DR.

DIANA STOICA MEDIC SPECIALIST EPIDEMIOLOGIE

Kjhkjhjkhlkjhlkj
Evolutia TIA este in general scurta, autolimitanta o data cu debarasarea organismului de agentul patogen in cauza.

Precizat n 60 - 70% din cazuri: coci enterotoxigeni: stafilococi enterotoxigeni bacili sporulai aerobi(Bacillus cereus), anaerobi(Clostridium Perfingens) alte etiologii: Campylobacter jejuni, Yersinia Enterocolitica, Viborio Cholerae

TIASE se caracterizeaza prin debuturi explozive, dupa 30 min-8 ore de incubatie de la ingerarea alimentului contaminat.
Rata atacului este mare, data fiind receptivitatea si doza toxica foarte mica de enterotoxina.

Nu se poate vorbi de o anumita distributie geografica, focarele fiind determinate de prezenta purtatorilor si contaminarea alimentului. Nu exista sezonalitate. Focarele sunt mai frecvente in sezonul sau zonele calde. Focarele se inregistreaza mai ales in unitatile de alimentatie publica (cantine, cofetarii, scoli, cluburi, ceremonii).

Cea mai importanta sursa este reprezentata de bolnavii si purtatorii sanatosi. Stafilococul este prezent in infectiile cutanate (furuncule, panaritii, excoriatii infectate, etc) ca si in infectiile respiratorii si digestive, fiind eliminate prin tuse, stranut, contaminand astfel direct alimentul. Purtatorii nazofaringieni sunt cei mai frecventi si mai periculosi.

Alimentele incriminate mai frecvent in TIASE sunt: laptele si derivatele. Laptele trebuie sa fie pasteurizat imediat, fie racit pentru a impiedica multiplicarea pana la pasteurizarea care inactiveaza germenul, dar nu si enterotoxina. Laptele praf poate fi de asemenea contaminat (pasteurizare ineficienta inainte de atomizare sau contaminare dupa) si folosit la prepararea de creme, frisca, smantana, inghetata, budinci,etc Stafilococul este de asemenea prezent in branza telemea sarata.

In Romania cele mai frecvent incriminate sunt prajiturile cu crema, smantana, grisul cu lapte, branza telemea. In SUA pe primul loc sunt incriminate carnea si preparatele din carne.

Incubatia este de 30 min-8 ore, durata care depinde de cantitatea de toxina ingerata. Doza toxica minima se situeaza la 0,015mcg/kg corp. Debutul este semnalat prin greturi, crampe abdominale, varsaturi severe repetabile la un interval de 5-20 minute si sunt prezente la 100% din cazuri, diaree in 90% din cazuri, cu nu mai mult de 5-10 scaune. Lipsesc semnele de inflamatie/ infectie- febra, frisoane si alte simptome insotitoare.

Examenul obiectiv:

limba poate fi saburala si in unele cazuri de deshidratare avansata- uscata (impreuna cu senzatia continua de sete a bolnavului) abdomenul poate fi normal sau sensibil difuz, dar fara aparare. Destul de des la palparea abdomenului se pot declansa zgomote hidroaerice, datorita continutului lichidian excesiv pe cadrul colic. Scaunele sunt apoase, urat mirositoare, abundente

Boala are o durata de ordinul orelor- de la 6-12 ore la maximum 36-48 ore- si lasa o scurta stare de convalescenta cu astenie, apetit scazut, uneori si ameteli usoare, pentru inca 23 zile. Evolutia poate fi si severa, marcata de aparitia unor complicatii prin deshidratarea intensa, putandu-se ajunge la colaps, oligoanurie pana la insuficienta renala acuta (prin scaderea irigarii renale), inclusiv la sfarsit letal.

Suspiciunea de TIASE se sprijina pe: Argumente epidemiologice: aparitia brusca, concomitent la mai multe persoane consumul in comun al unui aliment dubios (lactate, carne) Argumente clinice- tablou acut de gastroenterocolita acuta Argumente de laborator: modificari hidroelectrolitice hematologic: leucocitoza cu neutrofilie; cresterea Ht ca semn al deshidratarii cresterea creatininei si ureei serice la pacientii cu grade de insuficienta renala acuta. hipoglicemie Confirmarea bacteriologica: se insamanteaza prelevate din continutul intestinal, varsatura si alimentul suspect.

TAS este cea mai frecventa, datorita oportunitatilor epidemiologice mai des intalnite care sporesc riscul de infectie a alimentelor.

Genul Salmonella este inclus in marea grupa a germenilor intestinali. Face parte din familia Enteriobacteriacee. Salmonelele sunt bacterii Gram negative, ubicvitare pe glob, prezente in intestinul mamiferelor (om, animale domestice), precum si al pasarilor, reptilelor, batracienilor si insectelor. Salmonelele au un circuit natural intre specia umana si animale, intretinut de ambele parti si influentat de o multitudine de factori, printre care alimentele si furajele contaminate.

Sursele care disemineaza salmonele sunt indeosebi animalele ce contamineaza alimentele. Rolul omului din punctul de vedere al contaminarii alimentelor si furajelor depinde mai ales de comportament si de abaterile de la normele de igiena, pe intregul lant pe care-l parcurge alimentul de la materia prima, manipulare, transport, stocare si prelucrare finala, forma sub care ajunge la consummator.

Carnea pasarilor se contamineaza prin fainurile furajere, portaj si contaminare incrucisata a carcaselor in abatoare. Ouale se contamineaza transovarian si in cursul prelucrarii (responsabil fiind mai ales factorul uman, utilizarea preparatelor neprelucrabile termic). Porcinele, bovinele, ovinele sunt contaminate cu fainurile furajere, prin portaj, contaminarea incrucisata a carcaselor in abatoare sau prin continut intestinal, prin manipulare in cursul prelucrarii. Un risc major il reprezinta mezelurile care folosesc carnea cruda. Laptele se contamineaza in cursul prelucrarii. Pestele, crustaceele si molustele se contamineaza chiar in bazinele de acvacultura, prin transport si manipulare. Vegetalele se contamineaza prin fertilizare, irigare, spalare cu apa contaminata, transport si manipulare.

Transmiterea salmonelelor de la persoana la persoana este posibila dar este foarte rar semnalata. Salmonelele afecteaza frecvent gazdele imunocompromise (gastrectomii, gastrite hipoacide, infectia HIV-SIDA, cancere si imunodeprimati terapeutic).

Receptivitatea este generala. Copiii sub 3 ani si batranii, cu rezistenta scazuta, prezinta tendinta la generalizarea infectiei.

Manifestarile procesului epidemiologic Cele mai multe cazuri de salmoneloza la om sunt determinate de consumul alimentelor contaminate si se manifesta prin cazuri sporadice si focare epidemice de toxiinfectii. Cele mai frecvente focare epidemice apar in scoli, internate, inchisori, spitale, institutii de cronici, psihici, camine de batrani, etc.

Incubatia este mai lunga. Datorita timpului necesar parcurgerii etapelor de aderare, penetrare si multiplicare a germenilor in celulele mucoasei intestinale, primele semne de boala apar intre 6-36 ore de la ingestia alimentului in cauza. Debuteaza brutal cu greata, colici abdominale, stare febrila si frisoane. Treptat apar scaunele moi (initial pastoase- pana la continut lichidian net), frecvente (4-6/24 ore) si urat mirositoare. In mod variabil, dar destul de frecvent se asociaza vomismente repetate, extreme de chinuitoare, care completeaza deperditia de apa si electroliti.

Comparativ cu toxiinfectia alimentara stafilococica:

Starea generala este mult mai alterata prin febra, astenie mare, stare de rau peste care domina colicile intestinale difuze; Evolutia este mai lunga de la 3-4 la 7 zile sau mai mult, semanand mai mult cu o infectie a intregului organism cu poarta de intrare digestiva.

La examenul obiectiv semnele sunt similar cu TIASE: limba saburala (dar pe o perioada mai lunga), uneori cu o halena neplacuta in primele 24 ore abdomenul este sensibil spontan si la palpare difuz, dar cu predominanta pe aria centrala jejunoileala.

La varstele extreme si la persoanele cu deficit imun cunoscut, evolutia poate fi si mai severa, prin gradul mare de deshidratare, pana la colaps si chiar soc, dar si prin riscul de depasire a barierelor mucoase de catre Salmonelle cu evolutie sistemica. Spontan sau in urma masurilor terapeutice, remisiunea este relativ lenta (24-48 ore), convalescenta fiind mai lunga si marcata de astenie, inapetenta si indispozitie. Dupa boala organismul se va debarasa spontan de Salmonellele in cauza (in cateva zile), dar in peste 20% din cazuri este posibila prelungirea de portaj asimptomatic, ce poate dura peste 6 luni.

Suspiciunea de TAS se sprijina pe: Argumente epidemiologice: aparitia brusca, concomitent la mai multe persoane consumul in comun al unui aliment dubios (lactate, carne) Argumente clinice- tablou acut de gastroenterocolita acuta Argumente de laborator: modificari hidroelectrolitice hematologic: leucocitoza cu neutrofilie; cresterea Ht ca semn al deshidratarii cresterea creatininei si ureei serice la pacientii cu grade de insuficienta renala acuta. hipoglicemie Confirmarea bacteriologica: se insamanteaza prelevate din continutul intestinal, varsatura si alimentul suspect.

Tratamentul va fi individualizat dupa forma clinica si varsta. Ca regula generala, in formele comune de toxiinfectii alimentare nu sunt indicate antibioticele, cunoscand faptul ca organismul se va debarasa singur si rapid de agentii patogeni in cauza. Antibioticoterapia favorizeaz prelungirea portajului de germeni;

Fac exceptie de la aceasta regula: Formele severe, complicate, de toxiinfectii cu mecanism citotoxic (inflamator -recunoscute in special prin evolutia febrila si prelungita)-TAS Cazurile de toxiinfectii de tip citotoxic si cu risc de evolutie invaziva, la copiii mici (sugari in special), batrani si la persoanele cu deficit imun mare si cunoscut. Formele etiologice de tip enterotoxinic si cele de tip citotoxic cu evolutie comuna, medie sau usoara, vor fi tratate prin masuri igienodietetice, simptomatice si la nevoie si patogenice.

Copiii mari si adultii, avand o buna toleranta la deshidratatre, vor primi o dieta progresiva: Pentru primele 12-24 ore se recomanda numai lichide imbogatite cu electroliti, in scop substitutiv: supa de zarzavat sarata, strecurata si servita la temperatura camerei, apa minerala, ceai de menta, eventual zeama de orez si suc de morcovi. Aceasta dieta pune in repaos intestinul si combate sau atenueaza deshidratarea. Nu se va forta toleranta digestiva prin cantitati mari, se prefera administrari repetate la limita tolerantei.

Indiferent de aspectul scaunelor, dupa 12-24 ore se adauga nutrientii indispensabili: Hidrocarbonatele ca sursa de energie. Ca atare pacientul va primi pesmet, grisine, biscuit simpli, orez sau gris la supe, zeama de orez, pulpa de legume fierte in supa (supa pasata) Proteinele sub forma de branza proaspata de vaci cat mai putin grasa Se poate incerca, dupa testarea tolerantei, introducerea iaurtului, in cantitati mici progresive (1-2 lingurite la 3-4 ore, apoi crescand), iaurtul avand o flora saprofita deficitara (lactobacillus) Imediat dupa ameliorarea aspectului scaunului, se imbogateste dieta pas cu pas, prin introducerea rapid progresiva a proteinelor din carne (la inceput tocata si fiarta, ca perisoare dietetice, apoi macra dar slaba, fiarta sau gratar) sau din lapte (urda, telemea, lapte fermentat- lapte batut, sana, iaurt), ou (zdrente la supa sau in continutul galustelor)

Pentru urmatoarele 3-7 zile se vor evita din alimentatie:

Fructele si legumele crude Varza, fasolea uscata, salata de vinete si alte mancaruri grase sau preparate in grasime la cuptor (ce solicita descarcare mare de bila- cu efect laxativ) Afumaturile, dulciurile concentrate, ciocolata si toate alimentele cu reputatie de mari excitosecretomotoriicu risc de accelerare a tranzitului Condimentele iuti- cu efect iritant asupra mucoasei Alimentele cu risc mare de fermentatie (cartofi, sucurile de fructe)

La sugarii sub 6 luni, eutrofici, li se va da in primele 6-12 ore un volum de 150-200ml ceai de menta, dupa care se va trece la realimentarea cu lapte de mama (pt cei alimentati natural), in portii progresive, completate cu zeama de orez sau suc de morcovi. Copiii alimentati artificial vor primi formule speciale de lapte cu continut mic de lactoza pentru cca. o saptamana, cu tranzitie progresiva la formula de lapte dinaintea accidentului diareic.

Sugarii distrofici au o toleranta mai proasta si necesita o schema de realimentare cu progresie mai lenta- prin prelungirea timpilor de tranzitie. Copiii intre 6 luni-2 ani primesc o schema de tranzitie asemanatoare cu cea de la adulti si copii mari, cu deosebirea ca in perioada de introducere a nutrientilor se va pune baza pe branza de vaci, supa pasata, mucilagiu de orez, piureuri de mere, pere, mere coapte, banana (care aduc spor de pectine-fibre alimentare).

Terapia simptomatica este des folosita la adulti pentru combaterea greturilor si a varsaturilor si de asemenea a colicilor abdominale. Bine tolerate sunt si compresele calde pe abdomen, care lizeaza spasmele intestinale. Nu se recomanda sa se administreze preparate ce opresc tranzitul de tipul Loperamid (Imodium)deoarece se incetineste si eliminarea din intestin a bacteriilor si toxinelor implicate in producerea toxiinfectiilor alimentare.

La copilul mic pe primul plan se impune rehidratarea si refacerea fondului de electroliti prin suplimentarea pierderilor. In cazurile usoare si cu toleranta digestiva satisfacatoare, ori de cate ori este posibil, se va prefera calea orala, prin folosirea sarurilor speciale, de ex. GESOL (G-glucoza; E- electroliti; SOL-solutie). Prezenta glucozei este necesara pentru aportul caloric, avand toleranta digestiva buna si pentru ca permite resorbtia mai buna a sodiului.

Solutia GESOL este compusa din 3,5g clorura de sodiu, 2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorura de potasiu si 20g glucoza. In cazurile de deshidratare mai mari, ca si in cele de intoleranta digestiva care nu permit un bun control al rehidratarii orale, se va recurge la calea parenterala. Se vor folosi perfuzii cu NaCl, glucoza 5 si 10%. Cantitatile trebuie apreciate dupa volumul pierderilor, la copii calculate pe kg/corp/zi, la dult intre 750-1500ml odata, pana la disparitia senzatiei de sete si a celorlalte semne de deshidratare.

Antibioticele au indicatii doar in cazurile de toxiinfectii de tip citotoxic-inflamator cu risc invaziv sau decompensate prin evolutie prelungita. Se folosesc antibiotice cu spectru larg: Ampicilina, Amoxicilina, Augumentin, Fluorochinolone (Ciprofloxacina)

Pe langa masurile ce tin de regulile generale de igiena alimentara si de impiedicarea accesului la alimente a vectorilor si rozatoarelor, pentru prevenirea izbucnirilor epidemice in alimentatia publica au fost elaborate o serie de reglementari obligatorii in sezonul cald (interzicerea prepararii si darea in consum a alimentelor carnate in afara unitatilor dotate cu agregate frigorifice): Controlul medical periodic al personalului din alimentatia publica Scoaterea din activitate a personalului bolnav, mai ales de boli diareice Pastrarea obligatorie la frigider, cel putin 24-48 ore, a unor mostre din toate preparatele culinare date in consum. La aparitia primelor cazuri se va incerca stoparea raspandirii epidemiei prin masuri imediate la fata locului. Prima masura este oprirea punerii in consum a oricarui preparat pana la identificarea alimentului in cauza, prin analiza bacteriologica a mostrelor recuperate.

Copilul a scazut brusc in greutate >10% Starea generala este alterata Culoarea cenusiu-pamantie a tegumentelor, uneori cianoza franca (aparuta prin tulburari hemodinamice cu implicatii asupra circulatiei periferice) Faciesul este caracteristic: imobil, cu ochii infundati in orbite, incercanat, incruntat, suferind, cu accentuarea santului nazo-genian, nas ascutit iar fontanela anterioara este deprimata.

Pliu cutanat persistent cu aspect de carpa uda. Semnul este cautat de obicei la nivelul abdomenului, dar turgorul flasc poate fi demonstrat la toate segmentele. Sugarul are polipnee (>60 resp/min); respiratiile sunt superficiale, fara modificari stetacustice pulmonare sau tuse. Tahicardie cu puls periferic greu perceptibil; extremitati reci, cianotice; timp de recolorare intarziat; hipotensiune arteriala.

Buzele sunt uscate, rosii carminate si limba aspra cu depozite brun-cenusii Pacientul are oligoanurie si urini hipercrome