Craiova Medical

Vol 9, Nr4 , 2007

Referat general
DIANA-RODICA TUDORACU, PAULINA CIUREA(2), ANCA MUETESCU(2), PETRIOR TUDORACU(3), FLORENTIN VREJU(2)
(1)

Rolul explorrilor imagistice n evaluarea pacienilor cu spondilit anchilozant

(1)

Spitalul clinic Judeean Craiova,(2) UMF Craiova,

(3)

Centrul de Cardiologie Craiova

The role of imagistic investigation in ankylosing spondylitis patientss assessment

REZUMAT Spondilita anchilozant este o afeciune
inflamatorie cronic care afecteaz predilect articulaiile sacroiliace i scheletul axial, uneori cu important interesare articular periferic i manifestri extraarticulare. Boala debuteaz insiodios, iar progresia sacroiliitei se realizeaz dup mai muli ani, consecinele fiind scderea productivitii muncii datorit invaliditii i afectarea calitii vieii. Patogeneza spondilitei anchilozante este nc incomplet elucidat, dar mecanismele mediate imun implicnd antigenul leucocitar uman HLA-B27, infiltratele celulare inflamatorii, citokinele proinflamatorii - factorul de necroz tumoral alfa i interleukina 10, precum i factorii genetici i de mediu par s aib un rol important. Prezena sacroiliitei evideniat pe radiografii convenionale sau precoce prin explorri imagistice cu sensibilitate crescut cum ar fi rezonana magnetic nuclear sau computer tomografia stabilesc diagnosticul de spondilit anchilozant. Prezena durerii inflamatorii lombare asociat cu cel puin dou manifestri caracteristice spondiloartropatiilor cum ar fi entezita i uveita sunt nalt predictive pentru spondilita anchilozant precoce. Explorrile imagistice pot evalua severitatea afeciunii, modificrile leziunilor n relaie cu gradul deteriorrii iniiale sub influena anumitor terapii i pot de asemeni evalua gradul afectrii viscerale ce apare n evoluia bolii i care influeneaz prognosticul pacienilor. CUVINTE CHEIE spondilit anchilozant, explorri imagistice, diagnostic, severitate .ABSTRACT Ankylosing spondylitis is an inflammatory chronic disease that prevalently affects sacroiliac joints and axial skeleton, sometimes with important peripheral joints involvement and extraarticular manifestations. The disease has an insidious onset and the progression of sacroiliitis occurs over several years, the consequences being the reduction of work productivity due to disability and reduced life quality. The pathogenesis of ankylosing spondylitis is poorly understood, but immune mediated mechanisms involving human leucocyte antigen HLAB27, inflammatory cellular infiltrates, proinflammatory cytokines - tumour necrosis factor and interleukin 10, genetic and environmental factors seem to have a key role. The presence of sacroiliitis on the conventional radiography or other highly sensitivity imagistic explorations magnetic resonance imaging or computed tomography establishes the diagnosis of ankylosing spondylitis. The presence of inflammatory back pain plus at least two other typical features of spondyloarthropathy like enthesitis and uveitis, is highly predictive for early ankylosing spondylitis. The imagistic explorations may evaluate diseases severity, lesions progression related to the degree of the initially impairment under the influence of certain therapies, can also evaluate the degree of visceral involvement that appears in diseases evolution and influences the patients evolution.

KEY WORDS ankylosing spondylitis, imagistic

explorations, diagnosis, severity.

Spondilita anchilozant este o afeciune complex, potenial debilitant, cu debut insidios i progresie radiologic a sacroiliitei dup mai muli ani, consecinele fiind pierderea capacitii de munc prin invaliditate, afectarea resurselor de sntate i afectarea calitii vieii. Patogeneza acestei afeciuni este incomplet elucidat. Totui mecanismele mediate imun implicnd antigenul leucocitar uman HLA-B27, infiltratele inflamatorii celulare, citokinele proinflamatorii, cum ar fi factorul de necroz tumoral alfa i interleukina 10, precum i factorii genetici i de mediu joac un rol important. Evidenierea sacroiliitei pe radiografie, imagini de rezonan magnetic nuclear sau computer tomografie n prezena manifestrilor clinice stabilesc diagnosticul, dei prezena durerii lombare inflamatorii plus dou

manifestri tipice de spondiloartropatie, ca entezita i uveita sunt nalt predictive pentru spondilita anchilozant precoce (12). Debutul bolii este la nivelul articulaiilor sacroiliace, cu extindere la nivelul coloanei vertebrale, caracteristic i patognomonic pentru spondilit fiind dezvoltarea sindesmofitelor prin formare osoas nou care reprezint cauza principal n anchiloza i fuziunea spinal. Modificrile osteoproliferative tipice, care pot fi detectate prin tehnici imagistice ca radiografia i rezonana magnetic nuclear pot fi gsite n structuri spinale diferite ca vertebre, discuri, articulaii costovertebrale i interapofizare, enteze i ligamente. Explorrile imagistice reflect modificrile anatomopatologice prezente precoce la nivelul articulaiilor sacroiliace, discovertebrale i interapofizare.
291

Tudoracu Diana-Rodica, Spitalul Clinic Judeean De Urgen Craiova, Clinica Medical 1

Tudoracu Diana-Rodica i colab.: Rolul explorrilor imagistice n evaluarea pacienilor cu spondilit anchilozant

Tehnicile imagistice pot evalua i severitatea afeciunii (metoda scorului BASRI-Bath Ankylosing Spondylitis Radiografic Index) i pot urmrii modificrile leziunilor n relaie cu gradul deteriorrii iniiale sub influena anumitor terapii cum ar fi terapiile biologice (prin imagini de rezonan magnetic utiliznd scorul ASspiMRI sau prin evaluarea convenional cu raze x utiliznd scorul mSASSS-the modified Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score)(19). Radiografia convenional , standardul de aur n imagistica spondilitei a fost acceptat de ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) pentru evaluarea spondilitei anchilozante(4). Sacroiliita reprezint modificarea radiologic principal n stadiile incipiente de boal, fiind de obicei simetric i este datorat interesrii zonei sinoviale articulare din 2/3 inferioare prin condrit inflamatorie i osteita osului subcondral. Eroziunile i scleroza subcondral intereseaz predilect versantul iliac. Cea mai precoce modificare vizibil la nivelul articulaiilor sacroiliace este tergerea marginilor corticale cu eroziunea i scleroza osului subcondral. Odat cu progresia eroziunii, spaiul articular pare lrgit, apoi prin fibroz i anchiloz osoas se produce obliterarea articulaiei.

periarticular cu diminuarea interliniului articular; gradul IV = anchiloz total prin puni osoase ntre osul sacru i osul iliac cu fuziunea complet i dispariia spaiului artic Sacroiliita de grad II bilateral sau gradul III sau mai mult unilateral evideniat prin examinare cu raze X este nc curent utilizat pentru diagnosticul spondilitei anchilozante prin criteriile New York modificate. Totui, la fel de recent a fost demonstrat c nici sensibilitatea i nici specificitatea sacroiliitei radiologice nu pot fi considerate mai mari de 80%.

Fig. nr. 2: Radiografie de bazin a unui pacient cu spondilit anchilozant ce evideniaz leziuni de sacroiliit de grad III.

Fig. nr. 1: Radiografie de bazin a unui pacient cu spondilit anchilozant ce evideniaz leziuni de sacroiliit grad II pe dreapta i grad II-III pe stnga.

Pentru aprecierea statusului articulaiilor sacroiliace se utilizeaz sistemul de grade New York care presupune: gradul I = fr anomalii specifice; gradul II = sacroiliit minim, pseudolrgirea spaiului articular datorit eroziunilor subcondrale pe ambele versante; gradul III = sacroiliit moderat, eroziuni, scleroz

Radiografia convenional la nivelul coloanei vertebrale cervico-lombare evideniaz modificri n funcie de evoluia bolii: scleroz marginal a corpilor vertebrali n zona de inserie a inelului fibros, aspectul ptrat al vertebrelor pe radiografia lombar de profil datorit pierderii concavitilor prin eroziunea marginilor anterioar, superioar i inferioar ale corpilor vertebrali i pstrarea nlimii discului intervertebral, prezena sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros i rectitudinea coloanei lombare. Imaginea de coloan de bambus apare tardiv i este datorat prezenei sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii ligamentelor interspinoase. Entezita se exprim radiologic prin spiculi osoi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischiopubiene i marelui trohanter. Afectarea articulaiilor periferice relev ngustarea concentric a spaiului articular, neregulariti i scleroz la nivelul osului subcondral, osteofitoz marginal i n final anchiloz osoas. Totui, boala poate evolua muli ani nainte de apariia modificrilor de sacroiliit evidente pe radiografii(12).

292

Craiova Medical

Vol 9, Nr4 , 2007 histologic i prin rezonan la pacienii cu spondilit, dei rezonana magnetic pare s fie mai puin sensibil dect analiza histopatologic. Rezonana magnetic realizeaz evaluarea inflamaiei spinale n spondilita anchilozant i n alte boli, dei examinarea convenional cu raze X este nc o metod imagistic preferat pentru evaluarea modificrilor cronice spinale n spondilit. Inflamaia spinal este o manifestare comun la pacienii cu spondilit anchilozant i pare mai frecvent la nivelul coloanei vertebrale toracale. Coloana toracal este vizualizat cu dificultate pe radiografiile convenionale, astfel nct evaluarea leziunilor acute i cronice spinale ale acestei regiuni nu face parte din sistemul de scoruri radiologice, care evalueaz doar coloana cervical i lombar. Sistemul de scoruri ASspiMRI poate fi utilizat pentru evaluarea modificrilor acute spinale n spondilit(20).

Fig. nr. 3: Imagine radiologic de coloan de bambus.

Fig. nr. 4: Leziuni radiologice de entezit incluznd eroziuni la nivelul inseriei tendonului Achille pe calcaneu i formare osoas nou la nivelul inseriei fasciei plantare pe calcaneu.

Rezonana magnetic nuclear este mai sensibil dect radiografia convenional pentru evidenierea sacroiliitei precoce i poate fi util la pacienii cu radiografii negative i semne clinice de spondilit anchilozant(16). Rezonana magnetic reprezint investigaia imagistic cu cea mai nalt sensibilitate n identificarea modificrilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterrilor primordiale structurale ale cartilajului articular sacroiliac, sediul inflamaiei caracteristice bolii(3). Rezonana magnetic la nivelul articulaiilor sacroiliace pare s aib sensibilitate i specificitate de 95%. Studiile care au cercetat corelaiile ntre modificrile histopatologice i leziunile detectate prin rezonan magnetic au demonstrat c exist o bun corelaie ntre prezena edemului evideniat

Fig. nr. 5 (a+b) : Leziuni de sacroiliit evideniate prin rezonan magnetic nuclear.

Grupul de lucru al Universitii din Maastricht, Netherlands a raportat n Arthritis Research & Therapy c aproximativ o treime din pacienii cu debut recent al durerii inflamatorii lombare prezint inflamaia articulaiilor sacroiliace i c

Tudoracu Diana-Rodica, Spitalul Clinic Judeean De Urgen Craiova, Clinica Medical 1

293

Tudoracu Diana-Rodica i colab.: Rolul explorrilor imagistice n evaluarea pacienilor cu spondilit anchilozant

aproximativ 1/6 din aceti pacieni au modificri structurale la cel puin o articulaie sacroiliac evideniate prin imagini de rezonan magnetic. S-a demonstrat c imaginile de rezonan magnetic la nivelul articulaiilor sacroiliace sunt suficiente pentru urmrirea modificrilor inflamatorii i structurale la acest nivel, edemului mduvei osoase i/sau inflamaiei subcondrale(11). Un alt studiu olandez a comparat contribuia imaginilor de rezonan magnetic nuclear cu cea a radiografiilor convenionale la evaluarea articulaiilor sacroiliace pentru pacienii cu debut recent al durerii inflamatorii lombare n vederea stabilirii diagnosticului precoce de spondiloartropatie. Concluzia a fost c rezonana magnetic are o sensibilitate mult mai mare n evaluarea inflamaiei articulaiilor sacroiliace la pacienii cu debut recent al durerii lombare(10). Tomografia computerizat este o investigaie cu sensibilitate crescut comparativ cu radiografia convenional n depistarea precoce a sacroiliitei i ofer informaii mai precise n privina modificrilor osoase cum ar fi eroziunile. Scintigrafia osteoarticular utilizeaz izotopi de techneiu sau stroniu care se fixeaz electiv pe ariile afectate inflamator(articulaii sacroiliace). Tomografia computerizat i rezonana magnetic la nivelul coloanei vertebrale permit identificarea fracturilor vertebrale(n special cele infraradiologice), stenozelor spinale, diverticulilor tecali sau arahnoidieni asociai sindromului de coad de cal. Entezopatiile sunt caracteristice bolii i sunt consecina afectrii inseriilor tendinoase i capsulare pe suprafeele osoase. Talalgiile tenace sunt cele mai frecvente i sunt de obicei produse prin tendinit achilian i fasciit plantar. n investigaia imagistic a spondilitei anchilozante ecografia achilian este o metod ce are utilitate n evaluarea manifestrilor de tendinit achilian prin aprecierea grosimii i aspectului regiunii achiliene bilateral. Afectarea pulmonar este o manifestare ce apare tardiv n cursul evoluiei spondilitei anchilozante. Aceasta a fost demonstrat prin studii ce au investigat interesarea pulmonar prin radiografii toracice. S-a constatat c afectarea pleuropulmonar la pacienii cu spondilit este de obicei asimptomatic, iar leziunile precoce sunt nedetectabile pe radiografii toracice(17). Totui, fibroza apical, infiltratele interstiiale, ngrorile pleurale, leziunile emfizematoase, broiectaziile, opacitile n sticl mat, benzile parenchimatoase au fost considerate patternul principal(18,13).

Introducerea computer tomografiei de nalt rezoluie(HRCT) a condus la descrierea mai multor anomalii pulmonare care sunt clinic silenioase i nedetectabile pe radiografia toracic standard(1,9).

Fig. nr. 6 : Radiografie toracic inciden posteroanterioar - leziuni de fibroz sever bilateral a lobilor superiori.

Casserly i Fenlon au studiat 26 pacieni cu spondilit anchilozant utiliznd HRCT i au notat anomalii pulmonare la 19 pacieni(73%). Au fost descoperite 4 cazuri cu boala pulmonar interstiial, 6 cu broniectazii, 4 cu emfizem, 2 cu fibroz apical, un pacient cu mycetoma i 12 cu boala pulmonar interstiial nespecific. n acest studiu radiografiile au artat anomalii la 4 pacieni(1). Un alt studiu condus de Turetschek i col. a artat c 15 / 21 (71%) pacieni au anomalii la HRCT. Cea mai comun anomalie a fost ngroarea septurilor interlobulare (7/21), ngroarea pereilor broniilor mici(6/21), ngroare pleural i neregulariti pleuropulmonare(6/21) i ngrori septale lineare(6/21)(9). Afectarea cardiovascular n spondilita anchilozant poate fi silenioas clinic sau poate reprezenta o modalitate de debut a bolii i influeneaz prognosticul pacienilor cu aceast afeciune, astfel nct se impune evaluarea ecocardiografic periodic a acestor pacieni(14). Aceste anomalii includ regurgitare aortic izolat, dilatarea rdcinii aortei i aortei ascendente(15), anomalii de conducere atrioventricular, fibroz subvalvular, fibroza foiei anterioare a valvei mitrale cu regurgitare mitral(6), disfuncia diastolic a ventriculului stng, pericardit cronic

294

Craiova Medical neexudativ cu fibroz i cord pulmonar secundar fibrozei pulmonare i restriciei toracice(5).

Vol 9, Nr4 , 2007 osoase(DMO) care este considerat a fi cel mai important factor predictiv al riscului de fractur osteoporotic. Absorbiometria dual cu raze x(DXA), standardul de aur n diagnosticul osteoporozei, este cea mai utilizat metod de absorbiometrie folosit actual, ea permind aprecierea DMO la nivelul coloanei vertebrale, femurului i a scheletului integral. Ultrasonometria osoas msoar atenuarea unui fascicul de ultrasunete prin calcaneu care are predominant os trabecular, bazndu-se pe principiul prin care cu ct este mai complex structura osului, cu att este mai mare gradul de atenuare a fasciculului de ultrasunete care se compar cu elemente standard. Dei ultrasonografia osoas nu are sensibilitatea metodei DXA, este mai frecvent utilizat n practica clinic deoarece este mai rapid i orienteaz asupra diagnosticului de osteoporoz(7).

Fig. nr. 7: HRCT la un pacient cu spondilit anchilozant ce evideniaz opaciti n sticl mat cu benzi parenchimatoase.

Examinarea echocardiografic (2B + Doppler) are o valoare informativ nalt n detecia acestor anomalii punnd n eviden dimensiunile aortei, aspectul valvelor i regurgitrile valvulare n special aortic i mitral, dimensiunile septului interventricular i ale peretelui posterior al ventriculului stng, dimensiunile cavitilor cardiace, fracia de ejecie a ventriculului stng, disfuncia diastolic a ventriculului stng, presiunea n artera pulmonar, precum i pericardul.

Concluzii
n concluzie, explorrile imagistice au o importan deosebit n: stabilirea diagnosticului i aprecierea severitii afeciunii; urmrirea rspunsului la tratament; evaluarea afectrii viscerale ce apare la un moment dat n evoluie i influeneaz prognosticul pacienilor i identificarea complicaiilor. Bibliografie
1. Altin R; Ozdolap S; Savranlar A, et al. Comparison of early and late pleuropulmonary findings of ankylosing spondylitis by high-resolution computed tomography and effects on patients' daily life. Clinical rheumatology 2005; 24(1):22-28. 2. Ardizzone M; Javier RM; Kuntz JL. Ankylosing spondylitis and osteoporosis. Rev Med Interne. 2006; 27(5):392-399. 3. Blum U, Buitrago-Tellez C, Mundinger A, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) for detection of active sacroiliitisa prospective study comparing conventional radiography, scintigraphy, and contrast enhanced MRI. J Rheumatol 1996;23:21072115. 4. Braun J, BM, Sieper J. Radiology and pathology of the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998:697735. 5. Brunner F; Kunz A; Weber U; Kissling R. Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: do cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more often in male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normal population? Clin Rheumatol. 2006; 25(1):24-29. 6. Cammelli D. Extra-articular manifestations of seronegative spondylarthritis. Recenti Prog Med. 2006; 97(5):280-289.

Fig. nr. 8 : Echocardiografie Dopller color regurgitare aortic sever.

Evaluarea imagistic complet a pacientului cu spondilit include i explorarea osteoporozei, de importan deosebit fiind osteoporoza vertebral ce favorizeaz fracturile vertebrale ntlnite frecvent n aceast afeciune. Dintre aceste explorri, radiografia osoas este explorarea cea mai comun n aprecierea osteoporozei, ns devine pozitiv numai dup ce se pierde aproximativ 30-50% din osul mineral(2,7). Testele de absorbiometrie au sensibilitate superioar fa de investigaia radiografic i se utilizeaz pentru msurarea densitii minerale

Tudoracu Diana-Rodica, Spitalul Clinic Judeean De Urgen Craiova, Clinica Medical 1

295

Tudoracu Diana-Rodica i colab.: Rolul explorrilor imagistice n evaluarea pacienilor cu spondilit anchilozant Capaci K; Hepguler S; Argin M; Tas I. Bone mineral density in mild and advanced ankylosing spondylitis. Yonsei Med J. 2003; 44(3):379-384. 8. Carlos A. Roldan, MD, FACC, et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol, 1998; 32:1397-1404. 9. El Maghraoui A; Chaouir S; Abid A, et al. Lung findings on thoracic high-resolution computed tomography in patients with ankylosing spondylitis. Correlations with disease duration, clinical findings and pulmonary function testing. Clinical rheumatology 2004; 23(2):123-128. 10. Heuft-Dorenbosch L; Landew R; Weijers R et al. Combining information obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis. 2006; 65(6):804-808. 11. Heuft-Dorenbosch L; Weijers R; Landew R; van der Linden S; van der Heijde D. Magnetic resonance imaging changes of sacroiliac joints in patients with recent-onset inflammatory back pain: inter-reader reliability and prevalence of abnormalities. Arthritis Res Ther. 2006; 8(1):R11. 12. J Sieper, J Braun, M Rudwaleit, A Boonen, A Zink. Ankylosing spondylitis: an overview. Annals of the Rheumatic Diseases 2002;61:8-18. 13. Kiris A; Ozgocmen S; Kocakoc E; Ardicoglu O; Ogur E. Lung findings on high resolution CT in early ankylosing spondylitis. European journal of radiology 2003; 47(1):71-76. 7. 14. Kochbati S; Ben Miled M; Boussema F, et al. Cardiac involvement in spondylarthropathies. Tunis Med. 2004; 82(12):1082-1090. 15. Linda L. Huffer, MD and James L. Furgerson, MD. Aortic Root Dilatation with Sinus of Valsalva and Coronary Artery Aneurysms Associated with Ankylosing Spondylitis. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 7073. 16. Oostveen J, Prevo R, den Boer J, van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography. A prospective, longitudinal study. J Rheumatol 1999;26:19531958. 17. Quismorio FP. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis. Current opinion in pulmonary medicine 2006; 12(5):342-345. 18. Senocak O; Manisali M; Ozaksoy D; Sevin C; Akalin E. Lung parenchyma changes in ankylosing spondylitis: demonstration with high resolution CT and correlation with disease duration. European journal of radiology 2003; 45(2):117-122. 19. X Baraliakos, J Listing, M Rudwaleit, J Brandt, J Sieper , J Braun. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 2 years of treatment with the tumour necrosis factor antibody infliximab. Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:1462-1466. 20. X Baraliakos, R Landew, K-G Hermann, et al. Inflammation in ankylosing spondylitis: a systematic description of the extent and frequency of acute spinal changes using magnetic resonance imaging. Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:730734.

Adresa pentru coresponden: Tudoracu Diana-Rodica,afiliere instituional: Spitalul Clinic Judeean De Urgen Craiova, Clinica Medical 1,adresa complet: Craiova, Dolj, Alee Arhitect Duiliu Marcu, Nr 2, Bloc 4, Scara 5, Apartament 2,telefon: 0726252089,e-mail: petridiana@yahoo.com,adresa instituiei: Craiova, Strada Tabaci, Nr 1

296