Scola Postliceala Sanitara de stat Grigore Ghica-Voda Iasi Referat:Boli metabolice si de nutritie Prof: Tania Bararu Elev: Crismariu

u Sorina Alexandra Grupa : A7 Anul: II

DIABETUL ZAHATAT
Diabetul zaharat este una dintre cele mai raspandite boli cronice netransmisibile si cea mai frecventa boala endocrina. Se
caracterizeaza prin tulburari ale intregului metabolism, in special ale metabolismului glucidelor si prin complicatii care afecteaza ochii, rinichii, nervii si vasele de sange. In esenta, diabetul zaharat este o boala in care organismul nu produce destula insulina sau nu o foloseste eficient.

Raspandire
Prin frecventa sa, diabetul zaharat intra in categoria asa-numitelor boli cronice ale civilizatiei. Pe cat de simpla pare astazi determinarea nivelului glicemiei, pe atat de dificila este totusi determinarea prevalentei diabetului zaharat la o anumita populatie. Acest lucru se datoreaza in mare masura faptului ca standardele de diagnosticare a bolii nu sunt inca uniform aplicate.Se estimeaza ca 2-6% din populatia Europei occidentale si a Americii de Nord sufera de aceasta boala. Si mai alarmant este ca aproape o treime dintre acesti oameni nu sunt constienti de existenta bolii. Conform datelor statistice din 1981, peste 3% din populatia Romaniei suferea la acea data de diabet zaharat. Boala este mai frecvent intalnita la locuitorii din orase decat la cei de la sate. Statisticile centralizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii arata ca, in anul 2000, existau in Romania mai mult de un milion de diabetici si se estimeaza ca pana in 2030 numarul lor se va dubla.

Tipuri de diabet
Diabetul zaharat se grupeaza in mai multe forme de boala cu manifestari si cauze distincte si anume: Diabet Zaharat tip 1 Diabet Zaharat tip 2 Diabetul gestational

Cauze
- Cauzele diabetului zaharat sunt elucidate doar partial. Pe de o parte, se stie ca aparitia ambelor tipuri de diabet este legata intr-o oarecare masura de factori ereditari, genetici. Pe de alta parte, factorii de mediu joaca si ei un rol important. - Unul dintre factorii de mediu despre care se crede ca determina in multe cazuri aparitia diabetului zaharat de tip 1 ar fi un virus care infecteaza celulele beta, producatoare de insulina, din pancreas. Aceasta ipoteza este sustinuta de dovezi clinice si experimentale. Infectia virala poate induce diabet fie prin distrugerea celulelor producatoare de insulina, fie prin declansarea unei reactii imune. - Un alt factor care pare sa predispuna la diabet autoimun (tip 1) ar fi consumul de lapte de vaca sau produse de lapte la sugarul mic. Cercetarile sugereaza ca albumina din laptele de vaca ar duce la aparitia unor anticorpi care, prin reactivitate incrucisata, afecteaza in cele din urma celulele beta pancreatice si astfel contribuie la aparitia diabetului zaharat. - In aparitia diabetului de tip 2, cei mai importanti factori modificabili sunt greutatea corporala excesiva si lipsa de exercitiu fizic, adica sedentarismul. - Un alt factor notabil ar putea fi stresul psihic excesiv. Imediat dupa cutremurul din 1977, diabetologii din Bucuresti au putut constata o incidenta crescuta a diabetului zaharat. Astfel, unii autori mentioneaza ca posibil factor diabetogen stresul, in special stresul de aglomeratie. - Printre factorii incriminati este si abuzul alimentar, respectiv excesul de produse zaharoase. Toti acesti factori ar putea explica de ce diabetul zaharat este mai frecvent in mediul urban. In functie de cauze, diabetul se imparte in diabet zaharat primar si diabet

zaharat secundar. Atunci cand nu exista nicio alta boala asociata, vorbim de diabet zaharat primar. Cand pot fi identificate tulburari sau conditii patologice care cauzeaza sau favorizeaza dezvoltarea bolii diabetice, vorbim de diabet zaharat secundar. Printre cauzele care pot conduce la diabetul zaharat secundar se numara: boli care afecteaza pancreasul (de exemplu pancreatita cronica a alcoolicilor), tulburari hormonale (de exemplu acromegalia, feocromocitomul, boala Cushing), diabetul indus de medicamente si substante chimice, diverse boli genetice etc. In functie de mecanismul de aparitie, exista diabet zaharat de tip 1 si diabet zaharat de tip 2. Diabetul zaharat de tip 1 apare mai ales la copii si tineri si necesita intotdeauna tratament cu insulina, deoarece pancreasul nu o mai poate produce. Din acest motiv se mai numeste si diabet insulino-dependent. Diabetul zaharat de tip 2 apare de obicei la adultii de varsta mijlocie (40 de ani) sau mai tarziu, mai cu seama la persoane supraponderale. In acest caz, organismul continua sa produca insulina, dar aceasta nu isi poate indeplini rolul in mod normal. Acest al doilea tip de diabet nu necesita de regula tratament cu insulina, fapt pentru care s-a si numit diabet zaharat non-insulino-dependent. Trebuie insa mentionat faptul ca dependenta de insulina nu inseamna in mod obligatoriu ca pacientul va urma terapia cu insulina; de asemenea, termenul de non-insulino-dependent nu se suprapune intotdeauna cu absenta tratamentului insulinic. Expertii considera mai degraba ca notiunea de insulino-dependent" atrage atentia asupra faptului ca, in absenta administrarii insulinei, pacientul prezinta risc de cetoacidoza diabetica. Cu alte cuvinte, termenii insulinodependent" si non-insulinodependent" descriu de fapt stari fiziologice (predispozitia, respectiv rezistenta la cetoacidoza), in timp ce termenii tip 1" si tip 2" se refera la mecanismul patogenic, autoimun (in tipul 1) si nonautoimun (in tipul 2).

Simptome
Simptomele diabetului zaharat variaza de la caz la caz. In general, diabetul se caracterizeaza prin cresterea peste normal a concentratiei de glucoza in sange (hiperglicemie), cu sau fara eliminarea de zahar prin urina (glicozurie). Alte simptome care pot sa apara sunt: setea excesiva cu aport crescut de apa, eliminarea de urina in cantitati mari si foamea excesiva cu ingestia de alimente in cantitati mari. Aceste trei simptome, cunoscute in terminologia medicala ca polidipsie, poliurie si respectiv polifagie, sunt in general cauzate de hiperglicemie. La pacientii care sunt bolnavi, dar care au ignorat semnele mai multa vreme, nefiind astfel diagnosticati, se poate intampla ca prima manifestare remarcata sa fie coma diabetica.Diabetul de tip 1 isi face simtita prezenta de regula inainte de 40 de ani, dar exista si pacienti la care diabetul de tip 1 survine in mod atipic, tarziu in viata, la varsta de 50 de ani sau chiar mai tarziu, in cazuri rare. De obicei, pacientii cu diabet de tip 1 aparut la o varsta mai inaintata nu sunt obezi ca cei care sufera de diabet de tip 2. Diabetul de tip 1 poate debuta brusc, cu sete, urinare in exces, apetit crescut si pierdere in greutate. Persoanele cu diabet de tip 1 pot avea greutate normala sau pot fi subponderale, in functie de intervalul de timp dintre debutul simptomelor si inceputul tratamentului. De regula, in cazul diabetului de tip 1, odata ce simptomele s-au dezvolteste necesara administrarea insulinei. Diabetul de tip 2 debuteaza de obicei la mijlocul vietii sau mai tarziu. De regula, pacientul cu diabet zaharat de tip 2 este obez sau supraponderal. De asemenea, la acesti diabetici, simptomele apar si se manifesta treptat. Daca pacientul reuseste sa-si controleze greutatea corporala prin masurile dietetice, respectiv prin administrarea de medicamente antidiabetice cu administrare pe cale orala, nu este necesara administrarea insulinei. Exista destul de multi pacienti cu diabet de tip 2 la care se aplica insulinoterapia. Complicatii acute si tardive Cele mai grave complicatii, posibil letale, sunt cele acute. Acestea apar prin scaderea sau cresterea marcata a nivelului de zahar in sange (hipoglicemia cu coma hipoglicemica, cetoacidoza diabetica la diabeticii insulino-dependenti si coma noncetonica hiperosmolara de obicei la diabeticii non-insulino-dependenti). La o mare parte dintre bolnavi, boala diabetica duce in timp la asanumitele complicatii tardive. In timp ce unii diabetici nu ajung niciodata la astfel de complicatii, altii le dezvolta devreme. In medie, complicatiile tardive se manifesta la interval de 15-20 de ani dupa aparitia hiperglicemiei manifeste. Unii pacienti pot prezenta mai multe complicatii simultan. Diabetul afecteaza intregul metabolism si, in lipsa tratamentului adecvat, duce in timp la aparitia unor complicatii serioase din cauza afectarii vaselor de sange de la nivelul inimii, creierului sau rinichilor. Diabetul netratat poate duce la orbire, suferinte ale nervilor, ulcere la nivelul picioarelor etc. La diabetici, ateroscleroza apare mai extinsa si mai devreme decat la populatia generala. Bolile cardiovasculare - cardiopatia

ischemica, infarctul miocardic asimptomatic, accidentul vascular cerebral au o frecventa crescuta. Retinopatia diabetica apare la aproximativ 85% dintre pacienti si este o cauza importanta a orbirii. Nefropatia diabetica este o boala care produce leziuni la nivelul vaselor sangvine ale rinichilor si afecteaza aproximativ 35% dintre pacientii cu diabet de tip 1. Aceasta complicatie duce deseori la invaliditate si chiar la deces. Neuropatia diabetica poate afecta fiecare portiune a sistemului nervos, mai rar creierul. Neuropatia poate afecta un nerv sau mai multi, in cazul acesta fiind vorba de polineuropatia diabetica. Aceasta se manifesta prin amorteli, parestezii (furnicaturi), hiperestezie severa (sensibilitate crescuta a receptorilor nervosi) si durere. Durerea poate fi intensa si deseori se accentueaza in timpul noptii. O complicatie aparte a bolii diabetice o constituie ulcerele la nivelul picioarelor. Acestea se datoreaza distributiei anormale a presiunii cauzate de neuropatia diabetica. Evolutia infectiilor la diabetici este in general mai grava. Sunt intalnite infectii ale pielii, ale tractului urinar, ale aparatului respirator, infectii fungice (candidoza) etc. Specialistii atentioneaza in special cu privire la patru infectii cu gravitate deosebita, caracteristice pacientilor cu diabet: otita externa maligna, mucormicoza rinocerebrala (o infectie fungica), colecistita emfizematoasa si pielonefrita emfizematoasa. Care sunt criteriile pentru diagnosticarea diabetului ? Criteriile revizuite pentru diagnosticarea diabetului sunt: concentratia glucozei plasmatice dupa postul de peste noapte >140mg/dl (7,8 mmol/l) pentru cel putin doua situatii separate. concentratia glucozei plasmatice dupa ingestia a 75 g de glucoza >200mg/dl (11.1 mmol/l) la 2 oresi cel putin nca o determinare n timpul celor doua ore de test (celputin 2 valori sunt necesare pentru a stabili diagnosticul). Predispozitie si factori de risc Se mosteneste diabetul zaharat ? Mecanismulprin care se mosteneste diabetul zaharat insulino dependent nu estedeslusit iar predispozitia pare a fi mai mult o cauza permisiva decatuna cauzala. Exista factori care cresc probabiltatea aparitie diabetului la descendenti si dintre ei putem mentiona : aparitia diabetului inainte de vrsta de 10 ani; prezenta bolii non-insulino dependente la un parinte creste riscul dezvoltarii diabetului insulino-dependent la urmasi; pentru diabetul prin mecanism autoimun riscul este mai mare daca tata are diabet dect daca mama are boala. Estede mentionat faptul ca studiile pentru depistarea mescanismelor detransmitere ereditara sunt incurajatoare pentru parintii diabetici caredoresc sa aiba copii. Pentru diabetul non-insulino-dependent agregarea familiala este mai frecventa iar factorul patogenic implicat este obezitatea. Ce factori mai pot influenta aparitia diabetului? S-asugerat implicarea virusurilor n aparitia diabetului zaharat iar celemai frecvent nominalizate sunt episoadele de: oreion, hepatita,mononocleoza infectioasa, rubeol congenitala, si infectii cu virusulcoxsackie. Desi teoria virala este atragatoare trebiue sa mentionamfaptul ca dovada serologica a infectiei virale recente la diabeticieste neconcludenta.Asocierea cu alte endocrinopatii autoimune: insuficienta suprarenala, tiroidita Hashimoto.

Complicatii
Ce complicatii pot sa apara la un pacient diabetic? Prezenta diabetului zaharat face posibila aparitia (pe lnga hipoglicemie) a doua complicatii majore ale bolii acute: Cetoacidoza diabetica (complicatie obisnuita a DZID) este determinata de deficitul de insulina n paralel cu cresterea concentratiei de glucagon si apare adesea n cazul ntreruperii tratamentului cu insulina. Acuzele pacientului includ lipsa poftei de mncare, greata ,varsaturi, urinari frecvente si n cantitate mai mare, dureri abdominale iar n lipsa tratamentului se poate ajunge l a alterarea starii de constiinta sau coma. Febra marcheza prezenta unei infectii. Tratamentul se face cu insulina (fara de care coma nu poate fi remisa), fluide intravenos, potasiu, bicarbonat. Coma hiperosmolara (complicatie frecventa DZNID) este un sindrom de dehidratare accentuata n conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeza urgnent cu cantitati mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat. Complicatiile tardive includ:

 Anomalii circulatorii:ateroscleroza apare mai devreme si este mai importanta decat npopulatia generala. Simptomele includ claudicatie intermitenta,gangrena, impotenta organica la barbati. Apar frecvent boalacoronariana si accidentul vascular cerebral. Fumatul este un factormajor de risc ce trebuie evitat iar hipertensiunea este de asemenea unfactor important de risc. Retinopatia implicadoua tipuri de leziuni: simple si proliferative . Retinopatiaproliferativa poate determina compliacatii serioase ca hemoragia nvitros si dezlipirea de retina. Tratamentul s e face cu fotocuagulare,vitrectomia pars plana, analogul experimantal al heparinei. Nefropatia diabeticapoate determina insuficienta renala si necesitatea instituirii dializeisau a realizarii transplantului renal. Insuficienta renala apare dupamai mult de 10 ani si se insoteste sau nu de sindrom nefrotic.Tratmentul se realizeaza cu inhibitori ai enzimei de conversie, dietecu continut proteic scazut. Neuropatia poateafecta fiecare portiune a sistemului nervos si este o cauza majora demorbiditate. Exista mai multe sindroame clinice distincte: Polineuropatia perifericacu manifestari de obicei bilaterale: amorteli, parestezii, hiperesteziesevera, durere. Sindroamele dureroase extreme sunt de obiceiautolimitate si dureaza de la cteva luni la ctiva ani. Mononeuropatia este mai putin rara dect polineuroaptia si are un grad nalt de revesibilitate sponana. Radiculopatiile sunt de asemenea autolimitate si urmeaza distributia mai multor nervi spinali. Neuropatia vegetativapoate atinge tractul gastro-intestinal (determinnd dificulate langhitire, evacuare gastrica ntrziata, diaree sau constipatie),determina hipotensiune ortostatica, paralizia vezicii urinare ,impotenta si ejaculare retrograda. Amiotrofia insotita de anorexie si depresie Tratamentulse face cu antiinflamatoare nesteroidiene, codeina, amitriptilina siflufenazin, desipramin, difenoxilat si atropina (pentru diaree) nfunctie de necesitati. Ulcerele piciorului diabeticuluiapar n principal datorita distribuirii anormale a greutatiideterminata n urma neuropatiei diabetice. Este necesara instruireapacientilor pentru prevenirea ulcerului: picioarele trebuie mentinutecurate si uscate tot timpul, trebuie evitat mersul descult, utilizareapacientilor potriviti, inspectia zilnica a piciorului. nfectiile nusunt mai frecvente dect la subiectii normali dar sunt mai severe.Exista infectii care au o relatie specifica cu diabetul: otita externamaligna, mucormicoza rinocerebrala, colicistita enfizematoasa,pielonefrita enfizematoasa.

Tratament
Care este obiectivul tratamentului la un pacient diabetic? Orice pacient cu DZ aflat sub tratament trebuie sa mentina o glicemie normala pe parcursul a 24h. Valorile glicemiei care ar trebui sa fie atinse de pacientii cu DZ sub tratament sunt: Obiectiv mmol/l Terapia conventionala mmol/l 3,3-7,2 3,3-7,2 <11,1 >3,6 mg/dl 60-130 60-130 <200 >65 Terapia intensiva mg/dl 70-100 70-100 <160 >65

mmol/l 3,9-5,6 3,9-5,6 <8,9 >3,6

A jeun Preprandial Postprandial 3 A.M.

Medicatia in diabet
Sunt doua mari clase de medicamente pentru diabetul zaharat:Insulina,Antidiabeticele orale.

Insulina
Cand este necesara insulina n tratamentul diabeticului?Insulina este necesara pentru tratamentul tuturor pacientilor cu DZID si la multi dintre pacientii cu DZNID (care nu raspund la dieta si/sau la tratamentul cu agentii orali). Ce tipuri de insulina se folosesc si care sunt schemele de administrare? Insulina poate fi: rapida, intermediara sau lenta, n functie de durata intrarii n actiune si de perioada de actiune. De exemplu insulina rapida ncepe sa actioneze la aproximativ 1h, are efect maxim la 6h si efecte masurabile n medie la 16h dupa admini strare, n timp ce insulina intermediara ncepe sa actioneze la 2,5h, are un vrf la 11h si odurata totala de actiune de 25h. Terapia conventionala implica administrarea a 1-2 injectii de insulina intermediara pe zi (+/- insulina rapida). Cei mai multi pacienti sunt tratati cu un astfel de amestec de insulina. Insulina extrarapida poate fi administrata nainte de o masa care contine un supliment caloric sau alimente nepermise n mod obisnuit. Terapia insulinica intensiva se realizeaza prin administrarea insulinei cu actiune intermediara sau lunga seara, alaturi de insulina rapida nainte de fiecare masa. Administrarea continua subcutanata de insulina presupune folosirea unei pompe actionata de un acumulator electric, cu eliberarea subcutanata a insulinei n peretele abdominal. Insulina este eliberata ntr-un flux bazal continuu pe parcursul zilei, cu cresteri programate nainte de mese. Este de mentionat faptul ca naintea unui efort fizic sustinut este necesara scaderea dozei de insulina administrate.

Antidiabeticele orale
Care sunt agentii orali folositi n tratamentul diabeticilor? Principalele clase de medicamente orale sunt: Derivatele de sulfoniluree Metformin Derivati de tiazolidindione Aparitia hipoglicemiei dupa tratamentul cu agenti orali este mai rara decat in cazul insulinei, dar tinde tinde sa fie mai severa si mai prelungita, iar spitalizarea este obligatorie n acest caz. La pacientii cu boala relativ blanda agentii orali pot aducenivelul glicemiei la normal, iar la cei cu boala mai severa glicemiatinde sa se mbunatateasca, dar nu poate atinge nivelul normal. Deaceea multi pacienti cu DZNID sunt acum tratati cu insulina. Aparitia hipoglicemiei Aparitia hipoglicemiei poate fi data de lipsa unei mese, de un efort neasteptat, dar si fara a avea o legatura cu acesti factori precipitanti. n timpul zilei hipoglicemia determina transpiratii, nervozitate, tremor si foame, iar n timpul somnului pot apa rea transpiratii nocturne, vise neplacute si cefalee dimineata devreme. Daca hipoglicemia se mentine pot aparea confuzii, comportament anormal, pierderea starii de constienta sau convulsii.Atacurile de hipoglicemie sunt periculoase si daca sunt frecvente prevestesc o evolutie defavorabila.Daca pacientul este constient i se administreza zahar, bomboane sau bauturi nealcoolice ce contin zahar. Daca pacientul este inconstient se impune administrarea de glucoza intravenos. Este bine ca pacientii sa aiba asupra lor o fiola de glucagon pentrucazurile n care accesul la asistenta medicala este ntrziat (1 mgintramuscular ). Rezistenta la insulina Necesitatea administrarii a 200 sau mai multe unitati deinsulina pe zi pentru a controla hiperglicemia si a preveni cetoacidozaeste definita arbitrar ca rezistenta la insulina.Ea este consecinta lipsei secretiei de insulina de catrepancreasul pacientilor cu DZID, si respectiv obezitatii n cazulpacientilor cu DZNID.