I.

TITULO DE PROYECTO

ANLISIS EPIDEMIOLGICO Y CLNICO DEL EMBARAZO ECTPICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL

CARMEN, PERIODO ENERO DEL 2011 - DICIEMBRE DEL 2013.

II.

PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El embarazo ectpico ocurre cuando el blastocisto en vas de desarrollo se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor rabe, (1) y reconocido por primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de una prisionera ejecutada en Pars (3). El embarazo ectpico es una condicin de tal gravedad que compromete la vida. Su nmero se ha incrementado 6 veces en las ltimas 2 dcadas. Actualmente registra aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un importante problema de salud pblica (5,6). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal. La prevalencia del embarazo ectpico est aumentando y contribuye en parte a la mayor incidencia del proceso patolgico. Las muertes maternas por embarazo ectpico han disminuido como resultado del diagnstico y tratamientos tempranos. Sin embargo; puede resultar en rotura de la trompa de Falopio acompaado por hemorragia intra-abdominal masiva que frecuentemente origina abdomen agudo gineco-obstetrico y sigue siendo una de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre. (5,6). Aun cuando

embarazo ectpico es diagnosticado y tratado exitosamente, frecuentemente resulta en dao tubarico y otorga un pobre futuro reproductivo para muchas mujeres (menos del 50% tienen embarazos posteriores exitosos) (7). Las tasas variadas sobre la frecuencia de presentacin del embarazo ectpico muestra que existen diferencias con el nivel socio econmico predominante. As, ocurre en 1 de cada 400 embarazos en Inglaterra con relacin a 1 de cada 28 en Jamaica. En nuestro pas, 1 por cada 767 en el Hospital San Bartolom, 1 por cada 533 en el Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital Mara Auxiliadora, 1 por cada 129 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada 130 en el Hospital Hiplito Unanue. (8-11) En el Instituto Materno Perinatal se hall 2 embarazo ectpico por cada 209 partos (12). A Las manifestaciones clnicas clsicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas despus de la fecha de la ltima menstruacin. Los sntomas clsicos del EE son el dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos sntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la tasa de esta complicacin de 18% (6). El diagnstico de EE no complicado est basado en la sospecha clnica, apoyado en la ultrasonografa transvaginal (USTV) y la cuantificacin de los niveles plasmticos de la subunidad beta de la gonadotrofina corinica humana (B-HCG). El diagnstico mediante USTV se realiza al visualizar un saco gestacional extrauterino que contenga el saco vitelino o al embrin, sin embargo, estos hallazgos solamente se presentan en una proporcin menor de EE (7). La observacin mediante USTV de la presencia de masa anexial y tero vaco, en conjunto con una prueba de embarazo positiva, son los hallazgos ms frecuentes en los EE no complicados. El rendimiento de la USTV para el diagnstico de EE al

visualizar tero vaco y masa anexial y/o un saco gestacional extrauterino, tiene una sensibilidad de 73,9% y una especificidad del 99% (8). La B-HCG puede ser detectada en plasma u orina a partir del octavo da despus del pico de LH si se ha producido el embarazo. El nivel plasmtico de B-HCG, sobre el cual se debera observar el saco gestacional al interior de la cavidad uterina mediante ultrasonografa (US) es la llamada zona discriminatoria, cuyos valores fluctan en la mayora de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y sobre 6500 UI/L mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el 98% de los embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres que presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10). 2 Ahora bien, aun cuando la definicin de EE incluye la posibilidad de ocurrencia en distintos lugares: ovario, cavidad abdominal y trompas uterinas; se sabe que ms del 95% de los casos son de tipo tubricos. En una serie de 1800 casos estudiados en Francia se encontr la siguiente distribucin: ampular (70%), stmica (12%), fimbrial (11.1%), ovrica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%). 6

La evolucin del cuadro clnico, luego del diagnstico que suele ocurrir antes de la semana 12 de gestacin, depende de una serie de factores: ubicacin de implantacin, tendencia de crecimiento, extensin de proliferacin, entre otras. Resultante de esto el manejo puede ser expectante (es decir mdico) o quirrgico, es decir a travs de una laparotoma exploratoria (o en todo caso laparotoma con laparoscopa). La complejidad, gravedad e importancia del EE hace que usualmente se opte por la segunda opcin, para lo cual toda paciente debe ser referida a un centro hospitalario con capacidad resolutiva de este nivel. El pronstico suele ser bueno en tanto el diagnstico y la intervencin se realicen lo ms temprana y

oportunamente posible. Sin embargo, existe evidencia publicada en cuanto a la asociacin existente entre EE e infertilidad, as como tambin en cuanto al riesgo de recurrencia de EE. Aun cuando no se conoce de modo definitivo los mecanismos subyacentes al inicio y al establecimiento del EE, a la luz de lo publicado se puede reconocer ya mltiples factores de riesgo que predisponen o contribuyen al desarrollo de EE. El principal de todos parece ser el dao de las trompas de Falopio debido a una enfermedad plvica inflamatoria, al respecto se plantea que los procesos plvicos inflamatorios crnicos tienden a producir alteraciones a nivel estructural y ultraestructural en las trompas de Falopio los cuales impiden una funcin adecuada de transporte. Otros factores de riesgo reportados son: uso de tabaco, aproximadamente ms de 20 cigarrillos por da; historia de embarazo ectpico previo, edad mayor a 35 aos, varias parejas sexuales; historia de ciruga plvica o intra-abdominal, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), antecedente de aborto; inicio de relaciones sexuales antes de los 15 aos y antecedente de infecciones de transmisin sexual, destacando aqu las debidas a Chlamydia trachomatis (primera causa de enfermedad plvica inflamatoria en Norteamrica y en el Reino Unido). En nuestro pas, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (7) que incluy 203 casos, se encontr una frecuencia de EE de 0.55%. Al mismo tiempo se encontr que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban entre 25 y 39 aos. El antecedente de ciruga abdomino-plvica en esta poblacin se present en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos requiri para su diagnstico la utilizacin de ecografa y slo en un 43% se

cuantific B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografa internacional, el 97.04% de los casos fueron EE tubricos. De La Cruz (2002), en un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal que cont con una poblacin de 70 casos report una incidencia de 3.3 por 1000 gestaciones. As mismo, se indic que el 94.3% de los casos presentaba antecedente de enfermedad inflamatoria plvica, mientras que un 80% present antecedente de uso de DIU. Del mismo modo, aqu se report que el 97.1% de los casos fueron EE tubricos. En el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, principal centro de referencia de toda la regin Junn, no existen reportes realizados con tal fin. El presente estudio surgi en dicho contexto y propuso revisar todos los registros de pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectpico entre los aos 2012 al 20113, con el objetivo de caracterizar desde una perspectiva epidemiolgica y clnica las pacientes con esta patologa. 6

2.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

Cul es la incidencia y el perfil epidemiolgico de las pacientes con embarazo ectpico desde el punto de vista clnico, medico, quirrgico y en pacientes atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero del 2011-diciembre del 2013?

III.

JUSTIFICACION

3.1 JUSTIFICACION TEORICA La implantacin y desarrollado del ovulo fecundado fuera del endometrio o embarazo extrauterino constituye una de las principales causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo (u). El embarazo ectpico es considerado un problema de salud con alta probabilidad de complicaciones maternas y entre sus causa ms frecuentes se encuentran procesos inflamatorios de trompas a repeticin que producen adherencias y atrapamiento del huevo y uso de dispositivo intrauterino como mtodo anticonceptivo y enfermedad inflamatoria plvica. Las manifestaciones clnicas de un embarazo ectpico son diversas y dependen de si ha ocurrido o no ruptura, la presentacin ms temprana y una tecnologa diagnostica ms precisa asociado al conocimiento de los factores de riesgos implicados en el embarazo ectpico han hecho posible su identificacin precoz y as disminuir drsticamente las muertes por embarazo ectpico. 3.2 JUSTIFICACION SOCIAL O PRACTICA El embarazo ectpico es una emergencia mdica ya que pone en riesgo la salud reproductiva y la vida de la madre, siendo an causa de mortalidad materna y se sabe que la tendencia del embarazo ectpico es ir en aumento cada ao por lo que urge tener un diagnstico oportuno para evitar sus complicaciones.

Para lograr disminuir su morbilidad y mortalidad, es preciso un diagnstico oportuno y precoz; esto depender de una adecuada educacin de la poblacin sobre sus principales aspectos clnicos, evolucin y riesgos los mismos que deben ir en conjunto con un sistema de salud eficiente. 3.3 JUSTIFICACION METODOLOGIA El presente proyecto de investigacin, se inicia como una inquietud personal por conocer el perfil epidemiolgico del Embarazo Ectpico en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, teniendo en consideracin que no hay precedentes. IV. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVOS GENERALES Determinar la incidencia de pacientes con embarazo ectpico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero- del 2012 a diciembre del 2013. 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar el perfil epidemiolgico de las pacientes con embarazo ectpico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013. Determinar las manifestaciones clnicas de las pacientes con embarazo ectpico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.

Determinar los antecedentes mdicos y quirrgicos de las pacientes con embarazo ectpico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.

Determinar la localizacin ms frecuente de los embarazos ectpicos y hallazgos intraoperatorios de las pacientes con embarazo ectpico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enerodiciembre 2012 al 2013

V.

MARCO TEORICO

5.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION La presente investigacin busca determinar el perfil epidemiolgico y clinico del embarazo ectpico en la pacientes atendidas en Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, centro de referencia de la regin Jumin. Se han realizado mltiples estudios en relacin a Embarazo Ectpico desde distintos enfoques porque actualmente constituye un problema de salud pblica. Se ha evidenciado que en los ltimos 40 aos se viene produciendo un incremento en la incidencia del Embarazo Ectpico, sobre todo en pases poco desarrollados. (5) La patogenia del embarazo ectpico se asocia a factores de riesgo mecnicos y funcionales, que impiden o retardan la implantacin del huevo en la cavidad uterina y a travs del tiempo, mltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores de riesgo, es as como en cuanto al antecedente de ciruga abdomino plvica, como factor de riesgo, como factor de riesgo para embarazo ectpico; Das Fuentes y Cols, en 1988 y Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigacin una alta asociacin entre

cirugas previas y embarazo ectpico, iguales resultados son demostrados por Luglio Villanueva et al. En el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el 2003.(4) En nuestro pas se encuentra que la tasa de incidencia es variable, as en el Hospital San Bartolom se encuentra una tasa de 1/767 embarazos, en el Hospital E. RebagliatiESSALUD 1/533 embarazos, en el Hospital Mara Auxiliadora 1/156, en el Hospital Cayetano Heredia 1/129, en el Hospital Hiplito Unanue 1/130, en el Hospital Arzobispo Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal 1/303 embarazos (8-12,1618). Un estudio reporta la incidencia del embarazo ectpico en las pacientes del Hospital Hiplito Unanue de Tacna durante los aos 2007-2011 fue de 3,5 embarazos ectpicos por cada mil embarazos. 5.2 MARCO TEORICO El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo en ginecologa y la principal causa de muerte materna, en el primer trimestre del embarazo (alrededor del 10%). Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA), en las ltimas dcadas, se ha registrado una tendencia al aumento en los pases desarrollados. En EE.UU ha pasado del 45 al 197 por mil, entre 1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las tcnicas de deteccin precoz, y por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la poblacin. En

cuanto a la edad, afecta en el 482% a mujeres entre los 30-39 aos y en el 368% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 344% y las que han tenido 1-2 hijos el 23,6%.

LOCALIZACIN: A. Embarazo Tubrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 % a. Ampular b. stmico c. Fmbrico d. Intersticial 79,6 % 12,3 % 6,2 % 1,9 %

B. Embarazo Extratubrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,7 % a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial 015 % b. E. Abdominal: primario o secundario 14 % c. E. Cervical 015 % ETIOLOGA Est determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migracin normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre: A. FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos a) Enfermedad inflamatoria plvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonoccica y la TBC genital (asintomticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubrica, y generan adherencias en la mucosa tubrica que conducen a la estenosis. b) Ciruga tubrica contra la infertilidad y ciruga conservadora de ectpico previo.

c) Ciruga tubrica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulacin. d) Endometriosis Tubrica: favorece la nidacin precoz. e) Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas. f) Alteraciones funcionales del peristaltismo tubrico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico. B. FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la: a) Nidacin precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelcida del huevo capacitando la implantacin. b) Transmigracin: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigracin del huevo y su implantacin en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin. Dicha Hipermigracin puede ser: Hipermigracin externa: cuando la trompa homolateral est ocluida. Hipermigracin interna: cuando el vulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta. c) Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las TRA, el 5 - 5,7% fueron ectpicos y el 1% fueron embarazos heterotpicos (coexistencia simultnea de un embarazo ectpico y otro eutpico), debido a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA:

fecundacin in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT). Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas

cromosomopatas y abortos. La ovulacin retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera comn denominador en la etiologa de estas entidades. Segn estas observaciones, se <establecen dos modalidades etiopatolgicas del embarazo ectpico: Ectpico enfermedad y Ectpico accidente. FACTORES DE RIESGO: Las alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de ciruga, infeccin pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo ms slidos del embarazo ectpico. Factores de riesgo del embarazo ectpico Ciruga tubrica previa Esterilizacin tubrica Embarazo ectpico previo Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES) Uso de dispositivos intrauterinos (DIUs) Ciruga pelvina previa Infertiliad previa Infeccin pelviana previa Promiscuidad sexual

Tabaquismo Duchas vaginales Edad del primer coito < de 18 aos

PATOLOGA DEL EMBARAZO TUBRICO: El embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica, dependiendo su curso clnico, en gran parte, de la localizacin topogrfica de la misma. En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l: A. ABORTO TUBRICO: El huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms frecuencia en la implantacin ampular y fmbrica de la trompa.

B. ROTURA TUBRICA: Las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al schock hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidognesis reducida), que precede las

manifestaciones clnicas. Es generalmente escasa y se acompaa a menudo de una proliferacin endometrial atpica, denominada Reaccin Arias Stella, constituida por una decidua que carece de vellosidades. En ocasiones (5-10% de casos) esta decidua es expulsada en molde, lo que simula la expulsin de restos abortivos. C. ECTPICO VIABLE: Lo habitual del embarazo ectpico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas. DIAGNSTICO: El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo.

Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa clnica. CLNICA El embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin. Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad (4) A. METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio. B. DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas.

El dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida. La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnstico. Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste hemorrgico de cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico. EXPLORACIN GENERAL Y GINECOLGICA La exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia de: a) Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada. b) Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele. a) Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lteo. b) tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.

SNTOMAS

SIGNOS

Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, sncope Urgencia para defecar Sntomas gestacionales Expulsin de tejido

Hipersensibilidad anexial Hipersensibilidad abdominal Tumor anexial (20% en el lado contralateral al E.E.) Crecimento uterino Cambios ortostticos Fiebre

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Establecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se practica una ecografa para descartar una gestacin intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del gineclogo, se detallan a continuacin: A. DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y de tectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de -HCG en plasma. Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades y . La subunidad- es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las tcnicas actuales de radioinmunoanlisis, es 5 mU. En un embarazo intauterino de

evolucin normal, los niveles de -HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de los casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo. En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.(8) B. ECOGRAFA: Si el test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan positivas, se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6 semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de -HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Tambin se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado. En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran avance en el diagnstico del ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectpico, si en una mujer que tiene niveles de -HCG > 3000

mU/ml,

la ultrasonografa transvaginal no detecta un saco

gestacional

intratero.(15) C. CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotoma. Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos es del 1015%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografa.(14) D. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.(11) E. LAPAROSCOPIA: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico.(10)

F. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros marcadores hormonales, como la progesterona y la inhibina, para la vigilancia de un embarazo intauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la deteccin precoz del embarazo ectpico, en caso en los que las cifras de -HCG no sean concluyentes. Niveles de progesterona > 25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.(12) 1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de amenorrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay, est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectpico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el error diagnstico. 2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la clnica, la analtica y en ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela

fiebre y leucorrea y la analtica revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Adems, la determinacin de -HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene lquido purulento. 3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico, suelen presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del mismo. La confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el acto quirrgico. En este caso el error diagnstico, no tiene trascendencia ambos procesos es quirrgico. 4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectpico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico. , dado que el tratamiento de

TRATAMIENTO: El tratamiento del ectpico ha sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue una intervencin estndar. La introduccin de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, y en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura, la Salpingostoma lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya dao tubrico extenso. Por otra parte, los avances en el diagnstico precoz del ectpico, por medios no invasivos, estn impulsando un cambio en el tratamiento del ectpico, sobre todo en mujeres con deseos de procreacin. En fechas recientes, la introduccin de tratamiento mdico mediante metotrexate, ha demostrado ser eficaz, en pacientes

seleccionadas con ectpico no accidentado. El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del mdico gineclogo, conviene sealar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos dela mujer, de la forma de presentacin del ectpico, accidentado o no, y del estado hemodinmico de la paciente(16) a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a la laparotoma urgente, previa estabilizacin hemodinmica de la paciente. La ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms indicada, en el ectpico recurrente y en la paciente con deseos de procreacin satisfechos. La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en mujeres con deseos de procreacin no satisfechos. b) Paciente estable: El tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y en los ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate. Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se puede realizar per laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad. Tratamiento mdico con metotrexate: se ha ensayado con xito en los casos de ectpico diagnosticado de forma precoz, sobre todo en pacientes estriles, sometidas a tcnicas de reproduccin asistida. Est indicado en el ectpico no accidentado < 4 cm., antes de la 5 semana postfecundacin. Consiste en la administracin de metotrexate 1mg/kg./im, cada 2 das (hasta un mximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere controles seriados de -HCG. El tratamiento se interrumpe cuando los

niveles - HCG en dos das descienden 15 %. Los controles seriados de HCG, se prosiguen sin embargo cada semana, hasta que su titulacin sea < 5 mU / ml. El tratamiento conservador as como el tratamiento mdico del ectpico, pueden no erradicar por completo el tejido trofoblstico, y dar lugar al ectpico persistente, que se da segn algunas estadsticas entre el 2 y el 20 %. La tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente, se calcula en el 53 % en la ciruga conservadora frente al 49,3 % en la salpinguectoma. La tasa de ectpicos recurrente fue del 14,8 y 9,9 % respectivamente. Los estudios han sugerido que el tratamiento conservador puede dar lugar a una tasa de embarazos intrauterinos subsiguiente comparable o mayor que la consecutiva a la ciruga radical, pero la tasa del ectpico recurrente tambin puede ser ms alta.(18)

VI.

HIPOTESIS

6.1 HIPOTESIS GENERAL Las caractersticas sociodemogrficas, antecedentes quirrgicos, patolgicos y uso de mtodos anticonceptivos son determinantes para un embarazo ectpico en pacientes

atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero 2012 - diciembre 2013. 6.2 HIPOTESIS ESPECIFICOS VII. VARIABLES VARIABLES Variables Variables Independiente o Embarazo Ectpico Variables Dependiente o Edad. o Paridad o Andria o Estado Civil o Grado de Instruccin o Uso de anticonceptivos o Antecedentes mdico quirrgicos o Hbitos nocivos o Tiempo de gestacin o Clnica o Resultados de BHCG o Resultados de la ecografa o Tratamiento DE INVESTIGACION, OPERACIONALIZACION DE

o Localizacin del embarazo ectpico VIII. METODOLOGIA 8.1 TIPO DE INVESTIGACION Observacional 8.2 NIVEL DE INVESTIGACION Descriptivo, Retrospectivo 8.3 NIVEL GRAFICO DE INVESTIGACION 8.4 POBLACION Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectpico hospitalizadas en el departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013. Se confirmara el diagnostico de embarazo ectpico por clnica, ecografa, nivel de beta-HCG y /o laparotoma. 8.5 MUESTRA Pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectpico hospitalizadas en el departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo Enero 2011 - Diciembre 2013. Se confirmara el diagnostico de embarazo ectpico por clnica, ecografa, nivel de beta-HCG y /o laparotoma.

8.6 TAMAO DE LA MUESTRA

8.7 TIPO DE LA MUESTRA

8.8 CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION Criterios de inclusin: o Diagnstico de embarazo ectpico, clnico, bioqumico, por imgenes y/o anatmico patolgico. o Historia clnica accesible y con informacin requerida completa. Criterios de exclusin: o Historia clnica de la paciente con diagnstico de embarazo ectpico que no sea accesible o est incompleta con respecto a las variables del estudio.

8.9 METODOS Y TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS Para la realizacin del presente trabajo de investigacin se proceder de la siguiente manera: Previa autorizacin del Director y de los Jefes de Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, se proceder a la bsqueda del nmero de historia de aquellas pacientes que ingresaron durante el periodo que comprende el estudio, utilizando para esto el libro de ingresos por emergencia as como el registro de los pacientes hospitalizados con que se cuenta en el servicio y se proceder a seleccionar a los pacientes, segn los criterios de inclusin. Teniendo una lista detallada de las historias clnicas, se solicitar tambin permiso y autorizacin del jefe de la Unidad de Archivo de historias clnicas del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para la bsqueda de las historias clnicas

y as obtener los datos que se requieren para la investigacin, usando para ello la ficha de recoleccin de datos Tareas especficas para el logro de resultados, recoleccin de datos y otros: La recoleccin de datos se planificar de la siguiente manera: 1. Se coordinar con la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigacin del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen 2. Se solicitar la autorizacin del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen. 3. Se solicitar autorizacin del jefe de la Unidad de Archivo de historias clnicas del Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, para el acceso a las respectivas historias. 4. La duracin de la recoleccin de la informacin ser de 10 a 15 minutos. 5. La recoleccin y procesamiento de la informacin se llevar a cabo durante los meses de Enero Febrero 2014. 6. Capacitacin previa para realizar el llenado de las Notas de Ingreso

mediante la revisin exhaustiva de las historias clnicas. 8.10 IX. VALIDEZ

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

9.1 RECURSOS

9.2 PRESUPUESTO Costos directos

Personal En especialidad En investigacin Subtotales Suministros y servicios tiles de oficina Movilidad local Servicios contratados Impresiones/publicaciones Gastos de computacin TOTAL

Responsabilidad Asesora del estudio Asesora del estudio

Semanas 1 1

Total 600.0 400.0 1000.0

250.0 250.0 250.0 250.0 2000.0

9.3 CRONOGRAMA

FASES/ MES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4

Reuniones de Coordinacin Elaboracin del proyecto de investigacin Presentacin del proyecto Aprobacin del proyecto Desarrollo del proyecto Recoleccin de datos Anlisis de datos Informe final Publicacin

X.

REFERENCIA BLIBIOGRAFICAS

1. Mishell, D.; Stenchever, M.; Droegemueller, W.; Herbst, A. Tratado de Ginecologa. Tercera edicin. Editorial Harcourt Brace. Madrid - Espaa: 431-64. 2004. 2. Tenore, Josie. Ectopic pregnancy (review). American Family Physician. 61: 1080 2004. 3. Rock, J.; Thompson, J. Te Linde Ginecologa Quirrgica. Octava edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A. Buenos Aires - Argentina: 519-523. 2008. 4. Berek, J.; Adashi, E.; Hillard, P. Tratado de Ginecologa de Novak. Decimotercera edicin. Interamericana Mc Graw Hill. Mxico: 490 - 94. 2009. 5. Fylastra, D. Tubal pregnancy: A review of current diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv. 53: 230 - 327. 2008. 6. Tay, J.; Moore, J.; Walker, J. Ectopic pregnancy (clinical review). BMJ. 320: 916 919. 2010. 7. Kooi, S.; Koch, H. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal pregnancies. Obstet Gynecol Surv 47: 743 - 49. 2009. 8. Bustinza, S. Embarazo ectpico en el Hospital "Mara Auxiliadora": 2006 - 2008. Tesis Bachiller. Lima - Per. 9. Chvez, M. Embarazo ectpico. Tesis de Bachiller N. 3 946. UPCH. 1986. 10. Requena, G.; Small, M.; Martnez, F. et. al. Incidencia y caractersticas epidemiolgicas del embarazo ectpico en el Hospital Nacional Hiplito Unanue. En. Libro de resmenes de Temas Libres del XIV Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa: 25 - 26. Lima. Julio 2008. Rodrguez, M. Incidencia de Embarazo Ectpico en el Instituto Materno Perinatal.

En: Libro de resmenes de Temas Libres del XIII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Lima: 37-38. Marzo 2010. 11. Gabbe, S.; Niebyl, J.; Simpson, J. (eds): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, ed 3. New York, Churchill Livingstone. 2008. 12. Antonio Garca F. Factores de riesgo en el embarazo ectpico Hospital MaternoInfantil German Urquidi. [Consultado el 10 de Enero de 2010]. Disponible en: http://www.univalle.edu/publicaciones/revista_salud/revista02/pagina12.htm 13. Rodrguez YI; Altunaga M P. Factores epidemiolgicos en el embarazo ectpico. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa 2010:36(1) 36-43 14. DeWitt C., Abbot J. Interstitial pregnancy: a potential for misdiagnosis of ectopic pregnancy with emergency departament ultrasonography. Ann Emerg Med 2002; 40:106-9. 15. Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. Jul 2006; 86(1):36-43 16. Urrutia MT, Poupin LB, Alarcn PA., Rodrguez MC, Stuven LR. Embarazo

Ectpico: Factores de riesgo y caractersticas clnicas de la enfermedad en un grupo de mujeres chilenas. Rev. Chil Obstet Ginecol 2007; 72(3): 154-159 17. Fernandez H, Coste J, Job-Spira N. Controlled Ovarian Hyperstimulation as a Risk Factor for Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2010 78(4):656-9. 18. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Dec;46(6):521-7.

XI.

ANEXOS MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE ESTUDIOS Criterios de Variable Categoras medicin Tipo Escala de Medicin

11.1

EDAD

<18 aos 18-25 25-30 35-40 40-45 > 46 Nulpara 1 parto 2 partos 3 partos 4 partos

Frecuencia Numrica Porcentaje De razn

PARIDAD

Frecuencia Porcentaje

Numrica De razn

ESTADO CIVIL

Soltera Casada Conviviente

Frecuencia Categrica Porcentaje nominal

ANDRIA

1 2 3 4

Numrica Frecuencia Porcentaje

De razn

USO DE ANTICONCEPTI

Diu Inyectable Anticonceptiv

Categrica

nominal

VOS

ANTECEDENTES MEDICOS Y QUIRURGICOS HABITOS NOCIVOS

o oral Frecuencia Anticonceptiv Porcentaje o oral de emergencia Ninguno Analfabeta Primaria Secundaria Superior EPI Endometriosis Tratamiento de infertilidad Legrado uterino Frecuencia Ciruga plvica Porcentaje Ciruga abdominal Embarazo ectpico Ninguno Alcohol Tabaco Drogas Ninguno 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem > 8 sem Sangrado por va vaginal. Dolor plvico

GRADO DE INSTRUCCION

Categrica

ordinal

Categrica

nominal

Categrica Frecuencia Porcentaje nominal

TIEMPO DE GESTACION

Frecuencia Porcentaje

Numrica

De razn

MOTIVO DE INGRESO A

EMERGENCIA

Hallazgo ecogrfico Amenorrea Otros Dolor plvico Masa palpable Signos de irritacin peritoneal Frecuencia Hipotensin y/o shock Porcentaje Sangrado vaginal Sincope

CLINICA

Categrica

nominal

VALOR DE B HCG AL INGRESO Tumor anexial Liquido libre Frecuencia Gestacin extrauterina porcentaje Tumor anexial + liquido libre Pseudosaco Medico Quirrgico Expectante

Numrica

De razn

HALLAZGOS ECOGRAFICOS

Categrica

nominal

TRATAMIENTO

Frecuencia Porcentaje

Categrica

nominal

LOCALIZACION DEL EMBARAZO ECTOPICO

Ampular Itsmico Fimbrico Intersticial Frecuencia Ovrico Porcentaje Cervical Abdominal Intraligamenta

Categrica

nominal

rio Ausente <100 cc 100-250 Frecuencia 250-500 500-1000 Porcentaje 1000-2000 cc > 2000 cc

HEMOPERITONE O

Numrica

De razn

11.2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Al tener un diseo retrospectivo, el proyecto no incluir la participacin directa de seres humanos por lo cual no se requerir la firma de un consentimiento informado ni existir algn tipo de pago, compensacin econmica o reembolso. Debido a que se trata de un estudio retrospectivo, no existirn riesgos fsicos y/o psicolgicos, potencial invasin de la privacidad, ni daos a terceros. Es ms, el estudio permitir conocer la el perfil epidemiolgico del Embarazo Ectpico en nuestra regin. Para proteger la confidencialidad de la informacin se trabajar con un nmero de identificacin por cada paciente, por lo que no se consignar nombre ni nmero de historia clnica. Al finalizar la investigacin, sta se pondr a disposicin del pblico en general y de la comunidad cientfica como publicacin cientfica. 11.3 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LOS INSTRUMENTOS