DIAGNOSTICUL DE SARCINA Pentru diagnosticul de sarcina, practicianul are de urmat etapele clasice de diagnostic: anamneza, examen clinic general

si local, investigatii paraclinice adaptate situatiei in asa fel incat la sfarsitul consultatiei sa se poata stabili diagnosticul de certitudine de sarcina precum si un lucru care e foarte important: asocierea sau nu de patologie: patologie de sarcina si patologie generala ( ex: varsaturi de sarcina incoercibile disgravidie perturbari in evolutia normala de sarcina). Conditii de risc date de DZ, !" af generale #$ cu riscuri reciproce de agravare a sarcinii in evolutie. "namneza # %otivul prezentarii : amenoreea intarzierea menstruatiei ciclicitatea menstrelor& ( care e durata ciclului fiziol '( zile) ciclu * nr de zile de la prima zi a unei menstruatii pana in prima zi a urmatoarei menstruatii ) ) se noteaza prima zi a ultimei menstruatii. # Durata normala a unei sarcini +, sapt socotite de la prima zi a ultimei menstruatii) # -e considera nastere la termen intre .( si +, de sapt. # /a femei cu cicluri mai 01$ de '( zile se folosesc discuri1sageti la inceput si la sfarsit. -e adauga1se scad zilele. # "ntecedente personale patologice, mai ales despre bolile infecto# contagioase ale copilariei si totodata patologia generala existenta, in special ginecologica: anomalii, interventii in sfera genitala etc. # 2n mod particular: antecedente personale obstetricale: nr de sarcini, avorturi, felul in care au evoluat sarcinile, cum s#au finalizat sarcinile la termen prematur, sarcina prelungita) # " C # "cuzele gravidelor in primul trimestru: somnolenta, astenie, fatigabilitate, ameteli, palpitatii, greturi, varsaturi, acuze urinare la inceputul sarcinii fara sa fie determinata de o infectie urinara datorita unei 3ipercongestii pelvine, dureri la nivelul sanilor, sialoree) (imunitate foarte scazuta are gravida&, deprimata, potentialul de evolutie e mai sever al oricarei infectii).

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL SARCINII # poate folosi metode calitative si metode cantitative %etodele calitative ne raspund cu 5da6 sau 5nu6 la prezenta C7 gonado#trofina#corionica este subst specifica de sarcina secretata de trofoblast, a carui prezenta in organismul matern denota existenta de tesut placentar. 8n test pozitiv traduce existenta de tesut placentar. !estele cantitative de gonado trofina corionica se fac din ser) exista mai multe metode la laborator. 9alorile obtinute la aceste dozari se raporteaza la curbe de referinta standard care indica limitele valorilor considerate normale pt fiecare varsta de sarcina. 9alorile sub limita a celor normale la o amenoree de : sapt pot sugera o sarcina extrauterina sau pot sugera o sarcina oprita in evolutie. 9alori mai mari decat cele considerate normale a duratei amenoreei pot sugera o sarcina gemelara, o sarcina molara (e o sarcina patologica printr#o dezvoltare anormala a placentei se produce o degenerescenta vilozitara in urma careia placenta ia aspect multic3istic 5ciorc3ine de strugure6 secreta o cantitate f mare de C7)) aceasta degenerescenta poate fi partiala sau totala. De obicei nu se a;unge la termen cu o astfel de sarcina) evolutia spontana e de obicei spre avort sfarsitul primului trimestru sau trimestrul ' # unde exista risc 3emoragic f mare) dupa o astfel de sarcina se interzice o alta sarcina cel putin un an , timp in care se impune contraceptia 3ormonala) exista si o forma maligna a acestei entitati, coriocarcinom, in care structura placentara nou formata invadeaza peretele uterin si se asociaza de regula cu c3iste ovariene bilaterale. 2n ac caz tratamentul se face cu c3imioterapie citostatice, e perfect tratabila daca se diagnostic3eaza si trateaza la timp). 8rmatoarea examinare pe care o facem pt diag de sarcina: examinarea ecografica care ne furnizeaza urmat informatii: # confirma diag de sarcina # permite stabilirea cu precizie a varstei gestationale # corelarea cu amenoreea # permite evidentierea semnelor de vitalitate pt ca sacul ovular e vizibil la +#< saptamani, =cordul= ecoul= embrionar la <#> saptamani iar de la >#: saptamani la examinarea cu sonda abdominala se pot observa

'

miscari ale cordului embrionar, iar de la (#? sapt se pun in evidenta niste miscari embrionare ar3aice saltatorii. # /a prima examinare ecografica care treb facuta inainte de 4,#44 saptamani prin dimensiunea sacului gestational si a lungimii embrionului se poate stabili varsta sarcinii cu o precizie de pana la '# . zile, asa incat aceasta examinare e de referinta in urmarirea sarcinii, pt ca permite stabilirea cu mare acuratete a varstei sarcinii si a datei probabile a sarcinii. # @data cu confirmarea prin semne obiective a diag de sarcina, la luarea in evidenta e obligatorie efectuarea unui bilant general al gravidei , acest bilant cuprinde toate etapele: anamneza, ex clinic, ex de la laborator: 3emograma: grupa de sange, A3, glicemia a ;eun , examen de urina, statusul imunologic al mamei fata de virusul 3epatitei B, C, 29, toxoplasma, eventual virusul citomegalic (anticorpi de tip % si 7)) testul pentru sifilis) # 2n cazul unei sarcini cu evolutie fiziologica, in cadrul controalelor prenatale, se fac vizite medicale periodice, de obicei o data pe luna la medicul de familie. Controalele medicului specialist e important de a a;unge o data in primul trimestru la diagnosticul pozitiv de sarcina) sunt cateva examinari ecografice pentru morfologie fetala dintre care prima se efectueaza pana la . luni ;umate: 4'#4+ saptamani de sarcina, iar a doua examinare pt morfol fetala se face in ;urul v de '' de sapt. @bligatoriu mai este apoi o examinare de specialitate clinic si ecografic in ;urul v de '(#., de sapt. /a aceasta examinare ecografica, ne interes dezvolt copilului, pozitia lui, localiz placentei, cantitatea de lic3id amniotic. 8n alt ex de specialitate .:#.( +, de sapt, inainte de termen. "cestea sunt + examinari ecografice, fiecare avand obiective stabilite: # la prima : o se pune dg pozitiv de sarcina o se vizualizeaza semnele de vitalitate ale embrionului o data nasterii # la a doua examinare 4'#4+ sapt: o fatul morfologia lui poate fi examinata cu multe detalii membrele, degetele, integritatea peretelui abdominal, se poate pune diag unor anomalii de -CC incompatibile cu viata: anencefalia, meningocelul, spina bifida, etc.

# la a .#a examinare # '' '+ saptamani are scopul de a diag anomalii fetale posibil incompatibile cu viata (ale organelor interne, stomac, rinic3i)) inca se mai poate induce intrerupere de sarcina. Dxamenele medicului de familie in cursul sarcinii, vor urmari elemente ca: !", aspectul general : edeme, varicele, cresterea greutatii corporale. 2n luna a ? a examinarile se fac saptamanal. 2n legatura cu greutatea: in timpul sarcinii o crestere fiziologica in greutate e in ;ur de 4' Eg. -e accepta o crestere mai mare pt gravidele cu o greutate sub normal pot creste 4< Eg. -e poate admite si o crestere de <#> Eg avand totusi un copil cu greutate normala la nastere. 2n legatura cu nevoile in timpul sarcinii aportul caloric trebuie sa fie mai mare cu 4,# 4< F cu un aport ec3ilibrat intre proteine lipide si glucide. Dxista o tendinta fiziologica a gravidei de a retine sodiul mai accentuat in ultimul sem de sarcina probabil datorita unor nivele crescute de corticoizi. Dxista tendinta fiziologica de a dezvolta edeme, care apar in contextul in3ibitiei gravidei sunt edeme moderate care remit sau cedeaza f mult de seara pana dimineata. Ddemele fiziologia se remit in cursul repausului nocturn Calciul si fierul sunt intotdeauna insuficiente ca aport alimentar in conditiile unei alimentatii normale. -uplimentarea de calciu si fier in trimestrul . de sarcina nevoile sunt mai mari odata cu dezvoltarea sa. Dxista suplimente nutritive de vit si minerale in proportie adecvata nevoilor gravidei care se recomanda a fi administrate pe toata durata sarcinii. sarcini gemelare, alimentatie deficitara, sarcina una dupa alta. "ctivitatea fizica, igiena imbracamintii ... trebuie mena;ate gravidele pe toate planurile. Dxista o labilitate psi3ica, o emotivitate particulara, o tendinta depresiva atat in timpul sarcinii cat si in perioada lauziei. Dpdv epidemiologic si statistic 4 din + gravide rezinta o sangerare in primul trimestru de sarcina. Dintre aceste sarcini, cu sangerare <, F isi reduc evolutia spontan, iar <, F vor a;unge la termen. Dintre cele care evolueaza spre termen, exista un risc de aprox ' ori mai mare de nastere prematura.

Prin urmare, orice sarcina care evolueaza cu sangerare in primul trimestru, trebuie incadrata in categoria factorilor cu risc obstetrical crescut. "tunci cand ne aflam in fata unei sarcini cu sangerare trebuie sa vedem daca sarcina este in evolutie sau nu, daca oul este intrauterin sau nu, si sa identificam daca se poate cauza sangerarii ca sa putem acorda tratamentul adecvat. Conduita in cazul unei sangerari in primul trimestru de sarcina: # examen clinic # anamneza trebuie sa precizeze varsta gravidei, acest lucru fiind important deoarece riscul de avort creste peste varsta de .< de ani de obicei din cauza anomaliilor cromozomiale. !ot in anamneza treb sa ne informam despre dorinta de a avea copii, deoarece nu trebuie ignorata eventualitatea manevrelor abordive,situatie mai frecvent intalnita in mediul rural si la categoriile sociale defavorizate. # Din anamneza trebuie sa ne informam asupra antecedentelor patologice si in mod special despre antecedentele obstetricale. # Culegem informatii despre istoricul sarcinii actuale: data ultimei menstruatii, informatii legate de caracterul ciclurilor daca sunt regulate , cate zile dureaza un ciclu. -e va incerca in functie de datele obtinute sa se stabileasca exact varsta sarcinii, conditiile in care a debutat sangerarea, simptome care a insotit#o sau nu, despre persistenta sau disparitia semnelor neuro#vegetative de sarcina, acestea semnele de probabilitate ale sarcinii:greturi , varsaturi, astenie, dureri la niv sanilor etc. # Durerile de tip colicativ : contractiile uterine. Durerea in umar ridica suspiciunea 3emoperitoneului. # Dxamenul clinic ne poate furniza informatii legate de patologie generala concomitenta sau asociata iar examenul clinic obstetrical ne poate indica semne de iritatie peritoneala care poate sa apara in cazul unui 3emoperitoneu : contractie musculara, tulburari de tranzit cu greata si c3iar varsaturi, cu semnele anemiei pana la soc, contractii... # /a examenul cu valve se va vizualiza aspectul colului:desc3is, inc3is, cu leziuni, fara leziuni , se va descrie caracterul sangerarii: cu sau fara c3eaguri, abundenta sau nu, etc. # /eziuni ale colului uterin care sa fie cauza de sangerare ex: un polip cervical, o inflamatie, o cervicita, sau c3iar leziuni neoplazice. # !ot la examenul cu valve la descrierea caracterului sangerarii se poate constata pierdere de lic3id fie se poate constata eliminarea odata cu sangele a unor fragmente tisulare, placentare sau de membrana.

<

# /a tuseul vaginal se apreciaza starea colului care poate sa fie lung si inc3is, sau poate avea diferite grade de modificare pana la un col desc3is prin care se elimina fragmente ovulare. !ot la tuseul vaginal se apreciaza volumul uterului care poate sa fie de dimensiuni corespunzatoare cu amenoreea, de consistenta moale# situatie normala , sau poate fi mai mare decat amenoreea:sarcina gemelara sau mai mic decat amenoreea (greseala de calcul). @ cronologie neconcordanta o sarcina mola, uterul poate sa fie mai mare decat varsta normala a sarcinii datorita c3eagurilor acumulate intre peretele uterin si ou. Cand uterul e mai mic decat amenoreea: cronologie inexacta, sau o sarcina oprita in evolutie de ex la o amenoree de 44 saptamani, un uter de : saptamani sau sarcina s#a expulzat, iar uterul apare mai mic decat amenoreea. 2n urma examinarii clinice putem sa fim in doua situatii distincte, fie sarcina e oprita in evolutie sau c3iar nu mai exista sarcina in uter fie sunt situatii in care la aceasta intrebare daca exista sau nu sarcina in evolutie # nu putem raspunde cu certitudine: examen ecografic G dozarea gonadotrofina corionica care se face din serul matern. Dcografie masoara dimensiunile sarcinii, dimensiunile oului respectiv al embronului, urmareste semnele de viabilitate ale produsului de conceptie. !ot ecografic se pot evidentia cauze de sangerare : insertia ;oasa a placentei, existenta unui 3ematom placentar sau rezidual (intre peretele uterin si membrane sau intre peretele uterin si placenta). 2n urma acestor investigatii trebuie sa a;ungem sa putem formula diagnosticul de sarcina in evolutie cu iminenta de avort, avort in curs, sarcina oprita in evolutie etc. "vortul spontan este definit ca si expulzia unui produs de conceptie inaintea viabilitatii fetale. Dupa definitiile date de Higo si @%- se considera expulzia unui produs de conceptie sub <,, de grame sub '' de sapt de amenoree cu semne de vitalitate sau nu. 2n functie de numarul de avorturi din antecedentele femeii avortul poate fi unic cand survine ca un fenomen accidental, sau avorturile pot fi repetate istoricul lor putandu#ne orienta asupra unei cauze comune sau nu. "tunci cand in antecedentele unei femei se intalnesc . avorturi succesive, vb despre boala avortiva. Dupa varsta sarcinii la care are loc avortul, acesta poate fi precoce in primele 4,#4' sapt de amenoree, sau poate fi tardiv dupa saptamana a 4.#a.

>

Dupa 4. sapt avorturile au cauza mecanica. "vortul foarte precoce in primele >#: sapt e cel mai frecv de cauza genetica (anomalii cromozomiale). Dtapele unui avort sunt: avortul iminent, atunci cand sarcina se gaseste inca in uter, dar este iminent la pierderea ei, aceasta iminenta se exprima clinic prin dureri colicative si o sangerare redusa. Dste adesea un stadiu reversibil al avortului, colul in acest stadiu este ramolit, dar inca inc3is, interventia terapeutica adecvata poate sa opreasca evolutia spre avort efectuat. "vortul in curs de efectuare cand la tabloul clinic anterior se adauga modificari ale colului uterin care se scurteaza si incepe sa se desc3ida. "vortul efectuat: avortul poate fi complet efectuat cand oul a fost expulzat in intregime, dupa care durerile colicative inceteaza si 3emoragia se reduce treptat si avortul incomplet cand in cavitatea uterina au ramas resturi ovulare care reprezinta o cauza pentru continuarea sangerarii. -imptomul dominant in avort il reprezinta 3emoragia iar complicatiile sunt 3emoragia pana la anemia acuta , pana la soc 3emoragic si infectia care se produce prin infectarea resturilor ovulare si a c3eagurilor neeliminate. "vortul incorect, imcomplet tratat poate sa reprezinte etiologia proceselor inflamatorii in sfera genitala, endometrita, metroanexita, care pot fi la randul lor cauza de sterilitate secundara.