ARTROZA

Definiie

artropatie cronic, factori generali sau locali modificri ale structurilor articulare: alterri distructive ale cartilajului articular, leziuni proliferative ale esutului osos subiacent.

Epidemiologie

Boala artrozic - cea mai frecvent suferin articular Incidena vrsta, rar la copil i la adultul tanr, 2% sub 45 de ani, 30% ntre 45-65 ani, 70% peste 65 de ani, < 55 de ani, distribuia bolii = pe sexe, ntre 55-75 de ani, femeile sunt mai interesate (2/1), populaia asiatic - frecven a bolii

Etiopatogenie

Teoria mecanic (Meachim i Freeman)

solicitarea la oboseal a fibrelor de colagen din cartilajul normal microfracturi fibrilarea cartilajului intraarticular fuga proteoglicanilor => scderea calitilor mecanice i a modulului de elasticitate.

Etiopatogenie

Cauze structurale artritele inflamatorii, artritele infecioase, artritele induse de microcristale.

Condiiile traumatice pot reprezenta momentul declanator al unei artroze

Anatomie patologic

cuprinde de obicei toate structurile articulare A. Cartilajul articular sufer modificri morfologice, biologice, metabolice, biomecanice. B. Osul subcondral osteoscleroz, chisturi osoase, cartilaj regenerativ.

Anatomie patologic

C. Capsula articular ngroat, cu timpul aderent la osul adiacent, D.Osteofitele E.Membrana sinovial modificri inflamatorii, hipervascular, hemoragic i ngroat.

Clasificare

A. Primare localizate (ex. mn, picior, genunchi etc.) generalizate (intereseaz cel puin 3 articulaii) erozive (distrucie difuz, cu eroziuni osoase i sinovit) Clasificarea Collins - 4 grade I. n zona de max. presiune eroziuni superficiale; II. leziuni mai extinse ale cartilajului, cu hiperplazie marginal; III. cartilajul dispare pe sup. portanta ostofitoza marginal; IV. pierderea complet a cartilajului pe suprafee ntinse.

Clasificare

B.

Secundare posttraumatice; displazice - DCS, boala Perthes, epifizioliza; defecte structurale - ON, OC; postinflamatorii - infecii; metabolice - ocronoza, hemocromatoza, condrocalcinoza; endocrine - acromegalie, hipoT, HiperT, DZ, OBZ; boli ale esutului conjunctiv - sdr. Ehler-Danlos, MPZ; boli de etiologie necunoscut - ex. b. Kashin-Beck.

COXARTROZA

Repere anatomice normale

Coxartroza = uzura cartilajului

Proces degenerativ local: mbtrnirea i degradarea cartilajului articular

independent de vreun proces infecios, de reacii alergice, sau de toate dezechilibrele metabolice sistemice.

Coxartroza = uzura cartilajului

alterarea biochimic i structural a cartilajului articular, cu: leziuni erozive, scleroza osului subcondral, formare de chisturi osoase, osteofite.

Etiologie

1. Coxatrozele primare
aproximativ 50% din numrul total; debut 60 de ani; adesea bilat.

Etiologie

2. Coxatrozele secundare a) Tulburri de static articular prin alterarea mecanicii articulare: malformaii congenitale coxofemurale (DCS, coxa profunda, coxa vara, coxa valga, coxa antetorsa); deformaii coxofemurale catigate (epifizioliz, Perthes, NACF, posttraum., artrite infecioase, b. Paget). b) Afeciuni cu alterarea sinoviei i cartilajului articular sinovite, coxite infect. i reumatismale, condromatoza

Simptomatologie

DUREREA D0 D1 : durere cnd i cnd D2 : durere frecvent D3 : durere la mers D4 : durere de repaus D5 : durere nocturn

Simptomatologie

LIMITAREA MOBILITII ARTICULARE

FLX pstrat timp ndelungat; Deficit de EXT (flexum); ABD i ADD limitate precoce; RI rapid limitat.

Analiza mersului pentru a depista chioptatul

Mers echilibrat
Simetric Bazinul orizontal

chioptat

Simptomatologie

ATITUDINE VICIOAS
FLEXIE (+atitudine compensatorie a bazinului i coloanei lombare) ABD sau ADD RE

ATITUDINE VICIOAS

Redoare n ADD
simuleaz o alungire a mbr.

ABD dat de un osteofit

ATITUDINE VICIOAS

Redoare n ADD

ATITUDINE VICIOAS

Redoare n FLX (flexum) Lordoz compensatorie

Mersul salutat

Inegalitatea membrelor
(Cuantificarea uzurii sau diformitii provocate de osteoartrita) Analiza impactului asupra coloanei vertebrale lombare

Rtg efectuat cu bazinul n compensaie

Hiperextensie pasiv

Accentuarea lordozei lombare

Corectarea ei n FLX

Flexie

Abducie

Adducie

Rotaie intern

Rotaie extern

Examenul radiologic

Scopul
confirm diagnosticul de afeciune, precizeaz etiologia, verific eficiena tratamentului, Incidene standard AP bazin, Fals profil (anteversiunea colului femural).

Examenul radiologic

Repere radiologice

Unghiul CD; Unghiul de anteversie; Arcul crevico-obturator; Unghiul de acoperire Wiberg; Unghiul de nclinare al tavanului acetabular

Examen radiologic

Modificrile radiologice caracteristice coxartrozei: Pensarea spaiului articular; Alterrile structurii osoase (osteoscleroza subcondral i geode); Osteofitoza; Modificarea formei capului i a cotilului.

Examen radiologic
Uzur = pensarea interliniei articulare

old normal

Coxartroz

Examen radiologic
Pensare, condensare, geode, osteofii

Examen radiologic

Pensare, condensare, geode, osteofii

Pensare polar superioar

Examen radiologic

Coxartroz de tip central - coxa vara i retrorsa

Examen radiologic

Coxartroz de tip central: protruzie

Coxa profunda

Examen radiologic

Coxa profunda

Examen radiologic

Geode

Examen radiologic

Geode

Examen radiologic

Geode

Examen radiologic Godes

Geod gigant: form pseudo-tumoral

Cap femural rezecat n cursul ATS: Geod enorm - coninut mucoid

Examen radiologic

DCS

Examen radiologic

Form particular: evoluie fulminant

Forme clinice

Cox. primare (idopatice); Cox. secundare: I. DCS; II. Protruziei acetabulare; III.NACF; IV.Epifziolizei; V. Posttraumatice; VI.Postinflamatorii; VII. Condrodistrofiilor; VIII. Osteocondrozei; IX. Artropatiei hemofilice.

Diagnosticul diferenial

Alte coxopatii: I. Coxita reumatismal; II. Coxita infecioas; III.NACF; IV.Boala Paget; V. Artropatii microcristaline; VI.Condromatoza oldului; VII. Sinovita vilo-nodular.

Diagnosticul diferenial

Afeciuni la distan de old: I. trohanterita cu germeni banali sau specific; II. psoita cu germeni banali sau specific; III.metastazele osoase; IV.discopatia lombar, oldul n resort i periartroza CF.

Examen radiologic

Coxita reumatismal

Examen radiologic

Coxita reumatismal

Examen radiologic

Distrucie secundar tratamentului chirurgical al epifiziolizei femurale superioare, la copil

Examen radiologic

Coxartroz secundar artritei inf.

Examen radiologic

Coxartroz secundar NACF

Examen radiologic

Examen radiologic

Coxartroz n cadrul maladiei Paget

Examen radiologic

Coxartroz secundar DCS

Examen radiologic

Coxa valga + displazie acetabular

Examen radiologic

Coxa valga + displazie acetabular i subluxaia oldului

Examen radiologic
Luxaie nalt de old, bilateral

Examen radiologic
Sechele de osteocondrit dup reducerea LCS

Examen radiologic Coxartroz i sechele dup osteocondrit disecant

Examen radiologic

Coxartroz secundar epifiziolizei

Examen radiologic

Coxarthrose secundar epifiziolizei

Tratament conservator Tratamenul medicamentos nu poate suprima durerea dect temporar. Medicamentos (antialgice, AINS, corticosteroizi); Condroprotectoare; Infiltraii - vscosuplimentare, PRP; Psihoterapie, Kineto-, Hidroterapie; Diminuarea nivelului de activitate.

Tratament chirurgical

Osteotomiile femurale: intertrohanterian oblic cu translaie intern (McMurray); de recentrare de tip varizat sau valgizant (Pauwels); Osteotomiile bazinului Operaii de blocaj articular Artroplastiile

Determinarea anteversiei colului (clinic)

Retrotorsiune n RE

Normal (12)

Antetorsiune n RI

Determinarea anteversiei colului (CT)

CT: 2 seciuni - la nivelul oldului i genunchiului

Retroversie

Anteversie

Tratament chirurgical

Osteotomiile de rotare ale femurului - n cazul anomaliilor de torsiune

Tratament chirurgical

Osteotomia Mac Murray

se adreseaz coxartrozelor centrate

Tratament chirurgical

Osteotomie de varizare tip Pauwels

Tratament chirurgical

Efectul OST de varizare

Osteotomia mrete suprafaa portant de contact - scade presiunea. (ex. 200 Kg/cm2 16 kg/ cm2)

Radiografii dinamice - pentru evidenierea centrajului capului femural

ADD

ABD

Tratament chirurgical

Tratament chirurgical

Rezultate la 25 ani

Tratament chirurgical

Osteotomie de valgizare tip Maquet

Indicaie: coxa vara

Coxa vara

Tratament chirurgical - acoperire cotil. insuf.

Prin utilizarea unui grefon osos

Tratament chirurgical - acoperire cotil. insuf.

Dup 18 ani (dezvolt o artroz)

Modificarea unghiului de acoperire de la 10 la 30

+ 6 ani

Tratament chirurgical

Acetabuloplastie tip Pemberton

Tratament chirurgical

Osteotomie de bazin tip Pemberton

Tratament chirurgical

Osteotomie periacetabular (Wagner)

Tratament chirurgical

Osteotomie de bazin (Chiari)

0steotomie Chiari

0steotomie Chiari - 25 ani p.o.

Tratament chirurgical
Indicaia OST - coxartroze secundare (nainte de apariia ATS)

Displazii diverse - sechele ale LCS; Sechele ale osteocondritei disecante; Sechele ale epifiziolizei femurale sup.; Sechele dup fracturi; Sechele ale luxaiilor traumatice.

Tratament chirurgical - Artrodez

Tratament chirurgical Artrodez (TBC)

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Preop

Tratament chirurgical - ATS

Intraop

Tratament chirurgical - ATS

Preop Allogref+cup necimentat

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Tratament chirurgical - ATS

Evoluie

perioade de exacerbri urmate de remisiuni spontane, ireversibil spre agravare i pierderea funciei articulare, niciodat la anchiloz, tratamentul chirurgical - singurul care aduce vindecarea.

Complicaii

bilateralizarea afeciunii; scderea calitii vieii pacientului; protruzia acetabular a capului femural; obezitatea - favorizat de regimul de via sedentar; afectarea coloanei lombare i genunchiului de aceiai parte.

GONARTROZA

Epidemiologie

intereseaz cu precdere subiecii: brbai ntre 55-64 ani - 2 %; femei 65-75 ani - 6,6%

Etiopatogenie

Reprezint nainte de toate o problem mecanic favorizat de: 1. Deformitile femuro-tibiale; 2. Alterarea suprafeelor articulare; 3. Sechelele traumatismelor asupra struct. osoase; 4. Meniscectomii; 5. Ruptura ligamentelor ncruciate (L..A)
Prezena unor alterri biochimice ale cartilajului articular i pierderea proprietilor sale mecanice (dup unii autori, reversibile)

Clasificare

Ahlbck - 5 stadii - radiologic: stadiul I - pensare art. incomplet (50%); stadiul II - pensare art. complet, fr uzur osoas; stadiul III - uzur <5 mm; stadiul IV - ntre 5-10 mm; stadiul V - >10 mm.

Clasificare - Ahlbch

pensare < 50%

50 - 100%

uzur < 5mm

uzur > 5 mm

Clasificare

Kellgreen-Lawrence - 4 stadii - radiologic: stadiul I - minime osteofite; stadiul II - osteofite, fr pensarea spaiului art.; stadiul III - pensare moderat; stadiul IV pensare cu osteoscleroz subcondral

Tablou clinic - simptomatologie

Durerea - simptomul dominant Senzaia de instabilitate a genunchiului Pseudoblocajul articular

Tablou clinic - examen obiectiv

Tumefacia articular - hipertrofia . adipos periarticular Sediul durerii provocate Examenul mobilitii articulare cracmente articulare, deplasarea extern a rotulei, limitarea FLX-EXT. Examenul deviaiei axiale - genu valgum, genu varum Mersul - dureros, chioptat, penibil

Examinri paraclinice

Examenul radiografic - incidene standard: AP (n ncrcare a ntregului mbr.), LL, axial al rotulei (Skyline, Merchant). Examenul CT i/sau RMN Artroscopia exploratorie Examinrile de laborator

Diagnostic diferenial

durerile proiectate de la old; afeciunile traumatice; condromatoza; meniscoza; condromalacia rotulei; osteocondroza disecant Knig; artritele infecioase; artritele inflamatorii; guta; artropatia hemofilic.

Evoluie. Prognostic

Evoluia netratat intensificarea durerilor, accentuarea deformaiilor i limitarea micrilor, hidartroz i exacerbarea simptomatologiei. Prognosticul mai bun decat n coxartroz, semnificativ ameliorat de posibilitile actuale de tratament.

Tratament conservator

1. Msuri practice pentru reducerea solicitrilor articulare: evitrii sporturilor agresive, mers cu ajutorul unui baston, controlul greutii corporale. 2. Mijloace fizioterapice 3. Mijloace farmacologice Analgezice, AINS, Corticosteroizi. 4. Transplant de condrocite

Tratament chirurgical

Op. de corecie a axelor membrului inferior: Ost. tibiale, Ost. femurale, Op. pentru artrozele F-T fr dezaxare: Op. cu scop antalgic, Emondajul articular, Op. intraarticulare, Op. pentru artroza F-P: Emondajul articular, Pateloplastia, Avansarea tendonului rotulian, Intervenii profilactice.

Tratament chirurgical

Operaii pentru artroza F-P: Emondajul articular, Pateloplastia, Avansarea tendonului rotulian, Intervenii profilactice, Operaii de desfiinare i reconstrucie a art. gen: Artrodeza, Artroplastia.

Tratament chirurgical

Osteotomiile - propuse ptr. restabilirea echilibrului intraarticular

Merle dAubign (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) Blaimont (curviplan) Maquet Coventry - Gariepy

Tratament chirurgical

Intern - de deshidere

Extern - de nchidere

Curviplanar

Echilibrul obinut prin cele 3 tipuri principale de OST

1- Osteotomie de deschidere

Autogref (iliac) Allogref (cap fem.) Substituent osos

Tratament chirurgical

Control radiologic

Tija de msurare trece n interiorul capului femural (30 40 mm)

1 = 7 - 8 mm

Tratament chirurgical
35 mm

5 = 35 mm

Preop

Postop

Corecie corect

Corecie excesiv

2 - Osteotomie extern de nchidere

Tran supratuberozitar Osteoclazia corticalei interne Osteotomia peroneului

3 - Osteotomie curviplan
(Blaimont)

Gesturi asociate osteotomiilor

Artroscopie

Artrotomie

Meniscectomii; Transpoziia tuberozitii tibiale anterioare; Osteofii; Mozaicoplastie; Ligamentoplastii (L..A. sau L..P).

Indicaiile osteotomiilor

Profilul candidatului ideal tnr; varus tibial; compartimentul extern indemn; L..A. viabil; stadiul I i II radiol. (Ahlbch); normostenic.

Indicaiile osteotomiilor

84 % rezultate bune

60 %

Tratament chirurgical Osteotomie intern suporacondilian, de nchidere

Tratament chirurgical Osteotomie extern suporacondilian, de deschidere

Tratament chirurgical

13 ani postop

Artrodez controlateral

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz PT avansat

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz PT avansat - preop/postop

Tratament chirurgical - ATG

Postrecuperare - 3 luni

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz primar. Genu valgum extrem

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz Gonartroz primar. PT avansat Genu valgum preop/postop extrem

Tratament chirurgical - ATG

Postrecuperare - 10 zile p.o.

Abord extern - Hoffaplastie

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz primar. Genu valgum extrem

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz Gonartroz primar. PT avansat Genu valgum preop/postop extrem

Tratament chirurgical - ATG

Postrecuperare - 12 zile p.o.

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz primar. Genu varum extrem

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz Gonartroz primar. PT avansat Genu-varum preop/postop extrem

Tratament chirurgical - ATG

Postrecuperare - 12 zile p.o.

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz n btaie de vnt

Tratament chirurgical - ATG

Gonartroz n btaie de vnt

V MULUMESC!