Boli cardiovasculare Tulburari de ritm si de conducere

Ritmul normal al inimii se numestre ritm sinusal. Este un ritm regulat cu frecventa intre 60-100 batai/min, in functie de conditiile in care se afla organismul( odihna, efort, emotii,etc).Centrul care determina ritmul sinusal se numeste nod sinusal si se afla in atriul drept. Acest centru are proprietatea de automatism : descarca fara incetare, pe tot parcursul vietii impulsuri electrice care sunt conduse pe cai specifice la intregul muschi al inimii si comanda contractia acestuia. Un rol important pe acest traseu are nodul atrio-ventricular: acesta face legatura dintre miocardul atrial si cel ventricular si are rolul de a conduce impulsurile electrice la miocardul ventricular, care este cel mai important pentru functia de contractie. Tot nodul atrio-ventricular are rolul de a determina o anumita intarziere in conducerea impulsului pentru a permite miocardului ventricular sa se relaxeze, sa se destinda si sa permita alimentarea ventriculilor cu sange care este pompat apoi spre organe. Ventriculii se umplu cu sange in diastola si pompeaza sange in sistola. La un rim de 60 batai/min inseamna ca sunt 60 de contractii (sistole) dar si 60 de perioade de umplere (diastole). La 100 batai/ min vor fi 100 de sistole si 100 diastole, dar mai scurte. Cresterea ritmului cardiac permite cresterea debitului cardiac numai pana la o anumita limita, dincolo de care diastolele devin atat de scurte incat ventriculii nu mai au timp sa se umple si debitul cardiac va scadea. Ritmurile rapide se numesc tahicardii. Ritmurile lente se numesc bradicardii. Tulburarile de ritm pot avea punctul de pornire la nivelul atriilor si se numesc aritmii supraventriculare sau la nivelul ventriculilor si se numesc aritmii ventriculare. Aritmii supraventriculare:

- Bradicardia sinusala - scaderea frecventei cardiace sub 60/min. - este fiziologica in multe situatii sau poate reprezenta un scop terapeutic- scaderea ritmului cardiac lungeste diastola, permite o umplere mai buna a ventriculilor si scade consumul de oxigen.
1

Extrasistole supraventriculare - batai izolate sau mai multe la rand care sunt produse de un alt focar decat nodul sinusal. - sunt descrise ca palpitatii; pot apare la o inima normala in conditii de suprasolicitareemotii,oboseala,exces de cafea, etc. sau in diverse boli cardiace sau ale altor organe ( de exemplu dupa mese la pacientii cu hernie hiatala). - Tahicardia sinusala - cresterea frecventei cardiace peste 100batai/min. este un mecanism adaptativ de cate ori este necesara cresterea debitului cardiac - Tahicardia paroxistica supraventriculara este o tulburare de ritm cu frecventa de 160180batai/min. - de obicei pacientul resimte palpitatii cu ritm regulat si ameteli; dar mai poate provoca angina, dispnee (sufocare), atunci cand complica o alta boala cardiaca. - Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm care de obicei complica o alta boala cardiovasculara: HTA, boli valvulare,etc; poate apare insa si la varstnici, fara alta afectiune cardiaca sau chiar in plina stare de sanatate in conditiile unor excese (consum de alcool). - este o tulburare de ritm in care atriile au o frecventa foarte mare: 600/min; aceasta frecventa este incompatibila cu supravietuirea, dar nodul atrio-ventricular blocheaza un numar foarte mare de impulsuri, astfel incat frecventa ventriculara este de doar 150-180/min. - pacientul resimte palpitatii cu ritm rapid si neregulat, ameteli, dispnee, oboseala,slabiciune,angina etc. - fibrilaria atriala persistenta favorizeaza staza sangelui in atrii si formarea de cheaguri dec sange, care pot migra dand embolii periferice; cea mai redutabila complicatie este embolia cerebrala (accident vascular cerebral embolic sau ischemic).

- Flutterul atrial apare in aceleasi conditii ca si fibrilatia atriala; frecventa atriala este ceva mai scazuta si fixa - 300/min; frecventa ventriculara este de obicei 150/min

Aritmii ventriculare - Extrasistole ventriculare - batai precoce izolate sau sistematizate, descrise de pacient ca palpitatii; pot apare la o inima sanatoasa sau pot insoti foarte multe boli cardiace ( cardiopatie ischemica, valvulopatii, HTA, etc.) sau ale altor organe.
2

- Tahicardia ventriculara - batai cu frecventa mare ( peste 100/min); apar in foarte multe boli cardiace (cardiopatie ischemica, valvulopatii, HTA, boli cardiace congenitale etc.) - Poate fi uneori bine tolerata, pacientul acuzand doar palpitatii. - Alteori tahicardia ventriculara poate produce deteriorare hemodinamica - hipotensiune, dispnee (sufocare), sincopa ( pierdere de cunostinta) sau chiar deces - Fibrilatia si flutterul ventricular - sunt tulburari maligne de ritm; ele reprezinta o modalitate de stop cardiac; in aceste tulburari, practic cei doi ventriculi au doar activitate electrica dar nu se mai contracta; in absenta manevrelor de resuscitare, urmeaza asistola (absenta activitatii electrice si mecanice) Diagnostic Medicul va interoga pacientul in detaliu inainte de efectuarea examenelor specifice, istoricul pacientului fiind esential. Pacientul va informa medicul de existenta altor boli, administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool precum si practicarea unui sport. La femei este important si ciclul menstrual si orice problema ce provoaca neliniste, pentru a intelege ce factori favorizeaza aparitia tulburarilor de ritm cardiac. Apoi, pentru depistarea bolilor cardiovasculare cauzatoare de aritmii se efectueaza o serie de examene medicale: - electrocardiograma de repaus - electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de ore) - electrocardiograma de efort - inregistrarea la cerere - cu ajutorul unui mic aparat se inregistreaza in acelasi mod ca si la electrocardiograma activitatea inimii in momentul aparitiei simptomelor; inregistrarea dureaza 15-40 de secunde - radiografiile, ecocardiografiile, rezonanta magnetica - permit cunoasterea marimii inimii si miscarile sale, precum si observarea functionarii valvelor si rapiditatea debitului sanguin - explorarea electrofiziologica - este utilizata pentru clarificarea situatiilor mai complexe. Permite localizarea precisa a problemei cauzatoare de tulburari de ritm. Inainte de a intra in sala deoperatie sunt introduse in vene (din antebrat sau din zona inghinala) mici catetere prevazute cu electrozi. Dupa efectuarea anesteziei acesti electrozi pot fi plasati in diferite zone ale inimii fie in camerele superioare fie in ventricule.

Tratament

Tratamentul tulburarilor de ritm este abordat la fiecare pacient in functie de cauza, afectiuni asociate, severitatea aritmiei. Unele aritmii nu necesita niciun tratament. Alte aritmii necesita tratament de urgenta, in spital Modalitatile de tratament cronic sunt de asemenea variate in functie de cauza si de severitatea aritmiei: - Medicamente antiaritmice - Tratament interventional de ablatie a focarelor care intretin aritmia - Implantare de dispositive antiaritmice ( defibrilator intern) - Tratament chirurgical Optiuni terapeutice

Medicul va alege cea mai buna metoda de tratament in functie de diagnostic. Manevrele vagale - trebuie efectuate la recomandarea medicului. Acestea au scopul de a regulariza bataile inimii prin stimularea sistemului nervos si permit unui numar mare de pacienti controlul crizelor de tahicardie. Manevrele constau in masarea arterei carotide, apasarea pe ochii inchisi, inspiratia profunda crescand presiunea abdominala, sau consumarea rapida a unei bauturi reci. Medicamentele - sunt utilizate fie pentru a preveni o criza, fie pentru a intrerupe o criza deja inceputa.Ablatia prin radiofrecventa (eliminarea tesutului bolnav prin radiofrecventa) - un curent de frecventa inalta este aplicat prin aceleasi catetere din cazul explorarii electrofiziologice, tesutul din portiunea vizata putand fi astfel eliminat. Aplicatia acestui curent nu este dureroasa dar procedura poate dura cateva ore. Defibrilarea si cardioversiunea - socul electric extern este o procedura folosita de peste 30 de ani. Cu ajutorul a doi electrozi se aplica socuri electrice pentru a sincroniza din nou activitatea
4

electrica a inimii. Defibrilarea poate fi o masura salvatoare in cazul unui stop cardiac provocat de fibrilatia ventriculara. Se efectueaza sub anestezie generala. Defibrilatorul automat implantat - este un dispozitiv electro-tehnic compus dintr-o sonda intravenoasa permanenta si un compartiment continind o baterie si circuitul electronic, care este plasat sub anestezie sub pielea din regiunea pectorala. Circuitul electronic urmareste in permanenta ritmul cardiac. In cazul unei tahicardii sau fibrilatii ventriculare el produce descarcari intre 5 si 500 de volti dupa nevoie. Aparatul functioneaza timp de 4-5 ani. El poate fi reprogramat din exterior. Schimbarea acestuia necesita internare de o zi si anestezie locala. Este interzisa conducerea automobilului timp de sase luni de la implant.

Tratament specific Extrasistolele exista la 4 persoane din 5 si nu necesita decat rareori medicamente. Este indicata evitarea cafeinei si alcoolului dar si a meselor grele si stresului. Excesele de medicamente laxative si menstruatia faciliteaza de asemenea aparitia acestora. Daca este un ritm cardiacprea lent, acesta poate fi readus la normal cu ajutorul unui aparat numit pacemaker.Fibrilatia atriala este in general benigna dar poate indica totusi o boala cardiaca. Ea nu provoaca infarct miocardic. Multi oameni duc o viata normala in ciuda acestei tulburari de ritm cardiac. Medicatia folosita are ca scop normalizarea ritmului sinusal. Daca fibrilatia atriala dureaza de mult timp si sunt dilatate atriile va fi necesar un anticoagulant, care va preveni formarea cheagurilor de sange in acestea precum si riscul trecerii acestor cheaguri in circulatia sanguina. Cardioversiunea electrica va fi efectuata doar daca medicamentele nu pot restabili ritmul sinusal normal. In situatii extreme se poate efectua o extirpare prin radiofrecventa. Majoritatea tahicardiilor paroxistice sunt datorate unei anomalii, adesea congenitale. Extirparea prin radiofrecventa poate corecta aceasta problema si permite vindecarea pacientului. Tratamentul tahicardiilor ventriculare este medicamentos. Cardioversiunea poate fi necesara ca interventie de urgenta. Uneori tahicardia ventriculara putand provoca un stop cardiac, sunt necesare masuri de reanimare. Daca aritmia reapare in ciuda tratamentului medicamentos se poate implanta un defibrilator automat.

Tulburari de conducere

Tulburarile de conducere constau in intarzierea sau blocarea transmiterii impulsurilor electrice de la nodul sinusal la ventriculi. Cel mai sever este blocul atrioventricular de grad III ( blocul atrioventricular total) . In aceasta situatie niciun impuls nu mai este transmis la ventriculi. Stimularea ventriculillor va fi preluata de un focar de inlocuire situat in ventriculi, care are un ritm foarte lent, de 20-30 batai/min. Acest ritm nu asigura un debit cardiac suficient si pot apare diverse simptome, din care cel mai important este sincopa ( pierderea de cunostinta). Blocul atrio-ventricular total simptomatic se trateaza prin implantare de cardiostimulator.