CAPITOLUL 1

ALIMENTAIA OMULUI SNTOS

MARIA MOA

1.1. PRINCIPII ALE ALIMENTAIEI OMULUI SNTOS

Alimentaia este un act indispensabil pentru meninerea vieii pe pmnt. Alimentele conin micro- i macronutriente n diverse proporii, astfel nct, printr-o alimentaie raional sunt satisfcute nevoile zilnice ale organismului, n toate principiile alimentare. Este necesar s se respecte comportamentul general al omului fa de actul alimentar, care este un act psiho-social. Dup Trmolire, fiina uman privete alimentul sub trei aspecte: ca hran, ca stimulent al tonusului emotiv, ca simbol, el afirmnd c: pinea nseamn mai mult dect gustul pinii. n elaborarea unui regim alimentar trebuie s inem totdeauna seama c omul provine dintr-o anumit familie, integrat ntr-o anumit societate, care triete ntr-o anumit epoc istoric cu obiceiurile ei alimentare, cu religia, cu prejudecile sale, cu afectivitatea i educaia sa. Adeseori, anumite obiceiuri, nrdcinate n subcontientul individului sunt cu greu ndeprtate, uneori aproape imposibil de schimbat ntr-o singur generaie. Alimentaia va fi astfel conceput, nct s ndeplineasc urmtoarele condiii: s asigure o cretere i dezvoltare corespunztoare; s asigure o activitate fizic i intelectual normal; s asigure o bun stare de sntate. Densitatea caloric a alimentelor: la aceeai greutate coninutul n principii nutritive i n calorii difer de la un aliment la altul, produsele animale i cele rafinate avnd o densitate caloric mare: astfel 100 g zahr furnizeaz 410 kcal, bomboanele 300500, ciocolata 500600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina 786, carnea 120390, petele 100300, oule 170, laptele 70, fructele 100300, legumele 2080 .a. Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate caloric mare, induce n eroare mecanismele de control ale aportului energetic, care de-a lungul mileniilor au fost programate, n funcie de raportul volum/calorii. Se explic astfel o mare parte din cazurile de obezitate [1, 2, 3].
17

1.2. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale

Se prefer formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care introduce n formula greutii ideale nlimea, vrsta, sexul: GI = 50 + 0,75 (I 150) + (V 20)/4 GI = greutatea ideal I = nlimea n cm V = vrsta n ani La femei rezultatul se nmulete cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic

Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprim n kcal. 1 kcal reprezint cantitatea de energie necesar pentru a crete cu 1 Celsius (de la 15 la 16) temperatura unui litru de ap. Se mai utilizeaz i consumul caloric n kilojoule (kj). Un kj reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. (1 Newton = fora aplicat unei mase de 1 kg, pentru a imprima o acceleraie de 1 m/sec). 1 kcal = 4,185 kj 1 kj = ,239 kcal. Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE) REE reprezint energia cheltuit pentru activitile necesare susinerii normale a funciilor organismului i a homeostaziei. Aceste activiti includ: respiraia, circulaia, sintezele componenilor organici, activitatea pompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, meninerea temperaturii corpului etc. Din REE 29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de muchii scheletici n repaus, 10% de inim, 7% de rinichi i 17% de restul activitilor. REE a nlocuit utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure = BEE), care este de fapt REE n anumite condiii: repaus fizic i mintal, la 12 ore dup ultima mas, n condiii de confort termic. De obicei, REE este mai mare dect BEE. REE se calculeaz cu ajutorul ecuaiei Harris Benedict (pentru copii i aduli de toate vrstele), care ia n considerare greutatea n kilograme (G), nlimea n centimetri () i vrsta n ani (V): REE (femei) = 65,5 + 9,56 G+1,85 4,68 V . Exemplu: femeie cu G = 60 kg, = 160 cm, V = 50 ani: REE=65,5+573,6 (9,56 60) + 296 (1,85 160) 234 (4,68 50) = 1290,6 kcal.
18

REE (brbai) = 66,5 + 13,75 G + 5 6,78 V Exemplu: brbat; G = 60 kg, = 1,65 m, V = 50 ani REE = 66,5 + 825 (13,75 60) + 825 (5 165) 339 (6,78 50) = 1377,5 kcal. Factori ce influeneaz REE: greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rat a metabolismului mai mare; compoziia corpului: cu ct raportul dintre masa slab a corpului (fat free mass FFM)/masa gras este mai mare, cu att REE este mai mare, ntuct FFM este esutul metabolic activ al corpului; vrsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximativ 23% pe decad, posibil prin creterea procentului de esut adipos odat cu vrsta. Exerciiul fizic poate atenua aceast scdere, nu numai prin cretera consumului energetic n timpul exerciiului fizic, ct i prin creterea esutului muscular, ce are activitate metabolic intens. n copilrie, pubertate, adolescen, 115% din REE se utilizeaz pentru procesul de cretere; sexul: femeile au REE cu 510% mai mic dect brbaii de aceeai nlime i greutate, probabil datorit unui raport mai mic ntre masa muscular/masa gras; starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea REE; creterea catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea REE; cortizolul, hormonul de cretere, insulina, influeneaz REE; n timpul sarcinii REE descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne; ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Observaii: folosirea greutii actuale n calcularea REE poate duce la supraestimarea consumului energetic la persoanele obeze, care au o mas mare de esut cu activitate redus. Folosirea greutii ideale n formula lui Harris i Benedict ar duce ns la subevaluarea REE i a EEPA (Energy Expended in Physical Activity). De aceea, Wilkens a recomandat n 1986 folosirea la pacienii obezi a formulei urmtoare: GI (greutatea ideal)+(Greutatea actual-greutatea ideal) 0,25 = greutatea utilizat n calculul REE, ntruct numai 25% din excesul ponderal este metabolic activ. Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food TEF) TEF reprezint consumul de energie asociat cu ingestia de alimente. Reprezint aproximativ 10% din consumul energetic total. TEF are dou componenete: componenta obligatorie, reprezentat de energia consumat pentru digestia, absorbia i metabolizarea nutrientelor; termogeneza facultativ, reprezint energia cheltuit n exces, care pare s fie atribuit ineficienei sistemului metabolic, stimulat de activitatea nervoas simpatic.
19

Factori ce influeneaz TEF: compoziia dietei este mai mare dup consumul de proteine (2030%) i hidrai de carbon (510%), dect dup consumul de lipide (4%); alimentele condimentate (chili, mutar) cresc TEF o perioad de peste 3 ore, comparativ cu aceleai alimente necondimentate; fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu pn la 811%. Energia consumat n timpul exerciiului fizic (Energy Expended in Physical Activity EEPA) EEPA este componenta cea mai variabil a consumului total de energie. Variaz ntre 1050% din consumul energetic total, dup cum efortul fizic este minim pn la consumul atleilor respectiv. EEPA cuprinde energia folosit n exerciiul fizic voluntar, dar i n activitatea fizic involuntar, cum ar fi: tremurturile, agitaia i controlul postural. Factori ce influeneaz EEPA: greutatea corporal, crescnd paralel cu aceasta; sexul este mai mare la brbai comparativ cu femeile, posibil datorit unei mase musculare mai mari, dar i datorit unei greuti mai mari; vrsta descrete pe msura naintrii n vrst, datorit probabil scderii cantitii de mas muscular. EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat c rezultatul obinut astfel reprezint suma dintre REE i EEPA (tabelul 1.1).
Tabelul 1.1 Factori pentru nivelul activitii fizice, exprimai ca multiplu al REE, bazai pe studii DLW (Doubly Labeled Water) [3] Categoria de activitate (REE+EEPA) Repaus (somn, stat ntins) Foarte uoar (munc stnd pe scaun, i activiti nestresante n timpul liber: pictori, oferi, munc n laborator, croitorese, buctrese, instrumentiti, funcionari, contabili, pensionari, marochineri, telefoniti) Uoar (tenis de mas, tmplari, golf, gospodine, electricieni, ngrijitoare de copii, navigatori, osptari, estori, studeni, cadre didactice) Moderat (activitate n picioare, bicicliti, schiori, dansatori, muncitori agricoli, tractoriti, morari, brutari, strungari) Grea (munc stresant, activitate casnic grea, baschetbaliti, fotbaliti, alpiniti, tietori de lemne, cioplitori n piatr i marmur, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari) Energia ca multiplu de REE REE 1,0 REE 1,5

REE 1,6 1,7 REE 1,8 1,9 0,3

REE 2,0 2,4

20

Calcularea consumului energetic total (Total Energy Expenditure TEE) zilnic. Exemplu: sex feminin, G = 70 kg, V = 24 ani, = 65 cm, profesie = contabil. Calcularea greutii ideale dup formula Asociiei Metropolitane de Asigurri: GI = 50 + 0,75 (165150) + (2420)/4 = 62,25. Fiind femeie rezultatul se nmulete cu 0,9. GI = 56,025 kg. Calculul greutii ce se va utiliza n stabilirea REE: (70 56,025) 0,25 + 56,025 = 3,49 + 56,025 = 59,51 Determinarea REE: 65,5 + 9,56 59,51 + 1,85 165 4,68 24 = = 65,5 + 568,91 + 305,25 112,32 = 827,34 kcal Se va multiplica REE cu 1,5 ntruct desfoar activitate fizic foarte uoar: 827,34 1,5 = 1241 kcal. Se vor aduga 124 kcal = TEF (10% din consumul energetic). TEE = 1241 + 124 = 1365 kcal/zi.

Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic

Calculul necesarului caloric zilnic: se adaug la REE 30, 50 sau 100%, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare): pacienii spitalizai necesit 120% REE n strile hipercatabolice necesarul este de 150200% REE. Cheltuielile energetice cresc n: febr (13% pentru fiecare 1 grad peste normal) arsuri (40100%) traumatisme (40100%) hipertiroidism (10100%).

Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic

Calculul necesarului caloric zilnic se efectueaz funcie de: nlime, greutate [3, 10, 11, 12, 13], vrst, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologic, greutatea actual etc. Efort fizic: n repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideal/zi; Munca fizic uoar (funcionari, contabili, pensionari): 2535 kcal/kg corp/zi; Munca fizic medie (studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, marochineri): 3540 kcal/kg corp/zi; Munca fizic grea (tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori) 4045 kcal/kg/zi; Munca fizic foarte grea (tietori de lemne, tietori de piatr, fieraribetoniti, mineri, furnaliti, oelari) 5060 kcal/kg/zi; Obezi inactivi maxim 1200 kcal/zi.
21

Sex: la aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 kcal/zi mai puin. Starea fiziologic: la gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 kcal/zi; n timpul sarcinii consumul energetic descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne. Vrsta: necesarul caloric scade pe msura naintrii n vrst. Starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea consumului energetic; creterea catecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea consumului energetic; cortizolul, hormonul de cretere, insulina, influeneaz consumul energetic. Ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%.

Necesarul caloric zilnic la copii (tabelul 1.2)

Tabelul 1.2 Necesarul caloric zilnic la copii [3] Vrsta 012 ani 1215 ani (fete) 1215 ani (biei) 1520 ani (fete) 1520 ani (biei) Calorii /zi 1000+100 kcal/an peste 1 an 15002000 kcal + 100 cal/an 20002500 kcal + 200 cal /an 3033 kcal/kg corp/zi (GI) 3340 kcal /kg c/zi (GI)

Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie (tabelul 1.3)

Tabelul 1.3 Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie [2] Vrsta (ani) Brbai 1114 1518 1922 2350 5175 > 76 1114 1518 1922 2350 5170 > 76 Greutatea (kg) 45 66 70 70 70 70 46 55 55 55 55 55 nlimea (cm) 157 176 177 178 178 178 157 163 163 163 163 163 Necesar energetic (kcal) Valoare Limite medie 2700 20003700 2800 21003900 2900 25003300 2700 2400 2050 2200 2100 2100 2000 1800 1600 + 300 + 500 23003100 20002800 20502450 15003000 12003000 17002500 16002400 14002200 12002000

Brbai

Femei

Sarcin Alptare

22

Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui brbat adult de 70 kg (tabelul 1.4).
Tabelul 1.4 Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui brbat adult de 70 kg [2] Forma de activitate Somn Stat ntins linitit treaz Stat pe scaun n repaus Stat relaxat n picioare mbrcare i dezbrcare Croitorie Dactilografiere rapid Efort fizic uor Plimbare (viteza 6 km/h) Tmplrie, prelucrarea metalului, vopsit industrial Efort fizic moderat Efort fizic intens Tiatul lemnelor not Alergare (viteza de 10 km/h) Efort fizic epuizant Mar forat (viteza de 10 km/h) Urcatul scrilor kcal/or 65 77 100 105 118 135 140 170 200 240 290 450 480 500 570 600 650 1100

Cheltuielile energetice ale unui adult normoponderal cu activitate fizic medie (tabelul 1.5)
Tabelul 1.5 Calculul unui bilan energetic al unui individ adult normoponderal cu activitate fizic medie [2] Felul activitii Somn Activitate profesional Activitate extraprofesional Total n 24 ore: Aport energetic calculat n diet: Perioada n ore 8 8 8 Cheltuiala energetic kcal/min 1,1 1,9 2,1 Total 525 930 1 050 2 505 2 500

Greutatea actual: pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii cu 5001000 cal/zi mai puin dect normalul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi un supliment caloric zilnic. mprirea raiei calorice pe principii alimentare: n afara asigurrii necesarului caloric, se impune asigurarea acestuia din anumite principii alimentare, ntr-o anumit proporie (tabelul 1.6).
23

Tabelul 1.6 Principalele clase de nutrieni i raia zilnic optim [2, modificat] A Nutrieni ce furnizeaz energie 1. Glucide 2. Proteine 3. Lipide B Nutrieni fr energie 4. Minerale Macronutrieni: Calciu, Clor, Magneziu, Fosfor, Potasiu, Sodiu, Sulf. Microminerale: Fier, Zinc, Fluor, Cupru. Oligoelemente: Iod, Crom, Cobalt, Seleniu, Mangan, Molibden, Vanadiu, Bor, Nichel Liposolubile Vit. ARDA: 5000 UI Vit. DRDA: 400 UI Vit. ERDA: 30 UI Vit. K* Hidrosolubile Vit. CRDA: 60 mg Vit. B1RDA: 1,5 mg Vit. B2RDA: 1,7 mg Vit. B3 (Niacina)RDA: 19 mg Vit. B6RDA: 2 mg Vit. B12RDA: 6 g 1 g furnizeaz 4,1 kcal 1 g furnizeaz 4,1 kcal 1 g furnizeaz 9,3 kcal

5. Vitamine

6. Apa RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandat *RDA nu este necesar. Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K.

Macronutrienii Glucidele vor acoperi cel puin 5055% din raia caloric [2, 3, 8, 9]. Principalul lor rol este cel energetic. kcal glucide =( total kcal 55)/100; 1 g de glucide elibereaz prin catabolizare 4,1 kcal. Se vor mpri deci kcal glucide la 4,1 pentru a afla cte grame de glucide se vor consuma. Se recomand ca glucidele simple, rafinate, s acopere cel mult 10% din raia caloric. Ponderea cea mai mare revine glucidelor complexe, de tipul amidonului. Glucidele se mpart n: Monozaharide, rar ntlnite n stare natural. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacze, portocale, morcovi); fructoza (mierea de albine 80%, fructele coapte i unele vegetale); galactoza (nu se gsete liber n natur), ia natere prin hidrolizarea lactozei din lapte. Dizaharide sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz, lactoz. Prin hidroliz acestea se descompun n monozaharide. Zaharoza se gsete n zahr; lactoza se gsete n lapte. Polizaharide: amidonul (cartofi, cereale, paste finoase); glicogenul (muchi); acestea au rol nutritiv. Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza,
24

lignina) sunt necesare n cantitate de 20 g la 1 000 kcal. Aceast cantitate de fibre poate fi adus zilnic din consumul a 6 sau mai multe porii de cereale, leguminoase uscate, legume i fructe. Lipidele vor acoperi 30% din raia caloric [2, 3, 37]. Dintre acestea 10% vor fi asigurate din grsimi saturate (AGS) (grsimi animale: unt, glbenu de ou, lapte, produse lactate, untur, carne; grsimi vegetale: untul de cacao-ciocolata, uleiul din nuca de cocos, uleiul de palmier, uleiuri parial hidrogenate); gradul de saturaie i lungimea lanului de carbon determin consistena lipidelor; ca excepie, uleiul de cocos rmne lichid, ntruct are un lan de carbon scurt; grsimile saturate cresc concentraia seric a LDL-Col, recunoscut ca extrem de aterogen. Se admite c un raport ntre acizii grai polinesaturai (AGPNS) i acizii grai saturai (AGS) mai mare de 0,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.3); creterea AGS peste 10% din raia caloric crete riscul oxidrii LDL-Col, al scderii HDL-Col, crete potenialul trombogenic al dietei. 10% vor fi grsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezena a dou sau mai multe duble legturi. Se gsesc n uleiuri vegetale: uleiul de floarea soarelui, soia, ofran, porumb, smn de bumbac, margarin; sunt srace n aceti acizi grai uleiul de cocos, de palmier, untul de cacao; cel mai important reprezentant este acidul linoleic; n aceast categorie exist dou familii importante: -3 (cap de serie acidul linolenic) i -6 (cap de serie acidul linoleic), care au rol protector n ateroscleroz, scleroza multipl, afeciuni inflamatorii. Raportul optim -6/-3 se consider a fi 2/13/1 [37], de patru ori mai mic dect aportul curent. Se recomand consumul unor cantiti mai mari de -3 de origine vegetal i marin. Uleiurile vegetale care conin acidul linolenic n cantiti mai mari, cum este uleiul de nuc, sunt mai eficace dect alte uleiuri vegetale, care au coninut ridicat de acid linoleic, dar sczut de acid linolenic, cum ar fi uleiul de porumb. 10% grsimi mononesaturate, definite prin prezena numai a unei duble legturi (produse de natur vegetal: uleiul de msline, nuci, migdale, alune, fistic, avocado); cel mai important reprezentant este acidul oleic. n alimentele consumate de om se ntlnete un amestec al tuturor acestor acizi grai (AG). Majoritatea AG nesaturai din alimente sunt n forma cis, cu toi atomii de carbon de aceeai parte a legturii duble. Prin hidrogenarea uleiurilor lichide, pentru a le transforma n grsimi semisolide (producerea margarinei) iau natere AGforma trans, care au atomii de hidrogen de o parte i de alta a dublei legturi. Prin hidrogenare AG polinesaturai se transform n AG mononesaturai, gradul de saturare fiind foarte mic. Grsimile care conin AGforma trans sunt: margarina, unele grsimi folosite pentru prjire, preparate pe baz de lipide, snacks-uri. Se recomand ca AGforma trans s fie ct mai puin consumai de femeia gravid, ntuct ei inhib desaturarea i elongarea acidului linoleic i linolenic, ai cror metabolii sunt eseniali pentru dezvoltarea fetal. AG trans mai sunt implicai in aterogenez, avnd rol nefavorabil.
25

Calculul necesarului de lipide: kcal lipide = (total kcal 30)/100; g lipide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g lipide elibereaz prin ardere 9,3 kcal. Consumul de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi. Acizii grai (AG) sunt lanuri hidrocarbonate, de lungimi diferite, terminate la un capt cu gruparea metil, iar la cellalt capt cu gruparea carboxil; ei se clasific pe baza urmtoarelor criterii: numrul atomilor de carbon din structur (cei mai ntlnii au 1618 atomi de carbon i sunt considerai a fi cu lan lung), numrul legturilor duble din structur (AG saturai fr nici o dubl legtur; AG mononesaturai cu o dubl legtur; AG polinesaturai cu mai multe duble legturi), localizarea primei legturi duble, pornind de la captul captul metil, care se noteaz cu . Exemplu: acidul linoleic este un acid gras polinesaturat, cu 18 atomi de carbon, din familia 6 (are prima dubl legtur la carbon 6, numerotat din captul metil), are dou legturi duble, fiind desemnat prin formula: C 18: 2 6. AG eseniali (tabelul 1.7) sunt AG care nu pot fi sintetizai n organism, aportul lor alimentar fiind astfel obligatoriu.
Tabelul 1.7 Acizii grai eseniali [2] Acid gras Acid linoleic Acid linolenic Acid arahidonic Structur C 18: 2 6 C 18 :3 3 C 20: 4 6 Sursa alimentar Uleiuri vegetale Uleiuri vegetale Grsimi animale

Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structual n principal [2, 28, 29]. Vor acoperi 15% din raia caloric zilnic (0,81 g/kg corp/zi). Cel puin 35% dintre proteine vor fi de origine animal (tabelul 1.8).
Tabelul 1.8 Alimente furnizoare de proteine [2] Alimentul Carne (vit, porc, pasre, pete) Mezeluri (salam, crnai, unc) Brnzeturi Lapte de vac Ou Pine Paste finoase, gri, orez (nefierte), fin de gru Fasole, linte, mazre, soia (boabe uscate) Nuci Proteine % 1522 1020 1530 3, 5 14 78 912 2034 17

26

 sunt formate din aminoacizi. majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizai n organism. aminoacizii care nu sunt sintetizai n organism se numesc eseniali (9 aminoacizi) i este obligatoriu ca ei s fie adui din alimente, n cantitate de 2501100 mg/zi (treonina, valina, isoleucina, leucina, lizina, triptofanul, metionina cisteina i fenilalanina tirozina; histidina i arginina sunt semieseniali) (tabelul 1.9).
Tabelul 1.9 Necesarul de aminoacizi eseniali (mg/kgc) [2, 37] Necesar Histidina Izoleucina Leucina Lizina Metionina, cistina Fenilalanina, tirozina Treonina Triptofan Valina Total AAE (fr histidin) Sugari (46 luni) 29 88 150 99 72 120 74 19 23 715 Copii (10 luni2 ani) 28 44 49 24 24 30 4 28 231 Aduli 10 14 12 13 14 7 3 13 86

Dup valoarea biologic proteinele se mpart n trei clase: proteine complete: conin toi aminoacizii eseniali, n proporii adecvate (ou, lapte, carne); proteine parial complete, din care lipsesc 13 aminoacizi eseniali; proteine incomplete, din care lipsesc civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii dezechilibrate (proteine vegetale). Exemplu: triptofanul lipsete n zeina din porumb; lizina n proteina din gru; metionina n proteinele din leguminoasele uscate. Calculul necesarului de proteine: kcal proteine = (total kcal 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal 4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor Originea proteinelor: animal (lapte, ou, brnzeturi, pete, carne i preparate) i vegetal (cereale, leguminoase uscate, fructe oleaginoase). OMS/FAO recomand un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp pentru femei i de 0,53 g/kg corp pentru brbai, necesar asigurat numai de proteine cu valoare biologic crescut. Exist tabele n care se red necesarul caloric i n principii nutritive, n funcie de vrst, sex etc. (tabelul 1.10).
27

Tabelul 1. 10 Necesarul de calorii i substane nutritive/grupe de populaie/zi (Cantiti recomandate de Institutul de Igien i Sntate Public) [2] Grupa de populaie Copii: 012 luni 13 ani 46 ani 79 ani 1012 ani Biei: 1315 ani 1619 ani Fete: 1315 ani 1619 ani Cal Proteine (g) T 35 50 70 85 90 115 120 95 100 A 30 35 50 55 60 65 70 60 60 V 5 15 20 30 30 50 50 35 40 Tl 35 45 60 75 80 100 105 90 95 Lipide (g) A 30 35 45 50 50 60 60 50 55 V 5 10 15 25 30 40 45 40 40 HC(g)

900 1300 1800 2200 2500 3100 3300 2700 2800

110 170 230 280 340 430 450 360 370

Aportul insuficient de proteine i/sau calorii duce la apariia malnutriiei: Kwashiorkor, ce apare prin carena de proteine, att cantitativ ct i calitativ i marasmul, care apare prin aport deficitar protein-caloric. Micronutrienii Vitaminele i srurile minerale sunt eseniale pentru sntate, fiind, n general consumate n cantiti mici (<1 g/zi), i absorbindu-se de obicei neschimbate; multe au funcii catalitice. Vitaminele sunt clasificate ca liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (grupul B i C). Sunt situaii n care apar carene n aceste vitamine; vitaminele liposolubile se pot acumula n organism, inducnd hipervitaminoze; mai recent se descriu fenomene de supradozaj i la unele vitamine hidrosolubile. Multe elemente minerale prezente n alimente sunt eseniale pentru sntate. Cteva elemente minerale, cum ar fi calciul, fosforul i potasiul apar n organism n concentraii >0,005 g%, altele, numite oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul i iodul, apar n concentraii mult mai mici (<0,005 g%) bariul i stroniul par a fi eseniale. n tabelul 1.11 se va prezenta necesarul n sruri minerale, sursele acestora, boli date de consumul deficitar sau excesiv al acestora.
Tabelul 1.11 Necesarul de sruri minerale, surse, boli date de consumul deficitar sau excesiv al acestora [2 modificat] Elementul mineral Calciul (Ca) Cant. total n organism 1,2 kg Necesar zilnic 800 mg Sursele principale Produse lactate, fasole, frunzele vegetalelor Boli sau simptome date de deficit Rahitism la copii, osteomalacie la aduli. Poate contribui la osteoporoz Boli sau simptome date de exces

28

Tabelul 1.11. (continuare) Fosforul (P) 0,60,7 kg 800 mg Carne, pete, ou, fasole, mazre, cartofi, morcovi. Rahitism la copii, osteomalacie la aduli. Raportul Ca/P redus crete secreia de parathormon, cu creterea resorbiei osoase. Diminueaz reflexele osteotendinoase

Magneziul 2025 g (Mg) Sulful (S) Sodiul (Na) Potasiul (K) 125175 g 80100 g

300350 mg legume 0,71,5 g 35 g Produse animale Sare, produse animale, unele produse vegetale Legume, fructe, nuci, produse animale

Crete excitabilitatea neuromuscular

HTA Scderea tonusului muscular, paralizii, confuzie mintal, tulburri de ritm, stop cardiac Anemie hipocrom, microcitar

130150 g

35 g

Bradicardie, stop cardiac, ulcere intestinale

Clorul (Cl) Fierul (Fe)

1015 mg Sare, produse vegetale i animale 45 g 1015 mg Viscere, ou, carne roie, legume (ptrunjel, spanac, salat verde, varz), fructe (caise, nuci) Iodul 2050 mg 100 g Ap, vegetale, sare (I) iodat, fructe de mare Fluorul 12 mg Ap potabil, unele (Fl) vegetale Cuprul 100150 mg 23 mg Viscere, carne, (Cu) crustacee, legume uscate Manganul 10 mg 37 mg Legume, cereale, (Mn) carne, pete, lapte i produse lactate, ceai. Zincul 12 g 10 mg Carne, ficat, ou, (Zn) lapte, cereale, drojdie de bere Seleniul (Se) Cromul (Cr) 0,1 g 1320 mg 100 g Produse vegetale, carne Carne, ficat, brnz, cereale, nuci, drojdie de bere. Legume, cereale, carne, rinichi

8090 g

Sideroz, hemocromatoz

Gue, hipotiroidism, mixedem, cretinism. Carii dentare, osteoporoz Anemie hipocrom, microcitar Nu apare deficit la om

Tirotoxicoz, gue Fluoroz dentar Toxicitatatea este rar Simptome psihotice i parkinsoniene Iritaie gastrointestinal, vomismente Pierderea prului, dermatite, iritabilitate

Hipogonadism, ntrzierea creterii, a vindecrii tisulare, scderea gustului i mirosului.

Scade tolerana la glucoz

Molibdenul 20 mg (Mb)

29

Necesarul hidric [3 ,15, 16, 17] 1 ml de ap pe kcal de energie cumulat, n cazul adulilor n repaus. Lichidele ingerate vor respecta pierderile: diureza: 1 0002 000 ml/zi; un scaun: 100 ml; perspiraie, respiraie: 500 ml/zi; transpiraie: 200 ml/zi; vrsturile; drenajul din caviti (aspiraie gastric, tub Kehr etc); crete necesarul n febr, temperatura crescut a mediului ambiant, la gravide, n timpul alptrii .a (tabelul 1.12).
Tabelul 1.12 Pierderile zilnice de ap n ml [2] Temperatur normal Pierderi insensibile: piele arbore respirator Urin Transpiraie Fecale Total 350 350 1400 200 200 2500 Temperatur ridicat 350 250 1200 1400 100 3300 Efort fizic prelungit 350 650 500 5000 100 6600

N.B. Se scade din necesarul de lichide apa endogen, care poate crete de la 300 ml (normal) la peste 1 000 ml/zi n strile hipercatabolice. n mod normal necesarul hidric este de aproximativ 2 500 ml/zi, provenind din: ap i sucuri ingerate ca atare, apa coninut n alimente, la care se adaug apa endogen, n cantitate de 300 ml/zi in condiii normale, nafara oricrei afeciuni, n clim temperat, la un exerciiu fizic moderat, de 3540 kcal/kg corp pe zi. Att macro- ct i microelementele provin totui din anumite grupe de alimente, care vor fi preparate i vor fi consumate zilnic, n trei mese principale i 23 gustri. Micul dejun este obligatoriu.

Tabelul cu alimente
Dup ce s-au stabilit necesarul caloric, principiile nutritive, se va ntocmi tabelul cu alimentele ce vor fi folosite la prepararea meniului, astfel nct s se respecte piramida alimentaiei sntoase, care prevede ca fiecare principiu alimentar s aib o anume provenien (tabelul 1.13). nainte de ntocmirea tabelului cu alimente se vor gndi cele mai importante principii ale alimentaiei pentru fiecare caz i vor fi trecute n tabel n primul rnd alimentele ce vor fi restricionate, iar la principiile nutritive vor fi trecute totdeauna glucidele, lipidele, proteinele, dar i alte elemente, cnd acestea vor trebui
30

restricionate, cum ar fi: Na i lichidele n caz de retenie hidric (insuficien renal, cardiac, ciroz decompensat vascular etc.), restricie de K n caz de insuficien renal etc.
Tabelul 1.13 Proporia optim a diferitelor grupe alimentare n acoperirea nevoilor energetice i n principii nutritive [2, 37, 41] Grupa de alimente Cereale i derivate Grsimi Legume, leguminoase, fructe Lapte i derivate Carne i derivate Zahr i derivate, miere de albin Ou Condimente Buturi alcoolice Buturi nealcoolice % din raia caloric 35 18 17 12 8 8 2

Piramida alimentaiei sntoase [2, 3, 37, 41]

n 1992, US Department of Agriculture a elaborat aa-numita Food Guide Pyramid. Scopul acestei piramide a fost s asigure o stare de sntate stabil i s reduc riscul bolilor cronice, n special al arteriosclerozei. Totui, anumite aspecte, cum ar fi tipul lipidelor, sau tipul hidrailor de carbon nu au fost suficient de bine departajate, i astfel s-au impus modificri ale piramidei. Noua piramid Healthy Eating Food Pyramid, dezvoltat de coala de Sntate Public din Harvard, n 2002, a fost elaborat n principal pe baza unor studii, cum ar fi: Nurses Health Study i Health Professional Follow-up Study (brbai). 90 000 de femei i 50 000 de brbai au luat parte la aceste studii, de lung durat. Un rol foarte important s-a acordat exerciiului fizic i urmririi greutii corporale. Elementele cele mai importante ale piramidei (Treapta 1, dup exerciiul fizic) sunt produsele din cereale integrale, care trebuie consumate la toate mesele i uleiurile vegetale (uleiul de msline, de floarea soarelui i alte uleiuri vegetale). Fructele se recomand zilnic, dar nu nelimitat, existnd riscul creterii ponderale. Legumele din abunden, leguminoasele i fructele oleaginoase se recomand a fi consumate de 23 ori/zi. Se recomand evitarea crnurilor roii i creterea consumului de carne de pasre, pete, zilnic i chiar un ou/zi. Se recomand asigurarea unui numr de calorii mai redus din lapte i brnzeturi. Carnea roie, pinea alb, cartofii, orezul, pastele, untul, dulciurile ar trebui consumate n cantiti mici. ntocmirea meniului, n concordan cu noua piramid a alimentaiei va scdea cu certitudine LDL-Col, i va crete HDL-Col. Dac n acelai timp se va urmri atingerea i meninerea unei greuti corporale normale, beneficiile pentru sntate vor fi i mai mari. Pentru anumite persoane se
31

recomand suplimente de vitamine multiple, n fiecare zi. Consumul a 12 pahare de vin, preferabil rou, poate fi benefic (figura 1.1).

Figura 1.1. Piramida alimentaiei sntoase (Harvard) [37, 42].

Aceast piramid a alimentaiei asigur pstrarea unei snti stabile. Inversarea sau bulversarea ei creeaz dezechilibre metabolice uneori severe. De aceea, n ultimii ani s-a revizuit i regimul alimentar n diverse afeciuni, intervenindu-se tot mai mult n gastrotehnie i ncercnd s se pstreze o cantitate a principiilor nutritive ct mai apropiat de normal. Alimentele consumate zilnic vor fi selectate cantitativ i calitativ: Pine, cereale, orez, paste finoase, mmligu: 611 porii/zi. Ele conin: glucide complexe, fibre alimentare, vit. B1, B2, niacin, fier, proteine, magneziu. 1 porie=1 felie de pine, 1/2 can cereale, orez sau paste finoase fierte, 1 biscuit; Legume, zarzavaturi, cartofi, 35 porii/zi. Aceste alimente conin fibre, vit. A, vit. C, folai, K i Mg. Se recomand proaspete i crude. 1 porie=1/2 can vegetale proaspete sau fierte, 1 can legume fierte, 1/2 can zarzavaturi fierte, 3/4 can suc roii, 1 cartof mijlociu; Fructe, 24 porii/zi. Sunt o surs de fibre, vit. A, vit. C i potasiu. Se recomand s fie consumate crude i proaspete. 1 porie = 1 fruct mediu (mr, banan, portocal), 1/2 grape fruit, 3/4 can suc, 1/2 can ciree, 1 felie medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu de strugure; Carne, pete, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 23 porii/zi. Sunt bogate n potasiu, fosfor, vit. B6, B12, Zn, Mg, Fe, niacin, B1. Cele mai indicate sunt: puiul i curcanul fr piele, petele. 1 porie = 100 g carne gtit, 1 ou, 1/2 can leguminoase uscate fierte; Lapte, iaurt, brnz, 23 porii/zi. Conin: proteine, Ca, B2, B12, vit. D i A. 1 porie = 1 can de lapte sau iaurt, 1/2 can brnz de vaci, 50 g telemea;
32

 Grsimi, uleiuri i dulciuri, moderat. 1 porie = 1 linguri ulei, margarin, unt.

Precizri: fiecare grup de alimente aduce anumite nutriente de care este nevoie; alimentele dintr-o grup nu pot nlocui alimentele din alt grup; nici o grup de alimente nu este mai important dect alta. Trebuie remarcat ns c coala romneasc de Diabet Nutriie Boli Metabolice a conceput o piramid a alimentaiei sntoase n jurul anilor 80 [C. Ionescu-Trgovite], (fig. 1.2) nu foarte diferit de aceea acceptat n zilele noastre [46].
Cereale i derivate 35% Grsimi 18% Legume i fructe 17 % Lapte derivate 12% Carne i derivate 8% Zahr i derivate 8% Ou 2% Figura 1.2. Piramida inversat a alimentaiei sntoase [46].

Produse alimentare de protecie [2, 3, 6] oceanic asigur protecia n afeciuni cardio-vasculare, autoimune, neoplasm, prin coninutul crescut n acizi grai polinesaturai, n special a acizilor 3: eicosapentaenoic i docosahexaenoic. Produse din cereale germinate, n care vitaminele B1, B2, B6 cresc de 550 ori. Alturi de vitamine se gsesc bioioni n stare uor asimilabil, glutation i alte substane biologic active. Aceste produse se recomand n dieta bolnavilor de ateroscleroz, diabet, subnutriie, n geriatrie. Drojdia de bere, prin coninutul bogat n proteine, vitamine grup B are rol important n unele afeciuni digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase. Produsele fermentate lactic, n special iaurtul, au proprieti hipocolesterolemiante, antitumorale. Produse alimentare de protecie, mbogite n celuloz. n ultimii ani, datorit creterii consumului de produse rafinate i datorit scderii ingestiei de fructe i vegetale, a sczut ingestia de fibre alimentare (substane de balast), cu creterea incidenei unor afeciuni.
Tabelul 1.14 Clasificarea chimic a fibrelor vegetale [2] 1 2 3 4 5 6 Celuloza: polimer neramificat al glucozei (circa 3 000 uniti) Hemiceluloza: peste 250 polimeri polizaharidici diferii, alctuii din pentoze i hexoze Pectinele: polimeri de acid glicuronic Lignina: polimer de fenilpropan Gumele, mucilagiile i polizaharidele de depozit: polizaharide foarte ramificate (nefibrilare) coninnd acizii glicuronic i galacturonic, xiloz, arabinoz i manoz Altele: acidul fitic, sterolii vegetali, saponine, taninuri etc. Petele

33

Fibrele sunt prezente n polizaharidele din plante, sub form de: celuloz, hemiceluloz, pectine, mucilagii, gume, lignin. Ele sunt rezistente la hidroliza produs de enzimele digestive. Scderea lor din alimentaie duce la apariia unor afeciuni ca: apendicita, boala diverticular a colonului prin creterea presiunii intraluminale; hemoroizi, varice, hernie hiatal prin creterea presiunii intraabdominale; constipaie, cancer de colon prin creterea timpului de tranzit i favorizarea aciunii pe colon a substanelor toxice, reducerea masei fecale, modificri n flora bacterian intestinal; diabet zaharat, dislipidemii, cardiopatie ischemic; fibrele alimentare ncetinesc absorbia glucidelor, scad absorbia lipidelor, fixeaz acizii biliari, crescndu-le eliminarea (ntrerupnd ciclul enterohepatic i oblignd ficatul s-i sintetizeze din colesterol ali acizi biliari); obezitatea fibrele alimentare scad densitatea caloric a alimentelor i creeaz saietate; litiaza biliar fibrele alimentare scad colesterolul eliminat prin bil .a. n consumul exagerat de fibre alimentare se descrie o cretere a incidenei cancerului gastric, scderea absorbiei de vitamine, a calciului, iodului, zincului .a. Se recomand o cantitate de aproximativ 30 g de fibre/zi, cel puin 3 g/MJ (1 MJ = 240 kcal). Proprietile biologice ale fibrelor alimentare: Digestibilitatea Dei neatacate de enzimele digestive, sau numai n foarte mic msur, fibrele alimentare sunt transformate de ctre flora bacterian a colonului. n urma aciunii florei bacteriene iau natere acizi grai volatili, metan, ap i bioxid de carbon. Acizii grai volatili sunt ionizai la pH-ul colonului n proporie de 99% i datorit liposolubilitii slabe nu se absorb, contribuind la creterea hidratrii masei fecale. Aportul caloric este neglijabil, aproximativ 4 cal/g. Capacitatea de reinere a apei i creterea greutii fecale. Modificarea tipului de tranzit intestinal. Timpul de tranzit intestinal este mai mare la populaile cu alimentaie rafinat, de tip occidental fa de populaiile cu alimentaie bogat n fibre vegetale. Fibrele alimentare modific timpul de golire a stomacului, viteza de tranzit pe intestinul subire i colon. Fibrele solubile: pectina i guma ntrzie evacuarea gastric, dar cresc viteza de tranzit pe intestinul subire. Modificarea florei bacteriene intestinale. Capacitatea de schimb cationic. Legarea i influenarea metabolismului acizilor biliari. La nivelul colonului are loc o interaciune complex ntre fibrele alimentare, acizii biliari absorbii i bacterii.
34

Creterea aportului de fibre alimentare crete excreia de acizi biliari prin fecale, crete sinteza hepatic de acizi biliari, scade concentraie colesterolului i lipidelor serice. Creterea pierderii fecale de grsimi, proteine i calorii. Aportul crescut de fibre alimentare crete excreia fecal lipidic i azotat. n condiiile unui aport insuficient de proteine i grsimi, aceste pierderi duc la malnutriie. n tabelul 1.15. este redat coninutul unor alimente n fibre vegetale.
Tabelul 1.15 Compoziia n fibre alimentare a unor alimente (Southgate, modificat) Aliment Varz Morcovi Mazre Roii Mere Conopid Ceap crud Fasole uscat conservat Fasole verde fiart Porumb gtit Pstrnac crud Cartofi cruzi Banane Pere Prune Cpuni Piersici Mere fr coaj Smochine uscate Prune Stafide Arahide Fin alb (82%) Fin neagr (9095%) Fin integral Tre Fasole Pine alb Pine neagr Pine integral Fulgi de porumb Fibre alimentare (g%) 2,83 3,70 7,75 1,40 1,42 1,8 2,1 7,27 3,35 4,74 4,9 3,51 1 75 2,44 1,52 2,12 2,28 1,42 11 1,52 4,4 9,3 3,45 8,70 11 48 4 2,7 5,11 8,5 11

Au aprut produse bogate n fibre alimentare, printre care i produsul FIBROSAN, obinut din tre fine, pentru a preveni iritarea tractului gastrointestinal, cu putere de absorbie a toxinelor din intestin, datorit capacitii mari de hidratare. Are un coninut caloric redus, creeaz senzaie de saietate, este mbogit n germeni de gru, ce aduc substane biologice active deosebit de
35

valoroase, vitamine din complexul B i vitamina E. Acest produs se folosete n curele de slbire, cu reechilibrarea metabolismelor dereglate. Dup tipul de celuloz coninut, alimentele se mpart n: alimente cu celuloz fin: dovlecel, spanac, conopid, sfecl, morcovi, mazre tnr. alimente cu celuloz dur: particule dure, bogate n lignin: smburi, coji dure, teci de pstioase, fasole, mazre uscat, varz, elin, semine de roii sau de vinete, sparanghel; fructe: gutui, cpuni, mure, smochine, coacze, caise, prune.

Alctuirea meniului
Meniul se obine prin gruparea felurilor de mncare ntr-o anumit ordine la o mas, ntr-o zi sau ntr-o sptmn. n alctuirea unui meniu se va urmri o mare variabilitate a acestuia, att n ceea ce privete tipul de preparat, ct i modul de prezentare al acestora, cu scopul de a obine un apetit ct mai bun, care s declaneze i s ntrein secreiile digestive necesare transformrii alimentelor n timpul digestiei. Pentru a asigura o variabilitate a meniului, se recomand efectuarea lui pe 714 zile, pentru a se putea asigura aprovizionarea. Produsele de origine animal (carnea, laptele, brnzeturile, oule) vor asigura factorii nutritivi cu valoare crescut: proteine animale, grsimi animale. Produsele de origine vegetal vor asigura n principal glucidele, vitaminele i mineralele, din: cereale, legume, fructe. Aportul caloric va fi completat de grsimile animale i vegetale. Se vor asigura 45 mese/zi, pentru o mai bun utilizare a hranei, comparativ cu 23 mese/zi. Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i ntreinerea reflexelor stimulatoare ale secreiilor digestive: ultima mas se va lua cu 23 ore nainte de culcare, pentru a asigura digestia i odihna noaptea. Caloriile vor fi repartizate astfel: dimineaa 1520%, la prnz 4045%, seara 1520% i cte 10% la gustri. Cel mai consistent va fi felul 2, felul 1 avnd rol de declanare a apetitului, fiind reprezentat de: aperitive, supe, ciorbe. Desertul va fi folosit la sfritul mesei, preferabil cu fructe, el asigurnd saietatea.

Gastrotehnia
Este o ramur a nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor, studiind transformrile suferite de alimente n cursul preparrii lor prin diverse tehnici culinare, avnd n vedere i influena acestor transformri asupra strii de sntate a individului (tabelul 1.16). nainte de a interveni la prepararea culinar a alimentelor se trece prin mai multe etape: etapa preliminar, care const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrarea culinar propriu-zis; tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor, nainte de a fi consumate.
36

Tabelul 1.16 Coninutul n principii nutritive ale principalelor alimente [3 modificat] Alimentul Cereale i produse de cereale pine alb pine alb de gru cu cartofi pine integral pine neagr pine de secar pine Graham pine hipoglucidic fin de gru fin de secar mlai gri amidon mmligu pripit biscuii fidea, macaroane, spaghete, orez, gri, tiei nefieri fidea, macaroane, spaghete, orez, gri, tiei fieri porumb uscat porumb crud fiert fulgi de porumb pufulei cozonac de cas Legume fasole, mazre, linte uscat andive anghinare usturoi verde usturoi uscat cartofi hrean mazre verde boabe pstrnac roii n bulion ceap uscat morcovi cruzi ptrunjel rdcin sfecl roie elin rdcin ptrunjel frunze urzici urzici conservate vinete n bulion vinete n ulei zacusc de legume cu vinete zarzavat pentru ciorbe zarzavat pentru supe salat de sfecl roie cartofi deshidratai HC Proteine Lipide

50 47,7 47 41 44 43 23 7173 74,6 72 73,3 83 12,5 74 75 20 70 20 71,3 70,9 44,6 4753 3 1 2,6 25 1720 2 1015 15 12 10 10 10 10 10 7 7 5,4 2,5 2,4 4,4 2,7 2,7 8 77

10 8,5 8,4 8 6,2 7,3 30 10,811,5 8.9 10 11,2 2 10 10 3 9 3 8,3 10,6 10,4 2125 1,5 2,7 6,8 7 1 23 8,5 1 4 1 1 1 1 1 4 17 2,3 1,1 1,8 3,1 1,2 1,2 1 7,4

2 1 3 1 5 5 1 1 1,2 1,7 0,8 10 2,2 6,3 5,7 10,3 2 0,2 0,7 0,4 8 1,4 1,7 1,7 0,4

37

Tabelul 1.16 (continuare) ciuperci deshidratate gulii ardei gras verde ardei gras rou dovleac (semine) fasole verde praz ridichi varz crud, alb, roie varz Bruxelles vinete ceap verde roii castravei dovlecei salat verde lobod spanac sparanghel sfecl roie ciuperci conopid elin rdcini ardei umplui cu orez tomate umplute cu orez tocan de legume bulion past tomate suc de tomate roii n bulion bame n bulion ghiveci n bulion ghiveci n ulei Fructe curmale alune n coaj arahide prune uscate stafide castane smochine uscate cacao coacze roii coacze negre coarne pere struguri banane fr coaj prune caise nectar smochine proaspete zmeur 30,8 2 23 2,5 5 5 10 5 5 7 25 24 4 3 3 3 2,9 3 2,6 9 2,5 24 5,9 7 7 3,1 8,3 15,4 4,6 3,2 4,6 3,2 3,4 80 12 14 71 71 70 58 40 8 10,7 16,9 14,6 1720 1820 1720 17 16 10,716 41,7 4,5 12 12 28 2 2,3 1 2 4 2 1,5 1 13 1,6 0,5 2 2 1,4 5 2,8 1,5 1,4 1,5 1,2 2,7 5,4 1,2 1,1 2 1,3 1,8 2 14 26 2 11 4 23 1 1,2 0,7 0,6 1 1 1 1 1 1,7 47 1,9 8 6 62 43 0,5 7 1 1

38

Tabelul 1.16 (continuare) piersici dude caise caise fr smburi mure gutui viine afine agrie cantalup pere floarea soarelui (semine) semine de dovleac portocale suc ananas arahide, alune portocale, mandarine ciree, corcodue fragi mere pepene galben cpuni suc de mere suc de pere suc de prune suc de struguri suc de tomate compot de caise, ciree, gutui, mere, viine lmi suc msline grepefruit suc pepene verde (lubeni) pepene galben nuci uscate grapefruit Lapte i produse lactate lapte praf lapte vac lapte acru vac brnz de vaci din lapte degresat, urd smntn telemea brnz topit cacaval fric Zahr i produse zaharoase glucoz, zahr drageuri caramele miere marmelad 1115 15 1112 68 15 1215 12,615 1415 10 11,7 15 915 7 13 12 12 910 1015 10 1015 10 8 17,4 14 13,07 20 5 14 68 7 6 6 5 13 46,5 40 4 4 4 3 1 1 1 100 99 96 80 7173 1 1 1 5,2 1 1 1 1 1 1 1527 35 1 9 0,8 1 1 1 01 0,1 0,1 0,1 1 0,5 1 2 0,5 20 0,6 27 4 4 17 3 17 29 20 1 1 1 0,4 1 1 3250 47 34 1 1 0 35 60 24 2 2 1 20 20 30 25 40

39

Tabelul 1.16 (continuare) dulceuri i gem ciocolat rahat halva ciocolat amar Carne i preparate din carne carne de vit carne de vac semigras carne de vac gras carne de viel slab carne de viel semigras carne de porc slab carne de porc semigras carne de porc gras carne de oaie slab carne de oaie semigras carne de gin slab carne de gin gras carne de miel carne de gsc semigras carne de gsc gras carne de ra carne de curc slab carne de curc gras carne de cal carne de mistre carne de iepure carne de cprioar crnai carne tocat pentru mici cremwurti creier de bovine ficat de bovine ficat de porc leberwurti limb inim de bovine muchi ignesc parizer pate ficat plmni rinichi de bovine, de porc salam salam Sibiu slnin unc presat tob Pete crab, hering, icre crab, pstrv, morun 73 55 55 43 18 0,51,7 1 1,2 4 3 1 0,8 1 12,3 0,61,3 1 6 1 19 5 20 17 14 22 20,5 20,4 16,3 15 20 17 20 19 1820 18,4 1618 20 24,5 20,6 21 22 22 20 817 12,3 11 10,5 20 19 1017 16 16 2326 1011 12,215 20 18 10,520 26,5 10 18 10 17,519 35 31 53 3 6 20 3 6,8 6,3 23 32 6,5 28 5 9,5 20 20 35 68 8,5 15,3 2,5 2,5 1 2 17,643 1617 21,6 9 5 6 2426 15 3,5 2426 2225 2123 5 8,129,5 43 74 27 1722 16,5

40

Tabelul 1.16 (continuare) icre negre icre de Manciuria icre de tiuc nisetru somn tiuc, alu stavrid scrumbii de Dunre calcan cod macrou pltic babuc n sos tomat caras n sos tomat crap n sos tomat macrou n ulei merlucius n sos picant sardin n ulei sardin n sos tomat stavrid n ulei stavrid n sos tomat stavrid n sos tomat cu legume stavrid n suc propriu tiuc n sos tomat paste de pete Grsimi unt margarin untur, seu, ulei smntn Ou ou de gin (50g) glbenu (18g) albu (27g) ou ra (60g) praf de ou (100g) Alte produse biscuii stixuri napolitane caramele dropsuri, drajeuri bomboane fondante bomboane cu ciocolat dulcea de caise, cpuni, trandafir, viine gem de caise, cpuni, gutui, piersici, prune, viine, zmeur. zahr miere de albine glucoz 3 4,5 5,4 3,5 2,8 3 2 2,2 2 2,5 5 3,5 23 56 3 3 2 63,370 68,1 4346 6484 9498 79 56,3 6370 5860 99,9 81 78 2526 35 27 18 18 19 18,8 14 17 19 22 16,9 11 9,3 11 16,6 19 17,8 16 17 15,4 10,7 17 14 1415 58 0,5 3 7 4 3 7 45 8,712,6 13,3 68 1,26,4 2 3,1 7 0,5 0,5 0,4 15 12 1,5 1117 17 49 4 26 2 1 10 3 8,8 9 9 14,6 14 20,7 11 18 4 8 89 4 1415 6580 80 99 1230 6 6 8 40 916,7 5,2 3 16,4 2 9,1 33,8 0,2

41

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Swinburn B., Ravussin E., Energy balance or fat balance? Am J Clin Nutr. 57 (suppl). 766S 771S, 1993. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice. Ghidul de Nutriie. Vol 10, Nr. 2, 2003. Moa Maria. Diabet Nutritie Boli Metabolice Manual de lucrri practice. Craiova, Ed. Medical Universitar, 123146, 2002. National Research Council. Recommended Dietary Allowances. 10 th Ed Washington, DC, National Academy Press, 1989. Alpes D.H., Stenson W.F., Bier D.M., Manual of Nutritional Therapeutics. 4th edition. Lippincot, Williams and Wilkins, 2002. L. Kathelen Mahan, Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy. 10th Edition, W.B. Saunders Company, 2000. Mincu I., Impactul om-alimentaie, Ed. Medical, 1993. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health The alimentation of Romanians. Ed. Enciclopedic, 2001. Mincu I., Dietoterapia la nceputul mileniului III. Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 1322, 1998. Montoye H.J., Kemper H.C.G., Saris W.H.M., Washburn R.A., Measuring Physical Activity and Energy Expenditure. Champaign, III Human Kinetics, 1996. Katch F.I., Mc Ardle W.D., Introduction to Nutrition, Exercise, and Health. 4 th ed Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1993. Manore M.M., Nutritional needs of the female athlete. In: Wheeler KB, Lombardo JA, eds. Clinics in Sport Medicine: Nutritional Aspects of Exercise: Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 549563, 1999. Walsh R.M., Noakes T.D., Hawley J.A., Dennis S.C., Impaired high -intensity cycling performance time at low levels of dehydration. Int. J Sports Med. 15: 392398, 1994. Freund B.J., Sawka M.N., Influence of cold stress on human fluid balance. In: Marriott BM, Carlson SJ, eds. Nutritional Needs in Cold and in High Altitude Environments. Washington, DC: Committee on Military Nutrition Research, 161179, 1996. Costill D.L., Sparks K.E., Rapid fluid replacement following thermal dehydration. J Appl Physiol, 34: 299, 1973. Vrigens D.M.G., Rehren N.J., Sodium free fluid ingestion decreases plasma sodium during exercise in the heat. J Appl Physiol, 86, 18471851, 1999. Maughan R.J. et al., Restoration of fluid balance after exercise induced deydration. Effects of food and fluid intake. Eur J Appl Physiol, 73, 317325, 1996. Maughan R.J., Leiper J.B., Sodium intake and post-exercise rehydration in man. Eur J Appl Physiol, 71: 311319, 1995. www.siguranta alimentara.ro Bergman B.C. et al., Evaluation of exercise and training on muscle lipid metabolism. Am J Physiol, 276: E 106E 117, 1999. Burke L.M. et al., Muscle glycogen storage after prolonged exercise. Effect of the glycemic index of carbohydrate feedings. J Appl Physiol, 75, 1019, 1993. Neufer P.D. et al., Improvements in exercise performance. Effects of carbohydrate feedings and diet. J Appl Physiol, 62, 983988, 1987. Alberici J.C. et al., Effects of preexercise candy bar ingestion on glycemic response, substrate utilization, and performance. Int J Sport Nutr, 3, 323333, 1993. Butterfield G.E., Gates J.E., Fueling Activity. Current Concepts. Topics in Nutrition and Food Safety. Hershey, PA Hershey Foods Corporation, Fall, 16, 1994. Ivy J.L., Lee M.C. et al., Muscle glycogen storage after different amounts of carbohydrate ingestion. J Appl Physiol, 65, 20182023, 1988.

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

42

27. Butterfield G.E., Whole body protein utilization in humans. Med Sci Sports Exerc, 19 (suppl): S157165, 1987. 28. Yoshimura H., Adult protein requirements. Fed Proc, 20, 103, 1961. 29. Meredith C.N., Zackin M.J., Frontera W.R., Evans W.J., Dietary protein requirements and body protein metabolism in endurance trained men. J Appl Physiol, 66, 28502856, 1989. 30. Tarnopolsky M.A. et al., Influence of protein intake and training status on nitrogen balance and lean body mass. J Appl Physiol, 64, 187, 1988. 31. Mitteleman K.D., Ricci M.R., Bailey S.P., Branched-chain amino acids prolong exercise during heat stress in men and women. Med Sci Sports Exerc., 30, 8391, 1998. 32. Synder A.C, Naik J., Protein requirement of athletes. In Berning JR, Steen SN (eds). Nutrition for sport and exercise. Gaithersburg, MD, Aspen Publishers, 1998. 33. Wardlaw G.M., Perspectives in Nutrition, 4th ed New York: WCB Mc Graw Hill, 174, 1999. 34. Butterfield G.E., Tremblay A., Physical activity and nutrition in the context of fitness and health. In: Bouchard C et al. (eds). Physical Activity. Fitness and Health. International Proceedings and Consensus Statement Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, 257269, 1994. 35. Looker A.C. et al., Prevalence of iron deficiency in the United States, JAMA, 277, 973976, 1997. 36. Voss L.A. et al., Exercise induced loss of bone density in athlets. J Am Acad Orthop Surg, 6, 249257, 1998. 37. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride, Washington DC: National Academy press., 1997. 38. Gabriela Negrianu, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 2005. 39. Ludwig D.S., The glycemic index: physiological mecanism relating to obesity, diabetes and cardiovascular disease, JAMA, 287, 24142423, 2002. 40. http./web.indstate.edu/thcme/mwking/carbohydrates.html 41. Bournet F.R.J., Brouns F., Immune stimulating and gut health promoting properties of short chain fructo oligosaccharides, Nutr Rev., 60, 326, 2002. 42. Mogensen C.E., Rebuilding the Food Pyramid, International Journal OF Metabolism by fax, 2003. 43. Basdevent A., Laville M., Jerebours E., Traite de Nutrition clinique de ladulte. Medicine Science, Flammarion, 2001. 44. Rebeca Sroda, Nutrition for a Healthy Mouth. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 45. Francine Kaufman, Diabesity. Bantam Book/march 2005. 46. Ionescu-Trgovite C., Necesitate i abuz n alimente. Ed. Medical, Bucureti, 1981.

43

CAPITOLUL 2

ALIMENTAIA FUNCIONAL
EVA TOMA

2.1. DEFINIIE
Cercettorii japonezi definesc alimentele funcionale (F.O.S.H.U.Foods of Specific Health Use) ca fiind acele alimente care pot scdea costul sntii la nivel naional, scznd riscul de boal i influennd pozitiv starea de sntate. Aceste alimente se obin prin eliminarea din compoziia lor a diferitelor elemente duntoare sntii, sau prin adugarea de elemente cu efecte benefice [1]. Condiia pe care trebuie s o ndeplinesc un aliment ca s poat s primeasc denumirea de aliment funcional este aceea de a avea un efect favorabil pentru una sau mai multe funcii ale organismului, pe lng efectele nutriionale propriu-zise i s reduc riscul de boal. Secretul alimentaiei funcionale este un regim variat. Fructele i zarzavaturile sunt forma cea mai simpl de hran funcional [1, 2]. Alimentaia funcional are mare importan n creterea i dezvoltarea organismului, ncepnd de la faptul c alimentaia mamei influeneaz dezvoltarea copilului att pe termen scurt, ct i pe termen lung [2, 3]. Hipocrate, printele medicinei cunotea bine rolul alimentelor n meninerea sntaii spunnd acum 2 000 de ani lsai mncarea s v fie medicament [6]. Prelungirea vieii active i a mediei de via, ca i necesitatea scderii costurilor imense ale ngrijirii medicale, au obligat cercettorii nutriioniti s gseasc acel optim nutriional care s scad riscul de boal. Aa s-a ajuns la teoria c o alimentaie sntoas trebuie s realizeze un echilibru ntre nutrieni i nonnutrieni pentru promovarea i meninerea sntii i a puterii de munc [3]. Colaborarea specialitilor nutriioniti cu cei din chimia alimentar a dus la realizarea unor produse alimentare cu aciune terapeutic asociat valorii nutritive, fiind mbogite cu diferite substane biologic active, vitamine, proteine, bioioni i ali produi cu efecte terapeutice. Astfel, ele urmeaz s fie folosite, fie ca asociate la anumite tratamente, fie n profilaxia anumitor afeciuni cronice, cunoscut fiind eficacitatea vitaminelor naturale, net superioar celor de sintez. n comparaie cu alimentaia dietetic n care alimentele au un rol pasiv, alimentele de protecie au o gam larg de efecte profilactice n concordan cu caracterul preventiv al medicinei moderne. Alimentele de protecie, deoarece depesc barierele psihologice ale medicamentelor clasice, sunt acceptate de pacieni pe termen lung. Utilizarea alimentelor de protecie are urmtoarele avantaje: utilizarea de produse intermediare ntre aliment i medicament mai bine acceptate de pacieni, fr efecte secundare pe termen lung;
44

germinate, germenii de gru, germenii de porumb, produsele de mcee, produsele de ctin); pot fi preparate anumite preparate speciale pentru categoriile cu risc: gravide, copii, btrni, muncitori din mediile toxice, sportivi i alii [6, 7, 8]; se folosesc produse secundare ale industriei alimentare care conin mari cantiti de substane biologic active (tre, germeni de porumb i gru, drojdie de bere), produse mai puin folosite (sfecl roie) sau materii prime noi (pducel, ctin).

n bolile metabolice pot regla metabolismele decompensate; au un coninut crescut de vitamine (drojdia de bere, cerealele

2.2. MOD DE OBINERE

Alimentele funcionale se obin prin mai multe procedee: din alimente naturale la care o anumit component este eliminat, adugat sau multiplicat pentru creterea efectelor favorabile asupra organismului, ori pentru eliminarea aciunilor duntoare, chiar toxice ale acestora. prin modificare chimic: hidrolizarea proteinelor componente n preparatele pentru copii, pentru scderea gradului de alergenitate al acestora, prin creterea biodisponibilitii cu efect de cretere a gradului de absorbie. prin mbogirea cantitii de fibre n alimente cu rol preventiv mpotriva cancerului intestinal, fibrele solubile din tre reduc riscul bolilor coronariene. prin reducerea grsimilor saturate se scade riscul bolilor coronariene. prin reducerea coninutului de sodiu se scade riscul de hipertensiune arterial [1].

2.3. PUTERE PROFILACTIC

n funcie de intensitatea puterii lor profilactice alimentele funcionale sunt: foarte puternice: produsele din ovz (scad colesterolul i riscul cardiovascular); produsele din soia (proteinele din soia scad colesterolul); margarinele mbogite cu stanol din plante i esteri sterolici; guma de mestecat fr zahr; bomboanele fcute cu nlocuitor de zahr nu atac dinii; puternice: grsimea de pete conine acizi grai 3 (scad riscul de boli cardiovasculare, determin scderea trigliceridelor i a colesterolului; uleiul de pete are i un puternic efect antiinflamator i antineoplazic, reducnd numrul i mrimea tumorilor mamare; cei mai importani acizi grai polinesaturai din seria 3 sunt acidul eicosopentanoic i docosahexanoic; prin inhibarea cii 5-lipooxigenazei n
45

neutrofile i monocite i prin inhibiia leucotrienelor, care mediaz funciile neutrofilelor diminueaz agresivitatea bolilor autoimune. moderate: sucul de fragi (scade riscul de infecii urinare); compuii sulfurai din usturoi (scad colesterolul); germenii de graminee sunt bogai n vitamine; ctina este bogat n vitamina A; drojdia de bere este bogat n vitamine din grupul B; trele de gru conin vitamine din grupul B i fibre alimentare avnd un puternic efect de protecie la nivel celular, ca i scderea frecvenei polipilor rectali; varza, cresonul prin coninutul n glucosilonai previn anumite cancere digestive; usturoiul, perele prin coninutul n sulfii, alil, stimuleaz imunitatea, stimuleaz memoria, scad colesterolul, au efect favorabil n demena senil, efecte anticoagulante, antiinflamatorii, decongestionante, de inhibiie a mitozelor celulare i de reducere a efectului radicalilor liberi pe metabolismul celular; mazrea, soia conin substane care previn cancerele hormono-dependente cum ar fi cel de sn sau de prostat; migdalele, alunele, germenii de porumb au un coninut mare de vitamine C, E i un puternic efect antioxidant; fructele cu efect diuretic: cireele, pepenele rou, strugurii determin pe lng aportul de vitamine i o detoxifiere secundar; hemiceluloza din fructe i legume regleaz tranzitul intestinal; fructele i legumele au un potenial alcalin ridicat ajutnd la meninerea alcalinitii sngelui i prin coninutul important de sruri minerale determin remineralizarea organismului; slabe spre moderate: ceaiul verde (scade riscul de cancer); licopenele din tomate (scad riscul de cancer, mai ales cel de prostat). slabe: vegetalele cu frunz verde nchis conin luteina (scad riscul de degenerescen macular); carnea i produsele lactate care conin acid linolenic conjugat; varza i legumele nrudite scad riscul de cancer i au efecte benefice; viinele au efecte: antiinflamatoare, fiind eficace n ameliorarea artritrei la pacienii cu gut; antioxidante prin coninutul n melatonin. acidul lauric din nuca de cocos (un acid gras cu lan mediu) are efecte antivirale, antiprotozoare; spanacul, varza scad riscul de degenerescen macular; produsele lactate fermentate, prin aportul de microflor lactic produc o predigerare a proteinelor, glucidelor i lipidelor, mrind astfel gradul de asimilare; produsele lactate acide (iaurtul) conine probiotice i au proprieti antimicrobiene, antitumorale, hipocolesterolemiante [4, 6, 7].
46

2.4. ALIMENTE DE PROTECIE Legumele i fructele ca alimente de protecie

Fructele i legumele au fost recomandate n medicina popular n tratamentul unor boli cardiovasculare, gastrointestinale, ale aparatului respirator, urinar, endocrin, ale sistemului nervos, precum i al anumitor afeciuni cutanate. Unele legume conin glucosilonai (creson, varz) cu efect preventiv fa de anumite cancere digestive. Alilul i sulfiii din pere i usturoi au i o aciune anticoagulant. Usturoiul are multiple proprieti terapeutice: reduce nivelul colesterolemiei; stimuleaz memoria; stimuleaz funcia imunitar; are efecte pozitive n demena senil, crete posibilitatea de comunicare; are efect antidepresiv; inhib multiplicarea celulelor neoplazice; diminueaz efectul radicalilor liberi n metabolismul celular; are efecte antiinflamatorii i decongestive. Cancerul hormono-dependent de sn, de prostat poate fi prevenit prin consumul de varz, mazre, produse din soia, cereale, cartofi, leguminoase uscate. Creterea consumului de fibre alimentare scade riscul de polipoz digestiv i de neoplasm colorectal. Consumul de vegetale are un efect protector cardiovascular prin efectul antioxidant al flavonoidelor ce conin: vitamina C (mere, citrice, kiwi etc.), vitamina E (alune, migdale, germeni de porumb etc.), zinc. Fructele i legumele sunt importante n tratamentul bolilor cardiovasculare, gastrointestinale, respiratorii, endocrine, neurologice i endocrinologice deoarece: sunt bogate n vitamine sintetizate n regnul vegetal (vitamina C, P, carotenoizii, acidul folic); au un ridicat potenial alcalin, contribuind la meninerea reaciei alcaline a sngelui; prin coninutul mare de potasiu determin eliminarea excesului de ap din organism, deci au efect diuretic direct i un efect antiinflamator de detoxifiere indirect; prin bogia n celuloz, hemiceluloz i substane pectice regleaz tranzitul intestinal.

Petele oceanic ca aliment de protecie

Patologia cardiovascular la populaiile consumatoare de pete oceanic are o mic inciden, cum s-a demonstrat prin mai multe studii epidemiologice datorit coninutului de acizi grai polinesaturai din seria 3, mai ales a acizilor eicosopentaenoic i docosahexaenoic. La pacienii hiperlipemici, administrarea de ulei de pete a dus la scderea colesterolului, a trigliceridelor i a lipoproteinelor cu densitate foarte mic.
47

Alte proprieti ale acizilor grai polinesaturai: au rol n imunitate, participnd n secreia de anticorpi la nivelul celulelor splenice; au proprieti antiinflamatorii, inhibnd calea 5-lipooxigenazei n neutrofile i monocite; inhib leucotrienele B4, care mediaz funciile neutrofilelor, scade aderena neutrofilelor, agregabilitatea plachetar i agresivitatea bolilor autoimune; protejeaz de diferii ageni cangerigeni, scade numrul i mrimea tumorilor mamare. Determinrile de acizi grai polinesaturai din seria 3 n diferite specii de pete au stabilit c cea mai mare cantitate se gsete n petele oceanic, cantitate medie n petele marin i cantitate mic n petele de ap dulce. Produsele din pete oceanic protejeaz de boli cardiovasculare, neoplazice, autoimune.

Produsele din cereale germinate ca alimente de protecie

Germinarea este singurul proces de prelucrare a produselor agricole care determin o multiplicare important a compuilor nutritivi, a coninutului n vitamine i a altor substane biologic active. Coninutul n vitamine din grupul B (B1, B2, B6) poate crete de 550 ori. Dar, mai au loc i alte efecte favorabile: componentele sunt ntr-o faz predigerabil, uor de asimilat i n echilibru natural. Alturi de vitamine se mai gsesc bioni n stare uor asimilabil prin aciunea fitazei care elibereaz cantiti mari de calciu, magneziu, fosfor, zinc i fier. Prin germinare se biosintetizeaz glutation n cantitate mare, cu rol important n metabolismul celular; germinarea mai determin acumularea n smn de alte substane biologic active i a unor hormoni vegetali, importani n metabolismul celular. Alimentele din produse germinate sunt recomandate pacienilor cu ateroscleroz, diabet, celor cu subnutriie, copiilor i vrstnicilor.

Produsele din germeni de cereale ca alimente de protecie

Germenii de gru i porumb au concentraie crescut de vitamine i proteine, cu coninut echilibrat de aminoacizi eseniali. De aceea, se pot utiliza n compensarea deficitului de lizin i metionin. Uleiul de germeni fiind bogat n acid linolenic este implicat n transportul lipidelor, n fiziologia pielii i a organelor de reproducere, precum i n sinteza endogen de prostaglandine, de unde ncepe sinteza unui numr mare de hormoni ce controleaz enzime din metabolismul lipidic, tensiunea arterial, ritmul cardiac, mobilizarea acizilor grai din esuturi, buna funcionare a sistemului vascular, cardiac, muscular i a cortexului cerebral. Germenii din cereale sunt bogai n vitamina E, cu efecte benefice n multe patologii. Finurile din germeni de gru i porumb sunt bogate n aminoacizi eseniali, lipide biologic active i vitamine, asigurnd o protecie activ.
48

Drojdia de bere
Drojdiile, prin coninutul ridicat n proteine, sunt o surs bogat de vitamine din grupul B, ergosterol i alte substane biologic active. Este folosit n tratamentul unor afeciuni digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase, boli de nutriie, diabet, obezitate, ateroscleroz. La nivelul ficatului contribuie la regenerarea celulei hepatice i la revitalizarea funciilor acestuia. Coninutul ridicat n glutation determin creterea rezistenei organismului la intoxicaiile cu xenobiotice.

Produsele fermentate lactic ca alimente de protecie

La nivel intestinal, flora microbian are mai multe roluri : de aprare; digestie; metabolic; imunologic; de meninere a morfologiei normale a intestinului; de participare la turnover-ul acizilor biliari. Flora intestinal este n strns legtur cu intestinul gazdei, prin utilizarea competitiv de substane nutritive, modificri de pH i potenial redox. Atunci cnd flora lactic diminueaz i predomin clostridiile, se produc dereglri fiziologice care pot conduce la apariia maladiei canceroase. Dieta de tip occidental favorizeaz mrirea densitii coloniilor de Clostridium paraputrificum, urmat de creterea concentraiei de acizi biliari i de riscul de cancer de colon. Deoarece o mare parte din cantitatea de lactoz se hidrolizeaz n acest mod, preparatele cu lactoz pot fi consumate i de pacienii cu deficit de lactoz. Iaurtul, i n general preparatele lactate acide, au i proprieti hipocolesterolemiante i antitumorale. Sucurile de legume fermentate lactic (morcovi, sfecl roie, ardei, elin, varz) au un aport benefic pentru sntate.

Produsele alimentare mbogite n celuloz ca alimente de protecie

Modificarea alimentaiei din ultimul secol, paralel cu creterea industrializrii i a alimentaiei bogate n preparate concentrate n proteine, glucide, dar srace n aa-numitele substane de balast, a determinat creterea incidenei constipaiei cronice, a apendicitei, a diverticulitei i a cancerului de colon, a hipercolesterolemiei, a incidenei bolilor cardiovasculare. Celulozele i substanele nrudite mresc cantitatea de ap din scaun i viteza de eliminare a acestuia, grbind eliminarea toxinelor i excreia acizilor biliari. La pacienii cu restricii calorice, o diet bogat n fibre alimentare asigur un aport crescut de vitamine (B,E), asociat de absorbia toxinelor din intestin i scderea riscului de cancer de colon, diabet, boli cardiovasculare, obezitate.
49

Cantitatea de fibre din diet trebuie s fie de cel puin 30 g fibre pe zi. Rolul fibrelor dietetice n alimentaie: reduc colesterolul total i colesterolul LDL; scad riscul de boli cardiovasculare; scad riscul de cancer de sn, colon, prostat; reduc hipertensiunea, obezitatea; previn constipaia i diverticuloza colonic; amelioreaz metabolismul i absorbia glucozei. Modul de aciune al fibrelor alimentare are mai multe aspecte: legarea de acizii biliari, de acizii grai, creterea vitezei de tranzit cu scderea timpului acestuia.

Produsele alimentare mbogite n substane pectice

Pectinele sunt fibre alimentare care sufer procese de digestie i sunt bine tolerate de persoanele sensibile sau cu afeciuni cronice digestive; au i o aciune emolient, nu influeneaz asimilarea proteinelor, activitatea enzimelor digestive, funciile intestinului subire.

2.5. RELAIA DINTRE ANUMITE ALIMENTE I APARIIA ANUMITOR FORME DE CANCER

Alimentele care favorizeaz apariia cancerului sunt carnea, zahrul, alimentele bogate n amidon, alimentele grase, oule. Cnd la cele de mai sus se asociaz insuficiena de colin, n special n cazul scderii raportului colin/protein poate provoca apariia cancerului hepatic, iar aportul insuficient de iod produce cancer tiroidian. n loc de concluzie, se cade subliniat faptul c alimentele funcionale sunt un aspect al dietei, iar dieta este un aspect al stilului de via, implicat n meninerea sntii. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mincu I., Alimentaia funcional n Dietoterapia la nceput de mileniu, Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de Mine, 69 71, 2004. Mincu I., Produse alimentare de protecie n Dietoterapia la nceput de mileniu, Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de Mine, 72 73, 2004. Mincu I., Produse alimentare de protecie in Universalitatea alimentaiei. Istoria i particularitile alimentaiei la romni, Bucureti, Editura Enciclopedic, 162 176, 2000. Jonny Libbery, London Yoghourt: Eighty Years of Active Research for Health, Nutrition and Health Collection, http//www. medicinal food neu. Com, 2003. Phils A., Balch C.N.C., James F., Balch M.D., Nutraceuticals, http//www healthcatalog.com, 2004. Manny Sten, Functional Food Come of Age, http// www nutrasolutions.com, 2004. Tapsel Linda, Functional Foods: What`s new, what`up ? http// www google.ro, 2004. Clare M., Hasler Ph.D., ADA Gouvernment Relation and Knowledge Center, http// www google.ro, 2004.

50

CAPITOLUL 3

GASTROTEHNIE
DANIELA MARIOARA BRAICU, MARIA MOA

3.1. DATE GENERALE

Alimentaia este un act indispensabil pentru meninerea vieii. Prin macro- i micronutrientele coninute n diverse proporii, alimentele trebuie s satisfac nevoile zilnice ale organismului n toate principiile nutritive i s asigure astfel o cretere i dezvoltare corespunztoare, s asigure desfurarea unei activiti fizice i intelectuale zilnice normale i n final o bun stare de sntate [3]. Pentru a fi consumat, un aliment trebuie s fie nu numai plcut, dar mai ales salubru i nutritiv. Dei unele alimente pot fi consumate ca atare (de exemplu, fructe, legumele), majoritatea alimentelor necesit pentru a fi consumate, o prelucrare prealabil (pentru creterea digestibilitii i sapiditii). Gastrotehnia este ramura nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor i totalitatea transformrilor suferite de acestea n cursul preparrii lor prin diverse tehnici culinare, precum i influena acestor transformri asupra strii de sntate [2]. nainte de prelucrarea culinar propriu-zis alimentele parcurg o serie de etape [3]: cercetarea strii de salubritate; etapa preliminar; tratamentul termic.

3.2. CERCETAREA STRII DE SALUBRITATE A ALIMENTELOR

Cercetarea atent a strii de salubritate a alimentelor este o etap obligatorie, extrem de important, cunoscndu-se consecinele (uneori extrem de grave) produse de consumul unor alimente insalubre [1]. n continuare, prezentm caracteristicile alimentelor proaspete i ale celor alterate.

Produse de origine animal

Carnea proaspt (bovine, porcine, ovine) este acoperit cu o pelicul subire, uscat, prezentnd pe seciune o coloraie roz-roie, lucioas de intensitate
51

variabil n funcie de specie, cu miros i gust specifice. Este uor umed, nu este lipicioas. Are o consisten elastic, compact, fr a lsa urme la presiunea digital. Sucul se obine cu greutate i este limpede. Grsimea are coloraie i gust caracteristic speciei (la porcine grsimea are culoare alb, alb-roz i consisten moale; la bovine seul are culoare alb-glbuie i consisten moale; la ovine i caprine, seul este alb-sfrmicios). Mduva oaselor are culoare variabil n funcie de vrsta animalului, este elastic, lucioas pe seciune, consisten normal ocupnd n ntregime canalul medular [1, 2]. Carnea relativ proaspt are la suprafa o pelicul uscat sau poate fi acoperit parial de o mzg lipicioas n cantitate redus sau chiar pete de mucegai. Mirosul poate fi uor acru de mucegai la suprafa lipsind n profunzime. Culoarea este mat, mai nchis comparativ cu carnea proaspt, att pe seciune ct i la suprafa. Consistena este moale, lsnd amprente la presiune digital care i revine relativ rapid la poziia iniial. Sucul este tulbure i n cantitate mai mare. Grsimea are consisten sczut i aspect mat. Mduva oaselor este mai moale i mai nchis la culoare dect cea de la animalul proaspt sacrificat i se desprinde uor de pe marginea osului. Pe seciune este mat, uneori cenuie. Carnea alterat are suprafaa lipicioas, uscat sau umed, frecvent fiind acoperit cu pete de mucegai. Mirosul i gustul sunt dezagreabile. Culoarea este cenuie sau verzuie, la presiune digital rmnnd o urm persistent mult vreme. Grsimea are consisten sczut, culoare cenuie i un aspect mat. Carnea congelat se prezint ca un bloc compact acoperit de un strat de cristale asemntor cristalelor de zpad, avnd la suprafa o culoare normal cu nuan mai vie (uneori mai nchis) dect carnea proaspt, elasticitate redus, lsnd la presiunea digital o urm ce nu dispare. Grsimea are culoare normal n profunzime, iar la suprafa este mai uscat. Mduva oaselor este relativ redus n canalul medular. Mirosul i gustul sunt caracteristice speciei [1, 2]. Mezelurile proaspete au la exterior o suprafa curat nelipicioas, iar pelicula de nveli este continu, nedeteriorat. Pe seciune, aspectul este de mas compact, uniform, fr aglomerri de grsime topit sau ap, fr goluri de aer. Gustul este caracteristic produsului. unca fiart presat are suprafa curat, miros i gust specific uncii fierte (eventual puin afumat). Pe seciune, esutul muscular are o culoare uniform, cu nuane de roz. Grsimea este de culoare alb sau cu nuane de roz fr pete sau nglbenit. Consistena este fraged, compact, nesfrmicioas la tiere. Caltaboul i sngeretele sunt produse preparate din carne de porc sau de vit, organe, grsime cu sau fr derivate proteice de origine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, sup, arpaca, orez, preparate prin fierbere i rcire. Au suprafa curat, nelipicioas, cu nveli continuu, aderent la compoziie, fr aglomerri de grsime sau ap, de culoare specific (alb-cenuiu la caltabo i brun-rocat la sngerete) de consisten specific (pstoas semitare la caltabo i elastic semitare la sngerete) form corespunztoare membranelor folosite, miros i gust caracteristice condimentelor folosite. Leberwurti i leber sunt preparate din carne sub forme de paste, produse din carne de vit, ficat, grsime, organe, carne de pe cpn de porc, orici, cu sau
52

fr derivate proteice de origine vegetal sau animal, cu adaosuri de arpaca, orez i diverse condimente preparate prin fierbere, coacere i rcire. Au form de batoane cilindrice, cu suprafa curat, nelipicioas, nveli continuu, nedeteriorat, fr aglomerri de ap sau grsime, de culoare cenuie. Pe seciune au aspect de past uniform (leberwurti) sau mozaicat cu cuburi de carne i grsime de 57 mm (leber) de consisten pstoas semitare cu gust i miros plcute specifice condimentelor folosite [6]. Toba este preparat din carne de pe cpni de porc, slnin, organe, orici, cu sau fr derivate proteice de origine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, arpaca, orez, sup, preparate prin fierbere i rcire. Au form sferic sau oval alungit corespunztoare membranelor folosite, cu suprafa curat, nelipicioas, cu nveli continuu, aderent la compoziie, de culoare specific (albglbui pn la cenuiu sau brun-rocat) cu miros i gust plcut specific produsului i condimentelor folosite. Pe seciune are compoziie compact n care se observ buci de carne, grsime, orici fr fragmente de os sau alte corpuri strine [6]. Salamurile sunt produse fabricate din carne de vit, porc, oaie, grsime, organe, condimente, cu sau fr derivate proteice, de origine animal sau vegetal, preparate prin fierbere i sau afumare. Au form corespunztoare membranelor folosite, suprafa curat, nelipicioas, fr aglomerri de ap i grsime la capetele batonului. Pe seciune compoziia este compact, fr corpuri strine sau aglomerri de grsime. Consistena este elastic pentru parizer i semitare pentru salam. Gustul i mirosul sunt plcute, specifice produselor i condimentelor folosite. Crnaii sunt produse fabricate din carne de porc, vit, oaie, slnin, grsime, condimente, cu sau fr derivate proteice de origine vegetal sau animal, crude sau preparate prin fierbere i afumare sau numai prin afumare. Au form corespunztoare membranelor folosite. La exterior au nveliul curat, suprafa nelipicioas, aderent la compoziie, de culoare specific (alb-roz pentru produsul crudcrnai proaspei, galben-brun ctre rocat pentru produsele supuse tratamentului termic, roz-pal pentru cremwurti). Pe seciune compoziia este compact, bine legat, de consisten moale (crnai proaspei), elastic moale (crenwurti) i moale ctre semitare la produsele supuse tratamentului termic. Gustul i mirosul sunt specifice fr gusturi i mirosuri strine. Afumturile sunt produse fabricate din ciolane, coaste, picioare de porc prin conservare, afumare sau fierbere. La exterior au suprafaa curat, nelipicioas de culoare i form specific. Pe seciune, carnea are culoare roz-rocat, slnina are culoare alb-glbui sau alb-roz specific regiunii anatomice din care provine. Consistena este specific, gust de afumat i miros plcut [6]. Pasrea tiat proaspt are brbiele i creasta de culoare roz-roie, cu ciocul lucios, fr secreii. Pleoapele acoper n ntregime orbita, ochii sunt limpezi, umplu bine cavitatea (nu sunt nfundai) i nu prezint scurgeri. Mucoasa bucal este uor umezit, integr, de culoare roz-pal, fr miros. Pielea, de culoare alb-glbuie sau galben lucitoare cu nuane roz, nu prezint semne de inflamaii sau tumori sau pete violacee. La psrile slabe pielea are culoare cenuie cu nuane rocate. Psrile relativ proaspete au ciocul fr luciu, cu miros discret de mucegai. Ochii sunt tulburi i nfundai n orbite. Mucoasa bucal este de culoare roz-glbuie
53

cu depozit vscos redus, cu miros discret de mucegai. Pielea este uscat, de culoare cenuie i prezint uneori discret miros de mucegai. Pasrea alterat prezint ochii nfundai n orbit, scurgeri vscoase din cioc cu puternic miros de mucegai. Pielea este glbuie prezentnd pete de mucegai. Petele proaspt are culoare normal, caracteristic speciei, prezentnd un strat umed, mucos la suprafa. Ochii sunt limpezi, lucioi. Branhiile au coloraie roie vie. Abdomenul este tare, solzii desprinzndu-se cu greutate. Mirosul i gustul sunt plcute, caracteristice speciei. Petele alterat are o culoare modificat de la cenuiu la negru-verde. Ochii sunt tulburi i nfundai n orbite. Solzii se desprind cu uurin de pe abdomenul moale, uneori cu discontinuiti ale tegumentului, exhalnd un miros putred, mai evident la nivelul bronhiilor modificate de culoare (negre-violacee) [1, 2]. Petele congelat pstreaz prin congelare caracteristicile petelui proaspt. Laptele proaspt are consisten fluid, aspect de lichid omogen lipsit de impuriti. Culoarea este alb cu nuane glbui sau alb cu nuane albstrui. Mirosul este plcut caracteristic, gustul este dulceag (admindu-se la laptele pasteurizat un uor gust de lapte fiert). Orice modificare a gustului sau mirosului laptelui arat c acesta este alterat [1, 2]. Laptele praf proaspt este o pulbere fin, omogen, uniform de culoare alb cu nuane slab glbui, fr impuriti, fr aglomerri de particule, cu miros plcut caracteristic i gust dulceag. Laptele praf alterat prezint modificri ale mirosului (de pete, brnz sau alte mirosuri strine neplcute), gustului i compoziiei sub forma unor aglomerri n bulgri. Brnza de vac proaspt este de culoare alb, alb-glbui, uniform n toat masa, cu consisten de past fin, nesfrmicioas. Gustul de fermentaie lactic este acrior, miros plcut, fr alte mirosuri strine [1, 2]. Brnza telemea proaspt are culoarea alb cu luciu de porelan, uniform n toat masa la brnza telemea de oaie i alb-glbuie la brnza telemea de vac. Se prezint sub form de buci ntregi, curat, fr corpuri strine, fr coaj la suprafa. Se admite prezena de guri rare de fermentaie. Consistena este de mas fin, legat, fr a fi sfrmicioas. Cacavalul proaspt are culoare galben, consisten elastic dur, miros caracteristic i gust de brnz gras. Cacavalul alterat are culoare nchis, consisten modificat, miros schimbat i gust amar sau de mucegai. Smntna proaspt este un fluid vscos, de culoare alb sau alb-glbui, cu luciu caracteristic, cu gust aromat caracteristic, fr aglomerri de grsime sau substane proteice. Untul proaspt are culoarea alb-glbuie, mai deschis la untul fabricat n lunile de primvar i iarn, cu miros i gust caracteristice. La temperatura de 5C consisten solid, putnd fi tiat cu cuitul. Untul alterat are gustul modificat (amar, acid, de spun, pete, ulei sau rnced), prezentnd uneori pete de mucegai la suprafa.
54

Margarina proaspt este o mas omogen, compact, fr goluri de aer, de culoare alb sau galben, cu miros i gust plcut, asemntoare untului [2]. Margarina alterat prezint modificri ale gustului, mirosului i compoziiei. Oul proaspt de o zi, pus n ap, cade la fundul vasului. Dup spargere, glbenuul i menine forma. Albuul are culoare transparent, cu reflexe uor albstrui, consisten filant. Glbenuul are culoare galben-aurie, uniform n toat masa. Oul alterat, pus n ap, plutete la suprafa. Dup spargere eman un miros respingtor de hidrogen sulfurat, glbenuul nu-i mai menine forma, amestecndu-se cu albuul care este apos. Pe faa intern a cojii se pot observa pete de diverse dimensiuni i culori [2].

Produse de origine vegetal

Fina de gru proaspt are culoarea alb, cu nuane glbui, miros caracteristic i gust uor dulceag. Fina de gru alterat prezint modificri ale gustului, mirosului i diverse impuriti. Pinea de bun calitate are la suprafa coaj galben-brun. Dup presiunea digital, revenirea la forma iniial este rapid, miez elastic, arom i gust caracteristic. Pinea nvechit are coaj fr luciu caracteristic, este crpat, cu miez uscat, sfrmicios, miros modificat i gust acru. La apsare rmn urme vizibile ce persist dup ncetarea presiunii digitale. Cartoful are coaj lucioas presrat din loc n loc cu aa-numitele ochiuri de cartof din care se vd, cnd acesta este ncolit, prelungiri de culoare alb. Cartofii pstrai n condiii necorespunztoare prezint pe seciune pete brune-negricioase, de dimensiuni variabile, putnd deveni finoi-sfrmicioi [1]. Fasolea uscat de bun calitate prezint un bob acoperit de o coaj sticloas, lucioas, ce se desprinde uor de pe miezul bobului. Fasolea alterat are coaj mat cu pete de mucegai pe alocuri. Coaja adeseori se desprinde greu de pe miez i este zbrcit. Conservele de bun calitate au capacul cutiei nebombat, fr pete de rugin la exterior sau interior. Dup deschiderea cutiei nu se degaj nici un gaz, iar produsele alimentare i pstreaz proprietile organoleptice caracteristice. Conservele alterate sau cele pstrate n condiii necorespunztoare au capacul cutiei bombat, cu pete de rugin la exterior. La deschidere se degaj gaze urt mirositoare, iar produsele alimentare prezint semne de alterare [1, 2].

3.3. ETAPA PRELIMINAR

Aceast etap const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrarea culinar propriu-zis i se desfoar n afara buctriei.
55

Prelucrarea preliminar a crnii se desfoar n carmangerii (n sectorul public) sau pe o mas separat (n gospodrie) i presupune tranarea crnii pe caliti i categorii potrivit nevoilor culinare, scoaterea crnii de pe os, curarea de tendoane, aponevroze, fascii, splarea, baterea cu ciocanul de lemn, mpnatul [1, 2]. Prin tranarea crnii de bovine se obin urmtoarele caliti de carne [2]: 1. carnea specialiti muchi, vrbioar (fr os, curite de piele), antricot; 2. carnea de gtit: calitatea I: fleic, pulp, spat, capul de piept, greabn, mijlocul de piept i carne rezultat din fasonri; calitatea a II-a: rasolul din fa (fr cheie cu excepia capului de piept). Dup tranarea crnii de bovine se obin dou feluri de oase: cu mduv sau sit; fr mduv sau sit (vertebre, coaste, oasele bazinului). Carnea de porcine duce prin tranare la urmtoarele caliti de carne [2]: 1. carnea specialiti (cotlet), muchi, muchiule; 2. pulpa; 3. carne calitatea I: mijlocul de piept, spata, fleica, carnea rezultat din fasonri; 4. carne calitatea a II-a: piept, rasolul din fa i spate (fr cheie); Prin tranarea porcinelor se obin i oase fr mduv sau sit. Carnea de ovine duce prin tranare la urmtoarele caliti de carne [2] : 1. carne calitatea I: cotlet (partea de la rinichi) i pulp; 2. carne calitatea a II-a cuprinde restul prilor rezultate din tranare, care nu se dezoseaz. Carnea congelat este mai nti lsat s se dezghee ntr-o camer cu temperatur mai mic de 10C apoi supus imediat prelucrrii termice. Se consider decongelat carnea care are n interior temperatura de +1C. Dup decongelare se cur cu grij de eventualele impuriti i cheaguri de snge, apoi se spal cu ap rece. Se traneaz i apoi se aeaz ntr-un recipient destinat numai acestui scop i este trecut pentru prelucrare n continuare sau se ine n camera frigorific. Se interzice decongelarea n ap sau lng maina de gtit. Carnea congelat i pstreaz mai bine gustul i proprietile dac este introdus aa ngheat direct n apa care clocotete. Carnea tocat, imediat dup preparare se va pune n vase curate pstrat la frigider sau la temperatur sub 0C i nu i se vor aduga condimente sau alte substane (bicarbonat de sodiu) dect imediat naintea prelucrrii termice (pentru c acestea pot masca eventualele modificri de gust, miros, aspect, culoare provocate de alterare). Se recomand astfel ca toctura s se prepare cu maxim 56 ore naintea prelucrrii termice, bicarbonatul eventual adugat favoriznd dezvoltarea mecanismelor de putrefacie. Psrile se eviscereaz apoi se porioneaz sau se pot supune ntregi tratamentului termic. Prelucrarea preliminar a diverselor organe se face astfel: creierul se nmoaie n ap rece cca 30 minute apoi se ndeprteaz meningele, se spal bine i se fierbe n ap cu oet pentru a evita sfrmarea;
56

ficatul se taie n lungime, se scoate hilul i se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n ap rece; rinichii se taie n lungime, se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n ap rece pn la dispariia mirosului specific [1, 2]. Prelucrarea preliminar a petelui proaspt presupune curirea de solzi, eviscerarea, decapitarea, splarea cu ap rece i apoi porionarea. Datorit alterrii rapide se trece la prelucrarea termic ct mai repede (nu se pstreaz mai mult de 68 ore la frigider). Petele congelat se dezghea n ap rece (cca 24 ore). Bucile mari de pete se dezghea la temperatura camerei. Petele srat se spal cu ap rece apoi se las cca 30 minute (pn se umfl uor) n ap rece. Se cur de solzi, se eviscereaz, se decapiteaz, se spal i se porioneaz. Astfel preparat se pune la desrat ntr-un vas cu ap dup care va fi supus tratamentului termic. Oule se spal bine n ap cald nainte de a fi folosite. Spargerea cojii necesit o atenie deosebit. Oule sparte nu se vor pstra mai mult de 12 ore. Dac n timpul spargerii se gsete un ou alterat, splarea i dezinfectarea cu soluie de cloramin [1, 2]. Prelucrarea preliminar a legumelor presupune sortarea dup calitate, mrime, culoare. Dup splarea atent sub jet de ap la robinet, legumele se cur fie prin rzuire (cartofii noi) sau curirea manual sau mecanic a cojii n strat ct mai subire (pentru a evita pierderile mari de vitamine). Fructele se cur prin rzuire sau tiere. Leguminoasele uscate necesit ndeprtarea eventualelor corpuri strine. Tierea se face diferit n funcie de tipul legumei: rdcinoasele se taie n cubulee, triunghiuri, felii julien (foi subiri); bulboasele se taie inele sau mrunt; legumele cu fruct se taie felii, sferturi sau rotund sau se las ntregi. Mlaiul, fina, zahrul tos, sarea necesit pentru ndeprtarea impuritilor, trecerea prin sit cu diametrul corespunztor [2]. n cursul pregtirii preliminare exist pierderi menajere care variaz n funcie de natura i calitatea produsului, precum i a tehnicii folosite, ntre 0 i 60%. n cazul produselor lactate i al unor derivate de cereale, aceste pierderi sunt mici sau chiar nule i devin considerabile n cazul legumelor, crnii i petelui. Pentru a minimaliza aceste pierderi menajere se recomand ca [1, 2]: pregtirea preliminar s se fac cu foarte puin timp naintea pregtirii culinare propriu-zise; s se evite splarea ndelungat sau pstrarea alimentelor n apa de splare pentru mult timp (prin solubilizare anumii factori nutritivi trec n ap i odat cu ndeprtarea apei aceti factori nutritivi se pierd); evitarea fragmentrii n buci prea mici a alimentelor.

3.4. TRATAMENTUL TERMIC

Tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor nainte de a fi consumate.
57

Efecte favorabile ale prelucrrii termice [3, 4]: crete sapiditatea; stimuleaz simul olfactiv i gustativ al individului; crete gradul de salubritate (prin inactivarea unor toxine microbiene i distrugerea eventualelor microorganisme); inactiveaz substanele antinutritive din unele alimente (avidina din albu, substanele antitiroidiene din varz); crete digestibilitatea alimentelor, cu ameliorarea concomitent a utilizrii digestive. Efectele nedorite ale prelucrrii termice sunt [3, 4]: distrugerea vitaminelor A, C, E, tiamina, piridoxina, acidul pantotenic, a unor aminoacizi. Punerea legumelor la fiert n ap fierbinte i apoi fierberea sub presiune la temperatur de maxim 100C, timp ct mai scurt, evitarea renclzirii reduc aceste pierderi; pierderea unor factori nutritivi hidrosolubili (vitamine hidrosolubile, elemente minerale, glucide cu molecul mic) prin trecerea lor n mediul de fierbere, mai ales atunci cnd bucile au fost tiate mici i apa nu se consum. Pentru reducerea acestor pierderi se recomand fierberea legumelor n vapori de ap sub presiune; formarea de compui toxici pentru organism (peroxizii inactivatori ai vitaminelor A, E sau cei rezultai din acizii grai nesaturai) ce apar n cursul prjirii alimentelor sau ca urmare a nclzirii repetate i prelungite mai multe ore a uleiurilor formate din acizi grai polinesaturai; prin prjire, grsimile i pierd n totalitate acizii grai eseniali i vitaminele liposolubile; grsimile bogate n acizi grai polinesaturai i pierd prin prjire proprietatea de a scdea colesterolul sanguin. Astfel, nu se recomand pentru prjirea alimentelor uleiurile bogate n acizi grai polinesaturai (de germeni de porumb, soia); adugarea de sare la nceputul prelucrrii termice ntrzie fierberea legumelor i mpiedic formarea de crust protectoare la carne i determin creterea pierderilor de proteine n ap.

3.5. TEHNICI DE GASTROTEHNIE

Tratamentul termic al alimentelor se efectueaz: n prezena apei: fierbere n ap; fierbere n vapori (nbuire); fr prezena apei: coacere; prjire; frigere.
58

Fierberea presupune aciunea temperaturii ridicate asupra alimentului i fenomenele osmotice ntre aliment i mediul de fierbere. Introducerea alimentelor la fiert n ap rece permite trecerea unor substane hidrosolubile n mediul de fierbere (pe acest principiu se bazeaz pregtirea bulionului de carne). Introducerea alimentelor n ap fierbinte duce la apariia unei cruste protectoare ce diminueaz acest fenomen. Alimentele cu coninut ridicat de ap vor suferi n timpul fierberii o reducere a volumului lor, iar cele cu coninut redus de ap vor ngloba prin fierbere o parte din lichidul de fierbere, crescndu-i astfel volumul (exemplu, pastele finoase i mresc volumul de patru ori prin fierbere). nbuirea presupune prelucrarea termic a alimentelor n vapori supranclzii. Are avantajul scurtrii timpului de prelucrare termic prin creterea temperaturii i n consecin diminuarea pierderilor de substane nutritive sensibile la tratamentul termic (exemplu, vitaminele hidrosolubile). Prjirea presupune prelucrarea termic a alimentelor prin introducere n grsime ncins. Se formeaz astfel o crust protectoare ce mpiedic pierderea substanelor sapide dnd un gust foarte plcut. Obinerea unor compui toxici, degradarea unor vitamine, limiteaz folosirea acestei metode de gastrotehnie n alimentaia dietetic i chiar n alimentaia omului sntos. Frigerea const n expunerea direct a unui aliment la radiaiile calorice (grtar, frigare) sau prin intermediul unei plci metalice (tigaie de font ncins neuns). Sub influena radiaiilor calorice se formeaz o crust la suprafa n interiorul creia alimentele vor suferi un fenomen de coacere fr a-i pierde substanele sapide. Coacerea presupune prelucrarea termic a alimentelor prin introducerea ntr-un cuptor ncins, ntr-o atmosfer de aer cald, unde sub aciunea radiaiilor calorice obscure se formeaz la suprafa o crust din glucidele caramelizate i proteinele coagulate, n interior avnd loc coacerea [1, 2, 3].

3.6. TRANSFORMRILE SUFERITE DE ALIMENTE N CURSUL PRELUCRRII LOR CULINARE

Sub influena tratamentului termic, carnea sufer o serie de modificri, acestea reprezentnd rezultatul aciunii cldurii asupra constituenilor si, respectiv denaturri proteice, hidroliza colagenului, ruperea celulelor grase. Coagularea proteinelor fibrelor musculare are loc n jurul temperaturii de 65C, determinnd o cretere a consistenei musculare. Colagenul sufer o hidroliz i se transform n gelatin solubil n ap (determinnd creterea friabilitii crnii). Acest fenomen este mai accentuat la carnea de pete. De aceea, se recomand acidularea apei prin adugare de oet (aceasta favorizeaz coagularea rapid a proteinelor reducndu-se astfel timpul de fierbere). Fierberea crnii se poate realiza n dou moduri: prin introducerea crnii n ap rece sau n ap clocotit. Prin introducerea crnii n ap rece i creterea treptat a temperaturii apei, pn la temperatura de fierbere rezult, prin trecerea substanelor solubile din bucata de carne n mediul de fierbere, bulionul de carne.
59

n cazul introducerii crnii direct n apa clocotit se realizeaz o coagulare rapid a proteinelor de la suprafaa acesteia ce mpiedic ieirea substanelor extractive rezultnd un rasol cu maximum de proprieti sapide. nbuirea const n introducerea crnii mpreun cu o cantitate mic de ap ntr-un vas acoperit ermetic n interiorul cruia se realizeaz un circuit continuu de vapori meninnd umiditatea, nefiind nevoie de suplimentare cu ap. Avantajele acestei metode constau n conservabilitatea maxim a factorilor nutritivi n interiorul alimentului i creterea digestibilitii [1, 2]. Frigerea (la grtar sau la tigaie) const n expunerea crnii la aciunea radiaiilor calorice direct sau prin intermediul unei plci de metal ce realizeaz la suprafa o crust din glucidele caramelizate i proteinele coagulate ce mpiedic pierderea substanelor sapide la exterior, iar in interior are loc coacerea crnii. Culoarea este brun, caracteristic determinat de compuii de tip melanoidic (reacia Maillard). Friptura este gata cnd s-a format crusta i cnd la suprafaa sa apar cteva picturi de lichid roz. Srarea se va face la sfrit, pentru a mpiedica solubilizarea i dializa substanelor nutritive prin srare. Pentru evitarea aderrii crnii de metalul ncins, se unge bucata de carne sau grtarul cu grsime [1, 2]. Coacerea la cuptor const n introducerea crnii unse cu grsime ntr-un vas cu puin ap la cuptor, n interiorul cruia se realizeaz o temperatur de 300C i se emit radiaii invizibile din toate prile. Pentru evitarea formrii crustei mbibate cu grsime se recomand nvelirea crnii ntr-o hrtie pergament, ce absoarbe grsimea, n timp ce carnea fierbe n propriul suc [1, 2, 3]. Prjirea n grsime ncins este o metod ce trebuie folosit ct mai puin n alimentaie i const n introducerea crnii de dimensiuni potrivite ntr-un vas cu grsime ncins n cantitate abundent. Carnea trebuie s fie uscat la suprafa, prezena vaporilor de ap favoriznd descompunerea grsimilor n produi toxici. Prepararea este gata cnd carnea este rumen la suprafa. Deoarece n timpul prjirii are loc o pierdere marcant de vitamine se recomand asezonarea cu ptrunjel tocat, felii de lmie i unt proaspt. Carnea congelat se recomand s fie supus imediat tratamentului termic, fr o decongelare prealabil, astfel pstrndu-se mai bine calitile organoleptice i nutritive [1, 2]. Oule sufer o serie de transformri prin supunerea tratamentului termic. Fierberea oulor se poate face n coaj sau dup ce coaja a fost spart. n cazul fierberii oului n coaj, n funcie de timpul de fierbere, rezult: oul moale prin fierbere timp de 3 minute n ap clocotit (se produce opacifierea albuului, glbenuul rmne nemodificat ca aspect); oul cleios prin fierbere timp de 56 minute n ap clocotit (albuul este tare i glbenuul are consisten vscoas, caracteristic); oul tare prin fierbere timp de 10 minute n ap clocotit (albuul i glbenuul au consisten solid, coagularea fiind complet). Digestibilitatea oului moale sau cleios este superioar fa de aceea a oului fiert tare, a crei evacuare din stomac necesit 34 ore.
60

Ochiul romnesc dietetic se obine prin introducerea oului spart de coaj n ap clocotit la care se adaug oet (pentru a coagula mai rapid). Digestibilitatea ochiului romnesc dietetic este asemntoare cu aceea a oului moale. Proteinele glbenuului coaguleaz n mod normal n jurul temperaturii de 65C. Aceast temperatur se poate modifica n cazul dilurii cu diverse lichide (prin diluarea n lapte coagularea se va produce la 91C, iar prin diluarea n bulion temperatura de coagulare va fi n jur de 75C). Prezena lecitinelor n proporie important n glbenu faciliteaz formarea emulsiilor glbenuului cu grsimile nglobate n interior sau prin amestecare. Acest fenomen st la baza preparrii diverselor maioneze. Proteinele albuului crud sunt foarte sensibile coagulnd n prezena aerului prin simpla agitare mecanic. Acest fenomen st la baza formrii diverselor spume de albu. nglobarea albuului de ou btut spum n diverse preparate (sufleurile) determin creterea digestibilitii conferindu-le o structur pufoas [1, 2]. Laptele i derivatele. ncepnd de la temperatura de 65C proteinele solubile ale laptelui (lactalbumina i lactoglobulina) sufer n fenomen de coagulare, acest fenomen intensificndu-se pe msura creterii temperaturii sau prelungirii timpului. Lactoza nu prezint modificri. Cazeina este rezistent la temperatura de fierbere a laptelui, ea precipitnd numai dac este nclzit 15 minute la o temperatur de 150C. Grsimea coninut n lapte este termostabil. Dac temperatura depete 150C apar picturi de grsime ce plutesc liber la suprafaa laptelui. Lactoza prezint modificri numai la creteri ale temperaturii peste 100C cnd se produce fenomenul de brunificare a laptelui (afumarea acestuia), fenomen ce are la baz formarea unui complex ntre glucide i proteine. Coagularea laptelui se poate face fie prin acidifiere (cu ajutorul acidului lactic), fie prin intervenia cheagului (enzim coagulant). Acidifierea laptelui se realizeaz cu ajutorul acidului lactic format prin fermentarea lactozei de ctre unele bacterii selecionate. Brnzeturile astfel rezultate vor conine o cantitate redus de calciu deoarece cea mai mare parte din calciu va trece sub form de lactat de calciu n zer. Coagularea cu ajutorul cheagului transform laptele ntr-un coagul format de cazein, n care sunt nglobate lactoza, proteinele, grsimea i majoritatea srurilor de calciu. Prin fierberea zerului se obine urda [1, 2]. Laptele btut este produs din lapte de vac pasteurizat cu adaos de culturi de bacterii lactice selecionate. Iaurtul este produs din lapte pasteurizat concentrat i fermentat lactic cu culturi selecionate de bacterii lactice specifice. Chefirul este produs din lapte pasteurizat rezultat din dubl fermentaie (lactic i alcoolic) produs de o maia special de bacterii lactice i drojdie. Cacavalul este produs fabricat din lapte prin coagulare cu cheag, oprirea caului i fermentarea acestuia. Cerealele i derivatele. Prin fierbere, cerealele i derivatele i mresc considerabil volumul i prin trecerea amidonului n lichidul de fierbere se formeaz gelul de amidon, ce confer preparatului o anumit viscozitate i solubilitate, aceast proprietate stnd la baza diverselor sosuri. Se recomand splarea pastelor finoase dup fierbere pentru ndeprtarea acestui gel [1, 2].
61

Cldura uscat determin transformarea amidonului n dextrine i apoi n caramel cu creterea digestibilitii i o savoare deosebit (aceasta st la baza preparrii produselor de panificaie, patiserie, cofetrie, biscuii, sosuri cu diferite nuane) [1, 2]. Legumele i fructele. Datorit coninutului crescut n vitamine i elemente minerale se recomand consumul legumelor i fructelor n stare crud. Supunerea tratamentului termic crete digestibilitatea acestora, n special la cele la care coninutul de celuloz dur este crescut i inactiveaz anumite substane cu rol distructiv asupra organismului sau altor factori nutritivi. Fierberea la abur sau vapori supranclzii este metoda cea mai frecvent folosit datorit conservrii substanelor nutritive n proporii maxime. Pentru reducerea la minim a pierderilor de substane minerale i vitamine se recomand ca legumele s se introduc direct n ap clocotit i timpul de fierbere s se scurteze la maxim [1, 2]. Coacerea legumelor i fructelor este recomandat att n alimentaia omului bolnav (n special afeciuni gastrointestinale) dar i a celui sntos. Prjirea n grsimi a legumelor nu se recomand. Legumele i fructele congelate vor fi supuse tratamentului termic fr o decongelare prealabil, punerea la fiert n ap clocotind sau n vase speciale n vapori cu reglarea presiunii, pstrnd substanele nutritive i sapide n interiorul legumelor n proporie crescut i reducnd timpul de fierbere la jumtate, comparativ cu cele preparate n stare proaspt. Grsimile alimentare. Au rol important n gastrotehnie datorit capacitii lor de a forma emulsii, fiind folosite la prepararea maionezelor, sosurilor sau ca mediu de preparare a fripturilor, soteurilor. Untul i margarina nu se folosesc pentru prjire, datorit compuilor toxici ce apar n cursul acestor tehnici.

3.7. PREPARATE CULINARE

Asocierea alimentelor sub forma preparatelor culinare au ca scop obinerea unui echilibru caloric i nutritiv, preparate sanogene n vederea meninerii i promovrii strii de sntate a individului [1, 2, 3]. Principalele categorii de preparate culinare utilizate n alimentaia omului sntos sunt: Supele sunt preparate culinare caracterizate printr-un coninut mare de lichid, se servesc la nceputul mesei cu scopul de a deschide apetitul prin substanele extractive din carne, acizii grai i uleiurile eterice din legumele i condimentele adugate [3, 4]. n funcie de materia prim folosit i ingredientele adugate se disting: supe de legume sau bulion de legume (proaspete sau deshidratate); supe de carne (sau ciorbe de carne); supe sau ciorbe de leguminoase uscate; supe creme de cereale sau decocturi de cereale.
62

Ciorbele se obin prin acrirea supei cu bor, zeam de lmie, corcodue acre, oet sau zeam de varz murat [1, 2]. Supele de legume sau bulionul de legume se obin prin introducerea legumelor n ap clocotit sau fierberea legumelor n ap cu presiune n vase speciale, nchise ermetic cu un capac cu posibilitatea de a regla presiunea, reducndu-se astfel timpul de fierbere cu pstrarea mineralelor i vitaminelor din legume n proporie optim. Se deosebesc supe limpezi de legume i supe ngroate (obinute prin adaosuri de cereale sau pasarea legumelor fierte i adugarea lor la sup, obinndu-se astfel supa crem de legume). Supele i ciorbele de leguminoase uscate, prin coninutul proteic crescut, reprezint un aport caloric important. Supele de carne pot fi limpezi (preparate din carne i oase) sau ngroate (prin adaos de paste finoase, fulgi de ou, legume, verdeuri). Supele creme de cereale i decocturile de cereale au un coninut caloric ridicat, o bun digestibilitate i, datorit gelificrii amidonului, consisten mucilaginoas. Datorit pierderilor importante de vitamine n procesul fierberii se recomand vitaminizarea preparatelor la sfritul preparrii lor prin adaos de: ou, unt, suc de lmie, verdeuri (preferabil la servire sau dup ce preparatul a fost luat de pe foc) [1, 2]. Sosurile. Sunt preparate culinare de consisten vscoas alctuite dintr-o grsime i diferite adaosuri de bulion de carne, bulion de legume, gel de amidon, glbenu de ou, mutar i diverse condimente (sos de legume, sos de iaurt, sos tomat) [3, 4]. Dup modul de preparare se deosebesc: sosuri reci se pregtesc fr tratament termic (maioneza, sosul de mutar, sosul vinegret, sosul topaz etc.); sosuri calde necesit tratament termic (sosul alb, sosul tomat, sosul de legume, sos spaniol, sos de tarhon). Prin adugarea finii ntr-un lichid i ridicarea progresiv a temperaturii, prin transformarea n gel a amidonului din fin, va crete vscozitatea lichidului proporional cu cantitatea de fin adugat. Pentru creterea sapiditii preparatului pe lng fin, grsime se adaug bulion de carne, de legume, lapte, smntn i diverse alte arome. Rntaul prjirea finii n grsime ncins d o savoare deosebit preparatului, dar compuii rezultai din degradarea grsimii sunt toxici pentru organism. Sosurile dietetice sunt realizate prin fierberea grsimii (i n cazul untului se adaug chiar n momentul servirii peste mncarea fierbinte). Fina se dilueaz n prealabil n puin ap rece i dup ce se bate bine se adaug n lichidul n care fierbe. Pentru o bun digestibilitate se recomand ca sosul s fie bine fiert. Ceapa se recomand s fie fiart separat n ap, apoi aceast ap va fi aruncat i odat cu aceasta i substanele iritante [1, 2]. Gustrile (aperitive) sunt preparate culinare cu gust picant servite la nceputul mesei pentru stimularea poftei de mncare. Dup modul de preparare pot fi: gustri reci (sandwich cu brnz, mezeluri, pete, icre etc.); gustri calde (crochete cu cacaval, chiftelue, pateuri cu brnz sau carne, crenwurti etc.) [1, 2].
63

Intrrile sunt preparate culinare ce se servesc la felul nti, nlocuind ciorbele i supele, fiind recomandate n special celor care au nevoie de un aport caloric crescut ntr-un volum mic (sportivi). Exemplu: salata boeuf, salata oriental, omlet, pateul de ficat, creierul n aspic [1, 2]. Salatele sunt preparate culinare ce pot fi folosite ca intrri sau ca adaosuri, funcie de materia prim folosit. Se folosesc: salate crude (andive, roii, varz, salat verde, elin etc.); salate coapte (ardei copt, sfecl, fasole verde, conopid, dovlecel etc.); salate combinate (salat oriental, salat boeuf). Garniturile sunt preparate culinare ce nsoesc alte preparate. Ele pot fi preparate din legume sau paste finoase. Garniturile din legume: pireuri (obinute prin fierbere, pasre i adaos de lapte i unt); soteurile (legume fierte n ap sau nbuit cu adaos de unt i sare); la grecque (fierte nbuit cu adaos de unt sau ulei i zeam de lmie). Garniturile din paste finoase obinute prin fierberea pastelor n ap i apoi limpezirea cu ap cald pentru evitarea aglutinrii i amestecul nainte de a fi servite cu unt proaspt sau untdelemn. Griul pentru caa i orezul pentru pilaf se fierb n supa limpede de legume nefiind recomandat prjirea acestora n grsime [1, 2]. Budincile sunt preparate culinare ce se servesc la felul doi, preparate din carne, finoase, legume legate cu sos alb sau ou la care se adaug pentru creterea valorii nutritive diverse ingrediente (unt, cacaval, smntn). La pregtirea budincilor dietetice se folosete n locul cacavalului brnza de vaci proaspt, glbenuul de ou este exclus, iar untul se adaug la servire, fiind recomandat fierberea la cuptor n ap (bain-marie) [1, 2]. Sufleurile sunt preparate culinare servite ca intrri n locul supelor sau ciorbelor, asemntoare budincilor, de care se deosebesc prin structura lor mai pufoas, datorit albuului btut spum i o digestibilitate crescut. Fripturile sunt preparate culinare obinute din carne de calitate superioar i specialiti de carne. Se pot prepara fripturi la grtar, la tav, la tigaie, frigare sau nbuite. Fripturile dietetice se prepar numai din carne slab (pete, pasre, vit) la grtar sau nbuite. Rasolul dietetic se prepar din carne slab prin punerea la fiert a crnii n ap rece pentru srcirea ei n substane extractive [1, 2, 3]. Aluaturile sunt preparate rezultate prin fierberea sau coacerea amestecului de fin cu ap i sare. Prin adaosul la aceste componente de baz a diverselor ingrediente se vor obine diverse tipuri de aluaturi. n procesul panificaiei se folosete aluatul dospit cu ajutorul drojdiei. Prin adaosul de zahr, ou, unt la aluatul dospit se obine cozonacul. Aluatul nisipos (aluatul uscat) se prepar fr ap numai din fin, unt, zahr, glbenu de ou i sare. Este un aluat friabil, mai bine digerat dect aluatul dospit, deoarece se mbib mai bine cu secreiile digestive. Aluatul fiert (de ecler) se prepar din fin, ap, unt, ou, sare (fr zahr). Grsimea este fiart n ap, apoi se adaug treptat fina n amestecul care fierbe pe
64

foc. Dup ce se ridic de pe foc se adaug oule, compoziia astfel rezultat se coace la cuptor fr s se ung tava. Acest aluat are indicaii deosebite n afeciunile gastrice (se realizeaz o predigestie prin fierberea amidonului nainte de coacere). Aluatul de foi de plcint, dei fraged, este indigest datorit coninutului crescut n grsime (amestecarea finii i grsimii n pri egale) [1, 2]. Deserturile sunt preparate culinare folosite la sfritul mesei ntruct confer senzaia de saietate. Au n compoziia lor zahr, arome, colorani i materia prim de baz (de la care primesc denumirea) [1, 2]: compoturile se obin prin fierberea fructului n ap (mere, gutui, piersici, caise etc.) sau oprirea lor (portocale, cpuni, zmeur, fragi etc.); sucurile de fructe sunt preparate din fructe proaspete de bun calitate i numai nainte de a fi servit (mere, pere, cpuni, fragi, struguri etc.); gelatinele sunt preparate culinare obinute prin nglobarea n lapte, brnz de vaci, sirop de fructe a unei foi de gelatin i punerea apoi la frigider; chiselurile sunt buturi de consisten semilichid, care au la baz amidonul ce se transform n timpul fierberii n gel de amidon; cremele sunt preparate culinare din lapte, ou, zahr, fin sau amidon cu valoare nutritiv ridicat.

3.8. ALCTUIREA MENIULUI

Meniul se obine prin gruparea felurilor de mncare ntr-o anumit ordine, la o mas ntr-o zi sau o sptmn. Se recomand efectuarea lui pe o perioad de una-dou sptmni pentru a asigura o variabilitate i o bun aprovizionare [3, 4]. n cursul unei zile, meniul va cuprinde alimente din toate grupele principale ntr-o proporie echilibrat. Se pot permite nlocuiri ale unor alimente n cadrul unei grupe evitndu-se asocierea alimentelor deficitare n acelai principiu nutritiv. Orice meniu trebuie s conin i alimente de origine animal i vegetal. Nu trebuie s lipseasc legumele i fructele n stare crud sau preparate ca salate sau deserturi, asigurndu-se astfel aportul de vitamine i minerale. Alctuirea meniului se face n funcie de sezon. n cadrul meniului, pentru o mai bun utilizare a hranei se recomand repartizarea n patrucinci mese n timpul zilei. Repartiia caloriilor pe mese: 1520% dimineaa i seara, 4045% la prnz i 10% la gustri. Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i ntreinerea unor bune reflexe digestive, ultima mas fiind cu dou-trei ore nainte de culcare [1, 2, 3]. La nceputul mesei se recomand servirea preparatelor ce stimuleaz apetitul (supe, ciorbe, aperitive, intrri) urmnd felul doi ce ar trebui s asigure cea mai mare parte din aportul caloric, iar la sfritul mesei un desert care d senzaia de saietate. Nu trebuie neglijat ambiana n care se servete masa i modul de prezentare al preparatelor [1, 2, 3, 4].
65

BIBLIOGRAFIE
Mincu I., Dietoterapia la nceputul mileniului III, Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2004. 2. Mincu I, Mogo V.T., Bazele practice ale Nutriiei Omului Bolnav, Bucureti, Imprimeriile Ed. Coresi, 1997. 3. Maria Moa, Compediu diabet zaharat nutriie boli metabolice, Craiova, Editura Medical Universitar, 2001. 4. Maria Moa, Diabet zaharat nutriie boli metabolice Manual de lucrri practice, Craiova, Editura Medical Universitar, 2002. 5. Ionescu-Trgovite C., Tratat de Diabet Paulescu, Bucureti, Editura Academiei Romne, 2004. 6. Beril I., Curs de igien a alimentaiei Reprografia Universitii din Craiova, 1995. 7. Mogo V.T., Alimentaia n Bolile de Nutriie i Metabolism, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic, Vol. I, 1997. 8. Crnianu L., Dietoterapie practic: 800 de reete culinare, Bucureti, Editura ALL Medica, 1999. 9. Regimul alimentar. http://www.sanatatea.com 10. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice, Vol. 10, Nr. 2, (2003). 11. Gabriela Negrianu, Tratat de Nutriie, Timioara , Ed. Brumar, 2005. 1.

66

CAPITOLUL 4

ORGANISME MODIFICATE GENETIC (OMG)

CASIAN LASCU

4.1. DATE GENERALE

Prin organism modificat genetic (transgenic) nelegem orice organism, cu excepia celui uman, al crui material genetic a fost modificat altfel dect prin ncruciare i/sau recombinare natural 10. Organismul este orice entitate biologic capabil s transfere sau s replice materialul genetic, inclusiv virusurile i viroizii. Organismele modificate genetic (OMG) se obin prin tehnici de biotehnologie modern, care reprezint aplicarea in vitro a tehnicilor de recombinare a acidului nucleic i a tehnicilor de fuziune celular, altele dect cele specifice seleciei i ameliorrii tradiionale, care nltur barierele fiziologice naturale de reproducere sau de recombinare genetic 10. Alimentele modificate genetic AMG sau GMF (Genetically Modified Foods) reprezint orice aliment constnd din sau coninnd un OMG, ori o combinaie de OMG. Prin tehnicile de modificare genetic se obin soiuri (sau hibrizi) noi de plante, rezistente la boli i duntori, cu cantiti nutriionale superioare (de exemplu, coninut ridicat de ulei, glucide, proteine, amidon, vitamine), tolerante la unele ierbicide neselective (i uor degradabile n mediu), precum i la factori de stres cum sunt temperaturile ridicate, gerul, seceta, salinitatea sau aciditatea solului. Prin obinerea de plante modificate genetic se realizeaz: o productivitate sporit, prin combaterea eficient a buruienilor i duntorilor; profituri mai mari pentru productori, prin reducerea costurilor de producie; reducerea global a cantitilor de pesticide folosite, cu aciune benefic asupra mediului, ducnd i la mbuntirea calitii apelor freatice i de suprafa 9. Prima generaie de organisme modificate genetic a fost realizat n beneficiul fermierilor i fabricanilor de produse alimentare. A doua generaie de produse modificate genetic sunt alimentele obinute din organisme modificate genetic, crora le-au fost modificate calitile nutritive, alimente obinute n folosul consumatorilor (alimente modificate genetic).
67

4.2. TEHNICILE DE OBINERE A OMG

Tehnicile de recombinare a acizilor nucleici , incluznd formarea de noi combinaii de material genetic prin inseria moleculelor de acid nucleic, produs prin orice mijloace n afara unui organism, n orice virus, plasmid bacterian sau alt sistem vector i ncorporarea acestora ntr-un organism-gazd, n care acestea nu au loc n mod natural, dar n care sunt capabile de multiplicare continu. Tehnicile care implic introducerea direct ntr-un microorganism a materialului ereditar preparat n afara microorganismului, incluznd microinjectarea, macroinjectarea i microncapsularea. Tehnicile de fuziune celular sau hidratare, cnd celule cu noi combinaii de material genetic ereditar sunt formate prin fuzionarea de dou sau mai multe celule, prin intermediul proceselor care nu exist n mod natural. Tehnicile care nu se consider ca avnd ca rezultat modificarea genetic, cu condiia ca acestea s nu implice folosirea moleculelor de ADN recombinat sau a OMG sunt: fertilizarea in vitro; conjugarea, transducia, transformarea sau orice alt proces natural; introducerea poliploidei 11. Obinerea, testarea i comercializarea OMG (plante, animale sau microorganisme) n toate rile, se supun unor condiii speciale de reglementare, autorizare i administrare, pentru a reduce riscurile de producere a unor efecte negative asupra sntii oamenilor i a animalelor sau asupra mediului. Reglementrile Uniunii Europene introduc obligativitatea informrii publicului, a monitorizrii efectelor pe termen lung, a etichetrii i trasabilitii OMG. n Romnia exist Comisia Naional pentru Sntate Biologic, care este autoritatea naional abilitat s exercite controlul privind regimul OMG prin tehnicile biotehnologiei moderne i ale produselor rezultate din acestea. Deciziile fundamentale ale Comisiei Naionale privind introducerea n mediul nconjurtor i pe pia a OMG i a produselor rezultate din acestea se iau numai cu avizul prealabil scris al Ministerului Apelor, Pdurilor i Proteciei Mediului, Ministerului Sntii, Ministerului Agriculturii i Alimentelor, Oficiului pentru Protecia Consumatorilor 11. Agenii economici au obligaia s declare la direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene suprafeele cultivate cu plante modificate genetic i produciile realizate. Tehnicile de modificare genetic au fost folosite pentru a ameliora compoziia, caracteristicile funcionale sau proprietile senzoriale ale plantelor. Primele teste pentru OMG au fost fcute n 1986, la 40 ani de la descoperirea ADN-ului. Testele au avut loc n Marea Britanie pentru obinerea de tutun rezistent la ierbicide.
68

Primul aliment derivat din plante modificate genetic a fost pasta de tomate produs din legume la care a fost modificat procesul de coacere, n 1994. Tot la tomate s-a realizat ncetinirea degradrii plantelor, prin reducerea coninutului de poligalacturonaze. n cazul fructelor s-a urmrit creterea duratei de pstrare. Un alt obiectiv al tehnicilor de modificare genetic l reprezint creterea rezistenei plantei la mbolnvire, la aciunea unor duntori, condiii de mediu sau utilizarea anumitor ierbicide. n 1994, Food and Drug Administration (FDA), organismul guvernamental american care controleaz inocuitatea i etichetarea tuturor produselor alimentare, a aprobat comercializarea unui tip de dovleac rezistent la doi virui de tip mozaic, obinut prin modificri genetice 2. Modificarea genetic a plantelor s-a dezvoltat ulterior, n 1996 introducndu-se n consum soia i porumbul, iar apoi bumbacul, cartoful i rapia. Din 2006 vor fi introduse n cultur grul i orezul modificate genetic 19. Transformarea genetic poate fi aplicat la peste 60 de specii vegetale, cum sunt: porumbul, grul, rapia, legumele i fructele. La nivelul Uniunii Europene au fost autorizate doar patru varieti de porumb, una de soia i una de rapi. OMG sunt folosite pentru obinerea diferitelor alimente ca cele pe baz de porumb (mlai, gri, fin, ulei, chipsuri, fulgi), de soia (ulei carne) sau de rapi (ulei de ricin). OMG-urile sunt prezente ntr-o multitudine de produse alimentare obinute din ingrediente care le conin (fina, fulgii, griul i amidonul de porumb): pine, cereale pentru mic dejun, biscuii, pesmet, bere, mncruri gtite, sosuri, mezeluri, carne, ciorbe, mncare pentru nou-nscui, produse de patiserie, ngheate etc. Exist i numeroi aditivi alimentari care conin OMG, cum sunt cei provenii din porumb (amidon oxidat, fosfai de amidon, amidon acetilat, caramel, sorbitol, manitol, lactitol, xilitol) sau provenii din soia (lecitin, ulei de soia oxidat). OMG-uri gsim i n aromele de baz derivate din porumb cum sunt: amidonul, maltodextrinele sau betaciclodextrinele 3. Alte produse vegetale modificate genetic sunt: papaya, ridichiile, sfecla de zahr, inul, pepenele galben. Tehnicile de modificare genetic au fost folosite i pentru ameliorarea indicilor calitativi i/sau procesabilitii materiilor prime vegetale. n cazul cartofului s-a utilizat o gen de origine bacterian cu scopul creterii coninutului de amidon. Creterea coninutului de amidon duce la scderea absorbiei de ulei n timpul prjirii, ceea ce reduce costul producerii cartofilor prjii i crete gradul de acceptare a lor de ctre consumator. Au mai fost obinute o varietate de canola bogat n acid lauric i o varietate de soia bogat n acid oleic. Se urmrete i realizarea unor varieti de gru fr fenilalanin, pentru a fi utilizat n alimentaia pacienilor cu fenilcetonurie (tabelele 4.1, 4.2).
69

Tabelul 4.1 Caracteristicile plantelor de cultur modificate genetic din a doua generaie (dup Robinson 2001) 5 Planta Cassava Porumb Caracteristici de cultivare Rezisten la virusul mozaicului Rezisten la boli Rezisten la insecte Rezisten la duntorii de depozit Caracteristici nutriionale i de prelucrare Coninut redus de glucozide cianogenice Coninut mai mare de amidon Amidon modificat Coninut ridicat de lizin i triptofan Coninut mbuntit de protein Coninut crescut de ulei i modificarea proporiei de acizi grai Coninut mai mare de provitamina A Coninut mai mare de fier

Orez

Soia Rapi Palmier Cartof

Rezisten fa de bacterii Rezisten fa de insecte Rezisten la duntorii de depozit Rezisten la boli de natur fungic Toleran la ierbicide Capacitate de fotosintez crescut Protecie fa de insecte Rezisten la viroze Rezisten crescut la boli Rezisten la insecte Rezisten la boli fungice Rezisten la virusuri Rezisten la duntori de depozit Rezisten la lovituri Rezisten la insecte Rezisten la boli Rezisten la virusuri Rezisten la boli fungice Tabelul 4.2

Compoziie mbuntit a uleiului Coninut crescut de vitamina E Arom mbuntit Compoziie mbuntit a uleiului Compoziie mbuntit a uleiului Coninut mai ridicat de amidon

Tomate

Coninut crescut de licopen Proprieti de procesare mbuntite Coacere ntrziat

Banane

Caracteristicile petilor modificai genetic pentru obinerea de alimente cu proprieti nutriionale mbuntite (FAO 2000) [5] Specii Somon de Atlantic Somon argintiu Pstrv curcubeu Tilapia Tilapia Gene transferate AFP+GH AFP+GH AFP+GH AFP+GH Gene pentru insulin Caracteristici de cretere Rezisten la frig Stimularea creterii Rezisten la frig Stimularea creterii Rezisten la frig Stimularea creterii Rezisten la frig Stimularea creterii Caracteristici nutriionale/ caracteristici benefice pentru sntate Asimilare mbuntit Asimilare mbuntit Asimilare mbuntit Asimilare mbuntit Producerea de insulin uman pentru diabetici

AFP protein anti-congelare de la calcan arctic GH hormon de cretere de la somon regal

70

4.3. PRINCIPALELE SCOPURI PENTRU OBINEREA OMG mbuntirea valorii nutritive a alimentelor
Un prim exemplu este reprezentat de creterea proporiei de acizi grai nesaturai, n special de acid linolenic n uleiul de soia, palmier i rapi, utilizate n prevenirea apariiei bolilor cardiovasculare i a aterosclerozei. Amidonul modificat genetic are proprieti mbuntite de gelificare i o absorbie redus a uleiului n timpul procesului de prjire. S-a obinut amidonul rezistent, care este o form de amidon cu efecte asemntoare fibrelor alimentare. Orezul auriu este un orez modificat genetic cu coninut ridicat de provitamin A. El are boabele galbene fiind realizat pentru populaia care consum orezul ca hran de baz. Pentru sinteza provitaminei A s-au folosit dou gene: una de la narcise i alta de la o bacterie. Orezul auriu conine gene care mresc absorbia fierului din sol i cresc absorbia fierului din tubul digestiv uman 2.

Diminuarea sau eliminarea factorilor antinutritivi din alimente

n unele alimente se gsesc factori antinutritivi (hemaglutinine, saponine, nlocuitorii tripsiniei, glicozide cianogenice, tioglicozide, amarin) care pot afecta sntatea consumatorilor. Prin tehnici de modificare genetic se obine diminuarea sau eliminarea acestor factori antinutritivi din alimente. Orezul conine o globulin termostabil rezistent la aciunea proteazelor din intestin, care produce dermatit atopic, n special la copiii japonezi. Prin tehnici de inginerie genetic s-a reuit reducerea cantitii acestei globuline. Tot prin modificri genetice se obine eliminarea proteinelor alergene din alune i soia. Cassava este o surs de glucide consumat de aproximativ 500 milioane de persoane. Cassava conine glucozide cianogenice, care produc paralizii dac aceasta nu este bine preparat nainte de a fi consumat. Prin modificri genetice se ncearc reducerea coninutului de glucozide cianogenice. Prin modificri genetice se obine i cafeaua cu coninut redus de cofein.

Mrirea coninutului alimentelor n compui vegetali bioactivi: flavonoide, fitoestrogeni, glucozinolai

Prin tehnici de modificri genetice se urmrete i creterea proporiei de fibre din alimente ca i transferul genelor pentru calcitonin de la somon la iepure pentru prevenirea pierderilor de calciu 2.
71

n lume, n anul 2002 exista o suprafa de 58,7 milioane ha cu plante modificate genetic, 99% din aceast suprafa fiind cultivat de 4 ri: SUA cu 39 milioane ha (66%), Argentina 13,5 milioane ha (23%), Canada 3,5 milioane ha (6%) i China 2,1 milioane ha (4%). Restul de 1% din suprafa a fost cultivat de 12 ri ntre care Africa de Sud cu 275000 ha, Australia cu 125000 ha, India, Romnia, Spania, Ungaria, Mexic, Bulgaria, Indonezia, Columbia, Honduras i Germania, toate la un loc 145000 ha 16. n anul 2003, aria total n lume unde cresc culturi modificate genetic a fost estimat la 67,7 mil ha. n Uniunea European 18 OMG-uri au fost deja autorizate: varieti de porumb, rapi, soia, cicoare i vaccinuri. n Romnia, n anul 2 000, Comisia Naional pentru Securitate Biologic a aprobat obinerea soiei RR-tolerant la ierbicidul glifosat, pe o suprafa de 32000 ha i cultivarea cartofului Bt-rezistent la gndacul de Colorado pe o suprafa de 90 ha. n anul 2003, suprafaa cultivat cu soia modificat genetic era de 35000 ha 4. La cartofi, modificarea a fost reprezentat de introducerea n cromozomii lor a unei gene care codific sinteza de ctre plant a unei proteine numit cry. Gena provine de la Bacillus thuringiensis, care este o bacterie sporulat ce se gsete n sol. Proteina cry se leag de receptori specifici din celulele endoteliului tubului digestiv al gndacului de Colorado i provoac pierderile de cationi. Insecta nu se mai hrnete i moare. Pentru realizarea soiei rezistent la glifosat, s-a luat o gen de tip slbatic i dup modificarea ei in vitro a fost introdus n germenul soiei. Gena modificat codific sinteza enzimei enolpiruvil-sikimat-fosfat-sintetaza (EPSPS) care codific biosinteza aminoacizilor aromatici. Prin modificarea enzimei, aceasta devine rezistent la glifosat. Pe un cmp cultivat cu soia, tratarea cu ierbicidul glifosat, va distruge toate plantele cu excepia soiei. Glifosatul este foarte eficace n distrugerea buruienilor i are o toxicitate redus pentru mamifere, psri i peti. Enzima modificat EPSPS nu este nociv pentru om i alte mamifere 4 . Legislaia Uniunii Europene prevede c orice produs cu un coninut de OMG mai mare de 0,9% trebuie etichetat, sub aceast valoare nefiind obligatorie etichetarea ingredientelor rezultate din OMG. La nivel comunitar, se prevede obligativitatea asigurrii trasabilitii (de la ferm la furculi) de ctre statele membre, n toate etapele comercializrii OMG-urilor. Metodele de analiz permit detectarea cu mare precizie a OMG-urilor, dar testele efectuate sunt n general calitative, ele artnd prezena sau absena OMG, nepermind definirea unei proporii exacte a OMG-urilor n alimentul analizat. Identificarea OMG-ului ntr-un aliment se realizeaz prin cutarea elementelor secvenionale care corespund modificrii genetice (prezena noii gene sau a proteinei codificate de aceast gen). Pentru aceasta, materialul genetic (ADN) prezent n aliment este extras i apoi amplificat prin reacia de polimerizare n lan (PCR: polymerase chain reaction). Se realizeaz o amplificare de un milion de ori a unui segment de ADN.
72

Secvena caracteristic modificrii genetice este pus n eviden cu ajutorul reactivilor specifici. Pentru identificarea proteinei codificate de noua gen se folosete imunodetecia. Ea folosete anticorpi care au ca int specific proteina rezultat din expresia transgenei introdus n organismul din care provine alimentul. Pot fi detectate doar OMG-uri cunoscute, fiind necesar cunoaterea promotorilor secvenelor genetice. Dintre OMG-urile autorizate n Uniunea European, 99% au o secven comun, promotorul 35S, a crui punere n eviden se afl la baza metodelor de detecie folosite la ora actual. Pentru efectuarea unei analize PCR complete este nevoie de 23 zile i de instalaii, echipamente i componente specifice 3. Pentru identificarea OMG din aliment trebuie s se poat realiza extractibilitatea ADN-ului. Contaminarea microbian nu are influen asupra rezultatului analizei, dar tratamentele termice sau chimice pot denatura structura genetic cercetat.

4.4. ARGUMENTE PRO I CONTRA UTILIZRII MODIFICRILOR GENETICE

Orice tehnologie nou introdus i mai ales n domeniul alimentelor a fost ntotdeauna nsoit de reacii pro i contra. Biotehnologia i modificrile genetice au determinat un val de opinii contradictorii, prerile fiind mprite n ceea ce privete necesitatea obinerii OMG.

Avantajele obinerii i utilizrii OMG

Beneficii asupra plantelor: crete rezistena plantelor la condiiile de mediu, la aciunea duntorilor i a paraziilor. Biotehnologia modific compoziia genetic pentru a maximiza creterea, rezistena i proprietile plantelor. Modificrile genetice permit eliminarea din uz a unor substane chimice cu un mare potenial poluant, de exemplu, bromura de metil, utilizat pentru combaterea fungilor din solurile cultivate cu cpuni n Hawai. Modificrile genetice ofer soluii pentru multe cazuri, de exemplu, pentru infeciile bacteriene ale merelor i perelor, pentru via de vie i strugurii afectai de fungi, insecte, boli ale rdcinilor, buruieni. Pentru consumatori avantajele pot fi: reducerea zonelor de pe glob cu deficiene alimentare prin creterea produciei i varietilor sortimentelor; mbuntirea nsuirilor organoleptice i nutriionale; reducerea perisabilitii fructelor i legumelor proaspete; scderea numrului i concentraiei alergenilor, toxinelor naturale i a altor compui nedorii din produsele agricole;
73

introducerea n plante a unor constitueni cum ar fi substane cu rol n reducerea colesterolului, a tensiunii arteriale, durerilor menstruale i artritice, a anxietii sau n creterea rezistenei la infecii. Creterea cantitii i calitii alimentelor

Deoarece populaia globului are o cretere demografic accentuat, mai ales n unele zone ale globului ca Asia sau Africa este necesar o cretere a produciei agricole pentru acoperirea necesarului de hran. n prezent, populaia globului depete 6 miliarde, iar estimrile demografice se refer la atingerea a 9 miliarde de locuitori pn n 2050. Creterea semnificativ a populaiei impune dublarea sau chiar triplarea produciei agricole a planetei n aproximativ 50 ani. Pentru utilizarea tehnicilor tradiionale nu s-ar reui nici mcar dublarea produciei agricole. Prin tehnicile de modificri genetice se mbuntete coninutul nutriional al diferitelor alimente. n tutunul i papaya cultivate n zonele tropicale, n care solurile acide conin cantiti mari de metale toxice, a fost introdus o gen bacterian care determin producerea de acid citric de rdcinile plantelor, acidul citric complexnd metalele grele. Biotehnologiile joac un rol important n protejarea, conservarea i prelucrarea produselor alimentare, n minimizarea pierderilor, meninerea sau mbuntirea calitii, precum i n creterea randamentului de prelucrare 2. Beneficii pentru industria alimentar i biotehnologii Modificrile genetice amelioreaz nsuirile microorganismelor utilizate n cadrul biotehnologiilor alimentare i eficientizeaz producerea de enzime specializate i ingredientele obinute pe cale fermentativ. S-au obinut ingrediente alimentare de calitate i puritate sporit i ingrediente noi ce nu se pot obine prin procedee tradiionale: acizii organici, conservanii de baz de bacteriocine, enzime i microorganisme utilizate n diverse procese tehnologice. Acizii lactic i citric sunt compui naturali sau produi de fermentaie. Prin tehnici genetice au fost obinute producii crescute ale acidului citric i reducerea toxicitii izomerului D a acidului lactic. Prin folosirea tehnologiei genetice s-a obinut creterea numrului de enzime alimentare prin obinerea de noi enzime. Prin tehnici de modificare genetic se amplific efectele benefice ale unor microorganisme utilizate n mod obinuit n industria alimentar cum sunt drojdia de panificaie, drojdia de bere i Lactococus lactic. Beneficii (avantaje) pentru animale ntrebuinarea calitativ a furajelor a dus la scderea calitii furajelor administrate animalelor pentru a obine aceeai cretere n greutate.
74

Prin modificri genetice a fost crescut rezistena plantelor, s-a realizat o fortificare a furajelor prin direcionarea metabolismului plantelor spre producerea unei cantiti crescute de substane nutritive. Au fost modificate anumite proprieti ale furajelor cum ar fi creterea digestibilitii, creterea coninutului n ulei, proteine, aminoacizi eseniali, rezisten la contaminarea cu micotoxine. S-a redus poluarea mediului prin reducerea coninutului de acid fitic. Reducerea acidului fitic eficientizeaz utilizarea substanelor nutritive de ctre sistemul digestiv al animalelor i duce la creterea utilizrii aminoacizilor. Prin tehnici de modificare genetic s-au obinut vaccinuri de origine vegetal pentru administrare la animale. n cazul mediului nconjurtor, cultivarea plantelor cu rezisten crescut la duntori i diferite boli a dus la scderea cantitii de pesticide folosite pentru tratarea culturilor, ducnd la reducerea reziduurilor de pesticide din sol. Sunt simplificate procedeele de cultivare a plantelor i cresc randamentele de producie 2. Beneficii asupra dietei, nutriiei i sntii Biotehnologia contribuie la creterea cantitii de hran i mbuntirea compoziiei n substane nutritive a alimentelor, acoperind necesitile specifice ale consumatorilor din diferite zone ale planetei. Prin tehnici de modificare genetic se sper s se rezolve diferite deficiene nutritive cum ar fi cele de vitamina A, E, fier i proteine. Deoarece consumatorii utilizeaz cantiti crescute de suplimente nutritive, se accentueaz posibilitatea oferirii suplimentelor nutritive direct prin hran. Probioticele i microorganismele vii administrate prin intermediul alimentelor cresc rezistena la mbolnviri de origine alimentar, diminueaz riscul mbolnvirilor de cancer, diminueaz colesterolul. Prin modificri genetice se poate diminua concentraia sau se pot elimina anumite proteine alergenice prezente n mod natural n unele alimente, de exemplu, n cazul orezului. n domeniul siguranei alimentare produsele modificate genetic au efecte benefice. De exemplu, porumbul obinut prin inginerie genetic are un coninut de fumanizin (micotoxin cancerigen cu concentraii crescute n plantele atacate de insecte) de 3040 ori mai mic dect porumbul nemodificat genetic.

Riscurile obinerii i utilizrii OMG

Impactul asupra mediului Diferite studii arat c nu pot coexista culturile organice i transgenice, observndu-se c 40% din culturile organice nregistrate pe teritoriile unde cresc i culturile transgenice sunt, de asemenea, contaminate cu OMG-uri. S-a artat c albinele pot s poarte polenul de la plantele modificate genetic la cele organice pe o distan de peste 26 km2 19.
75

Prin transferul de gene la distane, de la plantele modificate genetic, unele buruieni pot dezvolta rezistena la ierbicide, fiind mai greu de controlat. Prin tehnicile de modificare genetic se poate afecta microflora natural a solului. Plantele modificate genetic pot evada din cmpurile de culturi i pot invada alte ecosisteme i nlocui alte specii. Se pot pierde resurse biologice valoroase, de exemplu, Bacillus thuringiensis (Bt) utilizat ca pesticid natural. Prin modificarea genetic a plantelor cu Bt se poate obine o accelerare a adaptrii i a creterii rezistenei fa de Bt, ducnd la ineficiena tehnologiei 18. Riscurile asupra sntii Tehnicile de inginerie genetic pot s afecteze toxinele, alergenii sau nutrienii din alimente. Alergiile alimentare, care implic n principal 8 alimente: lapte, ou, pete, crustacee, arahide, soia, nuci i gru, pot fi exacerbate prin ingineria genetic. Unii specialiti afirm c plantele obinute prin modificri genetice pot transfera la microorganisme genele responsabile de rezistena la antibiotice, ducnd la reducerea eficienei antibioticelor. n Europa, prerile diferitelor ri sunt mprite n ceea ce privete OMG-urile. Exist ri care susin consumul de AMG, cum este cazul Olandei (care accept mai mult de 100 de produse modificate genetic) i care este considerat extrem de liberal n comparaie cu restul Europei 2. Diferite regiuni europene s-au organizat regional ca zon liber de OMG pentru protejarea culturilor tradiionale: Toscana, Austria de Sus, ara Bascilor, Salzburg 19. De-a lungul timpului, toate modificrile din domeniul alimentar au produs ngrijorare n rndul consumatorilor. Aa s-a ntmplat n cazul hibrizilor de porumb, a margarinei, pasteurizrii laptelui sau nclzirii la microunde. Alimentele modificate genetic genereaz ntrebri legate de impactul pe termen scurt i mai ales pe termen lung asupra sntii i vieii. Pentru a obine deplina ncredere a consumatorilor n organismele modificate genetic, trebuie ca acestea s treac cu bine proba timpului. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Prejbeanu Ileana, Olteanu I., Inocuitatea alimentelor promovare i protecie, Craiova, Ed. Universitaria, 2000. Costin G.M., Segal Rodica., Alimente pentru nutriie special, Galai, Ed. Academica, 2001. Savu C., Georgescu Narcisa, Sigurana alimentelor-riscuri i beneficii, Bucureti, Ed. Semne, 2004. Dumitrache S., Fabritius K., Organisme modificate genetic n alimentaia uman, Timioara, Al 9-lea Congres Naional de Igien, 2004. Nicolau A., Alimente modificate genetic n scopuri nutriionale, Buletinul AGIR, 3, 8589, 2003. ***Agroecologia: Euronews nr 78, Agra presse hebdo nr 2944/ 09.02.2004.

76

7. 8. 9.

10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20.

21. 22. 23.

24.

25.

26.

27. 28.

*** European Food Safety Authority. Draft guidance document for the risk assessment of geneticaly modified plants and derived food and feed, April 2004. *** Dosar tematic al Ansamblului Regiunilor Europene. 6, 2004. *** Opinion of the Scientific Panel of Genetically Modified Organisms on a request from the Commision related to the notification for the placing on the market of insect-tolerant genetically modified maize 1507, for import and processing, The EFSA Journal 124, 118, http//www.efsa.eu.int, 2004. *** Legea nr 214 din 19.04.2002, pentru aprobarea Ordonanei Guvernului nr 49/2000 privind regimul de obinere, testare, utilizare i comercializare a organismelor modificate genetic prin tehnicile biotehnologiei moderne, precum i a produselor rezultate din acestea, 2002. *** Ordonana Guvernului nr 49 din 30.01.2000 privind regimul de obinere, testare, utilizare i comercializare a organismelor modificate genetic prin tehnicile biotehnologiei moderne, precum i a produselor rezultate din acestea, 2000. Advisory Committee on Releases to the Environment, Guidance on best practice in the design of genetically modified plants, http//www.defra.gov.uk, 2001. Advisory Committee on Releases to the Environment, Guidance on the assessment of the impact on wider biodiversity from proposed cultivation of GM crops, http//www.defra.gov.uk, 2001. Codex Alimentarius. Codex principles and guidelines on foods derived from biotechnology, 2003. Codex Alimentarius. Codex principles and guidelines on foods derived from biotechnology, ftp://ftp.fao.org, 2003. EC, 1990a. Council Directive 90/219/EEC of 23 April 1990 on the contained use of genetically modified micro-organisms, Official Journal of the European Communities, http://europa.eu.int, 1990. EC, 2000a, Report of the Scientific Steering Committees Working Group on Harmonisation of Risk Assessment Procedures in the Scientific Committees advising the European Commission in the area of human and environmental health, http://europa.eu.int, 2000. Ce sunt OMG? http//www.imm.ro, 2004. Cum se poate ajunge o regiune fr OMG. Dosar tematic al Ansamblului Regiunilor Europene, n Vara 2004, nr. 6, http//www.a-e-r.org , 2004. EC, 1993, Council Regulation (EEC) No 2309/93 of 22 July 1993 laying down Community procedures for the authorization and supervision of medicinal products for human and veterinary use and establishing a European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, Official Journal of the European Communities, http://europa.eu.int, 1993. Flachowsky G., Aulrich K., Nutritional assessment of feeds from genetically modified organisms. J. Anim. Feed Sci., 10(Suppl. 1), 181194, 2001. Fosie, Food Safety In Europe. Food and Chemical Toxicology, Risk Assessment of Chemicals in Food and Diet, 40, 2/3, 137427, 2002. Ilsi, 2004, Nutritional and safety assessments of foods and feeds nutritionally improved through biotechnology. Comprehensive Reviews of Food Science and Food Safety, http://www.ift.org, Vol. 3, 2004. Kuiper H.A., Kleter G.A., Noteborn H.P.M, Kok E.J., Assessment of the food safety issues related to genetically modified foods, The Plant Journal, http://www.blackwellpublishing.com, 27, 503528, 2001. Guidelines for the assessment of additives in feedingstuffs. Part II: Enzymes and microorganisms. Opinion of the Scientific Committee on Animal Nutrition, Scan, 2001, http://europe.eu.int, 2001. Guidance on submissions for safety evaluation of sources of nutrients or of other ingredients proposed for use in the manufacture of foods, Opinion of the Scientific Committee on Food, SCF, 2001b, http://europa.eu.int, 2001. Guidance on submissions for food additive evaluations. Opinion of the Scientific Committee on Food, SCF, 2001a, http://europa.eu.int, 2001. SSC, 2003, Second Report of the Scientific Steering Committee on the Harmonisation of Risk Assessment Procedures. European Commission, Health & Consumer Protection, http://europa.eu.int, 2003.

77

29. WHO/FAO, Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a joint FAO/WHO expert consultation on foods derived from biotechnology, 29 WHO/FAO, http://www.fao.org, 2000. 30. WHO/FAO. FAO/WHO expert consultation on foods derived from biotechnology. Evaluation of allergenicity of genetically modified foods, WHO/FAO, http://www.who.int, January 2001. 31. Disadvantages of Genetically Modified Organisms, http//www.agresearch.co.nz 32. Genetically Modified Organisms - Global Policy Forum, http//www.globalpolicy.org 33. Genetically Modified Organisms 25 Years On, http//www.i-sis.org.uk, 2005 34. EU Documents 8. Labelling of genetically modified organisms, www.foodlaw.rdg.ac.uk 35. Organisme modificate genetic, http//www.maap.ro, 2004. 36. Transfer de gene de la organisme modificate genetic, http//www.bioresurse.ro, 2004.

78

CAPITOLUL 5

CONSERVAREA ALIMENTELOR
CASIAN LASCU

5.1. DATE GENERALE

Conservarea alimentelor reprezint totalitatea metodelor prin care se evit modificrile fizico-chimice i biologice care duc la alterarea, degradarea i insalubrizarea alimentelor. Aceste modificri apar ca urmare a aciunii diferiilor factori fizico-chimici ca: oxigenul din aer, umiditatea, lumina solar, radiaiile ultraviolete, aciunea catalitic a unor macro- sau microelemente i temperatura. Factorii fizico-chimici acioneaz singular sau sinergic. Factorii biologici acioneaz separat sau mpreun cu cei fizico-chimici i sunt: enzimele proprii sau enzimele bacteriene, bacterii saprofite sau patogene, toxine, fungi i drojdii, care pot fi nsoii i de eventuale toxine elaborate de metabolismul acestora. Conservarea alimentelor se realizeaz prin dou tipuri de metode: metode fizice; metode chimice.

5.2. METODE FIZICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Conservarea alimentelor prin modularea temperaturii
Conservarea alimentelor prin temperatur crescut Principala aciune a temperaturii ridicate asupra alimentelor o constituie coagularea proteinelor, care duce la inactivarea enzimelor. Rezult o oprire a metabolismului cu distrugerea microorganismelor. Rezistena microorganismelor la creterea temperaturii este variat, fiind ntre 6080C. Microorganismele sporulate au o rezisten crescut fiind inactivate la 110125C. Aciunea temperaturii ridicate asupra microorganismelor depinde de o multitudine de factori: grsimile din aliment, care datorit conductibilitii termice sczute cresc rezistena fa de temperatur;
79

 apa din aliment, acioneaz n mod invers grsimilor; pH-ul alimentului, rezistena maxim a microorganismelor fiind la un pH de 67, scderea pH-ului ducnd la scderea rezistenei i invers; concentraiile mari de zahr i sare favorizeaz influena aciunii termice datorit sumrii aciunii osmotice; ambalajele, cele cilindrice sunt mai termopenetrabile, se conserv mai uor; recipientele, cele mici se conserv termic mai uor dect cele mari, deoarece au o suprafa de contact mai mare; ncrctura microbian iniial; prezena unor factori bacteriostatici (lizozim, fitoncide) [1, 4]. n cazul conservelor, indicatorul eficienei tratamentului termic l constituie absena sau prezena sporului bacilului botulinic, rezistent 10 minute la o nclzire de 115C. Metodele de conservare a alimentelor prin temperatur crescut sunt: Pasteurizarea este un tratament termic care se realizeaz la temperaturi ce nu depesc 100C. Prin pasteurizare se realizeaz doar inactivarea enzimelor i a formelor vegetative bacteriene, patogene sau nepatogene. Pasteurizarea se aplic produselor alimentare care se consum imediat, au structur termolabil i sunt n majoritate lichide: laptele, iaurtul, berea, sucurile, piureurile. Pasteurizarea n flux continuu presupune trecerea alimentului n strat subire i nclzirea sa un timp limitat, apoi rcirea sa brusc. Se folosesc trei niveluri de pasteurizare n funcie de natura alimentului: pasteurizarea joas la 6065C timp de 2030 minute; pasteurizarea mijlocie la 7080C timp de 1015 secunde; pasteurizare nalt sau instantanee, la temperaturi de 85900C, timp de cteva secunde [3, 4, 24]. Pentru produsele cu vscozitate crescut se folosesc primele dou tipuri de pasteurizare, n recipiente. Criteriile de eficacitate ale pasteurizrii sunt absena fosfatazei i a peroxidazei, enzime rezistente la temperatur. Este preferat pasteurizarea nalt deoarece nu are efecte majore de reducere a coninutului vitaminic, pierderea vitaminei C, care este foarte fragil, devenind neglijabil. n cazul pasteurizrii nu apare precipitarea i depunerea lactalbuminei i lactoglobulinei, care apar n cazul fierberii laptelui, de asemenea nu apar reacii de tip Maillard, calitile organoleptice ale produsului rmnnd neschimbate. Reacia Maillard reprezint reacia dintre gruparea NH2 a aminoacizilor din proteine i gruparea CHO a glucidelor, care la o temperatur de peste 80C, duce la formarea unui compus colorat n brun, greu digerabil (compus Maillard). Deoarece pasteurizarea distruge parial flora termofil, n continuare, produsele pasteurizate trebuie s se pstreze la rece.
80

Sterilizarea se mai numete i appertizare dup numele buctarului Nicolas Appert care a folosit-o pentru prima dat i presupune distrugerea att a formelor vegetative ct i a celor sporulate ale bacteriilor. Produsele alimentare supuse sterilizrii trebuie s fie ambalate ermetic n recipiente metalice sau de sticl. Exist mai multe metode de sterilizare: sterilizare joas la temperaturi de 110115C, timp de 60120 minute; sterilizare nalt la temperaturi de 125135C, timp de 3090 minute; sterilizarea UHT (ultra high temperature) care const n nclzirea produsului la temperaturi de 130140C timp de 25 secunde i apoi ambalarea sa n recipiente presterilizate, procesul realizndu-se ntr-o atmosfer steril. Tratamentul UHT prezint o serie de avantaje, cum ar fi: nu se modific valoarea nutritiv, proteinele modificndu-se foarte puin, iar vitaminele A, B, C, D, E nu sunt afectate; pstreaz savoarea i gustul produsului iniial; posibilitatea pstrrii timp de 610 luni fr refrigerare. Alte metode de sterilizare, folosite pentru alimentele lichide, n special laptele sunt: uperizarea, const n injectarea vaporilor supranclzii n masa laptelui, cu meninerea temperaturii timp de 2 secunde, urmat de rcirea laptelui; sterilizarea prin ultrasunete, presupune pulverizarea laptelui n particule foarte fine i supunerea la aciunea ultrasunetelor timp de 220 minute; sterilizarea cu raze ultraviolete, folosit n prepararea laptelui antirahitic, duce la apariia unui gust neplcut, rnced, datorit oxidrii acizilor grai. Prin aciunea radiaiilor ultraviolete se transform ergosterolul din lapte n vitamina D; sterilizarea cu raze infraroii, timp de 45 secunde duce la distrugerea microorganismelor din lapte n proporie de 99% [3, 8]. nainte de efectuarea sterilizrii propriu-zise se realizeaz diferite operaii cum sunt: sortarea, splarea, curarea, tierea n buci, prepararea saramurii sau a bulionului, blanizarea, exhaustarea i nchiderea recipientelor. Eficiena sterilizrii presupune distrugerea complet a bacilului botulinic, fr distrugerea florei termofile, care n general nu e patogen. Cele mai utilizate ambalaje n cazul sterilizrii sunt cele de tabl de fier protejate prin cositorire. Pentru evitarea coroziunii, interiorul recipientului este protejat cu lacuri rezistente la temperaturi ridicate, proces denumit vernisare. Ambalajele de tabl au o conductibilitate termic bun i se prelucreaz uor [3, 4]. Ambalajele de sticl sunt mai greu termopenetrabile, sunt fragile la lovire i se corodeaz nesemnificativ. n cazul sterilizrii este foarte important termopenetraia, care reprezint ptrunderea cldurii pn n centrul cutiei. Temperatura utilizat este n funcie de raportul solid-lichid al coninutului, de mrimea i natura ambalajului. Tratamentul termic utilizat n cadrul sterilizrii afecteaz produsul. Colagenul i protopectina sufer transformri hidrolitice ducnd la pierderea proprietilor de

81

aliment proaspt. Proteinele se deshidrateaz i sufer anumite descompuneri termice, iar elastina are o tendin de ntrire. n urma reaciilor dintre glucide i aminoacizi pot apare compui colorai de tip Maillard. Apar modificri de gust i miros i datorit aciunii metalelor dizolvate prin coroziune. Sunt inactivate vitaminele B1, B6, B9, B12, acidul pantotenic i vitamina C. Aceste modificri se pot reduce prin procesul de exhaustare prealabil a sterilizrii. Exhaustarea reprezint eliminarea ct mai complet a aerului i implicit a oxigenului, oxigenul potennd aciunea cldurii i explicnd de ce expunerea termic de scurt durat la temperaturi foarte mari este mai puin traumatizant dect expunerea la temperaturi mai mici pentru o perioad mai lung [1, 3, 5]. Blanizarea (oprirea) se aplic alimentelor prin intermediul apei nclzite la 87100C, sau al vaporilor de ap, pentru un timp de 110 minute, determinnd n produs o temperatur de 7095C. Blanizarea nu se folosete singur ci mpreun cu un alt sistem de conservare, pe care l face mai eficient: sterilizarea, refrigerarea, congelarea, uscarea legumelor sau a fructelor, deshidratarea. Blanizarea trebuie s fie urmat de o rcire rapid n curent de aer sau prin jeturi cu ap rece. Prin rcirea cu aer se evit pierderea de factori nutritivi prin solubilizare, dar este periculoas deoarece alimentul trece un timp crescut prin intervalul periculos de temperatur (3040C). Rcirea prin jeturi cu ap rece asigur o eliminare a impuritilor microorganismelor, dar duce la pierderea unor substane nutritive hidrosolubile. Blanizarea determin numai o reducere a ncrcturii bacteriene i de aceea trebuie s fie urmat de alte metode de conservare. n afara reducerii ncrcturii bacteriene, blanizarea mai determin i modificarea texturii produsului, expulzarea oxigenului i inactivarea unor enzime, care determin modificri de culoare (exemplu: clorofilaza). Este blocat i oxidarea enzimatic a vitaminei C, ducnd la o cretere a coninutului n aceast vitamin n produsele blanizate [4, 9]. Blanizarea se realizeaz i la mezeluri, ducnd la modificri pariale n structura coloidal a proteinelor obinndu-se un gust plcut i o consisten mai dur i elastic. Conservarea alimentelor prin temperaturi sczute Tehnica frigului reprezint procedeul cel mai rspndit n lume, de conservare a alimentelor, avnd avantaje importante: este relativ ieftin; producerea frigului se realizeaz uor; pstreaz alimentele respectnd proprietile naturale.
82

n cadrul conservrii prin frig, temperatura este sczut sub limitele n care are loc proliferarea microorganismelor. Frigul produce o inhibiie puternic asupra organismelor mezofile (cu activitate optim ntre 3940C) i o inhibiie mai slab asupra organismelor psihrofile (cu activitate optim ntre 1520C). Cele mai rezistente microorganisme la aciunea frigului sunt fungii. Mai sensibile la temperatur sczut sunt drojdiile, apoi bacteriile i paraziii sau larvele lor. Frigul determin i un efect antienzimatic sau pur chimic, determinnd o reducere a cineticii reaciilor chimice sau enzimatice. Frigul se folosete ca agent conservant n dou moduri: refrigerarea prin folosirea unei temperaturi ntre 0 i + 4C congelarea prin folosirea unei temperaturi ntre 0 i 35C [1, 3, 4]. Refrigerarea realizeaz mrirea intervalului de pstrare a unui aliment, inhibnd activitatea enzimatic i chimic. Prin refrigerare brnza se poate conserva 36 luni, oule 3 luni, carnea 12 sptmni, laptele 2 zile. n timpul refrigerrii pot apare modificri organoleptice cum sunt deshidratarea, dac atmosfera e uscat sau apariia de mucegaiuri i mzg, dac este prea umed. Trebuie s se evite contactul mncrurilor tratate termic cu materiile prime. Alimentele refrigerate trebuie s fie ct mai salubre, pentru a prelungi perioada de refrigerare. Congelarea este de dou tipuri: congelare lent, care se realizeaz n timp de doutrei zile, iar temperatura scade pn la 15C; congelare rapid, care se realizeaz ntr-un timp de 10 minute, pn la cteva ore, iar temperatura scade pn la 30C. n timpul congelrii se oprete proliferarea microorganismelor i activitatea enzimatic. Procesele chimice sunt sczute, dar continu lent. Alimentele nu trebuie congelate mai mult de ase luni datorit modificrilor chimice care apar, n special oxidarea acizilor grai. Prin oxidarea fierului din mioglobin are loc o nchidere a culorii. Unele oxidaze sau clorofilaze rmn active determinnd anumite modificri. Clorofilaza acioneaz asupra clorofilei formnd un compus de culoare cenuie, epoxidaza acioneaz asupra carotenoidelor i chiar ascorbicoxidaza rmne destul de activ, determinnd distrugerea vitaminei C n proprie de 50 % dup ase luni de congelare [4, 12]. Enzimele anterioare pot fi inactivate dac nainte de congelare produsele sunt blanizate. Congelarea rapid acioneaz mai puin distructiv asupra alimentului, deoarece determin formarea de cristale mici i numeroase care nu afecteaz mult integritatea esuturilor.
83

Congelarea lent determin modificri accentuate ale alimentului, datorit dinamicii formrii cristalelor de ghea, care duc la ruperea membranelor celulare.

Conservarea alimentelor prin reducerea cantitii de ap

Deshidratarea este o metod de conservare prin care cantitatea de ap din produs se reduce sub 78%, reducndu-i volumul i greutatea. Se folosete pentru lapte, ou i buturi. Deshidratarea are efect conservant deoarece cantitatea de ap din aliment fiind de 78% ea se afl sub limita de 40% care reprezint minimul activitii biologice a unor sisteme enzimatice i a microorganismelor. Deshidratarea se face prin trei procedee: pulverizare centrifugal n vacuum, la 6070C; trecerea produsului n film subire pe suprafaa unor valuri nclzite; liofilizarea, care reprezint evaporarea apei n condiii de vacuum naintat, permind ndeprtarea apei chiar din produsul congelat. Principalele modificri ale alimentului care apar n timpul deshidratrii sunt: compuii Maillard, pierderea a mari cantiti de vitamine C, B1, B6, modificarea texturii, rncezirea grsimilor. Produsele deshidratate, fiind higroscopice trebuie s fie ambalate n recipiente ermetice i opace. n recipientele ermetice se introduc amestecuri de glucozidaz-catalaz (OXY-BAN) care determin consumul oxigenului activ din recipient [3, 24]. Uscarea reprezint reducerea lent a concentraiei de ap pn la 1520%, suficient pentru inhibarea activitii bacteriilor, drojdiilor i fungilor. Uscarea industrial se face n instalaii speciale, reducnd timpul de uscare de la 3040 zile, la cteva ore. O metod modern este uscarea n infrarou, care are avantajul c se realizeaz foarte repede, deoarece uscarea se face din interior n exterior, datorit absorbiei radiaiei de ctre aliment. Principalele modificri ale alimentelor care apar n timpul uscrii sunt nchiderea la culoare i pierderea unor substane nutritive datorit oxidazelor, rncezirea grsimilor, pierderea de cantiti mari de vitamine. Utilizarea blanizrii nainte de uscare reduce mult din aceste aciuni.

Conservarea alimentelor prin radiaii

Este o metod de conservare care a suscitat diferite preri de-a lungul anilor. Actualmente se consider c iradierea cu doze mici este inofensiv pentru om i conserv calitile produsului mrind durata sa de pstrare.
84

Tipurile de radiaii folosite pentru iradiere sunt: radiaiile gamma; radiaiile alfa i beta; sursele de neutroni; radiaiile ultraviolete. Cele mai eficiente i frecvent folosite pentru conservare sunt radiaiile gamma. n funcie de doza folosit, radiaiile gamma au efect bacteriostatic sau bactericid, distrugnd formele vegetative, cele sporulate, precum i virusurile, drojdiile, fungii i paraziii. Agenia Internaional pentru Energie Atomic (IAEA) accept ca sigur un nivel de iradiere de maxim 10 kGy. Alimentele tratate cu radiaii gamma ambalate n vid se pot pstra la o temperatur de maxim 20C, timp de doi ani de zile [3, 22]. Particulelele alfa i beta au capacitate de penetrare mic, fiind oprite chiar de unele ambalaje (foiele de aluminiu). Neutronii determin modificarea structurii atomilor i produc radioactivitatea alimentului. Radiaiile ultraviolete folosite n industria alimentar sunt cele cu lungimea de und cuprins ntre 200280 nm. Se folosesc pentru sterilizarea alimentelor, suprafeelor sau a ambalajelor, inactivnd bacteriile i viruii. Principalele efecte produse de radiaii asupra alimentelor sunt: rncezirea grsimilor, decolorarea pigmenilor carotenoizi, distrugerea vitaminelor C, B1, B2, B12, proteinele capt miros i gust specifice (de iradiat) [3, 22].

5.3. METODE CHIMICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Conservarea alimentelor prin acidifiere

Scderea pH-ului inhib dezvoltarea microorganismelor, cele mai sensibile fiind bacteriile patogene i flora proteolitic, care au un domeniu de pH optim n jurul valorii de 7 sau chiar uor alcalin. Limita de dezvoltare este pH: 5. Conservarea prin acidifiere este de dou feluri: marinarea; murarea. Marinarea se realizeaz prin adugarea de acizi, cel mai folosit fiind acidul acetic, care se adaug n concentraie de 12%, mpreun cu sare i zahr. Se folosete pentru conservarea produselor vegetale (sfecla, gogoarii, castraveii, fasolea) i mai rar pentru pete. nainte de marinare produsele vegetale se blaizeaz, iar petele se trateaz termic. Uneori se utilizeaz i pasteurizarea recipientelor. Murarea se realizeaz prin fermentaia lactic a glucidelor din produsele vegetale. Conservarea se datoreaz acidului lactic, care este mai slab conservant dect acidul acetic. Acidul lactic atinge concentraia de 1,52%.
85

Pentru favorizarea fermentaiei, produsele se pstreaz la temperatura camerei cel puin o sptmn i dup aceea se pstreaz la temperaturi sczute. Mediul acid obinut la conservarea prin acidifiere are efect de pstrare a vitaminei C, care trece n saramur, dar care de obicei nu se consum [1, 4].

Conservarea alimentelor prin srare

Mecanismul care determin conservarea prin srare este reprezentat de modificarea presiunilor osmotice i tendina de deshidratare a microorganismelor. Soluia de NaCl 5% inhib anaerobii, iar soluia de NaCl 10% inhib flora de putrefacie i pe Clostridium Botullinum. Exist i microrganisme (halotolerante sau halofile) care rezist bine la soluii de NaCl de concentraii crescute. Pentru facilitarea aciunii srrii, alimentul trebuie tiat ct mai mrunt. n cazul srrii, n saramur trec o mare parte din elementele minerale i vitaminele hidrosolubile ale alimentului conservat.

Conservarea alimentelor prin adaos de zahr

Mecanismul care determin conservarea prin adaos de zahr l reprezint crearea unui mediu hipertonic. Chiar la concentraii de zahr foarte mari (peste 50%) pot aprea procese de fermentaie i mucegire datorit florei osmofile (drojdii i fungi) [1, 4]. Pentru ca zahrul s ptrund n interiorul produsului, fructele trebuie fierte n siropul de zahr, pn cnd concentraia substanei uscate a melanjului atinge 6075% [4]. Dac aciditatea produsului este prea sczut, sau soluia de zahr prea concentrat, poate aprea cristalizarea (zaharisirea). Principalele modificri ale produselor care apar n timpul conservrii prin adaos de zahr se datoreaz procesului termic i constau n: efecte negative asupra vitaminelor termolabile, asupra zahrului i asupra proteinelor care ncep o torefacie parial.

Conservarea alimentelor prin afumare

Se datoreaz aciunii bacteriostatice sau bactericide a unor compui din fum: acidul formic, alcoolul metilic, fenolii, crezolii, guaiacol, gudroane, care formeaz o tbcire a suprafeei produsului, sub forma unei membrane care blocheaz accesul microorganismelor n interiorul produsului [4].
86

n cazul afumrii crnii apare i o deshidratare parial care crete conservabilitatea produsului. Prin afumare se realizeaz doar o aciune superficial, efectul intern fiind minor. O serie de germeni saprofii sau patogeni sunt rezisteni la aciunea fumului, de obicei afumarea asociindu-se cu blanizarea sau cu srarea. n mediul industrial, afumarea nu se mai face la cald, ci cu ajutorul lichidelor de afumare, care au o compoziie controlat i sunt lipsite de substane nocive sau de compui cu proprieti organoleptice dezagreabile. Compuii din fum irit mucoasele digestive i stimuleaz secreia sucurilor digestive. Hidrocarburile policiclice aromatice din fum duc la creterea incidenei cancerelor digestive [1, 4].

Conservarea alimentelor prin folosirea substanelor chimice (aditivii alimentari)

Folosirea aditivilor alimentari pentru conservarea alimentelor este foarte utilizat. Prezint avantaj datorit faptului c sunt eficace i relativi ieftini. Principalele grupe de aditivi alimentari folosii la conservarea alimentelor sunt: conservanii; antioxidanii; acidifianii; corectorii de aciditate; stabilizatorii.

5.4. TEHNOLOGII EXPERIMENTALE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR

Pe lng metodele tradiionale de conservare a alimentelor se ncearc i tehnologii noi, pentru a mri durata de pstrare a produsului i a menine prospeimea sa.

Procesarea la presiune hidrostatic ridicat (HPP)

Reprezint expunerea alimentelor solide i lichide, cu sau fr ambalaj, la presiuni cuprinse ntre 100 i 800 MPa. Temperatura procesului este de la sub 0C, la peste 100C, iar timpul de expunere este cuprins ntre 1 ms 1200 s. Alimentele supuse HPP la temperatura camerei nu sufer transformri chimice semnificative. Principalul mecanism de inactivare bacterian l reprezint deteriorarea legturilor ionice i de hidrogen, responsabile de meninerea proteinelor n forma lor activ [3, 24].
87

Procesarea cu lumin pulsatorie de nalt intensitate

Lumina pulsatorie reprezint lumina alb de intensitate mare (de 20 000 de ori mai puternic dect lumina Soarelui pe Pmnt) i pulsatil, cu o frecven de 100 cicli/secund. Pulsurile de lumin induc n alimente reacii fotochimice sau fototermice, capacitatea de inactivare microbian a luminii pulsatorie depinznd de lungimea de und. Aciunea luminii pulsatorii se datoreaz efectelor unice ale flash-urilor (energie mare ntr-un timp scurt i spectru larg de lungimi de und) [3, 24].

Procesarea cu microunde i unde radio

Microundele i undele radio folosite pentru conservare au un efect termic, fiind folosite mai ales n cazul alimentelor solide i semisolide, datorit penetrabilitii ridicate. n cazul utilizrii microundelor, dei produsul se nclzete, aerul din jur rmne rece, meninnd suprafaa la o temperatur mai sczut dect straturile superficiale (Datta). Sunt dou supoziii privind inactivarea microorganismelor de ctre microunde: datorit cldurii (Heddleson i Doores); datorit efectelor non-termice (pasteurizare rece): nclzirea selectiv; electroporarea; ruperea membranei celulare; cuplarea cmpului magnetic [3].

Procesarea termo-sonic (cu ultrasunete)

Ultrasunetele sunt unde sonore cu frecvena peste 20 000 Hz. Aciunea ultrasunetelor duce la apariia unor caviti intracelulare. Prin formarea i spargerea acestor caviti microscopice se formeaz ocurile micromecanice, care deterioreaz componentele funcionale i structurale ale celulei producnd distrugerea acesteia. Ultrasunetele pot avea i un rol de potenare a altor metode de conservare [3].

Procesarea n cmp electric pulsatoriu (PEF)

Procesarea n cmp electric pulsatoriu reprezint aplicarea de pulsuri de nalt tensiune (ntre 20 i 80 kV/cm2) unor alimente plasate ntre doi electrozi. Modalitatea de inactivare microbian o reprezint formarea de pori transmembranari. Porii creai pot conduce un curent electric i rezult o nclzire local
88

(efect Joule). Enzimele i proteinele membranare care se afl n vecintatea porilor sunt denaturate i apoi inactivate [3, 18].

Ambalarea n atmosfer condiionat

Ambalarea n atmosfer condiionat reprezint ambalarea n cutii vacuumate, n prezena gazelor inerte sau a gazelor de reacie. Materialul din care este realizat ambalajul, pe lng funciile de protecie pentru oxigen, umezeal i lumin, are i funcii active ca absorbia i eliminarea oxigenului, diminund distrugerile produse de reaciile oxidative i proliferarea microorganismelor aerobe [3]. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Beril I., Curs de Igiena alimentaiei, Reprografia Universitii din Craiova, 1995. Beril I., Prejbeanu Ileana, Olteanu I., Inocuitatea alimentelor promovare i protecie, Craiova, Editura Universitaria, 2000. Gavat Viorica, Alimentaia i patologia nutriional, Iai, Editura Gr. T. Popa, 2003. Mnescu S. (sub redacia), Tratat de Igien, Bucureti, Editura Medical, vol. II, 1985. Millchap J. G., Enviromental Poisons in our food, USA, PNB, 1993. Philip R.B., Ecosystems and human health: toxicology and environmental hazards, USA, CRC PRESS LLC, 2001. Marshall Brain, How Food Preservation Works, http//www.home.howstuffworks.com, 2005. Food Preservation and Safety, http//www.hgic.clemson.edu, 2004. Methods of Food Preservation, http//www.ces.ncsu.edu, 2004. Extension Food Publications, http//www.fcs.uga.edu, 2005. The Columbia Encyclopedia, Sixth Edition, http//www.bartleby.com, 2001. Food Preservation Canning, Drying, Freezing, http//www.earthlypursuits.com, 2003. Making Progress in Food Preservation, http//www.foodproductdesign.com, 1998. Nutrition - Food Safety - Health, http//www.ag.ndsu.nodak.edu, 2003. Food Preservation. Canning Food; Drying Food; Freezing Food, http//www.edis.ifas.ufl.edu, 2005. The National Center for Home Food Preservation, http//www.extension.oregonstate.edu, 2004. Food Preservation, http//www.hslmc.cam.ac.uk, 2003. Food Preservation Resources, http//www.web1.msue.msu.edu, 2003. Cornell Food and Nutrition: Food Preservation Sheets on Canning, http//www.cce.cornell.edu, 2002. National Center for Home Food Preservation | NCHFP Publications, http//www.uga.edu,2001. David Watson, Safety of chemicals in foods, England, Elis Horwood Limited, 1993. Iradierea ionizat a produselor alimentare, http//www.apc-romania.ro Codex Alimentarius, http://www.fao.org, 2003. Food Preservation, http//www.uen.org/ Food safety-Box 1, http//www.science.org.au

89

CAPITOLUL 6

ADITIVI I CONTAMINANI ALIMENTARI

CASIAN LASCU, MARIA MOA

6.1. ADITIVI ALIMENTARI Definiie, date generale

Aditivii alimentari reprezint orice substan care n mod normal nu este consumat ca aliment n sine i care nu este utilizat ca ingredient alimentar caracteristic, avnd sau nu o valoare nutritiv, prin a crei adugare intenionat la produsele alimentare n scopuri tehnologice pe parcursul procesului de fabricare, prelucrare, preparare, tratament, ambalare, transport sau depozitare a unor asemenea produse alimentare, devine sau poate deveni ea nsi sau prin derivaii si, direct sau indirect, o component a acestor produse alimentare 17, 18. Aditivii alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consumul uman sunt aprobai prin Ordin comun al ministrului sntii i familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor i se utilizeaz numai n condiiile menionate n acest Ordin (Ordinul 438/295 din 2002). E-urile reprezint codificarea aditivilor alimentari care sunt autorizai a fi utilizai n rile din Uniunea European i n rile care au adoptat acest sistem de codificare. n denumirea de aditivi alimentari nu sunt inclui aditivii tehnologici sau substane adugate n produsele alimentare ca elemente nutritive : elemente minerale, vitamine i altele asemenea. Datele actuale arat o utilizare pe plan mondial a peste 3000 de aditivi alimentari. n Europa numrul aditivilor alimentari este mai redus, dar cantitatea folosit pe cap de locuitor este aproximativ egal cu cea folosit pe plan mondial, fiind n jur de 7 g aditivi zilnic 6, 12.

Clasificarea aditivilor
Aditivii se clasific: dup origine, n aditivi alimentari naturali i sintetici; n funcie de utilizarea lor, n 26 de grupe, legislaia menionnd alimentele n care pot fi folosii i doza maxim admis. Conservanii sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, protejndu-le mpotriva alterrii cauzate de microorganisme:
90

E 200-E 203=acidul sorbic i srurile lui; E 210-E 213=acidul benzoic i srurile lui; E 214-E 219=esteri ai acidului parahidroxibenzoic; E 220-E 224; E 226-E 228=dioxid de sulf, sulfii, bisulfii i metabisulfii; E 230, E 231, E 232=difenil, hidroxidifenil, sodiu difenil; E 234=nizin; E 249-E 250=nitrit de potasiu sau de sodiu; E 251-E 252=nitrat de sodiu sau de potasiu; E 260-E 261=acid acetic i sruri. Antioxidanii sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, protejndu-le mpotriva alterrii cauzate de oxidare, cum ar fi rncezirea grsimilor i modificarea culorii: E 300=acidul ascorbic; E 301, E 302, E 304, E 315, E 316=srurile i esterii acidului ascorbic; E 306-E 309=alfa, gama, delta-tocoferol; E 320, E 321=butil hidroxianisol (BHA), butil hidroxitoluen (BHT). Acidifianii sunt substane care mresc aciditatea unui produs alimentar i/sau i confer un gust acru: E 270, E 296, E 297=acid lactic, acid malic, acid fumaric; E 330=acid citric; E 334, E 338, E 350, E 351, E 352, E 354, E 355-E 357, E 363, E 507, E 513. Corectorii de aciditate sunt substane care modific sau limiteaz aciditatea sau alcalinitatea unui produs alimentar: E 325-E 327, E 331-E 333, E 335-E 337, E 354, E 380, E 385, E 514-E 517, E 524-E 530, E 574-E 578. Antiaglomeranii sunt substane care reduc tendina de aglomerare a particulelor dintr-un produs alimentar: E 535, E 536, E 538 Coloranii sunt substane care redau sau intensific culoarea produselor alimentare, naturale sau de sintez: E 100-102, E 104, E 110, E 122-E 124, E 127E 129, E 131-E 133, E 140-E 142, E 150 a-d, E 151, E 153-E 155, E 160 a-f, E 161 b-i-g, E 162-E 163, E 170-E 175, E 180. ndulcitorii sunt substane (altele dect zahrul) care se utilizeaz pentru a conferi un gust dulce produselor alimentare: E 420 (sorbitol), E 421 (manitol), E 950 (acesulfam K), E 951 (aspartam), E 952 (ciclamat de Na), E 953 (isomal), E 954 (zaharina i srurile sale), E 957 (taumatin), E 959 (neohesperidin), E 965 (maltitol), E 966 (lactitol), E 967 (xilitol). Agenii de ncrcare sunt substane care mresc volumul unui produs alimentar fr a modifica valoarea sa energetic: E 422, E 460, E 461, E 463-E 466, E 468, E 469. Emulsificatorii sunt substane care permit formarea sau meninerea unui amestec omogen de dou sau mai multe faze imiscibile, cum ar fi uleiul i apa din produsele alimentare: E 322, E 432-E 436, E 442, E 450-E 452, E 470 a-b, E 471, E 472 a-f, E 473-E477, E 479 b, E 481-E 483, E 491-E 499.
91

Srurile de topire sunt substane care disperseaz proteinele din brnzeturi i distribuie astfel omogen grsimile i alte componente: E 339, E 340, E 343. Agenii de ntrire sunt substane care permit formarea sau meninerea ferm sau crocant a esuturilor fructelor sau legumelor sau care n contact cu gelifianii formeaz sau ntresc un gel: E 520-E 523. Poteniatorii de arome sunt substane care amplific gustul existent i/sau aroma unui produs alimentar: E 620-E 635, E 640, E 508, E 509, E 511. Gelifianii sunt substane care confer produsului alimentar consisten prin formarea unui gel: E 406, E 407, E 407 a, E 410, E 440. Agenii de glazurare sunt substane care aplicate pe suprafaa produsului alimentar i confer un aspect strlucitor sau i asigur un strat protector: E 901-E 905, E 912, E 914. Amidonul modificat este substana obinut cu ajutorul unuia sau mai multor tratamente chimice ale amidonului alimentar, care a fost supus unui tratament fizic sau enzimatic i care poate fi fluidificat prin tratament acid sau alcalin sau de albire: E 1404, E 1410, E 1412-E 1414, E 1420, E 1422, E 1440, E 1442, E 1450, E 1451. Gazele propulsoare sunt gazele, altele dect aerul, care au ca efect expulzarea unui produs alimentar din recipient: E 938, E 99, E 941, E 942, E 948. Agenii de afnare sunt substane sau combinaii de substane care elibereaz gaze i mresc volumul aluatului: E 500, E 501, E 503, E 504, E 541. Stabilizatorii sunt substane care permit meninerea strii fizico-chimice a unui produs alimentar. Permit meninerea unei dispersii omogene a dou sau mai multe substane nemiscibile ntr-un produs alimentar, stabilizeaz, conserv sau intensific culoarea existent a unui produs: E 353, E 579, E 585, E 927, E 44, E 445. Agenii de ngroare sunt substane care mresc vscozitatea unui produs alimentar: E 400-E 405, E 412-E 418. Ali aditivi: Substanele suport sunt substane utilizate pentru a dizolva, dilua, dispersa sau modifica fizic un aditiv alimentar fr a altera funciile tehnologice ale acestuia. Antispumanii sunt substane care preiau sau limiteaz formarea spumei. Agenii de spumare sunt substane care permit formarea unei dispersii omogene a unei faze gazoase ntr-un produs alimentar lichid sau solid. Ageni de umezire sunt substane care previn uscarea produselor alimentare, compensnd efectul unei umiditi atmosferice sczute, sau favorizeaz dizolvarea unui praf ntr-un mediu apos. Gazele de ambalare sunt gazele, altele dect aerul, care sunt introduse ntr-un recipient nainte, pe parcursul sau dup introducerea produsului alimentar n acel recipient.
92

Agenii de sechestrare sunt substane care formeaz complexe chimice cu ioni metalici. Amelioratorii de fin sunt substane care adugate la fin sau aluat i mbuntesc calitile panificabile. Enzimele sunt folosite n industria alimentar.

Efectele aditivilor alimentari asupra omului

Coloranii sunt naturali sau sintetici (tabelul 6.1):
Tabelul 6.1 Tipuri de colorani Colorani naturali Antociani ( E 163) Betain (E 162) Caroteni (E 160) Curcumin (E 100) Riboflavin (E 101) Clorofil (E 140) Caramel (E 150) Colorani sintetici Tartrazin (E 102) Sunset yellow (E 110) Azorubin (E 122) Eritrozin (E 127) Indigotin (E 132) Albastru briliant (E 133) Aur (E 175) Argint (E 174)

Coloranii sintetici pot produce comportament hiperkinetic la copii i reacii alergice, n special la persoanele care sunt alergice i la aspirin. Dintre coloranii sintetici, eritrozina (E 127) determin hipertrofie, hiperplezie, adenom i carcinom al glandei tiroide, modificri ce se pot asocia cu oncogenez secundar (indirect) 7. Poate, de asemenea, produce hipersensibilitate la lumin 36]. Eliminarea alimentelor care conineau colorani sintetici i antioxidani: BHA (butilhidroxianisol, E 320) i BHT (butilhidroxitoluen, E 321) din alimentaia copiilor, care prezentau hiperactivitate i alte tulburri de comportament, a dus la scderea acestor manifestri 10. Sunt i colorani sintetici la care s-a renunat datorit efectelor adverse, de exemplu, Orange 1 (E 111), Amarantul (E 123). Amarantul a fost abandonat datorit embriotoxicitii demonstrate pe obolani. n 1932 au fost puse n eviden efectele malignizante ale galbenului de unt. Tartrazina (E 102) a fost asociat cu reacii alergice, uneori severe 13. Azorubina (E 122) este interzis n Japonia, Suedia, SUA, Austria datorit reaciilor adverse la persoanele astmatice 6. Exist i colorani suspeci cancerigeni i exclui: Rou 8, 9, 19, 37, Orange 17, Auramina, Fastgreen, FCF, Crisoidina. Conservanii alimentari (acid benzoic i sruri; acid sorbic i srurile lui; SO2; difenil; nizin; nitrit de Na sau K; nitrat de Na sau K; acid acetic). Dintre conservani, SO2 (E 220) inactiveaz vit. B1, poate produce la persoanele sensibile astm, urticarie, iar la astmatici steroido-dependeni, poate produce chiar deces 7, 36].
93

Nitriii se pot combina cu aminele ducnd la formarea nitrozaminelor care sunt cancerigene. Nitriii au i aciune methemoglobinizant, mai ales la copii. Nitritul de potasiu poate produce ameeli, cefalee, dificulti n respiraie [36], mai ales la copii. Natamycinul (E235), folosit uneori pentru tratarea candidozei, poate produce grea, vrsturi, diaree, iritaii ale pielii [36]. Difenilul, folosit la conservarea citricelor, la animale scade concentraia de hemoglobin.

ndulcitorii sunt artificiali (de sintez) sau naturali. Zaharina este sulfamida acidului benzoic, avnd o putere de ndulcire de 300500 de ori mai mare ca a zaharozei. Ciclamatul de sodiu are capacitatea de ndulcire de 30 de ori mai mare ca a zaharozei. Zaharina i ciclamatul au determinat producerea de tumori n cantiti experimentale. Studii efectuate n SUA i Canada n anii 70 au artat c zaharina este cancerigen i probabil co-cancerigen. A fost interzis n SUA i Marea Britanie. n Canada este disponibil sub form de tablete n farmacii, dar nu poate fi folosit ca ndulcitor al buturilor i n restaurante. La oareci implantarea zaharinei i ciclamailor n vezica urinar determin apariia de tumori canceroase. Diferite cercetri au relevat c administrarea de zaharin duce la apariia de limfosarcom abdominal, cancer cutanat i tumori de vezic 10, 13. P 4000 este unul dintre cei mai puternici ndulcitori artificiali, cu puterea de ndulcire de 4000. Este toxic i provoac hipertrofie hepato-splenic la animalele de experien 2. Aspartamul a fost incriminat a avea efecte neurologice. Nu au fost relevate efecte cancerigene. Deoarece conine fenilalanin nu se folosete la persoanele cu fenilcetonurie. Diferii specialiti recomand s nu se foloseasc de ctre pacienii cu migrene i epilepsie i mai ales de ctre copiii cu probleme neuropsihiatrice. Xilitolul este un ndulcitor natural. Are aceeai valoare caloric cu glucoza dar nu afecteaz nivelul glicemiei sanguine, metabolismul su fiind independent de oferta de insulin. Nu produce carii dentare, fiind slab fermentat de ctre bacteriile existente n cavitatea bucal. La obolani, administrarea de doze foarte mari a relevat unele potenialiti cancerigene 13, 14. Potenatorii de arome Glutamatul monosodic se gsete n mod natural n tomate i ciuperci. Este frecvent utilizat n buctria chinezeasc, ducnd la apariia sindromului restaurantelor chinezeti caracterizat prin dureri abdominale i cefalee puternic. Concentraia sanguin crescut de glutamat monosodic se asociaz cu peste 50 de simptome i reacii adverse: tulburri de comportament, atacuri de anxietate, stri depresive, oboseal cronic, artralgii, stri emetizante. Are aciune sinergic toxic cu aluminiul, aspartamul, L-cisteina i cofeina 6.
94

Deoarece glutamatul este un aminoacid excitant, glutamatul monosodic a fost administrat n doze de pn la 45 g. la pacienii cu retard mental, neobservndu-se modificri de comportament sau efecte adverse. Studiile pe animale au artat leziuni hipotalamice. Copiii sub 6 luni sunt foarte susceptibili la toxicitatea glutamatului monosodic 13. Antioxidanii Esterii acidului galic au aciune nefrotoxic, hepatotoxic moderat i determin hipertrofia mucoasei gastrice. Butilhidroxianisolul (BHA) i butilhidroxitoluenul (BHT) previn fenomenul de rncezire. Au potenial cancerigen i efecte mutagene, teratogene, hepatice i dislipidemiante 6. n combinaiile cu nitraii, n condiii de aciditate gastric, BHA duce la formarea de compui cu proprieti mutagene crescute. oarecii crora li s-a administrat BHT au dezvoltat tumori ale plmnilor i ficatului, dar nu tumori gastrice. BHT duce la apariia de hemoragii interne i externe la multe specii de animale. Japonia a interzis utilizarea BHT ca aditiv alimentar 10. Emulsificatorii Emulsificatorii (lecitin, digliceride, sucroesteri) mresc absorbia toxinelor liposolubile i a oncogenilor avnd aciune cancerigen 9. Olestra (emulsificator) este un nlocuitor de grsime. Este un sucroester, rezultat prin interesterificarea unui acid gras cu zaharoza. Traverseaz tractul gastro-intestinal fr a fi absorbit i nu are aport energetic 4. Are multiple efecte secundare: spoliaz organismul de carotenoizi, crete mortalitatea prin cancere pulmonare, de prostat. Este incriminat n apariia bolilor cardiovasculare, accentuarea orbirii la vrstnici, post-degenerescen macular. Produce tulburri gastro-intestinale i inhib absorbia vitaminelor A, D, E, K. Se pare c nu are nici o importan n reducerea obezitii 6. Bromatul de potasiu este folosit n industria de panificaie pentru creterea volumului. La animale are efect cancerigen. La om produce stri emetizante, vom, diaree, dureri abdominale. Este interzis n SUA i Japonia 6. Gelifianii Caragenanul este extras din alge roii, fiind un agent de gelificare, de stabilizare i emulsionare. n cantiti mari irit mucoasa intestinal i poate forma chiar abcese 14. Emulsificatorii Lecitina, digliceridele, sucroesterii, mresc absorbia toxinelor liposolubile i a oncogenilor avnd aciune cancerigen [9]. Aditivii alimentari sunt testai nainte de a fi aprobai pentru consumul uman. Procesele de testare stabilesc nivelul maxim admis pentru utilizarea n alimente,
95

lundu-se n considerare cantitatea aceluiai aditiv din alimente diferite, astfel nct combinaiile de aditivi cumulate s nu depeasc doza zilnic admis.

Criterii de avizare a aditivilor alimentari

S nu aib efecte n timp i s nu fie periculoase printr-o posibil acumulare de doze (demonstrate experimental pe dou specii de animale). Folosirea aditivilor trebuie s aib o motivaie de ordin tiinific sau tehnic. Se recomand utilizarea substanelor de origine natural, n locul celor sintetice. Cantitatea adugat alimentului s fie cea mai mic care poate obine efectul vizat. Aditivul alimentar nu trebuie s nlocuiasc nici unul dintre ingredientele coninute n mod normal de alimentul respectiv. Pentru autorizarea aditivilor alimentari se efectueaz studii de toxicitate acut, studii de toxicitate cronic pe dou specii de roztoare, studii de toxicitate subcronic pe o alt specie dect pe roztoare, studii de teratologie, studii de reproducere pe mai multe generaii de animale. Pentru om se ia un factor de siguran care reprezint 1/100 din doza fr efect nociv la animalele de experien 3.

6.2. CONTAMINANI ALIMENTARI Definiie, date generale

Prin contaminani alimentari nelegem orice substan adugat neintenionat n alimente, prezent n acestea ca rezultat al produciei (inclusiv activitile privind creterea plantelor i animalelor i medicina veterinar), al fabricaiei, prelucrrii, preparrii tratamentelor, mpachetrii, ambalrii, transportului sau manipulrii acestora, sau ca rezultat al contaminrii mediului nconjurtor. Materiile strine, cum sunt fragmentele de insecte, prul de animale, nu sunt incluse n aceast definiie 18. Conform OMS, boala transmis prin consum de alimente contaminate este o afeciune, n general de natur infecioas sau toxic, provocat de ageni care ptrund n organism prin ingerarea alimentelor 7.

Tipuri de contaminare a alimentelor

Exist dou tipuri de contaminare: Contaminare biologic care poate fi: contaminare bacterian; contaminare viral; contaminare parazitar; contaminare cu mucegaiuri (fungi); contaminare cu ageni neconvenionali (prioni). Contaminare chimic.
96

Contaminarea biologic Prin contaminarea biologic a alimentelor pot aprea: Toxiinfecii alimentare Sunt mbolnviri acute cu simptomatologie predominant digestiv, care apare n urma ingestiei unor produse alimentare n care s-au dezvoltat bacterii, toxine sau metabolii toxici bacterieni sau micotici. Toxiinfeciile alimentare se mpart n: Toxiinfecii alimentare de tip infecios: datorate aciunii asupra organismului a endotoxinelor elaborate de germeni patogeni, care se multiplic intens n alimentul consumat, iar prin liza lor elimin endotoxinele. Exemplu: Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia coli, Vibrio. Toxiinfecii alimentare de tip toxic: datorate aciunii asupra organismului a exotoxinelor elaborate de germenii patogeni care se gsesc n cantiti foarte mari n alimente. Exemplu: Stafilococii enterotoxici, Clostridium botulinum. Toxiinfecii alimentare provocate de bacterii datorit cantitii foarte mari a acestor germeni n alimentul consumat. Exemplu: Bacillus cereus, Proteus, Streptococcus fecalis. Toxiinfeciile alimentare apar sporadic sau au caracter extensiv de mas, atunci cnd afecteaz mai muli consumatori ai aceluiai aliment contaminat. Principala simptomatologie a toxiinfeciilor alimentare o reprezint gastroenterocolita acut, cu debut brutal i fenomene toxice generale. Incidena maxim a toxiinfeciilor alimentare se ntlnete vara, cldura fiind un factor favorabil pentru dezvoltarea optim a germenilor n alimente. Intoxicaii alimentare Sunt boli aprute prin ingestia de alimente contaminate cu toxine bacteriene (bacilul botulinic), substane chimice naturale (din plante otrvitoare, peti) sau artificiale (metale grele, pesticide etc.) i micotoxine. Infecii cu poart de intrare digestiv Sunt cauzate de bacterii i virusuri care supravieuiesc n aliment i pot produce boli grave: tuberculoza de origine bovin, bruceloza, dizenteria, hepatita epidemic etc. Contaminarea bacterian Datorit substanelor nutritive coninute, alimentele reprezint medii optime de dezvoltare a bacteriilor. Contaminarea bacterian a alimentelor duce la alterarea alimentelor i apariia de boli transmise prin alimente. Bacteriile care contamineaz alimentele i determin apariia de mbolnviri sunt: Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia, Providencia, Bacillus, Clostridium, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria monocytogenes. Principalele alimente pe care se dezvolt bacteriile sunt: carnea i produsele din carne, prjiturile cu crem, produsele lactate, oule i produsele care conin ou, ngheata. Contaminarea viral Virusurile se multiplic doar pe celulele vii, alimentele reprezentnd doar o cale de vehiculare a virusurilor spre fiinele vii.
97

Cele mai frecvente cauze de contaminare viral a alimentelor sunt: hepatita viral acut cu virus A i gastroenteritele virale. Contaminarea parazitar Paraziii sunt vieuitoare care triesc pe alte organisme, pe seama crora se hrnesc. Principalii parazii care determin contaminarea parazitar a alimentelor sunt: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondi, Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata, Fasciola hepatica. Contaminarea cu mucegaiuri (fungi) Se cunosc astzi aproximativ 200 000 specii de mucegaiuri. n diferite ri, multe specii de mucegaiuri selecionate se folosesc la condiionarea unor produse alimentare pentru obinerea de caliti superioare ale gustului i aromei. n Frana, Elveia, Spania, Italia i Romnia genul Penicillium, specia Roqueforti se utilizeaz la prepararea specialitilor de brnz, iar Aspergillus Camemberti se utilizeaz la obinerea brnzei Camembert. Diferite tipuri de Penicillium se utilizeaz la prepararea unor tipuri de salamuri crude de Sibiu, iar altele se folosesc n industria de antibiotice. n prezent exist o foarte mare rezerv la utilizarea mucegaiurilor n diverse procese tehnologice din industria alimentar. Aceasta se datoreaz faptului c anumite specii de fungi au capacitatea de a elabora i elibera n alimente metabolii numii micotoxine, care au capacitate cancerigen. Mucegaiurile se dezvolt n anumite condiii de umiditate i temperatur ducnd la degradarea alimentelor. Se estimeaz c 20% din stocul de alimente pe plan mondial se pierde prin dezvoltarea mucegaiurilor. Contaminarea cu ageni neconvenionali (prioni) Prionul (Proteinacceous Infectious Particule) este o particul mic, infecioas, de natur proteic, rezistent la inactivarea prin proceduri agresive: sterilizarea clasic, iradierea sau tratarea cu formol. Prionul reprezint agentul patogen al Encefalopatiei Spongiforme Bovine (ESB boala vacii nebune) care la om produce boala Creutzfeldt-Jakob. Calea de transmitere de la animal la om a prionului este reprezentat de consumul de produse de origine bovin care conin esuturi ale sistemului nervos central sau ileonul bovin 7. Prionii se acumuleaz n creier sub forma unor plci determinnd moartea neuronilor. La om, boala Creutzfeldt-Jakob are o incubaie de aproximativ 10 ani, iar la vaci de aproximativ 5 ani. Pentru profilaxia ESB i a bolii Creutzfeldt-Jakob se impun unele msuri: 1. Interzicerea folosirii finurilor de carne i oase ca nutreuri pentru rumegtoare. 2. Interzicerea utilizrii ca hran uman a produselor cu risc specificat. 3. Evitarea operaiilor de prelucrare cu risc crescut, cum ar fi procesarea mecanic a crnii. Prin procesarea mecanic a crnii ganglionii dorsali (paravertebrali) pot ajunge n carne, mai ales n cea folosit la hamburgeri, crnai, tocturi, pateuri cu carne, parizer.
98

4. Supravegherea activ prin depistarea cazurilor de ESB i eliminarea lor. Din anul 2001 s-a impus utilizarea obligatorie a testelor rapide screening postmortem a animalelor din abatoare i din fermele de cretere. 5. Evaluarea riscului geografic de ESB, care reprezint un indicator calitativ al probabilitii prezenei uneia sau mai multor bovine atinse de ESB n stadiu clinic sau preclinic al bolii, la un moment dat, ntr-o anumit ar. Se calculeaz pentru evitarea ptrunderii n lanul alimentar a produselor cu risc specificat. Produsele cu risc specificat sunt alimente incriminate n apariia ESB i sunt excluse din lanul alimentar prin lege, din 1 octombrie 2000 n toate rile membre ale Comunitii Europene. De la bovine sunt excluse din lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele, coloana vertebral mpreun cu ganglionii rahidieni, mduva spinrii de la animalele peste un an, intestinul, duodenul, rectul i mezenterul bovinelor de toate vrstele. De la ovine i caprine sunt excluse din lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele i mduva spinrii de la animalele cu vrsta peste un an, precum i splina oilor i caprelor de toate vrstele. Un risc potenial l reprezint i musculatura paravertebral, separat mecanic de la rumegtoarele mici 7. Contaminarea chimic Este dat de o multitudine de contaminani: Micotoxinele Sunt metabolii ai anumitor tipuri de mucegaiuri i au efecte degradante att la om ct i la animalul care consum alimente contaminate cu acestea. Au fost identificate peste 400 de micotoxine. Micotoxinele se pot gsi n sporii fungilor, n ntreaga fungie sau excretai pe mediul de cretere (alimente, furaje). Elaborarea toxinelor se realizeaz n anumite condiii de temperatur (optim 2540oC, cu limite ntre 5 i + 60oC) i umiditate (peste 10%). La om i animale micotoxinele pot produce efecte cancerigene, tremorgene sau aleucie toxic alimentar (scderea numrului de leucocite). Principalele micotoxine cu aciune cancerigen sunt: aflatoxinele, sterigmatocistina, patulina i ochratoxinele. Aflatoxinele sunt secretate de Aspergillus flavus i au un rol determinant n apariia carcinoamelor hepatice, n special la populaiile care consum hran contaminat cu aflatoxine (Thailanda, Kenya, Mozambic, Zair) 9, 14. Exist mai multe tipuri de aflatoxine, cele mai rspndite fiind aflatoxinele B, G, M. n organismul animal aflatoxinele B1 se transform n aflatoxinele M1, asemntoare chimic i biologic cu aflatoxina B1. Principalele surse de aflatoxine sunt: arahidele, cerealele, morcovii, fasolea, cocosul, laptele, carnea, brnza. Sterigmatocistina este secretat de Aspergillus versicolor i se aseamn structural i biologic cu aflatoxinele. Se poate gsi pe: cereale, brnz veche, carne
99

afumat, nutreuri, suc de grapefruit. Spre deosebire de aflatoxine i patulin care difuzeaz n substrat sterigmatocistina nu iese din miceliul intact, prezentnd risc pentru sntate doar cnd miceliul este consumat mpreun cu mucegaiul respectiv. n experiene pe animale produce sarcoame la locul de inoculare, iar ulterior tumori hepatice la obolani i tumori pulmonare la oareci. Efectul cancerigen apare i prin administrarea oral 8, 9, 10, 13. Patulina a fost considerat iniial ca antibiotic fiind izolat din Penicillium patulum i Penicillium expansum, dar nu s-a utilizat mult vreme deoarece n urma experienelor din SUA i Israel s-au evideniat efecte nocive prin administrarea repetat 9. Patulina se gsete pe fructe i legume fiind produs de speciile Penicillium, Aspergillus i Byssochlamys. Patulina reacioneaz cu compuii ce conin o grupare sulfhidril, rezultnd un compus stabil i fr activitate biologic. n experienele pe oareci, la locul de administrare produce sarcoame, mai ales n inocularea subcutanat 8, 9, 10, 14. Ochratoxinele se pot acumula n esuturi (rinichi, ficat, muchi) i se elimin prin lapte. Determin leziuni renale i hepatice. Sunt implicate n etiologia nefropatiei endemice balcanice. Micotoxinele cu aciune tremorgen sunt secretate de Penicillium ciclopium care produce acizii ciclopiazinici, care provoac la oareci tremurturi, convulsii sau chiar tetanie mortal. Se gsesc pe porumb, arahide, fasole i alte leguminoase. Micotoxinele care produc aleucie toxic alimentar sunt reprezentate de tricotecene cum sunt toxina T2 i nivalenolul. Acioneaz prin suprimarea celulelor limfoide i mieloide ale sistemului hematopoetic. Produc fusariotoxicoze, aleucie alimentar, sindrom hemoragic, dermatit. Sursele sunt reprezentate de cerealele mucegite 9, 14. Pesticidele (OMS/UNEP, 1990) Reprezint orice substan sau mixtur de substan folosit pentru prevenirea, distrugerea sau controlul oricrui parazit, inclusiv vectorii bolilor umane sau animale, specii nedorite de plante sau animale care afecteaz producia, prelucrarea, depozitarea, transportul sau comercializarea alimentelor, pdurile i produsele lemnoase sau hrana animalelor, sau care poate fi administrat animalelor pentru controlul insectelor, arahnidelor sau altor parazii din corp. Dup natura duntorului combtut, pesticidele se clasific n: insecticide combat insectele; fungicide combat fungii; ierbicide combat plantele parazite; acaricide combat acarienii; nematocide combat nematodele (paraziii); rodendicidele combat roztoarele. Dup modalitatea aciunii, pesticidele se clasific n: pesticide cu aciune toxic prin ingestie; pesticide cu aciune toxic pe cale respiratorie; pesticide cu aciune toxic prin contact.
100

 Dup structura chimic, pesticidele se clasific n: pesticide organo-clorurate: DDT, Toxafen, HCH, Lindan; pesticide organo-fosforice: Malation, Paration; compuii azotului: Paraquat, Diquat; carbamai: Carbaryl, Carbofuran, Aldicarb 6, 7, 9. Cile de poluare a alimentelor sunt: direct, prin tratamentul vegetalelor care se consum apoi direct de ctre om; indirect, prin pesticidele reziduale din sol, aer, ap. Pesticidele organo-clorurate sunt lipofile i se concentreaz n esuturile adipoase ale animalului gazd, eliminndu-se prin lapte sau ou. Unele pesticide organo-clorurate duc la apariia de tumori maligne la mamifere, iar n unele erbicide pot apare nitrozamine cancerigene. Pesticidele organo-clorurate au o remanen mare n organismul uman, DDT-ul fiind detectat n esuturi i dup 30 de ani de cnd a fost interzis 6, 7, 9. Pesticidele organo-clorurate incriminate n producerea leucemiilor la om sunt: Clordanul, DDT, heptaclorepoxidul, care au fost gsite n cadavrele leucemicilor la valori mari. Toxafenul duce la apariia de tumori hepatice la oareci. Studii epidemiologice recente au artat c muncitorii din agricultur, managerii terenurilor de golf i cei care aplic pesticidele prezint o cretere a incidenei cancerului de prostat 11, 13, 16]. Diclordifenildicloretan (DDE) este un pesticid organo-clorurat. La femei, nivelurile sanguine crescute de DDE se coreleaz cu incidena crescut a cancerului de sn 11, 13, 16. Pesticidele organo-fosforice au remanen redus i nu se cumuleaz ca pesticidele organo-clorurate. Au ns o toxicitate foarte mare, avnd efect inhibant asupra colinesterazei. Apare o puternic aciune excitant i o activitate crescut a nervilor motori somatici, parasimpatici ca i a SNC. Se acumuleaz acetilcolin, ntrerupndu-se transmiterea influxului nervos la sinaps i jonciunile neuromusculare. Alte efecte ale pesticidelor sunt: mutagenicitatea, efecte adverse asupra dezvoltrii embrionare i fetale, cu afectarea creterii, defecte neurologice, anomalii biochimice i defecte ale scheletului, craniului i viscerelor. Policlorobifenili (PCBs) i Polibromobifenili (PBBs) PCBs se utilizeaz n industrie, la transformatoarele electrice ca fluide de schimb de cldur i n sistemele hidraulice. Se gsesc ca i contaminani n alimente, ap i aer. Sunt liposolubili, stabili n mediu i rezisteni la metabolizare. Sursa cea mai important de PCBs este reprezentat de petii de ap dulce. Prin consumarea petilor trec n carne, lapte, ou i n final la ou. Au fost gsii i n cerealele pentru micul dejun ca urmare a contaminrii din ambalaj. PCBs acioneaz ca imunosupresive, induc efecte neurologice i tulburri de dezvoltare. Persoanele expuse profesional au risc cancerigen.
101

PBBs se utilizeaz ca i agent de ntrziere (retardant) a focului. PBBs se pare c determin alterarea funciei hepatice i scderea imunitii 7, 10, 13, 16, 20, 21. Dioxinele Reprezint denumirea uzual pentru policlorodibenzodioxine (PCDD) i policlorodibenzofurani (PCDF). Provin din industria policlorobifenililor (PCBs) ca produs secundar. Formarea dioxinelor este asociat cu procesele de incinerare, incendii, produse de ciment, reciclarea aluminiului i oelului. Dioxinele se mai pot evapora i din lemnul tratat cu pentaclorfenol folosit ca i conservant ntre 19501980. Dioxinele se gsesc n aer, sol i ap, n diferite produse i materiale i n alimente i furaje. Au o durat mare de remanen n organism (n medie 7 ani). Acioneaz asemntor cu pesticidele organo-clorurate. Au fost evideniate afeciuni ale pielii, ficatului, scderea imunitii, tulburri endocrine i perturbarea sistemului nervos. S-au constatat, de asemenea, efecte cancerigene, mutagene i teratogene n populaie 3, 11, 13, 16, 20, 21. Substane toxice produse n timpul preparrii alimentelor Hidrocarburile policiclice aromatice (HPA) apar n timpul gtirii prin piroliza grsimilor. Provin i din sobele pe lemne i gazele Diesel. Au fost identificate i sintetizate un numr de peste 500 de HPA, nu toate avnd efecte cancerigene i/sau mutagene. Se pare c oncogenitatea depinde de indicele de condensare i de anumite particulariti structurale. Cele mai importante HPA, cu efecte cancerigene i/sau mutagene sunt: benzo (a) pirenul, benz (a) antracenul, benzo (e) pirenul, chrysenul i dibenz (a, h) antracenul. Cea mai agresiv cale de aciune a HPA este cea cutanat, eliminarea lor fiind foarte lent la acest nivel. HPA pot produce cancere cu localizri i la nivelul aparatului respirator, dar dozele care produc aceste cancere sunt de 400800 ori mai mari dect cele care produc cancerele cutanate. Studiile epidemiologice au artat o corelaie pozitiv ntre consumul de alimente cu coninut ridicat de HPA i malignitatea gastro-intestinal 7, 9, 11, 13, 16. Sursele de HPA sunt: Sintezele naturale, endogene, datorit aciunii microorganismelor, plantelor i organismelor acvatice. E. coli, unele clostridii, alge, planctonul au capacitatea de a efectua biosinteza HPA. n anumite produse vegetale (cartofi, morcovi, castravei, conopid, salat, mere) n fazele iniiale de dezvoltare, HPA reprezint un stimulator de cretere. Combustia i piroliza substanelor organice HPA se formeaz la temperaturi cuprinse ntre 300700oC n condiii de ardere incomplet. Unele substane organice ca: lignina, diferite glucide, acizi grai, colesterolul supuse la temperaturi foarte crescute duc la formarea HPA cancerigene. Produii de piroliz apar n cadrul diferitelor procese de coacere, prjire, afumare, uscare la temperaturi peste 300oC. Au fost puse n eviden HPA i n
102

buturile alcoolice (whisky datorit torefaciei malurilor, cerealelor). Au fost identificate circa 100 de tipuri de HPA n alimente, multe dintre ele fiind cancerigene. n cazul produselor alimentare, principalele surse de HPA sunt: carnea prjit la grtar, coaja pinii, crusta biscuiilor, produsele afumate (pete, carne, brnz), cerealele i fructele uscate cu gaze de ardere. n ceea ce privete afumarea, cantitatea de HPA este mai mare n fumul de lemne convenional fa de lichidele de afumare. Penetraia HPA n produsele alimentare afumate scade i prin folosirea membranelor artificiale. Multiple cercetri au artat ncrcarea mare a produselor vegetale comparativ cu produsele animale. ncrcarea plantelor cu HPA este direct proporional cu suprafaa frunzelor, pe primele locuri fiind: varza, salata, spanacul. Prin splare se reduce cu numai 10% benzpirenul de la suprafaa plantelor. HPA au o importan deosebit datorit posibilitilor de inducere a cancerelor cutanate, gastro-intestinale, respiratorii, leucemiilor, crescnd foarte mult riscul de apariie a acestor boli la populaia expus fa de cea neexpus 7, 9, 11, 13, 16. Aminele heterociclice (AHC) sunt produi de piroliz a aminoacizilor, mai ales a triptofanului. Au fost descoperite de japonezi, prin examinarea mutagenitii fumului generat de alimentele arse. S-a observat c extractul din suprafaa ars a crnii i petelui era mai mutagen dect hidrocarburile policiclice aromate. Aminele heterociclice se formeaz prin expunerea la temperaturi nalte a proteinelor i carbohidrailor. Exist cel puin 21 de AHC, care se absorb rapid la nivelul tractului gastrointestinal. AHC sunt mutagene i posibil cancerigene asupra stomacului, mai ales n cazul petelui prjit 7. Compuii Maillard sunt compui toxici care se produc n timpul procesului de preparare a alimentelor. Reacia Maillard este o reacie de mbrunire complex care are loc ntre glucide i proteine. Studiile pe animale au relevat c produii Maillard pot induce leziuni hepatice i perturb creterea i reproducerea. De asemenea, pot apare i anumite reacii alergice. Formarea produilor de reacie Maillard poate fi mpiedicat n timpul preparrii alimentelor prin reglarea pH-ului, temperaturii i a coninutului n ap 7. Nitraii i nitriii Sunt componeni naturali ai solului, provenind din mineralizarea substanelor azotoase de origine vegetal i animal. Pentru plante ei reprezint materia prim de sintez a proteinelor. Datorit utilizrii intensive n agricultur a ngrmintelor naturale, dar mai ales sintetice (azotoase), n prezent, nitraii i nitriii au atins nivelele periculoase pentru consumatori. Prin intermediul furajelor, nitraii i nitriii ajung n organismul animalelor i apoi la om. Folosirea nitrailor i nitriilor ca aditivi alimentari pentru prelungirea duratei de pstrare, reprezint alt cale de ptrundere n alimente. Datorit folosirii ngrmintelor azotoase, n unele legume coninutul de azotai este de 510 ori mai mare comparativ cu legumele cultivate pe terenuri fr ngrminte sintetice.
103

Creterea nitriilor n snge duce la apariia efectului methemoglobinizant mai ales la copiii mici. Pe lng efectul methemoglobinizant mai apar: scderea rezervelor hepatice de vitamina A, scderea nivelului tisular al tiaminei, al vitaminei B6, al acidului folic, precum i inhibarea captrii tiroidiene de iod. Prezena nitrailor i nitriilor n alimente reprezint i un risc important pentru formarea nitrozaminelor, care au un mare rol potenial cancerigen i mutagen. Nitrozaminele Sunt compui rezultai prin reacia dintre acidul azotos i amine secundare sau, mai rar, amine teriare. Furnizorii de acid azotos sunt: nitraii/nitriii (prezeni n produsele alimentare i n ap) i oxizii de azot (poluani omniprezeni, provenii din procesele de ardere). Att n alimente, ct i n organismele animale, sinteza nitrozaminelor se realizeaz pe dou ci: prin reacie chimic facilitat de mediul acid, de prezena unor substane cu efect catalitic i de tratamente termice intense. n cazul acestei reacii, azotaii provin din alimente i din ap, iar aminele secundare se gsesc n mod frecvent n alimente. prin activitatea metabolic a unor microorganisme, cum sunt: E. coli, Lactobacillus, Streptococcus, Staphylococcus, care pot cataliza producerea de nitrozamine chiar la pH neutru sau alcalin dac gsesc n mediu azotai izolai i amine secundare. Acest tip de sintez a nitrozaminelor nu se realizeaz la subiecii sntoi, ci doar n anumite stri patologice (de exemplu, cistita), cnd sunt create condiii de ntlnire a celor trei reactani: microorganisme, azotai/azotii i amine secundare. Studiile epidemiologice i experimentele au relevat efectele cancerigene i mutagene ale nitrozaminelor, cancerele fiind localizate la nivelul ficatului i stomacului. Afinitatea nitrozaminelor pentru ficat este explicat prin faptul c pentru a-i manifesta aciunile cancerigene i mutagene, nitrozaminele trebuie activate de ctre enzimele sistemului microzomal. Nitrozaminele sunt prezente i n bere, formndu-se nc de la fabricarea malului, condiiile optime de formare fiind n timpul uscrii. i whisky-ul poate conine urme de nitrozamine, fiind fabricat din cereale germinate, care ofer condiii pentru formarea acestor compui. Metale i metaloizi cu potenial toxic (Pb, Hg, Cd, Cu, Ni, Sn, Zn, Al, Cr, As) Poluarea alimentelor cu metale i metaloizi toxici are o importan major din punct de vedere sanitar Poluarea produselor alimentare se face prin intermediul apei (irigaii), prin intermediul aerului (pulberi eliberate de industrie) i prin intermediul suprafeelor, utilajelor, recipientelor i ambalajelor folosite la prepararea alimentelor. n cazul plantelor, toxicele sunt absorbite i diseminate, sau concentrate, n anumite zone: tuberculi (arsen, seleniu, stibiu, molibden, crom), frunze (seleniu, plumb, stibiu, mercur, molibden) sau fructe (molibden, nichel).
104

Alimentele de origine animal se contamineaz de obicei prin consumul de furaje poluate. Molutele, crustaceii, petele sau unele viscere ale mamiferelor au capacitatea de a concentra sau cumula toxinele. Organismele tinere sunt mai vulnerabile la aciunea toxinelor, dei mecanismele de detoxifiere sunt mai bune la aceast vrst, acest lucru datorndu-se absorbiei i distribuiei mai rapide, ct i tendinei de cumulare. Regimurile alimentare bogate n proteine scad toxicitatea prin creterea mecanismelor de detoxifiere, iar regimurile alimentare bogate n lipide deprim mecanismele de detoxifiere i cresc absorbia toxicului, potennd nocivitatea. Toxicitatea metalelor crete cu solubilitatea. Metalele din perioada a VI-a sunt cele mai toxice, dar slaba solubilitate a srurilor lor reduce aceast toxicitate. Marea solubilitate a unor sruri de mercur, plumb, taliu, determin o cretere maxim a toxicitii lor. Metalele i metaloizii care au srurile mai greu solubile au oncogenitate crescut. Efectele oncogene apar n cazurile de intoxicaie cronic avnd o laten mare. Principalele metale cancerigene sunt: aluminiul, cadmiul, cobaltul, zincul, iar dintre metaloizi: arseniul. n ceea ce privete aciunea teratogen i embriocid sunt incriminai: zincul, cadmiul, mercurul, plumbul i arseniul. Molibdenul este considerat mai teratogen, iar embriocide n exclusivitate: cuprul i manganul 9. Antibiotice Prezena reziduurilor de antibiotice n alimentele de origine animal are mai multe surse: mixarea antibioticelor n diferite nutreuri, pentru stimularea creterii i ameliorrii randamentului la furaje; utilizarea n scop profilactic pentru prevenirea bolilor la animale i psri; utilizarea n scop terapeutic la animale; adugarea de antibiotice pentru mrirea conservabilitii produselor (interzis n Romnia); ncorporarea accidental a antibioticelor n anumite alimente de origine animal. Prezena antibioticelor n carnea i laptele tratate cu acestea, pot duce la apariia de fenomene alergice la om i dezvoltarea unei rezistene a microorganismelor fa de antibiotice, prin selecionarea unor tulpini rezistente de germeni. Pentru evitarea dezvoltrii rezistenei microorganismelor fa de antibiotice, trebuie s se administreze n furaje numai antibioticele care nu sunt folosite n terapia omului sau animalului. n anumite boli ale animalelor, cum sunt mastitele, tratamentul cu antibiotice, chiar n doze mari nu a avut efecte satisfctoare. n afara prezenei n carnea i laptele animalelor, reziduurile de antibiotice se gsesc i n carnea i oule psrilor i n mierea de albine.
105

Antibioticele se caracterizeaz printr-o rezisten crescut la tratamentul termic. Pasteurizarea rapid reduce concentraia de penicilin cu 8%, iar sterilizarea cu 50% 5, 14. S-a observat c proteinele din lapte au un efect protector asupra antibioticelor n cursul tratamentului termic. Comitetul mixt FAO/OMS de experi n igiena laptelui a recomandat ca laptele n care sunt prezente antibiotice s nu fie destinat consumului uman. Normele din ara noastr prevd ca laptele provenit de la animalele tratate cu antibiotice s fie utilizat pentru consumul uman dup minim 5 zile de la ncetarea tratamentului. ntre momentul sacrificrii animalului i data ntreruperii administrrii antibioticului trebuie s fie o pauz de minimum 14 zile. n prezent, cercetrile specialitilor din industria alimentar se ndreapt spre antibiotice nemedicamentoase ca: subtilina, nizina i tilozina. Nizina este produs de Streptococcus lactis i are o larg utilizare datorit lipsei de toxicitate. Nizina are un spectru de aciune redus, fiind inactiv fa de bacteriile gram negative, drojdii i lactobacili, dar are o eficacitate crescut fa de clostridii, fiind folosit pentru reducerea cantitii de nitrii n preparatele din carne i ca auxiliar n procesul de sterilizare termic. Nizina nu prezint efecte negative asupra organismului, fiind degradat de enzimele proteolitice pn la aminoacizi 13. Hormonii Substanele estrogene, n special cele obinute prin sintez chimic, cum este cazul dietilstilbestrolului (DES), se adaug n unele ri n nutreuri, pentru a mbunti valorificarea lor, pentru a accelera creterea, a asigura mrimea sporului de carne i pentru obinerea unei bune eficiene economice. Hormonii pot s mai apar n produsele de origine animal n urma tratamentelor sanitar-veterinare. Estrogenii sintetici se folosesc pentru diminuarea instinctului sexual i chiar pentru o castrare hormonal la vieri i cocoi. n concentraii reduse, substanele estrogene au efect anabolic la taurine, stimulnd procesul de asimilaie i creterea produciei de carne. Estrogenii se administreaz pe cale oral, sub form de injecii intramusculare, sau ca implanturi subcutanate cu resorbie lent. Dintre estrogeni, dietilstilbestrolul, hexestrolul i dienestrolul nu sunt distruse n ficat i au capacitatea de a se acumula n organism. n ara noastr, perioada de timp de la ultima administrare a estrogenilor i pn la sacrificarea animalelor trebuie s fie: 5 zile de la administrarea oral sau parenteral i 120 zile de la administrarea sub form de implant 5, 14. Pericolul pe care l reprezint reziduurile de hormoni din alimente const n apariia tumorilor, care se dezvolt n esuturile sensibile, n mod similar cu cele produse de dozele mari de hormoni naturali 6.
106

n afara efectului cancerigen, hormonii din alimente au i efecte mutagene i teratogene. Efectul cancerigen al dietilstilbestrolului este controversat deoarece acesta este folosit n carcinomul mamar i de prostat, unde are o aciune de inhibare a diviziunii celulare. Utilizarea dietilstilbestrolului n sarcin era bazat pe datele care artau c mbuntete vascularizarea uterului i stimuleaz sinteza de progesteron, ambele ajutnd la pstrarea sarcinii n caz de iminen de avort. DES poate produce carcinoame ale cervixului, vaginului i cancer de sn. Riscul fetal de expunere la DES (dietilstilbestrol) apare deoarece mecanismele de detoxifiere a estrogenilor naturali nu acioneaz n cazul DES. La obolani, -fetoproteina leag estrogenii naturali, dar nu i DES. Diversele studii epidemiologice au relevat c riscul de carcinom in situ a fost de dou ori mai mare la fetele ale cror mame au luat DES. Studiile epidemiologice au artat o cretere real a riscului de cancer de sn la femeile crora li s-a administrat DES, dar probabil nu i la fiicele lor. DES poate duce la o rat crescut a afeciunilor psihice, suicid i orientare homosexual a fetelor ale cror mame au luat DES. Sunt cteva evidene sugestive care arat c brbaii expui la DES in utero pot avea o inciden crescut a cancerului testicular, studii care la animale sunt concluzive 6, 10, 13, 16. Materialele plastice Materialele plastice se utilizeaz pe scar larg n sectorul alimentar deoarece sunt uoare, ieftine, ru conductoare de cldur, rezistente la coroziune i sunt uor maleabile. Se folosesc ca materiale de ambalare i la confecionarea de conducte, recipieni, blaturi pentru mese de lucru, navete, vesel i alte obiecte de uz gospodresc. La confecionarea maselor plastice se utilizeaz polietilena, polistirenul, policlorura de vinil (PVC), polipropilena, poliamida i copolimeri. Pe lng polimeri, masele plastice pot conine i monomeri care nu s-au polimerizat, adjuvani folosii n procesul tehnologic de obinere a lor, ageni tensioactivi, plastifiani, stabilizani, colorani, rini, antioxidani, lubrifiani, ageni antistatici i absorbani ai radiaiilor ultraviolete 3, 14. Polimerul se consider c este lipsit de toxicitate. Toxicitatea se realizeaz de unii monomeri liberi i o mare parte din adjuvani care n anumite condiii pot migra din materialul plastic n aliment. Toxicitatea PVC a fost evideniat prima dat cnd s-a constatat c muncitorii care manipulau monomerul clorur de vinil erau expui la riscul de a dezvolta angiosarcoame hepatice i pulmonare. S-au mai observat tulburri vasculare i osteoliza ultimei falange. Potenialul oncogen al monomerului clorur de vinil a fost evideniat att la om ct i animale. Clorura de vinil are i efecte mutagene, cancerigene i hepatotoxice 3, 14.
107

PVC-ul propriu-zis se caracterizeaz printr-o inerie chimic i biologic ridicat, neputndu-se determina nici un efect toxic n experienele pe termen lung 14. n ceea ce privete adjuvanii folosii la obinerea materialelor plastice, stabilizanii pot fi toxici, compuii pe baz de plumb i bariu nefiind admii la fabricarea PVC de uz alimentar. Colorarea materialelor plastice se realizeaz cu pigmeni pe baz de cadmiu, crom i alte metale, care dac se folosesc n cantiti crescute pot fi eliminai din materialele plastice. Rinile utilizate n sectorul alimentar se obin n unele cazuri din uleiuri oxidante care exercit efecte cancerigene. n unele reete se folosete ulei de vaselin tehnic, care dup unele date ar avea efect slab cancerigen sau de potenare a altor substane cancerigene favoriznd apariia cancerului tubului digestiv 14. Detergenii Detergenii sunt foarte utilizai n industria alimentar la splarea utilajelor, spaiilor de producie i ambalajelor. Au efect negativ indirect datorit polurii apelor de suprafa, modificndu-le proprietile organoleptice, producnd spum i acionnd toxic asupra florei i faunei sau direct asupra organismului. Unii detergeni au o mare rezisten la degradarea bacterian fiind foarte greu degradabili (exemplu, alchilarilsulfonaii sau detergenii anionici). Detergenii neionici au un grad redus de toxicitate, aceasta fiind datorat amestecurilor de sruri sodice ncorporate n substane adjuvante (perborai, silicai, sulfai). Detergenii faciliteaz absorbia altor substane toxice care pot exista n aliment. Detergenii anionici produc fenomene alergice la om. Detergenii acioneaz i asupra metabolismului electrolitic sanguin, ducnd la scderea magneziemiei i potasemiei. Radionuclizii Radionuclizii pot ajunge n produsele alimentare prin lungi i complexe procese chimice i biochimice. Sursele principale de contaminare sunt: exploziile nucleare experimentale, centralele nucleare, exploatrile miniere radioactive, producerea combustibilului nuclear, utilizarea n industrie, cultur i cercetare a radionuclizilor. Omul reprezint obiectul polurii att pe cale alimentar, ct i respiratorie i cutanat. La om procesul contaminrii este mai periculos prin ncorporare de radionuclizi n alimente i consumarea ulterioar, dect pe cale aerian 10, 13, 14, 16. Elementele radioactive pot ptrunde n plante pe dou ci: prin absorbia substanelor din sol i prin depunerea pe frunze. n structura plantei, elementele radioactive se concentreaz n special n rdcini i frunze, iar seminele i fructele sunt mai srace. Datorit acestui fapt
108

ierbivorele prezint contaminarea cea mai mare, dup care urmeaz omnivorele i apoi carnivorele. Radionuclizii 90Sr i 137Cs sunt responsabili de apariia cancerului osos, iar 131 I de apariia cancerului glandei tiroide. Pentru populaie unica surs de iod o reprezint laptele proaspt. Algele de ap dulce concentreaz 137Cs la valori foarte ridicate. Apele se pot polua datorit deeurilor radioactive deversate n ele. n cazul contaminrii umane cu 90Sr i 137Cs se produce o acumulare n dini, proces mult crescut n cazul 137Cs i la vrste cuprinse ntre 2 i 6 ani. La cereale, gradul cel mai ridicat de contaminare radioactiv l au straturile periferice, iar cel mai mic, interiorul bobului 14. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Albu A., Introducerea autocontrolului managerial pe baza sistemului H.A.C.C.P. n unitile alimentare din Romnia, Bucureti,Ed. Sagitarius Gerom Design SRL, 1998. Banu C., (coordonator), Aditivi i ingrediente pentru industria alimentar, Bucureti, Ed. Tehnic, 2000. Beril I., Prejbeanu Ileana, Olteanu I., Inocuitatea alimentelor Promovare i protecie, Craiova, Ed. Universitaria, 2000. Costin G.M., Segal Rodica, Alimente pentru nutriie special, Galai, Ed. Academica, 2001. Costin G.M., Segal Rodica, Alimente funcionale, Galai, Ed. Academica, 1999. Gav Viorica, Alimentaia i patologia nutriional, Iai, Ed. Gr.T. Popa, 2003. Ionu Carmen, (sub redacia), Compendiu de Igien, Cluj-Napoca, Ed. Medical Universitar ,,Iuliu Haieganu, 2004. Mnescu S., Tnsescu G., Dumitrache S., Cucu M., Igiena, Bucureti, Ed. Medical, 1997. Mnescu S., (sub redacia). Tratat de Igien vol II, Bucureti, Ed. Medical, 1985. Millichap J.G., Environmental poisons in our food, USA, PNB, 1993. Mitrea I.S., Petcu Carmen Daniela, Savu G., Sigurana alimentelor prin aplicarea sistemului H.A.C.C.P., Bucureti, Ed. Bogdana, 2003. Mogo V., Gabriela Roman, Boala canceroas de origine alimentar, Bucureti, Ed. Coresi, 2001. Philip R.B., Ecosystems and human health :toxicology and environmental Hazards, USA, CRC Press LLC, 2001. Popa G., Segal B., Toxicologia produselor alimentare, Bucureti, Ed. Academiei, 1986. Prejbeanu Ileana, Igiena alimentaiei: caiet de lucrri practice pentru studenii anului IV Medicin, Craiova, Ed. Medical Universitar, 2002. Watson D., Safety of chemicals in food, Great Britain, Ellis Horwood Limited, 1993. ***Ordin al ministrului sntii i familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor pentru aprobarea Normelor privind aditivii alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consum uman nr. 438/295 din 2002. ***Ordonana de Urgen nr. 97/2001 privind reglementarea produciei, circulaiei i comercializrii alimentelor. EFSA Science No 1, June, 2004. EFSA News No 3, July/August 2004. ***Revista Romn de Medicin Veterinar, vol 14, nr. 2/2004. Food additives, http//www.x-sitez.com/allergy/additives, 2004. Food Additives, http//www.tradezone.com/tradesites, 2004. EUROPEAN UNION FOOD CONTAMINANTS AND RESIDUES, http//www.eurunion.org/legislat/ Foodstuffs, 2005.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

109

25. WHO|Global Environment Monitoring System - Food Contamination, http//www.who.int/foodsafety, 2005. 26. WHO | Chemical risks in food, http//www.who.int/foodsafety, 2005. 27. Antibiotics, Hormones, Sewage Sludge, Pesticides, Aspartame..., http//www.organicconsumers.org, 2004. 28. Radionuclide contamination of foods: FAO recommended limits, http//www.fao.org, 2004. 29. Environmental Working Group || foodnews.org, http//www.foodnews.org, 2005. 30. EUROPA - Research - Hazard analysis and control of food ..., http//www.europa.eu.int, 2005. 31. Collin F. Moffat, Environmental Contaminants in Food, http//www.chipsbooks.com/environ, 2001. 32. Food contaminants, http//www.woodheadpublishing.com, 2004. 33. Endpoints of assessment for food contaminants (1), http//www.wto.org, 2003. 34. Environmental Contaminants in Food, http//www.onefish.org, 2003. 35. SCF, 2001a. Guidance on submissions for food additive evaluations. Opinion of the Scientific Committee on Food, http://europa.eu.int, 2001. 36. Food additives. http//www.x-sitez.com, 2004.

110

CAPITOLUL 7

REGIMUL ALIMENTAR HIPOSODAT

EUGEN MOA

7.1. DATE GENERALE

Sodiul este un constituent normal al organismului uman. Sodiul ingerat zilnic provine din patru surse principale: sarea de pe mas; sarea adugat n timpul preparrii culinare a alimentelor i a procesrii acestora; sodiul coninut n mod natural n alimente; sarea adugat la fabricarea alimentelor n diverse scopuri, incluznd i sodiul coninut n apa tehnologic, n soluiile de reglare a pH-ului sau n aditivi; produsele nalt procesate conin o cantitate crescut de sodiu. Consumul recomandat de NaCl este de 36 g pe zi, consumul minim necesar este de 1,12,0 g pe zi, dar omul consum, n medie, 1020 g de Na Cl pe zi, fie din necunoatere, fie datorit faptului c adaosul de sare crete sapiditatea alimentelor. 1g NaCl = 400 mg Na+600 mg Cl; 1g NaCl = 17,1 mEq Na+17,1 mEq Cl; 1g Na = 43 mEq Na. Pentru a transforma mg de Na n mEq (egali cu mmol), se mpart mg la 23, greutatea molecular a Na. Pentru a converti Na n sare se nmulete cu 2,54. O linguri conine aproximativ 6 g de sare, 2400 mg de Na, 104 mEq de Na. Este deja binecunoscut rolul consumului excesiv de sare, cruia i se atribuie unul dintre primele locuri n cauzele ce determin incidena alarmant a bolilor cardio-vasculare n epoca contemporan. Regimul alimentar hipersodat este una dintre principalele cauze ale HTA, el agravnd decompensrile funciei renale, cardiace, hepatice, accentund edemele, ce se pot diminua la reducerea aportului de Na. Alimentaia hipersodat induce pierderi de calciu, cu manifestri clinice ale hipocalcemiei, dintre care este demn de menionat osteoporoza la vrstnici [Shortt i Flynn, 1990; Scanlon i Sanders, 1995]. Aprecierea consumului de sare de ctre fiecare individ se face astfel: consultnd tabelele cu coninutul nativ n sodiu; studiind inscripionarea ambalajelor; sarea introdus n preparatele culinare n timpul prelucrrii lor culinare; produsele nalt procesate (convenience foods) nu se vor folosi n dietele hiposodate, ntruct ele conin o cantitate crescut de sare; n dieta hiposodat se va calcula totdeauna i Na din medicamente: analgezice, antitusive, antibiotice (120 mg Na la 1g de carbenicilin disodic; 60 mg Na la 1 g cefalotin; 55 mg Na la 1 g oxacilin; 5042 mg Na la 1g meticilin, i la 1 mil. de penicilin G sare de Na), laxative, sedative etc;
111

 aportul sodic din apa consumat (mineral, carbogazoas), din sucurile i

rcoritoarele consumate. Folosirea edulcoranilor crete cantitatea de Na din suc, astfel: dac o sticl de Cola de 330 ml are 15 mg de Na, va avea 21 mg de Na dac este ndulcit cu aspartam i 78 mg de Na , dac este ndulcit cu zaharin.

7.2. INDICAIILE DIETEI HIPOSODATE

Dieta hiposodat este indicat n afeciunile care antreneaz tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic, cu perturbarea eliminrii sodiului. Insuficiena renal acut i cronic; Glomerulonefrita acut cu insuficien cardiac; Sindromul nefrotic; Nefropatiile cronice cu HTA; HTA; Cardiopatiile valvulare decompensate, cordul pulmonar cronic decompensat, insuficiena cardiac; Ciroza hepatic decompensat portal; Obezitatea hiperhidropexic; Ultima perioad a sarcinii, premenstrual;

7.3. CONTRAINDICAIILE DIETEI HIPOSODATE

Dieta liposodat este contraindicat n: nefropatiile cronice fr HTA sau edeme; proteinuria ortostatic izolat fr edeme sau HTA; afeciunile renale cu pierdere de Na; valvulopatiile compensate, afeciunile coronariene compensate. Nu exist practic un regim desodat ci o serie de regimuri hiposodate. Suprimnd sarea de buctrie, un regim alimentar echilibrat asigur 35 g de sare/zi. Din necesarul de sare zilnic, 35 g sunt acoperite din coninutul alimentelor n sare, iar 45 g se adaug, ca sare, la prepararea alimentelor. Excesul de aport, n raport cu nevoile, este corelat cu un apetit specific, genetic programat, putndu-se corela cu incidena HTA.

7.4. TIPURI DE REGIMURI ALIMENTARE HIPOSODATE

hiposodat larg conine 1,52 g Na/zi (3,54,5 g de sare); se suprim orice adaos de sare n mncare; se contraindic alimentele cu coninut crescut de sare: conservele, mezelurile, brnzeturile srate.
112

 hiposodat standard conine 460500 mg de Na pe zi (1,2 g de sare); se recomand n edemele severe, n HTA sever i n insuficiena cardiac sever; se suprim orice adaos de sare; se suprim alimentele foarte srate; se vor consuma produse proaspete, cu coninut redus redus de sare sau produse speciale; pine fr sare; lapte desodat. hiposodat strict conine 150 mg de Na pe zi; este un regim de tip Kempner, cu orez, fructe i zahr; este hipoproteic i monoton, imposibil de consumat dup 12 sptmni. Concentraia Na n alimente (mg%) (tabelul 7.1):
Tabelul 7.1 Coninutul n sodiu (mg la 100g) al unor alimente Grupe de alimente Legume cu 5% hidrai de carbon Aliment Varz acr Fasole verde conservat Ridichii de iarn Pstrnac, sfecl rosie, elin Urzici, spanac Ridichii de lun, salat verde, tevie Gulii, hrean Ptrunjel rdcin Varz, dovlecel Ciuperci Conopida, fasolea verde, andivele Praz, roii, sparanghel Ardei gras, castravei, mrar, ptrunjel Morcov Ceap Usturoi Dovleac Cartofi, linte Caise Struguri Nuci Prune uscate Pepene Portocale Mere, pere, ciree, piersici, banane Cpuni, viine, struguri, zmeur Ou ntreg Glbenu Albu mg la 100g 650 410 150 130 70 60 50 35 15 12 10 3 0 100 27 20 3 20 26 22 20 10 8 4 3 2 100 50 180

Legume cu 10% hidrai de carbon

Legume cu 20% hidrai de carbon Fructe

Oul (1 ou=50 g)

113

Tabelul 7.1 (continuare) Cereale i produse din cereale pine alb Biscuii, turt dulce, paste finoase nefierte Paste finoase fierte Pine fr sare Orez fiert, gris fiert Mmligu Margarin Unt Telemea Cacaval Branz topit Lapte, iaurt Branz de vaci, urd Smntan Jambon afumat Pate de ficat Salam Crnai Icre Carne de cal Carne de vac Carne de porc, iepure Carne de pasre (ra, gsc, curc) Carne de oaie, crap, ficat de vac Carne de pui, pete Miere de albine Zahr 360500 300 50 30 3 0 300 200 2000 1400 420 50 30 35 2100 1500 1200 1000 900 170 110 100 100250 80 70 5 0

Grsimi Lapte i produse lactate

Carnea i derivatele

Dulciuri

Buturile, condimentele: 80: berea 70: vinul 10: coca-cola, apa de robinet 0: ceaiul, cafeaua, oetul. American Diabetic Association a propus inscripionarea obligatorie a alimentelor cu coninut redus de Na, conform tabelului 7.2.
Tabelul 7.2 Inscripionarea alimentelor cu coninut redus de Na (ADA) Termen inscripionat Fr Na (Free sodium) Fr sare (Free salt) Sodiu foarte sczut (Very low sodium) Sodiu sczut (Low sodium) Sodiu redus (Reduced sodium) Sodiu micorat (Lightly salted) Nesrat (unsalted, no added salt) Definiie oficial Sub 5 mg Na pe porie Acelai criteriu pentru sare Sub 35 mg Na pe porie sau 100 g aliment Sub 140 mg Na pe porie sau 100 g aliment Produsul are cu 25% Na <ca referin Produsul are cu 50% Na <ca referin La procesare nu mai adaug sare, ceea ce nu garanteaz absena Na n produs

114

BIBLIOGRAFIE
1. ***Ordin al ministrului sntii i familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor pentru aprobarea Normelor privind aditivii alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consum uman nr. 432/295 din 2002. ***Ordonana de Urgen nr. 97/2001 privind reglementarea produciei, circulaiei i comercializrii alimentelor. American Diabetes Association, Diabetic Nephropathy, Diabetes Care, 2002, 25, supl. 1, 88. American Diabetes Associations, Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes (Position Statement), Diabetes Care, 27, 1, supl. 1, 2004. Banu C. (coordonator), Aditivi i ingrediente pentru industria alimentar, Bucureti, 1994, 3247. Costin G. M., Segal Rodica, Alimente funcionale, Galai, Editura Academica, 1999. EFSA Science, No 1, June, 2004. Gav Viorica, Alimentaia i patologia nutriional, Iai, Editura Gr.-T-Popa, 2003. George Litarczek, Metabolism, nutriie, malnutriie, alimentaie terapeutic n terapie intensiv, 2002, 59111. Gluhovschi G.,Trandafirescu V., Schiller A., Sabu I., Petrica L., Nefrologie clinica, Timisoara, Editura Helicon, 1997. Mahan L., Kathleen, Escott-Stump S., Krause`s Food, nutrition and diet therapy, Saunders, 10th edition, Editor W.,B., 2000, 806814. Mincu I. si colab., Tratat de dietetica, Bucureti, Editura Medical, 1974, 736744. Mincu I., Mogos V. T., Bazele practice ale nutritiei omului bolnav, Editura Bucureti, 1997, 250269. Mincu I., Mogo V., Bazele practice ale nutriiei omului bolnav, Editura RAI, 1997. Mincu I., Dietoterapia la nceputul mileniului III, Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de mine, 2004, 314325. Mincu I, Universalitatea alimentaiei, Bucureti, Editura Enciclopedic, 2000. Mogo V.T. Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic, vol. 1, 341390, 1997. Moa Maria, Diabet zaharat, nutriie, boli metabolice, Craiova, Editura Medical Universitar Craiova, 2001, 223225. Serafinceanu C., Boala renal diabetic, Bucureti, Editura Morosan, 2002, 108113. Ursea N., Actualiti n Nefrologie, Bucureti, Editura Fundaiei Romnia de mine, 2000. Hasslacher Christoph, Diabetic Nephropathy, Ed Wiley, 2001, 265277. Moa Maria, Microangiopatia diabetic, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 2003, 255261. Ionescu-Trgovite C., Necisitate i abuz n alimente, Editura Medical, Bucureti, 1981.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

115

CAPITOLUL 8

ALIMENTAIA LA SPORTIVI
CAMELIA PNU

8.1. INTRODUCERE
Exerciiul fizic i sportul sunt componente importante ale unui stil de via sntos. n orice program de exerciii fizice i n sport alimentaia trebuie s fie adecvat caloric i echilibrat n principii nutritive pentru a asigura performana. Necesarul caloric la atlei variaz n funcie de statusul nutriional anterior (nlime, greutate), vrst, sex, rat metabolic, precum i n funcie de tipul, frecvena, intensitatea i durata exerciiului fizic. n timpul exerciiului fizic nevoile energetice ale organismului cresc. Energia necesar organismului rezult prin dou ci metabolice: metabolismul anaerob i metabolismul aerob (dependent de prezena oxigenului). n funcie de durata, intensitatea i tipul exerciiului fizic este utilizat preferenial una dintre ci. Rolul energetic al principiilor alimentare este n raport cu posibilitatea lor de a da natere moleculelor de ATP. ATP (adenozintrifosfatul) este prezent n toate celulele organismului, orice activitate vital presupunnd intervenia sa ca donator energetic [1] (figura 8.1). 8000 cal ATP +8000 cal ADP + PO4 8000 cal +8000 cal AMP + PO4

Figura 8.1. ATP ca donor de energie.

Dup pierderea unui radical fosfat, ATP se transform n ADP (adenozindifosfat), iar dup pierderea celui de-al doilea radical fosfat n AMP (adenozinmonofosfat). ntruct orice activitate presupune consum energetic i deci transformarea ATP n ADP i apoi n AMP este absolut indispensabil procesul invers, de refacere a cantitii de ATP [1], depozitele de ATP ale organismului fiind foarte mici. Organismul dispune de mecanisme enzimatice complexe, prin care arderea glucozei (ca i a celorlalte principii alimentare) se efectueaz n etape succesive cu eliberarea treptat a energiei.
116

Energia din ATP este transferat filamentelor contractile (actin i miozin) din fibrele musculare, rezultnd actomiozina i are loc contracia muscular. Pentru refacerea ATP, ADP-ul se combin cu fosfatul eliberat enzimatic din fosfocreatin. Depozitele de fosfocreatin n muchi sunt de 5 ori mai mari dect cele de ATP. Creatinkinaza catalizeaz reacia fosfocreatinei cu ADP i fosfatul anorganic pentru a produce creatin i ATP. Aceasta este calea cea mai rapid de a reface ATP. Reacia se defoar anaerob i este limitat de cantitatea de fosfocreatin din muchi. Energia eliberat din complexul ATP-CP nu poate susine un efort cu durat mai mare de 58 secunde (sprint, servitul n tenis) [2]. Pentru eforturi ce dureaz mai mult de 8 secunde sunt necesare alte surse de energie. Cel mai rapid mecanism pentru suplimentarea ATP pentru mai mult de cteva secunde n timpul exerciiului fizic este calea glicolizei anaerobe. Glicoliza (secvena Embden Mayerhof Parnas) are loc intracitoplasmatic la nivelul tuturor esuturilor. Este o glicoliz anaerob n cursul creia se elibereaz o cantitate relativ mic de energie, nefiind avantajoas din punct de vedere energetic (se obin dou molecule de ATP) [3]. Viteza foarte mare a fluxului glicolitic, ns, permite furnizarea unei cantiti de energie care s satisfac, pentru perioade relativ scurte, necesitile energetice ale esuturilor n absena oxigenului. Metabolitul final al glicolizei este acidul piruvic, care poate lua dou ci: n condiii de anaerobioz acidul piruvic se transform n acid lactic; n condiii aerobiotice, acidul piruvic, la nivel mitocondrial, se transform n acetil CoA (piatra de rscruce a celor trei metabolisme intermediare: glucidic, lipidic, proteic) [3]. n procesul de transformare a acidului piruvic n acid lactic, prin transferul a doi atomi de hidrogen la acidul piruvic, o coenzim vital (nicotinic acid dehidrogenazaNAD) este liber s participe la sinteza ATP. Cantitatea de ATP furnizat de aceast cale metabolic poate susine un efort de 60120 secunde (sprintul pe o distan de 440 yarzi i sprintul la not). Reacia este limitat de creterea cantitii de acid lactic, care e rapid nlturat de muchi i transportat n snge. Acidul lactic poate fi utilizat ca surs de energie n muchi, ficat i creier sau e convertit n glicogen la nivelul ficatului i n mic msur i la nivelul muchiului (la sportivii antrenai). Dac exerciiul fizic continu n condiiile absenei oxigenului, acidul lactic se acumuleaz, putnd duce la scderea pH-ului. Pentru ca producia de ATP s se fac n cantiti suficiente pentru a susine activitatea muscular mai mult de 120 secunde este necesar prezena oxigenului. n prezena oxigenului, piruvatul este convertit n acetil coenzim A. La nivelul mitocondriei acetil CoA intr n ciclul Krebs. Ciclul Krebs, reprezint glicoliza aerob, care const ntr-o succesiune de reacii prin parcurgerea crora fragmentul acetil CoA este oxidat pn la CO2 cu eliberarea unor mari cantiti de energie (38 molecule ATP pentru o molecul de glucoz degradat) [3]. Ciclul Krebs se desfoar strict intramitocondrial i reprezint de fapt o cale final de degradare comun a glucidelor, lipidelor i proteinelor.
117

Acizii grai intr n ciclul Krebs dup betaoxidare. Aminoacizii glucoformatori (glutamat, aspartat, arginin, prolin, histidin, valin, metionin, serin, glicocol, treonin, cistein, tirozin) se metabolizeaz pe ci proprii, dnd natere la intermediari ai ciclului Krebs. Aminoacizii cetoformatori (leucina, fenilalanina) genereaz acetil CoA [3]. Antrenamentul susinut la sportivi crete numrul de mitocondrii i nivelul enzimelor implicate n sinteza aerob de ATP, i prin aceasta crete capacitatea de metabolizare a acizilor grai. Creterea numrului de mitocondrii cu creterea nivelului de antrenament n condiii de aerobioz s-a observat mai ales n fibrele musculare tip II A [2]. Aceste fibre revin ns la condiiile anterioare (determinate genetic) n condiiile n care se renun la antrenamente. Metabolismul aerob este limitat de disponibilitatea de substrat, disponibilitatea de oxigen i de coenzime. Capacitatea sistemului cardiovascular de a furniza o cantitate suficient de oxigen poate deveni un factor limitant mai ales la cei ce practic exerciii fizice neantrenai. Utilizarea uneia sau alteia dintre cile metabolice i a surselor de energie n obinerea energiei necesare pentru exerciiul fizic depinde de durata i intensitatea exerciiului fizic. La nceperea exerciiului fizic, energia (ATP) se produce pe cale anaerob, iar pe msur ce exerciiul continu producerea de ATP depinde de disponibilitatea oxigenului, calea aerob devenind calea dominant de obinere a energiei. Pentru eforturile de nalt intensitate i scurt durat producia de ATP se bazeaz pe calea anaerob i poate fi utilizat numai glucoza stocat sub form de glicogen. Cnd glucoza este utilizat pe aceast cale, glicogenul muscular este folosit de 1819 ori mai rapid dect pe cale aerob. n antrenamentele de intensitate crescut sau n competiie, glicogenul muscular este utilizat foarte rapid i atleii risc s rmn fr rezerve de glicogen nainte de terminarea competiiei. n sporturi de lung durat, ntrerupte de momente n care sportivii efectueaz micri rapide i de intensitate crescut, sporturi cum ar fi: baschetul, notul, fotbalul, glicogenul muscular este, de asemenea, utilizat rapid. Pentru exerciiile fizice i sporturile care presupun eforturi de intensitate moderat: ciclismul, notul recreaional, joggingul, dansul aerob, clria, jumtate din necesarul de energie al muchiului se obine prin utilizare pe cale aerob a glicogenului muscular, restul de energie rezultnd din glucoza i acizii grai liberi circulani. n exerciile de intensitate uoar/moderat (mersul pe jos) acizii grai liberi devin o surs important de obinere a ATP, pe cale aerob. Acizii grai liberi nu pot fi utilizai deci pentru obinerea energiei n exerciiile de nalt intensitate, neputnd fi metabolizai suficient de rapid. Pe msur ce exerciiul fizic continu acizii grai liberi devin o surs important de energie, n exerciiile i sporturile de rezisten cu durat de 610 ore AGL acoperind 6070% din nevoile energetice. Trebuie ns precizat c grsimile nu pot fi utilizate dac hidraii de carbon nu sunt disponibili i de aici rezult c glucoza sanguin i glicogenul muscular sunt indispensabile pentru ca exerciiul fizic s poat continua.
118

Depozitele sczute de glicogen muscular reprezint deci un factor limitant al exerciiului fizic, indiferent de durata i intensitatea acestuia.

8.2. NECESARUL CALORIC

Nutriia la sportivi trebuie s asigure sntatea acestora, meninerea unei greuti corporale i a unei compoziii a corpului adecvate, s asigure substratul energetic n timpul exerciiului, s asigure recuperarea sportivului dup exerciiu i nu n ultimul rnd s asigure performana n sport. n timpul exerciiului fizic nevoile energetice ale organismului cresc. Obinerea unei balane energetice este esenial pentru meninerea masei musculare, a funciei imune i reproductive i bineneles pentru obinerea performanei. Balana energetic este asigurat cnd aportul energetic (suma energiei rezultate din ingestia de hran i lichide, utilizarea suplimentelor alimentare) egaleaz consumul de energie (suma energiei utilizate pentru asigurarea metabolismului bazal, efectul termic al alimentelor i activitatea fizic voluntar) [4]. Prin limitarea aportului energetic organismul va consuma pentru obinerea energiei din grsimile i masa muscular proprie, ducnd la scderea forei i a rezistenei. De asemenea, o balan energetic dezechilibrat cronic are impact asupra necesarului de micronutriente. n 1989, n Recommendet Dietary Allowances (RDAs) [5] necesarul caloric mediu pentru femei i brbai uor sau moderat activi, cu vrst cuprins ntre 19 i 50 ani a fost de 2200 i respectiv 2900 kcal/zi. Aceasta nseamn c o persoan activ consum 1,51,7 ori energia de repaus sau altfel spus 3741 kcal/kgc/zi [5]. Consumul energetic al unui individ depinde de numeroi factori: ereditate, vrst, sex, greutate, masa de esut gras precum i de intensitatea, durata i frecvena cu care se efectueaz exerciiul fizic. n cazul atleilor recomandrile sunt de a evalua tipul de exerciiu fizic i sport practicat (intensitatea, durata, frecvena) i de a aduga la calculul necesarului caloric zilnic consumul suplimentar de energie datorat practicrii sportului respectiv [6, 7, 8]. De exemplu, un alergtor, brbat, cu greutate de 70 kg, care alearg 10 mile/zi n 6 minute va necesita 1 063 kcal/zi pentru a acoperi consumul energetic din timpul alergrii (0,253 kcal/min/kg) [9] plus necesarul caloric zilnic (70 kg 3741 kcal/kg) pentru activitatea normal. Deci pentru acest atlet vor fi necesare 3 6533 933 kcal/zi pentru a acoperi necesarul energetic. Aceste ghiduri pentru necesarul caloric ofer doar o aproximare a necesarului caloric pentru sportivi. Orice atlet trebuie s aib asigurat un necesar caloric care s-i asigure meninerea greutii i a compoziiei corpului. Pentru atleii brbai, ce practic sporturi de rezisten, necesarul caloric zilnic variaz ntre 3 0005 000 kcal [10]. Dei necesarul caloric la atlete (femei), care se antreneaz intens, se suprapune n mare msur peste cel al brbailor, s-a constatat c acestea au
119

tendina s consume mai puine calorii/zi (1 800 2 000 kcal/zi), ducnd la scderea n greutate i alterarea funciei reproductive [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Atleii ce efectueaz antrenamente de for au un necesar caloric ce variaz ntre 44 i 50 kcal/kg corp/zi. Un studiu (Gail Butterfield, PhD, personal comunication, Jan 1997) a artat c atleii de for necesit aproximativ 44 kcal/kg corp/zi doar pentru a menine masa muscular. Aparent pentru a crete masa muscular este nevoie de mai multe calorii (5466 kcal/kg corp/zi) (Kleiner S.M. et al. 1989; Manore M.M. et al. 1993). Atleii care doresc, n funcie de cerinele sportului practicat, s-i modifice greutatea corporal, sunt sftuii s fac acest lucru n afara perioadelor competiionale. Pentru cei ce doresc s-i creasc greutatea corporal se recomand creterea consumului caloric (cu 5001 000 kcal/zi) n paralel cu creterea antrenamentului. Rapiditatea cu care se obine creterea n greutate depinde de ereditate (genetic), poziionarea balanei energetice, de perioadele de odihn i recuperare din sptmn i programul de antrenament. Scderea n greutate este mai problematic deoarece reducerea aportului energetic poate duce att la scderea esutului adipos ct i a masei musculare [16, 17]. Se urmrete ca scderea n greutate s fie de 0,51 kg/sptmn. Scderea n greutate poate deveni o problem mai ales la femeile atlete, la care o scdere a aportului caloric n paralel cu o cretere a consumului energetic (prin antrenament) poate fi nsoit de o alterare a secreiei de gonadotrofine LH i FSH [13, 18].

8.3. HIDRATAREA
Meninerea echilibrului hidric i electrolitic este o cerin important pentru obinerea performanei n sport [1923]. Caracterul indispensabil al apei pentru om deriv din numeroasele funcii pe care aceasta le ndeplinete n organismul uman. Unul dintre cele mai importante roluri ale apei n organism este acela de termoreglare. Organismul uman nu este eficient n convertirea energiei poteniale, rezultate din procesele metabolice, n energie mecanic. Astfel, n timpul exerciiului fizic, numai un sfert din energia potenial este converit n energie mecanic, restul fiind transformat n cldur. De aceea, temperatura corpului poate crete, chiar la sportivii antrenai, cu 1C la fiecare 58 minute de exerciiu [2]. Apa din organism, prin constantele sale (cldur specific foarte ridicat: o calorie; cldur de evaporare mare: 50 kcal; i conductibilitate termic mai mare dect a altor lichide, apreciat la 0,0125) reprezint un bun regulator termic [1]. Evaporarea unui gram de ap, la suprafaa pielii, se nsoete de pierderea a 500 milical [1]. Creterea generrii de cldur de ctre muchiul n exerciiu, crete fluxul sanguin la nivelul pielii, unde cldura este disipat prin radiaie, conducie, convecie i evaporarea apei. Mediul n care se defoar exerciiul fizic are o mare importan, influennd viteza de evaporare a apei la suprafaa corpului.
120

n medii cu temperatur crescut, corpul trebuie s disipeze cldura generat prin exerciiu, precum i cldura absorbit de corp din mediul ambiant. Dac exerciiul fizic se desfoar n medii uscate i calde, aproximativ 80% din cldur se pierde prin evaporarea apei i apare transpiraia. Rata transpiraiei, n timpul efortului fizic depinde de mrimea corpului, intensitatea exerciiului fizic, temperatura mediului ambiant, umiditate, i poate atinge 1,8 kg (aproximativ 1 800 ml) pe or [24]. n paralel cu pierderile de ap au loc i pierderi de electrolii: sodiu, aproximativ 50 mmol/l sau 1 g/l, mici cantiti de potasiu, precum i mici cantiti de minerale ca fier i calciu. n medii umede, dar cu temperatur crescut riscul deshidratrii crete dramatic [25]. Dac temperatura mediului ambiant depete temperatura corpului, cldura nu mai poate fi disipat prin radiaie. n plus, dac umiditatea mediului este crescut capacitatea corpului de a disipa cldura prin evaporarea transpiraiei este redus substanial. Cnd competiiile se desfoar n astfel de medii trebuie luate msurile necesare pentru ca atleii s intre n competiie bine hidratai, pe parcursul competiiei s aib acces la lichide i periodic s fie monitorizate eventualele efecte negative ale expunerii la cldur [26]. Dei deshidratarea apare mult mai frecvent n antrenamentele i competiiile care se desfoar n medii cu temperatur crescut, ea poate aprea i n medii reci [27]. Factorii ce pot contribui la apariia deshidratrii n aceste condiii sunt pierderile de fluide pe cale respiratorie, precum i transpiraia abundent datorat echipamentului impermeabil. Deshidratarea poate aprea i ca urmare a unui consum sczut de lichide, de multe ori limitat voluntar (mai ales la femei) datorit dificultii de a se dezbrca pentru a urina [28]. Pierderile continue de ap i electrolii prin piele i tractul respirator i pierderile intermitente prin urin i tractul gastrointestinal trebuie permanent nlocuite printr-o corect hidratare. n meninerea balanei hidroelectrolitice sunt implicate mecanisme hormonale complexe. Astfel, n condiiile n care rata transpiraiei crete, volumul plasmatic scade i osmolaritatea plasmei crete. Organismul ncearc s-i conserve apa i sodiul. Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina) acioneaz la nivelul tubilor distali crescnd reabsorbia apei la nivel renal. n acelai timp aldosteronul, eliberat de cortexul adrenal acioneaz la nivel renal i crete reabsorbia de sodiu, participnd astfel la meninerea osmolaritii plasmatice. Aceste reacii activeaz i mecanismul setei. Totui, cnd pierderile de ap sunt acute (antrenamente/competiii) apariia senzaiei de sete poate fi ntrziat. Pentru ca senzaia de sete s apar este necesar o pierdere de 1,5 l 2 l fluid, aceast pierdere avnd un impact serios n controlul temperaturii corpului. De aceea, atleii trebuie s se rehidrateze la intervale stabilite de timp i s nu atepte s apar setea. Se urmrete meninerea greutii anterioare nceperii antrenamentului sau competiiei. n procesul de rehidratare se urmrete nlocuirea pierderilor de ap, dar i a celor de electrolii.
121

Folosirea apei simple n procesul de rehidratare ar putea duce la hemodiluie rapid, cu creterea volumului circulant i stimularea excreiei de urin [29, 30, 31]. Hemodiluia se nsoete i de scderea concentraiei de sodiu i, de asemenea, dispare i mecanismul setei, dependent de volum. Pierderile de potasiu, principalul ion intracelular sunt reglate de ctre aldosteron. Deficitul de potasiu apare foarte rar, i numai n situaii speciale: suprapunerea unor episoade diareice, utilizarea de diuretice etc. Cercetri recente arat c exist i pierderi mici de potasiu prin transpiraie. Nadel [32] sugereaz c adugarea de potasiu soluiilor de rehidratare folosite de sportivi poate ajuta la micarea apei n spaiul intracelular, n procesul de rehidratare. Viteza cu care lichidele sunt absorbite la nivelul tubului digestiv depinde de cantitatea lor, osmolaritate, precum i de viteza de golire a stomacului. 5060% din lichidele ingerate se absorb la nivelul tubului digestiv superior: duoden i jejun. Hidratarea poate fi realizat n timpul efortului fizic numai dac rata de lichide ingerat i absorbit egaleaz rata fluidelor ce se pierd prin transpiraie (i, n evenimentele cu durat mai lung, prin diurez). Balana hidric nu este meninut ntotdeauna n timpul exerciiului fizic deoarece uneori, rata maxim a transpiraiei depete rata de golire a stomacului, proces limitant al absorbiei lichidelor. n numeroase cazuri ns rata ingestiei de lichide de ctre sportivi este mai mic dect capacitatea de golire a stomacului i rata de absorbie a intestinului. De exemplu, atleii consum adesea mai puin de 500 ml de lichide pe or n timpul competiiei [24], dei rata de golire a stomacului poate fi mai mare de un litru/or [24]. S-a constatat c rata de golire a lichidelor din stomac crete cnd cantitatea de lichide este mare. De asemenea, s-a constatat c rata de golire a stomacului i de absorbie la nivel intestinal este mai mare pentru lichidele hipotone. Utilizarea lichidelor de rehidratare pentru sportivi cu coninut de 48% hidrai de carbon crete rata de golire a stomacului cu peste 1 litru/or [24, 26]. n competiii, mai pot aprea stri de hiponatremie (Na <130 mmol/l) secundare unor pierderi importante de sodiu prin transpiraie abundent, pierderi ce nu sunt eficient acoperite [33]. Dei atleii ce practic sporturi de rezisten sunt mai susceptibili s sufere de deshidratre au fost descrise i cazuri de hiperhidratare [34]. naintea oricrui antrenament sau competiii trebuie s se urmreasc o bun hidratare a atleilor. Utilizarea unor cantiti importante de lichide n ziua premergtoare competiiei trebuie s fie un deziderat. n plus, se recomand ingestia a 400600 ml lichid cu 23 ore nainte de exerciiu [24, 26]. Acest lucru duce la optimizarea procesului de rehidratare i permite un interval de timp n care excesul de lichid poate fi eliminat prin diurez (nainte de nceperea competiiei). n timpul exerciiului fizic atleii trebuie s consume suficiente lichide, tiindu-se faptul c apariia deshidratrii poate mpiedica atingerea performanei. Acest lucru poate fi evitat prin consumarea unei cantiti de 150350 ml lichid la fiecare 1520 minute de exerciiu fizic.
122

n competiiile de scurt durat (sub o or) s-a spus c apa simpl ar fi cea mai bun alegere pentru rehidratare. Totui, exist studii care arat c i n exerciii de scurt durat, dar de intensitate crescut, alegerea buturilor de rehidratare ce conin hidrai de carbon 48% i electrolii [35] este indicat. Atleii ce practic sporturi de rezisten, de lung durat (mai mult de o or) trebuie s consume lichide de rehidratare cu coninut de hidrai de carbon 48% pentru a asigura suport energetic i a nltura riscul de hipoglicemie. Pe msur ce exerciiul continu depozitele de glicogen muscular scad i muchiul n exerciiu consum glucoz sanguin pentru a putea continua exerciiul. Buturile ce conin i sodiu n cantiti mici: 0,50,7 g/l sunt recomandate n exerciiile fizice cu durat mai mare de o or [24] deoarece cresc palatabilitatea buturii i scad riscul de hiponatremie, mai ales la persoanele predispuse [24, 36]. Studii recente arat c utilizarea soluiilor de rehidratare cu coninut de carbohidrai, dar i de cantiti mici de proteine mbuntesc performana n sport i scad injuria la nivelul muchiului [37]. n timpul exerciiului atleii nu consum suficiente lichide rezultnd diferite grade de deshidratare. Consumul a 150% din pierderea n greutate rezultat n timpul exerciiului fizic ar fi suficiente pentru a acoperi pierderile de lichide prin transpiraie i diurez [38]. Utilizarea de lichide ce conin i cantiti mici de sodiu dup exerciiu reduce diureza ce ar aprea ca urmare a ingestiei numai de ap [39, 26]. Deoarece multe dintre buturile comerciale utilizate n sport nu conin suficient Na pentru a optimiza reechilibrarea dup exerciiu, atleii se pot rehidrata n paralel cu servirea unei mese ce conine Na [40]. Atleii trebuie (au nevoie) s bea 450675 ml de fluid pentru fiecare 0,5 kg de pierdere n greutate n timpul exerciiului.

8.4. NUTRIENII
Necesarul caloric al atleilor variaz n funcie de greutate, nlime, vrst, sex, rata metabolic precum i n funcie de tipul, frecvena, intensitatea i durata exerciiului fizic. Nu exist date care s sugereze c atleii au nevoie de o diet diferit n ceea ce privete mprirea pe principii nutritive a necesarului caloric zilnic fa de indivizii care nu practic sport. Astfel hidraii de carbon trebuie s asigure 5060% din necesarul caloric, proteinele 1015% i grsimile 2030%.

Hidraii de carbon
Prima surs de energie pentru muchi n timpul exerciiului fizic sunt depozitele proprii de glicogen. Pe msur ce exerciiul continu sunt utilizate ca substraturi energetice glucoza sanguin i AGL nesaturai. Dac exerciiul continu
123

pentru cteva ore AGL nesaturai devin combustibilul principal. Totui contribuia grsimilor la producerea energiei necesare muchiului n excerciiu scade dac intensitatea exerciiului crete, n acest caz hidraii de carbon devenind principala sursa de energie [4143]. n cursul primei ore de exerciiu nivelul sanguin al glucozei rmne nemodificat, deoarece crete producia hepatic de glucoz prin glicogenoliz i gluconeogenez. 75% din glucoza eliberat de ficat rezult din glicogenoliz, iar restul din neoglucogenez. Dac exerciiul fizic continu pentru cteva ore, producia hepatic de glucoz nu mai poate asigura nevoile crescnde de glucoz i glicemia ncepe s scad. La individul normal, hipoglicemia poate aprea dup 23 ore de exerciiu fizic fr suplimentarea aportului caloric. n exerciiile de anduran, cu durat mai mare de 90 minute (exemplu, maraton), rezervele de glicogen muscular scad progresiv n timpul competiiei, iar cnd ajung la nivele critice, exerciiul nu mai poate continua la intensitate crescut. Depleia glicogenului muscular poate avea loc i progresiv, dup zile repetate de antrenamente grele, cnd consumul glicogenului muscular depee refacerea lui, la fel ca i n exerciii cu intensitate crescut repetate n cursul competiiei sau antrenamentului. Costill i colaboratorii si au comparat ntr-un studiu clasic [44] sinteza de glicogen muscular dup antrenamente de 2 ore, timp de mai multe zile, utiliznd o diet cu 40% hidrai de carbon i o diet cu 70% hidrai de carbon. La cei la care s-a recomandat dieta cu 40% hidrai de carbon, rezervele de glicogen ale muchiului au sczut progresiv, cu fiecare zi de antrenament. Dup cteva zile, atleii nu au mai putut efectua exerciii fizice, nici de intensitate moderat. La atleii la care s-a folosit dieta cu 70% hidrai de carbon, nlocuirea glicogenului muscular a fost aproape maximal, chiar dup antrenamente epuizante. Dieta bogat n hidrai de carbon este o diet de ncrcare cu glicogen, permite ca rezervele de glicogen muscular s rmn >100 mmol/kg i exerciiul s poat continua. S-a sugerat ca atleii ce efectueaz antrenamente grele trebuie s consume 710 g hidrai de carbon/kg corp/zi pentru a preveni depleia glicogenului muscular [45, 46]. Tipul de hidrai de carbon care trebuie utilizai este larg dezbtut. Un studiu efectuat n 1981 de Costill [47] a comparat efectele ingestiei de hidrai de carbon simpli i hidrai de carbon compleci ntr-o perioad de 48 de ore dup exerciiul fizic. n primele 24 de ore nu au existat diferene semnificative n ceea ce privete sinteza de glicogen muscular, dar la 48 de ore s-a constatat c ingestia de hidrai de carbon cu absorbie lent a rezultat ntr-o sintez semnificativ crescut de glicogen muscular. Alte studii [48] au artat c sinteza de glicogen muscular a fost semnificativ mai mare n primele 6 ore dup exerciiu prin folosirea de hidrai de carbon simpli comparativ cu hidrai de carbon compleci i acest lucru s-ar explica prin nivele mai mari ale insulinemiei plasmatice dup ingestia de hidrai de carbon simpli.
124

Mai recent, se discut c hidraii de carbon cu index glicemic mare pot crete performana la atlei i ingestia lor este recomandat dup exerciiile fizice din antrenamente i competiii [4951]. Indexul glicemic se definete ca raportul dintre aria de sub curba glicemiei rezultate dup ingestia de hidrai de carbon i aria de sub curba glicemiei rezultate dup ingestia aceleiai cantiti de glucoz. Ingestia de alimente naintea antrenamentului sau competiiei nltur senzaia de foame n timpul exerciiului i asigur meninerea nivelelor glicemiei plasmatice pentru muchiul n activitate. Atleii care se antreneaz dimineaa devreme, fr s mnnce sau s consume buturi cu hidrai de carbon, risc s-i scad rezervele hepatice de glicogen i acest lucru ar putea duce la scderea performanei, mai ales n antrenamentele de anduran (cu durat crescut). Masa dinaintea competiiei trebuie s fie bogat n hidrai de carbon, s aib un coninut sczut de grsimi i fibre alimentare i s fie uor digerabil. O mas luat cu 34 ore naintea competiiei trebuie s conin maxim 25% din calorii sub form de grsimi, deoarece n cantitate mai mare acestea ntrzie golirea stomacului, pot da indigestie i senzaie de vom; i bogat n hidrai de carbon 4 g/kg corp (200350 g hidrai de carbon) [52, 53, 54]. Servirea mesei cu 34 ore nainte de competiie asigur digestia i absorbia parial a nutrienilor, completarea rezervelor de glicogen muscular i meninerea glicemiei plasmatice. Cu o or naintea unei competiii, coninutul n hidrai de carbon al mesei nu trebuie s fie mai mare de 1 g/kg corp, pentru a evita stresul gastrointestinal [55]. Recomandrile cu privire la consumul de hidrai de carbon cu o or naintea competiiei rmn controversate. Primele studii sugerau c aceast practic ar conduce la hipoglicemie n cursul competiiei i oboseal muscular prematur [56], dar studii mai recente nu au raportat vreun efect asupra performanei [53, 57, 58]. Indivizii difer n susceptibilitatea lor de scdere a glicemiei prin consumul de zahr naintea competiiei. Consumul de zahr cu 3540 minute nainte de competiie poate fi urmat de hipoglicemie i de scderea performanei dac indivizii sunt sensibili la scderea glicemiei. Cu 15 minute nainte de competiiile de lung durat trebuie asigurat prehidratarea cu 150300 ml ap sau fluid. n exerciiile cu durat peste o or se recomand consumul de buturi pentru sportivi care s asigure 2030 g hidrai de carbon la fiecare 30 minute. Acest lucru se poate realiza prin consumul a 150300 ml buturi cu 68% hidrai de carbon la fiecare 1520 minute [59], care asigur 1g hidrai de carbon/min pentru esuturi [60]. Pentru evenimentele cu durat mai mare, consumul a 0,7 g hidrai de carbon/kg corp/or (aproximativ 3060 g pe or) a artat cu siguran creterea performanei n sporturile de anduran [42]. Consumul de hidrai de carbon n timpul exerciiului fizic este mai important cnd atleii nu au mncat nainte de exerciiu sau i-au redus ingestia caloric n vederea scderii n greutate. Ingestia de hidrai de carbon trebuie s nceap la scurt timp dup debutul exerciiului (consumul unei cantiti date de hidrai de carbon n bolus la 2 ore de exerciiu nu este la fel de eficient ca i consumul acelorai hidrai de carbon la intervale de 1520 minute n primele 2 ore de exerciiu) [61]. Hidraii de carbon trebuie asigurai n primul rnd de glucoz; fructoza singur poate da diaree; se pare c mixturile ce conin glucoz i fructoz sunt eficiente [42].
125

Ingestia de alimente dup competiie depinde de durata i intensitatea exerciiului (de depleia de glicogen). De exemplu, dup maraton atleii termin cursa fr rezerve de glicogen. Oricum, un atlet ce a participat la maraton nu va mai urma alt competiie n cursul aceleiai zile. Dar unii atlei particip la evenimente back to back. Pentru atleii care particip la mai multe competiii n aceeai zi este foarte important recuperarea ntre competiii. Consumul de hidrai de carbon trebuie s nceap imediat. Dup exerciiu se recomand ingestia a 1,5 g HC/kg corp la 2 ore interval, acest lucru avnd ca rezultat refacerea glicogenului muscular n urmtoarele 6 ore dup exerciiu [62, 63]. Rata cea mai crescut a sintezei de glicogen dup exerciiu a fost atins dup ingestia a 0,4 g HC/kg corp la fiecare 15 minute pentru urmtoarele 4 ore dup exerciiile n care rezervele de glicogen au fost epuizate [64]. Tipul de hidrai de carbon consumai poate, de asemenea, influena sinteza de glicogen dup exerciiu, fiind indicai hidraii de carbon cu index glicemic mare [51]. Rata sintezei glicogenului muscular este similar atunci cnd dup exerciiile de anduran [65] i de for [66] atleii consum acelai numr de calorii numai din hidrai de carbon sau din surse complexe ce conin hidrai de carbon, proteine i grsimi. Includerea proteinelor n masa pe care atleii o iau dup competiie poate ajuta la repararea proteinelor musculare [67]. Datorit oboselii i temperaturii crescute a corpului (care scade apetitul) este dificil ca atleii s mnnce imediat dup exerciiu. Consumul de buturi pentru sportivi cu coninut de hidrai de carbon ct i de proteine (59 g de proteine la 100 g hidrai de carbon) asigur att refacerea glicogenului muscular ct i rehidratarea.

Proteinele
Trebuie s asigure 1215% din necesarul caloric zilnic al atleilor. Exist numeroase studii care au ncercat s stabileasc necesarul optim de proteine pentru atlei, precum i tipul de aminoacizi ideal de consumat pentru a crete performana n sport. Mecanismele prin care s-ar explica nevoile mai crescute de proteine la sportivi sunt: necesitatea reparrii leziunilor fibrelor musculare ce pot aprea n exerciii intense, utilizarea unei cantiti de proteine ca substrat energetic pentru muchiul n exerciiu; utilizarea unui surplus de proteine pentru creterea masei de esut muscular [68, 69]. Trebuie precizat c n afar de rolul lor energetic i plastic proteinele joac un rol capital n fiecare reacie chimic esenial a vieii (enzime, hormoni etc.). Organismul nu poate stoca proteinele n exces i le va utiliza ca substrat energetic sau le va converti n grsime. La nceperea unui program de exerciii fizice organismul are nevoie de mai multe proteine. Cercetrile iniiale au artat o scdere a balanei azotate ca rspuns la iniierea unui program moderat de exerciii fizice de anduran [70, 71]. Acest declin s-a corectat de la sine, fr modificri ale dietei, la dou sptmni de la nceperea exerciiilor.
126

Balana azotat s-a pozitivat dup adaptarea la programul de exerciiu fizic. Necesarul proteic al atleilor variaz mult n funcie de numrul caloriilor ingerate. La atleii care nu consum suficiente calorii n diet organismul arde mai multe proteine. Organismul va utiliza proteine n exces ca surs energetic i dac exerciiul fizic se desfoar de ctre atlei cu depozite sczute de glicogen sau dup edine repetate de antrenament fr suplimentare de hidrai de carbon. Cnd exist suficient glicogen muscular, proteinele contribuie la poolul energetic n timpul exerciiului fizic n proporie de 5%. n celelalte condiii contribuia proteinelor la producerea de energie poate crete la 10%. Pentru atleii brbai ce practic sporturi de anduran studiile balanei azotate sugereaz un necesar de proteine de 1,21,4 g/kg corp/zi [72, 73]. Exist mai puine informaii (studii) n ceea ce privete necesarul de proteine pentru atletele femei, ce practic sporturi de anduran. Cei ce practic sporturi de rezisten au necesiti mai mari de proteine dect atleii de anduran. Atleii de rezisten obinuiesc s cread c dac vor s-i creasc masa muscular trebuie s consume foarte multe calorii. Cei ce practic body-building sunt recunoscui c mnnc kilograme de carne i pn la o duzin de glbenuuri de ou zilnic. Este bine cunoscut astzi c o diet cu proteine i grsimi n exces nu este echilibrat, i nici nu duce la creterea masei de esut slab. Necesarul de proteine la cei ce practic sporturi de rezisten are dou aspecte: necesarul de proteine pentru meninerea masei de esut muscular (pentru meninerea echilibrului azotat); necesarul de proteine pentru creterea masei de esut muscular (balan azotat pozitiv). Oricum, necesarul de proteine pentru atleii care ncep un program de exerciii fizice de rezisten depinde de intensitatea exerciiilor. ntr-un studiu efectuat n anul 1988 de Tarnopolsky, pe un lot de brbai tineri ce ncep un program de body-building, 6 zile pe sptmn, cte 1,5 ore pe zi necesarul de proteine a fost estimat la 1,5 g/kg corp/zi [74]. n acest studiu nu s-a comunicat ns consumul caloric zilnic al atleilor. ntr-un alt studiu Tarnopolsky [75] a artat c sinteza proteic n organism a fost crescut la atleii de for care consumau 1,4 g proteine/kg corp/zi comparativ cu cei ce consumau numai 0,9 g proteine/kg corp/zi. Se recomand ca atleii experimentai ce practic body-building i atleii de for s consume 1,61,7 g proteine/kg corp/zi [69, 74, 76]. Din nou, nu exist suficiente date n ceea ce privete necesarul de proteine pentru atletele (femei) ce practic sporturi de rezisten. n general, necesarul proteic este asigurat de dieta atletilor, bogat n calorii, care ofer suficiente proteine chiar i n condiiile unor cerine crescute [10]. Suplimentele alimentare de aminoacizi sub form de tablete sau pudre nu sunt necesare i trebuie descurajate.
127

S-a spus c administrarea de aminoacizi cu lanuri ramificate ar crete performana n sporturile de anduran prin ntrzierea apariiei oboselii la nivelul sistemului nervos central [77]. S-a spus, de asemenea, c utilizarea aminoacizilor cu lanuri ramificate ar putea duce la creterea performanei prin creterea utilizrii lor ca substrat energetic [78]. Oricum, rezultatele studiilor sunt inconstante i deoarece sigurana i eficacitatea acestor mixturi nu a fost dovedit ele nu sunt indicate [79, 90]. Administrarea unor cantiti crescute de proteine sau suplimente de aminoacizi poate duce la deshidratare, creterea eliminrii de calciu prin urin, cretere n greutate i stress pentru rinichi i ficat [81]. Administrarea unui singur aminoacid sau n combinaie, de exemplu, arginin i lizin, poate interfera cu absorbia altor aminoacizi eseniali [82]. Administrarea de suplimente de aminoacizi poate conduce la apariia unor deficiene n ali nutrieni care se gsesc n mod obinuit n alimentele bogate n proteine (nutrieni ca: fier, niacin i tiamin). Atleii i antrenorii trebuie avertizai c suplimentele de aminoacizi luate n doze mari nu au fost testate la subiecii umani i nu exist studii de siguran.

Lipidele
Dei atingerea performanei nu este posibil fr depozite de glicogen muscular, lipidele reprezint i ele o surs important de energie pentru muchiul n exerciiu. Lipidele ofer 9 kcal/1 g comparativ cu proteinele i hidraii de carbon ce produc numai 4 kcal/1 g. Lipidele ofer acizii grai eseniali necesari pentru sinteza membranelor celulare, hormoni, piele i reprezint forma de transport a vitaminelor liposolubile. Lipidele reprezint combustibilul major pentru exerciiile de intensitate uoar i moderat. Dei grsimile reprezint o surs energetic important pentru activitatea muscular, n exerciiile aerobe de lung durat i ndeplinesc multe funcii importante n organism, cantitatea de lipide nu trebuie s depeasc 2530% din totalul de calorii ingerate zilnic de un atlet. Dietele cu coninut mai mare n lipide sunt asociate cu bolile cardiovasculare, obezitate, diabet, unele forme de cancer etc. Dietele cu restricie sever de lipide (<15% din totalul caloric), pot duce la limitarea performanei n sport, prin mpiedicarea stocrii de trigliceride intramusculare, care ofer o surs semnificativ de energie pentru exerciiu [83].

Vitamine i minerale
Fierul ndeplinete funcii vitale n organism. El este un component major al hemoglobinei, mioglobinei i al enzimelor (citocromi) implicate n producerea de energie (ATP).
128

Depleia de fier (depozite sczute de fier) n ficat, splin, matrice osoas este una din cele mai frecvente deficiene observate la atlei, mai ales la femei. De aceea, n 1993 American Dietetic Association and Canadian Dietetic Association a recomandat screening-ul pentru deficienele de fier prin dozarea nivelelor feritinei serice. La risc crescut pentru depozite sczute de fier se afl: atleii brbai, tineri, cu cretere accelerat; atletele cu pierderi mari menstruale; alergtorii de distan care au pierderi crescute de fier pe cale gastrointestinal; atletele cu diete cu restricie caloric mare; atleii vegetarieni care consum alimente ce conin fier cu biodisponibilitate sczut; atleii ce se antreneaz n medii cu temperaturi crescute cu pierderi mari de fier prin transpiraia abundent. Iniial apare scderea depozitelor de fier (nivele sczute ale feritinei serice), apoi scderea transportului de fier (nivele sczute ale concentraiei serice de fier) i n final anemia feripriv (concentraii sczute ale hemoglobinei serice i ale hematocritului). Dei depozite mai mici de fier s-au constatat la atlete (femei), incidena anemiei feriprive la atlete (femei) este similar (911%) cu cea ntlnit n populaia general de femei, n populaia american [84, 85]. La iniierea unui program de antrenamente, la unii atlei pot s apar scderi tranzitorii ale nivelelor feritinei i hemoglobinei. Aceast scdere este rezultatul creterii volumului plasmatic, ce duce la hemodiluie, i pare a nu avea efecte negative asupra performanei [84]. Unii atlei, n special alergtorii de curs lung, pot prezenta sngerri gastrointestinale. La acetia pierderea de fier poate fi detectat prin dozarea hemoglobinei n scaun. Procentul alergtorilor care au prezentat sngerare gastrointestinal variaz ntre 8 i 80% [86]. Concentraia fierului n transpiraie n timpul exerciiului variaz ntre 0,13 0,42 mg/l. S-a constatat c n mediile calde (35C) concentraia fierului n transpiraie a fost mai mic dect n medii neutre termic (25C) [87]. Deoarece procesul de transpiraie este mai intens n medii calde, aceiai cantitate de fier s-a pierdut prin transpiraie n ambele medii. Concentraia fierului n transpiraie scade pe msur ce exerciiul continu, scznd semnificativ dup 3060 minute de exerciiu. La atleii care se antreneaz mai puin de 4 ore/sptmn, deficiena de fier nu este frecvent ntlnit. ns la atleii care se antreneaz peste 6 ore/sptmn, pot s apar deficiene de fier chiar i anemia feripriv. Atleii utilizeaz depozitele de fier mai repede dect persoanele sedentare i innd cont de efectele neurologice ale anemiei la copiii i adolescenii care fac sport de performan este foarte important o ingestie adecvat de fier prin diet [88]. Recomandrile pentru ingestia de fier variaz ntre 1015 mg/zi, cantitate ce poate fi asigurat din hran. n cazul n care exist deficite mari de fier se poate recurge la suplimentarea de Fe+vitamina C (pentru creterea absorbiei fierului).
129

Calciul Osteoporoza este o problem major de sntate, mai ales la femei. Dei boala a fost privit ca o problem a vrstelor naintate, ea poate fi ntlnit i la femeile tinere. Antrenamentele excesive, mai mult de 7 ore/sptmn pot cauza un declin hormonal la atletele tinere, ce duce la amenoree. Acest declin hormonal poate compromite formarea osului ducnd la o osteoporoz precoce i ireversibil [89]. Cercetri recente arat c i atleii (brbai), de orice vrst, care practic sporturi de anduran pot prezenta deficite de testosteron, care pot de asemenea cauza osteoporoz [90]. De aceea, la atlei trebuie monitorizate nivelele ingestiei de calciu. Produsele lactate pot oferi cantitile necesare de calciu. Atleii care i-au exclus din diet produsele lactate pot necesita suplimentare de calciu. Recomandrile dietetice pentru ingestia de calciu sunt de 1000 1500 mg/zi. Vitamina D este necesar pentru absorbia adecvat a calciului, reglarea nivelelor serice de Ca i formarea masei osoase. La atleii cu nivele sczute de vitamina D se pot administra 5 mg/zi sau 200 UI vitamina D. Vitaminele din grupul B Rolul vitaminelor din grupul B este legat de exerciiul fizic prin dou funcii majore pe care acestea le ndeplinesc n organism. Tiamina, riboflavina, vitamina B6, niacina, acidul pantotenic i biotina sunt implicate n mecanismele de producere a energiei (ca i coenzime) [7, 92 94] n timp ce folatul i vitamina B12 particip la formarea celulelor roii, sinteza proteinelor i refacerea esuturilor [95]. Datele rezultate din studiile efectuate sunt insuficiente pentru a face recomandri diferite pentru vitaminele din grupul B la atlei, comparativ cu populaia general. Totui, datele existente sugereaz c exerciiul fizic poate crete uor nevoia de vitamine din grupul B, posibil de dou ori fa de recomandrile recente [94]. Aceste nevoi crescute pot fi ns asigurate prin hran. O deficien de vitamina B12, poate aprea dup civa ani la atleii vgetarieni. La acetia o suplimentare a vitaminei B12 ar putea fi benefic. Metabolismul vitaminei B12 poate fi, de asemenea, alterat la cei ce particip la maraton [96]. Pentru unii atlei (wrestling, gimnastic, canotori) care consum diete mai srace n calorii pentru perioade mai lungi de timp, ar putea fi necesar suplimentarea cu vitamine din grupul B pentru a atinge recomandrile RDA [97]. Antioxidanii vitaminele A, C i E, betacarotenul i seleniul joac un rol important n protecia membranelor celulare de stresul oxidativ. Deoarece exerciiul fizic poate crete consumul de oxigen de 1015 ori, s-a nscut ipoteza c exerciiul fizic cronic produce un stres oxidativ constant [98]. Dei exist unele dovezi c exerciiul acut poate crete nivelele peroxidrii lipidelor [99], exerciiul efectuat n mod regulat se nsoete de creterea sistemului antioxidant i reducerea peroxidrii lipidelor [100]. Atleii bine antrenai par a avea mai dezvoltat sistemul antioxidant endogen dect persoanele sedentare [101].
130

Atleii care urmeaz o diet srac n grsimi, cei ce-i restrng ingestia caloric sau cei ce consum fructe i legume n cantiti limitate prezint riscul de a nu-i asigura necesarul de antioxidani prin diet. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Mincu I., Rolul glucidelor n organism, n Tratat de medicin intern Boli de Metabolism i Nutriie, sub redacia Pun R., Bucureti, Editura Medical, 2329, 1986. Jacqueline R. Berning, Nutrition for exercise and sports performance, 534557. In Krauses Food, Nutrition and Diet Theraphy. Edited by L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. 10 th ed 2000. Tril A., Moa Maria, Moa E., Actualiti n metabolismele intermediare, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic RA Bucureti, 3537, 1996. Swinburn B., Ravussin E., Energy balance or fat balance? Am J Clin Nutr, 57 (suppl), 766S 771S, 1993. National Research Council. Recommended Dietary Allowances 10 th ed Washington, DC: National Academy Press, 1989. Montoye H.J., Kemper H.C.G., Saris W.H.M., Washburn R.A., Measuring Physical Activity and Energy Expenditure, Champaign, III Human Kinetics, 1996. Manore M.M., Thompson J.L., Sport Nutrition for Health and Performance, Champaign III Human Kinetics, 2000. Hawley J., Burke L., Peak Performance: Training and Nutritional Strategies for Sports, St Leonards, NWS; Allen and Unwin Publishers, 1998. Katch F.I,. Mc Ardle W.D., Introduction to Nutrition, Exercise, and Health, 4 th ed Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1993. Grandjean A.C., Diets of elite athletes, Has the discipline of sport nutrition made an impact? J Nutr., 127 (suppl), 874S877S, 1997. Dueck C.A., Matt K.S., Manore M.M., Skinner J.S., Treatment of athletic amenorrhea with a diet and training intervention program, Int J Sport Nutr, 6, 2440, 1996. Jonnalagadda S.S., Bernadot D., Nelson M., Energy and nutrient intakes of the United states national womens artistic gymnasts them, Int J Sport Nutr., 8, 331344, 1998. Loucks A.B., Laughlin G.A., Mortola J.F., Girton L., Nelson J.C., Yen S.S.C., Hypotalamicpituitary- thyroidal function in eumenorrheic and amenorrheic athlets, J Clin Endocrinol Metab, 75, 514518, 1992. Manore M.M., Nutritional needs of the female athlete, In: Wheeler KB, Lombardo JA, Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, eds. Clinics in Sport Medicine, Nutritional Aspects of Exercise, 549563, 1999. Manore M.M., Thompson J., Russo M., Diet and exercise strategies of world-class bodybuilder, Int J Sport Nutr, 3, 7686, 1993. Thompson J.L., Manore M.M., Body weight regulation and energy needs: weight loss, In: Driskeel J.A., Wolensky I, eds. Energy Yielding Macronutrients and Energy Metabolism in Sports Nutrition. Boca Raton, LA CRC Press, 291308, 2000. Manore M.M., The overweight athlete, In: Maughan R, ed. IOC Encyclopedia of Sports Medicine: Nutrition in Sport, Oxford, United Kingdom: Blackwell Science Publishers, 469483, 1999. Harber V.J., Menstrual dysfunction in athletes an energetic chalenge, Exerc Sport Sci Rev, 28, 1923, 2000. Barr S.I., Costill D.L., Fink W.J., Fluid replacement during prolonged exercise. Effects of water, saline, or no fluid Med Sci Sport Exerc., 23, 811817, 1991. Below P.R., Mora-Rodriguez R., Gonzales-Alonso J., Coyle E.F., Fluid and carbohydrate ingestion independently improve performance during 1 h of intense exercise, Med Sci Sports Exerc., 27, 200210, 1995. Mc Connell G.K., Burge C.M., Skinner S.L., Hargreaves M., Influence of ingested fluid volum on physiological responses during prolonged exercise, Acta Physiol Scan., 160, 149156, 1997.

14.

15. 16.

17. 18. 19. 20.

21.

131

22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32.

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46.

Montain S.J., Coyle E.F., Influence of graded dehydration on hypernathremia and cardiovascular drift during exercise, J Appl Physiol, 73, 13401350, 1992. Walsh R.M., Noakes T.D., Hawley J.A., Dennis S.C., Impaired high-intensity cycling performance time at low levels of dehydration, Int. J Sports Med., 15: 392398, 1994. American College of Sports Medicine, Position stand on exercise and fluid replacement, Med Sci Sports Exerc., 28, IVII, 1996. American College of Sports Medicine position stand, Heat and cold illnesses during distance running, Med. Sci. Sports Exerc., 28, IX, 1996. Casa D.J., Armstrong L.E., Hillman S.K. et al., National Athletic Trainers Association Position Statement: Fluid replacement for athletes, J Athletic Training., 35 (2), 212224, 2000. Adner M.M., Scarlet J.J., Casey J. et al., The Boston marathon medical care team: ten years of experience, Physician Sportsmed, 16, 98106, 1988. Freund B.J., Sawka M.N., Influence of cold stress on human fluid balance, In: Marriott B.M., Carlson S.J., eds. Nutritional Needs in Cold and in High Altitude Environments. Washington, DC: Committee on Military Nutrition Research, 161179, 1996. Costill D.L., Sparks K.E., Rapid fluid replacement following thermal dehydration, J Appl Physiol, 34, 299, 1973. Gonzales Alonso J., Heaps C.L., Coyle E.F., Rehydration after exercise with common beverages and water, Int J Sports Med., 13, 399, 1992. Nose H. et al., Rol of osmolality and plasma volum during rehidration in human,. J Appl Physiol., 65, 325, 1988. Nadel E.R. et al., Influence of fluid replacement bevrages on body fluid homeostasis during exercise and recovery, In: Gisolfi CV, Lamb DR eds. Perspectives in exercise science and sport medicine. Vol 3, Fluid homeostasis during exercise. Indianapolis, IN: Benchmark Press, 11811205, 1990. Barr S.I., Costill D.L., Can the endurance athlete get too much of a good thing? J Am Diet Assoc., 89, 16291632, 1635, 1989. Speedy B.D., Noakes TD, Rogers IR, Thompson JMD et al., Hyponatremia in ultradistance triathletes, Med Sci Sports Exerc., 31, 809815, 1999. Jackson D. et al., Effects of carbohydrate feedings on fatigue during intermittent high-intensity exercise in males and females, Med Sci Sports Exer., 27, S223, 1995. Vrigens D.M.G, Rehren N.J., Sodium free fluid ingestion decreases plasma sodium during exercise in the heat, J Appl Physiol, 86, 18471851, 1999. Laurie Barclay, Charles Vega, Adding protein to Sports Drink Improves Performance, Science Medicine in Sports Exercise., 36, 12391243, 2004. Shirreffs S.M., et al., Post exercise rehydration in man: Effects of volume consumed and drink sodium content, Med Sci Sports Exerc., 28, 12601271, 1996. Maughan R.J. et al., Restoration of fluid balance after exercise-induced deydration. Effects of food and fluid intake, Eur J Appl Physiol, 73, 317325, 1996. Maughan R.J., Leiper J.B., Sodium intake and post-exercise rehydration in man, Eur J Appl Physiol, 71, 311319, 1995. Brooks G.A., Mercier J., Balance of carbohydrate and lipid utilization during exercise. The cross over concept, J Appl Physiol, 76, 22532261, 1994. Brooks G.A., Trimmer J., Literature supports the cross over concept [letter], J Appl Physiol, 80, 1073 1075, 1995. Bergman B.C. et al., Evaluation of exercise and training on muscle lipid metabolism, Am J Physiol, 276, E 106 E 117, 1999. Costill D.L., et al., Muscle glycogen utilization during prolonged exercise on successive days, J Appl Physiol, 31, 834, 1977. Coggan A.R., Coyle E.F., Carbohydrate ingestion during prolonged exercise; effects on metabolism and performance, Philadelphia, In: Holloszy JO, Ed. Exerc Sports Sci Rev. Pa: Williams and Wilkins, 19, 140, 1991. Coyle E.F., Substrate utilization during exercise in active people, Am J Clin Nutr., 61 (suppl): 968S979S, 1995.

132

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74.

Costill D.L., et al., The role of dietary carbohydrate in muscle glycogen resynthesis after strenuous running, Am J Clin Nutr, 34, 1831, 1981. Kiens B., et al., Benefit of dietary simple carbohydrates on the early post exercise muscle glycogen repletion in athletes, Med Sci Sports Exerc, 22(S4), 88, 1990. Coyle E.F., Timing and method of increased carbohydrate intake with heavy training, competition and recovery, J Sport Sci, 9, 29, 1991. Hargreaves M., Carbohydrate and exercise, J Sport Sci, 9, 17, 1991. Burke L.M., et al., Muscle glycogen storage after prolonged exercise. Effect of the glycemic index of carbohydrate feedings, J Appl Physiol, 75, 1019, 1993. Jandrain B. et al., Metabolic availability of glucose ingested three hours before prolonged exercise in humans, J Appl Physiol, 56, 1314, 1984. Neufer PD. et al., Improvements in exercise performance. Effects of carbohydrate feedings and diet, J Appl Physiol, 62, 983988, 1987. Schabort E.J, et al., The effect of preexercise meal on time to fatigue during prolonged cycling exercise, Med Sci Sports Exerc. 31, 464471, 1999. Coleman E., Carbohydrate the master fuel, In: Berning JR, Steen SN (eds). Nutrition for sport and exercise, Gaithersburg MD: Aspen Publishers, 1998. Foster C., et al., Effects of preexercise feedings on endurance performance, Med Sci Sports, 11, 115, 1979. Alberici J.C. et al., Effects of preexercise candy bar ingestion on glycemic response, substrate utilization, and performance, Int J Sport Nutr, 3, 323333, 1993. Horowitz J.F., Coyle E.F., Metabolic responses to pre-exercise meals containing various carbohydrate and fat, Am J Clin Nutr, 58, 235241, 1993. Harkins C. et al., Protocols for developing dietary prescription, In: Benardat D (ed) Sport Nutrition. Am Diet Assoc 1993. Butterfield G.E., Gates J.E., Fueling Activity. Current Concepts. Topics in Nutrition and Food Safety, Hershey, P.A. Hershey Foods Corporation, Fall, 16, 1994. McConell G., Kloot K., Hargreaves M., Effect of timing of carbohydrate ingestion on endurance exercise performance, Med Sci Sports Exerc, 28, 13001303, 1996. Ivy J.L., et al., Muscle glycogen synthesis after exercise: effect of time of carbohydrat ingestion, J Appl Physiol, 64, 14801485, 1988. Ivy J.L, Lee M.C. et al., Muscle glycogen storage after different amounts of carbohydrate ingestion, J. Appl. Physiol., 65, 20182023, 1988. Doyle A.J, et al., Effects of eccentric and concentrinc exercise on muscle glycogen replenishment, J. Appl. Physiol., 74, 18481855, 1993. Burke L.M, et al., Effect of coingestion of fat and protein with carbohydrate feedings on muscle glycogen storage, J. Appl. Physiol., 78, 21872192, 1995. Roy B.D, Tarnopolsky M.A., Influence of different macronutrient intakes on muscle glycogen resynhesis after exercise, J. Appl. Physiol., 84, 890896, 1998. Roy B.D. et al., Effect of glucose supplement timing on protein metabolism after resistance training, J. Appl. Physiol., 82, 18821888, 1997. Butterfield G.E., Whole body protein utilization in humans, Med. Sci. Sports. Exerc., 19 (suppl): S157165, 1987. Lemon P.W.R., Effects of exercise on dietary protein requirements, Int J Sport Nutr., 8, 426447, 1998. Gontzea I. et al., The influence of muscular activity on nitrogen balance and on the need of man for protein, Nutr. Rep. Int., 10, 35, 1974. Yoshimura H., Adult protein requirements, Fed. Proc., 20, 103, 1961. Meredith C.N., Zackin M.J., Frontera W.R., Evans W.J., Dietary protein requirements and body protein metabolism in endurance trained men, J. Appl. Physiol., 66, 28502856, 1989. Shepard R.J. et al., Immunological hazards from nutritional imbalance in athlets, Exerc. Immunol. Rev., 4, 2248, 1998. Tarnopolsky M.A. et al., Influence of protein intake and training status on nitrogen balance and lean body mass, J. Appl. Physiol., 64, 187, 1988.

133

75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83.

84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101.

Tarnopolsky M.A., et al., Evaluation protein requirements for trained strenght athlets, J. Appl. Physiol., 73, 19861995, 1992. Lemon P.W., Do athlets need more protein and amino acids? Int. J. Sports. Nutr., 5 (suppl), S39 S61, 1995. Davis J.M., Bailey S.P., Possible mechanisms of central nervous system fatigue during exercise, Med. Sci. Sports. Exerc., 29, 4557, 1997. Calders P., et al., Effect of branched chain amino acids (BCAA), glucose and glucose plus BCAA on endurance performance in rats, Med. Sci. Sports. Exerc., 31, 583587, 1999. Mitteleman K.D., Ricci M.R., Bailey S.P., Branched-chain amino acids prolong exercise during heat stress in men and women, Med. Sci. Sports. Exerc., 30, 8391, 1998. Madsen K. et al., Effects of glucose, glucose plus branched chain amino acids, or placebo on bike performance over 100 Km, J. Appl. Physiol., 81, 26442650, 1996. Synder A.C., Naik J., Protein requirement of athletes, In Berning JR, Steen SN (eds). Nutrition for sport and exercise. Gaithersburg, MD; Aspen Publishers, 1998. Wardlaw G.M., Perspectives in Nutrition, 4th ed New York, WCB Mc Graw Hill, pag 174, 1999. Butterfield G.E, Tremblay A., Physical activity and nutrition in the context of fitness and health, In: Bouchard C. et al. (eds). Physical Activity. Fitness and Health. International Proceedings and Consensus Statement Champaingn, IL: Human Kinetics Publishers, 257269, 1994. Haymes E.M., Clarkson P.M., Minerals and trace minerals,. In: Berning J.R., Steen N.S. et al. Nutrition for Sport and Exercise. Gaithersburg, MD, Aspen Publishers, 77 107 (1998). Looker A.C., et al., Prevalence of iron deficiency in the United States, JAMA, 277, 973976, 1997. Stewart J.G., et al., Gastrointestinal blood loss and anemia in runners, Ann Intern Med, 100, 843, 1984. Waller M.F., Haymes E.M., The effect of heat and exercise on sweat iron loss Med Sci Sport Exerc, 28, 197, 1996. Weaver C.M., et al., Exercise and iron status, J. Nutr., 122 (3 suppl), 782787, 1992. Voss L.A., et al., Exercise induced loss of bone density in athlets, J. Am Acad. Orthop. Surg., 6, 249257, 1998. Bennell K.L, et al., Effect of altered reproductive function and lowered testosterone levels on bone density in male endurance athletes, Br. J. Sports Med., 30 (3), 205208, 1996. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington DC: National Academy press; 1997. Clarkson P.M., Exercise and the B vitamins in Wolinsky I, ed. Nutrition in exercise and Sports, 3 rd ed. Boca Raton, Fla: CRC press, 179195, 1998. Lewis R.D., Riboflavin and niacin, In Wolinsky I, Driskell JA, eds: Sports Nutrition Vitamins and Trace Elements. Boca Raton Fla: CRC Press, 5773, 1997. Manore M.M., The effect of physical activity on thiamin, riboflavin and vitamin B6 requirements, Am J. Clin. Nutr., 72 (suppl), 59856065, 2000. Mc Martin K., Folate and vitamin B12, In Wolinsky I, Driskell JA, eds Sports Nutrition: Vitamins and Trace Elements. Boca Raton, Fla: CRC press, 8596, 1997. Singh A., et al., Dietary intakes and biochemical profiles of nutritional status of ultramarathoners, Med. Sci. Sport. Exerc., 25, 328, 1993. Williams M.H., Nutritional ergogenic aids and athletic performance, Nutr. Today, 24 (1), 7, 1989. Ji L.L., Oxidative stress during exercise: implications of antioxidant nutrients, Free Radical Biology and Med., 18, 10791086, 1995. Kanter M.M., Free radicals, exercise, and antioxidant supplementation, Int J. Sport. Nutr., 4, 205220, 1994. Clarkson P.M., Antioxidants and physical performance, Critical Reviews. Food Sci. Nutr., 35 (1 and 2), 131141, 1995. Kanter M.M., Nutritional antioxidants and physical activity, In: Wolinsky I, ed. Nutrition in exercise and Sport Boca raton, Fla: CRC Press, 245255, 1998.

134

CAPITOLUL 9

ALIMENTAIA N DIABETUL ZAHARAT

MARIA MOA, EUGEN MOA

9.1. DEFINIREA TERMENILOR

Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom complex i heterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat a secreiei de insulin i/sau rezisten la aciunea ei periferic, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic i antrenarea unor perturbri secundare ale celorlalte metabolisme: lipidic, proteic, hidroelectrolitic, vitaminic. Aceste perturbri duc n timp la lezarea, disfuncia i insuficiena mai multor organe, afectnd calitatea vieii i sperana de sntate i de via. Majoritatea perturbrilor metabolice i a complicaiilor lor pot fi prevenite, printr-un bun management al DZ.

9.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

n 1997, un grup de experi ADA (American Diabetes Association) a publicat o nou propunere de clasificare i diagnostic a DZ, care a fost adoptat de OMS.

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (ADA/OMS)

I. DZ tip 1 se definete prin procese distructive -celulare care duc la DZ, n care insulina exogen se impune pentru a preveni dezvoltarea cetoacidozei, comei, morii. Se caracterizeaz prin deficit absolut de insulin. A. DZ tip 1 autoimun este cunoscut n clasificrile anterioare ca IDDM, DZ tip I, DZ cu debut de tip juvenil, apare datorit unei distrucii -celulare mediate imun. Rata distruciei este variabil, fiind rapid la unii indivizi i lent la alii. Forma rapid progresiv este caracteristic copiilor, dar poate s apar i la aduli. Forma lent progresiv apare n general la aduli i se numete LADA (Latent Autoimune Diabetes in Adults) sau DZ tip 1,5. B. DZ tip 1 idiopatic. La aceti pacieni cu insulinopenie permanent i predispoziie la cetoacidoz, nu se cunoate cauza diabetului zaharat i nu exist dovezile autoimunitii. Apare de obicei la indivizii de origine african i asiatic. II. DZ tip 2 (de la predominana insulinorezistenei cu deficit relativ de insulin, pn la predominana deficitului insulinosecretor cu/sau fr insulinorezisten).
135

III. Alte tipuri de diabet zaharat A. Defecte genetice ale funciei celulelor B. Defecte genetice n aciunea insulinei C. Boli ale pancreasului exocrin D. Endocrinopatii E. Diabet indus de droguri sau substane chimice F. Infecii G. Forme neobinuite de diabet mediat imun H. Alte sindroame genetice IV. Diabet zaharat gestaional.

9.3. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT Simptomatologie i semne clinice

poliuriediurez peste 2 000 ml/zi, putnd depi 6 000 ml/zi; polidipsiesete intens, bolnavii inger 46 litri de lichide pe zi; polifagiefoame imperioas; cnd se instaleaz acidoza apar: inapeten, greuri, vrsturi; scdere ponderal marcat zeci de kg n timp scurt; alte simptome i semne: astenie marcat, tulburri ale acuitii vizuale, crampe musculare, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat persistent. Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip 1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2, care adeseori se depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei complicaii acute sau cronice.

Date de laborator
Comitetul Internaional de Experi, convocat de ADA a elaborat n 1997 urmtoarele criterii de diagnostic ale DZ: 1. Simptome de diabet+glicemie plasmatic ocazional 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Termenul de ocazional este definit ca orice moment al zilei fr legtur cu timpul scurs de la ultima mas. Simptomatologia clasic a DZ este reprezentat de: poliurie, polidipsie, scdere ponderal neexplicat. 2. Glicemie plasmatic jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l). jeun este definit ca lipsa ingestiei de alimente n ultimele 8 ore. 3. Glicemie la 2 ore n timpul hiperglicemiei provocate 200 mg/dl. Testul se efectueaz dup criteriile OMS cu 75 g de glucoz dizolvate n ap. n absena unei decompensri metabolice acute, aceste criterii trebuie s fie confirmate prin repetarea unuia din cele trei teste.
136

Comitetul stabilete limita superioar a glicemiilor normale la 110 mg/dl i definete glicemiile de peste 110 mg/dl i <126 mg/dl cu un termen nou alterarea glicemiei jeun. Glicemiile plasmatice 126 mg/dl definesc diabetul zaharat n noua clasificare. Cnd cifrele glicemiei nu sunt concludente este necesar efectuarea testului de toleran oral la glucoz (TTGO), cu 75g glucoz la adult i 1,75 g/kg corp/zi la copil (pn la maxim 75 g).

9.4. COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT

Dup descoperirea insulinei de ctre Paulescu, n 1921, prin creterea duratei de via a pacienilor cu DZ, profilul complicaiilor DZ s-a modificat, cu scderea incidenei complicaiilor acute i creterea frecvenei complicaiilor cronice. Complicaiile DZ apar n general la pacienii neglijeni, cu dezechilibru metabolic prelungit, dar pot s apar i la cei cu DZ bine echilibrat n timp, corelat cu factori genetici, imunologici etc. Iat o sistematizare a complicaiilor DZ: Complicaii metabolice acute: Hipoglicemia i coma hipoglicemic; Cetoacidoza diabetic; Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar; Acidoza lactic. Complicaii cronice degenerative: Microangiopatia diabetic: nefropatia diabetic; retinopatia diabetic. Macroangiopatia diabetic: atingerea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice; atingerea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale; atingerea vaselor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante. Neuropatia diabetic Cataracta Paradontopatia Complicaii infecioase specifice i nespecifice: infecii respiratorii frecvente nespecifice sau tuberculoz pulmonar; pielonefrite acute, cronice, cistite etc.; vaginite candidozice, bartolinite; infecii cutaneo-mucoase; gingivite etc. Alte complicaii: ciroza hepatic; litiaza biliar; leziuni cutaneo-mucoase.
137

9.5. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ urmrete meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal, care s previn apariia complicaiilor acute sau cronice. n DZ tip 2 se impun alte cteva msuri de protecie cardiovascular, tiind c 7585% dintre aceti pacieni sfresc prin afeciuni cardiovasculare. regim alimentar; exerciiu fizic; tratament medicamentos.

9.6. REGIMUL ALIMENTAR N DIABETUL ZAHARAT Introducere

Principiile i recomandrile nutriiei n DZ i complicaiile lui s-au stabilit pe baza evidenelor tiinifice, iar cnd evidenele nu au existat, pe baza experienei clinice i consensului experilor [1, 2, 3, 4]. Principiile i recomandrile nutriionale se mpart astfel n patru categorii, funcie de evidenele existente: evidene puternic susinute, evidene cu suport mai slab, evidene limitate i recomandri bazate pe consensul experilor. Terapia medical nutriional (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui s nlocuiasc ali termeni, cum ar fi: diet, terapie dietetic sau management dietetic. Terapia medical nutriional face parte integral din managementul diabetului [10,11] i educaia pentru autongrijire a pacientului diabetic. Rezultatele din the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) i the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) au demonstrat fr dubii importana controlului metabolic n prevenirea complicaiilor DZ, precum i rolul important pe care l joac terapia medical nutriional, nu numai n controlul glicemic, dar i n controlul dislipidemiei i al HTAfactori majori pentru boala cardiovascular [1317]. Obiectivele TMN n DZ sunt: asigurarea unei creteri i dezvoltri normale; meninerea n limite normale a greutii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal sau cu denutriie; asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a reduce sau ntrzia apariia complicaiilor cronice; evitarea hipoglicemiilor; normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalena bolilor macrovasculare; meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor vasculare; adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care dicteaz prognosticul la un moment dat;
138

 ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului zaharat; asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct i pe parcursul ntregii perioade de lactaie; creterea calitii vieii pacienilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale acestora;

Principii ale regimului alimentar n DZ

TMN este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu tipul DZ, terapie, greutatea actual, greutatea ideal, vrsta, sexul, efortul fizic depus, complicaiile DZ i bolile asociate. Tratamentul DZ este nceput totdeauna cu regim alimentar, exerciiu fizic (funcie de patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2. n DZ tip 1 se ncepe tratamentul cu insulin nc din momentul diagnosticrii, dar n DZ tip 2 dieta poate reprezenta, alturi de execiiul fizic singura form de tratament, pentru muli bolnavi, adeseori pentru ani de zile. Dac dup 1,53 luni de zile glicemiile n DZ tip 2 nu se normalizeaz, abia atunci se introduce tratamentul medicamentos, dar dieta se menine tot restul vieii, adaptnd-o de la etap la etap, funcie de complicaiile cronice i bolile aprute pe parcurs, greutate, progresele tiinifice, dieta nefiind stabilit odat pentru totdeauna. TMN s-a schimbat de la o etap la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al indivizilor nediabetici n ceea ce privete procentul principiilor nutritive. nainte de descoperirea insulinei se impunea o restricie sever glucidelor, neexistnd nici o modalitate terapeutic de reducere a glicemiei. Era astfel de ateptat s apar complicaii cardiovasculare precoce, datorit perturbrilor metabolice secundare. Odat cu apariia analogilor de insulin s-a ncercat cealalt extrem, liberalizarea regimului alimentar. Timpul a demonstrat ns c este necesar pruden n dieta pacienilor diabetici. Asigurarea tuturor principiilor nutritive, n cantiti ct mai apropiate de cele ale omului sntos, pornind de la premiza c indivul diabetic este o persoan condiionat sntoas. Astfel, glucidele vor reprezenta 5060% din raia caloric (sunt autori care recomand ca glucidele+lipidele mononesaturate s nu depeasc 6070% din raia caloric recomandri din 1994). Se prefer glucidele complexe, care se diger i se absorb mai lent, evitnd astfel creteri brutale ale glicemiei. Zahrul este formal contraindicat, dar majoritatea statelor l accept n alimentaie, cu condiia de a nu depi 57% din raia caloric i a fi administrat mai ales dup prnzuri complexe, cu coninut crescut n fibre alimentare; cnd ne referim la HC ar fi bine s folosim urmtorii termeni: zaharuri (substane zaharoase, ce conin 12 molecule), amidon i fibre alimentare. Ar trebui abandonai termeni, precum zaharuri simple, HC complexi i HC rapizi, termeni care nu sunt bine definii. Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de factori alimentari, cum ar fi: cantitatea de HC [21], tipul de zaharuri (glucoz, fructoz, sucroz, lactoz) [22], natura amidonului (amiloz, amilopectin, amidon
139

rezistent) [23], gtirea i procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea particulelor, forma celular) [24], i structura hranei [25], ca i de alte componente din alimentaie (lipidele, combinaii ntre amidon+proteine sau amidon+lipide, sau fitai, taninuri, lectine), care ntrzie absorbia [26]. De asemenea, glicemia jeun i preprandial [27, 28, 29, 30], ca i severitatea intoleranei la glucoz [31] sunt ali factori care afecteaz rspunsul glicemic la alimentaie. Indexul glicemic: dei marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare n favoarea HC cu index glicemic sczut, n ceea ce privete valoarea glicemiilor, a HbA1c, a fructozaminei, a insulinemiei sau profilului lipidic, att n DZ tip 1 ct i tip 2, este totui prudent, mai ales n DZ tip 2 s se dea o atenie mai mare HC cu index glicemic sczut [39, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57]. Ca i concluzie ns se desprinde faptul c totalul HC consumai ntr-o zi este mai important dect sursa sau tipul acestora. C. Ionescu-Trgovite (figura 9.1), n urma administrrii a 25 de grame de HC de provenien diferit, constat creteri diferite ale valorilor glicemice, semnificative statistic n marea lor majoritate [118]. n hipoglicemie se prefer administrarea oral de glucoz: 10 g de glucoz administrate oral duc la creterea glicemiei cu aproximativ 40 mg n 30 min, iar 20 g de glucoz administrate oral pot crete glicemia cu aproximativ 60 mg/dl dup 45 de minute [113] (tabelul 9.1). 20

glicemia (mmol/l)
140

15

10

0
Figura 9.1. Suma creterii glicemiei la 15, 30, 60, 90 i 120 min peste valoarea iniial dup ingestia a 25 g HC de provenien diferit. Statistic: glucoz > fructoz (p < 0,02); glucoz > lactoz, mr, cartof, pine, orez, miere i morcovi (p < 0,01); fructoz > cartof, pine, orez, miere i morcov (p < 0,01); fructozlactoz NS: lactoz > mr (p < 0,05), cartof (p < 0,02), pine, orez, miere, morcov (p < 0,01); mere > orez (p < 0,05); miere (p < 0,02); morcovi (p < 0,01); merecartofi i mierepine NS; cartofimiere (p < 0,02), morcovi (p < 0,01); cartofipine i cartofiorez NS; pine > morcovi (p < 0,01); pineorez i pinemiere NS; orez > morcovi (p < 0,01); orezmiere NS; miere > morcovi (p < 0,01) [cu avizul dr. C. Ionescu-Trgovite].

Tabelul 9.1 Clasificarea HC i terminologie Clasificarea HC majori din diet, bazat pe gradul de polimerizare i subgrupuri ZAHARURI (12 molecule) Monozaharide Dizaharide Polioli (ndulcitori alcoolici) Componente Semnalizarea pe etichet n SUA a HC Zaharuri Zaharuri ndulcitori alcoolici

Glucoz, fructoz, galactoz Sucroz (zaharoz), Lactoz Sorbitol, manitol, xylitol, isomal, malitol, lactitol, hidrolizate de amidon hidrogenat Maltodextrine Rafinoz, Stachioz, Fructo-oligozaharide Amiloz, amilopectin, amidonuri modificate Celuloz, hemiceluloz, pectine, hidrocoloizi

OLIGOZAHARIDE (39 molecule) Maltooligozaharide Alte oligozaharide POLIZAHARIDE (>9 molecule) Amidon Fibre (polizaharide nonamidonice)

Ali HC Ali HC Ali HC Fibre alimentare

Aceast terminologie este preluat de la Organizaia Mondial a Sntii, de la Food and Agriculture Organization of the United Nations (Roma, 1998). Lipidele vor atinge 2030% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colesterolemia se menine crescut [17, 18, 212, 213, 214]. ADA [10, 85] i the National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III [18] au recomandat un colesterol LDL int n diabet <100 mg/dl. Pentru a scdea LDL colesterolul plasmatic grsimile saturate pot fi reduse, dac se dorete i scderea n greutate, sau pot fi nlocuite cu grsimi mononesaturate, dac scderea n greutate nu este o alt int terapeutic. Grsimile polinesaturate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent important pe acizii grai 3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se gsesc n grsimea din pete, n uleiuri vegetale, cum ar fi: smna de in i uleiul din smn de in, uleiul de canola i n nuci. Acizii grai 3 au aciune antiaterogen demonstrat, scad trigliceridele [86], au efecte benefice asupra agregrii plachetare i trombogenicitii [87]. Creterea ingestiei de acizi grai 3 pare s fie foarte benefic pentru subiecii cu diabet [88, 89, 90]. Aceti acizi nu cresc glicemia, dar va fi monitorizat i LDL colesterolul, care ar putea crete [89, 90, 91, 92, 93]. Acizii grai nesaturai, forma trans, se obin din uleiurile vegetale, prin hidrogenare, cnd acestea sunt procesate pentru a se forma margarina. Se gsesc deci n margarine, n alimentele preparate sau prjite cu uleiuri vegetale hidrogenate. Grsimile trans se mai gsesc natural n unele crnuri i produse lactate. Ingestia medie a acizilor grai trans n SUA este de 2,6% din totalul caloric i de 7,4% din totalul grsimilor ingerate [94]. Acizii grai trans au aciune de cretere a LDL colesterolului, asemenea grsimilor saturate. Ei au i aciune de scdere a HDL colesterolului [95, 96, 97].
141

Stanoli (steroli). Stanolii se gsesc n cantiti foarte mici n plante, cum ar fi grul, porumbul, soia i n alte vegetale sau uleiuri din plante. Ei se formeaz din fitosterolii aflai n plante. Se deosebesc de sterolii din plante prin aceea c structura lor inelar este saturat. Stanolii din plante sunt esterificai cu ali acizi grai din uleiurile vegetale pentru a le crete liposolubilitatea i a-i face mai uor de folosit ca ingrediente n alimente. Sterolii din plante i esterii de stanol blocheaz absorbia intestinal a colesterolului din alimentaie i a celui biliar, prin competiie cu colesterolul la intrarea n miceliile mixte, care se formeaz n timpul digestiei [98]. O cantitate de 2 g/zi de stanoli/steroli scade colesterolul total cu peste 10% i LDL colesterolul cu peste 14% [98, 99, 100, 101, 102] (tabelul 9.2).
Tabelul 9.2 Acizii grai din diet i sursele lor Acid gras (nume comun) AG polinesaturai Acid linoleic Acid linolenic Acid eicosapentaenoic Acid docosahexaenoic AG mononesaturai Acid oleic Notarea chimic 18:2, 6 18:3, 3 20:5, 3 22:6, 3 18:1, 9 (forma cis) 18:1, 9 (forma trans) 4:0 6:0 8:0 10:0 12:0 14:0 16:0 18:0 20:0 22:0 Surse Uleiuri vegetale, nuci, semine Ulei de in, de canola, de soia, nuci Pete, ulei de pete, plankton Pete, ulei de pete, plankton, alge oceanice Ulei de msline, soia, floarea soarelui, canola, alune americane, unt de alune americane, migdale, anacard, avocado. Margarine solide, dressing la salate

Acid elaidic AG saturai Acid butiric Acid caproic Acid caprilic Acid capric Acid lauric Acid miristic Acid palmitic Acid stearic Acid arachidic Acid behenic

Unt Unt Ulei de nuc de cocos Ulei de nuc de cocos Uei de nuc de cocos, ulei de palmier Unt, ulei de nuc de cocos Ulei de palmier, grsimi animale Unt de cacao, grsimi animale Ulei de arahide Ulei de arahide

Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 1520% din raia lor caloric [71, 72]. La pacienii cu DZ exist o cretere a turnover-ului proteinelor, care scade numai dup echilibrarea metabolic cu medicaie oral sau cu insulin [73, 74, 75, 76]. Pacienii cu DZ tip 2 obez i regim alimentar hipocaloric necesit o suplimentare a proteinelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult dect normal), putndu-se atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78]. Deficiena de insulin duce la creterea catabolismului proteic, oxidarea aminoacizilor eseniali, i gluconeogenez [77, 78, 79, 80, 81]. ntruct cei mai
142

muli aduli consum cu 50% proteine mai multe dect necesarul, persoanele cu DZ par s fie protejate mpotriva malnutriiei proteice. Dei numeroase studii au demonstrat o corelaie a consumului crescut de proteine cu creterea frecvenei nefropatiei diabetice, nu sunt date suficient de concludente care s demonstreze acest lucru [82, 83, 84]. Din pruden, ns, se va evita ingestia de proteine >20% din raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc absorbia HC, c proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc HC singuri, i deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei. Micronutrientele i diabetul Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet [103, 104, 105]. Totui, cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar deficiene n micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3).
Tabelul 9.3 Necesarul selectat n vitamine Vitamine Vitamina A Vitamina B6 Vitamina B12 Acid folic Niacin Riboflavina Tiamina Vitamina C Necesar zilnic 700 g/zifemei 900 g/zibrbai 1,3 mg/zi 2,4 mg/zi 400 g/zi 14 mg/zifemei 16 mg/zibrbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zibrbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zibrbai 75 mg/zifemei 90 mg/zibrbai Cantitatea maxim tolerat 3000 g/zi 100 mg/zi Date insuficiente 1000 g/zi 35 mg/zi Date insuficiente Date insuficiente 2000 mg/zi Diaree i alte perturbri intestinale Neuropatie senzitiv Efecte adverse la depirea ingestiei

flush

Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 2030 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fosfor. Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe de o parte i numrul de mese, precum i cantitatea i tipul de absobie al hidrailor de carbon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a demonstrat c totalul HC consumai/zi influeneaz numai dozele de insulin preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 38]. Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu insulin, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau coninutul caloric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz dozele
143

de insulin preprandial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5% mai mic dect persoanele fr autocontrol [15]. La pacienii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insulinic la amidon i la sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. De asemenea, efectele amidonului i zahrului au fost similare asupra lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe de insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru un exerciiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, n funcie de valoarea glicemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai grad de efort, i schema terapeutic [114]. Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o suplimentare de 10 g HC/ora de exerciiu [12, 14, 15, 17]. Pentru exerciiile planificate se prefer scderea dozelor de insulin, pentru a preveni hipoglicemia [115]. Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii. Se permit 12 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant. Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-uscate, frunze de dud alb, afin. Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poate induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei), poate masca hipoglicemia, poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la cretere ponderal prin aportul caloric (n SUA 2,55% din aportul energetic provine din alcool), poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia dismetabolic [108, 109]. Vor fi sftuite s nu consume alcool femeile gravide, persoanele cu pancreatit, neuropatie avansat, hipertrigliceridemie sever. Se recomand a nu se depi dou porii de alcool pentru brbai/zi i o porie pentru femei. Pentru a se evita hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porie este reprezentat de: 360 ml de bere, 150 ml de vin, 45 ml de buturi distilate, fiecare dintre ele coninnd aproximativ 15 g de alcool. Consumul moderat de alcool crete HDL colesterolul i astfel se explic rolul lui cardioprotectiv n dozele menionate. La femei exist o biodisponibilitate crescut a alcoolului, prin scderea activitii alcooldehidrogenazei gastrice [110, 111, 112]. Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi. Fumatul se va interzice cu desvrire.

ndulcitorii
Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartamul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i necalorigeni (zaharina, ciclamatul). ndulcitorii nutritivi (calorigeni) Zahrul: este dizaharidul cel mai obinuit ce se gsete n natur, descompunndu-se n glucoz i fructoz. Foarte mult timp zahrul a fost contraindicat la pacienii cu DZ, datorit credinei c el se diger i se absoarbe mai rapid dect alte
144

zaharuri. Evidenele din studiile clinice ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect cantiti izocalorice de amidon [32, 33, 47, 50, 58]. Fructoza este de 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen. Doza zilnic variaz ntre 3035 de g/zi, se va folosi numai la pacienii bine echilibrai metabolic, fr tendin la hipertrigliceridemie, n caz contrar ea crescnd glicemia, Col LDL, Col total i trigliceridele [62, 63, 64, 65, 66], cci ficatul nu o mai poate transforma n glicogen. Fructoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de albine, fructe i un mare numr de plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerat provine din fructe, vegetale i alte surse naturale i aproximativ 67% provine din adugarea de fructoz n alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu dect glucoza i este transformat n glucoz la nivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale [33, 50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului. ndulcitorii alcoolici (poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide hidrogenate (sorbitol, manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), i mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol), zaharide hidrogenate i oligozaharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) [20]. Se gsesc n plante. Au capacitate de ndulcire la jumtate fa de zahr. Se vor folosi tot la pacienii cu DZ echilibrat, n caz contrar putnd da creteri importante ale glicemiei. Depirea unor doze de 4050 g/zi poate duce la apariia diareei. Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul. Se gsete n vegetale (conopid) i n anumite fructe (cpuni, zmeur). ndulcitori non nutritivi (necalorigeni): Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de 300400 de ori mai dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nlturat de pe lista medicamentelor cancerigene de ctre FDA [67]. Ciclamaii sunt sruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci dect zahrul. O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este de 2,5 mg/kg corp/zi (nlturai de pe pia n 1970). Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza maxim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 mg/kg corp/zi [70]. Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la pacienii cu DZ [68, 69]. Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame.

9.7. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR

Calculul greutii ideale (GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care ia n calcul vrsta, nlimea, sexul:
145

GI = 50 + 0,75 (T 150) + (V 20) / 4 unde: T = talia n cm, V = vrsta n ani. Pentru femei se nmulete rezultatul cu 0,9. Calculul necesarului caloric zilnic la aduli: Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi; Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensionari; Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, telegrafiti, marochineri; Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori; Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari. Acest tip de efort este interzis diabeticilor, ntruct ar exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat. La aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin. La gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst. Pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin dect necesarul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric. mprirea caloriilor pe principii nutritive Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice (35 g/kgc/zi, fa de 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC se elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc). Dup coninutul n HC alimentele se clasific astfel: a. Alimente consumate fr restricie (necntrite): legumele i fructele cu coninut sub 5 g HC%; b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (50% HC); finoasele i cartofii fieri (20% HC), orezul, griul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu coninut peste 5% HC, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC); c. Alimente interzise: zahrul, prjiturile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), buturile rcoritoare cu zahr. Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot permite i aceste alimente, postprandial, cu eventual suplimentare a terapiei. Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaz 9 calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul 9.4).
146

 Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita regimurile hiperproteice de altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin arderea unei gram de proteine se elibereaz 4 calorii.
Tabelul 9.4 Coninutul n colesterol al alimentelor (mg/100g) Aliment/100g Creier de bovin Glbenu de ou de gin Glbenu (1 ou) Creier de porc Ficat de bovin Ficat de porc Rinichi de bovin Brnzeturi Carne gras Smntn Lapte de vac Unt Colesterol (mg) 2300 14802000 230 800 320 180 410 200 125 100 110 120280

Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase, cereale). La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii. Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se recomand folosirea a 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a insuficienei cardiace, reducerea Na va fi corespunztoare. Vitaminele vor fi suplimentate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului. Edulcorantele (nlocuitorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul. Efectuarea tabelului cu alimente astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite grupe de alimente. mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i hiperglicemia postprandial. Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnca dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% din HC, iar la cele trei gustri cte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nu necesite primele dou gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete variabil, funcie de numrul de mese administrate). ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.
147

9.8. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC

Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii cu DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast complicaie cronic depinde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important n ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i de meninerea tensiunii arteriale la valori sub 130/85 mmHg. Aportul caloric: urmrete, n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice echilibrate care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici, de cele mai multe ori subnutrii, raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balan caloric pozitiv (implicit scade catabolismul proteic endogen) [1]. Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6]. S-a demonstrat c restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia glomerular [5]. Aportul proteic este limitat nc de la diagnosticarea DZ, etap n care exist deja hiperfiltrare glomerular [4]. Reducerea aportului de proteine la 0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sptmni, la pacieni normoalbuminurici cu DZ tip 1 recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrare glomerular (RFG) i a fraciei de filtrare (RFG/FPR), iar aceast reducere a fost mai important la pacienii care prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice (<0,8 g proteine/kg corp/zi) timp de trei sptmni au prezentat o scdere semnificativ a ratei de eliminare urinar a albuminei (REA) i a clearance-ului fracional al albuminei, modificri independente de nivelurile glicemiei sau ale TA [4]. Dieta hipoproteic reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% dup 12 luni, la pacienii cu DZ tip 1. La pacienii cu DZ tip 2, dieta hipoproteic a determinat o scdere a proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu durata de 12 luni (aderena la diet a bolnavilor a fost relativ sczut) [5]. Dietele excesiv hipoproteice, cu coninut proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi, nu sunt recomandate deoarece predispun la apariia denutriiei [7]. Pacienii diabetici dializai, indiferent de metoda de dializ folosit, prezint un risc crescut de denutriie caloric i n special proteic, de aceea n aceste cazuri consumul de proteine recomandat este de 1,21,5 g/kg corp/zi n cazul dializei peritoneale, i de 1,2 g/kg corp/zi n cazul bolnavilor hemodializai. 5070% din proteine sunt cu valoare biologic mare (proteine animale ce conin cei 8 aminoacizi eseniali: fenilalanina, metionina, lizina, treonina, triptofanul, valina, leucina, izoleucina). Aportul proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este limitat de necesitatea reducerii aportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind coninut de regul ntr-o diet cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [5] (tabelul 9.5).
148

Tabelul 9.5 Coninutul proteic al unor alimente la 100 g Aliment Carne Peste Brnza gras de vac Brnza dietetic de vac Brnza de burduf Telemea de oaie Telemea de vac Brnza topit Leguminoase (fasole, mazre, linte boabe) Pine Ou de gin integral Arahide Nuci Alune Orez nefiert Orez fiert Lapte Proteine (g %) 1620 1520 13 18 27 18 19 7 2125 810 14 25,8 21 12 8 3 4

Aportul glucidic: Dieta va fi uor hiperglucidic (5565% din raia caloric/24 ore), fiind preferate glucidele complexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de dializ peritoneal (acetia absorb aproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul peritoneal, sub form de glucide simple) aportul glucidic va fi sczut sub 50% din raia caloric, n special dac se asociaz i dislipidemia [5]. n stadiile avansate ale nefropatiei diabetice, pentru a putea menine aportul caloric i a mpiedica catabolismul endogen, se admite recurgerea la glucide simple fr coninut azotat asociat. Se prefer mierea de albine pentru ca absorbia glucidelor componente este lent mpiedicnd astfel creterea rapid i marcat a glicemiei [3], i de asemenea pentru coninutul ei n vitamine. Aportul lipidic: Nu trebuie s depeasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomand, n special, alimente ce conin acizi grai mononesaturai (ulei de msline, de arahide, de rapi) i grsimi polinesaturate (uleiuri vegetale). n studiul EURODIAB al complicaiilor diabetului s-a observat ca rata excreiei de albumin la pacienii cu DZ tip 1 descrete odat cu creterea aportului de acizi grai mononesaturati. nlocuirea n alimentaie a acizilor grai saturai cu acizi grai mononesaturai poate contribui direct la ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice [7]. Scderea consumului de alimente ce conin grsimi saturate i colesterol, alturi de creterea aportului de fibre, determina scderea colesterolului total i LDL colesterolului, scznd astfel i riscul cardiovascular al bolnavilor. Aportul de sodiu i de lichide: Avnd n vedere c HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, se recomand pacienilor cu microalbuminurie i valori ale TA peste 130/80 mmHg s-i restrng aportul de sare (la mai puin de 6 g/zi) [7]. n cazul pacienilor dializai acest aport este diferit n funcie de statusul hidric, TA i eventuala existen a unei funcii renale reziduale. Astfel, pacienii cu
149

funcie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1 litru/24 ore, vor beneficia de o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi), aceast restricie fiind susinut de doze mari de diuretic. Pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i de sodiu (mai puin de 2 g/zi) [5]. n vederea obinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este informat c n afar de sodiul adugat odat cu sarea, alimentele mai conin sodiu n compoziia proprie, de care trebuie s se in seama. Aportul de potasiu: Potasiul are o mare importan pentru buna desfurare a proceselor metabolice i funcionale ale organismului. Reducerea concentraiei acestui cation sub anumite limite devine periculoas, el fiind indispensabil pentru buna funcionare celular, n special pentru structurile musculare, inclusiv cea miocardic. Creterea nivelului potasiului n organism este, de asemenea, incompatibil cu o bun desfurare a fenomenului biologic. n primul rnd vor suferi celulele musculare, mai ales cele miocardice, unde se vor semnala, n raport cu gravitatea i durata diselectrolitemiei, tulburri de ritm i conducere, care pot merge pn la asistolie. Concentraia seric a potasiului este o problem care trebuie cunoscut ndeaproape n cursul uremiei. Aportul de potasiu este limitat la pacienii cu insuficien renal, aflai n hemodializ, la care nu trebuie s depeasc 22,5 g/zi. La aceti pacieni riscul de hiperpotasemie este crescut, n special n condiiile unei scheme terapeutice cu IECA sau diuretice distale antialdosteronice (de tip spironolacton). La pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecvent deoarece lichidul de dializ nu conine potasiu [5] (tabelul 9.6).
Tabelul 9.6 Coninutul n potasiu al unor alimente Aliment Fructe i zarzavaturi: Caise Banane Portocale Mere Struguri Cartofi Conopid Mazre verde Morcov Fasole verde Varz alb Produse animale: Carne Lapte Produse lactate Ou de gin integral Cafeaua i buturile alcoolice fermentate din fructe K (mg % ) 320 380 200 120 300 510 420 340 220 275 400 250420 160 100200 140 Au coninut bogat n potasiu

150

Aportul de calciu i fosfat: Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici este de 1 g/zi. La pacienii dializai, datorit disponibilului sczut de vitamina D3 activ, necesarul de calciu este mai mare, n condiiile n care dieta este srac n acest oligoelement datorit limitrii ingestiei de produse lactate (n cadrul dietei hipoproteice). De aceea, pacienii dializai necesit frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu i vitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi). Acest obiectiv este greu de realizat, deoarece aportul de fosfor este strns legat de aportul de proteine (care este mare la pacienii dializai), deci majoritatea pacienilor dializai necesit terapie cu medicamente ce inhib absorbia intestinal a fosforului (hidroxid de aluminiu) (tabelul 9.7).
Tabelul 9.7 Coninutul n calciu i fosfor al unor alimente Aliment Lapte de vac integral Brnz de vac Brnz de burduf Telemea de oaie Gulii Alune Migdale Schweitzer Cacaval Brnz topit Glbenu gin Icre negre Smochine Fasole boabe Ciocolat cu lapte Carne Fructe proaspete Pete Nuci Ca (mg %) 125 164 922 388 70 240 239 900 750 1090 145 137 186 180 175 1122 883 2040 89 Aliment Cacao praf Brnza de burduf Pete Carne Fasole uscat Lapte Mazre Schweitzer Glbenu de ou Icre de manciuria Migdale Alune Ciocolat Arahide Mlai Icre Pine neagr Paste finoase Glbenu de ou P (mg % ) 619 642 200300 180250 309 99 303 750 500 490 465 460 445 400 190 178 164 156 500

Aportul de vitamine: Pacienii cu insuficien renal sufer n general de carene vitaminice latente. Faptul se datorete unor factori multipli ntre care citm: anorexia, restriciile proteice, restricii ale alimentelor care conin potasiu i fosfor (duc indirect la reducerea raiei de vitamine). La pacienii hemodializai se adaug n plus pierderi importante de vitamine, date fiind dimensiunile moleculare mici ale acestora fa de porozitatea membranei. n IR, n general, se recomand administrarea suplimentar de preparate polivitaminice care s cuprind: tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina i biotina. n cursul tratamentului, prin hemodializ se impune utilizarea expres suplimentar de acid folic, piridoxin i acid ascorbic i trebuie restrnse alimentele cu vitamina A [6].
151

Alimente cu indicaii limitate n nefropatii n acest capitol vom trece n revist o serie de alimente i substane folosite la conservarea alimentelor cu potenial nefrotoxic i deci cu indicaie limitat n nefropatii [6]. Alimentele de origine animal pot da reacii vasomotoare importante, cu caracter pasager, de tip alergic, sau mai de durat. Exemple: crustacei molute (melci, scoici, raci); grsimile prjite (pot provoca reacii de intoleran prin compuii de degradare aldehida acrilic, pe care i pune n libertate cldura prin degradarea grsimii supranclzite); vnatul (este n genere nefrotoxic prin cantitile de metabolii intermediari acid lactic, piruvic, uric, pe care carnea acestor animale le conine dat fiind c au fost surprinse n plin efort fizic); mezelurile i carnea conservat (pot produce reacii de intoleran prin substanele n care au fost adugate); oule (pot produce reacii alergice la unii pacieni prin dimensiunea relativ mic a moleculei de ovalbumin, care se poate absorbi n condiii de digestie parial cu reacii violente din partea organismului. Alimentele de natur vegetal sunt n general mai puin alergizante i mai bine tolerate. Menionm totui cteva categorii, care n unele mprejurri pot produce reacii de intoleran: cereale (orez, secar, porumb), legume (ceap, cartofi, tomate, mazre), fructe (cpuni, fragi, zmeur, coacze), condimente (piper, boia, ardei, mutar). Alergeni alimentari de natur chimic: sunt de fapt produse chimice ncorporate n alimente n diverse scopuri (conservarea i mbuntirea calitilor organoleptice ale acestora).

9.9. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETIC

n cazul n care coexist i consumul de alcool se impune ca prim msur ntreruperea acestuia. Prin regimul alimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din grupul B. Deoarece dieta singur este insuficient uneori, o parte din aceste necesiti vitaminice sunt asigurate prin medicaie. Efectul terapeutic este mai pregnant dac se asociaz vitamine din grupul B, dect dac sunt administrate separat. Asocierea de vitamina C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant pentru tiamin, niacin, acid folic, acid pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absorbia vitaminei B12. De asemenea, un efect favorabil asupra refacerii neuronale l are administrarea concomitent de vitamina E. Aciunea vitaminoterapiei este potenat de asigurarea prin diet a unor cantiti adecvate de minerale [1]. Astfel, tiamina are un efect biologic mai mare n prezena manganului i sulfului; piridoxina n prezena magneziului, potasiului i sodiului; vitamina B12 n prezena potasiului i sodiului. Dintre sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B i care i aduc aportul n dietoterapia neuropatiei periferice menionm: laptele, brnza, ficatul, oule, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere. Ficatul este totodat o surs bogat n vitamina C i E.
152

9.10. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC

Dieta va fi hipoproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz i valori crescute ale TA), bogat n vitamine din grupurile C i E cu aciune antioxidant. Exemple de legume i fructe bogate n vitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel verde, mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi, portocale, kiwi, pepene galben, arahide. BIBLIOGRAFIE
1. Marion J. Franz et al., Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications, Diabetes Care, 2002, 25, 148198. Moa Maria i colab., Diabet zaharat nutriie boli metabolice. Ed. Medical Universitar Craiova, 2001. Benson K., Hartz A.J., A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 18781886. Concato J., Sihah N., Horwitz R.I., Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N. Engl. J. Med., 2000, 342, 18871892. American Diabetes Association Special Report, Principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus, Diabetes 1971, 20, 633634. American Diabetes Association Special Report, Principles of nutrition and dietary recommendations for individuals with diabetes mellitu, Diabetes 1979, 28, 10271030. American Diabetes Association, Nutrition recommendations and principles for individuals with diabetes mellitus, Diabetes Care 1986, 10, 126132. American Diabetes Association, Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus (Position Statement), Diabetes Care, 1994, 17, 519522. Franz M.J., Horton E.S., Bantle J.P., Beebe C.A., Brunzell J.D., Coulston A.M., Henry R.R., Hoogwerf B.J., Stacpoole P.W., Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care, 17, 490518, 1994. American Diabetes Association, Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (Position Statement), Diabetes Care 25 (Suppl. 1), S33S49, 2002. American Diabetes Association Provider Recognition Program, Available from http:/www.diabetes.org/recognition/Provider. Mensing C., Boucher J., Cypress M., Weinger K., Mulcahy K., Barta P., Hosey G., Kopher W., Lasichak A., Lamb B., Mangan M., Norman J., Tanja J., Yauk L., Wisdom K., Adams C., National standards for diabetes self-management education (Standards and Review Criteria). Diabetes Care, 2000, 23, 682689. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med., 1993, 329, 977986. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet, 1998, 352, 837853. Delahanty L.M., Halford B.H., The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial, Diabetes Care, 1993, 16, 14531458. UKPDS Group, UK Prospective Diabetes Study 7, Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II patients with diabetes, Metabolism, 1990, 39, 905912.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

16.

153

17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

Haffner S.M., Management of dyslipidemia in adults with diabetes (Technical Review), Diabetes Care, 1998, 21, 160178. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, 24862497. Ely E.A., Stratton I.M., Haddon D.R., Turner R.C., Holman R.R., on behalf of the U.K., Prospective Diabetes Study Group: UKPDS 18: estimated dietary intake in type 2 patients with diabetes randomly allocated to diet, sulphonylurea or insulin therapy, Diabet Med., 1996, 13, 656662. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation, Carbohydrates in Human Nutrition. Rome, Italy, Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization, 1998. Gannon M.C., Nuttall F.Q., Westphal S.A., Fang D., Ercan-Fang N., Acute metabolic response to high-carbohydrate, high-starch meals compared with moderate-carbohydrate, low-starch meals in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care, 1998, 21, 16191626. Wolever T.M.S., Nguyen P.M., Chiasson J.L., Determinants of diet glycemic index calculated retrospectively from diet records of 342 individuals with non-insulin-dependent diabetes mellitus, Am J. Clin. Nutr., 1994, 59, 12651269. ODea K., Snow P., Nestel P., Rate of starch hydrolysis in vitro as a predictor of metabolic responses to complex carbohydrate in vivo, Am J Clin Nutr., 1981, 34, 19911993. Snow P., ODea K., Factors affecting the rate of hydrolysis of starch in food, Am J. Clin. Nutr., 1981, 34, 27212727. Jarvi A., Karlstrom B., Granfeldt Y., Bjorck I., Vessby B., The influence of food structure on postprandial metabolism in patients with NIDDM, Am J. Clin. Nutr., 1995, 61, 837842. Hughes T.A., Atchison J., Hazelrig J.B., Boshell B.R., Glycemic responses in insulin-dependent patients with diabetes: effect of food composition, Am J. Clin. Nutr., 1989, 49, 658666. Nielsen P.H., Nielsen G.L., Preprandial blood glucose values: influence on glycemic response studies, Am J. Clin. Nutr., 1989, 53, 12431246. Rasmussen I., Hermansen K., Preprandial blood glucose values and glycemic responses in insulindependent diabetes mellitus at constant insulinemia, Am J. Clin. Nutr., 1991, 53, 520523. Fraser R.J., Horowitz M., Maddox A.F., Harding P.E., Chatterton B.E., Dent J., Hyperglycemia slows gastric emptying in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus, Diabetologia, 1990, 33, 675680. Schvarcz E., Palmer M., Aman J., Lindkvist B., Beckman K.W., Hypoglycaemia increases gastric emptying rate in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med., 1993, 10, 660663. Parillo M, Giacco R, Ciardullo AV, Rivellese AA, Riccardi G., Does a high-carbohydrate diet have different effects in NIDDM patients treated with diet alone or hypoglycemic drugs? Diabetes Care, 1996, 19, 498500. Slama G, Haardt MJ, Jean-Joseph P, Costagliola D, Goicolea I, Bornet F, Elgrably F, Tchobroutsky G, Sucrose taken during mixed meal has no additional hyperglycemic action over isocaloric amounts of starch in well-controlled diabetics, Lancet, II, 1984, 122125. Bantle JP, Laine DC, Thomas JW., Metabolic effects of dietary fructose and sucrose in type I and II diabetic subjects, JAMA, 1986, 256, 32413246. Peterson DB, Lambert J, Gerring S, Darling P, Carter RD, Jelfs R, Mann JI, Sucrose in the diet of patients with diabetesjust another carbohydrate? Diabetologia, 1986, 29, 216220. Rabasa-Lhoret R., Garon J., Langelier H., Poisson D., Chiasson J.L., The effects of meal carbohydrate content on insulin requirements in type 1 patients with diabetes treated intensively with the basal bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care, 1999, 22, 667673. Hamet P., Abarca G., Lopez D., Hamet M., Bourque M., Peyronnard J.M., Charron L., Larochelle P., Patient self-management of continuous subcutaneous insulin infusion, Diabetes Care, 1982, 5, 485491. Heinemann L., Heise T., Wahl L.C., Trautmann M.E., Ampudia J., Starke A.A.R., Berger M., Prandial glycaemia after a carbohydrate-rich meal in type 1 patients with diabetes: using the rapid acting insulin analogue [Lys(B28),Pro(B29)] human insulin. Diabet Med, 1996, 13, 625629. Slama G., Klein J.C., Delage A., Ardila E., Lemaignen H., Papoz L., Tchobroutsky G., Correlation between the nature and amount of carbohydrate in meal intake and insulin delivery by the artificial pancreas in 24 insulin-dependent diabetics, Diabetes, 1981, 30, 101105.

154

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48. 49. 50. 51. 52. 53.

54.

55. 56. 57.

58.

Wolever T.M.S., Hamad S., Chiasson J.L., Josse R.G., Leiter L.A., Rodger N.W., Ross S.A., Ryan EA, Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake associated with improved glucose control in type 1 diabetes, J Am Coll Nutr, 1999, 18, 242247. Collier G.R., Giudici S., Kalmusky J., Wolever T.M.S., Helman G., Wesson V., Ehrlich R.M., Jenkins D.J.A., Low glycaemic index starchy food improve glucose control and lower serum cholesterol in diabetic children, Diabetes Nutr. Metab., 1988, 1, 1119. Fontvieille A.M., Acosta M., Rizkalla S.W., Bornet F., David P., Letanoux M., Tchobroutsky G., Slama G., A moderate switch from high to low glycaemic-index food for 3 weeks improves the metabolic control of type I (IDDM) diabetic subjects, Diabetes Nutr. Metab., 1988, 1, 139143. Fontvieille A.M., Rizkalla S.W., Penfornis A., Acosta M., Bornet F.R., Slama G., The use of low glycaemic index food improves metabolic control of patients with diabetes over five weeks. Diabet Med., 1992, 9, 444450. Lafrance L., Rabasa-Lhoret R., Poisson D., Ducros F., Chiasson J.L., The effects of different glycaemic index food and dietary fibre intake on glycaemic control in type 1 patients with diabetes on intensive insulin therapy, Diabet Med., 1998, 15, 972978. Calle-Pascual A.L., Gomez V., Leon E., Bordiu E., Food with a low glycemic index do not improve glycemic control of both type 1 and type 2 patients with diabetes after one month of therapy, Diabetes Metab., 1988, 14, 629633. Buyken A.E., Toeller M., Heitkamp G., Karamanos B., Rottiers R., Muggeo M., Fuller J.H., EURODIAB IDDM, Complications Study Group: Glycemic index in the diet of European outpatients with type 1 diabetes: relations to glycated hemoglobin and serum lipids. Am J. Clin. Nutr., 2001, 73, 574581. Bantle J.P., Laine D.C., Castle G.W., Thomas J.W., Hoogwerf B.J., Goetz F.G., Postprandial glucose and insulin responses to meals containing different carbohydrates in normal and diabetic subjects, N. Engl. J. Med., 1983, 309, 712. Hollenbeck C.B., Coulston A.M., Donner C.C., Williams R.A., Reaven G.M., The effects of variations in percent of naturally occurring complex and simple carbohydrates on plasma glucose and insulin response in individuals with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes, 1985, 34, 151155. Abraira C., Derler J., Large variations of sucrose in constant carbohydrate diets in type II diabetes, Am J. Med., 1988, 84, 193200. Bantle J.P., Swanson J.E., Thomas W., Laine D.C., Metabolic effects of dietary sucrose in type II diabetic subjects, Diabetes Care, 1993, 16, 13011305. Colagiuir S., Miller J.J., Edwards R.A., Metabolic effects of adding sucrose and aspartame to the diet of subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus, Am J. Clin. Nutr., 1989, 50, 474478. Malerbi D.A., Paiva E.S., Duarte A.L., Wajchenberg B.L., Metabolic effects of dietary sucrose and fructose in type 2 diabetic subjects, Diabetes Care, 1996, 19, 12491256. Brand JC, Colagiuri S, Crossman S, Allen A, Roberts DCK, Truswell AS, Low glycemic index food improve long-term glycemic control in NIDDM, Diabetes Care, 1991, 14, 95101. Jenkins D.J.A., Wolever T.M.S., Buckley G., Lam K.Y., Giudici S., Kalmusky J., Jenkins A.L., Patten R.L., Bird J., Wong G.S., Josse R.G., Low-glycemic index starchy food in the diabetic diet, Am J. Clin. Nutr., 1988, 48, 248254. Luscombe N.D., Noakes M., Clifton P.M., Diets high and low in glycemic index versus high monounsaturated fat diets: effects on glucose and lipid metabolism in NIDDM, Eur J. Clin. Nutr., 1999, 53, 473478. Wolever T.M.S., Jenkins D.J.A., Vuksan V., Jenkins A.L., Wong G.S., Josse R.G., Beneficial effects of low-glycemic index diet in overweight NIDDM, Diabetes Care, 1992, 15, 562564. Wolever T.M.S., Jenkins D.J.A., Vuksan V., Jenkins A.L., Buckley G.C., Wong G.S., Josse R.G., Beneficial effect of low-glycaemic index diet in type 2 diabetes, Diabet Med., 1992, 9, 451458. Jarvi A., Karlstrom B., Granfeldt Y., Bjorck I., Asp N.G., Vessby B., Improved glycemic control and lipid profile and normalized fibrinolytic activity on a low glycemic index diet in type 2 patients with diabetes, Diabetes Care, 1999, 22, 1018. Frost G., Wilding S., Beecham J., Dietary advice based on the glycaemic index improves dietary profiles and metabolic control in type 2 patients with diabetes, Diabet Med. 1994, 11, 397401.

155

59.

60. 61. 62. 63. 64. 65.

66. 67. 68. 69. 70.

71. 72.

73.

74. 75.

76.

77. 78. 79. 80.

81.

Rickard K.A., Cleveland J.L., Loghmani E.B., Fineberg N.S., Freidenberg G.R., Similar glycemic responses to high versus moderate sucrose-containing food in test meals for adolescents with type 1 diabetes and fasting euglycemia, J Am Diet. Assoc., 2001, 101, 12021205. Sigman-Grant M., Keast D.R., Addendum to Am J Clin Nutr 62 (Suppl.), 178S194S, 1995. Park Y.K., Yetley E.A., Intakes and food sources of fructose in the United States, Am J. Clin. Nutr., 58 (Suppl), 737S747S, 1993. Crapo P.A., Kolterman O.G., Henry R.R., Metabolic consequence to two-week fructose feeding in diabetic subjects, Diabetes Care, 1986, 9, 111119. Bantle J.P., Swanson J.E., Thomas W., Laine D.C., Metabolic effects of dietary fructose in diabetic subjects, Diabetes Care, 1992, 15, 14681476. Hallfrisch J., Reiser S., Prather E.S., Blood lipid distribution of hyperinsulinemic men consuming three levels of fructose, Am J. Clin. Nutr., 1983, 37, 740748. Reiser S., Powell A.S., Scholfield D.J., Panda P., Ellwood K.C., Canary J.J., Blood lipids, lipoproteins, apoproteins, and uric acid in men fed diets containing fructose or high-amylose cornstarch, Am J. Clin. Nutr., 1989, 49, 832839. Swanson J.E., Laine D.C., Thomas W., Bantle J.P., Metabolic effects of dietary fructose in healthy subjects, Am J. Clin. Nutr., 1992, 55, 851856. Bantle J.P., Raatz S.K., Thomas W., Georgopoulos A., Effects of dietary fructose on plasma lipids in healthy subjects, Am J. Clin. Nutr., 2000, 72, 11281134. National Institutes of Environmental Health Sciences, 9th National Toxicology Report on Carcinogens, Washington, DC, DHHS, NIH, May 2000. Borzelleca J.F., Verhagen H. (Eds), Sucralose safety assessment. Food Chem Toxicol, 38 (Suppl. 2), S1S129, 2000. Mezitis N.H., Maggio C.A., Koch P., Quuddoos A., Allison D.B., Pi-Sunyer F.X., Glycemic effect of a single high oral dose of the novel sweetener sucralose in patients with diabetes, Diabetes Care, 1996, 19, 10041005. Butchko H.H., Stargel W.W., Aspartame: scientific evaluation in the postmarketing period. Regul Toxicol Pharmacol. In press. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion, Nutrient content of the SUA food supply, Washington DC, 190994. Home Economics Research Report No 53: SUA Government Printing Office, 1997. SUA Department of Agriculture, Agriculture Research Service, Food and Nutrient Intakes by Individuals in the United States by Sex and Age, 199496. Nationwide Food Surveys, No. 962, Report 1998. Gougeon R., Pencharz P.B., Marliss E.B., Effect of NIDDM on the kinetics of whole-body protein metabolism, Diabetes, 1994, 43, 318328. Gougeon R., Pencharz P.B., Sigal R.J., Effect of glycemic control on the kinetics of whole-body protein metabolism in obese subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus during iso and hypoenergetic feeding, Am J. Clin. Nutr., 1997, 65, 861870. Gougeon R., Marliss E.B., Jones P.J., Pencharz P.B., Morais J.A., Effect of exogenous insulin on protein metabolism with differing non-protein energy intakes in type 2 diabetes. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998, 22, 250261. Gougeon R., Styhler K., Morais J.A., Jones P.J.H., Marliss E.B., Effects of oral hypoglycemic agents and diet on protein metabolism in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2000, 23, 18. Nair K.S., Garrow J.S., Ford C., Mahler R.F., Halliday D., Effect of poor diabetic control and obesity on whole protein metabolism in man, Diabetologia, 1983, 25, 400403. Felig P., Wahren J., Sherwin R., Palaiologos G., Amino acid and protein metabolism in diabetes mellitus, Arch. Intern. Med., 1977, 137, 507513. Lariviere F., Chiasson J.L., Schiffrin A., Taveroff A., Hoffer L.J., Effects of dietary protein restriction on glucose and insulin metabolism in normal and diabetic humans, Metabolism. 1994, 43, 462467. Brodsky I.G., Robbins D.C., Hiser E., Fuller S.P., Fillyaw M., Devlin J.T., Effects of lowprotein diets on protein metabolism in insulin-dependent diabetes mellitus patients with early nephropathy, J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 75, 351357.

156

82. 83. 84. 85.

86. 87.

88. 89.

90. 91. 92. 93.

94.

95. 96.

97.

98. 99.

100.

101.

102.

Brodsky I.G., Devlin J.T., Effects of dietary protein restriction on regional amino acid metabolism in insulin-dependent diabetes mellitus, Am J. Physiol., 270, E148E157, 1996. Nyberg G., Norden G., Attman P.O., Aurell M., Uddebom G., Lenner R.A., Isaksson B., Diabetic nephropathy: is dietary protein harmful? Diabetic Complications, 1987, 1, 3740. Watts G.F., Gregory L., Naoumova R., Kubal C., Shaw K.M., Nutrient intake in insulin-dependent patients with diabetes with incipient nephropathy, Eur J. Clin. Nutr., 1988, 42, 697702. Toeller M., Buyken A., Heitkamp G., Bramswig S., Mann J., Milne R., Gries F.A., Keen H., The EURODIAB IDDM Complications Study: Protein intake and urinary albumin excretion rates in the EURODIAB IDDM Complications Study, Diabetologia, 1997, 40, 12191226. American Diabetes Association, Management of dyslipidemia in adults with diabetes (Position Statement), Diabetes Care., 24 (Suppl. 1), S58S61, 2001. Phillipson B.E., Rothrock D.W., Connor W.E., Harris W.S., Illingworth D.R., Reduction of plasma lipids, lipoproteins, and apoproteins by dietary fish oils in patients with hypertriglyceridemia, N. Engl. J Med., 1985, 312, 12101216. Harris W.S., Connor W.E., Illingworth D.R., Rothrock D.W., Foster D.M., Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans, J. Lipid. Res., 1990, 31, 15491558. Sirtori C.R., Paoletti R., Mancini M., Crepaldi G., Manzato E., Rivellese A., Pamparana F., Stragliotto E., N-3 fatty acids do not lead to an increased diabetic risk in patients with hyperlipidemia and abnormal glucose tolerance: Italian Fish Oil Multicenter Study, Am J. Clin. Nutr., 1997, 65, 18741881. Friedberg C.E., Janssen M.J.E.M., Heine R.J., Grobbee D.E., Fish oil and glycemic control in diabetes: a meta-analysis, Diabetes Care, 1998, 21, 494500. Montori V.M., Farmer A., Wollan P.C., Dinneen S.F., Fish oil supplementation in type 2 diabetes: a quantitative systematic review, Diabetes Care, 2000, 23, 14071415. Glauber H., Wallace P., Griver K., Brechtel G., Adverse metabolic effect of omega-3 fatty acids in non-insulin-dependent diabetes mellitus, Ann Intern. Med., 1988, 108, 663668. Westerveld H.T., de Graaf J.C., van Breugel H.H., Akkerman J.W.N., Sixma J.J., Erkelens D.W., Banga J.D., Effects of low-dose EPA-E on glycemic control, lipid profile, lipoprotein (a), platelet aggregation, viscosity, and platelet and vessel wall interaction in NIDDM, Diabetes Care, 1993, 16, 683688. Patti L., Maffettone A., Iovine C., Marino L.D., Annuzzi G., Riccardi G., Rivellese A.A., Long-term effects of fish oil on lipoprotein subfractions and low density lipoprotein size in non-insulindependent patients with diabetes with hypertriglyceridemia, Atherosclerosis, 1999, 146, 361367. Allison D.B., Egan D.K., Barraj L.M., Caughman C., Infante M., Heimbach J.T., Estimated intakes of trans fatty and other fatty acids in the SUA population, J Am Diet. Assoc., 1999, 99, 166174. Lichtenstein A.H., Ausman L.M., Jalbert S.M., Schaefer E.J., Effects of different forms of dietary hydrogenated fats on serum lipoprotein cholesterol levels, [Published erratum appears in N Engl J Med341:856, 1999.] N. Engl. J. Med., 1999, 340, 19331940. Judd J.T., Clevidence B.A., Muesing R.A., Wittes J., Sunkin M.E., Podczasy J.J., Dietary trans fatty acids: effects on plasma lipids and lipoproteins of healthy men and women, Am J. Clin. Nutr., 1994, 59, 861868. Ascherio A., Katan M.B., Zock P.L., Stampfer M.J., Willett W.C., Trans fatty acids and coronary heart disease, N. Engl. J. Med., 1999, 340, 19941998. Miettinen T.A., Puska P., Gylling H., Vanhanen H., Vartiainen E., Reduction of serum cholesterol with sitostanol-ester margarine in a mildly hypercholesterolemic population, N. Engl. J. Med., 1995, 333, 13081312. Weststrate J.A., Meijer G.W., Plant sterol-enriched margarines and reduction of plasma total- and LDL cholesterol concentrations in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects, Eur. J. Clin. Nutr., 1998, 52, 334343. Hendriks H.F.J., Weststrate J.A., van Vliet T., Meijer G.W., Spreads enriched with three different levels of vegetable oil sterols and the degree of cholesterol lowering in normocholesterolaemic and mildly hypercholesterolaemic subjects, Eur. J. Clin. Nutr., 1999, 53, 319327. Hallikainen MA, Uusitupa MIJ, Effects of two low-fat stanol ester-containing margarines on serum cholesterol concentrations as part of a low-fat diet in hypercholesterolemic subjects, Am J. Clin. Nutr., 1999, 69, 403410.

157

103.

104.

105. 106. 107. 108. 109. 110.

111.

112. 113.

114. 115. 116.

117. 118. 119.

120.

121. 122. 123.

Blair SN, Capuzzi DM, Gottlieb SO, Nguyen T, Morgan JM, Cater NB, Incremental reduction of serum total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol with the addition of plant stanol ester-containing spread to statin therapy, Am J. Cardiol., 2000, 86, 4652. Institute of Medicine Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Thiamine, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, Washington DC, National Academy Press, 1998. Institute of Medicine Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, Washington DC, National Academy Press, 1997. Food and Nutrition Board: Nutrition During Pregnancy, Part 1: Weight Gain, Part 2: Nutrient Suppl., Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 1990. Mooradian A.D., Failla M., Hoogwerf B., Maryniuk M., Wylie-Rosett, Selected vitamins and minerals in diabetes, Diabetes Care, 1994, 17, 464479. Mooradian A.D., Micronutrients in diabetes mellitus, In Drugs, Diet and Disease, 1999, 2, 183200. Subar A.F., Krebs-Smith S.M., Cook A., Kahle L.L., Dietary sources of nutrients among SUA adults, 1989 to 1991, J Am Diet Assoc., 1998, 98, 537547. Block G., Dresser C.M., Hartman A.M., Carroll M.D, Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. II. Macronutrients and fats, Am J. Epidemiol., 1985, 122, 2740. Rimm E.B., Klatsky A., Grobbee Stumpfer M.J., Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effects due to beer, wine, or spirits? BMJ, 1996, 312, 731736. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Type of alcoholic drink and risk of major coronary heart disease events and all-cause mortality, Am J. Public. Health, 1999, 89, 685690. Frezza M., di Padova C., Pozzato G., Terpin M., Baraona E., Lieber C.S., High blood alcohol levels in women. The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism, N. Engl J. Med., 1990, 322, 9599. Cryer P.E., Fisher J.N., Shamoon H., Hypoglycemia (Technical Review), Diabetes Care, 1994, 17, 734755. The American Diabetes Association, Diabetes mellitus and exercise (Position Statement), Diabetes Care, 25 (Suppl. 1), S64S68, 2002. Rabasa-Lhoret R., Bourque J., Ducros F., Chiasson J.L., Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (Ultralente-Lispro), Diabetes Care, 2001, 24, 625630. Moa Maria i colab., Microangiopatia diabetic, Bucureti, Ed Didactic i Pedagogic, 2003, 255261. Ionescu-Trgovite C., Blood glucose and plasma insulin responses to various carbohydrates in type 2 (Non Insulin Dependent) diabetes. Diabetologia, 1993, 24, 8084. Mincu I., Ionescu-Trgovite C., Chea D., Georgescu M., Etude sur les hyperlipoproteinemies dans le diabet sucre. Journees annuelles de diabetologie de lHotel/DIEU 12/14 mai 1977, Flammarion Medicine-Science, 210227. Ionescu-Trgovite C., Mincu I., Stnescu J., Popa E., Ghie Beer E., Chea D., Mihalache N., Georgescu M., La frequence des hyperlypoproteinemies dans le diabetes sucre, Medicine et Nutrition, 13: 115122, 1997. Mincu I., Ionescu-Trgovite C., Nutritional Implications of the Diabetic Neuropathy, Bibliotheca Nutr. Dieta Kargel Basel, No. 38, 182193, 1986. Ionescu-Trgovite C., Reproductibility of a standard test meal in type 2 diabetic patient. Letter to the editor. Klini Wochenschr 69: 91, 1991. Ionescu-Trgovite C., Tratat de diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne, 2004, 12111221.

158

CAPITOLUL 10

ALIMENTAIA N OBEZITATE I DENUTRIIE

MARIA MOA

10.1. ALIMENTAIA N OBEZITATE Date generale

Obezitatea este o afeciune cronic, larg rspndit, cu o prevalen ascendent, caracterizat prin creterea greutii pe seama esutului adipos subcutanat i din alte esuturi. Un indice al masei corporale (IMC) peste 30 kg/m2 definete obezitatea. Supraponderea este defint de un IMC cuprins ntre 2529,9 kg/m2. IMC sau indicele Quetelet reprezint greutatea n kg, mprit la nlimea n metri la ptrat (G/I2). Depirea valorilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la brbai 94 cm) se definete ca obezitate abdominal i ea poate s apar chiar la un IMC normal. Pacienii aduli cu obezitate sunt considerai ca avnd risc crescut de a dezvolta alte afeciuni cronice, cum ar fi: HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiaz biliar, boli articulare, apnee de somn i altele. ntruct supraponderea i obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind s depeasc o prevalen de 50% n ntreaga lume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n principal alimentaie, exerciiu fizic, consum de alcool) pentru a preveni i pentru a trata excesul ponderal [1, 2]. Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric, realizat prin ingestia de alimente (n principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric realizat prin exerciiu fizic (n principal), compoziia dietei .a. Cnd optimizarea stilului de via a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greutate, de meninere a noii greuti [1, 2, 3].

Indicaii ale regimului alimentar hipocaloric

Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea IMC, a CT, a riscului cardiovascular i a comorbiditilor, astfel: Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut:
159

IMC 2529 kg/m2, dar cu dispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm la femei). De obicei la acetia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui de Societatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1):
Tabelul 10.1 Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz Stare de postmenopauz Istorie personal de CIC sau alte boli cardiovasculare Istorie familial de CIC sau alte boli cardiovasculare

HTA Fumat DZ Obezitate abdominal HDl col Fibrinogen Sex masculin

Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%. Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut: IMC >30 kg/m2 indiferent de talie. IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la femei. n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3].

Contraindicaiile scderii ponderale

Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava: tuberculoza pulmonar; boala Addison; rectocolita ulcero-hemoragic; boala Crohn; psihoze depresive, anorexie nervoas; insuficien renal, hepatic; neoplasme; osteoporoz; colestaz; sindroame de malabsorbie; n gut se va supraveghea permanent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de gut; ulcer gastro-duodenal n faz dureroas. Suprapondere cu depozitare a grsimii n regiunea gluteo-femural (CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are un rol important n acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular i comorbiditile sunt reduse.

160

Sarcin i lactaie. Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de slbire care au euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect cea anterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, este mai favorabil dect oscilaiile mari de greutate. Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 8088 cm, la brbai 94102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd metode specifice care s reduc doar grsimea abdominal [3]. Vrsta naintat [2].

Principii ale dietei hipocalorice

S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare. Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena individului. Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumul de alcool i excesul de sare. Se vor evita la maxim alimentele cu densitate caloric mare, bogate n glucide i lipide (produsele zaharoase, carnea i derivatele din carne gras, laptele gras i derivatele grase, grsimile animale etc.). Micul dejun va fi obligatoriu, cu 36 mese pe zi. Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n aceleai condiii. Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primul an. Educaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile de pe liste, nu cnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate, exerciiu fizic, probleme ntmpinate. Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu-se intele nerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii anterioare. La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creteri ponderale suplimentare [4, 5]. Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate. Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsat s-i aleag alimentele preferate, i se va nmna un tabel cu coninutul caloric i n principii nutritive ale alimentelor. Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade de meninere a greutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greutate. ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate dup ntreruperea curei, sau chiar apariia unei
161

tulburri electrolitice, aritmii, colecistit, pancreatit, retenie de lichide dup curele de slbire intens hipocalorice. ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de o echip format din: nutriionist, psiholog, dietetician [4].

Tipuri de diete hipocalorice

Diet cu coninut energetic variabil 0200 kcal/zi nfometare; 200800 kcal/zi diet cu foarte puine calorii; > 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile energetice ale individului. Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive; Lipide reduse/HC crescui; Hiperproteic; Porii controlate. Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime; studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare peste 30 de zile [6]; avantaje: scdere rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea; dezavantaje: nu se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foarte mult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte subit au fost raportate; s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiaz biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie; acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit riscurilor. Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920; scderea ponderal variaz ntre 1,22,4 kg/sptmn; se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se cnd IMC >32 kg/m2, sau la indivizii cu IMC de 2730 kg/m2, care au comorbiditi sau ali factori de risc; se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacieni n urmtoarii ani [1];
162

 n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COMA, de ctre Departamentul de Sntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete. Se recomand astfel: examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica numai dup ce dietele hipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru restricionare de 500800 kcal i 50 g proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g proteine/zi la femei; se contraindic la: copii, femei nsrcinate i n perioada alptrii, DZ tip 1, porfirie, gut, insuficien cardiac, renal, hepatic, boli psihice majore, balerine, atlei, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri: un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Nu conine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim duce la pierderi mari de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilizeaz proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub forma unor diete lichide. Ele conin 3370 g proteine, 3045 g HC i mici cantiti de grsime. reacii adverse: complicaii cardiace (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea corpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidului uric sanguin. Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolerat, se poate urma n ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive. Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calorii), n principal din amidon, proteine (1525% din calorii), iar lipidele nu vor depi 30% din raia caloric; hiposodat larg (1 2002 000 mg Na) sau standard (4001 200 mg/zi); Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535 kg/m2, care au mai inut diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada adult. Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui individ i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. n 2024 de sptmni se scade n greutate 7,58 kg. Este necesar suplimentarea de vitamine i de Ca atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente [1, 4]. Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2).
163

Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide Dimineaa Ora 10 Ora 12 Ora 14 200 ml lapte 50 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 50 g pine (o chifl) o cafea neagr cu zaharin felul I salate de cruditi din: 200 g varz alb sau roie sau ridichi, andive, salat verde, castravei, roii, ardei gras, praz, cu o linguri de ulei, lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat din aceleai legume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive se completeaz cu lobod, spanac, dovlecei, conopid). felul II 100 g carne slab de vac, mnzat, pasre, fript, tocat, fiart sau nbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pete slab fiert, fript, la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci. felul III 100 g mere (1 mr). felul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote sau 200 g dovlecei cu 2 lingurie iaurt felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete slab. felul III 100 g mere (1 mr).

Cina

Efecte benefice ale acestor diete: scderea valorilor tensionale; ameliorarea controlului DZ tip 2; creterea toleranei la glucoz; reducerea hiperinsulinismului; ameliorarea tabloului lipidic; ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii; ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline. Diete ce folosesc formule alimentare Exist anumite preparate preambalate, care pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate de pacieni, crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar.

Reacii adverse ale dietelor hipocalorice

Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut; Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozite; Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree, tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual; Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice. Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd un risc major al complicaiilor enumerate. El const n
164

ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus vitamine. Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 23 zile. Diete promovate de mass-media Sunt de scurt durat de obicei; Nu au fundament tiinific, existnd astfel riscuri. a) Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandnd fie cteva zile numai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la mas. b) Diete proteice: Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte. c) Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foarte bogat n lipide), dieta Stillman, Sugar Busters, Yudkin. d) Diete srace n lipide: the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight Loss. e) Diete intens hipocalorice: regimul Scarsdale , foarte hipocaloric, 8001 000 kcal/zi. f) Alte diete: regimul Weight Wacthers, Fitonics.

Perioade de meninere a noii greuti

Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 36 luni s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n perioada de meninere a greutii nu se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 200300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic. n caz contrar apare creterea n greutate, prin: scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040% esut muscular, ce va antrena consum energetic mai mic; consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic; odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor.

Tratamentul comportamental al obezitii

Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii factori ce au dus la tulburri ale comportamentului alimentar. Se va sftui pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli: S in evidena alimentaiei, notnd imediat dup consumul alimentar ce alimente i ce cantitate a mncat, ora i locul, emoii i gnduri nainte i dup consum; Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat, involuntar; Se va adapta i respecta un program al meselor i gustrilor; Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc; Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat;
165

Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n cnd; Nu se va goli niciodat farfuria; Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa; Listele de cumprturi i cumprturile se vor face numai cnd eti stul; Nu inei alimentele problem (alune, srele, bomboane) la loc vizibil; Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaurant, vizite); Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, stres, plictiseal, ndemnul celorlali; Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensionate; nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct; Nu consumai alcool, el v crete apetitul i v scade vigilena; Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutatea; Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame; Stabilii obiective realiste; Adoptai toate schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat; ncercai s renunai la totul sau nimic; Trecei peste micile abateri; Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice altceva; Rugai familia s citeasc aceste date; Acceptai ajutorul familiei.

Evaluarea pierderii n greutate

Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacientului i a medicului. Se tie c fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urmeaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg n 3 luni. O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. n trei luni circumferina taliei scade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii ponderale. Legtura permanent ntre doctor i pacient este crucial.

10.2. ALIMENTAIA N DENUTRIIE Definiie

Denutriia (malnutriia protein caloric, distrofia alimentar) este o stare patologic datorat unui dezechilibru ntre procesele anabolice i catabolice ale organismului, ce are ca rezultat un bilan caloric i azotat negativ, iar clinic un deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal [1, 2].
166

Etiologie
Denutriia primar, cauzat de lipsa cantitativ i calitativ a resurselor alimentare. Denutriia secundar, ce apare n condiii n care hrana este disponibil, dar apar tulburri ale ingestiei, digestiei i absorbiei ei, sau creterea consumului i a pierderilor energetice [1, 2].

Principii ale alimentaiei n denutriie

Dietoterapia este elementul esenial n denutriie, necesitnd o supraveghere medical strict, pentru a preveni apariia complicaiilor realimentrii. Realimentarea se va face progresiv, fracionat, adaptat fiecrui bolnav. Se va ncepe cu cantitatea de calorii i proteine consumate spontan de bolnav i se va crete progresiv cu 500 calorii la 34 zile; proteinele vor fi crescute cu 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pn se vor atinge 2 5003 000 calorii i 150200 g proteine/zi (22,5 kg corp/zi). Cnd aportul alimentar era nul n momentul nceperii realimentrii (greva foamei) se vor administra n primele zile 500 calorii/zi cu 3040 g proteine, care vor fi crescute progresiv. Numrul meselor va fi 56/zi, pentru a evita vrsturile, diareea, hipoglicemia. Se va prefera alimentaia oral. Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologic mare, ce provin din lapte, ou, carne slab, lapte praf. Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uor acidulate, pentru a stimula apetitul. Se vor respecta obiceiurile alimentare ale bolnavilor. Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rnd, pentru a nu inhiba apetitul. Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine. Dup nceperea realimentrii, timp de 57 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar scderea ei, datorit unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor. Urmeaz apoi o cretere ponderal rapid de 57 kg. Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se trece la un regim alimentar normal.

Incidente ale realimentrii

Prin realimentarea brusc apar vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii motilitii digestive i a secreiei enzimatice a acestuia;
167

 Apariia bolii de realimentare cauzat de carenele vitaminice (ndeosebi din complexul B) ce apar prin aport caloric ridicat i rapid instituit, care crete consumul de coenzime vitaminice; Poate aprea insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat de individul normal, datorit eliminrii reduse a sodiului; Pot s apar edemul de realimentare sau chiar decesul [1, 2].

Alimentaia pe sonda nazogastric

Se realizeaz n cazul unei stri generale alterate cu astenie fizic marcat i anorexie. Se poate folosi i gastrostoma. Alimentele se administreaz la 34 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahr, smntn, unt, ap, glbenu de ou, fin de mal. Amestecul nutritiv standard conine 1 cal/ml. Sonda nazogastric se menine 15 zile [1, 2, 17].

Alimentaia parenteral
Se efectueaz pe cale venoas, sau printr-un cateter introdus direct n atriul drept, n condiii de sterilitate, la pacienii cu stare general grav, cu toleran digestiv absent, sau pentru suplimentarea cii orale de administrare. Principalul scop al alimentaiei parenterale este echilibrarea hidroelectrolitic, dar i asigurarea unui aport caloric de 2 000 calorii/zi i de principii nutritive. Aportul caloric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 10%, 20%, 33%, emulsii lipidice (Lipofundin, Travamulsion Intralipid) n special cele care conin trigiliceride cu lan mediu, care sunt mai rapid oxidate n ficat. Aportul proteic se realizeaz prin perfuzii cu plasm, snge total, soluie de aminoacizi (Trovasol, Aminoplasmal), hidrolizate proteice. Se mai perfuzeaz: amestecuri de vitamine, oligominerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K). Incidente ale alimentaiei parenterale Inflamaia la locul inseriei venoase; Tromboz venoas; Complicaii metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, com hiperglicemic hiperosmolar, acidoz metabolic, creterea ureei sanguine, suprancrcarea lipidic, deficite minerale sau vitaminice) [1, 2, 17, 20].
168

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. Kathelen Mahan L., Sylvia Escott, Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy, 10th Edition, W.B. Saunders Company, 485534, 2000. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 230261, 2001. Hncu N., Obezitatea i Dislipidemiile n practica medical, Ed Info Medica, 1479, 1998. Graur Mariana, Obezitatea, Ed. Junimea, 365388, 2004. Garrow J., Kane M., Treatment of Obesity I. Treatment of Obesity II; Dietary Treatment of Obesity, The British Nutrition Foundation Task Force, editors Obesity, Oxford: Blackwell Science, 145164, 2000. George A. Bray, Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, Handbooks in Health Care, 131225, 1998. Jequier E., Tappy L., Regulation of Body Weight in Humans. Physiological Reviews, 79 (2), 451480, 1999. Chea D., Obezitatea. n Gherasim L, editor Medicin Intern, vol 2. Bolile Cardiovasculare i Metabolice, Bucureti, Ed Medical, 13391347, 1996. Roman Gabriela, Educaia terapeutic n sindromul metabolic, Cluj, Ed. Echinox, 2004. Michael Lean, Clinical Handbook of Weight Management, Martin Dunitz, 6579, 1998. Paveliu F.S., Tratamentul obezitii. Supraponderalitatea i obezitatea de la prevenie la tratament, Bucureti, Ed Infomedica, 95128, 2002. Goley A. et al., Multidisciplinary approach to obesity treatment, Diab. Obes. Metab., 5, 274 279, 2003. Foreyt J.P., Paschali A.A., Behavior therapy. Kopelman P.G. ed. Management of Obesity and Related Disorders, London, Martin Dunitz, 165179, 2001. Uwaifo G. et al., Obesity,http:/www.emedicine.com, 2004. Prentice A.M., Overeating: the health risk, Obe Res 9 (Suppl 4): 234 S, 2001. Waknine Y., High Plasma Adiponectin Levels Associated With Lower Risk of MI, JAMA, 291: 11301136, 2004. Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed Brumar, 421459, 2005. Young L.R., Nestle M., The contribution of expanding portion sizes to the US obesity epidemic, Am J. Public. Health 92, 246, 2002. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice, Vol 10, Nr.2/2003. Munteanu M., Denutriia n Clinic Medical teorie i practic sub redacia V. erban, A.P. Babe, Timioara, Ed. de Vest, 1999. Ionescu-Trgovite C., Chea D., Popa E., Mincu I., Le role de lObesite dans letiopathogenie du diabet sucre. Medicine et Nutrition, 12: 97106, 1976 Farcaiu E., Moa M., Guja C., Ionescu-Trgovite C., Type 2 diabetes mellitus: Clinical and biochemical caracteristics of normal weight versus overweight patients. Diabetes 51 [Suppl 2]: A225, 2002 (Abstract). Ionescu-Trgovite C., Apetrei E., Ioacr S., Lichiardopol R., Guja C., Vldica M., Culcsar I., Bojin A., Overweight is both a strong and early component in the development of the metabolic syndrome. Diabetes, A, 445, 1853Poster, 2005.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23.

169

CAPITOLUL 11

REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII

MARIA MOA

11.1. DEFINIREA TERMENILOR

Hiperlipidemiile (HL) definesc creterea colesterolului (Col) i/sau trigliceridelor (TG) peste valorile normale. Ele sunt asimilate HLP, ntruct lipoproteinele reprezint unica form de transport n snge a lipidelor. Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stri patologice caracterizate prin creterea concentraiei sanguine a lipoproteinelor ce conin colesterol i/sau trigliceride, generat de accelerarea sintezei i/sau alterarea degradrii lor. Dislipidemiile (DLP) sunt definite ca abateri de la concentraiile plasmatice ale colesterolului i trigliceridelor, nsoite de scderea Col HDL, sau scderea izolat a Col HDL [1, 2].

11.2. IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR

Importana dislipidemiilor rezult din impactul epidemiologic, biologic i economic. DLP sunt boli populaionale agresive, estimndu-se n Romnia o prevalen a acestora de peste 55% din populaia cuprins ntre 2060 de ani. Valorile raportate de studiile epidemiologice din diverse zone ale rii arat diferene foarte mari de la o zon geografic la alta. Impactul biologic al DLP deriv din riscul cardiovascular pe care l induc majoritatea DLP, fiind bine cunoscut rolul acestora n iniierea i progresia aterosclerozei. Lipidele se asociaz n grad nalt cu creterea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. Hipercolesterolemia este un factor de risc semnificativ i independent pentru cardiopatia ischemic. Riscul ncepe la valori ale Col total peste 150 mg%, crete moderat pn la 250 mg%, i accelerat la valori peste 250 mg%. Comparnd riscul cardiovascular la valori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250 mg% i peste 300 mg%, se constat o cretere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori. Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice. S-a constatat, totui, c valori <50 mg/dl la femei i <40 mg/dl la brbai reprezint un risc cardiovascular. Hipertrigliceridemia moderat (180400 mg%) are rol predictiv n evaluarea riscului coronarian, mai ales atunci cnd se nsoete de scderea Col HDL i alte
170

elemente ale sindromului X metabolic. Hipertrigliceridemia peste 400 mg% crete riscul apariiei pancreatitei acute. Trebuie menionat ns o form de dislipidemie aterogen, caracterizat prin: Hipercolesterolemie de grani: 190249 mg%; Hipercolesterolemia LDL (Col LDL) de grani: 130159 mg/dl; Hipertrigliceridemie (HTG) >180 mg%; Hipo Col HDL <40 mg/dl la brbai i <50 mg/dl la femei; Modificarea LDL, care devin mici i dense (fenotip ). Impactul economic rezult din costul foarte ridicat al HLP, care este legat de screening-ul, monitorizarea, tratamentul DLP i al complicaiilor cardiovasculare ale acestora [1, 2]

11.3. FACTORI DE RISC AI DISLIPIDEMIILOR Factori genetici

Stilul de via nesntos Alimentaia hipercaloric, bogat n lipide saturate (animale), n colesterol, acizi grai trans (margarin) i zaharuri rafinate. Sedentarismul. Rata catabolismului lipoproteinelor bogate n trigliceride este accelerat n cursul exerciiului fizic, prin favorizarea activitii lipoproteinlipazei. Exerciiul fizic reduce Col LDL i crete Col HDL. Consumul de alcool peste 30 g/zi. Consumul de alcool duce la blocarea oxidrii acizilor grai la nivel hepatic, cu prelungirea hiperlipemiei postprandiale, stimularea sintezei de trigliceride la nivel hepatic. O parte din trigliceride se secret ca VLDL, iar o parte se depun ca esut adipos. El crete ns HDL Col. Fumatul mai mult de 10 igri/zi. Fumtorii au concentraii semnificativ mai mari ale Col i TG cu creterea Col VLDL i Col LDL i reducerea Col HDL i a apo A1. Modificrile Col HDL i a apo A1 sunt reversibile dup dou luni de la ntreruperea fumatului. Stresul psihosocial. Crete VLDL i LDL. Cafeaua expresso crete Col total i Col LDL cu 10%. Medicamente/substane administrate Anticoncepionalele orale: estrogenii cresc TG, cresc Col HDL i scad LDL Col. Progesteronul: crete Col i TG i scade Col HDL. Diureticele tiazidice i de ans: cresc Col i TG. Betablocantele neselective: cresc TG, scad Col HDL. Glucocorticoizii: cresc Col i TG. Retinoizii: cresc Col i TG.
171

 Ciclosporina: crete Col total, Col LDL, TG, scade Col HDL. Fenitoinul: crete Col total, Col LDL, Col HDL. Carbamazepina: crete Col total, Col LDL, Col HDL i TG. Dislipidemia n cadrul unor afeciuni Sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic, bolnavii dializai, transplantai: cresc Col i TG. Hipotiroidismul: crete Col. DZ: n cele mai multe cazuri DLP din DZ este primar (TG crescute, Col HDL sczut), dar asociat DZ. Dac DZ este decompensat (cetoacidoz) apare HTG, care se amelioreaz prin controlul glicemic. n aceste cazuri este DLP secundar DZ. Infeciile i inflamaiile acute duc la scderea Col HDL, a apo A1. Cresc TG i VLDL, datorit reducerii activitii lipazei hepatice i a lipoproteinlipazei, cauzate de efectul supresor al interleukinei I, al interferonului i al factorilor de necroz tumoral (TNF). Obezitatea. Creterea IMC peste 30 kg/m2 duce la creterea Col total, a TG i reducerea Col HDL. n cura de slbire scade Col HDL, dar revine la normal odat cu stabilizarea ponderal. Sindromul Cushing: cresc TG. Dislipidemia n circumstane fiziologice Ciclul menstrual se nsoete de variaii ale colesterolului de 69%, cele mai mari concentraii fiind ntlnite n faza folicular, dup care urmeaz o scdere gradat n etapele ovulatorii i luteal. Nivelul minim al Col este n momentul menstruaiei. n faza luteal sunt caracteristice creterea Col VLDL i reducerea Col LDL. Sarcina: Col total scade n primele 812 sptmni, apoi crete progresiv, atingnd concentraii cu 30% mai mari dect cele anterioare gestaiei. HDL crete n primele 24 de sptmni, apoi scade. TG cresc progresiv, pn la triplarea valorilor iniiale. Alptarea natural (sn): favorizeaz creterea valorilor Col HDL i ale apo A1. Menopauza: crete Col total, TG i scade Col HDL [1, 2] .

11.4. ETIOPATOGENEZA DISLIPOPROTEINEMIILOR

Colesterolemia reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (liber i esterificat), coninut n toate clasele lipoproteice. Aportul zilnic de colesterol este n medie de 400 mg (extern), dar la acesta se adaug nc 600 mg de colesterol, sintetizat de ficat (endogen). Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, dintre care 8 g se afl n plasm, n special n LDL.
172

Turnover-ul n cadrul circuitului hepatic este important: 18 g de colesterol sunt eliminate zilnic prin bil, reabsorbndu-se 90%. Col HDL reprezint colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat, avnd rol antiaterogen. Col LDL, esterificat n cea mai mare parte, este transportat de LDL spre esuturi, inclusiv artere, avnd rol aterogen. Cnd trigliceridele sunt sub 400 mg/dl, se poate calcula Col LDL folosind formula lui Friedewald: Col LDL (mg/dl)=Col total Col HDL TG (mg/dl)/5 Trigliceridemia definete nivelul sanguin al TG coninute n toate clasele lipoproteice. Acizii grai liberi (AGL) plasmatici se leag de albumin i servesc fie ca substrat energetic rapid disponibil, fie drept surs pentru sintezele lipidice. Concentraia plasmatic normal: 0,40,8 mmol/l (825 mg/dl) [1, 2].
Tabelul 11.1 Acizii grai prezeni n plasma uman Nume Acid arahidonic Acid docosapentanoic Acid eicosapentanoic Acid linoleic Acid miristic Acid oleic Acid palmitic Acid palmitoleic Acid stearic Formul chimic C 20: 4 6 C 22: 6 3 C 20: 5 3 C 18: 2 6 C 14: 0 C 18: 1 9 C 16: 0 C 16: 1 7 C 18: 0

AGL care nu posed duble legturi se numesc AGL saturai; cei care posed una sunt mononesaturai, iar cei care au cel puin dou duble legturi sunt polinesaturai. Poziia primei duble legturi se precizeaz cu ajutorul literei greceti . Exemplu: acidul linoleic are 18 atomi de carbon, dou duble legturi, prima la nivelul atomului de carbon 6, numrnd de la gruparea metil. Clase majore lipoproteice (LP) Chilomicronii (chilo) reprezint forma de transport a TG i Col exogen, absorbite la nivel intestinal. Apoproteina principal este apo B48, produs la nivel intestinal, alturi de apo A1, apo C II, CIII, apo E. VLDL (very low density lipoproteins) transport lipide endogene, n special trigliceride spre esuturi. Au rol aterogen. Apoproteina principal este apo B100. Mai conin apo E, apo CI, apo CII i apo C III, apo B48. IDL (intermediate density lipoproteins) reprezint resturile, metabolismului lipoproteinelor bogate n TG, generai n cursul conversiei VLDL la LDL. Transport esteri de Col i TG; are rol aterogen. Apoproteina major este apo B100, mai conin apo C i E, apo B48, n proporii mai reduse dect VLDL. LDL (low density lipoproteins) este forma principal de lipoproteine, ce transport esterii de Col. Conin numai apo B100. Exist trei tipuri de LDL:
173

 Fenotip A: densitate mic i volum mare Fenotip B: densitate mare i volum mic. Acestea sunt intens aterogene Fenotip intermediar Lipoproteina a [Lp(a)] este o subclas LDL, format din LDL legat de o glicoprotein de dimensiuni mari, similare plasminogenului, corelndu-se independent cu riscul cardiovascular. Prezint o legare deficitar de receptorii LDL. Intr n competiie cu plasminogenul pentru legarea de fibrin, inhibnd astfel fibrinoliza. De aici rolul ei n trombogenez. HDL (high density lipoproteins) transport colesterolul, inclusiv de la artere, spre ficat. Are rol antiaterogen. Apoproteine majore: apo AI i AII. Mai conin: apo C, apo AIV, apo E, apo D. HDL2 i HDL3 sunt etape n metabolismul HDL. Restul chilo i restul VLDL reprezint faze ale catabolismului chilomicronilor i VLDL.

11.5. TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR

Tratamentul dislipidemiilor variaz de la un pacient la altul, funcie de severitatea dislipoproteinemiei, a strii de risc (riscul global), a prezenei aterosclerozei. Obiectivele terapeutice lipidice se stabilesc n funcie de starea de risc i urmresc reducerea maxim a strii de risc i meninerea ei la acest nivel toat viaa. Programul terapeutic const n: optimizarea stilului de via; medicaie hipolipemiant.

Alimentaia
n ghidul NCEP (National Colesterol Education Program) dieta este prima treapt n tratamentul i profilaxia dislipidemiei i n final a bolii cardiovasculare. Regimul alimentar va fi indicat totdeauna, la toi pacienii, inclusiv n cazul asocierii medicaiei. Necesarul caloric Va fi calculat n funcie de consum i greutatea corporal, fiind hipocaloric la persoanele obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normal. Aportul crescut de calorii duce la obezitate, care stimuleaz lipoliza TG din adipocite, crete fluxul AGL n plasm i deci sinteza de TG i de VLDL n ficat; inhib LPL scznd astfel clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL i crescnd trigliceridemia paralel cu scderea Col HDL. Dietele hipocalorice cu coninut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col i TG, crescnd nivelul HDL Col. mprirea caloriilor pe principii nutritive Lipidele vor asigura < 30% din raia alimentar i vor fi reprezentate de: lipide saturate (grsimi animale) <10%;
174

 lipide mononesaturate (ulei de msline) 1015%; lipide polinesaturate (uleiuri vegetale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de pete) 10%. Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis vor reprezenta baza aportului lipidic. scderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi; aceast restricie lipidic va fi urmat 3 luni, se numete diet treapta 1. Dac valorile lipidice nu s-au redus se trece la diet treapta 2, mai restrictiv, cu scderea lipidelor saturate sub 7% din caloriile totale i a ingestiei de colestrol sub 200 mg/zi. Dac dup 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la diet treapta 3, cu scderea lipidelor n alimentaie sub 20% i a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuete o scdere a Col cu 57% n diet treapta 1 i cu 513% n diet treapta 2. n cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricia lipidic va fi sever (sub 10% din totalul caloric), pe durat scurt [1, 2, 3, 4, 5, 6, 12]. Dieta pacientului cu dislipidemie va conine astfel o cantitate crescut de legume, cereale, verdeuri, fructe. Dintre produsele animale se va consuma carne slab, preferabil piept de pui, fr piele, pete, lactate cu coninut sczut de grsimi. Se recomand evitarea consumului de alimente prjite, grsimi animale, sosuri grase, foitajuri, fast food etc. Consumul total de lipide Consumul crescut de lipide duce la obezitate i suprapunerea altor factori de risc cardiovascular. Consumul crescut de lipide crete lipemia i chilomicronii postprandial. Lipidele saturate (AGS) Recomandrile internaionale presupun n primul rnd scderea aportului de acizi grai saturai la mai puin de 10% din raia caloric. Se admite c un raport ntre acizii grai polinesaturai (AGPNS) i AGS peste 0,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.2). Creterea proporiei AGS la un procent mai mare de 10% din raia limentar crete riscul oxidrii Col LDL, scade Col LDL i mrete potenialul trombogenic al dietei; crete Col LDL, prin reducerea sintezei i inhibarea activitii receptorilor LDL n ficat. Cei mai aterogenici sunt acizii: lauric, miristic, palmitic, cu 12, respectiv 14 i 16 atomi de carbon n compoziie. Acidul stearic, cu 18 atomi de carbon n compoziie este neutru, el nu crete Col. Acidul palmitic este cel mai rspndit n alimente, gsindu-se n carne, iar palmitatul este prezent i n plante. Acidul miristic se gsete n unt, uleiul de nuci, de cocos i de palmier, nuci de cocos. Acidul lauric se gsete n lapte, uleiul de palmier i de cocos. Cresc TG prin creterea sintezei la nivelul ficatului, dar le pot scdea dac nlocuiesc din raie HC. Lipidele polinesaturate (AGPNS) Se recomand ca grsimile polinesaturate s nu depeasc 10% din raia caloric, astfel ele pierzndu-i efectele benefice. AGPNS consumai n procent caloric de 10% sunt protectori. Consumai n exces devin aterogeni. AGPNS scad
175

sinteza VLDL, apo-B, i Col HDL. AGPNS se gsesc n alimente, n special, sub dou forme: 3 i 6. AGPNS 3 (cap de serie acidul linolenic) au aciune hipocolesterolemiant mult mai puternic dect 6 (cap de serie acidul linoleic). Acizii grai din seria 3 reduc i nivelul seric al VLDL i implicit al trigliceridemiei, inclusiv postprandial. AGPNS 3 au i efect antitrombotic. AGPNS 3 sunt reprezentai de acidul eicosapentanoic i docosahexanoic, care se gsesc n concentraii mari n uleiul de pete, petele oceanic i capsule de ulei de pete. Aceti acizi scad Col total, Col HDL, TG, VLDL, LDL i apo-B, n prezena sau n absena AGS. Profilul lipidic optim se realizeaz cnd dieta este hipolipidic, srac n AGS i cu un coninut crescut de 3, care s depeasc 2% din calorii. n funcie de doz TG pot s scad cu pn la 50%. n concluzie, la pacienii cu hipertrigliceridemie se recomand un aport crescut de AGPNS 3. n cadrul raiei alimentare admise se va crete aportul de acizi grai 3 prin consumul de 13 ori pe sptmn a macroului, sardinelor, heringilor, petelui albastru, somonului, sturionului atlantic. AGPNS din seria 6 (cap de serie acidul linoleic) au o aciune hipocolesterolemiant mult mai redus dect cei din seria 3 (cap de serie acidul linolenic). Uleiul de nuc, care conine acid linolenic, este mai recomandat dect uleiul de porumb, care conine acid linoleic i este srac n acid linolenic. AGPNS 6 n exces reduc ns concentraia sanguin a Col HDL (uleiul de porumb). Ei sunt precursorii acidului arahidonic, din care deriv tromboxanul, puternic proagregant trombocitar, favoriznd astfel aterogeneza [1, 2, 14, 15]. Forme izomerice cis i trans ale AGPNS: n cursul prelucrrii industriale apare un procent crescut de acizi grai trans [1, 2, 12, 15]. Lipidele polinesaturate trans au acelai efect ca cele saturate. Acizii grai trans (transformai) sunt stereoizomeri ai AG. Ei apar prin procesul de hidrogenare, n timpul preparrii industriale (margarine) sau uzual (gtitul, prjitul alimentelor). 50% provin din alimente animale (carne, unt, lapte) i 50% provin din hidrogenarea uleiurilor vegetale. Scderea consumului total de lipide i AGS duce implicit la scderea consumului de AG trans. Utilizarea margarinei (ce conine aproximativ 11% AGS i 1% AG trans) este mai bun dect a untului, care conine 40% AGS i 5% AG trans. AG trans au urmtoarele aciuni: cresc Col total mai mult chiar dect acizii grai saturai (aciune contestat de anumii autori), scad VLDL Col, cresc Lp(a) cu aproximativ 30%, avnd astfel rol intens aterogen. Surse: margarina tare (2533%), margarina moale (1525%), uleiul de soia hidrogenat selectiv (15%), preparatele de carne [2, 12, 15]. Lipidele mononesaturate (AGMNS) AGMNS se recomand uzual ntr-un procent de 10% din raia caloric, atingnd n rile dezvoltate 12,5% din raie, iar n unele colectiviti atingnd un procent mult mai mare alimentaia mediteranean. Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18:1), care se gsete n concentraie mare n uleiul de msline. Utilizarea unei diete hipolipidice, cu scderea AGS i cu o raie de 10% de AGMNS scade Col total, Col LDL, asemenea AGPNS, fr a se nsoi de reducerea Col HDL i de creterea TG ca efecte secundare.
176

 AGMNS sunt antiaterogeni, ntruct prezena lor n Col LDL scade oxidarea acestora (LDL oxidate sunt extrem de aterogene). Dei AGS se gsesc n principal n produsele de origine animal, iar AGPNS i AGMNS se gsesc n principal n produsele de origine vegetal, totui fiecare dintre clasele de acizi grai se gsesc n diferite proporii n diversele clase de alimente (tabelul 11.2).
Tabelul 11.2 Surse de acizi grai n cadrul grupelor de alimente Tipul AG AGS AGMNS AGPNS Carne, pui, pete (%) 39 35 18 Grsimi (%) 34 48 68 Produse lactate (%) 20 8 2 Legume, nuci (%) 2 4 6 Ou (%) 2 2 2 Altele (%) 3 3 6

Colesterolul: Valorile colesterolemiei sunt date de: cantitatea de Col i de AG (n special saturai) ingerat, sinteza hepatic de Col (aproximativ 600 mg/zi), degradarea Col etc. Aportul exogen de colesterol zilnic este, n medie, de 400 mg. Aportul exogen influeneaz variabil colesterolemia, n general, 25 mg de colesterol exogen cresc colesterolemia cu 1 mg%. El crete colesterolemia mai puin dect o cresc AGS. Restrngerea aportului de colesterol este recomandat la pacienii la care relaia dintre colesterolul alimentar i hipercolesterolemie este demonstrat [2, 12, 17]. n DLP se recomand scderea aportului de Col sub 300 mg/zi. n tipurile I i V de dislipidemie nu se impune restricia de colesterol, ele fiind caracterizate prin creterea TG. Glucidele n dislipidemii Vor reprezenta 5060% din caloriile totale; Glucidele simple vor reprezenta 1015% din totalul caloric, la care se adaug 40 grame de fibre alimentare pe zi (din cereale, legume, fructe). Dintre glucidele simple fructoza are cel mai mare potenial hipertrigliceridemiant, influena fiind mai mic din partea zaharozei i glucozei [1, 2, 12, 17]. Cele mai sensibile la regimul alimentar sunt trigliceridele endogene, sintetizate la nivel hepatic, din glucide. n tipul IV, III, IIb i V de dislipidemie, n care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul alimentar va fi hipoglucidic (sub 4045% din raia caloric), sau normoglucidic la limita inferioar, cu interzicerea zaharurilor rafinate. Tipul I i IIa de dislipidemie nu impun restricie de glucide, dac nu se asociaz cu diabet zaharat. Proteinele n dislipidemii Vor reprezenta 1020% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de clasa I (cu coninut crescut n aminoacizi eseniali), deci proteine cu valoare biologic mare.
177

 Influeneaz n mod evident spectrul lipidic plasmatic. Consumul de proteine animale, n special de cazein, poate duce la hipercolesterolemie n absena colesterolului. Cea mai puternic hipercolesterolemie este indus de lactalbumin i cazein, apoi de carnea de vit i de porc i nensemnat de proteinele din ou. Proteinele vegetale, dar n special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant [2]. Alte recomandri Sodiul va fi ingerat n cantitate de 70100 mEq/zi (46 g NaCl/zi). Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi [2, 12]. El crete sinteza i secreia VLDL-TG. Consumul de alcool sub 30 g/zi crete Col HDL, scade mortalitata cardiovascular. Cafeaua turceasc crete Col seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii care n cazul preparrii cafelei prin filtru nu apar. Ceaiul nu influeneaz lipidele serice; are aciune antiaterogen, datorit efectului antioxidant al flavonoizilor pe care i conine.
Tabelul 11.3 Coninutul lipidic al diferitelor produse alimentare, la 100 g [2, 5, 37] Total Acid AGS AGMNS AGPNS lipide oleic (g) (g) (g) (g) (g) 2 6,4 32 8,05 36 6,7 21,2 3,87 11,94 28,36 3 2,81 13,3 2,69 16,8 2,97 9,21 1,15 4,37 11,66 4 2,77 15,67 3,39 14,68 2,87 9,24 1,05 4,02 13,28 14,35 5,58 13,67 11,03 16 23,69 5 0,37 1,33 0,55 2,1 0,47 1,3 0,92 1,49 1,05 1,16 5 2,73 2,51 3,74 5,81 6 2,34 13,1 3,17 13,8 2,47 7,82 0,88 3,56 11,7 12,5 5,3 12,3 10,1 14,6 21,9 Acid linoleic acid Poli- Col linolenic nesat/sat (mg) (g) 7 0,30 1,1 0,48 2,04 0,38 1,2 0,68 1,49 1,05 1,1 5 2,73 2,51 3,55 5,68 8 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,8 0,3 0,1 0,1 0,9 0,3 0,3 0,3 0,3 9 65,9 94 84 98 99 101 89 92,5 56 48 107 50 67 77,2 85

Produsul alimentar 1 Carne i derivate Carne de vit cu 6% grsimi, gtit Carne de vit cu 30% grsimi, gtit Miel 610, 9% grsimi, gtit Miel 3439% grsimi, gtit Viel 6% grsimi, gtit Viel 25% grsimi gtit Pui, curcan, gin (fr piele) gtit Ra fr piele gtit Vit Bologna Crnciori de Frankfurt din vit gtii Crnciori de Frankfurt din pui sau curcan Crnciori de Frankfurt din vit i porc Porc afumat cu 22,427,4% grsimi gtit Salam din carne de porc unc gtit

29,42 11,9 17,7 5,89 29,15 10,7 23,48 8,38 33,72 11,89 49,24 17,42

178

Tabelul 11.3 (continuare) 1 Pete i alte produse acvatice Pete cu 02, 9% grsimi Pete cu 36, 9% grsimi Pete cu 1114, 9% grsimi Heringi conservai, afumai, saramur Somon conservat Sardine conservate Ton conservat n ulei Ton conservat n saramur Molute conservate Crab gtit, congelat sau conservat Stridii gtite Scoici gtite Crevei gtii Caviar Homar gtit Ou Ou integral Glbenu de ou Lapte i derivate Lapte 1% grsimi Lapte 2% grsimi Lapte integral cu 3,54% grsimi Unt din lapte cu 1% grsimi Smntn cu 1012% grsimi Smntn cu 20% grsimi Brnz Parmezan Brnz de vaci slab Brnz de vaci cu 4% grsimi Crem Neufchatel cu 20% grsimi Brnz cu 20% grsimi Iaurt cu 12% grsimi Iaurt parial smntnit Iaurt din lapte integral Grsimi Ulei de porumb Ulei de floarea soarelui Ulei din semine de bumbac Ulei de susan Ulei de soia parial hidrogenat Ulei de msline Ulei de arahide Ulei de nuc de cocos Ulei de palmier Margarin cu 80% grsimi Untur Unt Ulei cu trigliceride cu lan mediu Maionez din comer cu 79% grsimi Unt de arahide 2 0,9 4,5 13 13,6 8,20 11,1 12 0,9 2,5 1,6 2,3 1,4 2,4 15 3,4 3 0,16 1,03 3,23 4,24 2,03 2,82 1,88 0,24 0,48 0,28 0,55 0,31 0,36 4,19 0,4 4 0,09 1,51 4,98 4,74 3,14 2,67 4,98 0,17 0,45 0,37 0,41 0,14 0,51 4,71 0,65 4,46 13,16 0,31 0,56 0,96 0,25 3,32 5,58 8,73 0,55 1,3 6,77 9,11 0,43 0,3 0,93 24,2 19,5 17,8 39,7 43 73,7 46,2 5,8 37 29,63 45,1 23,43 0 22,7 24,7 5 0,34 1,48 3,31 3,09 2,09 4 4,47 0,30 0,53 0,63 1,02 0,33 0,77 5,37 1,25 1,45 4,28 0,04 0,07 0,12 0,03 0,43 0,72 0,66 0,06 0,17 0,65 1,17 0,04 0,03 0,1 58,7 65,7 51,9 41,7 37,6 8,4 32 1,8 36,6 33,7 11,7 3,01 0 41,3 15,4 6 0,07 1 2,67 3,73 1,68 1,37 4,89 0,12 0,11 0,18 0,19 0,05 0,32 1,99 0,36 4,08 12,0 0,27 0,48 0,92 0,22 2,89 4,86 7,74 0,45 1,2 5,66 7,94 0,35 0,25 0,85 24,2 19,5 17 39,3 42,5 72,5 44,8 5,8 9,3 29,6 41,2 20,4 0 22,5 23,9 7 0 0,31 0,25 0,88 0,16 0,34 4,25 0,02 0,06 0,05 0,07 0,01 0,04 1,44 0,91 1,27 3,75 0,04 0,07 0,13 0,03 0,43 0,72 0,66 0,06 0,17 0,65 1,21 0,04 0,03 0,13 58,7 65,7 52,1 41,6 37,5 8,5 32 1,8 1,6 33,7 11,2 3 0 41,3 15,4 8 2,1 1,4 1 0,7 1 1,4 2,4 1,3 1,1 2,3 1,9 1,1 2,1 1,3 3,1 0,4 0,4 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0 0,1 0,1 0 0,1 0 0 0,1 4,6 7 2 2,9 2,5 0,6 1,9 0 0,02 2,7 0,3 0,1 0 3,5 1,8 9 60 80 80 97 35 100 26 63 63 100 45 53 150 300 150 548 1602 4 8 14 4 37 66 79 8 15 76 81 6 4 13,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 95 219 0 57,1 0

11,15 3,35 32,93 9,89 1,06 1,92 3,34 0,88 11,5 19,31 30,02 1,93 4,51 23,43 31,75 1,55 1,08 3,4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 80,3 100 81,11 100 79,4 51,14 0,66 1,2 2,0 0,55 7,16 12,02 19,07 1,22 2,81 14,8 19,6 1 0,7 2,2 12,7 10,30 25,9 14,2 14,9 13,5 16,9 86,5 49,3 12,64 39,6 50,49 94,5 11,8 8,52

179

Tabelul 11.3 (continuare) 1 Fructe Avocado Nuc de cocos Boabe de soia Mazre boabe Mazre fin Migdale srate Arahide Nuci Msline Diverse Ciocolat simpl 2 15,32 33,49 5,7 2,3 1,17 56,53 49,19 61,87 13,8 3,05 3 2,44 29,7 0,86 0,24 0,16 5,36 0,85 5,59 1,96 1,4 4 9,61 1,42 1,31 0,5 0,19 36,71 24,49 14,17 10,16 1,28 5 1,96 0,37 3,28 1,05 0,53 11,86 15,6 39,13 1,24 0,26 6 8,97 1,42 1,3 0,55 0,19 36,0 23,8 13,3 10 1,27 7 1,95 0,37 3,3 1,15 0,53 11,7 15,53 38,57 1,17 0,27 8 0,8 0 3,8 4,4 3,4 2,2 2,3 7 0,6 0,2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20

11.6. OBSERVAII REIEITE DIN PRACTIC

Lactovegetarienii au Col total cu 21%, Col LDL cu 24% mai mari dect vegetarienii strici, datorit aportului suplimentar de lipide saturate. Creterile postprandiale de TG sunt similare dup ingestia de AG predominant saturai (AGS), mononesaturai (AGMNS), sau polinesaturai (AGPNS). AG cu lan mediu de atomi de carbon nu determin creterea TG plasmatice, ei ajung pe calea venei porte la ficat, unde sunt degradai mai rapid dect chilomicronii. Studiindu-se creterea TG, dup ingestia lipidelor, s-au constatat urmtoarele: AGS dau cea mai mare cretere postprandial a TG, urmai de ingestia de uleiuri vegetale 6 AGPNS, iar cea mai mic cretere o d uleiul de pete, ce conine AG 3 AGPNS. Dac dup 6 luni de regim alimentar, trecnd prin cele dou trepte, nu se obin obiectivele terapeutice, se va asocia medicaie hipolipemiant, cu meninerea regimului alimentar toat viaa. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kathelen Mahan, Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy, 10th Edition, W.B. Saunders Company, 558578, 2000. Moa Maria, Compendiu Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 3841, 2001. Mogo V., Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic RA, 412413, 1998. Glore S.R. et al., Soluble fiber and serum lipids. A literature review, J. Am Diet. Assoc., 94, 425, 1994. Kris Etherton P.M. et al., The effect of diet on plasma lipids, lipoproteins and coronary heart disease, J. Am Diet. Assoc., 88, 1373, 1988. Katan M.B., Mensink R.P., Zock P.L., Trans fatty acids and their effect in lipoproteins in humans, Annu Rev. Nutr., 15, 473493, 1995.

180

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Denke M.A. et al., Excess body weight .An underrecognised contributor to dyslipidemia in white American women, Arch. Intern. Med., 154401, 1994. Stamler J. et al., Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk, Arch. Intern. Med., 153, 598, 1993. Eschleman M.M., Nutrition Diet Therapy second edition JB Lippincot Company, 435450, 1991. Appel L.J. et al., A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure, M Engl. J. Med., 336, 1117, 1997. Poindexter S.M. et al., Nutrition support in cardiac transplantation, Top. Clin. Butr., 7(3), 12, 1992. Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 485517, 2005. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 2231, 1998. Hncu N., Cardiovasclar risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessement and control, Springer, 2003. Foster V. et al., Task Force Pathogenesis of coronary disease. The biologic role of coronary risk factors. J. Am. Col .Cardiol., 27, 964, 1996. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice Manual clinic, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 123146, 2002. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice. Ghidul de Nutriie, Vol 10, Nr. 2 (2003). Mincu I., Impactul om alimentaie, Ed. Medical, 1993. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health. The alimentation of Romanians. Bucureti, Ed. Enciclopedic, 2001. Mincu I., Dietoterapia la inceputul mileniului III, Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004. Ionescu-Trgovite C., Mincu I., Stnescu J., The incidence of hyperlipoproteinemia in different formes of diabetes mellitus. Diabetologia, 11: 352, 1975. Mincu I., Ionescu-Trgovite C., Stnescu J., Bobia D., The epidemiology of hyperlipoproteinemia in a romanian general population sample. Study of 7085 cases. Diabete&Metab 2, 171182, 1976. Ionescu-Trgovite C., Chea D., Misleading Hyponatremia in hiperlipaemic states (Letter), Lnacet, 1: 212, 1980. Ionesco-Trgovite C., Minco I., Stnesco J., opa E., Ghie Beer E., Chea D., Mihalache N., Georgescu M., La Frequence des hyperlipoproteinemies dans le diabete sucre. Med et Nut, T. XIII, No. 2, 1977.

181

CAPITOLUL 12

ALIMENTAIA N HIPERURICEMII
MARIA MOA

12.1. DEFINIREA TERMENILOR

Sub termenul de hiperuricemii sunt cuprinse mai multe afeciuni, care au drept caracteristic creterea acidului uric sanguin i a srurilor lui (urai), nsoit n timp de depunerea lor n esuturi. Termenii folosii n literatur sunt foarte variai, datorit tabloului extrem de complex pe care l poate mbrca aceast patologie [1, 2].

12.2. ETAPE EVOLUTIVE ALE HIPERURICEMIILOR Hiperuricemia asimptomatic

Se definete prin creterea peste valorile normale a nivelului acidului uric seric, fr prezena artritei gutoase sau a litiazei renale. Hiperuricemia este definit ca o concentraie a urailor din ser mai mare de 7 mg/dl (420 mol/l) la brbai i 6 mg/dl (360 mol/l) la femei. Acestea sunt valorile aproximative la care uraii sunt suprasaturai n plasm, condiii ce favorizeaz formarea de cristale i depunerea acestora n esuturi, ducnd la manifestrile clinice incluse n termenul de gut. Riscul apariiei gutei este cu att mai mare cu ct concentraia urailor este mai mare de 7 mg%. Guta cuprinde un grup de tulburri, care apar singure sau n combinaie i include: hiperuricemia, atacuri de artrit acut, depozite tofacee de cristale de urat n articulaii i n jurul acestora, depozite de cristale de urai n interstiiul parenchimului renal, litiaz renal uric.

Artrita acut gutoas

Se datoreaz depunerii intraarticulare de cristale de urat de sodiu. Afecteaz cel mai frecvent prima articulaie metatarso-falangian.

Perioada intercritic
Se definete ca acea perioad ce apare dup primul atac de artrit gutoas i dureaz atta timp ct pacientul este asimptomatic.
182

Artrita cronic gutoas

Se caracterizeaz prin prezena artritei cronice gutoase, a tofilor gutoi, a litiazei urice, a nefropatiei gutoase. Se datoreaz depunerii cristalelor de urai intrai periarticular, dar i la nivelul viscerelor.

Litiaza renal uric

Apare la aproximativ 20% din pacienii cu gut la care nu s-a instituit terapia antihiperuricemic.

Nefropatia uratic cronic

Const n depunerea de urai n interstiiul medular (microtofi) cu potenial evolutiv spre fibroz interstiial i insuficien renal cronic.

Nefropatia uratic acut

Se datoreaz blocrii cu acid uric a tubilor renali, prin supraproducie i eliminare crescut de acid uric, n special dup chimioterapie i radioterapie [1, 2, 3, 4].

12.3. IMPORTAN. RISCURI

Dei hiperuricemia este prezent la 213,2% din populaia general, numai 5% din persoanele cu hiperuricemie dezvolt artrit gutoas. Un grad de disfuncie renal a fost observat la 90% din persoanele cu artrit gutoas, dar disfuncia renal sever este relativ rar i este frecvent asociat cu alte afeciuni: HTA, DZ, DLP, obezitate. Litiaza renal la pacienii hiperuricemici nu este totdeauna reprezentat de acid uric, la 15% din cazuri calculii conin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau combinaia acestora cu acid uric [2, 4].

12.4. ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE Creterea produciei de urai

Acidul uric format n organism are trei surse: catabolismul acizilor nucleici alimentari, catabolismul acizilor nucleici celulari i sinteza de novo. n 24 de ore iau natere n condiii normale 600 mg de acid uric. Alimentaia Aduce purine exogene care duc la creterea urailor serici proporional cu coninutul lor n purine. Restricia strict a ingestiei de purine duce la scderea
183

nivelului uratului seric cu aproximativ 1 mg/dl i a excreiei acidului uric urinar cu aproximativ 200 mg/zi. Creterea sintezei de novo a purinelor Nivelul urailor serici este strns legat de sinteza de novo a purinelor, care reprezint o surs important pentru formarea acidului uric. Creterea catabolismului nucleoproteinelor celulare Cu creterea secundar a acidului uric sanguin: Bolile mieloproliferative i anemiile hemolitice cronice. Terapia citotoxic (medicamentoas sau cu raze X) pentru afeciuni cum ar fi leucemiile sau limfoamele maligne. n aceste situaii uricemia atinge 3060 mg/dl. n psoriazisul ntins apare hiperuricemie datorit unui proces catabolic accelerat al acizilor nucleici, prin rennoirea rapid a celulelor epidermice la nivelul leziunilor cutanate. De asemenea, n psoriazis exist un deficit de glucozo-6-fosfataz, care duce la un surplus de PRPP, substrat de la care pleac sinteza de novo a purinelor. Afeciunile cardiorespiratorii nsoite de hipoxemie duc la hiperuricemie prin descompunerea compuilor macroergici fosforilai (ATP, ADP i AMP) care furnizeaz adenin, baz purinic, care difuzeaz n lichidul extracelular, de unde este transformat n acid uric la nivel hepatic . Droguri: etanol, droguri citotoxice, vitamina B12. Alte afeciuni: obezitate, hipertrigliceridemie, rabdomioliz. Degradarea excesiv a ATP din muchii scheletici dup exerciiu fizic susinut sau status epilepticus i n glicogenoze tip III, V i VII [1, 2, 4].

Scderea eliminrii de acid uric din organism

Eliminarea acidului uric din organism are loc prin: urin: 500800 mg/zi, cnd regimul alimentar este normal; n intestin se degradeaz 200 mg de acid uric pe zi; la nivelul esuturilor este distrus o cantitate redus de acid uric. 98% din indivizii cu hiperuricemie primar i gut au o defeciune n eliminarea renal de acid uric. Aceasta se evideniaz printr-un raport mai mic dect normal dintre clearance-ul acidului uric i rata filtrrii glomerulare. Ca urmare, indivizii cu gut excret cu aproximativ 40% mai puin acid uric dect indivizii fr gut, pentru orice concentraie de acid uric. Pentru a atinge o eliminare echivalent de acid uric n urin, persoanele cu gut trebuie s aib un acid uric sanguin mai mare cu 12 mg% comparativ cu persoanele fr gut. Alterarea excreiei de acid uric ar putea rezulta teoretic din scderea filtrrii glomerulare, descreterea secreiei tubulare sau creterea reabsorbiei tubulare: descreterea filtrrii uratului nu pare s cauzeze hiperuricemie primar, dar contribuie la hiperuricemia din insuficiena renal;
184

 descreterea secreiei tubulare proximale de urat poate cauza hiperuricemie la indivizii cu gut, la care nu se cunoate o cauz de supraproducie. Descreterea secreiei tubulare de urat apare n acidoze: cetoacidoza diabetic, nfometarea, intoxicarea cu etanol, acidoza lactic, intoxicaia cu salicilai care sunt acompaniate de acumularea de acizi organici, care intr n competiie cu uraii i secreia tubular; creterea reabsorbiei acidului uric distal de zona de secreie s-a descris la o parte din gutoi. Acest mecanism apare n hiperuricemia din depleia de volum extracelular, cum ar fi n diabetul insipid i tratamentul cu diuretice. Acidul acetilsalicilic n doze mici (12 g/zi) crete moderat acidul uric, prin scderea secreiei tubulare a acestuia; n doz moderat (45 g/zi) aspirina induce uricozurie i hipouricemie. Pirazinamida crete acidul uric prin blocarea aproape complet a secreiei tubulare. Acidul nicotinic, etambutolul, etanolul duc la hiperuricemie prin mecanisme renale nedefinite. Hiperparatiroidismul induce creterea uricemic prin depozitare de calciu n tubii renali, cu reducerea secreiei renale a urailor. Consumul excesiv de lipide diminueaz clearance-ul urailor.

Creterea produciei de acid uric asociat cu scderea eliminrii urailor

Aceast posibilitate apare prin combinarea celorlalte dou mecanisme prezentate anterior. Un exemplu elocvent l reprezint metastazele osoase, care asociaz intensificarea catabolismului nucleoproteinelor (hiperproducie de acid uric) cu diminuarea excreiei urinare a acidului uric datorit hipercalciuriei asociate. n deficitul de glucozo-6-fosfataz, enzima care hidrolizeaz glucozo-6fosfatul n glucoz, apare creterea de urai, prin accelerarea degradrii ATP n timpul nfometrii i al hipoglicemiei. Scderea nivelului nucleozidului monofosfat duce la scderea feed-back-ului negativ asupra amido- PRT, accelernd sinteza de novo a urailor. Tot deficitul de glucozo-6-fosfataz duce la apariia hiperlactacidemiei, care duce la blocarea secreiei tubulare a acidului uric. Pacienii cu intoleran ereditar la fructoz, cauzat de deficitul fructozo1-fosfat-aldolaz dezvolt hiperuricemie prin ambele mecanisme. La monozigoi, vrsturile i hipoglicemia dup ingestie de glucoz pot conduce la insuficien hepatic i disfuncie tubular renal proximal. Ingestia fructozei duce la acumularea de fructozo-1-fosfat, substrat al enzimei care duce la depleia de ATP, accelernd catabolismul nucleotidelor purinice i hiperuricemie. Apare acidoz lactic i acidoz tubular renal, care contribuie la retenia de urai. Consumul excesiv de alcool induce hiperuricemie, prin ambele mecanisme, la care se poate asocia un al treilea mecanism: coninutul crescut n purine al unor buturi, cum ar fi berea [2, 5, 6].
185

12.5. REGIMUL ALIMENTAR N HIPERURICEMII Date generale

Regimul alimentar va dura toat viaa. Va fi adaptat fiecrui bolnav, la fiecare nou etap de evoluie a bolii. Se obine astfel o scdere medie a acidului uric sanguin cu 1,8 mg%. Prin normalizarea greutii se poate estima o nou scdere cu 2 mg%. Aproximativ 10% din pacieni i pot normaliza acidul uric sanguin numai cu dietoterapie [1, 2, 4].

Caracteristici
Pentru atingerea obiectivelor terapeutice se recomand urmtoarele: scderea aportului de proteine animale i purine, a grsimilor alimentare, a dulciurilor concentrate, evitarea excesului de fructoz, a alimentelor ce conin glicerol n cantitate crescut, a excesului de sare i de acid oxalic. Alcoolul va fi prohibit, se va urmri normalizarea greutii i va fi crescut aportul de lichide. Regim lacto-fructo-vegetarian: asigur diluia urinei, pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea precipitrii acidului uric; aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz precipitarea urailor, aport crescut de Ca, ntruct el favorizeaz excreia urailor. Hipocaloric, pentru a se atinge greutatea ideal, sau puin sub aceasta. Se va limita global raia caloric, n principal la obez, cu scdere ponderal treptat, pentru a evita hipercatabolismul (ce va crete producia de acid uric) i acidoza de foame (ce va duce la scderea uricozuriei cu creterea uricemiei). Hipoproteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maxim 200 mg de purine/zi. Se permit 100 g carne de trei ori pe sptmn, ntruct aminoacizii sunt purinogeni, crescnd sinteza de acid uric, iar pe de alt parte carnea crete producerea de valene acide, scade pH-ul urinar ducnd la creterea riscului de apariie a litiazei renale. Se interzice carnea de animal tnr (pui, viel, miel etc.). Se prefer carnea slab de vac, pasre, pete slab, n special fierte, ntruct 50% din purine trec n apa de fierbere. n zilele fr carne se vor consuma: brnzeturi slabe, iaurt, unt (maxim trei zile/sptmn). Se vor consuma maxim trei ou/sptmn. Hipolipidic: maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic, ntruct ele mpiedic eliminarea renal a acidului uric i sunt acidifiante. Normoglucidic: aproximativ 400 g glucide/zi. Se recomand consumarea hidrailor de carbon din surse amidonice (pine, paste finoase, cartofi), ntruct dulciurile concentrate duc la creterea acidului uric, au un efect acidifiant mai important, stimuleaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria; cresc sinteza de acid uric ntruct hipertrigliceridemia duce la insulinorezisten
186

cu hiperinsulinemie, care accelereaz untul hexozomonofosfat. Dei regimul alimentar n gut este lacto-fructo-vegetarian, fructoza care se gsete n fructe poate induce hiperuricemie printr-un mecanism nc insuficient de bine precizat. Hiposodat: maxim 2 g Na/zi, ntruct Na favorizeaz precipitarea urailor. Alcoolul este contraindicat, ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea, n principal), prin hiperlactacidemia pe care o induce (oxidarea hepatic a alcoolului duce la formarea de acetaldehide i NADH2; NADH2 crescut accelereaz transformarea acidului piruvic n acid lactic). Aportul de purine va fi restrns la maxim 200 mg/zi, putndu-se folosi n dieta bolnavilor cu hiperuricemie numai cantiti limitate din alimentele ce conin sub 40 mg% purine. Acidul oxalic agraveaz efectele hiperuricemiei. Se vor evita alimentele cu coninut crescut n aceste substane: mazre, spanac, sparanghel, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecl roie, castravei, elin, fasole alb etc. Cura de diurez se recomand n hiperuricemie, cu consumul de ceaiuri dietetice, ap potabil, ape oligominerale alcalinizate (Borsec, Lipova), sucuri de fructe i legume, lapte. Se vor consuma 20002500 ml lichide, n 68 prize pe zi, ultima priz seara, nainte de culcare. Se va crete astfel clearance-ul acidului uric, care este sczut la 75% din bolnavi, va crete volumul urinar i va scdea aciditatea acesteia, permind creterea pH-ului i diluarea urailor, mpiedicnd astfel formarea de noi calculi i favoriznd eliminarea celor existeni. Prezena unei colici renale impune sistarea temporar a curei de diurez [2]. Se vor exclude astfel din alimentaie: scrumbiile, heringile, sardelele, midia; icrele; extractele de carne; drojdia de bere; viscerele (rinichiul, ficatul, limba); carnea animalelor tinere (viel, miel, iepure de cas, pui, porumbel); mezelurile; vnatul; pasta de pete; ciocolata, cacao. Se vor evita: alimentele cu coninut moderat n purine, care vor fi consumate cel mult o dat pe sptmn: slnina, supa de pui, carnea de vit, cotletul de berbec, fazanul, crnaii, cremvurtii, pstrvul, homarul, crabul. Cafeaua i ceaiul, dei conin cantiti apreciabile de metilpurine nu se exclud, ntruct aceste metilpurine nu se transform n acid uric (tabelul 12.1).
187

Tabelul 12.1 Coninutul alimentelor n purine Alimente cu cea mai mare concentraie n purine (mg%) cacao momie scrumbii heringi ciocolat timus viel creier rinichi ficat 1990 990 790 790 620 330 195 150 150

Alimente cu coninut mediu n purine (mg%) pete afumat carne de porc linte spanac limb de vit crap ciuperci carne de viel mazre fasole uscat carne vac carne gsc carne de gin varz Bruxelles conopid sparanghel 82 70 70 70 55 54 50 48 45 44 40 33 29 23 20 14

12.6. STILUL DE VIA N PUSEUL ACUT DE ARTRIT URIC

Repaus la pat pn la dispariia fenomenelor inflamatorii. Regim alimentar: Dieta se va restrnge caloric, spre 1800 kcal/zi; Diet hipoproteic; Suprimarea grsimilor; Suprimarea alcoolului; Se vor consuma 23 litri de lichide pe zi: ape alcaline, sucuri de fructe i legume, lapte degresat; Se vor consuma: orez, paste finoase, supe creme de legume, pireuri de cartofi, pireuri de fructe. Dup aproximativ 48 de ore, pe msur ce fenomenele acute dispar, se revine la regimul alimentar din etapa anterioar.
188

BIBLIOGRAFIE
1. Kathelen Mahan, Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy. 10th Edition, W.B. Saunders Company, 970983, 2000. 2. Moa Maria, Compendiu Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 208230, 2001. 3. Mogo V., Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, Vol 2. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic RA, 341381, 1998. 4. Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 749762, 2005. 5. Moa Maria, Diabet Zaharat, Nutriie Boli Metabolice. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 183191, 1998. 6. Hncu N., Obezitatea i Dislipidemiile n practica medical, Ed. Info Medica, 463477, 1998. 7. Moa Maria, Diabet Zaharat, Nutriie Boli Metabolice Manual clinic, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 123146, 2002. 8. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice. Ghidul de Nutriie. Vol 10, Nr. 2, 2003. 9. Mincu I., Impactul om alimentaie, Ed. Medical, 1993. 10. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health The alimentation of Romanians, Ed. Enciclopedic, 2001. 11. Mincu I., Dietoterapia la nceputul mileniului III. Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004.

189

CAPITOLUL 13

ALIMENTAIA N HIPOGLICEMII
ALINA LASCU

13.1. DEFINIIE
Hipoglicemia a fost definit ca un sindrom clinic cu multiple cauze n care nivelele sczute ale glucozei plasmatice duc la eliberarea hormonilor de contrareglare i neuroglicopenie. De obicei, aceasta se ntmpl, la valori ale glucozei plasmatice <50 mg% la brbai i <40 mg% la femei. O definiie nc actual a hipoglicemiei, bazat pe simptome, a fost dat n 1930 de ctre Whipple i este cunoscut ca triada lui Whipple: 1. Glicemie plasmatic sczut. 2. Simptome de hipoglicemie n acelai timp cu glicemia mic. 3. Ameliorarea acestor simptome dup administrarea de glucoz.

13.2. CLASIFICARE Clasificarea hipoglicemiilor n funcie de momentul apariiei

1. Hipoglicemia jeun apare la cel puin 8 ore dup ultima mas i n general se datoreaz unei cauze organice, fiind de obicei sever, nsoit de simptome importante. 2. Hipoglicemia postprandial apare ntre 25 ore dup mas i mai este denumit hipoglicemie reactiv sau funcional, nu este de obicei amenintoare de via, neavnd un substrat organic.
Tabelul 13.1 Clasificarea hipoglicemiilor dup momentul apariiei 1. Hipoglicemia jeun: insulinom, tumori extrapancreatice, deficiene ale hormonilor de contrareglare, hipocorticism, deficit de glucagon, deficit catecolaminic, hipopituitarism, boli hepatice, necroz hepatic acut, congestie hepatic, hepatit sever, ciroze, uremie, glicogenoze, deficiene enzimatice gluconeogenetice, hipotermie, deficien de substrat, hipoglicemia cetozic a copilului, kwashiorkor, sarcina avansat, hipoglicemia autoimun. Hipoglicemii postprandiale: postalimentar, spontan, reactiv, diabet precoce, intolerana ereditar la fructoz, intolerana ereditar la galactoz, sensibilitate la leucin. Hipoglicemii induse: insulin, medicaie antidiabetic oral, alcool, alte medicamente sau toxice.

2. 3.

190

Clasificarea hipoglicemiilor dup etiologie

Dup mecanismul de producere: mediate de insulin sau nemediate de insulin, prin producie sczut de glucoz sau prin consum crescut de glucoz (tabelul 13.2).
Tabelul 13.2 Clasificarea etiologic a hipoglicemiilor [14] 1. Cauze pancreatice: insulinoame (benigne, maligne), sindrom pluriglandular, hiperplazia celulelor beta, pancreatit, nesidioblastoz (sau hiperinsulinism funcional). Hipoglicemia reactiv esenial: idiopatic, alcool, postgastrectomie. Boli hepatice i renale: boli hepatocelulare, nefropatii avansat, ficat de staz (ICC). Neoplasme extrapancreatice: tumori mezenchimale, carcinom hepatic, tumori de suprarenal, carcinoame variate. Boli endocrine: insuficien hipofizar, insuficien corticosuprarenalian, insuficien tiroidian, insuficien hipotalamic selectiv. Erori nnscute de metabolism: glicogenoze, galactozemie, intoleran ereditar la fructoz, tulburri ale gluconeogenezei. Hipoglicemii neonatale: copii cu mame diabetice (hiperinsulinismul infantil tranzitor), malnutriia intrauterin, sindromul Beckwith Widemann. Hipoglicemii cetozice: secundare unor cauze identificabile, idiopatice. Hipoglicemii toxice: ageni terapeutici hipoglicemiani (insulina i antidiabetice orale), alcool, medicamente, substane toxice (CCl4, glicocol, amanitin, hipoglicin, piriminil). Cauze diverse: boli ale sistemului nervos central, deprivare glucidic prelungit (post), efort fizic excesiv, lactaie, hemodializ.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

13.3. DIAGNOSTIC
Diagnosticul este cert cnd sunt ntrunite criteriile triadei Whipple cu unele precizri. Exist mari diferene ntre rspunsul diferiilor indivizi la scderea glicemiei. Astfel, unele persoane cu un set-point al glicemiei anormal de mic sunt asimptomatice la valori <40 mg%, n acest caz vorbindu-se de hipoglicemia biochimic. n alte cazuri, pragul glicemic este ridicat, astfel nct la valori ale glicemiei la 6070 mg% exist indivizi sntoi care au simptome de hipoglicemie, situaie denumit pseudohipoglicemie. Primele simptome ale hipoglicemiei sunt secundare eliberrii hormonilor de contrareglare ca rspuns la scderea glucozei sanguine. Cele mai frecvente manifestri sunt foame, tremurturi, slbiciune, palpitaii, anxietate prin eliberarea catecolaminelor. Aceste simptome sunt evideniate prin urmtoarele semne: tahicardie, transpiraii, vasoconstricie periferic, creterea tensiunii arteriale. Simptomele datorate neuroglicopeniei includ dificulti de concentrare, oboseal, senzaie de slbiciune, confuzie, tulburri de vorbire, tulburri de comportament. Aceste tulburri pot evolua spre alterri severe ale funciilor integrative: letargie, convulsii, com sau chiar stare vegetativ. Hipoglicemia prelungit poate duce la
191

insuficien respiratorie, hipotermie, hipopotasemie i hipofosfatemie. De asemenea, poate da tulburri importante de ritm sau precipita angina instabil sau infarctul de miocard. Uneori, n cazul pacienilor cu diabet de mult vreme, sau dac pacientul este n tratament cu simpatolitice (-blocante, prazosin, clonidin), pot lipsi primele simptome de avertizare iar hipoglicemia se manifest direct prin simptomele de deprivare a creierului de glucoz (hipoglicemia unawerness sau nesesizat). Exist mici diferene ntre valorile glucozei determinate, n funcie de metoda de determinare i de mediul biologic folosit (plasm, snge integral, snge capilar). Unei valori plasmatice a glucozei de 50 mg% i corespunde o glicemie de 40 mg% n sngele integral, unde glicemia este cu 1520% mai mic datorit volumului ocupat de elementele figurate [10]. Valori glicemice sczute se ntlnesc frecvent n sarcin unde glicemia normal jeun este n jur de 60 mg% fr simptomatologie evident. La pacienii critici din terapie intensiv rspunsul la administrarea glucozei poate fi neevident (datorit problemelor medicale sau chirurgicale asociate) deci triada de diagnostic nu este complet i atunci hipoglicemia necesit monitorizare frecvent i foarte atent. Diferenele ntre valorile glicemiei la care pot aprea simptomele hipoglicemiei se datoreaz mai multor cauze: variabilitii pragului glicemic al indivizilor (set-point-ul); vitezei de scdere a glicemiei; posibilitii adaptative a SNC de a utiliza alte substraturi energetice (de exemplu, corpi cetonici); integritii SNC i strii circulaiei cerebrale, simptomele majore ale disfunciei SNC pot s nu apar pn cnd concentraia glucozei plasmatice atinge 20 mg% deoarece fluxul sanguin cerebral crete suficient s asigure creierului glucoza necesar; cauzei hipoglicemiei ce poate determina simptome legate de etiologie. Exist uneori, n practic i cazuri de hipoglicemie fals, termen ce se aplic unei valori glicemice sczute obinut la laborator, care provine de fapt de la un individ normoglicemic. Aceast eroare apare ca rezultat al glicolizei anaerobe din celulele sanguine, concentraia glucozei n prob scznd cu 7% pe or dac sngele este pstrat la temperatura camerei. Efectul este amplificat dac sunt prezente multe celule albe (leucocitoz sever). Pentru rezultate corecte este necesar fie prelucrarea imediat a probei, fie pstrarea ei la ghea sau n eprubete cu fluorur de sodiu [10]. Diagnosticul hipoglicemiei nu necesit deci, dect determinarea glicemiei. Pentru a stabili etiologia ei sunt necesare i alte investigaii de laborator: corpii cetonici urinari (de obicei exclud suprainsulinizarea), teste ale funciei hepatice i renale, proinsulina, peptidul C, raportul insulinemie/glicemie, testul cu Cosyntropin, postul de 72 de ore, testul de toleran la glucoz (n hipoglicemiile reactive), testul la glucagon, testul cu fructoz, testul cu leucin, testul cu galactoz, testul de supresie cu diazoxid, ecografia abdominal, tomografie computerizat, determinri toxicologice n snge i urin.
192

13.4. TRATAMENT I PROFILAXIE

Indiferent de cauza hipoglicemiei atitudinea de urmat de urgen este aceeai: se urmrete revenirea glicemiei la normal ct mai repede.

Tratamentul hipoglicemiei n funcie de gravitatea acesteia

Hipoglicemiile ce amenin viaa O hipoglicemie este sever atunci cnd pacientul nu poate interveni singur pentru a o corecta. De obicei hipoglicemiile organice sunt forme severe, cu prognostic vital, iar atitudinea de urmat este una de urgen. Principala manevr de diagnostic i totodat prima intenie de tratament este administrarea glucozei. n condiii de spital, se administreaz intravenos glucoz necorectat 3350%, 50 ml n 35 minute n orice caz n care pacientul este necooperant sau dac exist risc de aspiraie la tentativa de administrare oral de hidrai de carbon. Este important s nu se administreze subcutanat soluia concentrat de glucoz pentru c fiind hiperton poate cauza necroz local i durere intens. Dup administrarea glucozei, de obicei rspunsul este rapid i pacientul i revine cu excepia cazurilor cnd hipoglicemia este de mai mult timp i la pacienii vrstnici. Chiar dup revenirea prompt a pacientului exist riscul de a repeta hipoglicemia, deoarece bolusul de glucoz trateaz simptomele i nu cauza hipoglicemiei. n continuare, se va institui deci, perfuzie venoas cu glucoz 5% sau 10% n funcie de severitatea hipoglicemiei, n cazurile de hipoglicemii care nu se datoreaz supradozrii insulinei. n acest timp se poate evalua cauza hipoglicemiei protejnd n acelai timp pacientul de recuren. Este important s nu se creasc prea mult glicemia, valorile ideale fiind aproximativ 100 mg% [10]. La cazurile de intoxicaie sau supradozare cu medicaie antidiabetic oral exist un risc foarte mare de hipoglicemie recurent la ntreruperea perfuziei, prin hiperinsulinism, dac valorile glicemiei sunt exagerate n timpul perfuzrii cu glucoz. Unii autori recomandau baia de glucoz adic meninerea unor glicemii mai mari n perioada posthipoglicemie sever, care poate avea ns acest efect de rebound asupra insulinemiei cu creterea riscului de recuren a hipoglicemiei. n hipoglicemiile refractare, severe, neexplicate este uneori necesar continuarea perfuziei cu glucoz i monitorizarea n terapie intensiv un timp mai ndelungat pn la stabilirea cauzei. Se determin glicemia la 13 ore i se adapteaz glucoza perfuzat pentru a menine valorile sanguine n jur de 100 mg%. Pentru a stabili cnd nu mai este necesar glucoza parenteral se ntrerupe perfuzia cu glucoz i se determin glicemia dup 15 minute. Dac pacientul nu poate menine o glicemie peste 50 mg% sau dac devine simptomatic se reinstituie perfuzia de glucoz. n funcie de etiologia hipoglicemiei poate fi necesar susinerea parenteral cu glucoz mai multe zile i chiar utilizarea unor medicamente adiionale. De asemenea, dac hipoglicemia se datoreaz alterrii gluconeogenezei, n condiiile insuficienei hepatice, renale sau cardiace numai
193

tratamentul cauzei determinante, afeciunea de baz, poate preveni recurena hipoglicemiei. Glucocorticoizii pot fi folosii n tratamentul hipoglicemiilor severe, refractare sau n cazul suspicionrii edemului cerebral, cnd se poate aduga i manitol 20%. De obicei, dozele de hemisuccinat de hidrocortizon sunt de 100 mg la 1 litru de glucoz, dar se poate merge pn la 1 000 mg/l. Se sconteaz pe efectul corticoizilor de a crete substratele neoglucogenezei i de a scdea sensibilitatea periferic la insulin. Eficiena cea mai mare o au n cazul n care hipoglicemia se datoreaz insuficienei corticosuprarenaliene. Octreotidul (sandostatin) este un analog cu aciune prelungit a somatostatinului, hormon produs n celulele delta pancreatice, ce inhib secreia de insulin. Se folosete n hipoglicemiile severe din nesidioblastoz sau insulinom (cu rezultate relativ slabe), poate inhiba i secreia de insulin stimulat de sulfonilureice, motiv pentru care este utilizat cu succes n hipoglicemiile produse de sulfonilureice sau chinin. Doza este 12 uniti/kg la 8 ore, dar experiena folosirii lui este relativ mic [10]. Diazoxidul are ca aciune blocarea secreiei de insulin din pancreas, stimularea secreiei de glucagon i catecolamine i scderea utilizrii periferice a glucozei. Se poate administra n doza de 300 mg (13 mg/kg corp la copii) n glucoz 5% timp de 30 minute la fiecare 4 ore sau n perfuzie constant 1 mg/kg corp pe or fiind eficace n hipoglicemiile severe din insulinom, nesidioblastoz, intoxicaie cu sufoniluree [10, 33]. Glucagonul, are ca principal efect glicogenoliza, fiind eficace la pacienii care au nc rezerve hepatice de glicogen. n serviciul de urgen este folosit n locul sau pe lng administrarea glucozei atunci cnd nu se poate menine un abord vascular. Este mult mai folosit n ambulator la pacienii cu diabet care fac hipoglicemii prin supradozarea insulinei. Totui, glucagonul a fost implicat n predispunerea la hipoglicemie recurent deoarece poate stimula prin feed-back secreia de insulin. Hipoglicemiile moderate i uoare n aceste cazuri pacientul poate interveni singur pentru corecia hipoglicemiei. Tratamentul ncepe cu administrarea glucozei 1015 g. Rspunsul glicemiei sanguine se coreleaz mai bine cu coninutul n glucoz al alimentelor dect cu valoarea glucidic total [1]. n hipoglicemiile induse de insulin, 10 g de glucoz administrat oral pot crete glicemia cu 40 mg% n 30 minute, iar 20 g glucoz cu aproximativ 60 mg% n 45 minute. La 60 minute dup ingestia glucozei glicemia ncepe s scad din nou [1]. n tratamentul hipoglicemiilor uoare se aplic regula 1515. La un pacient tratat cu insulin, dac glicemia este sub 70 mg%, se vor administra 15 g hidrai de carbon, echivaleni cu 3 tb de glucoz sau 1/2 pahar de suc de fructe. Dup 15 minute se retesteaz glicemia i dac rmne sub 70 mg% se administreaz din nou 15 g hidrai de carbon. Se repet testarea i tratamentul la 15 minute pn la glicemii de
194

aproximativ 100 mg%. Se evalueaz timpul pn la masa urmtoare sau gustare i dac este mai mult de o or se adaug 15 g hidrai de carbon [1]. Dei glucoza este tratamentul de preferat (exist n comer tablete de glucoz ce fiind dozate previn administrarea excesiv de glucide), orice alt form de hidrai de carbon ce conin glucoz va crete nivelul glicemiei. Consumul de alimente mixte ce conin i proteine nu afecteaz rspunsul glicemic, dar nici nu previne recurena glicemiei. Adugarea de lipide poate ntrzia rspunsul glicemiei [19]. n timpul hipoglicemiei rata golirii gastrice este de dou ori mai mare dect de obicei i egal pentru solide i lichide [1]. Pacientul poate consuma hidrai de carbon, n prima faz cu absorbie rapid: fructe, sucuri de fructe, piure de fructe, lapte, dulciuri concentrate sau chiar zahr. Sunt indicate fructele cu coninut mare de glucoz: mere, pere, portocale, struguri. Absorbia lor va fi mult mai rapid dac se consum decojite i dac conin mai puin celuloz sau sub form de suc, piure. Fructele oleaginoase: nuci, alune, fistic, migdale conin multe grsimi care ncetinesc evacuarea gastric i nu sunt utile pentru revenirea din hipoglicemie. De asemenea, fructele care conin mari cantiti de amidon (castanele) nu sunt indicate n tratamentul acut al hipoglicemiei, deoarece amidonul elibereaz dup digestie glucoza ceea ce nseamn un timp prelungit pn la efectul lor de cretere a glicemiei. Poate fi folosit laptele, de preferin lapte degresat, pentru a se elibera rapid din stomac i a permite absorbia hidrailor de carbon coninui (4%). Se pot administra i zahr, sucuri concentrate, bomboane dac nu exist alt surs de hidrai de carbon. De obicei, n hipoglicemiile uoare, frecvente la pacienii cu diabet, bine echilibrai, tratai cu insulin, acetia exagereaz consumul de zahr, ceea ce duce la glicemii mari n perioada imediat urmtoare. Nu se vor folosi ndulcitori sintetici pentru corecia hipoglicemiei, deoarece ei nu cresc glicemia. Nu se va recurge la consumul de prjituri, fric, ciocolat deoarece acestea conin i grsimi n cantitate mare care ntrzie creterea glicemiei prin scderea evacurii gastrice. Dup ce pacientul i revine va consuma i alimente ce conin glucide cu absorbie lent pentru prevenirea recurenei hipoglicemiei: pine, biscuii, paste finoase. La pacienii cu intoleran ereditar la fructoz nu se vor administra surse de fructoz care determin accentuarea hipoglicemiei i care pot fi chiar cauza declanatoare, lucru valabil i pentru intolerana ereditar la galactoz referitor la sursele glucidice ce conin galactoz.

Tratament i profilaxie n funcie de etiologia hipoglicemiei

Hipoglicemiile la pacienii cu diabet Supradozarea insulinei este cea mai frecvent cauz de hipoglicemie i are mai multe semnificaii la persoanele cu diabet. La un pacient bine echilibrat, ce
195

ncearc s ating glicemii ct mai aproape de normal, hipoglicemii uoare apar frecvent prin intensificarea insulinoterapiei. n studiul DCCT, frecvena hipoglicemiilor la pacienii cu insulinoterapie intensiv, a fost de trei ori mai mare fa de grupul tratat clasic [7]. Cauze obinuite de hipoglicemii la pacienii cu diabet zaharat: exces de insulin, sau antidiabetice orale; erori nedorite sau intenionate n dozarea insulinei; administrarea improprie a insulinei n relaie cu masa; terapia intensiv cu insulin; asocierea altor medicamente; erori de medicaie; ingestie neadecvat de alimente; omiterea meselor sau gustrilor; ntrzierea meselor sau gustrilor; ingestia de alcool fr alimente; creterea exerciiului fizic sau a activitilor; activiti fizice intense, neplanificate; durat prelungit a efortului fizic. Alteori insulina poate fi administrat n exces cu intenia de antaj sau ca tentativ de suicid (mai ales la adolesceni) sau din greeal (folosirea unor seringi gradate pentru insulin de 40 UI la insulin de 100 UI, funcionarea defect a penurilor, pacienii vrstnici cu tulburri de vedere). Dietei i educaiei pacientului cu diabet i revine un rol foarte important n prevenirea i combaterea hipoglicemiilor provocate de insulin sau medicamente orale. De asemenea, la pacienii cu tratament intensiv cu insulin (injecii subcutanate sau prin pomp) de mare ajutor este monitorizarea ambulatorie a glicemiei. Ca principiu general, pacienii trebuie s ia 56 mese pe zi legate de administrarea insulinei, care se va face naintea meselor principale. Gustrile asociate vor asigura un aport suplimentar de hidrai de carbon la 23 ore dup mesele principale (corespunztor vrfurilor de aciune a insulinei). Hidraii de carbon vor fi distribuii relativ uniform n cursul zilei, n funcie de gradul de activitate fizic i orele la care pacientul este mai activ. n diabetul insulinotratat majoritatea autorilor mpart hidraii de carbon n felul urmtor: 1520% dimineaa, 2530% prnz, 25% seara i cte 10% hidrai de carbon la gustri. Aceste scheme, oarecum rigide, pot fi astzi adaptate i flexibilizate datorit apariiei analogilor de insulin al cror profil de aciune, mai apropiat de fiziologic i riscul mai mic de hipoglicemii, permite omisia gustrilor la pacienii cu program de lucru activ sau dac este recomandat un regim hipocaloric pentru scderea n greutate. n diabetul zaharat tratat cu antidiabetice orale sunt recomandate 45 mese pe zi (20%15%30%15%20%). Utilizarea pompelor de insulin reprezint un mare avantaj n acest sens. Au existat i controverse legate de cteva cazuri de deces n somn, n timpul nopii la
196

purttorii de pompe, datorate hipoglicemiei. Unii autori recomand pentru prevenirea scderii prea accentuate a glicemiei pe timpul nopii ca glicemia la culcare s nu fie <100 mg% [4]. Cauzele hipoglicemiei specifice pompei de insulin sunt reprezentate fie de o rat bazal prea mare, fie de bolusuri prandiale prea mari [8]. Pentru corecia hipoglicemiilor se vor consuma hidrai de carbon, cu absorbie rapid (glucoz), se administreaz glucagon, se ntrerupe pompa i se reajusteaz rata bazal. Ct privete tipul de glucide indicate n alimentaie se discut despre zahr, amidon (sau glucide complexe) i fibre [1]. Exist numeroi factori care influeneaz rspunsul glicemic la alimente: cantitatea de hidrai de carbon, tipul de glucide, natura glucidelor complexe (amiloz, amilopectin sau glucide insolubile), modul de preparare i procesare ca i combinarea glucidelor cu ali componeni alimentari (proteine, lipide). De asemenea, este important glicemia preprandial i severitatea alterrii rspunsului la glucoz [1]. Totui, s-au fcut studii prin care s-a demonstrat c ingestia amidonului sau a zahrului nu a dus la diferene semnificative n ceea ce privete rspunsul glicemic dac cantitatea total de hidrai de carbon a fost aceeai [1]. Indexul glicemic este un instrument util pentru msurarea ratei cu care alimentele furnizeaz glucoz n snge i stimuleaz astfel eliberarea insulinei. Acest index msoar efectul asupra glicemiei al cantitailor echivalente de hidrai de carbon coninui n diferite alimente. Indexul glicemic arat efectul unui aliment asupra glicemiei sanguine comparativ cu un carbohidrat de referin, ca pinea alb. Factorii care influeneaz indexul glicemic al unui aliment sunt [11]: tipul fibrelor alimentare coninute (alimente ce conin fibre solubile, ca fasolea, au indice glicemic mic); forma n care este ingerat alimentul; prezena grsimilor n aliment; forma zaharurilor din aliment (fructoza produce o cretere mai mic a glicemiei dect sucroza sau glucoza); efectul proteinelor i grsimilor mncate odat cu alimentul ce conine carbohidrai; structura amidonului din aliment, cele care conin mai mult amiloz au indici glicemici mai mici. Carbohidratul de referin poate fi glucoza sau pinea alb, interconversia dintre ele fcndu-se prin multiplicarea cu 0,7 a indexului raportat la pine. La nivel individual se pare c exist un rspuns glicemic relativ constant fa de aceleai produse hidrocarbonate [16], dar diferenele ntre indivizi sunt destul de mari. De aceea, astzi se apreciaz ca fiind necesar testarea individual a rspunsului glicemic la alimente, tabelele cu indexul glicemic fiind orientative, un punct de plecare pentru construcia proprie de ctre pacient, a dietei [11] (tabelul 13.3).
197

Tabelul 13.3 Indexul glicemic al alimentelor, raportat la pinea alb [11] Pine Pine alb 100 Pine integral 99 Pine de secar 58 Pine fr gluten 129 Pine baghete franuzeti 136 Cereale pentru micul dejun Fulgi de porumb 119 Mueslli 80 Cheerios 106 Cereale boabe Orez alb 81 Orez alb cu amiloz sczut 126 Orez maron 79 Orez instant (6 minute) 128 Orez instant (1 minut) 65 Tapioca fiart cu lapte 115 Gru pentru preparare rapid 77 Paste Macaroane 64 Spaghetti mbogit cu proteine 38 Spaghetti fierbere 5 minute 52 Lactate Lapte integral 39 Lapte cremat 46 Iaurt 51 ngheat 87 Zaharuri Glucoz 138 Fructoz 32 Lactoz 65 Miere 104 Fructe Mr 52 Cais 82 Banan 76 Pepene galben 93 Grapefruit 36 Mango 80 Portocal 62 Par 51 Piersic 40 Ananas 94 Prun 34 Strugure 91 Legume Fasole boabe 40 Soia 25 Lapte de soia 43 Mazre verde 56 Cartofi noi 81 Cartofi uscai 121 Morcovi 101 Dovlecel 107

De asemenea, nu s-au gsit beneficii semnificative prin compararea dietelor formate din glucide cu index glicemic mare cu cele cu index glicemic sczut referitor la HbA1c sau nivelele de insulin. Nu sunt nc studii pe termen lung referitoare la alimentele coninnd amidon rezistent (resistant starch high amylose cornstarch), naturale sau modificate, dar se pare c ele pot modifica rspunsul glicemic postprandial i pot preveni hipoglicemiile reducnd n acelai timp hiperglicemia. Odat ce se mnnc combinaii de alimente cu indexuri glicemice diferite valoarea acestui parametru scade foarte mult [36]. Se mai folosete termenul de glycemic load (ncrcare glicemic) ce se calculeaz prin nmulirea indexului glicemic cu cantitatea net de glucide dintr-un aliment reprezentat de hidraii de carbon totali minus fibrele alimentare raportat la 100. Un indice de ncrcare glicemic sub 10 este considerat mic, ntre 10 i 19 mediu, iar peste 20 mare [34, 35] (tabelul 13.4).
198

Tabelul 13.4 Clasificarea alimentelor dup glycemic load [34] Alimente cu GL 10 Mere6 (poria de 120 g) Ciree3 (120 gr.) Portocale5 (120 g) Mazre verde3 (80 g) Morcovi3 (80 g) Alimente cu GL ntre 1119 Banane13 (120 g) Coca-cola16 (250 ml) Alimente cu GL 20 Cartofi prjii22 (150 g) Orez fiert23 (150 g) Fasole verde22 (150 g) Curmale uscate42 (60 g)

Conform recomandrilor ADA, n rezumat: se vor consuma glucide din cereale, fructe, legume, glucide complexe; cu privire la efectul glicemic al hidrailor de carbon, cantitatea total de glucide din coninutul mesei conteaz mai mult dect sursa de glucide; dei alimentele cu index glicemic mic pot s scad hiperglicemia postprandial nu exist studii pe termen lung care s arate beneficiul utilizrii dietelor cu index glicemic mic; va fi ncurajat consumul de fibre. Adaptarea dietei i insulinoterapiei la efortul fizic Efortul fizic scade glicemia prin creterea consumului de glucoz, prin intensificarea eliberrii insulinei din depozitele subcutanate aflate n zone supuse efortului i prin creterea sensibilitii la insulin n periferie. Creterea utilizrii insulinoterapiei intensive i a automonitorizrii a permis pacientului flexibilitatea de a face ajustri corespunztoare ale dozelor de insulin la diferite activiti. Recomandrile clasice, rigide de a utiliza hidrai de carbon suplimentari n efort, calculai n funcie de durata i intensitatea efortului, fr a ine cont de nivelul glicemic la nceputul activitii fizice, de rspunsul metabolic la efort i de schema de insulinoterapie nu mai sunt de actualitate. Regulile de respectat nainte de efort pentru prevenirea hipoglicemiilor sunt: 1. Control metabolic nainte de efort i dac glicemia este <100 mg% se inger hidrai de carbon. 2. Se monitorizeaz glicemia nainte de efort, n timpul efortului i dup efort pentru a identifica modificrile ce trebuie fcute n administrarea insulinei i a hidrailor de carbon i pentru a nva rspunsul glicemic individual la diferite activiti fizice. 3. Administrarea de alimente att ct este necesar pentru a evita hipoglicemiile dar fr a exagera. n timpul efortului este necesar s existe la ndemn alimente coninnd hidrai de carbon. Pericolul de hipoglicemie este uneori mai mare dup ce efortul a ncetat, chiar i la mai multe ore dup efort. n general, o or de efort fizic necesit 15 g HC nainte sau dup efort, iar un efort intens, 30 g HC/h. Dac efortul fizic este moderat i dureaz sub h rareori este necesar suplimentarea glucidelor (tabelul 13.5).
199

Tabelul 13. 5 Ajustarea hidrailor de carbon la efort [1] Tipul activitii Durat scurt (<30) intensitate sczut (mers, mers pe biciclet lejer) Durat moderat (3060) intensitate moderat (tenis, jogging, not) Nivelul glicemic <100 mg >100 mg <100 mg % 100180 mg % 180300 mg % >300 mg% <100 mg % 100180 mg % 180300 mg % >300 mg % Ajustarea hidrailor de carbon 1015 g HC/h nu este necesar 3045 g HC/h 15 g HC/h nu este necesar se recomand temporizarea exerciiului fizic 45 g HC/h 3045 g HC/h 15 g HC/h se recomand temporizarea exerciiului fizic

Durat lung (>1 h) intensitate moderat (fotbal, hockey)

La glicemii >250 mg% se verific nti corpii cetonici i dac sunt prezeni se amn exerciiul fizic. Este necesar i ajustarea dozelor de insulin, mai ales cnd este programat un exerciiu fizic intens, cu durat peste 45 minute. n majoritatea cazurilor, scderea dozelor de insulin cu 1020%, nainte de efort este suficient dar uneori este necesar scderea dozei totale pe 24 de ore chiar cu 1/31/2 [1]. Datorit faptului c exerciiul fizic este o component important a planului terapeutic n diabetul zaharat, frica de hipoglicemie nu trebuie s fac din persoana cu diabet un sedentar, adugnd astfel un factor de risc suplimentar profilului su cardiovascular i aa ncrcat. Hipoglicemia la copilul cu diabet prezint unele particulariti. n primul rnd este un important factor limitant n obinerea unui nivel glicemic ct mai aproape de normal la un copil la care hipoglicemia sever poate produce afectarea permanent a SNC. Aceasta nu trebuie s fie totui un impediment mai ales c n centrele de diabet n care se obine un control metabolic excelent (cu HbA1c normale), frecvena hipoglicemiilor severe este mai mic dect n cazul controlului nesatisfctor. La copii, pragul glicemic pentru activarea vegetativ s-a demonstrat c este mai mare ca la aduli. Vrsta mic a copilului este un factor predispozant pentru hipoglicemie (sub ase ani), iar n cazul unei hipoglicemii copilul nu se poate ajuta singur. De aceea, recomandrile sunt ca glicemia s fie meninut peste 72 mg% ziua i peste 54 mg%, n timpul nopii [9]. Hipoglicemiile nocturne sunt adesea asimptomatice, relativ frecvente, iar rspunsul de contrareglare sczut. Nu sunt previzibile n baza unui nivel glicemic la ora de culcare, lucru ce poate fi mbuntit prin determinarea glicemiei la miezul nopii [9]. Unii prini sunt mai linitii dac la culcare glicemia este mai
200

mare, chiar ofer o gustare la glicemii de 100 mg%, ceea ce duce de obicei la glicemii mari peste noapte. Pentru prevenirea hipoglicemiilor severe la copii sunt necesare educarea prinilor, copiilor i a altor persoane din anturaj referitor la semne i simptome de hipoglicemie, necesitatea automonitorizrii, efectul efortului fizic, dieta, tratarea hipoglicemiei, reevaluare periodic a tratamentului insulinic, msuri speciale n caz de vacan, cltorii, faptul c este necesar permanent o surs de glucoz, administrare de glucagon [9]. Pentru gravida cu diabet zaharat, exist un risc crescut de hipoglicemie n perioada preconcepional i n sarcin pentru c se ncearc meninerea unui echilibru metabolic ct mai bun. Este important s se respecte mesele i gustrile i s se automonitorizeze glicemia. Prezena senzaiei de grea poate limita aportul alimentar. Se poate trece peste acest inconvenient prin consumul de gustri mici, frecvente (biscuii, pine prjit), 89 mese pe zi, cu evitarea alimentelor cu coninut lipidic crescut, prjite, condimentate, consumul lichidelor n cantiti mici, dup mese. Riscul hipoglicemiei este mai mare n primul trimestru i imediat dup natere, cnd este necesar monitorizarea atent a glicemiei, adaptarea permanent a dozelor de insulin i chiar perfuzii cu glucoz. n perioada lactaiei este necesar suplimentarea alimentaiei cu o gustare n timpul nopii. De asemenea, permanent trebuie s existe la ndemn tablete de glucoz sau fructe. Hipoglicemiile datorate agenilor antidiabetici orali sunt foarte periculoase, mai frecvente la vrstnici, de obicei n contextul scderii aportului caloric sau asociate cu hepatopatii cronice sau insuficien renal. Durata de aciune a sulfonilureicelor este de obicei lung (peste 24 ore la cele de generaie IIIII) i din aceasta rezult severitatea hipoglicemiei care necesit spitalizare i administrare oral i intravenoas de glucoz timp mai ndelungat (2472 ore). Se citeaz cazuri n literatur, cnd o hipoglicemie persistent, indus de sulfonilureice a fost tratat cu glucoz intravenos timp de 27 de zile [10]. Agenii din clasa meglitinidelor au durat de aciune mai mic, fiind tablete prandiale i deci i risc mai mic de hipoglicemie. O meniune special este necesar pentru acarboz, care n monoterapie nu d hipoglicemie. Asociat cu sulfonilureicele, ea fiind o -glucozidaz ce inhib digestia glucidelor complexe, poate crete riscul de hipoglicemie, iar ca atitudine terapeutic rspunde doar la administrarea glucozei i nu a glucidelor complexe. Hipoglicemiile alcoolice Se pot instala jeun cel mai frecvent, sau postprandial, n special la pacieni denutrii, tarai i sunt datorate efectului alcoolului de a reduce gluconeogeneza hepatic prin generarea de NADH ce mpiedic sinteza normal a glucozei din piruvat. De asemenea, se pot produce hipoglicemii la pacienii cu diabet, alcoolul potennd efectul insulinei i antidiabeticelor orale.
201

Tabelul 13.6 Hipoglicemiile la alcoolici Hipoglicemie jeun cel mai frecvent la 624 de ore dup consumul de alcool, n special la alcoolicii cronici dar i la persoane sntoase, susceptibile; dietele hiperproteice i hipoglucidice favorizeaz hipoglicemia jeun; Hipoglicemia reactiv indus de alcool prin stimularea secreiei de insulin, mai ales asociat cu o mas bogat n glucide sau dup consum de buturi alcoolice dulci, la 34 ore (Sindrom gin tonic); Hipoglicemia la pacientul cu diabet n contextul consumului de alcool scade rspunsul de contrareglare i poteneaz efectul insulinei i al antidiabeticelor orale.

Msura terapeutic indicat n hipoglicemiile induse de alcool este interzicerea consumului acestuia, ceea ce ntmpin deseori o rezisten deosebit. Uneori, hipoglicemiile pot fi induse de cantiti mici de alcool (50100 g) la persoane cu reactivitate individual deosebit, la alcoolici cronici, la copii, n cazul consumului unor diete hiperproteice [19]. La un alcoolic denutrit este necesar un tratament de dezalcoolizare asociat cu msuri dietetice care s restabileasc echilibrul ponderal. Se recomand mese reduse ca volum, mai frecvente, uor acidulate pentru a stimula apetitul, care de obicei este sczut, n forme de prezentare variate i apetisante. Se va crete raia de glucide, n special glucide complexe, se limiteaz consumul de alcool, se evit dietele hiperproteice, se crete consumul de vitamine B1 i B6. Deficitul de vitamine i minerale se va acoperi prin consum crescut de fructe i legume proaspete. Se estimeaz c necesarul de vitamine, n prima sptmn de tratament este de 10 ori mai mare dect nevoile zilnice, ulterior fiind de 5 ori mai mare, dieta dovedindu-se ineficient n acest caz cnd este nevoie de suplimentare parenteral [19]. Surse bogate de vitamine din grupul B sunt: lactate, ficat, ou, carne, cereale germinate, drojdia de bere. n general, laptele este greu tolerat de ctre alcoolici, datorit alterrii lactazei intestinale i se recomand derivate de lapte (brnzeturi, iaurt), n care lactoza este fermentat parial. La fotii alcoolici, tendina de hipoglicemie se menine mai muli ani dup ncetarea consumului. Hipoglicemia asociat cu medicamente sau toxice Medicamentele sunt implicate n producerea hipoglicemiilor prin multe mecanisme. n general, hipoglicemiile apar la pacieni denutrii, imunocompromii, aflai n stare septic, la care se impune mult pruden i monitorizare atent. Hipoglicemia indus de chinin, de exemplu, este produs pe de o parte prin consum crescut de glucoz de ctre parazitul malariei i pe de alt parte prin creterea eliberrii insulinei de ctre medicament. Este util administrarea de octreotid n aceste cazuri.
202

Tabelul 13.7 Medicamente implicate n producerea hipoglicemiilor [10] A. Droguri care cresc concentraia insulinei circulante: a) stimulante ale secreiei de insulin: hipoglicemiante orale, 2 agoniti, calciu, quinidina, trimetoprim/sulfametoxazol, dispopiramida, quinina b) droguri ce produc distrucia celulei beta cu eliberarea insulinei: streptozocin, pentamidin c) droguri ce favorizeaz aciunea sulfonilureicelor: antiinflamatoare nesteroidiene, imipramina, salicilai, sulfonamide, warfarina B. Droguri ce altereaz gluconeogeneza: a) hepatotoxice: acetaminofen b) inhibitori ai gluconeogenezei: etanol, metformin, metoprolol, propranolol, fenformin C. Alte mecanisme: IEC, steroizi anabolizani, ciprofloxacin, aspirin, acetazolamid, cimetidin, clofibrat, doxepin, Ecstasy (MDMA), fenoterol, indometacin, interferon alfa, litiu, lidocain, fenitoin, ranitidin, salicilai, haloperidol, valproat

Un numr mare de substane au fost incriminate n producerea hipoglicemiilor prin mai multe mecanisme: inhibiia gluconeogenezei, hepatotoxicitate ducnd la insuficiena hepatic, creterea aciunii sulfonilureicelor, mecanisme neclare. Tratamentul se adreseaz intoxicaiei respective i susinerii funciilor vitale, tratarea insuficienelor de organ. Uneori este necesar folosirea crbunelui activat pentru a limita absorbia n organism a drogului, alcalinizarea sau acidifierea urinii pentru creterea eliminrii din organism, hemoperfuzie, dializ. Riscul acestor hipoglicemii este mai mare pentru c apar de obicei la pacieni tarai cu afeciuni multiple, iar efectul unora dintre droguri este prelungit, necesitnd perfuzii cu glucoz, chiar sptmni pentru hipoglicemia persistent. De obicei, sunt necesare 23 zile de administrare parenteral de glucoz cu urmrirea periodic a glicemiei. Hipoglicemiile reactive din afeciunile gastroduodenale Dup intervenii chirurgicale la nivelul stomacului intervin mai multe probleme: 1. Aport alimentar inadecvat datorit anorexiei i simptomelor legate de sindromul Dumping. 2. Malabsorbia alimentelor ingerate. Sindromul Dumping este un rspuns fiziopatologic ce apare dup gastrectomie total sau subtotal sau intervenii la nivelul pilorului ca rezultat al pierderii reglrii motilitii normale a stomacului. La 13 h dup ingestia alimentelor apare hipoglicemia produs prin eliberarea rapid a alimentelor din stomac cu hidroliz i absorbie a glucidelor, ceea ce duce la cretere exagerat a nivelelor de insulin i hipoglicemie reactiv.
203

Lipidele i proteinele sunt mai bine tolerate n sindromul Dumping pentru c sunt hidrolizate mai lent n substane osmotic active, nu produc hiperinsulinism, iar lipidele ncetinesc i eliminarea gastric. Glucidele simple (lactoza, zahrul, glucoza) sunt rapid hidrolizate i absorbite, deci vor fi limitate la maxim fiind nlocuite cu cele complexe. Fibrele alimentare pot reduce tranzitul i ncetini absorbia glucozei. Pectinele i gumele coninute n fructe i legume (mazre i fasole uscat, linte, mere, ovz, orz, vegetale frunzoase) pot fi utile n tratarea sindromului Dumping, deoarece ele formeaz geluri, ncetinesc absorbia glucidelor i scad ncrcarea glicemic, scznd astfel rspunsul reactiv-hiperinsulinismul. Referitor la modul de preparare al alimentelor, acestea vor fi bine fierte, coapte, mrunite, avnd n vedere c i digestia gastric este afectat. Recomandrile nutriionale sunt rezumate astfel [11]: 1. Sunt necesare mese mici, frecvente, pe tot parcursul zilei, care au ca rezultat mbuntirea absorbiei i scderea incidenei sindromului Dumping; 2. Este recomandat un regim hiperproteic (20%), normolipidic sau uor hiperlipidic (3540%), cu glucide complexe care sunt tolerate, normocaloric; 3. Ingestia fibrelor ncetinete tranzitul gastroduodenal i crete vscozitatea bolului alimentar. Totui se vor da cu pruden suplimente de fibre(exist riscul ocluziilor); 4. Repaus postprandial timp de o or ceea ce duce la ncetinirea evacurii gastrice; 5. n timpul zilei se vor consuma frecvent mici cantiti de lichide. Nu se beau lichide n timpul mesei pentru c se crete astfel tranzitul i absorbia principiilor alimentare. De asemenea, se inverseaz ordinea alimentelor, consumndu-se la nceputul mesei cele solide i apoi cele lichide; 6. Sunt permise numai cantiti foarte mici din dulciurile hipertone, ntotdeauna ca desert; 7. Lactoza poate fi ru tolerat i atunci se evit produsele lactate simple (lapte, ngheat), dar pot fi consumate iaurtul, brnza n care lactoza este parial fermentat; 8. n caz de steatoree poate fi de folos administrarea lipidelor sub form de trigliceride cu lan mediu care nu necesit enzime pentru hidroliz. De asemenea, atunci cnd msurile dietetice nu previn hipoglicemiile pot fi de folos analogii de somatostatin, acarboza, metforminul. Hipoglicemiile reactive din obezitate Apar datorit hiperinsulinismului reactiv produs pe de o parte de ingestia unei mari cantiti de alimente i pe de alt parte de creterea rezistenei periferice la insulin. n aceste cazuri se impune scderea n greutate, deci o diet hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, adaptat i negociat cu pacientul, mprit n mai multe mese de cantiti mici.
204

Hipoglicemiile reactive idiopatice Se caracterizeaz prin secreia normal de insulin, dar sensibilitate crescut la insulin i n unele cazuri rspuns sczut la glucagon n caz de hipoglicemie. Aceste caracteristici fiziopatologice duc la hipoglicemii tardive postprandial. Tratamentul este igieno-dietetic. Nu s-au fcut studii mari referitoare la ce fel de alimente sunt cele mai indicate pentru a preveni hipoglicemia. Exist numeroase manuale de diet ce conin sfaturi pentru hipoglicemiile reactive. Indicaia clasic este de a evita alimentele care conin glucide concentrate, n special cele simple, crescnd aportul de proteine i grsimi. Cercetrile recente asupra indexului glicemic au ridicat unele ntrebri dac numai alimentele ce conin zahr trebuie reduse avnd n vedere c exist glucide complexe de tip amidon ce au indexul glicemic mai mare dect zahrul [11]. A aprut astfel ideea c de fapt este mai important scderea ncrcrii glicemice (glycemic load) dect sursa de hidrai de carbon. Secreia de insulin dup ingestia de glucoz depinde mai mult de cantitatea de glucide ingerate dect de nivelul maxim al creterii glicemiei [11]. Ingestia de fructoz i galactoz crete puin sau deloc secreia de insulin la persoanele sntoase [11]. Proteinele nu cresc concentraia plasmatic a glucozei, dar stimuleaz eliberarea insulinei, iar muli aminoacizi sunt folosii pentru gluconeogenez. Grsimile, de asemenea, nu stimuleaz secreia de insulin direct dar n prnzuri combinate cu glucide modific rspunsul insulinic al pancreasului, fiind necesare mai multe cercetri n acest domeniu. Ele cresc ns insulinorezistena. Scopul interveniei dietoterapice este de a menine glicemia la un nivel relativ constant fr creteri mari i brute i bineneles de a evita hipoglicemia. Principalele indicaii dietoterapice sunt urmtoarele [11]: 1. Se vor mnca 56 mese mici cu gustri interprandiale i la culcare. 2. Se vor distribui hidraii de carbon la toate mesele, pe tot parcursul zilei. La mesele principale se vor mnca 3060 g hidrai de carbon, iar la gustri 1530 g hidrai de carbon. Glucidele vor proveni din amidon, fructe, sucuri de fructe, lapte i iaurt i alimente coninnd zahr n cantiti mici. 3. Vor fi evitate alimentele ce conin mari cantiti de hidrai de carbon: siropuri, bomboane, prjituri, iaurturi cu fructe. 4. Se va evita cafeaua i alimentele coninnd cofein care sunt stimulentele sistemului adrenergic, ceea ce accentueaz manifestarea hipoglicemiei. 5. Se va evita consumul de alcool. Acesta crete secreia de insulin i scade gluconeogeneza. Nu se va consuma alcool fr aport alimentar, nu se va consuma alcool la nceputul mesei i nu se vor depi 12 msuri de dou ori pe sptmn. 6. Se va scdea aportul de lipide care cresc insulinorezistena. Raia caloric se va adapta cerinelor de meninere a greutii corporale la normoponderali sau de scdere n greutate la obezi. Principiile alimentare vor fi mprite astfel ca dieta s fie normoglucidic (55%), normoproteic sau hiperproteic (15%) i normolipidic (30%).
205

Fibrele alimentare sunt indicate n dietele recomandate n hipoglicemii, mai ales cele din categoria pectinelor i gumelor, dar este bine s nu se depeasc 40 g/zi pentru a evita intolerana digestiv. Hipoglicemiile corelate cu nutriia parenteral Principalele cauze de hipoglicemii la pacienii hrnii parenteral sunt [6]: Neadaptarea adecvat a dozelor de insulin folosite la corecia glucozei Hipoglicemia poate aprea datorit faptului c dojazul este dificil prin aderarea insulinei la pereii tubulaturii sistemului de perfuzie i separarea la suprafa, n recipientul de perfuzie, ceea ce duce la hipoglicemia acut n momentul golirii flaconului. Se recomand deci, administrarea insulinei doar cu seringi mecanice cu controlul regulat al glicemiei. Fenomenul Dumping la pacieni cu nutriie enteral (administrat prin sond). Stimularea prelungit a secreiei de insulin prin perfuzie cu glucoz ceea ce duce cnd se ntrerupe brusc nutriia parenteral, la hipoglicemie prin hiperinsulinism. Se recomand reluarea progresiv a alimentaiei orale cu ntreruperea treptat a soluiei glucozate perfuzate, timp de 2436 ore prin ncetinirea ritmului de perfuzie sau scderea concentraiei soluiilor. Hipoglicemiile la pacienii dializai La pacienii aflai n programele de dializ peritoneal, de obicei exist riscul de hiperglicemie datorit absorbiei glucozei din peritoneu n proporie de 6080%, adic 100150 g/zi, ceea ce duce la creterea necesarului de insulin. n cazul hemodializei la pacienii cu diabet, riscul de hipoglicemie este mai mare att datorit modificrii catabolismului insulinei n contextul afectrii renale ct i prin ingestie sau absorbie sczut a alimentelor. Riscul este crescut pe un teren denutrit, lipsit de rezerve de glicogen sau n cazul utilizrii unui dializant fr glucoz. Insulinoamele Sunt tumori rare i 90% nemaligne, de obicei de mici dimensiuni, formate din celule -pancreatice care descarc insulin. Diagnosticul se pune pe determinarea RIA a raportului insulinemie/glicemie (>0,3), a proinsulinei (de obicei >30% din insulina total circulant), a peptidului C i uneori prin evidenierea tumorii CT. Hipoglicemiile sunt severe i se pot manifesta prin convulsii, com. Tratamentul cu intenie curativ este cel chirurgical. Pn la intervenia chirurgical, pacientul trebuie s consume mese mici i cu coninut crescut de glucide, frecvente, chiar la 23 ore. n general, datorit tratamentului cu Prednison, utilizat la aceti pacieni este necesar o diet hipolipidic, cu scderea grsimilor saturate (7%) i a colesterolului (200 mg/zi), hiposodat, deoarece corticoizii rein apa i sodiul.
206

De asemenea, se evit cafeaua i alcoolul care ar putea produce n plus scderea glicemiei. Tumorile neinsulare secretante de insulin Rareori unele tumori endocrine complexe secret insulin, tratamentul este chirurgical. Nesidioblastoza sau hipoglicemia persistent hiperinsulinemic a copilului Este o form nemalign de adenomatoz a celulelor insulare, rar, produs n unele cazuri de mutaii la nivelul receptorilor de sulfoniluree. Este important s fie diagnosticat ct mai precoce pentru a preveni sechelele la nivelul sistemului nervos aflat n dezvoltare. Tratamentul este chirurgical. Tumorile neinsulare cu activitate insulin-like Sunt de obicei tumori mari, care n primul rnd consum foarte mult glucoz pentru nevoile metabolice proprii. Pe de alt parte pot produce o serie de substane de tipul IGF I sau II care au activitate insulinic (hepatoame, tumori gastrointestinale, limfoame). Tratamentul este chirurgical. Hipoglicemia dup transplantul de pancreas sau celule insulare Au fost descrise hipoglicemii dup transplant, de obicei sunt tranzitorii, nu reprezint probleme clinice importante. Hipoglicemiile autoimune Exist anticorpi endogeni care se leag i activeaz receptorii de insulin sau anticorpi antiinsulin, ntlnii mai frecvent n unele boli autoimune: mielomul multiplu, poliartrit reumatoid. n aceste cazuri poate fi de folos tratamentul imunodepresiv, cu corticoizi. Hipoglicemii asociate cu deficiene n rspunsul de contrareglare Sunt boli rare, se ntlnesc mai frecvent la copii sau la malnutrii. Tratamentul este al bolii de baz: glucocorticoizi, tratament chirurgical, hormoni de cretere, glucagon. Apar n: insuficiena glucocorticoid (Boala Addison); n deficiena de STH; rareori n deficiena de glucagon. Hipoglicemii datorate scderii produciei endogene de glucoz Se ntlnesc n insuficiene de organ severe: n insuficiena hepatic sever prin distrucia celular, insuficiena de sintez a glucozei i a glicogenolizei; n insuficiena cardiac congestiv se produce congestie hepatic cu alterarea
207

eliberrii substratelor gluconeogenezei i modificarea potenialului redox intracelular care altereaz capacitatea de sintez a ficatului; n insuficiena renal prin scderea ratei de metabolizare a insulinei n rinichi i deficien de substrat pentru neoglucogenez (alanina). Hipoglicemia cetozic a copiilor mici

Apare de obicei ntre 18 luni i 5 ani, ca rspuns la lipsa alimentaiei, n contextul unor afeciuni intercurente, prin deficitul substratelor pentru gluconeogenez. n acest caz se vor monitoriza corpii cetonici care apar cu cteva ore nainte de hipoglicemie, iar copiii vor primi o alimentaie bogat n glucide, repartizat n mese mai frecvente. Dac se instaleaz hipoglicemia, tratamentul este glucoza intravenos sau perfuzii cu alanin (aminoacidul glucoformator care lipsete). Hipoglicemiile neonatale Pentru prevenirea lor se recomand hrnirea nou-nscutului precoce, mese mici i frecvente. Dac este administrat glucoza intravenos nu se va ntrerupe brusc datorit hiperinsulinismului reactiv ce poate s apar, ritmul perfuziilor fiind diminuat lent, pe parcursul a 2436 ore. Se citeaz cazuri de hipoglicemie neonatal la copiii ce provin din mam diabetic sau dac mama a fost tratat cu Glyburid sau propranolol n timpul sarcinii, cazuri n care este necesar monitorizarea glicemiei la nou-nscui. Hipoglicemia din deficitul sistemic de carnitin [14] Poate evolua n forme severe, se manifest cu grea, vrsturi, encefalopatie hepatic, hipoglicemie. esuturile periferice nu pot utiliza acizii grai pentru producerea de energie i ficatul nu poate produce corpi cetonici, toate devenind astfel dependente de glucoz. Este critic evitarea postului, fiind recomandate mese fracionate, bogate n glucide. Hipoglicemiile din bolile metabolice congenitale Intolerana la galactoz Este o afeciune metabolic, congenital caracterizat prin deficitul unor enzime ce intervin n metabolizarea galactozei, ceea ce duce la hipoglicemie prin dou mecanisme: mpiedicarea glicogenolizei; hiperinsulinism produs prin stimularea pancreasului de ctre galactoza aflat n exces. Tratamentul exclusiv al acestei afeciuni este dieta prin care se urmrete excluderea tuturor surselor de galactoz, ct mai precoce n timpul vieii pentru a preveni dezvoltarea simptomelor bolii. La sugari se va exclude laptele (format din glucoz i galactoz) i se vor administra produse adaptate fr galactoz (Nutramigen, Pregestemil, Izomil,
208

Prosobee). Acestea sunt amestecuri de zaharoz, amidon de tapioca, sirop de porumb i pot conine galactoz n cantiti foarte mici sub o form nedigerabil ns, deci nepericuloas. Exist i alte preparate pe baz de proteine de soia i cazeinat, de asemenea adaptate caloric i nutritiv la nevoile sugarului. Ulterior, alimentaia se va diversifica, excluznd produsele ce conin galactoz (n special cele pe baz de lapte). De asemenea, se va avea grij la administrarea unor medicamente ce pot conine lactoz. Produsele fermentate pot conine lactoz, de aceea se vor include din diet. Sunt permise produsele cerealiere, grsimi, ou, carne, fructe proaspete, legume. Se exclud laptele i produsele lactate, untul, creier, ficat, rinichi i orice produs preparat cu lapte. Intolerana la fructoz n intolerana la fructoz, hipoglicemiile apar prin deficitul enzimei fructozo-1 fosfat care duce la: blocarea gluconeogenezei hepatice; inhibiia glicogenolizei hepatice. Tratamentul este dietetic, lipsit de fructoz sau alte dizaharide ce conin sau furnizeaz fructoz: zahr, sorbitol. Dieta se va iniia odat cu diversificarea alimentaiei sugarului, cnd nu se vor administra fructe i legume i va fi respectat strict pentru a reduce riscul dezvoltrii complicaiilor bolii (efect toxic hepatic i renal). Sunt permise: produsele lactate fr zahr, produsele animale i unele cereale i vegetale doar dup vrsta de 23 ani, aportul de fructoz trebuind s fie sub un gram pe zi. Dup perioada de cretere se pot introduce treptat i surse de fructoz, fr a se cunoate exact n ce cantiti i la ce vrst (prin tatonare). Este important de menionat, c glucagonul nu este eficace n intolerana ereditar la fructoz (tabelul 13.8).
Tabelul 13.8 Coninutul n fructoz al unor vegetale i cereale permise Vegetale < 0,2 g la 50 g porie permise 2 porii pe zi: elin, cartofi natur, spanac, salat, andive 0,20,5 g fructoz la 50 g porie permise 12 porii pe sptmn: dovlecei, conopid, varz de Bruxelles, ridichi Cereale < 0,1 g fructoz /porie cel mult 5 porii pe zi: fina alb, fina de secar, pinea alb, orez alb 0,10,2 g/porie permise 12 porii pe sptmn: fina de gru, tre de gru, boabe de gru, crema de orez, orez maro

Glicogenozele Glicogenozele de tip I, III, V, IX sunt boli hepatice congenitale caracterizate prin absena unor enzime din metabolismul glicogenului, ceea ce duce la hipoglicemii prin scderea glicogenolizei i gluconeogenezei.
209

n glicogenoza tip 1 (boala Von Gierke) tratamentul dietetic urmrete n primul rnd combaterea tendinei la hipoglicemie. Se vor administra 68 mese pe zi i mai multe gustri bogate n glucide, uneori fiind necesare i perfuzii nocturne cu glucoz. Intolerana la leucin sau cetoaciduria aminoacizilor cu caten ramificat Hiperleucinemia poate duce la hipoglicemie prin stimularea secreiei de insulin postprandial. Leucina fiind ns un aminoacid larg rspndit, nu se poate exclude total din alimentaie. n copilrie se pot administra produse speciale adaptate caloric i nutritiv ce conin toi aminoacizii necesari creterii, cu excepia leucinei: Analog MSUD, MSUD Diet Power, MSUD 1 i MSUD 2. Pe lng acestea, alimentele ce conin leucin vor fi repartizate n cantiti mici, ct mai egale pe mese. Pentru controlarea hipoglicemiilor, uneori este necesar administrarea de diazoxid 510 mg/kg corp/zi. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. American Diabetes Associations, Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes (Position Statement), Diabetes Care, 27, 1, supl. 1, 2004. American Diabetes Associations, Physical Activity/Exercise and Diabetes, Diabetes Care, 27, 1, supl. 1, 2004. Ionescu-Trgovite C., Brdescu O., Hipoglicemiile nediabetice n Tratat de Diabet Paulescu, Ed. Academiei Romne, 2004. Danwel W. Foster, Arthur H., Rubenstein, Hipoglicemia, n Harrison-Principiile Medicinei Interne, ed. a 14-a, Ed. Teora, 2000. Dawn E., De Witt, Irl B. Hirsch, Insulinoterapia ambulatorie n DZ tip 1 si DZ tip 2, JAMA, vol. 1, nr. 1, sept 2003. George Litarczek, Tehnica alimentaiei terapeutice alternative n terapia intensiv, n G. Litarczek, Metabolism, nutriie, malnutriie, alimentaie terapeutic n terapie intensiv, 2002. Hncu N., Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed. Echinox 2004. Ioan A. Vereiu, Hncu N., Roman Gabriela, Insulina i tratamentul cu insulin, Ed. Echinox, 2004. Ispad Guidelines, Hypoglicemia, 2000. John P. Morales, Michael J., Thompson and Aldo A. Rossini, Hypoglycemia, n Irvin and Rippes, Intensive Care Medicine, ed. a V-a. Kimberly Mathai, Nutrition in the Adult Years, in L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, ed. a X-a, 2000. Maria Moa, Camelia Pnu, Hipoglicemiile, n Diabet zaharat, nutriie, boli metabolicecompendiu, 2001. Marion J. Franz, Medical Nutrition Therapy for diabetes Mellitus and Hypoglycemia of Nondiabetic Origin, in L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, ed. a X-a, 2000. Marks V., Rose F., Hypoglycemia, Ed. Blackwall Scientific, ed. a 2-a, 1981. Mincu I., Ionescu-Trgovite C., Hipoglicemiile, 1990. Mincu I., Mogo V., Bazele practice ale nutriiei omului bolnav, Ed. RAI, 1997. Peter L., Beyer, Medical Nutrition Therapy for upper gastrointestinal tract disordes, in L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy, ed. a X-a, 2000. T. Mogo, Mic enciclopedie de urgene metabolice, 1991. T. Mogo, Hipoglicemiile n Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, 1998. Hypoglicemia, http//www.treat-diabetes.org, 2005.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

210

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Renee Guesct, Hypoglicemia, http//www.wordplay.org, 2004. Hipoglicemia la sugar si copil, http//www.emcb.ro, 2005. Children with Diabetes ask the Diabetes Team, http//www.kwd.org, 2005. Ionescu-Trgovite C., et al., Importance of a structured education for a good metabolic control and prevention of hypoglicemia, http//www1.elsevier.com Diabetes Education, http//www.easd.org, 2005 Hypoglicemia-Online Diagnosis, http//www.medical-library.org, 2005 Hypoglicemia in childrens with type 1 DM. Pediatric Endocrinology in Endocrinology and Metabolism Clinics vol 28, nr. 4, 1999. Information about Diabetes, http//www.infoforyourhealth.com, 2005. FAQ-Hypoglicemia, http//www.danaeurope.org, 2004. Severe hypoglicemia, http//www.medicalnet-bg.org The psychoorganic consequence of hypoglicemia, http//www.med.bg.ac, 1999. M. Isabel Hernandez C., M Isabel Hodgson B., Andreina Cattani O., Hiperinsulinismo neonatal persistente, in Rev Med Chile, 132, 9951000, 2004. Diazoxide for Hypoglicemia, http//www.wordplay.org Glycemic Values of Common American Foods, http//www.mendosa.com, 2005. Glycemic Index and Glycemic Load, http//www.mendosa.com, 2005. David Mendosa, The Glycemic Index Pro and Con, in Diabetes Wellness Letter, 35, 1999. Glycemic Index and Glycemic Load Linus Paulings Institute, ttp//www.ipi.oregonstate.edu, 2004.

211

CAPITOLUL 14

ALIMENTAIA N AFECIUNILE TUBULUI DIGESTIV

MARIA MOA, LUMINIA VANGHELIE

14.1. AGRESIUNI ALIMENTARE

Alimentaia sntoas presupune un echilibru al deprinderilor igieno-alimentare; orice depire a unor limite impuse de tolerana digestiv se transform ntr-o agresiune alimentar, care determin din partea organismului reacii funcionale i anatomice reversibile, dac agresiunea nceteaz, sau dac nu, se constituie n disfuncionaliti de lung durat sau permanente [1, 2, 16]. Din punct de vedere al tipului de agresiune alimentar se disting: agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive; agresiunea mecanic; agresiunea termic; agresiunea chimic; agresiunea osmolar; agresiunea prin aditivi i contaminani alimentari.

Agresiuni alimentare prin nerespectarea fiziologiei digestive

Excesele alimentare; Dezechilibrul raiei alimentare; Nerespectarea bioritmului alimentar; Modificarea brusc a deprinderilor alimentare. Excesele alimentare Se produc de obicei n condiiile unor momente accidentale, produse cu ocazia unor mese festive sau mese compensatorii, dup perioade de restricii alimentare prelungite; ele presupun o agresiune alimentar din punct de vedere al volumului i cantitii alimentelor ingerate i nu n ceea ce privete coninutul alimentului [1, 16]. Se produce o suprasolicitate a tractului digestiv superior, cu consecine subiective (dureri abdominale, senzaie de plenitudine gastric, greuri, vrsturi, intoleran pn la aversiune fa de alimente), i obiective (distensie epigastric, clapotaj). Astfel, se pot produce gastritele acute, sindromul Mallory-Weiss.
212

Dezechilibrul raiei alimentare O alimentaie dezechilibrat din punct de vedere al principiilor alimentare constituie de asemenea o agresiune asupra organismului n general i asupra tractului digestiv n special. Consumul exagerat de dulciuri: gem, dulcea, miere, fructe dulci, poate genera, n special la copii, scaune diareice produse de un proces de fermentaie; Sindromul diareic la guma de mestecat, determinat de ingestia unor cantiti mari de produse ndulcite cu sorbitol, care stimuleaz activitatea motorie a intestinului. Pot apare pn la 1250 scaune pe zi, flatulen, simptome ce dispar dup ntreruperea consumului; Consumul unor cantiti crescute de vegetale, ce conin peste 40 g de fibre alimentare, att solubile (gume, pectine, mucilagii) ct i cele insolubile (celuloz, hemiceluloz, lignin), determin o pierdere, prin scderea absorbiei, de calciu, fier, magneziu, zinc; de asemenea, apare balonarea, crampe abdominale, diaree cu scaune pstoase; Consumul crescut de lichide determin disconfort epigastric, scaune diareice; Consumul exagerat de lipide, n special de grsimi saturate, n exces fa de cele nesaturate, conduce la: ateroscleroz, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate; Consumul exagerat de alcool duce la instalarea de afeciuni multiple; Raia hiperproteic poate duce la alterarea funciei renale, a metabolismului purinic. Nerespectarea bioritmului alimentar Aparatul digestiv rmne fundamental condiionat de ritmul alimentaiei [2]. Toate funciile tractului digestiv, variaiile motorii i secretorii ale stomacului, intestinului, cilor biliare i pancreasului sunt condiionate reflex, de un ritm alimentar rezultat prin educaie i deprinderi; Organul cu cea mai mare condiionare este stomacul, care prezint alternana episoadelor secretorii cu apariia clorhidriei i a undelor peristaltice, n momentul meselor, cu episoade de repaus secretor interdigestiv cu aclorhidrie bazal [1]. Nerespectarea unui ritm alimentar, determin la un bolnav cu ulcer secreie clorhidric permanent. De aceea, se impune la aceti pacieni porionarea alimentelor n prize mici i pe mai multe mese 5 mese/zi; Nerespectarea ritmului meselor. Poate sta i la originea unor afeciuni, precum obezitatea. Astfel, consumul a 25%50% din energia ingerat n perioada cuprins ntre masa de sear i diminea sindromul night-eating este des ntlnit la obezi, fiind corelat i cu tulburrile de somn somnolen diurn i insomnie nocturn. Se mai descrie sindromul binge-eating, care se caracterizeaz prin episoade necontrolate de foame, n special seara. Tot aici se descriu accesele de foame exagerat cu consumul unor cantiti mari de alimente n timp scurt, foamea de dulciuri
213

nsoit de starea de nervozitate sau consumul de bomboane, fursecuri, prjituri interprandial [1, 4, 12, 14, 16]. Modificarea brusc a deprinderilor alimentare Presupune creterea cantitativ, brusc, a raiei alimentare, fr a avea timpul necesar unui proces de adaptare. Rezultatul este o suprasolicitare gastric, intestinal i pancreatic cu tulburri dispeptice i diareice; Deseori aceste tulburri se produc pe fondul unor schimbri radicale n modul de via ce asociaz de obicei i factorul stres psihic; Astfel se descriu: diareea estival neinfecioas (de fructe sau legume), diareea cltorilor, dispepsiile emigranilor, dispepsiile noilor studeni [1, 14].

Agresiuni alimentare mecanice

Alimentele nsei, pot constitui agresiuni mecanice, atunci cnd nu sunt suficient pregtite culinar sau nu sunt suficient supuse procesului de masticaie; Fragmentele voluminoase persist timp mai ndelungat, prelungesc digestia gastric, dnd senzaia de saietate. Evacuarea lor se produce sub unde propulsive puternice, percepute ca o senzaie dureroas; Tahifagia i masticaia incomplet, datorat unor afeciuni bucodentare: edentaie, proteze vicioase, leziuni inflamatorii i dureroase, constituie factori agresivi; Fitobezoarii sunt mase vegetale n lumenul gastric, produse de un consum excesiv de vegetale cu coninut crescut de celuloz i lignin, insuficient pregtite culinar. Pot induce balonare, flatulen, scaune diareice, volvulus intestinal, exulceraii i hemoragii gastrice, gastrit flegmonoas, carcinogenez gastric; Dac la nceput se acorda o importan deosebit regimurilor vegetale, considerndu-se de exemplu, de ctre colile medicale c vegetarianismul ntreine sntatea i virtutea n timp ce consumul de carne stimuleaz pasiunile ulterior locul regimului vegetarian a fost reconsiderat, fibrele vegetale fiind unul din componenii alimentaiei echilibrate, alturi ns de celelalte principii nutritive; n funcie de natura produsului vegetal, variaz i gradul de agresivitate mecanic; sunt bine tolerate allimentele ce conin celuloz fin: dovlecel, spanac, mazre tnr, conopid, sfecl, morcovi. Alimentele cu celuloz dur sunt contraindicate la pacienii cu afeciuni gastro-intestinale. Dintre acestea amintim: smburi, coji dure, teci de pstioase, gutui, fasole i mazre uscat, varz, elin, semine de roii sau de vinete, sparanghel, fructe cu semine: cpuni, mure, smochine, coacze, i cele cu pieli caise, piersici, prune.
214

Agresiuni alimentare termice

Controlul buco-labial previne accidentele produse de alimente prea fierbini, cu excepia unor accidente sau tulburri psihiatrice, pe cnd devierile spre hipotermie sunt bine suportate i chiar savurate preparate de la ghea, ngheat; Alimentele prea fierbini produc leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene i gastrice. Se pare c acestea duc la gastrita cronic atrofic superficial. Studii epidemiologice au demonstrat corelaia dintre consumul ndelungat de ceai fierbinte i apariia cancerului esofagian la unele grupuri populaionale: rui, chinezi. De asemenea, ingestia de orez fierbinte ar produce cancer gastric la japonezi; femeile japoneze care mnnc tradiional mai trziu, dup brbai, cnd alimentul e rcit, ar fi protejate [1, 16]; Alimentele reci, de la ghea, de preferat mai ales n sezonul cald, pot duce, n condiiile unui consum repetat i exagerat la tulburri dispeptice, dureri epigastrice, reacii peristaltice cu diaree. De asemenea, temperatura sczut a alimentelor, modific circulaia local, cu posibilitatea proliferrii bacteriene. ncercrile terapeutice n hemoragiile digestive superioare i ulcer gastric, cu tehnica freezing, s-au soldat uneori cu leziuni necrotice produse prin congelare (tabelul 14.1).
Tabelul 14.1 Temperatura optim de consum (n C) a diferitelor produse alimentare [dup Uffelman] Ap Sifon Vin alb Vin rou Bere Ceai, cafea Supe de carne sau cu legume Lapte dulce Pireuri Mncruri cu sos Fripturi Pine 1215 1012 10 1718 1215 4043 3743 3340 3042 3742 40 30

Agresiuni alimentare chimice

Tractul digestiv poate fi supus unei agresiuni chimice, rezultat al ingerrii accidentale sau voluntare a unor produse cu coninut acid sau corozive: Substanele acide coninute n diferite produse alimentare pot produce leziuni de esofagit sau gastrit acut sau n cazul utilizrii cronice a acestor produse pot determina gastrita cronic. Exemple: sucul de lmie, consumat n cantiti cresute, n viroze sau cure de slbire; abuzul de oet, sare de lmie conduc la gastrit cronic;
215

 De asemenea, diareile estivale produse la copii de consumul de fructe crude, bogate n acizi organici, ce accelereaz tranzitul intestinal; Laptele acru hiperacid determin crize de tip dispeptic, dureri epigastrice; Dieta de cruare chimic are n vedere pH-ul alimentelor prescrise (tabelul 14.2).
Tabelul 14.2 Valoarea pH-ului pentru unele produse alimentare (dup Bricher i colab, 1967) Sucurile de legume i fructe Lmi Lmi+zahr Prune Afine Agrie Grepfruit Zmeur Caise Portocale Piersici Ciree Tomate Banane Castravei Pepeni Morcovi 2,35 2,35 2,83 2,85 3,06 3,17 3,23 3,51 3,71 3,75 4,02 4,36 5,60 5,64 6,01 6,23 Buturile nealcoolice Pepsi Cola Schweppes Oranjad Iaurt Cafea Lapte Smntn dulce Ceai oriental 2,53 2,55 3,15 3,84 5,26 6,57 6,32 6,65 Buturi alcolice Sherry Vermut rou Vin rou Vin alb Coniac Rom Bere Whisky uic Vodc 3,19 3,40 3,233,57 3,653,77 3,583,87 4,00 4,444,62 4,30 7,83 7,90

Condimentele picante, utilizate n prepararea diferitelor mncruri pentru a le crete savoarea, sunt des utilizate n buctriile rilor orientale. Au un efect de stimulare a secreiei gastrice acide cu putere diferit; astfel, piperul determin un efect de stimulare neglijabil, curry un efect evident dar nesemnificativ, pe cnd usturoiul, mutarul i ridichiile au efect crescut de stimulare a secreiei gastrice. La pacienii cu gastrit sau ulcer, aceste condimente cresc secreia acid, agravnd boala preexistent. Efectele negative se regsesc n durerile i arsurile de la nivel anal, n special n prezena leziunilor inflamatorii i a hemoroizilor. Dintre condimentele aromate, care nu determin o aciune iritant fac parte: leutean, ptrunjel, mrar, cimbru, tarhon, chimen, dafin, scorioar, cuioare, enibahar, anason, coaj de lmie. Grsimile prjite. n urma procesului de degradare termic i oxidativ se formeaz compuii toxici, volatili i nevolatili. Dintre cei volatili: acroleina, o aldehid nesaturat foarte toxic, acioneaz prin inhalare, cu efecte toxice asupra epiteliului bronic i hepato-necroz. Dintre produii nevolatili amintim: acizii grai liberi, oxiacizii, oxipolimerii, compuii ciclici. Acetia rezult mai ales din uleiul de floarea soarelui i soia, ce conin acizi grai polinesaturai mai puin stabili. Utilizarea repetat a aceleiai grsimi crete concentraia derivailor toxici; se recomand evitarea utilizrii acestora de peste 810 ori. Cafeaua. Aciunea sa este determinat de coninutul su n cofein. La fel, ceaiul oriental i cacao conin metilxantine: teobromin i teofilin.
216

Aciunea cofeinei: la nivelul esofagului : relaxeaz sfincterul esofagian inferior; la nivelul stomacului: stimuleaz secreia acid; la nivelul intestinului subire: relaxeaz musculatura i stimuleaz secreia de ap i electrolii. De menionat c, nici cafeaua decofeinizat nu este lipsit de efecte digestive; stimularea secreiei gastrice acide este mai important dect cea indus de cofeina pur [1]. Cofeina, prin efectul excitosecretor, este implicat n ulcerogenez; de asemenea, la pacienii cu dischinezie biliar determin contracii veziculare dureroase, debacluri diareice; Intoxicaia cu cafea evolueaz cu palpitaii, excitabilitate psihomotorie, tremurturi, agitaie, insomnie, hiperideaie, arsuri epigastrice (tabelul 14.3).
Tabelul 14.3 Coninutul n cofein al diverselor buturi (Gilbert i colab., 1976) Cafea obinuit mg/ceac g/ml 88190 352893 Instant cafea 3080 194571 Cafea decofeinizat 275 7536 Ceai 19150 133500

Ceaiul oriental. Exercit efecte adverse i prin taninul eliberat n soluie, responsabil de episoade de constipaie. Alcoolul. Exercit efect toxic direct asupra tubului digestiv i efecte metabolice complexe: Stomatit, glosit, paradontopatii, cancer de limb, faringe; Diskinezii esofagiene, esofagit, reflux gastro-esofagian, sindrom Mallory-Weiss; Gastrite acute i cronice, hemoragii, eroziuni; Ulcer gastro-duodenal; Diaree motorie, malabsorbie, leziuni epiteliale, atrofie vilozitar; Pancreatita acut i cronic; Hepatopatie alcoolic; Rectit.

Agresiuni alimentare osmolare (sindromul dumping)

Excitaia jejunal produs de soluii hiperosmolare, cunoscut sub numele de sindromul dumping, sindrom jejunal postprandial (Fodor i colab.) sau sindrom jejunal hiperosmolar (Lieber) este mult mai intens n cazul soluiilor zaharaoase dect cazul celor saline, demonstrnd implicaia i a chemoreceptorilor, nu numai a osmoreceptorilor; Mecanismul de producere este funcional, neuroreflex, terenul predispozant fiind coordonat de hiperreflectibilitatea jejunal; vagoliticele i
217

antiserotoninicile deprim cele dou verigi patogenice principale. Excitaia mucoasei jejunale determin descrcarea exploziv de substane polipeptidice active: serotonin, bradikinin, kalikrein, cu modificarea permeabilitii capilare i epiteliale, urmat de exudaie lichidian, ce va izotoniza coninutul intestinal. Se produce hipovolemie cu hemoconcentraie; Clinic apar: fenomene generale (astenie, paloare, tremurturi, transpiraii), fenomene cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere), fenomene cardiocirculatorii (palpitaii, tahicardice, hipotensiune arterial), fenomene digestive (borborisme, balonare, dureri, greuri, uneori vrsturi sau scaune diareice imperioase). Fenomenele apar la 1030 minute dup ingestia de alimente i dispar n 3090 de minute. Sunt declanate de dulciuri concentrate, lapte (prin coninut de calciu), extracte de carne (prin coninutul n aminoacizi), sau orice alimente fluide. Manifestrile pot merge de la tahicardie moderat pn la pierderea cunotinei i colaps; se reduc n clinostatism datorit ameliorrii irigaiei cerebrale; Terapia presupune evitarea agresiunii osmolare, fracionarea meselor, asocierea alimentelor pentru a ntrzia evacuarea gastric, corectarea hipotensiunii, administrarea de vagolitice i antiserotoninice.

Agresiuni prin aditivi i contaminani alimentari

Substanele chimice care nu fac parte din compoziia natural a alimentelor, fiind ncorporate n acestea, direct sau indirect, n cursul diferitelor faze de la producie la desfacere, sunt desemnate cu termenul de aditivi alimentari [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Tipuri de aditivi: 1. Aditivi direci sau intenionali; 2. Aditivi indireci, neintenionali sau substane contaminatoare. Aditivii direci: Sunt substane chimice adjuvante, adugate intenionat produselor alimentare, cu scopul de a le mbunti sau menine valoarea nutritiv, de a le modifica nsuirile organoleptice i de a le crete calitatea, sau de a ameliora procesele tehnologice [2]. Se clasific n trei categorii: substane care cresc durata de pstrare a produselor alimentare: antiseptice, conservante, antioxidante; substane care corecteaz gustul i aroma: aromatizante, ndulcitoare; substane care amelioreaz culoarea (colorani) i desfurarea proceselor tehnologice i reduc degradarea fizic: gelifiani, emulsionani, antiaglomerani, sechestrani. Exist dou tipuri de substane toxice: toxicele de concentraie care realizeaz efecte nocive prin cumularea dozelor i toxice de sumaie care produc efecte ireversibile pentru fiecare doz administrat, care se sumeaz i au efecte cancerigene [9, 11].
218

Contaminanii alimentari: Contaminarea alimentelor se poate realiza pe dou ci: prin procesul de contaminare agricol, realizat n timpul cultivrii plantelor (insectofungicide) sau creterii animalelor (hormoni, antibiotice, micotoxine) sau prin procesul de contaminare industrial n timpul procesului tehnologic, prin cedarea unor substane chimice de ctre utilaje (uleiuri minerale) sau ambalaje (n timpul stocrii) [7, 8, 9]. Tipuri de contaminare: contaminarea cu metale grele: plumb, cupru, cadmiu, zinc care reprezint componente ale aliajelor din containerele metalice; contaminarea apei cu mercur, cu contaminarea petilor; contaminarea cu constitueni ai ambalajelor din material plastic; contamiarea cu nitrozamine; contaminarea cu micotoxine; contaminarea cu pesticide; Contaminani alimentari (dup Slaga, 1981) 1. Substane chimice sintetice: substane chimice utilizate n agricultur (pesticide); aditivi utilizai n hrana animalelor (dietilstilbestrol); substane chimice care migreaz din materialele utilizate pentru ambalarea alimentelor (clorur de vinil); substane chimice produse prin interaciunea dintre aditivii alimentari i alte substane chimice sau constitueni alimentari (nitrozamine); substane chimice produse n cursul pregtirii alimentelor prin nclzire sau iradiere (benzpirenul); substane chimice ce contamineaz alimentele n cursul procesului tehnologic (azbest, talc, clorur de vinil). 2. Constitueni naturali ai alimentelor: cicazina, hidrocarburi aromatice policiclice, safrol. 3. Contaminani naturali ai produselor alimentare carcinogeni produi de bacterii; micotoxine; alcaloizi; arseniu, nitrii, nitrozamine. Efectele nocive ale aditivilor i contaminanilor alimentari: 1. Aciunea carcinogen Coloranii alimentari. S-a descoperit efectul hepatocarcinogen al p.DAB, un colorant al margarinei galben de unt, revizuindu-se utilizarea coloranilor azoici, cu limitarea doar la cei ce conin grupri acide sau oxidrilice pe fiecare din cele dou jumti ale moleculei [1, 7, 8]. Aditivii colorani naturali, dei larg utilizai nu sunt lipsii de efecte toxice. Substanele ndulcitoare. Zaharina: i-a demonstrat efectul de producere de tumori ale vezicii urinare sau tumori cu alte localizri, numai n condiii experimentale, cu folosirea unor
219

doze mari n alimentaie, iar aciunea carcinogenetic s-ar datora nu zaharinei nsei, ci unui contaminant. Utilizat n doze mai rezonabile, efectul cancerigen este foarte redus sau inexistent, neexistnd argumente pentru a o interzice pacienilor cu diabet zaharat sau obezitate. Ciclamatul: n condiii experimentale, la obolani, determin producerea de tumori vezicale. Utilizat n doze admisibile, temporare, nu are efect carcinogenetic. Clorura de vinil: este utilizat la fabricarea maselor plastice, fiind folosit la ambalarea unor sortimente de brnz i carne. Produce angiosarcoame hepatice i alte tumori hepato-biliare la subiecii expui profesional, la care riscul de a dezvolta aceste tumori este de 400 de ori mai mare fa de populaia general. De asemenea, se tie c acest contaminant poate trece n produsul ambalat, trecere care este condiionat de cantitatea de monomer i de durata de pstrare. Pesticidele: sunt larg rspndite n ap, sol, aer, plante, produse alimentare. Experimental se pot produce tumori, n special hepatice. Nu exist argumente pentru rolul carcinogen la om, probabil datorit nivelului mai mic de contaminare sau unor mecanisme metabolice de detoxifiere. Substanele hormonale, provenite din aditivele administrate n hrana animalelor n scopul stimulator al creterii produciei de carne. La animale s-au observat carcinoame vaginale la fiicele mamelor tratate cu doze mari de dietilstilbestrol. Uleiurile minerale: utilizate pentru lubrefierea instalaiilor din industria alimentar au risc carcinogen. 2. Aciunea embriotoxic Se datoreaz unor numeroi compui, dar n special derivailor organici ai metalelor grele, cadmiu, pesticide. Au efecte teratogene sau la distan, cu apariia de neoplazii. Manifestrile organotoxice Sunt determinate de contaminani alimentari n special, dar i de utilizarea incorect, de supradozajul aditivilor. 1. Se produc leziuni: hepatice: aromatizani, pesticide, plumb; renale: vanadiu, cadmiu; osoase: plumb, mercur, pesticide; tiroidiene: tiouree; hematologice: pesticide, nitrii, peroxizi; gastro-intestinale: substane conservante, acid salicilic, benzoic, sulfuros. 2. Manifestri alergice i imunologice [1, 17, 19, 21] Reaii alergice cutanate, respiratorii au fost descrise la unii colorani azoici, n special la tartrazin, dar i la unii aromatizani; O serie de contaminani: metale grele, pesticide, compui organomercurici au efect de scdere a imunitii umorale i celulare; Utilizarea antibioticelor n hrana animalelor cu scopul stimulrii creterii i productivitii are rsunet asupra transmiterii rezistenei bacteriene fa de un grup larg de antibiotice.
220

3. Modificri comportamentale La copii, care prezint o predispoziie genetic, s-a descris sindromul hiperkinetic, caracterizat printr-un comportament cu caracter hiperactiv, agresiv, produs de colorani, aromatizani, antioxidani. 4. Efecte asupra factorilor nutriionali Bioxidul de sulf inactiveaz vitamina B1; Nitriii, prin nitrozare pot produce pierderi de aminoacizi; Sulfura de carbon, oxidul de etilen, bromura de metil pot inactiva unii aminoacizi. Msuri profilactive: ameliorarea practicilor agricole; scoaterea din uz a pesticidelor cu potenial toxic marcat; ameliorarea proceselor tehnologice de preparare a produselor alimentare; mbuntirea condiiilor de stocaj pentru a mpiedica contaminarea fungic sau microbian i mrirea gradului de stabilitate fizico-chimic a ambalajelor; pentru evitarea reaciilor alergice la subiecii sensibilizai se indic menionarea pe etichete a aditivilor alimentari; Protecia populaiei mpotriva riscurilor rezultate de aditivi i contaminani se realizeaz prin msuri legislative, care stipuleaz produsele care pot fi folosite i dozele admise, precum i prin controlul continuu al respectrii legislaiei prin autoritile sanitare.

14.2. ESOFAGITELE I REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

ntregul esofag, n momentul nghiirii funcioneaz ca un singur esut. Cnd bolul alimentar trece voluntar din gur n faringe, sfincterul esofagian superior se relaxeaz, alimentele ptrund n esofag, iar sfincterul esofagian inferior se relaxeaz pentru a primi bolul alimentar. Undele peristaltice poart bolul n josul esofagului i apoi n stomac.

Cauzele tulburrilor esofagiene

Obstrucie; Inflamaie; Alterarea mecanismului de nghiire. Simptomele ce pot s apar sunt: Pirozisul arsura epigastric sau durerea substernal, ce se asociaz cel mai frecvent inflamaiei mucoasei esofagiene, produs de cele mai multe ori de refluxul de acid gastric i/sau coninut intestinal; Regurgitaia Disfagia apare ca rezultat al complicailor esofagitei inferioare cronice: ulceraii, cicatrici, stricturi.
221

Fiziopatologia esofagitelor
n funcie de natura agenilor ce acioneaz se produce esofagita acut sau cronic. Esofagita acut este determinat de: ingestia de ageni iritani; infecia viral; intubaia. Esofagita cronic sau refluxul esofagian este determinat de: hernia hiatal; scderea presiunii n sfincterul esofagian inferior (sclerodermia, fumatul, relaxantele musculaturii striate, sarcina, contraceptivele orale ce conin progesteron); creterea presiunii intraabdominale; ntrzierea golirii gastrice; vrsturile recurente. Cei mai muli factori determin un reflux episodic [1, 19]. Cnd acidul gastric, bila i pepsina din stomac sunt n contact frecvent i prelungit cu esofagul, apare boala refluxului gastro-esofagian (gastroesophageal reflux disease GERD), iar pacientul devine simptomatic. Dei majoritatea cazurilor de esofagit sunt determinate de refluxul coninutului gastric, esofagitele pot fi de asemenea determinate de infecii virale sau bacteriene, ingestia de ageni corozivi, radiaii [1, 19]. Doze mari sau utilizarea cronic de aspirin sau droguri antiinflamatoare nesteroidiene pot crete riscul de esofagit.

Terapia nutriional n boala refluxului gastro-esofagian

Obiective Prevenirea durerii n timpul fazei acute prin: diet de cruare mecanic; diet de cruare chimic; diet de cruare osmotic; diet de cruare termic. Prevenirea refluxului esofagian Evitarea scderii presiunii n sfincterul esofagian inferior prin: scderea volumului i frecvenei refluxului: se vor evita mesele bogate n grsimi. Grsimile ntrzie golirea gastric, crescnd astfel timpul de expunere a esofagului la ageni iritani, facilitnd refluxul gastric; limitarea consumului de alcool, cafea, ciocolat, substane ce scad presiunea LES; n plus, alcoolul stimuleaz secreia gastric acid; evitarea fumatului. Fumatul mai produce alterarea constituenilor gastrici, inhib secreia pancreatic de bicarbonat, scade pH-ul duodenal, crete rspunsul secretor acid la gastrin sau acetilcolin [1, 19, 27]. Fumatul altereaz capacitatea
222

cimetidinei sau a altor medicamente de a reduce secreia acid nocturn i altereaz vindecarea spontan, crete riscul pentru recurena ulcerului ca i probabilitatea ca ulcerul s perforeze sau s necesite intervenie chirurgical [1, 19, 27]; pierderea n greutate la pacienii obezi scade presiunea intraabdominal, diminund refluxul; evitarea purtrii de accesorii vestimentare prea strmte, care cresc riscul pentru reflux. Scderea volumului i prevenia refluxului se realizeaz prin: mese mici i frecvente; scderea n greutate la cei supraponderali; consumul de lichide ntre mese i mai puin la mese; consumul adecvat de fibre alimentare pentru a evita constipaia. mbuntirea timpului de pasaj al esofagului imediat dup mas pacientul nu se va aeza la orizontal; el va sta n picioare sau se va plimba; ultima mas va fi cu 23 ore nainte de culcare; se va dormi cu capul mai ridicat cu cteva grade. Scderea capacitii erozive i aciditii secreiilor gastrice Se vor evita alimentele ce stimuleaz secreia gastric acid: cafea, buturi alcoolice fermentate (vin, bere); mesele foarte bogate sau cu coninut crescut de grsimi sau proteine.

Guideline nutriional pentru pacienii cu reflux i esofagit [1, 27]

Evitarea meselor mari, bogate n lipide, n special cu 23 ore nainte de culcare; Evitarea alimentelor acide i a condimentelor cnd este prezent inflamaia; Evitarea ciocolatei, alcoolului, buturilor ce conin cofein; Evitarea uleiului de ment; Meninerea ortostatismului i evitarea unei activiti fizice riguroase imediat dup mas; Evitarea purtrii de haine prea strmte, n special dup mas; Evitarea fumatului. Management medical sau chirurgical [1, 16] antagonitii receptorilor histaminergici H2 sau inhibitorii pompei protonice, care scad secreia acid; antiacide, care modific pH-ul gastric; antibiotice, care se adreseaz esofagitelor bacteriene; medicamente ce cresc presiunea LES i agenii prokinetici care grbesc golirea gastric. Aproximativ 510% din pacienii cu reflux nu rspund la medicaie, dup 36 luni de tratament, necesitnd intervenie chirurgical: fundoplicarea este un procedeu prin care fundul stomacului este nfurat n jurul esofagului inferior pentru a limita refluxul.
223

Hernia hiatal
Hernia hiatal este un determinant frecvent al refluxului gastro-esofagian i al esofagitei; Ea este produs de hernierea unei poriuni de stomac n cavitatea toracic prin hiatusul esofagian al diafragmului. Tipul cel mai frecvent ntlnit de hernie hiatal determin ptrunderea coninutului acid gastric n esofag; Simptomatologie: disconfort epigastric dup mese bogate, cu coninut caloric ridicat, cnd se produce o distensie a stomacului, dureri epigastrice cnd respir adnc, cnd se aeaz la orizontal sau cnd se apleac; Terapia nutriional: urmrete s diminueze simptomatologia dat de refluxul gastro-esofagian, pentru a preveni durerea i iritaia mucoasei esofagiene inflamate. Se recomand: cruare mecanic; cruare chimic; cruare termic; cruare osmotic. De asemenea, trebuie prevenit refluxul esofagian i pentru aceasta trebuie evitate: mesele foarte bogate, cu coninut crescut n grsimi, care scad presiunea sfincterului esofagian inferior i ntrzie golirea gastric; consumul de alcool, cafea, ciocolat trebuie mult redus; se va evita fumatul; persoanele supraponderale vor scdea n greutate, pentru a scdea presiunea intraabdominal; se vor evitata obiectele vestimentare strmte; se va evita constipaia; lichidele se vor consuma ntre mese; pacienii vor mnca cu 23 ore nainte de culcare i imediat dup mas nu se vor aeza la orizontal sau nu vor efectua vreo activitate fizic intens; pentru a evita stimularea secreiei gastrice acide trebuie ca mesele s nu fie foarte bogate i s nu conin multe grsimi i proteine; se vor evita buturile alcoolice fermentate: bere, vin; cafeaua. n general, dieta controleaz suficient de bine simptomele, fiind tratamentul de elecie, tratamentul chirurgical nefiind o indicaie de prim intenie.

14.3. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE DE STOMAC Regimul alimentar n gastrite

n gastrite se urmrete recomandarea unui regim alimentar ct mai aproape de normal, respectnd obiceiurile alimentare i evitnd regimurile monotone, mai ales n condiiile unei suferine de lung durat a stomacului. Se vor exclude alimentele ce agreseaz mucoasa gastric, ca atare, ct i prin modul de preparare a acestora.
224

 Se recomand 45 mese pe zi, puin abundente, la ore fixe. Volumul redus al meselor protejeaz stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favoriza decompensarea sa secretorie i motorie. Pentru scderea travaliului gastric se recomand o bun masticaie a alimentelor, evitnd ingurgitarea alimentelor nemestecate datorit foamei sau a unei danturi deficitare. Meninerea reflexelor secretorii, att prin orele fixe de mas ct i prin evitarea conflictelor, a lecturii sau privirii la televizor n timpul mesei. Se va evita agresionarea mucoasei prin: fumat, condimente iritante (piper, ardei iute, mutar), alcool, alimente tari, bogate n celuloz grosolan (ridichi, fasole boabe, mazre boabe, ceap uscat, usturoi, fructe cu coaj i smburi, pine neagr etc.), carne provenit de la animale btrne, bogat n cartilaje, tendoane, aponevroze, insuficient prelucrat termic. Se vor evita alimentele prea dulci sau prea srate, iritante gastrice. Se interzice consumul de alimente prea fierbini, ce congestioneaz mucoasa gastric sau prea reci, ce induc vasoconstricie. Funcie de tolerana digestiv a pacienilor se pot admite anumite alimente, nerecomandate n general. n concluzie, se vor evita: agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive; agresiunea mecanic; agresiunea termic; agresiunea chimic; agresiunea osmolar; agresiunea prin aditivi i contaminani alimentari. n gastritele acute se suspend alimentaia oral 2428 ore. Se recomand apa fiart i rcit, infuzii de mueel i ment, suntoare, ndulcite cu zaharin; dac vrsturile continu se recomand echilibrare hidroelectrolitic prin perfuzii intravenoase; se ncepe realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de orez (100 ml/or), care se cresc apoi progresiv. Se adaug treptat brnz de vaci, ca proaspt, finoase cu ap i lapte, pine alb, veche de o zi, sucuri de fructe, budinci, sufleuri cu brnz de vaci, carne tocat i fiart (pus la fiert n ap rece, pentru a se elimina substanele peptice, stimulente ale secreiei gastrice). n 810 zile se va trece spre alimentaia normal. n gastritele cronice apare o scdere progresiv a rezistenei mucoasei, asociat cu scderea progresiv a secreiei acide. De aceea, se prefer alimentele ce stimuleaz secreia acid gastric i nu sunt iritante ale mucoasei gastrice. se interzice carnea gras, carnea de vnat, mezelurile grase, condimentele, conservele, slnina, legumele tari, bogate n celuloz, alimentele prjite,
225

rntaurile, dulceaa, siropurile, bomboanele buturile iritante, alimentele foarte srate. se contraindic laptele dulce. se permit: supele creme de legume, sosurile, borurile de carne, ce stimuleaz secreia gastric acid fiind uor digerabile: carnea de vac, pasre, viel, fiart sau fript, tocat; petele slab fiert, fript sau copt n pergament; sunt bine tolerate: fulgii de ovz, orezul, griul, pastele finoase. se recomand pinea alb, veche de o zi, interzicndu-se pinea integral i pinea proaspt. se recomand iaurt, kefir care nu au lactoz, nu provoac fermentaii i nu inhib secreia gastric. laptele dulce este bine tolerat digestiv asociat cu finoase; sunt recomandate brnza de vaci i caul. untul proaspt, uleiul sunt bine tolerate. smntna, oule ca atare sunt greu tolerate. oule se vor folosi la sufleuri, budinci. legumele vor fi preparate ca soteuri, sufleuri, budinci, supe-crem, ciorbe. fructele vor fi folosite bine coapte, fr coaj i smburi, coapte, n compoturi sau ca sucuri de fructe. Nucile, alunele, migdalele vor fi interzise datorit coninutului crescut de celuloz dur i de grsimi. dulciurile concentrate sunt iritante gastric, fermenteaz. Se recomand prjiturile de cas cu mere i brnz, biscuiii. se vor permite cantiti moderate de sare, ce stimuleaz secreia gastric. lichidele se vor consuma numai ntre mese, pentru a se evita diluarea sucurilor digestive.

Regimul alimentar n boala ulceroas

Regimul alimentar n boala ulceroas a incitat numeroase dispute, oscilnd de-a lungul timpului ntre nfometarea bolnavului i permiterea tuturor alimentelor, fr restricii. Actual se accept necesitatea regimului alimentar bazat pe cunoaterea aciunii alimentelor asupra tubului digestiv, corelat cu etiopatogenia bolii ulceroase. Se vor respecta ntotdeauna obiceiurile alimentare, tolerana individual, disponibilitatea sezonier i financiar, starea de nutriie a bolnavului, patologia asociat. Numrul meselor: 45 pe zi n cantiti mici, pentru a evita suprasolicitarea motorie i secretorie a tubului digestiv i pentru a tampona aciditatea. Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra stomacului, prin evitarea consumului de alimente prea reci sau prea fierbini, insuficient mestecate, prin consumul de condimente sau afumturi, prjeli i respectiv de alimente excesiv de dulci sau de srate. n afara episoadelor acute se pot folosi majoritatea alimentelor, pregtite corespunztor, pentru a nu irita mucoasa gastro-duodenal. Rmn permanent contraindicate: condimentele iui (piper, ardei, hrean etc.), conservele de carne i
226

de pete, alimentele pregtite cu grsime prjit i cele care conin celuloz dur (ceapa, usturoiul, ridichiile etc.). Regimul alimentar va fi individualizat n funcie de prezena puseului acut i a complicaiilor. n ulcerul acut: 13 zile (primul stadiu) se recomand lapte dulce neecremat, cu adaos de fric sau smntn, n cantitate de 1 5002 000 ml/zi, n cantiti mici, repetat la aproximativ 2 ore. Persoanele ce prezint diaree pot aduga 5 g de calciu carbonic (1 linguri) la 250 ml lapte; supe mucilaginoase, gelatina de lapte, creme de lapte i ou, ceaiuri slabe de plante, ou moi. n stadiul al doilea, funcie de evoluia clinic, alimentaia se diversific: se adaug supe de orez strecurate, fulgi de ovz, gri cu lapte, pine alb, veche de o zi, pireuri de legume, cu foarte puin unt. Acest stadiu dureaz 710 zile, timp n care se vor asigura 16001800 calorii/zi. n stadiul al treilea: se introduce carnea bine fiart, n perioare dietetice fr condimente; se va evita carnea gras, de animal btrn; se adaug ca proaspt, brnz de vaci, telemea desrat, supe de zarzavaturi, strecurate, cu adaos de finoase i puin sare, supe de cereale pasate, finoase cu lapte, sufleuri de carne, ecleruri, biscuii. n ulcerul cronic, necomplicat: regimul alimentar va fi larg, cu excepia primverii i a toamnei, cnd bolnavul va trebui s respecte o diet mai sever, prelungit cteva sptmni; se vor respecta regulile generale, enumerate anterior; alimente permise: laptele dulce simplu sau ndulcit sau asociat cu ceai, crem de lapte, brnzeturi proaspete (ca, brnz de vaci, urd), unt nesrat, lapte de pasre, finoase cu lapte; ou fierte moi sau ochiuri n ap, supe mucilaginoase, sup crem de cartofi, zarzavaturi i legume fierte, pregtite ca soteuri, sufleuri, budinci, pireuri, carne slab de pasre, vac, viel, pete slab, fierte sau nbuite la cuptor; fructele vor fi coapte, sub form de compoturi, moderat ndulcite, sau se vor folosi sucurile naturale de fructe; unt proaspt i nesrat: pine alb, veche de o zi; alimente nerecomandate: laptele btut, iaurtul, chefirul, brnzeturile fermentate, oule tari, maioneza, petele gras (morunul, nisetrul, cega, somnul), petele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slnina, untura, supele de carne n care carnea a fost pus la fiert n ap rece i a permis eliminarea n lichidul de fierbere a unor substane ce stimuleaz secreia acido-peptic a stomacului. n acest caz se recomand consumul crnii, care a pierdut substanele respective. Supa de carne recomandat n boala ulceroas se va prepara cu punerea crnii la fiert n ap clocotit, care va duce la formarea unei cruste, ce mpiedic eliminarea substanelor excitosecretorii. n acest caz ns nu se recomand utilizarea crnii. Se contraindic bolnavului ulceros conservele de pete, de carne, mezelurile, afumturile, crnaii; zarzavaturile cu celuloz dur crude: andive, ridichi, varz, gogoari, castravei, fasole uscat; alimentele iritante ale mucoasei gastrice: ceap, usturoi, hrean, mutar, piper, boia; dulciurile concentrate (gemurile, ciocolata, dulceurile, marmelada, etc.); fructele oleaginoase (migdale,
227

alune, nuci); pinea neagr. Vor fi evitate sosurile nedietetice, prjelile, rntaurile, apele carbogazoase.

Dietoterapia n complicaiile bolii ulceroase

n ulcerul penetrant i perforat se impune intervenia chirurgical. n hemoragia gastric i duodenal: repaus digestiv o zi, cnd alimentaia va fi parenteral; prima zi dup hemoragie se va administra ceai, ap zaharat, lapte rece, n cantiti mici i repetate. Se adaug progresiv: supe mucilaginoase, ou moale, finoase cu lapte, carne de pasre, vac, viel sau pete bine fierte, trecute de dou ori prin maina de tocat, smntn, unt, gelatin din suc de fructe, piure de legume, compot pasat. La o sptmn de la hemoragia digestiv se poate trece la etapa a treia de diet a puseului acut ulceros. n stenoza piloric: numrul meselor va fi crescut, pentru a putea reduce volumul acestora; se interzice consmul de lichide n timpul meselor, consumul de dulciuri, lipide, ce ar putea ntrzia evacuarea gastric. Se interzice alcoolul, fumatul; alimentele vor fi administrate sub form semilichid sau pstoas pentru a fi evacuate mai uor din stomac n duoden i pentru a solicita un efort minim de digestie. Se permit: gelatine cu lapte, gri, orez, tieei cu lapte, supe de zarzavat pasate, cu adaos de paste finoase, supe mucilaginoase strecurate, pireuri de legume, ou fierte moi sau btute cu lapte, lapte de pasre, gelatin din suc de fructe, sucuri de legume sau fructe, brnz de vaci, carne sau pete fierte, tocate de dou ori prin main.

Dietoterapia stomacului operat

Marea majoritate a pacienilor ulceroi ce sufer intervenii chirurgicale prezint un grad marcat de denutriie. De aceea, este foarte important realimentarea bolnavului rezecat gastric, realimentare care dureaz 1516 zile i a fost mprit n 5 stadii [1, 16, 19]: Stadiul 0 dureaz 23 zile, pn la apariia primului scaun. Se permit pe cale oral 500 ml n prima zi i 1500 ml n celelalte zile de ap, ceai slab, sucuri de fructe; bolnavul va fi perfuzat cu ser fiziologic, soluii glucozate i de aminoacizi, asigurndu-se 2000 de calorii i 7080 g de proteine zilnic. Stadiul 1 ncepe dup apariia primului scaun, de obicei n ziua a treia; se ncepe realimentarea, pornind de la 800 calorii i 40 g de proteine pe zi. Se va administra terci de cereale, fulgi de ovz, lapte praf, ou.
228

Stadiul 2 ncepe din ziua a 5-a de la operaie; se introduc progresiv: iaurtul, oule, griul, untul, fructele coapte, compoturile pasate, cartofii, biscuiii, legumele cu celuloz fin. Stadiul 3 dureaz urmtoarele 3 zile, ncepe din ziua a 8-a postoperator; se introduce carnea de vit sau pasre bine fiart, tocat. Stadiul 4 ncepe din ziua a 11-a postoperator, cnd se ating 2400 kcal/zi, acoperit de 100110 g proteine, 250280 g de glucide i 9095 g lipide. La externarea din spital se revine spre o diet aproape normal cu 56 mese pe zi, evitnd iritaia chimic, osmotic, termic a stomacului. Se va crua mecanic stomacul printr-o bun masticaie a alimentelor, prin evitarea consumului de legume i fructe cu celuloz dur, a crnii de animale btrne cu multe tendoane i aponevroze.

Dieta n complicaiile stomacului operat

Dieta este eficient n sindromul postprandial precoce i tardiv. Se recomand 56 mese pe zi, de volum redus, cu excluderea dulciurilor concentrate i a alcoolului [1, 16, 19].

14.4. REGIMUL ALIMENTAR N AFECIUNILE INTESTINALE Regimul alimentar n enterocolita acut

n primele dou zile se vor administra 231 de lichide cldue pe zi: ceai de ment, mueel, tei, nendulcite sau slab ndulcite, sucuri de fructe astringente diluate (afine, coarne, mere). Dac pacienii nu vars, se vor administra cantiti moderate la fiecare or. n caz de vrsturi se vor administra cantiti mici, din 5 n 5 minute. Dup ziua a 3-a: supe limpezi de legume, srate, mucilagii de orez, chiseluri din sucuri de fructe astringente, orez pasat, sup de morcovi cu morcovul pasat, apoi supe creme de legume fr cartofi, finoase fierte n ap, brnz de vaci, telemea desrat, urd, adugate n finoase. Se introduc treptat: merele coapte, petele fiert, budincile de finoase cu brnz sau carne, bulionul de carne degresat, pinea alb veche de o zi, legumele, albuul, glbenuul, laptele. Rmn excluse un timp: condimentele, afumturile, conservele, mezelurile, alimentele cu celuloz dur [1, 16, 19].

Regimul alimentar n enteritele cronice

Numrul meselor: 56 pe zi, n cantitate mic. Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stresante n timpul mesei, care va fi urmat de 3060 minute de repaus.
229

 Se vor evita condimentele, afumturile, mezelurile, alimentele ce conin celuloz dur. Alimente permise: carnea slab cu esut conjunctiv redus, petele slab, de ap dulce, unca presat, pateul dietetic, brnzeturile nefermentate, frica proaspt, oule fierte tari sau n preparate, pinea alb prjit, finoasele n cantitate limitat (budinci, sufleuri, biscuii, ecler), legumele cu celuloz fin ca soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; cartofii se vor indica n cantiti reduse; fructele se indic coapte, pireuri, compoturi, sucuri diluate, gelatine: se prefer prjiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuii, pandipan; peltea de gutui, afine; grsimile vor fi reprezentate de unt i ulei fiert. Se recomand supe creme de legume, sosuri de legume, supe de carne, bor de carne. Sunt recomandate sosurile dietetice, n cantitate limitat. Se vor evita: laptele, brnzeturile fermentate, crnurile grase, petele gras, vnatul, prjelile, pinea neagr, pinea proaspt, leguminoasele uscate, legumele bogate n celuloz grosolan, fructele crude, fructele consumate cu coaj i smburi, aluaturile dospite, dulciurile concentrate, alcoolul, maioneza, sosurile cu rnta [1, 16, 19].

Regimul alimentar n colite

Colitele sunt afeciuni organice grave ale colonului, reprezentate de rectocolitele hemoragice, colitele ulcero-hemoragice acute sau cronice (toxice, dizenterice, parazitare), colitele granulomatoase (boala Crohn). Este necesar un tratament dietetic al puseului acut i altul permanent, ca n oricare afeciune cronic. n formele grave se recomand regim hidric, timp de 23 zile. Se folosesc supe de legume, la care se adaug orez, unc de Praga slab, tocat (25 g la 100 ml sup). Se poate mbogi cu puin unt crud sau cu un glbenu de ou. Se mai administreaz: ap, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, ndulcite cu ciclamat de Na sau zaharin. Regimul de cruare intestinal Va fi introdus treptat, funcie de evoluie. Se recomand 56 mese mici pe zi. Se permit: carne de pasre, viel, vac, fiart, tocat, fr zgrciuri, unc presat slab, pete slab fiert sau fript, ou fierte tari, brnz telemea desrat; unt i ulei crude; paste finoase; cartofi ca pireuri, n cantiti reduse, pine alb prjit, biscuii de cas, bulion de legume; suc de fructe neacide, ap, ceai de ment, suntoare moderat ndulcit. Alimentele se vor prelucra simplu, prin fierbere sub presiune. Alimente interzise: produsele lactate n caz de intoleran la lactoz; fructele i legumele fierte sau crude; leguminoasele i fructele uscate; pinea proaspt, fina integral; afumturile, conservele, mezelurile, prjelile, crnurile grase, fripte, prjite, condimentele, dulciurile concentrate; buturile gazoase, sucurile de fructe acide.
230

 Dac evoluia este favorabil, se vor introduce n alimentaie succesiv: n primul timp: legume puin bogate n celuloz (dovlecei, sfecl roie, carote tinere) ca pireuri, soteuri, fructe coapte, neacide, fr coaj i smburi, mai nti sub form de compot; telemea, brnz de vaci. n timpul doi: legume mai bogate n celuloz (fasole verde, vinete, andive), totdeauna fierte; roiile fr coji i smburi par a fi tolerate crude; fructe neacide, bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele ecremat n preparate, laptele fiert integral. Vor fi interzise ns permanent: condimentele iritante, vnatul, conservele, crnurile grase, prjelile, merele, prunele, pinea proaspt, pinea integral, leguminoasele uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu celuloz dur: varza, conopida, usturoiul, napii, ceapa, elina. Lrgirea regimului alimentar este ns dependent de tolerana individual [1, 19, 24].

14.5. REGIMUL ALIMENTAR N COLOPATIILE FUNCIONALE Regimul alimentar n diareea de fermentaie

Eliminarea alimentelor fermentescibile, bogate n celuloz i amidon: legume, leguminoase, cereale, fructe. Cnd scaunele diareice sunt numeroase se ncepe cu o diet hidric de 12 zile: ceai de ment, mueel, cldu, ndulcit cu zaharin, sup limpede de morcovi, bulion de carne degresat. Se cresc apoi alimentele cu coninut proteic crescut ca: telemeaua desrat, brnza de vaci stoars de zer, supele mucilaginoase, carnea i petele fierte. Se adaug: supe creme de orez, chisel de fructe bogate n tanin, supe limpezi de morcovi i dovlecei, cu adaos de finoase, cantiti reduse de pine alb prjit sau pesmet. Dup 34 sptmni se pot reintroduce: fructele bine coapte, ca pireuri, legumele cu celuloz fin ca pireuri, soteuri, budinci, sufleuri, untul, finoasele cu lapte, iaurtul proaspt; cartofii vor fi introdui n cantiti mici, mai trziu. Rmn interzise: laptele dulce i derivatele sale acide; afumturile, conservele, petele i carnea grase, pinea neagr, intermediar, proaspt, leguminoasele uscate, legumele cu celuloz dur, fructele oleoginoase, fructele crude, cu coaj i smburi, excesul de grsime, finoase, condimentele iritante, buturile alcoolice, reci, aluaturile dospite [1, 19, 24].

Regimul alimentar n diareea de putrefacie

Regimul alimentar va fi alctuit din alimente srace n proteine i bogate n glucide. n cazurile cu numeroase scaune diareice, se va urma o diet hidric de 12 zile. Se vor aduga apoi supe de legume, limpezi, cu adaos de finoase, supe mucilaginoase, decocturi de cereale.
231

 Se urmrete apoi transformarea diareei de putrefacie n diaree de fermentaie, prin creterea consumului de fructe, n special de mere, sub form de compot, coapte, pireuri i a consumului de legume, sub form de pireuri: carote, spanac, cartofi. Se reintroduc apoi preparate ce conin proteine: petele de ru, proaspt, fiert ca rasol, gelatinele, iaurtul, laptele proaspt cu finoase, carnea iniial fiart i tocat, iar mai trziu fript. Cruditile vor fi excluse 45 sptmni. Vor fi evitate n continuare alimentele iritante pentru colon: condimentele iui, fructele necoapte cu coji i smburi, legumele crude, bogate n celuloz, conservele, mezelurile, crnurile grase, brnzeturile fermentate, laptele [1, 19, 24].

Regimul alimentar n colonul iritabil

Regimul alimentar urmrete mrirea volumului coninutului intestinal, evitnd orice iritaie a intestinului. Se recomand alimente ce conin celuloz fin, care nu ntrein spasmul, se acumuleaz n intestin, l destind i i stimuleaz peristaltismul. Se recomand: fructe bine coapte, fr coji i smburi, coapte, sub form de compot sau piure; suc de fructe i de legume, peltea de fructe; legume cu celuloz fin: (carote, spanac, conopid, fasole verde, dovlecei) fierte sau sub form de piure; cartofi rneti sau piure; unt, untdelemn, carne slab de vac, viel, pasre, pete slab, fierte, tocate sau rasol; lapte dulce, btut, cu finoase, brnz proaspt; unt, untdelemn; pine alb, orez, paste finoase [1, 16, 19, 24].

Regimul alimentar n constipaie

Regimul alimentar n constipaie este difereniat, dup cum aceasta este spastic sau aton, sau dac este nsoit de colit. n constipaia spastic se recomand alimente ce cresc coninutul colic, bogate n celuloz i susceptibile s stimuleze fermentaia: pinea neagr, zarzavaturile, legumele verzi fierte sau crude, fructele proaspete sau uscate (smochine, prune), uleiul de msline (o linguri pe nemncate), frica, smntna, glbenuul de ou au aciune laxativ prin stimularea descrcrii vezicii biliare. n constipaia aton, care are ca sediu n general regiunea ceco-ascendent, se va evita destinderea colonului, ce are deja pereii relaxai. Volumul alimentelor va fi moderat i se vor evita vegetalele bogate n celuloz; legumele vor fi consumate fierte. Se vor recomanda: uleiul de msline, frica, glbenuul, pentru stimularea veziculei biliare. Se recomand, de asemenea, gimnastica abdominal, combaterea sedentarismului. Cnd constipaia se complic cu o colit cronic, regimul alimentar devine foarte dificil, fiind adeseori opus celui recomandat n costipaie (vezi Regimul alimentar n colite) [1, 16, 19, 28].
232

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Mahan Kathelen L., Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy, 10th Edition, W.B. Saunders Company, 649694, 2000. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 2231, 1998. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice Manual clinic. Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 123143, 2002. Hncu N., Vereiu I.A., Diabet zaharat, Nutriie, Boli Metabolice, Editura Naional, 543547, 1999. Codex Alimentarius, Codex principles and guidelines on foods derived from biotechnology, ftp://ftp.fao.org, 2003. EC, 2000a, Report of the Scientific Steering Committees Working Group on Harmonisation of Risk Assessment Procedures in the Scientific Committees advising the European Commission in the area of human and environmental health, http://europa.eu.int, 2000. Fosie, Food Safety In Europe. Food and Chemical Toxicology, Risk Assessment of Chemicals in Food and Diet, 40, 2/3, 137427, 2002. Nutritional and safety assessments of foods and feeds nutritionally improved through biotechnology. Comprehensive Reviews of Food Science and Food Safety. Vol. 3, 2004. http://www.ift.org, Ilsi, 2004. SCF, 2001b. Guidance on submissions for safety evaluation of sources of nutrients or of other ingredients proposed for use in the manufacture of foods, Opinion of the Scientific Committee on Food. http://europa.eu.int, 2001. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice, Ghidul de Nutriie, Vol. 10, Nr. 2, 2003. National Research Council. Recommended Dietary Allowances, 10 th ed Washington, DC: National Academy Press, 1989. Alpes D.H., Stenson W.F., Bier D.M., Manual of Nutritional Therapeutics. 4 th edition, Lippincot, Williamsand Wilkins, 2002. Mincu I., Impactul om alimentaie, Ed. Medical, 1993. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health- The alimentation of Romanians. Ed. Enciclopedic, 2001. Mincu I., Dietoterapia la inceputul mileniului III. Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004. Moa Maria, Compendiu Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 2533, 2001. www.siguranta alimentara.ro Butterfield G.E., Gates J.E., Fueling Activity. Current Concepts. Topics in Nutrition and Food Safety, Hershey, P.A. Hershey Foods Corporation, Fall., 16, 1994. Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 485517, 2005. http./web.indstate.edu/thcme/mwking/carbohydrates.html Bournet F.R.J., Brouns F., Immune stimulating and gut health promoting properties of short chain fructo oligosaccharides, Nutr. Rev., 60, 326, 2002. Basdevent A., Laville M., Jerebours E., Traite de Nutrition clinique de ladulte. MedicineScience, Flammarion, 2001. Sroda Rebeca, Nutrition for a Healthy Mouth. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. OKeefe S.J., Nutrition and Gastointestinal Disease Scand J. Gastroenterol, (suppl.) 220, 52, 1996. Singer M.V. et al., Action of etanol and some alcoholic beverages on gastric acid secretion and release of gastric in huma, Gastroenterology, 93, 1247, 1987. Beyer P.L., Gastrointestinal disorders. Roles of nutrition and of the dietetics practitioner. J. Am. Diet Assoc., 98, 272, 1998. Goyal R.C., Diseases of the esophagus in Fauci AS, Braunwald E, et al., Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th ed.New Zork. Mc Graw/Hill, 1998. Tramonte S.M. et al., The treatment of chronic constipation in adults: A systematic review, J. Gen. Intern. Med., 12, 15, 1997.

7. 8.

9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

233

CAPITOLUL 15

DIETOTERAPIA N AFECIUNILE HEPATO-BILIARE I PANCREATICE EXOCRINE

LUMINIA VANGHELIE, MARIA MOA

15.1. DATE GENERALE [1, 2, 3, 24]

Ficatul este cel mai complex organ, cu rol central n nutriie i metabolism, intervine n metabolizarea tuturor principiilor nutritive: glucide, proteine, lipide, vitamine, are funcie de aprare i antitoxic, funcie de digestie i excreie. Glucidele ficatul are rol n depozitarea glucozei sub form de glicogenglicogenez n perioada absorbtiv i de eliberare a glucozei prin glicogenoliz n perioada dintre mese; de asemenea, prin neoglucogenez se sintetizeaz glucoza, pornind de la aminoacizii glucoformatori sau de la produii lipolizei din esutul adipos. Astfel, o afectare hepatic sever duce frecvent la hipoglicemii, fie prin reducerea ingestiei de glucide, fie mai ales prin reducerea glicogenolizei sau a neoglucogenezei. Alteori se produc tulburri de glicoreglare, cu apariia intoleranei la glucide sau a diabetului zaharat, datorate fie unei afectri virale concomitente pancreatice i hepatice, fie alterrii funciei de glicogenez, fie instalrii untului porto-cav, cu devierea glucozei circulante i stimularea excesiv, pn la epuizare a pancreasului endocrin, fie instalarea unui diabet indus iatrogen prin corticoterapie, sau abuz de saluretice. Proteinele aminoacizii ajuni la ficat sunt substrat pentru neoglucogenez; un proces foarte activ de neoglucogenez este dependent de oxidarea acizilor grai care furnizeaz energia necesar. prin procesul de transaminare, ficatul formeaz noi aminoacizi neeseniali, pentru sinteza proteinelor i a compuilor organici azotai: baze purinice i pirimidinice, creatina, porfirinele, glutationul; prin dezaminarea oxidativ ficatul produce alfacetoacizii i amoniacul, care intr n ciclul ureogenetic; se sintetizeaz proteine structurale, enzimatice i circulante. Lipidele ficatul sintetizeaz trigliceride, fosfolipide, colesterol din acizii grai sintetizai in situ, provenii din alimentaie sau eliberai prin lipoliz din esutul adipos: sintetizeaz apoproteine, cu rol n transportul lipidelor; prin oxidarea acizilor grai, pentru producerea de energie, se elibereaz corpii cetonici.
234

 Vitaminele la nivelul ficatului: carotenul este convertit n vitamina A; sunt depozitate: vitaminele A, D, E, K i pentru o scurt perioad de timp unele vitamine hidrosolubile; sunt sintetizate proteinele ce leag vitaminele circulante A i D. Funcia de aprare i antitoxic Ficatul intervine n detoxifierea unor substane exo sau endogene; medicamente, hormoni, toxice, alcool; n ndeprtarea amoniacului prin sinteza de uree. Funcia de digestie i excreie La nivelul ficatului se sintetizeaz bila, cu rol n digestia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Prin bil se excret colesterolul i substanele liposolubile, bilirubina, produs de descompunere a hemului de hematii [1, 24].

15.2. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITA VIRAL ACUT Date generale

Dei poate avea etiologie diferit (virus A, B, C, D, E), tabloul clinic i biochimic este asemntor; Din punct de vedere fiziopatologic se produce o afectare viral nu numai a ficatului, dar i a pancreasului i duodenului, ce induc intoleran la glucide pe de o parte, iar pe de alt parte duodenita va favoriza absorbia factorilor toxici i a compuilor de degradare incomplet a alimentelor, cu agravarea funciei hepatice; Sindromul icteric poate fi determinat de un spasm sau o disfuncie a sfincterului Oddi secundar duodenitei, iar ulterior datorat fie afectrii organice a ficatului, fie afectrii funcionale a ficatului, prin inhibiia secreiei biliare. Terapia nutriional n hepatita viral acut [1, 2, 3, 9, 11, 24]: Va avea n vedere toate mecanismele patogenice; Va fi adaptat fiecrei etape evolutive, n funcie de simptomatologia clinic i tolerana bolnavului, de starea de nutriie a acestuia; Se urmrete permanent ca regimul alimentar s devin normocaloric, normoprotidic, normolipidic, normoglucidic, intervenindu-se mai ales la sursa acestor principii nutritive i la gastrotehnie. n perioada preicteric, n care predomin tulburrile dispeptice (anorexie, grea, astenie, vrsturi, disconfort abdominal), tolerana digestiv este mult diminuat, regimul va fi hidro-zaharat. Se va indica un regim de cruare digestiv: ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe i de legume, servite la temperatura camerei, gelatine, miere de albine, jeleuri, apoi supe de legume limpezi, supe creme de finoase, lapte simplu degresat
235

sau ndoit cu ceai, sau n preparate, pireuri de legume (cartofi, morcovi), preparate cu iaurt sau lapte; Aceste alimente vor fi mprite n 56 mese, pentru a permite administrarea lor n cantiti reduse. n perioada de stare, odat cu apariia icterului, tolerana digestiv crete, cu excepia toleranei la grsimi, datorit afectrii secreiei biliare. Se vor permite grsimi la limita toleranei, proaspete, reprezentate de smntn i fric. Se interzic grsimile supuse tratamentului termic; Se permit: lapte i iaurt proaspete, ca, brnz de vaci slab, proaspt, orezul, grisul, fideaua, pinea alb, veche de o zi, sucurile de fructe i legume, fructele coapte i n compoturi, legume cu celuloz fin fierte sau ca pireuri. Nu se permite carnea, petele, brnzeturile fermentate. n perioada de declin, odat cu dispariia icterului, se va extinde progresiv alimentaia. Se va introduce carnea proaspt, fraged, fiart, rasolul de pui, petele alb, carnea de vit slab. Convalescena dac evoluia hepatitei acute este spre vindecare, se va trece la un regim alimentar de cruare hepatic, care va dura aproximativ un an. Dieta de cruare hepatic se va respecta, n funcie i de tolerana individual i de prezena unor eventuale tulburri dispeptice restante. Alimente permise: carnea proaspt i slab de pui, curcan, viel, vit, petele alb, pregtite ca: rasol, fript, nbuit, toctur dietetic (fr ceap, condimente, neprjit) fript; laptele dulce, btut, iaurtul proaspt, brnza de vaci proaspt, caul, urda; dou ou proaspete pe sptmn; smntna, frica, uleiul crud, untul proaspt; pinea alb, veche de o zi; finoasele (gris, orez, fidea, tieei, macaroane), preparate cu lapte sau budinci cu brnz sau carne i ou; legumele sub form de sucuri sau cele cu celuloz fin ca pireuri, soteuri, sufleuri, salate coapte sau crude; fructele ca atare sau coapte, fr smburi i coaj, ca sucuri proaspete, pireuri, compoturi, jeleuri, gemuri; deserturile ca: finoase cu lapte, creme cu lapte i ou, bezele, mereng, biscuii de albu, gelatin cu lapte sau suc de fructe .a.; condimentele aromate (ptrunjel, leutean, mrar, cimbru, tarhon, suc de lmie); sosurile se vor pregti numai dietetic, cu fin diluat separat n ap rece i grsime adugat la sfritul prelucrrii termice;
236

 supele creme de legume, supe slabe de carne, supele limpezi de legume, borurile; buturile nealcoolice: apa mineral, sifonul, sucurile de fructe i legume. De evitat: dulciurile concentrate datorit riscului crescut de a face diabet a acestor bolnavi. Alimente interzise: prjelile; mezelurile; conservele de orice fel; prjelile, untura, seul, slnina, jumrile, orice grsime n exces; carnea gras (porc, ra, gsc, oaie), fezandat, afumat; toate tipurile de carne cu esut conjunctiv; petele gras; brnzeturile fermentate, grase, condimentate, brnza topit, cacavalul; oule n exces sau fierte tari i prjite; supele grase de carne, borurile drese cu smntn, ciorbele grase, ciorbele de leguminoase; pinea neagr, intermediar, pinea proaspt; arpacaul, grul ca atare; leguminoasele uscate; deserturile preparate cu cacao, ciocolat, mult grsime, aluaturi dospite, foarte proaspete; finoasele nerafinate; legumele i fructele bogate n celuloz dur (ridichiile, guliile, castraveii, varza, leguminoasele uscate, fructele necoapte, cu coaj i smburi, alunele, nucile); produsele de patiserie; ciocolata, cacao; alcoolul, cafeaua; rntaurile; sosurile cu ceap prjit, grsime prjit; maionezele, condimentele iui (piperul, hreanul, mutarul, boiaua, ardeiul iute, ceapa, usturoiul, chili); icrele; vnatul; molutele. Dac evoluia afeciunii hepatice este favorabil, dup un an se trece la alimentaia normal, raional a omului sntos. Mesele vor fi n continuare reduse ca volum i repetate, cu alimente proaspete, pregtite dietetic; consumul de alcool va fi interzis timp de un an. Se va respecta un regim de via echilibrat, cu evitarea efortului fizic i psihic intens.
237

15.3. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITELE CRONICE Date generale

Pentru ca un pacient s fie considerat cu hepatit cronic, trebuie s prezinte hepatit de cel puin 6 luni sau evidena clinic i biologic a afectrii hepatice confirmat prin biopsia hepatic, ce arat continuarea unui proces inflamator hepatic [Davis, 1996]. Etiologia este multipl: viral, toxic, metabolic sau autoimun. Hepatita autoimun este diagnosticat dup ce alte cauze; viral, ageni hepatotoxici, boli metabolice au fost excluse. Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu trei forme: 1. Hepatita persistent, caracterizat prin manifestri clinice discrete: jen n hipocondrul drept, diminuare a apetitului, astenie fizic; probele biologice sunt uor modificate. 2. Hepatita cronic agresiv activ sau evolutiv, caracterizat prin tulburri dispeptice, balonri postprandiale, durere n hipocondrul drept, diminuarea apetitului, astenie fizic la eforturi mici, scdere n greutate. 3. Hepatita cronic necrotic-subacut forma cea mai sever de hepatit cronic se caracterizeaz prin alterarea testelor biologice i a strii generale. Regimul alimentar [1, 2, 3, 8, 12, 24] va fi normocaloric sau hipercaloric la pacienii denutrii, normoproteic, normolipidic, normoglucidic, cu asigurarea unui aport optim de proteine i lipide animale. Vitaminele i srurile minerale vor fi asigurate n cadrul unei gastrotehnii corecte. Proteinele se vor asigura n cantitate normal, din cele cu valoare biologic mare, cu coninut complet n aminoacizi eseniali, necesare pentru regenerarea esutului hepatic; lipidele vor fi asigurate n cantitate normal sau uor sczut, cu respectarea proporiei ntre cele bogate n acizi grai saturai i cele bogate n acizi grai nesaturai. Consumul exagerat al grsimilor bogate n acizi grai polinesaturai poate duce la apariia de hepatoame. Glucidele se vor asigura din legume, fructe, cereale cu evitarea dulciurilor concentrate. Numrul meselor va fi 45 pe zi, pentru a preveni ingestia unui volum crescut de alimente. n hepatita cronic persistent, regimul alimentar se suprapune regimului de cruare hepatic, din perioada de convalencen a hepatitelor virale acute. n hepatita cronic activ regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercaloric la denutrii, normoproteic, alctuit n special din proteine cu valoare biologic crescut, cu un aport de lipide la limita inferioar a normalului, din care cel puin jumtate vor fi de origine animal, normoglucidic, cu evitarea dulciurilor concentrate, bogat n vitamine i minerale. Se vor servi 45 mese pe zi la ore regulate, ultima mas cu 23 ore nainte de culcare, pentru asigurarea unei bune digestii i a unui somn odihnitor. Nu se vor consuma lichide n timpul mesei, pentru a evita diluarea sucurilor digestive. O atenie deosebit se va acorda tehnicii de preparare a alimentelor. Alimentele permise i cele interzise au fost prezentate n cadrul regimului de cruare hepatic din convalenscena hepatitelor acute.
238

15.4. REGIMUL ALIMENTAR N CIROZELE HEPATICE Date generale

Ciroza hepatic este o afeciune hepatic difuz, caracterizat prin fibroz i dezorganizarea arhitecturii hepatice. Etiologia este multipl: virusuri hepatitice, B i C n special, alcoolismul cronic, bolile metabolice i autoimune, hemocromatoza, boala Wilson, deficiena de -1-antitripsin, ageni toxici hepatici, inclusiv medicamente (izoniazid, methotrexat). Perturbri ce pot apare: perturbarea sintezei proteice, cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scderea fibrinogenului, protrombinei. Concomitent scade aportul proteic, datorit inapetenei, cresc pierderile proteice prin creterea catabolismului, sngerri, creterea excreiei urinare de aminoacizi. aminoacizii, ajuni la ficat pe cale portal, nu mai sunt reinui i ajung n circulaia sistemic. crete amoniemia, datorit scderii enzimelor implicate n ciclul ureogenetic, dezaminrii aminoacizilor din intestin sub aciunea florei intestinale, prin scderea fluxului sanguin renal sindromul hepatorenal (se produce retenia ureei, care difuzeaz n intestin i sub aciunea ureazelor bacteriene este transformat n amoniac), din glutamin, prin aciunea glutaminazei renale, la pacienii cu hipertensiune portal, prin untul porto-cav sau porto-sistemic sau porto-cav realizat chirurgical, cnd amoniacul circulant ocolete ficatul i nu mai este detoxifiat. 1037% dintre pacienii cu ciroz hepatic prezint diabet zaharat, iar 6070% au toleran sczut la glucoz, n special datorit insulinorezistenei. hipoglicemia jeun este frecvent, datorit scderii rezervelor hepatice de glicogen, a scderii gluconeogenezei. Regimul alimentar n cirozele hepatice face parte integrant din tratament, n cadrul cruia deine un rol important [1, 2, 7, 8, 10, 24]. Aportul caloric va fi normal, sau crescut la pacienii cu denutriie. Proteinele vor fi date la limita superioar a normalului, sau regimul alimentar va fi uor hiperprotidic, datorit deficitului proteic de diverse grade, pe care l prezint pacienii cirotici. Se vor indica proteinele cu valoare biologic ridicat, din lactate, brnzeturi, carne. n iminena apariiei insuficienei hepato-celulare se va reduce aportul de proteine, ce predispune la creterea derivailor amoniacali i a altor compui toxici n organism, dar ele vor fi reintroduse dup ameliorarea tabloului clinico-biologic. Lipidele vor fi recomandate la limita inferioar a normalului, sau dieta va fi hipolipidic n perioadele icterice, cnd scade tolerana digestiv la acestea. Peste 50% din proteine i lipide vor fi de origine animal. Glucidele vor completa aportul caloric, ele fiind indicate la limita superioar a normalului, uneori dieta fiind hiperglucidic. Va fi evitat consumul excesiv de dulciuri concentrate, datorit asocierii frecvente a diabetului zaharat la bolnavii cirotici.
239

Vitaminele sunt n general asigurate prin diet, dar pot fi suplimentate n caz de nevoie. Aportul de sodiu va fi moderat restrns n cirozele compensate, atingnd 2 g/zi, dar va fi sczut sub 500 mg/zi cnd ciroza se decompenseaz.

Regimul alimentar n ciroza compensat, fr ascit i fr icter

Numrul meselor va fi de 46 pe zi pentru a permite prize alimentare mici; ultima mas va fi servit seara, cu 23 ore nainte de culcare. Ambiana de servire a mesei va fi plcut pentru a nu inhiba apetitul i aa redus al acestor bolnavi. Alimentele vor fi bine mestecate, se vor servi cldue, nu se vor consuma lichide n timpul mesei Alcoolul este proscris. Orice consum de alcool poate declana alterri hepatice profunde, uneori cu consecine grave. Aportul de sodiu va fi de 2 g/zi n medie. Regimul alimentar este acelai cu cel de cruare hepatic din hepatitele acute i cronice.

Regimul alimentar n ciroza hepatic decompensat cu ascit i edeme

Regimul alimentar n acest caz va fi asemntor cu al cirozei compensate, urmrindu-se ns reducerea marcat a ingestiei de sodiu, sub 500 mg/zi [1, 3, 8, 24]. Prepararea alimentelor se va face fr sare, n plus fiind excluse din alimentaie preparatele cu coninut excesiv n sodiu: pinea se va recomanda nesrat, laptele i produsele lactate vor fi desodate, va fi limitat consumul unor legume cu coninut crescut n sare (elina, varza, sfecla, spanacul, ridichiile), carnea i oule vor fi limitate funcie de coninutul lor n sare; se vor contraindica apele minerale cloruro-sodice, cele bicarbonatate. Dup compensarea cirozei se va reveni la regimul alimentar anterior. Cnd apare insuficiena hepato-celular bolnavul va fi internat n spital, necesitnd adaptarea dietei i a terapiei de la o etap la alta, funcie de evoluie. Cnd apare encefalopatia hepatic se scad proteinele la 2040 g/zi, iar lipidele sub 60 g/zi.

15.5. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE CILOR BILIARE Dieta n colecistita acut

Dieta va fi hipocaloric, n principal glucidic, cu suprimarea temporar a proteinelor i lipidelor, care au efect colecistochinetic.
240

 2448 ore regim hidrozaharat: limonad, ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe diluate, supe limpezi de legume. Vor fi asigurai 23 litri de lichid administrai la 23 ore, funcie de pierderi. Dup 48 de ore se adaug mucilagii din finoase, pireuri de legume preparate cu lapte degresat sau iaurt, finoase cu lapte degresat, apoi, brnzeturi proaspete, lapte, iaurt, pete alb slab, carne slab rasol, sufleuri de legume, pine alb prjit, asigurndu-se n continuare un regim de cruare colecistic, care este identic cu cel de cruare hepatic.

Dieta n colecistita cronic

Se suprapune dietei de cruare hepatic, prezentat la hepatita acut viral.

Dieta n litiaza biliar

ntruct litiaza biliar este frecvent asociat cu colecistita cronic, se va recomanda acestor bolnavi dieta din colecistita cronic. n perioadele marcate de colici biliare repetate dieta va fi lichid i semilichid, asemenea celei din colecistita acut. Majoritatea calculilor veziculari fiind din colesterol, nsoii n general de hipercolesterolemie, se recomand reducerea alimentelor bogate n colesterol (creier, ficat, rinichi, crnuri grase, ou, unt, brnzeturi grase, slnin etc.).

Dieta n dischinezia biliar hiperton

Se suprapune dietei din colecistita cronic, adeseori fiind necesar un tratament sedativ, datorit accenturii simptomatologiei la bolnavii stresai, anxioi.

Dieta n dischinezia biliar hipoton

Se recomand un regim de cruare biliar, asociat cu alimente cu efect colagog, administrate dimineaa pe stomacul gol: smntn, unt, margarin, ulei de msline, glbenu de ou.

15.6. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE PANCREATICE

Pancreasul, organ glandular, situat n abdomenul superior, n spatele stomacului, exercit o dubl funcie: endocrin i exocrin. Pancreasul endocrin secret insulin, glucagon, somatostatin, implicai n homeostaza glucozei. Pancreasul exocrin secret enzime implicate n procesul de digestie i absorbie: lipaza pancreatic necesar metabolizrii grsimilor;
241

 amilaza pancreatic pentru metabolizarea glucidelor. De notat, c n cazul unei insuficiene secretorii pancreatice, digestia hidrailor de carbon nu este major afectat, deoarece amilaza este produs i de glandele salivare ca i de duoden; tripsina i chimotripsina implicate n metabolizarea proteinelor; bicarbonatul de sodiu care menine pH-ul alcalin la nivelul duodenului. Secreia exocrin pancreatic este controlat de un mecanism dublu: neural, cu intervenie rapid i hormonal, cu intervenie tardiv, mediat de secretin i colecistokinin. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumorale; congenitale.

Pancreatita acut
Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasului; cu prognostic variabil n funcie de forma anatomo-clinic i care necesit msuri de terapie intensiv medico-chirurgical. Cele mai frecvente cauze le prezint litiaza cilor biliare i alcoolismul cronic, grefate pe o predispoziie genetic. Obstruarea cilor de eliminare a enzimelor inactivate, duce la activarea acestora prin depirea activitii inhibitorilor enzimatici, cu invadarea glandei i autodigestie. Tripsina realizeaz proteoliza substanei fundamentale a esutului conjunctiv, cu aciune necrotic, cu eliminarea de histidin care transformat n histamin este responsabil de tulburrile vasculare. Invadarea plexului solar explic durerile intense din pancreatit. De asemenea, prin aciunea lipazei asupra centrilor nervoi rezult leziuni hemoragice n focar i zone de demineralizare, care stau la baza encefalopatiei de origine pancreatic; bolnavul prezint: halucinaii vizuale, delir, stare confuzional. Simptomatologie: dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente, care stimuleaz secreiile pancreatice, grea, vom, distensie abdominal, steatoree, hipotensemie arterial, oligurie, dispnee. Criterii de apreciere a severitii pancreatitelor acute Criteriile Ranson: la internare vrsta peste 55 ani leucocitoz >16 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL seric >350 UI/l ASAT >250 UI/l
242

 la 48 ore scderea Ht >10% fa de internare creterea ureei sanguine >50 mg% PO2 sub 60 mmHg deficit de carbonai sanguini >4 mEq/l lichide sechestrate >6000 ml calcemie < 8 mg% Criteriile IMRIE: vrsta peste 55 ani leucocitoza >15 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL >1,5 valoarea normal calcemie < 8 mg% PO2 < 60 mmHg uree sanguin >50 mg% albuminemie < 3,2 g/l Terapia nutriional n pancreatitele acute [1, 3, 24, 25] trebuie s asigure evitarea oricrei stimulri a secreiilor pancreatice; se impune suprimarea alimentaiei per orale, pentru a pune pancreasul n repaus; terapia nutriional trebuie s asigure un aport proteic corespunztor; iniial se va asigura alimentarea pe cale parenteral, asigurndu-se aport de lichide, electrolii, plasm, substane coloidale; n cazurile severe, prelungite de pancreatit acut, se vor asigura: emulsii lipidice, dac nivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile lipidice sunt contraindicate; aport de glucide; aport proteic pentru echilibrare azotat; n cazurile mai puin severe, dup 34 zile se permite o diet lichidian, sub form de ceaiuri, supe mucilagioase i apoi lrgirea treptat a dietei, cu mprirea n 6 mese mici/zi, bogate n glucide, lipsite de lipide i cu coninut mai redus de proteine. Alimentele vor fi introduse treptat, respectnd tolerabilitatea pacientului; dup 710 zile se crete cantitatea de proteine i se pot aduga lipidele n cantiti mici, sub form de unt: 2530 g pe zi; dup 23 sptmni alimentaia va fi complet, cu interzicerea consumului de alcool; se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice; se vor administra antiacide, antagoniti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scderea secreiei clorhidrice cu reducerea stimulrii pancreatice.

Pancreatita cronic
Este o afeciune caracterizat prin leziuni de fibroz interstiial, distrugerea ireversibil a pancreasului exocrin i anomalii ale canalelor pancreatice, cu
243

conservarea relativ a pancreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv n evoluie [1, 3, 24]. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice sunt: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumorale; congenitale. Pancreatita cronic se nsoete, n general de o scdere ponderal marcat, datorat scderii secreiei exocrine a pancreasului, cu scderea digestiei i absorbiei proteinelor, dar n mod special a grsimilor. Digestia i asimilarea glucidelor este mai puin afectat, ntruct amilaza, enzim necesar digestiei lor, se produce i n glandele salivare i n duoden. Cnd prin scaun se elimin peste 15 g de grsimi apare steatorea, ce conduce la slbire intens. Regimul alimentar n pancreatitele cronice: Hipercaloric (2 5006 000 calorii, n raport cu starea de slbire); Hiperproteic (100250 g zilnic, din care cel puin 65% vor fi de origine animal), care nu produc fermentaii, stimuleaz apetitul, ajut la regenerarea tisular; Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi crescute spre 400 g pe zi. Cnd coexist diabetul zaharat se restrng hidraii de carbon, dar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insulin; Hipolipidic sau la limita inferioar a normalului. Administrarea oral concomitent a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaz digestia lipidelor, permind creterea acestora spre 60140 g pe zi. Se recomand 45 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat. Dintre grsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspt de vac (30 g/zi), brnzeturile ce conin sub 50% grsimi, uleiul de floarea soarelui, porumb, soia (30 ml/zi n medie). Carnea se prepar fript, avnd avantajul c absoarbe la un volum mai mic o cantitate de proteine egal cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiart. Interzicerea complet a consumului de alcool, ce acioneaz prin 4 mecanisme: Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic n canalele secretorii; Denutriie proteic; Stimularea secreiei clorhidropeptice i consecutiv a secretinei, cu stimularea secreiei pancreatice; Duodenit, edem i spasm papilar, cu obstrucia canalului Wirsung.
244

 Se vor evita alimentele bogate n celuloz greu digerabil. Se vor prefera alimentele ce aduc ntr-un volum mic o cantitate caloric mare. Se va evita consumul de lichide n timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive. Regimul va fi normosodat; Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kathelen Mahan L., Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy, 10th Edition, W.B. Saunders Company, 695720, 2000. Bonacini M., Liver in systemic diseases, In: Kaplovitz N. Liver and Biliar D., 2nd ed.Baltimore: Wiliams & Wilkins, 1996. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice. Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 3435, 1998. Hncu N., Vereiu I. A., Diabet zaharat, Nutriie, Boli Metabolice, Editura Naional, 545548, 1999. Morgan T.R. et al., Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatitis, J. Am Colin. Nutr., 14152, 1995. Codex Alimentarius, Codex principles and guidelines on foods derived from biotechnology, ftp://ftp. fao. org, 2003. EC, 2000, Report of the Scientific Steering Committees Working Group on Harmonisation of Risk Assessment Procedures in the Scientific Committees advising the European Commission in the area of human and environmental health, http://europa.eu.int, 2000. Kondrup J., Muler M.J., Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease, J. Hepatol., 27, 239, 1997. Fosie, Food Safety In Europe, Food and Chemical Toxicology 40, 2/3, 137-427. Risk Assessment of Chemicals in Food and Diet, 2002. Plauth Met al., ESPEN Guidelines for nutrition in liver disease and transplantation, Clin Nutr., 16, 43, 1997. Ilsi, 2004, Nutritional and safety assessments of foods and feeds nutritionally improved through biotechnology. Comprehensive Reviews of Food Science and Food Safety, Vol. 3, http://www.ift.org, 2004. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice Manual clinic, Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 138141, 2002. SCF, 2001b, Guidance on submissions for safety evaluation of sources of nutrients or of other ingredients proposed for use in the manufacture of foods, Opinion of the Scientific Committee on Food, http://europa.eu.int, 2001. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice, Ghidul de Nutriie, Vol 10, Nr. 2, 2003. National Research Council. Recommended Dietary Allowances, 10 th ed Washington, DC: National Academy Press: 1989. Alpes D.H., Stenson W.F., Bier D.M., Manual of Nutritional Therapeutics, 4 th edition. Lippincot, Williams and Wilkins, 2002. Mincu I., Impactul om alimentaie, Ed. Medical, 1993. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health The alimentation of Romanians, Ed. Enciclopedic, 2001. Biliary diseases, 2nd Ed.Baltimore, Williams&Wilkins, 483, 1996. Mincu I., Dietoterapia la inceputul mileniului III, Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004. www.siguranta alimentara.ro Butterfield GE, Gates JE., Fueling Activity. Current Concepts. Topics in Nutrition and Food Safety. Hershey, PA Hershey Foods Corporation, Fall, 16, 1994.

8. 9. 10. 11.

12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

245

Wardlaw GM., Perspectives in Nutrition, 4th ed New York: WCB Mc Graw Hill, pag. 174, 1999. Gabriela Negrianu, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 521531, 2005. Steinberg W., Tenner S., Acute pancreatitis, N. Eng. J. Med., 330, 1198, 1994. http./web.indstate.edu/thcme/mwking/carbohydrates.html Bournet F.R.J., Brouns F., Immune stimulating and gut health promoting properties of short chain fructo oligosaccharides, Nutr. Rev., 60, 326, 2002. 28. Basdevent A., Laville M., Jerebours E., Traite de Nutrition clinique de ladulte, MedicineScience, Flammarion, 2001. 29. Sroda Rebeca, Nutrition for a Healthy Mouth, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 23. 24. 25. 26. 27.

246

CAPITOLUL 16

DIETOTERAPIA N BOLILE CARDIOVASCULARE

TOMINA POPESCU, MARIA MOA

Bolile cardiovasculare ucid mai muli oameni ntr-un an dect urmtoarele apte cauze de mortalitate adunate (American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemic cronic este cea mai frecvent cauz de mortalitate dintre toate afeciunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiac fiind rezultatul acesteia. Se consider c una din nou femei i unul din ase brbai cu vrste cuprinse ntre 4564 ani sufer de o afeciune cardiac. Dup vrsta de 65 de ani, una din trei femei i unul din opt brbai sunt afectai [1]. n ceea ce privete infarctul miocardic, acesta reprezint principala cauz de mortalitate n general, Romnia nefiind o excepie. Mortalitatea de cauz cardiovascular crete cu vrsta i rasa, fiind cea mai ridicat la rasa neagr, urmat apoi de rasa alb, pe ultimul loc aflndu-se asiaticii i hispanicii. Vom ncerca n continuare s oferim cteva principii de alimentaie n principalele afeciuni cardiovasculare, cunoscndu-se faptul c rile care au impus o schimbare n stilul de via al populaiei (n special n alimentaie) au obinut rezultate notabile n prevalena maladiilor cardiovasculare.

16.1. DIETA N ATEROSCLEROZ

Ateroscleroza reprezint principala cauz a cardiopatiei ischemice cronice. Este o boal lent, progresiv, care debuteaz nc din copilrie i evolueaz pe parcursul mai multor decenii. Acest proces implic modificri structurale i compoziionale n interiorul membranei intime a arterelor mari, ducnd n timp la infarct miocardic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitilor. Arterele cel mai des afectate sunt: aorta abdominal, arterele coronare i cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor procese: proliferarea celulelor musculare netede, a macrofagelor i limfocitelor; formarea de celule musculare netede unite ntr-o matrice de legtur; acumularea de lipide i Colesterol n acest matrice [1]. Depozitele de lipide mpreun cu produii de degradare celular, calciu i fibrin poart denumirea de plac de aterom. Acest plac se formeaz ca rspuns la injuriile endoteliului vascular. ntre factorii care pot produce injurii endoteliale putem aminti: hipercolesterolemia, LDL mici i dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul, obezitatea, homocisteina, dietele bogate n Colesterol sau grsimi saturate.
247

Exist cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatic i deseori observat la tinerii sub 30 de ani, constnd n acumularea de lipide n macrofage i celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate avansa spre faza 2, caracterizat prin formarea unei plci cu coninut bogat n lipide, predispus la ruptur. Prin aceast instabilitate caracteristic fazei 2 se poate produce avansarea ctre faza 3, faza complicaiilor acute, cu ruptur i formare de trombui nonocluzivi, sau ctre faza 4, cu formare de trombui ocluzivi, faze exprimate clinic prin infarctul miocardic sau moartea subit. Faza 5, faza fibrotic sau ocluziv, are aceleai manifestri clinice. Influennd factorii de risc dintr-o faz ct mai precoce, putem preveni manifestrile clinice acute. Dup formare, placa de aterom are o evoluie care nu este nici liniar i nici previzibil, leziunile putnd aprea chiar la artere considerate normale la angiografie cu cteva luni nainte [2]. Factorii care determin apariia aterosclerozei nu sunt nc n totalitate cunoscui, dar din punct de vedere al influenrii lor prin diet se mpart n factori dietoinfluenabili i factori dietoneinfluenabili [3]. Factorii dietoneinfluenabili sunt: creterea concentraiei unor factori procoagulani, creterea homocisteinei, diverse boli inflamatorii arteriale, scderea duritii apei potabile. Factorii dietoinfluenabili, mai importani din punct de vedere al posibilitilor de prevenie, sunt: hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (60 g alcool /zi). Obiectivul principal al dietei n ateroscleroz l constituie ndeprtarea sau diminuarea potenialului aterogen al factorilor de risc dietoinfluenabili. Regimul alimentar va fi: normocaloric sau hipocaloric, n situaia n care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea greutaii fiind una din componentele eseniale ale tratamentului; hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grsimilor de origine animal n favoarea celor de origine vegetal; hipocolesterolemiant, cu un aport de Colesterol sub 300 mg zilnic; normoglucidic, cu preferin pentru glucidele cu absorbie lent n defavoarea celor concentrate i cu absorbie rapid (se va ine cont de existena sau nu a asocierii diabetului zaharat); normoproteic; normosodat sau hiposodat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale. Regimul trebuie s in cont de prezena unor stri fiziologice speciale (sarcin, lactaie, profesii cu solicitare fizic intens), de coexistena altor afeciuni. Meniurile trebuie s fie individualizate n funcie de preferinele culinare, s evite monotonia, s nu creeze senzaia de pedeaps (avnd n vedere c este o diet la longue). Mesele vor fi fragmentate n trei mese principale i dou gustri, administrarea unor cantiti mai mici de alimente producnd creteri insulinemice mai mici, cu rspuns lipemic mai sczut (scderea LDL Colesterolului). n privina gastrotehniei, se vor evita prjelile, rntaurile, alimentele conservate, adaosul de sare n exces. Se va prefera fierberea, coacerea, nbuirea.
248

Vor fi consumate ct mai multe cruditi. Uleiurile vor fi adugate la finalul preparrii alimentelor, pentru a-i pstra toate calitile nutritive. Vom ncerca n continuare s detaliem fiecare din factorii alimentari care intervin n procesul aterosclerozei. Proteinele vor reprezenta 1213% din raia caloric zilnic. Se vor prefera proteinele de origine vegetal fa de cele animale care aduc i supliment de lipide. O atenie sporit trebuie acordat lactalbuminei i cazeinei cu proprieti hipercolesterolemiante marcate, n special cele din produsele lactate, mai puin cele din carne i nensemnate cele din ou. De asemenea, amintim aici proprietile deosebite ale proteinelor din soia, un produs cu o conotaie trist la noi n ar, dar foarte apreciat n America i Asia. Soia are un puternic efect hipocolesterolemiant, chiar n cazul adugrii de Colesterol la diet. Consumat n cantitate de peste 50 g pe zi, soia se pare c ajut la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mic inciden a cancerului). Datorit structurii sale i gustului foarte asemntor cu carnea este recomandat consumul ei zilnic. Glucidele se vor consuma n procent de 5560% din raia caloric zilnic. Se prefer glucidele din surse naturale, carbohidraii compleci (amidonul reduce lipidele circulante). Se recomand pentru consumul zilnic cerealele i leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult (hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zahrul i produsele zaharoase vor reprezenta maxim 5% din glucide, acestea fiind surse glucidice goale, fr alte principii nutritive, dar n schimb cu o puternic aciune hiperlipemiant. Fibrele alimentare vor fi consumate n cantitate de 3035 g/zi, provenind din fructe, vegetale, cereale integrale. Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaz geluri n intestin, reducnd astfel rata de absorbie a principiilor nutritive i prelungind, de asemenea, timpul de golire gastric, cu reducerea glicemiei postprandiale. Consumul de fibre alimentare solubile asigur scderea Colesterolului seric total i a LDL Colesterolului. Media scderii LDL Colesterolului a fost de 14% pentru cei cu hipercolesterolemie i de 10% pentru cei cu Colesterol normal n cazul adugrii fibrelor alimentare solubile la o diet hipocolesterolemiant [4]. Mecanismele prin care aceste fibre acioneaz sunt: legarea acizilor biliari, necesitnd astfel Colesterol pentru nlocuirea acestora i scznd astfel Colesterolul seric; ele fermenteaz sub influena bacteriilor intestinale, genernd acetat, propionat, butirat, produi ce inhib sinteza de Colesterol [1]. n ceea ce privete fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza i lignina, ele nu influeneaz nivelul Colesterolului seric, meninnd doar un tranzit intestinal normal. Recomandm deci un consum de 3035 g fibre alimentare pe zi, din care aproximativ 610 g fibre alimentare solubile, lucru uor de realizat n condiiile servirii a 45 porii de fructe i vegetale pe zi i a 56 porii de produse cerealiere.
249

Lipidele trebuie s reprezinte 30% din raia caloric zilnic, o diet sntoas necesitnd ca un procent de 10% s fie reprezentat de acizi grai saturai, 10% acizi grai polinesaturai i 10% acizi grai mononesaturai. Acizi grai saturai (AGS) cresc Colesterolul seric cu toate subfraciunile sale. Cei mai aterogenici dintre acetia sunt acidul miristic, acidul lauric i acidul palmitic. Acidul miristic se gsete n cantiti mari n unt, nuc de cocos i ulei de palmier, acidul lauric se gsete n uleiul de palmier i n nuca de cocos, iar acidul palmitic se gsete n general n produsele de origine animal. Consumul excesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care i-au restricionat produsele bogate n acizi grai saturai, s-a remarcat stabilizarea leziunilor de ateroscleroz. Acizii grai polinesaturai (AGPNS) se mpart n 6 i 3. AGMNS 6 este reprezentat n principal de acidul linoleic. Sursa major a acestor acizi se gsete n uleiurile vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Creterea ingestiei de AGPNS 6 n cadrul dietei scade Col LDL i crete Col HDL. Totui pentru scderea Colesterolului, eliminarea AGS este de dou ori mai eficient dect creterea ingestiei de AGPNS 6 [5]. Acizii grai polinesaturai 3, reprezentai n principal de acidul eicosapentaenoic i docosahexanoic, se gsesc n cantiti mari n uleiul de pete, petele albastru, macrou, heringi, sardine. Se pare c acetia au proprieti antiaterogene remarcabile, nu att prin aciune pe Col seric total, ct pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este dependent att de doz (cu ct sursa lor e mai concentrat i deci doza este mai mare, cu att efectul este mai puternic), ct i de tipul de dislipidemie (efect mai puternic n tipurile IIb, III, IV, V) n care este crescut nivelul trigliceridelor. Acizii grai 3 intervin i n alte puncte ale procesului de ateroscleroz. Ei sunt precursori ai prostaglandinelor care intervin n procesul de coagulare sanguin, lucru evideniat la populaiile cu un consum crescut de 3 (i deci cu o inciden sczut a afeciunilor cardiovasculare), cum ar fi populaia eschimos, care are un timp de sngerare crescut. Ca o concluzie, se recomand un consum de acizi grai 3 de aproximativ 1,5 g pe sptmn (corespunznd la un consum de alimente bogate n aceti acizi de 23 ori pe sptmn). Acizi grai mononesaturai (AGPNS) se mpart n dou forme: forma cis i forma trans. Acizii grai mononesaturai forma cis (AGPNS) reprezentant principal acidul oleic. Se gsesc n principal n uleiul de msline, de arahide, de soia parial hidrogenat. O diet bogat n AGMNS scade nivelul seric al colesterolului i trigliceridelor; efectul pe Col HDL depinde de coninutul total de grsimi al dietei respective. Cnd ingestia de lipide i de AGMNS este mare (cazul dietei mediteraneene), Col HDL nu se modific sau crete puin. n cazul unei diete srace n lipide (sub 30% lipide), Col HDL scade. Totui, dei o diet bogat n AGMNS poate fi eficient n scderea colesterolului, ea trebuie folosit cu precauie datorit densitii calorice mari a lipidelor, care poate produce creteri n greutate (trebuie amintit c dieta mediteranean este foarte bogat i n fructe i legume).
250

AGMNS forma trans apar n cadrul procesului de hidrogenare, folosit pe scar larg n industria alimentar pentru solidificarea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu ct margarina este de consisten mai tare, cu att procentul de acizi grai forma trans este mai mare. Acizii grai trans se mai gsesc i n produsele de patiserie din comer (n special n biscuii), n produsele de origine animal i n cantitate mai mic n unt i grsimea din lapte. Dei la nceputul anilor 1960 se considera c AGS cresc Colesterolul seric ntr-o mai mare msur dect acizii grai trans, recomandnd astfel consumul margarinei n defavoarea untului, studii mult mai recente (Katan & Mensink, 1995) [6] au artat contrariul. Aceste studii arat c creterea consumului de AGS crete LDL Colesterolul fr s afecteze HDL Colesterolul, n timp ce creterea consumului de acizi grai forma trans crete LDL Colesterolul i scade HDL Colesterolul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile productoare de margarine au realizat n ultimul timp produse din care se extrag acizii grai forma trans (margarine semisolide i lichide), dar n produsele de patiserie predomin nc grsimile vegetale hidrogenate. Rezumnd, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, produse de patiserie din comer, carne gras; untul i smntna trebuie consumate cu moderaie. Colesterolul. Consumul crescut de Col duce la creterea Col seric total i a Col LDL, dar ntr-un procent mai mic dect acizii grai saturai. O cretere a Col din diet cu 25 mg duce la o cretere a Col seric cu doar 1 mg%. Este de recomandat totui scderea Colesterolului alimentar sub 300 mg/zi (prin reducerea pn la excludere a consumului de ou, untur, slnin, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere). Ali factori alimentari implicai n procesul de ateroscleroz sunt: alcoolul, vitaminele, mineralele, cafeaua. Alcoolul. Consumul excesiv de alcool crete TG i fraciunile 2 i 3 ale HDL Col [12]. Consumul moderat de alcool (n special vinul rou) reduce tensiunea arterial, Col LDL, crete Col HDL i reduce factorii coagulrii. Prin consum moderat de alcool se nelege un consum de 1030 g alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diferitelor buturi se pot calcula cantitile permise din fiecare dintre acestea (coninutul n alcool pur este de 4050% pentru uic, 40% pentru vodc, 612% pentru bere, 1012% pentru vin. Exist numeroase studii care arat c mortalitatea coronarian la butorii moderai este cu 20% mai mic dect la nebutori. De asemenea, un studiu efectuat n localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioad de apte ani arat c protecia cardiovascular la consumatorii de vin este cu 3040% superioar fa de cea a consumatorilor de buturi spirtoase. n cadrul unui stil de via sntos se accept (nu se recomand), 12 pahare de vin sau bere pe zi sau 50 ml de trie pe zi. Trebuie amintite aici calitile speciale ale vinului rou bogat n polifenoli i resveratrol, un compus antifungic care se gsete n coaja strugurelui, cu marcate proprieti antioxidante. Francezii, care sunt mari consumatori de vin rou, au mortalitate cardiovascular foarte sczut, probabil i datorit acestui fapt.
251

Vitaminele. n patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea plcii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaz monocitele favoriznd aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic i pentru celulele vasculare, stimulnd eliberarea de enzime lizozomale n spaiul extracelular. n mod normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetelor, precum i spasmul vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxidarea Col LDL mpiedic eliberarea oxidului nitric n arterele normale. S-au efectuat numeroase studii pentru a stabili dac administrarea de antioxidani cu blocarea consecutiv a oxidrii Col LDL poate s mpiedice evoluia aterosclerozei. Concluzia la care s-a ajuns este c unii antioxidani pot s limiteze expresia clinic a aterosclerozei prin stabilizarea plcii de aterom i nu prin mpiedicarea formrii de noi plci. Aceti produi antioxidani cresc rezistena Col LDL la oxidare i previn reducerea oxidului nitric. Dintre aceti antioxidani cei mai importani sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejnd membranele celulare i lipoproteinele, prevenind astfel cancerul i maladiile cardiovasculare. Sursele principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar aciunea ei este potenat de prezena vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg. Vitamina C, de asemenea un antioxidant puternic, este i un stimulator al imunitii. Doza zilnic recomandat este de 60 mg/zi. La fumtori este indicat un aport zilnic cu 2040 mg mai mare. Sursele principale sunt reprezentate de cruditi (citrice, kiwi, ptrunjel, afine etc.) Vitamina C poteneaz aciunea vitaminei E, protejeaz membranele vasculare, particip la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul Col seric, mrete activitatea lipoprotein-lipazei (reducnd astfel trigliceridemia), are aciune anticancerigen. Provitamina A (carotenoizii) pe lng aciunea de blocare a oxidrii Col LDL are i a aciune puternic fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele i legumele. n doze mari, vitamina A favorizeaz peroxidarea i implicit aterogeneza. Se recomand deci ca aportul s se realizeze din surse naturale pentru a mpiedica supradozarea. Vitamina PP influenez att metabolismul Col, ct i pe cel al TG. Ea poate determina scderi ale Col prin scderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lipoproteinelor cu densitate foarte mic n lipoproteine de densitate mic. Suplimentarea pe scar larg a dietei cu antioxidante nu este la ora actual posibil i probabil c nici nu este indicat. Se prefer n schimb consumul alimentelor bogate n antioxidani naturali (fructe, legume verzi). Mineralele. Zincul are un puternic rol antioxidant i imunostimulant. Inhib peroxidarea lipidic, reduce producia de radicali hidroxilai (OH). Consumul zilnic recomandat este de 812 mg. Sursele principale sunt scoicile, fructele de mare i carnea.
252

Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu aciune antioxidant. Aportul zilnic recomandat este de 70 mg/zi. Magneziul mpiedic peroxidarea lipidic. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale sunt ciocolata, cerealele, fructele uscate. Calciul, n doz de 1,2 g/zi are rol hipolipemiant: scade Col LDL cu 4,4% i crete Col HDL cu 4,1% [12]. Cafeaua. Consumat n cantitate de peste o ceac pe zi, cafeaua crete cantitatea de homocistein, avnd astfel un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparat prin fierbere (cafea turceasc), dect la cea preparat prin metoda la filtru. Probabil c efectul ei proaterogen se datoreaz i faptului c marii consumatori de cafea au o constelaie de ali factori de risc adugai (de obicei sunt fumtori, sedentari, mari consumatori de grsimi animale etc.). Concluzii. Pentru ca alimentaia s fie antiaterogen este necesar s se respecte cteva principii generale, principii care trebuie aplicate ct mai devreme, dac e posibil nc din copilrie, prin msuri educaionale precise. Ca recomandri generale, putem aminti: produse cerealiere n cantitate de 56 porii de zi, cu preferin pentru pinea neagr n loc de pinea alb i cerealele integrale n loc de cerealele rafinate; fructe i legume 45 porii pe zi, cu preferin pentru cruditi n loc de cele preparate, fructe ntregi (cu coaj i semine) n loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazre, fasole, cartofi; consum de uleiuri vegetale variate, adugate la sfritul preparrii alimentelor sau n salate; consumul a 23 porii de pete pe sptmn; reducerea pn la eliminarea consumului de dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, lapte integral, margarin, untur, carne gras, produse de patiserie din comer; eliminarea srii n exces; consum recomandat de NaCl 46 g/zi; buturile alcoolice s fie consumate cu moderaie, cu preferin pentru vinul rou; pstrarea unei greuti ideale n conformitate cu vrsta i sexul; consum moderat de cafea; eliminarea fumatului.

16.2. DIETA N INSUFICIENA CARDIAC

Insuficiena cardiac reprezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecvent a insuficienei cardiace o reprezint ateroscleroza. Dac inima, n ciuda afectrii sale, poate menine o circulaie apropiat de normal, vorbim despre insuficien cardiac compensat. n aceast situaie este nevoie de o restricie moderat de sare (2 g/zi) i activitate fizic n limita simptomelor. n
253

situaia n care cordul nu mai e capabil s menin irigaia esuturilor periferice, vorbim despre insuficien cardiac decompensat sau congestiv, situaie n care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. n ambele situaii alimentaia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de mpiedicare a decompensrii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui s asigure minimum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele mici i dese i se vor evita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregtiri laborioase. Factorii de risc care produc insuficien cardiac sunt cardiopatia ischemic cronic, hipertensiunea, diabetul. Dieta de prevenie a instalrii insuficienei cardiace va trebui deci s acioneze asupra factorilor de risc menionai (controlul tensiunii arteriale, al greutii, dislipidemiei, un bun control glicemic n cazul diabetului). Regimul alimentar va fi : normocaloric sau hipocaloric n cazul celor supraponderali sau obezi. Atingerea greutii ideale va reprezenta o component esenial a tratamentului. Scderea n greutate reduce travaliul cardiac i scade nivelul lipidelor circulante precum i al tensiunii arteriale. hiposodat, iar n formele severe chiar desodat, cantitatea de sare permis fiind n funcie de existena edemelor i a hipertensiunii. hipolipidic (vezi treapta I sau treapta a II-a de diet hipolipidic), n funcie de dislipidemiile asociate. normoproteic sau hipoproteic, tiindu-se c n general un regim bogat n proteine conine i o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare biologic nalt, proteinele vegetale. se va evalua aportul de lichide cnd insuficiena cardiac este decompensat. evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacienii sub tratament cu diuretice, insuficien renal etc. Se va ine cont, de asemenea, de patologia asociat (diabet, afectare renal), dieta n insuficiena cardiac fiind de fapt o diet combinat. Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate n sodiu (varz, elin, spanac, leguminoase uscate, sfecl). Se evit, de asemenea, alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce conin substane stimulante (cafeina). n insuficiena cardiac medie, dieta hiposodat singur poate preveni edemele. n insuficiena cardiac sever dieta va fi desodat i pacienii vor fi hrnii cu linguria pentru a evita orice efort suplimentar (pn la reducerea edemelor i reluarea funciei cardiace). Alimentele permise sunt: laptele degresat, urda, caul nesrat. carnea slab, preferabil de pete, pasre sau vit n cantitate de 150200 g/zi de 23 ori pe sptmn, preparat prin fierbere, grtar sau la cuptor. 23 ou pe sptmn, numai n preparate alimentare. ocazional unt; zilnic uleiuri vegetale, adugate crude n mncare, n cantitate depinznd de necesarul caloric.
254

 pine nesrat, veche de o zi n raport cu necesarul caloric. legumele i fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau n stare crud. n locul srii se vor prefera condimentele aromate (ptrunjel, mrar, tarhon, cimbru). acrirea alimentelor se va face cu zeam de lmie. dulciurile vor fi preparate n cas, fr bicarbonat i fr sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuii, gelatine de fructe, peltele. buturile permise: ceai de plante, suc de fructe i legume, lapte btut, lapte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt contraindicate buturile carbogazoase. Pacientul va mnca 45 mese pe zi, mesele vor fi servite ntr-o atmosfer de calm. Se vor evita discuiile n timpul meselor, consumul de lichide n timpul meselor. Masa de sear se va servi cu 23 ore nainte de culcare. Din cnd n cnd, (o dat pe sptmn sau chiar mai des n cazul pacienilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un aa-zis regim de descrcare, alctuit numai din fructe i legume, pe parcursul unei zile.

16.3. DIETA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea presiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a presiunii arteriale diastolice 90 mmHg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat <120/80 mmHg, cea normal <130/85 mmHg, iar pn la 140/90 mmHg este definit valoarea high-normal, care nu este ncadrat ca fiind hipertensiune, dar reprezint totui o grup cu risc cardiovascular crescut. Presiunea arterial crescut produce un stres la nivelul vaselor de snge din organele int. Ea reprezint un factor care precipit instalarea aterosclerozei i a complicaiilor acesteia, dar, pe de alt parte, este ntreinut la rndul ei de existena aterosclerozei. Cnd diametrul vaselor de snge este sczut prin ateroscleroz, presiunea arterial crete; invers, medicaia vasodilatatoare, crescnd diametrul vaselor de snge, scade presiunea arterial. Cu timpul, prin creterea travaliului cardiac necesar pentru pomparea sngelui n periferie, n ciuda unei rezistene vasculare crescute, se instaleaz hipertrofia ventricular stng i, n cele din urm, insuficiena cardiac. Din aceste motive, este evident motivaia coborrii presiunii arteriale la un nivel ct mai apropiat de cel optim. O scdere cu 3 mmHg n tensiunea arterial sistolic va scdea riscul de AVC cu 8% i pe cel de CIC cu 5% (National Joint Committee 1993). Primele msuri care pot fi aplicate nc din stadiul de tensiune high-normal sunt cele de modificare a stilului de via, acest lucru implicnd schimbri importante i n diet. Cei mai importani 4 factori legai de diet i asupra crora modificarea stilului de via are un impact foarte mare sunt: supraponderea, ingestia crescut de sare, consumul de alcool i sedentarismul. Un studiu realizat de Stambler i colab.
255

pe un lot de subieci normotensivi, pe o perioad de 5 ani, a demonstrat c la grupul la care s-a realizat o scdere ponderal de 5%, o modificare n aportul de lipide i sodiu (diet recomandat de American Heart Association), o limitare a ingestiei de alcool (mai puin de dou pahare/zi) i o cretere a activitii fizice la 30 minute de trei ori pe sptmn, incidena hipertensiunii a fost de 8% fa de grupul de control, la care a fost de 19% [8]. Vom ncerca s detaliem fiecare din factorii care pot fi influenai prin diet. Supraponderea sau obezitatea Greutatea corporal influeneaz n mare msur valoarea tensiunii arteriale. Un IMC 27 este corelat cu creterea tensiunii arteriale (National Joint Committee). Mult mai fidel n acest sens este obezitatea abdominal, prezena ei semnificnd o constelaie de ali factori de risc cardiovascular. Creterea n greutate realizat de-a lungul vieii explic, de asemenea, tendina tensiunii arteriale de a crete odat cu vrsta. S-a observat c n societile umane n care populaia nu ctig ponderal pe msura avansrii n vrst, tensiunea arterial rmne de obicei stabil de-a lungul vieii. Este necesar deci, ca msur de prevenie a hipertensiunii, un screening al obezitii i supraponderii, realizat nc din perioada copilriei, i instituirea precoce de modificri n stilul de via. Copiii trebuie ncurajai s participe la ct mai multe activiti sportive, s-i limiteze aportul de produse gen fast-food, prefernd n schimb fructele i legumele, s-i controleze aportul de sare i lipide. Ingestia crescut de sare Mai multe studii au demonstrat rolul etiologic al srii n dezvoltarea HTA. Populaiile cu o ingestie de sare mai mic de 4,5 g/zi au o inciden sczut a hipertensiunii, i, de obicei, tensiunea arterial la aceste populaii rmne stabil de-a lungul vieii. De asemenea, populaiile cu un aport de sare mai mare de 6 g/zi au o inciden mult mai mare a hipertensiunii i cu o tendin cresctoare a acesteia odat cu naintarea n vrst [9,14, 15]. Dac rolul sodiului n apariia hipertensiunii e foarte bine stabilit, nu la fel se poate spune despre rolul lui n tratamentul acesteia. Exist dou tipuri de indivizi: sodiu sensibili i sodiu rezisteni. Dieta hiposodat poate scdea moderat tensiunea la aproximativ 50% dintre hipertensivi. La acetia, reducerea ingestiei de sodiu la jumtate poate scdea presiunea sistolic cu 5 mmHg i pe cea diastolic cu 4 mmHg (indivizi sodiu sensibili). La restul, valoarea TA nu se modific semnificativ prin limitarea aportului de sodiu (sodiu rezisteni). Concluzionnd, putem spune c : evitarea srii n exces este benefic pentru toi indivizii, chiar i pentru normotensivi; la cei cu risc de a dezvolta hipertensiune, recomandm un regim alimentar hiposodat i anume s nu adauge sare n mncare, s evite alimentele srate excesiv; la cei hipertensivi dovedii, regimul hiposodat este obligatoriu, acesta aducnd numai beneficii.
256

Alcoolul este demonstrat faptul c un consum de alcool mai mare de 30 g alcool pur/zi duce la o cretere cu 3 mmHg a presiunii arteriale. Este recomandat deci s se evite consumul de alcool sau acesta s nu depeasc 30 g alcool/zi, valoare sczut la jumtate n cazul femeilor sau a brbailor slabi [14, 15]. Ali factori alimentari: Potasiul aportul acestuia n alimentaie este invers proporional cu valoarea tensiunii arteriale. Cu ct cantitatea de potasiu consumat e mai mare, cu att valoarea presiunii arteriale este mai mic. Exist studii care arat c dublarea cantitii de potasiu n alimentaie scade presiunea diastolic ntre 35 mmHg, scznd astfel riscul de AVC [16]. Mecanismele prin care acioneaz potasiul sunt: reduce rezistena vascular periferic (prin vasodilataie direct); favorizeaz eliminarea apei i a Na din organism; inhib sistemul renin-angiotensin; scade tonusul adrenergic. Creterea aportului de K se poate realiza prin creterea consumului de fructe i vegetale verzi. O alt posibilitate ar fi nlocuirea srii din alimente cu o sare de potasiu, dar acest lucru necesit precauii speciale, n special referitoare la funcia renal. Calciul s-a demonstrat, de asemenea, c populaiile care consum mai mult calciu au o prevalen mai mic a hipertensiunii arteriale. Totui, adugarea de Ca n alimentaie nu a produs scderi semnificative n valoarea tensiunii arteriale. n situaia n care probele rmn incerte, recomandm un aport zilnic de Ca de 1200 mg/zi. Magneziul este un inhibitor puternic al tonusului muscular neted, avnd deci efect vasodilatator. Totui, n studiile efectuate, suplimentarea dietei cu Mg nu a avut rezultatele scontate n ceea ce privete valoarea tensiunii arteriale. Tendina general la ora actual este de a recomanda suplimentele cu Mg pentru prevenirea HTA [12]. Lipidele este demonstrat faptul c un numr mai mic de vegetarieni au valori tensionale crescute comparativ cu cei care consum carne, n condiiile unui aport de sare asemntor. Acest lucru se datoreaz probabil dietei mai bogate n acizi grai polinesaturai i mai srace n grsimi saturate, caracteristic vegetarienilor. Acizii grai polinesaturai sunt precursori ai prostaglandinelor, care intervin n eliminarea renal de sodiu, precum i n tonusul vaselor de snge. Ali factori care pot s intervin n valorile tensionale mai sczute ale vegetarienilor sunt reprezentai de aportul crescut de minerale, n special de potasiu. Recomandm deci, pentru prevenia hipertensiunii, o diet corect din punct de vedere al aportului de acizi grai saturai, polinesaturai i mononesaturai (vezi Ateroscleroza). n privina hipertensiunii constituite este recomandat dieta din dislipidemii treapta I, care aduce beneficiul de a controla i alii factori de risc cardiovascular. n concluzie, o diet bogat n fructe, legume, produse alimentare ecremate i srac n Colesterol, grsimi saturate i sare poate scdea tensiunea arterial
257

sistolic cu 611 mmHg. Acest lucru a fost demonstrat de studiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Aceast diet se folosete att n prevenirea, ct i n tratamentul hipertensiunii. Ca reguli generale, putem enumera: produse cerealiere 56 porii/zi, preferabil pine neagr sau intermediar, cereale integrale; legume 45 porii/zi, n special cartofi, fasole, roii, mazre, broccoli, morcovi surse bogate n fibre alimentare, potasiu, magneziu; fructe 45 porii/zi, cu aceleai caliti ca i legumele; produse lactate degresate 23 porii/zi (lapte degresat, iaurt degresat, brnzeturi slabe) surs de calciu i proteine; carne sub 2 porii/zi preferabil carne de pui fr piele, pete slab, vit, preparat prin fierbere sau coacere, nu prin prjire.

16.4. DIETA N TRANSPLANTUL CARDIAC

Dieta n cazul transplantului cardiac trebuie s parcurg trei faze: pretransplant, posttransplant precoce i posttransplant tardiv. Pretransplant obinerea unei greuti ct mai apropiate de greutatea ideal; o ingestie de Na de 2 g/zi; un aport caloric de 30 kcal/kg corp/zi; un aport proteic de 11,2 g/kg corp/zi; suplimentare de Ca i vitamina D pentru prevenirea osteopeniei. Posttransplant precoce trebuie aplicate schemele de nutriie parenteral, care s asigure aportul energetic crescut, caracteristic acestei perioade (prin hipercatabolism). Posttransplant tardiv este necesar dieta treapta a II-a din dislipidemii, cu un aport de sodiu de 24 g/zi. Este foarte important meninerea greutii ideale, att printr-un aport caloric adecvat, ct i prin activitate fizic.

16.5. DIETA N INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic reprezint expresia afectrii cardiace acute. n funcie de forma clinic, pacienii trebuie s pstreze un repaus la pat, care poate varia de la 1415 zile la 34 sptmni (sau chiar mai mult). n ceea ce privete dieta, obiectivul principal al acesteia este de a asigura odihna cordului, ajutnd astfel la refacerea rezervelor funcionale miocardice. Sunt necesare deci urmtoarele modificri n regimul alimentar:
258

 hipocaloric, cel puin n primele sptmni, chiar i la pacienii fr obezitate, pentru evitarea travaliului cardiac inutil; alimentele vor fi mprite n 45 mese mici din aceleai considerente; hipolipidic; hipoproteic; hipoglucidic; hiposodat. n primele 2448 ore, regimul alimentar va fi hidric, alctuit din ap, sucuri de fructe, ceaiuri, n cantitate de 1 0001 500 ml n 24 de ore. Cantitatea de lichide va fi adaptat n funcie de pierderi. Lichidele se vor administra cu linguria. Pacientul nu se va alimenta singur pentru a evita eforturile suplimentare care pot influena negativ boala. n urmtoarele 78 zile, se va administra un regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Alimentele vor fi lichide sau semisolide i se vor administra cu linguria. Se vor asigura 45 mese pe zi, cu 8001 000 kcal, obinute din 120150 g glucide, 5060 g proteine, 2030 g lipide. Regimul va conine lapte, biscuii, cereale fierte, legume fierte sau coapte (sub form de supe-creme, budinci, piureuri preparate cu lapte, soteuri), ceaiuri, fructe sub orice form, crude sau preparate (sucuri, compoturi, chisel, budinci, gelatine). Carnea va fi introdus treptat, fiart sau fript. Se pot consuma salate de cruditi rase fin, asezonate cu zeam de lmie i ulei. Din sptmna a treia, n cazul evoluiei favorabile, se poate trece la un regim alimentar care va dura practic toat viaa. Acesta va fi normocaloric (adaptat cu vrsta, sexul i gradul de activitate fizic pe care pacientul o va mai putea presta), sau hipocaloric, dac exist suprapondere. Glucidele vor reprezenta 5055%, proteinele 1520%, iar lipidele 30% din raia caloric. Se va ine cont de coexistena altor afeciuni (boli renale, diabet). Glucidele se vor da preferenial din produse cerealiere (pine intermediar sau integral, cereale integrale, orez, paste finoase, cartofi). Aluaturile dospite, prjiturile, torturile cu creme vor fi evitate. Vor fi evitate modurile de preparare care presupun o cantitate mare de grsime (de exemplu, cartofii prjii). Legumele vor fi consumate din abunden, preferabil crude, sub form de salate, avnd avantajul fibrelor alimentare (vezi dieta n ateroscleroz). Vor fi evitate legumele bogate n celuloz (varza, gulia) sau cele care produc meteorism accentuat (fasole uscat, mazre, bob). Fructele vor fi consumate la discreie, proaspete sau preparate, sub form de compoturi, budinci, sucuri. Nucile, alunele, arahidele vor fi evitate. Proteinele vor fi 4050% de origine animal i restul de origine vegetal. Se recomand consumul de carne de pasre, vit, pete. Vor fi evitate mezelurile, viscerele. Ca mijloace de preparare se prefer fierberea, coacerea, nbuirea. La preparare se va ndeprta grsimea vizibil. Oule se vor consuma maxim 23/sptmn, preferabil fierte sau ochi romnesc. Dintre lactate, recomandm laptele degresat, laptele btut, iaurtul dietetic, brnza de vaci, telemeaua desrat. Se interzic frica i smntna. Lipidele vor fi consumate n cantitate de maxim 7080 g n 24 de ore, preferabil lipide de origine vegetal. La calculul cantitii de lipide se va ine cont
259

i de grsimea din carne, lapte, brnz, ou, asfel nct grsimea consumat ca atare nu va depi 4050 g pe zi. Uleiurile vegetale, care au i proprieti antiaterogene, se vor consuma crude, la salate sau adugate la sfritul preparrii alimentelor. Se recomand consumul de unt n defavoarea margarinelor, dar fr a se face abuz (maxim 1520 g/zi). Pentru a evita monotonia unui regim hiposodat se vor folosi plantele aromate (tarhon, ptrunjel, mrar, cimbru), iar pentru acrire se utilizeaz lmia sau oetul.

16.6. DIETA N ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Angioplastia coronarian este o procedur folosit pentru dezobstrucia coronarelor blocate prin plci de aterom. Se utilizeaz un balona ghidat sub anestezie local la nivelul coronarei obstruate, ntr-un laborator specializat n cateterism cardiac. Recuperarea este destul de rapid i nu necesit modificri importante n diet. Regimul alimentar pe care pacientul l va urma n continuare trebuie s reduc la minim riscul de restenozare a arterelor. Se recomand deci la pacienii care au suferit o procedur de angioplastie dieta din treapta a II-a din dislipidemii (reducerea aportului de lipide sub 30% din totalul kcal, cu un aport de grsimi saturate sub 7% din kcal i de Col sub 200 mg/zi).

16.7. DIETA N BY-PASS-UL CORONARIAN

Aceasta reprezint o intervenie chirurgical laborioas, prin care se folosete o ven sau o arter de la nivelul membrelor inferioare pentru nlocuirea coronarelor afectate. Se folosete n general la cei care au mai mult de dou artere obstruate. Artera graftat este supus de asemenea procesului de ateroscleroz i deci restenozrii. Se va recomanda deci dieta treapta a II-a din dislipidemii. Particular n aceast situaie este dieta din primele zile postoperator. Se va prefera alimentaia oral cu lichide administrate cu linguria (vezi dieta din primele zile ale infarctului miocardic). Dac pacienii nu-i pot asigura un aport nutritiv adecvat pe cale oral, se va suplimenta cu alimentaia parenteral. Pe msura recuperrii pacienilor, se va trece la o alimentaie mai complex, cu toate restriciile impuse de o boal cardiac.

16.8. DIETA N VALVULOPATII

Morbiditatea i mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte important a patologiei cardiovasculare. Spre deosebire de cardiopatia ischemic, unde modificarea factorilor de risc influeneaz notabil curba mortalitii, n privina valvulopatiilor nu se nregistreaz schimbri remarcabile. Atta timp ct valvulopatiile sunt compensate, nu necesit schimbri majore n diet. Este suficient un aport energetic corespunztor pentru meninerea greutii corporale ideale (sau hipocaloric dac este vorba de
260

obezitate), aceasta constituind o treapt foarte important a tratamentului (cordul nu trebuie supus unor eforturi inutile). n momentul n care valvulopatiile se decompenseaz vorbim despre insuficien cardiac i de dieta recomandat n cazul acestei afeciuni. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Kathelen Mahan, Sylvia Escott Stump, Krauses Food, Nutrition, Diet Therapy, 10th Edition, W.B. Saunders Company, 558578, 2000. Fuster V. et al., Task Force Pathogenesis of coronary disease. The biologic role of coronary risk factors, J. Am. Col Cardiol, 27, 964, 1996. Mogo V., Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic RA, 412413, 1998. Glore S.R. et al., Soluble fiber and serum lipids. A literature review, J. Am. Diet. Assoc., 94, 425, 1994. Kris- Etherton P.M. et al., The effect of diet on plasma lipids, lipoproteins and coronary heart disease, J. Am Diet. Assoc., 88, 1373, 1988. Katan M.B., Mensink R.P., Zock P.L., Trans fatty acids and their effect in lipoproteins in humans, Annu Rev. Nutr., 15, 473493, 1995. Denke M.A. et al., Excess body weight. An underrecognised contributor to dyslipidemia in white American women, Arch. Intern. Med., 154401, 1994. Stamler J. et al., Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk, Arch. Intern. Med., 153, 598, 1993. Eschleman M.M., Nutrition Diet Therapy second edition, JB-Lippincot Company, 435450, 1991. Appel L.J. et al., A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure, N. Engl. J. Med., 336, 1117, 1997. Poindexter S.M. et al., Nutrition support in cardiac transplantation, Top Clin. Butr., 7(3), 12, 1992. Negrianu Gabriela, Tratat de Nutriie, Timioara, Ed. Brumar, 485517, 2005. Moa Maria, Diabet Zaharat, Nutriie Boli Metabolice, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, 2231, 1998. Hncu N., Cardiovasclar risk in Type 2 Diabetes Mellitus Assessement and control, Ed. Springer, 2003. Moa Maria, Compendiu Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice, Craiova, Ed Medical Universitar Craiova, 3841, 2001. Moa Maria, Diabet zaharat, Nutriie Boli Metabolice Manual clinic. Craiova, Ed. Medical Universitar Craiova, 123, 146, 2002. Krummel D., Medical Nutition Therapy in Hypertension, in Krauses Food, Nutrition Diet Therapy, Saunders, Mahan K, Scoot Strump editors, 11th ed, 2004. Jurnalul Romn de Diabet Nutriie Boli Metabolice, Ghidul de Nutriie, Vol. 10, Nr. 2, 2003. Mincu I., Impactul om alimentaie, Ed. Medical, 1993. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health The alimentation of Romanians. Ed. Enciclopedic, 2001. Mincu I., Dietoterapia la inceputul mileniului III. Bucureti, Ed. Fundaiei Romne de Mine, 2004.

261

CAPITOLUL 17

DIETOTERAPIA N AFECIUNILE RENALE

ADRIANA VASILE

Meninerea aproape constant a compoziiei mediului intern, incluznd volumul, tonicitatea i distribuia compartimental a fluidelor corporale, este esenial pentru supravieuire. Avnd n vedere diferenele zilnice ale aportului alimentar i lichidian, conservarea mediului intern necesit excretarea acestor substane n cantiti care echilibreaz cantitile ingerate. Cu toate c pierderile prin plmni, piele i intestine contribuie la aceast capacitate excretorie, cea mai mare responsabilitate pentru excreia de ap i solvii aparine rinichilor. Rinichii regleaz compoziia i volumul fluidului plasmatic. Acesta, n primul rnd, determin compoziia i volumul fluidului din compartimentul extracelular. Schimbul continuu de ap i solvii ce traverseaz toate membranele celulare permite rinichilor la fel de bine s influeneze i fluidul din compartimentul intracelular. Pentru a ndeplini aceste sarcini, mecanismele fiziologice abiliteaz un individ s excrete excesul de ap i solvii nemetabolizai coninui n diet, precum i produii finali nevolatili ai metabolismului azotat, cum sunt ureea i creatinina. Dimpotriv, n situaii de deficite de ap i/sau orice alt constituent principal al fluidelor corporale, excreia renal a acestor substane poate fi sczut, reducnd probabilitatea scderii volemiei sau a solviilor [3]. Volumul urinar excretat zilnic (aproximativ 1,5 l) este un mic reziduu a dou procese ample i, din multe privine opuse, denumite ultrafiltrarea a 180 litri de lichid plasmatic pe zi sau mai mult (aproximativ 125 ml/min) i reabsorbia a mai mult de 99% din acest volum filtrat prin procese de transport n tubii renali. Fluxul sanguin renal reprezint aproximativ 20% din debitul cardiac de repaus, dei rinichii reprezint doar 1% din greutatea corporal [3]. Fiecare rinichi este format din aproximativ 1 milion de uniti funcionale numite nefroni. Acetia, la rndul lor, sunt alctuii din glomeruli n constituia crora se gsete un ghem de capilare modificate care realizeaz o suprafa mare, de cca 2 m2, favorabil pentru filtrarea plasmei i formarea urinii i din tubi, care reprezint continuarea glomerulilor i care, unindu-se n conducte din ce n ce mai mari, vor forma cile urinare (uretere, vezic, uretr), prin care se va elimina urina format [7]. Majoritatea bolilor renale sunt o consecin direct a afectrii unei poriuni nefronice. Astfel, n funcie de tipul predominant de leziune morfologic, distingem mai multe tipuri de boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare: cnd glomerulul este cel bolnav; nefropatii tubulare: cnd leziunile morfologice predomin la nivelul sistemului tubular al nefronului;
262

 nefropatii interstiiale: cnd fenomenul inflamator se situeaz n interstiiul renal; nefropatii vasculare: nefroangioscleroze, trombozele venelor renale, rinichiul de oc. Tratamentul dietetic al nefropatiilor este ncununat de succes dac indicaia este corect i dac se bazeaz pe un diagnostic bine stabilit. Un rol important l joac i respectarea unor recomandri aparent minore, dar general valabile n cursul bolilor renale. De exemplu, aplicarea oricrei diete pentru tratamentul unei nefropatii bilaterale poate ntmpina dificulti cnd sunt prezente unele tulburri digestive, din care pe primul plan st anorexia. Aceasta poate ceda dac mncarea va fi bine preparat i repartizat n mai multe mese mici n cursul zilei. O alt manifestare disturbant sunt greurile, care pot ceda uneori prin administrarea unei buturi calde (ceai, lapte), dimineaa. Igiena defectuoas a cavitii bucale poate mpiedica o alimentaie altfel corect, de aceea ngrijirea acestei caviti trebuie s ocupe un loc important n prescripiile medicului dietetician [6]. Obiectivele nutriionale depind de anomalia care trebuie tratat.

17.1. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE RENALE GLOMERULARE (GLOMERULONEFRITE)

Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii glomerulare cu etiologie multipl, de multe ori necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunitare, caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterri ale membranei bazale glomerulare i prin depozite de substane strine i hialinoscleroz, iar clinico-biologic prin proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA, avnd o evoluie variabil, cel mai frecvent spre insuficiena renal terminal [12]. n armonie cu funciile fiziologice ale glomerulului, toate leziunile glomerulare produc deteriorarea filtrrii glomerulare i apariia anormal a proteinelor i celulelor sanguine n urin [3]. Inflamaia glomerulilor poate fi acut sau cronic.

Glomerulonefritele acute (GMA)

GNA sunt afeciuni inflamatorii ale glomerulilor cu etiologie multipl, care se manifest clinic prin sindrom nefritic acut: oligurie (scderea cantitii de urin), hematurie (urini roii), proteinurie < 3,5 g/24ore, cilindrii hematici, edeme, HTA. Etiologia GNA este diferit; ele pot s apar ca boli primare ale glomerulilor, la care nu identificm o anumit cauz (nefropatia cu IgA), ca boli secundare glomerulare determinate fie de infecii, fie n cadrul unor boli sistemice (LES, vasculite sau GNA asociat endocarditei, abceselor sau untului ventriculoperitoneal infectat) i, n sfrit, exist glomerulonefrite ereditare [12]. Glomerulonefrita acut (GNA) poate fi difuz (cnd afecteaz toi glomerulii) sau focal (cnd afecteaz un numr restrns de glomeruli) [7]. Cea mai frecvent
263

GNA poststreptococic este prototipul GNA postinfecioase i cauz principal a sindromului nefritic acut. Boala se dezvolt n medie dup zece zile de la o faringit sau dup dou sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al streptococului beta hemolitic [3]. Pacienii prezint hematurie (consecina inflamaiei capilare care altereaz bariera glomerular pentru celulele sanguine), oligurie, cefalee i simptome generale ca anorexie, greuri, vrsturi, stare de ru, dureri n flanc sau n lombe. Examenul fizic evideniaz edeme, HTA, hipervolemie; sedimentul urinar este de tip glomerular cu hematii deformate, cilindrii hematici, leucocite i proteinurie < 3,5 g/24 ore. Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important, ntruct boala poate evolua spre o form cronic. Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 46 sptmni) i trebuie meninut pna la dispariia edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmtoarele consideraii: efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sanguin renal i consecutiv, a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei; efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane azotate, toxice, pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina [12]. Dietetica ocup un loc important i a fost controversat de-a lungul vremii. Clasic, se parcurgeau urmtoarele etape: cura de foame i sete a lui Volhard (27 zile), regim de cruare (dieta uscat) timp de alte 57 zile, regimul de finoase, dieta hiposodat, hipoprotidic, dar normocaloric i, n sfrit, regimul complet. n plus, ntre zilele a 9-a i a 12-a se prescria ocul cu ap (Wasserstoss) administrnd 1500 ml ceai slab n decurs de 30 minute pentru ruperea barierei renale [12]. Astzi, pe baza experienei acumulate, s-a renunat definitiv la cura Volhard; de asemenea, regimul lactat prescris altdat este abandonat deoarece aduce o cantitate mare de sodiu (Na) i proteine [12] Ceea ce este ns util, este restricia de sare ct mai precoce, astfel nct n primele 2448 ore de la debutul clinic al bolii, regimul ar trebui s fie strict desodat. De obicei, regimul n aceast perioad este un regim hidric, n care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri, ap ndulcit cu zahr. Cantitatea de lichide va fi n medie de cca 800 ml i, a doua zi, egal cu diureza [7]. Dup 4872 ore, dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil, o parte din glucide se pot prescrie sub form de orez, paste finoase, zahr, fructe (cnd diureza este peste 1 000 ml/zi) care s aduc cca 2 000 calorii, 20 g proteine, 5 g lipide, 420570 g glucide, 150 mg sodiu i 200 mg Cl. Acest regim modificat dup Kempner este monoton, insipid i nu poate fi prelungit mai mult de apte zile. n aceast faz, unii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine, srac n clorur de sodiu, este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul mare n potasiu (K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd oliguria se menine [6,7]. De ndat ce diureza depete 1 000 ml/zi, regimul se poate apropia de normal i trebuie s fie bogat n calorii, fiind mbogit progresiv cu supe de zarzavat, cartofi, marmelad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile renale i revin, se pot aduga alimente mai bogate n proteine [6].
264

Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic, pe de o parte fiindc acesta poate declana procesele de autofagie, iar pe de alt parte, fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor, suprapunnd n timp edemului renal, edemul hipoproteinemic. Introducerea proteinelor n regim se va face eventual n ordinea lactate, ou, pete, carne. Concomitent cu introducerea proteinelor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme, se vor introduce i lipidele [6]. Singura restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea pivitoare la consumul de sare: n primele 2448 ore se va prescrie un regim complet desodat, apoi se vor permite 300 mg Na, crescndu-se treptat n funcie de starea clinic a bolnavului, numai la indicaia medicului [7]. Se poate ajunge la o cantitate de 34 g sare pe zi, dar n cazurile severe, nu se va trece ns de 1 g sare pe zi. n cazul n care dup 23 zile de anurie, diureza nu reapare i dac se constat n acelai timp o cretere a azotemiei, bolnavul va fi considerat ca fiind n iminen de IRA i, pentru a o mpiedica, se vor administra 100150 g glucide pe zi, iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi. Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale [6]. Mai recent, se precizeaz c nu exist raiunea restriciei proteice sau a aportului de K dect n cazul apariiei uremiei sau a hiperpotasemiei. Cnd este prezent HTA, aceasta este legat n special de excesul volumului extracelular i atunci devine necesar restricia de sodiu [5]. n absena unei IR notabile, nici o alt prescripie dietetic nu pare a fi indispensabil, dect restricia sever de sodiu [12]. Glomerulonefrita n focare difer de cele difuze prin caracterul parcelar al focarelor inflamatorii, motiv pentru care nu sunt nsoite de la nceput de fenomene de insuficien renal dar, netratate la timp, o pot determina. Tratamentul dietetic depinde de faza evolutiv a bolii n cadrul creia a aprut manifestarea patologic renal, putnd fi asemantor celui din GNA atunci cnd atingerea renal este mai extins, sau se va rezuma la simple indicaii cu caracter general, ca evitarea alcoolului i condimentelor, care pot fi iritante pentru cile renale. Un regim de restricie proteic nu va fi prescris dect n formele depite, atunci cnd explorarea funciei renale va indica scderea FG sau cnd apare tendina la azotemie [6].

Glomerulonefritele cronice (GNC)

n unele cazuri, cnd forma acut a fost tratat incorect sau a fost mai sever, se ajunge la cronicizare. GNC evolueaz treptat ctre IRC care reprezint un stadiu n care vindecarea nu mai este posibil, rinichii nu mai sunt capabili s ndeplineasc funcia lor de eliminare a deeurilor din organism, astfel nct o serie de substane toxice se acumuleaz n snge. Pentru a prentmpina evoluia bolii ctre IRC, bolnavul va trebui s respecte repaus la pat suficient zilnic (34 ore dup fiecare mas); munca va fi permis numai dac funciile renale sunt normale i nu exist edeme sau HTA [7]. La bolnavii cu GNC ce evolueaz cu HTA, regimul alimentar va fi asemntor celui din boala hipertensiv, n vreme ce la bolnavii cu GNC ce evolueaz cu sindrom nefrotic (proteinurie > 3,5 g/24 ore, hipoalbuminemie,
265

hiperlipidemie, edeme, lipidurie i hiprecoagulabilitate), dieta recomandat a suferit unele modificri fa de trecut. Obiectivele primare sunt reducerea edemelor, hipoalbuminemiei i hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul nefrotic, descreterea riscului de progresie ctre IRC i meninerea statusului nutriional optim. Pacienii cu deficien proteic major care continu s piard proteine, pot necesita timp ndelungat asisten nutriional atent. Dieta trebuie s asigure suficiente proteine i energie pentru a menine pozitiv bilanul azotat, pentru a crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la dispariia edemelor. O cretere a concentraiei plasmatice a albuminelor i o balan azotat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat, pentru c o cretere a aportului de proteine duce la creterea pierderilor urinare [5]. Nivelul proteic al dietei n sindromul nefrotic rmne controversat. n trecut, aceti pacieni primeau diete bogate n proteine pn la 1,5 g proteine/kg corp/zi, n sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii malnutriiei proteice [4]. Studiile au artat c o scdere a aportului proteic pn la 0,8 g/kg corp/zi, poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra albuminelor serice. Pentru utilizarea optim a proteinelor, este nevoie ca 3/4 din acestea s fie cu valoare biologic mare [4]. Aportul energetic trebuie s fie de 3550 kcal/kg corp/zi la adult i de 100150 kcal/kg corp/zi la copii [5] Edemul, manifestarea clinic cea mai comun a acestei boli, indic o suprancrcare cu sodiu. ns datorit presiunii oncotice sczute, consecin a hipoalbuminemiei, volumul de snge circulant poate fi sczut. ncercrile de limitare mai important a aportului de sodiu, precum i ncercrile de eliminare a unor cantiti semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor, pot duce la hipotensiune marcat, exacerbarea strii procoagulante i deteriorarea funciei renale. Iat de ce controlul edemelor va trebui s nu fie complet i va presupune numai o restricie modest de sodiu de aproximativ 3 g pe zi [5]. Consecina important a colesterolemiei n aceast afeciune este posibila inducere a bolii cardiovasculare. Muli pacieni pediatrici cu recderi frecvente i sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroz prematur. Se justific astfel recomandrile dietei hipolipidice combinate cu administrarea agenilor hipolipemiani, care pot scdea colesterolul total, LDL colesterolul i trigliceridele pacienilor cu sindrom nefrotic [5]. Se poate recomanda o dat pe sptmn o zi de cruditi n care bolnavul consum numai legume i fructe, ns pstreaz repaus strict la pat [7].

17.2. REGIMUL ALIMENTAR N NEFROPATIILE TUBULARE

Necesarul mare de energie i cheltuiala energetic a tubilor renali n exercitarea funciilor de secreie activ i reabsorbie, explic de ce aceast parte a rinichiului este vulnerabil n particular la injuriile ischemice. De asemenea, concentraia local crescut a multor droguri toxice poate distruge sau deteriora variate segmente ale tubilor renali [3]. n nefropatiile tubulare acute, indiferent de
266

forma clinic i de cauza lor (mecanic, toxic, infecioas, hemodinamic), intereseaz n mod deosebit atitudinea terapeutic n faza oligoanuric [7].

17.3. INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA)

IRA este un sindrom acut i brutal de pierdere parial sau total a funciilor renale, survenind cel mai frecvent pe un parenchim sntos i numai rareori pe o veche nefropatie, caracterizndu-se prin reducerea brusc a ratei filtrrii glomerulare (RFG) i prin incapacitatea rinichiului de a excreta produii de metabolism, cu creterea brutal a produilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric), tulburri de echilibru hidroelectrolitic i acido-bazic [2]. Poate surveni n asociere att cu o scdere n eliminarea de urin (oligurie definit printr-un volum urinar <500 ml pe 24 ore) ct i cu un flux urinar normal [5]. Cauzele sunt numeroase i adesea survin simultan, putnd fi clasificate n trei categorii: a perfuzie renal inadecvat (IRA prerenal), b boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec) i c obstrucie (IRA postrenal). n general, dac se acord atenie diagnosticrii i corectrii cauzelor prerenale i obstructive, IRA este de scurt durat i nu necesit intervenie nutriional special [5]. IRA intrinsec poate rezulta din expunerea la droguri toxice, reacia local alergic la droguri, GN rapid progresiv, ori episoade prelungite de ischemie care duc la necroza tubular acut ischemic. Evoluia clinic depinde n principal de afeciunea cauzal. Cei cu IRA determinat de toxicitatea drogurilor, i revin n general complet dup sistarea drogului. Pe de alt parte, rata mortalitii asociat cu necroza tubular acut ischemic datorat ocului este de aproximativ 70%, aceti pacieni fiind hipercatabolici, cu distrucii masive tisulare care survin n stadiile precoce. Hemodializa este utilizat pentru corectarea acidozei, corectarea reteniei arotate i controlul hiperpotasemiei. Dac vindecarea poate surveni, n general acest lucru se ntmpl ntr-un interval de 23 sptmni, atunci cnd injuria cauzatoare a fost corectat. Faza de recuperare este caracterizat iniial de o cretere a excreiei urinare i apoi de o reluare a eliminrii produilor de metabolism, astfel nct n cursul acestei faze, dializa poate fi nc necesar i o atenie sporit trebuie acordat balanei hidro-electrolitice [5]. Dieta este n particular important n IRA pentru c pacienii nu prezint numai retenie arotat, acidoz metabolic i tulburri hidro-electrolitice, dar i stres (infecii sau distrucii tisulare) care cresc necesarul proteic. n stadiile precoce ale IRA, pacienii nu se pot alimenta i a fost demonstrat c o atenie precoce acordat statusului nutriional sub forma nutriiei parenterale totale (TPN) i a dializei, are un impact pozitiv asupra supravieuirii [5].

Aportul energetic
Necesarul energetic este stabilit n funcie de afeciunea cauzal a IRA, de comorbiditate i poate fi msurat prin calorimetrie indirect [5]. Dac acest
267

echipament nu este disponibil, necesarul caloric trebuie estimat la 3040 kcal/kg corp de greutate uscat/zi [5]. Un aport caloric excesiv poate duce la producerea de bioxid de carbon n exces. Dac se practic dializa peritoneal sau terapia de substituie renal continu, nivelul glucozei absorbite crete semnificativ aportul energetic zilnic i trebuie calculat. Creterea aportului de carbohidrai i lipide administrate va preveni utilizarea proteinelor n scop energetic. Pentru pacienii care primesc terapie parenteral total, cantiti crescute de carbohidrai i lipide pot fi administrate pentru a acoperi nevoile energetice, att timp ct se monitorizeaz funcia respiratorie [5]. Se poate utiliza o diet hipercaloric, hipoproteic atunci cnd nu sunt disponibile dializa sau hemofiltrarea. Au fost create formule speciale nalt calorice, hipoproteice i hipoelectrolitice pentru mbuntirea dietei, care necesit atenie sporit datorit hiperglicemiei ce poate fi secundar intoleranei la glucide i care, poate necesita administrarea insulinei [5].

Aportul de proteine
La debutul IRA, cnd puini pacieni pot tolera alimentarea oral din cauza vrsturilor i diareei, preparate intravenoase pot fi administrate pentru a reduce catabolismul proteic; prin administrarea doar de carbohidrai (de exemplu, 100 g n 24 ore), se reduce consumul proteic cu doar 50%. De aceea, tratamentul preferat este administrarea parenteral de glucoz, lipide i a unei mixturi de aminoacizi eseniali i neeseniali. Se reduce astfel catabolismul proteic i producia de uree la minimum, pn cnd pacientul poate tolera alimentarea oral [5]. Consideraii privind cantitatea de proteine care trebuie administrate pacienilor cu IRA trebuie s ia n calcul nevoile catabolice extraordinare ale acestora, ca i imposibilitatea excreiei fluidelor, electroliilor i produilor de metabolism. Adesea, aceti pacieni pot necesita terapie de substituie renal cum ar fi hemofiltrarea continu arteriovenoas (CAVH) sau hemofiltrarea continu venovenoas (CVVH), mai degrab dect dializa periodic [5]. Un aport proteic mai mare poate necesita edine de dializ mai frecvente, adesea la un pacient instabil hemodinamic i de aceea, exist riscul crescut al complicaiilor dializei. Nivelul recomandat de proteine variaz n literatur ntre 0,50,8 g/kg corp n cazul pacienilor nedializai i ntre 1,02,0 g/kg corp pentru pacienii dializai. La pacienii stabilizai, cu reducerea necesarului metabolic, cnd dializa nu mai este riscant, nainte de reluarea funciilor renale, se recomand un aport proteic zilnic de 0,81,0 g/kg de greutate ideal (IBW) [5]. Echilibrul hidro-electrolitic n cursul fazei precoce a IRA (adesea oliguric), este esenial monitorizarea statusului hidric al organismului. n mod ideal, aportul de fluide i electrolii trebuie s echilibreze pierderile i, cum excreia urinii este neglijabil, calculul pierderilor hidrice include pe cele prin vrsturi, diaree, cele cutanate i respiratorii, precum i
268

lichidele sechestrate n diverse caviti. Dac este prezent febra, pierderile cutanate pot fi excesive, n vreme ce dac pacientul respir n atmosfer umidifiat, pierderile respiratorii sunt minime [5]. Datorit numeroaselor droguri administrate intravenos, ca i sngelui i produilor de snge necesari a fi administrai, provocarea n managementul acestor pacieni este reducerea aportului de fluide pe ct de mult posibil, n paralel cu asigurarea apotului adecvat de proteine i energie [5]. Aportul de sare este restricionat n funcie de nivelul excreiei urinare. n faza oliguric, cnd excreia de sodiu este foarte mic, se reduce aportul de sodiu la 2040 mEq/zi. Este adesea imposibil limitarea sodiului, datorit necesitii introducerii intravenoase a soluiilor (incluznd antibiotice, antihipertensive i cele pentru terapia nutriional parenteral). Administrarea acestor soluii n apa liber de electrolii n prezena oliguriei duce rapid la intoxicaie cu apa (hiponatremie), motiv pentru care toate fluidele care depesc pierderile calculate zilnice, trebuie administrate sub forma unei soluii saline fiziologice [5]. Nivelul potasiului seric trebuie strict monitorizat n toate situaiile de alterare a funciilor renale. n afara surselor alimentare, toate esuturile conin cantiti mari de potasiu, astfel nct distrucia tisular determin suprancrcare cu potasiu. Aportul de potasiu trebuie s fie individualizat n funcie de nivelul plasmatic. Principalul mijloc de ndeprtare a excesului de potasiu n IRA este dializa. Controlul nivelului seric al potasiului interdialitic include administrarea de glucoz, insulin i bicarbonat, care introduc potasiul intracelular. Administrarea rezinelor schimbtoare de ioni cum este Kayexalat-ul, care schimb K pentru sodiu la nivelul tractului gastro-intestinal, poate fi util la concentraii foarte nalte de potasiu, dar din cauza efectelor secundare (obstrucie), acest tratament este departe de a fi ideal [5]. n tabelul 17.1 este prezentat sumar terapia medical nutriional din IRA:
Tabelul 17.1 Terapia medical nutriional n IRA Nutrient Cantitate 0,81,0 g/kg greutate ideal, crescnd pe msur ce RFG revine la normal 60% trebuie s fie proteine cu valoare biologic nalt 3040 kcal/kg corp 3050 mEq/zi n faza oliguric (n funcie de diurez, dializ i nivelul K seric); se nlocuiesc pierderile n faza diuretic 2040 mEq/zi n faza oliguric (n funcie de diurez, edeme, dializ i nivelul seric al Na); se nlocuiesc pierderile n faza diuretic se nlocuiesc pierderile din ziua precedent (vrsturi, diaree, urin) plus 500 ml limitat ct este necesar

Proteine

Energie Potasiu Sodiu Fluide Fosfor

269

17.4. REGIMUL ALIMENTAR N NEFROPATIILE INTERSTIIALE

Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale acute sau cronice, plurietiologice, n care leziunile dominante sunt situate n interstiiul renal. Secundar, apar leziuni tubulare; leziunile glomerulare i vasculare sunt de minim importan [12]. Pielonefrita este o nefropatie interstiial de cauz microbian, asociat unei inflamaii a bazinetului (pielita). Elementul tipic n pielonefrit (PN) l constituie discrepana n timp i amploare ntre perturbrile funciei tubulare renale i ale funciei glomerulare [6]. Cnd leziunea tubular se menine pe primul plan, eliminarea substanelor azotate din alimentaie nu constituie nc o obligaie dietetic. n schimb, n aceast perioad asistm la tendina de a pierde ap i sodiu, care corespunde pe plan metabolic instalrii unei stri de acidoz hipercloremic datorit diminurii excreiei renale a ionilor de H+. Dieteticianul va trebui s-i concentreze atenia n scopul corectrii acestor deviaii ale echilibrului acido-bazic i numai n cazurile n care se constat o scdere a FG sub anumite limite, are datoria s prescrie un regim care s mpiedice sau s trateze o azotemie n curs de instalare sau deja prezent. n sfrit, va trebui s in seama de alura evolutiv a bolii, acut sau cronic [6].

Pielonefrita acut (PNA)

Caracteristica regimului n PNA este lipsa de restricii n general i caracterul uor digerabil al alimentelor prescrise. Nu se impun restricii n ceea ce privete principiile alimentare sau aportul de clorur de sodiu, ntruct PNA evolueaz fr sindrom edematos, fr HTA i fr restrngerea FG. Sunt ns i cazuri mai rare, n care exist un grad de IR, n care aportul de proteine va trebui restrns. De cea mai mare importan ns n cursul PNA, este administrarea din abunden a lichidelor, motiv pentru care se va recurge la diverse ceaiuri, ap i sucuri de fructe [6]. Se va cuta, de asemenea, ca regimul alimentar s fie astfel compus nct s combat eficient tendina la constipaie, atunci cnd aceasta exist sau cnd este exacerbat de repausul la pat obligatoriu pentru aceti pacieni [6].

Pielonefrita cronic (PNC)

PNC este adesea consecina unei PNA incorect tratate. n formele de boal necomplicat, regimul alimentar se va cluzi dup valoarea FG, cantitatea de proteine permis zilnic va fi cu att mai apropiat de cea a omului normal, cu ct FG va avea valori mai apropiate de ale normalului. n cazurile fr IR, se va asigura un aport proteic de 1 g/kg/zi. De asemenea, n dietetica PNC necomplicate, nu numai c nu se va recomanda o reducere a aportului salin, dar chiar se va indica bolnavului s consume cel puin 3 g de sare
270

pe zi, cu att mai mult cu ct n urma explorrilor funcionale renale, se va putea demonstra o scdere a funciei tubulare renale la o FG rmas n limite foarte aproapiate de ale normalului [6]. Cazurile n care PNC evolueaz cu HTA oblig la o limitare a aportului de sare i ap. Cnd PNC evolueaz cu edeme, aportul de sare va trebui redus ntre 13 g/zi. ntr-un stadiu mai avansat, cnd se instaleaz insuficiena renal cronic (IRC), aportul de proteine va fi redus [6]. Forma de IRC din PNC difer de forma din GNC prin aceea c se reine n snge clorul i nu sodiul i, n consecin, va trebui ca regimul hipoproteic puin srat s aib totui o tendin la alcalinizare, putndu-se asocia cantiti moderate de bicarbonat de sodiu [7]. S-a artat c sucul de afine poate reduce bacteriuria datorit concentraiei de tanin i proantocianide care par s inhibe aderena Escherichiei coli la celulele epiteliale ale tractului urinar [5]. n concluzie, se poate spune c n cazul PNC, rolul dieteticii att timp ct nu sunt complicaii, este de a asigura o stare bun de nutriie, o diurez suficient, o corectare a pierderilor saline, condiii necesare asigurrii unui bun rezultat al tratamentului cu antibiotice, care va reprezenta msura terapeutic de baz. Nu trebuie s se uite c PN, n special cele cronice, sunt procese dinamice cu evoluie continu, n cursul crora bilanul nutritiv poate fi afectat n mod diferit, n funcie de stadiul evolutiv al bolii renale. Aceasta face ca regimul s capete i el un caracter dinamic, suferind modificri cerute de stadiul funciilor renale [6].

Alte boli tubulo-interstiiale

Exist o mare varietate de boli sau afectri ale tubilor i interstiiului, care au manifestri comune i care pot fi considerate asemntoare n ceea ce privete managementul dietetic. Nefrita interstiial cronic poate fi rezultatul unui abuz de analgezice, siclemiei, diabetului zaharat, refluxului vezico-ureteral i se manifest n principal prin incapacitatea concentrrii urinii i prin IR moderat. Boala chistic medular, o afeciune ereditar a interstiiului, prezint acelai tablou ca cel anterior. Managementul dietetic const n asigurarea unui aport adecvat de lichide care poate fi de ordinul a civa litri, i care este n general bine tolerat de pacieni, cu excepia perioadei suprapunerii unor afeciuni intercurente. Sindromul Fanconi se caracterizeaz prin incapacitatea renal de reabsorbie a unor cantiti adecvate de glucoz, aminoacizi, fosfai i bicarbonat la nivelul tubului proximal, ducnd la excretarea acestor substane n urin. Adulii cu acest sindrom prezint acidoz, hipopotasemie, poliurie i osteomalacie, n vreme ce copiii afectai de acelai sindrom, prezint poliurie, tulburri de cretere, vrsturi, rahitism. Pentru c nu exist nici un tratament medical specific, tratamentul dietetic este principala form de management i const din indicaia de a consuma cantiti mari de lichide care s nlocuiasc pierderile, ca i de a suplimenta dieta cu bicarbonat, potasiu, calciu i vitamina D.
271

 Acidoza tubular renal (ATR), un defect tubular n reabsorbia de bicarbonat, poate fi cauzat att de un defect tubular proximal (tipul 2), ct i de un defect tubular distal (tipul 1). Leziunea proximal poate fi asociat cu alte defecte tubulare proximale cum ar fi sindromul Fanconi i are o semnificaie clinic mic, n vreme ce ATR distal duce la osteomalacie sever, litiaz renal i adesea nefrocalcinoz (calcificri renale). ATR distal se trateaz cu cantiti mici de bicarbonat de 70100 mEq/zi, cu rezoluie complet a manifestrilor bolii. ATR proximal izolat la adult este o boal benign, care este adesea agravat de tratamentul cu bicarbonat, motiv pentru care nu se trateaz [5].

17.5. INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC)

Insuficiena renal cronic (IRC) se definete ca incapacitatea rinichilor de a-i exercita multiplele funcii, datorit distrugerii lent progresive a populaiei de nefroni, susceptibil s compromit procesele care contribuie la reglarea constanei mediului intern [2]. Boala renal terminal este punctul final al evoluiei multor afeciuni renale, 90% din pacienii care se afl n acest stadiu fiind diagnosticai cu boli cronice ca: diabet zaharat, glomerulonefrite i HTA [5]. n cazul n care boala a ajuns n stadiu de IRC, asistm la apariia unor probleme legate de incapacitatea rinichiului de a excreta produii de metabolism, de a menine echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic, i de a produce hormoni. Cum IR progreseaz lent, un moment important evolutiv este cel n care nivelul circulant al produilor de metabolism, n special protidic (care nu mai pot fi excretai renal), determin apariia simptomelor sindromul uremic [5]. Uremia este definit ca un sindrom clinic de astenie, slbiciune, grea i vrsturi, crampe musculare, prurit, gust metalic i adesea tulburri neurologice, determinate de un nivel inacceptabil de produi azotai n organism. Nici un parametru de laborator nu corespunde strict cu debutul acestor simptome; se consider c pragul uremic este atins atunci cnd azotul ureic sanguin (BUN) depete 100 mg/dl i creatinina seric este peste 1012 mg/dl [5].

Tratamentul medical
Tratamentul bolii renale terminale presupune transplant renal sau dializ. Daca se anticipeaz transplantul, este foarte important meninerea unui status nutriional optim al candidatului propus pentru transplant renal. Terapia nutriional posttransplant se bazeaz n principal pe efectele metabolice ale terapiei imunosupresoare. Medicaia utilizat pe termen lung include steroizi, ciclosporina, azathioprina i mofetil micofenolat. FK506 i OKT3 sunt utilizate tipic pe termen scurt (iniial sau n rejetul acut) [5]. Corticosteroizii sunt asociai cu accelerarea catabolismului proteic, hiperlipidemie, retenie de sodiu, cretere n greutate, intolerana la glucoz i
272

alterarea metabolismului normal al calciului, fosforului i vitaminei D. Terapia cu ciclosporin este asociat cu hiperpotasemie, HTA i hiperlipidemie. n cursul primei luni posttransplant i n timpul terapiei cu doze mari de steroizi utilizate pentru prevenirea rejetului acut, o diet hiperproteic (1,31,5 g/kg corp) i un aport energetic de 3035 kcal/kg sunt recomandate pentru a preveni negativarea balanei azotate. Cantiti mai mari de proteine, de 1,62,0 g/kg/zi, sunt necesare n caz de febr, infecie, stres chirurgical sau traumatic. O restricie moderat de sodiu n timpul acestei perioade (80100 mEq/zi), minimalizeaz retenia hidric i ajut la controlul TA. Dup aceast perioad, aportul de proteine poate fi redus la 1,0 g/kg corp/zi i aportul caloric trebuie s fie suficient pentru atingerea i meninerea greutii corespunztoare nlimii. Aportul de sodiu este individualizat pe baza reteniei hidrice i a presiunii arteriale [5]. Hiperpotasemia asociat terapiei cu ciclosporin necesit restricie de potasiu n diet chiar dac numai temporar. Muli pacieni prezint posttransplant hipopotasemie i hipercalcemie moderat (datorit resorbiei osoase), asociate cu hiperparatiroidism persistent i cu efectele steroizilor asupra metabolismului calciului, fosforului i vitaminei D. Dieta va trebui s conin cantiti adecvate de calciu i fosfor (cte 1 200 mg din fiecare pe zi) i nivelele lor serice trebuie monitorizate periodic. Pentru corecia hipofosforemiei pot fi necesare suplimente de fosfor [5]. Majoritatea recipienilor de transplant au nivele crescute de trigliceride, colesterol sau ambele, etiologia acestei hiperlipidemii fiind multifactorial i este neclar dac se impune tratament i dac da, ce fel de tratament. Intervenia const n restricia caloric pentru cei supraponderali, limitarea aportului de colesterol < 300 mg/zi i limitarea aportului total de lipide. Dac se asociaz intolerana la glucide, se impune limitarea carbohidrailor simpli i efectuarea de exerciii fizice moderate n mod regulat. ntr-un studiu care a inclus pacieni ce primeau ciclosporin n cursul primului an posttransplant, utilizarea a 6 g ulei de pete ce conine acizi grai 3, a avut un efect benefic pe hemodinamica renal i pe controlul presiunii arteriale; de asemenea, supravieuirea la un an posttransplant a fost mai mare la cei crora le-a fost administrat uleiul de pete. Autorii au speculat ideea c efectele uleiului de pete asupra produciei de eicosanoizi sunt probabil importante i pot crete aciunea imunosupresiv a ciclosporinei [5]. Dializa poate fi realizat sub form de hemodializ i de dializ peritoneal. Hemodializa necesit efectuarea unui tratament cu o durat ntre 35 ore de trei ori pe sptmn, necesarul proteic fiind de 11,2 g/kg corp/zi, pentru a se nlocui cantitatea pierdut n dializant. Dializa peritoneal intermitent este o metod mai puin eficient de ndeprtare a produilor de metabolism din snge i tratamentul dureaz mai mult dect hemodializa, aproximativ 1012 ore pe zi, de trei ori pe sptmn. Pacienii au un necesar crescut de proteine, de 1,21,5 g/kg corp/zi, din cauza pierderilor proteice mai mari. Dializa peritoneal ambulatorie continu (DPAC) este similar dializei peritoneale intermitent, cu excepia faptului c soluia de dializ (dializantul) este prezent constant n cavitatea peritoneal. nlocuirea dializantului folosit cu soluie
273

proaspt se face prin schimburi efectuate manual, de patru ori zilnic, (cu variaii ntre 3 i 5 ori), la aproximativ 6 ore interval [11]. Pierderile proteice sunt mai mari dect n dializa peritoneal obinuit. Pacienilor n program de DPAC li se permite un aport mai mare de lichide, sodiu i potasiu pentru c terapia este continu i o cantitate mare din aceti produi se pierde. Pierderile de sodiu pot fi de 6 g/zi, astfel nct aportul de sodiu va fi crescut [5]. Complicaiile asociate cu DPAC includ peritonite, hipotensiune i cretere n greutate, ultima rezultnd din absorbia glucozei din dializant, care aduce un aport suplimentar de calorii de aproximativ 600800 calorii/zi. Acest lucru poate fi benefic n cazul pacienilor subponderali, dar probabil aportul dietetic va trebui modificat innd cont de energia absorbit din dializant [5]. Suportul psihologic al pacienilor cu IR este foarte important, avnd n vedere c acetia se confrunt cu sentimente contradictorii legate de dependena de mijloacele artificiale de epurare renal, dar i cu modificarea calitii vieii i necesitatea adaptrii la o boal cronic, progresiv [5].

Tratamentul dietetic
Scopurile terapiei nutriionale n boala renal terminal sunt: 1. Prevenirea deficienelor i meninerea unui status nutriional bun (i asigurarea creterii n cazul copiilor), prin aport adecvat de proteine, energie, vitamine i minerale. 2. Controlul edemelor i tulburrilor electrolitice prin monitorizarea aportului de Na, K i fluide. 3. Prevenirea sau ntrzierea dezvoltrii osteodistrofiei renale prin controlul aportului de calciu, fosfor i vitamina D. 4. Asigurarea unei diete atractive, care s corespund stilului de via al pacientului. Chiar dac s-au dezvoltat metodele de dializ i tehnicile de transplant, terapia nutriional rmne esenial, putnd mbunti rezultatul dializei, meninnd un status nutriional optim i prevenind complicaiile [5]. Echilibrul hidro-electrolitic Capacitatea rinichiului de eliminare a apei i sodiului trebuie evaluat frecvent n boala renal terminal prin msurarea tensiunii arteriale, nivelului seric al sodiului i al aportului adus prin diet i prin prezena edemelor. Dieta i aportul hidric sunt modificate apoi n consecin. Dei majoritatea bolnavilor cu boal renal terminal prezint retenie de sodiu, exist i pacieni care pierd sodiu, n special cei diagnosticai cu boal renal polichistic, uropatie cronic obstructiv, PNC, nefropatie analgezic. Acetia pot necesita astfel un aport crescut de sodiu pentru a preveni apariia hipotensiunii arteriale, hipovolemiei, crampelor i deteriorrii progresive a funciei renale [5]. De obicei, dieta conine 130 mEq sodiu (3 g) sau mai mult pe zi, care reprezint nivelul coninut de o diet normal, fr adaos de sare. Nevoi mai crescute de sare
274

pot fi realizate prin adaos de sare sau de alimente srate. Dei numrul pacienilor care necesit acest aport mai crescut de sare este mic, se subliniaz astfel necesitatea individualizrii dietei pentru fiecare pacient n parte. Pentru pacienii cu funcie renal rezidual consistent, a cror diurez depete un litru, vor beneficia doar de o restricie moderat de lichide (2 l/zi), ca i de sodiu (2,5 g/zi); aceast restricie va fi susinut de doze mari de diuretic (200400 mg/zi de furosemid) [11]. Pacienii dializai care prezint HTA i edeme, necesit o scdere a aportului de apa i sare; chiar i aceia care nu prezint aceste simptome, dar care urineaz puin, vor beneficia de restricia de sodiu, aceasta limitnd senzaia de sete i prevenind ctigul de fluide interdialitic; astfel, pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lichide (sub 1 l/zi), ca i de sodiu (sub 2 g/zi), restricie individualizat prin monitorizarea TA i a ctigului ponderal interdialitic [11]. Pentru pacientii care sunt meninui n program de dializ, aportul de ap i sodiu este astfel calculat, nct s nu permit o cretere n greutate mai mare de 23 kg interdialitic, n vreme ce ali autori nu consider permis depirea a 5% din greutatea uscat a pacientului. Aceasta nseamn un aport de sodiu de 130 mEq zilnic (3 g) i un aport de lichide de pn la 1 000 ml/zi plus cantitatea echivalent cu volumul urinar excretat [5]. Cu toate acestea, s-a demonstrat c i ctigurile ponderale mai mici, de sub 11,5 kg, sunt nefavorabile, acestea fiind expresia unui aport dietetic redus i predictive pentru hipoalbuminemie i chiar mortalitate precoce pentru pacienii hemodializai [11]. Nivelul recomandat de sodiu pentru marea majoritate a pacienilor este de 23 g/zi. Pentru c alimentele solide din diet aduc un aport de 500800 ml ap, acesta va nlocui cei 500 ml care reprezint pierderile insensibile de ap. Pot fi administrate n plus lichide pentru a nlocui pierderile urinare sau prin vrsturi. Hipotensiunea i posibilitatea coagulrii sngelui la nivelul untului, trebuie prevenite prin evitarea restriciilor exagerate de ap i sodiu. O diet cu 130 mEq sodiu/zi permite srarea uoar a alimentelor n cursul preparrii, dar nu permite adaosul de sare n timpul mesei sau consumul de alimente srate. n legtur cu aportul de sodiu, trebuie amintit c cel mai uor mod de a reduce senzaia de sete i aportul de lichide consecutiv, este reprezentat de scderea aportului de sodiu. Dieteticianul va sftui bolnavul ca, pentru a-i reduce senzaia de sete n absena aportului hidric, s consume bomboane acre sau felii reci de fructe, sau s utilizeze spray-uri de gur i gum ce conine acid citric. Pacientul trebuie de asemenea educat s-i msoare zilnic aportul de lichide i volumul urinar, s-i examineze gleznele pentru prezena edemelor i s se cntreasc n fiecare diminea. Ocazional, n 1520% din cazuri, controlul strict al aportului de lichide i sodiu nu reuete s evite apariia hipertensiunii, care de obicei este perpetuat de o secreie crescut de renin i care necesit astfel tratament medicamentos pentru control [5]. n ceea ce privete potasiul, acesta necesit de obicei restricie n funcie de nivelul seric i de frecvena sedinelor de dializ. Aportul zilnic de potasiu este de 75100 mEq/zi (34 g/zi) i trebuie redus n boala renal terminal pn la 4065 mEq/zi (1,52,5 g/zi), iar la pacientul anuric n program de dializ nu se va
275

permite o cantitate mai mare de 51 mEq/zi (2 g/zi). Trebuie atras atenia asupra faptului c unii substitueni de sare conin KCl n loc de NaCl, de unde posibilitatea suprancrcrii cu potasiu [5]. Aportul de proteine Aportul proteic a fost incriminat n creterea presiunii glomerulare i astfel, n accelerarea pierderii funciei renale. Numeroase studii efectuate pe modele experimentale de IR moderat, demonstreaz o ameliorare semnificativ n progresia deteriorrii funciei renale adus de restricia proteic. Studii clinice coroborate cu modele experimentale demonstreaz rolul restriciei proteice n managementul pacienilor cu IR uoar sau moderat, n scopul prezervrii funciei renale. Un studiu multicentric amplu, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), a ncercat s determine rolul proteinelor, al restriciei de fosfor i al controlului presiunii arteriale n progresia bolii renale. La pacienii cu IR incipient, rata medie de declin a FG prevazut la trei ani nu a fost semnificativ diferit n grupurile studiate. La pacienii cu deteriorare renal mai important, cei care urmau o diet restrictiv proteic utiliznd ketoanalogi, au avut o rat de declin a FG mai mic dect cei care urmau doar o diet srac n proteine. n ambele grupuri ns, nu a existat o ntrziere n apariia IR terminale sau a morii. Pe baza rezultatelor acestui studiu i a multor altora, s-au stabilit recomandrile pentru managementul pacienilor cu boal renal progresiv. Astfel, recomandrile pentru aportul proteic la pacienii cu IR progresiv sunt: 0,8 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG >55 ml/min; 0,6 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG ntre 2555 ml/min [1, 5]. Beneficiul potenial al restriciei proteice la pacienii cu IR moderat trebuie bine cntrit cu riscul potenial al acestui tratament, anume acela al malnutriiei proteice. Dac se opteaz pentru restricia proteic, este necesar o monitorizare strict i msurri antropometrice periodice. Un alt mod de apreciere a necesarului de proteine este stabilit n funcie de nivelul ureei sanguine i va fi de 6080 g/zi n cazul cnd ureea sanguin se afl sub valoarea de 80 mg/zi i, cnd aceasta tinde s creasc, cantitatea de proteine se reduce la 4060 g/zi, acoperindu-se mai ales din lactate care au avantajul unei bune digestibiliti i metabolizri. Dac ureea crete mult peste valorile normale, proteinele se vor restrnge pn la 2025 g/zi. n cazul acestui regim hipoproteic sever, se vor elimina din alimentaie carnea, oule, se va folosi o pine srac n proteine (de exemplu, cea de secar care aduce 6 g% fa de cea intermediar care aduce 10%), ca i toate alimentele care conin proteine n proporie crescut. Acest regim nu se va putea prelungi prea mult timp intruct favorizeaz accentuarea catabolismului proteic endogen (consumul proteinelor proprii organismului cu creterea deeurilor azotate) [6, 7, 8, 9]. Aportul proteic constituie componenta esenial a dietei pacienilor dializai din cel puin dou motive: denutriia proteic este frecvent i de obicei sever la aceast
276

categorie de pacieni nc de la iniierea dializei, fiind agravat n continuare de pierderile de proteine i de aminoacizi eseniali prin dializant i prin urin (n special la pacienii cu dializ peritoneal); n al doilea rnd, s-a demonstrat c hipoalbuminemia, ca expresie a denutriiei severe i de durat, este cel mai important factor independent de risc pentru mortalitatea precoce a pacienilor dializai [11] La bolnavii dializai, pierderi proteice de 2030 g pot avea loc n cursul a 24 ore de dializ peritoneal, cu o medie de 1 g/or. Pierderile/or n hemodializ sunt similare. Pacienii care primesc dializ peritoneal de trei ori pe sptamn sau DPAC, necesit un aport proteic de cel puin 1,21,5 g/kg corp/zi, deoarece, aa cum am mai spus, pierderile de proteine prin dializant sunt de obicei mai mari, n vreme ce aceia care sunt n program de hemodializ de trei ori pe sptmn, necesit un aport proteic de 1,01,2 g/kg corp/zi pentru obinerea unei balane azotate pozitive. S-a constatat c acest nivel este rareori obinut, aportul mediu al pacienilor cu hemodializ fiind de aproximativ 1 g/kg corp/zi [11]. Muli pacieni nu pot ns consuma nivele adecvate de proteine, cu toate c sunt coninute ntr-o diet apetisant; n plus, uremia nsi pervertind gustul alimentelor n special pentru carnea roie, face dificil realizarea unui raport adecvat ntre proteinele cu valoare biologic crescut (carne, brnz, ou) i cele cu valoare biologic sczut [5]. Este important de precizat c aportul proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este n mod fatal limitat de necesitatea reducerii aportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind de regul coninut ntr-o diet cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [11]. Se vor monitoriza BUN seric, nivelul creatininei serice, simptomele uremiei i greutatea corporal, cu ajustarea corespunztoare a dietei. Aportul energetic Aportul energetic trebuie s fie adecvat, astfel nct s economiseasc proteinele pentru sintezele tisulare proteice i pentru prevenirea utilizrii lor n scop energetic. n funcie de statusul nutritiv al pacienilor i de gradul de stres, trebuie furnizate ntre 2540 kcal/kg corp/zi, cu un nivel mai sczut pentru pacienii transplantai sau pentru cei n program de dializ peritoneal, deoarece aproximativ 30% din necesarul caloric al celor din urm este obinut prin absorbia glucozei din lichidul peritoneal. Nivele mai mari sunt adecvate pentru pacienii denutrii. Aportul de calciu, fosfor i vitamina D O complicaie major a bolii renale terminale este boala metabolic osoas sau osteodistrofia renal, care cuprinde trei tipuri de afeciuni: osteomalacia sau demineralizarea osoas, osteita fibroas chistic cauzat de hiperparatiroidism i calcificrile metastatice din articulaii i esuturile moi. Datorit scderii RFG, fosforul, al crui nivel este controlat prin excreie renal, este reinut n plasm, n vreme ce nivelul seric al calciului este sczut din mai multe motive, pe primul plan situndu-se scderea 1,25(OH)2D3 datorit incapacitii renale de activare a formei inactive. n plus, produsul fosfo-calcic crete pe msura creterii nivelului fosforului, determinnd calcificri extraosoase i scznd nivelul calciului, care va determina eliberarea de PTH din glandele
277

paratiroide [5] n esen, aportul de calciu i fosfor trebuie controlat la un nivel ct mai nalt, care s evite agravarea situaiei impuse de hiperparatiroidism, retenia de fosfai i hipocalcemie n IR. n termeni practici, aportul de calciu trebuie crescut i aportul de fosfor sczut. Acest lucru este destul de greu de realizat, avnd n vedere c alimentele bogate n calciu (laptele i produsele lactate) sunt bogate i n fosfor. Aportul de calciu poate fi crescut prin administrarea suplimentar sub form de carbonat, acetat, lactat, malat sau gluconat de calciu, pe lng cele 300500 mg calciu furnizate de diet. Aceste suplimente se vor administa ntre mese pentru a crete absorbia de calciu. Cu ct se ncepe mai devreme suplimentarea de calciu, cu att este mai posibil prevenirea hiperparatiroidismului. Aportul de fosfai este sczut prin restricie dietetic la 1 200 mg sau mai puin; un mod mai adecvat de a realiza restricia de fosfor este recomandarea unui aport care s nu depeasc 17 mg/kg corp/zi. Exist i o ecuaie care permite estimarea aportului de fosfor n funcie de aportul proteic: 128+14 (grame de proteine din diet)=mg fosfor pe zi n diet Restricia dietetic singur nu poate controla nivelul seric al fosforului, motiv pentru care aproape toi pacienii n program de dializ necesit tratament cu liganzi sau chelatori de fosfai. Se folosesc curent sruri de calciu care pot lega fosforul la nivel intestinal (carbonat, acetat, lactat sau gluconat de calciu). Citratul de calciu este evitat din cauza posibilitii creterii absorbiei de aluminiu, cu toxicitate crescut la nivelul scheletului. O complicaie a utilizrii acestor chelatori de fosfai simultan cu administrarea vitaminei D active este hipercalcemia, motiv pentru care unii clinicieni recomand utilizarea limitat a chelatorilor pe baz de aluminiu n combinaie cu cei pe baz de calciu i uneori, cu cei pe baz de magneziu. n mod evident aceti pacieni vor necesita monitorizarea nivelelor serice de aluminiu i magneziu. Ca i suplimentarea de calciu, iniierea precoce a terapiei de reducere a fosforului este avantajoas pentru ntrzierea apariiei hiperparatiroidismului i a bolii osoase [5]. Muli pacieni n program de dializ prezint hipocalcemie n ciuda suplimentrii de calciu, motiv pentru care se administreaz de rutin 1,25(OH)2D3 disponibil ca i calcitriol. Prin dializ sau hemodializ nu se poate evita osteodistrofia, dar se poate reduce progresia bolii prin infuzia de calciu care va scdea secreia de PTH. Aportul de fluor Nivelele crescute de fluor n serul uremicului par s agraveze boala osoas deja existent prin accelerarea demineralizrii osoase. Se recomand deionizarea apei din rezervoarele fluorurate naintea utilizrii n dializ. Aportul de fier Anemia normocrom, normocitar, hipoproliferativ a bolnavilor cu IR este ameliorat de obicei prin dializ i este cauzat de scderea produciei renale de
278

eritropoietin (EPO), un hormon care stimuleaz eritropoieza medular, ct i de distrucia crescut a hematiilor de ctre produii uremici circulani. n tratamentul anemiei se utilizeaz o form sintetic de EPO, eritropoetina uman recombinat (rHuEPO). Creterea hematocritului se nsoete de necesar crescut de fier oral sau intravenos; fierul administrat oral nu este eficient n meninerea depozitelor adecvate de fier la pacienii care primesc EPO i chiar dac s-au semnalat reacii alergice, aceti pacieni necesit periodic administrare intramuscular sau intravenoas de fier. Nu se recomand transfuziile de snge din cauza posibilitii depresiei eritropoezei medulare, a suprancrcrii volemice, a riscului de hepatit, de hemocromatoz i de hemosideroz. Feritina seric este un indicator fidel al suprancrcrii cu fier. Pacienii care au primit cteva transfuzii i care au depozite crescute de fier, au un nivel de feritin seric de 8005 000 ng/ml (nivelul normal este de 68 ng/ml pentru femei i de 150 ng/ml pentru brbai). La pacienii care primesc EPO, feritina este meninut >100 ng/ml, dei recomandrile sunt pentru nivele >300 ng/ml. Cnd nivelul feritinei este <100 ng/ml, se administreaz fier intravenos. Procentul saturaiei cu fier este un indicator fidel al statusului feric al pacienilor i trebuie s fie mai mare de 20%. Aportul de vitamine Una din multiplele cauze de deficien vitaminic la bolnavii uremici este scderea aportului dietetic de vitamine datorat restriciilor de fosfor i de potasiu.Vitaminele hidrosolubile sunt de obicei abundente n alimentele bogate n potasiu precum citricele i legumele i n cele bogate n fosfor, cum este laptele. Dieta pacienilor dializai tinde s fie srac n niacin, riboflavin i piridoxin (vitamina B6); datorit episoadelor frecvente de anorexie, aportul de vitamine se reduce i mai mult. Este posibil scderea absorbiei intestinale a vitaminelor n uremie; de asemenea, se poate ca toxinele uremice s interfere cu activitatea unor vitamine, de exemplu: fosforilarea piridoxinei (vitamina B6) i a analogilor ei poate fi inhibat.Vitaminele hidrosolubile se pot pierde n cursul dializei; n general, acidul ascorbic i majoritatea vitaminelor complexului B sunt dializabile; pentru c vitamina B12 este legat de proteine, pierderea acesteia n dializ este minim. Spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, nivelele vitaminelor liposolubile nu se modific semnificativ n boala renal. Nivelele circulante ale proteinelor care leag retinolii sunt crescute la pacienii cu IR, indicnd n mod normal toxicitatea vitaminei A, dar aceti pacieni au o capacitate crescut de a tolera vitamina A i nu se recomand suplimentarea acesteia. Ct privete vitamina D, aceasta trebuie administrat sub forma activ de vitamin D3, datorit incapacitii acestor pacieni de a activa aceast vitamin. Se cunoate destul de puin despre necesitatea suplimentrii vitaminei E (tocoferol) n IRC, chiar dac exist dovada aciunii protectoare a acesteia mpotriva fragilitii hematiilor; nu se recomand suplimentarea de rutin a vitaminei E. De asemenea, nu sunt necesare cantiti suplimentare de vitamina K datorit numrului mare de pacieni care urmeaz tratament anticoagulant. Suplimentele recomandate de acid folic sunt de 1 mg/zi [5].
279

Aportul de carbohidrai Intolerana la glucide nsoit de hiperglicemie, ca i hipoglicemia sunt ntlnite frecvent la pacienii cu boal renal terminal. Aceste anomalii reflect o aciune ntrziat sau haotic a insulinei datorat insulinorezistenei sau antagonizarea aciunii insulinei prin produii uremici. n orice caz, intolerana la glucide necesit rareori administrarea insulinei, dar poate necesita controlul aportului de carbohidrai al dietei. Dac survin hipoglicemii, acestea pot fi corectate prin adugare de dextroz n dializant. Aportul de lipide Boala cardiovascular aterosclerotic este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii hemodializai i se poate datora att afeciunii de baz (de exemplu, diabet zaharat, HTA, sindrom nefrotic), ct i anomaliilor lipidice comune ntlnite la pacienii cu boal renal terminal. n mod tipic, acetia prezint nivele crescute de trigliceride cu sau fr creterea colesterolului. Anomaliile lipidice sunt consecina sintezei crescute de VLDL i a scderii clearance-ului acestora. Tratamentul hiperlipidemiei prin diet sau medicamentos rmne controversat. mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu boal renal terminal poate rezulta i din suplimentarea cu aminoacidul L-carnitin. Pentru c rinichiul este sediul major al sintezei carnitinei, pacienii dializai prezint anomalii ale metabolismului carnitinei i nivele sczute de carnitin liber n plasma. Studiile au artat eficiena suplimentrii cu carnitin n creterea nivelelor libere i a acil-carnitinei la aceti pacieni, fiind asociat cu mbuntirea funciei musculare, diminuarea crampelor, rrirea episoadelor hipotensive i scderea catabolismului proteic. n tabelul 17.2 este ilustrat necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie. Nutriia enteral Cnd pacienii cu boal renal terminal necesit nutriie enteral, pot fi ncercate formulele standard concepute pentru astfel de situaii, avnd avantajul c sunt mai ieftine i mai hipoosmolare dect produsele specifice renale. Dac apar tulburri hidro-electrolitice se pot administra formulele realizate special pentru pacienii renali: Nepro (Ross Labs), Magnacal Renal (Mead Johnson), Travasorb Renal (Travenol), Novasource Rena l (Novartis), dar dac se utilizeaz numai aceste produse renale, pot aprea probleme legate de hipofosfatemie, mai ales dac se administreaz simultan cu chelatorii de fosfat. Unele produse destinate nutriiei enterale conin numai aminoacizi eseniali i au semnificaia dietei hipoproteice la pacienii din predializ, fiind un mod de a micora apariia produilor de metabolism al proteinelor exogene. Un astfel de produs este Amin-Aid (Mc Gaw), care conine numai aminoacizi eseniali plus histidin n cantiti adecvate i care, n combinaie cu apa furnizeaz aminoacizi, carbohidrai i o parte din electrolii.
280

Tabelul 17.2 Necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie Terapie Alterarea funciei renale (predializa) Hemodializa Dializa peritoneal intermitent (DPI) Dializa peritoneal ambulatorie continu (DPAC) Diabet n program de hemodializ, DPI sau DPAC Posttransplant (primele 46 sptmni) Energie 3040 kcal/kg Greutatea ideal 35 kcal/kg Greutatea ideal 30 kcal/kg Greutatea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) 25 kcal/kg Greutatea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) eplei 35 kcal/kg Greutatea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) 3035 kcal/kg Greutatea ideal Proteine Lichide Sodiu Potasiu Fosfor

Variabil Variabil, ad libidum sau 11,2 g/zi 23 g/zi crescut pentru acoperirea pierderilor prin diuretic 11,2 g/kg corp 1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/zi 11,2 g/zi (1,21,5 g/kg urinar pentru repleie) 1,2 g/kg corp 1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/zi 11,2 g/zi (1,5 g/kg pentru urinar repleie) 1,2 g/kg corp Ad libitum 68 g/zi 34 g/zi (1,5 g/kg pentru (minim 2 000 ml/zi + repleie) volumul urinar) Idem hemodializa, DPI, DPAC; monitorizarea setei, glicemiei i greutii 1,52 g/kg corp Ad libitum Variabil 1,0 g/kg corp Ad libitum 1,5 g/kg corp Idem hemodializa, DPI, DPAC (creterea glicemiei poate duce la hiperpotasemie) Variabil, poate necesita restricie cu hiperpotasemie indus de ciclosporin Variabil Variabil 1,52 g/zi

0,60,8 g/kg corp Ad libitum

11,2 g/zi (adesea liberalizat datorit altor restricii) 1,2 g/zi 1,2 g/zi calciu 1,2 g/zi calciu

Posttransplant (>6 sptmni) S obin sau s Glucide: se limiteaz cele simple menin Lipide: <35% calorii Greutatea ideal Colesterol: <400 mg/zi AGMNS/AG>1,0

Nutriia parenteral Cnd starea pacienilor cu boal renal terminal este prea deteriorat pentru a mai permite alimentarea oral, sau nutriia enteral nu poate fi utilizat din cauza complicaiilor gastro-intestinale, se recurge la alimentarea parenteral. Aceasta este similar cu nutriia parenteral a pacienilor malnutrii. Utilizarea soluiilor de aminoacizi eseniali cum este Nephramin-ul, recomandat pacienilor cu IRA sau celor care nu au urmat tratament dialitic, a fost nlocuit cu soluiile obinuite de aminoacizi care sunt foarte bine tolerate de asemenea. Vitamine i minerale Se accept n general c folatul, piridoxina i biotina necesit suplimentare la pacienii cu nutriie parenteral, cu specificarea c suplimentarea vitaminei A nu se indic n absena posibilitii monitorizrii proteinelor care leag retinolul. n tabelul 17.3 sunt ilustrate nivelele suplimentrilor cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai parenteral, conform ghidurilor American Diabetes Association (ADA) [5]:
Tabelul 17.3 Suplimentarea cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai parenteral (ADA) Vitamine Vit.A, retinol (UI) Vit.E, tocoferol (UI) Vit.K (mg) Niacin (mg) Tiamina HC (mg) Riboflavin (mg) Acid pantotenic (mg) Piridoxina (mg) Acid ascorbic (mg) Biotina (mg) Acid folic (mg) Vit. B12 (mg) Silberman 3300 10 40 3 3,6 15 5 100 60 1 5 Kopple 0 10 7,5 20 2 2 10 10 100 200 2 3

Aceste recomandri generale pot fi ajustate la pacientii cu pierderi gastrointestinale.

17.6. BOALA RENAL TERMINAL LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

IR este o complicaie frecvent a pacienilor cu diabet zaharat, 35% din toi cei crora li se iniiaz tratament dialitic fiind cu diabet. Din cauza necesitii controlului glicemic, aceti pacieni beneficiaz de terapie nutriional atent condus. n prezena hiperglicemiei i a senzaiei de sete indus, suprancrcarea hidric poate deveni o problem. De asemenea, glicemia crescut i hiperosmolaritatea 282

indus, scot apa i potasiul afar din celule, rezultnd hiperpotasemia. n plus, pacienii cu diabet n program de dializ, prezint complicaii care i expun unui risc nutriional crescut (retinopatie, neuropatie, gastroparez, amputaii). Aportul dietetic pentru pacienii diabetici dializai a fost stabilit prin consens, n urma mai multor reuniuni internaionale, care au adoptat normele cuprinse n National Renal Diet Recommandations ale ADA i este ilustrat n tabelul 17.4 [11]:
Tabelul 17.4 Apotrul dietetic pentru pacienii diabetici dializai Principiul nutritive Raie calorica (kcal/kg c)* Proteine (g/kg c i %) Hidrai de carbon (%) Lipide (%) Colesterol (mg/zi) Raport lipide polinesaturate/saturate Fibre alimentare (g/zi) Lichide (l/zi) Calciu (g/zi) Fosfor (mg/zi) Fier elemental (mg/zi) Acid folic (mg/zi) Vitamina C (mg/zi) Non-uremici 3035 0,9 5560 2030 300400 12 25 0,81,2 11,8 1018 1 60100 HD 30 1,2 (1520) 5560 2025 300400 1,52 25 1L+diureza Diet+1 0,61,2 Variabil 1,5 60100 DPAC 3040 1,21,5 (1520) 5560** 2025 300400 1,52 30 1,5 L+diureza Diet+1,2 0,61,2 Variabil 1,5 60100

*se calculeaz pentru greutatea medie. **se va lua n considerare i aportul de glucoz din lichidul de dializ.

17.7. BOALA RENAL TERMINAL LA COPII

IRC poate surveni la copiii de orice vrst, de la nou-nscui, pn la adolesceni, punnd serioase probleme de cretere i dezvoltare a acestora. Fr o monitorizare agresiv i ncurajare, copiii rareori ajung s respecte terapia nutriional. Dac boala renal este prezent de la natere, susinerea nutriional trebuie nceput imediat, pentru evitarea pierderii potenialului de cretere din cursul primelor luni de via. Creterea la aceti copii este de obicei ntrziat. Dei nici o terapie specific nu asigur creterea normal, aceasta are succes n corectarea unor factori precum: acidoza metabolic, depleia electrolitic, osteodistrofia, infeciile cronice, malnutriia protein-caloric. Necesarul de energie i proteine al copiilor cu boal renal cronic este cel puin echivalent cu cel al copiilor sntoi de aceeai vrst i nalime. n cazul unui status nutriional deficitar, necesarul energetic poate s fie mai mare pentru asigurarea creterii adecvate. Nutriia enteral sau parenteral pot fi necesare atunci cnd aportul oral este imposibil, n special n perioada critic de cretere din cursul primilor doi ani de via. Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n funcie de tipul terapiei sunt ilustrate n tabelul 17.5: 283

Tabelul 17.5 Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n funcie de tipul terapiei Terapie Alterarea funciei renale predializ) Energie <1 an: 120 150 kcal/kg Cl creatinin 1050 Proteine 1,5 g/kg Lichide Sodiu Potasiu Fosfo r

35 ml/ 2369mg/kg/zi 29 0,5 100 kcal + (13mEq/kg/zi) 87 mg/kg/zi 1 g/zi Vurinar (1 3 mEq/kg/zi)

Primele 10 kg = <10 1 g/kg 100 kcal/kg Urmtoarele 10 kg = 50 kcal/kg <5 0,30,5 g/kg Fiecare alt kg ce urmeaz = 20 kcal/kg G (kg) Hemodializ Idem 1020 kg 2 g/kg Idem + pierderi din dializ 2030 kg Ctigul 1,5 g/kg de fluide 3040 kg s fie 40 + kg 1,01,5 g/kg de aprox. 1 g/kg 5% G Dializ Idem 1020 kg 1,2 g/kg Idem peritoneal 2040 kg 1,5 g/kg intermitent 40 + kg 1,01,5 g/kg (DPI) Dializ 100120 kcal/kg 1020 kg 23 g/kg 100 peritoneal 2040 kg 1,52 g/kg 160 ml/Kg/zi ambulatorie 40 + kg 1,01,5 g/kg + V.urinar continu (DPAC)

57 mg/kg/zi Idem (2,5mEq/kg/zi)

0,5 1 g/zi

Idem

Idem

Idem

0,5 1 g/zi

Controlul nivelului calciului i fosforului este important pentru asigurarea creterii adecvate. Scopul este restricia de fosfor i promovarea absorbiei calciului cu ajutorul 1,25(OH)2D3, pentru prevenirea osteodistrofiei. Utilizarea carbonatului de calciu crete aportul de calciu i leag excesul de fosfor. Preparatele pe baz de aluminiu se utilizeaz doar la pacienii cu hiperfosfatemie extrem i numai pe termen scurt. Persistena acidozei metabolice este asociat cu insuficiena creterii n copilrie; n acidoza cronic, tamponarea aciditii duce la pierderea calciului din oase i la demineralizare osoas, motiv pentru care se administreaz bicarbonat. Restricia proteic la pacienii pediatrici este controversat. Aa-numitul efect protectiv asupra funciei renale trebuie cntrit cu riscul malnutriiei proteice cu impact negativ asupra creterii. ncurajri speciale, creativitate i atenie deosebit sunt necesare pentru consumul aportului energetic adecvat de ctre copii. Cnd este 284

posibil, dializa peritoneal continu ciclic (DPCC), dializa intermitent n timpul zilei i continu noaptea, este o alegere terapeutic viabil, permind liberalizarea dietei. Corectarea anemiei prin administrarea rHuEPO poate crete apetitul, aportul caloric i starea de bine, dar nu influeneaz creterea [5].

17.8. LITIAZA RENAL

Litiaza renal este o boal care se caracterizeaza prin prezena de calculi (pietre) la nivelul rinichiului sau cilor urinare i se manifest clinic prin colic renal i tulburri ale miciunii, dureri la urinat (disurie), eliminare de hematii (hematurie), eliminare de cristale, creterea cantitii de urin eliminate (poliurie) [6]. Aproximativ 30% din brbai i 3% din femei prezint litiaz renal la maturitate; aceasta se formeaz atunci cnd concentraia constituenilor urinari atinge un nivel la care este posibil cristalizarea. Distingem mai multe tipuri de litiaz n funcie de compoziia chimic a calculilor, care sunt formai de obicei din sruri de calciu, acid uric, cistin sau struvit (sare tripl de amoniu, magneziu i fosfat). Chiar dac manifestrile clinice induse de prezena oricror din aceti calculi sunt similare, exist diferene n ceea ce privete patogeneza i tratamentul necesar att pentru prevenirea, ct i pentru terapia acestora. Mai multe studii au artat c litiaza renal are o mare rat de recuren, motiv pentru care majoritatea autorilor subliniaz importana att a analizei chimice a calculilor, ct i a evalurii metabolice n vederea identificrii contextului n care a aprut litiaza. Se pare c identificarea i tratarea anomaliei metabolice este mai important dect analiza chimic a pietrei formate [5]. Indiferent de cauza i de tipul de calcul, trebuie ncurajat consumul unei mari cantiti de lichide (1,53 litri/zi) pentru a obine minimum 2 litri de urin n 24 de ore, ca parte important a unui tratament profilactic eficient. Scopul acestei hidratri riguroase este meninerea unei urini diluate care s previn cristalizarea mineralelor formatoare de calculi. Este de preferat ca lichidele s fie bute n afara meselor sau seara (pentru a evita hiperconcentraia nocturn) i dimineaa pe nemncate (pentru a realiza o cantitate mare de urina i a elimina microsedimentele formate n timpul nopii). Un studiu recent, care a cuprins 199 pacieni formatori de calculi, a demonstrat c aceia care i-au crescut aportul de lichide pentru a menine un volum urinar zilnic de 2000 ml, au avut o rat de recurena a litiazei semnificativ mai mic (27%) n comparaie cu cei care au meninut un volum urinar de doar 1 000 ml pe zi. Nurses Health Study a artat c de-a lungul unei perioade de urmrire de 8 ani, riscul relativ de dezvoltare a litiazei renale printre 81 003 femei a fost cu 38% mai mic la cele care au consumat 2,5 litri de lichide pe zi, comparativ cu acelea care au but mai puin de 1,4 litri de lichide pe zi. Fiecare supliment de 240 ml de fluide sub form de ceai, cafea decofeinizat, cafea obinuit sau vin, a fost asociat cu o reducere de 8%, 9%, 10%, respectiv 59% a riscului de litiaz 285

renal. Interesant este faptul c fiecare supliment de cte 240 ml de fluide sub form de lapte, ap mineral i suc de fructe nu a afectat riscul, cu excepia sucului de grapefruit: fiecare supliment de 240 ml suc din acest fruct a crescut riscul de dezvoltare a calculilor renali cu 44% [5].

Regimul alimentar n litiaza uric

Litiaza renal uric poate s apar n cadrul gutei (2025%), dar poate surveni i secundar altor boli: policitemii, afeciuni maligne ale sistemului limfopoietic, leucoze acute sau cronice tratate prin chimioterapie, boli gastrointestinale caracterizate prin diaree, sau ca o consecina a unui tratament prelungit cu cortizon, tiazide. Aceast afeciune se caracterizeaz prin eliminarea de microcristale de acid uric n urin i o aciditate anormal a urinii, pH-ul urinar meninndu-se n permanen n jur de 5 i uneori sub 5. Litiaza renal uric este cea mai benign, fiind bine tolerat, foarte rar hemoragic sau dureroas, dar se ntlnesc i cazuri maligne cu evoluie rapid spre insuficiena renal. Bolnavii cu litiaz uric sunt de obicei obezi, uneori cu ereditate ncrcat (gutoi sau litiazici n familie) [7]. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe contextul clinic, examenul echografic i radiologic (calculii de acid uric sunt radiotranspareni), examenul de urin, dozarea acidului uric n urina de 24 de ore, analiza chimic a calculilor [10]. Factorii de risc pentru formarea litiazei renale urice sunt reprezentai de: creterea excreiei de acid uric, reducerea volumului urinei, staza urinar, pH-ul acid al urinei care favorizeaz precipitarea acidului uric, acesta din urm fiind cel mai important. Din acest motiv, managementul litiazei urice se bazeaz pe lng creterea ingestiei de fluide, pe alcalinizarea urinilor n vederea obinerii unui pH urinar ntre 66,5. Acest lucru se obine printr-o diet alcalinizant suplimentat cu bicarbonat de sodiu (5 g n 24 ore) sau citrat de sodiu, citrat de potasiu (n aceleai cantiti), piperazin [7]. Regimul alimentar urmrete pe de-o parte alcalinizarea urinilor, iar pe de alt parte, reducerea alimentelor care se gsesc la originea creterii acidului uric. Astfel, regimul clasic recomandat este lacto-fructo-vegetarian, asigurnd diluia urinii pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea precipitrii acidului uric, aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz precipitarea urailor i aport crescut de Ca, ntruct el favorizeaz excreia urailor [10]. Se tie c aportul dietetic influeneaz pH-ul urinar n sensul acidifierii sau alcalinizrii urinare. Acidul uric este insolubil n mediu acid, solubilitatea lui crescnd pe msura creterii pH-ului urinar. Cu ct pH-ul urinar se ridic, cu att acidul uric se dizolv mai mult, iar ansa de a face litiaz renal scade. Se are n vedere faptul c o alcalinizare prea puternic este duntoare, favoriznd apariia litiazei fosfatice [6, 7, 8]. Potenialul acid-formator este atribuit clorurilor, fosforului i sulfului (anionilor), iar cel bazo-formator sodiului, potasiului, calciului i magneziului (cationilor). n general, legumele i fructele contribuie la alcalinizarea urinii, cu excepia prunelor proaspete, prunelor uscate i a afinelor, 286

care conin acid benzoic i acid quinic, excretai n urin ca i acid hipuric. Alimentele bogate n proteine (carnea, oule, brnza), pinea i cerealele sunt acidifiante [5]. Pentru c excreia urinar i producia de urin sunt influenate de factori de digestie, de absorbie, de utilizarea srii sau a medicamentelor, de statusul hormonal, pH-ul urinar nu poate fi apreciat doar pe baza tipului de alimente consumate, fiind necesar msurarea direct a acestuia. Am ilustrat mai jos o list de alimente care poate servi ca ghid al influenrii pH-ului urinar [5]: Alimente cu potenial de acidifiere: carne, mezeluri, pete; ou; brnz toate tipurile; grsimi: unc, nuci, arahide, unt de arahide; fibre: toate tipurile de pine (n special cea de gru), cereale, biscuii, orez, macaroane, spaghete, tiei; legume: porumb, linte; fructe: prune, prune uscate, afine; deserturi: fursecuri, checuri. Alimente cu potenial de alcalinizare: lapte i produse din lapte, fric; grsimi: castane, migdale, nuc de cocos; legume: toate tipurile (cu excepia porumbului i lintei); fructe: toate tipurile (cu excepia prunelor, prunelor uscate i afinelor); dulciuri: melasa. Alimente neutre: grsimi: unt, margarin, uleiuri; dulciuri: zahr, sirop, miere; fibre: tapioca; buturi: cafea, ceai. Pe lng trstura amintit mai sus a regimului indicat n litiaza uric, acesta trebuie s fie hipocaloric; pentru a se atinge greutatea ideal, se va limita global raia caloric n principal la obez, evitnd hipercatabolismul (ce crete producia de acid uric) i acidoza de foame (ce duce la scderea uricozuriei, cu creterea uricemiei) prin scdere ponderal treptat. De asemenea, ntruct aminoacizii sunt purinogeni crescnd sinteza de acid uric, se va avea n vedere ca regimul s fie hipoproteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maximum 200 mg purine/zi. Alimentaia bolnavilor cu litiaz uric este asemntoare cu cea din hiperuricemii i gut, motiv pentru care i acestor pacieni li se va permite un aport de 100 g carne de trei ori pe sptmn, aceasta crescnd producia de valene acide i scznd pH-ul urinar [10]. Se prefer carnea slab de vit, pasre, pete slab, n special fiart, 50% din purine trecnd n apa de fierbere. Este interzis carnea de animal tnr (pui, viel, miel). n zilele fr carne se vor consuma brnzeturi slabe, iaurt, unt. Oule sunt permise n cantitate de maxim trei/sptmn. 287

Pentru c lipidele mpiedic eliminarea renal a acidului uric i sunt acidifiante, regimul alimentar va fi hipolipidic, cu maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic. Se recomand de asemenea un regim normoglucidic, cu aproximativ 400 g glucide/zi, evitndu-se consumul de dulciuri concentrate care duc la creterea acidului uric, au un efect acidifiant mai important, stimuleaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria. Sodiul favorizeaz precipitarea urailor, motiv pentru care regimul va fi hiposodat cu maximum 2 g Na/zi. Alcoolul este contraindicat ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea n principal), prin hiperlactacidemia pe care o induce. Acidul oxalic agraveaz efectele hiperuricemiei, evitndu-se alimentele cu coninut crescut n aceste substane: mazre, sparanghel, spanac, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecla roie, castravei, elin, fasole alb [10].

Regimul alimentar n litiaza calcic (oxalat de calciu i fosfat de calciu)

Aproximativ 80% din calculi sunt formai din oxalat de calciu (singur sau cu un nucleu de fosfat de calciu-hidroxiapatita) i sunt cei mai frecveni la brbaii de vrst adult. Cauzele sunt multiple i includ: hiperparatiroidismul, hiperuricozuria, hipercalciuria idiopatic, nivele sczute de citrat urinar, acidoza tubular renal distal, hiperoxaluria i posibil, infecia cu nanobacterii. Tratamentul primar implic corecia defectului specific, incluznd ndeprtarea adenomului paratiroidian n cazul hiperparatiroidismului, reducerea aportului de proteine i administrarea de allopurinol n cazul hiperuricozuriei, restricia proteic i diuretice n hipercalciurie, i administrare de bicarbonat i potasiu n prezena acidozei tubulare renale distale. Supraproducia de oxalat sau hiperoxaluria primar este o tulburare rar metabolic motenit, care duce la apariia litiazei de oxalat de calciu recurente i la eventuale depozite de oxalat de calciu n parenchimul renal, insuficien renal progresiv; de obicei, moartea survine naintea decadei a treia de via. Un studiu pe termen lung recent (media de urmrire a fost de 10 ani), a gsit ca tratament optim al acestei afeciuni diagnosticul precoce, administrarea dozelor mari de piridoxin, cofactor n calea enzimatic defectiv care duce la supraproducie de oxalat i administrarea ortofosfatului oral care reduce eliminarea urinar de oxalat de calciu, reducnd astfel depozitele renale de oxalat de calciu. Alt form de hiperoxalurie, cea enteric, rezult din creterea absorbiei intestinale de oxalat, ntlnit frecvent n bolile intestinului subire cum sunt boala Crohn, sprue tropical i by-pass-ul intestinal sau insuficiena pancreatic. Este posibil, de asemenea, ca un aport excesiv de vitamina C >1000 mg/zi s creasc oxalatul urinar; nu este clar dac vitamina C este convertit la oxalat in vivo sau dac aceast transformare are loc n urina excretat [5]. Tratamentul acestei tulburri necesit administrarea a 8001 200 mg/zi de calciu per os (care leag oxalatul), ca i scderea aportului de oxalat. Aportul exogen de oxalat este asigurat fie de alimente oxalofore, care conin cantiti mai mari sau mai mici de acid oxalic, fie de alimente oxaligene care prin descompunerea lor pot da natere acestui 288

acid [6, 7, 8]. Sursele alimentare de acid oxalic sunt mai ales de origine vegetal; nu conin acid oxalic: dintre fructe- merele, lmile, grapefruit-ul, iar dintre legume- castraveii, conopida, mazrea, ridichiile. Unele alimente, cum ar fi: cartofii, leguminoasele boabe, dulciurile concentrate, pastele finoase, pot da natere la acid oxalic prin descompunere microbiana (fermentaie) la nivelul intestinului. De altfel, alimentele bogate n glucide sunt formatoare de acid oxalic i pentru aceasta unii autori recomand reducerea cantitii de glucide la maximum 200250 g/24 ore. Acidul oxalic mai poate lua natere din descompunerea glicogenului provenit din carne, datorit unor parazii intestinali (ascarizi, tenie) [6, 7, 8]. Chiar dac exist multe alimente bogate n oxalat, pn azi sunt recunoscute numai opt alimente care cresc excreia urinar de oxalat, acestea fiind: rubarba, spanac, cpuni, ciocolat, tre de gru, alune, sfecla i ceaiul. Un aport sczut de oxalat rezult din eliminarea acestor alimente din diet. Modificrile n excreia urinar de oxalat exercit mai mare influen n formarea cristalelor de oxalat de calciu urinare dect modificrile n concentraia urinar de calciu [5]. Este important de luat n calcul i variaia mare n abilitatea individual de degradare a oxalatului din diet la nivel intestinal. Oxalatul este degradat de Oxalobacter formigenes din microflora anaerob a intestinului uman. Prezena acesteia i nivelul degradrii intestinale a oxalatului din diet, poate influena cantitatea de oxalat absorbit, influennd astfel i nivelul urinar al acestuia. Cauza hiperoxaluriei enterice ar fi reprezentat astfel de o alterare n prezena florei care degradeaz oxalatul. Hipercalciuria (mai mult de 200 mg calciu n urina pe 24 ore) poate constitui singura condiie important care duce la formarea calculilor de calciu. Aceast condiie poate fi att absorbtiv (creterea absorbiei intestinale de calciu), ct i renal (alterarea absorbiei tubulare renale de calciu, renal leaker) sau resorbtiv (resorbie osoas excesiv de calciu datorat hiperparatiroidismului primar, care se trateaz chirurgical). Formele absorbtiv i renal sunt cunoscute drept hipercalciurie idiopatic, care este de departe cel mai comun tip de hipercalciurie [5]. Dei iniial se recomanda scderea aportului de calciu, s-a constatat c singura situaie n care se impune dieta hipocalcic (400600 mg/zi) este cea a pacientului care este renal leaker. Nici un studiu nu a putut demonstra c reducerea aportului de calciu cu reducerea consecutiv a calciului urinar ar avea vreo influena asupra recurenei litiazei. Caracterul esenial al litiazei calcice este bilateralitatea i tendina la recidiv [6]. n multe alte cazuri, poate fi mult mai util creterea aportului de calciu, aa cum au artat i rezultatele unui studiu care a inclus 45 000 brbai cu vrste cuprinse ntre 40 i 75 ani; aceia cu aport crescut de calciu n diet au prezentat un risc de dezvoltare a litiazei renale mai mic cu 1/3 dect cei cu restricie de calciu in diet. Autorii au speculat ideea c un aport crescut de calciu reduce oxalatul urinar, alt component al majoritii calculilor renali. Politica general de restricie a aportului de calciu pentru pacienii cu calculi care conin calciu nu mai este valabil. Un studiu recent care a inclus 1 300 femei, a artat c acelea care aveau antecedente de litiaz renal, aveau o diet semnificativ mai srac n calciu. Un aport sczut de calciu poate crete riscul de litiaz renal prin creterea gradului de saturaie urinar n 289

oxalat de calciu n cazul existenei concomitente a hiperoxaluriei. De fapt, aportul crescut de calciu scade incidena litiazei renale prin furnizarea unei cantiti mai mari de calciu n intestin disponibil s formeze oxalat de calciu insolubil, care nu se mai absoarbe [5]. Suplimentarea cu citrat de calciu nu pare s creasc saturaia urinar n oxalat de calciu, chiar dac astfel crete calciul urinar (citratul urinar previne formarea calculilor de calciu prin crearea unui complex solubil cu calciu, reducnd n mod eficient calciul urinar liber). Creterea concomitent n citrat urinar pare s lase potenialul formator de calculi de oxalat de calciu al urinei neschimbat. Hipercalciuria idiopatic se trateaz cu aport crescut de lichide i diuretice tiazidice care scad calciul urinar, maximul eficienei tiazidelor fiind atins printr-o restricie moderat de sodiu ntre 45 g/zi. Hiperuricozuria determin formarea calculilor de oxalat de calciu mai degrab dect a celor de acid uric [5]. Cristalele de acid uric pot forma un nidus pe care precipit oxalatul de calciu; acidul uric ncurajeaz de asemenea creterea oxalatului de calciu prin legarea inhibitorilor de oxalat de calciu. Aportul dietetic de proteine animale este legat direct de riscul formrii calculilor renali, crescnd excreia de acid uric i calciu i scznd excreia citratului urinar, toi aceti factori fiind implicai n formarea calculilor; de aceea, n hiperuricozurie se limiteaz aportul de proteine. Suplimentarea potasiului duce la reducerea excreiei de calciu la adulii sntoi i scade riscul formrii litiazei renale; a fost demonstrat c excreia urinar de calciu crete cu aproximativ 1mmol (40 mg) pentru fiecare 100 mmol (2 300 mg) cretere n aportul de sodiu, motiv pentru care riscul de formare a calculilor de calciu scade prin scderea aportului de sodiu [5].

Regimul alimentar n litiaza cistinic

Cistinuria este o tulburare metabolic congenital n care exist o modificare a transportului tubular proximal i jejunal al aminoacizilor dibazici: cistina, lizina, arginina i ornitina, pierzndu-se cantiti crescute prin urin. Manifestrile clinice sunt determinate doar de cistin, care este insolubil i formeaz calculi. Tratamentul const n aport crescut de lichide (> 4 litri/zi), chiar i n timpul nopii, pentru a prentmpina hiperconcentratia nocturn i dimineaa, pentru a antrena microsedimentul format n cursul nopii. Creterea pH-ului urinar prin alcalinizare este folositoare n special cnd valoarea acestuia este > 7,5. Dac aceste msuri singure sunt ineficiente se poate administra penicilamina cu efect dizolvant al calculilor cistinici prin formarea unui complex disulfuric solubil cisteino-medicament, dar care poate avea efecte adverse serioase. O diet srac n sare (100 mmol/zi) poate reduce excreia de cistin cu 40%. Regimurile cu restricie de metionin nu s-au dovedit practice n clinic, dar pacienii ar trebui s evite abuzul de proteine [3].

Regimul alimentar n litiaza cu struvit

Litiaza cu struvit, care reprezint 515% din cazuri, conine amoniac, magneziu i fosfat i este de obicei ntlnit la femei. Aceti calculi sunt rezultatul 290

unor infecii bacteriene cu germeni ureazo-formatori (Proteus, Klebsiella), care degradeaz ureea, producnd cantiti mari de amoniac. Calculii sunt voluminoi i de obicei sunt localizai n pelvisul renal, putnd determina pielonefrite recurente i insuficien renal progresiv cu eventual obstrucie. Tratamentul const n antibioterapie, ndeprtare chirurgical sau ultrasonic a calculilor. Managementul dietetic nu are nici un rol n aceasta form de litiaz [5]. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. American Diabetes Association, Diabetic Nephropathy, Diabetes Care, 2002, vol. 25, suplim. 1, 88. Gluhovschi G., Trandafirescu V., Schiller A., Sabou I., Petrica L., Nefrologie clinica, Timioara, Editura Helicon, 1997, 58763. Harald S., Mackenzie, Barry M., Brenner, Alterri ale funciei renale, Harrison, Principiile medicinei interne, editia a 14-a, vol. 2, Editura Teora, 2003, 16501693. Hncu N., Vereiu I. A., Diabet zaharat, Nutriie, Boli Metabolice, Editura Naional, 1999, 549. Katy G. Wilkens, Medical Nutrition Therapy for Renal Dissorders, in Krauses Food Nutrition and Diet Therapy, Mahan L., Kathleen S., Escot-Stump, Medical nutrition therapy-in Krauses Food, nutrition and diet therapy, Saunders, 10th edition, Edition W.,B., Saundres, 2000, 835862. Mincu I. i colab., Tratat de dietetica, Bucureti, Editura Medical, 1974, 736, 738, 739, 743, 744. Mincu I., Mogo V. T., Bazele practice ale nutriiei omului bolnav, Editura Bucureti, 1997, 250269. Mogo V.T., Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic R.A. 1997, vol. 1, 106. Mogos V.T., Ghid terapeutic n bolile de nutriie i metabolism, Bucureti, Editura Didactica i Pedagogic, 1994, 3247. Moa Maria, Diabet zaharat, nutritie, boli metabolice, Craiova, Editura Medical Universitar Craiova, 2001, 223225. Serafinceanu C., Boala renal diabetic, Bucureti, Editura Moroan, 2002, 151, 168, 170174. Ursea N., Tratat de Nefrologie, Bucureti, Editura Artprint, 1994, vol. 2, 647, 650, 670. Negrianu Gabriela, Tratat de Dietetic, Ed. Brumar, 2005, 655667.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

291

CAPITOLUL 18

ALERGIA ALIMENTAR
CAMELIA PNU

Termenul de reacie advers la hran cuprinde dou afeciuni: alergia alimentar i intoleranele alimentare [1].

18.1. INTRODUCERE
Se definete ca o reacie imunologic anormal la ingestia de alimente. Incidena alergiilor pare s scad cu creterea n vrst i variaz de la 58% la copii la 1,5% la aduli [2, 3]. Sarcina sistemului imunitar este de a recunoate i a elimina agenii strini, nocivi pentru organism. Acetia sunt rapid i eficient ndeprtai atunci cnd sistemul funcioneaz corect. Uneori, ns, sistemul imunitar genereaz un rspuns exagerat fa de antigenii alimentari producnd reacii alergice. Reacia alergic la alimente apare cnd proteinele din aliment, denumite antigeni sau alergeni sunt absorbite din tractul grastrointestinal, interacioneaz cu sistemul imun i produc un rspuns imun. n condiii normale sistemul imun reprezint o barier care previne absorbia celor mai multe proteine intacte. Cnd aceast barier este trecut de alergeni poate aprea o reacie de sensibilizare. Reexpunerea la acelai antigen conduce la o reacie alergic. n rspunsul imun sunt implicate: limfocitele B, limfocitele T i macrofagele.

Imunitatea umoral
Implic prezena anticorpilor (imunoglobuline) i joac un rol important n alergiile alimentare. Anticorpii antigen specifici sunt produi de limfocitele B, ca rspuns la prezena antigenilor. Exist 5 clase de anticorpi: IgG, IgM i IgD cu rol protector mportiva bacteriilor i viruilor; anticorpi secretori IgA prezeni n saliv i secreiile gastointestinale cu rol n blocarea absorbiei antigenilor i anticorpii IgE implicai n eliminarea paraziilor i responsabili, de asemenea, de reaciile alergice clasice.

Imunitatea celular
Implic aciunea limfocitelor T. Limfocitele T nu produc anticorpi dar recunosc antigenii. Limfocitele T activate produc lymfokine i citokine. Imunitatea celular are un rol important n rezistena la virui, fungi, celule tumorale sau alte celule strine
292

organismului. Dermatitele de contact, reacia la tuberculin sunt mediate de celulele T. Rolul imunitii celulare n alergiile alimentare este neclar [1]. Macrofagele tisulare derivate din monocitele circulante au rol n recunoaterea i distrugerea antigenilor. Prin procesul de fagocitoz acestea ncorporeaz i distrug antigenii. n condiiile n care rspunsul imun fiziologic se modific, tolerana antigenic dispare i se instaleaz alergia alimentar.

Mecanismele hipersensibilizante
Acestea sunt de 4 tipuri [4]: tip I hipersensibilitate imediat, anafilaxie; mediat de IgE (sau reacie reaginic). Complexele antigen-atc IgE se fixeaz n esuturi pe mastocite (intestin, piele, tract respirator) sau bazofile (n snge). Degranularea mastocitelor i bazofilelor duce la eliberarea de mediatori: histamin, factorul chemotactic eosinofilic, bradykinin etc. Simptomele apar n cteva secunde pn la dou ore. tip II (citotoxic) atc IgG reacioneaz cu membranele celulare sau cu antigene asociate cu membranele celulare. Acest tip de reacie de hipersensibilitate apare n transfuzii cu grupe de snge incompatibile. tip III prin complexe antigen anticorp (reacia Arthus) sunt implicai atc IgG sau IgM. Poate aprea activarea complementului. Poate avea un rol n boli inflamatorii (boala celiac, colite, enterite, dezordini cu malabsorbie); tip IV hipersensibilitatea ntrziat sau mediat celular. Celulele T reacioneaz direct cu antigenul. Este mecanismul implicat n mod obinuit n rejecia grefelor. Poate fi implicat n unele tipuri de alergii alimentare (enteropatiile cu pierdere de proteine). Dup unii autori intolerana la gluten este o reacie alergic de tip IV [5]. Alergiile alimentare sunt majoritatea de tip I, uneori de tip IV i mai rar de tip II i III.

18.2. PRINCIPALII ALERGENI ALIMENTARI

Dei alergia alimentar poate aprea la orice aliment din diet, cele mai frecvent implicate n alergiile alimentare sunt alimentele cu coninut proteic crescut [6, 7, 8]. Antigenele din hran sunt adesea glicoproteine hidrosolubile cu greutate molecular ntre 10 000 70 000 daltoni. Antigenii alimentari sunt stabili la variaiile de pH, la enzimele proteolitice i la modificrile de temperatur. Fierberea, conservarea prin refrigerare, pasteurizarea, sterilizarea la temperaturi ridicate, maturarea fructelor i legumelor nu diminu evident aciunea antigenic [7]. Principalele alimente identificate frecvent ca alergeni alimentari [9] sunt: arahidele, nucile, scoicile, petele, laptele de vac, oule de gin, soia i grul. Laptele de vac conine peste 20 proteine cu activitate antigenic: cazeina (proporia cea mai mare), beta-lactoglobulina, serumalbumina i alfa-lactoglobulina (nrudit cu lizozimul din albuul de ou, cu posibil reacie alergic ncruciat). Beta-lactoglobulina este principala protein alergizant. Capacitatea de alergizare
293

crete dac laptele este pasteurizat sau fiert (Bleumink i Young, 1968). Compoziia laptelui poate varia n funcie de ras, hran, contaminani sau aditivi. Oul de gin conine n albu: ovalbumin, conalbumin, ovomucoid, ovoglobulin i lizozim. Antigenul major poate fi ovomucoidul, care este termorezistent. Este posibil sensibilizarea ncruciat cu ou de la alte psri. Alergia la ou e una din alergiile cele mai frecvente la copil i adult. ocul anafilactic poate fi declanat chiar i de urmele de ou pe tacmuri insuficient splate. Dei glbenuul este considerat a fi mai puin alergenic dect albuul, s-au pus n eviden atc IgE fa de proteinele glbenuului: lipovitelina, lipovitelenina, levitina i fosvitina [6]. Reacii alergice pot fi provocate i prin utilizarea vaccinurilor antivirale cultivate pe ou embrionat [7]. Petele. Constituenii antigenici se gsesc n sarcoplasm, care reprezint 2030% din esutul muscular, fiind identificai i n moleculele volatile. La marii alergizai la pete, ocul anafilactic poate fi de aceea determinat de mirosul de pete prjit sau de vaporii de ap n care s-a fiert petele (Aas, 1966). Antigenii prezint o mare stabilitate la cldur i la substane chimice. Antigenitatea este comun multor specii, explicnd astfel sensibilizarea ncruciat; rareori alergia se limiteaz la o singur specie de pete. Intolerana fa de pete poate fi determinat i prin eliberare nespecific, neimunologic de histamin sau prin nsi aportul de histamin (rezultat din transformarea histidinei n histamin, n ton, pete afumat .a.). Reaciile alergice la pete sunt frecvent ntlnite n comunitile care consum pete pe scar larg. Petele pare s posede un antigen specific de specie, dar i antigen comun pentru specii apropiate. Crustaceii, al cror consum este n cretere, provoac frecvent alergie de tip imediat, inclusiv oc anafilactic. Carnea. Carnea de porc este cea mai alergizant: alergenii rezist la fierbere i prjire. Penicilina, care poate contamina carnea de porc (prin tratamente aplicate animalelor), insecticidele sau alte substane din hrana animalului pot determina sensibilizri oculte sau reacii alergice clinice. Majoritatea manifestrilor sunt declanate de mezeluri i afumturi, reprezentnd pseudoalergii cauzate de histamina prezent aici n cantiti mari. n mod excepional, carnea de gin provoac alergie la persoanele sensibilizate la ou. Carnea de vit poate determina reacii alergice la aduli i chiar la sugarii alergici la lapte (alergie la serumalbumin, care este prezent att n carnea, ct i n laptele de vac). Excepional la adult, pare mai frecvent la sugari n cadrul polisensibilizrilor la proteine (Navarro i colab., 1975). Cerealele conin mai muli antigeni. Fina de gru crud este un pneumalergen puternic (astmul brutarilor); antigenitatea dispare prin coacere sau fierbere. Gliadina conine legturi disulfidice intramoleculare a cror prezen este esenial pentru antigenitate (Goldstein i colab., 1969). Alfagliadina este antigenul major. Alergia la cereale este frecvent n rile unde se consum fulgi de porumb sau alte preparate de cereale, preparate prin nclzire (coacere parial) cu coninut de zahr. Modul de preparare crete riscul sensibilizrii prin mrirea numrului de legturi de tip Maillard i prin furnizarea de particule dure i ascuite ce faciliteaz traversarea prin mucoasa enteral [7]. Grul este cereala implicat cel mai des n alergiile europenilor i americanilor, datorit consumului unor cantiti importante. Orezul este principalul incriminat n alergiile alimentare la asiatici [6].
294

n gru exist 40 de antigene diferite, cel mai frecvent implicate n reaciile alergige fiind albuminele i globulinele grului. n orez s-au identificat doi alergeni mai importani, ce aparin fraciunilor proteice, glutenina i globulina. Umbeliferele (elina, morcovul, ptrunjelul). elina e un aliment frecvent utilizat i puternic alergenic. Molecula mic permite absorbia rapid prin mucoasa bucal. Poate provoca reacii anafilactice, cutanate, rinoree, astm, scdere tensional. Curirea zarzavatului poate da alergie de contact, rinoree i lcrimare la persoanele sensibilizate. Morcovul pare alergenic numai crud. Leguminoasele (soia, mazrea, fasolea, arahidele etc.) pot da alergie ncruciat ntre ele. Proteinele din soia sunt n actualitate prin sensibilizarea ocult (de exemplu, umplutura din mezeluri, ) sau prin administrare la sugar ca substituent (lapte de soia) n alergia la laptele de vac. Alergia la soia este mai frecvent la copii. Soia este frecvent utilizat ca ingredient n mezeluri precum i n alte produse alimentare, de multe ori pe eticheta produsului nefiind trecut ca atare. Solanaceele. Roiile au mai muli antigeni glicoproteici complei care se nmulesc prin maturare (coacere) i care nu sunt distrui prin cldur, tripsin sau chimotripsin. Antigenii incomplei (haptene) sunt reprezentai de pigmenii carotenoizi. Mecanismul poate fi alergic, dar mai frecvent este nespecific, prin eliberarea de histamin pe care o declaneaz. Reacii ncruciate cu alte solanacee (cartofi, ardei iute, vinete, cafea) sunt excepionale. Cartoful a fost privit ca un alergen frecvent pentru aria noastr geografic (Haieganu, 1953). Fraciunea alergic este distrus parial prin cldur. Determin de obicei urticarie (pe mini prin contact, la curirea cartofului), rinoree, edem al buzelor, lcrimare. Cruciferele (ridichi, hrean, mutar) sunt alergizante prin izotiocianaii rezultai n cursul digestiei. Pot da alergie de contact (hreanul), oc anafilactic (mutarul, uneori disimulat n numeroase combinaii culinare). Rozaceele. Merele sunt frecvent incriminate (Haieganu). Antigenul, de natur necunoscut, este distrus n 48 ore prin stocaj la +4. Reacia ncruciat cu polenul unor arbori este posibil. Piersicile sunt slab alergenice. Polisensibilizarea la mai multe fructe este posibil. Manifestrile clinice pe care le provoac sunt edemul Quincke al buzelor i limbii, prurit bucal i faringian. Prin testul PraustnitzKustner s-a putut demonstra alergia imediat de tip reaginic. Fragii sunt fructul cel mai des incriminat n alergiile la copii. Urticaria la fragi este frecvent n anamneza atopicilor, alergia dovedit ns este excepional. Manifestrile au la baz aproape ntotdeauna accidente de histamino-eliberare nespecific; Citricele ingerate pot provoca sau reactiva aftele bucale; trombopeniile imunologice la citrice sunt excepionale. Manipularea fructelor (sau contactul cu conservanii aplicai) poate cauza eczema minilor. Substanele responsabile din coaj sau miez ar fi din grupul terpenelor. Bananele proaspete (fraciunea alergic e distrus prin cldur) pot realiza alergie de tip imediat cu prezena de IgE specifice anti-banan. Ananasul, mai rar, determin manifestri alergice mediate imunologic sau prin descrcare de
295

histamin. Fraciunea antigenic ar fi reprezentat de papain i bromelin, enzime stocate n pulpa fructului. Ciocolata este controversat ca aciune alergogen (Heiner, 1980). Consumat abuziv, este frecvent inculpat n provocarea sau ntreinerea urticariei i cefaleei vasomotorii. Este posibil datorit coninutului crescut de tiramin. Cafeaua intervine n mod excepional n producerea reaciilor alergice. Alergenul ar fi un compus proteic rezistent la prjire (Lehrer i colab., 1978). Poate interveni i indirect, prin creterea permeabilitii intestinale pentru histamin. Arahidele sunt puternic alergenice putnd duce la oc anafilactic. Dei s-au identificat 16 fraciuni proteice alergenice, dou sunt mai puternice, iar denaturarea termic nu modific capacitatea de legare specific la atc IgE. Riscul alergiilor cauzate de arahide este cu att mai are cu ct ele se introduc n foarte multe alimente. Alergenii s-au izolat i n untul de arahide. ntre alimentele din aceeai familie biologic pot aprea reacii alergice ncruciate. Se pare c antigenii din anumite alimente pot fi ndeprtai prin procesarea acestora. De exemplu, indivizii alergici la soia, semine de bumbac, arahide sau porumb pot tolera uleiurile din aceste plante [10, 11]. Oricum ele trebuie utilizate cu precauie, mai ales la cei cu antecedente de reacii anafilactice.

18.3. FACTORI DE RISC PENTRU ALERGIILE ALIMENTARE

Predispoziia ereditar joac un rol major n apariia alergiilor alimentare. Atopia i tendina de a dezvolta reacii alergice mediate de IgE par a fi familiale. Cnd ambii prini sunt atopici riscul ca un copil s fie atopic este estimat la 47% 100% [12]. Expunerea la antigen. Copiii pot fi sensibilizai la un antigen prezent n laptele matern (din alimentaia mamei). Introducerea pentru prima dat n alimentaia copilului a unor alimente care conin antigenul respectiv poate declana apariia reaciei alergice [13]. Permeabilitatea gastrointestinal crescut, care permite penetrarea antigenilor crete susceptibilitatea pentru alergiile alimentare. La nou-nscui exist o dezvoltare incomplet a barierei intestinale (ceea ce permite absorbia de macromolecule antigenice intacte), i un deficit de IgA. Permeabilitatea gastrointestinal scade cu vrsta, odat cu maturarea intestinal. Bolile gastrointestinale (ce altereaz bariera enteral), parazitozele intestinale, malnutriia, prematuritatea, strile de imunodeficien pot fi asociate cu creterea permeabilitii gastrointestinale i cu riscul de dezvoltare a alergiilor alimentare. Cantitatea crescut de alergen din hran poate fi un factor ce poate influena apariia alergiilor alimentare. De exemplu, n Japonia orezul este un alergen mai frecvent implicat n alergiile alimentare comparativ cu Statele Unite. Fumatul, stresul, exerciiul, frigul pot favoriza i influena apariia alergiilor alimentare.
296

18.4. CILE DE PTRUNDERE N ORGANISM A ALERGENILOR

Calea digestiv. Absorbia alergenilor poate ncepe n cavitatea bucal. Majoritatea alergenilor se absorb ns prin mucoasa gastrointestinal. Pe calea respiratorie pot ptrunde alergenii alimentari volatili. Prin contactul tegumentelor cu alergenii n timpul manevrrii alimentelor (curare) pot aprea eczeme i urticarii. Calea injectabil poate reprezenta n situaii foarte rare calea de ptrundere a alergenilor alimentari. Exemplul l reprezint administrarea de vaccinuri cultivate pe ou embrionat.

18.5. MANIFESTRI CLINICE N ALERGIILE ALIMENTARE

Simptomatologia clinic poate aprea imediat, n cteva minute pn la 2 ore de la ingestia antigenelor alimentare, sau tardiv la ore sau zile de la contactul cu alergenii. Cele mai frecvent ntlnite sunt simptomele digestive, respiratorii i cutanate. Simptomele gastrointestinale au fost raportate la 70% dintre copiii cu alergii studiai, simptomele cutanate la 24% i cel mai puin frecvent ntlnite au fost simptomele respiratorii, doar la 6% [14, 15]. Simptomatologia gastrointestinal cuprinde: prurit, edem, congestie a mucoasei jugale, linguale, faringiene, dureri abdominale, grea, vrsturi, diaree, sngerare gastrointestinal. La copii poate fi afectat dezvoltarea somatic datorit malabsorbiei. Uneori afectarea intestinal mbrac aspectul enteropatiei cu pierdere de proteine. Manifestrile cutaneomucoase: urticaria acut, urticaria cronic (rareori cauzat de alergenii alimentari, mai frecvent indus de conservanii i coloranii alimentari), eczeme, angioedem, edem Quinke. Manifestrile respiratorii: rinite, crize astmatice, tuse, edem lingual. Sindromul Heiner asociaz manifestri pulmonare de genul pneumopatiei subacute sau cronice cu rinit cronic, otite recurente, tulburri digestive, anemie. Simptomatologia dispare dup eliminarea din alimentaie a laptelui de vac, nucilor, crnii de porc [7]. ocul anafilactic poate aprea ca rspuns imun imediat la antigenii alimentari. Debutul este la cteva minute de la ingestia alimentului incriminat. Apar: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale, cianoz, angioedem, dureri precordiale, hipotensiune, deces. Arahidele sunt cel mai frecvent incriminate n decesele prin oc anafilactic n SUA [1]. FREIA (Food Related, Exercise Induced Anaphylaxis) este o form distinct de alergie legat de exerciiul fizic. FREIA poate aprea n urmtoarele dou ore dup un exerciiu fizic intens urmat de ingestia de alimente care sunt bine tolerate
297

n mod normal [13, 16]. Perkins [17] a raportat o cretere a eliberrii de histamin i a degranulrii mastocitare n aceast dezordine. Sindromul tensiune-oboseal. A fost descris la copii. Acetia prezint stri alternative de tensiune cu oboseal excesiv; dureri abdominale, dureri musculare, congestie nazal, eczeme, crize asmatice. Relaia cu anumite alimente este susinut pe baza ameliorrii nete a simptomatologiei prin excluderea acestora din diet. Se ntlnete frecvent la ingestia de ciocolat, ou, lapte de vac, fin de gru, fin de porumb.

18.6. DIAGNOSTIC
Diagnosticul alergiei alimentare este dificil, necesitnd identificarea alimentului suspectat i punerea n eviden a mecanismului imunologic. Este necesar diagnosticul diferenial cu intoleranele alimentare.

Anamneza
Urmrete descrierea simptomelor, intervalul de timp de la ingestia alimentelor la apariia simptomelor, lista alimentelor suspectate, estimarea cantitii de alimente la care apar simptomele. Trebuie cercetat existena alergiilor n familie. Se urmrete anamnestic frecvena ingestiei substanelor alimentare intens alergene (lapte, ou, pete, nuci, alune etc.), cantitile consumate. n cazul n care reacia de hipersensibilitate este de tip imediat (tip I) alimentul poate fi identificat relativ uor.

Examenul clinic
Include msurarea nlimii i greutii (i a circumferinei capului pentru copii). O greutate sczut comparativ cu nlimea (hri de cretere) poate fi legat de un sindrom de malabsorbie i alergie alimentar. Trebuie cutate semnele clinice de malnutriie.

Jurnalul alimentar (714 zile)

Este una dintre metodele de diagnostic alergologic. n jurnal, pacienii trebuie s noteze detaliat toate alimentele ingerate, simptomele declanate i timpul relativ de la ingestie la apariia simptomelor. n jurnal se trec alimentele i buturile ingerate, ora la care au fost consumate, cantitatea ingerat, modul de preparare la fiecare utilizare, precum i simptomele aprute, timpul relativ de la ingestie, momentul debutului, severitatea manifestrii. n jurnalul alimentar se trece i medicaia luat nainte sau dup debutul simptomelor, deoarece anumite medicamente pot modifica simptomatologia clinic.
298

Jurnalul (12 sptmni) este util i ca baz de plecare pentru intervenia terapeutic ulterioar.

Teste paraclinice de laborator

Pentru excluderea unor cauze nealergice a simptomatologiei mai pot fi efectuate unele teste paraclinice de laborator. Dintre acestea amintim: hemoleucograma complet, teste pentru punerea n eviden de substane reductoare, ou de parazii sau prezena unor hemoragii oculte n scaun. Testul de msurare a clorului n transpiraie poate fi util pentru diagnosticul diferenial cu fibroza chistic.

Testele imunologice
Sunt utile pentru screening-ul pacienilor, dar nu pot fi utilizate pentru diagnosticul alergiei alimentare. Sunt utilizate pentru identificarea unui aliment suspectat a fi implicat n alergia alimentar, precum i pentru confirmarea mecanismului imun. Testele imune pozitive trebuie confirmate prin testul de provocare dublu orb placebo controlat standardul de aur n diagnosticarea alergiilor alimentare [18, 3, 19].

Testele cutanate
Sunt rapide, uor de realizat i nu sunt costisitoare. Extractele de alergen se aplic epicutan prin nepare (prick test). Alergenii alimentari se testeaz comparativ cu un martor negativ (solventul soluiei alergice) i un martor pozitiv (histamin). O papul cu 3 mm mai mare dect controlul negativ indic un test pozitiv. Un test cutanat negativ are o valoare predictiv mare i sugereaz absena unei hipersensibiliti de tip imediat (IgE mediat). Testarea cutanat se face cu precauie i sub supraveghere medical. RAST (RadioAllergoSorbent Test) i ELISA (Enzime LinkedImmunoSorbent Assay). Sunt teste de identificare a antigenelor IgE in vitro. RAST. Serul testat este mixat cu alergenul (aliment) pe un disc de hrtie, care apoi este splat cu o soluie de anticorpi anti IgE marcai izotopic. Radioactivitatea fixat se msoar cu un contor gamma. Se apreciaz astfel cu aproximaie nivelul IgE specifice din serul pacienilor. Avantajele RAST constau n posibilitatea testrii mai multor mostre ntr-o singur determinare; poate fi utilizat la pacienii cu dermatite atopice, cu boli tegumentare severe sau la pacienii cu istoric de reactii anafilactice (la care testele cutanate pot fi periculoase). RAST se poate efectua i n perioadele de boal. Sensibilitatea sa este mai redus comparativ cu testele cutanate. Printre dezavantajele RAST se numr faptul c este costisitor i laborios i c msoar numai IgE din ser dar nu i IgE legate tisular. Utilizarea antihistaminicelor nu interfer cu rezultatele RAST
299

Testul ELISA/ACT (Enzime Linked Immuno Sorbent Assay/Activated Cell Test) poate detecta antigenii IgG, IgA i IgM, precum i complexe imune. Testul citotoxic, este mai puin utilizat i rezultatele lui nu sunt de ncredere. Alergenul este mixat cu snge total sau suspensie de leucocite. Sunt apoi numrate leucocitele lizate. Testele de provocare-neutralizare. O mic cantitate din soluia diluat din extractul de alergen (aliment) este testat prin administrarea subcutanat (n bra) sau administrare sublingual. Simptomatologia i reacia cutanat sunt urmrite cu atenie. Se administreaz n continuare diluii mai mari sau mai mici ale aceluiai extract. Diluia care nu provoac reacie cutanat sau la care dispar simptomele pacientului reprezint doza de neutralizare. Aceste teste sunt utile n general n reaciile alergice imediate, mediate prin antigeni IgE sau IgG. Au o acuratee de 80% [19].

Dietele de excludere sau de eliminare

Reprezint urmtorul pas spre diagnostic (tabelul 18.1). Acestea constau n eliminarea din nutriia bolnavilor a unor alimente, bnuite a fi implicate n declanarea alergiei alimentare. ndeprtarea lor duce la dispariia simptomatologiei. Dietele de eliminare au avantajul c sunt simplu de efectuat, necostisitoare i pot evalua multiple alimente. Dietele de eliminare trebuie personalizate. Se ncepe cu excluderea iniial a alimentelor cu potenial alergizant cunoscut (ou, lapte, gru). Dac dup dou sptmni nu se constat o ameliorare a simptomatologiei se recurge la diete hipoalergenice mai stricte. Deoarece pacienii cu alergii alimentare sunt n general polisensibilizai, uneori sunt necesare diete de eliminare mai stricte. Dac pacientul continu s prezinte simptome se poate trece la o diet elementar, cea mai sever form a dietei de eliminare. O dificultate a acestui tip de diet o constituie faptul c este greu de acceptat de pacieni i crete riscul de malnutriie i de aceea acest tip de diet va fi prescris numai cazurilor cu alegii severe, la cei cu manifestri clinice acute i greu de tolerat. Dac simptomatologia persist chiar n cazul n care pacientul respect aceste diete severe trebuie cutate alte cauze de alergie. Dup dispariia simptomelor alimentele sunt reintroduse treptat n alimentaie unul cte unul (de obicei la 6 zile). Este necesar a se atepta cteva zile dup fiecare aliment introdus datorit posibilitii ca reacia alergic s fie prin mecanism imun ntrziat. Dac simptomatologia se amelioreaz sau dispare prin dieta de eliminare este indicat efectuarea testului de provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare [18]. n dietele de eliminare stricte este uneori necesar administrarea de vitamine i minerale pacienilor.
300

Tabelul 18.1 Trei etape ale dietei de eliminare (dup Bock S.A.) [20] Alimente permise Diet de eliminare 1: Fr lapte, ou, gru Surse de proteine animale Surse de proteine vegetale Cereale i surse de fibre alimentare Vegetale Fructe Dulciuri Uleiuri Alimente interzise

Altele Diet de eliminare 2: Diet de eliminare mai strict Surse de proteine animale

Miel, pui, curcan, vit, porc Lapte de soia, semine de soia, fasole, linte Cartof alb, cartof dulce, orez, tapioca, hric, porumb, orz, secar, mei, ovz Toate vegetalele Toate fructele i sucuri de fructe Zahr de trestie sau sfecl de zahr, sirop de arar, sirop de porumb Ulei de soia, de porumb, cocos, ulei de msline, ulei de arahide, margarine fr lapte Sare, condimente

Lapte de vac, ou de gin

Gru

Unt i margarine care includ lapte

Miel

Surse de proteine vegetale

Niciuna

Cereale i fibre alimentare Vegetale Fructe Dulciuri Uleiuri

Cartof alb, cartof dulce, orez, tapioca, hric, porumb Mare parte Cea mai mare parte de fructe i sucuri de fructe Zahr din trestie sau sfecl de zahr, sirop de arar, sirop de porumb Ulei de cocos, ulei de msline, ulei de susan

Toate celelalte proteine animale incluznd carne de porc, vit, pete, pui, ou i lapte Lapte de soia, semine de soia, fasole, linte, arahide, semine ncolite, toate tipurile de nuci i alune Gru, ovz, orz, mei, secar Mazre, roii Citrice, cpuni

Altele

Diet de eliminare 3: Restricie sever

Sare, piper, condimente, extract de vanilie sau lmie, bicarbonat de sodiu, sos tartar Orez, ananas, caise, mcee, piersici, pere, mere, miel, pui, asparagus, sfecl, morcovi, salat, cartofi dulci, oet alb, ulei de msline, miere, zahr din sfecl de zahr sau trestie de zahr, sare

Unt, margarine, uleiuri vegetale, ulei de soia, ulei de porumb, ulei de arahide, grsimi de origine animal Ciocolat, cafea, ceai, cola, buturi alcoolice Toate celelalte alimente

301

Dieta de eliminare este o diet foarte restrictiv nutriional i nu trebuie folosit dect la indicaia medicului sau dieteticianului i numai pe perioade scurte de timp (dou sptmni sau mai puin).

Testele de provocare
Certific rolul alergogen sau pseudoalergogen al diverselor alimente. Se fac dup dispariia simptomelor (dup dieta de eliminare). Alimentele sunt reintroduse unul cte unul, sub supraveghere medical, i se urmrete reapariia simptomelor de alergie. Se ncepe cu o doz de 1/10 din cantitatea de aliment suspectat [21]. Cantitatea de aliment se crete gradual pn la apariia simptomelor. Cantitatea tolerat la care nu au aprut simptomele poate fi recomandat a se consuma de ctre pacient acas. Teste de provocare open, cu informarea pacientului despre alimentul testat este indicat mai ales copiilor, la care efectul sugestiei este minim i manifestrile clinice sunt obiective. Rezultatele testelor sunt considerate pozitive dac tabloul clinic reproduce ntocmai simptomele descrise de pacient. Testul dublu orb placebo controlat este numit standardul de aur n diagnosticarea alergiei alimentare. Pacientul trebuie s fie asimptomatic n urma dietei de eliminare. Fiecare test trebuie s fie personalizat. Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate n numr egal de o a treia persoan, nici pacientul i nici medicul necunoscnd coninutul produselor administrate. Administrarea se face randomizat. Medicaia antialergic (antihistaminice, glucocorticoizi) trebuie ntrerupt cu o sptmn anterior testrii. Testarea se face numai n clinic, sub stricta supraveghere i cu trus de urgen la ndemn. Nu se testeaz mai mult de un aliment n 24 de ore sau n cazul reaciilor tardive, n 7 zile . Testele de provocare orb pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologic. Alimentul testat se ncorporeaz n diet sau se administreaz sub form deshidratat (sub form de capsule). Se are mare grij ca produsul testat s nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mncrii [22]. Doza iniial este o doz minim, incapabil s provoce simptome. Cantitatea de aliment oferit este dublat la fiecare administrare pn la 810 g substan uscat sau 60100 g aliment proaspt. Una pn la trei probe placebo trebuie plasate randomizat n timpul testului [18]. Ultima prezentare este un test de provocare open a alimentului suspectat. n acest caz pot aprea simptome care nu au aprut n timpul testului orb. Ocazional, simptomele pot aprea n cursul testului deschis dac cantitatea oferit depete pragul indicat de istoricul bolnavului. n acest caz este necesar un nou test de provocare la care se vor utiliza cantiti mai mari de aliment dect cele administrate la primul test.
302

Cele mai multe dintre alergii apar n urmtoarele dou ore dup administrarea alergenului. Reaciile alergice non IgE mediate pot aprea la intervale mai mari de timp i de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioad mai lung de timp [18]. Dac pacientul prezint n antecedente reacii anafilactice severe testele de provocare se vor efectua numai dup evidene clare c persoana nu mai este reactiv la alergen i testele cutanate sunt negative.

18.7. TRATAMENTUL ALERGIILOR ALIMENTARE

Singurul tratament demonstrat al alergiilor alimentare const n ndeprtarea din diet a alimentelor ce declaneaz reacia alergic [3, 23, 24]. Odat identificat alergenul alimentar ce declaneaz reacia alergic acesta trebuie ndeprtat din diet. FDA [25] cere ca toate ingredientele s apar pe ambalajul produselor alimentare, deoarece multe dintre alimentele care produc alergii sunt folosite ca ingrediente pentru obinerea altor produse (de exemplu: alunele, oule, laptele). Pacienii trebuie avertizai c i n cantiti foarte mici un alergen alimentar poate declana reacia anafilactic. De aceea, pacienii intens sensibilizai trebuie educai s citeasc cu atenie etichetele produselor alimentare i s evite preparatele din restaurante. Pentru cazurile expunerii accidentale la un alergen alimentar persoanele cu alergii multiple trebuie: s poarte o insign sau un lnior care sa specifice c este alergic; s aib o sering cu adrenalin i s tie s o foloseasc; s solicite ajutor medical imediat. De asemenea, colile i grdiniele trebuie s aib locuri specializate pentru prim ajutor. Prinii i educatorii trebuie s tie ce atitudine s adopte n caz de reacie alergic la alimente. Pentru alergiile alimentare induse de exerciiu fizic, tratamentul este simplu: evitarea alimentaiei timp de cteva ore nainte de exerciiu. Dac n cazul pacienilor cu alergie la unul sau dou alimente tratamentul este simplu (ndeprtarea lor din diet i nlocuirea lor cu echivalente nutriionale), mai dificil este de alctuit dieta n cazul polialergizailor. Cnd pacientul este alergic la mai multe alimente, acestea trebuie eliminate din diet, iar celelalte clase de alimente vor fi mncate la intervale de 45 sau mai multe zile, diet cunoscut sub numele de diet rotatorie [26, 27]. Aceast rotaie a alimentelor se explic prin faptul c la un mare alergic este posibil s existe o sensibilizare subclinic la alimentele aparent sigure. Prin expunerea redus la aceste alimente, la 45 sau mai multe zile, se pstreaz tolerana la acestea. Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea alergiei. Cele mai stricte diete sunt acelea n care un aliment se mnnc doar odat n ziua rotaiei, iar lungimea unui ciclu de rotaie este mai mare de 45 zile. Dietele extreme pot duce ns la carene nutriionale, pn la malnutriie. Pentru cei mai muli pacieni consumarea unui aliment la 45 zile duce la o bun mascare a simptomelor. Fiecare individ i poate roti alimentele n cicluri
303

mai lungi sau mai scurte n funcie de tolerana individual, dar rotaia ideal nu va fi niciodata mai mic de 4 zile. n ziua de rotaie pacienii pot mnca un aliment de mai multe ori, dar nu n cantiti foarte mari. Cnd exist multe alimente tolerate regulile de mai sus sunt relativ uor de respectat, dar dac pacientul este alergic la numeroase alimente i ntr-o zi din ciclul de rotaie poate mnca doar 23 alimente, va fi necesar s ingere cantiti mai mari dintr-un aliment, existnd riscul s apar sensibilizare i la acestea. O grij permanent a dieteticianului este s asigure un regim echilibrat n principii nutritive i s caute noi alimente ce pot fi introduse n diet. n dieta de rotaie alimentele vor fi alternate n funcie de apartenena lor la anumite familii biologice (posibilitatea existenei unui alergen comun). Alimentele dintr-o familie biologic se vor ingera n aceeai zi a ciclului de rotaie. La pacienii cu alergii uoare unii medici permit ingerarea de alimente diferite aparinnd ns aceleiai clase, n fiecare zi a ciclului de rotaie. ntr-o diet de rotaie pacienii ajung uneori s mnnce aceleai alimente la fiecare 4 zile. Pentru variaia dietei se pot roti alimentele n cicluri de lungimi diferite. De exemplu, se pot roti cerealele, uleiurile i ndulcitorii n cicluri de 4 zile, carnea i alte proteine alimentare n cicluri mai lungi, ceea ce va crete tolerana pentru acestea. Dup cteva luni de diet se poate tenta reintroducerea treptat a alimentelor alergogene n diet, n cantiti mici sau moderate i strict prin rotaie. Unele pot fi ingerate la 4 zile fr probleme, altele necesit cicluri mai lungi de rotaie. La copiii i tinerii la care au fost prescrise diete de eliminare prea stricte, fr asigurarea unui necesar caloric i de nutriente adecvate pot aprea malnutriie i tulburri de cretere [28]. Uneori, cnd este necesar eliminarea mai multor alimente din diet, este necesar administrarea de suplimente de vitamine i minerale [29]. O situaie special o reprezint alergia la sugari i copii la laptele de vac. Prevalena acesteia este de 2,5% n primii 3 ani de via [30]. Pe lng crizele de astm i urticarie, la sugari, au fost descrise ca i reacii alergice la laptele de vac: colici, insomnii, tulburri de cretere, sngerri intestinale, constipaie [31], reflux gastrointestinal [32]. Aceste manifestri pot aprea n special la sugari, care au un sistem digestiv i imun imatur. Alergia la laptele de vac se poate dezvolta la cteva zile sau luni de la natere. Alimentaia la sn adesea previne aceste alergii alimentare. Unii specialiti recomand exclusiv alimentaia la sn n primele 12 luni. Sugarii sunt foarte sensibili la anumite alimente. Dac mama inger alimentul respectiv, acesta poate trece n laptele matern i poate cauza apariia alergiei la copil. Nu este dovedit sigur c alimentaia la sn previne alergiile alimentare, dar, oricum, le poate ntrzia debutul, prin ntrzierea expunerii copilului, de timpuriu, la alimentele alergice. De asemenea, se poate prelungi perioada liber de alergii la copil prin ntrzierea introducerii alimentelor solide pn la 6 luni, a oului pn la 2 ani i a alunelor i petelui pn la 3 ani. n cazul alergiei la laptele de vac se recomand laptele de soia sau formule cu hidrolizate de proteine ale laptelui de vac, alternativ la formulele standard de lapte de vac.
304

Unii copii alergici la laptele de vac pot dezvolta alergie i la formulele cu soia [33]. n acest scop se folosesc hidrolizate de proteine, cu peptide cu greutate molecular mai mic de 1 200 daltoni (formule comerciale de hidrolizate de casein: Nutramigen, Pregestimil, Alimentum). Utilizarea laptelui de capr poate fi o alternativ. Exist posibilitatea unei cros-reactiviti cu betalactoglobulina din laptele de vac. n plus laptele de capr prezint deficit de acid folic (1/10 din lapte de vac sau matern). Copiii ce primesc lapte de capr au nevoie de suplimentare cu Fe, folai, vitamine A, C i D. Laptele de capr trebuie diluat datorit coninutului crescut n sare. Reaciile alergice la lapte tind s dispar n primii ani de via. n tratamentul alergiilor alimentare pot fi folosite unele medicamente i suplimente pentru a atenua simptomatologia aprut [26]: Cromoglicatul de sodiu este folosit n inhalaii n tratamentul astmului i a febrei de fn i oral n alergiile alimentare. Acioneaz prevenind eliberarea de histamin i alte citokine implicate n rspunsul alergic. Se folosete nainte de expunerea la alergen. Nu trateaz cauza alergiei. Antihistaminicele utilizate pentru atenuarea simptomatologiei. Enzimele digestive ajut la digestia i fragmentarea alimentelor n particule mici, cu antigenicitate mai mic. Pot fi folosite pe termen scurt, n perioada de recuperare. Fiind ns particule proteice, nu vor fi folosite pe perioade lungi de timp sau vor fi folosite prin rotaie n funcie de sursele din care provin. Pot aprea alergii la produsul enzimatic folosit ca tratament. Vitamina C stabilizeaz celulele mastocitare Quercitina n doze de 46 g/zi este utilizat n unele cazuri. Preparatele de bicarbonat utilizarea lor poate fi justificat prin faptul c n timpul reaciei alergice pH-ul organismului scade, aceste preparate alcaliniznd mediul intern. Se inger dup 2060 minute de la mas, astfel nct s nu interfere cu digestia mesei urmtoare. Nu trebuie utilizate n exces putnd duce la neutralizarea aciditii gastrice, esenial pentru o bun digestie i meninerea unei flore intestinale adecvate. Acidul pantotenic poate fi folosit uneori. Susine funcia glandelor adrenale ce intervin n diminuarea reaciei alergice. Imunoterapia poate fi folosit pentru c modific rspunsul imun la alergenii alimentari. Unii autori susin ns c tratamentul de desensibilizare nu reprezint o alternativ viabil n alergiile alimentare [34]. Dou tipuri de imunoterapie sunt mai frecvent folosite: 1. Neutralizarea cea mai folosit metod. Pacientul este testat folosind metoda provocare neutralizare. Se determin diluia extractului alimentar care neutralizeaz reacia alergic, numit doz de neutralizare. Se prepar apoi o soluie coninnd dozele de neutralizare ale alimentelor la care pacientul este alergic. Aceast soluie se administreaz sublingual sau prin injectare i are rolul de a neutraliza reacia alergic cnd este ingerat un aliment. Deoarece dozele de neutralizare se pot schimba, pacientul va fi retestat periodic, frecvent, pentru ca soluia de neutralizare s fie eficient. 2. EPD (Enzime Potentiated Desensitization) imunoterapie n doze mici.
305

Cercetrile au artat c -glucuronidaza plus doze mici de alergeni sunt responsabile de desensibilizare. EPD injecie se face iniial la 2 luni. n timp, intervalul dintre injecii poate crete i se poate ajunge la o injecie anual (dup civa ani de tratament). Unii pacieni au prezentat atenuarea reactivitii dup primele trei injecii de EPD. Muli pacieni care ntrerup tratamentul nu vor mai prezenta simptome [35].

18.8. REACII NEIMUNOLOGICE LA ALIMENTE. INTOLERANELE ALIMENTARE

Incidena intoleranelor alimentare este mult mai mare comparativ cu cea a alergiilor alimentare. Intoleranele alimentare reprezint reacii adverse la alimente cauzate de mecanisme nonimunologice, incluznd reacii toxice, farmacologice, metabolice sau idiosincrazice. Simptomatologia include reacii gastrointestinale, cutanate i respiratorii, asemntoare cu cele din alergiile alimentare i de aceea este necesar diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de afeciuni. Aditivii alimentari, conservanii, coloranii, aromatizantele cum ar fi: tartrazina, (FD&C No. 5), azodiene, acidul benzoic, nitratul de sodiu i sulfiii sunt frecvent implicai n intoleranele alimentare.

Sulfiii
Sunt frecvent implicai n declanarea simptomatologiei [36, 37]. Sulfiii sunt adugai n numeroase alimente i buturi pentru a preveni maronirea, pentru controlul dezvoltrii microbiene i modificrii texturii alimentelor. Sunt utilizai i ca antioxidani n industria farmaceutic. Sensibilitatea la sulfii pare s fie mai crescut la astmatici [38]. Tratamentul const n limitarea alimentelor ce conin sulfii.

Intolerana la gluten
Boala celiac sau enteropatia sensibilitii la gluten, este o afeciune diagnosticat de 2 200 de ani, dar studiat abia n secolul IX. Simptomatologia este caracteristic unui sindrom de malabsorbie. n Europa prevalena sa este cuprins ntre 0,050,3%. Boala apare n copilrie dar poate debuta i la vrsta adult. Se manifest cu diaree i steatoree. Glutenul din gru este alctuit din fraciunile proteice gliadina i glutenina. Ambele, dar mai ales gliadina afecteaz mucoasa intestinului subire. La persoanele predispuse contactul glutenului cu mucoasa intestinal duce la malabsorbie i leziuni viloase ce pot fi curabile dac se sisteaz aportul de gluten n primii 36 ani de la debutul clinic.
306

Deficiena de lactaz
Cea mai comun deficien enzimat n lume. Indivizii cu deficien de lactaz nu pot digera lactoza (zahrul din lapte). Simptomatologia se poate instala la 30120 minute dup ingestia de alimente ce conin lactoz i e reprezentat de: grea, crampe, diaree, balonare. Deoarece simptomatologia este asemntoare, intolerana la lactoz este confundat uneori cu alergia la laptele de vac. Simptomatologia se poate ameliora prin diet. La sugarii i copiii mici diagnosticai cu intoleran la lactoz laptele va fi nlocuit cu formule nutriionale care nu conin lactoz. Recent s-au introdus analogi de lapte a cror surs proteic este reprezentat de proteinele din soia i cazeinatul de sodiu. Unele alimente sunt surse ascunse de lactoz (margarinele i cremele, frica, prjiturile, biscuiii etc. conin diverse ingrediente din lapte) i de aceea pacienii sunt sftuii s citeasc cu atenie coninutul produselor, nscris pe etichet. Pacienii care reacioneaz la cantiti mici de lactoz, precum i copiii mici trebuie s consume produse delactozate sau produse lactate simulate [6]. Delactozarea se poate realiza acas, folosind un preparat lichid de lactaz, pentru uz alimentar. La un litru de lapte se adaug cteva picturi de enzim.Dup 24 de ore de meninere la frigider a laptelui coninutul n lactoz a acestuia se reduce cu 70%. Procedeul delactozarii enzimatice se aplica industrial pentru lapte si zer cu ajutorul preparatelor enzimatice imobilizate . Laptele cu coninut redus de lactoz se comercializeaz ca atare sau se usuc prin pulverizare. Laptele praf i zerul praf sunt folosite la producerea altor alimente: produse de panificaie, produse de patiserie, ngheata etc. Recent, se descrie utilizarea de pastile cu lactaz, care se mestec nainte de mesele ce conin lactoza [6]. BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sherry Hubbard Wilson R.D., L.D.., Medical Nutrition Therapy for food allergy and food intolerance. In Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy. Edited by L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott Stump. 10th ed 2000. Sampson H., HoD., Relationship between food specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents, J Allergy Clin Immunol, 100, 444, 1997. Plaut M.D., Workshop synopsis: New directions in food allergy research, J. Allergy. Clin. Immunol., 100, 7, 1997. Butkus SN, Mahan LK., Food allergies: Immunological reactions to foods. The American Dietetic Association. Journal of the American Dietetic Association, 86, 601, 1986. Hayakawa K, Linka YY, Linko P., Mechanism and control of food allergy, Lebensm. Wiss U Technol, 31, 111, 1999. Georgescu Luminia, Cornelia Popa, Alimente speciale utilizate n boli de metabolism i intolerane alimentare. n: Alimente pentru nutriie special. Editori GM Costin i Rodica Segal. E A Academia, 177191, 2001. Viorel T. Mogo, Alergia alimentar. n: Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism,. Bucureti, Editura Diadactic i Pedagogic, Vol II, 1998. Dumitrescu D., Grigorescu M., Itu I., Intolerana alimentar alergic. n Intolerane i agresiuni alimentare, Bucureti, Editura Medical, pag 261319, 1984.

307

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Position Statement on anaphylaxis in school and other child care settings, J. Allergy. Clin. Immunol., 102, 73, 1998. Bush R.K., et al., Soybean oil is not allergenic to soybean sensitive individuals, J. Allergy. Clin. Immunol., 73, 176, 1984. Taylor S.L., et al., Peanut oil is not allergenic for peanut sensitive individuals. J. Allergy. Clin. Immunol., 68, 372, 1981. Ziegler R.S. et al., Effect of combined maternal and infant food allergen avoidance on development of atopy in early infancy. A randomized study. J. Allergy. Clin. Immunol., 84, 72, 1989. Anderson J.A., Tips when considering the diagnosis of food allergy, Top Clin. Nutr., 9, 11, 1994. Bock S.A., A critical evaluation of clinical trials in adverse reactions to foods in children, J. Allergy. Clin. Immunol., 78, 165, 1986. Novembre E., et al., Foods and respiratory allergy, J. Allergy. Clin. Immunol., 81, 1058, 1988. Caffarelli C. et al., Respiratory pathophysiologic responses. Reduced pulmonary function in multiple food induced exercise related episode of anaphylaxis, J. Allergy. Clin. Immunol., 98, 4, 1996. Perkins J., Update on food allergy research, Top. Clin. Nutr., 9, 22, 1994. Bock S.A., et al., Double blind, placebo controled food challenge (DBPCFC) as on office procedure, A manual. J. Allergy. Clin. Immunol., 82, 986, 1988. Beyer K., et al., Severe allergy reactions to foods are predicted by increases of CD4+CE45RO+T cells and loss of L-selectiv expression, J. Allergy. Clin. Immunol., 99, 522, 1997. Bock S.A., Food Allergy. A Primer for People. New York: Vantage Press, Inc., p. 39, 1988. Bock S.A., Natural history of severe reactions to foods in young children. R. Pediatr. 107, 676, 1985. Huijbers G., et al., Masking foods for food chalenge. Practical aspects of masking foods for a double blind, placebo controlled food chalange, J. Am Diet. Assoc., 94, 645, 1994. Sampson H.A., Scanlon S., Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatits. J. Pediatr., 115, 23, 1989. Joint Task Force in Practice Parameters (JTFPP) representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology: The Diagnosis and Management of Anaphylaxis, J. Allergy. Clin. Immunol., 101 (pt. 2) S488, 1998. Food Allergy. An Overview. US. Departament of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. NIH Publication No 04 5518. July 2004. http://www.food-allergy.org/page2.html, Food Allergy Diagnois and Treatment. Mincu I., Viorel T. Mogo, Regimul alimentar n unele boli alergice, In: Bazele practice ale nutriiei omului bolnav. Bucureti, Editura RA, 279282, 1997. David T.J. et al., Nutritional hazards of elimination diets in children with atopic eczema, Arch. Dis. Child., 59, 323, 1984. Tiainen J. et al., Diet and nutritional status in children with cows milk allergy, Euro. Clin. Nutr., 49, 605, 1995. Hoffman K.M. et al., Evaluation of the usefulness of lymphocyte proliferation assays in the diagnosis of allergy to cows milk, J. Allergy. Clin. Immunol., 99, 3, 36, 1997. Iacono G. et al., Intolerance of cows milk and chronic constipation in children. N. Engl. J. Med., 339, 1100, 1998. Iacono G. et al., Gastroesophageal reflux and cows milk allergy in infants: A perspective study, J. Allergy. Clin. Immunol., 97, 822, 1996. Sampson H.A. et al., Safety of casein hydrolysate formula in children with cows milk allergy. J. Pediatr., 118, 520, 1991. Cohen S.H. et al., Acute allergic reaction after composite pollen ingestion, J. Allergy. Clin. Immunol., 64, 270, 1979. Interview with Len McEven, M.D. and W. A. Shrader, Jr. M.D., EPD Update, Mastering Food Allergy Newsletter, #88, pag 3, November/December 1995. Steinman H.A., Hiden allergens in food. J. Allergy. Clin. Imunoll. 98, 241, 1996. Taylor S., The 48th Annual Meeting of the American Academy of Allergy and Immunol. Food Safety Note 3, 13, 1992. Simon R.A., Sulfite Chalange for the diagnosis of sensitivity, Allergy. Proc., 10, 357, 1989.

308

CAPITOLUL 20

ALIMENTAIA ENTERAL I PARENTERAL

ANCA MALO

Pentru a funciona normal celulele i organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente. Acestea asigur: creterea i diviziunea celular; producia i activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrai, lipide, proteine; contracia i relaxarea muscular; alte funcii celulare. n plus, nutrientele sunt n mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secreia neurohormonal; funcia imun; integritatea intestinal; vindecarea plgilor [1]. Managementul nutriional reprezint parte integrant n terapia pacienilor i n mod special n terapia pacienilor critici, sever injuriai al cror mediu metabolic, cu creterea nivelului catecolaminic i de cortizol determin creterea consumului energetic de repaus i al turnover-ului proteic.

20.1. NECESARUL ENERGETIC

La indivizii sntoi necesarul energetic este dependent de numeroi factori, incluznd nlime greutate, vrst, sex i activitate fizic. La pacieni nivelul consumului energetic poate fi redus, consecin a malnutriiei i imobilizrii sau crescut, n injuriile severe i sepsis. Necesarul energetic pentru indivizii sntoi poate fi determinat cu o acuratee rezonabil cu formula Harris-Benedict: Brbai: kcal/24ore = 66,5 + 13,8 G + 5 T 6,8 V Femei: kcal/24ore = 65,5 + 9,6 G + 1,8 T 4,7 V unde, G greutate n kg, T nlimea n cm, V vrsta n ani. Aceast formul aproximeaz necesarul energetic bazal, msurat n kilocalorii i reprezentnd energia utilizat n stare de repaus pentru procesele vitale: metabolism, circulaie, respiraie, termoreglare [2]. La acest necesar caloric bazal trebuie adugat energia consumat prin aciunea dinamic specific a alimentelor obinndu-se necesarul energetic de repaus. Aceast formul ajustat cu anumii factori de stres a fost utilizat n mod tradiional i pentru aprecierea necesarului energetic al pacienilor critici. S-a constatat treptat c stricta utilizare a acestei formule suprapreciaz necesarul energetic la pacienii critici cu consecina fireasc a supraalimentrii acestora, una din principalele erori ale managementului nutriional i n mod special a nutriiei parenterale totale (datorit apariiei intoleranei gastro-intestinale, supraalimentaia apare mai rar n nutriia enteral).
325

Studiile clinice i experimentale au evideniat de ce supraalimentaia este nociv i de ce conceptul de nutriie hipercaloric a pacienilor critici s-a dovedit a fi eronat. n primul rnd, supraalimentaia determin hiperglicemie, mai ales la pacienii cu injurii severe, iar hiperglicemia este devastatoare prin scderea funciei macrofagelor i neutrofilelor, a capacitii de opsonizare. Se consider ca riscul de infecie nosocomial crete de 5 ori cnd valorile glicemiei depesc 220 mg/dl, n plus glicemia poate agrava hipermetabolismul, prin secreia de catecolamine insulin-indus, crescnd astfel catabolismul proteic [1, 2]. Supraalimentaia determin steatoz hepatic prin devierea metabolismului spre ci neoxidative, inclusiv lipogeneza de novo, care pe lng disfuncia hepatic consecutiv are un cost energetic crescut, agravnd hipermetabolismul deja existent. Alt argument pentru potenialul nociv al supraalimentrii este creterea coeficientului respirator i lipogeneza, ce pot compromite funcia respiratorie. n acest context evitarea supraalimentrii i meninerea euglicemiei n timpul suportului nutriional este mandatorie pentru realizarea obiectivelor acestei terapii i evitarea riscurilor. n prezent, metoda considerat a avea acurateea cea mai mare n determinarea consumului energetic este calorimetria indirect, cu msurarea consumului de oxigen i a produciei de CO2. Subsecvent se calculeaz coeficientul respirator (moli CO2 produs/moli O2 consumat) i consumul energetic bazal, utiliznd ecuaia Weir modificat. Utilizarea calorimetriei indirecte pentru estimarea necesarului energetic a devenit standard n unitile de terapie intensiv academice, fiind extrem de util, mai ales la pacienii la care metodele uzuale sunt greu aplicabile cum ar fi cei cu: obezitate morbid, batrnii, pacienii cu edeme sau cei cu greutate mai mic de 50 kg. n plus, calorimetria indirect ar trebui utilizat la pacienii ari, politraumatizai sau la cei care necesit suport nutriional prelungit. n mod practic o metod simplificat de evaluare a necesarului energetic este calcularea unei valori medii de 1 kcal/kg/or. [3]. Aceast formul este esenial pentru terapiile intensive lipsite de posibilitatea de a efectua calorimetrie indirect i se bazeaz pe studiile ce demonstreaz ca pacienii critici au n general un consum energetic ntre 2224 kcal/kg corp/zi. De la aceast regul pot face excepie pentru perioade de timp limitate pacienii tineri cu traume majore, pacienii ari, cei cu sepsis sever la care necesarul energetic poate crete cu 2040%, spre 35 kcal/kg. Chiar i la aceti pacieni progresele n controlul durerii i al metodelor de ngrijire au permis scderea consumului metabolic asociat cu injuria [1].

20.2. NECESARUL DE CARBOHIDRAI

Carbohidraii reprezint, alturi de lipide, principalele substraturi energetice. ntre carbohidrai glucoza reprezint substratul circulant major, iar ali carbohidrai i derivai de glucoz joac un rol important n structurile celulare. Glucoza este
326

utilizat n majoritatea celulelor organismului: sistemul nervos, celulele sanguine, sistemul imunitar, la nivelul cordului, fiind totui mai puin preferat ca substrat energetic la nivelul mucoasei intestinale. Cile metabolice n care intr carbohidraii sunt: oxidarea; ci neoxidative finalizate cu convertirea n glicogen la nivel hepatic, al musculaturii scheletale i miocardului; ci neoxidative cu convertirea direct n grsimi la nivel hepatic i nu n ultimul rnd meninerea la nivel plasmatic de concentraii precis reglate. La pacienii critici modificrile metabolice cresc riscul de apariie a hiperglicemiei secundar insulinorezistenei hepatice sau centrale, caracterizat prin reducerea capacitii insulinei de inhibiie a gluconeogenezei hepatice i insulinorezistenei periferice, cu reducerea abilitii musculaturii scheletice de captare a glucozei. n aceste condiii cu toate c turnover-ul glucozei este crescut de cel puin 23 ori metabolismul oxidativ nu este crescut n aceeai proporie. Astfel, o mare parte a glucozei este metabolizat prin glicoliza anaerob n lactat, care va fi apoi utilizat n gluconeogeneza hepatic. Rata mare a gluconeogenezei nu poate fi eficient redus prin infuzia de glucoz. Cei mai muli pacieni critici nu tolereaz, ns nici nu au nevoie de mai mult de 400 g glucoz/zi. ncrcarea organismului cu cantiti mari de glucoz reprezint un stres suplimentar ce determin creterea eliberrii de catecolamine. De aceea, majoritatea autorilor recomand o rat de infuzie a glucozei de maximum 4 mg/kg/min [1, 3]. Depirea ratei de infuzie poate determina hiperglicemie i lipogenez de novo cu alterri metabolice severe: steatoz hepatic cu disfuncie hepatic (creterea transaminazelor, creterea bilirubinei); creterea coeficientului respirator; creterea travaliului respirator i disfuncie respiratorie. Introducerea soluiilor ce conin glucoz trebuie fcut treptat, cu cantiti iniiale ntre 50150 g/zi n funcie de nivelul glicemiei i creterea treptat a cantitii de glucoz administrate cu 50 g/zi. Nutriia parenteral total nu trebuie iniiat dect atunci cnd glicemia este adecvat controlat. n scopul meninerii normoglicemiei pe parcursul suportului nutriional poate fi administrat insulina. Calea de administrare a insulinei poate fi subcutanat sau intravenoas, fie n infuzie continu fie, adugat soluiilor nutritive. n general, calea de administrare a insulinei trebuie s urmeze calea de administrare a glucozei: dup administrarea parenteral a glucozei, glicemia este cel mai bine controlat prin administrarea intravenoas de insulin, n timp ce dup administrarea enteral un control adecvat se obine prin administrarea subcutanat de insulin. Dac, n mod obinuit, se poate menine euglicemia cu o administrare de insulin, n medie de 4 UI/h, n faza acut pot fi necesare rate ridicate de pn la 1020 UI/h pentru meninerea nivelului glicemiei [4].

20.3. NECESARUL PROTEIC

Proteinele corporeale, molecule mari cu greuti ce variaz ntre 1 0001 000 000, sunt constituite din uniti simple aminoacizii, a cror secven
327

determin specificitate imunologic i unicitate fiecrei specii. Proteinele fibroase i globulare pot exista ntr-una din urmtoarele trei forme: structurale, funcionale, aminoacizi liberi circulani. Prin urmare dup administrare proteinele pot fi integrate ntr-una dintre cele trei forme sau pot fi oxidate rezultnd glucoza, uree. ntre cei 20 de aminoacizi care se regsesc n materialele biologice, opt sunt clasic definii ca eseniali, ceea ce nseamn c se poate menine balana de azot a organismului uman numai prin administrarea unui amestec al celor opt aminoacizi, respectiv: isoleucina, leucina, lisina, methionina, fenilalanina, threonina, triptophan, valina. Aminoacizii non-eseniali pot fi sintetizai n organism n cadrul metabolismului intermediar. Independent de aceast clasificare distincia ntre cele dou clase de aminoacizi dispare n funcie de condiia clinic, iar calitatea de esenial nutritiv depinde de raportul ntre aport i necesar. Astfel, pentru prematuri tirosina este esenial, pentru noi-nscuii la termen cisteina este considerat aminioacid esenial, iar n copilrie histidina este esenial pentru cretere. La pacienii cu boli hepatice, cisteina este considerat aminoacid condiionat esenial datorit reducerii capacitii de transsulfonare, ce determin scderea sintezei. Pentru pacienii renali tirosina devine aminoacid esenial, datorit inhibiiei pariale a fenilalanin-hidroxilazei cu scderea consecutiv a concentraiei de tirosin i a raportului fenilalanin/tirosin [1, 2]. Metabolismul proteic poate fi exprimat sintetic sub forma balanei de azot, care reprezint diferena ntre aportul i pierderea de azot. Echilibrul balanei nseamn zero, o balan pozitiv nseamn retenie de azot (creterea n copilrie), iar balana negativ reprezint pierdere de azot, cum se ntmpl n strile hipercatabolice. Utilizarea balanei de azot pentru stabilirea necesarului proteic a fost criticat ca o metoda simplist, apariia discrepanelor fiind determinat n principal de dificultaile de evaluare corect a pierderilor. Constatarea esenial a fost aceea c realizarea echilibrului balanei de azot nu nseamn neaprat aport adecvat de aminoacizi, deoarece acest echilibru se atinge prin adaptarea pierderilor la aportul actual. Timpul necesar pentru a atinge echilibrul este important i difer n funcie de status-ul fiziologic al organismului i de calitatea nutrienilor. Alt aspect important legat de balana de azot este acela c scderea aportului energetic sub necesarul organismului determin negativarea balanei de azot, iar un aport energetic adecvat amelioreaz aceast balan. Un alt factor care afecteaz echilibrul azotului este reprezentat de injuria acut, ce determin hipercatabolism, creterea eliminrilor urinare de azot i o balan negativ. n aceast situaie, creterea aportului proteic nu reverseaz situaia i nu pozitiveaz balana de azot. Terapia nutriional n strile hipercatabolice nu poate viza dect reducerea pierderilor de azot, fr a se putea atinge echilibrul. Necesarul proteic al unui adult sntos pentru a menine echilibrul azotat este n medie 0,75 g/kg corp. Acest necesar variaz cu vrsta fiind de 2,4 g/kg corp n prima lun de via i scade treptat dup vrsta de 1 an de la 1,2 g/kg corp la aproximativ 1 g/kg corp la pubertate i 0,75 g/kg corp la adult. n sarcin necesarul de proteine crete cu 6 g/zi, iar n perioada de lactaie cu 17,5 g/zi. Necesarul de aminoacizi eseniali scade cu vrsta proporional mai mult comparativ cu necesarul
328

proteic. Astfel, la nou-nscut i sugar proporia necesara de aminoacizi eseniali din totalul proteic este de 43%, la copilul mare 36% i scade la adult la 1920% [3]. Creterea ratei metabolice n perioadele de boal determin creterea pierderilor proteice i o balan negativ de azot. Pentru aceti pacieni aportul proteic optim este de 1,5 g/kg corp. Aportul unor cantiti mai mari de proteine nu poate determina pozitivarea balanei de azot, ci mai degrab poate crete producia de uree, trecerea la o stare anabolic producndu-se numai dup dispariia rspunsului sistemic inflamator la injurie. Caloriile proteice 4 kcal/g protein trebuie luate n calculul total al caloriilor, n special la pacienii critici, unde aminoacizii administrai nu contribuie la o sintez proteic net. Formulele nutritive enterale i parenterale conin cantiti adecvate de aminoacizi eseniali i neeseniali iar aportul unor cantiti adiionale de aminoacizi eseniali nu s-a dovedit benefic. Pentru pacienii cu insuficien renal acut sau encefalopatie hepatic exist formule nutritive mbogite n aminoacizi ramificai valina, leucina, izoleucina care spre deosebire de aminoacizii non-ramificai, metabolizai exclusiv la nivel hepatic, pot fi metabolizai la nivelul musculaturii scheletale i astfel nu contribuie direct la producia heaptic de uree. n plus, aminoacizii ramificai intr n competiie pentru transport la nivelul creierului cu aminoacizii aromatici, scznd pasajul acestora la nivelul barierei hematoencefalice. Totui, administrarea acestor formule mbogite n aminoacizi ramificai nu a crescut supravieuirea la pacienii cu insuficient renal acut i de asemenea, nu au indicaii pentru pacienii politraumatizai sau septici [1, 4].

20.4. AMINOACIZI SPECIFICI

Arginina. Este un aminoacid important pentru sinteza proteic, producia de oxid nitric i ciclul ureei. n plus, este un reglator al tonusului vascular, funciei imune, contraciei cardiace, secreiei neuro-endocrine. n doze farmacologice, arginina stimuleaz secreia hormonului de cretere, prolactinei, glucagonului i catecolaminelor [5]. Arginina este considerat un aminoacid condiionat esenial n perioada de cretere i n afeciunile critice, cnd necesarul poate depi capacitatea de sintez. Comparativ cu ali aminoacizi, arginina s-a remarcat nu numai prin calitile nutritive, dar i prin efectele asupra funciei imune i vindecarea plgilor. Suplimentarea de arginin ntre 13% amelioreaz balana de azot i reduce pierderea n greutate dup injurie. Glutamina. Este o important component proteic, fiind n acelai timp cel mai abundent aminoacid liber, la nivel tisular i plasmatic. Este un transportor de azot esenial, surs de energie i un reglator al sintezei proteice. Glutamina este sintetizat n mai multe esuturi, fiind considerat anterior non-esenial [1]. Date recente au artat c n cursul afeciunilor critice necesarul de glutamin depete sinteza, devenind un aminoacid condiionat esenial. Sintetizat predominant la nivelul musculaturii striate, glutamina este consumat n special la nivelul celulelor cu rat de replicare accelerat: tract gastro-intestinal i celule imune [7, 8].
329

20.5. NECESARUL DE LIPIDE

Lipidele reprezint nu numai o important surs de energie, elibernd 9 kcal/g, ci i componente structurale eseniale ale membranelor celulare. De asemenea, lipidele au o serie de roluri funcionale, fiind reglatori ai tonusului vascular (prostaglandinele), mediatori imuni (leukotrienele), mesageri celulari. Proprietile fiziologice unice ale moleculelor de lipide sunt determinate de diferenele structurale n numrul de atomi de carbon, numrul de legturi duble i poziia acestor legturi. Acizii grai cu lan scurt conin 24 atomi de carbon, cei cu lan mediu 610 atomi de carbon, iar cei cu lan lung au ntre 1228 atomi de carbon. n funcie de gradul de saturare sunt definite trei grupuri de acizi grai: acizi grai saturai (fr dubl legatur); acizi grai mononesaturai (o singur dubl legatur n poziia 9; -9); acizi grai polinesaturai (AGPNS). n funcie de poziia primei legturi duble n molecul sunt identificate trei grupuri: -3 (legatura dubl ntre C3 i C4), -6 (legtura dubl ntre C6 i C7) i -9 (legtura dubl ntre C9 i C10). Acizii grai saturai sunt utilizai ca aport energetic; acizi grai cu lan lung din acest grup intr n structura membranelor celulare. Acizii grai mononesaturai pot fi sintetizai la nivelul organismului, pot fi utilizai ca substrat enegetic sau pot fi ncorporai n trigliceride i fosfolipide. Componentele principale ale seriei -3 AGPNS: acidul linolenic, eicosapentaenoic, docosahexaenoic i -6 PUFA: acidul linoleic i arahidonic au importante roluri structurale i funcionale i ideal nu trebuie utilizai n scop energetic. Necesarul lipidic al organismului este atins prin aport sau prin sinteza de novo a acizilor grai. Organismul uman nu este capabil s sintetizeze acid linoleic i -linolenic, acetia fiind acizii grai eseniali. Acidul linoleic este precursor pentru acidul arahidonic care este metabolizat n prostaglandine i leucotriene. Un aport nutritiv ce nu include acizii grai eseniali determin n dou sptmni sindrom de deficien, manifestat clinic prin: hepatomegalie, trombocitopenie, cderea prului, uscciunea i descuamarea pielii, afectarea vindecrii plgilor. n nutriia enteral lipidele pot fi incluse nu numai ca trigliceride dar i ca fosfolipide, n primul rnd pentru a furniza acizi grai cu lan lung i foarte lung. O alt component lipidic important este reprezentat de vitaminele liposolubile (A, D, E i K). Dup digestia i absorbia intestinal, lipidele sunt ncorporate la nivelul enterocitelor n chilomicroni i preluate n sistemul limfatic i apoi n circulaia sistemic venoas. Excepie fac acizii grai cu lan mediu care scurtcircuiteaz circulaia limfatic, ajungnd prin sngele portal la nivel hepatic. Emulsiile lipidice pentru administrarea intravenoas au fost create dup modelul chilomicronilor, avnd un miez format din trigliceride i cteva vitamine liposolubile i o suprafa format din fosfolipide, colesterol liber i alte vitamine liposolubile. Aceste emulsii difer de chilomicroni deoarece nu conin apoproteine, colesterol esterificat, iar compoziia trigliceridelor este diferit de cea a trigliceridelor endogene. Totui, odat administrate intravenos aceste emulsii dobndesc rapid apoproteine i pot n consecin s urmeze ci metabolice similare cu chilomicronii.
330

n practica clinic aportul de lipide trebuie s acopere 3050% din necesarul caloric, n funcie de tolerana individual att la carbohidrai ct i la lipide. Aceasta nseamn un aport de 0,81,5 g/kgcorp/zi, maximum 1,8 g/kgcorp/zi. Nivelul seric al trigliceridelor trebuie verificat periodic dup administrarea de lipide, infuzia fiind ntrerupt la valori de 350450 mg/dl sau redus la valori ale trigliceridemiei de 190260 mg/dl. Rata de administrare a lipidelor trebuie crescut progresiv, fr a depi 0,1 g/kgcorp/h n prima zi i n special la pacienii critici [10]. Alturi de cantitatea zilnic recomandat, alt aspect important care trebuie luat n consideraie este compoziia aportului lipidic. De peste 30 de ani s-au utilizat ca surse de lipide att pentru nutriia enteral ct i parenteral trigliceride cu lan lung (LCT) derivate din uleiul de soia. n ultimele dou decenii a devenit evident c tipul AGPNS cu lan lung utilizai poate influena rspunsul biologic. n consecin, s-a ncercat optimizarea coninutului emulsiilor lipidice prin: adugarea de trigliceride cu lan mediu (MCT); interesterificarea trigliceridelor cu lan lung cu cele cu lan mediu i obinerea unor trigliceride structurate; adugarea de ulei de msline; adugare de ulei de pete. Adugarea trigliceridelor cu lan mediu n emulsiile lipidice este preferabil la pacienii cu factor de stres crescut, datorit necesarului energetic ridicat al acestora. MCT au greuti moleculare reduse i solubilitate crescut comparativ cu LCT, ceea ce le permite un clearance mai rapid din circulaie. Aceasta, alturi de un transport n mitocondrie independent de carnitin aciltransferaz determin o cretere a ratei de -oxidare. Utilizarea prelungit de LCT are efecte imunosupresive, prin afectarea neutrofilelor, limfocitelor, sistemului reticulo-endotelial, determinate probabil de acidul arahidonic i metaboliii si. Adugarea MCT n emulsiile lipidice ar putea prin reducerea aportului de acizi grai s scad formarea de acid arahidonic, prin diminuarea cantitii de precusor [9, 11]. Studiile privind TG structurate au artat o cretere a oxidrii lipidice i ameliorarea balanei de azot cnd au fost comparate cu utilizarea de LCT sau de amestecuri fizice LCT/MCT [12, 14]. Utilizarea ndelungat a emulsiilor lipidice din uleiul de soia s-a asociat cu creterea oxidrii lipidelor i scderea vitaminei E. La pacienii critici suplimentarea dietei cu antioxidani poate reduce producia de radicali liberi i peroxidarea lipidelor, indicnd beneficii n evoluie. n acest scop au fost dezvoltate emulsii lipidice din ulei de msline, ce conine o cantitate crescut de -tocoferol biologic activ [15]. O serie de studii au artat c populaiile care consum n principal ulei de pete au o rat redus a bolilor coronariene, neoplazice, astm, psoriazis. Uleiul de pete are un coninut considerabil de acizi grai 3 acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic, cu proprieti antiinflamatoare i antitrombotice, bazate pe competiia cu acidul arahidonic la nivelul ciclooxigenzei i 5-lipooxigenazei i modularea produciei de prostaglandine i leucotriene. n consecin, au fost dezvoltate emulsii lipidice mbogite cu 3 acid eicosapentaenoic pentru a combina suportul nutriional cu terapia antiinflamatoare [13, 15].
331

20.6. NECESARUL DE FLUIDE I ELECTROLII

Fluidele i electroliii reprezint componente eseniale ale terapiei nutriionale, recunoscndu-se importana lor n meninerea perfuziei tisulare, a homeostaziei acido-bazice, a funcionrii normale a membranelor celulare. Administrarea de fluide i electrolii se face innd cont de necesitile actuale ale pacientului i nu pe baza unor doze standard. Necesarul de ap al pacienilor depinde de coninutul actual de ap al organismului, precum i de pierderile de ap renale, cutanate, respiratorii sau de la nivelul tubului digestiv. Prin urmare este dificil de a aprecia necesarul hidric, care poate varia de un litru la 6 litri/zi. Dei n cele mai multe spitale balana hidric se calculeaz zilnic prin nregistrarea aportului de lichide i a pierderilor la orice nivel, acest sistem poate determina erori majore dup cteva zile de evoluie. Cea mai bun metod de msurare a balanei hidrice este cntrirea pacienilor, aa cum se practic n unitile de hemodializ. Chiar i aceast metod necesit o examinare atent a pacienilor i o interpretare adecvat a greutii, deoarece exist riscul acumulrii de lichide n compartimentul extracelular intestin, spaiul retroperitoneal, alte caviti, spaiul interstiial. n aceste situaii hidratarea inadecvat poate determina hipoperfuzie tisular. n consecin, administrarea de lichide soluii cristaloide i coloide trebuie s menin volumul intravascular, circulaia adecvat i s evite hipoperfuzia tisular. Cei mai muli autori recomand ca msur a perfuziei tisulare adecvate un debit urinar de 0,51 ml/kgcorp/h. n situaia n care nu exist pierderi anormale renale i extrarenale cei mai muli aduli necesit aproximativ 1 ml de ap pe kilocalorie consumat. Dac este necesar expansiunea volemic, lichidele vor fi administrate n mod liberal, ceea ce poate nsemna uneori administrarea de lichide n ciuda formrii edemelor, n timp ce administrarea va fi restrictiv la pacienii hiperhidratai, cei cu insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal (tabelul 20.1). Electroliii majori ai organismului sunt: sodiu, potasiu, magneziu, calciu i fosforul. Clorul este un anion dependent, care urmeaz sodiu i potasiu, fiind extrem de important pentru homeostazia acido-bazic. Cele mai multe formule nutriionale acoper nevoile zilnice recomandate, ns aceste valori trebuie ajustate n funcie de situaia clinic particular a fiecrui pacient, astfel nct s se menin nivelul seric n limite fiziologice [1, 16, 17].
Tabelul 20.1 Necesarul zilnic de electrolii in nutriia enteral sau parenteral Electrolii Sodiu Potasiu Magneziu Calciu Fosfor Compartiment de distribuie Extracelular Intracelular Intracelular Intracelular Intracelular Concentraie plasmatic (mmoli/l) 140 150 4 5,5 0,7 1,2 2,2 2,5 0,7 1,3 Necesar zilnic standard n NE (mmoli/l) 90 150 60 90 10 18 20 30 20 40 Necesar zilnic standard n NPT (mmoli/l) 90 150 60 90 8 12 2,5 5 15 30

332

20.7. NECESARUL DE MICRONUTRIENTE

Aportul n cantiti adecvate de micronutriente anorganice oligoelemente i organice vitamine este parte integrant a oricrui suport nutriional, fie enteral fie parenteral. Definirea necesarului optim de micronutriente este departe de forma ideal, mai ales pentru pacienii critici. Se consider c un aport adecvat de oligoelemente i vitamine este cel care previne dezvoltarea unui sindrom clinic de deficien, caracteristic pentru fiecare dintre acestea, ns aportul adecvat pentru a menine cea mai bun funcionare tisular nu este definit. Nivelul seric al vitaminelor i oligoelementelor nu reprezint un indicator clinic util pentru identificarea deficienelor [3] (tabelele 20.2, 20.3).
Tabelul 20.2 Necesarul de oligoelemente Oligoelement Zinc Fier Seleniu Cupru Cobalt Crom Mangan Iod Doza recomandat zilnic enteral 9,5 15 mg 10 15 mg 50 70 g 1,5 3 mg Administrat ca vitamina B12 50 200 g 2 5 mg 130 150 g Tabelul 20.3 Necesarul de vitamine Vitamina Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 (thiamina ) Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 Niacin Folat Biotina Acid panthoteic Doza recomandat zilnic enteral 1 000 2 000 g 10 g (400 ui) 400 800 ui 1 g/kg/zi 100 500 mg 1 3 mg 1,1 1,8 mg 1,6 2 mg 1,5 3 g 10 20 mg 0,2 mg 150 300 g 5 10 mg Doza recomadat zilnic parenteral 1 000 g 5 g (200 ui) 400 800 ui 10 mg/sptmn 100 mg 3 mg 3,6 mg 4 mg 5 g 40 mg 0,4 mg 60 g 15 mg Doza recomadat zilnic parenteral 3,2 6,5 mg 1,2 2,5 mg 30 60 g 0,3 1,3 mg Administrat ca vitamina B12 10 15 g 0,2 0,3 mg 130 g

333

20.8. CI DE ADMINISTRARE A NUTRIIEI

Suportul nutriional poate fi administrat fie enteral fie parenteral. Dac pacientul are un tub digestiv funcional se recomand ferm utilizarea sa pentru nutriie, numeroase studii indicnd faptul c nutriia enteral este superioar nutriiei parenterale. Beneficiile sunt n primul rnd legate de efectul direct de meninere a integritii intestinale i efectele indirecte imune i hormonale. Multe studii arat c nutriia parenteral total este inferioar n meninerea integritii intestinale. Prezena nutrienilor la nivel enteral reprezint un important stimul trofic i crete fluxul sanguin intestinal, prevenind atrofia intestinal cu: distrugerea mucoasei; distrugerea esutului limfoid intestinal; pierderea capacitii de secreie a IgA; creterea permeabilitii tubului gastro-intestinal i apariia translocaiei bacteriene [1, 18, 22].

20.9. NUTRIIA ENTERAL

Soluiile nutritive trebuie introduse n tractul gastro-intestinal la nivelul unde acesta este funcional i este posibil absorbia lor. Cu toate c evacuarea gastric i motilitatea colonului sunt diminuate la pacienii critici, la nivelul intestinului subire motilitatea, digestia i absorbia se menin n cele mai multe cazuri, permind nutriia enteral. n funcie de patologie, suportul enteral poate fi administrat oral, gastric sau la nivelul intestinului subire pstrndu-se aceast ordine pentru eficiena rspunsului fiziologic declanat [19,20].

Calea oral
Calea oral este cea preferat pentru suportul enteral nutriional, oferind printre altele stimularea secreiei salivare cu proprieti antibacteriene. Poate fi utilizat pentru a acoperi ntregul necesar nutritiv al pacientului sau numai pentru suplimentarea dietei. Din pcate, aceast cale de administrare a nutrienilor nu poate fi utilizat la pacienii anorexici, la cei cu alterarea strii de contien, deglutiie ineficient, aspecte frecvent ntlnite la pacienii critici. Pentru aceti pacieni alternativa este administrarea nutrienilor la nivel gastric, cnd evacuarea gastric este intact i nu exist un risc semnificativ pentru aspiraie, sau la nivelul intestinului subire.

La nivel gastric
La acest nivel nutrientele sunt administrate fie prin intermediul unei sonde oro- sau nazo-gastrice, fie prin gastrostom. Sondele oro- sau nazo- gastrice Sunt n general uor de plasat, fiind utilizate cnd se anticipeaz perioade de cel mult 4 sptmni pentru suportul nutriional. Este obligatoriu a se confirma
334

plasarea gastric naintea administrrii nutrienilor. Cea mai simpl metod de confirmare este aspirarea de coninut gastric, dac nu se reuete se recomand confirmare radiologic. Complicaiile la montarea sondelor gastrice variaz ntre 0,315%, cele mai frecvente fiind: sngerare, perforarea tractului gastro-intestinal, plasarea n arborele traheo-bronic. Gastrostoma Trebuie luat n consideraie cnd nutriia enteral este necesar pentru perioade mari de timp, peste 4 sptmni. Montarea unei gastrostome poate fi fcut percutanat, pe cale endoscopic sau chirurgical. Gastrostoma endoscopic percutanat este indicat n alterarea neurologic a deglutiiei, traumatisme, tumori ale tractului digestiv superior, chirurgie oro-faringeal. Contraindicaiile absolute sunt: patologia obstructiv faringo-esofagian care nu permite endoscopia; patologia digestiva ce nu permite nutriia enteral (NE); speran de via limitat. Contraindicaiile relative sunt legate de dificultatea montajului percutanat: ascita masiv; dializ peritoneal; obezitate; hepatomegalie sever; intervenii chirurgicale anterioare pe abdomen. Complicaiile majore sunt rare (14%): peritonite, fasceite, fistula gastrocolic, hemoragii. Complicaiile minore sunt mai frecvente pan la 33% i includ: obstrucia sau distrugerea sondei, infecii peristomale, n general declanate ca o reacie de corp strain. Gastrostoma chirurgical. Atunci cnd exist indicaia pentru nutriie enteral pe gastrostom i este imposibil sau contraindicat accesul endoscopic, gastrostoma va fi montat chirurgical, prin tehnici deschise sau laparoscopic.

Acces enteral distal de pilor

Pacienii cu atonie gastric necesit un acces enteral distal de pilor. Sond oro- sau nazo-duodenal sau jejunal Aceasta se poate realiza prin plasarea unei sonde oro sau nazo-duodenale sau jejunale fie orb fie cu ghidaj fluoroscopic sau endoscopic. Pacienii care necesit nutriie enteral prelungit i au evacuare gastric alterat pot beneficia de gastrostomie endoscopic percutan, asociat cu un sistem de nutriie jejunal reprezentat de o sonda trecut transpiloric cu ajutorul unui ghid sau al endoscopului. Acest sistem permite concomitent administrarea nutrientelor postpiloric i decompresia gastric. Jejunostoma percutanat reprezint o alt alternativ pentru aceti pacieni, ns este dificil de realizat, iar tehnica de montare este nc n evaluare. La pacienii la care se intervine chirurgical pe tractul gastro-intestinal superior esofagectomie, gastrectomie total, pentru a asigura nutriia enteral postoperatorie precoce, se
335

practic naintea nchiderii abdomenului jejuno-stomie Witzel sau preferabil jejunostomia tip cateter prin ac. Dac intervenia chirurgical nu se anticipeaz, jejunostoma poate fi practicat laparoscopic [21]. Complicaiile sunt rare: obstrucia cateterului, volvulus, fistule intestinale, infecia plgii. Dac accesul jejunal permanent este necesar, ns fixarea jejunului la peretele abdominal este contraindicat se recurge la gastrojejunostom cu sonda jejunal trecut transpiloric. Pentru pacienii supui unei intervenii chirurgicale pe tubul digestiv care necesit nutriie enteral jejunal, pentru o perioad scurt de timp sonda nazojejunal poate fi trecut n jejun manual de ctre chirurg n cursul laparotomiei. Dup ce accesul enteral a fost stabilit trebuie selectat formula enteral optim, innd cont de funcionalitatea tractului gastro-intestinal i necesitile specifice ale pacienilor. La pacienii cu motilitate i absorbie gastro-intestinal normal sunt recomandate dietele polimerice compuse din proteine ntregi ca surs de azot, ulei ca surs de lipide i oligozaharide, maltodextrina sau amidon ca surs de carbohidrai, minerale, vitamine i oligoelemente [3, 18].

Dietele polimerice
Aceste diete nu conin lactoz, iar cele mai multe nici gluten. Aceste formule pot fi administrate la nivel gastric, duodenal sau jejunal fiind eficiente din punct de vedere nutriional i bine tolerate [23]. Alegerea unei anumite formule de diet polimeric se bazeaz pe: 1. concentraia de azot cele mai multe diete au o concentraie de 57 g azot la 1000 ml, existnd ns i preparate cu coninut ridicat de azot 9 g/1 000 ml pentru pacienii cu malnutriie sever; 2. raportul glucide/lipide; 3. necesarul caloric; majoritatea dietelor polimerice au o 1 kcal/ml ns exist formule cu coninut caloric ridicat 1,5 kcal/ml indicate la pacieni cu necesar caloric crescut sau care necesit restricie de ap; 4. aportul de electrolii i ap; 5. experiena personal. Compoziia dietelor enterale difer n coninutul de proteine att cantitativ ct i calitativ. La pacienii cu funcii de digestie i absorbie intacte se utilizeaza proteine integrale nglobate n diete polimerice, a cror digestie ncepe n stomac; hidroliza secundar aciunii pepsinei i acidului clorhidric se continu n intestinul subire secundar enzimelor pancreatice i se finalizeaz prin absorbia la nivelul enterocitelor a unui amestec de aminoacizi liberi, di- i tri- peptide (70%). Sursele proteice sunt variate: lapte de vac, ou, soia, carne i pot influena rspunsul fiziologic; totui sursa optim rmne de evaluat. Lipidele au rol semnificativ ca surs de energie nonproteic n formulele polimerice. Sursele principale sunt trigliceridele din uleiul de porumb, floarea soarelui, soia; unt; grsime vit. Unele diete sunt mbogite n trigliceride medii izolate din ulei de cocos. Coninutul n lipide al dietelor polimerice variaz ntre 2090 g/l.
336

n dietele polimerice glucidele sunt reprezentate n primul rnd de maltodextrin sau polizaharide complexe cum sunt amidonul i fibrele. Amidonul n formulele enterale fie nu se dizolv n ap la rece, fie crete consistena amestecului la cald, n ambele situaii determinnd coagularea pe tubulatura de administrare, fiind de aceea mai puin utilizat. Coninutul de glucide variaz n formulele polimerice ntre 2090 g/l. Pacienii cu sindrom de maldigestie i malabsorbie, insuficiena pancreatic exocrin, boli intestinale inflamatorii, sindrom de intestin scurt, fistul intestinal, enterit de iradiere pot beneficia de formule enterale oligomerice i elementale. Acestea sunt compuse din nutrieni care necesit digestie minim i sunt aproape complet absorbite. Ambele formule, oligomerice i elementale, nu conin lactoz i gluten.

Dietele elementale
Conin aminoacizi, mono- i dizaharide, acizi grai eseniali, trigliceride cu lan mediu, minerale, vitamine, oligoelemente. Majoritatea au coninut energetic de 1 kcal/ml i concentraie de azot ntre 68 g/1 000 ml. Dezavantajul major este osmolaritatea crescut, ce determin secundar diaree osmotic. Alte dezavantaje sunt legate de costul ridicat i gustul dezagreabil. Puine studii susin astzi utilizarea aminoacizilor liberi n diete elementale n schimbul formulelor cu oligopeptide. Dezavantajele raportate privind dietele bazate pe aminoacizi sunt: atrofie intestinal; translocare bacterian; scderea funciei hepatice; scderea sintezei proteinelor viscerale; absorbie scazut comparativ cu oligopeptidele.

Formulele oligomerice
Conin hidrolizate de proteine, dipeptide i tripeptide, ca surs de azot, alturi de cantiti reduse de aminoacizi liberi [24]. Avantajele utilizrii oligopeptidelor n formulele enterale sunt: ameliorarea absorbiei azotului; scderea apariiei diareei; ameliorarea sintezei proteice; meinerea integritii intestinale. Coninutul proteic variaz ntre 2050 g/l. Aportul caloric este adus de 100200 g/l carbohidrai sub form de dizaharide i maltodextrin precum i de 520 g/l lipide sub form de trigliceride cu lan lung (3, 6) provenite din uleiuri vegetale (soia, porumb, floarea soarelui) i trigliceride cu lan mediu din ulei de cocos. Avantajele acestor diete oligomerice sunt absorbia bun i osmolaritatea mai mic, comparativ cu dietele elementale, pre mult redus i un gust agreabil.

Diete modulare. Formule speciale

Formulele modulare constau n amestecul unor module de baz reprezentate de carbohidrai, proteine i emulsii lipidice pentru a acoperi nevoile nutriionale particulare ale unor anumii pacieni. Indicaiile speciale pentru dietele modulare sunt pacienii cu diverse disfuncii de organe (renal, hepatic, pancreatic,
337

cardiac) i cei cu stres metabolic marcat (traum, sepsis). Preperatele enterale speciale pot fi preparate n spital din module de baz sau pot fi comercializate cu un anumit profil (renal, hepatic, pulmonar, diabetic, gastro-intestinal, imun) [1]. Formule hepatice Utilizarea nutriiei enterale la pacienii cu ciroza hepatica spitalizai pentru diverse complicaii este bine tolerat i amelioreaz funcia hepatic. Pacienii cu insuficien hepatic pot fi hipermetabolici, necesit n general restricie de lichide ca tratament pentru ascita masiv, au tulburri electrolitice secundare, pierderi crescute de potasiu, zinc, magneziu iar pacienii cu encefalopatie au un necesar proteic de 11,3 g/kg/zi. La aceti pacieni trebuie luate n considerare formulele specializate bazate pe un coninut ridicat de aminoacizi ramificai i reducerea concentraiei de aminoacizi aromatici i metionin n sensul corectrii anormalitailor plasmatice ale acestor aminoacizi. Este necesar, de asemenea, un aport suficient de lipide, inclusiv MCT, acizi grai eseniali, fosfolipide. Formule renale Pacienii cu insuficien renal acut au n general un necesar caloric ridicat datorit patologiei asociate. Hemodializa n sine sau hemofiltrarea continu poate crea un stres adiional cu creterea necesarului caloric i de asemenea trebuie inut cont la aceti pacieni de pierderile de nutrieni determinate de dializ. Obiectivele terapiei nutriionale la pacienii cu insuficien renal acut sunt scderea reteniei azotate, reducerea acumulrii de produi toxici, meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a statusului nutriional. Dac dializa nu a fost introdus, formula nutriional trebuie s aib un coninut caloric ridicat, cu un aport proteic redus i cantitate ridicat de aminoacizi eseniali, iar la pacienii anurici sau oligurici fluidele si electrolii (n special, potasiu, magneziu i fosfor) trebuie reduse corespunztor. Totui, la aceti pacieni aportul proteic nu trebuie redus sub 1 g/kgc/zi, n ncercarea de a amna hemodializa. Odat introdus hemodializa sau hemofiltrarea administrarea proteinelor se poate liberaliza, n sensul acoperirii necesarului proteic, care trebuie s fie minim 1 g/kgcorp/zi, la pacienii cu insuficien renal acut i chiar 1,21,5 g/kgcorp/zi la pacienii cu politraum, arsur a cror evoluie s-a complicat cu insuficien renal. De asemenea trebuie luate n consideraie pierderile de aminoacizii, de 35 g/h din timpul dializei i suplimentat aportul proteic n general cu 0,2 g/kgcorp/zi. n plus, trebuie suplimentate vitaminele hidrosolubile, ce se pierd prin dializ iar, dintre oligoelemente, seleniu. Cei mai muli pacieni cu insuficien renal acut tolereaz nutriia enteral. Pentru nutriia parenteral se recomand soluiile adaptate de aminoacizi (nefro). Formule pulmonare La pacienii cu disfuncie pulmonar sever se recomand formule nutritive cu un raport lipide/glucide ridicat pentru a preveni creterea produciei de CO2. Exist autori care au artat la pacientii cu ARDS ameliorare a schimburilor gazoase n urma administrrii de acizi grai -3 acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic [12, 13].
338

Formule imune Studiile efectuate n ultimul deceniu au artat c anumite nutriente: glutamina, arginina, acizii grai 3, nucleotidele pot influena rspunsul imun, crete rezistena la infecii, scade translocarea bacterian. Formule gastro-intestinale Refacerea intestinal la pacienii cu disfuncii gastro-intestinale (boli inflamatorii, intestin scurt, insuficien pancreatic) poate fi potenat prin administrarea unor formule cu suplimente de glutamin, fibre solubile i insolubile, acizi grai cu lan scurt (obinui prin fermentarea fibrelor solubile).

20.10. NUTRIIA PARENTERAL TOTAL

Nutriia parenteral total (NPT) reprezint terapia farmacologic prin care nutrientele, vitaminele, electroliii i medicaia sunt administratate intravenos pacienilor incapabili s tolereze nutriia enteral.

Indicaii
Introducerea NPT n clinic n anii 60 a nsemnat recuperarea pacienilor care nainte mureau ca urmare a complicaiilor malnutriiei (infecii, afectarea vindecrii plgii, disfuncii multiple de organ). Utilizarea nutriiei parenterale a fost acceptat ca o msur efectiv de susinere a vieii i recuperare a pacienilor critici incapabili de ingestia, absorbia i asimilarea nutrienilor, a pacienilor malnutrii sau a pacienilor spitalizai ce nu pot ingera alimente cel puin 57 zile. Pentru pacienii cu malnutriie protein-caloric sever, NPT reprezint terapia primar. La aceti pacieni care nu sunt supui unui stres determinat de o injurie acut, NPT crete sinteza proteic i masa celular a organismului dac se combin cu activitatea fizic. n schimb, la pacienii critici rolul NPT este mai ales suportiv, prevenind deteriorarea rapid a statusului nutriional, cum se ntmpl la pacienii intens catabolici fr suport nutritiv. La aceti pacieni, NPT poate promova sinteza proteinelor viscerale mai degrab dect reuete s scad catabolismul musculaturii scheletale. Efectul final poate fi diminuarea net a catabolismului proteic ns niciodat inhibiia complet, o balan azotat la echilibru nefiind posibil n strile critice.

Contraindicaii
Contraindicaiile pentru nutriia parenteral sunt: faza acut, imediat dup intervenia chirurgical sau dup traum; oc; lactat seric >34 mmoli/l; hipoxie; acidoz sever; pacient muribund [4].
339

Modaliti de administrare
Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central. Calea venoas periferic se poate folosi doar pentru nutriie parenteral de scurt durat, de pn la 5 zile. Osmolaritatea soluiilor eliberate pe vena periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt legate de abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunoterea cu uurin a semnelor de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de inserie. Limitele administrrii periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea soluiilor nutritive ce se impun la pacienii cu necesar energetic, electrolitic i proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriional ndelungat. Accesul venos central poate fi fcut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie prin: Cateter netunelizat, cu lumen unic, dublu sau triplu. Timpul de via al cateterului dup inserie este practic nelimitat atta timp ct nu apar complicaii. nlocuirea de rutin a cateterului nu se recomand; Cateter tunelizat, indicat n situaiile n care se impune nutriie parenteral total peste 4 sptmni, la domiciliu, n administrare continu; Port de infuzie subcutanat pentru cazurile n care se impune nutriie parenteral total peste 4 sptmni la domiciliu, cu administrare intermitent. Compoziia soluiilor de nutriie parenteral trebuie s fie adaptat status-ului metabolic al pacientului precum i necesarului acestuia. Nutriia parenteral total trebuie s fie complet, ceea ce nsemn ca toi nutrienii necesari aminoacizi, carbohidrai, lipide, ap, electrolii, vitamine si oligoelemente sunt administrai n cantitai adecvate. Exist trei posibiliti de a administra elementele nutritive parenteral: fie administrarea n paralel sau secvenial a componentelor individuale; fie sub forma unor soluii incomplete; fie ca soluii complete (3 n 1) [4, 25, 26]. Administrarea n paralel sau secvenial a componentelor individuale aminoacizi, glucoz i lipide a fost utilizat nc de la nceput n nutriia parenteral. Aminoacizii trebuie administrai concomitent cu alt substrat energetic i sunt disponibili n diferite concentraii (3,5%15%). Glucoza, n soluii cu concentraii ce variaz de la 1060% este singurul carbohidrat folosit n soluiile de nutriie parenteral. Utilizarea fructozei, sorbitolului i xilitolului a fost restrns datorit potenialelor complicaii. Emulsiile lipidice 1020%, conin fie doar trigliceride cu lan lung, derivate din ulei de soia sau ulei de msline, fie un amestec de trigliceride cu lan lung i trigliceride cu lan mediu. Caloriile din lipide trebuie s acopere 2540% din necesarul energetic. Singurul avantaj al acestei administrri este flexibilitatea deosebit, ce permite ajustarea rapid a formulei nutriionale, conform modificrilor de necesar ale pacienilor.
340

Soluiile incomplete constau n amestecul, n acelai recipient de aminoacizi 3,57% i glucoz 520% la care se adaug sau nu electrolii n proporii standard. Sunt utilizate, n general, doar pe termen scurt sau pentru nutriie parenteral parial. Unul dintre dezavantaje este necesitatea de a infuza volume mari pentru a atinge necesarul caloric. Formulele complete conin toate componentele nutriiei parenterale amestecate ntr-un singur recipient. Avantajele acestor sisteme sunt: administrare uoar, scderea numrului de manipulri i n consecin scderea costurilor i riscului de complicaii infecioase, aport i raport constant de nutrieni, scderea complicaiilor metabolice. Dei conin electrolii, formulele complete nu acoper n mod obinuit necesarul zilnic, fiind necesar suplimentarea cu electrolii i monitorizarea atent a nivelurilor plasmatice ale acestora. n plus, este necesar administrarea separat de vitamine i oligoelemente. Aceste formule complete pot fi preparate n farmacia spitalului i adaptate nevoilor nutriionale individuale sau pot fi formule comerciale standardizate, optime din punct de vedere al igienei i stabilitii i care pot fi folosite la majoritatea pacienilor. Administrarea soluiilor complete trebuie fcut de regul pe pompa de infuzie i trebuie inut cont de faptul c infuzia prea rapid poate determina complicaii metabolice potenial letale. Iniierea suportului nutriional se face de obicei n primele 1224 ore dup evenimentul acut, dup stabilizarea funciilor vitale, cu o rat redus, ce se crete progresiv n funcie de capacitatea pacienilor de utilizare a nutrienilor. n general, dup 72 de ore se poate administra ntregul necesar caloric al pacientului. Modul de administrare parenteral al nutrienilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fr pauz sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauz sau administrare n cursul nopii, n cazul suplimentrii nutriionale la pacieni n ambulator. Pentru acest din urm mod, avantajul const n reducerea senzaiei de saietate n timpul zilei care favorizeaz ingestia spontan de alimente.

Complicaiile asociate nutriiei parenterale

Sunt complicaii metabolice i complicaii legate de abordul venos. Complicaiile metabolice pot fi: deficiene electrolitice, de oligoelemente, vitamine, acizi grai eseniali; complicaii acute dezechilibre hidro-electrolitice, hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia; complicaii pe termen lung steatoza hepatic; colestaz hepatic; litiaz biliar sau colecistit acalculozic; afeciuni osoase. Complicaia cea mai frecvent a abordului venos periferic este flebita (330%), care poate determina consecine mai serioase cum ar fi: supuraia local, necroza tisular, bacteriemie i sepsis. Complicaiile legate de abordul venos central sunt precoce: imposibilitatea plasrii, plasare incorect, hemotorax, pneumotorax, embolie, injurii de artere, nervi, duct toracic, aritmii; i tardive: septice, trombotice [3].
341

Monitorizarea suportului nutriional

Pentru a asigura o eficiena optima a aportului nutritiv cu efecte pozitive asupra evoluiei pacienilor i a evita apariia complicaiilor, terapia nutriional trebuie monitorizat [3, 29]. Parametrii clinici, antromopetrici i biofizici extrem de utili n diagnosticarea malnutriiei sunt lipsii de sensibilitate n monitorizarea eficienei suportului nutriional. Singura excepie este cntrirea zilnic a bolnavilor eficient pentru balana hidric. Limitele acceptate pentru nivelele sanguine ale principalilor nutrieni sau ale metaboliilor acestora sunt: glicemie 80110 mg/dl (4,46 mmoli/l); trigliceride <350 mg/dl (4 mmoli/l); valoare msurat n timpul infuziei continue; creterea ureii cu cel mult 30 mg/dl/zi (10 mmoli/l) [4]. Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator, n funcie de severitatea bolii i de statusul metabolic al pacientului sunt descrise n tabelul 20.4.
Tabelul 20.4 Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator Parametru Glicemie K+, PO43Gaze sanguine, lactat Na+, ClCa2+, Mg2+ Trigliceride Creatinin, uree Hemogram Coagulare Urin * Enzime hepatice, NH3, bilirubin, colinesteraz Lipaz, amilaz Proteine totale, prealbumin, albumin, transferin Oligoelemente** Fier, zinc, cupru, seleniu Vitamine** 2/zi A A A 1/zi S S S A A A A A A S A A 2/sptmn 1/sptmn L L L S S S S 1/lun

S S A

L L L L L L L L L S, L L L

* glucoza, proteine, acetona, uree, creatinina, osmolaritate, Na , K , Cl . ** optional; A faza acut; S faza de stabilizare; L suport nutritional pe termen lung.

Pe durata suportului nutriional vor fi urmrite zilnic: statusul motilitii digestive (reflux gastric, tranzitul intestinal), balana hidric, aportul caloric efectiv, rata de infuzie, comparaie: scop nutriional/nutrieni administrai.
342

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Civetta J.M. Taylor R.W. Kirby R.R., Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, Critical Care. Third Edition, 457474, 1997. Grenvik Ake, Ayres S.M., Holbrook P.R., Shoemaker W.C., Textbook of Critical Care. Fourth Edition. Ed. W.B Saunders Company, 875907 . Sobotka L., Allison S., Furst P., et al., Basics in clinical nutrition, Ed. Galen, 3971, 79100, 104139, 142149, 2000. Recomandrile ROSPEN privind practica nutriiei clinice la pacienii aduli. 2005 Munro H.N., Crim M.C., The proteins and amino acids. In: Shils ME, Young VR. Modern Nutrition in Health and Disease. 7th edition. Lea & Febiger., 1, 1988. Barbul A., Arginine and immune function. Nutrition, 6, 5362, 1990. O Riordain M.G., De Beaux A., Fearon K.C.H., Effect of glutamine on immune function in the surgical patient. Nutrition, 12, S82S84, 1996. Furukawa S., Saito H., Inaba T. et al., Glutamine-enriched enteral diet enhances bacterial clearance in protracted bacterial peritonitis, regardless of glutamine form, JPEN J Parenter Enteral Nutr., 21, 208214, 1997. Waityberg D.L., Bellinati-Pires R., Saldago M.M., et al., Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions on human monocyte and neutrophil functions, Nutrion., 13, 128132, 1997. Carpentier Y.A., Dubois D.Y., Siderova V.S., Richelle M., Exogenous lipids and hepatic function, New York, In: Kinney J.M., Tucker H.N. Organ Metabolism and Nutrition. Raven Press., 349367, 2000. Sobrado J., Moldawer L.L., Pomposelli J.J., Mascioli E.A., Lipid emulsion and reticuloendothelial system function in healthy and burned guinea pigs, Am J Clin Nutr., 42, 855863, 1985. Smyrniotis V.E., Kostopangiotou G.G. et al., Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemodynamics and gas exchange, Clin. Nutr., 20, 139143, 2001. Suchner U., Katz D.P., Furst P., et al., Effects of intravenuos fat emulsions on lung function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis, Crit. Care Med., 29, 15691574, 2001. Lindgren B.F., Roukonen E. et al., Nitrogen sparing effect of structured triglyceride containing both medium- and long-chain fatty acids in critically ill patients; a double blind randomised controlled trial, Clin. Nutr., 20, 4348, 2001. Linseisen J., Hoffmann J., Lienhard S. et al., Antioxidant status of surgical patients receiving TPN with an -3-fatty acid-containing lipid emulsion supplemented with -tocopherol, Clin. Nutr., 19, 177184, 2000. Allison S.P., Dehydration. In Macrae R., Robinson R.K., Sadler M.J., Encyclopaedia of Food Science, Food Technology and Nutrition, Academic Press. London.1993. Kaufman B.S., Fluid resuscitation, In: Carlson R.W., Geheb M.A., Principles and Practise of Medical Intensive Care. WB Saunders Company, 129, 1993. Payne-James J, Grimgle G, Silk D., Artificial Nutritional Support in Clinical Practice, Edward Arnold, 1995. Rombeau J.L., Roladelli R.H., Enteral and tube feeding. Saunders, 3th edition. W.B., 1997. American Gastroenterological Association Technical Review of Tube Feeding for Enteral Nutrition, Gastroenterology, 108, 4, 1282, 1995. Marks J.M., Ponsky J.L., Access Routes for Enteral Nutrition.The gastroenterologist,3, 130, 1995. Daley B., Cahill S., Driscoll D. et al., Parenteral and enteral nutrition. Philadelphia. W.B. Saunders, In: Wolfe M Gastrointestinal Pharmacotherapy, 293316, 1993. Zaloga GP., Studies comparing intact protein, peptide and aminoacid formulas, In: Bounos G. Uses of Elemental Diets in Clinical Situations. Boca Raton. Fla. CRC Press, 201217, 1993. Zaloga G.P., Physiologic effects of peptide-based formulas, Nutr. Clin. Practice, 5, 231237, 1990.

9. 10.

11.

12.

13. 14.

15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

343

25. Klein S., Kinney J. et al., Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recommendations for future research directives, JPEN J. Parenter. Enteral Nutr., 21133, 1997. 26. Shikora S., Nutrition support for the critically ill, In: Shikora S. Blackburn G.L. Nutrition Support: Theory & Therapeutics. Chapman and Hall., 464485, 1997. 27. Buchman A.L., Mestecky J., Moukarzel A. et al., Intestinal immune function is unaffected by parenteral nutrition in man, J. Am Coll. Nutr., 14, 656, 1995. 28. Hill G.L., Body composition research: Implication for the practice of clinical nutrition. JPEN J. Parenter Enteral. Nutr., 16, 197218, 1992. 29. Eisenstein C., Van Way C.W. III, Nutritional assessment, Philadelphia. J.B. Lipincott, In: Van Way C.W. III. Handbook of Surgical Nutrition, 107118, 1992.

344

Capitolul 21

EXEMPLE DE MENIURI PRESCRISE N DIFERITE AFECIUNI

DANIELA MARIOARA BRAICU, DANIELA POPESCU, MARIA MOA

21.1. MENIU RECOMANDAT N COLECISTIT CRONIC

Calitile regimului: normocaloric, normoproteic, normoglucidic, normolipidic (uor hipolipidic) (tabelul 21.1).
Tabelul 21.1 Meniu recomandat n colecistit cronic Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine prjit, gem i unt Aliment Ceai Pine Unt Gem Zahr Lmie Iaurt Pine Pine Albitur elin Morcov Gri Ulei Verdea Ficat de vit Cartofi Margarin Lapte Salat verde Ulei msline Piersici Zahr Biscuii Lapte CN 2g 50 g 10 g 30 g 20 g 10 g 20 g 4g 10 g 20 g 20 g 20 g 6g 5 ml 5g 10 g 20 g 1g 100 ml 20 g 10 ml 10 g 2g 5g 200 ml HC 25 22 20 8 20 50 2 2 2 12 4 40 4 6 10 20 37 8 Proteine PA 0,8 8 20 4 8 PV 5 4 10 1,8 2 2 5 Lipide LA 8 4 6 2 4 LV 1 0,8 2 5 8 10 5

Ora 10.00 Iaurt cu pine Pine alb Ora 13.00 Sup de legume cu gluti de gri

Ficat la frtar cu piure de cartofi i salat verde

Compot de piersici Ora 17.00 Biscuii cu lapte

345

Tabelul 21.1 (continuare) Ora 19.00 Pine Rasol de pete cu sote de legume Compot de prune i struguri Pine Pstrv Morcov Dovlecei Unt Ulei Prune Struguri Zahr Calorii 2540 6g 6g 8g 8g 10 g 5 ml 100 g 50 g 20 g 30 8 2 20 10 20 9,5 0,8 6 0,8 1 0,5 2,5 8 1,2 5

Total CB = cantitate brut; CN = cantitate net; HC = hidrai de carbon; PA = proteine animale; PV = proteine vegetale; LA = lipide animale; LV = lipide vegetale; C = calorii.

HC 382 g (60%)

P 89 g (14%)

L 72,5 g (26%)

Gastrotehnie
Sup de legume cu glute de gri: Morcovul, elina, albitura i ceapa se taie cubulee i se pun la fiert ntr-o oal cu capac. Dup ce au fiert legumele se strecoar supa. Glutele se prepar astfel: se bate albuul spum, se adaug glbenuul, griul amestecnd uor. Cu o lingur ud se formeaz glutele care se adaug supei n care se fierb 20 minute. Sote de legume: se fierb zarzavaturile n ap ct s le acopere ntr-un vas cu capac. Se strecoar, dup ce au fiert i se servesc fierbini cu unt. Pete rasol: se prepar o sup de legume n care se fierb 1015 minute petele care a fost curat i splat. Se poate consuma cald cu unt, verdea sau lmie sau rece cu ulei, lmie sau maionez Piure de cartofi: Cartofii se spal i se cur apoi se taie sferturi i se pun la fiert. Dup ce au fiert se piseaz bine, se adaug untul, laptele fierbinte i sarea dup care se bat bine cu telul. Se servete fierbinte.

21.2. MENIU RECOMANDAT N PANCREATITA CRONIC

Calitile regimului: hipercaloric, hiperproteic, normoglucidic (hiperglucidic), hipolipidic (normolipidic) (tabelul 21.2).
346

Tabelul 21.2 Meniu recomandat n pancreatita cronic Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine prjit, gem i unt, mere Aliment Ceai Pine prjit Unt Gem caise Zahr Mere Pine Roii Brnz vaci Ou Pine Carne pasre Ceap Orez Ou Lmie Verdea Carne vit Unt Ardei Ulei msline Oet Fin Margarin Zahr Mere Vanilie Scorioar Cpuni Zahr Pine Cartofi Fin Unt Lapte Brnz vaci Pesmet Ou Roii Castravei Ulei Prune Zahr Calorii 3228 CN 2g 60 g 10 g 30 g 15 g 100 g 50 g 200 g 50 g 50 g 150 g 150 g 20 g 40 g 1/2 buc 15 g 5g 150 g 5g 200 g 10 ml 5 ml 60 g 10 g 30 g 200 g 2g 2g 200 g 25 g 60 g 150 g 10 g 5g 50 ml 100 g 10 g 1/2 buc 100 g 100 g 5 ml 150 g 3g HC 496 g (61%) HC 30 21 15 10 25 10 2 75 2 8 10 45 30 20 20 25 30 30 7 2 4 5 5 5 30 30 Proteine PA PV 6 0,8 5 8,5 7 30 3,5 30 0,4 0,4 2 17 3,5 15 1 6 6 1 1 1 1,5 LA 8 1 6 7,5 3 5 4 4 1 1 3 Lipide LV 1,2 1 3 10 8 1,2 Meniu recomandat n colecistit cronic 5

Ora 10.00 Pine cu roii, brnz de vaci i ou fiert moale Ora 13.00 Pine alb Sup de pasre a la greque

Grtar de carne de vit cu salat de ardei copi Plcint cu mere

Ora 17.00 Cpuni cu zahr Ora 19.00 Pine Cartofi gratinai

Salat de roii cu castravei Compot de prune

Total

P 147 g (18,2%)

L 73 g (20,32%)

347

Gastrotehnie
Sup de pasre a la greque: Se pune carnea la fiert n ap rece la foc potrivit. Se adaug sare. Cnd carnea este fiart se adaug rezul. Separat se bate oul n care se nglobeaz puin sup rece. Se adaug sucul de lmie i se pune n sup. Verdeaa se adaug la servire. Salat de ardei copi: Se spal ardeii, se terg i se pun la copt pe o tbli pn cnd pielia se desprinde de pe ei. Se cur dup 15 minute. Se amestec cu ulei i suc de lmie. Plcint cu mere: se spal merele apoi se dau pe rztoare. Din fin ap i margarin se frmnt un aluat fraged. ntr-o tav uns se aeaz un strat de aluat, un strat de mere amestecate cu zahr i scorioar iar deasupra un strat de aluat. Se d la cuptor 30 minute se servete rece pudrat cu zahr fin. Cartofi gratinai: Cartofii se spal i se fierb n coaj. Dup ce s-au rcit se cur de coaj i se taie n felii rotunde sau n ptrele. Separat se desface fina n puin ap rece, se rstoarn laptele care clocotete i se fierbe mestecnd continuu. Se las sosul s se rceasc, apoi se adaug cartofii, oul i jumtate din cantitatea de brnz de vaci. Compoziia bine amestecat se rstoarn ntr-o tav uns cu unt i presrat cu pesmet. Deasupra se presar restul de brnz ras. Tava se pune n cuptor ntr-o alt tav mai mare cu ap fierbinte.

21.3. MENIU RECOMANDAT N STENOZA PILORIC

Calitile regimului: normocaloric, normoglucidic, normoproteic, normolipidic (tabelul 21.3).
Tabelul 21.3 Meniu recomandat n stenoza piloric Meniu Ora 7.00 Ceai de ment pine cu unt Ora 10.00 Gri cu lapte Ora 13.00 Pine Sup crem de orez Ceai Pine Zahr Unt Gri Lapte Pine Orez Sup limpede de legume Unt Glbenu ou Lapte Aliment CN 2g 60 g 10 g 5g 100 g 250 ml 60 g 120 g 300 g 5g buc 50 ml HC 30 10 20 10 30 23 15 2 Proteine PA PV 6 0,4 3 10 0,4 2 2 6 2 3 Lipide LA LV 1,2 4 5 4 3 1 1,2

348

Tabelul 21.1 (continuare) Budinc de carne cu gri Carne vit Gri Albu Ceap Sup de zarzavat Unt Ardei Ulei Mere Gelatin Ap Zahr Pine Carne pasre Orez Albu Unt Morcovi Albitur Fin Lapte Ulei Ou Brnz de vaci Zahr Calorii 2540 50 g 120 g 27 g 10 g 50 ml 5g 200 g 10 ml 150 g 15 g 200 ml 15 g 60 g 50 g 200 g 27 g 10 g 50 g 30 g 80 g 60 ml 10 ml 1 /2 buc 25 g 10 g HC 355 g (56,5%) 22 1 2 10 15 15 30 40 5 3 59 2,4 1 10 10 3 0,4 10 3 0,8 2,4 3,5 4,25 3 2 8 6 6 0,5 8 1,5 4 2,5 8 1,2 3 0,5 10 1,2 1,8 10

Salat de ardei copi Ora 17.00 Gelatin din piure de fructe Ora 19.00 Pine Budinc de orez cu carne

Cltite cu brnz de vaci

Total

P 106 g (16,5%)

L 27,3 g (27%)

Gastrotehnie
Sup crem de orez: orezul ales i splat se pune s fiarb 30 minute n supa limpede de legume care clocotete. Se trece totul prin sit apoi se pune din nou la fiert. Se adaug lapte i sare, amestecnd pentru ca supa crem s nu se prind de fundul oalei. Glbenuul se subiaz cu puin sup, se bate bine apoi mpreun cu untul se adaug n crem. Budinc de carne cu gri: Carnea i ceapa se fierb, iar dup ce s-au rcit se dau prin maina de tocat. Griul se fierbe n supa de legume: dup ce s-a rcit se amestec cu ceapa i carnea tocate, se paseaz apoi se adaug albuul btut spum. Compoziia se toarn ntr-o form uns cu unt. Se introduce n cuptor la foc potrivit ntr-o baie de ap i se las 5060 minute. Cnd e gata se scoate din cuptor, se mai las cteva minute n vas s se rceasc apoi se rstoarn. Gelatin din piure de fructe: Se cur merele de coaj pe o rztoare de sticl. Cojile se pun la fiert mpreun cu smburii i miezul lemnos. Dup ce au fiert se strecoar iar n lichidul fierbinte se topete gelatina splat sub un jet de ap rece. Se strecoar i se adaug miezul de mere i zahrul. Se amestec bine s se obin o past omogen. Se rstoarn ntr-o form umezit. Budinc de orez cu carne: Din morcovi i albitur se prepar o sup. n supa limpede se fierbe orezul. Carnea se trece de dou ori prin maina de tocat, se adaug orezul fiert, jumtate din cantitatea de unt i morcovul fiert i ras pe
349

rztoare. Cnd compoziia s-a rcit se adaug albuul btut sum. Budinca se toarn ntr-o form uns cu grsime i se coace la cuptor n baie de ap.

21.4. MENIU RECOMANDAT N CONSTIPAIA HIPERTON

Calitile regimului: normocaloric, normoglucidic, normoproteic, normolipidic, bogat n fibre vegetale (tabelul 21.4).
Tabelul 21.4 Meniu recomandat n constipaia hiperton Meniu Ora 7.00 Pine Unt Ora 10.00 Prune Ora 13.00 Pine Sup de roii cu fidea Aliment Pine Unt Gem de prune Ceai Zahr Prune Pine Roii Ceap elin Ulei Fidea Carne vac Cartofi Morcovi elin Ulei Unt Varz Smochine Cpuni Fric Pine Cartofi Ceap Morcovi Ardei Ou Msline Mere Zahr HC 381 g (59%) CN 60 g 15 g 20 g 2g 15 g 200 g 100 g 70 g 20 g 40 g 10 ml 40 g 150 g 200 g 80 g 60 g 15 ml 15 g 200 g 100 g 100 g 25 g 100 g 200 g 30 g 20 g 40 g 1/2 buc 10 ml 100 g 20 g HC 30 14 15 40 50 3 2 4 8 40 8 6 10 16 8 50 40 3 2 2 10 20 Proteine PA PV 6 1 30 1 3,5 2 10 1 2 4 1 10 2 Lipide LA LV 1,2 12 5 12 10 3 2 10 15 1 2 10

Rasol de vac cu piure de cartofi i salat de varz

Smochine Ora 17.00 Cpuni cu fric Ora 19.00 Pine Salat oriental

Mere coapte cu zahr caramel

Total

Calorii 2565

P 73 g (18,2%)

L 83,2 g (11,5%)

350

Gastrotehnie
Sup de roii cu fidea: Se spal roiile i se taie n buci. Se pstreaz o roie crud. Roiile tiate se fierb n supa de legume apoi se zdrobesc i se trec prin sit. Se adaug fideaua i se continu fierberea. Cnd fideaua este fiart se adaug sare i verdeaa tocat mrunt i roia crud tiat i stoars prin tifon. Piure de cartofi: se cur cartofii, se spal, se taie n sferturi i se pun la fiert. Dup ce au fiert se trec prin presa de cartofi apoi se adaug sarea, laptele, untul i se bat bine cu telul. Salat oriental: Se fierb cartofii n coaj apoi se cur i se taie rondele. Se adaug ceapa, ardeiul, morcovul curate i tiate rondele. Se adaug mutar, ulei i ou fiert i tiat. Se poate aduga suc de lmie i msline.

21.5. MENIU RECOMANDAT N GASTRITA CRONIC I ULCERUL GASTRIC

Calitile regimului: normo, hipo- sau hipercaloric funcie de greutate, normoglucidic, normoproteic, normolipidic (tabelul 21.5). Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra stomacului, prin eviarea consumului de alimente insuficient mestecate, prea reci sau prea fierbini, prin consumul de condimente sau afumturi, prjeli sau alimente prea reci sau prea fierbini.
Tabelul 21.5 Meniu recomandat n gastrita cronic i ulcerul gastric Meniu Ora 7.00 Ceai de ment cu lmie, bnz de vaci i pine Ora 10.00 Iaurt cu pine Ora 13.00 Pine cu sup de roii Alimentul Ceai Lamie Zahr Brnz vaci Pine Iaurt Pine Pine Roii Orez Ulei Verdea CN 2g 10 g 10 g 50 g 40 g 200 g 60 g 100 g 80 g 60 g 10 ml 5g HC 10 4 20 8 30 50 4 12 Proteine PA 8,5 8 PV 4 6 10 1 2 Lipide LA 0,5 4 LV 0,8 1,2 2 10

351

Tabelul 21.1 (continuare) Friptur de pasre la grtar cu piure de cartofi i salat verde Carne pui Cartofi Unt Lapte Salat verde Ulei Fin Unt Brnz vaci Zahr Ou Cartofi Carne vit Orez Ardei gras Roii Ulei Sup de carne Pine Mere Calorii 2554 50 g 200 g 10 g 60 ml 200 g 10 ml 50 g 10 g 50 g 10 g 1 /2 buc 150 g 70 g 240 g 40 g 60 g 10 ml 200 ml 80 g 200 g 40 2,4 6 37,5 2 10 30 48 3 9 40 20 10 1 2,4 1 8,5 3,5 14 2 2 1 5 1,5 7 8 2,5 8 1,2 8 0,5 3 2 1 10 0,5 10 1,6

Plcint cu brnz de vaci

Ora 17.00 Cartofi copi Rasol de carne de vac cu pilaf srbesc

Pine Mere coapte Total

HC 379 g (60%)

P 106 g (16%)

L 68 g (24%)

Gastrotehnie
Sup de roii: se spal roiile i se taie felii. Se pstreaz un adin roii crud. Restul se fierbe n supa de legume apoi se trec pri sit. Se adaug orezul n sup. Cnd orezul este fiert se adaug sarea i apoi dup ultimul clocot verdeaa tocat mrunt i roia crud tiat i stoars prin tifon. Cartofi piure: Se spal i se cur cartofii de coaj se spal din nou, se taie sferturi i se pun la fiert. Dup ce au fiert se preseaz, se adaug untul, laptele fierbinte i sarea apoi se bat bine cu telul. Se servesc fierbini. Pilaf srbesc: Se pun legumele s fiarb n ap cu sare. Dup ce au fiert, se sterecoar i n supa astfel pregtir se pune orezul la fiert. Se mai poate pune totul la cuptor pentru ca bobul de orez s rmn ntreg.

21.6. MENIU RECOMANDAT N DIABETUL ZAHARAT TIP 2 (TRATAMENT CU ANTIDIABETICE ORALE)

Calitile regimului: normocaloric, normoglucidic, normoprotidic, normolipidic (tabelul 21.6).
352

Tabelul 21.6 Meniu recomandat n diabetul zaharat tip 2 (tratament cu antidiabetice orale) Meniu Ora 7.00 Pine Alimentul Pine Lapte Unt Mr Pine Roie Portocal Pine Legume cu 5% HC Ceap Bor Verdea Ulei Carne pui Cartofi Unt Roii Castravei Ceap Ulei msline Portocale Pine Mr Pine Ou Fasole verde Ceap Roii Ulei Bulion Grepfruit Mr Mandarin Fric Zaharin Calorii 1965 HC 284 g (58%) CN 40 g 250 ml 10 g 200 g 40 g 100 g 100 g 80 g 150 g 20 g 100 g 2g 10 ml 70 g 200 g 5g 100 g 100 g 20 g 10 ml 200 g 30 g 100 g 60 g 50 g 200 g 20 g 50 g 5 ml 2g 70 g 50 g 50 g 20 g 2g HC 20 10 20 20 5 10 40 15 2 30 4 3 2 20 15 10 30 10 2 2 4 5 5 P 62 g (13%) Proteine PA PV 4 10 0,8 4 14 0,4 7 8 1 1 1 3 6 2 Lipide LA LV 0,8 5 8 0,8 3,5 4 8 L 65 g (29%) 0,8 10 10 0,6 12 6 5

Ora 10.00 Pine, roie Ora 13.00 Pine Bor de legume

Cartofi natur cu carne de pui la grtar, salat de roii i castravei

Portocale Ora 17.00 Pine Mr Ora 19.00 Pine Ochi romnesc cu mncare de fasole verde

Salat de fructe cu fric cu zaharin

Total

Gastrotehnie
Bor de legume: Se cur, se spal zarzavaturile, se taie n fii, ca fidelua apoi se fierbe n vas acoperit. Cnd sunt fierte la ultimele clocote se adaug borul fiert separat i roiile. Verdeaa se adaug dup ultimul clocot. Se las 5 minute oala acoperit.
353

Cartofi natur: Se cur i se spal cartofii apoi dse taie sferturi. Se pun la fiert n ap cu sare. Cnd s-au fiert se scot, se aeaz pe farfurie i se orneaz cu verdea. Mncare de fasole verde: Se cur fasoalea, se spal i se pune la fiert n ap ct s o acopere. Separat se fierbe ceapa i se d prin sit apoi se adaug la sosul de roii. Cnd fasolea este aproape gata se strecoar de ap, se sreaz apoi se rstoarn deasupra sosul de roii,uleiul, ceapa, bulionul i verdeaa. Se pune apoi la cuptor. Salat de fructe: Se cur fructele i se taie cubulee. Se amestec fructele, se adaug dou linguri zeam de compot. Se poate pune puin cognac sau ampanie. Se servete rece cu fric deasupra.

21.7. MENIU RECOMANDAT N DIABETUL ZAHARAT AFLAT PE TRATAMENT CU INSULIN (TIP 1 SAU TIP 2 INSULINONECESITANT)
Calitile regimului: normocaloric, normoglucidic, normoproteic, normolipidic (tabelul 21.7).
Tabelul 21.7 Meniu recomandat n DZ sub tratament insulinic Meniu Ora 7.00 Lapte, Pine, Ou Caise Ora 10.00 Pine, Pate de ficat, Mr Ora 13.00 Pine Ciorb de fasole verde cu iaurt Alimentul Lapte, Pine Ou Caise Pine Pate de ficat Mr Pine Fasole verde Ulei Ceap Iaurt Verdea Bor Carne porc Cartofi Unt Ceap Salat verde Suc de lmie Ulei de msline Piersici CN 250 ml 60 g 50 g 100 g 60 g 30 g 100 g 80 g 250 g 5 ml 30 g 30 g 2g 100 ml 60 g 200 g 10 g 20 g 200 g 2 ml 10 ml 100 g HC 10 30 10 30 10 40 7,5 2 1,2 40 2 6 10 Proteine PA 10 7 45 1,2 12 0,8 PV 6 6 8 2 2 Lipide LA 5 6 6,9 0,6 6 8 LV 1,2 1,2 1,6 5 10

Musaca de cartofi cu carne i salat verde

Piersici

354

Tabelul 21.7 (continuare) Ora 17.00 Pine, Mr Ora 19 Lapte, Mr Pine Mncare de fasole verde Pine Mar Pine Lapte Mr Pine Fasole verde Roii Ceap Ulei Iaurt Carne vit Orez Legume cu 5% HC Ceap Ulei Pine Mr Calorii 2545 30 g 100 g 40 g 250 ml 100 g 60 g 300 g 60 g 20 g 5 ml 50 g 40 g 200 g 50 g 30 g 10 ml 40 g 100 g HC 360 g (57%) 15 10 20 10 10 30 10 2 2 2 40 2,5 3 20 10 P 104 g (15%) 0 2 8 3 4 6 4 0,5 6 4 5 1 1,2 L 76,5 g (28%) 0,6 0,8 1,2 5 10 0,8

niel dietetic cu pilaf srbesc

Ora 22.00 Pine, Mr

Total

Gastrotehnie
Ciorb de fasole verde: Se cur i se spal morcovul i ceapa i se pun la fiert n ap rece. Se adaug fasolea cnd morcovul este aproape fiert. Se mai fierbe 20 minute. La ultimele clocote se adaug roia curat de coaj i verdea. Cnd se d jos de pe foc se nglobeaz iaurtul sau smntna. Musaca de cartofi cu carne: Se trece carnea prin maina de tocat apoi se nbu 30 minute cu puin ulei, pn scade complet lichidul. Separat se fierb cartofii n coaj, apoi se taie felii i se aeaz ntr-o tav alternnd un rnd de cartofi i unul de carne. Separat se prepar un sos de roii care se toarn peste musaca, apoi se introduce la cuptor. Mncare de fasole verde: Se cur fasolea, se spal i se pune la fiert n ap ct s o acopere. Separat se fierbe ceapa i se d apoi prin sit apoi se adaug sosul de roii dietetic. Cnd fasolea este gata se strecoar de ap i se sreaz. Se rstoarn sosul de roii, ceapa i verdeaa apoi se pun la cuptor. Pilaf srbesc: Se pu legumele la fiert n ap cu sare. Dup ce au fiert se strecoar i n supa astfel pregtit se pune orezul la fiert. Se pune totul la cuptor pentru ca bobul de orez s rmn ntreg. niel dietetic: Se taie carnea n buci, se bate i se pune n ap rece la fiert. Dup ce s-a fiert se scurge de ap se trece prin fin amestecat cu boia i se prjete n ulei fierbinte.
355

21.8. MENIU RECOMANDAT N DIABETUL ZAHARAT TIP 2 (TRATAMENT CU NOVONORM)

Calitile regimului: normocaloric normoglucidic normoproteic normolipidic (tabelul 21.8).
Tabelul 21.8 Meniu recomandat n DZ tip 2 (tratament cu NovoNorm) Meniu Ora 7.00 Pine, lapte, urd, roie, portocale Alimentul Pine Lapte Urd Roie Portocale Pine Salat verde Roii Ulei Bulion Bor Ceap Carene pui Orez Ulei Ceap Roii Castravei Oet Mere Pine Ou Spanac Lapte Unt Morcovi elin Mr Ou Ulei Mere Calorii 1850 CN 60 g 250 ml 25 g 100 g 300 g 100 g 150 g 50 g 5 ml 2g 100 ml 30 g 60 g 200 g 15 ml 10 g 80 g 100 g 1 ml 200 g 60 g 50 g 250 g 50 ml 10 g 150 g 50 g 50 g buc 5 ml 200 g HC 268 g (58%) HC 30 10 1 5 20 50 3 2 2 40 1 3,2 3 20 30 6 2 10 5 5 20 Proteine PA 10 4,25 PV 6 10 2 6 6 4 1 0,5 Lipide LA 5 0,25 3 6 1 8 1,5 L 54 g (26%) LV 1,2 2 5 15 1,2 5

Ora 13.00 Pine Ciorb salat verde

Friptur de pui la grtar cu pilaf de orez, salat de roii i castravei

Mere Ora 13.00 Pine Ochi romnesc cu piure de spanac Salat de cruditi cu maionez

12 7 2 1,75 P 72 g (16%)

Mere coapte

Total

356

Gastrotehnie
Ciorb de salat: Salata se spal bine i se fierbe n ap clocotit cu sare. Ceapa tocat mrunt, se nbu cu puin ulei i sup n care a fiert salata; se pune apoi n restul supei i se las s fiarb 1520 minute. Ciorba se poate acri cu bor sau lmie. Pilaf dietetic de orez: Din legume se face o sup de zarzavat n care se pune s fiarb orezul, de preferin la cuptor pentru ca bobul de orez s rmn ntreg. Se servete cu unt. Piure de spanac: Se alege spanacul, se spal, se toac i se pune la fiert n ap clocotit. Dup ce a fiert se toac mrunt sau se trece prin sita de legume, se adaug treptat amestecndu-se unt i lapte. Salat de cruditi cu maionez: morcovul, elina, mrul se spal bine, se cur, apoi se dau pe rztoare. Se pune pe farfurie i se amestec cu maionez. Sos maionez: Se amestec glbenuul cu mutarul i sarea, uleiul se adaug treptat, pictur cu pictur. La sfrit se adaug suc de lmie.

21.9. MENIU RECOMANDAT N ULCERUL DUODENAL NECOMPLICAT

Calitile regimului: normocaloric, normoproteic, normolipidic, normoglucidic (tabelul 21.9).
Tabelul 21.9 Meniu recomandat n ulcerul duodenal necomplicat Meniu Ora 7.00 Ceai de ment, unt cu pine Ora 10.00 Gri cu lapte Ora 13.00 Sup crem de orez Alimentul Ceai Zahr Pine Unt Lapte Gri Zahr Orez Sup limpede de legume Unt Glbenu Lapte Sare Pine Ardei Ulei Oet Mere CN 2g 10 g 40 g 10 g 250 ml 60 g 10 g 120 g 300 ml 5g buc 50 ml 2g 140 g 200 g 15 ml 5 ml 300 g HC 10 20 10 12 10 23 15 2 70 10 30 Proteine PA 1 10 2 2 PV 4 2 2 5 14 Lipide LA 8 5 4 3 1 LV 0,8 2,8 15

Pine Salat de ardei copi Mere coapte

357

Tabelul 21.9 (continuare) Biscuii Lapte Zahr Cacao Pete alb Ora 1900 Rasol de pete Ulei cu cartofi natur Cartofi Pine Pine Mmligu cu Mlai brnz de vaci Brnz de vaci i smntn smntn Ora 17.00 Biscuii i cacao cu lapte Total Calorii 3048 100 g 200 ml 20 g 5g 50 g 10 ml 200 g 100 g 200 g 50 g 50 g HC 442 g (58%) 74 8 20 40 50 25 1,5 8 10 8,5 1,5 10 2 10 4 4 1,5 2 10 L 87 g (26%) 10 10 2

P 70,5 g (16%)

Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice asupra stomacului; numrul meselor va fi de 45 pe zi n cantiti mici pentru a evita suprasolicitarea motorie i secretorie a tubului digestiv i pentru a tampona aciditatea. n afara episoadelor acute se pot folosi majoritatea alimentelor pregtite corespunztor pentru a nu irita mucoasa gastro-duodenal. Rmn contraindicate permanent: condimentele iui, alimentele pregtite cu grsime prjit i cele care conin celuloz dur, conservele de carne i pete, fumatul, consumul de alcool.

Gastrotehnie
Sup crem de orez: n supa limpede de legume care este n clocot se pune s fiarb orezul 30 minute. Se trece apoi totul prin sit i se pune la fiert. Se adaug sarea i laptele mestecnd n continuu pentru ca supa s nu se prind de fundul oalei. n alt vas se bate bine glbenuul cu puin sup i se adaug crem mpreun cu untul. Perioare dietetice fierte la abur: Carnea se trece prin maina de tocat de cteva ori apoi se bate bine amestecnd-o cu 12 linguri de ap cald. Separat se fierbe orezul, se amestec cu carnea, glbenuul, sarea i la sfrit se adaug albuul btut spum. Se formeaz perioare care se fierb 35 minute la aburi. Sos alb: Se dizolv fina n ap, apoi se rstoarn peste laptele care clocotete pe foc i se fierbe 20 minute. La servire se adaug untul peste sosul fierbinte. Se adaug dup gust: sare, mrar, suc de lmie. Cartofi natur: Se cur i se spal cartofii. Se taie n sferturi i se pun la fiert n ap cu sare. Cnd au fiert se scot pe platou, se sreaz i se decoreaz cu verdea tocat. Mmligu pripit cu brnz de vaci: Se pune apa s clocoteasc cu sare, mlaiul se presar n ploaie mestecnd uor. Se fierbe 1520 minute. Se servete fierbinte cu brnz de vaci i smntn.

21.10. MENIU RECOMANDAT N CONSTIPAIA ATON

Calitile regimului: normocaloric,
358

 normoproteic, normoglucidic, normolipidic, evitarea alimentelor bogate n fibre vegetale (tabelul 21.10).
Tabelul 21.10 Meniu recomandat n constipaia aton Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine unt i miere Ora 10.00 Gri cu lapte Ora 13.00 Pine Bor cu perioare Alimentul Ceai Zahr Pine Unt Miere Gri Lapte Pine Sup limpede de oase Carne vit Morcov elin Ceap Orez Albitur Ou Bor Dovlecei Margarin Cacaval Albu Fin Lapte Salat verde Ulei Mere Zahr Fin Ou Zahr Unt Fric Dulcea Esen rom Pine Carne pui Fasole verde Roii Ulei Verdea Ceai Picoturi Zahr Calorii 2760 CN 2g 20 g 50 g 10 g 20 g 100 g 250 ml 100 g 400 ml 50 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 1/10 buc 100 ml 200 g 10 g 30 g 40 g 10 g 100 ml 200 g 10 ml 100 g 15 g 50 g buc 30 g 5g 30 g 10 g 2 ml 60 g 70 g 200 g 100 g 10 ml 2g 2g 50 g 20 g HC 385 g (55%) HC 20 25 16 20 10 50 3 3 3 6 3 6 0,3 7,5 4 6 10 15 37,5 30 8 30 10 5 37,5 20 Proteine PA 0,8 8 10 0,7 6 4 4 3,5 0,4 14 PV 5 3 10 10 0,3 0,3 0,3 0,9 1 2 5 6 4 1 5 Lipide LA 8 4 1,5 0,6 7,5 2 3 4 12 3,5 L 89 g (29%) LV 1 5 2 8 10 0,5 1,2 10 5

Sufleu de dovlecei

Salat verde Compot de mere Ora 17.00 Savarin cu fric

Ora 19.00 Pine Mncare de fasole verde cu carne Ceai cu picoturi

Total

P 105 g (15%)

359

Gastrotehnie
Bor cu perioare: Supa limpede de oase se prepar punnd la fiert n ap rece oasele splate i sfrmate. Dup ce se adun spuma se pun la fiert legumele curate i tiate n buci mari. Cnd au fiert se strecoar. Se prepar perioarele astfel: carnea curat se trece de 23 ori prin maina de tocat, se amestec cu orezul fiert pe jumtate, cu oul i sarea. Compoziia se frmnt cu puin ap cald. Perioarele se adaug supei limpede de oase, iar la ultimul clocot se adaug borul i verdeaa. Sufleu de dovlecei: Dovleceii se cur de coaj, apoi se spal i se fierb. Se scurg de ap apoi se trec prin sit. Se pregtete un sos alb dietetic din lapte, unt i fin apoi se amestec cu piureul de dovlecei. Se nglobeaz apoi albuul de ou btut spum i jumtate din cacaval ras. Toat compoziia se pune ntr-un vas uns cu unt i se adaug deasupra restul de cacaval ras. Se pune la cuptor ntr-un vas cu ap 810 minute. Savarin cu fric: Albuul se separ de glbenu. Glbenuul se freac cu 15 g zahr i apoi se adaug fina i albuul btut spum. Se unge o form cu puin unt i se toarn compoziia care se coace la foc domol cca 30 minute. Din restul de zahr la care se adaug 100 ml ap, esen de rom, vanilie se pregtete un sirop. Se nsiropeaz savarina, se taie la mijloc, se pune frica i deasupra dulceaa. Mncare de fasole verde cu carne: Se cur fasolea, se spal i se pune la fiert n ap ct s o acopere. Separat ceapa se fierbe, apoi se d prin sit i se adaug n sosul de roii dietetic. Cnd fasolea este aproape fiart se strecoar de ap i se sreaz. Deasupra se rstoarn sosul de roii cu ceapa i verdeaa. Se pune carnea fiart, tiat n buci apoi cratia cu mncare se pune la cuptor.

21.11. MENIU RECOMANDAT N DIAREEA DE FERMENTAIE

Calitile regimului normocaloric, normoglucidic (sau hipoglucidic), normoproteic, normolipidic (tabelul 21.11). Se urmrete evitarea alimentelor fermentescibile, bogate n celuloz i amidon.
360

Tabelul 21.11 Meniu recomandat n diareea de fermentaie Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine prjit i unt Ora 10.00 Pine prjit cu iaurt Ora 13.00 Pine Sup de legume cu fulgi de ou Alimentul Pine Ceai Zahr Unt Pine Iaurt Pine Morcov elin Albitur Roii Ou Ulei Verdea Carne vit Morcov Unt Mere Zahr Pine Urd Pine Ou Ulei Spanac Mere Fin Unt Zahr CN 60 g 2g 10 g 10 g 40 g 200 ml 150 g 50 g 50 g 50 g 50 g 1/4 buc 5 ml 5g 100 g 200 g 10 g 250 g 20 g 40 g 50 g 80 g 50 g 20 ml 200 g 150 g 40 g 10 g 10 g HC 30 10 20 8 75 5 5 5 2,5 1,75 20 25 20 20 2 40 3 10 30 10 Proteine PA 1 8 20 1 8,5 7 1 PV 6 4 Lipide LA 8 2 LV 1,2 0,8 3 5 0,8 1,6 20

Rasol de vit cu sote de morcovi Piure de mere Ora 17.00 Pine prjit cu urd Ora 19.00 Pine, ochi romnesc cu piure de spanac Plcint cu mere

15 0,5 0,5 0,5 1,5 3 2 8 4 0,5 8 6 2 4 8

Total

Calorii 2356

HC 342 g (64%)

P 93 g (15%)

L 69 g (21%)

Gastrotehnie
Sup de legume cu fulgi de ou: Legumele se rad pe rztoarea mare i se pun la fiert n ap n ordinea duratei lor de fierbere. Cnd sunt bine fierte se strecoar. n supa limpede se storc prin tifon roiile bine coapte. Se adaug fulgi de ou i sarea. Sote de morcovi: Se spal i se cur morcovii. Se taie felii subiri i se pun la fiert n ap fierbinte su sare. Se scurg dup ce au fiert i se servesc cu sare. Ochiuri romneti: Se pune apa la fiert cu puin sare i oet. Se sparg oule n apa n clocot i cnd au coagulat se scot cu o palet. Piure de spanac: Se alege spanacul, se spal, se toac i se pune la fiert n apa clocotit. Dup ce a fiert se strecoar de ap apoi se toac mrunt sau se trece prin sita de legume, apoi se adaug unt, lapte i sare.
361

Plcint cu mere: Se spal merele i se dau pe rztoare. Se frmnt un aluat fraged din fin, ap i margarin. ntr-o tav us se ntinde un strat de aluat, unul de mere i un strat deasupra de aluat. Se coace la cuptor 30 minute. Se servete rece, pudrat cu zahr.

21.12. MENIU RECOMANDAT N DIAREEA DE PUTREFACIE

Calitile regimului: normocaloric, normo sau uor hipoproteic, normo sau hiperglucidic, normolipidic (tabelul 21.12). Regimul va fi alctuit din alimente bogate n glucide i srace n proteine.
Tabelul 21.12 Meniu recomandat n diareea de putrefacie Meniu Ora 7.00 Ceai de ment, pine prjit cu unt i gen de afine Ora 10.00 Orez cu lapte Ora 13.00 Pine sup de legume cu fidea Alimentul Ceai Pine prjit Unt Gem afine Orez Lapte Zahr Pine Morcov elin Albitur Ou Ulei Verdea Fidea fiart Ardei Carne vit Orez fiert Ulei Suc de roii Fin Zahr Unt Ou Caise Biscuii Mere Ou Ulei Brnz vaci Lapte Pine Ceai Picoturi Calorii 2840 CN 2g 60 g 15 g 20 g 100 g 200 ml 15 g 150 g 50 g 50 g 50 g 1/4 buc 5 ml 2g 100 g 200 g 90 g 50 g 10 ml 50 ml 40 g 15 g 15 g 1/4 buc 150 g 100 g 200 g 50 g 10 ml 30 g 50 ml 50 g 2g 50 g HC 431 g (60%) HC 30 14 20 8 15 75 5 5 5 20 10 10 2 30 15 10 74 20 1,2 2 25 35 Proteine PA 1,2 8 0,5 0,5 1,75 18 1,2 1,75 7 5,4 2 PV 6 3 15 3 1,5 4 10 5 5 Lipide LA 12 4 1,5 3 12 1,5 6 1 LV 1,2 3 5 10 10 10 1

Ardei umplui cu carne dietetici

Blat de tort cu caise

Ora 17.00 Biscuii cu mere coapte Ora 19.00 Omlet dietetic Pine Ceai cu picoturi

Total

P 96 g (15,56%)

L 81,2 g (24,76%)

362

Gastrotehnie
Orez cu lapte: Se alege orezul, se spal bine i se pune la fiert n ap, pn este fiert pe jumtate. Se adaug apoi laptele fiert i se continu fierberea pn cnd orezul e bine fiert. Sup de legume cu fidea: Legumele rase pe rztoarea mare se pun la fiert n ordinea duratei lor de fierbere. Cnd sunt bine fierte se strecoar. n supa limpede se trec prin tifon roiile bine coapte. Se adaug sare, verdea i fidea fart separat. Ardei umplui cu carne: Se spal ardeii, se cur de semine i cotoare. Carnea curat de pielie i aponevroze se trece de 23 ori prin maina de tocat apoi se amestec cu orez i verea. Cu aceast past se umplu ardeii, iar deasupra se pun capace de roii. Se aeaz n crati, iar deasupra se toarn suc de roii apoi se pun la fiert. Cnd sunt fieri se toac verdeaa deasupra i se iau de pe foc. Omlet dietetic: Oule se bat cu furculia apoi se adaug laptele. Se unge un vas cu unt sau ulei, se rstoarn omleta i se pune s fiarb, la foc mic, ntr-un vas cu ap la aburi.

21.13. MENIU RECOMANDAT N CIROZA HEPATIC DECOMPENSAT PORTAL I PARENCHIMATOS

Caracteristici: normo-hipercaloric, hipoprotidic, normo-hiperglucidic, normohipolipidic, hiposodat (467 mgNa/zi 1,17g sare/zi). Proteine = 11%; Glucide = 66%; Lipide = 23% (tabelul 21.13).
Tabelul 21.13 Meniu recomandat n ciroza hepatic decompensat portal i parenchimatos Meniu Ora 7.00 Ceai cu urd, unt i pine Ora 10.00 Mere coapte Ora 13.00 Sup de legume Aliment Ceai Unt Urd Pine fr sare Mere Zahr Morcovi Ptrunjel Ardei Praz Uulei Dovlecei Piept de pui Roii Verdea Ceap Ciuperci Smntn Ulei CN 2g 10 g 50 g 50 g 200 g 15 g 30 g 30 g 30 g 50 g 10 ml 200 g 50 g 100 g 3g 25 g 100 g 10g 10 ml Proteine PA PV 8,5 5,0 0,3 0,3 10,0 5,0 HC 2,0 25,0 20,0 15,0 3,0 3,0 1,0 2,5 10,0 5,0 2,5 2,0 Lipide LA LV 8,0 0,5 1,0 10,0 2,0 2,0 10,0 Na [mg] 2,0 15,0 15,0 6,0 30,0 10,0 1,5 30,0 35,0 3,0 7,0 12,0 3,5

Dovlecei umplui cu piept de pui, Ciuperci i smntn

363

Tabelul 21.13 (continuare) Pine fr sare Compot de struguri Ora 16.00 Biscuii cu lapte Ora 20.00 Cartofi copi cu brnz de vaci Compot de prune Pine fr sare Struguri Zahr Biscuii Lapte Cartofi Brnz de vaci Unt Prune Zahr HC 334 g (65,8%) 100 g 200 g 10 g 50 g 100 ml 200 g 50 g 10 g 200 g 20 g 4,0 8,5 10,0 2,0 5,0 50,0 40,0 10,0 37,0 4,0 40,0 2,0 40,0 20,0 2,0 0,5 8,0 2,0 30,0 4,0 5,0 150,0 50,0 40,0 15,0 2,0 6,0 Na 467 mg

Total

Calorii 2029

P 58,6 g (11,55%)

L 51 g (22,62%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte n care a fiert zahrul. Se acoper vasul i se las aproximativ 5 minute. Sup de legume: Se spal, se cur legumele, se taie buci i se fierb bine ntr-un vas acoperit. Dup ce s-au fiert se paseaz legumele. Compoziia astfel obinut se adaug n sup apoi se d un clocot. La sfrit se adaug verdea. Dovlecei umplui cu piept de pui, smntn i ciuperci: Dovleceii se spal i se cur de coaj. Se scoate miezul cu linguria. Pieptul de pui dezosat se pune la fiert n ap clocotind. Dup ce s-a rcit se d prin maina de tocat. Ciupercile i ceapa se nbue cu 5ml ulei i puin ap. Dup care se amestec cu oul, verdeaa i carnea tocat. Cu aceast compoziie se umplu dovleceii. Se aeaz dovleceii ntr-o tav i se bag la cuptor. Se servesc cu smntn. Compot de struguri: Se spal strugurii. Se pune la fiert apa cu zahrul i cnd clocotete se adug strugurii. Se las pe foc circa 5 minute. Compot de prune: Se spal prunele. Se scot smburii. Se pune la fiert apa cu zahrul i cnd clocotete se adaug prunele. Se las pe foc circa 10 minute.

21.14. MENIU RECOMANDAT N HEPATITA CRONIC I CIROZA HEPATIC COMPENSAT

Caracteristici: normo-hipercaloric, normo-protidic, normo-glucidic, normohipolipidic. Proteine = 15%; Glucide = 60%; Lipide = 25% (tabelul 21.14).
364

Tabelul 21.14 Meniu recomandat n hepatita cronic i ciroza hepatic compensat Meniu Ora 7.00 Orez cu lapte Aliment CN 200 ml 100 g 10 g 60 g 10 g 50 g 30 g 100 g 30 g 20 g 10 ml 75 g 200 g 10 ml 10 g 100 g 200 g 200 g 50 g 100 g 50 g 5g 20 g 30 g 150 g 10 g Proteine PA PV 8,0 3,0 6,0 0,5 0,3 8,0 0,3 3,0 15,0 6,0 10,0 2,0 5,0 2,0 8,5 3,0 HC 328 g (60%) HC 8,0 20,0 10,0 30,0 5,0 3,0 15,0 3,0 40,0 50,0 20,0 40,0 37,0 20,0 2,0 15,0 10,0 Lipide LA LV 4,0 1,2 8,0 3,0 10,0 4,0 10,0 2,0 5,0 0,5 4,0 3,0 6,0 L 60,7 g (25,04%)

Lapte Orez fiert Zahr Pine Ora 10.00 Tartin cu unt Unt Morcovi Ora 13.00 Sup de zarzavat cu elin ou Mazre Pstrnac Ou Ulei Pete n pergament cu Pete orez i lmie Orez fiert Ulei Lmie Pine Pine Portocale Portocale Struguri Ora 16.00 Biscuii i struguri Biscuii Gri Ora 20.00 Papanai cu brnz de Brnz de vaci vaci i smntn Unt Ou Smntn Piure de mere coapte Mere Zahr Total Calorii 2181

P 80 g (14,80%)

Gastrotehnie
Orez cu lapte: Se spal i se alege orezul. Se pune la fiert n ap clocotit. Dup ce a sczut se adaug laptele fiert i zahrul. Se continu fierberea pn cnd orezul este bine ptruns. Sup de zarzavat cu ou: Se spal, se cur i se taie cubulee legumele. Iniial se pun la fiert morcovii, conopida i dovlecelul i apoi mazrea. Se bate oul i se adaug n supa cu legume. Se d mpreun un clocot. La sfrit se presar verdeaa tocat mrunt. Pete n pergament cu orez: Petele bine curit se mpacheteaz ntr-o hrtie pergament uns cu ulei. Se pune la cuptor. La sfrit se presar mrar i suc de lmie. Se servete cu garnitur de orez. Papanai cu brnz de vaci i smntn: Se amestec griul cu oul, untul i brnza de vaci ras pe rztoare. Din acest amestec se ia cu linguria i se fierb papanaii n ap clocotit circa 10 minute. Se strecoar. Se servesc cu smntn. Piure de mere coapte: Se coc merele la foc potrivit. Dup ce s-au rcit se dau pe rztoare. Piureul rezultat se amestec cu zahrul.
365

21.15. MENIU RECOMANDAT N IRC (STADIU RAF)

Caracteristici: hipercaloric, hipoproteic, hiperglucidic, normohiperlipidic, hiposodat (485,4 mg Na 1,21 g sare). Proteine = 9%; Glucide = 62%; Lipide = 29% (tabelul 21.15).
Tabelul 21.15 Meniu recomandat n IRC (stadiu RAF) Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine, unt i miere de albine Aliment CN 2g 50 g 15 g 15 g 30 g 25 g 30 g 30 g 20 g 10 g 10 g 10 g 40 g 10 ml 40 g 50 g 10 g 10 ml 75 g 50 g 20 g 100 g 60 g 50 g 25 g 10 g 15 g 12 g Proteine PA PV 5,0 4,3 3,0 1,2 8,0 7,5 10,0 1,5 4,3 2,0 HC 25,0 15,0 24,0 1,0 15,0 1,5 2,0 1,0 2,0 1,0 8,0 2,5 37,5 7,5 20,0 75,0 48,0 10,0 1,0 15,0 Lipide Na K LA LV (mg) (mg) 1,0 15,0 60,0 12,0 7,5 2,1 1,5 3,0 0,3 7,5 30,0 0,6 9,0 36,0 1,0 75,0 20,0 44,0 2,7 13,0 2,0 51,0 13,0 34,0 1,2 80,0 10,0 2,0 28,0 140,0 5,0 137,5 8,0 5,0 1,4 10,0 1,5 22,5 90,0 1,5 65,0 10,0 300,0 90,0 3,0 6,0 1,5 70,0 0,3 7,5 30,0 8,0 5,0 1,4 1,0 26,0 16,8 Na 485 mg K 1076 mg

Ceai Pine fr sare Unt Zahr Miere Brnz de vaci Ora 10.00 Tartin cu brnz de vaci Pine fr sare Roii Ora 13.00 Sup de legume cu orez Morcovi Ceap Cartofi elin Orez Ulei Grtar de pui cu fasole Carne de pui verde sote Fasole verde Unt Ulei Pine Pine fr sare Compot de pere Pere Zahr Biscuii fr sare Ora 16.00 Biscuii cu miere Miere Ora 20.00 Tiei Budinc de tiei cu Brnz de vaci brnz de vaci Unt Zahr Ou Total Calorii 2017 P 47 g (9,28%)

HC 312 g (61,87%)

L 65 g (28,86%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte n care a fiert zahrul. Se acoper vasul i se las aproximativ 5 minute. Sup de legume cu orez: Se spal, se cur legumele, se taie buci i se pun la fiert n ap clocotit. Dup ce s-au fiert se paseaz legumele i se adaug orezul fiert separat. Se mai d mpreun n clocot.
366

Piept de pui la grtar: Se pregtete carnea ndeprtnd pielea i apoi se bate bine. Pe un grtar ncins la foc mic se frige pe ambele pri pn cnd aceasta este rumenit. La sfrit se adaug sare i puin unt. Fasole verde sote: Se cur i se spal bine fasolea verde. Se pune la fiert n ap cu sare. Dup ce s-a fiert se scurge apa i apoi fasolea verde se nbue cu unt. Budinc de tiei cu brnz de vaci: Se fierb tieeii n ap cu sare apoi se strecoar i se spal cu ap rece. Separat se amestec brnza de vaci cu zahrul, untul i albuul btut spum. Compoziia rezultat se amestec cu tieeii. Se pune ntr-o tav uns cu unt. Se coace la cuptor n baie de ap fierbinte. Compot de pere: Se spal perele i se taie felii. Se pune la fiert apa cu zahrul. Cnd clocotete se adaug perele. Se las pe foc aproximativ 10 minute.

21.16. MENIU RECOMANDAT N OBEZITATE

Caracteristici: hipocaloric, normoprotidic, normoglucidic, normo-hipolipidic. Proteine = 20%; Glucide = 56%; Lipide = 24% (tabelul 21.16).
Tabelul 21.16 Meniu recomandat n obezitate Meniu Ora 7.00 Iaurt cu pine Ora 10.00 Portocale Ora 13.00 Sup de mazre Aliment Iaurt Pine Portocale Mazre Morcov Ptrunjel Orez Ulei Piept de pui Dovlecei Roii Ulei Pine Brnz de vaci Salat verde Ulei de msline Lmie Orez Lapte Calorii 1012 CN 100 g 40 g 200 g 100 g 50 g 30 g 50 g 5 ml 100 g 150 g 50 g 5 ml 60 g 30 g 100 g 5 ml 15 g 100 g 200 ml Proteine PA PV 4,0 4,0 10,0 5,0 8,0 8,0 0,5 0,3 1,5 6,0 3,0 HC 4,0 20,0 10,0 15,0 5,0 3,0 10,0 7,5 2,5 30,0 1,3 5,0 20,0 8,0 Lipide LA LV 2,0 0,8 4,0 0,3 4,0 5,0 5,0 1,2 5,0

Musaca dietetic de dovlecei cu carne de pui

Pine Ora 16.00 Brnz de vaci cu salat verde Ora 20.00 Orez cu lapte

Total

P 50,3 g (19,88%)

HC 141 g (55,64%)

L 27,3 g (24,25%)

367

Gastrotehnie
Sup de mazre: Se cur i se spal i se taie cubulee morcovii i ptrunjelul rdcin. Apoi se rad pe rztoare. Se pune la fiert ap, sare i ulei i cnd aceasta clocotete se adaug morcovii i ptrunjelul ras. Dup circa 1520 minute se adaug mazrea. Dup ce mazrea s-a fiert se adaug orezul fiert separat. Se mai d un clocot. La sfrit se adaug verdeaa. Musaca dietetic cu carne de pui: Se spal dovleceii i apoi se opresc n ap fierbinte. Se taie apoi felii. Carnea de pui dezosat se fierbe i apoi se d prin maina de tocat carne. ntr-o crati se aeaz un strat de felii de dovlecei, un strat de carne tocat mestecat cu verdea i apoi un nou strat de felii de dovlecei. Se umple cratia cu supa i uleiul dup care se pune la cuptor. Orez cu lapte: Se spal i se alege orezul. Se pune la fiert n ap clocotit. Dup ce a sczut se adaug laptele fiert i zahrul i se continu fierberea pn cnd orezul este bine ptruns. Salat verde: Se spal salata verde foaie cu foaie. Se toac mrunt. Se adaug ulei, suc de lmie i sare dup gust.

21.17. MENIURI RECOMANDATE N TIPUL I DE DISLIPIDEMIE

Caracteristici: hipocaloric (n obezitate asociat), hipolipidic, normoglucidic, normoprotidic. Proteine = 17%; Glucide = 59%; Lipide = 24% (tabelul 21.17).
Tabelul 21.17 Meniuri recomandate n tipul I de Dislipidemie Meniu Ora 7.00 Lapte cu pine Ora 10.00 Tartin cu brnz de vaci i ardei Ora 13.00 Sup de roii cu orez Aliment Lapte Pine Pine Brnz de vaci Ardei Roii Ulei Orez Albitur Crap Roii Ciuperci Verdea Ulei CN 200 ml 40 g 40 g 40 g 50 g 150 g 5 ml 20 g 30 g 50 g 150 g 100 g 2g 10 ml Proteine PA PV 8,0 4,0 4,0 6,8 1,5 0,6 0,3 10,0 1,5 5,0 HC 8,0 20,0 20,0 1,6 2,5 7,5 4,0 3,0 7,5 2,0 Lipide LA LV 4,0 0,8 0,8 0,4 5,0 3,0 10 Col. (mg) 28,0 32,4 33,5

Crap cu roii i ciuperci la cuptor

368

Tabelul 21.17 (continuare) Pine Pine Spum de albu cu viine Albu Viine Zahr Ora 16.00 Mere Mere Cartofi Ora 20.00 Budinc de cartofi Ou Unt Grapefruit Grapefruit Calorii 1355 P 57,7 g (17,03%) 100 g 25 g 150 g 20 g 100 g 100 g 12,5 g 10 g 200 g HC 201 g (59,36%) 10,0 3,0 2,0 1,0 50,0 15,0 20,0 10,0 20,0 10,0 L 35,5 g (23,57%) 1,5 8,0 2,0 137,0 21,9 Col 252 mg

Total

Gastrotehnie
Sup de roii: Roiile se spal, se cur de coji i se taie n buci. Se fierb n supa de legume dup care se trec printr-o sit. Se adaug orezul i se continu fierberea. Cnd orezul este fiert se adaug sare dup gust i dup ultimul clocot ptrunjelul mrunt tocat i o roie crud tiat i trecut printr-o sit. Crap cu roii i ciuperci la cuptor: Crapul se spal, se cur de solzi i se unge cu ulei. Se pune la cuptor. Dup circa 15 minute se adaug roiile, verdeaa, ciupercile i orezul fiert. Spum de albu cu viine: Viinele se spal i se scot smburii. Se fierbe zahrul n ap dup care se adaug viinele. Se trec prin sit i se scad pe foc pn ce se obine un piure gros. Piureul astfel obinut se rcete i se amestec cu albuul btut spum. Compoziia se coace n cuptor circa 30 de minute. Budinca de cartofi: Cartofii se cur, se spal, se taie cubulee i se fierb. Se mixeaz cu untul i glbenuul de ou. Compoziia se pune la cuptor 1015 minute.

21.18. MENIURI RECOMANDATE N TIPUL II DE DISLIPIDEMIE

Caracteristici: hipocaloric (n obezitate asociat), hipolipidic, hipocolesterolermiant, normoglucidic, normoprotidic. Proteine = 18%; Glucide = 59%; Lipide = 23% (tabelul 21.18).
369

Tabelul 21.18 Meniuri recomandate n tipul II de Dislipidemie Meniu Aliment CN 2g 10 g 10 g 50 g 30 g 100 ml 40 g 50 g 20 g 10 g 50 g 100 g 30 g 30 g 50 g 100 g 5g 5g 80 g 150 g 20 ml 30 g 3g 5g 200 g 100 g 50 g 200 g 5g 27 g 50 ml 50 g 10 g 50 g 100 g 10 g HC 264 g (59,33%) Proteine PA PV 5,0 5,1 4,0 4,0 0,5 0,2 0,1 0,5 8,0 0,6 10,0 1,0 8,0 3,0 0,3 4,0 3,0 2,0 8,5 5,0 0,5 5,0 1,0 HC 10,0 25,0 1,2 4,0 20,0 5,0 2,0 1,0 2,5 15,0 1,0 1,5 20,0 40,0 7,5 3,0 20,0 4,0 25,0 4,0 3,5 2,0 2,0 25,0 10,0 10,0 Lipide LA LV 1,0 0,3 2,0 0,8 2,0 4,0 1,6 20,0 2,0 1,0 0,5 8,0 Col. (mg) 2,40 14,00 44,50 10,95

Ceai Ora 7.00 Ceai cu lmie, pine, Lmie brnz slab de vaci Zahr Pine Brnz slab de vaci Lapte Ora 10.00 Lapte cu pine prjit Pine Morcovi Ora 13.00 Sup de legume Ptrunjel rdcin elin Roii Mazre boabe Dovlecei Fasole verde Piept de pui la grtar Piept de pui cu cartofi natur Cartofi Unt Verdea Pine Pine Salat de varz Varz Ulei de msline Morcovi Chimen Mrar Mere Mere Ora 16.00 Iaurt cu pine Iaurt Pine Conopid Ora 20.00 Sufleu de conopid cu Fin brnz de vaci Albu de ou Lapte Brnz de vaci Unt Pine Compot de piersici Piersici Zahr Total Calorii 1781 P 79 g (17,88%)

13,20 1,0 7,00 4,00 21,90 1,0 Col 118 mg

L 45 g (22,84%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte, se acoper vasul i se las infuzia acoperit 5 minute. Sup de legume: Se spal, se cur legumele, se taie buci i se fierb bine ntr-un vas acoperit. Dup ce s-au fiert se paseaz legumele. Compoziia astfel obinut se adaug n sup apoi se d un clocot. La sfrit se adaug verdea.
370

Piept de pui la grtar: Pieptul de pui dezosat se bate bine i apoi se frige pe un grtar bine ncins pe ambele pri pn cnd se rumenete bine. La sfrit se adaug untul i verdeaa tocat mrunt. Cartofi natur: Cartofii se spal, se cur i se taie cubulee. Dup ce s-au fiert se aeaz pe platou i se decoreaz cu verdea tocat. Salat de varz: Se taie varza n fii subiri i se amestec cu morcovul ras pe rztoare. Se adaug uleiul i sucul de lmie. Apoi se amestec dup gust cu sare i chimen. Sufleu de conopid: Se spal conopida i se fierbe n ap clocotind cu sare circa 30 de minute. Se pregtete un sos din lapte i fin. Albuul btut spum se amestec cu sosul, conopida i cu brnza dat pe rztoare. Compoziia astfel obinut se rstoarn ntr-un vas uns cu unt i se coace la cuptor. Compot de piersici: Piersicile se spal, se cur i se scot smburii. Se taie felii. Se pun la fiert n apa n care a fiert zahrul.

21.19. MENIURI RECOMANDATE N TIPUL III DE DISLIPIDEMIE

Caracteristici: hipocaloric (n obezitate asociat), hipolipidic, hipocolesterolermiant, hipoglucidic, normoprotidic. Proteine = 23%; Glucide = 51% ; Lipide = 26% (tabelul 21.19).
Tabelul 21.19 Meniuri recomandate n tipul III de dislipidemie Meniu Ora 7.00 Iaurt cu pine Ora 10.00 Piure de mere coapte Ora 13.00 Sup crem de dovlecei Aliment Iaurt Pine Mere Zaharin Dovlecei Ceap Albitur elin Unt Lapte Carne de vit Mazre Unt Pine Varz Mrar Chimen Ulei de msline Lapte Pine CN 100 g 60 g 100 g 10 g 50 g 30 g 50 g 30 g 2,5 g 50 ml 100 g 150 g 5g 80 g 300 g 5g 3g 17 ml 100 ml 40 g Proteine Pa Pv 4,0 6,0 0,3 0,5 0,3 2,0 20,0 12,0 8,0 6,0 4,0 4,0 HC 4,0 30,0 10,0 2,5 3,0 5,0 3,0 2,0 22,0 40,0 15,0 4,0 20,0 Lipide La Lv 2,0 1,2 2,0 1,0 3,0 4,0 1,6 17,0 2,0 0,8 Col. (mg) 13,20 5,50 7,00 66,00 10,95 14,00

Grtar din carne de vit cu sote din mazre verde Pine Salat de varz

Ora 16.00 Lapte cu pine prjit

371

Tabelul 21.19 (continuare) Albu Ora 20.00 Omlet de albu cu piure Spanac de spanac Lapte Verdea Unt Pine Pine Bezele Albu Zaharin Total Calorii 1469 P 86 g (23,44%) 27 g 200 g 50 ml 5g 5g 40 g 54 g 10 g 3,0 2,0 6,0 4,0 4,0 6,0 2,0 20,0 1,0 4,0 1,6 7,00 10,95

HC 188 g (51,32%)

L 41,2 g (25,24%)

Col 134 mg

Gastrotehnie
Piure de mere coapte: Se coc merele la foc potrivit. Dup ce s-au rcit se dau pe rztoare. Piureul rezultat se amestec cu zaharina. Sup crem de dovlecei: Se cur legumele, se taie cubulee i se pun n apa clocotind. Dup ce legumele s-au fiert se paseaz i se face un piure cu lapte i puin unt. Se rstoarn apoi n apa n care au fiert i se mai fierb 12 clocote. Grtar din carne de vit: Se pregtete carnea ndeprtnd pieliele i apoi se bate bine. Pe un grtar ncins la foc mic se frige pe ambele pri pn cnd aceasta este rumenit. La sfrit se adaug sare i puin unt. Sote din mazre verde: Se pune mazrea la fiert n ap clocotit. Dup ce a fiert, se arunc apa, se presar verdea i unt. Salat de varz: Se taie varza mrunt. Se amestec bine cu ulei, suc de lmie, chimen i sare dup gust. Omlet de albu: Se bate albuul spum apoi se amestec cu verdea i lapte. Se pune compoziia ntr-un vas uns cu unt. Se las compoziia s se coaguleze ncet deasupra unui vas cu ap fierbinte dup care se introduce la cuptor. Piure de spanac: Se spal spanacul i se toac mrunt dup care se pune la fiert n ap clocotit. Dup fierbere se paseaz, se adaug lapte i unt. Bezele: Se bate albuul cu mixerul pn cnd se obine o past. Se adaug zaharina. Se tapeteaz o tav cu hrtie uns cu unt. Cu ajutorul unui cornet se toarn compoziia n tav sub form de grmjoare dup care se coc n cuptor la foc mic.

21.20. MENIURI RECOMANDATE N TIPUL IV DE DISLIPIDEMIE

Caracteristici: hipocaloric (n obezitate asociat), hipolipidic, hipocolesterolemiant, hipoglucidic, normoprotidic. Proteine = 20%; Glucide = 55%; Lipide = 25% (tabelul 21.20).
372

Tabelul 21.20 Meniuri recomandate n tipul IV de Dislipidemie Meniu Ora 7.00 Orez cu lapte Aliment Orez Lapte Zaharin CN 100 g 200 ml 10 g 200 g 150 g 10 ml 60 g 5g 125 g 100 g 10 g 50 g 50 g 100 g 5g 200 g 100 g 5 ml 80 g 150 g 50 g 10 g 5 ml 40 g 200 g 100 g 20 g 5 ml 60 g 200 ml Proteine PA PV 3,0 8,0 8,0 25,0 8,0 12,0 0,6 3,0 0,5 0,5 1,0 5,0 8,0 1,0 4,0 4,0 1,0 6,0 HC 30,0 8,0 8,0 22,0 6,0 20,0 5,0 5,0 20,0 5,0 2,0 40,0 15,0 2,5 1,0 20,0 10,0 5,0 2,0 30,0 8,0 Lipide LA LV 4,0 4,0 5,0 8,0 4,0 10,0 5,0 1,6 5,0 0,8 5,0 1,2 Col. (mg) 28,00 13,20 75,00 21,90 28,00

Ora 10.00 Iaurt Iaurt Mazre Ora 13.00 Sup de mazre Ulei Morcovi Verdea Rasol de pete Pete cu orez, Orez ciuperci i Unt salat verde Morcov Albitur Cartof Verdea Salat verde Ciuperci Ulei de msline Pine Pine Piersici Piersici Vinete Ora 16.00 Salata de vinete Ceap cu pine Ulei Pine Fasole verde Ora 20.00 Mncare de Roii fasole verde Ceap Ulei Pine Pine Lapte Lapte Total Calorii 1935

P 98 g (20,19%)

HC 264 g (54,67%)

L 53,6 g (24,93%)

Col 166 mg

Gastrotehnie
Orez cu lapte: Se spal i se alege orezul. Se pune la fiert n ap clocotit. Dup ce a sczut se adaug laptele fiert i se continu fierberea pn cnd orezul este bine ptruns. Se ndulcete cu zaharin. Sup de mazre: Se spal, se cur i se taie mrunt legumele. Se pun n ap clocotind i se fierb. Se adaug apoi mazrea i se fierbe circa 30 minute. La sfrit se presar verdeaa tocat mrunt. Rasol de pete cu orez i ciuperci: Se spal, se cur i se taie cubulee legumele. Se pun la fiert. n supa obinut se fierbe petele curit. Orezul se fierbe separat. Ciupercile se nbue cu puin unt i zeama de la sup dup care se adaug
373

orezul fiert. Se aeaz pe un platou petele i compoziia de mai sus peste care se presar verdea tocat mrunt, unt, lmie i sare dup gust. Salat verde: Se spal salata foaie cu foaie. Se toac mrunt. Se adaug ulei de msline, suc de lmie i sare dup gust. Salat de vinete: Se coc vinetele la flacr. Se cur de coaj i apoi se toac mrunt. Se adaug apoi ceapa tocat mrunt, sarea i uleiul. Mncare de fasole verde: Se spal, se cur i se taie n lungime tecile de fasole verde. Se pun la fiert se adaug apoi ceapa tocat mrunt i roiile. Dup ce au fiert se adaug uleiul i se pune mncarea la cuptor. La sfrit se adaug verdeaa tocat mrunt.

21.21. MENIURI RECOMANDATE N TIPUL V DE DISLIPIDEMIE

Caracteristici: hipocaloric (n obezitate asociat), hipolipidic, hipoglucidic, normoprotidic. Proteine = 18%; Glucide = 55%; Lipide = 27%.
Tabelul 21.21 Meniuri recomandate n tipul V de Dislipidemie Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine i ca Aliment Ceai Zaharin Pine Ca CN 2g 5g 50 g 50 g 200 g 50 g 50 g 50 g 50 g 12 g 10 ml 100 g 100 g 10 g 10 ml 10 g 120 g 50 g 60 g 150 g 50 g 50 g 10 g 5g 40 g Proteine PA PV 5,0 8,5 2,0 20,0 8,5 2,0 0,5 0,5 1,0 12,0 6,0 4,5 0,5 0,5 4,0 HC 25,0 2,0 16,0 5,0 10,0 2,5 2,5 20,0 60,0 2,0 30,0 30,0 5,0 5,0 20,0 Lipide PA PV 1,0 1,0 1,0 6,0 8,0 1,0 8,0 Col (mg) 4,00

Ora 10.00 Cpuni Ora 13.00 Sup de zarzavat cu ou

Cpuni Morcov Cartof Conopid Dovlecei Ou Ulei Pete n pergament, Pete cartofi natur cu lmie Cartofi Unt Ulei Lmie Pine Pine Brnz de vaci Ora 16.00 Tartin cu brnz de vaci Pine Orez fiert Ora 20.00 Pilaf dietetic Morcov Albitur Unt Verdea Pine Pine Total Calorii 1696 P 75,5 g (17,8%)

137,00 10,0 67,00 21,90 10,0 2,4 4,00 1,2 21,90 0,8 Col 256 mg

HC 235 g (55,42%)

L 50 g (26,74%)

374

Gastrotehnie
Sup de zarzavat cu ou: Se spal, se cur i se taie cubulee legumele. Iniial se pun la fiert morcovii, conopida i dovlecelul i apoi cartoful. Se bate oul i se adaug n supa cu legume. Se d mpreun un clocot. La sfrit se presar verdeaa tocat mrunt. Pete n pergament: Petele bine curit se mpacheteaz ntr-o hrtie pergament uns cu ulei. Se pune la cuptor. La sfrit se presar mrar i suc de lmie. Cartofi natur: Se spal, se cur i se taie sferturi cartofii. Se pun la fiert n ap cu sare. Dup ce s-au fiert se aeaz pe un platou i se presar verdea tocat mrunt. Pilaf dietetic: Se spal, se cur i se taie cubulee legumele. Se pun la fiert. Se alege i se spal bine orezul. n supa de legume se pune orezul i se d la cuptor astfel nct bobul de orez s rmn ntreg. Se adaug unt i verdeaa tocat mrunt.

21.22. MENIU HIPOSODAT CU 368,3 mg Na PE ZI (0,92 g SARE)

Proteine = 16%; Glucide = 54%; Lipide = 29% (tabelul 21.22).
Tabelul 21.22 Meniu hiposodat cu 368,3 mg Na pe zi (0,92g sare) Meniu Aliment CN 2g 10 g 40 g 10 g 20 g 30 g 40 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 ml 100 g 200 g 30 g 30 g 30 g 30 g 5 ml Proteine PA PV 4,0 5,1 4,0 0,3 20,0 6,0 0,3 HC 10,0 20,0 16,0 1,2 20,0 1,0 1,5 1,5 1,0 3,0 40,0 3,0 1,5 1,0 1,5 Lipide LA LV 0,8 8,0 0,8 5,0 5,0 5,0 Na (mg) 12,0 1,0 9,0 12,0 1,5 0,9 30,0 70,0 6,0 30,0 1,0 1,0 0,9

Ceai Ora 7.00 Ceai cu pine (fr sare), Zahr miere i unt (fr sare) Pine fr sare Unt fr sare Miere Brnz de vaci Ora 10.00 Brnz de vaci cu pine Pine fr sare fr sare i ardei gras Ardei gras Praz Ora 13.00 Ciorb de praz Roii Ardei Morcovi Ulei Pilaf cu carne i salat Carne de pui Orez fiert Morcovi Castravei Ardei Roii Ulei de msline

375

Tabelul 21.22 (continuare) Pine fr sare Bezele cu nuci Pine fr sare Albu Zaharin Nuc Portocale Orez fiert Brnz de vaci Unt fr sare Ou Mere Zahr P 80 g (16,32%) 100 g 30 g 10 g 50 g 200 g 200 g 50 g 5g 25 g 150 g 15 g 10,0 50,0 3,0 10,0 2,5 8,5 3,0 6,0 20,0 40,0 2,0 15,0 15,0 0,5 4,0 3,0 2,0 30,0 30,0 54,0 10,0 8,0 6,0 15,0 0,5 65,0 4,5 Na 368 mg

Ora 16.00 Portocale Ora 20.00 Budinc de orez cu brnz de vaci mere coapte

Total

Calorii 1965

HC 266 g (54,29%)

L 64 g (29,35%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte n care a fiert zahrul, se acoper vasul i se las aproximativ 5 minute. Ciorb de praz: Se taie prazul felii i se nbu n ulei. Din morcov, ardei i roii se pregtete o sup peste care se adaug prazul fiert n ulei i orezul fiert separat. Se mai fierb mpreun 1015 minute. La sfrit se adaug verdea. Pilaf cu carne: Se cur carnea de pielie, se taie n buci i se fierbe cu morcovul. Dup ce s-a fiert canea, se strecoar supa. n aceast sup se fierbe orezul. Salat: Se spal roiile, castraveii i ardeii i se taie felii. Se adaug ulei de msline i sare dup gust. Bezele cu nuci: Se bate albuul i zahrul cu mixerul pn cnd se obine o past. Se adaug apoi nucile mcinate. Se tapeteaz o tav cu hrtie uns cu unt. Cu ajutorul unui cornet se toarn compoziia n tav sub form de grmjoare dup care se coc n cuptor la foc mic. Budinc de orez cu brnz de vaci: Se fierbe orezul n ap cu sare apoi se strecoar i se spal cu ap rece. Separat se amestec brnza de vaci cu zahrul, untul i albuul btut spum. Compoziia rezultat se amestec cu orezul. Se pune ntr-o tav uns cu unt. Se coace la cuptor n baie de ap fierbinte.

21.23. MENIU HIPOSODAT CU 841 mg Na PE ZI (2,1 g SARE)

Proteine = 16%; Glucide = 59%; Lipide = 25% (tabelul 21.23).
376

Tabelul 21.23 Meniu hiposodat cu 841mg Na pe zi (2,1g sare) Meniu Ora 7.00 Lapte cu cereale Ora 10.00 Iaurt cu pine Ora 13.00 Sup de pasre cu ou Aliment CN 200 ml 50 g 100 g 50 g 50 g 50 g 30 g 20 g 12 g 3g 10 ml 50 g 200 g 5g 10 g 30 g 100 g 10 ml 60 g 50 g 200 g 150 g 100 g 20 g 27 g 5g 2g Proteine PA PV 8,0 7,0 4,0 5,0 10,0 2,0 9,0 6,0 0,3 1,0 6,0 5,0 4,5 4,0 HC 8,0 32,0 4,0 25,0 2,5 1,5 1,0 40,0 3,0 5,0 30,0 37,0 10,0 30,0 10,0 20,0 Lipide LA LV 4,0 3,5 2,0 1,0 3,0 1,0 10,0 2,0 4,0 10,0 5,0 4,0 Na (mg) 100,0 150,0 50,0 15,0 35,0 1,5 5,0 30,0 35,0 6,0 1,0 33,0 15,0 18,0 150,0 8,0 4,5 3,0 180,0 1,0

Lapte Fulgi de ovz Iaurt Pine fr sare Carne de pasre Roii Dovlecei Ardei Ou Verdea Ulei Pete alb cu pilaf i Pete alb salat de varz Orez fiert Unt fr sare Verdea Morcov Varz Ulei de msline Pine fr sare Pine fr sare Biscuii Ora 16.00 Biscuii cu suc de gref Gref Orez Ora 20.00 Orez cu mere i mereng Mere Zahr Albu Unt fr sare Scorioar Total Calorii 1769 P 72 g (16,23%)

HC 260 g (58,56%)

L 49,5 g (25,18%)

Na 841 mg

Gastrotehnie
Sup de pasre cu ou: Se pune carnea de pui la fiert n ap cu sare i se ia spuma format. Cnd carnea este pe jumtate fiart se adaug legumele tiate cubulee i uleiul. Separat se bate oul i apoi se toarn n supa fierbinte mestecnd rapid. Se mai las s fiarb 10 minute. La sfrit se adaug verdeaa. Pete alb cu pilaf: Se fierbe orezul n sup de zarzavat astfel nct s rmn bobul ntreg. Se spal i se cur petele. Se pune orezul cu petele la cuptor. Salat de varz: Se taie varza mrunt. Se adaug morcovii rai pe rztoare. Se amestec bine cu ulei, suc de lmie, chimen i sare dup gust. Orez cu mere i mereng: Se spal, se cur merele de coaj i se taie felii. Cojile se fierb n ap i se strecoar. n zeama rezultat se fierbe orezul i dup ce s-a fiert se adaug merele tiate felii i scorioara. Se bate albuul spum i se ncorporeaz uor n compoziie. Se pune la cuptor ntr-o tav uns cu unt, aezat ntr-un vas cu ap.
377

21.24. MENIU HIPOSODAT CU 1574,9 mg Na PE ZI (3,94 g SARE)

Proteine = 15%; Glucide = 58%; Lipide = 27% (tabelul 21.24).
Tabelul 21.24 Meniu hiposodat cu 1574,9mg Na pe zi (3,94g sare) Meniu Aliment CN 2g 10 g 60 g 30 g 100 g 200 ml 10 g 30 g 30 g 30 g 30 g 40 g 10 ml 50 g 15 g 80 g 10 ml 2g 200 g 100 ml 5g 50 g 50 g 5 ml 100 g 200 g 200 g 30 g 15 g 50 ml 10 g 60 g Proteine PA PV 6,0 5,0 3,0 8,0 0,3 0,3 0,3 1,2 10,0 2,0 2,0 4,0 10,0 5,0 2,0 HC 10,0 30,0 1,0 20,0 8,0 10,0 3,0 3,0 3,0 2,0 8,0 3,0 40,0 4,0 2,5 2,5 50,0 Lipide Na LA LV (mg) 1,2 300,0 9,0 3,0 4,0 100,0 30,0 10,0 39,0 5,0 20,0 10,0 3,0 35,0 1,0 30,0 2,4 10,0 40,0 2,0 50,0 4,0 10,0 1,5 5,0 2,0 500,0 6,0 20,0 9,0 30,0 25,0 1,2 300,0 Na 1574 mg

Ceai Ora 7.00 Ceai cu pine i brnz Zahr de vaci Pine Brnz de vaci Orez fiert Ora 10.00 Orez cu lapte Lapte Zahr Morcovi Ora 13.00 Sup cu fidea Albitur elin Dovlecei Fidea Ulei Chiftelue marinate din Carne de pui carne de pui cu piure Ou de cartofi i salat de Roii roii i castravei Ulei Verdea Cartofi Lapte Unt Roii Castravei Ulei de msline Pine Pine Ora 16.00 Piersici Piersici Conopid Ora 20.00 Sufleu de conopid Brnz de vaci Unt Lapte Fin Pine Pine Calorii 1862 P 68 g (14,62%)

2,0 20,0 10,0 1,0 12,0 2,0 1,0 1,0 7,5 6,0 30,0 L 57 g (27,26%)

Total

HC 270 g (53,10%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte n care a fiert zahrul, se acoper vasul i se las aproximativ 5 minute.
378

Orez cu lapte: Se spal i se alege orezul. Se pune la fiert n ap clocotit. Dup ce a sczut se adaug laptele fiert i zahrul. Se continu fierberea pn cnd orezul este bine ptruns. Sup cu fidea: Se cur, se spal i se taie cubulee legumele. Apoi se pune la fiert. Se adaug sare. Fideaua se fierbe separat. Dup ce a fiert se spal cu ap rece i se pune n sup. Se d mpreun n clocot. La sfrit se pune verdea. Chiftelue marinate din carne de pui: Carnea curit de pielie i zgrciuri se trece prin maina de tocat. Toctura se amestec cu ou, verdea, cimbru i sare dup gust. Cu mna ud se formeaz chiftelue care se fierb n sos din roii, dafin i zeam de lmie. Piure de cartofi: Cartofii se cur, se spal i se taie cubulee. Cnd apa fierbe se pun cartofii la fiert. Cnd acetia au fiert se strecoar zeama, se paseaz cartofii i se adaug progresiv unt i lapte fierbinte amestecnd bine pn ce se omogenizeaz compoziia. Salat de roii i castravei: Se spal, se cur i se taie felii roiile i castraveii. Se adaug uleiul de msline i sare dup gust. Sufleu de conopid: Se spal conopida i se fierbe n ap clocotind cu sare circa 30 de minute. Se pregtete un sos din lapte i fin. Albuul btut spum se amestec cu sosul, conopida i cu brnza dat pe rztoare. Compoziia astfel obinut se rstoarn ntr-un vas uns cu unt i se coace la cuptor.

21.25. MENIU HIPOSODAT PENTRU INSUFICIENA CARDIAC

Caracteristici: normo(hipo) caloric, hipolipidic, normoglucidic, normoproteic, hiposodat moderat (1.007mg Na 2,52g sare). Proteine = 16%; Glucide = 60%; Lipide = 24% (tabelul 21.25).
Tabelul 21.25 Meniu hiposodat pentru insuficiena cardiac Meniu Aliment Proteine Lipide Na HC PA PV LA LV (mg) 100 ml 4,0 4,0 2,0 50,0 40 g 4,0 20,0 0,8 200,0 5g 4,0 0,5 CN

Lapte Ora 7.00 Lapte cu pine i unt Pine Unt fr sare Ora 10.00 Portocale Portocale 100 g 10,0 4,0 Legume 5% (roii, dovlecei) 50 g 2,5 4,5 Ora 13.00 Ciorb de legume Legume 10% (morcovi, ptrunjel) 30 g 3,0 23,5 Ceap 20 g 2,0 5,4 Ulei 8 ml 8,0 alu srbesc alu 75 g 15,0 4,0 52,0 Roii 50 g 0,5 2,5 1,5 Orez fiert 200 g 6,0 40,0 6,0 Verdea 10 g Ulei 10 ml 10,0 Ardei gras 50 g 0,5 2,5 Lmie 20 g

379

Tabelul 21.25 (continuare) Pine Spum de cpuni Pine Cpuni Albu de ou Zahr Biscuii Gri fiert Unt fr sare Urd Ou Zahr Smntn P 62,5 g (15,60%) 100 g 200 g 10 g 10 g 30 g 200 g 5g 50 g 15 g 10 g 20 g HC 240 g (60%) 10,0 50,0 2,0 20,0 1,0 10,0 8,5 2,0 2,0 500,0 4,0 18,0 3,0 90,0 6,0 0,5 15,0 19,5 7,0 Na 1007 mg

Ora 16.00 Biscuii Ora 20.00 Papanai de gri cu urd i smntn

3,0 22,0 6,0 40,0 4,0 2,0 0,5 1,0 10,0 4,0

Total

Calorii 1602

L 43,3 g (24,32%)

Gastrotehnie
Ciorb de legume: Se cur i se spal morcovii i ptrunjelul rdcin. Apoi se rad pe rztoare. Se pune la fiert ap, sare i ulei i cnd aceasta clocotete se adaug morcovii i ptrunjelul ras. Dup circa 1520 minute se adaug ceapa tocat mrunt i cartofii cubulee. La sfrit se adaug verdea. alu srbesc: Se cur ardeiul i roiile i se taie felii. Se nbue n ap cu ulei pn se nmoaie apoi se adaug orezul fiert. Se fierbe alul cu morcovul n puin ap. Se aeaz petele pe un platou alturi de compoziia de mai sus. Se presar verdea. Spum de cpuni: Cpunile se spal i se cur de codie. Se fierbe zahrul n ap dup care se adaug cpunile. Se trec prin sit i se scad pe foc pn ce se obine un piure gros. Piureul astfel obinut se rcete i se amestec cu albuul btut spum. Compoziia se coace n cuptor circa 30 de minute. Papana de gri cu urd i smntn: Se amestec griul cu oul, untul i urda. Din acest amestec se ia cu linguria i se fierb papanaii n ap clocotit circa 10 minute. Se strecoar. Se servesc cu smntn.

21.26. MENIU RECOMANDAT N LITIAZA URIC, HIPERURICEMII I GUT

Caracteristici: lacto-fructo-vegetarian, hipocaloric, hipoproteic cu maxim 200 mg purine/zi, normoglucidic, hipolipidic, hiposodat, cu interzicerea consumului de alcool. Proteine = 14; Glucide = 61%; Lipide = 25%.
380

Tabelul 21.26 Meniu recomandat n litiaza uric, hiperuricemii i gut Meniu Ora 7.00 Ceai cu pine i miere de albine Ora 10.00 Piersici Ora 13.00 Sup de dovlecei Ceai Pine Zahr Miere Piersici Dovlecei Legume 10% Legume 5% Lapte Ulei Carne de vit Cartofi Ardei copi Ulei Lmie Pine Lapte Biscuii Fin Brnz de vaci Unt Drojdie Mrar Smntn Zahr Mmlig Ou Unt P 66,5 g (13,74%) Aliment CN 2g 40 g 15 g 40 g 200 g 70 g 30 g 50 g 50 ml 10 ml 50 g 100 g 100 g 10 ml 10 g 100 g 100 ml 50 g 30 g 50 g 10 g 15 g 10 g 10 g 15 g 320 g 50 g 5g Proteine PA PV 4,0 2,0 2,0 10,0 10,0 4,0 5,0 2,0 8,5 7,0 5,0 7,0 HC 20,0 15,0 32,0 20,0 3,5 3,0 2,5 2,0 20,0 5,0 50,0 4,0 37,0 24,0 2,0 15,0 40,0 Lipide LA LV 0,8 1,0 3,0 2,0 0,5 8,0 2,0 6,0 4,0 10,0 10,0 2,0 5,0

Carne de vit cu cartofi natur i salat de ardei copi

Pine Ora 16.00 Lapte cu biscuii Ora 20.00 Plcint cu brnz de vaci

Ochi dietetic n cuib de mmlig

Total

Calorii 1935

HC 295 g (60,38%)

L 54,3 g (25,25%)

Gastrotehnie
Ceai: Se pune pliculeul de ceai n apa fierbinte, se acoper vasul i se las infuzia acoperit 5 minute. Sup de dovlecei: Se spal, se cur dovleceii, ceapa albitura i elina. Se taie buci i se pun la fiert n ap clocotit. Dup ce s-au fiert se paseaz legumele i se adaug laptele i uleiul. Compoziia astfel obinut se adaug n sup apoi se d un clocot. La sfrit se adaug verdea. Carne de vit la grtar: Se pregtete carnea ndeprtnd pieliele i apoi se bate bine. Pe un grtar ncins la foc mic se frige pe ambele pri pn cnd aceasta este rumenit. La sfrit se adaug sare i puin unt.
381

Cartofi natur: Cartofii se spal, se cur i se taie cubulee. Dup ce s-au fiert se aeaz pe platou i se decoreaz cu verdea tocat. Salat de ardei copi: Ardeii se spal i se terg bine. Se coc pe o tbli pe toate feele pn ce se desprinde coaja de pulpa ardeiului. Dup circa 15 minute, se cur i se aeaz ntr-un castron. Se amestec cu ulei, zeam de lmie i sare dup gust. Plcint cu brnz de vaci: Se pregtete un aluat din: fain, drojdie, ou, smntn, unt i sare. Se frmnt bine i se las la dospit. Se ntinde apoi o foaie groas ce se mparte n dou pri egale. Una din foi se aeaz ntr-o tav uns. Peste ea se aeaz umplutur obinut din amestecul brnzei de vaci cu mrarul. Deasupra se pune cealalt foaie. Se pune la cuptor. Ochi dietetic n cuib de mmlig: ntr-un vas cu ap clocotit se toarn mlaiul n ploaie mestecnd rapid pentru evitarea formrii cocoloaelor. Mmliga fiart se pune ntr-un vas i se face o gropi n care se sparge oul dup care se pune la cuptor circa 1015 minute.

382