Sunteți pe pagina 1din 31

Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin Anul III MG

- Curs -

INFECIILE SISTEMICE I SEPSISUL


.L. Dr. Rzvan Popescu

Terminologie
Infeciile sistemice sunt acele infecii ce intereseaz ntregul organism. Termenul modern de sepsis se suprapune peste cel de septicemie i/sau septicopioemie pe care tinde s le nlocuiasc Termenul generic de infecii hematogene (bloodstream infection) Termenul sepsis deriv din termenul grecesc care nseamn a fi putrezit

Traumatismele i sepsisul sunt cea mai frecvent cauz de deces sub 45 ani
Mortalitatea n ocul traumatic i n cel septic este de aprox. 50%

Definirea sepsisului impune nelegerea faptului c efectul negativ al unui microorganism asupra organismului ine att de capacitatea de multiplicare i invazivitate, respectiv virulena acestuia, ct i de rspunsul gazdei care adesea devine inadecvat. Substratul acestor manifestri l constituie inflamaia, proces important care intervine n restabilirea homeostaziei normale. Ceea ce influeneaz n mod definitoriu evoluia bolnavului septic este rspunsul organismului.

Infecia: se caracterizeaz printr-un rspuns inflamator la microorganisme, invazia unui esut steril de ctre aceste microorganisme.

Bacteriemia: reprezint prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia sangvin, fr a determina clinic boala
poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase
pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison

Septicemia: form de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie grav, caracterizat prin existena unui focar septic unde germenii se nmulesc i de unde sunt deversai n circulaia general, prezena persistent a germenilor n snge, posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu mortalitate mare.

Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SRIS/SIRS): reprezint o alterare a rspunsului normal inflamator al gazdei, fr ca infecia s fie prezent (pancreatit, vasculite, trombembolism, sngerare masiv n timpul interveniei chirurgicale, ischemie acut, afeciuni autoimune). Tabloul clinic se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din urmtoarele elemente:
temperatura > 38C sau < 36C frecvena cardiac > 90 bti/minut frecvena respiratorie > 20 respiraii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3 sau prezena a peste 10% elemente tinere (reticulocite).

Sepsis: sindrom clinic definit prin prezena SIRS asociat cu infecie. Severitatea sepsisului depinde de prezena disfunciei de organe i de compromiterea hemodinamic a pacientului.

Din punct de vedere al gravitii sepsisul poate fi mprit n:


Sepsis simplu: SRIS + infecie documentat (microbiologic) Sepsis sever: sepsis + insuficien de organe oc septic: sepsis + hipotensiune i anomalii de perfuzie tisular

n lipsa unui tratament adecvat i precoce, evoluia sepsisului este ctre disfuncie multipl de organe i sisteme (MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome), urmat de instalarea insuficienei diverselor organe (MOF Multiple Organ Failure) i deces

MODS reprezint degradarea progresiv a funciilor unor organe interdependente dup o agresiune.

Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puin unul din urmtoarele semne ale hipoperfuziei de organ:

tegumente marmorate debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puin o or modificri rapide ale strii de contien trombocite < 100.000 celule/mm3 coagulare intravascular diseminat prezena plmnului de oc (SDRA) disfuncie miocardic, definit prin ecocardiografie sau direct prin msurarea indexului cardiac.

ocul septic: sepsis sever asociat cu cel puin unul din urmtoarele semne:
presiunea arterial medie < 60 mmHg n ciuda unei reechilibrri volemice adecvate meninerea tensiunii arteriale medii necesit suport cu amine simpaticomimetice

Modaliti de evoluie spre MODS


AGRESIUNE

ISCHEMIE

Leziuni celulare

MODS

DECES

SRIS

Etiologie
Germeni gram-negativi 50-80% din cazuri Germeni gram-pozitivi 6-24% Fungi Parazii Infecii sistemice specifice

Clinic
Alterarea marcat a strii generale Febr cu valori mari Frisoane Tahicardie Dispnee Apatie Oligoanurie Ex. clinic Mucoase uscate (limb prjit) Hipotensiune arterial Uneori hepatosplenomegalie

! Se vor cuta focarul primar i poarta de intrare (furuncule, flegmoane, abcese), prezena eventualelor focare septice secundare (metastaze septice)

Diagnostic de laborator
Culturi de la nivelul focarelor septice Hemoculturi repetate n puseu febril pentru izolarea germenilor responsabili de infecie i ghidrii antibioterapiei HLG (leucocitoz frecvent sau leucopenie semn de gravitate, anemie)

Echilibrul acidobazic
Teste specifice hepatice, renale

Examene imagistice

focare septice

Radiografie toraco-pulmonar
Ultrasonografie Computer tomografie Leucocite marcate cu radionuclizi(Galiu67)

Tratament
Suprimarea focarului septic Susinerea sistemelor i organelor afectate

TERAPIE INTENSIV/REANIMATOR

CHIRURGIE
-Antibioterapie -Susinere hemodinamic (cristaloizi, soluii macromoleculare, derivate sangvine, droguri inotrop pozitive) -Asigurarea necesarului de oxigen -Suport nutriional -Utilizarea medicaiei corticoide -Anticorpi monoclonali, interleukine

ANTIBIOTICELE
Antibioticele sunt un grup de medicamente capabile s distrug sau s mpiedice multiplicarea bacterian
Antibioticele sunt substane microbiene produse de microorganisme, n timp ce chimioterapicele sunt substane sintetice sau semisintetice cu efect antimicrobian

ANTIBIOTICELE
Tratamentul antibiotic nu se adreseaz simptomelor infeciei (febr, frison, transpiraii), scopul su fiind reprezentat de distrugerea agentului patogen. Antibioticul este transportat ctre focarul de infecie prin circulaia sangvin i de aceea nu poate ajunge n esuturile necrozate (slab irigate sau neirigate). n infeciile localizate tratamentul antibiotic urmeaz tratamentului chirurgical, fiind ineficient n absena acestuia, datorit imposibilitii penetrrii antibioticului prin peretele coleciei. Antibioticele se adreseaz n primul rnd situaiilor n care se produc descrcri bacteriene din focarul primar n circulaie (bacteriemii), pentru a preveni transformarea acestora n septicemii i/sau septicopioemii.

Mecanisme de aciune ale antibioticelor


Inhibarea sintezei peretelui bacterian (peniciline sau cefalosporine)
Alterarea permeabilitii membranei bacteriene Inhibarea sintezei proteice Inhibarea metabolismului acizilor nucleici bacterieni

n raport cu aciunea lor asupra germenilor, antibioticele se pot clasifica n:


BACTERIOSTATICE Tetracicline, Eritromicin mpiedic multiplicarea germenilor

BACTERICIDE peniciline, cefalosporine, aminoglicozide

Au aciunea de a distruge germenii

Rezistena la antibiotice a unui microorganism este definit ca fiind capacitatea acestuia de a nu fi afectat de ctre un antibiotic. Dobndirea rezistenei la antibiotice consecine negative n practica medical. are

Obiectivul esenial al administrrii unui antibiotic este obinerea unei concentraii eficiente la nivelul focarului infecios pentru a avea efect bactericid

Biodisponibilitatea unui antibiotic reprezint timpul i proporia n care antibioticul ajunge n circulaia sangvin i n esuturi. Depinde de:
Medicament Forma sa farmaceutic Calea i modul de administrare Farmacocinetica acestuia Particularitile organismului

!!! Regul: aplicarea antibioticoterapiei se face numai dac exist o infecie demonstrat clinic sau prin mijloace paraclinice

Principiile administrrii antibioticelor


Diagnosticul de infecie este obligatoriu Documentarea infeciei prin prelevarea de puroi i snge (hemocultur) Administrarea unui antibiotic activ pe germenele responsabil cu efecte minime adverse Obinerea unui timp de contact adecvat ntre antibiotic i germen Durata administrrii antibioticelor dependent de rspunsul clinic i de tipul infeciei Asocierea de mai multe antibiotice n:
Infecii polimicrobiene (ex.: peritonite) Infecii grave n care nu se tiu germenii, dar este nevoie de acoperire antibiotic Cnd asocierea este sinergic Pentru depirea rezistenei bacteriene n vederea prevenirii apariiei rezistenei

n asocierea antibioticelor se ine cont de urmtoarele:


Nu se asociaz bacteriostatice cu bactericide Nu se asociaz droguri cu toxicitate similar (ex.: aminoglicozidele)

Erori de evitat:
Alegerea unui antibiotic ineficace sau n doz ineficient Ignorarea efectelor adverse poteniale Calea de administrare inadecvat Nerecunoaterea rezistenei bacteriene Asocieri incorecte (a dou aminoglicozide)

ANTIBIOTICELE N CHIRURGIE
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii 2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina. 3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minociclina. 4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina. 5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina, pefloxacina. 6) Derivati imidazolici: metronidozol. 7) Cloramfenicolul. 8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine. 9) Glicopeptide: vancomicine. 10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.

ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE

ra

PROFILACTIC

CURATIV

Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide Se va ine cont de gradul de penetrare a antibioticului respectiv n esutul, cavitatea sau umoarea n care este localizat infecia sau unde aceasta poate disemina n alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie s se in cont de eventualele afeciuni ale pacienilor (renale, hepatice) care limiteaz metabolizarea sau eliminarea.

ANTIBIOPROFILAXIA N CHIRURGIE
const n utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile infecii nu este indicat n interveniile chirurgicale fr timpi septici Excepii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare, HIV sau la pacienii la care o posibil infecie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex: cura chirurgical cu materiale alloplastice a herniilor sau eventraiilor, grefele, implanturile de proteze) indicat la pacieni politraumatizati, cu arsuri sau degerturi severe, intervenii chirurgicale pe organe cu potenial ridicat de contaminare (colon, rect)

AB utilizat profilactic trebuie s acopere spectrul de sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s asigure concentraii optime n esutul pe care dorim s-l protejm

ANTIBIOTERAPIA
n chirurgie se folosete mai frecvent calea de administrare parenteral dect per os. Iniial dac nu se cunoate germenele care a generat infecia se ncepe cu AB cu spectru larg. Dup obinerea antibiogramei se trece la AB la care germenele este sensibil. Se prefer monoterapia, dar dac infecia este sever sau flora microbian este mixt se va utiliza o asociere de antibiotice.

Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:


-Beta lactamine+Aminoglicozide -Cefalosporine +Aminoglicozide -Cefalosporine+Metronidazol -Chinolone+Metronidazol

n monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:


-cefalosporine -chinolone -Tienam (imipenem+cilastatin)

Administrarea local de AB sub form de soluie, pulberi sau unguente este recomandat n cazul plgilor contaminate. Se poate folosi ca unic terapie (infecii uoare localizate) sau n asociere cu AB pe cale general. n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicita perforat, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinal, fistule digestive, abcese intraperitoneale poate fi asociat i antibioterapia intraperitoneal.
AB intraperitoneal trebuie s acopere spectrul bacterian, s nu dea efecte secundare. Metronidazolul adm. sub form de soluie

n pleureziile purulente-AB intrapleural.

Nu este nicio ruine s te nati prost, ruine e s mori prost!

Marin Sorescu