FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n__________

______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de:
1.pacient internat n secia CHIRURGIE II
2.reprezentant legal al copilului _______________________n vrst de________ani
3.aparintor (so, soie, frate, sor, fiu - n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide) al
pacientului_______________________internat n secia ______________________consimt s urmez
operaia/tratamentul urmtor1:
__________________________________________________________________________________
Natura i scopul, beneficiile i riscurile efectuarii/neefecturii acestei operaii/tratament, precum
i a celorlalte operaiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre
Dr. ___________________. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum i riscurile imprevizibile
(inclusiv riscul orict de mic de deces) consecinele pe care le presupune tratamentul/intervenia, ct i
riscurile pe care le impun investigaiile speciale ce fac parte din operaia/tratamentul pe care urmeaz
s l efectuez. Declar c sunt contient de aceste riscuri i le accept, ntruct scopul
interveniei/tratamentului este spre binele meu.
Ca urmare, neleg necesitatea acestei operaii/tratament pe care doresc s l efectuez i
recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n cazul n care n timpul interveniei terapeutice apar situaii i condiii neprevzute, care impun
proceduri suplimentare fa de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de ctre mine (inclusiv
transfuzia), accept ca medicul desemnat s acioneze n baza pregtirii sale profesionale n consecin
doar dac aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale i nu numai n interesul meu
personal i nspre binele meu, de la acest accept face excepie 2 : ______________________________
__________________________________________________________________________________
n scopul realizrii operaiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi-a fost
indicat (general/alt tip)3 _______________. Riscurile actului anestezic mi-au fost explicate cu ocazia
consultrii mele de ctre Dr. __________________________.
n consecin i n condiiile precizate, mi dau liber i n cunotin de cauz, consimmntul la
operaia/tratamentul prezentat.
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare le semnez.
Semntura pacientului/reprezentantului legal4 ________________ziua ____luna___anul___________
__________________________________________________________________________________
Subsemnatul, in calitate de martor, _________________________confirm c prezentul formular de
consimmnt a fost completat n prezena mea i semnat de pacient fr ca asupra lui s se fi
exercitat vreo constrngere.
Semntura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________
__________________________________________________________________________________
CONSIMMNT INFORMAT
Am neles beneficiile i riscurile investigaiei/procedurii (...............................) invazive ce
urmeaz s mi se fac i sunt de acord/nu sunt de acord cu efectuarea acesteia.
De asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit intervenie
chirurgical de urgen, sunt de acord/nu sunt de acord ca aceasta s se efectueze n conformitate
cu decizia medicului curant.
Nume...............................................
Prenume .........................................

Data ..........................................