STUDII ANALITICE

(observaionale analitice)
Caz-martor Cohort retrospectiv / prospectiv

Tipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalitii: Tipul de studiu Trialul clinic controlat, randomizat Capacitatea cauzalitatea de Puternic a dovedi

Studiu de cohort
Studiu caz-martor Studiu transversal Studiu ecologic

Moderat
Moderat Slab Slab

STUDIU CAZ - MARTOR

Exemplul 1. : 1959 - 1960 apariia unor malformaii la copii n R. F. German malformaii congenitale = fenomene rare ; evaluarea factorului care a dus la apariia acestora ; stabilirea relaiei dintre boal - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care 41 au nscut copii cu malformaii ale membrelor)

CE STUDIU ALEGEM ?
Exemplul 2: estorgenoterapia n postmenopauza i cancerul de endometru cancerul = boala cronic cu perioada lung de laten; evaluarea efectului n timp a estrogenoterapiei perioada lung de observaie + numr crescut de persoane aflate n urmrire

CE STUDIU ALEGEM ?

Cohort? (urmrirea timp de 10 ani a >10.000 femei n postmenopauza care urmeaz tratament cu estrogeni?)
Caz-martor ? (frecvena utilizrii estroprogestativelor la femei cu cancer de endometru = 100 femei n comparaie cu un grup martor, fr boal?) Rspuns: Studiu de observaie: nu ne propunem s intervenim Studiu analitic: exist o ipotez pe care dorim s o demonstrm

Studiu caz-martor: subieci selecionai dup criteriul boal (vs. studiu de cohort - selecia pe criteriu expunere)
Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu aciune n trecut, diferit asupra cazuri / martori geneza bolii

ABORDARE PROSPECTIV

ABORDARE RETROSPECTIV BOALA Prezent Absent factor subieci expui a b studiat subieci ne-expui c d

STUDIU CAZ - MARTOR ALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV

1. Studiu retrospectiv: metod util pentru verificarea preliminar a unei ipoteze. Studiu prospectiv necesit timp de supraveghere 2. Studiu prospectiv: mai uor de realizat pentru boli frecvente
3. Studiu retrospectiv: este de preferat dac incubaia bolii este lung. Studiu prospectiv este util pentru un interval scurt ntre cauz (factor) i efect (boal). 4. Studiu prospectiv: util n asocieri puternice ntre cauza probabil boal 5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare a unor fluctuaii n interiorul populaiei urmrite

AVANTAJE

uor de efectuat durat scurt de timp (util i n urgene epidemiologice) repetabil economic urmrirea unei boli rare utilizarea unor examinri complexe analiza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE

alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificil riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert) nu estimeaz incidena bolii la expui/ne-expui relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc - boal = dificile

STUDIU CAZ-MARTOR PROTOCOL

Ipoteza enunat trebuie cercetat prin compararea:
BOALA PREZENT
EXPUNERE FACTOR DE RISC DA NU a c a+c

ABSENT
b d b+d

CANCER PULMONAR PREZENT TABAGISM DA NU a c a+c ABSENT b d b+d

ETAPE:
selecia eantionului din populaia bolnav selecia eantionului din populaia sntoas msurarea factorilor de risc suspectai

 Selecia cazurilor i martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT Populaia de pacieni

Factor de risc Prezent Absent

Eantion de pacieni

Prezent Absent

Populaia de persoane sntoase (>> populaia de persoane bolnave) Eantion de sntoi

Structura unui studiu caz-martor (P. Duhaut, Cercetarea clinic de la idee la publicare , Masson, 1995)

1. Criterii de definiie a cazului de boal

NB: atenie trebuie stabilite criterii obiective de definire variabilitatea poate exista prin aprecierea valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea interpretrii unor semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul surprins din evoluia bolii

2. Alegerea cazurilor i martorilor criterii comune de includere pentru cazuri i martori criterii comune de excludere pt. reducerea factorilor de confuzie (ex.: tromboembolism consecutiv utilizrii contraceptivelor orale post intervenie chirurgical) originea cazurilor important pentru generalizarea rezultatelor originea martorilor din aceeai populaie/similar (etap foarte important)
NB. Avantaje / limite = dac martorii sunt selecionai dintre bolnavii spitalizai (uor de realizat i puin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecie); dac provin din populaia general sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil de realizat i scump) * mrimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor): 1/1 sau > martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) = crete puterea * metode de eantionaj (urmresc excluderea erorilor de selecie):

Criterii de alegere a cazurilor i martorilor

Cazuri Martori

Toate cazurile diagnosticate din colectivitatea Eantion reprezentativ din colectivitatea int int Toate cazurile diagnosticate dintr-un eantion Persoane sntoase din acel eantion din din populaia general int populatia general (subeantion) Toate cazurile diagnosticate n spital dintr-o Eantion de persoane spitalizate din colectivitate int (toate spitalele) colectivitatea int care nu au boala studiat sau o boal asociat celei studiate (toate spitalele) Toate cazurile diagnosticate medical particular din reeaua Un eantion din ali bolnavi din aceeai unitate medical

Toate cazurile diagnosticate n unul sau mai Eantion de persoane rezidente n aceleai multe spitale uniti sau din vecintate Cazuri depistate prin alte metode dect cele Membrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi menionate

3. Analiza datelor

Studiu de cohort: proporia de subieci care prezint boala n grupul de expui/neexpui

Studiu de cohort Timp t

RR = X/Y
X% Y%

subieci sntoi subieci bolnavi Timp 0

Subieci expui

Subieci ne-expui

Reprezentarea unui studiu de cohort

Calcularea RR (riscul relativ): exprim de cte ori este mai mare proporia bolnavilor n rndul expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne -expuilor la FR Calcularea RA (riscul atribuabil): exprim cu ct este mai mare proporia bolnavilor n rndul expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne -expuilor la FR

Studiu caz-martor: raportul dintre proporia de expui n grupul caz i proporia de expui n grupul martor
C% A% D%

B%

subieci ne-expui subieci expui

Cazuri

Martori Reprezentarea unui studiu caz-martor

BOALA PREZENT ABSENT b

EXPUNERE FACTOR DE RISC

DA

NU

c
a+c

d
b+d

ansa de expunere a cazurilor la FR

Proporia cazurilor expuse OR1 = a/ (a+c) a c

= = Proporia cazurilor ne-expuse c/ (a+c)

ansa de expunere a martorilor la FR

Proporia martorilor expui

OR2 = = Proporia martorilor ne-expui

b/ (b+d)
= d/ (b+d)

b
d a/c = = ad = OR

ansa de expunere printre cazuri Raportul anselor:

ansa de expunere printre martori

b/d

bc

produsul ncruciat din tabelul 2x2

4. Interpretarea datelor
Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprim de cte ori este mai mare ansa de expunere la FR n rndul bolnavilor fa de ansa de expunere la FR a celor sntoi
STUDIU DE COHORT RISC RELATIV FACTOR X STUDIU CAZ - MARTOR ODD RATIO FACTOR X

RR >1

Factor de risc

OR >1

Factor de risc

RR = 1

Factor indiferent

OR = 1

Factor indiferent

RR <1

Factor de protecie

OR <1

Factor de protecie

*pentru certitudinea concluziilor test de semnificaie statistic (chi2):

*rezultatul calculului se compar pentru un risc de 5% (probabilitate 95%) cu valoarea existent n tabelul chi2; dac chi2 calculat este > dect valoarea din tabel = diferena dintre loturi este semnificativ i deci factorul studiat este factor de risc sau de protecie; dac chi2 este < dect valoarea din tabel = diferena este nesemnificativ
* dac studiul este efectuat n populaia general valorile obinute sunt utilizate ca atare * dac studiul este efectuat n eantioane valorile obinute sunt utilizate dup stabilirea unui interval de ncredere * daca exist variabile multiple se va face transformarea logaritmic a raportului anselor ntr-o ecuaie de regresie logistic = se stabilete rolul i importana fiecrui FR n apariia bolii

STUDIU DE COHORTA

reprezint forma cea mai riguroas a studiilor epidemiologice ne-experimentale permit evaluarea incidenei unei maladii stabileste existenta unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal cu un minim de erori posibile contribuie la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a riscului relativ.

* incidena indic procentajul de cazuri noi identificate n cursul unei perioade de timp, ntr-o populaie dat.

Incidenta

cazuri noi diagnosticate pe parcursul perioadei p populatia totala considerat a

Structura unui studiu de cohort

Timpul prezent
POPULAIA DE STUDIAT

Timpul viitor

Eantion
Persoane expuse
Persoane ne-expuse

bolnavi/non-bolnavi
bolnavi/non-bolnavi

selecia subiecilor nu se mai face n funcie de prezena sau absena bolii, ci dup prezena sau absena factorului de risc. subiecii sunt urmrii n decursul timpului i este nregistrat apariia evenimentelor incidente

REZULTAT = CRITERIU DE EVALUARE PREZENT ABSENT b a+b

EXPUNERE

DA

NU

c+d

Direcia de studiu

CARDIOPATIA ISCHEMIC PREZENT CONSUM DE ALCOOL DA a ABSENT b a+b

NU

c+d

Direcia de studiu
Reprezentarea unui studiu de cohort prin tabelul 2X2: de la nceputul studiului (a+b) expui, comparai cu (b+d) ne-expui

ETAPELE STUDIULUI DE COHORT

- definirea precis a scopului urmrit i a populaiei pe care dorim s o studiem (populaia general,
populaia n via, dintr-o anumit arie geografic, salariaii unei ntreprinderi, cu o anumit profesie, o categorie social specific etc...).

- selecia unui eantion reprezentativ, din interiorul populaiei (includerea subiecilor se poate realiza prin voluntariat - definirea precis a evenimentelor; definirea mijloacelor de diagnostic abordate
-

definirea perioadei de timp n care sunt urmrii subiecii inclui n studiu (durata depinde de factorul de risc, de timpul de laten i de boala studiat)

- evitarea pierderii din urmrire a subiecilor n decursul studiului (urmrirea unei cohorte depinde de mai muli factori: vrsta persoanelor; structura populaiei ; populaie disponibil,
-

definirea expunerii i a bolii, respectiv recunoaterea persoanelor expuse, ne -expuse, bolnavi i non-bolnavi testarea sensibilitatii, specificitatii, reproductibilitatii si exactitatea criteriilor diagnostice

identificarea si corectarea erorilor 1. erori de selecie 2. erori sistematice prin clasificare defectuoas 3.pierderea din urmrire 4. Factori de confuzie

- gestionarea datelor

PREZENTAREA REZULTATELOR probleme de statistic complexe: estimarea datelor, cantitativ i calitativ msurarea incidenei bolii i riscul relativ (numrului noilor cazuri aprute i cuantificarea riscului la persoanele expuse, n raport cu cele ne-expuse)

riscul relativ (RR) este raportul incidenei bolii la subiecii expui i a subiecilor neexpusi; riscul relativ rspunde la ntrebarea: de cte ori subiecii expui au mai multe anse fa de cei ne-expui, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ ntr-un studiu de cohort; interpretarea orizontal a tabelului 2 X 2 Bolnavi Expui Ne-expui a c Non-bolnavi b d a+b c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Incidenta la expusi Incidenta la neexpusi a (c d ) RR c(a b) RR

Avantaje
stabilesc secvena evenimentelor; nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz-martor: erori de supravieuire

selectiv; erori de msurare retrospectiv (erori de anamnez); erori n formarea perechilor (criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat) permit calcularea: incidenei, riscului relativ i a altor variabile care evalueaz riscul (posibil) sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

impun includerea unui numr mare de subieci; nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare; sunt lungi i foarte costisitoare; nu sunt studii de explorare( ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat; sunt supuse unor erori de selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu factorul de confuzie; erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui.