CRISTALE INFORMAIONALE

11

MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA PACIENTUL DIABETIC

High blood pressure management in diabetic patient
Dr. Mulescu Florentina medic de familie

Hipertensiunea este una dintre cele mai frecvente comorbiditi la pacienii cu diabet zaharat, iar controlul adecvat al presiunii arteriale reduce semnificativ riscul de complicaii macro- i microvasculare. Pacientul cu diabet zaharat are ca int o presiune arterial de 130/80 mmHg. Aproximativ 23,6 milioane de aduli din SUA au diabet zaharat. Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent comorbiditate la aceti pacieni. 65% dintre decesele pacienilor cu diabet zaharat survin ca urmare a unei afeciuni cardiace sau a unui accident vascular cerebral, iar hipertensiunea arterial reprezint principala cauz de afectare macrovascular. Mai mult, hipertensiunea arterial crete i afectarea microvascular determnind apariia nefropatiilor i retinopatiilor. Un studiu efectuat n U.K (UKPDS) arat c pacienii care au avut presiunea diastolic mai mic de 80 mmHg au prezentat o reducere de 50% a evenimentelor cardiace majore comparative cu cei a cror presiune diastolic a fost mai mare de 90 mmHg. Controlul hipertensiunii este cheia reducerii riscului cardiovascular la pacienii diabetici. Planul complet de management trebuie s vizeze reducerea glicemiei, controlul presiunii arteriale, controlul hiperlipemiei, terapia cu aspirin i modificrile stilului de via. Ghidurile terapeutice fixeaz inte foarte mici pentru pacienii diabetici n ceea ce privete presiunea arterial; valori mai mici de 130/80

mmHg. Abordarea terapeutic este gradat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale, astfel: 1. Pacient diabetic cu tensiunea cuprins ntre 130-139 mm Hg trei luni de modificare a stilului de via dup cum urmeaz: reducerea consumului de alcool la dou pahare pe zi la brbai i un pahar pe zi la femei; controlul dietei care trebuie s fie alctuit din 4-5 porii pe zi de fructe, 4-5 porii pe zi de legume, 6-8 porii de cereale integrale; creterea aportului de calciu (1250 mg/zi), magneziu (500mg/zi), potasiu (4700mg/zi); limitarea aportului de colesterol la 150 mg/ zi i a grsimilor saturate la 6% din aportul caloric zilnic; creterea activitii fizice: 30-45 de minute pe zi de activitate fizic moderat; renunarea la fumat pentru a mbunti starea sistemului cardiovascular; reducerea aportului de sodium la 2,4 mg/zi; reducerea greutii corporale, dac este necesar, pentru a menine un BMI de 19-25. Pacienii care nu ating inta de TA de 130/80 mm Hg cu modificrile comportamentale trebuie tratai prin terapie farmacologic. 2. Pacient cu tensiune mai mare de 140/90 mmHg terapie medicamentoas. Deoarece reducerea rapid a tensiunii arteriale care crete riscul afeciunilor cardiovasculare, reducerea presiunii arteriale trebuie realizat gradual. Scderea

Adres de coresponden: Dr. Dr. Mulescu Florentina, Str. Apusului, Nr. 63, Sector 6, Bucureti

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

59

60

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

tensiunii diastolice sub 60 mmHg, n special la pacienii cu afeciuni coronariene preexistente, nu este recomandat.

TERAPIA MEDICAMENTOAS
Inhibitori de enzim de conversie (ICE) Inhibitorii de enzim de conversie previn sau ntrzie apariia complicaiilor micro- i macrovasculare la pacienii diabetici, fiind prima linie de tratament a hipertensiunii arteriale la diabetici. ICE ntrzie progresia ctre afectarea diabetic a rinichilor i mai mult dect ali ageni terapeutici previn insuficiena renal la pacienii diabetici care asociaz hipertensiune arterial i macroalbuminemie. Un trial randomizat a urmrit pacieni diabetici cu cel puin un factor de risc cardiovascular. Pacienii din grupul de tratament au primit 10 mg/zi de ramipril. La acetia, riscul de deces, indiferent de cauz, a fost semnificativ mai mic (10,8% fa de 14%), iar riscul de deces ca urmare a unui eveniment cardiovascular (IMA, AVC sau alt eveniment cardioavascular) a fost, de asemenea, mult mai mic (15,3% fa de 19,8%) comparative cu grupul de control. Un studiu sistematic al pacienilor diabetici cu afectare renal tratai cu ICE a artat c tratamentul efectuat cu doza maxim tolerat a redus semnificativ riscul de deces prin orice cauz. Tratamentul cu doze crescute cu 50% peste doza maxim nu au redus riscul de deces. Introducerea ICE n tratamentul pacienilor diabetici care prezint insufien renal determin o cretere a nivelului creatininei. Creterea creatinei cu mai puin de 30% este considerat normal i impune continuarea terapiei cu ICE. O cretere a creatininei cu mai mult de 30% sau o cretere a nivelului de potasiu impune reducerea dozei sau oprirea tratamentului cu ICE. Blocani ai receptorilor de angiotensin (ARB) Ca i ICE, ARB determin reducerea complicaiilor diabetice i sunt preferai n tratamentul HTA la pacienii diabetici. Un studiu randomizat la pacieni cu diabet zaharat tip II i nefropatie a artat rezultate similare n ceea ce privete prevenia insuficienei renale la grupul tratat cu telmisartan comparative cu grupul care a primit enalapril. Un studiu randomizat a fost efectuat la pacieni cu diabet zaharat tip II, hipertensiune arterial i macroalbuminemie. Agentul terapeutic a fost losartan, care a redus semnificativ progresia ctre

fazele finale de insuficien renal comparativ cu grupul placebo (19,6% fa de 25,5% la placebo). Pacienii care au primit losartan au avut o inciden mai mic a afeciunilor cardiovasculare care necesit spitalizare, iar mortalitatea total nu a fost diferit semnificativ la cele dou grupuri. Datorit costului crescut i a lipsei de influenare a ratei mortalitii ARB trebuie rezervai pentru pacienii cu intoleran la inhibitorii de enzim de conversie. Combinaia ICE-ARB este o opiune atent selecionat pentru pacienii cu persistena macroalbuminei, indiferent de valoarea presiunii arteriale. Dei aceast asociere are efect antiproteinuric mai mare dect la folosirea lor separat, nu sunt date care s arate o cretere semnificativ a calitii vieii pacienilor fa de utilizarea medicamentelor individual sau n alte combinaii terapeutice. Diureticele Diureticele tiazidice ca monoterapie sau parte a unei combinaii, sunt benefice n tratamentul HTA la pacienii diabetici. Diureticele tiazidice sunt mai puin eficiente la pacienii cu afectare a funciei renale. Afectarea metabolic indus de diuretice trebuie monitorizat. Dozele crescute de diuretice au fost asociate cu creteri ale nivelului de colesterol, triglyceride i cu un control mai redus al nivelului glicemic. La doze moderate (25 mg de hidrochlorotiazid) riscul de afectare a metabolismului glicemic este redus. Mai important, diureticele reduc riscul de evenimente cardiovasculare i riscul de deces prin orice cauz. Betablocantele Betablocantele sunt folosite n combinaii terapeutice pentru a atinge intele de valori tensionale la pacienii diabetici. Aceti ageni au efecte adiionale antihipertensive cnd sunt combinai cu ICE la pacieni cu AV mai mare de 84 de bti/ min. Studiile efectuate nu au artat diferene majore n ceea ce privete episoadele hipoglicemice la pacienii tratai cu atenolol, n comparaie cu cei tratai cu captopril. La majoritatea pacienilor, reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare este superioar fa de riscul relativ minor de alterare a controlului metabolic. Blocanii de canale de calciu Blocanii de canale de calciu reduc evenimentele cardiovasculare la pacienii diabetici care asociaz hipertensiune arterial, dar sunt inferiori fa de ali ageni terapeutici.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

61

Algoritmul managementului HTA la pacienii diabetici