Sunteți pe pagina 1din 374

KINESIOLOGIE

PROF DR. TUDOR SBENGHE

tiina micriiIIR EDITURA MEDICAL BUCURETI, 2005 Sumar CUVNT NAINTE ......................................................................... 5 CAPITOLUL 1 - SCURT ISTORIC ................................................... 7 CAPITOLUL 2 - INTRODUCERE N KINESIOLOGIE...................... 18 CAPITOLUL 3 - STRUCTURA I ORGANIZAREA SISTEMULUI ARTICULAR SINGULAR" ...................................... 32 CAPITOLUL 4 - FUNCIONALITATEA SISTEMULUI ARTICULAR SINGULAR"........................................................... 85 CAPITOLUL 5 - AMPLITUDINEA DE MICARE (AM)..................... 126 CAPITOLUL 6 - SISTEMUL EFECTOR MOTOR ............................... 161 CAPITOLUL 7 - KINEMATIC I KINETIC................................... 225 CAPITOLUL 8 - ELEMENTE DE BIOMECANICA............................. 261 CAPITOLUL 9 - STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE (SUPRAMEDULARE).............................................................. 331 CAPITOLUL 10 - CONTROLUL MOTOR......................................... 344 CAPITOLUL 11 - EVALUARE ......................................................... 396 CAPITOLUL 12 - TERAPIA OCUPAJIONALA.................................. 470 CAPITOLUL 13 - EXERCIIUL AEROBIC I ANTRENAMENTUL LA EFORT................................................................ 513 CAPITOLUL 14 - ADAPTRI ACUTE I CRONICE ALE SISTEMULUI MOTOR ....................................................... 573 BIBLIOGRAFIE (SELECTIV)................................................................ 613 um 3 ani aprea n Editura Medical monografia "Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei" pe care o scrisesem pentru medicii din specialitatea de Medicin Fizic i Recuperare i din Medicina Sportiv. Am scris ns cu gndul la kinetoterapeui, acei specialiti care mnuiesc exerciiul terapeutic, adic mijlocul principal al asistenei de recuperare medical, dar i al asistenei profilactice i chiar terapeutice. Orientarea monografiei se concretiza pe expunerea n primul rnd a bazelor tiinifice ale kinetote-rapiei cu incursiuni aplicative i n aspectele de baz ale practicii kinetice. Cartea, se pare, a avut o larg audien pentru c s-a epuizat ntr-un timp record, fiind solicitat mai ales de studenii facultilor de kinetoterapie din ar. n aceti 3 ani de la apariia i apoi epuizarea monografiei am fost aproape permanent solicitat de noile promoii de studeni intrai n facultile de kinetoterapie, dar i de absolvenii acestor faculti de a reedita monografia. Aceast carte este astfel urmarea acestor solicitri. Nu este ns propriu-zis o reeditare, motiv pentru care poart i un alt titlu. Scris, este adevrat, pe structura de baz a monografiei de acum 3 ani, textul a suferit multe prefaceri, avnd i cteva capitole complet noi. Introducerea acestor capitole, cum ar fi "Elemente de biomecanica" i "Terapia ocupaional", mi -au fost solicitate expres, ele fcnd parte din programa analitic a facultilor. Acelai argument m-a obligat s schimb complet capitolul asupra "Evalurii". Pentru aceste probleme, care sunt materii de studiu, studenii nu au la ndemn o bibliografie de baz mcar informativ. Am extins, de asemenea, capitolul "Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort", ncercnd s rea Uzez prin el o baz a antrenamentului medical tiinific, element de esen al kinetoterapiei. De asemenea (de data aceasta mai mult poate pentru medici) am adus ct mai la zi o serie de noiuni tiinifice de baz ale activitii fizice. Exist i un nou capitol intitulat 'Introducere n kinesiologie" n care se discut coninutul, componentele i clasificrile acestei tiine, dar i locul kineto-terapeutului n contextul asistenei medicale. Se comenteaz i aspectele de terminologie. De fapt, acest capitol s-a dorit a fi o pledoarie pentru acesta deosebit de important specialitate i o ncercare de a lmuri pe cei care se cred avizai n a hotr prezentul i viitorul kinetoterapiei.

Nu pot ncheia acest Cuvnt nainte" fr a mulumi din nou Editurii Medicale cu care colaborez n condiii excepionale de peste 20 de ani. Autorul 1apitolul 1 SCURT ISTORIC Un istoric al kinesiologiei i terapiei prin micare nu-i are rostul dect pentru a sublinia dou aspecte deosebit de importante. Pe de o parte, vechimea impresionant a acestei terapii, vechime care se pierde undeva n trecutul ndeprtat al omului, cci, chiar dac informaiile icrise asupra terapiei prin micare nu au dect" aproape 5000 de ani, este nendoielnic c fiina uman sesizase cu mult timp nainte beneficiile pe care le aduceau exerciiile de micare pentru refacerea strii de sntate. Sub un anumit aspect, se poate considera c o terapie prin micare, realizat . itient, s-a nscut odat cu Homo sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea nsi pledoaria cea mai convingtoare pentru valoarea real a acestei terapii, att de particular prin principii, tehnici i metode de realizare. Pe de alt parte, acest istoric mai are rolul de a sublinia evoluia concepiilor i a modalitilor de aplicare a acestei terapii. Aceste concepii i metodologii, legate la nceput de nsei concepiile spiritual -filozofice i de ritualurile pe care le-au generat acestea, s-au transformat i modelat treptat, laicizndu-se sub influena tot mai puternic a achiziiei unor noi cunotine asupra structurii corpului omenesc i a funciilor lui, pe de o parte, ca i asupra cauzelor i efectelor bolilor asupra organismului, pe de alt parte. Desigur c de la practicile unor sisteme de exerciii terapeutice care ne produc uimire i amuzament, pn la exerciiile de facilitare neuromus-cular proprioceptiv sau de biofeed-back aplicate azi, exist o foarte mare distan - i de timp, i de concepie. Primele referiri la un sistem de posturi i micri cu scop terapeutic se gsesc n scrierile chinezeti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Cung Fu de calmare a durerilor i a altor simptome din entorse, deviaii de coloan, unele boli chirurgicale etc. n Vedele" indiene de-acum aproape 3000 de ani se vorbete pe larg de exerciiile terapeutice recomandate n reumatismul cronic i alte boli. Cu toate acestea, Greciei antice i revine meritul i cinstea de a fi considerat leagnul exerciiului fizic - al gimnasticii profilactice i terapeutice. Herodicus, profesorul lui Hipocrat, este primul medic grec care se preocup i scrie despre valoarea exerciiului fizic, metod terapeutic pe care 8 Kinesiologie - tiina micrii i-a aplicat-o lui nsui, vindecndu-se de o boal incurabil. Elevilor lui cu un fizic mai debil le recomand sportul - boxul i luptele corp la corp, iar pacienilor febrili, mersul far oprire pn la 30 km! n cartea sa Ars gym-nastica" imagineaz un sistem extrem de complicat de exerciii, despre care Plinius cel Btrn spunea c nu poate fi neles far s ai cunotine serioase de geometrie. Muli contemporani, ca i urmai ai lui Herodicus i critic exagerrile. Hipocrat, cel mai de seam dintre ei, arat c nimic nu este mai periculos pentru un febril dect exerciiul fizic i masajul". Hipocrat nu numai c dezvolt ideea i practica gimnasticii, dar el este primul care sesizeaz relaiile micare muchi, imobilizare - atrofie muscular, precum i valoarea exerciiului fizic pentru refacerea forei musculare. Ba, mai mult, el vede n kinetoterapie cel mai bun remediu chiar i pentru bolile mintale. Hipocrat poate fi astfel considerat primul medic care a intuit i aplicat noiunea de recuperare funcional. De altfel, este bine cunoscut c n Grecia antic exist o preocupare deosebit pentru cultivarea calitilor fizice ale corpului omenesc, participarea la diverse jocuri sportive fiind considerat o activitate de prim ordin. Bine neles, este de neconceput o astfel de participare far o bun cunoatere a valorii diverselor exerciii fizice, a unor programe de antrenament diversificate, n aceste exerciii i programe recunoatem bazele nu numai ale antrenamentului sportiv de performan, ci i ale kinetologiei profilactice. Hipocrat scria, far echivoc, n cartea sa despre articulaii": Organele nu-i conserv capacitatea lor funcional dect graie utilizrii i a unui exerciiu adecvat. Toi cei care se vor purta astfel i vor asigura o bun sntate, o dezvoltare armonioas i o lung tineree". i totui cinstea de a fi astzi considerat ca fondator al kinesiologiei i revine unui filosof, lui Aristotel (384 -322 .H.). El dovedete o nelegere uluitoare pentru acel moment n ceea ce privete aciunea muchilor. Aristotel creeaz un sistem de explicare a micrii care a stat la baza lucrrilor memorabile ale lui Galen (130-200 sau 210), Galileo (1564-1642), Newton (1642-1727) i Borelli (1608-1679). Aristotel privete micarea uman ca pe o interaciune ntre muchi i forele externe ale mediului. El scrie textual: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea contra suprafeei care este dedesubtul lui". Aceast idee va deveni peste secole legea aciei i reaciei". n aceast monografie, n cteva capitole se va discuta importana acestui raport ntre forele efectoare ale micrii i mediul din jur.

Roma antic, cea care a copiat Grecia n attea domenii, a avut o inexplicabil reinere n faa exerciiului fizic, a sportului. Se credea chiar c gimnastica a fost una din cauzele care au dus la declinul Greciei. Romanii socoteau c exerciiul fizic este bun doar pentru sclavi, fiind destinat s -1 practice numai gladiatorii n arene. Cretinismul a accentuat i mai mult reinerea fa de exerciiul fizic, care ddea prea mult importan corpului, n detrimentul spiritului. Totui, Scurt istoric 9 medicii Romei au neles valoarea kinetoterapiei i au continuat s o promoveze, dar far exagerrile cunoscute n Grecia. Asclepiade (124-40 .H.) este Donsiderat printele gimnasticii terapeutice la Roma, pe care o recomanda n cazul insomniilor ca i n ascit. Cornelius Celsus scrie despre rolul important pe care l joac exerciiul fizic i mersul pe jos n refacerea bolnavilor cu hemiplegie i alte paralizii. Galen, n cartea sa Despre igien", acord o mare atenie masajului i exerciiilor terapeutice dozate cu grij, n funcie de starea pacientului. La aproape 600 de ani dup apariia primei cri, exclusiv despre gimnastic, a lui Herodicus, apare n secolul al III-lea e.n. o a doua carte despre exerciiile fizice - Gymnasticon", a lui Flavius Philostratus (care nu era medic), n care rolul kinetoterapiei este rezumat astfel: elimin umorile, evacueaz materiile inutile, nmoaie prile tari, ngra, transform sau nclzete unele pri". Probabil n secolul al V-lea e.n. a trit i Caelius Aurelianus, care ne mprtete peste secole, prin scrierile rmase de la el, concepii asupra kinetoterapiei ce depesc cu mult tot ce se gndise i se scrisese naintea lui, ba chiar i n perioada de aproape 1000 de ani dup el. Lucrrile, analizate i traduse n ultimele decenii, uluiesc prin valoarea i actualitatea lor. El analizeaz valoarea hidrokinetoterapiei, descrie tehnicile de scripetoterapie, exerciiile din suspendare i cu contragreuti. n cartea sa Despre bolile cronice" descrie pe larg tehnicile exerciiilor terapeutice recomandate n paralizii, reumatism, postoperator etc, tehnici crora nu li s-ar putea gsi nici azi prea multe critici. El intuiete exact i ritmul exerciiilor, i valoarea, i momentul introducerii repausului, ordinea exerciiilor pasive i active etc; tot el introduce o noiune nou - analep-sia", care s-ar traduce prin aciunea de restabilire", adic de recuperare (termenul de recuperare medical fusese introdus de Hipocrat). Obscurantismul Evului Mediu se va rsfrnge i asupra preocuprilor legate de exerciiul fizic, deoarece atenia acordat forei i frumuseii corpului era dezavuat de canoanele bisericeti. n rstimp de un mileniu, Europa nu numai c nu aduce nimic nou n acest domeniu - ca i n altele de fapt -, dar ignor i ceea ce fusese deja cucerit. Totui, n aceast perioad, lumea arab preia preocuprile tiinifice ale Antichitii n multe domenii, printre care i medicina. Cei doi mari medici ai Orientului, Avicenna i Haly Abbas, sunt vdit interesai i de exerciiul fizic, pe care l prescriu nu numai n scop terapeutic, ci i profilactic. Spre exemplu, Avicenna spunea: Dac oamenii i exerseaz corpurile prin micare i munc la momente potrivite, ei nu vor mai avea nevoie nici de medici, nici de remedii". n Europa secolului al XV-lea ncepe s se manifeste din nou preocuparea pentru exerciiile fizice. Din aceast epoc ne-au rmas scrierile lui Pietro Vergerio (1349-1428), care atest interesul crescnd pentru astfel de exerciii. De fapt, aceste scrieri au stat la baza iniiativei lui Vittorino da 10 Kinesiologie - tiina micrii Feltra, care, n 1423, a deschis la Mantua o coal pentru tinerii nobili, unde, alturi de instruirea minii, se practicau i exerciiile fizice. Secolul al XV-lea, care a adus i apariia tiparului, mai cunoate publicarea a dou cri care reactualizeaz concepiile ntlnite n vechile scrieri greceti despre igien i valoarea exerciiului fizic. Este vorba de o enciclopedie a lui Antonius Gazius din Padova, intitulat Florica Corona" - o culegere a celor mai valoroase precepte, precepte ale lui Hipocrat i Galen - i de Rosa Gallica" - lucrare ce aparine lui Sympharien Champier, medicul regilor francezi Carol al VUI-lea i Ludovic al XH-lea. Dintre scrierile secolului al XVI-lea, merit menionat cartea lui Leonard Fuchs din Tiibingen, intitulat Institutiones Medical", care consacr un ntreg capitol (Despre micare i repaus") exerciiului fizic. De fapt, trebuie considerat ca fiind prima publicaie n care apare ideea terapiei ocu -paionale. Fuchs apreciaz c exist dou tipuri de exerciii: exerciiul simplu - adic gimnastica de azi - i exerciiul de munc - adic terapia ocupaional. Din acest secol ncep s apar cri medicale i n limbile naionale, nu numai n latin. Ambroise Pare, celebrul chirurg, scrie n limba francez o carte de chirurgie n care subliniaz c dup fracturile membrelor , exerciiile de gimnastic sunt obligatorii. n 1556 apare prima carte tiprit despre gimnastic - Libro del Exercicio", a medicului Christobal Mendez -, dar are o prea mic circulaie, n schimb, De Arte Gymnastica" a lui Hieronymus Mercurialis, profesor la Padova, a fost retiprit de apte ori i n secolul urmtor. Cteva idei din aceast carte, care au influenat tot ce s-a scris n urmtoarele decenii, merit subliniate: - orice individ sntos trebuie s-i execute n mod regulat exerciiile (ideea profilaxiei);

- pentru bolnavi trebuie alese exerciii care s nu agraveze boala (ideea selecionrii exerciiilor); - exerciiile sunt deosebit de utile n perioada convalescenei bolilor (ideea recuperrii funcionale); - exerciiile se vor prescrie fiecrui individ n parte (ideea individualizrii gimnasticii); - pentru sedentari, exerciiile sunt obligatorii (ideea profilaxiei); - exerciiile trebuie fcute pentru fiecare parte a corpului (ideea unitii de micare a organismului) etc. Din secolul al XVII-lea, scrierile medicale abund, majoritatea lor relevnd valoarea exerciiului fizic i menionnd indicaii legate de practicarea lui. Vom selecta doar cteva nume i idei din acest secol. Joseph Duchesne, medicul lui Henric al IV-lea, scria: Exerciiul este un lucru salutar, care garanteaz omului evitarea multor infirmiti i boli"... el d corpului agilitate, ntrete nervii i articulaiile". Din cele apte cri medicale ale medicului i fiziologului italian Sanctorius Sanctorius, cinci se refereau la exerciiu i repaus. Dup prerea Scurt istoric . o bun respiraie nu poate exista far exerciiu fizic i, n acest sens, omanda mersul pe jos. Martin Luther era un mare adept al gimnasticii, scriind: Muzica alung :nsteea i melancolia , gimnastica face corpul robust i puternic, meninn -1 sntos. Gimnastica ndeprteaz de tineri bolile, destrblarea i beia". Tot n acest secol ncep studiile de aprofundare tiinific a kinesiolo-_ n Astfel, matematicianul Giovanni Borelli din Neapole scrie despre mecanica muchilor i a micrii. De altfel, nc de la nceputul secolului al XVII-n Fabricio Aquapendante fondase coala mecanicist, cu o concepie opus celei a colii medico-chimiste, care vedea viaa i organismul numai ca o nln uire de fenomene umorale. Curentul mecanicist, printre alte preocupri, tn interesat de micare, de exerciiul fizic, pe care-1 studia prin prisma matematicii i legilor mecanicii. Dar tot n acest secol, n Anglia vestitul medic Thomas Sydenham preconiza practicarea clriei ca remediu al tuberculozei. n secolul urmtor, ideea clriei ca exerciiu terapeutic este dezvoltat de Francis Fuller n cartea sa Medicina Gimnastica", n care menioneaz c aceasta este recomandat pacienilor nevrotici, ipohondriaci etc. nceputul secolului al XVIII-lea este dominat de concepiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl i Boerhaave, care vd n micare nsi expresia vieii. n special Hoffmann - care se pare c a fost un medic de geniu - intuiete perfect multiplele valene ale kinetoterapiei. Public, n 1708, Disertaii fizico-medicale", n care un capitol (al aptelea) poart titlul de Micarea, considerat ca cea mai bun medicin pentru corp" i cuprinde o suit de idei extraordinare pentru acea perioad. Iat cteva dintre ele: - Nimic nu favorizeaz circulaia att de bine ca micarea: contracia muchilor contract vasele, n special venele, accelernd-o; - n staiunile balneare, micarea pe care o face pacientul parcurgnd distana pn la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sntate dect nsi apa but; - Copca biliar este tratat cel mai bine prin exerciiu i mai ales prin clrit, mersul cu crua etc; - Exerciiile poteneaz efectul unor medicamente pn ntr-att nct, n absena lor, medicaia devine ineficient; - Exerciiul fizic i micarea previn guta; - Micrile ocupaionale (de munc) fac parte din exerciiile terapeutice, prelungind viaa. Dei Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei , totui rolul lui n acceptarea i aprecierea kinetoterapiei n Europa a fost enorm. O mare personalitate a secolului al XVIII-lea angajat n promovarea kinetoterapiei a fost Nicolas Andry de Boisregard, care intr n viaa medical printr -o tez de doctorat cu caracter polemic: Este exerciiul cel mai bun mijloc pentru a prezerva sntatea?". Mai trziu, ajuns profesor la Paris, icrie dou volume sub titlul Ortopedie", care de fapt alctuiesc un tratat de gimnastic medical preventiv i corectiv. n acest tratat, recomand exer12 Kinesiologie - tiina micrii citii difereniate pentru slbit, pentru cretere, pentru pstrarea sau redobndirea mobilitii, pentru creterea forei musculare, pentru corectarea curburilor patologice ale coloanei. Subliniaz clar relaia dintre munc i fora muscular, ca i valoarea unor sporturi pentru dezvoltarea anumitor grupe musculare. Astfel, menionnd printre acestea scrima, el stabilete, cu aproape 100 de ani naintea lui Ling, valoarea deosebit a ei ca exerciiu de tonificare i de tratament. Tot Nicolas Andry de Boisregard arat care este valoarea repausului n antitez i alternan cu micarea. Secolul al XVIII-lea, n care cteva zeci de alte nume s-au fcut cunoscute datorit interesului i contribuiei aduse la dezvoltarea kinetoterapiei, marcheaz de asemenea apariia unei aparaturi speciale pentru gimnastic (cal-balansoar suspendat, scaun vibrator etc). Dar n ultima jumtate a acestui secol a trit i Joseph Clement Tissot, personalitate remarcabil, care aduce schimbri conceptuale n kinetoterapia tradiional. De pild, el nu mai este adeptul unor exerciii care se adreseaz n general ntregului organism i tot el insist asupra necesitii

cunoaterii aprofundate a anatomiei pentru a prescrie exerciii ortopedice. Studiaz atent micrile din timpul muncii n unele meserii i, pe aceast baz, prescrie pacienilor terapia ocupaional. n cartea sa Gimnastica medical i chirurgical", Clement Tissot indic activiti gestuale specifice pentru fiecare deficien n parte a membrelor sau coloanei, pentru ntinderea unui muchi retracturat, pentru ameliorarea unei redori ntr -o anumit direcie de micare etc. El are de asemenea o avansat concepie asupra exerciiilor de gimnastic respiratorie, asupra mobilizrii sistemului toracopulmonar n timpul micrilor respiratorii. A adus o serie de argumente de necontestat mpotriva unui repaus prelungit nejustificat dup o intervenie chirurgical. n sfrit, pentru hemiplegiei recomand un adevrat program recuperator, foarte asemntor celui aplicat azi. Tratatul lui Tissot, care prin concepie i coninut depete cu mult epoca sa, a rmas din pcate relativ puin cunoscut. Trecerea spre o adevrat kinetoterapie tiinific o face, la nceputul secolului al XlX-lea, suedezul Perhr Henrik Ling, elev al profesorului de gimnastic Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga. Ling a fost maestru de scrim i, preocupat de dezvoltarea acestui sport, studiaz asiduu exerciiile de gimnastic pentru a imagina noi tehnici. De la acestea, pe cale invers, ajunge s considere c orice exerciiu de gimnastic trebuie s aib trei pri: poziia de pornire, actul dinamic al micrii propriu -zise i atitudinea impus la sfritul micrii. Pe aceast baz, Ling i creeaz suita de exerciii pe care le prescrie n diverse afeciuni. Dar meritul lui Ling nu este numai acela de a crea metodologii de gimnastic, ci i de a aprofunda teoretic i practic micarea propriu-zis. Este preocupat de contracia muscular, cu i fr rezisten, ca i de deosebirile dintre contracia excentric i cea concentric, accentund importana rolului pe care l joac n micare mus culatura agonist i antagonist. Influena lui Ling a fost enorm, astfel nct Europa, ca i America de Nord adopt metoda suedez" de gimnastic, care avea patru componente principale: Scurt istoric 13 1. gimnastica pedagogic i educativ - o gimnastic profilactic pentru persoanele sntoase i bine construite; 2. gimnastica militar - suit de exerciii care pot fi utilizate pentru a domina un adversar, avnd la baz micri de scrim, tir etc; 3. gimnastica medical i ortopedic - gimnastic ce se adreseaz pacienilor cu diverse boli sau deficiene i care se asociaz cu masajul; prin unele scopuri propuse, se apropie de kinetoterapia de recuperare; 4. gimnastica estetic - recomandat pentru armonizarea prilor simetrice ale corpului, pentru obinerea frumuseii corporale i a graiei n micri. Desigur c multe componente tehnice ale metodei suedeze" de gimnastic ni s-ar prea azi bizare sau absolut inutile, iar multe altele chiar greite, dar valoarea ei pentru acel moment este incontestabil, deoarece a fcut ca gimnastica s fie privit pentru prima oar ca o noiune coerent, guvernat de legi precise, Ling ridicnd-o la rangul de tiin. Tehnica lui Ling era ns stereotip i dogmatic, ea devenind i mai nchistat dup ce fiul lui, Hjalmar Ling, editeaz un atlas de micri, care fixeaz definitiv aceast tehnic. Treptat, spre sfritul secolului al XlX-lea i nceputul secolului al XX-lea, criticile la adresa metodei suedeze" se nmulesc n diverse ri. Georges Demeny, n Frana, i bazeaz argumentele critice pe studiul crono-grafic i cinematografic al locomoiei i micrilor, tehnici utilizate pentru prima dat n analiza kinetologic. Autor de manuale colare de gimnastic, el creeaz o adevrat metod francez", opus metodei suedeze". Demeny combate n special poziiile fixe fundamentale al e corpului, din care se executau micrile n gimnastica promovat de Ling. Ceva mai mult, prin analiza cinematografic a micrilor, dovedete injusteea multor afirmaii, ca i a multor tehnici din programul de micri suedeze". n concluzie, dup prerea lui Georges Demeny, sistemul gimnastical Ling, care se bazeaz doar pe elemente anatomice i deloc fiziologice i nervoase, consider omul ca pe un manechin articulat, i nimic mai mult". Dar criticile vin chiar i din partea cercettorilor suedezi de la sfritul secolului al XlX-lea, care creeaz o coal de gimnastic neosuedez", din rndurile creia s-au remarcat: Victor Balk, care introduce noiunile de economie a forelor" i randament" n cadrul activitii fizice la sportivi; Elin Falk, care schimb complet ntreaga suit de exerciii fizice de meninere a staticii corpului. Aceste exerciii reprezint, de fapt, izvoarele kinetoterapiei active actuale. Ele aveau un rol corectiv, fiind destinate posturilor defectuoase (curburile coloanei, dezechilibrul bazinului, al centurilor etc). n cadrul acestei gimnastici se descriu 209 poziii i exerciii, majoritatea regsindu-le n diversele programe moderne de gimnastic. Autoarea Elin Falk, n afar de exerciiile de meninere", descrie o suit de exerciii de relaxare, ca i de asuplizare (ntindere), executate n caden ritmic alternant, pentru reducerea redorilor. 14 Kinesiologie - tiina micrii

Pentru creterea forei musculare, Elin Falk recomand contraciile musculare concentrice, excentrice i statice (isometrice). Elli Bjorksten, care este de fapt creatoarea conceptului de ritm n gimnastic, n scopul ameliorrii circulaiei, dar i pentru crearea armoniei de micare. Ea se opune concepiei unei gimnastici mecanice, de rep etare a unor micri ca un automat. De fapt, prin ritm i micare caut s realizeze i un impact psihologic asupra practicantului. Niels Bukh - cel care a militat pentru rolul exerciiilor de asuplizare (ntindere) ritmice, atitudine adoptat i de Elin Falk n cartea sa publicat n 1917. Bukh a dezvoltat de fapt ideea lui Ling, potrivit creia un exerciiu de micare trebuie executat pn la limita extrem a acestei micri, n scopul evitrii redorii articulare. Astzi, cele 183 de exerciii de asuplizare descrise sunt cunoscute ca exerciii tip Bukh". coala neosuedez reprezint victoria metodelor dinamice asupra celor statice, poziionale, agreate n trecut. De asemenea, Suedia secolului al XlX-lea este ara n care ia natere mecanoterapia, ca metod de ameliorare a travaliului muscular fiziologic i de asuplizare articular. Jonas Gustav Wilhelm Zander, influenat de percep tele lui Ling, creeaz o suit de 71 de aparate mecanice, acionate de fora muscular a pacientului prin intermediul prghiilor i contragreutilor, sau de o for motric extern, sau de propria greutate a corpului aparate care promovau o micare sau determinau contrarezistene. Succesul metodei Zander este enorm, ntreaga Europ, ca i cele dou Americi generaliznd-o n urmtorii 50 de ani. Secolul al XlX-lea rmne n istoria kinesiologiei i pentru preocuprile legate de kinetoterapia bolilor cardiovasculare i a unor boli neurologice. William Stokes din Dublin, Oertel din Munich, fraii Schott din Anglia demonstreaz valoarea mersului pe plat, a exerciiului fizic pentru pacienii cardiaci, precum i a relurii precoce, dar progresive, a mersului la cei care au suferit un atac cardiac. Todd i Erben sunt primii neurologi care se ocup de recuperarea hemi -plegicilor, dar cel care alctuiete un program complet (aproape perfect va labil i azi) pentru recuperarea acestor bolnavi este R. Hirschberg, care descrie cu minuiozitate ntreaga kinetoterapie, pe etape, destinat lor: prima etap, imediat dup atac, necesit repaus total; n a doua etap, dup prima sptmn, se ncepe mobilizarea pasiv, iar n cea de a treia, se trece la reeducarea muscular i mers. Reeducarea mersului este executat de Hirschberg pe baza analizei atente a deficitului motor, pe care caut s-1 rezolve, etap cu etap, cu ajutorul unor exerciii analitice precise. In Elveia, H.S. Frenkel concepe o metod pentru reeducarea mersului ataxic al tabeticului, care revoluioneaz kinetoterapia. Avntul luat de kinetoterapie n secolul al XlX-lea, ca metod terapeutic de baz ntr -o serie de boli deosebit de severe, dar i ca metod de profilaxie, se continu i n prima parte a secolului al XX -lea, cnd Knopf Scurt istoric (1908) abordeaz n mod tiinific un alt mare capit ol - gimnastica respiratorie - artnd rolul respiraiei profunde i lente n ameliorarea schimburilor gazoase. De altfel, de aici nainte, dezvoltarea kinetoterapiei se va face nu numai sub aspectul ei general, ci i, mai ales, n strns corelaie cu dezvoltarea specialitilor medicale i apariia specialitilor pe profile de patologie - tendin care, dup cum am vzut, ncepuse s se contureze nc din ultima parte a secolului al XlX -lea. Secolul al XX-lea debuteaz n kinetologie i cu apariia binecunoscutelor exerciii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciii ce se practic i azi n aproape toate slile de gimnastic medical. coala Klapp care se constituie prin deceniile II-III ale secolului a deinut monopolul pentru orice program kinetic destinat coloanei vertebrale. De-abia in ultimii ani tehnicile propuse pentru mobilizarea i corectarea coloanei au nceput s fie abandonate sau reevaluate. Urmrile primului rzboi mondial, care a umplut Europa de invalizi, au impulsionat cu deosebire dezvoltarea n continuare a kinetoterapiei. Spitalele militare de convalesceni sunt dotate cu sli de kinetoterapie, apar noi metodologii, literatura medical de kinesiologie abund, apar coli de pregtire : cntru kinetoterapeui. n S tatele Unite, kinetoterapia urmeaz acelai curs. Tot n aceast perioad, Bergonie introduce pentru prima dat terapia cupaional (ergoterapia), ca form a gimnasticii medicale pentru deficienii motori, n spitalele militare din Frana, de unde este preluat, chiar n timpul rzboiului, de germani pentru spitalele lor. Ca promotori ai unei kinetoterapii active n acest nceput de secol sunt citai R Kouindjy, n Frana - care scrie Kinesiterapia de rzboi" -, N.E. Deane, n Anglia - cunoscut pentru tratatul su Tratamentul gimnastical al bolilor muchilor i articulaiilor", aprut n 1918 -, precum i R.T. McKenzie, din S.U.A. - cruia i apare, n 1900, cartea Exerciiul n educaie i medicin", reeditat n 1923, care timp de un sfert de secol a fost cartea de ba& a kinetoterapiei americane. Tot n prima parte a secolului al XX-lea poliomielita ncepe s fac tot mai multe victime, epidemiile se succed frecvent, ceea ce oblig pe medici i kinetoterapeui s se ndrepte i spre aceti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcional, n special a mersului sechelarilor paraplegici. Din aceast perioad, istoria kinetoterapiei a reinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care, printre altele, a perfecionat tehnica

utilizrii membrelor superioare n timpul mersului cu crje al paraplegicilor, element considerat ca o mare achiziie n dezvoltarea exerciiului terapeutic. Pe aceeai linie, n Suedia, J. Arvedson alctuiete programe de exerciii fizice pentru poliomielitici. Dei exerciiile gimnasticale n ap fuseser preconizate nc din Antichitate, termenul de hidrogimnastic", apare n 1924, introdus fiind de Charles Lowman, din Los Angeles, pentru exerciiile n ap recomandate copi ilor paralizai. 16 Kinesiologie - tiina micrii Dup aproape jumtate de secol, tot poliomielita va fi cea care va incita la noi studii de kinetoterapie, ca i la introducerea unor noi tehnici i metodologii. Hidrogimnastica ia un mare avnt i datorit acelui tanc-bazin de camer, imaginat i construit special de inginerul Hubbard din Chicago, tanc ce-i poart i azi numele. Problemele de instalare n interior a acestor bazine Hubbard, ca i consumurile de ap cald iarna determin pe Olive Guthrie-Smith s le nlocuiasc prin suspensoterapie", adic prin suspendarea corpului de un cadru metalic prin intermediul unor chingi. Din aceast poziie, n care gravitaia era eliminat, se executau exerciiile terapeutice. Treptat, autoarea completeaz exerciiile n acest cadru -cuc metalic prin introducerea rezistenelor elastice formate din arcuri sau benzi de cauciuc, procedeu cunoscut azi sub denumirea de terapie cu arcuri" (springtherapy"), la care adaug deja i nite scripei cu contragreuti (tehnic ce se va dezvolta ceva mai trziu). Aceste tehnici imaginate de Guthrie-Smith, perfecionate continuu de ea nsi, nu sunt reinute de practicienii kinetoterapeui. Ele dobndesc tot mai muli adepi de-abia dup cel de-al doilea rzboi mondial. Secolul al XX-lea acumuleaz treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic i expuse practic n cele mai mici amnunte. nc de la nceputul secolului, Klapp deschisese suita acelor sisteme care-i poart numele, continuat apoi de alii, care, la rndul lor, vor imagina noi grupaje de exerciii. Amintim doar pe civa dintre acetia: Leo Biirger, n deceniile II-III, descrie gimnastica ce-i poart numele, recomandat celor cu boli vasculare periferice; Ernest Codman din Boston, n 1934, alctuiete un ntreg grupaj de exerciii pentru umr, din care i azi se utilizeaz o parte pentru periartrita scapulohumeral n faza subacut; Kinetoterapia din unele boli interne (digestive, respiratorii) este axat pe conceptul i exerciiile lui Kohlrausch; n Anglia, prof. J.B. Mennell introduce tehnicile de manipulare articular n kinetoterapia modern, separndu le de tehnica osteopatic i chi-ropraxie, din care au derivat. Mai trziu, R. Maigne dezvolt aceste tehnici ntr un concept unitar; Morbiditatea prin dureri lombare, mereu n cretere, determin apariia unor metode kinetoterapeutice specifice, cum sunt cele ale lui Paul Williams; Dei se pare c actul de natere al culturismului l constituie lucrrile lui Triat din secolul XIX - ale crui concepii au fost dezvoltate de elevii si Feval i Paz n Frana -, totui n secolul al XX-lea el cunoate, prin metodele lui, o integrare complet n kinetologie, continundu-i totodat evoluia pe cont propriu i devenind o adevrat micare sportiv. Aceeai idee de cretere a forei musculare se afl la baza multor sisteme de exerciii preconizate mai ales n ultimele decenii. Scurt istoric 17 n deceniul V, Thomas L. De Lorme i Arthur Watkins introduc exerciiile cu rezisten progresiv, la care i aduc contribuia pe parcurs MacGovern, Zinovieff, Rudd, Waghemacker etc. Aa -zisa metod De Lorme", cu sau far modificrile respective, este o tehnic de baz pentru tonificarea muscular; n acelai scop apar n deceniul VI tehnicile de izometrie scurt ale lui Th. Hettinger i E.A. Muller, care au revoluionat nu numai programele de kinetoterapie, ci i metodologia antrenamentului sportiv; Probabil c cel mai nsemnat progres pe care secolul XX 1-a marcat n kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromuscular, de care rmn legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Vos, Bobath, Rood, Stockmeyer, Brunnstrom etc. Aceste tehnici nu numai c au ptruns n intimitatea neurofiziologiei mic rii, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare. Aceast dezvoltare se petrece chiar sub ochii notri, prin apariia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei condiionrii operaionale" (Fordyce i Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaional a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciiului fizic (De Vries i colab.) etc. Deceniile V i VI aduc de asemenea tehnica stretchingului (americanul Bob Anderson), care dup ali 20-25 de ani devine probabil cea mai rspndit tehnic kineto att n recuperarea medical ct i n kinetoprofi -laxie ca i n pregtirea sportivilor.

n sfrit, s amintim n finalul acestei liste, de apariia izokineziei nu numai ca o metod kinetic de antrenare a forei i rezistenei musculare, ci i cu implicaii asupra fiziologiei i teoretizrii micrii. Ultimii 10-20 de ani, practic, nu au mai cunoscut apariii spectaculare n practica kinetoterapeutic. n schimb, aceti ani au reprezentat un progres incontestabil n problemele teoretice de baz ale micrii, contraciei muscu lare, controlului motor ca i asupra activitii aerobice cu urmrile induse de aceasta asupra organismului. n prezenta monografie s-a cutat s se discute ct mai multe date din aceast nou viziune asupra bazelor teoretice i practice ale kinetoterapiei. Iat deci c istoricul kinesiologiei i kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii - i se va scrie cu siguran i n viitor -, cci micarea este via". Capitolul 2 INTRODUCERE N KINESIOLOGIE 2.1. CADRUL KINESIOLOGIE! .............. 18 2.1.1. Kinesiologia ca tiin...... 19 2.1.2. Kinesiologia ca profesie... 21 2.1.3. Kinesiologia ca disciplin.. 22 2.2. EVALUAREA N KINESIOLOGIE... 23 2.3. KINETOLOGIA = ACTIVITATE FIZIC .................................................. 24 2.4. KINESIOLOGIA l BOALA ............ 26 2.5. TENDINE MODERNE N KINESIOLOGIE ......................................... 28 2.6. PROBLEME DE TERMINOLOGIE 30 2.1. CADRUL KINESIOLOGIEl netologia sau kinesiologia, termen introdus de Daily n 1857 la Paris, nseamn tiina sau studiul micrii", cci kinein" = micare, iar logos" = a studia, a vorbi despre. Pentru a ncadra kinesiologia mai corect ntr -o definiie ar trebui s spunem c este tiina micrii organismelor vii i a structurilor care particip la aceste micri". Desigur c n aceast definiie poate intra i studiul deplasrii amoe-bei sau miriapodului ca i a psrilor sau omului. Evident c prin kinetolo-gie noi o vom nelege numai pe cea referitoare la om i numit kinetolo-gie medical". Ar trebui poate s atragem atenia c n logica taxonomic de mai sus ar fi necesar s clasificm mai nti kinetologia uman" i ca o component a acesteia s vorbim de cea medical" deoarece teoretic putem accepta i o kinetologie nemedical". Nu este ns nevoie de o astfel de abordare cci kinetologia medical preia tot ce s-ar putea spune ntr-un capitol intitulat kinetologie uman"*. De altfel, definiia kinetologiei medicale este: studiul structurilor i mecanismelor neuromuscu-lare i articulare care asigur omului activiti motrice normale, nregistrnd, analiznd i corectnd mecanismele deficitare". Partea nti a acestei definiii acoper dup cum se vede ntreaga problematic general (medical i nemedical) a kineIntroducere n kinesiologie 19 tologiei umane n timp ce n partea a doua a definiiei aspectul medical devine evident. i mai devin evidente i componentele kinetoterapiei. 1. Aspectul tiinific, teoretic al kinesiologiei apare din prima parte a definiiei studiul structurilor i mecanismelor neuromusculo-articulare" ale micrii. 2. Tot din definiie am vzut c kinetologia nregistreaz i analizeaz" mecanismele deficitare ale micrii. Altfel spus, a 2-a component a kinesiologiei este Evaluarea" - capitol considerat esenial nu numai pentru inventarierea perturbrilor micrii, ci i pentru crearea programelor practice kinetice (vezi capitolul Evaluare"). 3. n sfrit, definiia precizeaz rolul kinetoterapiei n corectarea" mecanismelor deficitare ale micrii. Este componenta practic, terapeutic (kinetoterapia), sau arta" acestei tiine numit kinesiologie. Stricto sensum, kinesiologia are n studiu aparatul locomotor sau aparatul mioartrokinetic sau mai corect neuromio-artro-kinetic. Largo-sensum, kinetologiei i revine ns i sarcina de a studia i modul n care activitatea acestui aparat influeneaz celelalte aparate i sisteme (mai ales cel cardiovascular, respirator, metabolic i neuropsihic) precum i modul n care aceste sisteme i exercit influena asupra aparatului neuromioarto-kinetic. i nc nu am atins graniele kinetologiei cci mai intervine un factor esenial: mediul" n care organismul se mic. n 1985, Higgins, parafrazn-du-1 pe Aristotel, marele filosof al Antichitii, considerat azi ca printele kinetologiei nu numai pentru c este primul care nelege aciunea muchilor, ci i pentru c realizeaz interaciunea ntre aceasta i forele externe ale mediului; Higgins, deci, stabilete definitiv aceast corelare spunnd: micarea este inseparabil de structura care o susine (care o determin) i de ambientalul care o definete". n aceast monografie exist mai multe momente n care se discut i se demonstreaz justeea acestei afirmaii.

Ca multe alte ramuri ale cunoaterii umane, kinetologia are o component teoretic, tiinific, i una practic. Prezenta monografie urmrete s expun n primul rnd componenta tiinific, teoretic i doar n subsidiar pe cea practic dar nu n aspectul aplicativ al artei kinetice, ci n explicarea bazelor teoretice ale acestei practici. Termenul de kinesiologie are azi o tripl circulaie. Ca tiin, ca disciplin i ca profesie. S analizm pe rnd aceste aspecte ale kinetologiei. 2.1.1. Kinesiologia ca tiina Am amintit deja nc de la nceputul acestui capitol, n cadrul definiilor, de acest aspect al kinetologiei. 20 Kinesiologie - tiina micrii Ca orice tiin, kinesiologia are legi precise dup care se conduce. Sunt legi mprumutate din alte tiine (fiziologie, fizic, biologie etc.) dar avnd i propriile ei legi pe care i le-a creat pe baza aplicrii celor de mai sus n contextul activitii fizice umane. n fond ntreaga monografie de fa nu este dect o expunere a acestor legi. n general, dup cum se tie, tiinele au dezvoltat n cadrul lor capitole individualizate ca nite subdiscipline ale tiinei-discipline de baz. Astfel fizica i-a ramificat coninutul prin studierea separat a mecanicii, electricitii, energiei nucleare etc. Tot astfel i kinetologia ca tiin are 3 mari componente (subdiscipline): A. Biomecanica sau kinetologia mecanic" este aplicarea legilor mecanicii la studiul micrii. a) Biomecanica studiaz anatomia aplicat ", adic raporturile ntre structur i funcie. n acest cadru se vor discuta: raportul ntre forma unei articulaii i tipul ei de micare, ntre geometria muchiului i fora lui, ntre structura coloanei i gradul ei de micare, ntre aspectul prii proxi -male a femurului i presiunile exercitate etc. n acelai timp, se analizeaz i impactul anormalitilor structurale, nnscute sau dobndite, asupra micrii (activitii fizice). b) Biomecanica nseamn i analiza fizic a micrii, aplicarea legilor fizice ale micrii la activitatea fizic a omului. In acest cadru, se va discuta despre: frecare, inerie, rezistene, acceleraie, velocitate, prghii etc. i de asemenea analizeaz implicaiile abaterilor de la aceste legi ale micrilor patologice. B. Fiziologia exerciiilor este cea de-a doua subdisciplin a kinetologiei tiinifice reprezentnd aplicarea legilor fiziologiei la studiul micrii umane. n cadrul acestei componente a kinetologiei teoretice se expun: - rspunsurile funcionale imediate i adaptrile n timp la activitatea fizic a aparatelor i sistemelor organismului (cardiovascular, respirator, metabolic, endocrin, snge, termoreglare etc); - modalitatea n care se realizeaz i se consum energia" n activitatea fizic; - limitele performanei fizice i ce reprezint oboseala; - rspunsurile organismului la stresul fizic; - nivelul de fitness; - etc. Anormalitile proceselor fiziologice de mai sus reprezint probleme de preocu pare ale kinetologiei medicale cci pe aceste mecanisme fiziopatologi-ce i bazeaz programul de intervenie componenta practic a acestei tiine. C. Comportamentul psihomotor, a 3-a subdisciplin, are ca material de studiu rolul i mecanismele SNC n procesele de comand i execuie a micrilor voluntare. n aceast subdisciplin intr probleme ca: - modul de elaborare a necesitii i comenzii unei micri; - transmiterea acestei comenzi spre aparatul efector; Introducere n kinesiologie 21 - continua ajustare a parametrilor unei activiti fizice (feedback-urile); - modul de formare a abilitilor, a echilibrului i stabilitii; - etc. Tot aceast subdisciplin a kinesiologiei se preocup i de implicaiile anormalitilor neurologice sau/i psihice asupra proceselor de comand i execuie ale activitilor fizice. Iat, aadar, dimensiunile" kinetologiei tiinifice care i integreaz noiuni de baz ale tiinelor fizice, biologice i medicale. 2.1.2. Kinesiologia ca profesie Aceast parte a kinetologiei are la baz componenta practic ", arta prin care un individ practicnd o suit de activiti fizice (exerciii terapeutice) i mbuntete starea fizic, i amelioreaz o serie de suferine, i reface deficite funcionale. Dac componenta tiinific o putem considera partea ascuns" a kinesiologiei ea existnd n bagajele de cunotine obligatorii ale kinetoterapeu-tului, componenta practic este partea vizibil" aplicat de acesta printr-un program de activiti fizice dirijate n vederea unui scop medical. Prin aceast component, kinetologia devine o profesie exercitat de un specialist, kineto-terapeutul.

Aceast component practic nu mai este i profesional dac ea nu are la baz kinetologia tiinific. Fr aceasta ea devine o aglomerare de micri, far sens i scop, mimri i empirisme care nu pot fi considerate benefice, medicale, i ceva mai mult, putnd deveni periculoase sau direct nocive. n ara noastr, kinetologia ca profesie a parcurs o cale sinuoas. Dup un prim nceput cu circa 35-40 de ani n urm care se anuna promitor (au aprut profesorii de cultur fizic medical) a urmat o lung perioad n care practicarea kinesiologiei a fost fcut de absolveni ai unor faculti de Educaie Fizic i Sport care nu aveau nici un fel de pregtire n domeniu. Lipsii de cunotinele necesare, practicarea" kinetologiei n aceste condiii nu avea nici un fel de suport tiinific ea nemaiputndu-se numi profesionist", ci un soi de kinesiologie empiric". Din fericire, n ultimii 10 ani, odat cu apariia facultilor de kinetoterapie s-a putut reveni i la dimensiunea de kinetologie, profesie real, cu baze tiinifice solide. Prin componenta ei practic, numit generic kinetoterapie" (termen care va mai fi discutat), kinetologia face parte din marele capitol al medicinii fizice, specialitate terapeutic care se afl alturi de alte tipuri terapeutice ale medicinei (farmacologice, chirurgicale, homeopatice, psihoterapice etc). Dup cum se tie, medicina fizic utilizeaz n afar de exerciiul fizic terapeutic (terapia prin micare, kinetoterapia) i ali factori fizici care reali 22 Kinesiologie - tiina micrii zeaz: termoterapia, hidroterapia, electroterapia, masoterapia, climatoterapia sau presoterapia. Ca profesie", kinetologia este o profesie liberal ai crei profesioniti beneficiaz de dreptul de cabinet privat n condiiile legii i statutului acestor profesioniti. Din pcate, trebuie s recunoatem c, n prezent, n ara noastr, posibilitile de exercitare a acestei profesii sunt limitate la nivelul doar al sistemului de asisten medical (spitale, policlinici, staiuni balneare, sanatorii), n alte ri, pregtirea complex a kinetoterapeuilor (vezi mai departe) a deschis porile multor altor instituii cum ar fi: colile obinuite sau cele speciale (cu copii handicapai, sau de dans, balet, sportive), cluburi sportive, cluburi de agrement particulare, armata, nursing-home-uh, centre de cercetare, servicii de asisten la domiciliu etc. Complexitatea preocuprilor n aceste locuri de munc pentru care sunt solicitai kinetoterapeuii se datoreaz faptului c firul rou" n pregtirea acestor profesioniti este studiul activitii fizice umane att la omul sn tos, ct i la cel bolnav. 2.1.3. Kinesiologia ca disciplin Ca ramur a cunoaterii, cum se sublinia ceva mai nainte, kinesiologia a devenit o ramur a nvmntului, a devenit disciplin n secolul al XVII-lea. n acest secol, gimnastica" a nceput s fie nvat n coli ca materie de studiu, n limba rilor respective. Aa cum s-a putut vedea i n scurtul istoric expus n aceast monografie, dei rdcinile kinetoterapiei se pierd n timp, de mii de ani, cunotinele n domeniul gimnasticii se transmiteau direct de la maestru la elev, sau prin crile scrise de unii practicani. Secolul al XVII-lea, introducnd gimnastica ca disciplin, a realizat un moment de mare cotitur n istoria kinetologiei. Au aprut manuale, programe colare, ore speciale de predare etc. iar trept at, paralel, s-au dezvoltat i problemele legate de pedagogia i psihologia nvrii acestei discipline. Tot kinetologiei ca disciplin i datorm introducerea programelor de lucru" organizate spre obiective kinetice bine definite. Se poate spune cu precizie c dezvoltarea teoretic i practic a kinetologiei este datorat contextului acesteia, ca disciplin de nvmnt. i azi, dezvoltarea kinetologiei ca tiin, ca practic, dar i sub raport organizatoric este determinat de poziia ei ca disciplin. n SUA, de mai muli ani pe acelai trm al kinetologiei ca disciplin au aprut masterate, doctorate, specializri n domenii deosebit de interesante, cum ar fi n fiziologia exerciiului, n dezvoltarea motorie, n studiul Introducere n kinesiologie 23 mersului, n probleme de performan (sportiv, acrobatic, balet -dans etc.) (vezi mai departe). Cu toat aceast dezvoltare impresionant a kinetologiei ca disciplin ea nu a depit bariera universitar general medical. Nu a devenit i disciplin de studiu n facultile de medicin de peste tot. n ultimii civa ani, aceast problem a devenit subiect de discuii n multe universiti americane. Punctul de plecare mi permit s-1 consider nu numai real, dar i logic. Aa cum se tie, peste 70% din decese (ca s nu vorbim i de morbiditatea cu handicap) se datoreaz unui grup de killeri", de boli criminale", cum sunt considerate: bolile de inim, cancerul, accidentul vascular cerebral, hipertensiunea, bronhopneumopatia obstructiv cronic, diabetul, osteoporoza (prin complicaiile ei). La toate acestea, se adaug nc cteva stri patologice cu mare potenial de degradare patomorfofuncional: obezitatea, dislipidemia, depresia i artropatiile.

Discuia universitar de care aminteam mai sus pleac de la o realitate i anume c pentru toate aceste boli exist 2 tipuri de tratamente de baz: 1. medicaia; 2. kinetoterapia; la care se poate aduga n unele situaii 3. chirurgia, dar urmat obligatoriu de kinetoterapie. Cu toat aceast realitate recunoscut, studenii n medicin urmeaz timp de 1 an de zile cursurile de farmacologie dar nici o or de kinetoterapie. Ceva mai mult, este cunoscut faptul c multe efecte ale exerciiilor terapeutice nu le regsim la alte tipuri de tratament. S amintim cteva: - creterea nivelului de fitness; - scderea stresului; - apariia senzaiei de bine" resimit numai dup kinetoterapie; - ameliorarea cogniiei; - oprirea apariiei i evoluiei sindromului de decondiionare al btrnului; - armonizarea creterii i dezvoltrii copiilor; - scderea sindromului algic; - etc. Toate acestea, far s mai amintim de efectele specifice bine cunoscute ale kinetoterapiei asupra forei i anduranei musculare, asupra flexibilitii articulare, asupra coordonrii i echilibrului, asupra respiraiei i toleranei la efort etc. 2.2. EVALUAREA N KINESIOLOGIE Dup cum se arta ceva mai nainte, evaluarea face parte integrant din kinesiologie. n aceast monografie exist un capitol special consacrat acestei probleme. Aici dorim s punctm doar cteva aspecte generale. Fr a 24 Kinesiologie - tiina micrii avea pretenia c dorim s impunem o definiie proprie pentru evaluare este corect s considerm c evaluarea este modalitatea de apreciere ct mai corect a unei situaii att din punct de vedere calitativ (adic al catalogrii ei), ct i din punct de vedere cantitativ (adic al gradului de mrime-inten-sitate-importan etc.) ". Se poate spune c munca kinetoterapeutului ncepe cu evaluarea", se continu pe parcursul programului instituit cu evaluarea" i se termin cu evaluarea" n momentul ncheierii programului kinetoterapie. mi permit s fac o apreciere negativ asupra raportului ntre problema evalurii i activitatea practic profesional a kinetoterapeuilor. Pn foarte de curnd (dei nici azi n mod mulumitor), kinetoterapeuii au neglijat evaluarea complet, serioas, pe baza creia s-i construiasc programul kine-tic pentru pacieni. Aceast eroare a costat mult poziia kinetoterapiei n confruntarea din domeniul asistenei de recuperare medical cu terapia ocupa-ional care a neles mai repede importana evalurii i i -a apropiat-o, a dezvoltat-o i se bazeaz pe rezultatele ei pentru orice program de recuperare. n medicin, evaluarea precizeaz: - starea de sntate sau de boal; - gradul n care un organ sau o funcie se abate de la normal, cuantificnd prin teste specifice aceast abatere; - modul n care evolueaz n timp o stare patologic (se menine? retrocedeaz? se agraveaz?); - modul n care rspunde la un tratament o disfuncie; - capacitatea de munc sau de autongrijire; - capacitile vocaionale. La toate acestea, pentru kinetoterapeut, se adaug importana evalurii pentru ntocmirea unui corect program kinetic de lucru, cci evaluarea stabilete: - obiectivele programului; - tehnicile i metodele ce vor fi utilizate; - prioritile de lucru; - durata programelor; - eficiena programului aplicat; - necesitatea modificrilor n programul kinetic. Evaluarea - dei face parte din bazele teoretice ale kinetologiei - merit o monografie separat. Pn la apariia unei astfel de monografii s-a introdus un capitol n aceast lucrare cu cteva din problemele mai impor tante ale evalurii. 2.3. KINETOLOGIA = ACTIVITATE FIZIC Aceast egalitate din subtitlu, cu aspect evident de truism, are ns semnificaii deosebite pe care merit s le discutm. Ambele noiuni poart Introducere n kinesiologie 25

n esena lor ideea de micare". Kinetologia ns nu acoper toat aria noiunii de activitate fizic" i nici aceasta, evident, nu se rezum doar la kinetologie. De aici reiese faptul c noiunea cea mai general ca sens este cea de activitate fizic". De fapt, n acest context, rezid o serie de confuzii i interpretri greite (voite sau nevoite) de a amesteca diversele domenii ale cunoaterii i practicii umane. Cea mai important i cu urmri nefericite este apropierea, mult prea mult, n domeniul nvmntului i practicii a educaiei fizice i sportului de kinetologie (kinetoterapie). Dac aceste domenii se ntlnesc pe unele paliere ale noiunii generale de activitate fizic", ele sunt complet separate n ceea ce privete obiectivele de baz i practica de lucru. S analizm pe scurt aceste aspecte. Activitatea fizic, ca noiune general biologic traducnd micarea", poate fi analizat pe linie fii o genetic n raport cu scopul ei. Exist 3 tipuri de activiti fizice de baz care au evoluat filogenetic n milioane de ani. Acestea sunt: 1. Postura, adic activitatea fizic prin care se menine poziia unui corp, raportul acestuia cu mediul i raportul ntre componentele (segmentele) corpului. S exemplificm, pentru a nelege, diferenele ntre: trtoare, zbur toare, patrupede, bipede etc. 2. Locomoie este activitatea fizic care schimb permanent raportul ntre corp i mediul nconjurtor. Modalitile sunt multiple, de la locomoia amoebei, a melcului, pn la alergatul ghepardului, zborul psrilor, notul petilor sau mersul, dar i activiti fizice ca: sritul, rostogolitul etc. 3. Manipularea este activitatea fizic care permite mobilizarea sau/i utilizarea obiectelor din mediu, contient sau nu, ceea ce ntr -o anumit msur modific nsi configuraia mediului. Desigur c prehensiunea ca achiziie evolutiv de ultim or" a reprezentat dezvoltarea extraordinar a activitii fizice de manipulare. S nu se considere ns c manipularea a aprut odat cu prehensiunea. Psrile care i fafe cuiburi, roztoarele care i fac galerii n pmnt, ierbivorele care distrug frunziul copacilor i ierburile savanelor etc. sunt tot attea activiti fizice manipulative ale mediului. Nu este desigur necesar s artm c omul se nscrie la nivelul superior al dezvoltrii filogenetice pe toate cele 3 tipuri de activiti fizice. Sub acest raport, zestrea aceasta filogenetic de activiti fizice este comun pen tru toate tiinele i specialitile care au tangen cu aceste aspecte cum ar fi kinetologia, educaia fizic i sportul, antropologia, zoologia, entomologia etc. Pentru a completa ns procesele filogenetice ale activitii fizice ar trebui s adugm nc unul: 4. Comunicarea, adic activitile care au ca obiectiv transmiterea de informaii ntre fiinele vii, i ndiferent pe ce cale (vorbit, gesturi, scris, sunete etc). Comunicarea nu trebuie considerat ca fiind prezent doar la om 26 Kinesiologie - tiina micrii cci, aa cum se tie, ea este prezent la foarte multe specii, unele chiar relativ inferioare. Activitatea fizic trebuie analizat i sub aspect ontogenetic pe de o parte sub raport biologic al dezvoltrii ei, iar pe de alt parte, n contextul social uman. Analiza ortogenetic biologic a activitii fizice este o problem medical i implicit kinesiologic. Ea cuprinde etapele de dezvoltare a celor 4 etape prin care trece copilul de la natere pn la dezvoltarea lui complet: a) mobilitate b) stabilitate c) mobilitate controlat d) abilitate. Ceva mai mult, o serie de boli neurologice pot arunca un pacient pe oricare etap precoce a acestei dezvoltri de la care kinetologia urmeaz s-1 readuc ct mai aproape de starea normal iniial. Nu insistm aici asupra acestor etape de dezvoltare ontbgenetic a activitilor fizice ale omului deoarece ele fac subiectul ctorva abordri amnunite n aceast monografie. Cellalt context ontogenetic al dezvoltrii activitilor fizice, social -umane, se refer la o serie de activiti fizice tipic umane, cum ar fi: - activitile uzuale ale vieii (ADL-Activities of Daily Living); - jocuri; - dansul; - sportul; - activitile de munc; - activitile expresive (pictur, desen, sculptur, modelaj etc); - transporturi; - activiti militare i de lupt; - etc. Aceast categorie de activiti fizice pe drept este revendicat de cteva domenii profesionale: Educaia fizic i sportul; Igiena muncii; Igiena comunal; Recuperarea vocaional; Expertiza capacitii de munc; Kinetologia; Medicina n general; Terapia ocupaional; Arta dansului; Arta militar etc. 2.4. KINESIOLOGIA I BOALA

Implicarea kinetologiei n toate aspectele activitilor fizice umane descrise mai sus se realizeaz alturi sau independent de alte tiine, discipline sau profesii. Dintre tiinele care studiaz i ele micarea, kinetologia se detaeaz definitoriu prin elementul esenial propriu al kinetologiei, boala, element care face din kinetologie n primul rnd o specialitate medical. Introducere n kinesiologie 27 Kinetologia abordeaz boala n ntreitul aspect de asisten a ei: 1. n perspectiva (probabilitatea) bolii, adic ca asisten profilactic de gradele 1 i 2 (kinetoprofilaxia); 2. n desfurarea bolii, adic ca asisten terapeutic (kinetoterapia); 3. n evoluia cronic i sechelar a bolilor i traumatismelor adic ca isisten de recuperare medical (kineto de recuperare). Ca denumire generic n aciunea de asisten medical se utilizeaz termenul de kinetoterapie" pentru toate cele 3 tipuri de medicini": medicina profilactic, medicina terapeutic i medicina recuperatorie (termeni greai de OMS - Organizaia Mondial a Sntii). Boala, ca element esenial pentru activitatea kinetoterapeutului, deschide multiple capitole n toate cele 3 componente ale kinetologiei (ca tiin, ca Jisciplin, ca profesie). Kinetoterapeutul trebuie s abordeze studiul bolii sub aproape toate ;i$pectele ei: - factorii de risc, factorii declanatori i cei agravani; - mecanismele fiziopatologice care stau la baza semnelor bolii; - tabloul clinic; - modalitile de evoluie (complicaii, sechele, cile de vindecare-ame-liorare); - principiile terapeutice; - modalitile de aciune ale kinetoterapiei asupra bolii (indicaii, contraindicaii, incidente posibile). n multe stri patologice kinetoterapeutul a devenit o prezen obligatorie, dac nu se vrea s se mimeze tratamentul respectivelor boli. Din pcate, cbuie s recunoatem c exist nc o slab percepie a acestui adevr n cadrul unei pri a corpului medical de la noi. i aceasta ntr-un moment n direciile preocuprii medicinei n viitor solicit tot mai mult prezena terapiei prin micare. Ar fi suficient s amintim aici doar 2 principale direcii: recuperarea funcional i profilaxia. Recuperarea care, n ultimii ani, este adus pn i la patul bolnavului cu insuficien cardiac acut, sau cu transplant de cord, iar profilaxia care s-a integrat conceptului de nou stil de ria" ce se bazeaz pe cei 3 piloni eseniali: micarea, alimentaia i lupta antistres (aceas ta la rndul ei avnd n micare o component important). Relaia ntre boal i kinesiologie a creat unele grupri taxonomice ale oesteia din urm. Astfel pe baza criteriului patologie " vorbim despre: - kinetoterapia n bolile reumatice; - kinetoterapia n bolile neurologice; - kinetoterapia n bolile respiratorii; - kinetoterapia n bolile cardiovasculare; - kinetoterapia n bolile psihice; - kinetoterapia n sechelele posttraumatice; - etc. 28 Kinesiologie - tiina micrii Cu referire la obiectivele fiziopatologice " considerm: - kinetoterapia de mobilitate articular (de flexibilitate); - kinetoterapia de toni fiere muscular (de for); - kinetoterapia de creterea anduranei musculare; - kinetoterapia de coordonare i echilibru; - kinetoterapia de antrenare la efort; - kinetoterapia de relaxare; - kinetoterapia postural; - etc. Exist i alte criterii pentru clasificarea kinetoterapiei care nu sunt legate de boal direct, ci mai curnd de unele situaii speciale. Astfel avem: - kinetoterapia la vrstnici; - kinetoterapia n pediatrie; - kinetoterapia copilului colar; - kinetoterapia la gravide; - kinetoterapia la climax; - etc. Sau o clasificare dup locul de munc i a amenajrilor kinetice, cum

ar fi: - kinetoterapie la sala kineto; - kinetoterapie la domiciliul pacientului; - kinetoterapie la patul bolnavului; - kinetoterapie n aer liber sau parcuri terapeutice; - kinetoterapie n bazine, czi (hidrokinetoterapie); - etc. 2.5. TENDINE MODERNE IN KINESIOLOGIE Fiind cea mai reprezentativ i complex specialitate care abordeaz activitatea fizic (micarea) att la indivizi sntoi ct i la cei cu infirmiti, incapaciti sau/i handicapuri (a se vedea descrierea acestor noiuni la capitolul despre Evaluare), kinesiologia i -a dezvoltat o serie de abordri inter -disciplinare pe problema micrii". Iat cteva aspecte pe aceast linie inter -disciplinar: a) Micarea" i tiinele biologice Se acord o tot mai larg importan studierii aprofundate a fiziologiei exerciiilor terapeutice" cu abordarea problemelor de biochimie a micrii", mergndu-se chiar pn la nivel celular sau molecular. b) Micarea" i coordonare-echilibru Este vorba de o direcie nou de studiu pentru situaii speciale n care se cer caliti deosebite al e proceselor de coordonare, abilitate i echilibru. Astfel de cerine le gsim la circari, balerini, gimnati, instrumentiti (vioucere n kinesiologie bt, pianiti etc), alpiniti etc. adic profesioniti, performeuri, ai celor i elaborate micri". n aceste aspecte, se analizeaz componentele fizice, neurofiziologice, hologice, ca i efectele perturbrilor ce pot aprea, precum i modalitile rezolvare. c) Micarea ca element de legtur n dualismul (cartezian) corp" minte" Analiza influenei micrii asupra cogniiei, asupra psihicului, pe de o B, iar pe de alta coninutul psihologic i filosofic al micrii au dezvoltat direcie de studiu deosebit de interesant n care i afl locul noiuni ca: motivaie, etic, personalitate, estetic, credin etc. Trebuie remarcat c acest aspect destul de neglijat de kinetologie a reprezentat de peste un secol baza conceptului holistic al Terapiei Ocupaio-j. adic conceptul unitii fizice i psihice pe baza cruia se realizau programele de asisten ale Terapiei Ocupaionale. Iat c, n prezent, kinetologia i repar eroarea deschiznd un capitol interdisciplinar al micrii" ca element de conexiune ntre corp" i minte". Micarea" n contextul societii i culturii Esfe o component foarte larg a raporturilor interdisciplinare a activi-tiii fizice de care s-a mai amintit. Aici intr activitatea sportiv (mai ales .ocupare socio-cultural); de asemenea jocurile, dansul etc, iar n ulti-nul timp i face tot mai mult loc preocuparea pentru stilul de via" pentru nivelul de fitness. Tot n acest capitol al interdisciplinaritii intr studiul modului de a se atinge performana" la profesionitii micrii dar i a modului de a ctiga performan psihic. Micarea" i medicina Acest gen de interferen a fost deja discutat mai nainte i nu mai revenim. w Ce reprezint n fond aceste interferene ale micrii" i n ce mod gia este atras n aceste direcii? n cele de mai sus, s-a putut vedea cu uurin multitudinea de activiti umane care au la baz ca element esenial micarea". Empirismul i dBetantismul n practicarea acestor activiti umane a disprut sau este pe cale s dispar, considerndu-se c n lumea modern orice activitate poate beneficia de pregtire corect i eficient. Treptat, acest rol de educare i pregtire a fost preluat n special de _ e ca tiin a micrii" i dus la ndeplinire de kinetoterapeui, dar dup o pregtire special a acestora. Aa au aprut mai ales n Statele Unite cursuri de perfecionare pe cte o problem de mai sus, masterate, doctorate, specializri. Toat aceast activitate i efort de diversificare a pregtirii kinetotera -peutului pentru a prelua la rndul lui pregtirea celor interesai n domeni30 Kinesiologie - tiina micrii ile artate mai sus a determinat un impact deosebit asupra componentei de profesie" a kinetologiei cci au aprut astfel o serie de locuri de munc noi pentru kinetoterapeut cum ar fi: n cluburi sportive, n armat, n centre de cercetare, n coli obinuite sau coli speciale (de art, de acrobaie, de handicapai, de dans etc), n centre de sntate mintal, cluburi de fitness, centre de sntate comunitar etc i bineneles n toate tipurile de uniti medicale. 2.6. PROBLEME DE TERMINOLOGIE Considerm c este necesar s stabilim unele realiti asupra terminologiei specialitii care continu s circule pe baz de tradiie n ara noastr. Incontestabil c, aliniindu-ne la terminologia utilizat n rile dezvoltate, vom vorbi despre kinetologie-kinesiologie, respectiv despre kinetoterapeut-kine-siterapeut.

Totui se continu utilizarea termenului de gimnastic". Este un termen foarte vechi, utilizat de multe sute de ani (vezi capitolul despre istoria kinetologiei), argument oricnd valabil pentru a continua s-1 utilizm. Definirea termenului de gimnastic", n DEX, este = ansamblu de exerciii fizice care contribuie la dezvoltarea armonioas a corpului omenesc, la corectarea unor deficiene, sau constituie o ramur sportiv". Aceast definiie conduce la 4 concluzii: - gimnastica nu reprezint dect partea de practic" a kinetologiei; - gimnastica conine obiectivul profilactic (parial) i eventual de recuperare, neimplicndu-se n aspecte terapeutice i nici de profilaxie de gradul 1 sau 2 pentru diverse boli. Cu alte cuvinte se suprapune parial peste kinetologia medical. Oricum, a utiliza denumirea de gimnastic medical" devine o tautologie; - gimnastica este i un termen utilizat i ntr -un domeniu (sportiv) care nu are nici un fel de cont ingen cu kinetologia; - practicantul gimnasticii este gimnastul" care se refer doar la cel de-al doilea neles, neavnd nici o legtur cu practicantul kinetologiei, kinetoterapeutul. Aceeai observaie i pentru profesionistul denumit profesor de gimnastic". Deci termenul de gimnastic nu ofer un termen derivat pentru profesionistul care aplic n scop medical exerciiul fizic. Cred c sunt suficiente aceste argumente s nu mai punem semnul egalitii ntre kinetologie i gimnastic (medical). Termenul eventual mai poate circula n mediul colar paralel cu cel de educaie fizic" (vezi mai jos) sau n mediul celor care urmeaz programe de pregtire fizic general. n mediul medical academic, termenul este depit, eventual mai putnd fi utilizat, cu licen, pentru bolnavii cu o cultur medie sau submedie. Introducere n kinesiologie 31 n schimb, n domeniul sportului, termenul i pstreaz pe mai departe toate drepturile de a fi utilizat. Educaia fizic este un alt termen larg rspndit, cu destul vechime, i care de aproximativ 30-40 de ani a lsat locul celui de cultur fizic, ambii aceti termeni defmindu-se foarte asemntor. Tot dup DEX, educaie fizic nseamn: ansamblul de msuri care m ca scop asigurarea dezvoltrii fizice armonioase a oamenilor, ntrirea dilataii, formarea i perfecionarea cunotinelor, priceperii i deprinderilor <fte micare necesare att pentru munc, ct i pentru activitatea sportiv". Cultura fizic este = dezvoltarea armonioas a corpului prin sport i gHnnastic, att pentru ntrirea i meninerea sntii, ct i pentru formarea calitilor fizice necesare n munc, sport etc, la care se adaug baza maternii, cercetarea tiinific, procesul de formare al specialitilor; disciplina care tt ocup cu aceast dezvoltare: educaia fizic". Lsnd la o parte unele inadvertene ale acestor definiii, ele sunt foarte ^ropiate ca esen cu gimnastica, accentund ns i mai mult lipsa oricrei legturi cu omul bolnav i cu tratarea lui. Din acest motiv, cu cteva decenii M urm. pentru a crea un specialist al micrii" util sectorului medical, s-a flftat cuvntul medical" culturii fizice (Cultur Fizic Medical") realiznd astfel i profesionistul n materie: Profesorul de CFM" care, timp de J0 de ani. a activat ca un real kinetoterapeut. Datorit unor condiii conjuncturale, a aprut la noi n ar i Medicina Culturii Fizice, de fapt specialitatea medical a domeniului sportiv pentru a fclocui termenul de Medicin Sportiv. Asupra acestor termeni nu este cazul de a face comentarii deoarece domeniul ei nu interfereaz kinetologia, aceasta reprezentnd ns un mijloc 4c baz n asistarea sportivilor cu patologie specific, ca i n pregtirea ge amia a sportivilor de performan sau amatori aa cum se arta ceva mai n concluzie cred c ar trebui s generalizm termenii de kinetologie fi kinetoterapeut, cu varianta kinesiologie i kinesioterapeut, pentru a nu se Mi crea confuzii care uneori pot aduce prejudicii serioase att teoretice, ct fi organizatoro-administrative.

Capitalul 3 STRUCTURA I ORGANIZAREA SISTEMULUI ARTICULAR SINGULAR" 3.1. OSUL................................................ 33 3.1.1. Raportul ntre patologia osului i kinetoterapie...... 36 3.1.2. Repararea osului................ 37 3.2. CARTILAJUL ................................... 40 3.2.1. Raportul ntre patologia cartilajului i kinetoterapie 42 3.3. ARTICULAIA .................................. 42 3.3.1. Raportul ntre patologia articular i kinetoterapie 48 3.4. TENDONUL l LIGAMENTUL....... 49

3.4.1. Repararea tendonului i ligamentului ......................... 53 3.4.2. Raportul ntre patologia tendo-ligamentar i kinetoterapie .............................. 54 3.5. MUCHIUL ...................................... 55 3.5.1. Repararea muchiului ....... 66 3.5.2. Raportul ntre patologia muchiului i kinetoterapie 67 3.6. NERVUL ........................................... 68 3.6.1. Celula nervoas ................. 68 3.6.2. Repararea nervului ............ 75 3.6.3. Raportul ntre patologia nervului i kinetoterapie .. 77 3.7. RECEPTORUL SENSITIV.............. 77 3.7.1. Fusul muscular .................. 78 3.7.2. Organul de tendon (Golgi) 81 3.7.3. Receptorii articulari ........... 81 3.7.4. Mecanoceptorii cutanai ... 82 3.7.5. Raportul ntre patologia receptorului senstiv i kinetoterapie ....................... 83 aratul kinetic, aparatul locomotor, sistemul musculo-scheletal, sistemul neuro-musculo-articular etc. sunt denumiri ntlnite n literatura de specialitate care evident se refer la acelai lucru, adic la totalitatea structurilor care iau parte ntr -o form sau alta la micare"; micarea unui segment sau micarea ntregului corp. n mod foarte corect nu se poate vorbi de o unitate morfofuncio-nal" a aparatului kinetic - datorit implicrii unor multiple sisteme i structuri n actul micrii. Totui este evident c aparatul kinetic poate fi considerat c este format din 3 mari componente: - sistemul nervos care asigur comanda pe baza informaiilor aferente; - sistemul muscular care primete comanda i realizeaz fora motric a micrii; - sistemul articular care segmenteaz corpul permind micarea n anumite limite i direcii. dura i organizarea Sistemului articular singular" Se tie prea bine c, n procesul fiziologic al micrii, cele 3 sisteme mai sus sunt sub influena mai mare sau mai mic a multor altor sis-s i structuri. Iat cteva exemple: funcionarea normal a aparatului car--vascular i respirator este o condiie de baz pentru o kinetic fiziolo-influennd direct funcia sistemului nervos i muscular. esutul moale (piele, fascii, aponevroze, esut grsos) poate bloca n urnite situaii patologice mobilitatea articulaiei. Studierea componentelor aparatului kinfetic se poate face n diverse oduri. Noi vom prefera s plecm de la componenta vizibil" a micrii, pectiv de la articulaia luat ca element singular. Dintr -un punct de vedere poate considera c sistemul articulaiei singulare poate fi vit i ca unitate morfofuncional a aparatului kinetic. Structurile sau componentele sistemului articulaiei singulare" sunt: ui, cartilajul, ligamentul, tendonul (care sunt denumite i componenta g i d articular), articulaia sinovial, muchiul, receptorul sensitiv i neu-nul. 3 1. OSUL Ca element component al aparatului kinetic, osul asigur suportul mecanic i prghia oricrui segment care se mic. n afara acestui rol n kinetic osul este un rezervor de ioni activi de calciu i fosfor precum i un organ hematopoietic prin mduva sa. Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid) 35%) impregnat cu sruri de calciu - n special fosfai de Ca~ (45%) care determin soliditatea, fora i elasticitatea osului. Restul coninutului este ap (20%). Unitatea de baz a osului este Osteon -\x\ sau sistemul haversian" reprezentat de un canal central care conine vase i nervi, nconjurat de straturi concentricele matrice mineralizat. Osteon -ul are un diametru de 200 |um. Sistemele haversiene se orienteaz pe baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului. Osul, cu tot aspectul lui, este un organ ntr -o continu remodelare prin 2 procese biologice: de distrugere (prin osteoclaste) i refacere (prin osteo-blaste). Ambele aceste tipuri de celule i au originea n mduva osoas (osteoclastele din granulocite-macrofage - linia hematopoietic, iar osteoblas-tele din linia mezenchimal a stromei mduvei osoase), iar procesul de remodelare, fiziologic, ncepe cu activarea osteoclastelor, a resorbiei osoase, i apoi cu activarea osteoblastelor, a formrii matricei osului care ulterior se impregneaz cu sruri de calciu. Aproximativ 25% din osul trabecular este astfel reformat anual i doar 3% din osul compact sufer acelai proces. Aadar, n decursul vieii osul este n permanent remodelare prin cicluri succesive de resorbiereformare. Cu vrsta, cantitatea de os reformat la fiecare ciclu scade, cci formarea osteoblastelor se reduce fa de necesitile de re34 Kinesiologie - tiina micrii formare osoas. Astfel, la ambele sexe se instaleaz treptat osteoporoza la un procent de pierdere de 0,3 -0,5% pe an ncepnd cu decada a 4-a sau a 5-a. Exist o remodelare pozitiv cu apoziie de os pn la 20-25 de ani, apoi un echilibru ntre pierdere i formare dup care va ncepe pierderea (fig. 3.1.).

Fig. 3.1. - Evoluia massei osoase cu vrsta. Pierderea osoas dup menopauz (sau dup castrare la brbai) se face ntr -un ritm de 10 ori mai mare, avnd la baz creterea osteoclastelor, deci creterea resorbiei i nu deficitul de reformare. Menopauza afecteaz n principal osul trabecular n timp ce vrsta in duce pierdere a osului cortical. Remodelarea osoas (adic echilibrul ntre resorbie i formare de os) realizeaz un tournover complet n aproximativ 10-20 de ani pentru oasele membrelor la adult (Alexander). Procesele biologice ale osului: de cretere, ntrire, resorbie i reformare sunt puternic influenate de activitatea fizic, vrst, unele boli. Micarea, presiunile n ax sau laterale sunt factori stimulatori ai formrii osului prin generarea unui potenial electric denumit efect piezoelectric" prin alunecarea (frecarea) fibrelor de colagen osos unele fa de altele (Basset, Singh i Katz). Este cunoscut faptul c lipsa de micare, imobilizarea, determin rapid osteoporoz, ca i cltoriile spaiale. Invers, supunerea osului la solicitri mecanice (cele intermitente favorizeaz mai mult remodelarea dect cele continue), determin creteri ale massei osoase. Astfel alergtorii de cros, dup 20 de ani de alergare au o densitate osoas crescut cu 20% la nivelul calcaneului (dar i a radiusului distal i a cubitusului) i doar cu 10% la nivelul coloanei i capului femural n com paraie cu persoanele de control de aceeai vrst. Halterofilii, dup 6 ani, au o densitate osoas crescut n coloana lombar, col femural, mare trohanter dar nu i n oasele antebraului (Colletti, Edwards, Gardon, 1989). n general, aa cum au demonstrat Beverly, Rider, Evans n 1989, coninutul mineral al osului crete notabil (pe osteodensitometrie) dup 6 sptmni de exerciii fizice. tura i organizarea Sistemului articular singular" 35 Aceasta este cea mai important concluzie, de reinut, pentru susinerea rtului ntre os i kinetoterapie. Osul, dei nu ne d deloc impresia, este clasificat printre materialele jfragile'* cci este supus la fore diverse (compresi e, ncovoiere, traciune, torsiune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) cci osul are un coe-icient mic de deformare (3%) nainte de a se produce ruperea. Totui con -dernd forele obinuite la care este supus osul n cursul vieii zilnice, exist un ..factor de siguran" ntre 2-5, adic osul rezist la mrimi de 2-5 ori mai mari dect aceste fore obinuite cotidiene (Alexander, 1984; Biewener, 1991). Depirea acestui factor de siguran determin fractura. Nu mai nsistm asupra faptului c acest factor este direct proporional cu densitatea Ie mass osoas. n fig. 3.2 sunt schematizate cele 6 tipuri de fore la care poate fi supus osul. Forele de ncrcare tind s deformeze osul. r Tensiune Comprese ndoire Forfecare Torsiune Fore Nesncrc combinate at f |I 1 Hi J

Fig. 3.2. - Modaliti de presiuni (fore) exercitate asupra osului. Massa osoas (privit ca material") determin relaia ncrcare/defor -mare adic ^relaia STRESS/STRAIN, denumire ce nu are corespondent pre-n romnete cci stress = for/ unitate de suprafa i se msoar n MPa (megapascali), iar strin = variaia de deformare (lungime) fa de iniial, fiind o cantitate dimensional.

Relaia stress/strain se va discuta ceva mai departe cu ocazia prezentrii altor componente ale articulaiei singulare. Osul are i el o astfel de re-laie cu toate componentele ei: - punct de cedare" (momentul de stress la care se trece din regim elastic n regim plastic); - stressul i strinul ultim; - curba zonei elastice (modulul elastic); - curba zonei plastice (modulul plastic); - valoarea energiei absorbite de os. Caracteristicile acestei relaii la nivelul osului sunt aceleai ca pentru orice ctur conjunctiv articular (tendon, ligament) bineneles la alte valori. 36 Kinesiologie - tiina micrii Au fost studiate in vitro toate oasele sub raportul rezistenei lor la diverse fore de solicitare. Concluziile sunt foarte variate i nu pot fi cuprinse ntr-o astfel de lucrare. Spre exemplu, s-a constatat c femurul are cea mai mare rezisten la ncrcarea compresiv i este foarte slab n faa forelor de forfecare, iar la traciune are o rezisten medie. i aa pentru toate oasele (uneori chiar pen tru anumite pri ale oaselor). Relaia stress/strain cu variaia ei, n funcie de os i regiune, determin i variaia proprietilor mecanice ca i organizarea intern celular osoas. De altfel, Legea lui Wolff caracterizeaz astfel aceste relaii: orice schim bare n funcia osului este urmat de unele schimbri n arhitectura intern i conformaia (aspectul) extern, n concordan cu legile matematicii". Schimbarea n funcia osului nseamn de fapt schimbare n regimul de solicitare a osului. Exemplul devenit clasic este cel al arhitecturii trabeculelor capului i colului femural la oldul normal sau la cel displazic. Procesul de remodelare osoas care nseamn poziionarea trabecular este influenat att de forele compresive, ct i de tensiunea de forfecare (forele laterale) aa cum se poate vedea n fig. 3.3.

Fig. 3.3. - Arhitectura trabecular pe direciile de for compresive (||||) i de forfecare (g). 3.1.1. Raportul ntre patologia osului i kinetoterapie Implicarea kinetoterapiei n afectarea osului este foarte limitat, osul nefiind o component dinamic articular. Personal am putut descifra 4 direcii de implicare. Structura i organizarea Sistemului articular singular" 37 Una cu caracter profilactico-terapeutic a fost deja semnalat mai sus i se refer la influenarea prin exerciii a massei osoase. Sunt lucrri serioase cu obiectivizare prin osteodensitometrie c exerciiile de tonifiere a muscu laturii paravertebrale la femeile cu osteoporoz vertebral au determinat dup 3-6 luni o cretere net a densitii osoase vertebrale. A doua reprezint mult discutatul moment al nceperii exerciiului fizic, respectiv al mersului dup o fractur (vezi mai departe). A treia se refer la influenele negative ale kinetoterapiei asupra osului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacienii vrstnici osteoporotici (pericol de fractur), de contraindicaiile micrii n infeciile osoase sau de atenia deosebit dat ncrcrii prea precoce sau a mobilizrii segmentului cu fractur nc incomplet calusat. A patra este reprezentat de ceea ce se numete fractura de oboseal", entitate real dar controversat ca mecanism de apariie n cadrul creia ns oboseala musculoarticular ca rezultat al efortului este de necontestat.

3.1.2. Repararea osului n structurarea i concepia acestei monografii consider c abordarea pe icurt a proceselor de reparare a structurilor care particip la micare este util deoarece completeaz perfect noiunile teoretice i practice care stau la baza gndirii asupra unui program kinetoterapie care se desfoar de la apariia lezional pn la vindecarea su stabilizarea ei. Se tie c fiecare esut lezat are un proces propriu de cicatrizare", vindecare, care va determina sau nu o 'sechel" anatomic ce poate fi (sau nu) cauza sechelei funcionale. Pentru os leziunea n discuie este fractura. Trebuie de la nceput reinut c osul este eapabil de o regenerare (reparare) complet. Dup fractur se parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului: stadiul de hematom, de proliferare celular, de calus, de consolidare i de remodelare. ntr-un focar de fractur pot fi contemporane 2-3 stadii. 1. Stadiul de hematom. Denumirea acestui stadiu a rmas de la o concepie mai veche, cci azi se tie c hematomul nu este nici necesar, nici semnificativ pentru procesul ulterior de refacere. De fapt necesar este mul care asigur materialul biologic de refacere a osului, asigur continuitatea esuturilor i contactul ntre marginile osului rupt (multiplicarea celular nu se poate realiza n spaii goale), creeaz mediul n care se va face multiplicarea celular. Hematomul, respectiv edemul, provine din focarul de fractur ca i din leziunile esutului moale din jur. 38 Kinesiologie - tiina micrii n acest stadiu se produce moartea tisular a capetelor fracturate (prin ischemie local), osteocitele mor pe o distan de civa milimetri. De asemenea se produce osteoliz. 2. Stadiul de proliferare celular. Moartea celular din stadiul anterior declaneaz informatic mitozele i proliferarea celular. Aceasta se produce n cele 2 locuri formatoare de os adic subperiostal i subendostal unde se afl precursorii osteoblatilor. Aceast proliferare celular formeaz puni tisulare ntre capetele de fractur. Moartea celular este semnal nu numai pentru formare celular, ci i pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza osul mort de la capetele fracturate. 3. Stadiul de calus de fapt nu este obligatoriu dac ar exista o im -pactare perfect a focarului de fractur ceea ce ar permite o perfect vindecare far calusare. Desigur c n mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul de calus. esutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare cnd celulele precursoare dau natere la osteoblatii care ncep s sintetizeze matricea osoas (colagen + mucopolizaharide) ce va ncepe captarea de apatite (sruri de calciu). Acesta este cluul moale. Acest calus oblitereaz canalul medular. 4. Stadiul de consolidare reprezint transformarea continu a cluului moale prin apoziie mineral (calciu) pentru cptarea unei rezistene tot mai bune. Imaginile radiografice semnaleaz imagistic aceast transformare. 5. Stadiul de (re)modelare. Stadiul anterior se termin cu formarea unui manon" care nconjoar osul, canalul medular continund s fie obliterat. Este un calus cu att mai hipertrofie cu ct: - periostul a fost mult decolat; - a existat un hematom mare; - imobilizarea a fost instabil permind mici fracturri ale cluului de apoziie. Cluul este mic cnd: - imobilizarea este ferm; - focarul de fractur a fost impactat cu presiune (osteosintez metalic, fixare extern). Stadiul de modelare reprezint o suit de procese de resorbie a cluului cu reformarea osului pe direciile de for normale care n final refac arhitectura normal a osului. De fapt nu putem vorbi despre o modelare" unic, ci de secvene succesive de remodelri" pn la repararea final. Realizarea acestui proces se face prin activitate piezoelectric care este stimulat de ncrcare, exerciii fizice recuperatorii, mers, stimulare electric i magnetic. Activitatea piezoelectric negativ ndeprteaz materialul n exces remodelnd osul. Este o problem extrem de important a kinetoterapiei n cadrul programelor de recuperare a sechelelor de fractur cci fiind prea conservatori ructura i organizarea Sistemului articular singular1 39 tem ntrzia sau chiar compromite procesul de modelare osoas i invers, ntr -o impetuozitate prea mare putem bloca consolidarea fracturii. Din pcate, nu exist indicatori precii ai stadiului de consolidare, ai mentului optim de ncepere a activitii fizice. Orientarea se face pe un ul de factori i bineneles pe experiena medicului. Iat principalii fac-n de consolidare a unei fracturi: - Vrsta: durata consolidrii crete cu vrsta;

- Sediul fracturii: - oasele spongioase se refac de 2 ori mai repede dect osul compact; zonele osoase bine acoperite de muchi consolideaz mai repede dect cele subcutane sau intraarticulare; - Aspectul fracturii: - cele oblice sau spiralate se refac mai repede dect cele transversale; - cele far deplasare avnd periostul ntreg consolideaz de 2 ori mai repede dect cele cu deplasare i periost decolat; - Starea de sntate" a segmentului fracturii: - existena tulburrilor de circulaie local; - osteoporoza local; - infecia local; - leziunile esutului moale supraiacent, toate vor ntrzia calusarea. - Aspecte iatrogene: - distanare prea mare a capetelor de fractur (extensii prelungite); - imobilizare imperfect sau pe durat prea scurt; - materialul de osteosintez metalic ce inhib activitatea osteoblastic; - interpunerea de esut moale ntre capetele de fractur; - Starea de sntate general a pacientului: - boli cronice (metabolice, cardiocirculatorii etc). Ca mijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografia, computerul ograf sau rezonana magnetic ar putea da aprecieri exacte dar costul tor ultime examinri este mul t prea mare pentru a fi utilizate n acest op. Exist, pe baz de experien clinic, termene variate pentru diverse cturi, la diverse nivele dup care s -ar putea ncepe ncrcarea sau kineto-pia. Aceste termene sunt doar orientative. Important este ca introducerea raii fizice s fie progresiv sub observaie medical permanent putnd r astfel asigura precocitatea necesar nceperii kinetoterapiei cu limitarea m a eventualelor neplceri. 40 Kinesiologie - tiina micrii 3.2. CARTILAJUL Cartilajul care acoper suprafeele osoase articulare (diartrozele) este un cartilaj hialin, neted, lucios. Format din matrice i celule cartilaginoase (con -drocite) provenite din celule mezenchimale, care controleaz turnoverul matricei prin producerea de colagen, proteoglicani i enzime care intr n metabolismul cartilajului. Matricea este constituit din 60-80% ap, colagen (10-20%) i anume fibre de colagen tip II n mare majoritate, i proteoglicani (10-15%). Cartilajul conine i lipide, dar nu se cunoate rolul lor. Fibrele de colagen mpreun cu agregatele de proteoglicani formeaz reeaua de baz a matricei. Proteoglicanii sunt formai din subuniti ale glicosaminoglicanilor (GAG) i anume condroitin 4 sulfat (scade cu vrsta), condroitin 6 sulfat, keratin sulfat (crete cu vrsta). GAG + o protein formeaz aggrecan proteinglicanul care mpreun cu acidul hialuronic formeaz agregatele de pro-teinglicani (fig. 3.4). Fibre colagen

Proteoglicani Fig. 3.4. - Complexul fibre colagen-proteoglicani din cartilajul articular. Cartilajul este un material vscoelastic adic i modific grosimea cnd este supus presiunii prin schimbri ale repartiiei apei coninute. Cartilajul este lipsit de circulaie i inervaie proprie, ceea ce nseamn c nu are capa citate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroas. Cartilajul este cum se spune, aneural, alimfatic, avascular fiind o structur braditrofa dar rezistnd la factorii agresivi chiar mai bine dect osul. Cartilajul, dei conine 60-80% ap, rmne cu o mare afinitate de imbibiie de ap, proces care st la baza hranei lui.

Aceast hran vine din lichidul sinovial prin micarea continu a apei din interiorul lui, determinat de presiunile i mobilizarea permanent la care este supus. De aceea a ajuns aproape o lege c mobilizarea articular este necesar vieii cartilajului". Structura i organizarea Sistemului articular singular" 41 Hrana cartilajului se face i din zona osului subcondral cci ar exista o circulaie hidric permanent ntre aceasta i cartilaj. Cartilajul are o lubrificare excepional care realizeaz un coeficient de frecare extrem de mic. Pentru comparaie frecarea pe o suprafa metalic lucioas i dat cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05. O patin nencrcat, pe ghea, realizeaz 0,03. Frecarea cartilajului are un coeficient de 0,005 -0.01. Aceast lubrificare este realizat n 2 moduri (Mow, Proctor, Kelly, 1989): a) Prin lubrificarea de interfa" dat de absorbia glicoproteinei (lubricin) prin suprafaa cartilajului articular, proces pus n valoare mai ales atunci cnd contactul suprafeelor este susinut printr -o ncrcare mare i pe perioad mai lung. b) Prin filmul fluid lubrificant format din amestecul condromucopro-teinei secretat de condrocite i ac. hialuronic al lichidului sinovial. Acest mod de lubrificare acioneaz atunci cnd ncrcarea este mic, dar capetele articulare se mic repede. Acest al 2-lea sistem de lubrificaie denumit "lubrificaie hidrodinamic" separ feele articulare ntre ele. Micarea capetelor articulare determin fore de forfecare, fore laterale, deosebite de cele de ncrcare. Sistemele de lubrefiere au importantul rol de a anihila cea mai mare parte a acestor fore, mai ales cnd articulaia se mic fiind ncrcat, cci aceast conjunctur forele de forfecare sunt mai mari dect micarea articular liber de ncrcare. Compresibilitatea i elasticitatea cartilajului sunt cele 2 proprieti care isigur .rolul de amortiz or pentru osul subiacent. Micarea apei n interiorul are rolul esenial. n zona de presiune fluidul este repartizat spre zonele vecine revenind imediat dup ncetarea presiunii. Dar o presiune care se pre-ngete prea mult face ca fluidul s fie evacuat spre esuturi storcnd" de lichid cartilajul presat. O compresie prelungit aduce mari prejudicii hrnirii lajului cu grbirea procesului degenerativ. Grosimea cartilajului variaz ntre 1-7 mm n funcie de gradul de con -en a suprafeelor articulare. De ex., n articulaia gleznei el este mult subire dect la genunchi sau old. Grosimea i rezistena cartilajului az cu gradul de ncrcare fiind evident mai mare n zonele cu ncrcare i important. n afara micrilor realizate de apa din cartilaj, rolul amortizor este dat de celulele cartilaginoase rspndite n ochiurile matricei. Se pare c impor -: biologic a condrocitelor este mai ales de a regla tensiunile n massa iginoas exact pe principiul unor pneuri celulare. In afar de cartilajul hialin care acoper capetele osoase articulare, mai ..fibrocartilajul" - o structur relativ diferit prin existena unui esut cu fibre de colagen tip I (cartilajul hialin avnd fibre colagen tip II) prind ntre ele condrocitele. Aceast structur mai fibroas plaseaz fibro-lajul n poziia unei structuri intermediare ntre cartilaj i structura tendo-entar. 42 Kinesiologie - tiina micrii Fibrocartilaj gsim la nivelul meniscurilor genunchiului, n zona de sprijin a acoperiului acetabulului, la nivelul legturii coaste-stern (zona condral), articulaia intervertebral, la nivelul simfizei pubiene, discul intervertebral i la inseria tendonului i ligamentului pe os. Rolul acestui fibrocartilaj este de a dispersa forele de tensiune de la aceste nivele, aducnd n plus o mai bun flexibilitate a regiunii (torace, pelvis). Cartilajul dureaz toat viaa. El nu regenereaz. Lezarea lui este ireversibil, apare o cicatrice conjunctiv (esut nedifereniat) care, chiar dac ia forma cartilajului, nu are i proprietile de amortizare i glisare ca ale cartilajului. Condrocitele distruse nu se mai refac niciodat. Totui, se pare c i cartilajul are turnoverul lui cu rennoire, ceea ce ar nsemna c celula cartilaginoas (condrocitul) este activ. Dar deoarece aceste celule sunt aa de rare i rspndite, metabolismul cartilajului n integralitatea lui este foarte jos. Cartilajul sufer modificri cu vrsta. Condrocitele nu se mai reproduc, dar cresc n dimensiuni. Proteoglicanii scad i ca dimensiuni i ca mass i, n schimb, crete keratin sulfatul. Scade coninutul n ap i proteine. 3.2.1. Raportul ntre patologia cartilajului i kinetoterapie Acest raport se reduce pe trei aspecte: Menajarea ncrcrii articulare (articulaii portante), cnd conflictul ntre ncrcare i rezistena cartilajului este deschis indiferent din ce parte. Rezolvarea nseamn purtarea bastonului, slbit, evitarea ortostatismului pre lungit, a poziiilor fixe prelungite etc. nainte i dup interveniile operatorii corectoare deposturrilor. Profilaxia degradrii cartilajului prin mobilizri articulare i scderea ncrcrii; Consolidarea stabilitii (congruenei) articulaiei prin antrenarea stabilitii musculare pentru a evita uzura cartilajului la nivelul articulaiilor instabile.

3.3. ARTICULAIA Tratatul de anatomie Testut definete articulaia ca ansamblul elementelor moi prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine. Aceasta ar nsemna: capsul, ligamente, tendoane, chiar muchi plus capetele osoase. Stricto sensum se consider articulaie doar spaiul virtual dintre capetele osoase, spaiu nvelit de capsul i sinovie. n acest fel, celelalte structuri (epifize, ligamente, meniscuri, tendoane) se individualizeaz ca structuri i funcii, dar rmnnd n cadrul definiiei cuprinztoare dat articulaiei de ctre Testut. va i organizarea Sistemului articular singular" 43 in corpul uman exist 209 oase i 200 de articulaii. Articulaia are dou funcii: - permite micarea scheletului, a unui segment fa de altul; - transmite fore de la un segment la altul. Exist mai multe clasificri ale articulaiilor. Cea clasic are la baz litatea de unire a capetelor osoase cu diferenieri ulterioare dup forma telor osoase. Pe baza modului de unire exist 3 categorii de articulaii: 1. Articulaii fibroase (sinartroze): unirea se face prin esut conjunc-fibros, strns, capetele osoase avnd o congruen complet ceea ce prac-pce s dispar aproape complet orice micare (ex. articulaiile craniului arate suturi). 2, Articulaiile cartilaginoase (amfiartroze) unirea facndu-se prin fibro-laj i permind o oarecare micare. a) Simfizele (pubian, intervertebral (disc), sacroiliac) fac parte din aceeai categorie; h) Sincondrozele, articulaiile unite prin cartilaj hialin ca n cazul articulaiilor ce compun coxalul. 3 Articulaiile sinoviale (diartroze) sunt articulaii cu cavitate articu -sinovie i capsul, cartilaj articular, avnd posibiliti ample de micare mai multe direcii. n aceast a 3-a categorie - care ne intereseaz cel mai mult n kine-: - n funcie de forma capetelor osoase se difereniaz mai multe tipuri diartroze: a) Articulaii plane (artrodii): ex. articulaia carpului, tarsului avnd micare mai ales de alunecare; b) Articulaii sferoide (enartroze) avnd un cap osos modelat concav, iar cellalt convex (ex. old, umr); c) Articulaiile cilindroide sau balamale: - trohlear (cot); - trohoid (radiocubital superioar, atlanto-axis). d) Articulaii elipsoide care au condili (ex. genunchi); e) Articulaii selare, capul osos avnd form concav ntr -o direcie i ex n alta (ex. la police trapezometacarpian). Micarea articular se realizeaz n planuri variate (grade de liber -n funcie de tipul diartrozei. Din acest punct de vedere, articulaiile te clasific n: Articulaii cu 1 grad de libertate (micare ntr -un singur plan) ca articulaiile de la punctele a, c, d. Articulaii cu 2 grade de libertate (punctul e). Articulaii cu 3 grade de libertate (punctul b). Exist, aadar, articulaii care se mic de-a lungul unei axe (uniaxi-alei sau a mai multor axe (poliaxiale). Articulaiile uniaxiale, numite i balamale", realizeaz doar flexia -e\:ensia segmentului distal pe cel proximal. Tip clasic de articulaie uniaxi-articulaia interfalangian, dar i cotul, genunchiul, metacarpofalan 44 Kinesiologie - tiina micrii gienele etc. Aceste balamale au capetele articulare concave-convexe permind alunecarea. Distana ntre capetele articulare determin gradul de amplitudine de micare. Singurele articulaii la care nu are importan distana ntre capetele osoase sunt articulaiile cu aciune de pivot (ex.: capul proximal al radiusului cu humerusul n micarea de prono-supinaie). n cazul balamalelor cu contact strns i suprafee plane, micarea este foarte limitat ca n cazul articulaiei intercarpale sau intertarsiene. Articulaiile poliaxiale denumite i bil i dulie" sau ovoide" cum sunt articulaia oldului i umrului permit toate tipurile de micri. Alte articulaii poliaxiale (ex.: articulaiile elipsoide) cum sunt cele ale pumnilor permit flexia -extensia, abducia-adducia, dar nu i rotaia. n schimb, poate realiza circumducia prin combinarea celor 4 direcii de micare. Articulaia de la baza policelui (articulaia selar) are de asemenea 2 grade de libertate plus circumducia. Lsnd la o parte primele dou categorii care nu ridic probleme deosebite de discutat, vom rmne la cea de a 3-a categorie - diartrozele. Cele 4 subgrupe ale acestor articulaii au fost revizuite de Mac Conaill sub aspect anatomo-funcional i geometric, concluzia lui fiind: - nu exist nici o suprafa osoas articular care s fie real plat; - suprafeele articulare sunt fie ovoide", fie selare". Cele ovoide au un cap concav (considerat femeia") i cellalt convex (considerat brbatul"). Cele selare (n a) au cele 2 tipuri de curburi pe un cap osos, ordonate fiecare ntr-o direcie.

Desigur c exist diferene mari n gradul acestor curburi n funcie de articulaie. Plecnd de la aceast realitate geometric articular i analiznd micrile segmentelor prin aceast prism, McConaill introduce o nou terminologie (i viziune) asupra acestora. Micrile voluntare, fiziologice, pe care le putem executa la nivelul articulaiilor sunt micri oscilatorii" sau pendulare" (flexie, extensie, abduc-ie etc.) care se realizeaz n jurul unor axe mecanice. n afara acestor micri pe care le vedem, exist intracapsular o serie de micri ale capetelor osoase n raport unul fa de altul care formeaz jocul articular" i care se produc (sau nu) n momentul micrilor oscilatorii. Aceste micri sunt: rularea, alunecarea, rsucirea, compresia i traciunea. Despre aceste micri se va discuta pe larg ntr-un alt capitol, despre mobilitate. Articulaia are 2 principale funciuni n cadrul aparatului locomotor: stabilitatea i mobilitatea. I. Stabilitatea este o condiie major pentru articulaiile portante dar bineneles este important i pentru articulaia membrelor superioar e. ArtiStructura i organizarea Sistemului articular singular" 45 culaia ofer punctul de sprijin pentru a se realiza micarea de ctre levierul -os al unui segment. Pentru articulaia membrului inferior, datorit stabilitii articulare putem menine ortostatismul i putem merge. Stabilitatea are 4 mecanisme principale: a) forma componentelor osoase articulare; b) rolul de frnare" al ligamentelor i capsulei; c) activitatea tendomuscular care traverseaz articulaia; d) proprietile adezive ale fluidului sinovial rentrit de presiunea atmosferic. a) Forma capetelor osoase, respectiv caracterul congruent articular. Cu ct o articulaie este mai congruent, cu att este mai stabil. Congruena reprezint mrimea i perfeciunea contactului celor 2 capete articulare prin modelare reciproc. Coxofemurala este articulaia clasic pentru a exemplifica acest mecanism al stabilitii articulare. n schimb, scapulo-humerala asemntoare ca arhitectur are o foarte proast congruen, stabilitatea ei fiind determinat de alte mecanisme. b) Frnarea micrii articulare realizat de ligamente (i capsul) reprezint pentru majoritatea articulaiilor mecanismul cel mai eficient al stabilitii (stabilitate pasiv"). nsi raiunea (funcia) acestor structuri care se ntind de la un os la altul al articulaiei este acela al stabilizrii articulare. Un element extrem de important este faptul c procesul de Stabilizare pasiv" realizat de ligamente se face far consum energetic. Pentru old i genunchi nlctarea" n extensie a acestor articulaii att de necesar ortostatismului, realizndu se n mare parte ligamentar economisete mult energie. n contrast cu aceast realitate, la nivelul oldului i genunchiului, ne apar glesna i piciorul a cror stabilit ate se bazeaz mai ales pe contracia muscular n ortostatism. Avem astfel cea mai bun explicaie a caracteristicii musculaturii acestei regiuni care are tendoane foarte lungi cu aciune de Jigamente" aa cum se consider. Insuficiena ligamentar slbind stabilitatea articular i permind amplitudini de micare mai mari determin cu timpul lezarea articular. Hiper -:tea poate fi i generalizat. c) Musculatura realizeaz stabilitatea activ". Contracia muscular nseamn scurtare muscular, ceea ce va permite tendonului s stabilizeze articulaia pe direcia de micare articular. Deci atela" de stabilizare devine tendonul. Dou sunt exemplele clasice care se dau. Pe de-o parte chinga lendinoas a rotatorilor scapulohumeralei i, pe de alt parte, tendonul cvadri-cepsului cu prelungirea lui rotulian. Aa cum se va discuta ntr un alt capitol, din energia consumat de contracia muscular o mare parte (uneori cea nai mare parte) se cheltuiete n funcia de stabilizare articular (prin reali-

46 Kinesiologie - tiina micrii zarea forei os pe os") i mai puin pe micarea propriu-zis articular generat de muchi. d) Adezivitatea lichidului sinovial este un proces deseori ignorat. Chiar cnd, spre exemplu, musculatura umrului este relaxat i membrul atrn prin gravitaie de-a lungul corpului nu se produce nici o decoaptare articular datorit unui proces ca de lipire" a celor 2 capete osoase articulare. Elementul de baz este presiunea atmosferic care preseaz din exterior i se opune astfel decoaptrii (dislocrii). Ca aceasta s se produc, ar trebui, deci, o for cel puin egal cu presiunea de o atmosfer pentru decoaptarea humerusului n condiia n care toi muchii umrului ar fi relaxai, n acelai timp, exist un factor

de adeziune realizat de lichidul sinovial ntre cele 2 capete articulare. Adevrata explicaie a zgomotului pe care l auzim cnd ne tracionm degetele este tocmai ruperea" acestei adeziviti. Presiunea intraarticular n repaus este subatmosferic. Orice cretere de lichid articular va duce la creterea presiunii intraarticulare. Aceast cretere presional este mult mai rapid n cazul unei caviti sinoviale care i a pierdut elasticitatea prin pereii fibrozai de procese inflamatorii cronice (ca n poliartrita reumatoid). ntr-o articulaie normal, pe timpul micrii pe toat amplitudinea, presiunea intraarticular scade. ntr -o articulaie inflamat, lucrurile se petrec exact invers, presiunea intraarticular crete. Contracia musculaturii periarticulare este element de baz de cretere a presiunii intraarticulare atingnd cteva sute de milimetri Hg. Presiunile crescute intraarticulare sunt surs de dureri. Datorit faptului c poziia de semiflexie reduce tensiunea articular, exist pericolul instalrii flexumurilor articulare la pacienii cu poliartrita reumatoid cci aceast poziie le diminua durerile. Att durerile ct i deposturarea articular sunt factori care prejudiciaz stabilitatea articular. Forele de ncrcare care apar n posturile de sprijin articular nu beneficiaz de mecanismul de anihilare aa cum se ntmpl cu forele de forfecare datorit lubreficrii. Exist ns un sistem de distribuie i absorie a forelor de ncrcare care protejeaz structurile articulare. Acest sistem este format din: muchii scheletali, cartilaj i osul subcondral. Muchiul este cel mai important pentru distribuia energiei de ncrcare. Astfel, n mers, n momentul n care clciul izbete pmntul, toate 3 articulaiile membrului inferior sunt n flexie, ceea ce nseamn c musculatura extensoare ntins preia impactul presiunilor dezvoltate n momentul pitului. Aceeai important preluare se realizeaz n sritur cu articulaiile flectate comparativ cu o sritur cu membrele inferioa re extinse complet cnd articulaiile vor primi toat ncrcarea. Structura i organizarea Sistemului articular singular u 47 Cartilajul - aa cum am vzut - absoarbe o mare parte din presiunile de ncrcare i, n plus, nsi grosimea cartilajului este mai mare n zonele de sprijin. Osul subcondral - dup cum se tie - are o structur trabecular. Rostul acestei structuri este de a conferi osului n aceast zon proprieti flexibile i elastice. n acest fel, el este capabil de a stoca energie de impact la fel cum funcioneaz arcurile de la un fotoliu. Aceast energie o restituie n momentul cnd presiunea nceteaz, aa cum se comport i arcul fotoliului. Spre deosebire de muchi, care preia ocul presional prin consum energetic, osul subcondral preia presiunea far consum energetic. Evident c aceast proprietate a osului subcondral are o capacitate limitat de aciune. n articulaiile enartrozice (sferoide) osul subcondral al capului articular concav este mai gros dect al capului convex deoarece presiunile sunt mai mari pe capul concav. II. Mobilitatea articular este principala funcie doar a anumitor articulaii i n special a diartrozelor, articulaiile sinoviale. S-a spus c micarea este viaa articulaiei", mai evident ns fiind aseriunea invers, adic imobilizarea nseamn distrugerea articulaiei". nc din uter, absena micrilor ir duce, la o serioas perturbare a dezvoltrii articulaiei. n orice moment al vieii, imobilizarea articular determin leziuni ale cartilajului, cu pierderea proteoglicanilor, apariia esutului fibrogrsos care umple articulaia i care, in timp, prin organizare, blocheaz definitiv orice micare (ankiloz). Propnocepia este afectat disprnd receptorii articulari. esuturile periarticulare i ele sufer printr-un proces de adaptare a lungimii fibrelor de colagen la poziia de imobilizare. Asupra noiunilor legate de micarea articular se va reveni n capitolul despre Amplitudinea de micare", ca i n cel despre Elemente de biomecanica". Capsula articular este un esut conjunctiv fibros n continuarea perios-tolui. prinzfdu-se ca un manon de epifize, periost, bureletul fibrocartilagi-os. dar nu i de cartilaj. La articulaiile foarte mobile capsula se ntinde i civa centimetri prinzndu-se de metafiz. n anumite zone, capsula este fatnt cu structuri fibroase fasciculare (ligamente capsulare") care mresc lult rezistena. De altfel ntre structura ligamentelor i a capsulei exist ^jroape o identitate. Capsula nu este continu lsnd unele goluri prin care smoviala (stratul intern al capsulei) se invagineaz sub musculatura periar -ticular formnd funduri de sac, pungi sinoviale, formaiuni ce faciliteaz alunecarea tendomuscular n timpul micrilor articulare. Capsula delimiteaz cavitatea virtual articular (cavitatea sinovial) i loate structurile care se afl n aceast cavitate reprezint structuri intraarticulare'' (capetele osoase, ligamente - cum ar fi ligamentul rotund al oldului sau cele ncruciate ale genunchiului). Sinovial este o membran subire conjunctivo-histiocitar care tape-leaz intern capsula continundu-se i n zonele fr capsul, n fundurile de 48 Kinesiologie - tiina micrii

sac (vezi mai sus). Sinovial acoper toate structurile spaiului articular cu excepia discurilor i a meniscurilor, oprindu-se la marginea cartilajului. Sinovial are 4 tipuri de celule: tip A, celule pentru fagocitoz; tip B, celule asemntoare fibroblatilor care produc lichidul sinovial; tip C, celule intermediare i tip D, celule nedifereniate cu rol reparator. Intraarticular sinovia face nite pliuri bine vascularizate (viloziti sinoviale). Sinovial ca i capsula au vascularizaie i inervaie bogat. Circulaia din sinovie asigur prin dializa plasmei sanguine formarea lichidului sinovial. Receptorii capsulei i sinovialei sunt proprioceptori importani n mecanismul de feedback al controlului motor cum se va discuta ntr -un alt capitol. Exist de asemenea o bogie de receptori algogeni ca i de mecanoceptori. esutul conjunctivo-histiocitar al sinovialei reacioneaz intens prin proliferare n momentul n care articulaia nu se mobilizeaz. Acest esut tnr conjunctivo-grsos care umple articulaia n perioada de imobilizare se poate organiza ducnd la blocare n cazul n care imobilizarea se prelungete. Renceperea precoce a mobilizrii articulare determin resorbia cu dispariie a acestui esut intraarticular. Dei membrana sinovial articular are o serie de funcii importante (organ proprioceptor i noci ceptor, rol de curire" a articulaiei prin funcia macrofagic, fabric lichidul sinovial, filtru plasmatic) totui ea poate fi extirpat (sinovectomii) far ca ulterior articulaiile s sufere prea mult. Este adevrat c ea se poate reface (dac au rmas resturi de sinovial) n cteva luni pn la 2 ani. Lichidul sinovial este un veritabil esut" lichidian (ca i sngele) cci este format printr -un proces de ultrafiltrare plasmatic la care se asociaz o celularitate variat (globule albe, mononucleare, limfocite, fagocite - cea 300/mm3). Este uft. lubrifiant ideal aa cum se arta mai sus. Lichidul sinovial conine deci plasm ultrafiltrat, ac. hialuronic, proteinaze, colagenaze i prostaglandine. Nu conine hematii i nici factori de coagulare. Vscozitatea lui este dat de ac.hialuronic i n situaia scderii acestuia apare o proast lubrifiere, rezistena intraarticular la micare crete, cartilajul se uzeaz. Vrsta i imobilizarea sunt cauze fiziologice" ale scderii lubrifierii existnd desigur i multe alte cauze patologice. Rolul lichidului sinovial (lubrifiant, nutritiv pentru cartilaj i cru al detritusurilor articulare) este meninut de compoziia lui care se poate degrada n bolile sinovialei. 3.3.1. Raportul ntre patologia articular i kinetoterapie Cavitatea articular este sediul unor stri patologice variate care vor determina deficit funcional mai mult sau mai puin sever respectiv redoare, limitarea mobilitii articulare, ankiloze la care adugm durerea, element cauzal important al disfuncionalitii. Structura i organizarea Sistemului articular singular" 49 Elementele patomorfice intraarticulare generatoare de deficit motor sunt: - Fractura intraarticular i apoi cluul exuberant sau corp strin intraarticular. Acest aspect nu are tratament conservator ci numai ortopedochi-rurgical; - Luxaia capetelor osoase. Rezolvare de asemenea numai ortopedic; - Retracia (contractura) capsulei care compromite jocul articular al capetelor osoase i n acest fel blocheaz micrile oscilatorii ale segmentelor adiacente; - Inflamaia (sinovita) n stadiul acut este disfuncional prin durere. Inflamaia cronic este distructiv pentru toate structurile intraarticulare inclusiv cartilajul osos. Blocarea mobilitii este consecina durerii (la nceput) i mai ales - tardiv - a imposibilitii alunecrii capetelor osoase articulare (lipsa lubrificrii, pierderea congruenei, dezaxri, retractur capsular, panus invaziv); - Proliferarea esutului fribrogrsos invadant ntr -o articulaie imobilizat timp ndelungat; - Procesul degenerativ primar, dar mai ales secundar articular. Obiectivele kinetoterapiei vor fi: - Meninerea mobilitii articulare nc de la nceputul procesului patologic (mobilizri pasive cu mna sau aparate automate, mobilizri autopasive i active). Stretchingul nu are logic dect n cazul implicrii capsulei n deficitul de mobilizare. - Posturarea de meninere sau redresare a alinierii segmentelor; - Mobilizri pasive de refacere a jocului articular; - Scderea ncrcrii (pentru articulaiile portante). 3.4. TENDONUL I LIGAMENTUL Vom prezenta mpreun aceste dou structuri datorit faptului c au mai multe elemente comune dect elemente care s le diferenieze, iar acestea din urm se datoreaz funciei lor: tendonul leag muchiul de os, iar ligamentul leag os de os, ceea ce determin unele diferene n organizarea structurii fibrelor de colagen (fig. 3.5.). Aranjamentul fibrelor colagenice explic de ce tendonul rezist far deformare la forele de traciune n ax (fore declanate de muchi) dar se deformeaz repede la forele latero-laterale (de forfecare) sau de compresie. T&ndon

Fig. 3.5. - Orientarea fibrelor de colagen. 50 Kinesiologie - tiina micrii Ligamentul care trebuie s stabilizeze articulaia n diversele ei direcii de mobilizare nu este deformat de nici o for (forfecare, traciune sau compresie). Se vede n figur c tendonul are o distribuie longitudinal a fibrelor colagenice n timp ce ligamentul are fibre aliniate paralel, oblice i spiralate. Pentru comparaie este trecut n figur i organizarea fibrelor colagenice din piele care explic marea rezisten la deformare, supleea pielii, indiferent de direcia forelor aplicate (fibrele colagenice sunt orientate n toate direciile). Ligamentul i tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezistente, formate din: fibre colagenice i de elastin, proteoglicani, ap i celule (fibroblati) care sintetizeaz i secret proteinele colagenice i de elastin. Predomin colagenul de tip I cu mare stabilitate i rezisten cea 70 -80%). Fibra de colagen a acestor structuri are cea mai mare rezisten, comparabil cu fibra de oel pentru un acelai diametru. Fibra tendonului este cea mai lung fibr din corpul uman, cci ea ia natere din perimisiumul muchiului ajungnd n structurile osoase profunde. Structura intim a tendonului i ligamentului explic proprietile fizice i respectiv funcionale ale lor. Vom descrie aceast structur pornind de la elementele microscopice spre cele macroscopice. Astfel molecula are 3 lanuri polipeptidice, formaiune denumit tripla spiral". Fiecare lan conine cea 1 000 aminoacizi (proline, hidroproline i glicine), lan denumit lanul alfa". Moleculele colagenice se organizeaz astfel: 3 molecule aezate spiralat formeaz un mic snop". Trei astfel de snopuri" se aaz seriat, cap la cap. Cinci astfel de serii se aranjeaz n paralel, iar ceea ce rezult reprezint microfibrila " tendonului sau ligamentului. Un grup de microfibrile aranjate ca un snop i care sunt meninute strns unite prin puni transversale formeaz fibrila" (fig. 3.6.). Rezistena tendonului i ligamentului depinde de numrul i starea acestor puni (legturi) transversale dintre moleculele colagenice. Vrsta, sexul, nivelul de activitate fizic (antrenamentul) determin numrul i starea punilor transversale, respectiv a rezistenei acestor structuri. Se arta mai sus c n afar de fibre conjunctive (colagen i elastin) tendonul i ligamentul conin proteoglicani i ap, matricea extracelular. Combinaia proteoglicanilor cu apa d un gel cu o vscozitate variabil, vari abilitate determinat de activitatea fizic (micarea face s scad vscozitatea). Aceast proprietate a unui esut de a-i modifica vscozitatea n raport cu micarea se numete tixotropie. Se explic astfel starea de redoare resimit dimineaa la sculare dup repausul prelungit nocturn i invers, uurina de a executa activiti ample fizice dup un scurt program de nclzire" adic de mobilizri ample i repetate. Tixotropia explic rezistena unui esut la ntinderea lui (cu o vitez dat). O vscozitate mare nseamn o rezisten mare la stretching. Fornd ntinderea la vitez mare riscm ruperea, dac esutului nu i s-a sczut vscozitatea prin exerciii prealabile de nclzire". i organizarea Sistemului articular singular" 51 s Epitendon . Tendon Fascicule - Fibr , Miofibril

Fibril Microfibril

i#5&&g$&^^ Molecul colagenic

yt Spiral tripl Fig. 3.6. - Structura tendonului (dup R. M. Enoka). Fenomenul de tixotropie poate fi uor exemplificat prin eomporta -entul ketchupului". O sticl cu ketchup, care a stat mai multe ore, chiar totoars cu gura n jos, ketchupul nu curge. Trebuie s agitm bine sticla ca apoi aceasta s curg uor din sticl. Agitarea (micarea) a determinat o modificare important a vscozitii. Datorit rolului important jucat de tendon n actul micrii ne vom opri in continuare ceva mai mult asupra lui. n ultimul timp, au fost puse n eviden n corpul tendonului filamente de actin i miozin ceea ce a fcut s se considere c tendonul nu este doar un transmitor simplu al contraciei, ci i un element activ n lanul kinetic muchi - tendon - os. Tendonul este protejat de o teac fibroas" n poriunea unde el euliseaz n anul osos. Aceast teac este de fapt un esut fibrocartilaginos ce tapiseaz culisa osoas i tavanul fibros al culisei. Unele tendoane sunt nconjurate de o teac sinovial" format dintr -o foi parietal (pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) i o foi visceral, pe tendon. ntre ele se afl lichid sinovial. Aceste elemente sunt foarte asemntoare cu cele similare de la nivelul articulaiei. 52 Kinesiologie - tiina micrii n zonele de mare frecare sau presiune a tendonului exist bursele sinoviale, pernie amortizoare umplute cu lichid sinovial. Inflamarea acestor structuri sinoviale determin suferine destul de frecvente (tenosinovite i bursite) ce fac parte din reumatismul esutului moale". Dup Dolgo-Saburoff zona de inserie a tendonului la os are o alctuire particular prin modificrile de structur de la tendon la os. Astfel pornind de la structura clasic de tendon se face o trecere progresiv spre un fibrocartilaj. Acesta se termin brusc la nivelul liniei bleu" o linie de ci mentare a unui fibrocartilaj mineralizat care, la rndul lui, se transform progresiv aproape insesizabil n os. Tendonul este bogat inervat (toate tipurile de inervare) beneficiind i de un aparat sensitiv specializat, reglator al contraciei musculare (aparatul Golgi) de care se va vorbi n alt parte. Mult timp s-a crezut c tendonul este un organ foarte prost vascula -rizat. n realitate, el primete o vascularizaie relativ bun de la vasele muchiului, periostului i mai ales ale tecilor peritendinoase. Tendonul ndeplinete din punct de vedere funcional un triplu rol: - organ de transmitere a forei de contracie; - organ de modulare a contraciei brutale, deci rol de amortizor; - organ de amplificare a contraciei musculare de-abia perceptibil. Ca transmitor al forei de contracie muscular tendonul trebuie s aib o bun rezisten pentru a face fa acestei tensiuni. n condiii de activitate obinuit tendonul nu este solicitat dect 1/4 din rezistena lui la rupere. Teoretic exist un raport ntre grosimea tendonului i rezistena lui dei aceste dou proprieti pot evolua i independent. Spre exemplu, n perioada de cretere, antrenamentul fizic provoac hipertrofia tendonului. Dar, la vrsta adult, acelai antrenament determin creterea rezistenei dar nu i hipertrofia lui. Paradoxal este i faptul c denervarea cu amiotrofie determin tot hipertrofie de tend on. Imobilizarea scade rezistena tendonului favoriznd ruperea la reluarea activitii. Proprietatea biomecanica principal a esutului conjunctiv deci i a tendonului i ligamentului este valoarea raportului stress/strain variabil n funcie de esut. Denumirea de stress/strain se poate traduce cu oarecare aproximaie ca tensiune (ncrcare)/deformare. Iat adevratul neles al acestor termeni ai raportului: stress este raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat", iar strin este raportul ntre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea iniial a lui". O s ne permitem n decursul acestei cri s pstrm exprimarea stress/strain fiind nu numai corect, dar i rezumativ i neavnd o exprimare similar romneasc. Acest raport se nscrie grafic ntr -o curb stress/strain caracteristic fiecrui esut, curb a crei nelegere are o mare importan n kinetoterapie Structura i organizarea Sistemului articular singular' 53 $i concret n tehnica de ntindere" pentru combaterea contracturii esutului conjunctiv i obinerea unei creteri de amplitudine. Mai multe amnunte despre raportul stress/strain se pot afla n capitolul despre Amplitudinea de micare". Ca structuri conjunctive, aadar i tendonul i ligamentul se vor comporta pe baza raportului de mai sus.

O traciune, o ntindere (stressul) pe aceste structuri va determina o alungire de cea 2% (strin) n cadrul zonei elastice a curbei. Aceast deformare ns revine la lungimea iniial cnd traciunea nceteaz. Dac aplicm o traciune mai puternic depind alungirea de 2% vom intra n zona plastic a curbei ajungnd la o alungire de 4-5%. ntrerupnd traciunea, lungimea tendonului sau ligamentului nu va reveni la valoarea iniial, ci vor rmne alungii. Dac traciunea ar fi mai puternic se ajunge la ruptura parial sau total. Curba stress/strain este influenat de factori fizici i biologici. Temperatura peste 37 altereaz proprietile mecanice, ruptura pro-ducndu-se cam ntre 3 i 4% alungire. Temperatura ntre 0-37 nu modific aceast proprietate. Lungimea tendonului-ligamentului are, de asemenea, implicaii asupra rezistenei. Tendoanele scurte sunt mai rezistente, dar este adevrat c permit i o deformare (alungire) mai mic dect cele lungi. Se consider c antrenamentul muscular prin exerciii de anduran crete rezistena la rupere a tendonului. 3.4.1. Repararea tendonului i ligamentului Lezarea tendonului nu se vindec prin regenerare, aa cum se ntmpl cu osul, ci prin cicatrice fibroas (calus tendinos") la care particip i esuturile vecine care creeaz aderene peritendinoase ce vor bloca ulterior alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderene vor disprea mai trziu mai ales dup reluarea micrilor i contraciei musculare. Vindecarea prin cicatrice conjunctiv local i invadare conjunctiv din vecintate este proprie (i exclusiv) pentru tendoanele cu mass tendinoas mic i cu vascularizaie mai redus. Tendoanele mari i cu circulaie bogat (tendon ahilian) pot rege-n e r a prin nmugurire, repararea leziunii facndu-se deci cu material tendinos. O sutur de tendon sau o grefa de tendon pot reface continuitatea tendonului dac fibrele au fost puse cap la cap. Rezultatul anatomic poate fi foarte bun dar nu i cel funcional care este variabil n funcie de blocarea alunecrii normale. Repararea tendonului sau ligamentului operat trece prin 3 faze: - O faz precoce cu invadare celular fibroblastic care elaboreaz o nou matrice. 54 Kinesiologie - tiina micrii - O faz de remodelaj cu dezvoltarea fibrelor de colagen ce se orienteaz n direcia forelor de traciune. Aceast faz ncepe ntre ziua a 15-a i a 18-a i dureaz 4-6 sptmni. O caracteristic este i apariia unei bogate vascularizaii cu proliferare vascular (condiie obligatorie a unei refaceri bune). - Faza terminal n care se continu sinteza conjunctiv i organizarea fibrelor cu ntrirea lor. Procesul poate dura pn la 40 de sptmni. i n cazul tendonului sau ligamentului, bogia vascularizrii locale, ca i forele tensionale direcionate, sunt condiii de baz pentru o cicatrizare funcional. Comportament destul de asemntor are i ligamentul n cazul lezrii lui. Vindecarea spontan a unei rupturi ligamentare se face prin cicatrice conjunctiv (n u prin regenerare) mai bogat n esut elastic. Mrimea cica-tricei ine de gradul de imobilizare. Aceast cicatrice va rmne definitiv locul de slab rezisten pentru noi rupturi. Vindecarea dup ruptura ligamentar, reparat chirurgical (capetele ligamentului puse n contact i bine imobilizate), este mult mai bun, facn -du-se cu o mic cicatrice i cu un grad important de regenerare. Rezistena local este rectigat, aa c viitoarele rupturi se pot petrece oriunde ca la un ligament indemn. Atenie! viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontan sau postchirurgical este aceeai, doar calitatea ei difer. 3.4.2. Raportul ntre patologia tendo-ligamentar i kinetoterapie Patologia obinuit a acestor structuri este cea inflamatorie i post -traumatic (rupturi pariale sau totale). Pentru ligamente mai intr n discuie i hiperlaxitile. Sub raportul mecanismelor fiziopatologice ale acestei patologii generatoare de disfuncie corectabil prin kinetoterapie se desprind cteva situaii. - Contractura lor, care determin limitarea mobilitii articulare, necesit tehnici kineto de ntindere (stretching) - vezi capitolul respectiv; - Creterea rezistenei tendonului i ligamentului (profilactic) prin exerciii fizice, sport n adolescen i ulterior. Cu scop recuperator, acest obiectiv are efecte foarte limitate; - Pentru reducerea vscozitii conjunctive nainte de nceperea unui program kinetic special sau nai ntea unui program sportiv, aa-numita nclzire" (vezi mai sus explicaiile tixotropiei); - Suplinirea instabilitii pasive articulare (hiperlaxitate sau rupturi ligamentare) prin creterea stabilitii active dat de fora i coordonarea muscular. O problem deosebit n suferinele i programul kinetic tenoligamen -tar sunt strile dup interveniile ortopedochirurgicale ale acestor structuri. n Structura i organizarea Sistemului articular singular'

55 aceste situaii, trebuie s se rectige rezistena ligamentelor sau tendoanelor interesate, stabilitatea i mobilitatea articulaiei vecine, fora i rezistena muscular adiacent. Date despre aceste obiective vor fi reluate la capitolele respective. 3.5. MUCHIUL Muchiul este o structur organic care convertete energia dinamic derivat din alimente n energie fizic (fora) devenind astfel elementul motor al micrii deoarece trece peste articulaii realiznd micarea segmentelor (cu excepia muchilor faciali). Cei aproape 430 de muchi striai ai corpului reprezint 40-45% din greutatea corpului la adultul tnr (la sugar 20%, la btrn 25-30%, la sportiv 50%). Forma i dimensiunile muchilor sunt foarte variate n funcie de regiune i funciune. Exist astfel muchi lungi (membre) i scuri (profunzi ai spatelui), muchi lai (trunchi-abdomen) i subiri sau groi, muchi inelari (ai orificiilor). Exist o serie de clasificri ale muchilor n funcie de criteriul luat n considerare. a) Dup numrul de articulaii peste care trec: - uniarticulari (toi muchii scuri); - biarticulari (croitorul, dreptul femural etc); - poliarticulari (flexorii i extensorii degetelor). b) Dup numrul capetelor de origine: - mono; - biceps; - triceps; - cvadriceps. c) Dup aezare: - superficiali, cutanai, pieloi; - profunzi (subfasciali). d) Dup modul de grupare a fasciculelor musculare fa de tendoane: - fasciculele musculare se continu cu tendonul, avnd aceeai direcie; - fasciculele musculare se insera oblic pe tendon (muchi penai -uni- sau bipenai); - corpul muchiului ntrerupt de tendon intermediar (muchi digas-trici). e) Dup structur i funcie: - Muchi tonici: sunt muchi proximali, antigravitaionali sar o articulaie, au tendoane late, au un travaliu puin intens, se contract lent, obosesc greu; - Muchi fazici: sunt muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, se contract rapid, obosesc uor. 56 Kinesiologie - tiina micrii Muchii au organizare structural nu numai la nivel microscopic (de care se va vorbi mai departe), ci i la nivel macroscopic. Este vorba de aa-zisa arhitectur a muchiului" de care depind n mod direct proprietile funcionale ale ntregului muchi i prin care nelegem aranjamentul fibrelor musculare n raport cu axul forei generate de ele" (sau unghiul ntre fascicule i aponevroza muchiului). Se descriu trei tipuri arhitecturale: a) Muchii cu fibre aranjate paralel sau longitudinal (ex. biceps brahial) n care axa forei generate este paralel cu aranjamentul muscular. b) Muchi unipenai (ex. vastul lateral i medial) n care fibrele musculare sunt orientate sub un singur unghi fa de axul forei generate, unghi ce variaz n funcie de muchi ntre 0 -30. c) Muchi multipenai (ex. fesierul mijlociu, drept femural) cu fibre orientate sub diferite unghiuri fa de axul forei generate. Aceast arhitectur este foarte rspndit n musculatura scheletal. Efectele arhitecturii musculare asupra funciei musculare pot fi rezumate n urmtoarea fraz: fora muscular este proporional cu suprafaa de seciune fiziologic (SSF) i rapiditatea de rspuns a muchiului este proporional cu lungimea fibrei musculare". SSF este suma suprafeelor fiecrei fibre din muchi. Se nelege c aceast sum va varia de la muchi la muchi, n funcie de numrul de fibre dar i de arhitectura lor cci seciunea poate trece la nivele diferite ale muchiului neinterfernd toate fibrele chiar dac toate au aceeai lungime. Studii recente (1997) ale cercettorilor japonezi din Tokio (Fukunaga, Ichinose, Ito etc.) executate pe vastul lateral prin ultrasunet au demonstrat c arhitectura muchiului (lungimea fibrei i unghiurile de penaie) influen eaz caracteristicile funcionale ale muchiului. Iat rezultatele acestor cercetri. Dac extindem pasiv genunchiul pornind de la o flexie de 110 se constat o scurtare a fibrelor musculare de la 133 la 97 mm n medie. Dac se realizeaz acelai lucru dar muchiul fiind ntr -o contracie izo-metric de 10% din contracia maxim, procesul de scurtare va fi de la 126 la 67 mm.

n prima situaie scurtarea a fost de 27%, n cel de-al 2-lea de 46%. n acelai timp se constat schimbarea i a unghiului de penaie care crete de la 14 la 18, pentru muchiul n relaxare i de la 14 la 21 cnd muchiul este contractat. Se tie c arhitectura muchiului influeneaz maniera n care fora muscular este transmis tendonului i osului. Astfel, cu ct este mai mare unghiul de penaie, cu att muchiul dezvolt o for mai mic, dar ca va loare absolut aceast scdere este puin semnificativ (4-7%). Ali autori consider mult mai semnificativ raportul ntre unghiul de penaie i valoarea forei musculare dezvoltate. n capitolul despre muchi ca efector al micrii se va mai discuta despre rolul arhitecturii musculare n crearea de for. Structura i organizarea Sistemului articular singular' 57 Muchiul este un organ foarte bine vascularizat: 1 mm2 suprafa muscular are 2 000 capilare, lungimea capilarelor n toat massa muscular este de 100 000 km. Aceast reea enorm capilar realizeaz o suprafa de schimb de 6 300 m2. n repaus majoritatea capilarelor sunt nchise, deschizn -du-se alternativ pe zone n timpul contraciei. Ca o regul general, fluxul sanguin n muchiul n repaus este proporional cu numrul de fibre lente, iar n activitate fluxul este proporional cu numrul fibrelor rapide. n contracia izometric, circulaia scade proporional cu tensiunea de contracie. n contracia izoton, circulaia crete de la un debit de 4 ml/min/ 100 g muchi n repaus la 150 ml. Inervaia muchiului este realizat prin aa -numitul nerv muscular" care este un ram nervos care se ramific dnd un plex intramuscular. Nervul muscular" conine 50-60% fibre eferente mielinizate motorii, restul sunt fibre aferente (tip Ia i Ib) care vin n majoritate de la fusul muscular i de la organul de tendon Golgi. Analiza cuplului funcional nerv-muchi este fcut n alt parte. n general, sub denumirea de muchi" se nelege cor pul muscular propriu-zis i tendonul aferent. Despre tendon s-a discutat ceva mai nainte. In continuare, se va analiza structura CORPULUI MUSCULAR. Massa muscular se aranjeaz n grupe musculare pe cte o fa a unui segment de corp sau membru, fiecare grup avnd aproximativ o aceeai aciune principal n realizarea unei micri. Acest grup de corpuri musculare" este nvelit (protejat) de o fascie comun. Ruperea acestei fascii (traumatic) va determina hernierea muchiului (sau muchilor) care se evideniaz i clinic. Fiecare corp muscular este nvelit de un manon conjunctiv {epimisium sau perimisium extern) cu dublu rol: - protector, nepermind o ntindere prea mare a muchiului, meninnd forma fiuchiului; - mecanic, realiznd mpreun cu fascia comun ca i cu epimisiumul vecin planuri de alunecare n timpul contraciei sau a mobilizrii segmentelor. Aceste planuri se pot bloca repede datorit edemului interstiial care formeaz aderene. Din epimisium pornesc septuri conjunctive n interiorul corpului muscular (perimisium intern) care nvelesc fasciculele musculare. Fibrele conjunctive ale acestui perimisium se dispun n spiral i oblic, organizare deosebit de important care asigur adaptarea acestui manon conjunctiv la variaia de lungime a fasciculelor musculare. Din perimisium pornesc alte septuri n interiorul fasciculului muscular (endomisium) care nvelesc fiecare fibr muscular (fig. 3.7.). Epimisiumul, perimisiumul i endomisiumul formeaz matricea44 sau scheletul conjunctiv" al muchiului care reprezint 15% din massa lui. Acest 58 Kinesiologie - tiina micrii

schelet are un important rol de susinere i mecanic (vezi mai departe la aspectele funcionale ale muchiului), dar reprezint i cile pe unde penetreaz i se distribuie n muchi vasele sanguine i fibrele nervoase. FASCICULUL MUSCULAR este cea mai mic unitate structural ce cuprinde toate elementele muchiului ca organ (mion). Diametrul unui mion este diferit de la muchi la muchi fiind format din 10-30 fibre musculare. FIBRA MUSCULAR este celula muscular format dintr-o membran (sarcolema), protoplasma (sarcoplasma), nuclei (nuclei sarcolemali) i nite structuri proprii citoplasmatice difereniate, specifice, MIOFIBRILELE, care reprezint singurul element contracii al muchiului. Fibra muscular are o lungime ntre 1 i 400 mm i un diametru ntre 10 i 150 |i. Fiecare celul muscular este bine fixat la lamina bazal (structur colagenic, endomisium). ntre celula muscular i aceast lamina bazal se afl celule satelit cu rol important n creterea i repararea fibrelor musculare. Lamina colagenic se prelungete spre capetele muchiului intrnd n structura tendonului. Structura i organizarea Sistemului articular singular" 59 O fibr muscular poate dezvolta prin contracie o for de 100 -300 mg, ceea ce nseamn c cele 250 milioane fibre musculare ct are toat massa muscular ar dezvolta ntr -o contracie teoretic simultan, 50 tone. O fibr muscular ntins se poate scurta prin contracie cu 30-50% din lungimea sa. Un muchi n ansamblu se poate scurta cu 45-57% din lungimea de repaus. Sarcolema, membrana celulei musculare de 20-100 grosime este bor -dat pe faa intern de nucleii sarcolemali care sunt alungii paralel cu axul lung al fibrei. Pe faa extern a sarcolemei se afl un strat de esut conjunctiv cu nuclei fibroblastici care separ ntre ele fibrele musculare fcnd parte din ..matricea" muchiului. Sarcolema gzduiete dou structuri anatomo-funcionale extrem de importante: a) partea postsinaptic a plcii motorii (unic la fibrele albe i multipl la cele roii); b) poarta spre invaginrile tubulare ale sistemului tubular T" prin care sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile. Sarcoplasma conine: - surse de energie (lipide picturi, glicogen granule); - organite (nuclei, mitocondrii - sarcozomi - lizozomi); - enzime (miozin, ATP-az, fosforilaz etc); - aparat contracii (benzi de miofilamente aranjate n miofibrile"); - sistemul membranos canalicular care pornete de la nivelul sarcolemei i care cuprinde: reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic); sacii laterali (cisternele terminale);

tubii transveri (T). Cantitatea de sarcoplasma este variabil, n funcie de muchi i activitatea lui. Astfel, muchii roii (oculari, respiratori etc), sunt bogai n sarcoplasma - cci trebuie s aib o activitate aproape continu. Muchii albi care se contract rapid, dar i obosesc repede, sunt sraci n sarcoplasma. Miofibrilele, dup cum artam, sunt singurele elemente contractile ale muchiului. Ocup cam 2/3 din spaiul intracelular al fibrei musculare fiind de ordinul sutelor de mii. Se dispun n fascicule paralele ntre ele, totalitatea lor aprnd ca o structur tigrat prin alternane de zone (discuri, benzi) ntunecate i clare. Miofibrila are lun gimea fibrei musculare, ntinzndu-se de la un cap al altul al acesteia. Miofibrila este format prin aezare cap la cap a ctorva mii de uniti contractile" reprezentate de sarcomeri" (sau csue Krause) care au o lungime de 2.5 mji n repaus i care se ntind ntre 2 linii Z". Linia Z" (stria Amici) este o band transversal care se insera pe faa intern a sarcolemei trecnd la acelai nivel prin toate miofibrele i legn -du-le. Linia Z" are o structur proteic i face parte din citoschelet (vezi mai departe). 60 Kinesiologie - tiina micrii H Sarcomerul este alctuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile (miofilamente), unul gros (miozina) i altul subire (actina) aranjate longitudinal. Diferenele de refracie a luminii ce trece prin aceste filamente determin imaginea striat, tigrat a sarcomerului, realizat prin succesiunea unor discuri ntunecate i clare. Discul ntunecat (banda A) anizotropic cu refracie dubl este format din filamente groase, miozin, dar avnd i filamente subiri spre capete ceea ce face ca mijlocul discului ntunecat s fie mult mai clar (banda H), fiind format exclusiv din miozin. ntre 2 benzi A se afl banda I, izotropic slab refractometric aprnd de aceea ca o band foarte clar, format exclusiv din filamente subiri, actin. Filamentele se prind doar cu un cap (cellalt rmnnd liber) la nite benzi transversale care se afl n centrul discurilor clare i ntunecate. Astfel, filamentele subiri se prind de banda Z care delimiteaz o unitate contractil (sarcomerul) de cea de alturi. Filamentele groase, miozina, i prind un cap de banda M (stria Hensen) din mijlocul benzii A (fig. 3.8.). Pe o seciune transversal se poate observa c fiecare filament gros (miozin cu 6 prelungiri de puni transversale) este nconjurat de 6 filamente subiri, n timp ce un singur filament subire de actin poate intra n contact doar cu 3 filamente de miozin. Miofilamentele (miozina i actina) sunt structuri contractile" formate din mai multe proteine. Termenul de contracii" este discutabil cci contracia (scurtare) o realizeaz doar fibra muscular miofilamentele realiznd scurtarea acesteia printr-un proces complex care se va discuta la alt capitol. a) Filamentul subire este dominat structural de actin, dar coninnd i tropomiozin i troponin. Filamentul este compus din 2 fire nfurate heli-coidal de actin fibroas (F-actin) care este un polimer a cea 200 molecule de actin globular (G-actin). Fiecare din aceste 200 molecule conine 374 aminoacizi. n anul rezultat de mpletirea helicoidal de F-actin se afl 2 fire rsucite de tropomiozin, fiecare fir avnd 284 aminoacizi. Troponin se dispune n grmezi biloculare la fiecare 1/2 de spir a lanurilor de actin (fig. 3.9.). Troponin are o structur globular fiind format din 3 subuniti: Unitatea TN-T prin care troponin se leag de tropomiozin. Unitatea TN-I care blocheaz 4-7 molecule de G-actin de la legtura cu miozina cnd tropomiozin este prezent.

Fig. 3.8. - Miofibrila. S = sarcomer; A = disc ntunecat; / = disc clar; H = zona H"; Z = linia Z"; M = linia M"; m.a. = miofilament de actin; m.m. = miofilament de miozin. Structura i organizarea Sistemului articular singular" 61

Fig. 3.9. - Miofilamentul subire (dup Hanson) (vezi textul). Unitatea TN-C care leag (reversibil) Ca++ n funcie de concentraia Ca++. Aceast unita te are 4 locuri de legtur: 2 pentru Ca++ i 2 pentru Ca++ sau Mg++. n contracie, tropomiozin i troponin au o influen important asupra ctnitn actinei. Tropomiozin stabilizeaz actina participnd la meninerea echiului n stare de contracie mai prelungit. Muchii cu capacitate cres-Oft de contracie tetanic sunt bogai n tropomiozin. Troponin este un activator de contracie prin legarea calciului i prin favorizarea aciunii actin opomiozin. Filamentele subiri sub form de mnunchiuri se conecteaz cu un m-nchi similar al sarcomerului urmtor prin intermediul bandei Z. Aceast band Z are o mare flexibilitate, schimbndu-i forma n diverse situaii. Lrgimea ei variaz astfel de la o fibr muscular la alta n fcoce de diversele tipuri de fibre. Dup Sjostrom i Angquist (1982) lrgimea bandei Z este i o consecin a antrenamentului fizic. b) Filamentul gros este compus din miozin, molecul proteic aran -jtti sub forma a 2 lanuri lungi rsucite helicoidal de cea 1600 lungime p 20 A grosime, terminate cu 2 capete globulare (unul care conine ATP i cellalt este subfragmentul S2). Molecula de miozin este format din fragmente de meromiozin uoar /meromyozin ligh - LMM) i meromiozin grea (meromyozin heavy -HMMt cu greuti moleculare diferite. HMM se subdivide n 2 subfragmente (Sj i S2) (fig. 3.10.). Filamentul gros este format din aproape 400 molecule de miozin care m un aranjament special. Moleculele sunt aliniate n perechi, subfragmentul $ fiind orientat la 180 fa de S2. Perechea urmtoare este translat i Dtat cu 1203 fa de precedenta etc. n acest fel subfragmentele Sj ncon -joor pe toate prile filamentul gros (fig. 3.11.). Aceste subfragmente Sj 62

Kinesiologie - tiina micrii HMM >3OCO0O000tXX^

\ ATP Fig. 3.10. - Fragmentele moleculei de mio- Fig. 3.11. - Miofilamentul gros (dup M.I. reprezint punile transversale" (crossbridge) cci ele au capacitatea s inter -acioneze cu actina. Fiecare filament gros prin punile de legtur (transversale) poate intra n contact cu cele 6 filamente subiri (actina) care-1 nconjoar (vezi mai sus). Molecula de miozin are dou zone flexibile": una este la jonciunea fragmentelor HMM cu LMM i a doua la zona de jonciune a subfragmen -telor Si-S2 ceea ce permite HMM s se direcioneze spre filamentele subiri din vecintate. Numrul de filamente groase este variabil n funcie de muchi. De exemplu, cvadricepsul are 1 600 filamente groase/|im2. Citoscheletul n 1985 Cooke denumete citoschelet" un set de structuri care determin organizarea sarcomerilor att nuntrul ct i n afara lui. Aceste structuri realizeaz cadrul fizic pentru interaciunea proteinelor contractile. Poriunea exosarcomeric a citoscheletului menine una lng alta aliniate miofibrilele adiacente, iar cea endosarcomeric menine orientarea i aranjamentul filamentelor groase i subiri. Citoscheletul exosarcomeric este format din filamente intermediare" unele aranjate longitudinal de-a lungul sarcomerului, iar altele transversal ncrucind sarcomerul. Aspectul este de gril. Filamentele intermediare sunt proteine variate (desmin, vimentin, syne-min) localizate la nivelul benzilor Z tcnd conexiunea ntre miofibrilele adiacente i sarcolem i mai departe continundu-se cu matricea extracelular a esutului conjunctiv (scheletul muchiului). Citoscheletul endosarcomeric acioneaz ca un al tr eilea sistem filamen-tos (celelalte dou fiind miozina i actina) avnd structur tot proteic (titin i nebulin). Proteina titin pare c este responsabil pentru starea de repaus a elasticitii muchiului, iar proteina nebulin menine grtarul dispozitivului actinie (Waterman-Storer, 1991) (fig. 3.12.). Reticulul sarcoplastic este o structur proprie muchiului. Este o reea de tuburi i cisterne care nconjoar miofibrilele fiind n legtur cu sistemul tubular transversal (sistemul T). Tuburile reticulului se dispun longitudinal i paralel cu axul lung al miofibrilelor (sistemul tubular L"). Sistemul tubular L se termin la jonciunea ntre discul clar (I) i cel ntunecat (A) cu 2 dilataii n form de cisterne. ntre aceste 2 dilataii se zin (dup R. Whalen). Pitman). t^rutiura i organizarea Sistemului articular singular1 63 tfeschide tubulatura sistemului transvers (sistemul T). Cele 2 cisterne mpre-mm cu canaliculul T formeaz triada" descris de Palade (fig. 3.13). Reticulul sarcoplastic este depozitarul de Ca4"4", iar anumite poriuni din ti funcioneaz ca pomp de Ca". La nivelul reticulului sarcoplastic, im-pfeisul electric (potenialul de aciune) determin eliberarea calci ului care va declana ntregul proces al contraciei.

mt&mwtfmr Fig. 3.12. - Organizarea citoscheletului (dup Thornell i Price).

Fig. 3.13. - Miofibrila cu triadele (dup Palade i Porter). 64 Kinesiologie - tiina micrii Reticulul sarcoplastic ocup cam 1-9% din volumul fibrei musculare (n funcie de specia animal). Sistemul T reprezint o extensie a membranei care penetreaz fibra muscular pn la nivelul dintre cisterne. Prin el se face propagarea impulsurilor electrice de la suprafaa fibrei musculare nspre interiorul celulei musculare. Sistemul are cte 2 tubi transversali pentru un sarcomer i ocup .cea 0,1 -0,5% din volumul fibrei musculare. Sub raport anatomofuncional muchii au fost catalogai n muchi tonici, de tip I - n general fiind muchi extensori - i muchi fazici, de tip II - muchi flexori. Muchii tonici n general sunt muchi proximali, antigravitaionali, sar o articulaie, au tendoane late, travaliul lor este puin intens, se contract lent i obosesc greu. Muchii fazici n general sunt muchi superficiali, sar dou articulaii, au tendoane lungi, realizeaz contracii rapide i obosesc uor. Aceast mprire a muchilor este cu totul relativ deoarece nu exist muchi exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi s vorbim de rspunsuri (contracii) fazice sau tonice, n componenta muchilor existnd predominene de fibre musculare fazice (fibre albe) i fibre musculare tonice (fibre roii). Astfel n flexori (vast extern, gemeni, semimembranos, muchii posturii) predomin fibrele roii n timp ce n extensori (vastul intern, solear, semitendinos etc.) predomin fibrele albe. Fibrele albe sunt srace n mioglobin, mitocondrii i enzime oxida -tive. Rezervele de ATP sunt reduse. Vascularizaia este mai srac. Stimulul nervos provine de la motoneuronul alfa (mare) determinnd contracii rapide, fazice, cci aceste fibre au o singur sinaps neuromuscular care genereaz poteniale de aciune ce se

propag n toat fibra muscular. O astfel de contracie cere o mare cheltuial energetic, motiv pentru care fibra obosete repede. Fibrele roii sunt bogate n mioglobin, mitocondrii i ATP. Au o reea ampl de capilare sanguine. Activitatea lor tonic se datoreaz motoneuronului alfa (mic) din coarnele anterioare. Aceste fibre au mai multe sinapse neuro-musculare care nu determin ns poteniale de aciune propagate. Rspunsul tonic este de intensitate redus, dar de lung durat, cere un consum energetic mic, motiv pentru care fibrele roii obosesc greu. Burke i colaboratorii lund n considerare mai muli parametri funcionali ai fibrelor musculare (for maxim, rapiditatea contraciei, rezistena la oboseal, capacitile oxidative i glicolitice i activitatea ATP -azei actinomiozinice) descriu 4 tipuri de fibre ale unitilor motorii. a) Fibre lente: au timpul de secus lung, fora maxim redus, rezisten mare la oboseal, sunt bogate n enzime oxidative dar srace n markeri glicolitici i n activitate ATP-azic. Structura i organizarea Sistemului articular singular' 65 b) Fibre rapide i rezistente la oboseal: au timpi de contracie rapizi, i conserv fora chiar dup multe contracii, sunt bogate n enzime glicoli-tice i oxidative ca i n activitate ATP-azic. c) Fibre ce obosesc rapid: au ritm de contracie rapid, for foarte mare dar nu pot s menin aceste caractere dect pentru cteva contracii trebuind apoi s se odihneasc. Au activitate glicolitic i ATP-azic intens, dar capacitate oxidativ slab. d) Fibre intermediare: au contracie rapid i o menin oarecare timp, dei n contraciile repetitive nu genereaz for mare. Astfel de fibre sunt puine avnd un comportament nu prea clar printre cele de tip rapid. Studiile au artat c aceste proprieti ale fibrelor musculare care le difereniaz sunt n strns dependen cu lanurile grele de miozin care se prezint n variante isoforme. Astfel, mamiferele ar avea cel puin 9 tipuri isoforme de lanuri grele miozinice. Cele 4 tipuri de fibre musculare de mai sus de fapt se clasific n 2 tipuri principale: tip I i tip II, iar acesta ultimul avnd 3 subtipuri: tip Ila, tip Ilb, tip IIc care au desigur unele deosebiri. n tabloul 3.1 sunt consemnate principalele caracteristici ale celor 4 tipuri de fibre. TABLOUL 3.1 PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE CELOR 4 TIPURI DE FIBRE TipI Tip II Tip IIh Tip IIc Culoare Roie Roie Alb Mioglobin Mult Mult Puin Glicogen Puin Mult Mult Capilare Multe Multe Puine Lipide Multe Moderate Puine Contracie i metabolism SLO SRO-G SR-G Tipul unitii motorii SL SR-RO SR-0 SR-J Contracie Lent Rapid Rapid Rapid Rezistena la oboseal Mare Mare Sczut Intermediar Activitate enzimatic < Sczut Intens Intens Intens ATP-azic) Fosforilaza Sczut Crescut Crescut Enzime oxidative Crescute Moderate Sczute SLO = secus lent oxidativ; SRO-G = secus rapid oxidativ-glicolitic; SR-G = secus rapid glicolitic; SL = secus lent; SR-RO = secus rapid - rezistent la oboseal; SR-0 = secus rapid - obosete; SR = secus rapid intermediar ntre tip IIa i tip IIb Persoanele sedentare, copii, au 45-55% fibre de tip I. Atleii de performan i dezvolt tipuri de fibre musculare n corelare cu caracteristicile 66 Kinesiologie - tiina micrii sportului respectiv. Astfel, sporturi care cer o rezisten crescut dezvolt o larg repartiie de fibre tip I, n timp ce sprinterii i dezvolt fibrele tip II. Desigur c nivelul performanei depinde de mai multe elemente (fiziologice, biochimice, neurologice, psihologice) i nu numai de tipul fibrei predominant n anumii muchi.

Fibrele tip I, n general, au un diametru mai mic dect cele de tip II, ceea ce determin fore diferite. Adugnd faptul c i viteza de contracie este mai mic la tipul I se nelege uor diferena funcional ntre cele 2 tipuri de fibre musculare. 3.5.1. Repararea muchiului Dac fora muchiului este dat de calitatea i cantitatea materialului contracii (fibra muscular) rezistena lui la rupere este dat de scheletul fibros". Clasic se afirm c muchiul nu este capabil s se regenereze". Afirmaia este privit azi cu mai mult discernmnt. Astfel n leziunile difuze musculare dar care nu ntrerup fibra muscular, regenerarea este regula. Leziunile uoare ale fibrelor musculare care determin doar ntreruperi mici ale acestora se vindec prin cicatrice conjunctive total nesemnificative pentru funcia muchiului. Leziunile severe, cu ntreruperi mari care realizeaz adevrate dias-tazisuri musculare se repar, prin invadare de cicatrice interstiial, cicatrice care ia aspect de tendon" intermediar. n aceste condiii, funcia muscular este afectat i desigur rmne pericolul unor noi rupturi. Exist situaii n care se poate constata o real regenerare a fibrei musculare. O astfel de regenerare (regenerare mioblastic") nu este ns posibil dect prin conservarea membranei bazale ceea ce, teoretic, se ntmpl mai rar. Regenerarea mioblastic pune i alte condiii pentru a se realiza. Astfel: - Este necesar o foarte bun vascularizaie n zon pentru a se asigura un aport crescut de 02. - S existe o bun reinervaie pentru maturarea fibrelor musculare i pentru diferenierea n fibre lente i rapide. - S se exercite o traciune longitudinal pentru orientarea fibrelor de colagen i a noilor fibre musculare. Celulele mioblastice ce prolifereaz dup lezarea muchiului se aliniaz i fuzioneaz pentru a da o mare celul polinuclear numit miotu-bul" care evolueaz reformnd fibrele musculare striate cu miofibrile cen trale. n afar de cicatrizarea muscular", n muchiul lezat are loc i o cicatrizare conjunctiv" prin apariia fibroblatilor care sintetizeaz diferitele tipuri de fibre colagenice. n acest fel, se reface esutul conjunctiv muscular, Structura i organizarea Sistemului articular singularu 67 dar se formeaz i cicatricea conjunctiv intramuscular, cnd esutul muscular propriu-zis nu s-a mai refcut. Ca i la os, problema este a duratei imobilizrii i reluarea mobilizrii. Exagerarea ambelor este nefast pentru procesul de cicatrizare. Mult timp a circulat o afirmaie clasic: omul triete i moare cu acelai numr de fibre musculare". Astzi, lucrurile nu mai sunt chiar att de categorice cci s-a constatat c muchiul are i o populaie de celule de rezerv" sau satelit" despre care se crede c, n anumite condiii, pot fi activate i s nlocuiasc prin noi fibre fibrele musculare distruse. La animale, i mai ales la psri, acest fapt este dovedit n mod clar. La om, mai sunt necesare studii. Problema ridic ns mai multe aspecte. Se tie c fora muscular crete prin creterea dimensiunii muchiului. Aceasta se considera c se produce exclusiv prin hipertrofia fibrei musculare, adic creterea volumului fibrei rmnnd acelai numr de fibre. Dac cele de mai sus sunt reale trebuie s acceptm i procesul de hiperplazie, de cretere numeric a fibrelor care ar contribui la creterea volumului muscular prin antrenament. Teoretic, ar trebui admis c aceast mrire de volum a muchiului s aib la baz nu numai fibra muscular, ci i esutul interstiial conjunctiv. Deoarece proporia acestuia n masa muchiului e mic, contribuia lui la dimensiunea acestuia nu este luat n considerare. 3.5.2. Raportul ntre patologia muchiului i kinetoterapie Muchiul, chiar mai mult dect articulaia, reprezint un obiectiv central al kinetoterapiei, absolut n toate strile patologice care afecteaz aparatul locomotor indiferent de etiologie (posttraumatic, reumatologic, neurologic). Un domeniu vast de interes al acestui raport l reprezint antrenamentul ia efort care se face, evident, prin intermediul activitii musculare, antrenament care face parte integrant ca element primordial, n programele de kineto din bolile cardio-vasculare i bronhopulmonare, ca i din programele de profilaxie ale sedentarismului, stressului, strilor nevrotice etc. n sfrit, muchiul rmne de asemenea principalul obiectiv al antrenamentelor sportivilor. Paradoxal este faptul c tocmai n patologia muchiului (o anumit patologie) kinetoterapia are limite foarte serioase pn la contraindicaie (ca in unele miopatii). Exist astzi obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseaz muchiului. Exist metodologii diverse pentru obinerea acestor obiective. Exist, n sfrit, exerciii perfect codificate pentru fiecare grup muscular. Despre toate acestea, se va discuta ntr -un capitol dedicat exclusiv muchiului aa c nu mai este cazul s insistm aici. 68 Kinesiologie - tiina micrii

Despre muchi va mai fi vorba i n alte capitole. Se recomand cititorului ca s studieze i acele referiri pentru a avea o imagine ct mai exact asupra acestui organ -cheie al micrii, efectorul ei. 3.6. NERVUL Denumind acest subcapitol ca nerv" suntem contieni c este o exprimare simplist (i chiar inexact) cci procesul de inervare muscular din cadrul schemei aparatului kinetic implic o suit de structuri bine difereni ate din cadrul sistemului nervos. L-am denumit totui astfel pentru a nu ne abate de la modalitatea de prezentare a acestui capitol n cadrul niruirii elementelor componente ale aparatului kinetic. Cum se va arta n capitolul urmtor, sistemul nervos reprezint structura cea mai complex a aparatului kinetic, aici se concepe" micarea, aici se comand" aceasta, aici se modeleaz" i adapteaz" n funcie de cerinele cele mai diverse ale unui gest, unei micri, aici se nregistreaz" i se corecteaz" erorile pentru ca totul s fie perfect. Dei sfritul secolului trecut a mbogit enorm cunotinele despre sistemul nervos au rmas nc foarte multe semne de ntrebare pentru secolul actual. Azi tim mult mai multe despre structura i funcia unei celule ner voase dect despre comportamentul unui grup de celule nervoase. 3.6.1. Celula nervoasa Sistemul nervos are dou tipuri de celule: neuronii i nevroglia care sunt de 9 ori mai multe ca neuronii. Nevroglia dei att de bogat reprezentat n sistemul nervos este mult mai puin studiat i cunoscut dect neuronul. Funciile ei sunt n mare msur mai mult bnuite. Iat n rezumat care ar fi rostul nevrogliei: - ar realiza repararea i structurarea neuronilor dup lezarea acestora; - reprezint un suport protectiv pentru neuroni; - asist mielinizarea (prin oligodendrocite n SNC i prin celulele Schwann n nervul periferic); - asigur fagocitarea neuronilor legai prin microglia care prolifereaz n jurul acestor neuroni i se transform n macrofage care cur" zona; - intervine n metabolismul sistemului nervos prin modularea ionilor, a neurotransmitorilor i a metaboliilor necesari pentru o funcie normal neuronal. i organizarea Sistemului articular singular1' 69 Neuronul (fig. 3.14.), celula funciei" specifice a sistemului nervos, poate avea morfologii variate are 3 funcii comune: - de recepie a informaiei (input); - de evaluare a informaiei cu analizarea oportunitii transmiterii aces-mm departe; - de transmitere a unui semnal de ieire (output).

Fig. 3.14. - Neuronul (dup B. Ulfhake). Neuronul populeaz creierul (neuronul central") i mduva spinrii nul periferic").

n medie, exist 100 de miliarde neuroni centrali (i de 10-50 de ori multe celule gliale). n mduv, sunt 13,5 milioane neuroni. Dac am ra un neuron pe secund, ne-ar trebui 3170 de ani s-i numrm pe Celulele neuronale formeaz substana gri a creierului i mduvei. La . aceast substan reprezint doar 40% din masa creierului, ceea ce n c majoritatea creierului (60%) este lipsit de neuroni. n schimb, na gri consum 94% d in 02 total al creierului, n timp ce substana doar ^6%. Un neuron are ntre 1 000 i 10 000 de sinapse prin care intr n leg-cu ali neuroni, ca i cu fibrele musculare. 70 Kinesiologie - tiina micrii Diametrul unui neuron este extrem de variabil ntre 4 |u i 100 \i (n medie 10 Dac am pune neuronii unii lng alii, am totaliza peste 1 000 km. Ca lungime, diferenele sunt i mai mari: ntre 1 fi i 1 m. n acest fel, neuronul poate fi cea mai lung celul din corp. Neuronul este i cea mai veche" celul din organismul uman, cci ea nu se regenereaz n timpul vieii, ci din contr dispar - odat cu vrsta -milioane de celule. Este singura celul care nu se regenereaz. n ultimii ani. aceast prere ncepe s nu mai fie chiar exact, cci n 1998 s-a dovedit c n hipocamp apar celule neuronale noi. Structural neuronul are 4 componente regionale bine distincte: soma. dendritele, axonul, terminalul presinaptic. Soma (corpul celular) format din: membrana celular (axolema), nuclei. ribozomi, reticulum endoplastic, aparat Golgi, corpusculi Nissl. Dendritele sunt prelungiri ale somei prin intermediul crora neuronii intr n contact i aciune unul cu altul. Axonul (fibra nervoas) este o structur tubular ce pornete din celul dintr-o zon numit hilul axonic" (hillock). Axonul este conductorul prin care influxul nervos (potenialul de aciune sau semnalul electric) se propag de la celula nervoas spre periferie. Axonul d pe parcurs ramuri - denumite colaterale", iar terminal se ramific ntr-un numr variabil de terminaii. Dup prezena sau absena nveliului de mielin a axonului, exist fibre nervoase mielinizate i nemielinizate. Mielina este produs de celulele Schwann. Un axon mielinizat este format din continuarea membranei celulare (axolema) i din cilindrax - format din axoplasm cu neurofilamente, neu-rotubuli, organite. Teaca de mielin acoper cilindraxul fiind ntrerupt din loc n loc de nite strangulaii (nodurile Ranvier) nivel la care axolema dispare. Celulele Schwann bordeaz cilindraxul. Axonul nemielinizat (fibre Remack) este acoperit de o teac Schwann. are un diametru redus. Terminaia presinaptic este zona terminal a ramurilor axonale care se implic n formarea sinapsei. n fig. 3.14 este desenat un neuron clasic". Spunem clasic deoarece forma neuronilor poate fi foarte variat aa cum se poate vedea din fig. 3.15. Neuronii bipolari au 2 procese extinse de la corpul celular (ex.: celule retinale, celulele epiteliului olfactorial). Cei pseudounipolari, ca n celulele ganglionare din rdcina dorsal, par s aib mai curnd 2 axoni dect dendrite i 1 axon. Unul sosete de la periferie, piele i muchi, fiind fibre aferente, iar cellalt pleac din ce lula neuronal n mduv. Neuronii multipolari au mai multe procese de la celul, dar numai unul este axon. Aa arat neuronii motori spinali, neuronii piramidali, celulele Purkinje din creier. i organizarea Sistemului articular singular' 71 neuron bipolar

Fig. 3.15. - Tipuri de neuroni. Indiferent de aspectul anatomic, exist o diferen net ntre dendrite tnom (tabloul 3.II).

3. II DIFERENELE DINTRE DENDRITE I AXONI 1 Axonii Dendritele r#frr:au informaia de la celul i o duc Aduc informaia la celul ^# A- suprafa neted Au suprafa rugoas prin "spinii dendritici" Multe dendrite/celul Au nbosomi Nu au mielin Ramificare lng celul

r^Dc obicei 1 axon/celul f V- au nbosomi r A- mielin (de obicei) [ Ramificare departe de celul hfctrc Sinapsa se formeaz la orice nivel al neuronului: axodendritic, axo-nc, dendro-dendritic, dendro-somatic, dar 80% din sinapsele prin care ila neuronal primete informaia (inputul) sunt la nivelul dendritelor. Ajuns la muchi nervul se divide n ramuri primare", apoi fiecare acestea n ramuri mici" din care doar cte un ram va contacta o IWbn. muscular prin jonciunea neuromus cui ar (placa final -tone) care nu este o sinaps neuroneuronal ca cele de mai sus, ci neuro-fcxscular (fig. 3.16.). La suprafaa fibrei musculare axonul formeaz o arborizaie terminal ffig 3.17.). Axoplasma nervului nu intr.n contact cu sarcolema fibrei musculare, terminaiile nervului fiind prinse n nite anuri de pe suprafaa sarcolemei care este plicaturat n polisad". Aceste neregulariti ale sarcole-me: au fost numite de Couteaux aparat subneuronal" care reprezint partea 72 Kinesiologie - tiina micrii nerv muscular hamuri pnmare muchi

axon motor fascicul muscular fibre musculare Fig. 3.16. - Subdiviziunile nervului muscular (dup S.E. Peters). postsinaptic a jonciunii neuro-musculare. n acest fel, aceast jonciune se consider c are 3 pri (fig. 3.18.). a) Partea presinaptic reprezentat de terminaia axonului demielinizat, terminaie care are la capt un buton terminal axonal plin cu 15-20 milioane de vezicule cu acetilcolin; b) Fanta sinaptic, adic spaiul dintre axoplasm i sarcoplasma sau, altfel spus, ntre membrana presinaptic i cea postsinaptic;

Fig. 3.17. - Arborizaia terminal axonal pe o fibr muscular (dup Bosmajian). teac de mielin

Sarcoplasma nucleu muscular miofibrile Fig. 3.18. - Placa motorie (dup Couteaux). Structura i organizarea Sistemului articular singular' 73 c) Aparatul subneuronal (vezi mai sus). Fibrele musculare albe au o singur jonciune mioneuronal n timp ce fibrele roii au mai multe. 5 MC tntmettFm

Neuron aferent Receptor NmtmA eferm Muchi Relaia !f 3 mttmm Fig. 3.19. - Relaia celor trei neuroni. Din punct de vedere funcional, exist 3 tipuri de neuroni: afereni, inter -neuroni, efereni (fig. 3.19.). Neuronii afereni sunt primitori" de infor maii, de poteniale de ac-pune sensitivo-sensoriale de la periferie i mediu. Aceste informaii intr n sistemul nervos central, acioneaz local (ex. reflexele), adic, are loc i o transmitere local de comand (output), i/sau sunt distribuite prin SNC spre centru. Neuronii intercalri unterneuronii) reprezint marea mass a neuronilor (99% din total) fiind staiile" intermediare care moduleaz interaciunea ntre input i output n sens excitator sau inhibitor. Aceast modulare a interneuronilor poate fi: - direct (cnd aceti neuroni intr n circuitul aferen -eferen); - indirect (cnd interneuronul poate altera excitabilitatea legturii aferen-eferen);

- intermediar prin influenarea inputului primit de neuronii efereni de la structurile SNC. Neuronii efereni sunt transmitorii de informaii (poteniale de aciune, outputuri) de la SNC la organele efectoare. Dac outputul este trimis ctre muchi, neuronul respectiv este denumit NEURON MOTOR (motoneu-ron). Este de fapt neuronul eferent care ne intereseaz n contextul problematicii tratate n prezenta monografie. Celulele motoneuronilor sunt n creier i n substana cenuie medular, iar axonii lor ies din mduv prin rdcinile anterioare formnd nervii periferici. Exist 43 de perechi de astfel de nervi: 12 nervi cranieni i 31 de nervi spinali care mpreun formeaz SISTEMUL NERVOS PERIFERIC", nervul spinal avnd amndou componentele de fibre: aferente i efe-rente. Motoneuronul medular (localizat n cornul anterior) este denumit alfa" existnd un neuron alfa -1 (alfa fazic) cu som mare, axon gros, cu condu74 Kinesiologie - tiina micrii cere rapid (60-100 m/sec) care i are terminaiile pe fasciculele musculare fazice (albe) i un neuron alfa -2 (alfa tonic) cu celul mai mic, axon subire, cu conducere lent, care i are terminaiile pe fasciculele musculare tonice (roii). Alfa-motoneuronul este considerat de Sherrington calea final comun" deoarece la el ajung fibrele terminale ale cilor descendente pornite din cortex, diencefal, trunchi cerebral, cu informaii de comand (vezi capitolele urmtoare) i de la el pleac ultima comand integrativ spre efector (muchi). n cornul anterior medular mai exist un tip de motoneuron, gama, al crui axon se duce la fusul muscular. Exist un motoneuron gama dinamic i unul static (vezi capitolul urmtor). Axonii motoneuronilor medulari formeaz rdcina anterioar care are urmtoarele tipuri de fibre nervoase eferente: - fibre mielinice groase (8-14 ja) (axonii motoneuronilor alfa) i mijlocii (3-8 jul) (axonii motoneuronilor gama); - fibre mielinice subiri (sub 3 jlx) - fibre vegetative preganglionare. Rdcina posterioar conine fibre nervoase aferente, sensitive avnd protoneuronul sensitiv n ganglionul spinal. Exist o varietate relativ mare de fibre aferente mielinice i amielinice n rdcina posterioar: - fibre mielinice groase (tip I) de 12-20 \i cu conducere rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv; - fibre mielinice mijlocii (tip II) de 5-12 cu conducere mai puin rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv i tactil; - fibre mielinice subiri (tip III) de 2-5 \i cu conducere lent care transmit sensibilitatea somatic dureroas i pe cea termic; - fibre amielinice (tip IV) de 0,3-1,3 (i care transmit sensibilitatea visceral dureroas. Aceast clasificare aparine lui Erlanger i Gasser. O clasificare a tuturor fibrelor nervoase sensitive sau motorii pe baza vitezei de propagare a influxului nervos este urmtoarea: - Fibre A: cu axoni mielinizai avnd diametrul cel mai mare. n aceast grup intr 4 subgrupe de fibre: alfa (vitez 60-120 m/sec) fibre motorii i proprioceptive; beta (vitez 30-70 m/sec) fibre ale sensibilitii tactile i ale musculaturii lente; gama (vitez 15-40 m/sec) fibre ale fusurilor musculare; delta (vitez 5-20 m/sec) fibre rapide ale sensibilitii dureroase. - Fibre B (vitez 3-15 m/sec) cu axoni mielinizai i cu diametru sub 3 (i sunt fibre vegetative preganglionare i aferente vegetative; - Fibre C (vitez 0,5-2 m/sec): amielinice, cu diametrul de 0,5-1 |a, fibre cu conducere lent a durerii, pe care le gsim i n fibrele vegetative postganglionare. Nervii care asigur inervarea musculaturii striate conin n marea lor majoritate, fibre mielinizate de diametre diferite (2-20 Aproximativ 40% din Structura i organizarea Sistemului articular singular'' 75 fibre sunt aferente sensitive din grupul fibrelor cu diametru mare (9-20 jll); restul de 60% sunt aferente, motorii, 1/3 fiind din grupul gama, iar 2/3 din grupul alfa. Nervul periferic conine pe lng axonul motor i cel sensitiv i axonul nervului vegetativ. Sistemul nervos autonom (vegetativ) are 2 neuroni ntre SNC i organul efector: primul are soma chiar n SNC, al doilea n afara SNC n ganglionul autonomie" (vegetativ). Anatomic i funcional, SNV-ul se divide n: Simpatic: prima celul din SNC este n mduva toracic, iar a 2 -a in afar dar foarte aproape de SNC; Parasimpatic: prima celul este n creier i mduva sacrat, iar a 2-a fa ganglionul vegetativ din organul efector. 3.6.2. Repararea nervului

Nervul se regenereaz (este singura structur a sistemului nervos care se regenereaz). Fibra nervoas, cilindraxul, lezat (ntrerupt), i ncepe ime-4utt degenerarea poriunii periferice (degenerare wallerian). Dac dintr-un pouv sau altul regenerarea ntrzie, se instaleaz i degenerarea retrograd, pre corpul celular. Dac n 18 luni nu s-a fcut regenerarea dispare i placa Dtone. iar far aceast plac o regenerare ulterioar devine inutil, i Regenerarea ncepe de la captul proximal al seciunii nervului i se Aruleaz concomitent cu degenerarea. Viteza de avansare a regenerrii este flnrte variabil, n medie cu 1 -4 mm/zi. n cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului, axonul se rege- n zona respectiv n 10-14 zile. Recuperarea nervului se realizeaz prin nmugurirea" axonului, prin iferai*ea unor ramuri colaterale subiri care, nedirecionate, cresc dezor -n toate direciile inclusiv retrograd. n prezena unei teci Schwann , mugurii axonali de regenerare gsesc o perfect direcionare spre hii rmai denervai. Procesul de regenerare a nervului se face dup unele legi mai mult mai puin fixe. Iat pe cele mai importante: - Cu ct leziunea este mai distal (fa de corpul celular) cu att este puin probabil s apar degenerarea retrograd, iar regenerarea este mai t. i invers; - Mugurele proximal se ndreapt prin chimiotactism spre teaca Schwann; - Celulele Scwann cresc i ele putnd reface teaca; - Regenerarea exuberant cu foarte muli muguri este un proces defavorabil; - Axonul i cu mugurii n cretere care nu ntlnesc o teac Schwann zixcesc j formeaz nevromul de amputaie"; - Viteza regenerrii scade cu vrsta; 76 Kinesiologie - tiina micm - Regenerarea nervului nu nseamn ipso facto i recuperarea funcieu proces n care sunt implicai mai muli factori (vezi i capitolul urmtori cum ar fi spre exemplu: tipul nervului (radialul reface mai bine dect medianul, iar tibialul mai bine dect peroneul); ntrzierea reparrii permite distrugerea sinapselor, receptorilor, funcia rmnnd compromis. De peste o jumtate de secol, Seddon a propus o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervilor periferici, clasificare considerat util i azi cu singura adnotare c tipurile lezionale nu sunt neaprat pure, ci mai ales mixte cu predominente. Sunt 3 tipuri lezionale: 1. Neurotmezis: leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului, far ans de vindecare spontan, d oar prin sutura chirurgical cap la cap a nervului sau intercalarea unui grefon de nerv. Degenerarea wallerian i retrograd (aa-zisa reacie axonal") sunt regul. Mugurii regenerrii care apar dup 2-3 zile sunt dezorganizai, in -curbai cu traiecte aberante. Se formeaz nevromul" i gliomul" (prin proliferarea anarhic a celulelor Schwann). ntre cele 2 capete ale seciunii nervului se formeaz esut cicatriceal i orice speran de reluare a fluxului nervos este compromis. Clinic paralizia este total, dispare i tonusul muscular i orice urm de sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunztor este abolit. Se instaleaz tulburrile vasculotrofice. 2. Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar esutul conjunctiv, tecile nervului au rmas intacte. Degenerarea wallerian apare, dar regenerarea concomitent este eficient cci tecile indemne direc ioneaz corect mugurii ctre organul efector, de aceea axonotmesisul este considerat ca tip lezional n continuitate". Este foarte posibil ca n cadrul axonotmesisului s existe fibre nervoase (axoni) care i -au pstrat integritatea morfofuncional. La locul traumatismului nervul apare tumefiat (nevromul fusiform" sau pseudonevromul de strivire"). Clinic axonotmesisul este asemntor cu neurotmesisul dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar. Diagnosticul este greu de pus iniial. Este obligatorie explorarea chirurgical care constat continuitatea nervului. Mai trziu evoluia clinic bun semneaz diagnosticul clinico-morfopatologic retroactiv, cci n axonotmesis regenerarea spontan este regula. 3. Neurapraxia este leziunea caracteristic compresiunilor de nerv. Conducerea influxului nervos este mpiedicat probabil prin lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan se produce ntotdeauna. Aceast form lezional st la baza aa -numitor paralizii medicale" caracterizate prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare (doar hipo-trofii de nefuncionare, reversibile). Tulburrile de sensibilitate apar doar ca parestezii sau hipoestezii. Fr tulburri trofice sau vasculare. n 2 -3 luni vindecarea este complet. Evident degenerarea wallerian nu a aprut. ra i organizarea Sistemului articular singular(> 11 3.6.3. Rapor tul ntre patologia nervului i kinetoterapie Aici intr n discuie, de fapt, patologia neuronului periferic i a axonu -I su.

Kinetoterapia evident nu se adreseaz direct structurilor neurologice <*euron motor, neuron sensitiv, nervi afereni sau efereni, plci motorii), ci consecinelor n plan motor (dar i sensitiv) ale patologiei acestor structuri. Pe prim plan se situeaz scderea forei musculare pn la periferie cu taie elementele subsidiare ce decurg din aceast stare (dezechilibru agoniti-tagoniti, deposturri, limitare de micare articular cu redori consecutive, rofii musculare, tulburri vasculo-trofice etc). n al doilea rnd, este vorba de tulburrile de sensibilitate a cror recu perare poate beneficia - ntr-o anumit etap - de un program special inclus ioc in kinetoterapie. Trebuie ns avut n vedere c motoneuronul medular reprezint, cum * -a mai amintit, calea comun final" a ntregului SNC, deci va participa i la patologia neurologic central adic la sindroamele hipo- sau hiperkioetice la cele diskinetice, la tulburrile de coordonare ale micrilor voluntare, la, deficitele de tonus i posturale. De fapt, patologia neurologic reprezint teritoriul cel mai vast al kinetoterapiei, iar aceast monografie va ncerca s justifice teoretic i practic aceast realitate. Din acest motiv, nu vom mai insista aici asupra raportului intre patologia nervului i kinetoterapie, subiect asupra cruia se va reveni in mod repetat n capitolele urmtoare. 3.7. RECEPTORUL SENSITIV Este ultimul element care trebuie luat n considerare din ceea ce am numit ia nceputul acestui capitol sistemul articulaiei unice", respectiv date asupra structurii i organizrii acestui sistem. Nu se poate concepe un sistem creat pentru micare i n micare cu o mare manevrabilitate dect n prezena unui mecanism complex de feed-back care s controleze permanent sistemul. De aceea, numrul neuronilor afereni care realizeaz feedbackul este cu mult mai mare dect cel al neuronilor efectori care comand micarea. Feedbackul este pornit de la nivelul receptorilor sensitivo-sensoriali care au capacitatea de a converti diverse forme de energie (lumin, cldur, presiune, sunet etc.) n energie electrochimic sub form de poteniale de aciune care, ajunse n SNC, sunt utilizate la monitorizarea strii sistemului locomotor. Acest proces de conversie a unor tipuri de energii n altele este denumit TRANSDUCIE. Receptorii se clasific dup diverse criterii. Astfel: 78 Kinesiologie - tiina micrii - Dup localizare: - exteroceptori - interoceptori - proprioceptori - Dup funcii: - mecanoreceptori - termoreceptori - fotoreceptori - presoreceptori - chemoreceptori - nociceptori - Dup morfologie: - terminaii nervoase libere - terminaii nervoase ncapsulate. La nivelul sistemului articulaiei unice" pentru a controla micrile este nevoie de cel puin 2 informaii permanente: UNDE? i CND? este perturbat sistemul de vreun eveniment din mediul nconjurtor. Rspunsul la aceste ntrebri l dau: 1. Proprioceptorii care depisteaz stimulii ce sunt produi chiar n sistem; 2. Exteroceptorii care detecteaz stimulii externi. Proprioceptorii includ fusul muscular, organele de tendon, receptorii articulari. Exteroceptorii includ: ochii, urechile, receptorii cutanai (tactili, de temperatur, durere etc). n cele ce urmeaz, vom discuta despre proprioceptorii i receptorii cutanai. 3.7.1. Fusul muscular Este un organ receptor specializat care funcioneaz independent de contiina noastr. Este o formaiune fusiform (0,7-4 mm/0,1-0,2 mm) nvelit de o capsul format din lamele celulare (fibrocite alungite) ntre care exist fibre colagenice orientate n axul lung al fusului. n interiorul acestei capsule se afl 3 -10 fibre musculare (numite fibre intrafusale" pentru a fi difereniate de cele extrafusale"). Anatomic, fusul muscular este plasat printre fibrele musculare. Un muchi care traverseaz o articulaie are ntre 6 i 1300 astfel de fusuri musculare. Fibrele musculare intrafusale au mult mai puine miofilamente dect cele extrafusale, motiv pentru care au o for foarte slab (de 36 de ori mai mic dect cele extrafusale). Exist 2 tipuri de fibre intrafusale dup modul de organizare a nucleilor:

- fibr muscular cu lan nuclear (sunt mai subiri, iar nucleii sunt aranjai n lan); Structura i organizarea Sistemului articular singulari{ 79 - fibr muscular cu sac nuclear (sunt mai groase cu nuclei n ciorchine, aranjai n zona ecuatorial). Ambele aceste tipuri au miofibrilele plasate doar polar, spre capete; n zona central, ecuatorial, neexistnd miofibrile. Exist, de fapt, 2 tipuri diferite de fibre musculare cu sac nuclear, unul tip sac nuclear dinamic, cellalt static. La mamifere, exist 2 fibre cu sac nuclear (unul dinamic, altul static) i un numr variabil de fibre cu lan nuclear (de obicei 5 fibre). Exist o varietate foarte mare n numrul fusurilor musculare dintr -un muchi. n general, ns, densitatea lor este mai mare n muchii mici responsabili cu micrile fine i cu controlul postural. Aa, spre exemplu, cele mai numeroase fusuri le gsim n muchii mici intervertebrali ai gtului, iar printre cele mai puine n fesierul mare. Nu exist ns vreo diferen de repartiie ntre musculatura flexoare i cea extensoare. Zona central a fusului conine o substan gelatinoas care ar avea rolul s faciliteze alunecarea fibrelor musculare intrafusale. Zona central nu este contractil, ci doar zonele polare unde sunt plasate fibrele musculare intrafusale aranjate n paralel ntre ele, dar paralel i cu fibrele extrafusale ntre care se afl fusul muscular. Contactul ntre membrana conjunctiv a fusului la nivelul polilor i structurile conjunctive ale muchiului este foarte str ns, motiv pentru care modificri de alungire ale muchiului se transmit imediat fusului muscular. Modificrile de lungime ale muchiului sunt ns direct dependente de micarea articular n direcia determinat de contracia muchiului respectiv, n acest fel, fusul muscular devine proprioceptorul care informeaz i asupra poziiei segmentelor n spaiu. A) Inervaia sensitiv Pe fibrele musculare intrafusale se afl dou tipuri de receptori sensi -tivi (fig. 3.20.). a) Receptorul primar, o terminaie sensitiv anulo-spiral alctuit din fibre mielinizate ce se nfoar ca pe mosor, pe ambele tipuri de fibre intrafusale, n zona lor central.

Receptbr primar Sac nuclear / nucleu Fig. 3.20. - Aferentele sensitive ale fusului muscular (dup P. Sullivan). 80 Kinesiologie - tiina micrii De la aceti receptori, pleac fibre nervoase aferente tip Aj (Ia); b) Receptorul secundar (eflorescenta Ruffini) ca un buchet, mai mic, puin mielini zat cu sediul mai spre periferia fibrei musculare, predominnd pe fibra muscular cu lan nuclear. De la aceti receptori, pleac fibre nervoase de tip An (IIJ. Reamintim c nervii sensitivi (afereni) sunt grupai n 4 categorii (I -II-III-IV) n ordinea diametrului i, respectiv, a vitezei de conducere. Astfel Aj are cel mai mare diametru i, deci, viteza de conducere cea mai mare n timp ce Ajy are cel mai mic diametru i viteza de conducere cea mai mic. Fiecare fibr muscular intrafusal are ntre 8 i 25 de aferente de tip Aj i Ajj. Nu toate fibrele musculare au aferente tip An, dar toate au aferente tip Aj. Celula (soma) acestor aferente se afl n ganglionul rdcinii dorsale lng mduv. B) Inervaia motorie a fusului muscular este asigurat de motoneu-ronii gama medulari care trimit fibre eferente spre plcile terminale" neuronale. De la neuronii gama statici, eferenele ajung la plcile terminale din zona juxtaecuatorial a fibrelor intrafusale, iar eferenele de la n.gama dinamici la plcile terminale din zonele polare (fig. 3.21). Deci neuronii gama inerveaz exclusiv fibrele musculare intrafusale dup cum motoneuronii alfa inerveaz exclusiv fibrele extrafusale. Mai exist ns un grup de motoneuroni (beta) ai cror axoni inerveaz ambele tipuri de fibre musculare (intra/ i extrafusale) pentru cele intrafusale avnd plcile motorii tot n zona polar a fibrelor musculare.

Influxul nervos de la motoneuronii gama dinamic i beta determin contrac ia fibrelor intrafusale (miofibrilele) deci scurtarea lor n zonele polare, ceea ce duce la ntinderea zonei ecuatoriale, iar aceasta la excitarea receptorilor sensitivi care genereaz poteniale de aciune spre SNC. Dar fusul muscular poate fi excitat i pe o alt cale. Fiind aezat paralel cu fibra muscular extrafusal ntinderea pasiv a muchiului determin excitarea receptorilor sensitivi intrafusali din zona ecuatorial (Vezi capitolul urmtor).

Fibr g&m& dnamk) Fibra gama statio Fig. 3.21. - Eferenele motorii ale fusului muscular (dup P. Sullivan). Structura i organizarea Sistemului articular singular(< axon-motor 3.7.2. Organul de tendon (Golgi) Este un receptor sensitiv simplu, cci nu are dect cale aferent far conexiuni eferente. Cile aferente ce pornesc de la el sunt fibre mielinice poase de tip Ib. Se prezint ca un corpuscul de 0,5 mm nconjurat de o capsul conjunctiv format din fibroblati, plasat lng ^ aferent Ib jonciunea tendon -muchi (fig. 3.22). Organul Golgi are n interior cteva ban -delete de fibre de colagen care se ordoneaz n serie" fa de 15-20 de fibre musculare extrafusale cu care sunt n strns conexiune. Din acest motiv, orice contracie a fibrelor extrafusale va determina o ntindere a fibrelor cola musculare J mtrafusale

organul Golgi tendon capsul Fig. 3.22. - Organul de tendon Golgi fenice din corpuscul care va excita terminaiile sensitive intracapsulare. Aceste terminaii sunt amielinice, dar dup ce prsesc organul Golgi reprezentnd rle aferente Ib devin mielinizate. Organul de tendon Golgi este considerat Monitorul forei mus-mla re. Dac un muchi este ntins pasiv sau activ (prin activarea fibrelor mus-| abre) benzile colagenice ale capsulei organului Golgi irit terminaiile sen -declannd un potenial de aciune aferent. Dar pentru a se obine aceast (excitare) trebuie s se ating un anumit grad de for care este n fiinc-r de modul n care s-a fcut activarea fibrelor musculare. Dac s-a fcut m ntindere (stretching) pasiv este necesar o for de 2 N (newton), dac I realizat prin stretching activ este necesar doar o for de 30-90 mN (IN 0.1 kg for - aproximativ). n mod obinuit o contracie puternic a :hiului declaneaz reflexul Golgi. A se vedea i capitolul urmtor. (3.7.3. Receptorii articulari Spre deosebire de cei doi receptori de mai sus acetia nu reprezint o Mtttate bine definit i structurat. Ca localizare sunt rspndii n capsula 82 Kinesiologie - tiina micrii articular, ligamente, esut conjunctiv moale. Ca tip de receptori sunt: terminaiile Ruffini, terminaiile Golgi, corpusculii Paccini, terminaiile libere nervoase. De la acetia pleac fibre nervoase aferente care fac parte din toate cele 4 tipuri de fibre (I-II-III-IV).

Terminaiile Ruffini sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globuloi, subiri, ncapsulai cu un singur axon aferent mielinizat de 5-9 \xm diametru. Sunt mecanoceptori statici sau dinamici care semnalizeaz continuu poziia articulaiei, deplasarea segmentelor componente, i viteza acestei deplasri, presiunea intraarticular (Johansson, Sjolander, Sojka, 1991). Corpusculii Paccini sunt tot ncapsulri (mai groase) avnd un axon aferent de 8-12 jim. Avnd praguri joase de excitaie mecanic se pare c detecteaz acceleraia articular (Bell, Bolanowski, Holmes, 1994). Terminaiile Golgi sunt ncapsulri subiri ale unor corpusculi fusi formi (seamn cu organul de tendon). Axonul aferent are un diametru de 13-17 |nm. Aceti receptori au prag nalt de excitaie monitoriznd starea de tensiune din ligamente mai ales n momentul amplitudinii maxime a micrii articulare. Terminaiile nervoase libere rspndite n aproape toate structurile reprezint sistemul nociceptiv articular. Axonii acestora au diametru de 0,5-5 |um fiind cei mai subiri. Se activeaz cnd articulaia este supus unui stress mecanic intens sau unor ageni chimici (ca n procesul inflamator). Rolul receptorilor articulari n controlul muchilor apare evident n condiiile patologice. Spre exemplu, ntr -o hidartroz a genunchiului apare rapid o scdere important a controlului cvadricepsului chiar n absena oric rei dureri (Stokes, Young, 1987). Aceast perturbare a controlului este dependent de volumul lichidului intraarticular care conduce la o scdere a activitii maxime a cvadricepsului cu 30-90%. Invers, ndeprtarea lichidului amelioreaz mult activitatea muchiului. Un alt exemplu: ruptura ligamentului ncruciat duce la scderea forei cvadricepsului i hamstringsului prin acelai mecanism al unor aferente articulare patologice (Grabiner, Koh, Andrish, 1992). Studiile autorilor de mai sus au mai artat c aferentele sensitive de la aceti receptori se rspndesc n tot SNC (mduv, creier), dar efectul lor cel mai important se manifest asupra motoneuronilor gama (i mai puin alfa), modulnd activitatea fusului muscular i mai puin outputul motoneu ronilor alfa. 3.7.4. Mecanoceptorii cutanai Sunt exteroceptori care rspund la informaiile venite din mediu i care influeneaz articulaia. Mna i piciorul sunt segmentele de corp unde aceti mecanoceptori joac cel mai important rol. Wrmctura i organizarea Sistemului articular singular" 83 t Aadar, spre exemplu, scderea sensibilitii acestor receptori la picior, mic evolueaz cu vrsta, explic perturbrile posturale i de mers la btrni. Mem in cazuri patologice la persoane tinere (Horak, Shupert , Mirka, 1989) Wm scparea din mn a obiectelor de ctre vrstnici. Mecanoceptorii cutanai i duc informaiile n SNC, determinnd co-wmxzi eferente prin motoneuronul alfa. De altfel, i termoreceptorii i noci-qpioni cutanai acioneaz alturi de mecanoceptori n acelai sens. Exist 4 tipuri de mecanoceptori cutanai: discul Merkel, corpusculii Hetssner (ambii la suprafaa pielii), terminaiile Ruffini i corpusculii Paccini fh profunzimea pielii). Discul Merkel este iritat" la presiunile verticale pe piele, nu i la tattnderea lateral a pielii. Rspunsul iniial este foarte rapid (rspuns de spinare), mai apoi descrcrile potenialelor de aciune devin lente. Corpusculii Meissner sunt sensibili tot la presiunea tegumentelor dar cea susinut. Au o capacitate de descrcare a potenialelor de aciune care icade treptat. Corpusculii au mai muli axoni fiecare. Terminaiile Ruffini au un singur axon i sunt excitai de ntinderea pteln pe suprafee mari. Sensibilitatea lor depinde de direcia n care este n-tttis pielea; astfel, o anumit terminaie Rufiini va fi excitat doar cnd pielea este ntins ntr-o anumit direcie. ntinderea pielii pe direcie perpendiculara cu prima va inhiba excitaia n acea terminaie, dar va excita o alt terminaie Ruffini, inhibat de direcia de ntindere care a excitat prima terminaie. Dac ntinderea se menine prelungit, rspunsul acestor terminaii se adapteaz i scade sau dispare. Corpusculii Paccini sunt inervai tot de un axon. Sunt receptori vol u-rninoi. Sunt activai de schimbrile rapide ale stimulilor presionali. 3.7.5 Raportul ntre patologia receptorului sensitiv i kinetoterapie n cadrul leziunilor sistemului nervos central, ca i al celui periferic, prezena tulburrilor de sensibilitate alturi de cele motorii, complic foarte mult starea pacientului i creeaz mari dificulti programelor de recuperare funcional mioarticular. Lipsit de feedbackul proprioceptiv micarea nu mai poate fi coordonat dect prin telereceptorul vizual. O astfel de coordonare nu va avea niciodat calitile i fineea feedbackului pornit de la receptorii sensitivi ai sis temului articulaiei unice". Din acest motiv, se acord n kinetoterapie o atenie special exercii -dor de coordonare, echilibru i con trol. n ceea ce privete receptorii cutanai, ei ridic i o alt problem. n leziunile de nervi sensitivi refacerea lor se realizeaz prin nmugurire (vezi 84 Kinesiologie - tiina micrii

n continuare), muguri care ajung la tegumente dup un timp variabil, i de cele mai multe ori crend o hart a noii sensibiliti diferit de cea anterioar leziunii i care a rmas nregistrat n SNC. Aa se face c pacientul nu poate localiza exact o excitaie a pielii, ceea ce creeaz dificulti i uneori neplceri mari. Reeducarea SNC n vederea refacerii reprezentrii noii hri sensitive este de asemenea o sarcin a kinetoterapiei despre care se va discuta n alt parte a acestei cri.

(Capitolul 4 FUNCIONALITATEA SISTEMULUI ARTICULAR SINGULAR" CV JNITATEA MOTORIE (UM) .......... 86 4.1.1. Componenta neuronal a UM ........................................ 86 4 12 Componenta muscular a UM ........................................ 88 4 1.3. Tipurile de UM i de fibre musculare ............................ 90 4.2. MEMBRANELE EXCITABILE......... 92 4.2.1. Potenialele electrice ......... 92 4.2.1.1. Potenialul de steady-state ......................... 93 4.2.1.2. Potenialul de aciune 94 4.3. CUPLAREA EXCITAIE-CONTRACIE 100 4.3.1. Dezinhibiia Ca++................ 100 4 3 2 Ciclul punilor transversale (Crossbridge) ...................... 102 4.3.3. Neurotrofism ....................... 107 4.4. FEEDBACKUL DE LA RECEPTORII SENSITIVI ............................ 109 4 4.-1. Reflexul circuitar................ 109 4.4.1.1. Stretch-reflexul........ 110 4.4.1.2. Reflexul de tendon (reflexul Golgi)........ 113 4.4.1.3. Reflexul inhibitor de auto frnare (circuitul Renshow)................ 115 4.4.1.4. Reflexul inhibitor reciproc ....................... 115 4.4.1.5. Reflexul flexor i reflexele extensoare opuse........................ 116 4.4.1.6. Reflexul de spasm muscular................... 117 4.4.1.7. Reacia pozitiv de sprijin ........................ 117 4.4.1.8. Reflexele de redresare .......................... 117 4.4.1.9. Reflexele tonice ale gtului....................... 118 4.4.1.10. Reflexele labirintice sau vestibulare ....... 118 4.4.1.11. Reflexele de echilibrare (reaciile de balans) ..................... 119 4.4.1.12. Reflexul H (Hoffmann) 119 4.4.1.13. Reflexul vibrator tonic 120 4.4.2. Reflexe i micare ............... 121 4.4.2.1. Rolul proprioceptorilor 123 4.4.3. Kinestezia ............................... 124 4.4.3.1. Kinestezia de poziie i micare................. 124 4.4.3.2. Kinestezia de efort i greutate .................... 124 4.4.3.3. Kinestezia timpului micrilor.................. 125 A In capitolul anterior au fost descrise cele 7 structuri anatomice care formeaz sistemul articular singular" adic elementele care iau parte la procesul de micare" ntr -o articulaie oarecare. n acest capitol, ne vom ocupa de cum se realizeaz aceast micare la nivelul unei articulaii, prin ce procese fiziologice complexe o comand banal ca ndoaie cotul" ajunge la nivelul cotului i acesta o execut ntocmai. 86 Kinesiologie - tiina micrii n ultimii civa ani s-au fcut progrese extraordinare asupra fiziologiei micrii" care au lmurit o mare parte din punctele obscure ale acestui adevrat miracol biologic care este micarea articular. Aadar, acest capitol va analiza modalitile n care structurile sistemului acioneaz fiecare n parte i toate la un loc pentru a produce micarea. 4.1. UNITATEA MOTORIE (UM)

Dendrite

Corp celular . Terminaiile axonice Fibre musculare Fig. 4.1. - Unitatea motorie. UM - considerat ca cea mai mic unitate funcional neuromuscu-lar - a fost descris n 1925 de ctre Liddel i Sherrington. Este un complex neuromuscular format din neuron, dendritele lui, axonul su, terminaiile acestuia i totalitatea fibrelor musculare la care ajung terminaiile acestui axon (fig. 4.1.). Este evident c toate fibrele musculare ale UM se vor contracta n acelai timp. Neuronul poate fi cel din cornul anterior medular sau cel cerebral motor. Un muchi poate avea ntre 100 i 1000 de UM. Dei UM este o entitate anatomic, ea trebuie considerat mai ales un concept fiziologic", iar n cele ce urmeaz se va expune tocmai acest concept. 4.1.1. Componenta neural a UM Aceast component se refer la celula neuronal, axon i dendrite. Aspectul morfologic al neuronului (dimensiunea lui) are un rol deosebit de important pentru funcia lui. Mrimea neuronului este apreciat nu numai prin diametrul somei, ci i prin mrimea suprafeei ei, prin numrul de dendrite ca i prin grosimea axonului. Dup Hanneman (1957) exist o perfect corelare ntre mrim ea neuronului i excitabilitatea sa. Aprecierea fenomenului de excitabilitate neuronal a fost realizat de Stuart i Enoka (1983) prin microelectrozi introdui n neuron pe baza unor parametri de rspuns celular precis. Astfel: Funcionalitatea Sistemului articular singular'' 87 - Rezistena la input = adic rezistena electric pe care celula o opune cnd se trimite un curent electric n celul (prin microelectrozi). Se constat c motoneuronii mici opun o rezisten mai mare, deci sunt mai excitabili prag ridicat de excitaie). - Reobaza = este o msur direct a excitabilitii cci ea reprezint cantitatea de curent electric dat neuronului pentru ca acesta s genereze un potenial de aciune. S-a constatat c motoneuronii mici au o reobaz mic. - Posthiperpolarizarea = este perioada de dup trecerea potenialului de aciune cnd membrana celular este mai puin excitabil chiar dect n condiiile de repaus (steady-state). Durata acestei perioade influeneaz ritmul maxim la care un motoneuron poate genera poteniale de aciune. Aceast perioad este mult mai scurt la neuronii mari. S-a constatat c fibrele musculare rapide sunt inervate de motoneuronii mari, iar cele lente de motoneuronii mici. Diametrul axonului are influen direct asupra vitezei de propagare a potenialelor de aciune. Astfel axonii cu diametrul mare (corespunztor moto-neuronilor mari) au o velocitate mai mare de a conduce influxul nervos acesta ajungnd la fibrele musculare cu contracie rapid. n acest fel se poate afirma c motoneuronii mici sunt mai excitabili dar genereaz i propag poteniale de aciune la un ritm i la vitez mai lent dect motoneuronii mari. Dendritele sunt calea principal a inputului celular (80% din informaii vin pe aceast cale). Inputurile de la diferitele surse pot determina efecte va riabile n ceea ce privete generarea de poteniale de aciune de ctre celul.

Cu alte cuvinte se poate vorbi de sisteme de input" avnd numr i localizare de sinapse difereniate. Un astfel de sistem de input" reprezint un anumit tip de semnal care se transmite prin neuroni spre hilul axonic unde se va forma potenialul de aciune. Acest semnal este considerat ca fiind curentul sinaptic efectiv" (Heckman i Binder, 1991; Powers i Rohinson, 1992). Ceva mai sus s-a insistat pe excitabilitatea intrinsec a motoneuronilor ca factor determinant al activitilor acestora. Dar aceast activitate depinde i de tipul de distribuie al inputurilor cci s -a constatat c nu toate inputurile se distribuie uniform la totalitatea motoneuronilor. Heckman i Binder descriu 3 tipuri de distribuie: a) Un input mic, srac spre motoneuronii mari - care determin cel mai mic curent sinaptic efectiv", input venit pe calea aferentelor de tip Ia de la fusul muscular; b) Un input uniform rspndit la toi motoneuronii, cu caracter inhibitor, care vine de la fusul muscular, muchii antagoniti i de la interneuronii inhibitori (celulele Renshaw). c) Inputul mare, cel mai important, ce cuprinde motoneuronii mari vine de la etajele superioare (trunchiul cerebral, respectiv nucleul rou) precum i de la aferentele receptorilor cutanai. 88 Kinesiologie - tiina micrii 4.1.2. Componenta musculara a UM O fibr muscular nu primete semnal excitator dect de la un singur neuron. Dar un neuron excit mai multe fibre musculare. Raportul dintre un neuron i numrul de fibre musculare pe care le inerveaz poart numele de Raportul de inervaie" sau Coeficientul de iner -vaie al UM". Raport mare nseamn numr mic de fibre musculare (dintrun muchi) inervate de un axon. Rapoarte mari (1/10-1/15) au spre exemplu muchii extraoculari. Muchii care au rapoarte mari nseamn c pentru a fi excitate n mas toate fibrele musculare ale lor sunt necesari muli neuroni. Aa spre exemplu muchiul drept extern ocular primete influxuri nervoase de la peste 4.000 neuroni. Invers, rapoarte de inervaie mici (1/300 - chiar 1/1900) nseamn c acel muchi este sub comanda unui numr mai mic de neuroni, cteva zeci sau sute. Pstrnd exemplul de mai sus, dreptul extern ocular care are circa 20.000 fibre musculare este inervat de 4000 neuroni, iar bicepsul brahial care are tot 20.000 fibre musculare este sub comanda doar a 50-60 de neuroni, adic n primul caz raportul fiind de 1/5, iar n al doilea de 1/333. Cifra raportului ne arat i n cte ramuri terminale se mparte axonul respectiv (n 5 la UM a muchiului ocular i n 333 de ramuri la UM a bicepsului). Cu ct un muchi va avea rapoarte de inervare mai mari (un axon va inerva mai puine fibre) cu att muchiul respectiv va avea o activitate mai difereniat, mai fin. S-a constatat c, pe msur ce se avanseaz n vrst, numrul de fibre musculare inervate de acelai neuron, aparinnd deci aceleiai UM crete dac raportul de inervaie se face tot mai mic. Acest proces are la baz degenerarea treptat a motoneuronilor, cei rmai dezvoltnd mai multe ramuri (nmugurind) pentru a prelua fibrele rmase far inervaie. n 1991 Mc.Comas arat c acelai proces se petrece i n scleroza lateral amiotrofic, atrofia muscular spinal, poliomielit, neuropatia diabetic, dar desigur la alte nivele de intensitate. n general, fibrele musculare inervate de acelai neuron, aparinnd aceleiai UM, sunt grupate spaial n aceeai zon. Se spune c fac parte dintr -un singur compartiment neuromuscular. Noiunea de Compartiment neuromuscular" introdus n 1989 (Peters, Windhorst, Stuart) ridic o serie de aspecte n analiza funciei musculare cci demonstreaz c muchii au o schem proprie de inervaie. Tipurile de fibre musculare sunt aceleai pentru un compartiment. Descrcarea unei UM (output) determin contracia fibrelor musculare respective, reprezentat prin secus ". Exist rar o singur secus, de obicei se formeaz o suit de secuse. Dac secusele se sumeaz rezult tetanusul". Funcionalitatea Sistemului articular singular'1 89 te jtr. e c Fig. 4.2. - Secus i tetanus. A = secus; f.p. = fora de vrf; t.c. = timpul de contracie; j.t.r. = jumtatea timpului de relaxare; B = tetanus nefuzionat; C - tetanus fuzionat. Figura 4.2. arat graficul unei secuse cu parametrii care o caracterizeaz: - timpul de contracie (tc) adic durata scurs din momentul nceperii contraciei i pn se atinge maximum de for a contraciei sau fora de vrf. Este o msur a vitezei de contracie; -fora de vrf (sau de peak) <v) este valoarea maxim a forei de contracie a secusei;

-jumtatea timpului de relaxare (jtr) reprezint momentul n care fora de vrf s-a redus la jumtate. Este o msur a vitezei de decontracie (relaxare) a muchiului. n funcie de mrimea tc se vorbete de secuse lente" i secuse rapide". Valorile tc ale secusei se exprim n ms i sunt dependente de 3 factori: variaia n cantitatea enzimei miozin -ATP-az; ritmul n care este eliberat i reintrodus Ca4"1" din i n reticulum sarcoplastic; de arhitectura muchiului. Aadar, un stimul trimis de sistemul nervos determin n teritoriul UM o secus. n fapt se trimit serii de stimuli, deci se determin serii de secuse. Dac stimulii vin tot mai frecvent, fibrele musculare nu mai au timp s se relaxeze complet pn la sosirea urmtorului stimul (jtr scade foarte mult) ceea ce face ca secusele s se sumeze i s apar tetanusul" care poate fi tetanus nefuzionat i tetanus fuzionat (fig. 4.2, B i C). Cnd vorbim obinuit de for muscular, de contracie a UM (sau a muchiului n general) ne referim de fapt la tetanusul fuzionat care realizeaz o for maxim de contracie muscular. ntre fora de vrf (fv) a secusei i cea a tetanusului fuzionat exist un raport denumit raport secus/tetanus" care variaz ntre 1/1,5 i 1/10. Deci fora tetanusului fuzionat poate fi de 10 ori mai mare dect (fv) a secu sei. Durata tetanusului este variabil de la cteva sute ms pn la cteva secunde. Contracia tetanic poate fi repetat la diverse intervale. Un tetanus prea prelungit, dar mai ales serii de contracii tetanice care se succed prea rapid, duc la oboseala muscular, adic la scderea forei tetanusului, progresiv, de la un tetanus la altul. Capacitatea UM de a preveni aceast scdere de for reprezint rezistena la oboseal" i variaz att cu tipul de fibre musculare ale UM respective, cu gradul de antrenament i bineneles cu frecvena i intensitatea contraciilor tetanice. Aceast rezisten la oboseal a UM a fost preluat ca un test" al activitii musculare. Astfel, timpul scurs din momentul nceperii activitii musculare pn la apariia declinului de for a fost 90 Kinesiologie - tiina micrii denumit indexul de oboseal" ce reprezint pierderea procentual final de for comparativ cu nceputul (se exprim la % i poate ajunge la 70-80%). 4.1.3. Tipurile de UM i de fibre musculare UM se poate clasifica pe baza a 2 criterii: capacitatea de contracie i rezistena la oboseal. Astfel, se descriu 3 tipuri de UM: 1. UM cu contracie lent i rezistente la oboseal (Tip S); 2. UM cu contracie rapid i rezistente la oboseal (Tip FR); 3. UM cu contracie rapid, dar care obosesc repede (Tip FF). Tipul FF produce cea mai mare for (tipul S cea mai mic) avnd raportul de inervare i fibrele musculare cele mai mari. Aceste UM au nu numai fora secusei cea mai mare, dar i timpul de contracie cel mai scurt. Neuronul acestui tip de UM primete cele mai puine aferente Ia. Aa cum a reieit de mai sus, muchiul este de fapt un amestec de cele 3 tipuri de UM ca i de fibre musculare. Dar fiecare UM are acelai tip de fibre musculare, deci aceleai caracteristici fiziologice i biochimi ce. Se spune c sunt omogene. Figura 4.3. (dup J. Wilmore i J. Koegh) rezum extrem de sugestiv diferenele fiziologice i histochimice ale celor 3 tipuri de UM i fibre musculare. Se pot vedea: - dimensiunile celulare ca i numrul de aferente; - fora secusei i curba oboselii (ex. FF are fora de secus cea mai mare, dar obosete i cel mai repede); - rspunsul neuronal la inputul aferent, adic valoarea potenialului post -sinaptic (ex. FF are cel mai mic rspuns avnd i cele mai puine aferente); - cele 4 sisteme enzimatice (Miozin ATP-aza = M-ATP-az; Miofibrilar ATP-aza dup tratare cu acid preincubare = Ac-ATP-az; sistem oxidativ = Ox; sistem glicolitic = glie.) care testeaz histochimic i difereniaz tipurile fibrelor musculare ale diferitelor UM. Tentele (de la negru spre alb) indic mrimea densitii acestor enzime (negru = cantitatea cea mai mare). Diferenierile enzimatice ntre fibrele musculare le mpart n 3 categorii (FG = fast twitch glicolitic; FOG = fast twitch oxidativ-glicolitic; SO = slow twitch oxidativ). Fibrele musculare pot fi clasificate n 3 categorii i dup cantitatea de miozin -ATP-az n tip I i tip II. Tipul I corespunde tipului SO (cu secus lent), iar tipul II (cu secus rapid) se mparte n II a i II b pe baza unor reacii chimice la pH de 4,3, IIa corespunznd tipului FOG, iar IIb tipului FG. Ca regul general, fibrele musculare tip II au o suprafa de seciune mai mare dect cele de tip I. Exist ns excepii care se cer explicate. Astfel n muchii alergtorilor ca i n trapezul mijlociu i vastul lateral al femeilor, tipul I de fibre musculare au suprafaa de seciune mai mare. Reamintim c fibrele tip I sunt fibre tonice, iar cele tip II - fazice. Funcionalitatea Sistemului articular singular" 91

Tipun UM Tfpvn fibre musculam JRF FG FR FOG S So Moton$umn mcftaor

Fibre musculare 250 mN

100 rrl$ O Curba Obosehi

O 2 100 mu 200 50 Tmpuf(mm) F:g. 4.3. - Date fiziologice i histochimice asupra tipurilor de UM i fibre musculare (dup J. Wilmore i J. Koegh). 1 = M-ATP-az; 2 = AC-ATP-az; 3 = Ox; 4 = glie. Datele de fiziologie de mai sus au implicaii funcionale i practice dki proporia acestor tipuri de UM respectiv fibre musculare n muchi depinde de ereditate, dar i de utilizare, adic de antrenamentul fizic. n 1983, Saltin i Gollnick demonstreaz c dup cteva sptmni de renament apar modificri ale proprietilor fibrelor musculare, ceea ce fceeamn schimbare de tipologie. Invers, n condiii patologice (ex. insuficien cardiac) apar decondi -ponn musculare datorit absenei unui anumit nivel de activitate fizic care tt traduce prin creterea proporiei de fibre tip II(b) (Sullivan i Green, 1990). 92 Kinesiologie - tiina micrii

Deci, proprietile fiziologice ale fibrelor musculare ale UM n general, ca mrimea forei, viteza de contracie, rezistena la oboseal etc, se schimb ntr-un sens sau altul n funcie de solicitarea sau nesolicitarea fizic, adic muchiul are capacitatea de adaptare la multiplele i complexele solicitri. Iat concluziile unor studii fcute pe 15 muchi pui n aciune 8 ore/zi (Brook i Faulkner, 1991). Cei mai utilizai muchi sunt cei care au o proporie mai mare de fibre tip I. Muchii cu proporie mare de fibre tip I au capacitate oxidativ mare i obosesc mai greu, dar i produc o putere mai mic. Aceste caracteristici fac ca aceste fibre s fie considerate cele mai eficiente. Muchii cu proporie mai mare de fibre tip II produc for mai mare. se contract cu vitez. Totui, cele de mai sus nu sunt legi ubicuitare, cci alte studii au demonstrat c nu ntotdeauna i nu la toi muchii corelarea ntre proprietile muchiului i tipul de fibre musculare este cea descris. Astfel, veloci -tatea maxim a cvadricepsului nu se coreleaz cu proporia fibrelor mu sculare de contracie rapid. De asemenea, izometria cvadricepsului fcut la 20%; 50%; 80%> din fora izometric maxim determin o decorelare ntre tipul de fibre i durata de rezisten a muchiului. n schimb, ali muchi (biceps brahial, flexori cot etc.) au perfecte corelri ntre proprietile fiziologice i tipul de fibre musculare. Exist o singur concluzie, anume c n afara tipului de fibre trebuie s existe i ali factori ce determin performanele musculare. 4.2. MEMBRANELE EXCTTABILE Relaia de comand ntre neuron i fibrele musculare se realizeaz pe 2 ci: A. Prin intermediul potenialelor de aciune, cale rapid, pe baz electric; B. Prin neurotrofism, cale lent, pe baz chimic. 4.2.1. Potenialele electrice Interrelaia neuron -muchi se realizeaz prin semnal electric determinat de cele 2 membrane (axolema i sarcolema) excitabile. O membran excitabil este format din 2 straturi de lipide avnd fixate pe ele sau n in teriorul lor proteine. Aceste proteine care reprezint 50-70%o din structura membranei sunt suportul receptorilor de membran, a funciilor enzimatice, a canaFuncionalitatea Sistemului articular singular' 93 lelor membranei ca i a pompelor. Aceste proteine permit stocarea, transm iterea i eliberarea energiei. Membrana excitabil este considerat ca fiind semipermeabil permind trecerea doar pentru substanele liposolubile sau pentru moleculele mici. Membrana celular desparte 2 medii, 2 fluide (intracelular i extracelu-lar) care conin concentraii ionice (mai ales K+, Na+, CI") diferite. Modalitatea particular n care sunt distribuii ionii n cele 2 fluide este dependent de echilibrul dintre 2 fore: gradienii electrici i gradienii de concentraie. Fora electric " este creat de raportul forelor de atracie a incrcturilor electrice diferite i cele de respingere ntre ncrcturile electrice de acelai tip. Fora gradientului de concentraie" creeaz o micare a ionilor din zona cu concentraie mare a unui ion spr e zona cu concentraie mic tinznd la uniformizare. 4.2.1.1. Potenialul de steady-state Numit i de repaus", acesta nu determin vreun semnal. Acest potenial de membran din repaus are o valoare de 60-90 mV cu negativitatea in interiorul celulei (fig. 4.4.). Acest potenial de repaus are ca repartiie ionic: Na+ i Cl~ extracelu-lar. iar K+ i A~ intracelular. Na+ nu poate intra n celule datorit activitii pompei de Na+ i K+ care are ca aciune transportul Na+ din celul n afara ei i de meninere a K~ intracelular. Acest ion este meninut intracelular i datorit atraciei electrice realizat de anionii organici mari (A") reprezentai de aminoacizi i proteine care nu pot trece prin membrana celular semipermeabil. Prin fenomen electric Cl~ se concentreaz extra-celular (fig. 4.5.). Cum se arat mai sus, aceast repartiie ionic creeaz nite fore rezultate dm efectele electrice i chi mice (de concentraie) care se exercit asupra fiecrui on extra- sau intracelular. n condiiile de mai sus de

Fig. 4.4. - Distribuia ncrcrii ionilor intra- i extracelulari. 94 Kinesiologie - tiina micrii Mmhmm

intracelular m

O hco; Distribuia ionilor Fig. 4.5. - Distribuia ionilor. steady-state i innd seama c membrana este electronegativ n interior, aceste fore se manifest astfel: - Na+ are un gradient de concentraie care-1 mpinge spre interiorul celulei, la aceast for asociindu-se i electronegativitatea interioar a membranei; - K+ este inut permanent spre interiorul celulei de ctre electronegativitatea membranei i atracia puternic a A", iar gradientul lui de concentraie (cu exteriorul) fiind mic; - Cl~ este direcionat de ncrcarea membranei spre exterior, iar gradientul chimic l direcioneaz invers. Suma algebric ntre fora chimic i electric determin o rezultant numit fora net de micare " (fnm) a unui ion. Astfel: Na+ are o fnm mare pentru intrarea n celul; K+ are o fnm mic la ieirea din celul; CI" are o fnm nul. Fnm a unui ion nu este suficient pentru a aprecia mrimea i direcia fluxului de ioni n cadrul potenialului de steady-state cci intervine i gradul de permeabilitate diferit al membranei, fa de ioni. Se tie c membrana excitabil are o permeabilitate mai mare pentru K+ i mai mic pentru Na+. n acest fel, innd seama de fnm i permeabilitate rezult c n condiii de repaus (steady-state) cantiti aproape egale de Na+ i K+ trec prin membran, n timp ce Cl~ rmne staionar. Dar imediat ce ionii s-au micat (Na^

spre interior i K+ invers) pompa de Na+ i K+ i readuce la locurile lor meninnd constant potenialul electric de repaus, steady-state. 4.2.1.2. Potenialul de aciune (PA) Reprezint semnalul care va duce la activarea muscular. Dei mai sus s-a discutat despre potenialul de repaus ca un moment de steady-state, n Funcionalitatea Sistemului articular singular" 95 practic aceast stabilitate este doar aparent cci distribuia ionic se stric datorit modificrilor din membran determinate chimic (prin neurotransmi-iton) sau electric (prin variaii ale potenialului de membran), iar aceste modificri au urmri imediate n permeabilitatea membranei. Deteriorarea potenialului de membran de repaus se poate face n dou sensuri: - Depolariznd membrana prin trecerea ionilor negativi n afara celulei, iar cei pozitivi intrnd n celul. Membrana devine tot mai slab polarizat pn la zero. - Hiperpolariznd prin ncrcare ionic negativ intracelular i ionic pozitiv extracelular. Depolarizarea se produce prin influxul masiv de Na+ datorit m odificrilor de permeabilitate ale membranei care devine de 500 ori mai propice trecerii Na+ n celul (crete conductana" Na+). Acest proces aduce schimbri ale voltajului care la rndul lui mrete i mai mult conductana Na* care influeneaz voltajul i aa mai departe. ntr-un alt capitol, s-a explicat c trecerea ionilor prin membrana celular se face pe calea unor canale speciale preformate ale membranei care se inchid i se deschid pe baza unui mecanism intim deosebit de complex. Trecerea ionilor prin aceste canale ale membranei creeaz 2 tipuri de poteniale: poteniale sinaptice " i poteniale de aciune ambele avnd acelai mecanism, primele fiind un fel de precursoare ale celor de aciune. Potenialul de sinaps aprnd la intrarea fluxului ionic in membran cu depolarizarea acesteia se va estompa odat cu rspndirea de-a lungul membranei, n timp ce potenialul de aciune se rspndete pe toat membrana avnd un sistem de autoregenerare cunoscut sub denumirea de propagarea potenialului de aciune". Potenialul de aciune generat de influxul de Na+ este sub raport fizic ca o pat" a membranei excitabile unde polaritatea s-a inversat, membrana devenind pozitiv n interior. De la aceast pat" propagarea se face n cercuri concentrice (ca atunci cnd aruncm o piatr ntr -un lac) pe toat suprafaa membranei determinnd o rapid depolarizare (fa de nivelul de repaus). Potenialul de aciune (fig. 4.6.) are valoare de 110-120 mV. Depolarizarea dat de penetrarea (influxul) rapid i masiv de Na+ este urmat de repolarizare, adic revenirea spre starea de polarizare din steady-state prin efluxul de K+ care caut restabilirea echilibrelor ionice. Acest proces ns depete nevoile de reechilibrare determinnd hiperpolarizarea, cci conductana" K+ rmne mai crescut dect ar fi nevoie. De abia apoi hiperpolarizarea se estompeaz ajungndu-se la potenialul de repaus cu ajutorul pompelor de Na+ i K+ care returneaz Na+ extracelular i K+ intracelular. Dup ce s-a schiat procesul general de formare i propagare a potenialelor de aciune vom amnuni acest proces expunnd fenomenele care se petrec att la nivelul membranei excitabile neuronale ct i la acea muscular. 96 + 50 Kinesiologie - tiina micrii Direcia de propagam -60

r\ . + + + + + + ---- + + + + + F/g. 4.6. - Propagarea potenialului de aciune. 4.2.1.2.1. Potenialul de aciune neuronal (axonal) Se realizeaz ca urmare a inputurilor (excitaiilor) primite de neuron prin cele cea 10.000 sinapse, de la cele mai diverse surse (centrii supraspinali, interneuroni, receptori sensitivi). Aceste sinapse sunt localizate a tt pe corpul celular ct i la nivelul dendritelor. O excitaie primit de neuron va genera un potenial de sinaps" (PS) (precursor al potenialului de aciune aa cum s-a vzut). PS poate avea caracter excitator sau inhibitor i poate depolariza sau h iperpo-lariza postsinaptic

neuronul. PS inhibitor se datoreaz creterii conductanei ionilor mici (K+ i CI""). Generarea PS este realizat de eliberarea unui neu-rotransmitor la nivelul sinapsei. PS cltorete" de-a lungul membranei neuronului, pierznd treptat din amplitudine i ajungnd astfel la nivelul hilului axonului" (hillock), unde atinge cea mai sczut valoare. La acest nivel, se genereaz potenialul de aciune neuronal (PAN), dar pentru aceasta este necesar sumarea mai multor PS care s ating pragul" de formare al PAN. Acest prag este reprezentat de o cretere cu 10-15 mV a nivelului potenialului de membran peste valoarea de steady-state. Funcionalitatea Sistemului articular singular' 97 PAN este o comand electric care ascult legea totului sau nimicului " adic dac se atinge pragul apare imediat PA care se va transmite prin depolarizarea n cascad a membranei axonale ca un curent de aciune"; dac nu se atinge pragul nu apare nici un fel de PAN. Deci, nu putem spune c exist mrimi diferite de PAN (legea totului sau nimicului) in funcie de intensitatea stimulilor (inputului) sosit la neuron. Intensitatea acestor stimuli se va traduce prin frecvena PA cum se va mai discuta. Dar trebuie precizat c stimulii continui din neuron dei nu genereaz PAN cci sunt sub pragul de 10-15 mV, totui creeaz o stare de excitabilitate crescut a motoneuronului n jurul valorii de steady-state ceea ce de fapt nseamn c nu exist un potenial de repaus" propriu-zis. n partea general a acestui subcapitol s-a subliniat faptul c exist dou tipuri de fore" care asigur propagarea influxului. PS este generat i transmis datorit gradientelor de concentraie ionic (conductana ionic), n timp ce PA se transmite prin gradient electric (conductana de voltaj). 4.2.1.2.2. Potenialul de aciune muscular Aa cum s-a amintit PAN se propag de-a lungul axonului pn la butonul sinaptic (punctul terminal ngroat al nervului). Aceast deplasare se realizeaz prin acelai mecanism al depolarizrii membranei axonale cu inver sarea polaritii (pozitiv n interior i negativ n exterior), depolarizare care, b nervii cu mielin, se face n salturi (conducie saltatorie) de la o strangulare Ronvier la alta (cureni internodali Tasaki) sau, la nervii far mielin, sub form continu (curenii locali Hermann). n primul caz, viteza de deplasare (n ms.) este de 6 ori diametrul fibrei (n microni) respectiv pentru fibre tip A (de 10-20 |i) influxul nervos are o vitez de 60-120 m/s. n ji 2-lea caz, viteza este mult mai mic (0,5-2 m/s). PA axonale ajung la sinaps sub form de impulsuri repetitive cu pauze intre de de 20 -100 ms. Procesele presinaptice Unda de negativitate", de depolarizare (influxul nervos) ajunge astfel h butonul terminal al axonului (partea presinaptic a sinapsei neuromuscu-hre). depolarizndu-i membrana. Acest proces deschide poarta (canalul) de penetrare din mediul extracelular Ca++ (poart sensibil la voltajul potenialului electric). Dar n fluidul extracelular exist o concentrare de Ca++ mai are dect n butonul terminal. Penetrarea Ca"1"4" se va face deci i prin gra-Aent de concentrare. n momentul n care se atinge un anumit nivel de Ca++ te produce ruperea veziculelor din butonul terminal, plin de acetilcolin, aceasta trecnd n spaiul sinaptic. Exist cam 10 000 de molecule de acetilcolin ntr-o vezicul, acest pachet de molecule fiind denumite quanta". Un potenial de aciune neuronal elibereaz cea 100-200 quante de acetilcolin. Trebuie ns menionat c i n stare de repaus la nivelul pre98 Kinesiologie - tiina micrii Canalul porii neurotransmitor Canalul porii de voltaj Legtur Ach Deschidere de canal 1 Na+ influx K+ eflux Depc^arizare i Potenial de sinaps Deschidere canal Na+ 1 Na+ influx i Depolarizare i Potenial de aciune sinaptic apare n mod spontan cte o quant acetilcoli-nic n afara vreunui stimul. Aceast emisiune de neurotransmitor va determina, aa cum se va mai discuta, o miniatur de potenial de sinaps care nu are putere a de

a excita muchiul. Sunt potenialele miniaturale de plac terminal" cu amplitudine de cea 0,7 mV pentru fibrele musculare rapide i de 1,9 mV pentru cele lente. Aceste poteniale miniaturale fac ca i potenialul de steady-state al membranei postsinaptice s varieze continuu n jurul unei valori medii ca i la membrana postsinaptic a neuronului. Procesele postsinaptice Moleculele de acetil -colin ptrund n fanta si-novial difuznd spre membrana postsinaptic muscular. Aceast membran conine receptori pentru acetil-colin (ach). Cnd 2 molecule de ach se fixeaz pe aceti receptori se deschid canalele de Na+ i K+ ale membranei musculare. Fig. 4.7. i fig. 4.7. bis arat modalitatea deschiderilor canalelor cu penetrarea Na+ i ieirea K+ din celula muscular. Aceast micare ionic va genera un potenial de sinaps (PS) numit potenial de plac terminal " (PPT). Contactul ach cu receptorii dureaz aproximativ 1 msec, timp n care ach este inactivat de acetilcolinesteraz i este desfcut n acetat i colin, care sunt preluate din nou de butonul neuronal terminal i resintetizat acetil colina. La nivelul membranei postsinaptice PPT-ul are o slab for de depolarizare a sarcolemei, dar suficient pentru a deschide porile de Na+ electrice (de voltaj) ale acesteia. Depolarizarea sarcolemei crete apropiindu-se de prag, adic de momentul n care PPT se transform n PA i va invada celula muscular (membrana sarcolemal).

Ach K+ <A/a+ I Fig. 4.7. - Activarea porilor canalelor membranelor excitabile. Ach = acetilcolin; A = poarta canalului Ach; B = poarta canalului de voltaj (dup E. Kandel i S. Siegelbaum).

Fig. 4.7. bis - Aciunea acetilcolinei (Ach) la nivelul sinapsei: Sinapsa neactivat; B. Sinapsa activat de Ach (dup C. G. Matthews). Se observ deci i la acest nivel, ca i la nivelul neuronului, c PA apare pe baza forelor electrice (conductana de voltaj), n timp ce potenialele precursoare (PS sau PPT) apar pe baza forelor de concentraie ionic (con -

ductana ionic) prin intermediul unui neurotransmitor care deschide poar ta canalelor membranei prin care pot penetra ionii. Figura 4.7. reprezint o schem a modului de deschidere a celor 2 niri de pori de canale (prin neurotransmitor i prin voltaj). Dac la nivel neuronal am vzut c PS nu genereaz PA dect prin cmn necesare atingerii pragului, la nivelul sinapsei neuromusculare PPT fcare este tot un PS) se transform n PA n raport de unu cu unu. Fiecare PPT genereaz un PA. Doar n condiii de oboseal muscular acest raport m stric. Cauza este epuizarea neurotransmitorului. Excitarea membranei postsinaptice cere milioane de molecule de acetilcolin. Depozitul de acetilcolin este suficient pentru cea 10 000 de stimuli. Se inelege uor c pentru muchii fazici (albi) care primesc stimuli frecveni 100 Kinesiologie - tiina micrii (50-60 c/s) acetilcolina se epuizeaz, n cteva minute aprnd oboseala. Pentru muchii tonici, care primesc impulsuri rare, oboseala apare greu. 4.3. CUPLAREA EXCITAIE - CONTRACIE Aadar, PA axonal ajunge la jonciunea neuromuscular i elibereaz acetilcolina din buton ul presinaptic. Aceasta strbate n aproximativ 100 ms fanta sinaptic, fixndu-se pe receptorii de Ach ai membranei postsinaptice, determinnd deschiderea porii canalelor transmitorului pentru Na+ i K+ cu influx de Na+ i eflux de K+ care creeaz PPT declanatorul PA sarcolemal. Acest ntreg proces de conversie a PA axonal n PA sarcolemal se numete propagare neuromuscular ". PA sarcolemal printr-o suit de procese care formeaz cuplingul exci-taie-contracie" va determina contracia fibrelor musculare. Acest cupling are urmtoarele etape: 1. propagarea PA sarcolemal; i 2. propagarea PA pe tubulatura T; 3. cuplarea PA la schimbarea conductanei Ca++ din reticulum sar-coplastic; 4. eliberarea Ca++ din reticulum sarcoplastic; i 5. reabsorbia Ca++ n reticulum; i 6. legarea Ca++ de troponin; i 7. interaciunea miozin-actin. Etapele acestea au de fapt la baz nite procese intracelulare bine precizate pe care le descriem n continuare. 4.3.1. Dezinhibiia Ca++ n stare de repaus filamentele de actin i miozin sunt blocate de a intra n contact datorit aciunii proteinelor troponin i tropomiozin neactivate datorit stocrii Ca++ n reticulumul sarcoplastic (inhibiia" Ca++). Primum movens va fi reprezentat de activarea Ca++ sau dezinhibiia lui (inhibiia inhibiiei Ca++). De fapt, primele 6 etape din suita de mai sus au tocmai rolul s realizeze aceast dezinhibiie a Ca++ cu eliberarea lui din reticulum sarcoplastic (din cisternele canalelor T). Funcionalitatea Sistemului articular singular' 101 PA se propag de-a lungul sarcolemei (prin canaliculele T) cu o vitez de pn la 6 m/sec. Foarte important de reinut c antrenamentul face s creasc viteza propagrii PA n celula muscular. Spre exemplu, n muchiul biceps brahial la neantrenai viteza este de 2,8 m/sec, n timp ce la cei ce fac antrenament culturist viteza ajunge la 5,5 m/sec (Kereshi, Manzano, 1983). PA crete conductana Ca++, adic fluxul ionilor Ca++ din reticulum mrind concentraia acestora n sarcoplasm. Cnd aceast concentraie atinge un prag (IO"7 M) Ca++ se leag de troponin care las liber locul de legtur a miozinei pe actin permind interaciunea celor 2 filamente. Legarea Ca^" de troponin face ca aceasta s deblocheze tropomiozina de la nivelul ferestrei de pe actin unde se va prinde capul miozinei (vezi fig. 4.8.). Locul de lipire al miozinei

Fig. 4.8. - Rolul Ca++ n legarea miozinei de actin. A - stare de repaus; B - activarea troponinei (dup C. G. Matthews). 102 Kinesiologie - tiina micrii Odat PA sarcolemal trecut, Ca++ va reintra n reticulum datorit pompei de Ca++ ataat membranei acestuia. Viteza de rentoarcere a Ca++ n reticulum determin viteza scderii de for dup ncetarea PA. Oboseala dup o activitate muscular susinut se datoreaz i prelungirii timpului de reintrare a Ca++ n reticulum cci scade activitatea pompei de Ca++. 43.2. Ciclul punilor transversale (crossbridge) Acest ciclu se refer la interaciunea actinei cu miozina n procesul contraciei. Ciclul are 3 faze: - ataarea (alipirea) - rotarea - detaarea (dezlipirea) Ataarea (alipirea) S-a artat n capitolul despre structura muchiului c meromiozina grea are 2 subfragmente (Sj i S2) din care S j este terminal, liber, i avnd la rndul lui 2 capete globulare. Unul din ele cu aspect de cros de golf reprezint puntea transvers" care se va ataa de actin n locul eliberat de tropo-miozin formnd complexul proteic actomiozinic ". Cellalt cap globular reprezint sediul ATP-azei miozinice, enzim ce hidrolizeaz ATP-ul de la nivelul punii (miozin-ATP) n ATP->ADP+P+ener-gie, realiznd aa-numitul cap miozinic energizant" (capul crosei de golf) care este capabil s se ataeze de actin datorit energiei ctigate (Cooke, Lieber, Zahalak, 1990-1992). Trebuie precizat c ntr-o contracie n fiecare moment cea jumtate din puni sunt ataate, celelalte fiind libere pentru ca n momentul urmtor acestea s se alipeasc, n timp ce primele se detaeaz. Deci, niciodat n timpul unei contracii nu se ataeaz toate punile n acelai timp. ntr -o contracie, fiecare punte se ataeaz i se detaeaz n mod repetat. Rotaia Puntea transversal se va rota n continuare, avnd ca baz subfragmen -tul 2 al meromiozinei, ceea ce va angula poziia capului miozinei prins de actin. Aceast micare de angulare va face s alunece miofilamentul de actin printre miofilamentele de miozin, ceea ce va scurta sarcomerul, crend o for de tensiune pe benzile Z. Aceast rotaie-angular a capului miozinic se poate vedea n fig. 4.9.

Acest proces mecanic cere energie, iar energia iniial din momentul alipirii punii, eliberat prin hidrolizarea ATP, n acest moment este epuizat. Este posibil s fie utilizat fosfatul din reacia de mai sus care, rupndu-se, ar elibera energia necesar. Sau, poate, dup teoria hidrodinamic a lui Lymn i Taylor, ar exista un mecanism de hidroliz a actomiozin -ATP-azei, enzim local specific. Funcionalitatea Sistemului articular singular' 103 mtozm c

Fig. 4.9. - Mecanismul de scurtare a sarcomerului n contracie (dup C. G. Matthews). Dup cum se vede, teoria ceva mai veche a lui Huxley (teoria a lu ne car ii filamentelor (i) rmne n ultim analiz valabil numai c a fost explicat mai recent prin procesele intime care realizeaz aceast alunecare. Alunecarea se produce desigur la nivelul fiecrui sarcomer de-a lungul unei miofibrile, fora fiind transmis de-a curmeziul capetelor fiecrei miofibrile (liniile Z), ca i prin matricea (esutul conjunctiv) din jurul fiecrei miofibrile i apoi fibre musculare. Atenie, trebuie bine nelese modificrile n sarcomer determinate de aceast alunecare. i anume: - lungimea sarcomerului se scurteaz; - lungimea benzii A" rmne constant; - lungimea benzii I" se scurteaz; - lungimea benzii H" se scurteaz; - lungimea miofilamentului rmne constant. 104 Kinesiologie - tiina micrii Sarcomer f kBanda II Miozin l Banda A >\ Muchi J relaxat ^ \<r~HH Actin \ / Banda I - 1<-H">I Muchi J contractat ^

F/g. 4.10. - Scurtarea sarcomerului n contracie. Fig. 4.10 rezum grafic aceste schimbri. Fora exercitat de muchi este datorat ciclurilor paralele (dar nu i sincrone) ale multor puni transversale determinate de dezinhibiia Ca++. Trebuie fcut o precizare terminologic pentru a nu se crea confuzii. Se spune filamentele cont ractile" (actina, miozina), dar ele nu sunt con-tractile cci nu se scurteaz, doar alunec unele printre celelalte. Singurul element contracii al muchiului este doar miofibrila. Din cele de mai sus se poate nelege substratul biologic al contraciei musculare care reprezint o conversie a energiei chimice ntr -una mecanic", iar contracia muscular s-ar putea defini ca: starea de activare a muchiului n care punile transversale cicleaz ca rspuns la un potenial de aciune". Funcionalitatea Sistemului articular singular" 105 Detaarea Reprezint cea de-a treia faz a ciclului crossbridge ", cnd punile de miozin se desprind de actin. Acest proces se deruleaz astfel: sub fragmentul Sj din poziie rotat capteaz o alt molecul de ATP i m io-zina se desprinde de actin. Lipsa moleculelor de ATP disponibile (cazuri foarte severe de nfometare sau imediat dup moarte) determin imposibilitatea detarii, miozina rmnnd legat de actin. Aceast stare este cunoscut ca rigor mortis". Odat detaat miozina i revenit n poziia de prerotare tot sistemul devine gata pentru un nou ciclu. n sfrit, n momentul n care fenomenele electrice (potenialele de aciune) dispar, permeabilitatea reticulumului sarcoplastic revine la nivelul cel mai sczut (normal), pompa de Ca++ lucreaz din plin readucnd Ca++ n reticulum i astfel efectul inhibitor al complexului troponin -tropomiozin este restabilit. Ciclul punilor transverse (crossbridge cycle) este dovada c putem considera muchiul un transformator chimiomecanic" care convertete energia chimic ntr -una mecanic. Ce s-a descris mai sus reprezint un ciclu al acestor puni, dar contracia muchiului este dat de o suit de astfel de cicluri succesive pentru fiecare filament de actin-miozina i pentru fiecare sarcomer. Contracia va fi deci rezultanta multitudinii de cicluri i ea va dura ct timp vor exista poteniale de aciune sosite de la sinapsa neuromuscular. S rezumm n tabloul de mai jos etapele importante ale contraciei musculare: 1. Iniierea i propagarea (conducere activ) a PA neuronal prin hilul i axonal. 2. La nivelul jonciunii neuromusculare se elibereaz acetilcolina (Ach). 3. Ach crete permeabilitatea membranei postsinaptice (sarcolema) pen-I tru Na++ i K+ care activeaz poarta canalelor de transport ionic, ceea ^ ce genereaz PPT. 4. PPT va activa canalele porilor de voltaj depolariznd sarcolema i i crend PA sarcolemal. 5. PA invadeaz sarcolema penetrnd n sistemul tubilor T (cisterne). 4^ 6. La nivelul cisternelor PA crete conductana Ca++ (eliberarea) din i reticulum sarcoplastic, Ca++ invadnd sarcoplasma. 7. La o anumit concentraie de Ca++ n sarcoplasma troponina este i legat prin dezinhibiia complexului proteic troponin-tropomiozin. 8. Subfragmentul S al miozinei se ataeaz actinei (crossbridge) prin i energia ruperii ATP care determin rotaia subfragmentului S]. 9. Crossbridge-v\ se desface cu adiia unei alte molecule de ATP. 4^ 10. Ciclul ataare-detaare a punilor se continu atta timp ct exist i ATP disponibil i suficieni Ca++ pentru a dezinhiba troponina. 106 Kinesiologie - tiina micrii

11. ncetarea PA sarcolemal activeaz pompa de Ca++ care reintroduce i Ca++ n reticulumul sarcoplastic. 12. Complexul proteic troponin-tropomiozin este reinhibat, ceea ce face imposibil orice ataare a miofibrilelor i deci instalarea unei relaxri a acestora. Tot acest proces reprezint ceea ce am putea numi realitatea la nivel micro". Important este s se neleag cum este reflectat aceast realitate la nivel macro" adic la realitatea contraciei muchiului. Se tie c ntre contracie i lungimea muchiului se stabilesc relaii directe. Se subliniaz mai sus c odat cu activarea punilor, sarcomerul i modific lungimea. Aceasta este variabil i este dependent de fora exercitat de puni pe liniile Z i matricea conjunctiv. Aceast for este la rndul ei dependent de ncrcare, adic de rezistena ce acioneaz asupra muchiului, respectiv sarcomerului. Dac fora sarcomerului i mrimea rezistenei sunt egale, lungimea sarcomerului rmne constant, ca i lungimea muchiului (isometrie). Dac fora sarcomerului este mai mare dect rezistena opus, atunci sarcomerul se scurteaz ca i muchiul ntreg (contracie concentric). Dac fora sarcomerului este mai mic dect rezistena aplicat, atunci sarcomerul se alungete ca i muchiul n totalitate (contracie excentric). Desigur c procesele sunt ceva mai complexe, cci intr n execuie i viteza (rata) de atari-desprinderi a punilor. Iat concret rezultatul unui studiu pe sartoriusul de broasc. Durata ciclului crossbridge a fost de 0,34 sec cnd lungimea sarcomerului a fost meninut fix i a devenit 0,12 sec cnd el s-a scurtat. n ultimii ani studiile privind activitatea muchilor au beneficiat de aportul tehnicilor de imagistic cu rezonan magnetic care au evideniat procesele intime ale contraciei musculare. S-a putut demonstra, spr e exemplu, cu aceast tehnic, c, la o aceeai rezisten, contracia concentric are nevoie de un consum mai mare de 02, de recrutarea mai multor uniti motorii, dect dac se execut o contracie excentric (atenie! pentru o aceeai rezisten) (Adams, Dudley, 1992). Rezonana magnetic poate s ne arate multe alte aspecte importante ale fiziologiei muchiului ca: efectul antrenamentului difereniat pe tipuri de muchi cu proporia de dezvoltare a fibrelor rapide sau lente, modalitile de coactivare a cuplului agonist-antagonist, a implicrii sinergitilor etc. n ultimii civa ani, studiile asupra sarcomerului s-au nmulit, apro-fundndu-se modul de aciune a acestuia, considerat unitatea funcional de baz a muchiului cci conine toate elementele necesare, de baz, pentru a exercita for. n Universul Micro" al sarcomerului se realizeaz toate procesele i mecanismele constatate la nivel macro" al muchiului global. Ca i muchiul, sarcomerul are un comportament mecanic de tip vs-coelastic, adic se comport concomitent i ca un corp vscos i ca unul elastic. Funcionalitatea Sistemului articular singular 107 Ca i muchiul, sarcomerul evideniaz o relaie precis ntre for i lungime ca i ntre for i velocitate (vitez de scurtare). Fora exercitat de sarcomer la o anumit lungime a lui este mai mare cnd sarcomerul este n curs de alungire dect la aceeai lungime cnd sarcomerul este n curs de scurtare. Dac sarcomerul este meninut la o anumit lungime un anumit timp se produce o scdere treptat a forei. Dac vrem s meninem n timp aceeai for va trebui s alungim sarcomerul treptat. Ca i muchiul, sarcomerul dezvolt o for maxim (de vrf) att n momentul secusei, ct i n contracia tetanic, dar vrful din aceast contracie este mai mare dect la secus (de 3-7 ori). Explicaia: - n secus (dat de un potenial de aciune unic), reticulul sarcoplastic elibereaz puin Ca++, n timp ce n tetanus se realizeaz concentraii mari de Ca++ (poteniale de aciune repetate) care faciliteaz ataarea i meninerea mai multor puni transversale care determin for mai mare; - comportamentul mecanic al muchiului ntreg care are structuri conjunctivo-elastice ca o parte a forei dat de sarcomeri s fie consumat pentru ntinderea acestor structuri i de abia apoi ce rmne s se manifeste ca for extern. n secus, nu se ajunge la ntindere complet. n tetanus, aceasta se reuete dup 5 -10 poteniale de aciune dup care fora generat de sarcomeri se poate exprima complet extern. De o mare importan n funcia sarcomerilor este modalitatea de aranjament arhitectural al lor n cadrul fibrei musculare. Acest aranjament poate fi n serie" sau n paralel". Despre importana acestui aranjament asupra fiziologiei muchiului se va vorbi ntr -un alt capitol, cnd se va aborda arhitectura muchiului" micro i macro. 4.3.3. Neurotrofism Cea de a 2-a modalitate de relaie ntre neuron i fibra muscular n afara potenialelor de aciune este neurotrofismul". n general, neurotrofismul" se definete ca influena susinut pe care un element biologic (ex. neuronul) o exercit direct asupra unui alt element (ex. fibra muscular)" (R.M. Enoka). n cazul relaiei neuron - fibr muscular, se realizeaz n interiorul axonului un transport axonal" o micare de materie la o vitez de 250-400 mm/zi.

Acest transport poate fi de la celula neuronal spre placa motorie (transport ortograd") sau invers (transport retrograd"). Se transport elemente structurale, proteine, aminoacizi, acizi ribonucleici etc. 108 Kinesiologie - tiina micrii S-a artat c, la nivelul sinapsei, veziculele cu neurotransmitori se golesc odat cu venirea impulsului nervos, apoi sunt rencrcate, acest ciclu repetndu-se de mai multe ori. Dar nu la infinit cci, dup cteva cicluri, membranele acestor vezicule se deterioreaz i trebuie reparate". Aceste vezicule degradate sunt trimise prin procesul de neurotrofism ctre celula neuronal (deci retrograd) unde urmeaz s fie reparate ca ntr-un atelier, iar de aici vor fi retransmise ctre sinaps (ortograd) unde i vor relua locul i funcia. Transportul se face prin ci preformate, microtubi", iar fora de propulsie, motoarele", este realizat de enzime specializate, prinse n interiorul microtubilor i acionnd foarte asemntor cu punile transversale (crossbridges) ale muchiului (Sheetz, Steuer, Schroer, 1989). Aceste enzime sunt: Kinezinele pentru transportul ortograd; Dineina citoplasmic pentru transportul retrograd. O singur molecul de kinezin, spre exemplu, exercit o for (de 2 N) capabil s mite organitele cu 0,5 -2 |nm/sec. Trofismul meninut de relaia nerv-muchi este uor de dovedit prin secionarea nervului cu apariia denervrii care va determina: atrofie muscular (pierdere de mas muscular); degenerarea fibrelor musculare; scderea forei outputului; potenialul membranei de repaus se depolarizeaz n primele 2 ore de la denervare; scade permeabilitatea membranei i deci crete rezistena de repaus a ei; structura canalelor de Na4" se altereaz; sarcolema devine capabil s genereze poteniale de aciune spon tane; acetilcolin scade; axonii motori intaci nmuguresc. Urmrile denervrii sunt cu att mai severe cu ct secionarea s-a produs mai aproape de celula nervoas. Procesele de mai sus pot fi reversibile dac se realizeaz reinervarea muchiului. Exist i un trofism invers, muchi-nerv, cci s-a demonstrat c o activitate normal a muchiului menine starea de sntate a neuronului. Transportul axonal se adapteaz strilor de activitate muscular. Spre exemplu, dup exerciii zilnice de alergare (8 sptmni), la oareci, crete mult transportul de acetilcolin comparativ cu oarecii pui s noate o aceeai perioad. Vrsta scade transportul axonal. Se tie, de asemenea, c tot prin transport axonal se face invadarea SN cu virui, bacterii, toxine (poliomielit, her -pes, toxina tetanic etc). Funcionalitatea Sistemului articular singular1' 109 4.4. FEEDBACK-UL DE LA RECEPTORII SENSITIVI Controlul i continuarea unei micri se realizeaz pe baza aferentelor sensitive care sunt de 3 feluri: propriocepie, exterocepie i nsei consecinele aciunii. Exist 2 feluri de receptori: a) Exteroceptori care sunt la nivelul pielii (tactil i, de temperatur, de durere, de presiune); la nivelul ochiului, urechii etc. Exteroceptorii aduc informaii asupra mediului nconjurtor; b) Proprioceptorii respectiv fusul muscular, organul Golgi de tendon, receptorii articulari. Reaciile determinate de aferentele exteroceptorilor pot fi intense i rapide (retragerea minii care a atins un obiect fierbinte). Informaiile venite de la proprioceptori sunt mult mai puin intense. Un rspuns motor adecvat nu se poate face dect pe baza unor informaii continue venite de la extero- i interoceptori. 4.4.1. Reflexul circuitar Stimulii sensitivi determin rspunsuri motorii dintre cele mai variate, n cazul n care relaia input -output determin un rspuns stereotip ne gsim n faa unui reflex ". Reflexul este aadar un rspuns stereotip, rapid (are laten foarte mic) determinat de inputul sensitiv i concretizat de outputul motor. Cel mai simplu circuit neural este: receptor sensitiv -> aferent -> grup de uniti motorii. Un astfel de circuit poate realiza: - controlul unui muchi;

- controlul unui grup de muchi sinergiti; -controlul unei perechi agonist-antagonist; - controlul muchilor simetrici (de la membrele controlaterale). Exist i reflexe care reprezint mecanisme de protecie contra unor perturbri, genernd rspunsuri rapid corectoare. Circuitele acestea realizeaz o funcie de ,feedback negativ" n care rspunsul motor are scopul s con tracareze stimulul care a activat receptorul sensitiv. Zona de integrare a reflexelor motorii este substana cenuie a mdu-vei. Semnalele sensitive intr n mduv prin rdcina posterioar putnd urma dou ci: - produc un rspuns local sau la un nivel medular nvecinat (rspuns reflex medular); - trec prin mduv spre centrii superiori nervoi. n continuare se vor analiza cteva din cele mai importante reflexe medulare prin care se realizeaz activitatea motorie medular. 110 Kinesiologie - tiina micm Despre reflexe va mai fi vorba i n capitolul Controlul motor". 4.4.1.1- Stretch-reflexul (reflexul de ntindere, reflexul miotaticj A fost descris de Sherrington i este singura cale monosinaptic a unui reflex sensitivomotor de feedback. El este declanat de ntinderea muchiului, respectiv de ntinderea fusului muscular care prin excitarea m otoneuronului alfa va produce contracia respectivului muchi. n figura 4.11. este reprezentat calea acestui reflex. Cvadriceps

Fig. 4.11. - Circuite neurale (Reflexul stretch i de inhibiie reciproc). ntinderea fusului muscular determin excitarea receptorilor primari (terminaia anulospiral) i a celor secundari (eflorescenta Ruffini) de la care excitaia pleac prin aferentele de tip Ia i respectiv IIa ctre motoneuronul alfa homonim" (adic corespunztor muchiului de la care vine impulsul) iar acesta va comanda contracia muchiului (a fibrelor extrafusale). Pentru ca aceast comand de contracie s se produc, trebuie s se fi format n motoneuron potenialul de aciune necesar, iar acesta la rndul lui nu se poate forma dect dac excitaia aferent de la fus a fost suficient ca s determine un numr necesar de poteniale sinaptice generatoare ale potenialului de aciune. Contracia muscular aprut reduce bineneles ntinderea muchiului, adic distruge" stimulul care i -a dat natere. Suntem deci n prezena unui feedback negativ. Funcionalitatea Sistemului articular singular" 111 Excitaia pornit din fusul muscular prin fibrele Ia se rspndete i n motoneuronii alfa ai sinergitilor, nu numai la cei ai muchiului omonim fusului ntins. Stretch reflexul i datoreaz fora de execuie i faptului c aferenta ta cuprinde i neuronii intercalri inhibitori care inhib motoneuronii antago-mtilor, relaxndu-le tonusul, ceea ce face ca aciunea omonimilor i siner gitilor s nu fie mpiedicat de nimic. Stretch reflexul, aprnd la ntinderea unui muchi, am putea considera c se opune schimbrii de poziie a unui segment. Aceasta ns este adevrat doar la animalul decerebrat, a crui poziie n stnd se datoreaz doar stretch reflexelor pe muchii extensori. Pentru indivizii cu legtur normal cu centrii superiori, reflexele miotatice nu vor putea bloca micarea, cci nu sunt aa de puternice.

Reflexele tendinoase sunt de fapt reflexe miotatice. Lovirea tendonului determin o scurt alungire a muchiului care excit un anumit numr de fuse musculare care reacioneaz. Sau poate aceast lovitur pe tendon deter min o vibraie ca o und transmis n masa muchiului i care reprezint o excitaie pentru terminaiile senzitive ale fusului. n nici un caz ns lovirea tendonului nu determin vreo excitaie a acestuia care s duc la contracia muchiului. Organul Golgi are cu totul alt rol. Testarea stretch reflexului este important n diagnosticul clinic. Ca reflex monosinaptic, slbirea sau abolirea lui dovedete o tulburare undeva pe parcursul lui: la nivelul axonilor motori sau senzitivi, la nivelul neuronului sau al muchiului. Dar, aa acum artam, excitabilitatea motoneuronilor medulari este sub controlul centrilor superiori, aa c influenele descendente excitatorii sau inhibitorii vor influena motoneuronii i, n consecin, stretch reflexul. Leziunile centrale determin hiperreactivitatea acestor reflexe. Mult timp s-a crezut c reflexele miotatice joac un rol de prim ordin n ajustrile posturale sau n activitile ritmice (ca locomoia) n sensul c, dac ne flctm, ntindem extensorii care declaneaz reflexul i, contractn du-i, restabilim poziia neutral etc. Azi se tie c altele sunt mecanismele contraciilor ritmice musculare. Ele au la baz circuite centrale de care se va discuta n alt parte a acestei monografii. Totui, n mod cert, n anumite condiii stretch reflexele pot ntri unele scheme motorii sau le pot modula. Mult timp s-a considerat c, odat muchiul contractat pe baza ntinderii fusului care astfel devine flasc i deci nu mai trimite semnale, contracia va slbi. Practic, nu se constat acest aspect, ceea ce a fcut s se postuleze c fusul continu s fie excitat prin impulsurile gama pn cnd starea de scurtare a muchiului contractat, stare n care fusul este flasc, se reduce sau dispare, fusul revenind la lungimea proprie de a fi excitat de cea mai mic alungire. Studiile lui Matthews (1991) asupra stretch reflexului au artat c acestuia i se pot nregistra dou componente: 112 Kinesiologie - tiina micrii a) Un rspuns rapid care are o laten foarte scurt (30 ms) care n mod sigur este dat de circuitul neuronal medular; b) Un rspuns cu o laten ceva mai lung (50-60 ms) care n mod cert implic i structurile nervoase superioare inclusiv cortexul. Pentru comparaie, amintim c cea mai mic laten a unei contracii comandat voluntar este de 170 ms. S-a mai descris pentru acest reflex existena a 2 tipuri de rspunsuri. Astfel rspunsul dinamic" este dat de excitaia receptorului primar care rspunde la schimbarea de lungime a fusului chiar de o fraciune de micron (dac schimbarea de lungime s-a oprit, impulsurile dispar). Receptorii secundari ca i cei primari n cazul n care s-a produs alungirea i aceasta se menine determin un rspuns static" generat de impulsurile continue produse atta timp ct starea de alungire se menine. Rspunsurile statice sau dinamice ale fusului sunt ncontinuu controlate de nervii efereni gama care, aa cum s a artat ntr -un capitol anterior, sunt de 2 feluri: gama dinamic (gama-d) i gama static (gama-s). Primul inerveaz fibra fusal cu sac nuclear, iar al doilea pe cea cu lan nuclear (i sac nuclear). Excitaia venit de la motoneuronii gama prin eferenele gama crete mult rspunsul dinamic sau respectiv static al fusului muscular. O stare de uoar excitare gama, dar continu, determin fusul muscular s emit ncontinuu impulsuri ctre motoneuronul alfa. Aadar rspunsul dinamic" al fusului (la cea mai mic modificare de lungime a lui) este controlat i mrit de ctre excitaia motoneuronului gama dinamic. Acesta influeneaz puin rspunsul static" a l fusului. Rspunsul static" al fusului (cnd acesta nu-i mai variaz lungimea) este controlat i mrit de ctre excitaia motoneuronului gama static. Asupra rspunsului dinamic" acest gama -s are o influen excitatorie mic. n capitolul trecut se arta c exist trei feluri de fibre musculare intra-fusale: fibre dinamice cu sac nuclear, fibre statice cu sac nuclear i fibre cu lan nuclear. Toate aceste 3 tipuri de fibre sunt inervate de terminaia sensi-tiv primar. Terminaia secundar inerveaz doar fibrele cu lan nuclear i cteva din fibrele statice cu sac nuclear. Gama neuronul static excit fibrele cu lan nuclear i cele cu sac nuclear statice (inervaia motorie), iar gama-d inerveaz fibrele cu sac nuclear dinamic. Fusul muscular poate fi stimulat pe 2 ci, deci: a) Prin ntinderea muchiului ntreg cci odat cu ntinderea fibrelor extrafusale se produce i ntinderea fusului; b) Dac fibrele extrafusale sunt la lungime normal, dar fibrele intra -fusale sunt contractate (calea gama), acestea fiind la capetele fusului vor ntinde receptorii intrafusali care sunt centrali, efectul fiind acelai ca i cnd am ntinde tot fusul. Aa cum s-a artat, clasic, stretch reflexul acioneaz ca un feedback negativ: este ntins muchiul, reflexul determin contracia lui, deci contracareaz fenomenul iniial. Dar stretch reflexul nu acioneaz ntotdeauna ca un rspuns de feedback negativ. El poate aprea i n timpul micrii cnd ia natere un dezFuncionalitatea Sistemului articular singular'

113 acord ntre lungimea muchiului ce ar trebui s se produc i cea care se produce de fapt. Diferena dintre aceste lungimi acioneaz ca un stretch reflex determinnd contracie. Dac ndoim cotul la 90 i lum n mn o greutate, tendina este ca bicepsul s se alungeasc prin cderea antebraului. Se declaneaz ns contracia bicepsului prin rspunsul static al excitaiei fusului cu activarea fibrelor gama-s. Acesta a fost numit reflexul de greutate ", dar el este acelai i n cazul fixrii corpului s au unor segmente n anumite poziii, iar ncercarea de a le mica va declana instantaneu contrarezistena prin mecanismul vzut la reflexul de greutate. Sistemul gama sau sistemul fusimotor a preocupat intens pe neuro-fiziologi de cnd Leksell a descris n 1945 pentru prima dat existena moto-neuronilor gama. Rolul acestui sistem a fost sugerat n anii '50 de Hunt i Kuffler. Se cunoate deja bine modalitatea de rspuns a muchiului i respectiv a fusului la ntinderea acestuia care declana excitarea motoneuronului alfa pentru a comanda contracia muchiului (mecanism de feedback nega tiv). Era mecanismul stretch reflexului, al reflexului miotatic. Dar, n timpul contraciei musculare, fusul devine flasc, deci incapabil de a transmite vreun semnal ctre motoneuronii alfa pentru a susine contracia fibrelor extrafusale. n acest moment ar interveni sistemul gama pentru a susine tensiunea n fibrele intrafusale n timpul contraciei i imediat dup ntreruperea acesteia. Intervenia sistemului gama se produce deoarece motoneuronii gama sunt activai n acelai timp cu cei alfa prin aferenta senzitiv a fusului. Impulsurile ce vor pleca apoi de la neuronii gama vor determina direct contracia (deci scurtarea) fibrelor musculare intrafusale ceea ce nseamn c zona central a fusului va rmne mereu n tensiune i deci va continua s tri mit impulsuri excitatorii pentru alfa -motoneuroni care menin contracia. Mecanismul de mai sus este denumit co activ ar ea alfa -gama " ceea ce nseamn c sistemul fusimotor lucreaz concomitent cu sistemul scheletomotor (motoneuronul alfa i fibrele extrafusale). Aceast con lucrare ar asigura micrile precise lente. Ceva mai mult, n ultimul timp se consider c s-ar putea vorbi i de sistemul scheleto-fusimotor sau eferenele beta reprezentat prin colateralele de la neuronul motor alfa care ar inerva fibrele intrafusale. Sistemul scheletofusiform a fost gsit n fusurile musculare la om i pisic. Aadar, cnd neuronii scheleto-fusiformi sunt activai se produce contracia fibrelor extrafusale, dar i a celor intrafusale. Existena sistemului scheleto-fusiform nu anuleaz importana sistemului gama care lucreaz independent avnd rolul principal n meninerea tonusului muscular prin contracia continu a fibrelor intrafusale. Aceasta este posibil deoarece motoneuronul gama primete influxuri continue de la centrii nervoi superiori fiind uor de influenat deoarece are un prag de excitabilitate mai cobort. Motoneuronul alfa este i el sub influxurile centrale dar are un prag de excitaie mai ridicat. 114 Kinesiologie - tiina micrii Activitatea de servomecanism a sistemului gama a fost descris n 1953 de Granit i Kanda sub numele de Bucla gama care are urmtorul traseu: motoneuron gama - eferena gama (d sau s) -> fibrele musculare intrafusale -> terminaiile anulospirale ale fusului -> aferente sensitive -> protoneuronul spinal sensitiv -> neuroni intercalri > motoneuroni alfa i gama (fig. 4.12.).

Fig. 4.12. - Sistemul gama (dup D. Umphred). 4.4.1.2. Reflexul de tendon (reflexul Golgi)

Organul de tendon, organul Golgi, de la nivelul jonciunii musculoten -dinoase reprezint un receptor proprioceptiv de la care pleac aferente tip Ib mielinizate, mai groase. Organul de tendon recepioneaz schimbrile n starea de tensiune" a muchiului, dup cum fusul muscular recepioneaz orice schimbare n lungimea" muchiului. Schimbarea n tensiune muscular determin rapid o puternic excitaie a receptorului Golgi care transmite comanda de limitare a tensiunii dup care starea lui de excitaie scade pentru a se stabiliza la un nivel proporional cu tensiunea existent n muchi. Aferenta Golgi ajunge n mduv la un neuron intercalar inhibitor care va transmite comanda inhibitorie pentru motoneuronul alfa. Hufshmidt denumete acest neuron intercalar inhibitor ca motoneuron delta". Inhibiia se produce strict pe muchiul de la al crui oigan de tendon a pornit excitaia. Funcionalitatea Sistemului articular singular" 115 Dac se produce o cretere excesiv de tensiune de contracie muscular, reflexul inhibitor Golgi poate fi att de brutal i intens nct s determine brusca relaxare a muchiului - efect numit reacie de a lungire " - care^ ar avea rol protectiv mpotriva deirrii sau smulgerii tendonului. n figura 4.13 este configurat bucla gama i circuitul Golgi. Aceste 2 circuite ar reprezenta unitatea miotatic " (Lloyd) care este substratul fenomenului inervaiei reciproce" descris de Sherrington. Fus muscular

Fig. 4.13. - Unitatea miotatic (bucla gama i circuitul Golgi). Circuitul Golgi este n mod cert modulat de impulsuri venite de la creier car e cresc sau scad starea de excitabilitate a acestui circuit inhibitor. De aceea, orice activitate muscular dezvolt numai acea tensiune necesar execuiei respectivei activiti. Exist i un al doilea circuit inhibitor, prin celulele Renshow, care blocheaz dezvoltarea unor tensiuni musculare exagerate. 4.4.1.3. Reflexul inhibitor de autofrnare (circuitul Renshow) Imediat ce axonul motoneuronului alfa prsete cornul anterior medular se desprinde din el o colateral recurent, care se ntoarce n cornul anterior, i care face sinaps cu interneuronul Renshow, al crui axon face sinaps cu motoneuronul alfa din care s-a desprins colaterala recurent. Acest circuit regleaz nivelul descrcrilor neuronului motor alfa i anume sczndu-1 cnd devine prea intens, controlnd astfel prin inhibiie tensiunea din muchi, dar i difuziunea anormal a activitii tonice. 4.4.1.4. Reflexul inhibitor reciproc Dup cum s-a vzut aferenta Ia aduce n mduv semnal excitator pentru motoneuronul alfa al agonistului. Dar aferenta Ia d n mduv ramuri 116 Kinesiologie - tiina micrii pentru interneuroni dintre care una face sinaps cu un interneuron numit inter neuron inhibitor I a" care genereaz poteniale postsinaptice inhibitorii pentru motoneuronii muchilor antagoniti, formnd ceea ce se numete reflexul inhibitor reciproc". n acest fel aferenta Ia va da posibilitate agonistului s realizeze un rspuns maxim (fig.. 4.10.). Reflexul inhibitor reciproc depinde de starea de excitabilitate a inter-neuronului de la un moment dat, cci acesta este sub influena inputurilor venite de la sistemul piramidal, rubrospinal, vestibulospinal, de la proprio-ceptori etc. 4.4.1.5. Reflexul flexor i reflexele extensoare opuse n afar de reflexele (medulare) cu punct de pornire fusul muscular sau organul Golgi, exist i alte stri relaionale input-output medular. Astfel, dac aplicm pe un membru un stimul sensitiv nociceptiv se produce dup 100 ms o retragere rapid n flexie a acelui membru (reflexul de flexie = reflexul nociceptiv). Cile acestui reflex ncep cu receptorii exteroceptivi (noci-ceptivi) aferentele grup III i IV > neuroni multipli intercalri medulari > motoneuron alfa -> eferene motorii -> musculatura flexoare a membrului respectiv. ntrzierea de 100 ms se datoreaz multitudinii de sinapse ale neuronilor intercalri pe care stimulul le traverseaz pn ajunge la motoneuron.

De fapt, acesta nu este un reflex att de pur" cum a fost descris, deoarece la nivelul mduvei stimulul sensitiv prin intermediul neuronilor intercalri, deseori excit i motoneuronii muchilor extensori controlaterali reali znd reflexul extensor controlateral". Acest reflex apare la 200-500 ms de la excitaia exteroceptorilor, ntrziere destul de mare care demonstreaz multitudinea sinapselor de traversat. Fora reflexului pe flexie ca i al celui extensor controlateral este datorat nu numai excitaiei muchilor respectivi (considerai agoniti), ci i inihibiiei antagonitilor (extensorii membrului homolateral i flexorilor controlaterali). De fapt componenta principal a acestui reflex (flexia segmentului excitat) are scopul de aprare. n acelai sens, apar micri reflexe de aprare i n alte grupe musculare care au acelai scop de a ndeprta segmentul de cauza nociceptiv (spre exemplu grupele musculare abductoare). Aadar, o excitaie exteroceptiv realizeaz un reflex medular polisi -naptic, reflex de aprare care se manifest prin contracia unui grup muscular simultan cu relaxarea grupului antagonist de aceeai parte i cu fenomene musculare inverse pe partea opus. Aceste reflexe sunt sigur medulare deoarece apar i la animalul dece-rebrat. De altfel, din fiziologia clasic sunt bine cunoscute legile lui Pfluger" sau legile reflexelor exteroceptive" bazate pe studiile lui Pfluger pe broasca spinalizat. Aceste legi sunt: Funcionalitatea Sistemului articular singular" 117 - legea unilateralitii (flexia homolateral reflex); - legea iradierii controlaterale (extensie heterolateral i flexie homolateral); - legea iradierii longitudinale (reacia n oglind" a membrelor superioare la rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat); - legea generalizrii (contracia tuturor muchilor). Manifestarea acestor legi este n funcie de intensitatea excitantului exte-roeeptiv. Reflexul flexor ncepe s oboseasc" dup cteva secunde de la apariia lui. Oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i a celor din ntregul SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic. Aceast ..oboseal" se manifest prin absena rspunsului motor imediat dup un reflex motor realizat. Este necesar un anumit interval pentru a evidenia un nou reflex motor. Dac n aceast scurt perioad de oboseal" a grupului muscular care a fost efectorul reflexului de flexie (agonistul) exteroceptorii transmit noi excitaii se realizeaz un slab (sau foarte slab) rspuns al agonistului, dar n schimb apare un reflex motor crescut al antagonistului. Acest proces este denumit Fenomenul de Rebound", fenomen deosebit de important pentru o serie de funcii motorii printre care i locomoia. 4.4.1.6. Reflexul de spasm muscular n cazul unei fracturi, n zona respectiv, datorit durerii, apare un spasm muscular putern ic cu scop de blocare a zonei. Spasmul creeaz dificulti ortopedului la reducerea fracturii. La anestezia general sau local acest spasm cedeaz. Ceva asemntor sunt crampele musculare" determinate de orice factori iritani locali (frig, ischemie muscular, supraefort muscular etc.) care determin durere intens. Impulsul acesta sensitiv va induce contracia local muscular de aprare care va deveni ea nsi stimul pentru receptorii sen -sitivi locali i deci se va intensifica (feedback pozitiv). Dac se execut o contracie isometric pe antagonitii muchilor cu cramp, aceasta poate nceta brusc (inhibiie reciproc). n afara reflexelor descrise, exist o serie de alte reflexe cu circuite mai complexe care angreneaz i nivelele supramedulare. Iat pe cele mai importante: 4.4.1.7. Reacia pozitiv de sprijin Reprezint extensia membrului inferior cnd se execut o presiune pe talp. Reflexul este puternic, putnd susine chiar i greutatea animalului spinalizat. Creterea tonusului extensorilor apare n ortostatism. 118 Kinesiologie - tiina micrii Reflexul pozitiv de sprijin determin i direcia n care membrul inferior se extinde, i anume n direcia n care a fost localizat presiunea n plant. (De reinut acest reflex pentru pacienii care merg n crje, far sprijin pe unul din membre.) 4.4.1.8. Reflexele de redresare Aceste reflexe apar n trecerea din decubit (de obicei lateral) n orto-statism avnd ca el posturarea n poziie dreapt vertical. Sunt, de fapt, un complex de micri sincronizate ale membrelor, trunchiului, corpului de a menine ochii orizontal, capul i corpul verticale, pentru a se pregti pentru actul motor. Stimulul reflexelor sau reaciilor" de redresare poate fi optic, labirin tic sau tactil - de fapt sunt reflexe supraspinale. 4.4.1.9. Reflexele tonice ale gtului

Se declaneaz prin micarea i poziia capului i gtului, care determin stimularea terminaiilor sensitive proprioceptoare din extremitatea superioar cervical (articulaiile occipitoatlantoid i axoatlantoid). La nivelul articulaiilor gtului exist receptori proprioceptivi care conduc informaia asupra orientrii capului n raport cu corpul. Subliniem aceast idee, pentru a se putea face comparaie cu semnalele plecate din aparatul vestibular i care sunt influenate numai de micrile i orientarea capului (independent de corp). Din aceast cauz, o micare a capului ntr-o direcie sau alta declaneaz propriocepia cervical, care va bloca semnalele de dezechilibru ce ar pleca de la aparatul vestibular, cci semnalele transmise de receptorii gtului sunt exact invers, opuse semnalelor trimise de vestibul spre centrii nervoi. Dac se mic i corpul ntreg, adoptnd o nou poziie semnalele aparatului vestibular nu mai sunt opuse celor venite de la proprio-ceptorii cervicali, iar persoana percepe dezechilibrul corpului. Impulsul de la proprioceptorii gtului, trecnd prin cerebel i nucleii cenuii, va ajunge, prin intermediul substanei reticulate, la motoneuronii gama i, de aici, va activa fusul muscular. Exist dou tipuri de rspuns al reflexului tonic al gtului: Reflexul tonic asimetric: rotaia (cu nclinare) a capului face s creasc tonusul extensorilor de partea brbiei i al flexorilor, de partea occiputului. Efectele de modificare a tonusului muscular sunt mai evidente la membrele superioare. Reflexul tonic simetric: flectarea capului determin creterea tonusului flexor al muchilor membrelor superioare i al flexorilor lombari, concomitent cu creterea tonusului extensor la membrele inferioare. Extensia capului determin creteri de tonus muscular inverse. Funcionalitatea Sistemului articular singular" 119 4.4.1.10. Reflexele labirintice sau vestibulare Sunt i ele de 2 feluri: Reflexul tonic labirintic simetric declaneaz n cazul poziiei de extensie a capului (cnd corpul este n decubit dorsal) o cretere a tonusului extensorilor n extremiti. Din decubit ventral, dac meninem capul n flexie, induce o cretere a tonusului flexorilor n membre. Creterile de tonus al agonitilor se nsoesc, bineneles de scderi n tonusul antagonitilor. Reflexul tonic labirintic asimetric apare n decubit lateral, cu creterea tonusului flexorilor membrelor heterolaterale (de deasupra) i cu creterea tonusului extensorilor la membrele homolaterale (n contact cu suprafaa de sprijin). Nu amintim de reflexele labirintice kinetice (fazice) determinate de micrile de rotaie ale capului, deoarece ele sunt inverse cu reflexele tonice ale gtului i sunt anihilate de acestea. 4.4.1.11. Reflexele de echilibrare (reaciile de balans) Sunt reflexe foarte importante n realizarea posturii i locomoiei adic s menin centrul de greutate al corpului nuntrul suprafeei de sprijin. Ele sunt controlate de reacii proprioceptive sau labirintice i sunt de dou feluri: Reacii de origine muscular cu mecanism proprioceptiv, care se produc cnd, datorit unui balans puternic, centrul de greutate iese din baza de sprijin, corpul ncepnd cderea. Aprarea reflex se manifest prin deplasarea lateral rapid a unui membru inferior pentru lrgirea poligonului de susinere (reacia de salt sau extensia protectiv) sau prin adaptarea poziiei de ghemuit, pentru a cobor centrul de greutate (reacia ghemuit). n capitolul despre echilibru i stabilitate se vor relua aceste probleme. Reacii de origine labirintic, care apar la acceleraii liniare sau angulare, pentru meninerea echilibrului. Musculatura ntregului corp nregistreaz modificri de tonus. Reflexele de echilibrare pot fi antrenate, ajungndu-se la performane deosebite, ca la acrobai. n finalul expunerii reflexelor medulare i supramedulare vom descrie 2 reflexe pe care le inducem noi i care au o mare importan ca test neu-romuscular (reflexul H) i ca tehnic recuperatorie (reflexul vibrator tonic). Ele rspund definiiei reflexului discutat mai nainte. 4.4.1.12. Reflexul H (Hoffmann) Este un reflex artificial, un rspuns la un stimul unic electric al neuronului pentru declanarea unei secuse musculare msurabil pe EMG. Este deci un test neuromuscular de apreciere a nivelului de excitabilitate neuro120 Kinesiologie - tiina micrii muscular (a poolului motoneuronal). Cu ct rspunsul muscular la stimularea nervului va fi mai mare, nseamn c un numr mai mare de uniti motorii au fost antrenate contribuind la rspunsul muscular. n figura 3.13. este reprezentat diagrama reflexului H. Circuitul acestui reflex nseamn activarea selectiv a aferentei de grupe I, ce determin un potenial de aciune n motoneuronul muchiului respectiv care va declana secusa muscular care se msoar pe EMG. Atenie! ca tehnic, trebuie ca stimulul electric s nceap de la intensiti joase i foarte ncet s fie crescute ca s fim siguri c ajungem s activm aferentele I. Se tie c dac cretem intensitatea de la zero primele poteniale de aciune apar n axonii cu diametrul mic, apoi n fibrele I, iar apoi n axonii mari care aparin alfa motoneuronilor. Reflexul H este puternic influenat de cei mai diveri excitani chiar i de la distan. De exemplu, nregistrnd reflexul H pe solear i strngnd puternic flcile, amplitudinea pe EMG a reflexului crete. Explicaia: acti varea motoneuronilor maseterilor trimite poteniale postsinaptice n muli ali motoneuroni medulari crora le ridic de

fapt potenialele de membran n apropierea nivelului de prag. Deci o excitaie ca cea din tehnica de deter minare a reflexului H va da un rspuns (o secus) cu amplitudine mai mare. Pe aceast realitate fiziologic se bazeaz Manevra Jendrassik care urmrete creterea excitabilitii poolului motoneuronilor medulari prin activarea unor muchi ndeprtai. Aceast manevr are o foarte interesant aplicare, n asistena de recuperare medical pentru promovarea unor micri realizate de muchi slabi. Spre exemplu contracii cu rezisten executate la membrele superioare sau cervical determin o cretere de for a membrelor inferioare i pacientul va reui s se aeze sau s se ridice de pe scaun, sau s stea n picioare etc. Antrenamentul de cretere a forei musculare determin o cretere a excitabilitii motoneuronilor demonstrat de creterea de amplitudine a reflexului H (Nielsen, Crone, Hultborn, 1993). Dac ns exagerm cu antrena mentele (supraantrenament) vom nregistra treptat o scdere a reflexului H (Raglin, Koceja, 1992) aa cum s-a demonstrat la sportivii supraantrenai. Dup o pauz variabil reflexul revine la valorile normale. n figura 4.14 este prezentat unda M care este o secus cu laten scurt (5 ms) determinat de potenialul de aciune din alfamotoneuroni. Prezena acestei unde dovedete integritatea circuitului ntre locul stimulului (nerv) i locul nregistrrii (muchi) aa cum se vede din figur. Cu vrsta se constat c amplitudinea undei M scade probabil datorit scderii excitabilitii fibrelor musculare (Hicks, 1992). 4.4.1.13. Reflexul vibrator tonic Este tot un reflex artificial. Vibraia pe massa muscular, mai ales de 50 -150 Hz, excit fusul muscular activnd multe uniti motorii i declannd Funcionalitatea Sistemului articular singular" 121

Unda M Reflex H Fig. 4.14. - Diagrama reflexelor H. contracie muscular (modificri EMG) dar, doar dac exist deja o contracie submaximal. Aceast promovare a contraciei se manifest pe muchii vibrai, iar concomitent se induce o inhibiie reciproc (scdere de excitabilitate) pe antagoniti. Reflexul vibrator tonic este aplicat n practica asistenei de recuperare a hemiplegicilor, mai ales la nivelul membrului superior. Astfel, aplicarea vibraiei pe musculatura extensoare (musculatura antagonist celei spastice) va determina o schimbare n repartiia activitii tonice ntre cuplul agonist-antagonist prin scderea excitabilitii motoneuronilor hiperactivi i de cretere a opozanilor. Efectul vibraiei crete dac plasm muchiul n poziie alungit, iar corpul n posturi facilitatoare: decubit dorsal pentru vibrarea exten sorilor, decubit ventral pentru vibrarea flexorilor. 4.4.2. Reflexe i micare Datele expuse n subcapitolul anterior (Reflexul circuitar") putem s !e considerm ca fcnd parte din fiziologia clasic a reflexului care-1 consider pe acesta ca un rspuns stereotip" ce se petrece prin relaia input-output la nivel medular cu sau fr influena etajelor superioare. Adevrul este c aceste reflexe nu sunt deloc stereotipe" ele manifestndu-se extrem de variat n funcie de momentul de activitate, adic sunt rspunsuri dependente de o anumit stare". 122 Kinesiologie - tiina micrii Iat un exemplu. n repaus o excitaie nociceptiv aplicat pe gamb determin imediat un reflex de aprare cu flexia (retragerea) coapsei. Dar dac n timpul mersului se aplic un acelai excitant n acelai loc n moment ce

membrul respectiv este n sprijin, acest reflex de flexie nu se mai produce (am cdea). Deci sistemul nervos moduleaz" reflexul, ca el s se produc numai atunci cnd din punct de vedere mecanic el ar fi posibil. Ceva mai mult. n funcie de faza i subfaza pasului n mers latena reflexului trece de la 57 m/sec (cea mai scurt) la 132 m/sec (cea mai lung). n ultimii ani s-a ridicat o problem important. Care este rolul real al motoneuronului care fusese definit calea comun final"? Motoneuronul, este adevrat, primete o cantitate imens de informaii att de la periferie ct i de la centrii superiori, dar sinteza acestor informaii nu se face la nivelul motoneuronilor, ci la nivelul multitudinii de interneuroni, respectiv a milioanelor de conexiuni sinaptice din mduv. O serie de cercettori (Baldisera i Hultborn, Pearson, Windhorst, 1988 -1993) consider c mai curnd Interneuronul servete ca punct focal al integrrii dect motoneuronul cci inputurile nu merg direct pe motoneuron ci pe interneuroni (aa-numita convergen premotoneuronic "). n acest fel, se creeaz posibilitatea unor rspunsuri diferite datorit influenei altor inputuri convergente pe interneuroni. Aceast realitate creeaz o flexibilitate a cuplrii input-output cu efecte ale circuitelor reflexe complet diferite (vezi mai sus exemplul cu reflexul de flexie n timpul mersului) putnd lua ci alternative excitatorii sau inhibitorii. Probabil c exist mecanisme neuronale foarte precise care modific stereotipia" reflexelor. Se cunosc ns bine doar dou dintre ele: a) Inhibiia recurent, un circuit neuronal local de feed-back prin intermediul unui neuron intercalar (interneuron) specific (celula Renshow") de care s-a vorbit ceva mai sus. Celula, sau interneuronul Renshow este activat prin stimuli supraspinali, prin aferente grup III i IV musculare i prin ramul colateral de la axonul motoneuronului alfa. Acest interneuron genereaz numai poteniale inhibitorii postsinaptice spre acelai motoneuron de unde a primit ramul colateral, dar i spre ali motoneuroni cum ar fi neuronii moton gama, interneuronii inhibitori I. Inhibiia recurent pare c nu acioneaz sau acioneaz slab la nivelul musculaturii distale de la mn sau picior (Katz, Mazzocchio, Rossi, 1993). Aadar, inhibiia recurent are menirea de a scdea excitabilitatea motoneuronilor. Aceasta este mai pregnant la nivelul motoneuronilor mici deoarece neuronii motori mari primesc puine sinapse de la celulele Renshow (dei ei dau multe colaterale ctre acestea). ntr-o contracie slab exist o inhibiie recurent crescut i invers. Crete de asemenea n momentul instalrii oboselii musculare. n acelai timp, aa cum s-a amintit, celula Renshow are conexiuni i cu interneuronii inhibitori I crora le scade excitabilitatea, aceasta nsemnnd de fapt inhibiia inhibiiei (dezinhibiie). Funcionalitatea Sistemului articular singular' 123 Influennd i motoneuronul gama nseamn c inhibiia recurent are control i asupra fusului muscular i astfel poate interveni n relaia input-output a stretch reflexului. b) Inhibiia presinaptic este al 2-lea mecanism cunoscut prin care reflexele pot fi modificate i anume prin influenarea de ctre interneu-roni a potenialelor de aciune venite pe aferentele de grup I i II, deci inainte ca acestea s fac legtura cu motoneuronul (presinaptic). Aciunea este de tip inhibitor, reducndu -se valoarea potenialelor de aciune ce sosesc la sinaps. Aici, din acest motiv, cantitatea de neurotransmitori va fi mult mai redus i desigur i informaia motoneuronului ceea ce face ca rspunsul acestuia (comanda de contracie) s fie mai slab. 4.4.2.1. Rolul proprioceptorilor S-a artat deja c proprioceptorii aparatului locomotor sunt: fusul muscular, organul de tendon i receptorii articulari, i transmind stimuli creai de activitatea muscular i articular. n 1983, Hasan i Stuart au artat c feedback-ul realizat prin proprio-ceptori are 2 scopuri: a) creeaz o interaciune ntre corp i mediu, adic faciliteaz executarea micrilor n acord cu cerinele mediului nconjurtor; b) modific comenzile motorii acomodnd mecanica musculoscheletal. a) Primul scop, respectiv faptul c micarea ntr -o articulaie se produce in raport cu ambientalul (idee vech e, nc de la Aristotel), este realizat prin reflexe de rezisten i de asistare ca i prin selecia sinergiilor musculare. Reflexele rezistive sunt rspunsurile musculo-articulare care se bazeaz pe feedback-ul proprioceptiv de a face fa la perturbrile neateptate venite din mediul ambiental n timpul activitii. Reflexele de asistare reprezint rspunsuri la interaciunea unui sistem musculoarticular cu mediul pentru promovarea, ajustarea unei micri. Prin aceste reflexe se face ajustarea postural, ca i selectarea celor mai adecvate grupe musculare pentru executarea unei anumite activiti. n general, se consider c informaia proprioceptiv este mai ales utilizat pentru selectarea n particular a sinergiei musculare pentru o condiie dat. Pentru a nu lsa loc la ambiguiti, exemplificm aceast noiune a relaiei ntre micare i mediul ambiental.

Astfel, a lua un obiect care se afl pe duumea, pe mas sau pe un dulap se realizeaz feedback -uri proprioceptive care s pun de acord micarea cu condiia de mediu. Sau, a merge pe plat, pe teren accidentat, a urca sau cobor scri, nseamn tot attea relaii noi ce se stabilesc ntre activitatea musculo-articu-lar i condiiile de mediu. b) Al doilea rol al propriocepiei este de a realiza acomodarea (adaptarea) mecanismelor musculoscheletale n vederea realizrii comenzilor cen 124 Kinesiologie - tiina micrii trale de a performa o activitate. Proprioceptorii sunt cei care informeaz sistemul nervos, permanent asupra situaiei fiecrui muchi sau articulaii, informaii care vor genera comenzi adaptative. Aa, spre exemplu, fora unui muchi depinde de lungimea lui ca i de modificarea acestei lungimi. Proprioceptorii informeaz despre aceste schimbri, iar fora comandat" iniial de centru pentru o anumit micare este mereu acomodat cerinelor reale. La fel, dac ne referim la amplitudinea articular a unei micri. Evident c acest feedback proprioceptiv nu se exercit doar la o articulaie cu musculatura respectiv, ci la o multitudine de articulaii i muchi care se implic mai mult sau mai puin ntr -o activitate oarecare. 4.4.3. Kinestezia Kinestezia este capacitatea organismului de a primi i percepe informaii de la receptorii sensitivi de la piele, muchi, tendoane, capsul, ligamente ca i de la comenzile motorii generate central, sub form de sensaii n legtur cu poziia i micarea, cu efortul i greutatea, cu aprecierea timpului micrii. Kinestezia este complet independent de reflexele care determin micarea. 4.4.3.1. Kinestezia de poziie i micare S-a considerat c semnalul primar care determin contientizarea asupra poziiei i micrii unui segment ar pleca din proprioceptorii articulari. O serie de cercettori ntre 1987-1992 (Gandevia, Mc Closkey, Burke. Matthews etc.) au dovedit c de fapt mult mai important pentru kinestezia de poziie i micare este inputul venit de la fusurile musculare. Dac aceas ta este adevrat (reflexele neavnd nici un rol aa cum s-a artat mai sus) nseamn c SNC are capacitatea de a analiza i interpreta separat semnalul specific al fusului muscular i de a-1 trimite n copie" ctre zona sensitiv, proces denumit descrcarea corolar " (corollary dischargej 4.4.3.2. Kinestezia de efort i greutate Organul Golgi s-a artat c trimite informaii asupra tensiunii (foren muchiului, informaie ns care nu indic nimic relativ la intensitatea unei activiti musculare. Dac inem n mn o greutate pe o durat mai lung de timp se nregistreaz o cretere treptat a forei muchilor solicitai, iar ca senzaie, ni

Capitalul 5 AMPLITUDINEA DE MICARE (AM) 5.1. REDOAREA (STIFFNESS) ............. 128 5.1.1. Tixotropia............................. 129 5.1.2. Decondiionarea btrnilor 129 5.2. LIMITAREA AMPLITUDINII DE MICARE (AM) ............................... 130 5.2.1. Limitarea AM datorat esutului moale...................... 130 5.2.1.1. Modificri adaptative musculare ............... 131 5.2.1.2. Modificri adaptative ale esutului con junctiv ...................... 131 5.2.2. Limitarea AM datorit articulaiei .................................. 133 5.2.2.1. Limitarea AM de cauz osoas......... 133 5.2.2.2. Limitarea AM de cauz capsular..... 134 5.3. EVALUAREA LIMITRII DE MICARE ............................................... 135 5.4. MODALITI PRACTICE DE REFACEREA AM................................. 142 5.4.1. Stretchingul ......................... 142 5.4.1.1. Stretchingul muscular ............................ 142 5.4.1.2. Stretchingul esutului conjunctiv (ne-contractil) ................ 144 5.4.2. Inhibiia activ (IA) ............ 149 5.4.2.1. Tehnica contracie-relaxare ................... 150 5.4.2.2. Tehnica contracie-relaxare-contracie .. 150 5.4.2.3. Tehnica contracia agonistului".............. 150 5.4.3. Mobilizrile .......................... 150 5.4.3.1. Jocul articular ........ 151 5.4.3.2. Efectele jocului articular ........................ 155 5.4.3.3. Indicaiile refacerii jocului articular....... 155

5.4.3.4. Precauii ale mobilizrilor ...................... 156 5.4.3.5. Tehnicile mobilizrilor ............................ 156 5.4.4. Manipulrile ......................... 159 denumit acest capitol amplitudinea de micare" i nu mobilitate articular", expresia consacrat pentru acest act fiziologic de baz al aparatului locomotor, deoarece consider exprimarea de AM mult mai corect. Mobilizarea unui segment al corpului nu implic numai intervenia articulaiei respective, ci i a tuturor structurilor adiacente (ligamente, tendoane, muchi, fascii, vase, nervi, tegumente). De altfel, n lucrrile de specialitate anglo-saxone se ncetenete tot mai mult termenul de range of moti on" pentru a exprima mobilizarea unui segment. Deficitul de AM, determinat, dup cum se va vedea, de o multitudine de cauze, reprezint un element major al programelor de recuperare n cadrul patologiei aparatului locomotor (reumatismal, posttraumatic, neurologic). Amplitudinea de micare (AM) 127 Dei pierderea de mobilitate articular nu ntotdeauna este deficitul funcional cel mai sever, totui att pacientul - care-1 sesizeaz cel mai pregnant - ct i recuperatorul i acord de obicei prima atenie. Limitarea AM se poate referi la micarea activ, micarea pasiv sau pasiv i activ. Imposibilitatea de realizare (complet sau parial) a mobilitii voluntare, dar cu permiterea celei pasive, are la baz deficitul de comand neuromuscu-lar sau de rspuns muscular deci far interesarea aparatului articular i periarti-cular adic cu pstrarea unei flexibiliti n limite normale (vezi mai departe). Aceast pierdere de mobilitate nu face obiectul acestui capitol. Aici va fi vorba doar de acele cazur i n care se pierde din AM att !a micarea pasiv ct i activ, pierdere realizat de cauze periferice articulare i periarticulare. Deseori n literatura medical se utilizeaz ca sinonimi termenii mobilitate" i flexibilitate" dei practic nu sunt chiar superpozabili deoarece FLEXIBILITATEA este definit ca: amplitudinea maxim ntr -o articulaie care poate fi atins ntr -un efort de moment cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament". mi permit s nu consider aceast definiie foarte corect din motivele pe care le voi expune mai jos. Flexibilitatea este o noiune concret care se refer la o anumit articulaie i pe o anumit direcie de micare. Noiunea contrar flexibilitii este redoarea, rigiditatea, nepeneala, adic traducerea stijfness-\i\u\ autorilor anglo-saxoni. Merit s deschidem acum o discuie asupra termenilor de redoare" i ..limitare de mobilitate" care de prea mult vreme creeaz confuzii. Teoretic, prin REDOARE ar trebui s nelegem dificultatea de a realiza micarea unui segment, dar aceast micare se poate realiza. LIMITAREA DE MICARE" arat clar c mobilizarea se realizeaz doar pe o parte a AM normale. Redoarea (stiffhess-ul) n forma ei cea mai sever este adevrat c poate s nu permit micarea, dar insistnd i executnd cteva micri de nclzire" se va obine AM normal. Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultat n cadrul fenomenului de tixotropie " de care se va discuta ceva mai departe. Din pcate, deseori, limitarea propriu-zis de micare este consemnat din neglijen ca redoare (chiar i n literatura strin se mai scap incorect termenul de stiffness). Definirea de mai sus a flexibilitii spuneam c nu este foarte corecta cci se refer doar la un tip de flexibilitate (flexibilitatea pasiv). Exist de fapt 3 tipuri de flexibilitate: a) Flexibilitatea dinamic (sau kinetic) care reprezint AM maxim ce se obine printr -o micare activ. b) Flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat pnntr -o micare activ meninut voluntar la acest nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor. 128 Kinesiologie - tiina micrii c) Flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim, meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament. Incontestabil c ordinea de mrime a AM este c > a > b, iar mrimea dificultii de obinere este exact invers (cea mai dificil de obinut fiind b). Mrimea flexibilitii este dependent de o serie de factori pe care Gummerson i mparte n interni i externi. Factorii interni sunt: tipul articulaiei (rotaia din old este mult mai mare dect la nivelul gleznei, de exemplu), factor determinat de congruena articular, de valoarea ligamentelor i capsulei articulare; modificri structurale articulare; elasticitatea muscular. Cicatrice musculare, depuneri calcare, fibro-zri, retracturi etc. scad elasticitatea muscular i deci flexibilitatea; elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane, ligamente, capsul; elasticitatea pielii;

capacitatea muchiului de a se contracta i relaxa pentru a permite o AM maxim; excesul de grsime; temperatura tisular (creterea T cu 1-2 mrete semnificativ flexibilitatea); gradul de hidratare tisular (ingestia de ap) crete flexibilitatea. Factorii externi sunt: vrsta (flexibilitatea scade cu vrsta); sexul (femeile sunt mai flexibile - cauz endocrin); temperatura mediului (T crescut n camer = flexibilitate crescut: momentul din zi (dimineaa AM este mai sczut, dup -amiaza, cu maxim ntre orele 1430-1600, este cea mai mare flexibilitate); stadiul vindecrii tisulare dup diverse leziuni; abilitatea individual de a performa micri (exerciii); restricia sau lejeritatea hainelor. Desigur c ntre redoare" i limitarea de micare" exist nu numai diferene clinice ci, n primul rnd, diferene determinate de cauzalitatea direct cu rspunsul structurilor tisulare angrenate n aceste procese. Le vom discuta separat. 5.1. REDOAREA (STIFFNESS) Dificultatea de mobilitate, de a obine o AM maxim are la baz esuturile moi care creeaz o rezisten la alungirea fibrelor de colagen i a celor musculare (n mai mic msur). Amplitudinea de micare (AM) 129 Se apreciaz urmtoarele procente de contribuie a diverselor structuri conjunctive la instalarea redorilor. 47% capsula articular i ligamentele; 41% fascia muscular; 10% tendonul; 2% pielea. Redoarea este determinat de inactivitate, lips de micare pe ntreaga amplitudine sau/i perioade mai prelungite de repaus. Exist 2 exemplificri elocvente ale procesului de stiffness: 5.1.1. Tixotropia Este acea senzaie de ruginire", de greutate n micri" pe care o avem dimineaa la sculare sau dup ce am stat mai multe ore n poziie fix (n main, la birou etc). Dificultatea aceasta de micare dispare dac se execut cteva micri ample pe toate direciile. De fapt, termenul de tixotropie" arat o stare a materiei i anume o stare de vscozitate care dispare (se fluidific) prin micare. Nu putem s scoatem ketchup-ul din sticl dei o inem cu gura n jos, dect dac agitm puternic sticla dup care el se scurge cu uurin. esuturile moi periarticulare se comport n acelai fel, de unde s-a dat termenul de tixotropie pentru starea de redoare matinal. Exerciiile de micare rup" vscozitatea tisular restabilind flexibilitatea. n intimitatea esutului moale, lipsa de micare determin cteva modificri tranzitorii: deshidratarea tisular; creterea Ca"1"1" intracelular care menine punile transversale de fixare a actinei cu miozina; jubrificarea defectuoas articular; staz circulatorie local; control motor (comand) incomplet. Deci nu se produc modificri structurale ireversibile sau cu reversibilitate dificil. 5.1.2. Decondiionarea btrnilor Este un proces lent, care se instaleaz n luni i ani sfrind prin a fi organicizat. Printre multiplele manifestri ale acestui sindrom se afl i limitarea AM, care iniial doar ia aspectul de stiffness avnd aceleai substraturi ca mai sus fiind desigur mai accentuat i cu posibiliti de redresare mai limitate i necesitnd perioade mai lungi de exerciii. 130 Kinesiologie - tiina micrii n cadrul decondiionrii fizice a btrnilor, redoarea se transform n limitare de AM prin procese de scurtare adaptativ, aderene, metaplazii tisulare cu transformri colagenice, creterea nivelului de fragmentaie tisular etc. 5.2. LIMITAREA AMPLITUDINII DE MICARE (AM) Scderea amplitudinii de micare a unei articulaii se produce fie datorit esutului moale, periarticular fie datorit articulaiei, fie ambelor. Aa cum precizam mai sus nu discutm aici cazurile n care este vorba de inca pacitatea micrii voluntare din afeciunile neurologice centrale sau periferice.

esutul moale se refer la: muchi, structurile periarticulare conjunctive (ligamente, tendoane, fascii, conjunctivul muscular) i piele. Articulaia se refer la capsul (se va vedea de ce nu o integrm n esut moale conjunctiv unde de fapt i-ar fi locul) i capetele osoase articulare. Deoarece afectarea capetelor osoase articulare ca i prezena corpurilor strine intraarticular, care pot fi cauza limitrii micrii articulare nu reprezint un obiectiv pentru kinetoterapie, ci pentru ortopedie (ntr -o prim abor dare) nu se va face nici o referire la acestea n cele ce urmeaz. Capsula este o structur care, prin definiie, face parte din noiunea de articulaie dei este o structur moal e asemntoare ligamentului. Limitarea micrii articulare datorat retracturii capsulare se particularizeaz fa de restul esuturilor att prin aspect clinic, evolutiv ct i kinetoterapie. Aadar despre limitarea AM prin interesare articular va fi vorba ceva mai departe dup ce vom analiza limitarea AM datorat esutului moale. 5.2.1. Limitarea AM datorat esutului moale Orice restricie n mobilizarea unei articulaii pe o perioad (variabil) de timp sfrete prin a instala o limitare a AM normale n acea articulaie. Cauzele restriciei de mobilizare articular pot fi extrem de variate, de la boli generale care cer repaus absolut (insuficien cardiac, respiratorie etc), sau nu permit micarea datorit durerilor inflamaiei" etc. (ca n poliartrite reumatoide, spondilartropatii, polimiozite etc.) pn n stri patologice locale (traumatisme, ischemie, inflamaie, spasm muscular, scdere de for muscular, edeme, arsuri etc). Mai trebuie adugat c i n situaii de perfect sntate se poate instala acelai proces n cazurile n care individul i limiteaz, prin stilul de via, amplitudinile maxime de micare articular. Este cazul instalrii treptate a decondiionrii aparatului locomotor la cei de vrsta a treia care utilizeaz segmentele pe o plaj de amplitudine redus. Dar i la persoane mult mai tinere se poate observa acelai fenomen. Exemplul clasic este al micrii de extensie a oldului pe care o gsim limi Amplitudinea de micare (AM) 131 tat la sedentari. n viaa obinuit a unui sedentar nu sunt necesare exerciiile maxime, ajungndu-se la limitarea AM a acestei micri. Ar fi suficient ca, mcar o dat pe zi, s executm voit o extensie coxofemural complet ca fenomenul s nu mai apar. Ce se ntmpl n urma restriciilor de mobilitate? Se produce o scurtare adaptativ" a esuturilor moi care nu mai permite jocul complet articular. Aceast scurtare poart numele de contractur " care se definete ca: scurtarea fibrelor esutului moale (muchi, structuri conjunctive) care ncrucieaz o articulaie determinnd o limitare a AM a acestei articulaii". Aceast contractur poate fi de flexie", de extensie", de abducie" etc. artnd pe ce parte se afl esutul scurtat, contracturat. Atenie! Nu trebuie fcut confuzie ntre contracie (proces n care tensiunea crete n muchi n timpul scurtrii sau alungirii muchiului) i contractur. Acest ultim termen a circulat prea mult sub un neles restrns cu referire doar la scurtarea fibrei musculare. 5.2.1.1. Modificri adaptative musculare Imobilizarea unui membru ntr-o anumit poziie determin n timp dou tipuri de modificri adaptative ale fibrelor musculare. a) Pe partea de angulare, muchiul se scurteaz, numrul de sarcomeri scade, fenomen cunoscut ca absorbia sarcomerilor ", dar crete in schimb cantitatea de esut conjunctiv, proces considerat ca protectiv pen tru fibra muscular n momentul n care imobilizarea nceteaz i se reia micarea ceea ce va ntinde muchiul putnd aprea rupturi de fibre muscu-hre Att scurtarea fibrelor musculare, ct i creterea esutului conjunctiv muscular sunt elemente care limiteaz micarea segmentului. ; b) Pe partea de ntindere a segmentului imobilizat se produce o alun -gire plastic a muchiului, iar pe o perioad mai lung chiar o cretere a umrului sarcomerilor n serie. Aceast modificare de alungire este ns tranzitorie dac muchiului i te permite s revin la lungimea lui normal. 5.2.1.2. Modificri adaptative ale esutului conjunctiv Imobilizarea unui segment instaleaz o serie de efecte i asupra altor tun moi (capsul, tendon, ligamente, fascii). Se produc i aici scurtri tive" pe faa de angulare a segmentului. Apare o scdere a rezistenei wenului prin creterea proporional a fibrelor de elastin i scderea att umrului, ct i a volumului fibrelor de colagen. 132 Kinesiologie - tiina micrii

Dei fibrele de elastin au o capacitate de elongare mai mare dect cele de colagen sunt de 5 ori mai slabe dect acestea i se rup cu uurin la ntindere. n plus, se tie c fibrele colagenice absorb cea mai mare parte a stressului. Scderea colagenului las esutul moale, vulnerabil. Proprietile reologice, de lubrifiere, ale esutului conjunctiv scad semnificativ, crescnd fenomenele adereniale ntre planurile de alunecare-tisulare. Aa cum se definea mai sus scurtarea adaptativ" sau contractur" esutului moale (muchi i esut conjunctiv) st la baza limitrii AM. Aceast contractur poate mbrca multe tipuri i anume: a) Contractur miostatic apare ca: scurtare adaptativ a structurii musculo-tendinoas (stare patologic); stare de ncordare" (tightness) muscular cu uoar scurtare tranzitorie (stare nepatologic) ce apare mai ales la muchii biarticu-lari. Un muchi cu contractur prin ncordare" (tensiune crescut) de fapt poate s fie alungit complet dup cteva ncercri. Redoarea articular (vezi mai sus) are ca una din cauze aceast stare de ncordare muscular. b) Contractur dat de cicatricele tisulare (orice structur) care trebuie considerate o form dens de esut conjunctiv i care se formeaz atunci cnd esutul conjunctiv lezat este lsat s se vindece n imobilizare. c) Contractur prin aderenele fibrotice ca rezultat al unui proces inflamator cu edem i aport cr escut fibroblastic. d) Contractur ireversibil este dat de nlocuirea definitiv a esutului conjunctiv cu esut fibros cu sau far calcifieri sau cu os, esuturi total inextensibile. n aceste cazuri, refacerea AM o face doar chirurgia. e) Contractur pseudomiostatic (spasticitatea) este o hipertonie muscular particular dat de lezarea sistemului nervos central i care limiteaz mult AM. Dac ne referim strict la muchi, desigur c noiunea de contractur mbrac valene mult mai complexe, muchiul fiind un organ activ i nu pasiv ca restul esuturilor moi care trec peste o articulaie. Contractur pur muscular definit de Serratrice drept scurtarea muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare, dureroas sau nu, reversibil sau fix, paroxistic sau permanent" - este evident c nu poate avea ntotdeauna acelai substrat fiziopatologic. Definiia nsi descrie, de fapt, cel puin dou stri musculare - una funcional i alta organicizat. Mai aproape de realitatea clinic ni se pare clasificarea contracturii n trei tipuri: a) Contractur antalgic, de aprare, n scopul de a bloca o articulaie dureroas. Este deci un reflex nociceptiv care merge pe cile polisinap-tice exteroceptoare, crescnd rspunsul motoneuronului alfa. Aceast contracAmplitudinea de micare (AM) 133 tur poate fi considerat ca secundar unei cauze patologice de vecintate, i deci trebuie respectat pn se va ndeprta cauza. b) Contractur algic este tot efectul unui reflex nociceptiv, dar o considerm primar, cci este autontreinut printr-un feedback pozitiv, punctul de plecare al durerii fiind chiar muchiul. Este cunoscut aa -numitul fenomen Vulpi an ", n care stimularea senzitiv intens a unui muchi izolat poate fi originea unei contracturi lente i dureroase. Contractur algic a muchiului cu eferentaia intact este mult mai puternic, cci se adaug un factor central care menine hiperexcitabilitatea buclei gama. De obicei, stimulul nociceptiv muscular este ischemia, dar poate fi i un hematom, sau o leziune direct, sau o ruptur de fibr, un depozit calcar etc. Dei aceast contractur, ca i cea antalgic, este condiionat de reflexe polisinaptice, rmne totui un fenomen miogen. c) Contractur analgic este termenul generic care desemneaz trei tipuri diferite de contractur: miostatic (Moli), miotatic (suportul spasti-citii) i congenital (ca n artrogripoz). Contractur miostatic apare cnd un segment de membru este imobilizat ntr-o poziie de scurtare muscular. Reversibil iniial, ea va deveni ireversibil dup mai multe sptmni. Contractur congenital disontogenetic are de fapt la baz mecanisme centrale, dar i periferice. 5.2.2. Limitarea AM datorit articulaiei Dei pare curios, n majoritatea situaiilor n care avem limitarea amplitudinii de micare articular cauza nu se gsete n articulaie, ci n esutul moale periarticular. Articulaia devine cauz a limitrii AM fie n leziuni ale capetelor osoase articulare, fie ale capsulei articulare. 5.2.2.1. Limitarea AM de cauza osoas Cele 2 capete osoase articulare att prin procese destructive, ct i pro-fcfcrative, determin blocarea micrii n articulaie cu att mai uor i mai epede cu ct congruena este mai mare. Cele mai obinuite cauze sunt: $ fracturil e parcelare cu dezaxarea osului sau cu fragmente osoase tatoraarticulare; cluuri voluminoase dup fracturi articulare; procese osteoproductive importante ca n reumatismul degenerativ, stoze etc; malformaii osoase care compromit congruena i alun ecarea capetelor

134 Kinesiologie - tiina micrii procese tumorale primare sau secundare; procese osteonecrotice ale suprafeelor osoase articulare; procese infecioase ca tbc, piogeni; artropatii neuropatice (diabet, tabes, siringomielie, lepr etc); artrodeze chirurgicale n scop terapeutic Kinetoterapia va rmne inoperant n toate aceste cazuri. Doar ortope-dia poate aduce prin intervenii chirurgicale diverse o cretere (sau mai bine o prevenire) a AM. Cu acest scop, se practic emondaje, osteotomii, artroplastii pariale sau totale etc. Dup aceste intervenii, kinetoterapia i va gsi locul pentru corectarea AM ce ine i de contribuia esuturilor moi precum i pentru toni-fierea musculaturii. 5.2.2.2. Limitarea AM de cauza capsular Capsula, structur conjunctiv dens, are o participare important la meninerea capetelor articulare n poziie funcional asigurnd jocul liber al acestora n timpul micrii segmentelor. Capsula se insera la distane variabile de suprafeele articulare ale capetelor osoase permind un joc mai mare sau mai mic al acestora contribuind deci (n afara formei capetelor osoase) la congruena sau incongruena articular. Aa cum se va discuta pe larg ceva mai departe, micrile segmentelor (flexie, extensie, abducie etc) denumite micri pendulatorii nu ar fi posibile dac intracapsular captul osului care se mic nu ar prezenta o anumit micare de alunecare sau de rulare pe suprafaa celuilalt os, micri pe care nu le vedem. Aceste micri mpreun cu altele, de care se va vorbi n subcapitolele urmtoare formeaz Jocul articular ", far de care micarea segmentelor nu ar fi posibil n amplitudinea ei. Jocul articular este blocat de capsul (bineneles i de eventualele leziuni ale capetelor osoase discutate mai sus). Capsula este afectat cel mai des de procesele inflamatorii ale sinovialei care o cptuete, procese urmate de fibrozri ca i de retracturri adaptative pe fondul imobilizrilor n diverse poziii. Cel mai tipic exemplu de limitare a AM de cauz capsular este periartrita scapulo-humeral, forma umr blocat sau ngheat, n care micrile din umr, din glen, sunt reduse la 20 -30 i asta n articulaia cu cea mai mare amplitudine de micare i cu cele mai multe grade de libertate. Cauza fiind capsulita retractil. Capsulite retractile pot aprea la orice nivel articular. Traumatismele articulare cu interesarea capsulei (n aceast categorie cuprinznd i artrotomiile pentru diverse stri patologice articulare) las sechele capsulare cu cicatrice fibroase i din nou cu retracturi postpoziionale care de asemenea vor limita AM a segmentelor. Amplitudinea de micare (AM) 135 Procesele inflamatorii articulare i periarticulare de diverse etiologii ca i traumatismele locale pot conduce l a instalarea aderenelor locale cu intere-sare i a capsulei articulare. Limitarea AM datorit blocrii jocului articular de ctre capsul este un proces foarte dificil de recuperat. Cere timp lung i mult profesionalism din partea kinetoterapeutului, cci trebuie utilizate metode kinetice speciale aa cum se va discuta mai departe. 5.3. EVALUAREA LIMITRII DE MICARE n general, n practica clinic aprecierea deficitului de mobilitate articular este prima evaluare care se face pacientului cu disfuncii fizice. Despre cauzele care pot determina limitarea AM s-a mai vorbit, ele putnd avea la baz de la leziuni ale pielii (arsuri, cicatrice), pn la obstacole intraarticulare (corp strin). Cele mai frecvente cauze fiind totui la nivelul esuturilor moi care trec peste articulaie (tendon, capsul, ligament, muchi) i care sufer o scurtare a fibrelor (contractur). Patologia organului efector al micrii (muchiul) afecteaz evident AM (spasticitatea, scderea forei). n sfrit inflamaia (artrita); ed emul, durerea sunt ali factori limitativi. Importana evalurii AM pentru un kinetoterapeut poate fi sintetizat n urmtoarele puncte: Pentru determinarea limitrilor de micare care interfereaz cu funcia segmentului i care pot produce deformri; Pentru determinarea necesitilor de recuperare funcional n vederea evitrii att a disfuncionalitii, ct i a instalrii diformitilor; Pentru determinarea necesitilor de ortezare sau a obiectelor de ajutorare (mnere groase la tacmuri, limb de pantof cu coad lung, supori de nlat scaunul de W.C. etc); Pentru determinarea progresului (sau regresului) spontan sau sub tratament a AM; Pentru determinarea restantului funcional; Pentru aprecierea vocaional a pacientului.

Evaluarea AM trebuie s aprecieze att micarea pasiv, ct i cea activ. De obicei, prima d unghiuri de micare mai mari. Dac lucurile se inverseaz, avem de-a face cu o scdere important de for muscular. Evaluarea de baz a AM se realizeaz clinic prin aa -numitul testing articular" sau bilan articular" despre care ns nu vom vorbi n aceast monografie. El este expus pe larg, pentru fiecare articulaie n parte i pen tru fiecare direcie de micare n alte lucrri cum ar fi: Tudor Sbenghe: Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, 136 Kinesiologie - tiina micrii Bucureti, 1987; Luminia Sidenco: Bilanul articular i muscular, Editura APP, Bucureti, 2000; Mariana Cordun: Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999. Este ns locul expunerii unor aspecte teoretico-practice legate de evaluarea AM. Dei testingul articular pare o investigare simpl i la ndemna oricui, a -1 considera ca atare ar fi o greeal. n timpul executrii lui, un kine-toterapeut cu practic face nu numai o msurtoare de unghiuri de micare, ci i aprecieri mai complexe. n primul rnd, este aprecierea senzaiei finale" (end-feel) resimit de mna testatorului cnd a parcurs ntreaga amplitudine articular posibil ajungnd la limita ei. Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii: - O senzaie de duritate, ca de blocare os pe os {end-feel dur); - O senzaie de rezisten moale care cedeaz pe civa milimetri {end -feel moale); - O senzaie intermediar, ntre cele dou, caracterizat ca ferm {end-feel ferm). Aceste aprecieri orienteaz asupra structurilor implicate n limitarea de micare articular. Astfel, end-feel-vX dur este semn de stop osos (fragment intraarticular, calus exuberant intraarticular, fractur epifizar). Confirmat impresia clinic i prin alte metode bolnavul, va fi orientat spre ortopedie i nu spre sala de kinetoterapie. End-feel-vX moale trdeaz cu certitudine implicarea contracturii esuturilor moi n limitarea AM i deci determin i metoda kinetoterapic de recuperare (stretchingul). n sfrit, end-feel-vX ferm denot implicarea capsuloligamentar n limitarea AR Este ceea ce se ntmpl n umrul blocat (retractura capsular). n al doilea rnd, testatorul are posibilitatea n timpul bilanului articular s fac o apreciere i asupra strii patologice tisulare, a stadiului procesului inflamator prin observarea atent a durerii. Astfel: - n stadiul acut inflamator, durerea apare la mobilizarea articulaiei, cu mult nainte de atingerea end -feel-v\m\ - n stadiul subacut durerea apare odat cu end-feel-vX\ - n stadiul cronic trebuie realizat o suprapresiune la limita AM. n al 3-lea rnd, bilanul articular nu trebuie s se limiteze la testarea amplitudinilor micrilor pendulare sau oscilatorii cum sunt numite clasicele micri de flexie-extensie, abducie-adducie, ci trebuie s sesizeze i valoarea jocului articular" (vezi mai departe) ca i nregistrarea micrilor anormale, adic micri peste limita normal sau n direcii nefiziologice. n acest fel, se nelege c testingul articular nu trebuie s lmureasc doar limitarea de amplitudine, ci i fenomenul invers al exagerrii de amplitudine generatoare? de instabilitate articular. Amplitudinea de micare (AM) 137 Pe acest principiu a fost creat urmtoarea scal cu indici: - Ankiloz - 0 - Hipomobilitate: - cu limitare mare - 1 - cu limitare uoar - 2 NORMAL - 3 - Hipermobilitate: - uoar - 4 - important - 5 - Instabilitate - 6 Testatorul amplitudinii de micare trebuie, de asemenea, s fie instruit n ceea ce privete: a) Poziiile neutrale articulare, poziiile zero; b) Valorile micrilor normale; c) Posibilitatea de micri trucate (trick mouvements) care pot nela asupra micrilor reale. Un exemplu: testarea abduciei braului cu aplecarea n sens opus a trunchiului (micare trucat) d impresia unei amplitudini mai mari; d) Pericolele unei testri intempestive n cazurile de: - articulaii inflamate - articulaii foarte dureroase - fracturi recente n vecintate - leziuni de esuturi moi recente (inclusiv intervenii operatorii)

- pacieni hemofilici - pacieni vrstnici cu osteoporoze avansate - subluxaii sau hipermobiliti; e) Importana realizrii unui bilan articular din poziii comode pentru testator i testat, poziii care s permit un abord direct neforat. Trebuie atras atenia asupra testrii articulaiilor care sunt traversate de muchi biarticulari (sau triarticulari). Existena acestor muchi limiteaz amplitudinile de micare reale prin ntinderea muchilor. Pentru o aprecier e corect este necesar poziionarea celei de a 2-a articulaii pentru a anihila aceast ntindere. Spre exemplu flexia CF trebuie testat cu G flectat pentru a anihila opoziia ischiogambierilor. Dup cum se tie, exist dou sisteme de apreciere a gradul ui de mobilitate articular: sistemul de 180" i sistemul de 360". Definitiv cel de al doilea a fost ndeprtat, aa c n prezent n toat lumea se utilizeaz msurtoarea ntre 0 i 180. n tabloul de mai jos, prezentm pentru rememorare valorile normale ale micrilor articulaiilor corpului omenesc. Aceste valori standard reprezint mediile valorice ale populaiei sntoase de ambele sexe i la diverse vrste. Corect rezultatele testingului articular ar trebui nregistrate astfel: Spre exemplu, la nivelul cotului: Normal: 0-140 Extensie limitat: 15-140 Flexie limitat: 0-110 Flexie i extensie limitate: 15-110 Hiperextensie (anormal): 10o-0-140 138 Kinesiologie - tiina micrii TABLOUL 5.1 VALORILE NORMALE ALE AMPLITUDINILOR MICRILOR ARTICULAIILOR COLOANA CERVICAL FI: 0-45 E: 0-45 FI lateral: 0-45 ROT: 0-60 COLOANA TORACO-LOMBAR FI: 0-80 E: 0-30 FI lateral: 0-40 ROT: 0-45 PUMN FI: 0-80 E: 0-70 Deviaie ulnar: 0-30 Deviaie radiat: 0-20 POLICE FI. MCF: 0-50 FI. IF: 0-80 (90) Abd.: 0-50 GLEZNA I PICIORUL Fl.plantar: 0-50 Fldorsal: 0-15 Inversie: 0-35 Eversie: 0-20 UMR FI: 0-170 E: 0-60 Abd.: 0-170 Abd. orizontal: 0-40 Add. orizontal: 0-130 ROT intern: 0-70 ROT extern: 0-90 COT-ANTEBRA FI: 0-135 (150) Supin.: 0-80 (90) Pron.: 0-80 (90) DEGETE FI. MCF: 0-90 Hiperextensie MCF: 0-15 Fl.IFP: 0-110 Fl.IFD: 0-80 Abd: 0-25 OLD FI: 0-120 E: 0-30 Abd: 0-40 Add.: 0-35 ROT ini: 0-45 ROT ext: 0-45 (45) GENUNCHI FI: 0-135 Legenda FI - flexie Pron. = pronaie E = extensie MCF = metacarpofalangian ROT - rotaie IF = interfalangian Abd. = abducie IFP = interfalangian proximal Add. = adducie IFD = interfalangian distal Supin. = supinaie

Este important de semnalat faptul c n activitile umane uzuale nu folosim ntreaga amplitudine de micare articular. De obicei se folosesc amplitudinile din imediata vecintate a poziiilor de repaus articular (poziia de funciune) ceea ce reprezint aa-numitul sector util de mobilizare". Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcional a amplitudinilor maxime este mai redus. Datorit acestui fapt, Ch. Rocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate " pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a diverselor sectoare de mobilitate. Amplitudinea de micare (AM) 139 TABLOUL 5.S COEFICIENI FUNCIONALI PENTRU FIECARE ARTICULAIE PE DIVERSE SECTOARE DE MICARE Articulaia Micarea Sectorul de micare Coeficientul Umr Flexie Abducie Rotaie intern Rotaie extern Retropulsie Flexie 0-90 90-130 130-170 0-45 45-90 90-180 Indiferent de sector 0-20 20-80 80-100 >100 0-30 30-60 0-30 30-60 60-90 0-30 30-75 >75 0-30 30-80 >80 Indiferent de sector 0-45 45-90 90-150 0-15 15-30 30-60 0-30 30-80 Indiferent de sector 0-45 45-90 90-160 0-20 20-40 0,4 0,2 0,1 0,3 0,2 0,1 0,1

Cot i antebra

0,4 0,6 0,9 0,4

Supinaie Pronaie Pumn Flexie Extensie Abducie Adducie old Flexie Abducie Rotaie extern Adducie Extensie Rotaie intern Genunchi Glezn Flexie Flexie dorsal

0,4 0,2 0,4 0,2 0,1 0,7 0,4 0,2 0,9 0,5 0,1 0,2 0,6 0,4 0,1 0,6 0,4 0,1 0,3 0,1 0,2 0,9 0,7 0,4

2 0,5 Flexie plantar 0-20 20-70 2 0,2 Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate, elementari, care prin sumare determin un coeficient global funcional. 140 Kinesiologie - tiina micrii n tabloul 5.II., sunt nregistrai coeficienii funcionali pentru fiecare articulaie pe diverse sectoare de micare, aa cum i-a calculat Ch. Rocher.

Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de micare articular. Exemplu: flexia unui old este de 50 (pornind de la poziia 0) -coeficientul funcional va fi: 50 x 0,6 = 30; un alt old, cu flexum de 35, are o flexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 - coeficientul funcional va fi: 50 x 0,4 = 20, ceea ce nseamn c acest old, comparativ cu primul, are un deficit funcional de 33%. Am vzut c testarea amplitudinii de micare se msoar n grade ale unghiului realizat. Exist posibilitatea msurtorilor n centimetri. Se noteaz 2 puncte pe cele 2 segmente ale articulaiei (braele unghiului), de obicei la mijlocul segmentelor, se execut micarea la amplitudinea maxim i cu o rigl se m soar distana ntre cele 2 puncte (fig. 5.1).

Fig. 5.1. - Msurarea amplitudinii de micare (n centimetri). Valorile bilanului articular al unei articulaii se pot consemna n fia pacientului sub form cifric (n grade sau centimetri). Exist i o form grafic sinoptic de nregistrare (Rocher) pe diagrama micrii" (fig. 5.2). Razele diagramei (liniile drepte) reprezint: xO = flexia (deasupra orizontalei) yO = extensia (dedesubtul orizontalei) zO = adducia wO = abducia tO = rotaia extern vO = rotaia intern Amplitudinea de micare (AM) 141

Fig. 5.2. - Diagrama micrii (articulaie fictiv). Poligonul cu linie continu = diagrama normal. Poligonul cu linie ntrerupt = diagrama patologic. sO = supinaia pO = pronaia Cercurile indic gradele i se traseaz din 10 n 10 sau din 20 n 20. Se pot trasa diagramele normale pentru fiecare articulaie. Diagrama unei articulaii patologice va fi ntotdeauna n interiorul celei normale i va fi cu att mai mic cu ct articulaia este mai disfuncional. Desigur c diagramele micrii sunt recomandate mai ales pentru articulaiile cu mai multe grade de libertate. Testingul articular pasiv trebuie s-1 precead pe cel muscular ca apoi s apreciem capacitatea muchiului de a performa o amplitudine activ. Iat explicaia: s presupunem c avem o flexie a cotului pasiv de 100 i una activ tot pn la 100, ceea ce ne asigur c fora muscular este peste 3. Dac flexia pasiv este 140, dar cea activ doar 100, se apreciaz uor c fora este sub 3. 142 Kinesiologie - tiina micrii 5.4. MODALITI PRACTICE DE REFACEREA AM Refacerea AM este un obiectiv de baz al asistenei de recuperare medical i el absoarbe de cele mai multe ori ntreaga atenie att a kinetoterapeu-tului ct i a pacientului dei, trebuie spus, nu ntotdeauna ar trebui s fie aa. Metodologia rectigrii mobilitii articulare pleac de la aprecierea structurilor care determin limitarea de micare. Deci nu entitile de boal n cadrul crora s-a produs limitarea articular ne intereseaz n primul rnd n alegerea metodelor kinetice. Boala cu tot cortegiul ei de semne i substrat fiziopatologic este important atunci cnd se apreciaz modul de aplicare al metodelor kinetice adic stabilirea detaliilor programului de recuperare. Aa cum s-a artat n cadrul acestui capitol, n prezena unui deficit de mobilitate articular (pasiv i activ) trebuie s ne punem problema: Ce structuri nu permit articulaiei s fie mobilizat?" (Repetm c n acest capi tol nu se abordeaz incapacitatea voluntar - activ - de micare, cauzat de vreun deficit neurologic central sau periferic.) La ntrebarea de mai sus rspunsurile posibile sunt: 1. esutul moale prin contractura sa adic a) muchiul sau/i b) esu tul conjunctiv periarticular. 2. Articulaia prin blocarea datorit a) capetelor osoase i b) capsulei articulare. 3. Att datorit esutului moale ct i articulaiei. Se percep astzi metode kinetice specifice pentru fiecare dintre aceste situaii astfel: I. Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesarea esutului moale utilizm:

stretchingul (pentru esut moale inclusiv pentru muchi); inhibiia activ (numai pentru muchi). II. Pentru refacerea mobilitii articulare prin interesare articular: mobilizri; manipulri. n continuare, vom analiza aceste metode prin prisma bazelor lor teoretice i practice. 5.4.1. Stretchingul Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching" (ntindere). 5.4.1.1. Stretchingul muscular Dac stretchingul se adreseaz muchiului scurtat, el va realiza desfacerea miofibrilelor de actin i miozin prin ruperea punilor transversale i Amplitudinea de micare (AM) 143 astfel ajungndu-se la lungimea normal a muchiului n repaus. Dac executm un stretch adiional putem ntinde muchiul peste lungimea de repaus dar imediat dup oprirea forei externe muchiul revine la aceast lungime de repaus. n situaii n care am aplica un stretch mai intens nu vom reui o ntindere i mai mare a muchiului, deoarece fora de alungire va fi preluat de esutul conjunctiv. Nu toate fibrele musculare se alungesc n timpul unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere este n funcie de numrul de fibre alungite. Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel: a) Stretching balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va arunca" corpul (segmentul) n direcie opus. Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu rapiditate. Agreat de unii (mai ales n sport) acest tip de stretching este periculos cci poate produce leziuni musculare sau s determine ntindere brusc a fusului muscular determinnd un stretch -mflcx cu contracie muscular consecutiv ceea ce anihileaz obiectivul urmrit. n plus, n timpul stretchingului balistic tensiunea muscular este de 2 ori mai mare fa de o ntindere lent. b) Stretching dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele. Se fac 8-10 repetiii oprindu-ne n momentul oboselii muchiului (un muchi obosit are elasticitate sczut) care scade AM. A continua n aceste condiii greim n plus deoarece fixm o memorie kinestezic la o valoare AM redus. Stretchingul dinamic este o foarte bun tehnic pentru nclzirea" muscular nainte de exerciiile aerobice. c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare voluntar spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10-15 sec prin contracia agonitilor far vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut (contracie concentric) n agoniti va induce reflex, prin inihibiie reciproc", relaxarea antagonitilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului activ). Este o bun metod de ameliorare a flexibilitii active, folosit mult n exerciiile tip Yoga. d) Stretchingul static denumit i pasiv" deoarece este realizat nu prin for proprie muscular, ci de ctre o for exterioar (alte pri ale corpului sau propria greutate corporal, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echi pament). Pacientul relaxat, kinetoterapeutul (sau un echipament) execut o micare pasiv care ntinde musculatura de pe faa opus a direciei de micare. Atenie! stretchingul pasiv nu este acelai lucru cu exerciiul pasiv kinetic, acesta se realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare. 144 Kinesiologie - tiina micrii Este un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru a reduce oboseala i durerea n per ioada de rcire" dup un efort sau program kinetic intens. Stretchingul pasiv trebuie s dureze minimum 10 sec. Dup unii autori poate merge pn la 1 min. sau n tot cazul n medie 20 sec. De fapt o serie de studii au precizat ca metodologie seturi de 2-5 repetiii cu 15-30 sec repaus ntre fiecare ntindere. e) Stretchingul isometric este combinarea stretchingului pasiv cu o con tracie isometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut. edina se deruleaz astfel: kinetoterapeutul ntinde muchiul contracturat printr -o micare lent, pasiv, a segmentului respectiv. Ajuns la amplitudinea maxim permis;

pacientul face o contracie isometric a muchiului ntins (rezistena o asigur kinetoterapeutul) care dureaz 7 15 sec; apoi se recomand relaxare minimum 20-25 sec i se reia. De obicei nu se face dect o edin de stretching isometric pentru un grup muscular pe zi. Specialitii chiropracticieni au demonstrat c aplicarea tehnicilor de stretching manual asupra coloanei, respec tiv a coloanei cervicale (suboccipi-tal), determin ameliorarea AM la nivelul membrelor inferioare, de exemplu creterea flexiei oldului (H. Pollard, G. Ward). Rmne ca aceste observaii s fie confirmate i, desigur, explicate. 5.4.1.2. Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil) Pentru ntinderea esutului conjunctiv limitator de AM metodele de mai sus, de ntindere, bune pentru muchi, nu-i pot gsi justificarea i pentru ntinderea fibrelor de colagen din ligamente, tendoane, capsule, fascii, in clusiv conjunctivul muchiului. Aceasta se datoreaz proprietilor particulare mecanice ale fibrei de colagen. Cte ceva despre aceste aspecte au mai fost expuse n treact i n alte pri ale monografiei. Aici ns este locul unei descrieri mai cuprinztoare. Dup cum s-a artat, AM poate fi serios limitat prin scurtrile adap-tative ale esutului moale necontractil. Este logic s ne imaginm c pentru a rectiga AM iniial va trebui ori s rentindem acest esut, ori s -1 secionm. Cea de a 2-a posibilitate se practic n condiii i n indicaii speciale care nu formeaz obiectul acestei monografii. ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru fibrele de colagen mai greu extensibile. Cunoaterea proprietilor mecanice ale acestui esut conjunctiv st la baza aplicrii stretchingului ca metod kinetic pentru refacerea AM prin ntinderea lui. Amplitudinea de micare (AM) 145 Rezultanta traciunii esutului necontractil este dependent de curba stress-strain" (tensiune-deformare) a esutului, determinat de caracteristicile mecanice ale acestuia. S explicm mai nti termenii: Stress" este raportul ntre fora de traciune i mrimea suprafeei de seciune a esutului tracionat (deci fora/unitate de suprafa). Fora de ntindere mai este definit ca tensiune" i ea se aplic perpendicular pe suprafaa de seciune. Precizarea este necesar deoarece mai exist i alte 2 tipuri de stress i anume compresia" n care caz fora se exercit perpendicular spre suprafa de seciune precum i forfecarea" (shear) n care caz fora este paralel cu seciunea esutului. Strin reprezint raportul dintre gradul de deformare (alungire) a esutului fa de lungimea iniial a lui. n figura 5.3. este reprodus curba stress-strain a fibrei de colagen. Tracionnd de o fibr de colagen, pentru o prim faz, obinem o dispariie a ondulrilor (ncreiturilor) fibrei care devine ntins -neted dar nu n tensiune (este zona A"). Continum s tracionm ntinznd fibra n zona B", zona elastic. n aceast zon, dac eliberm fibra de traciune ea revine la lungimea iniial (punctul c" revine la 0"). Continum traciunea i ptrundem n zona C", zona plastic. Dac n acest moment eliberm fibra de traciune ea nu mai revine la lungimea iniial, s-a alungit. Punctul a" sau b" nu mai revin la 0", ci la poziia aj" sau bj". Continum traciunea i la un moment dat ajungem la un punct (de gtuire" g) unde se produce o considerabil slbire a esutului i unde o for de traciune chiar redus este suficient pentru a deforma (a ntinde) fibra care apoi imediat se va rupe. Astfel intrm n zona D" de faliment al fibrei. Efectul traciunii asupra fibrei conjunctive este dependent de mrimea forei aplicate, de viteza traciunii, de durata ei i bineneles de structura fibrei.

Fig. 5.3. - Curba stress-strain a fibrei de colagen. 146

Kinesiologie - tiina micrii O fibr de colagen are o rezisten de 5 ori mai mare dect o fibr elastic. Fibra de colagen se las ntins greu (complian sczut) i intr repede n zona plastic. De regul, o fibr de colagen ntins cu 7 -8% ajunge la punctul de gtuire gata s falimenteze. Dar un ligament ntreg poate rezista i la o ntindere de 20 -40% din lungimea sa iniial. O fibr elastic are capacitatea mare de elongare chiar la fore mici, iar la fore mari falimenteaz brusc. n general, esuturile structural mai rigide au o sczut capacitate de deformare elastic (n zona B panta este abrupt). Cauza este gradul nalt de legtur ntre fibre i matricea nconjurtoare. Pentru a aprea deformarea, trebuie ca s se produc modificri structurale, moleculare, n esut i anume se realizeaz o desfacere a legturilor dintre fibre cu o remodelare (reaezare) i relegare a lor pe liniile de stress. n cazul unei fore de tensiune prea mare se ajunge la ruperea fibrei. Deformarea plastic produce o eliberare de cldur msurabil pe bucla de histerez, sub curba din zona plastic. Cnd esutul este supus la ncrcri clinice fie cu multe repetri dar mai slabe, fie mai intense i cu mai puine repetri, apare oboseala" esutului, adic pericolul ca s apar falimentul sub punctul de cedare. Din fericire, biologic esuturile au capacitatea de reparare ntre ciclii de ntindere dac ncrcarea nu a fost prea mare i dac se las pauze ntre cicli. Datorit acestei oboseli" apar sindroamele de suprauzur ca i fracturile de stress. Studiile asupra curbei stress-strain a esutului necontractil au concluzionat c o traciune cu for redus dar pe o perioad lung de timp crete deformarea plastic a esutului permind un rearanjament gradual al fibrelor de colagen i a substanei fundamentale. Din datele generale de mai sus se poate deduce particularitatea stretchingului pentru esutul necontractil. n acest caz, este clar c stretchingul activ de orice form ca i cel pasiv executat manual au un rol minimal pentru ntinderea esutului conjunctiv. Se va folosi deci: Stretching pasiv de lung durat (cu intensiti mici i medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore. Se realizeaz de obicei prin echipamente diverse (scripete, cu contragreuti, aele dinamice sau seriate etc). * Aadar, stretchingul este o metod kinetic extrem de util pentru reobinerea unei AM normale. Dar beneficiile aduse de aceast metod sunt mult mai complexe. Iat, dup A. Adler, care ar fi acestea. Amplitudinea de micare (AM) 147 - Crete flexibilitatea esuturilor (supleea lor); - Crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri; - Determin relaxarea fizic i psihic; - Determin o contientizare asupra propriului corp; - Scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice, munc, sport; - Determin o stare de bine" fizic; - Scad durerile musculare i tensiunea muscular; - Realizeaz nclzirea esutului (aceast problem va fi discutat n alt capitol). Din pcate, aa cum insist M. Adler, aplicarea acestei metode excelente este realizat deseori far respectarea unor reguli obligatorii. Aceste reguli ar fi: a) Evaluarea corect a pacientului nainte de aplicarea stretchingului. Cauza i structurile care determin scderea AM i aplicarea metodei corecte de redresare; Aprecierea eventualelor contraindicaii sau restricii pariale. b) Dac n zona care urmeaz s execute stretching exist dureri, trebuie foarte bine analizate cauzele nainte de a se face indicaia. c) Pregtirea pacientului pentru stretching. nclzirea esutului. Un esut nclzit sau/i sub cldur se alungete cu mai mult uurin; Aplicarea unor procedee de relaxare (relaxare general Schultz, Jacobsen etc. sau/i local prin masaj); Alegerea procedeului cel mai adecvat i comod pentru pacient ntr -o poziionare corect care va permite reala ntindere a esutului dorit. d) Aplicarea tipurilor i tehnicii de stretching n mod corect. Sub raportul parametrilor: durat, intensitate, ritm al ciclurilor; Se ncepe cu articulaiile distale, apoi se trece spre cele proximale; ; Se ntinde doar cte o articulaie iniial, apoi se poate executa stretching i peste 2 sau 3 articulaii; Pentru evitarea compresiei articulare n timpul stretchingului n anumite situaii (ex. inflamaie, durere) se realizeaz concomitent o traciune uoar n ax.

Trebuie evitat overstretchingul (suprantinderea) cauz frecvent a durerilor i rupturilor de fibre musculare i conjunctive (mai ales). Overstretchingul este periculos mai ales pe un esut nenclzit. Atragem atenia c, n unele situaii (vrstnici, procese degenerative, esuturi prost irigate etc), marja de siguran ntre un stretching corect i eficient i overstretching este foarte ngust. Semnalul este durerea care reapare i a 2-a - 3-a zi de aplicare a stretchingului. Exist i aa-numitul stretching masochist" al unor indivizi care simt plcere n durerea de ntindere muscular prin overstretching. Trebuie s li se explice pericolul. 148 Kinesiologie - tiina micrii n stretchingurile active, controlul respiraiei este important. ntinderea se va face pe un expir lent, prelungit, eventual cu buzele mai strnse sau pronunnd h -h-h- sau f-f-f. Respiraia s fie de tip abdominal. n acest fel, respiraia este utilizat ca o pomp" n timpul stretchingului pentru creterea fluxului sanguin intramuscular. e) Respectarea precauiilor n indicarea i aplicarea metodei stretchingului. ntinderea esuturilor care au fost n imobilizare prelungit trebuie realizat cu mult grij cci risc ruperea lor datorit fragilitii fibrelor conjunctive postimobilizare; Pacienii cu osteoporoz pot face smulgeri osoase la inseriile esuturilor ntinse. De asemenea, la cei cu fracturi recente nc incomplet consolidate, pot aprea dislocri. esuturile inflamate, edemaiate, suport greu stretchingul (durere), dar au i o rezisten sczut; Musculatura antigravitaional cu for slab (din diverse motive) nu trebuie supus unui stretching prea intens; Atenie la pacienii cu tulburri psihice i/sau comportamentale. f) S se in seama de contraindicaiile stretchingului. Cnd limitarea AM este de cauz osoas; Dup o fractur recent neconsolidat; n prezena unui proces inflamator acut sau infecios intraarticular sau periarticular; n prezena persistenei unei dureri la orice micare articular; n prezena unui hematom sau a altor semne lezionale ale esu tului moale; Cnd scurtarea adaptativ care limiteaz AM realizeaz din punct de vedere funcional o stabilitate crescut articular far de care am fi n prezena unei instabiliti articulare sau a unei precare lipse de abilitate (ex. n unele pareze sau scderi severe de for muscular). n practica stretchingului, durerea joac un rol foarte important. Ea trebuie analizat bine mai ales sub raportul momentului apariiei ei: nainte, n timpul, dup stretching. Trebuie ncercat ntotdeauna s se depisteze cauza. Astfel putem incrimina: a) cauze comune cum ar fi lipsa de nclzire nainte de exerciiu cu mici rupturi de fibre; b) supraexerciiu care determin acumularea de metabolii acizi ce produc durere. Putem combate uor aceste dureri prin nclzire, stretching-iso-metric, masaj, dar i prin aport crescut de Vitamina C sau ingestie de bicar bonat de Na nainte de efort; c) tot un stretching exagerat poate duce la scdere de flux sanguin cu apariie de dureri i intrare n cercul vicios durere - contracie - scdere flux - durere; Amplitudinea de micare (AM) 149 d) durerile la sedentari (apar repede) nu este necesar s le lum n considerare cci vor disprea dup cteva exerciii; e) paradoxal, dar sunt mai importante de luat n seam durerile aprute la atlei dup stretching activ de diverse tipuri. Aceste dureri denot sigur apariia de leziuni tisulare cu edem etc. n medicina sportiv american se spune c n aceste cazuri trebuie imediat aplicat metoda RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) adic repaus de efort, ghea local, bandaj elastic local i poziionare antidecliv a segmentului; f) durerile existente nainte de nceperea stretchingului trebuie analizate cauzal prin metode clinice i paraclinice. Dei stretchingul este o metod cu o practic apreciabil, metoda nc nu i-a stabilit bine parametrii mai ales n ce privete durata i frecvena. Se pare c ar trebui studii n aceast direcie pentru fiecare grup muscular. Cel mai studiat grup muscular este cel al ischiogambierilor. Recent concluzia este c stretchingul acestor muchi trebuie s dureze 30 sec. o dat pe zi. Un numr dublu de secunde i 2 edine pe zi nu aduc nimic n plus. O alt problem este durata meninerii rezultatelor obinute prin stretchingul muchilor. Moller M, Ekstrand J. i colab., lucrnd pe subieci sntoi, executnd tehnica combinat de stretching cu inhibiie activ pe prin cipalii muchi ai membrului inferior, obin rezultate semnificative n creterea AM care s -au meninut 90 de minute. Cteva procente de cretere a AM dup o edin: abductorii oldului cu 17%, flexorii oldului cu 4%, flexorii genunchiului cu 4%, dorsiflexorii piciorului cu 18% etc. 5.4.2. Inhibiia activa (IA)

Dup cum artam mai sus exist 2 metode kinetice pentru refacerea AM compromis de contractura muscular: stretchingul i inhibiia activ. inhibiia activ se aplic bineneles numai esutului contracii, avnd la baz inducerea relaxrii reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale care fac parte din grupul mare al tehnicilor de facilitare neuropro-prioceptiv (PNF). Din acest motiv, IA nu se aplic dect muchiului normal inervat i sub control voluntar normal. Deci aceste tehnici nu-i au locul n situaii clinice ca: slbire muscular accentuat, paralizii, spasticitate piramidal, miopatii severe. Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, ea avnd rolul s pregteasc muchiul, relaxndu-1 pentru a putea fi ntins i esutul conjunctiv al muchiului. esutul contracii fiind decontractat prin IA, stretchingul va reui cu uurin s fac s cedeze sarcomerii. Exist 3 tehnici utilizate obinuit pentru obinerea IA: tehnica hold -relax (contracie-relaxare), tehnica holdrelax-contraction (contracie-relaxare-contracie) i ca o variant tehnica contraciei agonistul ui. 150 Kinesiologie - tiina micrii 5.4.2.1. Tehnica contracie-relaxare Se bazeaz pe principiul inhibiiei autogenice " Sherrington, adic contractarea intens a unui muchi este fiziologic urmat de o relaxare a acestuia. Acest proces fiziologic este patronat" de reflexul de tendon Golgi care se activeaz n cazul creterii intense a tensiunii de contracie a muchiului, reflexul intrnd imediat n funcie n mod protectiv prin inhibiia contraciei muchiului. Acest moment de inhibiie (relaxare) muscular este folosit pentru alungirea lui prin stretching. Tehnic, lucrurile se petrec astfel: - Se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maxim posibil; - Se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec. o contracie isometric maxim a muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi se solicit o relaxare ct mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit un stretching pasiv al muchiului. Repaus cteva secunde (20-40 sec.) i se reia exerciiul; se fac 3-5 repetiii. 5.4.2.2. Tehnica contracie - relaxare - contracie La tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiului opus celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un stretching activ. Prin aceast completare se realizeaz o inhibiie reciproc " Sherrington prin care contracia unui muchi induce inhibiie (relaxare) opozantului su. 5.4.2.3. Tehnica contracia agonistului" Se impune o precizare de termeni. n cadrul celor 3 tehnici de inhibiie activ muchiul agonist este muchiul opus celui retracturat, iar antagonist este muchiul retracturat. Tehnica are la baz tot inhibiia reciproc i se realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei rezistene), dup care antagonistul relaxat va fi ntins. Tehnica contraciei agonistului se utilizeaz n cazul muchiului retracturat dureros sau cnd acesta este ntr -un stadiu precoce de vindecare dup o lezare. 5.4.3. Mobilizrile Termen destul de ambiguu prin noiunea general pe care o reprezint cci, n fond, orice exerciiu dinamic determin mobilizarea" unuia sau mai multor segmente. Amplitudinea de micare (AM) 151 Termenul totui a intrat n practica de kinetoterapie sub numele complet de Mobilizarea articulaiei periferice" (MAP), tehnic care alturi de Manipulare" face parte din Terapia manual. MAP are ca definiie - micare pasiv executat foarte lent (n aa fel nct pacientul ar putea -o opri la dorin), micare oscilatorie sau continu de ntindere cu scop de cretere a amplitudinii de micare articular sau cu scop antialgic". De reinut efectele antialgice ale MAP, efecte reale dovedite ca atare (se va reveni). AMP ca tehnic de cretere a AM, s-a artat ceva mai nainte, se adreseaz acelor cazuri n care limitarea de micare are cauz articular i anume o afectare capsular. Capsula blocnd jocul articular" al capetelor osoase. Micarea segmentelor la nivelul articular este un proces mai complex dect ceea ce se constat la o prim vedere. a) Ceea ce vedem noi sunt micri de tip prghie denumite micri pendulare oscilatorii (swing) i descrise dup direcia lor fa de axele de micare ca flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie, circumducie; se msoar goniometric (n grade), iar mrimea lor o numim amplitudine de micare (AM). Aceste micri se execut la voina noastr i evident pot fi realizate i pasiv. b) Exist un al 2-lea tip de micri numite micri accesorii care se realizeaz fr participarea voliional a noastr i deci nu le putem controla.

Exist dou tipuri de micri accesorii i anume: micrile componente, acele micri care apar n mod normal ca nsoitoare obligatorii ale micrilor pendulare (ex. rotaia tibiei n timpul flexiei i extensiei gambei, rotaia claviculei i scapulei n flexia umrului etc.) i jocul articular, acele micri ale capetelor osoase, intraarticular, care realizeaz schimbarea raporturilor dintre punctele de pe cele 2 suprafee articulare. AMP se adreseaz jocului articular. 5.4.3.1. Jocul articular n interiorul capsulei capetele articulare se mic dup legi dinamice precise pentru a permite levierului (segmentului de membru) s-i ia direcia de pendulare dorit. Micrile jocului articular sunt: rulare (rolling); alunecare (sliding); rsucire (spinning); compresie (compression sau approximation cum apare n unele materiale de specialitate, derivnd de la sufixul proximus adic foarte apropiat"); traciune (traction, distraction, separation). 152 Kinesiologie - tiina micrii nainte de a descrie aceste micri ale jocului articular, trebuie s precizm c joc articular nu au dect articulaiile mobile i anume, mai ales cele dou forme de baz: ovoid (un os cu suprafaa concav, iar cellalt convex) i selar (suprafa concav ntr-o direcie i convex n alta, iar cealalt suprafa invers - ca n articulaia trapezometacarpian a po-licelui). A. Rularea Rularea se realizeaz n condiiile n care, prin micare, puncte noi de pe suprafaa unui os intr n contact mereu cu puncte noi de pe suprafaa celuilalt os (fig. 5.4.). Pentru a se produce aceast micare suprafeele articulare trebuie s fie incongruente adic s existe suficient spaiu articular pentru rularea capetelor osoase. Micarea de pendulare a levierului - segment de membru realizeaz un unghi articular (micare angular"). Rularea unui cap articular osos, fie c este concav, fie c este convex, se face ntotdeauna n aceeai direcie cu angularea (fig. 5.5.). Spre direcia de angulare, rularea determin o zon de compresie a capetelor osoase, iar pe partea opus o zon de separare a capetelor osoase. Atenie la aceast realitate anatomo-funcional intraarticular cnd vrem s realizm un stretching pe partea de angulare. n condiii normale, n majoritatea cazurilor nu avem o rulare pur, ci n combinaie cu alunecarea i rsucirea. B. Alunecarea Este o micare intracapsular care se realizeaz numai n condiiile unei articulaii congruente cu suprafee articulare fie plate, fie lin curbe. Condiia fizic a unei alunecri este ca un punct de pe o suprafa s intre n contact mereu cu puncte noi de pe cealalt suprafa (fig. 5.6.). Spre deosebire de rulare, direcia alunecrii este n funcie de forma suprafeei articulare (concav, convex) care se mic. Acest proces poart numele de regula concavitii - convexitii" (fig. 5.7.). Dac alunec capul osos convex aceasta se face n direcie opus angularii segmentului de mem -

Fig. 5.4. - Schema rulrii unei suprafee osului. Amplitudinea de micare (AM) 153

Fig. 5.5. - Rularea n aceeai direcie cu osoase pe alta. micarea

bru. Dac alunec osul cu suprafa articular concav, alunecarea se produce n acelai sens cu angularea levierului. Rularea i alunecarea se combin n proporii variabile n funcie de gradul de congruen articular. n articulaia cu congruen slab va predomina rularea, iar n articulaii congruente va predomina alunecarea. Alunecarea este cea mai utilizat n tehnicile AMP pentru refacerea jocului articular neavnd contraindicaii, nedeterminnd presiuni parcelare crescute (compresii) intra-articulare aa cum am vzut c poate determina rularea. Evident, cnd nu avem de ce ne teme, rularea este o bun tehnic AMP pentru creterea AM. Dac kinetoterapeutul mic pasiv suprafaa articular respectnd regula concavitii -convexitii, tehnica este denumit glisare translatoric" sau simplu glisare" avnd rolul de a evita durerea, n momentul n care se execut concomitent cu un stretching pasiv manual. C. Rsucirea Este o rotaie a segmentului, respectiv a capului osos articular, n jurul axului longitudinal al osului (fig . 5.8.).

Rsucirea Fig. 5.8. - Rsucirea. 154 Kinesiologie - tiina micrii Prin rsucire un punct de pe suprafaa care se rotete, realizeaz un arc de cerc mai mare sau mai mic n funcie de gradul rsucirii. Se produce rar singur (spontan) de obicei n combinaie cu alunecarea i/sau rularea. Ca tehnic de lucru, MAP este frecvent utilizat. D. Compresia Este o micare de apropiere a capetelor osoase articulare cu micorarea spa iului articular: n ncrcare articular cum ar fi poziia ortostatic pentru articulaiile portante; n contracia muchilor care traverseaz o articulaie se realizeaz o presiune de compresie denumit os -pe-os (vezi capitolul despre kinetic);

n momentul rulrii osului pe partea de angulare (vezi mai sus); n asimetrii articulare (displazii). Micrile de compresie intermitente au rol important n mobilizarea lichidului sinovial. Compresia n ax, articular, se pare c ar juca un rol foarte interesant i n valoarea forei musculare probabil prin intermediul reflexelor proprioceptive articulare. Este un fapt perfect dovedit c dac se lucreaz isometric pentru tonifierea abductorilor oldului (deci decubit heterolateral) i concomitent cu rezistena opus de kinetoterapeut la micarea de abducie a coapsei acesta exercit o presiune n ax pe membrul inferior avnd priz pe talp se va nregistra o cretere de for mai rapid. Acest fapt nu a fost verificat ns la toate grupele musculare cercet ate. Studiile continu. E. Traciunea Micarea de separare a capetelor osoase nu se produce spontan dect n situaii speciale. Traciunea este ns o tehnic larg aplicat n refacerea jocului articular de obicei pentru facilitarea altei mobilizri (rular e, glisare). Decoaptrile capetelor articulare prin traciunea n ax reprezint i o foarte eficient tehnic mobilizatorie cu efect bun antialgic mai ales a face stretchingul mai suportabil. Ea apare:

Atragem atenia c o corect traciune pentru decoaptarea capetelor osoase nu se face ntotdeauna n axul longitudinal al osului. Un exemplu este articulaia scapulo-humeral (fig. 5.9.). Procesele inflamatorii articulare beneficiaz n mod evident de traciuni prelungite n timp. Fig. 5.9. - Traciunea. A = Traciunea n axul humerus determin alunecare; B = Traciunea pentru decoaptare. De asemenea spasmul muscular periarticular este deseori rezolvat prin acelai tip de traciuni. Amplitudinea de micare (AM) 155 5.4.3.2. Efectele jocului articular Jocul articular fiziologic are un rol deosebit de important n buna funcionare a aparatului mioartrokinetic. a) Asigur micrile segmentelor n articulaiile periferice aa cum s-a discutat deja; b) Reprezint un permanent stimul biologic trofic articular printr -o repartiie fiziologic a lichidului sinovial protejnd astfel cartilajul i fibro-cartilajul intraarticular (ex. meniscul); c) Blocheaz dezvoltarea esutului fibro-grsos intraarticular ce apare n condiiile unei articulaii imobilizate; mpiedic formarea de aderene, menine deci supleea articular; d) Menine prezente impulsurile aferente ale feedbackului propriocep -tiv de la nivel articular. Potenialul sensitiv aferent articular este deosebit de complex controlnd o serie de efecte biologice prin multitudinea i variaia tipurilor de receptori locali; receptorii tip I prezeni n zona superficial a capsulei controleaz postura static i sensul micrii (inclusiv receptorii tip III din ligamentele articulare); receptorii tip II plasai n straturile profunde ale capsulei i ale cptuelii grsoase informeaz asupra modificrilor n viteza de mobilizare articular; receptorii tip I, II, III contribuie direct la reglarea tonusului muscular. Toi aceti mecanoceptori fac parte din schema feedbackului proprio-ceptiv al controlului motor alturi de exteroceptorii sensitivi i de aferentele fusului muscular. receptorii nociceptivi tip IV rspndii peste tot n capsul, cptueala grsoas articular, ligamente, periost, pereii vaselor. e) Efecte antalgice prin excitaia mecanoceptorilor care blocheaz sti-mulii nociceptivi spre mduv. Din efectele biologice ale jocului articular vor deriva i indicaiile restabilirii jocului articular. 5.4.3.3. Indicaiile refacerii jocului articular Sunt de fapt indicaiile MAP. Acestea sunt: a) Limitarea micrilor articulare prin afectare articular capsular; b) Scderea sindromului algic articular; c) Meninerea feedbackului proprioceptiv articular; d) Meninerea unei biologii normale articulare; e) Rol profilactic n cazul imobilizrilor prelungite i mai ales a paraliziilor. 156 Kinesiologie - tiina micrii

5.4.3.4. Precauii ale mobilizrilor Exist desigur o serie de precauii i probleme pe care le poate pune MAR a) O articulaie inflamat i foarte dureroas, cu dureri acute (care apar chiar de la nceputul micrii) necesit amnarea mobilizrilor, b) Bolile osoase, neoplaziile, fracturile: se vor analiza topografia i gravitatea lor i se va decide. c) Protezele totale ridic probleme dificile de execuie, dei MAP ar fi indicat. Proteza are o biomecanica schimbat n raport cu o articulaie normal, ceea ce poate face chiar periculoas mobilizarea jocului articular. 5.4.3.5. Tehnicile mobilizrilor Executarea MAP se face numai de kinetoterapeut sau de persoane avizate n execuia acestei metode. Exist cteva reguli de care trebuie s se in seama. Poziia pacientului s fie comod, relaxat; Poziia articulaiei care va fi mobilizat s permit o ct mai bun relaxare local; Kinetoterapeutul s aib o poziie comod cu posibilitate de abordare uoar a pacientului; Segmentul articular care nu va fi mobilizat va trebui bine stabilizat prin -tr-o curea sau minile unui ajutor sau n lips de o mn a kinetoterapeutului: Mna kinetoterapeutului care Alunecare Traciurm "faciune

Altmeome Fig. 5.10. - Direcia de aplicare a glisrii i traciunii n raport cu planul de tratament (P.T.). face mobilizarea s aib contact ct mai larg pe articulaie (ex. dect mobilizri cu policele sau degetele mai bine cu eminenele tenare sau/i hipo-tenare sau toat palma); Direcia de micare a mobilizrii s in seama de planul de tratament " (fig. 5.10.) adic s fie paralel cu el n micarea de alunecare i perpendicular n cazul traciunii. Plan de tratament" este planul perpendicular pe o linie ce pornete din centrul capului osos con vex spre mijlocul suprafeei concave: nclzirea zonei articulare i periarticulare ca i un masaj de pregtire de cteva minute faciliteaz aplicarea MAP; Amplitudinea de micare (AM) 157 Mobilizarea respect principiul progresivitii ca intensitate i amplitudine de la o edin la alta, de la o zi la alta; naintea fiecrei edine i dup ea se va verifica ntotdeauna gradul de amplitudine; Dac mobilizarea ntr-o direcie blocat este dureroas, se va lucra pe direciile libere, apoi se revine la cea blocat. Dozajul MAP reprezint elementul cel mai important al metodei indiferent de tehnica folosit. Exist 2 tehnici care se utilizeaz: A. Tehnica oscilaiei gradate dozat n 5 grade (fig. 5.11.): gradul 1: mici amplitudini ritmice la nceputul excursiei de micare; gradul 2: micri cu amplitudine mai larg care ns nu ating extremele excursiei de micare; gradul 3: de asemenea micri ample spre excursia maxim, la nivelul rezistenei tisulare; gradul 4: n aceeai zon ca gradul 3, dar cu mici oscilaii; gradul 5: mici amplitudini care foreaz rezistena tisular (ele-

ment de stretching). Oscilaiile de gradele 1 i 2 se utilizeaz pentru ameliorarea durerilor care limiteaz posibilitatea diverselor elemente de kinetoterapie. Ameliorarea se produce prin excitarea mecanoceptorilor (vezi mai sus). Aceste manevre sunt utilizate i pentru mobilizarea lichidului sinovial cu ameliorarea nutri iei locale. Celelalte 3 manevre care realizeaz de fapt ntindere capsular determin creterea jocului articular. B. Tehnicile jocului articular translatoriu reprezint de fapt o combinare a traciunii n ax i a alunecrii. Exist 3 grade de dozaj (fig. 5.12.): gradul 1 (slab): se lucreaz cu amplitudine mic prin mpingere (nu oscilaie) adic glisarea capului articular concomitent cu traciunea; gradul 2 (tensionat): alunecarea se deruleaz pe toat amplitudinea posibil tensionnd uor capsula. Traciunea este aceeai ca la gradul 1; gradul 3 {stretch pur): se foreaz alunecarea cu realizarea de ntindere a capsulei i chiar a esuturilor din jur. gr. 1 gr. 2 gr 3 gr. 4 P r !I gr? gr 2 g$ 3

Fig. 5.11. - Diagrama tehnicii oscilatorii. Fig. 5.12. - Diagrama tehnicii translatorii. 158 Kinesiologie - tiina micrii Gradul 1 este o manevr utilizat pentru dureri. Gradul 2 este de fapt o testare a suportabilitii capsulei la ntindere (a sensibilitii dureroase). Gradul 3 realizeaz rapid eliberarea jocului articular. n practic, tehnicile A (gradul 1 - 2) i B gradul 1 sunt utilizate n scop antalgic. Pentru meninere de joc articular se aplic manevrele A/grad 3-4 i B/grad 2. Pentru cretere de amplitudine aplicm manevrele A/5 i B/3 n mod susinut. Exist unele completri de tehnic i anume este bine s se realizeze concomitent cu A/5 i B/3 la captul amplitudinii de ntindere i o rotaie a segmentului. Efect mai bun i mai rapid. Manevrele MAP se execut pe scurt durat 1-2-3 min. cu ntindere de 6-10-12 sec. cu pauze de 5-20 sec. Se aplic o singur edin pe zi. Dac edina a creat dureri mai importante (durerile dispar spontan pe parcurs), se recomand edine la 2 zile. Dac durerea are tendin s creasc, pe parcurs se va revedea dozajul i duratele de lucru. MAP dup cum se poate vedea, tar s fie o metod kinetic, complicat cere totui o acuratea n execuia ei care se capt prin antrenament contiincios al kinetoterapeutului. Dup ctigarea ndemnrii necesare, rezul tatele care se obin sunt deosebit de bune. n figurile 5.13, 14, 15, 16 i 17 se reproduc cteva situaii de MAP pentru exemplificare.

Fig. 5.13. - Alunecarea" n jos a umrului. Fig. 5.14. - Alunecarea" posterioar a oldului. Amplitudinea de micare (AM) 159

5.4.4. Manipulrile Fac parte tot din Terapia manual fiind utilizate n cazul limitrii AM de cauz articular. Introducerea manipulrilor articulare depete un secol. n 1874, Still n SUA introduce metoda osteopatic, iar n 1884, Palmer tot n SUA introduce chiropraxia, dar aceste metode erau practicate de persoane din afara corpului medical. Medicalizarea manipulrilor cu cteva decenii n urm o realizeaz Mennell n Anglia i Maigne n Frana, iar tehnicile lor se rspndesc n Europa i sunt aplicate de persoane calificate componente ale corpului Fig. 5.17. - Alunecarea" anterioar niedico-sanitar. a gleznei. Manipularea este metoda kinetoterapeutic care urmrete creterea amplitudinii de micare articular, pe care o realizeaz printr -o mobilizare forat, care poart elementele unei articulaii peste jocul voluntar articular obinuit pn la limita jocului anatomic posibil - fr a o depi - bolnavul neputnd opri aceast mobilizare. Manipularea se aplic att articulaiilor periferice, ct i coloanei ver tebrale.

Capitalul 6 SISTEMUL EFECTOR MOTOR 6.1. FACTORII NEURALI....................... 162 6.1.1. Recrutarea unitilor motorii (UM) ............................. 162 6.1.2. Ritmul de descrcare ....... 166 6.2. FACTORII MUSCULARI................. 171 6.2.1. Mecanica muchiului ........ 171 6.2.1.1. Lungimea muchiului 171 6.2.1.2. Schimbare n lungimea muchiului...... 173 6.2.1.3. Frecvena schimbrii n lungime a muchiului ...................... 174 6.2.1.4. Puterea muchiului 175 6.2.2. Arhitectura muchiului ..... 176 6.2.2.1. Aranjamentul fibrei musculare ............... 176 6.2.2.2. Aranjamentul ntregului muchi........... 177 6.2.3. Inse riile musculare ........... 180 6.3. ENERGIA MUSCULAR ................ 184 6.3.1. Extragerea energiei din glucoza................................. 185 6.3.2* Extragerea energiei din acizi grai ........................... 185 6.3.3. Moleculele celulare, surse directe de energie ............. 186 6.4. EVALUAREA MUSCULAR........... 188 6.4.1. Evaluarea muscular subiectiv ................................. 189 6.4.2. Evaluarea obiectiv ........... 189 6.4.2.1. Testare a forei musculare ...................... 190 6.4.2.2. Testarea rezistenei musculare ............... 192 6.4.2.3. Testarea tonusului muscular................. 193 6.5. REFACEREA FOREI MUSCULARE 194 6.5.1. Substratul creterii forei musculare ............................ 196 6.5.2. Exerciiul rezistiv............... 199 6.5.2.1. Precauii i contraindicaii pentru exerciiile cu rezisten 200 6.5.3. Metode i tehnici de cretere a forei musculare ... 202 6.5.3.1. Contracia isometric 203 6.5.3.2. Contracia isoton .. 206 6.5.3.3. Rolul vitezei n creterea forei musculare .......................... 212

6.5.3.4. Contracia isokinetic 213 6.5.3.5. Alte modaliti de antrenare a forei .. 215 6.5.3.6. Electrostimularea muscular ............... 216 6.6. REZISTENA MUSCULAR.......... 219 6.6.1. Refacerea rezistenei musculare ................................... 220 6.7. REFACEREA PUTERII MUSCULARE 222 ^Pentru a realiza o micare sau o aciune exist o derulare precis a unor etape: motivaiaideea-programarea i n final execuia acesteia. Apelnd la sistemele cibernetice putem considera c o micare" se ncadreaz ntr-un astfel de sistem cu cele 3 componente: informaional-reglator i efector. Despre primele dou se va discuta cu ocazia prezentrii controlului motor. 162 Kinesiologie - tiina micrii Cunotinele asupra acestor prime componente incontestabil s-au nmulit extraordinar n ultimii 10-12 ani. Rmne ns tot att de adevrat c ipotezele i abstractizarea teoretic ocup nc un loc important. Creierul este nc departe de a-i etala toate necunoscutele. n schimb, la cellalt pol, adic n zona efectorului de micare, de la momentul comenzii i pn la execuia aciunii, studiile ultimilor ani au clcat pe teren mai ferm permind concluzii precise asupra activitii muchiului pentru nelegerea de fond a fenomenului micare articular ". Este uor de neles c n practica medical de kinetoterapie i n general n practica oricrei activiti fizice cunoaterea aprofundat a mecanismului efector de mobilitate are importana primordial pentru c n principal noi acionm asupra lui. n acest capitol vom ncerca o prezentare a fiziologiei i mai ales bio-mecanicii aparatului efector al micrii pornind de la momentul cnd comanda motorie a fost dat de componentele suprasegmentare ale sistemului nervos. Unele noiuni care vor fi discutate au mai fost deja prezentate n capitolele anterioare, dar este necesar s fie din nou amintite pentru a pstra unitatea prezentrii fenomenelor. Activarea efectorului, a cuplului muchi-articulaie debuteaz cu activarea unitii motorii de la care prin cuplingul excitaie-contracie potenialele de aciune muscular se transform n for muscular. Aceast trecere de la comanda local nervoas la efectul de contracie-for poart numele de Comanda de pornire a sistemului nervos". Prima parte a acestui proces este neural, iar urmtoarea este muscular. 6.1. FACTORII NEURALI Comanda de pornire" se realizeaz prin activarea unitilor motorii (UM). Aceast activare nu este stereotip, ea este variabil prin: a) numrul recrutrilor de UM (recruitment); b) frecvena potenialelor de aciune transmise (a descrcrilor impulsurilor). 6.1.1. Recrutarea unitilor motorii (UM) Recrutarea unei singure UM reprezint o secven precis determinat, proces denumit recrutare ordonat ". Pe msur ce numrul de UM recrutate crete, fora muscular crete. Procesul de cretere a numrului de UM recrutate poart numele de sumaie spaial " i este dependent de antrenament. Exist o mare variabilitate ntre diferiii muchi n Sistemul efector motor 163 ceea ce privete raportul ntre numrul UM recrutate gi valoarea forei musculare. Astfel, spre exemplu, cnd toate UM ale muchilor minii au fost recrutate, fora muscular a lor a ajuns la 50% din valoarea maxim. Pentru bicepsul brahial recrutarea tuturor UM determin o for de 85% din fora maxim. Se subnelege din exemplele de mai sus c dup epuizarea recruit-mentului UM trebuie s existe un alt element care s asigure ctigul de for, n completare. Acesta este reprezentat de frecvena descrcrilor" potenialelor de aciune (a se vedea mai departe). Din momentul n care o UM a fost recrutat, ea rmne activat pn cnd fora muscular ncepe s scad, cnd unitile motorii ies secvenial, una dup alta din activitate. Acest proces este denumit derecrutare ". Derecrutarea UM se face n ordine invers cu recrutarea. Ultimele derecrutate sunt cele care au fost primele recrutate. Fig. 6.1. reprezint o schem a recrutrii i derecrutrii UM (sunt schematizate 5 UM) care au determinat 50% din fora maxim muscular.

Procesul recrutrii ordonate" ascult de principiul mrimii ", adic a mrimii UM, care realizeaz recrutarea ncepnd cu UM cu motoneu -roni mici i apoi treptat

6 8 w Timp (sec) 12 14 W 18 5 3 5 <> 4 <<>> 2 -ttfHHfl - lififhfh iniliilHlill; lllllillIlilllllllllMlllllMIliil \ / " Poteniala da acpuno Fig. 6.1. - Recrutarea i derecrutarea UM (dup G. Kamen i C. DeLuca). recrutarea se face pentru neuroni tot mai mari. Neuronii mici avnd cea mai mare excitabilitate. Mrimea neuronului este calculat pe baza suprafeei somei neuronale i a bogiei dendritelor. De fapt, mrimea neuronului determin o serie de diferene ntre neuroni nu numai sub raportul excitabilitii. Astfel exist diferene morfologice (ex. numr de dendrite , diametrul axonului, raportul de inervaie etc), biofizice (ex. rezistena la input, valoarea reobazei, starea posthiperpolarizare), valoarea inhibiiei recurente (Renshaw), mrimea aferentaiei (grup I) etc. Figura 6.2. schematizeaz aceste diferene ntre 2 U.M. (mic i mare). Principiul mrimii se aplic n cadrul grupului de neuroni care inerveaz un anumit muchi, acest grup realiznd ceea ce se numete poolul neuronal motor". Exist diferene mari ntre muchi. De exemplu, tibialul anterior are un pool" format din 445 alfamotoneuroni, iar principiul mrimii" se aplic n cadrul poolului respectiv. 164 Kinesiologie - tiina micri

Fig. 6.2. - Caracteristici UM n funcie de mrimea neuronului. De fapt, modalitatea de recrutare a UM nu depinde exclusiv de principiul mrimii, ci de mai muli factori care au fost clasificai n factori intrinseci i factori extrinseci. Factorii intrinseci: - mrimea neuronului, s-a amintit, fiind cel mai important (Hanneman, 1957; Enoka i Stuart, 1984; Binder i Mendell, 1990); - sensibilitatea receptorilor motoneuronului la neurotransmitori (este independent de mrimea neuronului). Cnd este crescut, realizeaz o excitabilitate celular mai mare; - caracteristicile electrotonice ale motoneuronului adic ale rspunsului electric (voltaj), dat de o membran excitabil care poate determina modificri de conductan de la nivelul inputurilor sinaptice neuronale spre hilul neuronului. Astfel, neuronul poate rspunde mai intens la informaia primit. Factorii extrinseci: - numrul terminalelor sinaptice pe motoneuron prin care acesta primete informaiile; - cantitatea medie de neurotransmitori liberai la nivelul fiecrei sinapse. Cu ct aceti doi factori sunt mai mari, cu att avem un neuron mai excitabil; temui efector motor 165

Mui axoml axof butoane sinafiice

Fig. 6.3. Motoneuron cu butoane sinaptice (dup A. Guyton). - distribuia spaial a si-apselor de pe corpul celular euronal i pe dendrite. Cu ct sunt mai apropiate de hil, cu att aceste sinapse, pnn potenialul lor postsinaptic, pot declana poteniale de aciune pe axon (fig. 6.3.). Exist nc multe necunoscute asupra modalitii prin care nputurile influeneaz valoarea potenialelor de aciune. Se poate intui c suma informaiilor venite din diverse sisteme creeaz un ,. curent sinaptic efectiv" care rezult din efectul direct al factorilor intrinseci i extrinseci asupra excitabilitii neuronului. Acest curent sinaptic efectiv" va fi de fapt transformat la nivelul hilului axonal n potenial de aciune. ' De fapt, recrutarea ordonat" are 3 situaii n care aceast regul nu se regsete : 1. S-a constatat c regula recruitmentului n ordinea crescnd a mri mii UM (respectiv a neuronilor) se respect ca atare doar la valori de for de sub 30% din fora maxim a muchiului. La fore mai mari recrutarea ordonat se pierde. 2. Pragul de re crutare a unei UM (adic nivelul de for la care respectiva UM este recrutat) difer n funcie de tipul de contracie (isometrie, isoton cu rezistenconcentric, excentric) precum i n funcie de grupul muscular sinergist (Denier van der Gon, Erkelens, 1990). 3. n sfrit s-au semnalat alterri" ale recrutrii ordonate n situaii speciale de grani. Iat cteva dintre ele, mai bine dovedite: a) Aa cum s-a vzut recrutarea ordonat" este o dovad a schemelor nvate pentru a crea rspunsuri ct mai adecvate. Aceste scheme de fapt nu sunt stereotipii imuabile ci, din contr, pot prezenta variaii n funcie de condiiile concrete cerute de o activitate. Din acest punct de vedere, n fiziologie, se d un exemplu devenit clasic: rspunsul de scuturare al labei". Schema obinuit de recrutare ordonat pentru muchii sinergiti se face secvenial pe msur ce solicitarea este tot mai mare. Astfel muchiul solear (muchi cu fibre lente) i gastrocnemianul (muchi cu fibre rapide) sunt activate succesiv sau concomitent pentru a realiza flexia plantar n diverse activiti ca srit, alergat, mers. Dac ns se prinde ntr-un la cu o sfoar o lab din urm a unei pisici se constat nite micri extrem 166 Kinesiologie - tiina micrii de rapide ale labei (scuturturi) n scopul de a se elibera. Analiza arata d dei este necesar un efort al labei pentru aceast aciune, solearul se constai c este inhibat i recrutarea sa fcut numai pentru gastrocnemian (Smith. Betts, 1980). b) Schimbrile n feedbackul sensitiv cutanat aduc sigur modificn in recrutarea ordonat. Astfel n afara oricrei excitaii cutanate (a unor solicitri deosebite) primele UM recrutate sunt cele care au un prag de recrutare" sczut (sau UM slabe) apoi urmtoarele UM cu praguri tot mai nalte. Dac realizm o excitaie la piele, electric, puternic, vor fi imediat recrutate UM cu prag de recrutare" nalt, UM puternice care realizeaz o mai rapid sau puternic reacie de rspuns, ca de aprare la un stimul de alarma. c) Cum se arta i mai sus, tipul de contracie are o mare importan. Se constat astfel c n contracia excentric ordinea recrutrii poate fi chiar inversat, nti aprnd recrutarea UM mari i apoi cele mici (Nardone. Romano, 1989) explicnd de ce contracia excentric dezvolt o for mai mare dect cea concentric sau cea isometric. Acesta este i motivul pentru care este mult mai dificil s controlm precis fora contraciei excentrice. Este foarte posibil ca SN s aib 2 scheme distincte de recrutare a UM, una pentru contracia concentric i alta pentru cea excentric, scheme care evident trebuie comandate de la centru. n fond, noi tim cnd comandm o micare dac se face prin contracie concentric sau excentric. d) i oboseala muscular poate afecta recruitmentul UM n sensul c determin o variabilitate n recrutare. O micare, spre exemplu, realizat pe un segment odihnit are o anumit ordine de recrutare care este diferit de recrutarea realizat la aceeai micare, dar executat pe o musculatur deja obosit (Enoka, Robinson, Smith, 1989). Despre oboseal ca efect al efortului i care afecteaz performana se va mai vorbi i n alt capitol. n final, trebuie repetat c recrutarea ordonat" nu este un proces comandat de creier, ea se produce strict medular pe baza unei scheme pre-formate realizat de factorii intrinseci i

extrinseci dar ca n toat biologia existnd i abateri de la o schem dat. Comanda creierului nu cuprinde i informaia asupra modalitii de activare a UM. 6.1.2. Ritmul de descrcare S-a artat c recrutarea UM este doar o parte a modalitii de a crete fora muscular. Un al doilea mod este creterea ritmului (frecvenei) de descrcare a potenialelor de aciune venite la muchi. Se realizeaz ceea ce se numete o sumaie temporal " a descrcrilor care are ca efect creterea de for muscular. Antrenamentul fizic se reflect n ameliorarea important a sumaiei temporale. n fig. 6.4 se poate vedea foarte bine care este rezultatul asupra forei musculare n cazul creterii frecvenei descrcrilor stimulilor. n schema A mul efector motor 167 A

100 200 300 400 500 r>mp

100 200 300 400 500 Tmip

Fig. 6.4. - Efectul sumaiei temporale. stimulii cad la interval de 200 ms. n B" s-a introdus un stimul (S3) la distan de sub 100 ms. Se constat imediat o cretere de tensiune muscular, n C" stimulul suplimentar apare doar dup cteva ms ceea ce determin creterea evident a forei musculare. Un potenial de aciune al UM reprezint un stimul i declaneaz o secus muscular. Dac apar o suit de poteniale de aciune grupate se realizeaz o for crescut mai mare dect a secusei, for ce va crete pe msur ce potenialele devin tot mai frecvente (fig. 6.5). Exist aadar un raport ntre Sistemul efector motor 169

I O 10 20 30 40 50 Frecvena stimulHor (Hz) Fig. 6.6. - Raportul for-frecven. a. muchi n poziie alungit; b. muchi n poziie scurtat; c. muchi n poziie intermediar. la frecvenele medii 7-12 Hz, dar apar diferene mari n ceea ce privete nivelul de frecven n funcie de starea de lungime a muchiului. Dac muchiul este n stare alungit, frecvena ideal este de 3-7 Hz, iar dac se afl n stare scurtat 10-20 Hz. ntr-un capitol anterior s-a vorbit despre fibre musculare tonice" i fazice". Gydikov i Kosarov, 1973, consider c principala diferen ntre aceste tipuri este tocmai raportul ntre fora muscular i frecvena potenialelor de aciune (fig. 6.5). La UM fazice (tip II) frecvena descrcrilor crete pe tot parcursul creterilor de for (cretere liniar) cci acestea joac rol n condiii dinamice, iar frecvena potenialelor contribuie decisiv la realizarea forei (i mai puin recrutarea UM). La UM tonice (tip I) exist o linearitate ntre creterea frecvenei i a forei doar la valori joase ale acesteia din urm. La nivele de fore mai mari frecvenele rmn destul de constante dovedind c la aceste UM rata de descrcare contribuie puin la realizarea de for cci aceste UM sunt uor recrutate nc de la valori de for foarte joase, i nu trebuie s oboseasc. Pentru aceti muchi fora este realizat n proporie de 80-85% de ctre recrutarea UM i doar 15-20% prin creterea frecvenei potenialelor de aciune. n 1988, Windhorst arat c fora pe care o exercit muchiul nu ine numai de cele 2 procese, recrutarea UM i frecvena descrcrilor, ci i de schema de descrcare a potenialului de aciune. Dup autor schema de descrcate" este raportul n timp ntre un potenial de aciune i alte poteniale de aciune generate de o aceeai ca i de alte UM. Existena unor scheme de descrcare are n principal urmtoarele trei efecte: 1. nelepciunea muchiului" reprezint schimbrile ce apar n descrcrile UM n timpul oboselii. Astfel, dac meninem o contracie obositoare, frecvena de descrcare a UM respective ncepe s scad, ca o-adaptare neuronal la condiiile nou aprute n muchi (Enoka, Stuart, 1992). Evident c fora muscular va scdea corespunztor aa cum se poate vedea n figura 6.7. 2. Dubla descrcare" se refer la descrcarea a 2 poteniale de aciune ale unei singure UM n cursul a cea 10 msec. n mod normal, se consider c o UM descarc stimulii la un ritm de 7-35 Hz, adic la intervale de 30-140 ms un stimul. Experimental s-a constatat c dac stimulm electric o UM cu o frecven de cea 12 Hz (82 ms 170 Kinesiologie - tiina micrii

100 200 300

Tmp (sbc,} 400 500 600 60 5045 40 35 30 Frecvena Btimuiitor (Hz) Fig. 6.7. - Scderea frecvenei i forei pe un muchi obosit (dup T. Guerin). un stimul) i la un moment dat interpunem o dubl descrcare la 10 ms interval una de alta se produce o cretere notabil de for muscular determinat de UM respectiv (Burke, Rudomin, 1970). Fenomenul dublei descrcri dovedit c exist experimental, se pare c n micarea voluntar apare rar i aceasta de la muchi la muchi i doar n funcie de scopul micrii i tipul contraciei (concentric, excentric). Sunt necesare studii mai ample pentru a nelege exact acest fenomen. 3. Sincronizarea" este raportul temporal al potenialelor de aciune ale diverselor UM. Teoretic potenialele de aciune generate pentru o UM sunt asincrone fa de gama de poteniale pentru o alt UM. Poate ns s existe ntre 2 UM un oarecare grad de sincronizare a potenialelor de aciune i aceasta se datoreaz faptului c printre multiplele aferente primite de doi neuroni (ai UM respective) poate exista o aferent bifurcat de la aceeai surs pentru ambii neuroni. Figura 6.8 arat aceast situaie. Colectnd potenialele de aciune a celor 2 UM se poate observa c acestea, dei nu sunt identice, se poate vorbi despre o corelare statistic (sincronizare). O sincronizare crescut determin o for muscular crescut. Indivizii neantrenai au o sincronizare sub 20% din UM. Sportivii, cei antrenai, pot ajunge la de 3-4 ori grad de sincronizare, dar prin creterea frecvenelor de descrcare a potenialelor de aciune (prin legea probabilitilor).

Fig. 6.8. nregistrarea potenialelor de aciune a dou UM (dup Enoka). ul efector motor 171 Factorii neuronali" determinani ai forei musculare explic rezultatele obinute n recuperarea forei musculare la pacienii cu diverse afeci-care au diminuat fora muscular. n perioade aa de scurte nu s-a putut 'uce hipertrofie muscular. 2. FACTORII MUSCULARI E fee torul, muchiul, i datoreaz activitatea (contracia) pe de o parte fcctonlor neuronali - discutai mai sus - iar pe de alt parte proprietilor mic - respectiv a mecanicii musculare, a arhitecturii muchiului irspectiv i a locului de inserie al lui. De aceste trei componente depinde fora muscular. 6.2.1. Mecanica muchiului Studiul mecanicii muchiului se refer la variabilele externe (lungime, velocitate, for) ce se realizeaz prin starea de contracie dependent ea nsi de factorii neuronali, de disponibilitile de Ca++ etc. Dei potenialul de aciune din fibra muscular ascult de legea totului sau nimicului", fora de contracie rezultat depinde de mecanica i arhitectura muchiului. 6.2.1.1. Lungimea muchiului

Un muchi scheletic n repaus (nestimulat), dac este secionat se scurteaz cu circa 20% ajungnd la aa-numita lungime de echilibru", cnd tensiunea muchiului este realmente zero. Muchiul in situ, n repaus i nestimulat are de fapt o tensiune de repaus" la nivelul lungimii de repaus"., Dac de la acest nivel muchiul este tracionat de cele dou capete n aa fel nct s fie alungit peste valorile de repaus apare o tensiune de a lungire " care este mai mare dect cea de repaus, declannd o contracie. Dac vom continua s tracionm, tensiunea va ncepe s scad ca i fora lui de contracie. Dac de la nivelul de repaus scurtm muchiul i de la acest nivel crem o contracie n el, fora acesteia va fi mai mic. La cea 60-70% scurtare fa de nivelul de repaus nu vom mai obine nici o tensiune de contracie (fig. 6.9). n cele ce urmeaz, se vor explica aceste fenomene. Dup cum s-a artat ntr-un capitol anterior, dintre teoriile care au ncercat s explice contracia este aproape unanim acceptat teoria legturilor (punilor) transversale (crossbridge)". Fixarea punilor ntre miofilamentele actinice i miozinice creeaz fora muscular care dispare imediat ce apare detaarea punilor. Cu ct suprapunerea miofilamentelor este mai mare, cu att fora va fi mai mare. Concomitent cu alunecarea filamentelor se produce 172 Kinesiologie - tiina micrii

Lungimea

1/2 normal normal 2x mimat O ihr 1 1,5 2 2,5 3 3.5 Fig. 6.9. - Curba for lungime a muchiului f > * JD (dup A. Guyton) Lungimea sarcomemlui iL/m) T.Max. = tensiunea maxim; T.Rep. = tensiunea de repaus; CT = creterea n tensiune n Fig. 6.10. - Relaia ntre for, lungimea sareascurtarea sarcomerelor i n final a fibrei musculare. n figura 6.10. este redat curba raportului ntre lungimea sarcomerului, fora i suprapunerea miofibrilelor. Se poate observa c la o lungime a sarcomerului de 3,5 (im exist o absolut minim suprapunere, fora fiind zero (de fapt, este o situaie teoretic cci n mod normal acest mome nt nu prea exist). La o lungime de 2 \im a sarcomerului avem un maxim de fixare a punilor gsindu ne n vrful valorilor forei (100%). Dac alunecarea filamentelor, una peste alta, este mai accentuat (1,5 nm) (supraalunecarea) numrul punilor ncruciate scade i proporional va scdea i fora. Deci valoarea forei crete paralel cu numrul (cantitatea) punilor transversale, iar pn la un punct paralelismul se pstreaz i pentru variaia de lungime a sarcomerului. Se poate considera ca lege: fora variaz cu variaia de lungime a muchiului". Valoarea cea mai mare a forei realizndu-se la mijlocul lungimii muchiului (ntre lungimea maxim i minim a sarcomerului) moment n care crossbridge -urile sunt maxime.

Muchiul, ca organ, nu este format exclusiv din fibre musculare, el avnd i o component important matriceal conjunctiv (endomisium, peri -misium, epimisium, tendonul) ca i componenta citoscheletal (filamentele intermediare, titin, nebulin). Aceste componente, care depesc 15% din masa muchiului, au comportament de material elastic. Dac ntindem aceste structuri ele vor genera la revenire o for ca a unui elastic ce este denumit pasiv" pentru a o diferenia de fora activ" realizat de fibra muscular prin contracie. Din acest motiv, unii autori prefer s vorbeasc de UNITATE MUSCULOTENDINOAS" i nu de muchi. Desigur c fora pasiv crete cu lungimea muchiului, iar la alungirea maxim o mare parte din fora total are la baz partea pasiv a forei. n situaia n care muchiul este scurtat, fora muchiului provine numai din componenta activ (fig. 6.11). Importana lungimii muchiului asupra forei musculare se nregistreaz nu numai n contracia tetanic, ci i n cea secusal. n plus, la o lungime mai mare crete i durata secusei, nu numai n amplitudinea ei. timpul contraciei. merului i suprapunerea filamentelor. Sisemul efector motor 173

Fora pasivo Un fapt deosebit de important, cu aplicabilitate n tehnica stimulrilor electrice este fenomenul fiziologic n care, dac scurtm muchiul, trebuie s aplicm frecvene tot mai mari pentru a obine aceeai mrime de contracie. Un exemplu: pe solearul de pisic alungit utilizm 10 Hz stimulare pentru o contracie; dac l scurtm cu 1 cm avem nevoie de o frecven de 35 Hz pentru o aceeai contracie. Raportul dintre for/lungimea muchiului nu este chiar att de simplist, privit prin rezultanta unei poziii a segmentelor corpului. n primul rnd, o micare este efectuat de un grup de muchi, iar acetia pot avea arhitecturi diferite, respectiv aranjamente ale fibrelor musculare (fusiformi, penate, mul-tipenate). n al doilea rnd, s nu uitm c de fapt valoarea real a forei care execut o micare este dat de produsul ntre for i momentul braului (adic unghiul articular), adic valoarea torque-lui (vezi capitolul Kinematic i kinetic"). Lungim (cm) Fig. 6.11. - Contribuia celor dou fore (activ i pasiv) la fora muscular total. 6.2.1.2. Schimbare n lungimea muchiului Ca un muchi s-i modifice lungimea, trebuie ca segmentul s fie mobilizat ntr-o direcie (flexie, extensie, abducie etc) adic s se modifice unghiul articular. Aceast modificare de poziie a segmentului este dependent xle doi factori: - fora (de fapt torque-ul, dar pentru simplificare aici vom continua s vorbim de for"); - rezistena opus. Raportul ntre aceti doi parametri poate lua diverse valori care exprim schimbarea de lungime a muchiului. Rezistena/for = 1 (contracie isometric far modificare de lungime muscular); Rezisten/for < 1 (contracie concentric) lungimea scade cci fora este mai mare ca rezistena opus i muchiul se scurteaz; Rezisten/for > 1 (contracie excentric) lungimea fibrei musculare crete, cci rezistena depete valoarea forei. Muchiul dezvolt cea mai mare for (torque) n contracia excentric (cam de 1,5-1,8 ori fa de contracia isometric), apoi n cea isometric, apoi n contracia concentric.

174 Kinesiologie - tiina micrii Aceasta nu nseamn c este mai uor s executm contracii concentrice dect excentrice. Uneori este invers. Spre exemplu, n exerciiul de ridicare n mini la bar pn se atinge cu brbia bara apoi coborrea corpului. Ridicarea se face prin contracie concentric a flexorilor coatelor, iar coborrea prin contracie excentric a acestora. Ne este mai uor s coborm dect s ne ridicm. Pentru a ntri contracia concentric, este necesar un antrenament mai ndelungat. Dar, nc din 1972, Komi i Buskirk au artat c exerciiul de for pe un tip de contracie va duce la cretere de for i pe cellalt tip, dar nu n aceeai msur. Contracia muscular - s-a mai artat - este produs fie prin comand voluntar, fie prin stimulare electric, fie prin combinarea ambelor. n cazul contraciei concentrice, toate aceste 3 modaliti dau cam acelai rezultat pe fora muscular (ceva mai mare prin contracie voluntar). n schimb, n contracia excentric valoarea forei cea mai mare o nregistrm la stimulii combinai - voluntari + electrici - i cea mai mic la stimulul voluntar. Trebuie precizat un fapt deosebit de important. Schimbarea lungimii muchiului n totalitate nu corespunde perfect cu schimbarea lungimii fibrei musculare (Griffiths, 1991). Aa, spre exemplu, dac stimulm electric un muchi (segmentul fiind fixat) ca s realizm o contracie izometric fibrele acelui muchi se scurteaz cu un anumit procent, dar nu i muchiul n totalitate deoarece, cu acelai procent, se alungete tendonul. De aceea, cum mai artam, sunt unii care prefer termenul de unitate musculotendinoas" dect cel simplu de muchi". Din definiie se tie c munca " (travaliul) este produsul ntre for i distan. Aceast a nseamn c doar contraciile concentrice i excentrice produc munc, cci ele deplaseaz segmentul, n timp ce contracia isometric nu produce travaliu. Dar se mai tie c munca nseamn consum energetic n sistem ori n contracie isometric se consum energie, apare oboseal deci apare o munc. Din acest motiv, considerm azi c avem de -a face cu dou feluri de travalii: travaliul mecanic" cu definiia clasic i travaliul metabolic". 6.2.1.3. Frecven schimbrii n lungime a muchiului Dac contracia muchiului cu scurtarea lui se produce rapid (veloci -tate crescut), se constat o scdere a forei (torque-lui). Viteza crescut de scurtare a muchiului este dat de creterea frecvenei ciclurilor crossbridge-urilor (ataare -rotare-detaare), dar media forei exercitate de fiecare punte transversal scade i, n plus, este posibil s se realizeze mai puine ataamente de puni. Dei fora este mai mic, energia cheltuit de muchi va fi mai mare, proporional cu creterea vitezei de contracie realizat prin frecvena ciclurilor de ataare-detaare. Energia se cheltuiete mai ales la detaarea punilor. n acest fel, eficiena muchiului (travaliul/energie consumat) va fi net mai mic. Sistemul efector motor 175 n special pentru contracia excentric, fora cea mai mare se dezvolt Ia velocitate mic. 6.2.1.4. Puterea muchiului Cnd s-a vorbit de raportul for/lungime, adic valoarea forei realizat de muchi la diferite lungimi, s-a vzut c ea este rezultatul numrului sau ntinderii crossbridge-urilor ntre miofilamentele de actin i miozin. Acest raport este de fapt o valoare static, secvenial. Spre deosebire de acesta, raportul for/velocitate este un raport dinamic, cci aici valoarea forei este dat de viteza de ataare -detaare a punilor. Aceast capacitate dinamic a muchiului se exprim prin posibilitatea muchiului de a produce putere". n 1993 Josephson definete puterea ca produsul forei i veloci -tii (P = f x v) sau ca viteza performrii travaliului". Un muchi se consider c realizeaz un travaliu pozitiv cnd el se scurteaz (contracie concentric) pentru a mica un obiect, i execut un travaliu negativ cnd el se alungete (contracie excentric) pentru a mica obiectul. Se spune c muchiul produce putere" cnd face un travaliu pozitiv i absoarbe putere" cnd face un travaliu negativ. n contracia isometric (maxim) puterea este zero cci velocitatea este zero (P = Fmax x 0 = 0). Dac fora este zero i velocitatea este minim, rezultatul este acelai (P = 0 x Vmax = 0). Este situaia unei mobilizri rapide pasive.

Deci ntre aceste dou limite (for = 0 i velocitate = 0) orice activitate muscular produce putere". Figura 6.12 arat relaia for/velocitate a muchiului. Curba acestei relaii arat c atunci cnd velocitatea micrii este maxim, fora devine zero, iar cnd fora este maxim velocitatea ajunge zero. Ceea ce limiteaz performanele umane este producerea puterii" (Fitts i colab., 1991). Valoarea puterii reiese din calculul raportului for/velocitate pe baza ecuaiei lui Hill" (prea complicat pentru obiectivele acestei monografii). i din figura 6.13 se poate vedea c pornind de la o for maxim, pe msur ce crete velocitatea de scurtare a muchiului nregistrm scdere de for. Aceast cdere nu este perfect liniar, fapt datorat vscozitii muchiului, adic rezistenei la frecare" a lui.

FortB Po Fig. 6.12. - Curbele for/velocitate (-) i putere (---). 176 Kinesiologie - tiina micrii Fm

isorrmtnc Pe baza ecuaiei Hill s-a demonstrat c puterea ajunge un -- Yrf maxim cnd fora este 1/3 din fora maxim, iar velocitatea 1/4 din velo-citatea maxim. 6.2.2. Arhitectura muchiului Vekmiate Vmx Al doilea parametru de care depinde fora realizat de un muchi, n afar de mecanica lui, este aranjamentul fizic al elementelor con-tractile ale lui, adic ceea ce se numete arhitectura" muchiului. Rai&m fhr~mtootat Curta putem (FxV) Fig. 6.13. - Relaiile for-velocitate-putere. Relaia for-velocitate Curba puterii (FxV) Nu numai fora maxim a muchiului este influenat de arhitectura lui, ci i velocitatea maxim a scurtrii fibrei musculare (Edgerton, Roy, 1991). Arhitectura muchiului poate fi analizat att la nivel de fibr muscular, ct i la nivelul muchiului ntreg. 6.2.2.1. Aranjamentul fibrei musculare Dup cum se tie, fibra muscular conine adevratele elemente con-tractile care sunt miofibrilele, cteva sute de mii, ocupnd 2/3 din spaiul celular al fibrei musculare i care se ntind de la un cap la altul al fibrei musculare. Miofibrila reprezint o suit de sarcomeri aranjai cap la cap, adic n serie". Lungimea unei miofibrile este determinat de numrul de sarcomeri cci variaia de lungime a

sarcomerilor este nesemnificativ (ex. sarcomerul are cea 2,2 |im cu variaie de 2,1% n cadrul aceluiai muchi; ntre muchi putnd fi mai mare, ca la muchii membrului inferior la care variaia de lungime a sarcomerilor este ntre 1,97 i 3,01 (im (dup Curts, 1988). Potenialul de aciune ajuns la fibra muscular se propag de -a lungul ei excitnd miofibrilele. Toate sarcomerele dintr-o miofibril (care au cam acelai prag de excitabilitate) sufer o aceeai modificare de lungime (Al) ceea ce nseamn c miofibrilele care au mai muli sarcomeri n serie vor avea o variaie de lungime mai mare [n(Al), n = Nr de sarcomeri]. n general, excitarea unei miofibrile aduce o variaie de lungime a acesteia cam cu 1/3 fa de lungimea ei de repaus i deci cu ct lungimea de repaus a fost mai mare (pentru c exist mai muli sarcomeri), cu att modificarea de lungime n contracie va fi mai mare. Sistemul efector motor Ml Schimbarea de lungime se face cu o anumit velocitate (velocitatea de scurtare") care reprezint media velocitii fiecrui sarcomer x numrul sarcomerilor din miofibril [AV = n(AV)] ceea ce nseamn c un numr crescut de sarcomeri asigur o rapiditate mai mare de schimbare n lungime (contracie). Dac sarcomerii n miofibrile sunt aranjai n serie", miofibrilele sunt aranjate n fibra muscular n paralel" ceea ce face ca s maximalizeze fora de contracie a fibrei. Fora (F) a fibrei musculare devine deci egal cu produsul ntre fora fiecrei miofibrile (f) i numrul acestora (F = nf). O fibr muscular lung, dar subire, i bazeaz fora pe aranjamentul seriat al sarcomerilor (cci are puine miofibrile). O fibr muscular scurt, dar groas, i justific fora prin numrul de miofibrile paralele (Roy, Lieber, Edgerton etc, 1990-1992). Autorii de mai sus i-au fcut studiile pe cadavre. Aa cum s-a mai artat, se consider (n medie) c un sarcomer are 2.2 |um lungime. n acest fel, fibra muscular a solearului (25 mm) trebuie s aib 11.364 sarcomeri, n timp ce a croitorului 203.636 sarcomeri, n serie, la o lungime de 448 mm. Suprafaa de seciune a fibrelor din deltoid - care arat mrimea snopului" de miofibrile este de 8.910 jam2 (fibre tip II) i 5.060 (im2 (fibre tip I) la halterofili. Se constat o foarte mare varietate a suprafeei de seciune n funcie de vrst, sex, antrenament etc. Muchii antigravitaionali care asigur postura n ortostatism (ex. cvadri-ceps, triceps sural) sunt n general de 2 ori mai puternici dect antagonitii lor, deci i cu suprafee de seciune de 2 ori mai mari (ex. cvadricepsul 87 cm2, ischiogambierii 38 cm2). n schimb, fibra muscular a ischiogambierului este mai lung (43.000 sarcomeri) fa de a cvadricepsului (31.200) ceea ce nseamn c primul are o capacitate de modificare a lungimii mai mare. 6.2.2.2. Aranjamentul ntregului muchi i la nivelul ntregului muchi exist o arhitectur care influeneaz parametrii funcionali ai muchiului. Lungimea muchiului nu este egal cu lungimea fibrei musculare ceea ce nseamn c raportul ntre ele este ntotdeauna subunitar. n tabloul 6.1. sunt trecui civa muchi ai membrului inferior cu valorile lungimii fibrelor musculare, a suprafeei de seciune funcionale care d msura forei de contracie, a raportului de lungime subunitar ntre lungimea fibrei i cea a muchiului global, precum i valoarea unghiului de penaie de care se va discuta n continuare. Raportul subunitar de lungime se datoreaz existenei a dou procese: penaia i ealonarea. 178 Kinesiologie - tiina micri TABLOUL 6.1 PARAMETRII MORFOLOGICI AI MUSCULATURII MEMBRULUI INFERIOR (I) Lungimea Raport Unghi Supr. de fibrei (mm) de lungime de penaie extensie Muchiul fibr/muchi (rad) funcional (cm2) Adductor mare al 114 0,53 0,04 18,2 oldului Biceps femural 80 0,26 0,03 12,8

Gracilis 264 0,83 0,04 1,8 Drept femural 64 0,20 0,13 12,7 Sartorius 448 0,88 0,00 1,7 Vastul medial 73 0,23 0,10 21,1 Gastrocnemian 55 0,25 0,19 medial Tibial anterior 75 0,26 0,12 9,9 Tibial posterior 26 0,10 0,24 20,8 Solear 25 0,08 0,48 58,0 Extensor haluce 78 0,32 0,11 1,8 Flexor haluce 37 0,17 0,21 5,3 Peroneu lung 41 0,15 0,15 12,3 A. Penaia este modalitatea arhitectural prezent la foarte muli muchi la care fibrele musculare nu sunt colineare cu direcia vectorului de for care tracioneaz de tendon, ci sunt aranjate sub un unghi (unghiul de penaie") fa de vectorul de for. Fibre le musculare sunt prinse de pereii conjunctivi intramusculari, lungimea fibrelor fiind astfel mai mic dect a ntregului muchi cci ele nu merg de la un cap la altul al muchiului. Unghiul de penaie adic unghiul de deviaie al fibrei musculare de la linia de traciune a muchiului variaz ntre 0 i 0,5 radiani (radian = unghiul reprezentat de coeficientul distanei pe circumferina cercului egal cu raza cercului). Arhitectura muchiului poate avea variate aspecte: n band, fusiform, triunghiular, unipenat, bipenat, multipenat (vezi fig. 6.14) - Primele 2 tipuri au C"

Fig. 6.14. - Arhitectura muchilor. a = n band; b = fusiformi; c = triunghiulari; d = unipenai; e = bipenai; / = multipenai. Sistemul efector motor 179 unghi de penaie zero, au fibre paralele, monopenaii au toate fibrele la un acelai unghi, iar bi- i multipenaii au fibrele la dou sau mai multe unghiuri. Intre lungimea fibrelor musculare, lungimea tendonului, unghiul de pe naie i fora de vrf a muchiului exist o corelare definitorie. n tabloul 6.II. sunt trecui ca exemplu muchii membrului inferior cu parametrii de mai nainte. Tabloul este alctuit de D. Scott dup determinrile mai multor autori. TABLOUL 6.II PARAMETRII MORFOLOGICI AI MUSCULATURII MEMBRULUI INFERIOR (II) (Dup Delp Scott) Lungimea Lungimea Unghiul Fora de tendonului fibrei de penaie vrf a Muchiul nealungit musculare (grade) muchiului (cm) (cm) (N) Iliac 9 10 1 430 Psoas 13 10,4 8 370 Fesier mare 13,2 14,5 5 420 Fesier mijlociu 6,6 7,4 9 470 Fesier mic 3,1 5,2 4 190 Adductor mare 16 11,2 5 345 Pectineu 0,1 13,3 0 175

Drept femural 34,6 8,4 5 780 Semimembranos 35,9 8 15 1030 Semitendinos 26,2 20,1 5 330 Biceps femural 34,1 10,9 0 720 Gracilis 14 35,2 3 110 Croitor 4 57,9 0 105 Tensor facia lata 42,5 9,5 3 155 Vastul media 12,6 8,9 5 1295 Vast intermediar 13,6 8,7 3 1235 Vast lateral 15,7 8,4 5 1870 Solear 26,8 25 3 2830 Tibial posterior 31 12 3,1 1270 Tibial anterior 22,3 9,8 5 600 Gastrocnemian 13 8,8 4 1250 Rolul penaiei este de a permite ntr-un acelai volum prezena unui numr mult mai mare de fibre paralele i deci s realizeze o suprafa de seciune mai mare, dar aceti muchi au o vitez de scurtare a ntregului muchi mai mic. B. Ealonarea (decalarea) fibrelor musculare contribuie de asemenea la raportul subunitar. Mnunchiul de fibre musculare (fascicul) care aparin aceleiai uniti motorii nu merg de la un cap la altul al muchiului, ci cu un cap se termin n interiorul muchiului pe endomisium (Trotter, Purslon, 1993) (fig. 6.15). Fora realizat de o UM se transmite prin intermediul scheletului conjunctiv al muchiului spre tendon. Deci sunt contracii localizate ale muchiului i nu n massa ntreag ca o unitate, din tendon n tendon. n acest fel se deschide un nou concept de fiziologia muchiului, cel de compartimentare a muchiului. Astfel conceptul anatomic de muchi, 180 Kinesiologie - tiina micrii

O 10 20 30 40 50 BQ Lungime (mm) Fig. 6.15. - Ealonarea fibrelor musculare. Poziia a 11 fibre musculare din tibialul anterior de la pisic. ca o unitate omogen, nu mai corespunde cu conceptul fiziologic care nu mai este privit ca o unitate de contracie, ci ca o structur compartimentat" funcional, cu compartimente activate independent (prin UM proprie) i avnd i distribuia de fibre diferit. Inervaia compartimentelor" este realizat pe baza schemei de inervare a ramurilor primare ale nervului motor, dar fr difazri. Aranjarea paralel a fibrelor duce la creterea suprafeei de seciune i. dup cum s -a mai artat, fora muscular este proporional cu aceasta suprafa, adic cu suma seciunilor tuturor fibrelor de la un anumit nivel. Subliniem de la un anumit nivel de seciune" al muchiului cci datorit fenomenului de decalare" al fibrelor unele pot s nu fie prinse n suprafaa de seciune. n plus, msurarea anatomic (pe cadavru) a suprafeei de seciune este dificil datorit penaiei n care caz trebuie luat n calcul i unghiul acesteia. In vivo mrimea suprafeei de seciune se apreciaz prin ecografic computertomograf i mai ales rezonan magnetic. Cu totul aproximativ s-a calculat c fiecare cm2 de suprafa muscular ar putea dezvolta o for maxim de 3,6-4 kg. 6.2.3. Inseriile musculare Muchii acioneaz asupra prghiilor/segmentelor corpului pentru mobilizare numai prin tracionarea" lor nu i prin mpingere". Pentru a realiza diversele grade de libertate n

mobilizarea articular cel puin o pereche de muchi (agonist-antagonist) trebuie s ncrucieze articulaia pe direcia micrii controlate (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie intem-extern). De fapt este vorba de cele mai multe ori de grupuri de muchi (sinergiti) care sunt comandai s lucreze mpreun. Punctul de inserie al muchilor, n raport cu articulaia, reprezint unul din elementele eseniale n realizarea forei i micrii. Sistemul efector motor 181 De fapt aceast relaie are la baz tot o component a arhitecturii muchiului, respectiv a distanei de la axul de micare articular la locul de inserie. Numim braul momentului (< muchiului distana minim (adic perpendicular) ntre inseria muchiului (adic locul de aciune al forei) i axa de micare articular (adic a micrii realizate de respectivul muchi). Repetm, pentru c este o problem foarte important, arhitectura muchiului concretizat prin locul de inserie a muchiului n raport cu axul de rotare (de micare) al articulaiei influeneaz att micarea (amplitudinea), ct i fora muscular (torque -ul). 1. Influena asupra micrii Clasic desigur se admite c un muchi cu fibr mai lung are o micare funcional (de la poziia alungit maxim la cea de scurtare maxim) mai mare dect o are o fibr scurt. ntrebarea este dac aceast realitate se traduce i prin diferene de amplitudine de micare articular corespunztoare. Rspunsul este negativ. Modificrile lungimii muchiului care apar cnd articulaia roteaz (se mic) sunt strns dependente de braul momentului. Fig. 6.16 explic aceast aseriune. n A braul momentului este net mai mic dect n B (cu mrimea sgeii), ceea ce nseamn c n cazul A muchiul i va modifica mai puin lungimea pentru o anumit schimbare de unghi articular. La o aceeai schimbare de amplitudine articular, n cazul B muchiul i modific lungimea mai mult. Aadar, crescnd braul momentului, amplitudinea de micare articular scade. S se observe din fig. 6.16 c, n cazul A, ntre situaia de flexie Ftexte ~ 40* Extensm - 80

Fig. 6.16. - Relaia ntre braul momentului i amplitudinea de micare. 182 Kinesiologie - tiina micrii complet, comparativ cu extensia complet, diferena de amplitudine este de 40, pe cnd n cazul B este doar de 25. Cauza? Mrimea braului momentului (mai mare la B). Aadar, nu mai trebuie s judecm capacitatea muchiului de a avea o vitez de micare mare n direct legtur cu lungimea fibrei lui. Determinant este n ce poziie arhitectural se plaseaz muchiul pentru a determina mrimea braului momentului. Dac poziia lui creeaz un bra al momentului mare nu ne vom atepta la velociti crescute din partea lui. Aadar, se pare c lungimea fibrelor unui muchi se coreleaz pozitiv cu braul momentului (McClearn, 1985). 2. Influena asupra forei

Dup cum se tie, muchiul dezvolt o for linear pe direcia fibrelor i tendonului lui. Dar micarea n articulaie este rotatorie i ea este de fapt rezultatul nu numai al forei muchiului, ci i al braului momentului, rezultant denumit "torque" (far traducere romneasc). Deci torque-ul = fora x braul momentului. S-a artat c braul momentului se raporteaz la axa de micare articular sau, altfel spus, la centrul de rotaie al articulaiei (braul momentului este distana cea mai mic - perpendiculara - ntre linia de aciune a muchiului i centrul de rotaie articular). Dar multe articulaii i schimb centrul de rotaie n timpul micrii (vezi Genunchiul" n capitolul Elemente de biomecanica"). Cotul este o articulaie care rmne pe parcursul micrii cu acelai centru de rotaie. n fig. 6.17 s schematizm articulaia cotului pe care s analizm raportul arhitecturii musculare cu fora muscular. Considernd existena unui centru de rotaie momentan" se poate defini braul momentului ca distana de la linia de for a muchiului la acest centru (respectiv la axa de rotaie a articulaiei).

Fig. 6.17. - Raportul ntre arhitectura muchiului (inserie) i for. b.m. = braul momentului. Sistemul efector motor 183 n cazul A, cotul n extensie, unghiul q este mic, de 20. Considernd distana ntre inseria brahialului i centrul de rotaie ca 5 cm, distana perpendicular de la linia muchiului pn la axa de rotaie va fi: braul momentului = 5 x sin20 - 1,7 cm. Este un bra mic, aa c cea mai mare parte a forei generat de muchi va determina compresia articular (fora os pe os), dect rotaia articular. n cazul B cu un unghi de 50, avem: braul momentului = 5 x sin50 = 4,3 cm, deci cu mare potenial de a utiliza fora muscular pentru rotaie. Rolul arhitecturii musculare cu inseriile respective se evideniaz pregnant n contextul muchilor sinergiti. S lum exemplul flexorilor cotului (bicepsul brahial, brahioradialul i brahialul). Toi 3 muchii contribuie la torque-ul" de flexie al cotului, dar nu genereaz fiecare fore echivalente tocmai datorit arhitecturii diferite (lungimea fibrelor, suprafaa de seciune, puncte de inserie) care va influena amplitudinea micrii cotului realizat de fiecare, velocitatea contraciei i fora maxim. Aceast arhitectur muscular adaptat la nevoile funcionale ale membrului superior rspunde diferit la schemele asociative pe care SNC le comand i monitorizeaz n funcie de solicitarea momentului. Aa, spre exemplu, bicepsul devine foarte puternic cnd ceilali doi i reduc activitatea. Dac opunem rezisten la supinaie bicepsul i va crete imediat activitatea, dar nu i brahioradialul. Dac se crete rezistena la pronaie se intensific activitatea brahioradialului, dar nu i a bicepsului. Dac opunem rezisten crescut pentru flexie-extensie, rotaie intern-rotaie extern sau pronaie -supinaie la nivelul pumnului se vor activa asociativ brahialul i brahio radialul i nu cuplul muscular biceps plus brahioradial. n timpul micrii antebraului pe toat amplitudinea, desigur c braul momentului se schimb permanent, cel mai mare fiind n poziia medie (cnd i torque-ul este cel mai mare), iar n flexie i extensie maxim este cel mai mic. Muchii biarticulari reprezint o construcie arhitectural deosebit a unor muchi care ncrucieaz 2 articulaii, fapt ce le confer nite caracteristici particu|are n activitatea musculo-scheletal. Iat unele din acestea:

1. Muchii biarticulari cupleaz micarea celor dou articulaii. Realizarea simultan a flexiei umrului i cotului de ctre bicepsul brahial se face cu reducerea important a activitii flexorilor proprii ai fiecrei articulaii. La nivelul membrului inferior extensia coxofemural concomitent cu flexia genunchiului este realizat de semimembranos cu scderea activitii fesierului mare. Se apreciaz c muchii monoarticulari ai membrului inferior asigur aciunea de propulsie n sritura vertical, iar biarticularii determin coordonarea fin (Zajac, 1993). 2. Viteza de scurtare a muchilor biarticulari este evident mai mic dect a monoarticularilor sinergiti. Acest lucru face ca raportul for/velocitate al biarticularilor s fie mai mare, sunt capabili s exercite o for mai mare (un procent mai mare din fora izometric maxim) (Van Ingen Schenan, 1990). 184 Kinesiologie - tiina micrii

old ^gmmamm Dreptul femural se scurteaz mai lent, n aciunea lui de flexie coxo-femural i extensie genunchi, dect vatii. Idem, viteza gastrocnemianului este mai mic dect a solearului n timpul extensiei genunchiului cuplat cu flexia plantar. 3. Muchii biarticulari au posibilitatea s redistribuie de -a lungul membrului torque-ul muscular i puterea articular (Gielen, Tax, Theeuwen, 1990). Figura 6.18 schematizeaz aceast caracteristic. Muchiul 5 realizeaz fora pentru flexia old i extensia genunchi, iar muchiul 6 realizeaz fora pentru extensia old i flexia genunchi. Activarea muchiului 6 concomitent cu 1 i 3 va determina o puternic extensie de old prin redistribuia mrimii torque-ului de la genunchi spre old. Invers, prin activarea muchilor 5, 1 i 3, redistribuia se face spre extensia genunchiului. Fig. gmunchi 6.18. - Model al unei coapse cu 6 muchi: 2, 3, 4 = monoarticulari; 5, 6 bipolari (dup van Ingen Schenau). 6.3. ENERGIA MUSCULAR ntreaga activitate muscular, respectiv activitatea tonic, contractil static i dinamic, necesit un consum energetic continuu. Acest consum energetic se face pe seama oxigenului i a aportului de substane energetice: zaharurile i grsimile. Celula muscular este o mare consumatoare de 02 i, dup cum se va mai discuta, V02 este un important parametru de apreciere a activitii musculare, a randamentului ei (raportul ntre lucrul mecanic efectuat i V02). Din cei aproximativ 1000 ml 02 rezerva organismului n 02, muchii stocheaz pe mioglobin (cromoprotein sarcoplasmatic) cea 350 ml, sngele avnd 600 ml, iar 50 ml fiind intratisular. Energia muscular reprezint de fapt transformarea energiei chimice n energie mecanic, contractil, printr-un proces chimico-dinamic i nu termodinamic. Dac ar fi altfel, procesul energetic muscular cu un randament de 20-30% ar trebui s se produc la peste 100 i nu la 37 ct este temperatura central. n funcie de situaia concret, a activitii fizice, muchiul utilizeaz variat sursele sale energetice. Astfel, pentru o activitate normal i n repaus, 2/3 din energie este preluat din arderea lipidelor. ntr-un efort intens de scurt durat, energia este furnizat aproape n totalitate de ctre glucide -metabolism anaerob - n timp ce n eforturile prelungite dar moderate sursa energetic este dat mai ales de acizii grai, liberi. Sarcoplasma celulei musculare este plin de enzime implicate n procesul de glicoliz (fosforilaza a i b, fosfoglucomutaz, fosfofructokinaz,

mul efector motor 185 aWolaz, trifosfatizomeraz, fosfogliceraldehid dehidrogenaz etc.) ca i mito-condnile celulei musculare care abund de enzime implicate n ciclul Krebs al glucozei ca i n procesele de oxido-reducere. La acestea se adaug enzi-mele necesare transferului gruprilor fosfat indispensabile metabolismului muscular (ATP-aza, miokinaza, creatinfosfokinaza). Reamintim c ATP-aza este legat de unul din capetele punilor transversale contractile. Dei mare consumator de glucide muchiul nu intervine direct n reglarea glicemiei, cci nu conine enzima glucozo-6-fosfat. 6.3.1. Extragerea energiei din glucoza Exist dou ci diferite n metabolismul glucozei, una anaerobic care se produce n citoplasm avnd o eficien sczut i alta, aerobic ce se desfoar n mitocondrie avnd ca efect o mare eliberare de energie i care necesit 02. A. Metabolismul anaerobiotic ncepe prin trecerea glucozei din snge n citoplasm unde este legat prin fosforilare, transformat n fructoz i din nou fosforilat ca fructoz difosfat. Aceste reacii cer energie pe care o iau prin 2 molecule de ATP pentru o molecul de glucoza. Fructoz difosfat este clivat n 2 molecule de gliceraldehid fosfat care, oxidndu-se n fosfo-glicerai, elibereaz energie sub form de ATP (2 molecule) i nicotinamid-adenin-dinucleotid (2 molecule). Enzima gliceraldehid-fosfat dehidrogenaz (enzim cheie n anaerobioz) transfer un atom de hidrogen de la gliceralde -hid fosfat pe nicotinamid-adenim-dinucleotid. Oxidarea fosfoglicerailor n piruvai mai produce nc 2 molecule ATP. n acest fel, n anaerobioz se consum 2 ATP i se produc 8 ATP. B. Metabolismul aerobic are ca element de pornire piruvatul pentru fosforilare oxidativ n cadrul ciclului Krebs sau al acidului citric. Acidul piruvic rezultat din glicoliza citoplasmatic este transportat la nivelul mitocondriei suferind conversia n acetilcoenzima A, n continuare degradarea facndu-se n ciclul acidului citric (acid tricarboxilic) sau ciclul Krebs. n cadrul acestui proces, dei se formeaz doar 2 molecule ATP, se elibereaz 24 atomi de hidrogen care, preluai de nicotinamid-adenim-dinucleotid i introdui n reacii chimice oxidative se elibereaz cantiti foarte mari de ATP (cea 90% din tot ATP -ul realizat din metabolismul glucozei), reacii denumite fosforilare oxidativ". Aceast reacie se produce numai n prezena oxigenului cci far acesta acidul piruvic va fi convertit n acid lactic. 6.3.2. Extragerea energiei din acizi grai Acizii grai cu lanuri lungi de carbon i hidrogen reprezint sursa major pentru energia muscular n timpul activitii fizice normale. 186 Kinesiologie - tiina micrii Utilizarea grsimilor (trigliceridelor) n scop energetic se realizeaz prin -tr-o prim reacie de hidrolizare a lor n acizi grai liberi, neesterificai, circulani, care se combin repede cu o albumin plasmatic. Concentraia acizilor grai n plasm este mic, dar au un turnover extrem de rapid (jumtate din ei sunt nlocuii la 2-3 min) pentru a asigura energia organismului. La solicitri crescute, crete numrul de molecule de acizi grai fixai pe albumina circulant (pn la 30 molecule adic de 10 ori mai mult dect obinuit). Convertirea acizilor grai n acetil-coenzima A (procesul putnd fi i intens) care intr n ciclul Krebs reprezint pornirea pentru utilizarea oxidativ a acizilor grai n energia muscular (vezi mai sus metabolismul aerobic). Pentru fiecare 2 carboni din acidul gras oxidarea determin 5 molecule ATP, genernd acetil coenzima A i apoi nc 12 molecule ATP prin oxidarea acesteia. Se remarc deci nevoia de oxigen pentru eliberarea de energie utilizabil de muchi din acizi grai. Aadar, fiziologic, efortul muscular trebuie s se desfoare n condiii aerobice, adic pe baza energiei furnizate de procesele oxidative ale glucozei sau acizilor grai. n situaii limit ns, cnd energia este solicitat foarte rapid sau n cantitate foarte mare (datorit efortului) aportul de 02 (V02) nu mai face fa, motiv pentru care metabolismul energetic se deplaseaz spre anaero-bioz. Un astfel de metabolism nu mai arde lipide, ci

doar glucoza, srcind depozitele de glicogen ale organismului. n plus, energia generat pe cale anaerob este insuficient. Organismul nu poate rezista prea mult timp cu un metabolism energetic de acest tip. 6.3.3. Moleculele celulare, surse directe de energie Glucoza i acizii grai sunt sursele primare de energie pentru activitatea muscular dar, aa cum am vzut, celula muscular nu le poate utiliza ca atare. Celula conine un numr de molecule cu nalt energie care intr imediat n reacia energetic de contracie muscular. a) Adenozin-trifosfatul (ATP) care apare din reaciile energetice mai sus descrise. Clivarea lui elibereaz 7,3 kcal/mol. b) Nicotinamid-adenin-dinucleotid (NAD) are un rol central n metabolismul oxidativ aa cum s-a artat deja. NAD poate transfera 2 electroni i un ion de hidrogen la 02 elibernd 52,6 kcal/mol. Aceast energie eliberat este suficient s sintetizeze de l a ADP (adenozindifosfat) i fosfor, 7,2 molecule ATP (teoretic, cci practic sintetizeaz doar 3 molecule); c) Flavin-adenin-dinucleotid poate elibera 43,4 kcal/mol, energie care poate resintetiza aproape 6 molecule ATP (practic doar 2 molecule); Sistemul efector motor 187 d) Creatin-fosfat, o form fosforilat a creatinei sub care se poate stoca energie. Stocarea de energie n celula muscular este necesar deoarece aceasta cere foarte repede energie pentru contracie pe care metabolismul normal nu i-o poate furniza n termen. Creatin-fosfatul se desface repede oferind grupul fosfat ADP-ului pentru a regenera ATP necesar contraciei musculare. Hidroliza creatinfosfatului elibereaz i 10,3 kcal/mol. Fibrele musculare rapide folosesc cu precdere energia din creatinfos-fat pentru primele secunde ale activitii intense musculare. Importana creatinei n metabolismul energetic reiese i din valoarea turn -overului ei 2 g/zi, respectiv zilnic 2 g sunt degradate i 2 g resintetizate, realizndu -se n permanen un echilibru al creatininei circulante i intracelu-lare. Muchii omului au o capacitate maxim de stocare de 150 mmol cre-atin/kg muchi. Prin alimente (carne) se realizeaz un aport suplimentar de creatin (muchii conin 0,5% creatin din massa lor) n care caz sinteza ei n organism este redus pentru meninerea unui echilibru. Poate crete performana un aport crescut de creatin? S -a discutat i studiat mult. Exist n prezent un consens c suplimentul de creatin nu poate crete fora de vrf, d ar poate crete travaliul cu 8% ntr-o prim i scurt durat de timp. Att studiile teoretice ct i activitatea practic, mai ales din domeniul medicinii sportive, sau orientat mereu spre diversele aspecte de corelare ntre activitatea fizic, antrename nt, performan i substratul sau consumul energetic muscular. n diverse paragrafe ale acestei monografii se pot gsi o serie de referiri la aceste aspecte pe care nu le mai relum*. Sintetiznd consumul energetic muscular n procesul de contracie, lun d drept criteriu producerea i consumul de ATP, se poate constata o anumit ordine a consumului energetic (fig. 6.19). n iniierea contraciei musculare se face apel la depozitul de ATP care se epuizeaz n cteva secunde. Imediat devine disponibil ATP-ul rezultat din conversia rapid a creatinfosfatului. ntre 30 sec i 3 min depozitul de creatin-fosfat este i el epuizat, muchiul devenind dependent de procesele metabolice n curs. Se recurge la glucoza i glicogen pentru producere de ATP (prin glicoliz) cu un maxim de 40-50 sec. Dac activitatea muscular continu cu aproximativ 70% din capacitatea maxim se poate continua pentru o or consumul de glicogen din depozit dup care acesta se epuizeaz. * A se vedea capitolul Exerciiul aerobic i antrenamentul la efort". 188 Kinesiologie - tiina micrii Orice activitate peste 60 sec necesit producere aerob de ATP care va crete treptat n urmtoarele 2-3 min. Concomitent cu sursa hidrocarbonat, se ncepe utilizarea acizilor grai pentru producerea de ATP, aceasta ajungnd n travaliul aerobiotic s reprezinte n jur de 70%. 6.4. EVALUAREA MUSCULAR

Nu este posibil nici un fel de abordare a vreunui program de recuperare muscular far a avea o evaluare exact a strii pato-morfofuncionale a musculaturii respective. Evaluarea muscular este complex, n final ea trebuind s ne dea rs punsul asupra valorii forei musculare, a rezistenei musculare, a tonusului muscular, asupra inervrii musculare, a controlului motor i desigur a integritii anatomice a musculaturii. Testarea muscular are un mare rol chiar n precizarea diagnosticului de boal. Aa, spre exemplu, doar pe baza lipsei de rspuns a flexorilor plantari ai piciorului vom putea pune diagnosticul de afectare a sciaticului popli-teu intern i dac aceast afectare este complet sau parial. Tot pe testarea exact a muchilor paralizai apreciem nivelul lezional medular la un traumatizat vertebromedular. n toate bolile neurologice testarea muscular alturi de cea sensitiv devine definitorie pentru diagnostic. Alturi de precizarea diagnosticului de boal, evaluarea muscular ne d o suit de lmuriri obligatorii pentru programul recuperator: a) s apreciem valoarea muscular disponibil pe care ne putem baza n programul terapeutic; b) s nelegem ct de mult slbiciunea muchilor afecteaz activitile zilnice (ADL); c) s putem preveni sau corecta dezechilibrele musculare care au generat diformiti sau dezaxri; d) s apreciem necesitile pentru aparate i dispozitive de asistare ca msur compensatorie (de la purtare de baston, orteze pn la stimulatoare neuromusculare); e) s putem selecta activitile posibile ale individului n funcie de capacitile musculare ale sale (ale restantului muscular); f) s tim exact ce muchi trebuie reeducai i ct de important trebuie s fie aceast evaluare. % 100Depozit ATP cmatin ktsf&f giicoiii

Fig. 6.19. 120 Timp (Bec) Surse de ATP n timpul contraciei (R. L. Joynt). Sistemul efector motor 189 g) s apreciem posibilitile vocaionale. Evaluarea muscular se face ntotdeauna dup bilanul articular. 6.4.1. Evaluarea musculara subiectiva Primul contact cu deficitul muscular l lum prin anamnez asupra acestui deficit. Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice: nu poate mica segmentul x, lovete pietrele cu vrful pantofului, nu se poate aeza sau scula de pe scaun, nu poate merge pe vrfurile picioarelor etc. Sau: nu poate lucra dect cteva minute apoi obosete, merge 100-200 m apoi i trte picioarele, nu mai poate scrie dect o pagin etc. etc. ntrebrile medicului sau kinetoterapeutului trebuie s completeze i s lmureasc toate aspectele observaiilor i afirmaiilor pacientului. 6.4.2. Evaluarea obiectiv Se refer la examenul clinico-funcional fcut pacientului.

a) Inspecia ne arat relieful muscular comparat cu cel opus sau cu relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la nceput hipotrofia sau hipertrofia muscular. Subliniem aprecierea greit a volumului maselor musculare n prezena edemului care ne mascheaz nu numai hipotrofia muscular, ci uneori chiar hipotonia. De asemenea, inspecia masselor musculare a teritoriilor interesate trebuie s aib ca termen de orientare starea nu numai a musculaturii simetrice, ci i a musculaturii ntregului corp, pentru a nu interpreta ca patologic musculatura subire, far relief, a persoanelor slabe sau longiline. b) Palparea masselor musculare (n poziii de relaxare) ne precizeaz hipotoniik sau hipertrofiile (contracturile) musculare. i micarea pasiv a segmentelor ne d informaii asupra acestor aspecte putnd chiar s deosebim o spasticitate piramidal (semnul lamei de briceag) fa de o rigiditate extrapiramidal (semnul roii dinate). Evaluarea muscular, aa cum se arta, se refer la testarea forei musculare, a rezistenei musculare, a tonusului muscular, dar i la testarea controlului i abilitii musculare. Acest ultim aspect, ns, este analizat de obicei nu n cadrul evalurii musculare, ci al controlului-coordonrii i echilibrului. Testrile celor 3 aspecte ale fiziologiei musculare le vom insera sub titulatura evalurii obiective". Trebuie ns s precizm c, de fapt, nici o testare nu este obiectiv", realmente ele coninnd chiar un larg substrat de subiectivism, att al pacientului ct i al testatorului. Se excepteaz, desigur, de la aceast afirmaie testrile instrumentale de care se va vorbi separat. 190 Kinesiologie - tiina ntidt& 6.4.2A. Testarea forei musculare Amintim c definim fora muscular ca fiind: "capacitatea sistem neuromuscular de a nvinge o rezisten prin contracie muscular sau ca "t siunea pe care o dezvolt un muchi cnd se contract". Teoretic se poate presupune c exist o for maxim absolut pe ns niciodat nu o vom putea testa. Noi testm fora maxim relativ, ad fora dintr-un anumit moment. Exist mai multe tehnici de testare a forei musculare. a) Testingul muscular manual sau bilanul muscular manual (met Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, 1946, prelucrat i general de L. Daniels i C. Warthingham) este cel mai folosit. n tabloul 6.III., rezumm cotarea acestui test. Testul acesta are la baz 2 idei de excelen ale profesorului Ro Love tt de la Universitatea Harvard, n 1912. Prima a fost introducerea rezis-tentei gravitaiei pentru fora 3 care desparte net pacienii cu incapacitate ver de cei cu capaciti normale sau convenabile. A doua idee a fost n <fi TABLOUL 6.111 TESTINGUL MUSCULAR Grad Calificativ For Anduran 54 Normal Bun Realizeaz micare complet contra gravitaiei i a unei rezistene puternice Idem, dar rezistena este moderat Idem, dar rezistena este uoar Micare complet contra gravitaiei Se pot executa toate actiuiple curente fr s oboseasc tac-vitate curent = activiti zilnice obinuite cu excepia muncilor grele) Anduran limitat; oboseala apare repede Nu poate executa dect pariai activitile curente. Mersul practic nu este posibil (dac toi muchii membrelor infe rioare sunt cu for 3) Idem dar mai accentuat

3+ 3

Moderat cu + Moderat

3-

Moderat cu -

Micarea este posibil contra gravitaiei doar 50% din amplitudine

2+ 2 Slab cu + Slab

21

Slab cu Schiat

Zero

Micare antigravitaional sub 50% din amplitudine Micare complet dar cu gravitaia exclus Micare parial n condiii de excludere a gravitaiei Nu exist micare, dar se poate simi contracia la nivelul tendo-nului Nu exist contracie

Se pot executa unele activiti curente doar cu asisten mecanic Nu se poate performa nici o activitate curent. Dependen total

Sistemul efector motor 191 fcrenierea acestei ultime categorii (subiecii cu for peste 3) prin aplicarea wor rezistene suplimentare pentru a se putea individualiza normalitatea. Testul muscular manual cere o bun cunoatere a sistemului muscular 4c ctre testator. Testul apreciaz fora nu a unui muchi, ci a grupului muscular care execut o anume micare (este una din prile negative ale testului). Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziionri deosebite pentru anularea gravitaiei (for 0-1-2) sau, din contr, pentru implicarea gravitaiei for 3-4-5) cu sau far rezistene suplimentare. Toate aceste aspecte sunt prezentate n amnunt n diverse publicaii. Noi nu le vom putea relua aici, acestea depind spaiul acordat problemelor de evaluare. Recomandm pentru testingul manual muscular aceleai 3 cri amintite la te stingul articular, i n plus: Mircea Chiriac: Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii, Oradea, 2000. Trebuie tiut c testul nu apreciaz dect fora muscular i nu testeaz andurana, nici coordonarea, nici performana capacitii glo bale musculare. De asemenea, testul nu este valid nici pentru for, la spastici. Execuia bilanului muscular are cteva precauii deosebite i contraindicaii cum ar fi: - dislocrile articulare - fracturile recente - stri postoperatorii (locale) - miozitele osifiante - procese infecioase i inflamatorii locale - durerile intense - operaiile pe abdomen (pentru musculatura abdominal) - boli cardiovasculare severe - stri de oboseal local sau general. Au fost descrise i variante ale testingului muscular cum ar fi: a) Kendall i Mc Creary ca i Cole, Furness i Twomey au introdus ies tarea individual a muchiului (att ct este posibil) prin poziiohri, stabilizri i scheme de micare caracteristice. Tehnicile sunt greoaie, dar din metoda autorilor au fost preluate o serie de tehnici pentru anumii muchi i introduse n testingul muscular manual". Spre exemplu, separarea aciunii fesierului mare de ischiogambieri pentru extensia oldului, a fesierului mijlociu de tensor fascia lata pentru abducia oldului etc. b) Testul micrii funcionale ", testul muchiului funcional", testul de screening" sunt teste de evaluare a forei musculare. Sunt puin precise i au doar scopul s realizeze o evaluare general rapid asupra forei musculare i s determine aria slbiciunilor musculare unde va trebui insistat cu teste mai precise. Executarea acestor teste este simpl. Pacientul execut o micare pn la capt i din acest punct examinatorul ncearc s-i readuc segmentul la poziia zero dar pacientul se opune. De exemplu, flectm gamba complet, iar 192 Kinesiologie - tiina micm examinatorul ncearc s extind complet genunchiul contra opoziiei pacientului. Se realizeaz deci o contracie isometric la nivelul de scurtare maxim al muchiului.

Ali autori consider mai lmuritoare asupra forei musculare aprecierea contraciei isometrice fcut la jumtatea unghiului de amplitudine a articulaiei pe direcia respectiv (contracia isometric la mijlocul micrii"). Aceasta testeaz nu numai fora, ci i existena durerii musculare de contracie. c) Fora muscular poate fi observat i n cursul executrii activitilor curente (ADL = activity of daily living), dei performarea acestora nu este dependent doar de for, ci i de anduran, coordonare, echilibru. Toate testele de apreciere a forei descrise pn aici au fost teste manuale", cci rezistena era creat de mna testatorului. Fora poate fi testat i cu ajutorul unor aparate speciale numite dinamometre". Au fost create o serie de dinamometre adaptate unui singur sau mai multor tipuri de micri: pentru prehensiune (cel mai cunoscut), pentru extensorii trunchiului, pentru extensorii gambei, pentru adducia sau abducia coapsei, pentru flexia dorsal sau plantar a piciorului etc. Dinamo-metrele nregistreaz valoarea de vrf a forei grupului muscular respectiv. Apreciere important a forei musculare (pentru unele grupe musculare) o obinem prin realizarea unui travaliu muscular (for x distan) spre exemplu prin ridicarea unei greuti maxime (1 RM). Valoarea real a forei unui muchi de fapt nu o obinem cu nici unul din testele de mai sus. Nici mcar cu dinamometrele. Evalurile acestea au ns o mare valoare orientativ i n funcie de acurateea testrii ne putem apropia mult de valorile relative reale. Exist doar 3 metode de determinare cantitativ a forei musculare. 1. Msurarea suprafeei de seciune muscular tiut fiind c un muchi dezvolt 3,5 -4 kg/cm2 de seciune sau 30 N/cm2. Aceast valoare de for, ubicuitar, este denumit tensiune specific" (TS) a muchiului. Fora muchiului fiind TS x n cm2 ai seciunii. Diferenele ntre TS la diferii indivizi, dup sex, vrst, ras sunt foarte mici. Ceea ce difereniaz fora indivizilor este suprafaa de seciune a muchiului. Tehnicile imagistice moderne (echografia i rezonana magnetic) determin cu precizie suprafaa de seciune a muchilor. Despre aceste aspecte se mai discut i n alte capitole. 2. Electromiografia msoar cu precizie doar fora isometric prin valoarea peak-ului undei electromiografice. 3. Manometria, metod relativ precis care cu ajutorul unei sonde de presiune introdus n muchi i legat la un manometru msoar tensiunea de contracie din locul ex act al sondei. 6.4.2.2. Testarea rezistenei musculare Nu vom deschide aici problema evalurii rezistenei, de altfel o problem deosebit de simplist, deoarece toate aspectele legate de rezistena musSistemul efector motor 193 Oiiar sunt consemnate chiar n acest capitol, cteva pagini mai departe (vezi subcapitolul Rezistena muscular"). Atragem aici atenia doar asupra interpretrii corecte a celor 2 tipuri de rezisten: rezistena dinamic " adic capacitatea de a susine un efort muscular n timp prin contracii musculare submaximale repetitive i ..rezistena static ", adic capacitatea muchiului de a susine o contracie submaximal unic ct mai mult timp. 6.4.2.3. Testarea tonusului muscular Problem de o mare importan diagnostic i terapeutic, dar din pcate inexplicabil de neglijat. S-a mai subliniat n aceast monografie c activitatea muscular este reprezentat prin componenta activitii voluntare ", activitate comandat, i prin componenta activitii tonice " necomandat, reflex. Tonusul muscular este definit ca rezistena muchiului oferit la ntinderea pasiv". Exist un tonus de repaus care realizeaz o uoar contracie prin reflexe medulare care activeaz bucla gama i motoneuronul alfa tonic i un tonus postural i de atitudine mult mai important care asigur att stabilitatea posturilor statice ct i a posturilor dinamice adic a suitei de posturi obligatorii din timpul oricrei micri. Aceste posturi sunt comandate i reglate prin sistemul extrapiramidal-cerebel-nucleii de la baz-formaiunea reticular > reflexul medular (bucla gama).

Testarea tonusului muscular ne pune n eviden normotonia - hiper-tonia sau hipotonia muscular. Hipotonia, scderea pn la dispariia tonusului muscular, apare n leziuni medulare cu interesarea motoneuronilor, n neuropatii periferice, n boli musculare. Hipertonia se manifest clinic prin spasticitate (supradescrcri pe calea piramidal cu excitabilitate crescut a motoneuronilor alfa) i prin rigiditate (supradescrcri pe calea extrapiramidal cu excitabilitatea motoneuronilor gama crescut). Testarea tonusului muscular se face prin extensia pasiv rapid a unui segment ceea ce va duce la alungirea muchiului cu apariia reflexului miota-tic (stretch reflexul) care se va opune micrii de alungire crend testatorului o senzaie de rezisten. Atragem atenia c nu se poate testa tonusul muscular pe un sector de micare articular dureros cci imediat va aprea contracia muscular de aprare care nu are nici o legtur cu vreun tonus crescut. Testarea manual a tonusului cere o bun experien din partea testatorului. Aprecierea se va face numai pe baza acestui test (testul de ntindere muscular), ci i prin inspecia reliefului muscular, palparea muchiului, hiperreflectivitatea sau hiporeflectivitatea tendinoas. Instrumental, tonometrele 194 Kinesiologie - tiina micrii ar putea aduce precizri (dei muli spun c n-au nici o valoare). EMG-ui este testul cel mai valoros. Severitatea hipertoniei clasice este apreciat pe baza scalei Ashworth n 5 trepte: 0 = tonus normal; 1 = uoar hipertonie, se simte o uoar opunere la ntinderea muchiului; 2 = hipertonie medie, membrul poate fi micat nc uor; 3 = hipertonie moderat, micarea pasiv se face cu dificultate; 4 = hipertonie sever, membrul este rigid, nu-1 putem mobiliza pasiv O problem de diagnostic rmne diferenierea hipertoniei, piramidal sau extrapiramidal, spastic sau rigid. O serie de date clinice i de testare, n marea majoritate a cazurilor, pot face precizarea. Astfel: - Rezistena la ntindere n spasticitate d senzaia de lam de briceag", fiind prezent doar la nceputul micrii apoi disprnd brusc, n timp ce n rigiditate senzaia este de roat dinat", rezistena manifestndu-se pe toat amplitudinea de micare. - Schimbnd poziia corpului sau membrului, spasticitatea crete mult, rigiditatea modificndu-se puin. - Hipertonia din spasticitate o gsim n special pe muchii antigravi-taionali, n timp ce hipertonia din rigiditatea extrapiramidal este difuz. - n somn, hipertonia spasticului scade pn la dispariie, n timp ce rigiditatea se modific puin. - Orice excitant extern crete hipertonia la spastici, o modific puin la extrapiramidali. Testarea tonusului muscular prin ntinderea muchiului testat este bine s se fac din cteva poziii. Bobath afirm c astfel vom aprecia mai bine mrimea spasticitii, dar vom gsi i acele poziii cu tonus muscular cel mai puin crescut, poziii din c are se va lucra cu pacientul n programul de recuperare. Scara de apreciere a valorilor tonusului muscular este: - Hipotonie - Normotonie - Hipertonie - uoar - moderat - sever. 6.5. REFACEREA FOREI MUSCULARE Pierderea forei musculare este unul din importantele deficite funcionale care fac obiect de baz al recuperrii medicale, respectiv al kinetoterapiei. Din pcate, n multe situaii, i se acord mult mai puin atenie dect ar trebui, pe primul loc trecnd mereu recuperarea amplitudinii de micare articular. ui efector motor 195 Cauzele scderii sau pierderii forei musculare sunt extrem de variate, 4v pot fi grupate n:

a) Scderea utilizrii unui grup sau mai multor grupuri musculare, pn ti blocarea total a activitii musculare. n aceste situaii, muchii primesc comenzi activatoare normale; b) Comanda central de activare muscular nu mai pleac n mod normal, c) Comand central exist, dar cile de conducere a acesteia spre muchi sunt afectate, muchiul neprimind influxul nervos; d) Metabolismul local muscular patologic nu mai poate asigura o contracie muscular normal. Prima situaie este cea mai frecvent i poate fi ntlnit n numeroase boli. dar uneori i la omul sntos. Imobilizarea unui segment de corp determinat de o suferin local dureri, inflamaie articular, traumatisme locale diverse, infecie etc.) sau imobilizarea la pat pentru boli generale (insuficien cardiac, stri postoperatorii, bronhopneumopatii, anemii, stri caectice etc.) determin, n funcie i de gradul imobilizrii scderea mai mare sau mai mic a forei musculare locale sau generale. De asemenea, printr-un sedentarism excesiv, grupe importante musculare pierd dim for treptat. Tot n aceast categorie trebuie s includem i vrstnicii care, prin lips de micare, instaleaz decondiionarea muscular posibil ns de a fi refcut. Al doilea grup de cauze apar n afeciuni ale SNC cerebral sau medular. Afectarea motorie este aproape regula, afectare ce se manifest n special prin alterarea coordonrii de micare, iar paralizia ce se instaleaz nu este o slbire a forei musculare, ci a comenzii voluntare de a executa o micare. n final, din lips de activitate, se instaleaz i o real slbiciune muscular. n cazul leziunilor medulare, ntreruperea complet att a comenzilor musculare, ct i a feedback-ului proprioceptiv determin abolirea oricrei schie de contracie. n aceste cazuri refacerea forei musculare (care se va pierde prin ne utili zare) se poate pune doar n msura n care prin evoluia spontan a bolii s-au reluat circuitele de comand neuromuscular. Grupul bolilor care lezeaz nervul periferic determin scderi mari pn la abolirea oricrei contracii musculare. Ca i n bolile neurologice centrale i n acest grup de boli refacerea spontan a nervului (sau chirurgical) creeaz premisele pentru refacerea prin exerciii a forei musculare. n sfrit, ultimul grupaj n care intr miopatiile (grup de boli extrem de eterogen ca etiologie, substrat patomorfic, tablou clinic) prezint scderi de for muscular de obicei importante. Este un grup mult controversat asupra indicaiei exerciiilor de cretere a forei i rezistenei musculare. n prezent, se accept necesitatea acestor exerciii, dar dup o conduit particular cci efortul muscular n aceste cazuri poate agrava serios boala. 196 Kinesiologie - tiina micrii 6.5.1. Substratul creterii forei musculare S-a discutat pe larg c fora muscular de contracie are ca substrat morfologic numrul de puni transversale de legtur ntre actin i miozin. Fora muscular nu este o funcie a tipului de fibr muscular dect indirect n sensul c unele fibre au diametre mai largi, avnd mai multe miofibrile i deci mai multe puni transversale. Indiferent de tipul fibrei, exist un moment n care numrul de puni actino-miozinice este maxim i aceasta se petrece cnd fibra muscular se afl aproximativ la lungimea ei de repaus. Numrul de puni, i deci i fora, scade att cnd fibra se scurteaz ct i atun ci cnd se alungete. n figura 6.20. maximum de puni exist n poziiile 2 i 3, iar n poziia 1 i 5 nu se mai formeaz puni, fora fiind zero. Cnd fibra este alungit, exist mai puine contacte de puni. Cnd este scurtat, fibrele de actin se suprapun unele peste altele, blocnd astfel locurile pentru puni.

uiimiumtm tiiitmiHunti Fig. 6.20. - Raportul ntre tensiunea muscular, lungimea sarcomerului i interaciunea actin-miozin (dup R. L. Joynt). Sistemul efector motor 19" Facem totui o precizare n ceea ce privete fora muscular cnd muchiul este alungit. n aceast situaie, dei numrul de puni transversale este mai mic dect la nivelul lungimii de repaus, totui fora net muscular este mai mare deoarece se adaug i componenta forei elastice a muchiului ntins. S-a mai discutat ceva mai nainte despre rolul arhitecturii musculare (adic a poziiei fibrelor musculare) n determinarea forei musculare, dar ace st aspect nu este un fenomen aleator care ar putea fi influenat pentru creterea forei musculare. La nceputul acestui capitol s-a insistat n amnunt asupra factorului neural i a celui muscular n determinarea forei musculare. Practic n cazul antrenrii forei unui muchi (mai ales slbit n mod patologic) ne punem speranele de a crete repede fora muscular prin intervenia factorului neural ntr-o perioad relativ scurt. Este vorba de a realiza o sumaie spaial i una temporal a unitilor motorii, ultima determinnd i creterea sincronizrii. Dup cum se arta, tensiunea muscular este n funcie de numrul de UM activate (ca i de tipul lor), de ritmul i sincronizarea activrilor (influxului nervos) a UM. Factorul neural se dezvolt prin antrenament adic prin repetabilitatea unui exerciiu care va duce la crearea unor comenzi mai ample i stabile asupra grupului muscular antrenat. Antrenament al factorului neural nu nseamn doar exerciii de contracie muscular, ci i simpla concentrare mintal cu imaginarea contraciei musculare. Iat rezultatul unui studiu n aceast direcie (G. Yue, K.J. Cole, 1992). Antrenarea izometric a abductorului degetului V de la mn timp de 4 sptmni. Un al doilea grup antrenarea imaginativ a abduciei degetului V tot 4 sptmni. Rezultat: la primul grup a crescut fora de abducie cu 30%, iar la al doilea grup cu 22%!!! Tot prin factor neural se explic i creterea de for la grupul muscular contralateral dup antrenarea muchilor simetrici homolaterali (D.J. Housh, T.J. Houst, 1993). Factorul neural crete fora de contracie muscular independent de vreo modificare a suprafeei de seciune a muchiului respectiv. S-a mai discutat asupra relaiei directe ntre suprafaa de seciune (n cm2) a muchiului i mrimea forei musculare. Creterea forei prin acest mecanism cere timp. Hipertrofia muchiului nu se face dect n anumite condiii. Principala condiie este ca exerciiul ce realizeaz contracia muscular s se fac la o intensitate anumit. Studiile arat c intensitatea de contracie trebuie s depeasc 35% din valoarea forei maxime pe care ar putea-o dezvolta muchiul n acel moment. De obicei, ns, se lucreaz la valori de 60-70% din fora maxim. n acelai timp, durata exerciiului trebuie i ea s fie optim. INTENSITATEA exerciiului i DURATA lui sunt cei 2 parametri de care depinde realizarea creterii mrimii fibrei musculare, a hipertrofiei muchiului i, n consecin, a forei musculare.

Hipertrofia fibrei musculare nseamn mrirea diametrului acesteia, i, n final, a ntregului muchi. Ea se realizeaz prin creterea sintezei de ARN 198 Kinesiologie - tiina micrii i ADN (mai ales) muscular, a proteinelor contractile i elementelor sar-coplasmatice. Local, adic n muchiul antrenat, s-a constatat creterea factorului 1 de cretere insulin like" (IGP-1) cunoscut ca avnd efecte anabolice intense asupra celulelor musculare determinnd n celulele din jur o producie crescut de ADN muscular care va induce hipertrofia. Excitantul biologic pentru acest proces anabolic este reprezentat de efortul muscular intens (contracie) care induce ischemie muscular i oboseal muscular care vor modifica starea coloidal a proteinelor musculare, ceea ce constituie un adevrat s tress metabolic", factor de accelerare a sintezei proteice n faza de supracompensare" post efort cnd se reface i circulaia cu aport de 02. Odat cu hipertrofia muchiului sub influena exerciiului rezistiv, se produce i creterea densitii capilarelor care este proporional cu creterea fibrei musculare (W. Byrnes, G. Mc. Coli etc). Susinut i printr-o alimentaie bogat proteic ca i de medicaie ana-bolic, hipertrofia muscular se realizeaz ntr-o perioad mai scurt. Creterea forei musculare prin creterea suprafeei de seciune muscular se produce n sptmni de zile de exerciii cu intensitate ct mai apropiat de maxim. Dei s-a mai subliniat i n alte capitole, reamintim c un muchi hipertrofie i pstreaz acelai numr de fibre care ns se mresc ca volum. Cu toate c aceast afirmaie este considerat n fiziologia muchiului ca de necontestat, totui studii recente constat c acesta nu este un adevr chiar aa de categoric cel puin printre speciile de animale. Astfel G. Kelley (1996) demonstreaz la psri o cretere cu 20,7% a numrului de fibre musculare, iar la unele mamifere cu aproape 8% dup exerciii cu ncrcare muscular. S mai reamintim cele discutate mai nainte cu privire la raportul ntre for i lungimea muchiului ca i relaia for/velocitate. Dar deoarece n kinetoterapie (ca de altfel i n activitatea obinuit uman), fora este legat de micarea segmentului, trebuie de asemenea reamintit variaia forei n funcie de unghiul realizat ntre cele 2 segmente, problem care ne readuce noiunea de torque, adic braul momentului ce definete produsul ntre for i distana perpendicular de la vectorul forei pe axul de micare al segmentului. Practica arat c valoarea maxim a forei (to rque-ului) unui grup muscular se afl la un anumit unghi al micrii segmentului care, n general, este la nivelul lungimii de repaus al muchiului. Deseori acest unghi se abate de la regul fiind caracteristic pentru grupul respectiv muscular. Spre exemplu, bicepsul dezvolt torque-ul cel mai mare la unghiul de 90 al cotului. * * * Antrenarea forei musculare se bazeaz pe aspectele teoretice rezumate mai sus, adic pe elementele substratului care determin nivelul forei musculare. Sistemul efector motor 199 Metodele i tehnicile utilizate de kinetoterapie pentru creterea forei musculare, care vor fi discutate n subcapitolul urmtor, reprezint o aplicare practic a acestor aspecte fiziologice. 6.5.2. Exerciiul rezistiv (ER) ER este o form a exerciiului activ n care o contracie muscular dinamic sau static trebuie s lupte" cu o for extern care i se opune. Un muchi nu poate s-i creasc performana dac nu este antrenat prin ER. Fora extern care creeaz rezistena poate fi manual sau mecanic. A. Rezistena manual pe care o aplic kinetoterapeutul sau orice alt persoan, inclusiv bolnavul, are o serie de avantaje: Util mai ales n primele etape ale creterii forei musculare cnd musculatura este foarte slab; Indicat cnd amplitudinea de micare trebuie atent controlat pentru a nu crea lezri articulare sau ale esutului meale;

Realizeaz acel contact att de necesar ntre kinetoterapeut i pacient pentru creterea ncrederii i a complianei acestuia. Exist i dezavantaje: Blocheaz persoane i mai ales specialiti, diminundu-le randamentul profesional; Rezistena aplicat este limitat de fora kinetoterapeutului i a gradului de oboseal a acestuia; Creeaz dependen a pacientului de o alt persoan ntr-o situaie care se poate prelungi sptmni i luni, pacientul devenind incapabil de antrenare. fe. Rezistena mecanic asigur rezistena pentru exerciiu prin utilizarea unor echipamente variate mergnd de la simplele greuti pn la aparate mecanice. Aceste echipamente permit aprecierea valorii rezistenei aplicate permind deci progresia gradat i calculat a rezistenei. Se pot aplica orice valori ale rezistenei. Utilizarea exerciiului cu rezisten mecanic este agreat de bolnavi, oferindu-le o variaie i concentrn-du-le mai bine atenia. Scopul exerciiilor este de a crete fora, rezistena i puterea muscular. Pentru aceasta, exist o metodologie precis prin intermediul creia se realizeaz acest scop. Exist 3 tipuri de exerciii care, utiliznd rezistena la contracie, determin creterea performanei musculare. Acestea sunt isometria, isotonia, isoki-nesia despre care se va discuta ceva mai departe. 200 Kinesiologie - tiina micrii 6.5.2.1. Precauii i contraindicaii pentru exerciiile cu rezistena Este necesar de a fi cunoscute pentru a evita unele neplceri care pot aprea n timpul sau imediat dup executarea exerciiilor cu rezisten. Contraindicaii propriu -zise nu ar fi dect dou, i anume: - inflamaia articular sau/i muscular, deoarece aceste exerciii pot agrava tumefierea i produce chiar leziuni ale esutului articular sau periar-ticular; - durerea intens articular sau/i muscular n timpul exerciiului, sau pentru mai mult de 24 de ore dup exerciiu, necesit fie oprirea, fie reducerea intensitii exerciiilor. Exist ns o serie de precauii care trebuie luate pentru a nu aprea incidente de multe ori deosebit de neplcute ca urmare a exerciiilor rezis-tive, mai ales cnd rezistena a ajuns la valori mai importante. Principalele precauii se refer la: A. Aparatul cardiovascular. S-a considerat nemeritat c afeciuni ale acestuia ar reprezenta o contraindicaie pentru exerciii cu rezisten. De fapt, pericolul cardiovascular nu este determinat direct de aceste exerciii, ci de fenomenul Valsai va care le nsoete i bolnavul nu este instruit n acest sens. Pericolul Valsalva apare mai ales n contracia isometric sau exerciiile cu rezisten mare. De altfel n orice efort de ridicare, mpingere, traciune etc. de obicei toi l facem cu blocarea respiraiei n inspir prin nchiderea glotei. Rezultatul este contracia peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale i intratoracice cu scderea rentoarcerii venoase, scderea debitului cardiac, o scdere brusc a tensiunii arteriale, creterea ritmului cardiac compensator. n momentul cnd Valsalva nceteaz, se expir, brusc se nregistreaz o cretere, chiar peste 200 mmHg, a presiunii arteriale datorit rentoarcerii venoase ample cu cretere a debitului btaie. Aceast ascensiune brusc a tensiunii arteriale poate fi periculoas. Pacienii cu risc prin acest mecanism sunt cei cu istoric cardiovascular (hipertensivi, sechelari dup infarct miocardic sau accident vascular cere bral etc), pacienii vrstnici, pacienii dup operaii pe abdomen sau cu hernii abdominale etc. Concluzia este c pacientul trebuie instruit s evite Valsalva prin executarea efortului n timpul expirului sau prin a cere bolnavului s numere sau s vorbeasc n timpul exerciiului rezistiv. B. Oboseala. Este un fenomen complex care afecteaz performana funcional a sistemului motor, fiind considerat antiteza rezistenei sistemului". Se poate discuta de o oboseal muscular local i una general, a ntregului corp. Oboseala local se nregistreaz n momentul scderii rspunsului muscular la stimulii repetai. Curbele EMG devin tot mai mici ca amplitudine. Orice tip de exerciiu rezistiv poate conduce la oboseal, dar existnd o relaie direct ntre mrimea rezistenei sau/i durata exerciiului i instalarea oboselii.

Sistemul efector motor 201 Clinic, oboseala se manifest fie prin scderea promptitudinii de rspuns a muchiului, fie prin incapacitatea acestuia de a mai asigura o amplitudine de micare complet. Semne conexe sunt senzaia de disconfort, chiar durere i eventual spasm muscular. Muchiul obosete prin scderea energiei disponibile, a aportului de 02, a creterii acidului lactic local cu insuficient splare" a muchiului prin circulaia local. Muchiul obosete i prin influena protectiv a sistemului nervos care -i scade stimularea sau prin dificulti de trecere a impulsului la nivelul sinapsei neuromusculare (mai ales la nivelul fibrelor cu secus rapid). Oboseala muscular general se instaleaz n condiiile unei activiti fizice intense sau prelungite, n mers, alergat, munc etc. La baz stau scderile nivelului de glucoza, glicogen, ca i pierderea de potasiu. Se va mai aborda problema oboselii i n alte capitole. Evident c oboseala muscular general apare ntr-o serie de afeciuni: cardiovasculare, respiratorii, neurologice etc. Alctuirea de programe de exerciii cu rezisten la aceti bolnavi trebuie foarte bine dozate i mai ales urmrite n timpul execuiei. n cazul apariiei oboselii, este necesar introducerea unei pauze pentru refacerea rezervelor energetice i splarea acidului lactic acumulat (acest proces dureaz cea 1 or). Glicogenul se reface n cteva zile. S-a constatat c dac n perioada de refacere dup oboseal, se execut un foarte uor exerciiu i nu se intr ntr-un repaus complet, refacerea va fi mai repede i mai bun. C. Micrile substituite. Pot aprea n cazul n care rezistena este mult prea mare pentru valoarea de performan a muchiului. Astfel, dac un muchi este paretic, obosit sau dureros sau chiar sntos, dar suprancrcat, nu va putea executa micarea comandat care ns este posibil s fie realizat, dar prin intervenia altor muchi. Astfel, lipsa posibilitii de abducie a braului este substituit de ridicarea umrului i scapulei cu aplecarea trunchiului heterolateral. Astfel de micri se mai numesc micri trucate". Aceste micri trebuie evitate deoarece duc n eroare, neputnd aprecia adevrata ameliorare a muchiului antrenat. Este adevrat c, n cazul paraliziilor, aceste micri trucate pot fi micri compensatorii. D. Supraantrenamentul (overwork). Reprezint un pericol care pndete orice pacient supus unui program de exerciii rezistive. Acelai pericol exist i n antrenamentul prea contiincios" al unui sportiv. Supraantrenamentul determin o temporar sau permanent scdere de for (performan) muscular. Aceasta dovedete c nu este ntotdeauna adevrat aseriunea: dac un mic exerciiu este bun, unul mai mare este mai bun". Oboseala i supraantrenamentul nu sunt termeni sinonimi, ba chiar se poate afirma c se exclud, cci instalarea oboselii cu senzaia ei de disconfort exclude posibilitatea continurii cu intensitate a exerciiului pentru a putea considera c s-a instalat supraantrenamentul. 202 Kinesiologie - tiina micrii De fapt, ce st la baza apariiei supraantrenamentului nu prea se tie bine. Observaia clinic arat c acest fenomen apare predominant n diversele afectri ale neuronului motor periferic. n aceste cazuri, graba de a tonifia musculatura tributar respectivului nerv prin exerciii rezistive va avea rezultate contrare. Explicaia ar fi n distrugerea unor proteine musculare din muchiul denervat. Desigur supraantrenamentul poate aprea i pe muchiul sntos. Evitarea acestui fenomen este relativ simpl. Pe de o parte gradnd bine n timp creterea rezistenei i, pe de alt parte, monitoriznd valoarea forei musculare, avnd grij s nregistrm mereu ameliorarea ei (chiar mic). Orice scdere de for instalat n timpul programului kinetic, fr o explicaie clar poate fi dovada de nceput a supraantrenamentului. E. Osteoporoza. Demineralizarea osului (indiferent de cauz) ridic pentru kinetoterapeut precauii suplimentare deoarece exerciiile cu rezisten pot determina o fractur patologic.

F. Apariia durerilor. Exerciiul intens care a dus la oboseal poate declana i dureri date de acumularea metaboliilor acizi, ischemiei, lipsei de 02. Durerea dispare dup oprirea exerciiului. Exist o durere care apare ntrziat, la 1-2 zile de la exerciiu. Aceast durere poate persista cteva zile. Cauza durerii ntrziate a fost mult discutat: Acumularea metaboliilor acizi (nu poate fi real, cci acetia dispar cam dup 1 or). Teoria lui de Vries (1961) a cercului vicios: ischemia din timpul exerciiului - spasm muscular-durere-spasm muscular-durere etc. (o adaptare a cercului vicios" al lui Travell: durere-contractur (spasm) ^ durere). Fenomenul nu a putut fi reprodus. Ruperea microscopic a unor fibre musculare cu necrozarea lor prin efortul intens rezistiv. Nu esutul muscular ar fi lezat, ci fibrele conjunctive s-ar rupe dnd durerile. Se pare c cel mai corect este prezena ultimelor dou posibiliti. Exerciiile excentrice determin cel mai frecvent durerile ntrziate. Aceste dureri pot fi evitate prin pregtirea muchiului (nclzire, ntindere) i o bun progresivitate n mrimea rezistenei. Despre problemele referitoare la oboseal, durere muscular etc. determinate de antrenamentul muscular se va vorbi mai pe larg n ultimul capitol (Adaptri acute i cronice ale sistemului motor"). 6.5.3. Metode i tehnici de cretere a forei musculare Dup cum s-a mai afirmat, fora muscular se exprim prin contracia muchiului. Cnd fora muscular scade se nregistreaz o scdere a capaci emul efector motor 203 tfii de contracie a muchiului dup cum fora nu va putea crete far s casc tensiunea muscular realizat prin contracia muchiului. Performana muchiului se apreciaz prin tipul contraciei musculare, ccesitat de o rezisten opus existnd sub acest raport 3 tipuri de contacta musculare: isometric, isotonic i isokinetic. Davies, n 1984, definete succint aceste 3 tipuri astfel: - Isometric: velocitatea fix (07sec); nemicare; rezisten fix; - Isoton: velocitate variabil (aproximativ 60/sec); rezisten fix; - Isokinetic: velocitate fix (17sec-300/sec-velocitate dinamic); re -nsten acomodabil. Indiferent de tipul de contracie, pentru a crete fora aa cum s-a artat ceva mai nainte, trebuie ca aceast contracie s se realizeze printr-un ^exerciiu rezistiv". S analizm pe rnd 'aceste 3 tipuri de contracii: 6.5.3.1. Contracia isometric n contracia isometric, tensiunea intern crete far modificarea lungimii fibrei musculare. Studiind substratul fiziologic al isometriei, E. A. Muller i T. Hettinger au constatat c n timpul contraciei isometrice circulaia muscular este suspendat, muchiul intr n datorie" de 02, cataboliii se acumuleaz. Aceste fenomene sunt proporionale cu tensiunea dezvoltat de muchi, mrimea lor (deci i a tensiunii) fiind n direct relaie cu efectul de cretere a forei i de hipertrofie a muchiului. a) Pentru a obine efectele scontate, contracia isometric trebuie s realizeze un minimum de 35% din tensiunea maxim muscular, dar de -abia la 2/3 de for realizat putem nregistra hipertrofia muscular. Isometria cu o for care reprezint ntre 20 i 35% din fora maxim reuete s menin fora muscular existent. Dac n timpul zilei grupele musculare nu realizeaz aceste valori tensionate (peste 20% din tensiunea maxim), asistm la pierderi treptate de for i volum muscular. Contracia isometric, cu tensiune de aproximativ 2/3 din fora maxim, provocnd deficitul de 02 i acumularea de catabolii, declaneaz la oprirea ei fenomenul de rebound, cu cretere circulatorie (peste 40% din cea de repaus), stimularea metabolic a celulei musculare, cu creterea sintezei proteice (H. McCloy), a sintezei intranucleare de ARN i ADN, ceea ce va determina hipertrofia muscular (Goldberg, Jablecki, Etlinger). Deci, prerile mai vechi c isometria nu hipertrofiaz muchiul sunt inexacte (Hellebrand, Knapp).

b) Alturi de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltat prin contracie, isometria ridic i o a doua problem de importan decisiv: durata unei contracii isometrice. Unii autori o numesc timpul de utilizare a muchiului", reprezentnd durata meninerii unei tensiuni maxime (posibile) n fibrele 204 Kinesiologie - tiina micrii musculare (W. T. Liberson, M. Dandey). Acest timp" este egal cu durata contraciei, sau aproape, i se apreciaz n secunde. Durata unei contracii isometrice nu poate depi 12 secunde nici la sportivul antrenat, cci apar o serie de perturbri (a se vedea mai departe). De obicei, pentru bolnavi se utilizeaz durate de 3-5-6 secunde pentru o contracie. Ritmul de execuie al acestor contracii n vederea creterii forei i hipertrofiei musculare este nc discutat. S-au fcut o serie de studii care au dovedit eficacitatea unei singure contracii isometrice pe o durat de 6 s/zi, contracie executat la tensiune mare (Hettinger, Muller, Rose). Acest exerciiu tmic .scurt zsometric zilnic" (EUSIZ) trebuie s depeasc acel prag" necesar apariiei factorului intrinsec", care st la baza creterii performanei. Deci, n timpul EUSIZ muchiul trebuie s ating 60-70% din fora maxim a lui, lucru nu ntotdeauna uor de realizat pe pacieni. Durate mai lungi de 6 secunde nu sunt necesare, deoarece nu aduc creteri n plus ale forei musculare, putnd induce n schimb perturbri cardiocirculatorii generale. Pentru comparaie cu tehnica EUSIZ, s-a utilizat tehnica exerciiilor repetitive scurte /sometrice zilnice" (ERSIZ), constnd din repetarea de 20 de ori a unor scurte contracii isometrice (3-6 sec) n cadrul aceleiai edine, ntre aceste contracii se face o pauz de 20 s. Rezultatele obinute prin ERSIZ sunt net superioare EUSIZ probabil datorit faptului c repetiia ar fi un factor care sigur va face s se ating pragul" declanator al lanului de reacii metabolice necesare hipertrofiei i creterii forei musculare (W. T. Liverson), ameliornd probabil i factorul neural". Noi utilizm grupaje de 3 contracii isometrice de 6 sec cu pauz ntre contracii de 20-30 sec. Acest grupaj se repet de cteva ori pe zi. n toate cazurile de isometrie rezistena care blocheaz orice micare a segmentului este realizat de kinetoterapeut, de un obiect fix (zid, podea, mobil, tocul uii etc.) sau cu membrul opus. c) Lungimea muchiului la care se execut isometria are o deosebit importan. Se tie c la lungime maxim muchiul poate dezvolta tensiuni maxime. Se mai tie c n timpul unei contracii maxime" la o anumit poziie a segmentelor (sau lungime muscular) nu toate fibrele musculare sunt active sau se contract la aceeai tensiune. Un exemplu practic: dac antrenm isometrie fora muchiului cvadri -ceps la un unghi de 25 flexie i realizm prin exerciiu isometrie o valoare de 80% din fora limit a lui, retestnd fora la un unghi de 60 (la care nu am antrenat fora muscular prin isometrie) vom gsi o for mai mic (s zicem de 35-45% din fora limit). Ceva mai mult: dac ntr-un lot se antreneaz isometrie un muchi n 3 poziii, la 3 niveluri de lungime a fibrei musculare (scurt-medie-lung) i se pstreaz mereu aceeai ordine la antrenament, se va constata c fora n poziia prim (scurt) este mai mare de 3-4 ori fa de fora n celelalte poziii (Rohmert i Muller). Dac la alt lot inversm schema (lungmedieSistemul efector motor 205 scurt), tot prima poziie (lung) va fi mai puternic. Explicaia rezid n modalitatea n care se realizeaz factorul neuronal" de coordonare pentru primul tip de exerciiu. Dac s-ar compara ns aceast valoare la cele dou loturi, se constat c n poziia lung" a muchiului isometria d rezultatele cele mai bune. Contracia isometric necesit un nalt grad de concentrare voliional, o comand coordonat, pentru a se realiza o recrutare i sincronizare maxime de uniti motorii. S -a demonstrat pe aceast linie c motivaia pozitiv n efectuarea exerciiului crete mult capacitatea de realizare a unei tensiuni musculare ct mai mari. Au fost nregistrate creteri chiar cu 30-40% ale forei dup exerciii cu motivaie puternic. Exist o form de contracie isometric care se execut de fapt fr rezisten. Sunt exerciii des utilizate pentru a menine mobilitatea ntre fibrele musculare, pentru scderea spasmului i durerii musculare, pentru a prentmpina instalarea hipotrofiei musculare.

Asupra creterii forei musculare are un efect mai redus. Acest gen de isometrie este denumit n literatura anglo-saxon mus-cle setting exercises", neavnd corespondent n nomenclatura romneasc. Cel mai frecvent, aceast tehnic se folosete pentru cvadriceps i fe sier mare, fiind performat prin contracie muscular static fr rezisten exterioar. Practica a dovedit c utilizarea exclusiv a contraciei isometrice pentru creterea forei musculare are unele avantaje, dar i unele dezavantaje. Ca avantaje, notm: Eficien bun n obinerea creterii forei i corectrii hipotrofiei musculare. Evit atrofia muscular; Reduce edemul acionnd ca o pomp; Tehnic simpl, care nu necesit aparatur special, putndu -se efectua oriunde. Este ieftin; Necesit durate scurte de antrenament; Nu solicit articulaia; Este mai puin obositoare; Menine asocierea neural; Contracia isometric reprezint cea mai avantajoas metod de apreciere a forei musculare, a evoluiei acesteia, prin amplitudinea traseului EMG. Dezavantajele mai importante ar fi: Mrete munca ventriculului stng, crete frecvena cardiac i tensiunea arterial (mai ales cea diastolic), crete perioada de preejecie, ca i timpul contraciei isovolemice finale (la btrni mai ales) (Kino, Nasaya, Lance). n cazul executrii exerciiului cu respiraia blocat (fenomenul Valsalva) i pe o perioad mai lung (8-12 s), cu pauze prea scurte ntre exerciii, apar semnele cunoscute din fenomenul Valsalva (datorit creterii presiunii intratoracice i a presiunii intracraniene). Efecte dramatice cardiovasculare pot fi declanate de exerciiile isometrice la pacieni n recuperare dup infarct miocardic. 206 Kinesiologie - tiina micrii Toate aceste neajunsuri apar n cazul exerciiilor isometrice prelungite n tehnica EUSIZ i nici chiar n ERSIZ nu au fost nregistrate creteri semnificative tensionale, chiar cnd s-a lucrat pe grupe musculare nun (W. Liberson). nu amelioreaz supleea articular a esuturilor periarticulare; tonific n special fibrele musculare activate la unghiul articular, ia care s -a executat contracia isometric; antreneaz muchii la o contracie mai lent, cu rspuns ntrziat ia solicitri; nu amelioreaz deci coordonarea inervaiei musculare pentru activitp motorii complexe; nu contribuie (dect indirect) la ameliorarea rezistenei musculare (vezi mai departe); nu antreneaz contracia excentric (vezi mai jos); dezvolt un feed-back kinestezic redus; este dificil de urmrit cantitativ fora muscular dezvoltat n timpul exerciiului, ca i curba de cretere n timp a acesteia. Contracia isometric executat cu o for de aproximativ 50% din fora maxim asigur o cretere de 3-5% sptmnal a forei de contracie. Exista variaii n funcie i de grupa muscular antrenat. Astfel, se progreseaz de cteva ori mai repede n ctigul de for pentru tricepsul sural dect pentru muchii antebraului sau pentru bicepsul brahial. n metodologia creterii forei musculare, contracia isometric nu trebuie utilizat izolat, ci n asociere cu contracia dinamic, care asigur o mai bun coordonare nervoas. S-a putut remarca deja n unele tehnici de facilitare combinarea micrii cu rezistena stopat pe parcurs pentru execuia isometriei. Oricum, este de recomandat ca exerciiul isometric s fie precedat de un efort dinamic sa u doar de o nclzire musculo-articular prin micri libere sau stretching. 6.5.3.2. Contracia isoton Se produce cu modificarea lungimii muchiului, determinnd micarea articular (contracie dinamic). Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei musculare isotonice, tensiunea de contracie rmne aceeai (teoretic). Este mai corect s denumim contracia isoton contracie dinamic" deoarece ea nu se menine uniform (isoton) pe tot parcursul micrii, cci lungimea muchiului se modific ca i braul momentului, factori care influeneaz fora contraciei.

Contracia isotonic simpl, far ncrcare, nu reuete s realizeze creterea forei musculare. Aceast afirmaie, dei foarte cunoscut, trebuie interpretat corect, deoarece exist situaii n care aceast contracie este generatoare de for muscular. Astfel, spre exemplu, un grup muscular de for Sistemul efector motor 207 2 i poate crete fora prin contracii isotone n timpul micrilor, far influena gravitaiei sau cu o astfel de influen n cazul forei 2^3. Aceast contracie isoton se realizeaz ns la nivelul de for respectiv ca o contracie cu contra-rezisten (segmentul de membru, respectiv gravitaia). Prin aceeai contracie isoton n cadrul aceleiai micri pentru un grup muscular de for 4 sau 5 nu se va reui s se obin nici creterea forei, nici hipertrofia muscular. De asemenea, trebuie corect interpretat i afirmaia clasic, cunoscut din fiziologie, c n contracia isoton, pe tot parcursul micrii, tensiunea muscular rmne neschimbat. n practic se nregistreaz modificri de tensiune n funcie de lungimea muchiului: pe msura scurtrii lui, fora scade. Contracia isotonic realizat contra unei rezistene care nu blocheaz excursia micrii poate determina creterea forei musculare. Modificarea lungimii muchiului se poate face n dou sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric), i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, datorit unei fore exterioare care nvinge rezistena muscular (contracie muscular excentric). Contraciile dinamice concentrice i excentrice cu rezisten (gravitaia, greutatea corporal, mna kinetoterapeutului, greuti, arcuri, elastice etc.) determin creterea forei musculare dac raportul dintre capacitatea muchiului i valoarea rezistenei este adecvat. Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare, dei se recunoate valoarea superioar n sine a exerciiului isometric. n 1965, aceste trei tipuri de contracie au fost studiate comparativ de trei grupe de cercettori: Asmussen, Hansen i Lammar din Copenhaga, Muller, Kogi i Rohmert din Dortmund i Singh cu Karpovich din Springfield. Concluziile au fost urmtoarele: Capacitatea de a genera for se realizeaz n ordine prin: contracie excentric > contracie isometric > contracie concentric. Raportnd efectul la consumul energetic, deci apreciind cele trei tipuri de contracie dup randament, exist: randament isometric > randament excentric > randament concentric. Sub raportul presiunilor mari determinate n articulaie, exist: contracie excentric > contracie concentric > contracie isometric. Dei evident cea mai eficient pentru ctigul de for muscular, contracia excentric deseori este evitat deoarece poate aduce degradri serioase citoskeletului muscular cnd se depesc duratele i tensiunile de contracie. Aprecierea comparativ ntre valoarea exerciiului isometric i a celor 2 tipuri de contracii isotone nu. d ctig de cauz net uneia dintre ele. Spre exemplu: isometria crete mai mult tensiunea tetanic maxim (20% fa de 11%), dar exerciiul isoton dezvolt mai mult tensiunea de secus ca i viteza de scurtare maxim, n timp ce puterea crete mult dup isometrie (51% fa de 19%) etc. 208 Kinesiologie - tiina micrii Toate acestea arat importana programelor mixte de antrenare a muchilor. O alt dovad este faptul c dei exerciiul excentric determin o for mai mare ntr-un timp mai scurt dect exerciiul concentric, totui fora utilizabil pe contracia concentric este mai mare dac executm exerciii concentrice dect exerciii e xcentrice. Spre exemplu, sritura n sus de pe poziia cu genunchii flectai este mai puternic dac am antrenat muchii cvadri-cepi prin exerciiu concentric, nu excentric (I. Amiridis, G. Cometti etc, 1997). Exist i alte diferene ntre contraciile statice (isometrice) i cele dinamice cu rezisten. Ultimele determin o mai bun coordonare nervoas, cu rapiditate de aciune, cu antrenarea egal a tuturor fibrelor musculare la toate unghiurile de micare ale segmentului. Imaginea motorie este pstrat sau rectigat numai prin contracia dinamic. n plus, n funcie de rezistena aplicat, se poate realiza o participare mai bogat

a grupelor musculare, a fixatorilor i sinergitilor, alturi de agoniti. Micarea trebuie realizat pe toat amplitudinea ei. Un lucru mult discutat, dar azi concluzionat, este faptul incontestabil c antrenamentul dinamic rezistiv crete nu numai fora muscular dinamic, dar i pe cea isometric, evident ntr-o msur mai mic dect ar face-o antrenamentul specific isometric. Dei metodele dinamice cu rezisten necesit durate mult mai lungi ale exerciiilor, se asigur n acest fel nu numai o bun cretere a forei, ci i o cretere a rezistenei musculare, ca i a puterii, motiv pentru care marea majoritate a kinetoterapeuilor prefer aceste metode. Exerciiile isotone cu rezisten au i o serie de dezavantaje, cum ar fi: solicit articulaia, pot determina dureri nu numai articulare dar i musculare prin ischemie, pot declana sinovite traumatice, pot prejudicia osul patologic etc. Trebuie remarcat c durata prelungit a exerciiilor isotone nu nseamn o durat similar a tensiunii dezvoltate n muchi. Antrenarea muchiului nu se realizeaz pe toat durata contraciei, ci doar pe un scurt moment la nivelul muchiului alungit. Pe msur ce n micare muchiul se scurteaz, tensiunea cade" sub pragul" de excitant biologic. Din acest motiv, trebuie s se lucreze multe minute cu repetate contracii dinamice rezistive pentru a se obine creterea forei, rezistenei i hipertrofia muscular. n metoda dinamic de cretere a forei, un rol important l joac valoarea rezistenei. Exist dou variante: - Rezistena maxim, n care greutatea care trebuie ridicat se apropie de limita maxim a excitantului biologic. Un astfel de efort nu se poate repeta dect de 2-3 ori, subiectul fiind ntr-o stare emoional favorabil. n condiii emoionale mai slabe, sau ntr-o oarecare stare de oboseal, nu se poate realiza dect o ridicare. Efortul trebuie fcut pe toat amplitudinea micrii. Sistemul efector motor 209 Aceast metod, considerat optim pentru creterea forei, este folosit mai ales de ctre sportivii de performan. - Rezistena moderat (35-40% din cea maxim, crescnd treptat la 60-70%), dar cu repetri ale efortului, pn la oboseala muscular. S-a mai discutat c, pentru a crete fora, trebuie s se realizeze participarea unui numr ct mai mare de uniti motorii, o frecven a descrcrilor i o sincronizare ridicat (factorul neural). O rezisten moderat nu va solicita o recrutare prea nsemnat de UM. Repetrile efortului vor antrena treptat oboseala i, odat cu aceasta, vor intra n aciune tot mai multe UM pentru a-i face fa. Oboseala transform treptat rezistena moderat de la nceput ntr-o rezisten aproape maxim pentru noua capacitate funcional a muchiului. Se nelege c adevratul excitant biologic pentru creterea forei i apariia hipertrofiei este obinut n ultimele cteva repetri ale efortului, care se execut n stare de oboseal muscular. Aceast stare de oboseal reprezint un stress metabolic muscular, care declaneaz procesele anabolice musculare ce vor determina creterea forei i hipertrofia muscular. Metoda dinamic cu rezistene moderate asigur sincronizarea treptat a UM i o perfect coordonare muscular. Nu determin efectul Valsalva, cu consecinele lui, i nici ncrcri mari ale aparatului cardiovascular sau respirator. Dei durata de lucru este mai mare, metoda aceasta este cea mai utilizat, att n profilaxie, ct i n terapie sau n recuperarea medical. Pe acest tip de exerciiu, dinamic cu rezisten moderat, se bazeaz variantele metodologice ale aa-numitelor exerciii cu rezisten progresiv" pe care le vom expune mai departe. n cadrul acestei metodologii exist mai multe tehnici de exerciii intrate de mult n practica kinetoterapiei. A. Exerciiul maximal scurt (EMS). D. L. Rose i colab., plecnd de la contracia isometric scurt, iniiaz EMS, care este un exerciiu dinamic cu ncrcare maxim. Se testeaz progresiv greutatea maxim care poate fi ridicat i meninut 5 secunde. Aceast greutate este notat 1 RM, adic greutatea maxim care poate fi ridicat o dat (1 repetiie maxim). Metodologia este aceeai ca pentru contracia isometric, respectiv o ridicare pe zi sau trei ridicri cu pauze de 1-2 minute ntre ele. B. Exerciiul maximal cu repetiie (EMR). Se urmrete prin creterea progresiv a greutilor s se testeze acea greutate care poate fi ridicat de 10 ori (10 repetiii maxime =

10 RM). Dup ce testarea a fost fcut i s-a gsit greutatea (rezistena) care permite 10 RM, se vor executa zilnic astfel de exerciii. La 5-7 zile se retesteaz noua rezisten pentru 10 RM. O variant a tehnicii este propus de McQueen, i anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe sptmn. C. Tehnica fracionat" de De Lorme-Watkins. De Lorme i-a denumit tehnica exerciiu cu rezisten progresiv ", care reprezint nu numai o metod, ci i un principiu metodologic" pentru creterea forei i rezistenei musculare. 210 Kinesiologie - tiina micri Tehnica De Lorme este compus din trei seturi: - Setul I: - 10 ridicri cu 1/2 10 RM - Setul al II-lea: - 10 ridicri cu 3/4 10 RM r Setul al IlI-lea: - 10 ridicri cu 3/4 10 RM ntre seturi se intercaleaz o pauz de 2-4 minute. Cele trei seturi se execut o dat pe zi, de 4 ori pe sptmn, in ziua a 5-a se retesteaz 10 RM, ca i 1 RM, apoi n zilele urmtoare se rencep cele 3 serii la noile valori ale rezistenei. Exist multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins. Rudd, McGovern, Luscombe etc. au propus unele modificri ale schemei originale, fie n ceea ce privete procentul de 10 RM cu care se lucreaz pe diferite serii, fie n ceea ce privete numrul de serii pe zi. Ne permitem i noi s considerm c rigiditatea schemei De Lorme -Watkins nui are rostul n kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenei, iar modalitatea de realizare trebuie adaptat fiecrui pacient, n funcie de particularitile lui. n ultimul timp, n clinicile de recuperare se utilizeaz pentru economia de timp o nou variant: se realizeaz zilnic cele 10 RM; dac peste 1-3 zile pacientul poate s ridice de 15 ori la rnd greutatea 10 RM, aceasta se va crete pn la 8-10 RM i aa mai departe. D. Exerciiile rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniial de Zinovieff i susinute apoi de McGovern i Luscombe. Schema tehnicii Oxford este compus din patru seturi: - Setul I 10 ridicri cu 10 RM - Setul al II-lea 10 ridicri cu 90% 10 RM - Setul al IlI-lea 10 ridicri cu 80% 10 RM - Setul al IV-lea 10 ridicri cu 70% 10 RM Etc. (pn la 10 seturi). Logica unei astfel de tehnici este c muchiul obosete i c, n fond, fiecare set reprezint o performan aproape maxim pentru starea fiziologic a muchiului din momentul respectiv. Schimbarea mereu a greutilor face ca aceast tehnic s nu fie prea agreat, nici de pacient, nici de kinetoterapeut. Tehnica Oxford este regresiv n cadrul seriilor zilnice, dar evident i n acest caz progresia este asigurat prin retestarea^ 10 RM la 5-7 zile. E. Exerciiile cu 10 rm (repetiii minime). n cazul n care muchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciiului dinamic cu rezisten progresiv se poate totui aplica. Se testeaz care este ajutorul (asistarea minim necesar) pentru a se realiza cele 10 ridicri. De obicei, aceste exerciii se fac cu ajutorul scri-petelui cu contragreutate. Odat fixate 10 rm, se procedeaz la alctuirea diverselor scheme de antrenament, ca i la tehnicile cu 10 RM. Clasic, schema este: - Seria I de 10 ridicri cu 2 x 10 rm - Seria a H-a de 10 ridicri cu 1,5 x 10 rm - Seria a IlI-a de 10 ridicri cu 10 rm Sistemul efector motor 211 F. Exerciiile cu rezisten progresiv ajustabil zilnic Tehnica ERPAZ (denumit n tratatele de specialitate DAPRE - daily adjustable /?rogressive resistance exercise", a fost introdus de Knight fiind mai obiectiv n rspunsul la 2 ntrebri: - cnd trebuie crescut rezistena; - cu ct trebuie crescut aceasta. Se determin iniial greutatea de lucru" pe care Knight o prefer de 6 RM. Apoi pacientul performeaz: - Set nr. 1 - 10 repetiii cu 1/2 din greutatea de lucru;

- Set nr. 2 - 6 repetiii cu 3/4 din greutatea de lucru; - Set nr. 3 - oricte repetiii sunt posibile cu ntreaga greutate de lucru. Acest numr de repetiii cu greutate de lucru complet reprezint punctul de plecare pentru ziua urmtoare . Se ajusteaz greutatea n aa fel nct maximum de repetiii s fie 5-7 (dup ali autori pn la 10). Dup aceast testare se rencep cele 3 seturi etc. G. Exerciiile culturiste - Aceste exerciii mai poart denumirea de tehnica formrii corpului" (body-building") sau a ridicrii greutilor". Tehnica se bazeaz pe exerciii analitice executate cu ncrcare progresiv, cu un numr de repetri care crete treptat i cu viteze de execuie n raport cu ceilali parametri. Metoda culturist utilizeaz i exerciiile iso-metrice, i exerciiile combinate (dinamice cu rezisten, asociate isometriei). Baza ns o reprezint exerciiile dinamice cu rezisten (haltere, cordoane de cauciuc, arcuri etc). Aceste greuti se clasific n: - greuti mici (30-50% din greutatea maxim pe care o poate mobiliza o singur dat, pe toat amplitudinea, grupul muscular antrenat - respectiv 1 RM); - greuti mijlocii (50-70% 1 RM); - greuti mari (70-100% 1 RM). Numrul de repetri ntr-o repriz depinde de greutate: f pentru greuti mici - peste 15 repetri; pentru greuti mijlocii - 6-9 repetri; pentru greuti mari - 1-3 repetri. Se execut treptat tot mai multe reprize pentru acelai grup muscular, cu pauze de 1 -3 minute ntre ele. Deci formula" lucrului pentru un grup muscular va fi: a Tx c n care: a = greutatea (kg) b = numrul de repetri c = numrul reprizelor Se execut 3-7 antrenamente pe sptmn, cu o durat zilnic de 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Aceti parametri sunt, binene 212 Kinesiologie - tiina micrii Ies, pentru persoanele sntoase. Pentru bolnavi, totul se reduce la nivelul capacitii funcionale musculare. nainte de a se trece la exerciiile propriu-zise de efort, se face o scurt nclzire general, cu alergare uoar, mobilizri libere articulare. ntre exerciii se fac respiraii ample, iar n timpul efortului se va da toat atenia evitrii apneei inspiratorii (efectul Valsalva). Exerciiul n sine este compus din micarea complet a segmentului ncrcat cu o greutate. Pe parcursul micrii se fac 1-2 opriri de 3-4 secunde, i la ducerea" i la ntoarcerea" micrii. Viteza de execuie a micrii este lent - parametru important n culturism. Ordinea de lucru a grupelor musculare este de sus n jos (gt, umeri, spate, piept, brae, antebrae, coaps, gamb, picior). Metoda culturist, n totalitate sau chiar componente ale ei, asigur treptat o dezvoltare a forei, cu hipertrofie muscular. Exerciiile dinamice cu rezisten sunt considerate nc de muli cercettori ca fiind cele mai indicate pentru hipertrofia muscular. Isometria este exerciiul care asigur creterea cea mai rapid a forei, realiznd desigur i o hipertrofie muscular, dar mai redus, cci se atinge prea repede platoul de for. Exerciiile dinamice cu rezisten, aa cum s-a mai artat, cer instalarea oboselii musculare prin efort muscular peste posibilitile curente din acel moment. Exist ns pericolul depirii unei limite de suprasolicitare muscular, n care caz se va nregistra, din contr, o scdere a forei (Bennett, Knowlton). Aceasta se observ mai ales n cazul muchilor slabi, cnd ncercm s grbim tonifierea lor. Din acest motiv, kinetoterapeutul trebuie s urmreasc atent, zilnic, semnele oboselii musculare n raport cu curba performanei musculare. Este recomandabil ca la nceputul exerciiilor de cretere a forei s se testeze i fora grupului muscular simetric, notndu-se astfel: drept/stng = 7 kg/2,5 kg. Aceast notaie reprezint, de fapt, 1 RM sau 10 RM, dup dorin.

Viteza micrilor fcute n cadrul tehnicilor dinamice rezistive are mare importan, cci n acest fel se introduce un nou parametru de ncrcare muscular, deci de progresie pentru fora muscular (vezi mai departe). 6.5.3.3. Rolul vitezei n creterea forei musculare ntre rezistena la micare i viteza de micare exist un raport invers n sensul c pe msur ce mrim rezistena (ncrcarea) pe aceeai msur trebuie s scdem viteza de micare a segmentului. n absena oricrei rezistene, dinamica unui segment se poate realiza la viteze maxime. La polul Sistemul efector motor 213 opus, o rezisten maxim nu beneficiaz dect de o singur micare executat la o vitez minim. Dar micarea contra unei anumite rezistene se realizeaz, dup cum s-a vzut, la valoarea unei fore corespunztoare. Deci putem s spunem c pentru o rezisten dat viteza de micare necesit existena unei anumite fore. nc cu cea 40 ani n urm Hellebrandt i Houtz au dovedit c prin creterea vitezei de aciune se poate realiza o cretere a capacitii de munc a muchilor antrenai. Ei au realizat acest efect meninnd aceeai rezisten, dar crescnd treptat viteza de execuie. De obicei se utilizeaz un metronom: pe o btaie se execut micarea contra rezistenei i pe o alt btaie revenirea la poziia iniial. Apoi treptat se accelereaz ritmul metronomului (rezistena rmne aceeai). Atenie, amplitudinea de micare trebuie s fie complet sau oricum constant. Dei este dovedit c utilizarea vitezei de execuie a exerciiului dinamic este un bun mijloc de cretere a forei muchiului totui, n mod inexplicabil, aceast tehnic se aplic foarte puin. Dar, n metodologia culturist, ea i gsete o larg utilizare ca i n timpul gimnasticii aerobiotice. Raportul ntre vitez i for este ns analizat (i utilizat) n subcapitolul care urmeaz reprezentnd nsi baza antrenamentului isokinetic. 6.5.3.4. Contracia isokinetic Este o metod aprut prin anii '60 ca tehnic de evaluare a travaliului muscular i utilizat pn de curnd doar n cercetare dat fiind i aparatura necesar care este costisitoare. Aceast aparatur permite acomodarea" rezistenei pe tot parcursul amplitudinii de micare la o velocitate fix. Termenul de acomodare" face parte chiar dintr-o denumire a metodei: exerciiu cu rezisten acomodat Isokrinezia se realizeaz fie pe contracia concentric, fie pe excentric sau pe amndou. Viteza de execuie poate fi modificat dup cum se dorete, dar ea rmne fix apoi pe tot parcursul micrii. Este singura metod kinetic prin care muchiul se contract dinamic la capacitatea lui maxim n fiecare punct pe ntreaga amplitudine de micare, n acelai timp, nu exist pericolul de lezare muscular cci nu se poate aplica o rezisten mai mare dect fora dezvoltat de muchi i n plus scad forele compresive articulare la velociti mari. Studiile comparative arat c isokinezia dezvolt mai repede for muscular dect exerciiul isoton cu rezisten. Antrenamentul isokinetic are i o serie de dezavantaje cum ar fi: aparatur foarte scump, greoi de lucrat (aranjarea pacientului, instruirea lui etc), nu se poate lucra i acas, exerciiul nu face parte din performana obinuit uman aa c efectul antrenamentului devine specific pentru o astfel de contracie (Kannus, 1994). 214 Kinesiologie - tiina micrii Echipamentul pentru antrenamentul isokinetic este variat i adaptat pentru diverse segmente ale corpului, inclusiv pentru trunchi. Iat cteva modele: Cybex, Nautilus, Brodex, Lido, Merac, Kin/Com etc. sunt aparate att pentru testarea performanei musculare ct i pentru antrenament. Alte aparate ca: Body Exerciser, Orthotron etc. sunt doar pentru antrenament muscular. Acest echipament ofer o serie de parametri variabili i perfect adaptabili oricrui individ. - Asigur o rezisten maxim (versus fora respectivului muchi) pe tot parcursul micrii segmentului; - Poate cuantifica viteza de micare de la viteze joase pn la cele mai nalte, la alegere;

- Se poate acomoda pentru arcul dureros al micrii; - Apariia oboselii nu oprete micarea, ci se adapteaz rezistena maxim pentru muchiul obosit; - Se poate comuta rezistena pe musculatura antagonist, n timp ce agonitii se odihnes c, tehnic foarte important, cci evit ischemia muscular de supraefort. Ca tehnic de lucru se utilizeaz ntr-o edin minimum 3 viteze de micare fie 60; 120 i 180 grade/sec, fie 60, 150 i 240 grade/sec. Precizm c nu se poate vorbi de efecte asupra dezvoltrii forei musculare prin isokinezie dect de la viteze mai mari de 15 grade/sec (exist clinicieni care opteaz pentru 8 -10 grade/sec). Problema controversat a isokineziei este asupra vitezei de lucru. Pentru unii nu ar avea mare importan gradul de velocitate pentru creterea de for, ci doar mrimea rezistenei (Adeyanju K., Crews R. etc). n schimb, ali autori arat c ritmul de lucru are mare importan n mai multe aspecte: - Ritmurile nalte de lucru determin performane net mai mari dect vitezele joase; - Ritmurile nalte determin aproape selectiv hipertrofia fibrelor musculare tip II cci recrutarea UM se face mai ales a acelora care inerveaz fibre tip II (dovezi bioptice de muchi); - Antrenamentul la un ritm nalt crete fora la acea vitez i se realizeaz ntr-o oarecare msur i un transfer de for pentru viteze joase. Invers ns nu se ntmpl (Pipes T. P. i colab.); - Pe de alt parte, s-a demonstrat c folosind ritmuri lente dar cu rezisten mare se realizeaz o recrutare de UM mai bun cu nregistrarea unui torque net superior. Concluzia majoritii autorilor este c antrenamentul isokinetic trebuie s se desfoare la cteva ritmuri pentru a crete rapid performana (vezi mai sus). n mod obinuit programul isokinetic se ncepe la o for submaximal i la vitez joas i medie pn cnd pacientul se adapteaz, apoi de abia se trece la efortul maxim. Se urmrete desigur s se ajung la rezisten maxim cu velocitate maxim. Sistemul efector motor 215 Pentru un antrenament specific (de exemplu la un sportiv pentru o anumit grup muscular) se consider c trebuie adaptat acea vitez cu care se execut respectiva micare n cadrul activitii sportive respective. Ca i la orice program kinetic o serie de parametri rmn nite variabile pe care le adapteaz kinetoterapeutul la un anume pacient. Este vorba de durata exerciiului, numrul de edine pe zi sau sptmn, formarea setului de exerciii, ordinea i numrul grupelor musculare etc. n ultimii ani aparatura de testare i antrenare (sau numai antrenare) a ptruns tot mai mult, la nceput n mediile sportive apoi i n unitile de terapie fizic i recuperare pentru creterea forei, rezistenei i puterii musculare. Eficiena antrenamentului isokinetic l recomand ca superior metodelor isometrice i isotonice cu rezisten mai ales n ceea ce privete uniformitatea acestei creteri la nivelul fiecrui grad de micare. 6.5.3.5. Alte modaliti de antrenare a forei De fapt nu este vorba de un alt tip de contracie ce crete fora, rezistena , sau puterea muscular, ci de mobiliti mai particulare abordabile n situaii speciale. Astfel n situaiile deficitelor mari de for muscular - de obicei de cauz neurologic cnd se ncepe recuperarea unor grupe musculare de for 0, 1, 2 i chiar 3, este necesar s se recurg la alte tipuri de exerciii n mod exclusiv sau asociind i isometria sau rezistenele progresive: a) Posturile declanatoare de reflexe tonice (reflexele tonice cervicale, reflexele tonice labirintice); b) Tehnicile de facilitare pentru ntrirea musculaturii (inversarea lent cu opunere, iniierea ritmic, contraciile repetate, isometria alternat, stabilizarea ritmic etc); c) Elementele facilitatorii de cretere a rspunsului motor (ntinderea rapid, traciunea, telescoparea, vibraia, periajul etc). Toate aceste aspecte sunt discutate n alte capitole. Sub raportul tehnicilor kinetologice de baz, n aceste cazuri cu for muscular sub 3 se utilizeaz toate tipurile de micare activ, dar i micarea pasiv. Aceasta din urm n cazul unor grupe musculare de for 0 i 1, nu numai pentru prezervarea amplitudinii de

micare, ci chiar n scopul reeducrii musculare datorit reflexelor tonice cu punct de plecare articular i, mai ales, prin efectul reflexului de ntindere. Micarea activ asistat este utilizat n cazurile de for -2 i -3, pentru realizarea ntregii excursii de micare a segmentului. Iat cteva metode de realizare a micrii active cu rezisten: manual, de ctre kinetoterapeut, prin echipament special (plac talcat, suport cu bile etc), suspendare cu contragreutate, ortez dinamic etc. 216 Kinesiologie - tiina micrii Micarea activ o aplicm n antrenarea muchilor de for 2 i 3, iar cea activ cu rezisten, pentru antrenarea celor de for 2+, 3+, -4, 4 i 4+. Exist o problem de opiune tehnic, dar care nc nu a fost rezolvat definitiv de studiile fcute. Iat un exemplu: S presupunem un biceps brahial cu fora sub 3 sau chiar 3. Am putea s-1 antrenm prin micarea de flexie-extensie a cotului, deci contra gravitaiei, sau eliminnd gravitaia, prin micarea de flexie cu rezisten. n primul caz, bicepsul este antrenat prin contracii concentrice i excentrice, n cel deal doilea, numai prin contracii concentrice. Problema care se pune este dac efectul pe care l urmrim - creterea forei - l obinem mai pregnant prin contracia excentric antigravitaional (mai valoroas dect cea concentric) sau prin cea concentric, cu rezisten (far gravitaie). Reamintim c n capitolul despre exerciiul fizic terapeutic, discutndu-se despre principiul progresivitii pentru tonifierea muscular, au fost enumerate modalitile posibile de a realiza acest obiectiv. n cadrul prezentrii aspectelor teoretice ale forei musculare au fost amintite cteva studii care au demonstrat valoarea antrenamentului imaginativ" asupra creterii forei musculare. Este vorba de concentrarea imaginativ de execuie a unei micri (pe care de fapt nu o realizm). Dup cteva sptmni constatm o cretere destul de important a forei grupului muscular care execut acea micare. De asemenea, s-a discutat de efectul benefic asupra forei unui grup muscular de la un membru prin antrenare (prin tehnicile obinuite) a grupului muscular simetric de la membrul opus. 6.5.3.6. Electrostimularea muscular De peste un secol, stimularea electric neuromuscular (SENM) a fost utilizat n deficitul neuromuscular cu mai mult sau mai puin (mai ales) nelegere asupra efectelor reale ale acesteia. SENM a utilizat curenii de joas frecven (rectangulari, trapezoidali, sinusoidali, cu pant etc.) n primul rnd pentru stimularea nervului (la punctul motor) i astfel s obinem contracia muscular. Excitarea nervului era necesar deoarece intensitile utilizate nu erau prea mari, cci pielea nu le-ar fi putut suporta. Se utilizau electrozi mici. Excitaia direct pe muchi (la capetele muchiului) din aceste motive nu putem crea contracii prea mari. SENM realiza contracii tetanice foarte scurte la frecvene de cea 30 Hz, impulsuri de 0,1-5 ms cu 1-10 impulse pe sec. Teoretic (dar i practic) rolul SENM nu era de a crete fora muscular, ci de a menine muchiul denervat s nu se atrofieze pn cnd se produce procesul biologic natural de reinervare. Bineneles aplicarea SENM nu are logic la un muchi care rspundea la comanda voluntar. De aceea, indicaia major era pentru muchii cu for sub 2. Sistemul efector motor 217 n ultimele 2 decenii, SENM i-a extins aplicarea n diverse stri patologice neurologice beneficiind i de aportul tehnicii de automatizare. Astfel se utilizeaz n stimularea membrului inferior hemiplegie flasc, n timpul mersului, la paraplegici n asociere cu ortezarea membrelor inferioare tot pentru mers, pentru promovarea prehensiunii la tetraplegici, pentru stimularea vezicii urinare n patologia medular, n asistarea micrilor respiratorii etc. Dei n toate aceste situaii vechii parametri de lucru au suferit modificri (se lucreaz cu tetanusuri prelungite, durate de contracie isometric variabile, cu cureni de medie frecven cu modulare n joas frecven etc), totui se menine principiul de baz c SENM se aplic pe muchii cu comand voluntar precar sau complet denervai.

Stimularea electric a muchiului normal inervat dar slab a nceput s fie pus n discuie acum 20-25 de ani ca n ultimii 10 ani s devin o metod larg utilizat. Am numit aceast stimulare Electr o stimulare muscular isometric (ESMI) cci are drept caracteristici: - stimularea direct pe muchiul normal inervat; - stimularea realizeaz contracii isometrice cu durate variabile (5-10 sec) i intensiti (variabile), care ating ns pragul metabolic al muchiului. Tehnic se folosesc electrozi mari care s acopere grupul muscular stimulat. Aceti electrozi determin o densitate mic de curent pe cm2 ceea ce ns permite s penetreze n esuturi curent electric cu intensiti mai mari far lezarea lor. In plus, pentru acelai motiv, se utilizeaz numai cureni de medie frecven (de 2500-5000 Hz) modulai n joas frecven (30-50-75 Hz). Desigur c ESMI - stimulnd direct muchiul - nu poate evita excitarea concomitent i a nervului muchiului, cu att mai mult cu ct se tie c axolema este mai uor excitabil dect sarcolema. Studierea ESMI a efectelor fiziologice i terapeutice a acoperit toat decada a 9 -a (Davies, Dooley, NcDonagh, Gandevia, Belanger). n decada anterioar, deja Kots i colab. puseser bazele tehnicii de lucru (2.500 Hz modulai n 50 Hz, 10 sec stimul, 50 sec pauz, 10 minute edina, 15-20 edine, intensitate la maximum de toleran). Utilizarea ESMI a avut ca punct de pornire observaia: pe o contracie voluntar isometric (teoretic maxim) stimulul electric aduce o suplimentare de contracie isometric. Adic crete peakul contraciei isometrice pe EMG fa de cel realizat de contracia voluntar. Aceasta dovedete c nu suntem capabili s realizm voluntar contracii maxime, deci ar exista o insuficien de comand i conducere neuronal" (Matyas, Galea, 1980). S-a demonstrat c ESMI dup o singur edin crete fora muscular cu 0,6% -3,6% (Hainaut, Duchateau, 1992), ceea ce face din ESMI o metod comparabil c u celelalte metode n creterea de for muscular. Antrenarea muchilor sntoi prin ESMI relev cteva aspecte importante: 1. Se poate crete fora muscular: prin ESMI utiliznd valori de for isometric mai joase dect valorile contraciei voluntare isometrice. Astfel, 218 Kinesiologie - tiina micrii comparativ, utiliznd contracii voluntare de 75% din contracia maxim, obinem dup 5 sptmni o ameliorare a forei cu 18%. La grupul paralel utilizm ESMI la o valoare de 33% din fora maxim isometric i obinem -tot dup 5 sptmni - o ameliorare a forei cu 22% (Laughman, Garrett. 1983). Explicaia fenomenului a fost dat 10 ani mai trziu de Adams i Harris care arat c ESMI activeaz preferenial UM mari (Tip II) - a se vedea mai departe. Fenomenul merit reinut cci deschide largi perspective deosebite n metodologia creterii de for (cu consum redus, deci cu randament crescut). 2. Activarea unui muchi prin ESMI determin o cretere de for i pe muchiul contralateral cu 15% dup 5 sptmni de activare. Explicaia este dat de schimbri n circuitul neuronal care, stimulat de aferentaia de la muchiul activat creeaz cu uurin iradiere spre motoneuronii musculaturii controlaterale (Enoka, Howard, 1991). 3. Utilizarea ESMI crete n mod clar performana contraciei voluntare de unde valoarea ei n recuperare i antrenamentul sportiv (Delitto, 1989 i alii). Aa, spre exemplu, s-a demonstrat clar c dup interveniile pe genunchi (ex. ligamentoplastia pentru ruptura ligamentulu i ncruciat anterior), refacerea forei cvadricepsului este mai rapid prin ESMI dect prin activare voluntar (Synder, Macler, Ladin, 1991). 4. Antrenamentul muscular cu ESMI reduce oboseala muscular. Explicaia va fi dat mai jos. ESMI este utilizat i n musculatura denervat pentru prezervarea proprietilor muchilor. Dar, ca i clasica stimulare neuromotorie, nu influeneaz cu nimic fora muchiului i nici nu crete dimensiunea fibrelor musculare (Stein, 1992). S -ar putea spune c o astfel de stimulare prea prelungit nici nu este faborabil cci obosete repede muchiul denervat activiznd mai ales UM mari (vezi mai departe).

ESMI i justific efectele deosebite prin realizarea unui recruitment al UM care se abate de la obinuita recrutare ordonat". Stimularea electric recruteaz de la nceput UM mari, cu axon mare (care au o rezisten electric mai mic), n timp ce contracia voluntar ncepe recrutarea cu UM mici (Fang, Enoka, Trimble, 1991). Se cunoate faptul c UM tonice, respectiv fibrele musculare tip I, tonice, i cresc fora muscular mai ales prin recrutarea de UM adic prin sumaie spaial. Frecvena de descrcare (su -maia temporal) nu joac rol dect la valori de for sub 30% din fora maxim. Nu acelai lucru se ntmpl cu fibrele tip II, fazice care i cresc fora mai ales prin sumaie temporal. ESMI avnd frecvena crescut 30-50 Hz uneori i peste (se tie c UM descarc fiziologic la frecvene ntre 7-35 Hz) vor aciona predilect, imediat, pe UM i fibrele tip II fazice. Dar n decursul edinelor de antrenament se constat o conversie a acestor fibre n fibre tip I, tonice, mult mai importante pentru activitatea muscular: musculatur antigravitaional, oboSistemul efector motor 219 sete mai greu, au un metabolism oxidativ (nu glicolitic ca cele de tip II), sunt mult mai utilizate n activitatea curent, au suprafa de seciune mai mare etc. Se tie c imobilizarea i chiar sedentarismul excesiv transform invers raportul fibrelor musculare, crescnd preponderena fibrelor tip II n detrimentul fibrelor tip I. ESMI a intrat azi n practica curent a antrenamentului de cretere a forei i/sau anduranei musculare, mai ales cnd avem pacieni care nu reuesc s realizeze contracii voluntare suficiente. Este interesant de subliniat c femeile beneficiaz mai puin de efectele ESMI. Nu prea exist nc o explicaie plauzibil. 6.6. REZISTENA MUSCULAR Rezistena muscular sau andurana (romnizarea curent a termenului endurance") se refer att la un muchi (grup muscular), ct i la ntregul corp (andurana general). Rezistena este o proprietate fiziologic necesar pentru a realiza o serie de sarcini motorii repetitive n timpul zilei, cum ar fi s mergem, s urcm scri, s muncim etc. A. Rezistena muscular este capacitatea muchiului de a susine un efort. Din aceast definiie se nelege, pe de o parte, capacitatea muchiului de a executa un ir de contracii pe un timp mai lung, respectiv o activitate fizic pe o perioad prelungit, iar pe de alt parte, capacitatea muchiului de a susine o contracie adic de a menine ct mai mult starea de tensiune muscular. B. Rezistena general a organismului este capacitatea acestuia de a executa activiti fizice complexe pe perioad prelungit la intensiti joase. Aceste activiti sau exerciii sunt sub raport metabolic aerobiotice i implic prin intertnediul maselor musculare 3 sisteme importante: cardiovascular, respirator, metabolic. n general se consider c la aceste activiti iau parte 2/3 din masa muscular a corpului. Substratul principal morfofuncional al anduranei ar fi numrul de mitocondrii celulari (Holloszy i Coyle, 1984 i Rodgers i Evans, 1993), iar strict funcional toate sistemele care pot rezista la oboseal. n kinetologie, problematica rezistenei generale reprezint fundamentul kinetoprofilaxiei ca i al antrenamentului la efort, obiectiv important al kine -toterapiei de recuperare. Rezistena general trebuie neleas ca o abilitate a organismului de a continua pentru o perioad mai lung de timp un exerciiu sau o activitate fizic aerobic adic o activitate care implic adaptri ale consumului de 02, ale transportului acestuia la periferie realizndu-se un antrenament al capacitii aerobice, a funciei cardio-pulmonare. 220 Kinesiologie - tiina micrii Mersul prelungit, joggingul, notul, ciclismul etc. sunt modaliti de antrenare a anduranei generale. Rezistena general este inversul oboselii la efort. Nu vom mai insista n acest capitol asupra rezistenei generale deoarece ea va reprezenta baza unui capitol special asupra exerciiului aerobic. 6.6.1. Refacerea rezistenei musculare Rezistena muscular este n funcie de: - fora muscular; - valoarea circulaiei musculare;

- integritatea metabolismului muscular; - un complex de factori, greu de definit, care in de sistemul nervos central (motivaie, starea de excitaie sau inhibiie cortical), ca i de starea general - de boal sau sntate, echilibrul neurovegetativ i endocrin etc. Rezistena este proprietatea muscular de baz utilizat n timpul procesului muncii, mult mai important dect fora (bineneles, de la o anumit valoare n sus). Sunt rare azi muncile - chiar manuale - care necesit valori mari ale forei musculare. De aceea este necesar - mai ales n kineto-logia de recuperare - s se testeze nu numai fora, ci i rezistena muchiului. Se testeaz, n primul rnd, capacitatea de meninere a unei contracii. Dac, spre exemplu, se utilizeaz o greutate sub 15% din fora maxim, aceasta poate fi meninut aproape nelimitat. La 50% din fora maxim, rezistena grupului muscular respectiv este de 1 minut, iar la nivelul forei maxime (1 RM) de -abia atinge 6 secunde (Rohmert). De obicei, testarea se face cu greuti ntre 15 i 40%) din fora maxim, cronometrndu-se timpul meninerii contraciei sau executndu -se o activitate simpl - micarea segmentului respectiv calculnd numrul de repetri posibile la ncrcarea respectiv i la un ritm de metronom precizat. Rezistena muscular este starea contrar oboselii musculare. Pentru obinerea rezistenei, principiul metodologic este creterea duratei exerciiului. De aceea, se lucreaz la intensiti mai joase de efort, dar prelungite n timp. n general, se utilizeaz exerciii dinamice cu rezisten, n care aceasta reprezint 15-40% din valoarea 10 RM sau 1 RM. Se urmrete atingerea oboselii prin creterea duratei exerciiului. Pot fi utilizate toate tehnicile exerciiilor active cu rezisten. Terapia ocupaional i sportul terapeutic sunt de asemenea dou metode cu larg aplicabilitate pentru realizarea obiectivului urmrit: creterea rezistenei musculare. Trebuie recunoscut c n practica kineto la noi n ar se acord prea puin atenie antrenrii anduranei musculare, toat atenia acordndu-se rectigrii forei musculare. Sistemul efector motor 221 O astfel de atitudine este total greit din foarte multe motive. n primul rnd deoarece, aa cum artam mai sus, n viaa modern se solicit nu att for, ci rezisten muscular, ntr-o activitate fizic de 8-10-12 ore pe zi. S-a constatat apoi c o concomitent de antrenare att a forei, ct i a anduranei realizeaz n final o performan pe for mai mare dect dup antrenamentul doar pentru for. Antrenamentul specific pentru rezisten muscular aduce o serie de adaptri metabolice deosebit de importante pentru activitatea fizic ulterioar. Astfel, la cei antrenai se nregistreaz imediat dup un efort oarecare o acumulare important de glicogen muscular, ceea ce arat capacitatea muchiului de a rspunde oricnd la o nou solicitare (Hickner, Frischer, Hansen, 1997).^ n eforturile prelungite de rezisten persoanele antrenate utilizeaz energia provenit din arderea grsimilor i nu a carbohidrailor. Procesul de oxidare a grsimilor fiind stimulat la un nivel nalt (Jeukendrup, Mensink, 1997). Este cunoscut faptul c, la vrstnici, consumul de 02 maxim (V02 max) este sczut, ceea ce determin scderi importante ale performanei musculare. La vrstnici antrenai pe rezisten muscular se constat c dei V02 maxim rmne sczut (masa muscular sczut i nlocuit cu esut grsos) capacitatea de andurana poate fi perfect conservat (Proctor, Joyner, 1997). Este adevrat c, la vrstnic, antrenamentul de for aduce o cretere semnificativ a acesteia, dar far s mai nregistrm hipertrofie muscular. Aa cum s-a artat, rezistena muscular nu se coreleaz numai cu fora muscular, ci i cu ali factori. a) Astfel rolul circulaiei musculare este prea bine demonstrat de clau-dicaia intermitent a arteriticului care nu este capabil s-i desfoare contraciile musculare ale gambelor mai mult de civa zeci de metri, indiferent ce for net ar putea desfura respectivii muchi. feste deci uor de neles c orice terapie care amelioreaz perfuzia muchiului va mri i rezistena acestuia. De asemenea, nelegem prin ce mecanism se amelioreaz claudicaia intermitent n cadrul tehnicii mersului dozat". b) Integritatea metabolismului muscular este o condiie sine qua non pentru o bun andurana muscular.

Perturbrile metabolice musculare n cadrul diverselor tipuri de miopatii din pcate nu pot face obiectul antrenamentului kinetic care deseori poate chiar agrava. c) Complexul de factori aleatori care pot influena mult rezistena att muscular ct i general trebuie ntotdeauna avui n vedere cnd se alctuiete programul kinetic de cretere a forei i rezistenei. - Motivaia de a executa corect exerciiile, de a crete performana, de a ctiga o competiie (inclusiv cu el nsui) mrete efectiv rezistena att a efortului unic ct i a celui repetitiv. 222 Kinesiologie - tiina micrii - Evident, starea de sntate este o condiie tot sine qua non. - Deosebit de important pentru nivelul testat al forei, dar mai ales al anduranei, este echilibrul neuroendocrin din momentul respectiv. 6.7. REFACEREA PUTERII MUSCULARE Alturi de for i de rezisten, puterea" este i ea o msur a performanei muchiului. Puterea se definete ca travaliul pe unitatea de timp"; adic fora x distana/timp. Se tie c produsul ntre fora i distan reprezint travaliul (munca). Formula de mai sus poate fi exprimat i prin for x veloci-tate. Puterea se exprim n watti, ea fiind o cantitate scalar. 1 KW (kilowatt) = 1,36 cai putere = puterea metabolic ce corespunde la un consum de 02 de aproximativ 48 ml/sec. Puterea poate fi considerat ca viteza de utilizare a energiei" de ctre muchi. Un exemplu din tehnic ar explica poate mai bine noiunea de putere. O main de 50 cai putere ajunge la viteza de 100 km/h n 17 secunde, n timp ce una de 80 cai putere ajunge n 12 sec la aceast vitez. Termenul de putere" este utilizat deseori ntr-o accepiune limitativ mai ales n medicina sportiv sau educaie fizic. Este vorba de o activitate exploziv, brusc muscular la un nalt grad de intensitate care dureaz foarte scurt timp (10-20 sec) pn la atingerea oboselii. Se utilizeaz de asemenea expresia de producere de putere", expresie care cred c este mai adecvat dect simpla putere". Se consider de asemenea de unii autori c aceast activitate foarte intens muscular de scurt durat reprezint puterea anaerob", n timp ce exerciiul fizic la intensiti mai joase, susinut o perioad lung, reprezint puterea aerob". Se poate sesiza uor c aceast putere aerob" nu este altceva dect rezistena muscular. S-a mai amintit i n alte capitole c exist 2 tipuri principale de fibre musculare (de fapt sunt 3 sau chiar 4) i anume: - Fibrele tip I, tonice, cu contracie lent, capabile s susin o contracie pe o perioad lung. Sunt fibre adaptate la un metabolism aerobic obosind greu; - Fibrele tip II, fizice, cu contracie rapid, genernd o mare cantitate de tensiune ntr-un timp scurt. Sunt fibre adaptate la un metabolism anae-robiotic obosind rapid. Muchii au fibre din ambele tipuri, dar cu predominena unora sau altora n funcie de rolul lor n organism (fibrele tip I sunt n special n muchii posturali) (tabloul 6.IV.). Aceast repartiie a fibrelor musculare a indus ideea antrenamentului diferit pentru realizarea puterii aerobe" sau a puterii anaerobe". Sistemul efector motor 223 Sistemul efector motor 223 TABLOUL 6.IV TIPURI DE FIBRE MUSCULARE Caracteristici Tip I (roii) Tip II A (intermediar) Tip II B (albe) Viteza secusei Activitatea miozin ATP-azei Metabolism i enzime Fatigabilitate Nr. mitocondrial Coninut mioglobin Densitate capilar Diametrul fibrei lent slab oxidative ntrziat mare nalt mare mic rapid intens oxidative i glicolitic intermediar mare nalt mare intermediar rapid intens glicolitic rapid mic redus mic mare

Coninut n glicogen sczut intermediar crescut Mrimea unit. motorii i a mic intermediar crescut jonciunii neuromusculare Modalitatea de antrenare a puterii nu are o metodologie special. Ea se realizeaz prin exerciii dinamice contra unei rezistene pe o perioad de timp definit. Este evident c, pe msur ce o activitate se va prelungi n timp, puterea scade aa cum se poate vedea i n figura 6.21. 4 -i i 3-

o - i--r~i-r~~r 9,3 3 m 300 3000 mpui (sec) Fig. 6.21. - Evoluia puterii cu durata activitii. 224 Kinesiologie - tiina micrii n practica kinetoterapic nu se lucreaz cu noiunea de putere, ci doar de for i anduran. n sport ea este des utilizat. Alte aspecte despre putere la nceputul prezentului capitol. n aceast monografie exist un capitol intitulat Adaptri acute i cronice ale sistemului motor", capitol - dintrun anumit punct de vedere - con-cluziv asupra efectelor unui antrenament de cretere a performanei sistemului motor i n principal a muchiului. Se reiau unele elemente din acest capitol asupra sistemului efector motor", dar dezvoltndu-le i completndule la un nivel superior. Cititorul interesat deci ntr -un studiu mai aprofundat n aceast direcie este invitat s studieze i acest capitol.

Capitalul 7 KINEMATIC I KINETIC 7.1. KINEMATIC ................................... 225 7.1.1. Micarea linear i angular........................................ 227 7.2. KINETIC ......................................... 231 7.3. RELAIA FOR-MISCARE .......... 232 7.3.1. Uniti de msur ............. 232 7.3.2. Legile micrii .................... 233 7.3.3. Diagrama corpului liber ... 236 7.3.4. Forele micrii umane .... 237 7.3.4.1. Greutatea corporal 238 7.3.4.2. Reacia solului ....... 240 7.3.4.3. Fora de reacie articular ..................... 243 7.3.4.4. Fora muscular..... 243 7.3.4.5. Presiunea intraabdo-minal ..................... 247 7.3.4.6. Rezistena fluid .... 247 7.3.4.7. Fora elastic ......... 248 7.3.4.8. Fora inerial ......... 249 7.3.5. Torque-ul ............................. 250 7.4. STRATEGIILE MICRII................ 251 7.4.1. Postura ................................ 253 7.4.2. Strategiile micrii fundamentale ................................ 255 7.4.3. Coactivarea.......................... 257 7.4.4. Ciclul ntindere-scurtare" 257

7.4.5. Manevrarea .......................... 259 aliza teoretic a kinetologiei pleac de la cele 2 componente de baz: micarea i fora. Studiul micrii n sine iar a ine seama de forele care o produc este denumit kinematic", iar stadiul forelor aplicate corpului este denumit kinetic". 7.1. KINEMATIC ncercarea de a defini micarea, ca noiune general, nu este deloc uoar. De aceea ne vom mulumi cu conceptul care privete micarea ca pe un eveniment care apare n spaiu i timp". Elementul spaiu" este de fapt spaiul micrii" adic a deplasrii unui obiect prin schimbarea continu a poziiei sale n spaiu. Aadar, odat cu schimbarea poziiei unui obiect n spaiu apare micarea". Nu putem nelege fenomenul micare" dac nu corelm mintal poziia de plecare (sau de la un moment dat) cu poziia de sosire (sau de la un alt moment dat) a unui corp. Elementul timp" apare corelat cu spaiul" ceea ce genereaz noiuni ca vitez i velocitate. 226 Kinesiologie - tiina micrii Aadar o analiz fizic a micrii (numit descripie kinematic sau cinematic) va trebui n primul rnd s lmureasc cele 3 noiuni de mai sus rezultate din raportul spaiu/timp: poziie, vitez, velocitate. Poziia este raportul unui obiect fa de locul lui n spaiu, adic de alte obiecte. Un obiect imobil nu -i modific acest raport pe cnd unul n micare i-1 modific continuu. Poziia" va trebui deci s o raportm mereu la ceva. Iat cteva exemple de exprimare prin raportare a poziiei unui corp: - cartea" este pe mas; mna" se sprijin pe genunchi; piciorul" este pe scar; - trunchiul" aplecat nainte (fa de vertical); - gara" este la 1 km (de locul unde m aflu); - fereastra" este la 2 m nlime (de sol) etc. Viteza este o mrime scalar a vectorului velocitate i arat ct de repede" se realizeaz micarea dar nu i n ce direcie. Se exprim prin raportul distan/timp adic n uniti de lungime i de timp (m/sec; km/or etc.) n funcie de mrimea vitezei. Velocitatea este o mrime vectorial i arat ct de repede" i n ce direcie" se mic obiectul deci cu ce vitez i unde i schimb poziia acesta, n acest fel raportul care definete velocitatea = ^^mp6 n care A poziia sau variaia de poziie este distana ntre poziia 1 i poziia 2, iar A timp sau variaia de timp este durata n timp parcurs de obiect ntre poziia 1 i 2 (fig. 7.1). Considerm, dup cum arat graficul din figur, c deplasarea este pe vertical, valoarea lui A poziie este de 2 m, iar valoarea lui A timp este de 3 sec, iar linia plin (sgeata) ntre punctul 1 i 2 reprezint vectorul velocitii care are deci o mrime msurabil (m/sec). De fapt, aceast mrime msurabil este viteza cu care se deplaseaz obiectul. Cu ct panta acestui vector va fi mai abrupt, cu att velocitatea (viteza) va ^1 fi mai mare. Velocitatea nu este doar vitez, ci i direcie de deplasare - noiune care nu se poate msura, dar d sens. n figura 7.2., vectorii 1-2 i 2-3 sunt pozitivi, iar 4-5 este negativ n timp ce vectorul 3-4 are velocitatea zero. Aceast situaie este valabil doar pentru graficul din figur n care poziiile sunt considerate pe ver ticalitate. Generaliznd ns trebuie reinut c n situaia n care semnul velocitii se schimb n -Fig. 7.1. - Raportul poziie-timp. seamn c micarea i-a schimI 5'4 2

3-1=2 5-2*3 -1 6 Timp (soc) Raportul poziie-timp. Kinematic i kinetic 227 % 2.5] $ N as-

1 7 T ~1 9 bat direcia n sens opus. Cnd direcia micrii se schimb de la pozitiv spre negativ, graficul trebuie s treac prin velocitate zero. n cazul n care viteza vectorului velocitate se schimb pentru fiecare secund, micarea este de tip accelerat. Acceleraia rezult din raportul A /gate i se 0 exprim n m/sec2. Cderea liber a unui corp este de tip accelerat datorit gravita iei, acce- Fig. 7.2. leraia gravitaiei fiind de 9,81 m/sec2 (la nivelul mrii). Caracterizat deci prin cei 2 parametri: vitez (v) i acceleraie (a), micarea poate fi: - uniform (v = constant; a = 0); - variat (a * 0) uniform variat (a = crete sau scade constant) neuniform (a = variabil). Toate aceste micri se regsesc n exerciiul fizic i cer eforturi biologice diferite. Timp (sec) Schimbarea direciei vectorului velocitii. 7.1.1. Micarea linear i angular Micarea linear (sau translarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct toate prile (punctele) lui au aceeai deplasare ca mrime (fig. 7.3). Micarea angular (sau rotarea) este deplasarea unui obiect n spaiu n aa fel nct fiecare parte (punct) a lui execut o distan de deplasare proprie, diferit de a celorlalte puncte (fig. 7.4.). Micarea angular realizeaz unghiuri ntre poziia iniial a segmentului care se mic i cea final a lui. Micrile corpului, ale segmentelor lui se realizeaz prin ambele tipuri. Aici trebuie fcut o precizare asupra termenului rotaie". Din micrile clasice" ale segmentelor corpului (flexie-extensie; abducie - adducie; rotaie intern - extern); micarea de rotaie reprezenta micarea circular (n jurul propriului ax) a unui segment pe altul. 228 Kinesiologie - tiina micrii

Fig. 7.3. - Micarea linear (translar) aa' = bb' = ce' = dd' = ee' (sgeata arat direcia translarii).

Termenul de rotaie" (general) folosit ca sinonim pentru micarea angular se refer la orice micare care realizeaz un unghi ntre segmente, micare ce poate avea diverse axe de micare. Spre exemplu flexia -extensia coapsei sunt rotaii" n jurul axului transversal care trece prin old n timp ce abducia-adducia coapsei sunt tot rotaii" n jurul unei axe antero-posterioare ce trece tot prin old. Micarea linear are ca unitate de msur metrul Micarea angular are ca unitate de msur radianul (rad) care reprezint raportul ntre distana de pe circumferina cercului i raza cercului". Cnd aceast distan este egal cu raza, raportul are valoare 1 (1 rad) n care caz unghiul are valoare 57,3 (fig. 7.5.). Deci cnd un segment se roteaz n jurul unei axe care trece prin originea sa (o articulaie, spre exemplu) realiznd o micare angular de 57,3 spunem c segmentul s-a rotat cu 1 rad. Standardele internaionale au fixat o serie de simboluri i uniti de msur pentru parametrii micrii utiliza i azi n toate lucrrile de specialitate. Aceste simboluri i uniti sunt diferite pentru micarea liniar i angular aa cum se poate vedea n Tabloul 7.1.

Fig. 7.4. - Micarea angular (57) aa' < bb' < ce' < dd'. Kinematic i kinetic 229 Este momentul s precizm noiunea de velocitate" i vitez". Dei evident, aa cum am artat, nu sunt sinonime, n mod curent sunt utilizate ambele pentru a arta ct de repede" se execut o micare. Chiar simbolul i unitatea de msur a velocitii (vezi Tabloul 7.1.) se suprapun peste cel al vitezei de micare. Parametrul direcie" care completeaz noiunea de velocitate evident nu este msurabil i deci nu se poate exprima, el fiind de obicei definit prin felul micrii. De exemplu: spunem flexia antebraului cu velocitatea de X m/sec" sau tot att de corect: flexia antebraului cu viteza de X m/sec". TABLOUL 7.1 PARAMETRII I SIMBOLURILE MICRII Micarea liniar Micarea angular Simbol Poziia Deplasarea Velocitatea Acceleraia r Ar V a Unitate de msur m(etrul) m m/sec m/sec2 Simbol 0 (theta) A0 co (omega) a (alfa) Unitate de msur rad(ian) rad rad/sec rad/sec2

n cursul acestei monografii cele 2 exprimri sunt folosite pentru a exprima viteza micrii. Dup cum se afirma mai sus, micrile corpului uman i ale segmentelor lui sunt i de tip linear i angular ca i de tip mixt adic combinn-du-le (n care caz micarea este denumit planar). Dac micarea planar se produce n mai multe planuri se numete micare general fiind o micare tridimensional. ; Intricarea celor dou micri de baz (linear i angular) ale corpului i segmentelor lui creeaz unele relaii particulare ntre cele 2 tipuri de msurtori specifice fiecrui tip de micare. S privim fig. 7.6. Considerm c o rigl rigid de lungime r" se rotete, avnd axul n punctul 0", parcurgnd distana s" ntre poziiile 1" i 2".

Deplasarea riglei (s) va fi egal cu produsul ntre lungimea ei i unghiul realizat de rotaia ntre cele 2 poziii (1 i 2). Deci s = r0 Velocitatea linear (v) considerat la captul riglei (adic viteza cu care s-a deplasat aceast poriune a riglei ntre cele 2 Fig. 7.6.

230 Kinesiologie - tiina micrii poziii 1 i 2) reiese din raportul ntre variaia deplasrii i variaia timpului, adic As/At = v. Dar. dup cum am vzut mai sus, As se poate scrie ca Ar 9 Deci: As _ A(r6) At At r" este o mrime fix (rigla) nu poate varia i deci expresia A(r9) nu are sens cci doar 9" variaz n timpul deplasrii riglei motiv pentru care aceast expresie se scrie r A9". As rA9 t A9 _ As _ A7 , . = dar - co iar - - v deci At At At At r co Aceast ecuaie este foarte imporant putnd-o traduce" astfel: velocitatea linear este egal cu distana de la punctul O" (de rotaie) la orice punct r" de pe un segment n micare angular nmulit cu velocitatea angular co" a segmentului msurat n radiani/sec. Aceast distan ntre O" i un punct r" poart numele de bra" (al prghiei) sau braul momentului" (moment arm). ntr-o alt exprimare a noiunii de mai sus trebuie neles c pentru fiecare punct r" de pe un segment va corespunde un alt v". Dar v" (velocitatea) este un vector (avnd direcie), iar acest vector va fi ntotdeauna tangenta la drumul parcurs de segment (rigl) ca n figura 7.7. Este evident c v3 > v2 > vj (ca i co3 > o)2 > coj) deoarece r3 > r2 > rj deplasarea segmentelor Ox, Oy i Oz facndu-se ntr-o aceeai durat de timp. Este deci de neles de ce velocitatea linear a unui patinator nalt este mai mare dect a unuia mai puin nalt cci are r"-ul mai mare. S analizm kinematica unei micri simple, flexia - extensia cotului n plan orizontal (tar participarea gravitaiei) a crei exprimare grafic apare n figura 7.8. n flexie desigur unghiul ntre bra i ante- i m m ^3 ^ bra scade, iar n extensie crete. Se consider de aceea c velocitatea n extensie este pozitiv, iar yy* n flexie este negativ. Velocitatea este zero la nceputul i sfritul micrii ca i n momentul inversrii direciei ei, adic n momentul de deplasare maxim a antebraului (3,14 rad) cum se vede din graficele A i B. / Evoluia acceleraiei n timpul micrii cotului (graficul C) indic acceleraie zero, exact cnd / velocitatea este maxim (la 0,3 sec) i minim (la 0,7 sec) adic n momentul n care curba veloci- ^ ^u?SrU2 taii este zero. micrii. Kinematic i kinetic 231

Fig. 7.8. - Kinematic flexiei-extensiei cotului. 7.2. KINETIC Ca i n cazul micrii" definirea forei s-a fcut n variate forme mai mult sau mai puin complete. n general, fora a fost definit prin fenomenul micrii: fora" este un agent" care produce sau tinde s produc o schimbare n starea de repaus sau micare a unui obiect. Ar trebui s adugm ns la acest concept (fora ca productor de micare") i corolarul acestuia (fora ca rezultat al micrii unui corp"). Relaia aceasta indisolubil ntre micare i for (sau invers) ne justific de ce kinetologia nu poate fi dect un studiu al micrii care include i aprecierile asupra forei ca productor sau rezultant a micrii. Fora este un vector care are o mrime, o direcie de aciune i un punct de aplicare. Acionnd asupra unui corp o for va determina o micare a acestuia n aceeai direcie ca direcia ei de aciune. Dac asupra unui corp acioneaz mai multe fore, acestea se compun" i dau o for rezultant". Fora rezultant este n funcie de caracteristicile vectorilor forelor ce acioneaz concomitent asupra obiectului. Fora rezultant se poate reprezenta grafic sau. pornindu-se de la ea, se pot reconstitui forele care au generat-o. Dac 2 fore acioneaz n aceeai direcie, valoarea lor se sumeaz. Invers, dac acioneaz n direcii opuse, valoarea lor se scade acionnd asupra obiectului doar fora -diferen, iar dac erau egale ele se anihileaz reciproc i obiectul rmne nemicat. Dac 2 fore acioneaz n direcii diferite, fora rezultant - cea care de fapt va determina micarea obiectului (direcie, valoare) se determin ca fiind diagonala paralelogramului determinat de vectorii celor 2 fore aplicate (fig. 7.9). Fora rezultant va determina micarea obiectului n direcia vectorului for. Dac este vorba de un segment al corpului, micarea nu se va produce dect n msura n care direcia de micare corespunde unui grad de libertate al articulaiei respective. n caz contrar, fora va determina presi uni mai mici sau mai mari asupra structurilor articulare, iar dac depete

Fig. 7.9. - Paralelogramul forelor. F.R. = fora rezultant din F, + F2. rezistena acestora poate luxa articulaia. 232 Kinesiologie - tiina micrii n general, o for care acioneaz asupra unui corp determin fie micarea lui, fie deformarea acestuia (cnd corpul nu poate fi micat). Evident o for de foarte mic intensitate comparativ cu massa corpului poate rmne total ineficient. 7.3. RELAIA FOR - MICARE 7.3.1. Uniti de msur Este locul s lmurim i s definim cteva uniti de msur despre care s-a mai amintit i se va mai aminti deseori n aceast monografie, problem necesar deoarece vechiul sistem de msuri metru, kilogram, secund, amper" a fost nlocuit cu Sistemul Internaional al Unitilor" bazat pe 7 uniti fundamentale. Pentru ceea ce ne intereseaz n problemele de kinetologie vom aborda doar cteva uniti:

a) Problema kilogram/for. Kilogramul rmne unitatea pentru mass, iar n locul exprimrii de kg/for azi se utilizeaz newtonul" care reprezint fora care, aplicat unei masse de 1 kg, determin o acceleraie de 1 m/sec2. Vechea unitate 1 kg/for = 9,81 N. Amintim tot aici despre noiunea de densitate" tot ca unitate a mas-sei, reprezentnd massa unui corp pe unitatea de volum (kg/m3). b) Exist o serie de alte uniti derivate de la unitatea de newton (sau vechea kg/for). Astfel presiunea" (sau stressul") se msoar n pascali", adic fora pe unitate de suprafa. 1 Pa = 1 N/m2 (1 newton pe m2). 1 mmHg = 133,3 Pa. Alta este energia" (sau travaliul" = munca") msurat prin jouli (J)". Energia determin capacitatea de a performa un travaliu (un lucru mecanic), iar acesta nseamn for x distan. 1 J - 1 Nm Exist i exprimarea n kilocalorii 1 Kcal = 4,183 Kj. De asemenea puterea" se exprim n Watti (W)". Pentru a reprezenta viteza cu care se realizeaz un lucru mecanic sau altfel spus, timpul n care o for realizeaz un travaliu. Deci 1 W = 1 J/sec = 1 N x m/sec 1 cal putere = 736 W c) n corelare cu noiunea de for", se va discuta (chiar n acest capitol) despre termenul de torque" far a putea s-i dm o traducere. Torque-ul este efectul de micare (n jurul unui ax) realizat de o for reprezentnd momentul forei" (N x m). Kinematic i kinetic 233 d) n ceea ce privete unitile ce se refer la timp, deja s-au precizat noiunile i valorile pentru acceleraie " velocitate ", ca i cea de moment " (cantitatea de micare). e) De asemenea, s-a precizat noiunea de radian" ca msur a unghiului n plan. S-a vzut c 1 rad = 57,3 = 0 (theta) atunci cnd raza devine egal cu arcul de cerc cuprins n unghiul 0. Exist o multitudine de alte exprimri ca uniti de msur pentru diveri parametri msurabili. Spre exemplu, numai pentru for sunt 11-12 termeni (dyne, kilopond, stone, ton etc), dar azi toi sunt tradui n newtoni. Oricum n aceast lucrare se va evita folosirea altor termeni n afar de cei discutai mai sus. 7.3.2. Legile micrii Relaia dintre for i micare a fost analizat de Newton care a definit legile micrii". a) Legea ineriei: orice corp rmne n starea sa de repaus sau micare uniform n linie dreapt dac nu intervine o for din afar care s-i schimbe starea. Aadar, o for poate s opreasc, s porneasc sau s schimbe o micare. n condiiile gravitaionale asupra corpului se exercit continuu fore far ns s apar micarea dect n momentul n care se produce un dezechilibru ntre acestea. n subcapitolul despre micare s-a vzut c aceasta se exprim n termeni ai velocitii. De aceea, mai putem defini ineria" ca dificultatea cu care un obiect i modific velocitatea. Se consider c massa" unui corp reprezint msura cantitativ a ineriei, massa fiind expresia n grame (msura cantitii de materie) a unui corp. Spre exemplu, dac 2 obiecte (A- greu i B- uor) se deplaseaz cu aceeai velocitate, este mai dificil s -i modificm micarea lui A (s-i oprim, s-1 ncetinim, s-1 accelerm) cci el are o inerie mai mare. Idem dac vrem s punem n micare cele 2 obiecte. De aceea se poate afirma c ineria este o proprietate a materiei, dar ea nu se evideniaz dect n momentul n care obiectul i modific velocitatea. Tendina natural a micrii oricrui obiect este de a fi linear, uniform i continu (dac nici o for din afar nu ar perturba aceast micare). Dar, n orice situaie, o for va aciona sigur: este fora gravitaional i tot sigur va exista o for de rezisten a mediului n care are loc micarea (ex. rezistena aerului). 234 Kinesiologie - tiina micrii Exist fore care fr s modifice mrimea vectorului (adic viteza) determin schimbri n direcia vectorului, determinnd o micare angular. O astfel de for este fora centripet" (Fc) direcionat din interior i egal cu: unde: mvz m = massa v = velocitatea r - raza curburii de-a lungul creia se mic obiectul.

Fig. 7.10. - Bila este deplasat cu vitez constant. Vectorul velocitii este constant dar direcia se modific. Un exemplu, n figura 7.10 expresia grafic a rotirii unei sfori care are la cap o greutat e (ca la aruncarea ciocanului n atletism). Se observ c n poziia B direcia vectorului este schimbat fa de poziia A. Din formula de mai sus reiese clar c Fc este cu att mai mare cu ct r" (lungimea sforii) este mai mic i mu mai mare (greutatea bilei). La proba de aruncare a ciocanului conteaz desigur velocitatea la desprinderea lui din mn. Din formula forei centripete, scond velocitatea (v) obinem: m Aceast formul ne arat c o scdere a lui r" (srma ciocanului) i o cretere a lui m" va duce la scderea lui vu, respectiv la scderea distanei de aruncare. Un corp n micare este influenat de prezena altor corpuri cu care vine n contact (planul mesei, al patului, apa, aerul etc). Aceste corpuri tind s frneze micarea primului corp datorit frecrii " ntre corpuri. Dac am elimina teoretic, toate condiiile generatoare de frecare, corpul n micare s-ar deplasa continuu cu o micare rectilinie uniform. Frecarea ns face ca aceast micare s devin uniform ncetinit pn la oprirea mobilului. Pentru a-1 menine n micare trebuie s intervin o for exterioar continu mai mare dect a forei de frecare. ntre aceste fore se stabilete un raport numit coeficient de friciune " egal cu fora generatoare de mic are mprit la fora de frecare dintre cele 2 corpuri. Se poate vorbi de o friciune static i una dinamic, prima fiind mai mare. Aceasta nseamn c friciunea la momentul punerii n micare a obiectului este mai mare dect fora de friciune pe parcursul micrii obiectului. Acest fenomen are reflectarea n noiunea de inerie de care se amintea mai sus. Kinematic i kinetic 235 Fora de frecare este o problem deosebit de important n kinetote-rapie unde deseori suntem nevoii s realizm tehnici kinetice care s reduc la maximum aceste fore care sunt considerate fore rezistive" greu de nvins de o for muscular foarte slab. b) Legea acceleraiei: a doua lege a lui Newton, este definit astfel: ..schimbarea momentului corpului este proporional cu fora aplicat i are loc n direcia n care vectorul for acioneaz". Momentul" (G) este cantitatea de micare a unui corp la un moment dat i reprezint produsul ntre massa (m) a corpului i velocitatea (v) a sa. G=mxv Astfel, un aler gtor de 70 kg (m) care alearg pe plat cu o vitez de 8 m/sec are un moment" de 560 kgm/sec. Acest moment" este doar o secven n timpul alergrii, el schimbndu-se cu o anumit rapiditate. Aceast rat a schimbrii momentului este pus n ecuaie prin elementul timp (t) astfel: AG _ A(mv) At ~~ At dar Am este constant (70 kg) aa c ce rmne din raport (^-) reprezint formula acceleraiei (a) aa cum am vzut la nceputul capitolului. Fora aplicat corpului n micare este proporional cu rata schimbrii momentului conform legii acceleraiei. At At Aadar F = m a reprezint exprimarea algebric a legii acceleraiei a lui Newton. Din aceast formul se deduce acceleraia a = F/m. nelegem din aceast formul de ce micarea pmntului are o acceleraie infim cci are o mass enorm. c) Legea aciei i reaciei, cea de a 3-a lege newtonian, definete realitatea c orice aciune determin o reaciune opus i egal". Este interaciunea ntre corpuri conceput ca pe o for care are efecte asupra ambelor corpuri. Nu trebuie neles c un corp exercit strict o aciune" asupra altuia, iar acesta o reacie" asupra celui dinti. De fapt, ambele interacioneaz simultan i din aceast interaciune apare fora.

Dac facem o sritur am exercitat o for (acie) asupra solului, iar acesta o reacie (for) asupra noastr. Forele sunt egale, dar opuse ca direcie. Acceleraia fiecrui corp (al nostru i al pmntului) depinde de massa fiecruia (vezi mai sus). Este evident c acceleraia cor pului nostru care sare va fi infinit mai mare. 236 Kinesiologie - tiina micrii 7.3.3. Diagrama corpului liber Expresia corpul liber" reprezint un concept n care corpul (sau segmentele lui) este considerat ca o entitate izolat n spaiu (ocup un loc n spaiu) i avnd inerie, fiind reprezentat ca un sistem rigid. Comportamentul intern al acestui sistem este determinat de relaia ntre fenomenele care intr n sistem (inputul) i cele care ies din el (outputul) (Lamarra, 1990). n conceptul de corp liber" inputul este reprezentat de forele din afar care acioneaz asupra lui, iar outputul este micarea sistemului determinat de aceste fore. u Diagrama sistemului este c o reprezentare grafic simplificat pe baza creia se pot aprecia forele ce se exercit asupra corpului liber i a rezultantei lor. Trebuie subliniat i bine reinut c aceast diagram nu arat dect forele externe care acioneaz asupra corpului nu i pe cele din interiorul lui (sistemului). Aa, spre exemplu, asupra unui alergtor se exercit 3 fore din afar: rezistena aerului, reacia solului i propria greutate. Deci nu se iau n discuie forele musculare ale membrelor infe rioare care realizeaz alergarea, cci ele sunt din interiorul sistemului (fig. 7.11). Dac diagrama corpului liber include 2 fore, acestea trebuie s fie egale, opuse i colineare, iar dac sunt 3 fore sau mai multe, ele trebuie s fie concurente, adic liniile lor de aciune s convearg cci altfel nseamn c sistemul va fi dezechilibrat. Plecndu-se de la diagrama corpului liber se pot face analize extrem de importante pe segmente ale corpului (sisteme pariale) asupra crora se pot exercita fore musculare care sunt fore interne n conceptul corpului luat ca ntreg, dar devenind fore externe pentru o anumit parte a corpului, parte considerat ca sistem. Iat exemplificat aceast concepie prin analizarea micrii de ridicare a unei haltere de la nivelul genunchilor la piept de ctre un halterofil, care permite calcularea forei musculare implicate (fig. 7.12). Se consider un plan care trece prin old aprnd astfel 2 sisteme, deasupra i dedesubtul planului.

Fig. r.a. 7.11. - Evoluia spre diagrama corpului liber. = rezistena aerului; gr. = greutatea corpului; r.s. = reacia solului. Kinematic i kinetic 237

S-1 lum ca exemplu de analiz pe cel de deasupra care cuprinde corpul superior i haltera care va reprezenta corpul liber", iar tot ce este n jur reprezint mediul, inclusiv corpul inferior (membrele inferioare). Din figura 7.12 se vd forele care acioneaz asupra corpului superior (corpul liber". Astfel fora gravitaional este reprezentat de greutatea halterei (Fh) plus greutatea jumtii superioare a corpului (Fgr), iar vectorii acestor fore sunt perpendiculari pe sol. Dinspre 1/2 inferioar a corpului (considerat n afara corpului liber) se exercit o for generat de la nivel articular de ctre ligamente, capsul, contactul os pe os reprezentnd fora reaciei articulare (Fra). Aceast for are n diagram o direcie arbitrar cci practic ea este foarte greu de stabilit pentru fiecare caz n parte. Teoretic, ea trebuie s fie concurenial cu cele care au vectori centrifugi. Fora Fm este rezultanta tuturor forelor musculare care acioneaz asupra coxofemuralelor pe unde trece planul corpului liber. n sfrit, Fia este fora dat de fluidele din cavitatea abdominal (presiunea intraabdominal) i care are tendina s determine extensia corpului la nivelul coxofemuralelor. Aceast for are un mare rol de protejare a coloanei n timpul ridicrii greutilor dup cum Fm are drept consecin uzura lombar m^i ales n prima parte a micrii de ridicare a halterei de la nivelul genunchiului spre piept, deci cnd haltera este la genunchi -coaps. Aadar toate forele (Fra, Fh, Fia, Fm, Fgr) reprezint cele 5 interaciuni majore de fore ntre sistem i mediu. Fig. 7.12. CF = artic. articulare; Fr - Diagrama ridicrii de haltere, coxofemural; Fra = fora reaciei , = fora muscular rezultant; Fio = fora intraabdominal; Fh = fora (greutatea) halterei; Fgr = fora (greutatea) corpului superior. 7.3.4. Forele micrii umane Din analiza relaiei kinematic/kinetic la nivelul corpului uman au fost descrise 8 tipuri de fore (incluse i n diagrama corpului liber). Acestea sunt: a) greutatea corporal; b) reacia solului; c) reacia articular; d) fora muscular; e) presiunea intraabdominal; 238 Kinesiologie - tiina micrii f) rezistena fluid; g) fora elastic;

h) fora inerial. Raportul ntre vectorii acestor fore asigur stabilitatea, echilibrul i micarea corect, fiziologic, a corpului uman. Analiza (evaluarea) funciei motorii a corpului trebuie s aib n vedere aceste fore, iar programul kinetoterapic al deficitelor motorii trebuie s cuprind corectarea tuturor forelor de mai sus care sunt deficitare. 7.3.4.1. Greutatea corporala Gravitaia, definit prin legea gravitaiei a lui Newton, reprezint o for avnd formula: Aceasta nseamn c n natur toate corpurile se atrag unele pe altele cu o for proporional cu produsul masselor lor (mi, m2... etc.) i invers proporional cu ptratul distanei dintre ele. Pentru micarea corpului omenesc aceste fore sunt neglijabile cu o singur i important excepie: atracia pmntului". Mrimea acestei atracii este greutatea corpului adic este funcie de massa corpului i distana corp-pmnt. Amintim aici ca gravitaia scade pe msur ce ne ridicm de la nivelul mrii cu altitudinea. De aceea, la munte, a ridica o greutate, a sri etc. este mai uor dect la malul mrii cci efortul este mai mic. De aici, o prim concluzie: gravitaia este implicat n controlul mobilitii. S amintim i de modul n care se mic corpul n condiii de imponderabilitate. Asupra corpului fora gravitaional (respectiv greutatea corporal sau doar a unui segment de corp) acioneaz numai pe direcie vertical avnd o component n jos", negativ, i una n sus" pozitiv adic fora de reacie a solului (vezi subcapitolul urmtor). Cele 2 fore sunt egale dup cum s-a artat la cea de a 3-a lege a micrii (aciei i reaciei). Vectorul forei greutii corporale este vertical nspre pmnt i pleac dintr -un punct al corpului numit centrul de gravitate " (CG) care reprezint punctul de echilibru al corpului fa de care toate particulele corpului sunt egal distribuite. Prin CG trece o linie vertical, linia centrului de gravitaie care pornete din cretetul capului trece prin CG (care este cam n dreptul vertebrei a 2-a sacrate) i ajunge n poligonul de susinere pe axa articulaiilor tar-siene. Un corp este ntr-un echilibru cu att mai stabil cu ct CG este mai aproape de poligonul de susinere. Kinematic i kinetic 239 Dar centrul de gravitate (sau greutate) al corpului se schimb n funcie de poziia segmentelor corpului uneori putnd s ias din conturul corpului, n afara lui (ex. situaia unui sritor la nlime). n general, deci CG se schimb cnd massa corpului se redistribuie, procedeul ce apare n micare. Determinarea CG n aceste condiii este dificil dar posibil realizndu-se prin procedeul denumit analiz segmentar" adic aprecierea pentru fiecare segment al corpului a CG i din acestea CG ntregului corp. n tabloul 7.II, redm rezultatele unor studii antropometrice, la brbai care, plecnd de la greut ile segmentelor, au precizat localizarea CG a segmentelor respective. TABLOUL 7.II GREUTATEA I LOCALIZAREA CG A DIVERSELOR SEGMENTE ALE CORPULUI Segmentul Greutatea - ca for (n N Localizarea C.G.* (%) ) Cap 0,032 x greutatea total corp + 18,70 66,3 Trunchi 0,532 x - 6,93 52,2 Bra 0,022 x + 4,73 50,7 Antebra 0,013 x " + 2,41 41,7 Mn 0,005 x 0,75 51,5 Coaps 0,127 x ii - 14,82 39,8 Gamb 0,044 x ~_ ii - 1,75 41,3 Picior 0,009 x ., + 2,48 40 * % = procentul din lungimea total a segmentului respectiv pornind de la captul proximal al lui. Cum se face calculul greutii segmentului. Ex.: individ de 70 kg, adic 70 x 9,807 = 686,49 N; 1 kg for = 9,807 N Pentru cap: greutatea cap - 0,032 x 686,49 = 21,96 21,96 + 18,7 = 40,66 N, adic 5,9% din greutatea ntregului corp. n micarea corpului, segmentele acestuia i schimb poziia unul fa de altul, adic se deplaseaz (se roteaz) n jurul unui ax. n aceast deplasare, s-a mai discutat, este important massa segmentului respectiv dar n acelai timp i repartiia de mass de-a lungul segmentului. Msura acestei distribuii se face prin momentul ineriei " care reprezint = o msur a rezistenei pe care o ofer un corp (segment) la o schimbare n micarea sa fa de un ax", sau pe scurt o msur a distribuiei massei sale fa de un ax. Se consider c exist 3 axe principale, perpendiculare unele pe altele n jurul crora se rotete (se mic) un segment:

- axul latero-lateral; - axul antero-posterior; - axul longitudinal. Momentul ineriei scade pe msur ce massa corpului este mai apropiat de axa de micare. 240 Kinesiologie r tiina micrii S-a vorbit mereu de segmente ale corpului. Figura 7.13 arat diagra -matic cele 17 segmente n care este mprit corpul omenesc.

Fig. 7.13. - Diagrama segmentelor corpului. I = S. abdomino-toracic; 2 = S. capul; 3 - S. umr stg.; 4 = S. bra stg.; 5 = S. antebra stg. 6 = S. mna stg.; 7 = S. umr dr.; 5 = S. bra dr.; 9 = S. antebra dr.; 70 = S. mna dr.. II = S. abdomino-pelvic; 12 = S. coaps stg.; 13 = S. gamb stg.; 14 = S. picior st g.. 15 = S. coaps dr.; 16 = S. gamb dr.; 17 = S. picior dr. 7.3.4.2. Reacia solului Fora de reacie a solului menine lucrurile s nu cad spre centrul pmntului" cum le place unor fizicieni s se exprime (E. Fuller). Aceast for de i^eacie a solului deriv din legea aciei i reaciei reprezentnd fora de mpingere de jos n sus a suprafeelor orizontale de sprijin ale corpului. Ea este rezultanta a 3 componente vectoriale care au ca direcii: vertical, antero-posterioar i latero-lateral (transversal), toate trans-mindu-se piciorului n timpul fazei de sprijin n mers sau alergare. 242 Kinesiologie - tiina micrii vectorului vertical a CG care dup ce a plutit se ndreapt n jos cu o for de acceleraie de 9,81 m/sec2. Aceasta n ceea ce privete componenta vertical a acceleraiei. Cnd punem pasul jos (n mers sau alergare) acesta se afl naintea proieciei CG crend o for orizontal, de forfecare cu direcia spre nainte (sensul de mers). Conform legii newtoniene a aciei i reaciei, imediat solul determin o for de sens invers, cu direcia spre napoi (este componenta orizontal, antero-posterioar a forei de reacie, prima parte). n continuare, proiecia CG se deplaseaz peste piciorul de sprijin trecnd naintea lui , componenta orizontal a forei schimbndu-i direcia, devenind dinapoi-nainte, adic realiznd propulsia. Cea de a 3-a component a forei de reacie, fora latero-la-teral, este dificil de demonstrat, n general este mai puin important i se pare c se coreleaz bine cu poziia liniei mediane a piciorului cnd acesta intr n contact

cu solul (Williams, 1985). Este de neles atunci importana deviaiilor piciorului (picior valg, var etc.) n generarea acestei fore i de ce apar suferine n timp ale piciorului. Toate datele de mai sus au o deosebit importan n studiul mersului sau alergrii n condiii normale i mai ales patologice. Ele reprezint baza de la care pornim pentru nelegerea tulburrilor de mers i pentru constru irea unui program de recuperare al lui. Iat o exemplificare: Viteza de alergare (sau mers) deoarece antreneaz schimbri n aciunea segmentelor corpului acestea se reflect n fora de reacie a solului. Dac, de exemplu, mrim viteza de la 3 la 5 m/sec, tim pul de sprijin pe picior scade (n medie) de la 270 la 190 ms, iar vrful forei de reacie (a vectorului pozitiv) crete de la 2,51 x greutatea corpului la 2,83 x g. corp, iar media forei fazei de sprijin crete de la 1,4 x g. corp la 1,7 x g. corp. De asemenea, fora orizontal de propulsie crete i ea (Munro, Miller, Fuglevand, 1987). Continund analiza asupra forei de reacie a solului n mers sau alergare, o problem important este reprezentat de distribuia forelor la nivelul tlpii n sprijin, element definitoriu n cinematica piciorului. Studiile de cinematic arat un contact iniial al piciorului cu solul la nivelul marginii laterale ntre clci i jumtatea tlpii (piciorul de mijloc"), piciorul fiind n poziie supin (adducie + inversie). Ace st atac al solului poate prezenta mici variaii n funcie de viteza de mers sau alergat. Dup aceast prim faz de contact piciorul se proneaz (abducie + eversie), iar glezna se dorsiflecteaz. CG se deplaseaz nainte, proiecia lui trece naintea piciorului, genunchiul i glezna ncep extinderea ca la un moment dat piciorul s prseasc solul, moment n care vectorul forei de reacie a solului se mut de la marginea lateral a piciorului, din momentul atingerii solului spre un punct din apropierea bazei halucelui. Cu ajutorul aparatelor cu senzori de nregistrare a sute (chiar mii) de puncte de presiune pe talp s -a concluzionat c presiunile cele mai mari se Kinematic i kinetic 243 exercit pe primul metatarsian i halux, ct i pe marginea lateral. Punctul ce aplicare al rezultantei forelor de reacie ale solului se numete centrul de presiune " care se afl n mijlocul zonei de presiune n funcie de faza susteniei; mijlocul antepiciorului, piciorului mijlociu sau piciorul posterior. 7.3.4.3. For de reacie articular (fra) Reprezint fora de la nivelul contactului a 2 segmente adiacente, contactul os pe os", transmis de la un segment la altul i care se datoreaz muchilor, ligamentelor, capsulei i forei de contact. Desigur c rolul principal n aceast for l joac (co)contracia muchilor care traverseaz articulaia. Dup cum se tie, fora muscular are o component tangenial, care tinde s mite segmentul, i una care se trans mite articulaiei ca o for compresiv. Contribuia ligamentelor la fra este sigur, dar controversat ca interpretare. Cei mai muli o consider c intr n joc n zona amplitudinilor maxime ale segmentelor, ca i n unele momente de ncrcare mare articular (Amis, Dowson, Wright, 1980). n rest, rolul este mic. O for aplicat n lungul unui segment se va transmite la toate seg mentele adiacente prin intermediul osului, corp rigid. Astfel fora de reacie a solului se transmite prin tot scheletul, vibraiile acestei fore putndu-se recepiona n vertex. Fra se exercit ca o compresie pe suprafeele articulare ea putnd ajunge la valori foarte mari. Variaz enorm de mult cu poziia i tipul de micare al corpului dintr-un anumit moment. Astfel, este diferit n mers, alergat, stnd, ridicnd greuti, srind, aplecat etc. Harrison i colab. (1986) gsesc c n alergare (4,5 m/sec) la jumtatea faze| de sprijin fra la nivelul genunchiului este de 33 de ori greutatea cor pului, la glezn doar de 9 ori (fora de frecare la acest nivel fiind de 4 ori). Dac ne flectm genunchii din orto, apoi ne ridicm, fra n genunchi devine de 4,7-5,6 ori greutatea corpului. La nivelul L4-L5 n momentul ridicrii unei greuti, forele de compresie (fra) ajung la de 17 ori greutatea corpului, iar cele de forfecare de 2,3 ori greutatea corpului (Cholewcki, McGill, 1991). 7.3.4.4. Fora muscular (m) Despre aceast problem va fi mereu vorba n prezenta lucrare, tratn -du-se sub cele mai variate aspecte ale ei. Este normal o astfel de abordare, deoarece micarea uman nu este dect consecina interaciunii ntre muchi i ambientalul lui. 244 Kinesiologie - tiina micrii Micarea unui corp se realizeaz fie prin mpingerea" lui, fie prin traciunea" lui. Sub raport mecanic, muchiul nu poate exercita dect o for de traciune (muchi - tendon - os = traciune segment). Muchiul deci nu poate realiza for de mpingere (de compresie).

Dar, atenie, prin fora sa de traciune, muchiul transmite de-a lungul segmentului osos o for care la nivelul articular se transform n for os pe os" care este de fapt o for de compresie (vezi fora de reacie articular) la care se adaug componenta tangenial a forei musculare. Aadar, la nivelul articular, micarea nu este dat de fora absolut " muscular, ci doar de o parte a ei, numit fora net ", cci cealalt parte realizeaz fora de reacie articular " sau fora os pe os" cum se mai numete. De fapt, aa cum s-a artat, muchiul prin contracia sa contribuie doar cu o parte (cea mai important) la fora os pe os", restul reprezentnd contribuia ligamentelor i capsulei ca i a factorilor externi (fora de reacie a solului). Desigur, pentru noi aprecierea valorii forei musculare se face prin efectul ei asupra micrii segmentului fiind vorba deci doar de fora net". Capacitatea de aciune a unui muchi este unidirecional, micarea fiind realizat de cel puin un cuplu muscular antagonist (agonist-antagonisti bineneles n absena oricrei alte fore din afar. Micarea ntr-o direcie nu nseamn c este controlat doar de unul din muchii cuplului (ex. pentru flexieflexorul, pentru extensie-extensorul etc). Acest aspect simplist este real (prin contracii concentrice) doar atta timp ct nu apare influena gravitaiei n care caz flexorul poate controla extensia i extensorul flexia i aceasta prin contraciile excentrice. Analiza oricrei micri trebuie s in seama de raportul ntre poziia segmentului i linia gravitaional dar, aa cum se va vedea mai jos, i de viteza de execuie a respectivei micri. Iat de ce: a) Considerm un subiect n decubit dorsal, membrele superioare pe lng corp. Se ridic lent antebraul (de la 0-90). Aceast micare este realizat de flexorii cotului prin contracie concentric. Cum trecem de 90 micarea n continuare (lent) este realizat de contracia excentric a extenso-rilor cotului. Aadar, schimbarea s-a produs n momentul ncrucirii antebraului cu linia gravitaiei. Aceeai micare de flexie a antebraului, dar executat din ortostatism nu va ncrucia niciodat linia gravitaional i deci nu se va produce nici o schimbare de grup muscular n aciune, rmn doar flexorii cotului ntr-o continu contracie concentric. Sau dac lovim lent cu piciorul o minge, aceast micare nu ncrucieaz de asemenea niciodat axa gravitaional. Paradoxal, dar ntreaga aceast micare este controlat numai de flexorii genunchiului, iniial prin contracia lor concentric, apoi de la flexia de 90 prin cderea" de revenire a gambei intr n joc contracia excentric a acelorai muchi flexori. kinematic i kinetic 245 Aceasta este o analiz qvasi static, cci se realizeaz un exerciiu cu o acceleraie minim. Evident c multe alte astfel de analize de micare a diverselor seg mente ale corpului pot fi fcute. b) Lucrurile ns se pot schimba fundamental dac facem o analiz dinamic a unei micri, adic a unei micri executat cu vitez (acceleraie) mare cci micrile executate rapid altereaz aproape complet schema de activitate a grupelor musculare care execut lent acea micare. Cauza: forele ineriale. Spre deosebire de analiza qvasi static de mai sus, n micarea de lovire cu piciorul a mingii analizat acum dinamic, adic aa cum se ntmpl n fotbal, controlul este realizat de extensorii genunchiului cu excepia strict a primei faze n care intr n joc flexorii genunchiului. Dup acest prim moment, n faza urmtoare avem contracia excentric a cvadricepsului pentru ca, n final, s se produc o puternic contracie concentric a acelorai exten -sori. Aadar, sistemul nervos controleaz diferit micrile lente i rapide, activitatea muscular net schimbndu-se cu viteza micrii pentru a acomoda efectele ineriale. Micarea rapid, din acest motiv, implic obligatoriu sec vena concentric-excentric (sau invers). 7.3.4.4.1. Aprecierea forei musculare Fora muscular este reprezentat ca un vector avnd o mrime i o direcie precizat. Dar ambii aceti parametri sunt dificil de msurat. Pentru a aprecia real fora muscular ar trebui s o msurm la nivelul tendonului care preia aceast for, dar este complicat. n general, utilizm msurtori indirecte. I. Cea mai curent este determinarea suprafeei de seci -une" (Frick, 1904). Astzi, aceast determinare se face cu relativ uurin prin ecografie, rezonan magnetic, computer tomograf. Valoarea este de cea 30 N/cm2 (cu variaie ntre 16 i 40 N/cm2), adic pentru fiecare 1 cm2 de seciune, muchiul produce o for de 30 N (for denumit n 1992 de ctre Roy i Edgerton tensiune specific"). Fm = tensiunea specific x suprafaa de seciune (n cm). Tensiunea specific" este o msur a capacitii muchiului de a exercita o for care este independent de cantitatea de muchi.

n calculele teoretice, valoarea tensiunii specifice a muchilor este luat de 30 N/cm2, dar de fapt ea este variabil (ntre 16 i 40 N/cm2) de la muchi la muchi. Aceast variaie, teoretic, poate ine de o serie de factori ca: tipul de fibr muscular, sex, arhitectura muchiului, structura esutului conjunctiv muscular. Tipul de fibr are o influen redus asupra tensiunii specifice. Astfel, fibrele rapide dau o tensiune de 25,4 N/cm2, iar cele lente 23,8 N/cm2. Este adevrat c muchii antigravitaionali (ex. extensorii genunchiului) sunt de 246 Kinesiologie - tiina micrii dou ori mai puternici dect ischiogambierii, dar aceasta se datoreaz n primul rnd volumului lor. Brbaii au n mod evident o for muscular mai mare ca femeile, dar i aici exist diferene de mass muscular (testosteronul stimuleaz mai eficient sinteza proteinelor musculare dect estrogenii). Deci att tipul fibrei ct i sexul nu par s influeneze tensiunea specific muscular propriu -zis, ci doar mrimea final a forei. Arhitectura muchiului pare s aib un rol mai evident. Despre rolul arhitecturii muchiului asupra forei musculare se discut mai pe larg n alt capitol. Un rol decisiv trebuie s-1 joace modul de transmitere a forei musculare de la nivelul seciunii la tendon, proces n care este implicat esutul conjunctiv al muchiului. Problema este clar teoretic (pe model fizic), dar greu de evideniat biologic. II. Electromiografia este o alt metod, alturi de calculul suprafeei de seciune, pentru aprecierea cuantificat a forei musculare. EMG msoar activitatea electric a muchiului ori aceasta este n raport direct cu semnalele de activitate de la SN. n special n contracia isometric mrimea undei EMG este perfect corelat cu fora muscular aa cum au artat pentru prima dat Bigland i Lippold n 1954 i reconfirmat de Lawrance i DeLuca n 1983. Pentru contracia isoton cu rezisten (concentric sau excentric) este

40f gastmcnemian vastul lateral adevrat c EMG nu mai este la fel de exact n corelarea cu mrimea forei musculare. n ultimul timp, se ncearc crearea unui algoritm EMG ce face posibil estimarea forei musculare i n cazul acestor tipuri de con tracie (Marras i Sommerich, 1991). -f-1-1 50 100 150 Tortiue (N x m) drept femural III. ncercarea de a aprecia mrimea forei musculare prin nregistrarea presiunii intramusculare cu ajutorul unui cateter introdus n massa muchiului i legat la un manometru este evident o metod invaziv, neplcut i nu foarte fidel (mai puin exact dect EMG-ul). Fig. 7.15. - Corelarea ntre cei 2 parametri n contracia isometric (dup T. Sadamoto i Y. Suzuki). n figura 7.15, este redat un grafic rezultat din corelarea presiunii intramusculare i mrimea torque-ului n timpul conKmematic i kinetic 247 raciei isometrice. Se poate vedea pentru mai muli muchi c presiunea trramuscular crete linear cu torqueul muscular, dar panta acestei creteri este diferit de la muchi la muchi.

7.3.4.5. Presiunea intraabdominal Coninutul intraabdominal este format din material vscos i lichidian fapt care face s fie considerat ca necompresibil putnd transmite forele musculare ce nconjoar abdomenul spre structurile de susinere a toracelui. Grupurile musculare considerate sunt: anterior - drepii abdominali, oblici, transversul; superior - diafragmul; inferior - muchii planeului pelvin. Presiunea intraabdominal crete n manevra Valsalva, n activarea musculaturii trunchiului (concomitent cu cea intratoracic), n timpul ridicrii de greuti i srituri (crete i cea intratoracic). Presiunea intraabdominal fiind realizat ntr -un spaiu nchis ea se exercit asupra pereilor cavitii abdominale. O presiune intraabdominal crescut este un*factor de protecie a musculaturii spatelui n efortul de ridicare a greutilor. Dac n -ar intra n calculul forelor s-ar nregistra un efort n muchii spatelui i oldurilor de 8 233 N i o for de reacie articular de 9 216 N. Dac introducem n calcul presiunea intraabdominal, forele de mai sus se reduc la 6 400 N i respectiv 6 599 N. Este motivul pentru care halterofilii poart centuri rigide abdominale care aduc o cretere a presiunii intraabdominale. Presiunea intraabdominal se msoar prin cateter traductor introdus intraabdominal. . Nachemson i colab. (1986) arat c n manevra Valsalva crete presiunea intraabdominal dar crete i presiunea pe discul intravertebral. Studii ulterioare au artat c: dac trunchiul este anteflectat cu 0,53 rad i individul ridic 8 kg avnd braele ntinse, o manevr Valsalva concomitent crete presiunea intraabdominal de la 4,35 kPa la 8,25 kPa i reduce presiunea intradiscal de la 1,625 kPa la 1,489 kPa. Atenie, aceast manevr nu este recomandat n kinetoterapie deoarece crete i presiunea intratoracic blocnd ntoarcerea venoas. Din contr, efortul de ridicare trebuie s se fac pe expir. 7.3.4.6. Rezistena fluid Micarea unui corp este influenat de mediul fluid (gaz sau lichid) n care ea se execut. O parte din energia corpului n micare se transfer me248 Kinesiologie - tiina micrii diului, iar mrimea acestui transfer este n funcie de gradul de perturbare al fluidului produs de corpul n micare. Rezistena fluid" este tocmai acest transfer de energie. Transferul (deci rezistena fluid) crete cu viteza de micare a corpului. Particulele mediului fluid se aranjeaz naintea i pe laturile corpului n straturi liniare care se mic odat cu corpul. Structurile care sunt n contact cu corpul au velocitatea cea mai mic cci la acest nivel exist friciuni (friciunea de dr"). Straturile mai periferice au velociti mai mari. Valoarea velocitii fluidului d i mrimea presiunii fluidului conform principiului Bernoulli care spune c: presiunea fluidului este invers proporional cu velocitatea lui". Cnd viteza crete mult sau obiectul are un front neregulat straturile mediul ui nu se mai dispun linear, ci devin turbulente, n care caz presiunea straturilor crete. Rezistena fluidului = kAv2, n care: k = o constant; A = aria proiectat naintea obiectului (frontul care taie fluidul); v = velocitatea fluidului n raport cu obiectul. Studiul rezistenei fluide este extrem de important pentru obinerea de performane n schiul la trambulin, parautism, delta plan, cicliti, curse auto, schi alpin, not etc. 7.3.4.7. Fora elastic Despre aceast problem se va mai discuta cu ocazia bazelor anatomice ale structurilor conjunctive ale aparatului kinetic (tendon, ligament), dar aici problema este abordat prin aspectele ei fizice, teoretice. Datorit compoziiei ei i organizrii moleculare a unui corp acesta, dac este tracionat, se poate ntinde. Acest proces se supune formulei: F = k x F = fora de traciune, k = rezistena corpului la ntindere, x = mrimea ntinderii (deformrii). Este evident c dac K este mare, trebuie s cretem pe F ca s obinem o variaie de deformare (A x). Figura 7.16 arat aceast relaie. Se poate vedea c cu ct rezistena materialului este mai mic, cu att dreapta K este mai joas (Kb K2) i invers (K\ K"). ntinderea unui esut elastic se poate realiza cu revenire la lung imea iniial (zona elastic) sau, dac ntinderea este mai intens, far ca esutul s revin la lungimea iniial rmnnd mai alungit definitiv sau pe o durat lung (zona

- K2 Fig. 7.16. - Raportul ntre fora de traciune i deformare (vezi textul). Kinematic i kinetic 249 plastic). Foarte muli factori influeneaz acest comportament: tipul esutului, sexul, vrsta, starea de sntate sau nu local, cldura, frigul etc. Raportul for/deformare se exprim n literatura de specialitate ca relaia sress/strain care nu au corespondent n romnete ca noiuni. Stress (Pa) = fora aplicat pe unitate de suprafa a esutului, unde suprafaa este msurat n planul perpendicular pe vectorul forei. Strin (%) = schimbarea n lungime a esuturilor fa de lungimea iniial. Strain-ul fiziologic n tendon i ligamente este de 2%-5%. La 8% ten-donul se rupe (Alexander, Ker, 1990). Zona elastic a raportului stress/strain este caracterizat de modulul de elasticitate" (E), adic valoarea alungirii esutului cu revenire la nivelul iniial. n .kinetoterapie raportul stress/strain este important cel puin din dou motive: - Arat capacitatea unui esut de a stoca energie elastic, denumit ., strin energy", energie acumulat n timpul ntinderii i care apoi, prin restituire, poate fi utilizat n travaliu reprezint fora elastic". Restituirea readuce lungimea esutului la valoarea iniial. Despre modul n care muchiul utilizeaz fora elastic i care este rolul acestei fore n micare (i mai ales n sport) se va discuta ntr -un alt capitol. - Dac ntinderea se efectueaz n zona plastic se realizeaz o reor ganizare a structurii materiei corpului respectiv, dar i o slbire a lui. Aceast ntindere st la baza tehnicii kinetice de cretere a amplitudinii de micare articular (stretching). 7.3.4.8. For inerial S-a discutat la nceputul acestui capitol despre legea ineriei a lui Newton. S -au putut trage cteva concluzii: Un obiect n micare continu aceast micare n linie dreapt i la o vitez constant dac nu se exercit asupra lui vreo for; Deci ineria reprezint rezistena obiectului la orice ncercare de schimbare a strii sale (de micare sau repaus); Un obiect n micare poate, datorit ineriei sale, s exercite o for asupra unui alt corp. Iat un exemplu: Bra la orizontal, antebra la 90, mn relaxat. Se execut foarte repede flexii -extensii de antebra. Se observ cum mna ncepe s execute pasiv micri oscilatorii determinate de fora inerial a antebraului transmis minii pe care o mic. Forele ineriale sunt foarte importante cci creeaz cupluri mecanice" puternice ntre segmentele corpului (mai ales n mers i alergare). Astfel analiznd mersul constatm c n prima parte a fazei oscilatorii flexorii oldu lui intr n aciune, dar i extensorii genunchiului - dei n acel moment se produce flexia CF i flexia G (aceasta prin efectul gravitaiei i nu a con 250 Kinesiologie - tiina micrii traciei ischiogambierilor). Extensorii genunchiului au intrat n contracie (excentric) tocmai pentru a controla cderea brutal n flexie a gambei. n partea a doua a oscilaiei (chiar nainte de a pune piciorul pe sol) se produce extensia pasiv-gravitaional a genunchiului (coxofemurala se extinde activ) micare controlat de flexorii genunchiului. Deci, atenie! flexia i extensia gambei n aceast faz a mersului (oscilatorie) sunt controlate de antagoniti i sunt rezultatul forei ineriale determinat de micrile active ale coapsei. Un exemplu pentru ntregul corp: un arunctor de ciocan, rotindu-se. creeaz o for centrifug a ciocanului care se manifest ntr -un anumit moment al rotirii care, dac se pierde fora centrifug, va scdea brusc i atunci fora inerial se va ntoarce spre arunctor (centripet). Este evident, deci, de ce forele ineriale trebuie bine analizate n kine-tica uman. 7.3.5. Torque-ul Este locul s acordm mai mult atenie acestei noiuni care a mai fost amintit n text i va mai fi reluat n capitolele urmtoare. Termenul nu poate fi tradus ntr -un cuvnt n romnete deoarece nu exist echivalent.

Torque-ul sau momentul forei" se definete drept capacitatea unei fore de a produce rotaia (micarea) unui segment n jurul unui ax". Am mai amintit c n aceast definiie nu este vorba de rotaie stricto-sensum (adic micarea unui corp n jurul propriei axe), ci de micarea segmentului n jurul unei axe care trece prin articulaia unde se face micarea, aceasta putnd fi flexie, extensie, abducie etc.

Torque-ul este deci produsul ntre fora muscular i braul momentului" (distana perpendicular ntre axul de rotaie i vectorul forei, aceast distan este cea mai mic) (fig. 7.17.): Tq = F d = N m (m = metri) Fig. 7.17. - Schema forelor articulare. Ceva mai nainte defineam momentul" drept cantitatea de micare a unui corp" exprimat de produsul ntre mass i velo-citate. Reamintim c 1 N (newtonul) este fora aplicat la o mass de 1 kg creia i imprim o acceleraie de 1 m/sec. Kinematic i kinetic 251 n acest fel momentul" i torque-ul" devin sinonime. Ele se descriu ca: pozitive sau negative, n sensul acelor ceasornicului sau invers, sau prin alte convenii. S analizm figura 7.18, cu cele 4 situaii.

Fig. 7.18. - Raportul ntre braul momentului (b.m.) i unghiul de amplitudine al micrii. n cazul A, att n flexie ct i n extensie, braul momentului (b.m.) este mai mic dect n cazul B ceea ce nseamn c muchiul i va modifica puin lungimea pentru o schimbare de unghi ntre segmente ceea ce nu se ntmpl n cazul B. Se poate face chiar o corelare pozitiv ntre lungimea fibrei musculare i mrimea braului momentului. Dac vectorul forei trece chiar prin articulaie (0) nu exist o perpendicular care s determine braul momentului, deci vom avea un torque sau moment zero. Figura 7.19. ncearc o exemplificare a noiunilor de mai sus. Exist 2 ci de a crete efectiv momentul". Fie prin creterea forei sau/i prin creterea distanei la care fora este aplicat.

7.4. STRATEGIILE MICRII* Organismul nostru are o multitudine de opiuni disponibile de a realiza diferite activiti, micri. Putem merge, sri, alerga, nota, arunca, trage,

Fig. 7.19. - Raport ntre braul momentului i for (dup G. Soderberg). mpinge, rsuci etc. etc. Aceste aciuni se pot realiza prin interaciunea ntre centrii suprasegmentari i sistemul de organizare musculoscheletal efector. De fapt noi utilizm doar o mic parte (la un moment dat) din paleta larg a opiunilor disponibile pentru activitile noastre. ntrebarea care se pune este cum realizeaz SN alegerea din opiunile care le are la dispoziie? Rspunsul este: prin recurgerea la strategii ale micrii" adic la scheme de activiti neurale asociate diferitelor tipuri de micri. Aceste scheme reprezint programe motorii" care nu sunt dect comenzi stereotipe trimise de la mduv spre muchi pentru a se realiza un anumit comportament motor specific. Aceste programe au mai fost numite engrame". Dar pentru ca un sistem s se mite nu este suficient s i se trimit programul motor", ci trebuie s i se asigure i stabilitate sistemului, stabilitate care este asigurat de postur. /Cinematic i kinetic 253 Deci, de cte ori se vorbete de micare", implicit trebuie s avem ir. vedere postura" sub care se realizeaz. Dei indisolubil legate aceste dou noiuni, le vom prezenta desigur separat. 7.4.1. Postura Afirmaia istoric a lui Sherrington (1931) postura acompaniaz micarea ca o umbr" a rmas n kinetologie ca unul din principiile de baz ale acesteia. i reciproca este valabil. Activitatea postural este automat i specific micrii exercitate. Postura este de fapt un rspuns neuro-mecanic (neuromuscular) cu scopul meninerii echilibrului corpului. Un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero. S nu se confunde echilibrul " unui corp cu stabilitatea " unui corp. Un sistem este stabil doar cnd, perturbndu-i echilibrul el se rentoarce la poziia de echilibru tar s cad. Postura menine deci echilibrul i stabilitatea corpului. n ortostatism suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin i suntem stabili atta timp ct sistemul muscu loscheletal se poate comanda cu perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziia de echilibru.

Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de gravitaie al corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinere. Meninerea corpului n poziie dreapt, echilibrat, reprezint de fapt scopul principal al controlului postural la om. Se accept de mult c acest control postural este realizat prin feed-backul informaiilor somatosensitive (fusul muscular, receptorii articulari, mecanoceptorii cutanai), vestibularc i vizuale, dar suntem nc departe de a nelege foarte bine acest mecanism. Acest fapt se datoreaz i unor studii cu concluzii discrepante, studii care au pornit de la modele de lucru diferite. Majoritatea studiilor s-au tcut plecnd de la crearea dezechilibrrii corpului aezat pe platforme mictoare cu parametrii variabili (direcia de micare, amplitudinea, viteza micrii). Alte studii critic caracterul artificial, provocat, al celor de mai sus i susin necesitatea studierii controlului postural n condiii fiziologice, de ortostatism, mers etc. (astfel de studii sunt nc puine). Horak i colab. (1986) introduc noiunea de strategie" dinamic pentru meninerea echilibrului corpului. Am avea astfel o strategie a gleznelor ((, strategia oldurilor ", strategia trunchiului" i strategia pailor ". Este vorba, de fapt, de locul i modul n care corpul caut s -i refac echilibrul. Astfel, o mic dezechilibrare este prompt redus prin balansul la nivelul gleznelor. Depirea acestui prim punct de control face s intre n joc strategia oldurilor care este mai ampl. Depirea i acestei posibiliti de compensare este preluat de trunchiul care 254 Kinesiologie - tiina micrii este considerat ca cel mai important segment pentru refacerea echilibrului i stabilitii. Strategia pailor, adic executarea a 1-2-3 pai mici cnd ne pierdem echilibrul, s-a spus c este un mecanism de ultim apel cnd linia gravitaional este la limita poligonului de sprijin. Ali autori nu sunt de acord cu aceast prere, susinnd c aceast strategie" apare mult mai rapid (B. Maki. W. Mcllroy). Ca dovad este i destabilizarea lateral care poate fi controlat aproape imediat de realizarea ctorva pai mici. Cderile btrnilor au deseori la baz pierderea controlului lateral. n mod obinuit, ns, problema dezechilibrului corpului n ortostatism se face prin legnarea nainte -napoi, modalitate n care se fac de obicei i cderile. Balansul nainte-napoi este controlat vizual, de receptorii somatosen-zitivi i de aparatul vestibular, aa cum se sublinia mai sus. Acesta este un adevr, dar este greu de precizat cum se realizeaz mai ales prin feedback-ul periferic somatosenzitiv. Receptorii musculari (i n primul rnd fusul muscular) sunt sensibili la ntindere i la viteza cu care sunt ntini; receptorii articulari se pare c nu intr n joc pentru a transmite informaii dect atunci cnd micarea articular ar fi la extrema sa i doar la frecvene joase de micare; mecanoceptorii cutanai sunt foarte sensibili la fora de reacie a solului. Aa cum au demonstrat Cordo i Nasher (1982), ajustarea postural se face n primul rnd de acea parte a corpului care este n contact cu corpurile din jur (realizeaz sprijinul); picioarele n ortostatism, minile n statul n mini etc. Dac filmm micrile de dezechilibrare i reechilibrare cnd stm pe o platform care este brusc micat, se observ o schematizare n rectigarea echilibrului, diferit dup tipul dezechilibrului. De exemplu: - Dac platforma se deplaseaz ndrt, membrele inferioare sunt mpinse napoi, iar trunchiul nainte; - Dac platforma se ridic (degetele n sus), membrele inferioare i trunchiul se nclin nainte, capul se las napoi, apoi imediat se produce o mic deplasare ndrt i a corpului. Astfel de scheme exist pentru diferite tipuri de dezechilibrare ceea ce arat c probabil exist circuite neurale la nivel medular responsabile cu execuii automate a schemelor locomoiei de baz (la animale acestea au fost demonstrate - Marsden, 1982; Woolacott, 1986, considerndu-le valabile i la om). Multe discuii s-au dus asupra existenei sau nu a strategiei stabilizrii corpului n spaiu", adic a implicrii corpului n controlul postural al corpului. Acest control ar exista, dar nu este dirijat de vedere i receptorii somatosenzitivi periferici (de la suprafaa de sprijin), ci doar de aparatul vestibular i reflexele gtului (Roberts, 1973; G. Wu i W. Zhao, 1996). Toi autorii sunt de acord c segmentul cel mai important n redresarea postural i stabilitatea ntregului corp este trunchiul. Putem nelege uor Kinematic i kinetic 255 diferena de stabilitate la pacienii cu suferine lombare acute sau cronice ca i cauza uzurii n timp a coloanei. Aa cum se tie, structura trunchiului este format din 2 zone rigide: pelvisul i toracele, legate ntre ele prin vertebrele lombare care nu sunt capabile (ca de altfel ntreaga coloan vertebral) s asigure stabilitate trunchiu lui. Aceasta este realizat de muchi i ligamente. Se pare c rolul cel mai important n stabilitatea trunchiului l au muchii lungi care traverseaz mai multe vertebre fiind i cei mai laterali fa de coloan (Crisco, Panjabi, 1990).

Pn acum s-a discutat despre postura ntregului corp, a posturii n ortostatism care evident pune cele mai mari probleme pentru echilibru i stabilitate, avnd poligonul de sprijin mic i centrul de greutate al corpului n punctul cel mai nalt. Dar activitatea postural se refer i la orientarea unui segment sau a ctorva segmente ale corpului mai ales atunci cnd poziia membrului este sub influena gravitaiei. Spre exemplu, meninerea braului la orizontal i executnd flexii-extensii ale cotului, musculatura umrului trebuie s asigure stabilitatea pentru contracararea gravitaional a braului. Un exemplu mai complex. Din ortostatism ridicm membrul superior la orizontal. Timpul minim de reacie pentru aceast micare este de 120 msec. Dar cu cea 50 msec nainte de nceperea micrii se nregistreaz o activare a muchilor ischio-gambieri pe aceeai parte cu membrul superior care se va ridica. Motivaia acestui fenomen este mult discutat ncercndu-se 2 explicaii: a) ar fi vorba de o stabilizare anticipatorie" care rigidizeaz partea corpului respectiv n vederea efectelor ineriale care se produc odat cu bascularea nainte a membrului superior; b) ar exista prin aceast rigidizare anticipatorie un transfer de energie spre segmentul care urmeaz s se mite (Bouisset i Zattara, 1990). O problem dificil de explicat n cadrul rspunsurilor posturale automate este apariia n muchii care nu intr n activitate, n momentul redresrii dintr-un dezechilibru realizat, a unei activiti de tip scurtare muscular, i Analiza modului n care se face controlul postural, de stabilitate, al corpului sau al unui membru sau segment are implicaii profunde asupra aplic i unor programe de recuperare. i aceasta datorit faptului c rspun surile posturale automate sunt dependente de context adic de necesitile momentului prin adaptarea sistemului motor la acestea. 7.4.2. Strategiile micrii fundamentale De foarte mult timp se tie (Wachholder, Altenburger, 1926) c o micare cu scop direcionat, precis (ex. de a lua un obiect de pe mas) este controlat de muchii agoniti i antagoniti sub forma unei scheme cu 3 im pulsuri excitatorii (ce se pot nregistra pe EMG) ntotdeauna n aceeai ordine: 256 Kinesiologie - tiina micrii agonist-antagonist-agonist (mai ales cnd micarea trece de la lent la rapid). Prima secven de activare a organismului realizeaz aciunea de acce lerare a membrului care se duce spre obiect. A doua secven este de activare a antagonistului pentru a frna micarea agonistului lng obiect. A treia secven este activarea din nou a agonistului pentru a fixa membrul n poziia de apucare a obiectului. Aceste secvene se reproduc ca o schem trifazic pe EMG. Se poate vorbi deci de secvene stereotipe ale comenzilor trimise de la mduv spre muchi pentru a realiza un comportament specific. Aceste secvene stereotipe au fost denumite programe motorii ". Practica arat ns c schema trifazic RMG este rapid alterat de caracterele micrii respective: vitez de execuie, rezisten ntmpinat, execuie antigravitaional sau cogravitaional, direcia de micare etc. Aceast variaie pune sub semn de ntrebare dependena schemei trifazice doar prin programul motor" medular i oblig la acceptarea i a unui control strategic" de la SNC. Cum se execut exact nu se prea tie. Deocamdat se accept ipoteza dublei strategii i( a lui Gottlieb (1989-1990) i anume, a unei a) strategii dependente de vitez" - care realizeaz o cretere de amplitudine EMG - deci de for - i o mai rapid intrare n joc a antagonistului, i a unei b) strategii independente de vitez" cu aspect al curbei EMG pentru agonist similare (inclusiv de for), dar cu intrarea mai lent a atacului antagonistului (adic cu creterea latenei activrii acestuia). Aadar, cnd se urmrete o aciune rapid, SNC-ul va realiza micarea prin strategia dependent de vitez", iar cnd individul i poate alege singur viteza micrii, SNC-ul va aplica strategia independent de vitez". n acest fel, comanda central va selecta de la nceput intensitile excitatorii (care dau amplitudinile) acordndu-le apoi la viteze adecvate. Bineneles c, aa cum s-a mai amintit n cteva rnduri, micrile sunt controlate continuu de ctre aferentele de feedback pe tot parcursul micrii i, n primul rnd, prin receptorii musculari atunci cnd este vorba de o micare direcionat. Feldman (1986) presupune c parametrul control prin feedback este mrimea reflexului tonic de ntindere. El introduce noiunea de pragul reflexului de ntindere tonic" notndu-1 cu X (lambda) i denumind aceast con cepie modelul lambda ". n ultimii ani, acest model lambda" a fost cercetat de o serie de ali autori (Gottlieb, Latash), dar concluziile sunt nc incomplet conturate. Toate aceste noiuni erau concepute pe micarea monoarticular. Dar dac ar fi s considerm c micrile sunt n special multiarticulare trebuie subliniat c acestea n nici un caz nu trebuie vzute ca o sumaie de stra tegii monoarticulare. Kinematic i kinetic 257

7.4.3. Coactivarea Reprezint activarea concomitent a setului de muchi care formeaz cuplul funcional agonist -antagonist. Efectul coactivrii este cocontracia" care realizeaz mecanic o nepeneal" rigidizare, a unei articulaii pentru creterea stabilitii i rezistenei ei. Aceast blocare articular dat de cocontracie variaz ca rezisten n funcie de mrimea raportului for/lungime al muchiului sau altfel spus cu raportul torque/unghi (articular). Din mulimea de rapoarte exist ntotdeauna unul ideal care creeaz cea mai eficient nepeneal" articular. Antrenarea cuplului agonist-antagonist nu se poate face dect concomitent, ncercarea de a tonifia succesiv cele 2 grupe musculare nu numai c nu crete coactivarea, respectiv cocontracia, ci chiar o scade, mrin d dezechilibrul de for agonist/antagonist. Studiile lui Carolan i Cafarelli (1992) au demonstrat clar c tonifiind cvadricepsul prin exerciii izometrice (8 sptmni) s-a obinut o cretere clar de for a acestuia i n acelai timp o scdere de activare a ischiogambierilor. Ceva mai mult, s-a constatat scdere de for chiar n ischiogambierii contralaterali. Coactivarea (cocontracia) este important nu numai pentru rezistena articular (aa cum avem nevoie n eforturi mai mari cum ar fi mutarea unor greuti de la un loc la altul), ci este necesar i n micrile de abilitate sau de performan care cer schimbri de direcie (ex. flexie-extensie). n aceste situaii, coactivarea devine mai economic, scade efortul de execuie al activitii de performan (cum se ntmpl la sportivi). Merit aici s reamintim teoria neurodezvoltrii" a lui Bobath (1978) care considera c la hemiplegie inabilitatea motorie a membrelor paralizate este dat de o incorect coactivare muscular datorit unei insuficiene de inhibiie a activitii antagonitilor. Desigur, azi teoria este discutabil. La muchii biarticulari, coactivarea va duce la transfer de putere de la o articulaie la alta. Astfel, la nivelul oldului, coactivarea fesierului mare (extensor al oldului, monoarticular) i a dreptului femural (flexor al oldului, dar biarticular) va determina o clar cretere de for a extensiei genunchiului (mai mare dect dac am antrena individual dreptul femural). Dup Dimitrijevic i alii (1992), acest gen de antrenament cu cocon-tracii ar fi extrem de util n condiiile unei cerine corectoare de for, datorit oboselii care a dus la scderea acesteia. Coactivarea reprezint prin ea nsi o schem funcional muscular, respectiv un tip de strategie a micrii. 7.4.4. Ciclul ntindere-scurtare" (stretch-shorten cycle) S-a constatat c un muchi realizeaz un travaliu (= for x deplasare) mult mai bun n secvena excentric concentric" n care muchiul activ este 258 Kinesiologie - tiina micrii mai nti alungit i apoi scurtat, dect dac ar realiza travaliul de la nceput prin scurtare (contracie concentric) (Cavagna, Citterio, 1974). Dac secvena excentric-concentric" (sau ntindere-scurtare") determin o capacitate de travaliu mai mare a muchiului se ridic o ntrebare. Se tie c ntre travaliu i consumul energetic exist un raport de proporionalitate. Deci, secvena excentric-concentric va necesita o energie suplimentar. De unde va fi luat? Dac apucm cu 2 mini un elastic i-1 tracionm de capete, el se va ntinde i va acumula n structura lui molecular o energie prin transfer de la lucrul mecanic al minilor care l -au ntins. Energia stocat n elasticul ntins poart numele de energie elastic". Elibernd elasticul, aceast energie readuce elasticul la lungimea iniial. Acelai fenomen se produce atunci cnd realizm iniial o ntindere a muchiului care ncarc elementele seriate musculare i pe cele conjunctive cu energie pe care o restituie sub forma travaliului pozitiv " n timpul contraciei concentrice, mrindu-i fora acesteia. Acest proces poate fi pus n ecuaia primei legi a termodinamicii: U = AEh+AEm+AEPfS n care: U = travaliu; Eh = schimbarea n cldur sau energie termal; Em = schimbarea n energie chimic; Eps = schimbarea n energie elastic Eh i Em practic au foarte mici variaii ntre tipurile de contracii con centrice, excentrice sau isometrice. De aceea de fapt travaliul (U) va crete pe seama variaiei Ep?s nmagazinate. Stocarea de energie elastic este direct influenat de unele condiii cum ar fi: - Timpul - ntre contracia excentric ce creeaz energia elastic i contracia concentric ce o folosete nu trebuie s fie pauz, cci energia se va disipa mai mult sau mai puin n funcie de durata pauzei. - Mrimea (gradul) ntinderii. O ntindere mic acumuleaz o energie elastic mic. O ntindere prea mare de asemenea, cci n aceast situaie rmn ataate foarte puine puni transverse, aa cum s -a mai artat ntr-un alt capitol. - Velocitatea ntinderii. Cu ct viteza de ntindere este mai mare, cu att energia stocat este mai mare, cu condiia ca punile transversale s rmn ataate.

Travaliul pozitiv" nu este susinut doar de energia elastic, ci i (probabil) de creterea cantitii de energie chimic disponibil II (Jaric, Gravilovic, 1985). Aceast cretere (Em) este denumit Efectul de pren -crcare". Dovada existenei unui astfel de efect apare n secvena contracie iso-metric-contracie concentric cnd se nregistreaz o for mai mar e a contraciei concentrice fa de aceeai contracie executat neprecedat de alt gen de contracie. Evident nu poate fi vorba aici de vreo for elastic. Kinematic i kinetic 259 Efectul de prencrcare (care este mai mic dect efectul energiei elastice stocate) este exemplificat prin diferena clar ntre mrimea sriturii n sus pornind din poziie ghemuit (ciucit") de la un unghi al genunchiului stabilit, comparativ cu sritura n sus pornind din ortostatism i flectnd genunchii pn la acela i unghi de unde se sare. n primul caz, avem situaia isometrie-concentric, n cea de a doua excentric-concentric, aceast sritur fiind mai nalt. n acelai gen de sritur, dar pe un picior, desigur c ncrcarea este dubl fa de cel cu ambele mem bre inferioare, extensorii genunchiului n efort necesitnd o energie mult mai mare. Pe un picior, nlimea de sritur este mai mic dect la sritura n sus pe ambele picioare aceast diferen fiind determinat de energia chimic mai mare n sriturile cu dou picioare (massa muscular fiind dubl i energia chimic va fi aproape dubl). De fapt, calculele arat c performana de sritur n sus pe dou picioare este mai mare dar nu dubl (cea 147%) fa de cea pe un picior. Aceasta arat c, n acest tip de exerciiu, contribuia energiei chimice este chiar uor mai mare dect cea elastic. n alte exerciii, poate fi altfel. Diferena de nlime ntre cele 2 tipuri de srituri indiferent dac s-au fcut cu ambele picioare sau pe un picior, mai ampl cnd se pornete din ortostatism se datoreaz ambelor energii (elastic i chimic) deci a superioritii secvenei excentric-concentric. n activitatea sportiv ciclul ntindere - scurtare" este foarte mult utilizat. De altfel, n timpul alergrii odat cu atingerea cu piciorul a solului, genunchiul se flecteaz, apoi se extinde, centrul de gravitate al corpului trecnd deasupra piciorului. Energia aceasta elastic (alungirea cvadricepsului) va contribui la creterea forei n alergare. Dar, se pare c acest lucru este adevrat numai n cazul n care viteza de alergare este peste 6,5 m/sec (Cavagna, 1977). Ceva mai sus, s-a artat rolul velocitii n mrimea energiei elastice stocate. Ciclul excentric-concentric este deosebit de important * la sritori n nlime, lungime, triplu salt. 7.4.5. Manevrarea n problematica strategiei micrilor, mna cu micrile ei ocup un loc absolut particular prin strategiile de micare aparte pe care le are cci, aa cum se spune: mna i creierul sunt parteneri foarte apropiai n realizarea abilitii de explorare a mediului". Rolul decis n aceast abilitate l au elementele senzitive ale minii. Acest comportament a fost denumit de Johansson i Cole n 1992 atingere activ " preciznd astfel c mecanoceptorii cutanai ai minii joac rolul esenial. Studiile s-au fcut prin pensa index-police a crei presiune pentru a menine un obiect (pe care ncercm s-1 tragem cu diverse fore i viteze) demonstreaz o rapid modificare de rezisten adaptat n ncercrile

Capitalul 8 ELEMENTE DE BIOMECANICA 8.1. ARTICULAIA COXOFEMURAL... 262 8.2. GENUNCHIUL................................... 275 8.2.1. Articulaia femuro-tibial.... 276 8.2.2. Articulaia patelo-femural.. 279 8.2.3. Stabilitatea genunchiului ... 280 8.2.4. Genunchiul n mers........... 283 8.2.5. Biomecanica ligamentelor genunchiului......................... 284 8.3. GLESNA l PICIORUL ................... 285 8.3.1. Biomecanica piciorului n mers....................................... 292 8.4. SCAPULOHUMERALA..................... 295 8.4.1. Articulaia sternoclavicular 296 8.4.2. Articulaia acromioclavicular......................................... 297 8.4.3. Articulaia scapulotoracic 297 8.4.4. Articulaia glenohumeral .. 298 8.5. COTUL .............................................. 304 8.6. PUMNUL l MNA ......................... 308

8.6.1. Pumnul.................................. 309 8.6.2. Mna...................................... 314 8.7. COLOANA VERTEBRAL............... 317 8.7.1. Kinetica coloanei................. 326 8.7.2. Kinematica coloanei........... 328 Cum se arta n capitolul Introducere n kinesiologie" biomecanica este o important component a kinetologiei tiinifice. Biomecanica este aplicarea legilor mecanicii la biologie sau cum o definea n 1993 Y. C. Young, biomecanica reprezint proprietile mecanice ale esuturilor vii". Pentru prima oar cuvntul mecanic" a fost utilizat de Galileo n 1638 pentru a descrie fora, micarea i rezistena materialelor. Mai trziu, acest termen s-a extins asupra oricrei micri de la cea a atomilor, pn la cea a galaxiilor. n domeniul biologiei mecanica" ne arat micarea sistemelor vii, ne nva funcia normal a lor ca i modificarea adus la alterarea acestor sisteme, ne direcioneaz asupra interveniilor necesare pentru corectarea acestor alteraii. Diagnosticul i asistenta de recuperare (n care includem i chirurgia corectoare) nu poate fi conceput far cunoaterea biomecanicii. Biomecanica articular pe care dorim s o prezentm succint n acest capitol i fundamenteaz noiunile pe cele dou procese de baz: micarea i forele care o determin. Studiul micrii n sine far a ine seama de forele care o determin este cunoscut sub numele de kinematica", iar studiul forelor aplicate corpului poart numele de kinetica". 262 Kinesiologie - tiina micrii Prezenta monografie are un capitol intitulat Kinematica i kinetica" fapt ce ar crea nedumeriri pentru existena i a unui capitol de biomecanica. Noiunile expuse n aceste 2 capitole nu se suprapun aa cum se poate con stata, ci se completeaz obligatoriu. Acest capitol de biomecanica articular trateaz problemele de micare i fore aa cum se dezvolt pentru fiecare articulaie n parte, particulariznd deci kinematica i kinetica fiecrei arti culaii, n capitolul de Kinematica i kinetica" noiunile sunt prezentate n contextul lor general valabil pentru ntreg sistemul mioarticular. Biomecanica nu nseamn artrologie" adic prezentarea descriptiv a elementelor anatomice articulare i nici miologie" adic prezentarea muchilor cu originea i inseriile, cu micrile fundamentale realizate de contracia lor. Toate aceste noiuni sunt nsuite din cursurile i manualele de anatomie. Recomandm de aceea ca nainte de a se trece la studierea acestui capitol s se revad noiunile de artrologie i miologie. Biomecanica, este adevrat, are cte ceva din elementele de artrologie i miologie, dar obiectivul ei principal este de a prezenta rapoartele care se stabilesc ntre kinematica i kinetica unei articulaii, s analizeze presiunile dezvoltate n articulaie n static i n dinamic, s analizeze forele prin aprecierea torque -ului muscular i rapoartele de for ntre grupele musculare, s precizeze poziiile neutrale, amplitudinile funcionale pentru ADL-uri etc. Aa cum se mai arta, biomecanica mai cuprinde alturi de partea de fiziologie i partea de patologie, adic studierea aspectelor biomecanice n diverse stri patologice musculo-articulare. n acest capitol ns nu ne propunem i aceast abordare a biomecanicii din diverse boli. Variaia acestor stri este enorm, ea trebuind s fie expus odat cu prezentarea patologiei respective n cadrul subcapitolelor pe care le denumim patokinesiologie". Vom ncepe prezentarea biomecanicii articulare cu articulaiile membrului inferior deoarece acestea - fiind articulaii portante - ridic probleme mecanice mai complicate nu numai de micare, ci i de susinere, de ncr care. 8.1. ARTICULAIA COXOFEMGRALA A 2-a articulaie ca mrime (dup genunchi) are o suprafa de 16 cm2, dar avnd o suprafa total de contact (n timpul micrilor) de 25-30 cm2. Ca articulaie portant este structurat att pentru sprijin n stnd, ct i n mers, precum i pentru oscilaie, micare n faza de propulsie. Sprijinul rmne desigur principala problem biomecanica a oldului lund parte la el factorii osoi (o component articular aproape perfect), o capsul puternic cu ligamentele de ntrire, geometria capului i a colului femural, fora musculaturii periarticulare. Congruena articular. CF face parte din grupa diartrozelor i anume a celor sferoide (enartroze) care realizeaz micarea reciproc a celor dou capete osoase (cotilul i capul femural), adic jocul articular, dup regula Elemente de biomecanica 263

articulaiilor ovoide n care caz rularea capetelor se face ntotdeauna n aceeai direcie cu micarea oscilatorie a segmentului respectiv cu direcia de angulare (vezi capitolul Amplitudinea de micare"). Dei are o suprafa de contact mare, suprafaa de presiune propriu -zis este limitat la polul superior i parial n mijlocul articulaiei. n ortostatism bipodal, presiunea care se exercit pe capul femural este egal cu jumtate din greutatea c orpului minus greutatea membrului inferior respectiv. n staiunea unipodal presiunile sunt mult mai mari, cci intervine fora musculaturii periarticulare (vezi mai departe). n bipedism se poate realiza o static far s intervin vreo contracie muscular stabilizatoare a oldului. Aa ceva se ntmpl cnd linia de gravitaie trece posterior de articulaie n care caz cderea pe spate (i extensia CF) este blocat de ligamentul Bertin-Bigelow, ligament anterior foarte puternic. Desigur c aceast situaie o ntlnim n stri patologice (paraplegii, amputaii cu proteze), n condiii obinuite de bipedism contracia muscular postural fiind prezent. Un rol constant n stabilitatea bipodal l are aci unea antagonist a abductorilor i adductorilor. Cea mai mic presiune intraarticular i n static i n mers, cnd nregistrm i o foarte bun congruen, cu o bun nzvorre articular (stabilitate), este poziia oldului de extensie-rotaie intern i abducie. Ca o regul general n artrokinematic, poziia cea mai stabil a unei articulaii este aceea n care ligamentele i capsula sunt cel mai ntinse. Aceasta este situaia pentru CF n poziia de mai sus. Aici trebuie fcut o precizare. Mamiferele merg n 4 labe. n poziia de flexie 90 cu uoar abducie i rotaie extern, normal pentru mersul n 4 labe, aceast poziie ofer de fapt maximum de congruen i minimum de presiune pe cm2. Desigur c omul ca individ bipodal nu mai poate beneficia de acest avantaj biomecanic dect n momentul apariiei unei afeciuni articulare locale cnd, involuntar, pacientul i poziioneaz oldul n flexie - rotaie extern - abducie, fenomen care ns trebuie combtut cu insisten de kinetoterapeut datorit deficitului funcional sever ce se va in stala cu timpul. Geometria articular (fig. 8.1). Introducem aici particularitile CF cu privire la poziia capetelor articulare, direcia axelor femurale i unghiurile determinate de aceste elemente. Cotilul (acetabulul) nu acoper complet capul femural fiind necesar pentru aceasta existena bureletului cartilaginos de pe marginea lui. Acest parametru al gradului de acoperire este msurabil pe radiografie prin unghiul de acoperire" format din linia vertical care cade n centrul capului femural i linia oblic care pleac de la acest punct tangent la marginea supero-extern a cotilului (fig. 8.2). Unghiul de acoperire sau unghiul Wiberg trebuie s fie cel puin egal cu 25-30 pentru a considera c pericolul sub-luxaiei capului femural nu exist. La copilul mic, dup natere, aceast dis-plazie st la baza subluxaiei sau luxaiei de old. Elemente de biomecanica 265 presiunii corpului n orto i n mers nu direct pe axul osului femu ral a dus la dezvoltarea unei structuri osoase trabeculare ca nite arce de rezisten n zona colului, n fig. 8.3 se poate vedea aceast structur arhitectural arcuat. Mrimea unghiului de nclinaie are influen asupra staticii i dinamicii oldului prin intermediul schimbrilor forelor musculare (vezi mai departe). Cnd unghiul cervico-diafizar se micoreaz vorbim de coxa vara", iar cnd depete 135 vorbim de coxa valga". n fig. 8.4 sunt prezentate cele 3 situaii ce pot fi create de valoarea unghiului de nclinaie: aspectul normal, coxa vara i coxa valga. S reinem pentru moment din aceast figur variaia ca mrime a liniei h care este perpendiculara dus din centrul capului femural (prin care trece axa de micare a femurului) pn la vectorul forei abductorilor (linia M). Aceast linie este braul momentului" abductorilor. Reamintim c braul momentului x fora muscular = torque-ul (vezi capitolul Kinematic i kinetic"). Asupra acestor probleme de for n funcie de unghiul de ncli-

Fig. 8.3. - Structura trabecular a colului femural xOy = unghiul cervico-diafizar (unghiul de nclinaie).

Fig. 8.4. - Efectele unghiului de nclinaie: A - old normal; B -G - Linia gravitaional a corpului; M - Fora abductorilor; R -lui femural; h - Braul momentului al abductorilor; T Coxa vara; C - Coxa valga; Fora rezultant asupra capu-- Marele trohanter. 266 Kinesiologie - tiina micrii B A 7*T naie se va reveni puin mai departe. S mai reinem din fig. 8.4 poziia marelui trohanter (T) care determin lungimi diferite ale fibrelor abductorilor. n afara unghiului de nclinaie, femurul prezint i unghiul de torsiune " format de axul transvers al condililor femurului i axul colului femural. Normal, acest unghi poate varia ntre 8 i 25 (normal 12). Cnd acest unghi crete, yorbim de anteversie" n care caz diafiza este rotat median. Un unghi mic determin retroversia, iar diafiza este rotat lateral (n afar). Anteversia femurului induce genu valg i piciorul plat. Retroversia induce genu var cu un picior cav. Anteversia unilateral st n multe cazuri la baza scurtrii relative a membrului inferior respectiv ceea ce va determina compensarea prin bascularea pelvisului. Retroversia determin fenomene inverse. Balana Pauwels explic biomecanica oldului n staiunea unipodal. Faptul c n mers rmnem n poziie dreapt fiind n sprijin pe cte un picior (adic la distan de linia gravitaional a corpului) i far s cdem, este un fenomen care se abate de la regulile generale ale echilibrului i stabilitii. Explicaia acestui fenomen este demonstrat prin balana Pauwels". oldul este o prghie de gradul 2 n care punctul de sprijin (A) este articulaia CF, respectiv capul femural. Punctul de aplicare al forei (B) se afl la nivelul marelui trohanter la inseria abductorilor, iar punctul de rezisten (C) este pe linia median a corpului care este linia gravitaional (fig. 8.5). Segmentul AC este braul rezistenei, iar cel AB este braul forei. In momentul staiunii unipo-dale, corpul se sprijin pe capul femural (punctul A) care se afl la distana AC de linia median gravitaional a corpului unde se exercit o for (Rj) egal cu greutatea corporal. Pentru a nu dezechilibra prghia, este necesar

s se aplice o for (R2) la nivelul braului AB care s in n balans corpul. Dar braul AB este de 3 ori mai mic dect AC ceea ce nseamn c fora lui va trebui s fie de 3 ori mai mare dect greutatea corporal pen tru a rmne n echilibru. Acest raport de 1/3 este real, msurabil la nivelul unui pelvis i al articulaiei coxofemurale. El se modific n cazul existenei unei coxa vara sau coxa valga (n special). Pe baza principiului prghiei presiunea care se va exercita pe punctul de sprijin A (capul femural) va fi egal cu suma forelor Rj i R2, adic va fi egal cu de 4 ori greutatea corpu lui. Fig. 8.5. - Prghie de gradul 2 (oldul): A - Punctul de sprijin (cap femural); B - Punctul de aplicare a forei (marele trohanter); C -Punctul de rezisten (linia de gravitaie); Rj -Fora gravitaional; R2 - Fora abductorilor. Elemente de biomecanica 267 Fabd* D Aadar, n cazul unui old normal, pe capul femural, n staiunea unipo-dal, un individ de 70 kg va exercita o presiune de 280 kg. Deoarece ntr-o coxa valga distana AB ntre capul femural i marele trohanter unde se afl punctul de aplicare al forei (B) se micoreaz devenind 1/5-1/7 din distana AC presiunea pe capul femural va fi de 6-7 ori mai mare dect greutatea corpului, adic 420-490 kg (pentru un individ de 70 kg). Iat de ce coxa valga congenital este un pericol pentru viitor ul articulaiei care se va degrada repede, deschiznd drumul procesului degenerativ al cartilajului (artroza). S-a explicat aadar balana Pauwels" prin principiul general al prghiei, cci sistemul nostru mioartrokinetic realizeaz prghii la diverse n ivele (care vor fi discutate n momentele respective). Mecanismul abductorilor. n fig. 8.6 este de asemenea reprezentat balana Pauwels, dar aici pe baza ei vom analiza mecanismul muscular al abductorilor, principalii muchi care asigur staiunea unipodal. Abductori ai oldului sunt fesierul mijlociu (cel mai important), fesierul mic i tensorul fasciei lata. Micarea de abduc-ie a coapsei acetia o realizeaz cnd membrul inferior este n lan deschis, adic piciorul nu este n sprijin. n sprijin unipodal, contracia abductorilor determin stabilizarea poziional tracionnd de marginea pelvisului spre marele trohanter realiznd fixarea sau stabilizarea lateral a oldului adic echilibrul n mers sau n stnd (ntr-un picior). Astfel tendina corpului de a cdea pe partea opus este blocat (vezi balana Pauwels). n fig. 8.7 se demonstreaz cum fora abductorilor contracareaz fora gravitaional meninnd echilibrul. Valoarea torque-ului gravitaional, care ar face s cad corpul pe partea opus oldului n sprijin, este egal cu greutatea corpului (Gr) nmulit cu braul momentului acestei fore (Dj) adic perpendiculara dus de la axul de rotire (micare) al articulaiei care este n capul femural la vectorul forei

Gr D Fig. 8.6. - Mecanismul abductorilor: - Greutatea corpului; Fabd - Fora abductorilor; Braul momentului abductorilor; Dj - Braul momentului forei greutii corpului. 268 Kinesiologie - tiina micrii

I Dreapta

Stnga Fig. 8.7. - Balana Pauwels. A - Punctul de sprijin; B - Punctul de aplicare al forei; C - Punctul de aplicare al rezistenei; Rj - Braul rezistenei; R2 - Braul forei; Rj = R2. (vezi fig. 8.6.). Adic GrxDj=torque*. Axul de rotire al femurului n acest caz este axul anteroposterior, iar micarea se produce n plan frontal. Torque-ul GrxD se opune celui realizat de muchii abductori. Torque-ul abductorilor care caut s mite femurul n sens invers dect greutatea corporal va avea ca valoare: Fabd><D adic produsul ntre fora abductorilor i braul momentului acestor muchi. n starea de echilibru a poziiei unipodale ecuaia devine: Aceast ecuaie reprezint diagrama corpului liber (vezi subcapitolul respectiv). Orice scdere a Fabd sau a braului momentului dezechilibreaz egalitatea ecuaiei, GrxDj devine predominant, iar corpul va cdea sau se va adapta postural basculnd trunchiul deasupra membrului inferi or respectiv. Linia gravitaional nu va mai cdea ntre picioare pe linia median a corpului. Fora abductorilor scade: - prin apropierea capetelor de inserie (scurtarea fibrei musculare) ca n coxa valga, rotaia extern a oldului, operaii pe old, subluxaii i lu-xaii ale capului femural etc; - imobilizri prelungite, stri postoperatorii, coxartroze. Braul momentului abductorilor scade n coxa valga, operaii pe old, poziia oldului n cadrul micrii etc. FabdxD<3rxD Elemente de biomecanica 269 Diminuarea torque-lui abductorilor va necesita purtarea bastonului n mna opus pentru a echilibra mersul. Presiunea pe capul femural S-a vzut c ea are n primul rnd la baz raportul ntre cele 2 brae ale prghiei oldului (balanei Pauwels). Aceast presiune este determinat de 2 fore: greutatea corporal i contracia musculaturii periarticulare (abductori, adductori, flexori). Presiunea pe cm2 al suprafeei de sprijin este n funcie de centrajul capului femural". Evident c reducerea acestei suprafee (ca n coxartroz) va determina presiuni foarte mari pe suprafaa rmas de sprijin cu degradare rapid a cartilajului articular. Chiar n situaia n care membrul inferior respectiv nu este n sprijin, asupra capului femural se exercit presiuni determinate de contracia muscular, aa-numita presiune os pe os" sau fora de reacie articular" sau fora de ncepuire". Este o parte a forei absolute a muchiului cealalt fiind fora net" care realizeaz micarea (vezi capitolul Kinematic i kinetic"). Variaia presiunilor intraarticulare determinate de contracia muscular este foarte mare, cci depinde de poziia n care este oldul, de micarea pe care o execut, de rezistena opus acelei micri etc. Iat cteva dovezi: - rotatorii intern i genereaz o presiune mai mare dect rotatorii externi cnd oldul este n flexie; - cnd oldul este n extensie, rotatorii externi vor determina presiuni mai mari; - n poziie eznd, contracia rotatorilor externi i interni determin presiuni mai mari dect n poziia de decubit; - din poziia de flexie 90 a oldului, pe msur ce se realizeaz extensia, fora extensorilor scade continuu ajungnd n extensia maxim s fie mai mic cu 55% dect la nivelul flexiei de 90;

- din decubit, ridicarea membrului inferior cu genunchiul n extensie determin o presiune de 1 -1 Vi greutatea corporal etc. n kinetoterapie este deosebit de important s se in seama de aceast presiune muscular de ncepuire care este generatoare nu numai de dureri, dar i de distrugere a cartilajului articular. Kinetic oldului. n biomecanica CF rolul muchilor este extrem de important. oldul este un segment bine reprezentat de mase puternice musculare care au sarcina, dup cum am vzut, s asigure att sustenia ct i micarea. n kinetic, n general, activitatea muscular nu este aa de simpl cum se consider de obicei. Spre exemplu, muchii cunoscui ca flexori pot participa i la alt tip de micare sau acioneaz ntr -adevr ca flexori doar pe o anumit curs a micrii etc. Acest aspect l ntlnim i la musculatura oldului. n continuare vom prezenta principalele aspecte kinetice ale acestei musculaturi. Psoasiliacul este flexor al coapsei, dar i un lordozant" al coloanei lombare, ca i un slab par ticipant - indiferent de poziia coapsei - la rotaia intern, dar mai ales la cea extern. 270 Kinesiologie - tiina micrii - Iliacul particip foarte puin (sau deloc) la flexia oldului ntre 0 i 30. dac flexia se execut liber, fr ncrcare. Dac flexia trunchiului se execut din decubitul dorsal (n fond este flexia CF), iliacul intr intens n activitate pe toat amplitudinea micrii datorit rezistenei date de trunchi. - Psoasul are un rol important n meninerea posturii ortostatice (Nachemson), fiind desigur, n primul rnd, flexor al coapsei, indiferent n ce circumstane se execut aceast flexie. Se nregistreaz n muchi o slab activitate i n timpul abduciei, ca i n rotaia extern. Fesierul mare este extensor i rotator extern al coapsei, dar i abduc-tor cnd coapsa este flectat la 90 i se opune o contrarezisten, precum i adductor cnd coapsa este n abducie i se execut o contrarezisten la micare. Ca abductor, doar fibrele superioare ale lui au acest rol, fesierul mare fiind considerat ca o rezerv" pentru abducia de for, dar nu i pentru postura unipodal. Fesierul mare nu este un muchi important pentru postur, o moderat activitate a lui aprnd doar atunci cnd trunchiul se apleac n fa din orto-statism. n mers, el este excitat n mai multe reprize, dei, aa cum obser vase Duchenne, paralizia total a fesierului mare nu mpiedic mersul relaxat. Nu este activat n pedalajul pe biciclet. Fesierul mijlociu i cel mic sunt abductori, prevenind apariia semnului Trendelenburg, i rotatori interni. Sunt activai n mers, dar au o contribuie minim la pedalajul pe biciclet. Fesierul mijlociu (fasciculul anterior) particip i ca flexor al coapsei din poziie ortostatic n primele grade de flexie. Dac se opune o rezisten, activitatea lui crete. Tensorul fasciei lata este activ n rotaia intern, abducia i flexia coapsei. Rolul de rotator este slab, dei este implicat n executarea rotaiei, indiferent de poziia membrului inferior. Spre deosebire de fesieri, tensorul fasciei lata are un important rol n pedalajul pe biciclet, dovedind c devine mai activ cnd oldul este flectat. Adductorii au reprezentat un grup de muchi puin studiai ca activitate, motiv pentru care prerile erau contradictor ii. n adducia liber a coapsei - teoretic, micarea principal a lor - de fapt doar adductorul lung este activ, adductorul mare este mut, activndu-se doar dac micarea este cu rezisten. n schimb, rotaia intern solicit contracia tuturor adductorilor. n acelai timp, sunt flexori puternici ai coapsei, cnd aceasta este n extensie. n postur unipodal nu intr n joc, dar n mers sunt activai de mai multe ori n diverse faze. De aceea, unii autori (Janda, Star) cred c activitatea acestor muchi este facilitat de engrama de mers i mai puin de o micare simpl, primar. Exist un grup de muchi care sar" articulaiile oldului i genunchiului, cum sunt: croitorul, dreptul intern, ischiogambierii, dreptul anterior. Pe unii i vom discuta aici, iar pe ceilali, cnd vom descrie kinetoterapia genunchiului. Dreptul intern (gracilis) acioneaz ca flexor al oldului doar cnd genunchiul este extins. Flectarea oldului cu genunchiul flectat nu dezvolt actiElemente de biomecanica 271 vitate electric n m. gracilis. Ca flexor al oldului, are aciune mai ales n prima parte a micrii; este i un adductor, i un rotator intern. n mers este activ, dar la pedalaj contribuie foarte puin. Pentru genunchi este flexor i rotator intern. Croitorul, datorit variaiilor individuale de inserie, poate nregistra o activitate contractil n diverse situaii. Este un flexor al oldului i al genunchiului. Contracia cea mai intens o dezvolt doar cnd una dintre aceste articulaii execut micarea. Dac flexia este concomitent la ambele articulaii, activitatea este mai redus, dar crete mult cnd flexia oldului se face cu flexie maxim n genunchi, dar i cnd se extinde genunchiul dup ce oldul a fost flectat. Din eznd, flexia genunchiului (cu rezisten) activeaz maxim muchiul. n mers, urcat i cobort, ca i n pedalaj, m. sar -torius este ntotdeauna activat.

Dreptul anterior (rectus femoris) este muchiul a crui aciune este implicat n concomitenta flexiei oldului cu extensia genunch iului, dar care este activ i n micrile respective izolate (Basmajian). Exist ns i alte preri: ar aciona ca extensor al genunchiului numai dac oldul este stabilizat (Okamoto); micarea liber de extensie a genunchiului nu ar activa dreptul anterior (Fohlin i Carlsoo). Activitatea ischiogambierilor (hamstrings) va fi discutat cnd ne vom referi la un alt segment - genunchiul. Relaia old-pelvis-coloan. Aceste 3 segmente ale corpului trebuie analizate biomecanic i mpreun cci de cele mai multe ori acioneaz n corelare una cu alta. a) n bascularea anterioar a pelvisului (spinele iliace antero-superioare se mic anterior i inferior) realizeaz o flexie a CF i o hiperextensie a coloanei lombare prin alunecarea pelvisului nainte pe capul femural. Aceast micare este dat de contracia flexorilor Cf i a extensorilor CL. Bascularea anterioar a pelvisului se produce cnd linia gravitaional cade anterior axei oldurilor. b) n bascularea posterioar (spinele postero-superioare se deplaseaz postero-irferior) apare extensia CF i flexia CL prin alunecarea napoi a pelvisului pe capul femural. Muchii implicai sunt extensorii CF i flexorii CL. c) Micarea lombo-pelvian pe capetele femurale apare la aplecarea (flexia) trunchiului spre podea. La nceputul acestei micri pelvisul alunec posterior pentru meninerea centrului gravitaional deasupra bazei de susinere. Aproximativ pn la 50 de flexie a trunchiului extensorii trunchiului controleaz aplecarea, iar mai departe intr n joc ligamentele i articulaiile posterioare vertebrale (care sunt orientate n plan frontal). Muchii se relaxeaz. La sfritul aplecrii trunchiului, pelvisul se basculeaz anterior, iar fesierul mare i ischiogambierii sunt ntini spre lungimea maxim. Astfel amplitudinea maxim de flexie a trunchiului va fi dictat de capacitatea de ntindere a musculaturii extensoare a oldului i trunchiului. d) Alunecarea lateral a pelvisului este nsoit de abducia relativ a CF (pe partea coborrii pelvisului) sau de abducia relativ a CF (pe partea ridicat a pelvisului) (fig. 8.8). 111 Kinesiologie - tiina micrii

aa Fig. 8.8. - Raportul micrii pelvis/old. A - old drept n pseudoadducie; B - old stng n pseudoabducie. Lateroflexia lombar (din ortostatism) se face cu ridicarea bazinului pe acea parte. Bascularea lateral a pelvisului se realizeaz cu contribuia ptratului lombar (de pe partea ridicat) i a fesierului mijlociu de pe partea opus. e) Rotaia pelvisului nu se poate produce dect n unipodal, partea nesprijinit a bazinului rotindu -se nainte sau napoi n timp ce trunchiul realizeaz micri inverse. Femurul de sprijin se roteaz intern cnd pelvisul se roteaz spre nainte i se va rota extern cnd pelvisul se roteaz spre napoi (posterior). Femurul de sprijin se roteaz n direcie invers dect trunchiul. f) Micrile i poziiile membrului inferior influeneaz pelvisul i coloana. Astfel flexia activ n CF va bascula anterior bazinul i va extinde lomba dac musculatura abdominal nu va stabiliza pelvisul. Extensia CF va determina fenomene inverse. oldul i mersul. Articulaia CF particip n ciclul mersului normal cu o amplitudine n plan sagital de circa 40 i anume 10 n extensie i 30 n flexie. Desigur c aceste valori cresc la mersul pe un teren accidentat, la urcarea sau coborrea scrilor. Alunecarea lateral a pelvisului n mers solicit abductorii i adductorii iar rotaia pelvisului pe capul femural (8) necesit intervenia rotatorilor. a) Flexorii controleaz (limiteaz) extensia coapsei la finalul fazei de sprijin pe membrul inferior respectiv, imediat dup aceea realiznd prin contracie concentric iniierea perioadei de pendulare. Paralizia flexorilor face ca pendularea membrului inferior s se fac prin bascularea trunchiului. Con -tractura-retractura flexorilor

va limita extensia complet a oldului n faza de sprijin, pasul va fi micorat, va fi accentuat lordoza lombar sau se va merge cu trunchiul aplecat nainte. Elemente de biomecanica 273 b) Extensorii controleaz (limiteaz) activitatea flexorilor n momentul cnd piciorul ia contact cu solul. Dup acest moment fesierul mare va ncepe extensia oldului. Paralizia fesierului mare este compensat prin bascularea posterioar a trunchiului n aa fel nct linia gravitaional s cad posterior de CF n momentul pasului de sprijin (ligamentul anterior-Bertin va asigura stabilitatea). n cazul contracturii extensorilor va fi limitat pendularea membrului inferior sau se va ncerca compensaia printr -o rotaie pelvian. c) Abductorii asigur prevenirea basculrii contralaterale a bazinului n sprijin unipodal. Paralizia lor determin bascularea trunchiului peste membrul inferior respectiv cnd acesta este n sprijin (semnul Duchenne-Trendelenburg). n tabloul 8.1 este schematizat kinetic i kinematica ciclului de mers al oldului (dup Centrul de cercetri Los Amigos" California). TABLOUL 8.1 KINETIC I KINEMATICA CICLULUI DE MERS AL OLDULUI (DUP CENTRUL DE CERCETRI LOS AMIGOS" CALIFORNIA) Faza ciclului Amplitudinea Momentul Activitatea Tipul mersului micrii muscular contraciei musculare Contactul 25 CF flexie Rapid, moment de Ischiogambieri, toi Excentric iniial flexie foarte intens extensorii sunt Excentric / activi pentru isometric rspunsul de ncrcare Rspuns la 25 CF flexie Torque-ul de flexie Toi extensorii CF Excentric ncrcare persist. acioneaz. Isometric / Al 2-lea torque apare: Tensorul fasciei excentric ncepe momentul lata (posterior), adduciei fesier mijlociu i mic, fesier mare stabilizeaz pelvisul n plan frontal. Sprijinul de Extensie spre Scade momentul Abductorii CF n Isometric / mijloc poziie flexiei; continu aciune (grupul) de excentric neutral momentul adduciei sus Terminarea CF extensie Momentul adduciei se Tensorul fasciei Excentric sprijinului 20 termin; momentul lata (anterior) extensiei menine stabilitatea CF Preoscilaia Micare spre Momentul extensiei Lung adductor, Concentric poziie diminua la 0 drept femural la CF i neutral excentric la G Oscilaia 15 de flexie Nemsurat Iliacul, croitorul Concentric iniial CF gra-cilis, lung adductor Oscilaia de 25 de flexie Nemsurat Iliacul, gracilis Concentric mijloc CF sarto-rius i opresc excentric activitatea. ncepe ischiogambierul Terminarea 25 de flexie Nemsurat Aciunea Excentric oscilaiei CF ischiogam-bierului, Isometric fesier mare i excentric adductori 274 Kinesiologie - tiina micrii Elementele concluzive ale funciei CF

1. Poziia de fimciune: flexie 15-20; abducie 5-10 i rotaie uoar extern. 2. Unghiul util: flexie 45, abducie 15. 3. Goniometrie: a) Flexie 115-130 (limitat de ischiogambieri ligamentul ischiofemu-ral. sprnceana cotiloid); b) Extensia: 15-20 (limitat de ligamentul Bertin); c) Abducia: 45 (limitat de adductori, ligamentul ileofemural i pubo-femural, marginea cotilului); d) Adducia: 30 (limitat de muchii fesieri, ligamentul rotund); e) Rotaia extern: 45-60 (limitat de ligamentul Bertin i pubofemu-ral i rotatorii interni); f) Rotaia intern: 45-50 (limitat de ligamentul ischiofemural i rotatorii externi). 4. Axele de micare: a. ax transversal pentru flexie-extensie; b. ax anteroposterior pentru abducie-adducie; c. ax vertical (ax longitudinal) pentru rotaii. 5. Stabilitatea n cotii: a) Musculatura cu direcie orizontal (pelvitrohanterieni, fesier mijlociu i mic) fixeaz capul femural n cotii; b) Musculatura cu direcie longitudinal (adductori, croitori, drept anterior, ischiogambieri) au tendina de a luxa capul femural. 6. Modul de alunecare a capului femural n cotii: n timpul: n direcia: - Flexiei - - Posterior - Extensiei -^ - Anterior - Abduciei - - Inferior - Adduciei - - Superior - Rotaiei interne - - Posterior - Rotaiei externe - - Anterior 7. Modul de alunecare a cotilului pe capul femural (cnd membrul inferior este fixat i micm pelvisul). Alunecarea cotilului se va executa n aceeai direcie cu cea a pelvisului. Micarea pelvisului Direcia de alunecare a cotilului Anterior - anterior Posterior - posterior Lateral * pelvis ridicat * pelvis cobort inferior superior anterior posterior Rotat nainte Rotat napoi Elemente de biomecanica 275 8. Valoarea unghiurilor de micare (n 3 planuri) necesar n activiti uzuale: - Legarea ireturilor cu piciorul pe sol

- eznd pe scaun i ridicndu-ne - Aplecare pentru a culege un obiect de pe jos - Poziie ghemuit Urcat scri - Cobort scri

sagital frontal transvers sagital frontal transvers sagital frontal transvers sagital frontal transvers sagital frontal transvers sagital unele 124 19

15 104 20 17 117 21 18 122 28 26 67 16 18 36 8.2. GENUNCHIUL Incontestabil c genunchiul s-a bucurat i se bucur, comparativ cu celelalte articulaii, de cea mai mare atenie din partea cercettorilor. Aceasta se poate uor constata din literatura medical preclinic i clinic publicat. Exist mai multe motive pentru aceast realitate. Nu numai pentru c este cea mai mare articulaie a corpului (20 cm2), ci mai ales pentru faptul c determin cele mai frecvente suferine dintre articulaiile periferice ale cor pului, n plus, are o structur complex (cu meniscuri, ligamente intraarti-culare, cel mai mare os sesamoidrotula etc.) ca i o participare multipl la funciile ntregului membru inferior i corp. Mai adugm faptul c, fiind o articulaie cu puin acoperire de esut moale, cu abordare uoar, este utilizat de obicei pentru diverse studii articulare. Se spune c genunchiul este o articulaie cu un grad de libertate: fle-xie-extensie. De fapt, kinematica genunchiului poate realiza 6 direcii de micare: flexie-extensie, rotaie lateral i medial, valgus i varus, translare anterioar i posterioar, translare medial i lateral, compresie i traciune. Este adevrat c n afar de flexie-extensie, care sunt micri pendulatorii sau oscilatorii, restul fac parte din micrile Jocului articular" (vezi capitolul despre Amplitudinea de micare"). De altfel, genunchiul prezint cel mai bun exemplu de demonstrare a Jocului articular". Genunchiul are 2 articulaii: femuro-tibial i femuro-patelar formnd mpreun structura tricompartimental a genunchiului: compartimentul medial 2^6 Kinesiologie - tiina micrii (condil femural medial + platoul tibial medial), compartimentul lateral (condil i platoul lateral) i compartimentul anterior (articulaia femuro-polar). 8.2.1. Articulaia femuro-tibiala Flexia i extensia genunchiului se execut n primele dou compartimente, putndu-se realiza o flexie de 140145. Limitarea flexiei este determinat de ligamentele ncruciate i de cornul posterior meniscal. Uneori de esutul moale (la obezi sau mari atlei) i desigur de supleea aparatului exten -sor al genunchiului (cvadricepsul). Se consider n general c extensia este la 0 dar se admit ca fiind nepatologice i hiperextensii pn la 10. Limitarea extensiei se produce prin aciunea ligamentului ncruciat anterior i posterior, prin capsula posterioar i cornul anterior meniscal. Deficitul de lungime al hamstringsului i/sau gas -trocnemianului poate determina de asemenea deficit de extensie. n poziia maxim de extensie avem cea mai bun stabilitate a genunchiului prin nl-ctarea" (nzvorrea") articular (aa-numitul screw home mechanism(C). n poziia de stabilitate maxim, avem i poziia de congruen maxim, ceea ce dovedete participarea i a suprafeelor articulare. Activitile uzuale zilnice nu ne cer amplitudini aa de mari de flexie. Pentru mersul obinuit sunt suficiente 65 70 flexie, pentru poziie eznd 90-95, pentru urcat scri 83-85, pentru cobort ns mai mult (uneori peste 100 n funcie de mrimea treptei), pentru legat ireturile la pantof 105-110 etc. Concomitent cu micarea n plan sagital de flexie-extensie, se produc intracapsular micrile de alunecare ale tibiei pe femur. n extensie, tibia alunec anterior iar n flexie alunec posterior (vezi mai departe). Meniscurile sunt direct influenate de micrile de flexie-extensie din genunchi. Meniscurile sunt structuri deformabile i mobile. Astfel extensia genunchiului mpinge nainte i ntinde meniscul prin presiunea care se exercit pe el dar i prin traciunea realizat de fibrele meniscopatelare. Invers, flexia genunchiului antreneaz nspre posterior meniscul. O problem mult studiat a fost centrul de micare pentru flexie-extensie. De fapt, nu exist un*centru, ci o suit de centre instantanee care se schimb mereu pe msur ce se flecteaz genunchiul. Totalitatea acestor cen tre realizeaz litera C" inversat, sau ca o elips (fig. 8.9). Schimbarea continu a centrului de micare se datorete rulrii" femurului pe tibie n primele cea 15 de flexie, iar apoi alunecrii" i rsucirii" tibiei pe femur. Dac se produce doar rularea" femurului pe toat ampli tudinea de flexie, femurul ar rula complet posterior pe tibie chiar nainte de a se termina flexia (fig. 8.10).

Orice perturbare n succesiunea centrelor instantanee de micare (artroz, rupturi menise, leziuni ligamentare) va determina presiuni patologice asupra cartilajului articular. Elemente de biomecanica 277 Femur Tibie

\ Fig. 8.9. - Suita de centre de rotaie n micarea de flexie-extensie a genunchiului. Femur Rulare Rulare

A a C. Fig. 8.10. - Rularea condililor femurali pe tibie: A - Rulare simpl; B - Rulare poste-rioar i alunecare anterioar (n flexie); C - Rulare anterioar i alunecare posterioar (n extensie). Principala micare concomitent cu flexia-extensia este micarea de rotaie care se execut ntr -un plan transvers. n micarea genunchiului n lan deschis (fr ncrcarea cu greutatea^ corpului) se produce o rotaie extern a tibiei pe ultimele 30 de extensie. n flexia tibiei asistm la o rotaie intern. Rotaia medial (intern) este limitat de ligamentul ncruciat anterior i posterior, de ligamentul colateral lateral, de menise. Rotaia lateral 278 Kinesiologie - tiina micrii (extern) este limitat de ligamentul colateral medial, de capsula posterome-dial i menise. Rotaia crete pe msur ce flexia crete ca la aproximativ 120 de flexie s se opreasc. Explicaia micrii de rotaie (care apare far comanda noastr voluntar) se datoreaz formei curburii elipsoidale a con -dililor femurali i a diametrelor diferite anteroposterioare ale condililor. i esutul moale ar participa la rotaie prin aciunea ligamentelor ncruciate care se rsucesc n jurul lor, ntinzndu-se n faza terminal a extensiei. Este posibil ca i ntinderea ligamentelor colaterale s aib un rol. Important este faptul c toate aceste cauze concur la nlctarea genunchiului. n situaia de lan kinetic nchis, cu piciorul pe sol, tibia devine acum segmentul fix, iar femurul se va mica n flexia-extensia genunchiului. i n aceast situaie se produce o rotaie (n aceleai sensuri), dar cu o contribuie de doar 5-7 prin rotaia extern a tibiei i o rotaie intern femural ceea ce va avea deci ca rezultat micarea de rotaie extern n momentul terminrii extensiei. Posibilitatea unei micri de valgizare sau varizare a genunchiului poate fi total nefavorabil prin degradarea n timp a articulaiei. Aceast micare n plan frontal devine minimal cnd genunchiul este n extensie complet, deci nlctat". Pe msur ce flectm genunchiul, forele de varizare cresc. La nivelul de 30 flexie cnd

tendina de varizare este mare se vor opune acestei tendine: ligamentul colateral lateral, capsula posterolateral articular i ligamentele ncruciate. Pe faa medial a genunchiului, ligamentul cola teral median, capsula posteromedial i ligamentele ncruciate asigur protecia contra forelor valgizante. Cea mai important dintre cele dou micri este micarea de valgizare datorit structurilor mai laxe pe faa extern a genunchiului. Genunchiul, ca orice articulaie portant, este supus ncrcrii , respectiv presiunilor gravitaionale (greutatea corporal), dinamice i celor determinate de fora muscular. Dei presiunile de ncrcare articular reprezint unul din cei doi parametri care determin degradarea articular (cellalt factor fiind rezistena tisular local) n cazul genunchiului putem considera ncrcarea i ca factor pozitiv cci aa dup cum au demonstrat Markoff i colaboratorii si, ncrcarea reprezint un factor de stabilitate determinnd diminuarea la -xitii eventuale articulare. n plus, testrile au artat c un genunchi meniscectomizat este mai slab (instabil) n condiii de nencrcare dect de ncrcare. n ortostatism unipodal, pe un genunchi aliniat, ncrcarea va fi egal cu greutatea corpului, iar n bipodal cu 1/2 din greutatea lui. Cea mai redus presiune pe unitatea de suprafa de sprijin se realizeaz n extensie complet, n starea de nlctare complet, cnd congruena articular este maxim, deci suprafaa articular de contact va fi maxim. Suprafaa platoului tibial medial este cu 60% mai mare dect a platoului lateral. De altfel, i grosimea cartilajului este de 3 ori mai mare dect Elemente de biomecanica 279 a celui lateral. Aceste elemente arat capacitatea compartimentului medial articular de a suporta fore mult mai mari dect cel lateral, fenomen de altfel real la nivelul genunchiului. Meniscurile genunchiului particip la suportarea ncrcrii articulare i anume diminund aceast ncrcare prin repartizarea ei mai bun pe o suprafa mai mare. Dup studiile fcute de Fukubayashi i Kurosawa, un genunchi meniscectomizat va suporta presiuni de 2 ori mai mari cci i reduce suprafaa de contact cu jumtate, comparativ cu un genunchi cu menis-curi prezente, normale. ncrcarea genunchiului devine deosebit de important n condiiile dinamice, adic n ciclul repetitiv al mersului. Dup studiile lui Morrison, valoarea de vrf a forelor de compresie, valoare egal cu de 3 ori greutatea corpului, se nregistreaz n prima i ultima parte a fazei de sprijin a piciorului n mers. n urcatul unei pante sau unor scri, aceste valori pot ajunge la de 4-4,25 ori greutatea corpului. n alergat pot fi i mai mari. De fapt, forele de ncrcare articular dinamic vor fi cu att mai mari sau mai mici cu ct nevoia de contracie muscular va fi mai mare sau mai mic. Musculatura extensoare i flexoare a genunchiului este cea care determin aceste presiuni. Astfel, n poziia de extensie, cvadricepsul contribuie cu 132 kg for, iar ischiogambierii cu 268 kg. n schimb, n poziia de flexie a genunchiului (la 90) ischiogambierii nu mai ncarc dect cu 10 kg, n timp ce cvadricepsul contribuie cu 274 kg (dup studiile lui Smidt). Aadar, ncrcarea corpului, forele musculare ca i calitatea aliniamentului membrului inferior sunt factorii care realizeaz presiunile (ncrcarea) n plan frontal a genunchiului. n faza de sprijin a mersului, producndu-se un uor var, se realizeaz o compresie n compartimentul medial i o desfacere (cscare) a compartimentului lateral. n general, se consider c la un mers normal forele verticale de presiune ale genunchiului rar depesc 115120% din greutatea corpului. n aler -gatul uor pot ajunge la 275% din greutatea corpului. 8.2.2. Articulaia patelo-femuml Rotula este osul sesamoid cel mai mare din corp. Faetele ei concave de pe faa posterioar alunec pe suprafeele convexe ale celor 2 condili femurali. De fapt, patela ia contact cu femurul doar n flexie. Primul con tact se produce la o flexie de 20 a genunchiului (cu polul inferior). La 90 contactul realizndu-se n centrul rotulei, ea penetrnd n anul trohlear. Poziia patelei este puin asimetric, deplasat uor spre lateral, deplasare ce se accentueaz la flexia ce depete 90. Alinierea patelei este asigurat lateral de bandeleta iliotibial i retinaculum lateral care se opun traciunii mediale a vastului medial. Tendonul rotulian puternic fixeaz rotula inferior, contra forelor de traciune ale cvadricepsului. 280 Kinesiologie - tiina micrii Dei se poate tri foarte bine i far patel (postpatelectomie), totui rolul biomecanic al rotulei este important. In primul rnd, patela mrete braul momentului al tendonului cvadricipital ceea ce face s se realizeze un torque al extensorului gambei adecvat cerinelor. Astfel braul momentului ncepe s creasc n extensie pornind de la 90 spre 45 (3,8-4,9 cm) ca apoi spre extensia complet s scad din nou, dar puin, ajungnd la 4,4 cm (Smidt). Se poate acum nelege de ce cvadricepsul poate genera cel mai mare torque la o angulaie a genunchiului de 45 flexie.

n al 2-lea rnd, trebuie avut n vedere fora de contact patelofemu-ral care crete cu gradul de flexie (la urcat scri, la stat n poziie ghemuit, poziie mahomedan etc.) att prin presiunea mecanic ct i prin creterea tensiunii n cvadriceps. Presiunile sunt foarte mari. Astfel dup ce flexia genunchiului depete 30 presiunea egaleaz greutatea corpului, la urcatul scrilor se apropie de 3 -4 ori greutatea corpului, iar n poziia ghemuit poate ajunge de 7-8 ori greutatea corpului. Aceste fore de compresie pot fi mai mici dac rotula are o aliniere perfect ceea ce face ca aceste fore s se disperseze. Mai exist un factor protector. Este vorba de modul de organizare a sistemului tra becular al osului subcondral patelar care absoarbe" o parte din aceste fore compresive. Se nelege de ce procesul degenerativ articular al genunchiului sau dez-axrile patelare las aceste fore s acioneze la intensitile maxime. n ceea ce privete axarea patelei, un rol principal l joac raportul forelor vastului medial oblic i vastul lateral. Raportul normal trebuie s fie de 1/1. Raportul scade n durerea femuropatelar. Atenie! Hidartroza inhib fora vastului medial. 8.2.3. Stabilitatea genunchiului Proces biomecanic extrem de important pentru funcia membrului inferior, deoarece genunchiul n ortostatism i mers trebuie s transforme cele 2 segmente, coapsa i gamba, ntr -o tij unitar stabil. Stabilitatea genunchiului se realizeaz prin componente pasive i active. O serie de elemente ale stabilitii pasive au mai fost discutate ceva mai sus. 1. Stabilitatea pasiv este realizat de: a) Forma suprafeelor articulare, cu corectrile aduse de cartilaj i meniscuri; b) Formaiunile capsuloligamentare: Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern; Extern: fascia lata - bandeleta iliotibial -, ligamentul colateral extern (peronier), tendonul popliteului; Posterior: ligamentul posterior (Winslow); Anterior: tendonul rotulian i fascia genunchiului; Central: ligamentele ncruciate. Elemente de biomecanica 281 Aceste formaiuni definitiveaz i axele de micare. c) Axele anatomice femurotibiale asigur extensiei G o stabilitate perfect, far s intre ligamentele n joc. Micarea G (flexie-extensie) modific axele de stabilitate, fcnd s intre n joc aparatul capsuloligamentar. n micarea de flexie, axele se deregleaz i apare varus-ul, care este blocat de rotaia intern. La apariia valgusului se produce rotaia extern - deci, varus-ul i rotaia intern se controleaz reciproc, ntocmai ca valgus-ul i rotaia extern; invers, rotaia intern faciliteaz valgus-u\, iar rotaia extern varus-vA. Dac n extensia G controlul stabilitii unipodale este bine asigurat prin elementele de structur, plus contracia muscular, nu acelai lucru se ntmpl n flexie. Iat, schematic, realizarea acestui control la diverse grade de flexie: La 0 flexie, capacitatea rotatorie (de 10) este stpnit de ligamentele ncruciate (pentru rotaia intern) i de cele colaterale (pentru rotaia extern). La 30 flexie, capacitatea rotatorie (de 15) este stpnit de cvadri -ceps i gemeni, plus aparatul ligamentar. La 60 flexie, capacitatea rotatorie este maxim (de 30), deci i instabilitatea este maxim, cci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rmne singur (croitorul, ischiogambierii, muchii labei de gsc"). La 90 flexie, capacitatea rotatorie (de 20) este controlat de cvadriceps. 2. Stabilitatea activ este realizat de muchi. La old, au fost deja discutai o serie de muchi care acioneaz i deasupra genunchiului, fiind muchi poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Va t ii sunt extensori puternici ai genunchiului, mpreun cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele 4 capete ale cvadricepsului acioneaz n extensia gambei, cu sau far ncrcare, n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderen a vastului medial pe ultimele grade de extensie cnd gamba e ncrcat. Mai important este rolul acestuia de prevenire a dislocrii laterale a rotulei la sfritul extensiei. Ideea c deficitul de extensie pe ultimele 15, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil este nefondat (Basmajian, Hallen, Lindahl). Pierderea ultimelor 15 de extensie este rezultatul slbirii ntregului cvadriceps, cci pentru aceste 15 este necesar o cretere cu 60% a forei cvadricepsului, comparativ cu fora dezvoltat n extensie pn la acest nivel. Unele studii au artat c nsui vastus intermedius (cruralul) are aceeai comportare ca i ceilali muchi din cvadriceps. O serie de cercetri mai vechi, de prin anii '50, raportaser unele diferene, contradictorii ns unele fa de altele. Basmajian arat c, de fapt, la baz st variaia individual. Comportamentul celor 4 muchi variaz n anumite limite, uneori chiar semnificativ.

282 Kinesiologie - tiina micrii de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contraciei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor i piciorului este extrem de variabil de la un individ la altul. Nici rotaia oldului i nici flexia lui nu au adus constante i reproductibile influene asupra forei de contracie a cvadricepsului. n schimb, s -a demonstrat la toi subiecii c extensia contra unei rezistene d o activitate mai intens dect contracia static. Cea mai mare activitate se nregistreaz cnd micarea de extensie parcurge ultima jumtate a amplitudinii ei (de la 90). Contracia static d maximum de ce poate da doar cnd extensia este complet. Popii teul este un rotator medial al tibiei, rmnnd continuu n activitate n poziii de genuflexiune, ajutnd ligamentul ncruciat posterior s previn dislocarea nainte a genunchiului. Am vzut c ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul i semitendinosul - au aciune i asupra oldului, i asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar n micarea contra rezistenei), ca i de flexori i rota -tori ai tibiei. Bicepsul femural este un rotator extern sigur al CF n extensie i adducie i doar n mai puin de jumtate din cazuri execut i rotaia extern (lateral) a genunchiului. n poziie de repaus - stnd sau n uni-podal -, bicepsul femural nu este n activitate (de altfel ca ntreg hamstrings-ul). Semimembranosul i semitendinosul sunt extensori i adductori ai oldului abdus cnd micarea se face cu rezisten; pentru genunchi, sunt flexori i rotatori interni. n mers, ischiogambierii intr n activitate n diferite faze ale acestuia. Astfel, dei acioneaz sincron, semitendinosul, ca i captul lung al bicep sului femural, are o activitate trifazic n mers, n timp ce semimembranosul i captul scurt al bicepsului au activitate bifazic. De reinut c ischiogambierii care acioneaz asupra ambelor articulaii nu pot determina o aciune singular. Sub contracia integral a lor se va mica acea articulaie care nu este imobilizat (prin comand sau de ctre ali factori). Stabilitatea activ a genunchiului n mers se realizeaz prin zvorrea" sau nlctarea" pe ultimele grade de extensie a lui, care nseamn i rotaie extern a tibiei (cu 2-5), permind condilului medial s se blocheze prin ntinderea ligamentului colateral lateral i a ligamentului ncruciat antero-extern. n zvorrea" genunchiului (locked position(l) aceast rotaie extern are un rol decisiv (mecanismul screw home<(, nurubarea lcaului"). Extensia i rotaia extern sunt rezultatul contraciei cvadricepsului i ischiogambierilor, cci acetia din urm trag napoi genunchiul, determinnd i rotaia extern, n aceast zvorre", cnd piciorul este pe sol, un rol l joac i tricepsul sural, care, lund punct fix pe calcaneu, trage ndrt condilii femurali (gemenii) i tibia (solearul). Elemente de biomecanica 283 Aprecierea capacitii funcionale a muchilor prin valoarea torque-ului (fora x braul momentului) rmne desigur cea mai corect modalitate. Musculatura genunchiului a fost studiat din plin prin acest parametru, cci tehnic, msurtorile sunt cel mai uor de executat. A fost msurat torque-ul isometric ca i cel concentric sau excentric. S-a dovedit i cu aceast ocazie c torque-ul excentric este mai mare ca cel isometric care, la rndul lui, este mai mare dect cel concentric (Smidt). Desigur c valoarea torque-ului variaz cu unghiul de flexie al genunchiului cci se modific braul momentului. Torque-ul isometric al extensorilor ar fi la 45 flexie, ajungnd spre 226 Nm dup unii cercettori. Torque-ul concentric variaz n jur de 151 Nm. De fapt, cifrele sunt foarte variate n funcie de studiile diverilor cercettori. Torque-ul isometric al flexorilor ar fi cel mai mare la 30 flexie (157 Nm) pentru a ajunge la 142 Nm la 60, iar la 0 s fie doar 63 Nm. Trebuie avut n vedere c poziia oldului (gradul de tlexie) va influena i ea valoarea torque-ului flexorilor genunchiului. Astfel, din poziie eznd, torque-ul flexorilor va fi de 39 Nm la 0 flexie CF, 49 Nm la 45 flexie CF i 57 Nm la 90 flexie CF. n ultimul timp, se acord o mare atenie raportului de for extensori/ flexori ai genunchiului. Se consider c raportul torque-ului extensori/flexori poate fi maxim 2,19/1 pentru brbai i 2,32/1 la femei (Goslin, Charteris). n contracia isokinetic la o vitez de 30/sec se consider c un raport n jur de 2,25/1 este perfect normal, n timp ce unul de 1,25/1 este anormal de mic dup cum unul de 3,25/1 este anormal de mare. Se consider (cam arbitrar) c recuperarea unui genunchi nu este complet dac nu am obinut un raport extensori/flexori de 2/1 sau nite extensori nu mai slabi de 60% comparativ cu cei de la membrul opus. 8.2.4. Genunchiul n mers Genunchiul are un dublu rol n mers: a) asigur statica n momentul sprijinului; b) asigur dinamica mersului prin ridicarea piciorului de pe sol i orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de oscilaie al membrului inferior.

Pentru un mers normal este suficient variaia de amplitudine ntre 0 i 60 bineneles n prezena unei funcii normale a celorlalte articulaii ale membrului respectiv. Orice limitare de amplitudine de micare a acestor articulaii, genunchiul va ncerca s o compenseze printr -o cretere de angu-laie. Tabloul 8.II rezum activitatea articulaiei genunchiului i a muchilor adiaceni n diferite faze ale mersului. n ultima coloan este notat tipul de contracie pe care-1 realizeaz muchii ntr -o anumit faz a mersului. Elemente de biomecanica 285 - n plan orizontal: n rotaia intern LIA se nfoar n jurul LIP, oprind astfel aceast rotaie; n rotaie extern cele 2 ligamente ncruciate se descrucieaz, adic devin paralele (n plan orizontal) ceea ce face ca cele 2 compartimente ale genunchiului s devin autonome, cel medial rmne fix datorit LIP, iar cel lateral devine mobil; - n plan frontal: n extensie complet LIA i LIP sunt ntinse i stabilizeaz genunchiul; n flexie stabilitatea ligamentar diminua treptat. S mai adugm doar c stabilitatea posterioar este dat de aparatul capsulo-ligamentar posterior format din capsul cu ntriturile ei ligamentare, LIP i muchiul popliteu cu tendonul su. Acest aparat blocheaz tendina de recurvatum, participnd la zvorrea genunchiului n extensie. 8.3. Glesna i piciorul Complexul anatomo-funcional glesn-picior s-a bucurat de mult mai puine studii dect celelalte 2 articulaii ale membrului inferior. Studiile fcute totui au avut ca obiect piciorul n secvenialitatea mersului", interesul pen tru piciorul static sau n lan kinetic deschis fiind mult mai mic. Poate i datorit unei patologii degenerat ive articulare mult mai rare dect la alte articulaii ale membrului inferior. Ca i la nivelul segmentului distal al membrului superior (pumn -mn), glesna i piciorul prezint o multitudine de zone articulare din care doar unele prezint i mobilitate. S-a spus despre glesn i picior c reprezint o minune a naturii" datorit capacitii extraordinare att de susinere (reprezint segmentul care susine ntreaga greutate a corpului) ct i de micare, propulsie i ridicare a corpului. O particularitate structural local este i reeaua de ligamente i tendoanele foarte lungi ale muchilor care funcioneaz i ca ligamente. Cteva noiuni de terminologie trebuie lmurite nainte de a aborda aspectele de biomecanica. Glesna" este articulaia format din tibie-peroneu i talus (astragal), iar tot ce se afl n afara acestei zone articulare intr n noiunea de picior". Structurat, piciorul prezint un antepicior" format din degete i cele 5 metatarsuri, un picior mijlociu" (sau de mijloc) compus din oasele tarsului (cuneiform, navicular, i cele trei cuboide) i un picior posterior" format din talus i calcaneu. Micrile piciorului n glesn n plan sagital (ax orizontal pe planul frontal) sunt cele de flexie plantar i flexie dorsal. n articulaia subtalar 286 Kinesiologie - tiina micrii se produc micri de flexie-extensie, abducie-adducie i rotaie. Aceste micri fiind ns combinate realizeaz pronaia i supinaia piciorului. Pronaia este combinarea a trei micri: dorsiflexie+eversie+abducie. Eversia fiind o micare proprie piciorului care se execut pe un ax lung orientat pe direcia anteroposterioar a piciorului (n lungul piciorului) micarea n care piciorul caut s priveasc n afar". Abducia se execut pe un ax vertical micnd n lateral (n afar) piciorul fa de poziia zero. Supinaia combin alte trei micri: flexia plantar + inversia + adducia. adic micarea invers dect pronaia. n inversie, piciorul caut s priveasc nuntru". Deseori termenul de pronaie este nlocuit cu eversie, ceea ce este doar pe jumtate corect. Este corect, cci eversia se produce numai n cadrul micrii de pronaie, este incorect deoarece eversia este numai o parte a mi crii de pronaie, eversia pur fiind imposibil. Acelai lucru relativ la supinaie i inversie. Mai trebuie precizat c, pentru piciorul posterior, valgul este sinonim cu eversia, iar varul cu inversia. n sfrit antepiciorul se poate deplasa pe un plan orizontal n jurul unui ax vertical n afar (abducie) sau spre intern (adducie). Articulaia talocrural sau glesna propriu-zis este reprezentat de scoaba" format din tibie cu maleola tibial, fibul cu maleola peronier i osul talus. Teoretic micarea talocrural este de prono-supinaie dar din cauza formei capetelor osoase articulare, practic aceast micare complex este dominat de dorsiflexie i flexia plantar. Celelalte dou componente sunt doar schiate.

Micarea total n plan sagital are o amplitudine de 80 din care 50 pentru flexia plantar. Stabilitatea articular este dat, n primul rnd, de greutatea corpului i completat de mulimea de ligamente. Poziia de fixare a glesnei este n dorsiflexia extrem. Articulaia subtalar, ntre talus i calcaneu, prezint 2 dac nu chiar 3 fee articulare concavo-convexe (posterior, antero-lateral i antero-medial) care determin tipul de micare n aceast articulaie. i n aceast articulaie se realizeaz micarea triplan (n trei planuri) adic de pronosupinaie cnd piciorul se mic n lan kinetic deschis. n lan nchis, adic n sprijin, nu se poate realiza abducia i dorsiflexia n schimb proneaz cci cal-caneul everseaz. Talusul completeaz micarea n trei planuri prin adducie i flexie plantar. Fig. 8.11 arat pronaia subtalar. Tot n sprijin (lan kinetic nchis), supinaia subtalar se realizeaz invers (fig. 8.12). Elemente de biomecanica 287

Fig. 8.11. - Pronaia subtalar. Fig. 8.12. - Supinaia subtalar. Trebuie remarcat c, n sprijin pe picior, greutatea corpului va fixa piciorul la sol aa c micarea se observ deasupra axei articulaiei i mai puin dedesubtul ei. Din acest motiv, micarea triplan se observ greu. Amplitudinea de micare n subtalar este greu de individualizat. Unii autori o consider ntre 17 i 20, alii (Kapandji) msoar 52 pentru supinaie i 25-30 pentru pronaie. Articulaia mediotarsal sau tarsal transvers (Chopart) se formeaz ntre talus i navicular i ntre calcaneu i cuboid, deci de fapt sunt dou articulaii, dar sub raport funcional sunt similare dei prima are trei grade de libertate, iar a doua doar dou grade. Aciunea articulaiei mediotarsale este cea care contribuie cel mai mult la eversie, respectiv inversia piciorului din cadrul pronosupinaiei. Articulaia mediotarsal se mic pe dou axe: una longitudinal n plan sagital realiznd eversia i inversia i foarte puin flexia dorsal sau plantar ca i abducia-adducia. Cea de-a doua ax, oblic, permite micri inverse ca amplitudine fa de axa longitudinal (fig. 8.13). Dup multe studii, amplitudinea de micare pe axa longitudinal ar fi de 8 i de 22 pe axa oblic. Articulaia mediotarsal lucreaz de fapt sub dependena celei subtalare cci depinde de micarea talusului care se produce cnd se mobilizeaz subtalar i, n acest fel, modificndu-se axele articulaiei mediotarsale. Astfel, n momentul pronaiei subtalarei se produce deschiderea articulaiei mediotorsale, iar n supinaia articulaiei subtalare se produce nchiderea (nlctarea) mediotarsalei. Kinesiologie - tiina micrii

Fig. 8.13. - Axele articulare medio-tarsale: A - Axa longitudinal; B - Axele oblice. Dup cum s-a putut constata, toate cele 3 articulaii ale piciorului (talocrural, subtalar i mediotarsal) determin acelai tip de micare i anume pronaia i supinaia piciorului, micri complexe ce se execut triplam Ce difer ntre aceste trei articulaii este gradul de contribuie al fiecreia la complexul de micare (eversie-inversie, flexie plantar-dorsiflexie. abducie-adducie). n practic este foarte greu de difereniat micrile fiecrei articulaii, studiile fcute avnd din acest motiv o destul relativitate. Articulaia tarso-metatarsian (Lisfranc) este foarte puin mobil fiind format de cuboid cu cele 3 cuneiforme pe de o parte i cu capetele celor 5 metatarsiene. Ligamentele interosoase, ligamentele dorsale i cele plantare asigur rigiditatea articulaiei. Rolul ei principal este de a asigura apropierea metatarsienelor. Este articulaia de sprijin n faza de mijloc a fazei de sprijin n mers. Articulaiile metatarso-falangiene permit micarea degetelor n flexie i extensie. Pentru mers, este mai important extensia. La mn extensia n metacarpofalangiene nu este funcional. Tot comparativ cu mna, independena micrii degetelor este mult mai mic la picior. Articulaiile metatar -sofalangiene au o capsul puternic ntrit cu ligamente care explic rezistena acestor articulaii la efortul de mers. Elemente de biomecanica 289 Presiunile care se exercit asupra articulaiilor piciorului n static i mers variaz mult cu poziia piciorului i faza de mers. n staiunea bipodal presiunea pe fiecare picior este de Vi din greutatea corpului la care se adaug presiunea articular (os pe os) rezultat din contracia muscular, a muchilor care traverseaz articulaia. Se tie c n staiunea bipodal echilibrat contribuia muchilor la meninerea stabilitii este destul de mic. n unipodal, evident presiunea pe piciorul de sprijin va fi egal cu greutatea corpului. n unipodal i ridicndu-ne pe vrful piciorului fora de presiune pe picior ajunge la de dou ori greutatea corpului, ceea ce nseamn c fora muscular articular n aceast micare egaleaz greutatea corpului. Aceasta n static deoarece n dinamic, adic n mers, forele de compresie sunt mult mai mari. Aa, spre exemplu, dup Stauflfer i colaboratorii, aceste fore ajung Ia de trei ori greutatea corpului n perioada contactului clciului cu solul pn la sprijinul pe ntreg piciorul i la 4,5 chiar de 5 ori greutatea corpului n momentul desprinderii clciului de sol (contracie puternic a fle-xorilor plantari). Desigur c odat cu forele de compresie (presiune) se dezvolt i presiunile tangeniale (de forfecare). Aceste fore n faza de sprijin a piciorului n mers au o direcie posterioar (talusul tinznd s se deplaseze posterior n "scoab"). Mrimea acestor fore tangeniale se ridic la 0,5 -0,6 ori greutatea corporal. Spre sfritul pasului de sprijin, forele tangeniale se direcio-neaz anterior i sunt mai mici de 1/2 din fora primului moment al pasului. Cum se arta, forele de compresie se exercit articular: glesna ar avea 11-13 cm2 suprafa pe care o putem considera mare, motiv pentru care repartiia greutii corporale pe cm2 d valori mici. Dar repartiia presiunilor pe suprafaa de sprijin este variabil n funcie de mrimea acestei presiuni. Cnd presiunea de ncrcare este foarte mare atunci ntr -adevr aceasta se repartizeaz pe toat suprafaa articular. Altfel, presiunea se distribuie pe suprafa mai mic (pe feele laterale i mediale ale scoabei).

Presiunea de ncrcare corporal n subtalar determin mecanic o tendin de eversie aa cum se vede n fig. 8.14 Se observ c direcia forei de ncrcare este ceva mai medial fa de fora de reacie a solului transmis prin calcaneu. Rezultatul este o tendin natural la picior valg (deci spre eversie). Biomecanic aceast situaie apare n prima parte a fazei de sprijin a piciorului n mers. Kinetica piciorului este diferit cnd analizm activitatea muscular n lan kinetic deschis sau n lan kinetic nchis i mers. Glesna i piciorul sunt activate de 4 grupe musculare: grupul anterior (tibialul anterior extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor i peroneul al 3-lea), grupul lateral (peron eul lung i scurt), grupul posterior format dintr-un strat superficial (gastrocnemianul i solearul, plantarul) i stratul profund (tibialul posterior, flexorul lung al halucelui, flexorul lung al degetelor), iar al 4-lea grup l formeaz muchii intrinseci aranjai n 4 stra290 Kinesiologie - tiina micrii V B Fig. 8.14. - ncrcarea corporal: A - Fora de presiune pe articulaia subtalar; B -Presiunea solului pe cal-caneu (lateral de A). m turi. De la suprafa spre profunzime, ei se dispun n urmtoarea ordine: abductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, abductorul degetului mic, apoi ptratul plantar i cei 4 lumbricali, urmeaz flexorul scurt al halucelui, adductorul halucelui i flexorul degetului mic, iar cel mai profund strat conine cei 7 interosoi (3 plantari i 4 dorsali). Aciunea principal a acestor 4 grupe este cunoscut: grupul anterior - dorsiflexori, cel lateral - eversori, grupul posterior - flexie plantar, toate, aciuni realizate n lan kinetic deschis. Aciunea musculaturii intrinseci este artat n denumirea muchilor. Biomecanica piciorului este important, n mers pentru funcia integrativ a corpului, problema ce va fi discutat ceva mai departe. Valorile torque-ului musculaturii glesnei i piciorului sunt foarte dificil de analizat datorit multitudinii de articulaii ceea ce face s varieze mult mrimile braelor momentului. Orientativ, torque-ul flexorilor plantari n contracie isometric, cnd piciorul este n poziie neutral are n medie 113 Nm, scznd mult n poziie de flexie: la 15 flexie - 83 Nm, iar la 30 flexie ajunge la 65 Nm. flexia dorsal valorile cresc (la 15 dorsiflexie = In schimb, 134 Nm). Poziia genunchiului influeneaz valorile torque-ului piciorului. Cea mai mare valoare se obine avn d genunchiul extins. n aceast poziie, torque-ul flexiei plantare este cu 15% mai mare, comparativ cu situaia unui genunchi la 90 flexie. Desigur c exist variaii ale mrimii torque-ului ntre indivizi (neantrenai). Interesant c dup studiile lui J. Falkel diferene semnificative ntre indivizi nu in de sex i nlime, ci de vrst i greutatea corporal. n ceea ce privete dorsiflexia isometric n poziie neutral, ea a fost de cea 30 Nm. Torque-ul isokinetic - cum se tie - este nregistrat pe aparatur dinamometric special la diverse viteze de micare. Pentru flexia plantar la 30; 90 i 180 grade/sec vitez de micare s-au nregistrat 101; 54 i 24 Nm valori ale torque-ului. Dorsiflexia analizat la 60 i 807sec isokinetic a determinat un torque de 24, respectiv 13 Nm. Toate aceste valori difer mai mult sau mai puin de la un grup de cercettori la altul. Important de reinut ordinul de mrime i diferenele ntre diversele situaii funcionale. Elemente de biomecanica 291 Se afirma la nceputul acestui subcapitol c n funcia glesnei i piciorului sunt foarte mult implicate ligamentele i tendoanele avnd rol n stabilitatea i dinamica piciorului. Forele determinate de aceste esuturi moi sunt foarte diferite de la o structur la alta i de asemenea de la o poziie a piciorului la alta. Astfel, fora de ncrcare n tendonul tibialului anterior este mic, nu depete 20% din greutatea corporal. De altfel, contracia acestui muchi se produce n mers pe o perioad scurt la sfritul fazei de oscilaie a piciorului. n schimb, tensiunea n tendonul ahilian este mare, ceea ce determin i o compresie crescut n glesn. Ca ligament, incontestabil c ligamentul talofibular anterior este cel mai important deoarece este principalul stabilizator al glesnei i un stabilizator indirect i al articulaiei subtalare. Ligamentul are mare importan n controlul micrii talusului. Cum artam mai sus, poziia de nlctare (de fixare) a glesnei este n dorsiflexie, poziie n care ligamentul talofibular anterior particip la blocarea glesnei. Laxitatea glesnei care crete din dorsiflexie spre flexie plantar se datorete i tensiunii din acest ligament.

Tensiunile care se dezvolt n acest ligament merg de la 58 la 556 N, adic pot crete de 10 ori n funcie de poziia piciorului. Strns legat de funciile tendo-ligamentare ca i de forma scheletului este problema arcelor piciorului. Piciorul poate fi considerat un resort compus dintr-un sistem de arce realizate de oasele tarsiene i metatarsien e, meninute de ligamente i fascia plantar i tensionate de tonusul muscular. Exist 2 arce longitudinale (intern i extern) i unul transversal (anterior). Arcul longitudinal intern cu vrful bolii la scafoid este meninut de ligamentele plantare dintre oasele tarsului (astragalocalcanean, calcaneosca-foidian, scafocunean, cuneometatarsian) i de fascia plantar. Tensionarea arcului este realizat n principal de tibialul posterior. Rolul lungului peronier lateral (vechiul pzitor al bolii plantare") nu mai este acceptat dect cnd piciorul este pe sol, avnd deci bolta fixat, i cnd o contracie a lui va trage de cuboid accentund bolta. Cu piciorul n lan deschis contracia pe-ronierului va traciona de baza metatarsianului 1 i mai mult va terge bolta dect s o accentueze. n formarea i meninerea bolii un rol real l joac i flexorii degetelor (lungul i scurtul flexor al degetelor, flexorul halucelui i lumbricalii). Arcul longitudinal intern are un rol predominent dinamic lucrnd ca un amortizor al ocurilor la mers i srit. n stnd asigur stabilitatea intern a piciorului. Arcul longitudinal extern este un resort scurt avnd mai ales rol static (stabilitatea extern) dect dinamic. 292 Kinesiologie - tiina micrii Este format din calcaneu, cuboid i metatars, meninut de ligamentul calcaneocuboidian plantar i fascia plantar i tensionat de scurtul i lungul peronier lateral. Arcul transvers (anterior) format din cele 3 oase cuneiforme i cuboid cu cheia de bolt la al 2 -lea cuneiform; se continu cu boltirea n acelai sens a metatarsienelor dar se aplatizeaz treptat spre capetele acestora. Liga mentele interosoase ale tarsului anterior i ligamentul transvers al metatarsu -lui menin bolta. Muchiul tibial posterior i musculatura intrinsec tensioneaz arcul. Datorit acestor 3 arce se consider c piciorul se sprijin pe 3 puncte: calcaneu i capetele metatarsienelor 1 i 5. Desigur c suprafaa de contact este mult mai mare, ea alctuind amprenta plantar. Piciorul plat i cel scobit sunt cele 2 modificri patologice ale bolii plantare care afecteaz arcele fiziologice perturbnd statica piciorului. 8.3.1. Biomecanica piciorului n mers Rolul glesnei i piciorului n mers este decisiv att n faza de sprijin, ct i n cea de oscilaie. Analiza configuraiei i biomecanicii piciorului duce uor la concluzia c glezna i piciorul s -au modelat filogenetic n primul rnd pentru mers. Mersul va mai fi abordat ntr -un subcapitol special. Aici vor fi prezentate doar elemen tele de baz ale contribuiei piciorului n cadrul analizei biomecanicii gleznei i piciorului. Aa cum se tie, mersul are 2 faze principale: faza de susinere care ar putea fi mprit n mai multe secvene: contactul iniial (cu clciul), ncrcarea piciorului posterior, sprijinul pe mijlocul piciorului, terminarea fazei de susinere (sprijin pe antepicior) i secvena desprinderii (preoscilaia). Faza a 2 -a, a oscilaiei (pendulrii), cu piciorul n aer are de asemenea cteva secvene: oscilaia iniial, oscilaia de mijloc i cea terminal. Tabloul 8.III rezum fenomenele biomecanice ale glesnei i piciorului n fiecare faz i fiecare secven n parte. Analiznd tabloul se constat c faza de sprijin prin contactul iniial pornete de la poziia de zero (neutral) a articulaiei talocrurale i de la o articulaie subtalar n supinaie. n momentul n care greutatea corpului ncepe s fie translat ctre piciorul care ncepe sprijinul (iniial pe clci) se produce o flexie plantar pn la 15, iar subtalar proneaz ceea ce va deslcta" articulaia mediotalar, determinnd astfel libertatea de micare a ntregului picior. ocul de izbire i ncrcare a calcaneului n primele 2 secvene se transmite pn n vertex, transmitere ns absorbit aproape complet de ctre combinaia dintre: pronaia subtalar, eversia calcaneului, flexia plantar talar, flexia genunchiului, rotaia medial a tibiei i femurului. Elemente de biomecanica 293 TABLOUL 8.III KINETICA I KINEMATICA PICIORULUI N TIMPUL MERSULUI (DUP STAN SMITH I CARRIE HALL) Faza Articulaia Amplitudinea Momentul Activitatea Tipul de ciclului de de micare muscular contracie mers muscular Contactul Talocrural 0 dorsiflexie Flexie Dorsiflexori Isometric iniial (poziie plantar Muchii Isometric (TC) neutral) ST Varus eversori Subtalar supinaie

(ST)

ncrcarea TC ST piciorului posterior Sprijin pe TC ST mijlocul piciorului Terminare TC ST a fazei de sprijin Preoscilai TC ST a Oscilaia iniial Oscilaia de mijloc

TC ST TC ST

Flexie plantar Flexie ntre 0-15 plantar ncepe pronaia Micare spre valg Dorsiflexie spre Micarea spre 10 dorsiflexie ncepe resuValg micnd pinarea spre var Dorsiflexie spre Dorsiflexie 15 Varus Continu supinaia Flexie plantar Dorsiflexie spre 20 Varus Rmne supinat Dorsiflexie spre 10 Dorsiflexie spre 0

Dorsiflexori Muchi inversori Flexori plantari Inversori Flexori plantari Eversori -

Excentric Excentric

Excentric Excentric spre concentric Excentric spre concentric Isometric -

Dorsiflexori Dorsiflexori

Isoton Isoton

Terminare TC ST Staionar la 0 Dorsiflexori Isometric a oscilaiei In primele 2 secvene se produce de asemenea n piciorul de mijloc o pronaie mediotarsal n timp ce piciorul anterior sufer o uoar supinaie compensatorie. n secvena de sprijin pe mijlocul piciorului gamba distal alunec nainte peste picior realiznd o dorsiflexie n articulaia talocrural de aproximativ 10. Concomitent articulaia subtalar trece din poziia pronat anterioar spre supinat trecnd prin poziia neutral. Aceste micri se petrec nainte de a ridica clciul. Aceast supinaie progresiv va nlcta", va fixa articulaia mediotarsal crend astfel un picior rigid ca un levier pentru secvena de propulsie. Imposibilitatea acestor micri (patologic) determin dificulti mari de mers. Pe toat secvena sprijinului pe mijlocul piciorului, genunchiul i oldul sunt n extensie, iar tibia i femurul sunt rotate nspre lateral. Din acest moment, greutatea corpului este translat spre piciorul anterior pe capetele metatarsienelor, iar clciul ncepe s se ridice. Articulaia 294 Kinesiologie - tiina micrii talocrural i crete dorsiflexia cu nc 5-15 ca imediat apoi, n momentul terminal al susteniei, s fl ecteze plantar cu 20. n tot acest timp, articulaia subtalar i mediotalar rmn supinate i nictate pentru a menine rigiditatea piciorului. Trecerea spre faza de oscilaie (pendulare) a piciorului, facndu-se cu flexia plantar a piciorului, se va asocia imediat flexia genunchiului, iar gamba va continua rotaia lateral. Procesul de propulsie iniiat de flexia plan tar cu presarea solului n momentul terminrii fazei de sprijin este continuat n faza de oscilaie prin pendularea anterioar a ntr egului membru inferior. Aceast pendulare produce o parte din energia pentru propulsia mem brului inferior opus. Astfel dac sub raport biomecanic membrele inferioare sunt sntoase, mersul consum relativ puin energie. n secvena de terminare a pendulrii, femurul este uor rotat medial, genunchiul extins, glezna n dorsiflexie spre poziia neutral, articulaia subtalar uor supinat. n tabloul 8.III, ultimele 2 coloane rezum activitatea muscular n timpul mersului. Important este faza de sustenie cnd suntem n prezena unei biomecanici n lan kinetic nchis. n acest context o activitate muscular excentric are rol n realizarea deceleraiei (opririi) unei micri, cea isometric pentru stabilizarea micrii, iar contracia concentric pen tru accelerarea micrii. ntr-o anumit faz sau secven a mersului, muchii pot avea uneori o dubl funcie asupra uneia sau mai multor articulaii. n tablou se precizeaz c, n secvena contactului iniial", avem o contracie a dorsiflexorilor (tibial anterior i extensorul degetelor) ntr -un moment cnd, gravitaional, piciorul trebuie s cad" adic s se produc flexia

plantar. Dorsiflexorii trebuie s lucreze n contracie excentric pentru a aeza pe sol lent piciorul a crui tendin gravitaional este de cdere plantar. Aceast micare se produce n articulaia talocrural. n articulaia subtalar muchii peroneu lung i scurt realizeaz eversia calcaneului i iniiaz pronaia. n secvena de susinere pe mijlocul piciorului, avansul gambei necesit contracia excentric a gastrocnemianului i solearului pentru a decelera, a limita, aceast micare a tibiei. n articulaia subtalar muchii tibial posterior, lungul flexor al degetelor i flexorul lung al halucelui contractndu -se excentric vor controla pronaia piciorului. Aceast contracie, respectiv pronaie, sunt destul de slabe ntr -un mers normal, lent, dar devin din ce n ce mai intense n mersul rapid i, mai ales, n fug. Tibialul posterior este cunoscut ca muchiul care men ine arcul longitudinal al piciorului. Tot el grbete resupinaia n momentul susinerii corpului n unipodal. Tricepsul sural continu s fie n contracie excentric i n secvena de terminare a sprijinului la desprinderea vrfului piciorului de sol. n acest moment, lungul peronier stabilizeaz planta, fixnd primul metatars, moment important deoarece pe aceast raz a piciorului se face repartiia celei mai importante pri din greutatea corporal. Elemente de biomecanica 295 O problem conex cu biomecanica piciorului este aspectul legat de alinierea piciorului fa de propriile axe, dar i fa de gamb i restul corpului. Despre aceast problem se va discuta ntr -un alt capitol. n ncheierea ntregului capitol al biomecanicii membrului inferior prezentm mai jos un tablou sinoptic al ciclului de mers cu participarea fiecrui segment (tabloul 8.IV). TABLOUL 8.IV DIAGRAMA CICLULUI DE MERS (DUP R. A. MANN) Contact iniial cu solul 0% 15% 30% 45% 60% Contact iniial cu solul ^ 80% 100% Pelvis Femur Tibia Rotaie intern Rotaie extern Rotaie intern Articulaia glesna Flexie plantar Dorsiflexie Flexie plantar Dorsiflexie Articulaia subtalar Eversie inversie Eversie Articulaia tarsal-transversal Articulaia talonavi-cular Instabile Stabilitate crescut - Instabile Muchii intrinseci Inactivi -Activitate crescut Inactivi Muchii'pretibiali Activi Inactivi Activi Muchii gambieri Inactivi Activi

Inactivi ncrcarea la primul contact Sprijin pe mijlocul piciorului Terminarea sprijinului Preoscilaie Oscilaia iniial Terminarea oscilaiei 8.4. Scapulohumerala Umrul este cea mai mobil articulaie a corpului, avnd cea mai imperfect coaptare a suprafeelor articulare. Acest neajuns este compensat de un sistem de structuri capsulotendinos extrem de eficient, sistem care st i la baza marii majoriti a suferinelor umrului. 296 Kinesiologie - tiina micrii Articulaia umrului este de fapt un complex articular format din 4 articulaii: sternoclavicular, acromioclavicular, scapulotoracic i glenohu-meral. Este evident c biomecanica articulaiei umrului va reprezenta biomecanica fiecreia dintre articulaiile componente precum i rezultanta global a lor care reprezint biomecanica global propriu-zis a scapulohumeralei. Dup unii ar mai trebui s considerm i o a 5-a articulaie, bursa se-roas sub acromiodeltoidian. Aceasta i cu articulaia scapulotoracic sunt considerate false articulaii, fiind de fapt suprafee de alunecare". Denumirea frecvent a umrului de centur scapular" nglobeaz de fapt articulaia sternoclavicular, acromioclavicular i scapulotoracic. 8.4.1. Articulaia sternoclavicular. Acioneaz ca o balama i un absorbant de oc cnd clavicula este amplu micat odat cu ridicarea i coborrea umrului. Structura articulaiei determin o funcie static important. Astfel capsula articular mpreun cu nite ligamente de ntrire extrem de puternice (ligamentul costoclavicular, sternoclavicular, anterior i posterior i interclavicular) poate suporta (chiar n cazul paraliziei trapezului) ntreaga greutate a umrului, acesta rmnnd aliniat. Fora acestor structuri ligamentare care fixeaz capul claviculei la stern face ca n traumatisme s cedeze mai curnd osul (fracturi ale mijlocului claviculei) i nu s se produc luxaii claviculo-sternale. Dinamic, articulaia sternoclavicular realizeaz 3-6 de micare liber, dar permite un joc clavicular mult mai amplu (ridicare 45, coborre 5-10, rotaie posterioar 30-50, anteducie (protracie) 15 i retroducie (retracie) 15 (fig. 8.15).

45* superior 15 anterior Fig. 8.15. - Amplitudini de micare n articulaia sternoclavicular. Elemente de biomecanica 297 8.4.2. Articulaia acromioclavicular Faetele propriu-zise articulare (ntre clavicul i procesul acromial al scapulei) fiind foarte mici creeaz discuii n aprecierea exact a fenomenelor biomecanice. n plus, se pare c exist sub acest aspect o mare variaie ntre indivizi. Ca i articulaia sternoclavicular, structura ligamentar periarticular permite o amplitudine de micare relativ mare. Pe axul antero-posterior n timpul micrii de rotaie n sus a scapulei apare micarea de ridicare de 20 -

60 (n momentul ridicrii umrului). Pe axul vertical apare micarea de rotaie medial (30 -50), iar pe axul frontal micarea de nclinare anterioar i posterioar cea 30. Cele 3 ligamen te de baz (acromioclavicular superior i inferior i coraco-clavicular) realizeaz stabilitatea orizontal articular, n plus, ultimul fiind i fora de legtur ntre clavicul i scapul prin intermediul cruia se transmit micrile de la un segment la altul. Articulaia acromioclavicular - dei att de mic - poate juca un rol important n biomecanica ntregii articulaii scapulohumerale n situaia n care se blocheaz (ex., n cazul unui proces articular degenerativ). Blocarea va prejudicia rotaia scapular att de necesar micrii ample a SH cci va determina ca scapula i clavicula s funcioneze ca o unitate. Aceast disfunc-ionalitate devine traumatic pentru structurile subacromiale care se degradeaz ducnd la agravarea disfuncionalitii SH. 8.4.3. Articulaia scapulotoracic Nu este o articulaie adevrat, cu structur anatomic clasic (capete articulare, capsul, sinovie) ci este format doar din dou structuri (scapula, faa concav, ventral a ei i grilajul costal) i planul de alunecare dintre ele. Cele dou structuri sunt legate prin ligamentele corocoacromial i acromioclavicular. Primul formeaz plafonul scapulohumeral blocnd eventuala tendin la deplasare a corpului humeral n sus. n acelai timp, protejeaz bursa i tendonul supraspinosului (dar putnd n anumite condiii s-1 lezeze prin presarea tendonului ntre ligamentul corocoacromial i capul humerusu-lui). Micarea n scapulotoracic este dependent de micarea claviculei n cele dou articulaii (sternoclavicular i acromioclavicular). Clasic putem admite c n scapulotoracic se pot realiza micri de ridicare -coborre, abducie-adducie, rotaie n sus i jos. De fapt micri pure nu exist. Spre exemplu, ridicarea scapulei se asociaz cu rotaia n sus i bascularea anterioar. Despre contribuia acestor micri la amplitudinile mari de mobilitate ale scapulei-humeralei se va discuta ceva mai departe. 298 Kinesiologie - tiina micrii 8.4.4. Articulaia glenohumeral Este principala articulaie a umrului. Orientarea capetelor articulare ale humerusului i respectiv scapulei este artat n fig. 8.16. Aceast orientare are un rol important n biomecanica scapulohumeral.

Fig. 8.16. - Orientarea capului humeral i a glenei. Glena scapular este doar 1/2 ca lungime i 1/3 ca lrgime fa de dimensiunea capului humeral. Prezena fibrocartilajului de pe marginea glenei (labrum) mai mrete adncimea glenei pentru a asigura o congruen ceva mai bun . Att orientarea ct i slaba congruen articular creeaz premisele unei hipermobiliti ct i a unei instabiliti articulare n toate direciile, dar mai ales anterior i inferior. Capsula i ligamentele ncearc s frneze din aces te amplitudini mari de micare. Mobilitatea glenohumeral realizeaz 105-120 de flexie, 30-55 de extensie, o abducie de 105-120. Rotaiile sunt dependente de poziia braului. Astfel rotaia extern cu braul la trunchi (addus) este de 80, iar cu braul abdus este de 90. Rotaia intern este de circa 70. Pentru umr se consider i micarea de abducie-adducie cu braul la orizontal care atinge aproape 180 (45 spre posterior i 135 n adducie, calculul facndu-se de la poziia de 90 abducie orizontal).

Elemente de biomecanica 299 Micrile att de ample n glen sunt posibile datorit unui joc articular" amplu (rulare i glisare). Aa cum precizam, biomecanica umrului este o rezultant a micrilor simultane n toate cele 4 articulaii. Micarea este denumit ritmul > c apulohumeral " . Un element esenial este participarea micrii scapulei la amplitudinea mobilitii scapulohumerale. Se admite c scapula nu intr n joc dect dup abducia braului de 30 sau flexia lui de 60. De la aceste nivele de amplitudine micarea celor dou articulaii, glenohumeral i scapulotoracic, se cupleaz, prima realiznd pn la 120, iar a doua pn la 60. Se poate observa c pentru fiecare unghi de 2 n glenohumeral scapula parcurge 1. Kapandji a postulat mai demult pentru a simplifica lucrurile c pn la 90 micarea este glenohumeral, iar ntre 90-150 ea este scapulotoracic. Fr s fie riguros exact, punctul de vedere al lui Kapandji poate fi luat n considerare pentru practica kinetic recuperatorie. Articulaiile claviculare au o participare important la micarea de ridicare a braului. Aceast micare este de altfel nceput n articulaia sterno-clavicular i ea se desfoar n timpul primelor 90 ale ridicrii braului ceea ce nseamn c pentru fiecare 10 de ridicare a braului n glen, micarea de ridicare a claviculei este de 45, ridicare care se face din sterno-clavicular. Ridicarea claviculei va determina intrarea n joc a acromioclavi cularei prin rotarea posterioar a claviculei n faeta acronial. Aceast micare se produce n timpul ridicrii braului pn la 30 i de la 135 la maximum de ridicare.' Micrile active ale umrului se bazeaz mai ales pe aciunea cuplurilor de fore. Mai sus s -a artat rolul rotaiei scapulei n asigurarea elevrii braului. Rotaia scapulei este realizat de cuplul muscular format din trapez (fibrele superioare, medii i inferioare) i dinatul anterior (serratus anterior) (fig. 8.17). Acest cuplu asigur prin contracie concentric rotaia n sus a scapulei, iar prin contracie excentric revenirea lent, far contrarezisten, a scapulei. Modalitatea de lucru pentru fiecare muchi este n funcie de planul n care se realizeaz micarea. n plan frontal ridicarea scapu -lar cade mai ales n sarcina trapezului mijlociu i inferior, iar n plan sagital serratus anterior este cel mai important. Trapezul superior intr n activitate imediat ce ncepe rotaia n sus a scapu - Fig 817 _ Cuplul muscular care asi. lei, activitate ce crete pn ntre 15 i 40 gur rotaia scapulei.

Serratus anterior 300 Kinesiologie - tiina micrii moment n care intr n platou pn la 90-120 de elevaie a braului dup care din nou i crete a ctivitatea pentru ultima parte a cursei de micare, pn la ridicarea maxim. Explicaia acestei activiti diferite ca intensitate se datoreaz necesitii de a se opune cderii membrului superior ridicat datorit gravitaiei (propriei greuti). Trapezul inferior are o minim activitate pn la poziia de 90 a braului ridicat, paralel cu micarea de ridicare a claviculei din articulaia sterno-clavicular. Dac micarea de ridicare a braului continu peste 90, activitatea muscular (n trapezul inferior) crete foarte rapid. Trapezul mijlociu previne o abducie excesiv a scapulei realizat de dinatul anterior. Dinatul anterior are i el o cretere gradat pn la nivelul celor 90c cnd activitatea muscular este n platou apoi creterea este rapid pn la amplitudinea maxim de ridicare a braului.

Un alt cuplu de fore care are drept rezultat funcia optim a umrului este format de chinga rotatorilor i deltoid. n poziia anatomic a braului, cnd lungimea fibrelor deltoidului este la nivel de repaus, muchiul are potenial cea mai mare for. Pe msur ce braul este ridicat, deci fibra muscular deltoidian scurtat, aceast for scade. Este uor de neles c poziia scapulei, respectiv a acromionului este n direct relaie cu lungimea fibrei deltoidului. De aceea, rotaia scapulei este deosebit de important n elevaia braului pentru a menine acromionul ct mai distanat de inseria deltoidului pentru a se putea realiza o lungime a fibrei musculare deltoidi-ene care s genereze for suficient pentru ridicarea braului. Admind c dintr -un motiv sau altul scapula nu se poate rota pe torace suficient de mult, fibra muscular deltoidian devine mai scurt, deci cu for mai mic. n acest caz, raportul de fore ntre deltoid i manonul rotatorilor se stric, ceea ce poate duce la translarea superioar a capului humeral din glen leznd structurile subacromiale (i determinnd aa-numitul sindrom de impingement) cuplul de fore deltoid - manonul rotatorilor fiind decisiv pentru micarea corect a capului humeral n glen. Chinga (manonul) rotatorilor (supraspinos, infraspinos, teres minor i subscapular) avnd rolul important nu numai de a menine capul humeral n glen, ci i de a asigura micarea de rulare - glisare intrascapular a capului humeral. Fig. 8.18 schieaz acest cuplu de fore. Aadar, micarea scapulei asigur i un raport bun al forelor cuplului deltoid - manonul rotatorilor cu consecinele vzute. De asemenea, ima-ginndu-ne o blocare a micrii scapulare este normal s se produc o forare n articulaia glenohumeral n ncercarea de a obine o amplitudine de micare ct mai mare, dar aceasta nseamn destabilizarea articulaiei cu lezarea ei sau mai exact a structurilor periartriculare. Pe acelai principiu al cuplului funcional, umrul prezint i cuplul romboizi - teres major - latissimus dorsi cu rol n coborrea braului de-a lungul corpului n aciuni de efort i vitez (spartul lemnelor). Pentru o mai bun nelegere a activitii musculaturii centurii scapulare, vom prezenta n Elemente de biomecanica 301

continuare rezumativ aciunile fiecrui muchi neuitnd ns c ei lucreaz pe cupluri dinamice. Trapezul are un rol considerabil n ridicarea umrului (partea superioar) i n coborrea lui (prile mijlocie i inferioar), precum i n flexia i abducia braului pe toat cursa de 180 a acestuia. Cea mai mare acti vitate a lui este nregistrat n micarea de abducie a braului (n cele 2/3 inferioare ale muchiului). Rolul trapezului superior n susinerea centurii n ortostatism este azi infirmat dac subiectul se relaxeaz (Bearn Fernandez Ballesteros). Chiar dac se ia n mn o greutate (4-10 kg) i subiectul tie s se relaxeze, nu apare vreo activitate n trapez (important de nvat pentru cei care car greuti n mini). Despre rolul trapezului n mobilizarea scapulei i n prevenirea dislocrii umrului se va discuta puin mai departe. Pectoralul mare, prin capul clavicular, realizeaz flexia braului, avnd un maximum de activitate de 115. Capul sternocostal nu particip la flexie, dar este esenial n adducie. n rotaia intern cu rezisten acioneaz tot capul clavicular. Deltoidul. Dei s-a spus c particip la toate tipurile de micare, Basmajian i colab. consider c acest muchi nu particip deloc la rotaia intern i aproape deloc la cea extern. Fasciculul anterior realizeaz flexia, particip la ridicarea braului (peste 90) i la abducie; fasciculul mijlociu realizeaz abducia i ridicarea braului, particip la flexie i extensie; fasciculul posterior realizeaz extensia i particip (inconstant) la abducia i ridicarea braului.

Bicepsul brahial particip la flexia braului cu rezisten (cotul ntins). Abducia cu rezisten activeaz ambele capete ale bicepsului (Furlani); 302 Kinesiologie - tiina micrii acioneaz i n adducia cu rezisten, dar numai capul scurt. Nu are rol n rotaie. Bicepsul menine braul n abducie dac acesta este rotat extern, iar antebraul supinat; dac braul este rotat intern, iar antebraul pronat, bicepsul nu poate participa la abducie. Rotundul mare a avut mult timp o aciune controversat. Nu particip la micrile libere dect cnd braul este n hiperextensie (n spatele corpului) pentru adducie. Dac se opune rezisten micrilor, rotundul mare intr n aciune pentru rotaia intern, adducie i extensie. Marele dorsal este un extensor puternic i un adductor al braului. Rolul lui de rotator intern este nc controversat (Basmajian l consider rota -tor n micarea liber, dar Sousa i colab. neag acest rol). n micarea cu rezisten este sigur un extensor, adductor i rotator intern; particip i la coborrea humerusului (Ito i colab.). Supraspinosul, care face parte dintre rotatori, are o aciune cantitativ, i nu una calitativ, adic mrete fora micrii de abducie. Absena lui slbete abducia, dar nu o suprim. Nu este starter -w\ micrii de abducie, cum a fost considerat (Van Linge, Mulder, Basmajian). Subscapularul, subspinosul, rotundul mic - considerai muchi de-presori ai humerusului - reprezint un teret" funcional (Inman i colab.) care acioneaz ca al doilea grup (inferior) al cuplului de fore din abducie i flexie, micri n care aceti muchi acioneaz continuu. Subspinosul i micul rotund i cresc activitatea liniar cu progresia abduciei. Subscapularul i crete activitatea pn la abducia de 90, apoi activitatea lui scade. Supraspinosul, subscapularul, subspinosul, i rotundul mic formeaz muchii manonului rotatorilor". Acetia, alturi de deltoid, pectorali, marele dorsal i rotundul mare, alctuiesc musculatura articulaiei scapulohumerale. Rotaia scapulei este o important funcie realizat de un grup distinct de muchi organizai ntr -un cuplu de fore. Componenta superioar (partea superioar a trapezului, ridictorul scapulei i digitaiile superioare ale dinatului anterior) menine pasiv scapula printr -o continu activitate, ridic scapula crescndu-i activitatea i particip la rotarea ei. Componenta inferioar (partea inferioar a trapezului i digitaiile inferioare ale dinatului anterior) particip la rotaia scapulei. Activitatea acestei ultime componente crete n timpul ridicrii braului: partea inferioar a trapezului, n ridicarea prin abducie; dinatul, n ridicarea prin flexie. Prevenirea dislocrii n jos a humerusului este o problem important de mecanic a umrului, cci nsi gravitaia tinde la aceast dislocare. Mult timp s-a considerat c musculatura vertical a membrului superior (deltoidul, bicepsul brahial, tricepsul) ar preveni dislocarea inferioar. O serie de studii au infirmat aceast prere (Basmajian, Bazant, Bearn), chiar atunci cnd s-ar trage puternic n jos de membrul superior. Dislocarea n jos a humerusului este mpiedicat de nclinarea glenei (mai ales a marginii ei inferioare). Cnd capul humeral coboar, el izbete n glen i ar mpinge scapula, lateraliznd -o, dac nu s-ar opune la aceast micare scapular partea superioar a capsulei (ntrit de ligamentul coracoElemente de biomecanica 303 humeral), supraspinosul i fasciculul posterior al deltoidului. Acest mecanism de nlctare" a scapulei, pentru a nu permite scparea din glen a capului humeral, se pierde n paralizia supraspinosului i n poziia de abducie a braului, care, dup cum se tie, este favorabil subluxaiilor. n poziia de abducie, dislocarea mai este prevenit doar de manonul rotatorilor" i, probabil, de rotundul mare. Dac dup o serie de studii (ncepute n anii '50) s-a ajuns la cteva concluzii asupra activitii musculaturii umrului care preau certe (concluzii subliniate n cele de mai sus) n ultimii ani odat cu acceptarea i rspndirea noiunii de torque" (vezi alte capitole ale acestei monografii) studiile prezente se ndreapt spre analiza mrimii braului momentului" a diverilor muchi n diverse poziii de micare ale braului. Se tie c mrimea acestui bra alturi de fora propriu-zis a muchiului determin adevrata rezultant a capacitii funcionale musculare. Aa, spre exemplu, puterea fibrelor anterioare i a celor mijlocii ale deltoidului crete pe msur ce se execut arcul de micare al abduciei cci braul momentului se mrete continuu. n aceeai micare ns bicepsul, latissimus ca i infraspinosul i scad puterea, cci braul momentului fiecruia se scurteaz. Atragem atenia c fora propriu-zis a deltoidului (de exemplu) este mai mic pe msur ce fibrele se scurteaz, adic pe msur ce abducia braului crete. Pe msur ce unghiul micrii de abducie a braului crete, n aceeai msur crete i unghiul de nclinaie al feei glenoide. Modificarea acestui unghi explic de ce creterea abduciei mrete braul momentului pentru deltoid dar l micoreaz pentru latissimus dorsi, biceps i infraspinos. Din acelai motiv, supraspinosul i menine o for constant cci braul momentului (la cea 20 mm) se menine constant pe toat micarea de abducie dovedind astfel c este mai curnd rotator i mult mai puin abduc-tor al braului.

n cadrul problemelor de biomecanica un rol deosebit de important l joac forele presionale articulare dezvoltate de contracia muscular i de micarea n sine. Desigur c articulaiile membrului superior vor dezvolta presiuni mai mici dect articulaiile portante ale membrului inferior, dar sunt totui importante datorit forelor musculare dezvoltate n diverse situaii. Astfel forele generate n SH cnd inem braul n abducie de 90 sunt egale cu 8,2 ori greutatea membrului, sau dup calculele lui Walker i Poppen reprezint 90% din greutatea ntregului corp. Presiunile cele mai mari le genereaz rotaia intern predispunnd astfel la subluxaia articulaiei. n schimb, rotaia extern creeaz cea mai mare stabilitate. Trebuie s admitem totui c studiile cu privire la presiunile dezvoltate n articulaia umrului sunt departe de a fi dat rezultate mulumitoare. Cauza este structura complex a umrului cu mai multe articulaii care conlucreaz 304 Kinesiologie - tiina micrii permanent n cadrul kineticii umrului, conlucrare care nu este nc foarte bine neleas n cadrul biomecanicii umrului. 8.5. Cotul n lanul kinetic al membrului superior, cotul, articulaie de mijloc, este subordonat funcional umrului, iar din punctul de vedere al finalitii, minii. Aceast realitate Kapandji o exprim astfel: cotul este articulaia membrului superior care permite antebraului orientat n cele trei planuri de ctre umr s poarte mai mult sau mai puin departe extremitatea sa activ - mna". Dar n procesul muncii i al gestualitii vieii obinuite cele dou mini lucreaz mpreun, ori raporturile spaiale dintre ele sunt asigurate n mare parte de activitatea coatelor (T. Gucker). Cotul este format din trei articulaii, fiecare avnd un rol specific n poziionarea minii (la care ar trebui s adugm articulaiile distale ale antebraului care particip la pronosupinaie). Dei este o articulaie considerat cu dou grade de libertate, flexie-extensie, biomecanica articulaiei cotului se complic prin participarea la micarea de prono-supinaie a antebraului, proces care explic de ce cotul trebuie analizat ntotdeauna mpreun cu antebraul i chiar cu articulaia pumnului participant de asemenea la pronosupinaie. nsi construcia anatomic articular justific o atare abordare. Cele dou oase ale antebraului fac dou articulaii cu humerusul la nivelul cotului (humero-radial i humero-cubital) i dou articulaii distale la nivelul carpului (carpo-ulnar, carpo-radial). Rolul principal n flexia-extensia cotului l joac articulaia humero-cubital. Cea humeroradial are rol minor. La aceste articulaii trebuie s adugm articulaiile radioulnare (proximal i dis-tal). Ambele radio-ulnare particip la micarea de pronosupinaie acionnd ca o singur articulaie. Micarea de pronosupinaie este de fapt asigurat de antebra n principal. Radiusul - os mai lung dect ulna - execut n jurul acestuia o micare de nvluire. Alturi de aceast micare, la pronosupinaie contribuie i deplasarea lateral de 10 a ulnei. Un rol important l joac i membrana interosoas care are o estur a fibrelor cu totul special. n poziie de pronosupinaie intermediar fibrele sunt n tensiune maxim, ele relaxndu -se n pronaie sau supinaie. i humerusul particip la pronosupinaie cnd cotul este la 90 printr -o rotaie intern (n supinaie) i extern (n pronaie) realiznd 9-12. Kinematica cotului este destul de complicat, motiv i n prezent de discuii, uneori contradictorii. Iat spre exemplu curioasa comportare a axului lung al cotului n timpul micrii de flexie: n prima parte a flexiei axul se roteaz intern cu 5, ca n ultima parte a flexiei s se produc o rotaie tot de 5 dar nspre extern. Exist, normal, un uor valg al cotului n poziia de extensie (mai accentuat la femei) care, pe msur ce cotul se flecteaz, se transform n var. Tendina de valg i var poate determina dezagremente articulare, uneori imElemente de biomecanica 305 portante, ale cotului. Exist ns mijloace de rezisten pentru aceste deviaii: astfel valgul din extensie este blocat de ligamentul ulnar colateral, de con-gruitatea osoas i de capsul, iar varul de flexie de ctre ligamentul radial colateral i de capsul. O problem important n biomecanica cotului, cu consecine n recuperare, este poziia axei de micare, flexieextensie, n articulaie. Axa de micare trece prin trohlee dar nu rmne fix, ea deplasndu-se pe parcursul flexiei cotului. Astfel, pe ultimele 5-10 de flexie axa se deplaseaz spre fosa coronoid, iar pe ultimele grade de extensie deplasarea este spre fosa ole-cran. Datorit acestor devieri de ax se schimb i tipul micrii intraarti culare, care n cea mai mare parte este de tip alunecare", devenind la capetele amplitudinii de micare de tip rulare". (A se vedea capitolul Amplitudinea de micare".) Din acest motiv, tipul de exerciii pentru refacerea jocului articular pentru amplitudinile extreme va fi de refacere a rulrii". Articulaia cotului este considerat ca o articulaie cu mare congruen de unde dificultile deosebite de recuperare a mobilitii n cazul diminurii amplitudinii de micare datorit diverselor afeciuni. Din fericire, dei micarea de flexie normal are 140-150 (n fiecare sens) activitile zilnice obinuite ale minii se realizeaz n limitele a 30-130 flexie i 50-150 pronosupinaie. n fig. 8.19 sunt schematizate

unghiurile de micare ale cotului pentru cteva activiti obinuite. Micarea de flexie este limitat n mod normal de relieful musculaturii anterioare a braului, iar cea de extensie de blocarea olecranului n fosa olecran. O problem important mult cercetat a fost analiza presiunilor exercitate n articulaia cotului, membrul superior nesuportnd greutatea corporal ca cel inferior. Desigur este vorba doar de presiunea os pe os" dat de contracia muscular. S-a constatat astfel c o contracie isometric maxim pe flexori cnd cotul este extins realizeaz o presiune articular egal cu de dou ori greutatea corporal. Cu valori de asemenea mari fiind i forele tangeniale (de forfecare). Presiunile n articulaia humero-radial i humero-ulnar determinate de fora muscular variaz cu poziia cotului i cu grupa muscular care realizeaz contracia isometric (flexorii sau extensorii). Orientativ, presiunile n cele dou articulaii n timpul unor activiti obinuite au fost a preciate la: - 300 newtoni n timpul mbrcatului - dezbrcatului sau n timpul mesei; - 1700 newtoni cnd tragem obiecte mai grele sau cnd ne ajutm de brae s trecem din eznd n ortostatism sau invers; - etc. Kinetica cotului arat o predominent clar de for a flexorilor apreciat nc de Fick la nceputul secolului XX prin suprafaa de seciune mus* Newton = fora care, aplicat unei masse de 1 kg, determin o acceleraie de 1 m sec2 [1 kg for = 9,81 N]. 306 Kinesiologie - tiina micrii Flexia cot

Pronapa Supinaia Grade 80 60 40 20 0 20 40 60 80 u c

Cu

B U Cu Fig. 8.19. T Z Flexia cotului; Amplitudini de micare pentru diverse activiti: A B - Pronaie i supinaie. Manipularea: U = u; C = can; S = scaun; Z = ziar; Cu = cuit; F = furculi; P = pahar; T = telefon (Dup Morrey i Askew).

cular (26,5 cm2 pentru flexori i 20,3 cm2 pentru extensori). Explorrile moderne dei au mai modificat valorile au confirmat raportul de fore ntre flexori i extensori. Astfel analiza torque-ului arat c indiferent de poziia cotului, a unghiului format de bra-antebra, torque-ul flexorilor este cu 50% mai mare dect al extensorilor. Este explicabil deci c un cot n flexie rezist la o ncrcare mult mai mare dect un cot n extensie. n acelai timp, fora de traciune a antebraului (ca n vslit) este de dou ori mai mare dect aceea de mpingere a unui corp greu. Elemente de biomecanica 307 Dei calculat n termeni de suprafa de seciune, brahialul se dovedete a fi cel mai puternic flexor al cotului, analiza eficienei flexorilor n funcie de diversele poziii de pronosupinaie ale minii dovedete c pe primul loc este brahioradialul datorit unui bra al momentului" mai mare (ceea ce va determina un torque mai bun). ntr-adevr, poziia pronosupinaiei are o influen important asupra forei flexorilor i extensorilor cotului. Se constat c poziia cea mai favorabil este poziia de mijloc de pronosupinaie (mna cu policele n sus) situaie n care fora flexorilor i extensorilor este cea mai mare. Cauza este mrirea braului momentului (care crete torque-ul) dar i faptului c se alungete fibra muscular (mai ales a flexorilor) ceea ce mrete fora propriuzis. Este cunoscut faptul c avem o capacitate mai mare de a menine greuti atunci cnd inem cotul la 90 dect la o poziie de flexie sub aceast valoare. Spre exemplu, ntr -un studiu (Anderson i Schulz) se constat c la 90 flexorii au produs un torque de 82 Nm n timp ce la 15 flexie doar de 48 Nm. Acest fapt ca i cele artate mai sus, dei contravin principiului raportului ntre lungimea fibrei musculare i fora muscular, sunt corecte cci se refer la torque" (adevrata capacitate de lucru a muchiului) i nu la fora intrinsec a muchiului. Diferena este dat de mrimea braului momentului. Aciunile musculaturii cotului au reprezentat mult timp subiect de discuii. Reconsiderarea acestor aciuni o rezumm n cele ce urmeaz. 1. Flexorii cotului sunt bicepsul brahial, brahialul i brahioradialul (lungul supinator). Exist o mare varietate ntre subieci n ceea ce privete aspectele particulare ale activitii acestor muchi (momentul nceperii i ter minrii activitii, intrarea n contracie n funcie de viteza micrii sau de rezistena opus etc). Bicepsul este activ n flexia antebraului supinat i n flexia antebraului semipronat cnd se ridic o greutate (cea 1 kg). Dac antebraul este proftat, activitatea bicepsului este infim sau nul n timpul flexiei sau n extensia cu o greutate - ca muchi antagonist (contracie excentric). n general, att contracia static, ct i cea dinamic a flexorilor este slab cnd braul este pronat (Bankov i Jorgensen, 1969). Bicepsul este i un supinator al antebraului extins, dar numai cnd se aplic o rezisten anti supinatorie. n general, activitatea cea mai important n toate situaiile o are captul lung al bicepsului (n comparaie cu cel scurt). Brahialul este un flexor al antebraului supinat, semipronat sau pronat att n flexia rapid, ct i n cea lent, cu sau tar ncrcare. Deci, vechile considerente c ar aciona doar n flexia rapid, dar far rezisten, au czut. El este principalul*antagonist al extensiei antebraului anti-gravitaie (contracie excentric), indiferent de poziia acestuia. Tot el intr n contracie is ometric n orice poziie a antebraului. Pentru activitatea lui ubicuitar. brahialul a i fost numit calul de btaie" al flexiei cotului. 308 Kinesiologie - tiina micrii Brahioradialul este un flexor al antebraului n poziie intermediar i nu are rol n susinerea cotului flectat, n flexia lent i n extensia (ca antagonist) far contrarezisten. Dac se ridic o greutate, devine moderat activ n flexia cu antebraul semipronat i pronat i doar uor activ n cea cu antebraul supinat. Este activ ns n toate cele trei poziii ale antebraului cnd micarea de flexie sau extensie este rapid. Vechea concepie, introdus de Duchenne, potrivit creia brahioradialul este supinator pentru antebraul pronat i pronator pentru antebraul semipronat este inexact. Brahioradialul acioneaz doar ca accesor sau sinergist, supinator sau pronator, cnd micrile se fac contra unei opoziii i este necesar o for mai mare de execuie. n general, cei trei flexori ai cotului acioneaz cel mai bine cnd antebraul este n poziie neutr (intermediar) - poziie care poate declana forele maxime. Rotundul pronator este i el un flexor al cotului, dar numai cnd exist o rezisten. 2. Extensorii cotului sunt urmtorii: Tricepsul brahial este principalul extensor, dar n extensia far rezisten activitatea apare n special n fasciculul medial, slab n cel lateral i deloc n cel lung. Capetele lateral i lung, sunt activate doar contra unei rezistene. Anconeul este unanim acceptat ca extensor, indiferent de situaie. Studiile lui Sousa, Da Hora, Ray etc. dovedesc aciuni surprinztoare ale acestui mic muchi, i n pronaie, i n supinaie, i chiar n flexie. 3. Pronatori, n afara celor discutai la celelalte grupe musculare, mai sunt i flexorii radiali ai carpului, ca i extensorii ulnari ai acestuia:

Ptratul pronator este principalul pronator, el intrnd n aciune n orice fel de pronaie (lent, rapid, cu sau far rezisten). Rotundul pronator este un ntritor" al pronaiei, cnd se execut rapid sau contra unei rezistene. 4. Supinatorii au fost discutai deja n cadrul musculaturii flexoare. n aciunea musculaturii cotului s nu se uite de relaiile reciproce dintre aceti muchi nu numai relativ la micrile cotului, ci i ale articulaiei glenohumerale. Astfel, bicepsul flecteaz cotul i supineaz articulaia radio-ulnar dar fiind un muchi anterior articulaiei glenohumerale va participa i la flexia braului. Tricepsul acioneaz ntr -un mod opus. Relaiile reciproce ntre biceps i triceps nu se limiteaz deci doar la nivelul cotului, ci i la nivelul glenohumeralei. 8.6. Pumnul i mana Reprezint incontestabil cel mai complex segment al corpului sub raport funcional. Capacitatea funcional a lui este unic doar pentru spea uman. Elemente de biomecanica 309 Homunculusul sensitiv ca i cel motor din creier ocup o suprafa aproape mai mare dect a ntregului corp ceea ce dovedete conexiunile extraordinare pe care omul le are cu mediul prin intermediul minii. Performanele funcionale ale acestui segment merg de la abiliti de mare finee cum ar fi cntatul la vioar sau manipularea unui ac etc, pn la activiti de mare for cum ar fi lovirea cu un ciocan, ridicarea unei greuti etc. O att de mare variaie de activiti necesit desigur o construcie deosebit i un control motor deosebit, adic o biomecanica complex. Datorit unitii funcionale ntre pumn i mn studiul acestor dou componente se face mpreun. Aceasta ns nu nseamn c aceste componente i pierd individualitatea funcional, motiv pentru care le vom prezenta i separat i mpreun. 8.6.1. Pumnul Structura articular a pumnului este deosebit de complex cci particip la ea cele 8 oase ale carpului, capetele distale ale radiusului i ulnei precum i capetele proximale ale celor 5 oase metacarpiene. O dovad a impor tanei acestei structuri ne-o d i faptul c oasele carpului sunt acoperite 2/3 cu cartilaj articular i doar 1/3 au suprafee rugoase pentru inserii tendo-ligamentare, raport pe care nu-1 mai ntlnim la alte oase ale corpului. Existena acestui cartilaj articular care mbrac aproape complet oasele carpului dovedete c acestea au numeroase faete articulare, articulndu-se ntre ele. n acest fel, din punct de vedere articular, pumnul prezint articulaiile: radiocarpal, mediocarpal, intercarpal i carpometacarpal. Fig. 8.20 arat conclu dent zonele articulare. Dei cu o organizare att de complex articular, pumnul se mic totui n cadrul unui sistem unitar. Se consider c pumnul are din punct de vedere funcional 3 linii paralele care determin micri simultane pentru realizarea un ei funcii normale. Cele trei linii articulare sunt: ntre oasele antebraului i primul rnd al oaselor carpului, ntre acesta i cel de-al doilea rnd carpal i ntre acesta i capetele metacarpienelor. Primele dou linii articulare (articulaia radiocarpal i mediocarpal) se mic ntotdeauna cuplat, nu individual (fig. 8.21). Participarea fiecreia la micarea de flexie-extensie este ns diferit. Astfel, articulaia radiocarpal realizeaz 40% (adic cea 26) din flexia pumnului, restul de 60% (cea 40) se efectueaz n articulaia mediocarpal. In micarea de extensie a pumnului rolurile se inverseaz n sensul c 2/3 din extensie o realizeaz articulaia radiocarpal (fig. 8.22). Micrile maxime ale pumnului permit o flexie de 80, extensie de 70, o laterodeviaie radial de 15 i ulnar de 30 (datorit dimensiunilor diferite ale stiloidelor, cea radial fiind mai mare). In activitile curente (ADL uri) utilizm aproximativ 10 de flexie i 30 de extensie, mai adugm 310 Kinesiologie - tiina micrii Articulapile carpometacarpaie Trapez Trapezoid Articulapa mediocarpal Scafokj Articulaia radiocarpal Radius

Osul mare Osul cu crlig Ligamentele interosoase Piramidal Pisiform Disc articular Articulapa radioulnar distal Ulna Fig. 8.20. - Oasele i articulaiile pumnului. Radius

Articulaia mediocarpal Articulaia radiocarpal Disc radioulnar Ulna Fig. 8.21. - Articulaiile i oasele pumnului. Sc = scafoid; Se = semilunar; Om = osul mare; TP = trapezul; TZ = trapezoidul; Oc = osul cu crlig; Pr = piramidalul; a i b = cele 2 linii articulare. Elemente de biomecanica 311 40 12

60% 1863 33,5% Fig. 8.22. - Cuplul de mobilizare ntre articulaia radiocarpal (a) i articulaia mediocarpal (b). c poziia de repaus a pumnului este de 20-35 extensie i 10-15 deviaie ulnar. Micarea predominant n articulaia pumnului este de alunecare. n kinematica pumnului scafoidul are un rol important, n primul rnd pentru c el face contact articular cu alte 4 oase carpale (semilu-narul, trapezoid, trapezium i osul mare) i cu radiusul ceea ce l pune ntr-o poziie cen tral s participe concomitent la micarea primelor 2 linii articulare. Micarea lui este mai ampl pe relaia direct cu radiusul dect n micarea global a primei linii (cu semilunarul i piramidalul). Aceast asimetri e de micare are ca rezultat important faptul c produce tensiune n capsul i ligamente n momentul extensiei pumnului, realiznd astfel poziia de fixaie articular (aa -numita close-packed position) care determin rezistena local cnd ne sprijinim pe mn. De asemenea n deviaia radial sau ulnar, fixaia pumnului se face prin articulaia mediocarpal n care rolul principal este tot al tensiunilor capsulare i articulare create de micarea scafoidului. Laterodeviaia radial se produce n articulaia primei linii articulare n timp ce laterodeviaia ulnar se realizeaz n articulaia radiocarpal i mediocarpal. Aceste micri sunt maxime cnd pumnul este n poziie neutral. Toate micrile pumnului: flexie-extensie, deviaie radial i ulnar au un centru de rotaie localizat la baza osului mare (uor mai proximal pentru micarea de flexie-extensie). Articulaia ultimei linii (carpometacarpian), de care se va mai aminti i la analiza minii, prezint o micare n degradeu" n sensul unei scderi de mobilitate de la nivelul degetului 5 spre index. Micarea n articulaia ultimei linii se realizeaz ca o unitate datorit att rapoartelor strnse ntre oasele carpale ale ultimei linii i a ligamentelor dintre aceast linie carpal i capetele distale ale metacarpului. n acest fel, nchiderea minii este mai perfect iar prehensiunea mai puternic. Kinetica pumnului este influenat de numrul mare de muchi, de poziia lor, de lungimea lor (majoritatea extensorilor i flexorilor i au originea la nivelul cotului) i de mrimea braului momentului fiecrui muchi. Clasic 312 Kinesiologie - tiina micrii pumnul realizeaz 4 micri, flexie-extensie i laterodeviaiile radiale i cu-bitale, primele dou micri fiind pe departe cele mai importante pentru funcia minii. Practic vorbind, mna i exercit n primul rnd abilitile prin pre-hensiune, adic prin flexia degetelor, aciune ce are ca o condiie de baz extensia (sau fixarea) pumnului. Din acest motiv, putem afirma c poziia de extensie a pumnului este condiia unei bune funcionri a minii. Orice kine-toterapeut trebuie s neleag bine acest aspect biomecanic cnd ncepe recuperarea unei mini rigide, dar mai ales neurologice. Vorbind n acest cadru de extensia pumnului trebuie s nelegem micarea de extensie i/sau meninerea n poziia de extensie. Dei sunt muli muchi extensori la nivelul acesta micarea de extensie de baz o realizeaz cei trei extensori primari: extensorii lung i scurt radiali ai carpului i extensorul ulnar al carpului. Ceilali sunt extensori care

asist mai mult pentru controlul micrii (extensorii degetelor, extensor propriu al degetului V, al indexului i lungul extensor al policelui). Flexia este asigurat, aa cum se tie, de ctre flexorul radial al carpului i cel al ulnei, dar n condiii deosebite (cnd se blocheaz flexia degetelor) i de flexorii superficiali i profunzi ai degetelor. Cocontracia flexorilor i extensorilor radiali sau respectiv cubitali va determina deviaia radial sau pe cea cubital. Acest comportament sinergie pentru micrile de lateralitate este nlocuit de comportamentul antagonistic n micrile de flexie-extensie. De asemenea, activitate sinergic se nregistreaz ntre muscul atura radial carpal i cea ulnar carpal n momentul meninerii unei poziii a pumnului, a stabilitii lui. La stabilitatea pumnului n timpul flexiei sau extensiei ca i n poziia pronat sau supinat a antebraului un rol important l joac contracia extensorului carpi ulnaris, a abductorului lung al policelui i a extensorului scurt al policelui care ar forma toi trei un sistem colateral de fixare adaptabil pentru a oferi suport pumnului n micare (Kauer). Cum se sublinia mai sus, micrile de prehensiune ale minii (flexia degetelor) cer o bun stabilitate pe extensie a pumnului care este asigurat pe baza unui sinergism muscular (cocontracie) al extensorului carpi radialis brevis (care intr primul n joc), al extensorului carpi ulnaris i extensor carpi radialis longus care intr n contracie cnd fora de prehensiune este mai mare. Dup cum se tie, pumnul permite o micare de circumducie (circular) care este rezultatul unei serii de combinaii de sineigisme musculare i antagonisme musculare. Cum centrul de rotaie al pumnului este aproximativ acelai pentru toate micrile, rezult c n circumducie braele momentului variaz foarte mult ceea ce determin combinrile de tensiune muscular (aciunile sinergice) care vor realiza micarea circular. Figura 8.23 arat tocmai variaia de distan a muchilor fa de axul central de micare (braele momentelor) n timpul circumduciei. Elemente de biomecanica 313 Dup cum se repet frecvent n aceast monografie, valoarea exact a capacitii unui muchi este exprimat de torque-ul muchiului (fora x braul momentului). Repetiia o facem deoarece acest fapt nu este dintre cele cla sice i, n plus, atunci cnd se vorbete n general de fora" unui muchi de fapt ne referim la torque-ul" acelui muchi. Fora" minii este inexplicabil de mare dac am aprecia -o dup suprafeele de seciune ale muchilor respectivi. Ceea ce ns determin aceast for" este contribuia important a mrimii braelor momentului fa de axa de micare care realizeaz torque-uri importante. n fig. 8.23 sunt exprimate n mm valorile braelor momentului ale muchilor care particip la micrile pumnului.

Fig. 8.23. - Braele momentului (n mm) fa de axul de micare pentru muchii care intersecteaz pumnul. EpRL = extensor carpi radialis longus; ECRB = extensor carpi radialis brevis; EDC = extensor digitorum; ECU i ECU(P) = extensor carpi ulnaris cu antebra supinat i pronat (P); FCU = flexor carpi ulnaris; FDP = flexor digitorum profundus; PL = palmaris longus; FCR = flexor carpi radialis (dup Brand PW). Ca la fiecare articulaie, o problem important este dat de jocul presiunilor intraarticulare chiar dac pumnul (ca ntreg membrul superior) nu este o articulaie de ncrcare (exceptnd situaii poziionale deosebite ca spri jinul pe mini). n activitatea minii se creeaz fore presionale n pumn care variaz cu poziia acestuia. n poziie neutral a antebraului i pumnului cea 80% din fore se transmit prin articulaia radiocarpal i doar 20% prin cea ulnocarpal. Cele 80% din presiunile radiocarpale se mpart pe articulaia radioscafoidului (45%) i pe articulaia radioulnar (35%). Pronaia antebraului crete presiunea n articulaia ulnocarpal pn la 3740%, scznd-o proporional pe cea radiocarpal.

314 Kinesiologie - tiina micrii 8.6.2. Mna Mna propriu-zis este definit anatomic de cele 5 oase metacarpiene i de cele 14 falange ale degetelor. ntre aceste oase organizndu-se articulaiile carpometacarpiene (CMC), metacarpofalangiene (MCF) i interfalan giene proximale (IFP) i distale (IFD). nainte de a continua cu expunerea aspectelor de biomecanica a minii s precizm micrile degetelor" care uneori creeaz confuzii (mai ales cele ale policelui). Cele patru degete au ca plan median o linie ce trece ntre degetul 3 i 4. Aceasta nseamn c ndeprtarea degetelor de acest plan va determina abducia", iar apropierea adducia". Flexia -extensia celor patru degete nu ridic probleme de interpretare. Policele are micri mai dificile de neles. Astfel: flexia duce policele naintea metacarpienelor, apropiindu-1 de metacar-pianul 2; extensia ndeprteaz metacarpianul 1 de 2 cu tendina de a plasa policele ndrtul metacarpienelor; adducia nchide prima comisur (ntre police i index) prin apropierea metacarpianului 1 de 2; abducia deschide prima comisur ndeprtnd primul metacarpian. Articulaiile carpometacarpiene difer ntre ele ca funcie. Prima CMC are aspect de a permind astfel 2 grade de libertate (flexie 20, 45 extensie, 0 adducie, 40 abducie) plus rotaia axial. Aceste micri sunt de fapt organizate pentru a putea asigura opozabilitatea policelui - elementul de baz al prehensiunii, al tuturor formelor de prehensiune. Din acest motiv, pierderea policelui este considerat ca o pierdere de peste 40% din funcia ntregii mini. Cea de-a doua articulaie are un grad de libertate (flexie-extensie) ca i urmtoarele articulaii, dar amplitudinea acestor micri crescnd de la partea radial la cea ulnar, ultima ajungnd la o micare de 10 -20 permind n plus i o uoar abducie-adducie. Rolul articulaiei CMC este mai ales de a crea arcele minii care realizeaz mna ca un cu", mulndu-se pe diversele forme ale obiectului inut n mn. Articulaiile metacarpofalangiene au 2 grade de libertate, crescndu -le amplitudinea de micare gradat de la MCF2 la MCF5. Micarea lor activ ajunge la 90 flexie i 10 extensie. Extensia pasiv fiind foarte variabil uneori n hiperlaxiti atingnd i 90. Abducia-adducia, cel de-al doilea grad de libertate, realizeaz cea 20% n fiecare direcie. ADL-urile minii nu cer mai mult de 60 flexie i 0 (sau chiar -5 - -10) de extensie. MCFj are tot dou grade de libertate dar cu micri mai limitate (flexie 50 i extensie 0, aceasta fiind limitat de cele dou sesamoide) dect MCF celorlalte degete. Elemente de biomecanica 315 Ca i articulaia prim CMC i MCFj este organizat pentru micarea de opoziie a policelui, MCFj nefacnd altceva dect de a amplifica micarea din CMCj. Articulaiile interfalangiene au toate un singur grad de libertate, inclusiv cea a policelui, micrile lor crescnd ca amplitudine de la police spre degetul mic (ca micrile n toate celelalte articulaii ale minii) pentru asi gurarea unei ct mai bune prehensiuni. Astfel pentru IFPj plecnd de la o flexie de 100 i extensie 0 se ajunge la degetul V la o flexie de 135 (dei ADL-urile minii nu folosesc mai mult de 60 flexie). n IFD flexia este de 80, dar funcional sunt suficiente 40. n anumite situaii de hipermobilitate se poate nregistra i extensie activ de cea 10. Dei extensia de la poziia de repaus (poziia zero) lipsete n articulaiile minii, micarea de extensie, respectiv revenirea din poziia de flexie este deosebit de important, asigurnd funcia normal a minii. Importana acestei micri rezult i din structura anatomic destul de complicat a mecanismului de extensie" al degetelor. La acest mecanism iau parte alturi de expansiunea extensoare a aponevrozei dorsale, extensorii degetelor, interosoii, palmarii, interosoii dorsali i lumbricalii. Prima parte a structurii extensoare este dat de muchii extrinseci (extensorii degetelor) care intr n textura aponevrozei deasupra teritoriului carpal pn distal de MCF unde se contopete cu fibrele tendoanelor inter osoilor. Acest complex, extensori dorsali + interosoi continu peste IPF mprindu -se n trei ramuri care primesc fibre din interosoi, iar ramul medial i de la lumbricali. Doar ramul central va continua drumul pn la falanga distal, celelalte dou laterale oprindu-se la baza falangei a doua. Activitatea dinamic a acestui sistem este destul de surprinztoar e deoarece n MCF contracia extensorilor degetelor determin extensie, n timp ce lumbricalii i interosoii determin flexie dei toi fac parte din structura complex de mai sus. Deoarece ns torque-ul (printr-un bra al momentului mare dar i prin fora muscular propriu-zis) extensorilor degetelor este mult mai mare depete tendinele flexoare ale intrinsecilor realiznd extensia MCF, a n schimb, n IFP att extensorii degetelor ct i intrinsecii vor lucra conex, determinnd extensia. Extensia I FP determin concomitent i extensia IFD, aa c meninerea n flexie a IFP face imposibil extensia IFD. n schimb, i extensia n IFD determin extensie n IFP. Alturi de mecanismul extensiei, exist un mecanism al flexiei", ambele asigurnd abilitile minii.

Mecanismul de flexie este de fapt mecanismul prehensiunii. De la nceput, s specificm c trebuie s distingem dou tipuri de prehensiuni i anume: prehensiunea de for" i prehensiunea de finee". n limba englez, pentru prima se utilizeaz termenul de power grip", iar pentru a doua termenul de prehension grip". 316 Kinesiologie - tiina micrii Prehensiunea de for realizeaz un control ferm prin apucarea" unor obiecte care cer for crescut n utilizarea lor, prehensiunea fiind n form de crlig", sferic", cilindric", pumn nchis", executndu-se cu toate cele patru degete cu opoziia sau nu a policelui. n acest tip de prehensiune obiec tul ia contact cu palma. Exemple: apucarea cozii ciocanului, apucarea unei mingi de tenis, atrnarea de o bar, crat o serviet, lovirea cu pumnul nchis etc. Prehensiunea de finee nu presupune for deosebit, ci mult abilitate pentru a realiza pense digitale ca: pensa tripulpar (ntre pulpele policelui. indexului i mediusului) sau bipulpar (police i oricare alt deget), termi-no-terminal (ntre vrfurile degetelor 1 i oricare altul), latero-lateral (ntre feele laterale a 2 degete alturate). n acest tip de prehensiune obiectul nu ia niciodat contact cu palma. Exemple: scrisul cu creion, utilizarea cheii n broasc, cusutul cu ac, inerea igrii ntre degete, culegerea de pe mas a unor mici obiecte etc. Indiferent de tipul prehensiunii, acest mecanism are patru etape de desfurare: etapa 1: mna se deschide" prin aciunea mecanismului extensor; etapa 2: mna sau degetele se nchid pe obiectul respectiv prin aciunea flexorilor extrinseci i a intrinsecilor precum i a musculaturii opozante (vezi mai jos); etapa 3: este o cretere de for isometric a muchilor de mai sus care au fcut micarea de flexie, iar acum trebuie s realizeze fora necesar activitii solicitate; etapa 4: mna se redeschide prin mecanismul extensor ca la etapa 1. Apucarea i strngerea unui obiect care se realizeaz cum am vzut prin flexia minii este obligatoriu nsoit de contracia simultan a extensorilor pumnului pentru a bloca aciunea flexorilor lungi ai degetelor de a flec-ta i pumnul, ceea ce ar slbi mai mult prehensiunea dac nu ar face-o chiar uneori imposibil. Cele 2 tipuri de prehensiune sunt bine difereniate dac lum n considerare c i inervaia este diferit, cea pentru for prin nervul median, iar cea de finee prin nervul cubital. Primul controlnd degetele 2 i 3 utilizate mai ales pentru prehensiunea de for, iar ultimele dou degete mai ales pentru cea de finee fiind sub controlul cubitalului. Policele care intervine n amndou tipurile de prehensiune este con trolat de ambii nervi. Incontestabil c fora flexorilor pentru prehensiune este net mai mare dec t a extensorilor. Finalist, acest lucru se nelege foarte bine cci n ADL-uri se solicit fora la prehensiune i nu i la extensie. Valoarea capacitii funcionale a flexorilor crete cu 50% pe msur ce se realizeaz micarea de flexie n MCF pornin d de la poziia de zero. Nimic de acest fel nu se ntmpl cu extensorii al cror bra al momentului rmne practic ne modificat pe tot parcursul extensiei n MCF. Kinetica minii, respectiv studiul activitii musculaturii, este o problem complex, dificil i n plus nc incomplet elucidat. Elemente de biomecanica 317 Pornind de la miologia minii, de la multitudinea de entiti musculare care acioneaz i conlucreaz n vederea realizrii celei mai elaborate activiti motorii a omului, activitatea minii, vom putea nelege doar o parte din realitatea funcional complex a minii. Deoarece aa cum am artat la nceputul capitolului, acesta nu se va substitui capitolelor de artrologie i miologie, ne vom mulumi s prezentm doar un tablou sinoptic cu musculatura minii i cu aciunile principale i secundare ale fiecrui muchi, tablou reprodus dup J. Favill (tabloul 8.V). O problem important n biomecanica minii este gradul de dezvoltare a forelor de presiune n timpul contraciei musculare. Este vorba att de forele care se dezvolt n tendoane ct i de forele de presiune articulare. Problema este departe de a fi fost elucidat existnd doar studii pariale. Putem exemplifica astfel c ntr -o priz de finee latero-lateral se dezvolt fore n tendon de 1,30-5,60 kg n timp ce pentru o priz pulpar tot de finee se utilizeaz de obicei fore de 1 -3,5 kg. Este vorba de msurtori la nivelul policelui. n schimb, pentru o prehensiune de for doar n abduc-torul lung al policelui nregistrm n tendon o for de 50 kg. Forele articulare, aa-numitele os pe os, au fost n general ignorate dat fiind faptul c membrul superior nu este un membru de sprijin. ntr-adevr, aceste fore articulare nu sunt prea mari. Aa spre exem plu (tot la nivelul policelui) forele articulare sunt de cel mult 2 kg, la toate articulaiile pentru o pens care dezvolt 1 kg for n tendonul muscular. Dar la nivelul articulaiilor carpometacarpiene se pot dezvolta n prehensiuni de mare for presiuni foarte mari de ordinul a 120-150 kg.

Parial, aceste presiuni se transmit retrograd spre pumn. Aceste fore explic o serie de dezvoltri patologice la acest nivel. 8.7. Coloana vertebrala Coloana vertebral este o structur cu 2 funcii contradictorii: stabilitate, asigurnd statica corpului, i dinamic, asigurnd flexibilitatea trunchiului i gtului. Sub raportul stabilitii, coloana determin posturile de baz: decubit, eznd, ortostatic. Din punctul de vedere dinamic, rolul coloanei depete propria capacitate de micare, implicndu-se i n micrile controlate ale membrelor superioare i inferioare. Stabilitatea pasiv a coloanei este realizat de structurile pasive ale coloanei (vertebre, curburi, articulaii, ligamente), dar este determinat de structurile dinamice, prin contracia musculaturii trunchiului, abdomenului i centurilor. 1. Rolul curburilor fiziologice ale coloanei a fost precizat de mult ca avnd o importan deosebit n postura coloanei ca i n transmiterea presiunilor de ncrcare gravitaional. TABLOUL 8.V TABLOU SINOPTIC CU MUSCULATURA MINII I CU ACIUNILE PRINCIPALE I SECUNDARE ALE FIECRUI MUCHI (DUP J. FAVILL) Pumn Metacarpo-falangiene Inter Inter Carpometa-carpofalang polic falang. falang. Proxim 1 Distal 2

Abducie

Adducie

Abducie

Adducie

Abducie

Adducie s

Extensie

Extensie

Extensie

Extensie

Extensie

Flexor radial al P carpului Flexor ulnar al carpului P Lungul palmar P P P P

S S

Extensor lung radial al carpului Extensor scurt radial al carpului Extensor ulnar al carpului Flexor profund degete S Flexor superficial degete Extensor degete Extensor index Extensor deget mic Lumbricali Interosoi dorsali Interosoi palmari degete 2-3 i 4 Abductor deget mic Flexor scurt deget mic Opozant deget mic Extensor lung police Extensor scurt police S

S S S S S P P P P P P P p P P p p S P P P p p p P P P p p p P

S S s

S S p

p s

Opoziie

Flexie

Flexie

Flexie

Flexie

Flexie

Abductor lung police Abductor scurt police Flexor lung police Flexor scurt police Opozant police Adductor police

S s

p p s

p p p s p

Legenda: P = funcie principal; S = funcie secundar. 320 Kinesiologie - tiina micrii Curburile se apreciaz n raport cu linia gravitaional. La nivel cerneai i lombar, coloana depete anterior aceast linie (curbe anterioare" i realiznd ceea ce nu tocmai corect se cheam lordoze" (termenul ar trebui pstrat doar pentru deviaiile patologice). La nivel toracal i sacral coloana depete posterior linia gravitaional (curbe posterioare") denumite cifoze" (aceeai observaie ca la lordoze). Cele 2 tipuri de deviaii posturale se compenseaz reciproc, creterea uneia va fi imediat compensat de segmentul adiacent n sens invers. Aprecierile biomecanice au calculat c existena curburilor coloanei realizeaz o scdere a forelor gravitaionale sau altor fore externe exercitate asupra coloanei cu aproape 10 ori comparativ cu o coloan care ar fi per fect dreapt i rigid. 2. Unitile morfofuncionale ale coloanei formate din 2 vertebre adiacente (cu corpurile i articulaiile lor posterioare) i aparatul discoinelar reprezint n acelai timp o unitate static i dinamic. a) Articulaia anterioar (corpurile vertebrale i discul) preia 70% dinpresiunile de ncrcare. Suprafaa de sprijin crete progresiv de la nivelul coloanei cervicale la coloana lombar i odat cu ea i valorile pre-sionale preluate. Articulaia anterioar vertebral rezist la presiuni foarte mari, la tineri 450 -600 kg, la btrni 130-150 kg. Vom vedea c la nivelul coloanei se dezvolt fore mult mai mari care ns sunt absorbite par ial de alte structuri. Prerea c presiunile directe pe articulaie afecteaz n primul rnd discul cu inelul fibros este greit. Zona care cedeaz prima este platoul vertebral superior sau inferior care bordeaz aparatul discoinelar. De fapt, muli autori consider aceste platouri ca fcnd parte din aparatul discal. Argumente sunt multiple: hrana cea mai important (oxigenul, glucoza etc.) vine la disc prin platourile vertebrale, acestea particip unitar cu discul la rezistena fa de forele de ncrcare sau de forfecare, fibrele inelului fibros prinzndu-se solid de platouri etc. Aadar, n suprasolicitri, primele cedeaz platourile (de obicei platoul de deasupra discului) apoi vine rndul corpului vertebral propriu-zis i doar n final asistm la r uptura inelului fibros cu hernierea discului. Presiunile statice se exercit n orice postur a corpului. Iat un tablou cu valorile acestor presiuni msurate la nivelul lui L3 i considernd un individ de 70 kg. Culcat pe spate 20-25 kg Culcat pe o parte 70-75 kg n ortostatism cu trunchiul drept 100 kg n ortostatism cu trunchiul aplecat nainte la 40-45 140-150 kg 130-135 kg n eznd cu trunchiul drept n eznd cu trunchiul aplecat nainte la 35-40 (Dup Nachemson). 175-185 kg Elemente de biomecanica 321 Aparatul discoinelar particip la stabilitatea intrinsec a coloanei nu numai prin suportul presional, ci i prin limitarea micrilor. Micarea la nivelul fiecrei uniti morfofuncionale a coloanei depinde de raportul ntre grosimea discului i nlimea vertebrelor adiacente. Acest raport la nivelul coloanei cervicale este de 6, la nivel toracic de 22 i lom bar 13. Cu ct raportul va fi mai mic, cu att mobilitatea segmentului este mai mare i invers. Se vede c mobilitatea cervical este de aproape 4 ori mai bun dect cea toracal. Inelul fibros prin tensiunea fibrelor sale limiteaz de asemenea micarea vertebral. Se consider c aparatul discal permite o libertate de micare de cea 6. b) Articulaia posterioar sau articulaia faetar, dei format din excrescenele osoase ale arcurilor vertebrale, este o articulaie adevrat avnd capsul, sinovial, ligamente ca orice articulaie.

Articulaiile faetare preiau 30% din presiunile de ncrcare ale coloanei. Sunt articulaii strnse dei au o capsul subire i mai larg. n schimb, aparatul ligamentar este puternic. Orientarea faetelor articulare (care se schimb de la nivelul cervical la cel lombar) determin blocarea sau, din contr, permit micarea vertebral ntr -o direcie sau alta. Astfel articulaiile posterioare cervicale sunt orientate n plan frontal cu o uoar angulare oblic spre planul transvers, ceea ce uureaz flexia-exten-sia dar stabilizeaz micarea de lateralitate permind o bun rotaie. n zona toracal superioar, faetele sunt orientate tot n plan frontal dar n angulaie spre planul sagital, angulaie ce se accentueaz la toracalele inferioare. n acest fel, se permit flexia, rotaia i lateralitatea dar este blocat extensia. La nivel lombar, faetele se afl n plan sagital cu uoar angulare n plan frontal, aranjament care limiteaz rotaia, dar uureaz flexia-extensia i lateralitatea. 3. Ligamentele reprezint o important structur care asigur stabilitatea intrinsec a coloanei, limitnd excesul de micare astfel: - Ligamentele interspinos i supraspinos, ligamente foarte puternice limiteaz flexia. - Ligamentele capsulare (ale articulaiei posterioare), ligamentul galben i ligamentul longitudinal posterior stabilizeaz coloana la terminarea flexiei. - Ligamentul longitudinal anterior limiteaz extensia. - Ligamentele colaterale intertransverse ca i ligamentul galben i cele capsulare limiteaz micarea de lateralitate. - Ligamentele capsulare limiteaz rotaiile. 4. Fascia toracolombar (lombodorsal) formaiune fibrotendinoas puternic cu rol important n stabilitatea coloanei inferioare i a pelvisului, realiznd o ntrire a sistemului ligamentar posterior nepermind exagerarea flexiei coloanei lombare i a basculrii posterioare a pelvisului. Fascia toracolombar care ofer suport de inserie pentru o serie de muchi paravertebrali contribuie i prin intermediul acestora la stabilitatea coloanei. 322 Kinesiologie - tiina micrii 5. Grilajul costal poate fi i el considerat ca o component a stabilitii pasive, a coloanei toracale limitnd excesele de lateralitate i rotaie ale acesteia. Contribuia structurilor pasive la stabilitatea coloanei, mai ales a aparatului discoinelar, a articulaiilor faetare i a ligamentelor este greu de cuantificat pentru fiecare n parte (dei s-au fcut muie studii pe cadavru n aceast direcie). Date mai exacte n aceast direcie exist cu privire la rezistena acestor structuri la micarea de flexie a coloanei, a unei flexii complete sau la nivelul unei flexii la jumtate de amplitudine. n tabloul 8.VI dup studiile lui M. Adams i W. Hutton sunt trecute rezistenele diverselor structuri n cazul celor 2 tipuri de flexii la nivelul vertebrelor lombare. TABLOUL 8.VI REZISTENELE DIVERSELOR STRUCTURI N CAZUL CELOR DOU TIPURI DE FLEXII LA NIVELUL VERTEBRELOR LOMBARE (DUP M. ADAMS I W. HUTTON) Ligamentele Ligamentul Ligamentele Aparatul supraspinos i galben capsulare discoinelar interspinos (artic.posk) 13 ( 6) 39 ( 8) 29 ( 12) Rezistena la % n 19 ( 7) flexia maxim Rezistena la % 8 ( 5) 28 ( 10) 25 ( 8) 38 ( 13) n jumtate de flexie Se poate observa c ligamentul galben i ligamentele supra - i interspinos au roluri reciproce n cele 2 poziii de flexie. Aceeai observaie i pentru articulaiile posterioare cu aparatul discal. Contribuia exact a articulaiilor posterioare este destul de controversat cci se pare c un rol important l au pediculii vertebrali ori, n general, studiile asupra articulaiilor posterioare s-au fcut cu secionarea pedi-culilor care evident scade mult rezistena faetelor articulare. La nivelul coloanei cervicale, rolurile principale de stabilizare le joac ligamentele anterioare pentru extensie i cele posterioare pentru flexie. Blocarea micrilor de rotaie este realizat de faetele articulaiilor posterioare (nu de capsul) i de aparatul discoinelar. Stabilitatea activ a coloanei, reprezentat de contribuia tonusului i contraciei musculare, st de fa pt la baza realizrilor diverselor posturi ale trunchiului ce asigur activitatea liber a membrelor. n absena aciunii mus culaturii trunchiului, factorii stabilitii pasive nu pot nici fixa coloana pen tru a deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor i nici nu pot menine posturile antigravitaionale. Trebuie neles deci c musculatura coloanei are rol esenial nu numai n funcia dinamic a coloanei cum este normal, ci joac i rolul de baz n meninerea staticii vertebrale.

Elemente de biomecanica 323 n continuare, vom trece succint n revist rolul funcional dublu jucat de musculatura paravertebral. Foarte schematic, putem considera dou sisteme musculare posterioare ale trunchiului: a) Musculatura intrinsec profund sau musculatura transversospinal (n unghiul diedru dintre apofiza transvers i cea spinoas), format (de la suprafa spre profunzime) din muchii semispinali, multifizi i rotatori, alctuii din 11 perechi de mici muchi mai bine reprezentai toracic. b) Muchii erectori - n partea inferioar trunchiului -, care se continu n sus cu trei sisteme musculare: sistemul iliocostal (cel mai lateral), sistemul musculaturii lungi (longissimus) i sistemul muchilor spinali (spinalis) - cei mai mediali. O alt descriere a sistemului muscular posterior, dup Kapandji, este prezentat pe 3 planuri: profund (musculatura erectoare), intermediar (dinatul postero-inferior) i superficial (latissimus dorsi). a) Musculatura transversospinal are o activitate controversat; n general, se consider c nu ia parte la ridicarea trunchiului. Rolul ei important este de a stabiliza, acionnd ca un ligament dinamic", ajustnd micile micri ntre vertebre, ca i stabilizarea lor (MacConaill i Basmajian). Studii fcute n ultimul timp au evideniat aspecte paradoxale n aciunea de rotatori ai trunchiului pe care o ndeplinesc aceti muchi. Teoretic, n zona toracic, spre exemplu, rotaia spre stnga activeaz intens transversospinalii din dreapta, lsnd inactivai pe cei din stnga. Surprinztor, studii EMG au dovedit ns activiti egale pe ambele pri ale coloanei. n ceea ce privete transversospinalii lombari, care au o aciune mult mai redus n rotaie, nu au aprut discrepane ntre activitatea teoretic i cea gsit practic. n timpul flectrii trunchiului, dac acesta este i rotat, apare activitate n trans-versospinali, care ns dispare cnd flexia este complet (vezi mai departe). b) Musculatura erectoare asigur extensia trunchiului: In poziia ortostatic dreapt apare o slab activitate n musculatura spatelui. Pe msur ce flectm trunchiul, activitatea musculaturii erectoare crete, pentru ca n momentul n care flexia este complet s nu se mai nregistreze contracia. Toat rezistena meninerii trunchiului este preluat de ligamentele coloanei, discuri i articulaiile posterioare. De aici se deduc uor solicitarea vertebral din poziia de flexie maxim i pericolul pentru discuri. n jurul unei flexii de 50, erectorii i ncep relaxarea, la finele flexiei trunchiului fiind complet inactivi. n schimb, devin foarte activi ischiogam-bierii pentru a fixa bazinul i a securiza astfel trunchiul s nu cad n fa. nceperea extensiei nu activeaz ntreaga mass muscular. Influxul masiv apare la mi jlocul cursei extensiei (mai ales pentru regiunea lombar), n momentul ridicrii unei greuti, muscultura erectoare rmne relaxat, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului, erectorii se activeaz. Hiperextensia trunchiului de la poziia ortostatic dreapt se face cu activarea musculaturii erectoare. Plasnd o greutate n partea superioar a to324 Kinesiologie - tiina micrii racelui, acesta se apleac nainte i erectorii intr n activitate. Plasnd aceeai greutate pe partea inferioar, se va nregistra o slab activitate muscular. Din poziia ortostatic, nclinarea lateral a trunchiului se face i cu activarea erectorilor de pe partea opus - ar fi un model de cooperare n activitate, i nu un antagonism simultan. Dar erectorii nu intr n aciune in nclinarea lateral dect n cazul n care corpul este concomitent aplecat nainte sau ndrt. n timpul tusei i efortului erectorii sunt n intens contractur, chiar dac trunchiul este n flexia complet sau n alte poziii de relaxare. n exerciiile care implic o activitate intens din poziie ortostatic, primii solicitai sunt spinalii apoi m. longissimus i, n final, iliocostalii. Din decubit ventral, extensia trunchiului pune n activitate intens toi aceti muchi, ca i massa erectoare principal inferioar. Poziia n eznd, cu sprijin, relaxeaz musculatura spatelui, dar aplecarea nainte determin contracia. S-a dovedit c intensitatea contraciei merge paralel cu presiunea intradiscal (scad sau cresc mpreun). Orice situaie n care centrul de greutate - linia de gravitaie - al corpului este translat nainte va determina creterea activitii erectorilor trunchiului. Deoarece n poziia ortostatic linia de gravitaie este interioar zonei toracice, musculatura posterioar a acestei zone este permanent n activitate (nu i cea lombar). Observaiile de mai sus asupra activitii erectorilor se consider fiziologice". Studii practice arat ns c la femeile sau brbaii puin antrenai se nregistreaz activiti musculare erectoare care nu sunt necesare ntr -o poziie sau situaie date. Musculatura extensoare a lombei acioneaz efectiv i n realizarea i creterea lordozei lombare. Dac musculatura erectoare a coloanei acioneaz absolut similar la nivelul coloanei lombare i a celei dorsale, la nivelul coloanei cervicale organizarea muscular este diferit i aceasta n primul rnd datorit solicitrilor pe rotaie a coloanei cervicale. Kapandji descrie la acest nivel 4 planuri. Din profunzime spre suprafa sunt: n plan profund sunt muchii suboccipitali, urmeaz semispinalii (capi-tis i cervicis) i ali 3 muchi mici, apoi splenius i ridictorul scapulei iar planul superficial este format din trapez i sternocleidomastoidian. Toi muchii particip la rotaie i flexie ipsilateral. Ultimii 2 muchi_roteaz contralateral. Cuplurile musculare cervicale sunt interesante.

Astfel, contracia unui grup muscular unilateral determin lateroflexie n timp ce contracia ambel or grupe (bilateral) realizeaz extensia coloanei cervicale. Splenius capitis face rotaia capului de aceeai parte, micare ntrit de sternocleidomastoidianul de partea opus. Musculatura flexoare cervical lucreaz de asemenea n cupluri. Scalenii, sternocleidomastoidienii, longus capiti i chiar cervicis formeaz grupul principal flexor. Contracia bilateral a flexorilor neutralizeaz rotaia i flexia lateral. Elemente de biomecanica 325 Scalenii i sternocleidomastoidienii au aciuni variate n funcie de condiiile locale la un moment dat. De ex., n cazul n care coloana cervical nu este fixat (nu este meninut rigid) contracia bilateral a sternocleidomastoidienilor determin o cretere puternic a lordozei cervicale cu flectarea coloanei cervicale inferioare i cu extensia capului. Dac coloana cervical este fixat, sternocleidomastoidienii i scalenii trag capul nainte n momentul flexiei cervicale. Musculatura abdominal este alctuit din drepii abdominali, muchii oblici i transvers. Studiile au fost concentrate, mai ales, pe activitatea drepilor i oblicilor. n decubit dorsal, musculatura este relaxat, dar la persoanele nevrotice se nregistreaz o slab activitate. Ridicarea capului (considerat ca o micare de tonifiere a musculaturii abdominale) determin activitate numai n drepii abdominali, oblicii sunt relaxai sau cel mult nregistreaz o slab activitate, n schimb, ridicarea ambelor membre inferioare activeaz puternic i drepii, i oblicii, pe cnd ridicarea cte unui membru activeaz predominant respectiva parte a peretelui abdominal. n ortostatism, musculatura abdominal este relaxat, cu excepia prii inferioare a oblicului intern, care rmne un paznic" permanent al zonei inghinale. n timpul efortului, n poziie dreapt sau aplecat, cu respiraia oprit, n timpul tusei sau al expiraiei forate, se contract doar oblicii, nu i drepii. Dup unii autori, doar n tuse ar intra totui n contracie i drepii (Sousa, Furlani). Micarea trunchiului (far rezisten), din eznd sau ortostatism, nu determin contracii n drepi sau oblici, cu excepia lateralitii (activitate n fibrele postero-laterale ale oblicului extern) i extensiei, cnd apare activitate prin ntinderea drepilor. n flexie nu exist activitate, cu excepia momentului de flexie maxim, cnd apare activitate n drepi. Orice micare cu rezisten, inclusiv contra gravitaiei, determin activitate muscular. Muchii abdominali sunt flexori ai trunchiului doar mpotriva unei rezistene. Muscultura abdominal are un rol important n determinarea presiunii pozitive intraabdominale - important element ajuttor al coloanei n stabilizarea trunchiului. Musculatura abdominal controleaz deci coloana lom bar. Rolul principal n determinarea presiunii intraabdominale l au oblicii i transversul. Un alt muchi care se implic n biomecanica lombar este psoasili -acul i aceasta datorit variatelor lui inserii. El poate realiza accenturi importante ale lordozei lombare cu bascu lare de bazin. Se creeaz o relaie mecanic ntre flexia lombar - bascularea posterioar a pelvisului i flexia oldului. i relaia cuplrii micrilor inverse este exact. 326 Kinesiologie - tiina micrii 8.7.1. Kinetica coloanei S-a subliniat deja importana forelor care se exercit asupra coloanei Masele musculare ce se insera de-a lungul coloanei dezvolt prin contracie fore impresionant de mari, de sute de kg, mai ales n timpul mobilizrii coloanei. Trebuie adugat de asemenea contribuia mecanic a trunchiului, deci a coloanei, n toate situaiile de ridicat i crat greuti care mresc considerabil presiunile. Astfel, presiunea determinat la nivelul ultimelor vertebre lombare de aplecarea trunchiului nainte pentru a ridica o greutate poate fi calculat con-siderndu-se braul de prghie format de trunchi-brae-cap + greutatea, ca fiind resimit de cea 9-10 ori mai mare de ctre braul rezistenei (vezi fig. 8.24). Aceste fore enorme din fericire sunt parial absorbite de cele 2 caviti: toracele i abdomenul. n momentul ridicrii greutilor, muchii inter-

Fig. 8.24. - Fora de compresie la nivelul lombar inferior (dup Morris J.N. i Lucas D.B.). Elemente de biomecanica 327 costali i cei ai centurii scapulare prin contracia lor rigidizeaz cavitatea toracic, iar contracia diafragmului i a musculaturii abdominale (mai ales transversul) compreseaz coninutul semisolid abdominal realizndu -se astfel cea de a doua cavitate semirigid. Dovada prelurii de ctre aceste caviti a unei pri din forele dezvoltate o face creterea paralel a presiunilor intra -cavitare cu valoarea greutilor ridicate (a efortului). Astfel abdomenul preia cea 30% din presiunile de la nivelul lom bar n timp ce cavitatea toracic reduce cu 50% presiunea la nivel toracolombar. Trebuie reinut c presiunile pe coloan se modific permanent n funcie de postura luat, de micarea fcut, de suprancrcarea prin ridicarea unei greuti. n tabloul 8.VII preluat dup studiile lui Nachemson se exemplific acest aspect. Tabloul este modificat prin nlocuirea exprimrii valorilor presionale din Newtoni n kg. Presiunile dezvoltate n timpul posturilor de baz au fost deja consemnate ceva mai sus. Prezentm n tablou alte cteva situaii: TABLOUL 8.VI1 PRESIUNILE PE COLOANA LOMBAR N DIVERSE SITUAII n tuse 60-65 kg Aplecat 20 60 kg Aplecat 40 120 kg Aplecat 20 cu 20 kg 122 kg Aplecat 20, rotat 20 cu 10 kg 215 kg n ridicare de pe scaun 120 kg Ridicnd 10 kg, spate drept, genunchi flectai 174 kg Exist cteva diferene fa de calculele altor autori (ex. poziia de flexie a trunchiului la diverse grade care este subapreciat n tablou). Din tablou se poate vedea c, mrind unghiul de flexie al coloanei i n primul rnd a celei lombare, i/sau mrind ncrcarea braelor presiunea pe coloan va crete aproximativ linear. Este normal deci s creasc i mrimea forelor care contrabalanseaz aceste presiuni. Dar nu este vorba doar de contracararea presiunilor de ncrcare vertebrale deoarece n timpul flexiei se dezvolt presiuni de forfecare datorit tendinei vertebrelor de a aluneca anterior una peste alta. Aceste fore tre buie anihilate ca s se menin o kinematic normal. Contracararea este realizat de contracia erectorilor coloanei i a extensorilor membrului inferior, precum i de rezistena esuturilor necontractile. Massa muscular prin contracie activ este efectiv pn spre 50 -60 flexie. moment n care activitatea muscular diminua rapid intrnd n joc n special

Ridicnd 10 kg, spate curbat innd n mna ntins 5 kg 194 kg 194 kg 328 Kinesiologie - tiina micrii structurile pasive. Evident c i n aceast situaie muchiul i tendonul particip la contracararea forelor gravitaionale i de forfecare prin rezistena tisular chiar dac nu mai nregistrm activitate contractil. Aadar, dup 50-60 flexie (spre 90) toat rezistena este pe structurile posterioare pasive care ar putea produce aproximativ 127 kg rezisten. Considernd c musculatura extensoare n activitate ar putea oferi contrarezistene de cea 235 kg, ajungem la un total de 360-370 kg capacitate de rezisten a coloanei la nivel lombar. Capacitatea de lucru a muchilor (torque) s-a mai discutat, este dependent nu numai de fora propriu-zis, ci i de braul momentului. Se tiu puine lucruri despre torque att al musculaturii extensoare, ct i a celei flexoare a coloanei. Aprecierea mrimii braului momentului este deocamdat o imposibilitate dat fiind dificultile de apreciere a centrelor de rotaie pentru fiecare unitate morfofuncional vertebral. Exist ns unele studii pentru a msura torque-ul ca atare far aprecierea braului momentului. Studiile nefiind standardizate ca metodologie de lucru valorile publicate sunt foarte variate. Iat cteva valori: Torque-ul de extensie isometric la 40 de flexie a fost de 380 N (39 kg); La 20 scade la 312 N. Torque-ul dinamic - excentric este ceva mai mare dup cum cel dinamic - concentric este mai mic fa de cel isometric. Variaiile ns, ntre torque-ul dinamic i cel isometric sunt mici cci velocitatea trunchiului este sczut. La persoane normale, dar neantrenate, torque-ul musculaturii spatelui la femei este cu aproape 50% mai sczut dect la brbai. 8.7.2. Kinematica coloanei Mobilitatea coloanei nu este dect o sumare a celor 6 grade de libertate (n medie) pe care o prezint unitile morfofuncionale vertebrale. S considerm micarea de flexie n unitatea morfofuncional L3-L4, adic n locul unde odat cu flexia, corpul vertebral L3 alunec anterior pe L4, determinnd o compresie a prii anterioare a discului dintre cele 2 vertebre. Se realizeaz fore nu numai de compresie, ci i de forfecare. Aceast micare este ns repede blocat de ligamentele posterioare, de capsula articulaiei posterioare, de musculatura posterioar care se contract, de fascia toraco-lom-bar de peretele posterior al inelului fibros. Aceeai limitare se realizeaz i pentru extensie de ctre structurile anterioare. Fr intervenia structurilor lim -itatoare, micarea de flexie - extensie ar fi putut fi potenial nelimitat. Micarea de lateroflexie creeaz compresie lateral blocndu-se n articulaiile faetare cci aceste articulaii au o foarte limitat libertate n acest plan de micare. Elemente de biomecanica 329 Asocierea micrii de flexie cu cea de lateroflexie se realizeaz prin curbarea coloanei n 2 planuri perpendiculare unul pe altul. A se putea realiza aa ceva nu este posibil dect dac coloana execut i o micare de rotaie n ax. Acest fenomen reprezint un cupling" de asociere a unui ax de micare rotator cu un altul. Acest cupling se produce la nivelul fiecrui segment funcional (unitate morfofuncional) al coloanei, dar prin orientarea faetelor articulaiei posterioare se va permite o micare de rotaie mai mare sau mai mic. n acest sens, lomba permite cea mai mic amplitudine de rotaie. Cea mai mare existnd n coloana cervical i partea superioar a coloanei dorsale. Coloana toracal ar putea avea o micare mult mai mare, dar se opune grilajul costal n toate direciile. n figura 8.25 sunt prezentate cele 3 tipuri de micri la diverse nivele ale coloanei. S se observe absena complet a rotaiei la nivelul primei articulaii cervicale (occiput - CI) i a lateroflexiei n C1-C2. Foarte evidente sunt cuplingurile cervicale. Astfel dac, s presupunem, facem o lateroflexie dreapt, rotaia se produce tot spre dreapta, fenomen pe care l constatm cu uurin, deoarece apofizele spinoase se vor deplasa spre stnga. ntr -o flexie complet cervical, coloana cervical superioar rmne dreapt (n vizualizare lateral) rmnnd aa pn la revenirea aproape com FLEXIE-EXTENSIE 0c-C1 NCLINAIE LATERALA ROTAIE AXIAL C2-3 C4-5 C6-7 C7-T1 47 T1-2 T3-4 T5-6 77-8 T9-10 T11-12 T12-L1

I-L_-_1_-1.......-i i-1-1 0 5 10 15 20 0 5 10 GRADE t-,_i-1 0 5 10 Fig. 8.25. - Micrile coloanei vertebrale la diverse nivele. 330 Kinesiologie - tiina micrii plet n extensie, moment n care curbura revine (lordoza). Partea inferioar a coloanei cervicale se curbeaz devenind concav anterior n flexie i convex anterior n extensie maxim. Numeroasele injurii la care este supus coloana determin abateri din tre cele mai variate de la biomecanica normal. Aceste abateri pot aprea i s persiste din copilrie pn la btrnee. Probabil c exist un procent foarte mic din populaia globului care s prezinte realmente o kinematic i kine-tic de coloan normale. Aa se i explic de ce algiile coloanei lombare i/sau cervicale reprezint cea mai frecvent suferin a omului. De o astfel de realitate nu este strin trecerea fiinei umane spre bipedism la care nc nu suntem suficient de bine adaptai. Asupra acestor probleme legate de adaptarea coloanei la verticalitate se va mai discuta la capitolul despre postur i alinierea corpului.

Capitalul 9 STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE (SUPRAMEDULARE) 9.1. CREIERUL lN CIFRE .................... 331 9.2. STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE ................................................ 332 9.2.1. Cortextul sensorio-motor . 332 9.2.2. Trunchiul cerebral ............. 335 9.2.3. Cerebelul.............................. 336 9.2.4. Ganglionii bazali ................ 338 9.2.5. Cile ascendente ............... 339 9.2.6. Sistemul limbic .................. 341 9.2.7. Specializarea emisferelor . 342 9.1. CREIERUL N CIFRE jfnainte de a prezenta contribuia structurilor neurologice superioare la actul motor, merit o succint trecere n revist, prin prisma cifrelor, a constituiei creierului uman. Greutate: 1300-1400 g. Prin comparaie, creierul elefantului are 6 000 g; Creierul calului are 540 g; Creierul cimpanzeului are 420 g; Creierul cinelui are 72 g; Creierul pisicii are 30 g; Creierul oarecelui are 2 g. Creierul omului reprezint deci 2% din greutatea corpului. Dimensiunile creierului uman sunt: 140 mm/167 mm/93 mm. Suprafaa cortexului cerebral: 2200-2400 cm2. Grosimea cortexului cerebral: 1,5-4,5 mm. Numrul de neuroni din creier: 100 miliarde, avnd o rat de formare de la nceputul sarcinii de 250 000 neuroni/minut. Aproximativ 1/10 din aceti neuroni sunt localizai n cortexul cerebral. Celulele gliale (al 2-lea tip cie celule nervoase) sunt de 10-15 ori mai numeroase dect celulele neuronale.

60% din massa creierului este substana alb", acelular, alctuit din tractele i legturile dintre celule. Se consider c doar n cortexul cerebral exist 60 de mii de miliarde (!!) de sinapse. 332 Kinesiologie - tiina micrii 40% din massa creierului este substana cenuie" format din celulele nervoase. Consumul de 02 al substanei albe este doar de 6% din cei 46L 0: min (consumul ntregului creier) n timp ce substana cenuie consum restul de 94% (dei reprezint doar 40% din massa creierului). Consumul de 02 al creierului este aproape 20% din consumul ntregului organism cnd acesta este n repaus (deci far consum muscular important). Fluxul sanguin al creierului este de 750 ml/min. S amintim c cerebelul, cu cele 150 g ale lui, conine aproape jumtate din neuronii ntregului creier. 9.2. STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE Activitatea motoneuronilor medulari este controlat de etajele superioare ale nevraxului. Dintr -un capitol anterior s-a vzut c i n cazul reflexelor se realizeaz un control superior asupra motoneuronilor i neuronilor intermediari (mai ales asupra strii lor de excitabilitate). Se obinuiete s se considere control direct" influena centrilor superiori asupra motoneuronului alfa i control indirect " influena superioar asupra motoneuronilor gamma. Aceti motoneuroni avnd un prag de excitaie foarte cobort sunt n permanen activai de centrii su periori. Din acest motiv bucla gama este meninut perm anent-funcional ceea ce nseamn ntreinerea unei stri de excitaie i a moton euronilor alfa. Pe aceast cale aadar se realizeaz controlul indirect". Orice activitate motorie voluntar este declanat supraspinal de ctre formaiunile piramidale i extrapiramidale care emit impulsuri cu aciune de-polarizant asupra motoneuronilor medulari de unde se va declana excitaia pentru contracia muscular. n cele ce urmeaz, se vor trece n revist n mod succint principalele formaiuni neurologice centrale care intr n procesul complex al comenzii i transmiterii impulsurilor ce au ca finalitate micarea. 9.2.1. Cortexul sensoriomotor (CSM) CSM este reprezentat de o poriune a cortexului cerebral (groas de 3 mm) situat imediat anterior i posterior fa de sulcul central. Pe aceast important poriune au fost individualizate o seri e de arii (descrise de Brodmann) cu responsabiliti principale (dar nu exclusive) n procesul generrii micrilor. Structurile suprasegmentare (supramedulare) 333 Astfel: - Aria 4 (aria motorie prerolandic, aria cortexului motor primar) localizat anterior de sulcusul central are rolul de a sintetiza inputurile de la diferite zone ale SNC i de a genera i transmite comanda motorie central ctre trunchiul cerebral i mduv iniiind i modulnd micarea voluntar (muchii care sunt necesari a fi activai, mrimea forei musculare, durata contraciei). Din aria 4 pleac informaii i spre ganglionii bazali i cerebel. Comenzile ei sunt contralaterale. - Aria 6 (aria cortexului premotor) plasat de asemenea anterior de sulcusul central, realizeaz orien tarea corpului i membrelor nainte de micare i ghideaz micrile membrelor pe baza informaiilor sensitivosensoriale. Aria 6 este important pentru nvarea unor micri noi. - Aria 6 suplimentar (aria motorie suplimentar) plasat tot anterior pe suprafaa medial ntre ariile 4 i 8 este important, cci aici se realizeaz planificarea micrilor ce asigur corectitudinea secvenelor activitii muscu lare pentru micri cu mare abilitate ca scrisul, vorbitul, cntatul la pian etc. Aceast arie are un rol important n imaginarea micrilor (Roland, Larsen, 1980). Intervine de asemenea n relaia input -output de la nivelul ariei 4. - Ariile 5 i 7 (cortexul parietal posterior) analizeaz informaiile sen sitivo-sensoriale pentru a acorda micrile cu mediul nconjurtor Aria 5 este implicat n special n informaiile tactile, iar aria 7 n cele vizuale. - Ariile 1-3 (cortexul somatosensitiv primar) primesc aferente de la periferie. Att aferenta sensitiv, inputul, ct i eferena motorie, outputul, sunt organizate la nivelul cortexului corticosensitiv sub form somatotopic", adic ca o hart a corpului ca un homunculus sensitiv" i homunculus motor". Imaginea acestor homuncului este clasic, un omule cu capul n jos avnd o mn cu police i faa cu limba enorme n comparaie cu restul corpului. Aceast reprezentare teritorial exact a hrii corpului o ntlnim nu numai n teritoriul cortexului sensitivo motor, ci i n cerebel i talamus. Activitatea cortexului sensitivo-motor realizeaz planificarea i comanda micrii prin activarea individual a unor muchi, a unor grupe musculare sau a micrii globale n sine. Exist o foarte mare disponibilitate a cortexului motor de a schimba de la o arie la alta controlul micrii n funcie de cerinele venite din exterior, schimbndu-se permanent strategiile outputului motor. Aceast abilitate deosebit a cortexului motor este posibil numai n absena vreunei organizri ierarhizate ntre ariile cortexului sensitivo-motor. ntr-adevr, nu se mai consider azi c ar exista ierarhizri cci s-a dovedit c diferitele arii pot lua rol prioritar n funcie de contextul i cerinele micrii (Honk, Kalaska, Crammond, 1992 -1993).

Din cortexul sensitivo-motor coboar tractul cortico-spinal care merge pe partea lateral medular, inervnd mai ales musculatura distal. 334 Kinesiologie - tiina micrii Fibrele care pleac de la aceste arii i trec prin piramidele bulbare reprezint cile piramidale, n timp ce fibrele care ocolesc piramidele sunt ci extrapiramidale. a) Sistemul piramidal asigur telekinezia" sau motricitatea voluntar, de control i declanare intenional a activitii aparatului motor muscular, n mod special, se consider c musculatura distal a membrelor este sub controlul complet al cii piramidale. Sistemul piramidal este nu numai un activator direct, ci i un sistem facilitator pentru motoneuronii medulari. Sunt necesare stimulri repetitive pentru ca s obinem un rspuns motor. Se con sider, de asemenea, c sistemul piramidal venit de la aria 4 creeaz un fond de excitaie permanent a motoneuronilor i pe acest fond diverse inflexuri venite din alte pri ale scoarei ar comanda i realiza micrile. Acest fond de excitaie este determinat de activitatea continu ritmic a sistemului piramidal (10 impulsuri/s), care nu creeaz micare, dar particip la meninerea tonusului muscular prin excitarea motoneuronului alfa tonic. In acest fel, se poate vorbi i de influena formaiunilor piramidale asupra tonusului muscular. b) Sistemul extrapiramidal este mult mai complex dect cel piramidal, fcnd numeroase sinapse n nevrax i realiznd circuite descendente spre cornul anterior medular sau circuite recurente (scoar -structuri subcorticale -scoar). Rolul sistemului extrapiramidal este de a regla tonusul muscular al posturii, ca i micrile complexe reflex-automate. Dar el intervine i n micarea voluntar declanat de sistemul piramidal, controlndu-i dimensiunea, amplitudinea, stabilitatea prin acele circuite recurente (de exemplu, cortico-strio-palido-talamocortical). Releele subcorticale pe care le contacteaz cile extrapiramidale fac aproape imposibil o perfect cunoatere a rolului structurilor extrapiramidale n motricitate. Principalele relee motorii subcortic ale extrapiramidale sunt: - nucleii striai (caudat i lenticular - acesta din urm fiind format din putamen i globus pallidus); - nucleii cenuii din mezencefal i subtalamus (nucleul rou, locus niger, corpul Luys, zona incerta). Sistemul extrapiramidal exercit asupra motoneuronilor medulari efecte att facilitatorii, ct i inhibitorii. Sistemul extrapiramidal mai vechi din punct de vedere filogenetic ar juca rolul principal n comanda micrilor ample, grosolane, lipsite de precizie, efectuate de musculatura centurilor. Rolul principal al acestei musculaturi este ns de direcionare i fixare a membrului, pentru a se putea realiza micarea fin, voluntar, cu comand piramidal. Sistemul piramidal i cel extrapiramidal formeaz aadar comanda i conducerea influxului nervos, care stau la baza contraciei musculare. Aciunea acestor dou sisteme este permanent modulat de numeroi factori sensitivi i sensoriali informaionali, care vor definitiva calitatea i cantitatea" micrii. Micarea voluntar cere o ajustare tonic postural, care preced nsi micarea, dar o i urmeaz, ca o umbr, n timpul aciunii. Este rolul buclei gamma s realizeze aceast ajustare permanent pe baza comenzii extrapira midale i modulrii, n special cerebeloase, a formaiunilor reticulate i a apaStructurile suprasegmentare (supramedulare) 335 rtului vestibular. Modularea este dat de schimbrile permanente ale tonusului agonitilor i antagonitilor. Direcionarea general a micrii, arondarea i continuitatea ei sunt date de cortex. Intrarea n aciune, succesiv, a tuturor categoriilor de muchi este sub dependena n special a sistemului piramidal, a comenzii corticale voluntare. O activitate minim pune n contracie agonitii; creterea intensitii acestei activiti solicit i sinergitii, ca n cele din urm, sub comanda pentru o activitate intens, s fie stimulai i antagonitii. Figura 9.1 arat amplasarea i componentele TC. Astfel, bulbul este locul de intrare i ieire a multor nervi cranieni, ca i sediul centrilor autonomi vitali (cardiaci, respiratori) sau ai funciei gastrointestinale; mezencefalul face legtura cu talamusul i hipotalamusul; puntea leag TC de cerebel, iar centrii mo tor i din TC (nucleul rou, nucleul vestibular lateral i formaiunea reticulat) sunt sediul unor neuroni ai cror axoni reprezint aferente motorii spre motoneuronii medulari. Aceste eferene formeaz tracturi bine delimitate i anume: - Trac tul rubrospinal, ce pornete din nucleul rou, se ncrucieaz chiar n TC, inervnd motoneuronii alfa i gamma ai muchilor fle-xori i inhibnd pe cei ai muchilor extensori de pe partea contralateral a mduvei. Axonii n tractul rubrospinal au aranjament somatotop. Nucleul rou primete inputuri mai ales de la nucleul dinat al cerebelului i de la cortexul motor. - Tractul vestibulospinal cu originea n nucleul vestibular lateral avnd de asemenea un aranjament somatotop, inerveaz motoneuronii ipsilaterali medulari, i anume excit alfa - i gamma-motoneuronii musculaturii extensorilor i inhib pe cei ce comand flexia. 9.2.2. Trunchiul cerebral (TC) Formaiune mtk&Jr Nudei ves&bt

Fig. 9.1. - Trunchiul cerebral (dup R.F. Schmidt). 336 Kinesiologie - tiina micrii Nucleul vestibular primete inputuri de la cerebel i de la labirint (organ al. echilibrului). -Cele 2 fracturi re ticul o spinale, care pornesc din formaia reticulat, nu au organizare somatotop, ele ntinzndu-se pe toat mduva. Formaia reticulat primete inputuri de la cortexul sensitiv, de la cerebel (nucleul fastigial), ca i informaii de la cile ascendente medulare. -Tractul tecto spinal ai crui neuroni sunt n mezencefal realizeaz orientarea capului i gtului n funcie de stimulii venii de la ochi. n 1985 Kuypers creeaz o schem funcional sintetic asupra fracturilor descendente ale structurilor suprasegmentare. El consider c exist 3 mari ci descendente: 1. Tractul corticospinal ncruciat despre care s-a vorbit mai sus. 2. Calea grupului A localizat n partea ventro-medial a trunchiului cerebral, format din tracturile vestibulospinal, reticulospinal i tectospinal. Activarea grupului A determin comenzile pentru suportul postural necesar micrilor direc ionate (cu scop precis), excitnd muchii sinergiti mai ales cei axiali i proximali. Axonii acestui grup dau foarte multe cola terale implicnd astfel foarte muli muchi. Tracturile acestui grup se plaseaz n partea ventral i ventromedial a mduvei. 3. Calea grupului B este format din tracturile rubrospinal i reticulospinal (ambele ncruciate) cu aciune aproape specific pe flexorii distali. n mduv se plaseaz dorsolateral. Axonii lor dau puine colaterale, merg nu numai pe motoneuronii medulari, ci i pe neuronii intercalri. 9.2.3. Cerebelul Este o staie de modulare a micrilor extrem de important cci prin el trec stimulii proprioceptivi musculari, articulari i cei de la exteroceptorii cutanai ca i inputul vestibular i sensorial. Cerebelul conine peste jumtate

Mduv Mduv Fig. 9.2. - Aferente cerebeloase cu eferena prin nucleii cerebeloi (dup J. Rothwell). Spinocerebelum a) Outputuh Vermis Hemisfer _ intermediar Cerebrocerebelu (Hemisfere lateral) b) Inputuri

Nucleul festigial Nucleul intermediar Nucleul dinat + Spre sistemele mediale descendente ^Sprn sistemele laterale descendente ___JSpre ariile motorii i premotorii corticale Execuie motorie Planul motor Vestibulocerebelum Spre nudei vestibulari ] Echilibru i micri oculare

| 1 Inputuri corticopontine BBfii Inputuri spinale i trigeminale Inputuri vizuale i auditive Inputuri vestibulare op > 2 sB 23 a* Fig. 9.3. - Subdiviziunile funcionale ale cerebelului (dup C. Ghez). 338 Kinesiologie - tiina micrii din neuronii creierului, dovad a rolului important pe care l are. Cu toate c este implicat direct n coordonarea i controlul micrilor, de la cerebel nu pleac direct nici o eferen ctre motoneuronii medulari. El protejeaz4' ca un filtru aceti motoneuroni (mai ales pe cei gamma) contra stimulrilor brutale, a descrcrilor (eferente) prea frecvente de la centrii superiori. Aceast protecie o realizeaz indirect prin inhibarea activrii substanei reti-culate, blocndu-i acesteia aferentele primite de la cile sensitivo-sensoriale. Cerebelul primete aferente i de la periferie (somato-sensitive i vizuale) i de la trunchiul cerebral (vestibulare), ca i de la cortexul cerebral (fig. 9.2). Ghez (1991) arat c cerebelul are 3 zone funcionale cu input i out-put distincte (fig. 9.3). 1. Spinocerebelum (vermisul + emisferele intermediare). Aici se primesc majoritatea informaiilor sensitive de la mduv. Tot de aici pleac outputul prin intermediul nucleilor cerebeloi ctre trunchiul cerebral i de aici spre mduv, realiznd controlul motor.

2. Cerebrocerebelum (emisferele laterale). Primete inputul de la cor tex (prin punte), iar outputul merge de la nucleul dinat al cerebelului spre talamus i de aici la cortexul premotor i motor. Cerebrocerebelum are rol n programarea micrilor. 3. Vestibulocerebelum (lobul floculo-nodular). Primete stimuli de la nucleii vestibulari din bulb i trimite impulsuri ctre aceiai nuclei vestibulari. Aceast zon a cerebelului contribuie la controlul micrilor ochilor i la echilibrul corpului din stnd i mers. S-a spus c cerebelul funcioneaz ca un Comparator", el analiznd i comparnd micrile comandate de cortex pentru a fi performate i micrile care se realizeaz concret. Orice discrepan este repede corectat de cerebel, care primete continuu informaiile de la periferie. Rothwell (1987) schematizeaz funcia cerebelului sub forma a 3 aspecte: a) Cerebelul ca aparat de timp" i, n aceast postur, el oprete o micare la locul i momentul dorit, micare gndit i realizat de cortex. b) Cerebelul ca aparat de nvare" prin care circuitele cerebelului se modific cu experiena acumulat adic repetarea perseverent a inputurilor ntrete unele sinapse, ajungndu-se la nvarea micrii respective n aa fel nct outputurile corecte nu mai au nevoie pentru a fi declanate de o cantitate att de mare de inputuri. c) Cerebelul ca aparat coordonator" prin care acesta integreaz micrile unor articulaii ntr-un lan cinematic complex i coerent. n acest fel, se capt abilitile. 9.2.4. Ganglionii bazali (GB) Sub aceast denumire sunt cuprini nucleii: caudat i putamen (care formeaz corpul striat), globus polidum, nucleii subtalamici i substana nigra. Structurile suprasegmentare (supramedulare) 339 GB primesc cea mai mare parte a informaiilor de la cortex i tot spre cortex trimit majoritatea outputurilor (prin intermediul talamusului). Deci GB realizeaz o legtur intermediar ntre cortexul nemotor i cortexul motor primar. Studiile au artat c GB se implic n procesul de planificare motorie (n ceea ce privete direcia, viteza, i amplitudinea micrii) i nu att n activitatea detaliat muscular. De fapt, GB nici nu au legturi cu mduva dei n boli care lezeaz ganglionii bazali (Parkinson, Huntington, hemibalism) apar semne motorii specifice cunoscute (tremurturi i micri involuntare, rigiditate muscular prin afectarea tonusului i posturii, lentoare n micri etc). Se pare c n GB ar exista 2 tipuri de celule cu activitate separat. Astfel, unele celule nervoase sunt legate cu micarea n curs i nu att cu iniierea ei. Ali neuroni sunt activi doar nainte ca micarea s fi nceput, participnd la pregtirea ei. In figura 9.4 se schematizeaz locul GB n circuitul motor. Cortex premotor % Aria motor suplimentar \ Cortex motor 1 Cortex somatosensorial ^ Lob superior parietal Talamus

Striatul Substana nigra tGlobus ipalidus Fig. 9.4. - Circuitul motor al ganglionilor bazali (dup L. Cote i M. Crutcher).

9.2.5. Caile ascendente n cele de mai sus au fost amintite cile descendente, de comand, pornite de la diveri centri supramedulari ctre neuronii motori i intercalri medulari cei care vor activa n final efectorii micrii (muchii). 340 Kinesiologie - tiina micrii Este locul acum de a arunca o privire sumar asupra cilor ascendente care conduc informaia spre centri. S-a mai discutat deja c de la multitudinea de receptori sensitivi periferici (mecanoceptori, termoceptori, nociceptori, chenxoceptori, propriocep-tori) pornesc aferente care intr n mduv prin rdcina posterioar. De la nivel medular, informaia urc spre centrii suprasegmentari prin ci prefor-mate, ci ascendente, organizate n 2 coloane (columne): coloana lemniscu-lui median sau columna dorsal i coloana anterolateral. 1. Calea lemnisculului median (columna dorsal) conduce sensibilitatea proprioceptiv i tactil inclusiv senzaia vibratorie. Venit de la periferie, aceast sensibilitate se ncrucieaz n mduv la diverse nivele ajungnd la nivelul creierului heterolateral fa de zona periferic de unde a plecat excitaia. Columna dorsal (dup poziia avut la nivelul mduvei) strbate trunchiul cerebral (formnd lemniscul median de unde calea i ia i numele) pentru a ajunge la talamus, iar de aici la aria sensitiv somatic primar a cortexului somatosensitiv. n columna dorsal, axonii sunt aranjai somatotopic respectiv cei care aduc semnalele de la zonele inferioare ale corpului sunt aranjate cel mai median, iar axonii de la zonele superioare sunt plasate cel mai lateral. Aceast somatotopie, aa cum s-a mai artat, se pstreaz pn n zonele corticale somatosensoriale primare i secundare. n drumul de la periferie spre creier al informaiei sensitive, talamusul reprezint o staie de o deosebit importan. La el vin nu numai informaiile sensitive de la periferie, ci i informaiile sensoriale ale vzului i auzului. La rndul lui, talamusul trimite outputuri spre cortexul sensomotor primar, spre cerebel i spre ganglionii bazali. Talamusul este deci o staie important de prelucrare a informaiilor ven ite de la periferie, motiv pentru care aceste informaii nu vor ajunge la creier exact cum ele au fost remise de receptori, ci prelucrate. 2. Calea anterolateral conduce senzaiile de durere i temperatur dar are i o oarecare participare pentru conducerea sensibilitii tactile i proprio-ceptive. Reprezentarea cortical este tot heterotop, cci cile se ncrucieaz la nivel medular. Calea urc pe partea lateral a mduvei prin formaiunea reticular. ajunge n trunchiul cerebral apoi n talamus. Pornii deci de la nivel medular, axonii cii anterolaterale se opresc n substana reticulat (tractul spinoreticular), n talamus (tractul spinotalamic) sau n mezencefal (tractul spino-cervical). Proiecia cii anterolaterale din talamus se face pe neuroni separai fa de cei care primesc proiecia cii lemniscului median i deci tipurile de sensibilitate rmn separate pn ajung pe cortex n ariile somatosensitive unde interacioneaz. Cile ascendente furnizeaz materialul informativ care va influena comanda cilor descendente. Structurile suprasegmentare (supramedulare) 341 9.2.6. Sistemul limbic Sistemul sau complexul" limbic este incontestabil partea cea mai nebuloas a SNC att ca definire anatomostructural, ct i funcional. Importana lui este ns att de mare, nct Brooks mparte creierul n creier limbic" i creier nelimbic sensorio-motor", specificnd n acelai timp c aceast clasificare este doar funcional cci anatomic nu se pot determina granie. Conexiunile ntre sistemul limbic i nelimbic sunt artate n figura 9.5 . Fr a fi foarte exact, se descrie ca fcnd parte din sistemul limbic: cortexul orbitofrontal, hipocampul, girusul parahipocampic, girusul cingulae, girusul dinat, corpul amigdaloid, aria septat, hipotalamusul, unii nuclei ai talamusului precum i o serie de bandelete, strii i fascicule dintre diversele pri componente. Multitudinea funciunilor umane n care sistemul limbic este implicat are un factor comun: comportamentul". ntr-adevr, dup cum consider Strub i Black (1988), complexul limbic se implic (nu singur desigur) n toate cele 4 nivele de ierarhizare a comportamentului". Sistemul sensorio-motor

Mduv Output - Input Fig. 9.5. - Interaciuni ntre sistemul limbic i nonlimbic (dup D.A. Umphred). 342 Kinesiologie - tiina micrii - Nivelul 1: starea de alertare asupra mediului extern i intern; - Nivelul 2: conducerile subcontientului i instinctele nnscute (foame, sete, reglare temperatur, sexualitate, nvare-memorare etc); - Nivelul 3: conceptualizri abstracte verbale sau ale entitilor cantitative; - Nivelul 4: expresii ale vieii sociale, personalitate, stil de via, opinii etc. n contextul problemelor de care se ocup aceast monografie, sistemul limbic are un rol deosebit de important de la ideea" pn la execuia" micrii cci el se implic prioritar n motivaia micrii n nvarea ei i, evident, n realizare. Motivaia nseamn pentru sistemul limbic faptul c simte care este nevoia de aciune", iar procesul de nvare i execuie nseamn a nva ce faci i a face numai ce ai nvat" (Brooks). Sistemul limbic este implicat n activitatea motorie i n programarea i strategia micrii pn n cele mai mici rafinamente ale ei (coordon are, secvenialitate, intensitate, timp etc). Cu alte cuvinte, dup ce s-a declanat ce trebuie fcut" ce"-ul se schimb n cum" i cnd". n rezumat, rolul complexului limbic este vital pentru funcia motorie normal. Patologia lui creeaz disfuncionaliti motorii de multe ori greu de apreciat cauzalitatea lor real. 9.2.7. Specializarea emisferelor Necesitatea unei eficiente maxime a determinat diviziunea muncii" ntre cele dou emisfere cerebrale. Nu inputul informaional este difereniat, ci analiza acestor aferente i rspunsul la aceste analize. Astfel la majoritatea oamenilor, emisferul stng analizeaz informaiile venite de la organele sensoriale de vz i auz ca i de la receptorii tactili i proprioceptori, n timp ce emisferul drept analizeaz coninutul informaiilor spaiale globale. Se exemplific aceast diferen ntre cele dou emisfere prin sintagma: emisfera stng numr copacii, n timp ce emisfera dreapt apreciaz ct de deas este pdurea". Emisfera stng comand vorbirea, respectiv secvenialitatea sunetelor, n timp ce emisfera dreapt contribuie prin determinarea tonusului i ritmului vocii. Emisfera stng este implicat n secvenialitatea actelor motorii, n timp ce emisfera dreapt este rspunztoare de aprecierea ntregului corp, a locului ocupat de corp n spaiu. Aceste diferenieri nu sunt absolute, ele variind n funcie de individ i de modalitatea n care s -a fcut din copilrie aferenta informaiilor care au rezultat n conturarea dreptacilor" sau stngacilor" sau a persoanelor ambi-dextre". Structurile suprasegmentare (supramedulare) 343 Arii cortic. nemotorii Arii premotorii corticale Ganglioni bazali Cerebel >-----------v

Ci ascendente Excitaie Input sensitiv aferent - Reea spinal U Senzaii de micare Cortex motor Trunchi cerebral

Reea spinal Ci descendente

Fig. 9.6. - Componentele majore ale sistemului motor (dup C. Ghez). n figura 9.6. este reprezentat o schem integrativ a componentelor majore ale sistemului motor ce rezum datele expuse mai sus (C. Ghez).

Capitolul 10 CONTROLUL MOTOR 10.1. FORMAREA CONTROLULUI MOTOR ................................................ 345 10.1.1. Motivaia ...................... 345 10.1.2. Ideea ................................. 345 10.1.3. Programarea..................... 345 10.1.4. Execuia ........................... 346 10.2. ERORI N CONTROLUL MOTOR 350 10.3. CONTROLUL MUSCULAR .......... 354 10.3.1. Facilitarea......................... 356 10.4. COORDONAREA........................... 365 10.4.1. Incoordonarea ................... 369 10.4.2. Antrenarea i refacerea coordonrii ............................ 37C 10.5. ECHILIBRUL CORPULUI............... 374 10.5.1. Contextul echilibru-deze-chilibru.............................. 375 10.5.2. Componentele motorii ale echilibrului........................ 379 10.5.3. Testarea echilibrului........ 383 10.5.4. Recuperarea echilibrului 386 10.6. REFLEXE l REACII MOTORII ... 39C ^Phn controlul motor" nelegem modalitatea n care se regleaz micarea i se fac ajustrile dinamice posturale. Strns legat de aceast noiune este i cea a modalitii n care se nva" i se dezvolt" comportamentul motor. Pentru specialistul n terapie fizic i terapie ocupaional, aceste noiuni sunt fundamentale att pentru a putea evalua deficitele motorii i de postur ale pacientului, a le nelege mecanismele, ct i pentru a elabora i realiza un program de recuperare a acestor deficite. Controlul motor reprezint de fapt controlul creierului asupra activitii specifice mu sculare voluntare (contiente). Micrile automate care practic nu sunt contientizate (ex. micrile respiratorii, mersul etc.) reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Micrile automate prezentnd cea mai perfect coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent dect puine micri. O micare oarecare - de exemplu, ducerea minii la gur - pare simpl, respectiv flexia antebraului cu flexia adducia braului. De fapt, ea se produce cu concomitenta unei multitudini de aciuni secundare dar obligatorii care realizeaz postura, stabilizarea, echilibrul, poziionarea prin antrenarea sinergitilor, muchilor de fixaie postural, antagonitilor etc.

Producerea unei micri voluntare comport, schematic, patru momente principale: motivaia - ideea programarea - execuia. Controlul motor 345 10.1. FORMAREA CONTROLULUI MOTOR 10.1.1. Motivaia Pentru un individ normal, orice micare voluntar a fost determinat de o cauz, de un motiv: s apuce un obiect, s mearg, s scrie, s trag un sertar, s deschid o u, s se apere de o albin, s se fereasc de o agresiune etc. Motivaia este determinat deci de condiia mediului exterior, respectiv de raportul n care se gsete individul cu ambientalul, dar i de mediul interior (ex. o durere abdominal ne face s ducem mna pe abdomen, s lum un medicament antalgic, s abordm o anumit postur etc). Motivaia apare deci prin informarea SNC de apariia unei necesiti. Acest proces se formeaz n sistemul limbic. Cererile exprimate de sistemul limbic vor fi analizate i integrate n idei" de ctre cortex (lobii prefrontali, parietali i temporali). 10.1.2. Ideea Pe baza ntregii argumentaii" furnizat de sistemul limbic cortexului, care motiveaz deci necesitatea unei (unor) micri, sistemul sensomotor hotrte asupra oportunitii acestei necesiti i nate ideea" de a realiza micarea iniiind pentru aceasta o serie de interaciuni suprasegmentare care se finalizeaz ntr -o comand" de executare a micrii (Brooks, 1986; Rothwell, 1987). Trebuie s remarcm c, teoretic, ideea" unei micri se poate nate i n afara unei motivaii venite de la mediul extern sau intern. Ea se poate nate spontan i s fie executat (sau nu) n funcie de hotrrea voliional a individului, dar aceast micare rmne far scop. Spre exemplu, m hotrsc s ridic mna n sus far motiv, far scop". Ideea - odat aprut - proiecteaz n cortexul sensomotor, cerebel, parial n ganglionii bazali i nucleii subcorticali asociativi, necesitatea for mrii unui program" pe baza cruia s se performeze micarea. 10.1.3. Programarea Numim sau considerm programare" conversia unei idei ntr -o schem de activitate muscular necesar realizrii unei activiti fizice dorite. n programul unei micri sunt cuprini toi parametrii necesari: muchii care vor intra n aciune, mrimea forei dezvoltate, amplitudinea micrii, durata ei etc. Programarea micrilor este realizat de cortexul motor, cortexul pre-motor, cerebel i ganglionii bazali. Majoritatea neuronilor motori sunt desi346 Kinesiologie - tiina micrii gur n cortexul motor celelalte structuri de mai sus influeneaz ns neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral. Programarea micrii sau comanda central" este transmis prin cile motorii descendente (piramidale i extrapiramidale) spre mduv ctre moto-neuronii medulari pentru execuie. Acest program" ns (comanda central) este retransmis i ndrt spre centrii suprasegmentari care l-au creat. Aceast retransmitere - care se numete descrcare corolar" (corollary discharge) este deosebit de important, cci ea rmne n centrii respectivi ca un element concret de referire pe baza cruia SNC va putea interpreta corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanent a parametrilor micrii cuprini n programul iniial al micrii. 10.1.4. Execuia Comanda central cu programul micrii activeaz neuronii motori medulari necesari excitrii musculatur ii cuprinse n program adic att moto-neuronii care determin micarea, ct i pe cei care determin postura necesar realizrii micrii. Teoretic, se poate considera c exist o variaie enorm a posibilitilor secveniale de activare a unit ilor motorii care s-ar implica ntr-un anumit tip de micare, totui, s-a constatat c micarea se realizeaz pe baza unor secvene stereotipe de la mduv spre muchi avnd o specificitate clar i mereu aceeai. Acest comportament specific al transmiter ii comenzii mduv-muchi pentru o micare dat a fost numit program motor". Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interaciunii dintre activi tatea de programare a centrilor suprasegmentari, reelele neuronale medulare i feedbackul aferent. Execuia" micrii determin prin ea nsi o cantitate enorm informaional aferent prin feedback plecat de la receptorii sensitivi (fus muscular, tendon, articulaie, mecanoceptori, exteroceptori etc.) ctre segmentul medular respectiv i de aici ctre centrii suprasegmentari. Pe baza acestor informaii (ca i a celor sensorialevizuale i vestibulare), execuia" se perfecioneaz, se corecteaz, se adapteaz continuu la condiiile i necesitile concrete n care trebuie s se realizeze micarea.

Aceast continu interrelaie input-output pentru o micare dat i care se repet cu o anumit frecven sfrete prin a realiza o nvare" a reelei neuronale, care devine mai economic, n sensul c activarea ei se face mai rapid, pe un minim de in put. Ca i cum calea ar fi bttorit", iar execuia se realizeaz imediat la cei mai adecvai parametri. Este una din cile prin care se nate abilitatea. Dar i reelele neuronale suprasegmentare sunt capabile s genereze prin nvare" scheme comporta mentale ale outputurilor motorii chiar n absena inputurilor sensoriale. In acest caz, aceste reele sunt considerate generatori de scheme centrale (i. O schem general a componentelor sistemului motor poate fi urmrit n figura 10.1. Controlul motor 347 i Programam Execuia Motbfatfa -mmbazatt^ P1 atonei \ CewbeJ F/g. 70.7. - Interaciunea neural major i perfonnarea micrii (dup P. D. Cheney). Controlul motor se dezvolt de la natere n 4 etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat i abilitate. De altfel, tot prin aceste etape trece i pacientul cu deficit motor care urmeaz un program de recuperare. Iat etapele controlului motor. a) Mobilitatea. Prin acest termen nelegem abilitatea de a iniia o micare, ca i de a executa micarea pe toat amplitudinea ei fiziologic. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia (spasticitatea), hipo -tonia, dezechilibrul tonic, redoarea articular sau periarticular. Reeducarea mobilitii va implica deci fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare (cel puin pn la o anumit valoare), fie refacerea ambelor. b) Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale, ca i poziiile mediane ale corpului. Poate fi definit ca posibilitatea realizrii unei contracii normale simultane a muchilor din jurul articulaiei (cocontracie). De fapt, stabilitatea este realizat prin dou procese: - integritatea reflexelor tonice posturale de a menine o contracie n zona de scurtare a muchiului contra gravitaiei sau contra unei rezistene manuale aplicate de ctre kinetoterapeut; - cocontracia, adic contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii, ceea ce creeaz stabilitatea n posturile de ncrcare i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt. c) Mobilitatea controlat reprezint abilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele dis-tale fixate sau de a rota capul i trunchiul n jurul axului longitudinal n timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic", n care poriunea proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea lui dis348 Kinesiologie - tiina micrii tal este fixat prin greutatea corpului. Spre exemplu, n poziie unipodal rotarea trunchiului reclam un deosebit control al stabilitii i echilibrului. Mobilitatea controlat necesit: - obinerea unei fore musculare la limita disponibil de micare; - promovarea unor reacii de echilibru; - dezvoltarea unei abiliti de utilizare .a amplitudinii funcionale de micare att n articulaiile proximale, ct i n cele distale. d) Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor - cel mai nalt putnd fi definit ca manipularea i explorarea mediului nconjurtor". n timp ce rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea distal (mna, piciorul) are o mare libertate de micare i aciune. Abilitatea este deci capacitatea de a mica segmentele n afara posturii sau locomoiei. Membrul superior, n special, este segmentul cu cele mai mari necesiti de abilitate, dar despre abilitate se vorbete i n cazul celorlalte segmente. Controlul motor a fost asemuit cu ce se ntmpl cnd ne suim n main pentru a ne deplasa undeva. Maina este pregtit cu tot ce trebuie pentru a fi pornit (benzin, ulei, reglaj etc). Pentru ca motorul s fie pus n micare este necesar un mecanism de iniiere, de declanare, a micrii motorului (delco). Acest rol n creier l joac ganglionii bazali i lobul motor frontal. Dar mecanismul de declanare nu pornete singur, ci doar dac i se d startul, ceea ce se face prin cheia ntoars n contact la dorina oferului, adic prin motivaia lui de a porni motorul. Aceast funcie o are sistemul limbic n creier. Odat pornit motorul, maina este gata s plece. Cum? nainte, napoi, n viteza I, lent sau brusc etc.

Alegerea acestor parametri se face n funcie de experiena acumulat, dar pot fi i total noi (cel puin unii dintre ei). Alegerea este fcut de cortex pe baza unei scheme care este transmis motorului. Acesta (cortexul motor), primind schema, programeaz toate componentele mainii s se acorde la schema propus (micarea pistoanelor, nvrtirea axului cardanic, rularea roilor etc). Pe parcursul drumului, schema se schimb n funcie de cerinele lui i ale oferului care comunic noi modificri n schema de funcionare a motorului care programeaz noi aspecte de execuie adaptate necesitilor exterioare sau interioare (n cazul unui comportament normal att al oferului ct i al mainii). Desigur c aceste similitudini ntre SNC i main nu pot dect s dea o schematic exemplificare asupra extrem de complexului mecanism al controlului motor. Realizarea unei micri, dup cum s-a vzut, are un circuit neuronal extrem de complex care devine aproape inexplicabil cum se poate realiza Controlul motor 349 intr-un interval aa de scurt. Aa, spre exemplu, s-a calculat c pentru o singur micare simpl (nu o aciune cu scop) gndit" ar fi necesar un minim de 300 ms. Un individ nu poate monitoriza n acelai timp mai mult de 2 5 micri i numai dac acestea sunt lente i far efort. Modalitatea exact prin care contiina voliional este capabil s se concretizeze n activitate motorie nu este nc satisfctor explicat. Penfield a considerat existena unui sistem centrencefalic " n partea superioar a trunchiului cerebral, cuprinznd poriuni mezencefalice, Jiencefalice i talamice. Acest sistem centrencefalic ar fi sursa impulsurilor voliionale pe care le conduce spre cortex i de aici, prin centrii subcorti -cali. spre sistemul efector, sau direct, far implicarea cortexului. Aceast ultim posibilitate este justificat de micrile sugarului m ic. Micrile unui adult, orict ar fi de complicate, ar putea fi totui descompuse n grupaje sau scheme de micare. Aceste scheme sau tipare motorii sunt, desigur, repetate de milioane de ori de la formarea lor din copilrie, devenind din ce n ce mai precise i automatizate - mersul este un exemplu elocvent n aceast privin. Aceste scheme se formeaz pe baza sistemului ncercri i erori", adic pe baza nvrii din greeli. S -a dovedit c rezultatul acestor nvminte" se memorizeaz n aria sen sitivo-sensorial, sub forma engratii e l or sensitivo-sensoriale ale micrilor motorii ". Cnd dorim s executm un act motor (voliional), se face apel direct sau prin intermediul cortexului la engrama respectiv. Se tie, de altfel, c aria cor -tical sensitiv somatic i ariile corticale motorii sunt ntr -o relaie anatomic strns - practic se ntreptrund. Engrama sensitiv se formeaz i se perfecteaz n special printr -un feed-back proprioceptiv, care realizeaz un servomecanism. Un exemplu practic: utiliznd cuitul cnd tiem ceva n farfurie, primim continuu semnale proprioceptive de la degete - mn - antebra - bra, care sunt comparate cu engrama memorizat deja, micarea noastr fiind continuu corectat prin jocul diverselor grupe musculare. Aadar, activitatea sistemului muscular urmeaz" pas cu pas schema localizat n aria sensitiv, ceea ce nseamn c lucreaz ca un servomeca nism. Cel mai rapid control (adic recunoaterea greelilor i corectarea lor) l realizeaz engrama proprioceptiv. Exist engrame controlate senzorial de vz sau auz, dar micarea realizat este mult mai lent, cci feedback -ul senzorial este mult mai lent dect feedback-ul sensitiv proprioceptiv. Exist o dovad experimental incontestabil a existenei engr amelor sensitivo-senzoriale ale micrilor motorii". Ablaia unor mici zone din cortexul motor la maimue nu mpiedic performarea unei anumite activiti, cci eventual ali muchi o suplinesc; n schimb, ablaia zonei sensitive corespunztoare face respectiva activitate imposibil. Utilizarea engramelor sensitivo-senzoriale pentru actul motor nu poate explica ns activitile foarte rapide, abilitile deosebite, cum ar fi btutul 350 Kinesiologie - tiina micrii la maina de scris, cntatul la pian sau vioar etc. Timpul este mult prea scurt pentru a considera ntreg circuitul. De aceea, se consider c, n cazul abilitilor, controlul micrilor musculare foarte rapide se face chiar n sis temul motor, n aria cortical premotorie, n ganglionii bazali sau chiar in cerebel. Lezarea oricreia dintre aceste zone distruge abilitatea actului motor Se poate vorbi deci de en grame motorii" care au fost denumite scheme ale funciei motorii de abilitate", care controleaz micrile pe aceleai principii ca i engramele sensitivo-senzoriale. Informaia de la periferie este condus direct n sistemul motor. Erorile nregistrate sunt comparate cu engrama motorie i corectate. Engramele - att cele sensitivo-senzoriale, ct i cele motorii - se formeaz n copilrie prin controlul voliional i se perfecioneaz continuu pnn repetiie. Cu ct engramele sunt mai bine fixate, cu att activitile musculare capt vitez de execuie, intensitate i complexitate. n fond, engramele nu numai c vor realiza micrile dorite, dar vor inhiba i sinapsele care nu este necesar s intre n schema micrilor dorite. Acest proces de inhibiie a tot ceea ce ar putea parazita micarea precis mpiedic iradierea impulsului n afara cii activate.

Aceasta realizeaz coordonarea" de care se va vorbi ntr-un alt capitol. Karel Bobath spunea, pe bun dreptate: Fiecare engrama motorie este o cale de excitaie nconjurat de un zid de inhibiie". Micarea voluntar se desfoar deci pe baza unui program preexistent, contribuia voliional avnd rol de iniiere, susinere i oprire a activitii. Kinetoterapia are de nvat" din ideea engramelor principiul repetiiei, ca principiu de baz al obinerii unei bune coordonri. 10.2. Erori n controlul motor n controlul motor al unui individ apar n diverse ocazii inadvertene ntre comportamentul motor intenionat i comportamentul motor realizat. ntr-o astfel de situaie s-a strecurat undeva pe complicatele ci ale acestui con trol o eroare (sau mai multe). Nu este vorba numai de stri patologice, de boli ale sistemului nervos, ci de indivizi sntoi care greesc" undeva comenzile, interrelaiile sau execuia. Exist mai multe feluri de erori. Vom prezenta cteva dintre ele: 1. Selectarea greit a strategiei micrii. S presupunem c stm n picioare, neateni la ce este n jur (concentrai pe o problem oarecare) i cineva brusc ne mbrncete puternic. n aceste condiii, SNC selecteaz rapid un program motor de redresare a corpului. Dac persoana cade, se poate considera c selecia strategic a schemei de redresare a fost greit. 2. Selectare corect de program dar utilizare inadecvat a parametrilor. Ridicm de pe mas un obiect. Experiena face ca s alegem pentru aceast aciune o anumit strategie raportat la aspectul obiectivului (ex. aprecierea Controlul motor 351 greutii lui comand punerea n schem a unei anumite fore necesare ridicrii de pe mas). Obiectul ns este mult mai uor dect ne-am ateptat, motiv pentru care ne trezim c mna ne este aruncat n sus n aer cu o amplitudine care nu era prevzut n strategia comandat pentru ridicarea obiectului de pe mas. Invers, dac obiectul era mai greu dect apreciasem iniial. 3. Factori neprevzui pot perturba executarea programului unei aciuni. S presupunem c n cadrul unui antrenament mergem pe o band rulant. Programul este corect, ne adaptm mersul foarte bine. La un moment dat, ieim de pe band pind alturi pe pardosea (suprafa staionar). Primii pai vor fi dezechilibrai (putem chiar cdea), mersul nu-i mai pstreaz programul corect. Revenim la un mers normal dup civa pai. Explicaia: strategia de mers pe band rulant nu se mai potrivete cu cea necesar mersului pe sol. 4. Erorile n selecia programelor, n selecia parametrilor necesari, ca i erori n execuia micrilor, sunt bineneles cauzate de boli ale sistemului nervos. De aceea examenul clinic al oricrui pacient cu afeciune neurologic include analiza tipurilor acestor erori ale controlului motor. Un lucru este extrem de important de reinut mai ales de cei care se ocup cu asistena de recuperare. Erorile sunt evaluate chiar de SNC i sunt stocate n memoria experienelor acumulate. Deci erorile n controlul motor constituie material didactic", de nvare pentru creier, pentru a corecta viitoarele programe de aciune n condiii similare adic pentru a face acordul ntre actul motor intenionat i comportamentul motor realizat. Repetiia este un procedeu general al nvrii, fapt care explic baza procedeelor kinetice de recuperare n diverse deficite ale controlului motor. Deficienele controlului motor creeaz alte scheme de micare a cror eficien poate fi judecat din punct de vedere neurologic, biomecanic i metabolic. n anumite situaii se creeaz programe adaptative, teoretic tem porare, dar care se pot permanentiza dac nu intervenim la timp. Un exemplu: mersul cu ajutorul cadrului de mers sau al crjelor (in diferent din ce motiv), necesar la un moment dat, determin alterri ale mersului normal, ale posturii i echilibrului ca i costuri mai mari energetice. Prelungirea lui va stabili relaii puternice neurologice i biomecanice alterate care cu greu vor putea fi corectate. Aadar, controlul motor" exprim modalitatea n care etajele nervoase supramedulare comand i monitorizeaz micarea i, n acelai timp, cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz deciziile etajelor superioare. Controlul motor se realizeaz n cadrul circuitului sensitiv-motor ce se stabilete ntre periferie-creier-muchi. n fig. 10.2 este schiat acest circuit cu principalele lui staii: 352 Kinesiologie - tiina micrii Cortex motor Creier Mduv Cortex sensitiv

Nerv Nerv motor sensitiv Sinaps hA f . v Piele neuro- Muchi Receptori motorie sensitivi cai motorii ci sensitive (explicaiile n text) Fig. 10.2. - Circuitul sensitivo-motor al controlului motor. 1. Receptorii periferici transmit informaia din mediu. 2. Informaia cltorete prin nervul sensitiv spre mduv. 3. n mduv se face legtura (sinapsa) ntre nervul sensitiv de la periferie cu neuronii sensitivi medulari formnd ci sensitive. 4. Cile sensitive se ncrucieaz trecnd contralateral. 5. Cile sensitive urc spre talamus. 6. n talamus se realizeaz sinapse cu cile sensitive care conduc spre cortexul senzitiv (cerebel etc). 7. Cortexul sensitiv primind informaia genereaz semnal pentr u cortexul motor. 8. Comanda motorie pornete contralateral spre baza creierului. 9. Semnalul motor este condus prin ci motorii medulare spre motoneu -ronii medulari. Controlul motor 353 10. Sinapsa conecteaz calea motorie descendent cu motoneuronul med ular. 11. De la motoneuron pornete eferena motorie. 12. La nivelul sinapsei neuromotorii este transmis semnalul motor ctre muchi. Desigur c cele 12 staii de mai sus exprim simplist mecanismul extrem de complex al controlului motor, dar puncteaz momentele eseniale ale acestui mecanism. Controlul motor, aa cum artam mai nainte, se dezvolt n etape de ta natere pe msura maturizrii sistemului nervos al copilului. Exist 4 etape. 1. Mobilitatea = abilitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea ei fiziologic; 2. Stabilitatea = capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitaionale ca i poziiile mediane ale corpului. Ea se realizeaz prin reflexele tonice posturale ca i prin procesul de cocontracie (vezi capit olul despre kinetic); 3. Mobilitatea controlat = capacitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corporal cu segmentele distale fixate (ceea ce francezii denumesc kinetic n lan nchis"). Ca o completare ia definirea mobilitii controlate este i capacitatea de a rota capul i corpul n jurul axului longitudinal n timpul ortostatismului i mersului.

Mobilizarea segmentelor i a corpului, cnd segmentele distale sunt fixate, este deseori denumit activitate stato-dinamic". Mobilitatea controlat este o etap important n dezvoltarea controlului motor. Ea necesit for muscular adecvat, un bun echilibru ca i o coordonare perfect a activitii tonice cu cea voluntar. 4. Abilitatea = capacitatea de a man ipula i explora mediul nconjurtor, segmentul distal al membrelor fiind libere (ceea ce francezii denumesc ..kinetic n lan deschis"). Deci abilitatea este aptitudinea de a mica seg mentele n afara posturii sau locomoiei. ntr-o serie de stri patologice (n special neurologice) se pot pierde unele, sau toate, din aceste 4 componente ale controlului motor. Medicul recuperator i kinetoterapeutul trebuie s evalueze la ce etap a dezvoltrii controlului motor s-a rentors bolnavul ncepnd astfel programul recuperator cu refacerea acelei etape. Obinuit, se pune semn de egalitate ntre controlul motor i activitatea voluntar sau telekinezia, cum se mai numete. Realitatea este ns puin diferit. Se tie, i n aceast monografie s-a mai discutat, c activitatea muscular este de 2 feluri: a) Activitate tonic-postural, activitate necomandat, reflex, reprezentat de tonusul muscular de repaus sub comanda reflexelor medulare prin aciunea buclei gama i a motoneuronului alfa, i tonusul muscular postural n de atitudine mult mai complex, realizat tot reflex medular, dar sub comanda 354 Kinesiologie - tiina micrii i controlul sistemului extrapiramidal cu implicarea cerebelului, nucleilor cenuii i formaiunii reticulate. b) Activitatea voluntar, rezultat al unei continue combinaii sinergice ntre factorii sensitivi i motori implicnd aproape totalitatea funciilor sistemului nervos. S-a vzut c aceast activitate comandat central este transmis prin sistemul piramidal i extrapiramidal ctre efectorii motori medulari. Dar trebuie subliniat i bine reinut c nu exist micare voluntar tar ca ea s nu fie pregtit de o ajustare tonic postural a segmentului respectiv care urmeaz s se mite i, de asemenea, nici o micare voluntar nu se desfoar far ca schimbrile posturale s nu o urmeze ca o umbr** cum spunea Sherrington. Aceste realiti fiziologice ne oblig s reflectm dac realmente exist dou tipuri de activiti diferite (voluntar i postural) sau de fapt una singur complex cu schimbri i ajustri permanente. Controlul motor i face simit existena prin intermediul a trei procese: 1. Controlul muscular; 2. Coordonarea; 3. Echilibrul. S le analizm pe rnd. 10.3. CONTROLUL MUSCULAR Noiunea de control muscular se refer la abilitatea de a activa un grup limitat de UM ale unui singur muchi far a fi activai i ali muchi. Controlul nu implic ns i capacitatea de inhibiie pentru ceilali muchi vecini, acest proces fcnd parte din coordonare. Un adevrat control" nu poate fi exercitat dect la un individ relaxat care execut o uoar contracie a unui muchi. Orice comand pentru o contracie puternic a unui muchi nu s-ar putea executa dect n cadrul unei engrame realizat prin repetiii pe baza unor procese de coordonare care implic inhibiii de vecintate. Controlul este un act contient orientat n mod special spre o activitate. n fond, controlul nu este altceva dect aciunea etajelor superioare ale nevraxului asupra poolu lui motoneuronilor alfa medulari. Acest control mai este denumit control direct" pentru a -1 deosebi de controlul indirect" reprezentat de influena nevraxului superior asupra motoneuronilor gamma i prin intermediul acestora acionnd asupra motoneuronilor alfa, aspect discutat pe larg n alte capitole. Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament, ci doar de contientizarea raportului senzitivomotor pentru realizarea activrii unui muchi sau a unei micri simple la un moment dat. Este o cale strict excitatorie far vreo influen inhibitorie. Controlul motor 355 Controlul unui muchi se refer la realizarea contraciei acestuia, adic a realizrii unei fore. De fapt, controlul nu se refer doar la att, el depinznd i de direcia de micare (Tax i Gielen, 1997). nc n 1989 Windhorst i colaboratorii lanseaz o teorie extrem de interesant i anume c mecanismele de control se bazeaz pe subdiviziunea poolului motoneuronilor unui muchi. Recrutarea UM pe principiul mrimii se fac e nu cu referire la muchiul ntreg, ci pentru fiecare subdiviziune. Motoneuronii acestor subdiviziuni acioneaz fie pe for, fie pe micare. Aceasta arat c modul de coordonare al muchiului este diferit n funcie de scop: pentru for sau pentru micare. Concentrarea (atenia) unui individ se poate transla de la activarea unui muchi la altul sau de la o micare simpl la alta cel mult de 2-3 ori ntr-o secund. Copilul mic i ncepe evoluia de maturare a cilor neuronale prin procese de control ale activitilor simple care treptat se completeaz, realizn-du-se coordonarea activitilor fizice. Deci engramele se vor forma prin

nvarea i integrarea controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare aa cum au demonstrat Kenny i Knapp, 1955. Feedback-ul electromiografic (Simard i Basmajian) a demonstrat tehnic posibilitatea controlului UM individuale, iar Marinacci i Horance (1960) au utilizat acest feedback electromiografic pentru nvarea controlului muscular precis. Un astfel de antrenament se adreseaz strict agonistului micrii (aa -zisului mobilizator primar u) far nici o participare a antagonistului, nvarea controlului muscular precis pe un anumit muchi are importan mai mult teoretic, cci indiferent ct de bine ar fi fcut, aciunea muchiului rmne foarte slab, doar la un mic procent din fora maxim a muchiului normal. Mobilizatorii primari" singuri, practic, nu pot contribui la o activitate motorie normal. n kinetoterapie, problema controlului muchilor individuali ia o mare importan n primele etape ale recuperrii n patologia neuromotorie. Din acest motiv, vom insista puin asupra aspectelor ridicate de an trenarea controlului muscular. Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari reprezint un proces dificil care cere o concentrare i o participare intens. Pacientul trebuie s neleag perfect ce i se spune, trebuie s fie relaxat, s coopereze perfect, s nu-1 distrag nimic. La primul semn de neatenie, antrenamentul este oprit i reluat n condiii optime. Pacientul trebuie s fie odihnit, aezat ntr-o postur ct mai de echilibru i de relaxare i n plus s nu aib dureri pe traiectul arcului de micare. Acest aspect este important cci mecanoceptorii articulari intr n feedbackul controlului motor. Este suficient s avem o disponibilitate de 10-15 de micare pentru a realiza nvarea acestui control. Orice perturbare a propriocepiei ngreuneaz mult nvarea fiind posibil doar n prezena telerecepiei. Perturbarea i a telerecepiei exclude orice posibilitate de control. 356 Kinesiologie - tiina micm Exist cteva metode utilizate pentru antrenarea controlului muscular Iat care sunt principalele: a) Stretch reflexul realizeaz contracia muchiului al crui tendof* l -am ntins repede. Se utilizeaz n leziunea neuronului motor periferic. Efect similar putem obine cu o electro-vibraie de 200 Hz. b) Tehnici de facilitare proprioceptive n cazul n care tulburrile de neuron motor central rspund la exerciiile de facilitare prin care crem supraimpulsuri de la o cale interneuronal la alta pentru a scdea rezistena sinaptic i a atinge pragul de stimulare. n acest fel, realizm controlul muscular pe fondul unei dificulti de activare voliional. Desigur c facilitarea trebuie s fie cu att mai intens cu ct este mai slab controlul voliional i invers. c) Excitaia cutanat (metoda Rood) deasupra muchiului ce trebuie antrenat este o metod tot de facilitare (exteroceptiv) care ntrete stretch reflexul promovnd controlul muchiului paretic. d) Activarea imaginativ adic concentrarea asupra aciunii unui muchi realizat doar n gndirea noastr n timp ce rmnem pasivi din punct de vedere motor. Pacientul trebuie bine instruit asupra acestei metode i trebuie s neleag exact ce i se cere. Poate fi ajutat realiznd contralateral respectiva activare sau prin mobilizarea pasiv pe direcia respectiv a segmentului. e) Antrenarea percepiei contraciei se refer la contientizarea asupra fenomenului de contracie a muchiului. Cel mai simplu aceast contientizare se face printr-o foarte uoar rezisten opus micrii realizat de muchi ceea ce nseamn un mic efort ce va grbi antrenamentul. Orice efort mai intens va declana o rspndire a excitaiei i la alte grupe de muchi. f) Electrostimularea neuromuscular selectiv pentru un muchi la nivelul punctului motor poate fi util mai ales dac pacientul caut s intre prin comand voluntar n ritmul contraciilor stimulate. Dup cum s-a mai subliniat, antrenarea controlului muscular nu trebuie n nici un caz s produc durere i nici oboseal. n general, se execut 3-5 contracii ntr -o edin pentru fiecare muchi, repetndu-se n timpul zilei. Pe msur ce muchiul i crete fora i andurana suita de contracii poate crete pe edin dar tot este recomandabil ca dup 2-3 contracii s se fac o foarte scurt pauz apoi se continu etc. Tot timpul se va controla ca s nu fie implicai i ali muchi. Idealul ar fi ca s trecem la antrenamentul de coordonare numai dup ce a fost bine refcut controlul muscular individual. 10.3.1. Facilitarea Conceptul facilitrii" n cadrul controlului motor, definit de Sherrington. este necesar de a fi discutat deoarece n mediile de kinetoterapie noiunea Controlul motor 357 este legat exclusiv de tehnicile de facilitare" care reprezint doar modaliti de aplicare a acestui concept.

Dup cum s-a mai artat, stimulii specifici transmii motoneuronilor ai fa determin o salv de impulsuri de descrcare a acelor motoneuroni responsabili ai aciunii comandate. Este un proces de selecie" neuronal care, dup cum am vzut, asigur engrama, micarea coordonat. Stimulii ns excit subliminal i ali motoneuroni din vecintatea din aa -numita zon subliminal marginal". Orice excitaie suplimentar venit de indiferent unde care va realiza i recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminal marginal activndu-i, \a fi considerat ca stimul facilitator ". Orice excitaie (stimul) care, din contr, va determina o scdere a descrcrilor motoneuronilor activi, plasndu-i n zona subliminal, va fi considerat stimul inhibitor ". n noiunea de facilitare intr de fapt i stimulii inhibitori, cci se consider c se produce o facilitare a inhibiiei" care, n neurofiziologie, are o deosebit importan. Stimulii slabi produc desigur o recrutare limitat din massa poolului neuronal medular. Concomitenta ns a 2 astfel de stimuli poate determina un rspuns net superior rspunsului sumat al celor 2 stimuli. n figura 10.3 se explic grafic aceast realitate. Fiecare stimul, izolat, va recruta cte 4 motoneuroni alfa dnd rspunsuri de intensiti asemntoare. Fiecare va introduce zone de excitaie subliminal n jur mai mult sau mai puin extinse. neuroni excitai izolat

358 Kinesiologie - tiina micrii Dac stimulii a i b ajung ns concomitent la poolul neuronal vor n activai i un numr de neuroni (de exemplu 5 neuroni) din zonele subliminale. In acest moment, de la poolul neuronal pornete comanda ctre musculatur de la 13 motoneuroni (4+4+5). Not: numrul acesta de motoneuroni este doar pentru demonstrarea fenomenului, numrul real fiind, bineneles, mult mai mare. Aadar, sumarea excitaiei a i b a fcut ca ali motoneuroni s ating pragul de excitaie i s devin activi. S -a produs un proces de facilitare". Organismul folosete continuu acest proces de facilitare far ca noi s realizm aceasta. Procesul de facilitare poate avea ca mecanism i scderea rezistenei la input, adic scderea pragului de excitabilitate. Reamintim c, la nivelul neuronului, potenialele de sinaps se acumuleaz pn cnd ating un anumit prag de excitabilitate, moment n care se declaneaz curentul de aciune de-a lungul axonului (nervului). Facilitarea, scznd acest prag, permite o acumulare mai rapid a potenialelor de sinaps. Se tie c motoneuronii mici au rezistene mari la input i, respectiv, excitabiliti (praguri) crescute. Aadar, facilitarea va crete rspunsul motor. Fenomenul de facilitare prin care se crete excitabilitatea motoneuronilor i se crete nivelul descrcrilor neurale este utilizat de cteva decenii n cadrul unor tehnici kinetice speciale (tehnici de facilitare) cu scopul de a crete fora muscular n muchii slabi care fac dificile sau imposibile anumite micri voluntare. Invers, pentru musculatura spastic, se caut scderea excitabilitii i a descrcrilor motoneuronale prin tehnici de inhibiie (de facilitare a inhibiiei). n general, procesul de facilitare se adreseaz fie periferic, medular, direct, deci asupra motoneuronilor a lfa, fie la nivel central, influennd moto-neuronii corticali.

Studiul procesului de facilitare a progresat rapid, datorit n special introducerii tehnicilor de facilitare. n prezent, se cunosc i chiar se utilizeaz o multitudine de tehnici de facilitare (unele cu coninut fiziologic ndoielnic). De fapt exist 5 moduri de promovare a procesului de facilitare. Le vom descrie n continuare pe scurt: 1. Mecanisme de origine periferic sunt tradiionalele tehnici neuro-pro-prioceptive de facilitare. Au la baz procesele de sumaie spaial i temporal. Multitudinea de inputuri venite ctre poolurile motoneuronale din coar nele anterioare medulare (Sherrington le numea calea final comun") att de la periferie, ct i de la centrii superiori, pe de o parte mresc recrutarea neuronal, iar pe de alt parte, frecvena descrcrilor neuronale. Urmarea este recrutarea suplimentar de uniti motorii (sumaia spaial) i creterea ritmului (frecvenei) de descrcare a unitilor motorii (sumaie temporal) ceea ce realizeaz factorul neuronal" al creterii de for muscular (a se vedea capitolul Sistemul efector motor"). De altfel, n activitatea obinuit, mecanismele de facilitare acioneaz continuu. Simpla atingere cu mna a greutii care trebuie ridicat nseamn impulsuri suplimentare de prehensiune puternic. Controlul motor 359 Tehnicile proprioceptive de facilitare se utilizeaz pentru a rectiga o for muscular eficient pentru mobilizarea unui segment, deci de a reface controlul motor. Tehnici le inhibitorii urmresc din contr diminuarea inpu-mlor care cresc excitabilitatea unitilor motorii. Trebuie bine neles c stimularea facilitatorie periferic nu urmrete neaprat (probabil nici nu ar putea) s creasc att de mult inputul ca s se ajung prin el la descrcri de motoneuroni adic s produc micarea. V icrea inputului poate fi sub prag, dar s aib efect, alturi de comanda central, de a excita sau inhiba motoneuronii alfa. Cu alte cuvinte, inputul facilitator mut" motoneuronii din zona subliminal n zona activ de descrcare (facilitare) sau invers, din aceast zon n zona subliminal (inhibiie). Lloyd a stabilit dou legi importante ale mecanismului de facilitare: 1. Durata ntre 2 stimuli periferici a i b, pentru a se suma i a da rspuns, trebuie s fie sub 10 msec. 2. Excitaia facilitatorie nu trebuie s fie unic, ci susinut prin trenuri * salve) de impulsuri (de aceea se prefer tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnic rapid i simpl). Mecanismul periferic proprioceptiv se refer la stimuli care pleac din receptorii proprioceptivi care au fost discutai la nceputul acestei cri. Este vorba de fusul muscular, aparatul Golgi i receptorii articulari. n practic, de fapt, rmne n discuie doar fusul muscular ca loc de producere a eventualelor inputuri facilitatoare sau inhibitorii. Aparatul Golgi de tendon, dup cum tim, are efecte inhibitorii dar declanate doar de o cretere puternic i brusc a tonusului muscular, ceea ce nu este cazul n mecan ismul facilitator. Nici chiar n cel inhibitor n condiiile de spasticitate cnd influena Golgi este nul. Proprioceptorii articulari ar putea teoretic s joace un rol foarte important n acest mecanism de facilitare prin implicarea posturii, element facilitator sau inhibitor. Dar, aa cum am artat, se pare c i n reglarea postural nu aceti receptori ar juca rolul principal, ci tot fusul muscular. Din acest motiv, principalele tehnici utilizeaz reflexul miotatic (stretch reflexul) ca punct de plecare al stimulului facilitator. n fig. 10.4 este schiat acest mecanism. Comanda motorie A de la cortex este slab pentru a angrena rspunsul muchiului. De asemenea, comanda B de la fusul muscular. Asocierea celor 2 comenzi, nti prin cea periferic, prin ntinderea brusc a fusului (B), urmat de comanda voluntar (A), va declana comanda motorie (C) pentru contracia muchiului agonist adic cel ntins. Amplitudinea i rapiditatea ntinderii muchiului (respectiv a fusului muscular) determin mrimea facilitrii. Concomitent, se produce un proces de inhibiie pe antagoniti. Dac ntinderea este lent i meninut ca atare, obinem efecte inverse, de relaxare muscular. Prin acest mecanism, reuim despasticizri cu ajutorul posturilor fixe prelungite (n aele) care ntind muchii spastici, scznd descrcrile motoneuronale.

Dei receptorii pentru durere nu sunt considerai receptori propriocep-tivi, reflexul nociceptiv este considerat ca un foarte sensibil mecanism facilitator. Producerea unei dureri se traduce prin reflexul de retragere, de fle-xie, reflex de aprare. Puterea i promptitudinea acestui reflex de flexie este condiionat i de inhibiia (relaxarea) extensorilor. Aa, spre exemplu, provocarea la spastici hemiplegiei a unei dureri n talp se va solda cu contracia flexorilor i relaxarea extensorilor. Sherrington punea un mare pre pe calitile facilitatorii ale reflexului de aprare mai ales pentru c determin o micare poliarticular pe lanul kinetic al membrului respectiv. Desigur c reflexul de durere nu poate fi o metod curent de facilitare. Dar el poate fi utilizat ca testator al eventualelor efecte favorabile ale testelor de facilitare. 2. Mecanismul stimulrilor cutanate. Aceste stimulri vin tot de la periferie, dar de la exteroceptivi. Utilizarea stimulrilor cutanate n procesul de facilitare se datorete Margaretei Rood care le-a introdus n 1950. Este vorba de stimulri uoare mecanice sau/i termice asupra pielii. Desigur c, teoretic, se pune ntrebarea n ce mod excitaia exterocep -torilor poate influena sumaia motoneuronal alfa medular pentru a realiza facilitarea contraciei. Dup M. Rood n timpul penajului pielii s-ar produce ntinderi ale muchiului subiacent i deci am fi n faa tot a unei reacii proprioceptive. Controlul motor 361 Probabil este o explicaie puin forat. Mai curnd ar fi valabil explicaia unor neurofiziologi (ex. Asanuma) care consider c excitaia tegumen -tar exteroceptiv ajunge pe cile sensibilitii la cortex i de aici pleac comanda ctre unitile motorii medulare. Aceste impulsuri sunt diferite de comanda voluntar de micare (fig. 10.5).

Fig. 10.5. - Mecanismul facilitrii de la exteroceptori: A - Calea senzitiv exteroceptiv; B - Calea motorie voluntar; C - Calea motorie facilitatoare; D - Calea eferent periferic. Se consider de mult c, n cadrul dezvoltrii filogenetice, s-au perfecionat o serie de reele senzomotorii paralele care influeneaz o serie de nivele ale SNC. Astfel, atingerea corpului sau a unor segmente de un obiect produce instantaneu un rspuns motor specific, deci asistm la o cretere a mobilitii. Dac metoda Rood prin tehnica penajului ar aciona prin ambele me canisme descrise mai sus am asista la ceea ce numim suprapunerea stimulilor ", condiie ideal pentru mecanismul facilitrii. 362 Kinesiologie - tiina micrii 3. Mecanismul reflexelor cap-gt-corp i reaciile de echilibru vestibu-lare reprezint un mecanism de facilitare complex, discutabil i ca substrat neurofiziologic i ca eficien practic real. n capitolul Funcionalitatea sistemului articular singular" au fost expuse reflexele tonice ale gtului, reflexele vestibulare ca i cele de echilibrare. (Recomandm a se reciti aceste paragrafe). Se consider c micrile pasive ale capului declaneaz o serie de inputuri senzitive de la musculatura gtului ca i de la canalele semicirculare. Rspunsul la aceste inputuri ar fi: - Apariia stretch reflexului n muchii ntini. - Declanarea unor scheme de micri simetrice sau asimetrice n membre, scheme preexistente (asemntoare engramelor). - Rspunsuri variabile de echilibru prin schimbarea raportului poziiei capului cu corpul sau doar a capului. Reflexele de atitudine ale raportului cap-corp ca i cele labirintice apar n primele 2-3 luni de la natere i persist toat viaa. Se pare c sunt reflexe programate n trunchiul cerebral i mezen cefal. Bobath a utilizat mult ca tehnici de facilitare posturrile i manipulrile capului i corpului pentru a obine creteri de tonus muscular pe anumite grupe musculare i relaxare pe grupele musculare opuse. Ca mecanism n fond este vorba tot de stretch reflex ca generator de input facilitator. Dar, pentru a obine realmente un rezultat, este nevoie de mobilizri foate ample ale capului pentru a pune musculatura n tensiune. Modificrile de tonus muscular induse prin aceste reflexe n membre se consider c se datoresc excitaiei motoneuronilor gama. Impulsurile pro-prioceptive de la nivelul gtului vor trece prin cerebel i nucleii cenuii i vor cobora prin intermediul substanei reticulate spre motoneuronii gama medulari care vor activa fusul muscular. Mecanismul inputurilor vestibulare este deosebit fa de cele de mai sus, cci ele se bazeaz doar pe schimbri n poziia capului (deci a orientrii canalelor semicirculare) i nu a raporturilor poziionale ntre cap i corp.

Inputurile facilitatorii pornite de la reflexele gtului i de la vestibul sunt n general foarte slabe, dar ele permit cu uurin asocierea i a altor tehnici facilitatorii care se vor suma. 4. Mecanismele facilitatorii centrale au fost intuite i aplicate de Brunnstrom. Facilitarea central este o alternativ sau un ajutor al stimulrii periferice. a) Utilizarea unei fore maxime voluntare pe musculatura normal reprezint o facilitare central", cci zona strict central corespunztoare grupului muscular n efort iradiaz prinznd n procesul de excitaie i teritoriul musculaturii slabe de unde vor pleca spre mduv stimuli facilitatori. Procesul este real i se cunosc o serie de grupaje musculare n cupluri de influenare reciproc n sensul de mai sus: efortul intens al unuia faciliteaz contracia celuilalt. Controlul motor 363 b) Utilizarea schemelor motorii preexistente, a secvenelor stereotipe de micare sau a lanurilor kinetice va permite antrenarea i a musculaturii slabe prin aceast facilitare central. Unele din aceste secvene kinetice (sau circuite kinetice ") au probabil un determinism genetic, sunt prezente la toi indivizii (teoretic) i au legturi puternice (hard-wired). Paralel cu aceste circuite solid formate exist circuite care se dezvolt n timpul vieii prin exerciii i experiene variabile, mai slabe ca legturi (soft-wired). Rspunsul facilitator prin circuitele de tip hard-wired" este teoretic mai constant i mai bun n timp ce rspun surile prin circuitele soft-wired" pot fi bune, slabe sau nule. Iat un exemplu. Facilitarea dorsiflexorilor piciorului o realizm din de-cubit ventral cu genunchii flectai i nu din decubit dorsal cu genunchii extini. Facilitarea central ar fi greu de explicat dac ar mai fi fost luat n considerare postulatul lui Beevor: creierul nu tie nimic despre muchi, ci doar despre micri". Aceast prere a fost atacat de mai muli cercettori iChang i Ruch) care au dovedit c, creierul tie" i de individualiti musculare pe care le controleaz i ca atare nu numai n contextul unei aciuni fizice. Studiile de neurofiziologie au dovedit c motoneuronii centrali sunt grupai spaial pe arii distincte pentru fiecare muchi. Excitaia selectiv experimental la maimue a dovedit c odat cu creterea intensitii acestei excitaii pe ariile unor muchi apar impulsuri i dinspre zonele cu sinergiti (co-agoniti). Este o dovad direct c o excitaie puternic a unui pool neuronal central iradiaz spre motoneuronii vecini co-antagoniti. Fenomenul este denumit spill over" (deversare"). n acelai timp, apar i interconexiunile inhibitorii pentru motoneuronii antagonitilor. c) Utilizarea sinergiilor ca tehnic de facilitare considerat tot central se bazeaz pe faptul c, dac un singur muchi din cadrul unei sinergii este activat, tot grupul de muchi care intr n respectiva sinergie va fi activat. Iniial, kinetoterapeutul realizeaz sinergiile, dar scopul este ca pacientul s execute voluntar aceste sinergii. Utilizarea sinergiilor ca mijloc de facilitare nu este altceva dect introducerea unor muchi deficitari ntr -o schem de micare performat. d) Utilizarea organelor de sim, vz i auz n special, ca stimuli suplimentari facilitatori este larg rspndit n metodologia tehnicilor de facilitare. Evident c impulsurile pornite de la informaia senzorial reprezint tot o form de facilitare central. 5. Mecanismul educaiei motorii" sau al feedbackului care implic att informaie periferic, ct i rspuns central st de fapt la baza aproape a ntregului control motor. Totui, l nominalizm ca pe un mecanism de fa cilitare separat datorit introducerii unei tehnici de facilitare, biofeedbackul, deosebit de interesant i eficient. Dup cum s-a mai discutat n diverse momente, att controlul motor ct i coordonarea necesit prezena feedbackului senzitivo-senzorial. Calea principal performat a feedbackului senzitiv este sistemul spinocerebelos. 364 Kinesiologie - tiina micrii De la proprioceptorii articulari i musculari, cele mai slabe semnale declaneaz feedbackul spinocerebelos cu conexiune n continuare spre cortex. Semnalele vin i de la exteroceptori ca i de la organele senzoriale urmnd acelai traseu. Informaia cortical ntrete semnalele pornite din poolul neuronal cor -tical ctre motoneuronii medulari, proces care mrete att recrutarea neuronal ct i frecvena stimulilor acestora, ceea ce se traduce printr -o eficien sporit a contraciei musculare. n 1960, A. Marinacci i M. Horande plecnd de la ideea feedbacku lui facilitator introduc reeducarea audioneuromuscular" adic biofeedback-ul, cu scopul creterii forei n musculatura foarte slab. Aadar, substratul fenomenului de facilitare l reprezint suprapunerea stimulilor care, astfel, vor fi capabili s antreneze un numr suficient de uniti motorii care vor realiza contracia muscular adic micarea respectiv. Dar, atenie, c se pot suprapune i stimuli inhibitori i atunci pot aprea chiar accidente. Iat, spre exemplu, apariia sincopei cvadricepsului" la coborrea scrilor, n aceast situaie, cvadricepsul brusc devine incapabil de contracie pentru a bloca genunchiul i cdem. Sincopa cvadricepsului" s -a produs prin suprapunerea a doi stimuli:

- ntinderea lent a cvadricepsului care a dus la blocarea activitii fusului muscular; - fora (rezistena) mare cerut de sprijinul pe scar pentru muchiul cvadriceps a condus la punerea n tensiune a organului de tendon Golgi care a comandat relaxarea muchiului. Un an mai trziu, H. Booker i colaboratorii utilizeaz aceeai tehnic a biofeedbackului n scop invers, de inhibare, de relaxare a musculaturii spastice. Tehnica biofeedbackului facilitator sau inhibitor folosete stimulii auditivi sau vizuali (sau ambii) care vor asigura controlul motor voluntar, contientiznd starea de slbiciune sau de spasticitate a muchiului i, n con secin, orientnd comanda cortical n sensul dorit. Este vorba deci de un aparat de EMG care colecteaz curenii de aciune musculari i care evideniaz pe un ecran semnale luminoase colorate mai intense sau mai puin intense n raport cu mrimea semnalelor din unitatea motorie, respectiv cu gradul de contracie. Aparatul poate oferi i semnale sonore intense sau mai puin intense n raport tot cu gradul de excitaie sau inhibiie a muchiului. Tehnica biofeedbackului utilizeaz aadar semnale care ar putea fi con siderate sub un anumit unghi de vedere nefiziologice. Teoretic, dar i practic, biofeedbackul se poate utiliza nu numai pentru controlul muscular, i pentru controlul tensiunii arteriale, a cefaleei, incontinenei urinare, anxietii, aritmiei cardiace etc. Evident, n funcie de obiectiv, tehnica va fi diferit. Controlul motor 365 Nu este locul aici, n aceast monografie, s descriem i tehnicile de facilitare neuroproprioceptive (FNP). Ele sunt numeroase i se nmulesc mereu. De peste jumtate de secol ocup un loc central n cadrul tehnicilor, exer ciiilor terapeutice i metodelor din kinetoterapie. Dup o prim perioad de entuziasm, eficiena lor a nceput s fie privit mai critic. Rezultatele extraordinare descrise de iniiatorii acestor tehnici nu se mai regseau n practica zilnic. S-a dovedit c: - Nu toate testele au efect la toi subiecii. Rspunsul trebuie tatonat. - Destul de frecvent rspunsul este inadecvat. - Rspunsul este dependent de: boal, starea SNC, vrst, condiii de ambiental, profesionalismul kinetoterapeutului, ritmul de aplicare al tehnicii, durata exerciiului, intensitatea lui etc. Este evident c dependena att de larg de att de variate condiii face discutabil aspectul practic al tehnicilor FNP. Aa cum se va mai discuta puin mai departe, aceste tehnici au fost criticate de mai muli autori n ultimii 20 -30 de ani, mai ales n contextul mecanismului de coordonare, cci aceste tehnici contribuie la rspndirea excitaiei far s se ocupe de zidul de inhibiie" (vezi mai departe subcapitolul despre coordonare). S amintim, n final, vorbele lui Tardieu care se refereau la testele de facilitare aplicate pacienilor spastici: relaxarea obinut n sal cu atta trud dispare la u". 10.4. COORDONAREA ntr-o definiie larg, explicativ, coordonarea este procesul ce rezult din activarea unor scheme de contracii ale mai multor muchi cu fore, combinri i secvene apropiate i cu inhibiii simultane ale tuturor celorlali muchi n scopul de a realiza aciunea dorit. Mai pe scurt, am putea defini coordonarea ca o combinare a activitii unui numr minim de muchi n cadrul unei scheme de micare continu, lin, n ritm normal, cu for adecvat pentru executarea unei aciuni. Evident c o micare coordonat" presupune ipso facto i control i echilibru. O activitate coordonat este automat dei ea poate fi executat i contient. Pentru a avea o aciune coordonat trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular s fie intacte. Micarea coordonat depinde de o corect contracie a muchilor ago-niti, de o relaxare simultan a antagonitilor i o contracie a sinergitilor i stabilizatorilor. nc nu s-au dat rspunsuri definitive la o serie de ntrebri privind coordonarea i anume: care este contribuia ereditii la procesul coordonrii, 366 Kinesiologie - tiina micrii ct se bazeaz aceasta pe nvatul automat din copilrie, cnd trebuie intervenit pentru o nvare contient, dirijat etc. Coordonarea unei aciuni musculare este sub controlul cerebelului i fixat ntr -o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut (i nu ereditar) adic prin repetri de sute-mii-milioane de ori. De fapt engrama nu este dect o schem preprogramat a unei anumite activiti musculare. De cte ori o engram este excitat (solicitat) ea declaneaz automat schema de micare preformat tar participare contient. Doar nendeplinirea aciunii este perceput i nu i cum" este ndeplinit. Dup cum se mai sublinia, engrama-coordonatoare nu cuprinde numai activiti musculare, ci i inhibiii musculare. Se tie c un exerciiu, o micare, obligat s se produc contra unei rezistene, declaneaz cocontraciile stabilizatorilor, ale sinergitilor, iar dac este mare i a musculaturii controla -terale sau la distan.

Aceast rspndire a excitaiei ar face total incoordo-nat micarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie s blocheze aceast m-prtiere a excitaiei chiar nainte ca ea s ajung la nivelul poolurilor moto-neuronale medulare din cornul anterior. Evident c n prezena unei rezistene importante engrama trebuie s inhibe-inhibiia rspndirii excitaiei cci va fi necesar n aceste condiii s intre n activitate, n ordine: agonitii, sinergitii, stabilizatorii, antagonitii, controlateralii. Activitile noastre obinuite sunt programate prin existena acestor engrame bine lefuite prin multitudinea de repetiii i utilizate automat de noi atunci cnd este nevoie. Orice astfel de activitate pe care ncercm s o controlm voluntar va fi mult mai lenta dect executat sub impulsul automat. Nu putem monitoriza odat dect o singur aciune muscular. Schemele preprogramate automatizate se formeaz deci prin repetiii (antrenament) n copilrie, se ntrein prin utilizarea lor i se pot reforma tot prin antrenament n cazul n care au fost pierdute prin boal. O serie de cercetri au apreciat c ar fi nevoie de minimum 20 000-30 000 repetiii voluntare fcute cu acuratee pentru a se ncepe formarea unei engrame. Performana de vrf se atinge ns dup cteva milioane de repetri. n figura 10.6 este reprodus o schem dup F.J. Kottke care puncteaz procesul formrii engramei . Partea inferioar pn la linia orizontal se refer la nceputul formrii coordonrii cnd avem nevoie de secunde pentru realizarea unei micri noi, nepracticat nc. Dup 10-100 repetiii, abilitatea crete treptat i putem performa micarea ntr-un timp mai redus, totui tot ne trebuie 300-500 msec pentru comanda voliional. De abia peste cea 30 000 repetiii ncepe automatizarea coordonrii (deasupra liniei orizontale). Barele verticale exprim numrul tot mai mare de muchi ce pot fi controlai automat pe msur ce numrul de repetiii crete pn la milioane. Adevrata engram de abia de acum s-a fixat. Coordonarea nu se poate realiza dect n prezena stimulilor senzitivi proprioceptivi, exteroceptivi tactili i a celor senzoriali (mai ales vizuali). Controlul motor 367

10 100 30.000 iii II III 1 mii 3 mii ni i Fig. 10.6. - Dezvoltarea schemei de coordonare (dup F. Kottke). Lipsa unuia dintre ei poate fi protezat de ceilali doi, dar niciodat nu vom avea o^ coordonare perfect. nc din definirea coordonrii aminteam c ea cuprinde nu numai comenzile excitatorii de realizare a contraciilor i micrilor, ci i comenzile inhibitorii de blocare a altor contracii i micri. Adevrul este c miezul" coordonrii este n primul rnd realizat prin procesele inhibitorii dect pe cele excitatorii. Karel Baboth spunea: fiecare engram motorie este o cale excitatorie nconjurat de un zid de inhibiii". Coordonare nseamn n primul rnd scoaterea din activitate a tuturor UM care nu particip la micarea precis comandat. Dei att de important, inhibiia nu poate fi antrenat direct, ea se formeaz n timpul repetiiilor de comand excitatorie, i pe msur ce se formeaz pe aceeai msur, micarea respectiv se lefuiete tot mai mult, devine tot mai abil. Ceva mai mult. Pe msur ce zidul de inhibiie" se formeaz, ne permitem s cretem intensitatea excitaiei, adic s cretem fora i viteza de execuie a micrii fr s ne temem de efectul de rspndire a excitaiei i la ali muchi. Odat engrama creat i fixat, ea scap sub un anumit aspect voinei noastre. Noi putem s o iniiem (s o comandm), putem s o oprim la dorin, s o meninem ct de mult vrem dar, odat declanat, ea se desfoar pe secvenialitile preprogramate.

Engramele pentru activitile obinuite umane care ncep i se definitiveaz nc din copilrie se menin toat viaa dac bineneles nu intervin cauze patologice (fig. 10.7). Exist ns n cursul vieii engrame noi pe care trebuie s le organizm pentru o serie de activiti deosebite (profesionale, artistice, sportive etc.) sau engrame pierdute prin boal sau decondiionare care trebuie s ni le rectigm. Este necesar deci s supunem sistemul neuromotor unui proces de nvare" care se adreseaz att componentei motorii propriu-zise (musculoarticulare) precum i a celei neurale (comand -conducere descendent i recepie senzitiv-conducere ascendent-integrare central). 368 Kinesiologie - tiina micrii A nva" coordonarea pentru a o concretiza ntr-o engrama nu este deloc uor. Pericolul este c procesul de nvare s se fac defectuos i deci s fixm deprinderi incorecte, engrame incorecte. Mai apoi a ncerca corectri n cadrul unei engrame este o sarcin deosebit de grea. Deseon n recuperarea pacienilor neurologici (ex. hemiplegiei) ne gsim n faa unor astfel de situaii cnd acetia au fost antrenai la mers fr s fie nsuite o serie de elemente analitice preliminare (echilibru mai ales). Noua coordonare incorect nvat va face foarte grea (dac nu imposibil) reformarea unei engrame corecte. Coordonarea trebuie privit mult mai complex dect abilitatea de a executa micarea perfect ntr -o articulaie sau n dou articulaii adiacente. Coordonarea se refer i la un membru ntreg, la cele 2 membre simetrice, la cele 2 membre ipsilaterale, la trunchi singur sau n asociere cu membrele i n ultim instan la corpul ntreg, ca o unitate. Exist o mulime de studii care dovedesc aceast larg coordonare preciznd n acelai timp particularitile schemelor integrative. n continuare, vom selecta doar cteva aspecte pentru exemplificare: Cu ct o micare a unui membru este mai ampl (articulaiile proxi -male), cu att sunt mai reduse ca amplitudine micrile n articulaiile dis-tale (Lacquanti E, Ferrigno G. etc, 1987). Antrenarea forei agonitilor ct i antagonitilor este la fel de important pentru o micare coordonat cci dac agonitii puternici pot mri viteza membrului care se mic, fora antagonitilor poate facilita oprirea micrii n timp foarte scurt (Jaric S., Ropret R. i colaboratorii, 1995). Exist o bun coordonare a activitilor membrelor simetrice ca i a celor ipsilaterale cnd acioneaz n faz. Coordonarea poate fi perturbat de o micare pasiv a unui al treilea membru. Aceast perturbare este mai pu ternic pentru membrul ipsilateral dac micarea pasiv se execut n antifaz (n direcie contrar) cu micarea membrului dect dac micarea pasiv este n faz (pe aceeai direcie). n acelai timp, coordonarea micrilor active ale unui membru este mai rapid i mai puternic perturbat cnd micarea pasiv discoordonatoare se realizeaz pe membrul ipsilateral dect pe membrul opus acestuia (Baldissera F. i colaboratorii, 1991; Swinnen i colaboratorii, 1995);

m* n('W ' IU 1 \\\ f-8-1-*6 9121518 22 29 Vrste Fig. 10.7. - Dezvoltarea coordonrii din copilrie pn la 30 ani cnd se instaleaz nivelul maxim. Dezvoltarea normal a performanei; -- Creterea ritmului de dezvoltare prin practic concret; Creterea nivelului performanei realizat de practic. Controlul motor 369 Poziia unui segment poate influena serios fora muscular a altor segmente ale aceluiai membru att n situaia de lucru a lanului kinetic deschis ct i nchis. Un exemplu elocvent: n cadrul exerciiului de for pentru musculatura corului n timpul flotrilor pe brae poziia minii pe sol n sprijin poate aduce mari variaii de ncrcare pentru micarea de flexie-extensie a cotului (Donkers M, Chao E. i colaboratorii, 1993). Toate aceste exemple (ca i multe altele) arat ntinderea i complexi tatea schemelor de coordonare care se realizeaz fie n mod natural far contientizarea noastr, fie prin contientizarea unui antrenament bine condus. 10.4.1. Incoordonarea Coordonarea este un proces complex neuromuscular care se ctig dar sc poate i estompa sau pierde. Desigur c patologia este cauza principal a instalrii incoordonrii. Despre acest aspect se va discuta ceva mai departe. Dar exist o serie de factori care pot perturba coordonarea sau crete incoordonarea. nlistm civa dintre acetia:

a) Un efort muscular intens determin o iradiere a impulsurilor n SNC ceea ce afecteaz inhibiia care asigur coordonarea perfect a micrilor care execut efortul. De aici i potenialul accidentelor n timpul efortului. b) Repetarea frecvent a unor activiti secundare far legtur cu activitatea de baz engramat o poate perturba pe aceasta conducnd la inco-ordonri. Este ceea ce se spune a face 2 lucruri dintr -o dat". c) n condiia unei ncrcri a corpului n sprijin (ex. ortostatism) trebuind s nving rezistene crescute fa de capacitatea muscular se instaleaz incoordonarea. d) n strile de anxietate, team, se produce o mare rspndire a excitaiei n SNC care va crea incoordonri pe perioada respectiv. e) Idem strile emoionale (chiar pozitive), strile de excitabilitate crescut (spontane sau induse prin drog) mresc incoordonarea. f) Durerile, ca i creterea stimulilor senzitivi periferici, mresc iradierea excitaiei cu efect negativ important asupra coordonrii. g) Oboseala este principalul i cel mai obinuit duman al coordonrii, ntr-un alt capitol se analizeaz multitudinea de cauze i mecanisme prin care acioneaz oboseala. Ca mecanism prioritar n crearea incoordonrii este inducerea unei perturbri a centrilor inhibitori care nu mai limiteaz excitaia la schema motorie preprogramat. h) Inactivitatea fizic, respectiv scderea utilizrii zestrei" de engrame. S-a vzut c acestea se realizeaz prin multe repetiii. Lipsa acestora instaleaz pierderea coordonrii unei activiti. Aa sunt sportivii care ies din form" prin ntreruperea antrenamentelor pentru un motiv sau altul. 370 Kinesiologie - tiina micrii Pierderea coordonrii prin motivele de mai sus nu nseamn patologie Intr mai curnd n sindromul mare al decondiionrii atunci cnd devine cronic. Neavnd la baz substraturi patomorfice, aceste incoordonri pot fi corectate prin reluarea antrenamentelor de coordonare pe baza principiilor artate. Patologia coordonrii se va instala n leziunile cerebelului care asigur controlul coordonrii precum i ale sistemului extrapiramidal care influeneaz coordonarea. Dar i leziuni ale muchilor, nervilor periferici, ale mduvei posterioare ca i a zonelor frontale i postcentrale ale cortexului cerebral determin incoordonri. Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonrii prin leziuni cerebeloase i extrapiramidale. Aa sunt: ataxia - pierderea stabilitii posturale, perturbri n iniierea i realizarea micrii; adiadocokinezia - imposibilitatea realizrii micrilor rapide alternante (ex. pronosupinaia rapid a minilor); dismetria - incapacitatea de a estima amplitudinea de micare pentru o anumit aciune; disinergia - decompunerea micrilor prin ruperea micrilor voluntare ale unei aciuni n componentele sale; tremor - tremurtur a membrelor cnd se ncearc execuia unei activiti (tremurtur intenional); tremurturi - neintenionate, care apar n repaus; nistagmus - micri involuntare ale globilor oculari, laterale, circulare, n sus i n jos; disartria - tulburri de vorbire; micri coreiforme - micri neregulate, brute, cu rsuciri far scop. disritmice cu distribuie variabil etc; micri atetozice - continue, lente, aritmice, vermiculare, ale extremitilor; spasme - contracii involuntare ale unor grupe mari musculare; balism - micri brute ale membrelor, ample mai ales pe o parte a corpului (hemibalsm). n leziunile periferice perturbarea coordonrii este rezultatul firesc al paraliziilor, imobilizrii articulare, slbirii forei musculare, tulburrilor de sensibilitate periferic. Toate acestea n tablouri clinice foarte variate. 10.4.2. Antrenarea i refacerea coordonrii Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece prin cteva et ape: 1. Aciunea care urmeaz s fie engramat trebuie dezmembrat (se spune desintetizat") n prile componente sau mai corect n pri suficient de simple pentru a putea fi performate corect. Aceast idee este Controlul motor 371 baza viitoarei engrame cci se va antrena cu rbdare fiecare prticic din activitatea final care poate fi corect executat. Deci desintetizarea aciunii trebuie s coboare pn la micarea (sau poate micrile) care se pot realiza. Aceasta se performeaz lent, far ncrcare, cu urmrirea atent nu numai a execuiei, ci i a senzaiilor resimite n timpul ei. Se antreneaz cu rbdare prin sute i mii de repetiii aceeai micare. n acelai mod se procedeaz i cu celelalte subuniti ale aciunii dezmembrate. Iniial, n aceast etap, pacientul nu va putea monitoriza dect cte o singur component. Acesta trebuie s -i observe corectitudinea execuiei respectivei componente, s realizeze tot ce se ntmpl la nivelul execuiei, s recepioneze i s-i analizeze toate semnalele primite de la acel nivel. Pentru o micare neantrenat (dar nu nou) avem nevoie de cel puin 500 msec pentru a o executa voliional i a o sesiza n toat complexitatea ei.

Pentru o micare complet nou sau mai deosebit avem nevoie de cte-va secunde. 2. Odat micarea neleas i realizat ncepe nmulirea rapid a numrului de repetiii adic drumul spre automatizare. Dar, odat cu aceasta, poate s -i fac apariia oboseala - dumanul oricrei coordonri, cci atrage diminuarea capacitii de antrenament i n special apariia greelilor n execuie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus pentru evitarea oboselii. Se fac 2-3-4 repetiii urmate de pauz, mai apoi 5-610 i pauz etc. Durata total a antrenamentului va fi scurtat prefernd reluarea edinei peste cteva ore. 3. n momentul n care pacientul execut perfect micarea antrenat far s apar vreun semn de cocontracie a altor muchi se va crete treptat efortul pentru acea micare: viteza de execuie i rezistena opus urmrind continuu acurateea micrii. Orice incorectitudine se va regsi mai trziu n engram. 4. Se ncep cuplrile subunitilor rezultate din desintetizarea aciunii, subunitii antrenate ca mai sus. Cuplarea d natere unei noi micri, mai complexe, care va fi tratat in acelai mod ca i subunitile iniiale. Acum se va reui s se realizeze 3-4 subuniti pe secund. Apoi, dup automatizarea unei prime cuplri, se trece la o alt cuplare, superioar ca abilitate, care de asemenea va fi antrenat pe aceleai principii. Performana va crete la 5-6-7 subuniti pe secund. Cu fiecare nou introducere de alt subunitate din nou viteza de execuie va trebui redus ca i rezistena, parametrii ce vor ncepe s fie recres-cui n etapa urmtoare a antr enamentului. n acest mod, din treapt n treapt, realizm engrama care se va forma n sistemul extrapiramidal. Dac ar fi s subscriem la studiile lui Crossman (1959), acest proces de engramare cere sute, chiar mii de repetiii pe zi pe o durat de cea 3 ani. Controlul voluntar l-am obine dup 30-50 000 repetiii, iar engrama am fixa-o dup 1-3 milioane repetiii. Evident c rolul principal l va juca complexitatea aciunii pe care vrem s o fixm. ntr -adevr, dac este s ne gndim la formarea engramelor unui 372 Kinesiologie - tiina micrii sportiv performeur, unui dansator sau virtuoz muzicant, ne dm seama c ter menul de 3 ani al lui Crossman este mai mult dect optimist. ntre precizia unei aciuni i viteza sau/i intensitatea de execuie rmne permanent un antagonism. Din acest motiv, dup realizarea engramei complete, antrenamentul se realizeaz prin execuia treptat a aciunii n regim de efort (vitez i rezisten) dar trebuind s rmn tot timpul n limita preciziei de execuie. Principiile formrii coordonrii sunt ubicuitare. Ele se respect att n formarea abilitilor n copilrie sau pe parcursul vieii, ct i n antrenamentul de rectigare a coordonrilor la persoanele cu diverse deficite funcionale motorii. Este vorba mai ales de antrenamentul pe subunitile desintetizate. antrenament lent i far rezisten i cu repetiii extrem de numeroase. Problematica coordonrii" din cadrul controlului motor, respectiv a modalitii de realizare a acesteia aa cum s-a artat mai sus, ridic un deosebit de important semn de ntrebare asupra valabilitii teoretice i practice a unui ntreg capitol din kinetoterapie i anume a tehnicilor de facilitare. Dup cum se tie n tehnicile Kabat, Knott i Voss, Brunnstrom, Fa \ etc. principiul de baz este s realizm o rspndire a excitaiei de la diveri receptori pentru a crea n poolul motoneuronilor medulari o stimulare ct mai important pentru o execuie motorie ct mai performant. Aceste tehnici nu -i propun nici un moment s atace deficitul de inhibiie " al muchilor neparticipativi la schema de micare. Nu sunt preocupate deci dect de deficitul de excitaie ". S-a considerat (greit) c dac se reuete prin tehnicile respective dezvoltarea unor performane motorii, mai apoi coordonarea se va dezvolta de la sine aa cum se ntmpl n copilrie. Aa, spre exemplu, la pacienii cu leziuni de neuron motor central, la aduli dup accidente vasculare cerebrale sau la copii cu paralizii cerebrale, tehnicile de facilitare se concentrea z pe creterea forei mobilizatorilor pri mari" (agonitilor) far nici o preocupare de a dezvolta o inhibiie n musculatura antagonist. Se poate spune c tehnicile de facilitare neuroproprioceptive FNP crescnd difuz activarea neuronal determin mai ales incoordonare cci nu realizeaz zidul" de inhibiie necesar coordonrii. Subliniem din nou c singura cale pentru a dezvolta inhibiia activitilor parazitare este numai repetiia intens printr-o practic prelungit n timp ce va dezvolta coordonarea dorit. Plecndu-se de la aceste aspecte teoretice, tehnicile FNP au fost criticate, iar mai apoi n jurul anilor '70 chiar fcute studii comparative ale inutilitii, ba chiar a pericolului utilizrii acestor tehnici (Rusk, Feldman i mai ales grupul Stern, McDowell i Miller). Acetia au artat pe loturi comparative c n patologia neuromotorie exerciiile de refacere a amplitudinii de micare i antrenamentul ADL (activitile obinuite zilnice) au dat rezultate bune indiferent de asocierea sau nu a tehnicilor de facilitare. Nu intr n aceste aprecieri i metoda Karel i Berta Bobath care, aa cum tim, pleac tocmai de la necesitatea crerii unor puternice impulsuri Controlul motor 373 inhibitorii iniiale pe fondul crora s construim antrenamentul de excitaie a ^micrii primare".

O problem oarecum particular, dar conex cu discuia de mai sus, o reprezint reflexele spinale i supraspinale*. Aceste reflexe sunt ci motorii de coordonare primitive (Fay, Kobat etc.) care devin demodate", pentru omul actual modern ele rmnnd n afara cilor corticospinale pentru coordonare adic a engramelor). Cu toate acestea, reflexele spinale i supraspinale, care n fond sunt nite engrame motorii, pot fi utilizate cu bune rezultate n recuperarea motorie a paraliziilor la debut. Prin ele sunt activai motoneuronii medulari n cadrul unei scheme preprogramate (rspunsul reflex). Trecnd peste tehnicile FNP ca i peste cele de utilizare a reflexelor spinale i supraspinale considerate clasic (dar criticate azi) ca metode de antrenare a coordonrii, trebuie s amintim n continuare i alte metode procedee pentru acelai scop. a) Mobilizrile articulare i poliarticulare derivate din tehnicile analitice antreneaz muchi i grupe musculare care fac parte din scheme de micare obinuite cum ar fi dublele i triplele flexii sau extensii. n cadrul acestor mobilizri, se nscriu i exerciiile Frenkel" pentru membrele inferioare executate din decubit, eznd i ortostatism i care cresc controlul propriocept iv. Procedeul mobilizrilor articulare se aplic i la membrul superior ca i pentru obiectivul special al refacerii prehensiunii, a penselor. Toate principiile antrenrii coordonrii rmn valabile: mobilizri lente, tar ncrcare, cu repetiii multiple pe subdiviziuni de micri. Progresia se realizeaz prin creterea vitezei i a ncrcrii (rezistenei) treptate. b) Gestualitatea coordonat este, de fapt, continuarea sau un alt element de progresie a mobilizrilor poliarticulare. Antrenamentul prin aceast metod nseamn antrenarea la un loc a 2-3, apoi a mai multor subuniti de micare care formeaz un gest" coerent independent ca aciune sau ca parte component a unei aciuni complexe. Un arunctor de suli nu va avea performan dect antrennd separat alergarea, ultimii pai nainte de aruncare, poziia braului, balansul lui i al trunchiului, aruncarea propriu -zis. Ctigarea unui gest coordonat" este rezultatul unei activiti musculare optimale, armonioase fixat ca engram. c) Terapia ocupaional (TO) este prin definiie metoda care supune antrenamentului de coordonare acele micri utilizate n viaa de fiecare zi. n acest fel, TO orienteaz de la nceput antrenamentul spre o gestic bine cunoscut i fixat nainte de boal i deci relativ mai uor de recuperat. n plus, un astfel de antrenament este mai puin monoton. Rmne ca s fie bine alese acele activiti ocupaionale adecvate refacerii coordonrii urmrite. n aceast categorie intr i reantrenarea mersului i a prehensiunii . 374 Kinesiologie - tiina micrii d) Coordonrile paliative reprezint o problem care merit discutat separat. Este vorba de exersarea unor coordonri nefiziologice dar necesare ntr -un anumit moment. Astfel este adaptarea la mersul n crje sau baston, la mersul cu o articulaie ankilozat (de boal sau terapeutic), la mersul cu un picior paretic, la aciuni care determin dureri etc. n toate aceste situaii coordonarea paliativ dei se abate de la fiziologic reprezint un mijloc de compensare a deficitului respectiv. Deseori suntem n prezena dezvoltrii engramatice a unor micri trucate pe care n alte conjuncturi nu trebuie s le acceptm. Rolul medicului sau al kinetoterapeutului n aceast coordonare paliativ este s o realizeze ct mai aproape de fiziologic i s o abandoneze cnd motivaia dispare. F. Kottke a formulat cteva legi generale ale antrenamentului coordonrii, unele discutate deja n contextul de mai sus: Iat principalele legi ale lui Kottke n aceast problem: Exerciiile de coordonare trebuie s se execute de cteva ori pe zi. far ntrerupere, pn ce coordonarea este obinut; Orice contracie a musculaturii care nu este necesar unei activiti date trebuie evitat. A repeta contracii pentru o astfel de musculatur nseamn a o introduce n engrama activitii respective - inhibiia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromis; Pentru a ntri percepia senzorial corect a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicaii verbale, nregistrri cinematice, desene etc; Exerciiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseal sau chiar plictiseal este un indiciu de oprire a antrenamentului; Precizia unei micri nu necesit for mar e, aceasta chiar preju-diciind coordonarea. Cu ct rezistena opus micrii va fi mai slab, cu att iradierea excitaiei n SNC va fi mai redus, deci coordonarea mai bun. Coordonarea prin ea nsi este obositoare. Dac lucrm n cadrul exerciiilor de coordonare cu o for chiar sub 10% din fora maxim a muchilor, oboseala apare relativ repede. 10.5. ECHILIBRUL CORPULUI* (Mecanismele controlului postural)

O serie de boli neurologice, i nu numai ele, pot determina perturbri ale controlului postural n special a posibilitii de a menine un ortostatism static sau dinamic. n aceste cazuri, spunem c pacientul are tulburri de Controlul motor 375 echilibru (balance" n literatura anglo-saxon, termen ns uneori folosit i la noi ca balans"). Echilibrul (balansul) s-ar defini ca procesul complex ce intereseaz recepia i organizarea inputului sensorial ca i programul i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt adic meninerea permanent a cen trului de gravitate n cadrul bazei de susinere". Sau mai pe scurt echilibrul este abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul far a cdea". Controlul permanent al posturii este o caracteristic a unui sistem nervos sntos permind stabilitate i iniierea micrilor dorite. Orice perturbare n echilibru, n controlul postural altereaz serios eficacitatea efectiv a aciunilor noastre. De aceea, ameliorarea echilibrului afectat este primul scop al asistenei de recuperare a pacienilor care prezint tulburri ale balansului. Dorim s atragem atenia c mai sus au fost utilizai doi termeni care ar prea sinonimi echilibru" i stabilitate". Ei de fapt nu sunt sinonimi dei nu ne-ar ncurca prea mult folosirea unuia n locul celuilalt. Echilibrul ar fi meninerea liniei gravitaionale a corpului nuntrul poligonului de sprijin. Stabilitatea ar fi proprietatea unui corp de a-i rectiga echilibrul far s cad, atunci cnd acesta este perturbat. Aceast rectigare de echilibru se face prin intervenia sistemului mus-culo-scheletal. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de gravitaie al corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinere. Aadar de fapt prin kinetoterapie noi avem ca obiectiv stabilitatea i nu echilibrul pe care (exagernd puin) l putem obine introducnd corpul ntr -un cofraj. Limita de stabilitate se ntinde spre periferia poligonului de susinere, moment n care se poate recpta echilibrul sau acesta s fie pierdut i s se produc cderea. n acest capitol, vom aborda acest subiect al echilibrului" din mai multe unghiuri deoarece considerm c importana acestei probleme este de prim ordin n kinetoterapie i din pcate inexplicabil de neglijat. 10.5.1. Contextul echilibru-dezechilibru Aristotel (384-322 .H.), care ar trebui considerat printele kinesiolo-giei, a avut intuiia extraordinar de a nelege interaciunea ntre fora muscular i forele externe impuse de mediu. El spune: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea pe suprafaa de spri jin". Dup mai mult de 2000 de ani, Higgins (1985) spunea: micarea este inseparabil de structura care o susine i de ambientalul care o definete". Meninerea echilibrului poate fi considerat ca dependent de 2 factori: individul i mediul n care este plasat la un moment dat. 376 Kinesiologie - tiina micrii Capacitatea individului de a-i menine echilibrul se datoreaz receptorilor sensitivi periferici care aduc informaii permanente asupra mediului, a poziiei corpului fa de acesta i a segmentelor corpului fa de corpul ntreg. Diversele aciuni, micri, ale individului pot s -1 aduc pe acesta la limita de stabilitate" sau chiar s -1 treac peste aceast limit, deci pierzn -du-i echilibrul. Cu alte cuvinte, gravitaia devine condiie sine qua non in orice pierdere a echilibrului cu cdere. n imponderabilitate dispare pericolul cderii. Stabilitatea suprafeei de sprijin, localizarea centrului de gravitate, limita de stabilitate, mrimea suprafeei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului nconjurtor, activitile motorii abordate de individ, integritatea i interaciunea mecanismelor controlului postural, iat principalele elemente care interfereaz echilibrul corpului ce poate fi pierdut n condiii ce depesc valoarea limit a oricruia din aceste elemente. n concret, echilibrul dinamic este rezultatul a 3 factori: a) Individul cu capacitile lui anatomo-funcionale; b) Activitile, micrile, pe care individul le execut ntr -un moment dat: c) Condiiile mediului n care individul i performeaz activitile. Aceste condiii realizeaz un model de sisteme ale controlului postural care este schematizat n figura 10.8. Acest model are o suit de componente care intr secvenial n aciune, avnd ca finalitate meninerea sau rectigarea echilibrului pe cale de a se pierde. Iat aceast secvenialitate: ECHILIBRUL DINAMIC Determinarea poziiei corpului Alegerea micrii corpului Comparare, selectare i combinare sensitiviti Vz Selectarea i ajustarea schemelor contr. musc. ist. vestibular

Sensib. somatic Muchii gleznelor Muchii coapsei Interaciunea mediului Integrare SNC /tf\ Muchii trunchi Muchii gtului Componente sensitive i motorii Generarea mic. corpului Fig. 10.8. - Modelul controlului postural (dup NeuroCom International, Inc.). 10.5.1.1. Recepia inputurilor sensitivo-senzoriale Exist 3 surse primare ale inputurilor periferice care contribuie la con trolul postural, venite de la receptorii (bilaterali) somatosensitivi, vizuali i vestibulari. Controlul motor 377 a) Sistemul somatosensitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor din articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele (adic extero-i proprio-receptori) care informeaz centrul asupra lungimii muchilor, strii de contracie i de tensiune muscular, poziia segmentelor, temperatur, durere, presiune etc; b) Receptorii vizuali furnizeaz o suit de informaii specifice care pot fi catalogate n 2 categorii: Centrale sau focale, n cadrul crora se realizeaz orientarea n mediu, se percepe starea de verticalitate a corpului, prezena micrii obiectelor din jur, ca i toate condiiile concrete ntmpltoare sau nu ale ambientalului care pot fi favorabile sau nu (vezi anexa cu reflexele i reaciile posturale); Periferice sau ambientale, n care vzul informeaz asupra micrilor proprii n raport cu mediul nconjurtor ceea ce se realizeaz prin micrile corpului (care la rndul lor declaneaz o serie de reflexe posturale) ca i prin legnatul postural. Recepia vizual creeaz posibilitatea anticiprii aciunilor. c) Receptorii vestibuluri (urechea intern) detecteaz i informeaz asupra poziiei corpului n raport cu linia gravitaional ca i n raport cu micrile capul ui (flexie-extensie, rotaie, latero-flexii). De fapt nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci i (mai ales) reflexe cervicale ale poziiei capului fa de trunchi cum s-a mai discutat n aceast monografie i cum se va putea nelege din anexa la acest capitol. Perturbarea sau pierderea recepiei, transportului sau integrrii centrale a inputurilor periferice sensitivosenzoriale se nregistreaz n boli neurologice diverse sau boli generale cu interesare i neurologic (diabet, ateroscle-roz). Desigur o categorie conturat este format din bolile oculare de variate cauze dar care au ca rezultat cecitatea. O alt categorie conturat este reprezentat de bolile urechii interne. 10.5.1.2. Percepia centrala a informaiei sensitivo-senzoriale Toate inputurile celor 3 sisteme de mai sus sunt integrate n structurile centrale sensitive care au menirea s compare informaiile venite prin cele 3 sisteme, dar i de pe cele 2 laturi ale corpului i s realizeze organi zarea ntr-un tot coerent informaional. Dac aceste informaii sunt sincrone i congruente pot fi rapid asimilate" i analizate. n lipsa unei corespondene, unei sincronizri ntre informaiile primite, se creeaz un conflict senzorial, iar organizarea rspunsului devine mai dificil cci, n primul rnd, el trebuie s recunoasc" inadvertenele i s selecteze" apoi inputurile corecte pe care s-ar putea baza rspunsul. n final, centrii superiori trebuie s combine toate informaiile puse la dispoziie de receptori i s creeze rspunsul care s realizeze echilibrul. 378 Kinesiologie - tiina micrii Aceasta nseamn fixarea raporturilor ntre segmentele corpului i. ir. primul rnd, relaia pe axul vertical, respectiv, relaia capului cu trunchiul i acesta cu membrele inferioare. De asemenea, nseamn fixarea raportului ntre corp i mediul respectiv, ntre picioare i suprafaa terenului pe care acestea stau, ntre mn i bara de mn de care se sprijin, ntre ntregul corp i patul pe care acesta st culcat etc. Orice conflict infor maional ntre mediu i individ (de ex. mersul cu un vehicul sau ncercarea de a cobor din el din mers etc), orice blocare informaional de la una din sursele de input necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie sensitiv etc.) precum i orice perturbare la nivelui centrilor care nu mai sunt capabili s fac recunoaterea, selecia sau combinarea informaiilor (adic percepia de ctre SNC), n toate aceste situaii se instaleaz tulburrile de echilibru. 10.5.1.3. Programul (plnui) motor central Dac cele 2 procese de mai sus: recepia periferic i percepia central fceau parte din sistemele sensitive ale sistemului nervos care pun n relaie individul cu mediul su exterior, programul motor reprezint etapa urmtoare i logic prin care se realizeaz legtura ntre individ cu bagajul informativ i activitatea fizic, micarea, ce trebuie executat sau altfel spus ndeplinirea scopului".

Ne gsim nc n faza de intenie sau a elaborrii ideii" unei aciuni (s urc scara, s m aez pe scaun, s iau un obiect de pe dulap etc. adic ce vreau s fac"). Pasul urmtor este precizarea celei mai bune modaliti de a face acea aciune alegnd din mai multe variante posibile (adic cum trebuie s fac", s ridic de jos un obiect cu o mn (care) cu 2 mini, s pesc pe scar treapt cu treapt cu cte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treapt etc). Planul motor se dezvolt pe baza a 3 cunoateri: - cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii); - cunoaterea precis a scopului aciunii de realizat; - cunoaterea mediului n care aceasta va avea loc (riscuri, oportuniti). Planul motor - odat elaborat - va fi transmis spre periferie la execuie dar o copie" a lui este trimis cerebelului care va monitoriza dac micrile concrete periferice urmeaz, conform programului, monitorizare realizat prin feedbackurile sensitive care informeaz continuu ce se ntmpl la periferie, n ce raport se afl micarea gndit, intenionat, i cea executat. Pe baza acestui raport se fac mereu corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continu deci s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea lor. Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui. Controlul motor 379 10.5.1.4. Execuia motorie periferic Execuia aciunii programate este realizat de tot aparatul locomotor n termeni de postur i amplitudine de micare, de for muscular, de andu-ran, de coordonare i abilitate. Toate acestea au scopul de a ine corpul nuntrul limitei de stabilitate". Orice deficit n amplitudinea normal de micare, n fora muscular, n anduran pot compromite controlul postural i echilibrul. Activitile care cer balansuri dinamice (ntinderi, nclinri, ridicri etc.) necesit abiliti crescute de meninere a echilibrului postural. Printre aceste activiti, mersul reprezint activitatea comun care pune permanent la ncercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare. 10.5.1.5. Alte influene Abilitile de echilibru se pot antrena prin exerciiu, putndu-se ajunge la performane remarcabile. Experiena este tot o form de antrenament. O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenia, gndirea, memoria, particip, mai ales n situaii deosebite, la abilitatea balansului influennd direct planul motor elaborat i realiznd anticipaia controlului postural. n plus, aceste procese faciliteaz nvarea" i renvarea" abilitilor pentru echilibru. Invers, strile emoionale, agitaia, lipsa de concentrare pot duce la pierderi de echilibru n condiiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal. 10.5.2. Componentele motorii ale echilibrului 10.5.2.1. Reflexele* Micrile producerii unei posturi normale se bazeaz mult i pe reflexe de baz. Principalele sunt cele care contribuie la orientarea ochilor, capului i corpului n concordan cu mediul. - Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea micrilor ochilor i capului. Astfel fixarea privirii pe un obiect n timp ce micm capul. Putem rmne cu privirea pe obiect datorit RVO. Idem dac fixm capul dar micm ochii sau cnd micm i capul i ochii; 380 Kinesiologie - tiina micrii ~ Reflexul vestibulospinal (RVS) asigur stabilitatea corpului cnd micm capul, reflex deosebit de important (i utilizat) n ortostatism pentru a fixa i alinia trunchiul pe membrele inferioare. Acest reflex permite orientarea dreapt, n ax, a capului, corpului, ca i a privirii nainte (totul n raport cu solul). Reflexul de poziie al capului n procesul de echilibru este reapreciat n ultimul timp. Micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare a corpului este i independent de informaia vizual ca i de cea somatosen sitiv periferic (de ex.: o suprafa de sprijin mictoare). Mai mult, se constat c valoarea informaiei sensitive necesare stabilitii posturale i echilibrului depinde n mare msur de stabilitatea capului ca i de micrile trupului. Di Fabio i Emasithi A. (1997) au demonstrat c exist o strategie spaial a stabilizrii capului" responsabil cu echilibrul n schimbrile de mrime i direcie a deplasrii centrului de gravitate al corpului. Autorii con sider c n schema de echilibru capul este primul care intr n joc mai ales la vrstnici n timpul momentelor dificile de echilibru.

Capul joac rol esenial n cadrul proceselor de referin: cel geo-centric" (orientarea pe vertical) al celui egocentric " (orientarea capului n raport cu corpul) i a celui exocentric " (orientarea spre un obiect din mediu). 10.5.2.2. Rspunsuri posturale automate Ceva mai nainte se sublinia necesitatea de a face deosebire ntre echilibru" i stabilitate". ntr-adevr, n ortostatism suntem n echilibru atta timp ct vectorul greutii corpului (linia gravitaional) cade n interiorul suprafeei de sprijin i suntem stabili atta timp ct sistemul musculo-scheletal se poate acomoda cu perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziie de echilibru. Dac meninerea echilibrului se realizeaz prin receptorii i sistemele mai sus discutate, refacerea stabilitii se realizeaz prin rspunsuri posturale automate. Aceste rspunsuri declanate de organism la orice tendin a ieirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin reprezint micri stereotipe, dar adaptate fiecrui stimul care determin o tendin de dezechilibrare. (Vezi anexa cu reaciile automate la tendinele de dezechilibru.) Spre exemplu, la un stimul care dezechilibreaz corpul spre stnga, reacia de rspuns postural va fi n sens contrar, spre dreapta i va fi, cu att mai intens cu ct stimulul a fost mai intens. Exist deci un raport de intensitate direct ntre intensitatea stimulilor dezechilibratori i rspunsurile posturale automate. De obicei, dezechilibrele se fac n planul antero-posterior i tot n acest plan se fac i rspunsurile posturale automate. Controlul motor 381 Aceste rspunsuri apar foarte repede, sub 250 msec, ceea ce exclude orice component de control voliional. Horak i colab. (1986) studiind reaciile automate de redresare le-au numit strategiile dinamice" de meninere a echilibrului (n orto-atism) deosebind 4 tipuri de strategii (fig. 10.9.) care se desfoar n sccvenialitate n funcie de intensitatea stimulului dezechilibrator. n ordine, acestea sunt: A&CD

r:e. 10.9. - Strategii posturale: A = strategia gleznelor; B = strategia oldurilor; C = strategia suspensiei; D = strategia pitului (dup Hasson S.). a) Strategia gleznelor: este vorba de acele mici oscilaii ale corpului !a nivelul gleznelor (antero-posterior) pentru anihilarea tendinei la dezechilibrare i readucerea corpului n poziie rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracie muscular pentru r edresare sunt ascendente (disto-proximale) realiznd presiuni pe sol suficiente pentru meninerea corpului fr deplasarea acestuia sau a picioarelor; b) Strategia oldurilor apare cnd redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficient. Se concretizeaz prin oscilaii ale trunchiului i pelvi-sului deasupra coxofemuralelor. Capul i oldurile se mic n direcii opuse in aceast redresare. Schema de contracii musculare este proximo-distal (muchii abdomi-nali-cvadricepi-tibial anterior). Strategia oldurilor poate conine micri intense ale trunchiului n dezechilibre largi, rapide, la limita stabilitii. De aceea, unii autori vorbesc n aceste cazuri de o strategie a trunchiului". c) Strategia suspensiei urmrete coborrea centrului de gravitate al corpului ctre baza de susinere i se realizeaz prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu att de reacie instantanee ca celelalte ct mai mult de fixare ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n condiii speciale (ex.: din stnd n picioare ntr-un vehicul care se deplaseaz, la ski etc), adic n situaii combinate ntre micare i stabilitate. d) Strategia pailor adic executarea a 1-3 pai mici n momentul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel cnd linia gravitaional 382 Kinesiologie - tiina micrii este deja ieit dup limita stabilitii. Deseori se asociaz i micri ale braelor. Apare i n dezechilibrele antero-posterioare (mai mari) i frecvent ir. cele laterale n care caz celelalte stra tegii au un rol foarte mic. Reamintim c frecvent cderile btrnilor au la baz tocmai aceste dezechilibre laterale. Dup unii cercettori (Maki B., Mcllroy, 1997) strategia pailor nu este deloc o reacie de ultim apel, mai ales la btrni i n deplasrile laterale, cnd aceast strategie apare chiar de la nceput.

Desigur c rspunsurile posturale automate nu se manifest doar in ortostatism. Amintim c din poziia eznd la marginea mesei, cu gambele n atrnat, se poate declana un reflex tipic de reechilibrare (de fapt tot un rspuns postural automat). Dac brusc mbrncim din fa spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura de mai sus, imediat reechilibrarea se realizeaz prin extensia puternic a gambelor, apoi imediat cu flectarea capului i revenirea trunchiului. 10.5.2.3. Rspunsuri posturale anticipatorii Sunt asemntoare rspunsurilor posturale automate, dar preced perturbarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil n contextul mediului. Organismul i ia n avans un set" de msuri posturale de contracarare, msuri automate stocate din experiena acumulat n via. S presupunem c ntindem mna s primim un obiect pe care informaia vizual ne arat c ar avea o anumit greutate. n programul de micare intr i valoarea forei musculare pentru preluarea obiectului. S ne imaginm c de fapt acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adic foarte greu. Rezultatul este c ori l scpm din mn, ori ne pierdem pentru moment echilibrul. Exemplul putea fi dat i invers (obiect mult mai uor dect ne imaginam i eram pregtii s-1 prelum). Acest rspuns anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii respective. 10.5.2.4. Micri posturale voliionale Exist multiple situaii n care n mod contient determinm perturbri ale echilibrului prin translarea liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii. Aceste situaii pot aprea n cadrul realizrii unor activiti curente sau impuse, pot aprea lent sau destul de brusc. Rspunsurile corectoare sunt ns anticipate contient. Controlul motor 383 n kinetoterapie i anume n programele de antrenare a controlului motor se folosesc curent astfel de ruperi contiente de echilibru tocmai pentru a perfeciona reflexele de redresare. Acest tip de exerciii sunt denumite de>eori exerciii neuroproprioceptive", denumire doar parial exact, deoarece dezechilibrele fiind produse voit se asociaz nc anticipativ comenzile de contracarare voliionale. 10.5.3. Testarea echilibrului Exist multe teste pentru aprecierea tulburrilor de echilibru explicabile de altfel datorit proceselor complexe care concur la meninerea stabilitii. Vom selecta pe cele mai utilizate pe grupe de apreciere a controlului pos tural. n general, testul se repet de 3 ori lundu-se cea mai bun performan. 10.5.3.1. Ortostatism static a) Testul Romberg clasic, cu nchiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se apreciaz gradul de legnare. Variante cu aezarea picioarelor unul naintea altuia; b) Testul brandului" se execut n dou moduri: - din orto ca la Romberg aplicm scurte mpingeri neanunate pacientului la nivelul sternului, n spate, pe bazin, din lateral i apreciem stabilitatea; - idem, dar cerem pacientului s se opun, s nu se lase mpins. c) Testul unipodal, ntr -un picior cu braele ncruciate pe piept, se cronometreaz ct i poate ine echilibrul (30-150 sec). Se poate complexa flectnd genunchiul. d) Testul stressului postural - o ching legat de talie i avnd n spate un inel de care este prins o coard care trece peste un scripete. La captul coardei se atrn nite greuti care reprezint 1,5%; 3%; 4,25% din greutatea corpului. La nivelul clcielor este tras o linie. Cronometrare ct rezist i nu balanseaz nainte braele, nu apleac trunchiul, nu face pasul sau paii ndrt sau dac chiar nu este gata s cad (fig. 10.10.).

Fig. 10.10. - Testul stressului postural (dup Whipple R.). 384 Kinesiologie - tiina micrii 10.5.3.2. Ortostatism activ Testul ntinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vrstnici n orto lipit cu umrul de un zid, picioarele paralele. Braul anteflectat ia 90 (cot ntins) lipit de zid. Se ncepe aplecarea nainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, far pierdere de echilibru. Se noteaz pe zid nivelul atins de vrful degetelor. Se msoar distana de la nivelul iniial ai vrfului degetelor pn la cel final (fig. 10.11.). Din aceast categorie, exiti cteva teste prin nregistrri computerizate dar sunt utilizate doar n studii.

Fig. 10.11. - Testul ntinderii membrului superior. 10.5.3.3. Bilanuri funcionale Sunt frecvent utilizate n serviciile de specialitate aducnd informaii complexe cci pacientul este pus s ndeplineasc o serie de aciuni care cer oarecare abiliti. Dup modul de execuie, clinicianul poate aprecia deficitele funcionale i n acelai timp s aib o important apreciere a ceea ce va trebui s cuprind programul de recuperare: a) Scala echilibrului Berg reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie s le execute (tabloul 10.1.). Dup modul cum sunt executate fiecare se codific cu 0-1-2-3-4 (0 = incapabil s execute, iar 4 = execut far nici o dificultate). b) Scala abilitilor de micare are 10 teste de mobilizare (tabloul 10.L). Utilizeaz ca scor cuantificrile 0 -1-2 (0 = incapabil; 1 = performeaz cu dificultate; 2 = performeaz tar dificul tate). c) Testul ridic-te i mergi" este foarte frecvent utilizat la btrni, hemiplegiei etc. (tabloul 10.1.). i acest test se poate cuantifica pe scala 0--1-2-3. Practic, el se desfoar astfel: pacientul st pe scaun, i se comand )//// motor 385 10 J BILANURI FUNCIONALE Test Abiliti Testul ridic- Testul de te Berg de micare i mergi" echilibru Tinetti I >c/nd nesprijinit X X X 2 R: vi ic are din ezut X X X X 3 \>czat din orto X X X 4 Transferuri X X < Stnd n orto ne sprijinit X X X X * Stnd cu ochii nchii X X Stnd cu picioarele lipite X stnd cu un picior n faa X celuilalt Stnd n unipodal X 1 Rotaia trunchi din stnd X 0 1 Culege un obiect de pe sol X X * 1 ntoarcere la 360 X X 2 } p:eior pe scunel X ir.tinderea nainte din stnd X X ntinderea nainte din eznd Mers X X X - < Jprire brusc Mers i apoi ntoarcere X X - , : Pas peste obstacole X *

* - L'rcat scri X V - I mbrncire sternal X s se ridice n picioare (far sprijin), s mearg 6-10 m; s se ntoarc i s se reaeze pe scaun. Durata acestor aciuni se poate cronometra. d) Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2) apreciaz aciunile trecute de asemenea n tabloul 10.1. e) Testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva componente ale mersului care se poate face la viteza obinuit a pacientului sau/i vitez crescut tabloul 10.11.). i la acest test, gradele de apreciere pot fi 0 -1 sau 0-1-2. Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dnd o mai bun apreciere. f) Scala evalurii mersului este ceva mai complex dect testul de mers Tinetti aa cum se vede din tabloul 10.11., cci se introduc o serie de micri automate din mers ale articulaiilor membrelor inferioare i ale mem brelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care ns 0 este normalitatea i 3 aspectul cel m ai grav. Evaluarea se realizeaz la vrstnici mai ales pentru aprecierea pericolului de cderi. 10.5.3.4. Posturogmfia Cu ajutorul unui aparat computerizat format dintr-o platform cu senzori se pot nregistra variaii ale liniei gravitaionale a corpului. Orice deplasare, chiar minor, a corpului va antrena deplasri ale proieciei liniei gravitaionale a corpului n interiorul bazei de susinere. Aceste deviaii sunt imediat vizualizate pe monitorul computerului. 386 Kinesiologie - tiina micrii TABLOUL 10.11 TESTAREA MERSULUI Activiti de mers Scala Tinetti de mers Scala evalurii mersului 1. Iniierea mersului X X 2. Lungimea pasului X X 3. nlimea pasului X 4. Simetria pasului X X 5. Continuitatea pasului X X 6. Devierea traseului mersului X X 7. Trunchiul (micare) X X 8. Distana ntre clcie n mers X 9. Cltinare X 10. Atacul cu clciul X 11. Micarea coxofemural n mers X 12. Micarea genunchiului n mers X 13. Extensia cotului n mers X 14. Extensia umrului n mers X 15. Abducia umrului n mers X 16. Sincronizarea atac clci-bra X 17. naintarea capului n mers X 18. Meninerea ridicat a umerilor X 19. Flectarea trunchiului n mers X Cu aceast metod se pot analiza echilibrul i stabilitatea n condiii variate (cu ochii nchii, cu sprijin ferm sau nu, n diverse poziii ale corpului, n imobilitate, n mobilizri n lan nchis etc). Din pcate, aparatura este destul de costisitoare. Metoda este excelent (probabil chiar unic) pentru depistarea impostorilor. 10.5.4. Recuperarea echilibrului Pierderea echilibrului mai ales n ortostatism i mers apare ca o regul n bolile neurologice centrale i periferice, dar i n afeciuni ale aparatului locomotor care prejudiciaz mobilitatea sau fora membrelor inferioare. Aceste aspecte sunt desigur uor de neles i evideniat. Se pierde ns uor din vedere c afectarea i a altor segmente poate avea urmri negative asupra echilibrului. Astfel, sunt suferinele lombare cu dureri i blocare care nu mai permit micrile de redresare ale trunchiului. De asemenea, leziuni cervicale care anihileaz reflexele poziionale ale gtului n raport cu corpul. Aceste aspecte se evideniaz foarte bine cnd trebuie s se aplice o minerv. n aceast situaie, primul obiectiv de recuperare este tocmai refacerea echilibrului n noile condiii de static. Toate aceste suferine interfereaz sistemul sensitiv periferic proprio-ceptiv sau/i exteroceptiv declannd pierderea controlului echilibrului.

n sfrit, tulburrile senzoriale, de vedere, suspendnd unul din factorii controlului echilibrului desigur c vor determina perturbarea acestuia, dup cum suferinele vestibulare reprezint un alt factor determinant a