Eclampsia

ECLAMPSIA (E) este un sindrom convulsiv care apare la sfarsitul sarcinii,in timpul nasterii si,mai rar,in lehuzie. Accesele convulsive apar brusc si sunt urmate de coma

In conditiile unei asistente obstetricale de calitate,eclampsia apare rar. Poate recidiva ,la sarcinile ulterioare,intrun procentaj de 2-3 %

Eclampsia este o complicatie a preeclampsiei,fie pura,fie supraadaugata. Factorii favorizanti: -primiparitatea -lipsa asistentei obstetricale adecvate -frigul,oboseala, -dieta neadecvata(hipoproteica,hiperlipidica) -supradistensia uterina(in prima a sarcinii)

Explicatia instalarii convulsiilor ar fi legata de ischemia cerebrala asociata cu edemul cerebral,in contextul modificarilor determinate de existenta hipertensiunii arteriale (vasoconstrictia generalizata).

Diagnosticul pozitiv al eclampsiei se bazeaza pe tabloul clinic aparut in contextul sarcinii cu hipertensiune (preexistenta sau indusa de sarcina) In cazul in care boala HTA este necunoscuta,pacienta nu poate da detalii,diagnosticul pozitiv este retroactiv.

SEMNE PREMONITORII ale eclampsiei -f u n c t I o n a l ecefaleea rezistenta la tratament,progresiva ca intensitate tulburari de vedere acufene semne digestive durereain bara

Anterior exista tabloul preeclampsiei,forma grava (HTA, proteinurie masiva, edeme grad III), oligurie

Criza eclamptica(descriere) 1. faza de invazie (cateva secunde); contractii

musculare faciale si ale mainii ritmice, involuntare, nistagmus.,uneori muscarea limbii. 2. faza tonica (20-40 sec): brusc, in tacere, contractura generalizata. pozitia gravidei-extensia cefei, a trunchiului si a membrelor inferioare si flexia bratelor si pumnii stransi. Apnee cu cianoza, uneori isi musca limba.

Apneea peste 40 sec poate determina moartea prin asfixie. Faza tonica se termina cu o respiratie ampla.

3.faza tonico-clonica;
-miscari involuntare,dezordonate, de extensie si flexie ale membrelor ,capului si trunchiului. -grimase ale fetei -respiratia profunda, stertoroasa -exteriorizarea de saliva cu striuri sanghinolente de la muscarea limbii
Convulsiile din faza tonico-clonica dureaza 1-1 min.

4.faza rezolutiva -coma-cateva minute sau

cateva ore,superficiala,respiratia stertoroasa. 5.trezirea din coma -gravida nu-si aminteste de accesul convulsiv

Diagnosticul diferential al crizei eclamptice se face cu convulsiile de alta cauza -epilepsia, tumora cerebrala, hematom cerebral, metastaze cerebrale.

Evolutia: -iesirea din coma -repetarea frecventa a acceselor care devin subintrante cu prelungirea starii de coma (stare de rau eclamptic) cu prognosticul vital rezervat.

Prognosticul imediat -criza propriu-zisa (rau eclamptic) -actiunea asupra sarcinii: CU,hipoxia fetala -acuta.moartea in utero -extragerea fatului inca viu

Prognosticul tardiv al E
Accidente vasculare(HTA): hemoragia cerebrala, meningo-cerebrala, hemoragii retiniene, tromboza a arterei centrale a retine, amputarea campului vizual, cecitate Insuficienta renala acuta (IRA) -incarcare urmata de fortarea diurezei, hemodializa Tulburarile psihice -se poate instala o psihoza puerperala care se vindeca lent. (microembolii?edem cerebral?) Sechele psihice si neurologice .

Conduita-tratament de urgenta
Este necesara colaborarea intre obstetrician,anestezist-reanimator si neonatolog. Primul gest: gravida este intinsa, cu o pipa Guedel introdusa in gura (sau coada unei linguri de lemn).

Este izolat ntr-o camer izolat,fr stimuli luminpi sau zgomot,n pat larg.

Medicatia se administreaza iv sau/si im. Diazepam-f 5 si 10 mg-10 mg ori 3 ori/zi Sulfat de magneziu -f 10 ml sol 20% 10 ml ori 3 ori/zi Hipotensoare-in functie de valorile TA

Tratamentul cu sulfat de magneziu in urgenta -criza eclamptica sau starea de rau eclamptic:
a. Sulfatul de magneziu 4g sol 20%-1g/min iv sau 5 g in sol 50% cu lidocaina de 2 ori im b..se asteapta 15 min C. daca convulsiile continua,se repeta 2-4 g 20% iv lent d. la 4 ore se repeta im 5 g 50% Tratamentul continua 24 de ore

Precautii-reflexul rotulian -depresia respiratorie -diureza-minim 100 ml/4 h Antidotul-gluconatul de calciu 1g iv -oxigenoterapie sau chiar ventilatie mecanica(IOT)

Tratamentul cu diazepam 10-20 mg iv sau im se poate repeta Riscul detresa respiratorie

Tratamentul fazei premonitorii a E

Spitalizare de urgenta in unitate tertiara 2 cai venoase Monitorizarea:TA,puls,diureza,tonus uterin,starea fatului Tratament medicamentos:MgSO4,diazepam, hipotensor injectabil

Adoptarea conduitei obstetricaleevacuarea sarcinii-in functie de evolutia starii materne si de suferinat fetala. Obiectivele,deciameliorarea starii gravidei extragerea fatului dintr-un mediu ostil Nastere naturala?cezariana?anestezie generala IOT

Conduita in criza eclamptica

Principiile sunt aceleasi ca in PE grava,cu administrarea medicatiei(frecventa,cantitate in functie de evolutia cazului pana la cantitatea maxima). Evitarea muscarii limbii,chiar IOT. Conduita obstetricala-evacuarea sarcinii inafara crizei eclamptice,chiar pe fat mort,indiferent de varsta sarcinii,cu anestezie generala IOT,in caz de repetare a crizelor sub tratament.

Apoplexia utero-placentara
Definitia delivrarii Decolarea prematura (fatul in uter) Alti termeni-DPPNI, hematom retroplacentar, abruptio placentae

Clasificare
momentul declansarii -prematura, precoce intinderea decolarii -partiala, totala ETIOLOGIE: cauza locala (traumatism, amniocenteza), cauza generala (HTA, carente metab, vitaminice) clinica: gr I -40-50 ml sange,fat viu,decolare 1-2 cm3 gr II-300-500 ml, decolare 1/3 suprafat, stare gen influentata gr III -sangerare ext variabila, fat mort, hematom retro-placentar >1000 ml,, tulburari de coagulare.

Frecventa 0,5-1 % din sarcini Etiologia-75% din cazuri sunt o complicatie

paroxistica a PE pure sau supraadaugate. Alte cauze -cardiopatie decompensata (staza venoasa la nivelul placentar), hipotensiune de decubit, carente vitaminice (C,acid folic), activitate fizica intensa,fumat, supradistensia uterina, traumatism abdominal

Alte circumstante in care poate apare DPPNI-in timpul nasterii -cordon scurt, manevre intempestive de compresie a uterului sau versiune interna sau externa incorect efectuata.

Patogenia apoplexiei uteroplacentare

Vasoconstrictia-ischemia patului placentar-ruptura vaselor deciduale sau/si a spatiului intervilos-hematom retro-placentar=spatiul dintre peretele uterin si placenta. Prezenta hematomului mentine decolarea care continua. Ruptura vasculara utero-placentara CLINIC-se poate complica cu IRA, insuficienta suprarenaliana, datorita necrozei ischemice HEMATOM-tromboplastina-CIVD-consum de fibriinogentulburari de hemostaza.

Anatomia patologica n AUP

Retractilitatea uterina-conditie fiziologica pentru hemostaza. Macroscopic uterul marmorat al lui Couvelaire, aspectul patului placentar, hematom, infarct uterin, uneori fisurarea seroasei peritoneale cu sange in cavitatea peritoneala.

Microscopic
Arteriolele spiralate (patul placentar) -degenerare endoteliala si tunica medie,depozite de fibrinoid,obliterarea lumenului vascular datorita CID. Congestia si ruptura vaselor-hemoragie care difuzeaza inspre CU,disociaza fibrele musculare (sunt edematoase, fenomene degenerative si necrotice) ASTFEL SE FORMEAZA HEMATOMUL. Datorita CID,exista leziuni la nivelul: miometrului, ovarelor, rinichiului, suprarenalei, ficatului, pancreasului, SNC.

Diagnosticul Tabloul clinic

a.forma tipica durere-intensa,localizare lomboabdominala uter tetanizat-de lemn RCF absente (nu se pot asculta datorita tonusului sau nu mai sunt) sangerarea vaginala variabila ,redus,dar cu sange inchis la culoare TA mai mare decat normal,agitatie,stare generala influentata,chiar soc.

b.forma atipica - durere permanenta cu localizare lombosacrata - tonus uterin crescut -suferinta fetala acuta sau fat mort -hemoragie genitala variabila cu sange inchis la culoare.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul clinic; semne functionale (descrierea durerii,a sangerarii); semne generale-stare de de soc cu diferentiala pensata semne fizice contractura uterina,+/- RCF Diagnostic ecografic -localizarea placentei , vizualizarea hematomului si volumul acestuia

Diagnosticul diferential
hemoragiaplacenta previa ruptura uterina ruptura unor varice vulvo-vaginale

tonus uterin crescut

distensia din polihidramniosul acut peritonita acuta difuza concomitenta cu sarcina

Evolutia
Fatul-hipoxie Uterul (hematom-

hipertonie,hiperchinezie,marirea hematomului,dilatarea rapida a colului,nasterea,de obicei cu fat mort.

Starea generala

Complicatiile
Deces (soc, tulburari de coagulare, hemoragie,IRA) Histerectomie de necesitate

Conduita
Profilaxia

-consultatia prenatala (GRO)

-aspirina microdozata -monitorizarea Tr.,Ac uric

Conduita curativa in unitate tertiara,terapie intensiva

-reechilibrarea volemica,investigarea biologica,corectarea anemiei si a tulbuararilor de coagulare (plasma proaspata congelata) -nstere sau cezariana cat mai rapid+/- histerectomie+/- anexectomie si ligatura de a. hipogastrice -terapie intensiva

La nivelul unitatii primare

Decubit lateral stang (explicatii) Antispastice im Cale venoasa cu ser fiziologic sau Ringer NU SE MESEAZA (explicatii)