TRATAMENTUL CHIRURGICAL LOCAL AL TUMORILOR MALIGNE DE SUPRAFA GENERALITI

Chirurgia plastic ocup un rol important, uneori chiar de elecie pentru realizarea tratamentului chirurgical corect al tumorilor maligne de suprafa. Argumentul? Caracterul invaziv al tumorilor maligne asupra esuturilor sntoase peritumorale ridic, n abordarea lor chirurgical, a problemei LIMITEI DE Exci i! c"rect# $%eci c"m&let#' ! tum"rii &re(u&une) & ablaia (e'cizia( )*%EI T"M*#$LE, la care se adaug de recidiv( -n urma ablaiei chirurgicale rezult un defect local care trebuie anulat ,reparat.acoperit(, etap ,procedur( care aparine n exclusivitate domeniului de competen al chirurgiei plastice. n stadiile iniiale de dezvoltare a chirurgiei oncologice de supra a, chirurgul plastician era solicitat ie de urgen, ca soluie de avarie, de ctre chirurgul care se con runta la inalul interveniei cu problema de ectului tegumentar care !nu se lsa" nchis prin sutur, ie ulterior, c#nd chirurgul $i pacientul se con runtau cu problema necrozei tegumentare sau a dehiscenelor de plag determinate de o sutur realizat sub o mare tensiune. !%tui" de asemenea situaii, n care chirurgii plasticieni deveniser doar ni$te prestatori de servicii n condiii limit de management al resurselor tegumentare, ace$tia $i&au asumat, n timp, realizarea n totalitate a tratamentului chirurgical al tumorilor maligne de supra a. Tum"rile m!ligne + & ablaia (e'cizia( TE "T"L"I $DI$CE%T posibil invadat tumoral, ,ca posibil surs I!"#$% , respectiv a ablaiei esutului tumoral n condiii de minimizare/absen a posibilitilor de recidiv.

#eprezint o patologie de mare importan pentru c determin o inciden n cre$tere a mortalitii, dar, mai ales, afecteaz grav calitatea vieii, at/t a pacientului, c/t $i a celor apropiai lui. Cancerul de piele reprezint 01 din cazurile de cancer, produc/nd o rat de deces de 2314 Defectele determinate de ablaie nu ridic probleme tehnice deosebite la nivelul trunchiului $i membrelor, spre deosebire de e'tremitatea cefalic, zon care genereaz permanente provocri n gsirea celor mai bune soluii de tratament local chirurgical4 -n aceste zone se pune n discuie, pe l/ng rsunetul vital al interveniei, $i rezultanta uncional $i estetic a acesteia. TUMORI MALIGNE DE PRI MOI LA NI*ELUL E+TREMITII CEFALICE ,' EPIDEMIOLOGIE $*E-I FIIER PPT SPECIFIC.' & afecteaz ,apro'imativ( proporional ambele se'e & intervalul de v/rst cel mai afectat 5 67&89 ani & avansarea n v/rst cre$te riscul :incidentelor; oncogenice & e'tremitatea cefalic e e'pus pe termen lung la factori de mediu cancerigeni & ma<oritatea pacienilor provin din mediul urban ,dar se consider c este vorba de adresabilitate mai mare, dispensarizare mai eficient $i educaie medical mai bun' & localizare preponderent & nas & frecvent ,apro' =91( & scalp $i g/t 5 frecvent & alte zone ,mai rar(> periorbital, buze, ureche, obraz etc /' CATEGORII DE CANCER DE PIELE /0 ,0EPIDEMIOLOGIE

CARCINOMUL BAZOCELULAR

Este cea mai frecvent tumor malign a pielii reprezent/nd =9 1 din totalul cancerelor de piele ?i 69&@9 1 din totalul carcinoamelor cutanate, raportul CAC.C C fiind de =.7&0.74 Carcinomul bazocelular este puBin frecvent la o v/rst mai mic de 09 ani ?i este destul de rar la copii ?i la adolescenBi4 &a raportat o v/rst medie de 6C ani4 Localizarea cea mai frecvent a leziunii este la nivelul capului ?i g/tului ,@31( n special la nivelul nasului, urmat de trunchi ,C=,C1( ?i membre4 Mortalitatea dat de acest tip de tumor este puBin studiat, fiind sczut4 $cest tip de cancer este asociat cu e'punerile la ultraviolete ,tind s apar pe zonele e'puse(, fiind mai frecvent la persoanele care triesc n zona Ecuatorului4 $fecteaz cu preponderenB se'ul masculin, v/rsta adult ?i btr/nii4 Caucazienii ?i cei din "$ au un risc de C@&==1 de a dezvolta un carcinom bazocelular de&a lungul vieBii4 Cresc rareori nainte de pubertate, dar n timpul ?i dup aceast perioad cresc foarte repede4 CARCINOMUL SPINOCELULAR IncidenBa carcinomul spinocelular este inferioar celei a carcinomului bazocelular4 $pare ndeosebi dup v/rsta de 69 ani, ma'imul de incidenBa fiind ntre 69& 29 ani, predomin/nd la brbaBi4 Carcinomul spinocelular este localizat pe zonele e'puse la soare> cap ?i nas> cea mai frecvent localizare la nivelul e'tremitBii cefalice este buza inferioar urmat de pleoapa inferioar4 Este specific apariBia sa pe tegumente anterior afectate ,tegumente modificate de radiaBiile actinice, ionizante, cicatrici vechi( ?i mai rar pe cele indemne4 Este nt/lnit mai frecvent la adulBi dec/t la tineri4 #iscul de a dezvolta acest tip de cancer este de 2&771 n decursul vieBii4 $cest tip de cancer este mai periculos la rasa neagr, rata de mortalitate pentru afro&americanii cu carcinom spinocelular este de 72&C0 1, mai mult cu C1 faB de rasa alb4 MELANOMUL MALIGN #eprezint =&3 1 din totalul tumorilor maligne la populaBia alb din Europa de vest ?i $merica de %ord ?i @&7= 1 n $ustralia4 -nainte de 7839, melanomul a fost o tumor rar4 -n a doua <umtate a secolului DD, a devenit una dintre tumorile cu cea mai

mare incidenB, numrul melanoamelor s&a dublat la fiecare 73&C9 ani la populaBia din $ustralia, $merica de %ord ?i vestul Europei4 IncidenBa se dubleaz la fiecare 79&73 ani la cei care au 09&39 de ani4 Melanomul este rar la v/rste mai mici de C9 de ani, ma<oritatea tumorilor sunt diagnosticate la 09&39 ani0 /0/0 CLASIFICARE MORFOLOGIC

CARCINOMUL BAZOCELULAR Caracteristicile eseniale ale acestui tip de cancer tegumentar sunt( & & citologic + histopatologic 5 aspect de cancer recidiveaz doar L*C$L, nu d metastaze la distan

Debutul carcinomului bazocelular este insidios, av/nd urmtoarele moduri de apariBie> a( unui mic nodul, de c/Biva mm, translucid sau alb cenu?iu, de consistenB elastic denumit Eperl epiteloid;F b( unui mic nodul semidur cu dimensiuni de C&= mm, roz 5 ro?iatic, acoperit de teleangiectazii> c( unei mici eroziuni fr chenar perlat En zg/rietur de unghie; d( unei mici pete eritematoase sau eritemato scuamoase, Geratozice sau erozive, de form rotund ovalar, cu diametrul de 3&2 mm4 e( unei mici placi alb&galbui palide4 -n cazul apariBiei carcinomului bazocelular pe leziuni pree'istente modificarea acestora precum infiltrarea, cre?terea bidimensional, fisurarea, ulcerarea trebuie s trezeasc suspiciuni n acest sens impun/nd efectuarea biopsiei n scop diagnostic4 E'ist trei forme principale> ,0 C!rcin"mul 1! "celul!r n"%ul!r Este forma cea mai frecvent localizat n special pe capul ?i g/tul persoanelor n v/rst4 e prezint ca o papul sau nodul cu suprafaB neted, translucid sau gri, cu prezenBa de teleangiectazii4 -n evoluBie apar noi perle dispuse n buchet sau liniar care se e'tind prin periferie4 $pariBia unei ulceraBii centrale d leziunii un aspect ombilicat cu posibilitatea apariBiei de hemoragii recidivante4 Carcinomul bazocelular nodular poate fi

intens pigmentat sau s se ramoleasc total sau parBial devenind depresibil datorit unei dezintegrri pseudo&chistice4 Carcinomul bazocelular nodular poate avea una dintre urmtoarele caracteristici>

Carcinom bazocelular nodular. 'orma#iune tumoral, rotund de 2 cm, bine delimitat, de culoare roz cu teleangiectazii %i mici cruste. (rbat de )* ani.

Carcinom bazocelular nodular " apare ca o cear, papule translucide cu o mic depresiune central %i cteva mici eroziuni. &apul translucid roz cu telangiectazii %i o eroziune, caracteristic carcinomului bazocelular nodular.

Carcinom bazocelular localizat la nivelul nasului, apare ca un nodul mic, perlat, n form de dom cu mici vase de snge vizibile (telangiectazii).

Acest tip de cancer de piele apare ca o pat 2cm de piele. !esutul este distrus " formeaz o plac atrofic, nso#it de $iperpigmentare, margini elevate, %i o culoare perlat. Aceast cre%tere este situat de-a lungul liniei prului.

Acest tip de cancer de piele apare ca un nodul ++., centimetrii de culoarea pielii cu o zon central mai escavat, de culoare sidefie, nso#it de teleangiectazii.

Carcinom bazocelular lng vrful nasului. Aceast leziune este perlat, probabil ar sngera cu u%urin# dac ar fi traumatizat.

Carcinomul bazocelular plan cicatricial reprezint o form clinic a carcinomului bazocelular nodular4 e prezint ca o plac rotun<it sau oval, cu contururi neregulate de aspect geografic, av/nd zona central atrofo&cicatricial, cu pielea subBiat ?i prezenBa de teleangiectazii, acoperite de scoame aderente4 Heriferia este caracteristic fiind alctuit din perle translucide, uneori pigmentate realiz/nd un burelet sau aspectul de chenar ulcerativ4 Localizrile de elecBie sunt regiunea temporo&frontal ?i scalpul4 EvoluBia este lent cu e'tindere lent n decursul lunilor sau anilor ating/nd dimensiuni de 79&=9 cm4 /0 C!rcin"mul 1! "celul!r (u&er2ici!l e prezint ca o plac plan, ro?ie, av/nd contururile neregulate ?i mrginit de un chenar foarte fin, format din mici perle adiacente, cu dimensiuni de 9,3 5 7 mm, uneori pigmentate4 Hlaca este acoperit de scoame ?i cruste, put/nd n evoluBie s ulcereze4 Localizarea este pe <umtatea inferioar a trunchiului paravertebral ?i pe membre4 EvoluBia este lent put/nd atinge diametrul de 3 5 79 cm4 Denumirea de carcinom bazocelular pagetoid este fcut datorit analogiei clinice criticabile cu boala Haget4 * form superficial este ?i carcinomul bazocelular eritematos4

Carcinom bazocelular superficial

30 C!rcin"mul 1! "celul!r (cler"%ermi2"rm e prezint ca o plac dur, alb&glbuie, slab delimitat ?i deprimat, asemntoare cu o cicatrice alb, greu sesizabil n absenBa ulceraBiei4 Este localizat adesea pe frunte ?i n apropierea orificiilor feBei4 EvoluBia ei este lent, cu e'tindere centrifug ?i n final ulcerare4

Carcinom bazocelular sclerodermiform

CARCINOMUL SPINOCELULAR Debutul carcinomului spinocelular se poate face printr&o mic plac verucoas asimilat papilomului verucos sau cornos, printr&o ulceraBie cu baza $i marginile indurate, printr&o fisur sau o papul roz&ro?ietic sau printr&un nodul pseudoinflamator cu evoluBie relativ rapid ?i tendinB la ulcerare4 -n stadiul de stare carcinomul spinocelular se prezint sub form de > 74 N"%ul r"4u5 c#rn"(, frecvent cu suprafaB erodat, u?or neregulat, secret/nd sau ulcer/nd4 C4 Le iune ulcer!t# centr!l av/nd baza infiltrat ?i suprafaBa acoperit de cruste ?i secreBii glbuii, fetide, iar periferia este marcat de un burelet semidur, adesea ulcerat4 Compresiunea ntre dou degete permite e'teriorizarea unor mici mase

albicioase, cazeiforme ,viermi?orii descri?i de IirchoJ(4 Herioada de latenB medie este de =3 aniF prin urmare, diagnosticul impune un indice ridicat de suspiciune clinic4 =4 Ulcer!6ie M!r7"lin 5 $cest subtip de carcinom scuamos apare ca un nou domeniu de induraBie, elevaBie, sau ulceraBii localizat pe o cicatrice pree'istent sau ulcer4 HacienBii cu aceast form de carcinom scuamos poat avea un prognostic nefavorabil4 Diagnosticul de ulcer Mar<olin ar trebui s fie luat n considerare n orice ulcer care nu reu?e?te s se vindece cu terapia standard 0 "lcerarea Mar<olin este asociat cu o rat mare de metastazare, estimat la =91 ?i o rat a mortalitBii de ==1 04 Le iune 8eget!nt# (!u 1ur7"n!t# care se prezint ca o mas tumoral, proeminent, ulcerat ?i relief neregulat, secret/nd ?i fetidF 34 Le iune 9er!t" ic# u(c!t#5 8eruc"!(#, de culoare cenu?ie sau glbuie care acoper total sau parBial o formaBiune tumoral4 *ricare ar fi aspectul clinic aceast leziune cronic ulcerat sau nodular impune efectuarea biopsiei care va confirma diagnosticul4

-umor ulcero-vegetant ung$i intern ./

-umor vegetat reg latero-cervical

-umor eroziv latero-cervical

0odul ro%u ulcerat

1eziune ulcerat central cu baza infiltrat

2lcera#ie 3ar4olin

C5C

MELANOMUL MALIGN Korme clinice de melanom malign> ,0 Mel!n"mul 2#r# extin%ere "ri "nt!l# Melanomul nodular reprezint 79&C91 din totalul melanoamelor4 La debut se prezint ca un nodul n copol sau u?or boselat, aprut de novo sau pe o leziune pree'istent4 Este mai agresiv dec/t melanomul cu e'tindere superficial4 Constituit se prezint ca o tumor proeminent, cu suprafaBa neregulat ?i boselat, av/nd diametrul cuprins ntre 9,3 cm ?i c/Biva centimetri4 "lcerarea spontan anunB un prognostic nefavorabil4

Amelanotic nodular melanoma

3elanom nodular ulcerat

/0 Mel!n"mul cu extin%ere "ri "nt!l# a( 3elanomul cu e6tindere superficial #eprezint 69&291 din totalul melanoamelor4 El poate aprea pe un nev nevocelular sau de novo, debut/nd ca p pat pigmentar cu discret corp, av/nd diametrul de 9,3 5 7 cm4 De obicei sunt leziuni plate, multicolore, cu margini neregulate4 -n evoluBie se poate dezvolta lent prin e'tensie radial, lu/nd forme ?i contururi neregulate, uneori policiclice, cu margini foarte bine delimitate4 uprafaBa este neted sau cadrilat, iar culoarea poate fi omogen sau neuniform, cu diferite nuanBe de la brun la negru4 -n faza a doua leziunea se va dezvolta pe vertical n nlBime ?i n profunzime, invaziv, asemntor melanomului nodular4 -n ma<oritatea cazurilor acest tip de melanom este localizat la nivelul capului, nasului ?i trunchiului la brbaBi ?i la nivelul e'tremitBilor la femei4

b( 3elanomul malign aprut pe lentigo malign (melanoza /ubreui$l) #eprezint 791 din totalul melanoamelor av/nd ca ?i localizare zonele fotoe'puse> faBa ?i urechile ?i mai rar e'trafacial4 $re o dezvoltare bifazic, evoluBia pe orizontal dur/nd luni sau ani ?i reprezent/nd lentigoul malign4 Dezvoltarea pe vertical reprezint apariBia melanomului4

3elanomul malign aprut pe lentigo malign

Melanomul lentiginos progreseaz foarte lent, este un melanom ce

apare la

pacienBii de v/rst mi<locie ?i mai mari4 Melanoza Dubreuihl este histologic caracterizat printr&o cre?tere moderat atipic de melanocite cu dispoziBie n focare, cuiburi ?i pagetoid fr fibroplastia cutanat semnificativ sau modificare a crestelor rete0

c) 3elanomul lentiginos acrat Este localizat palmo&plantar, pe marginile laterale ale degetelor, la care se asociaz ?i melanomul subunghial4 #eprezint C1 din totalul melanoamelor4 Este mai frecvent la rasa neagr4 Clinic debuteaz ca o macul pigmentat, lentigoid, cu coloraBie neomogen ?i margini fr relief, pierdute n pielea vecin4 -n evoluBie se formeaz un placard de dimensiuni mari, de forma geografic, cu zone pigmentate n perifere ?i resorbBie cu depigmentare n centru4 Dezvoltarea se va continua pe vertical cu apariBia hiperGeratozei ?i bur<onarii4 Hrognosticul este rezervat fiind favorabil numai fazei de e'tindere radial4 E'amenul histopatologic permite> a( afirmarea naturii melanocitare a tumorii prin punerea n evidenB a pigmentului melanic ?i utilizarea marca<ului fenotipic ,proteina LMA03(F b( evaluarea nivelului de invazie a tumorii n profunzime n derm4 -n cl!(i2ic!re! Cl!r9 e'ist cinci niveluri de invazie> 799, anticorpul monoclonal

nivelul nivelul

7 77

5 5

proliferare nceputul

strict invaziei

intraepidermic a melanocitelor atipiceF dermului papilarF nivelul 777 5 dermul papilar este invadat n ntregime mping/nd n <os dermul reticularF nivelul reticularF nivelul 8 5 invadarea Besutului adipos hipodermic4 c( aprecierea grosimii tumorii , in%icele :re(l";( reprezint principalul factor de prognostic care clasific melanoamele n > tumori cu grosime sub 9,26 mmF tumori cu grosime ntre 9,26 mm ?i 7,3 mmF tumori cu grosime ntre 7,6 mm ?i 0 mmF tumori cu grosimea peste 0 mm 78 5 invazia dermului

3' PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL a( $AL$I$ -% LIMITE DE I!"#$%M *%C*L*!ICM 74orice tumor, indiferent de aspectul macroscopic aparent benign.malign se opereaz ca $i cum ar fi malignNNN C4 orice pies tisular rezultat din abla ia tumoral se trimite pentru e'amen histopatologicNNN -n cadrul rezultatului, de interes sunt informaii legate de ( & tipul celuleor canceroase & invadarea tumoral a marginilor piesei ,pozitiv> reintervenie)'

b( $%"L$#E$ DEKECT"L"I rezultat dup ablaie( 1. prin PLASTII CU LAMBOURI $u ca dezavanta< faptul c mascheaz mai mult timp o eventual recidiv local4 a( cu L$MA*" L*C$L> de elecie n raport cu pstrarea caracteristicilor tegumentului din zon E'emple> L$MA*" LIMAE#!& versatil $i util HL$ TI$ O&P. O&I 5 util n intervenii la nivel buze 5 defectul creat prin incizia n form de O e mai u$or de suturat, av/nd material suplimentar fa de un de ect generat de incizia n * b( cu L$MA*" L$ DI T$% 2. prin PLASTII cu PIELE LIBER ( de regu ! "ESPICAT# $u ca avanta< faptul c permite observarea rapid a unor eventuale recidive locale4 TRATAMENTUL TUMORILOR NEGLI<ATE %u orice tumor, n oricare stadiu de evoluie, poate $i trebuie neaprat operat) Tumorile negli<ate.dep$ite chirurgical trebuie abordate prin H#*CEDEE H$LI$TIIE> & tratament ad<uvant& radioterapie, terapie oncomedicamentoas & ngri<ire chirurgical a tumorii ,pansamente, hemostaz, controlul infeciei, etc' copul acestor procedee este mbuntirea condiiilor de via. Ele nu se constituie n tratament chirurgical curativ, care, in#nd cont de extensia spaial a ablaiilor necesare $i de cea temporal a anesteziei, la care s&ar aduga di icultatea $i riscul de nereu$it a soluiilor chirurgicale, generatoare secundar de situaii imposibil de redresat ( uncional $i structural n zonele de de ect sau n zonele donatoare' ar putea perclita ma<or viaa pacientului4