Sclerodermia sistemic

Sclerodermia sistemic sau sclerodermia progresiv este o afeciune rar, de etiologie necunoscut, ntlnit n special la femei (de 3-10 ori mai frecvent dect la brbai). Debutul este insidios la majoritatea cazurilor fr o cauz aparent. La un numr de cazuri debuteaz dup stri febrile, ocuri alergice sau dup traumatisme. Leziunile cutanate sunt ntlnite la 91% din cazuri: a. Crizele vasospastice de tipul sindromului Raynaud se nsoesc de edeme i infiltraii ale degetelor, dureri i tumefacii ale articulaiilor interfalangiene sau poliartralgii. b. Scleroza tegumentar se instaleaz progresiv de la nivelul degetelor, cuprinznd apoi mna i realiznd aspectul de mn sclerodermic caracterizat prin degete cu vrful ascuit, sclerozat, cu piele uscat i articulaii tumefiate, anchilozate i rigide. O parte dintre degete sunt fixate n semiflexie sau flexie forat. Unghi ile sunt distrofice iar la nivelul pulpei degetelor apar ulceraii cronice dureroase, greu vindecabile, ce las cicatrici retractile n rostur de oarece. La nivelul feei pielea se sclerozeaz i se infiltreaz, ader la oasele feei, pliurile sunt terse i faa ia aspectul de icoan bizantin. Buzele devin subiri, retractate, dezvelind arcada dentar superioar. Nasul este subiat iar pleoapele retractate. Scleroza avanseaz de la fa la nivelul gtului i rdcinii membrelor superioare, pielea lund aspectul de cuiras. c. Telangiectaziile sunt localizate ndeosebi la nivelul feei. Sindromul care asociaz telangiectazii cu sclerodactilie, calcinoz cutanat, afectare esofagian i sindrom Raynaud poart denumirea de sindromul CREST. d. Calcinoza cutanat apare sub form de noduli subcutanai dispui la nivelul pulpei digitale, pe marginea cubital a antebraului, la coate, genunchi sau axil. e. Ulceraii cutanate secundare ischemiei cronice. f. Tulburri de pigmentaie pigmentaie maronie difuz sau alteori lund un aspect reticulat sau punctiform. Atingerile viscerale sunt mai importante dect cele cutanate: a. Afectarea cardiac: cardiopatie ischemic, tulburri de ritm cardiac, hipertrofie de ventricul stng. b. Atingerile digestive intereseaz n grade diferite toate segmentele tubului digestiv: leziuni bucofaringiene, leziuni esofagiene (disfagie, radiologic esofag n tub de sticl), gastrice, intestinul subire (cu manifestri fie de ocluzie, fie de malabsorbie), colonul (constipaie, diaree, simptome de colit ulceroas). c. Atingerile renale apar n fazele tardive ale bolii cu manifestri de albuminurie, azotemie i hipertensiune renal. d. Manifestri pulmonare n fazele avansate cu insuficien respiratorie cronic (radiologic se ntlnete aspectul de plmn scleros). e. Atingeri osteoarticulare: poliartralgii, aspecte clinice i radiologice de poliartrit reumatoid. f. Atingeri musculare cu modificri minore depistate doar electromiografic, pn la forme grave cu miozit difuz.

g. Atingeri ale sistemului nervos: meningoencefalit, infarct cerebral, scleroz difuz. h. Atingeri vasculare:crize vasospastice de tipul sindromului Raynaud; leziuni organice vasculare n special vasele mijlocii i mici; vasele mari sunt mai rar afectate i pot mbrca aspectul clinic al arteriopatiilor cronice.

Diagnostic:
VSH moderat crescut i hipergamaglobulinemia apar n cazurile aflate n puseu evolutiv. Celulele lupice sunt prezente n 10% din cazuri. Anticorpii antinucleari sunt evideniai n 60-70% din cazuri, iar crioglobulinele n 15-30% din cazuri. Factorul reumatoid este prezent n 15-20% din cazuri. Imunofluorescena evideniaz la 80% din cazuri prezena de anticorpi antinucleari care dau o fluorescen de tip ptat. Caracteristici sclerodermiei sistemice sunt anticorpii anti-Scl 70 (anti-topoizomeraz I) i anticentromer.

Examen histopatologic
n faza iniial fibrele colagene sunt ngroate, omogene i separate de edem, cu prezena unui infiltrat limfocitar. n stadiile avansate fibrele colagene sunt mult hipertrofiate, anexele pielii sunt atrofiate i disprute n cea mai mare parte. Vasele dermului au pereii ngroai cu diminuarea considerabil a lumenului.

Evoluie i prognostic
Netratat sclerodermia sistemic se agraveaz progresiv, apar leziuni viscerale urmate de deces. n urm cu cteva decenii durata medie de supravieuire era ntre 7 i 10 ani. Astzi cazurile corect tratate au o durat medie de via de peste 20 de ani.

Tratament
Tratamentul sclerodermiei sistemice se face cu vasodilatatoare i medicamente antiagregante (dextran 40, aspirin, dipiridamol). Medicaia imunodepresoare (azatioprina 100-150 mg/zi, ciclofosfamida) i antinflamatorie este utilizat doar n faza de activitate a bolii. Corticoterapia general este indicat la aproximativ 1/3 dintre bolnavi. n formele grave se dau doze moderate (30-40 mg/zi) pn la normalizarea constantelor biologice. n formele cu manifestri articulare se indic salicilai i antimalaricele de sintez (cloroquin, hidroxicloroquin). Medicaia antifibroas (D-penicilamina, colchicina, vitamina E) scade sinteza colagenului i favorizeaz maturizarea i solubilitatea lui. Metodele de fizioterapie: ultrasunete sau ionizri cu Hiason sunt efectuate n special la nivelul minilor. Uneori poate fi util tratamentul psihologic.

Sclerodermia circumscris (morfeea)

n sclerodermia circumscris leziunile sunt localizate strict cutanat, fr afectarea organelor interne iar evoluia este benign. Este de trei ori mai frecvent ntlnit la femei dect la brbai, afectnd n special vrstele de la 20 la 40 de ani.

Etiopatogenie
Teoria bolii de colagen n zonele afectate are loc o acumulare important de colagen imatur, embrionar. Este vorba de o sintez n exces a colagenului de ctre fibroblati sau de un deficit de colagenaz. Teoria bolii autoimune este susinut de prezena anticorpilor antinucleari, a celulelor lupice, a complexelor imune circulante, a factorului reumatoid, a incluziilor de tip mixo-paramixovirusuri. Predispoziia terenului genetic la purttorii de HLA B8, HLA DR5. Prezena HLA B8 creeaz posibilitatea ca acesta s aib o structur antigenic asemntoare cu a unui antigen infecios (viral, bacterian Borrelia burgdorferi). Infecia cu agentul respectiv ar declana procesul imunologic care apoi continu independent prin prezena antigenului HLA B8 (teoria mimetismului molecular). Prezena antigenului DR5 predispune la defecte n mecanismul de aprare imunitar. Pe acest teren diferiii factori declanatori (virali, bacterieni, alergici) acioneaz pe sistemul imunitar inducnd formarea de autoanticorpi: unii nespecifici bolii cu aciune pe diverse organe interne, alii specifici sclerodermiei sistemice i anume anticorpii antiscleroproteine nucleare i anticentromer.

Manifestri clinice
Clinic sclerodermia circumscris se manifest sub form de plci i placarde rotunde sau ovalare prezentnd trei faze evolutive: a. Stadiul eritematos sub form de plci roii, uor edemaiate; b. Stadiul de stare sau de induraie cutanat n care tegumentul este infiltrat i scleros, cu suprafaa neted i strlucitoare, de coloraie galben-ceroas, aderent la planurile profunde; c. Stadiul tardiv sau de atrofie n care plcile apar uor deprimate, cu firele de pr disprute. La majoritatea leziunilor se ntlnesc toate cele trei stadii: n centrul leziunii zona atrofic, la mijloc zona scleroas, iar la periferie zona eritematoas formnd un chenar rou-liliachiu, edematos (liliac ring). n sclerodermia circumscris plcile prezint o mare varietate: de numr (de la o singur leziune pn la zece), de mrime (de la 1 cm la 30 -40 cm), de form (ovalar, rotund, patrulater). Localizarea cea mai frecvent este pe torace.

Forme clinice
n sclerodermia superficial este interesat numai dermul superficial, faza scleroas trecnd repede, cu instalarea atrofiei i a tulburrilor de pigmentaie. n sclerodermia profund procesul de scleroz poate interesa musculatura sau chiar oasele subiacente.

n sclerodermia n band sau forma liniar procesul de scleroz are o dispoziie liniar, cu localizare la nivelul membrelor ndeosebi a celor inferioare. Cnd este localizat la frunte este denumit sclerodermia n lovitur de sabie. n evoluie aceast form las sechele inestetice. Sclerodermia inelar are o dispoziie circular fiind localizat ndeosebi la nivelul membrelor. Localizarea la nivelul degetelor conduce la strangularea circulaiei urmat de amputaie spontan (ainhum). n sclerodermia n picturi leziunile sunt mici, de dimensiunile unei gmlii de ac. n morfeea generalizat plcile sunt multiple, diseminate, dar fr afectarea strii generale.

Aspect histopatologic
Examenul histopatologic evideniaz n faza de debut fascicule colagene omogene, separate de edem. Un infiltrat moderat inflamator se gsete n jurul vaselor i mai rar printre fibrele colagene. n stadiul de scleroz ntreg dermul este cuprins de blocuri de colagen, foliculii piloi i glandele fiind atrofiate i disprute.

Evoluie
Netratat morfeea se poate vindeca i spontan dar de cele mai multe ori las sechele: plci atrofice, hiperpigmentaii, ulceraii locale sau depuneri calcare.

Tratamentul
Tratamentul general se face cu penicilin cristalin n doz de 30 -40 milioane u.i, griseofulvin timp de 6-12 luni care acioneaz prin efect antiinflamator sau vitamina E. n formele cu tendin la extindere se poate utiliza corticoterapia general n doze moderate de 30 mg/zi n cure prelungite timp de cteva luni. Local se pot utiliza infiltraii cu hidrocortizon acetat sau triamcinolon o dat la 3 -4 sptmni. Tratamentul se completeaz cu ionizaii de hialuronidaz (o edin la 2 zile, n total 15 edine) sau cu iodur de potasiu. Ultrasunetele sunt precedate de aplicaii de unguent cu hidrocortizon acetat 10 edine. Vindecrile se obin lent, dup luni sau ani avnd deseori tendina la recidive.