Sunteți pe pagina 1din 15

STUDIU DE CAZ ____________________

Iniialele numelui i prenumelui


Naionalitate

Genul

Vrst

Stare civil

Religie

Ocupaie

Resedint

Informaii generale despre pacient


Greutate

nlime

Protez de membru
Ochelari

Protez auditiv
Proteze cardiace

OD

Dentar
Altele

OS

Lentile de contact

Observaii generale
Aspectul i culoarea tegumentelor
Aspectul cavitii bucale
Limba

Dini

Aspectul nasului

Aspectul prului

Semne particulare

Altele

Spitalizare actual
Data internrii

Ora

Mijlocul de transport

Manifestri prezente:

Afeciuni care limiteaz activitatea


Afeciuni cardiace
Afeciuni respiratorii
Afeciuni renale
Alte afeciuni (de specificat)
Alergii cunoscute
Medicament

reacie

Aliment

reacie

Alte forme de alergie

reacie

Alimentaia
Apetit

Nr de mese pe zi

Tipul regimului alimentar

Eliminarea
Urin (cantitate)
Pung colectoare
Incontinen

Aspect
Nr miciuni

WC
Enurezis

Altele (de specificat)


2

Bazinet
Nicturie

Disurie

Scaun

Aspect

Pung colectoare
Flatulen

WC

Nr scaune
Meteorism

Constipaie
Alte probleme

Odihna-somnul
Obinuine privind somnul (ore)
Insomnie

Diaree

Somnolena

Somn cu / fr medicaie
Alte probleme legate de somn

Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientului

Igiena personal
Toaleta zilnic

Singur

Supravegheat

Cu ajutor

Toaleta bucal

Singur

Supravegheat

Cu ajutor

Toaleta prului

Singur

Supravegheat

Cu ajutor

Se brbierete singur

Se mbrac singur

Mersul (deplasarea)
Autonom

Cu ajutor

MOTIVELE INTERNRII:

Starea general

Bazinet
Incontinen

ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale

b) Antecedente personale, fiziologice i patologice

c) Condiii de via i munc

d) Comportamente (fumat, alcool etc.)

e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i


imunosupresoare)

ISTORICUL BOLII: .

EXAMENUL CLINIC GENERAL


EXAMEN OBIECTIV
Starea general

Talie

Starea de nutriie

Starea de contien

Facies
Tegumente
Mucoase
Fanere
esut conjunctiv-adipos
Sistem ganglionar
Sistem muscular
Sistem osteo-articular
APARAT RESPIRATOR

APARAT CARDIOVASCULAR

APARAT DIGESTIV

FICAT, CI BILIARE, SPLIN


5

Greutate

APARAT URO-GENITAL

SISTEM NERVOS

SISTEM ENDOCRIN

ANALIZATORI
ACUITATE VIZUAL

Vedere cromatic

Vedere n relief

ACUITATE AUDITIV

Voce tare

Voce optit

EXAMEN ONCOLOGIC (dac este cazul)


1. Cavitatea bucal
2. Tegumente
3. Grupe ganglioni palpabile
4. Sn
5. Organe genitale feminine
6. Citologia secreiei vaginale
7. Prostat i Rect
8. Altele

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)

ALTE EXAMENE PARACLINICE

DIAGNOSTIC

INTERVENII CHIRURGICALE

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:

EVOLUIE

TRATAMENT

EPICRIZA

PLAN DE NGRIJIRE
ntocmit de : ................................................................................. ...............................................
Diagnostic medical : ............................................................................................ ...........................
Manifestari de dependen (semne i simptome) :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI

Nr.
Crt.

NEVOIA

Nevoia de a respira

Nevoia de a mnca

Nevoia de a elimina

MANIFESTARI DE

MANIFESTARI DE

INDEPENDENTA

DEPENDENTA

4
Nevoia de a se mica i
9

a avea o bun poziie

Nevoia de a dormi i a
te odihni

Nevoia de a te mbrca
i dezbrca

Nevoia de a menine
7

temperatura corpului n
limite normale

Nevoia de a fi curat, de
8

a ngriji i proteja
tegumentele

Nevoia de a evita
9

pericolele

Nevoia de a comunica
10

Nevoia de a practica
religia i/sau de a
11

aciona conform
credinelor proprii
10

Nevoia de a fi util i a fi
12

ocupat

Nevoia de a se recrea
13

Nevoia de a nva
14

Prioriti :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

11

Plan de ngrijire preoperator


Diagnostic de
nursing

Intervenii

Obiective

12

Evaluare

Plan de ngrijire postoperator


Diagnostic de
nursing

Intervenii

Obiective
13

Evaluare

14

15