MALNUTRIIA

CONF. DR. CRDEI EUGEN CLINICA III PEDIATRIE UMF IAI

1

Malnutriia
Tulburare cronic a strii de nutriie datorat insuficienei aportului nutritiv (caloric i/sau proteic) specific perioadei de sugar i copilului mic. Se caracterizeaz printr-o greutate mic n raport cu vrsta, iar n formele cronice printr-o greutate mic n raport cu talia (abatere mai mare de 2 DS fa de normal). Alturi de deficitele majore n nutrimente apar i carene n vitamine i sruri minerale explic anemia carenial, rahitismul, avitaminozele. 2

Importana subiectului
Principala

cauz de morbiditate i mortalitate n rile n curs de dezvoltare.

O.M.S.

estimeaz c 14 milioane de copii precolari mor anual pe glob de malnutriie, cu o medie zilnic de peste 40.000 (mai mult de jumtate fiind sugari).
3

Deprimarea imunitii celulare produs de malnutriie favorizeaz sensibilitatea crescut la infecii care agraveaz deficitul iniial, infecia fiind adesea cea care produce decesul. Jumtate din strile de malnutriie se instaleaz n primele 6 luni de via, suprapunndu-se perioadei maxime de dezvoltare a SNC (multiplicarea neuronal - pn la maxim 18 luni). Malnutriia produce handicapuri psihice permanente, adesea ireversibile.

Terminologie
Nutriionitii includ n termenul de malnutriie i strile de obezitate nu numai subnutriia. Pediatrii prin termenul de malnutriie (anglo-saxon) sau distrofie (francez) definesc strile de subnutriie prin aport deficitar alimentar calitativ i/sau cantitativ. Acest fapt face necesar specificarea i departajarea urmtoare: Malnutriie protein caloric (MPC); Malnutriie proteic (MP);

OMS - 2 termeni (se refer la strile severe de malnutriie): - marasm - MPC sever; - Kwashiorkor - MP sever. Aceti termeni sunt nesatisfctori pentru practic - nu includ strile uoare i intermediare de malnutriie, necesitnd adoptarea unor noi terminologii (vezi clasificarea OMS).
6

Clasificarea malnutriiei
Malnutriia Malnutriia

primar secundar

Malnutriia primar
Sinonime - Hipotrofie staturo-ponderal (coala francez) - Falimentul creterii (failure to thrive) (coala anglo-saxon) Caracteristici - se produce sub un aport alimentar corect; - prognostic sever datorit ritmului de cretere perturbat care nu poate fi influenat terapeutic i/sau asocierii frecvente cu deficitul mental; - se asociaz frecvent cu malnutriie fetal greutate mic la natere asociat uneori i cu talie mic.
8

Malnutriia primar
Cauze

organice (malformaii grave renale, digestive, cardiace); boli condiionate genetic (cromozomiale, metabolice ) - infecii fetale (toxoplasmoz, lues)
9

Malnutriia secundar (exogen)

Cauza - deficitul de aport alimentar calitativ sau cantitativ prognostic n general bun prin corectarea cauzei i aportului alimentar nu exist, de regul, deficite mentale
10

Clasificarea malnutriiei (secundare)

Clasificare folosit de coala anglosaxon i preluat de OMS incluznd i clasificarea Gomez (1956): I. Malnutriia moderat
A. uoar (distrofia grad copil slab) B. medie (distrofia grad II) I, hipotrofia

II. Malnutriia sever (distrofia grad III) malnutriie proteincaloric (MPC) sever (marasm, atrepsie) - malnutriie proteic (MP) sever
1 forma acut (kwashiorkor) 2 forma cronic (kwashiorkor marasmic)
11

Etiologia malnutriiei exogene (secundare)

2. Calitativ

carene de glucide (distrofia laptelui de vac prin zaharare necorespunztoare); carena de proteine (distrofia edematoas prin exces de finoase sau folosirea de proteine din vegetale cu valoare biologic sczut) caren de lipide (folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate, regimuri fr lipide); duc la dezechilibrarea raiei prin scderea aportului caloric.
12

Etiologia malnutriiei exogene (secundare)

Infecii repetate sau trenante (ex infectione)

infecii enterale/parenterale (bronhopneumonii, otomastoidite, infecii urinare cronice, diarei bacteriene sau parazitare, lues, TBC) acestea acionez sinergic cu deficitul alimentar (inapeten, pierderi digestive, catabolism crescut)

Carene psihosociale (ex curatione)

deprivare matern; neglijarea ritmului fiziologic de alimentare; lipsa de igien; poluare, frig; hospitalism;

13

Etiologia malnutriiei exogene (secundare)

Afeciuni constitutione) Diateze constituionale exudativ, nevropat anorexia nervoas Boli organice stenoza hipertrofic de pilor, malformaii congenitale ce determin vrsturi repetate, mucoviscidoza, celiachia, intolerana congenital la dizaharide, despicturi labio-maxilo-palatine Paralizii cerebrale infantile cu tulburri de deglutiie, incoordonare faringian. 14 psihosomatice (ex

Factori favorizani
Greutate

mic la natere (prematuritate, dismaturitate); mic de debut (sub 4 luni);

Vrst

Condiii

nefavorabile de mediu social (venit sczut, familii dezorganizate, asisten medicosanitar nesatisfctoare)
15

Patogenie

MPC privarea de aport nutriional este bine suportat de organism un oarecare timp n formele uoare i medii duc la apariia unor fenomene reversibile de slbire.

n formele severe n care deficitul nutriional depete o anumit limit consecine severe:
16

Patogenie

Regresarea tuturor activitilor metabolice (scderea metabolismului bazal, scderea rezervelor intracelulare de ap, scderea posibilitilor de a reine apa i sarea) Scderea toleranei digestive (scderea activitii dizaharidice, a secreiei pancreatice, a acizilor biliari) Pierderea capacitii de aprare la infecii

Toleran digestiv foarte sczut

Aportul exogen nu poate acoperi nevoile energetice de ntreinere

Procese de autofagie (metabolism de inaniie)

17

Fiziopatologie
Lipsa de aport caloric i proteic sever

Hipoglicemie, scderea AA n ser

Reacie pancreatic Hipoinsulinism (principala modificare endocrin n inaniie) Scderea insulinei periferice

Reacii adaptative:

18

Mobilizarea Ac. grai din esutul adipos (lipoliz) spre ficat pentru surs energetic Scderea utilizrii glucozei n muchi i a incorporrii AA care sunt dirijai spre ficat unde sunt folosii pentru sinteza de proteine i neoglucogenez (cnd se epuizeaz esutul gras);

Sinteza de proteine la nivel hepatic este asigurat prin sacrificarea proteinelor din muchi
19

Stresul carenial Stimuleaz suprarenala Crete secreia de adrenalin Stimularea axului Hipotalamo - hipofizar Creterea cortizolului Acioneaz sinergic cu hipoinsulinismul
20

Mresc

Autofagia Gliconeogeneza Scdere marcat muscular: AA din AA (surs a glucozei la nivel disponibili pentru energetic) celular sinteza proteic (disponibil doar n ficat pentru SNC (creierul organ nobil)

21

Consecine clinice
Diminuarea proceselor de cretere i dezvoltare pn la oprirea multiplicrilor celulare cu topirea esutului adipos i a maselor musculare i apoi a creterii scheletice Topirea timusului, a foliculilor limfatici (din ganglioni) diminuarea corpilor Malpighi din splin afectare grav a imunitii mediate celular ncetinirea circulaiei Apariia bradicardiei Tendin de colaps Prbuirea toleranei digestive

22

PRBUIREA TOLERANEI DIGESTIVE

-Atrofia mucoasei gastrice - grade de AV cu scurtarea gl intestinale, diminuarea marginii n perie - transformare fibroas interstiial i vacuolizare cu lipide n celulele glandulare CONSECINE FUNCIONALE -Hipoclorhidrie gastric - scaderea activ dizaharidazice (lactaza, zaharaza) -Scaderea secreiei pancreatice - scderea secreiei de ac biliari

CATASTROFAL
(nu mai este asigurat raia de ntreinere pentru asigurarea metabolismului bazal)

DIAREEA (mreste pierderile)

AFECTAREA TOLERANEI LA GLUCOZ

(r. paradoxal, hiperglicemie rapid postpandrial) INFECIA

INTERVINE
(perturbarea imunitii celulare)

AGRAVEAZ INANIIA (privarea de proteine)

RISC DE EXITUS
(gravitate i/sau ageni oportuniti)
23

PATOGENIA MP

FORMA ACUT (KWASHIORKOR TIPIC) Apare dup 6-8 luni Diversificare cu aport caloric normal dar lipsit de proteine Depozitele de esut adipos sunt neconsumate i statura normal
Pierderea sever a proteinelor labile hepatice, musculare, pancreatice, a serumalbuminelor Deficit de proteine i K intracelular (cu prezervarea mitozelor) Infiltraie gras hepatic dac intervine infecia reducere marcat a albuminei (sintez hepatic deficitar)
Retenie hidrosalin (scderea presiunii coloid osmotice capilare)

EDEME

24

FORMA CRONIC caren de aport proteic selectiv

Aportul caloric suficient

Secreie normal de insulin

Favorizeaz lipogeneza (Ac grai nu devin disponibili pentru oxidare n locul AA esutul gras este pstrat) Reduce AA plasmatici prin 3 mecanisme:
Reduce

eliberarea AA din muchi Stimuleaz trecerea AA din ser n muchi Favorizeaz ncorporarea AA n muchi
25

n esen scad: Serumalbuminele edeme Apoproteinele (cruul lipoproteinelor) Depozitare grsimi n ficat (infiltraie gras)

Rezultate clinice edeme, hepatomegalie (steatoz hepatic), modificri fanere i tegumente (zone de hipo sau hiperpigmentare, fisuri), diaree (atrofie vilozitar), predispoziii la infecii (imunitate umoral i celular)

26

INFECIA al II-lea cerc vicios in malnutriia sever, agravnd inaniia i reprezentnd principala cauz de deces, prin: Inapeten Pierderi digestive (diaree) Catabolism crescut (boli febrile) Tulburri ale metabolismului intermediar prin reducerea eficienei utilizrii metabolice a principiilor nutritive Pierderi urinare crescute de azot, K, Mg, Zn, P, vitamina A,C,B2. !! Chiar i n infeciile uoare (copil sntos) aceasta duce la o cretere a mobilizrii AA din muchii periferici spre gliconeogenez hepatic cu dezaminare i excreia azotului sub form de uree. n lipsa aportului exogen de compensare (proteinele absolut necesare dup 48-72 ore), 27 apare sdr kwashiorkor-like.

Adevratul impact metabolic al infeciei este:

INFECIA
stimuleaz

MACROFAGUL Producie de TNF i IL1

Stimuleaz producia hepatic de r. de faz ac. Haptoglobina PCR, Alfa 1 antitripsina

Sechestrarea i/sau
sustragerea Fe, Zn, Cu

Alfa 2 macroglobulina
Complement i fraciile sale

Scderea sintezelor de proteine viscerale

Cilor metabolice normale

Agraveaz i/sau produce hipoproteinemie

28

CERC VICIOS GRAV CARE NTREINE INANIIA

BILANUL NUTRIIONAL I APRECIEREA MALNUTRIIEI

CRITERII ANTROPOMETRICE Metoda percentilelor (valori normale 10-90) Metoda derivaiilor standard (valori normale +/- 2 DS) Indicele ponderal (IP) IP = Greutatea real a copilului/greutatea ideal (G unui copil de aceeai vrst situat pe percentila 50 a curbei de cretere)

Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez) Gradul I IP = 0,89-0,76 Gradul II IP = 0,75-0,60 Gradul III IP = 0,60 IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie n MP - 2 grade: Grad I IP = 0,8-0,6 kwashiorkor Grad II IP = 0,6 kwashiorkor marasmic

29

Indicele nutriional IN indice de slbire IN = Greutatea real / Greutatea corespunztoare taliei Dup acest indicator 3 grade de malnutriie Grad I IN = 0,89 0,81 Grad II IN = 0,80 0,71 Grad III IN = 0,70 PC evideniaz fidel creterea n primii 2 ani Perimetrul bra mediu (msoar la distana dintre acromion i olecran) Patologic sub 13 cm valabil la copilul peste 2 ani.
30

CRITERII CLINICE
CRITERII
IP-IN deficit ponderal

Mpc GR.I
IP 0,90-0,76 IN0,90 0,81 Def ponderal sub 25% Normal

MPC GR.II
IP 0,75-0,76 IN 0,80 0,71 Deficit ponderal 25-40% Normal

MPC GR.III
IP sub 0,6 IN sub 0,7 Def. ponderal peste 40% Sczut

Talia

Curba ponderal
esut adipos

Staionar
Diminuat abdomen, torace Sub 1,5 Normal colorate

Descendent n trepte

Descendent continuu

Aproape Abs. trunchi, disprut torace membre, fa i abdomen, (facies btrn) redus membre 0,5 cm Palide Sub 0,5 cm
Tulburri trofice pilele zbrcit, cenuie, fese cu aspect de pung tabagic, eritem fesier, escare
31

Pliu cutanat abdominal Tegumente

Aspect

Sugar slab

Foarte slab

Fa triunghiular, san nazogenian adnc, brbia ascuit, buze subiri, frunte ncreit, privire vioaie, abdomen destins de volum, uneori edeme Apatic, hiporeactiv

Activitate motorie i neuropsihic

Normal

Hipotonie muscular Voiciune parial pstrat

Tolerana digestiv
Rezistena la infecii Activiti metabolice

Normal/uor sczut, apetit normal

Uor sczut Consum de O2 N sau uor crescut Reversibil Bun

Sczut, apetit sczut

Compromis, apare diareea de foame sau infecioas Prbuit Homeostazie total perturbat Hipotermie, Bradicardie, colaps Greu reversibil Rezervat
32

Sczut Metabolism nfometare (scade consum O2, scade metab bazal, hipotermie, IC) Reversibil Favorabil

Reversibilitate Prognostic

CRITERII FUNCIONALE

APRECIEREA TOLERANEI DIGESTIVE

REACTIVITATEA IMUNOLOGIC

Reacia paradoxal la foame (scdere ponderal disproporionat) R. paradoxal alimentar (scdere ponderal la creterea raiei alimentare, uneori diaree) Sensibilitatea la post stri de hipoglicemie prin spaierea meselor n special nocturn apnee, moarte subit

DEZVOLTARE NEUROPSIHIC
Reflexele arhaice Tonus muscular Postura Mobilitatea Dezvoltarea limbazului Afectivitate

Receptivitate crescut Reactivitate prbuit (infecii grave fr febr, leucocitoz, uneori cu germeni oportuniti)

33

CRITERII BIOCHIMICE

Investigaii pt diagnosticarea infeciilor hemograma, s. urin, urocultur, coprocultur, hemocultura, ex coproparazitologic, Rg pulmonar, ex ORL, reactani de faz acut Electrolii Na, K, Astrup, RA Evaluarea capitalului proteic P serice, creatinina urinar, raport AA neeseniali/AA eseniali prin cromatografie, enzime plasmatice unele sczute secundar deficitului proteic, altele crescute datorit leziunilor tisulare transaminaze, hidrolaze Constante homeostatice glicemie, lipide, colesterol Oligoelemente i vitamine Fe, Zn, Cu, P, K, Ca
34

CRITERII BIOCHIMICE

Status imunologic

Imunitatea celular Limfocite sub 1500/mmc, scderea limfocitelor T, a interferonului, lipsa de rspuns la IDR tuberculin Imunitatea umoral IgA sczute (IgA secretorii), IgM crescute, IgG sczute

Scderea complementului, C3 Intolerane secundare dizaharide, IPLV, gluten biopsia intestinal

35

TRATAMENT

PREVENIREA MALNUTRIIEI
ALIMENTAIA NATURAL primele 4-6 luni ALIMENTAIA ARTIFICIAL tipul de lapte, diluia, zahararea, mbogirea cu mucilagiu de orez Respectarea calendarului imunizrilor, tratarea corect a infeciilor Asanarea condiiilor necorespunztoare de mediu i sociale
36

MALNUTRITUL ARE VRSTA GREUTII !!

Raia corect alimentar: Proteine 8-10%, Lipide 54-50%, Glucide 50-60%. 1 g lipide 9 kcal 1 g proteine 4,1 kcal 1 g glucide 4,1 kcal Proteinele substane plastice (necesar proteine sub 1 an 1,5 g/kg/zi, iar peste 1 an 1 g/kg/zi) Pentru metabolizare complet 1 g proteine necesit 35-40 kcal Aport de proteine peste 5 g/kg/zi foarte periculos hiperamoniemie, nivel crescut al ureei sanguine (Ex proteine 17% din raie, lichide 150 ml/kg/zi uree 90 mg%) Creterea aportului de K la 4-5 mEq/l
37

Formula ideal de recuperare a MPCgrd II avansat i III (Suskie) Cal 175 kcal/kg/zi Proteine 4g/kg/zi Glucide 9,59 g/kg/zi Lipide 18,3 g/kg/zi Cercetarea i tratarea infeciei concomitente cu antibiotice (ideal etiologic) este obligatorie n malnutriia grav scad IgG administrarea de gamaglobulin iv n formele de malnutriie proteic (proteinemie i albuminemie sczut) se administreaz albumin uman iv (1 g/kg/zi) Nevoile energetice bazale 70 kcal/kg/zi
38

FORMELE UOARE DE MPC

Se trateaz la domiciliu prin corectarea dietei (raie alimentar corespunztoare vrsteicreterea raiei proteice cu 0,5-1g/kg/zi, deci suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi)

Recuperare rapid n 1-2 sptmni.

39

FORMELE SEVERE DE MPC (grad II-III i grad III)

SE TRATEAZ NUMAI N SPITAL Primele 24 ore reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic Urmtoarele 48-72 (uneori mai mult) alimentaie parenteral total sau parial, atingndu-se 80-90 kcal/kg/zi.

40

Compoziie
Ap

Ziua II
Sugar 150 ml/kg

Ziua III
Sugar 130-150 ml/kg

Na
K Ca Mg Glucoz Aminoacizi Lipide Calorii

4-6
1-2 2 1 10-12 1-2 1 45-55

2-4 mEq/kg
1-2 mEq/kg 2 mEq/kg 1 mEq/kg 10-15 g/kg 2 g/kg 2 g/kg 80-90/kg

41

Cheia succesului recuperrii malnutriiei este raia proteic de 4-5 g/kg/zi, 180-160 kcal/kg pn la 180-200 kcal/kg/zi. Creterea proteic se face progresiv cu 1-1,5 g/kg/zi, ajungndu-se n 4-5 zile la aceast raie (unii autori ncep din start cu 5 g P kg/zi). Din ziua 3-4 se incepe tatonarea digestiv meninndu-se administrarea iv de glucide, AA (Infesol 30 ml/kg) i/sau lipide (Intralipid 20% 10 ml/kg). Dieta de tatonare reprezentat de MO 3%,5%, 8% sau supa de morcovi 300% sau 500%, ndulcire glucoz 5%, 7%, 10% (chiar 15%) Proteinele din BV delactozat (pentru siguran carnea tocat de pui 100 g = 17 g P) Cantitatea se mparte n 7-8 prnzuri, ncepnd cu 30-50 ml la mas n 2-3 zile, dac tolerana e bun 140-150 kcal/kg
42

Raia caloric ridicat se menine 1-2 sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP 0,80, apoi aportul se scade la 140-150 kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv. Adaosul de lipide (ulei) ncepe dup 7 zile i normalizarea scaunelor, ncepnd cu 0,5-1 ml/zi, crescnd progresiv la 3-4 ml/zi. Dup 4-6 sptmni se poate introduce zahrul.
La 2-3 sptmni se introduc preparate de lapte delatozat Nan delactozat, hipoalergic, Neokate sau adaptat.

43

ANTIBIOTICE FOLOSITE N TRATAMENTUL COPIILOR CU MPC

INDICAII
PNEUMONIE SAU OTIT

ANTIBIOTIC
AMPICILIN PENICILIN (AUGMENTIN) BACTRIM (TMP-SMZ) OXACILIN CEFAL GEN II - ZINAT AMPICILIN CEFAL.GEN II AMPICILIN I GENTAMICIN SAU CEFUROXIME CEFTRIAXONE COLISTIN (aerobi) FLAGYL

DOZA (ML/KG/ZI)
50-100 50-100 8-10 100-200

PNEUMONIE STAFILOCOCIC INFECII GENITOURINARE SEPSIS

100 200-300 3-7,5 75-100 50-100 5-10 35-50

ANTISEPTICE GASTROINTESTINALE

44

Suplimentarea i necesarul de vitamine n recuperarea malnutriiei

VITAMINA UNIT Terapie zilnic iniial im sau iv 3 zile, ncepnd din a-2-a zi
5 5 2,5 37,5 5 200 1,5 7,5 5000 400 50 300

Terapie zilnic intreinere din a-5-a zi pn la sfritul sptmni 10i

0,7 1 1 11 5 45 0,1 5 2500 400 10 100
45

TIAMINA RIBOFLAVINA PIRIDOXINA NICOTINAMIDA PANTOTENAT AC ASCORBIC AC FOLIC VIT B12 VIT A VIT D VIT E VIT K

mg mg mg mg mg mg mg ug Ui Ui Ui ug

Necesarul de minerale/zi
MINERALE Na K Mg Zn Fe Ca P F Mn Cu Mo Cr Se I UNITI mEq/kg mEq/kg mEq/kg mg/kg mg/kg mg mg mg mg mg mg mg mg Mg DOZA 2-3 5 1,4 1-2 6 800 800 0,5-1,5 1-1,5 1-1,5 0,05-0,1 0,02-0,08 0,02-0,08 0,07
46

CRITERII DE URMRIRE

Normalizarea

aspectului

g/zi) Curba ponderal se reia lent dup 2-3 sptmni de la refacerea toleranei digestive i atingerea valorii optime a raiei calorice i proteice (la nceputul tratamentului este posibil o scdere a curbei ponderale refacerea echilibrului hidroelectrolitic, dup dispariia edemelor) Evitarea posturilor prelungite risc de hipoglicemie Redresare imunitar la 25-30 de zile de la iniierea terapiei dietetice Normalizare histochimic a mucoasei intestinale dup 3-4 luni. 47

scaunelor (sub 100-150

CONCLUZIE

Cea mai eficace metod terapeutic n MPC o reprezint prevenia acesteia.

48