ENDOCARDITELE Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n principal endocardul valvular.

Se cunosc: Endocarditele bacteriene: endocardita bacterian subacut (lent) endocardita bacterian acut (malign acut). Endocardite nebacteriene:

Endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (steno a mitral, insuficien!a aortic), consecin!e obi"nuite ale endocarditelor reumatismale, nu se ncadrea n grupul endocartidelor dect dac le iunile sunt active, evolutive; Endocardita trombo ant simpl apare la bolnavii cu afec!iuni ca"ecti ante cronice (cancer, tuberculo , leucemii) "i se caracteri ea prin ulcera!ii "i vegeta!ii ale endocardului "i embolii n sistemul marii circula!ii. 1. ENDOCARDITA BACTERIAN

#efini!ie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infec!ii generale cu diver"i germeni. Se caracteri ea prin manifestri de septicemie, embolii periferice "i le iuni ulcero-vegetante ale endocardului valvular parietal. $natomie patologic: le iunile caracteristice constau n vegeta!ii locali ate pe valvele mitrale sau aortice, alctuite din %ematii, leucocite "i fibrin. &egeta!iile con!in microbi, sunt friabile, se desprind u"or "i provoac embolii septice n circula!ia mare (splin, rinic%i, creier). #esprinderea vegeta!iilor duce la ulcera!ii "i perfora!ii, cu accentuarea deformrilor valvulare.

'el mai frecvent agent etiologic este Streptococul viridans (apro(imativ )*+), mai rar enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul etc.

E(isten!a unei cardiopatii anterioare, de obicei reumatismale (steno mitral sau insuficien! aortic), mai rar congenital, se ntlne"te aproape totdeauna la aceast categorie de bolnavi. Se cunosc "i forme clinice n care infec!ia se grefea pe un cord sntos. $pari!ia bolii este favori at de o serie de factori declan"atori, ca e(trac!ii dentare, amigdalectomii, investiga!ii genito-urinare (cateterism ve ical, cistoscopie), bron%oscopii, avorturi etc., care fac ca germenii e(isten!i n diferite focare de infec!ie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, cutanate, pulmonare etc.) s ptrund n snge "i s se grefe e pe valva le at. -n producerea bolii .oac un rol important raportul dintre virulen!a germenilor "i puterea de aprare a organismului. 'nd puterea de aprare este sc ut "i germenii sunt foarte virulen!i, apare endocardita malign acut; cnd for!ele de aprare ale organismului sunt mari "i virulen!a germenilor sc ut apar endocarditele abacteriene, iar cnd for!ele de aprare "i virulen! sunt n ec%ilibru, apare endocardita lent. Mani est!rile clinice ale pacientului cu endocardita in ectioasa La suspecii de endocardita infecioasa - temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore. / febr: %ectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpita!ii nocturne (0ebra %ectica se caracteri ea a prin oscilatii mari, de 1 2 * grade si scaderi bruste ale temperaturii la normal sau sub normal. Se intalneste in septicemie si in tuberculo a) / subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacien!ii cu insuficien! cardiac congestiv, cu insuficien! renal) / alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii .oase, astenie, inapeten!, scdere ponderal 3rebuie e(aminate minu!ios tegumentele "i mucoasele pacientului / paloarea pielii 4cafea cu lapte5 / pete"ii (n spa!iu supraclavicular, pe mucoasa .ugal "i con.unctival) / %emoragii subung%iale liniare 4n a"c%ie5 (ro"u inc%is) / noduli 6sler (noduli mici ro"ii, de dimensiunile unui bob de ma re, situa!i la nivelul pulpei degetelor, care persist cteva ore sau ile)

/ le iuni 8ane9a: (noduli %emoragici nedurero"i care apar la nivelul palmelor "i plantelor)

/ degete %ipocratice

$usculta!ia cordului relev apari!ia de sufluri noi sau modificarea celor pree(istente: / suflurile cardiace sunt pre ente aproape totdeauna, cu e(ep!ia perioadei precoce sau la utili atorii de droguri intravenoase (n afectarea valvei tricuspide) 1

;arametrii %emodinamici : / tensiunea arterial diastolic sever sc ut indic regurgitare aortic manifest n E< cu afectarea valvei aortice / frecven!a contrac!iilor cardiace 2 deseori ta%icardie Se"ne e#tracardiace$ / splenomegalie moderat / manifestri oculare 2 pete =ot% (%emoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic; / episoade embolice (embolii cerebrale 2 n E< cau at de Stap%:lococcus aureus cu vegeta!ii pe valva aortal, emboli aa. femurale 2 deseori re ultatul E< fungice, embolie pulmonar 2 n E< de cord drept la >#<&); / manifestri renale (insuficien! renal datorat embolilor renali sau glomerulonefritei cu comple(e imune) Si"pto"atolo%ie$ de&utul este aproape totdeauna insidios 'i se caracteri(ea(! prin e&r! nere%ulat!) astenie) paloare) anore#ie 'i transpira*ii + se"ne care apar la un vec,i valvular. Se"nul revelator este e&ra + care persist! un ti"p -ndelun%at + s!pt!".ni 'i c,iar luni + p.n! ce dia%nosticul se preci(ea(!.

/n perioada de stare se -nt.lnesc$ + si"pto"e %enerale to#iin ec*ioase$ febr neregulat, cu frisoane "i transpira!ii, astenie marcat, anore(ie cu pierdere n greutate, splin moderat mrit "i dureroas, dureri musculare "i articulare; + si"pto"e cardiace$ semnele le iunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardic (galop, tulburri de ritm) sau coronarian (cri e de angor sau infarct miocardic), %ipotensiune arterial "i agravare sau instalarea insuficien!ei cardiace; + "ani est!ri cutanate$ paliditate de un galben-murdar, pete"ii, erup!ii %emoragice pe membre, nodo it!i mici "i dureroase ro"ii-violacee care apar n pulpa degetelor (noduli 6sler), %ipocratism digital; + se"ne de e"&olie -n arterele "e"&relor 0durere, paloare, %ipotermie "i dispari!ia pulsului), n arterele cerebrale (%emiplegie), n artera pulmonar (infarct pulmonar) etc.;

+ se"ne renale const.nd -n e"&olii renale (colici violente "i %ematurie) sau le iuni de glomerulonefrit (%ematurie, albuminurie etc.). E#a"en de la&orator$ %emocultura este e(amenul capital. Sngele se recoltea pe mai multe tipuri de medii de cultur, n apogeul febrei "i dup frison (n special seara). Se recoltea mai "ulte %emoculturi (1 - @ n primele 7? - ?@ de ore), nainte ca bolnavul s fi nceput tratamentul cu antibiotice. #ac acesta a fost instituit, se sistea "i se recoltea %emoculturi la 7? - 1A de ore de la suprimare. -n ca ul unor %emoculturi negative, se practic arterioculturi. E(ist "i ca uri cu %emocultur constant negativ cu prognostic sever. E#a"ene paraclinice$ EC1 2 "odi ic!ri nespeci ice ale undei T) se%"entului ST) ale intervalului 3T) ta,icardie) &loc A4) e#trasistole) etc. Ecocardio%ra ia transtoracic! 'i transeso a%ian! 2 eviden*ia(! pre(en*a ve%eta*iilor iar prin Doppler) le(iuni valvulare. 5e"oculturi -n puseu e&ril 2 eviden*ia(! a%entul pato%en E#udat arin%ian cu pre(en*a streptococului &eta ,e"olitic ASLO crescut 6roteina C reactiv!) 4S5) LD5 2 crescute sau po(itive 5iper%a"a%lo&uline"ie 7actor reu"atoid posi&il po(itiv Creatinin! crescut! Leucocito(! cu neutro ilie E#a"en de urin! cu proteinurie) ,e"aturie "icroscopic!) cilindri ,e"atici

#iagnosticul po itiv de endocardit lent este sugerat de o stare febril sau subfebril uneori eviden!iat doar prin termometri are din 7 n 7 ore - asociat cu paloare, sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli 6sler), pulmonare (spute %emoptoice) sau renale (%ematurie microscopic), nso!it de splenomegalie. Evolu!ie: ast i, datorit antibioticelor, evolu!ia este mult mai bun dect n trecut. 3otu"i, boala - c%iar vindecat - afectea sever, n timp, starea bolnavului datorit sec%elelor renale (nefrita cronic), arteriale (%emiplegii, trombo e), insuficien!elor cardiace "i recidivelor. ;rognosticul este n general re ervat; mai grav la btrni, n formele cu %emoculturi negative, cu le iuni renale severe sau embolii grave. ;rofila(ie: deoarece endocardita lent se grefea de obicei pe o cardiopatie valvular sau congenital, se recomand ca asanarea focarelor de infec!ie (e(trac!ii dentare, amigdalectomie, interven!ii uro-genitale "i investiga!iile intracavitare) s se fac sub protec!ie de antibiotice: ;enicilin, $mpicilina, Eritromicin, dup ca .

Trata"entul tre&uie s! ie precoce) "asiv 'i asociat. 3ratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim %ipercaloric, bogat n proteine "i vitamine (' "i $), diet srac n sare (n insuficien! cardiac). 3ratamentul etiolgic se ba ea pe antibiotice alese dup antibiogram. Se asocia antibiotice bactericide: ;enicilin B, (@ - ,A milioane uC i), perenteral sau n perfu ie venoas continu, 6(acilin (A gC i), 'efalotin (@ gC i), cu Streptomicin (,-7 gC i), Danamicin sulfat (, - ,,* gC i), Bentamicin (7?E mgC i), 'olistin (,7 EEE EEE uC i). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 7 - 1 sptmni. #e obicei se folosesc 7 antibiotice, dar n situa!ii grave, se asocia c%iar 1. ;entru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul F%emolitic, pneumococ, se asocia ;enicilina B cu Streptomicin sau Danamicin sulfat pentru enterococ - $mpicilina cu Bentamicin (Danamicin sulfat sau Streptomicin); pentru stafilococul auriu 6(acilin (Geticilin sau 'lo(acilin) cu Danamicin sulfat (sau Hincomicin). -n ca ul %emoculturilor negative se ncepe tratamentul cu ;enicilin I Streptomicin. 'nd poarta de intrare este rinofaringian, se administrea ;enicilin I Danamicin sulfat; cnd este biliar, urinar sau uterin - $mpicilina I Bentamicin. -n formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentifica!i se asocia ;enicilina B I 6(acilin I Bentamicin. 'nd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian), se instituie timp de ) ile un tratament antireumatic. #ac nu se ob!in re ultate, se consider endocardita ca fiind bacterian "i se aplic tratamentul adecvat. -n formele reumo-septice, tratamentul este mi(t (reumatismal "i bacterian). Conclu(ii E< trebuie suspectat atunci cnd este pre ent un suflu cardiac cu febra ine(plicabila de cel pu!in o saptamn la un pacient cu maladii cardiace pree(istente, sau subfebrilitate la vrstnici, ct "i n ca de febr la persoane ce administrea droguri intravenos. J -n consecin! pacientul va fi investigat eco-cardiografic, i se vor recolta %emoculturi din 1 vene periferice "i se va ndrepta la consulta!ia cardiologului. J Ku se vor indica antibiotice pacien!ilor febrili nainte de a fi stabilit un diagnostic definit "i n deosebi nainte de a fi recoltate %emoculturi