REFERAT

POLIARTRITA REUMATOIDA

MEDIC INTERN : SOLOMITCHI RODICA

2002

POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura i u! numele de "oliartrita #roni#a e$oluti$a,e te o u%erinta #ara#teri&ata de o in%lamatie #roni#a in%iltrati$'"roli%erati$a a ino$ialei arti#ulare(Ea e e)"rima #lini# "rin artrita "re&enta la mai multe arti#ulatii,de unde i numele de "oliartrita( Pre$alenta !olii e te a"re#iata a %i intre 0,* i 2+,iar in#identa ei $aria&a intre 0,, i -,./0an(1ar%ul in#identei e intalne te in de#adele a "atra i a #in#ea ale $ietii(2emeile %a# a#ea ta !oala de 2'* ori mai de #a !ar!atii(

ETIOLOGIE
Cau&a "oliartritei reumatoide e te ne#uno #uta(Ca i in #a&ul altor !oli #roni#e,reumati#e au nereumati#e,etiolo3ia e te "ro!a!il multi%a#toriala, ituatie in #are %a#torii de mediu intera#tionea&a #u un 3enoti" u #e"ti!il( Su #e"ti!ilitatea 3eneti#a e te ar3umentata de tudii %amiliale i de #orelari #u anti3enele de 4i to#om"ati!ilitate( A3re3area %amiliala a u%erintei #u !oli inrudite au #u anomalii imune,#u au %ara e)"re ie #lini#a,e te emni%i#ati$ mai mare de#at #ea #on tatata la mem!rii unei %amilii martor(

In #eea #e "ri$e te HLA,ti"urile DR5 i DR- e intalne # mai %re#$ent la !olna$i(Reamintim #a HLA DR5 i HLA DR- unt anti3ene din #la a II ale #om"le)ului ma6or de 4i to#om"ati!ilitate(Ca toate a#e te anti3ene,ele unt #om"u e din doua lanturi "oli"e"tidi#e denumite i (Lantul e intalne te intr'un numar %oarte mi# de ti"uri,"e #and lantul e te "re&ent in multi"le $ariante, #eea #e da di%erentele dintre indi$i&i7"olimor%i m aleli#8(Doua dintre u!ti"urile re&ultate7D95 i D9-5' u!ti"uri DR58 "re&inta un ri # relati$ de !oala em!i%i#ati$ "entru "oliartrita reumatoida(Su"ortul !io#4imi# al a#e tei u #e"ti!ilitati e te re"re&entat de e#$entele aminoa#i&ilor intre "o&itiile :0' :5 ale #elei de'a treia "ortiuni 4i"er$aria!ile a lantului "oli"e"tidi# i #are unt ;lu'Leu'Ar3'Ala'Ala i re "e#ti$ ;lu'Ar3'Ar3'Ala'Ala( In#identa la !olna$i a anti3enelor de 4i to#om"ati!ilitate mentionate e te $ariata in %un#tie de &ona 3eo3ra%i#a i de ra a( Terenul 3eneti# a %o t #autat i "rin #er#etarea altor mar<eri,#um unt anti3enele de 3ru" an3uin in i temele A=0,MN ,>,R4 dar re&ultatele nu au %o t u3e ti$e "entru $reo le3atura( 2re#$enta mai mare a !olii la %emei ridi#a i "ro!lema rolului %a#torilor endo#rini in 3ene&a u%erintei(2emeile #are au "urtat o ar#ina au o u #e"ti!ilitate mai mi#a de a %a#e !oala(De a emenea in tim"ul ar#inii, emnele #lini#e ale !olii unt mult redu e( 2a#torii a3re ori unt o#otiti a %i e)o3eni i endo3eni(Intre %a#toeii de mediu,#ei mai im"ortanti i mai di #utati unt #ei in%e#tio i(Mi#roor3ani mele im"li#ate in etiolo3ia "oliartritei reumatoide unt multi"le,dar "entru ni#i unul dintre ele nu 'au adu ar3umente #on$in3atoare,de i #u unii dintre ei 'a reu it indu#erea e)"erimentala a !olii( In de#ur ul tim"ului au %o t luate in di #utie multi"le !a#terii, mi#o' "la ma,$iru uri( In "re&ent,atentia e te #on#entrata a u"ra "rodu#erii i intretinerii "ro#e ului in%lamator ino$ial de #atre $iru ul E" tein'=arr,datorita urmatoarelor o! er$atii: 'la ?0+ dintre !olna$i 'au identi%i#at in er anti#or"i anti$irali "e#i%i#i@unii "re#i"ita #u anti3ene "re&ente in #elulele umane lin%o!la toide = in%e#tate #u $iru ul E" tein'=arr7RANA'R4eumatoid Art4riti Nu#lear Anti3en8( '!olna$ii au un numar #re #ut de lim%o#ite = #ir#ulante in%e#tate $iral@

'lim%o#itele = au "e mem!rana lor re#e"tori "entru $iru @ '1iru ul are "ro"rietati de a#ti$ator "oli#lonal "entru lim%o#itele =,indu#and o u"ra"rodu#tie de imuno3lo!uline,in#lu i$ %a#tor reumatoid@ 'a emanarea tru#turala intre "oli"e"tide ale "roteinei $irale 3" --0 i e#$enta de aminoa#i&i de "e lantul a mole#ulelor HLA D95,HLA D9-5 i HLA DR- e te identi%i#ata #a u"ort !io#4imi# al u #e"ti!ilitatii la !oala( In ultimul tim" e di #uta de "re rolul "e #are il "ot 6u#a in me#ani mul de "rodu#ere al !olii "roteinele de o# termi#7Heat S4o#< Protein AHSP8 i u"eranti3enele( HSP unt "roteinele #are e 3a e # in mod normal in toate #elulele $ii(Ele unt de 3reutate mole#ulara medie,B0'?0<D(Au rol "rote#tor "entru #elule,in en ul #a in #a&ul de a3re iune7termi#a,e #4emi#a,!a#teriana,radi#ali o)i3en, et#(8 ele inter$in in "ro#e ul de u"ra$ietuire #elulara "rin "li#aturarea i #on er$area "roteinelor e)i tente(La om unt de doua ti"uri:HSP :0 <D i HSP B0 <D denumite i #4a"erone au #4a"ironine (Mai e)i ta o alta #ate3orie #u 3reutate mole#ulara mai mi#a,u!iCuitina,denumita i "roteina de de3radare,#are inter$ine in inde"artarea "roteinelor deteriorate( Unii !olna$i #u "oliartrita reumatoida au in ino$iala HSP B0 <D(Ele "ot 6u#a rol "ato3eni# "rin me#ani m imun mediat de anti#or"i,"rin mimeti m mole#ular a$and in $edere #a B.+ dintre aminoa#i&i #on tituenti ai HSP umane e re3a e # in tru#tura HSP din MD#o!a#terium'tu!er#ulo i (Alta i"ote&a e te #a a#e tea din urma "ot %un#tiona #a u"eranti3ene(La unii !olna$i #u "oliartrita reumatoida e identi%i#a in li#4idul ino$ial anti#or"i %ata de HSPdin !a#ilul >o#4(In "lu ,lim%o#itele T i&olate din li#4idul ino$ial7TCR de ti" nu ,#a in mod ma6oritar8 ra "und "rom"t "roli%erati$ la %ra#tii anti3eni#e de mi#o!a#terie tu!er#uloa a,dar nu ra "und la alte ti"uri de anti3ene( In #eea #e "ri$e te rolul u"eranti3enelor in etio"ato3enia u%erintei, 'a #er#etat la lim%o#itele T din ino$iala,%re#$enta unui a#eluia i ti" de lant 1 au TCR(Ti"ul -5 i in alte tudii ti"urile B,?,-5,-B i -? au %o t 3a ite #u o %re#$enta mare, u3erand #a e)i ta un ti" de u"eranti3en #are E ele#tea&aF lim%o#itele re "e#ti$e(=a&a teoreti#a a a#e tor tudii e te a%initate "e#i%i#a intre anumite ti"uri de lanturi 1 ale TCR i anumite u"er anti3ene(De e)em"lu la !olna$ii #u o# to)i#o e"ti# a"arut in #a&ul in%e#tiei #u

ta%ilo#o#, 'a o! er$at #a a#e te a"arate, mai ale la indi$i&ii al #aror TCR are in tru#tura lor lantul 1 de ti" 2(In a#e t #a& indi$i&ii 12G au o mare u #e"ti!ilitate la a t%el de tari #lini#e,iar to)inele ta%ilo#o#i#e 6oa#a rol de u"eranti3ene( Im"li#area HPS i a u"eranti3enelor in "ato3enia !olii are in#a ne$oie de tudii u"limentare( Li ta a3entilor #au&ali e)trin e#i ramane de #4i a,%ie#arui element adu#andu'i' e ar3umente i #ontraar3umente( Intre #au&ele endo3ene unt de retinut #ola3enul i mole#ulele de I3; al #aror rol ma6or "are a %i #el de intretinere a !olii i mult mai "utin de initiere a ei(Po i!ilitatea de de#lan are a u%erintei de #atre elementele endo3ene e te mai re"ede le3ata de un "o i!il de%e#t in %un#tionalitatea a"aratului imun( In erul !olna$ilor #u "oliartrita reumatoida e 3a e # anti#or"i anti#ola3en de ti" II7nati$ au denaturat8 la titruri ridi#ate(E te "ro!a!il #a di tru3erea #artila6ului de #atre ino$ita "roli%erati$a a determine a"aritia a#e tor anti#or"i( In #eea #e "ri$e te mole#ula de I3;, 'a demin trat #a la !olna$ii de "oliartrita reumatoida 3li#o&ilarea "roteinei e te mult redu a %ata de normal,#a urmare a li" ei en&imei "e#i%i#e73ala#to&il'tran %era&a8 din e#4i"amnetul en&imati# al lim%o#itelor = ale !olna$ilor #u "oliartrita reumatoida(A#ea ta anomalie ar "utea %i la ori3inea a"aritiei anti#or"ilor I3M7%a#tor reumatoid8 im"otri$a a#e tei mole#ule anormale au a unor %ra3mente ale ale(Ei rea#tionea&a #u domeniile CH2 i CH* ale mole#ulei de I3;7i&oti"urile I3;-,2,58(

PATOGENIA
Me#ani mul de "rodu#ere al !olii nu e te "e de"lin #uno #ut(Se #on idera #a anti3enul #au&al e te un element de#lan ator numai la un indi$id #u o mare u #e"ti!ilitate 3eneti#a(Pro#e ul in#e"e #u o ino$ita in%lamator'e) udati$a #e "ro3re ea&a "re o %orma "roli%erati$a i in%iltrati$a(Rareori le&iunile in%lamatoare re3re ea&a,#el mai de eori !oala a$and un mer "ro3re i$( La de&$oltarea i "ro3re ia !olii #on#ura o erie de #elule i de i teme !iolo3i#e 4umorale(Celulele7lo#ali&ate mai ale in ino$iala8 #ontri!uie in

mod "rin#i"al la e$enimentele in%lamatoare arti#ulare a#ute i #roni#e(Intre ele e numara: Celule ino$iale de ti" A7#u "ro"rietati ma#ro%a3i#e8 i de ti" =7#e au #ara#tere %i!ro!la ti#e8@ Celulele #are "re&inta anti3enul lim%o#itelor T7ma#ro%a3e i #elule dendriti#e ino$iale8@ Lim%o#ite T7Hel"er i Su""re or8,lim%o#ite = i "la mo#ite re "on a!ile de e#retia de lim%o<ine au de imuno3lo!uline@ Leu#o#ite "olimor%onu#leare "urtatoare de en&ime "roteoliti#e #e "ot a6un3e in #a$itatea arti#ulara@ Celule endoteliale $a #ulare #are in tim"ul in%lamatiei e inmulte # i mi3rea&a %ormand o retea de neo$a #ulari&atie( Si temele !iolo3i#e 4umorale an3a6ate in di$er e momente ale e$olutiei !olii i i au ori3inea in #elulele "re&ente in arti#ulatie in tare de a#ti$itate au "ro$in din an3e "rin e) udare(Cele mai im"ortante dintre ele unt urmatoarele: Si temul #om"lementului #are "oate %i a#ti$at intraarti#ular "e #ale #la i#a au de "roteina Crelati$a #are e 3a e te la titruri ridi#ate in li#4idul ino$ial@ Produ ii a#idului ara4idoni#7leu#otriene i "ro ta3landine8@ Elementele i temului #oa3ularii i %i!rinoli&ei@ Produ e ale #aii <ininelor@ Su! tante intra#elulare eli!erate in mediu de di$er e #elule 7ma#ro%a3e , lim%o#ite, ino$io#ite,#elule endoteliale et#(8#a mono<ine, lim%o<ine, "rotei' na&e,imuno3lo!uline,de$er i %a#tori de timulare a "roli%erarii i #re terii #elulare( In "ato3enia "oliartritei reumatoide e te 3reu de de%init o u##e iune ri3uroa a a e$enimentelor,deoare#e #elulele i i temele !iolo3i#e 4umorale a#tionea&a #om"le), imultan i au un mare 3rad de interde"endenta(Ele e de %a oara in doua "lanuri,in tru#tura ino$ialei i in #a$itatea arti#ulara,intre #ele doua #om"artimente e)i tand multi"le in%luente re#i"ro#e(Se "oate a"re#ia #a #elulele o%era u"ortul e$olutiei #roni#e "ro3re i$e,"e #and elementele 4umorale unt re "on a!ile de in%lamatia a#uta e) udati$a( S#4emati#,in u%erinta arti#ulara din "liartrita reumatoida e deo e!e # trei momente e$oluti$e: ino$ita in%lamatorie,di tru#tia #artila6ului i %i!ro&a(

In "rimele momente de ino$ita in%lamatorie e "rodu#e o le&are minimala a #elulelor endoteliale,#u edem #on e#uti$ i #u in%iltrare mode ta #e #elule mononu#leare(A"oi are lo# o in%iltrare lim%o#itara mar#ata,#u o di tri!utie #elulara %ie in a3lomerari %oli#ulare,%ie di%u&a, dar #u #on#entrari #elulare "eri$a #ularemai ale in 6urul $enulelor "o t#a"ilare(Initial e identi%i#a lim%o#ite T4 i lim%o#ite #u memorie7CD5.RO8(Lim%o#itele = unt ultimele #are a"ar inin%iltratul mononu#lear ino$ial #eea #e e)"li#a "ro!a!il %a"tul #a la in#e"ut ma6oritatea #a&urilor de "oliartrita reumatoida unt erone3ati$e,adi#a nu "re&inta %a#tor reumatoid( Un alt e$eniment im"ortant al ino$itei #are e te de#lan at imultan au uneori #4iar "re#ede in%iltratul in%lamator e te "ro#e ul de an3io3ene&a,"ro#e #are e te e ential nu numai "entru de#lan area !olii dar i "entru intretinerea ei(2a#torii #are indu# neo$a #ulari&atia unt determinati in mare "arte de "ro#e ul de i #4emie lo#ala7mi#rotrom!o&are,#om"re iune $a #ulara "rin e) udare arti#ulara,ra"ort #are o%era "entru o)i3en,de%i#itar "rin #re terea #ererii datorate in%iltrarii #elulare et#(8(Calea 4i"o)i#a an3a6ea&a %a#tori #a 1E;271a #ular Endot4elial ;ro9t4 2a#tor8 #u "ro"rietati mito3ene "entru #elula endoteliala i de timulare a inte&ei de #ola3ene&a #e de3radea&a matri#ea e)tra#elulara(Alti mediatori im"li#ati in neo$a #ulari&atie unt IL'?, 2;27 2i!ro!la t ;ro9t4 %a#tor8,TN2'(Celulele endoteliale,mai ale #ele ale $enulelor "o t#a"ilare unt a#ti$ate de #ito<ine 7in "e#ial IL'- i TN2' 8 i e)"rima multe mole#ule de ade&iune(A#ea ta #re tere a e)"rimarii mole#ulelor de ade&iune e te re "on a!ila de atra#tia #elulara i de in%iltrarea mononu#leara ino$iala( In a%ara de indu#erea %ormarii de noi $a e an3uine i de "rodu#erea in%iltratului mononu#lear,mono<inele timulea&a multi"li#are neo#ontrolata a ino$io#itelor,%a"t #e da "ro#e ului un #ara#ter "roli%erati$(In mod normal a#e te #elule unt di "u e in -'2 traturi(In "oliartrita reumatoida ele a"ar in #el "utin *'. traturi #are,"rin "roli%erari ulterioare,dau na tere la mi#ro' i ma#ro$ilo&itati(2enomenul e "etre#e atat la u"ra%ata #at i in 3ro imea ino$ialei(A#ea ta inmultire ne#ontrolata "oate %i %a$ori&ata i de %a"tul #a sinoviala este lipsita de membrana bazala, tru#tura 4i tolo3i#a dotata #u "ro"rietatea de a #ontrola "roli%erarile #elulelor u"raia#ente(In "lu ,li" a

mem!ranei !a&ale u urera&adi%u&iunea "rodu elor !iolo3i# a#ti$e dar i a medi#amentelor in "atiul arti#ular( Toate a#e te "ro#e e,in%iltrare lim%o#itara, neoan3io3ene&a, "roli%erare ino$io#itara unt initiate i intretinute de e#retiile tuturor a#e tor #elule dar mai ale a #elulelor a"artinand liniei mono#it0ma#ro%a3 i %i!ro!la tului7IL'-, TN2',IL'B,T;2,PD;2,2;2 et#(8(Toate a#e te #ito<ine a#tionea&a auto#rin,"ara#rin i #4iar endo#rin,%iind re "on a!ile de a"aritia emnelor 3enerale ale !olii7%e!ra,alterarea tarii 3enerale et#(8( Alte urmari im"ortante ale e#retiei de mono<ine de #atre ma#ro%a3ele a#ti$ate unt "roli%erarea i timularea %un#tiilor %i!ro!la tilor,de #re tere a re or!tiei o ului( E%e#tul lo#al #el mai im"ortant al ino$itei e te "ro3re ia "ro#e ului in%iltrati$'"roli%erati$ reali&at "rin multi"li#ari ale #elulelor ino$iale i lim%o"la mo#itare #at i "rin re#rutari de noi lim%o#ite din torentul #ir#ulator(Te utul ino$ial 4i"ertro%iat ,am"lu $a #ulari&at,"oarta numele de "anu arti#ular,"utand #antari de -00 ori 3reutatea ma ei ori3inare(El in$adea&a arti#ulatia de la "eri%erie,"rimele le&iuni a"arand la 6on#tiunea o ului #u #artila6ul(Panu ul arti#ular,"rin #re terea lui,a%e#tea&a #artila6ul i o ul u!#ondral,#a" ula i li3amentele i mai rar te#ile tendinoa e i !ur ele(De a#e te di #utii unt re "on a!ile in mare "arte metal"roteina&ele 7en&ime #are "arti#i"a la de3radarea i remodelarea matri#ei e)tra#elulare8,en&ime inteti&ate de #elulele ino$iale u! in%luenta multitudinii #ito<inelor din mediu,mai ale PD;2,IL'- i TN2' (Printre #ele mai im"ortante "roteina&e e numara #ola3ena&a(La di tru#tiile #artila3inoa e mai #ontri!uie i en&imele de3radati$e eli!erate de #ondro#ite u! in%luenta unor #ito<ine eli!erate in #a$itatea arti#ulara,in "rin#i"al IL'-(In "lu en&imele te&auri&ate in 3ranulele PMN i de$er ate in arti#ulatie odata #u moartea #elulelor au de a emenea un e%e#t #ata!oli# a u"ra #artila6ului( In #a&ul unor arti#ulatii #u #a" ula "uterni#a,ine)ten i!ila7 old de e)em"lu8,a#umularea de li#4id intraarti#ular,datorita #re terii de "re iune in' tra#a$itara,a%e#tea&a iri3area an3uina a te uturilor,uneori #4iar a "anu ului( Pot a a"ara ni#roe ti ulare i #or"i traini intraarti#ulari(Deteriorarea arti#ulatiilor "rin a%e#tarea #artila6ului i a o ului u!#ondral "ertur!a "ro%und me#ani#a i ta!ilitatea lor(

In e$olutia tar&ie a u%erintei,%enomenele #ute i tin3 i e %ormea&a un te ut %i!ro ,urmare a a#ti$itatii e)#e i$e a %i!ro!la tilor u! timulare ma#ro%a3i#a(Mi #arile arti#uare unt limitate din #e in #e mai mult,du#and la emian#4ilo&a au la an#4ilo&a totala,mai ale atun#i #and 'au %ormat ade&iuni %i!roa e #e au u%erit #al#i%i#ari( Intre multi"lele #eluleim"li#ate in "ato3enia !olii,ma#ro%a3ul a"are #a o "la#a turnanta in "ro#e ul in%lamator arti#ular(El e te #elula #are ra "unde intre "rimele la #onta#tul #u anti3enul i a"oi intretine un "ro#e #roni# in%lamator datorita #ene)iunilor %un#tionale re#i"ro#e #u #elelalte #elule,mai ale #u lim%o#itele dar i #u %i!ro!la tii( Al doilea lo# de a#ti$itate !iolo3i#a e te #a$itatea arti#ulara(Ai#i elementul #entral e te %a#torul reumatoid #are a %o t e#retat de "la mo#itele din ino$iala i eli!erat atat in arti#ulatie #at i in an3e,%iind #el mai %re#$ent de ti"I3M mai rar de ti" I3; au I3A(El are "ro"rietati de anti#or" %ata de mole#ulele de I3; #are unt %ie anormale tru#tural7de%i#it in 3ala#to&a "rin a! enta de 3li#o&ilare8,%ie unt a3re3ate,%ie unt #u"late #u un anti3en(2a#torul reumatoid e te "oli#lonal(In urma rea#tiei %a#tor'reumatoid'mole#ula de I3; 7alterata tru#tural,a3re3ata au #u"lata #u anti3en8 e %ormea&a #om"le)e imune(Prin %i&area #om"lementului,a#e tea de$in mult mai $ulnera!ile la %a3o#ito&a de #atre leu#o#itele "olimor%onu#leare,ma#ro%a3e i ino$io#itele de ti" A(Se e)"li#a a t%el atat ni$elul #a&ut al #om"lementului #at i "re&enta ra3o#itelor in li#4idul ino$ial reumatoid(Ra3o#itele unt #elule "olimor%onu#leare #are au %a3o#itat #om"le)e imune #e e $i&uali&ea&a #a 3ranulatii intra#elulare Pre&enta leu#o#itelor "olimor%onu#leare in #a$itatea arti#ulara e te urmarea #4emota#ti mului de&$oltat de %ra#tii a#ti$e ale #om"lementului 7C*a,C.a8 i de leu#otriene7LT=58(2ra#tiile de #om"lement e)i tente in li#4idul arti#ular unt de "rodu#tie lo#ala au "ro$in din er(Ele de$in a#ti$e in urma de#lan arii i temului #om"lementului de #atre #om"le)ele intraarti#ulare( 2a3o#ito&a #om"le)elor imune de #atre "olimor%onu#leare #a i #one)iunile i temului #om"lement #u #el al <ininelor i #u #el de #oa3ulare' %i!rinoli&a e)"li#a in mare "arte in%lamatia a#uta(A#ea ta e te #au&ata de %ra#tiile !iolo3i# a#ti$e ale i temelor amintite i de en&imele li&o&omale #arede$er ate in mediul e)tra#elular mani%e ta "ro"rietati iritante, "roin'

%lamatoare i liti#e( Con"le)ul de in4i!itori naturali 7%ormat in "rin#i"al dintr' o 2 ma#ro3lo!ulina i un in4i!itor de - "roteina&a8 e o"une a#e tor e%e#te dar,#and numarul leu#o#itelor e te mai mare de .0(0000mm *,#a"a#itatea e te de"a ita(La 3ene&a in%lamatiei a#ute mai #on#ura leu#otrienele i "ro ta' 3landinele #are e na # in urma de&inte3rarilor #elulare( E$enimentele #e e "etre# in #a$itatea arti#ulara unt in mare "arte re&ultatul %un#tional al "ro#e ului "atolo3i# #e are lo# in ino$iala dar in a#ela i tim" re"re&inta timuli "entru a#ti$area in%iltratului #elular ino$ial(Se %ormea&a a t%el un #er# $i#io imun #are da !olii un #ara#ter #roni#,autointretinut,dar de#lan at de un timul #are e te in#a i3norat(E$olutia #roni#a e te mar#ata de "erioade de a#uti&are #are de a emenea nu' i de&$aluie #au&a( E%e#tele e)traarti#ulare unt dominate de "re&enta nodulilor reumatoi&i( Cele mai %re#$ente lo#ali&ari in ordine de #re #atoare unt #ele "eriarti#ulate7mai ale la #ot8, eroa e7"leura,"eri#ard8,"aren#4im "ulmonar, #lera,mio#ard(Nodulii reumatoi&i unt #on e#inta unui "ro#e de $a #ulita #e a"are mai ale atun#i #and #om"le)ele imune #ir#ulante unt "re&ente la un titru ridi#at(In $enule e de #rie o in%lamatie inten a #u de"unere de %i!rina in "eretele $a #ular i "eri$a #ular(2i!ro!la tii i 4i tio#itele re&idente u%era o "roli%erare inten a(Central,a"are ne#ro&a determinata de mi#roin%ar#ti&ari "o ttrom!oti#e i de o enorma #antitate de "rotea&e i #ola3ena&e "rodu e de #elulele mono' i "olinu#leare din 6ur #are de3radea&a matri#ea te utului #on6un#ti$( In tim"ul e$olutiei "oliartritei reumatoide "ot a a"ara i alte %enomene$a #uliti#e,mai ale la e)tremitati(Pato3enia lor re#unoa te tot un me#ani m "rin #om"le)e imune #ir#ulante,in "e#ial #ele !o3ate in I3;(=olna$ii #u $a #ulita au titrul de %a#tor reumatoid %re#$ent ridi#at,$alori #a&ute ale #om"lementului eri#,dete#tari ti ulare de I3;,I3M,C*( De eori e intalne te adeno"atie in tatiile 3an3lionare a%erente arti#ulatiilor #el mai a%e#tate,mai ale de o in%lamatie a#uta,#on%irmand #ara#terul imun al "ato3eniei !olii(

ANATOMIE PATOLOGICA

Prin#i"ala le&iune in "oliartrita reumatoida e te o in%lamatie a ino$ialei arti#ulatiilor diartroidale(Sino$itei I e de #riu * #ara#tere anatomo'"atoloi#e #are #on#orda #u eta"e e$oluti$e ale !olii( I( La in#e"ut ino$ita e te de ti" edemato #u intere are in "e#ial a &onelor de la mar3inea #artila6ului arti#ular i #u e) udare intra#a$itara( II( Se de #rie a"oi o "erioada in%iltrati$a in #are #alitatea i #antitatea #elulelor e modi%i#a in tim"(Polinu#learele,#are la in#e"ut unt mai numeroa e, unt inlo#uite de lim%o#ite #are unt in "e#ial de ti" T 4el"er( Lim%o#itele = a"ar mai tar&iu i numarul lor #re te "ro3re i$(In %orma lor e#retorie,"la mo#itara e "ot identi%i#a intra#ito"la mati# mole#ule de I3; au I3M(Celulele #are in%iltrea&a ino$iala e 3a e # di tri!uite in "e#ial "eri$a #ular(In %a&ele a$an ate ale !olii lim%o#itele "ot %i a3lomerate,#reand uneori a "e#t de %oli#ul lim%ati#( Simultan #u %enomenele de #ri e e mar#4ea&a o u%erinta a $a elor mi#i(Se o! er$a di ten ii $enoa e,o! tru#tii #a"ilare,arii de trom!o&e i #4iar 4emora3ii "eri$a #ulare(In %inal e "ot identi%i#a de"o&ite e)tra#elulare de 4emo iderina( In a#ela i tim" ino$iala e in3roa a "rin multi"li#area traturilor #elulare i e e)tinde in u"ra%ata(Pot a"area ul#eratii i deta ari de mi#i %ra3mente in #a$itatea arti#ulara(2undul ul#eratiilor e te a#o"erit de %i!rina( De&$oltarea te utului de 3ranulatie emni%i#a in3ro area ino$ialei, "roli%erarea $a #ulara i a"aritia i inmultirea %i!ro!la tilor( Su%erinta #artila6ului e te #on e#uti$a in%lamatiei ino$iale i a"are odata #u de&$oltarea "ani ului(Condro#itele u"er%i#iale unt ne#ro&ate i e mar#4ea&a #ondroli&a #u u!tierea i %i urarea #artila6ului( In o e de #riu &one de o teoli&a #4i ti#a u!#ondrala i o teo"oro&a di%u&a( Le&iunile e)traarti#ulare e intalne # mai rar( -(Nodulii reumatoizi a"ar la o #in#ime dintre !olna$i(Ei "re&inta o arie #entrala de ne#ro&a #u re turi #elulare,%i!re de reti#ulina i #ola3en(In 6ur unt #elule 3i3ante multinu#leate i %i!ro!la ti,di tri!uite in "ali ada iar "eri%eri# o #oroana de lim%o#ite(Nodulii reumatoi&i #re # "rin a#umulare de #elule "utand a6un3e la dime iuni mari7#m8 i "ot %i multi#entri#i( 2(A%e#tarea $a #ulara de ti" in%lamator, vasculitic,e te #omuna dar modi%i#arile i #4emi#e unt minime(Su%erinta "roli%erati$a a mediei

endarteriolelor "atului un34ial e te ilu trati$a(Rareori a"ar $a #ulite ale arterelor de #ali!ru mare(In a#e t #a& ele nu e deo e!e # #u nimi# de alte ti"uri de $a #ulite imune(Mai de unt intere ate $enele i #a"ilarele dermi#e(Con e#intele $a #ulitelor "ot %i i de ordin ne#roti#,mai ale #and e "rodu# i "ro#e e trom!oti#e(Cele mai %re#$ente tul!urari tro%i#e a"ar "e te3umente7ul#eratii8,dar e de #riu #4iar i "er%oratii inte tinale( *(Modi%i#arile mu #ulare e #ara#teri&ea&a "rin atro%ii #are unt urmarea a%e#tarii "rimare a mio%i!rilelor7in #a&uri e$ere8 au "ot a a"ara #a o #on e#inta a imo!ili&arii( Le&iunile $i #erale au e)"re ie #lini#a intr'un numar redu de #a&uri,mai %re#$ent e)i tand numai modi%i#ari mi#ro #o"i#e( Peri#ardita relatata a %i intalnita 4i tolo3i# in 50+din #a&uri, e %a#e imtita #lini# %oarte rar(E te #ea mai %re#$enta le&iune #ardia#a( In mio#ard e "ot intalni noduli reumatoi&i,in%ar#te7date de arterita #oronara8 i mai rar mio#ardita inter titiala(Sim"tomatolo3ia #lini#a "oate %i "re&enta au nu( Lo#ali&area $al$ulara a nodulilorreumatoi&i e te rara dar,#and a"are, e %a#e mai de "e $al$ulele aorti#e "e #are le de%ormea&a( Noduli reumatoi&i "ot a a"ara in "aren#4imul "ulmonar i in "leura(Cand a%e#tarea "ulmonara e a o#ia&a #u "neumo#onio&a 7#u %i!ro&a a%erenta8,#om!inatia "oarta numele de indrom Ca"lan( In "lina i in 3an3lionii lim%ati#i "eriarti#ulari e in #rie o 4i"er"la&ie rea#ti$a ne "e#i%i#a,rareori intalnindu' e noduli reumatoi&i(

MANIFESTARI CLINICE
La o amne&a amanuntita,la multi !olna$i e "oate 3a i un e$eniment #are a %ie inter"retat #a elementul de#lan ator al u%erintei(Cel mai de e intalne # tre ul emotional,e)"uneri la %ri3,traumati me,tratamente $ariate,in "e#ial #u "rodu e !iolo3i#e( De o!i#ei u%erinta in#e"e la arti#ulatie,dar la #urt inter$al e e)tinde i la altele(Ea e te e)"re ia in%lamatiei ino$ialei(Printre im"tomele de de!ut,#el mai %re#$ent intalnite unt urmatoarele: Redoare arti#ulara matinala "relun3ita@

Poliartral3ii e"i odi#e@ Tume%ieri arti#ulare@ Mial3ii, la!i#iune mu #ulara in "e#ial la umeri@ O!o eala@ Pierdere "onderala@ Stare de di #on%ort( A#e tea a"ar in u##e iuni, #om!inatii, durate i inten itati $ariate( In talarea, #el mai de eori, e te 3radata, ea %a#andu' e in luni, mai rar in ani(De!utul a#ut ,%ulminant,nu e te %re#$ent@#and e "rodu#e,el a"are mai ale la #o"il(E$olutia u%erintei lo#ale e te uneori de tul de ra"ida,iar #and e adau3a %e!ra i0 au "ierderea "onderala , orientarea dia3no ti#a e te mai u oara(Dintre elementele #lini#e #ara#teri ti#e de!utului,o mare $aloare dia3no ti#a o are imetria u%erintei arti#ulare i re "e#tarea arti#ulatiilor inter%alan3iene di tale( Artritele au anumite "arti#ularitati to"o3ra%i#e( Arti#ulatiile mainii, #ea radio#ar"iana, 3enun#4ii i arti#ulatiile "i#iorului unt #el mai de intere ate,dar "oliartrita reumatoida "oate a%e#ta ori#e alta arti#ulatie diartrodiala(2a"tul #a ino$ita e te #on iderata elementul 4eie al u%erintei,%a#e #a arti#ulatiile #u ino$iala mare i0 au #u oli#itare me#ani#a im"ortanta a %ie #el mai e$er a%e#tate(Di tru#tia #artila6ului,a%e#tarea o ului,in%lamatia #a" ulei i a tendoanelor,im"reuna #u "re iunile me#ani#e i tra#tiunile tendinoa e ne%i&iolo3i#e determinate de ero&iunile e)#entri#e ale u"ortului olid,du# la de%ormari o teoarti#ulare( La mana, emnul #ara#teri ti# e te ino$ita arti#ulatiei inter%alan3iene "ro)imale,%a"t #are da arti#ulatiei un a "e#t %u i%orm(A#ea ta de%ormare arti#ulara"oate a a"ara la in#e"utul !olii(Ea e te in a a"roa"e #on tanta du"a un an de e$olutie(De eori unt "rin e imultan i imetri# arti#ulatiile meta#ar"o%alan3iene(In tim",di tru#tia o teo#artila3inoa a , la)itatea arti#u' lara , modi%i#arile "o&itionale #on e#uti$e ale tendoanelor dau a "e#t #ara#teri ti# arti#ulatiilor7%orma in M,in E!utonieraF,de$iatie ulnara8(2orma in E!utonieraF e te urmarea ino$itei #u ru"erea tendonului e)ten orului #omun al de3etelor la lo#ul de in ertie al a#e tuia"e #ea de'a doua %alan3a(Ru"erea tendoanelor e te de %a"t un "ro#e #e "oate u##ede unei tendinte(Simultan e "ierde #a"a#itatea de "re4en iune di3ito'

"almara(Arti#ulatiile inter%alan3ienedi tale unt de #ele mai multe ori neintere ate( Sino$ita cotului e te intalnita %re#$ent(Prin e) udantul arti#ular mi #area de e)ten ie e te mult limitata(Tar&iu i rar e "rodu# ero&iuni ma6ore #artila3inoa e( Artrita umarului "oate %i "re&enta u!ie#ti$ dar emnele "ara#lini#e e in #riu %oarte tar&iu( Arti#ulatiile piciorului unt de eori atin e la in#e"utul !olii imultan #u #ele ale mainii(Sunt a%e#tate mai ale arti#ulatiile metatar o%alan3iene( Ero&iunile #artila6elor i de%ormarile arti#ulare #on e#uti$e determina 3reuta' te la mer (In a#ela i tim" "re iunea e)er#itata de 3reutatea #or"orala e te redi tri!uita ne%i&iolo3i# "e u"ra%ata tal"ii,#eea #e du#e la a"aritia de durioane "lantare,am"li%i#and a t%el mer ul di%i#il(Dintre arti#ulatiile tar ului #ea a tra3alo'#al#aneana i #ea a tra3alo' #a%oidiana unt intere ate mai de (Alaturi de a%e#tarea 3le&nelor data de ero&iunile #artila3inoa e, teno ino' $itele retromaleolare e)terne i interne "arti#i"a la indu#erea unui mer in ta!il(De tul de de e "rodu#e !ur ita retro#al#aneana( Genunchii unt%oarte %re#$ent a%e#tati, ino$ita %iind la in#e"ut e) uda' ti$a i a"oi "roli%erati$a(Ero&iunile #artila3inoa e i ale o ului unt in a mai tardi$e i de inten itate mai mi#a( Artrita soldului 7#o)ita8 nu e te %re#$enta(Ea e mani%e ta #lini# mai ale "rin di%i#ultate la mer ( A%e#tarea arti#ulatiilor coloanei vertebrale e te rara(Cand e "rodu#e, e3mentul #er$i#al u%era #el mai de (In%lamatia mi#ii !ur e #are e re3a e te intre a)i i li3amentul tran $er "oate determina u!lu)atii in arti#ulatia atlanto'a)oidiana( Durerile #er$i#ale inalte i mai ale #ele #er$i#o'o##i"itale "ot u3era a#ea ta !ur ita(Artrita arti#ulatiilor intera"o%i&are e "rodu#e mai ale intre $erte!rele C*,C5,C. i "oate %i #au&a de "ondiloli te&i ( Artrita temporo-mandibulara e te %re#$enta,dar rareori e te 3ra$a im"iedi#and alimentarea(Intre arti#ulatiile intere ate #el mai rar e numara #ele #ri#oartenoidiene, terno#la$i#ulare,a#romio#la$i#ulare,datorita e)i ten' tei unei ino$iale redu e( De i e te o !oala "redominant arti#ulara,in tim"ul e$olutiei ei e "ot intalni i mani%e tari e)traarti#ulare determinate de in%iltrate lim%o"la mo'

#itare 7uneori or3ani&ate in noduli8 i0 au de "ro#e e $a #uliti#e(A#e te modi%i#ari 4i to"atolo3i#e "ot a$ea lo#alo&ari $ariate i "rodu# o im"tomatolo3ie #lini#a "e#i%i#a or3anului a%e#tat(Nu intotdeauna in a "re&enta de le&iuni 4i tolo3i#e are o e)"re ie #lini#a #ore "un&atoare( De o!i#ei mani%e tarile e)traarti#ulare a"ar in #a&urile mai e$ere de !oala i a"roa"e #on tant !olna$ii "re&inta titruri mai de %a#tor reumatoid, #rio3lo!ulinemie,4i"o#om"lementemie,#om"le)e imune #ir#ulante i0 au %a#tori antinu#leari( Te3umentele "ot "re&enta noduli reumatoi&i,elemente "ur"uri#e, tul!u' rari tro%i#e( Nodulii reumatoi&i u!#utani a"ar la a"ro)imati$ 20'2.+ dintre !olna$i(Ei e intalne # #el mai de "e u"ra%etele de e)ten ie au de "re iune7#ot,o##i"ut, a#ru8,!ur e erioa e au tendoane(Se de&$olta in idio ,"er i ta tim" indelun3at i "ot re3re a "ontan(Sunt %ermi i uneori aderenti la "erio t,tendon, au te#ile tendinoa e(Rareori e "ot in%e#ta i %i tuli&a(=io" ia lor e te uneori ne#e ara "entru a'i deo e!i de to%ii 3uto i,)antoame au #4i te e!a#ee( Elementele "ur"urie #are "ot a a"ara "e te3umente unt urmarea unor "ro#e e $a #uliti#e #e intere ea&a $enulele( 1a #ulita reumatoida a arterelor mi#i i mi6lo#ii "oate %i in otita de %enomene 3#emi#e #e "ot mer3e "ana la ne#ro&e ti ulare(In a#e te #a&uri e a o#ia&a %re#$ent %e!ra i leu#o#ito&a( Mani%e tarile #ardio$a #ulare unt %oarte rar e)"rimate #lini#(Se a"re#ia&a #a la 50+ dintre !olna$i e 3a e # modi%i#ari anatomo"atolo3i#e in%iltrati$e "eri#ardi#e, rareori dete#tandu' e e#o3ra%i# "re&enta de li#4id(In #a&urile %oarte rare de "eri#ardita a#uta, li#4idul are #ara#ter e)udati$, "re&inta $alori mi#i de 3lu#o&a,7 u! -. m3 +8redu#eri im"ortante ale %ra#tiilor #om"lementului, #re teri de I3 i "re&enta de %a#tor reumatoid( Celelalte tru#turi #ardia#e unt %oarte rar a%e#tate(In mio#ard e "ot intalni a3lomerari lim%o"la mo#itare 7uneori ade$arati noduli reumatoi&i8 #e "ot determina tul!urari de #ondu#ere,iar $al$ulele 7mai ale aorti#e8"ot de$eni in#om"etente7in u%i#iente $al$ulare8 datorite "re&entei nodulilor( 2oarte rar e "rodu#e $a #ulita #oronara #e e "oate mani%e ta #lini# "rin di$er e 3rade de in u%i#ienta #oronariana,mer3and "ana la in%art mio#ardi# a#ut(

Arterele "eri%eri#e "ot %i ediul unor "ro#e e de $a #ulita o!literanta(Cand e te lo#ali&ata la $a ele di3itale,modi%i#arile 4i tolo3i#e $i&i!ile u! un34ial unt identi#e #elor "re&ente in #lero&a i temi#a au In alte !oli ale te utului #on6un#ti$(A%e#tarea arterelor i temului me&enteri# "oate #ondu#e la "er%oratii inte tinale( A%e#tarea re "iratorie e te de o!i#ei de ti" in%iltrati$( Ca i in #a&ul a%e#tarii "eri#ardi#e,"leura e te intere a %oarte %re#$ent dar #lini# %oarte rar(In #a&ul "re&entei e)udatului7#u in talare indolora8 , #ara#terele li#4idului unt identi#e #elor din "eri#ardita(Produ#erea rara a "neumotora)ului e te urmarea ru"erii in #a$itatea "leurala a unui nodul reumatoid "la at u! "leural( Lo#ali&area "ulmonara a nodulilor determina a"aritia de in%iltrate #ir#um #ri e7#u diametrul 0(.'* #m8#are atun#i #and a"ar "e un "ulmon #u "neumo#onio&a #on tituie indromul Ca"lan( In "oliartrita reumatoida, %i!ro&a "ulmonara di%u&a inter titiala i !oala o! tru#ti$a a #ailor re "iratorii 7mai ale u%erinta !ron ioliti#a8 unt #on iderate a a$ea o in#identa mai mare in "o"ulatia 3enerala( Larin3ele "oate u%eri "rin artrite #ri#oaritinoidiene( Mani%e tarile neurolo3i#e de ti" "oline$rita unt urmare a $a a ner$orum(E)"re ia #lini#a e te #omuna,#u "are te&ii, "arali&ii, are%le)ie, ameotro%ie, et#(Alte ori neuro"atia "eri%eri#a e te urmarea #om"re iunii "rin in%lamatie au edem7de e)em"lu:#om"le)ia ner$ului median in tunelul #ar"ian datorita teno ino$itelor de $e#inatate8( Mielo"atia #er$i#ala,#and e "rodu#e,e te urmarea di tru#tiei "rin in%lamatie a li3amentului tran $er al atla ului u u!lu)atiei "o terioare a a)i ului #u #om"re ia madu$ei "inarii( Cointere area i temului ner$o #entral e "rodu#e e)trem de rar, menin3ele %iind tru#tura a%e#tata de "ro#e e $a #uliti#e i0 au in%iltrati$e( Mani%e tarile o#ulare a"ar mai %re#$ent la %emei i #on tau in irita,irido#i#lita, #lerita au mai rar #leromala#ia "er%oran (A#ea ta din urma e te urmarea de&$oltarii de in%iltrare nodulara in re3iunea #lerala u"erioara,in#on6urate de o &ona 4i"eriemi#a a $enelor "ro%unde ale #lerei(Pro3re ia u%erintei %a#e #a &ona a #a"ete o #uloare al!a tru in#4i datorita $i&uali&arii "rin tran "arenta a #oroidei(A#ea ta e te "o i!il datorita

u!tierii #lerei "rin di tru#tia te)turii ale i u oara 4ierniere a &onei a%e#tate in a%ara 3lo!ului o#ular( Sindromul 2eltD a"are de o!i#ei in !oli #u e$olutie "relun3ita(El e #ara#teri&ea&a "rin a o#ierea o!li3atorie la "oliartrita reumatoida a "lenome3aleei i neutro"eniei(Se mai "ot intalni adeno"atii,anemie i trom!o#ito"enie(2oarte de e a o#ia&a %e!ra,o!o eala,anore)ia,"ierderea "onderala(Cito"enia an3uina e te inter"retata a %i urmarea unui 4i"er "leni m au a unor %enomene autoimune(S"lene#tomia are de eori re&ultate !ene%i#e a u"ra e$olutiei !olii i a u"ra in%e#tiilor !a#teriene #are #ad in in#identa,a#e tea %iind datorate neutro"eniei( Pre&enta adeno"atiei e te #on emnata la *0 + dintre !olna$i(Sunt intere ate in "e#ial tatiile 3an3lionare $e#ine arti#ulatiilor in%lamate, 3an3lionii e"itro4lieni i #ei a)ilari %iind #el mai de mariti( Amiloido&a e te o #om"li#atie #on iderata #la i#a(La !io" iile renale e te intalnita la -. + ,iar la #ele re#tale la . + dintre !olna$i(Cel mai de e)"re ia a #lini#a e te de ordin renal(

MODIFICARI PARACLINICE
De i a"ar mai tar&iu in e$olutia !olii,ele "ot a6uta la re&ol$area unui dia3no ti# di%erential( Dintre anomaliile 4ematolo3i#e,$ite&a de edimentare a 4ematiilor e te #el mai de ridi#ata, emni%i#and in%lamatia(2ara a a$ea un #ara#ter de "e#i%i#itate, e "oate #on idera #a unt "utine #a&uri in #are un !olna$ #u artrita a#uta a ai!a o $ite&a normala(In mare,1SH "oate %i #orelata #u 3radul de a#ti$itate al !olii i e te un indi#ator al e%i#ientei tratamentului( Anemia de 3rad #lini# mediu e te "re&enta la "e te 2.+ dintre !olna$i(Ea "oate %i intalnita in "erioadele de a#ti$itate a !olii,mai ale la !olna$ii %e!rili au la #ei #u atin3eri "oliarti#ulare(Anemia 7de ti" normo#itar,normo#rom au 4i"o#rom8 e #on idera a %i urmarea unei in u%i#iente a 2e din #elulele i temului reti#oloendotelial,me#ani m re#uno #ut i in alte !oli #roni#e(Alte me#ani me "o i!ile de "rodu#ere a anemiei unt:"ierderea de an3e "rintr'o u%erinta di3e ti$a a3ra$ata iatro3en,"ro#e 4emoliti# autoimun,rea#tie to)i#a medi#amentoa a au alta !oala %ara le3atura #u "oliartrita reumatoida(

Anomaliile !io#4imi#e tradu# o tare de in%lamatie i unt de a emenea li" ite de "e#i%i#itate(Modi%i#arile eri#e in #riu in 3rade di%erite #re terea de 2 i de '3lo!uline,de "roteina C rea#ti$a, i mai rar de 4a"to3lo!ina(A#e te modi%i#ari unt in 3eneral "aralele #u tarea de a#ti$itate #lini#a( O e)"lorare eri#a #u un 3rad ridi#at de "e#i%i#itate e te dete#tarea i a"re#ierea #antitati$a a %a#torului reumatoid(Pre&enta lui la un titru de "e te -0?0 e te #on iderata "o&iti$a(1alori %oarte ridi#ate ale ale dau o "ondere dia3no ti#ului de "oliartrita (Ele e in #riu de o!i#ei la !olna$ii #are "re&inta i mani%e tari e)traarti#ulare(2a#torul reumatoid e te dete#ta!il in er la :.' ?0+dintre !olna$i(El a"are in a i in #a&ul altor !oli autoimune i #4iar la "o"ulatia anatoa a7.+8(In a#e t #a& %re#$enta dete#tarii ale #re te odata #u $ar ta( Anti#or"ii antinu#leari unt "re&enti la -0'-. + dintre !olna$i,nea$and un 3rad de "e#i%i#itate(Pre&enta lor la in#e"utul !olii "retea&a in a la #on%u&ii dia3no ti#e( 1alorile #om"lementului eri# unt normale,uneori u or #re #ute(2oarte rarele ituatii de 4i"o#om"lementemie e in #riu mai ale la !olna$ii #u mani%e tari e)traarti#ulare7#el mai de $a #uliti#e8 au la #ei #u un titru %oarte ridi#at de %a#tor reumatoid( Cer#etarea li#4idului ino$ial arata un li#4id de o!i#ei o"a# #are are un numar $aria!il de leu#o#ite7.0000'B00000mm*8#are in ma6oritate 7:. +8 unt "olimor%onu#leare(Intre a#e tea e 3a e # a anumitele ra3o#ite #e unt "olimor%onu#leare #are in interiorul lor au 3ranulatii #e de$in $i&i!ile la o #oloratie $itala #u al!a tru #re Dl (E)i tenta ra3i#itelor nu re"re&inta un #riteriu de "e#i%i#itate,ele 3a indu' e i in alte u%erinte arti#ulare in%lamatoare(;ranulele unt #on tituite din #om"le)e imune %ormate din mole#ulele de I3;,%a#tor reumatoid i %ra#tii de #om"lement #eea #e e)"li#a $alorile #a&ute ale a#e teia in li#4idul ino$ial( Te tul #4ea3ului de mu#ina %iind ne3ati$ indi#a di tru#tia de "roteine 4ialuronidate(A#e t te t e te "o&iti$ de o!i#ei in alte ti"uri de u%erinte( Ca i in unele artrite in%e#tioa e,$alorile 3lu#o&ei in li#4idul arti#ular unt uneori %oarte #a&ute( =io" ia ino$iala e te rareori indi#ata(Se ora#ti#a mai ale in #a&ul unor a%e#tari monoarti#ulare, ituatie in #are ar e)#lude alte u%erinte #a

ar#oido&a, tu!er#ulo&a arti#ulara, ino$ita $ilonodulara "i3mentata, e)amenul 4i tolo3i# %iind u3e ti$( Artro #o"ia are o $aloare dia3no ti#a limitata(Se re#omanda mai mult "entru a e a"re#ia e)ten ia le&iunilor in $ederea e$aluarii i a"re#ierea %elului o"eratiei( Radio3ra%ia o ioarti#ulara are "ondere dia3no ti#a mare,mai ale intr'un #onte)t #lini# u3e ti$(In e)aminarea unei radio3ra%ii e urmare te: 'tume%ierea "artilor moi "eriarti#ulare ale arti#ulatiilor "eri%eri#a #are e te "re#o#e i "re#ede modi%i#arile #artila3inoa e i o oa e@ e "rodu#e "rin a#umulare de li#4id,"roli%erare ino$iala i0 au "rin edem al "artilor moi in #are ni#iodata nu e #on tituie #al#i%i#ari@ 'in3u tarea "atiului arti#ular e te urmarea de 4idratarii i di tru3erii #artila6ului #are e "rodu#e in "rin#i"al u! in%luenta en&imelor din li#4idul ino$ial i mai "utin #a urmare a ero&iunii dire#te "rin "anu , e in #rie la #urt tim" du"a tume%ierea "artilor moi@ 'o tio"oro&a initial u!#ondrala e e)tinde in tim"ul e$olutiei !olii i "re &onele #orti#ale@ e "rodu#e daorita !olii,imo!ili&arii au e te urmarea #orti#otera"iei@ 'ero&iunile mar3inale re"re&inta #el mai #ara#teri ti# emn al !olii@ e "rodu# la lo#ul de in ertie al ino$ialei "e #artila6 i unt urmarea re or!tiei o oa e "rodu e u! in%luenta de $e#inatate a "anu ului(Ima3inea radio3ra%i#a a ero&iunilor e te de 3eoden au " eudo#4i ten(Du"a o e$olutie indelun3ata a !olii,#onturul o ului "oate %i "ro%und deteriorat(E te de remar#at a! enta totala a rea#tiei "erio tale i o tio%iti#e@ 'de%ormarea arti#ulara #u de&a)area ulterioara a oa elor #om"onente e intalne te tardi$ i e te urmarea di&lo#arilor i u!lu)atiilor "ermi e de la!irea i0 au di tru#tia #a" ulei,tendoanelor,li3amentelor i re or!tiei e)tremitatii o ului(Se intalne # in "e#ial de$ieri laterale,de%ormari in %le)ie@ 'an#4ilo&a a"are la un numar re tran de !olna$i i a%e#tea&a mai ale oa ele #ar"ului i tar ului( A#e te modi%i#ari "ot %i intalnite la ori#e arti#ulatie,dar #u "re#adere unt intere ate arti#ulatiile mi#i ale mainii i "i#iorului i #ea a 3enun#4iului(Le&iunile unt in 3eneral imetri#e,de i de!utul !olii "oate a %ie monoarti#ular(

La mana #ele mai "re#o#e modi%i#ari e in #riu la a"o%i&a tiloida ulnara 7o teo"oro&a,3eode8,la arti#ulatiile meta#ar"o%alan3iene ale de3etelor -,2,*,la arti#ulatiile inter%alan3iene "ro)imale ale de3etelor 2,*(Uneori e te ne$oie de radio3ra%ii marite ale &onelor intere ate "re#o#e a le&iunilor( La arti#ulatiile "i#iorului,modi%i#arile unt de a emenea %oarte tim"urii,dar %re#$ent ele nu au un e#4i$alent u!ie#ti$,al3i#(Arti#ulatiile metatar o%alan3iene ale de3etelor 5,. unt de o!i#ei intere ate "rimele( ;enun#4ii de i unt a%e#tati de la in#e"utul !olii,in #riu modi%i#arile radiolo3i#e mai tardi$(O tio%ito&a e te minima au a! enta(Cate odata e te ne$oie de "ra#ti#area unei arto3ra%ii "entru a di%erentia o trom!o%le!ita "ro%unda de un #4i t =a<er #are di e#a mu #4ii 3am!ei( Coloana #er$i#ala,atun#i #and e te a%e#tata,"re&inta #el mai de u!lu)atii in arti#ulatia atlanto'a)iala,datorate la)itatii au ru"turii li3amentului tran $er al atla ului au ero&iunilor u%erite de a"o%i&a odontoida a a)i ului( In #elelalte arti#ulatii e "ot in #rie le&iuni de inten itati di%erite,in %un#tie de tim"ul de e$olutie i de 3radul de a3re i$itate a !olii( In "oliartritele erone3ati$e u%erinta are mai %re#$ent un de!ut a imetri# #u intere area "redominanta a #ar"ului(Ero&iunile u!#ondrale unt mai redu e, iar rea#tia re"aratorie o teo #leroti#a u!#ondrala e te mai inten a( Tre!uie u!liniat %a"tul #a de i modi%i#arile tru#turale ale #artila6ului e "rodu# tim"uriu,uneori u! un an de la de!utul !olii, emnele radiolo3i#e de$in $i&i!il mult mai tar&iu uneori du"a -'2 ani(Primele alterari #artila3inoa e "ot %i in a e i&a!ile "rin re&inana ma3neti#a nu#leara(

DIAGNOSTIC POZITIV
Dia3no ti#ul de "oliartrita reumatoida ne#e ita #on%irmare, oli#ita di%erentierea de alte u%erinte #u #are ar a$ea "un#te #omune i im"une a"re#ierea tadiului de e$olutie i de a#ti$itate al !olii( Dia3no ti#ul "o&iti$ e te u or de %a#ut in tadiile a$an ate ale !olii,a "e#tul #lini# i #el radiolo3i# %iind u%i#ient de u3e ti$(

Un dia3no ti# "re#o#e e te in a %oarte util,deoare#e ma urile tera"euti#e "ot a %ie in tituite ra"id,im"iedi#andu' e a t%el a"aritia le&iunilor "e#i%i#e de !oala #are de o!i#ei unt ire$er i!ile(2oarte de de!utul real al !olii e te i3norat de !olna$,el %iind #u di%i#ultate re#on tituit du"a o "erioada de e$olutie mai ale #a datele de la!orator unt %oarte rar modi%i#ate la in#e"utul !olii i in "lu au un mare 3rad de ne "e#i%i#itate( Cele mai %re#$ente modi%i#ari #lini#e de de!ut unt: '"oliartrita intermitenta au "er i tenta la un numar limitat de arti#ulatii #e "a trea&a #ara#terul "e#i%i# al imetriei@arti#ulaatiile #ele mai de intere ate la de!ut unt #ele ale maini au #ele ale "i#iorului@ 'artrita #roni#a "ro3re i$a de%ormanta ,#are in#a de la in#e"ut are o e$olutie ra"ida i 3ra$a@ '"oliartrita a#uta,e)"lo&i$a i mi3ratorie,%oarte a emanatoare reumati ' mului arti#ular a#ut =ouillaud@ 'reumati mul "olindromi#@ 'in tim"ul 6u$enil ,de!utul "oate %i "au#iarti#ular i a imetri#@ 'in #a&ul de!utului la $ar ni#,7du"a $ar ta de B0 ani8 atin3erea a imetri#a a unui numar mi# de arti#ulatii e te mai %re#$enta(Se emnalea&a a%e#tarea intr'o in#identa u"erioara a arti#ulatiei umarului@ 'de!utul oli3oarti#ular ,dar mai ale #el $i #eral e intalne # mai rar( Pentru tudii "o"ulationale 'au %a#ut in #o" de #er#etare,A o#iatia Ameri#ana de Reumatolo3ie 7ARA'Ameri#an R4eumati m A o#iation8 a ta!ilit o erie de #riterii #lini#e,!iolo3i#e,4i tolo3i#e i0 au radiolo3i#e "entru ta!ilirea dia3no ti#ului(Ele au %o t de mai multe ori re$i&uite(Ultima re#on iderare a %o t in -,??(Criteriile a#e tea unt urmatoarele: -(redoarea arti#ulara matinala de #el "utin o ora@ 2(artrita imultana la minim trei arii arti#ulare o! er$ata de medi#7#u tume%iere de "arti moi au inu$ita8@ *(artrita arti#ulatiilor mainii #u a%e#tarea arti#ulatiilor meta#ar"o%alan' 3iene au inter%alan3iene "ro)imale@ 5(artrita imetri#a #u a%e#tare imultana,!ilaterala a#elea i arti#ulatii@ .("re&enta nodulilor reumatoi&i o! er$ata de medi#@ B("re&enta eri#a de %a#tor reumatoid in #onditiile unei rea#tii "o&iti$e intalnita la mai "utin de .+ dintre normali(

:(modi%i#ari radio3ra%i#e ti"i#e !olii #u ero&iuni i de#al#i%ieri 6u)tarti#ulare la oa ele mainii@ Criteriile -'5 tre!uie a dure&e #el "utin a e a"tamani( =olna$ul e te #on iderat a a$ea "oliartrita reumatoida in #a&ul in #are inde"line te "atru dintre a#e te #riterii(

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Dia3no ti#ul di%erential e im"une mai ale in eta"ele initiale ale u%erintei #and !oala "oate %i #on%undata #u o multitudine de alte a%e#tiuni reumati#e au nereumati#e #are "re&inta mani%e tari artral3i#e(Poliartrita reumatoida in tadii a$an ate de e$olutie nu ridi#a "ro!leme de dia3no ti# di%erential( Cele mai %re#$ente #on%u&ii e #rea&a #u "ondilita an#4ilo"oeti#a, reumati m arti#ular a#ut,o teoartrita,3uta,lu"u eritimato i temi#,alte !oli de #ola3en: A%e#tarea initiala a unor arti#ulatii mi#i ale mem!relor in%erioare "oate u3era uneori de!utul unei "ondilite an#4ilo"oeti#e,mai ale da#a u%erinta a"are la un !ar!at tanar(Di%erentierea o %a#e a"artenenta !olna$ului #u "ondilita la 3ru"ul HLA ='2:(In "lu la radio3ra%ia arti#ulatiilor a#roilia#e, a #oloanei $erte!rale dor olom!are,"ot a"area intere ari #ara#teri ti#e ale a#e tor e3mente,intere ari u3e ti$e "entru dia3no ti#ul de "ondelita an#4elo"oeti#a( Reumati mul arti#ular a#ut "oate %i #on%undat #u de!utul e)"lo&i$ la mai multe arti#ulatii al "oliartritei reumatoide(Titrul ASLO 7element "utin di #riminatoriu8 i #ointere area #ardia#a7#lini#a au ele#tro#ardio3ra%i#a8,#at i e$olutia ulterioara a im"tomelor,indrea"ta dia3no ti#ul "re !oala =ouillaut( Artritele de3enerati$e "ot %i #on%undate #u "oliartrita reumatoida,mai ale #and durerile arti#ulare e in ote # #u tume%iere(Elementele #are deo e!e # #ele doua u%erinte unt le3ate in "e#ial de #ara#terul durerii #are di "are du"a re"au 7in artro&a8,numarul mi# de arti#ulatii intere ate,li" a de imetrie a arti#ulatiilor,re "e#tarea arti#ulatiilor meta#ar"o%alan3iene7e)#e"tie #ele ale

de3etelor - i 28(E)amenul radio3ra%i# arata "re&enta o teo%itelor mar3inale iar e)"lorarile an3uine nu au nimi# "e#i%i# in #a&ul o treoartritelor( ;uta #a i " eudo3uta "ot %i a emanatoare "oliartritei reumatoide mai ale in %orma lor #roni#a(E)amenul li#4idului ino$ial #u e$identierea di%eritelor #ri tale #a i e$aluarea a#idului uri# un an3e i in urina de 20 de ore "ermit tran area dia3no ti#ului( Reumati mul " orea&i# e te de o!i#ei "au#iarti#ular i a imetri# i intere ea&a de o!i#ei arti#ulatiile inter%alan3iene di tale,lo#ali&are neo!i nuita "entru "oliartrita(Mani%e tarile i temi#e unt de o!i#ei a! ente #a i de&$oltarea nodulilor u!#utani(2a#torul reumatoid e te ne3ati$,iar radio3ra%ia "oate arata a #utirea au re or!tia totala a ultimei %alan3e( Dar unu dintre #ele mai di%i#ile dia3no ti#e di%erentiale e te #u lu"u ul eritemato i temi#,mai ale #and a#e ta are un ta!lou #lini# in#om"let,dar in #are domina indromul "oliartral3i#(Identi%i#area unor #ointere ari $i #erale7mer3andu' e "ana la "un#tia renala8 #a i identi%i#area in an3e de a!ti#or"i nu#leare la titruri ridi#ate orientea&a dia3no ti#ul "re !oala lu"i#a( In #a&ul in #are indromul reumatoid a"are in #adrul altor !oli #a ar#oido&a,amiloido&a,!oli in%lamatoare di3e ti$e,!oli in%e#tioa e74e"atita e"idemi#a,ru!eola,mononu#leo&a in%e#tioa a8,tumori olide,#onte)tul #lini# i "ro!ele de la!orator "e#i%i#e u urea&a %oarte mult dia3no ti#ul( In %ormularea dia3no ti#a a "oliartritei reumatoide e im"une i ta!ilirea momentului e$oluti$(In "re&ent e te a##e"tata tadiali&area u3erata de ARA #are e "oate %a#e in %un#tie de tarea #lini#o'%un#tionala au de tarea anatomi#a( Cla i%i#area #lini#o'%un#tionala: Cla a I #a"a#itate nealterata de e%e#tuare a tuturor a#ti$itatilor &ilni#e( Cla a II a#ti$itatile &ilni#e "ot %i e%e#tuate dar #u durere i #u redu#erea mo!ilitatii arti#ulare( Cla a III #a"a#itatea de a e in3ri6i in3ur( Cla a I1 imo!ili&are la "at au in #aun #u rotile i in#a"a#itate de autoin3ri6ire( Cla i%i#are in %un#tie de tarea anatomi#a:

Stadiul I "re#o#e( Li" a radio3ra%i#a a le&iunilor ero&i$e dar #u "o i!ila "re&enta a o teo"oro&ei( Stadiul II moderat( O teo"oro&a $i&i!ila radiolo3i#,#u au %ara di tru#tii o oa e,dar #u "o i!ila deteriorare u oara a #artila6ului( A! enta de%ormarilor arti#ulare de i mi #arile unt limitate( Atro%ia mu #4ilor adia#enti arti#ulatiei( Pre&enta %a#ultati$a de le&iuni ale "artilor moi e)traarti#ulare #u noduli i teno ino$ite( Stadiul III e$er( O teo"oro&a i di tru#tiile o ului i #artila6ului unt $i&i!ile radio3ra%i#( De%ormare arti#ulara #u u!lu)atii,de$iere ulnara au 4i"ere)ten ie,dar %ara %i!ro&a au an#4ilo&a o oa a( Atro%ie mu #ulara mar#ata i e)tin a( Pre&enta de noduli i teno ino$ite( Stadiul IV terminal( Criteriile tadiului III i 2i!ro&a arti#ulara i an#4ilo&a(

TRATAMENT
Tratamentul "oliartritei reumatoide are #a #o"uri redu#erea in%lamatiei i a durerilor arti#ulare,o"rirea e$olutiei le&iunilor di tru#ti$e ale o ului i #artila6ului,#ore#tarea me#ani#ii i %un#tiei arti#ulare(El #u"rinde modalitati medi#amentoa e,%i&iotera"i#e,radiotera"i#e,#4irur3i#al'orto"edi#e i alte "eo#eduri de e)#e"tie( In tratamentul general ,#el mai %re#$ent e utili&ea&a medi#amente din #la ele:antial3i#e,antiin%lamatoare7ne teroidiene i #orti&oni#e8, imuno u"re' i$e7a&atio"rina,#i#lo%o %amida,metotre)at8,remiti$e7 aruri de aur, d'"eni#ila'mina ,anti"aludi#e de inte&a8(

Su! tantele antiin%lamatoare ne teroidiene,"rin !lo#area #i#loo)i3ena&ei,de"rima inte&a de "ro ta3landine,"ro ta#i#line i trom!o)ani,%iind a t%el anal3eti#e,anti"ireti#e i antiin%lamatoare(Cele mai %olo ite unt a "irina i indometa#inul( A#tiunea antiin%lamatoare a a "irinei e e)"rima la do&e mai mari de * 30254(A#ea ta "o olo3ie "rodu#e intoleranta 3a tri#ala "e te 2.+ dintre !olna$i(De a#eea ea e te %olo ita in a o#iere #u "re"arate de "rote#tie 3a tri#a(Re#ent au %o t introdu e %orme medi#amentoa e olu!ile mi#roni&ate,%orme tam"onate au #u eli!erare inte tinala(Cu toate "re#autiile luate, e a"re#ia&a #a la :. + dintre !olna$i a "irina "rodu#e mi#o4emora3ii di3e ti$e #are nu modi%i#a totu i e#4ili!rul 4ematolo3i#(Uneori e "rodu# in a 4emora3ii di3e ti$e a!undente( Indometa#inul e te %olo it la do&e intre .0'-.0 m30254 u! %orma de "re"arate orale au u"o&itoare(In a%ara de intoleranta 3a tri#a,#a e%e#te e#undare e in #riu ameteli,#e%alee, omnolenta(2ra3mentarea do&ei &ilni#e i admini trarea ei in am!ele %orme de "re&entare a medi#amentului redu#e mult ri #ul intolerantei di3e ti$e( In a%ara #elor doua medi#amente mentionate i %olo ite in mod %re#$ent,in tratamentul "oliartritei reumatoide unt utili&ate ori#are dintre dro3urile antiin%lamatoare ne teroidiene(E%i#ienta lor e te $ariata de la un !olna$ la altul dar ni#iunul dintre ele nu 'a do$edit "ana in "re&ent a %i u"erior a "irinei(A o#ierile lor %a#ute in #o"ul #re terii e%i#a#itatii i diminuarii e%e#telor e#undare,mai ale di3e ti$e,nu 'au do$edit a %i reale,#4iar da#a unii !olna$i a"re#ia&a #om!inatiile a mai multe dro3uri(Tre!uie mentionat %a"tul #a a "irina #ade ni$elul eri# al indometa#inului i na"ro)enului atun#i #and e te admini trata imultan #u a#e tea( E%e#tele di3e ti$e ul#eri3ene ale antiin%lamatoarelor ne teroidiene e te anulat "rin admini trarea imultana a unei medi#atii de "rote#tie(Intre u! tan' tele re#omandate in "re&ent e numara %amotidina au mi o"ro tolul #a a$and indi#atie "rioritara( Corti#otera"ia "e #ale 3enerala,de i e te %oarte e%i#a#e in ameliorarea im"tomatolo3iei #lini#e i !iolo3i#e,tre!uie e$itata "entru #a nu in%luentea&a e$olutia !olii7di tru#tiile #artila6ului i o ului8,iar %enomenele e#undare la #ure "relun3ite unt reduta!ile,mai ale #el de a##elerare a o teo"oro&ei(

Indi#atiile #orti#otera"iei in "oliartrita reumatoida ar "utea %i urmatoarele: '"re&enta $a #ulitei,indi%erent de e)"re ia #lini#a, te3umentara, neurolo' 3i#a, "ulmonara,#oronariana au tare #lini#a 3ra$a #u %e!ra,dureri $iolente@ '#a o tera"ie de le3atura #and AINS au e%e#t in u%i#ient i medi#amentele de linia a doua nu i'au in talat in#a e%i#a#itatea@in a#e t #a& do&ele re#omandate de "redni on u! : m30&i@ 'in tratarea e%e#telor e#undare ale altor medi#amente #a ra 4'ul #utanat a"arut in tim"ul tera"iei #u D'"eni#ilamina@ 'in #ure #urte de "redni on #u do&e "e te B0 m30&i "entru ata#urile a#ute de !oala au #om"li#atii i temi#e( Ori#e "re"arat #orti&oni# #are e te e%i#a#e #lini# in 25'*B ore $a in#e"e a' i e)"rime e%e#tele e#undare la un inter$al mai mi# de o luna de la "rima admini trare(Prin #ontra t rareori a"ar modi%i#ari e#undare la !olna$ii #arora le admini trea&a un u"liment de . m3 "redni un la AINS #and a#e ta din urma in3ur nu #ore#tea&a ituatia,in a! enta admini trarii medi#amentelor de linia a doua( Pre"aratele %re#$ent %olo ite unt "redni onul i "redni olonul( S#4ema de admini trare a "redni onului "rin #are e in#e"e #u 20'*0 m3 "redni on,do&a #e e mentine "ana la o!tinerea unei ameliorari #lini#e i a"oi e #ade lent7- m3 la -0'-5 &ile8 nu mai e te in "re&ent re#omandata din #au&a rea#uti&arii %re#$ente a in%lamatiei la #aderea #antitatii de medi#ament( Ca i medi#atia antiin%lamatoare ne teroidiana,"redni onul tre!uie admini trat #u medi#amente de "rote#tie 3a tri#a,data %iind in#identa ridi#ata a ul#erului 3a tri# i duodenal la !olna$ii u! #orti#otera"ie7.'-0+8(Tre!uie a$ut in $edere i %a"tul #a !olna$ii #are "re&inta una dintre #om"li#atiile ma6ore ale ul#erului,"er%oratia,"ot %i total a im"tomati#e( Pentru "re$enirea o teo"oro&ei #e e "rodu#e in tim"ul tratamentului, e re#omanda admini trarea u"limentara de ana!oli&ante, aruri de #al#iu #u $itamina D,!i%o %onati au "re"arate #u %lorura de odiu(In talarea %i&iolo3i#a a meno"au&ei in tim"ul #orti#otera"iei im"une tratament u"limentar #u 4ormoni e)tro3eni(O teo"oro&a #are "re&inta ta ari $erte!rale #ontraindi#a #orti#otera"ia(O alternati$a la "redni on in tratamentul "oliartritei reumatoide "oate %i de%la&a#ortul,un deri$at o)a&olini# al "redni onului(A#e ta u"rima in%luenta ne3ati$a a "redni onului a u"ra a! or!tiei inte tinale a #al#iului i indu#e 4i"er#al#iuria la #ote mult in%erioare "redni onului(

Pentru "rote6area %un#tionarii a)ului 4i"o%i&o' u"rarenalian( S'a ima3i' nat admini trarea alternanta a "redni onului7du!lul do&ei &ilni#e admini trat la 5? ore8(In #a&ul "oliartritei reumatoide,a#ea ta modalitate are o a"li#a!ili' tate redu a "entru #a in &iua %ara "redni on e "rodu# de eori tume%ieri arti#ulare #u dureri(In a#ela i #o" e re#omanda in tim"ul #orti#otera"iei "relun3ite admini trarea intermitenta a ACTH au tetra#o a#tid,medi#amente #are e indi#a i in "erioada de o"rire a tratamentului(A#ea ta atitudine nu e te in a unanim a##e"tata( O alta olutie de admini trare a #orti&oni#elor e te in #ura lun3a #u do&a de .':,. m30&i,do&a #are e #on idera a a$ea e%e#te ad$er e minime au nule #4iar i a u"ra %un#tiei 4i"o%i&are(E$entualele re#rude #ente de !oala e #ore#tea&a #u AINS au mini"ul tera"ie( Re#ent,"entru #a&urile %oarte e$ere e "re#oni&ea&a o noua metoda de admini trare a unor "re"arate #orti&oni#e denumita "ul tera"ia(In a#e t #a& e %olo e te metil"redni olon in admini trare i($(7- 3 in "er%u&ie lenta8,una au mai multe "ri&e72 ma)im,5 admini trari8 &ilni# au la doua &ile(Se a i3ura a t%el o ameliorare #e durea&a -'* luni(A#ela i e%e#t #lini# e o!tine i #u mini"ul tera"ia7-00m3 metil"redni olon &ilni#,* &ile8 in #a&ul unor a#uti&ari ale !olii la "a#ientii #are unt u! un tratament #u AINS i #u un medi#ament de linia a doua ( Medi#amentele %olo ite la !olna$ii #are nu ra "und ade#$at la AINS au la do&e mi#i de "redni on e nume # Emedi#amente de linia a douaF( Sarurile de aur au e%e#t tera"euti# mai ale atun#i #and unt admini trate la in#e"utul !olii(Ameliorarea #lini#a in#e"e a e o! er$e du"a a"ro)imati$ doua luni de tratament(Remi iunile unt #om"lete la ##a 2.+ dintre !olna$i,*0'50+ !ene%i#ia&a de re#u"erari in#om"lete,iar ine%i#a#itatea #ri&otera"iei e in #rie la #eilalti(Remi iunile "ot dura #ati$a ani du"a o"rirea tratamentului(La toate "re"aratele,"rin#i"iul e te #a in#e"utul tratamentului a e %a#a #u do&e "ro3re i$e "entru a te ta toleranta !olna$ului la dro3(In "re&ent e re#omanda #ure lun3i #u admini trari rare7lunare8 a unor do&e de intretinere,#eea #e "relun3e te %oarte mult "erioada de remi iune(2enomenele e#undare "ot a a"ara ori#and in tim"ul tratamentului(Marea lor ma6oritate di "ar in a la o"rirea dro3ului au la #urt tim" du"a a#ea ta(Un "re"arat lar3 utili&at la noi e te Tauredon'ul #are e admini trea&a in "ri&e a"tamanale de -0,20,*0,.0m3 i a"oi e re"eta a"tamanal a#ea ta do&a "ana la umarea

#antitatii totale de -3(Un !ilant %a$ora!il re#omanda #ontinuarea tratamentului #u do&e de .0m3 la doua a"tamani7tim" de *,5 luni8 i a"oi lunar ,"entru o "erioada lun3a de tim"( In ultimii ani au %o t reali&ate "re"arate de aur de admini trare orala 7auranu%ine8 ,#u e%i#a#itate imilara,dar #u e%e#te e#undare mai redu e( D'"eni#ilamina e te "re #ri a %re#$ent in #&ul e e#ului arurilor de aur,#u #are nu tre!uie in a a o#iata datorita umarii e%e#telor e#undare(Si'n a#e t #a& "o olo3ia e te "ro3re i$a,in#e"andu' e #u *00m3 "e &i tim" de o luna, i a"oi #re #andu' e lunar #u -.0m3 "ana la do&a totala &ilni#a de :.0' ,00m30&i(La o toleranta !una a medi#amentului i da#a tarea #lini#a o #ere, e "oate ma6ora #antitatea "ana la -200m30&i(E)"erienta ultimilor ani %i# ea&a #antitatea o"tima "e &i la :.0m3(La B0+ dintre !olna$i e%e#tul %a$ora!il e o! er$a la *'B luni i e "oate intinde "entru in#a -'2 ani(Din "a#ate,la "e te 2.+ dintre !olna$i,#ura tre!uie intreru"ta din #au&a e%e#telor e#undare di3e ti$e,#utanate,renale7#a i in #a&ul arurilor de aur u%erinta renala a"are mai %re#$ent la indi$i&ii HLA DR*8, #ito"enii,"ierderea tem"orala a 3u tului( Anti"alu#idele de inte&a unt indi#ate in u%erinta de inten itate u!medie( E%e#tele e o! er$a la un inter$al de -'* luni i unt de tul de in#on tante(Cel mai %olo it "re"arat e te 4idro)i#lro#4ina(Si in a#e t #a& e re#omanda o "o olo3ie "ro3re i$a,in#e"andu' e #u 200 m30&i i a"oi e #re te #u in#a 200m3 la :'-0 &ile,"ana la do&a de B00m30&i(In tim"ul #urei de -'2 ani de tratament e re#omanda #ontroale %re#$ente o%talmolo3i#e7la 2'* luni8 "rntru a "re$eni a"aritia unei retino"atii #u "ierderea ire$er i!ila a $ederii@de"o&itele #orneene unt in a re$er i!ile odata #u o"rirea tratamentului(Teama de retino"atie a redu %oarte mult %olo irea anti"alu#idi#elor iar #and e re#omanda e "re #riu 200'*00m30&i( Tera"ia imuno u!"re i$a i i 3a e te o indi#atie ma6ora in #a&urile in #are e te o $ie a#ti$itate imunolo3i#a mani%e tata "rintr'un titru ridi#at de %a#tor reumatoid,"rin e)i tenta unei adeno"atii, au a unui "anu a!undent( Medi#a' mentele #are e %olo e # in "re&ent in a#e t #o" unt a&atio"rina, #loram!u#ilul,#i#lo%o %amida,met4otre)atul,#i#lo "orina( A&atio"rina in do&e de 2,. m30<30&i in #ure de #ate$a luni da re&ultate !une,mai ale in #om!inatie #u #orti#otera"ia #areia ii "ermite #aderea do&elor(

Ci#lo%o %amida e %olo e te in do&e de .0'-00m30&i "ana la umarea do&ei de 2,.'*3,ri #ul e%e#telor e#undare #re #and %oarte mult #and a#ea ta "o olo3ie e te de"a ita( In ultimul tim" a %o t introdu in tera"euti#a "oliartritei reumatoide metotre)atul #are e admini trea&a in do&e de .'-.m3 in una au doua "ri&e "e &i,o data "e a"tamana(E%e#tele #lini#e %a$ora!ile unt $i&i!ile la 5'B a"tamani,dar e%e#tul ma)imal e e$identia&a du"a B luni(Durata tratamentului "oate %i indelun3ata72'. ani8 #u un #ontrol o!li3atoriu "eriodi# al numarului #elulelor an3uine(In literatura e #itea&a #a&ul unui !olna$ #are a luat metotre)at a"tamanal tim" de -- ani,el "re&entandu' e a"oi la medi# "entru anemie me3alo!la ti#a(Toleranta %oarte mare a a#e tui medi#ament in "o olo3ia mentionata #a i e%i#ienta lui deo e!ita au lar3it mult %era indi#atiilor ale,mai ale #a utili&area lui indelun3ata nu "rodu#e meo"la&ii( Re#ent e u3erea&a a o#ierea metotre)atului #u un alt imunode"rimant 7a&atio"rina,#loram!u#il,#i#lo "orina8,a6un3andu' e uneori la o admini trare #4iar de trei dro3uri( Indi%erent "entru #are dintre "re"aratele imuno u"re i$e e o"tea&a, tre!uie urmarite indea"roa"e #on tantele #are ilu trea&a e$entualele rea#tii ad$er e #omune #a i #ele "e#i%i#e %ie#arui medi#ament( Intre medi#amentele #are e mai %olo e # tre!uie mentionata ala&o"irina, mai ale "entru #a&urile #are au i o #ointere are di3e ti$a de ti" u%erinta #oloni#a, au "entru !olile #are a"ar du"a reali&area unui !D'"a inte tinal %a#ut in #o" tera"euti# "entru o!e&itate( Tratamentul lo#al al arti#ulatiilor u%erinde e a"li#a mai ale in #a&ul unor !oli "auarti#ulare au monoarti#ulare( Admini trarea lo#ala 7intraarti#ular in !ur e au in te#ile ino$iale ale endoanelor8 de "re"arate #orti&oni#e e "ra#ti#a du"a e$a#uarea e)udatului i intr'o #antitate "ro"ortionala #u marimea arti#ulatiei(In #a&ul admini trarii unor #antitati mari de medi#ament,e te "o i!il #a a#e ta a mani%e te i e%e#te 3enerale,dar a #aror inten itate i durata unt 3reu de "re$a&ut( In #a&ul in #are e)i ta un "anu arti#ular a!undent, e "oate "ra#ti#a ino$ioorte&a,"ro#edeu "rin #are e urmare te #lero&area a#e tuia(In a#e t #o" e in6e#tea&a intraarti#ular u! tante iritante7moruat8 au i&oto"i radioa#ti$i ai arurilor de aur,de litiu et#( A$and #a adre a tot "anu ul arti#ular, e "oate "ra#ti#a radiotera"ia lo#ala(

Pro#edurile %i&iotera"i#e #alde7im"a#4etari #u "ara%ina,!ai lo#ale et#(8 ameliorea&a durerea,redu# in%lamatia,"rodu# rela)area mu #ulara i diminuea&a redoarea matinala in #a&ul a"li#arii lor imediat du"a #ulare( ;imna ti#a medi#ala !landa #are a intere e&e toate arti#ulatiile u%erinde tre!uie a"li#ata &ilni#(E)er#itiile %i&i#e de inten itate mare unt inter&i e(Mi #arile ui tra#tiunile u!a#$ati#e a6uta la rela)area mu #ulaturii i la inde"artarea #ontra#turilor mai ale #and unt "ra#ti#ate du"a admini trare de antial3i#e i miorela)ante( Pro#edurile orto"edo'#4irur3i#ale e adre ea&a in e#ial ituatiilor #u deteriorari mari arti#ulare ,#u an#4ilo&e au emian#4ilo&e,mai ale in "o&itii $i#ioa e(In a#e te #a&uri,"entru #a ti3area unei mo!ilitati arti#ulare e %a# alun3iri de tendoane au e montea&a "rote&e arti#ulare(In #a&ul ino$itelor "roli%erati$e,o mare #antitate de "anu arti#ular e "ra#ti#a ino$e#tomia,mai ale in #a&ul u%erintelor "au#iarti#ulare( Lim%o"la mo%ere&a e te un "ro#edeu tera"euti# eroi# in ituatiile re%ra#tare la tera"iile #omune i #are au un titru mare eri# de %a#tor reumatoid( Conduita tera"euti#a 3enerala "ra#ti#ata la in#e"utul !olii #on ta in "e#ial in admini trarea de medi#amente antiin%lamatoare ne teroidiene i de "re"arate remiti$e intre #are e)"erienta "er onala a"re#ia&a arurile de aur iar in ultimii ani metotre)atul #4iar de la de!utul !olii in #a&ul unui dia3no ti# #ert(Tera"ia imuno u"re i$a7e)#e"tand metotre)atul8 e te re#omandat in eta"e e$oluti$e a$an ate mai ale #and unt emne e$idente mor%olo3i#e i %un#tionale ale unei 4i"era#ti$itati imune(Tratamentele lo#ale "ot %i "ra#ti#ate ori#and in e$olutia !olii,iar #ele orto"edi#o'#4irur3i#ale in tadiile a$an ate de u%erinta( Core#tarea tarilir "atolo3i#e adia#ente 7anemie, o teo"oro&a, in%e#tii, a%e#tari de or3an et#(8 e %a#e #on%orm medi#atiilor "e#i%i#e( In ultimul tim" e $or!e te din #e in #e mai mult de %olo irea de a3enti imunotera"euti#i #e tinte # anume $eri3i ale "ro#e ului imun(Anti#or"ii mono#lonali antiTN2' unt #ei mai %olo iti dar,#a toate a#e te olutii de tratament,ele in ile "ot indu#e un ra "un imun(In a#eea i linie de in%luentare a a"aratului imun e %olo e te #a olutie tera"euti#a admini trarea de imuno3lo!uline i($( dar re&ultatele nu unt o"timi te(

Referat luat de pe www.e-referate.ro Webmaster : Dan Dodita