1 REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

STUDII CLINICE SI EXPERIMENTALE PRIVIND EFECTELE COAFAJULUI INDIRECT ASUPRA PULPEI DENTARE

TUCULINA MIHAELA-JANA

U. M. F. CAROL DAVILA BUCURESTI Facultatea de MEDICINA DENTARA Disciplina de ODONTOLOGIE - PARODONTOLOGIE Catedra de ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE

Data sustinerii: 07.07.2005

Conducator stiintific: Prof. Univ. Dr. Constantin Andreescu

Cuvinte cheie: coafaj indirect, plaga dentinara, pulpa dentara, neodentinogeneza, adezivi dentinari

2 INTRODUCERE Caria dentara a carei morbiditate atinge astazi cote de 55-95% din populatie1, reprezinta un important teren de studiu in terapia stomatologica, deoarece tratamentul bolii carioase simple, bine efectuat, pe baza unui diagnostic cat mai real, asigura mentinerea dintelui pe arcada, respectiv integritatea arcadelor dentare, oprirea extinderii edentatiilor. Caria dentara reprezinta cea mai raspandita boala cronica din lume, ea evoluand neuniform, si daca nu este tratata corect si la timp, duce la distrugerea progresiva a tesuturilor dentare dure si la pierderea vitalitatii dintelui2. In etiopatogenia cariei dentare, de-a lungul timpului au aparut o serie de ipoteze, fiecare incercand sa demonstreze cauzele aparitiei acesteia. Mai nou, declansarea bolii carioase este privita multifactorial, ca rezultanta a actiunii concomitente a trei categorii de factori: teren, microbian si alimentar2. In prezent se acrediteaza din ce in ce mai mult ideea unor tratamente care sa conserve vitalitatea pulpei in totalitate, chiar si in cazuri in care evolutia procesului carios a ajuns pana in faza unor inflamatii pulpare incipiente. Metoda terapeutica la care se apeleaza in acest sens este coafajul indirect, de aceea credem ca este necesar un studiu mai aprofundat asupra efectelor pe care le genereaza acest tip de tratament.

OBIECTIVE Scopul cercetarii este de a studia comparativ, clinic si experimental, reactia pulpei dentare la materialele recente utilizate in coafajul indirect, adezivii dentinari, comparativ cu materialele clasice. In acest sens ne-am stabilit ca directii de cercetare urmatoarele: Studiu clinico-statistic privind eficienta coafajului indirect in corelatie cu materialele si substantele utilizate; In cadrul acestui studiu s-a urmarit in paralel, evolutia clinica a dintilor tratati prin coafaje indirecte cu materiale traditionale (materiale pe baza de hidroxid de calciu, eugenat de zinc si ionomeri de sticla) si a dintilor tratati prin coafaje cu hibridizarea plagii dentinare. Studiu experimental ce vizeaza urmatoarele aspecte:

3 Studiu morfopatologic si imunocitologic asupra modificarilor pulpare in functie de permeabilitatea dentinei la diferite substante folosite in coafajul indirect; Prin acest studiu am dorit sa punem in valoare posibilitatea declansarii neodentinogenezei printr-o terapie de coafaj indirect, fapt ce duce la o scadere imediata a permeabilitatii dentinare, cu rol protector pentru pulpa dentara. Studiu morfologic si imunocitologic al modificarilor pulpei dentare dupa coafajul indirect cu diverse materiale. In acest studiu s-au urmarit nu numai modificarile de ordin general, dar si tintit asupra modificarilor elementelor celulare, vasculare si nervoase ale pulpei dentare. Studiile realizate pana acum in acest domeniu, aratau fie raspunsuri inflamatorii severe dupa coafajele indirecte cu adezivi dentinari, fie raspunsuri foarte bune3,4,5,6,7. De aceea ne-a interesat sa vedem nu numai evolutia clinica a dintilor tratati de noi prin coafaje indirecte cu diverse tipuri de materiale, dar si existenta unor posibilitati de a asocia materiale, imbinand efectele benefice oferite de fiecare material in parte. S-au facut permanent comparatii intre evolutiile clinice ale acestor dinti si modificarile observate la examenul histologic, in vederea stabilirii concordantelor sau a neconcordantelor dintre cele doua examene.

MATERIALE SI METODE La studiu au participat 98 de pacienti sanatosi, cu varste cuprinse intre 9 si 25 de ani. Pacientii au fost examinati clinic, iar datele obtinute au fost consemnate intr-o fisa clinica individuala. Inregistrarea datelor obtinute in urma examenului clinic s-a facut prin folosirea termenilor si metodelor indicate de OMS si de FDI, admise astazi in unanimitate. In partea experimentala a tezei am realizat preparatii de clasa a V-a, a I-a si a II-a pe 170 de premolari maxilari si mandibulari 1 si 2, care au fost programati pentru extractie din motive ortodontice. Dintre acesti premolari: - 72 de dinti nu prezentau carii, abraziuni sau obturatii; - 90 de dinti aveau leziuni carioase simple; - 8 dinti aveau semne de hiperemie preinflamatorie. La acestia s-au mai adaugat si un numar de 12 molari de minte inferiori semiinclusi cu leziuni carioase sau erupti si cu leziuni carioase profunde. Molarii de minte au provenit de la 6 pacienti, 4 femei si 2 barbati, care au acceptat sa participe la studiu. Pe acesti molari de minte inferiori au fost realizate cavitati de clasa I-a si a II-a.

4 Realizarea cavitatilor a tinut cont de regulile generale de pregatire a cavitatilor, ele fiind ulterior obturate cu materiale de coafaj indirect. Coafajul indirect s-a realizat cu diverse materiale, atent selectionate, urmarind in paralel raspunsurile dintilor la materialele uzuale (eugenat de zinc, materiale pe baza de hidroxid de calciu si ionomeri de sticla) sau la materiale mai noi (adezivi dentinari). Dintii tratati au fost urmariti in timp (14 si 28 de zile; 3, 6, 9 si 12 luni), remarcand evolutia mai mult sau mai putin benefica a tratamentelor aplicate. Dupa ce au fost extrasi, o parte din dinti au fost decalcifiati si inclusi la parafina. Decalcifierea s-a facut in solutie de acid formic 4M, timp de sapte zile. Ulterior piesele au fost sectionate sagital si transversal cu discuri diamantate, continuandu-se decalcifierea timp de inca 3-5 zile. Studiul morfologic s-a efectuat pe sectiuni in diverse coloratii histologice: hematoxilina-eozina, periodic acid Schiff si tricromic pe baza de verde de lumina dupa metoda Goldner-Szekelly sau au fost prelucrati prin diverse tehnici de imunohistochimie. Studiul imunohistochimic presupune aceleasi etape de prelucrare descrise in capitolul anterior: includere in parafina, sectionarea blocurilor de parafina, lipirea sectiunilor obtinute pe lama. In prezentul studiu s-au folosit ca anticorpi primari, anticorpii cuprinsi in tabelul I. Tabelul I Descrierea anticorpilor primari folositi: Anticorp Anti-S-100 Anti- -sma Anti-citocrom c Dilutie 1:500 1:10 1:50 Dakopatts Co. Sigma Chemical Co. Santa Cruz Biotechnology Inc. Sursa

. Anticorp policlonal pe iepure . Anticorp monoclonal pe soarece Incubarea cu anticorpi primari s-a facut peste noapte in camera umeda la -4C. Toate dilutiile s-au facut in PBS. Anticorpii secundari folositi in acest studiu sunt: anticorpul secundar de capra anti-iepure pentru anticorpii policlonali;

5 anticorpul secundar de cal anti-soarece pentru anticorpii monoclonali. Toti anticorpii secundari au fost diluati 1:200. Incubarea cu anticorpii secundari a durat timp de 30 de minute. O alta parte din dinti au fost prelucrati dupa tehnica de slefuire, obtinandu-se preparate slif. Sectiunile de dinte obtinute si pregatite histologic au fost examinate la microscop, urmarindu-se elementele urmatoare: - raspunsurile inflamatorii ale pulpei dentare; - aprecierea depunerii de dentina tertiara; - aspectul si gradul de alterare al stratului odontoblastic; - aspectul si gradul de distrugere al odontoblastelor. REZULTATE Evaluarea procesului inflamator in functie de timpul scurs de la aplicarea tratamentului, ne-a aratat un scor maxim la trei luni pentru adezivii dentinari si respectiv, la sase luni pentru materialele uzuale. Comparand modul de evolutie al procesului inflamator al pulpei dentare in functie de materialele folosite, se observa ca dintii tratati cu adezivi dentinari prezinta in general un scor mai mare in comparatie cu dintii tratati cu materiale uzuale (fig. 1).

0,8 0,7 0,6

AD Uzuale

Scor mediu

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an

Fig. 1. Evolutia scorului mediu obtinut pentru procesele inflamatorii pulpare in functie de perioada de timp si grupa de materiale folosite

6 Evaluarea gradului de distrugere al tesutului pulpar, ca urmare a aplicarii coafajului indirect, ne-a aratat ca cele doua grupe de materiale prezinta un maxim al scorului la sase luni. Acest raspuns este in concordanta cu raspunsul inflamator pulpar, distrugerea elementelor din constitutia pulpei dentare fiind consecinta evolutiei in timp, la acest nivel, a unor procese inflamatorii mai usoare sau mai severe (fig. 2).

0,6 0,5 0,4

AD Uzuale

Scor mediu

0,3 0,2 0,1 0,0 14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an

Fig. 2. Evolutia in timp a scorurilor medii pentru gradul de distrugere al tesutului pulpar, in functie de grupele de materiale folosite

Transformarile suferite de odontoblastele pe care le-am observat in studiul nostru, sau manifestat nu numai ca modificari celulare consecutive functiei dentinogenetice, dar si prin alterari ale stratului odontoblastic. Aceste modificari aparute la nivelul stratului odontoblastic au fost consecinte ale actiunii unor injurii mari, reprezentate in primul rand de citotoxicitatea materialelor de coafaj indirect utilizate. Cele mai importante modificari intalnite au fost de degenerare si vacuolizare a odontoblastelor precum, si de pierdere a aspectului de palisada al stratului odontoblastic. Totodata, ele s-au asociat si cu modificari ale sistemului vascular, imun si nervos. Structurile pulpei bogate in mitocondrii, cum ar fi miocitele din peretii vaselor de sange, au dezvoltat fenomene apoptotice sub influenta monomerilor citotoxici ai adezivilor dentinari, manifestate de exprimarea la acest nivel a citocromului c. Reactie pozitiva la citocromul c au avut si odontoblastele si fibroblastele, dar intr-o proportie mult mai mica. Adezivii dentinari si mai ales monomerii nepolimerizati, citotoxici inhiba respiratia

7 mitocondriala, intervenind in metabolismul celular, ceea ce duce la eliberarea citocromului c in citoplasma acestor celule, adica la moartea lor imediata. In consecinta, lipsa rezervei de oxigen a odontoblastelor scade activitatea lor neodentinogenetica, fapt dovedit prin lipsa secretiei dentinei tertiare de tip reactional. Mai mult, distrugerea vaselor de sange presupune si o scadere a imunitatii locale, ca urmare a scaderii leucocitelor. Fibrele nervoase din pulpa dentara, pozitive la anticorpul S-100 nu au prezentat reactie pozitiva la citocromul c.

Evaluarea modului de raspuns al dintelui prin depunerea de dentina tertiara, nea demonstrat o evolutie sinuoasa a acestui parametru, maximul fiind atins de ambele grupe de materiale la 28 de zile dupa aplicarea coafajului indirect. Modul sinuos de depunere al dentinei tertiare demonstreaza existenta unor grade diferite de iritare a pulpei dentare, cauzate si manifestate de citotoxicitatea mai mare sau mai mica a materialelor utilizate (fig. 3).

2,0 1,8 1,6 1,4

Scor mediu

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an

AD Uzuale

Fig. 3. Evolutia modului de depunere al dentinei tertiare in functie de perioada de timp si grupele de materiale utilizate la coafajul indirect

S-au remarcat depuneri ale unor variate forme de neodentina, acestea fiind in corelatie cu raspunsurile pulpei dentare la coafajul indirect. Raspunsurile benefice ale pulpei dentare la tratament s-au asociat cu depunerile de dentina peritubulara, dentina de reactie sau cu precipitari ale sarurilor minerale in canaliculii dentinari sau la nivelul pulpei. Astfel, putem aprecia ca mentinerea arhitecturii tubulare

8 normale a dentinei, ar putea fi considerata ca o trasatura importanta a oricarei strategii de mentinere a vitalitatii dentare. Ca dovezi ale activitatii de neodentinogeneza ce se desfasoara sub actiunea materialelor de coafaj indirect, stau raspunsurile intens pozitive la proteina S-100 in odontoblaste, dar si fronturile de mineralizare observate la nivelul pulpei dentare. In prezenta unor factori iritativi mari, pulpa dentara reactioneaza printr-o depunere anarhica de dentina reparatorie, caracterizata printr-o discontinuitate tubulara, dar si printr-o scadere a densitatii tubulare. Aceste imagini de dentina tertiara de reparatie au fost intalnite la dintii tratati prin coafaje indirecte prin hibridizare. Un alt rezultat important al studiului nostru a fost modul in care au reactionat dintii diagnosticati la inceputul tratamentului cu hiperemie preinflamatorie, la tratamentul prin coafaj indirect. Astfel, dupa o evolutie buna, timp de trei-sase luni, dintii au evoluat cu procese inflamatorii de la pulpita acuta seroasa la pulpita acuta purulenta sau gangrena. Interesant este ca pe imaginile histologice s-a putut remarca limita neta intre dentina tertiara de reactie depusa atat timp cat evolutia clinica a fost buna, si dentina tertiara de natura reparatorie depusa dupa agravarea starii clinice.

DISCUTII Cercetarile efectuate in cadrul acestei teze de doctorat aduc noi informatii cu privire la procesele celulare implicate in mentinerea vitalitatii pulpare si a capacitatii de regenerare a dentinei. Astfel, rezultatele obtinute in urma acestor studii, corelate intre ele conduc la o serie de concluzii importante, care ne pot orienta pe viitor asupra posibilitatilor materialelor folosite in terapia de conservare a vitalitatii dentare, dar si asupra posibilitatilor pulpei dentare de a se apara impotriva diferitelor injurii. Coroborand datele culese la examenul clinic cu cele obtinute la examenul histologic, am putut observa existenta unor concordante intre cele doua tablouri clinic si histologic, dar si existenta unor neconcordante. In cazurile de neconcordanta, aspectele morfopatologice pulpare apartin unei forme de inflamatie pulpara acuta mai avansata decat cea care s-a stabilit la diagnosticul clinic. Permeabilitatea dentinei ramase dupa tratamentul chirurgical al dintelui a jucat un rol important in comportamentul clinic al tesuturilor dentare. O crestere a permeabilitatii dentinare ca urmare a prepararii cavitatilor adanci sau prin demineralizarea acida a dentinei,

9 s-a asociat cu o crestere a raspunsurilor inflamatorii pulpare. Scaderea permeabilitatii dentinare, consecutiv depuneri unor variate forme de neodentina, s-a asociat cu o crestere a stratului de dentina, ceea ce a condus la raspunsuri favorabile, cu mentinerea vitalitatii dentare. Faptul ca au raspuns mai intai celulele din peretii vaselor, ale caror ramuri se subdivid la nivelul odontoblastului, unde se desfasoara majoritatea schimburilor metabolice, ne inclina sa afirmam ca moartea odontoblastelor este cu precadere rezultatul indirect al lipsei de oxigen si al substantelor nutritive consecutiv afectarii vasculare, decat al actiunii directe a moleculelor citotoxice din adezivii dentinari. In consecinta, lipsa rezervei de oxigen a odontoblastelor scade activitatea lor neodentinogenetica, fapt dovedit prin lipsa secretiei dentinei tertiare de tip reactional si depunerea mai mult a dentinei de tip reparatoriu.

CONCLUZII Prin urmare, cercetarile efectuate au demonstrat ca din punct de vedere biologic, in cazul unei injurii chimice, fizice sau bacteriene, are loc un raspuns pulpar care implica cooperarea tuturor sistemelor si comportamentelor (imunitar, vascular, celular, nervos) in vederea realizarii unui singur deziderat: stoparea agentului agresor, indepartarea efectelor lui si declansarea proceselor reparatorii in vederea restabilirii partial sau in totalitate a functiilor alterate. Diferentele semnificative observate intre raspunsurile inflamatorii si modul de distrugere al tesutului pulpar al coafajelor indirecte cu adezivi dentinari fata de cele obtinute cu materialele uzuale, ne indeamna sa fim mai precauti in utilizarea adezivilor dentari ca biomateriale, mai ales cand se pune problema unor cavitati adanci. Cercetarile experimentale din aceasta teza nu au numai o importanta teoretica ci si una practica, deschizand noi posibilitati de abordare terapeutica in cadrul metodelor de conservare a vitalitatii pulpare. Astfel, continuarea cercetarilor cu privire la implicarea proteinei S-100 in fixarea ionilor de calciu la nivelul matricei dentinare, poate conduce la descoperirea unor noi materiale de coafaj indirect cu reale posibilitati de a declansa neodentinogeneza.

BIBLIOGRAFIE 1) Andreescu C., Popa M.B. Odontoterapie restauratoare, Ed. Univ. Carol

10 Davila, Bucuresti, 2002; 2) Iliescu A., Gafar M. Cariologie si odontoterapie restauratoare. Ed. Medicala, Bucuresti, 2002; 3) Burrow MF., Tyas MJ. Clinical evaluation of a resin-modified glass-ionomer adhesive system, Oper. Dent., 1998; 23:3-290; 4) C.A. de Souza Costa, Hebling J., Hanks C.T. Current status of pulp capping with dentin adhesive systems: a review, Dent. Mater., 2000, 16:188-197; 5) Cox C.F., Suzuki S. Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners vs. cohesive hybridization, J. Am. Dent. Ass., 1994; 125:31-823; 6) Hebling J., Giro EMA, Costa CAS Human pulp response after an adhesive system application in deep cavities, J. Dent, 1999; 27:64-557; 7) Murray PE., About I., Lumley PJ., Smith G., Franquin J-C., Smith AJ. Postoperative pulpal and repair responses, J. Am. Dent. Ass., 2000; 131:9-321.