ICTERUL

DIAGNOSTICUL ICTERELOR
ICTER: Simptom caracterizat prin apari\ia g`lbui la nivelul unei colora\ii

tegumentelor ]i sclerelor.

ICTERUL DEVINE SINDROM C^ND SE ASOCIAZ~ CU:

ALTE SIMPTOME: PRURIT

ALTE MANIFEST~RI:

- URINARE
- COPROLOGICE

CULOAREA ICTERIC~ DEPINDE DE:

NIVELUL BILIRUBINEMIEI
TIPUL EI INTENSITATEA CIRCULA|IEI LOCALE

SURSE BILIRUBIN~
70% DIN CATABOLISMUL Hb 30% "EARLY LABELED":

- NON ERITROPOIETIC P450

- ERITROPOIEZ~ INEFICIENT~

METABOLISMUL BILIRUBINEI
1. Hb Hematin` + globin` 2. Hematin` Hemoxigenaza Biliverdin` 3. Biliverdin` Reductaza Bilirubin` I 4. Transport [n plasm` 5. Captare hepatic` GTransferaz` B
6. Glicuronidare Bilirubin` D

CLASIFICAREA DUCCI
1. PREHEPATIC: a) reten\ie b) produc\ie 2. HEPATIC: a) hepatocelular b) hepatocanalicular 3. POSTHEPATIC

ICTER PREHEPATIC
DE PRODUC|IE

INCAPACITATEA DE A {NDEP~RTA BD BI UROBILINOGEN N sau EXPLORARE FUNC|IONAL~ N ANEMIE, RETICULOCITE N sau SIDEREMIE

SOARTA BILIRUBINEI
1. 2. 3. 4. 5. Exportat` [n c`i biliare Eliminat` [n duoden Transformare urobilinogen Reabsorbit Eliminat 1gHb = 35 mgB = 280 mg/zi

CAUZE ICTER BI
I. HIPERPRODUC|IE: a) eritropoiez` ineficient` : - primar` - secundar`

b) hiperhemoliz` : - compensat`
- decompensat` c) reducerea capt`rii - GILBERT d) reducerea conjug`rii - CRIGLER NAJJAR

b) ICTERUL HEMOLITIC = ANEMIE HEMOLITIC~ scurtarea duratei de via\`

ICTERUL SE CARACTERIZEAZ~ PRIN:

- galben - icter

paloare - anemie
- intensificare brusc` dup` transfuzii - scaune normale/pleiocrome - urobilinogen crescut

ALTE CARACTERE
1. anemie + modific`ri eritrocitare 2. hipersideremie 3. reticulocitemie 4. test Coombs + 5. deficite enzimatice [n eritrocit 6. cre]terea stercobilinogenului > 280 mg/zi

c) ICTER GILBERT - ICTER DE RETEN|IE

Boal` genetic` autosomal predominant bolnav icteric > suferind icter izolat accentuat de ajunare, infec\ii, alcool generat de deficitul de GT defect comun cu

d) ICTER CRIGLER NAJJAR

ICTER NEONATAL GRAV COMPLICA|II NEUROLOGICE: - NUCLEII CENTRALI - C. AUDITIVI

FORME CLINICE
I. NU R~SPUNDE LA TRATAMENT: FOTOTERAPIE

II.R~SPUNDE LA TRATAMENT: FENOBARBITAL

AMBELE BOLI AU GLUCURONILTRANSFERAZ~

DEFICIT

DE

30% - GILBERT 100%- CRIGLER NAJJAR

ENZIM~ CODAT~ C2 DISTAL

FORMA MIXT~ CAPTARE/CONJUGARE

LAPTE DE MAM~: pregnan 320 diol

LUCEY DRISCOLL: alt steroid inhibitor al BGT

ICTERE CU BILIRUBIN~ DIRECT~

ICTERE HEPATICE: a) hepatocelulare b) hepatocanaliculare ICTERE POSTHEPATICE: a) malforma\ii b) murale c) intraluminale d) extrinseci

ICTERE POSTHEPATICE
SE {NSO|ESC DE: 1. durere 2. febr` 3. prurit 4. sl`bire 5. diabet 6. urini hipercrome 7. scaune acholice

BIOLOGIC
1. 2. 3. 4. 5. 6. BD 60% Ac BILIARI FA > ALAT T. PROTROMBIN~ COLESTEROL BILIRUBINURIE

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. ECHOGRAFIE: - dilata\ii c`i biliare - colecist m`rit

- tumori de cap de pancreas

2. ERCP

3. COLANGIORMN
4. CT

ICTER HEPATIC
PATOGENEZ~ INSUFICIEN|~ SELECTIV~ INSUFICIEN|~ SECRETORIE GLOBAL~

OBSTRUC|IE CANALICULAR~

I. HEPATOCELULAR:

FAMILIAL
DOB^NDIT II. HEPATOCANALICULAR

I. a. S. DUBIN JOHNSON
AUTOSOMAL RECESIV ICTER - PRURIT TEST BSP SPECIFIC COLECISTOGRAFIA PER OS

FICAT NEGRU = MELANIN~

I. b. S. ROTOR
BSP ANORMAL LA 45 MIN

II. a. COLESTAZA
ACUMULAREA COMPONEN|ILOR {N S^NGE

MORFOLOGIC - STAZ~

FUNC|IONAL - DEFECT SECRETOR

BIOCHIMIC
1. AC. BILIARI 2. ENZIME COLESTAZ~ 3. BILIRUBINA , FACULTATIV 4. COLESTEROL

5. ENZIME CITOLIZ~

ETIOLOGIE
1. CONGENITAL~ 2. DOB^NDIT~: a) SARCIN~ b) MEDICAMENTE c) CIROZ~ (HEPATITE) d) CSP e) CBP

PROCESUL DIAGNOSTIC
I. ANAMNEZA: V^RST~ SEX ISTORICUL BOLII CIRCUMSTAN|E II. EXAMEN FIZIC: FICAT COLECIST ABDOMEN

III. EXPLOR~RI BIOCHIMICE

1. BILIRUBIN~ 2. ALAT 3. FA 4. T. QUICK 5. UROBILINOGEN, BILIRUBINA URIN~

IV BIOPSIE ERCP

DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL
INTRAHEPATIC EXTRAHEPATIC DEBUT ANTECEDENTE DURERE SPLENOMEGALIE SCAUNE ACOLICE BD S. COURVOISIER TINERI DROGURI ALCOOL + ++ + V^RST~ MEDIE OPERA| II, LITIAZ~, SL~BIRE ++ + + +

COLESTAZA

Definitia colestazei:

Imposibilitatea sistemului transportor de a conduce in duoden cantitatile

fiziologice de bila in totalitatea ei, sau a oricarui component.

Remember:
Bila rezultatul functiei exocrine - contine apa - electroliti - acizi biliari - colesterol - fosfolipide

- pigmenti biliari
- proteine: mucus, enzime.

Fluxul biliar este dependent de:

Sinteza de novo
Ciclul enterohepatic

Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere

Sinteza de novo:

Reprezentarea schematica a metabolismului colesterolului la mamifere

In intestinul subtire:

Ac.Chenocolic

Ac.Colic
7 dehidroxilare

SECUNDARI TERTIARI

Ac.Lithocolic
Ac.Ursodeoxicolic

Ac.Dezoxiocolic

Ciclul enterohepatic:
98% din acizii biliari sunt extrasi la prima

trecere interesand 2 proteine: Na taurocolat

cotransport protein si organic anion transport

polipeptid.

Pasul urmator traversarea celulei:

Proteina Y glutation transferaza

Proteina Y ENZIMA? Proteina legand acizii grasi (FABP)

Secretia canaliculara recunoaste:

Mecanism electrogen - ATP-azic

Colestaza se caracterizeaza prin:

1.

Cresterea dihidroxiacizilor

2. Reducerea raportului 3OH / 2OH 3. Creste : Sulfatarea si Glicuronoconjugarea

Nocivitatea acizilor biliari este generata de:

Cresterea influxului de Ca2+

1.

2.
3. 4. 5.

Alterarea respiratiei celulare

Modificari metabolice Solubilizarea membranelor Ac.litocolic Colestaza

Clasificarea colestazei:

I.
II.

Extrahepatica bloc mecanic

Intrahepatica a) cu dilatare de cai biliare

b) fara dilatare de cai biliare

Cai biliare nedilatate se intalnesc in:

hepatite ciroze colestaze congenitale colestaza de sarcina colestaze medicamentoase atrezie de cai biliare ductopenie

C.B.P
P.S.C.

Clinica colestazei

1.

prurit

2.
3. 4.

icter cu bilirubina directa

semne de malabsorbtie cresteri enzimatice: FA, GT, ALAT

Colestaza ereditara:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Recurenta benigna Familiara progresiva (1, 2, 3) Deficit de sinteza Sindromul Alagille Deficit de 1 AT Mucoviscidoza.

Baza genetica a colestazei ereditare:

LOCUS
18q

BOALA
C.R.B.

TRANSPORTOR
ATP aza

18q

CP.1

ATP aza

2q

CP.2

SPGP

7q

CP.3

MDR3

Baza genetica a colestazei ereditare:

CARACTERE GENERALE
C.R.B.
1

C.I.H.F.P.
2 3

TRANSMISIE PRURIT GT Proliferare Ductala

A.R.
3+ N -

A.R. 3+ N -

A.R. 3+ N -

A.R. + +

Colestaza gravidica:

Apare in al IIIlea trimestru de sarcina Icterul este prezent in 10-20% din cazuri Prurit nocturn ALAT x 10 > Normal

GT este normal

Prognosticul colestazei gravidice:

1.
2.

MATERN - favorabil, pot sa apara hemoragii

FETAL - frecvent prematuritate, deces intrauterin

Colangita sclerozanta primitiva:

Reprezinta a IIa afectiune colestatica avand in general o evolutie spre ciroza. Poate afecta caile intra- si extrahepatice.

Colangita Sclerozanta primitiva

Manifestari generale C.S.P.:

Astenie Prurit Steatoree

Ciroza
HTP

Manifestari specifice C.S.P.:

Domina stricturile
Litiaza biliara (+)

Colangiocarcinomul
Varice peristomale

Diagnosticul C.S.P. are 4 criterii:

1.
2.

Absenta unei cauze

FA > x 2 fata de valorile normale

3.
4.

Aspectul histologic este specific

Apar anomalii radiologice colangiografice

Histopatologia C.S.P.:

Stadiul I (portal) Edem, proliferare ductala II (periportal) Fibroza III (septal) Fibroza P-P, ductopenie IV (cirotic) Noduli de regenerare

Histopatologia C.B.P.:

Stadiul I granuloame portale, ductopenie

Stadiul II proliferare ductotubulara

Stadiul III fibroza portala, piece-meal necrosis

Stadiul IV - ciroza

Colestaza post administrare de medicamente:

Colestaza pura medicamente clinica Leziune evolutie
putine

Hepatita colestatica; ALAT/FAL<2

numeroase

Hepatite mixte 2<ALAT/FAL<5

Numeroase

Icter+/- prurit

Dureri abdominale, icter, prurit

Icter frecvent Necroza + inflamatie + colestaza Idem, rar evolutie fulminanta

Colestaza centrolobulara

Colestaza+infiltrat inflamator

Vindecare 4-6 saptamani

1-12 saptamani

Diagnosticul colestazei prin medicamente:

- hipereozinofilie

- anemie hemolitica
- auto anticorpi serici a) specifici : 1. Antimitocondriali
2. Aniti microsomi 3. Anti disulfid izomeraza

b) nespecifici :

1. SMA
2. ANA

Droguri care induc colestaza:

COLESTATICE 1. Eritromicina 2. Tetraciclina 3. Co trimoxazolul 4. Clorpromazina 5. Captoprilul

HEPATITA 1. Azathriopina 2. Claritromicina 3. Amoxicilina + ac.clavulan 4. Clorpromazina 5. AINS

Hepatitele care apar in cursul TBC:

Printre altele sunt incriminate: Izoniazida, Rifampicina

ALAT

<3N
Continua

>3N
Intrerupe

ALAT N
Continua

- icter
urmarire

+ icter
spitalizare

vindecare
HIN fara R, Pir

NASH ( non alchoolic steatotic hepatitis):

Hepatopatie metabolica generata prin insulino-rezistenta -diabet 75% - HTA 75% - hiperlipemie - obezitate - medicamente

NASH - anatomopatologie:

- steatoza macroveziculara - inflamatie intralobulara - necroza intralobulara - fibroza variabila

Diagnosticul NASH:

Trebuie avut in vedere, in primul rand cresterea ALAT, consecutiv P.B.H Prin anamneza trebuie exclus alcoolul.

Mecanismul colestazei:

1. HEPATITE ACUTE:
a) reducerea captarii de acizi biliari

b) scaderea sintezei de acizi biliari

c) diluarea acizilor biliari in bila

Mecanismul colestazei:

2. CIROZE:
a) maldistributie prin HTP

b) pierderi urinare
c) reducerea sintezei

Colereza terapeutica:

Acidul Ursodeoxicolic (UDCA):

Actiune prin sunt cole-hepatic:

Colereza terapeutica:

1975:
utilizarea UDCA in dizolvarea calculilor colesterolici

succes terapeutic 70% fata de acidul chenodeoxicoli (17%)

Mecanismul litogenezei:

Suprasaturare in colesterol:
a) creste secretia de colesterol

b) scade concentratia acizilor biliari

c) scade sinteza de fosfolipide

Factori de risc in Litogeneza:

a) demografici: I. geografici
II. familiali III. sex

b) Obezitatea
c) Droguri: hipocolesterolemiantele, estrogenii

d) Boli inflamatorii intestinale

Indicatiile terapiei cu UDCA:

1. Vezicula biliara functionala

2. Calculi biliari radiotransparenti

3. Dimensiuni < 15 mm
4. Risc operator crescut

Alte proprietati farmacologice ale UDCA:

1. Cito-protectie stabilizarea membranelor;

2. Imunomodulator : activeaza LTNK, scade MHC I, reduce TNF, IL6;

3. Rol antioxidativ;
4. Inhiba apoptoza hepatocitara.

Efectele biliare ale administrarii UDCA:

1. Colereza;
2. Inhibitia absorbtiei intestinale a acizilor biliari;

3. Creste secretia acizilor biliari primari.

Utilizarea terapeutica a UDCA:

I. C.B.P.: Beneficii
a) ameliorare biochimica b) stagnare histologica c) reducerea mortalitatii d) cresterea duratei pana la transplant (studiu dublu orb incluzand 548 pacienti)

Utilizarea terapeutica a UDCA:

II. C.S.P.: Eficienta demonstrata prin:

a) ameliorare colestazei; b) agaravarea CSP la oprirea terapiei; c) beneficii demonstrate histologic.

Utilizarea UDCA in rejetul transplantului hepatic:

UTILIZARE bazata pe:
a) similitudinea leziunilor cu CBP b) hiperexpresia HLA I, II (imunomodulare) c) colestaza cu ductopenie REZULATAELE SUNT IN CURS DE EVALUARE

Utilizarea UDCA in boala grefei contra gazdei (GVHD):

1. Argumentele sunt similare; 2. Eficienta probata dupa administrare 6 3. Apar recidive la oprirea tratamentului. saptamani;

Utilizarea UDCA in transplantul medular:

1. Morbiditate si mortalitate crescute prin complicatii hepatice 2. Scade incidenta boli veno- ocluzive

UDCA in transplant combate efectele ciclosporinei:

UTILIZARE bazata pe:
a) scaderea GT b) scaderea FA c) scaderea ALAT CICLOSPORINEMIA RAMANE NEMODIFICATA !!!

Alte indicatii ale tratamentului cu UDCA:

Colestaza gravidica Colestaza recurenta benigna Hepatita virala C cu colestaza NASH

Utilizarea UDCA in rejetul transplantului hepatic:

UTILIZARE bazata pe:
a) similitudinea leziunilor cu CBP b) hiperexpresia HLA I, II (imunomodulare) c) colestaza cu ductopenie REZULATAELE SUNT IN CURS DE EVALUARE