SISTEMUL CIRCULATOR-ASPECTE GENERAL

Sistemul circulator este alctuit din 2 mari tipuri de vase sangvine: artere i vene. Vasele sangvine sunt structuri tubulare ce au rolul de a transporta snge oxigenat i bogat n nutrieni eseniali desfaurrii proceselor biologice (artere) i de a ndeprta sngele dezoxigenat i metaboliii toxici rezultai n urma arderilor celulare de la esuturi (venele). Deeurile sunt transportate la rinichi, ficat i plmni, unde sufera diverse procese de metabolizare ce le fac mai usor de eliminat din organism. Sngele venos este apoi aprovizionat cu oxigen n plmni i trimis la inim, de unde este pompat n circulaia arterial sistemic. Aadar, arterele, cu excepia arterei pulmonare i arterei ombilicale, transport snge oxigenat, iar venele, cu excepia venelor pulmonare, transport snge lipsit de oxigen.

Sistemul arterial este partea sistemului circulator care are cele mai mari presiuni nivelul acestora depinde de fazele de contracie ale inimii (sistola i diastola). Cele dou sisteme, arterial i venos sunt interconectate prin reeaua capilar care favorizeaz schimbul de ap, oxigen, dioxid de carbon, nutrieni i metabolii ntre patul vascular i esuturile nconjurtoare.

CAP 2. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERIC CRONIC 2.1. Generaliti

Boala vascular periferic include totalitatea afeciunilor vaselor sistemului circulator sangvin ce se gsesc n afara creierului i a inimii. Dei termenul este generic i include n definiie ambele tipuri de vase, de obicei este sinonim cu boala arterial periferic, patologie specific ce apare n momentul n care arterele ce vascularizeaz membrele, n special, dar i organele interne principale, devin obstruate parial sau total prin diverse cauze. Acest tip de suferin este cea mai frecvent boal a arterelor i este determinat n principal de ateroscleroz, procese inflamatoare ale vaselor ce duc n timp la apariia i dezvoltarea stenozelor i formarea de trombi intraluminali cu efect obstructiv asupra circulaiei. Boala arterial periferic este termenul clinic ce definete stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluznd arterele coronare i arterele cerebrale. Este important de precizat ns c pacienii cu boal arterial periferic asociaz frecvent afeciuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel nct au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic , avnd o mortalitate crescut datorat acestor cauze. Aadar, luarea n discuie a ntregului sistem cardiovascular i reducerea factorilor de risc reprezint aspecte foarte importante. Ateroscleroza reprezint, n principal, o boal a arterelor mari, elastice, dar i a arterelor de calibru mediu, cum ar fi vasele inimii, n timp ce arterele mici i arteriolele sunt doar foarte rar afectate. Din acest motiv este ncadrat n grupul arteriosclerozelor, boli caracterizate prin pierderea elasticitii peretelui vascular. Ateroscleroza este un proces cu evoluie ndelungat (ani de zile) ce afecteaz n mod difuz peretele arterial i const n formarea unor plci intramurale ce ngusteaz i rigidizeaz peretele vasului. Plcile de aterom reprezint acumulri de macrofage, colesterol, trigliceride, iar dac leziunea este avansat, pot s apar i calcificri. Pe msur ce placa evolueaz, se ajunge la stenozarea vasului, cu sistarea curgerii n teritoriul din aval de obstacol. Ateroscleroza are debut precoce, chiar de la 20 de ani n unele cazuri, ns atta timp ct ngustarea nu atinge un nivel critic, nu apar semne i simptome. Ca urmare, majoritatea indivizilor nu sunt contieni c au ateroscleroz, chiar dac aceasta este prezent i evolueaz. Doar n momentul n care procesul a evoluat ndeajuns nct s determine o ngustare de peste 75% din lumen, ateroscleroza este resimit de pacient, ca urmare a fenomenelor ischemice care se instaleaz.

2.2. Sindromul de ischemie periferic cronic Apare n arteroscleroza obliterant a membrelor pelviene, n trombangeita obliterant i, mult mai rar, n unele arterite infecioase. Faza iniial, de debut, cu durere violent n teritoriul afectat, nemodificat de repaus sau presiune, cu paloarea i rceala tegumentelor, absena pulsului, colabarea reelei venoase superficiale, pierderea sensibilitii tactile i paralizia extremitii distale. Faza de agravare, cu cianoza i edem, apare dup 6 ore. Faza de alterri tisulare ireversibile, caracterizat prin rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiat i gangren. Gangrena este precedat de pete cianotice sau de flictene cu continut sero-hematic. Dac cianoza persist la presiune digital, prognosticul este nefavorabil. Tratamentul trebuie instituit rapid si constant: combaterea durerii cu Algocalmin, Mialgin sau morfina; suprimarea spasmului vascular supraadugat cu vasodilalatoare; evitarea oricror traume (cldura, friciuni, presiune prin nclminte sau ciorapi), plasarea extremitii afectate sub nivelul inimii. Prin tratament medical se pot obtine rezultate uneori spectaculoase. Dac ns n 2 - 4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaz trombo-embolectomia. - Heparinoterapia, se administreaza 10 - 15 zile, obligatoriu i.v. n primele zile, apoi heparinat de calciu intradermic. Se ncepe cu 50 mg heparina i.v., urmat de o perfuzie la 4 ore, n solutie glucozat 5%, cu 100 mg heparin. n continuare, la 6 ore, se administreaz 50 mg, heparin. Asocierea cu novocaina 1 %, cu acid nicotinic sau acetilcolina este facultativ. Poziia orizontal a membrului ischemiat i meninerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal. - Tromboliza este a doua metod i const n perfuzii i.v. de streptokinaza sau urokinaza. - Intervenia operatorie este a treia metod major. Cnd este obligatorie, trebuie aleas embolectomia, trombectomia n primele 6 - 12 ore, sau amputaia, tardiv. Celelalte procedee chirurgicale ca: trombendarteritectomia i pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstruciilor acute care evolueaz pe un teren de ischemie cronica. Durerea se aseamana cu cea din angorul stabil claudicaie intermitent care determin oprirea mersului, dar, mai nainte, bolnavul ncepe s schiopteze. Durerea se instaleaza n timp scurt, precedat de oboseal, amoreal, chioptare. Apare doar n asociere cu efortul fizic. Cantitatea de efort la care apare chioptarea este constant mult timp. Agravarea se

face treptat, corelabil cu agravarea stenozei. Prin msurarea efortului la care apare, claudicaia determin "indicii de claudicaie" distana la care apare durerea. Durerea apare la 1 km de mers obinuit pe un teren plat. Aceast distan se micoreaz treptat. Durerea dispare la repaus la aproximativ 5 minute i reapare la reluarea efortului. Nu dispare la nitroglicerin sau la alte medicamente. Semne clinice : - Scdere pn la dispariie a pulsatilitii arteriale de sub zona stenozat. Exista mai multe situaii clinice; : - Scderea pulsatilitii bilateral la nivelul arterelor femurale, chiar deasupra arcadei iliace obstrucie la bifurcaia aortei sau a trunchiului iliac - sindrom Leriche ( durere ischemic cu localizare nalt : fesier, lombar . La brbat poate determina impoten ); - Obstrucia aa.femurale superficiale, profunde, poplitee, tibiale anterioar sau posterioar; - Obstrucii la nivelul membrului superior n zona subclavie, axilar, brahial, radial, cubital. - Scderea temperaturii cutanate; modificarea culorii pn la paloare. n timp apar modificri cutanate de tip trofic : atrofie cutanat. n stadiile neavansate apar necroze superficiale, n mas. Atrofiile membrelor sunt evidente n stenozele pe aa. mari (iliac, femural). n stadiile avansate, ischemia periferica cronica se exprima nu prin claudicaie intermitenta ci prin durere de repaus agravat n decubit ( n timpul nopii oblig bolnavul s adopte o poziie cu piciorul atrnnd ). Pentru confirmare se apreciaz severitatea ischemiei prin dou probe : 1. Ridicarea peste planul orizontal al extremitii ischemizate apare sau se agraveaz paloarea ce se observ, de obicei la nivelul plantei. Aceasta dispare n cteva minute de la readucerea plantei n poziia iniial. 2. nregistrarea tensiunii arteriale n teritoriul presupus ischemic : scade fa de partea cealalt. Scderea tensiunii arteriale este agravat dup o prob de efort care favorizeaz circulaia colateral.

2.2.1. Simptomatologie
Simptomele principale ale bolii: Simptomele subiective, care apar lent i progresiv, de obicei n urmtoarea ordine: - oboseal la mers, crcei i parestezii n gamb sau glezn;

- claudicaie intermitent: cramp dureroas cu sediul, de obicei, n gamb; apare la efortul de mers, de urcare a unei scari i se calmeaz prin repaus. Se datoreaz reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutriiei esuturilor n repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare n oxigen, considerabil crescute n timpul efortului de mers. Ischemia cronic se accentueaz considerabil la efort; - durere spontan de repaus, care apare mai trziu, precednd de obicei instalarea gangrenei. Apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd cantitatea de snge care vine la esuturi este att de mic, nct nu pot fi satisfcute nevoile de oxigen nici n repaus. Durerea este difuz, atroce, cu exacerbri nocturne, refractar la tratament. Se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv. Examenul obiectiv pune n eviden paloarea i rcirea tegumentelor, uneori roea nsoit de cldur, alteori cianoza. Ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livid, iar n stadiile avansate, chiar durere. Coborrea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloraia normal cu o ntrziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare ntrziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioas, tibial posterioar, poplitee) lipsete. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomand, naintea examinrii pulsului, administrarea de nitroglicerin sau imersia extremitilor n ap la 40, timp de 10 minute, ntr-un stadiu mai avansat apar tulburri trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea lucioas, prul rar i subire, unghiile groase i deformate, muchii gambieri atrofiai. Se constat ntrzierea cicatrizrii plgilor i tendina la infecii cutanate. Cele mai severe tulburri trofice sunt ulceraiile - de obicei mici, localizate interdigital, aprnd dup microtraumatisme - i gangrena. Ultima apare distal, la vrful degetelor sau la clci. n stadiul de gangren uscat, esuturile sunt necrozate, nedureroase, negre-violacee, acoperite cu o crust. Corect tratat, gangrena se poate elimina spontan. Prin suprainfecie se poate transforma, uneori, n gangren umed, cu edem i limfangit. Pentru o diagnosticare corect a bolii sunt necesare uneori: oscilometria, care arat un indice oscilometric cobort, i arteriografia, care arata sediul ocluziei.

2.2.1. Diagnostic i diagnostic diferenial

Toate bolile din categoria ischemiilor periferice au o serie de simptome comune : claudicaia intermitenta, modificarea culorii tegumentelor, diminuarea fluxului sanguin n teritoriul respectiv, nainte de durere de tipul claudicaiei intermitente, bolnavii pot s simt n segmentul respectiv, cel mai adesea n molet, o senzaie de slbiciune muscular n mers, n-

tr-un stadiu mai naintat, bolnavul prezint claudicaia intermitent propriu-zis. Aceasta se prezint ca ocontractur dureroas, ca o crampa la muchii gambei dup un anumit efort; n general, n timpul mersului oblig bolnavul s se opreasc i, dup un timp, poate porni din nou. La nceput, bolnavul face claudicaie dup o distanta mai mare. Pe masur ce se accentueaz ischemia, durerea ischemic apare la distane mai scurte, adic perimetrul de mers i s-a redus. Uneori poate constitui un test funcional: bolnavul este pus s mearg pe o suprafa ntr-un anumit ritm (de exemplu, doi pai pe secund). Medicul noteaz dup ct timp apare claudicaia. Urmrind n timp evoluia, se poate aprecia gradul de progresiune a bolii dup gradul n care scade intervalulul de timp pn la apariia durerii. Uneori, la nceputul bolii, bolnavul face claudicaia intermitent doar la nceputul mersului, pentru ca dup un timp s poat parcurge distane relativ mari fr nici o suferin. Modificarea culorii tegumentului este determinata de fluxul sanguin redus. La nceput sunt greu de remarcat, abia dupa un timp atia celor dou membre inferioare permite s se sesizeze diferena de culoare n sensul unei palori din ce n ce mai accentuat de partea bolnav. Temperatura locala a zonei ischemiate este net mai scazut dect contralateral. Dac diferena nu este clar pentru a fi sesizat prin palpare, se recurge la termometrie cutanat. Bolnavul nsui i simte piciorul afectat mai rece. n testul de postura se cere bolnavului aezat n decubit s-i ridice la 45 ambele membre inferioare. Segmentul ischemiat devine mai palid pe masur ce se apropie de vertical, iar cteva micri ale gleznei vor accentua paliditatea. O dat cu revenirea la nivelul orizontal, recolorarea membrului ischemiat se face mai trziu. Lsat s atrne segmentul interesat (membrul inferior), apare o coloraie roie-violacee (semnul ciorapului). Testul de ridicare i coborre poate fi aplicat i la membrele superioare. Proba lui Moschowitz : se aplic o ligatur la rdacina membrului bolnav i se ine vertical cteva minute, dup care se pune n poziie orizontal i se scoate brusc ligatura. ntro circulaie deficitar, recolorarea tegumentelor se produce numai pna la nivelul obstruciei. n proba I. Jianu se badijoneaz seara membrul bolnav cu tincitura de iod i se acoper cu un pansament. A doua zi, n zona de circulaie normal, iodul a disprut prin resorbie, iar la tegumentul obstruat coloraia persist. Va fi cutat pulsul arterial n toate regiunile accesibile: la membrul inferior, la artera pedioas i tibial posterioar, apoi artera poplite, artera femural (n regiunea inghinal i pe faa intern a coapsei). La indivizii mai slabi se poate palpa i artera iliac. La membrele superioare vor fi cercetate, la antebra artera radiala i cubital, artera humeral. Se vor aprecia pulsatilitatea lor, elasticitatea lor i uneori, la inspecie, traiectul lor. De fiecare dat se face oscilometria pentru a explora fluxul sanguin n membrul respectiv. O oscilometrie

normal este un semn puternic mpotriva unei obstrucii arteriale importante. Nu msoar ns importana circulaiei colaterale, care poate asigura o perfuzie suficient. Tot la inspecie se vor cerceta tulburrile trofice ale extremitilor i tegumentelor care devin subiri, uscate, lipsite de elasticitate, iar unghiurile sunt ngroate i friabile. O atrofie muscular mai mult sau mai puin important se produce ns dupa un timp mai indelungat de evoluie. Dac ischemia este important i de durata, tulburrile trofice se accentueaz i apar ulceraii i chiar gangrena. Arteriografia, fcut cu discernmnt, este un examen foarte preios ; ea d o serie de informaii mai precise privitor la sediul obstruciei, natura ei i asupra valorii funcionale a circulaiei colaterale. Este indispensabil pentru bolnavul care urmeaz s fie studiat n vederea unei intervenii chirurgicale. n ateromatoz, conturul lumenului arterial este foarte neregulat pe o ntindere mai mare i pune n eviden sediul obstruciei, cel mai probabil prin tromboz. n cazul emboliei, n general, artera apare net i regulat conturat, iar locul obstruciei apare evident. Alteori, la arterita juvermiia, calibrul arterial apare subiat, ns regulat. Diagnosticul arteritei aterosclerotice se face pe baza sindromului de ischemie periferic (durerea la efort, tulburri trofice de care s-a vorbit i dispariia mai mult sau mai puin important a pulsaiilor arteriale); oscilometria arat oscilatii mici sau disprute n atie cu membrul simetric opus. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe vrsta bolnavului (n general dup 40-50 de ani), preferin pentru membrele inferioare, prezena semnelor de ateroscleroz la nivelul altor segmente, tulburri de irigaie coronarian, clinic sau numai electrocardiografie. La aort se gsesc semnele de aortit ateromatoasa (zgomotul II ntrit, clanguros, uneori un scurt suflu sistolic). Examenele biologice arat, de obicei, modificrile umorale din ateroscleroza (colesterol mrit, hiperlipemie, lipidograma care arat o cretere a raportului (3lipoprotema/ulipopro, telne). Se face o explorare a coagulabilitii sanguine, fiind cunoscut tendina spre hipercoagulabiliitate i pentru atitudinea terapeutic (timpul de coagulare la tub, timpul de protrombin trombelastograma). Frecvent, la aceti bolnavi se gsete i o hiperglicemie. Radiografia arat calcificri ale peretelui arterial. Anamneza nclin de partea aterosclerozei, dac descoper n antecedentele bolnavului fenomene similare. Tensiunea arterial ridicat este prezent la aceti bolnavi, dar nu obligatorie. Incidena este mai mare la fumtori. Dat fiind punerea n eviden a rolului rickettsiozelor n etiologia unor arterite, se vor cuta n istoricul bolnavului i se vor efectua investigaiile serologice. Dup evoluie i manifestri clinice se distinge o form care subiectiv este perfect latent, deficitul circulator

fiind obiectiv prin lipsa pulsaiilor arteriale i osciliometria foarte sczut. Forma cea mai obinuit este cea cronic, care prezint att dureri, n special claudicaie intermitent, ct i tulburri trofice. Uneori, evoluia poate mbrac aspecte dramatice, subacute, care merg rapid spre ischemie cu gangren. De la nivelul unei ulceraii aterosclerotice pot fi vehiculate n torentul circulator embolic provenii din placa de aterom. Diagnosticul diferential se face, n cazuri rare, cu tromboflebitele acute care n primele ore pot s determine reflex i un spasm al arterei din acelai segment. Reapariia rapid a pulsaiilor arteriale, edemul dureros care se amelioreaz cnd membrul respectiv este ridicat i uureaz diagnosticul diferenial. S-au facut uneori confuzii cu nevralgia sciatic sau cu mialgii de diferite cauze. Examenul atent al arterelor, modalitile de apariie a durerii sunt elemente de diagnostic diferenial. Trombarterita abliterant (boala Biirger) este principalul diagnostic diferenial al arteritei ateromatoase cu sindrom de ischemie progresiv. Caracteristica principal este c aceasta intereseaz i arterele i venele, c se localizeaza la cele de calibru mic i mediu i c se poate produce i la membrele superioare, avnd ns o evoluie mai grav la membrele inferioare. Se creeaz un sindrom de ischemie progresiv care ine ntr-o msur i de tulburrile funcionale asociate (spasme). Aceste spasme pot s fie mai intense i mai difuze, dup cum pot fi mici i s determine o evoluie mai grav sau nu. Obstrucia prin tromboza este secundar procesului inflamator al endoteliului. Spre deosebire de arterita ateromatoas, histopatologic apare o interesare a ntregului perete arterial.

2.4.Tratamentul
Tratamentul const n: 1. Msuri de ordin general: interzicerea complet i definitiv a fumatului, evitarea frigului i a umiditii, protejnd picioarele cu nclminte confortabil, ciorapi de lna totdeauna curai, se vor evita bile prea calde. Igiena riguroas local prin bi zilnice, uscarea spaiilor interdigitale, pudrarea lor cu talc, tierea unghiilor n linie dreapt pentru a evita ncarnarea, evitarea oricrui tratament local. Este contraindicat purtarea jartierelor. Vor fi evitate i

combtute infeciile locale bacteriene sau micotice, cu antibiotice sau fungicide (Mycostatin). n perioadele evolutive, repaus la pat. n general se recomand mersul lent, cu opriri frecvente, dozat, sub limita de apariie a claudicaiei, pentru a stimula vasodilataia i circulaia colateral. 2. Fizioterapia urmrete, de asemenea, dezvoltarea circulaiei colaterale. Se recomand termofor pe abdomen, pentru dilatarea reflex a vaselor membrelor pelviene. Este contraindicat aplicarea cldurii pe membrul bolnav, deoarece creterea metabolismului i a cerinelor n O2 ale regiunii ischemiate pot grbi apariia gangrenei. n fazele iniiale ale bolii, deine un rol important gimnastica vascular Buerger, constnd ntr-un ciclu de micri succesive: se ridic membrele pelviene la un unghi de 45 timp de 3 minute, dup care se las atarnate la marginea patului 3-5 minute i se revine la pozitia orizontal alte 5 minute. Se repeta aceste micri de 4 - 5 ori, ntr-o edin i se reiau edintele de mai multe ori pe zi. Se mai recomand cura balnear la Vatra Dornei, Buzias, Borsec, Tunad. 3. Tratamentul medical implic: - combaterea agitaiei i a nelinitii cu: bromuri, barbiturice, meprobamat; - calmarea durerilor cu aminofenazona, acid acetilsalicilic, Algocalmin, uneori buturi alcoolice concentrate (cu msur!) i, mai ales injecii intraarteriale cu novocaina 1%; - medicamente vasodilatatoare: acid nicotinic, papaverina, Hydergine, tolazolina, Complamin, Padutin. Rezultatele sunt reduse. Bune rezultate dau, uneori, Histamina n perfuzii i.v., pompajul arterial (aspirarea i reintroducerea rapid de snge arterial) i infiltraiile lombare cu novocain, piretoterapia cu vaccin T.A.B. 4. Tratamentul chirurgical const n simpatectomie lombar, extirparea trombozei, puni arteriale i nlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. n caz de gangrena ntins amputaie a piciorului. 5. Tratamentul ulceraiilor i al gangrenei const n antibiotice, comprese cldue mbibate n soluie de permanganat de potasiu 0,20% sau acid boric.

6. Tratamentul homeopat vizeaza att mbuntirea circulaiei i nlturarea durerii, ct i nlturarea factorului etiologic (ateroscleroza). Pentru combaterea dureii pot fi utile:

Causticum: slabiciune i tremurturi ale gambelor, dureri fulgurante i contracturi n muchii posteriori ai gambei. Dulcamara: senzaie de traciune n gambe, furnicturi n degete. Gelsemium: senzaie de slbiciune n gambe, chiar dup eforturi mici; contracia degetelor de la picioare. Lachesis: crampe n muchii posteriori ai gambei; dureri acute cu senzaia de traciune; senzaie de frig i greutate n picioare. Staphysagria: crampe i dureri ca de ruptur muscular, n molet; ameliorare la caldura. Remediile homeopate pot fi asociate cu macerate glicerinate (MG), la indicaia

medicului homeopat. De exemplu: Populus Nigra MG, Cornus Sanguinea MG. Pentru nlturarea aterorozei se pot folosi Acer Campestre MG sau Olea Europaea MG. Sintetiznd, tratamentul vizeaz profilactic ateroscleroza. Dieta va fi hipocaloric la obezi, se va trata diabetul zaharat i se va suprima definitiv fumatul. Se recomand plimbri sub limita de claudicaie intermitent (sub limita apariiei durerilor), igiena riguroas a picioarelor, cu ncalminte i ciorapi potrivii. Tratamentul va fi hipocolesterolemiant, anticoagulant sau trombolitic dup caz. Se recomand vasodilatatoare: tolazolin, Priscol, papaverina, kalikreina (Padutin), pentoxifilina (Trental), xantinol nicotinat (Complamin, Sadamin), novocain sau xilin intraarterial, sau infiltraii ale simpaticului lombar i perfuzii heparinice. Dupa caz, tratament chirurgical: simpatectomie lombar, trombarterectomie, pontaje, grefe, amputaii.

CAP IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR