Convenia ONU privind drepturile persoanelor cu dizabiliti

septembrie 2008

decembrie 2001:

Adunarea general, prin hotrrea 56/168 din 19

pentru o convenie internaional de promovare i protejare a drepturilor i demnitii persoanelor cu dizabiliti; A adoptat Convenia pentru Drepturile Persoanelor Dizabiliti i Protocolul Opional la Convenie; cu

A stabilit un Comitet Ad-hoc, n vederea analizrii propunerilor

Secretarului General s prezinte Adunrii Generale, la cea de-a 62-a sesiune a acesteia un raport despre stadiul Conveniei i Protocolului Opional i implementarea prezentei hotrri, ntr-un sub-articol intitulat Convenia pentru Drepturile Persoanelor cu Dizabiliti.
2

A solicitat

Convenia privind drepturile persoanelor cu dizabiliti

Scop

promovarea, protejarea i asigurarea exercitrii depline i egale a tuturor drepturilor i libertilor fundamentale ale omului de ctre toate persoanele cu dizabiliti i promovarea respectului pentru demnitatea inalienabil a acestora.

Principii generale 1. Respectarea demnitii inalienabile, a autonomiei individuale, inclusiv a libertii de a face propriile alegeri i a independenei persoanelor; 2. Nediscriminarea; 3. Participarea i integrarea efectiv n societate; 4. Respectul pentru diferen i acceptarea persoanelor cu dizabiliti ca parte a diversitii umane i a umanitii; 5. Egalitatea de anse; 6. Accesibilitatea; 7. Egalitatea ntre brbai i femei; 8. Respectul pentru capacitile n evoluie ale copiilor cu dizabiliti i respectul pentru dreptul la proprie identitate al copiilor cu dizabiliti.

Articolul 4 Statele Pri se angajeaz:

Obligaii ale statelor pri

1. S asigure i s promoveze exercitarea deplin a tuturor drepturilor i libertilor fundamentale ale omului pentru toate persoanele cu dizabiliti, fr nici un fel de discriminare pe criterii de dizabilitate; 2. S adopte toate msurile legislative, administrative i de alt natur pentru implementarea drepturilor recunoscute prin prezenta Convenie; 3. S ia toate msurile corespunztoare, inclusiv legislative, pentru a modifica sau abroga legile, reglementrile, cutumele i practicile existente care constituie discriminare mpotriva persoanelor cu dizabiliti; 4. S in cont de protecia i promovarea drepturilor omului pentru persoanele cu dizabiliti n toate politicile i programele; 5. S se abin de a se angaja n orice act sau practic ce contravine prezentei Convenii 6. S se asigure c autoritile i instituiile publice acioneaz n conformitate cu prezenta Convenie;
4

7. S ia toate msurile corespunztoare pentru a elimina discriminarea pe criterii de dizabilitate de ctre orice persoan, organizaie sau ntreprindere privat; 8. S iniieze sau s promoveze cercetarea i dezvoltarea bunurilor, serviciilor, echipamentelor i instalaiilor pe baza Proiectrii Universale; 9. S ntreprind sau s promoveze cercetarea i dezvoltarea i s promoveze oferta i utilizarea de noi tehnologii, inclusiv tehnologii informatice i de comunicaii, dispozitive de suport pentru mobilitate, dispozitive i tehnologii asistive, adecvate persoanelor cu dizabiliti, acordnd prioritate tehnologiilor cu preuri accesibile; 10. S furnizeze informaii accesibile persoanelor cu dizabiliti despre dispozitivele de suport pentru mobilitate, dispozitivele i tehnologiile asistive, inclusiv noile tehnologii, precum i alte forme de asisten, servicii de suport i faciliti; 11.S susin formarea profesionitilor i a personalului care lucreaz cu persoane cu dizabiliti,
5

Obligaii ale statelor pri

Statele pri se oblig s asigure:

Creterea gradului de contientizare articolul 8; Accesibilitatea articolul 9; Recunoaterea egalitii n faa legii articolul 12; Protejarea mpotriva exploatrii, violenei i abutului articolul 16; Libertatea de micare i naionalitatea articolul 18; Mobilitatea personal articolul 20; Libertatea de expresie, dreptul la opinie i accesul la informaie art.21; Respectul pentru cmin i familie art.23;

Educaie art.24;

Munc i ncadrarea n munc art.27; Standarde de via i de protecie social adecvate art.28; Participarea la viaa politic i public art.29; Participarea la viaa cultural, activiti de recreere, timp liber i sport art.30.
6

Abilitare i reabilitare art. 26;

Sntate art. 25;

Creterea gradului de contientizare

Articolul 8 1. Statele Pri se angajeaz s adopte msuri imediate, eficiente i adecvate pentru : Creterea gradului de contientizare n societate, inclusiv la nivelul familiei, n legtur cu persoanele cu dizabiliti i pentru promovarea respectrii drepturilor i demnitii persoanelor cu dizabiliti;

Combaterea stereotipurilor, prejudecilor i practicilor duntoare la adresa persoanelor cu dizabiliti, inclusiv cele pe criterii de sex i vrst, n toate domeniile vieii; Promovarea cunoaterii capacitilor i contribuiilor persoanelor cu dizabiliti.

2. Msurile, n acest scop, includ iniierea i continuarea de campanii publice eficiente de contientizare destinate: S ncurajeze receptivitatea fa de drepturile persoanelor cu dizabiliti; S ncurajeze percepiile pozitive i un grad mai mare de sensibilizare a societii fa de persoanele cu dizabiliti; S promoveze recunoaterea calificrilor, valorii i abilitilor persoanelor cu dizabiliti i a contribuiei acestora la locul de munc i pe piaa muncii; S promoveze la toate nivelurile sistemului de educaie, inclusiv la toi copiii, de la o vrst fraged, o atitudine de respect fa de drepturile persoanelor cu dizabiliti; S ncurajeze mass-media s prezinte persoanele cu dizabiliti ntr-un mod conform cu scopul prezentei Convenii; S promoveze programele de informare care s creasc gradul de sensibilizare la 7 problematica persoanelor cu dizabiliti i la drepturile acestora.

ACCESIBILITATEA
Pentru a da persoanelor cu dizabiliti posibilitatea s triasc independent i s participe pe deplin la toate aspectele vieii, Statele Pri vor lua msurile adecvate:

Articolul 9

Cldiri, drumuri, mijloace de transport i la alte faciliti interioare i exterioare, inclusiv coli, locuine, faciliti medicale i locuri de munc; Servicii de informare, comunicaii i de alt natur, inclusiv servicii electronice i de urgen. Se vor asigura c entitile private care ofer faciliti i servicii deschise publicului sau oferite acestuia in cont de toate aspectele legate de accesibilitate, pentru persoanele cu dizabiliti; vor asigura formarea persoanelor mandatate n problemele de accesibilitate cu care se confrunt persoanele cu dizabiliti; Asigurarea, n cldiri i alte faciliti publice, semne n limbaj Braille i formulare uor de citit i de neles; Furnizarea de forme active de asisten i intermediere, inclusiv ghizi, cititori i interprei profesioniti de limbaj mimico-gestual, pentru a facilita accesibilitatea n cldiri i alte faciliti publice; Promovarea altor forme adecvate de asisten i sprijin pentru persoanele cu dizabiliti n vederea asigurrii accesului acestora la informaie; Promovarea accesului persoanelor cu dizabiliti la tehnologii i sisteme informatice i de comunicaii noi, inclusiv la Internet; Promovarea, proiectarea, dezvoltarea, producerea i distribuirea de tehnologii i 8 sisteme informatice i de comunicaii accesibile, nc din fazele incipiente, astfel nct aceste tehnologii i sisteme s devin accesibile la costuri minime.

Nimeni nu poate fi supus exploatrii, violenei i abuzului

Articolul 16 Statele Pri 1. Vor proteja persoanele cu dizabiliti, att n familie, ct i n afara acesteia, mpotriva tuturor formelor de exploatare, violen i abuz, incluznd aspectele de gen; 2. Vor preveni orice form de exploatare, violen i abuz, asigurnd printre altele forme de asisten i sprijin, n funcie de sex i vrst, pentru persoanele cu dizabiliti, familiile i ngrijitorii lor, inclusiv prin furnizarea de informaii i educaie despre modul n care se pot evita, recunoate i raporta cazurile de exploatare, violen i abuz. 3. Vor asigura c serviciile de protecie rspund problemelor de vrst, sex i dizabilitate. 4. Vor asigura c toate facilitile i programele destinate s serveasc persoanelor cu dizabiliti sunt eficient monitorizate de autoriti independente. 5. Vor promova recuperarea fizic, cognitiv i psihologic, reabilitarea i reintegrarea social a persoanelor cu dizabiliti care devin victime ale oricrei forme de exploatare, violen i abuz, inclusiv prin acordarea de servicii de protecie. 6. Vor asigura condiii aa nct recuperarea i reintegrarea vor avea loc ntr-un mediu care favorizeaz sntatea, bunstarea, respectul de sine, demnitatea i autonomia persoanei i ine cont de necesitile specifice sexului i vrstei; 7. Vor implementa legi i politici eficiente, inclusiv legislaie i politici axate pe problematica femeii i a copilului pentru a asigura identificarea, investigarea i 9 judecarea, atunci cnd este necesar, a cazurilor de exploatare, violen i abuz mpotriva persoanelor cu dizabiliti.

Educaia
Articolul 24 Statele Pri recunosc dreptul persoanelor cu dizabiliti la educaie.

n vederea realizrii acestui drept, fr discriminare i cu respectarea principiului egalitii de anse, Statele Pri vor asigura un sistem educaional incluziv la toate nivelurile, precum i nvarea pe tot parcursul vieii. n acest sens au fost stabilite urmtoarele obiective: a) dezvoltarea pe deplin a potenialului uman, simul demnitii i stimei de sine, spre consolidarea respectului pentru drepturile i libertile fundamentale ale omului i pentru diversitatea uman; b) dezvoltarea personalitii, talentelor i creativitii proprii persoanelor cu dizabiliti, precum i a abilitilor lor mentale i fizice, la potenial maxim; c) crearea oportunitilor, pentru persoanelor cu dizabiliti, de participare efectiv la o societate liber.
10

Educaia

n ndeplinirea acestui drept, Statele Pri se vor asigura c: a) Persoanele cu dizabiliti nu sunt excluse din sistemul general de educaie pe criterii de dizabilitate, iar copiii cu dizabiliti nu sunt exclui din nvmntul primar gratuit i obligatoriu sau din nvmntul secundar din cauza dizabilitii; b) Persoanele cu dizabiliti au acces la nvmnt primar incluziv, de calitate i gratuit, i la nvmnt secundar, n condiii de egalitate cu ceilali, n comunitile n care triesc; c) Se asigur adaptarea rezonabil a condiiilor la nevoile individuale; d) Persoanele cu dizabiliti primesc sprijinul necesar, n cadrul sistemului general de educaie, pentru a li se facilita o educaie eficient; e) Se iau msuri eficiente de sprijin individualizat care s optimizeze progresul colar i socializarea n conformitate cu obiectivul de integrare deplin.
11

Educaia

Statele Pri vor asigura persoanelor cu dizabiliti posibilitatea s-i dezvolte competene care s le faciliteze participarea deplin i egal la procesul de nvmnt. n acest scop, Statele Pri vor lua msurile adecvate, inclusiv prin: a) Facilitarea nvrii caracterelor Braille, a sistemelor alternative de scriere, a mijloacelor augmentative i alternative, a mijloacelor i formelor de comunicare i orientare i a aptitudinilor de mobilitate precum i facilitarea susinerii i mentoratului ntre cei de aceeai condiie; b) Facilitarea nvrii limbajului mimico-gestual i promovarea identitii lingvistice a persoanelor cu deficiene de auz; c) Asigurarea educaiei persoanelor, i mai ales a copiilor, care sunt nevztori, surzi sau cu surdo-cecitate, prin cele mai adecvate i individualizate limbaje ci i modaliti precum i n medii care s le favorizeze o maxim dezvoltare colar i social.
12

Educaia

Pentru a sprijini exercitarea acestui drept, Statele Pri vor lua msurile adecvate prin:

angajarea de profesori, inclusiv profesori cu dizabiliti, calificai n limbajul mimico-gestual i/sau Braille, formarea profesionitilor i personalului care lucreaz la toate nivelurile educaionale. O astfel de formare va presupune cunoaterea problematicii dizabilitii i utilizarea modalitilor, mijloacelor i formatelor augmentative i alternative adecvate de comunicare, a tehnicilor educaionale i a materialelor potrivite pentru susinera persoanelor cu dizabiliti.

Statele Pri se vor asigura c persoanele cu dizabiliti pot avea acces la educaie general superioar, formare vocaional, educaie pentru aduli i educaie permanenta, fr discriminare i n condiii de egalitate cu ceilali; n acest scop, Statele Pri se vor asigura c persoanelor cu dizabiliti li se asigur adaptri adecvate.
13

ABILITARE I REABILITARE
Articolul 26

Statele Pri vor lua msurile eficiente i adecvate, pentru: a permite persoanelor cu dizabiliti s obin i s-i menin maximum de autonomie, s-i dezvolte pe deplin potenialul fizic, mintal, social i profesional i s realizeze o deplin integrare i participare n toate aspectele vieii.

Statele Pri vor organiza, consolida i extinde servicii i programe de abilitare i reabilitare complexe, n special n domeniul sntii, al ncadrrii n munc, al educaiei i al serviciilor sociale, astfel nct aceste servicii i programe: a) S nceap, ntr-un stadiu ct mai de timpuriu posibil, i s se bazeze pe evaluarea multidisciplinar a nevoilor i a abilitilor individuale. b) S sprijine participarea i integrarea n comunitate i n toate aspectele societii, pe baza liberului consimmnt i s fie disponibile ct mai aproape posibil de comunitatea n care triesc, inclusiv n mediul rural. Statele Pri vor promova dezvoltarea formrii iniiale i continue pentru profesionitii i personalul care lucreaz n serviciile de abilitare i reabilitare. vor promova oferta, cunoaterea i utilizarea echipamentelor i tehnologiilor concepute pentru persoanele cu dizabiliti, care vizeaz adaptarea i readaptarea lor.
14

Participarea la viaa cultural, activiti de recreere, timp liber i sport

Articolul 30: Statele Pri recunosc dreptul persoanelor cu dizabiliti de a participa, n condiii de egalitate cu ceilali, la viaa cultural i vor lua toate msurile adecvate pentru a se asigura c persoanele cu dizabiliti: (a)Beneficiaz de acces la materialele culturale n formate accesibile; (b)Beneficiaz de acces la programe de televiziune, filme, teatre i alte activiti culturale, n formate accesibile; (c)Beneficiaz de acces n locuri n care au loc reprezentaii sau servicii culturale, cum ar fi teatre, muzee, cinematografe, biblioteci i servicii turistice i, pe ct posibil, beneficiaz de acces la monumente i situri de importan cultural

Persoanele cu dizabiliti vor avea dreptul, n condiii de egalitate cu ceilali, la recunoaterea i susinerea identitii lor culturale i lingvistice specifice, inclusiv a limbajelor mimico-gestuale i culturii persoanelor cu deficiene de auz.
15

Participarea la viaa cultural, activiti de recreere, timp liber i sport

Pentru ca persoanele cu dizabiliti s poat participa, n condiii de egalitate cu ceilali, la activiti de recreere, de timp liber i sportive, Statele Pri vor lua msurile corespunztoare pentru: a) A ncuraja i promova participarea, ct de mult este posibil, a persoanelor cu dizabiliti la desfurarea de activiti sportive de mas, la toate nivelurile; b) A se asigura c persoanele cu dizabiliti au posibilitatea s organizeze, dezvolte i s participe la activiti sportive i de timp liber specifice dizabilitii i, n acest scop, s ncurajeze furnizarea, n condiii de egalitate cu ceilali, de instruire, antrenament i resurse corespunztoare; c) A se asigura c persoanele cu dizabiliti au acces la locurile unde se desfoar activiti sportive, de timp liber i turistice; d) A asigura accesul i participarea copiilor cu dizabiliti, n condiii de egalitate cu ceilali, la joac, activiti de timp liber i sportive, inclusiv la activiti specifice din sistemul colar; e) A se asigura c persoanele cu dizabiliti au acces la serviciile furnizate de cei implicai n organizarea activitilor de recreare, turistice, de timp liber i sportive.
16

Implementarea i monitorizarea naional

Statele Pri : vor desemna unul sau mai multe puncte de contact n cadrul guvernului pentru probleme referitoare la implementarea prezentei Convenii; vor acorda atenia cuvenit stabilirii sau desemnrii unui mecanism de coordonare n cadrul guvernului pentru a facilita msurile aferente, n diferite sectoare i la diferite niveluri.

Statele Pri, n conformitate cu propriile sisteme juridice i administrative: i vor menine, consolida, desemna sau stabili un cadru care s includ unul sau mai multe mecanisme independente, dup cum este cazul, pentru a promova, proteja i monitoriza implementarea prezentei Convenii. Societatea civil, n special persoanele cu dizabiliti i organizaiile reprezentative ale acestora, vor fi implicate i vor participa deplin la procesul de monitorizare.

17

Funciile Comitetului pentru drepturile persoanelor cu dizabiliti

1. Comitetul va fi alctuit, n momentul intrrii n vigoare a prezentei Convenii, din doisprezece experi. Dup alte aizeci de ratificri sau aderri la Convenie, numrul membrilor n Comitet va crete cu ase membri, atingnd un numr maxim de optsprezece membri. 2. Membrii Comitetului vor aciona n nume propriu i vor avea o nalt inut moral, cu competen i experien recunoscute n domeniul acoperit de prezenta Convenie. La nominalizarea candidailor lor, Statele Pri sunt invitate s in cont de prevederea stabilit n articolul 4 alin. 3 din prezenta Convenie. 3. Membrii Comitetului vor fi alei de Statele Pri, acordnd atenie distribuiei geografice echitabile, reprezentrii diferitelor forme de civilizaie i a principalelor sisteme juridice, reprezentrii echilibrate pe criterii de gen i participrii experilor cu dizabiliti.
18

Funciile Comitetului pentru drepturile persoanelor cu dizabiliti

4. Membrii Comitetului vor fi alei prin vot secret dintr-o list de persoane
nominalizate de Statele Pri dintre conaionalii lor, n adunri ale Conferinei Statelor Pri. La acele ntlniri, pentru care dou treimi din Statele Pri constituie un cvorum, persoanele alese n Comitet vor fi cele care obin cel mai mare numr de voturi i majoritatea absolut din voturile reprezentanilor Statelor Pri prezente i cu drept de vot.

5. Procesul iniial de alegere se va ine nu mai trziu de ase luni dup data intrrii n vigoare a prezentei Convenii. Cu cel puin patru luni nainte de data fiecrei alegeri, Secretarul General al Naiunilor Unite va transmite o scrisoare Statelor Pri invitndu-le s depun nominalizrile n termen de dou luni. Secretarul General va ntocmi ulterior o list n ordine alfabetic a tuturor persoanelor nominalizate astfel i o va nainta Statelor Pri la prezenta Convenie. 6. Membrii Comitetului vor fi alei pentru un mandat de patru ani. Acetia vor putea fi realei o singur dat. Totui, mandatul a ase dintre membri alei la prima alegere va expira la sfritul unei perioade de doi ani; imediat dup prima alegere, numele acestor ase membri se vor alege prin tragere la sori de ctre preedintele adunrii la care se face referire n paragraful 5 al acestui articol.
19

Funciile Comitetului pentru drepturile persoanelor cu dizabiliti

7. Dac un membru al Comitetului decedeaz sau demisioneaz, sau declar c din orice alt cauz nu i mai poate ndeplini ndatoririle, Statul Parte care l-a nominalizat pe acel membru va numi un alt expert care are calificrile i ndeplinete cerinele prevzute n prevederile relevante din acest articol pentru restul mandatului. 8. Comitetul i va stabili propriile reguli de procedur. 9. Secretarul General al Naiunilor Unite va asigura personalul i facilitile necesare pentru ndeplinirea eficient a funciilor Comitetului conform prezentei Convenii i va convoca prima adunare a acestuia. 10.Cu aprobarea Adunrii Generale, membrii Comitetului constituit conform prezentei Convenii vor primi indemnizaii din resursele Naiunilor Unite, n termenii i condiiile pe care le va hotr Adunarea, innd cont de importana responsabilitilor Comitetului. 11.Membrii Comitetului vor avea dreptul la facilitile, privilegiile i imunitile experilor n misiune pentru Naiunile Unite, dup cum s-a stabilit n seciunile specifice ale Conveniei privind 20

Raportul Comitetului
Comitetul va raporta la fiecare doi ani Adunrii Generale i Consiliului Economic i Social despre activitile sale i poate face sugestii i recomandri generale n baza examinrii rapoartelor i informaiilor primite de la Statele Pri. Astfel de sugestii i recomandri generale vor fi incluse n raportul Comitetului mpreun cu comentariile Statelor Pri, dac ele exist.

Conferina Statelor Pri

1.

Statele Pri se vor ntlni periodic n cadrul unei Conferine a Statelor Pri pentru a analiza orice problem referitoare la implementarea prezentei Convenii.

2. Nu mai trziu de ase luni dup intrarea n vigoare a prezentei Convenii, Conferina Statelor Pri va fi convocat de ctre Secretarul General al Naiunilor Unite. ntlnirile ulterioare vor fi convocate de ctre Secretarul General al Naiunilor Unite bianual sau la decizia Conferinei Statelor Pri.
21

ABORDAREA COPILULUI CU DIZABILITI BILANUL NEUROMOTOR AL SUGARULUI I COPILULUI MIC PRIN APRECIEREA MOTRICITII SPONTANE, A CELEI DIRIJATE I PROVOCATE

Studiile lui Andr Thomas asupra motricitii noului nscut i a sugarului, au demonstrat natura reflex

automat a motricitii primare, menit s dispar n primele luni de via. Principalele reflexe primare (reflexul de mers automat, grasping reflex, reflexul de redresare, reflexul de extensie ncruciat, reflexul Moro, reflexul Galant, reflexul Landau) sunt incluse n examinarea clasic a N.N. i dispar curnd, cu excepia reflexului Landau.

aptitudini motrice nscute, definitiv programate, ce pot fi observate din primele

Albert Grenier i Michel Le Metayer au demonstrat nc din anii 80, c n afara motricitii primare, exist

sptmni de via, continund pe tot parcursul evoluiei motorii umane.

Studiul acestor aptitudini motrice nscute au extins concepiile asupra organizrii motrice la care ne putem referi pentru a evalua tulburrile cerebrale i pentru a orienta educaia terapeutic a IMC. n cursul ontogenezei, organizarea neuromotorie se modific sub influena maturaiei sistemului nervos. De aceea la fiecare reacie motorie produs, se va eticheta ca

programare definitiv aceea cu caracter

definitiv evident al programrii neuromotorii, iar n cazul n care rspunsul motric din primele sptmni de via va atinge dezvoltarea complet peste cteva luni, termenul va apare ca ontogenez.

MOTRICITATEA SPONTAN
Include micrile spontane efectuate de sugar.

n decubit dorsal:
Atitudini i micri ale membrelor superioare:
n afara micrilor frecvente efectuate cu pumnii nchii, apar la nou nscut micri individualizate ale degetelor i pumnilor. Micrile individualizate ale coatelor i umerilor sunt foarte limitate.Amplitudinea lor se amplific progresiv n primele 3 luni de via (ontogenez).

n schimb, micrile globale ale MS sunt sincronizate, au traiectorii prefereniale i se dezvolt pe traiectorii din ce n ce mai variate i mai ample.

 Atitudini i micri ale membrelor inferioare:

n primele 6 luni de via se constat slabe micri individualizate. Exist atitudini prefereniale n tripl flexie, micri de tripl extensie i tripl flexie. Micrile individualizate se amplific progresiv (ontogenez).

n decubit ventral:
Membrele superioare:
Exist degajare, apoi sprijin pe antebrae, cu redresare conjugat a capului.

Meninerea redresat a capului este la nceput incomplet, apoi mai ampl i stabil (ontogenez), conform zonelor Gesell:

zona I la 8 sptmni (copilul i ntoarce capul ntr-o parte i n cealalt),

zona II la 12 sptmni, zona III (sfinx) la 16 sptmni, zona tip foc la 20 - 24 sptmni.

 Tonicitatea rahisului se dezvolt n sens cefalo-caudal, etajul cervical la 3 luni, cel dorsal la 6 luni, lombar la 8 luni i pelvian la 9 luni. Deci extremitatea cefalic este redresat la 3 luni, iar trunchiul la 5 - 6 luni.

Membre inferioare:
Apar micri de pseudoreptaie (programare definitiv), chiar cu rezultat - deplasarea nou-nscutului. Se mai noteaz flexii izolate i ample ale genunchilor n jurul vrstei de 3 luni.

Aspecte patologice: n decubit dorsal:

umeri addui, hiperextensie cervical, asimetrie a axului corpului i membrelor, picioare n flexie plantar + inversie sau eversie, membrele superioare sunt semiflectate, cu pronaia antebraelor i minilor, postura n candelabru a membrelor superioare, amplitudine limitat a micrilor, insuficiena sau absena micrilor individualizate dup vrsta de 6 luni.

Aspecte patologice: n decubit ventral:

degajare incomplet sau imposibil a membrelor superioare, absena micrilor de flexie izolat a genunchilor i picioarelor, asimetria posturii i a micrilor.

MOTRICITATEA DIRIJAT
ajutorul stimulilor vizuali, auditivi, exteroceptivi.
Este totalitatea rspunsurilor motrice obinute cu

MOTRICITATEA PROVOCAT
Reprezint totalitatea rspunsurilor motrice produse prin

examinatorului n cursul evalurii clinice.

stimulri proprioceptive, generate

de manevrele

Prehensiune - agare:
Dup 6 sptmni de via, sugarul nu strnge cu toate degetele deodat n mod prelungit. Unele degete continu s strng degetul examinatorului, n timp ce altele se destind. Putem descrie aceasta ca un pianotaj.

Dup vrsta de 3 luni, mna se deschide la o atingere a feei dorsale a degetelor, dup 5 luni atinge obiectele urmrite vizual sau n urma unui contact al obiectului cu mna sugarului.

La aceast prob se pot constata abateri cu semnificaie patologic:

flexie - pronaie + nclinaie cubital a minilor sau adducie permanent a policelui sau meninerea n flexie permanent a degetelor.

Meninerea n eznd:
Copilul este ridicat n eznd, minile lui prinznd policele examinatorului. Acesta va orienta antebraele copilului n jos i n pronaie, pn cnd umerii vor cobor. Se va obine atunci controlul capului. Acesta va oscila n primele sptmni de via, cu scurte stabilizri, dar la 2 - 3 luni se va menine ferm (ontogenez).

Meninerea n eznd:

Abateri de la normal:
predominena extensiei axului corpului,

tendina de cdere spre spate a capului, retroversia bazinului i atitudinea cifotic, sprijin inegal pe fese, orientare predominent a picioarelor (valg, varus, echin), lipsa de simultaneitate a modului n care copilul strnge policele examinatorului.

Ridicarea n eznd (Gesell):

La vrsta de 1 - 2 luni, se pleac din poziia meninere n eznd, din care copilul va fi nclinat napoi, apoi este tras de mini n sus. Se va nota poziia membrelor inferioare, care se extind din ce n ce mai mult ntre 4 - 8 luni (ontogenez).

Aspecte patologice:
lipsa participrii simultane a membrelor,

asimetrie, extensia axului corpului n momentul traciunii, membrele inferioare sunt adduse, se comport asimetric.

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

Din poziia meninut n eznd, copilul este nclinat lateral, exercitndu-se concomitent o rsucire pe fesa de sprijin; membrul inferior opus se va orienta n abducie, extensia genunchiului mrindu-se n funcie de vrst pn la 180 la 12 luni (ontogenez).

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

eznd pe o fes - rspuns n balansoar:

Aspecte patologice:
membrul inferior nu se ridic activ, membrul inferior se orienteaz n adducie i tripl flexie, meninerea membrului inferior nu este stabil, absena micrilor individualizate ale picioarelor i degetelor.

Suspensia ventral:
Copilul este aezat n suspensie ventral pe mna examinatorului.

 n primele 6 sptmni de via, capul se va afla sub punctul de sprijin ventral. Pe msura redresrii, axul corpului i cel al membrelor inferioare se extind (programare definitiv). ntre 4 - 8 luni capul depete din ce n ce mai mult orizontala, micrile individualizate ale membrelor sunt din ce n ce mai vizibile. Dup 10 - 12 luni, redresarea este complet, membrele superioare pot fi folosite pentru apucarea unui obiect, sau iau sprijin pe masa de examinare.

Aspecte patologice:
discordan ntre insuficiena de reacie a axului corporal i contraciile de la nivelul membrelor inferioare, asimetria rspunsului global, rigiditate a membrelor inferioare, copilul nu este interesat de obiectele din raza sa vizual sau de cele cu care vine n contact.

Suspensia dorsal:
Sugarul este meninut n decubit dorsal pe mna examinatorului. Membrele inferioare se flecteaz simetric (programare definitiv). De remarcat c bazinul trebue meninut orizontal, iar toracele este nclinat uor decliv. Suspensia va fi limitat la 2 - 4 secunde pentru a se limita timpul de apnee care se produce, apoi vom schimba poziia n flexie ventral.

ntre 8 - 10 luni membrele inferioare se extind progresiv (ontogenez).

Aspecte patologice:
asimetrie a rspunsului membrelor inferioare, rspuns n extensie a unuia sau ambelor membre inferioare cu sau fr ncruciarea lor.

Suspensia lateral:
Copilul se afl n decubit lateral pe mna examinatorului. Coapsa aflat cranial se abduce simultan cu modificarea axului corpului, respectiv redresarea trunchiului.

Rspunsul se poate interpreta numai n condiiile n care meninerea capului este suficient, deci dup 4 - 8 sptmni de via (ontogenez). Dup 6 luni trunchiul se orienteaz spre vertical, membrele inferioare se extind. Spre 12 luni membrele inferioare sunt perfect extinse i abduse, bazinul se plaseaz n plan vertical.

Abateri de la normal:
discordan ntre rspunsul axului corpului i cel al membrelor, asimetrie a rspunsurilor, coapsa aflat cranial nu se abduce nici dup gratajul efectuat pe partea intern a coapsei, absena micrilor individualizate la nivelul membrelor n momentul stabilizrii suspensiei.

Suspensia subaxilar:
Susinut subaxilar, copilul trebue s-i susin greutatea ferm i simetric 5 - 10 secunde (programare definitiv).

Suspensia subaxilar:

Rspuns patologic:
copilul nu-i susine propria greutate, membrele superioare se menin lipite de corp, membrele inferioare sunt adduse sau n forfecare, asimetrie a rspunsului centurilor scapulare.

 n general, probele de suspensie pun n eviden tulburri discrete n cazul unor afectri moderate ale zonelor cerebrale motorii.

Meninerea la vertical:
Copilul este meninut de la nivelul bazinului, lipit cu spatele de abdomenul examinatorului. nclinarea sa nainte, face ca axul corpului s se redreseze, membrele inferioare se extind (programare definitiv), clciele se lipesc de examinator.

nclinarea lateral produce o ncurbare n sens invers a axului corporal. ncepnd cu vrsta de 6 - 8 sptmni, trunchiul se redreseaz mai mult, coapsa controlateral se flecteaz i spre 8 - 10 luni are tendina spre abducie.

nclinarea spre napoi a corpului copilului produce o flexie anterioar a trunchiului, gambele i picioarele se orienteaz anterior.

Rspuns anormal:
rspuns insuficient la nivelul axului corpului, la nclinarea lateral, nesincronizare a flexiei oldului cu orientarea axului corpului, la nclinarea nainte, absena sprijinului picioarelor copilului pe abdomenul examinatorului. Meninerea la vertical cu cele 3 variante, este foarte util pentru a evalua reactivitatea unui copil al crui control al capului este nc imperfect.

Poziionarea n ghemuit:
Plasat n aceast postur, cu sprijin simetric pe cele dou picioare, sugarul trebue s-i susin solid i durabil greutatea corpului i chiar s reacioneze n sens invers la ncrcrile exercitate de examinator.

Copilul va reaciona i la micrile laterale, la cele spre napoi ale bazinului, prin orientri foarte vizibile ale picioarelor n inversie sau eversie sincron. Degetele se vor flecta la deplasrile nainte i se vor extinde la deplasrile spre napoi.

n cazul unor tulburri neuromotorii, se poate observa imposibilitatea susinerii greutii proprii de ctre copil; o asimetrie a rspunsurilor degetelor la deplasrile imprimate bazinului, sau chiar lipsa rspunsului degetelor la deplasrile nainte sau napoi ale bazinului.

Torsiunea axului corpului i a membrelor inferioare:

Copilul este meninut n eznd, capul este ntors n mod lent de o parte cca 90. Trunchiul se ntoarce activ cu o micare helicoidal, n timp ce ambele membre inferioare se orienteaz n aceiai direcie, cu un picior n supinaie, cellalt n pronaie (programare definitiv).

Torsiunea axului corpului i a membrelor inferioare:

La copilul afectat neuromotor, sincronizarea rspunsului oldurilor este imperfect sau inexistent. De asemeni, la rotaia pasiv a capului, membrele inferioare reacioneaz printr-o extensie.

Rostogolirea din decubit dorsal n decubit ventral prin stimularea membrelor inferioare:
Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul flecteaz unul din membrele inferioare concomitent cu extensia celuilalt, imprimnd totodat n mod progresiv o micare de rotaie n aceiai direcie. Ca efect se descriu 2 timpi ai rspunsului motric global (programare definitiv):

a) capul se rotete i se desprinde de planul mesei printr-o redresare pe umr, b) redresarea se continu de pe umr pe cot, n timp ce membrul superior liber va lua sprijin pe mn i antebra.

Rspunsul global se va termina n zona I, II, sau III Gesell, n funcie de vrsta copilului (ontogenez).

Rspunsuri patologice:
rspuns insuficient sau absent, exagerarea extensiei axului corporal, micrile membrelor sunt asincrone, redresarea capului este insuficient.

Rostogolirea prin stimulare la nivelul extremitii cefalice i a membrului superior:

Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul i ntoarce capul la 90, exercitnd concomitent un impuls al

orienteaz mpreun spre partea rotaiei, membrul inferior de deasupra se flecteaz i ia contact cu planul mesei n acelai timp cu rsucirea bazinului care este antrenat de torsiunea axului corpului (programare definitiv).

motric global: membrele inferioare se

umrului ce va trece deasupra capului. Rspunsul

Continuarea deplasrii capului n aceiai direcie, face ca sugarul s se sprijine pe antebraul membrului superior liber, n timp ce membrul inferior din partea superioar se va extinde (programare definitiv). Rostogolirea mai poate fi programat prin presiuni toracice sau pelvine.

Rspunsuri patologice:
aceleai ca n proba precedent.

Schema asimetric de trre:

Copilul se afl n decubit ventral. Se imprim capului o deplasare lateral. Se va dezvolta o schem postural asimetric prin curbarea trunchiului, copilul se sprijin pe antebraul de partea cefei, apare o rotaie a membrelor inferioare, urmat de tripla flexie a membrului inferior de partea feei (programare definitiv).

Aspecte patologice:
nu se obine sprijin pe antebra de partea cefei, membrele inferioare rmn n extensie, membrul inferior de partea feei se extinde n loc s se flecteze.

Redresarea lateral prin sprijin pe cot:

Copilul se afl n decubit dorsal. Examinatorul prinde coapsa stng a sugarului cu mna sa stng i i introduce policele drept n mna stng a copilului, care-l va strnge n mod automat. Coapsei stngi i se va imprima o micare de rotaie intern, ceea ce va declana un rspuns motric automat prin rotaia capului i a ntregului ax al corpului.

Continundu-se rotaia intern a coapsei, copilul se va redresa pe umrul drept, apoi pe cot i antebra. Concomitent cu redresarea pe cot, coapsa stng are tendina de a se abduce, iar piciorul stng s se orienteze n eversie (programare definitiv). Cu mna dreapt care ine policele stng al copilului, examinatorul nsoete deplasarea fr s exercite traciune a membrului superior.

n cazul c s-ar exercita o astfel de traciune, s-ar induce o flexie activ a membrului superior respectiv, ceea ce ar ntrerupe reacia de redresare a corpului. ncepnd cu vrsta de 8 sptmni, cnd examinatorul efectueaz o uoar rotaie extern a coapsei stngi, aceast micare va dezechilibra copilul spre napoi, provocnd o deschidere a minii i micri individualizate ale degetelor. Dup vrsta de 8 - 10 sptmni, se poate provoca redresarea pn la sprijinul pe mn, care se va deschide complet (ontogenez).

 Rspunsul motric complex al probei este posibil numai dac exist un control minim al capului.

Aspecte patologice:
redresarea capului insuficient, exagerarea extensiei axului corporal, anomalii ale sprijinului membrelor superioare, mna se orienteaz n pronaie, absena deschiderii minii care ia sprijin pe mas, anomalii posturale ale membrului inferior a crui coaps este rotat intern, o abducie redus, insuficient eversie a piciorului respectiv.

POTENTIALUL CEREBROMOTOR NSCUT

Am urmrit mai sus rspunsurile motrice previzibile la anumite manevre ale examinatorului, copilul adaptndu-se condiiilor fizice la care este supus. Plecnd de la aceste observaii, se poate vorbi de un

potenial cerebromotor nscut, care este constituit din diverse funcii cerebromotorii ce
permit obinerea rspunsurilor motrice automate.

A. FUNCIA POSTURAL
Determin reglarea ansamblului contraciilor muchilor antagoniti n cadrul sinergiei, precum i rspunsurile active globale ale corpului. Aceast funcie este omniprezent n organizarea micrii. Postura urmeaz micarea ca umbra

(Sherrington).

sa

B. FUNCTIILE ANTIGRAVITAIONALE
Dirijeaz funcionarea mecanismelor ce permit rspunsul n diferite moduri fa de fora gravitaiei.

Funcia de susinere:
exemplu evident este susinerea automat n poziia ghemuit a sugarului.
Regleaz n mod automat contracia muchilor antigravitaionali, evitnd prbuirea corpului. Un

 Funcia de meninere:
Asigur meninerea prilor corpului situate deasupra planului de sprijin. Este o funcie distinct fa de cea antigravitaional, dei ele se intric. De exemplu:

meninerea membrelor ridicate cnd sugarul se afl n decubit dorsal.

Funcia de redresare:
exemplu: redresarea lateral prin sprijin pe cot.
Regleaz n mod automat contraciile musculare pentru coborrea i ridicarea corpului fa de planul de sprijin. De

 Funcia de echilibrare:
Declaneaz automat reacii compensatorii n momentul producerii unui dezechilibru. De exemplu, la

nclinarea lateral a corpului, rspunsul de curbare a axului corporal, sau rspunsul n balansoar.

C. FUNCTIILE DE LOCOMOIE
Permit deplasarea pe sol prin succesiunea punctelor de sprijin urmate de propulsii definite i nlnuite. De

exemplu: mersul automat descris de Andr Thomas, rostogolirea, trrea.

NIVELUL DE EVOLUIE MOTORIE

succesiunea de redresri, nlnuiri, deplasri, evolund din decubit spre rostogolire, trre, mers n 4 labe, ortostatism i mers.
NEM va reprezenta i firul conductor al terapiei, reeducatorul trebuind s-i adapteze conduita la potenialul motor al fiecrui copil cu insuficien cerebromotorie. Plecnd de la observaiile fcute asupra motricitii nscute, Michel Le Metayer definete ca NEM -

Cu alte cuvinte, programul de recuperare va urmri reperele fiziologice ale evoluiei funcionale, care depinde de:

maturaie (ontogenez) care perfecioneaz potenialitatea cerebromotorie, aptitudinile perceptivo-motrice nscute, experienele motrice repetate, n contextul stimulrii terapeutice.

REPERE CRONOLOGICE ALE DEZVOLTRII NEUROMOTORII

(Vrst medie indicat de Gesell). Exist desigur variaii individuale.

8 sptmni 12 sptmni 16 sptmni

- zona I Gesell. - zona II Gesell. - zona III Gesell (sfinx).

 20

sptmni

- zona foc - n decubit ventral, sprijin pe membrele superioare extinse. - ridicare n eznd. - ade lund sprijin anterior pe mini. - se ntoarce din decubit dorsal n ventral. - ade fr sprijin. - ade pe plan ferm, cu genunchii extini.

4 - 6 luni 6 luni

5 - 7 luni

7 - 8 luni 8 - 9 luni

luni

- reflexul paraut (ready of jump) anterior. - reflexul paraut lateral. - reflexul paraut posterior. - se trte. - din eznd pe clcie se ridic pe genunchi cu sprijin. - merge n 4 labe (inconstant).

9 - 10 luni 11 luni

9 - 10 luni 9 luni

9 - 11 luni

 9 - 10 luni

- se ridic n ortostatism agndu-se de mobile. - merge mpingnd cruciorul. - merge inut de ambele mini. - merge inut de o mn. - merge independent. - cade rar, face civa pai napoi.

10 11 12

luni luni luni

13 - 14 luni 18 luni

 18 luni

- se ridic n picioare de pe sol fr s se sprijine. - ncepe s alerge. - urc scara inut de o mn. - coboar scara inut de o mn. - urc scara inndu-se de balustrad. - merge pe teren accidentat.

18 luni 18 luni 21 luni 21 luni

21 luni

Variaiile individuale relative ale dezvoltrii locomoiei se pot explica printr-o serie de parametrii, cei mai importani fiind:

calitatea potenialului cerebromotor, evoluia mai mult sau mai puin rapid a maturaiei sistemului nervos, calitatea dezvoltrii cognitive i afective, bogia experienelor motrice n funcie de natura mediului unde ele se desfoar.
Ansamblul acestor parametrii acioneaz n contextul cultural i social unde triete copilul. Trebue inut seama de acest lucru cnd se analizeaz o ntrziere n dezvoltarea motorie.

REEDUCAREA COPIILOR CU SINDROM HIPERKINETIC

DEFINIIE
Instabilitatea psiho-motorie (disfuncia cerebral minor; leziune cerebral minim; sindromul hiperkinetic; paralizie cerebral minim; sindromul Strauss; sindromul coreiform; ntrziere n maturaia cerebral; tulburri de comportament postencefalitice) se definete ca inaptitudinea de a fixa atenia, de a pstra o atitudine, de a susine un ritm regulat de activitate, de a reaciona ntr-o manier constant, de a persevera ntr-o aciune ntreprins i o linie de conduit. La instabili este tulburat n special capacitatea de direcionare a pulsiunilor, de organizare a comportamentului.

Instabilitatea psiho-motorie este sursa celor mai frecvente dificulti ntlnite de cei chemai s ndrume i educe pe copil fiind adesea sursa i suportul multor altor tulburri, n special tulburri de comportament. Aceasta a fcut pe autorii anglo-americani s vorbeasc de sindromul hiperkinetic, grupaj de tulburri centrat n jurul instabilitii. La vrstele mici predomin manifestrile n plan motor i afectiv, pentru ca la vrstele mai mari instabilitatea s se exprime predominant sub forma inconsecvenei atitudinilor i inconstanei motivaiilor. Un anumit grad de instabilitate psiho-motorie, evideniind cu vrsta o tendin constant i continu la atenuare, este normal la copil. Ca atare, instabilitatea psiho-motorie capt o semnificaie patologic numai atunci cnd, prin intensitate, perturb evident i constant adaptarea copilului la cerinele mediului, persist dup vrsta de 8 - 10 ani sau se asociaz cu alte manifestri comportamentale patologice favorizndu-le n mod deosebit.

CAUZE
La originea majoritii cazurilor de hiperkinezie se afl un incident encefalitic timpuriu, care poate fi consecina unor boli cum sunt: rujeola, parotidita epidemic sau tusea convulsiv, dar care poate aprea i n cazul unei alte infecii virale. Exist, din nefericire, i situaii n care inflamaia encefalitic este produs de imunizare sau vaccinare.

Cauzele care pot fi rspunztoare de instabilitatea psiho-motorie sunt numeroase. Dup Koupernik, instabilitatea psiho-motorie patologic poate fi de origine lezional, nevrotic sau legat de imaturitate. Dup ali autori, distingem o instabilitate constituional (cea mai frecvent) i una ctigat (secundar unor leziuni organice cerebrale sau unor greeli educative).Pe primul loc se situeaz leziunile organice cerebrale, instabilitatea psiho-motorie caracteriznd foarte adesea sindroamele psiho-organice (oligofrenii, encefalopatii infantile, epilepsia, strile psiho-patoide, strile toxice, etc). Trebuie luat n consideraie i existena unei

instabiliti psiho-motorii cu caracter nnscut, familial,

care poate constitui un simptom n cadrul unor psihoze endogene sau axa n jurul creia se organizeaz personalitatea dizarmonic psihopatic.

TABLOUL CLINIC
Caracteristicile sindromului hiperkinetic pot fi rezumate astfel:
I.Tulburrile de comportament motor: hiperactivitate i hiperkinezie. Hiperactivitatea este prezent uneori chiar
nainte de natere. Cu nceperea mersului, copilul atinge totul n calea lui, necesitnd supraveghere permanent pentru securitatea lui i a locuinei. Ca precolar este n continu micare i agitaie. La coal este nelinitit n banc, se plimb prin clas n cursul orelor. Ca adolescent, contient de nivelul excesiv al activitii lui, o exprim n termeni de nervozitate sau neastmpr.

Hiperactivitatea motorie este adesea nsoit de hiperactivitate verbal, unii copii manifestnd logoree i fug de idei. Coordonarea motorie este srac, fiind tradus prin: dificulti n scris, n ncheierea nasturilor, legarea ireturilor, decupajul cu foarfeca; la copilul mai mare, apar dificulti la mers i echilibru. Coordonarea vizual-motorie este de asemenea srac. Copilul cu sindrom hiperkinetic prezint o extrem labilitate a ateniei i capacitate redus de concentrare.

II.Tulburri

ale

ateniei.

III.Tulburri n procesul de cunoatere. Inteligena

global a copiilor hiperkinetici de vrst colar, opereaz dup tipul scurt-circuit, ca o gndire intuitiv i confuz, apropiindu-se de cea a precolarului.

IV.Tulburri n procesul instructiv-colar asociate cu insuccese colare. Cea mai serioas manifestare a
dificultilor colare este dislexia.

V.Tulburri de control ale impulsurilor. Ele se traduc

diferit n funcie de vrsta copilului: la copilul mic prin dificulti n controlul sfincterian; la colar prin lipsa de control a unor tentaii; la adolescent prin lipsa de control a unor impulsuri sexuale. sexuale

VI.Tulburri n relaiile copilului n familie i cu alte persoane. Copiii hiperkinetici sunt neasculttori, cu tendin
crescut la independen, sunt negativiti, nesupui, inaccesibili. labilitate afectiv, agresivitate, depresiune psihic. Se noteaz fluctuaii n comportament de la o zi la alta i n cadrul aceleai zile.

VII.Tulburri emoionale:

modificarea tulburrilor prezentate de copil pe msur ce se dezvolt:

O alt particularitate este

la sugar aspect de copil agitat cu tulburri de

somn i colici abdominale; la precolar aspect de copil nendemnatic la orice, de indisciplinat; la grdini aspect de copil neastmprat, cu accese de furie i agresivitate; la coal hiperactivitate motorie i agitaie; dificulti de nvare:dislexie, disgrafie;

n preadolescen i adolescena timpurie

predomin problemele de ordin antisocial.

TRATAMENTUL
I. Variaz de la caz la caz, n funcie de simptomele cele mai importante. II. Va fi ntocmit pe grupe de vrst :
sugar ; anteprecolar ; precolar ; colar ; preadolescent i adolescent timpuriu.

III. Principalele msuri terapeutice indicate sunt:

educaie familial i sfaturi (este sarcina medicului, dar i a kinetoterapeutului) ; medicaie (medicul este cel care stabilete conduita medicamentoas) ; msuri educative fa de copil (este sarcina medicului, dar i a kinetoterapeutului) ; psihoterapie individual pentru copil (acest aspect revine psihologului).

Vom prezenta n continuare conduita terapeutic n cazul copilului precolar cu sindrom hiperkinetic. ATITUDINEA TERAPEUTIC va fi axat pe 2
coordonate (ne referim la sarcinile kinetoterapeutului) :

Educaia familial i sfaturi ; Msuri educative fa de copil.

Educaia familial
a.Kinetoterapeutul va explica prinilor natura bolii copilului. El va convinge prinii c unele din simptomele copilului sunt legate de structura intrinsec a acestuia, respectiv activitatea motorie, neatenia, personalitatea, tulburrile de autocontrol i tulburrile de percepie i cunoatere.

b.Kinetoterapeutul va informa prinii asupra prognosticului i tratamentului bolii. Este important de a comunica prinilor c tulburrile pot diminua spre pubertate, dar c pot continua n perioada de adolescen. Pentru ca tratamentul s fie eficent, el trebuie s fie continuat pe o perioad de civa ani ; implicarea familiei i continuarea tratamentului acas sunt eseniale. Adesea prinii sunt linitii de faptul c hiperactivitatea copilului a diminuat i atunci opresc tratamentul, n ciuda faptului c copilul continu s aib dificulti colare i n relaiile cu colegii. c.Prinii vor fi ajutai s neleag c pot fi ncercate multiple ci de tratament i c adesea nu exist o singur cale de tratament pentru tulburrile prezentate de copil.

Sfaturi
Toi membrii familiei trebuie s aib aceeai atitudine fa de copil. Restriciile i interdiciile repetate nu numai c-l frusteaz pe copil, dar i cei care se ocup de el devin tot mai iritabili i mai frustai. Hiperactivitatea precolarului poate fi absorbit constructiv dac i se cere s aduc sau s duc diverse obiecte. Copilului trebuie s i se ofere posibilitatea de a-i consuma energia i fora fizic n scopul ajutorrii altei persoane, n aa fel nct s-i poat exprima interesul activ i simpatia ntr-un mod constructiv. Cnd copilul trebuie s-i consacre energia altor persoane, e necesar s i se acorde dreptul de a-i apra i propriul teritoriu i lucrurile care-i aparin. Nu trebuie s ne ateptm ca el s treac fr rezerve n extrema opus, pentru c ceea ce ne intereseaz este echilibrul. Toate aceste elemente trebuie s fie incluse i ncurajate prin joc. Este foarte important s nu expunem copilul prea multor stimuli sau unor stimuli mereu noi.

Copilul hiperkinetic are nevoie s fie ncurajat de un mediu armonios i s fie ferit de orice suprastimulare. Ideal ar fi ca el s ntlneasc numai situaii i stimulri cu valori i semnificaii definite, care sunt susinute energic de cei din jur. Nu trebuie s obligm copilul s treac de la o situaie la alta, de la o experien la alta, s se readapteze de fiecare dat. n familie exist situaii tipice de rutin, cum este servirea mesei, care va trebui s aib un anumit caracter formal, de ritual. Aceasta l va obliga pe copil s se conformeze obiceiurilor i tradiiilor familiei sale. Cu ct aceste obiceiuri sunt mai clar exprimate i mai bine definite, cu att mai bine pentru copil. Copilul hiperkinetic, ca i copilul mic normal, se distinge mai ales prin capacitatea de a se conforma unui ritual sau unei situaii devenit obicei. Dac purtarea sa devine intolerabil, el trebuie s fie scos din camer, dar nu ca pedeaps, ci pentru a-i termina masa singur, fie cu ajutorul mamei, fie n compania altui membru din familie. I se va da voie s se ntoarc n sufragerie cnd va dori i cnd va da semne c este n stare s se conformeze ct de ct situaiei date.

Este extrem de important ca aceste msuri s nu fie luate ca nite pedepse, ci s fie nelese ca urmri fireti ale actelor sale. Aceasta i va permite copilului s se adapteze treptat la acele modele de comportament promovate de grupul n care triete. O alt metod prin care familia poate stimula copilul hiperkinetic const n folosirea exerciiilor terapeutice simple care se bazeaz pe principiul perceperii formelor n oglind i pe inversare. De exemplu, i se poate sugera copilului s mearg pe o linie semicircular ntr-o anumit direcie i s refac forma, ca n oglind, n direcia opus. Este foarte util desenarea acestor trasee cu creta pe podea, pentru ca activitatea n oglind s devin treptat i o experien vizual. Acest gen de exerciii poate fi complicat ulterior pe msur ce copilul crete, cnd pentru trasarea direciilor se pot folosi tabla i creta sau hrtia i creionul. Principiul oglinzii poate fi aplicat i vorbirii, cuvintele i propoziiile scurte putnd fi pronunate nti n ordinea fireasc, apoi inversate.

n ceea ce privete comunicarea familia poate folosi: obiecte concrete, care s permit copilului s neleag ce activitate are n momentul respectiv i care este activitatea care va urma; pictogramele.

Msuri educative fa de copil.

Sfaturile date familiei n asociere cu educaia copilului sunt eseniale n tratament. Prinilor li se vor da scheme pentru dirijarea i educaia copilului. Fermitatea i consecvena pe care muli prini o confund cu severitatea sunt foarte utile copilului pentru dezvoltarea autocontrolului.

Prezentm n continuare CHESTIONARUL PENTRU PRINI (K.CONNERS)

V rugm s rspundei la toate ntrebrile. Dup fiecare ntrebare, facei cte un semn cu creionul, indicnd intensitatea manifestrii.
Deloc 1 pct
1. Nervos, impulsiv. 2. Dificulti de nvare. 3. Instabil, se rsucete, se mic pe scaun. 4. Instabil, totdeauna gata s se ridice i s plece. 5. Neag greelile proprii i d vina pe alii. 6. Nu reuete s-i termine temele. 7. Copilros sau imatur (dorete ajutor cnd nu are nevoie, se aga, sprijin constant). 8. Distractibilitate, concentrarea ateniei e o problem. 9. Dispoziia se schimb repede. 10. Se descurajeaz repede la efort.

Puin 2 pct

Destul 3 pct

Foarte mult 4 pct

Peste nota 15, poate fi considerat drept instabil.

Programul de terapie ocupaional n cazul copilului precolar cu sindrom hiperkinetic va avea n vedere urmtoarele coordonate de baz: I.EDUCAIA PSIHOMOTRIC - OBIECTIVE:
1.Construcia i realizeaz n 3 etape: integrarea schemei corporale se

prima etap este cea de difereniere a eului corporal n care copilul percepe limitele propriului corp; etapa urmtoare este cea de unicitate a eului corporal sau perioada denumit stadiul oglinzii. Ctre 6 luni, copilul are revelaia propriei imagini atunci cnd privete o oglind. Pornind de la aceast imagine, el i poate construi o imagine spaial asupra propriului corp, avnd ca element de referin imaginea altor persoane i, mai ales, imaginea mamei; a treia etap este cea de identitate a eului corporal n care copilul se identific pe sine corporal.

2.Dezvoltarea schemei corporale parcurge 4 etape:

descoperirea propriului corp sau trirea corporalitii - la

nceput, copilul percepe propriul corp global, ca un tot; cunoaterea prilor corpului apare dup ce copilul a luat cunotin global cu propriul corp; orientarea spaio-corporal apare dup vrsta de 4 ani; organizarea spaio-corporal apare dup vrsta de 5 ani.

3.Stimularea posibilitilor de nvare motric prin imitare; reglarea aciunilor psihomotrice n funcie de formularea verbal a sarcinilor.
Familiarizarea copilului cu stimulii mediului nconjurtor, nvarea unor comportamente specifice fa de particularitile diferiilor stimuli: manipularea individual, spontan a unor obiecte i jucrii; exerciii destinate nvrii producerii unor semnale de avertizare; asocierea prezenei unor semnale specifice n comportamente specifice (semnal pentru deteptarea din somn, semnal de interdicie pstrarea linitei, neatingerea unui obiect, etc).

4.Dezvoltarea capacitii de percepie, orientare i organizare spaial prin: exerciii pentru perceperea corect a poziiei ocupate de obiecte n spaiu prin raportarea la propriul corp sau unele fa de altele. 5.Dezvoltarea psiho-motricitii fine a minii, a coordonrii bimanuale i oculo-manuale prin: jocuri de construcie; exerciii de prehensiune; exerciii de aruncare i prindere a unor jucrii de la diferite distane; exerciii de aruncare la punct fix; exerciii de nirare a mrgelelor; exerciii pentru formarea unor deprinderi utile ale vieii cotidiene.

II.EDUCAIE SENZORIAL - OBIECTIVE:

1.Dezvoltarea sensibilitii generale prin:
recunoaterea obiectelor i jucriilor pe care le manipuleaz zilnic; cunoaterea utilitii acestor obiecte.

2.Dezvoltarea sensibilitii analizatorului auditiv prin:

educarea capacitii de a distinge i identifica diferite zgomote, voci.

3.Dezvoltarea sensibilitii analizatorului vizual prin:

perceperea i diferenierea: culorilor de baz, a dimensiunilor (mrime, grosime, lungime), a poziiilor spaiale, a formelor geometrice.

4.Educarea sensibilitii analizatorului tactil prin:

formarea capacitii de a percepe i diferenia aspecte diferite ale suprafeelor unor materiale (neted-aspru); perceperea i diferenierea consistenei materialelor (moale-tare); diferenierea temperaturii diferitelor corpuri (rece-cald).

5.Dezvoltarea sensibilitii analizatorilor gustativ i olfactiv prin:

recunoaterea dup gust i miros a diferitelor alimente i substane.

III.CUNOATEREA MEDIULUI NCONJURTOR, SOCIALIZARE - OBIECTIVE:

1.Identificarea obiectelor i formarea unor comportamente adecvate diferitelor contexte situaionale: jucrii, mobilier, membrii familiei; 2.Formarea unor comportamente specifice diferitelor momente ale programului zilnic : splatul, mbrcatul, dezbrcatul, servirea mesei ; 3.nsuirea unor reguli de comportare civilizat : salutul, utilizarea unor formule de adresare, inute ; 4.nsuirea unor cunotine despre natur : familiarizarea cu unele plante, animale, fenomene ale naturii ; 5.Cunoaterea unor mijloace de transport.

IV.ABILITARE MANUAL - OBIECTIVE:

1.Familiarizarea copilului cu materialele de construcie prin : antrenarea treptat n aciuni de la simplu la complex i pe baza perceperii directe prin ct mai muli analizatori a nsuirilor respective ; 2.Perceperea formelor geometrice ; 3.Formarea deprinderii de a construi pe suprafa plan i n spaiu, pe baza diferitelor modaliti de aezare i de mbinare a elementelor componente prin reproducerea modelelor demonstrate de kinetoterapeut ; 4.Dezvoltarea spiritului de observaie ; 5.Dezvoltarea ateniei voluntare i a unor trsturi morale : independena n aciune, rbdarea ; 6.Obinuirea copilului de a folosi n jocurile de integrare obiectele realizate n jocurile de construcie.

V.MODELAJUL
1.Familiarizarea copiilor cu denumirea materialului (plastilin), cu unele nsuiri ale acestuia (moale, se rupe, se lipete, are culori diferite) prin aciunea direct asupra materialului; 2.Formarea unor deprinderi tehnice elementare, specifice acestui gen de activitate (ruperea plastilinei i strngerea ei n ntreg, modelarea prin micare translatorie a palmelor fa de planet, modelarea prin micare circular a palmelor fa de planet, modelarea prin aplatizare, prin adncire) ; 3.Exersarea percepiilor tactil-kinestezice, vizuale, a spiritului de observaie ; 4.Dezvoltarea coordonrii oculo-manuale.

VI.ACTIVITI ARTISTICO-PLASTICE - OBIECTIVE:

1.Familiarizarea copilului cu materialele folosite n activiti de desen i exerciii grafice; 2.Iniierea copiilor n dactilo-pictur ; 3.Trecerea treptat de la jocul pe hrtie la redarea unor forme simple ale obiectelor cunoscute de copil ; 4.Formarea unor deprinderi specifice desenului, de a ine corect creionul n mn, de a trasa linii n diferite planuri, etc ; 5.Dezvoltarea spiritului de observaie prin perceperea vizual a formelor i culorilor ; 6.Dezvoltarea memoriei vizuale i a reprezentrilor de form, mrime, culoare.

PREZENTARE DE CAZ

MOTIVELE INTERNRII
Prezentm cazul pacientului P.M. de 3 ani i 6 luni care se interneaz n Clinica de Neurologie Pediatric nr. 1 a Spitalului Alexandru Obregia pentru: sindrom hiperkinetic; ntrziere n dezvoltarea psihic i de limbaj.

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Antecedente:
pacient de sex masculin, provenit din sarcin cu iminen de avort n L3, metroragii pn n L7; natere prin cezarian; greutatea la natere 4000 gr; scor Apgar = 8-9; nu a avut icter neonatal; dezvoltare neuro-motorie afirmativ normal pe etape de vrst, dar cu ntrziere n dezvoltarea limbajului.

Pacientul a urmat de la vrsta de 2 ani i 4 luni, tratament cu Rispolept doz maxim 1,5mg/zi (n prezent 1mg/zi) i trofice cerebrale, cu ameliorri de scurt durat a simptomatologiei.

EXAMENUL CLINIC LA INTERNARE

a.Examen clinic normal pe aparate i sisteme; b.Examen neurologic normal.

EVALUAREA INIIAL LA VRSTA DE 3 ANI I 6 LUNI

agitaie psiho-motorie; nu este interesat de mediu i jucrii; arunc toate obiectele care i se ofer (agresiune fizic mpotriva obiectelor); deprinderi de autoservire prezente; prehensiunea n limitele corespunztoare vrstei; gest grafic mzglete; nu tie prile corpului; nu are noiunea de numr, de culoare; coopereaz la mbrcat-dezbrcat; -i recunoate mama; comportament cognitiv -i privete minile; -privete cteva secunde o jucrie pus n mn; -i recunoate numele; -nu nelege comenzile simple; -nu este receptiv la activiti noi. -dup vrsta de 2 ani a nceput s pronune 2 3 comportament verbal silabe (ma, me, pa).

comportament social-afectiv

-nu imit persoanele din jur; -nu nelege interdiciile; -nu rspunde la solicitri; -nu are preferine pentru unele persoane, jucrii.

Dup 6 luni de tratament complex (tratament medicamentos, terapie ocupaional, logopedie, integrarea n colectivitate, implicarea familiei n procesul de recuperare) rezultatele sunt:
copilul coopereaz foarte bine la program; este interesat de mediu i jucrii; i privete imaginea n oglind ; arat la cerere nasul, ochii, gura; arat la cerere ceasul dintr-o carte, ceasul lui i ceasul altei persoane ; are noiunea de culoare (cunoate rou, galben, alb, albastru, verde, portocaliu); dintre animale cunoate calul, vaca, porcul, iepurele, ursul, pisica i cinele); spune pa la terminarea programului, bravo cnd este ludat ; independent din punct de vedere al alimentaiei; face diferena ntre cald i rece ; se joac de-a cucu-bau ; se joac cu mingea (execut comanda : arunc mingea cu amndou minile i apoi prinde-o ) ; ncepe s fie interesat de calculator (desenarea cu ajutor a formelor geometrice) ;

manualitate -introduce pastile ntr-o sticl ; -construiete un turn din 9 cuburi; -nir bile mari; -ntoarce paginile la o carte una cte una; -nu traseaz o linie vertical, circular ; -nu frmnt plastilina ; -nu traseaz o linie orizontal, nu schieaz o cruce ; -nu folosete foarfeca ; -nu coloreaz cu pensula; -introduce piese n diverse cutii ; pe cadrul de ergoterapie deschide-nchide fermoarul, deschide capsa, descheie-ncheie nasturi mari; nu desface ireturile ghetei fixate pe cadrul de ergoterapie; se spal pe mini; construiete cu piese lego; face jocuri puzzle din 4-6 piese, dup demonstraie; deurubeaz capacul unei sticle;

comportament cognitiv -privete atent imaginile dintr-o carte;

-manipuleaz obiectele cu o anumit intenie; -observ atent activitile curente, imit spontan; -aduce la cerere un obiect familiar; -i cunoate numele; -este atent la mediul ambiant; -nelege i execut comenzile simple; -nelege interdiciile; -manifest un evident interes de cunoatere; -recunoate un drum parcurs cu un timp nainte. -pronun 10 15 cuvinte bisilabice ( nene, nani, bobo, casa, bravo, buba, babo, gagu, mama, pipi, baie, cucu, coco, Bibo,Tita ). -imit gesturi simple ale adultului; -particip cu veselie, activ la jocul cu adulii; -manifest tendina de a se apropia de ali copii; -are preferine pentru unele persoane, jucrii, activiti.

comportament verbal comportament social-afectiv

Dup 7 luni n care copilul a fcut numai logopedie i a frecventat grdinia rezultatele sunt: nu rspunde la solicitri; nu coopereaz la program; deficit de concentrare i atenie; comportament agresiv; hiperactivitate i hiperkinezie; duce la gur toate jucriile care i se ofer; i bag policele de la mna stg. n gur; i privete foarte mult imaginea n oglind; cnt n timp ce se joac; stereotipii de micare (se leagn n timp ce se joac); comportament verbal pronun n plus 5 cuvinte bisilabice (nu, ceasul, ochi, dini, minge) relateaz mama.

N LOC DE CONCLUZII
Depistarea precoce, corecta dispensarizare, existena unui climat afectiv optim att n mediul familiei ct i n unitile terapeutice i instructiv educative, un program de terapie ocupaional competent, alturi de asistena logopedic, integrarea n colectivitate, implicarea familiei, un tratament medicamentos bine condus, pot influena mult evoluia acestor cazuri. Recuperarea ct mai eficient a copiilor cu sindrom hiperkinetic solicit o inserie bun familial i n societate. n ncheiere dorim s subliniem rolul important al terapiei ocupaionale, n inserarea social i profesional a copiilor cu sindrom hiperkinetic.

EDUCAIA TERAPEUTIC A TULBURRILOR DE SUPT, MASTICAIE I DEGLUTIIE LA COPILUL CU HANDICAP NEUROMOTOR ASOCIAT

Principalele cauze ale anomaliilor de supt i deglutiie ale nou nscutului i sugarului se ncadreaz n dou mari grupe: malformaiile congenitale i patologia neuromuscular: MALFORMAII: Obstrucia nasofaringian sau bucal atrezia choanelor, tumori. Fant velo-palatin, diastem laringian. Microretrognatie, sindrom Pierre Robin. Hipoglosie-anchiloglosie, macroglosie. Microsomie facial, sindrom G. Atrezie a esofagului, fistul esofago-traheal. Arc vascular anormal. AFECIUNI NEUROLOGICE SUPRABULBARE: Encefalopatii de origine prenatal. Suferina fetal acut.

AFECIUNI NEUROLOGICE BULBARE: Paralizii de nervi cranieni: hipoxie-ischemie a trunchiului cerebral, malformaia Chiari, sindromul Mbius, atrofie pontocerebeloas tip I. Formele neonatale severe ale maladiei Werdnig-Hoffmann. AFECIUNI NEUROMUSCULARE PERIFERICE: Distrofii musculare congenitale. Miopatii congenitale. Sindroame miastenice congenitale. Disautonomie. Traumatism obstetrical al ultimelor perechi de nervi cranieni. TULBURRI DE DEGLUTIIE TRANZITORII: Dispraxia tranzitorie a prematurului. Nou nscutul cu mam miastenic. Coma. Efectul unui medicament. Afeciuni acute cu dispnee, stomatit, cu alterarea strii generale. Adenoidectomie.

Factori predispozani i patologici responsabili ai tulburrilor de supt i deglutiie la sugar: FACTORI PREDISPOZANI: Prematuritatea. Gavaj prelungit, nutriie parenteral, traheotomie. Hipotonie muscular. Reflex de tuse insuficient. Jen respiratorie. Antecedente familiale privind tulburri de deglutiie. FACTORI PATOLOGICI: Reflux gastro-esofagian. Dischinezie gastro-esofagian. Laringo-traheo-malacie. Cardiopatii congenitale. Diverse hipotrofii. Numeroi copii cu PSC prezint afectare mai mult sau mai puin important a motricitii buco-faciale. Noul nscut normal, posed un potenial motric buco-facial superior motricitii privind locomoia.

n afara reflexului punctelor cardinale al lui Andr Thomas, mai exist comportamente buco-faciale nscute, care nu vor dispare cu vrsta:

1. Stimularea cu degetul de ctre examinator a zonelor epidermice ale buzelor, provoac strngerea acestora.

2. Percutarea uoar simultan a buzelor, va induce strngerea lor prelungit cteva secunde. 3. Contactul degetului cu mucoasa buzei i a gingiei inferioare, provoac propulsia vrfului limbii spre deget. 4. Dac n acest moment se atinge limba cu degetul, vrful acesteia se va contracta, iar dac se vor atinge marginile limbii, ele se vor contracta de asemeni.

5. Stimulnd cu degetul o parte lateral a limbii i zona gingiei (unde vor apare premolarii), se induce un recul al limbii napoia gingiei inferioare, precum i o micare helicoidal.

6. Dac degetul va atinge limba n partea median, ea se va deprima n centru, iar prile laterale se vor redresa, pregtindu-se pentru supt, concomitent cu micri antero-posterioare ale maxilarului inferior, cu strngerea buzelor i cu participarea activ a obrajilor. Aceste comportamente motorii vor putea fi folosite n cadrul educaiei terapeutice. Sugarul cu tulburri de motricitate buco-facial va utiliza mijloacele perceptivomotorii de care dispune, amplificnd micrile anormale prezente. De exemplu, existnd tendina de protruzie a limbii, va aciona astfel, ori de cte ori se va ncerca introducerea alimentelor n gur. Dificulti funcionale ale alimentaiei: dificulti privind suptul; dificulti de retenie a alimentelor i salivei; dificulti de masticaie i malaxare a alimentelor; dificulti de transport intrabucal al bolului alimentar; dificulti de aspiraie a lichidelor; refluxul gastro-esofagian; ntrzierea evacurii gastrice.

Dificultile privind suptul se evideniaz de la primele tentative de alimentaie - copilul nu suge, sau suge fr s nghit, sau se neac cianozndu-se, tuete, prezint polipnee, apoi apnee, bradicardie, etc. Alteori alimentaia pare c decurge normal, dar inhalaii minime pe cale fals se produc, avnd ca urmare pneumopatii repetate. Diversele tulburri ale reglrii motricitii buco-faciale stau la originea tulburrilor funcionale: A. Extensia activ a gtului - consecine: limitarea jocului laringelui, ceea ce va antrena calea fals a alimentelor; baza limbii e deformat, favoriznd orientarea lichidelor spre laringe. B. Contractura global a muchilor gtului limiteaz jocul laringelui; nu este asigurat etaneitatea sistemului de obturaie laringian; limiteaz micrile antero-posterioare ale mandibulei necesare suptului i masticaiei; micrile active ale obrajilor sunt diminuate; limiteaz micrile peristaltice ale limbii.

C. Comand insuficient sau inexistent a prii anterioare a limbii - efecte: ineficacitatea suptului; ineficacitatea malaxrii alimentelor; alimentele rmn aderente la vlul palatin; saliva nu se elimin din rezervorul bucal. D. Deschiderea activ i exagerat a gurii, asociat frecvent cu protruzia limbii produce: ineficiena suptului; respingerea linguriei prin protruzia limbii; o parte important a alimentelor sunt expulzate din gur; cale fals a alimentelor. E. Hipotonia buzelor laptele se scurge la nivelul comisurilor buzelor; alimentele nu sunt preluate din linguri sau furculi; alimentele i saliva sunt eliminate din gur prin micrile peristaltice ale limbii sau prin protruzia limbii.

F. Hipotonia oro-faringian bolul alimentar ajunge numai parial n faringe; pereii faringelui rmn tapetai cu alimente sau cu saliv vscoas, favoriznd infecii microbiene. Toate tulburrile descrise mai sus pot fi evitate printr-o educaie terapeutic precoce, bine condus. Pentru stimularea motricitii necesare alimentaiei, se va urmri n primul rnd o poziie corect a copilului, ca i a adultului care-l hrnete. POSTURAREA COPILULUI Poziia capului copilului este extrem de important. Dup cum capul se afl n extensie sau flexie, contracia muchilor gtului va modifica funcionarea orofarinxului, indispensabil unei deglutiii eficace. Niciodat nu se va alimenta copilul avnd capul n hiperextensie, cci aceast poziie: verticalizeaz epiglota, care nu va mai proteja cile aeriene; se opune muchilor ridictori ai limbii i aa deficieni;

 diminu sau suprim reflexul de tuse, favoriznd ci false.

Un gest fundamental este observarea atent a micrilor cartilajului hioid (mrul lui Adam). ATENIE! Nu se vor introduce niciodat alimente n cavitatea bucal dac mrul lui Adam nu se afl n poziie de relaxare, deci joas. n cazul n care copilul plnge, vom atepta s se liniteasc complet.

 Poziia capului fiind att de

important, rezult c instalarea tetierei la scaunul copilului se impune, aceasta mpiedicnd hiperextensia capului.

Copilul va fi instalat ntr-o postur simetric,

avnd capul n flexie de aproximativ 40 fa de trunchi, umerii uor anteflectai, iar membrele inferioare n tripl flexie, cu picioarele n inversie.

POZIIA ADULTULUI Se va aeza la acelai nivel cu copilul sau ceva mai jos.

Cana sau farfuria vor fi n raza vizual a copilului.

 Alimentele vor fi oferite de jos n sus spre gura copilului pentru a evita o extensie activ a gtului.

ALIMENTAIA CU BIBERONUL Primele stimulri pentru a obine deschiderea gurii copilului se efectueaz atingnd uor zone ale obrazului mai deprtate de gur, apoi se va cobor pe obraz, pe buza inferioar, apoi se poate introduce auricularul n gura copilului, uns eventual cu dulcea sau miere. Pentru a evalua clinic eficacitatea funcional a suptului, atingem cu degetul limba copilului: aceasta trebue s se deprime n centru, n timp ce marginile se vor ridica. n acelai timp, muchii planeului bucal se contract energic, limba se ridic spre palat, comprimnd degetul. Apare un efect de ventuz asupra degetului, n timp ce buccinatorii se contract permind acest efect. Ritmicitatea micrilor de supt e nsoit de micri antero-posterioare ale mandibulei (mod primar de deglutiie) pentru a trage laptele. Fiecare din componentele acestui program sunt importante; se va nota n mod particular pentru fiecare caz dac marginile laterale ale limbii se ridic i dac micrile mandibulei nsoesc actul de supiune.

n tulburrile suptului, vom folosi pentru corecie elemente ale comportamentului buco-facial nscut. Copilul cu handicap, avnd tulburri ale motilitii linguale, va utiliza aceleai micri stereotipe primare i mai trziu, presnd alimentele de palat. ALIMENTAIA CU LINGURIA Copilului i se vor oferi treptat alimente ce se nmoaie rapid cu ajutorul salivei i se va antrena masticaia de ambele pri ale gurii, desprinderea alimentelor de palat i nghiirea acestora. Alimentaia cu linguria va fi posibil cnd: copilul deschide gura aplatiznd limba; menine limba aplatizat la contactul cu linguria; nu muc linguria; reuete s strng buzele n jurul linguriei pentru a prelua coninutul. La nceput vom antrena copilul fr s-l alimentm, pentru a-l nva coborrea mandibulei; apoi vom atinge cu degetul limba copilului, exercitnd o presiune care va cobor partea mijlocie a limbii.

Copilul va reaciona ridicnd limba spre palat, presnd degetul. Se vor exersa aceste micri de ridicare i coborre a limbii (aceasta e posibil aproximativ la vrsta mental de 2 ani). Vom exersa apoi acelai lucru cu o linguri goal, cernd copilului s deschid gura. Dac va muca linguria, vom relua comanda exercitnd i presiune pe obraz, n zona anterioar a maseterului. Ulterior se repet operaiunea cu alimente moi, de consistena unei creme, n cantiti mici.

Pentru a se produce relaxarea muchilor mandibulei, aceasta se va mobiliza n direcia antero-inferioar, micare de sertar ce va fi nsuit mai trziu de copil.

Modul de hrnire cu linguria: linguria va fi dirijat spre copil orizontal, n faa gurii, sau adus de jos n sus;

 se introduce coninutul n gur, avnd grij ca buza superioar s prind alimentele; se exercit o presiune ferm la nivelul limbii cu linguria, pn cnd copilul va nchide singur gura; se retrage linguria tot n direcie orizontal;

se menine gura copilului nchis pn cnd nghite bolul. Dac nu reuete, se exercit controlul tridigital sau se efectueaz uoare percuii la nivelul orbicularului buzelor.

Modelul linguriei se alege cu grij, pentru a se adapta dimensiunilor gurii copilului, formei arcadelor gingivale sau dentare. Marginile vor fi rotunjite, spatula puin adnc, pentru a facilita contactul buzelor cu fundul linguriei. Dac pacientul prezint numeroase micri involuntare ale limbii, i se va da s sug bucele de ghia n timpul mesei, acestea exercitnd un grad de anestezie pentru musculatura lingual. Se va evita tergerea gurii copilului sau a brbiei, cci aceste gesturi amplific excitaiile zonei.

Micrile ce le imprimm linguriei, se efectueaz cu ajutorul degetelor adultului: a). cu degetul V controlm micrile de coborre a maxilarului, ct i micrile de protruzie sau supt;

b). manipularea linguriei o realizm cu policele i indexul, susinut de degetul III. Cu cealalt mn se poate susine capul copilului dac este nevoie.

EDUCAIA MASTICAIEI I A DEGLUTIIEI La copiii cu protruzie puternic a limbii, aceasta se manifest la simplul contact al linguriei cu limba. Pentru a evita acest lucru:

Se exercit cu degetul presiuni sub planeul gurii, napoia maxilarului inferior, provocnd retracia limbii urmat de nchiderea gurii.

 La o presiune mai mic, gura se deschide din nou fr protruzia limbii, n acelai timp fiind oprite micrile de supiune. n momentul urmtor, auricularul nostru va aluneca n gura copilului, ntre gingie i peretele intern al obrazului. Limba va fi astfel stimulat, producnduse o micare lateral automat de recul i torsiune a acesteia de aceiai parte. n acest moment, se poate introduce o bucic de pine ce va fi strivit ntre gingii sau dini. Vom stimula n continuare maxilarul inferior i limba copilului, pentru a repeta micrile de masticaie. n primele edine, dac alimentul solid se detaeaz prea repede i trece spre faringe, este posibil ca din cauza emotivitii, copilul s extind gtul, iar bolul alimentar s-ar putea fixa n faringe datorit contraciei limbii i pilierilor faringelui. Vom interveni atunci corectnd poziia capului, exercitnd concomitent presiune sub planeul bucal, pentru a provoca deglutiia. Dup cteva exerciii, copilul va reui s nghit spontan.

n caz c la solicitarea noastr copilul nu deschide gura pentru a fi hrnit, vom executa controlul mandibulei, aplicnd priza tridigital, cu policele ntre brbie i buza inferioar, indexul pe articulaia mandibulei, degetul mare napoia brbiei, executnd o presiune ferm i continu.

NVAREA COPILULUI S BEA CU PAHARUL Se poate realiza cnd s-au atenuat micrile de protruzie ale limbii asociate cu cele de supt. Vom folosi de preferin un pahar, nu o can, pentru a observa nivelul lichidului.

 Vom apropia paharul n aa fel nct privirea copilului s fie orientat n jos, spre fundul paharului. Marginea paharului va fi n contact cu buza inferioar i va fi introdus n aa fel nct s rmn n afara arcadelor dentare.

Se nclin paharul astfel ca lichidul s se apropie de margine, copilul avanseaz capul, buzele iau contact cu lichidul i se ncepe aspirarea acestuia.

 Se va lsa marginea paharului pe buza inferioar atta timp ct bea copilul, pentru a evita stimulrile multiple. Vom atepta de fiecare dat cnd a nghiit, capul meninndu-se uor flectat anterior. Nu se va atinge cu mna zona occipital a capului copilului cnd acesta bea, cci va avea tendina la retroducia capului. La primele ncercri s-ar putea s apar micri de supt i atunci degetul V al minii adultului care ine paharul va exercita o presiune ce se opune protruziei sau supiunii. Nu vrsm coninutul paharului n gura copilului avnd capul dat pe spate - este un obicei frecvent al mamelor, care genereaz ci false i prelungete din aceast cauz utilizarea exclusiv a biberonului. REFLEXUL DE DEGLUTIIE se realizeaz prin stabilirea contactului ntre baza limbii i zona reflexogen a peretelui posterior al faringelui. Pentru a provoca acest reflex copilului, vom exercita cu indexul o presiune n zona situat ntre laringe i osul hioid. Un reflex de deglutiie normal este sonor i se nsoete de contracii peristaltice eficace la nivelul faringelui.

REFLEXUL DE TUSE Se poate provoca exercitnd cu degetul presiune asupra traheii la nivelul furculiei sternale. l putem folosi n cazul tulburrilor de deglutiie sau n cazul salivei acumulate n trahee. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Cu toate c este destul de frecvent, acesta este puin cunoscut la copilul polihandicapat; posibilitatea acestuia de comunicare fiind redus, copilul e incapabil s atrag atenia asupra durerii provocat de reflux. Pentru a evita producerea refluxului gastro-esofagian, alimentarea copilului se va face n linite, cu mult rbdare, fr grab, consistena alimentelor potrivit posibilitilor copilului, cantitatea mic, mese fracionate. Nu vom uita poziia vertical a copilului i eventual tratamentul medicamentos antireflux.

NTRZIEREA EVACURII GASTRICE Aceasta antreneaz o persisten a materialului alimentar n stomac, favoriznd refluxul. Pentru a ameliora evacuarea gastric: se va evita nghiirea aerului n timpul mesei poziionnd corect copilul; se va evacua stomacul nainte de mas, poziionnd copilul n decubit lateral stng cteva minute (aerul va prsi marea tuberozitate gastric); dup alimentaie copilul va sta n decubit dorsal cu trunchiul ridicat; dup 2 3 ore, copilul va fi poziionat n decubit lateral drept pentru favorizarea evacurii gastrice. n nici un caz nu va fi lsat n decubit lateral stng dup mas, aceast poziiie favoriznd refluxul gastro-esofagian. EDUCAIA TERAPEUTIC I CONTROLUL BAVAJULUI Exist trei feluri de bavaj n cazul afectrii motricitii: 1. Bavajul n valuri, cu volum important. Aici coexist : - deschiderea exagerat a gurii; - protruzia limbii; - ridicarea planeului bucal. Saliva se acumuleaz ntr-un rezervor delimitat de buza inferioar, de unde este expulzat.

2. Bavajul n fir continuu gura nu se nchide pentru deglutiie; nu se apropie arcadele dentare; limba face micri de supiune; exist tulburri ortodontice (retro, prognatism); exist nclinarea n fa a capului, neexistnd control. 3. Bavajul n pictur: rezervorul anterior bucal nu se golete. Tehnicile de educaie terapeutic a bavajului cuprind: educaia masticaiei; educaia alimentaiei cu linguria; educaia de a bea cu paharul; obinerea controlului capului; nvarea copilului s lipeasc buza inferioar de gingie, pentru ca saliva s se ridice din rezervorul anterior bucal; exersarea momentului n care marginea limbii exercit un efect de ventuz, dirijnd saliva n rezervorul posterior, urmnd deglutiia.

Achiziiile funcionale obinute n domeniul alimentaiei anun posibilitatea de pronunie a fonemelor, aspect ce va fi stimulat n continuare de logoped. Posturarea corect i controlul motricitii buco-faciale sunt absolut necesare ameliorrii articulrii cuvintelor. Educaia terapeutic a tulburrilor de alimentaie este un proces delicat, care necesit timp, rbdare, pricepere i mult druire. Aparine att terapeuilor ct i familiei care trebue instruit i susinut pe tot parcursul recuperrii funcionale.

Diagnoza i terapia autismului

Protocol profesional privind abordarea medicala a copilului cu tulburari din sfera autismului

Notiuni de baza
Nomenclatura:- tulburarea autista (DSM IV) - autismul infantil (ICD 10) - tulburare pervaziva de dezvoltare (PDD-Pervasive Developmental Disorder) (DSM IV si ICD 10) - tulburare de spectru autist: (ASD= Autism Spectrum Disorder) Introducere: - autismul afecteaza direct/indirect min. 1-1,5% din totalul populatiei - necesita diagnostic precoce, ingrijire permanenta de diferite nivele, fiind o sarcina multidisciplinara - Protocolul se bazeaza pe evidentele stiintifice cunoscute in prezent, si oglindeste practica sustinuta de consensul profesional international

Notiuni de baza
Domeniile de aplicabilitate/valabilitate: - Pedopsihiatrie - Pediatrie - Psihiatrie - Neurologie pediatrica si neurologie - Psihologie - Psihopedagogie - Pedagogie - Serviciile sociale - Kinetoterapie

Notiuni de baza Definitie:

Autismul= tulburare pervaziva (=extensiva, invadanta) de dezvoltare, care este rezultatul alterarii stabile, stationare a structurilor si/sau functiilor SNC, avand ca rezultat un sindrom comportamental complex. Triada autistica: dezvoltare intarziata, anormala si/sau alterata a (1) interactiunii sociale reciproce, (2) a comunicarii, (3) a gandirii flexibile, a planificarii, organizarii si modularii comportamentului (comportamente, actiuni si interese restrictive si repetitive/ stereotipe).

Notiuni de baza
Aspecte genetice: Autismul- tulburare de dezvoltare cu un puternic determinism genetic; index de heritabilitate>90%. Studiile genetice calitative (Volkmar et al. 2004, Blasi et al. 2005), si cantitative (Bailey et al.1997) sugereaza o transmitere poligenica a autismului. Recurenta afectarii este de 2-8% din membrii fratriei (importanta sfatului genetic!). Tulburarea Rett fiind o boala neurodegenerativa, cu o baza genetica diferita, identificata, nu se include in tulburarile de spectru autist.

Notiuni de baza
Incidenta, prevalenta, morbiditate, mortalitate -conform datelor internationale cunoscute, nu se semnaleaza diferente significante ale caracteristicilor demografice, in functie de zone geografice, populatie, statut social, sau nivel de instruire-scolarizare. Incidenta: exista foarte putine date. Prevalenta: - 0,6% - tulburare relativ frecventa. (Chakrabarti, Fombonne, 2001, 2005) - crestere considerabila in ultimii 10-15 ani! Autismul nu influenteaza mortalitatea!

Notiuni de baza
Prognostic: In prezent se considera ca afectarea severa a dezvoltarii neurobiologice, care determina aparitia tulburarilor de spectru autist, este definitiva, care nu poate fi influentata prin tratament, dar tabloul clinic rezultat poate fi mult corectat prin terapii adecvate, tintite, specifice. Calitatea vietii a persoanei, nivelul de dezvoltare atins, adaptabilitatea sociala- depind de momentul debutului, calitatea si intensitatea interventiei si ingrijirii adecvate, a terapiei specifice, a procesului educativ corespunzator. In marea lor majoritate, persoanele cu autism au nevoie de ingrijire, protectie, ajutor, suport permanent (de diferite nivele, stabilite individual, in functie de severitatea tulburarii), pana la sfarsitul vietii!

Notiuni de baza
Varsta caracteristica:
in cazul tipic, este o tulburare congenitala studiile clinice mai recente subliniaza prezenta unor simptome (in special simptome sociale- Volkmar et al. 2005) inca din primul an de viata In general primele simptome specifice, cu valoare potential diagnostica, care pot fi alarmante pentru anturaj, se manifesta la aprox. 18 luni Diagnosticul se poate stabili la varsta de aprox 2 ani, cu conditia existentei unui bagaj informational adecvat al specialistului si a unei experiente bogate in domeniu Tabloul clinic cel mai tipic apare la varsta de 4-5 ani. Autismul nu influenteaza durata vietii, deci poate fi prezenta la toate categoriile de varsta, insa tabloul clinic se modifica in paralel cu varsta.

Sexul: - Raportul baieti: fete este de 3,5-4 : 1 (Fombonne, 2003)

Notiuni de baza
Comorbiditati
Comorbiditati neuropsihiatrice:
Retardare mentala (usoara/medie/severa/profunda): cea mai frecventa (aprox in din cazuri) Tulburari specifice de dezvoltare (a vorbirii si limbajului;a abilitatilor scolare si/sau a functiei motorii) Tulburari de conduita si emotionale (anxietate, reactii de panica, auto/heteroagresivitatea, crize de furie, tulburari de somn) - complicatiile autismului? Epilepsie (15-30%) ADHD Depresie (in special la adolescenti/adulti cu autism inalt functional) Tulburare obsesiv-compulsiva Toxicomanii (droguri/medicamente): sunt relativ frecvente, insa rar diagnosticate

Comorbiditati somatice, boli genetice: corelatii argumentate in cazul:

Sindromul X fragil Sclerosis tuberosa

Diagnostic Initierea evaluarii copilului este data de: - constatarea problemelor de comportament si anomaliilor de dezvoltare de catre parinti - observatiile pedagogului cu care copilul vine in contact zilnic in colectivitate - suspiciunea unei tulburari de dezvoltare, sesizata de medicul de familie/pediatru la vizitele medicale de rutina, periodice, sau efectuate din cauza altor afectiuni - uneori: situatii de criza psihiatrica (agitatie)

Diagnostic
Nivele posibile ale procesului diagnostic: I. Asistenta medicala primara II. Evaluare pedopsihiatrica III. Nivel tertiar de evaluare Echipa multidisciplinara: specialisti cu experienta clinica in domeniul autismului: pedopsihiatru/psihiatru psiholog clinician psihopedagog medic specialist neurologie pediatrica, alti specialisti - in functie de tulburari asociate sau investigatii suplimentare necesare

Diagnostic
Algoritm de diagnostic: A fost elaborat pe baza criteriilor cuprinse in ICD-10 (WHO 1990) I. Nivelul asistentei medicale primare: medicul de familie/pediatrul poate stabili existenta unei suspiciuni pe baza - acuzelor si descrierii parintilor, - observatiilor facute in timpul consultatiilor de rutina, periodice de urmarire a dezvoltarii globale si psihomotorii - aprecierii simptomelor tipice suspecte prin interactiune directa cu copilul - examinarii pentru o evaluare tintita: screening pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare

Diagnostic: nivel primar

Indicatiile unei evaluari cu privire la nivelul de dezvoltare: a) In directia unei intarzieri generale in dezvoltare, daca: la 12 luni: nu exista limbaj (nu gangureste), nici gesturi cu sens (ex:pa-pa, aratatul cu mana); la 16 luni: nu foloseste nici cuvinte; la 24 luni: lipsa propozitiilor combinate din 2 cuvinte; oricand: pierderea achizitiilor si functiilor. b) In directia autismului, daca pe langa cele mentionate sau independent apare intarzierea/abaterea/devianta abilitatilor sociale si de comunicare, si/sau comportamente maladaptive

Diagnostic: nivel primar

c) Simptomele comportamentale cu aparitie precoce, cele mai importante pot fi identificate in planul interactiunilor sociale reciproce: absenta utilizarii corespunzatoare a privirii; lipsa expresiilor faciale exprimand bucurie sau alte sentimente, asociate contactului vizual; lipsa impartasirii bucuriei sau interesului; absenta raspunsului la nume; lipsa armonizarii, coordinarii gesturilor, expresiei faciale, contactului vizual, emiterii de sunete; lipsa aratatului; prozodie neobisnuita; miscari repetitive ale corpului, bratelor, mainilor, degetelor, sau posturi bizare; manevrare repetitiva a obiectelor.

Diagnostic: nivel primar

Aspecte legate de fratii copiilor cu autism - se impune atentie speciala, urmarire, screening regulat cu privire la: dezvoltarea abilitatilor sociale, de comunicare, a activitatilor de joc; prezenta unor comportamente neadecvate; aparitia tulburarilor de dezvoltare a limbajului, a abilitatilor de invatare, simptomelor depresive. - fratii sanatosi ai copiilor autisti sunt expusi la o solicitare psihica pronuntata, ei pot necesita terapie suportiva, consiliere, alte interventii speciale (ex: grupuri terapeutice pt frati)

Diagnostic: nivel primar Instrumente autism-specifice, folosite in scop de screening: CHAT (Cheklist for Autism in Toddlers, BaronCohen et al, 1992)- destinat detectarii precoce, la varsta de 18 luni. SCQ (Social Communication Questionnaire, Rutter, Bailey, Lord,2003)- chestionar structurat scurt (rezultate mai concludente de la varsta de 4-5 ani)

Diagnostic: nivel primar

Examinari clinico-paraclinice si de laborator: Investigatii recomandate pentru monitorizarea cresterii si dezvoltarii copilului: Examen clinic pediatric general; - date antropometrice (in special perimetrul cranian, careconform cercetarilor recente- are un ritm mai mare de crestere in perioada 1-3 ani, ulterior aceasta diferenta dispare); - examinare neurologica completa; - detectarea eventualelor semne tegumentare dermatologice (scleroza tuberoasa).

Diagnostic: nivelul pediatriei primare

Suspiciunea tulburarii autiste in sine nu necesita explorari instrumentale sau de laborator, dar acestea au utilitate pentru diagnosticul diferential sau in scop profilactic: - in cazul prezentei unei afectari senzoriale: investigatii de specialitate (de ex. Hipoacuzieevaluare audiologica) - pica (tulburare a instinctului alimentar la sugar si copilul mic, frecventa la copiii autisti si/sau cu retard mintal)- risc de otravire: determinarea nivelului sainguin al Pb

Diagnostic-nivelul pediatriei primare - in prezenta unui comportament alimentar extrem de capricios- determinarea sideremiei - consiliere si investigatii genetice in cazul familiilor care doresc mai multi copii - in cazul unor boli somatice asociate, in functie de tabloul clinic pot fi efectuate o gama larga de explorari (in epilepsie: EEG; investigatii in directia unor maladii metabolice, infectioase, tulburari digestive, malabsorbtie, etc.)

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Daca un screening de dezvoltare de rutina ridica intrebari sau suspiciuni, trebuie urmat de o evaluare psihiatrica complexa.

Anamneza: Surse informative: a/ Parintele/ingrjitorul copilului: interviu heteroanamnestic detaliat, tintit, centrat in special pe triada autistica; chestionare pt parinti/persoane de ingrijire; ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)- Interviul pt diagnosticul autismului: standardizat, semistructurat, care furnizeaza o structura pentru intrebari si interpretarea raspunsurilor; cuprinde informatii asupra comportamentelor concrete, din diverse etape de varsta; dureaza aprox 1,5-2,5 ore.

Diagnostic-nivel pedopsihiatric
b/ Specialisti - din cadrul colectivitatilor de copii (pedagog) - din cadrul serviciilor speciale: pediatru, logoped, psihopedagog, etc - toate documentele medicale, evaluarile psihologice, caracterizarile pedagogice/ psihopedagogice anterioare, etc. c/ Inregistrari video (evenimente familiale, serbari de gradinita, festivitati, etc, din perioade cat mai timpurii, in diverse situatii putin structurate) d/ Interviu anamnestic cu persoana evaluata (rar posibil)

Diagnostic-nivel pedopsihiatric
a) Ariile specifice de evaluare: Simptome precoce in primii 2 ani de viata: -la nivelul interactiunii sociale: lipsa anticiparii de a fi luat in brate, a zambetului social sau expresiilor calde de bucurie ca raspuns, absenta/devianta comunicarii preverbale reciproce -la nivelul comportamentelor de atentie conjugata(impartasirea atentiei): tulburari in capacitatea de orientare a privirii, in aratatul cu degetul catre obiect, lipsa initierii unor actiuni.

Diagnostic-nivel pedopsihiatric
b) Simptome la copilul prescolar: - tabloul clinic caracteristic, tipic la 4-5 ani - manifestarile tulburarii de dezvoltare devin evidente Interactiuni sociale reciproce: dezinteresat de persoanele din jur, nu agreeaza contactul fizic; la durere sau tristete nu cauta incurajare din partea celorlalti, sau doar la modul stereotip, invatat; nu are tendinta impartasirii bucuriei sau trairilor proprii; prezinta relationare ciudata, unidirectionala, activa, intruziva, fara a tine seama de reactiile celorlalti (cauta in gentile altora, se aseaza in bratele strainilor); are comportament deranjant in locuri publice; este retras, nu initiaza activitati comune, refuza solicitarile celorlalti, sau se lasa condus pasiv in diverse situatii; uneori poate manifesta intiativa, dar la modul bizar, stereotip; capacitate redusa de a intelege diferentele intre diferitele roluri sociale; dificultati de utilizare a contactului vizual in functie de contextul social.

Diagnostic-nivel pedopsihiatric
Comunicarea reciproca: - retard in dezvoltarea limbajului (fara a dezvolta spontan alternative de comunicare) - ecolalie imediata si intarziata (cu sau fara valoare comunicativa) - folosirea incorecta a pronumelor (pronumele la pers a III-a singular pt persoana I singular); - neologisme, expresii idiosincrazice; - tulburari la nivelul formal al limbajului: fonetic, prozodic, debitul si ritmul vorbirii, accentul; - folosirea repetitiva, stereotipa a limbajului, monologuri repetitive, referitoare la temele lor preferate, circumscrise; limbaj manierat - pragmatism scazut al limbajului. - dificultati de comprehensiune a limbajului, si de adaptarea comunicarii la contexte sociale variate (metafore, ironie, nuantesunt interpretate literal)

Diagnostic-nivel pedopsihiatric
Planificarea-modularea flexibila a comportamentului: - jocul imaginativ, jocul simbolic spontan nu se dezvolta, ci sunt dominante activitatile repetitive, stereotipe, restreictive (mai ales in situatii nestructurate): invartirea jucariilor sau ale partilor acestora, lovirea a doua jucarii intre ele, privirea obiectelor care se rotesc, zgarierea unor suprafete, pipairea unor texturi speciale, aliniatul sau aranjarea unor obiecte in anumite feluri - interese si preocupari speciale pentru anumite obiecte sau subiecte, care devin preocuparea de baza, interferand cu alte activitati sau cu insusirea noilor abilitati - tipare comportamentale rigide, rezistenta la schimbare, insistenta pe rutina zilnica - manierisme motorii stereotipe

Diagnostic-nivel pedopsihiatric

Caracteristici frecvente in afara triadei autistice: - Tulburari de integrare senzoriala - Structura dizarmonica de abilitati

Diagnostic-Nivel pedopsihiatric
Examenul clinic psihiatric: 2 elemente principale: - evaluare diagnostica, evidentierea simptomelor centrale ale autismului; - identificarea nivelului de dezvoltare, a problemelor de comportament importante, a nivelului de adaptare sociala, etc.

Aspecte generale: Scopul: stabilirea diagnosticului elaborarea strategiei terapeutice optime informarea detaliata, continua a familiei copilului autist

Diagnostic-nivel pedopsihiatric Implica o abordare interdisciplinara- realizat de un team multidisciplinar. Este recomandata utilizarea instrumentelor standardizate de diagnostic, care necesita o pregatire prealabila, dar au in final rezultate concludente. Examenul clinic se realizeaza in mai multe sedinte de consultatie, presupune prelucrarea ampla a datelor obtinute, avand in vedere aspectele de dezvoltare, cognitive, comunicative, sociale, instructiv-educative, familiale, respectiv cele legate de starea somatica.

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Instrumente si metode de evaluare: structurata: Elemente: observare informala generala, situatii sociale, comunicative, de joc, efectuarea unor sarcini; autocunoastere, memorie personala, sistemul de relatii sociale, intelegerea si integrarea acestora (de ex raportarea la rude, prieteni, etc.) cunoasterea partenerilor sociali, capacitatea de cooperare si de compromis, etc.

Observarea si explorarea informala, individualizata, partial

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Observare standardizata: ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule- Schema de diagnostic si observare a autismului, Lord et al. 1999)-metoda standardizata care cuprinde activitati de joc si conversatie, pentru analiza interactiunii sociale, comunicarii, a jocului imaginativ. Exista 4 module, in functie de nivelul de dezvoltare intelectuala si de aptitudinile verbal expresive (de la limbaj nedezvoltat pana la vorbire fluenta), cu ajutorul carora se evidentiaza calitativ si cantitativ tulburarile sociale si de comunicare pe un spectru larg de varsta (copil mic adult). Reprezinta o metoda de tip press: se creeaza situatii sociale tintite, in care probabilitatea aparitiei unui anumit comportament este mare (ex: sa ceara ajutor, sa demonstreze cum se face un anuit lucru, sa spuna o poveste, sa se joace cu jucarii..); nu se limiteaza doar la observarea comportamentului spontan. Fiecare modul are un algoritm propriu de diagnostic, durata unei examinari este de aprox 20 minute.

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Profilul clinic trebuie completat cu teste psihologice si de limbaj, folosind instrumente adecvate: Profilul psihoeducational (PEP-3), obiectivele: evaluarea nivelului de dezvoltare in diverse domenii, evaluarea gradului de comporament deviant, precizarea obiectivelor psihopedagogice ale programului educativ Scala Vineland a comportamentului adaptativ- interviu semistructurat pentru parinti, folosit pentru structurarea informatiilor legate de aptitudinile zilnice, si furnizqrea datelor asupra comportamentelor maladaptative. Teste de inteligenta standardizate verbale (Scala Wechsler) si non-verbale (Scala Leiter) Alte instrumente standardizate si informale: testul jocului simbolic, testul vocabularului in imagini Peabody, etc

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Consensul profesional international prevede: folosirea sistemelor diagnostice internationale (pe baza criteriilor ICD-10, DSM IV) utilizarea instrumentelor diagnostice standardizate (cel mai frecvent ADI-R, si ADOS) necesitatea diagnosticului si interventiei intensive cat mai precoce

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

Stabilirea diagnosticului cat mai timpuriu este foarte importanta: interventia specifica precoce intensa imbunatateste in mare masura perspectivele copiilor cu autism. In urma diagnosticului se deschide posibilitatea constituirii unui program terapeutic complex, care include o strategie adecvata de ingrijiri, educatie speciala, suport social pt copil si familie.

Va multumesc pentru atentie

RECUPERAREA FUNCIONAL N MIELITA TRANSVERS

PREMIZE

Mielita transvers (MT) este un sindrom clinic n care un proces patologic mediat imun provoac injurii cu caracter focal la nivelul mduvei spinrii, avnd ca rezultat grade variate de deficite neurologice cu caracter motor, senzitiv i ale sistemului nervos vegetativ. MT poate fi un sindrom n cadrul unei boli multifocale ale sistemului nervos central (scleroza multipl), ca parte a unei boli multisistemice (lupus eritematos sistemic) sau ca o entitate izolat, cu caracter idiopatic.

SPECTRUL BOLILOR NEUROIMUNOLOGICE

Sediul leziunilor
Muchiul Polimiozita Dermatomiozita Placa neuromuscular Miastenia gravis Nervul periferic Mduva spinrii Mduva spinrii i nervul optic Encefalul i mduva spinrii Encefalul Polineuropatia demielinizant cronic Polineuropatia demielinizant acut Mielita transvers Parapareza tropical spastic Neuromielita optic Nevrita optic Scleroza multipl Encefalomielita paraneoplazic Encefalomielita acut diseminat Encefalita Hashimoto Encefalita Rasmussen

Bolile

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

Criterii de includere

Instalarea unui deficit neurologic motor senzitiv i disfuncii ale sistemului nervos vegetativ avnd originea n mduva spinrii; Bilateralitatea semnelor i simptomelor; Nivel senzitiv clar definit; Proces inflamator la nivelul mduvei spinrii demonstrate de:

Pleiocitoz n LCR; Nivele crescute IgG; Aspecte caracteristice imagistice IRM (cu gadolinium); Dac aceste criterii nu apar la debut se va repeta puncia lombar i IRM ntre zilele 2 7 dup debut.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Criterii de excludere:

Istoric de iradiere a mduvei n ultimii 10 ani Deficitul neurologic cu distribuie clar n teritoriul arterei spinale anterioare (tromboz) Etiologie compresiv extramedular diagnosticat prin IRM Serologie i/sau simptome clinice tipice pentru bolile esutului conjunctiv (sarcoidoz, boala Behet, sindrom Sjgren, boala mixt a esutului conjunctiv) Semne clinice de nevrit optic Semne neurologice SNC n sifilis, boala Lyme, HIV, infecii virale (enterovirus, herpes simplex, virusul varicelei, virusul Epstein-Barr) Progresia simptomatologiei neurologice dup 21 de zile de la debut Semne patologice IRM la nivelul encefalului i mduvei, sugestive pentru scleroza multipl i prezena benzilor oligoclonale n LCR (sugereaz mielit transvers asociat cu scleroz multipl)

SEMNE CLINICE

Dezvoltare de tip acut sau subacut a unui deficit neurologic motor, senzitiv i a SNV:

Paraplegie, tetraplegie flasc, cu instalarea gradat dup 2 4 sptmni a spasticitii Deficit senzitiv la nivel toracal mediu, simetric Disestezie sau anestezie n band Dureri lombare sau de extremiti cu caracter inflamator Simptome din partea SNV:

Tulburri sfincteriene, vezicale i anale Disfuncii sexuale prin afectarea S2 S4 diferite la femei i brbai Simptome depresive

Evidenierea inflamaiei la nivelul mduvei spinrii:

Biopsia: nu este o evaluare de rutin IRM (cu gadolinium) i aspectul LCR

EVOLUIE I PROGNOSTIC

Remisia simptomatologiei, sub tratament, ncepe dup 2 -3 sptmni, iar aspectul LCR i IRM se stabilizeaz i se remite treptat Aspecte clinice predictive pentru evoluie sever:
Leziuni multifocale la mai mult de trei nivele ale mduvei Leziuni demielinizante la nivelul encefalului Benzi oligoclonale n LCR Prezena autoanticorpilor de tip SS-A

TRATAMENT N FAZA ACUT

Corticosteroizi intravenos:

1000 mg/zi metilprednisolon sau dexametazon 200 mg/zi, 3 5 zile, dac nu exist contraindicaii La pacienii cu evoluie moderat sau sever (paraplegie rapid instalat, disfuncii severe ale SNV, tulburri senzitive la nivelul trenului inferior) La pacienii cu ameliorarea simptomelor dup 5 zile de tratament cu corticosteroizi Pulse terapia i.v. cu cyclofosfamid (500 1000 mg/zi) la pacienii la care corticoterapia nu a dat rezultate

Plasmaferez:

Tratament imunomodulator:

Monitorizare pentru efecte adverse: cistit hemoragic, citopenie

Metotrexat (15 20 mg/sptmn) la pacienii cu 2 sau mai multe episoade recurente, o perioad de 2 ani

Monitorizare pentru efecte adverse: creterea transaminazelor serice, leucopenie

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL

Obiective majore:

Prevenirea complicaiilor secundare imobilizrii Ameliorarea restantului funcional Reinseria socio-profesional

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

General
este dificil -Se va desfura necondiionat n spital -Hidrokinetoterapie 8-12 sptmni -Posturare n ortostatism 45-90 min/zi pentru prevenirea osteoporozei secundare -Vitamina D, calciu, roborante -Monitorizarea simptomelor depresive care pot impieta programul de recuperare
-Recuperarea

Durerea i paresteziile

articulare -Medicaie:
-

-Kinetoterapie

pentru creterea amplitudinii

carbamazepin - tramadol - amitriptilin - a se evita narcoticele (dac este posibil)

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

Atrofia muscular
pentru cretere de for muscular i amplitudine articular -Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic -Terapie ocupaional -Ortezare prin tehnici de facilitare neuromuscular -Hidrokinetoterapie cu iniierea mersului -Medicaie:
-

-Kinetoterapie

Spasticitatea

-Kinetoterapie

baclofen - diazepam - toxin botulinic

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PRECOCE (sptmni luni)

Vezica neurogen
-Se

ncearc evacuarea spontan -Msurarea rezidiului vezical:

dac > 80 cc spltur intermitent > 400 cc cateterizare
-Tratament

anticolinergic, la nevoie -Acidifierea urinii

Disfuncia intestinului gros

-Diet

bogat n fibre -Creterea consumului de lichide -Evacuare digital -Laxative

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

General
complicaiilor secundare (leziuni de decubit, infecii secundare) -Examinare pentru depistarea scoliozelor la pacienii cu leziuni severe (clinic i radiologic) -Tratamentul asteniei (vitaminoterapie, CoQ10) -Densitometrie osoas pentru depistarea OP secundare i tratamentul acesteia -Tratamentul depresiei
-Evitarea

Durerea i paresteziile

articulare -Medicaie:
-

-Kinetoterapie

pentru creterea amplitudinii

carbamazepin - tramadol - amitriptilin - opioizi intratecal

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

Atrofia muscular
pentru cretere de for muscular i amplitudine articular -Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgic, trofic -Hidrokinetoterapie pentru recuperarea mersului -Terapie ocupaional -Ortezare (dac este necesar) -Evaluare ortopedic -Kinetoterapie prin tehnici de facilitare neuromuscular -Hidrokinetoterapie complex -Medicaie:
-

-Kinetoterapie

Spasticitatea

baclofen - diazepam - toxin botulinic

TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCIONAL PE TERMEN LUNG (luni - ani)

Vezica neurogen
urodinamic pentru simptome iritative sau obstructive -Tratament anticolinergic n hiperactivitatea detrusorului -Blocani adrenergici n disfuncia sfincterului -Cateterizare intermitent -Acidifierea urinii (vitamina C) -Stimularea nervului sacral (electrostimulare) -Diet bogat n fibre -Creterea consumului de lichide -Evacuare digital -Laxative
-Studiu

Disfuncia intestinului gros

Mielita transvers este un sindrom clinic caracterizat prin inflamaia focal a mduvei spinrii, n cele mai multe cazuri, de etiologie viral, declanat de un rspuns imun deficitar; Este necesar precizarea etiologiei pentru a oferi pacienilor o strategie de tratament specific fiecrei forme distincte de boal; Cercetrile viitoare vor ncerca s defineasc triggerii care propag rspunsul imun anormal; Mielita transvers este i va rmne o provocare pentru specialistul n recuperare medical.

Particulariti n abordarea hipoacuziei i surditii la categorii sociale diverse

Zgomotul
DEX= sunet sau amestec de sunete discordante, puternice, care impresioneaza in mod neplacut auzul.

Zgomotul profesional
= complex de sunete cu intensitati si inaltimi variate, cu caracteristici diferite (impulsive, pure, audibile), ritmice sau aritmice, produse continuu sau discontinuu de masini, instrumente, aparate, mijloace de transport intrauzinal, vocea omeneasca etc., in timpul activitatii profesionale

Zgomotul profesional
Una din cele mai frecvente noxe prezente in locuri de munca diverse Automatizarea si mecanizarea proceselor de productie a crescut intensitatea zgomotului Problema importanta pentru medicina muncii- programe

Prezentare cazuri
M.D. 39 ani, barbat masinist intreprindere miniera I. G. 49 ani, barbat lacatus turnatorie

Diagnostic
BPOC. Cord pulmonar cronic- factor profesional agravant Boala cardiaca ischemica. Angor de efort Hipoacuzie de perceptie bilaterala prin expunere profesionala la zgomot Spondilartroza cervicolombara Bronsita cronica cu factor profesional contribuitor Surditate de perceptie bilaterala prin expunere profesionala la zgomot HTA forma usoara Spondilartroza C4-C5. Scolioza toracala T2-T5. Sindrom nevrotic

Ruta profesionala
Vechime =23 ani 1982- 1986 excavatorist intreprindere miniera 1986- 1987- stagiu militar 1987- 2005- masinist intreprindere miniera Vechime= 25 ani 1974- 1976- lacatus mecanic turnatorie 1976- 1977- stagiu militar 1977- 1980- lacatus mecanic turnatorie 1980- 2005- lacatus turnatorie

Ruta medicala
Doua internari in teritoriu Prima internare in Clinica de Medicina Muncii in 2005

In evidenta Clinicii de Medicina Muncii din 2001

Evolutie
Schimbarea locului de munca/pensionare pentru invaliditate Evolutie progresiva a hipoacuzieiireversibilitate Va necesita internari repetate pentru afectiunile asociate Afectiuni asociate grave

Mentinerea locului de munca in conditii de protectie individuala si colectiva Evolutie progresiva a surditatiiireversibilitate Afectiuni asociate: ! HTA

Noxe profesionale
pulberi de carbune zgomot >LMA vibratii macroclimat natural pulberi SiO2 lc zgomot > LMA microclimat nefavorabil

Boli profesionale posibile

Pneumoconioza minerului de carbune Hipoacuzie si surditate profesionala Afectiuni osteomusculo- scheletale Silicoza Cancer profesional Hipoacuzie si surditate profesionala Afectiuni osteomusculo- scheletale

Boli profesionale diagnosticate

Hipoacuzie bilaterala prin expunere profesionala la zgomot

Surditate bilaterala prin expunere profesionala la zgomot

Cauzele imbolnavirilor
Lipsa echipamentului de protectie Durata, regim si ritm de munca necorespunzatoare Conditii de viata si obiceiuri Lipsa echipamentului de protectie Durata, regim si ritm de munca necorespunzatoare Conditii de viata si obiceiuri

Masuri medicale de prevenire

Recunoasterea riscului de expunere la zgomot >LMA Examen medical la angajare Examen medical periodic Informare si formare

Recunoasterea riscului
Identificarea noxelor (alte noxe ototoxice) si suprasolicitarilor Studii epidemiologice

Examinari medicale- scop

Depistarea precoce a afectiunilor profesionale si a celor legate de profesie Depistarea bolilor ce constituie contraindicatii pentru munca in zgomot Reorientare profesionala Medicul de medicina muncii responsabil pentru examinarile medicale periodice

Informare si formare
Angajator Masuri tehnicoorganizatorice
Personal angajat Igiena individuala Echipament de protectie Masuri de prim- ajutor Recunoasterea simptomelor Prezentarea la controlul medical periodic

DACA

REDUCETI EXPUNEREA LA ZGOMOT!

REDUCETI

RISCUL DE SURDITATE!