Tulburri de conducere

Tulburri de conducere
Se numesc generic blocuri. =deprimarea (ntrzierea) sau blocarea transmiterii stimulului ntr-un anume teritoriu (din esutul specific de conducere sau din miocard). Dpv al substratului se mpart n : Blocuri funcionale = blocarea stimulului se produce ntr-un teritoriu normal dar aflat ntr-o perioad refractar fiziologic ex. BAV funcional n unele aritmii atriale rapide (flutter atrial) Blocuri organice = stimulul e blocat de existena unei leziuni organice Dpv al modului de instalare a tulburrii de conducere: Instalare acut (ex. stimulare vagal, IMA); n acest caz tulburarea de conducere poate fi tranzitorie, sau, n unele cazuri poate deveni permanent. Tulburare cronic de conducere: boala coronarian ischemic; boli degenerative ale sistemului de conducere. Dpv al sediului blocajului: Blocuri sino-atriale = e afectat conducerea stimulului de la NS (nod sinusal) la AD(atriul drept) Blocuri interatriale = defect de conducere pe fascicolul Bachman (care conduce stimulul de la AD la AS) Blocuri A-V = BAV Blocuri intraventriculare: conducerea stimulului e blocat pe ramuri ( BRD sau BRS); pe fascicolele stngi (hemibloc stng anterior/posterior) sau distal n reeaua Purkinje (bloc de arborizaie sau bloc distal). Etiologia blocurilor organice: boala coronarian ischemic (pot apare blocuri acute n IMA; sau cronice); endocardite infecioase, miocardite; stenoza aortic calcificat; amiloidoza cardiac; colagenoze; postoperatorii (chirurgia cardiac); b. Lenegre (degenerescena cilor de conducere), b. Lev (calcificarea scheletului fibros miocardic); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia fascicolului His; n cursul efecturii coronarografiei. Situaie particular de cauz a blocurilor, mai ales a BAV: dup administrarea unor medicamente: digitalice, betablocante, antiaritmice clasa I, clasa III(Amiodarona), IV(verapamil);

Blocul sino-atrial (BSA) =deprimarea/blocarea stimulului de la NS la AD

Etiologie: - reflexe vagale (manevre vagale, dureri acute abdominale, hiperreflectivitatea sinusului carotidian); dup electroconversie; dup medicamente - ateroscleroza arterei NS, boala nodului sinusal

Blocul interatrial = ntrzierea/blocarea stimulului de la AD la AS prin fasc.Bachman

EKG: durata crescut a undei P. DD cu suprancrcarea atrial stng. Etiol: DSA(defect septal atrial), BCI(boala coronarian ischemic), postelectroconversie

BAV (Blocuri atrio-ventriculare)

Deprimarea/blocarea stimulului pe parcursul su de la NAV (nodul atrio-ventricular) i pn la jonciunea reelei Purkinje cu musculatura ventricular. Etiol: procese miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni, etc. BAV gr. I poate apare uneori i la subieci fr patologie cardiac. 1

Tulburri de conducere Pot fi acute/ cronice, funcionale/organice, tranzitorii/ permanente.

BAV gr. I
= ntrzierea stimulului de la atrii la ventricule, fr ca vreunul din stimuli s fie blocat (toi stimulii atriali ajung la masa muscular ventricular). DG. EKG: Interval PR prelungit: (PR) > 0,20 i Fiecare und P e urmat de complex ventricular, nr. unde P = cu nr. complexe ventriculare

BAV gr. II
= o parte din impulsurile atriale sunt transmise la ventriculi, o parte nu (= o parte din undele P sunt urmate de complex QRS iar o parte nu nr. unde P > nr. complexe ventriculare). Poate fi de tip funcional (asociat cu unele tulburri de ritm atriale) sau organic. Poate fi: Sistematizat = se pstreaz o raie constant de unde P transmise la ventriculi (ex. transmitere 5/4 = din 5 unde P consecutive 4 sunt urmate de complex QRS i 1 unda P este netransmis la ventriculi) Nesistematizat Se mpart n: - BAV grad II tip Mobitz 1 - BAV grad II tip Mobitz 2 ncadrarea n clasificarea Mobitz este posibil dac exist minim 2 unde P succesive transmise (urmate de QRS) - BAV grad II cu transmisie 2/1, respectiv n/1 care nu pot fi ncadrate n tipurile Mobitz

BAV grad II tip Mobitz 1 (cu perioade Luciani- Wenckebach) = se mai numete bloc AV de tip Wenckebach = blocul n care timpul de conducere A-V se prelungete
progresiv de la un stimul la altul i sfrete prin blocarea complet a ultimului stimul; se realizeaz astfel o perioad urmat de pauza undei P blocate, dup care fenomenul se repet. Dg EKG al blocului Wenckebach tipic: - intervalul PR crete progresiv de la un complex la altul pn cnd apare o und P blocat (= neurmat de complex ventricular) dup care ncepe o nou perioad Wenckebach - perioada este format din cteva complexe ventriculare; perioadele au caracter fix pe tot parcursul traseului - intervalul RR scade progresiv n cadrul unei perioade, dar crete brusc dup unda P blocat, fr a ajunge la dublul intervalului RR precedent - nr. undelor P este > nr. complexelor ventriculare - prin pauzele care succed undei P blocate i datorit variaiei intervalului PR, traseul are aspect disritmic (ritm ventricular neregulat) Tipuri mai rare de BAV gr. II tip Wenckebach: perioade Wenkebach cu PR care se alungete progresiv dar nesistematizat. perioade Wenckebach de tip regresiv = scurtarea progresiv a PR blocarea mai multor unde P succesive la sfritul perioadei per. Wenckebach atipice = variaii anarhice a PR care se pot scurta/alungi naintea undei P blocate 2

Tulburri de conducere DD: BAV gr.II Mobitz 2 perioadele tip regresiv i forma atipic cu ESA (extrasistole atriale) conduse sau blocate BAV gr. III

BAV gr. II tip Mobitz 2

= suprimarea intermitent, sistematizat/nesistematizat, a conducerii A-V Dg EKG: - durata intervalului PR constant, cu valori N /sau crescute (+BAV gr.I) - nr. unde P > nr. complexe ventriculare - prin pauzele realizate traseul este disritmic DD cu bloc total AV cnd BAV II tip Mobitz 2 are grad nalt

BAV gr. II cu transmisie 2/1

= din 2 unde P succesive doar una din ele este transmis la ventriculi pe EKG: o und P este urmat de complex QRS urmtoarea nu, amd. Dac unda P vine regulat (interval (PP) constant) ritmul ventricular este constant.

BAV gr. II de grad nalt

= tip n/1 din n unde P succesive doar una este transmis la ventriculi. Poate fi sistematizat sau nesistematizat. Dac este sistematizat i dac ritmul atrial este regulat, atunci i ritmul ventricular este regulat. BAV gr. II 2/1 sau n/1 nu pot fi clasificate n tipuri Mobitz. NOT: n BAV gr. I i II, complexul ventricular, segm ST, unda T- pot avea aspect N (N = normal) dac nu exist alte patologii asociate sau respectiv pot avea modificri dac se asociaz alte afeciuni (ex. bloc complet de ramur, hipertrofii ventriculare, IMA).

BAV gr. III (bloc complet AV)

= cea mai sever form de BAV, n care nici un stimul atrial nu e condus la ventricul Dg EKG: - exist disociaie atrioventricular (= atriile bat n ritmul lor, iar ventriculi ntr-al lor; sunt controlate de pacemakeri diferii) independena complexelor ventriculare fa de undele P; undele P pot fi situate ntre complexe, sub complexe, pe segmentul ST, pe unda T - chiar dac incidental unda P apare naintea complexului ventricular nu exist de fapt interval PR ci un pseudointerval PR - dac atriile sunt depolarizate de nodul sino-atrial, undele P se succed la intervale egale, cu frecven proprie nodului sinusal - intervalul d ntre 2 unde P care ncadreaz un complex ventricular este diferit dect intervalul PP care nu conine un complex QRS, realiznd o aritmie sinusal ventriculofazic - nr. unde P > nr. complexe QRS - complexele ventriculare se succed la intervale egale (= interval RR constant), cu frecvena ntre 50 - <20 bti/min, bradicardia fiind cu att mai accentuata cu cat centrul idioventricular este mai periferic - bradicardia este fix, neinfluenat de efort sau manevre vagale (centrul idioventricular care preia funcia de pace-maker pt. ventriculi se autodepolarizeaz n ritmul lui propriu, fix) 3

Tulburri de conducere morfologia complexelor este de complex ventricular ngust n blocul sus situat. ( Not! dac se asociaz i un bloc de ramura sau un hemibloc, aspectul corespunde tulburrii de conducere intraventriculare asociate) complexul ventricular este lrgit cnd centrul idioventricular este situat infrahisian; are aspect de BRS (bloc de ram stng) cnd centrul e situat n VD (ventricul drept) i aspect de BRD (bloc de ram drept) cnd centrul e n VS (ventricul stng). segm. ST i unda T sunt normale n blocul sus situat neasociat cu alte patologii de depolarizare/repolarizare i n opoziie cu complexul ventricular n blocul jos situat BAV gr. II de grad nalt BAV. gr II tip Wenkebach: n BAV Wenkebach PR este variabil; n BAV gr. III PR pare variabil, dar nu exist de fapt transmisie atrioventricular. n BAV Wenkebach complexele QRS sunt disritmice, n BAV gr. III ritmul ventricular este de obicei regulat.

DD: -

NOT: Dei tulburrile de conducere intraventricular nu sunt excluse n BAV gr. III, ele nu pot fi clar diagnosticate pe nregistrrile de suprafa. n cazul ritmurilor idioventriculare de orice tip nu se poate pune dg. de tulburare de conducere intraventricular.

Blocuri intraventriculare
NOT: Dg. EKG de tulburare de conducere intraventricular necesit existena unui ritm supraventricular, deoarece, n ritmurile ventriculare, complexul QRS are frecvent un aspect deformat (BRS-like sau BRD-like).

BRS complet
= blocarea stimulului la nivelul trunchiului ramului stng, la nivelul ambelor hemiramuri, sau distal Activarea miocardic: Activarea ventricular e asigurat prin transmiterea stimulului numai prin ramul dr. Activarea septal - vectori orientai de la dreapta la stnga (opus orientrii N) VD este activat N, naintea VS Activarea VS ntrzie, el primind stimulul de la VD cu dificultate, din aproape n aproape, prin miocardul de lucru Activarea VD se desfoar rapid i N, cu fore (vectori) orientate spre VS (care se menine electro-pozitiv) De la VD stimulul e transmis la VS prin miocard nedifereniat => sunt activate iniial zonele apicale, apoi peretele ventricular => vectori orientai spre stnga, + de jos n sus Este afectat i repolarizarea: ncepe n VD precoce depolarizat => fore orientate spre dreapta (sens opus depolarizrii) Dg. EKG: dg de BRS impune prezenta unui ritm supraventricular! ( sinusal, joncional, flutter/fibrilaie atrial, s.a.): Durata complexului ventricular 0,12 n plan orizontal: - n V5, V6: complexe exclusiv pozitive (unda R larg), fr unde q (Morfologia complexului ventricular: absena undei q; panta ascendent rapid, urmat de platou*** i panta descendent mai lent) - Complexe dominant negative (unde S largi i adnci) n V1, V2, uneori putnd avea aspect de QS - TADI > 0,07 n V5, V6 4

Tulburri de conducere Modificri secundare/mixte de repolarizare

n plan frontal: - Unde R largi n D1 i aVL (complexe ventriculare exclusiv pozitive) - aspect similar cu V5, V6 - n D3 i aVF complexe ventriculare predominant negative - Axa electric deviat la stnga, de obicei ntre 0 i - 30 (exist ns excepii) - Modificri secundare/mixte ale ST - T. ***Platoul undei R largi din derivaiile stngi poate cpta diverse aspecte: incizuri, unde R rotunjite. Forme particulare: BRS cu hiperdeviere axial stng: - lezarea concomitent a trunchiului comun i a hemiramului stng anterior - BRS + HVS: axa hiperdeviat la stnga ntre 30 i 90 BRS cu axa deviat la dreapta: se pstreaz aspect morfologic n derivaiile precordiale de BRS - BRS + HVD - BRS + HBSPI - BRS+cord verticalizat BRS intermitent: apariia intermitent de complexe cu morfologie de BRS intercalate ntre complexe cu morfologie normal; ritmul complexelor cu morfologie de BRS este acelai cu ritmul complexelor normale; complexele cu morfologie BRS sunt urmate de segmente ST i unde T n opoziie (modificri secundare de repolarizare) BRS + IM: modificrile morfologice majore ale complexului datorate BRS complet pot masca elementele electrocardiografice proprii IM i creeaz dificulti de dg; exist elemente care sugereaz prezena infarctului n bloc: - Prezenta undelor tip QS n D2, D3, aVF sugereaz dg. de IM inferior - Prezenta unui croet pe segmentul terminal al undei S n V2, V3, V4 sugereaz IM anterior (semn Cabrera) - Unde S profunde n D1, aVL, V6 n BRS pledeaz pt. IM lateral DD: Sindr. WPW tip B: complex ventricular cu panta ascendent lent (prin prezena undei delta), fr platou i cu panta descendent rapid; interval PR scurt < 0,12 s HVS: complexe hipervoltate, fr platou, cu durat < 0,12 s; prezena undei q posibil n V5, V6 ESV izolate / n salve// lambouri de tahicardie ventricular DD cu BRS intermitent: - n BRS intermitent complexele ventriculare respect ritmul sinusal, complexele de BRS intermitent sunt precedate de unde P i de intervale PR normale, indicnd dependena lor de ritmul sinusal (mai greu DD dac exist BRS intermitent + FiA) - n ESV/TV traseul e disritmic, complexele ventriculare apar precoce i nu sunt precedate de und P

BRD complet
=tulb. de conducere intraventricular caracterizat prin blocarea complet a stimulului pe ramul dr. Etiol: cauze valvulare; malf. congenitale (DSA); cord pulmonar cronic; embolii pulmonare; ischemie miocardic ac/cr; degenerescenta esutului specific; .a. * poate fi uneori ntlnit i la subieci aparent sntoi. Activarea(depolarizarea)miocardului: Activarea ventricular se efectueaz n totalitate prin stimulul transmis pe ramul stng Iniial se activeaz VS cu vitez normal La sfritul depolarizrii VS stimulul e transmis lent n VD, din aproape n aproape, prin miocard nedifereniat Vectorul de depolarizare septal = de la stnga la dreapta Peretele ventricular stng activat N (vector spre stnga i n jos) La sfritul depolarizrii stngi ncepe depolarizarea VD => vectori cu orientare de la stnga la dreapta 5

Tulburri de conducere Repolarizarea VD e ntrziat dar vectorul global e orientat de la dreapta la stnga (consecina n mare parte a repolarizrii N a VS)

Dg. EKG:
necesit existena unui ritm supraventricular Durata QRS 0,12 n plan orizontal: - aspect rsR sau un R incizat (cu aspectul unei litere M) n derivaiile V1 i V2 o unde rs sau rS rapide, nguste n V1, V2 corespunznd depolarizrii stngi o unde R mai ample i largi, lente n V1, V2 corespunznd depolarizrii VD - aspect RS n V5, V6: o unde R normale, nguste n V5, V6 (depolarizare stng) o unde S largi n V5 i V6 (depolarizarea VD) - TADI > 0,07 n V1, V2 - Segmentul ST i unda T sunt n opoziie cu complexul ventricular doar n V1 i V2 ( = modificri secundare ST T) n plan frontal: - Aspect rsR n DIII, aVF: o Prima poriune a complexului ventricular = rs are amplitudine i durat normal depolarizarea septal i VS o unde R largi (lente) n DIII, aVF = depolarizarea lent a VD - unde S largi (dar nu adnci) la sfritul complexului ventricular n DI, aVL (+/- n DII) Forme particulare: BRD cu hiperdeviere axial dreapt - asociere cu HBSPI - asociere cu HVD BRD pe hiperdeviere axial stng - dac se asociaz cu HBSAS se modific aspectul QRS n planul frontal, ns n derivaiile precordiale rmne aspect tipic de BRD - BRD + HVS - BRD pe axa stng de poziie BRD i IM BRD nu mascheaz morfologia IM sau a ischemiei cronice DD: Sd. WPW tip A

BRD incomplet
= tulb de conducere intraventricular determinat de lezarea minor sau de suprasolicitarea funcional ramului drept Etiol: vezi BRD complet; poate apare i la subieci normali Activarea VS e N; cea a VD e asigurata de ramul drept, dar cu uoar ntrziere

Dg. EKG:
necesit existena unui ritm supraventricular Baza (durata) complexului QRS < 0,12s TADI < 0,08 s n V1, V2

Exist 2 tipuri: BRD minor: aceast form de bloc apare la subiecii normali - rSr n V1, V2, r i r cu amplitudine redus 6

Tulburri de conducere - ST i T normale n toate derivaiile BRD incomplet, patologic, ntlnit n HVD: - rSR n V1, V2, unda R depind 5 mm - unde S mai lente n DI, V6 - +/- tulburri secundare ST - T

Hemiblocurile stngi (=blocuri fasciculare stngi)

Hemiramul stng ant. (HRSA) se distribuie sub endocardul camerei de ejecie i activeaz teritoriul ant-sup. al VS; are rapoarte anatomice cu ramul drept i vascularizaie comun cu acesta (din a. interventricular anterioar) Hemiramul stng post. (HRSP) se distribuie sub endocardul camerei de umplere a VS; activeaz teritoriul post-inf al VS; are surs dubl de vascularizaie (din a. interventricular anterioar i din a. interventricular post.) Blocarea stimulului pe unul din cele 2 hemiramuri => asincronism ntre depolarizarea i repolarizarea teritoriilor aferente ale VS (activarea cuprinde succesiv i nu simultan cum ar fi normal cele 2 teritorii ale VS). Axa depolarizrii deviaz puternic spre teritoriul aservit de hemiramul blocat (acest teritoriu se menine timp ndelungat electropozitiv). Secundar asincronismului de depolarizare apare i asincronism de repolarizare => disjuncie de axe ntre QRS i T

HBSA (hemiblocul stng anterior = bloc fascicular anterior stng)

=tulburarea de conducere n care stimulul e blocat n HRSA Dg. EKG: necesit existena unui ritm supraventricular n plan frontal: Axa complexului ventricular e hiperdeviat la stnga tipic ntre - 45 i -90=> - Unde R nalte n DI i aVL (complexe ventriculare predominant pozitive) - Unde S adnci n DII, DIII, aVF (complexe ventriculare predominant negative) Depolarizare anormal a septului => - Unde q n DI i aVL Complexul poate fi hipervoltat prin lipsa nsumrii forelor celor 2 teritorii Durata QRS N / crescut , dar < 0,12s Unda T n opoziie cu QRS n plan orizontal: Uneori n V1 complexul poate avea aspect de QS

HBSP (hemiblocul stng posterior = bloc fascicular stng posterior)

=tulb. de conducere n care stimulul e blocat pe HRSP Dg. EKG: necesit existena unui ritm supraventricular n plan frontal: Axa complexului QRS hiperdeviat la dreapta, ntre + 120 i + 160 => - Unde S adnci n DI i aVL ( complexe ventriculare predominant negative) - Unde R nalte n DIII, aVF (complexe ventriculare predominant pozitive) Depolarizare anormal a septului=> - Unde q n DII, DIII Durata QRS e N / lrgit dar < 0,12s Unda T n opoziie cu complexul: (+) n DI i aVL i (-) n DIII i aVF 7