ANEXA nr.

1 la Normele metodologice

CERERE pentru acordarea alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),
Numele 'i prenumele

Cod numeric personal Adresa) Str. Nr. %un.&ora'&com. sat (udeul ele!on E$mail Actul de identitate
1)

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

"a#

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

*+ rog s+$mi aprobai acordarea alocaiei de stat pentru copilul)

1. Numele 'i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate&act do.editor

1)

Seria

Nr.

repre0entat legal de subsemnatul -n calitate de1 ) p+rinte natural p+rinte adopti. tutore curator persoan+&!amilie de plasament asistent maternal persoan+ c+reia i s$a -ncredinat copilul -n .ederea adopiei Copilul este -ncadrat -ntr$un grad de /andicap ,a Nu

Con!orm certi!icatului de -ncadrare -ntr$un grad de /andicap nr. Eliberat de

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

2. Numele 'i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate&act do.editor

1)

Seria

Nr.

repre0entat legal de subsemnatul -n calitate de1 ) p+rinte natural p+rinte adopti. tutore curator persoan+&!amilie de plasament asistent maternal persoan+ c+reia i s$a -ncredinat copilul -n .ederea adopiei Copilul este -ncadrat -ntr$un grad de /andicap ,a Nu

Con!orm certi!icatului de -ncadrare -ntr$un grad de /andicap nr. Eliberat de 3. Numele 'i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate&act do.editor
1)

Seria

Nr.

repre0entat legal de subsemnatul -n calitate de1 ) p+rinte natural p+rinte adopti. tutore curator persoan+&!amilie de plasament asistent maternal persoan+ c+reia i s$a -ncredinat copilul -n .ederea adopiei Copilul este -ncadrat -ntr$un grad de /andicap ,a Nu

Con!orm certi!icatului de -ncadrare -ntr$un grad de /andicap nr. Eliberat de 4. Numele 'i prenumele Cod numeric personal Actul de identitate&act do.editor
1)

Seria

Nr.

repre0entat legal de subsemnatul -n calitate de1 ) p+rinte natural p+rinte adopti. tutore curator persoan+&!amilie de plasament asistent maternal persoan+ c+reia i s$a -ncredinat copilul -n .ederea adopiei Copilul este -ncadrat -ntr$un grad de /andicap ,a Nu

Con!orm certi!icatului de -ncadrare -ntr$un grad de /andicap nr. Eliberat de

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

5a pre0enta, ane#e0 urm+toarele documente1)

copia certificatului de natere al copilului

copia actului de identitate al reprezentantului legal livretul de familie hotrrea judectoreasc de ncredinare a copilului n caz de divor hotrrea judectoreasc de ncredinare n vederea adopiei hotrrea judectoreasc de ncuviinare a adopiei hotrrea judectoreasc sau dup caz hotrrea comisiei pentru protecia copilului pentru msura de protecie special a plasamentului dispoziia directorului general!directorului e"ecutiv al direciei generale de asisten social i protecia copilului sau dup caz hotrrea judectoreasc pentru msura de protecie special a plasamentului n regim de urgen hotrrea judectoreasc de instituire a tutelei sau dup caz dispoziia autoritii tutelare emis pn la #$ decembrie %&&' dispoziia autoritii tutelare de instituire a curatelei actul de deces al unuia dintre prini certificatul de ncadrare a copilului ntr(un grad de handicap n situaia n care copilul este declarat cu handicap * se bifeaz cu X csua corespunztoare

,oresc s+ primesc aceste drepturi) $ la domiciliu prin mandat po'tal1 $ -n cont personal1 Nr. ,esc/is la banca $ -n cont de card1 Nr. ,esc/is la banca

* se bifeaz cu X csua corespunztoare

Ane#e0 al+turat e#trasul de cont de la desc/iderea acestuia. Cel+lalt p+rinte (se completea0+ dac+ e#ist+))
Numele 'i prenumele

Cod numeric personal Adresa) Str.

Nr. Bl. S c. Ap. S ector

5ocalitatea (udeul ele!on E$mail Actul de identitate

1

"a#

S eria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

%+ oblig s+ aduc la cuno'tina direciei de munc+ 'i protecie social+ orice modi!icare inter.enit+ -n situaia copilului, care poate conduce la -ncetarea dreptului la alocaia de stat pentru copii, -n termen de 16 0ile de la data modi!ic+rii. 7rin semnarea pre0entei am luat la cuno'tin+ c+ cele declarate sunt corecte 'i complete, iar declararea necorespun0+toare a ade.+rului se pedepse'te con!orm legii penale. )ata ++++++++++++++ *emntura solicitantului ++++++++++++++++++++++++ *emntura celuilalt printe

++++++++++++++++++++++
1)

,n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate( ./0/ ( buletin de identitate ( 1/0/ ( carte de identitate ( 1/0/2/ ( carte de identitate provizorie ( 1/3/ ( certificat de natere

2entru cetenii strini sau apatrizi( 1/0/ ( carte de identitate ( 4/*/5/ ( legitimaie de edere temporar ( )/0/ ( document de identitate/ ( 1/3/ ( certificat de natere