regurgitare mitrala (MR)

indicaii pentru o intervenie chirurgical MR acut asociat cu CHF sau oc cardiogen endocardit acut cu hemodinamica compromisa sau embolii recurente NYHA clasa III-IV simptome de clasa I-II, cu debut de fibrilatie atriala sau dovezi de deteriorare a funciei LV EF <55% Dimensiunea diastolic finala> 75 mm Dimensiunea sistolica finala> 45 mm
optiuni chirurgicale repararea valvei

aplicabil la mai mult de 75% dintre pacientii cu MR patologia ideala pentru repararea valvei mitrale este degenerarea mixomatoasa a MV multe tehnici includ inele de anuloplastie, reparaii prospect, reparaii patch-uri (pentru endocardita), i transferuri, scurtari sau nlocuiri ale corzilor. prolapsul prospectului posterior este, de obicei, corectat prin rezectia dreptunghiulara a segmentului prolapsat i plicarea inelului prolapsul prospectului anterioar este corectat prin transpunerea corzilor din prospectul posterior (neocorzi)

alungirea corzilor este corectata prin invaginarea excesului corzilor ntr-un an n muchiul papilar un inel anuloplastic sau Gortex este adesea folosit n reparaiile MV pt a remodela inelul la configuraia eliptica normala i pentru a menine stabilitatea
nlocuirea valvei indicat doar n cazul in care reparaia satisfctoare nu se poate realiza majoritatea pacienilor cu MR, din cauza bolii cardiace ischemice, boli de inima reumatice sau boli mixomatoase avansate au nevoie de nlocuirea MV nlocuirea, de obicei, este necesar n cazul calcifierii masive a inelului sau dac musculatura papilara se rupe avantajele de reparare vs nlocuire sunt rata sczut de endocardita i lipsa nevoii unui anticoagulant pe termen lung

ALEGEREA UNEI PROTEZE A VALVEI MITRALE

 alegerea actuala pentru inlocuirea valvei mitrale includ proteze mecanice (de exemplu, valve cu bile, disc de nclinare, bileaflet, etc), precum i valve bioprostetice principalii factori care influeneaz alegerea protezei sunt anticoagularea, i atitudinea pacientului i a chirurgului cu privire la o noua interventie valve bioprostetice necesita anticoagulare doar pentru primele 3 luni durabilitate mai mic si necesita o noua interventie din cauza degenerrii i eecului structural (2040% esueaza cu 10 ani) Cu toate acestea, degenerarea structurala de valve bioprotezice este rar la pacienii vrstnici valvele bioprostetice n poziia mitral nu sunt la fel de durabile ca i n poziia aortica supap de nlocuire preferata n cazul n care sperana de via pacientului este mai scurt dect durabilitatea cunoscut a bioprotezelor de asemenea, luata n considerare n cazul potenialul de sarcin (Coumadin este teratogen) valve mecanice necesita anticoagulare continu (contraindicat n cazul istoriei unei hemoragii anterioare)

n stabilirea fibrilaiei atriala cronica, pacientul este deja anticoagulat, i, prin urmare, este folosita valva mecanica supapa de nlocuire preferata n cazul n care sperana de via este lung sau n cazul n care riscul de reoperare este considerat ridicat
NLOCUIRE AORTA I REPARAII Disectia aortica toracica vezi Disectia aortica abdominala pentru mai multe detalii clasificarea DeBakey

tip I - ntreruperea intimala a aortei ascendente, care disec pentru a implica aorta descendenta si aorta abdominala Tipul II - care implic aorta ascendent doar (se oprete la artera brahiocefalica) Tipul III - doar aorta descendenta (distal de artera subclavicular stnga)
Clasificarea Stanford Tip A - orice disecie care implic aorta ascendent Tip B - disecia implic doar aorta descendenta cauze multiple - ateroscleroza, necroza medial chistica (de exemplu, sindromul Marfan), infectioase, traume, coarctaie, valva aortica bicuspida, sarcina Diagnosticul se face de obicei cu ajutorul CT-ului la piept sau ecocardiografiei controlul preoperatoriu al hipertensiunii arteriale cu beta-blocante (+ / - nitroprusside dac este necesar) este o parte esenial a managementului disecia poate avansa proximal pentru a opri fluxul sanguin coronarian sau pentru a induce incompeten valvei aortice, sau provocnd distal accident vascular cerebral, insuficien renal, ischemie intestinala sau ischemie a piciorului reparatii chirurgicale repararea operativ implic nlocuirea aortei afectate cu o gref protetica CPB este necesar pentru reparaii a disectiilor de tip A, i stopul circulator hipotermic este adesea folosit pentru disectii arc transversale i reparaii ale aortei ascendente poate fi necesar nlocuirea valvei aortice i reimplantarea coronariana pentru anevrisme de tip A care implica rdcina aortei

 disecii de tip B pot fi gestionate medical, cu excepia cazului de expansiune, ruptura, sau de compromis a ramurilor arterelor sau daca HTN devine refractar complicatii post-operatorii includ insuficien renal, ischemie intestinal, accident vascular cerebral, paraplegie, i moartea

ANEVRISMUL AORTIC TORACIC

etiologie: degenerarea medial, ateroscleroza, expansiunea disectiilor cronice indicaii pentru o intervenie chirurgical anevrisme aortice ascendente simptomatic, extins,> 5,5 cm n diametru, sau mai mare dect de dou ori dimensiunea aortei normale anevrisme> 4,5 cm n cazul n care operaia este indicata pentru insuficienta aortica (ectasia annuloaortica)

toate diseciile de tip A acute anevrisme micotice anevrisme arc transversale anevrism aortic ascendent, care necesit nlocuire, si care se extinde, de asemenea, n arc disecii arc acute anevrisme> 6 cm n diametru
anevrism aortic toracic descendent anevrism simptomatic anevrism> 6 cm diseciile tip b complicate

cateterizarea este indicata pentru pacienii> 40 de ani sau n cazul n care exista istoric de durere toracica (pentru a diagnostica boli coronariene coexistente) optiuni chirurgicale
anevrism aortic ascendent ascendent anevrisme aortice plasarea grefei interpuse supracoronarian este efectuat n cazul n care anevrismul nu implic sinusurile Procedura Bentall pentru pacientii cu sindromul Marfan, n cazul n care sunt implicate sinusurilor sau pentru ectasia annuloaortica anevrisme arc transversale reparaii Hemiarch dac sunt implicate aorta ascendent i arcul proximal (grefa cusuta la faa inferioar a aortei s prseasc vasele brachiocephalice ataate la aorta nativa) reparaiile arc extinse implic plasarea unei grefe interpuse i reimplantarea unei insule brachiocefalice n timpul unui stop circulator (se foloseste perfuzia SVC retrograda i perfuzia brachiocefalica selectiv pentru a minimiza complicaiile cerebrale) anevrisme aortice toracice descendente plasarea grefei interpozitionate pentru a asigura perfuzia coloanei vertebrale i a rinichiului, luai n considerare utilizarea unui by-

pass femural-femural (artera femural i canularea venei, cu sngele arterial pompat retrograd n artera femural pentru fluxul de sange aortic cefalic) INTRERUPEREA TRAUMATISMULUI AORTIC aceaste vatamari rezult din vtmri decelerate, i, de obicei apar doar distal de artera subclavicular stanga la nivelul arteriosum ligamentum constatari radiografice toracice includ mediastin lrgit, plafonarea pleurala, fracturi asociate primei i celei de- a doua coaste, pierderea a butonului aortic, hemotorax, devierea traheei sau a tubului NG, i leziuni toracice asociate (fractura scapular, fracturi claviculare) diagnosticul definitiv se face prin aortagram, CT la piept i TEE este imperativ ca leziunile imediate ce pun viaa in s fie tratate nainte de a repara TRANSPLANTUL CARDIAC modalitate terapeutica acceptate pentru pacientul cu boli de inima in stadiu terminal majoritatea pacientilor are cardiomiopatie ischemica (60%) sau idiopatic (20%) , minoritatea avand probleme valvulare sau congenitale

rata de supravietuire la nivel mondial de 1 ani este de 79%, cu o rat anual de mortalitate de 4%, i o supravieuire de 5 ani de aproximativ 60% indicaii pentru o intervenie chirurgical
stadiul final al bolii de inim (de exemplu, EF <20%, CAD nonbypass) refractar la alte managemente chirurgicale sau medicale simptome NYHA III-IV cu terapie medicala maximala i prognoza de supravietuire de 1 an <75% nici un alt organ major bolnav sau boli sistemice stabil emotional cu sprijin social compatibil medical i motivat contraindicaii malignitate incurabil boli sistemice majore boli ireversibile majore de organe (de exemplu, renale, hepatice) infecie sistemic activ (de exemplu, Hepatita C, HIV) instabilitate emotionala sau boli psihice acute vrsta> 70 ani obezitate hipertensiune pulmonar ireversibil (PVR> 6 uniti Wood) COPD severa (FEV1 <1 L) dependena activa de droguri sau alcoolism evaluare transplant precardiac consultri: cardiologie, chirurgie cardiovascular, respirologie, imunologie de transplant, psihiatrie, psihologie, chirurgie dentar, asisten social, capelan, coordonator de transplant laboratoare: de grup i examinare, CBC, ESR, INR, PTT, lytes, BUN, creatinina, acidul uric, glucoz, colesterol, trigliceride, LFT, electroforeza proteinelor, teste tiroidiene, analiza scaun, sumar de urina (24 de ore)

 investigatii: cateterizarea cardiaca dreapta i stnga, 2D Echo, ECG, PFT, ABG, CXR, Abdo U / S, examinarea de anticorpi (HBV, HCV, HIV), tipizarea HLA, anticorpi anti-HLA, digoxin, titruri de anticorpi (CMV , herpes simplex, EBV, toxoplasmoza) pacientii sunt optimizati medical cu diuretice, vasodilatatoare (inhibitori ACE, hydralazine, Bblocante), IABP, inotropele (digoxin), dispozitiv de asistare + / - LV inimile donator sunt luate n considerare pn la vrsta de 50-55 a pacienilor contraindicaii la donarea de cord traumatisme severe ale pieptului boli cardiace cunoscute infecie acut sau cronic stop cardiac prelungit HIV sau Hepatita B / C pozitiv tumori maligne sistemice potrivirea este n funcie de tipul de snge (potrivirea ABO este obligatorie pentru a evita respingerea hiperacut), mrimea i greutatea corpului (ar trebui s fie n termen de 25%) i de potrivire de tesut HLA (daca timpul permite) recoltarea organului inima este inspectata pentru a depista boala coronariana SVC i IVC sunt fixate, aorta este fixata in cruce, i este administrata cardioplegia cristaloida rece inima este excizat: cat mai multe SVC i IVC posibil sunt pstrate, venele pulmonare sunt mprite, aorta este mprita proximal la clema in cruce, i principalul AP distal este mprit inima este pusa in saci cu soluie salin rece i transportata la 4-6 C operaia destinatar destinatarul este pus pe CPB inima bolnava este excizate lsnd: o manet lunga a SVC, un segment al atriul drept aproape de IVC, peretele posterior al atriului stang, iar vasele mari sunt incizate chiar deasupra valvelor semilunare inima donator este pregtit prin indepartarea excesului de tesut prima linie de sutur porneste de la apendicele atrial stng al inimii donator i peretele liber al atriul stng este cusut i apoi septul atrial SVC i IVC sunt conectate, urmate de artera pulmonar i apoi de aorta management post-operator imediat inerea ritmului cardiac la 75-90 (ar putea avea nevoie de stimulare) inerea CVP-ului sczut cu diuretice pentru a imbunatati functia RV tratarea presiuni ridicate PA cu NO, nitroglicerina, milrinon, etc sprijinirea RV cu inotrope i reductoare postsarcina pentru presiuni ridicate PA sprijin LV dac este necesar (IABP, inotropele) tratarea coagulopatiei agresiv monitorizarea, prevenirea si tratarea altor erori ale sistemului de organe (renale, respiratorii, hepatice, i neurologice) imunosupresie scopul imunosupresiei este modularea selectiv a rspunsului imun al destinatarului pentru a preveni respingerea meninnd n acelai timp aprarea mpotriva infeciilor i a neoplaziei, i de a minimiza toxicitatea protocoalele de imunosupresie includ serul iepure anti-timocite (RATS), OKT3, azatioprina, soluMedrol, ciclosporina, FK506 (tacrolimus) i micofenolatul de mofetil (Cellcept).

 complicaii respingere majoritatea pacienilor cu transplant prezenta unele forme de respingere, dei mai puin de 5% au compromis hemodinamic nu exista niciun test neinvaziv pentru a detecta respingerea, iar standardul de aur ramane biopsia endomiocardica riscul de respingere acuta este mai mare n primele 3 luni dup transplant infecie infeciile bacteriene i virale predomin, dei cele fungice (Candida) i protozoarele (PCP, toxoplasmoza) sunt notate la 10% din pacieni febr, creterea numrului de leucocite i CXR-ul anormal trebuie s fie evaluate agresiv boala coronariana alogrefa aproximativ 50% dezvolta grefa CAD n termen de 5 ani de la transplant grefa vasculopata este cea mai frecventa cauza de deces trziu dup transplant se poate reduce rata de grefa CAD cu diltiazem i statine tumori maligne se dezvolta n 15% din pacientii cu transplant cardiac cauza a doua cea mai frecventa de deces trziu dup transplant neoplamul cutanat mai frecvent, urmat de limfomul non-Hodgkin i cancerul pulmonar

efectele secundare ale medicamentelor imunosupresoare

includ hipertensiunea (ciclosporina), hiperlipidemie (ciclosporina, steroizi), nefrotoxicitate (ciclosporina), probleme gastro-intestinale (steroizi), boal osoas osteopenica (steroizi)

OPERATIA CARDIACA CONGENITALA

gestionarea adecvat a bolilor cardiace congenitale se bazeaz pe identificarea precisa i fiziopatologia anormalitatii pacientului diagnosticul corespunztor se realizeaz prin evaluarea clinica (cianotic sau acianotic, prezena CHF) CXR (crescut / normal / scaderea fluxului sanguin pulmonar) ECG (deviaie normal sau la stnga axei, RVH, HVS) ecocardiografie (anatomie, unturi, leziuni valvulare, defecte) cateterizarea cardiaca (saturaia O2, calcularea unturilor, presiuni camerale, defecte septale, orientare din vaselor mari) numeroase anomalii congenitale au fost descrise (a se vedea tabelul 4)

Proceduri paliative un unt Blalock-Taussig (BT) implic o anastomoz sfarsit-spre-laterala a arterei subclaviculara a PAului ipsilateral i este folosit pentru a crete fluxul sanguin pulmonar un unt modificat Blalock-Taussig (MBTS) utilizeaz o grefa tub de politetrafluoretilen (PTFE) ca unt intre artera subclaviculara i PA-ul ipsilateral un "unt central" folosete un scurt fragment de grefa PTFE pentru a conecta aorta ascendent n PAul principal (folosit pentru a creste fluxul sanguin pulmonar) untul Glenn bidirecional presupune o anastomoza ntre SVC i AP-ul dreptul , oferind astfel fluxul de snge la ambele artere pulmonare (de aceea "bidirecional") operaia Fontan este proiectata pentru a oferi snge venos sistemic la PA fr a se utiliza (singurul) ventriculul funcional procedura "hemi-Fontan" presupune plasarea unui plasture protetic inferior la jonctiunea SVC-RA i o anastomoza ntre jonciunea SVC-RA la dreapta PA (principalul PA este secionat i cusut deasupra), astfel nct sngele SVC curge direct la plamani (sngele IVC continu spre ventricul unic) Procedura Fontan"modificata" const dintr-o anastomoz ntre RA i PA (sau IVC i PA-ul drept dupa un unt Glenn), fie direct, fie cu o conduct fr supap (PA principal este secionat i cusut deasupra)

Procedura Fontan "tunelul lateral" const ntr-un tunel de icane ntre IVC i SVC, diviziunea SVC-ului proximal pn la jonciunea cavoatrial, anastomoza SVC-ului proximal la aspectul superioar al PA-ului drept, i anastomoza SVC-ului distal la suprafaa inferioar a PA-ului drept (principalul PA este secionat i cusut deasupra)
Leziuni obstructive pure stenoza pulmonara copilul grav bolnav cu PS sever este, de obicei, cianotic, cu fluxul sanguin pulmonar furnizat de PDA indicaii pentru o intervenie chirurgical: pentru a crete fluxul sanguin pulmonar la copii in stare critica; PS severa i prezena simptomelor la sugari mai mari sau copii proceduri chirurgicale: valvotomie balon, valvotomie chirurgical, patch-uri de extindere a tractului de ejecie a ventriculului stenoza aortica poate s apar la trei niveluri: subaortic (membrana fibroas sau stenoza tunel), valvar (valva unicuspid sau fuziune bicuspida), sau supravalvar (creasta fibros sau hipoplazia aortei ascendente) indicaii pentru o intervenie chirurgical: sugari cu stenoza aortica critica, copiii mai mari cu simptome sau gradient de vrf> 50 mmHg proceduri chirurgicale

 Stenoza subaortica uurat de rezectie de membrana fibroas sau miectomie de sept ventricular hipertrofiat stenoza aortica valvulara uurata de valvotomie balon percutanta sau nlocuirea valvei stenoza aortica supravalvulara ameliorata de patch-uri augmentare ale aortei ascendente coarctaie de aort suntare de la dreapta la stnga prin ductul arterial (PDA) ofera perfuzie la jumtatea inferioar a corpului i poate produce cianoza indicaii pentru o intervenie chirurgical: sugari cu coarctaie sever i cu insuficiena LV sau dependen ductala, copiii mai mari cu hipertensiune arterial indus de efort sau de odihna, sau gradient de> 30 mmHg proceduri chirurgicale: rezectie de segment coarct cu anastomoza final-final, procedura de clapa subclaviculara, grefa tub interpusa la adolescenti si adulti arc aortic ntrerupt fluxul sistemic la aorta distal este dependent de patentarea ductala (PGE1 poate fi necesar pentru a menine patentarea ductala) aproape ntotdeauna un defect septal ventricular subaortic asociat mare (VSD) indicaii pentru chirurgie: n prima sptmn de via proceduri chirurgicale: aortei descendent i se face anastomoza la aorta ascendent i VSD este nchis

unturi stnga la dreapta simple

persistena canalului arterial (PDA) poate crete fluxul sanguin pulmonar i produce congestie vasculara pulmonara i suprancrcarea volumului LV-ului permeabilitatea poate fi critica pentru supravieuirea nou-nscuilor cu boli de inima complexe, prin furnizarea fluxului sanguin pulmonar sau sistemic indicaii pentru o intervenie chirurgical: PDA, ce contribuie la compromisul respirator sau persist dincolo de luna a 3-a de via proceduri chirurgicale: nchidere transcateterica folosind bobine intravasculare, ligare simpl, diviziunea chirurgical defect septal atrial (ASD) duce la cresterea fluxului sanguin pulmonar i duce la congestie vasculara pulmonara i infecii respiratorii recurente

 indicaii pentru o intervenie chirurgical: ar trebui s fie nchis pana la varsta de 5 ani, pentru a evita hipertensiune pulmonara; la adulti cu dovezi de unt de la stnga la dreapta proceduri chirurgicale: de nchidere transcateterica, sutura directa, utilizarea de patch-uri pericardic sau Dacron defect septal ventricular (DSV) apar cel mai frecvent in septul membranos (80%) copilul se va prezenta cu congestie vasculara pulmonara i infecii respiratorii recurente ca urmare a fluxului sanguin pulmonar excesiv indicaii pentru o intervenie chirurgical: repararea ar trebui s fie efectuat pana la vrst de un an la toti pacientii cu un unt semnificativ sau volumul LV-ului se va suprancrca proceduri chirurgicale: banding a arterei pulmonar, sutura directa, patch-uri de nchidere, nchidere transcateterica (pentru defecte musculare numai)