Sunteți pe pagina 1din 11

ANAMNEZA

1. Date generale Numele i prenumele Bucspun Nina Etatea 56 ani Studiile studii medii Profesiunea educatoare Domiciliul r.Briceni,s.Corjauti Data internrii 27.03.2012 Diagnosticul de trimitere: Hepatit cronic de etiologie virala HC!",activitate moderata Diagnosticul clinic: Hepatit cronic de etiologie virala mi#ta HC!$HB!",%a&a de reactivare a virusului C, viremie inalta 1'.66'.1(( copii)ml",activitate moderata 2. Acuze la intenare Pacienta acuza senzatie de greutate in hipocondrul drept ,prurit cutanat in regiunea spatelui preponderent seara,dureri surde in regiunea hipocondrului sting ce apare dupa alimentare,meteorism abdominal postprandial. ai acuza epita!is o data pe luna,artralgii in articulatiile metafalangiene,oboseala rapida,astenie fizica, scadere ponderala apro!imati" 5 #g timp de o luna $umatate%pe fond de regim alimentar& . 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se consider bolna" cu patologia tractului digesti" de apro!imati" '() luni cind a obser"at scadere ponderala,epita!is,artralgii.S(a adresat la medicul reumatolog care i(a indicat efectuarea probelor ficatului:*+,(-./ 01l2*S,(--),3 01l. ar#erii hepatitei "irale:*nti456cor72*nti 4867.,ot atunci s(a efectuat 0S9 organelor abdominale: hepatomegalie cu hipertensiune portala.Splenomegalie.+a scintigrafie:schimbari difuze,pronuntate in ficat.4epatosplenomegalie.:n luna februarie a consultat medicul hepatolog cu stabilirea diagnosticului :4epatita cronica de etiologie "irala 486 acti"itate moderata cu hipertensiune portala si s(a indicat tratament la locul de trai %conform spuselor pacientei&:Sol. Eufilina, sol.*rginin2pastile +ancoza20rsosan.Dupa tratament stare cu ameliorare. De apro!imati" 5 ani sufera de colecistita cronica acalculoasa cind au aparut pentru prima oara ,dupa o masa copioasa ,dureri in hipocondrul drept sub forma de accese cu iradiere in regiunea subscapulara pe dreapta ce cedeaza la analgezice2precum si gust amar in gura2greturi si "oma. Se interneaza in sectia 4epatologie a S8; pentru precizarea diagnosticului si tratament. 4.Istoricul vie ii bolnavului ( anamnesis vitae ) a& Date biografice *ste al doilea copil +n %amilie. ,i-a +nceput studiile la v+rsta de 6 ani. .n copilrie a corespuns grupului de v+rst con%orm de&voltrii %i&ice. /limenta0ia 1 su%icient +n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe &i. /namne&a se#ual2doua sarcini,2 copii.3erioada menopau&ala a survenit cu apro#imativ 10 ani in urma.

b& *ntecedente patologice 4n noiem5rie 2006 a suportat re&ectia lo5ului drept si istmului glandei tiroide. *ntecedente eredo(colaterale 7ama a su%erit de patologie endocrina-adenom de glanda tiroida. 8in partea tatalui 1este neagravata d& *namneza alergologic /lergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, al0i alergeni neag. e& Deprinderi duntoare Nu %umea&, nu consum alcool sau droguri. Nu consum ca%ea sau ceai tare +n cantit0i mari.

DA!E

"#IE$!I%E

&!A'EA ('EZEN!) A #"*NA%+*+I ( &!A!+& ('AE&EN& )


1.Ins,ec ia general9tarea general a 5olnavului este satis%ctoare: con;tiin0a clar. 3o&i0ia 5olnavului +n pat este activ: e#presia %e0ei o5i;nuit. Con%orma0ia2 tip constitu0ional normostenic ung<iul epigastral =60> ": de&voltarea %i&ic normala. ?egumentele 1 curate, de culoare ro&-pal cu unice @picaturi de ru5inA Bmeditatea ;i turgorul pielii normale. 3rul 1 cu luciul pstrat, ung<iile normale, cu luciul pstrat. Cesutul celulo-adipos su5cutanat de&voltat normal. Capul este propor0ional, puncte dureroase nu se determin. D+tul este propor0ional. Dlanda tiroid vi&ual ;i palpator nu se deterimn. Danglionii lim%atici sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, in%raclaviculari, a#ilari " palpator nu se determin,nedurero;i. 7u;c<ii s+nt 5ine de&volta0i, tonusul este normal, puterea mu;c<ilor normal. Cesutul osos 1 oasele s+nt propor0ionale, %r de%orma0ii, percutor puncte dureroase nu se determin. .n articula0ii mo5ilitatea deplin, %r dureri: de%orma0ii. 2.&istemul res,irator :nspec<ia /ripile nasului particip +n actul de respira0ie, respira0ia na&al-li5era. ?oracele de con%orma0ie normal. Eosele supra- ;i in%ra- claviculare uni%orme pe am5ele <emitorace./m5ele <emitorace particip simetric ;i uni%orm in actul respirator. ?ipul respira0iei este a5dominal. 7i;crile respiratorii s+nt ritmice, %recven0a mi;crilor respiratori ieste 20)min.

Palpa<ia *lasticitatea toracelui este pstrat. !i5ra0iile vocale s+nt uni%orme pe ariile simetrice ale toracelui. Percu<ia Percu<ia comparati" Fa percu0ie sunet clar pulmonar pe +ntreaga arie pulmonar. *usculta<ia Erecven0a respira0iei 20)min, corela0ia inspir2e#pir este 123. 3e toat aria pulmonar se determin respira0ie ve&icular. Fa nivelul 5i%urca0iei tra<eii, deasupra tra<eii ;i laringelui se auscult respira0ie tu5ar. 3. &istemul car.io/vascular. Con%igura0ia cordului este normal. *usculta<ia Ggomote cardiace ritmice atenuate. :n"estigarea "aselor sang"ine Fa palpare se determin pulsul pe arterele radiale, %emurale, poplitee, dorsalis pedis ;i ti5ialis posterior. 3e artera radial puls ritmic, plin, tensiunea ;i amplituda +n norm, identic la am5ele m+ini, cu %recven0a 60)min, de%icit de puls nu se determin. ?ensiunea arterial2 5ra0ul st+ng 120)(0 mm Hg 5ra0ul drept 110)(H mm Hg 4. &istemul .igestiv :nspec<ia Cavitatea 5ucal - mucoasa de culoare ro&. Fim5a de culoare ro&, umed, sa5urata. Eorma a5domenului 1 o5i;nuit, a5domenul este simetric, particip +n actul de respira0ie. Colaterale venoase capul medu&ei " ;i cicatrici nu se determin. Palpa<ia Palpaia superficial /5domenul este suplu,sensi5il la palpare in <ipocndrul drept si sting. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mo5il, cu supra%a0a neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu supra%a0 neted. 9ectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu supra%a0 neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,

moale, cu supra%a0 neted, pu0in mo5il. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu supra%a0 neted, pu0in mo5il. Percu<ia Fa percu0ie se determin sunet timpanic +n toate regiunile a5domenului. *usculta<ia Fa ausculta0ie se determin garguimentul intestinal. &,lina Palpa<ia si percutia 9plina se palpea& ,proiemina su5 re5ordul costal sting cu 3 cm:consistenta semimoale. Fa percutie se determina dimensiunile 2longitudinala-11cm ?ransversala-6cm 0icatul 1i vezica biliarPercu<ia 8imensiunile %icatului dup Curlov2 +ntre punctul 1 ;i 2 1 13 cm: +ntre punctul 3 ;i ' 1 12cm: +ntre punctul 3 ;i H 1 11 cm. Palpa<ia Eicatul proiemina de la marginea re5ordului costal cu '-H cm, cu supra%a0a neted, consisten0a moale, margine semirotunda. 2. &istemul uro/genital Palpa<ia Fa palpa0ia 5imanual rinic<ii nu se determin. Percu<ia 9imptomul Iordani negativ ,5ilateral. 3. &istemul en.ocrin :nspec<ia Cesutul celulo-adipos su5cutanat este reparti&at uni%orm. Palpa<ia 3alpator glanda tiroid nu se determin. 4. &istemul nervos 9tarea psi<ic este normal, dispo&i0ia 5un. Jeac0ia %otomotorie direct ;i reciproc normal. 8ureri pe parcursul nervilor, spasme, pareste&ii nu se determin. .n po&i0ia Jom5erg reac0ia motorie normal, tremorul m+inilor nu se determin.

Diagnosticul ,rezumtiv

4n 5a&a acu&elor pacientei1 senzatie de greutate in hipocondrul drept ,prurit cutanat in regiunea spatelui preponderent seara,dureri surde in regiunea hipocondrului sting ce apare dupa alimentare,meteorism abdominal postprandial2 dureri in hipocondrul drept sub forma de accese cu iradiere in regiunea subscapulara pe dreapta ce cedeaza la analgezice2precum si gust amar in gura2greturi si "oma2epita!is o data pe luna,artralgii in articulatiile metafalangiene,oboseala rapida,astenie fizica, scadere ponderala apro!imati" 5 #g timp de o luna $umatate%pe fond de regim alimentar& 2 3recum si din datele istoricului 5olii- Se consider bolna" cu patologia tractului digesti" de apro!imati" '() luni cind a obser"at scadere ponderala,epita!is,artralgii. De apro!imati" 5 ani sufera de colecistita cronica acalculoasa. /ntecedentelor eredo-colaterale- ama a suferit de patologie endocrina(adenom al glandei tiroide2 9i a datelor e#amenului o5iectiv- ,egumentele = curate, de culoare roz(pal cu unice >picaturi de rubin? , limba umed, saburata , splina proiemina sub rebordul costal sting cu ) cm2consistenta semimoale cu dimensiunile --cm1@cm, Aicatul proiemina de la marginea rebordului costal cu B(5 cm, cu suprafa<a neted, consisten<a moale, margine semirotunda cu dimensiunile ficatului dup 8urlo": -) cm1 -'cm1-- cm. *bdomenul este sensibil la palpare in hipocndrul drept si sting sta5ilim diagnosticul Hepatit cronic de etiologie virala mi#ta HC!$HB!", %a&a de reactivare a virusului C", viremie inalta 1'.66'.1(( copii)ml",activitate moderata cu <ipertensiune portala Colecistita cronica acalculoasa in acuti&are 3ancreatita cronica latenta

(lanul e5amin-rii ulterioare a bolnavului


&e cere e6ectuarea urm-toarelor investiga ii
1. anali&a general a s+ngelui pentru sta5ilirea unui proces in%lamator in organism,determinat de nivelul leucocitelor si !9H-ului:cit si cantitatea de <emoglo5ina pentru sta5ilirea gradului de anemi&are" 2. anali&a general a urinei pentru sta5ilirea patologiilor concomitente." 3. anali&a 5ioc<imic a s+ngelui pentru a determina activitatea procesului in%lamator din %icat:pre&enta sindroamelor de citoli&a si colestatic" '. *CD pentru sta5ilirea tul5urarilor de ritm posi5ile" H. B9D organelor cavitatii a5dominale si a glandei tiroide pentru a sta5ili gradul de %unctionalitate ,structura pre&enta %ormatiunilor patologice a organelor respective" 6. 7arKerii virali pentru a sta5ili pre&enta sau a5senta virusului" si /8N viral cantitativ 7. 3ro5ele reumatice pentru sta5ilirea complicatilor si 5olilor asociate" (. 9cintigra%ia <epatica sta5ilirea %unctiei <epatice" 6. *#amenul statului imun 10. 7arKerii autoimuni

'ezultatele e5amin-rii .e laborator 1i instrumentale


1. 7emoleucograma 24.83.2812 H5 1 123 *r 1 '.2L10MN 4C 1 0,6 Feucocite 1 3.3 7ielocite 1 0 7etamielocite 1 0 N)segm 1 8 9egm 1 H3 *11 B10 F% 13' 71' 3l 1 0 !9H 1 2 2. Analiza bioc9imic- a s:ngelui 24.83.2812 /F? 1 122.9 /9? 1 10 .! Biliru5ina general 1 11 Biliru5ina conjugat 1 2.3 Biliru5ina li5er 1 (.7 Dluco&a 1 '.H Breea -H.3 Creatinina -70 3roteina totala-67 /l5umine-'2.H Colesterol-3.H ?g-1 /mila&a -'2.7 DD?OH1.7 Fipa&a-3H.7 3rotrom5ina -(1P 3. E$; 2<.83.2812 !oltajul pstrat, ritm sinusal. ECC 1 70)min 3Q 1 0,16 s. QJ9 1 0,06 s. Q? 1 0,'1 s. /#a cordului ori&ontal

4. +&; organelor cavitatii ab.ominale si a glan.ei tiroi.e Hepaosplenomegalie.!B de%ormata,cudata,corporeal.3ancreas-cu ecogenitate sporita di%u& uni%orm. *co 8opler a sistemului portal- !Fienala-(.6 mm,la inspir pro%und -10.',complianta respiartorie moderat diminuata.!.cu /. /u un traiect moderat tortuos.Elu# <epatopetal. !3 -12.H mm.Elu# <epatopetal Japortul spleno-portal-'6P moderat majorat" 4ndicele <ipertensiunii portale-1.' moderat majorat" Conclu&ii-Hepatosplenomegalie moderata.7odi%icari di%u&e in parenc<imul <epaticpre&enta %i5ro&ei.Hipertensiune portala moderat e#primata. +&; tiroi.ei = stare dupa lo5ectomie pe dreapta si strumectomie su5totala pe stinga F9 1.2H)0.66 cm omogen. 2.&cintigra6ia 6icatului 1<.82.2812 4maginea %icatului 1neclara,contur neuni%orm,%icat marit.3E se raparti&ea&a neuni%orm. 4maginea splinei e marita cu acumulare sporita de 3E.Hepatosplenomegalie. 3. Mar>erii virali 18.82.2812 45s*g =negati" *nti 45s(negati" *nti45cor(poziti" *nti486 =poziti" *nti4D6(negati" *nti45cor :g (negati"

($' A'N 7$%/14.334.144 co,ii?ml <.(robele reumatice 31.81.2812 *S+(C(negati" Proteina 8 reacti"a(negati"a A;(poziti"%/Bmg1l& 4.Mar>erii autoimuni 24.83.2812 *nti(cardiolipinici :g9 (-.B *nti(fosfolipidici :g9 (-.*nti mitocondriali ' (-.' @. E5amenul statului imun 24.83.2812 :g 9(-B.3 g1l :g *(/.'- g1l D :g ('.B/ g1l

Diagnosticul $linic
+a datele prezentate in diagnosticul prezumti" sint rele"ante si re&ultatele investigatiilor clinice si paraclinice:transaminazele mariteAla +&;( 4epatosplenomegalie moderata. odificari difuze in parenchimul hepatic(prezenta

fibrozei.4ipertensiune portala moderat e!primata2 65 deformata,cudata,corporeal.Pancreas(cu ecogenitate sporita difuz uniform. 2 &cintigra6ia 6icatului/ :maginea ficatului =neclara,contur neuniform,ficat marit.PA se rapartizeaza neuniform. :maginea splinei e marita cu acumulare sporita de PA.4epatosplenomegalie2 Mar>erii virali/ *nti45cor(poziti", *nti486 =poziti" 2($' A'N 7$%/-B.//B.-33 copii1ml Deci putem stabili diagnosticul( Hepatit cronic de etiologie virala mi#ta HC!$HB!", %a&a de reactivare a virusului C", viremie inalta 1'.66'.1(( copii)ml",activitate moderata cu <ipertensiune portala Colecistita cronica acalculoasa in acuti&are 3ancreatita cronica latenta

Diagnosticul .i6eren ial


Se"ne si sindroa"e /gentul etiologic Pacienta #$epatita virala %& /JN,virusul cu diametrul de 3060nm, genomul virusului codea& 3 al5umine structurale ;i H nestructurale $epatit cronic autoi"un 9e presupun2 5acterii, to#ine, medicamente $epatit to'ic #"edica"entoas& anestetice, anti5iotice, antipara&itare, remedii utili&ate +n 5oli cardiovasculare, digestive, neuropsi<ice Eemei 10-2H ani mai %recvent dupa menopau&a 7ialgii, artralgii. 9u5%e5rilitate, %e5r,icter, prurit cutanat, urin <ipercrom

!+rsta si se#ul mai %recvent a%ectate /cu&ele mai %recvente

?oate v+rstele,mai Eemei 10-2H ani mai des peste 30 ani, %recvent dupa pacienta-H6ani" menopau&a /stenie %i&ica, o5oseala rapida,dureri migratoare in articulatii mici limitarea miscarilor in articlatia genunc<iului drept Colecistita cronica acalculoasa in Eatiga5ilitate, discom%ort a5dominal, icterul,prurut nemani%est,dureri articulare,

anifestari e!trahepatice

/sociate cu alte patologii autoimmune2 artralgii cu caracter

/sociate cu maladia de 5a& tratat de ctre medicamentul

acuti&are 3anceratita cronic

tran&itoriu, mani%estri cutanateeruptii maculare, *ritem palmar, teleangiecta&ii, ginecomastie /proape constanta, 10-'0P ca&uri dureroas la palpare mai rar 4munoserologice2 97/: antiFR7: /N/: 9F/. Hipergamaglo5ulinemi a cu valori considera5il crescute. /F/? ;i /9/? ?a5lou nespeci%ic de a%ectare cronic di%u& a %icatului Necesitate de tratament antiviral 3ermanent progresea& spre ciro& <epatic cu acuti&ri %recvente

provocator.

Semne fizicale %obiecti"&

4epatomegalia %aspectul& Splenomegalia Datele de laborator

lim5a umed, sa5ural cu depuneri al5e,unice puncte de ru5in proiemina de la marginea re5ordului costal cu '-H cm pre&enta antiHBcor $ antiHC! $ valori considera5il crescute. /F/? ;i /9/?

3aliditatea tegumentelor, ictericitate 8e regul, consisten0a moderat crescut, supra%a0a neted Necaracterstica /F/?,/9/? crescute de peste 210ori. DD?3, %os%ata&a alcalin, colesterolul crescute de peste 3 ori ?a5lou nespeci%ic de a%ectare di%u& a %icatului *%icacitatea terapiei cu antidoti si de&into#icare 3ermanent progresea& spre ciro& <epatic cu acuti&ri %recvente

0S9

;spuns la tratament

7odi%icari di%u&e in parenc<imul <epatic-pre&enta %i5ro&ei Necesitate de tratament antiviral

E"olu<ie clinic 9ta5ila

!ratamentul
(e)i"ul 1 crutator, *#luderea e%ortului %i&ic si evitarea stresului psi<oemotional. *li"entatia pacientei va corespunde dietei +r., dupa Pevzner. *li"entatia dietetica2 ritmica, %ractionata H-6 ori)&i". -..edica"entos -erapia antiviral/

Pe)interferon alfa02a#Pe)as1s& inter%eron al%a-2a pegilat recom5inat cu ac0iune antiviral, antiproli%erativ ;i imunomodulatoare" se ad"inistreaz c2te 180 ") subcutan odat pe spt"2n ti"p de 38 spt"2ni. 4(ibavirina antivirtal din grupa nucleo&idelor sintetice cu spectru antiviral larg cu in<i5area activit0ii en&imelor implicate +n sinte&a aci&ilor nucleici ;i replicarea viral: mani%est o ac0iune modulatoare asupra imunit0ii celulare" 5n trata"entul 6epatitei virale cronice % se utilizeaz 5n asociere cu interferonii 5n doze de 80001300 ")7zi repartizate 5n 2 prize #di"ineaa 8i seara& ti"p de 23038 spt"2ni. 4Sili"arina <epatoprotector de origine vegetal din grupa %lavolignanelor cu e%ecte2 mem5ranosta5ili&ator, antio#idant, antiin%lamator, anti%i5rotic, meta5olisc, imunomodulator, deto#icant, spasmolitic, regenerator, antiviral etc." 000900 ") zilnic: 10 luni:102 ori7an di": a"eaza 4*cid ursodeo'icolic #<epatoprotector cu e%ecte2 citoprotector, regenerator, antiin%lamator, imunomodulator, litolitic, coleretic, anticolestatic, antiapoptotic, antito#ic, <ipocolesteremiant, antio#idant, anti%i5rotic etc.& ,00") pe seara ti"p 5ndelun)at. 4Pento'ifilina #antagonist al ?NE-al%a reduce producerea" cu ac0iune antiin%lamatoare, antio#idant, anti%i5rotic ;i vasodilatatoare" 1000200 ") ' ori7zi sau 300 ")#for"a retard& ' 102 ori7zi: 10 luni: 102ori7an 4-ocoferol preparat cu ac0iune antio#idant, capa5il s in<i5e activitatea celulelor stelate;i a celulelor Rup%er cu reducerea proceselor de apopto& +n <epatocite " ;oze terapeutice "edii 10 luni: 102ori7an 4<nosina ana5oli&ant nesteroidian cu e%ect meta5olic ;i imunomodulator" Sol. 2= ,010 "l i7v ' 2 ori7zi: 10 zile 4%reon 10000>< preparat en&imatic pancreatin" de su5stitu0ie cu ac0iune lipolitic, proteolitic ;i amilolitic" c5te 1 capsula de ori pe zi

E,icriza
3acienta Bucspun Nina, H6 ani a %ost internat in 9CJ sectia Hepatologie pe data de 27.03.2012 cu urmatoarele acu&e2 sen&atie de greutate in <ipocondrul drept ,prurit cutanat in regiunea spatelui preponderent seara, meteorism a5dominal postprandial: dureri in <ipocondrul drept su5 %orma de accese cu iradiere in regiunea su5scapulara pe dreapta ce cedea&a la analge&ice:precum si gust amar in gura:greturi si voma:epita#is o data pe luna,artralgii in articulatiile meta%alangiene,o5oseala rapida,astenie %i&ica, scadere ponderala apro#imativ H Kg timp de o luna jumatate.4n urma investigatiilor clinice si paraclinice e%ectuate2 anali&a general a s+ngelui:anali&a general a urinei :anali&a 5ioc<imic a s+ngelui:*CD :B9D organelor cavitatii a5dominale si a glandei tiroide: 7arKerii virali si /8N viral cantitativ:3ro5ele reumatice: 9cintigra%ia <epatica:*#amenul statului imun :7arKerii autoimuni s-a sta5ilitS diagnosticul de 2 Hepatit cronic de etiologie virala mi#ta HC!$HB!", %a&a de reactivare a

virusului C", viremie inalta 1'.66'.1(( copii)ml",activitate moderata cu <ipertensiune portala.Colecistita cronica acalculoasa in acuti&are.3ancreatita cronica latenta .9-a e%ectuat tratament 2 9ol 3entilin Hml $ 9ol NaCF 0.6P200ml :9ol acid ascor5ic HP-Hml 9ol 4n%e&ol H00 ml i)v.: 9ol /rginin 2(0 ml i) 3angrol 1 capsul de 3 ori)&i. .n urma tratamentului s-a o5servat o +m5unta0ire a strii pacientei. 'ecoman.-riB *#cluderea emo0iilor negative ;i surmenajuilui *videna la medicul de %amilie 9e va evita e%ortul %i&ic i sportul 6 luni Jegimul dietetic, dieta H se prelungete p+n la 6-12 luni 7eninerea masei corporale optimale 47C 1(.H 1 2H.0": 8ispensari&area 1 12 luni. 3acienta necesit e#aminare clinic, 5ioc<imic la 1, 3, 6, 6 i 12 luni i virusologic 1 la 6 i 12 luni. .n ca& de persisten a procesului in%ecios i dup 12 luni, supraveg<erea de dispensar va %i continuat.