Sunteți pe pagina 1din 1
FLEXICASCO - Asigurarea vehiculeler apar þ inând persoanelor juridice Anexa nr. 2 la Poli þ

FLEXICASCO - Asigurarea vehiculeler aparþinând persoanelor juridice

Anexa nr. 2 la Poliþa de asigurare nr.:

din

(data emiterii)

RAPORT DE INSPECÞIE A VEHICULULUI

(marcã, model) (an fabricaþie) (numãr de înmatriculare) (serie de þasiu) (nr. de km. citiþi la
(marcã, model)
(an fabricaþie)
(numãr de înmatriculare)
(serie de þasiu)
(nr. de km. citiþi la bordul vehiculului)
Numãr chei / carduri cu care este dotat vehiculul
Numãr telecomenzi cu care este dotat vehiculul
Casuþele haþurate de mai jos se vor completa cu DA sau NU conform realitãþii.
STAREA VEHICULULUI
Prezintã avarii la exteriorul caroseriei
Observaþii:
Prezintã zone cu ruginã pronunþatã sau extinsã
Prezintã avarii ale farurilor
Prezintã avarii ale semnalizatoarelor
Prezintã avarii la parbriz, lunetã sau geamuri laterale
DOTÃRI EXISTENTE PE VEHICUL LA ÎNCHEIEREA ASIGURÃRII
Proiectoare de ceaþã
xenon
Faruri
Cutie de viteze automatã
bixenon
Geamuri electrice
Radio CD - Marcã þi tip
electronic
CD changer - Marcã þi tip
Sistem antifurt
mecanic
Boxe - Marcã, tip þi nr.
Tapiþerie din piele
Anvelope – Marcã, tip þi nr.
manualã
Alte dotãri existente pe vehicul:
Trapã plafon
electricã
Eleron
Jante aliaj uºor
Valoarea totalã a dotãrilor suplimentare (moneda poliþei):
OBSERVAÞII:
Data efectuãrii inspecþiei de risc: ……………….
S-au efectuat fotografii:
DA
NU
ASIGURAT
AGENT/BROKER
ASIGURÃTOR
(nume, prenume, semnãturã)
(nume, semnãturã, þtampilã)
(nume reprezentant, semnãturã)