ANEXA 5 GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENIAT DERIVAT DIN EPITELIUL FOLICULAR DEFINIIE I GENERALITI Cancerele

tiroidiene au genetic, histogenez i evoluie diferit impunnd protocoale i consensuri de management specifice. Cancerele tiroidiene reprezint aproximativ 1% dintre tumorile maligne i 5% dintre nodulii tiroidieni. Tendina actual a evoluiei prevalenei i incidenei cancerelor tioridiene este aceea de cretere permanent. CUPRINS: Ghidul de consens adaptat pentru Romnia va urmri urmtoarele obiective diagnostice i terapeutice (n conformitate cu Consensul European 2006): A. diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidien B. tratamentul chirurgical C. ncadrarea cazului n sistemul TNM i/sau n alte clasificri cu caracter prognostic D. administrarea de iod radioactiv dup tratamentul chirurgical E. urmrirea cazului: determinarea tiroglobulinei, a anticorpilor antitiroglobulin i ultrasonografia cervical (pentru recidive locale i metastaze ganglionare) F. protocoale de urmrire pe termen lung i pe termen scurt G. Tratamentul recidivelor locale, regionale i a metastazelor la distan. A. Diagnosticul prechirurgical al nodulilor tiroidieni maligni Evaluarea prechirurgical a nodulilor tiroidieni este primul pas n managementul oricrui cancer tiroidian. n funcie de metoda de detecie utilizat prevalena nodulilor tiroidieni este de 30-50% din populaie. Circa 5% din nodulii tiroidieni nefuncionali sunt carcinomatoi. Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian difereniat (din epiteliul folicular): 1. Clinic Date anamnestice i clinice care sugereaz malignitatea sunt: istoric familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere extern n copilrie, evoluie rapid, consistena dur i margini neregulate, prezena adenopatiei ipsilaterale, ngroarea vocii, fixarea nodulului la structurile adiacente. Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete riscul de malignitate ntre nodulii hipofuncionali solitari i cei din guile polinodulare. 2. Analize sangvine: Tireotrop (TSH) seric, tiroxina (T4) i/sau tiroxina liber (FT4), triiodotironina (T3) i/sau triiodotironina libera (FT3): stabilesc diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie i permit detectarea i excluderea din procedura de diagnostic a malignitii a nodulilor hiperfuncionali. 1

Nu este util determinarea preoperatorie tireoglobulinei serice. 3.Ecografia tiroidian trebuie aplicat n toate cazurile n care un nodul tiroidian este descoperit la palpare. Exist i noduli nepalpabili sau decelai incidental cu ocazia unor examinri ale zonei cervicale practicate pentru alte obiective. Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt: hipoecogenitatea nodulului, absena haloului periferic, margini neregulate, vascularizaie intrinsec abundent, microcalcificri, adenopatie regional. Examinarea atent ultrasonografic a grupelor ganglionare se impune dat fiind faptul c 50% dintre cancerele papilare au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului. 4. Scintigrafia tiroidian cu trasori iodai are n prezent indicaii limitate. Se indic numai la pacieni cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfuncionalitatea unor noduli tiroidieni (calzi), care de regul exclude caracterul malign al acestor noduli. Este indicat de asemenea n acele gui plurinodulare n care nivelul TSH seric este supresat (mult sczut), deoarece indic zonele cu noduli hiperfuncionali (calzi). Carcinomul tiroidian se detecteaz de regul n nodulii necaptani de trasori iodai (noduli reci). 5. Citologia tiroidei prin puncie-biopsie cu ac subire (FNAB= fine needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este explorarea standard pentru diagnosticul citologic al cancerului tiroidian. FNAB se va aplica: - n toi nodulii solitari care depesc 1 cm diametru (macronoduli), cu excepia celor care s-au dovedit a fi hiperfuncionali (TSH supresat sau scintigrafic) - n nodulul dominant al guilor plurinodulare (dac este rece) i n nodulii suspeci de malignitate - n acei micronoduli 1 cm care au elemente de malignitate definite prin istoric de iradiere cervical sau ecografie sugestiv (micronodulii tiroidieni au risc redus de morbiditate chiar dac sunt maligni). Acurateea investigaiei depinde de cantitatea recoltrii i experiena citologului. Cnd aspectul FNAB este pozitiv pentru malignitate se va practica tiroidectomie total sau cvasitotal. n alte cazuri examenul citologic este incert, de suspiciune, de exemplu hiperplazie de celule foliculare. Aceasta implic determinarea TSH seric pentru a exclude un esut hiperfuncional dac TSHul este supresat. Nu exist un marker imunohistochimic de malignitate pentru carcinomul folicular, i nici pentru alte variante de carcinom derivate din epiteliul folicular tiroidian. De aceea, n caz de suspiciune, se recomand o perioad de expectativ minim i un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentru noduli solitari suspeci, i tiroidectomie subtotal pentru gui plurinodulare suspecte de malignitate (Fig. 1.) Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, deoarece materialul prelevat este inadecvat pentru o citologie corect, ceea ce implic repetarea punciei. FNAB se efectueaz i n ganglionii limfatici regionali identificai ecografic. Dac sunt accesibili punciei, aceasta se practic i n plus se dozeaz tiroglobulina n lichidul rezultat din splarea acului cu care s-a efectuat puncia. Prezena tiroglobulinei indic prezena de celule cu origine tiroidian, deci metastaze ganglionare. 2

Pentru unitile sanitare care nu dispun de abilitile necesare evalurii citologice a nodulilor tiroidieni, se recomand trimiterea pacienilor cu noduli suspeci centrelor de endocrinologie nominalizate n programul naional pentru profilaxia bolilor endocrine, care au experien n domeniu. 6. Imagistica prin tomografie computerizat (CT) cervical, rezonan magnetic nuclear (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) nu sunt indicate ca proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele cu extensie extratiroidian, cu evoluie agresiv local sau suspiciunea de metastaze la distan. 7. Laringo-traheoscopia i endoscopia esofagian nu sunt indicate ca proceduri de rutin. Sunt utile n carcinoamele agresive cu invazie extratiroidian. 8. Radiologia convenional, n primul rnd pulmonar sau osoas poate localiza metastazele la distan. Dac s-au fcut explorri imagistice folosind substane de contrast iodate, toate explorrile scintigrafice i tratamentul cu radioiod trebuie amnate pentru 3 luni. 9. Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al dignosticului pozitiv de carcinom tiroidian originar din epiteliul folicular tiroidian, fie carcinom difereniat (papilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumoral diferit), fie carcinom nedifereniat tiroidian (anaplastic). Tot histologia este standardul de aur pentru diagnosticul diferenial cu adenoamele tiroidiene benigne sau cu alte tipuri de tumori maligne: carcinomul medular tiroidian, cu limfoamele tiroidiene, etc. Pentru unele leziuni maligne primare tiroidiene, dar nu pentru carcinoamele tiroidiene difereniate, exist markeri imunohistochimici specifici (de exemplu pentru limfoame).

Fig. 1. ALGORITM DE DEPISTARE A NODULILOR TIROIDIENI MALIGNI

Criterii pentru diagnosticul diferenial: 1. Calcitonina seric crescut este un marker seric pentru carcinomul medular tiroidian (CMT). Concentraii nalte pot apare i n alte cteva circumstane: insuficiena renal cronic, hipergastrinemia, alte tumori neuroendocrine. Aplicarea de rutin a determinrii calcitoninei la toi nodulii tiroidieni poate descoperi un CMT la 1/200-1/300 din nodulii tiroidieni. 2. Anticorpii antiperoxidaz tiroidian (ATPO) sunt utili pentru diagnosticul de tiroidit, dar nu certific natura nodulului tiroidian. Diagnosticul pozitiv devine de certitudine dup efectuarea examenului histopatologic. El va preciza stadializarea carcinoamelor tiroidiene, pe baza criteriilor TNM editia 6 (vezi Tabelul 1.)

Tabel 1. Clasificarea TNM a carcinomului tiroidian al epiteliului follicular (ediia 6)

a 6-a ediie T0-fr semne ale tumorii primare T1-tumor cu diametrul cel mai mare 2 cm, limitat la tiroid (n plus la ediia a 6-a : T1a tumora 1cm, T1b tumora mai mare de 1cm, dar mai mic de 2 cm) T2-tumor cu diametrul cel mai mare peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, limitat la tiroid T3-tumor cu diametrul cel mai mare peste 4 cm, limitat la tiroid sau orice tumor cu extensie minima extratiroidian (e.g. extensie n muschiul sternocleidomastoidian sau n esuturile moi peritiroidiene) T4-exclus T4a-tumor de orice dimensiune extins dincolo de capsula tiroidian, invadnd esuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeal recurent T4b-tumor invadnd fascia prevertebral sau cuprinznd artera carotid sau vasele mediastinale. Toate carcinoamele anaplazice sunt considerate tumori T4 T4a-carcinom anaplazic intratiroidian- rezecabil chirurgical T4b-carcinom anaplazic extratiroidian-nerezcabil chirurgical Nodulii regionali sunt nodulii din compartimentul central, cervicali laterali i cei din mediastinul superior. Nx- nodulii limfatici nu pot fi evaluai N0-fr metastaze n nodulii limfatici N1-metastaze n nodulii limfatici regionalie N1a-metastaze la nivelul VI (nodulii limfatici pretraheali, paratraheali i prelaringeeni/Delphian) N1b- metastaze n nodulul/nodulii cervicali bilateral, mijlocii sau controlateral sau nodulii din mediastinul superior Metastazele la distan Mx-metastazele la distan nu pot fi evaluate M0-fara metastaze la distan M1-cu metastaze la distan Grupareea pe stadii este recomandat pentru carcinoamele papilare, foliculare, medulare sau nedifereniate (anaplazice) Papilar sau folicular sub 45 de ani orice N M0 orice N M1 Papilar sau folicular 45 ani Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III cuprinde tumori cu extensie extratiroidian minim. Stadiul III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Stadiul IVA include tumori de orice dimensiune extinse dincolo de capsula tiroidian invadnd esuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent. Stadiul IVB include tumori care au invadat fascia prevertebral, artera carotid sau vasele mediastinale. Stadiul IVC include tumori avansate cu metastaze la distan. Stadiul IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 Stadiul I Stadiul II orice T orice T Stadiul IVB Stadiul IVC T4a T4b orice T N1b 5 orice N orice N M0 M0 M1

Protocol de tratament Obiective: 1. nlturarea masei tumorale primare (terapia primar); 2. prevenirea recidivelor i metastazrii (terapia supresiv a TSH); 3. terapie recidive / metastaze; 4. corectarea hipotiroidiei iatrogene. Metode: 1. chirurgicale; 2. radioiodoterapia ablativ; 3. medicamentos: terapia supresiv cu levothyroxin. 1) Tratamentul chirurgical A. Indicaii: Intervenia trebuie practicat de o echip de chirurgi cu experien n patologia malign a tiroidei. n toate cazurile de cancer tiroidian se va practica de la nceput tiroidectomie total sau subtotal. Excepii: carcinoamele bine difereniate cu diametrul < 1 cm unde se practic lobectomie. La subiecii cu tumori mari, invazive, cu invazie peritiroidian sau vascular care nu au suferit de la nceput tiroidectomie total se va interveni pentru totalizare pentru a permite un tratament eficient cu iod radioactiv. Pentru carcinoamele cu diametru ntre 10-20 mm care nu au fost supuse tiroidectomiei totale, decizia pentru reintervenie se va lua de comun acord cu pacientul care va fi informat asupra raportului risc/beneficiu. Disecia ganglionilor limfatici orientat asupra principalelor compartimente potenial invadate se va practica atunci cnd exist date ecografice sau intraoperatorii de invazie. Disecia ganglionar n bloc cu caracter profilactic are indicaie controversat, dar permite o mai corect stadializare a afeciunii i orientarea terapiei ulterioare. n rarele cazuri de invazie local masiv, strategia chirurgical variaz de la traheostomie la proceduri complexe laringotraheale i esofagiene, funcie de starea bolnavului. Copiilor i adolescenilor li se aplic acelai plan terapeutic chirurgical. B. Complicaiile tratamentului chirurgical pentru cancerul tiroidian 1. Pareza nervului laringian are o inciden de 2% funcie de experiena chirurgului i gradul extensiei locale. Pareza unilateral sau bilateral de recurent reduce calitatea vieii prin modificarea vocii, dar poate beneficia de intervenii corectoare. 2. Hipoparatiroidismul. Dup tiroidectomia total cu sau fr autotransplantarea paratiroidei, hipocalcemia apare n 1/3 din cazuri, dar persist peste 3 luni la sub 2% din cazuri. Atunci cnd hipocalcemia o impune se va aplica suplimentare cu calciu i vitamina D. C. Stadializarea postchirurgical (vezi Tabelul 1) Stadializarea postchirurgical permite calcularea riscului de recuren, de mortalitate prin boal i planificarea ulterioar a tratamentului. 6

Stadializarea ine cont de vrsta subiectului, extensia local i prezena metastazelor ganglionare sau la distan. Cea mai utilizat este stadializarea TNM a American Joint Comittee on Cancer/International Union Against Cancer TNM Staging System (anexa 1). n raport cu aceast stadializare pacienii cu cancer tiroidian difereniat se mpart n trei grupe de risc n momentul tratamentului iniial: - risc crescut : orice T3 sau T4 sau orice T, N1 sau orice M1. - risc foarte sczut T1 ( 1 cm)NoMo, fr extensie extracapsular - risc sczut T1 (>1 cm)NoMo sau T2NoMo sau T1NoMo multifocal n absena diseciei ganglionilor limfatici, pacientul este notat Nx, iar nainte de operaie Tx. Vrsta peste 45 ani este un factor de prognostic independent. 2) Ablaia cu iod radioactiv dup tratamentul chirurgical Scopul este distrugerea oricrui rest de esut tiroidian post tiroidectomie prin administrare de iod radioactiv. Indicaii: Ablaia cu 131I se aplic postoperator n funcie de grupa de risc n care se ncadreaz subiectul. Grupul cu risc crescut: a) carcinom restant documentat (chirurgie incomplet) b) rezecie complet, dar risc mare pentru recidiv deoarece tumora s-a extins extracapsular (stadiul T3 sau T4) sau exist metastaze ganglionare locoregionale; c) metastaze la distan prezente. Se administreaz doze mari de iod 131 ( 3,7 GBq =100 mCi), dup oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni pe o perioad lung (TSH recombinant nu a fost aprobat pentru aceste situaii) - recomandare tip A; Grupul cu risc foarte mic: microcarcinoame ( 1 cm) unifocale, fr extensie extracapsular i fr metastaze ganglionare (clasa T1 1 cm N0M0), carcinoame rezecate complet, carcinoame cu histologie favorabil. Nu se administrez 131I deoarece nu exist beneficii - recomandare tip A; Grupul cu risc sczut: toi ceilali pacieni. Spre exemplu: tiroidectomie incomplet, sau tiroidectomie fr disecie ganglionar, sau pacient tnr (sub 18 ani), sau tumor relativ mic (clasa T1 > 1 cm, T2, N0, M0), tumor mic cu histologie nefavorabil (carcinom papilar cu celule nalte, cu celule columnare, difuz sclerozant sau carcinom folicular larg invaziv sau slab difereniat) sau carcinoame multifocale. Nu exist consens pentru aceste situaii. Fiecare endocrinolog sau oncolog decide n funcie de situaia clinic i experiena proprie, fie s administreze iod 131 (n doze mari: 3,7 GBq sau mici 1,1 GBq 30 mCi, cu sau fr utilizarea rhTSH), fie s nu administreze. Tehnica administrrii iodului radioactiv Decizia pentru administrare se va lua de ctre o echip format din endocrinolog i specialistul n medicin nuclear. Va exista o asistent medical specializat. Pacientul va fi informat n detaliu (de preferin i n scris) asupra motivului administrrii, efectelor secundare, procedurii, radioproteciei.

Recomandri pentru aplicarea procedurii de radioiodoterapie: - se efectueaz numai n spitale cu uniti nucleare adecvat echipate. n prezent n Instit. Naional de Endocrinologie Bucureti, Instit. Naional de Oncologie Bucureti, Instit. de Oncologie Cluj Napoca. - ablaia eficient se realizeaz numai cu condiia unei bune stimulri prin TSH. Nivelul TSH determinat nainte de ablaie trebuie s fie 30 mUI/l - creterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe ci: ntreruperea terapiei cu levotiroxin timp de 4-5 sptmni administrarea de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant), fr a se opri terapia cu levotiroxin. Pacientul va primi 0,9 mg rhTSH 2 zile consecutiv i va primi iod radioactiv la 24 ore dup a doua injecie. Se recomand de ctre EMEA (European Medicine Agency) pentru cancerele tiroidiene cu risc sczut i la subiecii care nu tolereaz oprirea tratamentului cu tiroxin pacientul poate fi trecut de pe tratament cu levotiroxin pe triiodotironin, timp de 3 sptmni, dup care triiodotironina se oprete pentru 2 sptmni . Aceast variant va reduce durata i efectele hipotiroidiei (se poate realiza doar dac centrele nominalizate mai sus fac un import propriu de triiodotironina). scintigrafia cu scop diagnostic (simpl sau a ntregului corp) nainte de radioiodoterapie trebuie evitat i nlocuit cu efectuarea scintigramei corp ntregului corp (whole body scan, WBS) la 3-5 zile dup administrarea dozei de 131I de ablaie. WBS este util nainte de ablaie 131 I, cu scop diagnostic, dac nu suntem siguri ct de complet a fost tiroidectomia; n acest caz vom folosi doze mici de 131I respectiv 3,7 MBq 100 microCi pentru a nu produce un fenomen de umbrire (stunning). Resturi mari de esut tiroidian impun reintervenia chirurgical sau asocierea corticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere. tiroglobulina (Tg) seric se va msura imediat nainte de administrarea dozei de ablaie 131I n caz de ntrerupere a tratamentului cu tiroxin sau n a treia zi dup a doua administrare de rhTSH. Un nivel sczut de Tg indic un prognostic favorabil. sarcina trebuie exclus nainte de administrarea de 131I dieta va avea un coninut ct mai redus de iod 3 sptamni nainte de administrarea de iod radioactiv. Excesul de iod trebuie evitat. n caz de contaminare cu produse iodate (exemplu medii de contrast utilizate n imagistic) procedura se amn pentru 3 luni scintigrama de corp ntreg efectuat la 3-5 zile dup doza de ablaie demonstreaz o intervenie eficient i ablaie de succes dac doza reinut este < 2% din cea administrat nainte de externarea pacientului se va msura retenia de iod radioactiv i nivelul de radiaii externe conform normelor de radioprotecie n vigoare pacientul va relua tratamentul substitutiv cu levotiroxin n a doua sau a treia zi de la administrarea 131I.

Efecte secundare ale iodului radioactiv Efecte precoce - tiroidita de iradiere glucocorticoizi - greuri, vrsturi - sialodenita - expunerea vezicii urinare la I131 poate fi redus prin hidratare intens - hipospermia este tranzitorie la subiecii la care se anticipeaz multiple doze de I131 se propune crioprezervarea spermei sau concepia la 4 luni dup ultima doz - la femei concepia poate avea loc la minim 6 luni dup ultima doz de I131. Exist un risc puin mai crescut de avort. Efecte tardive - la doze de I131 de peste 600 mCi este riscul de leucemie i cancere secundare - la subiecii cu metastaze pulmonare tratamentul cu I131 poate induce fibroz. 3) Tratamentul de supresie pentru TSH Raiunea administrrii este dubl: corecia hipotiroidismului i inhibiia creterii celulelor tumorale dependent de TSH prin reducere TSH 0,1 mUI/L. La subiecii considerai a fi n remisiune complet, supresia nu este necesar i poate fi nlocuit cu doze de substituie. Levotiroxina (LT4) este medicamentul de elecie; nu se recomand triiodotironina n tratamentul de lung durat al cancerului tiroidian. Doza iniial de LT4 administrat trebuie s supreseze TSH 0,1 mUI/l. Dozarea TSH se face la cel mult 3 luni dup iniierea tratamentului supresiv i se ajusteaz cu 25 g/zi pn la atingerea dozei supresive menionate, cu monitorizarea TSH seric la interval de 3 luni. Ulterior, controlul se face la 6-12 luni. Administrarea LT4 se face n doz de unic, dimineaa, cu 30 minute nainte de micul dejun. Tratamentul supresiv cu LT4 este obligatoriu n urmtoarele situaii: celule canceroase persistente (indicate de tiroglobulina seric dozabil, chiar dac WBS este negativ); la subiecii cu risc nalt (supresia se menine 3-5 ani, chiar dac sunt n remisie). La subiecii cu risc sczut doza supresiv se poate reduce la doza substitutiv cu meninerea TSH ntre 0,5-1 mUI/l. Dat fiind riscul complicaiilor cardiace, tratamentul supresiv nu va putea fi aplicat la subiecii cu afectare cardiac cunoscut. La femeile gravide doza de LT4 se va adapta n funcie de nivelul TSH fiind meninut n jur de 0,1 mUI/l la femeile cu risc nalt de recuren i/sau boal persistent. 4) Radioterapia prin iradiere extern supravoltat Pentru zonele reziduale microscopice se administreaz 50-60 Gy la nivelul gtului i mediastinului superior (25-30 edine). n tumorile mari se pot administra iniial 5-10 Gy ca tratament iniial sau n recurene de mari dimensiuni care nu capteaz iodul. Radioterapia se mai poate administra pentru metastazele osoase sau cerebrale. Efecte secundare: risc de mielopatie de iradiere. 5) Chimioterapia citotoxic Se adreseaz cazurilor care nu pot fi controlate prin metode anunate anterior. 9

Chimioterapia citotoxic convenional nu are nici un rol n schemele uzuale de tratament ale cancerului tiroidian papilar sau folicular. n cancerele progresive necontrolate de chirurgie i 131I, se poate aplica, dar rspunsul este foarte slab. S-au administrat: doxorubicina sau asociaia doxorubicin-cisplatin, dar cu rezultate modeste i fr prelungirea supravieuirii. Indicatori de eficien a tratamentului. 1. Examenul clinic 2. Echografia cervical Examinarea fizic se face prin palparea sistematic a lanurilor ganglionare. Identificarea ecografic a unui ganglion cu diametrul 5 mm sugereaz puncia FNAB i detectarea tiroglobulinei n fluidul aspirat. 3. Tiroglobulina seric Este un marker specific pentru prezena esutului tiroidian. Metoda de dozare optim este IRMA (limita de sensibilitate < 0,1 ng/ml). Dozarea tiroglobulinei se poate practica sub stimulare cu TSH (dup oprirea terapiei cu hormoni tiroidieni) sau n timpul supresiei/substituiei cu tiroxin. Prezena anticorpilor anti Tg interfer dozarea, producnd rezultate fals negative. Aceti anticorpi antiTg odat aprui dispar abia n 2-3 ani de la remisiunea complet a bolii. La subiecii n remisiune total (dup tiroidectomie i radioiodoterapie) nivelul Tg trebuie s fie nedetectabil. Reapariia Tg dozabile este semn de recidiv. Tg seric rmne detectabil cteva luni dup tiroidectomie sau radioiodoterapie. De aceea, Tg se determin cel mai devreme dup 3 luni de la tiroidectomie i radioiodoterapie. Managementul subiecilor cu tiroglobulin prezent i scintigram cu 131I negativ. Dac nivelul Tg serice depete un prag, se administreaz o doz terapeutic de 131I i se repet WBS la 3-5 zile dup administrare. Ulterior Tg seric poate rmne detectabil un timp lung, de cteva luni. n acest interval se pot folosi alte proceduri imagistice pentru a detecta resturi carcinomatoase persistente (de exemplu CT, RMN, PET-FDG). Pacienii cu anticorpi anti Tg prezeni la care tiroglobulina nu este detectabil vor fi monitorizai prin ecografie cervical i doze diagnostice de iod radioactiv pentru WBS sau CT, RMN, PET-FDG pentru metastaze. 4. Scintigramei de corp ntreg (WBS) Se practic dup administrarea de iod radioactiv la pacieni cu TSH crescut datorit opririi tratmentului cu hormoni tiroidieni sau datorit administrrii de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant). WBS se practic la 2-3 zile n condiiile unui nivel al TSH > 30 mUI/l si respectnd o tehnic riguroas de scanare. Dozele mai mari de iod radioactiv au mai multe anse de a detecta recidivele sau metastazele. Pacieni cu boal rezidual au ntotdeauna nivelul Tg serice detectabil. De aceea, n prezent, definirea cea mai corect a unei ablaii de succes se face prin dou rezultate asociate: Tg seric nedetectabil dei nivelul TSH este nalt, asociat cu ecografia cervical normal. 5. Stimularea cu TSH crete producia de Tg din celulele tiroidiene reziduale. Un nivel nalt de TSH (peste 30 mUI/l) se obine prin cele 2 metode amintite anterior. 10

6. Alte proceduri imagistice: CT cervical i pulmonar i RMN osos i cerebral pot detecta metastaze. Scintigrafia osoas are sensibilitate redus. PET cu fluorodezoxiglucoz scan este rar indicat pentru aceti pacieni, de regul cnd captarea iodului este negativ, iar Tg seric este nalt. Intervale de urmrire dup tratamentul iniial ALGORITMUL DE URMRIRE POST TRATAMENT INIIAL este prezentat n figura urmtoare Tiroidectomie total, ablaie cu I131 si WBS 3 luni: TSH, FT4 (FT3), Tg sub LT4

6-12 luni. Dozare Tg sub terapie supresiv LT4 rhTSH.

Tg nedetect. Fr alte anomalii

Tg detectabil sub limita metodei Fr alte anomalii

Tg detectabil peste limita Fr alte anomalii

Reducerea dozei de LT4. Evaluare anual eco, TSH, FT4, Tg

Repetarea dozrii Tg sub rhTSH la intervale de peste un an

Se oprete T4. Tratament cu doz mare de I131 i WBS dup doza terapeutic

Tiroglobulina nedetectabil

Tg redus dar nc detectabil. Continuarea terapiei supresive. Retestare anual

Tirogobulina crescut

11

Managementul subiecilor cu boal recurent sau metastatic * Pentru recidive locale sau generale: reintervenie chirugical, radioiodoterapie 131 I, dac ablaia complet e imposibil radioterapie extern supravoltat. * Pentru metastaze la distan: - pulmonare - captante pe 131I 3,7-7,7 GBq (100-200 mCi) la fiecare 4-8 luni n primii 2 ani apoi la intervale mai mari - monitorizare intern prin WBS i tiroglobulin - nu exist doze maxime cumulative stabilite pentru acest tratament - asocierea cu litium util pentru facilitatea acumulrii i reteniei iodului radioactiv - osoase. Se trateaz chirurgical, cu administrare de iod radioactiv dac sunt captante. Alte posibiliti : iradiere extern, bisfosfonai. - cerebrale - rezecie chirurgical - iradiere extern dac nu capteaz iodul. Terapia cancerului tiroidian nedifereniat anaplastic Este derivat din epiteliul folicular, probabil dup a lung perioad de evoluia a unei forme difereniate care pierde capactatea de a capta iodul i de a rpunde la supresia cu tioxin, conservnd numai capacitatea de proliferare i invazie. Cea mai mare parte din cazuri au deja metastaze la momentul diagnosticului Tratamentele sunt n cea mai mare a cazurilor paleative: Radioterapia externa> 3600 cGy Chimioterapia: scheme terapeutice - cisplatin 40 mg/m2 + etoposide 60 mg/m2+ peplomicina 5 mg cu administrare inainte de radioterapie - doxorubicina 60 mg/m2+cisplatina 90 mg/m2+ bleomicina si flurouracil administrate inainte de aplicarea radioterapiei externe - doxorubicina + paclitaxel Terapiile de avangard sunt: - terapia genic pentru introducerea genei NIS sau a geensei supresoare p53 - terapia de intire a anumitor gene, enzime sau receptori implicai n dezvoltare tumorii: inhibitori de proteaz, inhibitorii de receptor pentru VEGF Aciuni care trebuie s rezulte din aplicarea Consensului European 1. Devine obligatoriu pentru toi endocrinologii din teritoriu s urmeze un curs de echografie endocrin (competen) i un curs practic de efectuare a punciei tiroidiene cu ac subire. n cazul absenei acestor abiliti consilierea practicienilor de a orienta bolnavii n centre spitalizate i renunarea la conduita frecvent ntlnita de expectativ, i terapie cu hormoni tiroidieni

12

2. Dezvoltarea de noi centre pentru administrarea de iod radioactiv care ar putea fi utile att pentru subiecii cu cancer tiroidian ct i pentru cei cu tirotoxicoze sau gui nodulare compresive 3. Procurarea pentru toate centrele de hrTSH 4. Procurarea constant de kit-uri IRMA de ultim generaie i stabilirea limitelor de vrf ale metodei 5. Redactarea prospectiv i retrospectiv a registrului naional de cancer tiroidian 6. Finanarea unui sistem de PC care s permit legtura constant dintre centrele de endocirnologie medicii endocrinologi din teritoriu i pacieni pentru asigurarea unei monitorizri corecte Acest proiect este realizat prin adaptarea pentru Romnia a ghidului Societii Europene de Endocrinologie: Consensus Statement: European Consensus for the Management of Patients with Differential Thyroid Carcinoma of the Follicular Epithelium. European Journal of Endocrinology, 2006, 154: 787-803

13