Sunteți pe pagina 1din 304

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Dermatovenerologie

Dermatovenerologie
Manual pentru studeni

Chiinu, 2012
1

Cuprins 1. Anatomia i fiziologia tegumentului (prof.univ. Gh.Muet) 2. Metodologia diagnosticului dermatologic (conf. univ.V.Sturza) 3. Semiologia cutanat (conf. univ.V.Sturza) 4. Simptomologia subiectiv caracteristic patologiei cutanate (conf. univ.V.Sturza) 5. Leziuni elementare dermato-histologice (conf. univ.V.Sturza) 6. Terapia dermatologic (prof. univ.Gh.Muet) 7. Piodermitele (asis.univ. Nina Fiodorova) 8. Epizoonozele (scabia, pediculozele) (asis.univ. Nina Fiodorova) 9. Micozele cutanate (conf.univ. M.Beiu) 10. Dermatozele virale 11. Tuberculoze cutanate (conf. univ. V.Gogu) 12. Eczemele (conf.univ. M.Beiu) 13. Dermatita atopic (conf.univ. M.Beiu) 14. Urticaria (asis.univ. Nina Fiodorova) 15. Prurigourile (asis.univ. Nina Fiodorova) 16. Eritem polimorf, sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell (asis.univ. Nina Fiodorova) 17. Reactii adverse cutanate postmedicamentoase (asis.univ. Nina Fiodorov) 18. Vascularitele alergice (conf. univ. L. Gugulan) 19. Pemfigusurile autoimune (conf. univ. L. Gugulan) 20. Dermatita herpetiform During-Brocq (conf. univ. L. Gugulan) 21. Epidermolizele buloase (asis.univ. Nina Fiodorova) 22. Ichtiozele (asis.univ. Nina Fiodorova) 23. Psoriazis (prof.univ.Gh.Muet) 24. Lichen plan (conf. univ. V.Gogu) 25. Pitiriazis rozat Jibert (conf. univ. V.Gogu) 26. Lupusul eritematos (conf. univ. B.Nedelciuc) 27. Sclerodermiile i strile sclerodermiforme (conf. univ. B.Nedelciuc) 28. Sindromul fosfolipidic (conf. univ. B.Nedelciuc) 29. Seboreea (conf. univ. B.Nedelciuc) 2

30. Dermatita/eczema seboreic (conf. univ. B.Nedelciuc) 31. Acneea vulgar (conf. univ. B.Nedelciuc) 32. Alopecia androgenic (conf. univ. B.Nedelciuc) 33. Rozaceea (conf. univ. B.Nedelciuc) 34. Vitiligo (conf. univ.B.Nedelciuc) 35. Cancere cutanate (conf. univ. G.Morcov) 36. Epiteloiom spinocelular (conf. univ. G.Morcov) 37. Cheilitele 38. Sifilisul (conf.univ. M.Beiu) 39. Gonorea (prof.univ. Gh.Muet) 40. Infecii sexual transmise nongonococice (conf. univ.V.Sturza)

Anatomia i fiziologia tegumentului (Prof.univ. Gh.Muet)


Embriologie. Pielea apare timpuriu i are o origine embrionar dubl ecto-mezodermic n cursul embriogenezei. La dezvoltarea sa particip: ectodermul de acoperire, din care se va dezvolta epidermul i anexele; mezodermul precursor al dermului; neuroectodermul din care i au originea melanoblatii i celulele Merckel (care mediaz senzaia tactil i aparin sistemului celular APUD). Ectodermul n prima lun de via embrionar este monostratificat. n lunile urmtoare de viaa fetal devine compus din mai multe straturi: stratul germenativ; stratul intermediar cu mai multe rnduri de celule, cu puni intercelulare i peridermul n care se perfigureaz keratinizarea.

grune de keratohialin; Prin diferenierea stratului germenativ embrionar iau natere diverse formaiuni: celule bazale; mugurele epiteliale, care ptrund n profunzime i d naterea anexelor glandulare (glandele sebacee i sudoripare apocrine, mugurele glandelor sudoripare ecrine) i anexele cornoase (prul i unghia). Dezvoltarea aparatului pilosebaceu ncepe n cursul celei de-a 16-a sptmn; n sptmn a 20-a ftul este acoperit de peri fini, lanugo, cu densitate mai mare mai ales n zona sprncenelor i a pielii capului. Dezvoltarea glandelor sebacee ncepe din sptmna a 12-a pe faa i pielea capului. Pn la natere glandele sebacee sunt deja constituite i secreia lor contribuie la formarea vernixului cazeosa, un nveli care protejeaz ftul de maceraie n contact cu lichidul amniotic. Glandele sudoripare apocrine au acelai punct de plecare embriogenetic cu complexul pilosebaceu i se gsesc din a 5-a, a 6-a lun, sub forma unor structuri tisulare n axile, areola mamar i regiunea ano-genital. Glandele sudoripare ecrine se dezvolt din mugurele propriu, cu ncepere din luna a 4-a, n luna a 7-a fiind bine conturate. Unghiile apar dintr-un mugure epidermic reprezentat de ngroare epidermic la nivelul feei dorsale a ultimelor falange, aprnd spre sfritul lunei a treia. n viaa intrauterin unghia 4

rmne acoperit de o lam epidermic ce dispare numai n luna a IX a la nou-nscutul la termin, unghia apare deplin format. Melanocite i au originea n melanoblatii din crestele neurale i ncep s migreze cu nervii, n direcia pielii dup a 6-a sptmn a vieii fetale. n a 12-a, a 14-a sptmn s-a observat un flux rapid al melanocitelor n epiderm, cu prezena activitii legate de melanogenez i apariia de granule de melanin. Dar numai dup natere, melanoblatii distribuie melanina keratinocitelor. n dermul esut conjunctiv tipic ia natere din mezenchimul embrionar. Dermul devine bine conturat dup a 6-a lun. Hipodermul sau stratul celular subcutanat se dezvolt progresiv dup luna a IV-a a vieii embrionare pornind de la celulele mezenchimale. Adipogeneza propriu-zis se dezvolt ncepnd de la 25-a sptmn pn la natere, transformnd ftul, ce are iniial pielea ridat, ntr-un nou-nscut cu esutul adipos euforic. Aspectul morfologic al pielii Draganul cutanat este un nveli nentrerupt, conjunctivo-epitelial ce acoper ntreaga suprafa a corpului i se continu la nivelul marilor orificii (gur, nas etc.) cu semimucoas (parial keratinizat) i care n interiorul cavitilor respective devine o mucoas. Suprafaa pielii la un individ de talie medie poate ajunge de 1,6-1,9 m . La examenul vizual relieful pielii apare plan i neted. n afara pliurilor anatomice se pot evidenia numeroase proeminente, orificii i cute din a cror ntretaere rezult un cadrilaj tegumentar normal. Micile depresiuni corespund orificiilor glandelor sudoripare i foliculilor pilo-sebacei. Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele aprnd odat cu mbtrnirea i scderea elasticitii. Cutele structurale snt fie cute mari (plica axilar, inghinal etc.) fie microcute. Microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii. La nivelul palmelor i plantelor microcutele snt aezate n linii arcuate dispuse paralel, reprezentnd amprentele cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului. Culoarea pielii variaz cu rasa individului, cu homeostazia melaninic, grosimea stratului cornos, i starea vascularizrii dermului. Greutatea pielii reprezint circa 1/15 din greutatea total a organismului (n medie 14-16 kg). Grosimea pielii variaz dup regiunea anatomic, sex, vrsta i ras; alternd ntre mm pn la 4 mm. La palme i plante are o grosime de 5 mm, iar la pleoape i prepu are o grosime numai de 0,2 mm. La copii, la btrni i femei pielea este mai subire.

Elasticitatea pielii se datoreaz sistemului fibrilar dermic i mai ales fibrelor elastice. La elasticitatea pielii contribuie i paniculul adipos. Elasticitatea pielii scade cu vrsta i dispare n strile de edem i scleroz. Mobilitatea pielii este variabil fa de planurile ei profunde. Pielea are de la suprafa spre profunzime trei zone: epidermul, dermul i hipodermul. Din profunzime spre suprafa se pot observa urmtoarele zone, n continuitate, dar de morfologie diferit i anume: zona de jonciune dermo-epidermic, stratul bazal sau germenativ, stratul spinos sau corpul mucos Malpighi, stratul granulos i apoi cel cornos. Stratum lucidum situat ntre stratul granulos i cel cornos, este evident mai ales la palme i plante. Jonciunea dermo-epidermic este neregulat, sinuoas, numeroase papile dermice se ntind n sus i deformeaz faa profund a epidermului, care la rndul su are prelungiri sub form de creste epidermice, ce separ ntre ele papile dermice. Membrana bazal (jonciunea dermo-epidermic) este o structur lamelar ce separ dermul i epiderm. La ultramicroscop este alctuit din patru componente: membranele plasmatice ale celulelor bazale cu semidesmozomi, lamina lucida, lamina dens i lamina fibroas cu componente fibrilare. Membrana plasmatic face legtura dintre celulele stratului bazal i membrana bazal propriu-zis. Lamina lucida conine o substan specific: laminina. Lamina densa are un aspect fibros, fiind format din fibre de colagen. Din ea pleac fibrele de oncorare ce se extind pn n derm; asigurnd unitatea morfofuncional dintre derm i epiderm. Epidermul Epidermul este compus dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos cu evoluie progresiv spre cornificare. El este lipsit de vase sanguine, nutriia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste. Celulele epidermului se mpart dup origine, aspect microscopic i funcii n dou linii distincte: keratinocitele, care constituie majoritatea celulelor i melanocitele mult mai puin numeroase. Keratinocitele au ca funcia de baz biosinteza i stocarea keratinelor, scleroproteine fibrilare. n dependen de diferenierea acestor celule n stratul bazal avem keratinoblai, n cel spinos kertinocite i cornocite n stratul cornos. Stratificare elucideaz procesul morfologic i biochimic de transformare treptat, ce-l sufer keratinocitele n migrarea lor din stratul bazal pn la suprafaa epidermului, unde ajung ca celule cornoase, complet keratinizate. Acest timp de rennoire epidermic n mod normal dureaz 25-30 6

de zile, dar n strile de parakeratoz caracterizat printr-o multiplicare celular grbit ( de ex. psoriazis) timpul de rennoire se poate reduce la 3-4 zile. Al doilea grup de populaie epidermic este reprezentat de dendrocite, celule ce prezint prelungiri citoplasmatice, dendritele, n care ntr: melanocitele, celule Langerhans i Merkel. Stratul bazal (germenativ) este cel mai profund fiind situat n contact cu membrana bazal, este constituit dintr-un singur rnd de celule. Celulele sale au o form ovoid cu axul mare perpendicular pe membrana bazal. Nucleul celulei este mare situat apical, bogat n cromatin, citoplasma conine numeroase organite. La polul apical sunt situate granule de melanin, ca o umbrel de asupra nucleului. Melanina are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu aciunea inhibitoare asupra acestora. Citoplasma conine filamente paralele cu axul mare al celulei (filamentele Herxheimer), care se fixeaz pe polul bazal al celulei pe formaiuni nodoase ale membranei numite semidesmozomi. Circa una din 200-600 celule bazale, se gsete n mitoz. Proporiile lor constituie indexul mitotic. Prin studiile electronooptice a keratinocitului bazal se pot releva urmtoarele aspecte: nucleul cu o membran dubl, cptuit cu granule ribozomale i prevzut cu pori. Carioplasma este format din suc nuclear i cromatin reprezentat de lanuri de acid dezoxiribonucleic. Membrana keratinocitului bazal este alctuit din trei componente: fosforilate. Membrana celular este ondulat i are pe ntreaga ei suprafa prelungiri digitiforme, care se ntreptrund cu cele ale celulei vecine, formnd astfel sistemul de coeziune intercelular. Citoplasma, matricea citoplasmatic este teritoriul celular aflat ntre membrana celular i nveliul nuclear. n citoplasma celulelor bazale tonofilamentele au o grosime de 5 milimicroni, i sunt fixate cu ambele capete pe densificrile n form de disc ale plasmolemei ce intr n structura desmozomilor. Ele sunt compuse dintr-o protein fibrilar rsucit cu un coninut ridicat n grupri sulfhidrilice (de tip SH) biologic active. glicolema complex glicoproteic superficial; plasmalema, membrana plasmatic propriu-zis, complex lipoproteic ce citoscheletul, aezat pe faa intern a plasmalemei, constituit din proteine celule

formeaz baza membranei celulare;

Organitele celulare: ribozomii sunt dispui liber i-s responsabili de sinteza proteic. Ei sunt prezeni pn la stratul granulos. Aparatul Golgi este alctuit din numeroase microvezicule; reticulul endoplasmatic, veziculele lizozomale, organite ale digestiei intracelulare. Mitocondriile cu rol n glicoliz aerob sunt mici i rare. Se mai observ granule de melanin nglobate n celule i n parte n lizozomi. Matricea intercelular constituie mediul interstiial n care i desfoar activitatea diferitor tipuri de celule de la nivelul epidermului. Matricea controleaz adezivitatea, creterea i diferenierea celular, jucnd un rol principal n organizarea celulelor n esut. Un rol deosebit n asigurarea adezivitii intercelulare l joac dispozitivele de jonciune intercelular, care snt de mai multe tipuri. La punctele de contact intim dintre celulele tuturor straturilor epidermului normal se ntlnesc formaiuni cu rol esenial n realizarea coeziunii intercelulare, desmozomii. Desmozomi se menin n epiderm pn la straturile superioare disprnd n stratul cornos disjunctum. An un rol n keratinogenez, orientnd spaial tonofilamentele. Desmozomii snt de forma unor ngrori ovale, discoide, paralele i alctuii dintr-un ciment intercelular i componente structurale ale membranelor celulare. Aderena epidermului de derm este asigurat de prelungirile citoplasmatice ale feei profunde a celulelor bazale, care se intric cu prelungiri dermice corespunztoare i prin semidesmozomi. Semidesmozomii reprezint un mijloc de legare a celulelor bazale cu membrana bazal pe care se fixeaz tonofilamentele. Proliferarea i alunecarea spre exterior a celulelor bazale formeaz celelalte rnduri de celule a epidermului. Stratul filamentos sau spinos (malpighian) este situat deasupra stratului bazal. El este alctuit din 6 15 rnduri de celule voluminoase, poliedrice, aezate n mozaic. Pe msur ce urc spre suprafa devin tot mai turtite i mai puin vitale. Celulele au un nucleu mare, rotund, clar, cu 1- 2 nucleoli, cu citoplasm eozinofil. Membrana celular are numeroase plici, ceea ce faciliteaz interconexiunea primar, transferul intercelular, ca i modificrile formei celulelor. Celulele pstreaz organitele, au un numr mai redus de granule de melanin, iar tonofilamentele sunt mai groase, i aezate n mnunchiuri dense. La nivelul stratului malpighian, mai ales n primele rnduri snt observai corpii lui Odland, sau keratinozomii, care se prezint sub form de lame paralele separate de benzi clare, fiind 8

constituii din fosfolipide i polizaharide, coninnd i hidrolaze, fosfataze acide i alt. Aici are loc i biosinteza provitaminei D3. Acestor formaiuni li se atribuie un rol important n descuamarea continu. Lizozomii snt organite celulare sferice cu o activitate enzimatic intens. Stratul granulos (Lanhans) l continu pe cel malpighian n evoluia celulelor spre suprafa. Este compus din 4-6 rnduri de celule, romboidale, dar lite pe axul mare orizontal. n citoplasma acestor celule snt prezente granule neregulate de keratohialin, intens bazofile. Aceste granule n cursul keratinizrii constituie matricea interfilamentoas, ce cimenteaz tonofilamentele ntre ele n fascicule compacte. Nucleul este abia vizibil, cu numr sczui de ribozomi. Corpii lui Golgi, i mitocondriile se degradeaz i dispar progresiv. Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos, bine vizibil numai n epidermul palmar i plantar. Acest strat este compus din celule cu nucleu picnotic sau anucleate, ncrcate cu o substan denumit eleidin ce are afinitatea tinctorial a corpilor grai, posibil s provin de keratohialin. Stratul cornos este situat la suprafaa pielii, grosimea lui variaz n funcie de regiune de la aproximativ 1/5 pn la din nlimea epidermului (n regiunile palmo-plantare). Celulele lui sunt turtite, lamelare cu citoplasma eozinofil i omogen. Ele i-au pierdut nucleul i celelalte organite intracelulare. Suprafaa pliurilor membranelor de la acest nivel devine neted, dar fora de legtur dintre celule crete proporional ci intensificarea procesului de keratinizare. Membrana celular se ngroa progresiv, devine rezistent, foarte dens, asigurnd astfel soliditatea i permeabilitatea celular. Studiul la microscopul electronic a relevat tonofilamentele n pachete strnse, ancorate la periferie, de desmozomi, dispuse orizontal. Poriunea profund a stratului cornos, mai compact, foarte aderent la planurile subiacente, este denumit zona conjunct i mpreun cu stratul lucidum, pe care se sprijin, constituie stratul barier, deosebit de important din punct de vedere fiziologic. Partea superficial a stratului cornos, fiind mai puin aderent, se exfoliaz, este numit din aceast cauz zona disjunct i particip mpreun cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare la formarea filmului hidro-lipidic, o formaiune de protecie a pielii. Din punct de vedere fiziologic, i se pot distinge dou pri: stratul oxibiotic i stratul anoxibiotic.

Stratul oxibiotic se refer la ceea ce se cuprinde sub denumirea de epidermul viu, adic stratul bazal, spinos, iar dup unii autori i stratul granulos aproape n ntregime. n aceste structuri procesele chimice ce se petrec sunt reacii de tip reductor, cu un consum mare de oxigen. Startul anxiobiotic cuprinde stratul lucidum i cornos cu formaiunile protectoare superficiale ale pielii. n aceste straturi transformrile metabolice ce se petrec snt de tip fermentativ. Fiziologia epidermului n epiderm se desfoar dou funcii importanate: keratogeneza i activitatea diviziunii celulare i multiplicrii celulelor epidermice. Keratinogeneza este un proces biochimic complex specific epidermului, caracterizat prin transformri treptate ale unei proteine precursoare bogate n aminoacizi sulfurai i legturi sulfhidridice ( de tip SH-) i disulfurice (de tip SS-). Epidermul produce zilnic 0.6-1g keratin. Morfologic elementele precursoare ale keratinei snt reprezentate de tonofibrile care snt formate din filamente subiri de prekeratin. Keratina este alctuit de 18 aminoacizi, ntre care predomin cistina, foarte bogat n sulf. Se deosebesc 2 tipuri de keratin: cea moale epidermic (schizokeratin) i cea dur din unghii i pr (scleroprotein). Studiile keratinelor au pus n eviden prezena a dou componente eseniale ale acestora: filamentele i matricea, care le sudeaz. Biosinteza keratinei se desfoar n etape, care ncep n stratul bazal al epidermului i se ncheie n celulele stratului cornos. n acest proces particip toate organitele citoplasmatice ale keratinocitului. Sinteza keratinei este un proces activ ce urmeaz dou etape: cea de sintez i cea de tranziie. n etap de sintez, keratinocitul produce n primul rnd protein fibrilar, alctuit din fenilalanin i metionin, cuprins iniial n tonofilamentele stratului bazal, aranjate n grmezi laxe, n jurul nucleului, n axul celulei. n stratul granulos n jurul acestor fibrile apare un nou produs de sintez keratohialin. Keratohialina este o protein bogat n histamin amorf secretat de ribozomi. Acest material e precursor al filagrinei (responsabil de agregarea filamentelor). Keratinozomii (granulele lamelor Odland) organite speciale celulare produc substana ciment, necesar fermei sudri a celulelor. n stratul cornos are loc ultima faz a keratinizrii faza de tranziie, n care componentele citoplasmatice sunt disociate i degradate. 10

Dinamica i homeostazia epidermului Epidermul are o grosime constant pentru o regiune dat, i pentru a compensa descuamaia fiziologic continu i se nnoiete constant. Datorit unui mecanism de control volumul i forma epidermului sunt reglate prin meninerea n echilibru a ritmului mitozelor keratinocitelor i a dinamicii lor de difereniere i mturare. Multiplicarea keratinocitelor n condiii obinuite are loc la nivelul stratului bazal i ntr-un procent mai mic n celulele suprabazale. Homeostazia se datoreaz mai nti aciunii n echilibru a sistemului cheilonele epidermice cu rol de ncetinire asupra i de alungire a timpului de difereniere, i maturizare a keratinocitelor i de activarea genelor care iniiaz i controleaz indicele mitotic. Acetilcolina, androgenii, estrogenii, prostaglandina F stimuleaz creterea indicelui mitotic, n timp ce acest indice este diminuat de corticoizi, adrenalin, i prostaglandina F. Timpul de rennoire a epidermului (turnoverul epidermic) cuprinde timpul necesar desfurrii unei epidermopoeze fiziologice, care variaz ntre 26 i 42 de zile. n afara keratinocitelor epidermul mai conine i alte categorii de celule, cu funcii speciale, morfologic avnd ca element comun prelungirile dendridice. Dup cum s-a menionat mai sus n aceast grup sunt incluse: melanocite epidermice, celulele Langherhans i celulele Merkel. Melanocitele constituie sistemul pigmentar al pielii cu rolul vital n fotoprotecie prin elaborarea pigmentului natural melanina. Melanocitele sunt celule neregulate, stelate, cu prelungiri dendridice i nucleu dens. Celulele imature se numesc melanoblaste. Ubicuitar rspndite printre celulele stratului bazal ele sunt localizate pe membrana bazal, iar prelungirile lor servesc la transferul melaninei (sub form de melanosomi) ctre keratinocitelor straturilor superioare malpighiene. Multiplicarea melanocitelor se petrece prin diviziune direct. Pigmentul melanic se sintetizeaz n ribozomi specializai (premelanozomi i melanozomi). Melanina se formeaz prin oxidare enzimatic a tirozinei n dopa (3-4 dihidroxifenilalanin) , apoi dopa-chinon. Catalizeaz aceast reacie tirozinaza melanocitar. n ultimul stadiu se ajunge, prin polimerizarea indol-5,6-chinonei, la formarea unei polichinone regulate, care unindu-se cu glicoprotein d natere melaninei. 11

Procesele enzimatice au loc in melanozomii ce deriv din reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Existena unei sinergii funcionale dintre melanocit i keratinocitele din jur joac un rol important n reglarea pigmentaiei cutanate. Pigmentogeneza este efectuat sub un riguros control al unui set de gene. Melanogeneza este controlat i hormonal. Hormonul melanostimulator i ACTH produi de hipofiz stimuleaz melanogeneza. Sistemul imun al epidermului Pielea i mai ales epidermul este capabil s induc, s regleze i s nhibe un rspuns imun declanat de diferii ageni. n componena sistemului imun epidermic snt incluse celule Langherhans, celule Grenstein, keratinocitele i limfocitele T epidermice. Celulele Langherhans provin din mduva osoas, snt localizate ntre celule stratului bazal i malpighian, i au markeri identici cu ai celulelor sistemului macrofagic, fiind de asemenea puttoare al markerului CD1 al timocitelor i al CD4 marker prezent la limfocitele auxiliare. Ele sunt mobile, prezenttoare i purttoare de antigen n unii ganglionii limfatici regionali, unde intr n contact cu limfocitele T pe care le sensibilizeaz i activeaz. Celulele Granstein, recent puse n eviden sunt prezenttoare de antigen i rezistente la RUV. Ele sunt responsabile de activitatea limfocitelor T supresoare specifice. Keratinocitele au o proprietate important, care le ofer un rol preponderent n funcionarea sistemului imun epidermic i anume capacitatea lor de a secreta un numr de mediatori capabili s moduleze secreiile imune i inflamatorii, diverse citokine precum: interleukine: IL1, IL3, IL6, IL8 etc. Limfocitele T epidermice. Activarea acestor celule se petrece sub influena unor semnale de la celulele Langherhans prin prezentarea de antigen sau prin IL1 secretate de celulele Langherhans i de keratinocite. Dermul Dermul este situat imediat sub epiderm i este constituit din 3 zone: una superioar, dermul superficial (papilar) cu o structur mai lax; una mijlocie, corionul (dermul reticular) are o structur mai dens i este situat la una inferioar, dermul profund, cu fascicule colagene groase. 12

o mic distan sub mugurii interpapilari;

Morfologic dermul este compus din fibre, celule i substana fundamental. Sistemul fibrelor al dermului reprezint 75% din greutatea dermului. Fibrele sunt de trei tipuri: colagenul, care reprezint 90%, elastina 10% i fibrele reticulare. Fibrile colagene sunt constituite din protofibrile compuse din trei lanuri de polipeptide rsucite, dou lanuri 1 identice i un al treilea lan denumit 2, care mpreun formeaz un triplu helix. Sinteza colagenului se desfoar mai nti intracelular la nivelul fibroblastelor, n care se sintetizeaz tropocolagenul i n etapa extracelular, n care tropocolagenul se strnge n fibrile de colagen groase. Procesul de sintez a colagenului este influenat de factori hormonali, pe prim plan sunt hormonii corticoizi, care l inhib i vitamina C, acidul ascorbic, care stimuleaz aceast sintez. Fibrele colagene, datorit legturilor longitudinale puternice de natur chimic sunt foarte rezistente la traciune. Fibrele elastice sunt mai subiri, dar se pot aglomera n mnunchiuri groase, mai ales n strile degenerative cnd sunt rupte. Ele sunt formate dintr-un filament axial de elastin i un nveli polizaharidic (elastomucin). Biosinteza fibrelor elastice are loc la nivelul fibroblastelor. Principala lor calitate este posibilitatea de extensibilitate la dublarea lungimii, cu revenire la dimensiune iniial. Fibrile reticulare sunt fibre subiri, fine, situate mai mult n stratul papilar i n jurul anexelor, se ramific i se anastomoz. Ele vin n legtur cu celulele conjunctive (fibroblaste) din care deriv, fiind formate din procolagen. Substana fundamental n parte este de origine sanguin, n parte e secretat de elementele celulare. Are structura de gel coloidal, al crui grad de fluiditate depinde de starea de polimerizare a mucopolizaharidelor acide: acidul hialuronic i condroitinsulfatul B (dermatan-sulfatul). Substana fundamental ndeplinete urmtoarele funcii importante: mpreun cu capilarele sanguine asigur schimbrile metabolice; Intervine n metabolismul apei n organism, fiind un mare rezervor de ap; Este rezervor de serumproteine; Particip la reacii imune prin proteinele plasmatice care acioneaz ca anticorpi. Hipodermul Hipodermul separ pielea de structurile subiacente. El este constituit din 13

lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride cu rol de rezerv nutritiv i de izolator termic i mecanic. Lobii sunt separai prin reea de trasee conjunctivo-elastice, n care se gsesc vase i nervi. Vasele sanguine i limfatice Organul cutanat este bine vascularizat. Vasele sanguine sunt situate n derm i au un calibru mic, cu lumenul tapetat de un rnd de celule endoteliale turtite. Ele se grupeaz schematic n trei etaje: Vasele mai mari n hipoderm; Cele de calibru mijlociu sunt situate n plexul orizontal subdermic; Cele mai mici formeaz plexul subpapilar, legat de precedentul prin vase

comunicate situate perpendicular. De la nivelul plexului subpapilar merg spre vrful papilelor capilare foarte numeroase, avnd un perete redus de endoteliu, cu cteva histiocite i pericite n jurul acestuia. Un organ vascular special prezent n derm, mai frecvent la extremitile degetelor i patului unghiilor, l reprezint glomus-ul; este constituit dintr-o o anastomoz arteriovenoas direct (nu prin intermediul capilarelor arteriale i venoase), respectiv dintr-o arteriol aferent cu lumenul ngustat i o ven eferent cu lumen lrgit, nconjurate de celule glomice (mioepiteliale) contractile dispuse stratificat n jurul segmentului arterial (inervate de fine fibrele nervoase amielinice, au un rol de a regla debutul sanguin la nivelul anastomozei). Vasele limfatice prezint capilare cu plexuri limfatice dispuse n mod analog cu vasele sanguine. Ele culeg limfa care circul prin spaiile intercelulare malpighiene i printre fasciculele conjunctive dermice. Ele iau natere n papile i vars ntr-un plex subpapilar suprapus aceluia vasculo-sanguin, iar din acesta intr-un plex subdermic, ca i vasele sanguine. Circulaia cutanat este reglat de centrii vasomotori din mduva spinrii, bulb, hipotalamus i cortex (contracia vaselor are ca efect clinic ischemia, iar vasodilataia conjestia, eritemul) i de factori hormonali (eliberarea de catecolamine). Sistemul circulator cutanat are un rol important n schimburile metabolice (gazoase, electrolitice i al unor substane nutritive) i n termoreglare (vasodilataie arterial a plexurilor dermice i vasoconstricie a vaselor hipodermice n condiii de cldur excesiv, iar n condiii de frig reacie vasomotorie invers, insoit i de o ncetinire a debitului sanguin n circulaia venoas). Inervaia pielii

14

Inervaia pielii se efectueaz prin nervi cerebrospinali centripei (senzitivi) i prin filete simpatice, centrifuge, cu aciunea mai ales vasomotorie i secretorie, care au terminaiile n muchii netezi cutanai, n pereii vaselor i n glandele sudoripare ( nu i n cele sebacee). Spre deosibire de fibrele nervilor cerebrospinali (care sunt mielinizate) cele simpatice sunt amielinice. Venind din profunzimea hipodermului, urc sinuos spre derm, nsoind pachetul vascular i lund parte la plexurile dermice i subpapilare; mici ramificaii urc spre epiderm, iar unele neurofibrile ajung pn n apropierea stratului granulos. n afara terminaiilor nervoase libere epidermice, n derm i hipoderm se mai gsesc celule i mai ales corpusculi senzoriali specializai: sensibilitatea tactic este atribuit corpusculilor Meissner (Wagner-Meissner), discurilor Merkel (ambele fiind constituite din celule i terminaii nervoase libere), precum i terminaiilor n form de coule de la nivelul foliculelor pilosebacei; sensibilitatea termic este asigurat de corpusculii Krause (pentru frig) i sensibilitatea tactil i la presiune i are reprezentanii n corpusculii cu o durerea i are corespondentul anatomic n terminaiile nervoase libere din pruritul nu are terminaii nervoase specializate, ci ar reprezenta doar o form Toate aceste manifestri ale sensibilitii cutanate pornesc ca semnale (excitaii) de la nivelul extreroreceptorilor amintii care le nregistreaz i le transmit sistemului nervos central, transformndu-se la nivelul scoarei cerebrale n senzaiile corespunztoare de frig, cldur, presiune, tact etc. Fanerele (anexele cutanate) Fanerele (anexele cutanate) snt de 2 tipuri: cornoase (unghia i prul) i glandulare (glanda sebacee i sudoripar). i au sediul n derm, unde rmn cantonate i de unde merg ctre epiderm. Glandele sudoripare sunt de 2 tipuri: ecrine i apocrine. Primele sunt foarte numeroase. Predomin pe toat suprafaa tegumentului, mai ales pe palme i plante, axile, frunte i toracele anterior. Snt alctuite dintr-un ghem glandular secretor i un duct sudoripar care se deschide la suprafaa pielii printr-un por sudoripar (acesta se gsete de obicei n vecintatea imediat a unui corpusculii Ruffini (pentru cald); capsul multilamelar groas Vater-Pacini i variant acestora corpusculii Golgi-Mazzoni; dermul superior; atenuat special a durerii ( azi se apreciaz c pruritul este condiionat de factori compleci).

15

folicul pilosebaceu). Ele secret zilnic 800 ml de sudoare fluid, ntr-un mod continuu, fr alterarea celulei glomerulare. Glandele sudoripare apocrine sunt mult mai puin numeric, se gsesc grupate n regiuni axilare, inghinale, mamelonare, anoperianal, pubian, sunt mai mari dect cele ecrine i au o secreie holocrin; ca i cele ecrine sunt tubulare i se deschid printr-un larg canal excretor n vecintatea imediat a unui folicul pilosebaceu sau chiar n acesta. Sunt asimilate ca varieti de glande apocrine: glandele cu cerumen din conductul auditiv extern, glandele mamare i glandele Moll (ale pleoapelor). Glandele sebacee sunt glande acinose holocrine, anexate obinuit perilor (aparat pilosebaceu), dar prezente i n zone tegumentare lipsite de foliculi piloi. Tot glande sebacee heterotopice (nepatologice) sunt i cele proeminente, minuscule, glbui, de la nivelul buzelor (n special superioar) i, uneori pe faa intern a obrajilor (glandele Fordyse). i glandele Meibomius (ale pleoapelor)sunt tot glandele sebacee. Glandele sebacee se dezvolt n jurul vrstei pubertii, fiind foarte frecvente pe fa, pielea capului i organele genitale; nu exist n tegumentul de pe palme i plante. Secreia glandelor sebacee este reprezentat de sebum, o grsime cu compoziia complex, principalele lipide fiind reprezentate de esteri de colesterol, trigliceride i fosfolipide. Reglarea secreiei de sebum este controlat de sistemul nervos, dar mai ales de hormoni: cei androgeni o stimuleaz, cei estrogeni o frneaz (progesteronul acioneaz ca un important antiandrogenic pe cale extern n aplicaii directe , nu ns i pe cale sistemic). Prul. Firul de pr este constituit dintr-o tij i o rdcin, adnc implantat n derm (perii groi ajung pn la hipoderm), n direcie oblic fa de suprafaa pielii n raport cu momentul apariiei i a volumului lor perii sunt de 4 tipuri: a) lanugo: peri subiri i scuri imaturi, hipopigmentai, sunt mai ales apanajul ftului; b) vellus: peri subiri, dar mai lungi, hipopigmentai, proprii nou-nscutului pn la vrsta de 6 luni, cu sediul n pielea capului; c) peri intermediari scuri: sunt intermediari ca grosime ntre cei imaturi i cei maturi, sunt pigmentai, apar n afara pielii capului la o vrst cuprins ntre 11 i 16 ani; d) peri definitiv maturi prezeni att n pielea capului ct i n axile, pubis; la brbai sunt reprezentai pe fa, adesea i pe torace, rdcinile braelor i chiar n restul tegumentelor; la femei pot fi observai mai rar n afara regiunilor obinuite, de obicei doar n condiii patologice (hirsutism). Keratina din firul de pr este o scleroprotein cu o consisten intermediar (ntre keratina moale a pielii i cea cornoas a unghiilor). 16

Morfologic, firul de pr este alctuit din trei pri: 1. bulbul este poriunea epitelial terminal a rdcinii, mai voluminoas dect restul firului, mbrcnd papila dermic (aceasta este centrat de un ax conjunctivo-vascular), bulbul reprezint zona regeneratoare a firului de pr; 2. rdcina care se ntinde de la bulb la ostium-ul foliculilor (aproximativ locul unde se vars glanda sebacee); rdcina este format dintr-un sistem de triburi dispuse concentric; 3. tija, care reprezint poriunea liber (aerian) a firului de pr, ncepe la emergena sa din folicul; structura anatomic a acesteia din interior spre exterior urmtoarele componente: mduve absent la lanugo, este format din celulele bogate la grsimi; scoara partea cea mai groas, constituit din celule fuziforme pluristratificate, nucleate, aflate n diferite stadii de keratinizare; epidermicula - o membran subire, constituit dintr-un singur rnd de celulele ntre care se gsesc melanocite (secret pigmentul prului); nveliul foliculului pilos alctuit din teaca epitelial intern, teaca epitelial extern i teaca fibroas. Vascularizaia firului de pr este asigurat de sistemul capilar intrapapilar i o reea vascular perifolicular. Inervaia firului de pr este asigurat de o bogat reea nervoas aezat n jurul bazei foliculare. Pilogeneza este o funcie a pielii, care se desfoar la nivelul foliculilor specializai. Creterea firului de pr se petrece dea lungul unui ciclu n care fazele de activitate alterneaz cu cele de repaus. Pilogeneza este influenat de vascularizaia folicului pilos, de sistemul nervos central i cel vegetativ, de glandele cu secreie intern, dintre acestea hipofiza, corticosuprarenalele i glandele sexuale avnd rolul primordial. Razele ultraviolete i infraroii stimuleaz pilogeneza prin creterea irigaiei locale i activarea metabolismelor. Muchii erectori, constituii din fibre musculare netede grupate n fascicule, sunt anexai (n poziie oblic) foliculilor piloi; excepie fac vilii i perii imaturi care constituie puful. n afara acestui tip de muchi, pielea mai posed i ali muchi netezi, numii pieloi (la nivelul frunii, scrotului, areolei mamare); exist i muchi striai pieloi (n regiunea gtului i a capului). 17

Unghiile sunt formate dintr-o lam cornoas compact, dur compus din celule anucleate. Unghia are dou pri: zona generatoare (rdcina), situat relativ profund sub repliul epidermic median al unghiei (poart i numele de matrice), i placa cornoas, care este sudat de patul unghiei prin intermediul unui strat malpighian. Lama unghiei e format dintr-o poriune superficial i un strat profund moale. Stratul dur este regenerat de matricea unghiei (poriunea cea mai profund a rdcinii), n timp ce stratul moale ia natere prin cornificarea celulelor patului unghiei, pe care zace unghia. Sub marginea liber a unghiei se gsete anul subunghial unde se adun impuriti i microorganisme, nivelul la care debuteaz micozele ale unghiei. Unghia are o cretere continu n tot cursul vieii, iar procesul de keratinizare se face concomitent de la matrice i de la patul median la marginea liber avnd o durat de aproximativ 6 luni. Unghia crete aproximativ 1mm pe sptmn. Pielea i mucoasele ntre piele i mucoase care tapeteaz cavitile naturale exist numeroase asemnri ca: originea lor embrionar comun (din ectoderm), stratificarea lor i exfolierea stratului superficial. Deosebirile constau n absena keratinizrii mucoaselor i absena fanerelelor la acest nivel. Degenerarea celulei epiteliului mucos este de tip vacuolar, n interiorul citoplasmei apar picturi de lichid clar, nucleul nu dispare. Celulele nu conin pigment dei la acest nivel exist melanocite, dar ele sunt inactive, iar n unele stri patologice ele se pot activa, aprnd pigmentaii i la acest nivel. La nivelul mucoasei lipsesc straturile precornoase (granulos i lucid) din aceast cauz epiteliul cu excepia unor pri de pe limb i palat este transparent, lsnd s se vad culoarea roie a corionului subiacent. La nivelul semimucoaselor (marginea liber a buzelor, glandei etc.) exist o keratinizare discret care se exagereaz la cei expui mult timp la soare. n leucoplazii (stri premaligne) apare stratul granulos i cornos, iar culoarea pielii devine alb. O alt deosebire ntre piele i mucoase const n absena anexelor (foliculi piloi i glande sudorale). Trebuie de menionat c pe marginea liber i n faa vestibular a buzelor exist glande sebacee, a cror hipertrofie poate determina apariia unor mici puncte albe-glbui, fr potenial malign (boala Fox-Fordyce). Mai exist i unele analogii ntre formarea mugurilor dentari i ai mugurilor epiteliali ai glandelor sudoripare i foliculilor pilo-sebacei. De aceia n genodermatozele cu tulburri

18

epidermice i ale fanerelor deseori sunt constatate sindroamele de dentiie (de exemplu displozie ectodermic complex) atinge triada hipotricoz, anhidroz, anodont.

Biochimia pielii
Schematic se poate spune c pielea este constituit din: ap; elemente minerale; substane organice; enzime; vitamine. Apa component biochimic cu rol de prim ordin n metabolismul general al organismului. Epidermul conine 60 70 % ap, dermul - 75 % ap. Pielea are nevoie de ap pentru hran, ca i pentru secreia sudorii. Conine cam 6 11 % din totalitatea apei din organism, mediat dup muchi, n care componena hidric atinge 50 %. Exist o cretere a cantitii de ap n piele, n unele afeciuni cutanate ca: eczema, psoriazis, eritrodermii, pemfigus. Elementele minerale. Prin analize microchimice ca i prin histochimie s-a putut vedea c pielea conine o mare cantitate de metale i metaloizi ca: Na, K, Ca, Mg, S, P, Cl, Fe, F, precum i elemente catalitice: As, Cu, Zn, Cb. Pielea este dintre toate organele cea mai bogat n clor, coninnd aproape 33 % din cantitatea total a clorului din organism. n caz de retenie clorurat, proporia de clor din piele atinge 22 77 % din clorul total. n caz de deperdiie de clor, pielea este prima care-l cedeaz , n felul acesta, ea fiind un important regulator al metabolismului acestui element. Dintre componenii pielii, dermul i n deosebi corionul servete de rezervor al apei i clorului. Substane organice reprezentate de: a) hidraii de carbon, care se gsesc sub form de glucoz n celulele stratului bazal i malpigian ca i n derm, fie sub form de glicogen n stratum lucidum i n partea superioar a acelui malpigian; compuii azotai. n epiderm au fost decelai un mare numr de acizi aminai: glicocol, cistin, tirozin, alanin etc. Keratina un polipeptid (triptofan, cistin, tirozin, alanin, lizin etc.) face parte integrant din grupul albuminelor tisulare, ea ntrnd n compoziia substanei cornoase n epidermului, perilor i unghiilor. Proteinele specifice dermului sunt colagenul, reticulina i elastina, constituente ale fibrelor respective. Colagenul are n compoziie cantiti mari de glicool, aminoacizi (acid glutanic, aspartic) i specific proline i hidroxiproline. Reticulina conine sulf i fosfor. Elastina e insolubil. Toate acestea substane sunt sintetizate ca precursori n citoplasma fibroblatelor, se polimerizeaz i se diversific ns n spaiul extracelular. 19

Grsimi. Pielea conine grsimi neutre (trigliceride), acizi grai nesaturai n deosebi acid oleic, care provine din conversiunea glicogenului intracelular i lipoizi n cantitate mare. Lipidele sunt prezente ca o rezerv energetic depozitat n hipoderm, ca fosfolipide mai ales n membranele celulare i organite. n cursul keratinizrii ele se descompun. Lipoproteinele sunt compui cu rol n transportul grsimilor. Sterolii se gsesc n piele, mai ales n epiderm i sebum , sub forma colesterolului liber i este rectificat, care se formeaz din precursori (scvalen). Sub aciunea razelor ultraviolete, n piele se sintetizeaz vit. D din hidrocolesterol. Enzimele pielii. La nivelul pielii se petrec transformri chimice complexe, cunoscute sub numele de metabolism. Aceste transformri sunt posibile numai n prezena unor catalizatori, denumii enzime sau fermeni cu rol n accelerarea vitezei reaciilor biochimice, care stau la baza proceselor vitale ale organismului. Clasificarea enzimelor Se deosebesc urmtoarele categorii de enzime: 1. Hidrolazele. Acestea transform prin hidroliz moleculele voluminoase n molecule mai mici. Dintre hidrolize citm: lipaza i esteraza, care acioneaz asupra grsimilor, amilaza i betaglucozidaza care degradeaz polizaharidele, peptidaza (leucinaminopeptidaza, carbopeptidaza, pepsina, tripsina, chimiotripsina ), care transform albuminele n polipeptide i acizi aminai, i fosfataza, care scindeaz acizii nucleici. 2. Oxidoreductazele acestea continu dezintegrarea nceput de hidrolaze. Sub aciunea lor se face oxidrile, reducerile, oxidoreducerile ultima parte a metabolismului. Dintre acestea cele mai importante snt: aminooxidaza, gluco-oxidaza, dehidrogenaza succinic, malic, care controleaz ciclul Krebs. 3. Transferazele, enzime care produc transfer de grupe C, grupa glicozil sau azotate, dintre care menionm transaminaza, acetilcolinesteraza. 4. Liazele, reprezentate de aldolaza, decarboxilaze etc., catalizeaz scindarea unui compus n dou fragmente sau combinarea a dou substane n a treia (sinteteza). 5. Izomerazele deplaseaz unele grupri carboxilice sau radicali, obinundu-se corpi diferii: de pild, C6 H2 O6 (glucoza) + 2C3 H6 O3 (acid lactic). Printre izomeraze sunt: epimeraza, racemaza etc. 6. Lidazele, n care ntr glutaminsintetaza i peptidsintetaza, fixeaz legatura C-O sau C-C. Funciile pielii 20

Pielea exercit numeroase funcii. Unele dintre ele sunt n legtur cu poziia ei de barier ntre mediul extern i intern. Altele se integreaz n economia organismului. Funcia de protecie are mai multe componente. Protecia termic e dat de conductibilitatea termic redus i capacitatea Protecia mecanic e realizat de elasticitatea, rezistena i turgescena termic ridicat datorit coninutului bogat de ap. pielii. Un rol important l are n acest sens rezistena fibrelor colagene, elastice, prezena paniculului adipos i mbibaie hidric a dermului i hipodermului. Protecia chimic are loc prin filmul lipidic superficial care scade permeabilitatea pielii fa de substanele solubile n ap i keratina are un loc identic fiind impermeabil fa de ap, care produce numai uniflarea ei coloidal. Keratina e rezistent fa de soluiile acide i alcaline slabe. Legat de protecia chimic este absorbia percutanat, care e mai accentuat la nivelul foliculilor piloi. Limitarea absorbiei percutanate e realizat de o tripl barier reprezentat de: Stratul lipidic superficial i stratul cornos; Membrana bazal; Substana fundamental a dermului.

Apa trece prin piele numai n cantiti foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm pe minut). Acest proces este n dependen de lipidele epidermului i impermeabilitatea keratinei fa de ap. Protecia biologic mpiedic ptrunderea agenilor vii (paraziii, bacterii, virusuri). Ea se realizeaz prin filmul lipido-acid superficial ca un pH M 4. 5-9.5 neprielnic majoritii microorganismelor patogene. O alt cale de protecie biologic este realizat de integritatea epidermului, multiple microorganisme nu pot trece prin pielea intact. Umiditatea, mbibiia grsoas superficial i electronegativitatea suprafeei epidermului favorizeaz fixarea microparticulelor de praf i a microorganismelor ncrcate electropozitiv. Protecia antiactinic se realizeaz mai ales fa de razele ultraviolete chimice active. Ea are loc prin capacitatea keratinei i keratohialinei, dar mai ales prin melanina care absoarbe razele ultraviolete. Capacitatea de izolare electric (dielectric) a pielii este prezent numai n stare uscat. Pielea umed e bun conductoare. Rolul senzorial al pielii este dat de imensul numr de receptori nervoi care 21

percep senzaiile de durere, cele termice (cald-rece) i de presiune. Senzaia tactil este perceput de corpusculii Meissner i Merkel, senzaia de rece este recepionat de corpusculii lui Krause, cea de cald de corpusculii Ruffini. Senzaiile de presiune se recepioneaz prin corpusculi Vater-Pacini. Terminaiunile nervoase libere percep senzaiile dureroase i pruritul. Funcia pielii n termoregulare se manifest prin meninerea homeostazei termice. Temperatura cutanat este rezultanta diferenei de cldur dintre temperatura intern i cea a mediului ambiant i variaz ntre 36,5 i 30. Pierderea cldurii prin piele se petrece prin mai multe ci: prin iradiere, prin conducie, prin convecie, prin evaporare, prin transpiraie. Temperatura pielii depinde i de a esuturilor subiarente, dac ele sunt inflamate crete i cldura pielii. Ea depinde i de irigaia cutanat. Influena de echilibru dintre vasodilataie i vasoconstrucie. Termoreglarea are loc prin dou mecanisme neurovasculare: unul este senzorial, avnd drept punct de plecare, senzaiile termice plecate de la exteroreceptorii cutanai, impulsurile fiind transmise prin mduv la cortexul cerebral, de unde se transform n reflexe cortico-subcorticale cu destinaia n centrii termici hipotalamici. Exist i cea de a doua cale a reflexelor vegetative, realizate de temperatura sngelui care irig direct centrii termici din hipotalamus: n hipotalamusul posterior este zona dinamogena care crete t corpului, iar n cel anterior este centrul antitermic care intervine n caz de cldur excesiv a mediului.. i de Rolul de excreie este ndeplinit de aparatul glandular, de perspiraie insensibil ctre descuamaie. Glandele sudoripare prezint o secreie neurodependent:

parasimpaticotropele (de ex. pilocarpina) o exagereaz, iar parasimpaticofrenatoarele (de ex. atropina) o inhib. Substanele adrenergice produc o secreie prin efectul de contracie a glomerului sudoripar prin intermediul celulelor mici epiteliale. Glandele sudoripare ecrine (n numr de circa 2 milioane) excret o sudoare bogat n ap (99 %) i 1 % substane dizolvate. Sudoarea conine cantiti mici de Uree, creatinin, glucoz, amoniac, acizi grai, histamin i kinin. Sudoarea ecrin are un Ph acid ntre 4,5 5,5. Prin sudoare se elimin i unele medicamente ca vitaminele din grupul B, halogenii i salicylaii. n condiii obinuite numai o parte din glande sunt n activitate. n caz de hipersudoraie intr n funcie toate glandele. Sudoarea nu poate suplini mai mult de 5 % din secreia renal.

22

Glandele apocrine sunt mult mai puin numeroase. Ele sunt localizate numai la anumite suprafee i secret o sudoare mult mai bogat n proteine (secreia holo-merocrin), cu un pH neutru. Are un miros particular i uneori poate fi colorat (prin descompunerea microbian sau eliminarea unor substane endogene). Glandele sebacee, secret sebumul, material gras, bogat n acizi grai i steroli. Secreia e de tip holocrin, fiind format din debriuri de celulele degenerate gras. Secreia e un flux continuu, endocrino-dependen, fiind stimulat de androgeni steroidici (testosterona) i de steroizii corticosuprarenali (acnee terapeutic). Prin sebum se elimin i halogenii care pot provoca acnee cloric, bromic i iodic. Sebumul particip alturi de sudoare, la formarea filmului lipoacid de pe suprafaa pielii, care confer epidermului i firelor de pr supleea fiziologic, calitile lor hidrofuge i bacteriostatice. Respiraia cutanat este foarte redus: oxigenul intr prin piele n circa 2 % fa Pielea nu are o funcie endocrin proprie cunoscut, dar se tie c e strns Rolul imunologic este determinat genetic. Participarea pielii n procesele imune de plmni, iar CO2 se elimin n 3 %. corelat de sistemele (n boala Addison, acnee, hirsutism, mixedem, diabet). este reflectat prin erupiile care nsoesc bolile infecto-contagioase urmate de imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.). Numeroase afeciuni alergice cutanate (eczema, urticaria, erupiile medicamentoase) i utilizarea pielii ca organ de testere a strii de alergie sunt elemente care atest rolul imun al pielii. PARTICULARITILE PIELII COPIILOR Pielea la nou-nscui i a copiilor se deosebete structural de pielea adultului. Structurile epidermului la copii nu sunt complet dezvoltate, ele sunt construite din mai puine rnduri de celule i grosimea epidermului este mai mic dect la aduli. Stratul cornos este discret, keratinizarea este mai redus, iar stratul granulos este puin dezvoltat, ceea ce determin o transparen mai mare a pielii. Filamentele de uniune intercelulare ale stratului filamentos sunt mai albe. Aceast structur condiioneaz fragilitatea epidermului. Dermul este bogat vascularizat, ceea ce face ca culoarea pielii copilului s fie roz. Reeaua vascular a nou-nscutului este ne maturat i de aceea reaciile la diverse stimulri este exagerat. Mai slab dezvoltat este i esutul conjunctiv, colagen i elastic.

23

Paniculul adipos la copii este abundent i contribuie la turgescena caracteristic a pielii. Particularitile structurale fac ca pielea copiilor s fie mai subire, neted i lipsit de structura morfologic a pielii adultului prin lipsa cadrelajului caracteristic. Pielea copiilor este mai permeabil, nct unele medicamente acioneaz mai bine pe cale percutanat. Pielea la copii este uor vulnerabil, i procesele conjunctive datorit fragilitii filamentelor de uniune duc la un clivaj uor al straturilor epiteliale, fapt care ne explic caracterul bulos al unor dermatoze. nc de la natere pielea este acoperit de un strat de grsime, numit verniz cazeoza. nveliul gras formeaz un strat protector care apr pielea de maceraiile pe care le poate produce lichidul amniotic. Glandele sebacee secret o cantitate mai mic de sebum, iar stratul cornis redus face ca pielea copiilor , dup natere, s fie mbibat de o cantitate mai mic de grsime. Glandele sebacee i ncep funcia mai intens la pubertate. n ce privete glandele sudoripare i ele i ncep funcia abia la cteva luni dup natere. Lipsa sudorii i cantitatea redus de grsime fac ca mantaua acid, care ofer n mod normal o protecie mpotriva infeciei microbiene s nu-i poat ndeplini rolul fiziologic. Din aceast cauz pielea copiilor este foarte receptiv fa de infeciile microbiene, fapt care ne explic frecvena dermatozelor microbiene la copii. Pielea copiilor de pe alt parte nu-i poate ndeplini rolul imunizator printr-o reactivitate mai (sczut) redus, caracteristica acestei etape de dezvoltare. Reaciile alergice la copii apar dup luna a treia. Fora fagocitar este redus. Melanogeneza ncepe ctre sfritul primului an, lipsind ecranul ecranul de pigment, pielea copiilor este foarte sensibil la aciunea razelor luminoase. Prespiraia cutanat la copii este bine exprimat, apa eliminndu-se n cantitate de 40 % prin piele i plmni. Fanerelele la nou-nscut sunt bine dezvoltate. Unghiile devin complet formate, ele acoper n ntregime patul unghiei i cresc n ritm normal cu 0,1 mm pe zi. Pielea la btrni. Semnele clinice ale mbtrnirii pielii ncep dup 40 ani i sunt mai evidente la prile descoperite. Pielea devine uscat, ars, atrofic. Secreia sebacee i sudoripar este diminuat. Scade epidermopoeza i histologic se observ o subiere progresiv a epidermului aproape pe toat suprafaa cutanat. Se atrofiaz att dermul ct i hipodermul, modificrile cele mai importante la nivelul colagenului. Fibrele de colagen se subiaz, se modific coninutul lor biochimic, scade 24

capacitatea de hidratare a acestora manifestndu-se i o hipermineralizare cu depunere de Ca+. Fibrele elastice devin groase, cu traiect mai puin ondulat. Reeaua vascular este mai mult diminuat. Scade activitatea unui ir ntreg de enzime.

Metodologia diagnosticului dermatologic


(conf. univ.V.Sturza) Baza diagnosticului maladiilor dermatovenerice o constituie cunoaterea leziunilor cutanate (primitive i secundare). Acestea, prezentate prin anumite asocieri i combinaii constituie erupia cutanat, care poate exprima orice patologie aparut la nivelul pielii, indiferent de cauz, modul de instalare, morfologie i extindere. Deci, o erupie cutanat va caracteriza o afeciune, mai concret vorbind o dermatoz. La o parte din cazuri manifestrile cutanate reflect unele patologii mai complexe: afectarea organelor interne ct i altor sisteme greu abordabile examenului obiectiv. Deaceea, confirmarea maladiilor cutanate se va face n contextul funciilor generale ale organismului. Stabilirea unui diagnostic corect are la baz mijloacele i metodele clinicianului: anamneza; examenul general, pe organe i sisteme; examenul tegumentelor, mucoaselor i anexelor pielii; investigaiile paraclinice. Anamneza. Prima informaie anamnestic care ne intereseaz despre evoluia unei patologii cutanate este cea cronologic. Prin discuia cu bolnavul obinem informaii referitor la momentul apariiei i modalitatea de debut al leziunilor, aspectul iniial i evoluia lor n timp, extinderea pe alte teritorii, caracterul acut, cronic sau recedivant, simptomele subiective ce le nsoesc, tratamentul sistemic i topic urmat de pacient, ct i influena lui asupra maladiei cutanate. Prin convorbirea cu bolnavul se vor evidenia factorii i condiiile care au agravat sau ameliorat boala, dependena acesteia de anotimp i profesiune. Sunt importante datele despre modul de via, inclusiv locul de munc, activitatea profesional, hobby-urile, ct i obiceiurile alimentare (consum de alcool i condimente, fumatul etc.). Convorbirea cu bolnavul necesit i abordarea unor probleme mai delicate, de ordin fiziologic, psihologic, igienic i de comportament sexual. Tot din punct de vedere cronologic ne intereseaz i comportamentul dermatozei: remisiuni spontane, pusee eruptive, agravare constant, ameliorri periodice, durata perioadelor asimptomatice, ritmicitatea sezonier etc. O importan considerabil o are i obinerea de date referitoare la antecedentele patologice personale (unele afeciuni cutanate pot fi expresia unor boli de sistem sau se pot corela cu acestea), 25

ct i cele eredocolaterale (n apariia maladiilor cutanate factorii genetici au o contribuie esenial). Se va ntreba despre afeciunile cutanate i alergice, cele dismetabolice, cardiovasculare, hematologice, neoplazice, neuro-psihice, care ar fi putut ntlnite la rudele, genitorii i descendenii si. Datele epidemiologice sunt necesare atunci cnd se suspecteaz o maladie infecioas. Convorbirea cu bolnavul va releva i simptomele subiective (pruritul, durerea etc.) care nsoesc leziunile cutanate. Examenul general al bolnavului. Se apreciaz starea general a pacientului, contiina, poziia, expresia feei, tipul constituional, starea de nutriie, simptomele generale (febr, astenie, artralgii, mialgii etc.). Examenul clinic pe organe i sisteme. Se efectueaz minuios pentru a releva toat patologia organic sau sistemic, care poate fi corelat cu manifestrile cutanate. Pentru un diagnostic clinic corect medicul dermatolog este obligat s examineze cu pruden aparatul respirator, gastrointestinal, cardiovascular, uro-genital, ct i sistemul osteoarticular, limfoganglionar, endocrin i nervos, ochii, esutul celular subcutanat, nu n ultimul rnd i statutul psiho-somatic al bolnavului. Examenul clinic al tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Examinarea bolnavului cu patologie cutaneo-mucoas se execut ntr-o ncpere cu condiii (temperatur, iluminare etc.) corespunztoare, n care bolnavul s se poat dezbrca complet. Condiiile necesare permit examinarea att a leziunilor reclamate de bolnav, ct i depistarea unor leziuni ignorate, dar care pot fi mult mai importante pentru diagnosticul i prognosticul vital al pacientului. Examinarea ncepe printr-o inspecie general a tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Se apreciaz culoarea, elasticitatea, starea de hidratare, turgor-ul i rezistena tegumentelor. Se examineaz i se recunosc particularitile mucoaselor, prului i unghiilor, relevnd modificrile specifice. Se noteaz statutul zonelor flexurale i ale pliurilor mari, ct i a regiunilor bogate n glande sebacee i glande sudoripare apocrine zone cu condiii speciale de apariie a diferitor procese patologice. Examenul clinic va identifica i o serie de anomalii funcionale ale anexelor pielii. De exemplu: uscciunea pielii, secundar reducerii sau dispariiei filmului lipidic de la suprafaa tegumentelor, care este specific pentru unele maladii cutanate, ct i pentru persoanele n vrst. Hipersecreia de sebum va determina caracterul gras, oncuos al tegumentelor, fenomen ce favorizeaz instalarea leziunilor cutanate specifice sindromului seboreic. Dar secreia sudoral n exces (hiperhidroza), ndeosebi cea palmo-plantar, este mai rar corelat cu patologia cutanat, mai frecvent ine de o distonie neurovegetativ, hipertiroidie etc. Scderea secreiei sudorale (anhidroza) 26

poate aprea n rezultatul reducerii numerice a glandelor sudoripare (n ichtioz, sclerodermie, atrofii cutanate), dar poate fi determinat de tulburri endocrine i neurologice. Regiunile ano-genitale vor fi examinate n particular pentru recunoaterea modificrilor specifice la acest nivel, ndeosebi manifestrile maladiilor transmise sexual. La baza examenului clinic al pacientului cu maladii dermatovenerice st inspecia leziunilor cutaneo-mucoase, completat de palparea acestora. Ca rezultat se va consemna distribuia, morfologia i configuraia leziunilor elementare, caractere ce realizeaz o erupie cutanat specific pentru unele sau alte dermatoze. Distribuia leziunilor elementare cutaneo-mucoase: amplasarea leziunilor cutanate variaz de la caz la caz, de la o dermatoz la alta sau n cadrul aceleiai maladii. Acestea pot avea un caracter simetric sau asimetric, o evoluie fugace sau latent de durat. Din acest punct de vedere leziunile elementare cutanate pot fi: - localizate, acestea se extind n limitele unei singure regiuni anatomice; - loco-regionale, intereseaz dou sau mai multe regiuni anatomice nvecinate; - diseminate, afecteaz mai multe regiuni anatomice situate la distan unele de altele; - generalizate, leziunile intereseaz practic integrul tegument, eventual i mucoasele, fr s mai existe poriuni tegumentare sntoase (ex.: eritrodermii), sau pot fi ntr-o variant evolutiv, persistnd diseminat insule de tegument indemn (erupie n curs de generalizare). Caracterul morfologic are importan pentru identificarea i separarea leziunilor primitive de cele secundare: se noteaz dimensiunile, numrul, culoarea, forma, relieful, marginile, consistena, textura, caracterele specifice, temperatura local etc. Numrul elementelor eruptive poate fi destul de variat, corespunztor erupia poate fi: unic, solitar (este constituit dintr-un singur element morfologic); discret (numrul leziunilor este de pn la zeci); abundent (apar zeci sau chiar sute de leziuni elementare). Culoarea erupiei cutanate de obicei variaz de la o maladie la alta. Unele dermatoze evolueaz cu modificri nesemnificative ale culorii pielii, dar o bun parte dintre ele pot fi recunoscute de la distan tocmai prin modificarea specific a culorii. n acest context se pot consemna dermatoze congestive, purpurice, pigmentare, acromice, leuco-melanodermice, xantocromice, hemosiderozice etc. Relieful leziunilor cutanate ntr-o bun parte din cazuri are o valoare diagnostic remarcabil. Detaliile se obin la inspecia cu lumina lateral sau prin palparea suprafeelor lezionate. Exist dermatoze leziunile crora dispun de modificri foarte variate: relief aspru-rugos, acuminat, 27

lichenificat, destins-lucios, atrofic-plisat, spinulozic, polilobat, borselat etc. Mai rar exist afeciuni n care planul cutanat nu-i modificat. Raportul erupiei cu planul cutanat grupeaz dermatozele astfel: maladii situate n planul cutanat; afeciuni supradenivelate; afeciuni subdenivelate. Consistena erupiei: acest criteriu se atribuie n exclusivitate palprii directe a modificrilor cutanate i depinde n mare msur de examinator. Alturi de unele dermatoze care nu modific consistena pielii, n numeroase alte maladii senzaia palpatoric poate fi substanial modificat. Consistena leziunilor poate fi: moale, flasc, fluctuent, elastic, depresibil, remitent sau dur cu variabil intensitate scleroas, cartilaginoas, lemnoas, osoas. Configuraia leziunilor cutaneo-mucoase este foarte variat, dar destul de semnificativ pentru unele dermatoze. Aranjarea leziunilor unele n relaie cu altele determin o anumit configuraie a erupiei, particularitate important pentru patologia cutanat. n dependen de aranjarea leziunilor cutanate se cunosc urmtoarele varieti de erupii: izolat sau solitar (este prezen o singur leziune); dispersat (elementele eruptive nu dispun de un anumit aranjament); grupat (elementele lezionale sunt foarte apropiate, se nvecineaz dar nu-i pierd individualitatea); confluent (leziunile i pierd entitatea prin asociere n formaiuni de variate mrimi). n funcie de diametrul acestora au fost consemnate: plci (diametrul se extinde pn la 35 cm.); placarde (dac dimensiunea lor depete aceste limite). Pentru unele dermatoze gruparea leziunilor elementare este asemntoare figurilor geometrice, fiind consemnate urmtoarele varieti de erupii: liniare; inelare; arcuate; circinate; serpiginoase. Se descriu i alte configuraii: erupie orbicular, policiclic, corimbiform, lozangic etc. n alte cazuri, pentru descrierea morfo-clinic ne servim de semilitudini cu afeciuni cutanate clasice, de exemplu: erupie eczematiform, psoriaziform, herpetiform, zosteriform, variceliform, pemfigoid, erizipeliform etc. Aspectul leziunilor elementare. O maladie cutanat poate fi constituit din leziuni de acela tip sau din mai multe tipuri, indiferent de numrul lor. n acest context au fost citate urmtoarele varieti de erupie: monomorf - erupia este constituit din leziuni de acela tip (urticaria, verucile plane, psorazisul etc.); polimorf - erupia este alctuit din mai multe tipuri de leziuni elementare (dermatita herpetiform, eritemul exudativ polimorf etc.). n funcie de varietatea leziunilor polimorfismul poate fi: veridic - erupia prezint variate tipuri de leziuni elementare primitive (eritem polimorf); evolutiv, pseudopolimorfism - erupia este primitive i secundare (pemfigusul vulgar, eczemele etc.) Dinamica erupiei n planul cutanat. Marea majoritate a maladiilor cutanate prezint extinderi sau dimpotriv involuii caracteritice afeciunii date, dup cum se poate meniona i dispariia 28 constutuit din leziuni elementare

spontan i neateptat a modificrilor morbide. n acest context se desemneaz urmtoarele varieti evolutive de erupie: migratorie (larva migrans); centrifug (micozele cutanate); concentric (herpes circinat); serpiginoas (sifilisul teriar); moniliform (veruci plane juvenile); liniar (scabie). Ca varieti involutive de erupie se descrie involuia central i cea centripet, progresiv unipolar i regresiv la polul opus (n carcinoame bazocelulare). Descrierea leziunilor cutaneo-mucoase se efectueaz conform urmtoarelor variante de baz: 1. De sus n jos, ncepnd cu partea piloric a capului i pn la plante - n unele maladii (psoriazis, lichen plan etc.) i viceversa, de jos n sus - n altele (micozele plantare etc.). 2. Se descrie n primul rnd erupia de baz, modificrile cutanate iniiale (ex.: focarul de eczem), apoi leziunile aprute ulterior (ex.: cele alergice). SEMIOLOGIA CUTANAT (conf. univ. V.Sturza) Studiul diferitelor procese patologice ale organului cutanat implic n primul rnd o bun cunoatere a simptomatologiei obiective, care este cea mai important pentru constituirea diagnosticului morfo-clinic. Patologia cutanat obiectiv este caracterizat prin apariia unor modificri clinice specifice. Aceste prime manifestri, care prin diversele lor combinaii, vor constitui ansamblul unor dermatoze, poart denumirea de leziuni elementare. Leziunile elementare reprezint modificrile clinice cutaneo-mucoase specifice dermatovenerologiei, care apar ca rspuns fa de variai factori, att externi ct i interni, sau n cursul afeciunii unor organe i sisteme corelate fiziopatologic cu tegumentul. Propunem prezentarea principalelor tipuri de leziuni elementare i succinte informaii despre mecanismele lor de producere. Clasificarea leziunilor elementare s-a fcut dup diverse criterii: fie de apariie n timp (primitive i secundare), fie dup elementele constitutive n plan clinic, fie dup criterii morfoclinice. Leziunile elementare n cele mai multe tratate sunt clasificate astfel: primitive (primare): -infiltrative: macula, papula, tuberculul, nodozitatea; -exudative: vezicula, bula, pustula, urtica. secundare: pigmentaiile (macule secundare), eroziunea, ulceraia, fisura, excoriaia, scuama, crusta, cicatricea, vegetaia, lichenificaia.

29

Leziunile elementare primitive apar direct pe pielea sntoas ca o reacie nemijlocit la variai excitani interni i/sau externi. Leziunile elementare secundare apar n rezultatul evoluiei spontane a leziunilor primitive sau sub aciunea unei patologii somatice. Unii autori accept i o a treia categorie de leziuni elementare, primitivo-secundare sau leziuni cutanate dificil de ncadrat. Delimitarea leziunilor elementare n primitive i secundare nu-i satisface pe deplin, ntruct unele dintre acestea pot fi considerate att primitive ct i secundare. Leziuni cutanate dificil de ncadrat: comedonul, godeul favic, milium-ul, tunelul acarian, fistula, poikilodermia etc. O alt clasificare a leziunilor elementare cutanate, bazat pe criterii morfo-clinice, se prezint astfel: Leziuni elementare produse prin modificri de coloraie a tegumentelor: petele Leziuni elementare cu coninut solid: papula, tuberculul, nodozitatea, vegetaia, Leziuni elementare cu coninut lichid: vezicula, bula, pustula, urtica. Leziuni elementare produse prin soluii de contunuitate (cu pierdere de Deeuri cutanate: scuama, crusta, escara i sfacelul. Sechele cutanate: cicatricea, atrofia, scleroza. Leziuni prin retenie: chistul, comedonul. PATA (MACULA) Pata (macula) reprezint o modificare a coloraiei pielii de variate dimensiuni i forme, fr schimbri de relief sau consisten. Maculele sunt produse prin dereglri de pigmentaie - pete pigmentare, sau prin tulburri circulatorii - pete vasculare. Petele pigmentare pot fi melanice (hiperpigmentare sau hipopigmentare) i nemelanice, congenitale sau dobndite. Dup modul de apariie pot fi: primitive sau secundare. Sunt persistente i nu dispar la presiune digital. Macule hiperpigmentare (hipercrome) - sunt formate prin exces de pigment melanic coninut n melanocii, n celulele bazale ale epidermului, n celulele nevice sau n melanoforele dermice. Macule hipopigmentare (acromice) - apar prin lipsa de pigment melanic sau a unei reduceri de impregnare cu melanin. Macule nemelanice se formeaz prin depuneri de pigmeni endogeni (pigmeni proprii organismului) sau exogeni (de tipul metalelor grele). Exemple 30 (macule) pigmentare, vasculo-sanguine. lichenificaia, tumora.

substan): eroziunea, ulceraia, fisura, excoriaia.

de macule nemelanice produse prin impregnarea cu diferite substane colorate pot servi toate tipurile de tatuaje (pete artificiale). Petele vasculare pot fi separate n trei categorii: hemodinamice, hemoragice i vasculare propriu-zise. Macule hemodinamice: se produc prin congestie vascular local mai mult sau mai puin persistent dar reversibil. Ca urmare acestea dispar la digitopresiune i reapar dup nlturarea presiunii. n aceast categorie se include eritemul activ i eritemul pasiv (cianoza). Eritemul activ se prezint sub form de pete eritematoase, cu variate tente de la roz la rou, avnd caracter circumscris sau difuz, localizat (eritemul fesier) sau generalizat (rozeola, eritrodermia). Cianoza sau congestia pasiv se manifest clinic prin macule reci, de culoare roie-violacee, care dispar la digitopresiune, cu caracter circumscris (plci, placarde) sau difuz. Apare ca urmare a stagnrii sngelui n venulele i capilarele venoase dilatate prin atonie sau prin spasme arteriolare. Mai frecvent are localizare pe extrimitile membrelor, constituind acrocianoza, accentudu-se dup expunerea la frig. Macule hemoragice (purpurice): apar prin vasodilataie nsoit de extravazare de hematii la nivelul dermului, nu dispar la presiune. Nuana de culoare este dat de ctre hemoglobin, care sufer procesul normal de degradare (rou intens = albastru-violaceu = verde-glbui) pn la rezorbie. Dup aspectul clinic, form i dimensiuni, maculele hemoragice se pot prezenta sub form de: peteii leziuni hemoragice punctiforme; purpure leziuni hemoragice mai mari, ovalare i multiple; vibices leziuni liniare localizate de obicei n plici; echimoze leziuni voluminoase, cu aspect de plci i placarde n configuraii neregulate; hematoame o scurgere i colecie voluminoas de snge mai profund, subcutanat. Macule vasculare propriu-zise: sunt determinate de dilatri persistente (ectazii) sau de proliferri anormale ale vaselor sanguine cutanate, pot fi congenitale (hemangioamele plane) ori dobndite (teleangiectaziile). Au culoare roie-violacee, sunt circumscrise, dispar la presiune, nu au caracter inflamator. PAPULA Papula este o leziune cutanat primitiv, infiltrativ, proeminent, circumscris, de variate dimensiuni, care se rezoarbe lsnd macule. Dup substratul histopatologic papulele sunt de trei categorii: papule epidermice produse prin hiperplazie circumscris a epidermului (hiperacantoz, hipergranuloz, hiperkeratoz); papule dermice alctuite din infiltrat celular inflamator, procesul infiltrativ se petrece n derm prin acumularea de celule n spaiul perivascular; papule dermoepidermice rezult din hiperplazie epidermic asociat cu prezena unui infiltrat celular dermic subiacent. Forme particulare de papule: dismetabolice (conin lipide, mucin, hialin, amiloid etc.); seroase (sero-papule, papule care prezint pe suprafaa lor mici vezicule). Aspectul papulelor este 31

diferit ca form, mrime i culoare. Astfel, se descriu papule rotunde, ovalare, poligonale, acuminate, turtite, ombilicate. Coloraia papulelor variaz i poate fi uneori revelatoare pentru diagnostic: roie-armie, liliachie, glbuie, galben-cenuie, culoarea pielii normale etc. Din puct de vedere ale dimensiunilor papulele pot fi: miliare, lenticulare, numulare. Dac acestea prezint cretere periferic i/sau confluare - formeaz plci sau placarde. TUBERCULUL Tuberculul deasemenea se definete ca o leziune primitiv, produs printr-un infiltrat specific n dermul profund, de mrimea unei gmlii de ac pn la un bob de mazre, avnd evoluie lent i distructiv. Are contur circumscris, poate conflua n plci sau placarde infiltrative, cu o marcat tendin la grupare (arcuat, serpiginoas). Regreseaz prin rezorbie, formnd atrofie cicatriceal, ori prin exulceraie, lsnd cicatrice. Tuberculii pot avea culoare (rou-glbuie, rou-arme, rouviolacee), consisten (moale, ferm, elastic) i evoluie diferit, caracteristic maladiilor cutanate n cadrul crora se remarc. NODOZITATEA (nodus) Nodozitatea este o formaiune primitiv nodular, constituit de un infiltrat celular masiv dermo-hipodermic caracteristic, asociat cu fenomene de vascularit. Apare circumscris, rotundovalar, de variate mrimi (a unei alune sau mai mare). Mecanismul de apariie este variat: nodulii pot fi inflamatori, neoplazici, sau pot aprea prin injectarea unor substane strine (oleom). Evoluia nodozitii (acut, subacut sau cronic) fiind spre resorbie sau ulceraie, cu formarea de cicatrice specific. O form particular de nodozitate este goma, care evolueaz n patru faze distingte: de cruditate (nodozitatea se constituie), de rmoliie (apare fluctuena i tendina la abcedare), de ulceraie (rezult o ulceraie dup abcedare), de cicatrizare (vindecare lent cu formare de cicatrice). Goma reprezint tuberculoza cutanat (scrofuloderma), sifilisul teriar, micozele profunde. VEZICULA Vezicula reprezint o leziune primitiv exudativ cavitar, alctuit dintr-o colecie de lichid sero-citrin, avnd sediul n epiderm, cu mrimea ntre 1 i 4 mm. Veziculele i pot pstra individualitatea sau pot conflua, n general sunt grupate i numeroase. Aezarea veziculelor n grosimea epidermului poate fi supraetajat, realiznd aa numitele puuri eczematoase. Veziculele pot pot avea localizare intraepidermic (vezicule propriu-zise) sau dermo-epidermic. Veziculele intraepidermice se produc prin dou mecanisme: interstiial (spongios) sau parenchimatos (citolitic). Veziculaia prin mecanism interstiial apare n rezultatul unor modificri n dermul superficial, care genereaz producerea de soluii de continuitate n zona bazal subepidermic. Concomitent 32

apare o exoseroz care infiltreaz epidermul, interesnd spaiile interkeratinocitare. Epidermul capt un aspect spongios, de burete. n timpul acumulrii de lichid se asociaz procesul de proteoliz, carte afecteaz i cimentul interkeratinocitar, crendu-se spaii n care se acumuleaz serozitatea, moment n care se produce vezicula interstiial (este specific diferitor forme de eczem). Veziculaia prin mecanism parenchimatos rezult din alterarea keratinocitelor (degenerescene, necroz), care ulterior genereaz apariia unor mici caviti intraepidermice ce conin lichid de exoseroz. Acest mecanism, aa zisa alteraie balonizant, este specific virozelor cutanate. Veziculele dermo-epidermice se produc ca urmare a edemului papilelor dermice. Procesul de evoluie al veziculelor are dou ci: una const n uscarea exudatului i formarea de cruste; alta - n desfacearea lor i apariia unor defecte superficiale mici cu pierdere de substan, numite eroziuni. Dac veziculele se suprainfecteaz i coninutul lor devine purulent, acestea se transform n pustule. Dup vindecarea veziculelor se constat doar macule reziduale. BULA Bula este o leziune primitiv exudativ cavitar, cu coninut lichid, de dimensiuni ce depesc 3 5 mm n diametru. Iniial au un coninut sero-citrin, evolutiv poate deveni sero-purulent sau sero-hemoragic. Dup volumul coninutului lichidian bulele pot fi tensionate (bombate, semisferice) sau flasce (turtite, aplatizate). n interior pot avea o camer unic (bule uniloculare) sau pot exista septri (bule multiloculare). Pe parcursul evoluiei, exact ca i veziculele, pot crustifica prin uscarea secreiei, sau pot rezulta eroziuni sau ulceraii superficiale n rezultatul deschiderii lor, dar prin suprainfectare se pot transforma n pustule. Dup vindecarea leziunilor buloase, n funcie de atingerea stratului bazal, rmn sau nu cicatrice. De obicei se constat doar macule pigmentare reziduale. Bulele pot fi produse de urmtorii factori: fizici (arsuri, degerturi, radiodermite, traumatisme etc); chimici (orice substan chimic acizi, baze etc); infecioi (streptococi, stafilococi, spirokete); careniali (insuficiena vitaminelor din grupa B, lipsa de Zn etc); imuno-alergici; autoimuni; metabolici; genetici. Examenul histopatologic confirm sediul bulelelor, determinnd urmtoarele varieti: bule intraepidermice (subcornoase superficiale, malpighiene, suprabazale, bazale) i bule subepidermice (sub membrana bazal). Bulele se pot forma n rezultatul procesului de acantoliz sau citoliz. Acantoliza rezult din alterarea legturilor intercelulare ale epidermului cu apariia de spaii goale, care se exteriorizeaz sub forma bulelor. Aceasta poate fi: primitiv, cnd procesul intereseaz n mod direct formaiunile 33

rspunztoare de adeziunea intercelular desmozomii; secundar - rezultat al proceselor distructive a celulelor n totalitate. Acantoliza, fiind un proces de proteoliz, se poate produce prin urmtoarele mecanisme: imunologic, colagenolitic, infecios, fotodinamic. alteraii genetice, cldur, frig, substane chimice etc. PUSTULA Pustula formaiune primitiv cavitar cu coninut purulent de variate mrimi. Histopatologic prezint mici colecii purulente formate din polimorfonucleare (neutrofile). n funcie de raportul pe care l au cu foliculii piloi, pustulele pot fi foliculare i nefoliculare Pustulele foliculare se dezvolt la nivelul folicului pilosebaceu i sunt centrate de un fir de pr, numite foliculite. n funcie de agenii infecioi implicai foliculitele pot fi de origine microbian, micotic ori parazitar. Pustlele nefoliculare se dezvolt independent de foliculul pilosebaceu i au originea infecioas (sunt septice) ori neinfecioas (sunt aseptice, sterile). Pustulele infecioase (septice) pot fi de natur microbian, viral, micotic sau parazitar. Pustulele aseptice cuprind urmtoarele varieti: - Microabcesele Munro-Sabouraud - au sediul intraepidermic i coninut neutrofilic, prezente n psoriazisul vulgar; - Microabcesele Pautrier - situate intraepidermic, cu coninut bogat n limfocite, caracteristice limfoamelor cutanate; - Microabcesele Pierard - situate pe vrful papilelor dermice, coninnd neutrofile i eozinofile, prezente n dermatita Dhring-Brocq; - Pustulele spongiforme multiloculare Kogoj-Lapier, sunt situate n stratul granulos i malpighian superior, conin neutrofile, caracterizeaz psoriazisul pustulos; - Pustula subcornoas cu neutrofile, ntlnit n pustuloza Sneddon-Wilkinson; - Pustula unilocular, este situat intraepidermic, conine neutrofile, prezent n pustuloza amicrobian Andrews; - Abcesele subcornoase uniloculare cu coninut eozinofilic caracterizeaz histopatologic pemfigusul cu IgA. Pe lng pustulele primitive mai exist i pustule secundare, constituite prin pustulizarea unor vezicule sau flictene. Citoliza este distrugerea integritii celulare sau necroza individual a celulelor i poate fi produs de urmtoarele cauze:

34

Evoluia pustulelor se face spre uscarea coninutului purulent i formarea de cruste, sau spre desfacere i producerea defectelor cutanate: superficiale (eroziuni) sau profunde (ulceraii). URTICA Urtica se poate defini ca o leziune primitiv exudativ, dar necavitar, produs prin vasodilataie, nsoit de exoseroz i edem al papilelor dermice. Vasodilataia papilar este consecina eliberrii de histamin (din mastocite i bazofile), fie printr-un mecanism imunologic mediat de IgE, fie prin mecanisme neimunologice (alimente sau medicamente histaminoeliberatoare). Principala caracteristic a acestei leziuni este caracterul efemer, fugace instalarea ei rapid pe parcursul a ctorva minute i dispariia fr nici o urm dup un scurt interval de timp ( 24 48 ore). Urtica prezint variabile dimensiuni (de la 2-3 mm pn la zeci de centimetri) i forme (rotund, ovalar, arciform, policiclic etc.); este de culoare roz-roietic, mai intens la periferie i mai palid n zona central; la palpare d o senzaie de catifelare; nsoit de senzaii subiective prurit i/sau usturime. MACULE PIGMENTARE SECUNDARE Maculele pigmentare secundare includ leziuni maculoase ce apar ca urmare a regresiunii elementelor morfologice, att primitive ct i secundare, din cadrul afeciunilor dermatovenerice. EROZIUNEA Eroziunea este o leziune secundar ce reprezint un defect superficial al pielii, cu pierdere de substan n limita epidermului, caracteristica histologic fiind meninerea integritii stratului bazal al epidermului. Dispune de dimensiuni foarte variabile, de la punctiforme pn la ntinse placarde. Poate avea forma rotund-ovalar sau contur policiclic, cnd se asociaz mai multe eroziuni. Eroziunile pot eprea ca urmare a unor agresiuni externe, provocate de factori traumatici, termici, substane iritante corozive, sau factori infecioi (sifilomul primar). n majoritatea cazurilor eroziunile sunt secundare leziunilor exudative intraepidermice (veziculoase, buloase, pustuloase). Involueaz prin epitelizare, fr participare conjunctiv, doar cu persistena unei macule eritematoase sau pigmentare de durat scurt. ULCERAIA Ulceraia se prezint ca un defect profund, cu pierdere de substan a dermului, hipodermului, uneori interesnd chiar i aponeurozele, muchii i oasele. Vindecarea se face prin reparaie conjunctiv cicatrizare. Ca i eroziunile, ulceraiile apar primar ori secundar, n procesul evoluiei tuberculului, nodozitii, pustulelor profunde. Din punct de vedere etiologic ulceraiile pot fi de natur: infecioas (microbiene, virale, micotice, din infeciile cu transmitere sexual), chimic, 35

psihogen, (patomimii), neurodistrofic, (siringomielie), neoplazic, vascular (venoase, arteriale, arterio-venoase, capilaritice, limfatice), hematic, disglobulinic, dismetabolic etc. Ulceraiile dup caracterul evolutiv pot fi acute, cronice torpide, progresive (fagedenice, terebrante). Ulcerele pot fi unice sau multiple, distribuite unilateral sau bilateral, de form, dimensiuni i profunzimi variabile, n dependen de originea patologiei. EXCORIAIA Excoriaia prezint o pierdere de substan de aspect liniar sau punctiform, acoperit de cruste hematice. n funcie de profunzimea leziunii (superficial sau profund), dup vindecare pot rmne sau nu cicatrice, albe-sidefii, aproape indelebile. n dependen de mecanismul apariiei excoriaiile au fost mprite n: traumatice i simptomatice (expresia gratajului produs de bolnav datorit pruritului). De regul, n patologia cutanat excoriaiile sunt frecvente n afeciunile pruriginoase, induse prin scrpinat. Excoriaiile pot s apar n patomimii, produse de bolnav ca urmare aanumitului prurit biopsiant, pot s fie provocate i de animale (pisici, cini, psri etc.), sau chiar i de alte persoane n timpul unor conflicte. FISURA (RAGADA) Fisura este un defect liniar al tegumentului ce apare n rezultatul inflamaiei sau pierderii elasticitii pielii, cu dispoziie n jurul orificiilor naturale sau la nivelul pliurilor. Din punct de vedere morfo-patologic fisurile pot fi: superficiale, cu sediul n limita epidermului, care se vindec fr sechele; profunde, care intereseaz i dermul, evolund spre cicatrici liniare. Cele mai frecvente fisuri sunt: comisurale (bucale), interdigitale, submamare, retroauriculare, inghinale, perianale. Exist i fisuri localizate n afara pliurilor, cum ar fi fisurile calcaneene, palmare, mamelonare, fisurile prepuiale radiare. n unele cazuri fisurile sunt destul de adnci i dureroase. SCUAMA Scuamele sunt deeuri cutanate care apar n rezultatul dereglrii keratinizrii i exfolierii celulelor cornoase de pe suprafaa pielii. Scuama rezulat dintr-un proces de ortokeratoz sau mai frecvent de parakeratoz - cauza unui turnover epidermic foarte accelerat (acesta scade de la 24 48 zile la 3 5 zile). Deci este rezultatul unei keratinizari accelerate, pripite i incomplete. Exist diverse criterii de clasificare a scuamelor, dar mprirea clasic se face n funcie de dimensiuni mrime i grosime: - scuame pitiriaziforme (furfuracee): prezint dimensiuni mici i subiri, cu aspect pulverulent, asemntoare trelor de fin; 36

- scuame lamelare: sunt ceva mai mari i mai groase (n mediu au 1 cm.p.) prin faptul c celulele cornoase ader n lamele suprapuse (pot conine spaii pline cu aer); - scuame n lambouri: prezint depozite de celule epidermice ce se ridic n bloc, producnd o adevrat decolare a epidermului de pe derm, sunt de dimensiuni mult mai mari i mai groase ca cele lamelare. Exist i o alt caracteristic a scuamelor: uscate, umede i grase steatoide. Un alt caracter important al scuamelor l reprezint gradul lor de aderen, astfel se deosebesc: scuame foarte aderente, scuame foarte uor detaabile pluristratificate, scuame uor detaabile stratificate. n funcie de tipul procesului de keratinizare deosebim: - scuame hiperkeratozice, cnd sunt formate din celule cornoase mature, anucleate; - scuame parakeratozice, cnd sunt constituite din celule cornoase imature cu nucleu, procesul de epidermopoiez este accelerat mult (35 zile) nct keratinocitele nu au timp s se maturizeze. Culoarea scuamelor deasemenea variaz, fiind: alb-sidefie, cenuie, glbuie. Procesul de detaare a celulelor cornoase este denumit descuamaie i caracterizeaz starea fiziologic sau patologic a tegumentului. CRUSTA Crusta deasemenea este un deeu cutanat i reprezint un exudat uscat ce ia natere prin solidificarea unor secreii patologice de la suprafaa tegumentului (ser, puroi, snge). Formaiunea apare n procesul evoluiei unor leziuni cutanate primitive (vezicula, bula, pustula) sau secundare (eroziunea, ulcerul) ce au coninut lichid. Se descriu mai multe varieti de cruste: n funcie de grosime se deosebesc cruste subiri (fine, friabile, asemntoare cu scuamele) i cruste groase. n dependen de varietile secreiei i culoare pot fi: - cruste seroase: acestea fiind sticloase, sur-glbui sau glbui; - cruste purulente: sunt de coloraie glbuie, glbui-verzui sau galben-cenuiu; - cruste hematice: au culoarea brun-roietic, roietic, brun-cenuiu; - cruste mixte: tenul coloraiei este n dependen de soluia de continuitate. Ca cruste startificate au fost descrise dou forme particulare: - crusta ostreacee: apare ca o scoic n straturi suprapuse, circulare, concentrice, datorit uscrii serozitii n momente diferite; - crusta rupioid: este mai groas n zona central i mai subire la periferie, asemntoare monedei indiene (rupia), de unde i-a luat numele. 37

La unele afeciuni cu leziuni exudative i scuamoase apar aa numite scuamo-crustele. Crusta ca i scuama poate fi mai mult sau mai puin aderent. ESCARA I SFACELUL Escara i sfacelul constituie o mortificare (proces de necroz, gangren) a tegumentului produs prin ischemii locale. Forma, culoarea i dimensiunea acestor leziuni este foarte diferit. Termenul de escar este atribuit tipului de gangren sau necroz uscat a esuturilor ce prezint un depozit negricios, aderent, uscat, incastrat n esutul din jur. Escara poate fi punctiform, ca n capilaritele i vascularitele necrotice, sau n tuberculidele papulo-necrotice; poate fi de form policiclic sau poate interesa segmente ntregi de degete sau membre (gangrene ischemice). Termenul de sfacel este atribuit tipului de gangren cutanat umed, reprezentat de un depozit necrotic de culoare alb-cenuiu-glbui ce apare sub aciunea necrobiotic a unor ageni microbieni, ca n cazul burbionului din furuncule, a coninutului necrotic din gome sau de pe fundul unor ulceraii trofice. Ambele leziuni se pot instala brusc (sub aciunea unor ageni chimici caustici, curentului electric), acut (n unele procese infecioase) sau subacut (n patologia vascular venoas). O anumit perioad de timp gangrenele sunt aderente de esuturile subjacente, procesul de decolare ncepnd ntotdeauna periferic. CICATRICEA Cicatricea este o leziune secundar unui proces distructiv ce apare prin nlocuirea esutului cutanat afectat cu esut conjunctiv de neoformaie. Acesta este alctuit din fibre de colagen dispuse n fascicule orizontale dense, fragmente de esut elastic i rare fibrocite. Cicatricea difer de tegumentul normal nu numai prin prevalena conjunctiv, ci i prin absena anexelor glandulare (sebacee, sudorale) i cornoase (fire de pr), vasele sanguine sunt puine sau absente. Exist dou modaliti de constituire a cicatricei: - n rezultatul procesului de reparare a unor defecte cutanate profunde (ulceraii); - prin nlocuirea infiltratului inflamator dermic cu esut conjunctiv dens, fr a exista n prealabil o pierdere de substan, se formeaz aa numita cicatrice interstiial. n funcie de aspectul morfo-clinic s-au descris mai multe tipuri de cicatrice: - cicatricea neted, este fin i supl; - cicatricea atrofic, este subire i plisabil; - cicatricea hipertrofic, se produce prin prolifirarea expansiv a colagenului, este fibroas, proeminent i bine delimitat; 38

- cicatricea cheloidian, este fibroas, dur, proeminent, cu potenial evolutiv; se datoreaz unor defecte enzimatice care conduc la o sintez crescut de muco-polizaharide i proliferare exagerat a colagenului de neoformaie; - cicatricea cerebriform, prezint la suprafa mici depresiuni cupuliforme; - cicatricea vicioas, este inestetic, neregulat, retractil, dur, dureroas, deformeaz pielea prin bride sau puni fibroase aderente; - cicatricea liniar, de obicei sunt multiple i situate radiar peribucal sau perianal, poate prezenta semne caracteristice utile pentru un diagnostic retroactiv. Cicatricele pot avea i diverse nuane colorifice, fiind hipopigmentate sau acromice, de culoare alb-sidefie, sunt i hiperpigmentate n totalitate sau doar la periferie. ATROFIA Atrofia reprezint o leziune cutanat caractzerizat printr-o diminuare a grosimii, consistenei i elasticitii pielii. n cadrul leziunii tegumentul atrofic este foarte subire (prin transparena sa se poate observa vascularizarea), uscat, palid, cu aspect de foi de igar. Pielea atrofic este uor plisabil, i recapt lent forma iniial datorit pierderii elasticitii. Atrofia poate apare ca fenomen fiziologic sau ca manifestare patologic. Atrofia fiziologic (senil) se instaleaz odat cu mbtrnirea biologic cnd survine involuia tegumentar: pielea devine mai subire, uscat i palid, pliurile provocate se distind lent datorit pierderii elasticitii. Atrofia patologic poate apare primitiv sau poate fi secundar evoluiei altor maladii (lupus eritematos). O form particular de atrofie o reprezint vergeturile, care nu sunt secundare altor leziuni cutanate, dar pot reda un proces de elastoz cutanat. Vergeturile sunt leziuni atrofice liniare, uor deprimate, acoperite de un epiderm ncreit, avnd la debut o culoare violacee-purpurie, devenind n timp albe-sidefii. De regul au localizare pe sni, abdomen, fese i coapse, prezente la gravide, obezi i n sindromul Cushing. VEGETAIA Vegetaia este reprezentat de excrescene papilomatoase grupate ce survin n rezultatul proliferrii papilelor dermice sau prin hiperplazia startului malpighian. Excrescenele de la nivelul pielii i mucoaselor au forme variate - n aspect filiform, globulos sau conopidiform, cu dimensiuni ce variaz de la o gmlie de ac pn la civa centimetri, de culoare roz sau albicioas, dure la palpare. Din punct de vedere etiopatogenetic vegetaiile pot fi: 39

- primitive, cele din maladiile transmise sexual (vegetaii veneriene); - secundare, aprute n rezultatul unor inflamaii cronice supurative, a unor procese autoimune sau neoplazice ulcerate, sau a unor leziuni cutanate postmedicamentoase. O form special de vegetaie este verucozitatea, care reprezint o leziune ce asociaz excrescene papilomatoase grupate cu hiperkeratoz (veruci vulgare). LICHENIFICAREA Lichenificarea este o formaiune cutanat ce asociaz cteva modificri: ngroarea tuturor straturilor pielii, pierderea elasticitii i accentuarea cadrilajului, hiperpigmentaie, descuamaie i uscciune. Tegumentul lichenificat de coloraie cenuie are un aspect pahidermic asemntor cu pielea de elefant. n dependen de teritoriul cutanat afectat lichenificarea este circumscris sau difuz. Dup modul de apariie lichenificarea poate fi primitiv sau secundar unor maladii pruriginoase. TUMORA Tumora cutanat reprezint o leziune proeminent cu coninut solid, care survine printr-un proces proliferativ de neoformaie cu tendin la cretere progresiv, fr manifestri inflamatorii. Are o consisten variabil (moale, dur), cu dimensiuni de la civa milimetri pn la dimensiuni foarte mari, de zeci de centimetri. Din punct de vedere clinico-evolutiv deosebim: - tumori cutanate benigne: au structur asemntoare esuturilor din care deriv, sunt circumscrise, neinvazive i nu produc metastaze; - tumori cutanate maligne: sunt constituite din esuturi de neoformaie provenite din celulele stratului bazal (carcinom bazocelular), celulele stratului spinos (carcinom spinocelular), celulele nevice (melanom malign) sau din esut mezenchimal (sarcoame). Pronosticul este grav fiind-c sunt invazive att local ct i la distan, cu apariia de metastaze chiar i viscerale ce conduc la alterarea strii generale, caexie i deces. Diagnosticul de certitudine rmne a fi n dependen de aspectul histopatologic care difer n funcie de natura tumorii. SCLEROZA Scleroza este o patologie cutanat manifestat prin duritatea tegumentului, aderena la planurile subcutanate i imposibilitatea de a forma pliuri. Se instaleaz prin hiperproducia structurilor colagene ca urmare a activitii fibroblastice. Leziunea este asemntoare cicatricei, dar spre deosebire de aceasta componena conjuctiv este difuz i interstiial, diminund funciile celorlalte elemente tisulare. Dup modul de apariie scleroza poate fi primitiv sau secundar 40

(consecina unui proces inflamator cu evoluie cronic). n funcie de aspectul morfo-clinic sau desris: scleroze punctiforme, scleroze loco-regionale i scleroze sistemice-difuze. CHISTUL Chistul reprezint o leziune cutanat cavitar, cu coninut lichid sau semisolid ce survine prin retenie, avnd sediul epidermic, dermic sau hipodermic. Particularitatea acestuia o reprezint existena unui perete pavat cu epiteliu propriu. Are de obicei o form sferic i dimensiuni variabile, de la o gmlie de ac pn la un ou, numeric pot fi solitare sau multiple. n funcie de coninut deosebim mai multe varieti de chist: seros, sudoral, hematic (avnd coninut lichid); cornos (coninutul este solid); sebaceu (cu coninut vscos); disembrionar (asociaz diverse produse ectodermice: fragmente din piele, pr, rudimente unghiale etc.); dermoid (include rudimente dentare etc). POIKILODERMIA Poikilodermia ca leziune cutanat este reprezentat de asocierea urmtoarelor modificri: pigmentri (hipopigmentri i hiperpigmentri), telangiectazii i atrofie. Leziunile poikilodermice pot caracteriza radiodermatitele, dermatomiozita, lupusul eritematos, unele limfoame etc. SIMPTOMATOLOGIA SUBIECTIV CARACTERISTIC PATOLOGIEI CUTANATE Simptomatologia subiectiv este relativ srac pentru patologia dermatovenerologic. O serie de afeciuni cutanate nu produc tulburri subiective, ns marea majoritate produc o simptomatologie obiectiv mai mult sau mai puin suprtoare. Manifestrile subiective reies din convorbirea cu bolnavul (fiind uneori patognomonice) i mpreun cu semnele obiective conduc la precizarea diagnosticului clinic. Pruritul cel mai caracteristic i mai frecvent semn subiectiv pentru patologia cutanat. Se definete ca o senzaie particular de iritare sau mncrime a pielii ce determin necesitatea imperioas de scrpinare. Prezena pruritului ne ajut s facem un prim triaj al dermatozelor, orientnd diagnosticul. Pruritul mai rar este o senzaie constant sau permanent, mai frecvent evolueaz n pusee sau ondulaii ce in de cele mai diverse circumstane: stres-uri, alimenataie, contactul cu vestimentaia etc. n funcie de intensitate: senzaia de prurit oscileaz de la o intensitate mic sau mijlocie (eczeme, urticarie) la o intensitate mare (scabie) sau chiar la o intensitate paroxistic (neurodermit, prurigo-uri). Pruritul poate fi matinal (pruritul senil) sau nocturn (scabie). Pruritul nsoete numeroase maladii cutanate ori poate s apar n lipsa acestora. 41

Se poate manifesta ca simptom i n numeroase maladii viscerale, de sistem ori poate fi corelat uneori cu stri psihice. Ca urmare pruritul poate fi de origine cutanat sau somatic (vezi tabelul 1) . Pruritul de origine cutanat nsoete urmtoarele afeciuni: Dermatozele parazitare: scabia, pediculoza, nepturi de insecte, larva migrans. Afeciunile cutanate alergice: dermite de contact, urticaria, eczemele, toxicodermiile (medicamentele principale incrimitate n inducerea pruritului pot fi: antidepresivele triciclice, psihostimulantele, salicilaii, alcaloizii de belladon, benzodiazepinele, unele antibiotice, cocaina, morfina etc.), prurigo-urile (prurigo strofulus al copilului, prurigo cronic al adultului, prurigo nodular Hyde, prurigo dup nepturi) etc. Hematodermiile: limfoamele, sindromul Sezary, boala Hodgkin, mastocitozele. Micozele cutanate: candidoze, epidermofiii, rubrofiii. Dermatozele buloase autoimune: pemfigoidul bulos, dermatita herpetiform, dermatita cu IgA liniare, herpesul gestationes etc. Dermatozele de cauz necunoscut: lichenul plan, kraurozis genital etc. Tulburrile circulatorii: eczema de staz. Dermatozele cauzate de ageni fizici: eritem i urticarie solar, eritem i urticarie colinergic prin cldur, dermatita de contact iritativ, pruritul aquagenic etc. Durerea - un alt simptom care numai rareori este unul din acuzele bolnavului. Durerea poate fi discret, cnd este perceput ca o senzaie de usturime ori arsur (herpesuri, boala Dhring, impetigo etc.), sau intens, sever, cu caracter pulsatil (furuncul, limfangite, celulite etc.) sau neuralgic, uneori cumplit (zona zoster). n patologia cutanat pot fi semnalate i dureri articulare ori musculare (n lupusul eritematos, psoriazisul artropatic, dermatomiozit etc.). Dar n unele dermatoze durerea poate fi corelat i cu poziia corpului (n arteriopatii organice). Paresteziile de asemenea pot fi semnalate ca manifestri subiective n afeciunile cutanate. Acestea se percep ca senzaii de furnicturi n special la nivelul extremitilor, n cazul tulburrilor circulatorii periferice (insuficiena venoas cronic, acrocianoz, sindromul Raynaud) etc. Anestezia cutanat este un simptom caracteristic pentru lepr, dar poate apare n polinevritele periferice, mal perforant plantar (de origine etilic) etc. Senzaia de tensiune cutanat semn subiectiv ce caracterizeaz strile n care apare distensia tegumentului prin edem sau induraie scleroas secundar (sclerederm Buchke, sclerodermie progresiv, eritrodermii).

42

Cenestopatiile aceste manifestri subiective in de unele stri neurotice sau psiho-neurotice, evolund fie n absen oricror semne morbide cutanate, fie cu leziuni cutanate autoprovocate (aa numitele artefacte cutanate). Senzaia de arsur acest semn poate exista izolat sau concomitent cu senzaia de prurit (n herpes-uri, dermatita herpetiform, n combustii). Este important de menionat, c simptomele subiective cutanate de multe ori sunt reflectri ale unor tulburri mai complexe a organelor i sistemelor greu abordabile examenului obiectiv. Clasificarea pruritului Tabelul 1

Dup intensitate

sever moderat

Dup perioada de apariie

permanent nocturn ocazional diurn sezonier vara iarna

pielea capului generalizat conduct auditiv vulvar Dup localizare de gamb nazal regional (localizat) presternal digital ocular

43

origine Dermatologic

parazitoze cutanate afeciuni alergice cutanate limfoame cutanate afeciuni cutanate

Dup etiologie

de cauz necunoscut dermatomicoze

origine Somatic

boli hepato-biliare boli metabolice i endocrine afeciuni respiartorii afeciuni psihice (psihoneuroze) boli renale boli hematologice boli reumatice alte afeciuni

LEZIUNI ELEMENTARE DERMATO-HISTOPATOLOGICE (conf. univ. V.Sturza)


Pentru a nelege mai profund mecanismul de apariie a leziunilor cutanate este necesar de a cunoate principalele alteraii histopatologice ce apar la nivelul pielii sub aciunea direct sau indirect a factorilor nocivi, att interni ct i externi. Modificrile histopatologice se pot manifesta la nivelul diferitor compartimente ale organului cutanat, astfel: Leziunile morfopatologice localizate n epiderm: acantoza, atrofia, hiperkeratoza, hipokeratoza, parakeratoza, diskeratoza, hipergranuloza, agranuloza, leucokeratoza, acantoliza, degenerescena

44

balonizant, spongioza, veziculaia, exocitoza, exoseroza, flictenizarea, pustulizarea, hiperplazia, proliferarea. Leziunile morfopatologice localizate n derm: papilomatoza, modificri vasculare, reacii celulare, degenerescene, necrobioza, necroza, scleroza, hiperelastoza. Modificrile vasculare depind de calibrul i tipul vaselor implicate care pot reaciona diferit, provocnd: congestia (vasodilataia), ischemia (vasoconstricia), obliterarea, edemul, hemoragia, proliferri vasculare. Reaciile celulare induc apariia infiltratelor cu celule mobile (granulocitare, mononucleare, granulomatoase mixte) i a proliferrilor celulare (benigne i maligne). Degenerescenele pot fi de urmtoarele tipuri: calcar, amiloid, mucinoas, hialin, fibrinoid, hidrotic, elastic, coloidal. Leziunile morfopatologice specifice hipodermului: citosteatonecroza, lipofagia, atrofia. atrofia, elastoliza, elastorexia,

Leziunile morfopatologice localizate n epiderm:


1. Acantoza (hiperakantoza) reprezint o ngroare a stratului malpighian dar cu pstrarea normal a spaiilor intercelulare i cu aspectul morfologic al celulelor nemodificat. Se asociaz ntotdeauna cu alungirea mugurilor interpapilari (papilomatoz). Acantoza poate aprea sub forma hiperplazic sau hipertrofic. 2. Atrofia epidermic stare opus acantozei, reprezint subierea epidermului prin reducerea numrului de straturi celulare (pn la 2 3 rnduri de celule) i cu mugurii interpapilari teri (jonciunea dermo-epidermic avnd aspectul unei linii albe). Poate fi primitiv sau secundar. Atrofia epidermului este i un fenomen fiziologic, de mbtrnire cutanat. 3. Hiperkeratoza ngroare important a stratului cornos, format din multiple straturi celulare suprapuse. Procesul se poate desfura pe dou ci: prin ortokeratoz (de retenie) sau parakeratoz (de proliferare). 4. Hipokeratoza un proces opus hiperkeratozei, const n subierea stratului cornos, fiind de obicei o stare secundar unui tratament topic, caracteristic pentru cazurile de aplicaie ndelungat a steroizilor. 5. Parakeratoza anomalie a stratului cornos manifestat printr-o keratinizare incomplet a celulelor cornoase, cu persistena structurilor nucleare i a spinilor intercelulari, adernd unele de altele. Ca rezultat pe suprafaa pielii se formeaz depozite de celule cornoase numite scuame. Se descriu urmtoarele varieti de parakeratoz: uscat, umed, gras. 45

6.

Diskeratoza anomalie de keratinizare la nivelul stratului malpighian, cu formarea

celulelor zise diskeratozice - celule cu manta. Exist dou varieti de diskeratoz: benign i malign. 7. Hipergranuloza proces patologic ce const n ngroarea anormal a stratului granulos. n multiple cazuri se asociaz cu ngroarea stratului malpighian (hiperacantoza) sau a stratului cornos (hiperkeratoza). 8. 9. Agranuloza patologie n care stratul granulos lipsete. Leukokeratoza - se manifest prin keratinizarea stratului cornos la nivelul epiteliului

nekeratinizat al mucoasei bucale sau genitale (leucoplazia). 10. Acantoliza proces patologic caracterizat prin degenerescena i friabilitatea punilor intercelulare (mai concret a desmozomilor) la nivelul acantolitice i formarea de bule. 11. Degenerescena balonizant (vacuolar): const n alterarea celulelor stratului malpighian ce iniial au aspect edematos, n fazele mai avansate pierd organitele celulare i spinii intercelulari fenomen ce duce la apariia de cavti intramalpighiene. Se formeaz vezicule intraepidermice sau bule septate de resturile pereilor celulari. 12. Spongioza modificare a stratului malpighian, produs prin infiltraie edematoas ca urmare a unui aflux de lichid interstiial ntr-o cantitate exagerat (exoseroza), caracterizat prin lrgirea spaiilor intercelulare cu evidenierea mai pronunat a spinilor dintre celule. Exudatul se extinde din derm n spaiile intercelulare ale epidermului, ceea ce face ca celulele acestuia s contacteze ntre ele numai la locul desmozomilor. Ca rezultat keratinocitele devin stelate iar epidermul primete aspect de burete. Este o stare intermediar ntre exoseroz i veziculaie. Pe msur ce cantitatea lichidului intercelular crete multe celule se lizeaz, rezultnd microcaviti (vezicule spongiforme). 13. Veziculaia proces patologic epidermic caracterizat prin formarea la nivelul stratului malpighian a unor caviti mici pline cu lichid (vezicule). Exist dou modaliti de apariie a veziculaiei: interstiial (sau prin inbibiie) i parenchimatoas. 14. 15. Exocitoza infiltraie a straturilor epidermice cu celule migrate din derm. Exocitoza Exoseroza inbibiie cu lichid venit din derm a celulelor epidermului. adevrat are o infiltraie seroas minim i se asociaz cu exoseroza n majoritatea cazurilor. Procesul de exoseroz, n funcie de cantitatea de lichid i brutalitatea ptrunderii, duce la formarea diferitor leziuni: spongioz, vezicule, bule. 46 stratului malpighian, cu apariia celulelor

16. Flictenizarea proces patologic cu localizare intraepidermic sau subepidermic, cu formarea de caviti pline cu lichid, bule sau flictene, produse prin variate mecanisme. La baza flictenizrii st congestia vaselor papilare i exoseroza. 17. Pustulizarea patologie ce provine din asocierea spongiozei cu exocitoza abundent de polinucleare, neutrofile i/sau eozinofile, urmat de formarea unor colecii de leucocite (pustule) situate intraepidermic. Se cunosc urmtoarele varieti: pustulizare microbian i amicrobian. 18. Hiperplazia stratului bazal - const n ngroarea acestuia prin creterea numrului de straturi de celule tip bazal. 19. Proliferarea - se definete ca o stare de multiplicare n mod anormal prin diviziune a celulelor stratului epidermal. n funcie de evoluia acestora proliferrile pot avea un caracter benign sau malign.

Leziunile morfopatologice localizate n derm:


1. Papilomatoza - nominalizeaz creterea excesiv a papilelor demice i dezvoltrea marcat a crestelor interpapilare. 2. Modificrile vasculare: influena modificrilor vasculare asupra pielii depinde de calibrul i tipul vaselor implicate. Reacia acestora poate fi diferit i exprimat prin: a. Vasodilataia (congestia sau hiperemia) se manifest clinic prin eritem, cu acumulare de snge n cantitate mare n vasele dilatate. Dup mecanismul de producere se deosebesc dou forme clinice de eritem: activ i pasiv. Eritemul activ are ca substrat vasodilataia reversibil a arteriolelor capilare i este reprezentativ: rou aprins, dureros i reliefat, cu creterea temperaturii locale. Eritemul pasiv, materializat clinic prin culoare roie-violacee (cianotic) i rece la palpare, apare de obicei prin staz venoas sau prin vasodilataii capilare i venulare. b. Vasoconstricia (ischemia) - patologie ce se manifest prin paloare cutanat segmentar sau regional. Vasoconstricia poate fi pasager sau cronic. c. Obliterarea stare exprimat clinic prin necroza sau gangrena tegumentului, care se poate realiza acut sau subacut n rezultatul trombozelor sau infarctului arterial produs prin embolism. Dac necroza nu se produce procesul se va manifesta clinic prin asociaii de eritem, papule i noduli sau bule i purpur. d. Edemul - proces patologic produs de exoseroz, adic ieirea din vasele dilatate a serozitii plasmatice ce se acumuleaz n spaiile interfasciculare ale corpului papilar, exprimat histopatologic prin lrgirea papilelor dermice. Edemul poate fi de natur inflamatorie, inflamator-

47

alergic, de staz, sau poate fi datorat unor cauze generale (hipernatriemie, hipoproteinemie, dezechilibru osmotic sau endocrin etc.). e. Hemoragia - reprezint extravazarea hematiilor din vase. Hemoragia poate s se realizeze fie la nivelul vaselor mici (capilare), cnd apar purpure, fie la nivelul vaselor mari, cnd apar echimozele sau hematoamele. f. Proliferri vasculare pot fi congenitale (hemangiomul plan i cavernos) sau dobndite (proliferarea capilar de la nivelul esutului de granulaie). 3. Reacii celulare: dermul n mod normal conine relativ puine elemente celulare. n strile patologice celulele din componena dermului reacioneaz prin creterea numrului de celule mobile, realiznd astfel infiltrate celulare: inflamatorii, hiperplazice, proliferative. a. Infiltrate inflamatorii. n dependen de predominana celular din infiltrat deosebim urmtoarele varieti: cu polinucleare neutrofile sau eozinofile, cu limfocite, cu aspect granulomatos. b. Infiltrate hiperplazice. Sunt caracterizate de multiplicarea numeric a elementelor celulare, dar cu pstrarea caracterului de benignitate, constituind tabloul histologic al unor tumori benigne. c. Infiltrate proliferative. Mai frecvent au la origine elemente celulare din seria monocitoid limfocitar, alctuind limfoamele maligne cu limfocitele T i B, reticulozele, granulomatozele maligne, pseudolimfoamele. 4. Degenerescenele - alterri degenerative cu sediul la nivelul dermului ce prezint procese patologice determinate de tulburri metabolice, uneori cu depunerea unor substane speciale i anume:

a. Degenerescena calcar patologie n care celulele moarte din unele esuturi sunt nlocuite
prin depuneri de sruri de calciu. b. Degenerescena amiloid alterare prin depunerea n esuturi a unor proteine anormale de tip amiloid. c. Degenerescena mucinoas const n depuneri de mucopolizaharide neutre sau acide (acid hialuronic, acid condroitin sulfuric) la nivelul unor esuturi. d. Degenerescena hialin modificare a esuturilor prin depuneri de glicoproteine, cu structur filamentar i dispoziie pericapilar, secretate de fibroblaste. e. Degenerescena fibrinoid depuneri de material fibrilar perivascular i ntre fibrele de colagen ca rezultat al degenerescenei acestuia. 48

f. Degenerescena hidropic (de lichefacie) este prezentat de o vacuolizare a celulelor din stratul bazal organitele crora sunt hidrolizate. g. Degenerescena elastic - apare prin transformarea fibrelor elastice dezagregate n conglomerate dezorganizate. h. Degenerescena coloidal - se caracterizeaz prin prezena n dermul papilar a unor mase omogene, gelatinoase, eozinofilice, specifice miliumului coloid. 5. Necrobioza o mortificare lent a celulelor pielii nsoit de o reacie celular de tip granulomatos. 6. Necroza o mortificare acut a tegumentului, fr afectarea structurilor subcutanate, poate fi primar sau secundar. 7. Scleroza dermului reprezint ngroarea acestuia cu fibrozarea hipodermului. Aceast modificare are la baz ngroarea fibrelor de colagen care devin rigide i orizontale. Colagenul neoformat incorporeaz glandele i treptat nlocuiete paniculul adipos. 8. Atrofia dermului o subiere a ntregului compartiment dermic. De obicei se nsoete de atrofia epidermului cu aplatizarea membranei bazale i dispariia desenului papilar. 9. Elastoliza patologie ce const n dispariia total i brutal a fibrelor elastice. 10. Elastorexia reprezint fragmentarea unor fibre elastice izolate. 11. Hiperelastoza modificare prin creterea taliei i densitii fibrelor elastice.

Leziunile morfopatologice localizate n hipoderm:


Leziunile acestui compartiment sunt identice cu ale dermului la care se adaug unele modificri specifice: 1. 2. 3. Citosteatonecroza reprezint o form particular de necroz a grsimii hipodermice Lipofagia proces patologic ce const n rezorbia (fagocitoza) grsimii lichefiate de ctre Atrofia hipodermic (atrofia parenchimului adipos) - const n reducerea grosimii acestuia, asociat cu lipofagia histiocitar. histiocite i celulele gigante, care mbrac aspectul de celule spumoase (celule Touton). fiind secundar unor procese inflamatorii, poate fi parial sau total, nsoit sau nu de durere.

Terapia dermatologic (prof. univ. Gh.Muet)


n anii din urm terapia dermatologic a cunoscut progrese remarcabile. 49

Tot odat trebuie de menionat c un tratament raional, tiinific se face numai dup precizarea etiologiei unei dermatoze. n cazurile cnd etiologia afeciunii este nc neclar se administreaz un tratament patogenic cu aciune farmacodinamic binecunoscut menit s duc la ntreruperea diferitelor verigi patogene care intervin n apariia bolii. Conform concentraiei integrative, a corelaiei dintre tegument i celulele organe i sisteme dermatozele sunt interpretate n marea lor majoritate ca boli ale ntregului organism, iar tratamentul lor cere s se in seama de starea general a organismului i de factorii declanatori. Tratamentul dermatologic cuprinde: tratamentul medicamentos (general i topic); tratament prin agenii fizici: electrochirurgie (electrocauterizare); fototerapie

(PUVA, RE PUVA); radioterapie; terapie cu LASER; crioterapie (cu azot lichid, cu zpad carbonic); terapia cu ultrasunete; tratament chirurgical; tratament balnear (helioterapie). Majoritatea dermatozelor beneficiaz de o terapie general eficient, ale cror principii generale sunt bine cunoscute. Tratamentul topic medicamentos are o pondere important n terapia dermatologic. Acest tratament are dou avantaje majore: permite aplicarea direct a medicamentului pe locul afectat, n concentraia dorit; are efecte secundare reduse. Tratamentul topic medicamentos este condiionat de permeabilitatea cutanat, care difer n raport cu zona topografic i vrsta bolnavului. Permeabilitatea cutanat este mai mare la nivelul faciesului, pielii capului i mai sczut la palme i plante. Copiii i btrnii au permeabilitatea cutanat mai crescut comparativ cu adulii. Permeabilitatea poate fi mrit prin ndeprtarea cu solveni organici a filmului hidrolipidic i prin hidratarea stratului cornos. Vasoconstricia scade absorbia, iar vasodilatarea crete chimic a medicamentului. Substanele medicamentoase ptrund transepidermic i transfolicular. Important este faptul c stratul canalicular ultrastructural al epidermului poate servi ca depozit pentru unele medicamente topice. De aici medicamentul se elibereaz treptat, constituind s acioneze i dup ntreruperea terapiei locale. absorbia medicamentoas. Difuziunea prin stratul cornos este influenat de gradientul de concentraie i structura

50

nainte de expunerea formelor de prescripie medicamentoase trebuie amintite cteva date despre excipieni, adic despre substanele n care sunt incorporate substanele active. Excipienii pot fi: excipieni pulveruleni; excipieni lichizi; excipieni grai. Excipieni pulveruleni sau pudrele inerte pot s fie de origine mineral (talcul Excipieni lichizi: apa fiart i rcit, serul fiziologic, apa distilat, (alcoolul, Excipieni grai pot s fie de origine mineral, vegetal sau animal. silicat de aluminiu, oxidul de zinc) sau vegetale (amidonul). solvenii organici, eterul, acetona etc.). Dintre excipienii grai mineralii cele mai utilizate sunt: uleiul de vaselin, ulei de parafin. Uleiuri vegetale: buturul cacao (ce intr n compoziia cremelor de fa, supozitoarelor); uleiul de floarea soarelui (oleum helianthi) intr n compoziia cremelor i se poate utiliza pentru eliminarea crustelor; ulei de in (oleum lini) intr n compoziia linimentelor i este un bun emolient; oleum olivarum, oleum ricini. Dintre excipienii grai de origine animal, cel mai valoros este lanolina. Dar sunt utilizate i altele: vaselina , ceara de albine, oleum jecoris (untura de pete). Glicerina provine din saponificarea unor grsimi animale i vegetale. Este miscibil cu apa i intr n compoziia cremelor, mixturilor. Industria farmaceutic modern a realizat o serie de excipieni sintetici (polietilenglicolii i siliconii), care au o bun toleran tegumentar, i o mare stabilitate chimic. Formele de prescriere dermatologic sunt variate. Pudrele: sunt constituite din excipieni pulveruleni minerali sau vegetali n care Acid Salicilic 0,3 Acid boric 0,6 Acid tanic 0,9 Talc pulbere 20,0 Mixtura (pudra lichid) sunt amestecturi ne omogene de excipieni Rp. se pot ncorpora substane active. Ele au o aciune absorbant, sicativ, rcoritoare, calmant.

pulveruleni i lichizi (ap i glicerin). Suspensia se agit nainte de ntrebuinare, de unde i numele de mixturi agitante. Talc Oxide de zinc Glicerin Ap distilat . Au o aciune superficial cu efect sicativ, rcoritor, calmant. 51 Rp.

Mixturile agitante sunt utile n alergide, eczematide, pitiriazisul rozat Gibert. - Pastele sunt amestecuri de excipieni pulveruleni i excipieni grai n pri egale. Talc Oxid de zinc Lanolin Vaselin M.f. pasta Pastele sunt folosite n stadiile sub acute ale dermitelor eczematiforme. Cu Rp.:

uoar exudaie i cu procese patologic superficiale. Nu se aplic n zonele proase. Acioneaz mai profund dect mixturile, dar mai superficial dect pomezile (unguentele). Pomada (unguentul) este format dintr-unul sau mai muli excipieni grai, n care sunt nglobate diverse substane active. Ele acioneaz mai profund dect pastele, influennd componentele dermice. Se recomand n stadiile cronice ale diverselor produse inflamator alergice, cutanate. Sunt contraindicate n stadiile acute ale eczemelor nsoite de zemuire. Cloramfenicol 5,0 Lanolin Vaselin 50,0 MDS. Extern Crema este un amestec de excipieni hidrofili (lanolin) cu ap la care se Ex.

adaug vaselin i uleiuri vegetale. Pentru mrirea consistenei lor se poate aduga o cantitate redus de pulberi (10 20%). Cremele permit transpiraia invizibil cutanat, sunt emoliente rcoritoare i calmante. Se aplic n special la nivelul feei, n stadiile subacute ale proceselor inflamatorii sau la persoanele cu tenul seboreic. Rp. Sol.Acid boric 1 % 20,0 Lanolin Vaselin 20,0 MDS. Extern Loiunile sunt amestecuri omogene de vehicul lichid i substane active

solubile. Se aplic n special n pielea proas a capului. Fiind omogene nu necesit agitarea nainte de ntrebuinare. Medicaia antimicrobian utilizeaz ca substane active: antibiotice, chimioterapie antimicrobian, colorani. Medicamentele antimicrobiene pot fi prescrise sub forme de soluii, unguente, creme, pudre, spreyri etc. Antibioticul care este nglobat n preparatul topic, trebuie s ndeplineasc unele condiii: s nu aib proprieti sensebilizante: 52

- s fie evitat utilizarea local a antibioticelor folosite n mod curent pe cale general, pentru a se mpiedica crearea de tulpini rezistente la antibioticele uzuale (Tetraciclin, Eritromicin); - s se in seama de spectrul antibioticului folosit i de sensibilitatea tulpinii respective. Antibioticele pot fi utilizate izolat sau n asociere sinergic cte 2-3 n acelai topic, pentru a lrgi spectrul de aciune a dermatopreparatului i corticosteroizi. Pe scar larg este folosit Neomicina ce posed o bun aciune bacteriostatic i bactericid. Este prescris n concentraie de 0,5-2 %. Polimixina este un amestec de 5 substane, dintre care principala este Polimixina B. Acioneaz bactericid , rapid asupra germenilor gram-negativ i a unor tulpini de piocianic. Se utilizeaz n concentraie de 0,1 %. Gentamicina este un oligozaharid cu un spectru de aciune foarte larg ce cuprinde germeni gramnegativi, b. coli, b. piocianic, proteus, streptococ, stafilococ etc. Se folosete n creme, unguente, pudre n concentraie de 1 %. Baneocin este o combinaie de 2 antibiotice: neomicin i bacitracin. Bacitracin este un polipeptid i acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui bacterian, iar neomicina este un aminoglicozid, care inhib sinteza proteic a germenilor.. Bacitracinul este activ mai ales pe germenii gram-pozitivi (streptococi hemolitici), iar neomicina acioneaz asupra celor gram-pozitivi i gram-negativi (stafilococi, Proteus). Aceast combinaie are un spectru foarte larg de activitate. Este indicat n tratamentul piodermitelor sub form de unguent i pulbere. Bactroban este un preparat antibacterian cu spectru larg de aciune asupra stafilococului auriu, ali stafilococi i streptococi, Eschirheia Coli i Hemophilus influenzal. Formula sa cuprinde mupirocin 2 % (G/G) incorporat ntr-o baz de polietilen glicol, alb, transfucid hidrosolubil. Alte antibiotice utilizate topic sunt Eritromicina 3 %, Tetraciclina 3 %, Cloramfenicolul etc. Medicaia antiparazitar se aplic sub forme de unguente, paste sau creme pentru a mri durata de expunere a parazitului la substana activ. Numrul de aplicaii locale este redus pentru a mpiedica apariia unor iritaii tegumentare sau a unor efecte toxice generale. Sulful precipitat n concentraii 8-15-33 % este remediul antiscabios clasic. La ora actual cel mai utilizat scabicid continu s rmn Lindan n concentraie de 1 % pentru aduli i copii mai mari (Lindanest, unguent antipruriginos cu HCH) i de 0,1 % pentru copii ntre 2 i 8 ani: se fac 2 aplicaii la cte 12 ore n 2 serii consecutive i nu mai mult splndu-se dimineaa. 53

Alt medicament antiscabios benzoatul de benzil (25 % la aduli, 12 % la copii) se fac 2 aplicaii la cte 12 ore n 2 serii consecutive. Alte scabicide: (Spregal), Scabex spray, (Anti-Ac) spray sunt folosite ntr-o singur aplicaie. Crotamiton (Eurax) care este i un bun antipruriginos 5 zile. Medicaia aminflamatoare. Dermatocorticoizii. Preparatele cortizomice n tratamentul local al afeciunilor cutanate au o importan foarte mare. Topicele cu corticoizi constituie una dintre cele mai valoroase achiziii terapeutice n dermatologie. Concomitent cu perfecionrile progresive aduse derivailor steroizi s-au fcut eforturi continue de mbogire a vehiculului ce incorporeaz compuii activi. S-au propus excipieni moderni (propilenglicoli, siliconi) baze cu o mare stabilitate chimic i foarte bun solubilitate pentru dermatocorticoizi, ne iritani i ne sensibilizai, care asigur i o eliberare uoar a ingredientului cu o penetrabilitate crescut n piele i prin aceasta cu o mare eficien. Dermatocorticoizii sunt dotai cu deosebite proprieti antiinflamatoare, antiproliferative i antipruriginoase . Proprieti farmacologice Aciune antiinflamatoare nespecific: vasoconstricie superficial la nivelul dermului i diminuarea permeabilitii capilare; scderea migrrii leucocitelor i diminuarea fagocitozei; diminuarea eliberrii enzimelor lizosomale i inhibarea degranulrii mastocitelor. Aciune antiproliferativ i antisintetic: 1) n epiderm inhibarea sintezei ADN-ului n keratinocite (efect lmurit n tratamentul psoriazisului); 2) n derm diminuarea sintezei de colagen i mucopolizaharide de fibroblati (tratamentul cheloizilor). Scderea numrului de celule Langerhans i mastocite n tratamente prelungite Aciunea antipruriginoas este datorat unui mecanism de anestezie a Efectul kerotostatic este realizat prin inhibarea procesului de acantoz i (eficien n mastocitoze cutanate). receptorilor senzoriali, sau al unei inhibiii a mediatorilor biochimici. parakeratoz.

54

Pentru prevenirea sau combaterea unor infecii microbiene sau fungice, dermatocorticoizii se pot asocia cu antibiotice (Neomicin, Gentomicin) cu antifungice (Ketoconazol) sau cu chimioterapeutice (Vioform, Soprosan). Dermatocorticoizii pot fi incorporai n variate vehicule , ele sunt compatibile cu majoritatea substanelor active utilizate n dermatologie. n funcie de structura lor chimic aciunea preparatelor este mai puternic sau mai slab i sunt clasificai n cteva categorii. 1. Dermatocorticoizii foarte puternici: Clobetazol propionat (Dermovate, Dermoxin, Temovate), Diflucortolon valerat (Nerisone), Fluocinolon acetonid (Lidex), Beclometazon propionat etc. Aceste preparate pot fi folosite n curele de atac pentru perioade scurte, fiind indicate n lupusul eritematos cronic, neurodermit, eczeme cronice cu lichinificare, psoriazis. 2. Dermatocorticoizii puternici: betametazon dipropionat (Betneval, Diprosalic), betametason valerat (Diprosone, Diprolene), Diflonazol diacetat, Flucortolon (Ultralan), Mometazon furoat (Elocom), Triamcinolon acetonid etc. Au aceleai indicaii ca i cele de mai sus. 3. Dermatocorticosteroizi cu putere de aciune medie Desonide (Locored), Desoximetazone (Topicort), Fluticasone propionat (Cutivate), Privalan de flumetasone etc. Sunt recomandai n afeciunile recidivante, putndu-se aplica i n cure mai lungi (dermatita atopic, dermatita de contact, leziuni numulare, dishidroze). 4. Dermatocorticosteroizi cu putere de aciune mic: dexametazon, hidrocortizon acetat, metilprednizolon. Aceste preparate se pot utiliza n cure de ntreinere, n dermatita seboreic, eczemele varicoase, prurit ano-genital etc. Efecte adverse locale sunt uor de recunoscut dar uneori greu de diagnosticat. Apar mai des pe fa, n pliuri, la copii i vrstnici, dup folosirea ocluziv. I grup afectarea pielii. n mod clasic apare atrofia epidermului. Colagenul dermal sufer schimbri identice procesului de mbtrnire (elastoz solar). Pielea devine transparent, glbuie din cauza vizibilitii colagenului dermal. Teleangiectazii efect a transmisiei alterale a luminii prin epiderm i colagen, i nu ca cretere n numr a capilarelor din piele. Purpura aprut n urma aplatizrii jonciunii dermo-epidermice i atrofiei dermului. Vergeturi pe prile flexorii. II grup infecii i infectri.

55

Mai des apar n urma aplicrii ocluzive i n plici. Des survine candidoza, infecii bacteriene. Poate fi mascat o infecie cu dermatofii. Aplicarea corticosteroizilor n infecii schimb i agraveaz tabloul clinic. Pot masca diagnosticul de scabie, dac sunt folosii precoce. Aplicarea n rozacee suprim iniial boala, dar mai trziu maladia izbucnete din nou. La suspendarea lor recidiva este grav. Se mai nregistreaz dermatita perioral i depigmentaie la folosirea abuziv. Dermatocorticoizii, aplicai profesional, prezint eficacitate ateptat de medic i pacient. Pentru a evita efectele adverse sistemice i locale medicul trebuie: S aleag formula n funcie de dermatoz, de suprafaa leziunilor, regiunea S fac un control riguros al tratamentului pentru a evita supradozajul i S realizeze o reducere progresiv a tratamentului, fie prin ritmul de aplicare, tratat i vrsta pacientului; ntreruperea brusc a lui; fie prin folosirea de formule cu poten sczut. Medicaia antipruriginoas i anestezic Se asociaz cu tratamentul general n unele afeciuni pruriginoase (prurit senil, urticarie, prurigouri). Dintre aceste medicamente fac parte mentolul 1-2 %, fenolul 1-2 %, clorhidratul 1-5 %, camforul o,5 %, gudroanele 5-10 %. Cu aciune anestezic n patologia pruriginoas sau pentru a calma durerile provocate de leziuni ulcerative ale pielii i mucoaselor, se utilizeaz cloralhidratul de lidocain (Xilina, Lindocain) n concentraii de 2,5-5 % n baze hidrofile i Anestezina 5-10 % n loiuni, unguente, pudre. Medicaia reductoare Aceast grup de medicamente este capabil s limiteze procesul de oxidare n diverse afeciuni cutanate, diminund activitatea anormal a celulelor epidermice. Reductoarele se utilizeaz n scopul normalizrii epidermopoezei i keratinizrii. Reductoarele stimuleaz rezorbia infiltratului au i o aciune antipruriginoas. Indicaiile pentru aceste topice sunt: eczemele cronice cu lichinificri, prurigourile cronice, lichenul plan, psoriazisul, acneea, seborea.

56

Un grup de reductoare active sunt derivaii antranolului: Crisarobina, Cignolinul, care se folosesc n concentraie de 0,25 % - 0,5% - 1 % - 3 %. Medicaia keratolitic Medicamentele incluse n aceast grup ndeprteaz depozitele scuamo-crustoase de pe suprafaa leziunilor cutanate, pentru a aplica apoi medicamente mai active: ndeprteaz straturile hiperkeratozice din unele dermatoze prin tulburri de exfoliereaz n unele dermastoze ca acnea, efilidele. n acest scop se folosesc unguente de acid solycylic 3 5 %. n hiperkeratoze marcate, acidul solycylic se recomand n concentraie de 10 15 %, rezorcina 10 30 %, ureea n concentraie de 15 20 % ca decapant i 20 40 50 % ca exfoliant foarte puternic. Cu efect de exfoliere violent (peeling) se utilizeaz acidul solycylic 50 %, rezorcina 50 %, acid tricloracetic 50 %. Exfolierea se poate face i prin aplicarea de zpad carbonic. Medicaia distructiv i citostatic Cu efect distructiv se utilizeaz azotul lichid n tratamentul verucilor vulgare, vegetaiile veneriene. Nitratul de argint sub form de creioane este folosit pentru cauterizarea mugurilor conjunctivi din ulceraiile cronice, pentru a facilita cicatrizarea. n aceast grup este inclus i podofilina n suspensii cu ulei de vaselin sau parafin 25 30 % n tratamentul vegetaiilor veneriene. Unguentul cu 5 fluoruracil 5 % sub pansamente oclusive. Se folosete n tratamentul bazalioamelor superficiale, al keratoamelor actinice. Preparatele care favorizeaz cicatrizarea i epitelizarea n formarea cicatricelor particip dou componente: proliferarea esutului conjunctiv, care umple pierderea de substan i apoi epitelizarea. n scopul favorizrii cicatrizrii se folosesc numeroase unguente cu vitamine (vitamina A, E, acid pantotenic, vitamina F). Pentru stimularea cicatrizrii este utilizat Solcoserilul, Pancolul, unele medii pentru culturi de esuturi bogate n acizi aminai. Se mai utilizeaz pudre uscate cu hemotii, gel cu hemotii. Medicaia cu aciune fotoprotectorie keratinizare;

57

Preparatele fotoprotectoare trebuie s absoarb complet razele ultraviolete medii, ce au un rol nociv eritrogen i cancerogen, i s permit penetraia razelor ultraviolete lungi, care activeaz pigmentogeneza cu rol de fotoprotecie. Medicaia fotoprotectorie se compune dintr-o substan activ, cele care opresc total razele se numesc (ecran, filtru), un vehicul i din substane auxiliare: conservante, antioxidante i parfum. Cele mai utilizate substane din grupul ecran care opresc total razele sunt: bioxidul de titan, oxidul de zinc, talcul, bentonita, , bisulfatul de chinin. Ca substane active filtru cele ce opresc numai unele radiaii, permind trecerea alfera se utilizeaz: acid paraaminobenzoic 5 10 %, antipirina 5 10 %, antimalaricele albe de sintez 5 10 % indometacina. Creme antisolare cu substane ecran sunt Antisol, emulsia Parasol, sprayl tropical. Medicaia fotosensibilizant Este utilizat pentru stimularea pigmentogenezei. Se aplic pe suprafee depigmentate (mai ales n vitiligo). Dintre cele mai active sunt: psoralenii (furocumarinele) sintetici sau extrai din anumite plante (familia umbelier) ca de exemplu Meladenina sau Oxoralenul. Preparatele se aplic pe suprafeele depigmentate n concentraii crescnde dup care teritoriul respectiv se expune la radiaii ultraviolete (URA) n doze mici sub eritem cu totanarea dozei pn la obinerea eritemului dar cu evitarea reaciilor nocive. Medicaia antisudoral n tratamentul hiperhidrozei minilor i picioarelor sau a axilei sunt utilizate o serie de preparate medicamentoase topice. Acidul tanic n sol. alcoolic 2 % sau pudra de tanin 5 % au un efect uor astringent i uor antiperspirant prin ocluzionarea porilor glandelor sudoripare. Formaldehida este utilizat n tratamentul astringent topic n etanol (4 10 %). Pudra de picioare tot conine formaldehid. Glutaraldehida n concentraie de 1 % este folosit n tratamentul transpiraiei excesive a minilor i picioarelor. Se aplic de 2 3 ori pe sptmn apoi se reduce la o aplicaie sptmnal. Srurile de aluminiu, cloratul de aluminiu i clorhidratul de aluminiu sunt antiperspirante utilizate frecvent n preparatele cosmetice.

58

Apoi sunt utilizate i anticolinergice (soluie de atropin 0,0001 %) pe cale ionoforetic cu efecte evidente locale n hiperhidroza plantar. Medicaia decolorant Este prescris n tratamentul petelor hipercrome ctigate i localizate (cloasma, pete hipercromice posteruptive. n acest scop sunt utilizate perhidrolul 10 20 % n lanolin vaselin aa, sau hidrochinona 2 4 % n alcool diluat, sau precipitatul alb de mercur 5 10 % n crem. Medicaia pilostimulatoare Se aplic n alopecia areat. n acest scop pot fi utilizate rubefiantele (congestive) ca: RP.: Acid acetic 1 g, cloralhidrat 1 g, T-ra chinae 30 g, t-ra capsici 1 g, pilocarpina 0,1 g, alcool diluat 100 g. Fizioterapia n dermatologie Tratamentul balneofizioterapie favorizeaz la rezorbia leziunilor cutanate, are aciune hiposensibilizatorie asupra organismului, influeneaz pozitiv asupra sistemului neuroendocrin i la tratarea disfunciilor diferitelor organe. Climatul heliomarin cu bile de soare i de mare au o influen favorabil asupra pacienilor. n dermatita atopic juvenil i a adultului cu ajutorul curelor heliomarine se obin rezultate bune n majoritatea cazurilor. Cu dispariia clinic a erupiei i remisiuni pe perioade de 5 6 luni. Aciunile vasculare periferice beneficiaz de tratamentul balnear. Un loc important n dermatologie l ocup fizioterapia prin ageni artificiali. Radiaiile se mpart n dou categorii: radiaii ionizante i ne ionizante. Radiaiile ionizante includ razele roentgen, razele alfa, beta i gama. Roentgenterapia sau R. terapia superficial este cea mai veche metod de iradiere. Radiaiile respective acioneaz prin ionizare direct i indirect prin intermediul mediului hidric. Radiosensibilitatea este mai accentuat la celulele cu metabolism viu. n procesele patologice, accelerarea proliferativ, activarea circulaiei i a metabolismului explic creterea radiosensibilitii. Radioterapia superficial se mparte n raport cu aciunea n hidrasadenit, n eczem cronic, n lichen plan, keratodermii palmoplantare, n hiperhidroz. Radioterapia epilatorie indicat n sicozisul stafilococic al brbii (excepional).

59

Roentgenterapia distructiv se recomand n tumorile maligne (epitelioame, sarcoame, reticuloze maligne). Tratamentul cu izotopi radioactivi este limitat n dermatologie, indicat n angioame, spinalioame ale mucoaselor i melanoame maligne. Razele ultraviolete au lungime de und variat. n terapie sunt utilizate cele cu lungime de und ntre 2500 i 4000 . Ptrunznd n piele ele au o aciune puternic asupra sistemului vascular, nervos, precum i o aciune fizico-chimic asupra diferiilor compui din straturile pielii. Razele ultraviolete sunt indicate n acnea polimorf, n seborea pielii capului, n pelad, vitiligo, psoriazis etc. Fotochimioterapia este o metod terapeutic care se bazeaz pe asocierea cooperant, sinergic a energiei luminoase. UVA (ultraviolete A) i a unei substane fotoactive, fotodinamice, administrate de obicei pe cale general per os (8 methoxipsoralen, meladenin). Aceast asociere a fost desemnat sub denumirea de PUVA, care nseamn puvalen + UVA. Fotochimioterapia este o metod modern, util n tratamentul psoriazisului i altor dermatoze. Are numeroase contraindicaii i o serie de incidente i chiar accidente cu caracter cutanat i general care trebuie avute n vedere. Acest tratament nu se prescrie copiilor sub 10 12 ani, vrstnicilor avansai, gravidelor, pacienilor cu afeciuni oculare cu insuficien hepatic sau renal, hipertensiune arterial, cardiopatii ischemice. n caz de dozimetrie incorect ca reacii adverse pot aprea eriteme, edeme, flictene, prurit i uscciunea pielii. Ca reacii grave imediate ale tratamentului combinat, n mod excepional s-a descris: LE acut, pemfigoid bulos, porfiria cutanat tardiv. Indicaie important pentru PUVA este vitiligo, mai ales la pacienii ce sufer de aceast boal de dat mai recent. Efectul fotochimioterapiei n vitiligo posibil este datorit colonizrii epidermului de ctre melanocitele foliculului pilar, care migreaz centrifug ctre pielea acromic din vecintate. Fotochimioterapia mai este indicat i n pelad acionnd direct asupra folicului pilos, cu efect vasodilatator asupra papilei i consecutiv cu aciune tricogen. Se mai aplic fotochimioterapia i n T limfom. Razele infraroii sunt radiaii cu lungime de und cuprins ntre 0,75

60

400 M. Aceste radiaii se transform n cldur n esuturile care se absorb, producnd o vasodilataie activ, dar mai superficial dect razele UV. Sunt indicate n ulcere i plgi atone, radiodermite ulcerante, pentru a grbi cicatrizarea. Terapia cu laser Fascicolul laser reprezint o emisie de energie fotonic (luminoas) de nalt intensitate, direcionabil, monocromatic, putnd fi localizat strict pe suprafee foarte mici de ordinul micronilor, cu realizare de iradiere, cu densitate foarte mare. n funcie de sistemul de emisie, undele laser pot fi colorate: roii n cazul laserului cu rubin; albastru verziu n cazul laserului cu argon; invizibile; apropiate de infraroii n cazul laserului cu neodimium; infraroii n cazul laserului cu dioxid de carbon. Emisia radiant poate fi discontinu, de scurt durat sau continu (laserul cu CO2). Laseroterapia urmrete distrucia limitat i controlat a unor formaiuni tumorale prin mecanism de vaporizare sau folosirea fasciculului laser, ca bisturiu luminos. Terapia cu laser este folosit n tratamentul bazalioamelor i al melanoamelor maligne. Tratamentul distructiv cu laser a fost aplicat cu succes n angiosarcoame mici i chiar n unele cazuri de angiosarcom Kaposi i n alte tumori benigne conjunctive (fibroame, angiofibroame). Laserul cu argon este utilizat n tratamentul angioamelor cutanate inclusiv i a hemangioamelor cavernoase. Laseroterapia este utilizat n tratamentul unor keratoze senile, n leziuni precanceroase, verucilor multiple i celor seboreice. Laserul cu rubin este utilizat pentru tratamentul infiltraiilor circumscrise ale pielii din neurodermite, lichen plan, sclerodermii localizate. Nevii epidermici inclusiv i nevii pigmentari beneficiaz de tratament distructiv cu unde laser. Rezultate bune au fost obinute i n extirparea tatuajelor, n tratamentul acneei vulgare. Electroterapia studiaz utilizarea curentului electric, a energiei cuantice i a undelor electromagnetice n scop curativ. Curentul continuu este utilizat n dermatologie n electroliz i ionoforez sau electroliz medicamentoas.

61

Prin electroliz se obine distrugerea unui esut patologic cu ajutorul curentului electric. Modificarea esuturilor rezult din aciunea sau a bazei care se dezvolt acolo unde electrodul activ vine n contact cu pielea. Electroliza este utilizat n tratamentul angioamelor de mici dimensiuni, nevii pigmentari mici, chisturile sebacee i seroase. Epilaia estetic se folosete n hipertrichoz la femei. Curenii diadinamici n dermatologie se utilizeaz n tulburri ale sistemului circulator (sindrom Raynaud, acrocianoz), n stri postdegerturi sau postarsuri, cu influena asupra troficitaii esuturilor. Magnetodiafluxul reprezint compui electromagnetici generai de cureni de joas frecven. Aciunea acestor compui electromagnetici se realizeaz prin sedarea sistemului nervos central, decontractur muscular, printr-o aciune mioenergetic, spasmolitic, antiflogistic, antialgic i trofic. Se utilizeaz n sclerodermie, n prurite generalizate i localizate, ca adjuvant al altor tratamente. Curenii de nalt frecven. Ca surse pentru aceti cureni exist dou feluri de aparate: cu diatermie i cu lmpi triode. Aplicaiile au la baz efectul termic al unui electrod activ, care produce sub aciunea temperaturii crescute, coagularea albuminelor din esuturi. Acest tratament este utilizat pentru distrugerea tumorilor cutanate i cu precdere a unor epitelioame, i melanoame maligne. Undele scurte sunt folosite n procesele inflamatorii furuncule, hidrosadenite, ulcere atone. Ultrasunetele posed efecte biologice prin rezultatul modificrilor pe care le sufer esuturile strbtute de aceste unde. Prin efecte mecanice apare un fel de micromasaj, care pune n micare celulele i circulaia lichidelor interstiiale, antrennd mrirea permeabilitii membranelor celulare, crend posibilitatea unei ultrasonoforeze, de introducere a unor medicamente; aciunea termic are efect vasodilatator local; undele de ultrasunet mai posed i aciune fibrinolitic, efect simpatolitic, efecte chimice i al. . n dermatologie, ultrasunetele se folosesc n tratamentul cicatriciilor cheloidiene, induraia plastic a corpilor cavernoi, sechele postoperatorii, n procese pruriginoase localizate. Crioterapia. Dintre agenii cu aciune crioterapeutic este utilizat zpada carbonic, care se recomand n tratamentul angioamelor, peladei, n cheloide, n acnea rozaceea, dermatita perioral, neurodermit i n granulomul inelar. 62

Azotul lichid este recomendat n tratamentul verucilor (vulgare, plane, plantare, seboreice), papiloamelor, vegetaiilor veneriene cu rezultate excelente. Mai poate fi keratoze actinice, nevi celulari, unele keratoacantoame. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Aceast metod reprezint mijlocul terapeutic cu cele mai largi posibiliti de abordare, excizia radical fiind n general cea mai bun metod de tratament. Chirurgia dermatologic cuprinde n principal anestezia, incizia, excizia, electrocauterizarea, grefe. Anestezia tegumentelor se face cu novocain 0,5 % - 1 % sau xilin 1 2 %. Incizia este metoda chirurgical de tratament al infeciilor supurative. Incizia unei colecii de puroi necesit un anumit instrumentar (bisturiu, pense chirurgicale hematostatice, foarfece, sond canelat, tuburi de dren, material pentru pansament) i anestezia. Excizia are scopul de a extirpa complet leziunea pentru ca s rmn o cicatrice ct mai supl. Biopsia este intervenia chirurgical de prelevare a unei cantiti oarecare de esut n scopul unui examen histologic intravital. Pentru biopsie trebuie de recoltat ct mai mult material i esut nvecinat normal, deoarece la nivelul jonciunii lor avem aspecte utile pentru diagnosticul histopatologic. Biopsia se ncheie prin hemostaz i sutura planurilor anatomice secionate. Cauterizarea este o metod terapeutic de distrugere a esuturilor. Ea utilizeaz diverse metode: chimice (chimio-cauterizare, fizice, calorice, criocauterizarea i termocauterizarea), curentul electric (diatermocauterizarea), razele luminoase (Laser). Pentru chimiocauterizare cele mai utilizate substane sunt: acidul acetic glacial, acidul azotic fumans, acidul lactic, acidul pirogalic 10 20 %, acidul salicilic, peste 10 %. Podofilina n concentraie de 30 %. Crioterapia. Pentru distrugerea esuturilor prin aciunea temperaturii coborte se folosete zpada carbonic i acidul azotic. Distrugerea esuturilor se realizeaz prin cauterizare n mai multe edine de scurt durat i este proporionalcu temperatura aplicat, presiunea, durata aplicrii i topografia leziunilor tratate. Criocauterizarea este utilizat n acnea rozacee, granulomul inelar, cloasma, cuperoza, rinofima, teleangiectazii papiloame, angioame tuberoase, veruce plane, plantare i seboreice, xantoame, keratoze senile, epitelioame bazocelulare mici, efelide.

63

Diatermocauterizarea (bisturiu electric, electrocauterizarea), folosete calitatea curentului de nalt frecven, de a tia esuturile. Cauterizarea leziunilor se face prin secionare sau prin ardere strat cu strat. Cauterizarea microangioamelor sau a teleangiectaziilor se face cu acul prin efect de coagulare. Coleciile purulente se deschid cu acul. n hirsutismul facial se utilizeaz acul ptrunznd de-a lungul firului de pr. Cauterizarea prin Laser. Laserii medicali utilizai n scop terapeutic se bazeaz pe emisia de energie fotonic, monocromatic, de intensitate mare, direcionabil cu realizarea pe suprafeele limitate a unei densiti de iradiere foarte mari cu efect distructiv asupra esuturilor. n terapia cu laser sunt folosite efectele termogene, fotochimice, electrice, efecte mecanice. n dermatologie sunt folosite urmtoarele tipuri de laser: laser cu CO2, laserul cu argon, laserul cu Neliu-Neon, laserul cu rubin, laserul cu neodinium . al. Laserul este utilizat pentru distrucia localizat i controlat a diferitor formaiuni cutanate. Cel mai important domeniu de aplicare a laserului este oncodermatologia: tumori benigne conjunctive, melanoame, carcinoame, angiosarcoame; n tratamentul formaiunilor precanceroase, n tratamentul angioamelor, al verucilor, lichen plan , extirparea tatuajului i a. Chiuretarea este utilizat n scopul nlturrii esuturilor afectate prin reclare mecanic cu ajutorul chiuretei Volnmann. Procedura este precedat de o anestezie local. Dermabraziunea este metoda de aplatizare prin rzuirea epidermului cu ajutorul unor materiale abcazive. Se poate utiliza instrumentar stomatologic de frezare sau glaspapir a diverse granulaii n prealabil sterilizat, procedura necesit o anestezie a regiunii luate n lucru, n condiii sterile. Grefe de esuturi. Grefa dermoepidermic se face cu un brici cu lama lat. Cu ajutorul unui ac se ridic stratul dermoepidermic numai pn la nivelul papilei. Pielea se ridic i prin micri de fierstruie paralel cu pielea. Se secioneaz i se induce n ser fiziologic n cutii Petri. Plaga pe care se aplic trebuie pregtit prin curire cu ajutorul chiuretei Volnmann, pn la sngerare. Proiecia grefei se face cu folii de staniol sau plase de plastic. Grefa se prinde n 7 10 zile.

Dermatoze infecioase Piodermitele (asis.univ. Nina Fiodorova)


Piodermitele sunt afeciuni cutanate produse de bacterii piogene care au capacitatea de a induce un dezechilibru dintre flora cutanat comensal i cea patogen. Cnd acest dezechilibru este 64

n favoarea agentului patogen se produce instalarea infeciei microbiene. Frecvent ntlnite n practic, piodermitele depesc 25% din totalul consultaiilor de dermatologie, morbiditatea cea mai ridicat fiind ntlnit la copii. Suprafaa tegumentului i foliculi piloi sunt colonizai imediat dup natere de un numr important de bacterii comensale. Densitatea i componena florei comensale variaz n funcie de zona topografic, vrst, sex, modificri cutanate patologice, umiditate, stare de igien. Flora cutanat poate fi clasificat astfel: flora cutanat rezident care colonizeaz pielea permanent i formeaz o biocenoz cu rol important n aprarea antiinfectioas local i este constituit din aerobi (Staphylococcus spp, Micrococcus spp, bacili Gram-pozitivi (Corynebacterium spp.) i bacili Gram-negativi (Acinetobacter spp). n foliculii piloi se afl n regul Propionibacterium spp. (Pityrosporum spp.); flora cutanat temporar rezident (colonizeaz pielea temporar i nu determin manifestri patologice) sunt bacterii patogene la persoane sntoase, existente de regul dup o piodermit prealabil vindecat; astfel, la circa 60% din oameni stafilococi patogeni sunt temporari i la circa 20% constant prezeni n cavitatea nazal, pe scalp etc.; n plici, regiunea perianal i alte zone exist o flor mai dens, constituit din Escherichia coli i ali bacili gram-negativi, Staph. aureus etc.; flora cutanat tranzitorie responsabil pentru manifestrile patologice infecioase de la nivel cutanat stafilococii aurei hemolitici i streptococii -hemolitici de grup A. Etiologia i patogenia piodermitelor Stafilocociile sunt piodermite produse de stafilococ. Este un coc aerob, gram pozitiv i coagulazo-pozitiv. n practic stafilocociile sunt determinate Staphylococcus aureus, care este capabil s produc toxine responsabile de leziunile cutanate: toxina exfoliativ (produce necroliza toxic epidermic, impetigo bulos) i toxina TSST (provoac sindromul ocului toxic). Ali factori de patogenitate implicai n producerea afeciunilor cutanate sunt: capsula, protein A, enzimele extracelulare (coagulaze, hemolizine cu efecte dermonecrotice, trombocitotoxice etc.). Cel mai frecvent n piodermite sunt implicate 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 si 71. Streptococii sunt afeciuni provocate de streptococi beta-hemolitici patogeni. Streptococi hemolitici sunt germeni aerobi, gram-pozitivi, patogenitatea fiind n dependen de factori, precum: 65 i levuri

proteina M i complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membrana cu aciune antifagocitar, streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza, etc. n plus, faa de stafilococi prezint un tropism particular pentru cile limfatice dermice. Factorii declanatori a piodermitelor. Factorii de ordin general: Patogenitatea agentului infecios: gradul de virulen, echipamentul enzimatic i biochimic pe care l ine i capacitatea de a realiza reacii de hipersensibilizare. Gradul de contaminare: cantitatea de germeni existent la un moment dat pe tegument i corelaia cu timpul de staionare pe piele. Persistena bacterian pe anumite zone se datoreaz factorilor de aderen de la nivel bacterian i de suprafaa keratinocitelor: integritatea cutanat (rol de barier), descuamarea continu a epidermului (limiteaz numrul de bacterii). Terenul gazdei: starea sistemului imunocompetent (producerea de anticorpi specifici sau iniierea imunitii mediate celular). Toi aceti factori sunt n strns legtur cu starea sntii a organismului i sunt influenai de imunodeficien, boli neoplazice sau metabolice (diabet zaharat, obezitatea etc.). Factorii de ordin locali: Factori locali favorizani pentru dezvoltarea infeciilor cutanate bacteriene sunt: xeroza tegumentar, hiperhidroza i maceraia, utilizarea n exces a agenilor chimici cu aciune degresant (detergeni, spunuri), igien precar, soluii de continuitate etc. Clasificarea piodermitelor Piodermitele pot fi mprite n primare (apar pe tegumente neafectate anterior) i secundare, complic o afeciune cutanat preexistent (eczema, arsuri, dermatita atopic, scabia etc.). Clasificarea etiologic se prezint astfel: Stafilocociile cutanate I. 1. 2. 3. 4. Stafilocociile pielii glabre Stafilococii buloase: impetigo bulos stafilococic; sindrom Lyell infantil Stafilococii eritemato-scuamoase: eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim; eritemul scarlatiform stafilococic. Stafilococii exofitice: botriomicomul; piodermita vegetant. Stafilococci necrotice: stafilococia cutanat necrotizant acut. 66

II. III.

1. a. b. c. -

IV.

Stafilocociile glandelor sudoripare: abscesele multiple ale sugarului; hidrosadenita supurativ. Stafilococciile pilosebacee Foliculutele (stafilocociile foliculare) foliculite superficiale: osteofoliculit (impetigo Bockhart). foliculitele profunde: acute: foliculita narinar, foliculita genelor (orjeletul); subacute: sicozisul stafilococic; cronice: sicozis lupoid, foliculita decalvant (Quinquaud), folicululita cheloidian. Perifoliculite: furuncul; furuncul antracoid Stafilocociile unghiale i periunghiale: perionixul stafilococic; onixul stafilococic. Streptococii cutanate Streptococii eritematoase: erizipelul; limfangita acut; celulita streptococic Streptococii buloase: impetigo streptococic contagios. Streptococii eritemato-scuamoase: pitiriazisul alb al feii; streptococia scuamoas a pielii capului. Streptococii erozive i ulcerative: intertrigo streptococic; ectima Stafilocociile cutanate Stafilocociile pielii glabre Prin pielea glabr se intelege pielea relativ lipsit de fire de pr, fiind prezent cel mult prul de tip vellus. Termenii generici pentru orice infecii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii i respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunznd marilor pliuri cutanate (retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier). Impetigourile i intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de cele de alt etiologie. Practic, n toate aceste situaii se constat apariia brusc a unei erupii buloase cu coninut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmat de spargerea spontan a bulelor cu formare de zone erozive i de cruste purulente, iar n cazul unui intertrigo, de regul, i de apariia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat. 67

1.

2. 3. 4.

Stafilococii buloase Impetigo bulos stafilococic este o piodermit superficial contagioas, favorizat de igiena precar, afeciuni cutanate preexistente, soluii de continuitate, terenul imunitar. Afeciunea are frecven crescut la copii de vrst colar i n colectiviti. Clinic se caracterizeaz prin bule mari, flasce, superficiale, cu lichid serocitrin, care se deschide rapid, las suprafee erozive i se acoper cu cruste galbene melicerice. Impetigo bulos stafilococic se localizeaz pe faa (preferenial periorificial), gambe, antebrae i pe trunchi. Leziunile se extind periferic i se vindec central dobndnd un aspect circinat. Vindecarea survine n 10-12 zile. Uneori este asociat cu adenopatie. O form extins a impetigo-ului bulos se ntlnete rar la nou nscui i se numete pemfigus epidemic al nou nscuilor. Diagnosticul diferenial se face cu herpesul circinat, eritemul polimorf, sifilide papuloerozive, pemfigus sifilitic al nou nscutului. Sindrom Lyell infantil Sindrom Lyell infantil (necroliza epidermic toxic stafilococic, sindromul SSS, staphiloccocal scalded skin syndrome) este o boal specific a copilului mic, de la nastere pn la circa 4 ani i reprezint una din marile urgente dermatologice. Leziunile sunt produse ca urmare a aciunii toxinei epidermolitice produs de stafilococul de tip II, tip fagic 71. Leziunile se produc prin clivaj superficial (stratul granulos). Clinic, pornind de la un impetigo aparent banal, se dezvolt rapid n bule mari, flasce, situate pe o baz eritematoas care se deschid rapid, tegumentul se descuameaz n lambouri, lsnd mari suprafee denundate. Aspectul este asemntor unui tegument oprit. Starea general este profund alterat (febr, durere i arsuri cutanate). Copilul intr rapid n oc hipovolemic prin pierdere transcutanat de ap i electrolii. Prognosticul este rezervat, datorit modificrilor hidroelectrolitice majore a suprafeelor denundate. Pacientul necesit internare intr-o secie de terapie intensiv, antibioterapie general i reechilibrare hidroelectrolitic. Diagnosticul diferenial se face cu sindromul Stevens-Johnson, reacii postmedicamentoase buloase. Stafilococii eritemato-scuamoase Eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim Este o afeciunea ntlnit la nou nscui, n prima lun de via i este determinat de toxina specific exfoliativ produs de Staphylococul aureus hemolitic tip fagic 71. Iniial se caracterizeaz prin apariia de un eritem peribucal, nsoit de eroziuni i cruste la nivelul semimucoasei buzelor. Eritemul se extinde rapid, avnd tendin la generalizare i este nsoit de exfoliere cutanat. Se 68

constat o fragilitate tegumentar marcat (semnul Nicolski pozitiv). Leziunile se epitelizeaz n 5-7 zile, dar procesul de exfoliere se poate menine ntre 7-17 zile. Diagnosticul diferenial se face cu impetigo bulos, sindromul Lyell infantil. Stafilococii exofitice Granulomul piogen (botriomicomul) Este o form particular de infecie stafilococic care se manifest clinic ca o tumor de cauza inflamtorie, format din esut de granulaie. Pentru formarea unui granulom piogen este necesar nidarea stafilococilor direct n derm, printr-o soluie de continuitate reprezentat de un traumatism minor (inepatur, friciune). De aceia, poate aprea oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen se dezvolt de elecie pe degetele minilor, buze i vrful limbii. Tumoreta se constituie rapid, n decurs de 2 4 sptmni, dup care persist cronic, indefinit. Are forma hemisferic, este eritematoas, uor sngernd la traumatizare, uneori acoperit de mici cruste purulente. Diagnosticului diferenial se face cu keratoacantomul, carcinoamele bazo- i spinocelulare i melanomul malign, sacrom, sarcomul Kaposi, hemangioame. Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin excizia tumorii i cauterizarea bazei sale. Stafilodermii ale glandelor sudoripare Abcesele multiple ale sugarilor Este o afeciune a glandelor sudoripare ecrine. Maladia se ntlnete rar i apare la sugarii diatezici, n general malnutrii sau cu igiena precar. Este produs de stafilococul auriu coagulazopozitiv. Sursa de infecie o constituie purttorul de stafilococ patogen din mediul familial sau spital. Clinic, se caracterizeaz prin noduli eritematoi multipli, elastici i dureroi avnd o evoluie spre abscedare, cu eliminarea unui puroi filant. Vindecarea se face cu cicatrice. Obinuit se localizeaz pe faa, scalp, gt, torace i fese. Starea general este bun, cu excepie n cazul evoluiei spre o septicemie stafilococic. Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de furuncul i hidrosadenita, nodozitile inflamatorii nu dezvolt burbioane. Hidrosadenita Prin hidrosadenit se ntelege infecia stafilococic a unei glande sudoripare apocrine. Leziunile sunt nodule subcutanai, fermi, sensibili la palpare, care evolueaz lent spre supuraie. Prin fistule create dreneaz o secreie purulent. Vindecarea se realizeaz cu cicatricii vicioase, inestetice. Boala apare numai dup pubertate. Se localizeaz n axilele (90%), zona perigenital, 69

fese, regiunea mamar. Sexul feminin este afectat predominant. n lipsa tratamentului chirurgical i antibioterapiei generale i locale, boala se cronicizeaz, de regul, conducnd la deformri evidente ale axilei afectate. n timp, afeciunea poate deveni bilateral. Diagnosticul diferenial se face cu furuncul, scrofuloderma, etc. Stafilococciile pilosebacee Stafilocociile foliculare (foliculitele) n funcie de profunzime i evoluia foliculitele sunt clasificate: foliculitele superficiale i foliculitele profunde. Din foliculitele superficiale face parte impetigo Bockhart care apare n jurul unui orificiu folicular. Clinic, boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un halou eritematos n jur. Erupia cutanat poate fi unic sau multipl, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr cicatrici. Se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii postpubertar la barbai, parile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe, eventual n jurul unor plgi infectate. Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul tricofitic, acneea vulgar, rozacea, acneea de ulei, acneea cloric i acneea cortizonic. Foliculitele profunde Sicozisul stafilococic Este o foliculit profund subacut produs de stafilococ. n acest caz infecia stafilococic depete ostiumul folicular i ptrunde n profunzimea folicului pilos, realiznd un absces follicular n buton de cmaa. Leziunile sunt papulo-nodulare, pustuloase, centrate de firul de pr i grupate n placard supurativ. Sediul este la nivelul brbii sau mustaii la brbai aduli sau zona scalpului la copii, situaie n care poart numele de Kerion Celsi i prezint un aspect clinic pseudo tumoral. Adenopatia regional reactiv apare de regul i uneori se asociaz de subfebrilitate. Diagnosticul diferential se face cu sicozisul tricofitic (examinrile micologice i bacteriologice sunt eseniale), cu granulomul piogen i cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian. Stafilodermii perifoliculare Furunculul Furunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare cnd infecia depete sacul folicular i disemineaz n dermul din jur pn la esutul adipos subcutanat, producnd necroz i o important colecie purulent. Clinic, se constat apariia unui nodul inflamtor, cu o pustul n 70

vrf. n cteva zile nodulul devine fluctuent iar vrful su se necrotizeaza, devenind un "dop" glbui, numit burbion. n urmtoarele cteva zile burbionul se elimin spontan. Urmeaz eliminarea coninutului necrotico-purulent i constituirea unei ulceraii. Durerea i celelalte semne inflamtorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care deformeaz planul tegumentar. Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo-sebacei i supuse friciunii (brae, coapse, fese, ano-genital). Furunculoz este definit prin prezena unor furunculi multipli i cronic recidivani pe un teren imunodeprimat (diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiente nnscute, etc.). Furunculul antracoid (carbunculul) Este o variant clinic n care se dezvolt concomitent un grup de furunculi, de regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unic plac pseudo-tumoral de dimensiuni mari cu semne celsiene marcate, inclusiv, stare febril i adenopatie regional. Deoarece, burbioanele i eliminarea coninutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de "scurgere n stropitoare" descris n mod clasic. Vindecarea natural se face prin cicatrici cheloidiene. Ca i complicaii ale furunculului antracoid pot s apra periostita i osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat. Stafilococia maligna a fieei (furunculul malign al fieei) Se dezvolt furuncul banal fiind localizat pe buza superioar, asociat de un edem masiv care mascheaz o pustul la suprafaa. Furunculul se palpeaz ca un nodul fluctuent n grosimea edemului buzei. Denumirea de malign provine de la posibil complicaie deoarece sngele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaz direct spre sinusurile venoase de la baza encefalului. Apare posibilitatea c n urma unei traumatizri a furunculului infecia stafilococic s disemineze la acest nivel, producnd tromboza septic de sinus cavernos, complicaie care conduce la deces n 90% din cazuri. nstalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este caracterizat de urmtoarele semne clinice: cefalee extrem, febra nalt, chemozis conjunctival, diplopie, coma. Din aceste motive stafilococia malign a fieei este o boal cu internare obligatorie, prin antibioterapie general (n unele cazuri n perfuzii) n secie de terapie intensiv, iar autotraumatizarea furunculului este absolut contraindic. Diagnosticul diferenial n toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate, hidrosadenita i antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase. Stafilodermii periunghiale

71

Perionixis este o infecie a repliului unghial ntlnit mai des la femei, datorit manichiurii i menajului. Clinic, aspectul este identic n perionixisul de cauza stafilococic, streptococic i cel candidozic. n toate aceste cazuri repliul unghial devine edemaiat, eritematos, desprins de pe lama unghial, dureros la palpare i uneori apare o picatur purulent la presiune ntre repliu i unghie. Iniial leziune unic i acut. Netratat, perionixisul afecteaz mai multe degete i se cronicizeaz. Minile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare i la picioare. n cazurile cronice se constat apariia unor deformri unghiale variate prin afectarea rdcinii unghiilor n procesul infecios (onixisul propriu - zis). Diagnosticul diferenial se face cu onicomicoze i onicodistrofiile din psoriazis i eczemele localizate la degete. Streptococii cutanate Streptococii eritematoase Erizipelul este o dermo-epidermit produs de streptococul beta-hemolitic din grupul A. Ptrunderea streptococului n reeaua limfatic dermic, se realizeaz la poarta de ntrare prin soluii de continuitate (nepturi de insecte, plgi superficiale). Debutul maladiei este brusc cu febr, frisoane. Leziunea cutanat este caracterizat printr-un placard eritemato-edematos, dispus n jurul porii de ntrare. Marginile placardului sunt bine delimitate din tegumentul din jur printr-un burelet periferic i extinderea leziunii se face excentric n pata de ulei. Boala este intotdeauna insoit de adenopatie reactiv. Localizarea caracteristic este la nivelul gambei sau la nivelul fieei (perinazal, auricular etc.). Forme clinice complicate de erizipel: bulos, hemoragic, flegmonos, recidivant. Dup mai multe recidive se nstaleaz un limfedem cronic, uneori masiv realiznd aspectul clasic de elefantiazis. Limfangita este o inflamaie acut a vaselor limfatice superficiale, produs de streptococ. Clinic, se prezint ca un cordon eritemato-edematos, dureros, situate ntre poarta de intrare i ganglionul limfatic satelit. Este nsoit de febr, frisoane, cefalee. Celulita streptococic este produs de coci piogeni, n special de streptococul de grup A, mai rar de grupul B i C, la care se adaug uneori i ali germeni. Se prezint sub forma unui placard eritematos i edematos, dezvoltat n jurul unei soluii de continuitate i/sau pe fondul unei insuficiene venoase cronice. Streptococii buloase Impetigoul streptococic contagios Tilbury Fox este o streptodermie care afecteaz mai des copii ntre 2 i 10 ani. Contaminarea se realizez de la un individ la altul prin leziunile cutanate lund aspectul unei epidemii n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli). Este favorizat de 72

existena unui teren imunodeficitar i a ignorrii regulilor de igien. Leziunile elementare iniiale sunt flictene subcornoase (veziculo-bule), cu dimensiuni diverse (de la cteva milimetri la 3 cm), cu un coninut clar situate pe o baz eritematoas. Coninutul leziunilor devine rapid purulent, se deschid, lsa eroziuni i se acoper cu cruste melicerice. Cel mai adesea aspectul clinic este caracterizat printr-un polimorfism lezional n care coexist elemente de vrste diferite (vezicule, bule, pustule, eroziuni i cruste). Leziunile se extind pe faa, orificiile naturale, dar pot fi interesate i extremitile membrelor, pielea capului i trunchiul. Prezena pruritului explic extensia leziunilor prin autoinoculare. Sub tratament adecvat leziunile se epitelizeaz n cteva zile fr cicatrici. Pot fi posibile adenopatii regionale. Starea general este de regul nemodificat. Turniola (perionixisul) este o infecie piococic a repliului periunghial care se poate extinde i la lama unghial onixis. Poate fi provocat de streptococi, stafilococi, bacil piocianic, bacilul proteic, etc. Perionixisul streptococic are acelai tablou clinic ca i cel stafilococic. Turniola apare ca o flicten de dimensiuni mari cu coninut purulent care pornete din partea lateral a unei unghii i se extinde rapid nconjurnd complet unghia. Turniola se localizeaza specific la unul din degetele minilor. Se remarc tumifierea repliului periunghial, care este eritematos, dureros i las s se scurg la presiune o mic cantitate de puroi. Streptococii eritemato-scuamoase Pitiriazisul alb al feii apare de regul la copii pe obraji i se manifest prin mici plci discrete eritematoase, acoperite cu scuame fine, cu timpul devinind acromice. Afeciunea este ntlnit adesea la copii cu dermatita atopic (manifestri secundare atopice). Streptococia scuamoas a pielii capului este manifestat prin apariia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo-crustoase (exudative) pe scalp. Dup detaarea, tegumentul rmne eritematos sau se acoper cu cruste melicerice, ce nglobeaz firile de pr. De la nivelul scalpului leziunile se pot extinde la zonele retroauriculare. La copii ridic problema diagnosticuliui diferenial cu micozele tondante, cu favusul n special, cu sicozisul stafilococic sau tricofitic i cu psoriazisul al scalpului. Streptococii erozive i ulcerative (strepto-stafilococice) Intertrigoul streptococic intereseaz cu predilecie pliurile, producerea ei fiind favorizat de cldur, umiditate, igien precar i alte afeciuni preexistente (eczem, micoze). Se manifest prin o plac eritematoas i eroziv la nivelul pliurilor retroauriculare, inghinale, acoperit cu cruste melicerice i nsoit de fisuri n fundul pliului. Afeciunea se nsoete de adenopatie satelit. Se

73

ntlnete mai des la copii i se deosebete de intertrigo stafilococic prin prezena de regul a unor cruste melicerice. Ectima streptococica se localizeaz electiv la nivelul gambelor. Apare ca o leziune unic, o crust net purulent precedat de o bula pasager, rar observabil i inconjurat de un halou eritematos larg. Diagnosticul se stabileste dup indepartarea mecanic a crustei, pentru ectima fiind caracteristic prezena unei ulceraii superficiale i perfect rotunde sub crust. Etiologia ectimei poate fi i stafilococic, n care ulceraia prezint un fond necrotic i purulent, iar leziunile ulcerative sunt, de regul, multiple. Comisurita angular apare ca o fisura dureroas, cu un discret halou eritematos, la nivelul orificiului bucal (comisurile labiale), unilateral sau bilateral. Cheilita acut apare la copii i se manifest prin apariia flictenelor dureroase care se acoper de cruste melicerice. Procesul inflamator cuprinde semimucoasa buzei inferioare, care ia aspect fisurat i eritemato-descuamativ. Buzele au o culoare intens rosie (carminat), cu o descuamatie furfuracee persistenta i fisuri dureroase. Cheilita, intertrigo, turniola i ectima dup altor autorii este considerat de originea mixt - strepto-stafilococic. Tratamentul piodermitelor Trtamentul piodermitelor local i/sau general este n funcie de severitatea i extensia procesului infecios. n alegerea tratamentului antibacterian trebuie s se in cont de mai muli factori: forma clinic de boal, agentul patogen implicat (virulena i rezistena la antibiotice), starea general pacientului (vrsta, boli asociate, sarcin, atopie), antibioticul utilizat conform antibiogramei (doz, modalitatea de administrare, nivele plasmatice i tisulare, cost). Tratamentul antibacterian general este indicat n formele severe, febrile de boal, n toate stafilocociile i streptocociile aprute n primul an de via, stafilocociile produse de stafilococ de grup II tip fagic 71, furunculele i furunculoza, furuncul-antracoid, sicozisul stafilococic, formele diseminate, celulite, erizipel, fasceita necrozant, ectima. Avantaje ale antibioterapiei generale: previnirea complicaiilor, nlturarea focarelor responsabile de reinfecie i contagiozitate, aciunea lor att la nivel cutanat ct i extracutanat. Imunoterapia este un tratament de durat care se recomand n stafilodermiile cronice, recidivante (vaccin, anatoxin stafilococic, gamaglobulinele). Tratamentul specific poate asocia cu metode de imunoterapie (imunoterapia nespecific, vaccinoterapie), dietoterapia, i corectarea afeciunilor asociate favorizante. 74

Terapia adjuvant acid ascorbic, vitamine din grupul B. Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii pe leziunile intens estinse exudative cu solutii apoase antiseptice (azotat de argint 1:1000, cloramina 1:1000, acid boric 3%, acid tanic 3%, etc.); badijonarea cu colorani anilinici (Albastru de metilen 12%, Liquori Castellani, etc.) i topice cu antibiotice de uz local (unguente, spray-uri), care conin neomicin, polimixin, bacitracin, mupirocin, gentamicina, eritromicina, acid fuzidic. Pentru toate se indic de regul dou aplicaii pe zi. Fizioterapia local este utilizat pentru reducerea fenomenelor inflamatorii: RUV, CF, etc. Profilaxia piodermitelor Profilaxia general a piodermitelor impune urmtoarele reguli: controlul periodic al colectivitilor cu risc (cree, grdinie, coli), imunoterapie pentru categoriile cu risc, izolarea temporar i tratamentul subiecilor cu focar bacterian confirmat, educaia sanitar. Profilaxia individual: igiena riguroas corporal, igiena vestimentar, evitarea factorilor favorizani (microtraumatisme, contact cu purttori de piococi), depistarea i tratamentul focarelor infecioase.

Epizoonozele SCABIE
(asis.univ. Nina Fiodorova) Scabia este o dermatoz parazitar contagioas, produs de Sarcoptes scabie. Etiologie. Sarcoptes scabie var. Hominis este un antropod din clasa Arahnidelor, subclasa Acari, familia Sarcoptide. Are un corp ovoid, alb-cremos, aplatizat dorso-ventral. Femela adult msoar 0,35 mm, lungime i 0,25 mm lime. Are patru perechi de picioare scurte, anterior un rostru cu dini i pe partea dorsal mai muli spini. Masculul este mai mic (aproximativ jumatate din lungimea femelei). n stadiul reproductiv femela sap n stratul cornos un tunel n care are loc copularea. Apoi prelungete cu 2-3 mm/zi, timp de 1-2 luni, interval n care depune n urma ei ou (40-50) i fecale. La captul distal al tunelului se formeaz vezicula perlat. Dup 3-4 zile, din ou ies larve cu 6 picioare. Acestea prsesc tunelul prin tierea acoperiului i se transform n protohimfe, teleonimfe, nimfe i apoi n acarieni aduli (stadiul metamorfozare), care se afl n papule, vezicule i pe tegument. Epidemiologie. Scabia apare la orice vrst i sexe. Incubaia este 8-12 zile. Sursa de infecie este omul bolnav. Modaliti de transmitere: contact direct, contact sexual, prin intermediul 75

obiectelor de toalet (contact indirect). Parazitul nu poate supravieui departe de gazd mai mult de 24-36 ore. Factori favorizani: nediagnosticarea la timp, tratamentul incorect, ignorarea normelor de dezinfecie vestimentar, focarele de grad mare de rspndire i contagiozitate (cree, coli, grdinie), libertinajul sexual, turismul, promiscuitatea. Clinic: particularitiile de diagnostic sunt: a). leziuni specifice: anul acarian - cea mai caracteristic leziune, care se prezint sub forma unei leziuni lineare (filiform), scurt de cteva mm, mrginit la un capt de o eroziune scuamoas, discret (locul de intrare parazitului) i la celalt de vezicul perlat. Vezicula perlat este o proeminen translucid, cu lichid clar sau purulent, care marcheaz captul anului acarian; b). leziuni nespecifice: de tip prurigo, leziuni de grataj, plci urticariene, veziculo-bule, macule eritematoase, pseudolimfoame. c). locurile de elecie sunt spaiile interdigitale, zonele articulaiilor pumnilor, coatelor i genunchiilor, regiunea axilar, ombilical i fesier. La femei afecteaz i regiunile perimamelonare, iar la brbai - teaca penisului i scrotul. La copii leziunile pot avea dispoziii particulare: palme, plante, faa, scalp. d). manifestri subiective: pruritul intens este simptomul caracteristic i se exacerbeaz nocturn. Se datoreaz reaciei de hipersensibilizre la parazii, iar exacerbrile nocturne sunt produse de iritaia direct provocat de paraziii n micare. Forme clinice: 1. forma clasic descris sus; 2. forma incognito, nediagnosticat la timp i tratat cu corticoizi topici; 3. forma frust care apare la persoane cu igiena bun, iar leziunile cutanate sunt discrete cu pruritul intens; 4. forma nodular cu noduli de culoare roie-brun, persisteni, pruriginoi, acoperii cu cruste hematice, localizate pe fese, flancuri, organe genitale externe, coapse; 5. forma norvegian o form rar, apare la persoane cu deficit imunitar, caracterizate prin leziuni scuamo-crustoase, groase, bogate n parazii, localizate predominant pe scalp, palme, picioare, asociate de prurit moderat i adenopatie generalizat; 6. forma papuloas la copii. Diagnosticul pozitiv se face dup urmtoarele criterii clinice: prezena de leziuni specifice, localizarea leziunilor pe zonele de elecie, pruritul cu exacerbare nocturn, contextul epidemiologic sugestiv.

76

Diagnostic de laborator: examenul parazitologic (microscopia direct al materialului recoltat) pune n eviden prezena paraziilor, oule sau excrementelor acestora i confirm diagnosticul scabiei. Un examen parazitologic negativ nu poate exclude diagnosticul. Complicaii. Cele mai frecvente sunt: impetiginizare (suprainfecia bacterian a leziunilor) i eczematizarea. Alte complicaii posibile: lichenificarea, evoluia spre forma nodular sau norvegian, acarofobia. Tratament are scop distrugerea acarienilor de la nivel cutanat. Alegerea tratamentului antiscabios se face n funcie de urmtoarele criterii: vrsta, forma clinic, extinderea leziunilor, prezena/absena complicaiilor. Dintre substanele cu efect antiscabios mai frecvent folosite sunt: Lindanul 1% la aduli; Unguentul cu sulf precipitat 10% pentru aduli i 3% pentru copii; Benzoatul de benzil 20% pentru aduli i 10% pentru copii (poate produce reacii iritative); Permetrin 5% eficient n aplicaii unice; Crotamiton 10% - pentru tratamentul scabiei la copii; Malathion 0,5% (contraindicat la copii i gravide). Topicul se aplic pe toat suprafaa corpului, de la gt n jos, timp de 3 zile consecutiv. Pentru cazurile familiale se recomand tratamentul simultan al tuturor membrilor. Infeciile bacteriene secundare rspund promt la tratament cu antibiotice administrate att general ct i topic. Pot fi aprute semne de dermatit de contact (iritativ) dup tratament antiscabios. Profilaxia scabiei Respectarea igienei personale. Se indic un tratament profilactic pentru toate contacte. Sterilizarea lenjeriei i vestimentaiei se face prin splare i fierbere. Controlul clinic repetat peste 10 zile i o lun.

Pediculozele (asis.univ. Nina Fiodorova)


Pediculoza este o dermatoz parazitar produs de parazii ematofagi, numii pduchi. Paraziii i exercit aciunea nociv asupra pielii, n cursul nutriiei sale prin nepare i suciune. Etiologie. Omul este parazitat de dou specii, deosebite morfologic: Pediculus humanus care are dou subspecii: P. h. capitis (pduchele capului, se localizeaz pe scalp) i P. h. corporis, care se fixeaz pe haine i coboar pe piele, doar pentru a se hrni (pduchele corpului i hainelor). Phtirius pubis (pduchele lat), care se localizeaz predominant n zona genital. 77

Pediculoza capitis Pediculus humanus capitis este responsabil pentru pediculoza scalpului. Femela are dimensiuni de 3-4 mm, triete 40 zile i depune 10-12 ou/zi. Oule maronii sunt fixate de tija firilor de pr cu ajutorul unui material secretat de glandele salivare ale femelei i se numesc lindeni. Dup ce pduchele prsete oul prin opercul, aceasta devine albicios. Epidemiologia. Afeciunea este mai frecvent la copii dect la aduli, producnd epidemii n colectivitate. Contaminarea se face prin contact direct sau prin obiecte de toalet i vestimentaie. Clinic se caracterizeaz prin prurit intens care este un semn clinic major al bolii, n ariile intens parazitate. Datorit gratajului prelungit apar leziuni impetiginoase cu aglutinarea firelor de pr. n formele vechi de boal i cnd leziunile sunt intens parazitate, se instaleaz adenopatia retromastodian sau laterocervical. Pe firele de pr sunt prezeni lindeni, situai la cteva mm de emergena firilor de pr, intens aderente. Regiunea occipital este sediul de elecie pentru pediculus capitis, dar leziunile se extind i scalpul este interesat n totalitate. Diagnosticul differenial se face cu: streptococia scuamoas a pielii capului, neurodermita, eczema pielii capului, dermatita seboreic. Tratament. Igiena local (splarea cu ap i spun i aplicarea unei soluiei de acid acetic 1520%). Aplicarea de substane cu aciunea antiparazitar: Lindan 1% (ampon, pudraj sau loiune); Piretrinele (insecticide naturale) sau permethrin 1% (piretroid sintetic), aplicaie unic; Crotamitonul; Malathion 0,5-1%; topice cu antibiotice (pentru formele intens impetiginizate). Tratamentul se repet dup 8-10 zile. Pediculoza corpului Pediculoza corpului este produs de Pediculus humanus corporis i este aproape identic ca aspect cu pduchele capului cu dezvoltarea similar (pduchele corpului i hainelor). Paraziii se fixeaz pe haine i coboar pe piele doar pentru a se hrni, sunt foarte mobile. Nu rezist la temperatur, fiind distrui de splarea i clcarea hainelor. Afeciunea apare la persoane cu igien deficitar. Clinic se caracterizeaz prin leziuni papulo-veziculoase, care apar la locul nepturii, nsoite de prurit intens. Pot fi nlnite i alte leziuni: papule urticariene, leziuni de tip hemoragic, cruste hematice, etc. Concomitent apare i o pigmentaie brun a tegumentului, datorit toxinelor din saliva paraziiilor. Diagnosticul differenial se face cu scabia, prurigo actinic, dermatita atopic, prurit senil, pruritul din limfoame etc. 78

Tratament. Lindan 2-3% n talc, pudraje locale timp de 2-3 zile; Crotamiton loiune 10%; Malathion loiune 0,5%; Pipevonyl butoxid 3% n vehicul inert; Dezinfecia linjeriei, prin pudraj cu insecticide, splare, fierbere, clcare. Ftiriaza pubian Ftiriaza pubian este produs de Phtirius pubis sau pduchele lat, i se localizeaz predominant n zona genital. Este un pduche turtit dorso-ventral, are dimensiuni de 1,5 mm lungime, i posed 3 perechi de picioare. Perechile de picioare 2 i 3 sunt prevzute cu cleti puternici folosii pentru deplasarea pe firile de pr. Oule se depun la rdcina firilor de pr, dup 78 zile apar nimfe, iar la dou sptmni adulii. Contaminarea se face prin contact direct (transmitere sexual) sau indirect prin lenjeria de corp. Clinic. Leziunile sugestive pentru diagnostic sunt mici pete albstrui numite macule cerulee, aprute la locul nepturii. Alte leziuni posibile: papulo-vezicule, cruste hematice, eczematizri, lichenificri. Pruritul este intens i nsoete constant leziunile. Pe firile de pr se pot identifica oule parazitului sub forma unor granulaii gri-glbui. Localizarea: zona de elecie este regiunea genital, dar poate coloniza i alte zone (axile, sprncene, gene, brbie, prul de pe trunchi i membre). Diagnosticul diferenial: pruritul vulvar de alte etiologii, dermite de contact, epidermofiie inghinal. Tratament: raderea firilor de pr; pulverizanii cu Lindan 1%; precipitat galben de mercur 2% (pentru zona sprncenar i gene); aplicaii oculare cu fluorescein 20% (instilaii pe marginea liber a pleoapelor); dezinfecia lingeriei. Tratamentul se repet dup 7-10 zile. Vor fi tratai toi partenerii sexuali.

Micozele cutanate (conf.univ. M.Beiu)


Etiologia. Micozele cutaneo-mucoase sunt afeciuni superficiale sau profunde provocate de fungi (lat. ciuperci). Toi agenii fungici au o proprietate comun se hrnesc prin absorbie cu keratin. Fungii pot fi unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofii), care provoac micozele superficiale (levuroze i dermatofitoze). Talusul (capul fungic) este alctuit din dou structuri: un aparat vegetativ i un aparat de reproducere. Aparatul vegetativ este reprezentat de hife, filamente tubulare care extrag din mediul exterior substanele necesare dezvoltrii talului i aparatului reproductor. Aparatul de reproducere se formeaz din aparatul vegetativ iar reproducerea se face fie 79

asexuat (prin spori ce provin direct din tal) sau sexuat (prin dezvoltarea stadiilor sexuate i fecundrii). Practic, din punct de vedere medical, se desting urmtoarele tipuri de fungi cu implicaii n patologia muco-cutanat: 1. dermatofii; 2. levuri; 3.fungi-dimorfi; 4. mucegiuri. Clasificare micozelor cutanate I. II. III. IV. Keratomicozele (pitiriazis versicolor). Dermatofiiile (denumirea comun Tinea): microsporia, tricofiia, favusul, epidermofiia, micozele palmo-plantare, onicomicozele. Candidomicozele ale mucoaselor, cutanate i sistemice. Micozele profunde (Aspergiloza, Micetomul, Sporotricoz etc.). Epidemiologia dermatomicozelor Surse de infectare fungic: Pitiriazis versicolor, provocat de Pityrosporum ovale este practic lipsit de contagiozitate interuman. Dermatofiii sunt provocate de fungi antropofili sau zooantropofili. Morbiditatea dermatofiiilor cu fungii antropofili (M.ferrugineum, M.audoini) este redus n R. Moldova, sursa de infectare fiind strict uman (de regul, copilul bolnav). Microsporia zooantropofil prevaleaz necondiionat, M.canis avnd o inciden de identificare la 95-100% din cazuri. Sursa de infectare o constituie, de regul, pisicile, cinii, precum i bolnavii respectivi. Tricofiia antropofil provocat de T.violaceum i/sau T.tonsurans singurul rezervor de parazii este omul. Pentru tricofiia zooantropofil, pe lng sursa uman, sunt citai: pentru tricofiia provocat de T.verrucosum bovinele i pentru cea provocat de T.gypseum sunt incriminai oarecii i alte roztoare. ncepnd cu anii 70 ale secolului XX, favusul n R. Moldova practic nu se nregistreaz, sursa de infectare maladiei fiind uman. Pentru epidermofiie i rubromicoz sursa comun este n exclusivitate omul bolnav. Ceia ce depinde de agentul patogen candidozei pe lng alte 6 specii din genul Candida patogene pentru om, Candida albicans este cea mai frecvent. De menionat, c n condiii normale candidele sunt comensale, C.albicans fiind un saprofit endogen al tubului digestiv i al vaginului. Trecerea la patogenitate este legat de modificri patologice ale terenului fiziologic. Modaliti de contaminare Contaminare se face prin contact direct sau indirect de la o persoan bolnav (cu fungi antropofili), de la diferite animale (cu fungi zooantropofili), din sol (cu fungi geofili) i prin trecerea fungilor condiionat patogeni de la saprofitism la parazitism. Factorii favorizani de contaminare:

80

Rspndirea larg a nclmintei confecionate din materiale sintetice i cauciuc, care favorizeaz transpiraia i umiditatea crescut a picioarelor; utilizarea ciorapilor i a lenjeriei din fibre sintetice; folosirea detergenilor n locul spunurilor; frecventarea trandurilor, piscinelor, bilor publice; frecventarea locurilor de cazare n comun (hoteluri, moteluri, campinguri); extinderea numrului de persoane care utilizeaz frecvent i pe perioade mai ndelungate antibiotice, coricosteroizi, citostatice etc., precum i a persoanelor ce fac afeciuni metabolice, n special diabet zaharat i obezitate, factori ce favorizeaz infeciile fungice; migraiunea uman. Diagnosticul de laborator n micozele cutanate Tehnicile de laborator utilizate au un scop evidenierea i identificarea agentului micotic prezent n materialul patologic recoltat (scuame, pr, unghii, secreie). Recoltarea materialului se face cu instrumentar special, n cantitate suficient, din leziuni recente, din zonele active ale leziunii i naintea aplicrii tratamentului. Recoltarea scuamelor de la nivelul pielii glabre se face prin raclarea metodic, cu marginea unei lame de sticl sau o chiuret. n pilomicoze recoltarea firelor de pr se realizeaz cu o pens epilatoare, alegnd firele de pr rupte i din diferite locuri ale leziunii. n formele supurate prelevarea se face din zonele periferice ale leziunii. Pentru onicomicoze prelevarea materialului se face cu o lantet din partea distal, din depozitul subunghial. Examene de laborator. Examenul microscopic direct se realizeaz extemporaneu i este suficient n majoritatea cazurilor pentru diagnosticul de micoz. Examenul se face ntre lam i lamel pe preparate necolorate. Pentru vizualizarea filamentelor miceliene sau a sporilor n materialele patologice recoltate acestea sunt hidrolizate n hidroxidul de potasiu 40% pentru a obine imagini clare (cteva pictui). La examenul microscopic direct al scuamelor se vizualizeaz filamente miceliene de forme i lungimi diverse, iar n firele de pr hife sub form de artrospori. Modalitatea de parazitare poate fi endotrix (situaia sporilor n nteriorul firului de pr), ectotrix (n exteriorul firului de pr) sau mixt (endo-ectotrix) n funcie de agentul etiologic. Examenul micologic al culturilor este utilizat pentru precizarea speciei al agentului micotic izolat din materialul patologic prin nsmnri pe medie de cultur Sabouraud. Acest mediu este compus din: geloz 2g, pepton 1g, glucoz brut 4g, ap distilat 100g. Temperatura optim de cretere a dermatofiilor este 20-30 grade C. Majoritatea dermatofiilor vor da cretere unei culturi n 5-14 zile. Antibiograma fungic este folosit pentru determinarea sensibilitii unei specii de agent micotic fa de un produs antifungic (poliene natamicina, nistatina, levorina i amfotericina B; imidazolii 81

clotrimazol, ketoconazol, miconazol, bifonazol, ginezol et.); triazolii - fluconazol, itraconazol i alte preparate grizeofulvina etc). Examenul cu lampa Wood este o metod de diagnostic rapid i are specificitate ridicat pentru microsporie, pitiriazis versicolor, favus i eritrasm. Se folosete lumina ultraviolet, trecut printrun filtru de silicat de bariu. Dermatofiii prezeni pe firile de pr sau scuame indic fenomenul fluorescenei, care este vizibil n camer obscur. Acest fenomen se datoreaz unei substane elibirat prin hidroliza keratinei numit pteridin. Testul de fluorescen pune diagnosticul de micoz, apreciaz extinderea leziunilor i n funcie de culoarea fluorescenei, orienteaz asupra speciei de dermatofit implicat. Examenul cu lampa Wood trebuie completat cu alte metode de diagnostic.

Keratomicozele Pitiriasis versicolor.


Definiie. Este o micoz superficial, banal, neinflamatorie, strict limitat la invadarea stratului cornos, produs de o levur lipofil (lipodependent), care colonizeaz pielea normal a toracelui posterior i superior, gtului, umerilor, prii proximale a braelor, dar uneori i n axile, abdomen, pielea capului. Etiologia. Agentul etiologic este Pityrosporum orbiculare unde sunt glande sebacee. Patogenie. Apariia bolii se datoreaz multiplicrii exagerate a florei autohtone n condiiile unui mediu favorabil (umezeal, transpiraie abundent, aplicare n exces de topice liposolubile, hiperhidroz) i prezenei unei boli debilitante sau care produce imunosupresie (SIDA, neoplazii, hipercorticism exo- sau endogen, corticoterapia prelungit, etc). Clinic se caracterizeaz prin macule, localizate n zonele bogate n glande sebacee (regiunea central anterioar i posterioar a toracelui) i se pot extinde spre talie i rdcina membrelor. Ocazional, pot afecta scalpul, ceafa, faa, gtul. Macule sunt de culoare variabil (forma colorat) de la galben-verzui palid la brun-cafeniu, fie albe, hipocrome, aprute dup expunerea la soare (forma acromiant), de dimensiuni variate, pn la plci mari (creterea periferic i confluarea lor), policiclice. Suprafaa leziunilor este acoperit de scuame fine, furfuracee, evideniate prin gratajul pielii cu unghia (semnul talajului). Apariia leziunilor acrormice este explicat prin dou ipoteze: a. scuameele de pe leziuni au rol de ecran 82 (sin. Pityrosporum ovale, Malassezia furfur, o levur lipofil, saprofit, care se ntlnete n mod natural n teritorii cutanate

fotoprotector i mpiedic bronzarea pielii; b. fungii produc acid azelaic, o substan care are aciune inhibitorie asupra tirozinazei melanocitare i mpiedic melanogeneza. Ca form rar sa descris i un pitiriazis eritemato-scuamos circinat sau numular. La badijonare cu Tinctura de Iod 2-3% plcile fixeaz mai intens iodul (semnul Baltzer pozitiv). Manifestrile subiective sunt absente. Diagnosticul al Pitiriazisului versicolor este uor de fcut lua n consideraie tabloul clinic, semnul talajului, care se completeaz de fluorescen galben-verzuie, caracteristic la lampa Wood, ce se deosebete de cea din eritrasm (coloraie roie-coral). Examenul micologic al parazitului n scuame evideniaz sporii i filamentele. Filamentele sunt de obicei scurte de 14 microni lungime, dispuse neregulat, rar separate, formnd o adevrat reea. Sporii sunt rotunzi, cu membrana groas, cu dublu contur, frecvent refrigeni, formeaz ciorchine de 10-30 elemente, dup cum pot fi dispui izolat pe alocuri. Uor se cultiveaz pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial se face cu eritrasma, tricofiie circinat, pitiriazis rozat Jilbert, vitiligo, rozeola sifilitic, eczematide figurate, leucodermia dup psoriazis, etc. Tratament. Terapia Pitiriazisului versicolor este predominant local, cel puin 20 de zile, cu aplicaii zilnice, pe o suprafa larg, s cuprind ntreg tegumentul de la ceaf i barb, pn la coate i genunchi, cu excepia organelor genitale i a zonei perianale. Tratament topic se aplic dup o baie cald care are scop nmuierea i permeabilizarea stratului cornos. Sunt cunoscute urmtoarele metode de tratament. 1. Metoda Demianovici: a.soluia nr.1 hiposulfit de sodiu 60% (copii 2030%); b. soluia nr.2 acid clorhidric 6% (copii 3%). Se badijioneaz zilnic nti cu soluia nr.1 i dup 5-10 minute cu soluia nr. 2, timp de 10-20 zile. 2. Din preparatele recente se utilizeaz cu rezultatele bune: terbinafin (crem) una-dou aplicaii pe zi, 2 sptmni; clotrimazol (spray i soluie 1%), de 3 ori pe zi, 3 sptmni); ketokonazolul (Nizoral ampon, gel sau crem), timp de 2-3 sptmni; ciclopiroxolamina (crem sau soluie) de 2 ori pe zi timp de 2 sptmni; naftifina o dat pe zi 2-4 sptmni etc. 3. n formele cronice, recidivante, ntinse, se poate administra oral itraconazol 200-400mg 7 zile sau fluconazol 300mg/zi o dat pe sptmn, 2 sptmni; ketoconazol 200 mg pe zi, 10 zile. Prognostic. Boala evolueaz ndelungat. Recidivele sunt frecvente, datorite eecului neaplicrii tratamentului pe ntreg tegumentul i foarte rar unei noi contaminri. 83

Dermatofiii (Tinea)
Dermatofiiile sunt afeciuni produse de dermatofii, fungi pluricelulari caracterizai prin patogenitate crescut pentru om i animale, adaptabilitate bun n condiii de mediu, keratofinofilie. Paraziteaz predominant keratina superficial a stratului cornos i pot dezvolta tablouri clinice variabile. n funcie de habilatul lor uzual se disting dermatofii antropofili, zoofili i geofili. Dermatofii cuprind 3 genuri de parazii micotici: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Toate dermatofiiile poart termenul generic de tinea, la care se adaug termenul latin al localizrii: tinea corporis (herpes circinat), tinea capitis, tinea cruris, tinea pedis, tinea manum, tinea unguium. Clasificarea dermatofiiilor: a. dermatofiiile pielii glabre; b. pilomicozele; c. onicomicozele. Dermatofiii ale pielii glabre Dermatofiii ale pielii glabre sunt micoze superficiale produse de dermatofii din genuri Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Tinea corporis Tinea corporis poate fi provocat de M. canis, T. mentagrophytes asteroids, T. rubrum, E. floccosum, etc. Dezvoltarea micozei la nivelul stratului cornos este condiionat de interaciunea dintre artroconidii i corneocite, spaiul dintre ele fiind ocupat de un material fibrilar flocular. Clinic se caracterizeaz sub form de herpes circinat att localizat, ct i diseminat. Se observ plcile eritemato-scuamoase, ovale sau rotunde, bine delimitate, cu marginele reliefate, cu un halou periferic inflamtor, unde pot fi evideniate vezicule, papule, cruste. Dermatofiii antropofili prezint de obicei manifestri ce se reduc la placarde eritemato-scuamoase mai active la periferie. Leziunile produse de dermatofii zoofili se caracterizeaz prin reacii inflamatorii mai severe: plcile lezionale sunt reliefate, dureroase, infiltrate, se acoper de papulo-pustule i cruste. Severitatea reactiv este proporional i cu gradul interesrii prului de la nivelul pielii glabre. Pot fi ntlnite formele mai ntinse, rezultate din confluarea unor plci mai mici, cu contur policiclic, leziuni uscate fr chenar periferic etc. Diagnostic de laborator: examenul direct ai scuamelor pune n eviden filamentele miceliene de lungimi diferite, iar cultura pe mediul Sabouraud identific specia implicat n producerea maladiei.

84

Diagnosticul diferenial se face cu: dermatita seboreic, eczema numular, pitiriazis rozat Jilbert, psoriazis de aspect circinat, eritem centrifug, etc. Tratament. Tratament local: alcool iodat, soluia Castellani, soluie clotrimazol; crme, unguente cu Miconazol, Bifonazol, Tolnaftat, Ketoconazol, Naftifin. n formele disseminate sau rebele la tratament local se administreaz tratament general cu antimicotice de tipul Ketoconazol sau Fluconazol, Itraconazol sau Terbinafina. Tinea cruris Tinea cruris (epidermofiie inghinal sau eczema marginatum Hebra) este micoza pliurilor inghinale. Etiologie. Este provocat de dermatofii antropofili: Epidermophyton floccosum, mai rar Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varianta interdigitale. Patogenie. Maladia este rspndit mai des la aduli (brbai, mai rar la femei) expuse unor condiii de cldur i umeditate ridicate. Contagiozitatea maladiei este moderat. Contaminarea i dezvoltarea leziunilor este favorizat de o predispoziie individual dar i factori locali (transpiraia local abundent, obezitate, frecventarea bilor publice, a bazinelor de inot, a trandurilor etc). La copii se ntlnete excepional. Manifestrile clinice. Localizarea de predilecie este partea superioar a feei interne a coapsei. Aspectul clinic este dominat de prezena unei plci eritematoase, rotunde, uor reliefate, cu marginea activ, la extindere progresiv periferic, acoperit de mici vezicule i scuame ce ocup pliurile inghinale. Depete apoi plica inghinal n partea superioar, iar cea intern se ntinde spre fesele, organele genitale externe, regiunea lombo-sacrat, abdomen etc. Limita placardului este vag policiclic elevat, marcat uneori de noduli i pustule de unde denumirea de eczema marginatum. Pruritul nsoete constant leziunile, impune gratajul i favorizeaz apariie fisurilor. Epidermofiia inghino-crural se poate nsoi de manifestri cu aceeai etiologie la nivelul marilor plici (axilare, submamare etc.), focarele putnd semna cu cele de herpes circinat. Asemenea, manifestri sunt adesea datorite i Trichophyton rubrum. Infecia cu acest agent patogen produce manifestri bilaterale, dar asimetrice, leziunile extinzndu-se din regiunea inghinal n cea fesier, lombar pn la talie. Evoluia bolii este cronic, cu tendin la extindere i recidive mai accentuate n anotimpul cald. Diagnosticul se precizeaz prin examenul micologic al scuamelor (filamente miceliene lungi) i culturi pe mediul Sabouraud. 85

Diagnosticul diferenial se face cu intertrigo bacterian (o inflamaie cu exudaie, crustificare i fisuri n profunzimea pliurilor), intertrigo candidozic (plci eritematoase, cu suprafaa mai umed, cu depuneri albicioase, strict localizate n pliuri), eczemele (sunt mai zemuinde, nu se opresc la anurile genito-crurale i nu au margini active), psoriazis inversat (placarde sunt intens eritematoase, mai scuamoase, asociate de manifestrile clinice tipice n alte regiuni). Diagnostic diferenial se face, de asemenea, cu eritrasm, alctuit din plci cafenii sau glbui, uniform scuamoase, fr margini active. Tratament general: se utilizeaz antimicotice de tipul Ketoconazol, Itraconazol, Grizeofulvina. n tratamentul local se administreaz Liguori Castellani, Albastru de metilen 1-2%, sol. (n formele exudative), mixturi cu nistatin (Stamicina), loiuni, creme, unguente cu aciunea antimicotic (Miconazol, Clotrimazol, Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol, Naftifin, etc.) Tinea pedis, Tinea manum, Tinea unguium Micozele palmo-plantare i onicomicoze sunt produse de trei specii de dermatofii: Trichophyton rubrum este n prezent agent majoritar, cele alte - Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum fiind mult mai rar depistate. Trichophyton rubrum poate afecta i pielea glabr (Tinea corporis, rubromicoza), prezentnd herpes circinat n forme localizate, diseminate i/sau generalizate, ct o dat asocindu-se cu micoze palmo-plantare sau/i onicomicoze. Tinea pedis. Epidemiologia i patogenia. Tinea pedis este o maladie rspndit pe toate continentele, ndeosebi la vrst adult i la ambele sexe. Diferii factori de mediu pot influena procesul de germinaie, cum ar fi umiditatea crescut favoriznd penetraia suprafeelor colonizate. n apariia bolii un rol important l au factorii endogeni i exogeni (hiperhidroza, maceraia) care mpiedic evapoarea transpiraiei. Condiiile favorizante de rspndire sunt create de folosirea n comun a bilor, a bazinelor de inot, a slilor de sport etc. Transmiterea se face direct de la bolnav la omul sntos, dar mai ales indirect (prin folosirea de ciorapi, nclminte, prosoape de la cei infectai). Manifestrile clinice. Sunt descrise trei forme de Tinea pedis: forma intertriginoas caracterizat prin afectarea spaiilor interdigitale plantare I i V ce ine de nfectarea de Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum sau toate spaiile interdigitale de Trichophyton rubrum. Epidermul afectat se prezint albicios, macerat, cu suprafee roietice, umede i fisuri dureroase. Zona periferic macerat se acoper de vezicule dishidrozice. n sezoanele calde leziunile se pot extinde n regiunea plantar i 86

faa dorsal a piciorului. Leziunile sunt pruriginoase i uneori dureroase. forma dishidrozic prezint leziuni eritemato-veziculoase, dispuse n plci i placarde, cu o evoluie excentric i margini policiclice. Uneori leziunile sunt discrete prezentate de descuamri i fisuri, iar uneori pot lua aspect inflamator violent cu edem important, apariia de leziuni buloase i dureroase, mergnd pn la ncapacitatea funcional. Leziunile se localizeaz de obicei simetric, interesnd ambele picioare cu sediul la nivelul spaiilor interdigitale, marginile picioarelor antero-lateral i scobitura plantar. Localizarea de predelecie este bolta plantar. Agravarea maladiei survine n anotimpul cald. Se complic de o infecie bacterian i alergide la distan. forma uscat, scuamoas (hiperkertozic) cu evoluie predominant cronic i rebel la tratament se caracterizeaz prin placarde discret eritematoase hiperkeratozice i fisuri dureroase. Se localizeaz la nivelul clciului, pe marginile tlpilor, bolii plantare etc. Diagnosticul pozitiv este susinut de examenul clinic, micologic i culturi pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial. Tinea pedis intertriginoas trebuie se fie difereniat cu: intertrigo-ul candidozic, intertrigo-ul bacterian, eritrasma veziculo-buloas; Tinea pedis dishidrozic cu eczema dishidrozic microbian, dermatita de contact; Tinea pedis uscat psoriazis palmo-plantar, keratodermiile plantare, eczema hiperkeratozic. Tratament. Tratament local n forma hiperkeratozic const n aplicarea de substane keratolitice (acid salicilic 2-10% i uree) n combinaie cu substane antifungice. n alte forme Tinea pedis tratament local se administreaz dup stadiile evolutive a maladiei: n stadiul acut cu exudaie comprese umede cu substane dezinfectante, sprau-ri, apoi Liquori Castellani, Albastru de metilen 1-2%, antifungice (loiuni, creme, unguente) de tipul Tolnaftatul, Clotrimazolul. Isoconazolul, Naftifina, Ciclopiroxolamina, Amorolfina, Tolciclatul. Tratamentul local se asociaz cu cel general. Se poate administra Itraconazol 400mg/zi 7zile; Ketokonazol 200-400mg/zi, 3-4 sptmni; Fluconazol 50-100mg/zi 1-2 sptmni; Terbinafina 250mg/zi, 2-6 sptmni etc. n formele exudative se administreaz antihistaminice i hiposensibilizante n cure scurte. n forme hiperkeratozice se adaug n tratament general i local vitamina A. Profilaxia. Dezinfecia ciorapilor, a pantofilor, a obiectelor de toalet; ndeprtarea factorilor favorizani (hiperhidroza, dezechilibrele endocrinologice, maladii asociate). Tinea manum 87

Tinea manum este o micoz superficial a palmei i se ntlnete mai rar comparativ cu Tinea pedis. Att manifestrile clinice pe faa dorsal a minilor ct i localizrile palmare sunt corelate des cu leziuni plantare, agenii patogeni fiind Trichophyton rubrum (cel mai frecvent), Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum. Tinea manum Patogenie. Factori favorizani sunt: macerarea tegumentelor, circulaia periferic deficitar. Manifestrile clinice. Se ntlnesc mai multe aspecte clinice: forma uscat (placarde de exfoliere semicirculare); forma exudativ-veziculoas (mici plci veziculoase circumscrise); forma hiperkeratozic a palmelor i degetelor, leziunile fiind cel mai des unilaterale. Leziunile primare pot fi uneori associate cu interesarea i a feei dorsale. Diagnosticul diferenial se face cu: eczem keratozic palmar; psoriazis palmo-plantar; dermatita de contact; keratodermie palmo-plantar; infecii bacteriene cronice. Diagnostic pozitiv. Examenul micologic (microscopic direct i cultural) pozitiv confirm diagnosticul clinic. Tratamentul local: se administreaz antimicotice n asociere cu corticoizi topici sau cu keratolitice (pentru forma hiperkeratozic). Tinea unguium (onicomicozele) Tinea unguium (onicomicozele) reprezint afectarea patului unghiilor de specii dermatofii. Epidemiologia. Uneori onicomicoza este primitiv i poate servi ca punct de plecare pentru o localizare pe pielea glabr sau pe regiunile proase. De cele multe ori este secundar a unei infeciei micotice. Leziunile se produc prin contact direct (gratajul un focar micotic Tinea manum, Tinea pedis, Tinea corporis), prin infectarea direct prin sol sau prin contact indirect prin intermediul unor obiecte de toalet (ciorapi, nclninte, instrumente de pedichiur, etc). Clinic. Dermatofii produc frecvent onicomicoze la unghiile de la picioare. Ca de obicei, Trichophyton mentagrophytes interdigitale afecteaz degetele I i V, iar Trichophyton rubrum toate unghiile. Maladia debuteaz la extremitatea distal sau de la marginea lateral a unghiei leziunea prezentnd o mic pat triunghilar, de culoare alb-glbuie, mat, lipsit de luciu, care se ntinde progresiv. Lama unghial devine groas, friabil, sfrmicioas, cu depozite hiperkeratozice subunghiale care ridic unghia de pe patul unghial. Cnd unghia este afectat n ntregime, suprafaa ei devine neregulat, cu striuri longitudinale, chiar fisuri (forma hipertrofic). Cu timpul unghia se destruge, rmnnd rmiele ei (forma atrofic). Uneori, nu se observ dect nite modificri minore: unghia este glbuie sau gri sau este uor friabil (forma normotrofic). Se descriu i alte forme clinice: onicomicoza subunghial distal, onicomicoza alb superficial caracterizat prin 88

mici pete albe pe suprafaa unghiei, onicomicoza proximal (rar). Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul microscopic direct al unui fragment unghial n care sunt vizibile filamente miceliene lungi i cultura pe mediu Sabouraud. Diagnosticul diferenial se face cu modificrile unghiale din alte afeciuni ca psoriazis, lichen plan, onixisul candidozic. Tratamentul. Tratament general: Itraconazol n puls-terapie (400mg/zi, 7 zile/lun, 3 cure); Ketoconazol 200mg/zi, 4-6 luni pentru unghiile de la mn i 8-18 luni pentru picior; Fluconazol 150mg/sptmn, 6-8 luni; Terbinafina 250mg/zi, 2-6 luni. Tratamentul local se asociaz tratamentului general pentru a mari eficiena acestuia. Se pot utiliza: lacuri de unghii cu amorolfin sau ciclopiroxolamin; pansamente ocluzive cu uree 50-60% care realizeaz o avulsie chimic a unghiei.

Pilomicozele
Pilomicozele sunt dermatoze ce intereseaz predominant firul de pr. Se clasific n felul urmtor: pilomicoze tondante (microsporia, tricofiia uscat) i pilomicoze inflamatorii (tricofiia inflamatorie, favusul). Microsporia Etiologia. Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis dar pot fi izolate specii ca M.ferrugineum, M.audoini, M.nanum, M.gypseum, etc. Epidemiologie. Rezervorul de parazii l constituie copilul bolnav sau animalele de cas (cini, pisici). Este cea mai contagioas micoz, cu izbucniri epidemice cu precdere n colectivitile nchise (gradinie, coli, internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: plrii, bonete, pieptene, perii i mai ales instrumente de frizerie. Majoritatea bolnavilor se infecteaz prin contactul direct cu animalul bolnav. Infecia se transmite i de la un copil la altul. Patogenia. Microsporum paraziteaz iniial stratul cornos al epidermului i de aici foliculul pilos, penetrnd firul de pr i traversnd cuticula. n interiorul firului de pr sunt numeroase filamente miceliene septate, fapt ce explic fragilitatea lor. La exterior, firele de pr sunt nvelite de un manon de artrospori mici dispui n mozaic. Datorit intensei parazitari, firul se rupe la 5-8 mm de emrgen. Manifestrile clinice. Tinea capitis provocat de M.canis (microsporia zooantropofil) se prezint prin 1-2 focare mari, bine delimitate, eritemato-scuamoase, cu o hiperkeratoz pronunat.

89

Perii sunt lipsite de luciu, rupi uniform, la 5-8 mm de la emergen. Suprafaa plcilor este acoperit de scuame pitiriaziforme. Afectarea scalpului n microsporia antropofil se caracterizeaz prin focare multiple de dimensiuni mici, cu contur discret, dispuse frecvent la periferia prii piloase a capului. Peri, deasemenea, sunt rupi, dar parial i neuniform, la 5-8 mm de la emergen. Diagnostic pozitiv:examenul cu lampa Wood arat o fluorescen verzuie a firelor de pr parazitate; examenul direct al firelor de pr pune n eviden spori mici dispui n mozaic, aezai ca un manon n jurul firului de pr (ectotrix) sau filamentele miceliene scurte n scuame; cultura pe mediul Sabouraud identific speciile de microsporum implicate. Diagnosticul diferenial se face cu: tricofiia uscat, favus, psoriazis scalpului, pelada etc. Tricofiiile Dup tabloul clinic tricofiiile se deosebesc n trei forme clinice: superficial, cronic i supurativ. Se afecteaz pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabr (Tinea corporis) i, mai rar (formele cronice) lamele unghiale (Tinea unguium). Adesea la bolnavi se constat afectarea concomitent att pielii scalpului ct i a pielii glabre. Dup aspectul epidemiologic tricofiiile se impart n dou categorii: antropofile, provocate de Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans i zooantropofile, agenii patogeni fiind Trichophyton gypseum i Trichophyton verrucosum. Tricofiia superficial (uscat) Etiologia. Tricofiia superficial i cea cronic sunt provocate de Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans (fungi antropofili). Epidemiologia. Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pieptene, plrii, cciuli, bonete, lenjerie de pat, jucrii, pierii i mai ales prin instrumente de frizerie. Tricofiia uscat este o boal a copilriei cu frecven maxim ntre 7-10 ani. Singurul rezervor de parazii este aproape n exclusivitate omul, formele uscate de la animalul fiind rare (Trichophyton quinckeanum). n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia superficial i cea cronic se nregistreaz mult mai rar. Manifestrile clinice. Spre deosebire de microsporie, n tricofiia superficial a scalpului, aspectul de tondant apare mai puin net, plcile sunt mai mici (1/2-2cm), sunt mai numeroase, de form neregulat, pe alocuri confluate. Placardele sunt acoperite de scuame furfuracee, relativ aderente. Plcile nu prezint fenomene pronunate de inflamaie (eritem discret), prezentnd margini neregulate. Perii parazitai sunt rupi la 1-3 mm de emergen i rsucii, avnd uneori aspectul unor litere i nglobai n grosimea scuamelor. Alteori, perii sunt att de 90

fragili, nct se rup chiar la orificiul extern al foliculului pilos i atunci apar ca nite puncte negre. Senzaii subiective lipsesc. Diagnostic pozitiv se bazeaz pe tabloul clinic i datele de laborator. Parazitarea perilor cu Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans este strict endotrix, ceea ce denot o ndelungat adaptarea la om. Lanurile de artrospori ajung s umple aproape complet firul de pr, comparat cu un sac plin cu nuci. Parazitarea intens a firului de pr ne explic fragilitatea sa extrem. Depistarea filamentelor miceliene septate scutre n scuame i sporilor n firile de pr de tip endotrix confirm diagnostic tricofiiei superficiale (uscate). Pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraund. Diagnostic diferenial se face n primul rnd cu microsporia i favusul (forma pitiriaziform), eczema seboreic i seboreea pielii capului, psoriazis scalpului. Plcile de pe pielea glabr - pitiriazisul rozat, psoriazis, pseudopelada. Evoluia. Netratat, tricofiia uscat evulueaz cronic i se vindec n majoritatea cazurilor la pubertate. La femei (circ 80%) poate persista un timp ndelungat, trecnd n tricofiie cronic, sau se autotrateaz (mai frecvent, la biei). La brbaii adulti este posibil apariia tricofiiei superficiale n regiunea mustilor, maladia avnd un tablou clinic identic.

Tricofiia cronic a adultului


Tricofiia cronic a scalpului (Tinea capitis) se localizeaz mai des pe ceaf i tmple i se manifest prin puncte negre i plcue atrofo-cicatriciale. Punctele negre prezint peri parazitai, rupi de la nivelul tegumentului sau foarte puin deasupra lui. Ei pot fi izolai ntre perii sntoi sau grupai n mici plci rotunde, uor infiltrate, eritemato-scuamoase, care pot masca peri parazitai. Se observ adesea plcue atrofo-cicatriciale albicioase, la nivelul crora foliculi piloi sunt distrui (stadiul mai avansat al bolii). Uneori boala se manifest numai prin prezena ctorva puncte negre, depistarea crora, mai ales la femeile cu pr des, prezint dificulti eseniale. Tricofiia cronic a pielii glabre (Tinea corporis) se caracterizeaz prin distribuia leziunilor simetric pe faele laterale i dorsale ale picioarelor, pe gambe, pe fese, pe palme i pe antebrae, mai rar pe fa i trunchi. Plcile au un aspect de pete roietice-violacee ce conflueaz n placarde mari, cu imagini neregulate, fr tendin de vindecare spontan n zona central. Suprafaa plcilor este acoperit de scuame asemntoare cu eczema cronic. Semnele subiective practic lipsesc. Tricofiia unghiilor (Tinea unguium) se caracterizeaz prin afectarea lamei unghiale (mai ales ale minilor) de la marginea liber, mai rar de la partea proximal, i se rspndete n cteva sptmni pe toat suprafaa lamei, care devine neregulat, rugoas, friabil i are o culoarea 91

cenuie. Se constat o hiperkeratoz subunghial. De obicei sunt afectate cteva lame unghiale. Se observ tricofiia unghiilor la 1/3 din pacienii ce sufer de tricofiie cronic. Evoluie. Tricofiia cronic a adultului are o evoluie trenant. Adesea la aceti bolnavi s-a invocat existena unor perturbri funcionale endocrine, hipovitaminozei, modificri a sistemului nervos central, etc. Tricofiia cronic poate s rmn neidentilicat, dei pacienii prezint un mare pericol epidemiologic, infectnd copiii (la3 ei se instaleaz tricofiia superficial). In acest context, la orice depistare a bolii la copil este necesar a examina minuios i alte persoane care au contactat cu el (mama, bunica, ddaca, vecinii etc.). n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia cronic se depisteaz excepional.

Tricofiia supurat, inflamatorie (Kerion celsi, sicozis parazitar)


Etiologia. Speciile de dermatofii care provoac cel mai adesea pilomicoze supurative sunt specii zoofile endo-ectotrix ce se dezvolt ntr-o mare msur n exteriorul tijei firului de pr, dect n interiorul ei. Prul rmne robust, putnd fi intact pe o lungime de cteva mm deasupra orificiului folicular. Pe prim plan n R.Moldova n ultimii ani ca inciden apare Trichophyton gypseum (prezint artrospori mici ectotrix microides). Depistarea Trichophyton verrucosum este mai rar (prezint artrospori mari - ectotrix megasporon). Mult mai rar i alte specii de dermatofii pot determina pilomicoze inflamatorii (M.canis, etc.). Epidemiologie. n mod obinuit, n tricofiia supurat contaminarea se face de la animal la om (transmiterea direct). n infeciile cu Trichophyton verrucosum, sursa de infecie este invariabil de natur bovin (vieii, mai rar vacile, caii.). Originile infeciei cu Trichophyton gypseum sunt n majoritatea cazurilor dificil de stabilit, dar se consider c rezervorul acestor infeciei sunt oareci, obolani, oarecii de cmp i cobaii. Transmiterea infeciei este posibil ndeosebi n mediul familial, totui este rar (transmiterea indirect), ea fcndu-se prin obiecte folosite n comun (prosoape, obiecte de brberit etc.). Se ntlnete maladia la pacienii din mediul rural, la copii, mai des la biei i la brbaii ce se ocup cu creterea vitelor sau vin n contact cu animalele purttoare de leziuni dermatofitice. Manifestrile clinice. Tricofiia supurat a scalpului (Tinea capitis) evolueaz n 3 stadii: eritematos, infiltrativ i de absces folicular (tumoral). n stadiul avansat se prezint cu un placard tumoral i dureros, rotund-ovalar, de obicei unic, fluctuent la palpare, la presiune eliminndu-se puroi i firele de pr din fiecare folicul pilos implicat (simptomul fagurilor de miere Celsi). La copii leziunile de pilomicoz supurativ sunt localizate n pielea capului (Tinea capitis), n timp ce la 92

brbaii aduli n barb i musta (Tinea barbae sau sicozis parazitar). La nivelul brbii i mustii leziunile pot avea acelai caracter cu cele de la nivelul scalpului la copii (Kerion celsi) sau pot fi diseminate i izolate. n procesul supurativ perii se pot desprinde i cad, putnd fi ca atare uor i fr durere scoi cu pens. Maladia este deseori nsoit de simptome generale (indispoziie, febr, cefalee, limfoadenopatie). n cazuri netratate la timp vindecarea leziunilor se realizeaz cu alopecie cicatriceal definitiv. n unele cazuri manifestrile clinice pentru Tinea capitis sunt superficiale caracterizate prin placardele eritemato-scuamoase, cu o infiltraie pronunat, cu un halou periferic inflamator. Tricofiia zooantropofil a pielii glabre (Tinea corporis) se prezint printr-o plac eritematoas, bine delimitat, rotund, infiltrat, acoperit de scuame furfuracee sau lamelare, iar pe suprafaa plcii se observ pustule foliculare, cruste purulente. Evolund excentric, placa atinge dimensiuni mari, iar peste cteva sptmni regreseat spontan, lsnd o hiperpigmentaie sau un cicatriciu atrofic. Pot fi observate plci multiple i asocierea manifestrilor clinice de Tinea capitis i Tinea corporis. Att n Tinea capitis supurat ct i n Tinea corporis provocate de dermatofiii Trichophyton gypseum i/sau Trichophyton verrucosum fenomenele inflamatorii pot varia de la o form profund pn la cea superficial. Diagnostic pozitiv. Examenul direct al firilor de pr arat o parazitare de tip endo-ectotrix (Trichophyton gypseum artrospori ectotrix microides, iar Trichophyton verrucosum artrospori ectotrix megasporon). Pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraud. Diagnostic diferenial se face cu: furuncul, furuncul antracoid, chist sebaceu, carcinom epidermoid, sicozis stafilococic, foliculita bacterian a brbii. Tratamentul microsporiei i tricofiiiolor Tratament general: Grizeofulvina 15-25mg/corp/zi timp 4-8 sptmni; Ketoconazolul 100mg/zi la copii i 400mg/zi la aduli 4-8 sptmni; Itraconazolul 200mg/zi 3 sptmni. Tratament local: ndeprtarea mecanic a firelor de pr o dat n 10 zile (ras pe cap) i aplicaii zilnice cu unguente/creme sau /i cu soluii antifungice (alcool iodat 1-3%; ung. sulf-salicilic 5%; Clotrimazol; Miconazol; Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol etc.). Tratamentul tricofiiei supurate parcurge mai multe etape: 1. tratamentul local const n: epilarea firelor de pr la nivelul plcii inflamatorii i 0,5cm n jur ca zon de siguran; iar suprafaa neafectat de ras; compesii locale cu soluii dezinfectante, aplicaii unguente keratoplastice (Ihtiol, Levamicol pn la eliminarea coleciei purulente profunde; aplicarea de antimicotice sub form de soluii, creme, unguente). 93

2. tratamentul general presupune administrarea de: antimicotice (Ketoconazol 200-400mg/zi la aduli, Grizeofulvina 15-18mg/corp/zi pentru copii, Itraconazol 200 mg/zi) timp de 4-8 sptmni); Controlul microbiologic se face peste 10-14 zile dup iniierea tratamentului i se efectueaz fie care 10 zile: trei rezultate investigaiilor microscopice negative pentru dermatofii ne informeaz despre vindecarea microbiologic. Profilaxia: tratarea corect a bolnavilor, sterilizarea obiectelor de toalet, tratarea animalelor bolnave.

Favusul.
Este o pilomicoz cu evoluie cronic. Incidena favusului a sczut masiv n ultimii 40-50 ani. Se nregistreaz n R.Moldova excepional din aa.1960-1970. Etiologia. Agentul patogen este un dermatofit antropofil Trichophyton Schonleini. Epidemiologie. Boala este mai puin contagioas comparativ cu alte dermatofiii. Favorizeaz contaminarea n favus igiena deficitar, subalimentaie, stare imunodeficitar. S-au raportat cazuri familiale. Transmiterea bolii se face de la om la om, uneori pe cale mediat, prin obiecte infectate. Transmiterea se face obinuit n copilarie, excepional la vrsta adult. Manifestrile clinice. Se descriu trei forme clinice: favusul cu godeuri, favusul pitiriaziform (scuamos) i favusul impetigoid (crustos). Favusul cu godeuri se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii cu evoluie centrifug. Elementul caracteristic este prezentat de godeul favic depresiune cupuliform dezvoltat n grosimea stratului cornos alctuit din colonii de dermatofii i detritusuri de culoare galben (ca sulful). Leziunile au miros neplcut comparat cu cel al urunii de oarece. Firile de pr sunt fragile, pot pstra lungimea normal, dar sunt lipsite de luciu (tent mat cenuie) i sunt comparabile cu pierii de porc. Focarile favice pot cuprinde toat pielea scalpului cu excepia periferiei regiunii proase. Favusul pitiriaziform (scuamos) este caracterizat prin placarde scuamoase la nivelul scalpului, ce acoper un tegument eritematos. Firile de pr sunt lipsite de luciu i fragile. Favusul impetigoid (crustos) se manifest prin placarde de cruste galbene, brune, aderente, uscate, care simuleaz un impetigo. Evoluie. Favusul nu are tendin de remisiune spontan la pubertate i evoluia celor trei forme clinice este spre alopecie cicatricial definitiv. Diagnostic pozitiv. Examenul microscopic direct al firilor de pr arat o parazitare endotrix particular, cu tuburi miceliene de mrimi diferite, segmentate inegal, formnd artrospori de form 94

dreptunghiular aezai ca oasele tarsului tarse favice. Cultura pe mediul Sabouraud este util pentru diagnosticul speciei micologice. Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni care produc alopecii asociate cu fenomene inflamatorii: impetigo, lupus eritematos discoidal, lichen plan. Tratament. General se recomand administrarea antifungice per os de tipul: Ketoconazol 200-400mg/zi la aduli (100mg/zi la copii) timp de una-dou luni; Grizeofulvina 15-25mg/corp/zi pentru copii 4-8 sptmni; Itraconazol 100-200 mg/zi), timp de 3 sptmni. Tratament local, asociat celui sistemic, const n ndepartarea mecanic a firelor de pr parazitate (ras pe cap) i aplicaii cu crem sau soluii antifungice.

Candidozele cutaneo-mucoase
Etiologie. Candidozele sunt afeciuni determinate de levuri din genul Candida, mai ales specia C. albicans i mai rar de alte specii: C. tropicalis, C. krusei i C. glabrata cu o evoluie acut, subacut sau cronic. Levurile sunt fungi unicelulari care se nmulesc prin nmugurire i formarea de blastospori. Ele formeaz prin anumite condiii, prin alungirea mugurilor, pseudohife de form cilindric. Prezena lor n abunden constituie un pseudomiceliu. La examenul direct pe lam sau pe frotiuri celulele vegetative de C.albicans apar sub form de blastospori, care pot fi n cantiti variabile. C.albicans este un comensal al mucoasei bucale, tractului gastrointestinal i vaginului, dar nu face parte din flora rezident normal a pielii. Infecia cu Candida albicans ncepe prin aderena levurii comensale la celulele mucoasei sau la keratinocit ceia ce este favorizat de proteinazele acide, ureazele, sulfatazele, keratinazele, colagenazele i elastazele. Dup aderen se produce nmulirea i hifele pot se penetreze esutul. Deci, trecerea ei din rolul de microorganism comensal n acela de agent patogen este de obicei nsoit de creterea densitii levurii i de apariia de pseudomicelii. Gradul de implicare al C.albicans n determinarea modificrilor patologice este indicat de abundena nmuguririlor i a pseudohifelor n esutul infectat. O indicaie privind patogenitatea reprezint dezvoltarea abundent a Candidei (10 n puterea a patra i mai mult) pe mediul de cultur Sabouraud. Trecerea de la stadiul comensal la cel parazitar are loc sub influena unor factori favorizani att generali ct i locali. Din factori generali fac parte: strile de imunodepresie (SIDA, leucemie, limfoame, consumul de antibiotice, hormoni, citostatice, contraceptive orale, sarcina, menopauza, 95

vrstele extreme, boli endocrine (diabet zaharat, obezitate, sindromul Cushing, boala Addison), hipovitaminoze A,C i B, hepatite, gastrite hipo - sau anacide, colite; stri postoperatorii etc. Din factori locali pot servi: scderea fluxului salivar, modificarea pH-lui, injurii tisulare, umeditatea crescut, macerarea tegumentelor, traumatismele. Clasificarea candidozelor cutaneo-mucoase I. Candidomicoze ale mucoaselor. II. Candidomicozele cutanate. III. Candidomicozele sistemice. Manifestri clinice. Candidomicoze ale mucoasei 1. Candidomicoze ale mucoasei bucale: candidoza pseudomembranoas acut (Muguet, stomatita candidozic) se caracterizeaz prin plci eritematoase, edem, eroziuni i depozit cremos. La nivelul mucoasei bucale se prezint sub forma unor grunte separate, care pot conflua i formeaz pseudomembrane. Se asociaz cu semne de usturime i durere. Stomatita candidozic la sugari apare sub forma unui eritem difuz al mucoasei orale care capt aspect lucios, cu depozite albicioase, asemntoare picturilor de lapte btut, se detaeaz cu uurin dnd natere la suprafee erodate, roie i lucioase. Limba este depapilat. candidoza atrofic acut se prezint prin zona de depapilare a mucoasei limbii strlucitoare i apare dup antibioticoterapie. Se constat un eritem intens la nivelul mucoasei, cu aspect atrofic, arii de edeme i papilomatoz secundar. candidoza atrofic cronic (stomatita de protez) se ntlnete la persoane purttoare de proteze dentare, la care leziunile sunt localizate pe palat. Semnele subiective sunt discrete au lipsesc. candidoza cronic hiperplazic (leucoplazie candidozic). Pe mucoasa bucal sunt zone de culoare alb, uor infiltrate asemntoare cu leucoplazie tabacic. glosita romboidal median (poate fi i de alte etiologii) se caracterizeaz clinic prinr-o zon de depapilare a mucoasei limbii pe partea dorsal cu form romboidal, situat anterior papilelor circumvalate, cu suprafaa neted sau uor mamelonat, fr semne subiective i are un caracter autolimitant. limba neagr proas (poate fi i de alte etiologii): se constat hipertrofie a 96

papilelor linguale, care devin alungite ca nite fire de pr. Se observ keratinizarea papilelor filiforme i oxidarea n contact cu aerul ce determin apariia pigmentaiei bucale. stomatita angular (perleul, cheilita angular) atingere a comisurii bucale,

vrfului

care se caracterizeaz prin macerere a semimucoasei la nivelul comisurii uni - sau bilateral. Poate fi primar sau secundar unei glosite candidozice i se ntlnete, de asemenea, mai frecvent la copii. n fundul pliului apare o leziune erodad, dureroas care rezult prin macerarea epidermului, adesea cu fisurarea plicilor, acoperindu-se de un exudat cremos. cheilita propriu zis inflamaia buzei produs de Candida (mai rar ntlnit), care se localizeaz frecvent la nivelul buzei inferioare. Se caracterizeaz prin eritem, edem, cu descuamare, fisuri, cruste, eroziuni roii i uneori depozite albe cremoase pe mucoas i semimucoasa buzelor. Subiectiv, bolnavul acuz usturimi i arsuri locale. Diagnostic diferenial al candidozei orale i linguale se face cu leucoplazia oral, plci mucoase din sifilis, leucoplazia produs de virusul Eptein-Barr, lichen plan bucal; pentru localizrile labiale i comisurale cu lupus eritematos sistemic, perleul streptococic, cheilita leucoplazic, sifilide papulo-erozive, cheilite actinice de contact etc. 2. Candidomicoze ale mucoasei genitale: vulvovaginita candidozic se caracterizeaz iniial prin apariia unui eritem i edem ale mucoasei genitale, apoi prinr-o secreie alb-cremoas, grunjoas, abundent sau moderat. Se pot observa depozite albicioase, uor detaabile, eroziuni. Subiectiv, este prezent pruritul, uneori foarte intens. Un alt aspect clinic se caraterizeaz de secreie redus, mucoasa atrofiat, depozite reduse. Leziunile se extind la vulv, pn la pliul interfesier cu eritem, edem, eroziuni i depozite. Maladia evolueaz cronic. Diagnostic diferenial: vulvo-vaginitele bacteriane, leucoreea fiziologic, trihomoniaz, dermite de contact vulvare. balanita sau balanopostita candidozic se manifest prin eritem, edem, presate de mici papule la nivelul glandului, care pot evalua spre vezicule i pustule cu descuamaie pe gland, cu eroziuni n anul balanoprepuial, depozite alb-cremoase, moi. n formele severe mucoasa glandului i prepuiului este erodat, cu depozite cremoase sau cazeoase. Sunt posibile complicaii cu fimoz i parafimoz, precum i extinderea spre pliuri (intertrigo inghino-scrotal) i au un aspect eritemato-scuamos. S-au descris forme acute i cronice. Diagnostic diferenial: balanita de alt origine (bacterian etc), herpes simplu, lichen plan, eritroplazia. 97

afectarea mucoasei anale - anita candidozic. n candidoza perianal n jurul anusului se observ eritem, depozite alb-cremoase. Elementele se pot extinde perianal i inghinal. Subiectiv pacientul sufer senzaie de arsur. Candidomicozele cutanate

Intertrigo candidozic intereseaz pliurile interdigitale al minilor (mai des spaiul al treilea) i mai rar al picioarelor, submamare, axilare, sau inghinale. Clinic se manifest prin plci eritemato-edematoase, bine delimitate, cu contur neregulat, acoperite de epiderm subire, rou, macerat, albicios, umed ce se descuameaz n lambouri, putnd prezenta fisuri, depozite albicioase. Leziunile se ntind periferic, prezentnd o erupie papulo-veziculoas, care se deschide i formeaz eroziuni sau usuc i detaeaz, rmnnd un gulera de descuamare. Afeciunea este cel mai des este unilateral, dar poate extinde la alte spaii interdigitale, pe falange, pe podul palmelor, lund o evoluie centrifug. Pot prinde i unghiile, aprnd cu precdere un perionixis. Erupiile sunt nsoite de senzaie de prurit i / sau arsur. La sugari poate fi afectat zona fesier i genital sub form de leziuni veziculo-pustuloase pe fond eritematos, au marginile policiclice, nconjurate de un gulera scuamos i leziuni satelite. Se ntlnesc foliculite i perifoliculite. Pot aprea i leziuni generalizate.

Perionixul candidozic reprezint o inflamaie esuturilor periunghiale. Perionixul n forma uscat (forma infiltrativ) se manifest prin panariiu infiltrativ cu repliul unghial tumefiat, eritematos, sensibil spontan i la presiune detaat de suprafaa dorsal a lamei unghiale. Cuticula lipsete. Forma supurat prezint un puroi gros n esuturile periunghiale, care se elimin la presiune. Diagnostic diferenial se face cu perionixis stafilococic, leziuni de psoriazis periunghiale.

Onixul candidozic debuteaz de la baz sau de la partea lateral i urmeaz unui perionixis. Lama unghial este opac, friabil, ngroat, de culoare galben verzuie sau negricioas, suferind procesul de onicoliz. Rar se poate asista la distrugerea complet a unghiei. Diagnostic diferenial se face cu onixis stafilococic, onicomicoza dermatofitic, onicomicoza din afeciunile generale. Candidozele sitemice Candidozele sitemice apar n general n primii ani de via, sunt rebele la tratament i intereseaz mucoasele, tegumentul i unghiile. Sunt descrise:

Candidoza muco-cutanat cronic difuz (granulom candidozic) este o form

98

cronic de boal i apare la copii n primele luni de via sau n a doua copilarie n asociere de imunodepresie marcat, exitusul fiind de regul. Iniial apare o candidoz bucal la care se adaug comisurita i cheilita candidozic. Cu timpul, leziunile se extind i la nivelul tegumentelor, n special pe scalp, frunte, piramida nazal, retoauricular unde iau aspect papilomatos i se acoper de cruste galben-brune groase. Se constat intertrigo, onixisul i perionixisul (mai des la mini). Ungiile sunt ngroate, frmicioase, distrofice. Reaciile alergice sunt prezente prin leziuni hiperkeratozice, leziuni eczematiforme, eritrodermie candidomicozic. Candidoza muco-cutanat asociat endocrinopatiilor. Debutul se constat n copilarie. Boala se asociaz cu hiperparatiroidism, insuficien ovarian, timom. Diagnostic de laborator candidomicozelor: 1. Examen microscopic direct al produselor patologice (secreii sau fragmente unghiale), care evideniaz blastospori de Candida i apreciaz cantitatea elementelor fungice pe mucoase. 2. Cultura pe mediu Sabouraud peste 24-48 ore identific specia i cantitatea coloniilor. Tratamentul candidozelor Pentru a obine rezultate bune, mai ales n formele cronice, trebuie c tratamentul s vizeze: modificarea condiiilor favorabile i administrarea de antifungice eficiente att general ct i topic. Tratament topic const n alcalinizarea mediului prin gargarisme sau splturi (n funcie de localizare) cu o soluie de bicarbonat de sodiu, ceai de mueel, dup care se aplic un colorant (albastru de metilen 1-2%, violet de genian 1%), topice cu nistatin sau alte anti-candidozice (creme, unguente, pudre, ovule vaginale): Buclosamid, Econazol, Izoconazol, Ketoconazol, Natamicin, Bifonazol, Naftifina, Ciclopiroxolamin, Amorolfina, etc. Tratament sistemic este necesar n formele generalizate, cronice i rezistente la tratament local. Se poate utiliza: ketoconazol 200mg, timp de 1-2 sptmn; itraconazol 100mg/zi, 14 zile; fluconazol 50-100mg 1-2 sptmn. n formele deosebit de grave se utilizeaz amfotericina B sau fluconazol n perfuzii intravenoase.

99

Dermatozele virale TUBERCULOZE CUTANATE (conf.univ. V.Gogu) Tuberculozele cutanate reprezint un grup de manifestri morbide ale pilii i mucoaselor cu aspecte clinice polimorfe i foarte variate, produse prin infecia dat de unele specii din Mycobacterium tuberculosis complex. Nectnd la faptul c, tuberculoza ca o constituent important a istoriei omenirii se trage nc din vremurile strvechi, primul caz de tuberculoz cutanat a fost raportat n 1826 de Ren Laennec, care la numit prosector's wart. Ceva mai trziu Rokitansky i Virchow au descris n detalii aspectele histopatologice ale tuberculozei cutanate, iar descoperirea a agentului patogen al tuberculozei de Robert Koch in 1882, i publicarea a unui ir ntreg de articole, care au descris diferite manifestri cutanate ale tuberculozei, au permis recunoaterea acestor leziuni ca constituent incontestabil, a maladiei infecioase date de M. tuberculosis. Conform datelor prezentate de OMS, aproximativ o treime din populaia globului este infectat de tuberculoz. ns, 90% din cei infectai au form latent sau asiptomatic de tuberculoz i numai n 10 cazuri la sut se dezvolt tuberculoza, ca maladie de facto. n apariia i evoluia maladiei un rol important are numrul i virulena germenilor inoculai, reactivitatea i imunitatea macroorganismului, condiiile socio-economice (de trai, de munc), factorii climaterici, vrsta, raia alimentar .a. Actualmente, anual sunt nregistrate 8-9 mln. de cazuri noi de tuberculoz, iar mortalitatea atinge 2-3 mln. anual. Incidena tuberculozei variaz n diferite ri de la 10 pn la 700 bolnavi la 100,000 de populaie, cu prevalena n rile in curs de dezvoltare unde condiiile sociale i economice las mult de dorit. Astfel se poate de menionat incidena maxim n rile din Africa (Congo, Sierra Leone, Ethiopia, etc.) i Asia (Cambodia, Philippines, etc). Morbiditatea cu tuberculoz n Republica Moldova din ultimii ani variaz ntre 110 130 cazuri la 100,000 de populaie, fiind aproape de datele epidemiologice din Romnia, care dup incidena tuberculozei se plaseaz pe primul loc n comunitatea european. Saltul morbiditii n ultimii ani este favorizat de mai muli factori: urbanizarea, migrarea populaiei, creterea numrului boscetarilor, malnutiia al anumitor pturi sociale sau chiar foametea n unele ri, creterea rezistenei al bacilului Koch la medicamente, micorarea sau reducerea programelor de combatere a tuberculozei n ultimele 2 decenii, scderea vigelenei a personalului medical fa de pericolul de rspndire al infeciei bacilare, creterea numrului de bolnavi cu SIDA, 100

etc. La fel este de luat n calcul, un ir de patologii concomitente, care favorizeaz scderea rezistenei fa de M. tuberculosis i incidena crora este n cretere n ultimii ani: diabetul, leucemia, limfoamele, etc. Susceptibilitatea genetic crescut, care este asociat de HLA-BW15 i utilizarea pe larg al remediilor imunosupresive cum sunt glucocorticosteroizii, citostaticele, preparatele imunobiologice i altele, la fel au importan n dezvoltarea sau reactivarea infeciei bacilare. Odat cu creterea incidenei al formelor pulmonare de tuberculoz a crescut i numrul cazurilor extrapulmonare. Avnd n vedere c persoanele imunocompromise sunt supuse unui risc sporit pentru tuberculoz extrapulmonar, rolul istoric al dermatologului n diagnosticarea formelor cutanate al tuberculozei revine din nou pe poziii. Cu toate acestea este de consemnat c rata atingerilor cutanate n tuberculoz este destul de mic, care abia atinge 5% din toate formele extrapulmonare de tuberculoz i doar 0,1% din toate formele de tuberculoz. Analiznd raportul ntre diferite forme de tuberculoz cutanat, se poate de menionat c, cel mai frecvent se ntlnesc lupusul vulgar i scrofuloderma, celelalte forme nregistrndu-se cu mult mai rar. O importan mare in morbiditatea cu tuberculoz cutanat i predominarea unor forme asupra altora o au vrsta i sexul pacienilor. Astfel, cel mai frecvent tuberculoza cutanat este nregistrat la copii sub 10 ani, cu prevalena n aceast grup vrstnic al scrofulodermei, pe cnd lupusul vulgar se ntlnete mai des la maturi, i anume la sexul feminin. Tuberculoza cutanat este produs peponderent de M. tuberculosis, mai rar de M. bovis i doar n anumite condiii de microorganizmele atenuate M. bovis BCG (bacillus of Calmette and Guerin), toate fiind incluse n Mycobacterium tuberculosis complex. M. tuberculosis reprezint un bacil de 1-4 microni n lungime i 0,2-0,6 microni n grosime, cu capetele puin ngroate i rotunjite. Este o bacterie gram-pozitiv, obligatoriu aerob, imobil, care nu formeaz capsule i spori. Are o rat de multiplicare cu mult mai mic, comparativ cu alte bacterii (aproximativ 16-20 ore) i necesit anumite condiii pentru multiplicare in-vitro, fiind cultivat pe mediile speciale Lowenstein-Jensen i Middlebrook. Este un microorganism acidoalcoolorezistent cu perele celular bogat n murein, ce face coloraia s-a destul de dificil. Metodele care permit vizualizarea bacilului Koch la microscop sunt: coloraia Ziehl-Neelsen, coloraia cu rodamin-auramin i microscopia fluorescent.

101

La infectare nu produce endo- sau exotoxine, fapt ce realizeaz semne clinice atenuate, dar graie structurii sale antigenice complexe, induce o reactivitate a macroorganismului destul de variat, care mbrac diverse aspecte clinice. Bacilul Koch este rezistent la aciunea majoritii antibioticelor, acest lucru fiind n mare parte explicat prin faptul c infecia este intracelular. La fel, este destul de rezistent la factorii din mediul extern. In afara organismului i pstreaz vitalitatea multe zile, mai ales la umezeal i adpost de lumin, unde supravieuiete pn la 5 luni. Este mai puin rezistent la lumina solar i uscciune (10-20 zile), iar sub aciunea razelor ultraviolete este omort n 30 de ore. In ser fiziologic de 60C supravieuiete 10 min, la fierbere se distruge n 5 minute. Substanele dezinfectante ce conin clor sau fenol omoar aceast bacterie doar n 5-6 ore. Primoinfecia tegumentului cu bacilul Koch se ntlnete foarte rar, de oare-ce pielea i mucoasele, prezint un mediu nefavorabil pentru inocularea i dezvoltarea agentului patogen la persoane imunocompetente. Majoritatea formelor de tuberculoz cutanat sunt procese secundare focarelor bacilare extracutanate, cel mai des pulmonare, de unde infecia prin diferite ci ptrunde n piele. Astfel exist trei ci de contaminare: Infectare exogen, care este mai frecvent urmat de o traum. Se manifest la i la persoanele indemne (neimunizate) prin ancrul tuberculos (primoinfecia tegumentar) persoanele imunizate prin tuberculoza verucoas. Infectare endogen, care apare n urma diseminrii agentului patogen pe cale limfogen sau hematogen, din focare localizate la nivelul organelor interne (tuberculoza miliar acut, lupus vulgar, goma tuberculoas .a.). Infectare prin autoinoculare, atunci cnd agentul patogen este autoinoculat n piele cu sput sau fecalii din focare active extracutanate deschise (ulcerul tuberculos orificial) i prin contiguitate, atunci cnd infecia ptrunde n piele din esuturile adiacente, cum sunt oasele sau ganglionii limfatici afectai (scrofuloderma). Nici una din clasificrile existente ale tuberculozelor cutanate nu este pe deplin perfect. Conform clasificarii, bazate pe modul de ptrundere al agentului patogen n piele, tuberculozele cutanate sunt divizate n tuberculoze tipice (progresive) i tuberculoze atipice (tuberculide). Tuberculozele tipice sunt caracterizate prin prezena obligatorie a bacilului Koch n leziunile de tip tuberculos cu necroz cazeoas. Aceast prezen era confrimat prin testele bacterioscopice, bacterilogice sau biologice pozitive. Tuberculidele sunt reprezentate de erupii tubeculoide fr necroz cazeoas i cu absena bacilului Koch n ele, demonstrat prin technicile de laborator 102

nominalizate mai sus. Este de menionat c IDR la tuberculin n tuberculide este intens pozitiv i unele din ele au chiar tendin la autoregresiune, condiii care au sugerat, c aceste leziuni sunt nu altceva dect un rspuns imuno-alergic cutanat la prezena infeciei bacilare n alte organe. Recent a fost propus clasificarea tuberculozelor cutanate n dependen de crctura bacilar n leziuni, care le divide n forme multibacilare i paucibacilare. Din formele multibacilare fac parte: ancrul tuberculos, scrofuloderma, ulcerul tuberculos orificial, tuberculoza miliar acut. Din formele paucibacilare fac parte att lupusul vulgar i tuberculoza verucoas, n care depistarea agentului este dificil, ct i tuberculidele (lichenul scrofulos, tuberculoza papulonecrotic, eritemul indurativ Bazin), care sunt plasate n captul extrem al acestei clasificri.

ANCRUL TUBERCULOS
ancrul tuberculos (complexul primar tuberculos cutanat) este o form de tuberculoz cutanat progresiv primar, multibacilar, care apare dup inocularea M. tuberculosis n pielea indivizilor ndemni (neiumunizai) de infecie bacilar. Este considerat ca o form rar de tuberculoz cutanat, incidena ns, fiind subestimat n unele ri, unde prevalena tuberculozei este ridicat. Afeciunea se ntlnete mai frecvent la copii sub 5 ani, unde agentul patogen ptrunde n locul leziunilor minore cutanate sau cutaneo-mucoase prin srut de la adulii bolnavi de tuberculoz, n urma ritualului de circumcizie, fixrii cerceilor, altor intervenii chirurgicale, respiraiei artificiale gur-la-gur, etc. n cazuri mai rare se ntlnete i la aduli, dup aplicarea tatuajului sau pirsingului, folosirii seringilor nesterile s.a. Manifestrile clinice: ancrul tuberculos apare peste 2-4 sptmni dup inocularea agentului bacilar n piele cu localizarea predilect pe f, mini i membrele inferioare. Debuteaz ca o pustul sau papul de culoare roie-maronie, care mai nti se erodeaz i apoi capt aspectul unei ulceraii. Aceasta din urm fiind nedureroas, este de form oval sau rotund, cu diametrul de 0,5-1 cm, cu baza granular sau hemoragic, cu marginile neregulate i decolate, nconjurat de piele intact sau de culoare albstruie. Treptat, ulceraia se acoper cu o crust brun, aderent. Peste 3-4 sptmni dup instalarea ulceraiei, apare adenopatia satelit care are caracter inflamator, cu posibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaa pielii, putnd fi nsoit i de febr. Examenul histopatologic: Iniial este prezent o inflamaie nespecific nsoit de un infiltrat inflamator neutrofilic, necroz i ulceraie, care mai trziu se manifest prin dominarea monocitelor i limfocitelor. Dup 3-6 sptmni se constituie un infiltrat tuberculoid format din 103

celule epiteloide, inclusiv i celule Pirogov- Langhans, cu vaste zone de necroz, care treptat este substituit cu proliferare fibroblastic i sechele. Cantitatea micobacteriilor n focar scade pn la dispariie complect odat cu prevalena celulelor epitelioide. Diagnosticul diferenial se face cu ancrul sifilitic, tularemia, actinomicoza, bartoneloza, sporotrichoza, etc. Complicaiile i pronosticul Reacia cutanat la locul inoculrii mpreun cu afectarea ganglionilor limfatici regionali de obicei, regreseaz spontan n 3-12 luni. Leziunile cutanate sunt nlocuite de cicatrice, iar ganglionii limfatici afectai se calcific. I.D.R la tuberculin devine pozitiv, n medie dup 6 sptmni. Mai rar, ancrul tuberculos poate evolua n lupus vulgar sau leziuni asemntoare cu scrofuloderma. Ocazional, infecia poate disemina hematogen cu apariia tuberculozei miliare acute.

SCROFULODERMA
Scrofuloderma este o form de tuberculoz cutanat progresiv, multibacilar care se produce pe urma contaminrii pielii cu bacili tuberculoi, pe cale limfatic sau continuitate, din focare latente preexistente n esuturile nvecinate pielii (ganglioni limfatici, articulaii, esut osos, glande lcrimare, e.t.c.). Debuteaz, de obicei, n vrsta de copilrie, fiind una din cele mai frecvente forme de tuberculoz cutanat ntlnit la copii i adolesceni. Manifestrile clinice: Leziunile n scrofuloderm pot fi ct solitare, att i multiple, cu localizarea de predilecie n regiunea cervico maxilar i latero cervical, mai rar fiind atinse zonele (retro- auricular, axilar, pre - sternal, inghinal, gambele). Procesul debuteaz n general lent, cu excepia cazurilor n care hipersensibilitatea crescut la tuberculin produce o evoluie acut, nsoit de febr i reacie periganglionar. Leziunea primar este prezentat de o nodozitate cu sediul hipodermal. Dup cteva sptmni de la debut leziunea capt o culoare rou violacee, crete n volum, devine proeminent, imobil, aderent la esuturile nconjurtoare. Inflamaia care se produce n leziune este similar unui abces rece, astfel nodozitatea devine fluctuant cu ramolirea zonei centrale. Mai trziu survine perforarea nodozitii cu formarea unei ulceraii adnci, cu marginile neregulate i decolate, cu fundul murdar, nsoit de granulaii moi. Evoluia ulceraiilor spre vindecare este lent i ndelungat cu apariia unor cicatrice neregulate, retractate, vicioase nsoite de aderene fibroase.

104

Examenul histopatologic: n centrul focarului se evideniaz un infiltrat inflamator nespecific bogat n granulocite polimorfonucleare neutrofile cu prezena unor ulcere i abcese superficiale cu component histiocitar. n dermul profund i la periferia focarului se observ granuloame tuberculoase tipice cu o marcat necroz cazeoas n centru i infiltrat pronunat n jur. M. tuberculosis este de obicei prezent n numr mare n leziuni, i respectiv izolat uor din exsudatul supurativ. Diagnosticul diferenial: se face cu fibromul, chistul sebaceu i epidermoid, lipomul, goma sifilitic, carcinomul spinocelular, actinomicoza, sporotrihoza, hidradenita supurativ, indurat Hutchinson, ancrul sifilitic, ancrul moale, e.t.c.. Pronosticul: n cazul unei imunocompetene suficiente poate avea o evoluie autolimitat, mai frecvent ns, scrofuloderma are o evoluie lent n pusee, pe parcursul a mai multor luni i ani de zile. eritemul

ULCERUL TUBERCULOS ORIFICIAL


Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos) este o form de tuberculoz cutanat progresiv, multibacilar la nivelul jonciunii muco-cutanate, care se ntlnete la pacienii cu tuberculoz intern avansat i reactivitate sczut sau anergie la bacilul Koch. Contaminarea pielii i a mucoaselor se realizeaz n urma autoinoculrii M. tuberculosis din organele interne cu sputa, urina, masele fecale n locurile traumatizate ale pielii i a mucoaselor, care servesc drept portal pentru ptrunderea infeciei. n tuberculoza pulmonar cea mai frecvent zon de afectare este cavittea bucal cu localizarea preferenial pe vrful i marginile laterale ale limbii, pe buze i gingii. n tuberculoza intestinal cel mai des este atins regiunea perianal, iar n tuberculoza genitourinar vulva, glandul i meatul urinar. Manifestarile clinice: Leziunile iniial se prezint sub forma unor noduli de culoare roie violacee, care treptat se transform n ulcere mici, foarte dureroase, cu margini moi i festonate. Fundul ulcerelor este acoperit cu un depozit sero purulent de culoare glbuie, la ndeprtarea cruia se observ granulaii miliare, de culoare roie - glbuie, denumite granulaiile lui Trelat. Morfologic, aceste granulaii reprezint nite abcese miliare rezultate din tuberculi cazeificai, pe seama crora i se produce avansarea ulcerelor cutaneo mucoase n profunzime i spre periferie. Ganglionii limfatici regionali sunt mrii, de consisten dur-elastic, indolori. Examenul histopatologic: pune n eviden modificri variabile de inflamaie nespecific, cu prezena bacilului Koch. 105

Diagnosticul diferenial: se face cu ancrul sifilitic, epiteliomul spinocelular sau bazocelular, piodemia cronic ulceroas, lupus tuberculos ulceros, etc. Complicaiile i pronosticul: Ulceraiile au evoluie lent, rebel la tratament, fr tendin spre cicatrizare spontan.

TUBERCULOZA CUTANAT MILIAR ACUT


Tuberculoza cutanat miliar acut reprezint o form rar de tuberculoz cutanat multibacilar, care evolueaz concomitent cu tuberculoza miliar generalizat, i este produs prin diseminarea hematogen a bacilului Koch din focare extracutanate, mai des cele pulmonare. De obicei afecteaz copiii sau persoanele cu imunitatea sczut semnificativ. Manifestarile clinice: Erupiile se localizeaz electiv pe fa, trunchi, prile distale ale membrelor. Leziunile sunt prezentate de papule mici, acuminate, de consisten dur, culoare roie, mult asemntoare cu leziunile din tuberculoza papulo-necrotic, dar cu un component hemoragic mai pronunat. n centrul leziunilor pot aprea vezicule sau pustule, acoperite de cruste. Ulterior apare necroz cu eliminarea unor mase cazeoase de culoare glbuie i formarea ulceraiior de dimensiuni mici, care tind spre cicatrizare. Examenul histopatologic: Se noteaz prezena n papule a unui infiltrat bogat n neutrofile i celule limfoide, centrat de necroz cazeoas i semne hemoragice. n tubercule sunt prezente celule epitelioide cu evidenierea celulelor gigante Pirogov- Langhans. Diagnosticul diferenial se face cu tuberculoza papulo-necrotic, tuberculide lichenoide, sifilide pustuloase acneiforme i varioliforme. Complicaiile i pronosticul: n majoritatea cazurilor, starea general a bolnavilor este grav cu febr, astenie i pronostic rezervat. n cazul evoluiei benigne apar leziuni tuberculoase similare lupusului vulgar.

LUPUS

VULGAR

Lupusul vulgar (lupus Willan), este o form de tuberculoz cutanat progresiv, paucibacilar care se ntlnete la persoane cu hipersensibilitate moderat sau nalt la tuberculin. De obicei, apare n rezultatul diseminrii hematogene sau limfatice al agentului patogen n piele din diferite organe interne afectate, mai rar prin continuitate din esuturile afectate, nvecinate pielii. Se poate dezvolta secundar din focare preexistente de tuberculoz verucoas, scrofuloderm. Cazuri rare au fost descrise i dup vaccinul BCG. Este una din cele mai frecvente forme de 106

tuberculoz cutanat, care afecteaz preponderent sexul feminin i debuteaz de obicei n vrsta de copilrie. Manifestrile clinice: Mai frecvent, leziunile n lupus vulgar sunt solitare, i apar pe pielea intact. n unele cazuri leziunile pot aprea n locul aplicrii tatuajelor, n zona post vaccinal cu BCG, sau pe sechelele rmase dup alte forme de tuberculoz cutanat (ex. scrofuloderma). Localizarea predilect al leziunilor este pe fa (nas, obraji, urechi) i ght, mai rar pe membrele superioare, inferioare i trunchi. Leziunea primar specific acestei afeciuni este tuberculul lupic sau lupomul, care este de mrimea unei gmlii de ac sau bob de linte, cu sediul n derm, de culoare roz-glbuie, consisten moale, nedureros, cu suprafaa neted i lucioas. n urma confluierii lupomilor i extinderii periferice, focarul capt aspectul unei plci. Plac lupic este de form rotund sau oval, cu marginile neregulate i suprafaa puin denivelat. La diascopie, lupomii devin mai evideni (prin nlturarea congestiei perilezionale), i capt un aspect caratcteristic de noduli translucizi, moi, cu diametru de 3-4 mm, de culoare galben asemntoare cu marmelada de mere (semnul jeleului de mere). La presiune cu o sond neascuit pe lupom, instrumentul se afund uor n derm din cauza lizei fibrelor elastice i de colagen, astfel fiind pozitiv semnul Pospelov (de prbuire a sondei) La continuarea presiunii poate aprea o hemoragie. Evoluia ulterioar al plcii lupice este diferit. n unele cazuri lipomii exulcereaz cu formarea cicatriclor destul de deformante, care pot produce chiar i mutilri. n alte cazuri, lupomii regreseaz pe cale uscat fiind nlocuite de focare de piele atrofiat. Este de menionat c n locul cicatricilor vechi pot aprea lupomi de recidiv, aa zis cicatrice imperfect. n dependen de statutul imun i reactivitatea gazdei, pe de o parte, i de virulena i patogenitatea bacilului, pe de alt parte, lupusul tuberculos mbrac mai multe forme clinice: 1. Lupus tuberculos plan, unde leziunile sunt prezentate de tuberculi aplatizai, cu suprafaa neted sau acoperit de scuame fine. Focarele se extind serpiginos cu tendin la vindecare spontan din zona central. 2. Lupusul tuberculos hipertrofic este caracterizat prin prezena unor tuberculi mai mari, boselai, cu suprafaa neted sau hiperkeratozic. La conflueaea lupomilor apar formaiuni pseudotumorale, de consisten moale, care au tendin la ulceraie. Se cunosc dou forme clinice: Lupus tumidus cu localizare la nivelul piramidei nazale, care are tendin la exulceraie rapid i transformare ulterioar n lupus ulcerat . Lupus mixomatos (pseudotumoral) cu afectarea preponderent a lobului 107

urechii, unde focarul are aspectul unui infiltrat cu suprafaa mamelonat, care de obicei nu ulcereaz. 3. Lupusul tuberculos vegetant, se caracterizeaz prin infiltarie pronunat, cu suprafaa proeminent i vegetant, care rapid conduce la apariia ulceraiilor. Este localizat periorificial cu atingerea mucoaselor. n urma distrugerii cartilajelor nazale sau auriculare apar deformaii inestetice. 4. Lupusul tuberculos ulcerat este de obicei secundar celorlalte forme, i se caracterizeaz prin faptul c n tabloul clinic predomin leziuni ulceroase, focare de necroz acoperite cu cruste, sechele i mutilaii importante. n dependen de aspectul leziunilor sunt descrise mai multe forme clinice de lupus tuberculos: ulcero crustos, ulcero vegetant, ulcero serpiginos, terbrant .a 5. Lupusul papulo-nodular (postexantematic) se caracterizeaz prin apariia unui numr mare de lupomi izolai pe trunchi, deseori pe fundalul unui epizod temporar de imunodeficien, cum ar fi spre exemplu, dup rujeol. n din cazuri lupusul vulgar este asociat cu afectarea mucoaselor. Pot fi afectate mucoasa nazal, mucoasa bucal, faringele, laringele sau conjunctiva ochiului. Atingerea mucoaselor este soldat cu anumite consecine att de ordin estetic, ct i cel funcional. De exemplu: leziunile nazale pot debuta sub form de noduli fragili cu sngerare frecvent i exulceraie rapid, care conduc la mutilaia piramidei nazale; in cazul afectrii laringelui poate aprea stenoza etc. Examenul histopatologic este variabil, i se prezint ca granulom tuberculoid sau ca o infiltraie tuberculoid. Granulomul tuberculoid este format din ngrmdiri de celule epitelioide cu diferit grad de necroz cazeoas, ncongurate de mononucleare. Printre celulele epitelioide se evideniaz celulele gigante Pirogov-Langhans. Infiltraia tuberculoid este prezentat de un infiltrat difuz la nivelul dermului, format din celule mononucleare, printre care se observ granuloame epitelioide de diferite dimensiuni. Uneori, infiltratul avanseaz n straturile profunde al dermului i chiar n hipoderm. n cazurile date se noteaz absena fibrelor elastice i de colagen, distrucia anexelor cutanate i necroza granuloamelor epitelioide. n unele cazuri, mai ales la exulcerare, n derm prevaleaz un infiltrat inflamator nespecific i un numr redus de granuloame. Modificrile n epiderm sunt secundare procesului dermal i se prezint sub form de atrofie, acantoz, hiperkeratoz, mai rar parakeratoz.

108

Diagnosticul diferenial se face cu lupusul eritematos discoidal, rozaceea, sifilisul teriar (sifilide tuberculoase), actinomicoza, leimanioza tuberculoid, lepra tuberculoid, psoriazis, alte forme de tuberculoz cutanat etc. Complicaiile i pronosticul: fr tratament evoluia lupusului vulgar este cronic i ndelungat (ani de zile). n unele cazuri leziunile sunt destul de modeste, n altele au evoluie progresiv cu extinderi semnificative. Complicaia cea mai grav este malignizarea leziunilor cu transformare n carcinom spinocelular, denumit lupus carcinoma. TUBERCULOZA VERUCOAS Tuberculoza verucoas (veruca anatomic) este considerat ca un model de infecie bacilar al pielii, fiind prima form de tuberculoz cutanat descris i raportat. Este o form paucibacilar de tuberculoz cutanat i apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu imunitate preexistent. Astfel, n 80-96,5% cazuri IDR la tuberculin este pozitiv. Actualmente, mai des este observat la medici veterinari, mcelari, tbcari (inoculare de la animale), mai rar la medici, surori medicale, anatomiti (inocuIare de la bolnavi sau cadavre). Manifestrile clinice: Leziunile cutanate sunt localizate mai frecvent pe partea dorsal a minilor i degetelor; mult mai rar pe laba piciorului, glezne i alte zone. Procesul patologic cutanat ncepe cu o papul mic sau papulo-pustul care se transform ntr-un nodul de consisten ferm, culoare rou-cianotic, cu suprafaa rugoas, nconjurat de un lizereu inflamator. Extinderea treptat a leziunii conduce la conturarea unui placard hiperkeratozic bine delimitat cu aspect verucoid. n unele cazuri se observ nmuierea zonei centrale cu prezena fluctuaiei i eliminarea, la presiune, al maselor supurative i keratozice. Vindecarea ncepe de la centru, cu aplatizarea concrescenilor verucoide i substituirea lor cu cicatrici atrofice de culoare maronie. La unii pacieni, concomitent cu regresia central al procesului se observ extinderea periferic serpiginoas, care de obicei capt forme destul de bizare. Astfel, un focar de tuberculoz vegetant, bine instalat, are trei zone: periferic cu un halo rou violaceu, median cu formaiuni verucoide i cea central prezentat de atrofie. Examenul histopatologic: In zona central este prezent hiperkeratoz, acantoz i papilomatoz. n dermul superficial este un infiltrat inflamator format din polimorfonucleare i limfocite. n dermul mediu sunt prezente granuloame tuberculoide cu necroz moderat. Diagnosticul diferenial se face cu verucile vulgare, lichenul plan verucos, piodermita vegetant, iodidele i bromidele vegetante, carcinomul spinocelular dezvoltat pe o keratoz actinic, Lupusul tuberculos vegetant. 109

Pronosticul: Boala este considerat ca una din formele cel mai benigne ale tuberculozei cutanate, fr alterarea strii generale cu evoluie lent i relativ uor curabil. Peste civa ani procesul poate regresa spontan.

LICHEN SCROFULOSORUM
Lichenul scrofulosorum (tuberculidele lichenoide) este o variant de tuberculid, cu evoluie benign, actualmente ntlnit rar. n mod normal, reacia la tuberculin este pozitiv, cu excepia pacienilor infectai de HIV. Nectnd la faptul c poate aprea n orice vrst, mai des se ntlnete la copiii i adolescenii. Mai frecvent, puseul eruptiv se produce dup o boal infecioas acut precum rujeola, gripa sau scarlatina, la pacieni cu tuberculoz ganglionar, osteo-articular, pulmonar inactiv i excepional activ. Au fost raportate cazuri aprute dup vaccinarea cu BCG, iar la persoane cu reactivitate nalt, chiar i dup reacia Mantoux. Manifestrile clinice: Erupiile cutanate sunt multiple, grupate, cu localizarea simetric pe torace, abdomen, regiunea sacrat. Leziunile sunt prezentate de papule perifoliculare, miliare, de culoare roz-glbuie sau roie-brun, centrate de o mic pustul, scuam sau crust. Senzaiile subiective, de regul lipsesc. La regresiune las depigmentaie nensemnat, mai rar cicatrice punctiforme. Examenul histopatologic: Histologic n dermul superficial, perifolicular se evideniaz granuloame tuberculoide, fr cazeificare, n care predomin celulele epitelioide i limfocite cu prezena ocazional al celulelor gigante Pirogov- Langhans. Diagnosticul diferenial: se efectueaz cu eczematidele foliculare, forma acuminat de lichen plan, pitiriazisul rubra pilar, lichenul spinulos, keratoza folicular, etc. Pronosticul: Leziunile persist cteva luni, dup care regreseaz spontan, recidivele fiind posibile.

TUBERCULIDELE PAPULO-NECROTICE
Tuberculidele papulo-necrotice reprezint o reacie imuno-alergic cutanat la produi micobacterieni, care sunt prezeni n circulaia sanguin pe urma diseminrii din focare bacilare preexistente. Depistarea ocazional al agentului patogen n leziuni, a fcut ca unii autori s considere aceast form, ca o variant de tuberculoz tipic paucibacilar, Dar, avnd n vedere c, n majoritatea cazurilor doar PCR sau testele de cuantificare INF pun n eviden atribuia bacilului Koch n declanarea erupiilor, rmne a fi o variant de tuberculid. n favoarea originii 110

bacilare al leziunilor respective vine i eficacitatea rapid al tratamentului antituberculos. La fel, au fost descrise cazuri aprute dup vaccinarea cu BCG. Testele la tuberculin sunt pozitive n mod normal, ce demonstreaz o reactivitate bun a gazdei la infecia bacilar. Mai des se ntlnete la copii i adolesceni cu dereglri circulatorii periferice (acrocianoz, extremiti reci). Manifestrile clinice: Leziunile cutanate sunt prezentate de papule multiple simetrice, de culoare roie - brun, dimensiuni mici, form conic, consisten ferm. Ulterior, n centrul nodulilor se produce supuraie i necroz, care d natere unor cruste galben-cenuii, aderente, care acoper ulceraiile crateriforme. Regresiunea leziunilor survine n 4-12 sptmni, cu lsarea unor cicatrice varioliforme (uor deprimate n centru i hiperpigmentate la periferie). Procesul evolueaz n pusee, fiind prezente leziuni n deferite stadii de dezvoltare, care dau un aspect polimorf. n dependen de localizarea erupiilor sunt deosebite cteva forme clinice. Acnitis forma pustuloas cu localizare electiv pe fa, care apare Foliclis forma mai profund cu prezena leziunilor foliculare localizate pe Acne cachecticorum o form avansat, care apare la persoane cu Examenul histopatologic: evideniaz n centrul leziunilor, o zon de necroz epidermodermal, care este nconjurat de un infiltrat cu inflamaie nespecific, dar i cu prezena granuloamelor tuberculoide nsoite de necroz cazeoas. La fel, se noteaz tumefierea endoteliului vascular, chiar pn la obliterarea trombozant a lumenului. Diagnosticul diferenial:. se face cu parapsoriazisul acut varioliform (PLEVA), acneea vulgar, vascularitele alergice leucitoclazice, sifilidele pustuloase acneiforme i varioliforme, prurigoul nodular, boala Kirle, etc. Pronosticul: Procesul evolueaz n pusee cu recderi sezoniere, mai ales toamna i primvara. n unele cazuri regresiunea leziunilor este rapid, n altele, leziunile, mai ales cele ulceroase, pot persista luni de zile. preponderent n vrsta de adolescen, fiind asemntoare cu acneea vulgar. prile de extensie ale membrele superioare, inferioare i fese. imunodeficien i respectiv IDR la tuberculin negativ.

ERITEMUL INDURAT BAZIN


Eritemul indurat Bazin este considerat ca o varietate al eritemului nodos de origine bacilar. Nectnd la faptul c n focarele cutanate foarte rar se depisteaz agentul patogen, identificarea ADN-ul de M. tuberculosis conform tehnicilor de PCR n majoritatea cazurilor, a 111

permis catalogarea eritemului indurat Bazin ca o form de tuberculoz cutanat atipic (tuberculid). Prezena focarelor extracutanate bacilare active sau n antecedente, intradermoreacia la tuberculin intens pozitiv, eficacitatea tratamentului antibacilar la pacienii cu eritem indurat, la fel vine n sprijinul faptului c leziunile date sunt n corelaie direct cu infecia dat de M. tuberculosis. Din factorii favorizani n apariia afeciunii fac parte frigul, ortostatismul prelungit i tulburrile circulatorii. Mai frecvent se ntlnete la sexul feminin (80-90%), n perioada de adolescen sau de menopauz. Manifestrile clinice: Leziunule cutanate apar predilect pe partea lateral i posterioar a gambelor, mai rar pot afecta i alte zone (membrele superioare, trunchiul, fesele, coapsele). Apar nodoziti hipodermice puin dureroase, indurate, plate, fr limite bine conturate cu diametrul 1-5 cm, de culoare galben cianotic sau violacee. De obicei, evoluia lent a procesului (4-6 sptmni) se termin cu formarea unei atrofii cicatrizate puin deprimate. n cazuri mai rare, leziunile exulcereaz i formeaz ulcere adnci cu marginile decolate i neregulate, care treptat se restituie cu cicatrice hiperpigmentate (eritem ulceros Hutcinson). Examenul histopatologic: evideniaz o paniculit lobular, cu necroza i atrofia adipocitelor, prezena unui infiltrat granulomatos cu atingeri vasculare i focare de necroz cazeoas. Diagnosticul diferenial: se face cu eritemul nodos, hipodermite de alt origine, goma sifilitic, etc. Pronosticul: Netratat, procesul poate evolua luni i ani de zile. DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI CUTANATE Confirmarea diagnosticului de tuberculoz cutanat prevede dou seturi de criterii: majore i minore. 1. Din criteriile majore sau de certitudine fac parte: Examenul bacterioscopic, care evideniaz prezena bacilului Koch n focarele cutanate. Exist mai multe metode de coloraie, cea mai utlizat fiind metoda dup Ziehl-Nielsen, unde se vizualizeaz bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR) aranjai n lan. Examenul bacteriologic, care permite cultivarea agentului patogen pe medii de cultur speciale (Lwenstein-Jensen, Agar-Midlebosk). Astfel, pe mediul Lwenstein-Jensen dup cultivare de 2-4 sptmni la temperatura de 37C, apar colonii rugoase, uscate i neregulate, care au aspect de miez de pine.

112

Proba biologic cu inocularea materialului patologic n coapsa unui cobai. n cazul prezenei agentului patogen n materialul examinat, apare o leziune similar ancrului de inoculare, adenopatie satelit, generalizare i exitus n interval de 1,5-8 luni (infecie tip Villemin). La fel se poate vizualiza fenomenul Koch, cnd dup provocarea primoinfeciei bacilare la un cobai, peste 4-5 sptmni se face o nou inoculare subcutanat n cealalt coaps, cu apariia peste 2 zile a unei reacii hiperergice cu formarea a unui nodul urmat de necroz cu eliminarea ntregului coninut cazeos i cicatrizare.

PCR (reacia de polimerizare n lan) pentru detectarea rapida a complexului Mycobacterium tuberculosis ADN in diverse produse patologice cutanate. QFT-G (QuantiFERON-TB Gold test) - test bazat pe cuantificarea INF- eliberat de limfocite sensibilizate la dou proteine specifice numai pentru tulpina patogen de M. tuberculozis (ESAT-6 i CFP-10) i absente n alte tulpine de micobacterii (CalmetteGuerrin, T. Bovis e.t.c.)

2. Din criteriile minore sau relative fac parte: Examenul histopatologic mai semnificativ n formele multibacilare cu identificarea granulomului tuberculos. Examenul radiologic pentru depistarea unor focare extracutanate de tuberculoz. Tratamentul de prob. Testele la tuberculin (proba Pirquet prin scarificare; proba Mantoux intracutanat; proba Moro epicutan; proba Koch subcutan). Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul este cantitativ i const n injectarea intradermic a unei cantiti standard de tuberculin, care produce la locul injeciei, n cazul n care organismul este infectat cu MBT, o reacie inflamatorie, martor al hipersensibilitii de tip ntrziat hipersensibilitate tuberculinic. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI CUTANATE Tratamentul tuberculozei cutanate este bazat pe aceleai principii ca i n celelalte forme de tuberculoz. De obicei se folosete polichimioterapia n combinaii i scheme variate, care se stabilete n funcie de sensibilitatea bacilului Koch, forma clinic a tuberculozei cutanate, vrsta pacienilor, tolerana la medicamente, etc. Astfel, n tratamentul de baz sunt utilizate: Izoniazida (H) are cea mai puternic penetraie la nivelul pielii, se indic 10 mg/kg. corp/zi 8-12 luni; ftivazida, tubazida .a. 113

Rifampicina (R) se d 10 mg/kg. corp/zi. Se poate administra n cur continu(zilnic) sau intermitent(2 ori pe sptmn-cte 900 mg/zi sau 1000 mg/zi sptmnal). Piraminazida (P) se ia 1,5-2,0 grame n zi, n caz de toleran bun pn la 2,5 g/zi. Streptomicina (S) n doza de 1 mg/zi are efecte favorabile asemntoare cu izoniazida dar dozele mai mari au efecte ototoxice. Etambutolul (E) se ia 15-20 mg/kg. corp/zi asociindu-se cu alte preparate antibacilare. Durata curei la fel ca la izoniazid. n formele inflamatorii i scleroinfiltrative se folosete corticoterapia general n doze medii i

scurte, antinflamatoare nesteroidiene. La fel se indic tratamentul imunostimulator i vitaminoterapia. Tratamentul topic are o importan mai mic, fiind toptui aplicat n unele forme de tuberculoz verucoas sau lupus vulgar. balneo sanatorial, mai ales helioterapia. PROFILAXIA TUBEERCULOZEI CUTANATE Profilaxia formelor cutanate de tuberculoz prevede aceleai msuri ca i n alte forme extracutanate, i anume: profilaxia social (ameliorarea condiiilor mediului extern; majorarea bunstrii materiale a populaiei; fortificarea sntii populaiei; ameliorarea condiiilor de alimentare i de trai; practicarea exerciiilor fizice i sportului de ctre populaie; combatere a alcoolismului, narcomaniei, tabagismului i altor vicii. profilaxia sanitar (prevenirea infectarii cu MBT a persoanelor sntoase; depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienilor cu forme contagioase; internarea i tratarea ct a tuberculozei cutanate att i efectuarea investigaiilor complementare, care pot permite descoperirea unor eventuale focare viscerale; supravegherea reconvalescenilor; realizarea msurilor sanitare antiepidemice i curative n focarele de infecie bacilar) profilaxia specific (vaccinarea i revaccinarea prin tulpina atenuat BCG) i chimioprofilaxia. realizarea msurilor de (dermatol 10%, saluzid solubil 5%, drenarea focarelor supurative .a.). O importan mare are diet hiposalin, bogat n proteine i vitamine, tratamentul

114

Dermatozele virale Eczemele


Eczema este un sindrom tegumentar polietiologic cu polimorfism lezional i histologie deosebit. Eczema este maladia alergic fiind foarte frecvent, incidena atingnd 20-30 % din bolile dermatologice spitalizate i 1/3 din totalul consultaiilor n policlinic la pacieni la orice vrst.. Clasificarea eczemelor n funcie de etiologie A. B. C. Eczeme exogene eczem (dermatit) de contact ortoergic, eczema (dermatita) de contact alergic, eczema (dermatita) alergic de contact pe cale sistemic; Eczeme endogene (constituionale) eczema (dermatita) atopic; Eczeme mixte (exo-/endogene) eczema numular; eczema dishidrozic; eczema microbian; eczema de staz; eczema seboreic; eczema asteatotic (fisurat); eczema asociat malabsorbiei intestinale; diseminarea secundar a unei eczeme (eczematide). Patogenia. Abordarea contemporan a patogeniei eczemei ne impune cteva direcii principiale de implicare a sistemului neuro-vegetativ, endocrin, MC, mediatorilor, citokinelor, etc. Referitor la dereglrile neuro-vegetative n patogenia eczemei, care pn nu demult se considerau primordiale, ele sunt secundare. n prezent n prim plan se plaseaz concepia patogenic imuno-alergic. Eczema este produs prin reacii alergice de tip umoral sau celular, dar de cele mai multe ori prin mecanism mixt. Clinic. Vezicula spongiotic prezint o manifestare de baz n eczema. Stadiile clinice evolutive ale eczemei: eritematos (eritem pruriginos i edem discret), veziculos (vezicule cu coninut seros), de zemuire (veziculele se rup formndu-se puurile Devergie, de crustificare (uscarea exudatului), de descuamare, de lichenificare (placarde circumscrise cu accentuarea cadrilajului pielii). Clasificarea clinico-evolutiv i histopatologier: Eczema acut: eritem, edem, veziculaie, i exudaie maccat da la nivelul eroziunilor postveziculoase. Histopatologic predomin edemul epidermic intercelular i veziculele intraepidermice (spongioza) precum, i creterea activitii mitotice epidermice (acantoza). Eczema subacut: eritem moderat, edem discret i scuamo-cruste. Histopatologic se constat o diminuare a spongiozei, acantoza important, parakeratoz. Eczema cronic: lichenificare (ngroarea pielii, accentuarea cadrilajului normal, descuamaie, pigmentare). Histopatologic: alungirea i lrgirea crestelor interpapilare i hiperkeratoz. 115

n toate stadiile evolutive se mai constat vasodilataie n dermul papilar i prezena unui infiltrat predominant limfo-histiocitar, asociind cu polimorfonucleare i eozinofile n stadiul acut i un aspect dens, mixt, pseudogranulos n stadiul de lichenificare. Comun pentru eczeme stresul oxidativ la nivelul fosfolipidelor membranare; labilizarea membranelor celulare, inclusiv lizozomale, deversarea enzimelor lizozomale n focare i n circuitul sanguin, fond sporit pro-inflamator. Eczema alergic de contact Eczema alergic de contact (exogen) este o manifestare unei hipersensibilizri de tip tardiv, mediat celular de limfocitele sensibilizate. Agentul sensibilizant este un allergen care formeaz complexe antigenice cu proteinele pielii. Se prezint limfocitelor T de ctre celulele Langerhans ale pielii, apar clone limfocitare cu memorie Ag-specifice n ganglionii limfatici i care ajung prin circulaia limfatic i sanguin din nou n piele. Un nou contact cu alergenul respective va determina instalarea leziunilor de eczem i eventual diseminarea lor. Clinic, eczema alergic de contact se manifest ca o eczem ce depete aria cutanat a contactului sensibilizant, comparativ de dermatita de contact (iritativ). Mecanismul patogenic eczemelor alergice de contact este prezentat astfel:

116

Ag haptene )

Ag contact repetat

ECZEMA
Limfochine pro inflamaie

HLA-DR

CLs

IL-1

LT sensibilizate IL-2 autocrin

IL-1 IL-6 GM-CSF

ICAM-1 VCAM-1 HLA-DR

K VEC

HLA-DR CLS IL-1 TCR LT-memorie IFN- IL-2 IFN- IL-2 Spre piele

Ganglion limfatic

IL-1

LT memorie

IFN- IL-2

Macrofag

REACTIVITATE DE CONTACT ALERGIC


n apariia eczemei pot fi implicai factori din mediul extern (alergeni externi), factori cu origine n interiorul organismului sau asociere de cauze endogene i exogene. Sunt cazuri care rmn fr cauz precizat. Alergenii exogeni pot fi: substane chimice (cosmetice, detergeni, medicamente); germeni patogeni (bacterii sau fungi). Factori endogeni pot fi: produi de metabolism i toxine ale unor ageni infecioi din focare cronice infecioase, alimente sau produi de diestie incomplet la pacieni cu dereglri digestive, medicamente. Eczemele de origine mixt Eczem numular sau discoid se caracterizeaz prin plci rotunde ca o moned, net delimitate de aspect monomorf, corelat cu colonizarea bacterian, traumatismele locale fizice sau chimice, medicamentele. n faza acut apar vezicule grupate pe o baz eritematoas care ulterior iau aspectul unor plci uscate, descuamative cu extensie periferic. Se localizeaz pe membre cel mai frecvent i trunchi. 117

Eczem dishidrozic este o eczem a palmelor i plantelor ce se manifest clinic printr-o veziculaie pruriginoas. Este datorit tulburrilor secreiei sudorale de la nivelul palmelor i plantelor, iritanilor primari, ingestiei de nichel, cobalt, crom, neomicin, etc., sensibilizri la un focar micotic sau bacterian, stresului.

Eczem microbian se formeaz prin prezena unor bacterii sau produilor de metabolism ai acestora de la nivelul unor leziuni cutanate de piodermit, arsuri sau plgi infectate, ulcere cronice ale gambelor. Se manifest prin placarde eritemato-edematoase, acoperite de vezicule, eroziuni postveziculoase, intens exudative sau cu scuamo-cruste, pruriginoase i se localizeaz iniial n proximitatea focarului infecios.

Eczem seboreic este o dermit de etiologie necunoscut la apariia creia concur Pityrosporum ovale, seboreea, afeciunile neurologice i interne, infecia HIV, stresul. Este mai frecvent la sexul masculin n primele ani de via i ntre 18-40 ani. La copii se observ plci eritematoase cu scuame groase, glbui, grsoase pe scalp, pliuri axilare, anogenitale, frunte, obrajii, gt. La aduli sunt interesate scalpul, faa, regiunea presternal i interscapular, pliuri mari.

Diseminare secundar a unei eczeme (eczematide) introducerea alergenilor n organism pe cale sistemic (oral, injectabil, etc.) la pacienii sensibilizai n prealabil printr-un contact cutanat, auto-sensibilizarea i hiperiritabilitatea tegumentar. FACILITILE DIAGNOSTICUL PARACLINIC N DERMATOZELE ALERGICE I. In vitro: 1. Teste de autentificare a imunitii umorale: teste de hemaglutinare pasiv; determinarea Ig cu metoda precipitrii n gel (IgG, IgM, IgA); teste de determinare a IgE cu radioizotopi (RAST, ELISA); teste de fixare a complementului seric; 2. Teste de autentificare a imunitii celulare: testul de transformare blastic a limfocitelor; testul de inhibare a migrrii macrofagelor; teste de imunocitoaderen testul rozetelor. Teste de prezumie: teste de apreciere a degranulrii bazofilului; determinarea complexelor imune circulante; histaminuriei; II. In vivo: determinarea capacitii de histaminopexie seric; teste epicutane (patch test) (diagnosticul afeciunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip IV); teste prin scarificare (prick test) (diagnosticul afeciunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip I); intradermoreacii (reacii de hipersensibilitate tardiv mediat celular). determinarea eozinofiliei; determinarea histaminemiei serice; determinarea

118

Alte investigaii: examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale; fotobiologic; examenul bacteriologic; examenul coprologic;

explorarea

examenul parazitologic; fibroscopia; citodiagnosticul Tzanc; radiografia, ultrasonografia, etc Tratamentul eczemelor Este individualizat funcie de etiologie, stadiul evolutiv (acut, subacut, cronic), localizare. Tratamentul general vizeaz ndepartarea cauzei (alergen de contact, agent infecios, micotic, sau bacterian). Astfel, dac este implicat un agent microbian/fungic se indic antibioticul (topic sau general). Pruritul diminuiaz sub tratamentul patogenic i sub antihistaminice (loratadina, desloratadina, terfenadina, cetirizin). Formele severe, extinse de eczem necesit corticoterapie sistemic (prednison) n cur scurt. Tratamentul local: reducerea reaciei inflamatorii, calmarea pruritului, reparaia epidermului (depinde de stadiu, tip i sediu). Eczema acut, stadiul de zemuire: loiuni apoase antiseptice sub form de comprese umede (Tanin, Furacilin, Rivanol, acid boric) sau spray-uri cu dermatocorticoizi (Polcortolon, Oxicort) cu efect antiinflamator, dezinfectant i de calmare a pruritului. Stadiul de crustificare: soluii apoase de colorani anilinici (albastru de metilen, violet de genian, eozin) cu efecte sicative, atipruriginoase i de prevenire a infeciilor secundare; paste moi (oxid de zinc) i creme cu dermatocorticoizi de poten mic sau medie (Hidrocortizon, Advantan, Elocom, Locoid, etc.) Stadiul de descuamare i lichenificare: pomezi cu dermatocorticoizi de poten mare, la necesitate sub pansamente ocluzive (Dermovate, Cutivate, Celestoderm, etc.); keratoplastice, reductoare i keratolitice (Naftalan, Ichtiol, Gudron, Sulf-salicilic). Eczema cronic: controlul reaciei inflamatorii cronice, reducerea hiperplaziei epidermice i infiltraiei dermice. Tratament de atac timp de 1-2 sptmni este identic cu cel al eczemei acute, ns excipientul dermatocorticoizilor poate fi mai gras, n forma de pomezi (Flucinar, Sinaflan, Celestoderm, Lorinden), posibil sub pansament ocluziv (film de celofan). Tratament de susinere aplicaii peste o zi sau de 2 ori/sptmn pn la vindecare complet. n eczemele cronice descuamative, hiperkeratozice, lichenificate unguente cu acid salicilic (Locasalen) sau cu reductoare slabe (Ichtiol, Locacorten Tar, Naftalan sau Gudron).

119

Dermatita atopic
Generaliti. n concepia modern dermatitei atopice (DA) reprezint ansamblul manifestrilor cutanate, care apare la indivizii cu o predispoziie genetic de a dezvolta afeciuni alergice: eczem, astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic, etc. Aceast predispoziie a fost denumit de Coca i Cook atopie. DA este cea mai recent manifestare din totalul maladiilor atopice i adesea reprezint primul pas n aa-numit "mar atopic", ducnd la astm i rinit/conjunctivita alergic n anumite cazuri. DA se prezint n timpul copilariei cu o tendin spre evoluie ndelungat, avnd, n unele cazuri, debutul la maturitate. Ca, de obicei, maladia se manifest pn la vrst 4-5 ani. Maladia, avnd o evoluie cronic-recidivant, are perioade de remisiuni complete, n special, n adolescen, dar poate se reapare la aduli. Raportul masculin-feminin pentru DA este 1:1.4. O clasificare unitar a DA nu exist. Morfologia i distribuia leziunilor variaz n funcie de vrst: DA infantil (pn la 2 ani); DA a copilariei (pn la 13 ani); DA adolescentului i adultului. Etiopatogenia. n apariia DA sunt implicai: factori genetici (predispoziia familial pentru manifestri alergice mediate de IgE) cu posibil transmitere autosomal dominant; factori imunologici: dezechilibru limfocitelor T (TH1/TH2), cu hiperproducera IgE; anomalii funcionale ale limfocitelor cu deminuarea activitii citotoxice a celulelor NK, creterea sintezei de interleukine de ctre limfocitele T helper, etc.; perturbri secundare la nivelul barierei cutanate; pierderea transepidermic crescut de ap, precum i permeabilitatea crescut fa de ap, alergenii i iritani primari (chimici), conduc la tulburri ale receptorilor celulari cu blocaj alergic; tulburri non-imunologice: blocarea beta-adrenergic, tulburri n secreia i tulburarea mediatorilor; delegrri n metabolismul eicosanoidelor, distonie neurovegetativ etc. factorii din mediu care intervin n DA sunt numeroi: stafilococ, Pityrosporum, substane iritante (ageni fizici i chimici), alergene de contact (metale, diferite medicamente, prafuri), alergene alimentare, pneumoalergene (acarieni, praf de camer, fum de igar, polenuri, pr de animale), stresul psihoemoional, schimbrile climaterice (anotimp), stimuli susceptibili de a provoca hipersecreia sudoral etc. Manifestrile clinice. Tabloul clinic n dermatita atopic variaz n funcie de vrsta pacientului, ceea ce a condus la delimitarea a dou mari expresii clinice: dermatita atopic la sugar i copilul mic; dermatita atopic la copilul peste 3 ani i adult. 120

Diagnosticul DA se bazeaz pe urmtoarele constatri clinice: prurit; eczeme faciale i extensorile la sugari i copii pn la 2-3 ani; eczeme lichenificate flexorii la copii peste 3 ani, adolesceni i aduli. Formele clinice Dermatita atopic la sugar debuteaz n general ntre 2 i 6 luni prin apariia a unor leziuni eczematoase cu stadiile clasice de eritem, zemuire i crustificare, descuamaie i epitelizare localizare pe obraji, menton, frunte i uneori pe membre. Este respectat n general zona centrofacial. Leziunile intereseaz n aceeai msur i feele de extensie ale membrelor i n mod obinuit dup zone minile i degetele, plicele subpalpebrale (semnul Dennie-Morgan) ca i fisurile subretroauriculare. La vrsta de 2 ani apare xeroza, dup care erupia devine cronic, i se prezint sub forma de placarde, foarte pruriginoase cu localizare frecvent pe feele de flexie ale membrelor (plici, coate, genunchi). Pruritul intens este nsoit de leziuni de grataj, se accentueaz noaptea, instalndu-se de regul n luna a 3-a. Evoluia DA a sugarului are o oarecare stereotipie n sensul alternrilor remisiunilor cu puseele evolutive declanate de infecii (mai ales n sfera ORL), dentare, schimbarea regimului alimentar. nainte de vrsta de 4 ani, o jumtate din cazuri se vindec, fr s fie vorba de o remisiune total, ntruct la aceti subieci se mai pot constata uscciunea pielii i leziuni lichenificate pn dup 7 ani. Complicaiile dermatitei atopice la sugari i copii mici sunt determinate de suprainfecii, datorate, pe de o parte, pielii fragile brzdat de excoriaii urme ale gratajului, iar pe de alt parte, receptivitii crescute la infecii a copilului atopic. DA la copii peste 3 ani, adolescent i adult se manifest prin eczem subacut a pliurilor de flexie (coate, poplitee, axilare), a regiunilor latero-cervicale, a feelor dorsale ale minilor i picioarelor. Alte semne cutanate sugestive pentru terenul atopic (minore): xeroza, ichtioza vulgar, keratoza pilar sau hiperliniaritate palmar, keratocom, semnul DenierMorgan, pigmentare periorbitar, paloare centrofacial, pitiriazis alb al feei, dermografism alb, fisuri retroauriculare, etc. Formele particulare de dermatit atopic Dermatita atopic a scalpului. Se manifest prin leziuni inflamatorii minime acoperite de scuame pitiriaziforme i cruste hemoragice mici, secundare gratajului. Dermatita atopic a pavilionului urechii. Aspectul clinic este asemntor impetigoului retroauricular. Tegumentele sunt eritematoase cu leziuni de grataj i fisuri. 121

Dermatita atopic a buzelor. Buzele sunt eritematoase, fisurate i se descuameaz (cheilita sicca), modificri care se extind i la tegumentele periorale. Pruritul este sever. Umezeala frecvent a buzelor ntreine i agraveaz leziunile, de unde vine i denumirea de eczema buzelor linse.

Pulpita fisurar este o variant a dermatitei atopice ntlnite mai frecvent la copii. Leziunile se pot extinde i pe dosul degetelor. Afectarea repliului unghial determin onicodistrofie.

Dermatita plantar juvenil. Este o form particular de DA ntlnit la copii. Trebuie difereniat de tinea pedis. Eczema mamelonar. O form a dermatitei atopice ntlnite la adolescente i femei tinere. Leziunile au aspect tipic de eczem. Forma prurigo de DA se caracterizeaz prin papule mici, pruriginoase, situate mai ales pe zonele de extensie a membrelor. Complicaiile infecioase la adolesceni i la aduli sunt cele mai frecvente i mai redutabile. Factorii infecioi implicai sunt: ageni bacterieni stafilococul auriu poate produce impetiginizare, adenopatii satelite, infecii profunde. Sunt implicate ageni virali, ageni micotici. Evoluia. Intensitatea simptomelor se reduce dup primul an de via i pe msura instalrii n vrst. Progresiv, leziunile exsudative devin mai puin numeroase i predomin cele lichenificate. DA se poate generaliza i eritrodermiza. Diagnostic pozitiv Se efectueaz standardizarea diagnosticului DA dup Hanifin i Rajka prin criterii majore i minore. Prezena a 3 criterii majore i a 3 criterii minore la acelai pacient atest diagnosticul de atopie. Cele majore sunt: pruritul, topografia leziunilor, lichenificarea pliurilor, evoluie cronic cu alternan de remisiuni i pusee active, antecedente personale i/sau familiale de atopie. Criterii minore: xeroza, ichtioza vulgar, keratoza pilar sau hiperliniaritate palmar, dermatita minilor i picioarelor, hipersensibilitate imediat la pneumoalergene, creterea titrului de IgE, keratocom, semnul DenierMorgan, cataract subcapsular, pigmentare periorbitar, paloare centrofacial, pitiriazis alb al feei, dermografism alb, fisuri retroauriculare, eozinofilui n ser, etc. Pentru standardizarea diagnosticului a fost propus i sistemul de evaluare SCORAD. Paraclinic: Punerea n eviden a alergenului responsabil este extrem de dificil din cel anumite motive. Att testele cutanate ct i dozarea de IgE specifice (RAST) sunt destul de dificil de interpretat i dau un numr mare de erori n sensul testelor fals pozitive i fals negative. 122

Tratament Rejimul dietetic i habitual. Se propune un regim alimentar de includere-excludere cu eliminarea sau evitarea a alimentelor alergizante. Iritaia cronic. Practic orice factor care produce iritaia cronic poate determina un puseu activ de dermatit atopic, identificarea acestora fiind adesea posibil printr-o anamnez sistematic. Astfel, poate intra n discuie aici variaia climatic (frig, cldur, umezeal, uscciune, poluare) sau factorii chimici (detergeni industriali sau menageri). Pneumoalergenele sunt mai frecvent implicate n declanarea puseelor active de atopie. Sunt unanim recunoscui astzi ca ageni favorizani sau declanatori ai bolii : polenurile, prul i scuamele, acarienii, parfumurile. Tratament medicamentos Tratamentul general urmrete stabilirea regimului alimentar. Calmarea pruritului i a strii de agitaie. Acest obiectiv este atins prin administrarea de antihistaminice: antihistaminicele H1 clasice, sedante pentru a controla pruritul noaptea (prometazina, trimeprazina sau hidrohinul) i antihistaminicele H1 noi, nesedante (cetirizina, loratadina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina etc.). Corticoterapia sistemic este indicat doar n formele severe. Se recomand cure scurte de prednizon n doze de atac de maximum 1 mg/kg corp/ 24 ore, care vor fi sczute progresiv dup cteva zile. Ciclosporina A (Sandimun sau NeoralSandoz); sol.buvabil 100mg/1ml, 50 ml n flacoane, este un undecapeptid ciclic, neutru, lipofilic, are un efect puternic imunosupresor. Azatioprina (Imuran GlaxoWelcome), tb. 50 mg, doza poate fi variat ntre 1 i 5 mg/kg/zi, este indicat n dermatita atopic sever Micofenatul mofetil (Cellcept Hofmann La Roche), 2- moriolinil ester de acid micofenolic, este un imunosupresiv nou, care inhib celulele T i B fiind eficient n tratamentul dermatitei atopice moderate i severe. Interferonul gama: n dermatita atopic nivelele serice de interferon sunt sczute. Antibioticele pe cale general sunt utile cu indicaii n suprainfeciile potente sau rebele la tratamentul local. Pentru corecia microbiocinozei este utilizat eubioticul Polibacterin, n doze conform vrstei, pe durata de 20 zile.

123

Tratamentul topic are o pondere deosebit i n acest scop se utilizeaz preferenial dermatocorticoizii. Dintre dermatocorticoizii cu potena medie mometazon furoatul 0,1% (Elocom) are indicaii n aceast afeciune. La copii chiar de la vrsta de 6 luni este recomandat n doz de 30 mg / sptmn pe toat suprafaa corporal; la copii ntre 4 i 12 ani se recomand 90 mg/sptmn, iar la copii ntre 12 i 16 ani n cantitate de 120 mg/sptmn. Aplicaiile se fac o dat pe zi, n terapie de atac care dureaz, n funcie de forma clinic, ntre 710 zile. Nu este indicat folosirea corticosteroizilor puternici pe fa, mai mult de 1 2 sptmni fr control, pentru a preveni apariia atrofiei i telangiectazielor. Este contraindicat utilizarea ndelungat i pe suprafee ntinse a compuselor puternice. n faza acut sunt indicate emulsii i creme, iar n cele subacute i cronice unguente cu corticosteroizi. Terapia de ntreinere folosete corticoterapia local o dat pe zi la interval de o sptmn, n restul timpului fiind indicate unguentele emoliente. SDZ ASM981 sau Pimecrolimus (Elidel - Novartis Pharma) este un derivat macrolactam de ascomicin cu activitate antiinflamatorie cutanat. Blocheaz selectiv sinteza i eliberarea de citokine proinflamatorii de ctre limfocite T i mastocite i nu are efecte pe keratinocite, fibroblaste, celule endoteliale, celule dendritice. FK 506 sau Tacrolimus este un macrolid produs de Streptococus tsukubaensis. Aplicat topic sub forma de unguent 0,03% i 0,01%, acioneaz pe celule diverse (limfocite T, bazofile, celulele dendritice) i inhib reaciile inflamatorii cutanate. Antibioticele proliferarea stafilococilor sau streptococilor sau a trata infecia baneocina). Emolientele: sunt eficiente produsele care conin uree i alfa hidroxi acizi. Xeroza cutanat poate fi ameliorat prin utilizarea topic a emolienilor: Atoderm, Eucerin, TRIXERA, etc. Pentru combaterea uscciunii pielii se vor evita bile prea frecvente, apa fierbinte i se vor recomanda spunuri sau uleiuri de baie (liniment oleum calcar). Este important evitarea expunerii la frig, vnt, cldura excesiv. Gudroanele sunt vasoconstrictoare, astringente, dezinfectante i antipruriginoase. Fotochimioterapia sistemic (PUVA), fotoforeza extracorporal, UVA-1 n doze mici , UVB n band ngust (TL 01) pot fi folosite n formele moderate, dar mai ales n formele severe al bolii. 124 topice, pentru a preveni secundar sunt importante n

tratamentul dermatitei atopice (acidul fuzidic, mupirocinul, eritromicina, neomicina, gentamicina,

n cazuri ocazionale este indicat hiposensibilizare specific. Curele heliomarine sau alternante mare/munte sunt i ele benefice. Msuri educaionale: din mediul de via a pacienilor vor fi nlturate, pe ct posibil, praful, cinii, pisicile, psrile etc., mai ales n cazurile asociate cu manifestri respiratorii; pacienii copii vor fi ferii de contactul cu bolnavii de herpes simplex i nu vor fi vaccinai mpotriva varicelei; antibioticele alergizante (penicilina, ampicilina, streptomicina etc.), serurile i vaccinurile preparate pe ou trebuie evitate; bolnavii vor fi ferii de traume psihice, anturajul se va strdui s le ndeprteze preocupaiile continue legate de boal, s le inspire ncredere n ei nsui i n afeciunea celor din jur; n funcie de forma clinic se individualizeaz cteva particulariti terapeutice i anume: n forma infantil este preconizat alimentaie strict la sn; n forma juvenil se administreaz dermatocorticoizi, de preferin asociai cu acid salicilic (dipropionat de betametazon 0,05% i acid salicilic 2% - Diprosalic), uree sau gudron de huil, iar n terapia general se poate asocia antihistaminicele anti -H1, cromoglicatul de sodiu; la aduli n formele grave se administreaz ciclosporina sau retinoizii (Acitretin). n forma juvenil a dermatitei atopice, precum i n cea a adultului, corticoterapia i antibioticele se administreaz n cure scurte i sub strict supraveghere.

Urticaria (asis.univ. Nina Fiodorova)


Urticariile constituie un grup de manifestri alergice sau non-alergice, brusc instalate, caracterizate prinr-o erupie cutanat monomorf, eritemato-edematoas, migratorie, tranzitorie i intens pruriginoas. Din punct de vedere evolutiv urticariile pot fi acute (pn la 6 sptmni) i cronice (mai multe luni/ani). Etiopatogenia urticariei. Dup mecanismul de apariie urticaria se clasific n: alergic (1525%) i nealergic (75-85%). Urticaria alergic este mediat de reacii imune, mai ales, tip I (anafilactice, mediate de IgE) i tip II (cu complexe imune circulante i activarea complementului seric). Cea nealergic constituie 75-85%, avnd n mecanismul dezvoltrii activarea i degradarea mastocitelor i basofilelor i este mediat direct de neuropeptide, medicamente, alimente. Substratul fiziologic al urticariei alergice (atopice) este constituit de activarea imunologic a mastocitului cu 125

eliberarea unor mediatori vasoactivi ce determin creterea permeabilitii capilare i venulare dermice i apariia leziunilor edematoase. n afar histaminei, intervin PGD2, LTC4, THFalfa, mediatorii plasmatici implicai n urticarii sunt bradikinina i complementul seric. Mediatorii celulari sunt constituii de o varietate de citokine cu proprieti proinflamatorii ce pot accentua i perpetua rspunsul tumefiant i care sunt elibirate de bazofile. Factorii declanatori ai urticariilor alergice sunt: alimentele i aditivele alimentare (ou, cpune, cacao, nuci, lapte i produse lactate, mezeluri, pete, colorani,conservanii, etc; medicamente (antibiotice peniciline, cefalosporine, tetracicline sau sulfamide, salicilai, antiinflamatorii nesteroidene, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, etc.; aeroalergeni (pneumoalergeni) polenuri, mucegai, praf de cas, fum de igar, etc.; npturi de insecte (albine, viespi, etc.); implanturi (materiale de osteosintez, proteze dentare metalice, amalgamuri dentare); infecii virale (hepatita B, infecii cu virusul Coxackie, mononucleoza infecioas); infecii bacteriene (dentare, sinusale, urinare, colecistite, cu Heliobacter pylori); infecii fungice candidoze; infestaii cu protozoare (lamblia, helmini, ankilostoma, strongyloides, echinococoze); dezordinile imune din colagenoze (lupus eritematos, dermatomiozita), tiroidita autoimun; neoplazii (limfoame, neoplasme viscerale); disfuncii hormonale cu sensibilizri la progesteron. Urticarii non-alergice pot fi declanate de: medicamente aspirin, antiinflamatorii nesteroidiene, substane de contrast, soluii macromoleculare (dextran), anestetice, medicamente eliberatoare de histamin, precum, morfina, codeina, antibiotice ca polimixine, ciprofloxacina, rifampicina, vit.B1, etc.; alimente vinul rou (eliberator de histamin), brnz, pete, tomate, avocado (bogate n substane vasoactive), albu de ou, cpuni, peti scrumboizi (conin substane eliberatoare de histamin); aditivi alimentari (tartrazina); infecii (nespecifice, virale, bacteriene). Se consider c o treime din urticarii, mai ales cu evoluie cronic, survin n condiii de efort fizic, stres, depresie i anxietate, iar 50% din urticariile cronice rmn fr cauz precizat (urticarii idiopatice). Manifestrile clinice. Urticaria se caracterizeaz prin leziuni monomorfe (urtica sau papula urticarian), cu margini bine delimitate, edematoase, de culoare divers (roie, roz-pal, liliachie sau albe), migratorii, tranzitorii, intens pruriginoase, cu dimensiuni variabile (pitici sau gigante), iar ca form rotund-ovalare, figurate, inelare. La palpare urtice au o consisten elastic. Uneori placa urticarian are o evoluie excentric, cu marginile mai proiminente i mai roii, iar centrul mai palid i mai plat. n cteva ore elementele eruptive se rezorb fr urme, dar altele apar, astfel, erupia se poate menine sptmni, luni sau ani. La unii bolnavi erupia evolueaz n pusee succesive, dup o 126

period de linite aprnd un nou puseu, ct o dat fiind regulate sau ntmpltoare. Cel mai des urtice apar pe trunchi, dar pot fi localizate n zonele cu esutul lax (pleoape, buze, regiunea genital), prezentnd un edem masiv. Localizarea pe mucoase este rar, dar poate determina tulburri importante. Astfel, cea laringian duce la apariia disfoniei. Localizrile palmo-plantare i n pielea capului sunt intens pruriginoase, leziunile fiind discrete, mai ferme. Starea general a pacientului n mare majoritatea cazurilor nu este modificat, dar n formele generalizate i grave se nsoesc de tulburri digestive (vrsturi, diaree, dureri abdominale), artralgii, mialgii, febr, cefalee. Formele severe au ca expresie clinica anafilaxia, condiie de risc letal mediat de IgE i care asociaz erupiei urticariene: angioedem Quinche, hipotensiune, tulburri de ritm cardiac, bronhospasm. Histopatologie. Placa urticarian se formeaz prin apariia brusc a unui edem dermic, care progreseaz apoi spre epiderm, rezultat al vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare i venulelor superficiale. La exoseroz se adaug o exocitoz leucocitar discret, constituit din limfocite i polinucleare, cu procent ridicat de eozinofile, ce contribuie la autolimitarea leziunilor. Forme clinice particulare a urticariei 1. Urticaria vasculitis se manifest prin leziuni edematoase persistente ce se rezorb cu discromii sau echimoze, se nsoesc de artralgii migratorii, dureri abdominale, greuri, vrsturi. 2. Urticaria fizic mbrac diverse aspecte clinice i apare sub aciunea unor stimuli: mecanici (friciune, tergere, zgriere, a pielii), ce determin vasodilataie capilar i edem cu halou eritematos dermografism sau urticarie facticial; presiunii, dup ce apar leziuni edematoase nsoite de prurit sau senzaii dureroase; vibraiilor; clduri (sauna uscat sau unmed, alcool, mncruri fierbini), n care este stimulat sudoraia, datorit creterii temperaturii centrale a corpului, cnd apar papule eritematoase patogenic legate de acetilcolin (urticaria colinergic); frigului (expunerea la vnt, ploiae rece sau dup alimente sau buturi reci); apei prin apariia leziunilor similare urticariei colinergice ce constituie urticaria aquagenic; 3. Urticaria adrenergic dup un stress emoional. 4. Urticaria de contact survine prin mecanism imunologic sau nonimunologic

127

la contactul pielii cu substane iritante de origine vegetal (urzici), secretate de meduze, omizi, insecte sau substane chimice, mnui de cauciuc. Diagnosticul pozitiv a urticariei se bazeaz pe aspectul i trsturile evolutive ale leziunilor. Diagnosticul etiologic necesit o anamnez detaliat: debutul maladiei, durata leziunilor, semne sistemice asociate, depistarea factorilor declanatori. Factorii posibili pot fi: cldur, frig, presiune, friciune, radiaii solare, infecii, ingestie de alimente sau medicamente, antecedente familiare de atopie, sau angioedem. Investigaii pentru confirmarea diagnosticului: titrul seric al IgE specifice (test RAST) la pacienii cu forme clinice severe; prick teste cu alergenul suspicionat; teste de provocare pentru implicarea aditivilor alimentari n perioade de remisiune ale urticariei cronice alimentare; imunoelectroforeza, dozarea complementului seric. Diagnosticul diferenial se face cu: eritem polimorf (forma eritemato-edematoas), dermatita herpetiform la debut, eriteme figurate (eritem inelar centrifug). Tratament urticariei Tratamentul etiologic vizeaz evitarea sau nlturarea factorilor cunoscui implicai etiologic (alimente, medicamente, etc.). Dieta este important. Tratamentul patogenic const n administrarea de: antihistaminice H1 (clasice: hidrozina, clorfeniramin, clemastin, ciproheptadin i moderne: cetirizina este folosit cu cel mai mare succes n tratamentul urticariei colinergice, datorit efectului su combinat antihistaminic i antimuscarinic (5-10 mg/zi), sau loratadina (10 mg/zi) i /sau desloratadina (5 mg /zi, etc.); inhibitori ai degranulrii mastocitare: cromoglicat de sodiu, efedrin; glucocorticoizi n doze medii i cure scurte; epinefrin. betablocantele (propranolol) i Ketotifenul se administreaz n cazuri de urticaria colinergic care se nsoete i de alte forme de urticarie fizice. Angioedemul (edemul Quincke) Este o form sever de urticarie alergic, cu risc posibil letal, manifestat printr-un edem important dermic i al esutului celular subcutanat i submucos. Edemul Quincke poate fi nsoi de erupia urticarian. 128

Etiopatogenie. Angioedemul (edemul Quincke) dobndit este o maladie plurietiologic ca i urticaria. Cel eriditar se datoreaz deficitului inhibitorului de C1-esteraz i debuteaz precoce n copilarie. Alte forme etiopatogenice sunt: angioedemul indus de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; angioedemul prin deficit dobndit de inhibitor natural al primei componente a complementului, care poate fi asociat unui limfom sau unui lupus eritematos sistemic; sindromul angioedem-urticarie-eozinofilie care se manifest prin epizoade recurente de angioedem, urticarie, febr, eozinofilie i leucocitoz precum i infiltrat dermic cu eozinofile. Manifestri clinice. Angioedemul intereseaz predilect buzele, pleoapele, pavilioanele urechilor, extremitile membrelor i regiunea genital. Se constat clinic o tumifiere difuz rozpalid elastic cu senzaie de presiune i npturi care se instaleaz brusc. Constitue o urgen medical i impune tratament promt mai ales cnd intereseaz mucoasa oral, limba, feringele, laringele determinnd disfonie, dispnee sau senzaii de asfixie i anxietate marcat. Se remite obinuit n decurs de ore sau 2-3 zile. Dagnosticul pozitiv se pune pe baza modalitii de instalare, aspectul clinic i anamnez. Diagnosticu diferenial se face cu: dermatomiozit, erizipel, celulit, dermatit acut de contact. Tratamentul formelor grave (edemul Quinche, etc.): oxigenoterapie, epinefrin (adrenalin) 0,1-1,5ml sol. 1/1000, i/m sau s/c sau inhalator, prednizolon (dexametazon) i/v, antihistaminic i/m sau i/v. n caz de edem glotic se poate administra adrenalin sublingual.

Prurigourile (asis. univ.Nina Fiodorova)


Termenul prurigo definete un sindrom caracterizat prin leziuni iniiale fiind papulovezicule pruriginoase, iar cu timpul pot capta un aspect nodular. Etiologia. Etiologia prurigo-urilor este foarte variat: hipersensibilitate la inepturi de artropode, fotodermatoze, dermatita atopic, reacii postmedicamentoase, boli metabolice, neoplazii etc. Forme clinice: prurigo acut: prurigo acut al copilului i prurigo acut al adultului; prurigo cronic: prurigo-ul Besnier cu debut n copilarie; prurigo-ul cronic al adultului; prurigo-ul nodular Hyde. 129

Prurigo-ul acut al copilului Prurigo acut al copilului (prurigo strophulus, prurigo simplex acut infantum) afecteaz n special copii cu vrste cuprinse ntre 2-8 ani, predominant n perioada de var i toamna. Patogenia. n patogenia bolii sunt implicate reacii alergice la inepturi de insecte, alergia alimentar, reacii post-medicamentoase, apariia dentiiei, stress-ul. Maladia debuteaza acut prezentnd leziuni eritemato-edematoase centrate de o vezicul, intens pruriginoase i localizate pe membre i trunchi. Se ntlnesc frecvent excoriaii produse prin grataj i, uneori, bule (strophulus bulos). Leziunile se pot suprainfecta, apar n pusee i au tendin la remisiune spontan, cu acutizri sezoniere. Vindecarea se face cu macule hipo-/hiperpigmentare. Boala se stinge n jurul vrstei de 7 ani. Examen histomorfologic. Edem dermic, cu vasodilataie papilar i infiltrat limfocitar perivascular, asociat de spongioz sau vezicule intraepidermice i parakeratoz.

Prurigo-ul acut a adultului Prurigo acut (acne urticata, strophulus adultorum) afecteaz predominant femeile de vrst medie, care frecvent au tulburri emoionale i sunt supuse stress-ului. Poate fi o manifestrare n cadrul atopiei. Spre deosebire de prurigoul acut al copiilor, inepturile de insecte nu au rol patogenic. Se asociaz cu: afeciuni interne (diabet, leucemii, limfoame, insuficienta renal cronic), sarcina, consumul unor alimente i reacii post-medicamentoase, dar de cele mai multe ori nici una dintre acestea nu este decelat. Clinic, leziunile primare sunt papulo-vezicule intens pruriginoase, rapid excoriate. Se dispun simetric pe brae, torace, coapse i faa. Respect palmele i plantele. Se vindec cu cicatrici atrofice de cteva mm, depigmentate central i hiperpigmentate periferic. Evoluia maladiei este cronic cu exacerbri i remisiuni. Rar, prurigo-ul acut poate surveni vara (prurigo estival) cu leziuni papulo-veziculoase pe ariile cutanate fotoexpuse sau iarna (prurigoul de iarn) cu leziuni localizate predilect pe membre. La femeia nsrcinat cu diatez atopic, ncepnd din trimestrul al doilea de sarcin se poate instala prurigo-ul gravidic care se remite dup natere pentru a reapare la sarcinile urmtoare. Prurigo cronic Prurigo cronic (urticaria papuloasa cronica) apare frecvent la aduli, predominant la femei n decadele 5-6 de viaa. Se asociaz cu boli interne similare celor din prurigoul acut (boli 130

hematologice, diabet zaharat, insuficiena renal cronic). Boala are un debut n copilarie i se prezint n cteva forme clinice: prurigo Besnier, prurigo-ul cronic al adultului i prurigo-ul nodular Hyde. Prurigo-ul cronic Besnier debuteaz n prima copilarie, ca erupie papuloveziculoas localizat la nivelul fieii, gtului, pliurilor. Corespunde manifestrilor de dermatit atopic juvenil cu leziuni polimorfe: placarde lichenificate, hiperpigmentate, pe alocuri papuloveziculoase i eroziv-crustoase. Se atenueaz post-pubertar sau la vrst adult. Prurigo-ul cronic al adultului debuteaz brusc, printr-un prurit violent, urmat de apariia unor papule infiltrate, dense, uscate sau papulo-vezicule, avnd localizare pe membre. Pruritul intens ce nsoete erupia duce uor la ngroarea i infiltrarea pielii din zonele afectate, care devine cenuie, dur i rugoas. Este asociat cu numeroase papule infiltrate, cu excoriaii produse prin scarpinat, cicatrice, cruste, zone hiperpigmentate sau depigmentate. Boala are o evoluie ndelungat (ani), cu frecvente pusee de acutizare n cursul iernii. Prurigo cronic al adultului nodular (Hyde) este o form de prurigo caracterizat prin prezena de noduli intens pruriginoase, fr tendin spre regresie. Afecteaz ambele sexe i toate grupele de vrst (predominant decadele 3-6). Leziunile sunt nodule globuloi, fermi, reliefai, brun-gri, de 1-3 cm n diametru, cu suprafaa keratozic sau erodai i acoperii de cruste hematice, nconjurai de un inel hiperpigmentar. Numrul leziunilor este variabil de la cteva pn la sute. Tegumentele interlezionale sunt uor xerotice. Sunt afectate feele de extensie ale membrelor. Se nsoesc de prurit cu exacerbri i pot remite spontan lsnd cicatrici. Cauza principal a maladiei nu este cunoscut. S-au raportat asocieri cu atopie i enteropatie cu sensibilizri la gluten. Stress-ul emoional poate fi un factor de intreinere. Diagnosticul pozitiv al prurigoului se stabilete n baza examenului clinic n corelaie cu datele anamnestice, consultaii interdisciplinare pentru factori de teren i diagnosticul diferenial: urticarie, eczema papulo-veziculoas, scabie, eritem polimorf, lichen plan, dermatit herpetiform, varicel. Diagnosticul de laborator n aceast maladie este orientat spre identificarea cauzei etiopatogenice i maladiilor de fond. Testele diagnostice sunt alese n dependen de datele preliminare obinute din anamneza i din examenul paraclinic (IgE serice, teste cutanate, teste la agenti fizici, dieta de excludere-ncludere, RAST, etc.). Tratamentul Tratamentul se administreaz lund n consideraie forma clinic, particularitile individuale i nclude msurile de curaie a maladiilor de fond asociate. 131

Principiile generale: antihistaminice, sedative, dermacorticoizi, antiseptice i colorani. Corticoizii au numai un efect morbistatic. Pentru leziunile nodulare pot fi folosii corticoizi n pansamente ocluzive sau intralezional. n prurigo nodular Hyde se administreaz talidomida, PUVA, injectare intralezional de corticoizi, crioterapie, retinoizi, tranchilizante.

Sindroame cutanate plurietiologice ERITEM POLIMORF (asis. univ. Nina Fiodorova)


Eritemul polimorf este un sindrom caracterizat printr-o erupie acut i polimorf constituit de leziuni eritmato-, papulo-, veziculo-buloase i hemoragice, dispuse concentric n int (iris), simetric, cu localizare cutanat i/sau mucoas. Se descriu dou forme: eritem polimorf minor (Hebra) i eritem polimorf major (Stevens-Johnson). Unii autori consider prin eritem polimorf o erupie care apare sezonier (toamn, primvar), avnd originea infecioas i fr cauz aparent. Celelalte cazuri, de cauze necunoscute, dar cu acelai tip de leziuni, sunt numite erupii de tip eritem polimorf. Dup Bazex, ar fi trei stadii de gravitate n eritem polimorf: eritem polimorf minor, eritem polimorf major (sindromul Stevens-Johnson) i necroliza epidermal toxic (sindromul Lyell, TEN). n sindromul StevensJohnson este caracteritic afectarea mucoaselor i aproximativ 10% din suprafaa cutanat. n formele intermediare sindromului Stevens Johnson/necroliza epidermal toxic (TEN) suprafaa afectat constitue ntre 10 i 30% i n necroliza epidermal toxic (TEN) mai mult de 30%. Etiopatogenie. Eritem polimorf este o dermatoz cu determinism plurietiologic, obinuit recidivant, cu interesare muco-cutanat i mai frecvent la adultul tnr, cu o predispoziie genetic demonstrat de frecvena mai mare a HLA-B15, B35, DR53. n apariia eritemului polimorf sunt implicate reacii imune de tip III i IV. Imunofluorescena direct evideniaz depuneri de IgM, C i fibrin n jurul vaselor superficiale ale dermului, motiv pentru care unii autori ncadreaz eritemul polimorf n categoria vasculitelor superficiale. Date recente insist asupra prezenei unor anticorpi de tip IgG dirijai mpotriva unor componente ale plcii desmozomale, decelabili n serul pacienilor n perioada activ a bolii (anticorpi antidesmoplachin I i II). Dou tipuri de limfocite sunt implicate n reacie imun de tip IV: limfocitele T purttori de V2 fenotip i limfocitele CD8+ cu activitatea celulelor NK. Limfocitele CD4+ se consider mai importante n patogenia eritemului polimorf, iar celulele CD8+ - n sindromul StevensJohnson/necroliza epidermal toxic. Manifestrile cutanate i mucoase sunt un mod 132

particular de reacie a pielii la diferite stimuli i se coreleaz cu mai mult de 100 factori triggeri ca: infecii virale (herpes simplex, hepatit B, mononucleoz infecioas, gripa, infecii cu virusul EpsteinBarr, cytomegalovirus; infecii bacteriene; infecii cu Mycoplasma pneumonia i spp.; medicamente (biseptol, barbiturice, anticonvulsante, contraceptive, antiinflamatorii nesteroidiene, etc.); alimente; antigene tumorale (limfoame, carcinoame); sarcin. Eritem polimorf poate surveni n cursul evoluiei unei colagenoze, vasculite, dar poate rmne fr context etiopatogenic precizat. Manifestri clinice. Dup tabloul clinic eritem polimorf se prezint n dou variante: forma minor i forma major. Eritem polimorf, forma minor Eritem polimorf, forma minor are un caracter sezonier (toamna, primvara), debut acut, cu leziuni simetrice i dispoziie acral, n unele cazuri precedat de febr, cefalee, se prezint la nivelul pielii i mucoasei n felul urmtor: eritem polimorf, forma eritemato-papuloas se caracterizeaz prin leziuni eritematoase, ce se extind rapid, devinind edematoase sau urticariene, bine delimitate, ovalare sau rotunde, de cteva mm pn la 1-2cm, de culoare divers (roz-pal la rou-violet sau cianotic), cu centrul deprimat, asemntoare cu cocard (periferic deculoarea roie, iar centrul - cianotic sau purpuric), cu localizri mai des pe extremitile membrelor (regiunea acral) i mai rar, pe faa, gtul, urechile. Erupia se remite n 1-2 sptmni lsnd macule hipercromice tranzitorie. Mucoasa oral poate fi interesat, dar rar. Erupia se asociaz de un prurit moderat. eritem polimorf, forma veziculo-buloas (herpes iris) este asemntoare cu forma precedent, dar aspectul de cocard sau n int este realizat de prezena n centrul leziunilor a unor vezicule sau bule, evolund spre deschidere, crustificare sau rezorbie. Leziunea cutanat tipic (herpes iris) este constituit dintr-o zon central veziculoas sau buloas, nconjurat de un inel eritemato-violaceu. La rndul su este nconjurat de o coroan de veziculobule, periferic aflnd mai multe cercuri concentrice cu tent eritematoas de intensitate divers. Mucoasa este interesat n aproximativ 25-60% cazuri. La acest nivel bulele se deschid rapid formnd eroziuni roii i dureroase. Erupia poate fi nsoit de prurit local i, mai rar, de febr, artralgii, mialgii, astenie. Evoluia erupiei este ciclic, observnd palidarea i dispariia n curs de 810 zile, n timp ce alte elemente i fac apariia. Diagnosticul clinic. Aspectul n int sau cocard cu cel de herpes iris sunt evocatoare pentru eritemul polimorf minor.

133

Examen histopatologic. n derm se observ: edem papilar, inflamaie endotelial, infiltrat limfohistiocitar perivascular, asociat cu o exocitoz marcat. n epiderm: exocitoz i veziculaie discret. n leziunile dermo-epidermice se observ un infiltrat inflamator n band, de-a lungul jonciunii dermo-epidermice i degenerarea hidropic a celulelor bazale. Forma veziculo-buloas prezint n derm modificri asemntoare cu formarea unei bule subepidermice. Diagnosticul diferenial. Forma eritemato-papuloas de eritem polimorf se difereniaz de: sifilidele papuloase, leziunile urticariene, vasculitele Gougerot-Ruiter. Leziunile veziculobuloase de eritem polimorf trebuie difereniate de: porfiria cutanat tardiv, dermatita herpetiform, pemfigoidul bulos. Cauza principal a recurenelor eritemului polimorf minor este infecia cu virusul herpes simplex.

Sindromul Stevens-Johnson (SJS) (asis. univ. Nina Fiodorova)


Eritem polimorf, forma major (sindromul Stevens-Johnson) form sever (urgen medical), cu risc letal de eritem polimorf veziculo-bulos generalizat. Se caracterizeaz prin un tabloul clinic dominat de starea general alterat, febr ridicat (3940 grade C) i sindrom toxico-infecios sever (hipotensiune, tahicardie, deshidratare), nsoite de catar oculonazal, tusa uscat, dureri abdominale difuze, astenie, cefalee, artralgii, mialgii i leziuni constante ale mucoaselor. Distribuia leziunilor este variat i diferit de cea a eritemului polimorf minor prin tendina la generalizare i afectarea marcat a trunchiului. Afectarea mucoasei orale i labiale este prezent n toate cazurile i se caracterizeaz prin bule i leziuni sngernde acoperite de membrane false, gri-albe sau cruste hemoragice, determinnd disfagie, dificultate la masticaie i vorbire, sialoree. Bule se ntind pe mucoasa jugal, gingii, limb sau vlul palatului. Buzele prezint fisuri i cruste hematice (melena-like) caracteristice. Afectarea ocular (90%): conjunctivit cataral sau purulent. Formarea bulelor are consecine severe: ulceraii corneene, keratit, uveit anterioar i chiar panoftalmie. Leziunile sunt sechelare provocnd sinechii, opaciti corneene, cecitate. Afectarea genital: bule i eroziuni ce se suprainfecteaz bacterian (balanit sau Afectarea ano-rectal: eroziuni ce determin tenesme, diaree. Afectarea nazal: eroziuni i cruste hemoragice, rinoree sanguinolent. 134 vulvovaginit) i se nsoesc de usturimi micionale, fimoz sau retenie de urin.

Peste 50% din cazuri este prezent simptomatologie respiratorie: tusa iritativ i ulterior cu expectoraie muco-purulent i sanguinolent. Atingerea pulmonar poate fi de tip pneumopatie interstiial sau bronhopneumonie. Interesarea renal se manifest prin hematurie sau prin necroz tubular spre insuficien renal. Mai rar (10%) survin simptome de afectare SNC: meningism, hemoragii cerebrale, meningoencefalit. Evoluia i prognostic. Afeciunea evolueaz pe o perioad de 3-6 sptmni. La 8-10 zile dup instituirea unui tratament intensiv se observ ameliorarea strii generale. Evoluia uneori recurent a sindromului Stevens-Johnson este favorabil n afar complicaiilor pulmonare, renale, SNC, dezechilibrul hidroelectrolitic, etc. n absena unui tratament adecvat sindromul are un caracter de mare gravitate i conduce la deces n 10-15% cazuri. Examen histopatologic. Bule subepidermice multiloculare, cu dilacerare i ramificaii intraepidermice, bazate pe un proces de necroz a stratului malpighian, fr acantoliz. Cavitatea conine limfocite, histiocite i puine eozinofile. n derm: un infiltrat perivascular al dermului cu numeroase polinucleare, dintre care unele prezint fragmentri nucleare sau carioliz, eozinofilele fiind rare. Poate fi evideniat dezlipirea a corpului mucos cu balonizare celular. Diagnosticul diferenial. Sindomul Stevens-Johnson trebuie difereniat de dermatitele buloase autoimune i de sindromul Lyell al adultului (necroliza epidermic toxic medicamentoas).

Sindromul Lyell (necroliza epidermal toxic) (asis.univ. Nina Fiodorova)


Sindromul Lyell este considerat de unii autori o form sever de eritem polimorf. Este afeciune grav avnd riscul letal de aproximativ 30%-60% supraadugate, toxemiei, afectrii renale. Etiopatogenia. Boala este considerat la adult ca consecina unei reacii de hipersensibilizare la medicamente forma medicamentoas (analgezice, anticonvulsante, antiinflamatoare nesteroidiene, sruri de aur, penicilamin, cefalosporine, sulfanilamide, hipnotice, vaccinuri, antiseptice locale, etc). Mai specifice sunt medicamente care provoac TEN: allopurinol, ranitidina, clindamycina, clarithromycina, isoniazida, thiacetazone, chloroquine, 135 hydroxychloroquine, tetrazepam, din cazuri care este datorit infeciilor

indapamida, pseudoephedrine, methotrexat, rituximab, carbamazepina, latanoprost, trimethoprimsulfamethoxasol, ceftazidim, vancomycin, ciprofloxacin, colchicin, acetaminophen (paracetamol), nevirapin, etc. S-a demonsrat o predispoziie genetic cu frecvena mai mare a HLA-12. Maladia, probabil este mediat de citokinele din T-limfocite citotoxice specifice pentru anumit medicament, ca TFN-. Este caracteristic apoptoz a keratinocitelor, rezultnd din interaciuni ntre receptorii Fas (CD95) inactive i ligandzii lor prezeni pe cellule epidermale. Aciunea citokinelor explic o divergen evident ntre degradarea celulelor epidermale i infiltratul dermal discret. Majoritatea celulelor nonkeratinocitare n epiderm sunt limfocitele CD8+ i macrofagele, n acelai timp n dermul papilar se evideniaz numai limfocitele CD4+. Rspunsul imun cellular mediat n TEN parial se caracterizeaz de profilul Th1, corespunztor, de Th2 n SJS/TEN i prin prevalena de profil Th1 n eritem polimorf. Limfocitele T CD8+ specifice ctre anumit medicament sunt agenii trigger pentru afectarea epidermal masiv n SJS/TEN cu secreie perforinei, granzimei B, i citokinelor, ca TNF-. Este caracteristic majorarea nivelului a IL-13 n SJS/TEN comparativ cu eritem polimorf. De asemenea, se constat creterea IL-10, IL-6, IL-8, IL-2 receptori i TNF- in blister fluid. Serum la pacienii cu TEN conine autoanticorpii anti-periplakin care are un rol important n imunitatea umoral. Sunt evideniate i anticorpii circulante antidesmoplakinei. Dup ali autori exist 3 forme clinice al sindromului Lyell: medicamentoas, stafilococic i prin infecie cu piocianic. Forma stafilococic se observ la copii purttori de focare infecioase (vezi: stafilococii cutanate). O serie de autori consider c sindromul Lyell stafilococic este foarte apropiat, dac nu identic cu eritrodermia Ritter von Rittersham. Clinic. Debutul maladiei este brusc i se caracterizeaz prin febr, alterarea strii generale, facies toxic, inapeten, vrsturi i eritem cutanat difuz. Leziunile cutanate prezint un eritem cu tendin la generalizare, urmate de o decolare epidermic ntins prin dechiderea unor bule flasce, ce poate interesa toat suprafaa cutanat. Pielea bolnavului are un aspect unui mare ars. Semnul Nicolsky este pozitiv. Zonele afectate sunt extrem de dureroase. Leziunile mucoase sunt severe, dureroase situndu-se pe buze, n cavitatea oral, pe faringele, mucoasa genital, conjunctiv. Starea general se altereaz progresiv. Evoluia maladiei este n general nefavorabil. n formele severe, n afar dezechilibrelor hidroelectrolitice n urma decolrii ntinse (oliguria, hemoconcentraia, retenia azotat, 136 mifepriston/gemeprost, alfuzosin, oxazepam, ritodrine/indomethacin/betamethason terapie, ampicillin/sulbactam, phenytoin, zonisamid associat cu reactivator HHV-6, ethambutol,

hipoproteinemia), apar leziuni viscerale: renale (glomerulonefrit, ce poate evolua spre insuficien renal acut), hepatice, pulmonare, pancreatice. Mai pot aprea ulceraii esofagiene, piodermite sau septicemii. Examenul histomorfologic. Se constat decolarea epidermic la nivelul jonciunii dermoepidermice. Epidermul este necrotizat, n special la nivelul stratului bazal (forma medicamentoas). n forma stafilococic decolarea are loc la nivelul stratului granulos. Dermul nu prezint modificri. Necroza epidermal este provocat de citokine din T-limfocitele citotoxice specifice la anumit medicament, ca TNF-, dar nu numai acesta este implicat n maladia dat. Tratamentul eritemului polimorf. Tratament este adaptat gradului severitii al bolii. Formele clinice minore i moderate de eritem polimorf eritemato-papulos i veziculo-bulos pot fi autolimitate necesnd doar tratament de excludere a cauzei i simptomatic: antihistaminice, vitamina C, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (pentru prevenirea infectrii secundare a leziunilor deschise). Formele clinice extinse i severe de eritem polimorf veziculo-bulos se adaug corticoterapia n doze moderate pe o durat de maximum 2 sptmni. Eritemul recurent postherpetic benificiaz de tratament cu aciclovir. n sindromul Stevens-Johnson (sindromul Lyell) se impune instituirea corticoterapiei sistemice n doze mari (iniial n perfuzii, metilprednisolon 4mg/kg corp/zi timp de 4-7 zile), antibioterapiei profilactice (de spectrul larg), reechilibrare hidric i electrolitic (se trateaz n terapie intensiv) la pacienii cu suprafee mari erodate, alimentaie parenteral. Din tratamente contemporane se poate administra anti-TNF-, terapie cu infliximab, Nacetylcysteina i pentoxifilina. Intravenos se utilizeaz cyclosporina. Pacienii necesit o eviden deosebit. Asocierea cu infecie secundar este fatal. Pacienii cu leziuni oculare necesit un tratament oftalmologic ct mai precoce. Tratamentul topic vizeaz prevenirea suprainfeciilor printr-o asepsie corect a ariilor cutanate denudate i a mucoaselor afectate: comprese antiseptice, colorani, spray-uri cu corticoizi i antibiotice; gargarisme cu soluii antiseptice (clorhexidin, ap oxigenat diluie 1:4), corticoizi n orabase. Substituirea cutanat este, de asemenea, n unile cazuri necesar.

137

Reactii adverse cutanate postmedicamentoase (dermatoze iatrogene) (asis. univ. Nina Fiodorova)
Reacii cutanate adverse la medicamente sunt relativ frecvente. Numrul acestor cazuri este n continu cretere. Majoritatea studiilor au demonstrat c cea mai mare parte a reaciilor postmedicamentoase apar intr-un interval pn la o sptmn de la expunerea la medicament. Fac excepie de la aceast regul reaciile de la penicilinele semisintetice (ex: ampicilina), care pot aprea i la mai mult de o sptmn de la administrare. Se tie c peste 50% din efectele adverse la medicamente sunt localizate la nivelul pielii. n funcie de greutatea molecular i structura chimic medicamentele se mpart n alergene complete i incomplete (haptene). Astfel medicamentele cu greutate molecular mare ca: insulina i ali hormoni, divesre enzime, protamina, seruri imune, vaccinurile, proteine recombinate acioneaz ca alergene complete, n timp ce -lactaminele, quinidinele, cis-platinum, barbituricele, medicamentele antitiroidiene, penicilamina, sarurile deverselor metale, molecule cu greutate molecular sub 4 kDa, acioneaz ca haptene, pentru a declana un rspuns imun fiind necesar conjugarea lor cu o molecul carrier din organismul gazd. n cazul altor medicamente haptenele se genereaz n urma metabolizrii lor: sulfonamide, fenitoin, halotan, procainamid, fenacetin, acetaminofen, etc. Exist anumii factori de risc pentru dezvoltarea alergiilor medicamentoase ce in att de natura medicamentului i modalitatea de expunere ct i de organismul individului. Astfel, substanele macromoleculare care sunt antigene complete pot induce sensibilizare la orice individ, n timp de pentru haptene imunogenitatea e influenat de potenialul acestora de a se conjuga cu proteinele carrier. -lactaminele, antiinflamatoarele nesteroidiene i sulfonamidele dau 80% dintre reaciile alergice i pseudoalergice medicamentoase. Se consider c aplicarea epicutan a medicamentelor se asociaz cu riscul cel mai mare de sensibilizare. Efectul anumitor adjuvani poate crete riscul de sensibilizare, cum este cazul benzatin penicilinei cu o inciden a sensibilizrii mai mare dect pentru alte preparate de penicilin. Administrarea intravenoas are riscul cel mai mic de a duce la sensibilizare, ns dac sensibilizarea exist, manifestrile alergice care apar pot fi foarte severe (oc anafilactic). Administrarea oral e mai rar urmat de anafilaxie ns pot s apar i reacii foarte grave.

138

Riscul de sensibilizare e mai mic pentru copii dect pentru aduli, dar reacii severe pot fi ntlnite i la copii. Graviatatea reaciilor la pacienii sensibilizai este mai mare la atopici, n special, astmatici, dect la ne-atopici. Aa dar, clasificarea reaciilor cutanate la medicamente se bazeaz pe mecanismul patogenetic: Reacii imunologice: IgE-dependente, de tip I, anafilactic (ocul anafilactic dup antibiotice lactamice, angioedemul, urticaria acut la penicilina, etc); citotoxice, tipul II (purpura alergic); mediate de complexe imune, tipul III (urticarii, boala serului, vascularite alergice, eriteme, eritem nodos, etc); mediate cellular, tip IV (eczemele la antibiotice utilizate n tratament local, reacii de tip tuberculinic). Reacii neimunologice: activarea neimunologic a unor ci efectoare (eliberarea direct de ctre droguri a mediatorilor mastocitari, declanarea cilor de activare a complementului, anomalii ale metabolismului acidului arahidonic); supradozaj depirea dozelor maxime stabilite pentru fiecare medicament sau toxicitate cumulativ acumularea medicamentului ca urmare a perturbrii metabolice (ex:insuficien hepatica dup supradozj de acetaminophen, reacii toxice ale aminoglicozidelor n caz de insuficien renal, toxicitatea morfinei n caz de insuficien hepatic sau mixedem); efecte secundare directe, cele mai frecvente: greuri, cefalee dup metilxantine, sedare i efecte anticolinergice dup antihistaminice de generaia I, teratogenicitatea a unor medicamente (retinoizi aromatic, metotrexat, etc.), carginogenicitatea imunosupresivelor, etc.; efecte secundare indirecte ca dezechilibrul ecologic al florei intestinale dup administrarea de antibiotice cu spectrul larg i corticoterapie prelungit, prin reactivarea Candidei albicans, florei bacteriene cu apariia candidozei, enterocolitelor, diareei, dishidratrii, etc); reaciei Jarisch-Herxheimer n sifilis florid, etc; interaciuni medicamentoase, riscul crescnd cu numrul de medicamente administrate concomitent: macrolidele, antifungicele imidazolice cresc concentraia antihistaminicelor, teofilinei; antiacidele scad absorbia medicamentelor acide Aspirina, Penicilina, barbiturice, etc. i cresc celor bazice alcaloizi, amfetamine, etc; fenobarbitalul prin 139

stimularea enzimelor hepatice favorizeaz metabolizarea mai rapid a grizeofulvinei, etc.; Allopurinolul inhib metabolizarea Imuranului, etc; intolerana la medicament se manifest printr-o reacie farmacologic evident la doze reduse a medicamentului; idiosincrazia este un rspuns anormal fa de un medicament, defirit de efectele sale farmacologice la pacienii cu anomalii enzimatice eriditare (porfiria dup estrogeni, grizeofulvin, sulfonamide; anemie hemolitic dup medicamente oxidante - sulfonamide, nitrofurani, analogi ai vit K); exacerbarea unor dermatoze preexistente. Clinic. Leziunile cutanate postmedicamentoase sunt diverse. Exist cteva forme clinice, cele mai importante, dintre acestea fiind: Erupiile exantematice. Reprezint cel mai frecvent tip de erupie postmedicamentoas. Se manifest printr-un rash eritematos sau eritemato-papulos, asemntor exantemelor virale. Este de obicei n placarde sau generalizat, simetric i apare la cteva zile dup administrarea drogului i se remite n 5-7 zile de la oprirea drogului. Continuarea acestuia poate determina eritrodermie. Medicamentele incriminate sunt: antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (mai ales, ampicilina), sulfamide, barbiturice, fenitoin, captopril, fenotiazine. Urticaria (40%) i anafilaxia sunt declanate prin: a. aciune direct de degranulare mastocitar (aspirina, sulfamide, opiacee, curarizantele); b. mechanism de hipersensibilitate tip I sau III (penicilina, cefalosporinele). ocul anafilactic constituie cea mai grav form a efectelor adverse medicamentoase, fiind deseori letal. Eczema alergic de contact. Este produs prin mecanism de hipersensibilitate tip IV la medicamente aplicate topic (antihistaminice, antibiotice, anestezice locale, sulfamide, tetraciclina, neomicin, balsam de Peru, etc). Eritrodermii medicamentoase apar dup sulfamide, barbiturice, fenilbutazon, aspirina, etc. Vasculita (mai des, purpurice). Apariia ei este mediat de complexe imune n care antigenul este frecvent medicamentos (sulfamide, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie). Eritemul fix postmedicamentos. Prezint o leziune care apare n acelai loc, la administrarea repetat a medicamentului incriminat (ex: laxative, n special, cele care conin fenolftalein, sulfamide, barbiturice, etc.). Se manifest printr-o plac rotund-ovalar, rou-violacee, 140

n centrul mai nchis la culoare, purpuric sau bulos. Este de obicei unic i poate afecta orice regiune topografic, mai frecvent membrele i regiunea genital. Se remite spontan cu hiperpigmentare rezidual. Eruptiile lichenoide asemanatoare morfologic lichenului plan (lichen planlike). Medicamentele ncriminate: antipaludice, beta-blocante, sruri de aur, diuretice. Eritemul polimorf. n declansarea erupiei mai frecvent sunt ncriminate: sulfamidele, antiinflamatoarele nesteroidiene, barbituricile, rifampicina. Sindromul Lyell (necroliza toxic epidermic) se produce prin mecanism de hipersensibilitate sau, mai rar, de toxicitate. Tegumentele sunt eritrodermice, foarte sensibile i pe suprafaa apar bule, care se rup rapid, lsnd arii mari denudate. Mucoasele (orala, conjunctivala, genitala, respiratorie) sunt constant afectate. Semnul Nicolsky este pozitiv. Erupia se aseaman clinic cu cea din sindromul de epidermoliza stafilococic acut, dar clivajul este mai profund, la nivelul jonctunii dermoepidermice. Are evoluie sever i poate fi fatal (vezi: eritem polimorf). Necrozele cutanate se produc rar, la cei care fac tratament cu derivai cumarinici, manifestndu-se prin apariia brusc a unor plci hemoragice i necrotice, localizate n ariile bogate n esut adipos (abdomen, fese). Evolueaz spre ulcerare i vindecare cu cicatrice. Dermatita livedoid i gangrenoas (sindromul Nicolau). Este secundar injectrii intravasculare a unui medicament uleios sau n suspenzie, i se manifest prin tromboz acut, ischemie i gangrena la locul administrrii. Eritemul nodos se declaneaz de contraceptivele orale, sulfamidele, srurile de aur. Eruptii acneiforme se deosebesc de acneea vulgar prin monomorfismul lezional cu predominana elementelor papulo-pustuloase (comedoanele sunt rareori observate). Sunt induse de: corticoizi (topici i/sau sistemici), ACTH, hormoni androgeni, sruri de litiu, vit.B12, izoniazida, sruri de iod sau dup bromuri. Modificri ale parului: alopecie pot fi produse de anticoncepionale, citostaticele, antitiroidienele, retinoizii, heparin, trombostop; hirsutism (hipertricoz) observate n parcursul administrrii glucocorticoizilor, androgenilor, anticoncepionalelor, minoxidilul, fenitoinul; decolarea prului n rou dup tetracicline i n galben dup clorochin. Tulburari de pigmentare pot fi produse de antimalaricele i minociclina

141

(coloraie brun), clofazimina (coloraie rou-maronie), mepacrina i beta-carotenul (coloratie glbuie). Amiodarona determin o hiperpigmentare a feei, iar estrogenii favorizeaz sau exacerbeaz cloasma. Reactii buloase se evideniaz prin folosirea captoprilului, D-Penicilamina, Captopril, Rifampicin, etc., cnd se declaneaz pemfigusul postmedicamentos; acidul nalidixic i fluorchinolonele determin erupii fototoxice severe; supradozarea barbituricelor produce bule pe zonele de presiune. Erupii buloase grave, de tip sindromul Stevens-Johnson sau sindromul Lyell pot fi provocate de fenilbutazon, sulfamide, barbiturice, etc. (vezi sus, eritem polimorf). Fotosensibilitatea. Pe zonele fotoexpuse apare o erupie eritemato-edematoas i veziculo-buloas. Medicamentele incriminate sunt: fenotiazinele, tetraciclinele, tiazidele, griseofulvina, chinolonele, sulfamidele. Sindromul lupus eritematos-like. Leziunile cutanate variaz de la o erupie eritematoas difuz a feei i minelor, pn la leziuni discoide caracteristice, insoite sau nu de manifestri sistemice, produs de: hidralazina, izoniazida, penicilina, procainamida, griseofulvina. Exacerbarea unor dermatoze preexistente: acneea poate fi exacerbat de androgeni, corticoizi, progestative; porfiriile pot fi agravate de barbiturice, estrogeni; psoriasisul este agravat de srurile de litiu, iar lupusul eritematos de sulfamide i penicilina. Diagnosticul pozitiv al reaciei cutanate la medicamente se stabilete n baza examenului clinic i anamnezei detaliate, lund n consideratie clasificarea patogenica a maladiei. Astfel, identificarea reaciilor cutanate postmedicamentoase se bazeaz pe criterii relativ subiective. Cauzele unei reacii cutanate postmedicamentoase pot fi clasificate n sigure, probabile sau improbabile n funcie de urmatoarele variabile: experiena clinic anterioar cu un anumit drog n populaie (ex: eritemul fix este mai frecvent la laxative, sulfanilamide dect la penicilin); existenta unei etiologii alternative (ex: apariia unui proriasis gutat la un pacient tratat cu penicilina pentru o infecie streptococic este datorat probabil infeciei i nu penicilinei); succesiunea temporal a evenimentelor (apariia la 1-2 sptmn dup iniierea terapiei); concentraia sanguin a medicamentului (unele reacii cutanate postmedicamentoase depind de doza sau de toxicitate cumulative (ex: dermatita lichenoid produs de aur este mai frecvent la pacienii care primesc doze mari de sruri de aur); 142

ntreruperea medicamentului ncriminat (dac o reacie cutanat se amelioreaz fr a ntrerupe medicamentul suspectat sau nu se amelioreaz dup ntreruperea acestuia, este foarte puin probabil c aceia reacie s fie postmedicamentoas);

reintroducerea medicamentului ncriminat (o reacie care nu se repet la readministrarea drogului ncriminat, este foarte puin probabil s fie produs de acel drog). Tratamentul urmareste:

suprimarea administrrii medicamentului ncriminat; favorizarea eliminrii sale i administrarea unei terapii patogenice sistemice sau locale (antihistaminice, corticosteroizii n formrle grave, hiposensibilizante, detoxicarea, etc.); se pot ncerca desensibilizri specifice.

Vasculitele cutanate (Angiitele cutanate) (conf. univ. Leonid Gugulan)


Sunt dermatoze, n simptomatica clinic i patomorfologic crora veriga de debut i de baz este inflamaia ne specific a vaselor dermului i hipodermului de calibru diferit. Actualmente sunt cunoscute cea 50 de forme nozologice care se grupeaz n angiitele cutanate. Majoritatea au un aspect clinic i patomorfologie asemntor, deseori chiar aproape identice, ceia ce e important n stabilirea diagnosticului. Pn n prezent nu exist o clasificare unanim admis. Majoritatea clinicilor folosesc preponderent clasificrile morfologice, la baza crora sunt aspectele clinice, i profunzimea localizrii (respectiv i calibrul) a vaselor atodate. Din punct de vedere practic se poate utiliza urmtoarea clasificare: Forme clinice Angiita tip: polimorfo-dermal urticarian Sinonime I. Angiitele dermale Sindrom Gogerot-Duperrot, arteriolita Ruiter, boala Gougerod Ruter, vascularita necrotizant, vascularita leucocitoclazic, vascularita 143 Macule hemoragice, papule, bule, ulceraii, necroze, macule inflamatorii, urtici Manifestrile de baz

urticarian Hemoragic Vascularita hemoragic, microbid hemoragic leucocitoclazic Storck Miescher, purpura anafilacteid Schonlein Henoch, capilarotoxicoza hemoragic Papulo-nodular Papulo-necrotic Pustulo-ulcerate Necrotico-ulceroase Polimorf Alergida nodular dermal Gougerot Dermatita necrotic nodular Torok Werther Dermatita ulceroas, piodermita gangrenoas Purpura fulminans Trisindromul Dupgerrat Gougerot, arteriolita polimorfo-nodular Ruiter Purpura pigmentar cronic tip: - peteial teleangiectazie Dermatoze hemoragicopigmentare, boala SchambergMajocehi Purpura pigmentat persistent progresiv Purpura teleangiectazic Majocehi - lichenoid Angiodermita pigmentar purpuric Lichenoida Gougerot Blum - eczematoide Purpura eczematoid Doucas144 Peteii, papule lichenoide, teleangiectazii, macule cu hemosideroz Peteii, eritem, lichinificare, Peteii, macule de hemogidoz Peteii, teleangiectazii, macule Papule inflamatorii, plci, noduli edematoi mici Noduli inflamatorii cu necroz central cicatrice tanate Vezicule, pustule, erozii, ulcere, cicatrice Bule hemoragice, necroz hemoragic, ulcere, cicatrice Mai frecvent combinarea: urtici, purpur i noduli mici superficiali. Posibil combinarea oricror elemente Peteii, purpura palpabil, echimoze, bule hemoragice

Schamberg. Boala Schamberg. cu hemosideroz

Kapetanakis II. Angiite dermo-hipodermale Livedo-angiita Forma cutanat a periarteriitei nodulare, vasculita necrotizant, Livedo cu nodoziti, Livedo ulceros III. Angiite hipodermale Angiita nodular: - eritem nodos acut - eritem nodos cronic - eritem nodos migrator Vasculita nodular Hipodermita nodular variabil Vilanova-Pinol, eritema nodular migrans Btversteat - angiita nodular Ulcerant Vascularita nodular, eritem indurat netuberales -

scuame, cruste, macule cu hemosideroz Livedo reticularis sau racemoza, induraii nodulare, macule hemoragice, necroze, alcere, cicatrice Nodoziti edematoase rouaprins, artralgii, febr Nodoziti recidivante fr fenomene generale pronunate Nodozitate asimetric plat, se extinde la periferie i se rezolv din centru Nodoziti dure, ulceroase, cicatrice

Etiologia i patogenia vascularitelor rmn neclare. S-a stabilit punctul de vedere c vascularitele au o patologie polietiologic, dar monopatogenic. Se presupune c vascularitele pot fi provocate de diveri factori, dar realizate de un mecanism unic sau asemntor. Actualmente tot mai des menionat teoria genezei imunocomplex, care leag apariia lor cu aciunea distructiv a complexelor imune circulante asupra pereilor vaselor. Rolul antigenului n dependen de cauza vasculitei, se pare, l realizeaz un factor microbian, medicament, proteina proprie modificat, iar anticorpul este prezentat de imunoglobulina respectiv. Complexele imune circulante n condiii favorizante, care exclud sau frneaz eliminarea lor natural, se sedimenteaz subendotelial n pereii vasculari i provoac inflamaia lor. Ca factori favorizani se mai menioneaz: formarea n exces a complexelor imune, circularea lor prolongat, majorarea tensiunii intravascular, ncetinirea fluxului sangvin determinat de ortostatism , existena zonelor de bitureaie, testele hidrostatice, turbulena fluxului sangvin etc. 145

Printre factori cauzali, care duc la inflamarea pereilor vasculari, deseori se menioneaz focarele cronice de infecie, de origine stafilococic, streptococic, micobacteriene, tuberculoas, enterococic, levurice i altor fungi, virotice. Despre efectul sensibilizant al infeciei asupra pereilor vasculari, mrturisesc probele intradermale pozitive cu antigenii corespunztori. Printre factorii sensibilizani exogeni n vascularite un rol deosebit l joac n prezent medicamentele, n primul rnd antibioticele i sulfamidele. Un rol considerabil n patogenia vascularitelor l pot juca intoxicaiile cronice, endocrinopatiile, diverse dereglri nutriionale, la fel ca i hipotermiile repetate, stresurile fizice i psihice, fotosensibilizarea , hipertensiunea arterial, insuficiena venoas. Vascularitele cutanate deseori acompaniaz ca sindrom cutanat n diferite infecii acute i cronice (gripa, tbc, sifilisul, Lepra, ierginioza etc.) maladii difuze a esutului conjunctic (reumatism, Lupus eritematos de sistem, artrita reumatoid etc.), crioglobulinemiile, maladii hematologice, diferite procese tumorale. Structura patohistologic a vascularitelor cutanate este destul de identic: intumescena endoteliului vaselor sangvine infiltrarea pereilor vasculari i celule leucocitare perivasculare (neutrofili eozinofili, limfocii histiocii), leucocitoclazia (prezenta printre celulele infiltratului a fragmentelor celulare aa numitul praf celular), impregnare fibrinoid a pereilor vasculari i perevasculari, extravazai eritrocitari n esut, necroz segmentar a pereilor vasculari. n formele necrotice i ulceroase are loc tromboza, care frecvent se asociaz cu proliferarea endoteliului, pn la obliterarea total a lumenului vascular. n vascularita nodular ulceroas substratul patomorfologic poate avea o structurare granulomatoas cu prezena celulelor epitelioide i gigante, focare de necroz. Manifestrile clinice a vascularitelor cutanate sunt extrem de diverse. Exist un ir de caracteristici care le unesc ntr-un grup areste dermatoze polimorfe: Caracterul inflamator al manifestrilor cutanate; Tendina erupiilor la edemaiere, hemoragii, necroze; Topografia i metrica; Polimorfismul erupiilor (de obicei fals, evolutiv); Localizarea primar sau majoritar pe membrele inferioare (n primul rnd pe gambe); Prezena maladiilor asociate vasculare alergice, reumatice, autoimune i a altor maladii sistemice; Apar deseori dup o infecie sau intoleran la medicamente; Evoluie acut sau cu acutizri periodice 146

Vascularite dermale Vascularite nodulare de tip Gougerot Ruiter


De regul au o evoluie cronic recidivant i se caracterizeaz printr-o simptomatic polimorf. Erupiile debuteaz pe gambe, dar pot aprea i pe alte teritorii, mai rar pe mucoase. Apar urtici, macule hemoragice de diferite dimensiuni, noduli i plci inflamatoare, nodoziti superficiale, erupii papulonecrotice, vezicule, bule, pustule, eroziuni, necroze superficiale, ulceraii, cicatrice. Uneori erupiile sunt nsoite de febr, astenie, artralgii, cefalee. Erupiile persist timp ndelungat (de la cteva sptmni pn la cteva luni), au tendina la recidivare. n dependen de prezena unora sau altora elemente morfologice se separ diferite tipuri de vascularite dermale. Forma urticarian de regul, simuleaz aspectul urticariei cronice recidivante, se manifest prin urtici de diferite dimensiuni, care apar pe diferite regiuni a tegumentului. Spre deosebire de urticarie urticile n vascularita de tip urticarian se deosebesc prin persisten, pstrndu-se 1-3 zile (uneori i mai mult). n loc de prurit pacienii de obicei acuz la arsuri sau senzaie de excitare a pielii. Erupiile deseori sunt nsoite artralgii, uneori dureri abdominale, semne de afectare sistemic. La examinare se pot depista glomerulonefrita, accelerarea VSH, hipocomplementemie, ridicarea nivelului de lactatdehidrogenez, probe inflamatoare pozitive, devieri n corelaiile imunoglobulinelor. Diagnosticul se bazeaz pe histopatologie: se depisteaz aspectul vasculitei leucocitoclastice. Preparatele antihistaminice de obicei nu au efect. Forma hemoragic este cea mai tipic. Pentru ea e caracteristic aa numita purpura palpabil macule hemoragice edematoase de diferite dimensiuni, localizate de obicei pe gambe, partea dorsal a labei piciorului, uor evocatoare nu numai vizual dar i la palpare, cea ce le deosebete de la alte purpure. Manifestrile de debut n forma hemoragic de obicei sunt macule inflamatorii edematoase unici, seamn cu urtici i nu ntrzie s se transforme n erupii hemoragice. Ulterior fenomenele inflamatorii se accentueaz pe fondul purpurei confluente i echimozelor se pot forma bule hemoragice, care las dup sine erozii sau ulcere. Erupiile, de regul, sunt nsoite de un edem moderat a membrelor inferioare. Macule hemoragice pot aprea i pe mucoasa cavitii bucale i vestibulul faringian. Erupiile hemoragice, aprute acut dup o infecie respiratorie (de obicei dup senzilite) i care este asociat de febr, 147

artralgii pronunate, dureri abdominale i serun sangvinolent), atest tabloul clinic al purpurei anafilacteide Schnlein-Henoch, care se ntlnete mai frecvent la copii. Forma papulo-nodular se ntlnete destul de rar. Se caracterizeaz prin apariia unor papule inflamatorii plate lenticulare sau numulare i nodoziti difuze edematoase superficiale roz pale de dimensiuni pn la 1 1,5 cm, dureroi la palpare. Erupiile se localizeaz pe membre, de obicei pe cele inferioare, rar pe trunchi i nu se manifest cu fenomene subiective pronunate. Forma papulo-necrotic se manifest prin apariia unor noduli mici inflamatori semisferici sau aplatizai, fr descuamare n centrul crora nu ntrzie s apar o crust necrotic uscat, de obicei de culoare neagr. La nlturarea crustei se pune n eviden mici ulceraii superficiale rotunde, iar dup rezolvare rmn cicatrice tanate mici. Erupiile se localizeaz, de regul, pe suprafeele extensorii a membrelor i clinic perfect simuleaz tuberculoza papulo-necrotic, cu care i evident trebuie de difereniat. Forma pustulo-ulceroas Debuteaz de obicei prin mici vezicule-pustule mici, acneiforme sau foliculare. Ele nu ntrzie s se transforme n focare ulceroase cu insistent tendin la evoluare excentric din contul descompunerii bordurii periferice edematoase de culoarea rou-violacee, localizate pe orice regiune a tegumentului, mai frecvent pe gambe, partea interioar a abdomenului. Dup rezolvarea (vindecarea) ulcerelor rmn cicatrice normotrofice sau hipertrofice, care pstreaz timp ndelungat culoarea inflamatoare. Forma ulcero-necrotic este varianta cea mai grav a vascularitelor dermale. Debuteaz acut (uneori fulminant) i ulterior capt o evoluie trenant (dac procesul nu se termin cu exitus rapid). Ca consecin a trambozei acute a vaselor inflamate survine intaretul a unei sau altei poriuni a pielii care se manifest prin necroz cu o crust masiv de culoare neagr, precedate de o macul hemoragic masiv sau bul. Procesul, de regul se declaneaz pe parcursul a cteva ore, este nsoit de dureri acute i febr. Se afecteaz preponderent membrele interioare i fesele. Crusta purulent necrotic persist timp ndelungat. Ulcerele termate dup decolarea crustei au dimensiuni i contururi diverse, sunt acoperite de eliminri purulente, se cicatrizeaz foarte lent. Forma polimorf se caracterizeaz prin asocierea a mai multor elemente eruptive, caracteristice altor forme de vascularite dermale. Mai frecvent se observ combinarea maculelor edematoase inflamatorii, erupiilor hemoragice cu caracter purpuric i nodulilor edematoi mici superficiali, cea ce constituie aa numitul trisindrom Gougerot-Duperratt i identic lui tipul polimorfo-nodulos arteriali Ruiter. 148

Purpura cronic pigmentar este o capilarit dermal cronic, care afecteaz capilarele papilare. n dependen de particularitile clinice se mpart n cteva forme. Forma peteial se caracterizeaz prin apariia maculelor hemoragice multiple, mici fr edem (peteii) cu transformarea lor n pete de hemosideroz brune ocre, de dimensiuni i contururi diverse. Erupiile se localizeaz preponderent pe membrele inferioare, nu sunt nsoite de fenomene subiective, se ntlnesc aproape exclusiv la brbai. Forma telangiectazic se manifest mai frecvent prin pete medalioane specifice, zona central a crora conine telangiectazii mrunte (pe un fond puin atrofiat), iar la periferie peteii mici pe un fond de hemosideroz. Forma lichenoid se caracterizeaz prin apariia de nodului mici diseminai, lichenoizi strlucitori, de culoarea pielii, care se combin cu peteii, pete de hemosideroz, uneori cu telangiectazii mici. Forma eczematoid se deosebete prin prezena n focare, n afar de peteii i hemosideroz, fenomenelor eczematoase (edemaiere, eritem difuz, papulo-vezicule, cruste), care sunt nsoite de prurit.

149

Angiite dermo-hipodermale Livedo angiita (Livedo reticularis cu noduli)


Form de vascularit alergic care se ntlnete la femeii de vrsta medie i apare de obicei n perioada pubertat. Primul simptom este apariia de livedo perstans macule acrocianotic ede dimensiuni i contururi diferite, care formeaz o reea reticular pe membrele inferioare, mai rar pe antebrae, mini, fa i trunchi. Culoarea cianotic se accentueaz brusc la expunerea la frig, uneori se asociaz cu fenomen Raynaud. Cu timpul intensitatea livedoului devine mai expresiv, pe fondul lui (preponderent n regiunea maleolar i dosul labei piciorului) apar mici hemoragii i necroze, se formeaz ulceraii. n formele grave pe fondul unor macule livedoide de dimensiuni considerabile cianotic purpurii se formeaz induraii nodulare dureroase, care apoi se necrotizeaz cu formarea ulcerelor profunde, care se vindec greu. Pacienii acuz de sensibilitate la frig dureri cu caracter de traciune n membre, dureri pronunate pulsatile n nodoziti i ulcere. Dup vindecarea ulcerelor rmn cicatrice albicioase cu zon de hipopigmentaie la periferie. Se descriu 3 forme clinice: livedo vasculitis (angiita livedoid); livedo cu noduli (cu un livedo de tip racemoza, ce conin n structura lor noduli i care pot fi nsoiti i de alte leziuni cutanate, n special purpura i ulceraii) i livedo reticularis cu ulceraii de var.

Vascularite (angiite) hipodermale Eritem nodos


Eritem nodos include diferite variante care se deosebesc prin caracterul nodozitilor i evoluia procesului morbid. Eritemul nodos acut este forma clasic, chiar dac nu cea mai frecvent variant a maladiei. Ea se manifest prin apariia rapid a erupiilor pe gambe (rar pe alte regiuni a membrelor inferioare). Erupiile sunt prezentate de nodoziti de culoarea roie-aprins, edematoase, dureroase cu dimensiuni pn 4 cm pe un fond de edem a gambelor i picioarelor. Se remarc febra pn la 38 39 C, astenie, cefalee, artralgie. Maladia este de obicei precedat de rceal, accese tonzilit. Nodozitile dispar fr sechele pe parcurs de 2-3 sptmni, schimbndu-i succesiv culoarea n cianotic, verzuie, glbuie. Nodozitile nu ulcereaz, boala nu recideveaz. 150

Eritem nodos cronic

forma cea mai comun, se deosebete prin evoluia cronic

persistent, apare de obicei la femei de vrsta medie, deseori pe fondul unor maladii sistemice vasculare i alergice, focarelor cronice de infecie i proceselor inflamatorii i tumorale n organele bazinului mic (adnexita cronic, miom uterin). Acutizrile mai frecvent se observ primvara i toamna, se caracterizeaz prin apariia a ctorva nodoziti duri de culoarea roz cianotic, dureroi de mrimea unei alune s-au nuci. n debut nodozitile nu schimb culoarea tegumentului, nu sunt elevate, i se atest numai la palpare. Apar aproape exclusiv pe gambe (de obicei pe suprafaa anterioar i lateral). Se mai observ i un edem moderat a gambelor i labelor picioarelor. Fenomenele generale nu sunt obligatorii ori slab pronunate. Recidivele persist cteva luni pe parcursul crora unele nodoziti se pot resorbi, iar n schimbul lor apar altele. Eritem nodos migrator de regul are o evoluie subacut, mai rar cronic i o dinamic specific a afeciunii de baz. Procesul mai frecvent este asimetric i debuteaz printr-o nodozitate solitar plat pe suprafaa anteio-lateral a gambei. Nodozitatea are o culoare roz - cianotic, de consisten pstoas i destul de rapid se mrete n dimensiuni prin proliferare periferic, ca apoi s se transforme ntr-o plac profund cu ombilicare central, centrul pal, nconjurat de o bordur periferic lat, intens colorat. Aceste elemente pot fi nsoite de noduli solitari mici, inclusiv i la cealalt gamb. Evoluia de la cteva sptmni pn la cteva luni. Sunt posibile i fenomene generale (subfebrilitate, indispoziie, artralgii). Vascularita nodular ulceroas n sens larg se poate considera ca o form ulceroas a eritemului nodos cronic. Procesul nc de la debut capt o evoluie torpid i se manifest prin nodoziti duri, destul de mari, puin dureroi de culoarea roie - cianotic, cu tendina la descompunere i ulcerare cu formarea unor ulcere cu cicatrizare lent. Pielea deasupra nodozitilor recent aprute are o culoare normal. Alteori procesul debuteaz prin apariia unei macule, care cu timpul se transform ntr-o induraie nodular i ulcer. Dup vindecarea ulcerelor rmn cicatrici plate retractate, pe fondul crora la acutizri din nou se pot indura i ulcera. Localizarea tipic suprafaa posterioar a gambelor (pulpa piciorului), dar se pot localiza i pe alte suprafee. Gambele au un caracter pstos. Procesul are o evoluie cronic recidivant, se ntlnete la femei de vrst medie, rareori la brbai. Aspectul clinic uneori este foarte asemntor cu eritemul indurat Bazin, cu care i trebuie efectuat un diagnostic diferenial. La rnd cu cele expuse varieti clinice ai vascularitelor alergice se descriu i cele rar ntlnite i atipice, la fel i forme mixte intermediare, care continu caracteristicile a dou sau mai

151

multe varieti (de pild, livedo-vascularit i vascularita urticar, vasculitei nodulare i papulonecrotice). Pe parcursul monitorizrii n dinamica a pacientului uneori se poate observa transformarea unei vascularite n alta. Diagnosticul vascularitelor se bazeaz pe date clinice, anamnestice, care se pot confirma n cazuri suspecte ndoielnice cu examinarea histologic. Diagnosticul diferenial se efectueaz mai frecvent cu tuberculozele cutanate. Tratamentul Tratamentul a diferitor forme de vascularite se bazeaz pe un diagnostic cert, stadiul procesului i gradul lui de activitate, patologia asociat i procesul patologic, care poate sta la baza vascularitei cutanate, la fel i pe factorii favorizani. Tabelul 2. Caracterizarea clinic i paraclinic a gradului de activitate a procesului patologic n vascularitele cutanate Gradul de activitate Indicii Afectarea pielii (supratat) Cantitatea erupiilor Temperatura corporal Semne generale (indispoziie, astenie, cefalee, altralgii, mialgii etc.) VSH Eritrocii Hemoglobina Trombocite Leucocii Proteina sumar globulina globulina Proteina C-reactiv negativ sau slab pozitiv (pn la ++) 152 pozitiv (mai mult de ++) pn la 2 min/ or valoare normal peste 25 mm/or mai puin de 3,81012/L mai puin de 1,86 mm L/L mai puin de 180109/L mai mult 10109/l mai mult 85 /L mai mult 12 % Circumscris limitat normal sau pn la 37,5 C lipsesc sau puin pronunate I Diseminat multipl mai mare de 37,5 C pronunate cu intensitate II

Complementul Imunoglobulinele Reacia Vaaler Rouse Latex-test Proteinuria

mai mult de 30 un norma negativ negativ lipsete

mai puin de 30 un majorate pozitiv pozitiv prezent

Pacienii cu gradul II de activitate a procesului urmeaz s fie examinai i tratai n staionar, i numai ca excepie n unele cazuri se admite tratament la domiciliu, dar n condiii de repaus la pat. n cazurile cu gradul de activitate I spitalizare sau regim ambulator cu repaus la pat sunt necesare n faza de progresare, atunci cnd sunt implicate condiii profesionale nefavorabile. O nsemntate primordial n toate cazurile de acutizare a vascularitelor cutanate pe membrele inferioare o are repausul la pat, deoarece la aceti pacieni au un ortestatism pronunat. Totodat e binevenit gimnastica n pat pentru ameliorarea circulaiei sanguine. Repausul la pat trebuie de inut pn la faza de regresare a procesului morbid. Pacienii mai cu seam n faza de acutizare trebuie s in dieta cu excluderea alimentelor excitante (buturi alcoolice, alimente srate, afumate, prjite, conserve, ciocolat, cafea, citrice). n toate cazurile de vascularite cutanate trebuie de asigurat un tratament ndreptat la lichidarea sau atenuarea (n caz de imposibilitate de lichidare) cazurilor (sonarea focarelor cronice de infecie, tratamentul micozelor plantare sau a altei boli sistemice. Este necesar de a exclude factorii provocatori (rceala, fumatul, mersul ndelungat, traumatismele, ridicarea greutilor). Trebuie de asigurat cu ajutorul specialitilor respectivi corijarea maladiilor asociate, care pot ntreine i agrava vascularita cutanat (n primul rnd hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, insuficiena venoas cronic, fibromioma uterului etc.). n fazele acute este indicat (din punct de vedere patogenic) plasmaforeza. Metodele de baz a tratamentului vascularitelor alergice cutanate sunt prezentate schematic n tabelul 3. Tabelul 3. Programe terapeutice difereniate a principalelor forme de vascularite cutanate. Gradul Forma clinic Angiita de activitate I Antiinflamatoare 153 Diclofenac de sodiu 75 Albastru de metilen, Tratament general Grupe de preparate Schemele recomandate Tratament topic

polimorfodermal

nesteroidiene

mg/3 ml i/m 10 zile Nimesulid 100 mg x 2 ori pe zi 10 zile Eritromicina 250 mg 4

Oxycort spray Troxevasin gel

Antibiotice

ori pe zi, Ciprofloxacina 250 mg 4 ori pe zi,

Antipaludice albe de sintez

Cefalexina 250 mg 4 ori pe zi Plaqvenil 0,2 x 2 ori pe zi

Antiagregante Antihistaminice

Acid acetilsalicilic 500 mg x 3 ori Clemastina 0,001 x 3 ori pe zi sau sol. 2 ml i/m zilnic 10 zile Loratidina 10 mg cte 1 compr. pe zi

Supliment mineral Antiagregante Vasodilatatoare periferice

Clorur de calciu 10 % - 10,0 i/v zilnic N 10 Acidul acetilsalicilic 500 mg x 3 orii pe zi Pentoxifilina 400 mg x 3 ori pe zi 10 zile Xantinol nicotinat 150 mg x 3 ori pe zi 10 zile

II Glucocorticoizi

Vezi gradul I plus Prednisolon 5mg 6-8 compr. pe zi (3040mg) Citostatice 154 Azatioprina 50mg x 3 La forme necrotice enzime proteolitice (comprese cu chimotripsin,

ori pe zi, 10 zile Antitrombotice Substituent de plasm, detoxifiant Purpura cronic pigmentar Antifibrinolitice Vitamine Vasodilatatoare periferice Livedo vasculitis I Antiinflamatori nesteroidieni Antimalarice Heparina 5000 UI s/c x 2 ori pe zi 10 zile Hemodez (polividon) 200-400ml i/v x 2 ori pe sptmn Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi Acid aminonocaproic cte 2 g x 3 ori pe zi ori pe zi Prodectin 0,25g x 3 ori pe zi Diclofenac de sodiu 75mg/3ml, i/m 10 zile Nimesulid 100mg x 2 ori pe zi, 10 zile Antimalarice Vasodilatatoare periferice Vitamine II Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi Xantinol nicotinat 0,15g x 3 ori pe zi Aevit 1caps. x 2 ori pe zi Vezi gradul I plus Glucocorticosteroizi Prednisolon 30-40mg pe zi Citostatice Vasodilatatoare periferice Antitrombotice 155 Azatioprina 0,05g x 3 ori pe zi, 10 zile Xantinol nicotinat 15% - 2,0 ml i/m zilnic N10 Heparina 5000 UI s/c

Iruxol), apoi creme dezinfec-tante, laseroterapie

Unguente cu corticosteroizi, troxevasin gel, crem

Ascorutina 1compr. x 3 aminocaproic

Cldura uscat

x 4 ori pe zi, 10 zile Substituent de plasm, detoxifiant Eritem nodos (forme subacute, cronice) Vascularita cronic ulceronodular Antiinflamatorii nesteroidiene Antimalarice I Iodoterapie Hemodez (polividon) 400ml i/v x 2ori pe sptmn Iodur de potasiu compr. 1mg x 2 ori pe zi Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi, 20 zile Diclofenac de sodiu 75mg/3ml i/m 10 zile Nimesulid 100mg x 2 ori pe zi, 10 zile Diuretice Antibiotice Furosemid 40mg pe zi Eritromicina 250mg x 4 ori pe zi Ciprofloxacina 250 mg x 4 ori pe zi Cefalexina 250 mg x 4 ori pe zi Vitamine Vitamine i multiminerale cte 1c. pe zi II Glucocorticoizi (n combinare cu medicaia corijat) Vezi la gradul I plus Prednisolon 30 40 mg pe zi La fel Tratamentul ulcerelor ca la angiita polimorfodermal de gradul II n toate cazurile tratamentul nu trebuie s fie suspendat o dat cu dispariia manifestrilor clinice. El trebuie aplicat in volum mai res pn la normalizarea definitiv a indicilor paraclinici, iar 156 Aplicaii cu Dimexid, unguent cu corticosteroizi

apoi pe parcursul a 6 luni pacienii trebuie trecui la un tratament de susinere, pentru aceasta se folosesc vasodilatatoarle periferice care amelioreaz microcirculaia i protejeaz pereii vasculari de influena factorilor nefavorabili (Prodecfin, Doberilat de calciu cte 0,25 2 3 ori pe zi), antiagregante plachetare (Dipiridamol 0,025 2 3 ori pe zi, xantinol nicotinat cte 0,15 3 ori pe zi), hemochinatori periferici (cinarizina 0,025 pe noapte) sau anabolizante (Extract fluid de Elenterococ cte 25 pic. 2 ori pe zi nainte de mas). Pacienii trebuie s fie avertizai despre necesitatea msurilor profilactice, care ar exclude factorii de risc (rceala, stresul, mers ndelungat, traumatisme). n unele cazuri este nevoie de suspendarea unor activiti profesionale. Se recomand un mod sntos de via (gimnastica de diminea, clirea, promenade la aer liber, nataia, reglarea somnului). Dup vindecarea clinic se recomand un tratament balnear. Sunt indicate staiunile de profil cardio-vascular cu bi cu hidrogen sulfurat, radon, bioxid de carbon, terapia heliomarin. n unele cazuri un efect spectaculos l are schimbarea climatului la mai cald.

Dermatozele buloase Pemfigusul vulgar (conf. univ. Leonid Gugulan)


Pemfigus (pemphigus verus, pemfigus acantolitic) este o dermatoz buloas, care se caracterizeaz prin declanarea acantolizei i ca consecina se formeaz bule intraepidermale. Este semnificativ c erupiile evolueaz cu progresare continu, i care duce la sfrit letal peste 1,5-2 ani (n lipsa tratamentului), dar pot fi devieri att ntr-o parte, ct i n alta. Noiunea de pemfigus i aparine lui Hipocrate, care denumea astfel toate afeciunile buloase. La sfritul secolului XVIII (1791) Wicham primul a folosit terminul de pemphigus n sens de pemfigus vulgaris. n 1874 Hebra i Kaposi l descriu ca pemphigus vulgaris malignus, izolndul de celelalte afeciuni buloase, iar Besnier a descris boala la toate aspectele clinice caracteristice. Din punct de vedere epidemiologic s-a constatat c aceast maladie apare cu rata de un caz la cea 200 000 locuitori pe an i constitue 1 % din cazurile spitalizate n serviciile de dermatologie. Pemfigusul afecteaz persoanele de vrst 40 -60 ani, mai ales se ntlnete la femei, dar nu se exclude afectarea persoanelor de orice vrst. Pentru aceasta dermatoza este caracteristic generalizarea erupiilor i agravarea progresiv a evoluiei, care pn la epoca corticoterapiei se termina cu deces n termen de la 6 luni pn la 1,5 2 ani, dar n prezent tratamentele moderne cu glucocorticoizi, citostatice au redus substanial mortalitatea, chiar cu numeroase anse de vindecare. 157

Apare pe un anumit teren: majoritatea pacienilor sunt din grupele de histocompatibilitate major HLA A 10 i HLA Bm 13. Etiopatogenie. Actualmente majoritatea specialitilor admit teoria autoimun, potrivit creia se formeaz autoanticorpi anti substana cimentant intercelular i a membranei celulelor stratului spinos, sub influena structurii lor antigenice, induse probabil de ADN-ul nuclear modificat. Ele au fost nominalizate ca anticorpi pemfigoizi i n esena lor aparin la IgG. La imunoifluorescena direct aceti anticorpi pemfigoizi se depisteaz ca complexe antigen-anticorp fixate n locul apariiei de bule; pot fi decelai i n epidermul aparent neafectat. Ele sunt responsabile de declanarea acantolizei verigii de baz n morfopatogenia pemfigusului; sub influena lor are loc dizolvarea substanei intercelulare, distrugerea desmosomilor i pierderea capacitii celulelor la reproducere. Potrivit acestui concept, acantoliza n pemfigus este primitiv, iar afectarea celulelor secundar. Imunofluorescena indirect a lichidului bulelor i serului sanguin a bolnavilor cu pemfigus la fel depisteaz anticorpi pemfigoizi. Cu toate acestea, aceast teorie nu poate fi primit necondiionat. La 10-25% pacienii cu pemfigus nu se depisteaz anticorpi pemfigoizi nici fixai, nici circulani. Pe de alt parte aceti anticorpi pot fi depistai n serul sanguin n arsuri masive, n sindromul Layelle, toxidermia provocat de penicilin, n pemfigoidul bulos, lupus eritematos diseminat, miastenia gravidelor i altele. Aceste mprjurri pun la ndoial rolul anticorpilor pemfigoizi n declanarea procesului de acantoliz, necatnd la faptul c ei se fixeaz n locul formrii bulelor la majoritatea covritoare a bolnavilor cu pemfigus. Potrivit altei teorii de concurs a patogeniei pemfigusului, la baz se afl deficitul regenerator plastic, care este condiionat de sinteza deficitar a structurilor proteice a keratinocitelor afectai, cea ce duce la lezarea lor morfofuncional. Acest proces patologic apare deja n nucleele celulelor stratului bazal. n stratul spinos la procesesle patologice progresive din nucleu se adaug alterarea organelelor citoplasmatice, n primul rnd acelor eseniale funcionale tonofibrilelor i desmozomii legai de ele, pn la dizolvarea cea ce duce la apariia fenomenului de acantoliz. Cauza premordial al acestor afeciuni const n reducerea de ARN dependent de ADN n keratinocitele sub influena unor factori neidentificai pn n prezent asupra aparatului genetic al celulei. Acest proces patologic este nsoit de devieri a coninutului antigenic a celulelor din epiderm, cea ce duce la formarea anticorpilor pemfigoizi. 158

Astfel, acantoliza i formarea anticorpilor pemfigoizi sunt etapele finale a morfogenezei n pemfigus i nu de debut. Un rol evident n patogenia pemfigusului vulgar nu au dereglrile metabolismului hidrosalin, despre acest fapt mrturisete micorarea brusc a eliminrii prin urin a clorurei de potasiu. Dereglrile autoimune n pemfigus, bineneles au un rol important n aspect aplicativ: depistarea anticorpilor pemfigoizi, mai cu seam cei fixai, mrturisesc despre prezena acestei maladii, iar dup titrul anticorpilor circulani i dinamica lui se poate prognoza evoluia boli, aprecia rezultatele tratamentului i a interveni cu corecii pe parcurs. Citologic pentru pemfigus ca metod de testare diagnostic se socoate depistarea celulelor acantolitice (conform metodei Tzanck). Ele se deceleaz n frotiuri amprente: materialul de pe fundul eroziunii cu ajutorul unui dop de cauciuc, sterilizat prin fierbere se vehiculeaz pe o lam de sticl, se usuc, se fixeaz i se coloreaz cu hematoxilin i eozin. Celulele acantolitice, dimensiunile crora sunt mai mici dect a celulelor normale a stratului spinos, au un nucleu foarte mare de culoare violet sau violet-albastru i ocup aproare tot spaiul celulei. n el se observ 2 sau mai multe nucleole de culoare mai deschis. Citoplasma intens bazofil, n jurul nucleului ea e azuriu-deschis, iar la periferie albastr (cercul de concentraie). Deseori celulele conin cteva nuclee. Are loc un polimorfism accentuat a celulelor i nucleelor. Celulele acantolitice pot fi solitare i multiple, formnd aglomerri i chiar straturi. Uneori se ntlnesc aa numitele celule monstruoase, deosebindu-se prin dimensiunile sale gigante, nuclee multiple i forme ciudate. n debutul maladieie celulele acantolitice nu se gsesc n fiecare preparat sau chir deloc nu se depisteaz. n faza de stare se depisteaz n cantiti considerabile, apar variante monstruoase. Celulele acantolitice sunt destul de caracteristice pentru pemfigusul vulgar, dar nu sunt patognomice pentru el. Astfel de celule pot fi depistate n herpesul simplex i Zona Zoster, varicel, pemfigusul cronic benign familial, forma buloas, boala Darier, psoriazisul pustulos i ntr-un ir de alte dermatoze. Dar cu toate acestea, metoda citologic Tzanck uureaz n diagnosticul pemfigusului, mai ales, dac celulele acantolitice sunt multiple i se depisteaz repetat. Semnul obligatoriu pentru pemfigusul vulgar este acantoliza, care duce la formarea bulelor intraepidermale. Histologic ele se depisteaz sub aspectul unor fisuri i caviti orizontale, cu coninut de fibrin, neutrofile, uneori eozinofile i complexe de celule acantolitice. n pemfigusul vulgar propriu zis i n forma vegetant cavitile sunt localizate supercial, n formele foliacee i seboreice n zona stratului granulos, deseori subcornean bordura dermoepidermali rmnnd clar. La aceste structuri patohistologice n pemfigusul vegetant, se asociaz 159

papilomatoza, acantoza, i abcese eozinofile intraepidermale, iar n focarele vechi-hiperkeratoza; n pemfigusul foliaceu celulele rotatinate i hipercrome de tipul granulelor n boala Darier, dispuse n stratul granulos; n pemfigusul seboreic hiperkeratoz folicular. n toate formele de pemfigus dereglrile acantolitice afecteaz epiteliul foliculilor piloi i a glandelor sudoripare. Clinic deosebim urmtoarele forme de pemfigus: Pemfigus vulgar propriu-zis Pemfigus vegetant Pemfigus foliaceu Pemfigus seboreic (sindrom Sencar-Usher) Pemfigus herpetiform Pemfigus indus de medicamente Pemfigus cu Ig A intercelulare Pemfigus paraneoplazic Pemfigus vulgar al copilului

Pemfigus vulgar propriu-zis cea mai comun i des ntlnit form. Maladia debuteaz deobicei cu afectarea mucoaselor cavitii bucale, la care deseori contribuie gripa, tonsilita, extracii dentare sau protezare. Ea poate fi izolat de la cteva zile pn la 3-6 luni i mai mult, apoi n proces se implic i tegumente. Bulele mici, puine la numr, nu prea multe, uneori chiar solitare care apar pe mucoasele cavitii bucale se pot localiza pe orice sector, cu timpul numrul lor crete. Bulele sunt efemere. Anvelopa lor subire i flasc n condiii de maceraie i micrilor permanente la masticaie i micrilor limbii se sparg rapid, lsnd erozii dureroase de culoare rou-aprins sau acoperite de depozite albicioase, marcate la periferie de resturi epiteliale albicioase. n locul bulelor uneori se formeaz membrane albicioase, decolarea lor duce la formarea unor suprafee erozive. La examinare bulele se depisteaz foarte rar. De obicei vedem numai suprafee erozive. Odat cu progresarea procesului eroziunea devin multiple, se mresc n dimensiuni, contopindu-se formeaz focare masive cu margini festonate. Salivarea se intensific. Masticaia i deglutiia dureroas pn la imposibilitate. La afectarea laringelui vocea devine rguit. Pe partea roie a buzelor eroziile se acoper cu cruste seroase, hemoragice sau impetiginoase. Cteodat afectarea buzelor de tipul cheilitelor exfoliative evolueaz izolat i timp ndelungat pn la 2 ani i mai mult). Un miros fetid din cavitatea bucal persecuta pacientul i pe cei din jur. n faza de remisie eroziile de pe mucoase se vindec fr cicatrice. 160

Uneori boala debuteaz cu afectarea mucoaselor organelor genitale. Conjunctivitele apar secundar. Afectarea pielii progreseaz lent, iniial apar bule pe pielea toracelui, cu timpul numrul lor crete. Bulele apar de obicei pe pielea nemodificat, uneori pe un fond eritematos, dimensiunile bulelor 1-3 cm, cu anvelopa tensionat i coninutul seros, se rup repede iar dup cteva zile coninutul lor coaguleaz formnd cruste glbui, apoi ele cad, lsnd pete hiperpigmentate, sau la spargerea bulelor se formeaz erozii de culoarea roie evocatoare, eliminnd un exsudat dens. n aceast faz eroziile cutanate sunt puin dureroase i se epitelizeaz repede. Starea general rmne satisfctoare. Pe msur ce unele erupii regreseaz, apar altele noi. Aceast faz iniial poate dura 2-3 sptmni pn la cteva luni, uneori chiar ani, clinic fiind asemntoare cu dermatita herpetiform Duhring Brocq. Apoi procesul se generalizeaz rapid pe tegumente i cu implicarea mucoaselor cavitii bucale i chiar organelor genitale dac ele nu au fost afectate anterior (la 60% pacieni pemfigusul debuteaz prin afectarea mucoaselor cavitii bucale). Erupiile devin multiple, diseminate, n lipsa tratamentului pot duce la afectarea fatal a tegumentelor, inclusiv i falangele distale a degetelor minilor i picioarelor. n rezultatul evoluiei excentrice din contul decolrii straturilor superficiale ale epidermului, bulele se mresc n dimensiuni atingnd mrimea unui ou de gin i mai mare; pot conflua ntre ele; anvelopa devine flasc, iar coninutul opac sau purulent. Bulele mari sub presiunea exsudatului iau o form de par fenomenul de par. Anveloapele bulelor se rup uor, ducnd la formarea eroziunilor. Eroziunile au o culoare roie-aprins sau rozcianotic, acoperite cu un exsudat seros, membrane albicioase sau maronii sau cu cruste laxe, la detaarea lor forat provoac hemoragie; la periferie se vd resturi de epiderm decolat. Pentru eroziunile n pemfigus este caracteristic mrimea lor n dimensiuni prin creterea periferic i lipsa tendinei de epitelizare. Uneori pe acest fond, mai cu seam n regiunea orificiilor naturale i n plicile mari se formeaz verucoziti i vegetaii. n rezultatul creterii excentrice i contopirea eroziunilor, ele ating dimensiuni mari, ct o palm i mai mari. n regiunile de presiune i fricie (omoplai, fese, plicile mari ele pot aprea fr formarea de bule. O particularitate deosebit a pemfigusului vulgar ct i a altor forme de pemfigus acantolitic este fenomenul Nikolski, esena cruia este decolarea mecanic (dezlipirea i devierea straturilor superficiale) ale epidermului. Este provocat prin fricia cu degetul (presiune prin alunecare) a pielii nemodificate din vecintatea bulei, i chiar la o deprtare, sau prin ntinderea resturilor de anvelop a bulei, ceea ce duce la decolarea straturilor superficiale a epidermului sub aspectul unei benzi, care treptat se ngusteaz pe pielea aparent sntoas. 161

O modificare a acestui fenomen este simptomul Asboe-Hansen: prin vitropresiune pe bul nespart se mrete suprafaa ei din cauza decolrii marginale a epidermului modificat prin acantoliz sub presiunea lichidului din bul. n fazele iniiale a pemfigusului fenomenul Nikolski nu ntotdeauna e pozitiv, i este prezent numai n vecintatea bulei; iar la generalizarea procesului el este pozitiv la fei-bolnavii cu toate varietile lui. Dar simptomul Nikolscki nu se poate socoti ca unul patognomonic numai pentru pemfigus. El poate fi provocat i n alte dermatoze, la care se declaneaz procesul de acantoliz, de pild n pemfidusul benign familial. Dar aici el este prezent numai n vecintatea nemijlocit a bulei. Simptomul Nikolski veridic trebuie s fie difereniat de cel fals, care se ntlnete n dermatozele buloase cu bule subepidermale (pemfigoidul bulos, dermatita herpetiform Duhring-Brocq etc.). Fenomenul Nikolski fals se deosebete prin acea c are loc decolarea n ntregime a epidermului i numai n vecintatea erupiilor. Prin generalizarea erupiilor se atest o afectare a strii generale: astenie, lipsa apetitului, insomnie, febr pn la 38 39 C, diaree, edeme, mai cu seam a membrelor inferioare, se suprapun infeciile secundare, se declaneaz caexia, din cauza imposibilitii de alimentare, care este rezultatul afectrii mucoaselor cavitii bucale, pierderea semnificativ a proteinei (plasmoree) i intoxicaie. n lipsa tratamentului bolnavii decedeaz din cauza infeciilor secundare sau a caexiei. n faza terminal manifestrile cutanate de obicei regreseaz. Pemfigusul vegetant se consider ca o varietate a pemfigusului vulgar. Se deosebete prin predominarea elementelor vegetante i o evoluie mai benign. Bulele n pemfigusul vegetant se formeaz inial ca i n pemfigusul vulgar, mai des pe mucoasele cavitii bucale, apoi se localizeaz n jurul orificiilor naturale i n plicile cutanate (fosele axilare, regiunea inghinal, sub glandele mamare, plicile interdigitale, zona ombilical, retroauricular). Dup deschiderea bulelor, care de regul, sunt mai mrunte dect n pemfigusul vulgar, pe suprafaa eroziunilor se formeaz vegetaii suculente de culoarea roz-roietic, consisten moale, de dimensiuni de la 0,2 pn la 1 cm nlime; suprafaa lor este acoperit cu un depozit cenuiu seros sau purulent, de cruste; degaj un miros fetit. Ulterior eroziunile vegetante, contopindu-se, formeaz plci masive, suprafaa lor devine cu timpul uscat, hiperkeratozic, fisurat; la periferia lor i la distan pot aprea pustule. Pe pielea n afara plicilor i mucoaselor vegetaiile apar rar, evoluia bulelor pe aceste suprafee este semilar acelor din pemfigusul vulgar, dar n vecintatea mucoaselor cu tegumente (buze, nas, organele genitale, regiunea perianal) vegetaiile au o prezen constant. 162

La regresare vegetaiile se usuc, sa aplatezeaz, eroziunile se epitelizeaz, lsnd o hiperpigmentare rezidual. Bolnavii acuz la dureri i prurit de o intensitate variat. Evoluia pemfigusului vegetant este mai prelungit, dect a pemfigusului vulgar, pot s apar remisii complete i ndelungate (cteva luni i chiar ani). Fenomenul Nikolski poate fi provocat numai n vecintatea focarelor. Pe pielea aparent sntoas, ce de regul, apare n faza terminal, n care pe fondalul agravrii, afectrile devin similare cu cele ale pemfigusului vulgar. Piodermita cronic vegetant Hallopeau, combinat deseori cu colita ulceroas, de unii autori se socoate ca o variant a pemfigusului vegetant, ceea ce se confirm prin examinri imunofluorescente. Pemfigusul exfoliativ se ntlnete mai rar, dect cel vulgar, dar mai des dect cel vegetant. Mucoasele nu sunt afectate. Pentru aceast form de pemfigus sunt caracteristice bule de dimensiuni num prea mari, plate cu o anvelop flasc, subire, apar de obicei pe un fon eritematos. Plafonul lor se rupe uor, chiar la o traumatizare mecanic minim, sau sub presiunea exsudatului din bul. Se formeaz eroziuni de culoare roz-roie, cu lichid seros abundent, care se usuc, formnd cruste lamelare. Asemenea cruste se pot forma i fr ruperea plafonului bulei, datorit uscrii coninutului lor. Crustele lamelare subiri seamn cu foi de hrtie, ceea ce i a fost motivaia de a denumi aceast form de pemfigus. De obicei crustele nu cad, deoarece sub ele continu s se elimine exudat, ceea ce duce la formarea unei cruste noi. Ca rezultat se formeaz cruste masive stratificate. n cazul unei evoluii ndelungate a pemfigusului, pe diferite segmente a tegumentului, ndeosebi pe fa i spate, deseori observm scoame masive cu spini cornoi pe suprafeele respective, care sunt nglobate n ostiurile foliculare i desprind cu greu. La rnd cu bule n calitate de elemente primitive pot fi observate papule descuamative i pete de culoarea roz-roietic. Procesul debuteaz deseori cu afectarea regiunii feei (uneori sub forma unui focar eritematos de tipul fluture), pe scalp, spate. Uneori maladia rmne cu aceste localizri timp ndelungat luni i chiar ani. Dar mai des se atest o diseminare rapid a procesului pe tegumente, ajungnd n final la o eritrodermie exfoliativ. Pielea afectat e hiperemiat difuz, edematoas i parial infiltrat, acoperit cu bule flasce, eroziuni zemuinde, scuame hiperkeratozice, cruste stratificate. Fenomenul Nikolski intens pozitiv, inclusiv i pe pielea aparent sntoas. Eroziunile deseori pot aprea primitiv i fr a fi precedate de bule. Deseori se ate alopecii, lamele unghiale cad, uneori se dezvolt hiperkeratoza palmo-plantar. Pacienii acuz de prurit intens, o sensibilitate majorat la frig. n sngele periferic eozinofilia pn la 40 % i mai mult. 163

Evoluia acestei forme de pemfigus poate fi prelungit pn la 2 5 ani i mai mult. Sunt descrise cazuri, cnd bolnavii suferiser de aceast maladie 15, 20 i chiar 30 ani. Starea general pe parcursul a mai multor luni, iar uneori i ani poate rmne satisfctoare, dar apoi treptat se atest astenie i bolnavii decedeaz din cauza unor infecii secundare sau a caexiei. Sunt posibile remisii, uneori prelungite; sunt cunoscute cazuri cnd maladia se finalizeaz prin vindecare spontan. Pemfigusul seboreic (sindrom Senear-Uscher). Debuteaz de obicei cu afectarea feei i scalpului cu diseminarea ulterior antesternal regiunea interscapular, plicile mari i alte segmente a tegumentului. Mucoasele se afecteaz rar. Debuteaz prin placarde roz-roietic cu diametru de 2-5 cm, cu limite clar, rotunde sau neregulate. Suprafaa lor poate fi ac operit de scuame albicioase, uscate, care cu greu se detaeaz, au spinii cornoi, ceea ce se aseamn cu focare de lupus eritematos, mai mult ele se localizeaz pe nas i obraji sub form de fluture i pe scalp, unde se atest atrofii i alopecii. Deseori suprafaa placardelor este acoperit de scuame i cruste grsoase de culoarea galben-maroniu, care seamn cu manifestrile din dermatita seboreic, mai ales cnd se asociaz zemuirea i erodarea. Uneori pe focare, pe lng cruste grsoase se formeaz vegetaii. Partea central a nodulelor, mai ales a placardelor, deseori e deprimat, iar periferia e marcat cu un canaf de epiteliu decolat. Fenomenul Nikolski este pozitiv sau mai des slab pozitiv, marginal. Cu timpul de la 2-3 sptmni pn la 2-3 ani i mai mult, apar bule ca n pemfigusul vulgar i foliaceu. Ele ncep s predpmine n tabloul clinic, ceea ce duce la transformarea pemfigusului eritematos n forma vulgar sau mai des n cea foliacee. Din aceste considerente unii autori afirm c pemfigusul eritematos poate fi socotit ca un debut specific deosebit a pemfigusului vulgar sau cel foliaceu. Pemfigusul eritematos evolueaz lent comparativ benign timp ndelungat pn la transformarea lui n penfigus vulgar sau foliaceu; acutizrile deseori sunt provocate de insolaie. Pemfigus vulgar al copilului are 2 forme clinice: 1. Pemfigus neonatal apare la 50 % din copii nscui din mame cu pemfigus vulgar activ. Este produs de anticorpii pemfigusului, care trec prin placent. n cteva luni anticorpii se elimini boala dispare spontan, nu necesit tratament. 2. Pemfigus vulgar adevrat la copii este foarte rar ntlnit La 75% cazuri evolueaz ca pemfigus vulgar i 25 % ca pemfigus foliaceu. Rspunde bine la tratament. Pemfigus herpetiform combin aspecte clinice a pemfigusului i boli Duhring.

164

Pemfigus indus medicamentos apare mai des dup antireumatice i dup penicilinamina. Erupia debuteaz cu fenomene morbiliforme sau urticariene, de tip eritem polimorf sau eritem toxic i numai dup un timp capt aspect de pemfigus eritematos sau foliaceu. Pemfigus cu Ig A intercelulare clinic se manifest ca o erupie pustuloas amicrobian, grupat sub form de inele sau circinate. Pemfigus paraneoplazic. Apare la persoane avnd diferite neoplazii i are diferite caractere ce l deosebesc de pemfigus vulgar. Are erupii cutanate cu vezicule, bule, eroziuni ce seamn cu un eritem polimorf i se asociaz cu diferite limfoame i neoplazii. Diagnosticul pemfigusului se bazeaz pe simptomatologia clinic, fenomenul Nikolski, citodiagnosticul Tzanck (celule acantolitice), examen histopatologic (bule intraepidermale), imunofluorescen (benzi suprabazale). n sngele periferic: anemie, leucocitoz, VSH accelerat, proteinurie, hipoalbuminemie, retenia ionilor de sodiu etc. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu pemfigoidul bulos Lever, dermatita herpetiform Duhring, pemfigusul familial Hailey-Hailey, sindromul Lyell, lupusul eritematos, dermatita seboreic, piodermita cronic vegetant, forma buloas a maladiei Darier, pustuloza subcornian Sneddon-Wilkinson etc. Tratamentul este imunosupresor. Medicaia de baz reprezint hormonii glucocorticoizi. Pn n prezent preparatul de elecie rmne prednisolonul. Doza iniial de la 80 pn la 100 mg pe zi, de obicei, este suficient pentru a stopa procesul, dar uneori este nevoie de doze mai mari (pn la 200 mg i mai mult). Se administreaz dimineaa dup dejun 50% din doza pe zi i cte 25% n jurul orei 11.00 i respectiv 14.00 (dup prnz). La pacieni cu stare deosebit de grav este indicat puls terapia pn la 1000 mg intravenos. La o doz adecvat, bine calculat, efectul terapeutic clar este de ateptat peste 10 - 14 zile. Reducerea dozei destul de mare aici se face cu - 1/3 din cea iniial, se menine apoi doza respectiv 2 sptmni, apoi o dat n 4 5 zile se micoreaz lent cu 2,5 5 mg. Dar la etapa cnd avem dup prima reducere o doz mare reducerea poate fi mai rapid cu 10-15 mg odat la 4-5 zile. La atingerea valorilor 20-30 mg reducerea de mai departe se face cu o mare precauie, pentru a evita recidiv. La o astfel de strategie uneori doza de susinere poate fi de 2,5 5 mg pe zi. n afar de prednisolon se poate de utilizat triamcinolon, metilprednisolon, dexametason, betametason n doze echivalate cu aciunea prednisalonului. n caz de ulcer gastric i duoden se utilizeaz doze prolongate de glucocorticoizi intramuscular (depo-medrol, solu-medrol n 165

doze de 120 320 mg. Injeciile se fac la un interval de o sptmn; odat cu ameliorarea procesului morbid doza se micoreaz, iar intervalele se lungesc. La tratamentul de susinere injeciile se fac la 4 5 sptmni n doza de 40 mg). Tratamentul cu glucocorticoizi, care dureaz, de regul, timp ndelungat, uneori ani, inevitabil se soldeaz cu multiple complicaii: simptomocomplexul Itzenko-Cushing, obezitate, diabetul steroidic, patologia erozivo-ulceroas a tractului digestiv, boala hipertonic, tromboza, tromboembolie, osteoporoza, care poate duce la fracturi spontane a coloanei vertibrale, pancreatita hemoragic, insomnie, euforie, stri depresive, psihoze acute, infarctul miocardului, insult cerebral i asocierea multiplelor infecii. Un loc deosebit din complicaiile corticoterapiei l ocup angiopatia sistemic. Drept urmare se dezvolt pielea corticosteroid cu subatrofie, uscciune, tendina spre apariia de pete hemoragice la cea mai mic traumatizare mecanic. Dar complicaiile nu servesc drept contraindicaii la prelungirea tratamentului, deoarece suspendarea lui inevitabil duce la recidiva pemfigusului. Este necesar a corecta complicaiile aprute cu o terapie adecvat. Ca profilaxie se recomand dieta, bogat n proteine i vitamine, cu limitarea gkucidelor, grsimilor i sare; administrarea preparatelor ce conin potasiu pn 3 g pe zi, protectoare a mucoasei gastrice i administrarea a anabolici. Ca supliment la tratamentul cu corticoizi se folosete metatrexatul, azatioprina, ciclofosfamida ca imunosupresoare. Metotrexatul se injecteaz intramuscular cte 25 mg cu intervale de 1 sptmn; la serie 6-8 injecii. Numrul de cure i repausul dintre ele depind de gravitatea maladiei. Azatioprina i ciclofasfamida se administreaz cte 100-200 mg pe zi. Durata tratamentului depinde de efectul terapeutic i suportarea lor. Cele mai frecvente complicaii a tratamentului cu citostatice sunt apariia de ulceraii a tractului digestiv, dereglri a funciilor ficatului, rinichilor, pancreasului, dereglri a hemopoieze, asocierea infeciilor oportune (micotice, microbiene, virotice), dereglri de spermato i ovogenez, alopecii. Cu elul eliminrii antoanticorpilor circulani din organism i ridicarea sensibilitii ctre corticoizi mai cu seam la debutul terapiei se folosesc plasmaforeza, hemosorbia, hemodializa. Topic colorani pe ap, creme cu steroizi, spreiuri cu anestezice, bi cu permanganat de potasiu. Prognosticul ntotdeauna e serios, e nevoie de profilaxia recidivelor, tratament raional, regim corespunztor, evitarea rcelilor, insolaiilor. Pacienii cu pemfigus necesit o dispensarizare permanent la medicul de familie i dermatolog.

Dermatita herpetiform Duhring Brocq


166

(dermatita polimorf dureroas Duhring - Brocq) (conf. univ. Leonid Gugulan)


Dermatita herpetiform este o dermatoz cronic caracterizat prin polimorfism, prurit intens i dureri locale. Etiologia necunoscut. Se presupune, c dermatita herpetiform este o maladie multisistemic de origine autoimun, ceea ce se confirm prin faptul c la o majoritate absolut a bolnavilor se atest o enteropatie sensibil la gluten. Originea autoimun se confirm prin depistarea depozitelor de IgA prin imunofluorescen direct (anticorpi contra componentelor structurale a papilelor dermice din vecintatea membranei bazale) n locul coeziunii dermoepidermale att n pielea afectat, ct i n cea neafectat. Depozitele de IgA se destribuie preponderent sub form de granule pe vrful papilelor dermice i n interiorul lor i cu mult mai rar sub form de band de a lungul membranei bazale (testul imunofluorescenei directe la IgA mai des i mai cert confirm diagnosticul, dect alte probe paraclinice inclusiv i cele patohistologice). Depistarea de complexe imune anticorpi gluteali (IgA) la unii pacieni le fel confirm originea autoimun a dermatitei herpetiforme. Un rol deosebit n patogenia maladiei l joac sensibilitatea accentuat la iod i predispoziia genetic, boala fiind mai frecvent la persoanele HLA D8, HLA DR3 i HLA DQW2. Deseori prezint i un proces paraneoplazic. Histologic se deceleaz bule subepidermale i un coninut seros bogat n eozonofile. Bulele sunt nconjurate de microabcese papilare (conglomerate de granulocite neutrofilice i eozinofilice) dispuse pe vrful papilelor dermale. esutul papilelor din regiunea microabceselor se poate necrotiza, vasele sanguine din derm dilatate i nconjurate de infiltrate care conin neutrofile, eozinofile, nuclee dezmembrate (praf nuclear) i mononucleare cu amestec de leucocite neutrofilice. Cu timpul infiltratul devine compact, cu eozinofile. Fundul bulelor subepidermale poate s se acopere cu epidermisul regenerat, ceea ce duce la transformarea bulelor subepidermale n intraepidermale cu localizarea lor n straturile spinos i cornos. Dar semnele patomorfologice tipice nu se depisteaz ntotdeauna: microabcesele - numai la o jumtate dintre bolnavi, bulele subepidermale mai des, i cel mai des praful nuclear. Se ntlnete mai frecvent la brbai cu predilecia la femei n proporie de 3:2, la vrsta de la 30 pn la 40 ani: dar se poate ntlni la orice vrst. Se atest o sensibilitate accentuat la iod i gluten, ct i la insolaie, infecii virotice. De butul de obicei insidios, dureaz sptmni i luni, dar uneori se limiteaz la cteva zile i chiar ore. Boala capt un caracter cronic, ntrerupt de remisii cu durata de la 3 luni la 1 an i mai mult. 167

Manifestrile cutanate pot fi precedate de astenie, febr, epturi i deosebit de des prurit. Se caracterizaez printr-un polimorfism veridic, cu o combinaie de pete eritematoase, erupii urticariene, papule, vezicule, apoi bule i pustule. Polimorfismul veridic se completeaz cu cel fals (evolutiv). Petele eritematoase de obicei de dimensiuni mici, rotunde cu contur clar. Suprafaa lor poate fi brazdat de excoriaii liniare (leziuni de grataj), acoperite de cruste seroase i hemoragice. Petele eritematoase devin efemere, ca rezultat al exudaiei plasmei din vasele sanguine dilatate, apoi se transform n urtici, cu tendin spre cretere periferic, se contopete n focare mari de culoarea roz cianotic, rotunde, dar mai des festonate sau bizare cu conturi clare. Suprafaa lor este preserat de excoriaii, crustele seroase i hemoragice, vezicule, dispuse de regul inelar cu diametru de 2-3 cm i mai mult, uneori pustule. n urma depozitrii infiltratului perivascular macule eritematoase se transform n papule suculente roz-roietice, cu suprafaa iniial neted, care ulterior capt caracter pruriginos. Erupiile urticariene i papuloase pot s apar i far stadiul de pete. Veziculele cu diametru de 2-3 mm pot s apar att pe pielea afectat ct i pe cea aparent sntoas, se caracterizeaz prin anveloape dure i coninut clar, care cu timpul e tulbur i poate deveni purulent. Dup coagularea coninutului se formeaz cruste, iar n rezultatul ruperii veziculelor sub aciunea gratajului se formeaz eroziuni. Veziculele grupate seamn cu cele din herpes. Bulele au aceiai caractere i evoluie, ca i veziculele, dar se deosebesc prin dimensiuni mai mari (0,5-2cm) i acoperite cu anvelope flasce. Pustulele n dermatita herpetiform se ntlnesc mai rar i puin se deosebesc de foliculite i flictene. Apariia lor poate fi legat de asocierea florei microbiene. Cracterul polimorf n dermatita herpetiform se definete prin prezena elementelor n ansamblu. Dar, de obicei, unele din ele prevaleaz i n legtutr cu aceasta se pot defini urmtoarele variante clinice: veziculoas, papuloas (pruriginoas), urticarian, buloas. Ultima mai des se ntlnete la copii i la btrni. Erupiile, de obicei, sunt simetrice, se localizeaz pe suprafeele extensorii a membrelor, coate, genunchi, n regiunea sacral, pe scalp i fa. Deseori ele sunt grupate herpetiform. Dimensiunile focarelor variaz de la unice, solitare formele veziculoase i buloase, pn la afeciuni vaste care se observ la forma urticarian. S-au descris i formele atipice a dermatitei herpetiforme ca: eczematiform, trichofoid, strofuloid etc. Pe palme se poate manifesta prin peteii, purpure, echimoze. Uneori dermatita herpetiform poate fi combinat cu pemfigoiudul. Mucoasele se afecteaz rar unde pot aprea vezicule care trec ulterior n eroziuni. Dup rezolvarea erupiilor, de regul,

168

rmn hipo sau hiperpigmentaii reziduale, rareori cicatrice. Pacienii acuz la prurit intens, arsuri, uneori dureri. Sunt descrise cazuri cnd bolnavii nu atest senzaii subiective. Starea general n perioad de acutizare poate fi dereglat: febr, pruritul se accentueaz, se deregleaz somnul, n cazul afectrii cavitii bucale alimentarea devine o problem; n cazul progresrii erupiilor, mai cu seam n forma buloas, cnd numeroase bule se sparg, starea brusc se nrutete. Din examinri paraclinice trebuie de menionat eozinofilia n sngele periferic i n coninutul bulelor. Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice. Pentru confirmarea diagnosticului se folosesc urmtoarele teste: 1. determinarea cantitii de eozinofile n sngele periferic i n coninutul bulelor; majorarea cantitii de eozinofile n acestedou medii sau n una din ele, confirm diagnosticul, dar n acelai timp lipsa eozinofiliei nu-l exclude; 2. proba cu iod (Iadasson) se poate efectua n dou modificri: cutanat i per os. Pe 1 cm2 a pielii sntoase, mai des pe antebra, sub compres, se aplic, unguent de iodur de potasiu 50%. Proba se socoate pozitiv dac pe locul aplicrii unguentului apare eritemul, vezicule sau papule. n caz de lipsa reaciei, dup 48 ore, proba se repet: atunci unguentul se aplic pe poriune hiperpigmentat pe locul fostelor erupii. Dac i acum proba este negativ se recurge la administrarea per os a 2 3 linguri de iodur de potasiu de 3-5%. Testul se socoate pozitiv cnd apar semne de acutizare. n formele grave proba per os poate s provoace o acutizare brusc, deaceea, n aceste circumstane, ea nu se aplic. Proba cu iod nu este un test absolut; 3. mai informative i certe sunt rezultatele examenului patohistologic, care permit depistarea bulei subepidermale, abceselor papilare i prafului nuclear. Deosebit de preioase sunt rezultatele imunofluorescenei directe, care depisteaz depozite de IgA n regiunea coeziunii dermo-epidermale sub forma de granule sau liniar. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu pemigoidul bulos Lever, pemfigusul familial benign Hailey Hailey, pemfigusul vulgar, pustuloza subcornoas Sneddon Wilkinson, eritemul polimorf, toxidermia buloas. Tratamentul. n primul rnd bolnavul trebuie examinat minuios pentru depistarea maladiilor asociate a tractului digestiv, focarelor cronice de infecie, maladiilor oncologice, mai ales n formele atipice la persoane de vrsta naintat. Dieta va exclude produsele care conin gluten i iod. 169

Medicaia de prima linie o constituie preparatele sulfonice Diamindifenilsulfona (DDS, dapsona, disulona, diucifon). De obicei se administreaz DDS cte 0,05 0,5 g de 2 ori pe zi, cicluri cte 5-6 zile cu interval de 1-3 zile. n caz de lipsa efectului la sulfone se recomand Prednisolon n doze medii. Local bi cu Permanganat de potasiu, bulele i veziculele se deschid apoi se badijoneaz cu soluii apoase de colorani anilinici, sprayuri i creme cu corticoizii.

Genodermatozele Epidermolizele buloase (asis. univ. Nina Fiodorova)


Epidermolizele buloase (EB) reprezint un grup de boli ereditare caracterizate prinro fragilitate deosebit a tegumentelor i mucoaselor, manifestnd bule dup cel mai mic traumatism (sau spontan). Forma mostenit poate fi recesiv sau dominant. Cea dominant nseamn c doar un parinte poate purta gena mutant, iar recesiv cnd este nevoie de prezena genei la ambii parini. Evoluia formelor recesive de EB este mult mai sever. EB este o afeciune genetic rar. Patogenie. EB rezult prin defecte genetice ale moleculelor adezive ale pielii care formeaz complexe de ancorare (Tab.N1). Proteinele membrane bazale

Citoscheletul keratinocitelor bazale Keratina 5 Keratina 14

Hemidesmozomi-complexul filamentelor de ancorare Plectina Bulos pemfigoid antigen 1 Bulos pemfigoid antigen 2 170

Proteinele membrane bazale

Integrina subunit 6 Integrina subunit 4 Tetraspan CD151 Laminina 5

Lamina densa Heparanul sulfat proteoglycanul Laminina 5 (Laminina-332) Laminina 6 (Laminina-311) Laminina 10 (Laminina-511) Nidogenul Tipul IV de collagen

Partea sublamin densa Tipul VII de collagen Tipul IV de collagen Elastina Fibulins (comun extracellular matrixul a glucoproteinelor a proteinelor microfibrilare n dermul papilar) Fibrile (partea integral a structurilor microfibrilare) TGF-b-proteine Linkin (the main component of microthread-like fibers that comprise a delicate mesh-like network in the upper papillary dermis) Tipul III de collagen

171

Proteinele membrane bazale

Tipul I de collagen

Formarea bulelor n lamina lucida i la nivelul hemidesmozomelor se face prin destrugerea complexelor de ancorare programate genetic. Clasificarea epidermolizelor buloase Epidermolizele buloase sunt clasificate n trei grupe n funcie de modul de transmitere, gravitatea lor i asocierea cu alte manifestri viscerale: Epidermolizele buloase simple (epidermolitice) cu clivajul intraepidermic (EBS). Epidermolizele buloase jonctionale (EBJ) cu clivajul n lamina lucida. Epidermolize buloase dermolitice (EBD) cu clivajul n dermul superficial, sub lamina densa, datorit lipsei de fibrile de ancoraj (Tab.N2). Tab.N2 EB simpl EBS localizat, WeberCockayne EB jonctionale EBS Koebner EBS Ogna EBS Dowling-Meara

EBS asociat cu distrofie muscular

EB joncionale tip Herlitz (atroficans gravis) EB joncionale tip non-Herlitz mitis, neletale: Cicatricial Cockayne-Tonraine; Asociate cu atrezie piloric Atroficans localizat Atroficans invers Ridley Progresiv Dominante Distrofia alb-papuloid Pasini 172

Generalizat atrofic benign Hashimoto

EB dermolitice distrofice

Forma pretibial Recesive

Tranzitorie a nou nscutului

EB generalizat HallopeauSiemens Forma localizat

Formele clinice a EB, int proteic i clivajul bulelor (Tab.N3) Forma clinic a EB EB simplex (EBS) EB joncionale Arginina 125 n keratina 14 sau izolectina n keratina 5 Laminina 5, colagenul XVII (PB 180) i integrina alfa6beta4 EB dermolitice (distrofice) colagenul VII ale matrixului metalloproteinasei-1 int proteic Delegrri structurale Tonofilamente keratinocitelor Filamente de ancorare Hemidesmosomi Filamente de ancorare Lamina densa Nivelul afectrii La nivelul inferior a keratinocitelor bazale Lamina lucid

I. Epidermolizele buloase simple (epidermolitice) (EBS) Forma generalizat reprezint epidermoliza buloas simpl Koebner, care se transmite autosomal dominant. Apare de obicei n primul an de via, dar se ntlnesc cazuri cnd afeciunea apare i la aduli. Se nregistreaz n populaie 1:50 000. Clinic, se manifest prin formarea de bule pe tegumente pe locul minimelor traumatisme cutanate. Bule au dimensiuni diverse i coninutul sero-citrin sau hemoragic, vindecndu-se fr cicatrici. Erupia apare n orice parte a corpului, dar cel mai des la locurile de friciune i trumatizate minore, cum ar fi, minile i picioarele. Starea general nu este afectat. Maladia se acutizeaz mai des n timpul cald. Evoluia este favorabil cu atenuarea leziunilor la adolesceni sau aduli. Histologic: bule suprabazale, intramalpighiene sau subcornoase, fr alterarea esutului elastic. Alte forme de EBS se ntlnesc mult mai rar. Epidermoliza buloas cu distrofie muscular este similar fenotipic cu EBS generalizat Kobner i asociat cu distrofii musculare instalate n perioda adult. 173

Epidermoliza buloas Dowling-Meara (forma herpetiform) se transmite autosomal-dominant, toate cazuri fiind sporadice, dar mai severe de EBS. Bule apar la natere pe arii extinse n grupuri. Poate avea loc oriunde pe corp, incluzand mucoasele. Maladia se atenuaiaz cu timpul. Se asociaz cu creterea anormal ale unghiilor i hiperkeratoz palmo-plantar. Evoluia poate fi sever prin complicaii bacteriene (septecemie). Poate fi ameliorare spre vrsta adult. Histomorfologic se constat perturbri a filamentelor keratinocitare, ducnd la citoliz keratinocitelor i formarea bulelor. Epidermoliza buloas Ogna se nstaleaz la sugari, prin apariia bulelor la nivelul acral, ca deobicei, vara. Epidermoliza buloas X linkat (tip Amsterdam) descris de Mendez da Costa o form rar, cu transmiterea recesiv legat de cromozomul X. Se caracterizeaz prin bule generalizate de tip pemfigoid. Se formeaz hiper- sau hipopigmentri. Degetele pot lua un aspect de conuri cu anomalii unghiale. Se ntlnesc i distrofii corneene, alopecia cicatricial, microcefalee, ntrziere n cretere i retardarea mintal. Sperana de via este redus. Epidermoliza buloas palmo-plantar (Weber-Cockayne, localizat) se transmite autosomal dominant. Apare pentru prima dat la adolescenii i aduli, dar poate i din primii ani de via. Este o variant tardiv a epidermolizei buloase simple. Clinic, se manifest prin formarea de bule la nivelul plantelor, dar ct o dat i palmelor, ca deobicei, vara, fr a lsa cicatrici. Alte zone tegumentare nu sunt afectate. Se asociaz cu hiperhidroz i, mai rar, cu keratodermia palmoplantar. Se acutizeaz maladia n timpul cald. Evoluia este favorabil. Starea general nu este afectat. II. gravis). Epidermoliza buloas jonctional Herlitz (atroficans gravis) se transmite autosomalrecesiv, dar sunt descrise i forme dominante. n primele ore a naterii copilului se observ detaarea poriunilor mari al epidermului, formarea bulelor pe mucoase, nclusiv, i la nivelul tractului respirator. Starea general este extrem de grav, alimentaie este dificil. Decesul poate fi constatat n primele zile de via. Maladia poate fi asociat cu displazii eriditare diverse. Sunt descrise i forme generalizate benigne. Epidermolizele buloase jonctionale non-Herlitz (mitis) Epidermoliza buloas joncional cicatricial (distrofic hiperplastic) 174 Epidermolizele buloase jonctionale (EBJ) EBJ se clasific n formele grave EBJ non-Herlitz (mitis) i EBJ de tip Herlitz (atroficans

Cockayne-Tonraine se transmite autosomal dominant. Apare n mic copilarie sau mai tardiv i se manifest prin bule cronice recidivante, spontane i/sau la locurile de friciune i trumatizate minore. Bulele se vindec greu, lsnd cicatrici (ct o dat i cheloide). Nu sunt caracteristice chisturi de tip milium. Evoluia maladiei este favorabil. Starea general nu este afectat. Se observ asocierea cu ihtioz, hiperkeratoza palmo-plantar, onicodistrofie (ngroarea ungiilor). Poate fi observat o hipertricoz generalizat, sindactilie, onicoliza i/sau alopecie. Evoluia bolii este mai favorabil comparativ cu form polidisplastic. n formele non-Herlitz se includ, de asemenea: EB cu atrezie piloric; EB generalizat atrofic benign Hashimoto; EB atroficans localizat; EB atrophicans invers Ridley; forma progresiv. Epidermolize buloase distrofice (dermolitice) - EBD EBD se mpart n formele dominante i recesive. Formele recesive Epidermoliza buloas distrofic polidisplastic (Hallopeau-Siemens) se caracterizeaz prin bule aprute la natere sau n mic copilarie spontan sau dup traumatisme minime, de dimensiuni mari, cu coninutul sero-hemoragic. Eroziunile, practic, nu se mai vindec sau se vindec greu, formnd cicatrici i pigmentri. Semnul Nikolski este pozitiv. Se observ formaiuni multiple, albsidefii, de tip milium. Evoluia maladiei este grav. Este caracteristic liza spontan falangelor la mini i picioare, care devin amputate i nefunctionale (contracturi, mutilaii). Afectarea mucoaselor este obligatorie (cavitatea bucal, esofag, stomac, tractul respirator, organele genital, etc). La nivelul mucoasei bucale sunt observate leucoplakii, defectele ale dentitiei. Se formeaz stenoza, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal, dereglri funcionale a laringei. Afectarea esofagului sau cavitii bucale duce la disfagie i alimentaie dificil. Se observ anomalii dentare, acrocianoz, hiperhidroza palmo-plantar, acrosclerodactilia. Poate fi ntlnit forma localizat cu atingerea acral de gravitatea medie/uoar. Formele dominante EBD - forma alb papuloid Pasini (distrofia alb-papuloid) se ntlnete n familii n care se constat epidermoliza buloas joncional cicatricial. Unele autori se descriu forma aceast n EB joncionale. Maladia apare n copilarie sau la aduli i se caracterizeaz att prin bule ct i prezena papulelor de culoare alb, cu suprafaa neted, avnd o dispoziie perifolicular. Cu timpul papule se mresc pn la 1,5cm, formnd placarde, figure de aspect geografic. Localizarea de elecie: regiunea lombo-sacral, trunchi, antebrae. Se observ formaiuni alb-sidefii, uor proeminente, cu consisten elastic, multiple, de tip milium. 175

Sunt descrise i alte forme a EBD: forma pretibial cu apariia n copilarie a leziunilor localizate; forma tranzitorie al nou nscutului cnd bule apar precoce, dar i dispar rapid. Diagnostic. Epidermoliza buloas este suspectat la apariia leziunilor caracteristice pe piele. Este necesar biopsia pentru a stabili tipul de epidermoliza buloasa, precum i teste genetice, evaluarea anemiei i a infectiei-culturi. Evaluarea disfunctiei digestive (stricturile esofagiene sau atrezia piloric asociat) pot fi vizualizate prin endoscopie. Diagnosticul prenatal este vital, o dat ce gena ncriminat este descoperit n familie, se practic biopsia vilozitar din placenta pentru teste ADN. Diagnosticul diferenial al EB se face cu: impetigouri, dermatite medicamentoase (reaciile adverse la medicamente), porfiria eriditar, acrodermatita enteropatic, eritrodermia ihtioziform buloas, sifilisul congenital, etc. Complicaii: infecii, sepsis, stricture ezofagiene n formele grave, afeciuni periodontale, pierderea funcionalitii minilor i picioarelor, distrofii musculare, afectri ale ochilor, pierderea vederii, anemie, malnutriie, cancer scuamocelular, decesul. Tratamentul. Scopul tratamentului este de a preveni formarea de bule noi i complicaiilor. Nu exist un tratament curativ doar simptomatic. Se indic: vitamina A i E; preparate care conin fier, calciu; difenina (3,5mg/corp/zi) sau vitamina E n doze mari (1200-1600 mg/zi, 20-40 zile) (blocheaz colagenaza); retinoizii 1mg/kg/zi 1-2 luni (blocheaz colagenaza); preparate de zinc (oxid de zinc 0,01-0,025 2 ori/zi); metiluracil (0,25-0,5, 1-4 ori/zi) i solcoseril (1-2 ml i/m, 20-30 zile) (pentru accelerarea epitelizrii); retabolil (0,5 mg/kg/corp/zi, n.8-10); enzime intestinale; hemodeza. Este important evitarea traumelor minore ale pielii i temperaturi ridicate. Protecia pielii fa de traumatisme cu nclminte moale, scderea transpiraiei, ndrumarea ctre munc potrivit sunt eseniale. Topic: colorai anilinici; ulei de Ctin; ulei de Hippopheae, Karatolin, Aecol, etc. Odat erupia buloas aprut agenii topici antibacterieni trebuie folosii pentru minimilizarea suprainfeciilor secundare (mupirocina, bactrobanul etc.). Dac este afectat tractul digestiv pot fi indicai corticosteroizi pe perioade scurte. Dac se instaleaz candidoza este necesar medicaie antifungic. Alimentaia adecvat este de asemeni important, datorit pierderilor calorice prin refacerea pielii lezate. Alte proceduri folosite sunt: grefarea pielii, dilataia esofagului, excizarea carcinoamelor scuamoase aprute i intervenia chirurgical pentru diformitile nstalate. Profilaxia. Familiile cu risc ar trebui s primeasc un sfat genetic necesar, iar decnd diagnosticul prenatal a devenit posibil, sarcinile n aceste familii trebuie supuse unui screening atent. 176

Prin utilizarea unei tehnologii moderne, multe malformaii congenitale i anomalii genetice pot fi diagnosticate n prezent nainte de a 20-a sptmn de sarcin. Tehnicile utilizate n stabilirea diagnosticului prenatal: examenul radiologic, amniografia, fetoscopia, ecografia, amniocenteza, studiul vilozitilor chorionice, efectuat ntre a 9-a i a 11-a sptmn de gestaie.

Ichtiozele (asis. univ. Nina Fiodorova)


Ichtioze sunt dermatoze congenitale ncadrate n grupul maladiilor prin tulburri de keratinizare, caracterizate prin dezvoltarea la nivelul pielii a unor scuame uscate. Clasificarea ichtiozelor, modul de transmitere, epidemiologia Tab. N1 Forme clinice Ichtioza vulgar Ichtioza X-lincat Hiperkeratoza epidermolitic Eritrodermia ichtioziform Brocq/ Ichtioza lamelar Keratom malign Autosomal-recesiv rar Modul de transmitere Autosomal-dominant X-lincat recesiv Autosomal-dominant Autosomal-recesiv Epidemiologia 1:250-5000 1:2 000-6 000 1:300 000 1:100 000 - 1:300 000

Conform clasificrii internaionale n Nomenclatorul sunt introduse urmtoarele forme de ichtioz: ichtioza simpl (vulgar); ichtioza X-lincat; ichtioza lamelar; eritrodermia ichtioziform buloas; keratomul malign.

Forma clinic

Patogenia ichtiozelor (Tab.N2) Ichtioze: substratul afectrii

Substratul afectrii

Tab.N2

177

Ichtioza vulgar Ichtioza X-lincat

Filagrina 1q21.3 Steroid-fosfotaza (cr.22.31) Transglutaminaza-1 Keratina 5 i 14

Eritrodermia ichtioziform Brocq

Reducerea lipooxigenazei 14q12, 17p13.1 5q33.3

Transglutaminaza-1 Keratina 5 i 14 Ichtioza lamelar Reducerea lipooxigenazei

14q12, 2q35, 19p13.12

Eritrodermia ichtioziform buloas (hiperkeratoza epidermolitic) 12q13.13 K Keratom malign malign

Keratina 1 i 10

17q21.2 Profilagrina Keratina 6 i 16 2q35

Ichtioza vulgar

178

Ichtioza vulgar face parte din grupul afeciunilor dermatologice hiperkeratozice de retenie, profilagrina fiind un marker molecular modificat. Clinic. Semnele bolii apar frecvent ntre 14 ani. Boala se manifest printr-o hiperkeratoz dispus simetric pe aproape ntreag suprafaa cutanat, mai frecvent pe zonele de extensie, cu excepia marilor pliuri, palmelor i plantelor. Scuamele sunt frecvent de mici dimensiuni, cu contur neregulat, uscate, grupate n plci mici, aderente central i cu margini mai ridicate, realiznd aspect de solzi de peste, termen provenit din grecescul ichthys. Culoarea scuamelor variaz de la alb la gri-negru, iar diametrul ntre 1 mm i 1 cm. n general, scuamele sunt mai abundente pe membrele inferioare i regiunea toraco-dorsal. La nivelul feei scuamele sunt mai reduse prin secreia sebacee crescut. Uneori, pacienii pot prezenta o hipohidroz cu ntolerana la caldur. Unghiile i firile de pr, ca deobicei, nu sunt afectate. Var i n climatul cald se constat o atenuare al procesului patologic cutanat. Dezvoltarea mental i fizic a bolnavului este, n general, normal. Variantele clinice de ichtioz vulgar. Xerodermia o form clinic uoar n care scuamele perifoliculare sunt foarte fine, mici, furfuracee (trioase), abia perceptibile, asociate cu o hiperkeratoz folicular, localizate n mare majoritate pe partea extenzorie ale membrelor. Ichtioza vulgar simplex se caracterizeaz prin tegumentele uscate acoperite de scuame alb-cenuii sau brune-negricioase, aderente n partea central i friabile, care se reproduc necontenit. Leziunile au un caracter difuz, respectnd marile plici, palme i plante. Ichtioza vulgar nitida se caracterizeaz prin scuame subiri, cenuii, lucitoare, de dimensiuni mai mari, comparativ de formele precedente. Sunt mai evidente la nivelul gambelor, aderente central i au o configuraie de tip mosaic. Ichtioza vulgar saurian: scuamele sunt foarte aderente i au grosime de 1-2cm. Ichtioza vulgar nigricans se caracterizeaz prin coloraia brun-neagr a leziunilor. Ichtioza vulgar histrix (ichtiozis spinos Lambert) este o form clinic n care scuamele sunt acuminate i proiminente. Ichtioza vulgar se asocieaz mai frecvent cu keratoz pilara, hiperlinearitatea palmoplantar i atopie. Diagnosticul pozitiv de ichtioza vulgar se face prin: date anamnestice personale, eredocolaterale, clinice i paraclinice (examenul histologic). Ichtioza X-linkat Ichtioza X-linkat debuteaz la natere sau pn la 3 luni dup natere (mai frecvent la a 2-6 sptmn). Tabloul clinic este asemntor cu ichtioza vulgar, dar cu extinderea leziunilor mai vast i o evoluie mai grav. Cele mai afectate ariile sunt: partea lateral ale trunchiului i 179

abdomen. Scuamele sunt de dimensiuni mari (1-3cm), poligonale, aderente, de culoarea gri-brun, cu un aspect murdar', hiperkeratoza observndu-se i n pliuri, fa i gt. Se constat distribuia linear a scuamelor pe trunchi, iar pe alte zone scuamele au aspect mosaic. Se observ o descuamaie evident la nivelul scalpului, firile de pr fiind rare. Ichtioza X-linkat nu este asociat de keratoz pilar i keratodermie palmo-plantar. Poate fi constatat retard mental i anomalii ale scheletului. Comparativ cu ichtioza vulgar evoluia maladiei este mai grav, fr ameliorri evidente n parcursul vieii i cu agravri n timpul rece. Ichthyosis congenita Se transmite autosomal-recesiv cu pentrana genei variabil. Debuteaz frecvent de la natere i se caracterizeaz prin afectarea tegumentului n totalitate, incusiv, pliuri, faa, palme i plante. Hiperkeratoza este asociat cu un eritem generalizat. Pot fi ntlnite formele grave (keratom malign sau fetus arlechin sau aligator baby) i mai uoare (ichthyosis congenita mitis), transformndu-se n eritrodermie ichtioziform. n cazuri rare ichtiosis congenita regreseaz spontan. Keratom malign (fetus arlechin, aligator baby) o form de ichtiosis congenita cu evoluie extrem de grav, incompatibil cu via, decesul constatnd n primele zile dup natere. Boala se dezvolt n perioda embrional la a 4-5 lun a sarcinii. La natere tegumentul este afectat n totalitate, acoperindu-se de depozite hiperkeratozice, scuamele avnd un aspect verrucos i prezentnd o plato. Dup natere platoa se plesnete, formnd pe tegument scuame mari, lamelare, de culoare brun sau cenuie. Plcile hiperkeratozice au culoare neagr-cenuie, de dimensiuni pn la 1cm i sunt separate de fisuri adnci. Se observ o keratodermie palmo-plantar difuz. Firile de pr sunt rare sau lipsesc. Gura este deschis, evidenindu-se la colul ei fisuri profunde. Ectropionul este aproape ntotdeauna prezent (semn diagnostic), suptul fiind imposibil. Cavitatea bucal, nasul, urechii sunt mbibate de scuamo-cruste groase. Sunt prezente dispazii ectodermale multiple. Imunitatea general este sczut, ducnd din primele zile la pneumonii, otite, abscese. Evoluie. Decesul poate fi constatat n primele zile dup natere. O parte din cazuri supravieuesc i trec n eritrodermie ichtioziform (forma mai uoar). Ichtioza lamelar (sin.: ichtiosis lamellaris, eritrodermia ichtioziform uscat Brocq, exfolierea lamelara nounscutului, colodium baby, seborea universal a nou-nscutului).

180

Eritrodermia ichtioziform poate fi clasificat n form uscat (Brocq, ichtioza lamelar) i forma buloas (hiperkeratoza epidermolitic). Eritrodermia ichtioziform uscat (Brocq) se manifest de la natere. Pielea al nounscutului, ca de obicei, este acoperit de o pelicul asemntoare cu colodiu (colodium baby). Cu timpul pelicula se transform n scuame, care sunt situate pe un eritem generalizat, acoperindu-se tegument n totalitate. Eritemul de cele mai multe ori persist toat viaa. Scuamele sunt poligonale, groase, de culoarea divers (de la cenuie pn la brun), aderente central i ridicate periferic, asemntoare cu tigl sau mozaic. Hiperkeratoza este accentuat, pielea fiind ngroat, inclusiv i la nivelul pliurilor, fieii. La nivelul palmelor i plantelor se observ keratodermie difuz, producnd nite fisuri profunde. Se mpiedic mobilitatea i deschiderea gurii, dnd uneori ectropion i exlabion. Pot fi ntlnite distrofii unghiale i a firilor de pr. Se asociaz cu hiperhidroz i hipersecreie sebacee. Maladia are o evoluie capricioas, cu agravri, mai des n timpul cald, i ameliorri spontane imprevizibile. Se constat ntrzieri n dezvoltarea somatic i intelectual. Cu timpul, n formele uoare, hiperkeratoza poate se menine numai la nivelul pliurilor mari i pe fa. Eritrodermia ichtioziform buloas (hiperkeratoza epidermolitic) se caracterizeaz prin apariia bulelor de la natere situate pe un eritem difuz. Semnul Nicolski este pozitiv. Bulele se rezorb fr urme. Cu timpul se formeaz o hiperkeratoza accentuat pn la formarea depozitelor verucoase n plici, pe genunchi i coate. Iniial scuamele se dispun n form de mozaic', sunt de culoarea inchis, aderente, iar cu timpul pielea hiperkeratozic are un aspect asemntor cu velvet. n fine, pe suprafaa tegumentului se observ depozite hiperkeratozice frmiate care se detaeaz uor sau se desprind la micare. Poate fi constatat o keratodermie palmo-plantar. Erupia este nsoit de un miros fetid. Mucoasa nu este afectat. Transpiraia nu este defectat. Schimbri patomorfologice n ichtioze Tab.1 Forma clinic Ichtioza vulgar Schimbri patomorfologice hiperkeratoza ortokeratozic cu mici insule parakeratozice i dopuri foliculare; stratul granulos este diminuat sau absent; stratul spinos este subiat, n stratul bazal melanocitele n plus; glandele sebacee i glandele ecrine sunt atrofiate i reduse la numr; dermul conine un infiltrat limfocitar perivascular. 181

Ichtioza X-linkat Eritrodermia ichtioziform uscat

lipsa modificrilor evidente; uneori rrirea stratului granulos; vacuolizarea stratului bazal i suprabazal; corneocite cu numrul melanosomelor crescut (culoarea scuamelor); hiperkeratoza folicular; n derm - infiltraia limfocitar discret. hiperkeratoz ortokeratozic pronunat; parakeratoz focal; acantoz; stratul granulos este normal sau puin sunt hipertrofiat; stratul granulos este separat de cel cornos; papilomatoz; glandele sebacee hipertrofiate; n derm, un infiltrat limfocitar.

Eritrodermia ichtioziform buloas

n stratul granulos se evideniaz vacuolizri i granule gigante de keratohialin; hiperkeratoz uneori; acantoz; schimbri distrofice n stratul spinos pn la formarea a unor conglomerate masive celulare, trecnd n stratul cornos; diskeratoz.

Tratamentul ichtiozelor. Tratament topic: preparatele de acid lactic, acid glicolic sau acid piruvic utilizate n tratamentul afeciunii acioneaz la nivelul poriunii profunde a stratului cornos, determinnd dezlipirea corneocitelor. Keratoliticele, ca acidul salicilic, determin dezlipirea keratinocitelor n poriunea superioar a stratului cornos i se pot utiliza n concentraie de pn la 6%. Se mai poate utiliza uree 10-20%, propilenglicol, retinoizi topici (stimuleaz mitozele i turnover-ul celular, reduce adezivitatea celular i inhib sinteza de keratin). Se indic bi curative calde cu sare de mare, amidon, tri, clorid de potasiu, asocind cu crema 10% NaCl, RUV. Tratament general: Retinol acetat sau retinol palmitat se utilizeaz a cte 100 000 ME/zi. Doza zilnic poate fi majorat pn la 200 000-400 000 ME/zi. Tratament se face 2-3 luni, n cure repetate de 2-3 ori/anual. Concomitent s-au administreaz vitamine B2, PP, B6, C, E. Retinoizii 182

aromatici ca Tigason, Neotigazon sau Acitretine dau rezultatele bune, dar necesit un tratament prelungit de ntreinere. Se indic 0,51,0 g/kg/zi, 23 luni i mai mult (pn la un an) n dependent de severitatea bolii cu scderea dozei. Pentru normalizarea metabolismului lipidic se indic: lipamida, metionina, etc. La nou-nscuii cu eritrodermia ichtioziform pot fi administrat corticoterapia general: prednisolon 0,753,5 g/kg/zi combinate cu antibiotice, anabolice, hemodez. Profilaxia. Prin utilizarea unei tehnologii moderne, multe malformaii congenitale i anomalii genetice pot fi diagnosticate n prezent nainte de a 20-a sptmn de sarcin. Tehnicile utilizate n stabilirea diagnosticului prenatal: examenul radiologic, amniografia, fetoscopia, ecografia, amniocenteza, studiul vilozitilor chorionice (efectuat ntre a 9-a i a 11-a sptmn de gestaie).

Psoriazis. Lichen plan (conf. univ. V.Gogu)


Definiie. Lichenul plan (LP) este o dermatoz papuloas cu interesare cutanat/sau mucoas, cu evoluie cronic autolimitat. Epidemiologie. Afeciunea este relativ frecvent la ambele sexe i la toate rasele. Prevalena sa este apreciat la 1%. Debutul este de obicei n decada 5-6 de via, poate avea un caracter familial, i are o inciden crescut la cei cu antigene HLA A3, A5, B7 i DR1. n 30-70% cazuri este afectat mucoasa. Lichenul plan se ncadreaz n grupul dermatozelor lichenoide i se caracterizeaz prin leziuni papuloase, iar histologic printr-un infiltrat cu celule mononucleare dispuse n band n dermul superficial. Etiopatogenie. Mecanismele etiopatogenice nu sunt complet elucidate. Sunt incriminai numeroi factori: infeciile virale (la nivelul keratinocitelor s-au evideniat icluzii virus-like); stressul (leziunile sunt exacerbate de traume psihice); factori medicamentoi (sruri de aur, antimalarice de sintez); afeciuni neurologice, etc. Astzi, insistent se discut teoria imunologic (autoimun). Apariia unei reaciei lichenoide rezult dintre interaciunile a keratinocitelor i limfocitelor, care migreaz n epiderm. Secvenele patogenetice ipotetic pot fi interpretate n felul urmtor: Iniial, se produce modificarea epitopilor pe suprafaa celulelor pezentatoare de 183

antigen care exprim HLA-DR (celule Lanhergans i keratinocite) sub aciunea factorilor externi. n declanarea lichenului plan cele mai frecvent sunt: virusul hepatitei C, herpes-virusul uman-6, traumele, bacteriile, medicamente, substane de contact (aur, amalgam, cupru), utilizate n practica stomatologic, etc. Modificarea epitopilor conduce la formarea unui, aa numit, antigen specific LP (LPSA), esen crora nu este pe deplin determinat. Teoretic, acest antigen poate fi o peptida autoreactiv, consedernd, astfel, LP ca un proces autoimun. De pe alt parte, alternativ, acesta poate fi un antigen de originea exogen, cum ar fi o protein modificat, medicament, alergenul de contact, agentul infecios sau viral, sau o int imunogen neidentificat. Acest LPSA este prezentat de keratinocitele bazale complexului MHC (clasa I) Celulele Lanhergans migreaz n noduli limfatici, unde activeaz clonarea i de celulele Lanhergans com plexului MHC (clasa II). limfocitelor T efectoare ctre antigenul respectiv, care ulterior traverseaz endoteliul vascular i trec n derm. Acest trafic este realizat prin intermediul expresiei moleculelor de adeziune ICAM-1. Infiltratul celular n dermul superficial este constituit preferenial n mare Limfocitele T activate migreaz n esutul afectat i produc eliberarea de majoritate din limfocitele CD8 + , limfocite T CD4 + fiind n cantiti reduse. RANTES i alte citokine, crescnd expresia mastocitelor CCR1, cu migrarea lor n zonele de inflamaie i degranularea ultrioar. Se produce liza membranei bazale de chimazele mastocitare i matrixmetaloproteinaz (MMP-9), activate de limfocitele-T nvechinate. Spaiile n membrana bazal faciliteaz pasajul limfocitelor n epiderm ducnd la interaciunea lor cu keratinocitele bazale. Limfocitele T activate, i posibil keratinocitele, elibereaz un ir de chemokine, Limfocitele activate din derm, secret citokine proinflamatorii - INF-, IL-2, Dup aderarea la keratinocitele bazale, care prezint pe suprafaa sa antigenul care atrag extravazarea limfocitelor n epiderm. care expreseaz ICAM-1 i selectina-E din keratinocitele bazale, facilitnd adeziunea lor. (Ag) MHC clasa I, limfocitele- CD8 + expriseaz receptorii pentru IL-2 i IFN-. IL-2 i IFN-, eliberate de limfocitele T CD4+ (Th1), expreseaz ICAM-1 i selectina - E de pe keratinocite bazale i, astfel, de asemenea, facilitnd adeziunea lor. Totodat, citokinele IL-2 i IFN- sunt detectate de limfocitele citotoxice T CD8+ ducnd ulterior la apoptoza keratinocitelor bazale. 184

Mecanismul de apoptoz n urma interaciunii limfocitelor citotoxice CD8+ cu keratinocitele bazale se realizeaz prin: n primul rnd, limfocitele T citotoxice activate (CTL) exprim ligandul Fas (FasL), care se leag de receptorul (Fas R) expresat pe keratinocitele epidermale, i respectiv, produce apoptoza. n al doilea rnd, apoptoza poate fi indus prin eliberarea enzimelor din Procesarea apoptozei se efectueaz similar n ambii direcii patogenetice. Aceste mecanisme patogenice servesc eliminarea keratinocitelor anormale Fas-exprimate (keratinocite infectate cu virui, sau keratinocitele transformate). Eecul n eliminarea keratinocitelor modificate menine inflamaia cutanat. Keratinocitele, prezintnd celulele int, produc, pe de alt parte, granenzime B, perforine i FasL, au capacitatea de a induce apoptoza T-limfocitelor nvecinate (autoagresive) realiznd, n fine, reacii lichenoide. Deci, balana relativ ntre capacitatea de expresie Fas i FasL celulelor T i keratinocitelor determin reacii tisulare lichenoide. Limfocitele, care nu au fost distruse, se trasform n celule de memorie CD45RO-pozitive, supravieiuirea crora are importan n meninerea procesului patologic cutanat. Manifestri clinice Leziuni cutanate. Clinic LP se caracterizeaz prin papule eritemato-violacee, de 1-3 mm, strlucitoare, poligonale, intens pruriginoase, uneori ombilicate central. La badijonarea leziunilor cu ulei pe suprafaa papulelor se observ o reea albicioas aderent, datorit granulozei - striurile Wickham. Suprafaa papulelor este acoperit de o scuam fin i subire. Papule pot fi dispuse izolat sau confluate n plci i placarde ovalare sau neregulate cu suprafaa rugoas i aspect de drum de caldarm . Deseori, leziunile sunt produse prin grataj i au o dispunere liniar fenomenul izomorf Kobner. Arangamentul papulelor variaz n forme de: inele (lichen inelar); arabescuri (lichen serpiginos); salbe (lichen moniliform); striuri (lichen liniar, lichen zoniform). Pruritul poate fi moderat sau intens, dar, uneori, insuportabil. Localizare: zonele cele mai frecvent interesate sunt: faa anterioar a antebraelui i 185 granulele citotoxice (perforine/granenzime).

articulaia pumnului, regiunea lombo-sacral, faa anterioar a gambelor, regiunea maleolar. Pe lng aceasta se mai desting formele clinice n dependen de localizare (LP cutanat, LP al mucoasei bucale, LP genital, LP palmo-plantar .a.). Erupiile ns au o mare variabilitate clinic, realiznd mai multe forme atipice: LP. hipertrofic (verucos): papulele sunt mai mari, formnd deseori plci de culoare roie-violacee, cu aspect verucos, graie depozitului hiperkeratozic semnificativ. Se localizeaz predilect pe partea anterioar a gambelor, pe laba piciorului. Este foarte pruriginos. Lichen bulos se manifest prin apariia leziunilor buloase pe plcile licheoide Lichen eroziv sau ulceros: de obicei rezult din leziunile buloase. Mai des Lichen atrofic: leziunile papuloase au aspect de atrofii hipopigmentate. Deseori Lichen folicular (plan-pilar): se caracterizeaz prin prezena att a papulelor sau n jurul celor din urm. este prezent pe mucoase. se asociaz cu leziuni de tip bulos, eroziv sau hipertrofic. tipice, ct i a unor papule mici, de form conic, cu localizare perifolicular. La regresie pot produce atrofia folicului pilos cu alopecie cicatricial. Leziunile mucoase. Mucoasa bucal. De obicei leziunile mucoase nsoesc cele cutanate. Mai des este afectat mucoasa cavitii bucale unde leziunile se gsesc la 30-70% din cazuri. Debutul este insidios, dar uneori poate fi brutal. Sunt afectate n ordine: mucoasa jugal, limba, palatul dur, amigdale, faringele, esofagul. Leziunile au aspect leucokeratozic i de obicei, sunt prezentate de papule mici, de culoare alb-opal, aranjate n reea sau cu aspect dendritic de frunz de ferig. n unele cazuri pot aprea erupii buloase, erozive i chiar ulceroase. Astfel, sunt separate cteva forme clinice la nivelul mucoaselor: Forma tipic: caracterizat prin noduli mici (2 mm), cu aranjament bizar network, frunz de feriga, sau n plci (n special pe mucoasa obrajilor, limbii), acoperite cu depuneri alb-gri. Forma hiperkeratozic: plci cu limite clare i hiperkeratoz pronunat, Forma exudativ-eritematoas: apariia papulelor pe un fundal eritematos cu 186 aprute n urma confluerii nodulilor.

edem, care provoac senzaii neplcute prin folosirea produselor picante i fierbini Forma eroziv-ulceroas apare ca o complicaie leziunilor tipice sau exudativeritematoase n urma traumatizrii. n unele cazuri aceast form este asociat cu hipertenzie arterial i diabet zaharat (sindromul Grinspan). Forma buloas se caracterizeaz prin apariia pe mucoasa obrajilor, pe lng papule tipice, leziunilor veziculo-buloase (unice sau multiple) cu mrimea 2-3 mm n la 1,0-1,5 cm. Plafonul se deschide repede (24 de ore) lsnd eroziuni cu tendin spre epitelizare rapid. Forma atipic, cu afectarea mai frecvent buzei superioare i a gingiilor respective unde se observ plci infiltrative i edematoase cu depuneri albicioase, uor sngernde. De obicei leziunile nu sunt nsoite de semne subiective, cu excepia celor erodate sau ulcerate. Mucoasa genital este afectat mai rar - 25% din cazuri. Erupiile la brbai se localizeaz electiv pe gland, cu o configuraie inelar sau striat. La femei predomin localizarea vulvar, cu aspect clinic identic celui bucal. Afectarea anexelor: prul nu se afecteaz, dar n urma apariiei papulelor foliculare pe scalp, se poate produce alopecie cicatriceal de tip pseudopelad. Unghiile se afecteaz n 10% din cazuri i mbrac variante multiple: subierea proximal a lamei unghiale, striaii longitudionale, hiperkeratoz subunghial, pete eritematoase pe lunul, koilonichie, pterigium unghial, melanonichia, decolarea unghiei sau chiar onicoliz. Evoluia i pronosticul. Evoluia este variabil. Unele forme regreseaz n cteva sptmni, altele evolueaz timp de mai muli ani. n 60% din cazuri boala se vindec spontan n decurs de un an. Unele forme (verucoase sau cu atingerea mucoasei bucale) involueaz mult mai greu, n medie 1,5 2 ani, cu o durat pn la 4-8 ani. Recurenile se observ n 1/5 din cazuri. Formele eroziv-ulceroase uneori se malignizeaz. Examenul de laborator Examenul histopatologic: n epiderm-hiperkeratoza ortokeratozic, hipergranuloza neuniform, acantoza discontinu, cu crestele interpapilare ascuite (aciculare) cu aspect de dini de ferestru; degenerescenta hidropic a stratului bazal cu apariia clivagului dermo-epidermic Max-Joseph; n derm: un infiltrat dens, omogen, dispus n band, compus din celule mononucleate (limfocite i histiocite). Papilele dermice sunt lrgite, lund aspect de cupol. Infiltratul invadeaz stratul bazal pe care aproape l distruge, astfel nct limita dintre derm i epiderm este greu de apreciat. Paraclinic. Imunofluorescena direct: depozite de imunoglobuline M, G, A cu sau fr complement, 187

situate imediat sub membrana bazal. Imunofluorescena indirect: prezena n epiderm autoanticorpilor LPSA. Diagnosticul diferenial. Papulele sifilitice sunt de dimensiuni mai mari, de form rotund, de culoare rou-armie, sau cianotic, cu descuamarea periferic n form de burelet (semnul Biett), nu au tendin la cretere periferic i confluare, sunt lipsite de semne subiective. Deseori sunt nsoite de alte leziuni specifice. Testele serologice pentru sifilis pozitive, confirm diagnosticul. Psoriazis gutat papulele sunt de culoare roz-roie, acoperite de scuame albicioase abundente. La raclajul se evideniaz triada psoriatic. La regresiune papulelor rmn pete hipopigmentate. Localizarea electiv a erupiei: scalp, partea extenzorie ale membrelor, rejiunea lombo-sacral. Atingerea mucoaselor este extrem de rar. Pruritul este moderat, sau lipsete complet. Frecvent se afecteaz articulaiile. Leziunile unghiale au aspect de degetar, sau pictur de ulei. Examenul histopatologic denot semne caracteristice: parakeratoz, acantoz, papilomatoz, microabcesele Monroe .a. Tratamentul: 1. Glucocorticoizi - 30 40 mg prednisolon 5-6 sptmni. 2. Antipaludice albe de sintez: clorochin 500 mg/zi, hidroxiclorochin 400 mg/zi 4-6 spt. 3. Inhibitori de calcineurin (ciclosporina) 2,5-5 mg/kg/zi. 4. Micofenolat mofetil 1-1.5 g dou ori pe zi, 5. Sulfasalazina 2.5 g/zi 6 sptmni 6. Grizeofulvina - 750 mg/zi 6-12 sptmni. 7. Tranchilizante: diazepam 2ml i/m, N 5 , alprozolam 1mg - 3 ori/zi, 10-20 zile. 8. Antihistaminice: difenhidramin 25-50mg 3 ori/zi; loratadina 10mg/zi, pn la o lun s.a. 9. Sedative: mixtura Quater, tinctur de valerian, tinctur de bujor. 10. Retinoizii aromatici - etretrinat 1 mg/kg corp/zi 2luni/ 11. Topic se aplic creme sau unguente cu glucocorticoizi de poten medie sau nalt: metilprednizolon aceponat 0,1% ung, betametazon dipropionat, clobetazol propionat 0,05% ung s.a.); keratolitice (n forma verucoas): acid salicilic 1-2% ,ung., crem cu uree 2-5%; creme calmante: mentol 1-2% , anestezin 2-10%, prurised .a. 12. Tratamentul radio-fizioterapeutic prevede: PUVA, UVB-narrow band; 188

radioterapia radiculo medular pe ganglionii simpatici paravertebrali pe zonele D1-D4 i L1L2 (6 sptmni); Rx terapia superficial i criomasaj cu azot lichid n formele verucoase.

PITIRIAZIS ROZAT GIBERT (conf. univ. V.Gogu)


Definiie. Pitiriazisul rozat este o dermatoz benign, acut inflamatorie cu evoluie pasager, autolimitat n circa 6 8 sptmni, caracterizat prin leziuni eritemato-scuamoase, ovalare, dispuse electiv pe trunchi i la rdcina membrelor. Epidemiologie. Pitiriazisul rozat reprezint 12% din consultaiile dermatologice. Boala se ntlnete mai frecvent la adulii tineri ntre 1035 ani. mai rar la copii sub 10 ani i foarte rar la vrstnici. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Incidena afeciunii are caracter sezonier, fiind mai frecvent n perioada rece a anului. Nectnd la faptul c boala se consider necontagioas, circa n 5% din cazuri au fost nregistrate microepidemii n familii sau n colectiviti, unde modul de transmitere rmne necunoscut. Etiologie. Cauza bolii rmne pn n prezent discutabil. Au fost emise mai multe ipoteze: 1. Teoria infecioas, care9ioo rmne a fi una din cele mai convingtoare, este bazat pe: Punerea n eviden la microscopul electronic a unor incluziuni intranucleare de Reuita unor autori n reproducerea experimental a bolii prin inocularea Semnalarea cazurilor similare de pitiriazis rozat n familie. Boala poale fi precedat sau nsoit de simptoame generale: febr, cefalee, Procesul regreseaz spontan n 48 sptmni Induce imunitate stabil pe via i numai n 2% din cazuri pot aprea Agenii infecioi mai frecvent incriminai sunt: viruii herpetici (HHV-7 i/sau HHV-6), virusul Echo 6, viruii parainfluenzei (tipurile I, II, III), micoplasmele. 2. Teoria imuno-alergic, este sugerat de apariia erupiilor pitiriazis rozat-like dup administrarea unor medicamente (captopril, metronidazol, izotretinoin, d- penicilamin, 189 tip picornavirus-like extractelor de scuame de la bolnavi.

fatigabilitate, artralgii, semne de faringit.

recurene.

barbiturice, ketotifen, clonidin . a.) i dup vaccinare cu BCG. Manifestri clinice: Semne generale: In unele cazuri se remarc o perioad prodromal scurt cu alterarea uoar a strii generale, cefalee, fatigabilitate, artralgie, subfebrilitate, semne catarale faringiene .a. Semne cutanate: Iniial, mai frecvent pe trunchi, apare o plac roz-glbuie de 4-6 cm. n diamentru, rotund-oval, cu marginile neregulate i puin elevate, nsoit de descuamare central fin cu aspect de foae de igar, numit placa mam sau placa heraldic (Brocq). Ulterior, peste cteva zile apar elemente multiple, de dimensiuni mai mici - focare fiice. Aceste leziuni pot fi de dou tipuri: pete roii, acoperite de o scuam fin, cu dimensiuni mici, pn la 1 cm; plci sau medalioane, cu diametrul de 1-3 cm, care seamn cu plac iniial. Elementele au culoare roz sau roz-glbuie, form ovalar cu axul longitudional, cu marginile neregulate, sunt acoperite n centru de scuame fine, la periferie remarcndu-se un gulera scuamos mai evident. Leziunile pot fi izolate sau confluate pe alocuri, cptnd un aspect circinat. Erupia este dispus n mod simetric, de-a lungul liniilor naturale de traciune cutanat (Langher): la baza gtului, pe trunchi, toracele anterior i posterior, pe abdomen, la rdcina membrelor, realiznd un aspect caracteristic de pom de Crciun. Faa, pielea capului, minile i picioarele ca regul sunt respectate. Leziunile de obicei sunt asimptomatice sau nsoite de prurit discret, care, dup bi calde i la excitare mecanic se poate exacerba. Exist cteva forme atipice: Pitiriazis circinat i marginat Vidal, ntlnit la adult cu leziuni puine i placarde ntinse, graie confluerii elementelor, localizate mai frecvent n regiunile axilar i inghinal. Evoluia poate dura mai multe luni. Forma urticarian, n care leziunile eruptive snt uor proeminente i reliefate Forma veziculoas, caracterizat prin grupri de vezicule sau papulo-vezicule cu evoluia excentric, de aspect tricofitoid centrifug, ce se ntlnete, mai ales, pe membre. Pitiriazis rozat inversat (ntlnit mai des la copii cu dispunere prevalent pe membre) Forma pustuloas Forma hemoragic Leziuni pe mucoase: afectarea mucoasei bucale se ntlnete 190 n 16 % cazuri: puncte

hemoragice, ulceraii, macule eritematoase, vezicule, bule, plci eritematoase. Afectarea anexelor: Prul nu se afecteaz, pe unghii pot aprea mici anuri transversale care duc la distrofii unghiale. Evoluia. Procesul evolueaz n puseuri. Afeciunea se vindec spontan n 4 6 8 sptmni fr sechele. Recidivele snt excepionale. Examenul histopatologic (necesar doar n cazuri excepionale) n epiderm: parakeratoz discret; spongioz moderat, care uneori duce la formarea de mici vezicule microscopice; degenerescena keratinocitelor adiacente celulelor Langerhans; n derm edem i vasodilataie al stratului papilar, infiltrat limfocitar i monocitar in jurul vaselor dilatate. Diagnosticul diferenial, rozeola sifilitic petele sunt mai discrete, de culoare roz-pal (ca floarea de piersic), sunt lipsite de descuamare i de semne subiective, nu au tendin la confluere, este absent placa iniial. Deseori sunt nsoite de alte leziuni specifice i desigur de reacii serologice intens pozitive. eczematidele circinate pitiriaziforme (eczematide de tip pitiriazis rozat Gibert) - absena plcii iniiale, tendina la diseminarea leziunilor, recidivele frecvente, snt pruriginoase, nu dispar spontan tinea corporis leziunile au evoluie excentric lent, pot cpta dimensiuni mult mai mari, sunt de culoare rou i desuamare alb n centru. Examenul micologic evideniaz prezena fungiilor. psoriazis gutat elementul primar este papula, scuamele sunt mai abundente. La raclajul metodic Brocq se evideniaz fenomene de pat de spermaet i rou sngernd. Leziunile se localizeaz electiv pe scalp, la coate i genunchi. unele exanteme virale, unele erupii postmedicamentoase, unele forme de parapsoriazis acut n picturi, lichen plan acut. Se recomand bolnavilor s atepte vindecarea spontan. Hiposensibilizante i antihistaminice n cazul unui prurit intens. Sedative i tranchilizante la persoanele agitate i nelinitite. 191

Tratamentul (puin eficace)

Aciclovir 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 5 zile n faza incipient a bolii. Corticoterapia general n formele severe (reduce pruritul, dar nu scurteaz evoluia bolii). Dapson, 100 mg de 2 ori pe zi, n formele veziculoase sau pustuloase. U.V.B. poate duce la dispariia rapid a pruritului i scurteaz evoluia bolii. Se ncepe cu 80% din DEM i se crete cu 20% la fiecare edin. Topic se aplic creme cu corticosteroizi de poten medie sau mic (metilprednisolon aceponat, fluticazon propionat, prednisolon, hidrocortizon .a.), mixturi ihtiolate. Evitarea excitrii mecanice, termice i chimice a leziunilor.

Bolile esutului conjunctiv


LUPUSUL ERITEMATOS (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Generaliti. Autoimunitatea este un fenomen biologic, analog alergiei, n care antigenele provin din esuturile proprii, fiind vorba de auto-Ag, care induc formarea de auto-Ac. n mod normal celulele imunocompetente recunosc auto-Ag i nu formeaz contra lor Ac aa zisa toleran imunologic. n condiiile autoimunitii tolerana imunologic dispare sau scade, celulele imunocompetente formnd Ac mpotriva esuturilor proprii. Sub termenul de colagenoze sau maladii ale esutului conjunctiv sunt reunite un grup de afeciuni cu tablou anatomo-patologic asemntor i patogenie autoimun, caracterizate prin modificri difuze ale componentei intercelulare a esutului conjunctiv substana fundamental i fibrele de colagen. n evoluia leziunilor distingem urmtoarele fenomene fiziopatologice: a) Rspuns imun aberant hiper--globulinemie, titruri crescute de autoanticorpi (auto-Ac) circulani; b) Vascularit autoimun; c) Degenerescen fibrinoid a esutului conjunctiv. Convenional, colagenozele pot fi mprite n 2 grupe mari: 1) Colagenoze majore lupusul eritematos, sclerodermia, dermatomiozita, periarterita nodoas; 2) Colagenoze minore reumatismul, artrita reumatoid, artrita psoriazic, artrita chlamidian etc. Lupusul eritematos (LE) actualitatea temei. 192

Dermatoz de cauz necunoscut; Dermatoz cu mecanism patogenic autoimun; Dermatoz multisistemic; Dermatoz interdisciplinar; Dermatoz cu fotobiotropism; Dermatoz eritemato-scuamoaso-atrofic; Aproximativ 5 milioane suferinzi pe mapamond (prevalena 15-50/100.000 populaie, incidena 1-10/100.000 populaie/an); Afecteaz cu predilecie sexul feminin (60%), n special tinerii (10-40 ani) populaia apt de studii/munc. Definiie. Lupusul eritematos (sinonime: eritematodes, boala lupic) este o boal de cauz

nc necunoscut, dar cu mecanism patogenic cunoscut autoimun, cu evoluie acut, subacut sau cronic i tablou clinic polimorf modificri cutanate, viscerale, hematice i imune. O caracteristic important a LE este combinaia leziuni de colagenoz + leziuni vasculare. Etiologie. Terenul predispozant determinismul genetic. S-a demonstrat c indivizii cu HLA-DRw2 i HLA-DRw3 sunt expui unui risc crescut de a dezvolta LE (70% din cazuri, n comparaie cu 28% din martori). n familiile cu LE, la persoanele sntoase s-au pus n eviden anomalii imune specifice acestei boli. Factorii declanatori (triggeri): 1. Factorul infecios. Pot interveni factorii microbieni (streptococul), ce au unele sructuri antigenice comune cu ale anumitor esuturi, declannd formarea de auto-Ac. Unii autori susin o posibil etiologie viral datorit identificrii n celulele endoteliale a unor particule virale din grupul Paramixovirus. 2. Factorul medicamentos. S-a observat c unele medicamente (antiepileptice, antiaritmice, -blocante, antibiotice, antihipertensive etc.) sau substane (seruri, vaccinuri etc.) pot declana sau agrava boala, prin aciunea asupra nucleelor celulare, crora le imprim proprieti antigenice. 3. Factorul de mediu. Expunerea ndelungat la soare declaneaz boala i/sau puseele de acutizare n 33-60% din cazuri. Nu n zadar primele erupii se constat pe zonele cutanate fotoexpuse fa, decolteu, partea distal extensorie a membrelor superioare. RUV acioneaz asupra lizozomilor celulari, cu dezintegrarea nucleoproteinelor i transformarea lor n auto-Ag.

193

4. Ali factori incriminai. Exist o sumedenie de ali factori care pot induce sau ntreine un LE focare cronice de infecie, traumatisme fizice, modificri hormonale (agravarea premenstrul/menstrual a leziunilor) etc. Epidemiologie. Prevalena bolii nu este cunoscut. Se ntlnete la toate rasele, este de 2 ori mai frecvent la femei, acest lucru datorndu-se prezenei a dou alele dominante legate de cromozomul X (n numr dublu fa de brbai). Afecteaz mai ales persoanele tinere, n decadele 34 de via. Patogenie. Cu toate progresele obinute n ultimii ani, patogenia LE rmne un puzzle complex n curs de descifrare. n linii generale, factorii menionai mai sus, prin mecanisme proprii, determin formarea de auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate, procesul respectiv fiind definit/lmurit prin ceea ce noi numim triada Haserick: 1. Corpi lupici nuclee modificate / dezintegrate expulzate n exteriorul celulei; 2. Rozete lupice nuclee modificate / dezintegrate nconjurate de polimorfo-nucleare; 3. Celule lupice leucocite cu dou nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, i altul fagocitat, plasat n centrul celulei (celula Hargraves). Combinaia circulant auto-Ag + auto-Ac + complement formeaz CIC. De obicei, CIC sunt eliminate din circulaie de celulele sistemului fagocitar. Sinteza continu a Auto-Ac fa de componentele self modificate (auto-Ag), determin formarea CIC care nu pot fi eliminate n ritmul formrii n consecin, acestea se depun pe esuturi, producnd noi leziuni, cu eliberarea de noi auto-Ag ceea ce determin formarea de noi auto-Ac i, n consecin formarea unei porii noi de CIC. Astfel, procesul autoimun perpetueaz / avanseaz, dezvoltndu-se un cerc vicios. Per ansamblu, distingem 3 grupe mari de auto-Ac: Ac antifosfolipidici sau antimembranari (antimembrana bazal i anticardiolipinici); Ac anticitoplasmatici (antileucocite, antieritrocite, antitrombocite etc.); Ac antinucleari (FAN, anti-ADN nativ, antihistone, anti SSA, antinucleosomi). Aadar, n LE se formeaz auto-Ac vizavi de cele 3 etaje importante ale unei celule: memrana celulei, citoplasma celulei i nucleul celulei. Cu ct titrul de auto-Ac antinucleari este mai mare, cu att este mai mare i gravitatea/periculozitatea procesului autoimun. n consecin, cu att mai imrevizibil/nefavorabil este prognosticul maladiei. Din alt punct de vedere, n LE se constat o dereglare funcional a limfocitelor T i B. i anume: a) Creterea sau tendina spre cretere a LyT-totale sau CD3+, a LyT-helper sau CD4+ i a LyB sau CD19+; b) Micorarea sau tendina spre micorare a celulelor NK sau CD16+/CD56+, a 194

LyT-reglatoare sau CD4+/CD25+ i a LyT-supresoare sau CD8+. Din cauza deficitului de celule supresoare se produce o hiperreactivitate a plasmocitelor, provenite din LyB, soldat cu un exces de Ac i CIC. n alt ordine de idei, s-a stabilit prezena unui defect al barierei timus-snge din corticala timusului, care permite trecerea n circulaie a unor LyT incapabile s recunoasc selful de non-self. Aceste Ly formeaz aa numitele clone interzise, responsabile de apariia auto-Ac. Mini-concluzie: LE este un sindrom complex de autoagresiune care implic reacii imune, n mare parte de tipul III (mediate de CIC), dar i de tipul II, de tip citolitic-citotoxic (mediate de IgM, IgA i, n special, de IgG). Clasificare. Nu exist o clasificare unanim acceptat a bolii lupice. Unii autori mpart LE n 2 grupe mari: 1. LE cutanat; 2. LE sistemic. Alii abordeaz problema n funcie de evoluia maladiei: 1. LE fulminans; 2. LE acut; 3. LE subacut; 4. LE cronic. Recent a aprut o nou interpretare a bolii: 1. LE clasic sau obinuit; 2. LE acompaniat de sidromul antifosfolipidic (SAFL). Tabloul clinic. 1. Lupusul sistemic: Formele acute i subacute poart, de obicei, un caracter sistemic. Cele mai importante manifestri clinice sunt: Manifestri generale: fatigabilitate, inapeten, scderea n greutate, scderea Manifestri cutaneo-mucoase: eritem facial n fluture sau liliac (vespertilio), capacitii de munc, febr, artralgii (frecvena 75-100% cazuri). eritem solar persistent, exantem generalizat, erupii de tip urticarian sau bulos/pelagroid, purpura diseminat, alopecii difuze etc. (frecvena 20-51% cazuri) Manifestri osteo-articulare: artralgii (de obicei, simetrice, distale), artrite 195

(monoartrite sau poliartrite), artrite deformante (reumatismul Jaccoud), osteonecroz aseptic (n formele grave); Manifestri viscerale: cardiace (endocardita verucoas non-infecioas aseptic Libman-Sacks; uneori se constat i miocardite, pericardite), renale (nefrite, sindrom nefrotic, nefroangio-scleroz, insuficien renal), pulmonare (pleurezii, bronhopneumonii [care nu se supun tratamentului cu antibiotice], fibroz pulmonar), digestive (hepatita lupic Kunkel, cu prezena de Ac antihepatici), vasculare (vasculite urticariene, ulcer de gamb) etc. (frecvena 25-90% cazuri). Manifestri neuropsihice: encefalite, encefalo-meningite, convulsii, hemiplegii, monoplegii, paraplegii, diplopie, nistagmus, psihoze acute, nevrite periferice etc. (frecvena 1030% cazuri). Alte manifestri: adenopatii, splenomegalii, vasularit mesenteric, pancreatit Anomalii hematice: anemie hemolitic autoimun, leucopenie, limfopenie, Anomalii imune: celule LE, Ac antinucleari, hiper--globulinemie, factor 2. Lupusul cutanat: Formele cronice poart, n mod obinuit, un caracter benign, circumscris (doar la nivel cutanat). Formele clinice de lupus eritematos cronic (LEC): A) Tipice: LEC discoidal sau fix; LEC superficial sau centrifug Biett; LEC profund Kaposi-Irgang sau paniculita lupic; LEC diseminat. acut, atingeri oculare etc. (frecvena 15-50% cazuri). trombocitopenie (frecvena 37-100% cazuri). reumatoid, reacii serologice fals pozitive la sifilis (frecvena 22-87% cazuri).

Forma A1 (LEC discoidal) cea mai frecvent form de LE: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice; Formele A2 i A3 (LEC superficial i profund) forme mai rar ntlnite: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice. Dac n formele superficiale unica manifestare a bolii este leziunea eritematoas sau eritemato-scuamoas, atunci n formele profunde se constat noduli dermohipodermici, 2-3 cm n diametru, mobili, indolori, localizai predominant pe fa, noduli care constituie un indicator de evoluie nefavorabil a bolii lupice, cu risc major de afectare sistemic 196

(lupus de tranziie), n special lupus-artrite i lupus-nefrite. Exist i forme mai puin severe, fr afectri sistemice, dar cu serioase consecine de ordin inestetic cicatrici profunde (lupus mutilans); Forma A4 (LEC diseminat) form de tranziie: erupii cutanate (att pe zonele fotoexpuse, ct i pe cele acoperite) i tendina la afectri sistemice (LE sistemic). B) Atipice: Forma punctat sau Vidal; Forma edematoas/tumidus sau Gougerot; Forma hipertrofic/cretaceu Devergie; Forma agravat de frig sau chilblain lupus/Hutchinson; Forma buloas sau pemfigoid (difereniere cu pemfigusul fotoindus); Forma ulcero-hemoragic (difereniere cu sindromul Stevens-Johnson).

Formele B1-4 (punctat, edematoas, hipertrofic i agravat la frig) sunt forme cu evoluie relativ benign: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice; Formele B5 i 6 (buloas i ulcero-hemoragic) sunt forme de tranziie, cu evoluie imprevizibil: erupii cutaneo-mucoase severe, tendina la diseminare i afectri sistemice. Tabloul clinic n LEC discoidal. A) Semnele cardinale: 1. Eritemul. La nceput se constat o plac sau mai multe plci eritematoase, discoidale (congestie persistent a vaselor din dermul superficial), care cresc excentric i pot conflua formnd teritorii policiclice n form de fluture sau liliac; 2. Scuama/hiperkeratoza folicular. Treptat n centrul eritemului apar scuame aderente, la nceput fine i transparente, apoi groase, pluristratificate; 3. Atrofia. Ulterior n centrul plcii eritemato-scuamoase se dezvolt atrofia. Atrofia cicatriceal rezult dintr-o scleroz care nlocuiete infiltratul dermic, ea nu survine, deci, dintr-o ulceraie, cci LE nu ulcereaz niciodat (difereniere cu lupus carcinom). B) Semnele secundare: 1. Telangiectaziile; 2. Dereglrile de pigmentaie. La nceput hiper- (difereniere cu chloasma de diferite origini), apoi hipopigmentaii (difereniere cu vitiligo, albinism, leucotrichii); 3. Infiltratul celular, preponderent n stratul papilar al dermului. C) Semnele suplimentare: 197

1. Semnul/simptomul Besnier-Mecerski. La raclarea, cu o lam de sticl, a scuamelor hiperkeratozice de pe suprafaa plcii discoidale, pacientul acuz o durere neptoare; 2. Semnul/simptomul tocului dezbinat/tocului de dam sau limbii de pisic. Pe partea dorsal, dedesubt a scuamelor se evideniaz nite spini sau dopuri foliculare; 3. Semnul/simptomul coajei de portocal. Dup nlturarea complet a scuamelor orificiile pilo-sebacee rmn ntredeschise, aspectul pielii n focar amintind o coaj de portocal; 4. Semnul/simptomul Haceaturean. Prezena unor noduli pe pavilionul urechii. Diagnosticul clinic al LE Criteriile ARA (Academiei Americane de Reumatologie), revizuite n 1997: 1. Eritem n form de fluture eritem fixat, plat sau proeminent n regiunea obrajilor. 2. Lupus discoid plci eritematoase cu cruste keratozice aderente i dopuri foliculare, uneori atrofie cicatriceal pe leziunile mai vechi. 3. Fotosensibilitate rash cutanat dup expunere la soare. 4. Ulceraii n cavitatea bucal sau nasofaringe. 5. Artrit neeroziv a dou sau mai multe articulaii periferice caracterizate prin durere, tumefiere i exudat. 6. Serozit pleurit sau pericardit lupic. 7. Afectare renal proteinurie sau cilindrurie. 8. Afectare neurologic convulsii sau psihoze. 9. Afectare hematologic anemie hemolitic sau leucopenie sau limfopenie sau trombocitopenie, neinduse de medicamente. 10. Modificri imune celule LE prezente, test pentru lues fals-pozitiv. 11. Anticorpi antinucleari AAN, Ac anti-ADN nativ, Ac anti-Sm, Ac antihistone, Ac anti-SSA, Ac antinucleosomi. Afeciunea se consider veridic dac sunt prezente 4 sau mai multe criterii. Diagnosticul diferenial al LE cutanat.

198

Tradiional, se face diagnosticul diferenial cu: Rozaceea; Dermatita seboreic; Tinea facies; Sebopsoriazisul (psoriazisul feei i/sau scalpului); Pseudopelada de diferite origini; Sarcoidoza; Erizipelul feei; Lupusul tuberculos etc. n cazul implicrii mucoaselor i semimucoaselor (aftele lupice, cheilitele lupice), vom ine cont de: Lichenul plan; Eritemul polimorf, inclusiv sindromul Rowel (LE + eritem polimorf); Sifilisul (de obicei, cel secundar) etc. Diagnosticul de laborator. 1. Analiza sngelui. n LEC discoidal, devierile hematice pot s lipseasc o perioad ndelungat de timp (3-6 luni, uneori i mai mult). Ulterior ns, pe msura avansrii bolii tendina spre anemie, leucopenie, trombocitopenie, VSH accelerat, hiper--globulinemie, creterea CIC, scderea nivelului complementului total i ale unora din fraciunile acestuia (C2, C3, C4), identificarea auto-Ac menionai anterior, prezena celulelor LE, prezena factorului reumatoid (Waaler-Rose), uneori reacii serologice fals pozitive la sifilis; 2. Analiza urinei. De asemenea, mult vreme fr devieri majore. Cu timpul se constat albuminurie, cilindrurie, hematurie; 3. Investigaii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice etc. Modificri specifice pentru afectarea altor organe i sisteme: lupus cardite, lupus pulmonite, lupus hepatite, lupus nefrite, lupus meningite, lupus vasculite etc. Examenul histologic. Epidermul este subiat, cu atrofia stratului malpighian, cu degenerescen hidropic a celulelor stratului bazal, cu fenomene de hipercheratoz i paracheratoz (o explicaie la prezena dopurilor cornoase foliculare). Dermul este edemaiat, cu infiltrat inflamator perivascular i perianexial, cu vasodilataie i degenerescen fibrinoid. Imunofluorescena direct evideniaz depozite de IgG (mai puin IgM i IgA) i complement la nivelul jonciunii dermo-epidermice fenomen numit banda lupic. Principii de tratament. 1. LE acut i subacut: a) Glucocorticosteroizii. Se administreaz prednisolon 1-1,5 mg/kg/corp/zi timp de 2 luni, dup care se scade la 0,5 mg/kg/corp/zi pn n luna a 6-ea. Mai departe se tatoneaz doza de ntreinere, care s menin n limite normale VSH-ul, titrul auto-AC i complementul seric. Doza de ntreinere ideal este de 10-15 mg/zi. Dup 2-3 ani, dac nu s-a produs nici o recidiv, se poate reduce doza la 10 mg peste o zi, timp de mai muli ani. n formele foarte grave, corticoterapia poate

199

fi introdus n bolus sau sub form de puls-terapie, cte 500-1000 mg prednisolon n 24 ore, timp de 3-5 zile, apoi se trece la GCS per os. b) Citostaticele. Dac dup 2 luni de tratament nu se observ o remisiune clinic i biologic, se administreaz imuran 3 mg/kg/corp/zi sau ciclofosfamid 2 mg/kg/corp/zi. Cura de citostatice nu trebuie s depeasc 2 luni la brbaii tineri i 6 luni la femeile fertile, deoarece produce modificri ireversibile la nivelul gonadelor. Un alt citostatic, ciclosporina, nu se utilizeaz dect n formele rezistente la GCS sau n cazurile ce necesit doze mari de prednisolon. n caz de nefropatie lupic ciclosporina nu se utilizeaz. c) Plasmafereza. Se recomand n cazurile foarte grave cnd eficacitatea GCS rmne incert. 2. LE cronic. Pentru uz sistemic: a) Antimalaricele sau antipaludicele albe de sintez (efect imunodepresant minor + efect fotoprotector). Se administreaz delaghil 250 mg sau plaquenil 200 mg, cte 1 tab.x2 ori n zi, timp de 3-4 sptmni, apoi cte 1 tab. n zi, timp de 3-4 luni. Dup care urmeaz o pauz, iar la nceputul urmtorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cur n scop profilactic. Efecte adverse posibile: keratopatii, retinopatii, iat de ce pacienii vor fi examinai periodic la oftalmolog. b) AINS. Se administreaz AINS care inhib: COX-1 (indometacina, naproxenul, ibuprofenul, piroxicamul); COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul); COX-1 i COX-2 (diclofenacul). Mod de administrare (n dependen de gravitatea cazului): per os, i/m, per rectum etc. c) Vitaminoterapie. Se administreaz (cu scop vazodilatant i hipofotosensibilizant) acid nicotinic (sinonime: niacina, vitamina B3, vitamina PP), de obicei i/m n doze crescnde (megaschem). De asemenea, se recomand vitaminele A, E, C (cu efect epidermotrop, antioxidant i antiapoptozic), grupul B. Sunt binevenite complexele multivitamine (A, E, C, B) + minerale (Zn, Mg, Se). Dac remediile menionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puin eficiente, se recomand urmtoarele grupe de preparate (aa zisa terapie de rezerv): a) Corticoterapie general. Prednisolon, n doze moderate (30-40 mg/zi), timp de cteva sptmni, cu scderea treptat a dozei, pn la suspendare total. b) Retinoizi. Acitretine sau isotretinoin, cte 0,3-0,5 mg/kg/ corp/zi. D rezultate bune la 75% din cazuri, mai ales n formele clinice de LE cu hiperkeratoz pronunat (LE verucos). 200

c) Citostatice. Metotrexat, cte 10-15 mg/sptmn. Exist studii care recomand interferon 2 n doz de 15-30 milioane uniti i/m sau s/c. Pentru uz local: Creme fotoprotectoare (salol, hinin, acid paraaminobenzoic, oxid de zinc) dimineaa; creme cu steroizi i keratolitice (Elocom, Advantan, Betasal, Diprosalic) seara. Msuri generale pentru bolnavii cu LE: dedramatizarea noiunii de lupus, evitarea surmenajului, evitarea expunerii la soare sau folosirea unor haine/chipiuri speciale, reangajarea n cmpul muncii, evitarea contraceptivelor orale etc.

SCLERODERMIA I STRILE SCLERODERMIFORME (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)


Actualitatea temei. Dermatoz de cauz necunoscut; Dermatoz cu mecanism patogenic autoimun; Dermatoz multisistemic; Dermatoz interdisciplinar; Dermatoz cu posibil component bacterian; Dermatoz cu defect n sinteza colagenului; Aproximativ 30 pacieni la 100.000 populaie; Afecteaz cu predilecie sexul feminin (90%), n special tinerii (10-40 ani) populaia apt de studii/munc. Definiie. Sclerodermia este o boal de origine necunoscut, produs probabil prin mecanisme autoimune, cu evoluie progresiv sau lent, caracterizat printr-o fibroz pronunat a dermului i atrofie epidermic, asociat sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristic important a bolii este combinaia modificri imune + alterri vasculare + perturbri n metabolismul colagenului. Etiopatogenie. Pe un teren genetic predispozant (HLA-B2-8, HLA-A9, HLA-DR1-2-3-5, HLAC4a i HLA-DQ-A2), sub influena unor factori declanatori (triggeri): 1. infecii microbiene (Borrelia burgdorferi) i virale; 2. dereglri metabolice i hormonale; 3. agresiuni chimice, traumatisme fizice i psihice; 4. factori medicamentoi, profesionali i de mediu etc. 201

se produc urmtoarele modificri: 1. Etapa intravascular. a) Mecanisme imune. Dereglarea microcirculaiei cutanate i/sau viscerale: ischemie local, obliterare vascular prin proliferare endotelial sau trombotic, aglomerare plachetar; elementele celulare acumulate secret mediatori aa ca IL-1, IL-2, factorul de necroz tumoral (TNF-), factorul de cretere (TGF-), factorul derivat de cretere plachetar (PDGF) i factorul de cretere eozinofilic (EGF); un rol important revine i proteazelor citolitice eliberate de LyT - CD 8+, care amplific leziunea endotelial; b) Mecanisme non-imune. Endoteliul microvascular nu mai are capacitatea de a sintetiza catalaz (adevrat mturtor de radicali liberi); astfel endoteliul rmne neprotejat de aciunea particulelor reactive de oxigen; n consecin survine un stres oxidativ major, manifestat prin creterea nivelului plasmatic al malon-dialdehidei i creterea eliminrii urinare a F2-izoprostanilor, un produs de peroxidare a acidului arahidonic. 2. Etapa extravascular. Alterarea permeabilitii vasculare i transferul bidirecional transparietal conduce la un edem dens interstiial, la depolimerizarea substanei fundamentale, dar mai ales la activarea LyT helper, iar apoi i a macrofagelor. 3. Etapa celular. Prin factorii amintii mai sus se realizeaz activarea fibroblatilor i stimularea necontrolat a neofibrinogenezei fibrelor de colagen, expulzate apoi n exces n mediul interstiial. 4. Etapa final. Sinteza crescut, anarhic a colagenului determin dezvoltarea unei fibroze tisulare marcate. Alte mecanisme posibile: alteraii/devieri n metabolismul lipo-proteic, cel al triptofanului, serotoninei, catecolaminelor etc. Aadar, modificrile imune, att umorale producerea de auto-Ac nespecifici (cu aciune pe diverse organe interne muchi, tiroid, antinucleari) i specifici (anti-scleroprotein, anti-colagen tip IV din membrana bazal, anti-endoteliu vascular), ct i celulare (creterea nivelului LyT helper n zonele procesului autoimun, diminuarea acestora n sngele periferic), acompaniate de alterri vasculare (endotelit non-inflamatorie [microangiopatie] cu infiltrat inflamator perivascular, alctuit din limfocite i monocite) se soldeaz, ntr-un final, cu perturbri n metabolismul colagenului limfocitele i monocitele, producnd limfokine i monokine, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, care produc n exces colagen (fibronectin i proteoglicani). Deficitul de colagenaz amplific 202

acumularea tisular de colagen (tip I) i alte macromolecule din substana fundamental intercelular. Tabloul clinic. 1. Sclerodermia sistemic. a) Localizat: incidena 60% din formele sistemice: hipertensiune etc.; Ac anti-topoizomeraz n 30% din cazuri. 2. Sclerodermia circumscris (morfeea). 203 mai frecvent la femei; anamnez ndelungat de sindrom Raynaud coloraie albastr a tegumentelor acrale, degete edemaiate, tumefacie i redoare articular interfalangian; sindromul CREST calcificri, s. Raynaud, esofagit, sclerodactilie, telangiectazii; capilare dilatate periunghial; unghii ngroate cu aspect de igl roman; cicatrici stelate n muctur de obolan la nivelul pulpelor digitale; scleroz tegumentar (eritem, induraie, atrofie); Ac anti-centromer n 70% din cazuri. crize de tip Raynaud cu sclerodactilie pronunat; generalizarea leziunilor de la distal spre proximal; dispariia mimicii faciale, buze subiri i rigide, striuri radiare peribucale n pung de tutun, nas subiat n cioc de pasre, pleoape retractate, fa cu aspect de icoan bizantin; piele uscat, sidefie, lucitoare cu secreie sudoral i lacrimal diminuat; manifestri osteo-articulare sinovit poliarticular, tenosinovit; afectarea viscerelor: fibroz subepitelial a esofagului esofagul devine aton i rigid, aproape rectiliniu, cu severe tulburri de deglutiie, aspect cunoscut ca esofag n tub de sticl; alveolit inflamatorie fibroz alveolar pulmonar cu aspect radiologic de plmn n fagure de miere; fibroza i atrofia miocardului miocardioscleroz difuz (uneori pericardit, mai rar endocardit), fibrozarea pereilor aortei; ngroarea intimei renale necroz fibrinoid a membranei bazale a vaselor glomerulare hialinizare glomerular i fibroz interstiial nefroangioscleroz cu

b) Difuz: incidena 40% din formele sistemice:

a) Localizat: Morfeea n plci. Se ntlnete mai frecvent la aduli, debuteaz cu una sau mai multe plci eritemato-edematoase, cu diametrul de la 1-2 cm pn la 30-40 cm. Treptat centrul plcii devine scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Dup mai multe luni se dezvolt o atrofie central. Pielea devine alb-sidefie sau galben-ceroas, lucitoare, adernd la planurile profunde; Morfeea liniar sau n band. Se ntlnete mai frecvent la copii, prezint aceleai caractere clinice ca i sclerodermia n plci. Poate avea cele mai variabile localizri: la nivelul frunii (numit i morfeea n lovitur de sabie), pe trunchi (morfeea zosteriform), circular la nivelul membrelor (morfeea inelar) etc. Morfeea n picturi. Se ntlnete mai frecvent la femeile tinere, clinic se manifest sub form de leziuni mici, grupate, mai rar izolate, rotunde sau lenticulare, de culoare alb-sidefie, strlucitoare, localizate preponderent pe torace, mai des prile laterale. b) Generalizat: Pansclerotic; Asociat lichenului sclero-atrofic; De tranziie spre sclerodermia sistemic. 3. Strile sclerodermiforme. a) Edematoase: Scleredemul nou-nscuilor. Afeciune rar, neonatal, caracterizat prin apariia unor placarde infiltrativ-scleroase, localizate cu predilecie la nivelul coapselor i feselor. Debuteaz, de obicei, n primele zile dup natere (forma benign), fiind observat mai des la copiii imaturi i debili, traumatizai n timpul travaliului. Au fost descrise i forme generalizate (maligne), cu evoluie grav exitus. Exist i forme tardive, cu debut la cteva luni dup natere, fiind observate la copii cu infecii severe i stri distrofice. Uneori, boala apare la copiii supui timp ndelungat hipotermiei. Tegumentul afectat este galben-ceros, dur, nu permite formarea de pliuri; Scleredemul Hardy-Buschke. Afeciune a esutului conjunctiv, de cauz neprecizat (hipersensibilitate streptococic, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburri ale nervilor periferici etc.), caracterizat prin infiltraie edematoas a tegumentului, cu tendin la regresiune spontan. Exist 3 tipuri de scleredem: 1) forma precedat de infecii acute respiratorii, cu evoluie benign, autolimitat; 2) forma insidioas, cu evoluie prelungit, fr infecii ale cilor respiratorii; 3) forma precedat de diabet. Leziunile iniiale (de tip eritemato-edematos sau maculo-papulos) sunt localizate la ceaf, gt i umeri, de unde se extind progresiv pe torace i membrele superioare, cu 204

excepia minilor. n faza de stare pielea este ceroas, infiltrat, dur. Formele asociate cu diabet pot avea o evoluie mai grav, cu atingeri oculare, cardiace, articulare etc.; b) Indurative sau scleroase (se dezvolt n cursul evoluiei altor boli/afeciuni, care nu au nimic n comun cu sclerodermia): Porfiria cutanat tardiv; Insuficiena venoas cronic; Progeria; Fenilcetonuria; Sindromul carcinoid; Poliartrita cronic; Lepra etc. Acrodermatit cronic atrofiant Pick-Herxheimer. Boal cauzat de o infecie cu borrelii, transmis prin neptura de cpue (boala Lyme), localizat iniial pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendin la extindere progresiv i pe trunchi, excepional pe fa, palme i plante. Clinic evolueaz n cteva stadii: 1) eritematos plci eritematoase precedate de febr, astenie, prurit discret n locul nepturii; 2) infiltrativ peste cteva sptmni pielea devine pstoas, se infiltreaz continuu; 3) atrofic peste cteva luni pielea devine subire (ca o foi de igar), transparent, reeaua venoas fiind vizibil cu ochiul liber. Tardiv, pot aprea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise i neoplazii viscerale asociate. Atrofodermia idiopatic progresiv Pasini-Pierini. Boal de cauz necunoscut, caracterizat prin plci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca n anetodermie), i nici formarea de pliuri nu este posibil. Se localizeaz preferenial pe trunchi, prile proximale ale membrelor. Evoluia este cronic, indefinit, fr a aduce bolnavului alte prejudicii dect cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenia cu diverse forme primitive, idiopatice de anetodermii, ntlnite n special la femei, care nu sunt precedate de alte afeciuni vizibile, de fond: Anetodermia eritematoas Jadassohn. Clinic se manifest prin leziuni eritematoase, roii-violacei, localizate pe trunchi i rdcina membrelor, mai rar pe gt i fa. Dup cteva sptmni, centrul leziunii devine maroniu, iar epidermul subire, lax i depresibil. La periferie se pstreaz un inel dur. Senzaiile subiective, de obicei, lipsesc.

c) Atrofice:

205

Anetodermia papuloas Schweninger-Buzzi. Clinic se manifest prin papule, uneori n numr considerabil (30-200), pe trunchi i membre. Diametrul leziunilor variaz ntre 1 i 2 cm. Uneori iau un aspect infiltrativ, cu caracter pseudotumoral, alteori pseudopustulos. Peste cteva sptmni se instaleaz atrofia.

Anetodermia urticarian Pellizzari. Clinic se manifest prin leziuni urticariene, dar care rmn fixe, nu se resorb. Leziunile au culoarea pielii normale, sunt dispuse simetric i evolueaz lent ctre o atrofie macular.

Anetodermia buloas Alexander. Clinic se manifest printr-o leziune iniial sub form de bul. Cu timpul se instaleaz atrofia. Diagnosticul diferenial.

1. Formele circumscrise: Lichen sclero-atrofic; Hipodermite a gambelor; Hipodermite lombo-fesiere; Radiodermit cronic; Discromii (vitiligo, nev Becker); Epitelioame bazocelulare etc. Fenilcetonuria; Sindromul carcinoid; Silicoza; Amiloidoza primar; Implantul de silicon; Implantul de colagen etc. Diagnosticul de laborator. Tabloul clinic face ca diagnosticul de laborator s-i piard din importan. Uneori, totui pot fi utile urmtoarele teste: biopsia cutanat: epidermul normal, hiperkeratozic i/sau atrofic; dermul edematos cu hialinizarea colagenului, creterea numrului i grosimii fibrelor de colagen; modificri ale fibrelor elastice i de reticulin; ngroarea endoteliului vascular (intim i mediu)

2. Formele sistemice:

206

obturarea parial a vaselor uneori chiar tromboze i necroze; prezena infiltratelor limfocitare perivasculare; glandele sudoripare i sebacee devin inactive, dispar treptat. pletismografia digital absena undelor de puls sau trasee semiliniare cu absena undei dicrote. capilaroscopia periunghial scderea numrului de anse capilare, anse de tip megacapilare, hemoragii i edem. teste imune creteri variabile ale Ig i CIC, Ac antinucleari (de obicei anti-ADN monocatenar), Ac anticentromer (cu semnificaie prognostic favorabil), Ac antitopoizomeraz (indic un prognostic mai grav), Ac anticolagen, Ac antiendoteliu vascular etc. alte teste explorri radiologice pentru esofag, colon, plmni, articulaii; ECG i ecografie cardiac etc. Principii de tratament (cu accent pe sclerodermia circumscris). 1. Tratament general: Antibiotice Penicilin sau Moldamin/Retarpen; Antipaludice albe de sintez Plaquenil, Clorochin; Vitaminoterapie Vit. E, Calcipotriol (D3); Vasodilatatoare Nifedipin, Captopril, Griseofulvin; Antiagregante plachetare Dextran-40 (Reomacrodex); Anticoagulante Warfarin, Fenprocumon; Antifibrozante D-penicilamin (Cuprenil), Colchicin; AINS Diclofenac, Indometacin, Mesulid; GCS Prednisolon (n doze mici sau medii); Imunosupresive Imuran, Ciclosporin, Interferon ; Angioprotectori Mildronat; Statine Lovastatin, Simvastatin etc. 2. Tratament local: Infiltraii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon; Pomezi cu Nitroglicerin, Clobetasol, Progesteron; Ionizri cu hialuronidaz, tripsin, himotripsin; PUVA-terapie; Vacuum-terapie etc.

207

Dac remediile enumerate mai sus se dovedesc ineficiente, se recurge la plasmaferez. Plasmafereza, ca metod de nlturare selectiv a auto-anticorpilor i CIC, const n scoaterea sngelui i separarea plasmei fie prin centrifugare, fie prin filtrare membranar. Apoi plasma este aruncat, iar eritrocitele sunt reperfuzate pacientului respectiv. Volumul lichidului pacientului este meninut prin administrarea unei soluii de albumin sau a unei plasme conservate prin congelare. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie. Sindromul antifosfolipidic (SAFL), descris pentru prima dat de Hughes n 1983, este o afeciune multisistemic autoimun, caracterizat printr-un titru persistent crescut de anticorpi antifosfolipidici i diverse manifestri cutaneo-viscerale. Etiopatogenie. Cauzele SAFL nu sunt elucidate deplin. La nceput acest simptomocomplex era considerat o variant de lupus eritematos sistemic (LES), dar mai apoi s-a demonstrat c poate acompania i alte maladii autoimune, infecii bacteriene i virale, neoplazii, reacii postmedicamentoase etc. Tabloul clinic. Actualmente se disting urmtoarele variante/forme clinice de SAFL: SAFL primar; SAFL secundar (la pacieni cu diagnostic cert de LES); SAFL la pacieni cu manifestri pseudolupice; SAFL fulminans sau coagulopatie/vasculopatie acut diseminat; SAFL seronegativ; Alte manifestri nrudite: purpura trombocitopenic, sindromul HELLP (hemoliz, creterea enzimelor hepatice, trombocitopenie, graviditate), boala Moschowitz (purpur trombocitopenic trombohemolitic sau trombocitopenie benign) etc. Manifestrile viscerale. Cardiovasculare (tromboze arteriale i venoase); Hematologice (trombocitopenie, anemie hemolitic); Neurologice (migren, atacuri ischemice tranzitorii); Obstetricale (avorturi spontane repetate, gestoze tardive). Manifestrile cutanate. Acestea apar precoce i sunt dintre cele mai diverse: 208

Livedo reticularis; Vasculit livedoid; Ischemie distal sau fenomen Raynaud; Tromboflebit superficial i/sau profund; Ulceraii tegumentare, necroz cutanat; Papuloz atrofiant malign (boala Degos) etc. Diagnosticul. Diagnosticul SAFL include determinarea anticoagulantului lupic (AL) i anticorpilor anticardiolipinici (AACL). Testele screening recomandate sunt KCT/dRVVT pentru AL (timpul de coagulare cu caolin i timpul de coagulare cu venin viperin Russel diluat) i ELISA pentru AACL. Tratamentul. Tratamentul de elecie n SAFL primar este cu anticoagulani indireci: fenilina, acenocumarolul. Heparina, anticoagulant cu aciune direct, este binevenit n combaterea SAFL la gravide. Pacienii cu titruri crescute de anticorpi antifosfolipidici i manifestri clinice evidente vor fi asistai cu warfarin pe o durat lung de timp sau chiar pe toat viaa. Se recomand de evitat combinarea warfarinei cu produse alimentare bogate n vitamina K. Dac singura manifestare a SAFL este tromboflebita superficial, atunci unica medicaie poate fi aspirina n doze mici. n SAFL secundar, ca i n toate cazurile de trombocitopenie sever, se recomand terapie suplimentar cu gluco-corticosteroizi, imunoglobulin i/v, citostatice, iar n cazuri mai grave plasmafereza.

SINDROMUL RAYNAUD
Etiologie. Cauza este depistat (boli de colagen, boli vasculare, boli hematologice, afeciuni neurologice, afeciuni endocrine, tumori etc.); Patogenie. Creterea endotelinei 1 (amin vasoactiv secretat de celulele endoteliale, cu efect vasoconstrictor) n sngele bolnavilor; Epidemiologie. Apariia frecvent a bolii la anumite categorii profesionale (persoane care contacteaz cu metale grele, mnuitori de foarfece, ciocan pneumatic, main de scris, pian etc.);

209

Tablou clinic. Tegumente palide, reci, insensibile; localizare unilateral sau inegalitatea intensitii la cele 2 mini; apariia unor necroze digitale la scurt timp de la debutul bolii; persistena unor simptome i n afara crizelor. Diagnostic diferenial. 1. Boala Raynaud: Etiologie: cauza rmne necunoscut, chiar dac factorii declanatori/agravani se cunosc (frigul, curenii de aer, traumatismele, emoiile); Patogenie: hiperreactivitatea centrilor nervoi simpatici, urmat de secreia crescut de catecolamine; secreia mai mare de EDCF (factor vasoconstrictor) comparativ cu EDRF (factor vasodilatator) de ctre pereii vasculari; Epidemiologie: apariia bolii la persoane relativ tinere, n special la femei; lipsa oricrei legturi ntre boal i profesie; Tablou clinic: tegumente palide, reci, insensibile; crizele vasomotorii au localizare bilateral i intensitate egal; evoluie relativ blnd i neprogresiv, lipsa apariei complicaiilor; ntre crize aspectul minilor este normal. 2. Boala Crocq-Cassirer (sinonime: acrocianoz, acroasfixia Crocq): Eritrocianoz permanent a minilor i picioarelor, accentuat la frig i umiditate. Uneori, se poate extinde la gambe i antebrae, dar i la urechi, nas, pomei. Apare mai frecvent la sexul feminin, n adolescen, n relaie cu disfuncii endocrine i ale sistemului nervos simpatic. De cele mai multe ori, bolnavii sufer de o hiperhidroz permanent, avnd minile i picioarele att reci, ct i umede, jilave (semn important de difereniere cu boala Raynaud). Din punct de vedere hemodinamic, se constat o ncetinire important a fluxului venulo-capilar, cu stagnarea sngelui la nivelul capilarelor periferice.

SINDROMUL CREST
Variant clinic de sclerodermie n care, pe lng manifestrile tipice, patognomonice ale bolii (degete cu vrful ascuit, sclerozat, cu piele uscat, imobilizat i articulaii tumefiate, anchilozate, rigide etc.) se asociaz calcinoz cutanat (noduli subcutanai la nivelul pulpei digitale, pe marginea cubital a antebraului, la coate, genunchi sau axil), sindrom Raynaud cu crize vasospastice corespunztoare, telangiectazii (n special la nivelul feei) i diverse leziuni esofagiene (stenoze pariale sau totale, diverticuli, ulceraii, hernie hiatal). Se asociaz cu prezena anticorpilor 210

anti-centromer, care semnific o rat mai mic a afectrii viscerale. Asocierea sclerodermiei progresive cu calcinoz este cunoscut i sub numele de sindrom Thibierge-Weissenbach.

SINDROMUL ERASMUS
Sindromul Erasmus (sinonim: silicodermie sau silicoz + sclerodermie) a fost descris de autor la minerii din Africa de Sud. Colagenoz cutaneo-pulmonar indus de expunerea cronic la siliciu, cu evoluie rapid i grav spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic. Sindromul Erasmus poate debuta cu fenomen Raynaud, sclerodermia survenind ulterior. La unii pacieni, se poate asocia cu alte boli ale esutului conjunctiv (lupus eritematos, artrit reumatoid).

SEBOREEA (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)


Definiie. Seboreea (n traducere din limba greac scurgere de sebum) este o stare patologic a complexului pilo-sebaceu, caracteristica de baz a creia este producia crescut de sebum sau evacuarea defectuoas a acestuia la suprafaa pielii. Etiopatogenie. Hipersecreia sebacee are la origine un dezechilibru hormonal. Androgenii secretai de testicule la brbai (5-7 mg/24 ore) i de ovare la femei (0,08-0,1mg/24 ore), de corticosuprarenale la ambele sexe (0,25-0,5 mg/24 ore), au drept int glandele sebacee, care n majoritatea cazurilor i vars excretul n infundibul. Pn la pubertate glandele sebacee sunt prost difereniate, cu excepia perioadei intranatale i postnatale, cnd activitatea i mrimea lor crete temporar (acne neonatorum). n aceast perioad dirijarea activitii glandelor sebacee este de natur adrenergic. Dup vrsta de 7-8 ani ncepe dirijarea androgenic. La un individ sntos, n 24 ore se elimin la suprafaa pielii 1-2 g de sebum. Intensitatea secreiei variaz n funcie de sex, vrst, temperatura corporal etc. De obicei, seboreea debuteaz la pubertate (10-12 ani) evolund ascendent pe toat perioada adolescenei. Dup menopauz i andropauz se constat o descretere semnificativ pn la adnci btrnee. n zonele seboreice pH-ul pielii are tendin spre alcalinizare, micornd capacitatea de autodezinfecie a filmului hidrolipidic. Aadar, n spatele unei seborei se afl ntotdeauna o hipersecreie sebacee. n spatele hipersecreiei sebacee, ns, nu ntotdeauna se afl un hiperandrogenism. De exemplu, devierea tenului de la normal spre gras se observ la persoanele suferinde de prolactinom, boala Parkinson, la indivizii care fac abuz de dulciuri, paste finoase, grsimi animaliere etc. i invers, persoanele care sufer de insuficien renal cronic, care se subalimenteaz, nu primesc doze optimale de proteine, 211

vitamine i substane minerale, cei care sunt la dieta zero sau la cure ndelungate de slbire sunt susceptibili pentru un ten uscat. Tot aici putem meniona valorile termice prea ridicate sau prea joase, vntul puternic, umezeala, expunerile necontrolate i abuzive la soare, consumul ndelungat de medicamente (anticoncepionale, citostatice, retinoizi), bile prea frecvente circumstane care determin modificarea tenului normal fie spre unul gras, fie spre unul uscat. Dup cum observm, modificarea tenului de la normal spre gras sau uscat poate fi sesizat la orice vrst i nu depinde direct de statutul hormonal, ci de o multitudine de ali factori, externi i/sau interni, iar seboreea propriu-zis se atest, tradiional, la adolerscent i adultul tnr i are ntotdeauna un determinism androgenic. Tabloul clinic. Seboreea se mparte n 2 forme distinctive: seboree oleosa i seboree sicca. Seboreea gras sau oleosa este o secreie abundent de sebum + evacuarea accelerat a acestuia la suprafaa pielii, pe cnd seboreea uscat sau sicca este o secreie abundent de sebum + evacuarea ncetinit / diminuat a acestuia la suprafaa pielii. i acest lucru se datoreaz hiperkeratinizrii infundibulare, care constituie cea mai important barier n evacuarea sebumului la suprafaa pielii. Iat de ce seboreea gras este ntotdeauna premergtoare celei uscate. n seboreea gras consistena sebumului este semifluid, iar pielea lucioas, scuamoas, firele de pr aglutinndu-se difuz. Manifestrile respective sunt nsoite de prurit suprtor. Exist 2 subvariante de seboree gras fluid i consistent. Forma fluid debuteaz odat cu pubertatea (1214 ani) i este mai frecvent la fetie. La biei aceast form precede frecvent o alopecie androgenic prematur (20-24 ani). Forma consistent este mai frecvent la biei i se manifest ctre vrsta de 17-20 ani. Sebumul fiind mai consistent se elimin mai greu, pielea fiind abundent n comedoane albe (milium) i ateroame. Prul devine fragil. Aceast subvariant de seboree este favorabil dezvoltrii formelor abcedante i indurative de acnee. n seboreea uscat sebumul este mai consistent, iar pielea uscat, pruriginoas, cu descuamare abundent la rdcina prului. Ct privete formele mixte de seboree, debutul este, de obicei, pentru seboreea gras, ca mai apoi anumite zone anatomice (scalpul, regiunea retroauricular) s sufere modificri n favoarea unei forme uscate, cauzele fiind multiple absena sau aplicarea unui tratament inadecvat, dereglrile endocrine etc. Aadar, la unul i acelai pacient pot fi dou forme de seboree, care evolutiv se transform una n alta. S-a mai observat, de asemenea, c seboreea gras predispune mai des la acnee, iar seboreea uscat la dermatit seboreic. La unii indivizi seboreea persist n calitate de unic simptom pe parcursul ntregii viei. La alii, ns, se produce o retenie infundibular a sebumului, care n combinaie cu hiperkeratinizarea 212

zonei respective i asocierea de flor microbian secundar duc la prefigurarea stadiului urmtor al sindromului seboreic acneea vulgar. Ct privete sebostaza, aceasta se observ, de obicei, dup 40-45 ani i este consecina declinului metabolico-hormonal, caracterizndu-se prin diminuarea secreiei sebacee din cauza atrofierii treptate, dar progresive a glandelor respective. Altfel zis, cu naintarea n vrst seboreea se transform n sebostaz. Sigur, exist particulariti de sex, de familie, de ras etc. privitor la ceea ce noi numim fenomenul de mbtrnire cutanat, iat de ce instalarea sebostazei este diferit de la un om la altul. Tratamentul. 1. Antiseboreice clasice soluii spirtoase i degresante cu acid salicilic 2-3%, rezorcin 35%, sulf 6-10%; 2. ampoane cu piritionat de zinc (Skin-cap, Freederm) i/sau ketoconazol (Ketoral, Ketoderm); 3. Vitamine (A, E, grupul B i n primul rnd B6) i microelemente (sulfatul de zinc, gluconatul de zinc); 4. Lipotrope (acid lipoic, metionin); 5. Remedii / ngrijiri naturiste: ape termale (Uriage, Avene, Vichy), drojdie de bere, rdcin de brusture etc. 6. Regim igienic i dietetic (excluderea splrilor prea frecvente, evitarea produselor prea alcaline, diminuarea consumului de alimente picante) etc.

DERMATITA / ECZEMA SEBOREIC (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie. Dermatita seboreic (eczema seboreic, dermatita ariilor sebacee, dermatita pityrosporic) este o afeciune cutanat cu evoluie acut, subacut sau cronic, ce afecteaz nounscuii, sugarii i adulii, cu localizare preferen ial la nivelul ariilor bogate n glande sebacee, clinic manifestndu-se prin leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame grsoase, galben-brune. Epidemiologie. Incidena i prevalena afeciunii nu sunt cunoscute exact, dar se pare c este mai frecvent dect psoriazisul, afectnd cel puin 1-3% din populaia general sau 3-5% din adulii tineri. Prevalena ei crete la 40-80% la bolnavii infectai HIV. 213

Afeciunea este ntlnit la ambele sexe, cu o uoar predominan la brbai. S-au observat dou maxime ale incidenei: primul n primele trei luni de via, iar cel de-al doilea n jurul decadei 4-7 de via. Dermatita/eczema seboreic este mai des ntlnit n sezonul rece. Etiopatogenie. Factorul predispozant principal const n complexul de anomalii structurale i funcionale care caracterizeaz statusul seboreic. Acesta este determinat genetic, modul de transmitere fiind autosomal-dominant. Ulterior, ca i n cazul altor afeciuni nrudite (acnee, alopecie androgenic etc.), intervin numeroi factori precipitani/agravani: endocrin, diskeratozic, microbian, dismetabolic, disimunitar etc. n etiopatogenia bolii factorul cel mai plauzibil incriminat este seboreea, corelndu-se debutul dermatitei/eczemei seboreice, n perioada postnatal, cu intrarea n activitate a glandelor sebacee i stimularea activitii acestora de ctre hormonii androgeni (de origine endogen sau transferai transplacentar de la mam). Ameliorarea leziunilor odat cu scderea produciei de sebum pn la pubertate, cnd glandele sebacee se reactiveaz, pledeaz, de asemenea, n favoarea statusului seboreic ca factor principal al dermatitei/eczemei seboreice infantile. O serie de autori au considerat c dermatita/eczema seboreic este, de fapt, o form clinic a dermatitei atopice i nu o entitate separat. Incidena crescut a dermatitei atopice presupune c o mare parte din copii cu dermatit/eczem seboreic vor dezvolta o dermatit atopic. Totui lipsa existenei unei asocieri ntre eczema seboreic infantil i statusul atopic la sugari i observaia unei ameliorri sau vindecri premature a eczemei seboreice, fac ca cele dou entiti s fie considerate distincte. Dermatita seboreic este rar nainte de pubertate, frecvena ei fiind maxim ntre 18 i 40 ani, ndeosebi la brbai. Dei exist o corelaie ntre incidena dermatitei seboreice i perioadele vieii n care activitatea glandelor sebacee este maxim, aceasta nu constituie dect unul dintre factorii implicai. Astfel, anomaliile lipidelor de suprafa pot s se datoreze i unor defecte ale keratinizrii. La indivizi predispui puseele de dermatit/eczem seboreic, care survin mai frecvent n anotimpul rece, sunt favorizate de oboseal, infecii, factori emoionali, alimentari (aport insuficient de zinc), de alcoolism. Rolul factorilor externi este greu de stabilit. Exist, fr ndoial, o susceptibilitate crescut a tegumentului seboreic fa de infecii microbiene, levurice i fa de agresiuni chimice i fizice. S-a constatat, de asemenea, frecvena crescut a dermatitei/eczemei seboreice n condiiile unei igiene deficitare, n mediu cu praf. Matematic vorbind: seboree oleosa + hipercornificare infundibular = seboree sicca, iar seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur = dermatit seboreic. Aadar, cu ct nivelul de 214

hipercornificare sau hiperkeratinizare infundibular este mai mare, cu att gradul de retenie al sebumului este mai accentuat, cu att seboreea sicca se instaleaz mai repede, iar ciupercile levuriforme P. ovale gsesc teren prielnic pentru multiplicare. n consecin, cu att mai repede se instaleaz o dermatit seboreic. n eczema seboreic ecuaia este tridimensional: seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur + flora cocic = eczem seboreic. i cnd vorbim de coci, subnelegem n primul rnd streptococii, pentru c acetia sunt responsabili de veziculaie semnul major, patognomonic pentru o eczem: piele inflamat, congestionat, cu zone de exudaie i cruste aderente, cu sau fr leziuni eritemato-congestive la distan (eczematide sau seboreide), nsoite de prurit obsedant, irascibilitate. Dup cum observm, statusul seboreic se asociaz adesea cu o susceptibilitate crescut fa de infeciile piogenice, ce au un rol important n apariia eczemei seboreice prin hipersensibilizrile pe care le produc. Aadar, dermatita i eczema seboreic sunt pri componente ale unuia i aceluiai proces, dar n faze diferite de evoluie: o dermatit seboreic se poate agrava, n anumite circumstane, cu o eczem, iar eczema seboreic poate trece, n procesul involuiei, i prin stadiul de dermatit. Tabloul clinic. 1. Dermatita/eczema seboreic a adultului: Tabloul clinic difer din punct de vedere morfologic i evolutiv n funcie de diferitele localizri: scalp, fa, regiunea presternal i interscapular, pliuri. Sindromul de fond const n leziuni eritemato-scuamoase, bine delimitate, acoperite de scuamo-cruste glbui-brune sau roietice, destul de uor detaabile, ce par impregnate cu grsime, ceea ce le d un aspect particular uor de recunoscut (onctuoase). Leziunile sunt n general bilaterale i aproape ntotdeauna simetrice. La inspecie, pielea este lucioas, de aspect uniform uleios. Aplicarea pe suprafaa pielii a unei foie de igar degresate cu eter, arat o rapid impregnare a acesteia cu material lipidic de suprafa. Att cu ochiul liber, dar mai ales cu lupa, se observ orificiile foliculare dilatate. Prin palpare i tergerea digital a suprafeelor afectate, se evideniaz stratul grsos ca o pelicul continu de consistena uleiului de parafin. Subiectiv, n cazul localizrilor pe scalp i n pliurile axilare sau genitale, este prezent un prurit n general discret sau moderat, iar la nivelul pielii glabre pruritul este discret sau absent. Nu se poate identifica o dependen cert a strii seboreice de factorii psiho-emoionali, de temperatura mediului ambiant, de alimentaie (glucide, lipide, condimente, alcool), sau de perioadele ciclului menstrual, dei numeroase observaii n acest sens atest asemenea corelaii. 215

Statutul seboreic se asociaz frecvent cu hiperproducia sudoral (hiperhidroz), fie n aceleai teritorii cutanate, fie o hiperhidroz a altor regiuni: palmar, palmo-plantar, axilar sau chiar difuz. n seboreea nasului, la exprimarea energic lateral a piramidei nazale se evacueaz sebumul sub forma unor picturi de grsime. n seboreea pielii capului, dilataia orificiilor foliculare este mai evident. Seboreea cu aceast localizare se nsoete frecvent de un prurit de intensitate medie. A. La nivelul scalpului, dermatita/eczema seboreic mbrac dou forme: 1) Forma minor, reprezentat de pitiriazis capitis simplex, ce const ntr-o descuamaie difuz, furfuracee a scalpului (mtreaa), sau apar depozite grsoase situate la rdcina firelor de pr, nsoite de prurit. 2) Forma tipic, reprezentat print-un eritem perifolicular. Astfel pielea capului devine difuzeritematoas, descuamarea se accentueaz, iar leziunile conflueaz n plci i apoi placarde eritemato-scuamoase, cuprinznd parial sau n totalitate scalpul. Pielea scalpului este aproape ntotdeauna implicat i uneori rmne singura localizare a bolii. Uneori leziunile se pot extinde la nivelul frunii, formnd un cordon eritemato-scuamos, denumit corona seboreica. Leziunile se pot extinde i la nivelul gtului, n pliul retroauricular sau preauricular, unde deseori pot aparea fisuri. Cazurile grave sau cronice pot determina alopecie difuz, alopecie seboreic (calviie hipocratic), reversibil odat cu remiterea inflamaiei. Nu se poate preciza dac eczema seboreic a scalpului accentueaz sau nu alopecia androgenic a brbailor. B. La nivelul feei leziunile se caracterizeaz prin plci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame grsoase, localizate n principal n regiunea median (regiunea intersprncenoas, regiunea median a sprncenelor, anurile nazogeniene), lund un aspect n fluture. Uneori leziunile pot interesa ntreaga regiune peribucal. Expunerea la soare poate agrava erupia. De cele mai multe ori localizarea la nivelul feei o nsoete pe cea de la nivelul scalpului. C. La nivelul brbiei leziunile pot fi de tipul unei foliculite superficiale, persistente, sau a unui eritem difuz cu scuame grsoase, care dispar dup brbierit, fr vreun mijloc terapeutic. Uneori se pot aduga abcese foliculare ce duc la distrugerea foliculilor piloi i cicatrizri. La tinerele femei, poate apare n anurile nazogeniene un eritem asociat, cu tendin la mbujorare, nu ntotdeauna putndu-se face diferenierea de rozaceea. Eczema seboreic a feei se poate asocia cu otit extern, rebel la tratament, i cu blefarit. D. La nivelul toracelui, leziunile se pot prezenta sub mai multe forme: 216

1) Forma petaloid. Este mai frecvent la brbai, pe faa anterioar a toracelui i regiunea interscapular. Iniial apar mici papule foliculare roii-brune, acoperite de scuame groase ce se pot extinde i conflua, dnd leziunilor un aspect inelar, policiclic, cu centrul scuamos i margini active, extensive; 2) Forma pitiriaziform. Este mai rar ntlnit. Pe trunchi i membre apare o erupie generalizat eritemato-scuamoas asemntoare cu cea din pitiriazisul rozat Gibert, dar mult mai extins (depete suprafaa proas a toracelui anterior). Leziunile sunt rotunde sau ovalare, de culoare roz-glbuie, acoperite de scuame fine; 3) Unele leziuni de pe trunchi pot ctiga un aspect psoriaziform, uneori fiind foarte dificil diferenierea clinic ntre cele dou afeciuni. E. La nivelul flexurilor (axile, pliuri submamare, periombilical, ano-genital), leziunile mimeaz un intertrigo eritem prost delimitat, umed, acoperit de scuamo-cruste grase, uneori cu fisuri zemuinde. Prezena fisurilor favorizeaz suprainfecia, ceea ce duce la extinderea leziunilor, cu depirea pliurilor. Leziunile peri-genitale, la ambele sexe, constau de la eritem minim cu scuame fine, pn la leziuni eritemato-violacee cu scuame abundente, lund un aspect psoriaziform (psoriazis invertat). 2. Dermatita/eczema seboreic a sugarului: Afeciunea debuteaz ntre sptmna a doua i luna a asea de via, cu un vrf al incidenei ntre sptmnile 3-8, n cadrul crizei seboreice a nou-nscutului, fiind uneori asociat cu acneea neonatal (starea de hiperandrogenism neonatal). Leziunile pot debuta: a) la nivelul scalpului, sub forma crustelor de lapte; ncepe printr-o erupie eritematoas, acoperit de scuame grase, onctuoase, cu extindere spre fa, frunte, urechi i regiunea cervical forma cefalic. Sunt cazuri cnd pielea capului este interesat n ntregime calota seboreic; b) sau debuteaz perianal, perigenital cu extindere spre fese, faa intern a coapselor, spate i regiunea ombilical forma fesier. De multe ori apar leziuni simultan la nivelul scalpului (vertex), feei (frunte, pleoape, regiunea sprncenoas i pliurile nazolabiale) i zonei scutecelor. Trunchiul, i mai ales zona periombilical, pot fi de asemenea implicate. Leziunile sunt dispuse n plci sau placarde, relativ simetrice, cu contur slab delimitat, de tip eritematos, discret zemuinde. Zonele afectate sunt acoperite de cruste glbui-brune, onctuoase, lamelare sau chiar n lambouri, destul de uor detaabile (la nivelul scalpului). Pe unele zone

217

crustele pot fi mai mici, albicioase i mai uscate. Pruritul, dac este prezent, este discret n toate cazurile. Diagnosticul. Stabilirea unui diagnostic de dermatit/eczem seboreic este destul de uor atunci cnd semnele clinice sunt clasice: leziuni simetrice, bine delimitate, eritematoase, cu cruste onctuoase, glbui-brune, discret pruriginoase cu localizare la nivelul ariilor bogate n glande sebacee. Sindromul seboreic n general, i seboreea, respectiv dermatita/eczema seboreic n particular, nu pun probleme de diagnostic. Uneori totui pot fi utile urmtoarele explorri: hormonale, biochimice, imunologice, alergologice, bacteriologice etc. Alte explorri utile: testele generale (snge, urin, coprologie), investigarea tubului digestiv, tricograma, testele psihologice etc. Tratamentul sistemic. Chiar dac dermatita/eczema seboreic, ca expresie a sindromului seboreic, este o manifestare cu caracter dishormonal, dismetabolic i disimunitar, tratamentul de baz n fazele iniiale va fi unul ct se poate de limitat, scopul fiind diminuarea reaciei de hipersensibilizare, reducerea inflamaiei, diminuarea pruritului. Medicamentele de predilecie, n aceast faz, sunt: hiposensibilizantele (thyosulfat de natriu, sulfat de magneziu, plasmol) i antihistaminicele (loratadina, desloratadina, ebastina, ceterizina, levocetirizina, astemizol) etc. n cazurile mai grave, cnd hipersensibilizarea este foarte accentuat, cu risc de dezvoltare a unor reacii imuno-alergice severe, se administreaz perfuzii cu ser fiziologic + dexametazon sau vitamina C. De asemenea, diuretice, produse pe baz de caliu. Ulterior, dup reducerea inflamaiei i exudaiei, vom suplimenta tratamentul cu antibacteriene (doxiciclin, claritromicin), antipitirosporice (ketoconazol), antiprotozoice (metronidazol), antiandrogenice (acetat de ciproteron + etinilestradiol), remedii lipotrope (acid lipoic, metionin), vitamine (A, B6, C, E), minerale (zinc, sulf, magneziu, seleniu). Tratamentul topic. Indiferent de formulele utilizate, medicaiile se aplic iniial seara, prin masaj lejer local cu splarea relativ frecvent a regiunii, cu un spun medicinal, preferabil spunul de gudron sau spunul de ichtiol. Pentru tegumentul iritabil se recomand spunul de borax sau spunul de glicerin. n fazele acute de dermatit/eczem seboreic vom lua n consideraie regula de aur a dermatologiei: umed se trateaz cu umed, uscat cu uscat. Pentru stoparea inflamaiei i exudaiei se recomand comprese umede cu furacilin, tanin, rivanol. Recent se folosesc cu succes topicele antiexudative sub form de spray: Olazol, Pantenol, Polcortolon, Oxicort. n urmtoarea faz a dermatitei/eczemei seboreice se vor administra produse pe baz de oxid de zinc i acid salicilic (pasta Lassar) cu efect emolient, astringent, antiinflamator i keratolitic. n

218

caz de necesitate, putem apela la produse combinate cu steroizi (Sulfodecorten, Diprosalic, Belosalic) pe perioade scurte de timp. De o eficien remarcabil n dermatita/eczema seboreic se bucur urmtoarele remedii: Fluocinolon acetonid crem, Pivalat de flumetazon crem i unguent, Locacorten unguent, Ultralan unguent. Aceste preparate, ca indicaie general, se aplic n strat foarte subire i masaj lejer digital, de aproximativ 3-4 ori pe zi. n formele localizate pe torace sau pe fa, Fluocinolon-N crem d rezultate bune, dar aplicaia nu trebuie s depeasc 2 sptmni (d atrofie local cu eritem, cu aspect de dermatit perioral). Pentru pielea capului, n cazurile cu cruste groase se recomand vaselina salicilic 1-2%, urmat de baie. Cnd depozitele crustoase sunt groase, se aplic o pomad cu Calomel 5% sau cu oleu cadini 10%, cu masaj prelungit. Dup baie, fricii cu loiune cu acid salicilic i rezorcin sau cu licoare Hoffman (aceton, eter i alcool). Pomada se aplic iniial n fiecare zi, apoi la 2-3 zile, iar dup aceea o dat pe sptmn, n funcie de rezultate. Alte tratamente eficiente: salicilatul (Keracnyl, crem 0,5%; Sabal, ampon 2%) i tiosalicilatul de zinc (Kertyol, ampon 0,75%; Triazol, ampon 0,2%); piritionatul de zinc (SkinCap, crem i aerosol 0,2%, ampon 1%; Freederm, ampon 2%); inhibitorii calcineurinei: tacrolimus, pimecrolimus (Elidel crem 1%); sulfatul de seleniu: Selsum, Selegel, ampon Selsun Blu; uleiul de ricin care intr n compoziia loiunilor / emulsiilor; acidul linoleic 2%; rezorcina n asociere cu acidul salicilic, n loiuni alcoolice i emulsii; acidul acetic, acidul lactic i acidul tartric, de obicei n combinaie cu diverse alte produse, ali factori medicamentoi; litiu gel (Lithioderm) cu aciune antiinflamatoare i probabil antibacterian; preparate cu sulf, ihtiol, gudron; ketoconazolul (Ketoderm, Nizoral) rmne un remediu de referin n tratamentul DS/ES, fazele subacute i cronice.

ACNEEA VULGAR (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)


Definiie. Acneea vulgar (AV) este o afeciune cu determinism genetic i expresie metabolico-hormonal, observat de obicei la adolesceni i adulii tineri, cu implicarea ariilor cutanate bogate n glande sebacee i foliculi piloi, clinic manifestndu-se printr-un polimorfism lezional, iar uneori, din cauza aspectului inestetic al erupiilor printr-un puternic handicap fizic, psihic i social. 219

Epidemiologie. Incidena afeciunii n rndul adolescenilor este mare de la 30% pn la 90%, raportul biei/fete fiind 1,6 la 1,0. Adresabilitatea este totui mai mare la fete. Latura pozitiv rezid n faptul c doar 15-20% din cei afectai au nevoie de tratament medicamentos, n restul cazurilor producndu-se o autoinvoluie ctre 20-22 ani (aa zisa acnee fiziologic sau hiperandrogenism fiziologic). Etiopatogenie. La nceput acneea vulgar era tratat unilateral, fiind considerat o form superficial sau profund de piodermie. Dar nu peste mult timp apru ntrebarea fireasc: de ce aceast piodermie se localizeaz preponderent pe fa, partea superioar a trunchiului? Rspunsul a fost prompt: acneea vulgar intereseaz zonele cutanate androgen-dependente. Urmtorul pas a fost argumentarea dereglrilor de keratinizare la nivelul complexului pilo-sebaceu, iar n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia i importana dereglrilor metabolice i imune n patogenia bolii. 1. Dezechilibrul endocrin este factorul major n patogenia afeciunii. Cel mai important hormon proacneic este dihidrotestosteronul (DHT), care rezult din aciunea 5--reductazei asupra testosteronului. Estrogenii inhib secreia sebacee i, implicit, dezvoltarea acneei, iar androgenii i progesteronul favorizeaz instalarea unui status seboreic. La unele femei seboreea i n consecin acneea se datoreaz nu att unui surplus de androgeni, ct unui deficit de estrogeni. Apropo, eunucii (brbaii castrai) nu prezint niciodat acnee ceea ce confirm o dat n plus importana androgenilor n dezvoltarea bolii. Paralel cu titrul nalt al androgenilor, studii recente indic posibilitatea creterii valorilor plasmatice ale prolactinei i STH (HST). Intervenia factorului hormonal a fost sugerat i de agravarea premenstrual a acneei. 2. Hiperkeratoza folicular este al doilea factor major n patogenia bolii. Retenia materialului keratinic n ductul sebaceu este prima modificare histologic i poart denumirea de microcomedon. Clinic acest stadiu este invizibil. A doua modificare este naintarea burbionului keratinic n infundibul. Apare prima leziune vizibil comedonul nchis. Ulterior comedonul nchis poate evolua pe 2 ci: 1) dezvoltarea unui comedon deschis; 2) rupturi intradermale nsoite de leziuni inflamatorii. n mod normal, procesul de keratinizare folicular este reglat de un acid gras esenial linoleat, care provine din celulele bazale ale glandelor sebacee. Hiperproducia de sebum induce o deficien a linoleatului n canalul folicular, peretele cruia devine penetrabil pentru agenii inflamatori. Prin tehnici imunofluorescente s-a confirmat rolul unor tipuri de keratin n geneza AV. Astfel, matricea comedonului este compus din K6, K16 i K17. Studii in vitro au demonstrat capacitatea foliculului pilos de a secreta (sintetiza) interleukine (IL-1 ) cu rol hipercornificarea infundibular. 220 major n

3. Un alt factor important n lanul etiopatogenic multifactorial al AV este cel microbian. Convenional, foliculul pilo-sebaceu poate fi mprit n 2 zone, aerob i anaerob. Zona aerob, ostiul folicular, este populat de stafilococi, preponderent St. epidermidis, iar zona anaerob, partea profund a foliculului de anaerobii facultativi: Propionbacterium acnes (fost Corynebacterium acnes), Pityrosporum ovale. n patogenia AV mai intervin St. aureus, St. haemoliticus, alte varieti de stafilococi, de asemenea Demodex folliculorum, iar mai recent, despre posibilitatea rolului Helicobacter pylori se discut tot mai intens. Este dovedit faptul c la originea inflamaiei stau enzimele bacteriene (lipazele, fosfotazele, esterazele), sub aciunea crora crete cantitatea de acizi grai liberi (AGL), provenii din trigliceride, respectiv digliceride i monogliceride. Astfel, lipazele scindeaz sebumul n AGL proinflamatori n proporie de 60% la un bolnav i 20% la un subiect non-acneic. Prima degradare enzimatic a sebumului are loc n momentul trecerii din ductul sebaceu n infundibul. A doua degradare n momentul expulzrii dopului keratinic n exterior sub aciunea bacteriilor de la suprafaa pielii. Cu ct seceria sebacee este mai abundent i gradul de keratinizare mai mare, cu att enzimele bacteriene favorizeaz o cantitate mai mare de AGL i procesul inflamator este mai persistent. 4. n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia i importana dereglrilor metabolice i imune n patogenia bolii. Caracterul dismetabolic al AV const n tendina de majorare cantitativ a colesterolului i trigliceridelor serice n debutul maladiei, ca consecin a hiperactivitii complexului pilo-sebaceu. Pe msura agravrii clinice i atrofierii glandelor sebacee parametrii respectivi sunt n descretere, paralel cu diminuarea constant a coeficientului albumino-globulinic, tendina spre hipo--globulinemie i hiper--globulinemie. Ct privete dereglrile imune, acestea sunt de ordin general i local. La prima etap, degradarea enzimatic a sebumului, diminuarea funciei de barier a peretelui folicular cu penetrarea unor produi proinflamatori favorizeaz dezvoltarea unui infiltrat perifolicular i periglandular compus din limfocite, neutrofile, eozinofile. Totodat, stimulul antigenic primar (P. acnes) determin o hipersensibilizare de tip ntrziat, urmat de creterea cantitii anticorpilor circulani. Cu ct gradul inflamaiei este mai mare, cu att hipersensibilizarea este mai intens. Studierea profilului imun confirm natura alergo-disimunitar a leziunilor acneice n aceast faz valori crescute ale IgE i PGE2. Atunci cnd patogenitatea bacilului acneic scade, iar agresivitatea florei oportuniste crete (pustulizarea acneei) reaciile de hipersensibilizare se accentueaz. Mai trziu, n urma excitrii antigenice ndelungate i invaziei masive de strepto-stafilococi (n special St. aureus i/sau haemoliticus) se produce o extenuare imunologic, un deficit imun secundar. Existena unor 221

focare cronice de infecie, satelit sau la distan, amplific deficitul imun deja instalat. Modificrile serice nregistrate micorarea fraciunii C3 a complementului seric, scderea numeric a limfocitelor T-helperi, valori crescute CIC confirm aceste dereglri. Tabloul clinic. Nu exist o clasificare unanim acceptat a AV. n funcie de circumstane, se descriu mai multe forme clinice. Astfel, toate formele de acnee pot fi mprite n 2 grupe mari: 1. Acneele endogene sau primitive (androgen-dependente): a) n funcie de tipul leziunilor: acnee comedonian, acnee papuloas, acnee papulopustuloas, acnee nodular, acnee nodulo-chistic, acnee conglobat, acnee cicatriceal; b) n funcie de gravitatea erupiilor: uoar, medie, grav (acne fulminans); c) n funcie de vrst: acnee neonatal (imediat dup natere), acnee infantil (dup primele sptmni de via), acneea copilriei (dup vrsta de 2 ani), acnee polimorf juvenil (la adolesceni), acneea adultului. 2. Acneele exogene sau secundare (non-androgen-dependente): a) n funcie de factorii fizici: acne aestivalis sau de Mallorca, dup PUVA terapie, dup radiaii ionizante, mecanic (excoriat la tinerele fete, post traumatic la violoniti), elastoidoza cu chiste i comedoane periorbitare Favre-Racouchot; b) n funcie de factorii chimici: acnee la clor, iod, brom etc.; c) n funcie de factorii iatrogeni: acnee cosmetic/peribucal; acnee la steroizi, tuberculostatice, antidepresante triciclice, anabolizante etc. Tradiional, AV debuteaz la 12-14 ani, odat cu pubertatea genital masculin sau feminin, iat de ce se mai numete acnee polimorf juvenil. Aadar, AV este consecina direct a strii seboreice juvenile, aceasta ns nu exclude posibilitatea ca erupiile acneice s apar concomitent cu seboreea. 1. Leziunea eruptiv primar (preinflamatorie) este comedonul. Comedonul este un dop sebaceu (2-4 mm n diametru) mbibat cu celule cornoase care nete din orificiul folicular sub aciunea presiunii mecanice laterale. Exist 2 varieti ale acestuia comedoane nchise i deschise. Comedoanele nchise (punctele albe) nu comunic cu mediul ambiant i se mai numesc microchisturi. Odat expulzat n exterior, comedonul devine deschis (puncte negre), culoarea neagr datorndu-se nu att melaninei, ct reaciilor de oxidare. Numrul comedoanelor variaz de la un individ la altul. Cele mai mari aglomerri se constat la nivelul piramidei nazale, frunii, regiunii temporo-zigomatice. Concomitent, sau ceva mai trziu (peste 3-6 luni), apar leziuni comedoniene i pe spate (regiunea scapular i interscapular), piept (presternal). 222

2. Urmtoarea etap este dezvoltarea de leziuni inflamatorii, constituite din papule i pustule. Este stadiul cel mai caracteristic din punct de vedere evolutiv. Dac papula reprezint o inflamaie aseptic a ostiului folicular, atunci pustula exprim o inflamaie septic a infundibulului. Pustulizarea se datoreaz florei stafilococice (St. epidermidis, St. aureus, St. haemoliticus etc.), care este mai agresiv din punct de vedere patogenic dect bacilul acneic (P. acnes sau C. acnes). Spargerea pustulelor, spontan sau provocat, duce la evacuarea unui lichid sero-purulent, urmat de formarea unei cruste galben-verzui, care se vindec prin cicatrice punctiform moderat. 3. Atunci cnd fora de expulzie a dopului keratinic este insuficient, se produc rupturi intradermale cu dezvoltarea de noduli, chisturi, abcese subcutane, brzdate sau nu de numeroase traiecte fistuloase. Astfel, se instaleaz o acnee nodulo-chistic sau conglobat. Uneori, leziunile au aspect furunculoid, sunt supurative, congestive, conflund n placarde difuze flegmonoase. Puroiul care se elimin la suprafa are frecvent un caracter sero-sanguinolent, iar crustele ce se formeaz sunt masive, galben-cenuii. Se ntlnete mai frecvent la sexul masculin, vindecarea producndu-se prin formarea de cicatrici dure, varioliforme sau cheloidiene inestetice. n alt ordine de idei, acneea nodulo-chistic sau conglobat poate fi un simptom, o manifestare a unor stri morbide complexe precum sunt: 1) sindromul PAPA acnee chistic, piodermie gangrenoas, artrit steril; 2) sindromul SAPHO acnee sever, sinovit, hiperostoz, osteomielit a sternului, pustuloz palmar; 3) triada folicular Pillsbury acnee conglobat + hidrosadenit cronic supurativ axilar i perineofesier sau boala Verneuil + perifoliculita capitis abcedant Hoffmann sau acnee cheloidian nucal; 4) boala Dowling-Degos acnee nodulo-chistic a feei i toracelui + pigmentaia reticular a pliurilor. Diagnosticul. Dei diagnosticul clinic al acneei vulgare nu constituie o problem pentru medicul dermatolog, de un real folos pot fi urmtoarele explorri: 1. Hormonale. Pot fi constatate urmtoarele modificri: creterea titrului androgenilor serici sau plasmatici; creterea raportului androgeni + progesteron versus estrogeni; creterea excreiei de 17-cetosteroizi; creterea excreiei de DHEA i androsteronului; scderea excreiei de fenol-steroizi. Totodat, trebuie s inem cont de faptul c putem avea titruri plasmatice normale de androgeni, manifestrile clinice fiind expresia unei receptiviti crescute a complexului pilo-sebaceu fa de aceti hormoni. 2. Biochimice. Modificrile respective sunt n general utile la pacienii cu forme severe, rebele la tratamentele uzuale sau n cazurile cnd afeciunea evolueaz pe un fond dismetabolic pronunat. Probele recomandate sunt: testarea metabolismului proteic (fraciile 1, 2, , , proteine 223

totale, albumina, globulina); testarea metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride, acizi grai liberi, lipoproteina, lipaza seric); testarea metabolismului glucidic (glucoza sanguin i urinar). 3. Imune. Lund n considerare faptul c n fazele precoce ale AV avem o hipersensibilizare specific primar, iar n fazele tardive se dezvolt o hiporeactivitate nespecific secundar, vom recomanda urmtoarele teste: parametrii imunitii celulare (limfocite T totale, limfocite T active, limfocite T-TFR, limfocite T-TFS i limfocite B); parametrii imunitii umorale (Ig M, G, A, E). 4. Alergologice. Se practic intradermoreacii (IDR) n scopul evidenierii unei eventuale hipersensibilizri la alergenii microbieni (stafilococici, streptococici etc.). n ultimii ani s-a constatat c hipersensibilizarea primar n AV se datoreaz alergenilor P. acnes sau C. acnes. Rezultatele sunt inconstante, dar atunci cnd se evideniaz o hipersensibilizare, aceasta poate servi ca argument pentru o terapie hiposensibilizant specific sau nespecific. 5. Bacteriologice. Dei se cunoate importana patogenic primordial a anaerobilor facultativi (Corinebacterii sau Propionbacterii, Pityrosporum ovale), acetia din urm nu ntotdeauna pot fi pui n eviden din cauza tehnicilor de colectare, dar i unor dificulti anatomice. Iat de ce, de cele mai multe ori, testele bacteriologice evideniaz aerobii clasici (Staphilococul aureus hemoliticus epidermidis intermedius etc.). Cteodat (25-30%), poate fi depistat i parazitul D. folliculorum. 6. Alte explorri: teste generale (snge, urin); investigarea tubului digestiv (pH gastric, examenul coprologic); tricograma (n caz de asociere cu alopecia androgenic); teste psihologice pentru pacienii cu devieri de comportament, cu dificulti de integrare n micromediu (familie) i macromediu (societate). Tratamentul. 1. Combaterea hipersecreiei sebacee antiandrogenii majori (acetat de ciproteron + etinilestardiol) i minori (cimetidina, ketoconazolul, spironolactona); retinoizii (acidul 13-cis retinoic); 2. Combaterea hiperkeratozei foliculare retinoizii (acidul 13-cis retinoic); 3. Combaterea florei microbiene i reducerea inflamaiei ciclinele (tetraciclina, doxiciclina) i macrolidele (claritromicina, azitromicina); sulfamidele (cotrimoxazol) n cazul apariiei foliculitei cu germeni gram-negativi; 4. Creme, loiuni sau geluri cu acid azelaic (Skinoren), acetat de zinc (Zynerit), hialuronat de zinc (Curiosin), acid glicirizinic (Granex), acid boswelic (Teen-derm), acid retinoic/tretinoin (Airol, Atrederm, Altinac); 224

5. Vitamine (A, E, gr. B) i microelemente (sulfatul de zinc, gluconatul de zinc); 6. Imunoterapie specific (autovaccin, anatoxin, antifagin, bacteriofag, vaccin Corinebacterium parvum) i nespecific (autohemoterapie, levamisol, metyluracil, pyrogenal, licopid, imunofan); 7. Antiinflamatoare nesteroide (ibuprofen, nimesil); 8. Glucocorticoizi (prednisolon, dexametazon) i/sau sulfone (dapsona) n formele grave, non-responzive la tratamentele enunate mai sus; 9. Fizioterapie RUV, electroforez sau fonoforez cu decapante (ihtiol), antibiotice (eritromicin), microelemente (sulf, zinc), magnitolaseroterapie; 10. Dermatochirurgie dermabraziuni, excizii chirurgicale, injecii locale cu colagen, camuflaj cosmetic. Profilaxia. Determinismul genetic cu expresie metabolico-hormonal impune prevenirea sau depistarea (anticiparea) manifestrilor seboreice/acneice n primii ani de pubertate. Profilaxia premorbid (la subiecii cu status seboreic sau prini acneici n anamnez) const n evitarea expunerii la valori termice prea ridicate sau prea joase; respectarea unui regim alimentar bogat n proteine, vitamine i substane minerale; evitarea contactului cu hidrocarburi, halogeni, gudroane etc. n fazele precoce, msurile profilactice prevd instituirea unui tratament cosmetic adecvat (extragerea comedoanelor, deschiderea microchisturilor, criomasajul, vibromasajul, peeling-ul); evitarea autontreinerii leziunilor prin manevre nesterile; edine de helioterapie maritim (vara) sau expunere la RUV (iarna). n fazele avansate profilaxia acneei este axat pe ealonarea n timp a tratamentului medicamentos, cosmetic, fizioterapic i chirurgical; evitarea formelor clinice grave, invalidante. Internri repetate pentru pacienii cu forme moderate i severe de acnee, supravegherea bolilor asociate. ALOPECIA ANDROGENIC (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Generaliti. Un atribut important al frumuseii este prul. Prin volum, culoare, calitate, strlucire i coafur omul modern ncearc s-l nnobileze, s-l sincronizeze ct mai reuit cu celelalte trsturi ale frumuseii. Prul a fost i constituie una din podoabele naturale cele mai preioase, iat de ce este normal s ne ngrijorm atunci cnd ncepem s-l pierdem.

225

Epidemiologie. Cea mai frecvent pierdere de pr este alopecia androgenic (AA). Ea constituie 95% din alopecii. Se ntlnete predominant la brbai, dar poate afecta i femeile. Debutul se produce n jurul vrstei de 20-22 ani, uneori mai devreme. Etiopatogenie. Factorii determinani sunt genetici i hormonali. Caracterul familial, reprezentat prin terenul seboreic motenit, este cunoscut de mult timp. Modalitatea de transmitere este autosomal-dominant, cu o penetran variabil. Intervenia factorului genetic este confirmat de numeroase cercetri. Mai muli autori au dovedit prin pedigreeurile studiate o hiperactivitate important a axului cortico-hipofizo-gonadotrop, expresia acestei hiperactiviti fiind surplusul de androgeni. Aadar, factorul endocrin este esenial n lanul/cascada de verigi etiopatogenice. Dar iat care sunt principalele etape n metabolismul hormonilor androgeni: 1. Producia glandular. a) Testicul. Sinteza testosteronului se desfoar la nivelul celulelor interstiiale Leydig (95%) i Sertoli (5%). Prin scindarea catenei laterale de colesterol se formeaz pregnenolonul a crui transformare n testosteron se produce pe 2 ci diferite n dependen de ordinea n care acioneaz 17-alfa-hidroxilaza i 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza. b) Corticosuprarenal. La acest nivel, secreia androgenilor este limitat i const n DHEA (dihidroepiandrosteron), androstendion i testosteron, concentraia acestora fiind n concordan direct cu activitatea 17-alfa-hidroxilazei i 17, 20-desmolazei. c) Ovar. Sinteza androgenilor, n special androstendion, are loc n celulele tecale ale foliculilor ovarieni sub aciunea LH. Convertirea lor n estrogeni la nivelul celulelor granuloase se produce sub aciunea FSH. n cursul transferului androgenilor din celulele tecale n cele granuloase o mic parte a acestora ajunge n circulaia sistemic. 2. Producia extraglandular. Conversia androgenilor cu aciune slab (DHEA, androstendion) n forme cu activitate androgenic puternic (testosteron i DHT) n organele int (piele, foliculul pilos, glanda sebacee). 3. Transportul. Transportul androgenilor se face sub 3 forme: a) liber; b) legat de albumin; c) legat de globulin/SHBG (sex hormon binding globulin) factor important pentru metabolismul androgenic, deoarece acioneaz ca un burete pentru testosteronul circulant, limitndu-i concentraia. 4. Metabolismul la nivelul celulei int i rspunsul celulei int la androgeni. Androgenii biodisponibili din circulaie intr n celula int prin difuziune pasiv. Dup ntrarea n celula int 226

androgenii slabi se convertesc n citoplasm n androgeni mai puternici. Aceti hormoni se leag de receptorul mobil androgenic i trec n nucleu sub forma unui complex DHT-receptor. n continuare se leag de o non-histon, deblocnd catena ADN i permind ARN polimerazei s acioneze i s formeze ARN mesager cu iniierea sintezei proteice. Aceste mecanisme explic efectul hormonilor androgeni asupra esuturilor manifestat prin creterea metabolismului i hipertrofie. Totodat, creterea hormonilor androgeni poate fi determinat de multiple alte cauze: 1. Tumori ectopice androgen-secretante: a) tumori ovariene (arenoblastomul); b) tumori suprarenale (adenoame sau carcinoame corticale); c) tumori hipofizare (nu produc androgeni direct, ci prin eliberare excesiv de ACTH). 2. Hiperplazie suprarenal congenital cu debut tardiv. Boal cauzat de unul sau mai multe deficite enzimatice (21-hidroxilaz, 11-beta-hidroxilaz, 3-beta-hidroxi-steroid-dehidrogenaz) care altereaz producia de cortizol. Se creeaz un blocaj enzimatic cu hiperproducie de produi intermediari ce converg spre DHEA i androstendion. 3. Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Leventhal). Disfuncie ovarian nontumoral cu hipersecreie de androgeni (LH dependent) de ctre celulele tecale i stromale hiperplazice. Simptomatologie: anovulaie, infertilitate, hirsutism, alopecie, obezitate, ovare polichistice bilaterale. 4. Alterarea transportului androgenilor. Creterea sau descreterea nivelului SHBG, globulin care leag hormonii sexuali. Poate fi primar sau secundar altor afeciuni glandulare. 5. Hiperandrogenism, rezisten la insulin i acantosis nigricans (Sindromul HAIR-AN). Unii autori au conchis asupra faptului c hiperinsulinemia secundar insulino-rezistenei se asociaz cu hiperandrogenism. Hiperinsulinemia stimuleaz funcia ovarian prin receptorii pentru insulin i IGF (Insulin-Growth Factor). 6. Activitatea crescut a celulelor int: a) prin activitate enzimatic crescut; b) prin activitate crescut a receptorilor hormonali intracelulari. 7. Hiperandrogenismul etnic sau familial. Exist grupuri etnice, respectiv familii, mai ales n Europa de sud, care au expresie androgenic exagerat. Aceast situaie nu exclude ns posibilitatea existenei reale a unei afeciuni hormonale sau de alt natur. Tabloul clinic. Fazele care preced AA sunt n majoritatea cazurilor o seboree important, un pityriasis steatoid sau eczematidele seboreice. Tegumentul este de obicei neted, ntins i lucios. Firele de pr se smulg uor. n locul firului normal crete un pr subire, decolorat, de tip vellus, iar dup o perioad dispare i acesta. 227

La brbai, calviia debuteaz simetric n zonele fronto-parietale, la marginea regiunii piloase, ptrunznd n unghi ascuit spre vertex. Pstrarea pentru o perioad a pilozitii din regiunea centro-frontal confer lizierei de la acest nivel un aspect de W. Alteori, alopecia androgenic debuteaz n vertex, extinzndu-se excentric sub forma unui placard oval cu diametrul de la 5 pn la 10 cm. Mult mai rar, alopecia androgenica poate avea din start un caracter difuz. Uneori pe parcursul a numai 5-6 ani se instaleaz o important alopecie neinflamatorie i ireversibil, aa zisa calviie precoce sau alopecie hipocratic. Nu exist un cadru clinic unanim acceptat, mai muli autori abordnd problema n mod diferit. Astfel, una dintre cele mai cunoscute clasificri este cea a lui Hamilton, care distinge 8 tipuri de alopecie seboreic/androgenic: Tipul I reducerea discret a firelor din regiunea temporal. Tipul II accentuarea golfurilor bitemporale. Tipul III cderea prului la marginile scalpului, retracia liniei de implantare frontotemporale cu 2-3 cm. Tipul IV cderea prului bitemporal i uneori medio-frontal, alopecia vertexului. Tipul V cderea fronto-temporal i la nivelul vertexului cu tendin la confluare. Tipul VI confluarea celor dou alopecii, fronto-temporal i a vertexului. Tipul VII extinderea ariei alopecice fronto-parietale. Tipul VIII extinderea alopeciei, prul pstrndu-se doar sub forma unei liziere/benzi temporo-occipitale. La femei, debutul alopeciei este mai tardiv. Clinic se manifest printr-un efluviu telogenic difuz sau o rarefacie mai accentuat n vertex, linia de implantare frontal meninndu-se. Pentru o mai bun interpretare att teoretic, ct i practic au fost separate 2 tipuri mari de alopecie androgenic la femei: Tipul I Alopecie androgenic nensoit de modificri endocrine patente. Apare dup vrsta de 25 ani i se accentueaz dup menopauz. n ansamblu, alopecia este de tip difuz. n context, Ludwig descrie 3 grade de alopecie androgenic: Gradul 1 alopecie frontal; Gradul 2 alopecie fronto-parietal; Gradul 3 alopecie fronto-parieto-occipital. Tipul II - Alopecie androgenic asociat cu modificri endocrine. Este o alopecie franc i sever de tip masculin care se dezvolt la femei cu sindrom de virilizare foarte accentuat (alopecie, 228

acnee, hirsutism, amenoree primar sau secundar, libidou crescut, creterea masei musculare, ngroarea vocii, diminuarea esutului mamar, hipertrofia clitorisului, infertilitate). Diagnosticul pozitiv. Dei diagnosticul clinic al AA nu comport dificulti, nu constituie o problem pentru medicul dermatolog, uneori se impun totui unele investigaii paraclinice, destinate att unei mai corecte descifrri etiopatogenice, ct mai ales unei orientri terapeutice eficiente. De un real folos sunt: 1. Trichograma. Firele recoltate (cel puin 50) sunt tiate la 2 cm deasupra rdcinii, se depun ntre lam i lamel dup acoperirea lor cu soluie de ser fiziologic i se examineaz n microscopie optic, cu obiectivul 10. Particulariti: scderea numrului foliculilor n anagen i creterea celor aflai n telogen. Raportul normal anagen/cata-gen/telogen este 85/1/14. n alopecia androgenic acest raport poate ajunge pn la 65/2/33, dup 60-65 ani constatndu-se doar 40-45% fire de pr n anagen. 2. Examenul histopatologic. n fazele precoce are loc o degenerescen bazofil focal n 1/3 inferioar a tecii foliculilor aflai n anagen. Ulterior apare un infiltrat limfo-histiocitar perifolicular, foliculii piloi fiind mici i imaturi, cu localizare superioar a bulbului pilos. Glandele sebacee i sudoripare nu prezint modificri importante. Tardiv, epidermul se subiaz, iar jonciunea dermoepidermic se orizontalizeaz, atestnd procesul final de atrofie. 3. Explorrile hormonale. Frecvent, pentru evaluarea funciei sistemului endocrin este necesar implicarea medicului endocrinolog. Se pot constata urmtoarele modificri: a) creterea excreiei de 17-ketosteroizi; b) scderea excreiei de fenolsteroizi (date inconstante); c) creterea titrului androgenilor serici (date inconstante). Identificarea testosteronului liber, nelegat de SHBG, este un test mai sensibil al hiperandrogenismului dect testosteronul total, dar mai scump i dificil de realizat tehnic, datorit concentraiilor sale foarte mici (1-2%). De asemenea, poate fi estimat concentraia androsteron-glucoronidului, marker important al metabolismului periferic testosteronic; d) funcia ovarian poate fi evaluat i prin determinarea raportului FSH/LH; e) funcia corticosuprarenal va fi evaluat prin determinarea nivelului seric de ACTH, DHEA-S i 17-alfa-progesteron; f) funcia tiroidian necesit msurarea nivelului plasmatic de T3, T4 i TSH; g) estimarea funciei axului hipotalamo-hipofizar se va realiza prin determinarea principalilor produi de secreie hipofizar i n primul rnd al prolactinei. 229

Tratamentul. 1. Topic: a) Minoxidil soluie 2% sau 5% n aplicri bicotidiene. Minoxidilul este un vazodilatator puternic, derivat de piperidino-pirimidin, care era utilizat iniial per os n tratamentul hipertensiunii arteriale (1976). n timp, s-a observat, la pacienii tratai mai mult de un an, efectul advers: hipertricoza. Ulterior a fost gsit formula reuit pentru uz topic. Astzi minoxidilul este considerat unul dintre cele mai eficiente medicaii. Rezultate bune i foarte bune se obin dup minimum 6 luni de aplicaii, dar uneori tratamentul poate dura pn la 2 ani. Minoxidilul stabil, inactiv, ptrunde n piele unde n prezena sulfonil-transferazei este convertit n minoxidil sulfit activ. Acesta activeaz canalele de potasiu n celule, inducnd o rat crescut de cretere a sintezei ADN la nivelul papilei dermice i al celulelor germinative foliculare. Astfel se prelungete faza de cretere a foliculului pilos. Posibile reacii adverse: eritem, descuamare, senzaie de arsur, prurit, iar uneori hipertricoz la distan. b) Tretinoin crem, soluie sau gel. Celulele papilei dermice au receptori pentru acidul retinoic, acesta din urm participnd nemijlocit la toate etapele de proliferare, cretere i difereniere a celulelor epiteliale. Posibile reacii adverse: fotosensibilizare, alterarea pigmentrii cutanate. c) Ciclosporin n soluie uleioas 5%, aplicat de 2 ori pe zi, timp de 6 luni, cu rezultate favorabile n 50-60% cazuri. d) Acid azelaic sub form de crem 20% are efect antiandrogenic, prin blocarea activitii 5alfa-reductazei, nu numai la nivelul glandei sebacee, dar i a foliculului pilos. e) Piritionat de zinc ampon 1-2%. Este dovedit faptul c aceste ampoane pe lng efectul antiseboreic i antifungic/anti-pitirosporum au i o puternic aciune antiandrogenic. f) Tratamente combinate: soluie cu 0,025% tretinoin i 0,5% minoxidil (se presupune c tretinoinul crete absorbia minoxidilului la nivelul scalpului); ZnSO4+vitamina B6+acid azelaic (cu aceast combinaie s-a obinut in vitro o inhibiie de 90% a 5-alfa-reductazei); diverse antiseboreice i revulsive (acid salicilic 1-2%, rezorcin 2-3%, sulf 5-6%, pilocarpin 1%, tinctur capsici 8-10% etc.); g) Aminexil + SP 94TM un complex molecular nou pentru fixarea rdcinii prului i stimularea creterii lui. 2. Sistemic:

230

a) Finasterid n pastile, cte 1 mg/zi. Este contraindicat la femei i se folosete cu precauie la brbaii sub 40 ani. Inhib activitatea 5-alfa-reductazei, mbuntete morfologia folicular n anagen. b) Acetat de ciproteron cu puternic aciune antiandrogenic, datorit blocrii, prin competiie, a receptorilor citoplasmatici ai DHT. Se administreaz oral, inclusiv la femei, cte 50 mg de 2 ori/zi. c) Femeile mai pot beneficia i de combinaia antiandrogen + estrogen, respectiv acetat de ciproteron 2 mg + etinilestradiol 0,035 mg, durata minim de tratament fiind 1 an. d) Antiandrogeni minori: cimetidina, spironolactona, dexametazona, ketoconazolul. Vor fi administrai cu precauie, innd cont de multitudinea reaciilor adverse. e) Tratamente n studiu: Ciclosporin n doz de 6 mg/kg/corp/zi, dup o cur de 6 luni d rezultate bune la 50% pacieni; Isotretinoin. Exist studii care arat o reducere a activitii 5-alfareductazei la o doz de 1 mg/kg/corp/zi; Tacrolimus inhib limfocitele T CD4+ promovnd creterea prului prin prelungirea fazei de anagen; Fenitoin utilizat n tratamentul epilepsiei, are ca reacii adverse hipertricoza. Se pare c acioneaz la nivelul terminaiilor nervoase din jurul foliculilor piloi; Citocrom P-450 aromataza. Femeile au de 6 ori mai mult aceast enzim n jurul foliculilor piloi dect brbaii. Aromataza metabolizeaz androgenii n estrogeni de unde i utilitatea ei n tratamentul alopeciei androgenice; Terapia genic. Se refer la gene modificate introduse n jurul foliculilor piloi cu ajutorul liposomilor. 3. Chirurgical: a) Reducia scalpului. Const n excizia scalpului alopecic, efectundu-se debridare de 10 cm de o parte i de alta a inciziei. Se fac mai multe edine la interval de 3 luni. Exist 3 tipuri de incizii: sagital, cu sensibilitatea cutanat pstrat, cu dezavantajul c cictricea central este greu de acoperit; n Y, sensibilitatea scalpului pstrat, nu las cicatrice central; n U (lateral), cu pierderea sensibilitii scalpului. b) Tehnica lambourilor. Const n nlocuirea scalpului alopecic cu scalp care are pr cu densitate normal. n context, exist mai multe lambouri de transpoziie: temporo-parieto-occipital (metoda Juri), temporo-parietal (metoda Elliott), metoda triplu romboidal i de rotaie, microlambouri libere. c) Transplantul de pr. Const n redistribuirea prului existent. Se face n 4 edine succesive la interval de 6 sptmni ntre primele dou, ulterior la 4-6 luni. Se pot folosi: autogrefe

231

(punch grefe rotunde sau ptrate la brbai, respectiv minigrefe i microgrefe la femei), izogrefe, pr sintetic.

ROZACEEA (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)


Definiie. Rozaceea este o dermatoz inflamatorie cronic, caracterizat prin eritem difuz al feei (iniial episodic, apoi permanent), teleangiectazii, erupii papulo-pustuloase, localizate cu predilecie la nivelul nasului, obrajilor, partea central a frunii i brbie. Epidemiologie. Afecteaz persoanele adulte ntre 30-50 ani, dar poate s apar i la o vrst mai precoce. Este mai frecvent la persoanele cu pielea mai deschis la culoare dect la cei cu tegumentul mai nchis la culoare. Afecteaz mai frecvent sexul feminin dect cel masculin, dar complicaiile de tip rinofima sunt mai des ntlnite la brbai. Reprezint aproximativ 1-3% din consultaiile efectuate n clinicile dermatologice. Fr tratament boala se agraveaz, n evoluie observndu-se perioade de remisiune ce alterneaz cu perioade de exacerbare a simptomatologiei. n final se pot observa n tabloul clinic: rinofima, faciesul leonin, keratita. Etiopatogenie. Cauza apariiei rozaceei este necunoscut. Principalii factori incriminai n declanarea ei sunt: 1. Alimentari i digestivi. Bolnavii cu rozacee fac mai uor flush ca rspuns la unii stimuli alimenatri: alimente condimentate, fierbini, alcool. Totodat, mai multe tulburri digestive (gastritele, duodenitele, colecistitele etc.) sunt bnuite a avea un rol important n patogenia bolii. 2. Farmacologici. n producerea eritemului par a fi implicai diferii mediatori: substana P, histamina, serotonina, bradikinina, prostaglandinele. 3. Infecioi. Microorganismele de la nivelul pielii nu par a avea un rol major n patogenie, cu excepia acarianului Demodex folliculorum care poate agrava o rozacee deja instalat. De asemenea, exist o legatur ntre rozacee i Helicobacter pylori ce determin infecia tractului digestiv. 4. Climatici. Expunerea la condiii climatice extreme (temperaturi joase sau ridicate, vntul puternic) poate induce un grad de afectare vascular cu rol n declanarea rozaceei. 5. Imunologici. Au fost puse n eviden depozite de imunoglobuline i complement la jonciunea dermo-epidermic ca rspuns imunologic anormal fa de alterarea fotoindus a colagenului tip IV. 232

6. Vasculari. Topografia rozaceei se suprapune cu ariile de drenaj ale venei faciale i ale afluenilor si, moment ce poate fi explicat printr-o reglare defectuoas a circulaiei venoase faciale. 7. Psihologici. Pacienii cu rozacee sunt de obicei deprimai, nevrotici. Se pare, ns, c aceste manifestri sunt rezultatul i nu cauza rozaceei. Simptomatologie. Rozacee gradul I: Eritemul tranzitor flush: episoade temporare de congestie facial: prerozacee, favorizate de alcool, buturi calde, tahifagie sau emoii; Eritemul persistent i teleangiectazic cuperoza facial. Rozacee gradul II: Rozaceea papuloas, pustuloas i/sau papulo-pustuloas: apare dup ani de zile; prezint elemente papulo-pustuloase foliculare, mai puine dect n acneea vulgar; nu apar comedoanele; sunt atinse conjunctivele: bulbar i palpebral, care devin congestionate i prezint teleangiectazii. Rozacee gradul III: Stadiul de noduli i plci hiperplazice; Rinofima (nas mare, boselat, rou); mai rar: gnatofima, blefarofima, otofima. Forma hipertrofic de rozacee se constat, de obicei, la brbai i este indus, probabil, nu att de factorii vasculari i endocrini (ca la femei), ct de tulburri ale esutului conjunctiv. n ultima vreme, rinofima este atribuit infeciei cu Klebsiella rhinoscleromatis. Diagnostic. Depistarea artropodului Demodex folliculorum n pustulele de la nivelul feei; Explorri gastrointestinale, inclusiv identificarea infeciei cu Helicobacter pylori; Biopsie cutanat pentru excluderea lupusului eritematos i a sarcoidozei. Tratament. Cu toate progresele obinute n ultimii ani, tratamentul rozaceei rmne a fi dificil, necesitnd mult rbdare i insisten att din partea medicului, ct i a pacientului. Pentru uz sistemic se indic cicline (tetraciclin, doxiciclin, minociclin) sau macrolide (eritromicin, roxitromicin, claritromicin), derivai de 5-nitroimidazoli (metronidazol). n formele severe putem apela la retinoizi (isotretinoin). Ct privete tratamentul local, de preferin sunt loiunile sau mixturile (0,5-2-3-5%) cu sulf, rezorcin, ihtiol etc. De asemenea, pot fi administrate creme fotoprotectoare, inclusiv cu acid azelaic 15% (Skinoren gel), antibiotice (eritromicin, clindamicin) n mixturi sau geluri 0,5-5%. Rmn la 233

ordinea zilei cremele sau gelurile cu antiprotozoice (metronidazol), ketoconazol 2% (Ketoderm), piritionat de zinc 0,2% (Skin-cap). Recent a aprut o nou gam de produse dermatocosmetice (Ruboril i Metro-Ruboril), care a revoluionat tratamentul rozaceei. Avnd 3 principii active vegetale (Escin, Ficaria extract, Mimosa Tenuiflora extract), Ruboril amelioreaz circulaia cutanat deficitar, decongestionnd epidermul. Crema ofer o toleran cutanat excelent i asta datorit modului confortabil de administrare se aplic dimineaa i seara, n monoterapie. Astfel, Ruboril reprezint soluia ideal pentru tratamentul eritrozei, cuperozei i rozaceei uoare. n comparaie cu Ruboril, Metro-Ruborilul conine i metronidazol, fiind produs de referin pentru tratamentul rozaceei papulo-pustuloase, acompaniat cu demodecidoz. n alt ordine de idei, pentru combaterea teleangiectaziilor se folosete electrocoagularea fin, iar pentru cazurile de rozacee hiperplazic i hipertrofic (rinofima) electrocoagulare, dermabraziune sau laser-CO2. Profilaxie. Ingrijirea pielii: se vor folosi numai spunuri, loiuni i produse cosmetice pentru piele sensibil, ce nu sunt abrazive i nu nchid porii (non-comedonogenice). Folosirea cremelor fotoprotectoare cu spectru larg ce blocheaza UVA, UVB i razele infraroii factor de protecie solar mai mare de 15. Ingrijirea ochilor: se vor aplica, de cateva ori pe zi, comprese cldue, apoi se vor spla uor pleoapele cu un produs special pentru ochi. Se pot folosi lacrimi artificiale dac ochii sunt uscai. Identificarea trigger-ilor: este indicat folosirea unui jurnal zilnic n care pacienii s-i noteze toi factorii ce declaneaz eritemul facial, astfel fiind mai uor s-i evite. Reducerea stresului; diet echilibrat, exerciii fizice regulate. Diminuarea consumului de alcool, condimente i buturi fierbini. Exerciiile fizice trebuie efectuate n ncperi rcoroase, pe perioade scurte de timp, cu intensitate mai mic. Vara se recomand ca acestea sa fie efectuate dimineaa. Iarna se vor folosi creme hidratante care mipedic pielea s se usuce. Se recomand folosirea fularului aplicat peste pomei i nas pentru a proteja pielea de ger si vnt. Evitarea bilor execesiv de fierbini i a saunelor; se vor folosi doar produse cosmetice pentru piele sensibil, cu evitarea celor iritante sau abrazive.

VITILIGO (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)


234

Definiie. Vitiligo este o anomalie progresiv a pielii, caracterizat prin depigmentri bine delimitate, solitare sau multiple, de dimensiuni variabile, din cauza pierderii de melanin n celulele stratului bazal al epidermului. Epidemiologie. Poate afecta oamenii de orice ras sau grup etnic, poate aprea la ambele sexe, att la copii, ct i la aduli. Se estimeaz c n aproximativ 60-70% din cazuri debutul se produce naintea vrstei de 20 ani. Dup toate probabilitile, boala se ntlnete la aproximativ 1% din populaie. Etiopatogenie. Cauzele bolii nu sunt cunoscute definitiv. Oricum, la ora actual 4 teorii etiopatogenice pot fi luate n consideraie: 1. Teoria ereditar. Aceast teorie se bazeaz pe frecvena cazurilor familiale n circa 3050% din cazuri. De asemenea, evidenierea unor antigene de grup tisular: HLA-B12, HLA-B13 i HLA-BQ4. 2. Teoria autoimun. Boala este considerat autoimun datorit asocierii cu alte boli autoimune: tiroidit autoimun, anemie pernicioas, alopecie areat, lupus eritematos, sclerodermie etc. n unele cazuri au fost izolai autoanticorpi antimelanocitari, dar datele obinute sunt discutabile. 3. Teoria neurologic. Se presupune c prin terminaiunile nervoase ale tegumentului se elibereaz nite substane care inhib melanogeneza datorit efectului toxic asupra melanocitelor. Aceast ipotez este susinut i de repartiia pe dermatoame a zonelor depigmentate. 4. Teoria autocitotoxic. Precursorii melanosomilor, secretai de melanocit, sunt toxici pentru acesta i i inhib multiplicarea prin creterea H2O2 i scderea catalazelor. Recent au fost descrise i anomalii ale celulelor Langerhans i ale limfocitelor T n sngele periferic, fapt ce sugereaz posibila implicare a unor defecte ale imunitii celulare n patogenia acestei afeciuni. Distrugerea progresiv a melanocitelor poate fi determinat de celulele T citotoxice. Ca o confirmare, la pacienii cu melanom metastatic, distrugerea melanocitelor cu ajutorul acestor celule a dus la apariia de macule depigmentate similare celor din vitiligo. Simptomatologie. Maladia debuteaz lent, mai rar acut. Apar macule mici, depigmentate, alb-sidefii, bine delimitate configuraie neregulat, polilobar, uneori rotund-ovalar. Se pot localiza oriunde, la nceput pe zonele fotoexpuse (dosul minilor, articulaia pumnului, antebrae, periorbital, peribucal, gt), apoi i pe cele non-fotoexpuse (trunchi, organele genitale), de obicei pe ambele pri ale corpului n aproximativ acelai loc. Mrimea lor variaz de la 2-3 mm pn la civa cm n diametru. Nu sunt dureroase sau pruriginoase, poate s apar fenomenul Koebner. La 235

periferia leziunilor se dezvolt un halou hiperpigmentat. Prul din zonele afectate poate deveni cu timpul amelanotic. Evoluia este cronic, focarele mrindu-se treptat, pe alocuri conflueaz. Exist forme clinice: localizate (focal, segmentar) i diseminate (vulgar, acral, semiuniversal, universal). O form particular reprezint nevul Sutton sau nevul cu halou. Acesta este un nev pigmentar, brun, rotund ovalar, uor proeminent, 3-6 mm, solitar sau, de cele mai multe ori, multiplu, nconjurat de o zon depigmentat, alb-sidefie, bine delimitat, considerat un vitiligo perinevic. Se deosebete de vitiligo-ul clasic prin absena periferiei hiperpigmentate. Histologic: infiltrat limfocitar dens care invadeaz agregatele de celule nevice din derm i jonciunea dermoepidermic. Evoluia este benign, iar conduita espectativ. Diagnostic. Aspectul topografic i clinic, de obicei, nu prezint dificulti. Totui, la ora actual exist metode citoenzimatice (DOPA reacii) care permit evidenierea capacitii melanocitelor de a sintetiza melanin. Astfel, conform acestor reacii, exist 3 tipuri de vitiligo: DOPA-negativ (unde nu se ntlnesc melanocite); DOPA-pozitiv, tipul I (n care melanocitele sunt normale ca numr, dar slab pozitive) i DOPA-pozitiv, tipul II (n care melanocitele sunt reduse ca numr, dar cu reacie pozitiv). DOPA este un compus intermediar n lanul de sintez a catecolaminelor i melaninelor. Dup decarboxilare, DOPA se transform n dopamin; dup hidroxilarea DOPA rezult noradrenalin. n organismul uman se gsete n cantiti apreciabile n sistemul nervos extrapiramidal. n melanocite, sub aciunea tirozinazei, tirozina este transformat n DOPA, apoi n DOPA-chinon. Dup copolimerizarea DOPA-chinonei cu cisteina se formeaz eumelanina i feomelanina. Eumelanina este de aproximativ dou mii de ori mai absorbant ca feomelanina, deci de dou mii de ori mai apt s protejeze pielea de soare i s asigure un bronzaj mai eficient. Diagnosticul diferenial se va face cu: albinismul sunt afectate irisul, coroida i epiteliul pigmentar al retinei; piebaldismul apare la natere, se localizeaz predilect pe cap i trunchi, lipsete bordura hiperpigmentat; depigmentrile postinflamatorii de exemplu, n lupusul eritematos cronic discoidal; pitiriazisul alb suprafaa este scuamoas; lepra zonele hipopigmentate sunt anesteziate.

236

Tratament. Tratamentul este ndelungat i, frecvent, nesatisfctor. Repigmentarea complet i permanent este rareori posibil. n formele recente se poate de apelat la un camuflaj cosmetic (VitiColor). n formele mai avansate se recomand: 1. Sistemic: a) PUVA-terapie (administrarea sistemic de psoraleni i expunerea ulterioar la soare sau UVA; terapia dureaz pn la 6 luni i mai mult); b) Vitamine i minerale (de elecie sunt vitaminele A, C, E, grupul B, sulful, cuprul, zincul etc.); c) Antibiotice i/sau antivirale (asanarea focarelor de infecie); d) Isoprinosine, levamisol/decaris (imunomodulare, dehelmintizare); e) Psihoterapie. 2. Topic: a) Dermatocorticoizi poteni (betametazon valerat, clobetazol propionat); b) Furocumarine (meladinin); c) Biostimulatori (melagenin extract din placent uman); d) Derivai de vitamina D (calcipotriol); e) Fizioproceduri (ionoforez, fonoforez). Pentru formele localizate s-a ncercat cu succes tratamentul chirurgical cu minigrefe de tip Thiersch. Exist i posibilitatea tratamentului local de decolorare a periferiei ariilor depigmentate cu unguente pe baz de hidrochinon. n ultimii ani a aprut un produs nou Vitix (gel i comprimate) cu coninut bogat n extramel formul original, brevetat, la baza creia st o substan obinut din pepene galben (zmos), cu coninut bogat n antioxidani (SOD i catalaz), vitamine (C, E, B 9, B12) i minerale (Se, Cu, Zn). Vitix acioneaz n sensul scderii hidrogen-peroxidului (H2O2) i creterii nivelului catalazelor mecanism dovedit eficient, n urma recentelor descoperiri conform crora melanocitele sunt nc prezente n epidermul pacienilor cu vitiligo, chiar dup 25 ani de boal, i i reiau funcionalitatea in vivo i in vitro dup ndeprtarea H2O2. Un alt remediu contemporan este Vitiskin (aerosol), bogat n SOD (Dismutin-BT), Cu, Zn, vitamina B12 i pantotenat de calciu. Produsul se aplic de 2 ori pe zi (dimineaa i seara), pe zonele afectate, precum i n jurul leziunilor, evitnd contactul cu ochii. 3. Tratamente naturiste: a) Salat din castravei i spanac crud, porumb, busuioc, sare i ulei de porumb; 237

b) Ceai decoct din ppadie, urzic vie, coada oricelului, mueel i glbenele; c) Usturoi proaspt, tiat n feliue, cu care se freac pielea de 3-4 ori/zi; dupa 7 zile se schimb usturoiul cu tinctur de elin aplicat prin tamponare.

Epiteliomul spinocelular (spinaliom, carcinom spinocelular) (conf. univ. G.Morcov)


Este o tumoare malign, de origine epidermic, constituit din celule malpighiene care au o activitate keratinogenic deosebit. Epiteliom spinocelular are o evoluie rapid, activitate invaziv pronunat cu un prognostic sever din cauza posibilitii de diseminare pe cale limfatic i mai rar sanguin. Spre deosebire, de epiteliom bazocelular afecteaz i semimucoasele i mucoasele. Epiteliom spinocelular constituie aproximativ 30% din totalul cancerelor cutanate. Brbaii sunt afectai de dou ori mai frecvent dect femeile. n majoritatea cazurilor debuteaz de la vrsta de 50 60 ani. Localizarea: la extremitatea cefalic n 80% din cazuri la nivelul buzei inferioare n 32%, pe obraji 30%, la nivelul nasului 15%, tmple, frunte i zona periorbital - 4-5% din cazuri. n majoritatea cazurilor epiteliom spinocelular debuteaz pe pielea intact (67,85%), n rest se dezvolt pe leziuni precanceroase (32,15%). Printre leziunile precanceroase mai frecvent sunt: keratozele senile (nu sunt precanceroase obligatorii); cheilitele cronice: cheilita actinic exfoliativ, cheilita abraziv precanceroas,cheilita glandular; xeroderma pigmentosum; radiodermitele cronice (n 10% din cazuri); keratozele arsenicale; cornul cutanat; leucoplazia (difuz, n plci i ulcerul leucoplazic), la brbai mai frecvent cu localizarea bucal, la femei la nivelul organelor genitale; balanita pseudoepiteliomatoas keratozic, verucile seboreice, keratoacantomul, boala Bowen, eritroplazia Queyrat, leziuni inflamatorii cronice (lupusul tuberculos, lupusul eritematos discoid, ulcerul cronic de gamb etc.). Debutul afeciunii este variabil: 1. Cu leziuni keratozice secundare (pe o keratoz actinic) sau primare care clinic se manifest printr-o plac verucoas, uor infiltrativ sau cu aspect de papilom cornos sau corn cutanat care poate fi de dimensiuni pn la 2 cm. Semnele c o formaiune keratozic ar putea fi un debut de epiteliom spinocelular sunt: aspectul mamelonat al formaiunii i extinderea ei rapid; acoperirea suprafeei cu formaiuni keratozice care iau un aspect de vegetaii pedeculate; infiltrarea n profunzime, formnd o plac dur; o eroziune pe suprafa; infiltrat i halou eritematos la periferie. 238

2. Tumoret hemisferic de culoare roz glbuie, semidur, care cu timpul se ulcereaz. 3. Ulceraii cutanate cu margini drepte i baz infiltrat, se ntlnete n cazurile cnd tumoarea apare pe cicatricele de arsur, radiodermite i pe mucoase. 4. Infiltraie leucoplazic circumscris cu aspect rotund -ovalar, care se bombeaz, se ulcereaz mai frecvent la nivelul organelor genitale. Varietile clinice ale epiteliomului spinocelular 1. Epiteliomul spinocelular ulcero-vegetant este prezentat de o mas tumoral proeminent cu suprafaa ulcerat acoperit cu vegetaii. Marginele tumorii sunt ridicate, ngroate, dure i infiltrate, centrul frecvent crateriform, unde se vd zone albe, keratozice. La o compresie lateral se elimin frecvent mase cazeoase cu aspect pseudocomedonian. Frecvent suprafaa tumorii este acoperit cu o secreie alb-glbuie sau sanguinolent. Exist dou varieti clinice: forma nodular cu aspect de tumoare hemisferic, cu centrul ulcerat, acoperit de cruste groase aderente sau de depozite keratozice; forma plan la care aspectul vegetant este mai redus iar marginile sunt mai puin proeminente cu aspect de ulceraie simpl. 2. Epiteliomul spinocelular nodular clinic se manifest ca o tumoare de mrimea unui smbure de viin care se dezvolt dintr-o plac infiltrat, rotund, neted, suprafaa creia se erodeaz, apoi ulcereaz. Tumoarea crete n dimensiuni invadnd esuturile profunde, inclusiv cartilagele i oasele. De regul, suprafaa ulcerat este acoperit cu cruste cornoase aderente. 3. Epiteliomul spinocelular vegetant gigant (conopidiform) mai frecvent se localizeaz la nivelul extremitilor. Este prezentat de o mas tumoral voluminoas cu suprafaa mamelonat i cu o secreie abundent, urt mirositoare. 4. Epiteliomul spinocelular keratozic sau verucos este o form foarte bine diferenait histologic cu o evoluie lent i cu o rat redus de metastaze. Clinic este asemntoare verucilor i are aspecte diferite: masa tumoral cu aspect conopidiform i suprafaa verucoas, cu localizare genital sau bucal; masa proeminent cu suprafaa keratozic i cu dezvoltare n profunzime, din care se poate evacua sub presiune un material vscos, gras, urt mirositor; aceast form se localizeaz plantar i se numete epitelioma cuniculatum. 5. Epiteliomul spinocelular ulceros (endofitic) debuteaz printr-o mic ulceraie sau fisur, cu baza infiltrat, care se transform ntr-o ulceraie de diemnsiuni variabile cu marginile net delimitate,

239

puin proeminente, dure i cu o evoluie agresiv n profunzime; se ntlnete mai frecvent pe mucoase sau pe plci de radiodermite. Epiteliom spinocelular al mucoaselor i semimucoaselor constituie aproximativ 7,6% din totalul epitelioamelor spinocelulare. 1. Epiteliom spinocelular al cavitii bucale se ntlnete n 75 80% din cazuri la brbai. n 30 35% din cazuri apare pe limb i n 25% din cazuri pe gingii: epiteliom spinocelular de limb este ntlnit de 10 ori mai frecvent la brbai dect la femei. Se dezvolt de obicei pe leziuni anterioare cronice linguale: glosit, lichen atrofic bucal, leucoplazie. Un rol mportnat l joac traumatismele repetate prin coli restani ai dinilor, infeciile cu HPV (serotipurile 16), fumatul. Mai frecvent este afectat marginea limbii. Se manifest sub forma nodular care ulterior ulcereaz provocnd durere. D metastaze pe cale limfatic foarte repede. La nivelul gingiilor tabloul clinic este asemntor; epiteliom spinocelular de buz reprezint 35% din totalitatea spinalioamelor, cu localizare exclusiv pe buza inferioar. Este de 40 ori mai frecvent la brbai dect la femei, fenomenul este datorat fumatului (80-90% din bolnavi sunt fumtori), expuneri la radiaia ultravioalet, igiena defectuoas a dinilor, traumatismele repetate, cheilit actinic sau glandular cronic etc. Debuteaz printr-o keratoz circumscris care ulcereaz primind un aspect vegetant; epiteliom penian constituie 1,2% din totalul cancerilor la brbat cu pronostic rezervat. Se localizeaz mai frecvent pe faa dorsal a glandului i n anul balanoprepuial. Factorii favorizani sunt infeciile cronice recidivante, fimozele, balanitele cronice la diabetic, eritroplazia Queyrat, boala Bowen, lichenul scleroatrofic etc. Circumcizia este considerat ca o msur de profilactic deoare ce rata de dezvoltare a carcinoamelor peniene la aceti brbai este redus. Clinic se manifest printr-o pat infiltrativ care evolueaz ntr-o ulceraie cu aspect vegetant i cu o infiltraie dur-lemnoas la baz. Adenopatia apare dup 4-8 luni de la debut; epiteliom spinocelular vulvar este practic sngurul cancer la femei la acest nivel. Se dezvolt pe leziuni precanceroase cel mai frecvent pe erupii leucoplazice. De obicei este de tip ulceros. Constituie 1,9% din cancerele cutanate ale femeii. Evoluia epiteliomului spinocelular tumoarea este pronunat invaziv. Sharpe i colab. recunosc pe paln evolutiv patru stadii: 1. leziuni superficiale care nu depesc n diametru 2cm; 2. leziuni de acelai tip cu un diametru mai mare de 2 cm; 3. leziuni masive profunde cu metastaze ganglionare; 240

4. tumoarea invaziv, distructiv. Epiteliom spinocelular ditruge rapid esuturile moi, cartilagele, vasele, nervii, oasele cu complicaii grave. Metastazele se realizeaz mai frecvent pe cale limfatic afectnd n primul rnd ganglionii limfatici regionali, apar dup 4-6-8 luni de la debutul afeciunii, ns nu sunt obligatorii. Mai agresive sunt epitelioame spinocelulare cu localizare pe limb, glandul penian, vulv, buz. Uneori metastazele apar dup 2-3 ani de la vindecarea afeciunii primare de unde apare necesitate de un control ndelungat dup tratament. Metastazele viscerale sunt foarte rare i constituie numai 0,4%. Epiteliom spinocelular netratat are o evoluie mortal n 2-3 ani de la debutn 95-97% din cazuri. Metstazele aprute dup tratament au o evoluie nefavorabil, 50% din pacienii cu metastaze decedeaz dup 4-5 ani de la apariia lor. Tratamentul actual aduce la o vindecare n 90-95% din cazuri, recidivele sunt constatate n aproxiamtiv 5% din cazuri. Examenul histopatologic: epiteliom spinocelular este constituit din celule malpighiene poliedricecu nucleu central, ovoid, palid, nucleolat, cu citoplazm omogen, omolog celulelor spinoase din epidermul normal. La periferia lobilor tumorali se pot ntlni celule de tip bazal, n restul tumorii celulele sunt de tip malpighian n diferite stadii de keratinizare, iar n partea central celulele cornoase sub form de globi cornoi. Acest tablou este caracteristic pentru epiteliom spinocelular cu celule difereniate. n alte forme celulele sunt mai puin keratinizate, predominnd figuri mitotice i atipiile celulare de tip neoplazic. n funcie de numrul de celule difereniate sau anaplastice sunt stabilite 4 tipuri histologice de epiteliom spinocelular: gradul I are 75% celulele difereniate, gradul II 50%, gradul III - 25% i gradul IV mai puin de 25%. Citodiagnosticul epitelioamelor spinocelulare n frotiul amprent se constat mici plaje celulare constituite din celule de tip malpighian cu contur poligonal, nucleu central voluminos, hipercromatic. Frecvent se ntlnesc celule cornoase anucleate sau cu nuclee mici, picnotici. Tratamentul epitelioamelor cutanate 1. Excizia chirurgical rmne cea mai sigur metod terapeutic. Poate fi utilizat i n condiii de ambulator. Excizia se efectueaz cu o margin de securitate de 5-10mm n suprafa, iar n profunzime pn la hipoderm. n epitelioamele mari, terebrante este necesar de o intervenie chirurgical repetat cu elemente de chirurgie plastic. 2. Radioterapia este utilizat n tumorile mari, infiltrative i n tumorile unde nu se pot folosi alte metode de tratament. Cele mai utilizate metode sunt: radioterapia de contact, radioterapia superficial, radioterapia cu razele X (buckyterapia), radioterapia profund i semiprofund etc.

241

3. Electrocauterizarea este o metod contemporan de terapie care d recidive numai n 11,5% din cazuri. Nu este folosit n tumorile invazive i periorificiale. 4. Crioterapia este indicat n carcinoamele superficiale nu mai profunde de 5 mm, localizate pe nas, frunte, urechi. Durata aplicrii este de 1-1,5 minute pentru tumorile mici i 1,5-2 minute i mai mult pentru cele mai masive. Dup o pauz, pn suprafaa se coloreaz, se face a doua apilcaie. 5. Chimiochirurgia aplicaii locale de clorur de zinc 40%, care produce o fixare a tumorii. Se excizeaz stratul tisular fixat i se examineaz n microscop. Aplicaia i excizia se continu pn la dispariia celulelor canceroase. 6. Chimioterapia sistemic este indicat n formele avansate cu metastaze multiple. Sunt administrate Bleomicin i/m 2 injecii n sptmn cte 15-30mg pn la doza 250 400mg; Metotrexat i/v cte 50mg/m2; Ciclofosfamid etc. 7. Imunoterapia imunostimulare nespecific cu BCG, Corynebacterium parvum.

Sifilisul
Sifilisul este o afeciune contagioas care se transmite n cea mai mare parte pe calea raporturilor sexuale. Etiologie. Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, omul fiind singur gazd natural. 3 martie 1905 Fr. Schaudin i Erich Hoffmann au evideniat spirocheta n leziunile de sifilis secundar. n 1909 A. Coles pentru vizualizarea agentului a propus microscopie n cmp ntunecat. Morfologia. Treponema pallidum prezint un microorganism spiralat i face parte din ordinul Spirochetales, familia Treponemataceae, genul Treponema i subspecia pallidum. Are o lungime variabil (7-14 ), lime de 0,25-1, grosimea 0,1-0,5 , cu dispunerea spiralat (6-14 spire) i capetele efilate. Prin microscopia electronic s-au evideniat urmtoarele structuri ai Treponemei pallidum: membrana extern din trei straturi: o foi extern, un strat mediu i o foi

242

intern. Este alctuit din lipide i proteine, iar pe suprafaa acestei membrane exist o variabilitate de antigene utile n serodiagnosticul de laborator al sifilisului; la nivelul membranei interne (citoplasmatic) exist o glicoprotein murein, cu rol n diviziunea celular. Penicilina are o aciune de inhibare a enzimei peptid-glicantranspeptidazei, ce dirijeaz resinteza mureinei i n felul acesta treponemele nu se refac dup diviziune; corpul celular format din citoplasm i nucleu. Citoplasm este n cantitate mic i dispus preponderent periferic corpului celular, centrul fiind ocupat de nucleu. Citoplasma conine ribozomi, reticul endoplasmatic i alte organite celulare. Are o dispoziie helicoidal i conine numeroase formaiuni granulare. Nucleul nu are o membran proprie i se extinde de la un capt la altul al treponemei. aparatul locomotor este compus din dou fascicule care se infoar n spiral de un capt la altul al spirochetei.

243

Epidemiologia sifilisului Pielea i mucoasele constituie un nveli natural de aprare prin care treponema nu poate ptrunde. Sursa de infecie este bolnavul cu leziuni floride. Sifilisul dobndit se transmite n general prin calea sexual (98% din cazuri). Contaminarea extrasexual este rar i poate fi direct (srut, transfuzii cu snge infectat, etc.) sau indirect (prin instrumentar medical contaminat, obiecte de toalet sau vesel). Sifilisul congenital se transmite transplacentar de la mam la ft. Patologia sifilisului Sifilisul are o evoluie cronic, ondulatorie, cu perioade active, alternnd cu perioade de laten. n evoluia bolii intervin trei factori modulatori: rezistena i imunitatea natural fa de treponeme, imunitatea specific dobndit i alergia ce se dezvolt n cursul bolii. Inocularea treponemei se face prin intermediul unei soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor. Perioada de incubaie ce dureaz din momentul inoculrii pn la apariia ancrului dur dureaz de obicei 3-4 sptmni i cuprinde o etap iniial biologic de nou zile, n care treponemele sunt aparent disprute. T.pallidum posed receptori pentru proteoglicani, transferin, fibronectin intrai extravascular, care-i mediaz aderarea la pereii interni sau externi ai vaselor i stimuleaz mecanismele imunitare ale gazdei. n continuare exist o etap n care treponemele se dezvolta local, va fi transportate limfatic i va elibera factori chemotactici pentru neutrofile. Acumularea neutrofilelor va produce o fagocitare i o distrugere parial a treponemelor, datorit probabil unei rezistene naturale la aciunea enzimelor lizosomale. Odat aderate, ajutorul unor enzime de tip mucopolizaharidaza i hialuronidaza, situate mai ales la extremiti, pot disemina din sectorul tisular n cel vascular i invers i determin modificri histologice, care vor duce la constituirea ancrului sifilitic (sifilisul primar). T.pallidum manifest tropism maxim pentru tesuturile bogate n colagen, unde se multiplic cu predilecie, producnd distrugeri celulare prin aciunea direct a porinelor i enzimelor de tip 244

hemolizine sau prin ptrundere activ intracelular. Caracterul strict localizat la nivelul inoculrii al ancrului dur se datorete rezistenei naturale i unei reactiviti imune locale, ce mpiedic formarea leziunilor cutanate sifilitice. Rspunsul la poart de intrare este nespecific, de tip celular, ducnd la formarea ancrului primar cu un infiltrat local cu neutrofile cu faza iniial, apoi cu limfocite i plasmocite. Aici are loc primul contact direct dintre imunocite i treponeme, ajungndu-se la eliberare de anticorpi. Producia de IgM o precede pe cea de tip IgG. Sunt exprimate IgG i IgM, n timp ce IgG2 i IgG4 practic lipsesc. Aceast reactivitate local determin o imunitate localizat, o nereceptivitate local la infecie. Cu timpul ea devine regional i mai trziu se generalizeaz. Dup vindecarea spontan a ancrului, urmeaz o perioad clinic asimptomatic numit a doua incubaie a bolii, care dureaz aproximativ dou sptmni. La nivelul ganglionilor regionali treponemele sunt nconjurate de limfocitele B i T i determin un rspuns imun celular i umoral nespecific. Concomitent sunt mobilizate macrofagele prin intermediul unor limfokine, care fagociteaz treponemele i sunt responsabile de vindecarea sifilisului. Perioada de persisten a sifilomului i adenopatiei regionale coincide cu pozitivarea tuturor reaciilor serologice (la 42-45 zile de la contaminare). Cnd treponemele depesc bariera ganglionar se produce o veritabil septicemie i marcheaz nceputul perioadei secundare a sifilisului, caracterizat prin leziuni diseminate, mai mult sau mai puin generalizate, superficiale i rezolutive. Acest stadiul evoluiaz, n lipsa tratamentului, timp de 2-3 ani cu erupii de recidiv, alternnd cu perioade de vindecare clinic. Variaiile de intensitate ale imunitii explic aceast evoluie ondulatorie. Cu timpul, stimularea antigenic persistent duce la realizarea unui grad de imunitate dobndit, care va determina stngerea manifestrilor clinice i instalarea unei perioadei de laten ntre 3 20 ani. Att perioadele de laten ct i puseele eruptive sunt caracterizate prin reacii serologice intens pozitive. Prezena leziunilor clinice este caracteristic sifilisului secundar florid, iar absena acestora caracterizeaz sifilisul secundar latent. Etapa final a bolii este reprezentat de sifilisul teriar condiionat att de imunitatea, ct i de hipersensibilitatea specific celular. Se caracterizeaz prin leziuni cu aspect morfoclinic particular (tuberculi i gome). Datorit reactivitii imune, leziunile teriare sunt puin numeroase i circumscrise, dar cu potenial distructiv major. Imunitatea n sifilis teriar este intens, dar nu ofer o protecie total, persistnd n organism teritorii vulnerabile (imunitatea n guri), explicnd afectarea visceral i al sistemului nervos. Clasificarea sifilisului Din punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul este clasificat astfel: 245

1. sifilis recent cu o vechime sub 2 ani i manifestat prin sifilis primar i secundar; 2. sifilis latent fr leziuni cutaneo-mucoase, manifestat prin serologie pozitiv); 3. sifilis tardiv - cu o vechime peste 2 ani i cu manifestri clinice de sifilis teriar. Simptomatologia sifilisului Manifestrile clinice n sifilisul primar Perioada de incubaie este n medie 21-25 zile, iar leziunile situate la poarta de intrare se manifest prin ancrul dur i adenopatie regional (sifilisul primar). Sifilisul primar dureaz 6-8 sptmni. ancrul sifilitic (sifilomul primar, ancrul dur) este prima manifestare clinic a sifilisului i apare ntotdeauna numai la locul de inoculare dup 3-4 sptmni de incubaie complet asimptomatic. ancrul clasic apare ca o eroziune sau, mai rar, exulceraie rotund. Leziunea aceast este indolor, bine delimitat, de culoare roie armie sau glbuie, cu suprafaa neted, acoperit de o serozitate clar, uor strlucitoare, de dimensiuni diverse - ntre 0,5 i 2 cm., cu marginile uor ridicate. Se vendec fr urme. ancrul ulceros se caracterizeaz prin pierdere de substan cutanat profund i se rezorb formnd cicatriciu. Poate fi ntlnit ancrul pitic, mai des la femei ntre pliurile vulvo-vaginale sau ntre pliurile perianale, i cel gigant pn la 4-6cm, care poate fi localizat pe pubis, abdomen, scrot, partea intern a coapselor, brbie, etc. uncrul dur poate fi mai des unic i multiplu. Induraia caracteristic pentru ancrul sifilitic este dur elastic. Lsat fr tratament sifilomul primar se rezorb n mod spontan n 4-5 sptmni. Localizarea sifilomului este n regiunea genital (teaca penisului, anul balano-prepuial, labii), inclusiv, perigenital (perianal, rectal, anal), iar mult mai rar (7%), n alte zone ale corpului ancre extragenitale (buze, amigdalii, limba, gingia). Histopatologia sifilomului primar: epidermul prezint partea superficial erodat, ulceraia ptrunznd n dermul superficial, iar stratul malpighian din jurul ulceraiei este ngroat i edematos; n dermul superficial infiltrat format din Iimfocite i plasmocite dispuse n jurul vaselor dilatale prezintnd leziuni de endotelit, uneori, cu tendin spre obliterare. ancre atipice ancre atipice sunt se intlnesc rar. Formele clinice citate sunt: edem indurativ se formeaz cnd ancrul dur este situat la nivelul sacului prepuial sau scrotului la brbai sau la nivelul clitorismului, labiilor mici i mari la femei. Organul afectat se majoreaz de 2-4 ori, devine dur, indolor i fr semne de inflamaie acut. Diagnosticul diferenial se face cu fimoza/parafimoza, bartolinit. 246

ancrul amigdalian poate simula o angin cataral, eroziv sau ulceroas.

Se prezint unilateral, are un aspect caracteristic sifilomului primar, dar este dureros ceia ce complic diagnosticul. Sunt cazuri cu infiltraie ulceroas, iar n cazuri rare ancrul amigdalian poate mbrca un aspect gangrenos. ancrul amigdalian eritematos, de asemenea, fiind unilateral, este indolor i are o infiltraie local dur, lemnoas (amigdal de lemn), simultnd o angin cataral, care dup opinie a unor autori i este pur simplu ancrul amigdalian. ancrul amigdalian este nsoit de adenopatie submandibular i submaxilar, ca de obicei, unilateral. ancrul panariiu la nivelul degetelor se localizeaz mai ales la index avnd originea profesional. Aceast localizare mbrac aspecte clinice anormale fiind deseori confundat cu un panariiu banal. Se afecteaz falanga final, mai des a degetului I sau II i reprezint o ulceraie cu un fund profund, cu margini neregulate i dureri neuralgice. Deseori, ganglionii limfatici cubitale i axilare sunt dureroase la palpare. Complicaiile sifilomului primar Cele mai importante complicaii sunt: balanita i/sau balanopostita suprainfecia ancrului cu germeni banali; fimoza: infamaia prepuului, care stranguleaz glandul rmas nuntru, cu

mposibilitatea decalotrii lui i scurgere purulent prin orificiul prepuial. n aceast situaie se produce suprainfecie n anul balano-prepuial, procesul interesnd ntreg prepuul cu edem, eritem, infiltraie i durere local, ridicnd probleme dificile pentru diagnostic; parafimoza: se ntlnete n sifilomul localizat n anul balanoprepuial, cu inflamaia prepuului i retractarea acestuia pe anul balanoprepuial, glandul rmas afar fiind strangulat. Din cauza constriciei puternice se ntrerupe circulaia limfatic i venoas astfel c se produce un edem masiv al glandului, penisul lund aspectul de "limb de clopot"; fagedenismul se caracterizeaz prin extinderea rapid a leziunilor cu destrucii tisulare i aspect de gangren care apare, mai ales, prin asocierea de anaerobi la infecia treponemic. Diagnosticul diferenial al sifilomului primar se face cu: herpesul genital, ectima scabioas, eroziuni i ulceraii banale (balanite, balanopostite, stomatite), ancrul moale, boala Nicolas Favre, eritem polimorf bulos cu localizare genital, aftele genitale se asociaz de regul cu afte bucale (localizare bipolar), epiteliomul genital;

247

ancrul buco-faringian afte bucale, lupusul, leucoplazia, lichen plan bucal ulcerat, leziuni ulcerate bucale din eritemul polimorf, herpesul, pemfigus vulgar etc; ancrul anal fisura anal, tromboza hemoraoidal, boala Bowen; ancrul mamelonului - boala Paget. Adenopatia sifilitic Adenopatia sifilitic este al doilea semn al sifilisului primar, apare la 7-8 zile de la instalarea siflomului primar, fiind un semn obligator (cu mici excepii) i care urmrete sifilomul "ca umbra pe om. Adenopatia este ntotdeauna regional, de regul unilateral, de partea corpului unde se afl i ancrul. Ganglionii afectai sunt mrii n volum, pn la dimensiunile unei alune sau ale unei nuci. Sunt dure/elastice la palpare, complet nedureroi la palpare, cu suprafaa neted i uniform, neadereni ntre ei i cu tegumentul adiacent. Dimensiunile ganglionilor sunt inegale ns ntotdeauna unul dintre ei sunt de volum mai mare, ansamblul cptnd aspectul de "cloc cu pui". Adenopatia este spontan rezolutiv n decurs de 2-3 luni (uneori i mai mult). Ea persist dup resorbia sifilomului putnd se ajute la diagnosticul retrospectiv al bolii. Poliadenita. n ultimii ani poliadenita se nregistreaz mult mai rar, circa 40-60% cazuri. Sifilisul secundar Perioada secundar a sifilisului dureaz 2-3 ani i corespunde generalizrii infeciei care depind bariera tisular i cea ganglionar, produce septicemia spirochetic. Erupiile clinice sunt generalizate, variate, multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale, spontan rezolutive. Erupia apare n pusee, are o evoluie lung i n valuri: leziunile se stng spontan, iar dup un timp reapar. Din punct de vedere didactic sifilisul secundar se mpart n: sifilisul secundar recent, latent i sifilisul secundar recidvant. Sunt descrise urmtoarele tipuri de sifilide n sifilisul secundar: 1. Sifilidele eritematoase (rozeola sifilitic). 2. Sifilidele papuloase (miliare, lenticulare, numulare, hipertrofice). 3. Sifilidele pustuloase (superficiale i profunde). 4. Alopecia sifilitic i leucomelanodermia. Rozeola sifilitic Rozeola sifilitic este cea mai precoce i cea mai frecvent manifestare n sifilis secundar. Erupia este format din macule eritematoase, rotund-ovalare, de culoare de la roz-pal pn la rouaprins, cteodat cu nuan cianotic (asemntoare cu floarea de piersic), cu diametrul de 5-15 mm. Acestea leziuni sunt nereliefate, fr descuamaie, nepruriginoase, disprnd la vitropresiune. Sediul de elecie al rozeolei este toracele (feele antero-laterale), dar erupia poate fi generalizat. Foarte rar 248

se localizeaz pe fa, palme, plante. Rozeola poate persista fr tratament 1-2 luni, disprnd spontan, fr urme, regresnd ns rapid dup tratament. Examenul histologic rozeolei se caracterizeaz printr-un epiderm intact n derm aflndu-se o vasodilataie a plexurilor subcapilare i a capilarelor papilare; n jurul capilarelor se gsete infiltrat limfoplasmocitar moderat. Forme atipice: elevat (urticarian, exudativ, papuloas), granulat (follicularis), frust (leziuni discrete, foarte palide). Diagnosticul diferenial ai rozeolei se face cu: eritemele medicamentoase, pitiriazisul rozat Gibert, rujeola, rubeola, rozeola tific, erupia macular generalizat in timpul seroconversiei indivizilor cu HIV, eczematidele, pitiriazisul versicolor. Sifilidele eritematoase pe mucoase Sifilidele eritematoase pe mucoase apar uneori odat cu rozeola cutanat, alteori nsoesc alte leziuni n sifilisul secundar. Se manifest sub form unor macule de culoare roitic, rotunde, net delimitate, ndolore situate la distan unele de altele (mai rar conflueaz ntre ele). Pe faringe este asemntoare cu o angin acut. Angina sifilitic se manifest printr-un eritem difuz, uni - sau bilateral, rou-cianotic, bine delimitat, este ndolor i decurge fr semnele generale. Localizarea laringian produce laringit sifilitic manifestat prin voce rguit i tus seac. Sifilidele papuloase Papula sifilitic reprezint o formaiune compact, reliefiat, emisferic care proemineaz asupra suprafeii cutanate, indurate la palpare i fr semne subiective. Dup dimensiuni pot fi miliare, lenticulare i numulare. n urma traumatizrii papulele pot fi erozive (zemuinde). Sifilidele papuloase se localizeaz att pe piele (faa, palme, plante, etc.) ct i pe mucoasa bucal i genital. Sifilidele papuloase lenticulare n ultimii decenii n mare majoritatea se observ sifilidele papuloase lenticulare i, ca o raritate, papule numulare i miliare. Este o erupie de diametru 5-8mm, de culoare roie-armie, ovolar rotunde, uor proeminente, cu suprafaa neted, dur-elastice, consistente la palpare, nepruriginoase i nedureroase. Se resorb dup 2-10 sptmni formnd un guler descuamativ periferic ("gulerul lui Biett") i lsnd local frecvent macule pigmentare. Numrul lor este variabil n dependen de durata maladiei: de la cteva elemente n n fazele tardive ale sifilisului secundar i la zeci i mai multe n prim isbuhnire a sifilisului secundar (sifilisul secundar recent). Regiunile n care aceste leziuni sunt observate sunt diverse: trunchi, faa, zona palmo-plantar, zona ano-genital etc. 249

Au fost descrise mai multe forme de sifilide papuloase: palmo-plantare; seboreice pe frunte ("coroana venerian"); psoriaziforme; erozive, fisurate, crustoase, hipertrofice condiloma lata. Condiloame late (papule vegetante, hipertrofice) sunt de dimensiuni diverse, proeminente, rotunde, cu suprafaa plat, erodat i exudativ; Condiloame late sunt confundate frecvent cu vegetaiile veneriene. Diagnosticul diferenial se face, de asemenea, cu molluscum contagios, varice hemoroidale, ancrul moale, pemfigus vegetant, foliculite. Diagnosticul diferenial papulelor lenticulare se face cu psoriazis, lichen plan, etc. Papule sifilitice miliare O raritate sunt papule miliare i, ca deobicei, se ntlnesc la pacienii imunodepresai. Papula miliar este punctiform, conic, de consisten dur, de culoare roie, roie-pal sau roie-cianotic. Ca deobicei, papule miliare sunt grupate, ceia ce este caracteristic pentru sifilisul secundar recidivant i sunt localizate pe trunchi i extremiti, la nivelul foliculilor piloi. Rezorbia lor duce la formarea cicatricelor atrofice, mai ales la pacieni cu o imunitate deminuat. Diagnosticul diferenial se face cu lichen scrofulozorum. Papule sifilitice numulare Papule numulare sunt de dimensiuni pn la 1-2 cm, de culoare roie-inchis, ovolarrotund, n cantiti mici. Pot fi ntlnite i sifilidele numulare de tip corimbiform sau de tip cocard. Att papule miliare ct i sifilidele numulare prezint o raritate n ultimii 40-50 ani. Sifilidele papuloase ale mucoaselor n sifilisul secundar Sifilidele ale mucoaselor nsoesc sau nu sifilidele cutanate i intereseaz mucoasa bucal, genital, anal, faringian, laringian. Erupia, fiind n majoritatea cazurilor eroziv-ulceroas i zemuind este extrem de contagioas. Din cele mai multe ori intereseaz mucoasa genital i bucal. Fiind complet nedureroase sunt deseori ignorate de ctre bolnavi i sunt descoperite dup un examen clinic atent. Pot mbrca mai multe aspecte clinice: angina papuloas specific (diagnosticul diferenial se face cu angina banal, tuberculoza ulceroas, angina -); papule pot fi situate pe laringe prezentnd vocia rguit ducnd la o disfonie raucedo (diagnosticul diferenial se face cu laringita banal; fisuri adnci (sifilide ragadiforme) situate de regul la comisura gurii sau pe limb; pe limb unele plci sunt depapilate iar altele prezint depozite aderente, limba lund aspect de "plci n livad cosit" (diagnosticul diferenial se face cu o leucoplakie; sifilide erozive cu suprafaa acoperit de un depozit pseudomembranos situate pe limb, mucoasa jugal, amigdale sunt leziuni rotunde, ovolare, superficial (diagnosticul diferenial se face diferenierea cu candidoza); sifilidele papulo-hipertrofice au mai frecvent dou localizri: pe limb i organele genitale. 250

n diagnosticul diferenial al sifilidelor mucoaselor trebuie se lum n consideraie i alte tipuri de leziuni, ca herpesul, aftele bucale, pemfigus vulgar, lichen plan bucal, leucoplazia. Sifilidele pustuloase Sifilidele pustuloase se clasific n felul urmtor: superficiale i profunde. Sifilidele pustuloase superficiale Acne syphilitica (acneiforme) au localizare pe fa i regiunea dorsal posterioar. Apar n fazele tardive ale sifilisului secundar i se manifest sub form unor proeminene dispuse la nivel folicular. Diagnosticul diferenial se face cu acneea vulgar i tuberculoza papulo-necrotic. Varicella syphilitica (varilioliforme) - sifilidele variceliforme, fac trecerea ntre sifilidele foliculare i cele papulo-pustuloase, deseori aceste leziuni coexistnd la acelai bolnav i se ntlnesc la pacienii cu sifilis secundar recidivant n cantiti 10-20. Este caracteristic o crust central asemntoare cu varicella, formnd un cicatriciu n parcursul rezorbiei. Diagnostic diferenial se face cu varicella. Impetigo syphilitic (impetiginoase) - prezint formaiuni care peste 3-5 zile n centrul puruiaz formnd o pustul central situat pe un fond infiltrativ lipsit de semne inflamatorii. n timp scurt se formeaz crusta care devine pluristratificat i poate fi de dimensiuni mari. Pustula eliberat de crust are un aspect vegetant, de culoare roie, asemntoare cu zmeur (syphilis framboesiformis), localizndu-se pe scalp. Nu este caracteristic cicatrizarea elementelor. Sifilidele impetiginoase se difereniaz cu impetigo vulgar. Sifilidele pustuloase profunde Sifilidele pustuloase profunde sunt: ecthyma syphiliticum i rupia syphiliticum. Apar n fazele tardive ale sifilisului secundar i sunt ntlnite mai ales la persoanele ce prezint scderea capacitii imune. Leziunile ulcerative sunt n numr redus (ca n sifilisul teriar). Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul membrelor. Clinic.Ecthyma syphiliticum debuteaz n forme tardive a sifilisului secundar dup 6 luni i mai trziu de la debutul bolii la pacienii imunodepresai. Se acoper de o crust rotund, groas, brun, presat n profunzime i aderent care mascheaz ulceraia. Sub crust se observ o ulceraile rotund, cu marginile tiate drept. n unele cazuri crusta nu acoper toat suprafaa ulceraiei, rmnnd un halou periferic ulcerativ. Rezorbia elementelor se face ncet cu formarea cicatriciu. Ectime ca deobicei sunt n cantiti mici, localizndu-se pe extremiti, mai ales pe gambe. Diagnosticul diferenial se face cu ectime banale. Rupia syphiliticum are un aspect pustulo-ulcerativ, asemntoare cu ectima, 251

difereniindu-se de form crustei. Ele debuteaz ca papulo-pustule rspndite ce necrotizeaz n partea central, dnd ulceraii acoperite de cruste concentrice, pluristratificat. Are o evoluie lent i se rezorb prin formarea cicatriciu. Apare peste un an i mai trziu de la infectare. Se localizeaz la nivelul extremitilor. Pot fi aprute la indivizii HIV pozitivi, n schimb apar mai des la cei care nu pot atinge un anumit prag imunitar. Diagnosticul diferenial se face cu piodermie rupioid, rar ntlnit. Leucomelanodermia sifilitic Sifilidele pigmentare (leucomelanodermia sifilitic), denumit i colierul lui Venus, reprezint clinic pete acromice, pn la 1-2 cm diametru, rotunde sau ovalare, neconfluate, izolate, egale n dimensiuni, evideniate mai bine n lumina lateral, netede, nconjurate de halou hipercromic i se rezorb fr urme. Sunt dispuse simetric pe feele laterale ale gtului. Ea poate aprea n 3-4 luni de la debutul infeciei sau mai tardiv, spre sfritul primului an de infecie. A fost un semn tipic n trecut n formele tardive al sisilisul secundar recidivant. n majoritatea cazurilor sifilidele pigmentare se ntlnesc mai frecvent la femei. Ca deobicei apare la pacieni imunodepresai. Diagnosticul diferenial se face cu: vitiligo, pitiriazis versicolor, psoriazis, parapsoriazis n stadiul formrii maculelor acromice. Alopecia sifilitic Alopecia sifilitic apare ntre 3-4 luni pn la a 8-a lun de la debutul infeciei. Alopecia sifilitic este cauzat de intoxicaie care se dezvolt n sifilisul secundar. Sunt cunoscute 3 forme clinice a alopeciei sifilitice: alopecia difuz, "alopecia n luminiuri" i mixt. Forma cea mai caracteristic este cea de alopecie n luminiuri, insular. Se localizeaz de obicei n regiunea parieto-temporal (mai ales n zona retro-auricular) i formeaz plci multiple, de 1-3 cm diametru, margini ru delimitate. Alopecia este deseori incomplet, fire de pr putnd persista pe plcile de alopecie (rrirea firilor de pr). Sunt i cazuri la care plcile de alopecie au un aspect neregulat fiind asemntoare cu "stofa mncat de molii". Poate atinge barba, mustaa sau sprncenele ("semnul omnibusului"). Afectarea genelor se prezint prin semnul Pincus, . Sunt i cazuri de alopecie difuz, uneori de calviie total, care se instaleaz dup erupii cutanate nsoite de febr important i alterarea strii generale (cum se ntmpl dup unele stri septicemice). Toate aceste alopecii sunt reversibile, prul crescnd dup 2-3 luni i fr tratament, mai ales atunci cnd diagnosticul a fost precizat i s-a fcut tratamentul corect al sifilisului. 252

Diagnosticul diferenial se face cu: alopeciile de alt genez, dermatita seboreic, alopecia areat, alopecia postfavotic, microsporia i tricofiia, pseudopelada Brocq, alopecia lupic (lupus eritematos). Sifilisul teriar Avansarea sifilisului secundar n forma teriar n ultimii zecenii se observ n circa 5-40% cazuri. De menionat, raritatea sifilidelor teriare n perioada actual, numrul lor fiind mai mic, iar cazuri de cele mai multe ori sporadice. Leziunile teriare apar n primii 5-10 ani de la infectare. Intereseaz n primul rnd pielea i oasele dar pot fi atacate i alte organe. Leziunile cutaneomucoase se clasific n dou tipuri de leziuni: sifilide tuberculoase i gome. Ca o raritate poate fi ntlnit rozeola teriar. Sifilidele tuberculoase Sifilidele tuberculoase (tuberculii sifilitici) constituie localizarea dermic a sifilisului teriar i apar n medie la 4 ani de la infectare. Tuberculul sifilitic prezint un nod, cu diametrul de 3-5 mm, de consisten dur, de culoare galben-roietic, cianotic, roie-armle ce depinde de localizare. Suprafaa nodulului este neted, strlucitoare. Semne subiective lipsesc. Se localizeaz mai frecvent la fa, pe membre i n pielea capului, dar orice zon cutanat poate fi atins. Dup aspectul clinic sifilidele tuberculoase se mpart n doua forme: siflide tuberculoase uscate i sifilide tuberculoase ulceroase. Sifilidele tuberculoase uscate au o evoluie cronic fr a se ulcera. Pe msur ce timpul trece infiltratul se resoarbe, se produce o cicatrizare interstiial, zona afectat fiind uor deprimat, cu centrul depigmentat i cu marginile hiperpigmentare, lund astfel un aspect evocator pentru sifilis. Sifilidele tuberculo-ulceroase debuteaz sub form de tuberculi sifilitici obinuii, dar care se ulcereaz ducnd la apariia unei pierderi de substan care intereseaz epidermul i dermul. Rezult o ulceraie cronic acoperit de sfaceluri, cu marginile tiate drept. Uneori ulceraia se acoper de o crust, sub croia se face cicatrizare. Sunt descrise cteva varieti de sifilide tuberculoase: grupate, serpiginoase, en nappe, pitici (nana). Sifilidele tuberculoase grupate sunt cele mai des ntlnite. Leziunile sunt situate n apropiere, dar fr confluare. Au o evoluie lent, de luni i ani de zile schimbndu-i lent configuraia prin apariia unor noi noduli periferice n timp ce leziunile din centru se resorb spontan i zona devine cicatriceal n mozaic, acoperindu-se ct o dat de scuame. De cele mai multe ori n evoluia leziunei centrul plcii se cicatrizeaz n timp, iar periferic apar noi tubercule sifilitice (evoluie 253

excentric), rmnnd zona central indemn (sifilidele tuberculoase serpiginoase) prezentnd un placard cu margini policiclice. De reinut c numrul de leziuni este puin, bolnavii prezentnd de regul numai una sau dou plci (sifilidele tuberculoase en nappe, sifilidele tuberculoase pitici (nana). Examenul histologic al sifilidelor tuberculoase: n centrul plcilor se gsesc leziuni de vascularit obliterant (uneori lumenul vasului fiind complet obliterat). Zone ntregi din esuturi sunt necrotizate, n jurul zonei de necroz obsevndu-se un infiltrat celular limfo-plasmocitar printre care apar epitelioide i rar celule gigante (infiltrat de tip granulomatos). Frecvent epidermul i dermul este distrus (aspect ulcerativ). In leziunile mai vechi zona de necroz este nconjurat la distan de o proliferare conjunctiv care n unele zone nlocuiete structurile celulare ale pielii distruse de procesul inflamator. Diagnosticul diferenial al sifilidelor tuberculoase se face cu: lupus tuberculos, lepr. Gomele sifilitice De menionat, raritatea gomelor sifilitice n ultimii ani. Gomele sifilitice constituie localizarea hipodermic a sifilisului teriar. Dar n afar de piele gomele pot apare n toate esuturile producnd leziuni destructive mai mult sau mai puin ntinse. Debuteaz ca o infiltraie profund hipodermic, rotund, de mrimea unei alune sau nuci, bine delimitat, nedureroas. De cele mai multe ori este vorba de o leziune unic, mult mai rar se ntlnesc mai multe gome deodat. La 42% din cazuri se localizeaz la nivelul membrelor inferioare, apoi la nivelul extremitii cefalice (mai ales la nas unde produce distrugeri mari cu deformarea feei), n pielea capului, n zona presternal, pe mucoase, la nivelul oaselor sau articulaiilor etc. Goma evolueaz n patru stadii succesive: stadiul de cruditate dureaz 2-3 sptmni i n aceast perioad leziunea se prezint dur, bine delimitat, neinflamatorie, nedureroas, neaderent, situat n hipoderm, cu pielea de acoperire normal; stadiul de rmolire const n reducerea consistenei, tumora devenind moale, depresibil, cu tegumentul de acoperire rou, nu delimiteaz bine de esutul din jur iar coninutul ei devine fluctuent (ia aspect de abces rece); stadiul de ulceraie const n ruperea sau fistulizarea tegumentului de acoperire i evacuarea coninutului care poate fi lichid (viscos sau fluid) fie sub form de burbion (esut necrozat asemnat de vechii autori cu carnea de morun). Ulceraia rmas dup eliminarea coninutului are cteva trsturi caracteristice: are o form rotund sau ovalar, marginile sale sunt tiate drept, fundul ulceraiei este neted, curat, de culoare roie (mai rar conine resturi de esuturi sfacelate) iar zona periulceroas are o culoare roiearmie; stadiul de cicatrizare apare dup 6-8 sptmni de la apariia ulceraiei, cicatrice fiind de 254

culoare roie-violacee care devine cu timpul acromic iar marginile ei hipercrome, asemntor cu mozaic. n general o gom are o durat de evoluie spontan de 3-4 luni. Formele clinice de gome sunt: goma scleroas, de tip celulitei, ulceroas, de tip en nappe (ocup o suprafaa mare), de tip nodositees juxtarticularis la nivelul articulaiilor mari i care de obicei nu se ulcereaz. Histopatologia gomei sifilitice. Goma prezint trei zone: centrul (o zon ntins de necroz); zona intermediar (infiltrat celular de tip granulomatos format din polinucleare, eozinofile, histocite, epitelioide i celule gigante; o zon periferic cu leziuni vasculare de tip vasculit cu endotelit obliterant i n jur un infiltrat cu plasmocite. Diagnosticul diferenial al gomei sifilitice. n perioada de cruditate se poate confunda cu un lipom, lipofibrom/fibrom subcutanat, cu o hipodermit nodular de gamb, cu sarcoidele nodulare etc; n perioada de ramoliie cu furuncul; n faza de ulceraie cu goma tuberculoas (scrofuloderma). Se mai discut diagnosticul cu un epiteliom, ulcerele cronice de gamb, eritemul indurat Bazin; boala Borovschi; Aspecte clinice gomelor sifilitice la nivelul mucoaselor La nivelul limbii gomele se localizeaz mai ales pe faa dorsal i pe cea lateral mbrcnd aspecte clinice diferite: glosita ulceroas; glosita scleroas; glosita sclero-gomoas; glosita fisurat. La nivelul boltei palatine se poate ntlni: perforarea boltei palatine (goma planeului foselor nazale) care perforeaz zona median fcnd comunicare ntre cavitatea bucal i fosele nazale. Sifilisul teriar al vlului palatin, ce apare iniial ca o formaiune nodular, dur, nedureroas, avnd localizare la baza luetei iar n fazele tardive prin ulceraii rotunde care perforeaz lueta sau o distrug tn ntregime; la aceste persoane vocea este nazonat iar la nghiire lichidele refuleaz pe nas. Sifilisul teriar al buzelor, care poate lua aspect de gome izolate sau de gome multiple, care provoac local adevrate infirmiti. Sifilisul teriar al amigdalelor, gomele mbracnd deseori aspect pseudotumoral, simuleaz un epiteliom sau limfosarcom. Diagnosticul diferenial manifestrilor sifilitice la nivelul mucoaselor se face cu ulcere tuberculoase, cancer, ulcere traumatice. Afectarea organelor interne (sifilisul visceral) De menionat c n ultimii zecenii cazuri de sifilis visceral teriar se nregistreaz mai rar iar evoluia manifestrilor acestora este mai favorabil. n urm cu peste un secol sifilisul era una din

255

principalele cauze ale bolilor de inim. Dup introducerea tratamentului cu penicilin incidena sifilisului cardio-vascular a diminuat aa mult nct astzi nu ntlnim dect cazuri izolate. Patologia cardio-vascular rmne cea mai des ntlnit i se mpart n: aortita sifilitic (mai des, mezaortita), ducndu-se la anevrism; anevrism aortic; miocardita; stenoza coronarian; goma miocardic este rar; flebite cronice sau gomoase. Afectarea tubului gastro-intestinal Se ntlnesc: hepatita cronic epitelial plus splenomegalie, n fine formnd o ciroz; hepatita interstiial; gome hepatice; hepatita gomoas miliar; atingeri esofagiene manifestate prin semne de stenoz esofagian au fost o raritate; gome gastrice, etc. Afectarea ocular Patologia ocular constitue 3,27%, cele mai frecvente afeciuni fiind iritele, iridociclitele, corioretinitele, uveitele, keratita cronic i nevritele optice, dintre care corioretinita se nregistreaz la 1/3 din cazuri. Afectarea aparatului locomotor Leziunea principal osoas n sifilisul teriar este goma. Dup unele statistici sunt interesate diferite oase n urmtoarea ordine: tibia, clavicula, oasele craniului, fibula, humerus, scapula, oasele molare, mandibula etc. n realitate orice os poate fi afectat n sifilis teriar. Radiologic: leziunile osoase n sifilisul teriar au fost mprite n trei categorii: periostitele nongomoase, ce const n ngroarea neregulat a periostului; osteoperiostita gomoas prin apariia de gome localizate numai la nivelul matricei osoase (osteita gomoas), fie la nivelul periostului (osteoperiostita gomoas). n realitate cele dou tipuri de leziuni sunt mai rar separate. Goma se extinde, cuprinde matricea osoas, periostul i prile moi, deschizndu-se sub form de fistul cu evoluie ndelungat la nivelul tegumentului; uneori gomele se pot localiza numai n mduva osoas (osteomielit gomoas). Cele mai frecvente osteoperiostite gomoase au urmtoarele localizri: la nivelul craniului, unde gomele pot interesa tabla osoas extern situaie n care goma se deschide la exterior producnd ulceraie cutanat, sau la nivelul tabiet osoase interne cnd se deschide n interior producnd meningite, meningoencefalite, hemiplegie, tulburri auditive etc; la nivelul oaselor nazale gomele duc la distrugerea piramidei osoase nazale, cu nfundarea rdcinii n timp ce lobul i aripile nazale se ridic i apare aspectul de "nas n a". Cnd procesul gomos distruge inseria cartilajului internazal pe osul nazal, lobul nazal se invagineaz i apare aspectul cunoscut sub numele de "nas n lorniet". Uneori procesul gomos duce la distrugerea septului cartilaginos urmat de turtirea vrfului 256

nasului i retracia lui scleroas, nasul lund aspect de "cioc de papagal"; periostita plastic se localizeaz la oasele lungi care se ngroa n zona periostului, iar tibia se curbeaza lund aspectul denumit de clasici de "tibie n iatagan"; osteita sclerozant apare n cazul gomelor mici care intereseaz matricea osoas i unde reacia sclerogen din jur delimiteaz procesul i mpiedic apariia ulceraiei cutanate i evacuarea coninutului; se produce numai o ngroare i o deformare a conturului osos fr modificri tegumentare. Afectarea articulaiilor n sifilisul primar i secundar se observ uneori artralgii, iar n sifilisul teriar afectarea articulaiilor atinge 3-5% i se manifest prin sinovite reactive (acute i cronice), sinovite/perisinovite gomoase i osteoartrite (epifizare), osteoartrite deformante. Neurosifilisul n cazul afectrii sistemului nervos aceasta este una dintre cele mai grave localizri ale infeciei sifilitice cu urmri deseori catastrofale asupra sntii. Poate fi aprut dup 4 pn la 15 ani de la contaminare la persoanele netratate sau incorect tratate. Frecvent au fost ntlnite n seviciile de neurologie i psihiatrie n epoca anterioar penicilinei. Dup introducerea penicilinei numrul cazurilor de neurosifilis a sczut extrem de mult. Neurosifilisul poate fi mprit relativ n dou categorii: recent (pn la 5 ani) i tardiv (dup 5 ani). Neurosifilis recent se caracterizeaz prin meningita sifilitic latent (asimptomatic); meningita acut sifilitic generalizat (manifestat); meningita bazal; hidrocefalie; sifilisul meningo-vascular recent; afectarea ocular; afectarea nervului auditiv; nevrite i polinevrite sifilitice; meningo-mielite sifilitice. Neurosifilis tardiv: poate fi ntlnite: sifilisul meningovascular tardiv; sifilisul vascular; tabes dorsalis; paralysis progresiva; neurosifilisul gomos. Poate fi folosit clasificarea sifilisului nervos dup Siboulet A. 1984): Neurosifilis asimptomatic, care poate fi recent sau tardiv; Neurosifilis meningeal: meningita sifilitic latent (asimptomatic); meningita acut sifilitic generalizat (manifestat); meningita bazal; meningo-mielite sifilitice; pahimeningita sifilitic spinal; Neurosifilisul meningo-vascular (recent sau tardiv) cu o form cerebral i una spinal; sifilisul vascular. Neurosifilisul parenchimatos care cuprinde: paralizia general progresiv, tabes dorsalis i nevrita optic, auditiv; 257

Neurosifilisul gomos, cu o form cerebral i una spinal. Tabloul clinic citim n literatura de specialitate (psihiatria i neurologie). Sifilis congenital Modul de transmitere a infeciei este direct de la mam la ft, fiind vorba de o boal

infecioas transmis de la mam ncepnd cu luna a V-a i pn la natere. Simptomologia sifilisului congenital Infecia sifilitic a mamei are urmtoarele consecine asupra sarcinii: avort n primele 3-4 luni n caz de infecie ovular; avorturi n luna a IV-a de sarcin n caz de sifilis secundar al mamei; fei nscui mori, expulzai macerai i cu stare de anasarc, cu placent voluminoas, ngroat i scleroas, cu afectarea organelor interne; copii cu sifilis congenital precoce, copii subponderali nscui n luna a VlI-VIII-a; copii n aparen sntoi dar care vor face n anii urmtori sifilis congenital tardiv, n cazul sifilisului parial tratat sau cu o evoluie mai veche (sub 2 ani); femeile cu sifilis tardiv pot nate copii cu sifilis florid; copii n aparen sntoi dar care vor face sifilis congenital tardiv sau cu unele stigmate de sifilis; ns, pot nate i copii sntoi. Sifilisul congenital se clasific n: sifilisul fetal, sifilisul congenital precoce (a nounsculului i n vrst 1-4 ani i sifilisul congenital tardiv ntre 5-16 ani). Sifilisul congenital precoce. Sifilis fetal. Diagnosticul se stabilete la autopsie, constatnd avort spontan sau naterea premtur cu ft mort. De regul, la aceste nateri placenta este hipertrofiat, cu o greutate de peste 1/6 din greutatea copilului. Uneori placenta are macroscopic un aspect normal leziunile fiind depistate la examenul histologic. Ele sunt de dou feluri: leziuni proliferative endo- i perivasculare cu infiltrat limfocitar perivascular, avnd localizare n viloziti, uneori vasele fiind complet obdurate i inflamaii plurifocale a vilozitilor. Se constat afectarea ficatului, splinei, plmnilor. Se asociaz cu osteocondrite specifice (cel mai important semn), hidrocefalie, pneumonie interstitial alb ceia ce duce la deces intrauterin i avort spontan. n cazuri cnd schimbrile patologice enumerate sunt moderate sau uoare sarcina se prelungete, dar copilul se nate cu imunitatea sczut i poate deceda n primii luni sau sptmni de via din cauza infeciilor asociate. Sifilisul congenital a nou-nscutului. Manifestrile clinice apar deobicei n parcursul primilor 2 luni de via. La aceti copii se constat facies senil, subponderabilitate, anorexie cu vrsturi repetate, malformaii congenitale. Manifestrile clinice sugestive cutaneo-mucoase pentru sifilis congenital a nou-nscutului sunt: 258

sifilide buloase (pemfigusul palmo-plantar al nou nscutului) sunt prezente de

la natere sau apar n primele 2-3 zile. Se manifest sub form de bule cu localizare palmo-plantar, cu lichid serocitrin sau hemoragic, n care se pot pune n eviden spirochete. Cnd bulele se rup apar leziuni erozive care se acoper n scurt timp de cruste; sifilidele infiltrative (infiltraia Hohsinger) se localizeaz de regul perinazal, peribucal sau perianal (pot fi afectate i palme, plante, scalp, fese, coapse, gambe) sub forma unor plci infiltrative i eritematoase ce uneori apar crustoase, alteori fisurate sau supurate. Apar de cele mai multe ori la 2-3 luni de la natere, formnd fisurile peribucale i perianale, se vindec greu i las cicatrici radiare sau ragade, acestea constituind adevratele stigmate pentru sifilis congenital (Robinson-Fournier); n ultimul timp aceste forme sunt foarte rar ntlnite; rinita sau coriza sifilitic apare la 2-3 sptmni de la natere fiind un semn precoce de sifilis congenital al nou-nscutului. Clinic, se manifest prin mucoasa nazal congestionat, erodat, acoperit de cruste care obstruiaz nrile i fac respiraia dificil. Din leziunile nazale se pune relativ uor n eviden spirochete. Uneori leziunile distrug cartilagiile i pot produce perforri de sept nazal; laringita sifilitic, manifestat prin voce rguit se datoreaz localizrii la acest sifilidele papuloase, au diferite forme i apar n numr diferit, cu localizri nivel a unor sifilide; diverse: membre, faa, fese, trunchi, uneori pot fi erodate i se asocieaz cu pustulizarea i zemuire; la sfritul anului n regiunea perianal se observ fisuri, mai rar condiloame late. Exantemul maculos, ce corespunde rozeolei adultului, localizate pe faa, gt i fese, stomatita eritematoas, modificrile unghiale, pelad n plci sau alopecie difuz n prezent sunt rare. Afectarea osoas:Afectarea osoas este un semn patognomic al sifilisului congenital al nounscutului. Sunt afectate att oasele late ct i oasele lungi. Cele mai importante leziuni osoase sunt urmtoarele: osteocondrita diafizoepifizar, intereseaz zonele de calcifiere ale oaselor lungi, unde apar benzi de calcifiere exagerat. Deseori se ajunge la decolarea epifizodiafizar, fenomen ce duce la o impoten funcional a membrelor cunoscut sub denumirea de "pseudoparalizia Parrot". Datorit vasculartzrii bogate a zonelor de osificare se produce o impregnare local cu spirochete. Cel mai frecvent este afectat captul distal al osului humerus dar pot fi interesate i alte oase lungi. Boala se manifest la 3-4 sptmni pn la 3 luni de la natere 259

prin eritem, edem i infecie articular a articulaiilor respective. Radiologie n prima faz evideniaz o lrgire a liniei epifizare pn la 2mm. Metafiza, n loc se apare ca o linie dreapt, are un contur neregulat, sinuos, cu dinaturi ce ptrund n epifiz. Mai trziu inflamaia este att de puternic nct se ajunge la decolarea epifizei la 4 mm i mai mare, producndu-se o adevrat fractur diafizo-epifizar. Zona afectat devine foarte dureroas i copilul evit orice micare, membrele atrnnd inert. Copilul st cu membrele superioare n mod inert, flasce, braele se gsesc in rotaie intern iar minile n pronaie. Aspectul clinic sugereaz o paralizie ns n realitate este o pseudoparalizie deoarece copilul poate mica degetele i nu prezint tulburri de sensibilitate. Pseudoparalizia Parrot trebuie s fie difereniat de: paralizia obstretical; poliomielita (intereseaz mai ales membrele inferioare i nu apare dect dup 4 luni de la natere); osteoperiostita i periostita, apar mai trziu, dup 2 pn la 18 luni de la natere. Se prezint prin ngroarea periostului nsoit de dureri i agitaie nocturn ("plnsul Sisto"). Atingerea timpurie a tibiei duce cu timpul la modificrile cunoscute n literatura de specialitate sub numele de "tibie in form de iatagan"; osteita i osteomielita sifilitic se ntlnesc ncepnd din luna a 11-a, numai la 18-19% din cazuri. Se manifest prin gome la nivelul oaselor, formnd zone de distrucie osoas. Radiologic: se pune n eviden imagini cavitare localizate fie n centrul osului (osteomielita sifilitic), fie la nivelul corticalei (unde dau reacii periostale importante) sau al cartilagiilor (osteocondita). O valoare diagnostic important o are semnul Wiesenberger constatnd destrmarea corticalei osului afectat. Afectarea articulaiilor Afectarea articulaiilor se prezint prin sinovite, asociate de pseudoparalizia Parrot, abscedarea lor. Afectarea sistemului nervos. Cele mai caracteristice formele clinice cunoscute n sifilisul congenital al nou-nscutului: meningita, ntre a 3-a i a 12-a lun, care se manifest n mod asemntor cu hidrocefalia este cea mai grav complicaie; apare n primele luni dup natere meningitele microbiene, debutndu-se insidious i agravndu-se progresiv; i const n lipsa de osificare a oaselor craniene care rmn moi i cartilaginoase, cu liniile de sutur dehiscente. Din aceast cauz craniul sufer uor deformri. Interesarea zonei frontale duce la apariia bosei frontale proeminente. Alteori apar proeminene n zona parietal sau n cea occipital; meningoencefalite se asociaz cu semnele de meningit cu ocluzia unor arterii, 260

nstalnd hemiplegii, monoplegii, epilepsie sau crize de apoplexie; afectarea nervilor cranieni, mai ales, nervului optic: corioretinita (se manifest prin dispersarea pigmentului corioretinei sub forma de "amestec de sare i piper"), keratita parenhimatoas, atrofia nervului optic). Afectarea organelor interne Leziunile viscerale constituie 80% din cazuri n sifilisul congenital al nou-nscutului. Hepatosplenomegalia ntlnit pn la 80% dintre copii cu sifilis congenital al nou-nscutului, mai ales n primii 3-4 luni de via. Hipertrofia acestor organe este determinat de inflamaia produsa prin invazia de spirochete dar. De regul hepatomegalia este un semn precoce i poate constitui singurul sau primul semn al unui sifilis congenital. Afectarea pulmonar ca deobicei duce la deces n primele sptmni de via. La autopsie pot fi constatate cteva forme anatomice: pneumonia alb (descuamaie epitelial rapid i dezvoltarea esutului conjunctiv), infiltraia interstiial difuz alveolar i vascular, gome (o raritate). Nefropatia este mai rar ntlnit, mai ales, sub form de sindrom nefrotic. De regul sindromul nefrottc apare la 2-3 luni de la natere (sindrom nefrotic congenital) i se manifest prin edeme, ascit, hipoproteinemie i proteinurie masiv. Diareea se datorete unei pancreatite i se asociaz cu un sindrom de Miocardita acut a fost pus n eviden la aproximativ 10% din cazurile de Anemia este frecvent ntlnit, in medie la 34% din cazuri. Ea mbrac multiple malabsorbie i atrofia mucoasei intestinale. sifilis congenital precoce. aspecte clinice: normocrom i normocitic, anemie macrocitar, cu policromazie, reticulocitoz sau de tip anemie eritroblastic. Sifilisul congenital precoce( ntre 1-4 ani) n perioada aceasta cele mai des sunt constatate leziuni cutaneo-mucoase de tip: condiloame late perianale, n cavitatea bucal (perioada condilomatoas); papule de dimensiuni mari, dar n cantiti puine, localizate pe organele genitale, fese, membre, n pliuri, cavitatea bucal, pe laringe; gome. Afectarea sistemului osos se caracterizeaz prin prezena gomelor, care se nregistreaz mai des comparativ cu sifilis congenital al nou-nscutului, i periostitelor. Poate fi depistat hepatosplenomegalia. Adesea (pn la 50%) se constat orhita uni- sau bilateral. 261

Afectarea sistemului nervos se prezint n felul urmtor: retard mental, asociat cu hidrocefalia, atrofia nervului optic i schimbri a LCR; meningoencefalite asociat cu hemiplegii, epilepsie i retard mental; meningite specifice; gome la nivelul creierului; tabes dorsalis n debut (mai rar), cu prevalena atrofiei nervului optic (mai rar). Anemia se nregistreaz n formele uoare comparativ cu vrst pn la un an. Sifilisul congenital tardiv Cele mai frecvente semnele clinice a sifilisului congenital tardiv apar ntre 5-10 ani pn la 20-30 ani, acestea asemnndu-se din punct de vedere clinic cu sifilisul teriar al adultului. Reprezint aproximativ 60% din cazurile de sifilis congenital, n 40% din cazuri este vorba de sifilis clinic manifestat i n 60% de sifilis serologic. Semnele clinice se mpart n: de certitudine, de probabilitate i stigme (distrofii). Leziunile de certitudine se mpart n: cutanate, mucoase, viscerale i osoase. Semne clinice de certitudine triada Hutchinson: dinii Hutchinson, caracterizai prin implantarea convergent a incisivilor keratita interstiial sau parenchimatoas, apare ntre 5 i 12 ani. ncepe insidios mediani superiori, cu o stenoz a marginii lor libere; prin opacifierea discret a corneei, avnd localizare bilateral; se asociaz cu dureri, fotofobie i vedere voalat. Cu timpul apar zone de neurovascularizaie i corneea devine ptat cu aspect de "pete de somon". Este cuprins mai nti un ochi apoi i cellalt (dup un interval de timp de cteva luni) la 80-90% din cazuri. Cu timpul se ajunge la cecitate complet. Se ntlnete mai des la femei dect la brbai; atingerea urechii interne se manifest sub forma de labirintit, care cu timpul duce la atingerea nervului acustic i instalarea surditii de tip central. Dac leziunile urechii sunt bilaterale i se instaleaz n primii ani de via copilul nu mai poate vorbi i devine surdo-mut. Semne clinice de probabilitate corioritinit specific se manifest prin dispersarea pigmentului corioretinei osteoperiostita plastic (periostita plastic diafizar) ce intereseaz n primul sub forma de "amestec de sare i piper"; rnd tibia dar i alte oase lungi: radius, cubitus, peroneu, clavicula etc. Este o evoluie n continuare a atingerii osoase din sifilisul congenital precoce ce duce cu timpul la instalarea aspectului descris sub numele de "tibie n lam de iatagan", n perioada anterioar penicilinei acest aspect se ntlnea la 30-40% dintre copii cu sifilis congenital tardiv; 262

la nivelul nasului gomele distrug oasele i cartilagiile nazale deformnd nasul;

apar astfel aspecte descrise de vechii autori sub denumirea de: "nas n a, "nas n picior de ceaun", "nas n binoclu", "nas n cioc de papagal" etc.; craniu natiform; distrofii dentare: dinii Moon; cicatrici Robinson-Fournier peribucale, radiare, ajungnd uneori pn la gonite specifice apar ntre 8 i 15 ani afectnd de cele mai multe ori articulaia

regiunea mentonier; piciorului i a genunchiului. Hidartroza se datoreaz unei perisinovite sifilitice care se poate remite spontan dup mai multe luni; afectarea sistemului nervos apar peste 2 ani i prezentau semne clinice de neurosifilis. Manifestrile tipice apar abia n faza de adolescent. Se pot ntlni: meningite, meningoencefalite, tabes juvenil, paralizii, tulburri psihice, leziuni ale nervilor cranieni etc. Sifilisul nervos asimptomatic este frecvent, interesnd pn la 60% dintre copiii cu sifilis congenital netratat. Distrofii al sifilisului congenital tardiv. Distrofiile sunt de mai multe categorii: ngroarea treimei medii a claviculei descris de vechii autori sub numele de semnul lui Higoumenakis (Avsitidiiskii), ntlnit mai ales la muncitorii manuali; disfuncii ale craniului: hidrocefalie, frunte olimpian, etc.; palatal dur de tip gotic (bolta palatin ogival); fruntea olimpian sau capul n form de turn; modificrile scapulei, ce ia un aspect de concavicate median cunoscut sub numele de "scapul n arip"; distrofii dentare - microdonie sau macrodonie; dini implantai neregulat; dini conici (cu aspect de urubelni); dini cu suprafaa rugoas; dini cu eroziuni punctiforme, lineare sau circulare; dini cu suprafaa triturant escavat, cu aspect de semilun sau cu aspect de "zimi de fierstru"; dini strangulai de un an circular; carii dentare frecvente; atrofia cuspidian a primului molar, reducerea volumului prii superioare, ce apare ca un mugure pe o baz dentar normal; absena apariiei incisivilor laterali superiori; prezena tuberculului lui Carabelli, un mugur pe faa intern a primului molar. Mai pot fi ntlnite i alte manifestri oculare: iridiciclita, coroidita, nevrita optic, retinita etc., dar ele au o frecven sczut. Diagnosticul de laborator al sifilisului Metodele de laborator pentru diagnosticul sifilisului se mpart n dou categorii: metode de punere n eviden a treponemelor; reacii serologice pentru sifilis. 263

Metode de punere n eviden a treponemelor sunt: ultramicroscopia este o metod cu o mare utilizare practic cu ajutorul creia se evideniaz treponemele n leziunile floride (sifilom primar, secundar) sau n unele lichide (puncie ganglionar). Cu ajutorul ei se pun n eviden treponemele pe un cmp microscopic ntunecat, lumina venind din partea lateral. Metoda permite evidenierea treponemelor vii n secreia recoltat de pe suprafaa leziunilor floride. fiziologic i examinat la microscop; metoda punciei ganglionare, fcut acolo unde examenul din exudatul sifilomului a fost negativ. Dup puncie se fixeaz ntre degete ganglionul puncionat i se fac mai multe micri de rotaie a acului pentru a dilacera esuturile ganglionare Dup aceea se injecteaz n ganglion 0,2-0,3 ml ser fiziologic care apoi este aspirat i examinat ntre lam i lamel, n general 45% din punciile ganglionare sunt pozitive, la 28% din ele treponemele lipsind din leziunea cutanat. imunofluorescena d rezultate net superioare i poate fi efectuat direct i indirect. Metoda direct permite s se evidenieze spirochetele pe frotiu unde ele capt o culoare verde, dar sunt imobile. Dup recoltarea secreiei de pe suprafaa leziunii i formarea frotiu lui acesta este tratat cu o soluie coninnd anticorpi antitreponeme marcate cu un colorant fluorescent (isotiocianat de fluorescenin) t cu albastru Evans. Dup un contact de 30 minute lama se spal. Un examen al lamei, la un microscop prevzut cu o lamp cu vapori de mercur face ca treponemele s apar colorate n verde. Serodiagnosticul sifilisului (diagnosticul imunologic) Reaciile serologice deceleaz n sngele bolnavului anticorpi specifici aprui n urma aciunii unor antigene treponemice asupra sistemului imun al organismului gazd. Este cunoscut c Treponema pallidum prezint trei categorii de antigene. Testele serologice utilizate n diagnosticul sifilisului Se mpart n dou categorii (nespecifice i specifice): teste cu antigene cardiolipinice sau netreponemice i teste cu antigene treponemice. 1. Reacii serologice cu antigenice netreponemice (cardiolipinice sau fosfolipidice) se mai numesc i STS (Standard test Serological) (nespecifice, clasice). a. Reacii de floculare: RPR (Rapid Plasma Reagen Test): VDRL (Venerai Disease Research Laboratory). Este puin costisitoare i se 264 Recoltarea materialului se face prin: raclarea suprafeei sifilomului cu ajutorul unui bisturiu sau a unei chiurete, materialul recoltat fiind amestecat cu ser

execut relativ uor, are specificitate i sensibilitate bun. Pentru contolul rspunsului therapeutic VDRL este o metod care arat eficiena tratamentului. Testul se pozitiveaz la 10-20 zile de la apariia sifilomului cnd ncep s apar anticorpii n ser. Permite aprecierea evolutivitii afeciunii i a eficienei terapeutice. Dup un tratament corect se negativeaz n 6 luni pn la 2 ani iar n sifilisul tardiv se negativeaz mai ncet i poate rmne, n cazul efecturii testelor cantitative, pozitiv numai la titruri mici. n cazul sifilisului teriar reaciile VDRL pot fi negative la 20-30% din cazuri. Metoda fiind uor de efectuat i ieftin poate fi aplicat pentru testri n mas. Reacia de fixare a complementului are doua variante: reacia BordetWassermann (RBW) efectuat cu antigen Bordet-Ruelens si reacia Kolmer efectuat cu cardiolipina. Se pozitiveaz la 5-7 sptmni de la infectare sau la 20 zile de la apariia sifilomului. Testul de fixarea a complementului cu antigen din Treponema Reiter este puin utilizat deoarece are specificitate redus. 2. Reacii serologice cu antigene treponemice (specifice): TPHA (Treponema pallidum Hemmagglutination Assay sau reacia de hemaglutinare cu antigeni treponemici) se bazeaz pe principiul c hematiile puse n contact cu treponemele lizate cu ajutorul ultrasunetelor aglutineaz n prezena anticorpilor antitreponemici din serul cercetat. Are o sensibilitate superioar testelor cu antigene lipoidice i d rezultate asemntoare cu FTA. S-a putut automatiza, putnd astfel s fie folosit pentru depistri n mas n sifilisul primar se pozitiveaz naintea VDRL dar mai trziu dect FTA-ABS, adic la 10-15 zile de la apariia ancrului. Se negativeaz la 3-4 sptmni dup tratament n sifilisul precoce i rmne ca stigmat serologic n sifilisul tardiv. Teste de imunofluorescen (FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtions), const n examinarea cu lumin ultraviolet a complexului antigen-anticorp fcut fluorescent prin marcarea cu fluorescein. Se pozitiveaz dup 2 sptmni de la infectare, este nalt specific, mai ales n sifilisul primar, cnd reaciile de floculare sunt negative, permit diferenierea anticorpilor IgM i IgG / FTA-abs IgM, FTA-absIgG i fac posibil diagnosticul corect n sifilisul congenital (IgM nu traverseaz placenta i nu pot ajunge de la mam la ft). S-a dovedit c i aceasta poate da uneori seroreacii fals pozitive i pentru a le nltura se utilizeaz fraciunea 19S a IgM (testele 19S - IgM - TPHA sau 19S - IgM - FTA - ABS). Teste de imobilizare a treponemelor TPl (Treponema pallidum Immobilisation) evideniaz n serul bolnavilor anticorpi antitreponeme imobilizai. Ei sunt indui de fraciunea proteic a corpului treponemei. Pentru a pune n eviden imobilizinele se folosesc n loc de 265

antigene o suspensie de treponeme Nichols vii. Puse n condiii speciale de laborator n contact direct cu serul bolnavului i complementul, n cazul n care exist anticorpi imobilizani, treponemele devin la examenul microscopic imobile. Testul fiind foarte laborios nu a putut fi utilizat ca test de rutin rmnnd rezervat numai laboratoarelor de cercetare. Se pozitiveaz relativ trziu, la nceputul perioadei secundare. Se utilizeaz ca teste de referin pentru diderenierea unei reaciei fals-pozitive de una negativ. Teste treponemice imunoenzimatice (EIA). Dintre acestea este citat testul Testul Westernn-Blot are deasemeni o mare specificitate, fiind considerat testul Polymerase chain reaction (PCR) (detectarea T. pallidum prin amplificare lichid amniotic, ELISA (testul anticorpilor marcai cu fosfataz) i PTA (testul anticorpilor marcai cu peroxidaz). viitorului. Utilizeaz treponeme izolate prin electroforez. genic), care pune n eviden ADN treponemelor din diferite medii: LCR,

esuturi etc. Metoda a mbuntit considerabil diagnosticul sifilisului congenital i a sifilisului nervos. Ajut la rezolvarea cazurilor cu serologia greu de interpretat. Astfel PCR n lichidul amniotic are o sensibilitate de 100% ns n LCR valoarea sa este ndoielnic. Reacii serologice fals pozitive Testele cu antigene treponemice sunt foarte rar fals pozitive (cel mult pn la 1%) dat nici ele nu dau rezultate exacte n 100% din cazuri (n afar de TPI). Falsele reacii pozitive se mpart n dou categorii: acute (care nu persist peste 6 luni) i cronice (cu o persisten de peste 6 luni). Falsele reacii de tip acut constituie 69% din cazuri i se ntlnesc mai ales n bolile infecioase iar falsele reacii fals pozitive cronice se ntlnesc la 31% din cazuri fiind mai fecvente n bolile autoimune i crioglobulinemii. Cauzele reaciilor fals pozitive pentru sifilis sunt multiple: A. pentru testele lipoidice(netreponemice): boli infecioase, infecii bacteriene (pneumonie pneumococic, endocardita bacterian, ancrul moale, scarlatina, malaria, tuberculoza, lepra, infecii cu rickettsii, cu micoplasme, cu borelia, cu leptospira, tripanosomiaze etc.); infecii virotice: vaccina, rujeola, mononucleoza infecioas, limfocauze neinfecioase: sarcina, utilizarea de medicamente pe cale i.v., boli granulomatoza venerian, hepatita viral, infecii cu enterovirusuri, psitacoza, varicela, variola etc.;

266

autoimune (lupus eritematos acut), hipergamaglobulinemii, poliartrita reumatoid, ciroza hepatic, hemopatii maligne, mielom multiplu, transfuzii repetate, neoplasme avansate, vrst avansat. B. pentru seroreaciile cu antigene treponemice: cauze infecioase: boala Lyme, lepra, malaria, mononucleoza cauze neinfecioase: lupus eritematos sistemic, sindromul anticorpilor MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL SIFILISULUI Generaliti Nivelul treponemicid de antibiotic trebuie obinut n ser, precum i n LCR n caz de neurosifilis. Se consider treponemicid nivelul de penicilin >0,018 mg/l, care e substanial mai mic dect nivelul de concentraie maximal eficace in vitro, acesta fiind cu mult mai nalt (0,36 mg/l). Durata concentraiei treponemicide de antibiotic ar trebui s fie cel puin de 7-10 zile ca s cuprind un numr de cicluri de diviziune a treponemelor (30-33 ore) n sifilisul precoce cu un interval subtreponemicid de nu mai mare dect 24-30 ore. Benzatin-benzilpenicilina -benzilpenicilin cu aciune prelungit) n doza de 2,4 mln uniti asigur penicilinemia treponemicid pe parcurs a 3-4 sptmni (21-23 de zile). Prin tratamentul parenteral zilnic cu procain penicilin un hotar de siguran se obine administrndu-se cure cu durata de 10-14 de zile n sifilisul precoce i 10-21 de zile n sifilisul tardiv. Penicilino-terapia parenteral comparativ cu administrarea oral n general este tratamentul de elecie, deoarece tratamentul parenteral ofer o biodisponibilitate garantat. Antibioticele non-penicilinice care au fost evaluate sunt tetraciclinele, inclusiv doxiciclina, fiind cea mai preferabil tetraciclina datorit penetraiei n LCR, i eritromicina, toate administrate oral. Scheme de tratament recomandate n sifilisul precoce (primar, secundar i latent recent dobndit < 2 ani precedeni) Opiuni terapeutice de elecie: Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, intramuscular (IM), (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), fiind efectuate n ziua 1-a i a 8a. n Ghidul European tratamentul sifilisului precoce se reduce la o singur doz de 2,4 mln uniti de benzatin penicilina (Penidural). Folosirea soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare 267 infecioas, leptospiroza, febra recurent, sifilisul endemic etc.; antifosfolipidici.

Procain penicilina 600 000 uniti IM, doz zilnic, pe parcurs a 10-14 zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain penicilin (1,2 mln uniti), la sigur pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100 kg) Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcurs a 10-14 zile. Scheme de tratament recomandate n sifilisul latent tardiv (dobndit 2 ani precedeni sau de durat neprecizat), cardiovascular i sifilisul gomos Opiuni terapeutice de elecie: Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln

uniti, IM, (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), efectuate n zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a. Terapia de elecie: Procain penicilina 1,2-2,4 mln uniti, IM, zilnic, plus probenecid 500 mg, per os, de 4 ori pe zi, ambele timp de 10-21 zile. Profilaxia sifilisului congenital prin monitorizare serologic pe parcursul sarcinii i tratamentul neo-natal profilactic: n Republica Moldova sunt recomandate cel puin 3 examinri de monitorizare serologic n prima jumtate (12-14 sptmni), n a doua jumtate a perioadei de sarcin (20-24 sptmni), precum i nemijlocit la natere n SUA monitorizarea serologic se recomand astfel: (a) controlul iniial n sarcin; (b) la 28 sptmni de gestaie; (c) la natere, dac exist riscul nalt pentru sifilisul congenital. n Federaia Rus aceast monitorizare se recomand la: (a) controlul iniial n sarcin; (b) la 21 sptmni de gestaie; (c) la 36 sptmni de gestaie. Toi nou-nscuii de la mame sero-pozitive trebuie tratai cu o singur doz de benzatin penicilin de 50 000 uniti/kg IM, indiferent dac mama a fost sau nu tratat pe parcursul sarcinii Sifilisul congenital Opiuni terapeutice Benzilpenicilina 150 000 uniti/kg, IV zilnic (administrat n 6 doze, fiecare 4 ore) timp de 1014 zile Procain penicilina 50 000 uniti/kg IM zilnic timp de 10-14 zile Dac LCR este normal: benzatin penicilina 50 000 uniti/kg IM (doz unic). Reaciile la tratament 268

Reacia Iarisch-Herxheimer - un puseu acut febril cu cefalee, mialgii, frisoane, care se reduce n 24 ore. MONITORIZAREA POST-TERAPEUTIC Controlul post-terapeutic pentru a verifica nsntoirea i a descoperi reinfectarea sau recidiva se obine prin evaluarea rspunsului clinic i serologic. n cazul sifilisului precoce, investigaiile clinice i serologice (testele cardiolipinice / netreponemice: RMP, VDRL, RPR sau RW) se vor efectua conform schemei: lunar pe parcursul urmtoarelor 3 luni dup tratament, apoi la 6 i 12 luni. Dup un tratament adecvat al sifilisului precoce, titrul testelor cardiolipinice / netreponemice ar trebui s se micoreze cu 2 trepte de diluie (de 4 ori) timp de 6 luni (timp de 1 an pentru pacienii HIV-infectai). i 15. n cazul unei eficaciti clinice adecvate este admis decizia unei abineri de la tratamentul adiional. Dac ns rspunsul clinic a fost inadecvat sau imposibil de monitorizat, cum ar fi n sifilisul latent, se va decide n favoarea tratamentului adiional. n cazul sifilisului tardiv (inclusiv cel latent) rspunsul serologic al testelor cardiolipinice / netreponemice este frecvent absent. La pacienii cu sifilis latent tardiv imunocompeteni (non-HIV infectai) cu testele cardiolipinice / netreponemice reactive, care rmn stabile n cel mai mic titru, monitorizarea ulterioar a tratamentului nu este n general indicat. Dac nu se obin rezultatele ateptate, se administreaz tratamentul adugtor: benzatin penicilin (Retarpen, Extencilline) n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, n zilele 1, 8

Gonoreea
(blenoragia, infecia gonococic, uretrita gonococic)
Definiie. Gonoreea este o maladie infecioas, contractat n majoritatea cazurilor pe calea raporturilor sexuale. Este produs de un agent patogen Gram negativ - Neisseria gonorrheae i se localizeaz la nivelul uretrei i colului uterin dar cu posibilitatea de a afecta i alte organe. Este cea mai frecvent boal veneric (30% din bolile transmisibile sexual). Etiologie. Agentul patogen al bolii este Neisseria gonorrheae care este un diplococ Gram negativ. Are o form ovalar cu o uoar scobitur pe una din pri, asemuit cu o boab de cafea. n majoritatea cazurilor germenii sunt aezai perechi (diplo), privindu-se prin partea lor concav. Gonococul este un agent patogen specific omului. Afecteaz n primul rnd mucoasa 269

uretral (dnd uretrite) dar poate afecta i alte mucoase: mucoasa colului uter (cervicite), mucoasa uterin (endometrite), a trompelor (salpingite), pe mucoasa anal (rectite), faringian (faringite), conjunctival (conjunctivite). Mucoasa vaginal i bucal, avnd o structur pavimentoas nu-i permite invazia. Gonococul mai poate afecta glandele anexe ale unor organe cavitare, provocnd unei o serie ntreag de complicaii i poate trece n circulaia general producnd septicemii cu metastazarea infeciei n: articulaii, endocard, pericard, peritoneu, tegumente, etc. Morfologic gonococul are o: lungime de 0,8-1,3 (microni) i lime de 0,6-0,8. Prezint o capsul groas dar care nu se observ cu ajutorul microscopului obinuit. Pe preparate proaspete i nefixate gonococii sunt mobili, chiar i formele care prezint pili. Diviziunea lor se face pe planul transversal, n felul acesta explicndu-se apariia pe alocuri de tetrade sau grupuri mai mari. Pe frotiurile din secreia uretral gonococii se gsesc localizai intracelular i extracelular. Localizarea intracelular este un important criteriu de diagnostic deoarece speciile saprofire de Neisseria sunt situate ntotdeauna numai extracelular. Pe suprafaa sa gonococul prezint o serie de formaiuni filamentoase cunoscute sub numele de "pili". Pe seciune examenul la microscopul electronic arat urmtoarea structur. n centru se gsete citoplasma care este nconjurat de o membran citoplasmatic. Urmeaz peretele celular format din peptoglicani, iar n afar membrana celular. Prin metoda electroforetic din membrana celular au fost izolate 5 antigene de suprafa: proteina I, II i III, antigenii pililor i ali antigeni formai din mucopolizaharide. Pe baza antigenitii proteinelor de suprafa, care prezint mai multe variante, au fost izolate 16 tipuri de gonococi. Culturi. Gonococul este un microb ce se dezvolt greu n culturi. El necesit medii speciale ce trebuie s conin numai lichide organice. Cel mai folosit mediu de cultur este mediul Thaver-Martin (geloz + hemin) i mai recent mediul HVL (geloz+hemina+antolizat de drojdie de bere i de ficat). Coloniile au suprafaa neted, sunt mici (0,5-lmm), sunt rotunde, uor bombate i lucioase (asemntor picturilor de rou). Pe mediile de cultur lichide dezvoltarea agentului patogen duce la tulburarea bulionului sau la formarea unui mic depozit grunjos in lipsa de medii selective gonococul se poate cultiva i pe medii de geloz cu snge de cal 10%. Sensibilitate. Gonococul este foarte puin rezistent n afara organismului unde moare n 1-2 270

ore. Este distrus n 2'-5' de formol, de sublimatul corosiv sol. 1% sau de alcool 70. Ca s se dezvolte n culturi acesta trebuie s fie pstrat la 37. Sensibilitatea la antibiotice. Gonococul este un agent patogen sensibil la majoritatea antibioticelor uzuale. Se admite c nu exist un antibiotic utilizat n tratamentul gonoreei fa de care gonococul s nu dezvolte rezisten. Patogenitate. Este recunoscut c suele mai virulente dezvolt pe cultur germeni cu pili. Gonococul i exercit capacitatea patogenic prin posibilitatea de a se fixa, cu ajutorul pililor, pe anumite pri ale celulei gazd. Deasemeni pilii au proprietatea de a se opune fagocitrii gonococului de ctre leucocite. Anticorpii antipili au drept actiune impiedicarea ptrunderii lui n structurile profunde. Ca factor de agresivitate gonococoul secret o proteaz capabil s cliveze moleculele IgA de pe suprafaa celulelor mucoase. Capsula gonococului i confer acestuia o mare rezisten, permindu-i s supravieuiasc n interiorul leucocitului care l-a fagocitat. Infectia gonococic nu dezvolt imunitate, de unde frecvena infectiilor recidivante la aceti bolnavi. Poarta de intrare a infeiei o constituie mucoasa uretral la brbat, uretra i colul uterin la femeie. S-a dovedit c gonococul fixat cu ajutorul pililor pe celulele mucoasei are tendina de ptrundere n profunzime. Odat fixat pe celulele de suprafa gonococul ptrunde n esutul conjunctiv subepitelial n decurs de 3 zile. Strbaterea mucoasei se face printr-un fenomen de fagocitoz a celulelor epiteliale care fagociteaz gonococul dar nu-l poate distruge, transportnd-l n profunzime. Ajuni n straturile subepiteliale gonococii se nmulesc rapid, elibereaz factorii lor de agresivitate i declaneaz astfel reacii int1amatorii mai mult sau mai puin ntinse (n funcie de aceste reacii avem manifestri clinice mai zgomotoase sau abia perceptibile). S-a dovedit c gonococul odat fixat pe celule migreaz nu numai n profunzime ci i pe suprafaa mucoasei, dup 8 ore de la inoculare fiind depistate la distan de locul depunerii. Manifestrile clinice ale infeciei gonococice Date generale Perioada de incubaie are importan n precizarea diagnosticului i diferenierea infeciilor gonococice de cele chlamidiene sau cu micoplasme care au o incubaie mai lung. Durata medie de incubaie este de 3 zile, cu variaii de la 1 la 30 zile. Formele clinice ale infeciei gonococice: uretrite gonococice 60% din cazuri (din care 4% asimptornatice); cervicite gonococice 20% din cazuri (din care 40% asimptomtice); infecii anorectale 4% (din care 45% asimptornatice); gonococii faringiene 1 % din cazuri (din care 75% la aduli); anexite gonococice 2% din cazuri, alte localizri 11,8%. 271

Gonoreea la femeie este la cel puin 50% din cazuri asimptomatic, fiind cea mai frecvent boal veneric ce poate evolua fr manifestri clinice. n infeciile cu chlamidii formele asimptomatice se ntlnesc la 25% din cazuri, cu trichomoniaz la 8% iar n candidomicoza vaginal 55%. Infecia gonococic la brbai are, n 93% din cazuri localizare la nivelul uretrei cu manifestri clinice de uretrit. Exist uretrite acute i uretrite cronice. Uretrita acut se manifest zgomotos, de regul la cteva zile de la contactul infectant. Dup simptomele clinice se mparte n dou forme: uretrita acut anterioar i uretrita acut total. Uretrita acut anterioar debuteaz prin senzaia de prurit i usturimi situate la nivelul foserei naviculare. Buzele meatului se tumefiaz i au aspect congestiv. n decurs de cteva ore se asociaz o secreie uretral alb-glbuie nsoit de senzaia de arsur i usturime la urinat. Prezena secreiei purulente uretrale precizeaz diagnosticul de uretrit. Dup un scurt timp secreia devine purulent, cptnd un aspect galben verzui, devine mai vscoas i pteaz lenjeria. Se asociz o senzaie dureroas permanent mai intens n timpul miciunilor i la erecie. Proba celor dou pahare arat c urina este tulbure numai n primul pahar. Starea general nu este alterat. n cazurile netratate, cu scurgeri abundente de puroi, mai ales la persoanele cu prepu lung, se poate asocia inflamaia glandului i prepuului (balanopostita gonococic) care se poate complica uor cu o fimoz acut. Tot la aceste cazuri pot apare complicaii de tipul limfangitei acute nsoite sau nu de adenopatie local inflamatorie. Netratat uretrita gonococic devine asimptomatic in decurs de 6 luni la 95 % din cazuri. n aceast faz diagnosticul de laborator prin metoda frotiului se poate preciza la 95% din cazuri. Uretrita acut total (uretrita gonococic posterioar) se intlnete, de regul, la bolnavii cu uretrite acute anterioare care nu s-au tratat. De cele mai multe ori se instaleaz dup 10-15 zile de la primele manifestri ale infectiei. n aceast form uretra este cuprins de procesul infecios in totalitate.Primul semn c o uretrit acut anterior a devenit total este reducerea secreieie uretrale. Din aceast cauz proba celor dou pahare arat c n ambele urina este tulbure. Principalele simptome subiective sunt polachiuria i disuria. Deseori la sfritul miciunii bolnavul elimin cteva picturi de snge i in mod excepional poate prezenta hemospermie. Tot datorit atingerii uretrei posterioare pot s apar erecii dureroase i poluii nocturne. Toate aceste simptome se pot nsoi de alterarea strii generale: febr, cefalee, astenie, tahicardie, 272

curbatur, etc. Netratat la timp sau incorect uretrita total se cronicizeaz i duce la apariia a diferite complicaii locale sau generale. Uretrita gonococic cronic (forma persistent) se ntlnete la cazurile netratate, la cei care au fcut tratamente necorespunztoare sau acolo unde tratamentul s-a intrerupt prea repede. Sunt dou forme de uretrit gonococic cronic: una deschis i alta nchis. Forma deschis se manifest printr-o secreie uretral permanent dar n cantitate mic, uneori numai cteva picturi. Pe frotiu se gsete mucus, celule epiteliale i leucocite cu gonococi intracelulari. Urinile pot fi tulburi in ambele pahare. Sunt i cazuri unde secreia nu apare dect dimineaa printr-o singur pictur de puroi: pictura matinal, secreia poate crete dup excese sexuale, buturi alcoolice, exces de cafea, mers clare sau pe biciclet etc. Forma nchis se caracterizeaz prin perioade de vindecare clinic mai lungi sau mai scurte alternnd cu perioade n care reapare secreia uretral. Uneori acest form este total asimptornatic. n practic trebuie s fie cercetate: glandele Tyson, situate de o parte i de alta a frenului, care n caz de infecie apar ca nite mici abcese sau tumefacii roii dureroase, situate de o parte i de alta a meatului; glandele Littre, dau, atunci cnd se inflameaz, "littritele" ce se manifest prin apariia unor filamente de mucus n primul pahar de urin iar la palpare prin prezena unor microabcese (ct o alice), situate de o parte i de alta a uretrei; glandele lui Cowper dau n urma infeciei cowperite, ce se manifest prin sindrom dureros perineal, cu tenesme, polachiurie sau retenie de urin fiind evideniate prin tueu de prostat. b) Manifestrile infeciei gonococice la femei La femei ntlnim trei categorii de manifestri clinice: forme acute, forme cronice i cazuri asimptomatice. Infecia gonococic acut a femeii este rar nrlnit n practic. Se manifest prin simptome brusc instalate: polachiurie, dureri pelviene, disurie, dispareunie i leucoree, mai mult sau mai puin abundent. Examenul obiectiv evideniaz prezena unei uretrite purulente, alteori printr-o cervicit mucopurulent nsoit de vulvovaginit acut. Localizarea infeciei la nivelul uretrei este intlnit la 70-90% din aceste cazuri. Infecia gonococic cronic la femei apare la cazurile cu tratamente incomplete sau cu manifestri minore (forma oligosimptomatic). Infecia nu se mai ntlnete la nivelul uretrei sau colului cervical ci la nivelul "reperelor" aflate la nivelul organelor genitale feminine. 273

De cele mai multe ori debuteaz insidios cu manifestri clinice necaracteristice: usturimi discrete dup urinat, disurie, polachiurie, discret leucoree i prurit vulvar. La examenul clinic se poate observa o pictur de puroi galben-verzui care se elimin din uretr cnd aceasta este comprimat cu degetul. Exist i forme cu simptome necaracteristice: leucoree discret, dispareunie, congestie unilateral a vulvei, cervicite cronice rnuco-purulente sau erozive, salpingite etc. La 48% din cazurile de infecie gonococic cronic femeile nu prezint semne clinice. Cervicitele cronice, gonococice evideniate la examenul cu valvele, au uneori aspecte clinice neevocatoare: eritematoase, eritemato-edematoase, erozive, muco-purulente etc. La femeile care au vulvo-vaginite gonococice cronice i nu se trateaz, des fac infecii ascendente. Gonoreea la femeie se asociaz, cu infecia chlamidian, aceast asociaie fiind din ce n ce mai frecvent. La femeile cu gonoree cronic este necesar s fie cutate i tratatate urmtoarele: inflamaia glandelor Skene (skenite sau uretro-skenite ), unde compresia uretrei pe simfiza pubian este dureroas, evacundu-se o pictur de puroi; inflamaia glandelor Bartholin (bartolinite), manifestate clinic n prima faz (infecia conductului glandular) prin congestia dureroas a unei labii, iar cnd a fost interesat intreaga gland prin formarea unei tumefacii furunculoide, prin orificiul glandular, se elimin puroi; inflamaia glandelor periuretrale, cu congestia uretrei i eliminarea periodic de gonococi. Pentru a preciza diagnosticul de infecie gonococic la femeie prelevrile pentru examen trebuie s fie contractate concomitent din uretr, colul uterin, rect i vagin. Cel mai valoros reper este colul uterin. Recoltarea din secreia vaginal este lipsit de valoare. Cnd prima recoltare este negativ examenul se repet. Vulvovaginita gonococic la fetie contaminate n mod indirect de la mamele lor sau de la personalul de ingrijire, este relativ ntlnit n serviciile de copii. Se manifest sub forma de vulvovaginit acut purulent. Uneori se asociaz cu disurie i polachiurie sau dureri abdominale. Infecia gonococic ano-rectal. Aceast localizare trece de cele mai multe ori neobsevat fiind n majoritatea cazurilor forme asimptomatice. Exist trei modaliti de contaminare: Inoculare direct prin intermediul raporturilor sexuale anale. n aceast categorie intr toate cazurile ntlnite la homosexuali i 40% din cazurile de gonococie ano-rectal descrise la femei; Autoinocularea, este frecvent ntlnit la femei i se produce prin propagarea de vecintate a secreiei purulente vaginale. La brbai se ntlnesc numai cazuri excepionale prin transportul puroiului de la uretr la anus prin intermediul minilor murdare. Manifestrile clinice sunt multiple, existnd mai multe forme: 274

Anorectita acut gonococic este foarte rar i debuteaz prin senzaie de arsur dureroas n regiune, de usturimi, greutate n perineu i secreie purulent. Se asociaz scaune frecvente nsoite de tenesme cu eliminare de mucus i puroi de culoare galben-verzuie. Pot fi ntlnite i scaune sanghinolente sau anoragii. La examenul obiectiv canalul anal este congestionat iar pliurile perineale sunt hipertrofiate i conin secreii purulente. Uneori se ntlnesc in zona perineal ulceraii superficiale sau pseudofisuri dureroase. Frecvent acest form se asociaz de intertrigo interfesier. La rectoscopie mucoasa rectal este roie i edemaiat, acoperit de secreie purulent. La persoanele care practic raporturi sexuale anale se asociaz leziuni tip vegetaii veneriene i sifilis florid. Anorectita subacut gonococic are manifestri clinice discrete: prurit al regiunii anale, stare de discomfort local, o uoar secreie ce pteaz lenjeria (uneori fiind sanghinolent), la care se poate asocia dureri la defecaie sau formarea de fisuri anale. Forma oligo- i asimptomatic este cea mai frecvent fiind complet lipsit de simptome sau atunci cnd exist acestea sunt nesemnificative. Complicaiile gonoreei ano-rectale apar sub form de fistule anale sau abcese perirectale care nu se dosebesc clinic de fisurile de alt natur. Infecia gonococic oro-faringian este ntlnit n ultimele decenii din ce n ce mai frecvent. Ea a fost descris din 1836 de Desruelles i ntlnit n unele medii unde se practic raporturi oro-genitale. Acest comportament este mai des ntlnit n anumite ri. Exist i cazuri cu gonococie faringian care nu au practicat niciodat astfel de raporturi. La aceste cazuri contaminarea se face prin autoinoculare plecnd de la un focar genital. S-a dovedit deseori deasemeni transmiterea pe calea srutului, mai ales prin srutul "profund". Se apreciaz c riscul de a contracta gonoreea n urma unor raporturi sexuale oro-genitale cu o persoan infectat este de 31 %. La nou nscut gonococia faringian apare prin aspiraia de lichid vaginal de la mama infectat n timpul naterii. Manifestri clinice Se recunoate c infecia faringian cu gonococ este asimptomatic la 80% din cazuri. n 15% din cazuri bolnavii se plng de dureri "n gt" nsoite de o uoar congestie a amigdalelor i a mucoasei faringiene, mbrcnd aspectul unei angine banale. La un numr redus de cazuri se observ cuiburi de puroi n criptele amigdaliene sau granulaii albicioase minuscule presrate pe mucoasa faringian. Starea general nu este afectat. ntinderea infeciei se poate asocia deseori cu un exudat purulent de culoare glbuie. n rare cazuri infecia se poate localiza i la nivelul limbii leziunile fiind situate pe marginea lateral a ei. Stomatita gonococic se atenueaz spontan n 7 pn la 10 zile. 275

Gonococia ocular sau keratoconjunctivita gonococic este mult mai frecvent intlnit la noi nscui dar apare uneori i la aduli . Conjuctivita gonococic a nou nscutului apare la 3-4 zile de la natere prin contaminare de la mama lui, n cursul expulziei. De cele mai multe ori este bilateral, deseori infecia conjunctival cu gonococ a nou nscutului este asimptomatic. n ultimul timp se propune ca pentru prevenirea oftalmiei nou nscurului s se foloseasc unguentul cu tetraciclin (acesta previne oftalmia gonococic la 94% din cazuri i cea chlamidian la 77% din cazuri). Boala se manifest printr-un edem accentuat al pleoapelor urmat de o secreie purulent galben-verzuie. Mucoasa conjunctival este roie, sanghinolent. Dac nu este tratat la timp conjunctivita gonococic se poate asocia cu keratita interstiial care duce la opacifierea corneei i la cecitate secundar. Alteori se produce o perforare a corneei urmat deasemeni de cecitate. Oftalmia gonococic, asociaz conjunctivita, keratita, ulceraia i perforaia corneei. n mod excepional poate s se instaleze panoftalmia, aceasta fiiind n epoca actual din ce n ce mai rar. Conjunctivita gonococic a adultului se produce prin contaminarea accidental de la un bolnav cu localizare genital (la corpul medical dup examinarea bolnavilor), sau apare la bolnavi prin autoinoculare. De regul are localizare unilateral i se manifest printr-o conjunctivit supurant i care neglijndu-se duce repede la instalarea keratitei sau la perforarea corneei. Complicaiile locale ale uretritei gonococice la brbat Balanopostita gonococic se datorete propagrii infecie de la uretr la nivelul antului balanopreputial i al prepuului se manifest prin eritemul zonei afectate, cu edem important al prepuului nsoite de o secreie mucopurulent de intensitate variabil. Subiectiv bolnavul acuz senzaii de arsur, prurit local, usturime sau durere. Decalotarea glandului se face cu dificultate i deseori suprafaa acestuia este roie acoperit de puroi i prezint mai multe eroziuni superficiale, unele cu contur geografic. Neglijat acest infecie poate duce la necroze locale cu formarea de sfaceluri i distrugeri tisulare care las de cele mai multe ori sechele importante. Complicaii genitale La brbat La femeie Balanoposnta Littrita Morganita Cowperita Periuretrita Stricturi uretrale Orhiepididimita Prostatita Skenita Bartolonita Salpingita Gonococii cutanate Infecie gonococic simpl: ectima gonococic abcesul gonococic derrnarita Complicaii extragenitale Gonococii ale mucoaselor Conjunctivita - Gonococia cavitii bucale Rectita gonococic Gonococii Viscerale Artrita Gonococic Peritonita Perihepatita Meningita Miocardita Endocardita Tromboflebira

276

gonococic septic

Profund Septicemia Gonococic

Cele mai importante complicaii ale infeciei prepuiale, mai ales la formele cu edem masiv al prepuului sunt fimoza i parafimoza. Durerile sunt vii, uneori insuportabile, aceast complicaie constituind o urgen medical. Inflamaia glandelor lui Tyson (tysonita), acestea aflndu-se la nivelul coroanei glandului i pe mucoasa prepuial, fiind n fond glande sebacee care secret sebum. Inflamaia lor duce la formarea unor mici granule inflamatorii, de mrimea unei gmlii de ac, foarte dureroase. Morganitele sau inflamaia glandelor epiteliale de la nivelul lacunelor Morgagni. Se manifest ca o uretrit care nu rspunde la tratament, uretroscopia evideniind n zona respectiv congestia mucoasei cu puroi evacuat prin orificiile glandulare. Littritele sau infalmaia glandelor lui Littre, situate de o parte i de alta a uretrei ce poate surveni din prima faz a infeciei i care favorizeaz cronicizarea ei. Se depisteaz sub forma unor noduli dureroi evidentiai mai bine dup introducerea unui benique pe uretr i palparea zonei uretrale. Se manifest clinic prin scurgeri uretrale cu evoluie cronic i dureri locale mai ales n faza de erecie. La uretroscopie se evideniaz puncte inflamatorii, roii, proeminente, de mrimea unei grnlii de ac sau a unei boabe de piper. Spaiul periuretral este infiltrat i dureros. Cowperita este o complicaie excepinal de rar ce apare ntre a doua i a patra sptmn de la debutul unei uretrite acute. Bolnavul prezint o stare de tensiune n zona perineului iar mersul i mai ales statul n poziie aezat sunt dureroase n cursul urinrii, dar mai ales la tuse apar dureri mari, sub form de neptur local. Sunt i forme fr manifestri clinice descoperite prin tueu rectal, n cursul examenului se pot palpa ntre degetul arttor (utilizat pentru tueu) i degetul mare (cu ajutorul cruia se palpeaz perineul) o tumor dur, multilobulat, dureroas, de mrimea unei alune. Miciunile i defecaia sunt dureroase i dificile. Uneori se poate produce chiar o retenie de urin. Fr tratament fenomenele se atenueaz n 7 -10 zile rmnnd local un nodul. Prostatita acut gonococic este o complicaie relativ frecvent ntlnit la bolnavii cu uretrit. n prima etap se produce o simpl congestie a glandei prostatice i se manifest printr-o jen la miciune nsoit de o stare de jen dureroas n regiunea perineal, amplificat de poziia ortosratic. Prostatita acut se manifest prin apariia de fenomene generale: febr, cefalee, curbatur, transpiraie. Se manifest prin miciuni dese i dureroase i dureri mari n cursul defecaiei. Apar 277

tulburri de erecie, cu ejaculare dureroas sau cu hematospermie. Prostatita se mai poate asocia cu veziculita (infamaia glandelor seminale), acesta fiind diagnosticat tot prin tueu rectal: procesul inflamator se localizeaz de o parte i de alta a liniei mediane. Prostatita cronic gonococic poate s apar consecutiv unei prostatite acute ncorect tratat sau poate s se instaleze in mod insidios. Se manifest printr-o stare de apsare la nivelul perineului i de arsur uretral accentuat la mers i n poziia aezat. Se asociaz miciuni frecvente i dureroase. Erecia este incomplet i ejacularea prematur i dureroas. Uneori hemospermie. Impotena pasager este frecvent, cu poluii i erecii nocturne sau declanate de poziia aezat. O secreie uretral discret, uneori sub form de "guta matinal" duce la nevrozarea bolnavului mai ales atunci cnd tratamente repetate nu reuesc s aduc vindecarea. Uneori scurgerea uretral nu apare dect dup defecaie. Urina este clar dar cteodat conine filamente lungi i subiri. Numai n rare cazuri urina apare tulbure prin prezena de mici filamente. Tueul rectal este mai puin dureros artnd o prostat mrit de volum, cu suprafaa neregulat, dur i uneori cu lacune de mrimea unei boabe de mazre (n formele supurate). La uretroscopie verum montanum este rou i edematos. Au fost descrise mai multe forme clinice: prostatita glandular, cu scurgeri uretrale abundente (prostatoree), cu volumul prostatei mare i consisten sczut; prostatita parenchimatoas sau uscat, cu scurgere minim (filamente n urin), cu simptome funcionale puine, cu prostata mic de volum dar cu consisten ferm; prostatita disuric, cu tulburri funcionale de urinat dar fr scurgeri uretrale (prostatism); prostatita supurat, cu urini tulburi n al doilea pahar, cu disurie iar la tueu cu o prostat mrit de volum care prezint noduli foarte dureroi sau zone de ramolisment. Abcesul de prostat (fegmonul periprostatic) apare prin propagarea infeciei de la prostat n esutul conjunctiv periprostatic. Se manifest prin dureri mari, cu caracter pulsatil care iradiaz n perineu, bazin sau coapse. Miciunile sunt frecvente, dureroase i dificile (incomplete). Apar dureri la defecaie. Se asociaz tenesme rectale i senzaia de tampon la nivelul rectului. Manevrele tueului rectal sunt deosebit de dureroase i arat o prostat mare, dureroas, aflat sub tensiune la care se asociaz impstarea dureroas a ntregii regiuni. Starea general este alterat, bolnavul prezentnd febr i frison, cefalee i transpiraii. Dac nu se face tratament, abcesul se deschide n uretr. Orhiepididimita acut gonococic este o complicaie ntlnit relativ frecvent n practic. Boala poate avea localizare numai la nivelul epididimului i atunci apare o epididimit sau cuprinde concomitent testiculul i sacul scrotal, situaie n este vorba de o orhiepididimit. Exist o form 278

acut i o form cronic. Forma acut debuteaz cu o durere persistent la nivelul scrotului, localizat de regul unilateral, urmat de tumefacia capului epididimar, edem local i eritem al sacului scrocal. Iniial procesul e localizat numai la nivelul epididimului dup care se extinde i la testicul i sacul scrotal. Zona afectat ia aspectul unei tumefacii de mrimea unui mr sau ct un pumn, extrem de dureroas, aflat sub tensiune, nsoit de stare general alterat: febr, cefalee, curbatur, transpiraii. Durerile sunt aa de intense nct deseori bolnavul este imobilizat la pat. n 91 % din cazuri procesul este unilateral i numai la 9% exist localizare bilateral. Forma cronic debuteaz sub forma unei jene i dureri la nivelul epididimului care persist i care se agraveaz progresiv. La examenul clinic se gsete epididimul ngroat, dureros, n masa infiltrativ fiind ntlnii deseori mici noduli care prezint o sensibilitate particular. Aceste formaiuni se ntlnesc de cele mai multe ori la coada epididimului i mai rar la cap. Periuretrita se datoreaz extinderii infeciei gonococice n spaiul din jurul uretrei. Se manifest prin dureri persistente in zona uretrei nsoite de o infiltraie difuz, eritem i stare de tensiune local. Scurgerile uretrale se amplific i apar erecii foarte dureroase. La palpare traectul uretrei este infiltrat i foarte dureros. Stricturile uretrale erau n epoca preantibiotic extrem de des ntlnite: 40% dintre uretritele cronice. n etapa actual sunt rare, frecvena lor fiind apreciat ntre 1 i 9% din uretritele gonococice. Este o complicaie tardiv i se instaleaz lent dup mai muli ani de la puseul acut. Apar mai ales n cazurile cu evoluie cronic, unde infecia a ptruns i a staionat mai mult timp n spaiul subepitelial, ducnd la o reacie scleroas care reduce lumenul uretrei. Se manifest prin jen la urinat, cu jet subire sau mprtiat, cu ntreruperi ale emisiunii de urin. n epoca actual stricturile sunt mult mai mici ducnd numai la o jen parial n urinat. Uneori constituie repere pentru infecia gonococic n felul acesta explicndu-se unele forme de uretrite persistente sau recidivante. Sunt depistate prin uretroscopie i se trateaz prin dilataii uretrale. Limfangita acut a penisului este o complicaie rar a uretritei gonococice care se manifest prin apariia unui edem dureros al tecii penisului nsoit de cele mai multe ori de o adenit acut inghinal. Zona afectat este cald i sensibil la palpare. n unele forme edemul este mai discret i permite apariia unor cordoane inflamatorii situate pe partea dorsal a penisului, acestea fiind evocatoare pentru diagnosticul de limfangit acut. Abcesul periuretral este extrem de rar n etapa actual, fiind mult mai frecvent n epoca preantibiotic. Apare o tumefacie a tecii penisului, roie, infiltrativ, dureroas i pulsatil. 279

Netratat la timp tumefacia evolueaz ctre abcedare. Datorit infiltraiei uretra sufer o deviere i urinatul este dureros i dificil. Dac nu se deschide chirurgical abcesul poate fistuliza n uretr sau la suprafa. Cel mai frecvent se deschide n uretr. La cazurile cu deschidere larg formeaz un buzunar n care se infiltreaz urina n cursul miciunii i deschiderea cutanat poate fi neplcut deoarece poate lsa o fistul care se nchide cu dificultate. Complicaiile locale ale infeciei gonococice la femeie Cea mai mare parte din infeciile gonococice la femei fiind asimptomatice sau cu manifestri minore nu sunt tratate la timp i favorizeaz instalarea unor complicaii. Uretro-skenita este inflamaia glandelor Skene situate de o parte i de alta a meatului urinar. Zona periuretral este edemaiat, infiltrat, iar urinatul dificil. La tueul vaginal prin compresia dintre deget situat lng punctul de emergent al uretrei, extrem de dureroase. n formele cronice la compresie se evacueaz prin uretr cte o pictur de puroi. Netratate la timp pot duce la instalarea unor abcese periuretrale. Abcesul periuretral este rar intlnit ins deosebit de grav. Se manifest printr-o durere surd situat n perineu, prin alterarea strii generale i dificulti la urinat. La tueul vaginal peretele anterior al vaginului este extrem de dureros, infiltrat, uneori o formaiune infiltrativ bombnd n cavitatea vaginal. Apare cel mai frecvent n urma localizrii infeciei la nivelul glandelor lui Skene, fie localizrii anale a infeciei gonococice. Bartolinita acut sau inflamaia glandelor lui Bartholin, apare dup o vulvovaginit gonococic neglijat, infecia glandei fcndu-se pe cale ascendent. n prima parte sunt prinse numai canalele excretoare dup care se prinde intreaga gland. n faza de instalare se manifest prin dureri cu localizare vulvar urmate de edem, tumefacie i infiltaie a labiei mari, prin canalul excretor eliminndu-se la compresie o pictur de puroi. Netratat la timp bartolinita acut se poate croniciza sau se poate complica. n perioada actual se consider c 82% din bartolinite sunt de origine gonococic. Forme clinice de bartolinit: Forma cronic de la nceput, unde instalarea fenomenelor clinice se fac n mod progresiv. Canalul glandular rmne deschis, coninutul glandei putnd fi evacuat. Bolnava prezint dureri ocazionale n special n timpul raporturilor sexuale. La examenul genital una dintre labii este tumefiat iar prin canalul excretor se elimin o cantitate de puroi mai mult sau mai puin evident. Abcesul glandei Bartholin apare n formele cu evoluie rapid unde s-a produs obstruarea canalului excretor, secreia acumulndu-se la nivelul glandei. Aceasta crete rapid n volum i devine extrem de dureroas, situaia mbrcnd aspectul unei urgene medicale impunndu-se 280

punctionarea sau incizia, sub acoperirea de antibiotice. Bartholinitele fistulizate cronice apar la cazurile unde abcesul s-a evacuat spontan lsnd o fistul prin care se evacueaz n permanen puroi. Exist dou forme clinice: una canalicular, unde fistula s-a format prin canalul excretor, aceasta avnd tendina la evoluie cronic i tendin la reinfecie.A doua form este cea kistic, unde se produce acumulare de puroi i care se evacueaz spontan la intervale variabile de timp, avnd asfel perioade de alternaie de agravri i ameliorri. Salpingita gonococic este una dintre cele mai importante i mai grave complicaii ale infectiei gonococice la femei. Apare mai frecvent la cazurile netratate sau tratate incorect. Deasemeni apar astfel de complicaii la formele asimpromatice, prima manifestare a bolii fiind suferina anexial. n general se admite c n perioada actual 20-33% din anexitele acute sunt de natur gonococic. Pe de alt parte se admite c 10-20% din cazurile de gonoree la femei dac nu sunt tratate se complic cu o salpingit. Din cauza anexitelor, n ultimele decenii, a crescut incidena sarcinei ectopice, riscul acesteia fiind de la 7 pn la 10 ori mai mare la femeile cu salpingite n antecedente. Prin frecvena crescut a salpingitelor gonococice se explic creterea numrului de sterilitate secundar n ultimele decenii. Majoritatea acestor cazuri apar prin propagarea infeciei cervicale gonococice mai nti la mucoasa uterin i apoi la anexe. Cum de cele mai multe ori infecia mucoasei uterine se manifest clinic la fel ca cervicita, ea trece neobservat. Prinderea anexelor face s apar o simptomatologie, zgomotoas care oblig pe bolnav s se consulte. Manifestrile clinice sunt de dou feluri: acute i cronice Salpingitele acute gonococice se instaleaz dup prima sau a doua menstr dup contaminare. Se manifest prin apariia brusc a durerii bilaterale spontane pelviene asociate cu febr (38-39), alterarea strii generale, vrsturi i uneori constipaie. La palpare abdomenul este foarte dureros iar n fosele iliace poate apare o aprare abdominal. La examenul ginecologic mobilizarea colului uterin este foarte dureroas iar palparea fundului de sac Douglas este deosebit de sensibil. Zonele anexiale sunt impstate i dureroase. Probele de laborator arat o hiperleucocitoz iar VSH este crescut. De cele mai multe ori se asociaz o metrit de col de tip rnuco-purulent. Sunt i forme atipice, cu dureri abdominale de intensitate sczut, cu metroragii repetate, cu absena febrei, a creteri VSH sau absena leucocitozei. Aceste forme sunt depistate numai prin examenul ginecologic. Salpingita cronic gonococic se manifest print-o simptomatologie mai puin zgomotoas: metromenoragii frecvente; dispareunie; dureri pelviene dup eforturi fizice, raporturi sexuale 281

repetate sau expuneri la frig etc. Examenul ginecologic evideniaz impstarea anexelor uterine i sensibilitatea lor exagerat. n general culturile pentru gonococ sunt pozitive la 96,7% din cazurile de salpingit gonococic. Pelviperitonita gonococic este o complicaie mai rar dar deosebit de grav prin brutalitatea manifestrilor clince i prin necesitatea interveniei de urgen. Se pare c apare mai des la fetele cu vulvovaginit gonococic sau la tinerele fete care nu-i trateaz la timp infecia, frecvena peritonitei la aceste cazuri ajungnd la 10%. Clinic se manifest prin apariia unor dureri abdominale greu suportabile situate n abdomenul inferior asociate de ascensiune febril, i stare general alterat. Abdomenu1 este deosebit de sensibil i se instaleaz aprarea abdominal. La un examen clinic atent se descoper n sfera genital o infecie gonococic, mai mult sau mai puin manifest. Perihepatita gonococic sau sindromul Fitz-Hugh Curtis este inflamaia spaiului din jurul ficatului i constituie o complicaie rar a infeciei gonocociee. Se manifest prin dureri mari localizate n hipocondrul drept, care uneori radiaz n umr. Ficatul este mrit de volum iar semnul Murphy este pozitiv. Starea general este alterat. Boala se datoreaz propagrii agentului patogen de la anexele bolnave pe calea limfaticelor retroperitoneale, pn la spaiul perihepatic (din aceast cauz majoritatea cazurilor apar la femei). Uneori simptomatologia simuleaz foarte mult o colecistit acut alteori o hepatit acut, biopsia hepatic este ns n majoritatea cazurilor normal. Vulvovaginita gonococic a fetielor este cea mai frecvent form de gonoree la copil, se asociaz de regul cu uretrita acut. Fetia se poate contamina la natere (vulvovaginita nou nscuilor) sau utiliznd obiecte de toalet ale mamei infectate. Sunt relativ frecvent ntlnite, n unele servicii medicale constituind 10% din gonocociile spitalizate. La majoritatea cazurilor infecia uretral se asociaz cu inflamaia vulvei i vaginului fiind n realitate vorba de o uretro-vulvo-vaginit acut purulent (la fetie, datorit lipsei de dezvoltare a stratului epitelial pavimentos infecia gonococic afecteaz cu uurin mucoasa vaginal). Se manifest clinic prin: fenomene de uretrit: miciuni frecvente i dureroase; fenomene clinice de vulvit: edem i edem al vulvei nsoite de usturimi locale accentuate dup urinat; semne clinice de vaginit: secreie vaginal abundent, de culoare galben-verzuie care ptez lenjeria, nsoit de prurit local i dureri care pot iradia uneori n micul bazin. Trebuie avut n vedere c vulvovaginitele fetielor pot fi produse de mai muli factori patogeni. Mai inti trebuie tiut c 282

izolarea gonococului la aceste cazuri este obigatorie prin culturi pe medii selective. Dac acestea sunt negative se va cuta alt etiologie: infecia streptococic, difteric, chlamidian, oxiuriaz, trichomoniaz etc. Netratat vulvo-vaginita gonococic se complic cu: proctite, peritonite i mai rar cu uretrite, salpingite sau cu diseminri pe cale hematogen. c) Infeciile gonococice diseminate. n cursul evoluiei unor infecii genitale gonococice se pot produce diseminri ale infeciei pe cale sanghin (bacteriemie) cu nsmnarea gonococului n organe extragenitale. Acest proces poate pleca ns i din alte localizri mucoase a infeciei: faringian, anorectal, conjunctival etc. Aceste fenomene erau mai frecvente n perioada preantibiotic disprnd aproape n ntregime dup introducerea penicilinei n tratamentul acestei boli . Odat cu creterea, din ultimele decenii, a BTS n general i a gonoreei n special i mai ales cu creterea impresionant a formelor asimptomatice de gonoree n majoritatea rilor s-a semnalat o recrudescen a formelor diseminare i a localizrii infeciei gonococice la nivelul unor organe unde nu se ntlnete n mod obinuit. La femei diseminarea infeciei pe cale limfatic este favorizat de sarcin i menstruaie. S-a constatat c n trimestrul trei al sarcinei i n cursul menstruaiei difuziunea endocervical a gonococului este maxim. Deasemeni detectarea gonococului se face cu cel mai mare succes (la femeile cu forme asmptornatice) n prima sptmn a ciclului menstrual. Ar interveni o modificare a pH mucusului cervical care favorizez dezvoltarea gonococului. Astzi se apreciaz c infeciile diseminate apar la 1-3% din cazurile de gonoree. Sistematiznd datele din literatur se poate aprecia c reapariia formelor diseminate se datorete: Creterii importante a incidenei infeciei gonococice din ultimele decenii; Creterea rezistenei gonococului la antibiotice i s-a demonstrat c gonococii izolai de la cazurile cu diseminarea infeciei au o rezisten crescut la ancibioticele (comparativ cu agenii izolai de la cazurile obinuite); Schimbarea opticii populare (i chiar a unei pri din corpul medical) privind gravitatea infeciei gonococice pe care o consider o boal banal, care se poate trata cu cteva pastile de antibiotice. Din aceast cauz se ncepe trziu tratamentul, se fac tratamente neadecvate i nu se face nici un control posterapeutic pentru a depista starea de purttor. n aceste condiii numrul de purttori asimptornatici crete considerabil; Frecvena n ultima vreme a infeciilor venerice mixte, cnd se tratez numai o afeciune iar cealalt persist ndelung n stare latent, deseori o gonoree latent putnd scpa ne tratat . 283

Manifestri clinice ale gonocociei diseminate. Sunt dou categorii de manifestri clinice: gonococia cutanat sau dermatita gonococic septic i localizrile viscerale ale septicemiei gonococice. Dermatita gonococic septic (Kohn i Danielson), septicemia gonococic benign (Bjornberg), sindromul dermatitei gonococice (Cowan). Se manifest prin apariia unor leziuni cutanate polimorfe, febr intermitent, artralgii, stare general alterat, fenomene ce apar la un bolnav cu gonoree manifest sau care este purttorul unei infecii gonococice latente i ignorate de bolnav. Sindromul a fost descris de Vidal n 1893 iar dup introducerea penicilinei a disprut pentru ca n 1963 Aba-Nassar s-i semnaleze reapariia. Simptomele prezentate de bolnav se datoresc mobilizrii bacteriene care nsoete o gonococemie intermitent, plecat de la o infecie urogenital mai mult sau mai puin manifest. Ele sunt urmtoarele: Leziuni cutanate oarecum evacatoare apar sub forma unor elemente cu aspect de pete eritematoase, cu diametrul ntre 0,2-1 cm, dureroase, diseminate n special pe extremiti, mai ales n jurul articulaiilor i la nivelul degetelor, mai rar pe fa sau pe alte zone. Relativ repede papulele se transfonn n papule-vezicule i n pustule, cptnd alteori un aspect hemoragic sau purpuric (mai ales pe palme i plante). Sunt i cazuri unde macula iniial se transform n bul aceasta fiind nconjurat de un halou eritematos putnd ajunge la un diametru de 2 cm. n decurs de cteva zile leziunile papuloase i veziculoase se rezorb n mod spontan. Cele pustuloase i hemoragice formeaz o crust local ce se elimin lsnd o cicatrice superficial. Pe msur ce unele leziuni se rezorb altele apar n aa fel nct la acelai bolnav se ntlnesc n acelai timp leziuni cu stadii de evoluie diferit. Numrul de leziuni gsite la un bolnav este variabil de la cteva pn la mai multe zeci. Dup Zurkervar i colab. evocatoare sunt mai nti leziunile pustuloase cu centrul necrotic avnd o baz eritematoas i n al doilea rnd localizarea lor mai frecvent n zonele periarticulare. Uneori infecia gonococic tegumentar mbrac aspectul de ectim, de abces subcutanat sau de ulcer cronic. Mai rar pot aparea noduli hipodermici, leziuni de tip urticarian sau numai purpurice. Leziunile pot fi la un bolnav numai de o categorie morfologic sau pot lua aspecte variate. Substratul histologic al leziunilor il constituie o vascularit, cu hiperplazie endoteliat i infiltrat al pereilor cu leucocite neurrofile i limfatice. Unele din leucocite prezint n interiorul lor diplococi fagocitai. Sunt i cazuri unde n jurul vasului afectat s-a format un microabces iar alteori apar zone de necroz. Artrita este al doilea simptom important al septicemiei gonococice benigne i se manifest 284

printr-o tumefacie, cu eritem cutanat i edem periarticular, nsoit de dureri spontame i la efort. Iniial este interesat numai o articulaie dar in cteva zile sunt cuprinse i altele. Cele mai des afectate sunt articulaia genunchiului piciorului i pumnului. Aceste artrite au caracterul de a fi migratori pe msur ce o articulaie se linitete este cuprins alta. n rare cazuri in unele articulaii se produce un revrsat lichidian. Un caracter de care trebuie s inem seama este faptul c aceste fenomene articulare dispar n 8-10 zile dup tratamentul cu penicilin. Tenosinovitele se intlnesc la 15-30% din cazuri i asocierea lor la artrit pledeaz pentru originea gonococic a atingerii articulare. Febra este prezent la majoritatea cazurilor, fiind de cele mai multe ori arlnit i nsoit de cefalee, curbatur i transpiraie. Afectarea altor organe. La unele cazuri concomitent sunt interesate i alte organe: conjunctivite, anemii hemolitice, hepatosplenome-galie, meningit, orhiepididimit, nefrite, miocardire, endocardite etc. Artrita gonococic, astzi este mult mai rar intlnit. Incidena ei este apreciat de 3 cazuri la 1000 gonorei. Este mai frecvent la femei: 60-80% din totalul cazurilor. Exist trei tipuri de manifestri clince: poliatritele , monoartrite i tenosinovite. Poliartritele gonococice, au un debut brusc i n 30% din cazuri intereseaz concomitent 4 articulaii, mai ales articulaiile pumnului, genunchiului, glezna i degetele i mai rar cotul i umrul. Localizarea cea mai frecvent este: articulaia pumnului i articulaia interfalangian (articulaia coxofemural i sacroiliac sunt excepional de rar interesate). Aproape 50% din poliatrite se asociaz cu leziuni cutanate specifice pentru septicemia gonococic beningn. Puseul apare dup o scurt incubaie i atinge articulaiile, de regul, n mod simetric. n faza precoce se ntlnesc poliartralgiile migratorii dup care se instaleaz artrita. n general simptomele care domin sunt durerea i tumefacia. Argumentele orientnd diagnosticul etiologic sunt: uretrite; leucoree i cistalgii; leziuni cutanate i tenosinovite. Monoartrita gonococic, are o incubaie mai lung i deseori este precedat de poliartralgii. Se localizeaz cel mai des la nivelul genunchiului i al pumnului. Febra poate lipsi i semnele cutanate sunt mai rar ntlnite. Se asociaz frecvent cu poliartralgii. Radiografia nu arat modificri ososase. Aceste artrite dac nu sunt tratate corect n 3-4 sptmni pot duce la distrugeri osoase (erozuni i 285

picturi articulare). Tenosinovitele gonococice se asociaz n 30 -70 din cazuri cu artritele gonococice. Se manifest prin inflamaia unor tendoane situate n jurul unor articulaii afectate (tendoanele extensoare ale degetelor), tendonului Achile, extensorii degetelor de la picioare. Asociaia tenosinovit-artrit este evocatoare pentru septicemia gonococic. Diagnosticul artritei gonococice. Izolarea gonococului din cile urinare i genitale ale bolnavului. Hemoculturile sunt pozitive la 15-30% din cazuri. Examenul direct al lichidului sinovial evideniaz la 50% din cazuri gonococul. Culturile sunt i ele pozitive la 30-50% din cazuri. Endocardida gonococic este extrem de rar ntlnit. Primul caz a fost semnalat de Ricard in 1845. n intervalul 1979-1988 n toat literatura de specialitate au fost semnalate doar 18 cazuri. Infecia se localizeaz pe valvulele nalte i duce rapid la instalarea insuficienei cardiace. Se asociaz i cu alte fenomene clinice: febr, cefalee, splenomegalie, artrit etc. Diagnosticul este dificil deoarece uneori este nevoie de o perioad de timp de 1-4 sptmni pentru ca gonococul s se dezvolte in hemocultur. n 64% din cazuri dup Yinnon i colab., infecia gonococic se localizeaz pe valvulele aortice. Infecia gonococic i sarcina Extindera infeciilor gonococice n toate rile lumii a fcut ca aceast infecie poate fi implicat att n evoluia sarcinii ct i n patologia nou nscutului. Acest infecie poate avea asupra sarcinei urmtoarele influene: ruptura prematur a membranelor; naterea prematur ntlnit la 24% din gravidele purttoare de gonococ; hipoponderabilitatea nou-nscutului ar fi mai frecvent la gravidele cu gonoree; ruptura tardiv de membrane. n general numai 63,8% din gravidele cu infecii gonococice ar avea o sarcin cu evoluie normal. Infecia gonococic i nou-nscutul Mamele purttoare de gonococ pot transmite infecia ftului nc din viaa intrauterin, fie n timpul naterii. Infecia intrauterin a ftului este rar ntlnit ducnd la avort sau la moartea intrauterin a ftului. Conjunctivita gonococic la nou nscui a sczut dup introducerea metodei Crede la 0,3% pentru ca n perioada antibioticelor s se reduc la 0,1% din nou nscui. La aceti copii se izoleaz frecvent gonococi din cavitatea faringian i fac mai des meningite gonococice sau artrite. Artrita gonococic a nou nscutului poate aparea din prima lun dup natere . La majoritatea 286

cazurilor focarul infecios se gsete la nivelul conjunctivitelor i diseminarea se face pe cale hematologic. Spre deosebire de adult la nou nscut nu apar leziunile cutanate specifice septicemiei gonococice benigne. Diagnosticul de laborator al infeciei gonococice Exist dou modaliti de precizare a diagnosticului de infecie gonococic: examenul bacteriologic sau direct i examenul serologic sau indirect. Examenul bacteriologic utilizeaz dou categorii de metode: diagnosticul pe frotiuri colorate i diagnosticul prin culturi microbiene. Diagnosticul prin frotiuri colorate este util pentru precizarea diagnosticului formelor acute, n special la brbai, dar are o valoare redus la femei. Recoltarea la brbai se face cu ansa flambar prelevndu-se secreia acumulat n foseta navicular. Dac secreia este srac recoltarea se face diminea inainte de a urina. n cazul n care nu se acumuleaz secreie n foseta navicular se recolteaz secreie din uretra interioar (1,2 cm n profunzime), ntroducnd ansa sau un tampon subire de vat steril. n caz de rezultate negative se produce o reactivare prin consum de bere (500 mnl seara nainte de culcare) sau prin instilaii cu soluii de nitrat 2% (2,3 ml). n formele cronice, cu localizare posterioar se recolteaz secreia dup masaj de prostat sau prin nsmnarea din sedimentul urinar (secretia uretral se scurge n vezica urinar). Recoltarea la femei trebuie fcut concomitent din mai multe repere datorit faptului c examenul direct poate fi frecvent negativ: din uretr, dup compresia acesteia cu degetul pe simfiza pubian; din colul uterin, prin examenul acestuia cu ajutorul valvelor; din anus, mai ales la formele cu o evoluie cronic; din glandele lui Skene, situate lateral de orificiul uretrei, dup comprimarea lor pentru a evacua secreia; din canalul excretor al glandelor Bartholin, situate pe partea intern a labiilor mari, la unirea treimei posterioare cu cele dou treimi anterioare. Pentru faringita gonococic examenul prin frotiu colorat nu d niciodat rezultate pozitive numai cu ajutorul culturilor putnd s fie diagnosticat acest form. Colorarea frotiului dup fixarea n alcool de 95 i uscarea se face prin: albastru de metilen, soluie apoas 2%, timp de 1-3 minute, dup care se spal la apa de robinet, se usuc i se examineaz la microscop. coloraia Gram permite separarea germenilor Gram pozitivi de cei Gram negativi. Tehnicile 287

moderne permit efectuarea acestei coloraii n 2 minute. Frotiul uscat i fixat n alcool este acoperit de soluie Gram timp de 30 secunde. Se spal i se acoper cu Lugol, timp de 1 minut. Se spal i se decoloreaz cu alcool-aceton (2/3 alcool absolut i 1/3 aceton). Se spal din nou i se acoper cu o soluie apoas de sofranin timp de 1 minut. Se cltete i se examineaz la microscop n imersie. Gonococii apar colorai n roz-pal, puin mai mare dect dup coloraia cu albastru de metilen. Sunt coci Gram negativi situai intra- i extracelular. Imunoflorescena direct se utilizeaz n caz de fratiuri fcute din secreia cu flor microbian abundent. n aceast situaie frotiul este fcut cu alcool etilic timp de 10 minute dup care se trateaz cu un ser antigonococic conjugat cu un fluorocrom (izocianat de fluorescein), dup o tehnic apropiat de cea utilizat n diagnosticul treponemelor. Aceast metod se utilizez n special pentru diagnosticul infeciei gonococice la femei, pentru identificarea gonococului n leziunile cutanate, n lichidul articular, n cel prostatic etc. Metoda poate preciza diagnosticul ntr-o serie de cazuri unde am fi fost nevoii s apelm la culturi. Diagnosticul prin culturi pe medii selective Metoda frotiurilor colorate i a imunofluorescenei d rezultate pozitive mai ales n formele acute cu localizare n uretra anterior la brbat i pe colul uterin la femeie. n uretrita posterioar la brbat, n uretritele cronice la ambele sexe, vulvovaginitele fetielor, n goncociile extragenitale dignosticul nu poate fi precizat dect prin culturi. nsmnarea se face cu ajutorul unei anse sau prin intermediul unui tampon, efectund mai multe striuri pe suprafaa mediului. Se introduce n incubator unde trebuie s existe o umiditate de 95% i o presiune de C02 de 10% (se obine ntroducnd n incubator o lumnare aprins care dup ce consum oxigenul se stinge singur). n incubator temperatura trebuie s se menin constant la 35C timp de 48 ore. Dup 48 ore pe medii se dezvolt coloniile specifice gonococului. Diagnosticul serologic sau indirect (serodiagnosticul infeciei gonococice). Ca orice boal infecioas i infecia gonococic induce n organismul afectat formarea de anticorpi specifici. Detectarea acestor anticorpi poate fi util pentru precizarea diagnosticului n unele cazuri dificile. Tratamentul infeciei gonococice Schemele de tratament propuse nu au fost satisfctoare i n continuare se fac noi propuneri cutndu-se un tratament ideal: tratamentul s pot fi administrat intr-o singur edin; 288

s produc reacii adverse minime; numrul de vindecri s fie ct mai apropiat de 100%; tratamentul trebuie s nu mascheze o infecie sifilitic sau s constituie n acelai timp profilaxia sau vindecarea acestei infecii; medicamentul s nu favorizeze dezvoltarea altor ageni patogeni: tratamentul efectuat s nu impiedice asocierea unui alt antibiotic n caz de infecie mixt; procesul terapeutic s poat fi refolosit n caz de recidiv; tratamentul prescris s poat vindeca i o eventual infecie cu chlamidia trachomatis (deosebit de frecvent ntlnit n ultimii ani). Avnd n vedere apariia suelor de gonococ rezistent la antibiotice este de preferat ca cel puin periodic s se fac testarea gonococului din localitatea respectiv la antibiotice i s se utlilizeze medicamentul cu cea mai mare eficien. Ceftriaxone 250 mg ntr-o singur doz i.m. d vindecri la 98% din cazuri; Cefuroxime 500 mg i.m. + 1 Probenecid, n doz unic sau 1 g per os; Cefotoxime 1 g i.m. n doz unic; Cefixima 400 mg n doz unic, d rezultate bune la 96% din cazuri iar creterea dozei la 800 mg., doza unic d 98% vindecri; Ciprofloxacin 250 mg pe cale oral n doz unic; Ofloxacin 400mg pe cale oral n doz unic; Spectinomicina Se adminisreaz 2g odat i.m. la brbai. D vindecri la 99% din cazuri. Nu influeneaz o infecie luetic asociat, bolnavii fiind obligai s fac dup 2-3 luni control serologic; Eritromicina 2 g pe zi timp de 5-7 zile, este o medicaie utilizat n special la gravide sau la cazurile unde penicilina i tetraciclina nu sunt suportate; este contraindicat n insuficiente hepatic; 289

se poate lua i n doz unic 2,5 g luate odat cu 1 g Probenecid; Doxiciclina n doz unic 300 mg (3 comprimate odat), d rezultate la 95-96 % din cazuri; n cura prelungit se administreaz de 2 ori pe zi cte 100 mg timp de 5 zile. Tratamentul localizrilor extragenitale Faringita gonococic se pot administra: Ceftriaxon 250 mg. i.m. n doz unic ; Ciprofloxacin 500 mg. oral, n doz unic; Ofloxacin 400 mg, oral, n doz unic; Azitromicin 2g, oral, n doz unic. Infecia gonococic a ochilor: Ceftriaxon 500mg: i/v sau i/m cte 25 50 mg/kilocorp (sub 125mg) n doz unic; Cefotaxim 500mg: i/m cte 100mg/kilocorp, n doz unic; Sol. Sulfacetamid de sodiu 30% - 5ml, local cte 2 picturi n fiecare sac conjunctival, n doz unic; Ung. Tetraciclin 1% - 5g, local n fiecare sac conjunctival, n doza unic. Epididimo-orhita gonococic: Doxixiclin 100mg, oral cte 1c de 2 ori pe zi, timp de 14 zile; Ciprofloxacin 250mg, oral cte 1c de 2 ori pe zi, timp de 14 zile. Infecia gonococic a copilului: la copii cu masa corporal 45 kg de indic Ceftriaxon i/m cte 125 mg, n doz unic; Copiii care depesc 45kg vor face tratamentul prescris adulilor. Infecia gonococic diseminat: Ceftriaxon: i/v sau i/m cte 1g pe zi, timp de 7 zile; Cefotaxim: i/v cte 1g de 3 ori pe zi, timp de 7 zile; Spectinomicin: i/m cte 2g de 2 ori pe zi, timp de 7 zile; Peste 24 - 48 ore dup dispari ia semnelor clinice tratamentul poate fi prelungit cu compr. Cefixim 400 mg (oral cte 1c de 2 ori pe zi, timp de 7 zile) sau compr. Ciprofloxacin 500 mg (oral cte 1c de 2 ori pe zi, timp de 7 zile).

290

INFECIILE NEGONOCOCICE ALE ORGANELOR UROGENITALE (CONF.UNIV. V.STURZA) Infeciile urogenitale apar la majoritatea cazurilor n rezultatul contactului sexual (96-98%) i au ca semn clinic iniial i principal afectarea uretrei. In cazul cnd uretrita nongonococic apare sau este diagnosticat dup tratamentul adecvat al gonoreei se definete ca uretrit postgonococic. Incidena uretritelor nongonococice este cu mult mai mare dect cea a gonoreei i numrul cazurilor este n continu cretere. Se consider c 20-80% din cazurile de uretrite la brbai pot fi de origine nongonococic (incidena difer de la o ar la alta). Ca factori de risc pentru dezvoltarea uretritelor nongonococice se citeaz: contacte sexuale ocazionale, numrul mare de parteneri sexuali, antecedente de infecii transmise sexual (gonoreea, trichomoniaza), profesiuni ce implic deplasri frecvente, frecvente manipulri uretrale, maladii viscerale infecioase, imunodeficiene nnscute sau dobndite etc. Uretritele nongonococice au fost clasificate n felul urmtor: Infecioase Venerice 1. infecii bacteriene: a) chlamidii b) micoplasme c) nespecifice d) cu flora colic 2. infecii micotice 3. infecii virale 4. infecii cu protozoare 5. infecii cu parazii intestinali Simptomatologie. Din observaiile clinice efectuate asupra uretritelor nongonococice se poate relata urmtoarele: - Indiferent de agentul cauzal al uretritei (uretro-vaginitei) negonococice forma clinic evolutiv poate fi: acut, subacut, cronic sau asimptomatic. - Uretritele (uretro-vaginitele) negonococice acute, subacute i cronice, indiferent de factorul provocator, se manifest clinic asemnor: de la o simptomatologie zgomotoas si evident, cu 291 Nevenerice 1. piococice 2. tuberculoase 1. mecanice 2. chimice 3. alergice 4. metabolice 5. congestive Non-infecioase

secreie abundent i durere usturtoare, pn la forme cronice, cu secreie uretral sau leucoree foarte modest, sau chiar absent. - Diagnosticul de uretrit (uretro-vaginit) negonococic se va baza pe un set complex de investigaii paraclinice, innd cont de faptul c pot fi prezeni concomitent mai muli ageni cauzali. - Pentru instituirea unui tratament ct mai eficace este obligatoriu determinarea agentului etiologic al infeciilor urogenitale. - Este obligatoriu tratamentul tuturor partenerilor sexuali, chiar dac acetea nu prezint careva manifestri clinice ale infeciei, indiferent de factorul etiologic implicat.

Trichomoniaza
Trichomoniaza se impune a fi una dintre cele mai frecvente infecii transmise sexual (ITS). Dei n majoritatea cazurilor evolueaz asimptomatic, nu este nsoit de o gravitate deosebit, dar are ns o mare importan social prin numrul considerabil de persoane infectate. La femeile cu ITS incidena este de 30%, dar la prostituate frecvena ajunge la 50-75%. Trichomoniaza la barbai este mai puin manifest, frecvena printre infeciile negonococice fiind de 5-20%. La partenerii femeilor cu trichomoniaz manifest, flagelul este depistat n uretr la 60-100% cazuri. Tr. vaginalis la barbat se dezvolt cu uurin la nivelul prostatei i veziculelor seminale, lichidul spermatic fiind un mediu ideal de supravieuire, pe cnd urina nu constituie un mediu favorabil de multiplicare a flagelului. Infecia este ntlnit i la copii (feti e), a fost dovedit i transmiterea bolii de la mam la ft n cursul naterii (ntre 2 i 35% dintre copii pot fi contaminai la natere). Raporturile sexuale constituie modul esenail de transmitere a bolii. Transmisiunea nesexual (prin intermediul unor obiecte: burete, prosoape, scaunul de la toalet, ale minilor nesplate etc.) este posibil i admis de toi autorii, cu toate c ponderea ei este foarte mic. Etiologie. Maladia este produs de Trichomonas vaginalis (Donne n 1836 i Ehrenber n 1839, de la trichos=pr i monas=monad) - un protozoar unicelular flagelat, de form ovoid sau piriform, mobil datorit flagelilor i micrii pseudoamebiale a masei citoplasmatice, cu o lungime de 7-20 i o grosime de 5-10 microni. Caracteristic este c parazitul poate fagocita anumii ageni microbieni, deseori gonococi, chlamidii etc, care nu pot fi atini de antibiotice, producnd ulterior recidive de boal. Este destul de sensibil la antiseptice, dar poate rmne viabil cteva ore la temperatura camerei n secreiile organelor genitale. La om se ntlnesc trei tipuri de flagelate de tipul trichomonas: Tr. vaginalis (paraziteaz cile genitale i urinare); Tr. tenax (se gsete in gur i n criptele amigdaliene, implicat n patologia 292

unor gingivite); Pentatrichomonas homines (Tr. intestinalis, evideniat n intestin i implicat n apariia unor sindroame diareice). Au fost descrise si varieti atipice de trichomonade: forme rotunde, aflagelate i imobile, acestea fiind forme de supravieuire i ateptare a unor condiii favorabile pentru dezvoltarea bolii. Prezena trichomonadelor nu induce un rspuns imun specific, care ar putea fi utilizat pentru diagnosticul serologic al acestei infec ii. Clinic: Perioada de incubaie poate dura de la 5 la 30 zile, n mediu este de 7-10 zile. Manifestrile clinice sunt diferite la femei i la brbai. La brbai: infecia primar induce uretrita i cistita; ca complicaii apar prostatite, epididimite, litreite, cowperite, balanopostite, ancrul trichomoniazic. La femei: infecia primar induce vulvovaginita, cistita, cervicita; complicaiile fiind skenite, bartholinite, salpingite, endometrite. Formele clinice evolutive descrise: trichomoniaza recent (acut, subacut, torpid); trichomoniaza cronic; trichomoniaza latent; trichomoniaza asimptomatic (purttori de trichomonade). Simptomatologia trichomoniazei la brbai. Infecia provocat de Tr. vaginalis la brbai este asimptomatic sau prezint semne clinice modeste la majoritatea pacienilor, acetea fiind depistai doar ca surs de infectare a partenerelor. Simptomul principal este uretrita, ns se pot asocia i alte manifestri. Uretrita trichomoniazic poate avea evolu ie acut, subacut, cronic, latent sau asimptomatic. Uretrita acut este destul de rar i se manifest printr-o secreie purulent alb-glbuie, congestie i edem al meatului, nsoite de prurit i arsuri uretrale. Uretrita subacut este semnalat mai frecvent ca forma acut, prezentnd semne clinice mult diminuate. Uretrita cronic este ntlnit frecvent, apare mai ales dup unele pusee de uretrit acut sau subacut. Manifestrile clinice sunt modeste: scurgerea uretral se limiteaz doar la cteva picturi muco-purulente sau muco-seroase, nsoit uneori de o senzaie de jen sau prurit la nivelul meatului urinar. Evoluia este cronic, cu pusee de acutizare i diminuare a simptomelor clinice. Forma asimptomatic este cea mai frecvent (peste 30%-50% cazuri). Majoritatea brbailor nu prezint nici un simptom dar sunt contagioi, fiind ca surs de infecie. depistai doar la apariia unor complicaii sau

293

Uretrita trichomoniazic la brba i practic prezint aceleai manifestri clinice ca cea gonococic, doar c evoluia i complicaiile sunt mai nesemnificative i mult mai puin agresive. Simptomatologia trichomoniazei la femei. Manifestrile clinice la femei prezint unele caractere specifice pentru boal, datorit condiiilor deosebit de favorabile ce le prezint organele genitale feminine pentru parazitarea trichomonadelor . Vulvovaginita trichomoniazic: principala manifestare clinic este vulvovaginita, care se poate manifesta prin urmtoarele forme evolutive: forma acut, subacut, cronic i forma asimptomatic. Vulvovaginita acut se ntlnete rar. Apare brusc, manifestat clinic prin inflamaia acut a mucoasei vaginale si leucoree abundent, dureri la nivelul vulvei, care pot fi spontane sau accentuate de raporturile sexuale. O parte dintre paciente sufer de polakiurie, disurie, cistalgii i numai rareori apar fenomene generale: greuri, cefalee, stare general alterat etc. Vulvovaginita subacut este cea mai frecvent manifestare la femeile cu trichomoniaz. Semnele clinice sunt mai puin zomotoase i includ: leucoreea cu caracter spumos (prezint bule de gaz) i miros specific; colpita trichomoniazic; pruritul vulvar i senzaia de arsur. Vulvovaginta cronic se instaleaz dup o form acut sau subacut, sau poate s evolueze cronic de la debut. Manifestrile clinice sunt modeste, numai rareori semnalate de bolnav: leucoreea scade cantitativ, devine lactescent, fluid i intens fetid; pruritul vulvar apare doar ocazional. Forma asimptomatic este mult mai frecvent, fiind descoperit ocazional ori ca surs de infecie pentru parteneri. Femeile cu aceast form de trichomoniaz nu prezint nici un fel de semne clinice. Complicaiile trichomoniazei la femei sunt mult mai rare ca n infeciile de alt origine. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit numai prin mijloace de laborator. Modalitile prin care diagnosticul trichomoniazei este confirmat sunt urmtoarele: examenul bacterioscopic, examenul prin culturi, diagnosticul prin metode de amplificare a acizilor nucleici PCR. Diagnosticul bacterioscopic se face n dou variante: examenul direct i examenul pe frotiuri colorate. La brbat se recolteaz secreia uretral sau secretul prostatic dup masajul acesteia. La femei secreia patologic se recolteaz cu o ans bacteriologic sau cu o microchiuret din fundul de sac posterior sau lateral, din uretr, glandele Skene i glandele Bartholin, sau din colul uterin.

294

Examenul direct al secreiei se petrece amestecnd o pictur din produsul patologic colectat cu ser fiziologic la 37. Flagelul se indentific usor dintre leucocite i celulele epiteliale prin micrile sale intermitente. Examenul frotiului colorat se face de obicei dup coloraia acestuia cu albastru de metilen (citoplasma apare colorat n albastru-verzui iar nucleul n violet nchis), numai rareori cu acridin oranj (parazitul arat colorat n rou cu nucleul galben). Diagnosticul prin culturi: metoda culturilor este foarte eficient prin faptul c parazitul crete bine pe medii selective, n aa mod sunt diagnosticate aproximativ 95% din cazurile infestate. Timpul minim de dezvoltare a parazitului este de 24 ore, timpul mediu optim fiind de 48-72 ore. Diagnosticul prin reacia de amplificare a acizilor nucleici PCR este o metod mai recent, avnd limite de sensibilitate 70-95% i specificitate 97-99%. Asociaia examenului direct i a celui prin culturi confirm diagnosticul la 100% din cazuri. Tratamentul: introducerea n 1959 a derivailor de 5-Nitroimidazol (metronidazolul) a condus la o adevrat revoluie n tratamentul acestei infec ii. Scheme de tratament: metronidazol 2g n doz unic, ori 500 mg x 2 ori/zi 7 zile; nimorazol (Naxogyn) n doz unic = 1g; tinidazol (Fasygin) doz unic cu 4 comprimate de 500 mg; ornidazol (Tiberal Roche) n doz unic 8 tab. de 250 mg; secnidazol n doz unic = 2g; nifuratel 2 prize a 8 tab. de 200 mg; etc. Eficacitatea tratamentului se confirm prin efectuarea aa numitor teste de control ale vindecrii, care se petrec peste 7-10 zile, apoi peste 1 i 2 luni la brbai i timp de 3 cicluri menstruale - la femei, utiliznd examenul bacterioscopic i bacteriologic, efectuat dup o provocare alimentar i/sau medicamentoas. Pacientul se socoate tratat dac simptomele clinice lipsesc i testele de laborator nu confirm prezena trichomonadelor, la expirarea timpului de supraveghere.

Infecii provocate de Chlamidii


Agenii patogeni din genul Chlamidia tot mai frecvent sunt implicai n patologia sferei urogenitale, att la brbai ct i la femei, morbiditatea fiind ntr-o cretere semnificativ. Grupul Chlamidia cuprinde dou specii principale: Ch. psitaci (responsabil de psitacoz) i Ch. trachomatis, resposabil de trahom (serotipurile A, B i C), de limfogranulomatoza inghinal benign (serotipurile L1-L3), ct i de infeciile uro-genitale (serotipurile D-K). Acestea din urm produc diferite afeciuni

295

ale sferei genitale, fiind mai mult sau mai puin manifeste, dar care fac frecvent diferite complicaii locale sau sistemice. Etiologie. Chlamidiile sunt microorganisme, bacterii procariote, avnd dimensiuni ntre 300400 nm, cu perete celular propriu i conin cei doi acizi nucleici, ADN i ARN. Sunt parazite obligatorii intracelulare unde replicarea se face respectnd un ciclu evolutiv caracteristic pentru chlamidii. Dupa ataare de celula gazd, Chlamidia ptrunde n aceasta printr-un mecanism de fagocitoz unde ulterior se dezvolt. Nu rezist n mediul extern i sunt distruse uor de diferite substane dezinfectante. Se cunosc dou forme de existen a chlamidiilor: forma infecioas i forma neinfecioas. Forma infecioas: reprezint corpul elementar cu dimensiuni de aproximativ 0,3, care este stabil extracelular. Forma neinfecioas: corpul iniial este o form instabil n afara celulei gazd, fiind forma absolut necesar de replicare metabolic activ a microorganismului, avnd dimensiuni de aproximativ 10. Este cunoscut c chlamidiile prezint trei tipuri de antigene: cu specificitate de gen sau de grup, cu specificitate de specie i cu specificitate de subgrup (serotipuri). Pentru a identifica agenii patogeni a diferitelor forme de infecii chlamidiene cele mai utile s-au dovedit a fi antigenele specifice pentru serotipuri. La om, diferite tipuri de Ch. trachomatis intereseaz att sfera genital ct i alte organe. Localizarea genital, fiind de cele mai multe ori asimptomatic, permite propagarea bolii pe calea raporturilor sexuale (ct i prin rapoarte orogenitale sau anale). Boala a fost raportat i la copiii mici, fiind transmis n cursul naterii de la mama bolnav. Contaminarea la fetie se face prin abuz sexual (chlamidiile nu se transmit dect pe cale sexual). Simptomatologia infeciilor cu Ch. trachomatis. n cadrul manifestrilor clinice se includ urmtoarele chlamidioze: uretritele la brbai, cervicitele i cistitele la femei, sunt cele mai frecvente; sindromul Reiter (sindromul uretro-conjunctivo-sinovial); limfogranulomatoza inghinal benign (boala Nicolas-Favre) etc. Uretrita la brbat Uretrita la brbat este principala manifestare clinic. Dintre uretritele negonococice, cea de orgine chlamidian are cea mai mare frecven (30-50%). Serotipurile D - K ale Ch. trachomatis au un tropism particular pentru mucoasele acoperite de un epiteliu cilindric, dnd uretrite caracteristice, cu transmiterea pe cale sexual. 296

Perioada de incubaie variaz ntre 2-35 zile, cu o durat medie de 7-14 zile (n uretrit gonococic este de cteva zile). Evoluia bolii poate fi cu forme: acute, subacute, cronice i asimptomatice. Forma acut: se consider c doar 10% din uretritele cu chlamidii au debut acut cu secreie muco-purulent, simptomele creia nu se deosebesc prin nimic de uretritele gonococice acute. Formele subacute sunt semnalate n aproximativ 20% din cazuri, prezentnd o simptomatologie clinic mai redus, fiind manifestarea cea mai tipic pentru uretritele de origine chlamidian. Forma cronic prezint semne clinice modeste i o evoluie ndelungat: secre ia uretral este pu in, senzaiile de arsur i de nepturi sau dureri sunt nesemnificative. Constituie 70% din cazuri i poate avea o evoluie cronic de la debut sau s se cronicizeze evolutiv. Forma asimptomatic, ntlnit la peste 10% din cazuri, nu prezint nici un fel de semne obiective sau subiective. n general, uretrita chlamidian este mult mai puin zgomotoas dect cea gonococic: fenomele de disurie sunt discrete iar scurgerea uretral destul de modest sau chiar absent. Cu toate acestea, uretritele chlamidiene rmn a fi o problem important cu consecine deosebite, att asupra vieii familiale ct i asupra psihicului pacientului. Complicaiile infeciei chlamidiene genitale la brbai pot fi: prostatita, rectita, conjunctivita, sindromul Reiter, epididimita, sau chiar sterilitatea. Infecia cu Ch. trachomatis la femeie Chlamidioza organelor genitale la femei evolueaz n majoritatea cazurilor asimptomatic, primele semne clinice apar la debutul complicaiilor. Manifestrile clinice principale cuprind: cistita, cervicita, rectita i formele asimptomatice ale organelor urogenitale la femei. Cistita chlamidian la femei se manifest clinic mai rar: de obicei apare piuria si disuria. Cervicita mucopurulent este cea mai frecvent manifestare clinic a infeciei cu Ch. trachomatis la femei: poart un caracter banal i mai frecvent prezint doar o leucoree obinuit. Rectita la femei apare din ce n ce mai frecvent n infeciile provocate de chlamidii, fiind primare dup raporturile anale sau secundare unui proces inflamator ale organelor genitale. Manifestarile clinice de obicei sunt modeste sau asimptomatice. Formele asimptomatice se ntlnesc la mai mult de jumtate dintre femeile cu Ch. Trachomatis. Acestea nu prezint nici o manifestare clinic i numai examenul bacteriologic poate pune n eviden prezena agenilor patogeni. Aceste forme conduc la apariia complicaiilor la persoanele respective i favorizeaz transmiterea bolii pe cale sexual. Este obligatoriu s cutm chlamidii la toate femeile 297

care prezint simptome clinice ct de minore: prurit vulvar, tulburri micionale, sensibilitate exagerat a mucoasei vaginale, leucorei discrete etc. Complicaiile principale ale infeciei genitale cu chlamidii la femei pot fi: bartholinite, endometrite, salpingite, sterilitatea tubar, perihepatite etc. Salpingita i sterilitatea tubar, fiind cele mai serioase complica ii la femei, sunt de origine chlamidian la 50-60% din cazuri. Diagnosticul de laborator. Sunt utilizate mai multe metode: Examenul frotiurilor pregtite din secreia uretral, conjunctival, din colul uterin, glandele anexe, va pune n eviden prezena de polinucleare neutrofile frecvente (cel puin 5 pe un cmp) i celule epiteliale. Punerea n eviden a incluziunilor specifice n celulele epiteliale (uretrale, cervicale, anale sau conjunctivale), raclate cu ajutorul unei chiurete mici, se face prin coloraia Giemsa, fiind considerat metoda de elecie. Cultivarea si izolarea chlamidiilor se face doar n laboratoare specializate. Imunofluorescen direct: metoda utilizeaz frotiuri uscate care, prin prelucrare special ulterioar, la microscop vor prezenta n interiorul celulelor incluziuni fluorescente de culoare galbenverzuie. Testul PCR (Polymerase Chain Reaction) are o specificitate de 97-99% (depisteaz o celul infectat din 100.000 celule normale). Testul LCR (Ligase Chair Reaction), prezinta o sensibilitate de 96-100%. Testul ELISA: evideniaz n ser dou categorii de anticorpi IgM, IgG. Testele imunoenzimatice pun n eviden prezena anticorpilor chlamidieni (imunoglobuline IgM, IgG). Diagnosticul diferenial: se petrece cu gonoreea i cu infeciile negonococice. Tratamentul. Medicaia de baz const din tetracicline, macrolide, fluorochinolone. Infeciile chlamidiene necomplicate se vor trata conform shemelor: azitromicina 1g per os, doz unic; doxicilina l00 mg x 2 ori/zi - 7 zile, dup coala francez - 14 zile; eritromicina 500 mg x 4 ori/zi - 7 zile, dup coala francez 14 zile; ofloxacina 200 mg x 2 ori/zi, timp de 7 zile; roxitromicina 150 mg x 2 ori/zi 7 zile; claritromicina 250-500 mg x 2 ori/zi - 7 zile. Nu au aciune anti-chlamidii: penicilina, streptomicina, gentamicina, spectinomicina etc. Eficacitatea tratamentului se confirm prin teste de control, examinri bacterioscopice i serologice, petrecute iniial la 7-10 zile, apoi la 1-2 luni de la suspendarea tratamentului. Prevenirea infeciei cu chlamidii: infecia cu Ch. trachomatis nu induce 298 imunitate postinfecioas, bolnavul fiind expus la repetate reinfecii. Fiind mai greu de diagnosticat din cauza

formelor asimptomatice i evoluiei cronice, combaterea infeciilor chlamidiene este destul de dificil, impunndu-se msuri de profilaxie att de ordin individual ct i social.

Sindromul Reiter
Sindromul uretro-oculo-sinovial (sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter) asociaz un complex de semne clinice patognomonice, numite majore (uretrit, conjunctivit i artrit) i altele minore (leziuni muco-cutanate caracteristice i manifestri viscerale). Acest sindrom se asociaz n 10% cazuri la uretritele cu chlamidii. Majoritatea cazurilor apar pe un teren genetic predispus i anume: 70-80% din pacieni fiind HLA-B27 pozitivi, comparativ cu 6-8% ct se ntlnete la restul populaiei. Printre factorii etiologici ai bolii pe primul loc se situeaz chlamidiile, aproximativ 50-55% din cazurile de sindrom Reiter sunt produse de infecii genitale cu Ch. trachomatis. Dar pot fi incriminai i muli ali ageni cauzali: n apariia sindromului Reiter intr n discuie gonococul, Shigella, Yersinia enterocolitica, specii de Salmonella sau Klebsiella, de Campylobacter etc. Denumirea iniial a sindromului i aparine lui Fiessinger i Leroy (1916), dar medicul german Hans Reiter public un studiu amnunit asupra acestei boli tot n acelai an. Abea n 1978 Martin i colaboratorii stabilesc cu certitudine rolul Ch. trachomatis n apariia acestei boli. Sindromul Reiter din punct de vedere epidemiologic prezinta dou forme clinice: forma endemic, care se transmite pe cale sexual (50%); forma epidemic, care asociaz i infecii enterale (20%). Aceast ultim form apare din ce n ce mai frecvent printre homosexuali. Chlamidioza pare s fie mai frecvent la brbai dect la femei, ns obsevaiile asupra acestei afeciuni arat, c raportul B/F variaz de la 1/1 pn la 10/1. Simptomatologie. Sindromul Reiter prezint clinic manifestri patognomonice (uretrita, conjunctivita i artrita), la care se mai pot asocia leziuni cutanate ct i anumite tulburri viscerale, mai frecvent fiind enterita. Aceste manifestri se pot asocia n cele mai bizare feluri: trisindromul este cel mai tipic (uretrita, conjunctivita i artrita); bisindromul asociaz uretrit i artrit sau conjunctivit i artrit; tetra- i pentasindromul este mai rar ntlnit. Manifestrile urogenitale cele mai frecvente, uretrita la brbai i cervicita la femei, se ntlnesc la 70-85% din cazuri i preced cu 2-3 sptmni apariia leziunilor oculare i articulare. 299

Uretrita la brbai se manifest clinic ca o uretrit negonococic, care asociaz uneori i manifestri de prostatit cronic. La femei manifestrile clinice urogenitale se prezint sub form de cervicite, cistite, salpingite. n sindromul Reiter inflamaiile uro-genitale de obicei sunt puin manifeste, asemntoare infeciei cu chlamidii, cu evoluie subacut, latent, cu o secreie discret mai evident dimineaa. Manifestrile articulare se prezint sub form de atingeri poliarticulare, monoarticulare i dactilit fuziform. Articulaiile cele mai interesate sunt: genunchiul (90%), glezna i articulaiile meta-tarsofalangiene. Poliartrita acut este manifestarea articular patognomonic, fiind prezent n 90-100% din cazuri, avnd o evoluie ndelungat i persistent. Modificrile clinice sunt evidente: articulaiile afectate apar tumefiate i foarte dureroase, ducnd la impoten funcional tranzitorie sau chiar definitiv. Puseul de artrit poate dura cteva luni, timp n care apare i atrofia muchilor periarticulari. Manifestrile oculare se semnaleaz la 80-95% din cazuri, cea mai patognomonic fiind conjunctivita, care apare n 2-10 zile dup uretrit. Aceast conjunctivit nu prezint semne clinice particulare: exist forme exprimate printr-o simpl hiperemie conjunctival dar i forme mult mai severe, cu secreie purulent abundent, nsoite de fotofobie i lcrimare intens. n general, conjunctivita are o evoluie benign, dar se poate complica cu: keratite, irite, irido ciclite, dacriocistite, ulcere corneene, glaucom, nevrit optic, care pot produce scderea acuit ii vizuale. Manifestrile cutaneo-mucoase pot mbrca variate aspecte clinice i anume: Leziuni cutanate psoriaziforme: apar n 20% cazuri sub form de mici macule eritematoase, care se pustulizeaz sau se acoper de scuame parakeratozice psoriaziforme. Uneori acestea formeaz o hiperkeratoz foarte pronunat cu localizare la nivelul plantelor, palmelor si pielii capului. Alteori erupia parakeratozic de tip psoriaziform este generalizat. Pustuloza palmo-plantar mbrac aspectul tipic de pustuloz amicrobian palmo-plantar. Uneori pustulele amicrobiene au localizare periunghial i pot conduce la onicoliz i importante distrofii unghiale secundare. Leziuni cutanate nespecifice: acestea sunt de tipul urticariei sau eritemului polimorf, se pot asocia uneori cu leziuni ale mucoaselor i alterarea strii generale, asemntoare celor din sindromul Stevens-Johnson. Manifestrile mucoaselor sunt mai rare, au localizare bucal (sub form de stomatit, glosit sau cheilit) i genital (caracterizeaz balanita eroziv circinat, vulvovaginita acut eroziv etc.). 300

Manifestrile generale se asociaz semnelor patognomonice. Printre acestea ntlnim: febr, astenie, inapeten, scdere n greutate etc. n formele cu evoluie cronic se pot semnala afeciuni ale aparatului cardio-vascular, tulburri hepatice, tulburri ale sistemului nervos, afeciuni pulmonare, leziuni ale aparatului urinar, ct i alte modificri. Investigaiile biochimice prezint rezultate absolut nespecifice pentru acest sindrom: VSH crescut, leucocitoz, anticorpii antinucleari prezeni etc. Evoluie, Pronostic. Faza activ a sindromului Reiter se rezolv n 2-6 luni, ns poate dura pn la 1 an, timp dup care se instaleaz remisiuni ce pot fi tulburate de recidive. Pronosticul sindromului Reiter este dependent de atingerea articular, care poate prezenta chiar si anchiloze, dar mai sever fiind datorat atingerii cardiace, de amiloidoz sau de accidentele terapeutice. Diagnosticul diferenial se petrece cu patologia articular: reumatismul acut poliarticular, poliartrita reumatoid, psoriazisul artropatic, artrita gonococic etc. Tratamentul se administreaz n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n faza acut pot fi administrate toate medicamentele din infeciile chlamidiene. Antibioticele se asociaz obligatoriu cu antiinflamatoare nesteroidiene. Stadiul cronic se trateaz prin administrarea de antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, antipaludice de sintez, imunosupresoare (prednisolon, metotrexat) etc. Manifestarile cutanate sunt tratate cu unguente ce conin corticoizi. Pentru conjunctivite sunt utile colirele cu hidrocortizon.

Limfogranulomatoza inghinal benign


(maladia Nicolas-Favre, limfopatia venerian) Limfogranulomatoza inghinal benign sau boala Nicolas-Favre este o maladie transimis sexual, cauzat de Chlamidia trachomatis, ce intereseaz ganglionii inghinali. Afeciunea poart un caracter endemic n Africa, India i Sud-Estul Asiei, America de Sud i Central, n Extremul Orient, apare doar ocazional n Europa i America de Nord. Nicolas i Favre n 1913 au argumentat criteriile epidemiologice, clinice i evolutive ale acestei infecii. Boala este mai frecvent la brbai, raportul B/F fiind de 5/1. Etiologie. Agentul patogen al bolii este Chlamidia trachomatis, serotipurile L1, L2, L3, care dispun de un tropism pentru esuturile limfatice. Patologia principal indus de aceast infecie este trombo-limfangita i peri-limfangita inflamatorie, care afecteaz cile limfatice i ganglionii.

301

Manifestrile clinice. Boal apare dup o perioad de incubaie de 3-30 zile, evolueaz cronic i trece prin mai multe stadii succesive, asemntoare sifilisului. Stadiul 1 (ancrul de inoculare): se manifest prin aparia unei leziuni primare la locul de inoculare, asemntoare sifilomului primar. Stadiul II (stadiul inghinal): este caracterizat de adenopatie regional inginal. Stadiul III: apariia complicaiilor regionale i a leziunilor la distan, instalarea anorectitei limfogranulomatoase. ancrul limfogranulomatos. Este prima manifestare a bolii, apare la locul de inoculare sub forma unei papule eritematoase, dar de cele mai multe ori este o eroziune sau o ulceraie, rotund sau ovalar, roz-roie, cu baza moale, suprafaa neted, cu dimensiuni ce nu depesc 5-6 mm, simulnd un ancru sifilitic pitic. ancrul este nedureros, tranzitoriu, se vindec spontan fr sechele n cteva zile. Leziunea primar se asociaz deseori cu limfangita tecii dorsale a penisului. Adenopatia limfogranulomatoas . Adenopatia inghinal este cea mai frecvent i mai patognomonic manifestare a bolii. Evolutiv adenopatia trece prin mai multe faze: indura ie, rmolire, supuraie i cicatrizare. Iniial se mresc 1-2 ganglioni, care cresc lent n volum pn la o nuc, de consisten ferm, uor dureroi, mobili, cu tegumentul de acoperire normal. n timp numrul celor implica i se mrete i se asociaz o reacie periganglionar, cu interesarea a mai multor grupe de ganglioni, formnd un placard. Ulterior, n decurs de 1-2 sptmni, placardul devine aderent la piele i la esutul subcutanat iar ganglionii devin fluctuen i i dureroi. Apoi se produce supuraia, cu eliminarea de exudat purulent, sangvinolent sau de aspect cazeos. Zona afectat ia aspectul de ,,stropitoare. Adenopatia inghinal, localizat unilateral la 2/3 din cazuri, este frecvent nsoit de fenomene generale: febr, transpiraie, greuri, vrsturi etc. Vindecarea procesului supurativ se face lent, uneori durnd luni sau chiar ani de zile. Cicatricea format n zona placardului este caloas, retractil i cracteristic bolii. Concomitent cu ganglionii inghinali sunt afectai i ganglionii profunzi, formnd voluminoase conglomerate ganglionare pelviene, cu complicaii vitale la supurare. La femei adenopatia inghinal apare mai rar, evolueaz cu leziuni anorectale sau cu adenopatie la nivelul micului bazin, care pot fi confundate cu o anexit sau cu o apendicit. Anogenitorectita limfogranulomatoas. Reprezint manifestarea tardiv a bolii, care se instaleaz progresiv dup 1-3 ani de la debutul bolii, trecnd prin trei faze. Prima faz: apar edeme limfatice ale organelor genitale i ale regiunii anorectale, cu instalarea edemului cronic al vulvei, 302

penisului i scrotului. Evolutiv, limfangita sclerozant progresiv duce la organizarea fibroas a acestui edem, care devine ireversibil. A doua faz: edemul, scleroza i stenozele frecvent conduc la disfuncia organelor din regiunea ano-genital, necesitnd obligatoriu intervenie chirurgical. Ultima faz a sindromului este cea a complicaiilor locale: proliferri papilomatoase, ulceraii perianale, abcese perirectale, fistule anale, elefantiazis al organelor genitale i zonei perianale. Sindromul ano-genito-rectal este mai frecvent ntlnit la femei. Manifestrile generale apar n cursul infeciei datorit diseminrii agentului patogen n snge sau n lichidul cefalorahidian. Poate aprea febr, curbtur, artralgii i mialgii (prezente de obicei n al doilea stadiu). Uneori se produc manifestri de meningoencefalit i/sau viscerale (de tip hepatite, pneumonii sau artrite). Alteori apar erupii de tipul eritemului nodos, urticariei, eritemului polimorf sau scarlatiniform. Se mai pot asocia: hepatomegalia, splenomegalia, nefropatii, flebite, artrite, leziuni oculare etc. Diagnosticul diferenial. Leziunile anogenitale produse de chlamidii trebuie difereniate de cele ntlnite n sifilis, ancrul moale, gonoree, piococii, boala Crohn, n colita ulceroas, n complicaiile hemoroidale, actinomicoz, tuberculoz, n tumorile maligne. Diagnosticul de laborator. Se vor efectua urmtoarele investiga ii: identificarea microorganismului prin examinari bacteriologice, testele serologice (PCR, LCR), testul Frei, testul de imunofluorescen, reacia de fixare a complementului, examenul histologic. Tratamentul. Cele mai eficace antibiotice sunt tetraciclinele i macrolidele. Pentru utilizare se propun urmtoarele scheme: doxiciclina 100 mg x 2 ori/zi, ori eritromicina 500 mg x 4 ori/zi, timp de 10-40 zile, n dependen de faza bolii; minociclina 300 mg/zi d rezultate excelente. Asocierea corticoterapiei n doze medii, timp de 20-30 zile, n formele cronice complicate, d rezultate superioare. Interven iile chirurgicale se aplic dup necesitate. Alte infecii uro-genitale Vizavi de infeciile care se transmit n rezultatul contactelor sexuale, germenii ce se gsesc n mod normal i care formeaz euflora cilor urogenitale pot n anumite condi ii s-i exacerbeze virulena i s determine procese inflamatorii, mai mult sau mai pu in manifeste. Dintre aceste microorganisme fac parte: C. albicans, micoplasmele (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), Haemophilus (Gardnerela) vaginalis, bacilii coliformi, proteus, streptococi, stafilococi, enterococi, bacilii difterici. Germenii discuta i sunt considerai saprofii ai aparatului urogenital, att la femei ct i la brbai. Circumstanele favorizante ce pot induce apariia 303

uretritelor nongonococice manifeste pot fi: tratamentele ndelungate cu medicamente (antibiotice, imunosupresoare); infeciile urogenitale specifice (gonoreea, trichomoniaza, chlamidioza etc.); afeciuni ale aparatului urinar (pielonefrita, litiaza); maladiile metabolice (diabetul); explorri funcionale repetate (cistoscopii, sondaje); infec iile generale (septicemii, gripa); unele anomalii congenitale (fimoza congenital) etc. Incidena acestora se estimeaz la 20-25% din totalul infeciilor nongonococice. Manifestrile clinice ale uretritelor produse de germenii sus numi i au mult comun cu simptomele uretritelor descrise anterior, fr particularit i distincte. Tratamentul este n funcie de agentul cauzal i circumstanele de apariie ale acestuia.

304