ASTRA

S.A.

Asigurarea de rspundere civil a prestatorului de servicii - general

&oli'a de asigurare (

CERERE DE ASIGURARE

Cod produs 22 ! "

#r. $$$$$$$$ din $$$ % $$$ % $$$$$$$

I)&*RTA#T+ Datele din aceast cerere stau la baza acordului Asigurtorului de a ncheia contractul de asigurare, iar solicitantul (Asiguratul) rspunde pentru realitatea i corectitudinea lor. I. DATE GE#ERA,E DES&RE S*,ICITA#TU, ASIGUR-RII #u.e/ prenu.e % Denu.ire( Adresa % Sediu social( 0I % CI( Tel.%2a3( . 2. !.
(nr. i data eliberrii) (

Cod 1iscal(

#r.Reg.Co..%C.U.I.( E-.ail(

Autori4a'ia de des15urare a activit'ii Actul de constiture al societ'ii 5i data( Tipul serviciilor prestate(

6. 8.

Unde presta'i serviciile dvs.7 la sediul dvs. ,ocali4area sediilor 9n care v des15ura'i activitatea(

X la sediul clienilor

:. <.

".

#u.rul total al anga;a'ilor( din care( cali1ica'i/ = rug. speci1ica'i ci1ra de a1aceri( - reali4at 9n anul 1iscal anterior( - esti.at pentru anul 1iscal curent( - esti.at pentru anul 1iscal viitor( Societatea dvs. este autori4at s des15oare 5i activitate de produc'ie7 Dac da, v rugm s indicai numrul certificatului de omologare n vigoare:

necali1ica'i.

da

nu

>.

?Dup ca4@ 0unurile destinate repara'iilor sunt predate 9n gri;a/ custodia sau suA

da

nu

controlul dvs.7 Dac da: - care este perioada ma im pentru reparaii, intervenii etc.: - perioada pentru care se acord garanie: - care sunt msurile de securitate i pa! a bunurilor: B . . *umele societii comerciale autori!ate a fost sc#imbat+ " fost cumprat de ctre o alt societate+ " avut loc o fu!ionare de societi+ " avut loc o preluare de ctre o alt societate+ Dac da, v rugm s dai detalii complete: *, *, *, *, "paratura din dotarea unitii are o vec#ime medie: mai mic de $ an ntre $ % & ani ntre ' % ( ani )en'iona'i dac 9n ulti.ii 8 ani(

ntre ( % $) ani

peste $) ani

II. I#2*R)ACII DES&RE ASIGUR-RI % DES&-GU0IRI A#TERI*ARE . A'i .ai avut poli'e de asigurare de rspundere civil 1a' de ter'i 0evi!ia : 2 % Ianuarie 2BB6 1od document : AST 2*R) 22 ! "-B X da nu
-agina $./

-erioada de ar#ivare :

B ani

Dac da, v rugm specificai:

Denumire asigurtor $. /. &. '. 2. Perioada de asigurare Limita rspunderii

2. !.

=-a 1ost re1u4at pDn 9n pre4ent o cerere de asigurare 3 asigurare fcut anterior: - a necesitat ma4orarea primei de asigurare - a necesitat restricii speciale - a e iprat i nu s-a rennoit Dac da, v rugm dai informaii: Dac 9n ulti.ii 8 ani s-au solicitat daune de la dvs./ v rug. detalia'i(
Anul $. /. &. '. 2. Nr. cereri de despgubire Despgubiri pltite

da da da da

nu nu nu nu

6.

Despgubiri nepltite

8.

Cunoa5te'i vreo 9.pre;urare sau incident care ar putea duce la o cerere de da nu despguAire 1or.ulat 9.potriva dvs. Dac da/ v rug. descrie'i pe scurt 9.pre;urrile ce au dat na5tere la daun%e 5i su.ele a1erente (eventual n "ne ).

III. I#2*R)ACII DES&RE ASIGURAREA S*,ICITAT. ,i.ita rspunderii( pe eveni.ent, din care: - pentru vtmri corporale, din care: - pentru invaliditate permanent total: - pentru deces: - pentru pagube materiale: pe perioada de asigurare: &erioada de asigurare( de la 555 .555. 55555 p6n la 555 .555. 55555 2ran5i4a( 7, din cuantumul pre4udiciului, pentru fiecare eveniment, pentru pagube materiale. &lata pri.ei de asigurare( integral n rate semestriale trimestriale lunare

2. !. 6.

Am fost informat i sunt de acord ca societatea de asigurare s nu m despgubeasc n cazul n care se constat c datele furnizate n cererea de asigurare nu sunt complete sau nu corespund adevrului, ori pe parcursul derulrii asigurrii nu am adus la cunotin orice informaie de natur s modifice condiiile contractuale. "ceast cerere de "sigurare este completat la recomandarea d-nei . d-lui cu numr , n calitate de Anga;at ASTRA marc
(se completeaz de cte reprezentantul ASTRA

Agent

0roEer

Asigurarea este valaAil 9ncepDnd cu $$$%$$$%$$$$$$ cu condi'ia acFitrii pri.ei de asigurare ?sau a ratei I@. Data $$$ % $$$ % $$$$$ RE&REGE#TA#TU, ASTRA S.A. *umele i prenumele *umr marc L.S.

RE&REGE#TA#TU, S*,ICITA#TU,UI "v6nd calitatea de *umele i prenumele L.S.

-agina /./