Boala cronic de rinichi

Insuficiena renal cronic

1
Funciile rinichiului normal
1. Funcia excretorie eliminarea de:







2
Inapeten, grea
Gastro-entero-colit
Pericardit
Hemoliz
Anomalii hemostaz
Polineuropatie
Encefalopatie
Inflamaie
Rezisten la insulin
Protein-intoleran
Malnutriie
Toxicitate uremic
Aciune modificat
Efecte adverse
- Produi
de catabolism
- Medicamente
Reducerea FG
Anomalii f(tubulare)
Retenie
- Substane toxice
Alterri farmacocinetice
Alterri farmacodinamie
Funciile rinichiului normal
2. Homeostazia








3
HTA
Edeme
Plmn uremic
Retenie Na i ap
Acidoz
Dispnee Kusmaul
hTA
FG
Pierdere Na i ap
Hiperkalemie
Reducerea FG
Anomalii f(tubulare)
- hidro-electrolitic
- acido-bazic
Na
K
NH
4
A
-
Funciile rinichiului normal
3. Funcia metabolic
4
H insulinism
H PTH
H gastrinemie
Tendin la hipoglicemie
- glucide
neoglucogenez
Reabsorbia glucozei din urina primitiv
- proteine
rebsorbie polipeptide
degradare polipeptide
reabsorbie aa
- lipide
sintez lipide
degradare lipide
Anomalii ale catabolismului
hormonilor polipeptidici
Malnutriie proteic
Pseudodiabet
uremic
Funciile rinichiului normal
4. Funcia endocrin
5
H reninemie
rspuns imun ?
P-urie ?
Anemie - Eritropoietin Reducerea produciei
Hiperkalemie
Acidoz
- Renin
Reducerea produciei
HTA
Progresie BCR
Creterea produciei
- 1,25 (OH)
2
D Deficit hidroxilare
absorbie Ca
mineralizare osteoid
hiperplazie PT
Definiie
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a-i asigura normal funciile,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre
exitus.
6
Ursea N,1994
Nomenclatur
Azotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree, acid uric,
creatinin) prin mecanism renal sau extrarenal
Uremie stadiul terminal al insuficienei renale n care apar manifestri
viscerale multiple, datorit toxinelor uremice
Insuficien renal incapacitatea rinichilor de a asigura funciile normale
End Stage Renal Disease stadiu al insuficienei renale cronice, n care
supravieuierea este asigurat numai prin dializ sau transplant renal
(noiune administrativ SUA)
Boal cronic de rinichi (Chronic Kidney Disease) concept recent (2002)
cu pronunat caracter epidemiologic, care nglobeaz sub aceeai
nomenclatur leziunile rinichiului i insuficiena renal cronic i definete
unitar stadiile
7
Boli ale rinichiului
- Primare
- Secundare
Insuficien
renal
9
Reducerea
persistent a FG
Anomalii:
morfologice renale
biochimice
(snge sau urin)
Insuficiena
renal cronic
Examen de urin
(Albumin/creatinin)
Creatinin seric
Boala cronic de rinichi
10
1. Afectare a rinichiului definit de
anomalii structurale sau funcionale
ale rinichiului, manifestate prin:
leziuni morfopatologice ale rinichiului
i/sau
indicatori ai afectri rinichiului, inclusiv
investigaii anormale ale sngelui,
urinii sau imagistice
2. FG<60mL/min/1,73m
2

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002
3. cu durat 3 luni
sau
Examen de urin
Creatinin seric
Repetate la 3 luni
Descriere FG Prevalen Plan msuri
Risc crescut >90 cu
fact de
risc BCR
- Screening
Reducere factori de risc
1. Afectare renal cu FG N/ >90 3,3% Diagnostic i tratament
Tratament condiii co-morbide
ncetinire progresie BCR
Reducere risc CV
2. Afectare renal cu FG discret 60-89 3,0% Evaluare progresie
3a. Afectare renal cu FG moderat 45-59 2,8% Evaluare & trat complicaii
3b. Afectare renal cu FG moderat 44-30 0,6% Evaluare & trat complicaii
4. Afectare renal cu FG sever 15-20 0,2% Pregtire dializ/TR
5. Decompensare renal <15 sau
dializ
0,1% Dializ/TR
10,9%
11
Boala cronic de rinichi (BCR)
Populaia Romniei stratificat n funcie de
categoriile de risc definite de eFG i albuminurie
12
Stadiul
BCR
eFG Albumin/creatinin urinar Total BCR
<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
Stadiul 1 =90mL/min 9.728.000
51,20%
646.000
3,40%
57.000
0,30%
703.000
3,70%
Stadiul 2 89-60mL/min 6.973.000
36,70%
570.000
3,00%
76.000
0,40%
646.000
3,40%
Stadiul 3a 59-45mL/min 532.000
2,80%
133.000
0,70%
38.000
0,20%
703.000
3,70%
Stadiul 3b 44-30mL/min 114.000
0,60%
57.000
0,30%
19.000
0,10%
190.000
1,00%
Stadiul 4 29-15mL/min 9.500
0,05%
9.500
0,05%
19.000
0,10%
38.000
0,20%
Stadiul 5 <15mL/min 5.700
0,03%
5.700
0,03%
5.700
0,03%
17.100
0,09%
2.297.100
12%

Cauzele BCR
DZ
49,8
ATS + HTA
27.3
GN
6.5
PK
1.6
NIO
2.5
IRA
2.5
Paraproteinemii,
Amiloid
1,9
Altele
4.1
Necunoscute
3.8
OHare AM et al, AJKD 2012 59:513-522
N=5.606
10%
50%
25%
15
2205
1811
1119
1114
1094
1065
1034
979
930
908
895
890
883
842
838
834
819
793
780
650
646
634
502
481
173
140
0 500 1000 1500 2000 2500
Japonia
SUA
Canada
Republica Coreea
Frana
Grecia
Spania
Austria
Croatia
Republica Ceh
Olanda
Suedia
Europa (ERA-EDTA)
Norvegia
Danemarca
Australia
Turcia
Marea Britanie
Finlanda
Polonia
Bosnia i Herzegovina
Argentina
Romnia
Brazil
Rusia
Bangladesh
17
13
11
24
19
11
19
10
11
101
22
9
9.3
15
9
12
82
32
9
21.0
23
10
97.6
24
50.4
80
0 50 100 150
16
573
481
478
485
505
460
450
442
441
402
361
345
351
231
242
213
109
57.2
40
34
29
0 200 400 600 800
Norvegia
Grecia
Olanda
Suedia
Spania
Austria
Frana
Ungaria
Canada
Scoia
Marea Britanie
Finlanda
Australia
Croatia
Polonia
Rep. Korea
Turcia
SUA
Bosnia & Herzegov
Rusia
Romnia
13
31
28
13
28
11
10
18
16
15
38
36
12
57
25
20
386
-2
33
52
127
-100.0 0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0
Patogenia IRC
19
Boala renal primar
Hiperperfuzie glomerular
Hipertensiune glomerular
Hiperfiltrare
Glomeruloscleroz
Fibroz
tubulo-interstiial
RAA
Stadiile BCR
20 20
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 5 Stadiu 3a Stadiu 4
Medici de familie Nefrologi
Deplin compensat Compensat
Poliurie
Decompensat Uremie/Dializ
Stadiu 3b
Retenie azotat fix
HTA HTA (50-60%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
HTA (50-60%)
HVS
Anemia
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
H K
Malnutriie
HTA (60-70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
H K
Retenie
ap&sare
Malnutriie
HTA HTA (>70%)
HVS
Anemie
H L-P
H PO4, hCa,
H PTH, h vitD
Acidoz
H K
Retenie
ap&sare
Malnutriie
Leziuni viscerale
Pericardit
G-enterocolit
Polinevrit
Encefalopatie
90mL/min 89-60mL/min 59-45mL/min 44-30mL/min 29-15mL/min <15mL/min eGFR
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 1 ACR<30
ACR 30-300
ACR >300
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 1
Risc categ. 3
Risc categ. 4
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 4
Risk categ. 3
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Categoriile de risc (mortalitate general, CV, dializ) evaluate conform Levey A et al, Kidney Int (2010) 80:17-28
* ACR raportul albumin/creatinin urinar
** eRFG Filtratul glomerular estimat plecnd de la creatinina seric
Simptomatologie redus sau nespecific
95%
PA
Proteinurie
Creatinin seric
Depistare activ
Fiziopatologia marilor sindroame
Sindromul de retenie azotat
21
Uree (GM 60 dal)
22
Surs
Endogen
Catabolism proteic endogen
(N=5-20-50 g/24 ore)
Exogen
Aport de proteine
(100 g proteine=35 g uree)

Capital ureic al organismului
Apa total x uree sanguin = 0.6 x G x uree seric (g/L)
Uree seric
(N=20-40-50 mg/dL)
Excreie
Renal (90%)
(N=20-40 g uree/24 ore)
Extrarenal (10%)
Uree endogen = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3
- 100g proteine catabolizate produc
33-35g uree
- producia de uree endogen
variaz ntre 5g 30-50g/zi
- exist un minim proteic necesar
organismului
de 25-30g/zi
- uree = 2,16 * azot ureic (BUN)
Consecine ale reteniei de uree
1. Inhibiia NaK2Cl
modificarea volumului celular
modific distribuia K
2. Scderea
cAMP
inhib iNOS din macrofage
3. Precursor al acidului guanidinsuccinic
24
Creatinina (GM 113 dal)
25
Concentraia seric: 0,8-1,2mg/dL
Origine:
Sursa endogen = deshidratare non-enzimatic a creatinei (1400 mg/zi
- 90%)
Sursa exogen = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)
Eliminare renal
filtrare glomerular
secreie tubular
Este Cr un indicator valid al FG ?
secreia tubular a Cr crete cu scderea FG
producia endogen depinde de masa muscular
sunt dozai (Jaff) cromogeni plasmatici
sensibilitatea dozrii este maxim la [0.8-7.0] mg/dL
Relaia creatininemie Cl Cr (FG)
| |
) 0.85(women
sCr(mg/dL) 72
G(kg) age(years) 140

26
Evaluarea FG n IRC
a) Determinare direct
Cl Cr endogen
Media aritmetic a Cl U i
Cl Cr
b) Estimare
Cockroft i Gault

MDRD
EPI
1.4mg-dL
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a

s
e
r
i
c

(
m
g
/
d
L
)

Acidul uric
Concentraia seric: 1,5-5mg/dL
27
Consecine ale
hiperuricemiei n IRC:
progresia IRC
patogenia pericarditei
patogenia bolii vasculare
extrem de rar, gut
Toxine uremice
Creatinin Depresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemoliz
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiie generare superoxid, convulsii
Metilguanidin Tulburri digestive, neurologice, hemoliz,
inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliz, prin inhibiia G6PD
Acid uric Gut secundar, pericardit, boal vascular
Compui fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburri
neuro-psihice
Dimetil- i trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)
(molecule medii)
28
Manifestrile clinice ale uremiei
NEUROLOGIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen,
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic
RESPIRATOR
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute
Pleurezie
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri
digestive, colici intestinale, diaree
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice
Hepatite virale B i C
HEMATOLOGIC
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat
Sindrom hemoragipar mixt
NEUROPATIE PERIFERIC
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu-
lare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian
IMUNOLOGIC
Deficit imunitar
Infecii bacteriene i virale
PSIHIC
Euforie nemotivat, depresie,
astenie, anxietate, demen, psihoz
OCULAR
Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
retinopatie hipertensiv
ENDOCRIN
Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
- amenoree, infertilitate
- disfuncie sexual, impoten
- pierderea libidoului, aspermie
Insulin, glucagon |
Disfuncii tiroidiene
CARDIOVASCULAR
HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
Aritmii diverse
DERMATOLOGIC
Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
ciura uremic, echimo-ze,erupii di-
verse, edeme faciale i la glezne0
BIOCHIMIC
Produi retenie azotat crescui
Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
acidoz metabolic, Cluree,
Cl
Cr
, Cl
PAH
sczute
URINA
Oligurie, nicturie
Izo-/subizostenurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindrurie
Infecii urinare
Litiaz
METABOLIC
Deshidratare, rareori hiperhidratare,
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,
Malnutriie protein-caloric
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),
amiloidoza beta2-microglobulinic
Hipotermie
IRC
PRINCIPALELE MANIFESTRI
52
Abordarea BCR
76
BCR n Romnia
77
78
Populaie la risc
(+) (-)
RAC
eFG
RAC
eFG
(-)
Asisten uzual MF
RAC <300g/g
i/sau
eFG
>60mL/min
Protocol asisten MF Protocol asisten N
RAC >300g/g
sau
eFG
<60mL/min
Retestare anual
Populaie la risc de BCR
Peste 50 ani
Diabet zaharat
HTA
Boli cardio-vasculare (AP, IM, AVC, BVP)
Boli structurale ale rinichiului
Boli sistemice cu posibil afectare a rinichiului (de exemplu,
lupus eritematos)
Rude de gradul I cu nefropatii sau sub tratament substitutiv
renal
Antecedente personale de IAR
Litiaz renal sau infecii urinare complicate
Hematurie sau proteinurie descoperite ntmpltor
79
Monitorizarea n stadiile 3-5 BCR
82 82
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 5 Stadiu 3a Stadiu 4
Medici de familie Nefrologi
Deplin compensat
Compensat
Poliurie
Decompensat Uremie/Dializ
Stadiu 3b
Retenie azotat fix
HTA
PA
RAC
eFG (sCr)
Ag/Ac VHC&B
Hb
Ca, PO4, PTH,
25(OH)D
PA
RAC
eFG (sCr)
Ag/Ac VHC&B
Hb, (fertina, TSAT)
Ca, PO4, PTH,
25(OH)D
EAB, Na, K
PA
RAC
eFG (sCr)
Ag/Ac VHC/B
Hb (feritina, TAST)
Ca, PO4, PTH,
25(OH)D
EAB, Na, K
Albumina seric
HTA
PA
RAC
eFG (sCr)
Ag/Ac VHC/B
Hb (feritina, TSAT)
Ca, PO4, PTH,
25(OH)D
EAB, Na, K
Albumina seric
Leziuni viscerale
Pericardit
G-enterocolit
Polinevrit
Encefalopatie. etc
90mL/min 89-60mL/min 59-45mL/min 44-30mL/min 29-15mL/min <15mL/min eGFR
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 1 ACR<30
ACR 30-300
ACR >300
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 1
Risc categ. 3
Risc categ. 4
Risc categ. 2
Risc categ. 3
Risc categ. 4
Risk categ. 3
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
Risc categ. 4
1 lun* 3 luni* 6 luni*
Consultaii 2* Consultaii 4* Consultaii 12*
6 luni*
Consultaii 2*
* Frecvena poate varia n funcie de situaia clinic sau de tipul tratamentului
Evaluarea serologiei pentru virusurile hepatitice (B, C) trebuie fcut imediat dup diagnostic, urmat de vaccinare, dup caz.
Interval monitorizare
Progresia BCR
Normal 1mL/min pe an DZ 5mL/min pe an DZ tratat 2,5mL/min pe an IRA scdere reversibil brusc
TSFR
-4 ani
Accelerarea declinului funcional renal
Hipertensiune arterial
Proteinurie peste 0,5g/g creatinin
Control incorect al glicemiei (DZ)
Dislipidemie
Obezitate
Fumat
84
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
1. Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
2. Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VI)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
3. Proteinurie
>0.5g/24 ore
4. LDL Colesterol
>100mg/dL (2.6mmol/L)
85
Momentul iniierii tratamentului
ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu FG 30-10mL/min
Durata tratamentului
toat viaa
Nu mai puin de 140mmHg peste 70 ani !
Dieta
Sare
Forma comun 4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi
86
Dieta
Aport caloric 30-35cal/kg zi
Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Stadiul BCR
1. 0,7-1 g proteine/kg zi
2. 0,7-1 g proteine/kg zi
3. (ab) 0,6-0,7 g proteine/kg zi
4. 0,6-0,7 g proteine/kg zi
5. 0,6-0,7 g proteine/kg zi
5D/T. 1g proteine/kg zi
87
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament
adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)
88
Oprirea tratamentului
Febr
Diaree, vrsturi
Preoperator
Investigaii cu substane de contrast
Investigaii endoscopice
Atenie la asocieri:
Antialdosteronice
Diuretice
Sartani
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
4. Al treilea medicament

- K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)

- K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. Al patrulea medicament n lipsa controlului PA !
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
89
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
OBIECTIVE
Calciu seric
Total: 9.2-9.6 mg/dL
Ionic: 4.6-5.4 mg/dL
Fosfat seric
2.7-4.6 mg/dL (FG >15mL/min)
3.5-5.5 mg/dL (FG <15mL/min)
Produs fosfo-calcic
< 55mg
2
/dL
2
iPTH
Valori normale ale lab [40-110pg/mL (FG >15mL/min)]
2-6 ori valoarea normal a lab [140-500pg/mL (FG >15mL/min)]
90
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO
4
2) Controlul fosfatemiei (3.5-5.5mg/dL)
Chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu
acetat de calciu
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu (numai cure scurte)
sevelamer hidrocloric (Renagel)
lanthanum carbonat
3) Suplimentarea aportului de calciu
4) Derivai ai vitaminei D
- Nativi 25(OH) D 800-1000UI/zi
- 1,25(OH)
2
D (calcitriol DCI, Rocaltrol

capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex

sol inj
2g/mL)
- 1o(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
- Paricalcitol
5) Calcimimetice
cinacalcet
6) Paratiroidectomie
91
Tratamentul anemiei renale
OBIECTIVE
85% dintre bolnavi cu Hb>10.5g/dL
(inta individual 11.0g/dL)
MIJLOACE
I. Deficitul de fier
Fier injectabil (fier sucroz, fier dextran)
II. Deficitul de eritropoietin
Epoetinum alpha (iv)
Epoetinum beta (sc/iv)
Darepoetinum (sc/iv)
III. Deficit acid folic
Acid folic 5mg/zi
92
Tratamentul substitutiv al IRC
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
93
Fazele tratamentului IRC
94
TSFR
48
77
9
12
44
11
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Europa Romania
TR
DP
HD
96
HD i DPCA
anse de supravieuire HD
97
Supravieuirea bolnavilor dializai n
Romnia
98
0.5
1.0
0.0
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

s
u
r
v
i
v
a
l

p
r
o
b
a
b
i
l
i
t
y

Time (yrs)
(n=2284)
Indicaii de iniiere de urgen a
dializei
Insuficiena renal cronic cu tulburari ale
echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe
necorectabile prin mijloacele terapeutice
conservatoare
Insuficiena renal cronic cu simptomatologie
intens sau cu risc vital:
pericardit
insuficien cardic rezistent la terapia clasic
malnutriie
tulburri neurologice
99
Profilaxia primar (a nefropatiilor)
1) Diet controlat:
Lichide
NaCl
Aport caloric i proteine
2) HTA
3) Proteinuria
Mijloace patogenice
IECA sau sartani
4) Hiperliproteinemia
Statine
Fibrai
5) Anemia epoetin
6) Hiperfosfatemia
7) Hiperuricemia
100
Profilaxia secundar a IRC ncetinirea progresiei
Tratamentul anemiei renale
IV. Tulburrile metabolismului fierului
Terapie marial
iv 100-200mg/sptmn
po 100-120mg fier elemental/zi
Histidin (1,5g histidin hidrocloric/zi)
Tratamentul infeciilor
V. Deficitul de acid folic
Acid folic (1-5mg)
VI. Alte mecanisme patogenice:
Hipersplenism Splenectomie
Hemoliz Corticoizi
Altele: Perfuzie de mas eritrocitar
(cnd Hb<7g/dL)
101
Tratamentul sindromului hemoragipar
1. Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)
2. DDAVP (desmopresin)
0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min
0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori
efect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 ore
3. Estrogenii conjugai (Presomen)
IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.
efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.
4. Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,
5. Hemostatice capilare
6. Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
102
Tratament simptomatic
Cefaleea
corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
control PA
tratament retenie azotat
Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po
Convulsiile
Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE
Edemele
reducere aport sare
diuretice de ans
Sughi
Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)
103
Contraindicaiile HD (Romnia)
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
104
Indicaii difereniale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic
datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.

105
Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice
ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuro-
peritoneale largi
nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu
deschiderea peritoneului
posterior;
Enterostomii;
106

Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr
aparintori care s i asume
responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare
mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcional al minilor-
mpiedicnd efectuarea
schimburilor.
Contraindicaiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
Diverticuloza colonic.
107