{

chographie clinique abdominale et digestive

Jean-Christophe Letard 1 , Denis Sautereau 2 , Jean-Marc Canard 3 , Laurent Palazzo 4 Jean-Stphane Delmotte 5

(1) Polyclinique de Poitiers, les Hospitalires, 42, rue Saint-Simplicien, F-86000, Poitiers. (2) Service dHpato-Gastroentrologie, Hpital Universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin Luther King F-87042, Limoges Cedex. (3) 96, Boulevard du Montparnasse, F-75014 Paris. (4) 30, rue dAstorg, F-75008 Paris. (5) Facult de mdecine, Ple Recherche, 1, place de Verdun, F-59045 Lille Cedex.

> Sommaire
Le pancras
A Echoanatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen et du pancras B Les pancratites
B1 B2 B3 B4 B5 La pancratite aigu La pancratite chronique Les pseudo-kystes Le pancras du sujet g Les traumatismes pancratiques

10 12 12 14 19 21 22 23 23 23 24 24 24 25 25 30

C Les tumeurs kystiques pancratiques

C1 C2 C3 C4 C5 Les cystadnomes sreux Les cystadnomes mucineux Les tumeurs solides et papillaires Lectasie mucineuse kystique Critres biologiques diffrentiels des lsions kystiques pancratiques

D Le cancer du pancras
D1 - Adnocarcinomes, cystadnocarcinomes et tumeurs endocrines

E chographie interventionnelle pancratique

La rate
A La splnomgalie
Principales causes de splnomgalie

32 32 34

B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques

Les reins
A Gnralits B Les calculs rnaux et lhydronphrose 35 36

Sommaire

C Les kystes rnaux D La pylonphrite aigu E Les tumeurs bnignes et malignes du rein F Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie

38 40 41 42

Analyse chographique du tube digestif

Gnralits et choanatomie 43

La rgion pigastrique
A Mthode dexamen de la rgion pigastrique B Les tumeurs gastriques
B1 B2 B3 B4 Les adnocarcinomes gastriques Les linites gastriques Les lymphomes gastriques La lsion sous-muqueuse gastrique

46 48 48 50 50 53 54 55 56 56

C Les ulcres D La stnose du pylore E Les gastrites

Classification des gastrites

La rgion iloccale
A Mthode dexamen de la rgion iloccale B Le syndrome appendiculaire
B1 - Lappendicite aigu B2 - Sensibilit, spcificit et valeurs prdictives de lchographie transparitale dans le diagnostic dappendicite aigu

60 61 61 64 65 66 67 67

C Les adnolymphites msentriques D Les ilites terminales E Tumeurs malignes appendiculaires

Stratgie thrapeutique dans les tumeurs carcinodes de lappendice

Sommaire

chographie du clon et de lintestin grle

A Les tumeurs coliques
A1 - Classification de Dukes des cancers du clon et du rectum A2 - Surveillance des cancers du clon oprs

69 71 72 73 74 75 75 77 77 79 83 83 85 86

B Les colites
B1 B2 B3 B4 B5 Les principales colites infectieuses Etiologies des colites La maladie de Crohn La rectocolite hmorragique Les colites ischmiques

C Les diverticuloses sigmodiennes D Locclusion intestinale

D1 - Locclusion intestinale D2 - Linvagination intestinale

E Les carcinoses pritonales

Les autres masses abdominales Les douleurs abdominales rcurrentes de lenfant Rfrences photographiques

87

93

94

Cet ouvrage a t ralis sous lgide de la commission Techniques dImagerie de la SFED

ALN
ditions
ALN ditions 127, rue St Dizier 54000 Nancy ISBN : 2-914703-007 EAN : 9782914703000

En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la proprit intellectuelle du 1er juillet 1992, toute reproduction partielle ou totale usage collectif de la prsente publication est strictement interdite sans lautorisation expresse de lditeur. Il est rappel cet gard que lusage abusif et collectif de la photocopie met en danger lquilibre conomique des circuits du livre.

{
L
PRINCIPE
DE LCHOGRAPHIE

Introduction

chographie est la technique dinvestigation qui est programme, en premire intention, lorsque lon suspecte une pathologie abdominale, car les sondes, en temps rel, permettent une exploration dynamique, rapide et non invasive. Son intrt, dans ltude de la pathologie abdominale et digestive, est incontestable. Cependant, les informations fournies par lchographie abdominale napparaissent pas toujours suffisantes aux chographistes, et constituent, trop frquemment, un prambule la ralisation dautres examens. Le principe de lchographie rside dans la rflexion dun faisceau dultrasons sur les interfaces des diffrents organes. Le message ultrasonique vibratoire rflchi est, ensuite, transform en un message lectrique qui permet la construction dune image en noir et blanc. Les lments de faible masse (parenchymes, liquides) sont gris noirs, et les structures plus solides (os, calcifications, parois) naviguent dans lchelle des blancs. En cas dobstacle trs solide, les ultrasons sont rflchis en quasi-totalit, crant, en arrire de lobstacle, un vide chographique appel cne dombre . A loppos, si le faisceau dultrasons traverse une structure liquide, lacclration des ultrasons se manifeste sous la forme dune augmentation de la brillance ( renforcement postrieur ).

Gnralits

Le pancras

e pancras se dessine, immdiatement, en avant de la veine splnique. Il studie, de prfrence, aprs ingestion deau, par des coupes transversales ou sagittales. Sa forme est harmonieuse (en virgule, saucisse ou haltre) avec une portion rtrcie au niveau de listhme, ses contours sont rguliers. Lchostructure habituelle de la glande pancratique est homogne, dintensit variable, mais suprieure ou gale celle du foie. Lpaisseur du pancras est de 35 mm au niveau de la tte, 25 mm sur listhme, et 30 mm pour la rgion corporo-caudale. Le canal de Wirsung est souvent visible en coupe transversale, notamment, au niveau de sa portion corporo-isthmique. Le calibre de ce canal varie de 0,8 3 mm, il est assez souvent dilat chez les sujets gs. La veine splnique chemine en arrire de la glande et au-dessus du niveau dmergence de lartre msentrique suprieure quelle croise en avant. Des coupes sagittales de la veine cave intressent la tte pancratique, plaque contre la paroi antrieure de ce vaisseau. Des coupes sagittales de laorte montrent listhme du pancras, en avant de lartre msentrique suprieure. Lartre et la veine rnale gauche sont en relation directe avec la rgion corporo-caudale du pancras chez 60 % des sujets.

Echoanatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen et du pancras

>

A Echoanatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen et du pancras

AO = aorte ; VC = veine cave ; TC = tronc cliaque ; AMS = artre msentrique suprieure ; AR et VR = artre rnale et veine rnale.

choanatomie de larbre biliaire et du pancras

Tronc cliaque Foie Artre msentrique suprieure Pancras

Aorte

choanatomie pancratique, coupe sagittale

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Echoanatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen et du pancras

1,2. choanatomie du pancras normal. Coupes transversales en D12, L1. 3. Tte pancras normal. 4. Canal pancratique normal (hyperchogne). 5. Pancras normal (hypochogne).

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Les pancratites

> >

B Les pancratites

B1 - La pancratite aigu (PA)

Elle se manifeste sous deux formes cliniques : pancratite dmateuse dvolution favorable ; ncrotico-hmorragique avec cyto-statoncrose massive ou localise (30 40 % de dcs). Deux tiologies prdominent : la lithiase biliaire (40 45 %) et lthylisme (25 30 %), mais la PA peut tre provoque par une hyperlipidmie, une hyperparathyrodie, des phnomnes inflammatoires, traumatiques, ou dans les suites dune CPRE (oddite sclreuse). Lorsque lon a limin ces causes, une anomalie canalaire reprsente entre 10 30 % des tiologies. Ces anomalies peuvent tre, par malposition canalaires (pancras divisum - 5 7 % des sujets, pancras annulaire), ou par anomalie du conduit canalaire : pancratite aigu calculs clairs (pas de calcification) ; tumeurs intracanalaires scrtant du mucus. La PA entrane une tumfaction pancratique qui peut tre massive et harmonieuse ou segmentaire. Les contours de la glande sont analyss en regard de la zone hypertrophie, ils peuvent rester nets ou devenir flous, polycycliques, linflammation et ldme dpassant, souvent la loge en atteignant les organes voisins. Lchostructure de la glande pancratique, en phase aigu, est de type pseudoliquidien (20 %) avec de rares chos dissmins et un renforcement de linterface postrieure (forme dmateuse) ; semi-solide (60 %) avec prsence dchos dissmins (pancratite chronique associe) ou htrogne diffuse (20 %) avec prsence de nodules de rflexion intense alternant avec des plages trans-sonores, semi-solides liquidiennes (forme ncrotique). Le canal pancratique peut tre normal, souvent non visible ou trs fin dans la zone hypertrophie en raison de la compression. Il peut tre dilat en amont dune lsion obstructive (stnose, calcul, pseudokyste, tumeur). Les panchements et les coules de ncroses doivent tre recherchs ainsi quune ventuelle origine biliaire. A un stade prcoce, les coules de PA sont parfois difficiles diffrencier de la graisse pri-pancratique, car elles sont constitues de graisse et de scrtions. La ncrose pancratique peut sinfecter dans 40 70 % des cas, le plus souvent dans la deuxime semaine dvolution. Elle conduit la ralisation dune chirurgie et peut tre recherche par la pratique dune ponction choguide laiguille fine des zones de ncrose. La prsence de bulles au sein de la ncrose signe linfection (scanner), elle nest cependant prsente que dans 5 % des cas. Le drainage percutan choguid ou sous-scanner de la ncrose infecte a donn, dans les sries rapportes, des rsultats dcevants lorsquil est effectu en premire intention. En revanche, si le drainage est ralis avec des drains de gros calibre, il a une utilit pour le traitement des abcs pancratiques rsiduels ou rcidivants aprs ncrosectomie chirurgicale initiale. Lintrt de la chirurgie en cas de ncrose strile est trs controvers. Des pseudokystes communiquant, ou non, avec le Wirsung peuvent apparatre 4 6 semaines aprs la PA. Dans la pancratite aigu biliaire, le pronostic est li aux lsions pancratiques qui voluent pour leur propre compte.

12

Les pancratites

CLASSIFICATION

CHOGRAPHIQUE DES PANCRATITES AIGUS

Type 1 - Tumfaction massive

Type 2 - Tumfaction harmonieuse

Type 3 - Tumfaction segmentaire, liquide intrapritonal

Type 4 - Compression vasculaire

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Les pancratites

CLASSIFICATION

PRONOSTIQUE DES PANCRATITES AIGUS

(PA) (INDICE

DE

RANSON) :

A ladmission : ge > 55 ans Globules blancs > 16 000/mm3 Glycmie > 10 mmol/L LDH > 1,5 fois la normale ASAT > 6 fois la normale

Pendant les 48 premires heures : Ure srique > 3 mmol/L PaO2 < 60 mm Hg Calcmie < 2 mmol/L Hmatocrite : chute de 10 % Bicarbonate : chute > 4 mmol/L Squestration liquidienne > 6 L

TOTAL =

Chacun des critres est affect dune valeur de 0 1. Lorsque lindice de Ranson est < 3, il sagit dune PA modre ; Lorsque lindice de Ranson est > ou gal 3, il sagit dune PA svre. De 0 2 points (0,9 % de dcs), de 3 4 points (16 % de dcs), de 5 6 points (40 % de dcs), de 7 9 points (100 % de dcs).

CLASSIFICATION

SCANNOGRAPHIQUE DE

RANSON

ET

BALTHAZAR

DES PANCRATITES AIGUS

(PA)

Elle permet dapprcier le risque de survenue dun abcs pancratique au cours de la PA. Grades A-B (0 %), grade C (11,8 %), grade D (16,7 %), grade E (60,9 %). Grade A : pancras normal. Grade B : largissement diffus et localis du pancras. Grade C : grade B avec prsence dune infiltration de la graisse pri-pancratique. Grade D : prsence dune coule de ncrose inflammatoire dans un seul espace pri-pancratique. Grade E : prsence, dau moins deux coules, de ncrose inflammatoire dans les espaces pripancratiques, ou distance du pancras, ou existence de bulles gazeuses dans lair pancratique ou au sein de coules extra-pancratiques.

B2 - La pancratite chronique (PC)

Cest une affection frquente, 9 fois sur 10 dorigine alcoolique. Sa prvalence est de 53,5/100 000 pour les hommes et de 7,5/100 000 pour les femmes. Lincidence de la PC augmente aprs 30 ans chez les hommes avec un pic de frquence 45-50 ans, alors que chez la femme, elle reste stable aprs 30 ans. Lalcool accrot le tonus du sphincter du canal pancratique, la viscosit du suc pancratique ainsi que sa teneur en protines et la permabilit du Wirsung. La douleur reste le matre symptme dans la PC, elle est prsente dans 85 90 % des cas, elle est de sige variable, irradiant dans le dos, permanente et profonde, non calme par les anti-acides ou les anti-spasmodiques, mais soulage par laspirine. Elle est provoque par des repas gras ou des prises de boissons alcoolises ; classiquement, elle se compte en jours, loppos de la douleur dorigine biliaire qui se manifeste en heures. Lintervalle des douleurs varie selon les patients, de 3 crises par mois 1 crise tous les 3 ans. Les mca-

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Les pancratites

5 1. Pancratite aigu dmateuse caudale (hyperchogne). 2,3. Pancratites aigus phlegmoneuses (hypochogne). 4,5. Pancratites aigus ncrotiques (trs hypochognes). 6. Pancratite post CPRE en TDM.

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Les pancratites

1 1. Pancratite chronique dgnrative (finement htrogne).

4 2, 3, 4. Pancratites chroniques calcifiantes.

nismes de la douleur sont : extra-pancratiques (compression biliaire ou duodnale) ; pancratiques (pseudokyste non communiquant, ncrotique sur nodules de PC en pousse aigu, ou communiquant sur obstacle par calculs ou stnose) ; hyperpression canalaire par dpts de protines ou calculs ; infiltration pri-nerveuse par des monocytes (nvrites). Certaines formes cliniques, douleurs continues, doivent faire voquer la prsence dun pseudokyste. La douleur disparat avec le sevrage alcoolique, et elle diminue au fil du temps. Aprs 10 15 ans dvolution, 85 90 % des PC sont associes une insuffisance pancratique exocrine et endocrine. Les calcifications pancratiques sont spcifiques de la maladie, mais apparaissent tardivement, elles sont plus frquentes en cas de diabte. Lchographie rvle, en cas de PC, des contours pancratiques irrguliers et hrisss. Lchostructure de la glande est htrogne et rflchissante, parfois nodulaire, avec un aspect de lobulation hypochogne. La prsence de microcalcifications donne un aspect hyperchogne ponctuel, parfois sans cne dombre, dans les canaux secondaires avec quelques zones liquidiennes. Les macrocalcifications crent des images hyperchognes avec cnes dombre parfois arciformes, elles sigent souvent dans

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Les pancratites

5, 6, 7. Pancratites chroniques calcifiantes avec dilatation du Wirsung.

8, 9. Noyau de pancratites chroniques (faiblement chogne).

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Les pancratites

10

11

12

13 10, 11, 12, 13. Dilatations du Wirsung sans calcul visible en cas de pancratite chronique.

14

14. Splnomgalie dHTP segmentaire en cas de pancratite chronique.

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Les pancratites

un Wirsung dilat. Le Wirsung est frquemment sinueux, moniliforme et dilat, globalement ou de faon segmentaire. Un diagnostic prcoce de PC est voqu devant un aspect lobul (nodule hypochogne), en nid-dabeilles ou des irrgularits du canal de Wirsung. En cas de pousse aigu, lchostructure pancratique peut tre modifie et devenir trs hypochogne. Les complications des PC peuvent tre hmorragiques (rupture ou rosion dun kyste), mcaniques (ictre), thrombotiques (hypertension portale segmentaire), ou type de dgnrescence dans 1 2 % des cas. Un noyau de pancratite chronique (chogne) est trs difficile diffrencier dun adnocarcinome dbutant. Le traitement de la PC consiste larrt de lalcool, du tabac, une diminution de la fraction lipidique associe un rgime protidique normal. Lextraction endoscopique des calculs du Wirsung nest possible que dans 40 50 % des cas, contrairement aux calculs biliaires (80 90 %), une lithotritie extracorporelle pouvant tre associe. En cas de pseudokyste compressif, le traitement peut tre chirurgical, lorsque le canal pancratique est dilat ou endoscopique par mise en place de prothse, voire radiologique. En cas dhmorragie, la chirurgie simpose le plus souvent. La pancratite chronique hrditaire est une infection rare, autosomique dominante, caractrise par un syndrome douloureux abdominal rcidivant. Elle apparat volontiers avant lge de 20 ans, et reprsente 5 10 % des pancratites chroniques.

B3 - Les pseudo-kystes
Ils sont dots dune paroi forme progressivement par raction inflammatoire des tissus de voisinage. Ils sigent sur les zones de ncrose des collections pancratiques et sont liquidiens et anchognes, avec renforcement de linterface postrieure. La paroi est, plus ou moins, paisse et rgulire avec des calcifications, la taille est variable ainsi que le sige. Ils doivent tre diffrencis des kystes sreux (microkystes), des kystes mucineux au potentiel volutif malin.
1 2

1, 2, 3. Pseudo-kystes sur pancratite chronique.

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Les pancratites

4,5. Pseudo-kystes htrognes avec ponction (4) sur pancratite chronique. Le teep echo est repr par un fin liser chogne.

6 6. Cavernome portal en cas de pseudo-kystes sur pancratite chronique.

7 7. Pseudo-kyste calcifi sur pancratite chronique au scanner.

8. Pseudo-kyste compressif sur pancratite chronique, mais non communiquant lopacification.

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Les pancratites

B4 - Le pancras du sujet g
Des modifications morphologiques du pancras on t caractrises chez le sujet g par CPRE (Wirsung dilat, tirebouchonn) ou en choendoscopie (aspect alvolaire). Il existe une diminution des grains de zymogne avec dpts graisseux dans le pancras, une diminution de la scrtion hydrocarbonate et enzymatique. La cholcystokinine srique augmente de faon ractionnelle, mais elle a un rle anorexigne. Les extraits pancratiques amliorent, parfois cette anorexie.

2 1, 2. Aspect de pancras snile, lobulisation par infiltration graisseuse.

3. Aspect de pancras snile avec involution graisseuse et disparition de la glande pancratique en TDM.

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Les pancratites

B5 - Les traumatismes pancratiques

Ils sont, dans la plupart des cas, secondaires des accidents de la voie publique, en Europe la mortalit reste comprise entre 9 et 30 %. Le diagnostic immdiat dune contusion pancratique est souvent malais de par la position rtro-pritonale de la glande. Dans les premires heures suivant le traumatisme, la symptomatologie clinique cde pour rcidiver violemment aprs un dlai de 6 8 heures. Le diagnostic dune lsion pancratique, passe inaperue ladmission, sera envisage lors de la dcouverte de complications (pancratite aigu, fistule, abcs, pseudo-kyste, pancratite chronique). Laugmentation de lamylase est frquente (30 65 % des cas), mais souvent retarde. Lchographie abdominale est lexamen de choix du bilan durgence dun traumatisme de labdomen, elle permet la dtection prcoce des panchements ou hmatomes. La rgion caudale est cependant, frquemment mal visualise en raison des gaz digestifs. Les lsions pancratiques tardives les plus frquentes sont les pseudo-kystes (14 % des cas), leur traitement est dpendant de la symptomatologie clinique (abstention lors de pseudo-kystes asymptomatiques, ou drainage sils sont douloureux ou compressifs). Une stnose cicatricielle du canal de Wirsung peut entraner une pancratite chronique dans 10 % des cas. Le traitement prcoce des fractures du canal pancratique, par mise en place de prothse endoscopique est une thrapeutique prventive efficace, le traitement chirurgical tant souvent utile.

CLASSIFICATION

PRONOSTIQUE DES TRAUMATISMES PANCRATIQUES

Classe 1 : contusion, lacration priphrique, avec canal pancratique indemne. Classe 2 : lacration distale du corps ou de la queue, rupture parenchymateuse, suspicion de section du canal pancratique sans lsion duodnale. Classe 3 : lacration de la tte de la glande (proximale), trans-section pancratique, rupture parenchymateuse, section du canal pancratique sans lsion duodnale. Classe 4 : rupture combine grave duodno-pancratique.

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Les tumeurs kystiques pancratiques

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C Les tumeurs kystiques pancratiques

C1 - Les cystadnomes sreux (1,5 femme pour 1 homme. Age suprieur 60 ans)
Ils sont bnins, les kystes qui le composent sont multiples, de tailles varies, allant de quelques mm plusieurs cm. Des calcifications centrales sont retrouves dans 30 40 % des cas avec un aspect toil. Ils sont prsents au niveau de la rgion cphalique dans 40 % des cas. Lchographie retrouve une masse tumorale kystique parfois chogne. La prsence de microkystes argumente le diagnostic.

1. Aspect choendoscopique caractristique dun cystadnome sreux du corps du pancras. Noter la portion charnue centrale microkystique et le positionnement priphrique des kystes centimtriques.

C2 - Les cystadnomes mucineux (6 femmes pour 1 homme lge de 40 50 ans)

Ils prdominent au niveau du corps ou de la queue du pancras. Il sagit de tumeurs, le plus souvent de diamtre suprieur 2 cm, ayant un risque de dgnrescence, il existe une ou plusieurs cavits kystiques. Des calcifications sont dcrites dans 15 % des cas, elles sont priphriques, en coquilles duf . Ils sont bnins dans 80 % des cas lorsque la taille est infrieure 3 cm, et lorsquils dpassent 8 cm de diamtre ils sont malins dans 70 % des cas. La rsection chirurgicale doit tre propose.

2. Aspect choendoscopique caractristique dun cystadnome mucineux. Noter le contenu non parfaitement trans-sonore, et les deux petites vgtations kystiques qui naissent de la paroi de la tumeur kystique.

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Les tumeurs kystiques pancratiques

C3 - Les tumeurs solides et papillaires

Elles se dveloppent chez la femme jeune ou adolescente, elles sont rares. Il sagit de tumeurs encapsules, hypovascularises, la fois tissulaires et kystiques, comprenant des calcifications exceptionnelles visibles sous forme darceau priphrique ou en motte . Le scanner montre des zones isodenses se rehaussant linjection (tissulaire), et hypodenses (hmorragiques) ne se rehaussant pas. Le traitement chirurgical est le plus souvent curatif.

C4 - Lectasie mucineuse kystique (TIPMP - kystes communiquants)

Bien que rare, elle nest pas exceptionnelle (3 hommes pour une femme lge de 60-65 ans). Il existe des dilatations canalaires pancratiques qui prdominent au niveau de la tte et du crochet pancratique, elle peut entraner dans 40 % des cas des pousses de pancratite aigu le plus souvent non grave. La papille duodnale est bante une fois sur deux en endoscopie avec coulement de mucus. Il existe un risque de dgnrescence, qui est nettement plus frquent en cas de localisation sur le canal principal, quen cas de localisation isole sur les canaux secondaires (10 % de dgnrescence dans ce cas).

C5 - Critres biologiques diffrentiels des lsions pancratiques kystiques

(analyse biologique du contenu de la lsion kystique par ponction-aspiration) Pseudo-kyste : Lamylase > 5 000 U/ml dtecte 95 % des pseudo-kystes (valeur prdictive positive de 85 %). La lipase < 200 U/ml exclut le diagnostic de pseudo-kyste. LACE et le CA 19-9 peuvent tre trs levs. Cystadnome sreux : lassociation dun CA 19-9 < 150 U/ml et dun ACE < 5ng/ml affirme le cystadnome sreux (mais la valeur prdictive positive nest que de 54 %). Lamylase > 50 000, lACE > 150 ng/ml et le CA 19-9 > 50 000 U/ml liminent le diagnostic de cystadnome sreux. Cystadnome mucineux : Le CA 19-9 > 50 000 U/ml, lACE > 400 ng/ml dtectent 75 % des cystadnomes mucineux. Lassociation dun ACE < 5 ng/ml et dun CA 19-9 < 150 U/ml liminent le diagnostic de cystadnome mucineux.

3 3. Aspect de tumeur solide et papillaire de la rgion caudale du pancras.

4 4. Aspect caractristique dune TIPMP localise un canal secondaire du crochet du pancras. Il sagit dune tumeur bnigne en dysplasie modre. Le mucus intracavitaire est bien visible.

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Le cancer du pancras

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D Le cancer du pancras

La principale volution, dans le diagnostic des cancers du pancras, a t lapport de lchographie qui permet de faire le diagnostic dans plus de la moiti des cas. Lvolution technologique (scanner, IRM, choendoscopie) na permis, ni laugmentation du nombre de diagnostic prcoces, ni de modifier favorablement le nombre de gurisons. Les signes associs au cancer du pancras sont : une dilatation du Wirsung (> 3 mm) daspect rectiligne, une compression vasculaire ou de larbre biliaire, la prsence de mtastases hpatiques (hypochognes dans les carcinomes, chognes ou hyperchognes dans les tumeurs endocrines).

D1 - Adnocarcinomes, cystadnocarcinomes et tumeurs endocrines

Il sagit principalement dadnocarcinomes. Ils entranent un syndrome de masse localise, parfois diffus, avec des saillies marginales (signe de la bosse), et une perte de lharmonie des contours (74 % tte, 10 % tte et corps, 16 % queue). Il sagit de petites tumeurs sphriques ou ellipsodales, lobu-

1 1. Adnocarcinome de la tte du pancras (hypochogne avec extension en pseudopodes).

2 2. Adnocarcinome de listhme du pancras.

3 3. Adnocarcinome du corps du pancras.

4 4. Adnocarcinome de la queue du pancras.

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Le cancer du pancras

les avec expansion tumorale type de pseudopodes . Les limites sont souvent nettes. Lchostructure est hypochogne, le plus souvent (peu vascularise), mais parfois semi-solide avec quelques nodules rflchissants. En cas dadnocarcinomes cphaliques, il existe frquemment une dilatation du canal de Wirsung et du choldoque. Les formes isochognes sont lies de petites tumeurs endocrines scrtantes, presque toujours invisibles par cette technique. Les tumeurs endocrines trs vascularises sont, cependant, hyperchognes. Le cystadno-carcinome : il est volontiers kystique et calcifi.

5 5. Adnocarcinomes de la tte du pancras avec prothse plastique.

6 6. Adnocarcinomes pancratiques avec prothses plastiques.

7 7, 8. Cancers de la tte du pancras chognes.

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Le cancer du pancras

9 9. Cystadno-carcinome de la tte du pancras avec dilatation du Wirsung.

10 10. Insulinome du corps pancratique (hypochogne).

11 11. DKPA sur pancras aberrant de la paroi duodnale. Cette lsion est localise au genu superius. Noter les formations liquidiennes de la paroi duodnale associes des portions tissulaires qui correspondent au pancras aberrant lui-mme.

12 12. Aspect choendoscopique caractristique dune tumeur endocrine kystique caudale. Noter lpaississement tumoral charnu de la paroi de la formation kystique et le contenu non parfaitement trans-sonore.

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Le cancer du pancras

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14

15 13, 14, 15. Adnopathies clio-msentriques en cas de cancer du pancras.

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Le cancer du pancras

17 16, 17. Cholangiogrammes de cancers de la tte du pancras amputant la voie biliaire principale et en CPRE (16) et bili-IRM (17).

16

18 18. Prothse biliaire mtallique saillant dans le duodnum en cas de cancer de la tte du pancras.

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Echographie interventionnelle pancratique

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E Echographie interventionnelle pancratique

La ponction choguide peut, ventuellement, tre pratique en ambulatoire, mais il est prfrable de contrler la survenue dun hmatome 12 ou 24 heures. Elle se ralise chez un sujet, jeun, ayant une coagulation normale, des plaquettes normales, dans un contexte de stricte asepsie cutane. La sonde est enveloppe dans un sac strile, de la vaseline strile est rpandue sur la peau du patient, et une aiguille fine de 19 22 gauches est utilise lors dtudes cytologiques. La pancratographie percutane aiguille fine, par ponction directe dans le canal pancratique et injection de produit de contraste, est exceptionnellement utilise. La ponction des kystes, des pseudokystes et des abcs pancratiques est plus frquente. En cas de kystes cphaliques ou corporaux, la voie dabord habituelle est antrieure sous xyphodienne, laiguille traversant le foie gauche dans la majorit des cas et, souvent, le tube digestif. En cas de kystes caudaux, on choisit habituellement une voie dabord sous-costale ou frontale gauche, en prenant soin dviter la rate et le rein gauche. Dans certains cas, un abord lombaire ou en pro-cubitus peut tre ralis. Laspect chographique de la collection guide le choix du matriel utilis. Si le contenu est homogne, avec renforcement postrieur franc, une aiguille fine est suffisante. Si le contenu est htrogne, un trocart, ou un cathter mont sur mandrin, permet une meilleure vacuation. On peut utiliser un cathter, avec extrmit en queuede-cochon , fix la peau (kystographie). La cliolyse seffectue en dcubitus dorsal avec une incidence transverse sous-xyphodienne, aprs reprage du plexus cliaque ou de la rgion latro-aortique, de part et dautre du tronc cliaque. Une anesthsie locale, une prmdication peuvent tre utiles. Il faut sassurer, lorsque laiguille est place 5 mm de la face antrieure de laorte, de labsence de retour vasculaire. Une injection de 20 30 ml de xylocane, puis une de 20 30 ml dalcool strile 95, procurent des rsultats comparables la splanchnectomie ou splanchnolyse chirurgicale.

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Gnralits

La rate

a rate normale saborde par voie intercostale gauche, en dcubitus dorsal ou latral droit.

Elle a une forme triangulaire (face diaphragmatique et costale arrondie, face interne concave bord crnel). Sa taille ne dpasse pas 12 cm dans son grand axe. Son chostructure est dense et homogne, proche de celle du parenchyme hpatique. Le hile splnique est parfois hyperchogne, li des inclusions graisseuses. Les rates accessoires, relies par un pont tissulaire ou indpendantes, ne sont pas rares.

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La splnomgalie

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A La splnomgalie

Elle est homogne ou htrogne dans les hmopathies, elle est associe un syndrome ganglionnaire ou hmatologique. Une splnomgalie peut tre note dans certains syndromes infectieux viraux, bactriens ou parasitaires. Une splnomgalie isole peut tre dcouverte en cas de kyste splnique congnital, de tumeurs vasculaires, de mtastases, ou dinfarctus splnique.

1 1, 2. Splnomgalie en cas dHTP.

Principales causes des splnomgalies

Infectieuses : septicmies, endocardites, tuberculose, abcs, MNI, hpatites virales, SIDA, syphilis congnitale, paludisme, leishmaniose, trypanosomiase, hydatidose, histoplasmose dissmine. Maladies avec dysrgulation de la rponse immunitaire : polyarthrite rhumatode, lupus (LEAD), anmies hmolytiques immunologiques, lymphadnopathies angio-immunoblastiques, thrombopnies et neutropnies immunoallergiques, ractions mdicamenteuses et maladies sriques. Maladies avec atteinte du flux splnique : cirrhose, obstruction des veines portes, splniques ou sus-hpatiques, schistosomiase, insuffisance cardiaque, anvrysme de lartre splnique. Anomalies rythrocytaires : sphrocytose hrditaire, drpanocytose, ovalocytose, thalassmie. Maladies infiltratives de la rate : bnignes : amylose, maladie de Gaucher ou de Niemann-Pick, granulomatoses, hmatopose extra-mdullaire, hamartomes, fibromes, hmangiomes, lymphangiomes, kystes splniques ; malignes : leucmies aigus (lymphocytaires, mylocytaires), leucmies chroniques (lymphocytaires, mylocytaires), tumeurs splniques primitives, angiosarcomes, mtastases. Autres : splnomgalie idiopathique, sarcodose, borrliose, thyrotoxicose, carence en fer.

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La splnomgalie

5 3, 4, 5. Splnomgalie en cas de LMC. 6. Mtastases splniques dun cancer de la tte du pancras.

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Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques

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1

B Hmatome sous-capsulaire et kystes splniques

Lhmatome sous-capsulaire est traduit par une zone anchogne sparant la capsule du tissu splnique. Il peut tre intra-splnique (zones anchognes intra-parenchymateuses).

1, 2, 3. Hmatomes sous-capsulaires splniques.

4 4, 5. Kystes splniques simples.

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Gnralits

Pour tudier les reins, il nest pas ncessaire que le patient soit jeun mais il est intressant que la vessie soit pleine, afin de rechercher une masse pelvienne. Le rein droit sanalyse en dcubitus dorsal ou latral gauche, la sonde, au niveau de lhypocondre droit, immdiatement en dessous du rebord costal. Le patient ralise une inspiration profonde bloque. Il est alors possible de pratiquer une succession de coupes sagittales parallles. Le pivotement de la sonde permet de raliser des coupes transversales. Ensuite, le rein droit est abord par voie intercostale, le patient tant en dcubitus latral gauche. Le rein gauche est tudi en dcubitus latral droit par voie intercostale ou sous-costale. La zone pylovasculaire est la partie centrale du rein, elle est hyperchogne, trs rflchissante (contenu graisseux). Elle possde des limites toiles. On peut, parfois, distinguer le bassinet sous laspect dune petite poche liquidienne dun diamtre antro-postrieur de 1 3 cm et les tiges calicielles lorsquelles sont dilates. Dans de bonnes conditions, il est possible de retrouver, au sein du parenchyme rnal, le dessin des pyramides de Malpighi et celui des colonnes de Bertin. Les pyramides de Malpighi (ensemble de tubules allant se drainer dans les petits calices) apparaissent plus hypochognes que le reste du parenchyme. Elles sont de forme triangulaire, et sont spares par les colonnes de Bertin (plus hyperchognes). La taille des reins varie, dans son axe longitudinal, de 9 12 cm. La diffrence de taille entre les deux reins nexcde pas 1,5 cm. Un aspect de pseudo-tumeur du rein peut tre mis en vidence en cas de lobulation ftale (aspect bossel), de lipomatose sinusale (zone pylovasculaire hyperchogne et largie), de rein dromadaire (bosse infra-splnique au niveau du rein gauche), dhypertrophie dune colonne de Bertin ou de la lvre antrieure du hile (visible sur une coupe transversale).

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Les reins

A Gnralits

1. Rein normal.

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Les calculs rnaux et lhydronphrose

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B Les calculs rnaux et lhydronphrose

Frquemment calciques, les calculs rnaux se traduisent par une zone de rflexion accompagne dune ombre acoustique. Le seuil de visibilit dune lithiase est de 3 4 mm. Limage est mobile avec la respiration. La lithiase urtrale est difficile visualiser en raison des interpositions digestives, lexception des lithiases urtrales juxta-vsicales, car les lithiases enclaves dterminent une saillie dans la lumire vsicale. Lhydronphrose est la consquence dune obstruction canalaire, elle est caractrise au dbut par une dilatation pylique (image anchogne centrale). En cas de dilatations calicielles volues, il existe de petits lments liquidiens arrondis situs la priphrie de la zone pylovasculaire. Lhydronphrose franche associe une dilatation pylique (diamtre antro-postrieur du bassinet suprieur 5 cm) et une dilatation nette des petits calices qui ont un aspect en boules de houx . Les communications pylocalicielles sont souvent videntes. Lhydronphrose majeure prsente un aspect multilobulaire du rein rappelant celui dune lsion polykystique, mais il existe des communications entre les diffrentes poches liquidiennes.

2 1,2,3. Calculs rnaux (chognes).

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Les calculs rnaux et lhydronphrose

5 4, 5. Dilatations pylocalicielles sur obstacles urtraux.

6 6. Calcul urtral bloqu dans la vessie.

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Les kystes rnaux

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C Les kystes rnaux

Ils sont anchognes, avec une limite continue et rgulire, traduisant une paroi mince et un renforcement postrieur des ultrasons. Les kystes bnins sont, le plus souvent, de dcouverte fortuite. Il existe des kystes corticaux, polaires, intra-parenchymateux, juxta-pyliques au contact du bassinet. La multikystose est lassociation de plusieurs kystes sur un mme rein (elle nvolue pas vers linsuffisance rnale). La polykystose est retrouve une fois sur 500 autopsies, et elle rend compte d peu prs 10 % des insuffisances terminales. Elle se transmet sur un mode autosomique dominant. Cette maladie apparat, gnralement, vers 30 40 ans, les kystes entranent une augmentation de la taille des reins, les lsions sont bilatrales et des kystes hpatiques sont prsents dans 30 % des cas. Elle peut voluer vers linsuffisance rnale. Lchographie permet un dpistage des malades ayant un parent atteint et la surveillance chographique des dialyss a montr la frquence de survenue de kystes chez les insuffisants rnaux traits. Les kystes peuvent se compliquer dinfection, dhmorragie intrakystique et ils peuvent parfois dgnrer.

1 1, 2. Kystes corticaux bnins.

3. Kyste pylique rnal (ayant dgnr par la suite).

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Les kystes rnaux

6 4, 5, 6. Polykystoses rnales et (7) en TDM.

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La pylonphrite aigu

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D La pylonphrite aigu

Elle entrane une augmentation de la taille du rein qui prsente, aprs quelques jours dvolution, des zones hypochognes. Dans la pylonphrite chronique, il existe une diminution de la taille du rein avec amincissement du parenchyme. Il peut exister des dformations corticales avec incisures, des dilatations pylocalicielles et dventuelles lithiases. La pylonphrose ancienne, est associe une destruction du parenchyme rnal avec des zones parfois abcdes.

1 1. Pylonphrite dbutante (brillance du rein gauche).

3 2, 3. Pylonphrite constitue avec atteinte segmentaire chogne (2) et hypodense au scanner inject (3).

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Les tumeurs bnignes et malignes du rein

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E Les tumeurs bnignes et malignes du rein

Les tumeurs bnignes sont souvent de dcouverte fortuite. Les angiomyolipomes gants entranent des modifications non spcifiques de la forme et de la taille du rein. En raison de leur composante graisseuse et de leur importante vascularisation, la plupart des angiomyolipomes sont hyperchognes. Ils peuvent tre multiples. Les tumeurs malignes entranent des modifications de la taille du rein, de ses contours (saillie localise), de sa forme, de laspect toil de la zone pylovasculaire centrale. Lpaisseur du parenchyme nest plus harmonieuse et la modification de son chostructure est suspecte. En fait, tous les aspects chographiques sont possibles : masse solide plus ou moins htrogne, masse trs htrogne avec plages de ncrose, formes pseudo-kystiques (paroi paissie, irrgulire, contenu pas strictement anchogne).

1 1. Angio-lipome bnin.

3 2, 3. Tumeurs rnales htrognes.

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Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie

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F Les tumeurs malignes de la prostate et de la vessie

1 1. Petit cancer de la prostate.

2 2. Tumeur vgtante de vessie.

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Gnralits

Ds le milieu des annes 1970, lchographie transparitale fut propose pour explorer le tube digestif et notamment pour rechercher les cancers gastriques. Elle paraissait, alors, mal adapte lexploration digestive en raison des interpositions ariques. Cette opinion sest progressivement modifie, grce aux progrs de lappareillage chographique et lexprience des oprateurs. Les sondes de haute rsolution (5 et 7,5 MHz) ont permis une analyse plus prcise et une meilleure dfinition de lchostructure du tube digestif durant les annes 1980. Les cinq couches de la paroi digestive sont visualises en utilisant une sonde de 7,5 MHz. La corrlation entre laspect chographique transparital et lhistologie est tablie de la faon suivante : la 1re couche (chogne) correspond linterface entre le liquide digestif et la muqueuse superficielle ; la 2e couche (hypochogne) la muqueuse profonde, y compris la muscularis mucos ; la 3e couche (chogne) la sous-muqueuse et linterface avec la musculeuse ; la 4e couche (hypochogne) la musculeuse, et la 5e couche (chogne) la sreuse avec la graisse priphrique.

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Analyse chographique du tube digestif

Gnralits et choanatomie

Echographie du tube digestif.

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Gnralits

La rgion pigastrique

epuis la publication princeps de Walls et al, la rgion pigastrique a t analyse laide de sondes de 3,5 MHz jusque dans le milieu des annes 1980. Les cancers de lestomac taient suspects sur une stase gastrique ou un syndrome de masse dans le creux pigastrique, avec une image en cible ou en pseudo-rein (centre chogne, priphrie hypochogne). Lchographie transparitale gastrique est pratique lissue de lexamen de la cavit abdominale en changeant de sonde (3,5 MHz pour 7,5 MHz), le patient install en dcubitus dorsal, aprs ingestion deau. Les rgions antrale et duodnale sont tudies, par des coupes transversales ou sagittales, le patient pouvant tre tourn en dcubitus latral droit. La rgion cardiale est analyse en dcubitus dorsal laide de coupes sagittales rcurrentes vers le haut et le fundus en dcubitus dorsal ou latral gauche par des coupes rcurrentes et obliques vers la rate. Lingestion de 75 ml deau permet de mettre en vidence les cinq couches de la paroi gastrique dans 89 % des cas.

Lpaisseur de la paroi gastrique normale varie de 4 5 mm. Elle est parfois suprieure de 2 3 mm au niveau de la rgion pylorique, par paississement de la musculeuse. La paroi duodnale, plus fine, nexcde pas 3 mm dpaisseur. La pression intra-gastrique dpend de la quantit de liquide ingre, elle est susceptible de faire varier lpaisseur de la paroi. La rgion antrale est plus facilement analysable que la rgion fundique. Une obsit ou une hypertrophie du lobe hpatique gauche, sont des facteurs limitant lexploration de lestomac par lchographie transparitale. La cration dune fentre acoustique par ingestion deau permet aussi une meilleure analyse du carrefour bilio-pancratique, la bande hypochogne correspondant la musculeuse de la face postrieure de lestomac ne doit pas tre confondue avec le canal de Wirsung.

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Mthode dexamen de la rgion pigastrique

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A Mthode dexamen de la rgion pigastrique

Coupes transversale, sagittale et rcurrente vers la rate

ESTOMAC COUPE TRANSVERSALE

ANTRE

DUODNUM

Pylore

ESTOMAC COUPE SAGITTALE

ESTOMAC COUPE OBLIQUE VERS LA RATE

RATE

FUNDUS

FUNDUS

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Mthode dexamen de la rgion pigastrique

4 1, 2, 3, 4. Estomac normal en coupes transversales antrales (1, 2), sagittale bulbaire (3) et oblique rcurrente vers la rate (4).

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Les tumeurs gastriques

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B Les tumeurs gastriques

B1 - Les adnocarcinomes gastriques

Ils se prsentent sous trois formes : forme infiltrante avec paississement parital, syndrome de masse paritale ou forme mixte. Les adnocarcinomes peuvent tre hypochognes, chognes ou htrognes. La meilleure prise en charge des ulcres gastriques et de linfestation par Helicobacter pylori, semble un lment fondamental dans la prvention de ces cancers. Le traitement des adnocarcinomes gastriques dclars reste dcevant, mais la chirurgie peut, parfois, tre curatrice. La chimiothrapie na pas prouv son efficacit, ce jour, en phase adjuvante ou mtastatique et les associations les plus prometteuses naugmentent la survie moyenne que de trois mois. Elle est de 60 80 % en labsence denvahissement ganglionnaire 5 ans, mais diminue notablement en cas denvahissement ganglionnaire, car la survie moyenne 5 ans varie de 8 21 %.

CLASSIFICATION TNM

DES CANCERS DE LESTOMAC

Le facteur pronostic le plus important est labsence de mtastase. Le taux de survie 5 ans, aprs exrse en apparence complte est de 98,7 % lorsque la tumeur est limite la paroi, de 45,5 % lorsque la sreuse est atteinte et de 26,6 % en cas datteinte loco-rgionale. Stade 0 (Tis N0 M0), stade IA (T1 N0 M0), stade IB (T1 N1 M0 ou T2 N0 M0), stade II (T1 N2 M0 ou T2 N1 M0 ou T3 N0 M0), stade IIIA (T2 N2 M0 ou T3 N1 M0 ou T4 N0 M0), stade IIIB (T3 N2 M0 ou T4 N1 M0), stade IV (T4 N2 M0 ou tous T, tous N, M1). Tumeur : Tis : carcinome in situ intra-pithlial sans envahissement de la muqueuse ; T0 : aucune tumeur nest retrouve sur la pice opratoire ; T1 : envahissement limit au chorion et la sous-muqueuse ; T2 : envahissement de la musculeuse, ou de la sous-sreuse, dans les msos gastrocoliques ou gastrohpatiques ; T3 : envahissement de la sreuse gastrique ou de ses msos ; T4 : envahissement dun organe voisin travers son pritoine. Ganglions lymphatiques rgionaux : N0 : pas dinvasion ; N1 : envahissement des ganglions rgionaux pri-gastriques situs moins de 3 cm du bord de la tumeur ; N2 : envahissement des ganglions rgionaux pri-gastriques situs plus de 3 cm du bord de la tumeur le long des artres voisines. Mtastases distance : M0 : absentes ; M1 : prsentes.

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Les tumeurs gastriques

1 1,2. Adnocarcinome stnosant de lantre gastrique en endoscopie (1) et au togd (2).

5 3,4,5,6,7,8,9. Adnocarcinomes antraux en pseudo-rein (3,4), prolifratifs (5), infiltrants (6,7) et ulcrs (8,9).

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Les tumeurs gastriques

B2 - Les linites gastriques

Ce sont des adnocarcinomes infiltrants, constitus de cellules de petite taille en chaton de bague , ils entranent un paississement de la paroi pouvant tre chogne (sous-muqueuse paissie) et un aspect typique au togd en entonnoir .

B3 - Les lymphomes gastriques

Les lymphomes gastro-intestinaux ne sont pas rares. Il sagit de lsions tumorales uniques ou multiples (16 % des cas) atteignant diffrents segments du tube digestif. Les localisations gastriques sont les plus frquentes (60 %), les lsions iloccales reprsentent chez ladulte 10 20 % des cas. Elles sont plus frquentes dans lenfance.

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Les tumeurs gastriques

3 1,2,3. Linites gastriques avec infiltration sous-muqueuse (1), envahissement hypochogne diffus de toute la paroi gastrique (2), rcidive 10 aprs une gastrectomie partielle palliative (3).

4. Linite au togd.

Les lymphomes gastriques ont un aspect chographique identique aux autres cancers de lestomac, sauf dans la forme infiltrante o lpaississement parital est le plus souvent trs hypochogne. La dtection dadnopathies hypochognes, ainsi que labsence de mtastases hpatiques, accroissent la probabilit diagnostique de lymphome. Le traitement des lymphomes associe frquemment la chimiothrapie et la chirurgie.

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Les tumeurs gastriques

1 1,2. Lymphome gastrique antral en coupe transversale (hypochogne), biopsi (2).

4 3,4,5. Mtastases surrnaliennes (3), inguinales (4), cutanes (5) dun lymphome.

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Les tumeurs gastriques

B4 - La lsion sous-muqueuse gastrique

Lorsque lendoscopie suspecte la prsence dune lsion sous-muqueuse gastrique, la dtection chographique dun nodule intraparital soulevant la sous-muqueuse ( bridging layers sign) apporte des arguments en faveur de ce diagnostic.

6 6. Liomyome gastrique antral.

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Les ulcres

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C Les ulcres

La maladie ulcreuse gastroduodnale (GD) est caractrise par des critres histologiques prcis, elle est trs troitement lie linfestation par Helicobacter pylori. En pousse volutive, lulcre se prsente comme une perte de substance bords nets interrompant la muqueuse, la muscularis muqueuse et la sous-muqueuse en partie ou en totalit, laissant indemne la musculeuse. Cest une perte de substance aux bords taills pic dont le fond est inflammatoire, non sclreux (enduit fibrinoleucocytaire ou cruorique). Parfois, lulcre perfore toute la paroi, mais la musculeuse est dtruite lemporte-pice, sans sclrose, et sans rtraction vers la surface. Lulcre gastrique est le substratum anatomique de la maladie de Cruveilhier : son caractre chronique est affirm par la destruction de la musculeuse, et sa rtraction dans un bloc sclreux. Son volution est caractrise par le risque de dgnrescence maligne. Dans les pays occidentaux, la prvalence globale de la maladie ulcreuse GD est estime 10 %, la prvalence de lulcre gastrique tant, environ, 4 fois plus faible que celle de lulcre duodnal. La mortalit lie aux ulcres GD a diminu durant ces 25 dernires annes. La physiopathologie de la maladie ulcreuse est diffrente selon quil sagit dun ulcre gastrique ou duodnal. En cas dulcre gastrique, il existe, frquemment, une dfaillance des moyens de dfense de la muqueuse : qualit du mucus, de la scrtion hydrocarbonate ou des flux sanguins muqueux. Il existe, plus souvent aussi, dans lulcre gastrique, des anomalies de la motilit aboutissant un reflux bilio-pylorique et un retard de la vidange gastrique. Dans la maladie ulcreuse duodnale, le rle de lagression acide est plus marqu que dans lulcre gastrique. Les ulcres gastriques ou bulbaires sont rarement vus en chographie transparitale, sauf sil existe une perte de substance suffisamment importante (> 2 cm), et une dsorganisation de lchostructure paritale. Lchographie montre, parfois, une image chogne dans le cratre de lulcre, au sein dun paississement parital hypochogne de voisinage. Une stase gastrique peut orienter vers le diagnostic de stnose du pylore, dun abcs, dun panchement pritonal. De lair dans la zone hpatique est en faveur dune perforation dulcre.

1. Ulcre creusant de langulus gastrique.

2. Ulcrations hmorragiques diffuses aux AINS gastriques.

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Les ulcres

6 3,4,5,6. Ulcres du bulbe (liser hyperchogne) en coupe transversale (3), perfor (4), avec air dans le pdicule hpatique (5) et stnosant avec stase gastrique. (6)

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D La stnose du pylore

La stnose du pylore de lenfant est voque vers 2 8 semaines devant une stase gastrique. La musculeuse pylorique hypertrophie (hypochogne) comprime la muqueuse qui apparat comme un fin filament chogne. Il existe une augmentation dpaisseur du calibre (en moyenne : 13 mm ; normale : 7,5 mm), de la paroi (en moyenne : 4,5 mm ; normale : 2,3 mm), et de la longueur (en moyenne : 14,3 mm ; normale : 11 mm) du canal pylorique.

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Les gastrites

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E Les gastrites

Elles sexpriment, volontiers, selon un mode chronique, mais peuvent tre aigus. La gastrite chronique est une affection frquente qui a longtemps t dfinie selon 5 types sur des critres morphologiques et topographiques. Dans le Sydney System , classification rcente des gastrites, le degr dactivit (polynuclaire), dinflammation, la prsence dune atrophie, dune dysplasie ou mtaplasie intestinale est stipule par lhistologie en prenant en compte la topographie des lsions : antrales, fundiques ou pan-gastriques. De nouvelles formes de gastrites (granulomateuses, lymphocytaires, chimiques, collagne) ont galement t tablies. LHp est, cependant, la cause la plus frquente des gastrites chroniques en Europe, il initie 80 % des gastrites de types B et entrane une atrophie muqueuse. Cette gastrite chronique atrophique prdomine dans lantre, mais peut tre extensive ou multifocale. Elle associe des lsions de lpithlium et des cryptes, un infiltrat de la totalit de la hauteur muqueuse, et une diminution du volume des glandes. La gastrite chronique atrophique constitue un facteur favorisant la survenue dun cancer de lestomac par lapparition de dysplasies sur les zones de mtaplasie intestinale. Dautres facteurs sont aussi voqus : hypochlorhydrie, alcool, tabac, consommation en sel excessive, carence en composs anti-oxydants ou en vitamine C. En chographie, les gastrites infectieuses ou inflammatoires, en phase aigu, peuvent entraner un paississement parital net suprieur 5 mm. Des images intraparitales arrondies, hypochognes voquent une gastrite de Mntrier.

1 1,2. Gastrite aigu infectieuse (1) avec un contrle aprs antibiothrapie (2).

CLASSIFICATION

DES GASTRITES

Ancienne classification : Type A : fundus, auto-anticorps, Hp indpendant ; Type B : antre, Hp dpendant ; Type AB : multifocale, Hp interaction ; Type C : gastrites chimiques, Hp indpendant.

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Les gastrites

Donnes endoscopiques du Sydney System : Topographie : antre, fundus, pan-gastrique. Description des lsions : dme, rythme, fragilit, exsudat, rosion plane ou surleve, hyperplasie des plis, vaisseaux visibles, points hmorragiques, aspect nodulaire. Types de gastrites endoscopiques : rythmateuse/exsudative, rosion plane ou en relief, atrophique, hmorragique, de reflux, hyperplasique. Relation entre la maladie ulcreuse GD et Hp Au cours de linfestation par Helicobacter pylori (Hp), il apparat une gastrite dans un premier temps, aigu, avec infiltration de polynuclaires, puis chronique avec apparition dune infiltration de lymphoplasmocytes, pouvant conduire la prsence de follicules lymphodes. La scrtion acide, dans linfection par Hp, est augmente dans un premier temps. Elle entrane une duodnite chronique, laquelle est envahie par des plages de mtaplasies gastriques, puis, secondairement, colonises par Hp. La notion de rcidive, dans lhistoire naturelle de lulcre duodnal, pourrait tre explique par la destruction de ces zones de mtaplasies gastriques, suivie par leur rgnration et leur re-colonisation par lHp distance. Latrophie de la muqueuse antrale, provoque par linfection chronique Hp, est tardive. Elle peut tre responsable dune diminution de la scrtion acide, cela dpend du type de la souche bactrienne ainsi que de facteurs lis lhte. Ces derniers peuvent tre dordre hrditaire, de typage HLA ou dordre environnemental, telle que la consommation de sel et danti-oxydant. Le risque ulcreux est susceptible de varier selon la virulence de la bactrie. Les souches bactriennes ont une agressivit variable en fonction de certaines caractristiques, telles ladhsion et la prsence dune cytotoxine vacuolisante (cag A). Les souches cag A + sont susceptibles dactiver les cellules de linflammation. Comment rechercher Hp ? Le diagnostic dinfestation par Hp repose sur la mise en vidence de la bactrie (anatomopathologie, cultures), ou de son gnome (PCR), de son urase (test rapide lurase, test respiratoire), ou danticorps spcifiques (srologie). Les mthodes diagnostiques invasives consistent pratiquer plusieurs biopsies gastriques au cours dun examen endoscopique, et rechercher lHp dans les prlvements. Les prlvements sont pratiqus dans lantre (2 cm autour du pylore) et dans le fundus selon la classification du Sydney System (2 prlvements antraux, 2 fundiques). La rpartition de lHp est htrogne dans la cavit gastrique, mais prdomine dans lantre. La mise en vidence de lHp se fait, soit par examen direct, soit par mise en culture ou par recherche de son activit urasique (Clo-test, Hut-test). La culture, considre comme la mthode de rfrence, permet, en outre, ltude de la sensibilit de la souche aux antibiotiques. Les mthodes diagnostiques non invasives consistent mettre en vidence lactivit urasique de la bactrie, en faisant ingrer au patient de lure marque au carbone 13, puis dtecter le CO2 marqu dans lair expir (test respiratoire lure marque), cette mthode est simple, mais ncessite une connexion avec un laboratoire capable de doser le CO2 13 par spectrographie de masse. La seconde mthode consiste dtecter les immunoglobulines G sriques, spcifiques de Hp, dans le srum des patients (srodiagnostic), cette mthode est la porte de tous les laboratoires. En ce qui concerne les moyens de diagnostic de lHp, lutilisation de deux mthodes amliore la sensibilit et la spcificit, mais cela ne se justifie pleinement que dans les tudes cliniques.

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Les gastrites

Comment radiquer Hp ? Les annes 1995-97 ont t marques par un nombre considrable dessais thrapeutiques sur lHp, conduisant la reconnaissance de la supriorit des trithrapies. La trithrapie a lavantage dtre efficace dans 90 % des cas, de raccourcir la dure thrapeutique une semaine, dtre reproductible. La rsistance de lHp est clairement implique dans les checs de son radication, elle atteint en France 10 % pour lamoxycilline et 30 % pour le mtronidazole. Lmergence de souches rsistantes, ou tolrantes aux antibiotiques, pose un problme croissant. Mme lamoxycilline, dont on ne connaissait pas de souches rsistantes, peut en fait induire un phnomne dit de tolrance, source dchec dradication. Tout ulcre GD Hp+ devrait faire lobjet dun traitement radicateur, mme chez les patients prenant des AINS. Le traitement radicateur consiste en lassociation dune double dose dinhibiteur de la pompe protons en deux prises/jour 2gr damoxycilline en deux prises/jour et 1gr de clarithromycine en deux prises/jour. Cette trithrapie est maintenue 7 jours, puis linhibiteur de la pompe protons est ordonn simple dose, pendant 3 semaines, la suite de la trithrapie. Cela permettrait une radication avoisinant 90 %.

3 3. Gastrite pavimenteuse lymphote Helicobacter pylori. 4. Gastrite atrophiante.

5 5. Gastropathie congestive de lHTP. 6. Ulcre du bulbe.

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Gnralits

La rgion iloccale

chographie de la rgion iloccale seffectue sans prparation colique particulire, en dbutant lexamen, en sous-hpatique, et en descendant par des coupes transversales jusquau niveau du ccum. Le patient est install en dcubitus dorsal ou latral droit, une rpltion vsicale peut tre utile. Le ccum est la plus large formation de la fosse iliaque droite, il est en avant du psoas, arrondi ou ovalaire, sous la bandelette chogne pritonale et en dehors des vaisseaux iliaques. Son contenu est chogne, constitu dair, de selles ou plus rarement liquidien. Le diamtre du ccum est de 5 6 cm, sa paroi nexcde pas 5 mm dpaisseur et il existe peu de pristaltisme. Aprs reprage de la valvule iloccale (chogne) et de labouchement de lilon terminal, lappendice est recherch par des coupes transversales, longitudinales ou obliques. Il doit tre visualis en totalit. Il sagit dune structure digestive borgne, dpressible, sans pristaltisme. Ses parois nexcdent pas 3 mm dpaisseur et son diamtre est infrieur 6 mm. La graisse pri-appendiculaire est habituellement chogne.

59

Mthode dexamen de la rgion iloccale

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A Mthode dexamen de la rgion iloccale

Coupe transversale de la rgion iloccale : i = ilon terminal ; v = valvule iloccale ; c = ccum ; p = pritoine.

Coupe transversale iloccale : c = ccum ; v = valvule iloccale ; i = ilon ; p = bandelette pritonale.

1. Echo-anatomie de la rgion ilocaecale.

60

Le syndrome appendiculaire

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B Le syndrome appendiculaire

Cest la plus frquente des urgences chirurgicales abdominales, mais son diagnostic nest pas toujours ais. En 1986, Puylaert fut le premier dcrire les signes chographiques de lappendicite aigu. Dans son tude, le diagnostic chographique dappendicite aigu tait concordant avec les donnes peropratoires dans 89 % des cas, mais aucun appendice sain navait t visualis. Les examens taient pratiqus laide dune sonde de haute frquence, et en comprimant la rgion iloccale. Les tudes ultrieures ont montr une sensibilit variant de 48 94 %, une spcificit de 89 100 %, et surtout une valeur prdictive ngative de 89 96 % pour exclure le diagnostic dappendicite aigu, lorsque lexamen ne visualisait pas dappendice inflammatoire. La visualisation chographique de lappendice normal, par un examen attentif, semble possible dans 82 % des cas, ce qui devrait amliorer la valeur prdictive ngative de cet examen.

B1 - Appendicite aigu
Elle est souponne lorsque la compression de la fosse iliaque droite, par la sonde, rveille la douleur. Lappendice est alors tumfi, non compressible, son diamtre est suprieur 6 mm, et ses parois sont paissies (> 3 mm). On peut noter un paississement asymtrique et hypochogne de sa paroi, avec perte du liser sous-muqueux chogne. Un stercolithe ou coprolithe (chogne) est prsent dans, environ, un tiers des cas. Le Doppler couleur renforce la notion dinflammation appendiculaire. Des adnopathies msentriques hypochognes sobservent dans un tiers des appendicites, elles sont de petite taille (< 1 cm), et peu nombreuses. Un paississement hyperchogne de la graisse pri-appendiculaire, la prsence de flaques hypochognes pri-appendiculaires voquent une perforation. La prsence de liquide dans la lumire appendiculaire est en faveur dune forme suppure ou gangrneuse, une image dallure kystique est alors visualise par les ultrasons. Un mucocle appendiculaire peut, parfois, tre rencontr. Une anse ilale peut tre confondue avec lappendice ; il est possible de la diffrencier par la prsence de contractions et dun raccordement avec la valvule iloccale, ou une autre anse grle. Chez la femme, lchographie transparitale doit, systmatiquement, rechercher une pathologie pelvienne pouvant simuler une appendicite aigu. Lchographie entranerait un changement dans la conduite thrapeutique dans 26 % des cas, et permettrait de rduire de 23 13 % le nombre dexplorations chirurgicales inutiles. Cependant, il convient cependant de prendre en compte, dune part, limportance de la valeur prdictive ngative de lchographie (la mconnaissance dune inflammation appendiculaire peut avoir des consquences dsastreuses en cas de perforation), et dautre part, les difficults de visualiser lappendice sain, ou la possibilit dun appendice en position ectopique.

61

Le syndrome appendiculaire

4 1,2,3,4. Les appendicites aigus avec paississement des parois suprieur 3 mm, et du diamtre suprieur 6 mm et coprolithe (2), plus phlegmon (1,4).

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Le syndrome appendiculaire

7 5,6,7. Appendicite aigu perfore (hypochogne) (5), avec panchement dans le cul-de-sac de Douglas (6), avec chane ganglionnaire satellite (7).

8 8. La crte iliaque est un pige dans le diagnostic dappendicite aigu.

9 Appendicite rtro-caecale.

10 Appendicite pseudo-kystique.

63

Le syndrome appendiculaire

B2 - Sensibilit, spcificit et valeurs prdictives de lchographie transparitale dans le diagnostic dappendicite aigu
Nombre de patients P. Puylrt Abu-Yousef J. Jeffrey S. Schwerk 111 68 245 532 Sensibilit (%) 75 80 90 88,5 Spcificit (%) 100 95 96 98 (100 chez femmes de 20 40 ans) 89 Valeur prdictive positive (%) 91 93 94,5 Valeur prdictive ngative (%) 89 94 96

V. Vignault Bouin

70 337

94

89

94

28 95 (premire priode) (premire priode) 48 94,5 (deuxime priode) (deuxime priode)

Appendicite en doppler nergie.

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Les adnolymphites msentriques

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C Les adnolymphites msentriques

Elles se manifestent par la prsence de ganglions dallure hypochogne le long des axes vasculaires, le passage de la sonde peut tre douloureux. Ces adnopathies sont le plus souvent multiples, souvent suprieures 1 cm et lappendice est normal.

4 1,2,3,4. Adnites msentriques avec Doppler des vaisseaux iliaques (4).

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Les ilites terminales

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D Les ilites terminales

Dans les ilites terminales infectieuses, lilon et la paroi ccale sont parfois paissis : des adnopathies peuvent tre associes. En cas dilite Yersinia enterolitica, la dtection de nodules lymphodes, hypochognes, dans la paroi ilale renforce le diagnostic. Le diagnostic de certitude repose sur la srologie et la coproculture. Dans la maladie de Crohn, lilon terminal est paissi, et ses contours externes irrguliers. Il existe, frquemment, des ulcrations hyperchognes qui entranent des fistules transparitales hypochognes.

1 1. Aspect lopacification dune ilite terminale lie une maladie de Crohn et corrlation chographique (2,3).

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Tumeurs malignes appendiculaires

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E Tumeurs malignes appendiculaires

Elles peuvent se manifester sous la forme dune lsion hypochogne. Les tumeurs carcinodes de lappendice reprsentent la localisation la plus frquente des tumeurs carcinodes et environ 75 % des tumeurs appendiculaires. Elles sont dans la plupart des cas dcouvertes fortuitement loccasion dune appendicectomie. Des lymphomes peuvent aussi tre suspects devant un syndrome de masse de la rgion iloccale.

2 1,2. Tumeurs carcinodes de lappendice hypochogne (1), forme abcde (2).

Stratgie thrapeutique des tumeurs carcinodes appendiculaires :

Les tumeurs de moins de 1 cm : linvasion locale de la paroi ou du mso na pas de valeur pronostique, elle est observe dans 50 % des cas. Lappendicectomie est suffisante. Les tumeurs de plus de 2 cm : une hmicolectomie droite de principe est ncessaire. Les tumeurs entre 1 et 2 cm : la possibilit de mtastases ganglionnaires (30 % des cas) doit inciter raliser une hmicolectomie droite.

67

Les

tumeurs

En France, le cancer colo-rectal est au premier rang des cancers pour les deux sexes, le troisime cancer chez lhomme et le deuxime cancer chez la femme. On estime 35 000, le nombre de nouveaux cancers colo-rectaux diagnostiqus, chaque anne en France, avec une mortalit annuelle de 16 000 personnes, et la prvision pour 2020 est de 50 000 cancers colo-rectaux annuels. Le dpistage de masse est possible par lhmocult II, mais pour que cela permette de diminuer lincidence du cancer colique, il convient quau moins 50 % de la population tudie soit teste dans un centre de rfrence. Le dpistage individuel repose sur la dtection des polypes par endoscopie qui permet aussi leur exrse. Dans le dbut des annes 1990, Limberg publia une srie de patients chez qui des polypes coliques de plus de 7 mm de diamtre et des cancers du clon avaient pu tre visualiss par chographie transparitale, dans respectivement 91 % et 94 % des cas. Les patients avaient subi une prparation du clon par sulfate de magnsium et par instillation colique de 1,5 litre deau au moment de lchographie. Avec la mme mthode, Chui a rcemment observ une sensibilit de lchographie qui ntait que de 12,5 % pour la dtection des polypes de plus de 7 mm et aucun cancer colique ne fut visualis. La place de lchographie transparitale dans la dtection des polypes ou des cancers du clon reste donc prciser. Seules, les tumeurs coliques dun diamtre suprieur 2 cm semblent pouvoir tre mises en vidence par cette technique. Elles entranent un paississement parital hypochogne localis, asymtrique, et les contours de la lsion sont le plus souvent polylobs. En cas de volumineuses tumeurs la lumire colique est rduite. Une extension la graisse pri-colique peut parfois tre apprcie. En dehors des tudes portant sur les polypes coliques, lanalyse chographique du clon seffectue sans prparation pralable. Le patient est install en dcubitus dorsal. La paroi du clon ne doit pas excder 5 mm dpaisseur. Les difficults de lchographie colique sont lies la prsence de matires fcales qui peuvent simuler un aspect de tumeur. Quoi quil en soit, lchographie et la radiographie du poumon sont des explorations indispensables au diagnostic pour la dcision thrapeutique et au suivi des patients. Le standard du traitement curatif repose sur lexrse chirurgicale large de la lsion, ou la mucosectomie endoscopique, lorsque la musculaire muqueuse nest pas envahie. La chimiothrapie adjuvante est prconise pour les stades III de la classification de Dukes, elle associe du 5 Fu lacide folinique pendant 6 mois. Dans les stades II de Dukes, elle reste controverse.

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coliques

Echographie du clon et de lintestin grle

A Les tumeurs coliques

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Les tumeurs coliques

1 1,2. Cancers du clon en endoscopie (1) et au lavement baryt (2) forme stnosante. 3,4,5,6,7. Cancers du clon avec image en pseudo-rein (3), de langle colique droit (4,5), du sigmode (6,7) et mimant une colite (8)

70

Les tumeurs coliques

10

9,10. Fistules ilocoliques aprs chirurgie du clon (9) et avec abcs et infection dune plaque herniaire. 9

A1 - Classification de Dukes des cancers du clon et du rectum

Les taux de survie 5 ans sont pour les cancers du rectum Dukes A (83, 4 %), Dukes B (70,7 %), Dukes C (21,3 %) et les cancers du clon Dukes A (91,5 %), Dukes B (78,6 %), Dukes C (48,1 %). Dukes A Cancer restant dans les limites de la paroi colorectale. Dukes B Cancer ayant envahi par contigut les vaisseaux pri-rectocoliques. Dukes C Cancer avec mtastases ganglionnaires quelle que soit la profondeur de lenvahissement dans la paroi rectocolique.

71

Les colites

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B Les colites

Les aspects chographiques des colites ne sont pas spcifiques. Lchographie transcutane sigmodienne est de ralisation simple et la dtection dun paississement parital (95 % hypochogne) suprieur 5 mm, est significativement lie la prsence dune pathologie inflammatoire (diverticulite) et/ou infectieuse sigmodienne. Quelques particularits et le sige des anomalies paritales peuvent parfois suggrer le diagnostic.

1 1,2. Clon sigmode normal.

3 3,4. Colite pseudo-membraneuse en endoscopie (3) et en coupe axiale (4).

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Les colites

5 5,6. Colites ischmiques.

7. Colite salmonelle.

B1 - Les principales colites infectieuses

Les colites pseudomembraneuses Clostridium difficile associent de la temprature une diarrhe et des douleurs abdominales sous antibiothrapie, ventuellement 4 6 semaines aprs le traitement. Il sagit dune pancolite, le clon droit est plus frquemment atteint que le clon gauche. Outre lpaississement parital hypochogne, on peut noter la prsence dune bande centrale chogne, htrogne, correspondant aux fausses membranes et au complexe muqueux - sous-muqueux. Le traitement repose sur la vanconycine per-os ou le mtronidazole. Les colites Eschrichia coli sont dues une toxine, elles sont frquentes chez le voyageur. La diarrhe est parfois sanglante, la temprature faible ou absente. Elles sont graves chez les enfants et les vieillards. Elles touchent, plus souvent le clon droit que le clon gauche. Le volume des reins peut tre augment en chographie. Le traitement est symptomatique. Les colites salmonelles reprsentent 5 % des diarrhes du voyageur. Elles associent temprature et diarrhe au bout de 24 48 heures. Il existe un risque de tuphos, datteinte vsiculaire ou cardiaque, sil sagit de Salmonella typhi. Le traitement repose sur le mtronidazole et lampicilline.

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Les colites

1 1. Ulcrations coliques lies une maladie de Crohn.

2 2. Maladie de Crohn en endoscopie et au lavement baryt (forme colique).

5 4 3,4,5. Maladie de Crohn colique droit.

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Les colites

7 6,7. Maladie de Crohn ilale avec phlegmon en chographie (6) et au scanner (7).

B4 - La rectocolite hmorragique
Elle atteint, dans 100 % des cas, le rectum, dans 75 % le rectosigmode et, dans 20 % des cas, la totalit du clon. Lpaississement parital est moindre que dans la maladie de Crohn, la sous-muqueuse est paissie de faon plutt hypochogne, les bords externes sont rguliers et dpressibles, les trajets fistuleux sont rares.

CLASSIFICATION

PRONOSTIQUE DE LA RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

(TRUELOVE

ET

WITTS) :

La mortalit varie selon le stade de 0,8 % (pousse lgre), 10,1 % (pousse modre), et 31,2 % (pousse svre). La pousse est dite : Selles/j Temprature vesprale C Rythme cardiaque/mn Hmoglobine % (g/100 mL) Vitesse de sdimentation mm/1 h SVRE 6 sanglantes 37,5 ou 37,8 90 75 % ( 10,5) 30 LGRE 4 contenant de petites quantits de sang Absence de fivre 2 jours/4 Absence de tachycardie Absence danmie svre < 30

La pousse est dite modre lorsque les paramtres observs sont intermdiaires dans leur intensit entre ceux dune pousse svre et ceux dune pousse lgre.

B5 - Les colites ischmiques

Dans les colites ischmiques, il existe un paississement hypochogne de la paroi avec un aspect estomp de la sous-muqueuse.

77

Les colites

1,2,3,4,5. Rectocolites hmorragiques.

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Les diverticuloses sigmodiennes

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C Les diverticuloses sigmodiennes

La diverticulose sigmodienne est un motif de consultation frquent, 40 % des patients porteurs de diverticules ont, soit une constipation, soit une diarrhe, voire lassociation des deux phnomnes. Les diverticules de type I sont rares, ils sigent, plus volontiers, sur le clon droit et prdominent chez lhomme jeune. Ils forment de vritables anvrysmes de la paroi et sont constitus de toutes les couches paritales coliques, 20 25 % dentre eux se compliquent. Les diverticules de type II sont plus frquents, le sexe ratio est non significatif. Ils prdominent sur le clon gauche, et se forment au point de pntration des artres coliques (zone de fragilit). Il sagit dune hernie de la muqueuse qui sinvagine au travers de la musculeuse pour se glisser sous la sreuse. Les lments favorisant la diverticulose de type II sont : lapparition dune lastose lie lge, lobsit, les rgimes pauvres en fibres et riches en viandes, ainsi que des antcdents de troubles fonctionnels intestinaux. Moins de 5 % de la population occidentale a eu une diverticulose de type II lge de 50 ans, 30 % 60 ans, et 50 % 70 ans. Le sigmode, de par son diamtre, est un site privilgi dapparition dune diverticulose de type II, car la pression colique est inverse au rayon (loi de Laplace P = T/r). En chographie, les diverticules, non compliqus, se prsentent sous la forme de nodules chognes orientation transversale, situs dans la musculeuse hypochogne. Il est parfois difficile de diffrencier des selles. En cas de diverticulite, il existe une douleur lective au passage de la sonde dchographie. On peut noter un paississement parital hypochogne suprieur 5 mm contenant, frquemment, des images chognes correspondant aux diverticules. Lors de perforation, la graisse prisigmodienne peut tre inflammatoire (hyperchogne au stade de phlegmon), et envahie par des flammches hypochognes au stade dabcs prisigmodiens. La sensibilit diagnostique de lchographie transparitale pour la diverticulite sigmodienne varie de 84 % 98 % et sa spcificit de 80 % 97 %. Le traitement consiste fluidifier les selles et dsinfecter le clon en cas de diverticulite. Les AINS et les corticodes peuvent entraner des hmorragies ou perforations. Dix pour cent des diverticuloses de type II se compliquent (perforation, abcs, hmorragie, stnose), et 10 % ncessitent une intervention chirurgicale, au mieux sous clioscopie lorsque la boucle sigmodienne est longue.

1. Diverticulose colique.

2. Diverticulose avec caillot de sang.

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Les diverticuloses sigmodiennes

3,4,5. Diverticuloses tendue (3), stnosante (4) ou dbutante (5) lopacification.

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Les diverticuloses sigmodiennes

10 6,7,8,9,10,11. Diverticulites avec paississement parital hypochogne suprieur 5 mm et diverticules chognes (7,8,9,10).

11

81

Les diverticuloses sigmodiennes

12 12,13. Diverticulite phlegmoneuse.

13

14

15

16

17

14,15,16,17,18. Diverticulites avec abcs pri-coliques.

18 82

Locclusion intestinale

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D Locclusion intestinale

D1 - Locclusion intestinale
On y note une dilatation des anses grles, le sige de lobstacle peut, parfois, tre prcis. Le Doppler puls montre un signal pulsatile lintrieur des anses dilates lorsquil sagit dobstructions mcaniques. Aucun signal Doppler nest dtect dans lilus paralytique.

1,2. Occlusion du grle avec dilatation mcanique (1) et rflexe (2) (absence de signal Doppler).

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Locclusion intestinale

4 3 3. Occlusion intestinale sur bride opre (aspect de souffrance du grle). 4. Hernie inguinale invagine.

5 5. Hernie ombilicale sur ventration. 6. ventration post chirurgicale.

7 7. Adnocarcinome obstructif de lilon terminal (doppler nergie).

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Locclusion intestinale

D2 - Linvagination intestinale
Une invagination intestinale doit tre suspecte devant une image, en double cible , constitue de deux halos hypochognes embots lun dans lautre et spars par un cercle chogne. En coupe longitudinale, limage chographique est en rail comprenant quatre bandes hypochognes superposes et spares par des bandes chognes. Linvagination intestinale apparat chez lenfant de 4 12 mois ou plus tard, en cas dadnites msentriques ou de purpura rhumatode. Lenfant prsente des crises douloureuses abdominales violentes, rptitives, fugaces et parfois accompagnes dmissions anales sanglantes. En labsence de perforation, le lavement baryt permet, le plus souvent de lever le tableau clinique.

1,2,3. Invagination intestinale de lenfant lASP (1), en chographie (2) et lopacification (3).

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Les carcinoses pritonales

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E Les carcinoses pritonales

Dans celles-ci, on note souvent de lascite et des nodules pritonaux chognes ou une infiltration de la graisse sous-cutane. Les mtastases pritonales ovariennes sont, le plus souvent, dallure kystique.

1 1,2. Carcinoses pritonales chognes.

4 3,4. Carcinoses pritonales kystiques dorigine ovarienne (3) et msothlium pritonal (4).

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Gnralits

Les autres masses abdominales

Anvrysme aortique ; Images dorigine pleurale ; Kyste du msentre ; Adnopathies ; Pathologie gnito-urinaire ; Msothliome pritonal ; Msenchymome ; Schwannome gant ; Hmatome intra-musculaire ou dissquant le tube digestif ; Lymphangiome du msentre ; Diverticule duodnal ; Tumeur rtropritonale ; Fibrose rtropritonale.

1 1,2. Hmatomes du psoas sous anticoagulant.

87

Les autres masses abdominales

3 3. Hmatome des grands droits sous anticoagulant.

4. Hmatome du creux inguinal.

5 5,6. Aorte calcifie.

88

Les autres masses abdominales

7 7,8. Lipome faiblement chogne (7) et hypodense au scanner (8).

9,10. Utrus et ovaires normaux.

10

89

Les autres masses abdominales

11 11. Dispositif intra-utrin en place.

12 12. Kyste simple de lovaire.

13 13. Fibromyome utrin.

90

Les autres masses abdominales

14 13. Kyste desmode de lovaire.

15 14. Tumeur kystique ovarienne.

16

17 16,17. Adnopathies msentrique (16) et hilaire (17).

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Gnralits

Les douleurs abdominales rcurrentes de lenfant

Affections frquentes (10,8 %), les filles sont plus atteintes que les garons. Elles sont psychognes dans 90 % des cas, une cause organique ntant retrouve que dans 5 % des cas. Les enfants, ayant des douleurs abdominales rcurrentes psychognes, courent lge adulte le risque davoir des troubles fonctionnels intestinaux dans 50 % des cas et dans 30 % des cas des cphales ou des lombalgies.

Les causes gnito-urinaires

Infection, syndrome de la jonction vsico-urtrale ou pylo-urtrale, hydronphrose, kyste ovarien, syndrome de lovulation, hmatocolpos, corps tranger.

Les causes digestives

Vomissements avec hmatmse (RGO, sophagite, ulcre gastroduodnal), syndrome sub-occlusif (mal-rotation intestinale, duplication digestive, diverticule de Meckel), diarrhe et rectorragie (colite infectieuse ou inflammatoire), appendicite ou adnite msentrique, masse abdominale (le plus souvent rnale, lymphosarcome, autres tumeurs), parasitose (lambliase), causes hpatobiliaires (lithiase, kyste du choldoque), pancratite, traumatisme.

Les causes neurologiques

Tumeur crbrale, pilepsie abdominale, migraine.

Les causes mtaboliques

Diabte, dficit en C1 estrase (terrain familial, dme de Quick), hyperlipidmie familiale, porphyrie (urines porto, hmolyse, dosage de lacide delta amino-lvulinique).

Les douleurs abdominales dans un contexte ethnique particulier

La maladie priodique (temprature, arthrite, syndrome inflammatoire, test la colchicine), drpanocytose, maladie inflammatoire (lupus, RAA, arthrite juvnile).

Les intoxications
Plomb, chlorpromazine, botulisme.

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{
LE PANCRAS
B - Les pancratites
B1 - La pancratite aigu B2 - La pancratite chronique

Rfrences des photos

B5 - Les traumatismes pancratiques CLASSIFICATION

PRONOSTIQUE

A - choanatomie des vaisseaux de la partie suprieure de labdomen et du pancras

1,2. choanatomie du pancras coupes transversales en D12, L1. 3. Tte pancras normal. 4. Canal pancratique normal (hyperchogne). 5. Pancras normal (hypochogne).

C - Les tumeurs kystiques pancratiques

C1 C2 C3 C4 C5 Les cystadnomes sreux Les cystadnomes mucineux Les tumeurs solides et papillaires Lectasie mucineuse kystique Critres biologiques diffrentiels des lsions kystiques pancratiques

CLASSIFICATION CHOGRAPHIQUE DES PANCRATITES AIGUS

Indice pronostique des pancratites aigus (indice de Ranson)

D - Le cancer du pancras
D1 - Adnocarcinomes, cystadnocarcinomes et tumeurs endocrines
1,2. Cancers de la tte et de listhme du pancras hypochogne avec extension en pseudopodes. 3,4. Cancer du corps et de la queue du pancras (hypochogne). 5,6. Cancer de la tte du pancras hypochognes intubs par prothses plastiques. 7,8. Cancers de la tte du pancras chognes. 9. Cystadno-carcinome de la tte du pancras avec dilatation du Wirsung. 10. Insulinome du corps pancratique (hypochogne). 11. DKPA sur pancras aberrant de la paroi duodnale. 12. Aspect choendoscopique caractristique dune tumeur endocrine kystique caudale. 13,14,15. Adnopathies clio-msentriques en cas de cancer du pancras. 16,17. Cholangiogrammes de cancers de la tte du pancras en CPRE (16) et bili-IRM (17). 18. Prothse biliaire mtallique saillant dans le duodnum en cas de cancer de la tte du pancras.

CLASSIFICATION SCANNOGRAPHIQUE DE RANSON ET BALTHAZAR DES PANCRATITES AIGUS

1. Pancratite aigu dmateuse caudale (hyperchogne). 2,3. Pancratites aigus phlegmoneuses (hypochognes). 4,5. Pancratites aigus ncrotiques (trs hypochognes). 6. Pancratite post CPRE en TDM. 1. Pancratite chronique dgnrative (finement htrogne). 2,3,4. Pancratites chroniques calcifiantes. 5,6,7. Pancratites chroniques calcifiantes avec dilatation du Wirsung. 8,9. Noyau de pancratites chroniques (faiblement chogne). 10,11,12,13. Dilatations du Wirsung sans calcul visible en cas de pancratite chronique. 14. Splnomgalie dHTP segmentaire en cas de pancratite chronique.

B3 - Les pseudo-kystes
1,2,3. Pseudo-kystes sur pancratite chronique. 4,5. Pseudo-kystes htrognes avec ponction (4) sur pancratite chronique. Le teep echo est repr par un fin liser chogne. 6. Cavernome portal en cas de pseudo-kystes sur pancratite chronique. 7. Pseudo-kyste calcifi sur pancratite chronique au scanner. 8. Pseudo-kyste compressif sur pancratite chronique, mais non communiquant lopacification.

E - chographie interventionnelle pancratique

LA RATE
A - La splnomgalie
1,2. Splnomgalie en cas dHTP. 3,4,5. Splnomgalie en cas de LMC. 6. Mtastases splniques dun cancer de la tte du pancras.

B4 - Le pancras du sujet g
1,2. Aspect de pancras snile, lobulisation par infiltration graisseuse. 3. Aspect de pancras snile avec involution graisseuse et disparition de la glande pancratique en TDM.

Principales causes de splnomgalie

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