ANEMII MEGALOBLASTICE

Boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic

caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos. Vitamina B12 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina - Hidro icobalamina - surse! proteine animale, - necesar! 1 - " g/zi - se combina cu #$ sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul stomacului si cu proteinele % - se absoarbe la nivelul ileonului - se leaga &n plasma de proteine plasmatice 'transcobalamine $, $$, $$$( - nivel plasmatic 2)) - *)) pg/ml - este depozitata &n ficat " - + mg - pierderi de ),1, / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale - anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului 'organismul are rezerve mari(

-cidul folic surse! folatii din alimente de origine animala si vegetala 'ficat, legume verzi, ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate( se distrug prin conservare si fierbere e cesiva necesar! 1)) - 2)) g folati / zi 'este mai mare &n sarcina( se absorbe la nivelul duodenului si .e.unului dupa ce poliglutamatii au fost transformati &n monoglutamati nivel plasmatic / - 2) ng/ml se depoziteaza &n ficat 0 - 2) mg se pierde zilnic 1 -2, prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de vitamina B12.

12$3435$1

Deficitul de vitamina B12 1. aport insuficient 'regim vegetarian( 2.tulburare de absorb6ie de cauz7 ! -gastric7 'anemie Biermer, gastrectomie, cancer gastric, deficit - de cauz7 intestinal7 'rezectii de ileon, ileita terminala, boala de vitamina B12 'sindrom $merslund( - sau prin insuficien67 pancreatic78 ". consum e agerat! botriocefaloza, disbacterioze intestinale 'diverticuloze, anastomoze, fistule( 9. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 'Colc:icina, ;eomicina, #enformin etc( +. deficienta ereditara de transcobalamina $$

congenital de factor intrinsec(, celiaca, malabsorbtie selectiva

Deficitul de acid folic 1. aport insuficient 2. alcoolismul cronic 'deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie( ". malabsorbtie! boala celiaca, rezectii .e.unale, malabsorbtie selectiva a acidului folic 9. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic 'sulfamide, anticonvulsivante, colestiramina, H$;, salazopirina( +. consum e agerat! sarcina, neoplazii, parazitoze /. pierderi e agerate! anemii :emolitice, e folieri cutanate masive 'psoriazis( <. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime 'di:idrofolatreductaza, metioninsintetaza( &n cursul unor boli :epatice Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic - sindroame de malabsorbtie Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic 1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta =i 5uglielmo 2. anemii congenitale diseritropoietice ". aciduria orotica 'tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor( 9. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici Hidro iurea, Ciclofosfamida, -%--C(.

'-zatioprina,

#$>$3?-23435$1

Vitamina B12 si acidul folic intervin &n sinteza acizilor nucleici. Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi.

@etilcobalamina transforma + metil-tetra:idrofolatul &n tetra:idrofolat care intervine &n transformarea :omocisteinei &n metionina. =eficitul de metionina deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra &n structura tecii de mielina. -denozil-cobalamina transforma metil-malonil-Co- &n succinil-Co- intermediar &n ciclul Arebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. -cumularea de metil-malonic Co- sinteza de acizi grasi anormali &ncorporati &n lipidele neuronale. Be observa si o eliminare urinara crescuta a acidului metil-malonic. -cidul folic &n prezenta di:idrofolat - reductazei se transforma &n tetra:idrofolat care participa la sinteza timidinelor, deci a -=;-ului. =eficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul C eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de -=;, cu talie mare , cu nucelu mare si citoplasma &n cantitate normala 'asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatica(. 3 parte din eritroblastii anormali sunt avortati &n maduva eritropoieza ineficienta calitativa. Be realizeaza si o :emoliza periferica. 2ulburarea de sinteza a -=;-ului influenteaza si granulopoieza 'mielocite si metamielocite gigante( si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa 'celulele epiteliului tractului digestiv(.

-;1@$- B$1%@1% 1ste mai frecventa &n 1uropa de ;ord. #recventa este mai mare la femei si creste cu vDrsta.

Be produce printr-un mecanism autoimun.

Be poate asocia cu alte boli autoimune! tiroidita Has:imoto, mi edem, boala BasedoE, =>, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom B.ogren, anemie :emolitica sau trombocitopenie autoimuna.

2-B43F C4$;$C 1. Anemie - astenie - dispnee - ta:icardie, sufluri cardiace - paloare, subicter - splenomegalie

- edeme

2. Sindrom digestiv - glosodinie - limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa 'glosita Hunter( - greata, varsaturi, dureri abdominale - diaree - aclor:idrie :istaminorefractara - :epatosplenomegalie

Sindrom neurologic - neuropatia prin deficit de vitamina B12! a. neuropatie periferica b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale c. demielinizare focala a substantei albe Clinic bolnavii prezinta! - parestezii si slabiciune musculara - pierderea memoriei, depresie, apatie - simptome psi:iatrice! :alucinatii, psi:oze, stupoare - obiectiv! - :iperalgezia musc:ilor gambieri - ata ie - diminuarea refle elor osteotendinoase - alterarea sensibilitatii profunde - sindrom de cordon lateral 'parapareza spastica, %32, semn BabinsGi prezent(

accentuarea

?-%-C4$;$C - anemie macrocitara 'macroovalocitoza( V1@ H 11) " 'fl( normocroma - anizocitoza si poiGilocitoza - aregenerativa 'numar de reticulocite scazut( - granulocite neutrofile :ipersegmentate '+-1) lobi( cu nucleu :iperpigmentat leucopenie si trombocitopenie - @3 'aspect de Imaduva albastraJ(! - :iperplazie eritroida, megaloblastoza - metamielocite gigante - megaGariocite :ipersegmentate

vitamina B12 &n ser K 1)) pg/ml acidul folic - folati plasmatici K " ng/ml - folati eritrocitari K 1/) ng/ml

acid metil-malonic urinar crescut peste " mg/29 ore

:omocisteina seria crescuta 'test precoce( test Bc:illing determinarea factorului intrinsec 'laborioasa( anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec anaciditate gastrica :istaminorefractara gastrita atrofica teste care evidentiaza :emoliza intramedulara - bilirubina indirecta crescuta - #e seric normal sau crescut - 4=H crescut - lizozim crescut

2est Bc:illing L confirm7 malabsorb6ia vitaminei B12 Mi permite stabilirea mecanismului etiopatogenic. Be administreaz7 2g vitamin7 B12 marcat7 radioactiv cu +<C sau +0Cr per os. =up7 1-2 ore se administreaz7 vitamin7 B 12 1))) i.m. care realizeaz7 saturarea celei mai mari p7r6i din transcobalamin7. Vitamina B12 marcat7 se elimin7 urinar Mi se poate doza 'normal cantitatea este peste 1),(. =ac7 e ist7 tulburare de absorb6ie vitamina B12 se elimin7 prin materii fecale, cantitatea din urin7 fiind sub 1),. =up7 administrarea de factor intrinsec e ist7 dou7 posibilit76i! =ac7 testul se corecteaz7, tulburarea de absorb6ie este gastric78 dac7 testul nu este influen6at, tulburarea este ileal7.

2estul dF supresiei Be incubeaza celulele cu dezo iuridina care determina &ncorporarea timidinei tridiate &n -=;. ;ormal dezo iuridina determina supresia &ncorporarii. Nn caz de megaloblastoza supresia este redusa. 2est terapeutic 'se face cDnd nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic(. Be administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic +) g/zi timp de / zile. Nntre ziua a 9-a 0- a se determina numarul de reticulocite si #e seric. 2est pozitiv ! numarul de % H 2)).)))/mm" si scade nivelul #e 2estarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente 'pauza de 2 saptamDni &ntre ele(.

2%-2-@1;2

Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.

a( -nemia Biermer Vit. B12 pe cale parenterala ! 1 !- 1)) / zi ,2 saptamDni apoi,1)) de 2 - " ori / saptamDna pDna la toata viata. - 1)))/zi timp de 1)-19 zile, apoi 1)))/s7pt7m7n7 pDn7 la Hb Mi apoi 1)))/lun7 toata via6a

2 luni apoi1)) / luna normalizarea

Be asociaza tratament cu #e din saptamDna a 2-a 'poate apare deficit de #e prin consum crescut &n faza de eritropoieza accelerata(.

Nn formele severe se face tratament cu potasiu 'vit. B12 determina patrunderea potasiului intracelular ( 2ransfuzii mici de masa eritrocitara 'tablou clinic sever( Be asociaza tratament cu acid folic.

%7spunsul la tratament ! - dispari6ia megaloblastozei medulare &n 12-29 ore, - criza reticulocitar7 &ntre ziua a +-a Mi a1)-a, - normalizarea num7rului de leucocite Mi a num7rului de trombocite &n cDteva zile, - normalizarea :emoglobinei Mi a :ematocritului &n 1-2 luni - :ipersegmentarea granulocitelor persist7 1)-19 zile de la &nceperea tratamentului

- starea general7 se amelioreaz7 imediat, leziunile mucoase dispar mai tDrziu, leziunile neurologice sunt &ns7 mai greu reversibile b( Carenta de acid folic

-cid folic per os + mg/zi cel putin " luni '&n functie de cauza(. Nn cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- 4eucovorin 29 mg/zi. 2ratamentul profilactic cu acid folic se indic7 &n circumstan6e care favorizeaz7 apari6ia caren6ei! sarcin7, anemie :emolitic7, ciroz7 :epatic7.

Tratament etiologic 1. -ntiparazitar &n botriocefaloza 2. 2ratament dietetic, antibiotic, c:irurgical &n malabsorbtie ". Nntreruperea medicamentelor to ice

1V34F2$1. C3@?4$C-2$$

-nemia Biermer netratata e itus.

2ratamentul cu vitamina B12 se face toata viata 'nu este influentata cauza( ;ormalizarea :emoglobinei se realizeaza &n apro imativ / saptamDni. Bindromul neurologic poate fi ireversibil. Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric 'supraveg:ere endoscopica anuala(

-421 C-F>1 =1 @-C%3C$23>- CF 1%$2%3?3$1>- ;3%@3B4-B2$C1. ;ou-nascut 'fiziologic( 2. -lcoolism cronic 'prin efect to ic al acetalde:idei( ". Boli :epatice cronice 9. -nemie :emolitica 'eritropoieza accelerata( +. Hipotiroidism 'prin deficit de tiro ina( /. @edicamente anticonvulsivante '#enitoin( <. Barcina 0. Boli pulmonare cronice *. -nemie sideroblastica 1). -nemie aplastica. ANEMII APLASTICE (Aplazia medulara)

Definitie ?ancitopenie prin scaderea cantitatii de tesut :ematopoietic. -par ca efect al alterarii celulelor stem :ematopoietice. Cla ifi!are congenitale - Bdr. #anconi 2ransmitere autosomala recesiva O nanism O pigmentare bruna a pielii O microcefalie O oligofrenieO :ipogenitalism O anomalii sc:eletare dobindite @ecanisme

=efect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor clone anormale P H?;, mielodisplazie, 4-fectarea elementelor micromediului

@ecanism autoimun - supresia :ematopoiezei e mediata de 42 C= 0

- efect benefic! imunosupresie, imunomodulare 'Ciclosporina(

?redispozitie genetica 'O H4- - =%2( 1tiologie -genti fizici sau c:imici a( -ctiune in functie de doza! benzen si derivati, radiatie ionizanta, med. citostatice b( -ctiune numai la persoanele cu sensibilitate individuala 'r. $diosincrazica( - Cloramfenicol - Bulfamide 'Cotrimo azol( - -nticonvulsivante '#enitoin( - #enilbutazona, $ndometacin - Compusi -u, Bi, Hg - Bedative - @eprobamat, Clordelazin - -ntidiabetice orale '2olbutamid( $nfectii virale! v. 1pstein-Barr, v. Hepatitic Barcina H.?.;. $diopatice +),

Clinic =ebut insidios $nsuficienta medulara - anemie - sindrom infectios - sindrom :emoragic sau 'pentru forme secundare( - saptamaniQluni de la e punere

;F e ista :epato-spleno-adenomegalie 'prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta cauza(! - leucemii - limfoame - :ipersplenism - metastaze medulare - anemia Biermer

-nemie normocroma, normocitara 'rar macrocitara(, aregenerativa 'reticulocite scazute K 1,( ;eutropenie 2rombocitopenie K +)) / mmcC forme severe K 2).)))/mmc C forme severe

@.3. - :ipocelularitate fara celule maligne 'obligatoriu punctie biopsie medulara( creste #e seric - prin neutilizare O depunere in organe

=iagnostic diferential

Cu alte pancitopenii! 1( ?rin productie scazuta la nivelul maduvei! - @.3. infiltrata - leucemii, carcinoame, @@@, @.@. - deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic 2( =istructie crescuta in periferie! - Bplenomegalie cu :ipersplenism - 41= - $nfectii severe - H?; 2ratament

Bcop - 3btinerea remisiunii 1( Buprimarea agentului etiologic 2( Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare - transfuzie de @.1. - antibioterapie energica - perfuzii de masa granulocitara 'citopenie foarte importanta( - combaterea sindromului :emoragic - ?=;, Vitamina C - transfuzii de @2

"( -ndrogeni 'stimuleaza in special eritropoieza( - 3 imetalon " - + mg/Gg/zi, " luni 9( Corticosteroizi in doze mari - ?=; - 2 mg/Gg/zi +( $munomodulatoare - 5lobulina antilimfocitara '5-4( - Ciclosporina /( 2ransplant de @.3. L $ndicatii ! tineri K 9) ani, forme severe, donatori $munosupresoare -H inainte de transplant Ciclofosfamida O ?rednison 1volutie

%emisiune

- partiala - sub pragul de risc 4 K 2)))/mmc 2r K 1)).)))/mmc - completa '1), din cazuri(

1volutie leucemii acute, mielodisplazii, :emoglobinurie paro istica nocturna -?4->$- ?F%- - B1%$1$ 1%$2%3C$2-%1 -nemie O reticulocitopenie Eti"l"#ie $. Congenitale - 1ritroblastopenie cong. 'Bdr. =iamond BlacGfan( $$. =obindite 1( $diopatice 2( ?arvov., v. mononucleozei infectioase, v. urlian "( @edicamente! ->2, #enitoin 9( Benzen +( Boli maligne - carcinoame, HodgGin /( Boli autoimune - 41B, ?% <( $nsuficienta renala 0( @alnutritia

10