Subiectul 1 Razele X

Mod de producere. Proprieti fizice, chimice, biologice. Formarea imaginii radiologice. Particularitile i legile formrii imaginii. Dozarea razelor X.
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti

Modul de producere

Prin bombardament electronic al anodei Deplasarea unui electron dintr-o ptur electronic inferioar Rearanjare electronic cu emisie de radiaie X i cldur Radiaie de frnare La trecerea pe lng nucleu, electronul incident i schimb direcia i emite radiaie electromagnetic X

Proprieti fizice

Und electromagnetic cu caracter dual energie i particul, adic fotoni Prezint o micare periodic cu frecvene foarte mari i cu lungimi de und foarte mici (0,1-150) Situare n spectru ntre ultraviolete i radiaia

Caracteristicile fizice ale fasciculului Intensitate

Depinde de nr. de electroni emii de catod, de materialul anodei i de diferena de potenial din tub Invers proporional cu ptratul distanei Lungime de und (penetrabilitate) Depinde de lungimea de und a radiaiei, prin urmare de diferena de potenial din tub Proprieti optice Propagare n linie dreapt Prezint fenomenele de refracie, difracie i polarizare Alte proprieti : fotografice, de fluorescen

Efecte chimice ale radiaiei X Consecin a interaciunilor fizice cu materia Tipuri de interaciuni
Direct ionizante Coliziunea: emitere de electroni n materie Frnarea: absorbie de electroni i emitere de radiaie electromagnetic Indirect ionizante Efectul Compton: transfer energetic foton electron al mediului traversat Efectul fotoelectric: transfer total al energiei fotonului ctre un electron al mediului, cu rearanjare electronic i emisie de radiaie electromagnetic; are drept rezultat absorbia fotonului 1

Efect de materializare: electron + proton = neutron Efectul Thompson: devine preponderent fa de efectul Compton la energii mici

Efecte chimice ale radiaiei X

Fenomene comune: Rezult particule ionizate i radiaie ce nu mai respect traiectoria iniial a fotonilor X radiaie difuzat sau secundar Coeficieni de reacie Coeficient de atenuare: depinde de i de masa traversat Coeficient de difuziune: fotoni ce ies din mediu pe alt traiectorie (deturnai sau nou formai) Coeficient de absorbie: fotoni ce dispar total n mediu Coeficient masic de atenuare: depinde de Z i de energia radiaiei incidente Coeficient de distan: intenstitatea invers proporional cu ptratul distanei

Efecte biologice Vectori:

Ion pozitiv (molecul ionizat) Ion negativ (electron sau atom care a absorbit un electron) Efecte celulare Mecanisme de aciune: Direct: dezorganizarea structurii moleculare; teoria intei; rolul dozei de iradiere Indirect: prin substanele rezultate din primele reacii. Natura leziunilor: inta predilect ADN Efecte tisulare

Efecte biologice Efecte somatice

Legea Bergonier Tribondeau, relaia doz efect Tipuri de leziuni radice: cutanate, oculare, hematopoetice, gonadice, etc. Efecte feto-embrionare: Relaia doz vrsta produsului de concepie Efecte genetice: Relaia doz efect Efecte cancerigene

Formarea imaginii radiologice Principii geometrice ale formrii imaginii

Propagare n linie dreapt Traverseaz corpurile ntlnite n cale Form conic a fasciculului Surs punctiform Proiecia unui obiect pe filmul radiografic este mai mare dect obiectul Dimensiunea proieciei crete cu creterea distanei dintre obiect i film Obiectele plane paralele cu filmul apar mrite, dar nedeformate Obiectele al cror plan este oblic fa de film se proiecteaz deformate 2

Obiectul plan dispus paralel cu razele i perpendicular pe planul filmului apare proiectat ca o umbr linear. Dou obiecte suprapuse situate la distane diferite fa de surs i de planul filmului se proiecteaz sumate. Efectul de paralax: nclinarea fasciculului de raze pentru departajarea celor dou obiecte suprapuse determin deplasarea pe film a obiectelor, cu att mai mult cu ct obiectul este mai apropiat de surs.

Formarea fotografic a imaginii

Curba de nnegrire Zonele curbei: laten, prag, proporionalitate, saturaie, solarizare. Aprecierea calitii fotografice Voal de fond (al zonei de laten) Sensibilitate Contrast Gradaie

Contrastul imaginii
Diferena de nnegrire ntre zone adiacente Gama de contrast: diferena ntre zona cea mai alb i cea mai neagr de pe film. Factori: Diferenele de absorbie a radiaiei incidente la traversarea corpului de radiografiat Fluctuaia quantic: scade cu creterea mA Pierderi de contrast pe lanul radiologic Calitatea filmului gama medie de contrast Developarea filmului

Definiia imaginii Netitatea contururilor unor obiecte cu densiti diferite Fluul radiografic:

Geometric sursa de radiaie nu este niciodat punctiform Cinetic deplasarea obiectului n timpul expunerii De difuziune datorat radiaiei difuzate De ecran datorat ecranelor ntritoare Total condiionare reciproc a fluurilor, cu interdependen major Puterea de rezoluie Perechi de linii perceptibile separat pe unitatea de suprafa

Ameliorarea calitii imaginii

Ameliorarea contrastului Combinaie film-folie ntritoare Alegere kV mA Modificarea kV aciune complex asupra penetrabilitii razelor, a contrastului imaginii, a aciunii directe asupra filmului Ameliorarea definiiei Scderea fluurilor (cinetic, geometric, de difuziune) Folosirea substanelor de contrast 3

Dozarea razelor X - principii

Utilizarea numrului minim necesar de investigaii iradiante pentru realizarea diagnosticului Utilizarea dozelor minim necesare pentru obinerea unei imagini interpretabile Inlocuirea unora dintre metodele iradiante cu metode neiradiante: IRM, ecografie.

Dozarea razelor X Din balansul ntre valorile kV mA - timp

Temporizatoare: nchid i deschid curentul prin tubul radiogen Manual Automat (Exponometre automate sau fototimere) Prin utilizarea camerelor de ionizare sau fotodiodelor cuplate la temporizatoare Sunt totdeauna preferate Pot fi utilizate n fluoroscopie (standard sau digital, inclusiv n angiografie) sau n radiografie.

Uniti de msur a radiaiei Radiaie emis

Msurat n roentgeni (1 roentgen = cantitatea de raze X sau radiaie gamma necesar pentru eliberarea unei sarcini electrice de 2,5810-4 coulombi per kilogram de aer) Radiaie absorbit = energia depus de radiaia ionizant n unitatea de mas Msurat n Gray (1 Gy = 1 joule/kg) sau n rad (1 rad = 10 mGy = 0,01 J/kg) Radiaia absorbit biologic se msoar n rem roentgen-equivalent-man (1 rem = doza absorbit ce are acelai efect biologic ca 1 rad de radiaie X cu ionizare specific medie de 100 de perechi de ioni per micron cub de ap) sau n sievert (1 sievert = 100 rem) Bibliografie 1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 18-22, 30-35. 2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical Media-The NICER Institute, 2000, pag. 19, 31, 56, 79, 82, 86-88, 117-119, 140142, 174-175, 180, 217, 259, 286, 303, 307, 309, 331, 333-335, 363, 368-371, 378, 403, 419, 429, 440, 454, 459.

Subiectul 2 Aparatul Roentgen Pri componente. Principii de funcionare. Tipuri particulare dedicate
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. erban Georgescu UMF Carol Davila Bucureti Lanul diagnostic Rx Sursa de radiaii tub radiogen + accesorii Vector radiaie X Modulator - pacient Receptor film, ecran radioscopic, receptori digitali Decodor medic radiolog Alctuirea unui aparat Roentgen Generator de nalt si joas tensiune Transformator Redresoare Temporizatoare Panou de comand Linia de alimentare Tub radiogen + accesorii Receptori Generatoare de tensiune Transformatoare: Construcie: standard, autotransformatoare De nalt si joas tensiune Rapoarte de transformare inalte Redresoare: Tipuri Supape cu vid Redresori uscai (solid-state): Se, Si In Avantaje si dezavantaje Forma undei transformate: monofazate, trifazate, caracteristici, pierderi de tensiune. Generatoare de tensiune Tipuri particulare Generatoare de medie/nalt frecven Rezultat al V = f n A Avantaje: dimensiuni mici, tensiune n platou Dezavantaje: costuri, apariia filtrului tietor-inversor de nalt frecven Generatoare cu condensatori Avantaje: far redresori Dezavantaje: limitarea capacitii, platou tensional n scdere, timp lung de ncrcare Utilizri limitate

Temporizatoare nchid i deschid curentul prin tubul radiogen Funcionare n doi timpi: Pregtire Poz Tipuri: De joas tensiune De nalt tensiune Exponometre automate (iontomate) Alte componente Linia de alimentare Caracteristici: lungime, grosime, rezisten proprie, legturi cu celelalte componente Pupitrul de comand Buton pornire-oprire Selector post lucru Selector focar Aparate de masura si control: U, I, t Regimuri prestabilite Stabilirea regimului de expunere: kV, mA, s (dou din trei) Totalizator al timpului de scopie Tubul radiogen Cel mai important element al aparatului Roentgen Pri componente: Catod Anod Conintor vidat (sticl ceramic metal) Catodul Filament de tungsten nclzit la 2700 K ncrcare electric negativ Efectul Edison nor de electroni n jurul catodului Pies de concentrare Prenclzire la 1500 K (joas tensiune) Tuburi cu unul sau mai multe focare Anoda Receptor al electronilor emisi de catod Emitor de radiaie X i cldur (cantiti foarte mari) Tipuri Staionare: simple, stabile, ieftine, limitate n capacitate, int de tungsten-rheniu pe un bloc de cupru Rotative Disc cu suprafee nclinate la 15-20 Materiale: 6

Piste int: aliaje de tungsten-rheniu, beriliu, titan, zirconiu Disc: molibden grafit (crete capacitatea de nmagazinare termic) Rotaie: 3000-9000 min-1 Randament energetic al tubului: funcie de intensitatea curentului, ptratul tensiunii, numr atomic al materialului anodei

Caracteristicile tubului radiogen Mecanice (de construcie): Focare i pant Diametrul discului anodei Vitez de rotaie Materialul anodei Modul de disipare al cldurii Fizice (de utilizare): Tensiuni maximale de utilizare Putere instantanee i convenional Capacitate termic Sarcina permanent medie Caracteristici mecanice Focarul optic al tubului Form, suprafa (mic/mare), relaia cu netitatea imaginii i puterea util a tubului, dimensiuni uzuale Panta anodei: Unghi de nclinare uzual Relaie focar optic focar real Viteza de rotaie Valori uzuale Relaie vitez de rotaie putere util, avantajele i dezavantajele anodelor ultrarapide Materialul de construcie al anodei Non-fuzibil Numr atomic Z ct mai mare Conductibilitate termic foarte bun Disiparea cldurii Depinde de conductibilitatea termic a anodei i de gradientul de temperatur ntre pist i corp Realizat prin conductibilitate termic direct i prin radiaie caloric (IR i lumin) Sisteme de rcire Tipuri noi de anode Caracteristici fizice Tensiunea maximal Funcie de tipul de explorare Mamografie Radiografie standard Fluoroscopie Adaptri ale tubului necesare pentru lucrul cu tensiuni nalte 7

Distan anod-catod Vid Degazarea metalului Grosime a conintorului i calitatea lichidului de rcire Puterea instantanee: U (kV) x I (mA) = P (W) Energia furnizat (J): funcie de putere i timp Scade cu creterea nclzirii Puterea convenional (W) Puterea acceptat de tub n 0,1 secunde Variabil n funcie de dimensiunea focarului Capacitatea termic a anodei (HU) Cantitatea maximal de cldur nmagazinat de anod = Capacitate termic maximal Factori: Temperatura maxim permis Masa anodei Cldura specific a materialului anodei Dimensiunile focarului Sarcina permanent Cantitatea maximal de energie ce determin o nclzire a anodei sub limita permis de sistemul de rcire

mbatrnirea i moartea tuburilor Fenomene de mbtrnire: Craterizarea anodei Metalizarea pereilor tubului Compromiterea vidului intern Accidente: Catod: rupere Anod: fuziunea pistei, supranclzirea pistei, pn la rupere complet sau blocarea rulmenilor Conintor: spargere, permeabilizare Accesoriile tubului radiogen Cupola Recipient metalic ce conine tubul i baia de ulei Orificii pentru cabluri i fereastra pentru radiaia X Protecie a tubului Protecie contra radiaiilor din afara fasciculului util Dimensionarea fasciculului Diafragmele Solidare i externe ferestrei tubului Moduleaz forma i dimensiunea fasciculului Simple, duble, triple Lamele metalice Centrorul Obiectiveaza limitele fasciculului de radiaie X 8

Folosete lumina vizibil sau LASER Filtrele Membrane metalice la ieirea din tub Elimin radiaia moale Omogenizeaz fasciculul 60-120 kV AlCu 2 mm >120 kV Cu 0,2-0,3 mm + Al 1 mm

Receptori Modaliti de receptare a informaiei radiologice Radioscopia Radiografia Dup tipul receptorului Analogic Digital Radioscopia analogic Receptor direct: ecran de sulfur de zinc sau iodur de cesiu Folosete amplificatoare de luminiscen Formarea imaginii Ecran de ZnS sau CsI Fotocatod emitoare de electroni Transferul imaginii Accelerare i amplificare n cmp electric Receptarea electronilor pe un anod (+) cu formarea de puncte optic conjugate Preluarea imaginii de ctre o camer TV afiare pe monitor Amplificatoare de luminescen -caracteristici Dimensiunile cmpului receptat Randamentul i factorul de conversie Raport semnal-zgomot Remanena Puterea de separare Contrastul n imagine Lanul de televiziune - caracteristici Componen: Camer TV Sistem de transmisie i prelucrare a semnalului TV Monitor de imagine Numr de linii / cm Putere de separare Stabilizarea imaginii Radiaie suficient Luminozitate suficient a imaginilor primare i secundare 9

Amplitudine corect a transmisiei semnalului Reglaje corecte ale monitoarelor

Reglaje n radioscopie Intensitate (mA) Simpl Limitativ Tensiune (kV) Crete penetrabilitatea razelor Crete contrastul, cu pierderea detaliilor Ambele compromis kV-mA Radioscopia cu amplificator de luminescen Avantaje: La lumina zilei Creterea acuitii vizuale Scade doza de radiaie Stabilitate automat a claritii imaginii Lectura multipl, chiar la distan Telecomandare, nregistrare video Posibiliti de prelucrare i nregistrare digital a imaginii Dezavantaje Lipsa contactului cu pacientul Posibile doze ridicate pentru pacient Radiografia convenional Obiectivarea imaginii pe film sensibil radiografic Materiale necesare Pupitru de comand Coloan porttub Stative Mese de examinare Selector al formatului radiografiei compresor, frne, etc Receptorul pri componente Grile antidifuzoare Lamele radioopace foarte subiri cu interstiii radiotransparente, Focalizarea grilei: alinierea lamelelor cu direcia radiaiei incidente i cu conicitatea fasciculului 60-70 % din radiaia incident trece nestingherit Caracteristici: Dimensiuni Distan de focalizare Numr de lamele pe unitatea de lungime Raport interval/nlime al lamelelor Tipuri: Fixe, cu lamele foarte fine 10

 Casete

Mobile, cu lamele groase, i micare de du-te-vino

conin ecranele ntritoare i filmul radiografic Feele casetei Anterioar Posterioar Ecrane ntritoare Transformarea fotonilor X n fotoni luminoi Permit dubla expunere, X i luminoas Tipuri de lumin: Albastr: tungstat de calciu Verde: lantanide (pmnturi rare); avantaje Clasificare pe viteze (sensibiliti) Filme radiografice Suport transparent Dou straturi de emulsie fotosensibil Cristale de AgBr impurificat ncorporate ntr-un gel Expunerea la lumin determin sensibilizarea emulsiei Prin developare Ag expus devine Ag metalic vizibil pe film Clasificare n funcie de sensibilitate i rezoluie Depind de cantitatea i dimensiunea cristalelor 9 12 Uzual: 0,5 3 , 10 -10 pe unitatea de volum Prin utilizarea ecranelor ntritoare: creterea dimensiunii cristalului cu creterea sensibilitii, ameliorarea rezoluiei prin fineea granulului ecranului Receptori digitali Bazat n principal pe efectul de scintilaie al detectorilor lumin convertori analog-digitali impulsuri electrice prelucrare digital reconversie digital-analog afiare imagine Modaliti Fluoroscopie digital Radiografie digital Fluoroscopia digital Semnale digitalizate, cu reconstrucie i afiare n timp real a imaginii Diferene: Diafragmare optic naintea ecranului primar Camere TV cu remanen minim Eliminarea la maximum a fluctuaiei quantice Utilizarea de cureni pulsai n tubul radiogen Radiografia digital Diferene majore: Compunerea imaginii din pixeli, prin sumare de densiti crete rezoluia de densitate, scade rezoluia spaial Minim de pixeli acceptabil 500 ppi, adic 3600x4800 pixeli pentru o imagine de 18x24 cm Ofer multe posibiliti de postprocesare a imaginii Tipuri de detectori Plci fotostimulabile de fosfor Plci de oxisulfat de gadolinium 11

Plci de seleniu amorf ncrcate negativ Cristale de scintilaie cuplate direct cu fotodiode sau fototranzistori

Tipuri speciale de aparate Roentgen Mamograful Construcie special adaptat la lucrul cu tensiuni mici (25-30 kV) Anode speciale din molibden sau tungsten, cu fereastra tubului din sticl sau, respectiv, beriliu, cu filtre de molibden sau palladiu. Focar foarte mic (0,1-0,2 mm uzual, maximum 0,6 mm) Gril antidifuzoare mobil Filme cu emulsie simpl, un singur ecran ntritor, pentru ctig de rezoluie spaial. Expunere controlat automat. Angiograful cu substracie digital: Apreciaz vasele sanguine fr a afia structurile adiacente Particulariti de construcie: Memorie pentru masc Memorie pentru imaginea real Substracie computerizat a punctelor idnetice att pe masc, ct i pe imaginea real Camerele utilizate: TV obinuite sau CCD Posibiliti de postprocesare a imaginii Radiomicrofotografia Vizualizarea imaginii radiografice pe un film fotografic de mici dimensiuni, prin fotografierea unei imagini produse prin radioscopie fr amplificator de imagine. Radiocinematografia Achiziia de imagini seriate n caden rapid, nlocuit actual de achiziie rapid digital Tomograful computerizat (vezi subiectul Construcia unui aparat CT). Tomograful plan o Utilizeaz efectul de paralax pentru evidenierea unei anume seciuni din corp. Aparatele mobile de radiografie o Caracteristici constructive, limitri ale parametrilor de expunere. Aparatele pentru explorri dentare o Aparatul pentru radiografii dentare Caracteristici constructive (tensiuni mici de lucru, distan focar-film mic, utilizarea de filme de mici dimensiuni i colimare foarte marcat a fasciculului de raze X) o Ortopantomograful

Bibliografie 1. Radiologie si Imagistica Medicala . A. Georgescu, C. Zaharia Editura Universitar Carol Davila, 2003 , pg. 7-17, 24-30, 37-39. 2. The Encyclopaedia of Medical Imaging Holger Pettersson et al. Isis Medical Media-The NICER Institute, 2000, 28-30, 37, 39, 83-84, 105-106, 108-112, 119-121, 127-128, 146-149, 157-159, 173-174, 180-181, 185-186, 197-198, 206, 218, 228, 230-231, 247-249, 252, 286, 308-312, 320, 347-348, 351-352, 362, 370-372, 380, 398, 404, 414-416, 422, 428, 454, 457460.

12

SUBIECTUL 3 PROTECTIA IN RADIOLOGIE Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Definirea conceptului de radioprotecie: Totalitatea msurilor care duc la reducerea iradierii populaiei i personalului. In accepiunea noii legislaii, care se acord cu cerinele Directivei 97/43 a Euratom, aceste msuri contribuie la securitatea radiologic a personalului expus profesional, a populaiei i a mediului. Radiaia semnific emisia i propagarea energiei prin spaiu sau orice material din mediu. Fiecare fiin este expus inevitabil la radiaii ionizante provenind din surse naturale i artificiale. Folosirea n multiple scopuri a radiaiei ionizante conduce la expunerea populaiei la nivele ce se adaug celor rezultate din surse naturale. Expunerea unei persoane sau a unei inte n fascicolul de radiaii se numete iradiere. Iradierea este un fenomen datorat mai multor surse: - natural 66% -cosmic -teluric -organic -radon - artificial 1% - medical 31 33% Uniti de msur : -doza absorbit cantitatea de energie cedat de radiaie n unitatea de mas a obiectului iradiat. U.M. = Gy (Gray) 1 Gy= 1 Joule/Kg 1 Gy= 100 Rad -doza absorbit pe unitatea de timp U.M. Gy/s = Roentgen -efectul radiaiei asupra organismului U.M. = Sievert 1 Sv = 100 remi Doza cumulat de radiaie la care este expus populaia este exprimat : -pentru iradierea medical n rem/min sau mrem/an Principiile radioproteciei: -justificarea Toate practicile care implic expunerea medical la radiaii X trebuie justificate, cntrind beneficiile aduse de diagnostic, pe care aceste practici le pot aduce, cu

13

detrimentul pe care radiaiile X le pot cauza, lund n considerare beneficiile i riscurile tehnicilor alternative disponibile, dar care nu implic expunerea la radiaii X. In funcie de solicitarea de examinare, decizia final a practicii radiologice aparine radiologului. In acest sens SRIM a elaborat un Indreptar de utilizare corect a tehnicilor radiologice i imagistice, material care a primit agrementul Colegiului Naional al Medicilor din Romnia. Din acest material prezentm indicaiile celei mai utilizate practice radiologice, radiografia pulmonar i a celei mai iradiante examinri fluoroscopice examenul irigografic. Radiografia pulmonar Context clinic Recomandare BPOC, astm + Cardiopatii congenitale + Cianoz + Examene de screening Durere izolat a peretelui toracic - temporizare Dispnee + Febr cu simptomatologie respiratorie + Hemoptizie + IACRS Insuficien cardiac + Pneumonie la adult control + Pneumotorax + Tuse cronic + Traumatism toracic minor ( rgr grilaj costal) nerecomandat de rutin Pleurezie + Examen irigografic Context clinic Recomandare Colit inflamatorie sau tumor sugerate clinic Depistarea unei tumori de colon - de rutin Diaree evocnd o gastroenterit Diverticulit - de rutin Melen Rectocoilt hemoragic Indicaiile, nonindicaiile i contraindicaiile tuturor tehnicilor radiologice utilizabile sunt prezentate n detaliu n materialul bibliografic. -limitarea dozei Limitarea dozelor nu se aplic la expunerea medical a pacienilor. Pentru personalul expus professional, pentru gravide, pentru persoanele aflate n pregtire i pentru celelalte categorii populaionale se aplic limitele de doz conform legislaiei. Expunerea medical doza limit individual:

14

-Expunerea medicala pentru personalul medical: -Doza efectiva (pe tot corpul) 5 rem/an, (0,05Sv) -Pentru regiunea ochilor 15 rem/an, (0,15Sv) -Piele sau orice extremitate 50 rem/an, (0,5Sv) -Pentru embrion 0.5 rem pentru ntreaga perioad de sarcin (0,005Sv) -Minori 10% din toate limitele de mai sus. -Expunerea medicala pentru populatie 0.1 rem/an (1 mSv) -optimizarea proteciei i siguranei Pentru expunerile medicale n scop diagnostic, optimizarea proteciei se realizeaz prin meninerea expunerii pacientului la minimul necesar pentru realizarea obiectivului diagnostic. In scopul optimizrii se utilizeaz constrngeri de doz n stadiul de planificare a fiecrei instalaii i surse Rx. Cnd se stabilesc decizii de constrngeri de doz se ia n calcul i faptul c personalul expus profesional poate lucra la mai multe tipuri de instalaii. La realizarea principiilor securitii radiologice se pornete de la dou definiii : Acceptana populaia accept riscurile unei expuneri la radiaii ionizante atta timp ct beneficiul diagnostic i terapeutic al practicii radiologice efectuate este real. Practica orice activitate uman care conduce la expunerea suplimentar la radiaii a populaiei, ce se adaug celei primite din surse naturale. Modaliti de realizare a radioproteciei a. constructive ale instalaiilor - filtre Filtrarea este necesar pentru a se mbunti calitatea fascicolului de raze X, prin atenuarea preferenial a energiilor nedorite. Filtrarea se realizeaz nsi prin construcia cupolei, care, prin envelopa de sticl, uleiul de rcire si fereastra de iesire din tub realizeaz o atenuare similar cu atenuarea realizat de un filtru de Al de 1mm Aceasta se numete filtrare fireasc. La aceasta se adaug filtre suplimentare, realizate din combinaii metalice, n funcie de destinaia instalaiei. - cupol - colimator Colimarea se realizeaz n aa fel nct fascicolul incident s nu depeasc regiunea de examinat. b. de tehnic c. oruri i ecrane Personalul expus professional i persoanele expuse incidental trebuie s fie asigurate cu oruri sau protejate de ecrane plumbate, de diferite grosimi, n funcie de tipul de instalaie radiologic. d. filme, casete i folii ntritoare Ecranele ntritoare trebuie s emit o luminiscen capabil s reduc doza de suprafa i doza efectiv. Filmele trebuiesc s fie alese n funcie de ecranele ntritoare i cu o vitez corelat cu tipul de examen efectuat, n aa fel nct calitatea imaginii s fie ct mai bun.

15

Casetele trebuiesc s fie construite dintr-un material ct mai puin absorbant ( materiale plastice, eventual fibre de carbon). e. legislative - nivele de referin Reprezint valori de doz medii admise care sunt necesare pentru efectuarea unui examen n condiii minime necesare fr a altera calitatea imaginii. - constrngeri de doz - monitorizarea personalului expus profesional Se realizeaz prin aprecierea cantitativ a dozelor ncasate de personalul expus profesional prin utilizarea fotodozimetrelor i a dozimetrelor termoluminiscente. Fotodozimetre: Filmul utilizat este similar cu un film radiografic obinuit. Filmul este ncapsulat ntr-o casetprevzute cu mai multe tipuri de filtre, iar radiatiile care penetreaz caseta expun filmul. La intervale regulate, (o lun sau trimestrial) filmele sunt developate i se citete densitatea de nnegrire, care pe curbe de etalonare, corespund dozei ncasate. Nu sunt sensibile la radiaii de energii mici: sau . Interrelaia caracteristici doz - calitatea imaginii: - densitatea de nnegrire - viteza filmului - timp de expunere - contrastul imaginii - latitudine - densitate de voal - pierderea imaginii latente - zgomot Aceste caracteristici sunt detaliate n cadrul subiectelor 1 i 2. Legislaie: - Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a activitilor nucleare - Norme fundamentale de securitate radiologic 2002 - Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002 - Indreptar de utilizare corect a tehnicilor radiologice i imagistice Imagistica Medical nr2 2000, nr3 pag 5 83. BIBLIOGRAFIE Legea nr. 111/1996, modificat n 1998 privind desfurarea n siguran a activitilor nucleare Norme fundamentale de securitate radiologic 2002 Normele privind radioprotecia persoanelor n cazul expunerilor medicale 2002

16

Subiectul 4 Prelucrarea materialului fotografic in radiologie

Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures Camera obscuraSector de prelucrare -Uscat -Umed Operatiuni -Prelucrarea manuala a filmelor -Incarcarea casetelor Conditii de mediu -21 grade Celsius -58-60% RHEcranata contra radiatiilor.Sa nu permita accesul direct in timpul procesarii filmelor (incuietoare, usi duble sau labirint).Avertizare cu lumina rosie la exterior pentru a atentiona cand se manipuleaza filmele.Luminile din interior -Intensitate corecta -Filtre potrivite pentru filmele utilizate -Pozitionare la distanta corecta a surselor luminoase Film radiologicEmulsie fotosensibila pe ambele fete Suport: poliester cu grosime de 0,15-0,25 mm Strat sensibil: bromura de argint (diametrul 1,5 )Dimensiuni standard -13/18 -18/24-24/30-30/40-35/35 -2/2, 7/7, 10/10, 12/12- radiografii dentare Filmele radiografice produse de Azomures : -AZOIX RXR 2, utilizat n radiografia conventionala ;-AZOIM RXO, utilizat in radiografia conventionala ;-AZOIM AM 1, utilizat in imagistica medicala ;-AZOIX MI, utilizat n mamografie ;-AZOIX MX 1, utilizat pentru micrografii ;-AZOIX AX 1, utilizat pentru cine angiografie ;AZOIX SX 1, utilizat pentru seriografie ;-AZOIX ASX 1, utilizat pentru angioseriografie. Filmul termicUtilizat de sisteme asemanatoare imprimantelor laser, fara a mai folosi developarea chimica. Pana la 256 nuante de gri. Viteza mai mare decat la developarea automata. Se pot realiza oricate copii dupa o imagine. Elimina greselile de prelucrare datorate manipularii si developarii prin mijloace clasice. Ecrane intaritoareInegrirea se datoreaza 90% luminii emisa de ecranele intaritoare. Emisie in verde sau albastru. Caracteristici: -Putere de luminare -Ecrane fine (FI=7) -Ecrane standard (FI:7-12) -Ecrane dure (FI: 15-20) -Netitate CasetaMentine integritatea filmului radiologic si asigura protectia. Contine folii intaritoare. Curatirea se va face cu solutii apoase, cu sapunuri sau benzina, niciodata cu alcooli sau eteri.Developarea - PrincipiiScoate in evidenta modificarile suferite de bromura de Ag sub influenta razelor X. 17

Etape in developarea manuala: -Developarea -Spalarea intermediara -Fixarea -Spalarea finala -Uscarea Revelatorul -Contine substante: -Reductoare -Neutralizante -Conservante -Care prelungesc timpul de developare -Se tine filmul in solutie pentru 5-6 minute -Temperatura constanta (18-20oC)Fixatorul -Contine: -Hiposulfit de sodiu -Metabisulfit de potasiu -Apa -Filmul se fixeaza in 7-8 minute -Temperatura constanta (18-20oC)Developarea automataAr trebui sa fie obligatorie. Reduce de 4 ori timpul de procesare al filmelor fata de developarea manuala.Se vor verifica revelatorul si fixatorul: -Chimic- pH se masoara si se inregistreaza zilnic -Senzitivitatea- la intervale de 1 C - se evalueaza totodata si filmele Deficiente si greseli, in manipularea filmelor radiografice medicalePot fi date de: -Conditiile de stocare -Modul de manipulare -Procesarea automata -Procesarea manuala Deficiente in prelucrareVoalarea. Artefactele. Zgarieturile si striatiile. Murdaria filmului. Fixarea inadecvata. Decolorarea filmului. Uscarea insuficienta.Aprecierea calitatii.
Imagine incetosata (neclara) Film supraexpus Film subexpus Sectiuni deplasate (in trunchi de con) Linii negre la colturi Linii albe pe film Lipsa varfurilor radacinilor dentare Puncte gri pe film Imagine dubla Filme cu graunte Film incetosat Film prea intunecat Film prea deschis Pete galbene/maro/albe, zgarieturi pe film, disparitia imaginii in timp Miscarea pacientului sau filmului Tensiune/Amperaj prea mare Tensiune/Amperaj prea mic Pozitionare gresita a filmului sau capului tubului Indoirea colturilor filmului Scris pe pachetul de filme Pozitionare gresita a filmului sau capului tubului Contaminare cu umezeala Dubla expunere Revelator prea fierbinte Contaminare cu lumina Supraexpunere/supradevelopare Subexpunere/subdevelopare Fixare inadecvata

Controlul calitatiiCu ajutorul indicatorilor de calitate a imaginii (ICI). ICI dau amanunte despre contrastul, definitia radiografiei. 18

Tipuri: -Cu gauri -Cu fire Sunt realizate din materiale variate, producand absorbtii de intensitati diferite. Tehnologia cu placa de fosfor fotosensibila - radiografia computerizataCea mai noua metoda de achizitionare a imaginilor radiografice conventionale in format digital. Placile fostosensibile de fosfor inlocuiesc filmul. Placile de fosfor sunt refolosibile- permit 1000 de expuneri.Densitate optica lineara a placii de fosfor la expunere la radiatii (filmele conventionale curba sigmoida). Avantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDa o mare libertate de expunere. Permite relevarea diferitelor densitati radiografice pe aceeasi imagine- detalii de finete. Reduce numarul de imagini repetate. Rezolutie spatiala de 2 linii/mm (fata de 5 linii/mm la filmele clasice). Contrast superior in compensatie cu rezolutia spatiala limitata. Folosibila pentru aparate radiologice mobile. Dezavantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibileDurata de viata limitata- inlocuire dupa 1000 de expuneri.Pret de cost deocamdata destul de crescut.

Principiul tehnologiei cu placi de fosfor

Protoni/ Raze X

Placa de fosfor Placa cu imagine latenta prin promovare de electroni pe un nivel energetic mai crescut Citire a placii prin sistem laser reintoarcere la nivelele de baza a electronilor pe baza energiei primite Emisie de fotoni Convertire in semnal digital final Imagine finala PACS

ConcluziiImaginile de calitate implica prelucrare manuala corecta. Developarea automata este de preferat celei manuale. Developarea uscata, fara substante chimice este de preferat. Tehnologia cu placi de fosfor fotosensibile reprezinta perspectiva de viitor in achizitionarea imaginilor. Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 21-43 Grainger&Alissons- Diagnostic Radiology,Churchill Livingstone,2001, vol

I,

pg.

6-8

19

Subiectul 5 ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A IMAGINII RADIOLOGICE IMAGINEA DIGITALA

Prof. Dr. Silviu Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca

1. Percepia uman i procesarea de imagini

1.1. Introducere
Procesarea de imagini cu ajutorul calculatoarelor ncearc ca pornind de la simul vizual s realizeze echipamente care s poat integra faciliti vizuale in cadrul echipamentelor electronice ntrun mod ct mai facil. Exist posibilitatea ca pornind i de la celelate simuri (auz, miros, gust si pipit) specifice oamenilor obinuii s se conceap echipamente inteligente care s ofere rezultate mult mai bune dect cele existente n acest moment. Trebuie spus de la nceput c exist o diferen n ceea ce privete tipul de informaie preluat din imagini de ctre vederea uman i modul cum utilizeaz imaginile sistemele de calcul n scopuri tehnice. Vederea uman este n mod primar calitativ i comparativ mai degrab dect cantitativ. n schimb, analiza de imagini realizat de ctre sistemele de calcul este dominant orientat spre o apreciere cantitativ a imaginii. Lumina care provine de la obiecte este colectat prin mediile transparente ale ochiului, dup care este focalizat i proiectat pe retin. Pe retin sunt excitai peste 125 milioane de senzori sensibili la lumin sub form de conuri i bastonae (125 mil. bastonae, 7 mil. conuri). Bastonaele sunt foarte senzitive la intensitatea luminoas pe cnd conurile detecteaz culoarea i detaliile fine din imagine. Exist trei tipuri de conuri, referite ca rou (Red), verde (Green) i albastru (Blue). Senzorii excitai trimit impulsuri prin nervul optic ctre cortexul vizual n vederea analizei, interpretrii i recunoaterii imaginilor. Percepia color a imaginilor este fcuta innd cont de 3 variabile perceptuale: 1. Nuana de culoare (Hue), care permite distincia ntre culori cum ar fi ntre verde i galben. Senzaia de albastru (B) este ntre 430-480 nm, pentru verde (G) ntre 500-550 nm, pentru galben ntre 570-600 nm iar pentru rou (R) este peste 610 nm. 2. Saturaia (Saturation), reprezint gradul n care o culoare este perceput ca fiind nediluat cu culoarea alb. De cele mai multe ori este cunoscut ca i puritatea unei culori. Culorile nesaturate apar splcite, fade pe cnd cele saturate sunt vibrante, puternice. Rou reprezint o culoare saturat iar roz o culoare nesaturat. 3. Claritatea culorii (Lightness) este intensitatea perceput a luminii reflectate a unui obiect. Se refer la gama culorilor de la alb la negru trecnd prin gri sau de la rou nchis la rou deschis trecnd prin celelalte nuane. Practic reprezint nuanele de gri (gray level), ducnd la definirea noiunii de intensitate (Intensity), aceast tratare a imaginilor fiind cunoscut ca i tratare a imaginilor de intensitate. Pornind de la aceste trei variabile se definete modelul color, HSI. 20

Relaia dintre intensitatea luminoas pe fotoreceptorii bastonae i percepia luminozitii este mai degrab logaritmitic dect liniar. Astfel pentru aceiai schimbare n intensitatea luminoas, exist o mult mai mare schimbare perceput la regiunile de luminozitate nchisa din imagine fa de cele strlucitoare. Printr-o simpl negrire a imaginii, detaliile precedente neiluminate pot fi luminate (Figura 1.)

Figura 1. Percepia luminozitii i intensitatea luminoas, X =X, YY Luminana (luminance) sau intensitatea spaial a unui obiect spaial. Luminana unui obiect (privit ca i o surs de emisie) este independent de luminana obiectelor nconjurtoare. Strlucirea( brightness) numit de asemenea strlucirea aparent a unui obiect este percepia luminanei depinznd de luminana nconjurtoare. Dou obiecte avnd medii nconjurtoare diferite pot avea luminanaa identic dar s difere prin strlucire.

Figura 2. Contrast simultan a) si b) 21

Deci n al doilea mod, ochiul uman vizualizeaz un efect simultan de contrast prin care percepia luminoziii unei zone (arii) depinde de intensitatea ariei nconjurtoare (fond). n Figura 2.a, cele dou patrate mici din mijloc au aceeai valoare a luminanei dar cel din stnga apare mai strlucitor. n Figura 2.b cele dou patrate par a avea aceeai strlucire dar luminanele lor sunt diferite. Deci: a) patrate mici n mijloc cu luminana egal dar care nu par a avea aceeai strlucire b) patrate mici n mijloc, care par a avea strlucirea egal dar luminana lor e diferit Realitatea este c percepia uman este mai sensibil la contrastul luminanei dect la valorile absolute ale ei. O alt definiie a contrastului ine cont de intensitatea maxim i minim a unei regiuni sau a unei imagini. Imaginile cu contrast ridicat au regiuni mari ntunecoase i luminoase. De asemenea, este de remarcat faptul c rezoluia ochiului uman este de circa 25x106 uniti/cm2 fa de 500-4000 unitti/cm2 la senzorii uzuali folosii n prezent. Percepia uman permite procesarea a circa 16 imagini pe secund n timp ce exist unele sisteme de analiz a imaginilor care proceseaz pn la 300 de imagini pe secund. Aceste sisteme de analiz a imaginilor sunt ns extrem de dedicate unor aplicaii. Percepia uman rmne nc superioar n ceea ce privete nelegerea i clasificarea imaginilor.

1.2. Caracteristici specifice procesrii de imagini

Procesarea imaginilor este utilizat n multe domenii ale activitii industriale, n domeniul educaional, sntate, cercetare, etc. Prelucrrile efectuate asupra imaginilor se pot grupa n mai multe categorii. Aceste categorii pot fi: a)-prelucrri de nivel inferior (datele de intrare i de ieire sunt de tip imagine reprezentate prin matrici de puncte). Ca i principale prelucrri la acest nivel avem: -achiziie, vizualizare, -mbuntirea imaginii, -accentuarea unor caracteristici. b)-prelucrri de nivel intermediar (datele de intrare sunt de tip imagine, iar cele de ieire sunt reprezentate sub forma unor structuri simbolice). Principalele operaii care se refer la acest nivel reprezint extragerea de trsturi: -locale, -globale. c)-prelucrri de nivel superior (opereaz pe reprezentri simbolice) unde ntlnim mai ales: -recunoaterea imaginilor bazate pe forme, -interpretarea rezultatelor. Procesarea imaginilor (Image Processing) are mai multe subdomenii, cum ar fi : -Restaurarea imaginii (Image Restoration) - are ca scop reducerea deformrilor introduse la formarea imaginii digitale 22

-mbuntirea imaginii (Image Enhancement) - se ocup cu creterea contrastului, eliminarea zgomotelor etc. -Compresia imaginilor (Image Compression) - are ca obiectiv reprezentarea imaginii astfel nct aceasta s ocupe mai puin spaiu dect imaginea iniial. Deci, aceasta are ca scop reducerea cantitii de informaie necesar reprezentrii imaginii. Aceste tehnici de compresie a imaginilor pot fi extrem de utile la stocarea i transmiterea imaginilor. Aceste prime trei subdomenii includ n general prelucrri la nivel inferior. -Analiza imaginilor (Image Analysis) are ca scop determinarea obiectelor care apar ntr-o imagine i descrierea suprafeelor acestor obiecte. Intrarea este o imagine digital, iar ieirea este o reprezentare simbolic a imaginii iniiale.

1.3. Etape ale procesrii de imagini i reprezentarea imaginilor digitale

Termenul de imagine monocrom bidimensional se refer la funcia de intensitate bidimensional f(x,y), unde x i y reprezint coordonatele spaiale ale unui punct din imagine numit pixel, iar f este funcia proporional n fiecare punct care precizeaz intensitatea pixelului din imagine. O imagine digital este o imagine f(x,y) care a fost discretizat att n coordonate spaiale ct i ca intensitate. Elementele unei asemenea reele digitale sunt deci numii pixeli. n spaiu elementul spaial de procesarea a imaginilor se numete voxel, v(x,y,z). Prelucrarea digital este mult facilitat dac se folosesc matrici ptratice, iar numrul nivelelor de gri se alege ca putere intreag a lui 2. Prelucrarea digital a imaginilor presupune o succcesiune de etape de procesare hard i soft, precum i de implementare a unor metode teoretice. Prima etap a prelucrrii este achiziia de imagine. Dup obinerea imaginii digitale urmeaz preprocesarea care const n aplicarea unor algoritmi de mbuntire, curare de zgomot i izolare a regiunilor a cror structur a pixelilor indic o asemnare cu informaia alfanumeric avut n vedere. Etapa urmtoare const n segmentarea imaginii, repectiv mprirea ei n obiecte distincte (segmentarea este una dintre cele mai dificile etape n prelucrarea digital de imagini datorit algoritmilor sofisticai). Ultima etap este recunoatera i interpretarea datelor. Recunoaterea datelor reprezint procesul de clasificare a unui obiect ntr-o anumit categorie, pe baza informaiei rezultate (descriptorilor) n urma descrierii imaginii segmentate. Interpretarea presupune gsirea unei anumite semnificaii pentru un ansamblu de obiecte recunoscute.

2. Elemente privind procesarea de imagini

2.1 Achiziia i pstrarea imaginilor
Prin digitizare, scena din realitate este convertit ntr-o imagine compus din uniti digitizate (pixeli n cadrul spaiului 2D, voxeli n spaiul 3D) crora n general le este asociat o valoare, valoarea de gri, cuprins uzual ntre 0 i 255, reprezentnd intensitatea spotului luminos convertit. Scena reprezint acea zon "vzut" de ctre captor format dintr-o mulime de obiecte fizice ntr-o zon a mediului, iar imaginea reprezint n general o matrice de pixeli stocat ntr-o memorie de imagini care urmeaz a fi prelucrat de ctre un sistem de calcul, reprezentnd proiecia scenei pe un plan bidimensional. 23

Prima diferen important ntre vederea uman i imaginea analizat de sistemul de calcul este modul n care se achiziioneaz imaginea. Cei mai obinuii senzori utilizai pentru a capta imagini sunt camera video i scanerul. In general imaginile se memoreaz n calculator ca i o matrice bidimensional de numere. Aceste numere corespund diferitelor informaii cum ar fi: -intensitatea nivelelor de gri -luminana -crominana, etc. Pentru a putea procesa o imagine, ea trebuie trecut n calculator ntr-o form digital. Pentru a digitiza imaginile analogice ele trebuie eantionate i cuantizate. Eantionarea presupune procesul de captur de eantioane din semnalul analogic, adic preluarea punctelor de informaie aflate la diferite distane unele de altele. Cuantizarea reprezint procesul asignrii unei valori binare pentru fiecarea valoare eantionat. Aceste valori memorate reprezint intensiti astfel nct de obicei Negru = 0 i Alb este valoarea maxim posibil (de obicei 255).

2.2. Stocarea imaginilor digitale

Cnd se lucreaz cu un sistem de analiz computerizat a imaginilor, imaginile trebuie salvate pe disc sub form de fiiere care sunt oarecum asemntoare cu celelalte tipuri de fiiere, (text, programe, etc.), dar din anumite motive, fiierele cu imagini digitale trebuie s fie considerate distincte din anumite puncte de vedere. Fiierele de imagini sunt de obicei mari. O singur imagine de 640x480 pixeli monocrom ocup aproximativ 300 KB n timp ce o imagine color necesit aproximativ 1 MB. Imaginile 3D sunt mult mai mari (de exemplu 500 x 500 x 500 imagine de reconstrucie tomografic 3D ocup aproximativ 125 MB), deci necesit o mare capacitate de stocare.

2.3. Memorarea imaginilor

Memoria ocup un loc important n sistemele de prelucrare de imagini. Pentru aplicaii de prelucrare a imaginilor se poate realiza: - memorare pe termen scurt, necesar procesrii propiu-zise, ea reprezint memoria temporar de lucru, ntr-un calculator fiind memoria de tip RAM - memorarea on-line, necesar pentru accesare rapid sau memoria de scurt durat, suporturi magneto-optice i chiar stocarea holografic - memorarea n vederea arhivrii, de lung durat n care accesul la imagine este mai puin frecvent. Memoria de arhivare se caracterizeaz prin capacitti foarte mari de memorare necesare dar cu accesare mai puin frecvent. Acestea sunt discurile optice i benzile magnetice. CD-ROM-ul este o modalitate ieftin de stocare i de aceea CD-urile reprezint modalitatea cea mai frecvent de a avea la dispoziie bilioteci de imagini. Exist CD-uri de inalt densitate (DVD Digital Video Disk) care ofer stocarea unei cantiti mai mari de informaie pe acelai format. Discurile optice (WORM drives = write once read many) ofer mai multe posibiliti ca CDROM-ul, oferindu-ne att arhivarea i stocarea imaginilor ct i accesul acestora prin citire / scriere. Acestea sunt utile mai ales n medicin dar i n alte domenii n care imaginile trebuie stocate n mod permanent acestea avnd o capacitate mare.

24

Discurile de mare capacitate (ZIP-drive), cu o capacitate n medie de peste 100MB, sunt astzi competitive ca pre i performan cu discurile optice, avnd o vitez de acces sub cea a hard-discurilor dar sunt mult mai rapide dect CD-urile. Benzile magnetice sunt extrem de lente, dar au capacitate mare de stocare. La alegerea mediului de stocare a imaginilor trebuie avut n vedere volumul de imagini care va fi stocat, scopul utilizarii acestor imagini (viteza de acces ) i preul de cost al stocarii.

2.4. Formate de imagine

Acestea pot fi apreciate dup mai multe criterii cum ar fi, gradul de compresie pe care l realizeaz i timpul necesar mpachetrii i despachetrii acestora. Cele mai importante formate din aceasta categorie sunt: PCX, BMP, IMG, TARGA, IBM, TIFF, GIF, WPG, JPEG, PIC, CDR, PCD, PNG, PPG, PPM,etc. O imagine 2D este un tablou bidimensional de pixeli, denumit adesea rastru (raster). Fiecare linie orizontal este numit linie de scanare, sau linie de rastru. n calculator, culoarea fiecrui pixel este reprezentat printr-una din urmtoarele metode: - dac imaginea este binar, culoarea fiecrui pixel este exprimat printr-o valoare de 1 bit 1 0, iar dac e monocrom fiecare pixel va avea o intensitate ntr-o plaj de obicei 0,255. - pentru o imagine True Color, culoarea fiecarui pixel este exprimat n general, n termenii intensitilor de rou (R), verde (G) i albastru (B) care creeaz culoarea. - pentru o imagine bazat pe o palet de culori, valoarea fiecarui pixel este interpretat ca un index ntr-un tabel cu valori RGB cunoscut sub numele de palet de culori, sau hart de culori (Colormap). Caracteristici comune ale fiierelor de imagine Pentru a v asigura c putei citi, interpreta i afia o imagine stocat electronic, imaginea trebuie s conin cel puin urmtoarele informaii: - dimensiunile imaginii limea i nlimea - numrul de bii pe pixel - tipul imaginii dac valorile pixelilor trebuie interpretate ca fiind culori RGB sau elemente ntr-o palet de culori - paleta de culori dac imaginea folosete vreuna - datele imaginii, care reprezint tabloul cu valorile pixelilor Formate uzuale pentru fiiere imagine Exist mai multe metode de stocare a unei imagini ntr-un fisier, acesta fiind motivul pentru care vei gsi att de multe tipuri diferite de formate pentru fiiere imagine. Iat cteva dintre cele mai populare formate de fiiere imagine: -Formatul PCX, folosit la nceput de programul Paint Brush al companiei Zsoft, este un format pentru fiiere imagine pe care-l suport multe programe de desenare si scanere. Fiierele PCX folosesc o schem de codare pe baza lungimii (Run-Length-Encoding RLE) pentru a stoca imaginea ntr-o form comprimat. - Formatul BMP Windows sau DIB (un format introdus de Microsoft Windows 3.0) stocheaz imaginea ca pe o hart de bii independent de dispozitiv. Formatul DIB include o palet de culori i stocheaz datele imaginii ntr-o manier standard pentru a face fiierul imagine independent de dispozitiv. Formatul Windows BMP poate stoca imagini folosind 1 (monocrom), 4 (16 culori), 8 (256 25

culori) sau 24 (16 milioane de culori) de bii pe pixeli. Formatul BMP nu este la fel de eficient ca PCX i alte formate, dar interpretarea fiierelor BMP este relativ uoar. -Formatul pe 24 de bii Truevision Targa provine de la adaptoarele de ecran de nalt performan pentru PC-uri Truevision. Exist cteva tipuri diferite de fiiere Targa. Cea mai popular este versiunea cu 24 de bii pe pixel care foloseste 8 bii pentru fiecare dintre componentele R, G i B. Acest format poate stoca fiiere imagine cu pna la 16 milioane de culori. Totui, dimensiunea fiierului pentru o imagine pe 24 de bii este foarte mare o imagine 640 x 480 pe 24 de biti necesit 3 x 640 x 480 = 921600 octei, adic aproximativ un 1Mb. -TIFF, sau Tagged Image File Format a fost dezvoltat n colaborare de Microsoft Corporation i Aldus Corporation ca un format flexibil, independent de sistem, pentru stocarea de imagini monocrome pna la imagini cu culori pe 24 de bii. Multe programe de tehnoredactare computerizat i procesoare de texte pot citi i folosi imagini TIFF. n plus, toate scannerele dispun de programe de control care pot salva imagini n formatul TIFF. -GIF sau Graphics Interchange Format a fost dezvoltat de CompuServe pentru stocarea ntr-o form compact a imaginilor cu pn la 256 de culori. Fiierele GIF stocheaz imagini folosind schema de compresie LZW (denumit astfel dup autorii ei, Lempel-Ziv-Welsh). -JPEG (Joint Photographers Expert Group) este cel mai utilizat format de imagine n reeaua Internet. Este un format comprimat de imagine ceea ce i confer avantaje extrem de mari n comparatie cu celelalte formate de imagine.

2.5. Metode de compresie a imaginilor

Metodele de compresie ale imaginilor faciliteaz comunicarea rapid ntre diferite sisteme pe baza imaginilor, precum i stocarea lor n vederea unei utilizri ulterioare. n ultimii ani s-a trecut la standardizarea procesului de compresie a imaginilor n vederea utilizrii imaginilor n diverse aplicaii de prelucrri de imagini. Exist metode de compresie a imaginilor care conduc la degradarea informaiilor n momentul decompresiei lor, funcie de gradul de compresie ales (lossy compression). Aceste metode duc la pierderea informaiilor neeseniale i redundante. Ratele de compresie sunt relativ mari necesitnd ns algoritmi mai complicai i mai multe calcule. Aceste metode pot fi folosite la imagini care urmeaz doar s fie vizualizate, omul nesesiznd pierderile. Exist i metode de compresie a imaginilor, metode care nu duc la degradarea informaiilor (lossles compresion) prin refacerea lor prin decomprimare, ns eficiena acestor metode este relativ sczut fiind tot mai puin folosite. Alte considerente referitor la compresia imaginilor Compresia este necesar stocarii i transmisiei imaginilor deoarece reduce mrimea lor. Stocarea este esenial n mai multe domenii, unul important fiind tehnica video digital, n timp ce transmisia de imagini se ntlnete la reelele de telecomunicaii , teleconferine, etc. Exist mai multe criterii dup care metodele de compresie pot fi judecate, i anume: - timpul necesar comprimrii/decomprimrii acest criteriu este important mai ales n transmisiile n timp real, cum ar fi videoconferinele - gradul de conservare al imaginii - costurile impuse de algoritmii alei i resursele de calcul - standardul de compresie utilizat, dac este sau nu universal pentru a putea fi utilizat i de ctre alii

26

SUBIECT 6 SUBSTANE DE CONTRAST N RADIOLOGIE

Dr. Mihai Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti Substanele de contrast au drept scop creterea sensibilitii unei metode imagistice, cu vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fr utilizarea acestor substane, si caracterizarea mai bun a leziunilor n vederea elaborrii unui diagnostic. Ele sunt prezente att n radiologia clasic ct i n restul metodelor imagistice ecografie, tomografie computerizat, imagistica prin rezonan magnetic, angiografie avnd structuri chimice adecvate explorrii n cauz. n radiologia clasic pot fi mprite dup tipul de modificare a imaginii n substane care realizeaz contrast pozitiv i substane care realizeaz contrast negativ. Substanele care realizeaz contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu i substanele iodate. Acestea au n compoziie elemente chimice care determin absorbie crescut a radiaiei X bariu sau iod. Contrastul negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaz contrastul fiind n acest caz substracia. Sulfatul de bariu este destinat explorrii tractului digestiv tranzit esogastroduodenal, enteroclisma, irigografia. Nu este indicat n cazul suspicionrii unei fistule digestive, perforaiilor - sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale - precipitarea cu formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regul n explorrile menionate se folosete i tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului drept contrast negativ adugat contrastului pozitiv (bariu), avnd drept rezultat aprecierea mai fidel a morfologiei mucoasei digestive. Substanele de contrast iodate sunt destinate explorrii altor lumene dect cele digestive sau pentru lumene digestive n cazul contraindicaiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cilor biliare (colangiografie anterograd sau retrograd), cilor excretorii urinare (urografie intravenoas, ureteropielografie retrograd sau percutan, uretrografie, cistografie), canalului rahidian (mielografie),articulaiilor (artrografie), tub digestiv, explorri complexe (tomografie computerizat),fistulelor Au nceput a fi folosite pe scar larg n 1950 odat cu apariia srurilor monomerice de acid benzoic triiodat. Aceste prime substane sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicat de 5-8 ori osmolaritatea plasmei ceea ce determin apariia relativ frecvent a reaciilor adverse (toxice, anafilactice i hemodinamice) la injectarea intravascular. n anii `70 au aprut primii monomeri nonionici, substane de contrast care nu disociaz n soluie, realiznd un raport iod : particul chimic activ de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reacii adverse. Osmolaritatea acestor substane este de aproximativ dou ori mai mare dect cea a plasmei, similar urmtoarei generaii de medii de contrast iodate, substanele ionice dimerice. Spre sfritul anilor `80 apar substanele de contrast dimerice nonionice, care au osmolaritate practic egal osmolaritii plasmei (300 mg/ml) i un raport iod : particul chimic activ de 6 : 1. Avantajul principal al substanelor de contrast dimerice non-ionice este o toleran foarte bun la injectarea intravascular, cu creterea securitii pentru pacient. Dezavantajele sunt preul de cost relativ ridicat i o vscozitate ce crete pe msur ce scade osmolaritatea, fcnd injectarea intravascular mai dificil mai ales pentru debite mari. Chiar i n aceste condiii n multe ri s-a renunat la injectarea intravascular a substanelor hiperosmolare, securitatea pacientului fiind prioritar. Injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor mari (timp vascular-vizibil n funcie de debitul de injectare i concentraia produsului), urmat de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) i n final eliminarea din organism (timp excretor).

27

Agenii de contrast iodai nu depesc n mod normal bariera hematoencefalic. Eliminarea substanelor de contrast iodate se face pe cale renal (filtrare glomerular), timpul de njumtire fiind de aproximativ dou ore, la 4 ore fiind eliminat aproximativ 75% din substan. Reducerea filtratului glomerular are drept consecin eliminarea contrastului iodat si pe alte ci (biliar, cutanat). De notat ns c prezena contrastului iodat n vezicula biliar poate apare dup injectare i.v. i la indivizii cu funcie renal normal, fr a avea o semnificaie patologic. Efectele adverse apar aproape n exclusivitate la injectarea intravascular, fiind relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Sub aspectul mecanismului pot fi clasificate n reacii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacii anafilactoide i apar imprevizibil, independent de doza sau concentraia contrastului., fiind implicate mecanismele de tip alergic. Reaciile de tip chemotoxic depind de doz i de caracteristicile fiziologice a fiecrei substane (osmolaritate, viscozitate, ncrctur electric, capacitatea de chelare a calciului, coninutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacieni cu insuficiene de organ, manifestndu-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitii. Mai practic i mai frecvent utilizat este clasificarea reaciilor adverse n renale i non-renale (1,2), ultimele fiind subdivizate n imediate i tardive. Reaciile non-renale imediate la substane de contrast pot fi clasificate n minore, intermediare i grave. Reacii minore sunt considerate greaa, vrsturi, pruritul, eritemul, cefaleea, urticari moderat. De regul sunt de intensitate mic nu necesit tratament, disprnd spontan odat cu terminarea injectrii. Frecvena este mai mare n cazul folosirii substanelor hiperosmolare, ajungnd la 5-15%. Reaciile medii includ, pe lng cele anterioare cu intensitate mai mare, hipotensiunea i bronhospasmul. Apar n 1-2% din cazurile injectate cu substane hiperosmolare. Necesit tratament care induce de regul remisia prompt. Reaciile grave au potenial fatal i includ pe cele enumerate anterior plus convulsii, pierderea cunotinei, edem laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace i stop cardiorespirator. Frecvena lor pentru substanele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate aceste reacii au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii substanelor de contrast cu osmolaritate joas, motiv pentru care utilizarea mediilor de contrast cu osmolaritate joas este preferabil folosirii substanelor de contrast hiperosmolare asociat cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7). Factorii de risc care predispun la apariia reaciilor adverse de tip non-renal sunt existena reaciilor adverse n antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie, suferine cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie, mielomatoza), nou-nscui, pacieni foarte vrstnici, medicamente ( blocante, interleukin 2, AINS). O modalitate de prevenire a reaciilor este identificarea acestor factori i evitarea folosirii de substane de contrast hiperosmolare. Este recomandabil folosirea n aceste cazuri a substanelor de contrast cu osmolaritate joas sau, ca alternativ, injectarea unei substane hiperosmolare precedat de administrarea de metilprednisolon per os cu 12 i 2 ore nainte de injectare. Odat recunoscute, tratamentul acestor reacii trebuie s fie prompt. Primul element care trebuie asigurat este posibilitatea accesului venos i perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea i.v. de calciu poate diminua reaciile uoare sau medii, fiind cunoscut faptul c substanele de contrast iodate sunt chelatoare de calciu, producnd o hipocalcemie pasager. Bronhospasmul este tratat prin administrare de oxigen 100% pe masc i salbutamol prin vaporizator 5 mg n 2 ml de ser fiziologic. Reaciile vagale necesit perfuzie rapid cu ser fiziologic, ridicarea picioarelor pacientului i atropin 0,6 mg, i.v., cu repetare dac este nevoie la 3-5 minute, pn la un total de 3 mg. Reaciile grave impun chemarea serviciului de terapie intensiv n paralel cu perfuzia i.v. rapid de ser fiziologic, administrarea de hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe masc (6-10 l/min) dup asigurarea permeabilitii cilor aeriene. Adrenalina este de regul necesar n administrare i.v. (0,5-1 ml diluie 1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m. (recomandabil, 0,5 ml diluie 1/1.000).

28

Reaciile non-renale tardive nu amenin de regul viaa i cuprind stri flu-like, parotidite, dureri abdominale, grea i vrsturi. Fiziopatologia acestor reacii este incomplet cunoscut. Reaciile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la substane de contrast (NSC). Este definit drept reducerea funciei renale (creterea creatininemiei cu 25% sau 44 mol/l) aprut n maxim trei zile dup administrarea intravascular a unei substane de contrast, fr depistarea unei etiologii alternative (1-11). Rinichii sunt principalul organ asupra cruia acioneaz substanele de contrast iodate, acestea fiind eliminate n proporie de 99% pe aceast cale, cu reducerea nivelului plasmatic la jumtate dup 2 ore i cu 75% dup 4 ore de la administrarea intravascular. n plus, prin reabsorbia apei filtrate glomerular n proporie de 99% (75% n tubii contori proximali, 5% n ansa Henle, 15% n tubii contori distali i 5% n tubii colectori), concentraia substanei de contrast n urin este de 50-100 de ori mai mare n urin dect n plasm. La pacienii cu alterarea funciei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungit cu creterea concomitent a eliminrii extra-renale prin ansele intestinale i pe cale biliar. Acumularea la nivelul veziculei biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a funciei renale, acest aspect fiind prezent i la pacieni cu funcie renal normal. NSC poate fi considerat nesemnificativ la pacienii cu funcie renal normal, dar poate avea implicaii grave la pacienii cu afectare renal preexistent, n special diabetici. Pe lng creterea creatininemiei i reducerea clearance-ului creatininei, traducnd o reducere a filtratului glomerular, NSC poate asocia drept manifestri oligurie i proteinurie. n majoritatea cazurilor simptomatologia se remite n 1-2 sptmni, afectarea ireversibil fiind rar. Cele mai eficiente metode de tratament sunt folosirea substanelor de contrast normoosmolare i/sau creterea volumului extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h ncepnd cu 4 ore nainte de administrarea contrastului iodat i continuat 24 de ore dup injectare. Substanele de contrast ecografice se bazeaz pe observaia c microparticulele de aer cresc reflexia fascicolului de ultrasunete, ducnd la creterea intensitii semnalului receptat. Astfel, microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor i a oricrei leziuni vascularizate, reducndu-se dimensiunile leziunilor detectate (crete sensibilitatea metodei), mai ales n cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat. Dimensiunile microbulelor sunt de civa microni permind trecerea fr probleme prin capilare. Pentru asigurarea duratei necesare examenului, microbulele sunt ataate altor componente (galactoz Echovist, Levovist , microsfere de albumin uman Albunex ), eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1% (Levovist) sau fosfolipide (Sonovue, Definity), prevenind astfel difuzia rapid a aerului n interstiiu i confer stabilitate la variaiile de presiune. Astfel contrastul persist de la 60 secunde pn la 7 minute. Leziunile parenchimatoase sunt mai uor de vizualizat att n ecografia mod B, ct i Doppler (color, power Doppler sau armonic). Stenozele, vasele cu fluxuri lente i modificrile la nivelul acestora sunt de asemenea mai uor de vizualizat. Principalele indicaii ale substanelor de contrast ecografice sunt evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia vascularizaia i dimensiunea zonelor de necroz), evaluarea ramurilor venoase portale n ciroz, unturile TIPS, stenoza de arter renal, stenoza strns a a. carotide, sonosalpingografie (evaluarea permeabilitii conductelor tubare). Reaciile adverse sunt practic inexistente dup administrarea intravenoas a substanelor de contrast ecografice. Substanele de contrast pentru imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i datoreaz efectul modificrii timpului de relaxare spin-reea (T1) i spin-spin (T2). Sunt denumite substane de contrast paramagnetice i conin ioni cu unul sau mai muli electroni liberi. Efectul pe timpul de relaxare protonic (proton relaxation time) apare datorit interaciunii dipolului magnetic electronic al

29

substanei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini. Datorit faptului c dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare dect al protonului cantitatea de substan paramagnetic necesar pentru a reduce timpul de relaxare este foarte mic. Dintre toi atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai puternic. Reducerea timpului de relaxare va avea drept efect T1 o cretere a intensitii semnalului, realiznd un contrast pozitiv utilizat n practic, iar n T2 o reducere a intensitii semnalului, efect nefolosit n practic. n stare natural, ionii au o toleran redus cu efecte toxice care au fost controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic-Gd (Gd-DTPA) cu N-metilglucamin (meglumin). Compusul rezultat, Gd-DTPA (gadopentat) dimeglumin (Magnevist) este un agent de contrast nespecific extracelular, cu o toleran foarte bun administrat i.v. Este utilizat pe secvenele T1 pentru vizualizarea vaselor i a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea leziunilor cu diferite localizri, ntr-o manier similar utilizrii compuilor iodai n TC, doza uzual fiind de 0,1 mmol/kgcorp. Fa de acetia din urm, Gd-DTPA are avantajul absenei nefrotoxicitii, putnd fi administrat pacienilor cu insuficien renal. Timpul de njumtire plasmatic este de aprox. 90 min, eliminarea fiind aproape integral renal. Reaciile adverse la Gd-DTPA dimeglumin sunt rare, de intensitate redus i necesit de regul doar tratament simptomatic i urmrire. Dezvoltarea produilor de contrast a dus la apariia unor substane cu specificitate de organ, n mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumin (Gd-BOPTA Multihance) este exponentul unei clase de ageni de contrast specifici hepatobiliari extracelular, avnd efect de scurtare T1 i eliminare biliar ntre 2 i 5%, restul pe cale renal. Alt categorie de substane de contrast specifice cu localizare intracelular include agenii cu particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, pn la 80% din doza injectat), splin (macrofagele din pulpa roie) i mduva hematopoetic, determinnd reducerea semnalului n esuturile normale. esuturile care nu conin acest tip de celule, de regul esuturi tumorale, nu vor fagocita particulele de oxid de fier pstrnd un semnal de intensitate ridicat, fiind mai bine vizualizate dup folosirea acestui tip de contrast. Dup dimensiunile particulelor de oxid de fier aceste substane de contrast specifice includ substanele cu particule mici (small particles iron oxide SPIO) cu efect de scurtare T1 i substanele cu particule foarte mici (ultrasmall particles iron oxide USPIO) cu efect de scurtare a T1 i T2. Ultimele pot fi utilizate att pentru contrastul parenchimului hepatic ct i vascular. O alt substan de contrast cu specificitate hepatobiliar este Mangofodipirul trisodium (Mn-DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 n ficatul normal (intensitate crescut a semnalului), leziunile patologice aprnd n hiposemnal. Se elimin n proporie mare (>40%) pe cale biliar. Reaciile adverse sunt rare, cu o inciden de 1-2%, reaciile anafilactoide severe fiind de 6 ori mai rare dect n cazul substanelor de contrast non-ionice. Referine bibliografice 1. Thomsen H.S., Morkos S.K. Radiographic contrast media , British Journal of Urology (2000), 86 Suppl. 1. 1-10 2. Morkos S.K., Thomsen H.S. Adverse reaction to iodinated contrast media. Eur. Radiol (2001),11:1267-1275 3. A. Pop, L. Ghilencea, A. Costache Ghid practic de ultrasonografie clinic. Editura Infomedica 2003, p. 95-108 4. xxx Ultrasound echo enhancing agents a reference database (Schering A.G.) 5. P. Reimer Clinical MRI/A practical approach , Edit.Springer 1999 , p. 36-47

30

SUBIECT 7 ULTRASONOGRAFIE (US)

Bazele fizice si tehnice
Prof. Dr. C. DANIIL - UMF Gr. T POPAIasi TERMENI UZUALI IN ULTRASONOGRAFIE
ATENUARE=reducerea energiei fasciculului US la trecerea prin corp,prin absorbtie ,difuzie si reflectare ABSORBTIE= diminuarea energiei fasciculului datorita impedantei acustice tisulare AMPLITUDINE=inaltimea undei US masurata in decibeli (dB) CRISTAL PIEZOELECTRIC=cristale speciale (zirconat,titanat) care isi schimba forma in cimp electric si/sau la presiune mecanica CICLU=frecventa pe secunda cu care vibreaza cristalul;numarul de cicluri /sec =frecventa DECIBEL(dB)=unitate de masura a intensitatii amplitudinii undei (U)Sonore EFECT PIEZOELECTRIC=producerea de vibratie mecanica US prin impuls electric asupra cristalelor si vice versa FOCUS (zona focala)=profunzimea la care fasciculuil US are rezolutie optima (maxima) FOCALIZARE=reglarea (electronica) a fasciculului US (intensitate,largimea etc) pentru obtinerea rezolutiei maxime FRECVENTA=numar de repetitii/secunda a undei US masurata in hertzi; frecvente utilizabile in diagnostic:2-13 milioane hertzi; 1 mil Hertzi=1 MHz (Megahertz) FRAUNHOFER=zona-distala de la care fasciculul US diverge FRESNEL=zona apropiata de traductor-in care fasciculul este inomogen si ineficace (creeaza artefacte) GAIN=sistem de reglaj a gradului de amplificare a ecoului-care creste/scade stralucirea semnalului pe display INTERFATA=limita de separatie intre 2 medii/tesuturi cu impedanta acustica diferita PUTERE ACUSTICA= cantitatea de energie generata de traductor,exprimata in wati PULSE-REPETITION RATE (PRR)-numar de repetitii/sec a ciclului transmisie/receptie a US. REZOLUTIE= posibilitatea sistemului US de a realiza/ reproduce distinctia intre 2 structuri/tesuturi adiacente TRADUCTOR=instrument capabil sa converteasca energia din o forma de existenta in alta:in US-energia impulsurilor electrice in vibratie mecanica ultrasonora si invers;traductor in Us=cristalul ssi efectul piezoelectric + accesoriile de contentie si aplicare SCAN-CONVERTER=instrument digital ce primeste semnalele electrice de la traductor si le proceseaza in functie de localizare si intensitate,realizind o imagine bi-dimensionala pe display(monitor ) VELOCITATE= viteza undei US,ce depinde de densitatea tesuturilor strabatute;in parti moi V=1500-1600 m/sec;V standard in echipamentelUS actuale =1540 m/sec.

31

- Producerea

US-proprieti -

Undele ultrasonore utilizate in imagistic sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente n sond. Exist multiple tipuri de traductoare pentru ecografie n funcie de aplicaia creia i se adreseaz. Undele ultrasonore propagate n esuturi sunt atenuate i reflectate de diferitele tipuri de esuturi i de interfeele dintre acestea. Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate i interpretate

pentru a obine imaginea precum i informaiile Doppler.

Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de esut; Majoritatea esuturilor din organism au viteze de propagare apropiate; Aerul i osul au ns viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea s fi afectat dramatic scznd calitatea imaginii; Cu ct frecvena undelor US este mai mare cu att scade adncimea de penetrare a US dar crete rezoluia spaial, i invers; Rezoluia este determinat n principal de frecvena US produse de sond precum i de calitatea echipamentului (hardware, software); Lungimea de und este invers proporional cu frecvena; o sond de 10 MHz emite US cu o lungime de und de 3x mai mic dect o sond de 3,5 MHz, teoretic, are o rezoluie spaial de 3x mai mare; US sunt caracterizate i de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde amplitudinea semnalului reflectat.

FRECVENA
2-12 MHz; cu ct frecvena este mai mare cu att penetrarea este mai redus.

LUNGIMEA DE UND
inversul frecvenei; determin rezoluia spaial.

AMPLITUDINEA
puterea semnalului; determin amplitudinea semnalelor reflectate.

- Principiul US medicale/aparatura PRINCIPIU: reflexia ultrasunetelor (US) n structurile corpului omenesc, difereniat de impedana acustic a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau curbe grafice (mod A, TM). ENERGIA folosit este vibraia mecanic cu foarte mare frecven (ultrasunete) = 2-13 Mhz. COMPONENTE CONSTRUCTIVE: traductor (sonda) = emitor/receptor de US; conine generatorul de US; Amplificator semnal Computer (procesare semnal); Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal; Monitor TV; Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.

32

Tipuri de traductoare si fascicul ultrasonor:A) linear;B)sectorial;C)convex

Aplicaii clinice
US ABDOMINAL = toate organele parenchimatoase, vase; US CARDIAC = studiu morfologic, dinamic, fluxuri; US VASCULAR = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power; US PARI MOI = tiroid, sn, muscular, articular, ochi; US N OBSTETRIC = sarcin normal i patologic; US DIGESTIV = ENDOSONOGRAFIA (esofag, rect); US TRANSCRANIAN (Doppler); US INTERVENTIONAL = ghidare puncii percutane diagnostice i terapeutice Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizeaz US pentru msurarea densitii osoase, avnd aplicaii n studiul osteoporozei.

Afisajul informatiei in ultrasonografie

MOD B=vizualizarea directa a vaselor/cavit.cordului (imagini transsonice),in contrast cu peretii(interfete reflectogene); -MOD M(TM)=v vizualizare grafica a miscarilor /pulsatiilor vasculare/cardiace in timp,permitind masurarea parametrica de volume,fluxuri si calcularea performantelor cardiace; -MOD DOPPLER:-spectral= =inregistrare grafica a pulsatiilor vasculare sistola/ diastola si masurare de fluxuri,(velocitate); -Color Flow Imaging(CFI)=t traducere in cod de culoare a scurgerii singelui cu vizualizarea directiei,fluxului,curgerii etc; -Power Doppler Imaging(PDI) )=vizualizarea angiografic-like a lumenului vaselor(Angio Power Doppler).

Semiologie generala-mod B
REFLECTOGEN=ECOGENDisplay=A ALB: -linie,banda= interfata intre doua structuri cu impedanta acustica diferita;ex.capsula,perete, vas; -plaje..zone alternante reflectogene/normale/hipo; -reticul.retea; -granular.difuz; -solidnodular; 33

HIPOECOGEN= display :CENUSIU-ANTRACIT: -SEMISOLID/SEMILICHID (tesut patologic <reflectogen decit parenchimul normal)ex:tumori,abcese,inflamatie,edem. TRANSSONIC = display :NEGRU INTENS -LICHID.ex.:chist,vas,vezica,colecist etc. -VID SONIC POSTERIOR (post-refelexie maxima).. Ex.:dupa gaz,calculi,calcificari,interfete sumate optic; MIXT = display:NEGRU+CENUSIU+ALB -SOLID+LICHID+SEMIETC. CONTUR :-net,regulat,linear=interfata,capsula,lumen; -net,neregulat,anfractuos=perete cavitate etc; -sters,estompat,difuz= halou; STRUCTURA:-omogena/neomogena; -lichid,solid,semi-solid,mixt; DIMENSIUNI:-globale/partiale;directe,relative,comparate; -circumferinte,volume;formule de calcul; DINAMICA/PLASTICITATE: - expansiune/regresiune;pulsatii;respiratie (vase,chist hidatic)

ULTRASONOGRAFIE DOPPLER Termeni uzuali

ALIASING=artefact tehnic:frecventa prea mare a semnalelor depaseste posibilitatea de masurare a echipamentului,astfel ca un semnal se returneaza dupa ce al 2-lea semnal a si fost trimis; rezultatul=virful curbei de semnal se afiseaza sub linia 0-in partea inferioara;se remediaza reducind frecventa de repetitie a pulsurilor CFI(Color Flow Imaging)=reproducere in culori a prezentei si directiei de miscare a singelui in vase relativ la pozitia traductorului:conventional:rosucatre traductor;albastru dela Singele turbionar,cu directii aleatorii sau cu viteza mare de flux in vas realizeaza o paleta de culori spectrale amestecate (verde,galben alb,bleuetc) DUPLEX= afisaj simultan a modului B (brightness=nuante de gris sect.anatomica) si Doppler (spectral sau color) FILTRU=sistem electronic de reducere a semnalului color dat de miscarile respiratorii,pulsatiile cordului,vaselor etc(artefactat) FLUX LAMINAR =aspect normal al fluxului sanguin in vase; fluxul este mai rapid in centrul vasului decit linga perete FLUX cu rezistenta inalta=virf sistolic inalt,flux diastolic redus , absent sau inversat (ex art.femurala) FLUX cu rezistenta joasa=virf sistolic bifazic,flux diastolic prezent,relativ inalt (ex.art carotida,art.renala,vene)GAIN- COLOR Doppler=control al afisajului fluxului color:gain redus neadecvat poate conduce la incompleta colorare a vasului;gain prea mare poate conduce la colorare tisulara extra/ perivasculara-in tesuturile adiacente (artefacte ) PRF(Pulse Repetition Frequency)=flow velocity range =sistem de control al numarului de impulsuri US transmise /secunda pentru o anumita profunzime;cu cit profunzimea tintei este mai mare,cu atit PRF este mai joasa(ex VCI,fata de art.carotida)); o frecventa de repetitie prea mare conduce la artefacte (aliasing) PDI (Power Doppler Imaging)=Power Color Doppler=miscarea singelui este vizualizata fara codificarea directiei de flux;metoda este mai sensibila la fluxuri sanguine foarte reduse decit CFI (ex.1-2 cm/sec);este utila in caracterizarea vaselor viscerale cu debit mic si a celor tumorale; 34

artefactarea este mai frecventa si reglajele de ajustare a PRF si Gain-ului sunt necesare individualizat REZISTENTA=fluxul arterial normal are aspect grafic diferit in functie de rezistenta vasculara la flux; -mare in artere priferice,tradusa prin virfuri sistolice inalte si fluxuri diastolice reduse/negative (ex.a.femurala); -mica in artere viscerale (ex carotida,renala),cu fluxul diastolic prezent,amplu;patologic,in stenoze,creste rezisenta la flux si aspectul curbei Doppler spectral se modifica caracteristic IR(Index de rezistenta)= pres Sstolica-Pres.diastolic/pres sistolica ROI=Region Of Interest= cadrare cu calipere lineare pe display a zonei de interes pentru afisaj Doppler color;limitarea zonei are drept scop cresterea rezolutiei si acuratetea masuratorilor;boxul de ROI poate fi modificat dimensional si inclinat angular fata de vas,pentru a realiza o masurare corecta a vitezelor /fluxului SAMPLE VOLUME(GATE)=sediul de inregistrare a semnalului Doppler pulsat in vas;sediul,pozitia si volumul zonei de eveluare pot fi variate de catre operator (box,repere liniare,etc) pri pozitionarea pe display/imaginea B/Color a vasului cercetat unor calipere dedicate SPECTRAL (Doppler)=reprezentare grafica a frecventelor sistolice si diastolice sub forma de curbe pe abscisa/ordonata,in timp;frecventele sistolice sunt reprezentate prin curbe cu virfuri inalte ,cele diastolice-curbe joase sau chiar negative (reflux); VELOCITATEA fluxului=se deduce din forma undei arteriale,cunoscind unghiul de incidenta al fasciculului US la peretele vascular si este calculata de masina dupa pozitionarea unor calipere;viteza este calculata in m/cm/sec si este corecta doar pentru unghiuri de incidenta sub 60

US DOPPLER:principiu

2Ft Vo cos Fd(flow)=Fr-Ft= C(1540 sec)

Ecuatia Doppler:Fr=frecventa de retur;Ft=frecv.transmisa;Vo=flux cm/s = unghiul de incidenta a fascicului US

Doppler spectral: analizeaz distribuia velocitilor de flux, ntr-un eantion ales, de-a lungul unui fascicul US ce traverseaz un vas, afind informaia sub forma unui spectru a crui form depinde de tipul de vas (arter, ven) i rezistena la flux; Doppler color (Color Flow Imaging): combinaie ntre informaia anatomic oferit de afiarea n mod B i informaia Doppler privind amplitudinea i direcia de flux dintr-un eantion ales (n cod de culoare rou flux ctre traductor, albastru flux dinspre traductor); Power Doppler: principiu asemntor cu Doppler-ul color, dar n care se ignor informaia privind direcia de flux; mai sensibil n a detecta prezena vaselor informaie de tip angiografic; Duplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B, cu afiarea n mod Doppler spectral; Triplex Doppler: metod care combin afiarea n mod B & Doppler color cu afiarea n mod Doppler spectral. 35

ULTRASONOGRAFIA VASCULARA
US mod B-traductor liniar 7,5-12 MHz -evidentiaza direct lumenul (transsonic)si peretii vasculari (reflectogeni); US Doppler spectral inregistreaza fluxul si cuantifica viteza de curgere a singelui; US Doppler color-vizualizeaza in cod de culoare directia de curgere (rosutraductor ; albastru dela traductor) ; -culori spectrale amestecate (mozaic)=flux sanguin turbionar; Artere abordabile uzual :carotida,vertebrala,aorta, renale,mezenterica sup.,tr celiac,iliace, femurale, poplitee; Vene abordabile :vena cava inf.,v.renale, iliace, femurale, safena interna ,poplitee,v.subclavie, jugulara,venele m.sup.

US DOPPLER: semeiologie
FLUX DISTORSIONAT=schimbarea aspectului undelor spectrale si a culorii in CFI;apare la zone de neregularitate parietala,placi ateromatoase,sinuozitati ale peretilor; -fluxul devine NON-LAMINAR, cu velocitate crescuta in zone de stenoza a vasului cu virfuri sistolice inalte si ecouri multiple anormale ce realizeaza LARGIREA SPECTRULUI; FLUXUL POST-STENOTIC=TARDUS ET PARVUS(intirziat si slab)=virf sistolic redus,rotunjit si diastolic coborit

SUBSTANE DE CONTRAST N ULTRASONOGRAFIE

Pentru uz intravascular diverse suspensii de microparticule ce conin gaz (dimensiuni 1-8 m), care amplific semnalul Doppler color si spectral; unele substante mbunttesc contrastul in n mod B asa-numitele substante schimbtoare de faz (lichid la temperatura mediului ambiant, se transform n microbule de gaz la temperatura corpului); altele specifice tisulare sunt captate de celulele sistemului reticuloendotelial (ex. cel. Kuppfer din ficat); Agenti de contrast oral n studiu;

Bibliografie
1. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F.: Tratat de ultrasonografie clinic vol.1, Editura Medical, Bucureti, 2000 2. McGahan J.P., Goldberg B.B.: Diagnostic Ultrasound on CD-ROM Ed. Lippincott-Raven, 1999.

36

SUBIECTUL 8
Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui aparat CT. Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii. Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei. Prof. Dr. S.A. Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

I.Principiile de baza o Masoara indicele de atenuare a structurilor traversate o Structura interna a unei obiect poate fi reconstruita prin utilizarea proiectiilor multiple o Utilizeaza ca surse de date un volum limitat la un slice de grosime maxima de 1 cm o Utilizeaza un algoritm de reconstructie in care plecind de la un numar determinat de densitati traversate le transforma intr-un numar identic de nuante de gri. II. Parti componente : o Sursa de radiatii si complexul de detectori se rotesc in jurul bolnavului. Tubul emite raze X in timpul rotatiei - tubul , detectorii si mecanismul de rotatie sint incluse in gantry o Datele de masura culese in gantry sunt transferate intr-un calculator de viteza mare si putere medie care le prelucreaza o Imaginea finita este realizata pe un monitor video incorporat in masa de comanda de unde se monitorizeaza si toate functiile aparatului o Operatiunile de prelucrare de imagine se efectueaza pe masa de comanda sau pe accesorii legate direct sau prin retele de transmisie de date . IV.Bazele fizice si tehnice ale CT Sunt legate de cele doua etape necesare pe parcurs pentru obtinerea unei imagini analoge cu valoare diagnostica o Achizitia de date de masura o Reconstructia, posprocesarea si stocarea imaginilor ACHIZITIA DE DATE DE MASURA Se face cu un sistem emitator de raze Rontgen cu urmatoarele particularitati: 1. Generatoarele : o inalta frecventa o mx.150Kv si 500mA o stationare sau imbarcate 2. Tuburile : Anodele - majoritatea cu focar unic - viteza de rotatie normala (3000 ture/min) - plasate pe pastile - de grafit - rotatie pe lagare mecanice sau fluide - generare de caldura in cantitate mare (expunere indelungata, cadenta rapida) - viata scurta craterizare precoce Peretii Tuburilor : sticla si din ce in ce mai mult cermaice

37

Sistemele de racire : foarte eficiente pentru ca necesita disiparea unor cantitati foarte mari de caldura generate timp indelungat - numai sistem active - schimbatoare ulei apa sau aer - capacitatea de disipare masurata la aparatele moderne in milioane de HU(minim 2 milioane HU capacitate de stocare cu 300 HU/min.capacitate de disipare) - blocare automata la temperaturi critice a intregii instalatii - anodele pe lagar fluid:geneza mai mica de caldura in lipsa frecarii + sisteme de racire activa interna) 3. Filtrele : omogenizarea fascicolului imperios necesara pentru impresionarea detectorilor. o elimina radiatiile moi (lungimea de unda mare) o diminua efectul durizarii fascicolului o Sunt diferite dupa regiunea explorata 4. Colimatoarele : a. colimare automata b. grosime minima 1 mm si maxima 10 mm 5. Detectorii: transforma radiatia reziduala in semnal electric pe care masurat, digitizat si stocat il foloseste pentru reconstructia de imagine a. Sunt de doua tipuri: - Solizi; un cristal de scintilatie absoarbe radiatia si o fotodioda transforma scintilatia in curent electric . Cristalele sunt confectionate din: iodura de cesiu, tungstat de cadmiu sau amestecuri ceramice. - Cu gaz (xenon) functioneaza ca o camera de ionizare b. Conditii de eficienta : raspunsul lor sa fie linear proportional cu intensitatea razelor X, sa rectioneze rapid, sa nu emita fotoni proprii 6. Relatia tub /detectori (sistemele de miscare) a. Generatia I si II de interes istoric b. Generatia III (rotativ/rotativ) permite construirea unui cimp fix cu colimare foarte buna a detectorilor. - Creste numarul de detectori pe unitatea de lungime - Nu necesita compensatii de calcul pentru radiatia secundara sau ineficienta - S-a ameliorat prin utilizarea focarului dinamic si prin utilizarea unor sisteme de inalta performanta de masurare a microcurentilor . c. Generatia IV(rotativ/fix) - Impresionarea detectorilor este in functie de unghiul radiatiei incidente - Detectorii cit mai desi cu suprafata activa cit mai mare - Masuratori foarte multe care lungesc timpul de calcul - Cele mai bune rezolutii geometrice. Sistemul de achizitie spirala : Expunere si miscare concomitenta din care rezulta date de masura a unui volum nu numai a unui slice . Exista trei parametrii definitorii : - Achizitia = volumul scanat in timpul unei spire - Revolutia = numarul de rotatii de 360 0 in timpul unei achizitii - Pitch = distanta axiala parcursa de corpul scanat in timpul unei revolutii de 3600 Avantajele sistemului spiral : - reduce artefactele de miscare - reduce incidenta zonelor nescanate la scanarile secventiale

38

- creste rezolutia geometrica - reduce doza de iradiere - amelioreaza reconstructiile multiplanare si 3D Sistemul spiral multislice : - emisia din focar unic - achizitia pe mai multe siruri de detectori rezulta : - reducerea grosimii sectiunii - cresterea volumului scanat - ameliorarea rezolutiei - nu se modifica iradierea Sistemul cu flux de electroni (ultrarapid) Un flux de electroni accelerat in axul de rotatie este deflectat si orientat asupra unei coroane tinta din tungsten orientata la 210 0 fata de axa de rotatie . Fotonii emisi sunt orientati spre o coroana de detectori si traverseaza corpul de scanat. - timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde /scan - reconstructia se face din 180 0 deci este inferioara calitativ - utilizarea principala este in explorarea cardio

RECONSTRUCTIA DE IMAGINE Este conditionata de existenta unor componente ale sistemului necesar transformarii matematice a datelor de achizitie (logaritmul coeficientilor de atenuare) in elemente vizuale, (nunte de gri) afisate pe un monitor . Reconstructia utilizeaza ca element de baza pentrul calcul voxelul iar pentru afisare pixelul . Pixelul reprezinta coeficientul de atenuare al unui element volumetric (voxel) cu lungimea determinata de grosimea sectiunii si cu suprafata de sectiune aleasa optional in prealabil . Reconstructia se face on-line pentru fiecare raza emisa, datele razelor multiple se sumeaza pe pacursul achizitiei. In acest fel se scade la maxim timpul . de reconstructie . Pentru ameliorarea rezultatelor se folosesc filtre. Particularitatile reconstructiei pentru achizitia spirala Miscarea concomitenta a mesei in timpul expunerii produce artefacte de miscare daca s-ar reconstrui din fiecare slice separat. Pentru evitarea acestui neajuns reconstructia foloseste sistemul prin interpolare. Utilizatorul are posibilitatea sa aleaga pitch-uri mici pentru rezolutie mai buna (mA mai mare /sectiune) si pitch-uri mari pentru acoperirea unui spatiu cit mai intins . AFISAREA IMAGINII Se face pe un display. Are rolul de a converti datele digitale ale sistemului de reconstructie in semnale electrice corepunzatoare coeficientului de atenuare . Totul se materializeaza in nunate de gri. Afisajul mai contine date de identificare , protocolul de scan si parametrii de reconstructie .

39

Operatiuni posibile pe imaginea afisata 1. Scara numerelor CT (unitati de densitate) Este o scara conventionala impartita in 2000 de unitati =UH=unitate Hounsfield care reprezinta 1 UH = 1/1000 din diferenta de gri intre griul apei(0-zero) si al aerului (-1000 minus o mie) Nuante putine = contrast mare= necesar structurii parenchimatoase Nuante multe = contrast mic = necesar structurilor care in mod normal sunt foarte contrastante (osul , aerul. subs. de contrast) 2. Zoom ROI (Region of Interest) Este o facilitate de a studia o anumita parte din imagine , marita . Zoom ul poate fi obtinut prin marirea pixelului din imaginea gata a fisata sau prin reconstructia unei parti limitate din imagine pe o suprafata cu dimensiuni nominale cu pixeli de dimensiuni nemodificate . Prima este rapida dar cu imagine de calitate inferioara a doua este mai lenta dar cu imagine de calitate identica imaginii primare. 3. Reconstructiile multiplanare Reprezinta reconstruirea structurilor in alte planuri decit cel axial in care au fost achizitionate .Pentru acest tip de reconstructie sistemul de calcul utilizeaza diferite diametre ale prismei voxelului. Din acesta cauza imaginea nu este de aceeasi calitate cind se utilizeaza axul lung cu aceea cind se foloseste cel scurt. Defectul este remediabil prin utilizarea voxelilor cit mai mici sau prin scanare spirala CALITATEA IMAGINII Se apreciaza in functie de urmatorii parametrii: 1.Rezolutia spatiala: reprezinta posibilitatea unei instalatii CT de a deosebi doua obiecte de mici diemnsiuni intens contrastante situate foarte aproape unul de altul . Se apreciaza cel mai adesea in numar de linii/cm = numarul de perechi de linii subtiri care se disting separat pe o imagine lata de 1 cm. Depinde de: a. filtrele utilizate in reconstructie b. deschiderea fantei detectorului c. numarul de masuratori de densitate utilizate d. dimensiunea pixelului e. dimensiunea focarului optic al tubului X f. contrast relativ intre obiectul de interes si fondul imaginii la instalatiile moderne se considera minima de 12-14 linii/cm ca limita inferioara si aproximativ 20 de linii / cm rezolutie inalta . 2. Rezolutia de densitate si zgomotul in imagine Este functia de a diferentia indicele de atenuare a unor structuri contigue.Se apreciaza cit este procentul de diferenta a indicelui pe care instalatia il percepe , el trebuie sa fie cit mai mic . Zgomotul in imagine sau aspectul granulat este functie de urmatorii parametrii: - omogenitatea fluxului fotonic - radiatia secundara - erorile de calcul - gradul de actiune al filtrelor - dimensiunea voxelului.

40

ARTEFACTE IN COMPUTERTOMOGRAFIE Definiie: reprezint o discrepan sistematic ntre numerele CT din imaginea reconstruit i valoarea real a coeficienilor de atenuare a obiectului scanat. 1. Artefacte datorate unei funcionri defectuoase i unei reglri necorespunztoare a computer-tomografului: - anomalie de aliniere a tubului i detectorilor; - fluctuaii n emisia razelor X ce determin un aspect de moar al seciunilor; - artefacte de aliasing n raport cu un subeantionaj; apare la nivelul interfeelor dintre dou structuri cu densiti foarte diferite (ntre os- ap, metal-os-aer, osparenchim, aer-lichid- structur dens); pot fi atenuate prin creterea numrului de proiecii i retroproiecii sau utiliznd o corecie asemntoare principiului de convoluie; n aceast categorie intr artefactele de coast ce pot mima leziuni focalizate hepatice, artefactele de col de la nivelul stomacului; contrastul iodat din vezica urinar determin apariia benzilor de atenuare joas localizate ntre peretele vezical i pereii osoi ai bazinului; resturile de Bariu din tubul digestiv duc la apariia de artefacte striate sau n zebr. - ring artefacte, secundare un reglaj deficitar al unui sau mai multor detectori. 2. Artefacte legate de pacient: - metalice - de micare; respiraie; pulsaie 3. Artefacte date de contrastul iodat - Pseudotrombusul: la nivelul confluenelor venoase; n vv pulmonare; n trunchiul venos brahiocefalic i VCS; pseudoleziuni n vv hepatice 4. Artefacte specifice modului spiral - n plan transversal aceleai ca cele din achiziia secvenial; - artefacte suplimentare datorit proceselor de interpolare; sunt amplificate cnd se utilizeaz un pitch mare; deformarea structurilor n direcia axei z; - calibrarea necorespunztoare a detectorilor duce la apariia de ringuri hipodense n jurul pacientului ducnd la un aspect de zebr pe reconstruciile MPR. Efectul de volum parial. ntr-un mediu heterogen compus din structuri ce prezint coeficieni de atenuare diferii, msurarea densitii ntr-un punct al unei seciuni groase, reflect coeficientul de atenuare mediu care nu permite individualizarea diferitelor elemente ce intr n alctuirea grosimii seciunii. Fotopenia i zgomotul. O imagine CT este cu att mai fotopenic cu ct numrul de fotoni este mai mic. Acest fenomen afecteaz rezoluia n densitate. Creterea rezoluiei n densitate se poate obine crescnd grosimea seciunii, crescnd durata de expunere (risc de artefacte de micare) sau crescnd intensitatea fasciculului de raze X. Dublarea rezoluiei n densitate conservnd rezoluia spaial se poate obine prin creterea dozei de iradiere de 4 ori. Artefactele de micare: numrul i amplitudinea lor pot crete cu durata scanrii; scurtarea timpului de achiziie n achiziia spiral mai ales n CT multislice minimalizeaz artefactele de micare. Trecerea fasciculului de raze X prin esuturi cu coeficieni de absorbie ridicai este responsabil de o autofiltrare i de absorbia fotonilor ce au energia cea mai slab; fasciculul rezidual este astfel constituit numai din fotoni de energie ridicat, pentru anumite traiecte profilul de atenuare putnd fi alterat. Un exemplu l constituie artefactele

41

de os din fosa cerebral posterioar materializate sub forma unor benzi hipodense proiectate peste trunchiul cerebral ntre cele dou piramide pietroase; pentru minimalizarea sa este necesar realizarea unei filtrri ale fasciculului de raze X i utilizarea unui KV ridicat. Fereastra afecteaz contrastul i zgomotul. Dac fereastra este larg, contrastul din imagine este redus, ducnd la o limitarea a detecie leziunilor focale din ficat i pancreas. O fereastr ngust determin creterea zgomotului i terge posibilitatea individualizrii structurilor lipomatoase, i a leziunilor cantonate n grsimea intra sau extraperitoneal: edem, infiltraie sau acumulri aerice. IRADIEREA BOLNAVULUI Doza la piele depinde de: - energia primara a fascicolului - nivelul de filtrare - grosimea si numarul de sectiuni - unghiul de inclinatie a fascicolului Iradierea in profunzime, sumeaza iradierea secundara cu cea din volumul scanat. Ea este mica si depinde de aceeasi factori ca la doza la piele + distanta fata de planul de sectiune: la 1 cm distanta de planul de sectiune in axul de rotatie , iradierea in profunzime este practic nula. POSTPROCESAREA, STOCAREA SI TRANSMISIA Reprezinta suma unor functii ce utilizeaza imaginea primara sub forma ei digitala. Pe linga operatiunile descrise mai sus se pot face analize histografice pe baza de densitati, reconstructii de suprafata sau ale unor lumene si altele. Stocarea de scurta durata se adreseaza unui numar de imagini recent achizitionate. Capacitatea de stocare pe hard disk sub forma de imagini operationale este variabila de la instalatie la instalatie . Stocarea indelungata sau arhivarea se face pe medii magnetice, cel mai frecvent pe CDuri. Transmisia imaginilor este posibila in orice retea in baza compatibilitatii Dicom 3 a tuturor instalatiilor digitale moderne .

Bibliografie: 1. Radiologie si Imagistica Medicala S.A.Georgescu, C.Zaharia Editura Univ. Carol Davila 2003 , pg 39-41 2. CT and MR Imaging of the Whole Body- J.R. Haaga, Ch.F.Lanzieri, R.C. Gilkeson ed. Mossby; 2002, pg 2- 36

42

Subiectul 9 Bazele fizice i tehnice ale Imagisticii prin Rezonan Magnetic. Magnetism. Fenomenul de rezonan magnetic. Fenomenul de relaxare. Secvene de baz. Formarea imaginii RM. Prelucrarea imaginii RM. Artefacte specifice metodei. Indicaii i contraindicaii. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Noiuni de magnetism nuclear Magnetismul i deplasarea sarcinilor electrice sunt fenomene legate ntre ele (de exemplu un cmp magnetic n micare genereaz un curent electric). Nucleul atomului: alctuit din protoni i neutroni, n micare de rotaie n jurul propriei axe. Particulele n rotaie, induc un moment cinetic: spin - S (vectorial). Similar, o sarcin electric n micare induce un moment magnetic: . Numai atomii cu nuclee ce posed un numr impar de nucleoni posed un moment magnetic total (intrinsec). Atomii cu proprieti magnetice: 1H, 13C, 19F, 31P, 23Na Atomul ce joac rolul de baza in IRM: 1H. H: 2/3 din atomii organismului; posed un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul su magnetic este aliniat pe axa sa de rotaie. IRM - imagistica protonic.
1

Principalele etape ale examinrii IRM: Pacientul este introdus ntr-un cmp magnetic omogen (magnet); O und radio generat de ctre aparatul de rezonan magnetic este trimis ctre esuturile pacientului, interacionnd cu acestea; Dup un interval scurt de timp aceast und radio este ntrerupt; Ca rspuns la stimulul iniial, esuturile pacientului emit la rndul lor un nou semnal radio, care este recepionat de aparat; Semnalul radio (provenit din esuturi), recepionat de aparat, este utilizat pentru reconstrucia imaginii. Sursa semnalelor recepionate de aparat i care servesc la formarea imaginii este corpul pacientului, ce rspunde la magnetizarea la care a fost supus n timpul stimulului iniial. Magnetizarea n repaus, magnetizarea esuturilor este nul (suma magnetizrilor elementare). Pentru a fi vizualizate prin RM, esuturile trebuie magnetizate prin aplicarea unui cmp magnetic exterior. La aplicarea magnetizrii externe, magnetizarea esuturilor are nivele diferite. Relaxarea (revenirea la starea magnetizrii de repaus) se produce cu viteze diferite n funcie de natura esutului respectiv. Tocmai aceast diversitate n rapiditatea de modificare a magnetizrii este cea care difereniaz esuturile i conduce, n final, la obinerea contrastului din imagine. Fenomenul de rezonan magnetic Cuprinde modificrile magnetizrii nucleilor atomilor ntr-o substan. Magnetizarea nu se modific de la sine, ci pentru c sistemul aplic pentru un timp limitat anumite cmpuri magnetice externe. Cmpuri utilizate: un cmp magnetic static fix intens B0 i un cmp magnetic rotativ B1. La aplicarea unui cmp magnetic protonii i aliniaz direcia vectorului de magnetizare la direcia cmpului magnetic extern. Vor prezenta o micare de precesie n jurul axei ce definete direcia vectorului magnetizrii. Privitor la sensul vectorului de magnetizare, protonii se vor mpri n 2 populaii: orientare paralel si antiparalel (mecanica cuantic).

43

Interaciunea cmp magnetic-nucleu n starea normal, de repaus, spinii sunt orientai aleatoriu. n prezena unui cmp magnetic, spinii se orienteaz dup direcia liniilor de cmp; sens + i -. Micarea protonilor sub aciunea cmpului magnetic Micarea de precesie: rezultata din interaciunea momentului magnetic (de spin) al protonului cu cmpul magnetic extern. Model: rotaia unui titirez. Micarea de precesiune si ecuaia Larmor Frecvena de precesie a protonilor depinde de intensitatea cmpului magnetic n care acetia sunt plasai (B0). Relaia exact dintre frecvena de precesie i intensitatea cmpului magnetic extern este stabilit de ecuaia Larmor: 0 = B0, unde: 0= frecvena de precesie B0= intensitatea cmpului magnetic = factorul giromagnetic Frecvena de precesie a protonilor este diferit n cmpuri magnetice de diferite intensiti (la 0,5 T este de 21,3 MHz, la 1,5 T este de 63,9 Mhz - Noiunea de vector de magnetizare macroscopic: M: data de vectorul surplusului de protoni cu o anumit orientare (paralel sau antiparalel). - La echilibru: M este aliniat cu B0 dup axa Oz in jurul creia precesioneaz. Componenta longitudinal a lui M =Mz corespunde magnetizrii longitudinale. Componenta lui M perpendicular pe Oz (B0)=Mxy este nul. Nulitatea lui Mxy este datorat defazajului protonilor. Mz0 crete cu densitatea protonilor din volumul studiat i cu fora cmpului B0. Cmpul magnetic B1 - perturbarea echilibrului: B1 se aplic n planul xOy (perpendicular pe Oz). Pentru a exista transfer de energie, trebuie ca frecvena de rotaie a lui B1(B1 este o und electromagnetic de radiofrecven) s fie egal cu frecvena lui Larmor din cmpul B0: condiia de rezonan. Condiia de rezonan este ca frecvena pulsului RF s fie egal cu frecvena micrii de precesie a protonilor din esuturi. Rezultat: Vectorul M va cpta o dubla micare de precesie: dup Oz i Ox. Astfel, extremitatea lui M va cobori spre planul xOy descriind o spiral pe o calot sferic. Progresiv, proiecia lui M pe Oz va scdea, iar proiecia pe xOy va crete. La limit, toata magnetizarea longitudinal se va transforma n magnetizare transversal (Mxy) Dup ncetarea pulsului de radiofrecven se produce fenomenul invers: relaxare. Modelul cuantic n cmpul magnetic B0, un spin nu poate prezenta dect 2 orientri: paralel sau antiparalel. Energia protonului cu orientarea antiparalel este mai mare dect cea din orientarea paralel. La echilibru, se menine n permanen un mic surplus de protoni paraleli, prin permanente schimburi ntre cele 2 nivele de energie. La aplicarea impulsului de radiofrecven: Tranziie E1 E2 (paralel antiparalel) o Egalizarea numrului de protoni de pe cele 2 nivele de energie Mz=0, Mxy=max (impulsul de 90 ). Refazarea protonilor (Mxy crete). Fenomenul de magnetizare- concluzii Magnetizarea longitudinal nu poate fi msurat direct (este infim fa de cmpul magnetic B0). Pulsul de radiofrecven de 90o diminueaz (pn la anulare) magnetizarea longitudinal, pe care o transform n magnetizare transversal. Intensitatea semnalului radio recepionat de anten dup ncetarea undei de radiofrecven este proporional cu mrimea magnetizrii transversale, ce poate fi astfel msurat.

44

Relaxarea Relaxarea este procesul prin care protonii, dup ncetarea pulsului de radiofrecven, revin la starea iniial. Are 2 componente: Relaxarea transversal: descreterea treptat a magnetizrii transversale ctre 0; Relaxarea longitudinal: creterea treptat a magnetizrii transversale ctre valoarea maxim, iniial. Cele dou fenomene sunt independente. Se produce totodat o defazare a spinilor (dup refazarea dat de pulsul de radiofrecven. Relaxarea longitudinal- relaxare spin-reea Relaxare T1 (exponenial cresctoare, a crei constant de timp T1 este caracteristic unui anumit esut = 63% din creterea magnetizrii longitudinale). T1 este mai lung n lichide dect n solide; T1 este foarte scurt n esutul adipos (reeaua este strns, schimburile de energie sunt foarte rapide). Relaxarea transversal- relaxare spin-spin Defazare rapid a protonilor (pierderea coerenei de faz). Mxy descrete i se anuleaz mai repede dect Mz. Relaxare T2 (exponenial descresctoare cu constanta de timp T2 caracteristic unui anumit esut = 63% din descreterea magnetizrii longitudinale, persit 37% din magnetizarea transversal). Mxy mic T2 scurt T2 mai lung n lichide fa de solide. Mxy descrie o spiral n planul xOy=cmp magnetic = FID (free induction decay). Relaxarea T2* Contrastul n IRM Reprezint capacitatea de a discrimina tonurile de gri din regiuni apropiate ale imaginii. Contrastul traduce diferenele dintre timpii de relaxare ai esuturilor (i diferenele ntre densitile lor protonice). Poate fi stabilit o corelaie ntre contrast i magnetizarea (ntr-o anumita ponderaie) a unui esut. Aspectul imaginii (i totodat contrastul) este diferit n funcie de tipul de ponderaie utilizat. Operatorul poate favoriza unul din factori (T1, T2, DP) n generarea semnalului = a pondera o secven). Secvena de baz: echo de spin FID este dependent de: neomogenitile cmpului de origine molecular (T2) neomogenitile proprii ale lui B0 (T2*). Raiunea secvenei echo de spin: obinerea fenomenului de ecou, prin refazarea spinilor; accesul la adevratul T2, prin nlturarea neomogenitilor lui B0. Principiul secvenei echo de spin: o la momentul T=0 aplicarea impulsului de 90 ; spinii sunt n faz, Mt este maxim; ncepe defazarea spinilor datorit neomogenitilor moleculare i ale B0. o o aplicarea unui impuls RF de 180 (la un timp=TE/2); impulsul de 180 va inversa defazajele spinilor, fr a le modifica sensul de rotaie; dup un timp 2 x TE/2 = TE, spinii vor fi din nou n faz i vor genera un semnal: echo de spin. Astfel, dup timpul 2xTE/2=TE, Mt va fi din nou maxim (dar mai mic dect Mt iniial). Pentru a obine liniile urmtoare ale matricei imagine, ciclul de impulsuri trebuie repetat. Timpul de ecou TE = timpul de msur Timpul de repetiie TR = timpul ce separ dou cicluri elementare (timpul de revenire al lui Mz) Dezavantaje: - timpul lung de achiziie - dificultatea obinerii imaginilor cu TE scurt

45

Influena TR asupra contrastului MT descrete mult mai repede dect crete ML ML atinge deci un anumit nivel in funcie de lungimea TR. TR determin deci nivelul semnalului disponibil. Cum T1>>T2, TR condiioneaz mrimea semnalului disponibil n T1, adic contrastul n T1. Influena TE asupra contrastului Cu ct cretem TE, cu att secvena este mai ponderat n T2 Cu cat scdem TE, cu att secvena este mai deponderat n T2. Concluzie: scurtnd sau alungind TE si TR, favorizm (sau nu) contrastul in T1 sau T2 al unei secvene echo de spin. Imaginea final este totdeauna un compromis n care favorizm ct mai mult influena unui singur factor (T1 sau T2). Secven ponderat T1 (scurt) TR scurt (400-600 ms) - ponderare T1 TE scurt (aprox 20 ms) - deponderare T2 esutul cu cel mai scurt T1 va produce semnalul cel mai intens (alb) Secven ponderat T2 (lung) TE lung (cca. 120 ms) - ponderare T2 TR lung (cca. 2000 ms) - deponderare T1 esutul cu T2-ul cel mai lung va produce semnalul cel mai intens (alb) In concluzie: contrastul este superior ntr-o secven T2, dar raportul semnal/zgomot este mai slab. Ponderaia in densitate de protoni (DP) TR lung (deponderare T1) TE scurt (deponderare T2) Diferenele de semnal dintre esuturi sunt produse doar de diferenele n densitatea protonilor. Contrastul este totdeauna slab, dar raportul S/N este bun. Timpul de achiziie Tac = TR Np Nex, unde: Tac = timpul de achiziie al unei imagini (2D) TR = timpul de repetiie Np = numrul de linii (al matricei imagine) Nex = numrul de excitaii Noiuni importante - O secven echo de spin conine un impuls RF de 90o i altul de 180o. - Impulsul de 180o permite obinerea unui ecou i eliminarea defazajelor constante induse de neomogenitatea lui B0. - Spinii se refazeaz dup un timp TE (2xTE/2), iar MT are un nou maxim, inducnd un semnal echo de spin ce poate fi msurat. - TE = timpul dup care este msurat semnalul. - TR = timpul de trecere de la o linie la alta = intervalul ce separ dou impulsuri de 90o succesive (dou cicluri elementare). - TR = timpul de cretere al magnetizrii longitudinale. - TR condiioneaz ponderarea T1 a unei secvene: - cu ct scdem TR, cu att secvena este mai ponderat T1; - cu ct cretem TR, cu att secvena este mai deponderat T1. - TE condiioneaz ponderarea T2 a unei secvene: - cu ct alungim TE, cu att secvena este mai ponderat T2; - cu ct scurtm TE, cu att secvena este mai deponderat T2. - Secvena n densitate de protoni se obine cu un TR lung (deponderare T1) i TE scurt (deponderare T2).

46

Formarea imaginii n IRM. Matricea imagine i FOV - Noiuni elementare: pixel, voxel. - FOV (cmp de reconstrucie) reprezint dimensiunile reale ale planului de seciune alctuit din pixeli / voxeli. - Talia matricei corespunde numrului de linii x numrul de coloane. - FOV i talia matricei determin rezoluia spaial (dimensiunea pixelului). Localizarea spaial a semnalului - Gradient - variaie a intensitii cmpului magnetic intr-o anumit direcie a spaiului. - Gradienii de cmp se suprapun lui B0 producndu-se o variaie liniar a acestuia ntr-o anumit direcie a spaiului. - Selecia planului de seciune Gradientul de selectare a seciunii (Gss) Gss - un singur volum de seciune, perpendicular pe direcia gradientului va avea frecvena de rezonan la aplicarea pulsului de RF - excitarea selectiv a unei seciuni. Gss poate fi orientat dup orice direcie (axial, sagital, frontal, combinaii) - se pot obine seciuni n orice plan. - Grosimea planului de seciune depinde: - lrgimea benzii de RF - fora gradientului de cmp magnetic Codificarea n frecven Codificarea n faz i n frecven sunt artificii pentru diferenierea pixelilor dintr-un plan de seciune. 1. Aplicarea unui gradient de codificare n faz i n frecven nu permite obinerea de informaii dect asupra unei singure linii a matricei imagine. 2. Pasul de eantionare n faza corespunde nr. de linii egal cu numrul de pixeli n direcia Gf. 3. TR reprezint timpul de trecere de la o linie la alta este. 4. De fapt, gradientul liniar aplicat (att in faz ct i n frecven) prezint o simetrie perfecta in jurul lui 0: - simetria hermitian a planului Fourier prezint un interes deosebit n imagistica rapid. - Pentru extragerea frecvenelor individuale dintr-un semnal compus alctuit din mai multe frecvene se folosete un instrument matematic numit Transformata Fourier. - Transformata Fourier realizeaz legtura dintre planul de seciune si imaginea definitiv afiat pe monitor. Este operaia matematic ce permite transformarea timpului n frecven conservnd intensitatea semnalului i reprezint baza codajului spaial. - Elementul de legtur este numit Planul Fourier (Spaiul K) ce conine datele brute (raw data). Imaginea este format din cercuri concentrice alternnd n amplitudine i frecven. Spaiul k: - datele brute eantionate n faza i frecven sunt stocate sub form de coloane i linii, intr-o matrice. n concluzie: - Imaginea este obinut secvenial, linie cu linie. - Tac = TR Np Nex. - Pentru selecia seciunii de investigat, cmpului B0 i se suprapune un gradient de cmp magnetic, n direcie perpendicular pe planul seciunilor dorite (Oz). - Pentru a discrimina spaial semnalul obinut ntr-o seciune, se recurge la varierea caracteristicilor spinilor din seciune pe cele dou direcii ale planului (gradieni): - codificare n faz (pe Oy); - codificare n frecven (pe Ox) - Se obine un plan (Fourier, spaiul k) ce conine datele brute culese prin codificarea n faz i frecven. - n spaiul k, datele brute eantionate (codificate n faz i n frecven) sunt stocate n rang de coloane i linii ntr-o matrice 2D. - Trecerea de la spaiul k la matricea final imaginea se realizeaz printr-o dubl transformat Fourier (n direciile frecvenei i fazei).

47

Secvene de pulsuri - O spir (coil - anten) plasat de-a lungul axei X va furniza un cmp magnetic adiional de-a lungul acestei axe atunci cnd un curent va strbate antena. - In IRM, cmpul magnetic creat de anten prin introducerea unui curent alternativ (la frecvena Larmor) este notat B1. - Atunci cnd curentul alternativ ce strbate antena este pornit i oprit repetat va produce un cmp magnetic pulsativ de-a lungul axei X. - ntotdeauna vectorul magnetizare se va roti i va cuta s se alinieze dup direcia cmpului magnetic suplimentar B1. - Aceasta este explicaia modului de acionare a secvenelor de pulsuri. - Prin aplicarea cmpului magnetic suplimentar se va putea pondera imaginea in T1, T2 sau DP. PRINCIPALELE SECVENTE DE PULSURI INTALNITE: Spin Echo Inversion Recovery Gradient Echo SCOPUL UTILIZARII ACESTOR SECVENTE: S conduc la emiterea unui semnal de ctre esuturile examinate S genereze contrast ntre esuturi Parametrii ntlnii la construirea unei secvene Coil se va introduce antena cu care urmeaz s se fac investigaia. Plane se alege planul n care se vor obine imaginile. Mode se alege modul in care se vor prezenta informaiile: 2D, 3D, CINE, Spectro. Pulse sequence se alege secvena de pulsuri dorit pentru vizualizarea anatomiei de interes. Numrul de ecouri se aleg numrul de ecouri (opiune disponibil numai la anumite secvene). TE Timpul de ecou - timpul care separ mijlocul unui puls de 90 de mijlocul ecoului provenit de la aplicarea pulsului de 180 TR Timpul de repetiie - timpul ntre doua pulsuri de 90 succesive. Intr-o secven , numrul de pulsuri de 900 este egal cu numrul de linii ale matricei de achiziie. INV TIME parametru disponibil cu secvenele IR - Prepared. Flip Angle unghiul de bascul (GRE, SPGR, etc). ETL Echo Train Length (FSE) se aleg numrul de trenuri de ecou (cu implicaii n stabilirea duratei secvenei i a numrului de slice-uri disponibile pentru achiziie). Bandwidth lrgimea bandei de frecven (parametru important fiindc determin lrgimea de banda pe care se face eantionarea spaiului k). Lrgimea de band = numrul de codri n frecven / timpul de aplicare a gradientului de citire FOV Field of View - se alege dimensiunea necesar acoperirii ntregii regiuni de interes. Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice. Spacing se stabilete care va fi distana dintre doua slice-uri. Slice Thickness se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice. Spacing se stabilete care va fi distana dintre dou seciuni. Frequence and phase doi parametri importani, se va alege matricea de achiziie dorit (de fapt, tradus n spaiul k, aceasta nseamn ca se alege numrul de codri in frecven i faza care vor umple spatiul k). NEX Number of Excitations stabilete de cate ori este aplicat secvena de pulsuri selectat. Phase FOV opiune ce stabilete FOV-ul rectangular (utilizat pentru scderea timpului de achizitie). Freq Dir direcia pe care se va face codarea n frecven (ca regul, este de reinut c pentru evitarea artefactelor direcia de codare n frecven sa se fac pe distana cea mai scurt). Tipuri de secvene Echo de Spin (SE): imagini adevrate n T2 Echo de gradient (EG): imagini dependente de T2*

48

Asocierea SE cu EG formeaz secvenele hibride (foarte rapide) Familia SE cuprinde: SE clasic: unghi de bascul de 90; impuls de 180 de refazare a spinilor. Inversiune Recuperare (IR). Scopul secvenei inversie-revenire este de a mbunti contrastul dintre esuturi prin suprimarea selectiva a semnalului emis de anumite esuturi: - Supresia selectiv a grsimii (STIR) pe imaginile T1 - Supresia selectiv a fluidului (FLAIR) pe imaginile T2 SHORT TIME INVERSION RECOVERY (STIR) - Grsimea, avnd cel mai scurt timp T1 (260 ms), i recapt magnetizarea longitudinal mai repede dect celelalte esuturi, dup pulsul de 1800 de inversie. Ca atare, magnetizarea grsimii trece prin valoarea 0 naintea tuturor celorlalte esuturi. - Timpul TI este astfel selectat nct sa surprind momentul in care grsimea are magnetizare nula, nu produce semnal radio i va aprea neagr pe imagine. - TR are valori mari (1500-2000 ms), pentru a permite magnetizrii longitudinale sa recupereze cat mai mult nainte de nceperea urmtorului ciclu. FLUID ATTENUATION INVERSION RECOVERY (FLAIR) - Datorit relaxrii longitudinale lente, fluidul este ultimul dintre esuturi care ajunge la nivelul 0 al magnetizrii. - Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obine prin selectarea unui timp TI relativ lung in protocolul inversie-revenire. Prin selectarea adecvata a TI, fluidul apare negru pe imagine. atenuarea fluidului in inversie-revenire). - Timpii TE si TR ai acestei secvene sunt relativ lungi, pentru a produce imagini cu contrast T2, deci timpul de achiziie este foarte lung. SE rapid (Fast Spin Echo-FSE; Turbo Spin Echo-TSE): impulsul iniial de 180 este urmat de un tren de impulsuri de 180 (tren de ecouri), pentru fiecare ecou este utilizat un gradient de codaj de faz diferit ce determin scurtarea timpului de achizie (factor turbo).Atunci cnd factorul turbo este mare doar lichidele se menin n imagine (vezi secvena de colangio-MR). Familia EG - Este o tehnic cu timp de achiziie scurt. - Utilizeaz un gradient de cmp magnetic care produce o defazare forat a protonilor, urmata de o refazare a acestora. - Are 3 parametri: - TR - TE - Flip-angle (unghi de bascul - ) a. Caracteristic: absena impulsului de 180 (de refazare a spinilor). Refazarea spinilor este obinut inversnd gradienii. Unghiul de bascul mic: contrast T2* Un TR foarte scurt: contrast T1 Un TE foarte scurt: contrast T1. b. Secvene rapide EG (Turbo Gradient Echo: TGE) Principiu similar cu secvenele FSE. Factori de calitate ai imaginii n IRM- prelucrarea imaginii IRM Factorii de care depinde calitatea imaginii Raportul semnal / zgomot (SNR) Contrastul Rezoluia spaial Timpul de achiziie: factor suplimentar ce influeneaz calitatea imaginii Contrastul (C)

49

 C = variaia intensitii semnalului dintre dou structuri adiacente. C depinde de: T1, T2, DP, magnetism local, TR, TE, Flip, tipul secvenei. SNR SNR este considerat a fi factorul ce condiioneaz cel mai mult calitatea imaginii n IRM. Zgomotul: ansamblul semnalelor nedorite ce degradeaz formarea imaginii. Depinde de: fluctuaiile electronice din anten, micrile moleculare, artefacte. Rezoluia spaial (SR) Permite dimensiunilor celui mai mic volum observabil. Pentru un anumit contrast, obinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui echilibru ntre SNR, SR i TA. Parametrii non-operator dependeni: DP, T1, T2 antene, magnet, gradieni Parametrii operator-dependeni: ce modific contrastul: TR, TE, Flip ce nu modific contrastul: grosimea seciunii, FOV, matricea N ex Bw Folosirea matricelor asimetrice permit o reducere important a TA .

Prelucrarea imaginii (contrast/luminozitate) este similar cu cea utilizat pentru toate imaginile analoge.
Artefacte specifice metodei - Artefacte legate de pacient: metalice de micare; flux - Artefacte datorate concepiei sistemului: de trunchiere de repliere (aliasing) de deplasare chimic de susceptibilitate magnetic fenomenul de excitabilitate ncruciat Artefactele metalice: prezena de material feromagnetic - distorsiuni locale ale cmpului magnetic: Apar ca zone de vid de semnal; periferie: hipersemnal; deformare a imaginii. Artefactele sunt mai importante pe aparatele cu cmp intens. Remediu: anamneza atent; secvenele echo de spin: ceva mai puin sensibil ca echo de gradient; soluie definitiv: nlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele neferomagnetice: titan, aluminiu, platina. Artefactele de micare sunt c cele mai frecvent ntlnite. Precauiuni: selectare atent a bolnavilor / anestezie (pacieni pediatrici). Mai pronunate pe aparatele cu cmp intens si n secvenele lungi. Perturbaiile apar de obicei in direcia codrii n faza. 2 tipuri de aspecte ale imaginii: 1. Imagine flue n ambele direcii (faz si frecven) - dispersia semnalului; 2. Imagini - fantom: numai in direcia codajului de faz. Remedii: gating (ex: cardiac); reducerea timpilor de achiziie: conteniune (ex: centura abdominala); creterea Nex (scade intensitatea fantomelor) - utila in secvenele cu TA scurt; folosirea benzilor de presaturare; inversarea direciilor de codificare in faz i n frecven. Caz particular-artefactele de flux datorate fluxului pulsatil (snge, LCR). Apar ca imagini-fantom in direcia fazei: hiper sau hipointense. Mai importante in echo de gradient. Pot aprea ca fluxuri in afara lumenului vascular. Remedii: sincronizarea cardiac, presaturarea. Artefactele de trunchiere. n zonele cu tranziie brusc de semnal (grsime/muchi, mduv/LCR); benzi periodice paralele hiper/hipo intense (striaii); mai frecvent in direcia codajului n faz.

50

Remedii: creterea matricei de achiziie; scderea FOV (dar scade si raportul S/N). Replierea (aliasingul). Apare in ambele direcii (faz i/sau frecven) atunci cnd FOV-ul este mai mic dect regiunea studiata. Replierea structurilor din afara FOV-ului de partea controlateral a imaginii. Artefactele de deplasare chimic. Consecina variaiei frecvenelor de rezonan (Larmor) ale protonilor situai in medii chimice diferite. Mai importante: pe aparatele cu cmp intens; la folosirea de Bw ngust; la interfeele esut gras/esut moale-apos: splina, rinichi, VU, orbite, disc/corp vertebral. Artefacte de susceptibilitate magnetic- apariia unui gradient intrinsec la interfaa structurilor cu susceptibiliti magnetice foarte diferite (aer/apa). Consecina: creterea ariilor de semnal hipointens (plmni, sinusuri craniene). Remedii: folosirea secvenelor echo de spin; scurtarea TE; creterea rezoluiei spaiale. n IRM, artefactele duc la o deteriorare a calitii imaginii, frecvent aceasta devenind neinterpretabil. Marea majoritate a artefactelor sunt relativ uor de nlturat, cu condiia unei adecvate cunoateri a mecanismului de producere i a remediilor respective. Rareori: pot fi utile diagnosticului (susceptibilitatea magnetic). Indicaii i contraindicaii Indicaii n completarea altor metode radioimagistice De prim intenie (situaii particulare, rare- seciunea medular) Principalele indicaii: - Neuroradiologie - Osteoarticular - Cord i vase mari - Ficat, CB, pancreas - Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median - Ginecologie/ Obstetric (IRM fetal) - Pediatrie - Spectroscopie/ IRM funcional Contraindicaii Absolute: - pacemakeri cardiaci - corpi strini feromagnetici clipuri anevrismale clipuri vasculare corpi strini intraoculari valve cardiace metalice, filtre cave, implante cohleare, - obezii (peste 130 Kg) Relative: - femeile nsrcinate n I-ul trimestru - claustrofobii - pacienii intubai, ventilai Bibliografie B Kastler. S nelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF, 2002: 1-34, 57-86, 101, 161-184, 202-204.

51

SUBIECTUL 10 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A PLAMANULUI

( tehnici, aspecte normale, semiologie) Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti

TEHNICI DE EXPLORARE: - radiografie toracic PA - radiografie toracic LL - incidene speciale (OAD; OAS) - tomografia computerizat nativ i cu substan de contrast i.v. - angiografie - bronhografie - Ex. fluoroscopic este utilizat doar pentru completarea examenului radiografic cu informaii funcionale. De regul nu este nici necesar, nici indicat. - Tompografia plan - se utiliza frecvent n perioada premergtoare tomografiei computerizate. Este deosebit de iradiant i aduce informaii incomplete n raport cu tomografia computerizat. NOIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGIC Pe radiografia toracic se vizualizeaz n mod normal cutia toracic, cei doi plmni, mediastinul i cordul. Cutia toracic Cutia toracic este alctuit din: - coloan vertebral toracal - stern - coaste Pe radiografie se mai vd, dar nu constituie elemente constitutive ale cutii toracice, claviculele i scapulele. 1. Coaste Se analizeaz: - numr - orientare - dimensiuni - contururi - structur - spaii intercostale Coastele sunt vizualizabile: - arc anterior i posterior radiografie PA - arc lateral radiografie LL 2. Stern - poziie - form - dimensiuni - contururi - structur - vizualizabil: 52

- radiografie LL - incidene speciale 3. Coloan vertebral toracal De principiu nu face obiectul analizei unei radiografii toracice efectuate pentru supoziii diagnostice de patologie pulmonar. Totui se pot furniza unele informaii privind: - numrul vertebrelor - form - dimensiuni - contururi - structur Este vizualizabil: - parial n inciden PA - complet n inciden LL Prile moi: - reprezentate de: - muchi - grsime subcutanat - glanda mamar - pliuri cutanate - Pe radiografia n inciden PA se vizualizeaz: - pliuri cutanate - pliuri axilare - umbrele snilor - dublul contur al claviculei - muchiul sterno-cleido-mastoidian - fosa jugular Se apreciaz: - contur - omogenitate - intensitate -creterea sau reducerea transparenei pulmonare n zonele de suprapunere Pulmonul Pe radiografia toracic plmnul apare ca o plaj de intensitate gazoas, determinat de aerul coninut n alveole i bronii, peste care se suprapune reeaua de opaciti lineare determinate de vase i interstiiu. a. traheea si bronhiile - crora li se apreciaz: - poziie - dimensiuni/calibru - contururi - raporturi Ele sunt vizualizabile pe: - radiografie PA - radiografie LL - CT Scizurile si segmentaia - mprirea plmnului este determinat: 53

-n lobi de ctre ci aeriene, vase i pleur -n segmente de ctre ci aeriene i vase - scizurile vizibile normal doar cnd fascicolul este paralel cu planul de orientare - plmn drept 3 lobi, 10 segmente - plmn stng 2 lobi, 10 segmente - vizualizabile pe: - radiografie toracic PA - radiografie toracic LL - CT Vasele pulmonare - trunchiul arterei pulmonare este parte component a conturului mediastinului - arterele pulmonare constituie desenul pulmonar normal. Se analizeaz: -orientare -dimensiuni -contururi -mod de divizare Sunt mai bine vizualizate la baze dect la vrfuri -tehnica de explorare cea mai fiabil CT - capilarele pulmonare la periferie constituie mantaua pulmonar - venele pulmonare: -orientare -dimensiuni -mod de confluare -normal vizualizate pe radiografia PA i LL doar cele lobare Parenchimul pulmonar Pentru a interpreta corect o explorare radiologic, trebuie cunoscute: - morfologia parenchimului pulmonar - lobulul pulmonar secundar - cile aeriene intrapulmonare Hilurile pulmonare - morfologia hilurilor - orientare - dimensiuni - poziie - contururi - raporturi Mediastinul - mprire - morfologie - contururi - linii mediastinale - tehnici de explorare: -radiografie toracic PA -radiografie toracic LL -CT seciuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal Cordul - vezi subiectul nr. 21 Diafragmul - poziie 54

- raporturi - contururi - unghiuri costo-diafragmatice - mobilitate diferena dintre inspir i expir SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Examinarea unei radiografii toracice impune: - constatarea caracteristicilor tehnice de executare: - inspir adecvat - poziionarea subiectului, centrare, rotaie - expunere/penetrare adecvat - diafragmare - studiul esuturilor moi: - mastectomii - transparene anormale (prezena de gaz) - creterea intensitii (densiti crescute) localizate sau difuze - prezena de corpi strini sau de calcificri - modificri de dimensiuni i form - studiul componentelor cutiei toracice: - forma cutiei toracice - simetria celor dou hemitorace - studiul poziiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor osoase ale cutiei toracice - studiul transparenei pulmonare de fond: - simetria ntre cmpurile pulmonare - studiul desenului pulmonar - studiul modificrilor radiologice elementare ale cmpurilor pulmonare - studiul hilurilor: - modificri de poziie - modificri de dimensiune - modificri de contur - modificri de structur - studiul mediastinului i cordului: - dimensiuni - contururi - modificri de poziie - studiul traheii: - poziie - dimensiuni/calibru - deplasri - prezena de transparene sau opaciti - studiul diafragmului: - poziie - mobilitate - contururi Modificari radiologice elementare 1. OPACITATI A.Clasificarea opacitilor: 55

- dup form: - lineare - n band - nodulare - dup dimensiuni valabil numai pentru cele nodulare: - micronodulare - nodulare - macronodulare - masive - dup topografie: - sistematizate (respect un teritoriu anatomic constituit) - nesistematizate B.Caracterele opacitilor: - numr - form - dimensiuni - localizare - contururi - intensitate - structur - existena leziunilor limitrofe 2. HIPERTRANPARENTELE Definiie A.Clasificarea hipertranparenelor: - difuze nu au delimitare - circumscrise au delimitare B.Caracterele hipertransparenelor circumscrise: - numr - form - dimensiuni - localizare - contururi - structur - existena leziunilor limitrofe C.Caracterele hipertransparenelor difuze: - dimensiuni - localizare - structur - existena leziunilor limitrofe 3. SEMNUL SILUETEI 4. BRONHOGRAFIE AERICA Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificrilor radiologice elementare n sindroame. Dup localizarea lor acestea sunt: - sindromul parietal - sindromul pleural - sindroame pulmonare: -sindrom alveolar -sindrom interstiial 56

-sindrom bronic -sindrom vascular -sindrom parenchimatos sindrom mediastinal sindrom cardiac

Sindromul parietal Insumeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos i a prilor moi. Fr s fie ncadrate n sindromul parietal, tot aci se citeaz i modificrile de poziie i contur ale cupolelor diafragmatice. In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar normal = localizare parietal a leziunii. Leziunile prilor moi pot avea urmtoarele aspecte: - creterea localizat a grosimii peretelui toracic - creterea difuz a peretelui toracic - calcificri parietale - hipertransparene ale structurilor moi Leziunile scheletului osos toracic se refer preponderent la coaste i n mai mic msur la stern. In cazul studiului arcurilor costale, analiza se face comparativ bilateral i separat pe fiecare poriune a unui arc costal. Se urmresc: - modificri de numr - modificri de poziie i orientare - modificri de calibru - modificri de contur - modificri de structur - modificri de spaiu intercostal Sindromul pleural Grupeaz ansamblull de modificri elementare care permit afirmarea existenei unui epanament lichidian sau gazos, liber sau nchistat, sau prezena unei structuri solide n marea cavitate pleural sau n scizuri. In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar absent = localizare pleural. Opacitile pleurale se racordeaz de principiu n pant lin cu peretele toracic, iar prezena lor n contact cu o structur dens (mediastin, diafragmul de pe partea dreapt), terg conturul acestor structuri. Hipertransparenele se delimiteaz de obicei de parenchimul pulmonar printr-un fin lizereu opac. Sindromul alveolar Este reprezentat de totalitatea modificrilor radiologice care apar ca i consecin a dispariiei aerului din alveole, cu sau fr nlocuirea lui cu un fluid care se poate eventual solidifica. Prin nlocuirea volumului de aer din alveolele afectate, volumul teritoriului afectat nu se modific, pe cnd n apneumatoze volumul este redus. Elementul caracteristic al sindromului alveolar este opacitatea. Ea are urmtoarele caractere: - este o opacitate sistematizat - are contururi terse, sau determinate de scizuri - intensitatea este mare (hidric) 57

structura este omogen prezint bronhografie aeric are evoluie rapid, de ordinul zilelor

Sindromul interstiial Reprezint totalitatea modificrilor radiologice care traduc afectarea structurilor conjunctive pulmonare din cele trei compartimente (peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar). Elementul radiologic caracteristic este tot opacitatea, de tip linear, reticular, sau nodular, dar care are alte caractere de specificitate: - contur net, - absena confluenei, - absena sistematizrii - absena bronhografiei aerice - evoluie lent Sindromul bronic Este definit ca ansamblul modificrilor radiografice care permite vizualizarea cilor aeriene de transport i colrelarea lor cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe. Semnele radiologice pot fi: - directe - ngroarea peretelui bronic fr modificarea calibrului cii aeriene - ngroarea peretelui bronic cu modificarea calibrului cii aeriene - indirecte - tulburri de ventilaie - modificri de vascularizaie pe teritoriul conex. Sindromul vascular Este tratat la subiectul 21. Sindromul parenchimatos Este definit de totalitatea informaiilor radiografice privitoare la afeciunile neoplazice primitive sau secundare i la afeciunile inflamatorii foarte agresive care n evoluie asociaz caviti. In cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale: - nodulii pulmonari intraparenchimatoi - cavitile intrapulmonare Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt: - dimensiunea - conturul - coninutul opacitii - imaginile radiologice asociate Sindromul mediastinal Este tratat la subiectul 19 BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 54; 87 246. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:83 137; Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 88. 58

Subiectul 12 Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute

Prof. Dr. M. Buruian UMF Tg. Mures n funcie de stadiul de evoluie, modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice. Faze de evoluie: Faza de congestie alveolar - pereii alveolari ngroai - radiografic prezint drept corespondent voalul difuz; Faza de hepatizaie roie - pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros, care treptat ocup alveolele ce nu mai conin aer - radiografic constatm opacitate de intensitate medie;

Alveole normale

Voal

Opacitate

Resorbtie

Faze de evoluie ale pro-cesului acut pneu-monic tipic Faza de hepatizaie cenuie se caracterizeaz prin scderea opacitii n intensitate, precum i scderea edemului alveolar, cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul n ele - radiografic opacitate neomogen, n funcie de gradul de hepatizaie deoarece se trece la faza de resorbie; Faza de resorbie i vindecare complet a procesului cnd dispare edemul alveolar i restul fluid - radiografic se constat treptat transparen pulmonar normal.

68

Fig 3.30. Modaliti de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic : A rezorbie periferic cu aspirarea scizurii orizontale, B compresia scizurii orizontale, C rezorbie de la periferie spre centru, D rezorbie de la centru spre periferie, E rezorbie n tabl de ah, F pneumonie migratorie (distelectatic paravertebral). Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc) vom constata prezena unor procese patologice segmentare i nu lobare. Opacitile segmentare vor fi difereniate de alte afeciuni care dau imagini radiografice asemntoare, dar al cror context clinic de evoluie este particular i caracteristic ; ntre acestea pot fi enumerate : Cancerul pulmonar periferic; Pneumonia bacterian; Pneumonia cazeoas Epituberculoza; Pneumonia cu b. Friedlander; Pneumonia interstiial;

69

Bronhopneumonia pseudo-lobar; Atelectazia prin obstrucie; Infarctul pulmonar; Supuraiile pulmonare; Coleciile lichidiene din mica scizur, marea scizur, marea Cavitate Pleural.

RADIODIAGNOSTICUL PNEUMONIEI ATIPICE (VIROTICE) Radiologic se pun n eviden aspecte extrem de variate, izolate sau asociate : Hiluri mari opace, imprecis conturate; Cordoane opace prin edem i infiltraii peribronho-vasculare, care pleac de la hil spre periferie, mai ales spre baz i posterior; Voalare circumscris a unei zone pulmonare; Desen pulmonar accentuat (prin accentuarea tramei interstiiale) realiznd aspecte n reea, reticulo-nodulare, etc. ; Prezena de cordoane hilare terminate n mciuc (prin atelectazie) - semn de mare valoare diagnostic; Aspectul de evantai n inspir forat prin ndeprtarea cordoa-nelor peribronhovasculare ca i dimunuarea opacitii prin distensie alveolar - semn de importan diagnostic

Bibliografie: M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 71-77 Grainger&AlissonsDiagnostic Radiology, The Respiratory system Churchill

Livingstone,2001, vol I, pg. 377-418 D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003,131-160

70

Subiectul 13 Supuraii bronhopulmonare

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova Sunt afeciuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care intereseaz parenchimul pulmonar, iniial indemn, sau care complic o afeciune bronhopulmonar preexistent. Apariia i evoluia supuraiilor pulmonare este influenat de reactivitatea organismului i prezena unor ageni patogeni cu virulen crescut. Se clasific n: 1. supuraii pulmonare localizate (abcesul) sau difuze; 2. dilataii bronice (broniectazii). Agenii patogeni care determin apariia supuraiilor pulmonare sunt piogeni banali (stafilococ, streptococ, pneumococ) singuri sau asociai cu anaerobi , fusospirili, etc.

Abcesul pulmonar
Este o supuraie circumscris, asociat cu necroz a parenchimului pulmonar. Clasificare: a. primitive apar pe un parenchim indemn, fiind n dependen de prezena unor factori favorizani. Calea de infecie este n general aerian. b. secundare apar prin evoluia nefavorabil i/sau suprainfectarea altor leziuni ale parenchimului pulmonar Originea germenilor: bronic (prin aspiraie), hematogen (n septicemii, embolisn), subdiafragmatic, parietotoracic (traumatic). Anatomie patologic: iniial proces pneumonic exudativ, apoi necroz cu apariia puroiului, vomic urmat de expectoraie purulent i hemoptizii. Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraie purulent crescut, fetid, durere toracic, hemoptizii. Aspect radiologic: n faza de constituire opacitate omogen de tip alveolar cu contur difuz cu topografie segmentar sau plurisegmentar. Nu se evideniaz adenopatii satelite. Localizarea de elecie n segmentele posterioare (DS, LM sau, ALI). Dup vomic aspectul tipic este reprezentat de imaginea hidroaeric cu contur neregulat, cu axul mare de obicei vertical, dispus ntr-o zon de condensare pulmonar. Nivelul de fluid este mobil cu poziia pacientului. Pot apare mici noduli opaci n jurul abcesului. Peretele abcesului este iniial cu contur neregulat, cu apoi se fibrozeaz devenind net Abcesele pulonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi nsoite de un revrsat fluid pleural. Dac abcesul este complet evacuat nu se vizualizeaz nivelul orizontal lichidian. Bronhia de drenaj este frecvent vizibil. Bronhografia poate localiza abcesul i identifica eventualele fistule bronice pericavitare. Diagnostic diferenial se face cu: a. n faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluia poate elucida diagnosticul), cu infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne, maligne, chisturi hidatice. b. Dup vomic: cu caverna bacilar, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul excavat. Prognostic, evoluie, depind de: topografia abcesului (posibiliti de drenaj), existena i natura unei leziuni preexistente, virulena agentului patoge, rezistena organismului. Evoluie favorabil abcesul scade n dimensiuni apoi dispare. Pot rmne sechele fibroase, stelate sau o cavitate steril; Evoluie prelungit cele situate n lobul mediu sau segmantul Fowler. Cronicizare pioscleroz. 71

Complicaii: pneumonii de vecintate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale, broniectazii, empiem. Complicaii la distan abces cerebral, renal, pericardit, amiloidoz.

Supuraii difuze
Reprezint un proces de necroz septic, determinat de germeni anaerobi, ce se ntinde difuz n parenchimul pulmonar. Gangrena pulmonar Se datoreaz florei anaerobe asociat celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni difuze cu focare de necroz septic multiple, avnd evoluie grav. Clinic: debut acut, septic, expectoraie fetid abundent. Anatomopatologic transformarea gangrenoas a parenchimului pulmonar. Aspect radiologic: opacitate intens cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zon extis sau chiar un lob, la nceput omogen care devine apoi neomogen (necroz i eliminarea parenchimului necrozat) i chiar imagini hidroaerice. Pot apare opaciti micronodulare n jur ceea ce reprezint diseminrile piogene. Se nsoete frecvent de revrsat pleural purulent. Localizare mai frecvent n lobul inferior i mediu. Forme clinico-etiologice de supuraii pulmonare 1. Abcese pulmonare bacteriene: a- cu Gram negativi (grave cu evoluie necrozant), b- cu Freindlander (caviti mari anfractuoase cu septuri i nivele hidro-aerice; predominant n lobii superiori, se asociaz cu revrsat pleural purulent, adenopatii, interesare pericardic); evoluie spre cronicizare. c- cu proteus (caviti cu perei groi, condensri periferice care abcedeaz rapid, revrsat pleural asociat; apar la tarai) d- cu E.coli (localizate n lobii inferiori, cu perete subire, empiem frecvent; apar la tarai); e- cu Salmonella (prin aspiraie; se asociaz cu empiem) f- cu stafilococ coexist caviti pline, parial evacuate sau complet evacuate; se asociaz cu revrsat pleural i pneumotorax. 2. Abcese fungice rare. a. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acut periferic, nesegmentar, cu evoluie spre abcedare n ciuda tratamentului, empiem, osteomielit costal, fistule externe. b. Aspergiloza i candidoza de obicei condensri pulmonare care se excaveaz. 3. Abcese parazitare. a. chistul hidatic rupt, suprainfectat imagine hidroaeric cu condensare pneumonic n jur, adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax. b. Amibiaza mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluie spre evacuare. Mai frecvent evolueaz simultan cu leziuni hepatice opacitate bazal dreapt, iar dup vomic imagine hidroaeric i revrsat pleural. 4. Abcese pulmonare secundare apar prin suprainfecie n: a. malformaii pulmonare (sechestraia pulmonar intralobar, chistul bronhogenic), b. neoplasme n cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli murali), metastaze hematogene (mai ales adenocarcinom i sarcom), boala Hodgkin; c. tromboembolii infarct pulmonar imagine cavitar ntr-o opcitate rotund sau triunghiular; dup suprainfecie apare imagine hidroaeric. d. pneumoconioze n blocurile silicotice sau antracozice imagini cavitare cu perete gros, neregulat, cu nivel fluid dup suprainfectare; pot apare adenopatii cu calcificri periferice n coaj de ou. 72

e. Traumatisme chisturi pulmonare supreinfectate, hematoame suprainfectate. Diagnostic pozitiv este facil n cazul aspectului tipic de imagine hidroaeric de dimensiuni acceptabile; este dificil n abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte procese patologice (revrsat fluid,condrensri masive) sau anatomice (paramediastinal, sinusul c-d posterior). Diagnostic diferenial: nainte de vomic este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul. Dup vomic cu toate cavitile pulmonare (cavern, chist hidatic supurat, etc.).

Broniectazia
Reprezint dilataia anormal permanent a uneia sau mai multor bronhii datorit distrugerii esutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecii bronice cronice, retenia secreiilor infectate cu obstrucie bronic. Anatomopatologic apar dilataii bronice mai ales n lobii inferiori i ngrpri pleurale. Clinic se instaleaz tuse cronic cu expectoraie purulent exacerbat de infecii intercurente. Complicaiile sunt legate de infecia bronic pneumonii repetate, supuraii pulmonare, amiloidoz, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC. Clasificarea broniectaziilor: - broniectazii cilindrice calibrul nu se recuce treptat dup fiecare dichotomizare (nu se reduce pe o distan mai mare de 2 cm), aspect de pom desfrunzit. - Broniectazii varicoase lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat, moniliform (afecteaz bronhiile segmentare i subsegmentare), - Broniectazii sacciforme dilataii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine; pot apare nivele hidro-aerice. Aspect radiologic: - uneori aspectul poate fi normal; - opaciti trabeculare bazale (bronhii pline cu secreii) sau nodulare (atelectazii periferice), - hipertransparene circumscrise sau cu nivel fluid (plmn n fagure), - semne de hiperinflaie compensatorie, - opaciti sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensri)n lobii inferiori, mai ales paracardiac. Bronhografia arat: - semne directe creterea diametrului bronic, reducerea sau dispariia ramificaiilor bronice, - semne indirecte vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreie. Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 151-162. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.

73

SUBIECTUL 14 Pneumopatiile difuze cronice Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova Radiografiile pulmonare reprezint o investigaie de baz la aceti pacieni, dei aspectul radiologic este normal n 10-20% din cazurile confirmate. Afeciunile pulmonare difuze apar n diverse circumstane etiologice. Sarcoidoza este o afeciune sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat prin leziuni granulomatoase, care se remit integral sau se vindec cu dezvoltarea unor cicatrici fibroase. Radiografic se evideniaz adenopatii hilare, care tipic sunt bilaterale, simetrice; mai rar sunt afectai ganglionii paratraheal drept i ali ganglioni mediastinali. Rareori nodulii limfatici afectai se pot calcifica. De obicei se remit iar recurenele sunt rare. Nodulii pulmonari sunt mai bine vizualizai la baze, dei sunt mai frecveni n ariile pulmonare medii i, de regul, au dimensiuni reduse (opaciti miliare i micronodulare). Forma macronodular se localizeaz mai des perihilar. La aproximativ o treime din cazuri evolueaz spre fibroz pulmonar, care afecteaz mai frecvent zonele mijlocii i superioare i poate avea diverse aspecte: opaciti liniare fine sau grosiere, aspect reticulo-nodular, infiltrativ sau chistic (caviti, pseudochisturi, bule de emfizem). Rareori apar opaciti liniare bazale, revrsat pleural, pneumotorax spontan, atelectazii segmentare prin stenoze bronice fibroase. Aspirarea sau inhalarea unor substane poate determina obstrucie mecanic i, n funcie de natura lor, grade variate de inflamaie. n sindromul Mendelson (aspirarea masiv de coninut gastric) bronhospasmul intens este urmat de pneumopatie chimic. Radiografic se evideniaz edem pulmonar. Pneumonia lipoidic este determinat de aspiraia de uleiuri minerale. Se evideniaz opaciti mari, intense, pseudotumorale. Aspiraia de hidrocarburi sau parafin determin pneumopatii, de obicei bazale, cu posibil dezvoltare ulterioar de pneumatocele. Inhalarea unor gaze iritante poate determina edem pulmonar, urmat de broniolit obliterant i emfizem. Dup administrarea prelungit de oxigen n concentraii de peste 50% apare edem pulmonar i, ulterior, fibroz interstiial. Alveolitele alergice extrinseci reprezint o reacie granulomatoas inflamatorie alergic pulmonar determinat de inhalarea unor particule de praf cu dimensiuni sub 10 m, ce conin anumite microorganisme sau proteine. Aspectul radiologic depinde de intensitatea expunerii i raportul dintre modificrile inflamatorii i cele fibroase: iniial, opaciti micronodulare diseminate sau aspect n geam mat, arii neregulate de consolidare i linii septale, ulterior opaciti reticulare i nodulare, care pot evolua spre opaciti liniare groase, localizate tipic n ariile pulmonare mijlocii i superioare, iar n stadiile finale, aspect de fagure de miere, chisturi i broniectazii. Colagenozele reprezint un grup de boli care includ numeroase tulburri inflamatorii cronice, autoimune i care, n evoluie, afecteaz plmnii i pleura. n lupusul eritematos sistemic se pot evidenia: revrsat pleural minim, uneori bilateral, cu reducerea amplitudinii micrilor diafragmului, care poate determina atelectazii bazale; condensare neregulat, uneori cu excavare, datorat infeciilor, edemului pulmonar sau infarctului pulmonar; mrirea opacitii cordului prin revrsat pericardic, miocardit sau endocardit. n poliartrita reumatoid pot apare: revrsat pleural uni sau bilateral, care poate evolua spre fibroz, noduli reumatoizi intrapulmonari care se pot excava, leziuni fibroase care se pot hialiniza sau calcifica, alveolit fibrozant cu aspect identic cu cel din alveolita fibrozant criptogenic (opaciti reticulare i nodulare bazale, care uneori evolueaz spre un aspect n fagure de miere) i broniolit obliterant. n sclerodermia difuz apare frecvent fibroz pulmonar, cu evidenierea unor opaciti reticulo-nodulare, care pot progresa spre imagini n fagure de miere, hipertensiune arterial pulmonar, calcificri ganglionare n coaj de ou i, rareori, revrsat pleural. Alte boli ale esutului conjunctiv care afecteaz difuz plmnul sunt: dermatomiozita i polimiozita: fibroz bazal, pneumonie de aspiraie; spondilita anchilopoetic: fibroz apical, frecvent bilateral; sindromul Sjgren: revrsate pleurale, alveolit fibrozant, infecii recurente i pneumopatie interstiial limfocitic; vasculitele sistemice includ: granulomatoza Wegener (mase pulmonare unice sau multiple, cu excavare frecvent, opaciti reticulare sau nodulare, revrsate pleurale mici, pneumotorax, adenopatii hilare sau mediastinale reactive); poliarterita nodoas (noduli pulmonari, opaciti segmentare, uneori tranzitorii, atelectazii, revrsate pleurale mici i fibroz interstiial difuz, edem pulmonar secundar insuficienei cardiace, arii de condensare datorate hemoragiilor); granulomatoza i vasculita alergice (condensri alveolare uneori 74

masive, opaciti reticulare, opaciti date de infarctele pulmonare); vasculita sarcoid necrozant (noduli unici sau multipli, infiltrate, adenopatii hilare); granulomatoza limfomatoid (aspecte nespecifice) i granulomatoza bronhocentric (opaciti unice sau multiple, condensri, atelectazii, caverne sau infiltrat reticulo-nodular). Eozinofilia pulmonar n sindromul Lffler apar arii de condensare prost delimitate, care i schimb localizarea la cteva zile (infiltrat fugace). Este ntlnit n parazitoze i dup administrarea unor medicamente. Acelai aspect radiologic apare i n eozinofilia pulmonar cronic, dar n acest caz modificrile persist mai mult timp. n aceast form poate apare un aspect particular: condensare n band vertical paralel cu peretele toracic. Modificri pulmonare mai apar n: eozinofilia pulmonar tropical, eozinofilia pulmonar astmatic i eozinofilia pulmonar asociat cu vasculite sistemice. Hemoragiile pulmonare i hemosideroza n episoadele acute de hemoragii pulmonare apar arii de condensare prost delimitate, neregulate, care pot conflua i prezint bronhogram aerian. Dup episoade repetate de sngerare poate apare fibroz pulmonar cu aspect reticular sau nodular. La pacienii cu nefrite apar edem pulmonar i pneumonii. Hemosideroza din afeciunile cordului cu presiune atrial stng crescut (stenoza mitral) are aspect distinctiv - opaciti miliare. Pneumopatiile induse de medicamente Pot apare: fibroz pulmonar (opaciti micronodulare diseminate bilateral, uneori confluente), eozinofilie pulmonar, sindrom de detres respiratorie a adultului, broniolit obliterant, edem pulmonar, tromboembolism pulmonar, infecii oportuniste, adenopatii mediastinale i talcoz pulmonar. Amiloidoza n amiloidoza secundar nu se evideniaz modificri radiologice dect dac aceasta este determinat de o afeciune pulmonar. n amiloidoza primar pot apare noduli multipli, care se pot excava sau calcifica, cu dimensiuni variate sau opaciti reticulo-nodulare ori n fagure de miere i, uneori, adenopatii hilare i mediastinale. n formele solitare endobronice pot apare efectele obstruciei: atelectazie, broniectazii distale i infecii. Proteinozele alveolare pot determina aspecte radiologice similare cu cele din edemul pulmonar: mici opaciti acinare, perihilare, bilaterale, care pot conflua. n microlitiaza alveolar apar opaciti foarte mici, intense, diseminate. Fibroza pulmonar Este un proces de metaplazie pulmonar care apare ntr-un teritoriu pulmonar mai mult sau mai puin ntins, ca expresie a evoluiei unui proces exsudativ sau ca urmare a unui proces al esutului de susinere. Exist cazuri n care fibroza pulmonar apare primar. n funcie de elementele structurale pe care le modific, prezint dou forme: mutilant, cu modificarea ntregii structuri pulmonare i sistematizat. Fibrozele mutilante au diverse etiologii i prezint aspecte radiologice care corespund substratului morfologic lezional. Fibrozele cu dimensiuni reduse au aspect stelat, cu prelungiri, sunt intense, coexistnd cu opaciti liniare i n benzi hilipete. Fibrozele mutilante care afecteaz teritorii ntinse (lob, plmn) realizeaz aspectul de fibrotorax (plmn distrus): opacitate intens, neomogen prin prezena bronhogramei aeriene (element de diagnostic diferenial cu atelectazia), care are deseori aspect chistic, n ciorchine, cu caracter retractil (element obligatoriu de diagnostic). Fibroza pulmonar sistematizat reprezint modificarea fibroas a esutului interstiial, cu pstrarea, cel puin n fazele iniiale, a unui aspect normal al arborelui bronic i vascular. Cauzele fibrozelor pulmonare sistematizate sunt multiple: -exogene: inhalarea de pulberi anorganice, de gaze sau vapori iritani, alveolite alergice dup inhalarea de pulberi organice (plmn de fermier, bisinoz, bagasoz etc), iradiere cu radiaii ionizante, inhalarea de vapori grai (lanolin, oleu gomenolat), administrarea unor medicamente; -endogene: forme familiale, facomatoze (scleroza tuberoas Bourneville), boala Sturge Weber, colagenoze, reticuloze (boala Letterer-Siwe, boala Hand Schuller Cristian etc), tromboza venelor pulmonare, sarcoidoza, forme criptogenice acute (fibroz Hamman-Rich) i subacute (fibroza ScaddingWolfard i Kaplan-Sors), limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza tip I. Aspectul radiologic al fibrozei interstiiale nu difer n funcie de cauza determinant. n funcie localizarea procesului fibros se pot realiza mai multe aspecte. Dei sunt ntotdeauna mixte, prezint o localizare predominant. 75

a. Fibrozele alveolare se caracterizeaz prin prezena unor mici granulaii fibroase pe pereii alveolari; nu au expresie radiologic. b. Fibrozele pleuro-septale care apar pe seama esutului conjunctiv subpleural i interstiial pulmonar. Radiologic se evideniaz opaciti cu caracter fibros (intensitate mare, contur net, retractile), dispuse n band de-a lungul grilajului costal sau diafragmului, cu prelungiri liniare i n benzi hilipete. c. Fibroza peribronhovascular intereseaz predominant tecile peribronhovasculare cu esutul conjunctiv respectiv, afectnd bronhiile pn la gradul 10. Radiologic se constat: desen interstiial vizibil, cu contur net i opaciti micronodulare, intens opace, localizate de-a lungul vaselor (granuloame fibroase), precum i creterea dimensiunilor i opacitii hilurilor ca rezultat al fibrozei esutului conjunctiv perihilar i al hipertoniei n mica circulaie. d. Fibroza interstiial difuz reprezint o modificare fibroas a septurilor alveolare n care predomin reticulina, localizat n principal n peretele alveolar i secundar n septurile conjunctive. Exist o discrepan ntre modificrile funcionale foarte importante i aspectul radiologic uneori discret, ceea ce difereniaz aceast form de cea peribronhovascular. Reid a descris evoluia fibrozei interstiiale difuze n 5 stadii: Stadiul I modificri limitate la pereii alveolari; nu are expresie radiologic. Stadiul II alveolele au perei ngroai i conin exsudat; radiologic apar modificri progresive: opaciti reticulare i areolare n mantaua pulmonar, mai nti n cmpurile mijlocii, cu extindere spre vrfuri i baze, apoi opaciti miliare, localizate n aceleai zone. Stadiul III arhitectura plmnului ncepe s dispar; radiologic se evideniaz opaciti areolare i reticulare mai grosolane i opaciti nodulare cu caractere fibroase, diseminate uni- sau bilateral, la care se adaug modificrile corespunztoare fibrozei peribronhovasculare i pleuroseptale. Stadiul IV arhitectura pulmonar normal este nlocuit de esut fibros; radiologic apar opaciti macronodulare, neregulate, intense, cu prelungiri. Stadiul V plmnul este transformat n caviti chistice; radiologic se evideniaz aspectul de fagure de miere, cu imagini de hipertransparen rotunde i poligonale cu diametre de 1-2 cm, bine conturate, situate n manta printre opaciti fibroase mari, creterea calibrului i netitii ramurilor arteriale din manta i, pe msur ce fibroza avanseaz, aspect amputat al hilurilor pulmonare. Diagnosticul de fibroz pulmonar se face pe baza caracterului ireversibil al modificrilor (examene radiologice succesive). BOALA VASCULAR PULMONAR Ansamblu de semne care traduc o anomalie vascular localizat sau difuz. Modificri de calibru: 1. Mrire localizat a calibrului - cretere a debitului sau presiunii: anevrism arterial pulmonar, fistul arterio-venoas pulmonar, anomalie a unei artere sistemice (sechestraie). 2. Creterea generalizat a calibrului - cretere global a debitului: unturi stnga-dreapta, defect septal interatrial, defect septal interventricular 3. Diminuarea localizat sau generalizat a calibrului. Se traduce printr-o hipertransparen pulmonar. Poate fi vorba de: obstrucie vascular (congenital atrezie; secundar embolie), reducerea patului capilar sau distrugerea sa prin hiperpresiune alveolar (Mac Leod sau emfizem), fenomen secundar unei creteri a presiunii intrapleurale (pneumotorax). 4. Creterea calibrului arterelor pulmonare proximale, asociate unei diminuri a calibrului arterelor distale hipertensiunii arteriale pulmonare; bronhopneumopatii cronice obstructive, unturi stngadreapta vechi; stenoz mitral veche 5. Redistribuia este modificarea repartiiei vasculare pulmonare normale. ETIOLOGIA SINDROAMELOR VASCULARE 1. Hipovascularizaie pulmonar unilateral sau localizat a. Origine vascular primitiv: agenezie pulmonar; atrezia unui ram al arterei pulmonare; embolie; cardiopatii congenitale cu ngustare localizat a cii pulmonare b. Origine vascular secundar unei hiperpresiuni alveolare: emfizem obstructiv prin obstacol pe marile trunchiuri bronice, prin polistenoza distal (Mac Leod), emfizem distrofic, hiperaeraie de compensaie 76

2. Hipovascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale cu stenoz orificial sau troncular a arterei pulmonare 3. Hipervascularizaie pulmonar localizat: varice pulmonare, anevrisme arteriale, anevrisme arteriovenoase, obstrucie arterial contralateral (embolie sau atrezie) 4. Hipervascularizaie pulmonar generalizat: cardiopatii congenitale (unturi stg-dr) 5. Hipervascularizaie pulmonar central cu hipovascularizaie periferic: HTAP cu origine cardiac (stenoz mitral, unturi vechi) i origine pulmonar. Embolia pulmonar: cea mai frecvent boal vascular pulmonar; afecteaz bolnavi cu patologie medical sau chirurgical, subieci purttori ai unei afeciuni cardiace sau nu. Se disting dou tipuri de embolie pulmonar: 1. Embolia marilor trunchiuri: imaginea radiologic este adesea normal; rar se observ semnul Westermark: hipertransparen (prin hipovascularizaie); amputarea unei arterei pulmonare; ascensionarea cupolei diafragmatice. 2. Embolia periferic: imaginea radiologic poate fi de asemenea normal. Embolia poate antrena un infarct: opacitate: de tip alveolar; periferic, tangent la pleur; acompaniat de un mic epanament pleural; cteodat medio-toracic, acolat la o scizur. Opacitatea regreseaz obinuit lent, concentric, disprnd total sau lsnd ca sechele opaciti liniare asemntoare atelectaziei plane. Complicaii: necroza, infecia, excavarea. Embolia poate fi mascat de un edem pulmonar acut (la cardiaci). Diagnosticul este dificil, cteodat pus pe o cardiomegalie brusc.Un infarct postembolic trebuie suspectat n faa oricrei opaciti pulmonare periferice acompaniat de o reacie pleural i care nu cedeaz la antibiotice A. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL PULMONAR Hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) poate fi definit arbitrar ca presiunea sistolic n circulaia pulmonar peste 30mmHg (4KPa). Se distinge: - HTAP post capilar sau pasiv consecutiv creterii presiunii pulmonare cu originea cardiac stng sau venoas pulmonar. - HTAP precapilar - hiperchinetic consecutiv unei mriri a fluxului arterial pulmonar - obstructiv secundar unei obstrucii a arterelor pulmonare - restrictiv reducerea patului vascular n afeciunile pulmonare, pleurale sau parietale. - vasoconstrictiv secundar unei reacii funcionale a vaselor pulmonare - primitiv la care mecanismul e necunoscut HTAP SECUNDAR Etiopatogenie 1. Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar - vasoconstricia hipoxemia de orice cauz Hipoxia reprezint factorul principal, dac nu unicul responsabil de HTAP n bronita cronic, boli infiltrative pulmonare de cauze diverse , cifoscolioze, sindromul obezitate-hipoventilaie, obstrucia cilor aeriene superioare, boli neuromusculare, la cei care triesc la mare altitudine. - acidoza - distrugerea vaselor rezeciile pulmonare, emfizemul pulmonar, vascularitele, fibroza pulmonar, colagenozele (SD,LES, PR) - obstruarea vaselor tromboembolism pulmonar, schistosomiaza, stenoze de artere pulmonare 2. Creterea presiunii venoase pulmonare HTAP pasiv Origine cardiac: pericardita constrictiv; IVS congestiv sau restrictiv; stenoza mitral; mixomul atrial stng; Origine venoas pulmonar: stenoze congenitale; boala veno-ocluziv pulmonar; tumori mediastinale Radiologic: n fazele iniiale hiluri mrite, cu circulaie vizibil pn la periferie n special la nivelul lobilor superiori. Edemul interstiial: linii Kerley B sau linii Kerley A. Liniile Kerley apar mai frecvent dac presiunea din atriul stng depete 20mmHg. Uneori se evideniaz bine scizura orizontal; reacii pleurale nchistate. IVS este etiologia cea mai frecvent. HTAP apare dup o evoluie de mai muli ani i apariia sa amelioreaz semnele radiologice de staz (linii Kerley, edem pulmonar) n msura n care apare un baraj precapilar. Apariia hipertensiunii pulmonare arteriale determin o clarificare a cmpurilor pulmonare, prelungirile din hil se ntrerup brusc, spaiul interhilocardiac devine liber, circulaia periferic 77

srac, trunchiul arterei pulmonare este dilatat i proeminent n partea superioar a arcului mijlociu stng. Formele cu evoluie ndelungat (stenozele mitrale) realizeaz aspectul de hemosideroz pulmonar. 3. Creterea fluxului sanguin pulmonar HTAP hiperchinetic unturile intracardiace congenitale stnga-dreapta: DSV, PCA determin HTAP de la natere, prin transmiterea direct a presiunii arteriale sistemice i fluxului sanguin n circulaia pulmonar (unturi post-tricuspid); DSA- unturile pretricuspid produc HTAP la adolesceni i adulii tineri prin efectul fluxului sanguin excesiv, prelungit asupra vascularizaiei pulmonare. Dac presiunea arterial pulmonar crete rapid sau la valori foarte mari, poate determina necroza fibrinoid ntins a arterelor pulmonare mici. Aceast form de boal vascular pulmonar hipertensiv, denumit arteriopatie pulmonar plexogenic este caracteristic HTAP din unturile cardiace congenitale, dar poate apare i n HTAP primar, i rareori n ciroza hepatic i tromboza venei porte. 4. Creterea vscozitii sanguine policitemia 5. Diverse: ciroza hepatic; abuzul de droguri intravenos; ingestia de aminorex fumarat Modificrile radiologice depind de cauza HTAP: HTAP produs prin creterea debitului n circulaia pulmonar (unturi intracardiace congenitale stg-dr): ncrcarea pulmonar global predominant hilar cu diametrul arterei pulmonare drepte peste 20mm; egalizarea apico-bazal a vascularizaiei Modificri radiologice n HTAP prin rezisten vascular crescut (rezecii pulmonare, emfizemul pulmonar, fibroza pulmonar, vascularitele, colagenozele): vase dilatate n hil, bine conturate; hil amputat, plmn hipertransparent contrastnd cu hilurile ncrcate; bombarea trunchiului arterei pulmonare. HTAP provocat prin microembolii repetate: imagini vasculare extinse pn la ramurile mici periferice (imagine n pnz de pianjen); lrgirea conului AP i a conturului VD; pulsaii hilare. Cnd HTAP evolueaz spre insuficien cardiac dreapt se observ semne radiologice de hipertrofie, apoi dilatare a VD i AD HTAP PRIMITIV Este o boal rar, de etiologie necunoscut, caracterizat prin ngustarea difuz a arteriolelor pulmonare, urmat de creterea presiunii arteriale pulmonare. Presiuni stngi normale i absena leziunilor ocluzive ale arterelor pulmonare. Radiografia pulmonar evideniaz creterea calibrului arterelor pulmonare n hil i accentuarea transparenei cmpurilor pulmonare; HVD i dialaie AD. Radioscopie: pulsaii exagerate ale ramurilor secundare pulmonare, reflectnd o cretere n presiunea pulmonar arterial. n contrast cu hiperemia cmpurilor pulmonare la pacienii cu unt stnga-dreapta, oligemia este notat n aceste regiuni la pacienii cu HTAP. S-a sugerat c supravieuirea n HTAP este invers proporional cu mrimea AP principale o sugestie rezonabil deoarece aceasta din urm este corelat cu mrimea presiunii arteriale pulmonare. B. Patologia arterial pulmonar 1. Malformaii arterio-venoasecomunicri arterio-venoase congenitale; localizate n 70% din cazuri i afectnd preferenial lobii inferiori; un singur pedicul arterial alimenteaz obinuit malformaia; MAV pot fi multiple n teleangiectazia congenital Rendu Osler. 2. Fistule arterio-venoase pulmonare sunt comunicri arterio-venoase dobndite; pot fi unice sau multiple; cauze: traumatisme, parazitoze, metastazele din cancerul tiroidian. 3. Anevrismele arteriale pulmonare: sunt dilataii fuziforme sau saculare (anevrisme) ale arterelor pulmonare complicate cu o stenoz orificial pulmonar. Frecvent punga anevrismal rezult dintr-o soluie de continuitate a peretelui vascular cu extravazare focal a sngelui coninut printr-un esut perivascular (fals anevrism). Radiografia: una sau mai multe opaciti nodulare. CT i IRM permit un diagnostic precis. 4. Stenoze arteriale pulmonare: congenitale (unice sau multiple), dobndite: panarterita inflamatorie Takayasu, fibroza mediastinal. C. Patologie venoas pulmonar 1. ntoarcerea venoas pulmonar anormal: sngele venos pulmonar se dreneaz n urechiua dr; poate fi izolat sau asociatnunei malformaiin cardiace 2. Varicele pulmonare se ntlnesc n malformaii complexe aortice sau pulmonare 3. Altele: agenezii i hipoplazii ale venelor pulmonare, tromboze venoase secundare (tumori, mediastinite, traumatisme, stri septice) 78

Bibliografie 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 231-242. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 237-239; pg. 287-290.

Diagnosticul radiologic al bolilor profesionale pulmonare Bolile profesionale pulmonare sunt afeciuni care apar n cursul unor activiti profesionale. Ele se produc prin: 1. inhalarea prelungit a unor pulberi anorganice (pneumoconioze); 2. inhalarea unor pulberi care conin anumite microorganisme sau proteine care determin alveolite alergice extrinseci (plmnul de fermier, boala cresctorilor de porumbei, boala cultivatorilor de ciuperci, bagasoza); 3. inhalarea de lichide toxice n stare de dispersie fin (pneumonefeloze); 4. inhalarea gazelor degajate de silozuri (boala silozurilor); 5. inhalarea accidental a unor gaze toxice (pneumoatmoze). 1.Pneumoconiozele Sunt consecina acumulrii n plmn de substane solide sub form de praf. Reaciile pulmonare depind de natura chimic (particule inerte i particule citotoxice), dimensiunile i concentraia particulelor de praf, de durata expunerii i de sensibilitatea individual. n funcie de tipul de leziuni anatomo-patologice i de natura particulelor anorganice inhalate se clasific n pneumoconioze: sclerogene, de suprancrcare, cu prafuri mixte i caracterizate printr-o fibroz intens difuz. Pneumoconioze sclerogene. Silicoza Este o pneumoconioz produs prin inhalarea prelungit a pulberilor fin dispersate de bioxid de siliciu, cu diametre ntre 0,5 i 5 , n concentraie de minim 5 mg/m aer. Expunerea profesional se realizeaz n: industria minier, carierele de materiale silicoase, construciile n roci silicoase, industria metalurgic, industria materialelor refractare, industria porelanului, faianei etc. Anatomo-patologic leziunea caracteristic o reprezint nodulul silicotic. Patogenia silicozei nu este suficient elucidat. Exist mai multe teorii: mecanic, inflamatorie, piezoelectric, chimiotoxic i imunologic. Aspect clinic: muli ani bolnavii sunt asimptomatici, apoi prezint dispnee de efort, care devine cu timpul permanent, ulterior apar dureri toracice, bronite repetate, hipertensiune pulmonar, iar n final se ajunge la cord pulmonar. Evoluia este de obicei lent, leziunile putnd s progreseze i dup ncetarea expunerii. Testele funcionale pulmonare sunt nemodificate n primul stadiu. Apoi insuficiena respiratorie poate fi de tip obstructiv sau restrictiv sau o combinaie a acestora. Aspectul radiologic n general este necesar o expunere ndelungat (de circa 10-20 de ani) pn la apariia semnelor radiologice, dar debutul poate fi i mai rapid. Examenul radiologic depisteaz afeciunea, stabilete diagnosticul i precizeaz stadiul evolutiv. Silicoza se caracterizeaz prin leziuni multiple, bilaterale i simetrice, ce se extind lent n ambele arii pulmonare, cu predilecie pentru etajele mijlocii, asociate cu hipertrofii accentuate ale ganglionilor traheo-bronici. Clasificarea radiologic a silicozei (dup Biroul Internaional al Muncii - Geneva): - Suspiciunea de silicoz: hiluri pulmonare cu dimensiuni i intensitate crescute, cu contururi distincte, accentuarea desenului vascular, prezena unei reticulaii cu ochiuri poligonale sau rotunde de 25 mm, localizat n etajele mijlocii ale ariilor pulmonare. Dac se adaug liniile Kerley A i B diagnosticul de silicoz poate fi susinut chiar n absena nodulilor (Fraser). - Stadiul I: la modificrile anterioare se adaug opaciti punctiforme sau micronodulare cu limite nete, de intensitate redus, decelabile n etajele mijlocii ale cmpurilor pulmonare, mai nti n dreapta. - Stadiul II: creterea numrului, dimensiunilor (pn la 5 mm) i intensitii opacitilor nodulare, care pot ocupa aproape n ntregime ariile pulmonare, cu excepia vrfurilor i zonelor bazale externe; hiluri amputate. 79

- Stadiul III (pseudotumoral): opacitile au tendin la confluare, realiznd aspecte pseudotumorale, care apar mai nti n zona subclavicular extern dreapt, cresc cu timpul n dimensiuni i n intensitate, se pot excava (necroze ischemice, tuberculoz supraadugat); hiluri foarte mari, neomogene, tracionate apical; ngrori pleurale; broniectazii; calcificri ale ganglionilor hilari i mediastinali n coaj de ou. Forme radio-clinice: silicoza cu fibroz masiv progresiv; silicoza cu evoluie rapid (supraadugarea frecvent a tuberculozei); silicoza cu evoluie ntruiat (uneori dup prsirea mediului silicogen); sindromul Caplan-Colinet (asocierea cu poliartrita reumatoid noduli multipli, inteni, bine delimitai, cu dimensiuni de 0,5-5 cm, pe fond pneumoconiotic discret micronodular). Complicaiile silicozei: afeciuni bronice (bronit cronic, broniectazii); emfizem obstructiv (bulos n stadiile avansate, complicat cu pneumotorax spontan); tuberculoza pulmonar (n peste 50% din cazuri; diagnostic radiologic dificil); complicaii pleurale (scizurite, pahipleurite bazale, epanamente pleurale); cord pulmonar cronic. Diagnostic pozitiv: expunere la pulberi coninnd bioxid de siliciu, radiografie pulmonar, examen clinic complet. Diagnostic diferenial radiologic: alte pneumoconioze (tipul de expunere profesional); plmnul de staz (aspectul hilurilor, absena expunerii); carcinomatoza miliar i limfangita carcinomatoas (existena unui cancer primar, noduli mai frecveni la baze, evoluie rapid); tuberculoza pulmonar (localizarea n 1/3 superioar, asimetria, prezena calcificrilor, leziuni de vrste diferite n aceeai zon, examene de laborator); sarcoidoza pulmonar n formele mediastino-pulmonare (absena expunerii, leziuni osoase, cutanate, reacia Kweim pozitiv); micozele pulmonare; sifilisul pulmonar; unele colagenoze. Pneumoconioze cu prafuri mixte sau silicoze mixte Sunt produse de inhalarea i acumularea intrapulmonar de prafuri constituite dintr-un amestec n proporii variabile de particule de siliciu liber, silicai i particule inerte (hidroxid de fier, crbune, hematit). Leziunile sunt cu att mai fibrozante i evolutive cu ct cantitatea de siliciu liber este mai mare. Silicoantracoza este ntlnit la muncitorii care foreaz rocile n minele de crbune. Leziunile pulmonare sunt reprezentate de fibroza nodular. Silicoantracosideroza apare la minerii din minele de crbune i cele de fier, muncitorii care lucreaz n grafit i cei din turntorii. Aspectul radiologic este similar cu cel din silicoz. Alte silicoze mixte se ntlnesc la muncitorii din industria ceramic, pietrelor refractare i de mic. Aspectul lor radiologic i evoluia sunt similare cu cele din silicoz. Pneumoconioze de suprancrcare cu particule inerte Pneumoconiozele determinate de prafuri minerale sau metalice inerte biologic sunt caracterizate prin semne clinice i modificri funcionale (obstructive)absente sau minime. Antracoza este o pneumoconioz benign, ntlnit foarte frecvent la muncitorii din minele de crbune, cu evoluie foarte lent, caracterizat radiologic prin noduli fini, cu apariie tardiv. Sideroza apare dup expunere prelungit la oxid de fier i se caracterizeaz prin opaciti reticulare i nodulare care dispar dup ncetarea expunerii. Mai frecvent sunt siderosilicoze, situaie n care poate apare fibroza pulmonar. Zincoza apare la muncitorii care manevreaz zincul. Baritoza este determinat de inhalarea prafurilor de barit. Se pot constata opaciti intense, diseminate, care pot regresa dup ncetarea expunerii. Bauxitoza (aluminoza) are o perioad de laten de mai muli ani; apare dup expunere la aerosoli de aluminiu Radiologic, se evideniaz iniial aspect fin granular n ariile pulmonare superioare, apoi aspect de reea cu ochiuri inegale iar n stadiile finale, fibroz. Stanoza este determinat de inhalarea de oxid de staniu; se pot evidenia opaciti punctiforme, intense, diseminate. Pneumoconiozele cu fibroz intens i difuz Silicatozele sunt pneumoconioze produse prin inhalarea prafurilor de silicai: talc, caolin, azbest, mic, adesea n asociere cu siliciu liber. Caolinoza este produs prin inhalarea silicailor de aluminiu, potasiu i magneziu. Talcoza apare prin inhalarea pulberii de talc (muncitorii din minele de talc, industria cauciucului, a produselor farmaceutice i cosmetice). Radiologic apar: fibroz difuz i scderea transparenei pulmonare n ariile mijlocii i inferioare, cu predilecie pentru partea dreapt, opaciti nodulare n o treime din cazuri i, n 6% din cazuri plci de intensitate calcar la periferia plmnului, la baze i de-a lungul siluetei cardiace. Azbestoza este determinat de inhalarea de prafuri de azbest i apare la muncitorii din industria de textile ignifuge, izolaii termice i fonice etc. Manifestrile patologice apar ntre 10 i 14 ani de la 80

nceputul expunerii. Azbestul produce: fibroz pulmonar difuz, cancer pulmonar, ngrori pleurale i calcificri pleurale n placarde (ambele bilaterale i mai accentuate bazal) i mezotelioame pleurale. Modificrile radiologice pot fi mprite n trei stadii: - reticulare fin predominant n etajele inferioare i aspect de sticl pisat; - aspect de fagure de miere, noduli, tergerea conturului cordului; modificrile se accentueaz i cuprind i restul cmpului pulmonar. Expunerea prelungit la azbest (cel puin 20 de ani) crete semnificativ riscul apariiei carcinoamelor bronhopulmonare (cu celule mici sau anaplastic), bronhioloalveolare i, n special, a mezotelioamelor pleurale. Berilioza este produs prin inhalarea de beriliu sau silicat de aluminiu i beriliu i realizeaz o fibrogranulomatoz de tip sarcoid. Intoxicaia acut determin leziuni de tipul pneumoniei (opaciti mari, de intensitate redus, n etajele mijlocii i inferioare) iar n intoxicaia cronic se evideniaz iniial opaciti de tip miliar, apoi desen reticular (mai marcat n etajele medii i inferioare), iar tardiv confluarea nodulilor miliari, formnd noduli de circa 5 mm; hipertrofia ganglionilor hilari. 2.Boli profesionale pulmonare determinate de inhalarea unor pulberi organice Bisinoza, dat de inhalarea de pulberi vegetale rezultate la prelucrarea bumbacului, determin modificri de bronit cronic, fibroz pulmonar, emfizem compensator. Bagasoza apare la muncitorii de pe plantaii i din industria trestiei de zahr. Radiologic: la nceput opacifiere de tip bronhopneumonic, care poate regresa sau evolua spre fibroz pulmonar, nsoit de bronit cronic, uneori broniectazii, emfizem pulmonar. 3.Pneumonefelozele sunt produse prin inhalarea de lichide toxice n stare de dispersie fin (industria chimic i frigorific, metalurgie, industria rinilor sintetice, ngrmintelor chimice, rafinrii petrolului, vopsitorie, sudur etc). Radiologic, n stadiile incipiente apar zone de voalare, noduli miliari, emfizem lobar sau lobular, atelectazii segmentare, liniare sau n mozaic, predominant la baze, iar n cele avansate fibroz pulmonar difuz. 4. Boala silozurilor apare la muncitorii care inhaleaz gaze degajate din silozuri. Debutul poate fi scurt (ore zile). Radiologic se evideniaz desen peribronhovascular vizibil, opaciti micronodulare multiple, diseminate bilateral. 5. Pneumoatmozele sunt provocate de inhalaia de gaze toxice. n formele grave (inhalare accidental) moartea survine rapid. n formele de gravitate medie se evideniaz opacitate neomogen (de tip bronhopneumonic) sau omogen, emfizem compensator; se pot aduga supuraii pulmonare. Poate evolua spre vindecare, spre apariia de cicatrici scleroase sau sechele (bronite, broniectazii, pneumonii cronice, abcese pulmonare cronice, pioscleroz, emfizem). n formele cu evoluie ndelungat se pot aduga opaciti micronodulare.

Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 204-215. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 189-195.

81

SUBIECTUL 15 RADIODIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE Prof. Dr. A. Bondari UMF Craiova Tuberculoza pulmonar Afeciune caracterizat prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase i productiv-fibroase determinat de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar. Poarta de intrare a infeciei este n marea majoritate a cazurilor, aerian. Manifestrile radiologice ofer aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care survin pe parcursul evoluiei bolii. Ciclul infeciei tuberculoase are dou etape distincte: - infecia primar caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon), limfangit i adenopatie; - infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu potenial ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniial ) i care debuteaz sub forma diferitelor tipuri de infiltrate. Procesul patologic ncepe prin alterri tisulare inaparente. n caz de evoluie nefavorabil se produce hiperemie local ce poate duce la formarea unui exudat seros iniial, iar ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua. Contactul bacilului Koch esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plmnului: proliferative, exudative, cazeoase i fibroase. Leziunea proliferativ prezena nodulului epiteloid care se dezvolt oriunde n plmn: septuri alveolare, peribronic, interlobar, perivascular i subpleural. Nodulii pot conflua, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica sau se pot fibroza. Leziunea exudativ caracteristic ftiziei, fiind favorizat de reeaua vascular dens i vecintatea cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul. Evoluia poate fi spre resorbie, fibrozare / cazeificare, ulcerare. Leziunea cazeoas mas de necroz se poate deshidrata, fibroza n caz de evoluie favorabil sau, dimpotriv, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu apariia cavernei. Leziunea fibroas apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului conjuctiv la agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroas determin alterri structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, scizurale. n orice moment, oricare leziune tuberculoas poate evolua pe cont propriu n sens favorabil sau nefavorabil. Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; fibrozare; calcificare; Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea coninutului i diseminare n vecintate. TUBERCULOZA PULMONAR PRIMAR (primoinfecia tuberculoas) Prezena complexului primar tuberculos Ranke, format din trei elemente distincte: 1. Afectul primar nodulul Ghon reprezint leziunea princeps din parenchimul pulmonar = conglomerat de foliculi tuberculoi nconjurai de macrofage i celule epiteloide. Aspect Rx: opacitate de obicei unic ( 90% din cazuri ) sau multipl localizat n 75% de aceeai parte, n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent n dreapta, cu dimensiuni de la civa mm la 2-3 cm; form rotund ovalar, intensitate submediastinal, foarte slab, structur omogen. Uneori poate s nu se evidenieze radiografic datorit dimensiunilor mult prea mici, intensitii mult prea reduse sau mascrii acestuia de ctre elemente anatomice normale ( coaste, mediastin ) sau leziuni asociate ( pleurezie, leziuni pneumonice ); Posibilitile de evoluie ale afectului primar sunt:

82

Evoluie favorabil: a. Restitutio ad integrum scderea dimensiunilor i a intensitii acestuia pn la dispariia complet. b. Deshidratare i impregnare calcar scderea dimensiunilor i creterea intensitii (fr potenial ftiziogen); Evoluie nefavorabil: Congestie perifocal opacitatea afectului primar crete n dimensiuni i n intensitate, se poate ulcera cu evacuarea coninutului su i apariia cavernei primare. Aceast cavern primar se nsoete ntotdeauna de adenopatie. Radiologic se traduce prin prezena unei imagini de hipertransparen circumscris cu contur fin situat n 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut. 2. Limfangita radiologic: opaciti lineare fine, neregulate de intensitate slab, cu contururi terse ce leag afectul primar de hil. 3. Adenopatia traheo-bronic element indispensabil al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al primoinfeciei tuberculoase (25% din cazuri). Localizat la nivelul hilului, de aceeai parte cu afectul primar sau contralateral (30%), sau cu alte localizri (paratraheal, la nivelul bifurcaiei, etc. ). Radiologic: opacitate hilar policiclic, uni- sau bilateral, de intensitate medie, structur omogen. Este elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i totodat cel mai evocator. Cele trei elemente realizeaz un aspect de halter , aspect care se constitue mai rar; de obicei se pot observa adenopatia i afectul care realizeaz complexul primar bipolar. Posibiliti evolutive ale adenopatiei: Favorabil: Regresiune scderea dimensiunilor adenopatiei pn la dispariie; uneori depuneri calcare micronodulare (aspectul de mur) proiectat n hil. Nefavorabil: aspect pseudotumoral creterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior apare o periadenit bacilar dat de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionar interesnd parenchimul i interstiiul din jur. Radiologic: adenopatia crete n dimensiuni contururile devin difuze. Pot apare modificri ale lumenului bronic: compresie dat de masa ganglionar, leziuni parietale endosau exobronice. n aceast etap poate apare pleurezie mediastinal sau la nivelul marii caviti pleurale. Fistulizarea cea mai grav complicaie, poate fi:-a. gangliobronic( eliminarea cazeumului prin lumenul unei bronhii n teritoriul aerat de aceasta). Radiologic se evideniaz opaciti micronodulare de intensitate mic, cu contururi terse la nivelul unui segment, lob, etc. b. gangliovascular. Fistulizarea ganglionar ntr-un ram de calibru mare poate produce hemoragie masiv iar ntr-un ram arterial de calibru mic duce la diseminarea hematogen a cazeumului cu apariia tabloului de miliar sau granulie. Radiologic se evideniaz opaciti micronodulare, de intensitate foarte slab, diseminate n ambele arii pulmonare cu dispoziie strict simetric, imagine n oglind, mai evidente n superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vrfuri, mai puin numeroase la nivelul bazelor. Dac evoluia este nefavorabil n continuare pot apare cavernule mici imagini cavitare. Sechelele tuberculozei primare Calcificri parenchimatoase i ganglionare; scleroze pulmonare sistematizate; scizurite, simfize, ngrori pleurale; Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare ) cu potenial ftiziogen. 1. Focarele apicale postprimare nodulii Simon Abricosov sunt cei mai frecveni, prezint potenial ftiziogen. Radiologic: opaciti micronodulare, situate apical, de intensitate calcar, n numr de 5 pn la 20, cu potenial ftiziogen variabil, invers proporional cu intensitatea lor. 2. Focarele de tip Aschoff Puhl aspect asemntor cu cei Simon Abricosov. 3. Focarele de tip iniial nodulii Malmros Hedval cu potenial ftiziogen , dup unii autori, de 100%. Radiologic: opaciti micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea prilor moi localizate apical. Aceste focare apicale iau natere n tuberculoza pulmonar primar prin diseminri hematogene paucibacilare. Potenialul global al acestor noduli este de aproximativ 25%; aceste nsmnri paucibacilare reprezint veriga de legtur ntre tuberculoza primar i cea secundar. 83

TUBERCULOZA SECUNDAR ( FTIZIA ) Tuberculoza secundar se datoreaz reactivrii focarelor apicale postprimare ale tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut. Ftizia apare de obicei la adolesceni i adulii tineri existnd un interval liber de timp ntre prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase. Ftizia se caracterizeaz anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ - cazeoase i productiv fibroase cu evoluie cronic de tip ondulant cu perioade de acalmie i exacerbri. Debuteaz sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce: a. Infiltratul rotund Assman radiologic: opacitate rotund de obicei unic, rar dubl, localizat subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structur omogen, net conturat de intensitate redus. Uneori n parenchimul din jur se pot vizualiza cteva opaciti micronodulare noduli Simon cu prognostic mai sever. b. Infiltratul neomogen Redeker - radiologic: conglomerat obinut prin confluena mai multor opaciti de dimensiuni i intensiti diferite situate subclavicular cu contururi foarte terse i aspecte de nebuloas astral. c. Infiltratul de tip pneumonic opacitate de tip pneumonic localizat segmentar care nu se difereniaz de o pneumonie dect pe baza evoluiei clinice sub tratament. d. Infiltratul bronholobular Hernheiser conglomerat de opaciti de 1- 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment. Posibiliti evolutive ale infiltratelor: Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; deshidratare urmat de fibrozare (radiologic: opaciti n benzi care persist toat viaa); impregnare calcar (radiologic: conglomerat de opaciti calcare). Nefavorabil: instalarea ftiziei n faze tot mai avansate de boal care realizeaz un tablou radiologic polimorf realizat de asocierea n proporii i etape diferite a celor trei tipuri de leziuni: nodulul, banda de fibroz i cavern. Coninutul infiltratului se poate lichefia i elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic se prezint sub forma unor opaciti n benzi ce leag infiltratul de hil. Acestea sunt de intensitate slab n prima etap (date de pereii bronhiilor de drenaj). n fazele avansate aceste opaciti liniare devin mai intense i capt caracter retractil datorit sclerozrii pereilor bronici. n timpul eliminrii infiltratul devine intens neomogen n prima etap prin apariia unor zone de hipertransparen n interiorul lui, (caverna de gradul I sau recent) care nu are perete propriu. Aspectul de plmn mncat de molii sau de miez de pine. ntr-o faz ulterioar, caverna recent i formeaz un perete propriu care este cu att mai gros, mai puin intens i cu conturul extern mai ters cu ct este mai recent (caverna de gradul II). n timpul eliminrii coninutului infiltratului se poate produce o nsmnare bronhogen care radiologic se traduce prin prezena unor opaciti micronodulare, de intensitate redus, cu contururi terse i marcat tendin la confluare. Aceti noduli denumii Simon (sunt diferii de nodulii Simon-Abricosov), prin confluarea lor formeaz opaciti nodulare. Fiecare din aceste opaciti nodulare poate avea o evoluie nefavorabil pe cont propriu asemntoare infiltratelor cu cazeificare, eliminare, diseminare bronhogen .a.m.d. n timpul evoluiilor nodulilor nou aprui, caverna de gradul II i subiaz peretele, se transform n cavern de gradul III cu perete fibrozat i elasticitate redus. Tuberculomul. Rezult din cazeificarea infiltratului precoce, coninutul acestuia se nchisteaz i nu se mai elimin. Radiologic opacitatea infiltratului i diminueaz dimensiunile, capt contururi mai nete, iar decelarea unor microopaciti calcare n interiorul ei (20%) din cazuri constituie un semn patognomonic. Forme de ftizie: sunt determinate i denumite n funcie de preponderena a uneia sau a mai multor leziuni elementare (noduli, band de fibroz, cavern). Astfel putem distinge o ftizie fibrocavitar, o form fibronodular etc.

84

a. Ftizia fibrocazeoas cu evoluie acut (ftizia galopant) se nsoete frecvent de complicaii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminri micronodulare masive cu afectare bilateral frevcvent. b. Forma fibroas domin leziunile fibroase, leziunile cavitare i nodulii sunt rari. Are o evoluie mai lent, n cadrul acestei forme descriindu-se trei entiti anatomo-radiologice: 1. fibroze nodulare radiologic: opaciti nodulare care coexist cu opaciti n benzi date de procesul de fibroz; 2. fibroze difuze sistematizate radiologic: printre opacitile liniare date de fibroz apar zone de transparen crescut date de prezena unor bule de emfizem sau a broniectaziilor, 3. fibroze dense radiologic: pe anumite zone restrnse ale ariilor pulmonare apar opacifieri ntinse dispuse preferenial n lobii superiori cu caracter retractil i apicalizarea hilulilor pulmonare. Fibrotoraxul reprezint marele plmn distrus care are ca expresie radiologic marele plmn opac opacitate neomogen cu intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, mediastinului, hilulilor i grilajului costal. Reprezint forma cea mai avansat a unei tuberculoze fibroase dense, unilaterale sau consecina unei ftizii fibrocavitare extinse unilateral nsoit de pleurezie masiv i/sau pneumotorax abandonat. Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 163-183. 2. Moisescu V. i colab. Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pg. 341-344.

Parazitoze pulmonare
Agenii patogeni sunt parazii animali ce determin simptome legate de corpul strin parazitar sau reaciile imunitare. Paraziii se comport n organism ca antigen i provoac anticorpi tisulari i serici. Manifestrile radiologice sunt nespecifice

Infestrile cu helmini.
Plathelminii (cestode) Unele din parazitozele pulmonare au o arie foarte larg de rspndire (ascaridoza i echinococoza). Principalele cauze ale parazitozelor pulmonare sunt: - helminii 1.plathelminii (cestode ): echinococoza, cisticercoza, paragonimiaza, bilharioza; o 2. nemathelmini (nematode): ascaridoza, filarioza, strongiloidoza, anchilostomiaza, trichinoza. - protozoarele: amibiaza, toxoplasmoza, pneumopatia cu Pneumocistis Carinii; - arahnidele: porocefaloza. Echinococoza pulmonar Este cea mai frecvent form de parazitoz pulmonar cauzat de tenia echinococus. Viermele adult se dezvolt n tubul digestiv al cinelui, unde i depune oule. Contaminarea omului se face pe cale digestiv. Larva se dezvolt n duoden i trece n ficat pe care l traverseaz ajungnd n plmni sau n vasele sistemice (localizri cerebrale, splenice, cord). Chistul hidatic este situat n 95% din cazuri n plmni i restul n mediastin, pleur, diafragm. Chistul hidatic este format din perete i cuninut lichidian. Peretele are trei straturi: - perichist (adventicea) tasare i inflamaie perichistic; - exochistul membran exterioar chitinoas, - endochistul membrana proliger. 85

Chistul conine lichid cu numeroase vezicule fiice n suspensie. Chisturile voluminoase conin numeroase vezicule fiice de talie mare. Aspect radiologic: Chistul necomplicat; opacitate rotund, ovalar, sau cu contururi aplatizate cnd vine n contact cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Uneori poate prezenta o anco sau un aspect polilobat cnd ntlnete structuri bronhovasculare rigide; limitele sunt nete dar pot deveni difuze cnd se produce inflamaie perichistic; dimensiunile sunt foarte variate, de la 1-20 cm; intensitatea este n general mediastinal, prin ea putndu-se vedea desenul vascular pulmonar. Structura este omogen. n timpul micrilor respiratorii i modific forma (semnul Escudero- Nemenhoff). Frecvent sunt solitare dar pot fi i multiple (25%). Chistul hidatic complicat cnd se produce o fisur a adventicei sau a unei bronhii nvecinate, aerul ptrunde printr-un sisttem de supap cu ventil expirator n spaiul dintre adventice i exochist unde este reinut. Aspect Rx: transparen semilunar la polul superior al opacitii chistului. Uneori se produce o ruptur a chistului, producerea unei fistule mari i apariia unei vomici cu lichid clar. Dup vomic chistul prezint aspect radiologic variat n funcie de mrimea orificiului de comunicare, sistemul bronic de drenaj, gradul de evacuare a lichidului hidatic, retenia total sau parial a membranei proligere: 1. semnul dublului arc la polul superior al chistului apare un arc dublu dat de adventice i membrana proliger; 2. imagine hidroaeric tipic membrana se afl sub nivelul lichidului 3. semnul membranei plutitoare membrana plutete ondulat deasupra lichidului; 4. semnul membranei ncarcerate pe fundul cavitii complet evacuate de lichid se observ o membran neregulat; 5. imagine cavitar simpl cnd s-a evacuat i lichidul i membrana proliger (f.rar). 6. foarte rar imagine cavitar balonizat prin supap bronic expiratorie. n parenchimul pulmonar perichistic apar zone de atelectazie ca i modificri inflamatorii care pot merge pn la supuraie. Cel mai frecvent supuraia chistului se produce dup vomic ajungndu-se la un abces pulmonar (greu de difereniat de un abces pulmonar). Suferinele pleurale apar mai ales dup chisturile hidatice cu localizate cortical. Cel mai frecvent apar revrsate pleurale care pot avea origine mecanic (compresiunea exercitat de chist) sau alergic (apar indiferent de sediul chistului). Chistul hidatic mascat de cord (la dimensiuni mici) sau leziuni pleurale (pahipleurite, pleurezii). Chistul hidatic mediastinal (3%) cele posterioare dau eroziuni costale i vertebrale. Chistul hidatic diafragmatic f. rar. Evoluie: a. vindecare fr vomic se oprete n dezvoltare, se ratatineaz. b. Impregnare cu sruri calcare periferic sau pe ntrega arie chistic. c. Vindecare dup vomic cu eliminarea lichidului n totalitate i a membranei proligere. d. Infecia chistului cu transformare n abces cu evoluie lung. Echinococoza secundar apare dup o diseminare bronhogen. Aspect Rx: opaciti multiple rotunde sau ovoide, cu contur net, cu structur omogen, situate bilateral. Diagnostic diferenial se face cu toate formaiunile rotunde sau ovalare (infiltrat rotund tuberculos, tuberculom, cancer pulmonar periferic, metastaz solitar, sarcom, tumori benigne, goma, histoplastomul, pleureziile nchistate, abcesele reci costale). Cisticercoza Este determinat de tenia solium. Aspect Rx: n faza evolutiv apar multiple opaciti nodulare rotunde sau ovalare bine delimitate, rspndite n ambele cmpuri pulmonare de intensitatea prilor moi. Dup moartea parazitului nodulii se calcific periferic sau central. 86

Aspectul radiologic este de mici chisturi lichidiene n interiorul crora se observ parazitul mort, calcificat. Paragonimiaza. Aspect radiologic necaracteristic. Leziunile de tip infiltrativ pot evolua spre excavare. Leziunile nodulare sunt dispuse bilateral (15-20), au diametru de 2-2,5 cm i se pot calcifica. Bilharzioza. Este datorat Bilharziei. Are dou forme: 1. infiltrate fugace de tip lofflerian 2. manifestri cronice pulmonare. Aspect Rx: opaciti nodulare multiple micro sau macronodulare dispuse predominant perihilar i bazal, zone de condensare pulmonar i fibroz.

Nemathelminii.
Ascaridoza. Determinat de ascaris lumbricoides. Aspect Rx: larvele trec n plmn i determin reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler localizate n regiunile periferice pulmonare. Caracteristic este labilitatea lor. Strongyloidoza este cauzat de Strongyloides stercoralis. Aspect Rx: infiltrate fugace de tip Loffler. Anchylostomiaza este dat de Anchylostoma duodenalis. D reacii alergice de tipul infiltratelor Loffler. Trichinoza dat de Trichinella spiralis. Infecii cu protozoare Amibiaza dat de Entameoba coli sau histolytica. Aspect Rx: modificri de reacie a bazei drepte cupola diafragmatic dreapt este uor ascensionat, iar mai trziu apar zone de condensare neomogen a bazei pulmonare drepte. n evoluie apar frecvent revrsate pleurale. Caracteristic este apariia modificrilor radiologice la baza dreapt. Toxoplasmoza determinat de Toxoplasma gondii; poate fi congenital sau ctigat. Modificrile pulmonare sunt foarte rare. Aspect Rx: este necaracteristic focare de tip pneumonic sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar pot apare diseminri de tip miliar. Are pronostic grav. Pneumopatia cu Pneumocistis carinii afecteaz persoanele tarate sau cu deficiene imunologice. Aspecr Rx. Infiltrate pneumonice de tip interstiial.

Micozele pulmonare
Aspergiloza pulmonar 95% din cazuri Aspergillus fumigans. Ciuperca prolifereaz n anumite condiii (depresie imunitar, tratamente prelungite cu corizon, antibiotice, antimitotice, radioterapie, etc). Forme radioclinice: 1. bronita aspergilar reacie inflamatorie acut a mucoasei bronice. Aspect Rx: desen pulmonar accentuat, mai rar atelectazie pulmonar (obstrucie bronic). 2. pneumopatia aspergilar focare de tip pneumonic 3. aspergiloza diseminat invadant cu evoluie rapid, focare bronhopneumonice cu tendin la necroza. 4. aspergilomul cea mai frecvent form; se grefeaz pe orice cavitate pulmonar preexistent (tuberculoase, reziduale, dup abces pulmonar, cancer pulmonar excavat, broniectazii cavitare, chisturi aeriene). Aspect Rx: ngroarea pereilor cavitii sechelare, apoi apariia maselor fungice intracavitar masa micelian apare ca o opacitate rotund, ovalar sau reniform de 3-5 cm de intensitate medie, omogen, de obicei cu contururi nete, fiind mobil n interiorul cavitii. n evoluie masa micelian crete ocupnd aproape integral cavitatea rmnnd o zon transparent semilunar la polul superior. Evoluia depinde de caracteristicile cavitii i calitatea esuturilor., n 50-60% din cazuri fiind nefavorabil. Unicul tratament este chirurgical. Mult mai rar apare colonizare fungic masiv i difuz a spaiilor aerice pulmonare (plmn mucegit). Diagnostic pozitiv mas opac pe o cavitate preexistent (creterea masei opace la

87

examene succesive) i mobilitatea ei. Diagnostic diferenial cu chist hidatic decolat, tuberculom lizat, cancer excavat la periferie, cavitate cu cheag sanguin, abces pulmonar evacuat. Histoplasmoza Histoplasmoza primar are formele: a. pneumonic opaciti segmentare sau nesegmentare similare celor bacteriene, cu sediu n lobii inferiori, cu adenopatii hilare uni sau bilaterale frecvente. b. Nodular imagini rotunde de 0,5-3cm asociate cu hipertrofia ganglionilor hilari. c. Histoplastomul opacitate macronodular cu contur net, intensitate medie i structur omogen, localizat n lobii inferiori. Pot apare calcificri centrale aspect de cocard. Histoplasmoza cronic opaciti de tip infiltrativ frecvent n lobii superiori. Histoplasmoza diseminat opaciti miliare diseminate n ambele arii pulmonare care se calcific. Actinomicoza. Frecven maxim la 20-40 ani. Aspect Rx:- forma pneumonic focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic frecvent n lobii inferiori; - forma miliar diseminare hematogen (focare de tip miliar simetrice n ambele cmpuri pulmonare) - forma mediastino-pulmonar lrgirea opacitii mediastinale; - forma cu focare mari rotunde sau ovalare de aspect pseudotumoral. Complicaii: abces pulmonar, excavarea leziunilor, empiem pleural, interesarea peretelui toracic. Nocardioza. Aspect Rx: pneumopatie cu posibil interesare a peretelui toracic (stern). Candidoza. Dat de Candida albicans. Este foarte rar la plmn. Are dou forme: 1. Candidoza bronic desen peribronhovascular accentuat i hipertrofie moderat a ganglionilor hilari; 2. candidoza bronhopulmonar opaciti de tip pneumonic sau diseminate de tip miliar cu adenopatie hilar asociat frecvent. Alte micoze pulmonare: coccidioidomicoza, blastomicoza, criptococoza.

Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 216-230. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 145-152.

88

SUBIECTUL 16 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE BENIGNE I MALIGNE Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin UMF Craiova Tumorile benigne Tumorile benigne reprezint 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unic, excepional multipl; vorbim de nodul dac diametrul este inferior 3cm. Pune probleme de diagnostic n cazul urmririi unui pacient care are sau a avut o alt patologie, n particular neoplazic; n cazul unei tumori centrale cu tulburri ventilatorii apar: atelectazie lobar sau segmentar, rar pulmonar; hipertransparen, broniectazii putnd chiar ajunge n stadiul de plmn distrus, modificri alveolare cronice. n cazul unei tumori de talie mic se pot observa doar aceste semne. n cazul unei tumori voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate central. Radiografia normal n cazul unei tumori mai mici de 6mm tumora Abrikossof descoperit endoscopic n faa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit: 1. Argumente pentru benignitate Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt: - contextul clinic: vrsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%), reducndu-se la 45% peste 50ani; i disprnd peste 80 ani; semnele asociate cu antecedentele de neoplazie cresc probabilitatea malignitii unui nodul. -dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puin de 2cm diametru; conturul: net i regulat orienteaz spre benignitate; n mai puin de 30% din cazuri este vorba de o leziune malign, n general metastatic; invers conturul difuz i cu spiculi este evocator pentru malignitate dar se poate ntlni n 30% din cazuri n leziunile benigne; - structura - imaginea mixt se poate ntlni att n leziunile benigne ct i n cele maligne: leziunile benigne au un inel subire i net; leziunile maligne au inel gros i neregulat; calcificrile detectarea lor este un argument n favoarea benignitii; - reinem: nidus central calcificat; calcificri lamelare i/sau concentrice, o impregnare calcic difuz; calcificri pop corn. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri. CT este mult mai sensibil n detectarea calcificrilor. - aprecierea n dinamic. Absena creterii timp de doi ani este un argument clasic n favoarea benignitii dar nu este absolut i impune un grad de pruden. Adenocarcinoamele pot fi stabile n timp mai muli ani. 2. Orientarea etiologic Dou tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul: opaciate rotund de talie mic, sub 2,5cm, cu contur net i regulat, adesea boselat. n mai puin de 20% din cazuri exist calcificri; lipomul aspect caracteristic CT ( mas omogen, bine delimitat, cu densiti de grsime). 3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar n special CT au rol major n localizarea tumorilor i apreciaz mai bine raporturile anatomice CANCERUL BRONHO-PULMONAR Examenul radiologic are rol att n diagnostic ct i n depistarea cancerului pulmonar, simptomatologia clinic fiind foarte srac sau lipsind cu desvrire n perioada de nceput, iar cnd apare, tumora a depit de mult limitele operabilitii. Varieti: - carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un burjon endobronic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.

89

- adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, cteodat dezvoltat pe o cicatrice. Diferena ntre un adenocarcinom primitiv i metastaza pulmonar a unui adenocarcinom extratoracic poate fi dificil. - carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o tumor cu evoluie i extensie ganglionar mediastinal i metastatic rapid. - carcinomul cu celule mari formeaz un grup heterogen - carcinom bronhiolo-alveolar este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice dezvoltate la nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor. - tumori mixte au o compoziie histologic variat Radiologul trebuie s observe imaginea anormal, natura tumoral,s ghideze puncia biopsie, s fac bilanul operatibilitii i urmrirea CBP sub tratament. 1. Depistarea Autorii americani susin c din existena natural a unui cancer pulmonar s-a scurs n momentul n care el devine detectabil radiologic Fraser. Carcinoamele bronice au de obicei un timp de dedublare ntre 1 i 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile anterioare poate fi util i o mas sau un nodul care nu i-a modificat aspectul ntr-un interval de 2 ani este aproape sigur benign. 2. Interesul diagnostic Imagistica evideniaz o imagine anormal i evoc natura sa tumoral, dar diagnosticul este histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate: - imaginea tumoral poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare parenchimatoas, opacitate hilar sau mediastinal. - consecina obstruciei bronice: atelectazie, pneumonie obstructiv, abces pulmonar, - semne de extensie loco-regional: liz costal, pleurezie tumoral, paralizie frenic. - radiografie toracic normal n 5% din cazuri. 3. Bilanul extensiei Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este important identificarea pacienilor inoperabili evideniind invadarea structurilor nerezecabile (T4), invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1). Stadializarea TNM preoperatorie va fi reevaluat dup intervenia chirurgical i examenul anatomo-patologic. a. Extensia local a tumorii Trebuie precizat: localizarea: central sau periferic; talia tumorii uor de msurat cnd tumora este nconjurat de parenchim aerat i dificil de precizat cnd este n contact cu o zon de condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-parietal- cnd exist osteoliz costal sau penetrarea tumorii n planurile grsoase i musculare ale peretelui. Cnd invadarea parietal intereseaz vertebra sau apexul este T4. Invadarea pleural T4 poate fi afirmat cnd exist mase pleurale, pleur ngroat i nodular, epanament pleural circumferenial sau epanament pleural malign. Rareori o tumor subpleural excavat va determina un pneumotorax spontan; invadarea grsimii mediastinale i pericardului; invadarea structurilor mediastinale: trahee, carena, esofag, cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2, T3 care sunt chirurgicale de T4 care este nechirurgiocal; invazia mediastinal poate interesa nervul frenic ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a determina dac hemidiafragmul se mic paradoxal sau este paralizat. b. Extensia ganglionar Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este inoperabil. Extensia real a adenopatiilor este mai bine evideniat CT sau RM. c. Evaluarea metastatic CT i RM d. Informaii oferite de imagistic asupra strii pulmonare i cardiovasculare. Radiografia toracic i CT caut un emfizem, hipovascularizaie pulmonar, mrire de volum a arterelor

90

pulmonare, semne de hipertensiune venoas pulmonar, cardiomegalie dreapt, stng sau global. Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiaz de tratament chirurgical. Bilanul extensiei este simplificat existnd 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fr epanament pleural malign i fr metastaze extratoracice; cancere diseminate. Metastazele bronho-pulmonare Mijlocul de diagnostic: radiografie standard i/sau CT. O radiografie toracic normal nu permite eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mic (cu diam sub 6mm), o limfangit localizat, o form embolic pot scpa i n acest caz CT este util. (cancerul tiroidian cu metastaze pulmonare cu imagine toracic normal). Forme radiologice Aspectele observate sunt n funcie de calea de diseminare: hematogen, limfatic, bronhogen. A. Forma nodular: este cea mai frecvent; nodulii sunt variabili ca numr i dimensiune; pot fi unici, dar frecvent multiplii, aprnd ca opaciti diseminate n ambele arii pulmonare predominant la baze i la periferie. Aceast distribuie poate fi modificat de condiiile anatomice locale de vascularizaie (emfizemul pulmonar). Sunt n general rotunde, omogene, nete. Pot fi ntlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o hemoragie perimetastatic; contururi spiculiforme simulnd un cancer bronho-pulmonar primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), n metastazele epidermoide ORL, genitale sau n curs de chimioterapie. Excavaia realizeaz cteodat un aspect pseudochistic care explic posibilitatea unui pneumotorax revelator; cteodat exist calcificri n metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect particular disembrioame testiculare cu metastaze nodulare stabile i dup chimioterapie (sterile).CT este metoda cea mai sensibil pentru detectarea metastazelor. Detecteaz metastaze cu diametrul de la 2 la 3mm. B. Forma infiltrant 1. Limfangita carcinomatoas- reprezint a 2-a mare form de metastazare. Este o form dramatic pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiial bilateral cu opaciti liniare mai mult sau puin groase, reticulo-nodulare i contur difuz perihilar; mrirea progresiv a acestor imagini se acompaniaz rapid de o pierdere a volumului pulmonar, epanament pleural frecvent i adenopatii hilare sau mediastinale. 2. Forma microembolic: radiografia normal n 25% din cazuri; aspect compatibil cu infarctul pulmonar n 50% din cazuri: cteodat hipertransparen localizat. 3. Forme endobronice: puin frecvente (2% din metastaze) metastazare pe cale limfatic n submucoas spre caren i trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului central (opacitate hilar cu sau fr tulburri de ventilaie), dg fiind endoscopic. 4. Forme bronhogene n carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonic, posibilitatea de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau contralaterale este frecvent pe cale endo-aerian; aspectul radiologic este de condensare alveolar pseudopneumonic cu bronhogram. Bibliografie 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 184-203. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

91

SUBIECTUL 17 Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative, proliferative, fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo- sau hidropneumotorax. Revrsatele pleurale Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi). Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse usact, matitate la percuie, reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut. Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice. Revrsatele pleurale libere. Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni de la primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta. Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea plmnului. Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral). La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu opacifierea sinusului. La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial (linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate. Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial. Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga arie pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform. Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria pulmonar i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii diminu treptat spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului. Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie. Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina opacitate ntins. Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal (hidroaeric). Evoluie: 1. resorbie fr sechele, 2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante. Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau tumor; pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se datoreaz aderenelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot fi: a. costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar niveluri multiple). b. nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape orizontal); c. nchistrile apicale (aspect n casc), d. axilare i mediastinale mai rare. Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice. nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom). Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu intensitate mai mare 92

central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca opaciti difuze ce voaleaz regiunea parahilar i bazal. Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie Revrsatele pleurale bacteriene: a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau apar n faza de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n tuberculoza miliar. b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic. c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu bronhopneumonii abcedate. d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic. Revrsate pleurale fungice: a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate unei pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale; b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un revrsat seros. Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se asociaz cu leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic. Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul drept. Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice. Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n cancerul primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n tumori de vecintate (esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie direct sau metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma difuz; n limfoame i leucemii revrsatul este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii hilare sau mediastinale. n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului. Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare este n cantitate redus, serosanguinolent. AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului. Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare n rupturile aortei. Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau postoperator. Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac congestiv, pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n dreapta; se asociaz semne de decompensare, hipertensiune i staz venoas sistemic. Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroz hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem. Modificri proliferative ale pleurei Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal; apar mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica. Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari Tumorile pleurale primare Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie. a. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul pleurei parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net, dense i onogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal. b. Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot apare osteolize costale i revrsat pleural. c. Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen, circumscris de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n scizuri simuleaz un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2. mezotelioamele difuze 93

(foarte maligne - ngrori mari i multiple ale pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt localizate pe convexitate la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze). Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite). Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie. Pahipleurita este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor. Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat suprafaa plmnului. Pahipleurita generalizat 1. fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect Rx: hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic. 2. pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense, rotunde sau poligonale i calcificri. Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie pleural. Dup localizare poate fi: 1. apical voaleaz vrful pulmonar 2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui; 3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate; 4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale 5. scizurite i pahipleurite scizurale. Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem sau hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz, fibrotorax); bilateral n silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale placarde neomogene cu intensitate calcar de diferite aspecte. Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul unui hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee, pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui toracic, ruptura esofagului, intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent. Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil), parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam transparent n jurul plmnului), cu dislocarea lobilor. Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n cavitatea pleural, cu deplasarea mediastinului). Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar. Pneumotoraxul cu lichid Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.

Bibliografie : Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed. Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261 Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105

94

Subiectul 18 Afeciunile diafragmului Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova
Diafragmul reprezint o formaiune musculo-tendinoas situat la limita dintre cavitatea toracic i cavitatea abdominal prin care trec vasele mari, esofagul i nervii. Este format dintr-un centru tendinos i periferie muscular. Poziia final a diafragmului se stabilete n luna a IIIa fetal. Poziia normal la adult este n spaiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus dect stngul datorit cordului. Malformaii congenitale ale diafragmului. Dac oprirea dezvoltrii diafragmului se produce pn n luna a II-a se produce o hernie fr sac (nu este format peritoneul). Dup luna a II-a herniile sunt de tip fetal cu sac. a. aplazia sau hipoplazia diafragmului diafragmul prezint diferite grade de dezvoltare greu de clasificat. b. Diafragm accesoriu rar, apare sub forma unei membrane musculo-tendinoase ce separ de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat n scizura oblic. Aspect radiologic scizur oblic ngroat. Este asimptomatic. Variante anatomice. 1. diafragm festonat (dinat) apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate cranial, vizibila mai ales n dreapta. 2. Diafragm glisat apare n special la pacieni astenici (longilini) sau emfizematoi. Aspect Rx - mici concaviti orientate cranial, vizibile mai ales n dreapta. 3. Diafragm boselat i diafragm n dromader sunt probabil forme medii de eventraie dar fr defect muscular. Apar n poriunea anterioar, de obicei n dreapta. Aspect Rx: opacitate n unghiul cardiofrenic drepr care trebuie difereniat de un panicul adipos, lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni. n incidena de profil se suprapune peste opacitatea cardiac i trebuie difereniat de opacifierea lobului mediu. Diafragmul n dromader este o form mai sever de boselare a diafragmului cu contur dublu pe incidena PA. Anomalii de poziie. Poziia normal n dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaiului intercostal posterior IX. Poziie joas: a. bilateral n hiperinflaie pulmonar. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi costodiafragmatic aproape drept, cord n pictur. Radioscopic amplitudinea micrilor diafragmului este redus sau absent. ntre crizele de astm aspectul poate fi normal.n emfizemul esenial scade compliana pulmonar ceea ce duce la reducerea amplitudinii micrilor pe seama expirului. b. Unilateral foarte rar, n caz de stenoz cu supap sau pneumotorax cu supap. Poziie nalt mult mai frecvent. Cauze: 1. Bilateral reducerea complianei pulmonare (alveolit fibroas), limfangit carcinomatoas, procese subdiafragmatice (ascit, obezitate, tumori abdominale voluminoase, sarcin, distensie intestinal, decubit dorsal, pacient n expir, dureri postoperatorii); 2. Unilaterale: a. paralizie postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumoral, diabet, herpes zoster. b. congenital eventraie i boselare diafragmatic; c. cauze pulmonare colaps, hipoplazie pulmonar, pneumectomie sau lobectomie, embolism, pneumonie bazal. d. cauze pleurale pahipleurit, pleurazie; 95

e. cauze osoase scolioz, fracturi costale; f. cauze subdiafragmatice distensie gazoas intestinal, abces subfrenic, pancreatit, tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie. Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului, frenicectomie. Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redus, micri paradoxale, deplasarea mediastinuluin timpul respiraiei. Eventraia diafragmatic (relaxarea diafragmatic) apare mai frecvent n stnga. Forme: 1. Total centrul i poriunea muscular particip la proces, diafragmul avnd aspect de curb regulat. 2 Parial mai frecvent n partea antero-intern dreapt. 3. Localizat rar , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acord importan patologic. Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membran subire, prezentnd micri reduse. Cauza poate fi reprezentat de alterarea nervului frenic i poate fi congenital asociat sau nu cu situs inversus, sau dobndit (aerofagie, aerocolie, megacolon, constipaie cronic. Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativ, dispnee, palpitaii, extrasistole, pirozis regurgitaii. Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar n inciden PA i examen baritat gastroduodenal i irigoscopie care opacifiaz colonul. Aspect Rx cupola diafragmatic urc pn la coasta a IV-a sau a IIIa fa de cea contralateral care este normal situat.diafragmul relaxat are contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului este redus sau absent. Examenul digestiv cu opacifiera oral i/sau prin clism baritat evideniaz flexura splenic ascensionat i fornixul gastric ascensionat. Eventraiile localizate fr semnificaie patologic apar frecvent ca o boselur n partea anterioar a hemidiafragmului drept care se accentueaz n inspir forat. Diagnosticul diferenial se face cu hernia diafragmatic, n care caz stomacul i flexura splenic sunt situate la nivele diferite. n eventraiile localizate diagnosticul diferenial se face cu tumori hepatice (maligne sau benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM. Micri anormale ale diafragmului. Excursia normal este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redus n dreapta. Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazal), diafragmatice (paralizie, eventraie), generale (tetanos, turbare, intoxicaie cu stricnin). Hernii diafragmatice Cauze: traumatice, netraumatice. Hernii diafragmatice traumatice. Apar n cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot fi nchise (rupturi) sau deschise (plgi). Rupturile diafragmatice reprezint soluii de continuitate a diafragmului produse prin traumatism toraco-abdominal. Mecanismul de producere este reprezentat de: 1. hiperpresiune abdominal 2. compresie toracic, 3. contracie excesiv a diafragmului. Plgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin arm alb, arm de foc sau iatrogen. Apar n majoritatea cazurilor n stnga (90%) i foarte rar (1%) bilateral. Dac este interesat nervul frenic apar tulburri de motilitate. Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot nsoi de herniera a 1-2 viscere, de regul colon; b. mari (15-20 cm) se nsoesc de hernii multiviscerale c. totale se produce herniera majoritii viscerelor. 96

Caracteristic rupturilor diafragmatice este absena sacului herniar. Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la cteva luni sau chiar ani de la traumatism. n cele mari i totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri retrosternale intense, vrsturi, dispnee, oc. n cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricie, torsiunea organului sau aspiraie toracic. Hernierea stomacului este frecvent i nsoit de obstrucie gastric. Diagnosticul diferenial se face cu pneumotoraxul, i eventraia. Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea regiunii bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogen cu imagini hidro-aerice, variabile n timp. Examenul digestiv cu opacifiere baritat a stomacului i colonului, utiliznd poziia Trendelenburg stabilete poziia organelor digestive. Examenul CT i ecografic sunt utile. Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente. Cauze: - creterea presiunii abdominale (obezitate, sarcin, constipaie cronic, ascit) - relaxarea pensei diafragmatice (vrstnici, hipotonie general) - pahipleurite bazale stngi. Akerlund descrie trei tipuri: 1. brahiesofag (congenital sau dup esofagit peptic, postcaustic) ectopie a stomacului n torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al fornixului. 2. Paraesofagiene fornixul herniaz transhiatal. Cardia este subdiafragmatic. 3. De alunecare fornixul, esofagul abdominal i cardia sunt intratoracic. Esofagul toracic este sinuos. Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaii, dureri precordiale, care se accentueaz postprandial). Aspect Rx: pe radiografia pulmonar n inciden PA se constat lrgirea opacitii mediastinale, imagine hidro-aeric pe aria cordului. Examenul baritat eso-gastro-duodenal i utilizarea poziiilor Trendelenburg i Brombardt precizeaz poziia acestor viscere. Hernii prin fanta Larrey de regul sunt asimptomatice. Sunt hernii cu sac ce pot conine epiploon, colon, i mai rar stomac, intestin subire. Cauzele pot fi congenitale sau traumatice. Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, structur omogen sau neomogen, n funcie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situat n sinusul sterno-diafragmatic. Opacifierea tubului digestiv poate evidenia organul herniat. Diagnosticul diferenial se face cu chisturi aerice infectate, broniectazii, abcese evacuate, chist hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea organelor pline se difereniaz de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare, pericardice. Herniile prin orificiul Bochdalek apar postero-lateral n 90% din cazuri n stnga, prin canalul pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspecttu clinic la natere: insuficien cardiorespiratorie. Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului i coninutul herniei (epiploon, splin, rinichi, intestin). Opacitate neomogen cu zone de transparen situat n regiunea bazal stng, cu aspect variabil de la un examen la altul. n defectele mari opacitatea poate ocupa tot hemitoracele. Plmnul este hipoplazic, cu deviaia mediastinului. Diagnosticul diferenial se face cu malformaia adenomatoid chistic la nou-nscut, cu broniectaziile ampulare, supuraiile pulmonare. Tumorile diafragmului Sunt rare. 97

Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect radiologic opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structur omogen. Pot apare calcificri Chistuirile diafragmatice pot fi parazitare sau sechestrri extralobare (mezoteliale, bronice, cu perete fibros). b.maligne sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadeaz diafragmul i se extind spre torace sau mai rar spre abdomen. Se nsoesc de revrsat pleural. Diagnosticul diferenial se face cu:1. formaiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale, abdominale, eventraia localizat. Examinarea computer-tomografic este util n stabilirea diagnosticului.

Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg. 262-276. 2. Fraser R.G., Par J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition, Vol III, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operat
Chirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau totale, toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal. Toracotomia rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul intercostal 4 sau 5 imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma rezectiilor partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai ingustarea spatiului intercostal dupa pneumectomie se urmareste evidentierea: - gradului de reexpansiune a plamanului - pozitiei mediastinului - cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie - pozitia tuburilor de dren dupa lobectomie se evidentiaza: - expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie - prezenta drenajului pleural - pozitia mediastinului dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de atelectazie, pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei: spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau subsegmentare la nivelul carora se poate acumula lichid empiemul postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva saptamani dupa interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea mediastinului spre partea indemna; pot apare fistule intre cavitatea postpneumectomie si bronhii sau tegument fistula bronhopleurala poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau partiale, precoce sau mai frecvent tardiv colectii pleurale datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt voluminoase

98

ascensionarea diafragmului poate indica afectarea nervului frenic alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace: largirea mediastinului cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi prezent pneumopericard atelectazii revarsat pleural pneumotorax pareze sau paralizii ale hemidiafragmului dehiscenta sternului mediastinita acuta largirea mediastinului sau pneumomediastin infectii mediastinale cronice sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita Toracoplastia consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de obicei posterioare, pentru a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta cicatrizarea leziunilor pulmonare uneori se poate asocia cu pneumectomie examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui, gradul de reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului Pneumotoraxul extrapleural se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor si a revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace Pneumotoraxul extramusculo-periostal este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare satisfacatoare a plamanului la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a leziunilor pulmonare si a deficientelor grave respiratorii se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in functie de intinderea modificarilor patologice intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj Tardiv postoperator se pot evidentia: posttoracotomie aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului, ingrosare pleurala discreta, ingustarea spatiului intercostal postlobectomie modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de pozitie ale scizurilor dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj extrapleural Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a continutului mediastinului, detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de recidiva (paralizia recurentiala, sindrom de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii pentru examenul CT.

Bibliografie 1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone, International Edition 2003, 224-229 2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier 2e Edition Ed. Vigot 1990 Paris; 166-167

99

SUBIECTUL 19 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afeciunilor mediastinale Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnici de explorare: - radiografia toracic n inciden PA - radiografia toracic n inciden lateral Examenul radiologic convenional poate pune n eviden doar modificrile de diametru transversal al mediastinului, eventual o mas mediastinal de intensitate mare, prezena calcificrilor, a adenopatiilor hilare i indirect al celor paratraheale sau subcarinare. - tomografia computerizat - IRM Tomografia computerizat i IRM sunt tehnicile cele mai fiabile n explorarea radioimagistic a patologiei mediastinale. Rezultatele celor dou metode sunt aproape superpozabile, doar c tomografia computerizat pune n eviden calcificrile, spre deosebire de IRM. Rolul tomografiei computerizate: - diagnostic - topografic - morfologic - densitometric Alte metode de explorare: - angiografie - bronhografie Se mai poate utiliza tomografia plan, dar iradierea subiectului este deosebit de mare, pentru un bilan informaional incomplet. De fapt introducerea tomografiei computerizate a diminuat pn la dispariie utilizarea tomografiei plane. Aspecte normale Anatomic, mediastinul este spaiul celulogrsos delimitat lateral de cei doi plmni prin intermediul pleurelor, ventral de stern i dorsal de coloana vertebral. Spre cranial mediastinul comunic cu spaiul cervical, iar caudal cu spaiul retroperitoneal prin intermediul spaiului retrocrural. In mod convenional mediastinul este mprit n compartimente determinate de planuri de delimitare coronal i axiale. Exist mai multe tipuri de mprire a mediastinului. Examenul radiologic convenional nu poate furniza dect informaii privind: - contururile mediastinului, cu arcurile sale - diametrul lateral al mediastinului, informaie destul de subiectiv - liniile mediastinale - mediane - linia paramediastinal anterioar - linia paramediastinal posterioar - de partea dreapt - linia paravertebral - linia paraesofagian - liniile paravenoase - de partea stng - linia paravertebral - linia paraaortic

100

coninutul mediastinal poate fi apreciat doar parial, fiind mai bine vizualizabil n incidena de profil Seciunile axiale datorate tomografiei computerizate i seciunile coronale i sagitale din explorarea IRM vizualizeaz mult mai bine coninutul mediastinal. Studiul anatomic axial al mediastinului se realizeaz prin nou seciuni standard, dinspre cranial spre caudal: - seciunea prin articulaiile sterno-claviculare - seciunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stng - seciunea prin crosa aortei - seciunea prin fereastra aorto-pulmonar - seciunea prin hilul pulmonar stng - seciunea prin hilul pulmonar drept - seciunea cardiac cranial (la nivelul atriilor) - seciunea cardiac caudal (la nivelul ventriculilor) - seciunea prin spaiile retrocrurale Unul din obiectivele explorrii radioimagistice a mediastinului este decelarea adenopatiilor. Lanurile ganglionare mediastinale principale se afl localizate n compartimentul esotraheal i cuprind: - ganglionii paratraheali - ganglionii traheobronici - ganglionii subcarinali - ganglionii bronhopulmonari(hilari) Semiologia radioimagistic Semiologia patologiei mediastinale este ncadrabil n sindromul mediastinal. Acesta este definit de existena anormal a unor structuri dense, fluid sau gaz n interiorul mediastinului, asociind de regul mriri a volumului mediastinal localizate sau difuze. In acest context se pot descrie trei tipuri de modificri: - opaciti mediastinale - hipertransparene - calcificri OPACITATI Caracterele specifice ale unei opaciti mediastinale, decelabile radiografic sunt: - de densitate mare (hidric) - omogen - cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic - convex spre plmn - se racordeaz n pant lin cu conturul mediastinal pe care-l terge n poriunea de contact Opacitile mediastinale asociaz o serie de modificri radiologice de nsoire: - semnul cervico-toracic - deplasarea unui organ mediastinal - deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale - semnul convergenei hilare - semnul acoperirii hilare - semnul icebergului - semnul atraciei esofagului. Tomografia computerizat aduce n plus informaii densitometrice, astfel nct definete opacitatea ca: - vascular

101

- parenchimatoas, fiind iodofil sau neiodofil - chistic - lipomatoas Metoda face precizri exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau eventual invazia n organele din mediastin i ofer posibilitatea unui examen histopatologic. HIPERTRANSPARENTE Tomografia computerizat reprezint metoda de elecie pentru decelarea prezenei de aer sau alt gaz n mediastin, preciznd localizarea (n esuturile de mpachetare sau existena unui lumen) i existena lui n cantiti chiar foarte mici. Hipertransparenele pot fi: - pneumomediastin - megaesofag - hernie hiatal - abces mediastinal CALCIFICARI MEDIASTINALE Prezena calcificrilor poate fi decelat n oricare din structurile mediastinale. Caracterele lor pot defini: - adenopatii calcificate - calcificri vasculare - calcificri cardiace - calcificri n masele tumorale mediastinale. BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 57 86. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:138 - 141; Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 61 74; 89 95; 127 128.

102

Subiectul 20 Afeciunile mediastinului

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova Topografia mediastinului Mediastinul este divizat prin dou planuri frontale i dou orizontale n trei compartimete i nou etaje (mediastin anterior, mijlociu i posterior, fiecare cu trei etaje superior, mijlociu i ionferior). Afeciunile mediastinului se pot clasifica n: - hernia mediastinal, pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal (hipertransparene), - inflamaii, tumori (opaciti).

Hernia pulmonar transmediastinal

Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace n cellalt prin puncte de slab rezisten: ntre stren i cord sau ntre cord i aorta descendent, n cazul unei hiperinflaii unilaterale de diferite etiologii. Aspect Rx: hipertransparen rotund-ovalar paramediastinal fr structur pulmonar cu contur net, fiind dat de cele patru foie pleurale mediastinale parietal i visceral bilateral.

Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)

Reprezint o acumulare de aer n esutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundar emfizemului interstiial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaii esofagiene, traumatisme bronice, etc. Aspect Rx: opacitate lamelar subire la 1-2 mm de opacitatea cardiac, separate de o imagine hipertransparent alungit. Pe incidena de profil band transparent pe faa posterioar a sternului.

Inflamaii. Mediastinitele
Forma acut: inflamaia esutului conjunctiv mediastinal prin perforaia faringelui sau esofagului n cancer, diverticulit, esofagit postcaustic, manevre instrumentale, supuraii periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale. Aspect Rx: lrgirea opacitii mediastinale mai ales n etajul superior cu intensitate mic, net conturat, (prin pleura mediastinal) sau difuz (edem inflamator), omogen sau neomogen (aer sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgul la nivelul apexului pulmonar (dg diferenial cu pleurezia mediastinal); poate apare uneori emfizem subcutanat laterocervical, revrsat pleural, pericardic, n formele grave, fistule bronho-mediastino pleurale nsoite de hidro-pneumotorax. Forma cronic: inflamaia cronic a esutului conjunctiv mediastinal, plecat de la adenopatii tuberculoase cu periadenit, sifilis, sarcoidoz, silicoz, histoplasmoz. Se prezint sub dou aspecte : granulomatos i fibros (stadiu final). Aspect Rx: lrgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceai intensitate, omogen, cu contur net i rectiliniu sau polilobat, frecvent unilateral (pe dreapta) iar pe incidena de profil frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, aprnd staz n VCS. Forma fibroas prezint acelai aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni mai mici, contur net, neregulat cu stenoze mai importante pe organele vecine.

Tumori i pseudotumori mediastinale Tumori ganglionare mediastinale

Limfogranulomatoza malign Hodgkin Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splin, ficat. Afecteaz frecvent i uneori incipient ganglionii mediastinali, evolund iniial n mediastinul mijlociu, cu tendin marcat de extindere n mediastinul anterior (foarte rar posterior). Aspect radiologic: lrgirea mediastinului n 2/3 superioare, iniial unilateral apoi bilateral dar frecvent asimetric, omogen cu contur net mai frecvent uor convex sau liniar rar policiclic. n formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin i conturul devine difuz, cu prelungiri n benzi peribronhovasculare, cu aspect limbi de flcri. Infiltratele pulmonare pot avea i aspecte nodulare sau ntinse i nesistematizate. Invazia pleurei sau pericardului determin revrsat fluid, iar cea osoas osteolize costale i mai ales sternale. 103

Limfoamele nonhodgkiniene Clasificare histologic: 1. limfosarcom cu origine n celulele limfoide i limfopoetice 2. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionar) 3. limfom gigantocelular Brill Symmers (form atipic de limfosarcom, cu evoluie mai prelungit form de trecere ntre limfoamele benigne i maligne). Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizat (ganglioni profunzi i periferici) poart denumirea de boal Kundrat. Aspect radiologic este asemntor n limfo- i reticulosarcoame. Forma mediastinal lrgirea mediastinului n 2/3 superioare bilateral cu contur mai frecvent policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidena de profil ocupnd iniial mediastinul mijlociu, apoi i pe cel anterior i posterior. Infiltraia parenchimului pulmonar vecin este mai rar, adenopatiile cresc foarte rapid. Forma mediastino-pulmonar i mediastino-pleural opaciti infiltrative d ediferite dimensiuni, frecvent bilaterale i revrsate pleurale Limfomul Brill Symmers adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine individualizate, rar cu calcificri. Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza i recidivele sunt precoce. Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte sensibil (chiar 400 r). Adenopatiile leucemice (LLC) radiologioc lrgirea mediastinului frecvent prin adenopatii paratraheale care rmn mult timp izolate cu aspect de opaciti rotunde sau ovoide. Adenopatiile metastatice frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx opaciti rotund-ovalare sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net sau difuz. Frecvent coexist metastaze pulmonare. Apar mai frecvent n carcinoamele bronhopulmonare, esofagiene, gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt radiorezistente (seminomul i melanosarcomul sunt radiosensibile). Adenopatii benigne. Adenopatia sarcoidozic coexist cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestri cutanate i chisturi osoase falangiene; este mai ales hilar, rar i paratraheal. Aspect Rx: hil cu arie de proiecie crescut, contur policiclic, bilateral simetric (excepional asimetric) cu delimitare net i frecvent calcificri neregulate. Adenopatia tuberculoas apare de obicei n primoinfecie, mult mai rar n ftizie, unde coexist leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unic rotund sau policiclic, frecvent unilateral, mai ales n dreapta, n ordinea frecvenei paratraheal, interbronic, intertraheo-bronic sau mai multe grupuri ganglionare (etajat) cu contur net sau difuz (periadenit); n ftizie apar frecvent calcificri. Adenopatiile inflamatorii nespecifice apar n infeciile acute sau cronice pulmonare (bronite, bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (grip, varicel). Sindromul Lfgren const din eritem nodos i adenopatie hilar bilateral de etiologie necunoscut. Aspect Rx: opaciti hilare policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori voluminoase ce regreseaz cu afeciunea de baz i coexist cu leziunile pulmonare primare. Adenopatia pneumoconiotic. Aspect Rx opacitate policiclic bilateral simetric cu contur difuz (periadenit), frecvente calcificri n coaj de ou. Adenopatii cu aspect necaracteristic i evoluie benign mai apar n colagenoze (granulom Wegener), boli dismetabolice (amiloidoz, xantomatoz), limfom Castelman (adenopatia hiperplazic).

Pseudotumorile i disembrioamele homoplazice tiroidiene

Gui benigne Clasificare: 1. gu cervico- mediastinal (hiperplazie tiroidian) dezvoltarea polului inferior al glandei n torace. 2. gua aberant (accesorie) intratoracic dezvoltare din resturi disembrioplazice tiroidiene situare de-a lungul canalului tireoglos fr continuitate cu tiroida cervical. Ambele varieti sunt situate n mediastinul anterior (gua retrosternal mai frecvent) iar gua accesorie i n mediastinul posterior (intervisceral i retrovisceral). Aspect Rx: lrgirea superioar trapezoidal a mediastinului cu latura mare superior, pierzndu-se n prile moi cervicale, cu contur 104

lateral i inferior net, omogen (gu parenchimatoas) i neomogen (gua nodular, cu contur policiclic), uneori aspect n clepsidr prin bilocularea la apertura toracic superioar, frecvent calcificri (prin hemoragii intraglandulare), este mobil cu deglutiia (dac nu e foarte mare i aderent), deplasarea i amprentarea traheei i esofagului, chiar la dimensiuni mici,cu traheo-malacie. Aspect Rx: gu aberant - de fa - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior izolat de prile moi cervicale, care nu se mobilizeaz cu deglutiia, uneori cu calcificri;-de profil - frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee i esofag pe care le mpinge i le deformeaz. Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malign, rar, intensitatea crete, conturul se estompeaz, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare i osoase.

Tumori ale mediastinului anterior

Tumorile timusului. Hipertrofia de timus-prezent la nou nscui. Aspect Rx: opacitate alungit, paramediastinal bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme, dimensiuni i contururi (ovoidal, n clepsidr, n coloan, trapezoidal angulat, poate nfura silueta cordului, ajungnd pn la diafragm), animat de pulsaiile cardiace, net conturat, omogen sau neomogen prin calcificri sau transformare chistic, n inspir se alungete cranio-caudal, iar n expir se lete (semnul pendulei ). De profil e situat retrosternal. Timomul. Este o tumor malign prezent la adult. Aspect Rx: opacitate ovoid ce lrgete asimetric mediastinul, omogen, cu calcificri frecvent periferice, ce mpinge posterior traheea, esofagul, comprim vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia nervului frenic (ascensionarea diafragmului). Malignitatea este local, foarte rar determin metastaze la distan. Se asociaz frecvent cu miastenia gravis i leucemie.

Tumori neganglionare
1. Disembrioame. Sunt tumori disembrioplazice care conin incluziuni de esuturi extratoracice embrionare (disembriom heteroplazic) sau esuturi embrionare cu origine mediastinal (disembriom homoplazic). Chistul dermoid teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu coninut lichid. Aspect Rx opacitate rotund-ovalar situat n mediastinul antero-superior, depind conturul mediastinal, omogen (cnd nu conine dini, fragmente osoase sau calcificri), net conturat, intensitate medie, ce se deformeaz cu respiraia; rar poate avea un coninut bistratificat (semnul Phemister). Teratomul. Tumor solid disembrioplazic tridermic. Aspect Rx. Opacitate alungit proiectat pe unul dintre contururile mediastinului, care prin cretere poate cpta limit ondulat i poate forma n ntregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare, neomogen prin prezena de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe incidena de profil este situat n mediastinul anterior. Poate degenera malign cnd conturul devine boselat, difuz.

Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame). Aspect radiologic: Lipom uneori opacitate n clepsidr la polul superior al toracelui, lrgirea mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mic. Fibromul acelai aspect dar intensitate mult mai mare Hemangiomul aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici fleboliii. Limfangiomul acelai aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociaz chilotorax.

Tumori ale mediastinului mijlociu

Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronici aberani care s-au detaat de conductele aeriene mari cu care excepional mai pstreaz legtur. Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalatr cu axul mare vertical, proiectat paramediastinal, omogen, cu contur net de intensitate media situat n mediastinul mijlociu, frecvent etajul superior, sau la nivelul bifurcaiei traheale sau bronice principale ce se deformeaz cu respiraia. Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea n pungi ale cavitii celomice primitive. Este situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu sau anterior; comunic uneori cu pericardul. Aspect Rx opacitate rotund sau ovalar cu axul mare orizontal situat frecvent n unghiul 105

cardio-frenic drept, pe incidena de profil n sinusul costo-diafragmatic anterior, omogen de intensitate medie, contur net, deformabil cu respiraia i prezentnd pulsaii cardiace transmise.

Tumori ale mediastinului posterior

Tumori i disembrioame homoplazice nervoase Localizare de elecie mediastinul posterior, etaj superior i mediu dar i pe traiectul nervilor intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate n mediastin sunt n ordine simpaticul, apoi nervii spinali i excepional vagul i frenicul. Unele tumori sunt formate din celule asemntoare celor embrionare (neuroblastoame). Neurinoamele i neurofibroamele sunt evideniate n majoritatea cazurilor la adult, ganglioneuroamele i simpatoamele fiind apanajul copiilor i adolescenilor. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar de intensitate medie net conturat, omogen ce flancheaz lateral coloana de care nu se disociaz n nici o inciden, lrgirea gurii de conjugare prin eroziunea pediculilor vertebrali, a corpilor vertebrali, ndeprtarea i eroziunea coastelor peritumoral. Pot determina compresiuni medulare i nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-brahial), se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat i difuz. Chistul gastro-enteric disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat prin pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv respectiv. Aspect Rx: opacitate rotund-ovalar omogen cnd nu conine aer sau bariu. Cancerul esofagian invadeaz mediastinul (opaciti cu contur difuz) i/sau fistule. Diverticulul esofagian localizat de la gura Kilian (Zenker) pn la diafragm. Pot fi de pulsiune sau de traciune. Se opacifiaz cu emulsia baritat. Tumori vasculare mediastinale vezi Subiectul 25.

Bibliografie: 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale. Ed. Medical, Bucureti, 1980, pg.277-303. 2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 57-80.

106

SUBIECTUL 21 ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI SI VASELOR MARI. ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE SI RM

Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I. Elemente de anatomie generala -

Forma si pozitionarea cordului Rapoarte cu plaminul si pericardul Anatomia cavitatilor cordului si a aparatelor valvulare Marile vase + anatomia coronarelor si emergentelor supraortice Elemente de anatomie pe viu: proiectia cutanata a cordului si a orificiilor vcalvulare II. Tehnicile de explorare A. Tehnici radio-imagistice iradiante 1. Radiografia toracica: este cea mai curenta si simpla metoda a. Avantaje: - evidentiaza dimensiunile si conturul cordului - evidentiaza pulmonul - poate evidentia alte modificari toracice in legatura cu boli cardiace b. Tehnica - radiografie dura - incidenta de fata + profil cu bariu - OAD OAS - importantasecundara c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale -Fata - drept(venoasa) -trunchiul brahiocefalic venos drept - vena cava superioara - ventriculul drept - sting(arteriala) - artera subclavie stinga - butonul aortic - artera pulmonara - ventricolul sting - Profil - posterior - atriul sting superior - ventriculul sting - anterior inferior - ventricolul drept - artera pulmonara superior - aorta

107

d. Proiectia anatomica a cavitatilor -Atriul sting - de fata - nu se vede - cel mai cranial si posterior - de profil - rapoarte cu esofagul - mediat de esofag cu corpii vertebrali - Ventricolul sting - de fata - arc inferior sting - intersecteaza diafragmul sting - de profil- conturul posterior supradiafragmatic - Ventricolul drept - de fata portiunea cea mai craniala a arcului inferior stg(mediat de VS) - de profil anterior in unghiul cardiofrenic anterior retro-sternal - Atriul drept - de fata- arcul inferior drept(cea mai caudala dintre cavitati) - de profil fara corespondent e. proiectia anatomica a marilor vase - Aorta - ascendenta arc superior drept(mediat de vena cava superioara) - crosa portiunea orizonatala , conturul exterior=buton aortic - descendenta paravertebral sting prin transparenta cordului - Artera pulmonara - trunchi= arc mijlociu sting - ramuri in hilurile pulmonare - Vena cava superioara arcul superior drept - Vana cava inferioara - de fata in unghiul cardiofrenic drept - de profil in unghiul cardiofrenic posterior f. Variatii normale - virsta - conformatia toracelui - pozitia ortostaica sau clinostatica - gradul de inspir g. Aspecte ale circulatiei pulmonare - aspectul standardizat in ortostatism si inspir profund - conditii de redistributie vasculara fiziologica h.alte elemente anatomice toracice - corpii vertebrali - sternul - timusul - diafragmele 2. Computer tomografia - din cauza artefactelor de miscare nu poate nici macar prin tehnica multi-slice sa precizeze anatomia intracavitala - da rezultate foarte bune in studiul marilor vase si a structurilor paracardiace - este metoda de maxim randament in precizarea calcificarilor si a gazului patologic

108

3. Angiografia - este metoda de gold-standard in studiul lumenelor circulate - coronarografia tehnicile interventionale, este in acest moment cea mai utilizata tehnica angiografica - aortografia , se utilizeaza in principal pentru patologia valvulara - angiopneumografia , injectare in circulatia pulmonara - pentru permeabilitatea vaselor pulmonare(embolism) - tumori vasculare sau shunturi - angiocardiografia(+cateterism+oximetrie) - anomaliile morfologice de cavitate - shunturi - anomalii de conexiune ale cavitatilor cu marile vase - angiografia interventionala - angiplastia coronariana translumenala percutana - dilatatii de stenoze (valvulare sau marile vase) - ocluzii de shunturi B. Tehnici Imagistice neiradiante 1. Ecocardiografia - Este considerata simpla neagresiva dar foarte operator dependenta - Porti de acces si moduri de lucru - Mod M pentru dimensiuni - 2D pentru anatomie - Doppler pentru fluxuri Necesar sa existe interschimbabile optional de catre operator 2. Doppler - Continuu, destinat aprecierii fluxurilor rapide - Pulsat , poate explora fluxuri la anumite adincimi selectate - Color pulsat - identifica mai usor fluxurile anormale - dupa identificare se detaileaza continuu sau pulsat 3. Ecocardiografia transesofagiana - cea mai buna pentru structurile posterioare (atriul stg si valva mitrala) - transductori rotativi permit planuri multiple - nu necesita pregatire speciala 4. Ecocardiografia cu contrast - se utilizeaza in special pentru cordul drept si pentru shuntul dr- stg sau alte tulburarai de mixica intracavitara - particulele injecate se absorb pulmonar si nu se poate utiliza in studiul cordului sting - exista agenti de contrast trans pulmonar pentru studiul cordului sting si a irigatiei miocardice 5. Ecocardiografia de stres - apreciaza tulburarile de motilitate miocardica in conditii de ischemie - are aceleasi aplicatii cu ECG si Scintigrafia de stres 6. Imagistica prin Rezonanta Magnetica - In plina expansiune poate aprecia cordul la exterior si la interior - poate diferentia singele de structurile solide intracavitare, fara contrast - opereaza in toate planurile posibile - dezavanataje: achizitia de imagine(spin-echo) este lunga si necesita gating ECG si achizitie pe revolutii multiple - morfologia prefera secvente cu singe negru - fluxurile si imaginile - cine se realizeaza cu singe alb

109

- tehnica este flexibila si adaptabila, are valente morfologice si functionale dar are inca randament scazut in boala coronariana . C. Imagistica radio-izotopica - Se face cu hematii marcate cu tecnetiu in vivo , are doua utilizari: - studiul fluxului - irigatia miocardului - se urmareste fluxul de hematii marcate in cavitati. Dezavantajul este suprapunerea cavitayilor si dificultatea de departajare a lor. A scazut din importanta odata cu aparitia echo si RM - pentru irigatie se marcheaza miocardul radioactiv si se compara inainte si dupa stress. - Se utilizeaza Thaliu care are avantajul unei injectari unice pentru stress si pentru studiul tardiv(sdupa 4-6 ore) - tecnetiu ofera imagini de mai buna calitate , dar necesita studii la distanta de 1-2 zile pentru stress si pentru fixarea tardiva - Achizitia se face cu ?camere rotative in jururl bolnavului sub forma de sectiuni omografice care se pot dirija in planuri selectionate - Pozitron Emission Tomogrphy este tehnica optionala, foarte scumpa

Bibliografie: 1.Radiologie si Imagistica Medicala : S.A. Georgescu , C.Zaharia, Editura Univ. Carol Davila, Bucuresti 2003, pg. 86-87, 91-93, 124-125 2. Text book of radiology an Imaging David Sutton , Ed.Churchil Livingstone 2003, Vol I, pg. 265-282

110

SUBIECTUL 22 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I. Definitie - volum extern- radiografic - global - partial (cavitati) = configuratie - volum intern - ecocardio - RM - CT(?) - grosimea peretelui=hipertrofia - eco - RM II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului - virsta - istoricul bolii - modificarile subiective - dispneea - durerea toracica - modificari obiective - cianoza - suflurile cardiace - hemoptizia - ensiunea arteriala si pulsul - semnele de insuficienta cardiaca periferica - dimensiunea matitatii cardiace - deformari scheletice - suferinta pulmonara (matitati , raluri) III. Marirea de volum a cordului A. Globala - Se defineste in raport cu diametrele toracelui - Semnele radiografice - directe - cordul mai mare de din diametrul maxim al toracelui - unghiuri cardiofrenice obtuze - reducerea amplitudinii pulsatiilor - indirecte - redistributia vasculara pulmonara - calcificari patologice - Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice - virsta - pozitia subiectului radiografiat - conformatia toracelui - distanta focar / film - Cauzele maririlor globale ale cordului a. Leziuni valvulare - asociatii de doua sau mai multe valve - domina leziunile de insuficienta b. leziuni congenitale 111

- cu shunt - canal atro-ventricular comun - boala Lutembacher - fara shunt boala Ebstein c. leziuni miocardice - cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala) - inflamatorie neinfectioasa - boli de colagen - granulomatosa - toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid de carbon, litiu, ciclophosfamida cocaina, muscaturi de insecte sau serpi , etc. - endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing, etc - peri? (tranzitorie) - nutritionala (deficit de vitamina B1) - metabolic - lezauroza (hemocromatoza) - guta - porfiria - ischemic -hematologica: policitemia vera, Sickle cell,anemia, leucemia - genetica -neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia) -idiopatica (cea mai curenta) - sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara) - ciroza hepatica - hipertiroidism - shunturi arteriovenoase periferice (N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat) d. leziuni pericardice - pericardita exudativa - tumorile pericardice difuze(mezotelioame) - acumulari hemoragice) traumatice) B. Partiala uni sau policavitara= modificare de configuratie Marirea de atriu sting (AS) - pe radiografia de fata in trei directiii - lateral sting - cranial - lateral drept - pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali - cauzele de marire a AS - stenoza mitrala - marire de atriu sting - staza pulmonara cronica - marirea cordului drept si arterei pulmonare - ventricul sting normal - buton aortic mic - insuficienta mitrala 112

- AS dilatat, uneori enorm - marirea VS - buton Ao normal - shunturi stinga - dreapta - pletora pulmonara - dilatatia AP - cord dr si Ao variabile dupa tipul de leziune - mixomul de AS - cord normal pina apare disfunctia mitrala - calcificari (10% din cazuri) - shunturi dr- stg alte cavitati marite mai caracteristic - fibroelastoza subendocardica - cord globulos - AS enorm - circulatie pulmonara normala Marirea de Ventricul Sting(VS) dilatatia - aspect radiografic fata deplasare lateral stinga apex subdiafragmatic profil deplasare post a ? de intersectie a marginilor posteriore a cordului cu diafragmul hipertrofia - aspect radiografic apex globulos - diagnostic ecocardiografic sau RM - cauzele maririi de VS - ins.cardiaca congestiva - staza pulmonara - epansament pleural - sindromul hiperchinetic - accentuarea circulatie pulmonare - dilatatia AP - ischemia miocardica cronica - in infarctele mari - calcificari coronariene - infarctul miocardic acut - asociaza staza pulmonara - anevrismul de VS= forma extrema - calcificari parietale de anevrism - hipertensiune arteriala - hipertrofie urmata de dialatatie - dilatatie de aorta si aspect sinuos - semne asociate - largirea mediastinului in Cushing - modificare de buton in coarctatie - masa paravertebrala = feocromocitom - insuficienta aortica - dilatatie + hipertrofie - dilatatie aortica ascendenta + buton - dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive - etiologie rematica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom marfan - stenoza aorica 113

- hipertrofie urmata de dilatatii - dilatatie de atriu sting si staza pulmonara -etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza calcifianta idiopatica de virsta) - coartactia de aorta - anomaliile de buton aortic - uzuri costale - insuficienta mitrala - laergire de atriu sting - circulatie pulmonara in limite normale - cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc - miocardiopatii - asociaza cord global marit - staza pulmonara - cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala) - shunturi stg-dr - asociaza pletora pulmonara - defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra aortopulmonara - shunturi dr-stg si altele transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida , stenoza de AP - fibrolestaza subendocardica - marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS - marire dominanta de atriu stg - in primul an de viata Marirea de Atriu Drept (AD) - Aspectul radiografic - de fata - marirea cordului transversal spre dreapta - stergerea unghiului cardiofrenic drept - de profil - umplerea spatiului retrosternal - asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara - aspect de hipertensioune pulmonara arteriala - asu aspect de olighemie pulmonara N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD - Cauzele de marire a atriului drept - shunt stg-dr daca atriul drept este punctul final al shuntului - defect de sept atrial - canal atrio ventricular comun - drenaj pulmonar venos aberant - anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept - maririle de volum insuficienta de VD - cord pulmonar - insuficienta cardiaca stinga cronica - stenoza mitrala tricuspidalizata - tetralogia Fallot faza finala - stenoza sau atrezia de artera pulmonara - asociaza marire de VD si olighemie pulmonara - sindromul de hipoplazie a cordului sting - in prima saptamina de viata - stenoze sau atrezii de mitrala sau AO 114

- atrezia de tricuspida - AD si VS mari, VD mic - asociaza defect de sept atrial,cu cit e mai micDSA este marirea de AD mai importanta - B.Ebstein - aspect caracteristic de cord patratos sau in forma de manusa de box - calea de iesire a VD + AP scobita - pedicolul vascular redus - circulatie pulmonara saraca - B. Uhl (absenta completa sau focalizata a miocardului VD) - identic cu Boala Ebstein Marirea de ventricul Drept (VD) - aspectul radioghrafic - de fata - bombarea portiunii celei mai craniale a arcului inferior sting - ascensionarea apexului cardiac - de profil - umple cea mai caudala parte a spatiului retrosternal, incepind din unghiul cardiofrenic anterior N.B.! Asociaza de regula marire de atriu drept si frecvent modificari ale circulatiei pulmonare. - Cauzele maririi de VD - tetralogia Fallot - adincirea arcului de pulmonara - circulatia pulmonara saraca cu hiluri mici - aorta dextropusa (25%) si dilatata in formele extreme - stenoza pulmonara - apare tardiv dupa o perioada de cord normal - dilatatie poststenotica de AP - stenoza mitrala - asociaza AS marit - aspect de staza pulmonara cronica - asociaza in timp marire de AD - cord pulmonar asociaza modificari masive de circulatie pulmonara apare cel mai frecvent: - emfizem obstructiv cronic - fibroza interstitiala pulmonara - embolismul pulmonar - hipertensiune pulmonara de debit (sindr. Eisenmenger) - insuficienta cardiaca stinga cronica - shunturi stg-dr - bombarea caii de iesire a VD si Arterei pulmonare - circulatie pulmonara arteriala accentuata - insufiucienta tricuspidiana - VD mascat de marirea accentuata de AD - cel mai adesea functionala secundara - shunturi dr. stg transpozitia de mari vase, Ebstein, Uhl - diverse - sindrom de hipoplazie a cordului sting - obstructia intoarcerii venoase pulmonare - atrezia de pulmonara 115

Marirea aortei ( vezi subiectul nr. 38) Marirea arterei pulmonare ( vezi subiectul nr. 38) Marirea venei cave superioare (VCS) Aspectul radiografic - de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara depasirea proiectiei claviculei - de profil : nimic specific Cauzele mariirii elective de VCS - sindromul de crestere a presiunii venoase centrale - insuficienta cardica - pericardita - exudativa - constrictiva - tumori intratoracice - asociaza mase pulmonare sau mediatinale - cel mai adesea - pulmonare centrale - esofag - mediastinale - fibroza mediastinala - idiopatica - secundara - postradica - histoplasmoza - adenopatii - rar limfoame - histoplasmoza - metastaze cc.pulmonare - anevrism de aorta sau mari vase supraaortice - emfizemul mediastinal - tromboza venei cave superioare - post chir. - corectia tetralogiei Fallot - shunturi ventriculare cerebrale - catetere centrale in situ - extensie tromboflebite pe brate IV. Reducerea de volum a cordului - nu exista decit sub forma globala - definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese ale toracelui - falsa imagine de cord redus de volum - in toracele longilin - in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem) - cord mic congenital - microcardia asimptomatica - tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara - cord mic prin afectiuni dobindite - pericardita constrictiva 116

- boala Addison - sindrom de deshidratare sau malnutritie V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale cordului - Indicatiile ecografiei transtoracice - evaluarea functiei VS - cavitati - pereti - fractii de ejectie - determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace - morfologie - fluxuri - evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac - evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic - evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate - evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate - urmarirea in timp a ? celor de mai sus - Indicatiile ecografiei transesofagiene - evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora - evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei - evaluarea septului interatrial - evaluarea tuturor valvelor in endocardita - evaluarea valvei aortice - diagnosticul disectiei aortice - studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare) - Indicatiile examenelor radioisotopice - evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului - Indicatiile Computer Tomografie - evaluarea maselor intra sau para cardiace - studiul aortei toracice - studiul arterei pulmonare si ramurilor mari - Indicatiile IRM - evaluarea modificarilor morfologice complexe - evaluarea functiei ventriculilor (stg. si dr) - studiul aortei si arterei pulmonare - studiul morfologic al shunturilor bolilor congenitale

Bibliografie : 1. Radiologie si Imagistica Medicala : S.A.Georgescu, C.Zaharia, Ed. Universitara C. Davila Bucuresti 2003, pg 124-130, 141-153 2. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003, pg 283-286, 318-320 3. Optional : Clinical Imaging In Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 230-241, 270-271

117

SUBIECTUL 23 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL VALVULOPATIILOR Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

VALVULOPATII DOBINDITE I. Modificari radiologice generale A. Modificari ale circulatiei pulmonare - aspecte normale ale ciculatiei pulmonare - modificari fiziologice ale circulatiei pulmonare redistributie - modificari patologice ale circulatiei pulmonare - staza pulmonara cronica - hipertensiunea pulmonara - venoasa - arterializata - olighemia - difuza - periferica B. Modificari ale opacitatii cardio-pericardice - Modificari globale de volum - Modificari de configuratie prin modificari de volum elective ale - Atrul stgurechiusa stinga - ventricul sting - ventricul drept - atrul drept II. Modificari radiologice specfice A. Bolile valvei mitrale 1. Stenoza - elemente clinice necesare diagnosticului radiologic - uruitura diastolica - intensitate - lungime (durata) - hemoptizia - prezenta - frecventa - dispneea - embolii periferice - s. de insuficienta cardiaca periferica - Modificari radiologice pulmonare (staza pulmonara cronica) - Edemul interstitial - central/periferic - liniile Kerley - hemosideroza - Leziunile alveolare (distributie aleatorie) - edemul pulmonar acut - infarctul pulmonar(localizare , forma, retea pleurala, evolutie) Leziuni vasculare pulmonare - arterializarea hipertensiunii pulmonare de staza olighemia pulmonara periferica Alte leziuni pulmonare - nodulii de osificare 118

- atelectazii de compresiune lobul inferior drept in caz de atrii foarte mari Modificari radiologice cardiace: - Marirea atriului sting - creste in timp - este variabila de la discreta la atriu anevrismal - Marirea urechiusii stingi - este mai mare in cadrul bolii rematismale - este sediul cel mai frecvent al trombozelor - ventricolul sting este mic - butonul aortic asemenea - calcificari - valvulare - ale inelului valvular(in forma de C sau J) - ale trombilor parietali vechi - cavitati drepte marite in stadii tardive 2.Insuficienta - Cea pura este cel mai adesea congenitala sau degenerativa - Modificari radiologice pulmonare de acelasi tip ca stenoza dar mai putin evidente - Modificari radiologice cardiace : - Insuficienta mitrala pura - domina marirea de ventricul sting - atriul sting este moderat dilatat - urechiusa stinga si cordul dret sunt normale - Insuficienta mitrala reumatica.Asociaza semne de stenoza mitrala. - dilatatii foarte mari de atriu sting si urechiusa stg - V.S. aproximativ normal ( mic ca in stenoza pura) - staza pulmonara moderata - fara modificari de cord drept B.Bolile valvei tricuspide - Sunt reprezentate in exclusivitate de insuficienta - sunt exceptional primitive (endocardita lenta etc) - semnul clinic specific este pulsul jugular si hepatic - Modificari radiologice pulmonare - staza cronica in faza de fibroza pentru leziunile secundare - olighemie - de tip hipertensiune pulmonara (decalibrare vasculara perihilara) - de tip embolism (cu hiluri mari) - de tip insuficienta de flux in leziunile primitive(cu hiluri mici) - pulsatii hilare (examen radioscopic) - Modificari radiologice cardiace - marirea dominanta a atriului drept(arcul inferior drept se deplaseaza la dreapta , contur drept unic, vena cava inferioara se deplaseaza odata cu atriul drept) - dilatatia venei cave superioare cu prezenta de pulsatii. C. Bolile valvei aortice 1. Stenoza - Este din ce in ce mai rara cea de etiologie reumatismala - Domina stenoza aortica la virsta mare , aterosclerotica, pe fondul unei malformatii preexistente (valva bicuspida) - Clinic 119

- simuleaza suferinta coronariana - suflul sistolic esre intens si rugos - Modoficari radiologice pulmonare - sunt rare si tardive - nu exista nici o proportionalitate cu gradul de stenoza - apar odata cu insuficienta de ventricul sting - Modificari radiologice cardiace -evolueaza vreme indelungata cu aspect cardiac normal - ulterior ipertrofia de VS se materializeaza prin rotunjirea (aspect globulos) al apexului cardiac - Modificari radiologice ale aortei sunt caracteristice - dilatatie a primei portiuni (supravalvulare) - restul crosei de aspect normal - pulsatii de amplitudine mica - calcificari in bulgari vizibile in special pe radiografia de profil 2. Insuficienta - apare intr-un din situatiile de mai jos: - endocardita bacteriana sau rematismala - dilatatia inelului valvular in sindromul Marfan - valva bicuspida congenitala - aortitele (in special cea sifilitica) - disectia de aorta - Clinic are ca semn specific pulsul periferic caeler et altus - Aspectele radiologice caracteristice apar in leziunile cronice - Semne radiografice pulmonare nu exista - Modificari radiologice ale cordului: - Domina marirea de ventricul sting, care este precoce si importanta - Atriul sting este putin si tardiv modificat - Dilatatia aortei intereseaza toata crosa si chiar prima portiune a aortei descendente - Pulsatiile sunt ample pe: - arcul inferior stg - arcul superior drept - butonul aortic - Calcificarile sunt cele mai frecvente in leziunile duble(stenoza + insuficienta) D. Bolile valvei pulmonare - leziunile dobindite sunt practic inexistente - pot apare exceptional in endocardita bacteriana sau in boala carcinoida VOLVULOPATIILE CONGENITALE Sunt rare ca leziuni independente si unice Nu au modificari radiologice specifice esentiale diferite de valvulopatiile dobindite. 1. Bolile valvei mitrale a. Stenoza mitrala cu defect septal atrial asociat (sindromul Lutembacher) - marire moderata de atriu sting fara urechiusa - pletora pulmonara accentuata fara semne de staza cronica - marirea de volum a cordului drept b. Prolapsul valvei mitrale - descoperire ecocardiografica - fara sufluri de stenoza sau insuficienta 120

- fara modificari de circulatie pulmonara - exceptional un VS dominant pe imaginea radiografica de fata c. Canalul atrio- ventricular comun Anomalii multiple ale locului de intersectie a septului interatrial si interventricular cu planseul atrioventricular care include aparatele valvulare mitral si tricuspidian. - Insuficienta mitrala prin displazia valvei septale este de obicei mascata ca aspect radiologic de alte anomalii - radiologic in formele complexe cordul este mult marit - circulatia pulmonara are aspect de circulatie de debit d. Inelul supramitral si cortriatriatum Inel fibros sau membrana care imparte atriul sting in doua obstruind calea de scurgere spre ventricolul sting. - staza pulmonara foarte severa - Cord de dimensiuni normale cu AS normal. 2. Bolile valvei tricuspide a. Atrezia de tricuspida Orificiul lipseste . Circulatia este deviata spre AS prin defect septal atriual si redirectionat spre VD si circulatia pulmonara prin defect de sept ventricular Aspectul radiologic: - circulatie pulmonara saraca - reducerea de volum a arcului de pulmonara - marirea moderata a ventricolului sting (aspect globulos de tip hipertrofic) 3. Bolile valvei aortice a. Stenoza aortica Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara, sub sau supravalvulara - dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata la copilul mic - cordul global marit - circulatie pulmonara normala 4. Bolile valvei pulmonare a. Stenoza pulmonara Poate fi valvulara sau infundibulara Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare Aspect radiologic - circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme - dilatatia (post stenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza valvulara) - dilatatia ramului stg al arterei pulmonare (poststenotica prin transmisia turbulentei de flux) - marirea (hiertrofia) ventricolului dr N.B.! In organica subiectului sunt incluse toate elementele de semiologie a maririlor cavitatilor cordului (vezi subiectul nr. 34) Optional se poate include si diagnosticul diferential al acestor mariri. Bibliografie: Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003, vol I, pg 299-304, 329,378-379, 381-382, 393-394

121

SUBIECTUL 24 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MALFORMATIILOR CONGENITALE CARDIACE Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I. Diagnosticul bolilor cogenitale cardiace cere imagistului sa parcurga in diagnosticare mai multe etape : 1. Recunoasterea radiografica a unei anomalii. Este valabila numai cu caracter general sau de incadrare intr-o anumita clasa (Ex. cordiopatii cu shunt stg dr) 2. Integrarea aspectului radiografic intr-un context clinic : - sufluri - dispnee - cianoza - pulsuri - t.arteriala 3. Detalii morfologice si functionale imagistice neinvazive(ecocardiografia transtoracica sau transesofagiana, Doppler, RM, angio) 4. Aplicarea tehnicilor de tratament interventional 5. Urmarirea evolutiei in timp fara sau cu tratament paleativ sau corector (pctele 1,2 si 5 sunt obligatorii pentru radiolog.) II. Clasificarea bolilor congenitale cardiace se face in functie de urmatorii factori: - situsul - conexiunile intra sau extraxardicae - bucla complexului cord/ pedicol vascular (la stinga sau la dreapta) - pozitia in torace a cordului si vaselor mari - malformatiile propriu-zise - modificari radiologice asociate - pulmonare - mediastinale - osoase III. Tehnicile radioimagistice utilizate in diagnosticul bolilor congenitale cardiace A. Radiografia toracica Trebuie sa raspunda la urmataorele ; 1. Situsul obdominal si toracic 2. Dimensiunile cordului (importanta radiografiilor seriate) 3. Aspectul mediastinului(vase, timus, configuratie) 4. Circulatie pulmonara - daca este clar vizibila - daca este stersa de opacitati daca circulatia este clar vizibila: - este sigur olighemica - este normala dar saraca - este franc normala - este pletorica ( difuz sau localizat) - este normala dar bogata sau redistribuita 5.Forma opacitatii cordului este caracteristic neobisnuita si sugereaza o anumita anomalie congenitala cardiaca . 6. Sunt urme ale unei precedente interventii chrurgicale

122

7.Exista anomalii ale scheletului sau a altor segmente - tehnica radiografica recomandata este: - incidenta postero-anterioara, ortostatism, raze dure pentru adulti si copilul mare - radiografia in decubit dorsal (acceptata pentru copilul mic= - radiografie de profil sting , numai cu indicatie speciala in functie de radiografia de fata B. Radiposcopia toracica - este de principiu nonindicata - ramine utila numai in tehnicile interventionale C. Tranzitul baritat esofagian - numai pentru anomaliile vasculare ale sistemului aortic - diagnosticul diferential al AS fata de atriu impins posterior D. Ecocardiografia 1. bidimensionala in trei planuri - ax lung - ax scurt - 4 camere 2. Mod M - pentru masuratori - si timinguri 3. Doppler (pulsat, color) pentru fluxuri - debite - sens - viteza 4. Trans esofagiana - pacientii voluminosi - analiza structurilor situate dorsal E. Medicina Nucleara 1. Perfuzia miocardica (exceptional) 2. Prima trecere - quantificarea fluxurilor dinspre pulmon spre circulatia sistemica 3. Scintigrama pulmonara de perfuzie - perfuzia relativa - efectul postoperator asupra fluxului pulmonar - screening al trombilor - quantificarea sunturilor dreapta stinga F. Computer Tomografia A devenit utila in conditiile utilizarii achizitiei spirale si multislice. Necesita contrast obligatoriu. - are indicatie in special in studiul maselor mediastinale si a structurilor extracardiace - reconstructiile 3D sunt edificatoare in studiul marilor vase G. Imagistica prin Rezonata Magnetica - are indicatie in : - analiza structurilor extracardiace - situatiile in care eco nu a putut clarifica anatomia intracavitara

123

- avanatajele IRM, pot fi sintetizate astfel - timpii scurti pot ingheta miscarile cordului - achizitia se poate face in orice plan - cavitatile cardicae si peretii pot fi studiati fara contrast - fluxurile sangvine pot fi identificate - reconstructiile 3D permit studii anatomice complete H. Angiocardiografia - a cedat locul metodelor neinvazive pt scopuri diagnostice - ramine indispensabila pt scopuri terapeutice (radiointerventionale percutane) - indicatiile diagnostice ale angiografiei prin cateterism cardiac sunt legate de injectarea de contrast si recoltarea de presiuni si oximetrie in cavitati - stabilirea conexiunii cavitatilor cu caile de acces arteriala sau respectiv venoasa - stabilirea morfologiei intracavitare si identificarea fiecarei cavitati - stabilirea conexiunilor cavitatilor intre ele - identificarea fluxurilor anormale si a cauzelor lor - shunturi - regurgitatii valvulare - fistule - identificarea extinderii anormale a lumenelor cavitatilor si marilor vase (anevrisme, fistule, etc) - principalele dezavantaje ale angiografiei fata de metodele neinvazive sectionale sunt - limitarea studiului morfologic la lumenele circulate - iradierea foarte mare - ramane explorarea principala si indispensabila preoperator IV. Principalele anomalii congenitale cardiace A. Boli congenitale necianogene cu flux sanguin pulmonar crescut Sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cardiace (cca 50%) 1. Defectul septal atrial shunt stg/dr la nivel atrial - debitul shuntului depinde de - diametrul defectului - complianta ventriculilor - gradientul presional interatrial - produce o supraincarcare a cordului dr - se poate asocia cu - stenoza mitrala (sdr. Lutembacher) - drenaj venos pulmonar aberant - aspectul radiografic - circulatie pulmonara accentuata prin debit - largirea AD, VD si a caii de iesire a VD - atriu si ventricul stg. normale - aorta mica 2. Defectul septal ventricular - debitul de shunt depinde de - diametrul defectului - gradientul de presiune interventricular - poate functiona dinspre VS spre AD - are forme minore (b. Roger) fara rasunet radiologic, uneori cu remisiune spontana

124

- aspectul radiologic - circulatie pulmonara de debit cu semne de hipertensiune pulmonara mai precoce decit in DSA (Eisenmenger) - marirea VD, a caii de iesire a VD, a AS - AD, VS si aorta normale 3. Persistenta canalului arterial - se afla situat in viata intrauterina de la bifurcatiei pulmonarei pana la nivelul aortei descendente imediat sub emergenta subclaviei stg - aspect radiologic - circulatie de debit moderat - cavitatile stg (AS si VS), aorta si calea de iesire a VD dilatate - AD normal - VD variabil, de regula normal - convexitate rotunjita situata sub butonul aortic data de dilatatia infundibulului canalului (portiunea de legatura cu aorta) 4. Canalul atrioventricular comun - defect septal atrial jos situat si ventricular sus situat - asociaza insuficienta mitrala si (sau) tricuspida - aspect radiologic - circulatie pulmonara de debit moderata/mare - marire nespecifica globuloasa a cordului (toate patru cavitatile) 5. Fereastra aortico-pulmonara - separatie incompleta a truncus arteriosus primitiv cu existenta unei comunicari intre aorta si artera pulmonara exact deasupra valvelor - aspect radiologic - circulatie pulmonara de debit hipertensiune pulmonara - marirea cavitatilor stg + calea de iesire VD - bombarea butonului aortic 6. Drenajul venos pulmonar partial aberant - una sau mai multe vene pulmonare se varsa in atriul dr. - asociaza frecvent defect septal atrial - aspect radiologic - circulatie pulmonara de debit - sdr. scimitar de parte dr hipoplazie pulmonara dreapta - marire de cavitati drepte si cale de iesire a VD - cavitati stingi normale - aorta mica B. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar crescut 1. Cu cianoza existenta de la nastere a. persistenta trunchiului arterial - irigatie sistemica si pulmonara printr-o cale de iesire unica - aspect radiologic - circulatie pulmonara de debit - largirea VD - aspect variabil al arcului AP b. transpozitia de mari vase - aorta iese din VD si artera pulmonara din VS - presupune pentru supravieturie existenta unui shunt (ventricular sau canal arterial )

125

- aspect radiologic - circulatie pulmonara de debit - marire biventricular cu cord in forma de ou culcat pe diafragm c.Drenajul venos pulmonar total aberant - toate cele 4 vene pulmonare se conecteaza cu AD sau cu sistemul cav - necesita existenta unui defect de sept atrial pentru supravietuire - aspect radiologic - circulatie de debit - aspect de om de zapada sau 8 al opacitatii cardio mediastinale - amprenta esofagiana inferioara in tipul de conexie subdiafragmatica cu sistemul cav inferior 2. Cu cianoza aparuta tardiv - se datoreaza inversarii unor shunturi stinga dreapta prin instalarea hipertensiunii pulmonare cu cresterea valorilor presionale in mica circulatie peste cele sistemice - instalarea este progesiva . In faza de egalizare a presiunilor cianoza apare intermitent(efort, proba Valsalva, etc) - complexul poarta numele de sindrom Eisenmenger, iar procesul progresiv pe cel de Eisenmengerizare Aspect radiologic - hipertensiune pulmonara severa cu amputarea perihilara a vaselor si olighemie periferica - cord marit globulos - predominenta cavitatilor drepte si a caii de iesire a VD + trunchiul arterei pulmonare C. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar scazut 1. Tetralogia Fallot : cea mai frecventa cauza de cianoza de la nastere Aspect radiologic - la copilul mic - circulatie pulmonara saraca - hiluri invizibile - adincirea golfului cardiac - hipertrofia ventriculului drept(cord in sabot) - la adult sau copilul mare - circulatie pulmonara periferica prezenta saraca - hiluri mici sau absente - cord mic cu apex supradiafragmatic - largirea mediastinului spre dreapta (dextropozitia aortei si 25% arc aortic drept) - deformari vertebrale (cifoscolioza) 2. Trilogia Fallot - asociere de stenoza strinsa de artera pulmonara cu defct septal atrial - shunt-ul este dr-stg prin hiperpresiune in amonte de stenoza pulmonara - aspect radiologic - circulatie pulmonara saraca cu hiluri vizibile - dilatatie poststenotica a arterei pulmonare - cord de dimensiuni si configuratie normala 3. Atrezia de tricuspida - Asociaza DSA DSV - cu cit shuntul e mai mic marirea cavitatilor drepte e mai mare

126

- Aspect radiologic - circulatie pulmonara saraca - marirea accentuata a arcului inferior drept si moderata a VS - VD mic 4. Boala Ebstein - valva tricuspida se insera in ventriculul drept si exercita efect obstructiv - septul interatrial este incomplet( forameni ovale) - Aspect radiologic - circulatie pulmonara redusa - arcul arterei pulmonare si calea de iesire a VD redusa - cord mult marit globulos - pedicol vascular disproportionat de subtire fata de cordul mare 5. Ale entitati rare - B.Uhl: aspect identic cu cel din boala Ebsetein - Atrezia de artera pulmonara : absenta arcului AP D. Boli congenitale necianogene cu flux pulmonar normal 1. Coarctatia de aorta : Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei (gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic . Asociaza persistenta de canal arterial. - aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne : - anomalia de buton aortic - leziunile costale - variantele radiologice sunt in functie de: - virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale lui - pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale unilaral dreapta si sterge complet butonul aortic - asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire accelerata de volum a V.S. - diagnosticul imagistic - ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces - doppler permite masurarea gradientului prin stenoza dar este incert din cauza dificultatii de acces - IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de stenoza si pentru toate colateralele) - Angiografia esate dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei cu cateterul. 2. Stenoza aortica Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara. - dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata la copilul mic - cordul global marit - circulatie pulmonara normala 3. Stenoza valvulara pulmonara Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare Aspect radiologic - circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme

127

dilatatia (poststenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza valvulara) - dilatatia ramului sting al arterei pulmonare (post stenotica prin transmisia turbulentei de flux) - marirea hipertrofia ventriculului drept. 4. Fibroelastaza subendocardica - ingrosarea difuza a endocardului VS cu ciolagen - cauza frecventa de insuficienta cardiaca in primul an de viata - aspect radiologic - circulatie pulmonara normala - staza discreta in formele avansate - cardio-megalie cu predomineta VS

Bibliografie 1. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003, vol I, pg 363-370, 405-407 2. Clinical Imaging an Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 242-252

128

SUBIECTUL 25 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I. AORTA A. Anatomia aortei toracice - versantul aortic al aparatului valvular aortic - valve - sinusuri Valsalva - emergente artere coronare - aorta ascendenta - traect - rapoarte - dimensiuni - crosa aortica - traoect - rapoarte - dimensiuni - ramuri - aorta descendenta toracica - idem B. Metode de explorare a aortei toracice 1. Radiografia toracica (PA) - Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept - Crosa - marginea exterioara=buton - marginea interioara - amprenta traheala - amprenta esofagiana - Descendenta toracica-transcardiac (lateral.stg) - asecendenta - crosa - descendenta (OAS) - idem in planul radiografiei 2. CT - sect. supraaortice- ramuri - tr.brahiocefalic - carotida pr. stg - suclavie stg. - fereastra aortopulmonara - aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata) - descendenta pina la hiatus de descris - calibru (cu contrast) - structura peretilor - traect 3. IRM este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii - poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei - poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in disectii) - achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D 4. Aortografia toracica - lumene + ramuri

129

- regurgitatia valvulara - abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii C. Anomaliile congenitale ale aortei 1. Coartactia de aorta : Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are multiple variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei (gradientul presional). Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic . Asociaza persistenta de canal arterial. - aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne : - anomalia de buton aortic - uzurile costale - variantele radiologice sunt in functie de: - virsta la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale lui - pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale unilateral dreapta si sterge complet butonul aortic - asocierile de leziuni anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S. - diagnosticul imagistic - ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces - Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza dificultatii de acces - IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de stenoza si pentru toate colateralele) - Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei cu cateterul. 2. Stenoza aortica Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara. - dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi identificata la copilul mic - cordul global marit - circulatie pulmonara normala 3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica) Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic. Supravietuirea este rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia pulmonara) Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe: - hipoplazia aortica - absenta de flux sanguin in VS 4. Anomalii ale arcului aortic a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post. b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd din anastomoze.Nu da amprenta esofagiana c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga crosa intersecteaza mediastinul posterior de esofag amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului baritat d.Arc aortic cervical aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana posterioara foarte sus situata. e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton aortic bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in forma de s inversat pe esofag. f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu traveresarea mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.

130

D. Boli dobindite ale aortei 1. Disectia aortica - Incidenta si patogenie - Clasificare - de Bakey ( tip I, II, III) - Stanford (tip A si B) - Semne radiologice - largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri) - conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului) - bombarea aortei toracice la stinga - impingerea treheei si esofagului - Semne computer tomografice (cu contrast) - e simpla rapida si repetabila - pune in evidenta faldul = patognomonic - precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale - apreciaza hematoamele periaortice - inventariaza si aorta abdominala - apreciaza permeabilitatea emergentelor - IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in stare clinica precara - Eco-cardio( transesofagiana) este gest de prima intentie 2. Anevrismul aortei toracice - Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita: - congenital - infectios - degenerativ - traumatic - postdisectie - prin vasculita necrotica - poststenotic - Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe descendenta, cel din Marfan pe ascendenta) - Explorarea imagistica determina - localizarea - forma si dimensiunile - rapoartele - gradul de tromboza - Expolorarea radiologica - bombarea pe conturul medistinului - eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale) - pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern - Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie 3. Anevrismul sinususlui Valsalva Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat. Aspect radiologic se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale in cavitatile drepte Aspect imagistic ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie - metoda de confirmare ramine angiografia

131

4. Sindromul Marfan este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice cu localizare electiva pe aorta ascendenta - aspect radiologic - largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta - modificari scheletice caracteristice - deplasarea traheei si(sau) esofagului - pulsatii reduse - aspect imagistic - ecocardiografia relevanta - CT si RM fac precizari - intinderea leziunii - starea peretelui aortei - angio sub randamentul CT si RM Are aspecte particulare in unele situatii: - asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva - camplicatii prin disectie de ascendenta - asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata) Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos 5. Ruptura de aorta Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu portiunea descendenta fixa Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice. Aspect radiologic - poate aparea dupa intervale de ordinul orelor - largirea mediastinului (peste 8 cm) - contur sters al aortei descendente - deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului - compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior - ca semne indirecte mai sunt sugestive - fractura primelor doua coaste - fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8 Aspect imagistic - CT spiral este proba de electie - 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie toracica fara modificari 6. Boala ateromatoasa- aortica difuza Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice ( abd) Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm Diametrul stabileste prognosticul diametrul peste 6 cm si semne clinice de anevrism = ruptura iminenta. 7. Aortita Takayasu Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ. pulmonara. Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor. Aspect radiologic - nespecific - largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm Aspect imagistic - eco Doppler fluxuri, gradienti - IRM morfologie, fluxuri

132

- angio in functie de cum exista posibilitate de abord (puls) II. ARTERA PULMONARA A.Anatomie si metode de explorare B. Leziuni primitive izolate 1. Atrezia de pulmonara Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare - prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal - prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu hiluri absente Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o relativa normalizare a circulatiei - Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD mic. 2. Artera pulmonara stinga aberanta Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee pentru a ajunge in hilul sting. Aspect radiologic - amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei - amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel 3. Anevrismele de artera pulmonara Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice Intereseaza in mod particular trunchiul AP Aspect radiografic bombarea arcului AP Aspect imagistic RM este proba de electie 4. Stenoza distala de artera pulmonara Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare frecvent ca asociere in alte malformatii congenitale. Aspect radiografic - bombarea (poststenotica) - reducerea de dimensiuni a arcului AP - olighemie pulmonara unilaterala 5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod) Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara caontralaterala Aspect radiografic - de partea afectata - absenta hilului - hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie - desen pulmonar sarac - de partea sanatoasa - redistributia vasculara spre virfuri - aspect de circulatie de debit moderat crescut - aspect imagistic - CT sau RM pot fcae anatomia hilului - angiopneumografia permite diagnostic de certitudine C. Dilatatii secundare ale trunchiului arterei pulmonare Se pun in evidenta Radiografic, dar fac parte din entitati patologice complexe 1. Staza venoasa pulmonara 2. Cardiopatiile cu debit pulmonar crescut 3. Cordul pulmonar 4. Shunturile stg/dr 5. Boala tromboembolica pulmonara

133

6. Stenoza valvulara pulmonara 7. drenajul venos pulmonar aberant 8. Trilogia Fallot D. Modificari circulatorii pulmonare difuze 1. Hipertensiunea pulmonara - venoasa (staza pulmonara cronica) - arteriala 2. Embolismul pulmonar - acut masiv - boala pulmonara embolica non acuta - boala pulmonara embolica cronica 3. Tromboza arterei pulmonare 4. Sindrom Scimitar: anomalie de drenj venos pulmonar prin vena pulmonara aberanta cu varsare in vena cava inferioara . Este deobicei descoperire radiologica aspectul radiologic este absolut caracteristic - opacitate in forma unui iatagan inversat(scimitar sword) la baza dreapta ce se termina la diafragm sau sub acesta - se asociaza cu hipoplazie de lob inferior pulmonar drept si hernierea transdiafragmatica a lobului inferior stg

Bibliografie 1. Clinical Imaging Ronald Eisenberg, Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 254-264 2. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003, vol I, pg 83, 254-264,2 68-270,286-290, 309, 314-316, 338-342, 370, 380-382, 394, 399-400, 423-429

134

SUBIECTUL 26 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR Prof. Dr. S.A.Georgescu UMF "Carol Davila", Bucuresti I . Anatomia pericardului : particularitati - pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros - pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri - un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare - un fald care include aorta + artera pulmonara - sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului - cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor vase - cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.: - pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic - pe AP la nivelul bifurcatiei - pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit in caz ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime - unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din analiza dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace. II. Metodele de explorare a. Radiografia standard - incidenta de fata - profilul OAS incidente de electie pentru calcificari - pulmonul in general cu circulatie saraca + radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor b. Ecocardiografia - diferentiaza bine pericardul de mediastin - evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat - percepe formatiunile dense in masa lichidiana (Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post) c. CT - percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente -. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal. - cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor - dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente - nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic d.RM superpozabila fata de CT dar cu: - posibilitati de diferentiere a miocardului - precizarea naturii hemoragice a epansamentelor - analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac. III. Epansamentul pericardic : 1. Diagnosticul pozitiv Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului decit de volumul lui a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari - marirea de volum a opacitatii cardiopericardice - forma globuloasa a opacitatii - contur foarte bine delimitat(static) - pulmon hipertransparent cu circulatie saraca - dimensiunile si aspect sunt rapid variabile in timp

135

b. Ecocardiografia : a fost si a ramas prima metoda de diagnostic in pericardite - spatiul eco liber pericardiac este specific - studiul spatiului se face bidimensional si in mod M - nu poate diferentia seros de purulent sau hemoragic, dar aduce argumente colaterale care legate cu clinica pot fi edificatoare. - ingrosarea pericardului - elemente solide in masa fluida - septuri sau cloazonari - este foarte utila in ghidajul acului de punctie Studiul eco sau doppler al cavitatilor este un adjuvant util. c. Comuter tomografia - minimumul de vizualizare = colectie de peste 3 mm grosime - localizare electiva retroatriala stg - in functie de HU se poate diferentia hemoragia de restul (?!) - detecteaza modificari de pericard fibros , calcificarile , modificari ale structurilor adiacente (mediastin, pleura, peritoneu, pulmon, etc) d. Rezonanta Magnetica - detecteaza singele - este operanta in epansamente foarte mici - apreciaza motilitatea cordului (cine) 2. Diagnosticul diferential a. Ins. cardiaca congestiva - staza pulmonara - epansamente pleurale (dr. sau bilateral) b. Boli de colagen (lupus, periarterita, sclerodermie, artr. Reumatoida) - epansamente pleurale - leziuni pulmonare reticulonodulare c. Infectioase si parazitare - virale (coxsakie) - bacteriene, tbc, histoplasmoza, amebiana, toxoplasmoza d. Postoperatorii - normale - suturi, clipuri, electrozi restanti etc. e. Postinfarct miocardic (Sindrom Dressler) - mecanism aotoimun - febra + durere la 1-6 sapt. de la debut + 50% epansamente pleurale si leziuni alveolare pulmonare f. Traumatica g. Tumori pericardice sau cardiace - invazie directa (pleura, pulmon, mediastin) - metastaze (melanom, pulmon, sin) - remisiune dupa radioterapie h. Uremica- 15% din boalnavii cu hemodializa cronica i. Postradica - apare la doze medii - in special in Hodgkin j. Mixedematoasa ; de obicei voluminoasa k. Idiopatica IV. Pericardica constrictiva 1. Diagnosticul pozitiv

136

Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei sacului fibros pericardic a. Aspectul radiologic - dimensiuni orice varianta (mic, normal, marit) - contur sters (infiltratie mediastinala) - calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior - marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular) - pulmon normal sau sarac b. Ecocardiografia departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor d. RM cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac 2. Diagnosticul diferential a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut b. Alte infectii - piogeni(staphilococ si pneumococ) - histoplasmoza - virale (coxsackie B) c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini d. Uremica relativ frecventa la dializati e. Traumatica- tardiva posthemopericard f. Idiopatica este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice V. Absenta congenitala a pericardului Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind depaseste 5 cm. Diagnosticul se pune CT sau RM Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist bronhogen) Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara. VI. Mase pericardice 1. Cele mai frecvente sunt lipoamele - Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice - CT - defineste componenta lipomatoasa - evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya= 2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale - aspect radiografic - bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul cardiofrenic anterior - are margine neta - localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii transmise la examenul scopic - aspect imagistic - ecografia este incerta de multe ori - CT este proba concludenta - pereti subtiri - 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura) 3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist like) a. Hidatice - unice sau multiple - CT cu elemente specifice

137

b. Septice cloazonari ale unor pericardite tuberculoase c. Hemoragice - CT cu indice de atenuare mai mare de 40 HU - RM este proba concludenta d. Fistule coronariene anevrismale - pulsatii proprii - CT, RM precizeaza natura vasculara - Coronarografia proba concludenta e. Agenezia partiala de pericard cu hernia de urechiusa stinga - localizare pe stg - CT , RM , precizeaza afectiunea congenitala pericardica f. Hernia hiatusului Morgagni - la persoane in virsta - in functie de continut examen CT(deobicei contine numai fragmente din ? mare) 4. Tumori solide Sunt tumori de vecinate, mediastinale sau cardiace. Masele tumorale pericardice maligne; - sunt multiple - au contururi sterse - au indice de atenuare CT mare si sunt iodofile Bibliografie 1. Text book of Radiology an Imaging David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003, vol I, pg. 265,305-308, 332 - 336 2. Clinica Imaging Ronald Eisenberg , Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 290-292

138

SUBIECTUL 27 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASELOR PERIFERICE, ARTERELOR, VENELOR, VASELOR LIMFATICE Prof. Dr. S. Sfrangeu - UMF Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca Modificrile lezionale ale peretelui arterial, cunoscute sub numele de arteriopatii, sunt de mai multe tipuri n funcie de tipul de modificare care predomin. Acestea sunt: arteriopatii inflamatorii, distrofice, scleroase, prin dezechilibru imunologic i n cadrul bolilor mezenchimale (boli de colagen). 1. Arteriopatii inflamatorii Procesele inflamatorii ale peretului arterial sunt cunoscute sub numele de arterite. Acestea pot fi specifice sau nespecifice. 1.1.. Procese inflamatorii specifice Aceste afeciuni se intlnesc n sifilis i tuberculoz (TBC). Sifilisul arterial afecteaza vasele mari numai n stadiul teriar, leziunile fiind circumscrise la o singura artera sau la un grup de artere, determinnd dezorganizarea arhitecturii vasculare. Vasele mai frecvent afectate sunt aorta i arterele cerebrale iar mai rar arterele pulmonare i periferice. Din punct de vedere macroscopic, leziunile luetice din aorta sunt centripete, i intereseaza poriunea ascendent i crosa. Ele apar sub forma unor zone proeminente, translucide cu aspect de porelan, ce alterneaz cu zone retractate. Intima este nemodificata, leziunile interesnd straturile peretelui extern. Sitemul valvular aortic este largit putnd dtermina insuficientnd dtermina insuficiea aortica. Microscopic se observ o infiltrare limfoplasmocitar perivascular i tumefierea endoteliului intimal, cu reducerea lumenului vascular i uneori cu tromboz. Aceste modificari detemin tulburari n irigarea peretelui arterial cu apariia unor zone de necroz, n special n jurul vaselor nutritive. n stadiile avansate apare o reparare a zonelor distruse printr-un esut de granulaie cu numeroase vase nconjurate de esut limfoplasmocitar. Apare astfel o cicatrice retractil care d un aspectat cutat, specific aortitei luetice. Perivascular se produce o reacie fibroas, care prinde i filetele nervoase, ceea ce explic durerile anginoase. Tuberculoza arterelor este o afectare rar ncepnd de la adventice i propagnduse n jur. n peretele arterelor mari apar focare de necroz cazeificat cu remanieri epiteloido-giganto-celulare. La nivelul vaselor mici se produc proliferri ale endoteliului cu obstruarea lumenului i cu fibroz secundar. Obstruarea lumenului vascular este favorabil, mpiedicnd diseminaea procesului tuberculos i hemoragia ce poate s apar n masa de necroz. 1.2. Procese inflamatorii nespecifice Este vorba de arterita acut cunoscut sub numele de endarterita obliterant, care apare n urma aciunii agenilor iritani asupra esuturilor, pe care le strbate vasul.

139

Sunt afectate att arterele ct i arteriolele, leziunea putnd apare n meningita purulent, ulcerul duodenal i ulcerele trofice cutanate. 1.3. Trombangeita obliterant (boala Buerger) Afectiune inflamatorie cronic, ce intereseaz n special pachetul vasculo-nervos profound al membrelor inferioare. Afectarea vaselor este segmentar, portiuni normale, alternnd cu zone profound modificate. Boala evolueaz n puseuri progressive, astfel, c se poate descrie un tablou acut granulomatos ocluziv i un tablou cronic cicatricial cu fibroz vascular i perivascular. Microscopic se evideniaz faza precoce, o tumefiere a endoteliului i esut periarterial edematous. Celulele inflamatorii, n special, limfocitele i fibroblatii invadeaz complet media i adventiia, ns nu apar leziuni deosebite n medie. n faza urmtoare, stratul subendotelial din intim este invadat de esut de granulaie, bogat n vase de neoformaie, leucocite i puine celule gigante. La aceast afeciune, caracteristic este faptul c limitanta elastic intern este intact ca i arhitectonica peretelui vascular, spre deosebire de afectarea vascular din ateroscleroz. Obliterarea vasului este complicat printr-un tromb, care la rndul su este invadat de un esut de granulaie. n faza intermediar, reacia inflamatorie din peretele vasului se reduce n intensitate i trombul ncepe s se organizeze, cu formarea de noi vase. n tromb, microabcesele dispar, persistnd doar celulele gigante. Leziunea avansat se caracterizeaz printr-o ngroarea fibroas a intimei, recanalizare marcat a trombului i o cantitate crescut de esut n medie i adventiie. Dei membran elastic intern este parial distrus, arhitectura general a peretelui vascular este bine reprezentat. Perivascular se produce o reacie inflamatorie acut, care cuprinde vena i nervul din vecintate, constituindu-se un cordon fibros n care nu se mai recunosc cele trei structuri anatomice. 1.4.Boala Takayasu (boala far puls) Este o afeciune a ramurilor arteriale mari, cu originea din crosa aortic i care au ca semn caracteristic diminuarea sau absena pulsului. Boala Takayasu prezint obliterarea unuia sau mai multor trunchiuri arteriale mari n apropieria originii acestora, determinnd ischemie n regiunea brahiocefalic. Cauza poate fi de natura luetic, aterosclerotic sau reumatismal. Din punct de vedere histologic, leziunea de baz este un proces inflamator, care interesez ntreg peretele vascular i invadeaz vasul din exterior n interior. Tesutul de granulaie format este bogat n limfocite, plasmocite i celule gigante. n cele din urm se realizeaz o fibroz a peretelui arterial cu ngustarea lumenului vascular 1.5.. Artrita temporal sau boala Horton Apare la vrst naintat n special la femei, la nivelul arterei temporale, dar poate afecta i aorta cu ramurile ei. Artera apare ngroat cu aspect de cordon. Teritoriul din jurul arterei are aspect de imflamaie acut. Microscopic arterita temporal este o reacie granulomotoas cronic pe limitanta elastic intern, ocupnd ntreaga circumferin a arterei. Granulomul cuprinde celule gigante, multinucleate. Lumenul vasului este ngustat i rar trombozat.
140

1.6. Arteritele bolilor de colagen Periaterita nodoas afeciune vascular de etiologie necunoscut, care afectez arterele musculare medii i mici. Arterele afectate au aspect moniliform pentru c zonele afectate cu aspect nodular alterneaz cu zone dilatate. Microscopic se evideneaz focare de necroz fibrinoid care pot ocupa numai o parte sau intreaga circumferina vasului. n timp, apare o reaie granulomatoas intens de tip acut care pornete din adventice i ajunge n intim. Aceasta sufer un process fibros care modifica structura vasului. Lupusul eritematos diseminat difuz se caracterizeaz prin focare de necroz fibrinoid n adventice i n zona extern a mediei. Prezint o reacie fibroas, care i d un aspect de bulb de ceap, arteriolei afectate. Boala afectez arterele mici i arteriolele i nu prezint tromboze vasculare. Arterita reumatic (RAA) afecteaz arterele mici i arteriolele, uneori evideniindu-se noduli de tip Aschoff, n peretele arterial. Nodulii alterneaz cu zone de necroze fibrinoide iar la nivelul aortei apar leziuni de tipul vegetaiilor verucoase pe intim. 2. Arteriopatii de tip scleros (arterioscleroza) Reprezint ngrosarea i indurarea peretelui arterial prin hiperplazia esutului conjunctiv, n urma unei suprasolicitrii hemodinamice, n procesele reparatorii postinflamatorii sau n procesele de nlocuire a structurilor distruse. Aceste modificari se ntlnesc n mai multe situaii: 2.1.. Arteriopatii datorate vrstei. Peretele arterial este supus suprasolicitrilor hemodinamice pe tot parcursul vieii. Aceasta determin uzur la nivelul celor trei structurii ale peretelui arterial: -modificri la nivelul intimei; - apar cantitai mici de lipide, sub form de striuri din primii ani de via i cresc treptat pe msur ce naintm n vrst. Aceste depunerii sunt semnificative la nivelul arterelor coronare, aortei terminale i ramurilor sale periferice. -modificri la nivelul structuriilor elastice; - modificrile degenerative de la nivelul fibrelor elastice ale mediei i limitantei elastice intern i extern, apar la btrni. -modificri de la nivelul esutului fibroconjunctiv al mediei, prin hiperplazie de colagen producndu-se o ngroare moderat a mediei, pe tot parcursul vieii. Tesutul conjunctiv nlocuiete, parial, stratul musculo-elastic al mediei, pierznd astfel calitile elastice i contractile. 2.2.. Arteriopatii hipertensive Modificriile musculare sunt n funcie de vrsta la care apare afeciunea: -hipetensiunea benign;- afeciunea apare progresiv, iar aspectul anatomopatologic difer n funcie de aspectul normal sau patologic al vasului. Modificrile vasculare sunt diferite de cauza care a produs creterea tensiunii arteriale. Aceste modificarii se caracterizez prin hiperplazia i hipertrofia celulelor musculare netede din intim i din medie. Celulele musculare netede se dispun sub forma unor benzi circulare n vase i
141

sub form de coloane longitudinale n inim. De asemenea, are loc creterea elementelor elastice din membranele limitante cu dedublarea i multiplicarea lor. Elementul dominant n aceasta, este proliferarea fibronjunctiv cu ngroarea intimei i a mediei. n timp esutul conjunctiv se hialinizeaz i apar calcificri. - hipertensiunea malign; - afeciunea apare rapid la oameni tineri. Apar leziuni necrotice ale fibrelor musculare netede i mai puin la elementele elastice ale mediei i intimei. Endoteliul vascular sufer modificri prin ptrunderea lichidelor n intim, dislocnd structurile peretelui vascular. n timp apare necroza fibrinoid, element caracteristic hiprtensiunii maligne. Sediul caracteristic afeciunii sunt arterele mici i arteriolele. n stadiul avansat, modificarile vaselor mici sunt asemntoare cu cele din arterioloscleroza hialin, punndu-se problema diagnosticului diferenial. 2.3.. Hipertrofia fibromuscular a mediei Este o afeciune specific arterelor renale, dar poate afecta i arterele coronare i carotida. Se caracterizeaz prin stenoze multifocale, avnd un aspect moniliform. Etiologia bolii este puin cunoscut. 2.4.. Ateroscleroza Este o afeciune, complex, de tip distrofic care intereseaz vasele mari i milocii, de tip elastic i musculoelastic. Macroscopic, lezinea se caracterizeaz printr-o plac de dimensiuni variate cu contururi neregulate, alctuit din acumulri de lipide i hiperplazia esutului fibros la nivelul intimei. Dimensiunea plcilor aterosclerotice i numarul lor este n funcie de gravitatea bolii. Boala este polimorf i multifactorial cuprinznd mai multe stadii: - stadiul de nceput sau perioada de constituire, se caracterizeaz printr-o ngroare a straturilor subendoteliale, prin hiperplazia esutului conjunctiv. Paralel apar acumulari de grsime, depuse n intim. - perioada de stare se caracterizeaz prin apariia plcii de aterom i ngroarea intimei - perioada de organizare, n care placa de aterom este constituit n ntregime la nivelul peretelui arterial, iar lipidele depuse sunt reabsorbite printr-un process de neoformare capilar i proliferare fibroblastic. Apare astfel n final, o scleroz vascular reparatorie, ateromul fiind nlocuit de un esut sclerohialin. Ateroscleroza determin, n timp, modificri n arhitectonica peretelui vascular i complicaii de tipul hemoragiilor intramurale, ulcerarea plcii de aterom sau obstrucia complet a vasului cu fenomene de ischemie i necroz. 2.5. Angiopatia diabetic Exist dou tipuri de angiopatii: macroangiopatia care afecteaz arterele coronare, cerebrale i ale extremitailor i microangiopatia retinian i renal. Leziunile vasculare se caracterizeaz prin proliferarea endoteliului vascular i leziuni importante de ateroscleroz cu evoluie rapid spre complicaii. 3.Arteriopatii de tip distrofic
142

3.1. Boala Marfan Boal congenital, care se caracterizeaz prin: articulaii laxe, malformaii oculare, malformaii cardiovasculare, arahnodactilie, etc.. Se ntlnesc i modificri importante ale aortei care prezint pereii subiri i este larg. Din punct de vedere histologic aceasta prezint o degenerescen a mediei cu dispariia elementelor elastice. n urma fenomenelor reparatorii, apare o fibroz a adventicei i o vascularizare a mediei 3.2. Scleroza Monckererg (mediocalcinoz) Este vorba de o leziune sclerocalcar a mediei. Depunerea calcar poate fi minim sau crescut i lipsete la nivelul articulaiilor. Depunerile de calciu se gsesc n cantitate mare n zona central a mediei, far s depaeasc membrana elastic intern. n timp apare o fibroz a mediei cu nlocuirea elementelor musculare i calcificri multiple cu reacie fibrohialin. 3.3. Boala Erdehim (Medionecroza idiopatic chistic) Aa dup cum i arat i numele, afecteaz tunica medie a arterelor mari i n special aorta. Afeciunea se caracterizeaz prin apariia unor zone de necroz care distrug celulele musculare netede i elastice din zona central a mediei. n timp, apare o reaie reparatorie fibroas, local, care determin o scadere a rezistenei mediei, cu apariia diseciei arteriale (anevrism disecant). Cauza este multifactorial, rolul important avndu-l reactivitatea vascular n cadrul hipertensiunii arteriale. 3.4.. Calcificri arteriale Este o boal specific copilului mic i se caracterizeaz prin depuneri calcare n peretele vascular, n special la nivelul tunicii elastice interne. Boala apare n cadrul unui hiperparatiroidism primar, metastaze, insuficien renal cronic, sau n boli primitive osoase prin mobilizare de calciu. Principalele artere afectate sunt:arterele coronare, renale, splenice i uneori aorta.

4. Anevrisme ale arterelor Anevrismele reprezint o dilatare localizat a vaselor prin modificare de arhitectonic i de grosime a peretelui, aceste modificri, determinnd subierea i diminuarea rezistenei peretelui arterial. n funcie de forma dilataiei vasculare anevrismele sunt de mai multe tipuri: - anevrisme fusiforme apar cnd se produce o dilataie n axul lung al vasului - anevrisme saculare au aspect de pung situat lateral de axul vasului i care comunic cu acesta printr-un orificiu. - anevrisme disecante se produc prin clivarea n lung a peretelui vascular i creerea a unui al doilea lumen (aspect de eav de puc dubl). - anevrisme ale sinusurilor Valsalva, sunt dilataii ale peretelui aortic n drreptul unuia dintre sinusuri. Aceste anevrisme sunt congenitale sau dobndite n urma unor procese inflamatorii.
143

- anevrisme ale aortei descendente i a crosei sunt de natur luetic i au aspect sacular - anevrisme ale aortei descendente sunt de natur arterosclerotic i au aspect fusiform; se ntlnesc frecvent i la nivelul arterelor iliace, femurale i poplitee. - anevrisme inflamatorii sunt de natur inflamatorie i determin dilataii prin pierderea rezistenei i a elasticitii peretelui vascular. - anevrisme miliare ale arterelor au aspect sacular i apar prin defecte ale mediei. - anevrisme traumatice care apar n urma traumatismului asupra adventicei i a mediei vasului care determin apariia unei dilataii anevrismale. - disecia de aort (anevrism disecant) apare la nivelul aortei ascendente, cros i artera descendent i se caracterizeaz printr-un clivaj ce se produce n lungul mediei i care separ intima i faa intern a mediei de faa extern a mediei i adventice. Aceast afeciune apare pe o aort cu tulburri de arhictectonic a mediei i duce frecvent la moarte prin rupturi a peretelui arterial i hemoragie. 5.Fistule arterio-venoase (comunicri arterio-venoase) Sunt comunicrii anormale care se produc ntre o artera i o ven. Comunicarea se poate realiza direct, perete la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral. Cauzele pot s fie congenitale sau dobndite (inflamatorii, traumatice etc.) mai pot s apar fistule arterio-venoase terapeutice sau prin deschiderea unui anevrism arterial ntr-o ven. n jurul traiectului de fistul care este un canal n esutul conjuctiv, se poate forma un hematom care poate da natere unui anevrism. Artera i vena se dilat, proximal de fistul, iar pereii venei sufer o superplazie fibromuscular i elastic, aprnd arterializarea sngelui venos. Peretele arterei, spre deosebire de al venei se subiaz.
Bibliografie: H.Petterson: A Global Textbook of Radiology, Ed. The Nicer Institute, Oslo, Noeway, pg. 809-852 B.Menanteau, C.Marcus: Arteriopathies des membres, Ed. Internet www.med.univ-rennes.fr

144

SUBIECTUL 28

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI

Dr. Mihaela Verga UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia esofagului - CLASIFICARE -Afectiuni congenitale -Afectiuni vasculare -Dischinezii -Diverticuli -Afectiuni inflamatorii -Corpi straini -Tumori

Etape ce trebuie parcurse in vederea diagnosticului: -Definitia bolii -Etiopatogenia -Anatomopatologia -Clinica -Examinare radio-imagistica Tehnica Aspecte caracteristice -Complicatii -Diagnostic diferential

TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI RADIODIAGNOSTIC RGR.TORACICA DE FATA SI DE PROFIL -normala -corpi straini radioopaci -mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. acalazie -largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze mediastinite -largirea mediastinului adenopatii -pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare -imagini H-A mediastinale diverticuli mari sau acalazie -metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale TRANZITUL BARITAT DE ELECTIE -suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie -pozitii ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H -incidente - O.A.D. de referinta, dar si de fata si O.A.S. -manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) pentru incetinirea tranzitului si Muller (inspir cu glota inchisa dupa expir fortat) pentru tonus si distensia peretilor MODIFICATORI DE COMPORTAMENT *subst. antispastice - pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet ingust, aparitia r.g.e., herniei hiatale) - dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale) *subst. hipertonice mai putin folosite DISTENSIA GAZOASA la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism -evid. modif. morfologice parietale si de relief, se urmareste lizereul de siguranta -se precizeaza intinderea leziunilor stenozante TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA seciuni de la nlimea cartilajului cricoid +torace i etaj abdominal superior cupe contigue cupe10 mm grosime/ 5 mm pentru regiuni ca bifurcaia traheobronic se administraz per os suspensie baritat sau omnipaque (dac bnuim fistul traheobronic) administrare de 60-120 ml substan de contrast i.v. n bolus pentru -diferenierea ganglionilor limfatici de elementele vasculare (n reg. aperturii toracice sup.i abd. superior) -evidenierea metastazelor hepatice. AFECIUNI CONGENITALE ATREZIILE ESOFAGIENE Cauze -fie lipsa de unire ntre mugurele gastric i cel faringian al esofagului primitiv, -fie lipsa de vacuolizare a mucoasei. nsoite de fistule congenitale

145

Clasificare fr comunicare cu arborele respirator segmentul superior comunic cu traheea segmentul inferior comunic cu traheea ambele segmente comunic cu traheea ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul) lipsa de dezvoltare n sens longitudinal + anomalii ale diafragmului i hiatusului esofagian. Rx aspect n clepsidr sau esofagul este median i rectiliniu pliuri gastrice n segmentul supradiafragmatic absena camerei cu aer gastrice subdiafragmatic. marcat reflux gastroesofagian. Endobrahiesofag aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurt jonciunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY) inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm Rx se recomand radiografii n inspir profund n momentul apropierii de jonciunea eso-gastric ngustare vizibil la nivelul esofagului inferior Dg. dif esofagite forme incipiente ale cancerului esofagian. MALPOZIIILE CARDIOTUBEROZITARE Rx Aspecte mai frecvent ntlnite: modificarea unghiului His care apare larg deschis cardia mobil hernia hiatal intermitent relaxarea cardioesofagian cardia apare larg deschis (ca n acalazie) unghiul Hiss lrgit esofagul abdominal hipoton Sunt obligatorii radiografii n incidena de fa. STENOZELE CONGENITALE - compatibile cu viaa - provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nite valvule Stenozele complete Membran relativ solid, dispus orizontal, frecvent deasupra diafragmului, obstrund complet lumenul. Rx: stop al substanei de contrast supradiafragmatic lipsa gazelor subdiafragmatic. Dg. Dif.: Atrezia congenital cu sau fr fistul traheoesofagian. Stenozele incomplete

Rx: Permeabile la suspensia baritat, dar impermeabile la pasta baritat. Mai frecvent n jumtatea inferioare Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.

AFECIUNILE VASCULARE Varicele esofagiene = dilataii venoase n submucoas n HTP predominant in 1/3 inferioara -rar n absena HTP -anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian, - n angiomatoza intestinal generalizat sau -n gua retrosternal (prin compresie). -la copii in tromboza venei splenice (dispar dup splenectomie) dilataii venoase ale marii tuberoziti gastrice (60-70 %) Rx Tehnica: - past opac n cantitate medie; folosirea probelor Valsalva i Mller - decubit dorsal sau Trendelenburg n inciden oblic; poziia Brombart vizibile n 60-70 %n faza de repaus ce urmeaz trecerii undei peristaltice

146

pom mncat de carii, pielea de arpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapier prin multiple imagini pseudolacunare, de mrimi diferite, orientate n axul organului i pe pliurile de mucoas lumenul apare dilatat tranzitul ncetinit, curirea mucoasei mult diminuat contururi neregulate i chiar ntrerupte n varicele mari Dg. Dif. bulele de aer ( tranzitorii i mobile), forme de neoplasm vegetant (implic rigiditate) mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare). contraciile teriare din dischinezii hernia hiatal. Angiomatoza hemoragic familial (maladia Rendu-Osler) = angioame i teleangiectazii pe toat lungimea esofagului, dar mai ales n 1/3 superioar i mijlocie + disfagie intens + angiomatoze ale tb digestiv. DISCHINEZIILE ESOFAGULUI = manifestri patologice ce intereseaz tonusul i peristaltica Clinic - disfagie intermitent influenat de stri afective, tuse, pirozis, eructaii. DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC I. Dischineziile primare Contraciile secundare - n 1/3 medie a esofagului - imagine de clepsidr Contraciile teriare - 2/3 inf. ale esofagului - mici dilataii cu incizuri spasmodice, fr simetrie, pe ambele contururi ale viscerului. Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf. - 3-5 dilataii separate de incizuri stenozante (colier de perle, tirbuon sau irag de mtnii) Hipotonia i hipochinezia - calibru mare al esofaguluii - aer n esofag - s.c. cade cade sub aciunea gravitaiei - pliuri terse, contururi netede - n decubit dorsal suspensia stagneaz n esofag - curirea mucoasei: insuficient i tardiv - cu timpul esofagit n 1/3 inferioar dg. dif. acalazia sau cardiospasmul II. Dischineziile secundare Spasmele simptomatice - suprajacent i subjacent de leziunea esofagian, dar i n nevroze, hipertiroidii, colecistopatii. Dilatarea suprastrictural - n toate stenozele, fiind n funcie de gradul stenozei. Rigiditatea segmentar - in neoplasm i mai putin in tumorile benigne i stenozele caustice DISCHINEZIILE JONCIUNII ESOFAGOGASTRICE Cardiospasmul = contracie total dar intermitent, ntrerupe complet tranzitul i cedeaz la spasmolitice. Rx. - segment terminal efilat axial (rdcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore - segment suprajacent dilatat n totalitate, se umple de jos n sus, contururi netede, peristaltic vie. - esofagit n urma stazei Precede achalazia (ischemie > degenerarea celulelor ganglionare)! Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian cnd crete tonusul n segmentele proximale suprajacente, datorit alterrii plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor musculare i hipertrofia segmentului distal. mai ales la 20-40 de ani Clinic - disfagie, de lung durat, continu, aproape fr perioade de acalmie, frecvent regurgitaie i sialoree. Rx. Rgr. toracic de fa i de profil -normale la dilataii mici, megaesofag Ex baritat hipertonia segmentului distal dilatarea i chiar alungirea segmentului suprajacent i evacuarea cnd presiunea intraluminal atinge anumite valori segment subdiafragmatic de 1-3 cm ngustat axial segmentul supajacent mult dilatat i sinuos, cu aspect de megaesofag sau megadolicoesofag, cu pliurile terse, se umple de sus n jos, neomogen datorit stazei i resturilor alimentare

147

Dg.dif.- tumorile polului inferior esofagian - cardiospasmul. Complicaii esofagit datorit stazei pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraiile pulmonare (refluxul alimentar n cile aeriene) Refluxul gastroesofagian (chalazia) = trecerea involuntar n esofag a unei cantiti de suc gastric n absena vrsturilor, greurilor i fr participarea musculaturii gastrice sau abdominale. Este un sindrom ntlnit n stenoze, tumori gastrice, intervenii abdominale. Refluxul este realizat de un complex de factori: 1) Lrgirea unghiului His 2) Deschiderea cardiei 3) Relaxarea pensei diafragmatice 4) Modificarea mijloacelor de susinere i fixare a segmentului esofagian la canalul diafragmatic 5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac i esofag Cauze favorizante: Brahiesofag, hiatusul lrgit, esofagul scurt abdominal, ligamentul frenogastric alungit, traumatism regional, cifoscolioze, boli organice ale esofagului sau stomacului. Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o or dup mas. Complicaii - esofagit cronic peptic - favorizeaz formarea herniilor hiatale - esofagite stenozante. Rx. tranzit anticurent ce poate ajunge pn la gura esofagului, de obicei pn n 1/3 medie n ortostatism, dar mai ales n decubit sau Trendelenburg. poziia Brombart-Hillemand (a iretului) refluxul postoperator este relativ frecvent, dup gastrectomii 2/3 sau chiar gastroenteroanastomoze. DIVERTICULII ESOFAGIENI = evaginri ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian secundare presiunii intraluminale crescute sau traciunii externe. Clasificare dup mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune i diverticuli de traciune dup localizare: faringoesofagieni si toracali Diverticulii faringoesofagieni - hipofaringieni la vrsta adult,frecvent la barbati =hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui Clinic hipersalivaie disfagie pentru solide, apoi lichide halen fetid i dureri Patog.:teoria congenital/pulsiunii Rx. - iniial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi aspect de mciuc - are colet, comprim esofagul pe care-l mpinge anterior. - stadiu mai avansat: form ovalar, apoi sacciform, se umple naintea esofagului i se golete prin prea plin sau n poziii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric. - stadiul IV:diverticulite - resturile alimentare creaz imagini lacunare, punga este complet aton. Diverticulii esofagului toracic - epibronici i epifrenici - de traciune, apoi de pulsiune (traciune prin procese inflamatorii mediastinale i mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc) Diverticulii epibronici - n interaorticobronic (pe peretele anterior sau lateral drept) - unici sau multipli, prin traciune sau pulsiune sau micsti - 1-4 cm, colet scurt, constituii din mucoas i submucoas herniate prin straturile musculare Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de fa pt. stabilirea raporturilor - past opac - n ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg. =plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet - cand crete > imagine H-A prin staz Diverticulii epifrenici - pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei

148

=diverticuli de pulsiune Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziii cardiotuberozitare Clinica necaracteristic Complicaii:diverticulita, perforaia, torsiunea, ulceraia, hemoragia Dg.dif. - esofagul scurt: fornix parial supradiafragmatic - ampula epifrenic: aspect piriform cu vrful superior,in axul org. - hernia hiatal: pliurile gastrice transdiafragmatice ! atenie la hernia paraesofagian ! AFECIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE Esofagitele acute Primare:cauz alergic sau infecioas (difterie, febr tifoid, grip i chiar RAA) Rx: - necaracteristic - semne funcionale indirecte: ncetinirea tranzitului, hipotonie,contracii secundare i teriare Secundare infectia grefata pe lez. prin corp strin/substane chimice corozive/ arsuri Esofagitele cronice evoluie prelungit a esofagitelor ac. esofagitele din afeciuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroas), esofagita sideropenic, esofagita de reflux, cea alcoolic inflamaii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul i micozele. Rx. - de excludere (tumori esofagiene) - evideniaz leziunea la distan - precizeaz leziuni ale mucoasei - semne morfologice -pliuri neregulate, contur dintat prin ulceraii -calibrul redus, cu ncetinire a tranzitului -dilatare suprajacent foarte redus -in cazuri avansate: ngustri localizate ale lumenului - semne funcionale -hipotonie, hipertonie localizat sau difuz -contracii secundare i teriare, spasme etajate Esofagita peptic (de reflux) =secundar aciunii acidopeptice - a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof. - a secreiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoas gastric (n cazul brahiesofagului) Factori favorizanti: malpoziii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobil, hernia hiatal) dup intervenii pe cardie si rezecii gastrice anastomoze esogastrice, cardiomiotomia Heller vagotomie, ligaturi de varice esofagiene Esofagita stenozant sau limitat (Welin) = urmeaz esofagitei peptice ! transformare malign n 18% din cazuri Clinic:disfagie progresiv, scdere ponderal Rx. -stenoz ntins ntre 1 i 10 cm,de obicei n 1/3 inferioar pn la cardie (ntotdeauna intratoracic!) cu calibru uniform, regulat, contururi nete dar rigide aspect tubular uneori aspect de fir axial brahiesofag ctigat -apariia periesofagitei fixeaz viscerul, simulnd un neoplasm care invadeaz mediastinul -dilatarea esofagului suprajacent, axat pe stenoz (aspect de plnie) Dg.dif. - neoplasmul stenozant (calibru i contur neregulate, anfractuoziti i uneori chiar imagini lacunare - n formele mixte) Esofagitele specifice *Tuberculoza esofagului =prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion tuberculos Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaia traheei. Forme: ulcerat, hipertrofic sau mixt. *Actinomicoza, Candida Rx: ptr.difereniere de alte afeciuni esofagiene sau extraesofagiene *Esofagita sideropenic (boala Plummer-Vinson) -mai ales n rile nordice si la femei (menopauzei) Clinic: disfagie, anemie hipocrom microcitar i regurgitaii, leziuni ale mucoaselor/pielii/fanerelor, glosit. Anatomopat:esofagit cronic a segmentului cervical+hipofaringe; Semnele caracteristice: membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei i submucoasei.

149

Rx. - stadiul incipient: fine proeminene ale peretelui anterior al cricoidului, ancoe pe peretele esofagian - stadii avansate: rigiditatea peretelui - semne secundare: staza valecular/hipofaringian, spasmul sub gura esofagului. Esofagita postcaustic = este rezultatul ingestiei de substane corozive (locul i importana lezinilor depinde de natura, vscozitatea i concentraia substanei, de modul de ingerare si dinamica esofagului); leziunile cele mai grave: deasupra strmtorilor fiziologice; in ingestiea accidental - leziunile cele mai grave sunt n regiunea superioar a esofagului. ANATOMOPATOLOGIE Faza acut 1.Congestie precoce a stratului mucos 2.Ulceraie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagian 3.Reparaie, cu apariia burjeonilor 4.Cicatrizare, cu apariia de stenozri Faza cronic dominat de cicatrice. Grd. I intereseaz mucoasa i submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu are urmri deosebite Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este disprut stenoze cicatriceale stenozante Grd. III intereseaz tot esofagul periesofagit risc perforare. Stenoza-anatomoradiologic Valvular - brid unilateral care permite tranzitul parial Inelar - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric - Rx dubl incizur Tubular - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagit, neregulata, fr semiton in timp form de plnie prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltic, cu lichid de staz + resturi alimentare Rx 1.Stadiu de congestie - fr substan baritat, cel mult substane opace sterile; mediastin larg trahee, esofag mpinse n fa sau lateral - diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaiile apar foarte rar imediat) 2.Din ziua a 7-a - suspensii opace f. diluate, n cantitate redus, preferabil sterile - contur dinat, relieful mucos cu aspect de mozaic - peristaltica slab/absent, uneori hipertonie supralezional 3.Dup 40 de zile - se poate folosi suspensie sau chiar past; deglutiie ezitant, parial, unilateral - bariu n cile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strmtoare - stop complet la o stenoz strns; deasupra segment dilatat (bariul se dilueaz n lichidul de staz) +Examinarea stomacului - ptr.depistarea leziunilor, aprecierea dimensiunilor n vederea plastiei de esofag + Complicaii Stenoza piloric:cea mai frecvent;1/2 inferioar Stenoza mediogastric:stomacul biloculat, contur neregulat, fr imagini de semiton Perforaia gastric - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatic trecerea substanei opace n peritoneu. Starea mediastinului- periesofagit, mediastinit difuza, abcesul mediastinal, fistule, pneumopatii Ulcerul peptic esofagian = localizare nalt a ulcerului peptic gastric, datorat -unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian -brahiesofagului; interveniilor nereuite pe segmentul cardiotuberozitar Clinica: necaracteristic Rx. *semne directe = nia - inconstant, dimensiuni reduse - n ulcerele vechi; form conic sau aspect ascuit, ca un ghimpe- de profil - de fata: pat persistent ntre pliuri resturile baritate; mai frecvent pe peretele anterior - distensia gazoas: bun evideniere a niei *semne indirecte = incizura spasmodic, stenoza organului cu dilatare i staz suprajacent Incizura spasmodic -3 aspecte: 1.uni- sau bilateral deasupra niei 2. cu stenoz esofagian de 1-2 cm la nivelul leziunii 3. stenoz ntins n treimea inferioar a esofagului, cu incizur foarte discret Stenoza se instaleaz lent Dg. Dif. - neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariia pliurilor, rigiditate i imagini lacunare) - mic diverticul epifrenic- fara stenoz , volum variabil

150

- esofagita peptic stenozant- stenoz tubular mai lung, axial,regulata,margini netede Sclerodermia esofagului = afectarea esutului conjunctiv din submucoas i dispariia epiteliului care este nlocuit cu esut de granulaie. Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicitii i peristalticii n cazurile incipiente i prin reducerea lumenului n cazurile avansate), tensiune dureroas retrosternal, senzaia de oprire a alimentelor solide la nivelul esofagului. Rx. 1.modificri morfologice: - calibru crescut, pliuri terse - brahiesofag (prin caracterul retractil al esutului conjunctiv) 2.modificri funcionale: - hipotonie, chiar atonie n segmentul interaortobronic prin periesofagit - absena peristalticii, evacuare doar n poziie ortostatic - aciune de curire a mucoasei mult ncetinit - aer persistent n esofag, meninndu-l destins esofag de sticl Tardiv: megaesofag, cu strmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului Tehnic - past baritat urmat de deglutiii de suspensie lichid ce scot n eviden aspectul dilatat i aton al esofagului Diagnostic diferenial: achalazie, esofagit peptic, ulcer esofagian, tumor stenozant Corpii strini ai esofagului Clasificare 1.Corpi strini netezi, cu form regulat, care respect mucoasa blocare a esofagului 2.Corpi strini cu contur neregulat,ascutiti, care lezeaz peretele complicaii septice Rx: - cu atenie, n incidene diferite i obligatoriu n dou incidene perpendiculare una pe alta - corpi strini radioopaci / radiotransparenti - corpi strini oprii n esofag i penetrai n spaiul periesofagian -prezena bulelor de aer n esofagul cervical -lrgirea spaiului prevertebral; prezena de aer n mediastin - corpul strin s-a oprit la gura esofagului -deglutiie ezitant, unilateral i chiar staz n sinusurile piriforme - perforaie esofagian -lrgirea spaiului prevertebral -lam transparent aeric ce separ esofagul plin cu substana opac de prile moi Tumorile benigne (rare) 1. tumori ce se dezvolt n lumenul esofagului = tumorile pornite din mucoas:granuloame, adenoame, papiloame, polipi - 1/3 superioara 2. tumori intramurale = chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt esut dect mucoasa:leiomioame, fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame - 1/3 mijlocie i inferioar Rx Leiomioamele (cele mai frecvente) -leziune nodular izolata; defect net delimitat, cu dilataie a esofagului suprajacent. Chisturile esofagiene rare -la sugari i copii mici, n primele sptmni dup natere -sd de compresie esof. / tulb traheobronice Fibroamele -uneori pediculate, localizate n 1/3 inf. a esofagului, rar depesc 3-4 cm CT -leiomiom: ngroare limitat a peretelui !semn nespecific! trebuie diferentiat de: -ingrosare localizata: diverticul, tumori maligne -ingrosare circular, pe o lungime mare n: esofagit de reflux, esofagit infecioas (candidoz) varice esofagiene, stricturi cicatriceale dup radioterapie, dup ingestie de substane caustice Tumorile maligne Neoplasmul faringoesofagian = include hipofaringele, gura esofagului i esofagul cervical juxtatraheal; frecven mai mare la sexul feminin; legat mai mult de sindromul Plummer-Vinsonboal precanceroas.

151

Dup localizare i aspect radiologic pe marginea liber a epiglotei/ pliuri aritenoepiglotice/ sinusuri piriforme/ la gura esofagului/ esofag paratraheal Rx. - tulburrile funcionale - primele care atrag atenia - deglutiie ezitant, fracionat i asimetric - hipotonie cu staz n valecule i sinusurile piriforme - spasticitatea gurii esofagului; reflux n cile aeriene superioare Tehnica :fa i profil n faza activ a deglutiiei, n faza de evacuare i dup manevra Valsalva - semne directe - modificrile reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente cnd esofagul este n semievacuare sau evacuare) - contururi neregulate; rigiditate segmentar (n special dup manevra Valsalva) - distorsiunea pliurilor pe o zon restrns (forme incipiente) - deplasarea i asimetria pliurilor aritenoepiglotice - lrgirea spaiului faringovertebral (rgr profil strict n momentul trecerii bolului opac) - refluxul de bariu n cile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiie prin infiltrarea epiglotei) - spasm al gurii esofagului - segmentul juxtatraheal infiltrat: stenoz cu caractere de malignitate (puin ntins, contururi neregulate, uneori cu imagini de semiton) Dg.dif. - dischineziile nalte ale esofagului Neoplasmul esofagului toracic -cel mai frecvent n 1/3 medie Rx. pasta, suspensia baritat ct i distensia gazoas + rgr. toracica Forma infiltrativ *stadiul incipient - dificil -lipsa de peristaltism i rigiditate datorate infiltrrii stratului submucos *interesat i musculara stenoza -cu aspect fusiform,excentric, cu margini festonate - redus ca ntindere (4-5 cm) dar fals mai lung (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii) poiunea efervescent(limitele) ! In reg.toracal inf.~ stenozele ben. -tranzitie treptata ntre segmentele sntoase i cel patologic Forma ulcerat (rar ca form pur) 1.plus de umplere pe contururi ncastrat 2.opacitate persistent de fa "n farfurie /menisc -menisc: ulceraie nconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile mucoasei se opresc brusc + ancoe constante -fundul niei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante. Forma vegetant - rara n form pur -imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid; aspect polipoid al mucoasei -contururi neregulate; rigiditate supra- i subjacenta varicele esofagiene mari, mai ales la examinarea n strat subire -ntreruperea pliurilor; aspect de pinten pe marginile coloanei baritate Forma mixt-majoritatea -defecte de umplere cu contururi neregulate; aspect polipoid -imagine de ni de mrime variabil; imagine de semiton a conturului, "rupt" -dezorganizarea pliurilor ntr-o regiune limitat; ingustarea lumen+dilatare moderat suprajacent n toate formele +procese inflamatorii perilezionale adenopatii; modificri infecioasemediastinale/pulmonare fistule esotraheale, esobronice, esomediastinale Neoplasmul esofagului abdominal i al cardiei -majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal i stomac Histologic: epitelioame cilindrice glandulare Clinic : disfagie capricioas, uneori intermitent, dureroasa + eructaii Neoplasmul esofagului abdominal-Rx Forma infiltrant -stenoz a esofagului terminal; pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, ntrerupte -uneori cu semiton la nivelul conturului; segmentele hiatal i suprahiatal sunt dilatate -cardia poate apare beant imagini lacunare Forma vegetant -dilatarea segmentului abdominal; imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton Forma ulcerat este extrem de rar singur

152

Neoplasmul esofagogastric-Rx (cel mai frecvent) - modificarea unghiului His - neregularitile fornixului i micii curburi gastrice *unghiul His deschis; mica curbur rigid *cascade gastrice (prin infiltrarea pereilor, mase ggl retrogastrice, metastaze hepatice) Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx - cea mai frecvent la nivelul esofagului inferior - de aici procesul malign se extinde la esofagul abdominal i stomac. Rx. -semiton care apare n unghiul intern al fornixului; deviere a coloanei de bariu -ntrzierea tranzitului la nivelul cardiei; dezorganizarea pliurilor -prezena de imagini lacunare "delt de fluviu" Tehnica -examen n poziie vertical + incidene speciale (incidena B-H, inciden lateral) -rgr n inspir profund n momentul trecerii coloanei de bariu prin regiunea esogastric Tumorile maligne - CT Aportul CT n bilanul preterapeutic si postterapeutic - permite definirea volumului tumoral planificarea tratamentului radioterapic - date asupra interesarii arborelui traheobronic: peretele posterior al traheei i bronhiei stngi drept sau concav = interesare inflamatorie peritumoral sau infiltraie tumoral - interesarea aortei descendente: se ia n considerare unghiul intre tumor i aorta > 90 interesare < 45 neinteresare 45-90 situaie nedeterminabil - interesarea pericardului i pilierilor diafragmatici este rar, greu de apreciat (pulsaiilor cordului i contactului normal al esofagului cu pilierii) - extensia gastric ngroare a peretelui gastric n continuitatea tumorii este bine evideniabil pe mica curbur (grosimea normal fiind de 6 mm3 mm), dac stomacul e destins - evaluarea postoperatorie : recidive n mediastin i la distan - in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprim i refuleaz esofagul (gua, limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase, metastaze limfatice ale cancerului bronic) - greu de stabilit dac esofagul este infiltrat sau doar refulat Corelaii ntre datele CT i clasificarea TNM T1: invazie lamina propria sau submucoas T2: invazie muscularis propria T3: invazie adventice T4: invazie structuri adiacente N0: absena ganglionilor limfatici N1: metastaze ganglionare M: metastaze la distan (include si ganglionii celiaci i paraaortici) - ! nu este posibil distincia T1 de T2 la CT - teoretic este posibil diferenierea T1/T2 de T3/T4 (doar daca infiltrarea grsimii periesofagiene este avansat) - criterii ca neregularitatea sau conturul fluu sunt puin fiabile (grsime periesofagian redus/ imagini parazite date de pulsaiile cordului) - invazia esuturilor adiacente-important ptr alegerea tratamentului - ganglionii peste 0,5-1,5 cm semnific metastaze - ganglionii din imediata vecintate a tumorii sunt metastatici, mai ales dac sunt multipli - ganglionii paraesofagieni nu se delimiteaz de tumora primitiv - diagnosticul ganglionilor metastatici abdominali: sensibilitatea CT , specificitatea - metastaze la distan: hepatice, pulmonare, pleurale. Stadii prognostice: Std. 1: T1N0M0 Std. 2A: T2N0M0 i T3N0M0 Std. 2B: T1N1M0 i T1N2M0 Std. 3: T3N1M0 i T4N0-1M0 Std. 4: T1-4N0-1M1 Bibliografie: 1.C.Margineanu Radiologia clinica a esofagului, Ed.Med. Bucuresti, 1977 2.Norbert Vasile Tomodensitometrie de corp entier, a 2-a ed., Paris, 1990

153

SUBIECTUL 29

Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.
Prof. Dr. MARIA MOGOEANU UMF "Victor Babes", Timisoara Conf. Dr. C. ZAHARIA UMF "Carol Davila", Bucuresti MALFORMAII CONGENITALE DEZVOLTARE EMBRIOLOGIC
TIPURI DE MALFORMAII: MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA STOMACUL FLOTANT DUPLICAIA GASTRIC Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic . DIVERTICOLII GASTRICI Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot ulcera i pot perfora. Radiologic apare ca un plus de substan de form rotund sau ovalar, bine delimitat de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cnd acesta este ngust, bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului. NODULII PANCREATICI ECTOPICI Acetia se localizeaz n peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la civa mm la peste 1 cm.Radiologic se prezint ca o lacun de dimensiuni mici avnd n centru un duct filiform radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sngera. SITUS INVERSUS - Stomacul mpreun cu celelalte viscere abdominale poate fi situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociat cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total. STOMACUL INTRATORACIC STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma adult. n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile domin tabloul clinic. Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect de pilor ntre paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze. Ea poate fi decelat i ultrasonografic. Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare. MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI FORMA NORMAL A STOMACULUI: - form de crlig - form de corn - form de J 154

MODIFICRI DE FORM : 1. STOMACUL N CASCAD 2.STOMACUL VOLVULAT: Volvulusul gastric reprezint o rsucire permanant sau temporar a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial i axul cardio-splenoaxial. Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul axullui cardiopiloric. n volvulusul total faa posterioar devine anterioar , marea curbur ia locul micii curburi. n volvulusul parial aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoase sunt dispuse n spiral. n volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i pilorul fiind situate la acelai nivel. 3. STOMACUL ALUNGIT 4. STOMACUL FALOID 5. STOMACUL N CHIUVET 6. STOMACUL N CIMPOI 7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI POZIIA NORMAL Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic. Polul inferior al stomacului are ca limit orizontal care trece prin crestele iliace. MODIFICRI DE POZIIE CONGENITALE: EVENTRAIA DIAFRAGMATIC n eventraia diafragmatic stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat. STOMACUL TORACIC Este foarte rar ntlnit. Stomacul n totalitate sau n majoritate are o situaie intratoracic. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul este rotat de-a lungul axului mare. SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIIA PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia subdiafragmatic. HERNIA HIATAL Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul diafragmatic. Congenital Dobndit - traumatic, atraumatic Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau intermitent. n acesta din urm caz este necesar s facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului ) pentru a antrena deplasarea stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian. Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate se evideniaz o imagine aeric sau hidroaeric localizat n mediastinul inferior. Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie. HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul mpreun cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedial. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz. 155

HERNIA PARAESOFAGIAN n hernia paraesofagian cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). Complicaiile herniei hiatale sunt: Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni superficiale. Obstrucia se ntlnete n stomacul toracic i e produs prin volvulusul parial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului. MODIFICRI DOBNDITE ALE POZIIEI STOMACULUI DEPLASRI, prin traciune sau mpingere n sus: aerocolie, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, ascit, chist pancreatic, glob vezical, anevrism de aort, etc. n jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc. Anterior: tumor renal, suprarenal, tumori retroperitoneale, etc. Spre stnga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc. Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroz, tumori renale, chist sau tumori ale cozii pancreasului, scolioz, pericolecistit, etc. GASTRITELE Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c modificrile nu sunt patognomonice. n formele cronice putem ntlni 2 aspecte: GASTRITA HIPERTROFIC prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat de aspect pseudopolipoid. Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor induse de autoplastica muscularei mucoasei. Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la examinri repetate i are confirmare anatomopatologic. Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt n mod normal mai groase . n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului se indic explorarea chirurgical i rezecia. GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine evidente prin fibroscopie. Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar. Cauzele gastritelor sunt multiple. Gastritele prin ageni extrinseci: unele substane n combinaie cu mediul acid-pepsina din sucul gastric produc eroziuni i ulceraii. Alcoolul, drogurile antiinflamatoare sunt factorii cei mai incriminai. Mai intr n discuie acizii i alcalinele n concentraii mari, sulfatul feros. Infeciile Tuberculoza, sifilisul produc rar modificri gastrice - de obicei se observ o ngroare localizat a peretelui gastric i rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficien pot prezenta gastric herpetic 156

Boala Crohn gastric se localizeaz n regiunea antropiloric. Tabloul radiologic este asemntor cu cel din localizrile ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil. Asocierea cu alte localizri este sugestiv. GASTRITA MENETRIER - este caracterizat printr hipertrofie marcat a reliefului mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur. Ea este considerat stare precanceroas. GASTRITA ANTRAL O form particular de gastrit este gastrita antral. Zona prepiloric a stomacului este ngustat uniform, concentric. Peretele este ngroat prin hipertrofie muscular secundar spasmului cronic i inflamaie. n unele forme mucoasa este hipertrofic, de cele mai multe ori ea este ns atrofic. Gastrita antral trebuie difereniat de carcinomul anular. Elemente de difereniere: zona de trecere ntre peretele gastric normal i cel implicat este net; ngustarea este concentric (n carcinom, este asimetric - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente n carcinom. Undele peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e cnd n carcinom el este complet rigid. BOALA CROHN - localizare antral - aspect infiltrativ rigid, fr peristaltic - neregulariti ale contururilor TBC GASTRIC - poriune orizontal - form vegetant asemntoare cancerului - mai rar infiltrativ (biloculare) - diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC, LUESUL - perioada teriar - goma - lacune - scleroz - stenoz - ulceraii pe fond calos MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare i n alte organe - form vegetant - fistulizare frecvent - infiltrarea peretelui - mucormicoza - form vegetant - candidoza - n niele gastrice - ulceraii BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

157

SUBIECTUL 30 ULCERUL GASTRIC Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. El se localizeaz mai frecvent la nivelul micii curburi, n 1/3 medie. Diagnosticul se pune prin fibroscopie care d posibilitate efecturii biopsiei. Rolul examenului radiologic a sczut simitor n ultimii ani. Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte. Semne directe Semnul direct cel mai important este prezena niei, imagine de plus de SDC, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din contur. Ea are o form rotund sau oval i e dispus de obicei perpendicular. Uneori fundul craterului poate prezenta o mic zon lacunar care ar putea reprezenta captul unei artere trombozate. Din fa, ortograd, nia se prezint ca o opacitate rotund,bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are coninut aeric. Mrimea niei este variabil de la civa mm la 6-8 cm , conturul ei este bine delimitat, structura omogen. Uneori poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de Haudeck). De cele mai multe ori nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la nivelul feelor. Semne indirecte Semne organice n jurul niei exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie transparent (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd edemul este foarte pronunat el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de imaginea unui carcinom. La fel el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon transparent care circumscrie nia ca un halou. El are un contur intern net bine delimitat, conturul extern se estompeaz continunduse cu mucoasa normal. Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea la acest nivel a unui esut fibros cicatriceal, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz asimetric stomacul. Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar n apropierea niei sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluie spre vindecare pliurile devin convergente spre ni realiznd o imagine stelar. Spasmul segmentului piloric poate produce dup o perioad de timp o ngustare permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare. Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei rigide i se continu la extremitatea ei inferioar. Retracia micii curburi. Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de multe ori se ntlnete retenia mai mult sau mai puin ndelungat a coinutului. 158

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ULCERULUI NIA BENIGN Este sitat nafara conturului gastric (excepie n cazul edemului marcat care proemin n lumen). Este bine delimitat, contur regulat. Edemul din jur este fin, neted, uniform, nlimea lui scade spre periferie. NIA MALIGN Este situat n conturul gastric.

Contur neregulat. Haloul transparent este larg, nodular i bine delimitat de peretele gastric i periferie din profil nia endoluminal. Din profil nia endoluminal mpreun cu haloul transparent, nodular, neregulat. Realizeaz aa numitul meniscuscomplex descris de Carman. Nia are conturul dinspre lumenul stomacului concav dnd impresia unui menisc, dei mai frecvent suprafaa intern e convex. Pliurile dispuse radiar. Pliurile ntrerupte. Dimensiunile i localizarea niei nu constituie un element de difereniere. Dup o lun de tratament antiulceros nia Nu reacioneaz la tratamentul antiulceros. dispare. DIVERTICOLUL GASTRIC REST DE BARIU NTRE PLIURI RECESUL SUBCARDIAL UNGHIUL TREITZ ADRERENE UNDE PERISTALTICE Forme particulare - ulcerul polului superior juxtacardial - ulcerul feelor gastrice - ulcerul marii curburi - ulcerul pilorului Complicaii: - perforaia - penetraia - hemoragia (angiografie, scintigrafie) - perigastrita - stenoza BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

159

SUBIECTUL 31

Diagnosticul imagistic n afeciunile stomacului (cancerul gastric, alte tumori maligne, tumori benigne)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes". Timisoara TUMORILE BENIGNE - frecven mai mic ca i cele maligne - evoluie lent - asimptomatice Radio-imagistic: Radiologic - lacun bine delimitat - pliuri mucoase suple ocolesc tumora - perete gastric suplu, elastic cu peristaltic normal - sunt elastice, se aplatizeaz la compresie Ultrasonografic - ngroare localizat a peretelui gastric CT - lacun bine delimitat FORME ANATOMO PATOLOGICE POLIPII Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic. Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea polipoza este considerat stare precanceroas. Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care precizeaz diagnosticul. Imagistic polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i scurt. Cnd se afl n antrul prepiloric polipul poate prolaba n bulbul duodenal. La examenul baritat polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil. Polipul prolabat prin pilor poate produce semne de obstrucie cu retenie gastric, evacuare ntrziat. Prolabat n duoden polipul se evideniaz ca un defect de umplere la baza bulbului. Sindromul Cronkhite Canada reprezint o asociere a polipozei gastrice intestinale, colice cu sindromul de malabsorbie i modificri ectodermale (alopecie, atrofia unghiilor hiperpigmentaia). FIBROMUL (mixofibrom, fibrolipom) - crete ajungnd la dimensiuni mari (30cm). GRANULOMUL EOZINOFIL Granulomul eozinofil poate avea o form difuz, generalizat a stomacului, intestinului subire, de obicei acompaniat de creterea eozinofiliei sanguine sau o form localizat intramural cnd apare ca o masa polipoid foarte asemntoare cu polipul. LEIOMIOMUL Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact. Creterea tumorii este lent, poate ajunge la dimensiuni mari, comprim i ngusteaz lumenul gastric. Uneori se ulcereaz. 160

NEUROFIBROAMELE Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. SCHWANOMUL se formeaz din teaca neuronal Schwan. Radiologic ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat, dimensiuni variabile ce ndeprteaz pliurile mucoasei care ocolesc formaiunea fr a fi ntrerupte. Uneori tumora se exulcereaz astfel nct apare nia de obicei n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de automobil. Ca simptom clinic poate apare hemoragia. Pertele gastric este suplu cu peristaltic normal. LIPOAMELE - sunt tumori benigne moi situate submucos, lacunele realizate sunt depresibile , i schimb contururile la compresiune. SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON Tumor benign, insular, nesecretant, pancreatic, se poate localiza ectopic n 10% din cazuri n peretele gastric. De obicei se asociaz cu alte localizri glandulare: paratiroida, hipofiza, medulosuprarenala. Ea secret o cantitate crescut de hormon gastrinic,care produce hiperclorhidria. Modificri imagistice: hipersecreie gastric marcat, hipertrofie a pliurilor mucoase de aspect pseudopolipoid asemntor gastritei Menetrier, prezena de ulceraii peptice uneori cu localizare atipic, dilatarea duodenului n special n poriunea descendent dup o perioad iniial de ngustare prin spasm asociat cu hipertrofia pliurilor, sindrom de malabsorbie. Dei exist un hiperperistaltism intestinul are un coninut fluid crescut. Uneori pliurile sunt atrofice iar bariul opacifiaz doar pereii, semnul mulajului. Ulcerul este rezistent la tratament i are un caracter recidivant dup rezecii. BEZOARUL GASTRIC Reaprezint un corp strin intragastric format din fire de pr (trichobezoar) sau din resturi vegeatale (fitobezoar). Imaginea radiologic este reprezentat de o lacun rotund striat sau neted, mobil. TUMORILE GASTRICE MALIGNE Sunt mai frecvente la brbai. Diagnosticul de certitudine se pune prin endoscopie cu biopsie. CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri imagistice variabile cu tipul anatomopatologic al tumorii. CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului gastric. Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat cu imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit. Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac. Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral. O atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt circular determin o stenoz gastric excentric. CARCINOMUL INFILTRATIV n aceast form procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un timp ndelungat intact. Iniial procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast este rigid nu particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe valuri. 161

Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul devenind bilocular. Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate. n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz observm o ngustare a regiunii interesate, rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face gradual. n formele mai avansate se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat tubular (microgastrie), volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat. n aceast form biopsia stomacului este echivoc. CARCINOM ULCERATIV Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui. Nia malign prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util. Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase. CARCINOAME MIXTE - ulcerovegetante - infiltrativ ulceroase FORME DUP LOCALIZARE: - carcinoame de formix - carcinoame ale corpului gastric - carcinoame antrale LEIOMIOSARCOAMELE ncep intramural, proeminnd spre exterior. Se necrozeaz rapid prezentnd ulceraii mari. TUMORILE CARCINOIDE sunt asemntoare tumorilor benigne. Diagnosticul se pune bioptic. LIMFOAMELE GASTRICE LIMFOAME GASTRICE NONHODGKINIENE Limfoamele se localizeaz rar la nivelul stomacului. Imagistic ele pot nbrca mai multe aspecte: n formele infiltrative, difuze, peretele este ngroat, pliurile sunt hipertrofice ngroarea localizat a pliurilor mucoase tumori proliferative n lumen - mai rare tumori multiple gastrice i colice LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - se pot localiza la nivelul stomacului. Ea poate produce ulceraie a peretelui simulnd o ni benign. Alteori infiltreaz peretele semnnd cu carcinomul schiros sau formeaz o mas proeminent n lumen de aspect pseudopolipoid. Mai este descris n literatur o form ectaziant caracterizat prin dilatarea unei poriuni a stomacului avnd caractere neregulate, angulate. LEUCEMIA -aspect pseudopolipoid METASTAZELE GASTRICE Cancerul mamar, limfomul, sarcomul Kaposi, melanomul, reprezint tumorile care pot metastaza n peretele gastric. Ele au aspect de noduli submucoi care se ulcereaz.

162

ULTRASONOGRAFIA I CT Pot diagnostica tumorile gastrice fr a reprezenta metoda primar de diagnostic. Ele sunt utile pentru evidenierea limfadenopatiei, metastazelor hepatice, mai puin utile n precizarea extensiei i stadializarea tumorii. Ultrasonografia endoscopic este performant n precizarea extensiei n suprafa i profunzime a peretelui gastric.

Diagnosticul radiologic al stomacului operat (aspecte normale i suferine secundare)

Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care radio-imagistul trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine. TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE 1 Repunerea stomacului n poziii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatal) - gastropexia, devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal, refacerea inelului hiatal, fixarea cardiei i formixului 2 Gastrotomia 3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller n cardiospasm, piloromiotomia - Fredet) 4 Gastroenteroanastomozele - GEA antecolic izo sau antiperistaltic - GEA transmezocolic posterioar, izo sau antiperistaltic + anastomoz Braun 5 Excizia i sutura ulcerului sau a soluiilor de continuitate post traumatice 6 Rezeciile gastrice pariale, largi - Rezecii pariale: triunghiulare, n gutier, inelare - Rezecii largi (2/3)cu meninerea canalului gastroalimentar Bilroth I, Horsley, Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer - Rezecii largi cu anastomoz gastrojejunal Bilroth II, Krnlein, Balfour, Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer - Rezecii asociate - cu proteze intestinale - Henley - cu protez jejunal - Moroney - cu protez colic 7 Gastrectomia total 96 de tehnici de refacerea continuitii tubului digestiv - anastomoz eso-duodenal - anastomoz esojejunal - anastomoz cu protez 8 ntreruperea inervaiei gastroduodenale - simpatectomie - denervarea gastric Wertheimer - vagotomie Dragstedt Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu. n gastroenteroanastomoze examenul ncepe cu administrarea a cteva nghiituri de bariu care vor trece prin gura de anastomoz n jejun. Dac anastomoza este situat aproape de pilor sau departe de marea curbur este necesar o cantitate mai mare de bariu pentru a se realiza trecerea prin anastomoz. Cnd stomacul este plin o parte din cantitatea administrat trece i prin pilor i opacifiaz duodenul. Pliurile mucoase sunt hipertrofice n jurul gurii de anastomoz. 163

n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou tipuri fundamentale de anastomoze :terminoterminal i terminolateral. n anastomozele terminolaterale poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz. n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice. Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale. Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat. Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul examinrii l difereniaz de o stenoz piloric. Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv. PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT SUFERINE PRECOCE Atonia gastric acut Edemul gurii de anastomoz - poate apare la cteva zile postoperator. El determin o ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt mult ngroate se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz. Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd forma cifrei trei inversate. Stenoza gurii de anastomoz Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC n cavitatea peritoneal. Fistulele interne sau externe apar de obicei dup 7 zile de la intervenia chirurgical. Abcesul subfrenic, se diagnosticheaz radiologic, ultrasonografic i CT. SUFERINE TARDIVE Stomacul mic Stomita - inflamaie limitat, gur mic, pliuri hipertrofice pseudopolipoide, conopidiforme, staz gastric, evacuare ntrziat Ulcerul peptic- poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia chirurgical. Asistm clinic la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic examinnd stomacul cu SDC vom observa prezena niei. Aceasta este situat de obicei la nivelul jejunului n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori, nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului. Gastrita bontului - este frecvent ntlnit . Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic se observ pliuri mari care de multe ori i pierd orientarea normal. Sindromul de ans aferent n mod normal ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans aferent aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri de brasaj. Dup 15-20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul. 164

Clinic bolnavul prezint dureri colicative 15-20 min localizate n hipocondrul drept. Sindromul postprandial precoce i tardiv Clinic bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie. Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min , undele peristaltice sunt frecvente i profunde. Fistulele - reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur - (jejun, ileon, colon) sau fistule oarbe interne sau externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism n fistulele gastrocolice. Cancerul bontului Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de diagnosticat ca form infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera uneori gura de anastomoz. Hernia hiatal Perigastrita Suferine iatrogene (gur de anastomoz prea sus i la dreapta, anastomoz gastroileal, gastrocolic)

BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

165

SUBIECTUL 32

Diagnosticul imagistic n afeciunile duodenului (malformaii congenitale, dudenite, ulcer duodenal, tumori duodenale, comunicri bilio-digestive)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara

Tehnici de explorare Aspecte radiologice normale ale duodenului

INDICAII CLINICE DE EXPLORARE DUODENALA: dureri epigastrice sistematizate sau nesistematizate, greuri, vrsturi, melen, inapeten, scdere n greutate, mas abdominal palpabil n epigastru sau hipocondru drept, duodenite, ulcer duodenal, tumori duodenale, ampulom Vaterian, stenoze duodenale, malformaii. MALFORMAII CONGENITALE EMBRIOLOGIE MALFORMAII DE FORM I CALIBRU Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii. Atrezia duodenal poate fi parial sau total. Ea e produs de oprirea dezvoltrii ntr-un anumit stadiu al evoluiei embrionare duodenale. Astfel, un segment duodenal are calibru ngustat n diferite grade pn la obstrucie complet. Pe radiografiile simple abdominale stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic sunt destinse , au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign). Dup administrarea de SDC indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale, o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric. Stenozele congenitale pot fi produse i de anumii factori extrinseci: aderene, bandelete i membrane congenitale mezoul duodenal care favorizeaz volvulusul pancreas inelar - acesta circumscrie poriunea a-ll-a a duodenului ngustndu-i lumenul . Simptomele apar imediat n perioada neonatal sau se pot manifasta mai trziu, la vrsta adult. Radiologic se observ o stenoz circular neted a duodenului ll mai frecvent n jumtatea sa superioar. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu stenozele maligne (conturul este neregulat, afecteaz un segment mai mic al duodenului), stenozele prin bride congenitale (aceasta implic un segment mai mic al duodenului), ulcerul postbulbar (reprezit ca semn caracteristic nia), duplicaia chistic. MALFORMAII DE TORSIUNE ABSENA TORSIUNII MEZENTERUL COMUN 166

Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a topografiei intestinale. Astfel n mezenterul comun D ll se continu cu ansele jejunale. Intestinul subire, n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n stnga. SITUSUL INVERSUS const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale, stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga. DUODENUL INVERSAT este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului duodenal: D ll i menine poziia vertical dar are un traect ascendent, D lll este orizontal situat deasupra bulbului duodenal D lV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru. MALFORMAII DE FIXARE Uneori poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat. Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D ll care este lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului sau total mobil cnd prezena mezoului care i confer mobilitate i predispune la volvulus. DUPLICAIA DUODENAL Aceast malformaie este rar. Ea are aspectul unui chist intramural, subseros sau submucos avnd peretele format din toate straturile peretelui duodenal. Mucoasa poate fi gastric sau colonic. Formaiunea apare ca o mas care protrude n lumenul duodenal avnd mucoasa intact. Dac dimensiunile ei sunt mari poate produce obstrucia lumenului. DIVERTICOLI DUODENALI Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui duodenal i dobndii, reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui. Diverticolii sunt localizai mai frecvent pe marginea intern a duodenului ll i lll. Dimensiunile lor sunt variabile ntre 0,5 - 8 cm. n majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaia lor sau ulceraia determin apariia unei simptomatologii clinice asemntoare ulcerului duodenal. Uneori la nivelul lor se pot produce hemoragii . Imagistic - diverticolul realizeaz o imagine de plus de substan avnd forma ovalar sau rotund, bine delimitat, structura omogen, legat de duoden printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. n inflamaii conturul este neregulat , iar structura devine neomogen. Diverticulita se asociaz cu duodenita. Diverticolii segmentului III, lV sunt acoperii de stomac. Uneori diverticolul este situat endoluminal, aprnd ca o imagine lacunar proiectat n lumen, pe care l poate oblitera. DUODENITELE Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta ntreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal. Din punct de vedere evolutiv distingem duodenite acute i cronice. Dup localizare: duodenite segmentare sau totale. Etiologic: primare, secundare Faza iniial a ulcerului duodenal se manifest clinic i radiologic ca o duodenit. Modificrile imagistice sunt complexe, ele se refer la funcionalitatea duodenului precum i la aspectul morfologic. La examenul cu bariu vom observa modificri ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) i o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia cnd duodenul este dilatat cu pliuri terse. Peristaltica duodenului este accelerat, tranzitul este rapid - se realizeaz aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace. Modificrile organice constau n edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaz putnd realiza diferite aspecte: 167

 pseudopolipoid, zone lacunare rotunde bine delimitate localizate n regiunea bulbar inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitnd o lacun central. n secer - produs de un edem pronunat care determin bariul s se preling de-a lungul unei singure curburi ftizic - form tubular a bulbului , datorit edemului marcat care l circumsrie La nivelul celorlalte segmente duodenale inflamaia ngroa falturile Kerckring realiznd imagine acordeon sau teanc de farfurii. Infrecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producnd lacune multiple , bine delimitate care se pot confunda cu polipii, sau o lacun solitar determinat de o mas glandular intramural. Duodenita de tip Crohn se localizeaz rar la nivelul acestui segment intestinal. Radiologic la examenul cu bariu vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de ulceraii liniare i transversale adnci, aspect de cobble-stone. n faza de stenoz, un segment mare al duodenului i micoreaz calibrul datorit fibrozei, conturul este neted, regulat. Segmentele suprastenotice sunt dilatate. ULCERUL DUODENAL Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizeaz n 90% la nivelul bulbului i n 10% postbulbar. ULCERUL DUODENAL BULBAR Semnele imagistice n ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluie. n perioada incipient modificrile sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. n perioada de stare ulcerul se diagnosticheaz prin modificrile funcionale sau organice pe care le produce. Semnele directe de ulcer: NIA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizat n 75% din cazuri pe faa posterioar, n 24% din cazuri pe faa anterioar i n 1% pe curburi. Radiologic n localizrile la nivelul feelor nia se evideniaz prin compresiune dozat, ca o pat radioopac bine delimitat, rotund, avnd dimensiuni variabile de la civa mm pn la dimensiuni ce cuprind aproape toat faa bulbar. n OAS nia apare ca un plus de substan ce iese din contur localizat pe una din feele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). n cazul localizrii niei la nivelul curburilor ea se vizualizeaz ca un plus de substan ce iese din contur. Semnele indirecte Semne duodenale EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puin ntins n suprafa dar avnd nlime redus. El realizeaz o imagine lacunar care circumscrie nia. MODIFICRILE MUCOASEI Pliurile mucoase sunt ngroate i converg spre imaginea de ni, avnd o dispoziie radiar. MODIFICRI ALE CONTURULUI Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intr n contur i ies din contur. Dintre imaginile care intr n contur menionm ancoa i incizura - acestea la nceput sunt expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroz devenind permanente. Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroi. Diverticolii Ackerlund reprezint hernii ale mucoasei printre zonele de stenoz, ei au un caracter pasager. Recesul Cole este o dilatare diverticuliform a marii curburi bulbare. Cnd recesul extern este mult dilatat se formeaz aa numit pung a lui Hart. Retracia recesurilor determin deformarea bulbului prin apropierea vrfului de baza sa. 168

Semnele gastrice: sunt reprezentate de: hipersecreie, hiperchinezie i tulburrile evacurii. Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centreaz baza bulbului. Pilorul beant determin o evacuare rapid. Spasmul piloric ntrzie evacuarea gastric. n faza final bulbul duodenal se deformeaz datorit proceselor de fibroz realizndu-se bulbul n trefl trifoi, bulbul n jerb de flori, bulb n ciocan, bulb ftizic. ULCERUL POSTBULBAR Ulcerul postbulbar se localizeaz la nivelul segmentului extern a lui D l i al 1/3 superioare a duodenului ll. Semnul cel mai frecvent ntlnit este spasmul care ngusteaz mult lumenul duodenal. Nia apare ca o opacitate rotund bine delimitat. Aspectul de ansamblu a fost comparat cu o mrgic nirat pe a. Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza, perforaia i penetraia.

TUMORILE DUODENALE
Tumorile duodenale sunt rar ntlnite n practica medical. Ele pot fi benigne sau maligne. Tumorile maligne primare au o frecven mai redus ca cele secundare (tumori pancreatice, tumori pancreatice, hepatice). TUMORI BENIGNE Polipii adenomatoi duodenali se localizeaz la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemntoare cu a polipilor localizai n restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebii de resturi alimentare, bule de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba n bulb. Polipul apare ca o lacun cu contururi netede, fixat de peretele duodenal printr-un pedicol radiotransparent. Polipi migrai, Leiomioame, Adenoame Bruneriene, Neurofibroame, Angioame, Hamartoame,Duplicaia chistic sunt tumori intramurale extramucoase care produc lacune cu caracteristici de benignitate. Lipoamele i modific forma cu peristaltica, fiind tumori cu coninut moale. Uneori ele se exulcereaz n partea central lund aspect de target sign. Cnd formaiunile se dezvolt predominant extraluminal ele diminu moderat calibrul duodenal prin compresie. TUMORI MALIGNE TUMORI MALIGNE PRIMARE CARCINOAMELE DUODENULUI Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare. Carcinoamele supraampulare sunt rar ntlnite n practica medical. Radio-imagistic: carcinoamele duodenale produc o stenoz circular, scurt. Relieful mucos este infiltrat rigid. Pereii zonei de stenoz sunt lipsii de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat. Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Ele pot fi de tip coledocian (epiteliom cilindric)Wirsungian (epiteliom cubic), ampular (din epiteliul papilei Vater). Radiologic sunt caracterizate prin: stenoz, rigiditatea peretelui lacun n form de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaz duodenul. n acest caz marginea intern a duodenului devine rigid, liniar, neted. Carcinoame subampulare se manifest ca stenoze duodenale cu perei rigizi, calibru neregulat, uneori aspect polipoid lacunar. Metastazeaz rapid n ficat. COMUNICRI BILIODIGESTIVE FISTULELE BILIODIGESTIVE 169

Reprezint comunicri ale cilor biliare cu tractul digestiv. n ordinea frecvenei distingem fistule colecistoduodenale, coledocoduodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice. Cauze: procese inflamatorii, perforaii ale unui ulcer duodenal sau gastric n cile biliare, anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene. Imagistic - ultrasonografic i CT se observ prezena de aer n cile biliare. Pe radiografia simpl a hipocondrului drept, cile biliare apar radiotransparente reproducnd anatomia lor. Uneori pot fi vizualizai calculii radioopaci n tractul digestiv. La examenul cu bariu acesta opacifiaz parial sau total, cile biliare extra i intrahepatice. Ceea ce este important n acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel. COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANOMALII - coledoc scurt implantat pe faa posterioar a bulbului - coledoc lung implantat pe D3 - traiect intramural scurt cu dechidere a coledocului perpendicular pe peretele duodenal - creterea presiunii intraduodenale prin: tonus crescut al sfincterului medioduodenal; pens mezenteric, alte cauze de stenoz; insuficiena sfincterului Oddi. COMUNICRI BILIODIGESTIVE PRIN ANASTOMOZE: - colecistogastrostomia - coledocodoudenostomia - cisticoduodenostomia - hepaticoduodenostomia - hepaticojejunostomia TUMORI MALIGNE SECUNDARE (METASTAZE) Datorit rapoartelor de vecintate dintre duoden i pancreas, acesta poate suferi modificri morfofuncionale caracteristice. Asfel cadrul duodenal lrgit, cu genunchiurile rotunjite se poate ntlni n pancreatite, pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic; rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termin brusc, (semnul rabotajului) se observ n tumorile cefalice pancreatice invadante imagini lacunare mici pe cadrul intern al duodenului sunt caracteristici pancreatitei nodulare fiind asociate i cu modificri ale coledocului retropancreatic semnul Frostberg - imagine lacunar - n form de cifra 3 inversat; caracterizeaz ampulomul Vaterian. Fistula duodenopancreatic poate apare n tumorile pancreatice cefalice necrozate.

BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

170

SUBIECTUL 33

Diagnosticul imagistic n afeciunile intestinului subire (malformaii congenitale, modificri de poziie, tulburri funcionale, enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecal, tumori intestinale, tulburri vasculare)
Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE ASPECTE NORMALE Examenul radioimagistic al intestinului subire mezenteric este dificil, pretenios, greu de condus datorit particularitilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos. INDICAII: dureri abdominale, modificri ale tranzitului vrsturi, melen, steathoree, enterocolopatia nespecific, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori intestinale, sindrom de malabsorbie, malformaii, ulcer primitiv, fistule intestinale, pneumatoza chistic intestinal, hematoame parietale intestinale, boala ischemic intestinal, intestinul iradiat, limfangiectazia intestinal, boli parazitare etc. EMBRIOLOGIE 5-6 sptmni - 3 anse: - superioar, stomac + superioar a duodenului - mijlocie, inferioar a duodenului, intestinul subire, cecul, ascendentul, transversul pn la flexura stng - inferioar, colon descendent, sigmoid, rect - stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital - dezvoltarea ficatului i pancreasului (orizintalizeaz stomacul, duodenul formeaz potcoav) ST I - ansa mijlocie se torsioneaz, genunchiul superior se deplaseaz n jos i spre dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stnga ST II - ansa mijlocie nu mai are loc n sacul henial i reintr n cavitatea abdominal n urmtoarea ordine: intestinul subire, cecul, ansa inferioar cu AMI care ocup poziie central este deplasat de ansele I.S. spre stnga i napoi. n acest stadiu tubul digestiv se roteaz n jurul AMS iar colonul n fa ST III - cecul se deplaseaz din regiunea subhepatic n fosa iliac dreapt. MALFORMAII CONGENITALE DUPLICAIA INTESTINULUI SUBIRE Duplicaia intestinului subire se poate ntlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai frecvent la nivel ileal. Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. n cazul n care acesta comunic, el apare ca o opacitate tubular paralel cu intestinul normal. Duplicitatea nchis are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric aprnd ca o mas caare comprim ansele din jur. Cnd este mic poate fi situat intramural obliternd lumenul intestinal. Coninutul lichid al chistului permite recunoaterea lui prin ultrasonografie i CT. DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. 171

Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice. Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven de 4% i n marea majoritate a cazurilor este asimptomatic. Se poate invagina producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii. Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui. Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice. MALFORMAII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia i stenozele intestinale pot fi unice sau multiple. Simptomele se manifest imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de aer i lichid pn la nivelul leziunii. MALFORMAII DE ROTAIE Iniial intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar rotaia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face n sens invers acelor de ceasornic. Prima rotaie se produce nafara cavitii celomice, are ca ax AMS i este de 180 grade, a doua este mai scurt de 90 grade. Intestinul revine n abdomen n urmtoarea ordine: jejun, ileon, cec, ascendent transvers. Cecoascendentul este situat n hipocondrul drept, apoi coboar n fosa iliac dreapt. Fixarea cecului , ascendentului i duodenului se face tot n aceast faz. Oprirea rotaiei n prima faz determin hernierea intestinului mijlociu prin ombilic (omfalocel). Ocazional mai pot hernia: ficatul splina, stomacul. n stadiul al doilea intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota realiznd mezenterul comun. n acest caz se observ absena potcoavei duodenale Dll se continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se implanteaz pe partea dreapt a cecului. Cnd rotaia se face n sensul acelor de ceasornic, duodenul este situat anterior AMS, iar colonul transvers posterior ei. Oprirea rotaiei n stadiul III poate determina: mezenter excesiv de lung, cu baza de fixare redus ceea ce predispune la volvulus; absena fixrii cecului i ascendentului cu mobilitate excesiv cec subhepatic apendice retrocecal prezena de benzi peritoneale care comprim lumenul i pot produce ocluzie MODIFICRI DE POZIIE ALE INTESTINULUI SUBIRE Topografia normal a intestinului subire Modificri de poziie: congenitale i dobndite Ptoza visceral - unghiul Treitz alungit - jejun n micul bazin - staz, atonie Modificri de poziie prin mrirea organelor vecine: sarcin,glob vezical, aerocolie, tumor uterin, t. renal stg., splenomegalie, ascit, aderene postoperatorii, peritonite chistate - anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC) - disociere de anse prin edem sau infiltraie mezenteric Modificri de poziie prin angajare n sac herniar, eventraie. RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate n: hernie ombilical,hernii interne, hernii diafragmatice, nghinale, scrotale, hernii ale liniei albe, etc. - putem decela segmentele de intestin angajate n sacul herniar 172

TULBURRILE FUNCIONALE ALE INTESTINULUI SUBIRE Tulburrile funcionale pure - factori corticali - afeciuni ale unor organe vecine i la distan Tulburri organo-funcionale ETIOLOGIE -Tulburri funcionale primare factori neuropsihici: emoii, fric, stres, dereglri neurovegetative factori toxici exogeni sau endogeni factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. n hipertiroidism factori alergici: histamina factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac ) avitaminozele -Tulburri funcionale secundare factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare factori inflamatori: hipersecreie distensie insuficiene enzimatice: lactaz TIPURI DE TULBURRI FUNCIONALE TULBURRI MOTORII 1. Modificri de tonus: - hipertonie - hipotonie - atonie 2. Modificri de peristaltic: - hipoperistaltism - hiperperistaltism De obicei asociere distonie - diskinezie - muscular - musculara mucoasei - imagini de fulgi de zpad Marina Fiol - opaciti neregulate de diferite mrimi, de obicei mari (spre deosebire de camerele de digestie) 3. Modificri de tranzit: - normal - accelerat - ncetinit INVAGINAIA FUNCIONAL - alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular - mai frecvent la nivel jejunal Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termin n form de con ntr-un punct median central unde ncepe o ans ngust - profil ans dilatat cu pliuri circulare dispuse n form de spiral. n interiorul acestei anse se observ mucoasa ansei invaginate care se prelungete cu un pliu longitudinal - aspectul este reversibil TULBURI DE SECREIE I ABSORBIE 1. Prezene de lichid n exces hiperfuncie secretorie - sol. hipertone, hipertermice, tulb. vasomotorii produse de inflamaii semnul coardei Marina Fiol se observ ca o dr a ansei superioare ce se vars ntr-o ans inferioar oprirea tranzitului 2. Prezen de aer normal - adultul nu are aer n intestinul subire - copii pn la 10 ani - aeroenterie fiziologic 173

 aeroenteria - aeroenteria generalizat: la bolnavi imobilizai, toxicomani, operai, colici abdominale,contuzii abdominale i lombare - aeroenteria segmentar: - apendicite cornice, diverticoli, afeciuni renale i retroperitoneale, stomac operat, periviscerite, postinflamatorii, postoperatorii, enterite ENTERITELE CRONICE - jejunite - ileite - entrocolite - enterocolopatia nespecific Etiologie: inflamaii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecioi, factori fizici. Radioimagistic: evoluia n 3 faze: 1. Perioada incipient - tulburri de tonus - hipertonie (intestin de pui) - hipotonie (segmentar) - hipotonie + hipertonie - segmentare anormal: alternan de zone spastice i zone dilatate - retenie de gaze - retenie de lichide - imagini reziduale Fulgi de zpad marina Fiol 2. Perioada de stare - edem inflamator - hipertrofia sistemului limfatic - ulceraii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat 3. Perioda leziunilor organice tardive - stenoz prin fibroscleroza pereilor intestinali (semnul Kantor) - rigiditate - fixarea anselor prin bride adereniale care modific topografia normal a intestinului implicat ENTERITE PRODUSE PRIN AGENI FIZICI Enteritele produse prin ageni extrinseci sunt rar ntlnite, totui merit s amintim cteva dintre ele. Clorura de potasiu poate produce ulceraii intestinale i stenoze. Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal i colic metastazant, administrat intraarterial i i.v. produce diaree accentuat. Radiologic pliurile sunt ngroate mai ales la nivel ileal, lumenul intestinal este ngustat , leziunile sunt reversibile. Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemntoare bolii Crohn. Flucytozine (antifungic) utilizat n tratamentul meningitelor cryptococice, cauzeaz ulceraii, ngrori ale peretelui intestinal i stenoze. Enteropatia de iradiere este caracterizat prin edem, ngroare parietal urmat de stenoz, fixare a anselor, uneori kinking. ENTEROPATII PARAZITARE Prezena paraziilor intestinali poate fi pus n eviden att prin prezena modificrilor care le induc (sindromul de malabsorbie)- ct i imaginile pe care le realizeaz la examenul cu bariu. Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care prezint n centru o opacitate liniar reprezentnd prezena bariului n tubul digestiv al parazitului. Paraziii lai au o lungime mai mare dect cei rotunzi i nu prezint canal alimentar. Campilobacterul i Giardia intestinal pot cauza edem al mucoasei n jejunul proximal.

174

Strongyloides stercoralis produce modificri importante n jejun: edem, noduli, stenoze. La bolnavii cu imunodeficien cryptosporidioza mycobacterium produce o enterit cu edem i ngroarea peretelui intestinal. Yersinia enterolitica se localizeaz la nivelul ileonului producnd leziuni asemntoare enteritei regionale care sunt reversibile n 6-8 sptmni. SINDROAMELE DE MALABSORBIE Sindroamele de malabsorbie reunesc o serie ntreag de afeciuni caracterizate printr-o absorbie deficitar a hidrailor de carbon, proteinelor i grsimilor la nivelul intestinului subire. Acestea produc osteomalacia, rahitismul, scdere ponderal, anemie. SPRUE (BOALA CELIAC) Este caracterizat prin dilatarea lumenului (de 2 pn la 3 ori) a unor anse intestinale mai ales la nivelul jejunului distal, ce alterneaz cu zone ngustate. Segmentarea anselor duce la acumularea bariului n anumite segmente separate de altele neopacifiate. Pliurile mucoase n majoritatea cazurilor sunt micorate dispar valvele conivente, intestinul devine tubular cu perei netezi (semnul mulajului). Hipersecreia produce diluarea SDC i flocularea ei. Tranzitul intestinal este variabil: normal, accelerat, ncetinit. MALADIA WIPPLE Clinic bolnavii prezint diaree, dureri abdominale, tranzit accelerat, scdere n greutate, steatoree. Limfadenopatia i poliserozita se deceleaz prin ultrasonografie i CT (ganglionii au densitate de esut grsos ) Anatomopatologic - peretele intestinal este ngroat i edemaiat. n lamina propria i ganglionii limfatici se evideniaz macrofage Sudan-negative i PAS(periodic acid schiff)-pozitive. Radiologic se observ o ngroare a mucoasei mai accentuat n Sprue, localizat la nivel jejunal, dilatare segmentar, floculare moderat. SCLERODERMIA (SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV) n sclerodermie se produce o atrofie a musculaturii i nlocuirea ei cu esut fibros. Radiologic vom observa: atonie, hipomobilitate, dilatarea calibrului, ntrzierea tranzitului. Mucoasa intestinal este normal. n formele avansate pot aprea pseudodiverticolii. AMILOIDOZA Amiloidoza reprezint infiltraia cu amiloid a pereilor tractului intestinal. Semnul radiologic cel mai important este ngroarea accentuat a pliurilor mucoase ale ntregului intestin Diagnosticul se pune prin biopsie. LIMFANGIECTAZIA Limfangiectazia este caracterizat prin dilatarea vaselor limfatice la nivelul mucoasei i submucoasei. Clinic bolnavii au diaree care cauzeaz pierderi de proteine, ascit chiloas. Semnele radiologice: ngroarea simetric a reliefului mucos, hipersecreia, ngroarea peretelui. Edemul intestinal poate fi ntlnit ntr-o serie de afeciuni care constituie grupul enteropatiilor cu pierderi de proteine: gastrita Menetrier, limfangiectaziii intestinale, enterita regional, maladia Wipple, ciroza, nefrozele, colita ulceroas, limfosarcomul, insuficiena cardiac, arsuri, alergii, histoplasmoza, sindromul Cronkite Canada, pericardita constrictiv, etc. DISGAMAGLOBULINEMIA Disgamaglobulinemia - deficiena de imunoglobuline produce o hipertrofie a foliculilor limfatici n ileonul terminal. n macroglobulinemia Waldenstrom se observ o hipertrofie a pliurilor mucoase. Mastocitoza poate produce mici zone lacunare asemntoare hipertrofiei foliculare. Abetalipoproteinemia caracterizat prin diaree produce ngroarea pliurilor mucoase. n sindromul Behccet - se produc ulceraii la nivelul ileonului i colonului. Sindromul de cavitaie a ganglionilor este caracterizat prin: diaree cronic 175

 atrofie splenic mucoas plat ganglioni limfatici abdominali cu coninut lichidian , care se evideniaz CT. ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN) Enterita regional este o inflamaie cronic recidivant a tubului digestiv a crei etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului terminal boala este denumit impropriu ileit terminal. Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii pe tot traseul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul colonului se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas. Inflamaia cuprinde, de obicei , mai multe segmente, separate prin zone de intestin normal (arii skip). Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli, studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut. Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii. n faza iniial se produc: Modificri funcionale ileale: hipotonie hipertoni tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin) Modificri funcionale cecale: spasmul controlateral valvulei Bauchin accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar) Modificri organice ileale: ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale ) hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n timbru potal hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel , localizat prevalvular. eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se extind pn la seroas dispuse longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea granulomatoas realiznd aspectul de cobblestone fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule perianale, fistule externe, fistule oarbe. abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele . Se pun n eviden ultrasonografic i prin CT . edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia forma de gt de lebd. Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de dimensiuni mici bine delimitate n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern este neted , dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz. Radiologic se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau neregulat cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign). Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate.

176

ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate patologic distinct, a crei frecven este mai mare la noi n ar comparativ cu boala Crohn. n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant - ileit folicular(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic , ileita cataral, adenolimfoileita. Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale, singura n msur s dea verdictul diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician, radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog. Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni. Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii, mycoplasme, corinebacterium, etc. Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului limfoid. Ultrasonografic se observ o ngroare a pereilor ansei afectate, lumenul intestinal este neomogen, pot exista abcese perilezionale. Intestinul supraiacent este dilatat. CT evideniaz nngroarea peretelui, ngustarea lumenului, adenopatii regionale, prezena fistulelor (imagini liniare cu contur aeric sau SDC) ntre ileon i organele din jur sau n spaiul perirectal. De multe ori ele sunt confundate cu apendicita, recurgndu-se la tratament chirurgical. TUBERCULOZA INTESTINAL Tuberculoza intestinal este sczut n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil. Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind n majoritatea secundare localizrilor pulmonare. Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd ulceraiile care au form rotund. Alteori leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele. n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului. TUMORILE INTESTINALE TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici. Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame. Polipii se evideniaz ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile, sesili sau pediculai, greu de identificat mai ales n jejun. Ei pot apare n cadrul unor sindroame - Peutz Jeghers, sub form de polipoz generalizat familial asociat cu o pigmentaie melanic perioral sau sindrom Cronkite Canada (polipoz, pigmentaia pielii, atrofia unghiilor degetelor de la mini i a degetului mare de la picior). Hemangioamele - produc flebolii (calcificri n masa angiomatoas). Clinic bolnavii prezint melen sau uneori semne de ocluzie prin invaginaie. Leiomioamele - determin mase tumorale intramurale care las mucoasa intact. Ele se dezvolt nspre lumen ngustndu-l moderat fr a produce obstrucie chiar cnd dimensiunile tumorii sunt

177

mari. Alteori ele proemin nafara conturului intestinal fr a modifica lumenul fiind greu de identificat. Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate n intestinul subire distal. Ele sunt greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot dezvolta o reacie fibroas desmoid, invadnd mezenterul. Astfel ansele se anguleaz, apare Kinking-ul i se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri de cldur, cianoz, tulburri respiratorii. Lipomatoza intestinului a fost descris n literatur, diagnosticul ei fiind pus prin CT. TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE PRIMARE Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nedifereniate, difereniate Radiologic: Forma infiltrativ - zon scurt de ngustare a calibrului, axial rigid, ntreruperea pliurilor mucoase,reacia desmoplastic mpiedic stenoza complet Forma vegetant - lacun endoluminal unic sau multipl, contur neregulat, semitonuri, ngustare excentric a lumenului, pliuri amputate, uneori ulceraii Ultrasonografie, CT: ngroare local a peretelui sau mas omogen, heterogen slab iodofil, neomogen metastaze ganglionare regionale, peritoneale, metastaze la distan LIMFOMUL - frecve 10% asociat cu alte localizri limfatice (adenopatii) sau viscerale Localizare: ileon terminal, cec Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf - forma infiltrativ: ngroarea peretelui intestinal cu lumen normal sau crescut, uneori anevrismal, fr unde peristaltice - forma nodular: lacun intraluminal multipl, variabil ca numr i mrime - forma ulcerovegetant: ulceraie larg, ntins n suprafa - limfom mediteranean: ngroarea pliurilor noduli localizai la niv. unui segment ntins al intestinului subire, evoluie spre stenoz, adenomegalii mari CT: este util pentru stadializare, ea poate evidenia modificrile peretelui intestinal, dilatarea lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenteric i retroperitoneal Particulariti: - localizare distal - implicarea n procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin - se nsoete de alte localizri TUMORILE CARCINOIDE - frecven 25% din tumorile intestinului subire - localizare distal - sunt multiple - asociate cu alte neoplasme primare - au dimensiuni mici i medii - corelaie ntre mrimea tumorii i gradul de malignitate Difereniere ntre formele benigne i maligne este dificil (metastazele - element definitoriu) Provenien din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale - dezvoltare exoluminal - reacie desmoplastic apreciabil - diseminare ganglionar - ascit Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate 178

- mas mezenteric care distaneaz i fixeaz ansele intestinale - modificri de fibroz care produc o angulare a anselor cu aspect stelat sau spokelike (produs prin tulburri de circulaie) CT: - modificri parietale greu de identificat - modificri mezenterice specifice - mas de esut moale, unifocale cu opaciti liniare n form de stea - anenopatii mezenterice uneori calcificate - diseminare peritoneal ganglionar hepatic - ascit LEIOMIOSARCOMUL - frecven 15% din tumori - leziune solitar - localizare jejun - ileon - punct de plecare: musculatura neted intestinal sau vascular - cretere lent exoluminal - tendin la necroz - hemoragie - calcificri - fistule Radiologic: - evideniaz mas tumoral care disloci distorsioneaz ansele intestinale - ulceraii mari CT: - deceleaz masa tumoral i extinderea ei - deceleaz metastazele peritoneale i hepatice Indicii de malignitate: - mrime peste 6cm - densitate neuniform (necroze) - ulceraii largi - metastaze hepatice largi, necrotico-chistice - metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate n tot peritoeul TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE - puin frecvente - tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronic Radiologic: - lacune mici, pediculate CT: - ngroare localizat a peretelui intestinal, reacie desmoplastic BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBIRE INFARCTUL INTESTINAL Obstrucia prin trombi sau emboli a AMS, AMI sau a VMS produce infarctul intestinal precoce cu necroz, peritonit, stare general grav ce poate duce la exitus. Dac ocluzia vascular se produce gradua, se dezvolt circulaia colateral care mpiedic infarctul. La fel n ocluzia venelor mici - cnd se produce ischemia segmentar a jejunului, a ileonului (ileit), sau colonului(colita ischemic). Radiologic apar urmtoarele modificri: Pe radiografia simpl: aeroenterie (aerojejunie, aeroileie) ngroarea peretelui intestinal aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente rigiditatea segmentului avascular cu absena peristalticii (se apreciaz pe seriografie) n caz de necroz - pneumatoza intestinal (aer n peretele intestinului) - apar sub form de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul intestinal 179

 gaz n vena port Dup administrarea de bariu se evideniaz: ngroarea pliurilor mucoase i lacune nodulare a conturului(datorit edemului i hemoragiilor) ulceraii care determin un aspect neted al reliefului mucos ntr-o anumit zon odat cu vindecarea fibroza produce la nceput o scurtare parietal asimetric cu pseudodiverticoli n partea opus, apoi apare stenoza axial , cu contururi netede, limitat. Ultrasonografic i CT - se evideniaz ngroarea peretelui, dilatarea lumenului, anse intestinale cu coninut lichidian. Angiografia - pune n eviden existena ocluziei i localizarea ei, gradul ocluziei. Ea poate fi utilizat ca metod terapeutic (tromboliz, dezobstrucie) HEMORAGIA I EDEMUL peretelui intestinal se poate produce: n traumatisme, terapie anticoagulant, hipoproteinemie, edem angioneurotic, diateze hemoragice. Aspectul imagistic este asemntor cu cel din ischemie; pliurile sunt ngroate, proeminente.

BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

180

Subiectul 34. Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului (anomalii congenitale, modificri de poziie i form, colitele, enteropatiile cronice nespecifice rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, TBC, colita de iradiere, leziuni ischemice) Prof. Dr. Mihai Covalcic, U. M. F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Anomalii congenitale Anomaliile congenitale ale colonului nu sunt excepionale, ele fiind nsoite de altfel i de modificri de poziie, form, lungime i calibru. Ele sunt frecvent localizate, pe segmente anatomice i mai rar generalizate. O ncercare de sistematizare a lor este destul de dificil i ar consta n urmtoarele: 1. Anomalii de poziie: mai frecvent localizate, interesnd ndeosebi cecul, flexurile i transversul: cecul pelvian, cecul lombar, cecul subhepatic, cecul ectopic (periombilical sau fosa iliac stng); variante ale flexurilor (mai ales hepatic) n unghi obtuz, drept sau ascuit; colonul transvers (datorit lungimii i prezenei mezocolonului transvers) poate avea form arcuat: n U sau n V, cu deschidere superioar sau inferioar, sau n W; se mai poate interpune ntre ficat i hemidiafragm (sindromul Chilaiditi). O anomalie rar, generalizat, de poziie, o realizeaz mezenterul comun (absena unghiului duodeno-jejunal Treitz, poziia n ansamblu a intestinului subire i integral a intestinului gros n stnga coloanei vertebrale, cecul situndu-se cel mai frecvent pe o ax ntre fosa iliac stng i ombilic). Amintim i situsul inversus total sau parial (abdominal). 2. Anomalii de fixare: cecul fix (datorat fasciei de coalescen retrocolic) Toldt I; cecul flotant (care provine dintr-o rotaie excesiv de peste 270 a ansei ombilicale, datorit lipsei de sudare a mezoului la peretele abdominal posterior, cnd ascendentul i cecul mobil permit o deplasare a cecului chiar la nivelul flexurii splenice a colonului). Anomaliile de fixare a flexurilor permit colonoptoza. 3. Anomaliile de lungime i calibru: dolicocolonul, dolicosigma (poriunea lui pelvin este lung (80 cm) sau sigmoidul scurt. Megacolonul congenital (boala Hirschprung) la copii, este foarte rar la aduli, el traducndu-se printr-o ampul rectal i sigmoid terminal mic, filiform, datorat unei achalazii a jonciunii recto-sigmoidiene prin absena celulelor ganglionare Meissner i Auerbach. Megacolonul congenital este foarte rar i se nsoete i de malformaii ale regiunii ano-genitale. 4. Duplicaiile colonului i apendicelui sunt foarte rare, fiind de tip chistic, mai frecvent localizate la nivelul cecului, uneori cauzatoare de invaginaii colo-colice. Modificrile de poziie, form i calibru dobndite Sunt frecvente i deosebit de complexe, fiind att de natur intrinsec (n cadrul multor boli primare ale intestinului gros, inflamatorii, tumorale sau funcionale, care determin n primul rnd modificri de calibru vezi megacolonul dobndit, retrodilataii segmentare prin obstrucii, procese inflamatorii sau tumorale, sau aspect de microcolie, determinat de colitele scleroase retractile, boala Crohn, tuberculoz, rectocolita hemoragic, etc.). Modificrile de natur extrinsec pot fi datorate unor hernii inghino-scrotale, refulrii compresive date de splenomegalii, chiste ovariene, fibroame, chiste mezenterice, abcese apendiculare, adenopatii de vecintate. Modificrile adereniale sau invazive de natur malign ale organelor nvecinate, tratamentele radioterapice sunt frecvente ca i cauze ale acestor modificri. Diagnosticul radio-imagistic este dificil i complex, att preoperator, ct i postoperator (vezi i colonul operat). 181

Colitele infecioase Colitele infecioase sunt afeciuni de etiologii diverse i numeroase, examenul radiologic evideniind topografia leziunilor parietale, iar examenul ecografic i CT pe cele intra- i extraparietale. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe anamnez, coprocultur i colonoscopie. Colitele infecioase acute determinate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Schistosoma, nu au specificitate radiologic, putnd fi segmentare sau pancolite. ngroarea parietal este moderat, iar leziunile ulcerative care apar sunt superficiale sau profunde, n funcie de evoluia bolii. Pot apare i leziuni lacunare estompate, leziuni pseudoproliferative i microadenopatii pericolonice, vizibile ecografic i CT. Colita pseudomembranoas apare dup antibioterapie i este determinat de toxinele lui Clostridium difficile. n forma pseudoproliferativ cu nodulaie i ngroare parietal, diagnosticul este mai facil n comparaie cu forma ulcerativ, non-specific; localizare sigmoidian sau paracolic. Colita amibian dat de Entamoeba histolytica se poate prezenta ca o pancolit ulcerativ sau segmentar de obicei bilocalizat (cec i sigmoidorectal). Atingerea cecal este cea mai frecvent (aspect ulcero-nodular sau tumoral), diagnosticul fiind uurat i prin asocierea cu localizarea hepatic a infeciei. Actinomicoza este o afeciune cronic supurativ i granulomatoas dat de ciuperca anaerobic Actinomyces israelli, cu localizare predominant n regiunea ileo-cecal (actinomicoza fosei ilace drepte). Determin multiple abcese, fistule interne i externe, esut granulativ i fibroz dens. Colita cu Cytomegalovirus ntlnit la pacienii cu AIDS se caracterizeaz prin ulceraii profunde determinate de o vascularit necrozant. Colita TBC este o infecie specific cronic cu bacilul Koch, care afecteaz regiunea cecal i ultima ans ileal. Prinde i peritoneul. Sunt asociate la ngroarea parietal, ulceraii, mici noduli i o fibroz profund, de tip stenozant. Adenopatiile locoregionale din mezou i retroperitoneale sunt decelabile ecografic i CT. Adenopatiile mezenterice multiple i voluminoase din mezenter au centrul necrozat. n zona ileocecal se observ colecii lichidiene multiple, intercomunicante prin fistule, sau colecie lichidian n marea cavitate peritoneal. Rectocolita ulcero-hemoragic (Colita ulceroas) Rectocolita ulcero-hemoragic reprezint o afeciune idiopatic inflamatorie/ulcerativ acut sau cronic a rectului i/sau colonului n totalitate, cu evoluie n pusee (exacerbri acute i remisiuni), de etiologie necunoscut, fr substrat histologic caracteristic, diagnosticul diferenial fiind esenial fa de alte colite cu etiologie cunoscut sau fa de boala Crohn. Afecteaz pacienii tineri, ntre 15-35 ani, cu un al doilea pic de frecven ntre 50-60 de ani, evolund clinic n pusee, prezint forme subacute, medii i grave, fulminante, cu prognostic vital sever. Evolutiv prezint un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul ulcerativ. Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, cnd apar leziunile de fibroz, atrofie i complicaii numeroase i grave loco-regionale: colectazie cu megacolon toxic, perforaii cu peritonit fecal, cancer n formele pancolonice cronice cu evoluie ndelungat. De remarcat urmtoarele fapte importante n diagnostic: boala respect n principiu ileonul terminal, nu exist segmente colonice sntoase ntre zonele cu ulceraii, leziunile care afecteaz rectul se extind, n evoluie, proximal, adic de la stnga spre dreapta. Examenul n dublu contrast al colonului evideniaz leziuni n funcie de faza bolii. Pe fondul tulburrilor funcionale de tipul hipertoniei, hipermobilitii i modificrilor haustraiilor apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeei mucoasei (aspect n praf de zahr), contur ptat, neregulat, prin edemul submucoasei, tergerea haustrelor (dehaustrarea) n zona lezat, contur zimat (dini de fierstru), ulceraii superficiale sau profunde n buton de cma 182

sau cu aspect n T. Treptat apar polipii postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi). Examenul CT evideniaz leziunile parietale, pe un perete ngroat pn la 10 mm cu densitate inomogen, determinnd semnul intei (cocardei): lumenul rectului afectat este nconjurat inelar de dou straturi hiperdense (al mucoasei i muscularei), ntre care se gsete stratul hipodens al submucoasei. Grsimea perirectal i presacrat este mult ngroat. Numrul ganglionilor mezenterici crescut. De menionat faptul c semnele specifice ale bolii sunt n primul rnd topografice. Atingerea rectal este constant, boala putnd evolua n pusee spre o pancolit generalizat, uneori asociat cu ileita terminal de reflux prin valvula ileo-cecal beant. Leziunile parietale sunt circumfereniale, putndu-se constata asocierea de leziuni cicatriciale i acute, datorit evoluiei bolii n pusee. Boala n evoluia ei ndelungat va determina colon tubular cu ulceraii, polipi postinflamatori, stricturi, perforaii, precum i alte complicaii de tipul ileusului, pneumatozei, aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind contraindicat examinrea baritat. Colita ulcerativ (formele cronice pancolonice) poate dezvolta sau asocia un carcinom de tip schiros. Boala Crohn (Colita granulomatoas) Maladia Crohn este o afeciune idiopatic, cronic, ce poate interesa orice regiune a tubului digestiv, boal transmural inflamatorie/ulcerativ, prezentnd exacerbri acute i remisiuni. Boala Crohn afecteaz n particular ileonul terminal, dar i colonul, regiunea anorectal, esofagul, stomacul, orofaringele, etc. Frecvena ei este maxim ntre 20-50 de ani, fr diferene ntre sexe. Sunt individualizate clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ i avansat (cu multiple complicaii). Aceste stadii pot fi ntlnite simultan n segmente separate ale colonului. ngroarea parietal, localizarea discontinu i ulceraiile polimorfe caracterizeaz boala. Diagnosticul se bazeaz pe endoscopie. Examenul baritat n dublu contrast evideniaz tulburri funcionale cu anomalii haustrale, care apar asimetric lrgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraii aftoide polimorfe, n fazele incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudo-polipi, stenoze axiale i fistule intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine (fistule ileocecale, colovezicale, rectovaginale, perianale). Leziunile de tip specific se refer la: topografie (ascendentul este cel mai frecvent prins, asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente), repartiie asimetric cu prinderea marginii mezocolice i repartiia leziunilor segmentare cu persistena de mucoas sntoas ntre ulceraii. Ecografia vizualizeaz leziunile segmentare parietale, infiltraiile circulare, pe o ntindere axial nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este disprut; ngroarea i creterea ecogenitii esutului grsos pericolonic. Examenul CT este performant n vizualizarea leziunilor parietale, a reaciei sclerolipomatoase, a complicaiilor (microabcese, fistule). Spre deosebire de colita ulcerativ, n boala Crohn, examenul CT evideniaz o ngroare parietal mai mare de 10 mm, densitate omogen mural, leziunile intestinului subire, modificrile mezenterice (proliferarea fibro-grsoas, localizarea abceselor), prezena fistulelor. Permite ghidajul punciei percutane evacuatorii a abceselor i fistulografia sub CT. Rezonana magnetic permite un bilan complet al fistulelor ano-perineale.

183

Colita de iradiere Iradierea pelvisului mai ales n cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau endometriale), afecteaz rectul, sigmoidul, colonul i ansele intestinale din zon, la doz de iradiere ce depete n total 45 Gy. Forma acut apare n timpul iradierii, nepretndu-se investigaiilor radiologice; forma tardiv, cronic apare ca i o complicaie postiradiere, dup un interval de 1 pn la 20 ani, n urma inducerii unei ischemii vasculare i endarterite obliterante. Ischemia acut va provoca hemoragii, malabsorbii i apariia unor ulceraii, perforaii i fistule, iar n forma tardiv vor apare fibrozele i stricturile, toate acestea n direct legtur cu volumul iradiat, doza total i rata dozei. Rectita radic prezint o ngroare a pereilor tubului digestiv i un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul CT evideniaz ngroarea parietal circumferenial, fistulele i absena unor eventuale recidive. RMN-ul, dup injectare de Gadoliniu difereniaz fibroza postradiativ i postchirurgical (hipointensitate n T1 i T2) de recidiva tumoral (hipersemnal n T2). Leziunile ischemice colono-rectale Colita ischemic afecteaz de obicei pacieni peste 50 de ani i se datoreaz diminurii debitului sangvin colic, deci este secundar aterosclerozei arterelor mezenterice, vasculitelor (n lupusul eritematos), bolii Buerger, ocului hemoragic, bolii venoocluzive sau trombozelor venoase. Localizarea este mai frecvent la flexura splenic i zona recto-sigmoidian, adic la nivelul zonelor de anastomoz dintre ansele mezenterice superioar i inferioar i artera mezenteric inferioar i hipogastric. n funcie de gravitate exist dou tipuri: colita ischemic non-gangrenoas i colita gangrenoas. Irigografia evideniaz n primul tip zone mai mult sau mai puin extinse, spastice i rigide, cu aspect de ,,amprente digitale, date de edemul mucoasei i hemoragii, hematoame submucoase. Demarcarea zonei ischemice, fa de zonele normale adiacente este direct, abrupt. Pot apare i ulceraii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele colonului i intestinului subire apar dilatate gazos sau lichidian n majoritatea cazurilor. Mezenterul este infiltrat edematos i/sau hemoragic, realiznd imagini de densitate tisular la CT. Ecografia evideniaz zonele respective cu pliuri mai proeminente, peretele colonului ceva mai gros i peristaltica absent (,,colon ngheat). Se pun n eviden leziunile ecografice de ateroscleroz la nivelul aortei i arterelor mezenterice. Acelai lucru se obine i prin angiografie RMN !! Colita gangrenoas, reprezint o urgen chirurgical. Radiografia abdominal pe gol evideniaz pneumoperitoneu, aeroportie, pneumatoz parietal colic, semne mai bine vizibile la CT, chiar dac sunt mai discrete. Ascita hemoragic este frecvent depistat prin CT. Tromboflebita venelor mezenterice determin ischemii venoocluzive, cu dilatarea acestor vene, care sunt nconjurate de un manon de grsime mezenteric edemaiat. Peretele colonului apare moderat ngroat. Bibliografie: 1. Grainger & Allisons Diagnosis Radiology: A Textbook of Medical Imaging, Third Ed., Churchill Livingstone Ed., 1997, vol. 2, pag. 1009-1044. 1. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, Ed. Medical Bucureti, vol. I, 2000, pag. 274-287, 310-349. 2. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990, pag. 297-315.

184

Subiectul 35. Diagnosticul imagistic n afeciunile colonului. Tumori maligne, benigne. Polipoze. Colon operat. Prof. Dr. Mihai Covalcic, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Tumori maligne Marea majoritate a tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, 60% localizate rectosigmoidian, 30% n poriunea proximal a flexurii splenice. n prezent crete incidena localizrii pe colonul drept (20%). Explorarea imagistic a cancerului rectocolic primitiv este complex, urmrind prin tehnicile i aparatura existent (radiologia clasic, ecografia, CT-ul i RMN-ul) s stabileasc un diagnostic pozitiv ct mai complex, s fac un bilan al extensiei i stadializrii, un bilan preoperator care s permit aplicarea judicioas a diferitelor metode terapeutice (chirurgie, chimioterapie, radioterapie), s supravegheze evoluia posttratament i s depisteze eventualele recidive. n majoritatea cazurilor, cancerul incipient se datoreaz unui polip cancerizat. Sunt prezentate semnele radiologice de malignizare la capitolul POLIPOZE. Trebuie remarcat rolul important al colonoscopiei cu prelevare bioptic, pentru diagnosticul pozitiv din aceast faz. n cancerul evoluat aspectele radiologice variaz dup tipul morfologic al tumorii: focare polipoide, vegetante, formele infiltrative, circumfereniale, stenozante, formele ulcerative, cu necroz central. De menionat c n cancer lungimea zonei stenozante nu prea depete 5 cm. Examenul radiologic contribuie i la depistarea altor polipi, a unei localizri canceroase secundare, la aprecierea distanei formaiunii fa de anus n cancerul rectal. (Aspectele radiologice elementare sunt prezentate la subiectul Nr. 14). Ecografia endo-rectal, CT-ul i RMN-ul prin aprecierea extensiei tumorale dincolo de peretele colonului i evaluarea adenopatiilor peritumorale i/sau a eventualelor metastaze la distan permite stadializarea bolii, n vederea stabilirii conduitei terapeutice. Examenul radiologic i eco-endoscopic stabilesc diagnosticul acestui cancer dup clasificarea TNM. Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 M0 M1 Tumor in situ Atingerea submucoasei Atingerea muscularei Extensia dincolo de muscular Extensie dincolo de seroas n cavitatea peritoneal sau la organele nvecinate Fr ganglioni metastatici 1 3 ganglioni metastatici 4 sau mai muli ganglioni metastatici Fr metastaze Metastaze la distan Clasificarea TNM modificat n 1987

N M

Examenul CT aduce contribuii n evaluarea preoperatorie i n supravegherea statusului bolnavului postterapie. CT-ul preoperator poate decela: ngroarea excentric a peretelui, invadarea esutului adipos subseros, a organelor nvecinate, starea ganglionilor loco-regionali, prezena ascitei i eventualele determinri hepatice. Toate aceste elemente permit o stadializare a bolii, cu mare importan n prognostic. 185

O clasificare anatomopatologic este urmtoarea: A B C STADIUL I STADIUL II STADIUL IIIa STADIUL IIIb STADIUL IV Tumor limitat la mucoas Tumor depind musculara. Fr ganglioni Extensie la perete. Ganglioni peritumorali prezeni. Clasificarea lui Dukes Mas intraluminal fr ngroarea peretelui ngroare parietal peste 6 mm sau mas pelvian fr extensie la pereii pelvieni ngroare parietal sau mas pelvian cu invazia structurilor adiacente, fr invazia pereilor pelvieni sau a peretelui abdominal ngroare parietal sau mas pelvian cu extensie la pereii pelvieni i/sau la peretele abdominal Metastaze la distan Clasificare CT (Balthazar 1988)

Examinarea prin RMN, n bilanul cancerelor recto-colice, apreciaz extinderea tumoral, ndeosebi a cancerului rectal i raporturile cu structurile adiacente, mai ales prin utilizarea de antene endo-rectale (cnd se analizeaz mult mai precis infiltrarea peretelui). Colonoscopia, dozajul ACE, CT-ul i RMN-ul are o mare importan n supravegherea pacienilor operai pentru depistarea recidivelor, cu att mai mult cu ct recidiva tumoral apare la 1/3 din pacienii operai cu 2 ani nainte. CT-ul are dificulti n diagnosticul diferenial dintre o mas postoperatorie normal i o recidiv tumoral. RMN-ul permite o difereniere ntre o fibroz postoperatorie sau postradic i recidiva tumoral (care are un semnal crescut n secvena T2). Alte tumori maligne ntlnite la acest nivel sunt: Tumora carcinoid, rar la nivelul rectului i colonului, apare sub forma unor mici noduli submucoas, i mult mai rar ca o mas polipoid intraluminal. Limfomul malign non-Hodgkin, foarte rar cecal, adesea asociat cu atingerea ileonului terminal. Apare ca o mas tumoral intraluminal de 5-10 cm, adesea obstructiv. Boala Hodgkin este foarte rar, cu localizare mai ales cecal. Leiomiosarcomul recto-colic i melanomul malign primitiv (cu localizare anal) sunt cancere excepional de rare. Tumori benigne Lipomul recto-colic situat mai frecvent pe colonul ascendent, n submucoas, se traduce irigografic printr-o formaiune lacunar, cu un contur regulat, deformabil la compresiune. Poate fi sesil sau pediculat, dac este mai mare, putnd produce n acest caz invaginaie parial sau complet. Natura grsoas este dovedit la CT (-90 pn la -120 UH). Neurofibromul colonului sau rectului se ntlnete foarte rar, n cadrul bolii Recklinghausen. Leiomiomul se prezint radiologic ca o mas polipoid, sesil, cu baz larg de implantare i unghi obtuz de racordare la lumenul intestinal. Conturul este boselat. Tumora este hipervascularizat i uneori prezint ulceraii. Leiomioamele multiple au fost semnalate la pacienii cu SIDA. Hemangiomul, cu localizare mai ales pe rect i sigmoid, fiind o tumor congenital, se depisteaz n 3/4 din cazuri la pacieni sub vrsta de 30 de ani. Tumora are un caracter difuz, ngrond

186

peretele intestinal, iar un semn evocator l constituie prezena fleboliilor n venele anormale peritumorale, la peste 50% din cazuri. Limfangiomul este rar ntlnit, mai ales pe colonul transvers, manifestndu-se printr-o mas polipoid mic, bine conturat avnd densitatea hidric la examenul CT (2 pn la 10 UH). Endometrioza recto-colic este o tumor benign dat de esutul uterin heterotopic n peretele rectului sau colonului, mai ales rectosigmoidian. Este tumora femeilor n perioada de activitate genital sau la vrsta menopauzei. Polipul si polipozele Pn nu demult cuvntul polip reprezenta o noiune clinic descriptiv prin care se nelege orice formaiune tumoral cu dimensiuni ntre 2-4 cm, ce proemin din mucoas n lumenul intestinal. Aceast noiune nc mai este folosit pentru a defini o formaiune benign. Examenul irigografic n dublu contrast a permis apariia unei semiologii radiologice complexe, de difereniere a polipilor pediculai, sesili sau intermediari i de stabilire a unor criterii de benignitate sau malignitate. Investigaiile endoscopice cu prelevare de biopsie au permis o clasificare histologic a lor. Astfel, s-a dovedit c polipul adenomatos, relativ frecvent la populaia peste 50 ani st la originea majoritii cancerelor colonului. Histologic se disting: polipi inflamatori, polipi metaplastici, polipi hamartomatoi i polipii zii neoplazici - adenomatoi (cu trei tipuri: tubulari, tubuloviloi (intermediari) i viloi). Cu ct un polip este mai mare i mai vilos, malignizarea ajunge la 70% din cazuri. Localizarea polipilor adenomatoi pe sigmoid are un risc mult mai mare de degenerescen dect leziunile pe colonul ascendent. Amintim principalele semne radiologice de difereniere ntre polipul benign (diametru sub 1cm, polip pedunculat, suprafa neted, conturul colonului i relieful peretelui nemodificat) i polipul malign (dimensiuni mai mari de 1-2 cm, polip sesil, cu baz larg de implantare, suprafa neregulat, indentaia peretelui colonului la baza polipului datorat traciunii exercitate de polip asupra peretelui). Existena unei ulceraii la nivelul polipului evoc un cancer debutant. Polipozele: Aceast noiune definete existena unor leziuni polipoase multiple, indiferent de tipul lor histologic. Apar n diverse afeciuni. Polipoza adenomatoas rectocolic familial, cu transmitere autosomal-dominant; debuteaz la vrsta de 20-30 ani i are o evoluie spre degenerescen malign. Polipii sunt foarte mici (5 mm) i extrem de numeroi. Sindromul Gardner este practic similar cu polipoza familial, dar prezint triada: polipoz colonic osteoame tumori de pri moi (fibroame, lipoame, neurofibroame, etc.) i chiste sebacee multiple. Polipoza juvenil familial: polipi cu localizare mai frecvent rectosigmoidian; de 1-3 cm, unici, mai rar multipli, pediculai sau sesili, de natur hamartomatoas; se pot localiza i la intestinul subire sau stomac. Sindromul Peutz-Jeghers - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal (mai des la nivelul intestinului subire) cu pete pigmentare brune, de 1-5 mm pe membre i periorificiale (bucal, nazal, palpebral, genital, anal). Buzele i mucoasa buzelor sunt cele mai frecvent pigmentate. Sindromul Cowden - hamartoame multiple la nivel gastro-intestinal, cutanat i la nivelul mucoaselor. Transmitere autosomal-dominant. Sindromul Turcot - boal autosomal - recesiv, cu polipoz adenomatoas a colonului (sub 100 de polipi), tumori ale S.N.C. (n special glioblastoame supratentoriale) i adesea pigmentaie caf-aulait. Sindromul Cronkhite-Canada - polipoza hamartomatoas gastro-intestinal generalizat cu anomalii ectodermice (alopecie, unghii friabile, pigmentaie cutanat) la pacieni mai n vrst. 187

Neurofibromatoza cu polipoz gastro-intestinal. Colonul operat Patologia divers i complex a colonului, de la cec pn la nivelul orificiului anal implic bineneles i o terapie chirurgical curativ, radical, sau doar paleativ, perfect justificat n urma unui diagnostic clinic i radioimagistic corect i complet. Dintre afeciunile cele mai frecvente ale acestui segment al tubului digestiv, care necesit i un tratament chirurgical, menionm cancerul colorectal, boala Crohn, colita ulcerativ, diverticuloza, etc., amploarea operaiei extinzndu-se de la o simpl rezecie electiv a colonului pn la colectomie total cu ileostomie continent (i pung Koch). Avnd n vedere incidena crescnd a cancerului colorectal, vom insista asupra acestor tehnici de intervenii chirurgicale, condiionate, ca frecven i de distribuia topografic a neoplaziei (cancere i adenoame): 20% cecal i ascendent, 10% colon transvers, 70% flexur splenic i descendent, 45% rectosigmoidian. n cancerul de colon se practic: - hemicolectomia dreapt: pentru localizarea cancerului pe cec, ascendent, flexura hepatic, 1/3 proximal a transversului; - rezecie segmentar: pentru localizare limitat la regiunea medie a transversului; - hemicolectomia stng: pentru localizare la nivelul flexurii splenice, descendent i sigmoid; - rezecie segmentar cu anus terminal pe captul colonic proximal i nchiderea bontului colonic distal (operaia Hartmann): pentru cancerul complicat al sigmei (ocluzie perforaie); - colectomia total: pentru cancere colice multiple sau succesive, cancere extinse ale colonului transvers sau n cancerele obstructive pe descendent. Continuitatea digestiv se obine prin anastomoz ileo-rectal T-T, L-L sau L-T. Operaii paleative temporar (ca prim timp operator) sau definitive n cancerele inoperabile: - cu derivaii interne: - anastomoza ileo-transvers n cancerul pe colonul ascendent; - anastomoza transverso-sigmoidian n cancerul pe colonul descendent; - anastomoza ileo-sigmoidian n cancerul pe colonul descendent; -cu derivaii externe: - cecostomie sau ileostomie n cancerul colonului ascendent i transvers; - anus pe transvers n cancerul pe colonul descendent; - anus iliac stng n cancerul jonciunii recto-sigmoidiene. n cancerul rectal: - n tumorile situate la cel puin 6 cm de orificiul anal se conserv funcia sfincterian prin rezecii rectale cu anastomoz colo-rectal sau colo-anal sau prin telescopaj de colon prin canalul anal. - n tumorile inoperabile se practic amputaiile (exciziile) cu sacrificarea sfincterului anal, prin abord abdomino-perineal, finalizate prin anus iliac stng uniorificial. De regul colostomia definitiv se plaseaz ct mai proximal de tumor pentru a deversa complet coninutul intestinal. Sutura mecanic cu staplerul EEA (end to end anastomoses) permite o limit a rezeciei la 45cm de orificiul anal. Colostomia continent se poate asigura prin material magnetic pe timpul zilei, iar noaptea capacul este nlocuit cu clasicele pungi colectoare. Examenul radiologic al colonului operat va evidenia tipul rezeciei (prin lipsa segmentului rezecat), tipul anastomozei, tranzitul i funcionalitatea anastomozei. Examinarea radiologic se face cu 188

Gastrografin (1 + 3 pri ap), n principiu dup 12 zile de la operaie i n rest examen radioimagistic n funcie de cerinele unui diagnostic clinic.

Bibliografie: 1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Sixth ed., Churchill Livingstone Ed., 1998, vol. 2, pag. 891-915. 2. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, Ed. Medical Bucureti 2000, vol. I, pag. 326-349. 3. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990, pag. 297-315. 4. Morris P. J., Malt R. A. Oxford Textbook of Surgery, Ed. Oxford University Press, vol. 1, 1994, pag. 1075-1078.

189

Subiectul 37

Explorarea radioimagistic a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Aspecte normale Anatomia segmentar i funcional a ficatului se bazeaz pe distribuia vv hepatice. - vena hepatic medie: mparte ficatul ntr-un lob drept i unul stng; linie imaginar trasat ntre VCI, patul colecistic i peretele abdominal. - vena hepatic stng: mparte LS ntr-un sector medial i unul lateral. - vena hepatic dreapt: mparte LD hepatic ntr-un sector anterior i unul posterior. Fiecare sector este mprit printr-o linie ce trece prin porta dreapt i stng ntr-un segment anterior i altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar ncepnd din dreptul VCI. Ramurile portale intrahepatice Port dreapt (PD) - Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior - Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior Porta stng (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior) Variaii ale ramurilor portale intrahepatice - Trifurcaie portal (11%c) - Originea RP din TP (5%c) - Originea RA din PS (4%c) - Absena RA, RP i a PD Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurc n art gastric stg., art splenic, art hepatic comun (AHC) . AHC se divide n art gastroduodenal i AH proprie. AHP se divide n AH dreapt i stg. AH medie ce d ramuri pentru lobul caudat are originea n AHD/ AHS/ AHP (10%c). Index de rezistivitate artera hepatic- 0,60-0,640,06 Artere hepatice aberante: artere hepatice cu traiect ntre VCI i VP (ex arter hepatic accesorie dreapt/ nlocuirea trunchiului AH cu artera mezenteric superioar-AMS).

Fisurile hepatice Fisura ligamentului teres- fisura ombilical; separ segmentul 3 de segmentul 4 Fisura ligamentului venosum: separ lobul caudat de LS hepatic Fisura pentru VB: separ LD de LS hepatic Fisura transvers: invaginaia pediculului hepatic n ficat. Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioar Dimensiunile ficatului Copii mici: LD hepatic nu trebuie s depeasc marginea inferioar dreapt a grilajului costal > 1cm. Copii: marginea inferioar a LD hepatic nu depete marginea inferioar dreapt a grilajului costal. Aduli: diametrul cranio-caudal pe linia medioclavicular<13 cm

Variante de normal: - LS n caschet; - Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic. Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic. ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi

192

CT (computer-tomografie): densitate spontan ficat: 50-70 UH; CTS (computer-tomografia n mod spiral): faz arterial 20-30 sec; faz venoas 50-70 sec; ncrcare maxim a parenchimului hepatic: 45-60 sec; faz parenchimatoas tardiv: 3-5 minute.

Vena port Diametru axial 1. copii <10 ani- 8,5 mm; 2. ntre 10 i 20 ani- 10 mm; 3. aduli- 13 mm. Hemodinamica normal Velocitate VP > 11cm/ sec; Index de congestie- 0,0700,09. Tehnici de diagnostic radio-imagistice

Ecografia: metoda de screening - Explorare Doppler/ power: vascularizaie intrahep/extrahepatic; vascularizaia intratumoral. Computer-tomografia convenional i n mod spiral. CTS (monoslice/ multislice)- examinare nativ i cu sc nonionic iv n faze multiple (timp arterial, venos i parenchimatos): detecia i caracterizarea leziunilor focale hepatice. Portografia CT- injectare selectiv de contrast n AMS sau artera splenic: cea mai sensibil tehnic de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) n competiie cu CTS: detecia i caracterizarea proceselor focalizate i difuze hepatice; utilizarea de contrast specific pentru hepatocite i celulele Kupffer. Colangiopancreatografia RM (CPRM): rsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar. Angiografie utilizat actualmente doar n scop terapeutic; cateterizarea selectiv a trunchiului celiac i AMS; chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom). Explorrile scintigrafice (99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA): inferioare examinrilor CT i IRM; ofer informaii funcionale. SPECT (single photon emission CT): nu ofer nc delaliile diagnostice din CT i IRM. PET (positron emission tomography):aplicaii restrnse Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice, imagini mixte de tip hidroaeric.

Ecografia - Sonde cu frecven de 3,5-5 MHz; - Explorare subcostal/ intercostal; - Modul tissue harmonic: ameliorarea rezoluiei n profunzime, diminuarea artefactelor. - N: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen. pancreasul> ecogenitate ficat rinichiul
-

Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux. Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine. Ecografia cu substan de contrast (microparticule de aer) cuplat cu modul Doppler: aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor hepatice. Ecografia intraoperatorie Intervenional: puncie biposie tumori, aspiraie/ drenaj abcese hepatice, tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat.

193

Computer tomografia Bolnav jeun. - CT abdominal nativ - CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml concentraie 300-370 mg/ml; debit 3 ml/sec). - faz arterial: 20-30 sec - faz portal: 50-70 sec - faz parenchimatoas: 3-5 min IR M Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice. Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, Cu, proteine) - comportarea la administrarea contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv) - funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-DPDP) i pentru celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ). IRM este indicat n cazurile n care CT este neconcludent. IRM- tehnic Anten body/ phase-array; Pacientul n decubit dorsal, feed in; Trigger respirator; +/-linie venoas; Reperaj 3 planuri EG T1; Axial T2 FSE+/-Fs; HASTE (TE scurt) i RARE (TE lung): diferenierea leziunilor chistice de cele solide. Axial, +/-coronal T1 nativ; Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea coninutului lipomatos al unei leziuni. Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic: - faz arterial 20-30 s; - venoas ntre 45-70 s; - parenchimatoas 2-5 min. Explorare vascular 3D EG (FSPGR): emergenele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior. Axial i coronal T1 postGd tardiv. n utilizarea SPIO de elecie sunt secvenele ponderate T2 FSE i T2 EG (*) pre i postinjectare (la 10 minute) cu msurarea semnalului intralezional nainte i dup injectare.

Semiologie
Hepatomegalie difuz Metabolic - infiltraie de tip lipomatos; amiloid - boal Wilson - boal Gaucher - boal von Gierke - boal Niemann-Pick - boal Weber-Cristian - galactozemie Tumoral - limfom; metastaze difuze - carcinom hepatocelular difuz - angiosarcom Inflamatorie/ Infecioas

194

- hepatite - mononucleoz - tuberculoz miliar, histoplasmoz, sarcoid - malarie - sifilis - leptospiroz - boal granulomatoas cronic a copilului - sarcoidoz Vascular - congestie pasiv Alte cauze - ciroz la debut - boal polichistic hepatic

Creterea ecogenitii hepatice: steatoz; steatofibroz; ciroz; degenerescen vacuolar; infiltraii tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.

Descreterea ecogenitii hepatice: hepatit; infiltraii tumorale: limfom, leucemie, amiloidoz. Leziuni hepatice cu con de umbr: calcificri: aer n: cile biliare/ vena port; aspect normal: n plan sagital n parenchimul hepatic din apropierea colului VB.
Creterea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic Depozite anormale de substane cu numr atomic mare. F ie r a. difuz - hemocromatoz primar - hemocromatoz eritropoietic - sideroz - ncrcare posttransfuzional cu fier b. focal - metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom - adenom hepatic - noduli de regenerare siderotici (ciroz) - hemocromatoz focal Cupru - boal Wilson: degenersecen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n nucleii bazali. Iod - amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie) - densitate spontan ficat: 95-145 UH A ur - terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid Thorotrast Thalium - ingestie accidental/ suicid Depozite proteice masive Depozite de glicogen Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic Steatoz hepatic Sindrom Budd-Chiari

195

Ficatul cardiac Amiloidoza

Leziuni hepatice solitare Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodular focal. Tumori maligne: primitive; secundare. Infecii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii. Traumatisme: hematoame; chist traumatic. Alte leziuni: chist simplu; steatoz focal. Leziuni hepatice multiple Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame biliare. Infecioase: abcese multiple; infecii fungice i cu micobacterii; pseudotumori inflamatorii. Congenitale: boal polichistic; boal Caroli. Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom. Alte leziuni: sarcoidoz: chisturi simple; histiocitoz. Leziuni hepatice de tip miliar: tuberculoz; infecii fungice; sarcoidoz; limfom; metastaze. Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom; hiperplazie nodular focal; adenom; lipom; hepatom; metastaze; hemocromatoz; fibroz. Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom; metastaze: n special cele din tumori endocrine. Leziuni hepatice n ochi de taur: embolii septice; infecii cu germeni oportuniti; candidoz (imunodeprimai); sarcoidoz; metastaze; limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi. Leziuni hepatice chistice Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boal polichistic hepatic; abcese; chist hidatic hepatic; hematom. Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal; limfangiom; sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/ carcinom gastric). Leziuni hepatice cu cicatrice central: hiperplazia nodular focal; adenom Hepatic; hemangiom cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine difereniat; colangiocarcinom intrahepatic; metastaze Mase hepatice hipodense spontan, iodofile: hepatom; hemangiom ; hiperplazie nodular focal; adenom hepatic; metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom, carcinom renal/ de sn). Mase hepatice cu coninut lipomatos: angiomiolipom; hepatom Calcificri hepatice Infecioase: 1. granuloame- TBC (48%), histoplasmoz, bruceloz, coccidioidomicoz- n ntreaga leziune; 2. chist hidatic- curbilinii, inelare; 3. CMV, toxoplasmoz, pneumocistis carinii; 4. granulomatoz cronic a copilului; 5. abcese vechi/ abcese amibiene; 6. schistosomiaz, cisticercoz, filarioz;

196

7. goma sifilitic. Vasculare: 1. anevrism arter splenic; 2. tromboz de ven port; 3. hematom. Biliare: 1. calculi CBIH; 2. ascarizi, clonorchiasis. n tumori benigne 1. chist congenital; 2. hemangiom cavernos; 3. adenom hepatic; 4. hemangioendoteliom infantil; 5. capsula nodulilor de regenerare; n tumori maligne primitive 1. carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri); 2. carcinom hepatocelular; 3. hepatoblastom (10-20%); 4. colangiocarcinom intrahepatic (18%); 5. hemangioendoteliom epitelioid; 6. chistadenocarcinom. n metastaze 1. neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /sn/ stomac; 2. carcinom ovarian (calcificri psamomatoase); 3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro i osteosarcom, carcinoid, leiomiosarcom, neuroblastom.

Hemoragie intrahepatic: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie nodular focal; hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/ renal / melanom; sindrom HELLP; amiloidoz; pelioz hepatic; angiomiolipom. Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos GI (colon, rect, stomac); tumori endocrine pancreatice; leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign; chistadenocarcinom ovarian; limfom; mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sn; carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar; carcinom testicular Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonic; sarcom; melanom; carcinom pulmonar; carcinoid. Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic; carcinom tiroidian; carcinom de sn; choriocarcinom; melanom; carcinom renal Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom; feocromocitom Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plmn; sn. Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

197

Subiectul 38 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor difuze parenchimatoase i vasculare ale ficatului Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti
Patologie hepatic difuz Steatoz Amiloidoz Hemocromatoz Glicogenoz Hepatite Ciroz Sdr Budd Chiari Steatoza hepatic Steatoza hepatic se caracterizeaz printr-o ncrcare de tip lipomatos n citoplasma hepatocitelor. Cauzele : de ordin metabolic (diabet, obezitate, corticosteroizi) sau toxic (alcool, chimioterapie). Steatoz: - focal, pseudotumoral, n hart geografic; - difuz. Eco: creterea ecogenitii hepatice. CT: ficat hipodens (mai hipodens dect splina), vasele hiperdense; fr efect de mas asupra vaselor; densitile ficatului steatozic: ntre 30UH si valori negative, uneori foarte joase. IRM: utilizarea secvenelor in phase/ out of phase scderea semnalului pe secvena n opoziie de faz n zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift. Amiloidoza- hepatomegalie; hipodensitatea difuz a parenchimului hepatic. Alte localizri: ngroarea pereilor gastrici; infiltraia mezenterului; adenopatii retroperitoneale uneori calcificate. Hemocromatoza- primitiv sau secundar: mrire a depozitelor de fier intrahepatice corelat cu creterea densitii parenchimului hepatic, splenic i pancreatic. CT nativ: parenchimul hepatic apare hiperdens (densitate: 80 i 130 UH ). Vasele intrahepatice apar hipodense. RM: hiposemnal T1, hiposemnal accentuat T2. Glicogenozele. CT- hepatomegalie, asociat cu creterea densitii hepatice pn la 90 UH. n evoluiile de lung durat densitatea hepatic scade asemntor steatozei. Hepatita acut Imagistica : aspect N n formele edematoase: Eco: ficat hipoecogen, CT: hipodens. n formele fulminante: necroz extensiv. CT: hipodens difuz, neiodofil. Ciroza hepatic Ciroza hepatic reprezint stadiul terminal al hepatopatiilor cronice putnd mbrca aspecte morfologice variate, Etiologia cirozei hepatice este variat: ageni toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite de fier (hemocromatoz) sau cupru (boala Wilson); inflamaii (postviral: 10% cazuri);

198

obstrucii biliare (fibroz chistic, ciroz biliar primitiv); alte cauze (vasculare, nutriionale, ereditare). Complicaiile cirozei hepatice sunt: ascita, hipertensiunea portal, encefalopatia hepatic, grefarea pe ficatul cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC). Ficat mare- n stadiile incipiente; ficat mic deformat- n stadiile terminale. Structur micro / macronodular. Eco: ficat cu structur alterat, contur , volum i form modificate (ecogenitate crescut, contururi boselate, suprafa nodular, uneori aspect heterogen); vv hepatice dislocate, colabate; semne de HTP. CT semne variate, niciunul nu este specific. - hepatomegalie ce predomin la nivelul lobului stng sau a lobului caudat; - contururi hepatice deformate i boselate; incizuri adnci; - plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoz: ficat hiperdens peste 90UH - benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice; - semne de hipertensiune portal (HTP). CT- rol: evidenierea grefrii CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici: hiperdeni spontan, neiodofili. IRM cea mai sensibil n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic. Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni10 mm hiposemnal accentuat T2. Noduli de regenerare cu coninut lipomatos (TG): hipersemnal T1 Nodul n hipersemnal T2 ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular. Fibroza: benzi n hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Hipertensiunea portal Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal (HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic i etiologia HTP, de a ajuta n stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n realizarea unui tratament intervenional tip unt porto-cav pe cale tranjugulo-hepatic. Cauze: infrahepatice (tromboze portale, compresii portale extrinseci); intrahepatice ( ciroz hepatic); suprahepatic (Budd-Chiari). Diagnosticul HTP: evidenierea a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri: grupul superior: vena coronar gastric cu circulaie n contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea varicelor esofagiene grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul rotund), anastomoze spleno-renale directe ce dreneaz sngele spre vena renal stng, circulaie colateral abdominal anterioar. grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-suprareno-renale), vena mezentric inferioar grupul inferior cu circulaie n contracurent ctre venele hemoroidale superioare i VCI altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mezenterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavernoame. Eco: creterea diametrului venei porte peste 13 mm, al venei mezenterice superioare peste 9 mm, al venei splenice peste 9 mm. Eco Doppler: modificri de direcie ale fluxului sanguin n sistemul port- inversarea fluxului portal. Fluxul poate fi variabil funcie de micrile respiratorii i poziia pacientului. Punerea n eviden a circulaiei colaterale - vena ombilical cu diametru mai mare de 3 mm i prezena unui flux hepatofug; - anastomoze spleno-renale directe ; - vena coronar gastric; - vizualizarea varicelor esofagiene i gastrice; - splenomegalie i ascit. Examenul Doppler pulsat: evaluarea fluxului portal. CT cu contrast: analiz superioar a cilor de derivaie paraesofagiene, a anastomozelor splenorenale directe i indirecte; Calcificri i tromboza sistemului port. IRM : informaii morfologice identice cu cele din CT; IRM - cea mai bun metod de explorare

199

atraumatic a HTP cu sediu suprahepatic preciznd starea VCI, a venelor hepatice i a parenchimului hepatic. Angiografia : nu mai are indicaie n bilanul HTP n afara situaiilor n care se preconizeaz un tratament endovascular. Diagnosticul de sediu i a naturii obstacolului - Tromboza portal: tromb ecogen endolumenal n trombozele recente; reea cavernomatoase n formele vechi. - Semne indirecte de tromboz a vv hepatice n sindromul Budd-Chiari. - Permeabilitatea conservat a trunchiului port i a venelor hepatice permite localizarea obstacolului la nivelul ficatului. Tromboza venei porte: tumoral; netumoral Cauze: complicaie n ciroza hepatic, invazie tumoral direct, inflamaii (pancreatit), hipercoagulabilitate, idiopatic (8-15%). Dou elemente domin datele de imagistic: - trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organizeaz progresiv cu transformarea fibroas a venei; - apariia dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular, respectiv a cavernomului portal. Ecografia: trombul -imagine ecogene n snul unei vene porte dilatate. Cavernomul -ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz absena de vizualizare a venei porte. Doppler pulsat i color i power - absena fluxului portal, semnul direct i major de tromboz cruoric. Cavernomul portal prezint un semnal continuu, puin modulat, hepatopet de tip portal. CT. Trombul: leziune hiperdense n faz precoce, n timp devine hipodens. Postcontrast trombul este neiodofil; pereii vasului afectat sunt iodofili. Dilataia vasului trombozat. n faz portal postcontrast- bilan complet al cavernomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatic, vizibile n examinarea cu contrast n mod spiral: hipervascularizaie periferic n timp arterial (arterializare vicariant), hipoperfuzie n regiunile perihilare. Atrofia moderat a lobului drept hepatic, n fazele tardive. IRM. Semnalul sngelui circulant (hiposemnal accentuat n SE i FSE i hipersemnal n EG) difer de cel al trombusului ce apare funcie de vechimea sa: hipersemnal n faz precoce/ hiposemnal n faz tardiv. Injectarea de contrast paramagnetic ofer n mod neinvaziv o imagine global multiplanar a ntregului sistem port. Arteriografia. Injectarea selectiv n artera mezenteric sau splenic cu opacifierea portal de retur evideniaz obstrucia total sau parial a ramului portal implicat, evideniind precoce cile de derivaie i formarea cavernomului portal. Sindromul Budd-Chiari Boala Budd-Chiari reprezint obstrucia sau tromboza venelor hepatice. Exist o form acut i una cronic. Cauze: congenitale(diafragm), idiopatice(1/3 din c), dobndite (tromboze venoase, inflamaii, patologie hepatic, tumori ). Eco, CT i IRM a. Anomalii morfologice: atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedian. Tromboza localizat la nivelul unei singure vene hepatice- atrofia predomin in lobul hepatic corespunzator. Structura hepatic: omogen /heterogen (zone de fibroz/ necroz). b. Anomalii de perfuzie - datorit alterrii drenajului venos hepatic. Examinare CT/ IRM cu contras iv: n faz precoce : bulgri hipercaptani cu distribuie central i hipocaptare periferic (inversiune a fluxului portal); priz de contrast normal i omogena in lobul caudat. Seciunile tardive : ncrcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce (proces de fibroza); reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat) n segmentul ei retrohepatic; absena de vizibilitate a vv hepatice; imagine hipodens intralumenal vizibil postcontrast la nivelul VCI sau

200

unei vene hepatice (ltromboz); semne de HTP i de tromboz portal. Congestia hepatic pasiv Cauze: insuficiena cardiac/ pericardita constrictiv. Eco, CT, IRM: - cardiomegalie; - hepatomegalie; - revrsat pleural; - asci t ; - distenie de vv hepatice i VCI; - pulsatilitate crescut VP (eco); - refluxul contrastului (CT, IRM); - ncrcare neomogen ficat (CT, IRM); Ficatul vascular

- Patologia structurilor vasculare aferente . Anomalii arteriale

-

anevrismul de arter hepatic (AH) pseudoanevrismul de AH infarctele hepatice tromboza portal cavernomul portal hipertensiunea portal fistulele arterio-portale comunicaiile porto-cave congenitale sindromul Budd Chiari: acut/ cronic boala veno-ocluziv ficatul cardiac pelioza hepatic boala Rendu-Osler-Weber

. Anomalii portale

- Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea n special a vv hepatice)

- ncrcare tranzitorie postcontrast a parenchimului hepatic Dilataia arterei hepatice Ciroz (compensator datorit scderii fluxului portal) unturi arterio-venoase: - tumori - postbiopsie hepatic - traumatisme Teleangiectazie hemoragic ereditar - artere tortuoase, dilatate - multiple traiecte vasculare AV - vene de drenaj dilatate - fibroz i infiltraie steatozic Hepatit cronic activ ncrcare tranzitorie a parenchimului hepatic Anomalii de hiperperfuzie hepatic- arii de ncrcare precoce postcontrast n faz arterial secundare: - scderii fluxului portal; - dezvoltrii unturilor arterio-venoase intrahepatice; - drenajului aberant prin vv hepatice.

201

Anomaliile de hiperperfuzie hepatic: Lobar/ segmentar - obstrucie ven port (tromboz/ invazie tumoral/ ligatur chirurgical) - ciroz cu unt arterioportal - patologie VB Subsegmentar - obstrucia ramurilor portale periferice - postbiposie/ drenaje percutanate/ postalcoolizare) Subcapsular - compresie date de grilajul costal - implante peritoneale - pseudomixoma peritonei - colecii fluide perihepatice Pseudoleziune - ven cistic accesorie - ven gastric aberant - vene capsulare n mozaic, reea - ciroz - teleangiectazie hemoragic ereditar - obstrucie vv hepatice CT spiral cu PCNI/ explorare IRM 2D FSPGR n mod dinamic cu Gd sau angio-RM (faze multiple). unturi arterio-portale Comunicaii organice/ funcionale ntre ramurile arteriale hepatice (presiune mare) i ramurile portale (presiune mic). Tumori hepatice primitive - carcinom hepatocelular - colangiocarcinom - hemangiom Metastaze Traumatisme hepatice Iatrogen: biopsie, drenaj percutanat Ciroz Pseudoanevrism arter hepatic rupt Malformaie congenital Ci: fistul macroscopic/ transinusoidal/ transtumoral/via trombus tumoral/ peribilar CTS (faz arterial): - pseudoleziune nodular sau triunghiular, iodofil cu tergere n faz portal. - ncrcarea ramurilor portale periferice a venei porte n absena opacifierii v splenice i a VMS

Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

202

Subiectul 39 Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificri postoperatorii Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Tumori hepatice benigne primitive A. Tumori epiteliale a. origine hepatocelular - noduli de regenerare - noduli hiperplazici adenomatoi - hiperplazie nodular focal - adenom hepatic b. origine n epiteliul biliar - hamartom duct biliar/ adenom - chistadenom biliar - adenom papilar B. Tumori mezenchimatoase a. origine n esutul lipomatos - l i pom he pa t i c - mielolipom hepatic - angiomiolipom hepatic b. origine n esutul muscular - leiomiom c. origine n structurile vasculare - hemangioendoteliom infantil - hemangiom - pelioz hepatic d. tumori mezoteliale - mezoteliom benign C. Tumori cu esuturi multiple - hamartom mezenchimal - teratom benign D. Alte tumori Tumori hepatice maligne Tumori epiteliale a. origine hepatocelular - hepatoblastom (7%) - carcinom hepatocelular (75%) - carcinom fibrolamelar b. origine n epiteliul biliar - colangiocarcinom - chistadenocarcinom biliar Tumori mezenchimale a. origine n structurile vasculare - angiosarcom - hemangioendoteliom epitelioid - s a r c om K a pos i b. alte tumori - sarcom embrionar - fibrosarcom Tumori cu originea n esutul muscular - leiomiosarcom - rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar Alte tumori - carcinosarcom - t e r a t om

203

- tumor de sac Yolk - carcinoid - carcinom scuamos - limfom primar TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE Chistul hepatic simplu: a 2-a tumor benign dup hemangiom. Inciden: 2-7%; crete cu vrsta; F>B. Chist hepatic dobndit: postraumatic, postinflamator, parazitar. Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoas, boal polichistic renal, polichistoz hepatic. Eco: mas anecogen cu contururi regulate, fr perete propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive i perei ecogeni. CT: imagini circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul adiacent i densitate fluid (0-10UH), omogen, neiodofil; dimensiuni: de la civa mm la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil. IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni nlocuitoare de spaiu net delimitate, cu semnal omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR ; IRM este mai sensibil dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu coninut modificat. Alte mase chistice hepatice: boala polichistic hepatic; hamartoamele mezenchimale; chistadenomul; boala Caroli (a se vedea la patologia CB); Hamartomul mezenchimal: tumor voluminoas, chistic, rar; mai frecvent la copilul mic de sex masculin. Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen. CT: aspect variabil funcie de cantitatea de esut stromal i chistic; hemoragie rar; priz de contrast la nivelul structurilor tisulare. IRM: semnal variabil funcie de coninutul proteic al chisturilor i zonele de fibroz; hiposemnal T1 i T2 predomin componenta stromal. Scintigrafia: captarea radiotrasorului sczut. Angio: tumor hipovascular. Chistadenomul biliar: tumor rar, chistic, multilocular cu punct de plecare n CBIH. Inciden maxim: decada a 5a. Eco: mas anecogen/ hipoecogen cu septuri ecogene n interior, delimitat de un perete gros ecogen (mimeaz CHH). CT se prezint sub forma unei leziuni circumscrise cu perei groi,cu coninut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conine in interior septuri ce delimiteaz multiple caviti chistice. Iodofilie prezent la nivelul pereilor i septurilor. IRM:aspectul componentelor chistice variaz funcie de cantitatea de proteine coninut. Angio: mas avascular, deplasarea structurilor vasculare din vecintate. Complicaii: riscul degenerrii maligne n chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau retroperitoneal. TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solid dominant Hemangiomul: cea mai frecvent tumor benign hepatic (78%). Inciden: 1-4%; B/F-1:5. Asociat cu: hemangioame n alte organe; hiperplazia nodular focal; boal Rendu Osler Weber. Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie intratumoral (5%). Dimensiuni: 4cm (90%); 4-6 cm hemangiom cavernos (zon de fibroz central, calcificri). Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent. CT spontan: leziunea este hipodens omogen (densitate apropiata de cea a sngelui circulant) hem. mici, heterogen n hem. mari CT cu contrast: hemangioamele mici (1 cm) umplere rapid complet. Hemangioamele peste 2 cm: priz de contrast intens n periferie sub forma unor bulgri iodofili ce progreseaz spre centru; CT tardiv- umplerea total a leziunii cu contrast cu persistena intralezional a contrastului. Hemangiomul cavernos : structura heterogen; nu se ncarc complet cu contrast

204

IRM: acuratee diagnostic (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul crete odat cu creterea TE; postcontrast comportare similar cu examinarea CT Angiografia: standardul de aur n deceniile anterioare Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acuratee 95% (SPECT) Hiperplazia nodular focal (HNF) Inciden: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauz de tumor benign solid hepatic. Vrsta: decada 3-4 (limite ntre 7 luni i 75 ani; B/F-1: 2-4). Dimensiuni 5 cm, solitare. Cicatrice central stelat (20-30% c); tumor hipervascularizat; hemoragia intratumoral rar; calcificrile foarte rare. Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogen; deplasarea structurile vasculare adiacente. Doppler: structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru spre periferie conectate cu o arter nutritiv dispus central. CT: izo/ discret hipodens sp; hipercaptant n faz arterial, cu splare n faz portal; cicatricea central hipodens spontan, hipercaptant tardiv. IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evideniabil (hiposemnal T1, hipersemnnal T2); aceeai comportare la administrarea postinjectare de contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer din HNF. Scintigrafia cu sulfur de Tc coloidal (captare de ctre cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii marcate. Angiografie: mas hipervascular (90%) cu o arter nutritiv larg dispus central. Adenomul hepatocelular: cea mai frecvent tumoare la femeile tinere ce utilizeaz tratament anticoncepional. Inciden: din prevalena HNF; risc de degenerare malign Tumori unice, voluminoase pn la 30 cm; structur heterogen (necroz, hemoragie). Eco: ecogenitate variabil. CT: hipodens spontan, hiperdens (hemoragie intratumoral); hipercaptant heterogen n faz precoce, hipocaptant n faz tardiv. IRM: heterogen T1 i T2; frecvent n hipersemnal T1 (grsime / hemoragie); hipersemnal T2( necroz, hemoragie); pseudocapsul periferic- hiposemnal T1. Scintigrafia cu HIDA Angiografia: mas hipervascular. Alte tumori hepatice benigne solide - Hiperplazia nodular regenerativ - Hemangioendoteliomul infantil TUMORI HEPATICE BENIGNE cu coninut lipomatos Lipomul i angiomiolipomul (AML). AML tumor rar mezenchimatoas; asociat cu scleroza tuberoas. Complicaie: hemoragia intratumoral. Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioar CT: insulele lipomatoase cu densiti negative: -40 /-80 UH. IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie de grsime sau secvenele in phase/ out of phase evideniaz tergerea semnalului n AML. ABCESELE HEPATICE Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive. Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen. CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv : - faza presupurativ- zon hipodens ce capteaz heterogen contrastul (aspect nespecific); - faza de supuraie colectat: zon hipodens central (densitate:20-40 UH), neiodofil, nconjurat de o capsul regulat cu grosime de 2-4mm, discret hipodens spontan, ce se ncarc moderat cu contrast Eco, CT- puncie diagnostic i drenaj percutanat.

205

Abcese amibiene (Entamoeba hystolitica) Eco: mase hipoecogene voluminoase CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil n periferie; unilocular/ multilocular; detritusuri, neregulariti perete. Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai. CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile distribuite n ntreg parenchimul hepatic dar i n cel splenic. Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie. Chistul hidatic- descoperit ntmpltor prin ecografie. Complicaii: infecia sau ruptura chistului. CT: aspectul chistului hidatic variaz cu stadiul evolutiv. Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana proligera decolat; calcificarile parietale. Fisurarea chistului n cile biliare -complicaie major (10-15% c).Semnul direct: comunicarea bilio-chistic. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului i dilataie de ci biliare intrahepatice. Infectarea chistului: creterea densitii intrachistice, apariia unui nivel orizontal, imagini aerice. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit Carcinomul hepatocelular (CHC) - cea mai frecvent tumor hepatic primar (80-90%) - 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic. - factori de risc: ciroza (alcoolic); hepatita cronic; carcinogeni (hormoni, aflatoxin, thorotrast). - mas solid unic/ multipl/ form difuz. - 24% incapsulat; calcificri (10-20%c); invazie vascular (48%). - meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni. - fetoproteina crescut la 90% din pacieni. Eco: ecogenitate variabil. Doppler cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist): evidenierea vaselor de neoformaie; analiza trombului tumoral. CT nativ: mas hipodens/ rar izodens/ hiperdens (hemoragie, arii lipomatoase). CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu splare n faz portal; aspect heterogen tardiv; capsula peritumoral hipodens spontan cu ncrcare tardiv. IRM: caracterizarea superioar a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, snge, grsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 i hipo/ hipersemnal T2; comportare similar post contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO amelioreaz detecia nodulilor de mici dimensiuni. Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium. Angiografia: vase de neoformaie, unturi arterio-venoase. Carcinomul fibrolamelar - tineri (vrsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn; fetoproteina N. - mas lobulat,ncapsulat. - cicatrice central (45-60%). - calcificri (nodulare, stelate, punctate) (35-55%). - retracie capsular (10%). - invazia vascular rar (sub 5%). - meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale. Eco: ecogenitate mixt; cicatricea hipoecogen. CT: hipodens; aspect heterogen postcontrast; ncrcare tardiv cicatrice; pseudocapsul periferic. IRM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2 ; cicatricea n hiposemnal T1 i T2. Hepatoblastomul - cea mai frecvent tumoare malign la copilul sub 3 ani. - unic cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocal (20%); calcificri (12-30%). Eco: mas heterogen ecogen. CT: hipodens cu periferia iodofil.

206

IRM: aspect heterogen T1 i T2; benzi de fibroz n hiposemnal T2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare ( a se vedea i la patologia CB i VB) Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea n epiteliul CBIH mici; vrsta: 50-60 ani; B>F. Extensie de-a lungul CB, n parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Mas de 5-20 cm, cu noduli satelii, calcificri punctiforme (18%). Eco. Mas omogen/ heterogen hiperecogen (75%), izo/hipo (14%); dilataie de CBIH n periferia tumorii. Uneori mas chistic. CT. Mas omogen rotund, hipodens cu margini neregulate; hipocaptant; iodofilie mic, fugage, precoce, n periferie cu progresia ncrcrii spre centrul tumorii, periferia splndu-se (semnul splrii periferice). ncrcare omogen tardiv (74%). IRM. Mas heterogen cu hiposemnal T2 central- fibroz, hipersemnal periferic (tumor viabil), hiposemnal T1, hiperfixant postGadolinium. Angio. Mas avascular/ hipo/ hipervascular. Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine n poriunea proximal a ductului hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept i stng. Incidena 70% din totalitatea CC, vrsta: decadele 6-7. Imagistica (eco, CT i n special IRM- CPRM) au rolul de a identifica i stadializa tumora n vederea tratamentului. Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumor la nivelul ductului hepatic comun cu respectarea bifurcaiei. n tipul II, tumora infiltreaz ductul hepatic comun extinzndu-se la nivelul bifurcaiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei cu extensie la nivelul hepaticului drept i ramificaiilor de ordinul doi ale acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaiei, tumora extinzndu-se la nivelul hepaticului stng i ramificaiilor biliare stngi. Tipul IV: extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stng i a ramificaiilor de ordinul doi. Neoplasmul VB. Inciden: 0,4-4,6 din pacienii supui interv. chir. pe CB; cel mai comun neo. biliar. Vrsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliar, vezicula de porelan, colecistita cronic, polipii VB; colangita sclerozant primitiv chistul de coledoc. Sediul de elecie- regiunea fundic (60%c). Eco: mas ce nlocuiete VB, heterogen; tumor inseparabil de ficat; mici imagini ecogene (calculi/ calcificri). CT i IRM stadializarea exact :ngroarea focal sau difuz asimetric a peretelui vezicular; masa tumoral pericolecistic hipocaptant cu zone de necroz incluse; n 90% din cazuri litiaza vezicular asociat. Contraindicaiile unei rezecii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele IV si V) n contact cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecvent (60-90%din cazuri); prezena adenopatiilor celiace si pediculare; nglobarea venei porte si a arterei hepatice. Chistadenocarcinomul- tumor malign chistic multilocular cu originea n CB; aspectul imagistic superpozabil peste chistadenom. Se poate supraaduga hemoragia intratumoral; exist multiple neregulariti de tip nodular la nivelul pereilor; calcificri grosiere. Alte tumori hepatice Limfomul hepatic - primar (rar): mas unic - secundar: boal Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%). Form: infiltrativ difuz; nodular. Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer afecteaz predominant sexul masculin n decadele 6-7. Eco: mas neomogen cu zone anecogene (necroz/ hemoragie). CT i IRM: mas heterogen (zone hemoragice i necrotice); ncrcare hemangiom like.

207

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumor mezenchimatoas rar, mai frecvent la femei n decada a 5-a. Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe: - localizarea tumorii la periferia ficatului, - calcificrile intratumorale, - modificrile de contur hepatic (retracie capsular), - invazia ramurilor portale i a venelor hepatice, - tendin la confluarea nodulilor ntr-o mas unic. Metastazele hepatice (a se vedea i semiologia metastazelor) cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului (24-36%). Eco- Sb ntre 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm. hiperecogene (60% c) cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect n cocard (20%c). CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea). IRM: caracterizare superioar a aspectului, a numrului i a topografiei metastazelor; hiposemnal T1, hipersemnal T2; hipocaptante Melanina, hemoragia, grsimea apar n hipersemnal T1. Ficatul operat Rezecii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze). Complicaii: abcese hepatice, caviti restante infectate, colecii hematice (hematoame) intra/ perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB. Imagistic: eco, CT. n leziunile de CBIH/ EH: se adug CPRM, CTH i eventual ERCP. Evaluare imagistic la 3 luni postrezecie: detectarea recidivelor Ablaia tumorilor cu unde de radiofrecven- necroz de coagulare intratumoral: cel mai bine apreciat n IRM. Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni. Crioterapia: distrucie tumoral in situ. Ficatul transplantat Indicaii: hepatita cronic activ; boli metabolice (hemocromatoz, Wilson); boli hepatice cu colestaz (ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant); hepatita autoimun; hepatita acut fulminant. Aspect posttransplant precoce: - edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco) - colecii fluide n lig falciform, centrohilare - mic revrsat pleural stg - hematom peri/ subhepatic Complicaii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie. - stenoz VCI, VP la nivelul anastomozei - tromboz VP, VCI - stenoz arter hepatic (5-13%) - tromboza arterei hepatice - pseudoanevrism arter hepatic Complicaii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM - rejet - infarct - infecie grefon Complicaii biliare: eco, IRM, CTH - obstrucie biliar - fistul biliar - sludge, litiaz CBIH, CBP 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams Wilkins, 2003: 657-741. 2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

208

Subiectul 40

Explorarea radioimagistic a cilor biliare. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor cilor biliare i colecistului. Aspecte postoperatorii.
Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Anatomia cilor biliare (CB) intra/ extrahepatice CBIH au origine n canalicule intralobulare cu vrsare n canalele perilobulare i n spaiile porte; cile biliare sunt grupate mpreun cu ramurile arteriale i portale. - distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte. - fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma n final cele dou canale hepatice drept i stng. Anatomia cilor biliare extrahepatice: calea biliar principal (CBP) i vezicula biliar (VB) CB extrahepatice ncep la unirea dintre cele dou canale (ductul hepatic drept i stng) ce formeaz canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se ntinde pn la unirea cu canalul cistic (CC), dup care poart denumirea de canal coledoc. CBP: un segment hilar; un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal VB: rezervor membranos aplicat pe faa inferioar a ficatului. VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continu cu canalul cistic. Dimensiunile normale ale CBP, DHC i CC Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic - adolesceni/ aduli- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataie - dup 60 de ani cretere cu 1 mm/10 ani; - dup colecistectomie diametru.8 mm. - nou-nscut diametru<1 mm - copii diametru<4 mm DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm Variante anatomice ale CB Inciden: 2-4% la autopsie; 13-18% n colangiografia intraoperatorie Ducte aberante intrahepatice: n proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD CC cu vrsare n DHD; ductele Luschka; duplicaia CC; fistula congenital traheobiliar: comunicare ntre carin i DHS Variante ale inseriei canalului cistic (CC) Inciden:18-23% Direcie. 1. Craniocaudal Inserie: proximal n regiunea hilar; n 1/3 medie a CBP extrahepatice (75% cazuri); n 1/3 distal a CBP extrahepatice (10%) 2. Mediolateral Inserie: lateral dreapt; anterioar n spiral; posterioar n spiral; proximal; lateral joas; medial joas (n proximitatea ampulei Vater) 3. Inserie ntr-un duct biliar intrahepatic 4. Absena CC: VB dreneaz direct n DHC

209

Dimensiunile normale ale VB Lungime - sugari L: 1,5-3 cm - copii L: 3-7cm - aduli L: 7-10 cm Capacitate: 30-50ml Grosimea peretelui: 2-3 mm Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite Tehnici de explorare radio-imagistic Ecografia: abdominal, endoscopic Computer-tomografia (CT) Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM) Colangiografia transhepatic Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Coledocoscopia percutanat Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA Radiografia abdominal simpl: calcificri, acumulri aerice Colecistografia oral Colangiografia: - oral, - intravenoas, - percutanat, - intraoperatorie i postoperatorie pe tub Kher Ecografia Metoda de prim intenie - diagnostic pozitiv i diferenial - orientare spre o alt metod de explorare Avantaje - accesibilitate - cost sczut - repetabilitate monitorizare Sensibilitate diagnostic limitat pentru - leziunile mici, de CBP distal - litiaza de ci biliare nedilatate Operator i pacient dependent! Sonde de 3,5-5 MHz n decubit dorsal, decubit lateral stng, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i sagitale, extremitatea cefalic pancreatic reprezint fereastra acustic pentru coledoc. Pacienii cu distensie aeric500 ml de apa reducerea gazelor vizualizarea capului pancreatic si a CBP (95%). Poziia de Trendelenburg decelarea calculului, prin migrarea acestuia din coledocul distal. Ecografie+ adm. unui prnz grasevidenierea calculilor prin creterea calibrului cii biliare n amonte de obstacol. Non vizualizarea colecistului n ecografie: status postcolecistectomie; mascat de grilajul costal; anomalii de poziie ( poziie subcostal/ intrahepatic); carcinom VB; perforaie VB; absen congenital;VB contractat postprandrial Computer tomografia Mod secvenial nativ i cu contrast nonionic injectat iv; la nivelul zonelor de decalibrare seciuni fine de

210

 Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm; reconstrucii MPR,

2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului.

MIP, 3D. - bilan complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate. Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal. Contrastul biliar oral sau n perfuzie iv este contraindicat la pacienii cu bilirubin peste 2 mg%. IRM i CPRM - Evaluare neinvaziv a: arborelui biliar; parenchimului hepatic i pancreatic; structurilor vasculare intra/ extrahepatice. - Antena body sau phased array; intensitate magnet peste 0,5 T. - Secvene ponderate T2 FSE cu supresie de grsime centrate la nivelul regiunii hepatopancreatice. - CPRM: secvene ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) i TE lung (RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar. - Explorarea n mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel hepato-pancreatic. Colecistografia oral: actualmente n majoritatea centrelor abandonat; rol limitat n evaluarea anatomiei i funciei VB.
Doz: 6x0,5g Razebil la 2 ore dup mas de sear Ex se realizeaz la 14-16 ore postadministrare de contrast, cu VB n repleie i dup administrarea prnzului Boyden (prnzul colecistochinetic). Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg%. Contraindicaie relativ: pacieni cu hepatopatii grave. Contraindicaie absolut: peritonit, ileus postoperator, pancreatit acut. Toxicitate: grea, vrsturi; reacie anafilactic imediat; reacie hipotensiv tardiv; insuficien renal.

Non vizualizarea colecistului n colecistografia oral Vrful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore. 1. Cauze extrabiliare: absena ingestiei contrastului; absorbie intestinal deficitar; vrsturi, obstrucie esofagian, obstrucie gastric; hernie inghinal, hiatal, ombilical; diverticuli: Zencker, epifrenic, gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric; fistul gastro-colic ;diaree, malabsorbie; ileus postoperator; traumatism sever; inflamaii: pancreatit acut; peritonit: patologie hepatic: colestaz intra/ extrahepatic; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acut. 2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziie; obstrucie duct cistic; colecistit cronic Colangiocolecistografia iv: nlocuit de CPRM i ERCP Indicaie izolat: bilan nainte de colecistectomia celioscopic diagnostic de litiaz CBP i evaluarea variantelor anatomice

Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) n doz de 20-40 ml funcie de greutatea corpului. Cantiti mai mari de contrast introduse iv nu realizeaz o opacifiere mai bun a CB, excesul de produs fiind eliminat pe cale renal. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde dou etape: timpul coledocian i timpul vezicular; pentru aprecierea funciei VB se poate administra prnzul Boyden. Rezoluie mic n comparaie cu ERCP Reacii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanat (CPT) Injectarea de substan de contrast iodat direct n arborele biliar intrahepatic. Tehnic: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav n decubit dorsal premedicat; reperaj fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA n plan orizontal, ac cu direcie uor ascendent n planul arcului costal XI XII. CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n care ERCP nu se poate realiza. n obstacolul hilar este uneori necesar opacifierea separat a arborelui biliar drept i stng. Incidene oblice, opacifieri multiple. CPT ofer o alternativ diagnostic si terapeutic.

211

Ecoendoscopia: sonda de inalta frecventa 7,5-12 MHz. Aplicare sistematic dificil; explorare transduodenal a: capului de pancreas; CBP segment distal; regiunii ampular; a raporturilor vasculare ERCP: pe cale endoscopic prin cateterizare papilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului. Avantajele ERCP: - Posibilitatea efecturii i la bolnavii cu tulburri de coagulabilitate, evaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP i a CBIH. - Evitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct n CBP. ERCP este o metod diagnostic i terapeutic permind drenajul biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic. Algoritmul de explorarea a CBIH, VB i CBP Ecografia examen iniial sistematic uneori suficient diagnostic pozitiv alegerea strategiei de explorare suplimentar Colangio-IRM Inlocuiete tehnicile de opaciefiere Confirm sindromul obstructiv Diagnostic etiologic - stenoz malign/ benign, litiaz, etc CT spiral Explorare canalar i parenchimatoas leziuni tumorale Ecoendoscopie cazuri complexe ERCP i CPT aproape exclusiv n scop terapeutic Bil hiperdens: colecistit hemoragic; hemobilie; bil calcic; postadministrare de contrast: ageni urografici/ colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance). Deplasarea VB Impresiune normal dat de duoden/ colon Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic, abcese, granuloame Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boal polichistic renal; limfom; adenopatii hilare hepatice; pseudochist pancreatic. VB mare Hidrops vezicular- colecistomegalie Dimensiune - copii sub 1 anL>3 cm - copii. L>7 cm - aduli L > 10 cm Obstrucie - obstrucie duct cistic - litiaz - colecistit cu litiaz - semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatic, duodenal, papilar, ampular, duct hepatic comun) - pancreatit - infecii: leptospiroz, ascaridoz, febr tifoid, febr mediteranean

212

Nonobstrucie (neuropatic) - vagotomie - diabet/ alcoolism/ apendicit/ analgezie /hiperalimentaie/ acromegalie/ sdr Kawasaki /anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriie parenteral/ sepsis Normal (2%)

VB mic: colecistit cronic; fibroz chistic: n 25% din pacieni; hipoplazie congenital/ colecist multiseptat; postprandrial; colestaz intrahepatic VB cu perete ngroat difuz grosime >3 mm Cauze intrinseci: colecistit acut ; colecistit cronic; colecistit xantogranulomatoas; colecistoz hiperplazic; perforaie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangit sclerozant; varice VB; ischemie Cauze extrinseci: hepatit; hipoalbuminemie; insuficien renal; insuficien cardiac dreapt; hipertensiune venoas sistemic; obstrucie vv hepatice; ascit; mielom multiplu; ciroz; leucemie mielogenic acut; bruceloz Fiziologic - postprandrial VB cu perete ngroat focalizat Metabolic Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom, hemangiom, carcinoid Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm bronhopulmonar, renal, esofag, sn, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie). Inflamaii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistit xantogranulomatoas). Calculi adereni la perete Hipertrofie de mucoas: esut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande intestinale ectopice, esut hepatic ectopic, esut prostatic ectopic. Imagini lacunare n VB Fixe: polipi; adenomiomatoz; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi adereni la peretele VB Mobile: sludge; cheaguri de snge; calculi Artefact n coad de comet n ficat i VB Ficat: clip metalic; calcificri intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloz VB Ci biliare Hemobilie - traumatisme iatrogene: biposie percutanat, colangiografie transhepatic percutanat, drenaj biliar, portografie - traumatisme penetrante - ruptur anevrism/ pseudoanevrism Pneumobilie: aer n CB: incompeten sfincter Oddi; ileus biliar; colecistit emfizematoas; traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie). Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la aduli Etiologie A. patologie benign (76%): calculi (21%); pancreatit cronic (8%); colangit sclerozant (1%); colangit recurent cu piogeni; boli parazitare (ascarizi); chisturi hepatice; stenoz papilar

213

traumatisme/ strictur postoperatorie; anevrism aortic. B. patologie malign: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal (8%); colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric /pancreatic/ pulmonar/ sn / colon/ limfom. Icterul obstructiv neonatal Icter sever la nou- nscut persistent la 3-4 sptmni dup natere. Cauze: Infecioase - bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes - virale: Coxackie, echovirus,adenovirus Metabolice: - congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsin, fibroz chistic, galactozemie, tirosinemie - dobndite: colestaz secundar eritoblastozei; coledocolitiaz; colestaz secundar nutriiei parenterale. Anomalii de tract biliar - extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaie spontan a DHC - intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH Hepatit neonatal idiopatic NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-nscut: atrezia de CB; chistul de coledoc; hepatita neonatal. Icterul la copilul mare Boli hepatocitare - hepatite acute/ cronice - metabolice: boal Wilson; fibroz chistic; tezaurismoze (depozite de glicogen); tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsin. Obstrucii - tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom, rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumor Wilms, leucemie/ limfom). - tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom - stenoze benigne - coledocolitiaz, colelitiaz (rar) Lrgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive Pasajul unui calcul (revenire la normal dup zile/ sptmni) Postchirurgical (revenire la normal dup 30-60 de zile) Postcolecistectomie Hipomotilitate intestinal Variant de normal la vrstnici Ecografie + prnz gras cuplat permite diferenierea de procesele obstructive prin msurarea diam DHC nainte i la 45, 60 de min dup stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%. - modificare minim, scderea n dimensiune: rspuns normal ; cretere n dimensiune cu peste 2 mm semnific obstrucie parial. Imagini lacunare n CBP Pseudocalcul: contracia sfincterului Oddi Aer: seciuni axiale/ sagital Cheaguri sanguine Calculi biliari Sindrom Mirizzi

214

 Tumori
- maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom, carcinoid, tumori metastatice (tract GI, pancreas, sn, melanom, limfom) - benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastom. Parazii: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic. Material ecogen n CB: calculi; aer; snge; tumori; parazii Rolul imagisticii: stabilirea nivelului i cauzei obstruciei Intrapancreatic: coledocolitiaz (cea mai comun cauz de obstrucie biliar; n 15% din pacienii cu litiaz biliar); pancreatit cronic; carcinom pancreatic. Suprapancratic (ntre pancreas i hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale n hilul hepatic: tumor Klaskin; extensie tumoral de vecintate ( neoplasm colecist/ hepatom) Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boal Caroli; colangite: sclerozant/ din SIDA / recurent piogenic. Stenoz CBP Benign (44% ): chist de coledoc; colangit sclerozant; colangit recurent cu piogeni; pancreatit acut/ cronic; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistit litiazic; abces; postradioterapie; stenoz papilar; SIDA Malign: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii tumorale; metastaze. Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangit sclerozant primitiv; colangit ascendent secundar unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatit oriental; SIDA; ischemie (tratament cu floxuridine, tromboz arter hepatic posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze); postchirurgical. Stenoz papilar Primar (10%): malformaii congenitale papilare; sechele postinflamaii acute/cronice; adenomioz Secundar (90%): n context de coledocolitiaz/ litiaza VB; stenoz funcional: pancreas divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgical; tumori periampulare. Dilataie prestenotic CBP; dilataie de duct pancreatic n 83% din cazuri. Stenoz lung regulat (stenoz fibrotic) Creterea timpului de tranzit ntre bil i intestin al radiotrasorului n scintigrafia cu Tc- IDA Semnul dublului canal pozitiv: dilataia CBP i a ductului pancreatic. 1. tumori ampulare 2. tumori periampulare 3. stenoz papilar 4. calculi inclavai n ampula Vater Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc, coledococelul. Atrezia congenital de ci biliare apare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatit neonatal la care se adaug fenomene de colangit sclerozant i tulburri vasculare locale. Incidena de 10 cazuri/ 100000 nou nscui, M/F- 2:1 Clasificare : tipul I (A): rar, afectare multifocal a arborelui biliar (injurii vasculare n viaa intrauterin); tipul II (B): atrezie de CBIH; tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatic cu respectarea CBIH. Eco: N/ creterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescut; absena vizualizrii structurilor portale periferice datorit fibrozei; absena vizualizrii VB/ VB mic; absena vizualizrii CBIH; dilataie chistic CBP Colescintigrafia: absena excreiei biliare

215

CPRM: VB atrofic; absena vizualizrii CBP; ngroarea spaiilor periportale. Colangiografia (endoscopic/ intraoperatorie) Biopsia hepatic: acuratee: 60-97%. Boala Caroli- afeciune autosomal recesiv; ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce comunic cu multiple dilataii neobstructive de tip sacular. Incidena: rar; mai frecvent ntlnit la copii i n decada a 2-a /a-3-a de vrst. Asocieri lezionale: fibroz hepatic, chisturi de coledoc, boal polichistic renal IRM : multiple dilataii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate i distribuie n general difuz n ntreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde unui ram portal nconjurat complet de canaliculul biliar dilatat. Colangiografia transhepatic, afirmarea diagnosticului. Complicaii: litiaz biliar n 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, abcese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP Chistul de coledoc: dilataie chistic a cii biliare extrahepatice reprezentnd 50-80% din totalitatea leziunilor chistice localizate la nivelul CB; raport F/B de 3/1. - Asocieri lezionale: dilatri, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei biliare, boal polichistic hepatic, carcinom de vezicul biliar. - Clinic: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacie la nivelul hipocondrului drept. - Complicaii: litiaza coledocian (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri), degenerescena malign (3-28% din cazuri), ciroza biliar (1-13% cazuri), ruptura chistului cu peritonit biliar. Eco: dilataie fuziform de CBP cu decalibrare brusc Eco obsterical: diag S25 Scintigrafia cu HIDA CPRM/ colangiografia confirm diagnosticul: dilataie marcat de CBP extrahepatic, de obicei de tip sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataiei chistice de CBP se produce brusc. Clasificarea chisturilor de ci biliare Malformaii congenitale de ci biliare (Todani)
Tip I a. chist coledocian pur b. dilataie segmentar a cii biliare principale c. dilataie fusiform difuz a cii biliare principale Tip II diverticul coledocian Tip III coledococel Tip IV a. dilataie chistic a cilor biliare intrahepatice i a cii biliare principale b. chisturi multiple de cale biliar principal Tip V boal Caroli

. Coledococel: dilataie chistic a poriunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea intraduodenal (similar cu ureterocelul). Congenital/ dobndit (trecerea unui calcul cu stenoz i inflamaie asociat). Complicaii: obstrucia duodenal, pancreatita. Tranzitul baritat GD: imagine lacunar n D2 la nivelul proieciei papilei, ce-i modific forma la compresie i n timpul peristalticii. Colangiopancreatografia RM i colangiografia iv: diagnostic ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie Anomalii congenitale ale VB i canalului cistic

216

Agenezie VB Inciden: 0,04-0,07% (autopsie). Asociat cu fistul rectovaginal, imperforaie anal, unt intracardiac, hipoplazie scapul, radius. Rar, se poate asocia cu agenezia de corp calos, microcefalie, atrezie de CAE, absena splinei, dextropozie pancreas i esofag etc. Hipoplazie VB: congenital; asociat cu fibroza chistic Septri intraveziculare: longitudinal (duplicaie, bifiditate, VB tripl); transversal (multiseptat/ frigian); diverticul VB. Ectopie. Mai frecvent: sub LS hepatic; intrahepatic; retrohepatic. Rar: n interiorul ligamentului falciform, fisurii interlobare; suprahepatic;n interiorul peretelui abdominal anterior; n mezocolonul transvers; retrorenal; n proximitatea col.vertebrale i VCI; intratoracic. VB foltant: herniere prin foramen Winslow n bursa omental. Canalul cistic poate s fie: dublu; absent; cu lungime crescut.

Colangita sclerozant primitiv (CSP) CSP : boal autoimun, materializat sub forma unei fibroze obliterante a cilor biliare intra- i extrahepatice. - 70% din cazuri diagnosticai < 45 de ani. CSP afecteaz mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1. - n 72-96% din cazuri CSP afecteaz att CBIH ct i CBP. n 1-25% din cazuri CSP este localizat la nivelul CBIH, iar n 3% din cazuri CSP este cantonat numai la nivelul CBP. - CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacieni au colite ulceroase), fibroz retroperitoneal, pancreatit cronic, tiroidita Riedel, pseudotumori retroorbitare. Clinic: icter intermitent i prurit. Complicaiile: ciroza biliar, litiaza intrahepatic i de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui colangiocarcinom. Eco: creterea ecogenitii triadei portale, dilataii moniliforme CT: alternarea dilataiilor cu zone de stenoz; aspect de arbore iarna; atrofie lobar n zonele afectate. IRM, CPRM: infiltraie inflamatorie periportal (hipersemnal T2), aspect monilifom CB Scintigrafia cu Tc-99m.IDA Colangiografia Colangite sclerozante secundare Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificri CB postischemice; colangita infecioas n SIDA; anomalii congenitale arbore biliar; neoplasme CB; modificri postoperatorii CB Colangita oriental sinonime: colangita piogen recurent, boala Hong Kong, litiaza intrahepatic pigmentar reprezint o infecie cronic sau recurent a CB, ce asociaz procese de tip inflamator n parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaii i fibroz a complexului sfincterian vaterian, litiaz biliar pigmentar (calculi bilirubinici). Complicaiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentar sau lobar, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom. CT: priz de contrast la nivelul pereilor CB; calculi hiperdeni. IRM: dilataie important a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea i tergerea vizibilitii cilor biliare periferice; imagini lacunare n hiposemnal T2 n lumenul CB (calculi bilirubinici sau sludge);; atrofie hepatic segmentar; abcese . ERCP Litiaza biliar Inciden: 10% din populaie i 2% la copii; crete cu vrsta (40% din femei n decada a 9-a). n decada a 7-a, M/F- 10%: 25%. Patogenez: tulburri metabolice, diskinezie biliar, tranzit intestinal prelungit, stil de via sedentar, diet

217

favorizant; boli hemolitice: sferocitoz, talasemie, anemie, ciroz,incompatibilitate de grup /Rh; tulburri metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroz chistic, hiperlipidemie, hipertrigliceridemie, sarcin, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestaz: disfuncii hepatice, malformaii de CB, obstrucii biliare benigne i maligne, malnutriie parenteral; malabsorbii intestinale: inflamaii (boal Crohn), rezecii ileale, bypass chirurgical; predispoziie genetic: indieni; alte cauze: distrofie muscular Compoziie: colesterol (70%): transpareni (93%), calcificai (7%); discret hipodeni fa de bil; calculi de colesterol pur (transpareni); calculi micti (colesterol+bilirubin+calciu) radioopaci n 15-20% din cazuri- vizibili radiografic. pigmentari (30%): conin biulirubin, calciu i mic cantitate de colesterol; faetai; radioopaci; CThiperdeni. Calculi opaci/transpareni: - transpareni: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%) - calcificai: pigmentari (67%); colesterol (33%) . vizibili radiografic: 15-20% . vizibili CT: 60% calcificri centrale: fosfat de calciu/ n calculii micti colesterinici. calcificri radiare sau periferice: calciu carbonat n calculii micti pigmentari Sludge (noroi biliar) apare n staza biliar i corespunde unor granule de bilirubinat de calciu i colesterol. Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge. Litiaza intrahepatic este rar ntlnit ca entitate de sine stttoare. Dintre factorii predispozani amintim: colangitele primare i secundare, boala Caroli i ascarizii biliari. Complicaii: colangite, abcese hepatice, fistule. Clinic: durei n hipocondrul drept; icter intermitent Ecografia poate evidenia dilataie de CBIH cu mici imagini ecogene n lumen cu sau fr con de umbr posterioar. CPRM. Calculii- imagini lacunare n hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitat. Diag. dif.: aerobilia. Cantiti mici de aer n CBIH duc la neomogeniti de semnal fiind dificil de diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecie n aceste cazuri. Litiaza de cale biliar principal (CBP) cea mai frecvent cauz de obstrucie biliar. Incidena este de 12-15% la pacienii colecistectomizai; de 3-4% la pacienii postcolecistectomie; de 75% n obstruciile biliare cronice. Factorii predispozani: litiaz de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncia complexului vaterian. Complicaii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese hepatice. Clinic: dureri n hipocondrul drept, icter de apariie recent. Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil n 13-75% (n condiii de dilataie CBP i bun vizualizare a capului pancreatic. CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acuratee: 94%; calcul vizibil n 75-88% din cazuri (calcul mixt, cu calcificare inelar periferic, calcul n tras la int) CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie s fie mai mari de 2mm). Colangiografia. Calculii sunt vizibili n 92%. Colangiografia intraoperatorie. Fali negativi: 4%. Fali pozitivi: 4-10%. Litiaza veziculei biliare. Clinic- colici biliare n 30-35% din cazuri; asimptomatic n 60-65% din cazuri. Complicaii: colecistita acut (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite, ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm VB. Rg abdominal simpl- Sb: 10-16% (calculii calcificai) Colecistografia oral- Sb: 65-90%; imagine lacunar unic/ multipl; aspectul ductului cistic; contractilitatea VB dup prnzul gras. Eco- Sb: 91-98%; fali negativi n 5% cazuri. Imagine hiperecogen, mobil, cu con de umbr posterioar i artefact de reverberaie; calcificrile sub 2 mm pot s nu aib con de umbr posterioar. Nevizualizarea VB cu prezena unei acumulri ecogene cu con de umbr posterioar.

218

CT- Sb: 80%; calculi hiperdeni/ calcari-60%c; hipodeni - colesterinici; izodeni cu bila, nedetectabili CT n 21-24% din cazuri. Sindromul Mirizzi determinat de compresia lateral dreapt a ductului hepatic comun prin calcul voluminos inclavat n canalul cistic/n reginunea infundibular VB/n bontul cistic nsoit de o reacie inflamatorie cronic. Frecvent asociat cu apariia unei fistule ntre vezicula biliar i ductul hepatic comun. Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienii cu inserie anormal joas a canalului cistic n ductul hepatic comun sau la pacienii cu un cistic paralel cu traiectul ductului hepatic comun. Triad: calcul inclavat n infundibulul VB; dilataie de CB n amonte de abuarea cisticului n CBP; amprent i stenoz excentric DHC. Colangiografie i CPRM: obstrucie parial DHC prin compresie extrinsec. Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC i VB. Colecistita acut. Vrst: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3. a. Litiazic- inciden 80-95% secundar unui calcul inclavat n canalul cistic b. Alitiazic- inciden 10% cazuri. Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect stratificat al peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv (Sb:63-94%; Sp:85-93%); fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, n canalul cistic; sludge. CT cu contrast iv: VB destins; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; coninut VB densificat; fluid pericolecistic; modificri de perfuzie hepatic n faz precoce cu iodofilie tranzitorie n parenchimul pericolecistic. CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar nconjurat de hipersemnalul lichidului biliar. Complicaii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita emfizematoas; sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat n lumenul duodenal pe care-l obstrueaz); ileusul biliar (migrarea calculului VB n tractul gastrointestinal secundar fistulei bilio-digestive i inclavarea acestuia n zonele de ngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valv ileocecal, colon sigmoid). Colecistita acut emfizematoas- asocierea ischemiei peretelui VB cu infecia determinat de microorganisme productoare de gaz (Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, Streptococus). Factori predispozani: diabetul, obstrucie litiazic/ alitiazic de canal cistic; boli debilitante. Rg abdominal simpl: acumulri hipertransparente pe aria de proiecie a VB la 24-48 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric n lumenul VB, n peretele VB; pneumobilie Eco: litiaz VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce contureaz peretele VB. Complicaie: gangrena; perforaia. Diag.dif.: fistula enteric; incompeten sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular n ectopia apendicelui. Colecistita gangrenoas-apare la imunodeprimai; evolueaz spre necroz parietal i perforaie. Perforaia vezicular se poate face intraperitoneal, n tubul digestiv (duoden,colon) cu apariia unei aerobilii sau se poate colecta n patul VB sub forma unui abces perivezicular. Fistula colecistoenteric. Etiologie: litiaz biliar (90%) acut/ cronic; colecistit; neoplasm CBP; diverticulit; boli inflamatorii de intestin subire; ulcer peptic; traumatisme; comunicare congenital; iatrogen. Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatic, vena port, arborele bronic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinar, ovarul, vaginul. Fistul: colecistoduodenal (50-80%); colecistocolic (13-21%); coledocoduodenal (13-19%); fistule multiple (7%). Aspecte imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomin n poriunea central a ficatului; opacifierea CB de ctre bariu/ Gastrografin;VB mic mimnd un diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene cu umbr posterioar vag. Ileusul biliar- triada diagnostic: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazic. Rg abdominal simpl i mai ales CT evideniaz cu sensibilitate crescut aceste modificri. Colecistita cronic este o inflamaie cronic a pereilor veziculei biliare. Anatomopatologic procesul

219

inflamator cronic intereseaz toate tunicile parietale, peretele devenind gros i fibros. Reprezint cea mai frecvent inflamaie a colecistului. Cauzele ce duc la apariia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare i obstrucia de canal cistic. Peretele VB este cu grosime crescut n medie de 5 mm cu contur regulat sau neregulat. Colecistita xantogranulomatoas este ncadrat n inflamaiile cronice ale veziculei biliare simulnd att clinic ct i imagistic un carcinom vezicular. Inciden: 1-2%. Vrst: decada 7-8. n 11% din cazuri este asociat cu neoplasmul VB. Eco. VB cu perete ngroat neregulat; noduli hipoecogeni intraparietali CT. Noduli hipodeni intraparietali (5-20 mm); priz de contrast heterogen. Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz). Vezicula de porelan reprezint depunerea de carbonat de calciu n peretele VB. Inciden de 0,6-0,8% la pacienii colecistectomizai; B/F- 1:5. Asociat cu litiaza VB n 90% din cazuri. Eco: imagine hiperecogen cu umbr posterioar n patul colecistic. CT: imagini calcare n peretele VB; coninut hiperdens. Colecistografia oral: VB exclus. Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de colesterol n macrofagele din lamina propria. Exist dou forme: vezicula frag (ngroare difuz a pereilor VB i litiaza colesterinic n 50-70%c); polipul colesterolic: imagine lacunar unic/ multipl fixat la peretele VB. Adenomiomatoza focal i difuz a VB. Inciden-5% din pacienii colecistectomizai; vrsta peste 35 de ani; M/F-1:3. Exist 4 tipuri: difuz (adenomiomatoza); segmentar (infundibul); localizat n regiunea fundic (adenomioma); inelar septat. Eco. Aspect de coad de comet- artefact produs ntre cristalele de colesterol n sinusul RokitanskyAschoff. ngrori reactive ale pereilor VB biliare pot aprea n : hepatita acut, hipoalbuminemie, ascit, ciroz, boala venoocluziv, pancreatita acut, insuficient cardiac. Diag. dif: aspectul colecistului postprandrial, colecistite, tumori etc. Varice n peretele VB apar n cadrul hipertensiunii portale sau n procesele de tip trombotic din sistemul port. Eco cuplat cu modul Doppler: VB cu perete ngroat cu structuri hipoecogene tortuoase cu semnal Doppler prezent. CT cu contrast iv: traiecte serpiginoase opacifiate cu contrast iodat n peretele VB i n jurul acesteia. IRM: perete vezicular ngroat ce prezint n interior multiple traiecte serpiginoase cu flow void (n asemnal T1 i T2) i hipersemnal T1 postadministrare de contrast paramagnetic. Anomaliile arborelui biliar n patologia hepatic difuz Ciroza hepatic. CPRM poate evidenia: - ngustri i stenoze parcelare ale ductelor hepatice proximale, amputri de ci biliare n amonte, prin procese fibrotice; - tuortuoziti de CBIH mari; - deplasri de CBIH secundare nodulilor i macronodulilor de regenerare. Ciroza biliar primitiv - stadiul final al colangitei progresive distructive asociat cu infiltrat inflamator intracelular, fibroza portal i noduli de regenerare. Vrsta: 35-55 de ani; F/B: 9/1. Poate fi asociat cu artrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit Hashimoto, dermatomiozit, lupus eritematos sistemic. Mecanismul de producere al cirozei biliare primitive este autoimun. CT. Dilataie parcelar de CBIH fr conexiune cu DHD i DHS; hipertrofi de lob caudat; atrofie de segment lateral LS hepatic; litiaz biliar intrahepatic (20%). CPRM aspect de copac n iarn. Scintigrafia cu Tc-99m IDA Steatoza hepatic- n anumite cazuri CPRM evideniaz modificri minime: ntindere i aplatizarea cilor biliare intrahepatice mari Stenoze benigne CBP (vezi clasificarea). Stenozele iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia iv, ERCP, CTH) ofer informaii privind

220

localizarea, extinderea i gradul stenozei conform clasificrii Bismuth. Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afecteaz ductul hepatic comun cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se extinde la nivelul bifurcaiei; tipul IV stenoza afecteaz poriunea distal a hepaticului drept i stng. Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalic pancreatic poate comprima CBP, determinnd dilataie n amonte de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT, CPRM. Pancreatit cronic. 30% din pacienii cu pancreatita cronic prezint o mas focal de tip inflamator localizat frecvent n regiunea cefalic determinnd semnul dublului canal pozitiv (dilataie de CBP i Wirsung cu decalibrare n regiunea cefalic). Metode imagistice de elecie CT i IRM (a se vedea la patologia pancreasului). Patologia cilor biliare de tip malign Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataia focal sau segmentar de CBIH este considerat un semn precoce de colangiocarcinom; ngustri segmentare de ci biliare i prezena de mase polipoide endolumenal. Examen de elecie CPRM. Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM n mod dinamic: colangiocarcinomul este mai puin vascularizat n faz arterial ; se poate asocia atrofie segmentar; invazia portal este rar ntlnit. Carcinomul hepatocelular. Invazia de ci biliare este rar ntlnit n CHC. CPRM: stenoze neregulate n formele infiltrative sau mase polipoide procidente intralumenal. Metastazele pot determina : zone de stenoz, obstrucie, deplasri, amputri, tergerea arborizaiei biliare normale Colangiocarcinomul extrahepatic- CC de CBP (DHC i coledoc). Exist forma: obstructiv cu amputaie n U sau V (70-85%) stenozant (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataie CB n amonte. vegetant (polipoid) (5-6%). Extensie limfatic (48%), infiltraie n parenchimul hepatic (23%);determinri peritoneale (9%); nsmnri hematogene- rare (ficat, plmn, peritoneu). Eco, CT, CPRM: dilataie de CBIH, fr dilataie de CBEH distale; absena vizualizrii carrefurului biliar; mas ce circumscrie DHC la nivelul obstruciei; tumor infiltrativ pe traiectul CBP; tumor vegetant intralumenal; tumor exofitic. CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative i rar leziune polipoid. Se asociaz dilataie de colecist, DHC i CBIH. CTH i ERCP- tratament: drenaj biliar. Carcinomul veziculei biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de invazie direct prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de nsi masa tumoral. CT i IRM- bilan preterapeutic. Metastazele veziculare: apar n- cancerul de ovar, melanoame i rar n alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu metastaze hepatice. O forma particular este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. Imagistica este nespecific. Neoplasme extrabiliare, extrahepatice cu invazie de ci biliare Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampular, duodenale invazive) evaluate CT i mai ales IRM i CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral, fie semnul dublului duct, adic dilataie de coledoc i duct pancreatic. Patologia cilor biliare de cauz traumatic, iatrogen, postoperatorie Incidena leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rar (sub 0,1%). Mecanismul: dilacerare hepatic extins la nivelul DH. Complicaii: obstrucia biliar; biliom; extravazarea de bil; atrofia parial de ficat . Eco, CT: colecie fluid (biliom). IRM: stenoze, amputaie de cale biliar; colecie cu semnal lichidian dezvoltat n contiguitate cu un ram biliar (biliom). Colangiografie iv: extravazarea substanei de contrast din CB.

221

Complicaii biliare dup proceduri percutanate - Colangiografia transhepatic percutanat cu ac Chiba, incidena complicaiilor: de aproximativ 1,8%. Complicaii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula biliar, biliomul, peritonita, fistula arteriovenoas, fistula vasculobiliar. CPRM poate evidenia, n anumite cazuri, imagini adiionale cilor biliare ce caracterizeaz fistulele biliare iatrogene. Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM. - Drenajul biliar extern incidena complicaiilor: 10-15% din cazuri. - Biopsia hepatic rata complicaiilor: sub 1% . Complicaii dup colecistectomie. - Stenoza ductului hepatic comun. Incidena dup colecistectomia convenional este de aproximativ 0,1%; 0,6% dup colecistectomia laparoscopic. - Extravazarea de bil postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bil poate duce la apariia unei peritonite biliare, unui biliom sau unui abces. - Sindromul postcolecistectomie, reprezint persistena/ recurena simptomatologiei de tip biliar dup colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incomplet (calculi restani n bontul cistic sau migrai la nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun, extravazare de bil, patologie de coledoc (fibroza complexului sfincterian vaterian, dischinezie biliar); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice. - Calculii biliari migrai n CBP sau restani n bontul cistic ( n 34% din cazuri). Stenoza postanastomoz hepaticojejunal Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific. 20-23% din pacienii cu hepaticojejunostomie dezvolt stenoze cu fenomene de colangit sau litiaz. Mecanismele ce duc la apariia stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroz i neoplasmele recurente. Semne imagistice (CPRM, CTH): dilataii de CBIH; stenoz de la nivelul gurii de anastomoz. Fibroza: stenoz scurt, limitat zonei de anastomoz, limite nete de demarcaie. Recidiv tumoral: mas tisular neregulat ce amputeaz i terge vizibilitatea anastomozei. n comparaie cu CTH, CPRM supraestimeaz zonele de stenoz, ERCP este n majoritatea acestor cazuri imposibil de realizat. Complicaii biliare posttransplant hepatic: stenoza gurii de anastomoz anastomoza coledococoledocian incidena stenozei: 5%, anastomoza coledocojejunal inciden: 27% din cazuri. Cauze: fibroz sau sutur anastomotic foarte strns. IRM evideniaz existena unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate. CTH: tratament percutanat. Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams Wilkins, 2003: 657-721. 2. J. Karani. The biliary tract n D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed. Elseiver Science, 2003: 711-735.

222

Subiectul 42 Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaii i aspecte postoperatorii Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Clasificarea maselor pancreatice Leziuni chistice pancreatice A. Inflamatorii/ Infecioase Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-15%)/ traumatisme/ tumori. Chist dobndit: retenional/ parazitar (echinococoz; amibiaz) Abces B. Congenitale (rare) Chist adevrat solitar Chisturi adevrate multiple - Boal polichistic hepato-renal - Boal von Hippel Lindau - Fibroza chistic C. Neoplazice Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice) - Chistadenom seros: adenom microchistic - Tumori chistice mucinoase tumori ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic tumori ductale cu originea n ductul pancreatic- tumori intraductale papilare : adenom / adenocarcinom mucinos - Tumori chistice endocrine (rar) - Sarcoame (foarte rar) Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de sn, carcinom hepatocelular, carcinom ovarian Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice

Leziuni pancreatice ce grupeaz cel puin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic de 2 cm. 1. Adenocarcinom pancreatic 50% 2. Adenom microchistic 19% 3. Pancreatite 11% 4. Metastaze 6% 5. Chistadenocarcinom mucinos 5% 6. T endocrine 3% 7. Limfom 3% 8. Sarcom 3% Neoplasme pancreatice Origine: - 99% origine ductal exocrin - 1% origine acinar - 0,1% origine ampular A. Neoplasme exocrine 1. Origine ductal - Adenocarcinom ductal - Tumor mucinoas ductectatic - Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos) - Neoplasm epitelial solid/ papilar - Modificri chistice n boala von Hippel Lindau

230

2. Origine acinar - Carcinom cu celule acinare - Adenom 3. Origine nedeterminat - Pancreatoblastom - Chist dermoid B. Neoplasme endocrine a. nesecretante b. secretante - Insulinom (celule ) - Glugcagonom - Stomatostatinom - Vipom ( sdr WDHA) - PP-om (polipeptide) - Carcinoid C. Origine nonepitelial a. Tumori primare - limfom primitiv - tumori neuroectodermale primitive - rabdomiosarcom b. Metastaze - determinri limfomatoase - sarcom Kaposi - carcinom renal - melanom - cancer pulmonar - cancer de sn - cancer ovarian - carcinom hepatocelular - sarcom Tumori pancreatice hipervascularizate Primitive - endocrine - adenom microchistic - neoplasme epiteliale solide/ papilare Secundare - angiosarcom - leiomiosarcom - melanom - carcinoid - carcinom renal - carciom suprarenalian - carcinom tiroidian. Tumori chistice seroase Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat n glicogen Tumor benign lobulat compus din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate de septuri Inciden: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice Asociat cu sindromul von Hippel Lindau Vrst medie: 65 ani; B/F-1:4. Localizare: mai frecvent n regiunea cefalic Clinic: scdere ponderal,dureri abdominale, icter Eco: mas predominat ecogen cu zone hipoecogene i arii ecogene.

231

CT: arii chistice cu densiti franc fluide, grupate n fagure de miere; ncrcare cu contrast la nivelul septurilor i n periferie. Caracteristic: cicatrice fibroas central uneori calcificat. IRM: leziuni chistice mici n hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate n buchet delimitate periferic de un perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcificri/ hemoragia intrachistic ce apare n hipersemnal T1. Postcontrast tardiv priz de contrast la nivelul cicatricei centrale. Angio: vase de neoformaie, unturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente. Tumori chistice mucinoase Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaiune chistic uni/multilocular delimitat de un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern coninnd n zonele chistice mucin. Inciden: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme Vrst medie de 50 de ani; B/F-1:19 Localizare de elecie: coada pancreasului (90%). Clinic: asimptomatic Eco: formaiune chistic cu mici ecouri n interior CT: aspect septat vizibil postcontrast; densiti fluide la nivelul chisturilor; n general tumora este hipovascular, hipofixant; iodofilie pozitiv n pereii chistului. Seciunile fine demonstreaz septurile din interiorul tumorii i dilataia micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete gros regulat. IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau heterogen atunci cnd tumora conine mucin, focare hemoragice i calcificri. Aspectul peretelui, a septurilor din interiorul tumorii ct i coninutul fluid sunt cel mai bine analizate n ponderaie T2 sau ssFSE cu TE scurt i TE lung. Calcificrile nu sunt identificabile IRM dect n cazurile n care sunt voluminoase. Angiografia: predominant mas avascular, deplasarea structurilor vasculare adiacente Diagnostic diferenial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom seros; sarcom; meta chistice; infecii (amibiaz, Echinococcus multilocularis). Tumori papilare mucinoase intraductale Ectazie ductal mucinoas; potenial malign mic Localizare : n ductul pancreatic determinnd dilataie global sau focal a W / n ramificaiile aferente Wirsungului. Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de detectat, semnul indirect fiind reprezentat de dilataia focal sau difuz a ductului pancreatic sau unui ram. Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacun n hiposemnal T2; dilataie de W; atrofie de esut pancreatic; obstrucie CBP ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogen a Wirsungului Diag. dif: pancreatit cronic obstructiv; tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros. Adenocarcinomul ductal pancreatic Inciden: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditar, fumatul Vrsta medie: 55 ani; B/F- 2:1 Stadiul I: localizare intrapancreatic II: pancreas i adenopatii metastatice III: diseminri metastatice la distan 65% din cazuri sunt tumori invazive i care prezint n momentul diagnosticrii metastaze la distan. 21% din cazuri prezint invazie ganglionar. 14% prezint tumor strict localizat n pancreas. Extensie local- posterior(96%); anterior(30%); n hilul hepatic (15%); n hilul splenic (13%). n organele adiacente: duoden, stomac, SR stng, splin, rdcina mezenterului.

232

Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plmn, pleur, structuri osoase. Clinic: scdere ponderal, oboseal, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coad (12%). Eco: mas hipoecogen; mrire focalizat/ difuz (10%) a pancreasului, contururi deformate; dilataie CBP i Wirsung. CT: mas pancreatic (95%), lrgire difuz (4%), aspect N (1%); hipodens, hipofixant; - dilataie de CBP i Wirsung fr mas tumoral evideniabil (4%); - dilataie de CBP i CBIH (38%); - dilataie de Wirsung (67%); - atrofie corp/ coad de pancreas (20%); - calcificri (2%); - pseudochist (11%) - ngroarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare); - circulaie colateral venoas; - ngroarea fasciei Gerota; - extensie tumoral posterioar, spre hilul splenic i hilul hepatic; - invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rdcina mezenterului). IRM fiabilitate similar cu CT - mas n hiposemnal T1 FS; - hipocaptare n explorarea dinamic cu sc. CPRM: rsunetul tumorii asupra CBP i W- semnul dublului canal pozitiv. Angiografie (70% acuratee) - hipovascularitate intratumoral; vase de neoformaie (50%) - nglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei hepatice (11%), arterei gastroduodenale (3%), arterei renale stngi (0,6%). - obstrucia venoas: vena splenic (34%), VMS (10%) - nglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%) Pancreatografie: anormal n 97%- obstrucie excentric cu dilataie prestenotic. Diag. diferenial: pancreatita focal, carcinom endocrin, metastaze, limfom, variant de normal. Carcinomul pancreatic cu celule acinoase Tumor rar exocrin; Vrst: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin; Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creterea lipazelor i amilazelor; rar obstrucie biliar. Mas lobulat, net delimitat. Diametru: 2-15 cm; Aspect heterogen: necroz central i perete periferic ce se ncarc cu sc Diag. diferenial: - ADK pancreatic; - tumori endocrine nesecretante; - adenom microchistic; - neoplasm epitelial papilar sau solid. Neoplasmul papilar sau solid pancreatic Tumor chistic sau solid; Grad mic de malignitate; Inciden: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine; Vrsta medie: 25 ani; B/F- 1:9; Localizare: n coada de pancreas; Aspect: mas incapsulat lobulat, rotund, neomogen. Poate fi complet chistic, necrozat sau cu coninut hemoragic; Diametru mediu: 9 cm Hipo/ avascular

233

 Metastazeaz n oment, ficat, ganglioni. Eco: mas ecogen cu centru necrotic CT: mas heterogen, hipofixant IRM: hipersemnal T1 (necroz hemoragic) Diag. diferenial: - adenom microchistic - tumori endocrine nesecretante - chistadenocarcinom mucinos - pancreatoblastom (copii) - pseudochist hemoragic calcificat Tumori pancreatice endocrine Origine neuroectodermal- celulele liniei APUD din insulele Langerhans (APUDOMA) Inciden 1/1.000.000 Izolate sau n cadrul sindromului MEN I Tumori mici- solide bine delimitate Tumori mari- chistice/ necrotice Meta hepatice (60-90%) i ganglionare. - meta hiperecogene (n tumorile endocrine pancreatice) Metode imagistice - Eco, CT, IRM, arteriografie - Scintigrafia cu In DTPA: localizarea tumorii i detecia metastazelor Diagnostic diferenial: - ADK ductal pancreatic; - adenom microchistic; - neoplasm papilar i solid al pancreasului; - paragangliom; - sarcom; - meta (ADK renal); Tumori pancreatice endocrine secretante Tumora secretant de ACTH: determin apariia unui sdr. Cushing; cortizol seric crescut. Insulinomul - mai frecvent funcional; - vrst: decada 4-6; M/F-2:3; - asociat cu sdr MEN; - anatomopatologic: adenom unic (80-90%)/ multiple (5-10%); hiperplazie(5-10%); malign (5-10%); - clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaii, com; - diametru sub 2 cm; - localizare: n orice segment pancreatic; 5% ectopice; Eco: hipoecogen CT: izodens; iodofil n faz arterial (achiziie n mod spiral - faze multiple ) IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) n T1 cu Gd Arteriografie: hipervascularizaie; localizare corect (50-90%). Gastrinomul - a 2-a ca frecven; originea n celulele i ; - vrst: 8% sub 20 de ani; B>F; - anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu metastazare n ficat, splin, ggl; - asociat cu sdr. MEN I; - clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinal; - creterea gastrinei serice; - localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice, stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)

234

- diametru: 3-15 cm; Eco: mas hipoecogen. CT: posibile calcificri la ex nativ; hipercaptare n explorarea dinamic/ spiral cu sc iodat iv. IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast ncrcare periferic. Angiografie: leziune hipervascular (70%). Glucagonomul - tumor rar cu originea n cel ; - clinic/ paraclinic:diaree,diabet, scdere n greutate, glosit, eritem necrolitic migrator; creterea glucagonului seric; - localizare: corp/ coad de pancreas; - diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm); - structur heterogen: solid i component necrotic; - 90% cazuri hipervascular; - transformare malign n 60-80% cazuri.

Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer) - transmitere autosomal dominant, defect genetic la nivelul cromozomului 11. - afectare pluriorganic: hiperplazie paratiroidian; adenom hipofizar; hiperplazie adrenocortical, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom, VIPom) Tumori pancreatice endocrine nesecretante Inciden: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 dup insulinom i gastrinom. Localizare: n capul pancreratic Diametru: 6-20 cm Transformare malign: 80-100%c cu metastazare n ficat, ggl Structur heterogen: solid cu zone necrotice i calcificri (20-25%) Eco: mas hipoecogen CT: iodofilie pozitiv n 83% cazuri Somatostatinomul - origine n celulele ; - clinic/ paraclinic: diabet, steatoree, litiaz biliar; somatostatin seric crescut; - localizare: n capul pancreatic; - diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm); - hipervascular; Vipomul - sdr Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatic)/ sdr WDHA: diaree apoas, hipoKaliemie, aclorhidrie. - localizare: pancreatic (celule) n corp i coad; extrapancreatic (ganglioblastom RP, feocromocitom, plmn, neuroblastom). - diametru: 5-10 cm. - hipervascular. - dilataie de VB. Metastaze pancreatice Inciden: 3-10% (autopsie). Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sn, carcinom, colonic, melanom, sarcom es moi. Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lrgire difuz (5%). CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%). izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante. Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.

235

Aspecte postoperatorii Rezecia pancreatic parial este indicat n: tumorile pancreatice i n pancreatitele cronice nsoite de compresie asupra CBP. Tehnicile chirurgicale utilizate n rezeciile pariale pancreatice sunt reprezentate de - tehnica Whipple clasic : pancreaticoduodenectomie cu rezecia extremitii cefalice, rezecie de duoden i antru gastric; - tehnica Whipple modificat : pilorul i prima poriune a duodenului rmn pe loc, cu pstrarea integritii gastrice i mpiedicarea refluxului biliar. - rezecia cozii pancreatice; - tehnica Duval : rezecie a cozii de pancreas cu anastomoz termino-terminal pancreaticojejunal; - tehnica Puestow : anastomoz latero-lateral pancreaticojejunal. Aspectele CT i IRM depind de tehnica chirurgical utilizat; tehnica IRM preferat este ssFSE cu TE scurt i TE lung. Complicaii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul esutului pancreatic restant, colecii n rdcina mezenterului i de loja pancreatic, lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare splenice, pseudoanevrisme de arter splenic. Transplant pancreatic este indicat la pacienii cu forme severe de diabet i este de regul asociat transplantului renal pentru nefropatie diabetic. Tehnica chirurgical const n amplasarea grefei pancreatice n interiorul cavitii peritoneale la nivelul pelvisului ; secreiile pancreasului exocrin sunt dirijate ctre un segment duodenal interpus ; trunchiul celiac i artera mezenteric superioar a donorului sunt anastomozate mpreun cu un segment aortic cu artera iliac comun. Grefa pancreatic este localizat n fosa iliac dreapt avnd traiect paralel cu colonul ascendent; n perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uor mrite n suprafa datorit edemului; intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice este asemntoare esutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal intermediar T2 ; ductul pancreatic apare sub forma unei imagini lineare fine n hipersemnal T2.

Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams Wilkins, 2003: 657-741 . 2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 787-821.

236

Subiectul 44 Explorarea radioimagistic a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor ganglionilor, vaselor sanguine i esuturilor de mpachetare. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Noiuni de anatomie Spaiul retroperitoneal este ntins n sens cranio-caudal ntre sinusurile costofrenice (cranial) i pelvis unde se continu cu spaiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de peritoneul parietal posterior iar dorsal de fascia transversalis. Spaiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente: spaiul pararenal anterior (ntre peritoneul parietal posterior i fascia perirenal anterioar,) spatiul perirenal (ntre fascia perirenal anterioar i posterioar) spatiul pararenal posterior (ntre fascia perirenal posterioar i fascia transversalis). Lateral, aceste dou fascii se unesc pentru a forma o singura fascie fascia latero-conal . Spaiul retroperitoneal cuprinde: Compartiment median: aort, VCI, ggl, esut de mpachetare Compartiment psoas iliac Rinichii i spaiul perirenal Compartimentul pararenal Metode radio-imagistice Ecografia bidimensional- metoda de prim intenie (limite la obezi, la cei cu distensie aeric marcat; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP Computer-tomografia i angio-CT cu PCNI (faz arterial: 25-30 sec, timp cav: 60-70 sec) IRM i angio-RM 3D FSPGR cu Gd Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor digestive, tergerea umbrei psoasului. Angiografia cu substracie digital i arteriografia selectiv emergene Ao prin tehnica Seldinger Cavografia Limfografia (n trecut metoda de evaluare a ductelor limfatice i arhitecturii ggl) nlocuit actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide) Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice. PET; SPECT Coninutul retroperitoneului median Ganglioni - diametru axial N: 10 mm - creterea n dimensiuni poate fi secundar infiltraiei neoplazice sau proceselor inflamatorii.

Aorta abdominal - diam axial mai mic de 3 cm - scderea progresiv a diam pn la nivelul bifurcaiei la niv. L3-L4 VCI - se formeaz din vv iliace caudal de bifurcaia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe marginea dreapt - diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear pn la un aspect globulos de 2-3 cm; se modific cu respiraia. - colaps VCI: hipovolemie; dilataie VCI: insuficien cardiac esut de mpachetare

241

Rolul imagisticii n evaluarea patologiei spaiului RP median Localizarea i extensia cranio-caudal a leziunilor RP Densitometria CT/analiza semnalului IRM n T1 i T2 a proceselor lezionale - Fluide - Hematice - Mixte: urohematoam, abces, flegmon - Solide - Vasculare Etiopatogenia leziunilor RP Bilanul leziunilor asociate intraabdominale Existena sau nu a cii de abord percutanat (ptr coleciile RP): eco/ CT Patologie RP- metode radioimagistice Limfoame - Mrirea de volum a ggl, uneori conflueni. - Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeai parte a diafragmului are prognostic mai bun dect implicarea ggl de-o parte i de alta a diafragmului cu sau fr afectarea organelor extralimfatice. CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecie: stadializare la debut/ monitorizarea evoluiei n timp; analizeaz doar topografia i dimensiunile ggl, fr a da relaii despre structur; n 5-10% din BH ggl sunt de dimensiuni normale. RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muchi; hipersemnal T2, uneori heterogeni hiper/hiposemnal. Tratai: hiposemnal fa de muchi, uneori heterogeni. Calcificrile apar n hiposemnal. Tumorile testiculare - Mrirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comun neoplazie la brbaii ntre 20-34 ani. 95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare, teratocarcinoame, tumori cu componenta mixt. Alte tumori metastatice - Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect. 1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie). - nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales n cazul pacienilor imunodeprimai. 2. Tuberculoza - adenopatii n rad mezenterului i peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense cu inel iodofil periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM. 3. Sarcoidoza - adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendina s conflueze; diagn dif cu limfomul. 4. Amilodoza - afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii - depozite de polizaharide+proteine in organe variate Mase chistice perirenale/ perigrefon Comprima ureterul / vasele iliace hidronefroza si edem membrul inferior Eco/CT/MRI Limfocelul: cea mai comuna colecie - se produce secundar ntreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, dup cteva sptmni-luni de la intervenia chirurgical. - cele mici asimptomatice - localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri. CT: acumulare fluid neiodofil, delimitat de un perete subire uneori cu septuri n interior.

242

IRM: acumulare circumscris de un perete subire uneori cu septuri n interior; hiposemnal/semnal intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de coninutul proteic.

Urinomul- colecie fluid ce se ncarc tardiv cu contrast iodat (CT) sau paramagnetic (IRM); Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/ obstrucie sever. Extravazarea urinei din - bazinet - ureter - jonciune uretero-vezical Localizare extraperitoneal / intraperitoneal sau ambele Abces Cauze: perforaia de colon, abcesele pancreatice, perforaia duodenal, iatrogen, suprainfecie a unei colecii preexistente sau complicaie posttransplant renal (la 4-5 sptmni) CT: aspect heterogen, bule de gaz. IRM: perete gros, zon central de necroz; peretele hiposemnal T1, semnal variabil in T2; Hematomul: - extrarenal - subcapsular Complicaie imediat a rinichiului transplantat. Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori vasculare, tratament anticoagulant, hemodializa Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcie de vechimea sa; unele aspect hetrogen. Eco: ecogen n faza acut. CT: hiperdens precoce cu diminuarea densitii n timp. IRM - acut: hipoT1, hiperT2 - subacut: hiperT1, hipo/hiperT2 - cronic: hipoT1/hipoT2 Pseudochistul pancreatic: Eco: acumulare hipoecogen delimitat de un perete ecogen. CT: acumulare fluid/parafluid delimitat de un perete propriu (Ps matur) IRM: colecie rotund n hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate ncarca dup adm de Gd. Chistul hemoragic apare n hipers T1/hipers T2. Cauze: apare postpancreatit acut sau cronic; rar posttraumatic; rmne n afara spaiului Gerota.

Anomalii vasculare Anevrism de Ao abdominal - sacular - fuziform (diam peste 3cm), calcificri parietale (+++ CT)/ greu vizibile n IRM (hiposemnal) Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate sclerozei tuberoase. Eco bidimensional/Eco Doppler : imagine transonic omogen, uneori cu turbulene endolumenale (Doppler); trombul apare ca o mas hipoecogen sau ecogen parial obstructiv, parietalizat; calcificrile parietale: imagini hiperecogene cu umbr posterioar. CT nativ i angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudal a anevrismului, tipul de anevrism, dimensiuni, contur (calcificri/ ateroame moi parietale), opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine n croissant/ tromb circumferenial), coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenelor vasculare : trunchi celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaiei aorto- iliace ; modificri osoase (atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari.

243

IRM i angio-RM cu Gd iv: aceleai informaii semiologice ca i explorarea CT; dificultate n evidenierea calcificrilor parietale. Indicaii : pacienii cu alergie la iod i cu insuficien renal avansat. Complicaii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptur este corelat cu dimensiunea anevrismului. CT : acumulare hiperdens periaortic, fuzat parapsoic (hematom retroperitoneal) ; postcontrast : extravazarea contrastului iodat. Disecie Ao abdo (clasificarea Standford) Definiie. Disecia de Ao reprezint un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu formarea unei caviti intraparietale, lumenul fals, separat de lumenul adevrat prin intim. Acest lumen fals comunic cu lumenul adevrat prin unul sau mai multe orificii de intrare i reintrare. Exist disecii acute i cronice (tipul B) - Tip A: urgen chirurgical (Ao ascendent+ cros+ desendent toraco-abdominal) - Tip B: tratament medical ( cros+Ao descendent; Ao ascendent respectat) - Hematomul parietal- std predisecie Lumenul adevrat circulaie rapid, lumenul fals: circulaie lent sau proces trombotic. Eco bidimensional- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracic desecendent : ecou linear flotant endolumnal (intima decolat) ce creeaz imaginea de dublu lumen aortic. Eco Doppler : flux inversat n lumenul fals. Tromboza lumenului fals: mas ecogen cu eventuale calcificri. CTnativ i angio-CT: examenul de elecie n bilanul preterapeutic; CT n: hematom disecant (acumulare hiperdens spontan a crei densitate variaz ntre 60 -80 UH sau ngroare parietal hiperdens. Calcificrile intimale sunt inconstant ntlnite la nivelul faldului de disecie, Angio-CT: faldul de disecie apare ca o structura hipodens net conturat ce separ dou "canale " a cror ncrcare este de regul asimetric, rapid n lumenul adevrat; lumenul adevrat este comprimat de lumenul fals, excentric semilunar; lumenul fals voluminos, uneori trombozat n totalitate; precizarea permeabilitii i a extensiei procesului disecant la nivelul emrgenelor arteriale aortice sau pe iliacele comune. IRM i angio-RM cu Gd: indicaii la pacienii cu contraindicaie de explorare CT; mai sensibil n evaluarea hematomului disecant n stadiul de methemoglobin (hipersemnal T1/T2). Anomalii congenitale - Hipoplazia Ao abdominale - Coarctaia atipic Ao abdominale: foarte rar CT/ IRM: evaluarea n ansamblu a Ao i a gradului de ngustare. Stenoze i ocluzii Ao abdominal i emergene vasculare - focale sau segmentare Stenoz arter renal: HTA renovascular Stenoze trunchi celiac i AMS: infarct de mezenter Cauze: ATS, displazia fibro-muscular, boala Takayasu (ngroarea peretelui aortic peste 5 mm, hipodens spontan, iodofil, asociat uneori cu calcificri i cu fibroz periaortic; alternan de dilataii fuziforme i zone de stenoz la acelai pacient cu afectarea trunchiurilor supraaortice) vasculitele. Angio-CT i angio-RM: bilan neinvaziv Aortografia pe cale femural (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea arterelor viscerale i aprecierea vascularizaiei medulare (artera Adamkiewicz); tratament endovascular; stenturi, proteze, dilataii. Aortopatie emboligen. CT este indispensabil n evidenierea trombilor parietal moi ce apar sub forma unor imagini lacunare ce confer conturului intern al aortei un aspect festonat, neregulat asimetric. Ulcerul ateromatos penetrant realizeaz o imagine de adiie ce bombeaz sub adventice-ulcer perforant sau poate diseca media ulcer disecant crend un hematom parietal sau un veritabil canal circulant. Localizarea de elecie: aorta descendent

244

 Patologia aortic rar Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecie n cazul politraumatizailor Pseudoanevrismul: imagine adiional, proiectat n dreptul zonei de ruptur; se poate nsoi de hematom periaortic. Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare) Supravegherea protezelor aortice CT metoda de elecie/ IRM (n caz de contraindicaii CT) Ocluzia: hipodensitate endolumenal, neiodofil (trombus) Infecia protetic: colecie periprotetic cu densiti intermediare, contur imprecis i iodofilie periferic, cu mici imagini aerice incluse; puncie biopsie sub CT ptr stabilirea etiologiei infeciei periprotetice. Fistula proteto-digestiv: prezena aerului n protez i un eventual pasaj al PCI din protez n lumenul duodenului. Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub form de colecii hipodense excentrice n raport cu proteza pe care-o comprim, cu iodofilie sincron cu grefa; se pot complica cu tromboze intrasaculare. Anomaliile embriologice ale VCI Angio-CT/ angio-RM: bilan complet Transpoziia VCI (segment infrarenal) - pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior sau posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5% Duplicaia VCI (segment infrarenal) - o a 2-a VCI stg ce continu v iliac stg pna la nivelul VR unde se anastomozeaz cu VCI ; Incidena: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica dilatat. Anomalie de VRS (segment renal) - ant i post de Ao (forma inelar) sau traiect retroaortic; incidena: 1,5-8,2%; se poate asocia cu ureterul retrocav, malf.cardiace (dextrocardie), situs inversus i polisplenie. Agenezie de VCI continuat de vena azygos (segment suprarenal) - absena VCI n segm intrahepatic; dilataie de v azygos i hemiazygos. Segment terminal VCI - ngustare sau obstrucie prin membran congenital n segmentul intrahepatic al VCI cu dilataie important supraiacent. - anomalii de vrsare ale VCI: vrsare dubl AD, AS; n AS; n vena port. Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale Traumatismele VCI Tumorile VCI: CT/RM bilanul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice. Tromboza de VCI: tumoral (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruoric (hematic) Parial/ total Eco/ eco Doppler: dilataie de VCI cu imagine ecogen n lumen Angio-CT n timp venos (60-70 sec de la debutul injectrii) Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC - imagine lacunar hipodens, neiodofil, total sau parial obstructiv; VCI dilatat; circulaie colateral; trombul vechi: hipodens parial repermeabilizat. trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mam.

Tumori retroperitoneale primitive

245

Majoritatea sunt voluminoase n momentul descoperirii. Clinic : simptomatologie srac n stadiile incipiente; n tumorile mari simptomatologie de tip compresiv. Bilanul preterapeutic realizat de CT nativ i cu sc: - dimensiune, structur (densitometrie) omogen/ heterogen, contur net/ infiltrativ, gradul de iodofilie, extensie cranio-caudal; - compresia versus infiltraia structurilor adiacente (mai bine evideniabil IRM) - calcificrile+++ - liposarcomul calcificri rare, structur hetrogen/ hemangiopericitomul: calcificri frecvente - singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net cu densiti negative (peste - 20UH)

Tumori mezodermale CT: masa solid, chistic sau mixt; priz de contrast la nivelul poriunilor solide. IRM: formaiune heterogen cu structur mixt- componenta solid n izosemnal cu muchiul; hemoragia poate fi prezent; prezena zonelor lipomatoase i conturul neregulat infiltrativ orienteaz diagn. spre liposarcom. Tumori neurogene CT: mas policiclic omogen n tum mici/ heterogen n tum mari, majoritarea intens iodofile. IRM apreciaz mai bine extensia intracanalar (neurofibroame- tumori n bisac); masa lobulat izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect heterogen; majoritatea se ncarc intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom, neurofibrom- tnr sub 30 de ani; neuroblastomul sub 6 ani. Atenie facomatozele: NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoas Bourneville), boala von Hippel Lindau.

Alte procese patologice Criptorhidism: CT cu contrast oral (Gastrografin): formaiune nodular ovoidal, dens, omogen, net delimitat descoperit ntre nivelul proieciei venelor renale i canalul inghinal. IRM: nodul ovalar descoperit ntre VR i canalul inghinal, n izoT1 cu muchiul/hipersemnal T2; n timp se fibrozeaz devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel cu vena gonadic.; risc crescut de malignizare, torsiune, infertilitate. Fibroza retroperitoneal: - idiopatic (primitiv) in 70% cazuri, - secundar n 30% cazuri; asociat cu tumori (75% cazuri: sn, ovar, sarcom uterin, limfoame) sau anevrisme de Ao, postradic, postchirurgical, posttraumatic, postinflamatorie, iatrogen. CT: acumulare tisular ce terge demarcaia planurilor RP, contur net, iodofilie medie (cele inflamatorii intens iodofile) ce nglobeaz Ao i VCI fr s le decoleze semnificativ (d dif cu limfoamele i determinrile metastatice); precizeaz rsunetul asupra SPC (gradul de UHN). IRM: studiu multiplanar; mas n hipo/izosemnal T1 i T2 (datorit esutului fibros), uneori heterogen (n fenomenele inflamatorii asociate), deplaseaz ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE cu TE scurt i TE lung) rsunetul fibrozei RP asupra SPC. Diagn incert: puncie biposie ghidat CT sau eco. Bibliografie selectiv

1. D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-761; 764-771; 774-777. 2. R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinic. Ed Medical, Bucureti 2000: 402-423; 437-439.

246

SUBIECTUL 45. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice i malformaii congenitale la aduli. Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnici - RRVS - Informaii privind umbrele renale, conturul rinichilor, spaiul pararenal, muchii psoas, precum i prezena de calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar. - Explorri cu substan de contrast toate tehnicile -UIV Informaii privind funcia renal, SPC, bazinet, uretere, vezica urinar. Nu este relevant din cauza eliminrii insuficiente cantitativ sau calitativ a substanei de contrast n insuficiena renal sau n colica renal. -pielografia direct - anterograd - retrograd Vizualizeaz cile urinare indiferent de funcia renal Indicaii: obstrucia ureteral, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte pe UIV, manevre intervenionale -cistografia Poate fi etap a UIV, sau prin opacifierea direct, transcutan sau retrograd a vezicii urinare. Indicaii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, traumatice, malformaii,fistule. -uretrografia Poate fi anterograd, ca i continuare a UIV sau cistografiei, sau retrograd. Indicaii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule. -angiografia aortic global -angiografia selectiv renal (uni sau bilateral) Evalueaz leziunile vaselor renale i a parenchimului renal, fiind utile i n evaluarea pretransplant renal. Poate fi completat cu tehnici terapeutice. - CT Datorit posibilitii de determinri densitometrice, metoda poate demonstra existena calciului, a grsimii, aerului sau a fluidelor specifice (ap, snge, etc). Indicaii: depistarea i caracterizarea maselor renale, diagnosticul i stadializarea tumorilor maligne i urmrirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii, obstrucii urinare nalte, leziuni retroperitoneale cu imolicare renal, patologie vascular renal. Ecografie Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepia ureterelor iliace. Este indicat ca metod de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea n timp real a manevrelor intervenionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaii funcionale putnd aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite eliminarea examinrii urografice din algoritmul investigaional al patologiei reno uretero vezicale. - IRM Are indicaii limitate n explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorrii sunt superpozabile cu cele ale explorrii CT, cu excepia vizualizrii calcificrilor. Are randament superior n caracterizarea leziunilor vasculare. Exist variante de explorare care realizeaz imagini similare urografiei.

247

Aspecte normale RINICHII - localizare retroperitoneal lateral - spaii peri- i pararenal La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaii: 1 - anterior pararenal 2 - perirenal 3 - posterior pararenal Ambii rinichi sunt nconjurai de grsimea perirenal, care este limitat de fascia renal. Poriunea anterioar,.care este numita fascia lui Gerota, delimiteaz marginea posterioar a spaiului anterior pararenal, care conine pancreas, duoden , colonul descendent i ascendent. Spaiul se continu cu tavanul mezocolonului transvers i al mezenterului. Lateral de rinichi fascia anterioar i posterioar. fuzeaz formnd fascia lateroconal, care separ grsimea perirenal de cea din flanc. Spaiul pararenal posterior nu conine nici un organ retroperitoneal. Medial fascia renal anterioar i posterioar nu formeaz un hotar anatomic bine definit, dar fuzeaz cu adventicea aortei i VCI. Fuziunea separ efectiv cele doua spaii perirenale ntre ele. Uneori aceste doua spaii comunic ntre ele peste linia median. Medial de ambii rinichi i separai de ei prin grsimea perirenal exista seciunea superioar a mm. psoai care leag poriunea anterioar a corpilor vertebrali i discurile intervertebrale. La acest nivel poriunea.cea mai inferioar. a pilierilor diafragmatici se ataeaz de suprafaa anterioar a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea i vizualizarea acestor spaii este posibil numai la examinarea CT sau IRM, n seciuni axiale sau sagitale. Poziie: oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre medial spre lateral precum i dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenional poziia rinichilor se apreciaz n raport cu conturul mm. Psoai. In tomografia computerizat i IRM, poziia rinichilor poate fia apreciat mult mai corect datorit posibilitii de reconstrucie n cele trei planuri. Raporturi: radiologia convenional nu permite aprecierea raporturilor rinichilor cu celelalte organe din vecintate. Tomografia computerizat i IRM apreciaz real situaia rinichilor n raport cu organele de vecintate (ficat, glande suprarenale, colon, duoden, pancreas, splin.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uor, folosind doferite incidene ale transductorului. - Dimensiuni: 8 12cm n axul lung, 6 7cm transversal. Acest parametru poate fi bine apreciat att n radiologia convenional ( RRVS sau UIV) ct mai ales ecografic, CT i IRM. - Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate n oricare din metodele radioimagistice folosite. Totui n radiologia convenional, informaiile pot fi grevate de slaba pregtire a bolnavului. - Morfologie: radiologia convenional nu poate disocia corticala de medulara renal dect prin vizualizarea SPC. De fapt rinichiul apare omogen opacifiat de substana de contrast (nefrogram) putndu-se astfel aprecia i funcia de secreie i ulterior de excreie renal. SPC, vizualizabil n urma umplerii lui cu substan de contrast, este alctuit dinspre periferie spre hil din cupe calicewale, tije caliceale minore i majore i n final bazinetul, care este localizat n patrulaterul Bazy Moyrand. Linia imaginar care trece tangent la cele mai periferice cupe caliceale permite calcularea indicelui parenchimatos. Ecografic rinichiul este bine evideniat, spre periferie avnd o poriune de aceeai grosime, hipoecogen n raport cu ficatul i omogen. Sinusul renal este hiperecogen datorit coninutului su grsos. In interior se pot distinge zone anecogene, corespunznd vaselor i cilor de excreie. Bazinetul apare ca o structur anecogen. Tomografia computerizat apreciaz cel mai bine structura renal. Pe examenul nativ se vizualizeaz parenchimul renal, avnd o densitate de circa 30 50uH, fr s se diferenieze corticala de medular. Sinusul renal care fiind o structur grsoas are densiti negative (-50 - 120uH). In interiorul su, cile excretoare care au o densitate hidric sunt bine vizibile. Injectarea 248

de substan de contrast iodat determin creterea densitii parenchimului renal la circa 60 90uH. IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenele ponderate T1, cortexul are un semnal intermediar ceva mai ridicat dect al medularei, permind diferenierea coloanelor Bertin i a piramidelor. In secvenele ponderate T2 semnalul global al rinichiului crete. - Vascularizaie: radiologia convenional nu ofer informaii asupra vasularizaiei renale dect indirect prein prezena nefrogramei. Absena ei nu se datoreaz ntotdeauna unei patologii directe vasculare. Ecografia ofer informaii mult mai complete privind arterele i venele renale. In mod normal arterele renale sunt n numr de dou, una dreapt i una stng. Exist multiple variante de artere renale supranumerare. Examenul Doppler poate evidenia fluxurile cu debitele de la nivelul vaselor. Venele renale se vars n vena cav inferioar. Exist diferene nete de raporturi ntre cele dou vene renale. Vena renal dreapt este mai scurt, fiind situat posterior de duoden, anterior de artera renal dreapt care este mai lung i avnd mai frecvent un traiect uor oblic. Vena renal stng este situat anterior de artera renal, este mai lung i trece anterior de aort i posterior de artera mezenteric superioar i de o poriune a procesului uncinat a pancreasului. Tomografia computerizat identific vasele renale att spontan ct i mai ales dup administrare de substan de contrast iodat intravenos. Ea precizeaz att raporturile vaselor ct i eventualele variante anatomice. IRM este superpozabil ca metod tomografiei computerizate, avnd doar avantajul reconstruciilor n plan coronal i sagital ct i a secvenelor de tip angio. 2. URETERE - Localizare: retroperitoneal, n contact direct cu muchiul psoas. In mod normal nu sunt vizibile pe toat lungimea lor ci pe segmente (fuse ureterale). Sunt vizualizate n timpul UIV, sunt vizibile att spontan ct mai ales dup injectare de substan de contrast iodat la examenul CT i la examenul IRM. In mod normal ecografic ureterele nu sunt vizibile. Radiologic ureterului i se descriu 3 poriuni: lombar, iliac i pelvin. Segmentul pelvin se termin pe faa posterioar a vezicii urinare cu ostiumurile ureterale, care se proiecteaz n patrulaterul Robert Gayet. - Strmtorile fiziologice ureterale: o jonciunea pielo ureteral o pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun o ostiumul ureteral 3. VEZICA URINARA - localizare: pelvin, cu raporturi diferite la brbai fa de femei. Radiologic convenional se vizualizeaz dup umplerea ei cu substan de contrast, n timpul UIV sau la cistografii. Are o form variabil n funcie de gradul de repleie, cu contururi regulate, prezentnd amprente fiziologice determinate de uter la femeie sau de prostat la brbat. Ecografic este bine vizibil n repleie, putndu-se aprecia i peretele vezical care n umplere complet are o grosime de cca 2mm. Coninutul este transonic. Volumul ei este de aproximativ 500ml. Tomografia computerizat i examenul IRM ofer informaii superpozabile privind aspectul normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT i mai ales IRM apreciaz mult mai bine spaiul perivezical. 4.URETRA: masculin i feminin Uretra feminin este scurt, de cca 3 4cm, localizat anterior de vagin. Este vizualizat cel mai bine de timpul micional al UIV. 249

Uretra masculin are din punct de vedere radiologic trei poriuni: - poriunea posterioar, corespunznd uretrei prostatice i membranoase - poriunea anterioar, corespunznd uretrei bulbare - poriunea mobil, corespunznd uretrei peniene. Este vizualizat fie n timpul micional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul miciuni la nivelul uretrei masculine se observ o ngustare la nivelul jonciunii vezicouretrale, o dilataie fuziform n poriunea prostatic, o ngustare cilindric n poriunea membranoas urmat de o dilataie predominent posterioar la nivelul poriunii prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelai calibru pe toat lungimea uretrei peniene, cu eventual o dilataie fuziform la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al uretrei masculine este de aproximativ 7 8mm. Clasificarea variantelor anatomice i ale anomaliilor congenitale renale 1. de numr agenezie supranumerar 2. de poziie nerotat malrotat ectopia -joas -nalt ureter retrocav 3. de fuziune rinichi n potcoav ectopia ncruciat 4. vasculare anomalii de a. renale anomalii de v.renale anomalii de poziie ale venelor renale sau a venei cave inferioare anomalii de numr ale venei cave inferioare 5. de structur persistena lobulaiei fetale pseudotumori renale -coloanele Bertin -hilar lip -duplicaia renal

BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:207 - 215; Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 340, 439 - 441

250

Subiectul 46

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL LITIAZEI APARATULUI URINAR

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi ETIOPATOGENIE
Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecventa, dupa pielonefrita cronica (circa 300 400 de cazuri la 100000 de locuitori). Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara : - primitiva sau idiopatica ; - secundara (determinata de cauze renale sau extrarenale de natura mecanica, dinamica, infectioasa, dismetabolica sau endocrina). Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si electrolitic urinar. Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala ,renala si postrenala. Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este cunoscuta, litiaza nefro-urologica; calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei secundare. In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate, indepartarea calculului fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a calculului si efectuarea bilantului metabolic sunt obligatorii. Litiaza postrenala este insotita de regula, de uropatie obstructiva si beneficiaza prioritar de aportul metodelor radio-imagistice.

DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Medicul radiolog este chemat : sa recunoasca calculoza urinara; sa stabileasca cauza acesteia; sa evalueze consecintele litiazei asupra aparatului urinar. Examenul radio-imagistic permite urmarirea evolutiei bolii, a rezultatelor tratamentelor efectuate, precum si depistarea unor eventuale complicatii. ULTRASONOGRAFIA este explorarea initiala, neinvaziva. Ea evidentiaza calculii renali indiferent de compozitia lor chimica, de la dimensiunide 3-4 mm. Calculii dau imagini hiperecogene de forma si dimensiuni variate, cu con de umbra posterioara; frecvent, calculii mici, de 3 mm nu dau acest con de umbra. Se poate studia mobilitatea calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile asupra cavitatilor excretorii si asupra parenchimului renal. RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA releva calculii radioopaci si micsti. Din punct de vedere al comportamentului fata de radiatiile Roentgen (determinat de compozitia chimica a cristalelor), calculii se impart in : radioopaci - oxalat de Ca (circa 63 %); fosfat de magneziu (21-22 %); fosfat de Ca (7-8 %); cistina (2-3 %); radiotransparenti acid uric, urati (5-6 %); xantina (2-3 %) ; micsti Radiografia renala simpla precizeaza sediul, dimensiunile, forma, numarul calculilor, precum si unele semne indirecte, cum ar fi scolioza cu concavitatea de partea calculului ureteral in colica renala, utile mai ales in cazurile cu calculi mici, milimetrici. UROGRAFIA evidentiaza calculii urinari indiferent de compozitia lor chimica si de comportamentul fata de razele Roentgen. Ea precizeaza o serie de aspecte esentiale diagnostice, cum ar fi : localizarea: in tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vezica urinara; stabileste daca calculii sunt situati unilateral sau bilateral. Calculii caliciali sau bazinetali sunt triunghiulari; cei ureterali sau vezicali sunt rotunzi-ovalari. -

251

 forma calculilor : pot ajuta in diagnosticul naturii lor; astfel, calculii coraliformi, asociati eventual cu o infectie urinara cronica cu germeni gram-negativi pledeaza in primul rand pentru structura fosfatica a calculilor, in al doilea rand pentru calculii xantinici.; iar in al treilea rand pentru hiperparatiroidism. Calculii stelati sau muriformi sunt de regula din oxalati de calciu. Calculii conglomerati sunt sugestivi pentru natura cistinica a litiazei urinare. Calculii rotunzi, netezi sau lobulati sunt de urati sau de acid uric. Nefrocalcinoza, eventual asociata cu rinichiul in burete este relevanta pentru litiaza oxalica. marimea calculilor poate varia intre cativa milimetri si 5 6 cm. conturul calculilor poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza oxalica sau fosfatica); sau neted (in calculoza urica). intensitatea si structura opacitatii calculilor reprezinta de asemenea, un indiciu valoros etiologic: opacitatea intensa si conturul net pledeaza pentru o litiaza fosfatica; opacitatea intensa si conturul neregulat, pentru componenta oxalica; opacitatea mai redusa, pentru calculii amoniaco-magnezieni; aspectul sticlos este intalnit in litiaza cistinica. Calculii micsti rotunjiti, stratificati in cocarda se dezvolta in special in diferite cavitati excretorii. Calculii micsti cu miezul radiotransparent si cu conturul periferic opac sunt alcatuiti din acid uric si saruri de calciu. In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de calcificarile medulare secundare necrozei papilare. - calculii radiotransparenti reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare; se descopera doar prin ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta are calculi rotund-ovalari, cu contur regulat, daca sunt unici si poliedrici, cu contur neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in special, de masele parietale uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange. Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de cheaguri. Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se prezinta cu intarzierea secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor excretorii renale (aplatizarea si eversarea cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv litiazic poate fi: global (uni- sau bilateral; eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza). Repercursiunile asupra parenchimului renal. a). atrofia progresiva renala secundara poate fi difuza sau localizata (caliciala sau bazinetala). Se determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia Hodson. b). suprainfectia parenchimului renal (pielonefrita cronica obstructiva, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasa) radiologic si ecografic parenchimul renal este neomogen, iar conturul renal extern este neregulat. Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala, scintigrafie secventiala, computer-tomografie nativa si postcontrast. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic), calculii colecistici, vezica biliara de portelan, calcificarile suprarenale, calcificarile hepatice, calcificarile vasculare, calculii pancreatici, calcificarile in peretele toraco-lombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom uterin, simpexioame prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati, calcificarea cartilajelor costale, calcificarea ligamentului ileo-lombar, apofize transverse fracturate, franjuri epiploici calcificati . II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de sange, corpi straini radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de gaz, puroi, fibrina . III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare (nefrocalcinoza medulara), stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale, bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau secundare de uroteliu, membranele endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara, artera renala polara inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.

252

MONITORIZAREA POSTTERAPEUTICA A LITIAZEI URINARE

Tratamentul alcalinizant duce uneori la disparitia calculilor de acid uric, caz in care este nevoie de ecografie abdominala, eventual si urografie pentru urmarirea calculior restanti. Mobilizarea calculilor radioopaci ureterali se urmareste prin radiografii renale simple, iar starea cavitatilor excretorii si a functiei renale se face prin urografie sau computer-tomografie abdomino-pelvina nativa si postcontrast. Dupa litotritia ultrasonografica a calculior pielo-caliciali se apreciaza marimea si localizarea calculior restanti prin radiografie renala simpla, ecografie, CT, urografie. Dupa eliminarea spontana, chirurgicala sau prin alte manevre urologice a calculilor urinari, este indicat examenul radio-imagistic pentru identificarea unor eventuale recidive si pentru urmarirea modificarilor morfofunctionale renale si ale cailor excretorii, care pot regresa, persista sau se pot agrava.
BIBLIOGRAFIE 1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48 70, Editura Facla 1982. 2. D. SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL OBSTRUCIILOR URINARE Definiie:obstrucia fluxului urinar n cile excretorii printr-un obstacol intrinsec sau extrinsec ce are ca efect: - dilatarea arborelui pielocalicial deasupra nivelului obstruciei = uropatie obstructiv - alterarea funciei renale = nefropatie obstructiv - alterarea parenchimului renal = atrofie obstructiv Rapel fiziopatologic: - cnd exist un obstacol, urina secretat de rinichi este incomplet evacuat i se acumuleaz deasupra obstacolului - presiunea intracavitar crete i ajunge s egaleze presiunea de filtrare glomerular Obstrucia acut: - n primele 2 ore crete fluxul sanguin renal - cnd presiunea intranefronic este egal sau mai mare dect presiunea de filtrare - funcia renal scade sau este suprimat - scade fluxul plasmatic renal, scade rata de filtrare ceea ce duce la scderea gradual i puterea de concentrare a tubilor - cnd presiunea din arborele pielocalicial egaleaz filtrarea glomerular sunt activate mecanisme de compensare care determin producerea unei mici cantiti de urin - crete i mai mult presiunea n arborele pielocalicial - ruptura - extravazarea urinii; astfel scade presiunea din arborele pielocalicial i filtrarea glomerular se reia parial Fenomenele de mai sus explic n cazul reteniei acute: - colica nefretic prin distensia brusc a arborelui pielocalicial - creterea de volum a rinichiului - nefropatia datorat stazei urinare n tubii renali Atunci cnd calea urinar nu este deblocat apare obstrucia cronic, filtrarea glomerular diminu rapid, semnele clinice diminu dar se produc modificri la nivelul: - parenchimului renal = atrofie prin compresiunea direct datorat distensiei arborelui pielocalicial i ischemie secundar compresiunii arterelor interlobare i arcuate - cilor excretorii = dilataie maximal n obstruciile lent progresive i modificarea peristaltismului (la debut se observ creterea acestuia iar n obstruciile cronice peristaltica diminu progresiv sau chiar dispare) Clasificare: 253

- n funcie de durat i modalitatea de instalare - acut i cronic - n funcie de sediu - nalt (uni sau bilateral) i joas - n funcie de etiologie - congenital i dobndit - n funcie de gradul de afectare renal - uropatie obstructiv (hidronefroz fr alterarea funciei renale) i nefropatie obstructiv nsoit de alterarea funciei renale Etiologie: Congenital: - sdr.de jonciune (hidronefroza congenital) datorat unor factori intrinseci (stenoz, atrofie, hipertrofie de jonciune) i extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco, UPR, angio - stenoze ureterale - UIV, UPR - ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM - sdr. de ven ovarian - ureterocel- UIV, eco - anomalii de poziie i fuziune renal (ectopie, malrotaie, rinichi n potcoav) - UIV, eco, CT Ctigat: 1.litiaza - cea mai frecvent cauz - eco, UIV, UPR, CT spiral 2.patologie infecioas - infecii ale parenchimului i cilor excretorii - acute (pielonefrita acut emfizematoas) i cronice (pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT - infecii ce determin stenoze ureterale - intrinseci (tbc) i extrinseci (endometrioz, diverticulit, enterit regional, abces paravertebral) - UIV, CT, RM - infecii vezicale - cistite (cronic hipertrofic, buloas, tbc) - infecii prostatice - prostatita acut 3. Patologie traumatic - iatrogen - post chirurgie- ligatura, seciunea, strivirea ureterului), postcateterism - UPR antero i retrograd 4. Patologie tumoral - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale, vezicale, uretrale), secundare (mts) 5. Patologie de vecintate - ce produce infiltrare i/sau compresiune extrinsec - tumori retroperitoneale, limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic, rectosigmoidian, de os i pri moi, HBP. 6. Patologie vascular - fibroz secundar unui anevrism de aort, limfocel 7. Cauze funcionale - tulburri ale peristalticii ureterale, vezic neurogen 8. Alte cauze - fibroza retroperitoneal idiopatic i radic, cheaguri sanguine, sarcina, parazitoze Diagnosticul diferenial include boli ce pot simula hidronefroza: - variaii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoz, hipotonie pielocaliceal, diverticuli - existena unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid - altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral Metode de explorare radioimagistic - scop: - precizarea existenei sdr.obstructiv - stabilirea sediului obstacolului - identificarea etiologiei obstruciei - precizarea rsunetului asupra parenchimului renal i a cilor excretorii Ecografia - este metoda de prim intenie n cazul suspiciunii clinice de sdr.obstructiv (colic nefretic, anurie, retenie de urin) - stabilete diagnosticul de obstrucie urinar prin evidenierea dilataiei pielocaliciale ca imagini transsonice ce comunic ntre ele - poate aprecia gradul hidronefrozei i msura grosimea parenchimului renal 254

- poate evidenia i cauza hidronefrozei: calculi bazinetali, anclavat n jonciunea pielo-ureteral, precum i calculii localizai pe ureterul lombar sau pelvin (fereastr ecoic - vezica plin) - ecografia vezical poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucia aparatului urinar superior - metoda este foarte util pentru aprecierea aspectului prostatei (hipertrofie omogen - HBP sau cu noduli hipoecogeni-cancer), pentru msurarea dimensiunilor acesteia precum i rsunetul asupra aparatului urinar inferior (reziduu vezical) i superior (ureterohidronefroz bilateral i simetric n HBP sau UHN asimetric n cancer) - ecografia pelvin poate identifica i diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care prin invazie ureteral determin obstrucie urinar nalt. Radiografia renal simpl - trebuie s precead ntotdeauna UIV - evideniaz calculii radioopaci (de calciu i struvit) precum i pe cei semiopaci (cistin) - se pot vizualiza calcificri intratumorale, nefrocalcinoza, rinichiul mastic - RS + eco + (UPR) dein rolul esenial n stabilirea diagnosticului i a sediului obstacolului n anuria obstructiv (nu se poate injecta contrast) UIV - este obligatorie n obstrucia urinar deoarece furnizeaz informaii att morfologice ct i funcionale despre rinichiul afectat: eliminare cvasinormal, ntrziat, palid a substanei de contrast sau rinichi mut urografic - nu este posibil cnd obstrucia este bilateral iar funcia renal este alterat (uree peste 100 mg%) - verific dac imaginile radioopace detectate pe renala simpl se suprapun peste imaginea aparatului urinar cu stop al substanei de contrast la acel nivel - evideniaz eventuale imagini lacunare: calculi radiotranspareni, tumori de uroteliu - UIV cu furosemid difereniaz pielectazia de sdr. de jonciune (hidronefroza obstructiv de cea nonobstructiv - pielectazia - se evacueaz bazinetul) - pune n eviden devieri ale ureterului n tumorile retroperitoneale (ureterul este indicatorul spaiului retroperitoneal) - cistografia urografic evideniaz imagini lacunare (tumori, calculi radiotranspareni) i amprentele inferioare (neted - HBP, anfractuoas - cancer prostatic) - cistografia post micional este util pentru diagnosticul litiazei ureterale pelvine i pentru evidenierea reziduului vezical Ureteropielografia retrograd i anterograd - sunt indicate n rinichiul mut urografic pentru precizarea sediului i naturii obstacolului - UPR ofer date mai precise asupra imaginilor lacunare ureterale ce permit diagnosticul diferenial ntre calculii radiotranspareni i tumorile de ureter Uretrografia - este indicat n obstrucia urinar joas cnd aspectul imagistic al prostatei este normal - evideniaz stricturile uretrale, calculi i imagini lacunare Tomografia computerizat - CT spiral ctig un loc din ce n ce mai important n diagnosticul etiologic al colicii renale - CT este util n diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile i fibroza retroperitoneal, PXG

255

SUBIECTUL 47 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAIILOR RENALE I PERIRENALE Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut UMF "Victor Babes", Timisoara PIELONEFRITA Cea mai frecvent boal nefrologic Clasificare: - pielonefrita acut - pielonefrita cronic PIELONEFRITA ACUT Proces infalamtor interstiial care se extinde de la tubii renali spre cortical. Se diagnosticheaz clinic i biologic. Radio-imagistic: Ultrasonografia: n formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal ngroat - lipsa diferenierii cortico-medulare - dilatare moderat a calicelor i bazinetului n formele focale - zone cu ecogenitate mic sau medie, uneori mai mare a corticalei (greu de difereniat fa de o tumor) Urografia - rinichi mare - hipotonia cavitilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat CT - rinichi mrit global sa u parial, contur difuz - ngroarea septelor renofasciale - trame n grsimea perirenal dup SDC rinichiul devine heterogen ptat cu benzi hipodense medulare i corticale tardiv n regiunea tubular apare o hiperdensitate care contrasteaz cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONIC BACTERIAN Pielonefrita ascendent: reflux vezico-ureteral. Pielonefrita descendent hematogen. Radio-imagistic: Ultrasonografia : asimetrie renal, scdere global a diametrelor contur boselat, calcificri incizuri scdere neuniform indexului parenchimatos Urografie : - modificri funcionale - calice spastice sau hipotone atone - aplatizare caliceal dar cu delimitare net, structur neomogen, marmorat - excreie tardiv a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai slab - rinichi mut urografic n fazele tardive - modificri organice

256

Angiografia

necroze papilare, form rotud delimitate de SDC prin demarkations wall- lund aspect inelar cnd esutul necrozat se elimin se formeaz o cavitate care este neregulat, se contopete cu cupa caliceal care se deformez (aplatizare, eversare, mciuc) fibroz, scleroz interstiial reducerea parial a parenchimului renal n unele zone, contur boselat, sau reducerea toatal, stricturi, alungiri de calice i tije, elongaia bazinetului i ngustarea lui fibrolipomatoz sinusal micorare global n dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

- AR renal normal pn n hil - rarefierea arterelor arciforme i interlobulare, segmentare i lobare - conturul arterial neregulat - obliterri ale lumenului - ectazii circumscrise CT, RMN - modificri similare NEFRITA INTERSTIIAL CRONIC ABACTERIAN Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetin, analgezice, hiperuricemie, guta. Tablou radio-imagistic simetric i monoton. - fibroz, scleroz difuz progresiv - necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite mici de SDC punctiforme sau liniare - ancoe pe conturul renal - elongaii ale tijelor caliceale - grosimea parenchimului normal n stadii avansate: - reducerea simetric moderat a parenchimului renal cu discrete ancoe cicatriciale - zona papilo-caliceal a ambilor rinichi deformat grosier - calicele cu modificri moderate ale formei - diferen de densitate ntre cortical i medular (mai slab opacifiat) Modificri vasculare - mai puin accentuate ca n PNC PIELONEFRITA EMFIZEMATOAS - germeni anaerobi - la diabetici - afectarerenal bilateral - prezen de aer n cavitile excretorii; n forme grave n cortical i spaiul perirenal Ultrasonografia: - imagini hipoecogene mobile n cavitile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: - imagini cu densitate aeric n cavitile excretorii i parenchimul renal realiznd un aspect radiar

257

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOAS - asociat cu litiaz renal - infiltrare focal sau difuz cu histiocite ncrcate cu grsime - afectare unilateral Radio-imagistic: Ultrasonografia: - rinichi mare - litiaz renal deobicei coraliform (zone hipoecogene cu con de umbr post.) - parenchim hipoecogen n totalitate sau focal segmentar CT: - aspect similar - calcul n pelvisul renal - modificri caliceale discrete - calice dilatate dispuse radiar - mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase Urografia: - rinichi mare - calice dilatate - calcul coraliform TUBERCULOZA RENAL - frecvena - n cretere la noi n ar - antecedente TBC - apare n perioada de diseminare - precoce - primoinfecie - tardiv - dup o perioad asimptomatic (uneori ani sau decenii) - surs - ganglionar, pulmonar, tuberculoz extrapulmonar Patogenez : diseminare hematogenparenchimul renal unde formeaz noduli miliari n regiunea cortical asociai uneori cu caverne migrare spre medularpielon - calice, bazinet, ureter, vezic urinar. Radio-imagistic: Ultrasonografia: nu exist semne patognomonice faza iniial - aspect normal faza de stare - dilatri caliceale - imagini transonice, hipoecogene+calcifieri n parenchim - leziuni ureterale, dilatri - vezic mic i inextensibil faza tardiv: - tuberculom - mas ecogen - rinichi mic cu ecogenitate mixt destructuralizat - calcificri mari, aspect heterogen Renala simpl: - calcificri renale sau ganglionare - rinichi mastic Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluie

258

ST. I ST.II ST. III CT: - zone hipodense mici n cortical (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat calcificri pericavitare - calice dilatate dispuse radiar - cortical renal micorat - calcificri mari cu contur neregulat - ganglioni calcificai - bazinet dilatat stenoz - rinichi mastic Modificri angiografice St. I - artere arcuate cu calibru neregulat - ntreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare St. II - artere cu contur, calibru neregulat - artere ntrerupte cu dislocri de artere arcuate i interlobare la nivelul cavernelor - nefrografic - zone lacunare nconjurate de un inel radioopac St. III - caverne mari 1-8cm care disloc, amputeaz arterele care au un calibru neregulat, traiecte sinuoase n tirbuon - nefrografic zone avasculare modificri n parenchim care afecteaz >2/3 din rinichi fibroz, scleroze tije stenozate cu dilataii caliceale supraiacente (aspect n mciuc, aspect n margaret) imaginea de spin caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral bazinet stenozat ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) vezic urinar, hemicontractur, opacifiere mai slab (semnul FreundembergConstantinescu) vezic mic inextensibil rinichi mastic, rinichi mic nefuncional cu calcificri focar ulcerocavitar rupt n cile excretorii cuprinde un calice sau un grup caliceal semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur ters, aspect dinat (ros de molii) caverne cu contur neregulat zimat focare miliare corticale, confluentecazeificare - caverene fr semne radiologice

259

PIONEFROZA Proces inflamator purulent ntr-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucia parenchimului renal Cauze: - inflamaia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucie - nefropatie obstructiv Radio-iImagistic: Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat - caviti excretorii dilatate cu ecouri n interior - calculi Radiografia simpl: - rinichi mare - tergerea conturului muchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat Angiografia: - artera renal cu calibru diminuat - arterele intrarenale - subiate, dislocate, arcuate ABCESUL RENAL Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste i hematoame Ultrasonografia: 1. Perioada de formare - zon ecogen difuz delimitat cu mici imagini hipoecogene centrale 2. Perioada de stare - zon hipoecogen, transonic, delimitat de un perete gros cu ecouri n interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonri Renala simpl - rinichi mare - contur ters Urografia CT zon hipodens (20-30HU) cu efect de mas, contur neregulat cu zone aerice n interior dup SDC peretele abcesului este bine conturat i delimitat de structurile din jur modificrile grsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel 260 proces localizat care disloc calicele i bazinetul poate fistuliza n cavitile excretoriiimagine de cavitate cu contur neted

CARBUNCULUL RENAL Multiple zone de inflamaie local care abcedeaz formnd microabcese confluente Ultrasonografia: - arie ecogen difuz delimitat cu multiple zone transonice mici CT: - arie izodens sau uor hiperdens cu mici zone hipodense n interior PERINEFRITA Inflamaia capsulei renale asociat uneori cu colecie purulent subcapsular Radiologic - rinichi mare - psoas ters - sistem pielocaliceal comprimat, dislocat PARANEFRITA Inflamaia esutului grsos perirenal i a spaiului retroperitoneal. Cauze - prin contiguitate (inflamaie renal) - propagare hematogen Ultrasonografie - pierderea mobilitii renale - zon hipoecogen, neomogen localizat n spaiul perirenal posterior care are tendina de a circumscrie rinichiul - uneori coazonri cu septuri groase Urografia CT imagine hipodens, neomogen septat n spaiul perirenal modificri renale n cazul etiologiei renale modificri funcionale: hiper, hipotonie pielocaliceal i ureteral modificri organice: contur renal ters, calice deformate forma flegmonoas cu exulceraii caviti excretorii neomogen opacifiate imagini lacunare neregulate, contur zimat uneori nefropatii obstructive

BIBLIOGRAFIE 1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, pg 48 70, Editura Facla 1982. 2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

261

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR

I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei politraumatismelor toracolombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice adecvate, de la caz la caz (interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata electiva sau tratamentul conservator), examinarea radio-imagistica joaca un rol esential. ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism reno-ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se admite urmatoarea ordine de intrare In scena a metodelor de examinare : 1.ultrasonografia este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii instabili hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de traumatism; limitele metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se poate folosi in caz de plagi lomboabdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive ortopedice; avantaje: vizualizeaza foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale, urinoamele, rupturile renale intinse sau complete, rupturile vaselor renale importante (in special in hil). 2.radiografia renala simpla este urmatoarea metoda care se impune; poate arata o stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei renale (sugestiva pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre rinichiul injuriat. Limitele metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul abdominal reflex; nu diferentiaza un hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom intraparenchimatos. 3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta este indicata doar in cazurile cu instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat hematic retroperitoneal; face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea exacta a intinderii leziunilor, eventuala coexistenta a unor leziuni intraperitoneale, parietale abdominale (de parti moi sau osoase), toracice. In restul cazurilor, care nu au un pericol vital, CT se poate efectua la rece, in conditii de confort anestezic si dupa reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice. 4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de diagnostic, dar nu in conditii de urgenta. CLASIFICARE Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile parenchimatoase superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a parenchimului renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast; ruptura ureterului sub jonctiunea pieloureterala cu fistulizare si extravazat urinar (urinom) . Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram segmentar; leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale cu hematom perirenal; ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal; hematom perirenal cu dizlocarea arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei parenchimatoase. 262

SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE Colectia lichidiana intraperitoneala trebuie cautata in special in regiunile cele mai declive abdomino-pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-renal, firidele parietocolice). Hematomul retroperitoneal produce disocierea elementelor vasculare, imagine hipoecogena difuza, neomogena, care mansoneaza vasele mari. Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru depistarea acestor simptome este ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a pacientului permite si exista dotarea corespunzatoare se poate efectua si o computer-tomografie abdomino-pelvina, care precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei bilantul lezional. 1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL CONTUZIA RENALA Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos. Ultrasonografic apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau, alteori, ca arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul renal este bombat in apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine heterogena, odata cu transformarile revarsatului. La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate intrarenal si care pot estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului. Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata intrarenala, cu bombarea juxta-lezionala a conturului renal. Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a rinichiului si o intarziere a vitezei de circulatie intrarenala. HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o evolutie in trei faze: imagine transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita cheagurilor), iar in final, imagine ecogena, neomogena (ceea ce denota organizarea hematomului). Hematoamele cronice mari se prezinta ca mase parenchimatoase hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind nevascularizate). Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa si apoi hipodensa si care uneori, poate inlocui toata structura renala. Urografia imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat intrarenal al sdc; rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-obstructii prin cheaguri. HEMATOMUL SUBCAPSULAR Ultrasonografia pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile, biconvexa sau semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata subcapsular; dupa litotritia ecografica sau mecanica se poate forma un mic hematom subcapsular la nivelul polului inferior. Urografia arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si comprimarea cavitatilor excretorii. Computer-tomografia releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa subcapsulara, cu evolutie trifazica clasica.

263

RUPTURA RENALA Anatomo-patologic pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic, sau fracturi parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara implicarea cavitatilor excretorii. Ecografia arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla; indepartarea polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau intraperitoneala. Radiografia renala simpla releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur sters al muschiului psoas si chiar al rinichiului. Urografia in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau multipla (rinichiul explodat), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in cazul unor leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau retroperitoneal). Angiografia arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic. CT fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale, retro- sau intraperitoneale. 2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE In rupturile arterei renale ecografic - apare o colectie intinsa hematica retroperitoneala; rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler. Angiografic apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei renale; lipsa de vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic rinichiul mut). In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi. Complicatiile tardive pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze; infarct renal. 3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE Pot fi deschise sau inchise. Ultrasonografia releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical; hematomul sau urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de sac declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima vezica. Cistografia pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau pelvisubperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine. Computer-tomografia evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului; precizeaza localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte leziuni traumatice conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri intravezicale. Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional complet si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme.

BIBLIOGRAFIE 1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului i ureterului, Editura Facla 1982. 2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

264

SUBIECTUL 48 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR RENO-URETERO-VEZICALE LA ADULT Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi TUMORI ALE PARENCHIMULUI RENAL 1. TUMORI BENIGNE 2. TUMORI MALIGNE TUMORI BENIGNE RENALE ANGIOMIOLIPOM HISTOLOGIE: - 3 componente: esut adipos matur,fibre musculare lizate, vase de tip arterial (cu perei groi dar fr fibre elastice) Bilan radioimagistic: Rg. renal simpl: deformare de contur, radiotransparen intrarenal datorit contingentului grsos UIV sindrom tumoral renal Ecografia formaiune hiperecogen cu contur net i regulat, omogen CT metoda de elecie deoarece msoar densitatea grsimii tumorale - contingentul grsos 20-120UH, fr modificarea densitii dup administrarea contrastului - contingentul vascular densitate spontan solid (30-50UH) cu creterea semnificativ dup administrarea contrastului - contingentul muscular densitate solid precontrast; modificare moderat postcontrast RMN - indicat cnd celelalte metode imagistice ofer date echivoce; capabil s deceleze cantiti foarte mici de grsime hipersemnal n T1 ARTERIOGRAFIE - rar utilizat n scop diagnostic; neovascularizaie cu dilataii pseudoanevrismale; util n scop terapeutic n hemoragii cu rsunet hemodinamic ONCOCITOM Deriv din tubul contort distal, elementul fundamental oncocitul UIV sindrom tumoral fr specificitate. Ecografie tumor bine delimitat, ecostructur omogen, moderat hiperecogen, cu o zon central hipoecogen stelar. CT - precontrast tumor bine delimitat, izodens; postcontrast tumora are limit precis de separaie cu parenchimul renal, hipodens comparativ cu parenchimul, zon central hipodens stelar Arteriografie - util pentru planificarea nefrectomiei pariale; vascularizaie radiar, centripet, n spie de roat RMN hiposemnal T1 i hipersemnal T2 ADENOM reprezint stadiul precoce al cancerului renal; imagistic nu poate fi difereniat de cancerul renal NEFROM CHISTIC MULTILOCULAR Sinonime - adenom chistic, chistadenom, chist multilocular UIV: - sindrom de mas nespecific, semn evocator bombarea intrasinusal a tumorii Ecografia: - multiple formaiuni chistice separate prin septuri groase CT: precontrast -evideniem densitile lichidiene i eventualele calcificri; postcontrast - mas chistic cloazonat, cu limit net de separaie cu parenchimul adiacent, mai buna delimitare a septurilor i capsulei RMN evideniaz cavitile chistice, septurile i capsula

265

TUMORA CU CELULE JUXTAGLOMERULARE (RENINOM) Proliferare de celule epitelioide ale aparatului juxtaglomerular ntr-o reea venoas foarte bine dezvoltat, dimensiuni mai mici de 3 cm. UIV datorit dimensiunilor mici - nici o modificare Ecografia formaiune hiperecogen (datorit interfeelor vasculare multiple) CT - precontrast - izodens; postcontrast - localizare cortical, hipodens Arteriografie- tumor hipo- sau avascular, absena stenozei /compresiunii arterei renale Cateterism venos renal hipersecreie unilateral de renin LEIOMIOM Diametru foarte mic 0,5 cm UIV sindrom tumoral nespecific Ecografia tumor hipo- sau anecogen fr ntrire posterioar de ecou CT tumor solid vascularizat Arteriografia neovascularizaie fr unturi arterio-venoase. LIPOM Ecografia tumor hiperecogen CT densiti de grsime HEMANGIOM - Leziune congenital de origine endotelial, unic sau multiplu, cu diametrul mai mic de 1 cm, poate fi capilar sau cavernos, sediu de predilecie medulara renal. - ecografie - mas solid, CT - mas hipodens Arteriografie: ghem vascular neregulat cu posibil fistul arterio-venoas i retur venos precoce; util pentru embolizare LIMFANGIOM CHISTIC Tumor rar, constituit din vase dilatate cu perete fin, nconjurate de celule endoteliale. Apare ca o mas renal voluminoas cu caracteristici similare nefromului chistic multilocular. TUMORI MALIGNE RENALE PRIMITIVE SECUNDARE CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS Noiuni de epidemiologie: - tumorile renale reprezint 3% din totalitatea neoplasmelor la adult. - carcinomul renal reprezint 85% din totalitatea tumorilor renale primitive - raport brbai/femei = 2,5 / 1, frecvena maxim n decadele 5-7 Aspect macroscopic - tumor rotund-ovalar, fr capsul histologic adevrat dar nconjurat de o pseudocapsul rezultat din parenchimul renal comprimat de tumor i esut fibros; pe seciune tumora are aspect galben-oranj indus de abundena lipidelor i colesterolului. Aspect microscopic: carcinom cu celule clare, carcinom cu celule granulare, carcinom cu celule cromofobe, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom sarcomatoid, sarcom renal Semne clinice: hematurie macroscopic, durere, tumor palpabil, varicocel, febr, poliglobulie Forme clinice: astenic, anemic, metastatic, digestiv, endocrin (hipercalcemie), cardiovascular (HTA, tromboembolie, IC), neurologic, latent (10% asimptomatic) Diagnostic pozitiv radio-imagistic: UIV:sindrom de mas Nefrografia poate evidenia:- n timpul vascular - deformarea conturului renal; n timpul tubular lacun; n timpul excretor - modificri pielo-caliciale - compresiune, alungire, subiere, refulare, amputaie

266

Semne asociate: calcificri intratumorale, centrale i polimorfe, localizri secundare pulmonare (bazele pulmonilor) sau osoase (bazin,rahis) Ecografia: - mas solid ce deformeaz conturul i arhitectura renal, frecvent izo sau hiperecogen; examen Doppler - neovascularizaie intratumoral; examen Doppler color - semnale de flux colorate, lacuri vasculare, largi vene de drenaj n periferie. nregistrrile Doppler pulsatil evideniaz semnale arteriale cu modulaie sistolo-diastolic, semnale de tip venos i semnale sugestive de unt arterio-venos Tomografia computerizat: - seciuni fr contrast - formaiune solid (densiti 30-50 UH), omogen sau heterogen, izo sau hipodens , foarte rar hiperdens. - seciuni post contrast - cretere precoce i semnificativ a densitii, apoi ncrcare difuz, mai mic dect a parenchimului dar mai mare dect a muchilor din seciune. n faza tardiv (nefrografia tubular) tumora este hipodens comparativ cu parenchimul renal, zonele de necroz sunt foarte bine evideniate, limita de separaie cu parenchimul este imprecis Rezonana magnetic: - seciuni ponderate T1 - sindrom tumoral cu pierderea diferenierii cortico-medulare,leziunea are semnal intermediar ntre cel al corticalei i al medularei - seciuni ponderate T2 - leziunea prezint hipersemnal Arteriografia: mas hipervascularizat, vase tortuoase, calibru neregulat, dilataii pseudoanevrismale, unturi arterio-venoase, timp venos precoce. Scop diagnostic - n tumorile de foarte mari dimensiuni. Scop terapeutic - embolizare Forme atipice: - Cancer chistic - Cancer cu component grsoas - Cancer hemoragic - Cancer pe rinichi n potcoav - Cancere multiple Diagnosticul diferenial al cancerului renal: anomalii pseudotumorale , mas inflamatorie, chistul atipic benign, tumori benigne,tumora infiltrativ pielocalicial, limfom, metastaze Stadializare: folosim clasificarea TNM Obiective: - chirurgical - aprecierea operabilitii i stabilirea tacticii operatorii mai ales n cazul invaziei venoase - prognostic - evaluarea anselor de supravieuire n funcie de stadiul tumoral Aportul metodelor imagistice n stadierea cancerului renal CT: accesibilitate larg, acceptat de clinicieni, rapid;CT - acurateea general a metodei = 7290%;CT - cel mai bun raport cost-eficien;CT - nu poate diferenia T1-T2 de T3a;CT nu este specific pentru dg. pozitiv de metastaze ganglionare Rezonana magnetic: apreciaz exact extensia trombilor n VCI; poate face diagnosticul diferenial ntre trombul tumoral i netumoral; este scump; clipsurile metalice i peace-makerii = contraindicaii absolute de examinare; evaluarea ganglionilor retroperitoneali este dificil (nu exist mediu de contrast universal acceptat pentru opacifierea tubului digestiv); n cazul tumorilor i adenopatiilor de mari dimensiuni , VCI este dificil de evaluat Ecografia: este foarte util pentru vizualizarea trombilor n VCI intrahepatic i atriul drept; mai eficient dect CT n tumorile renale drepte polare superioare n contact cu ficatul; nu evalueaz invazia grsimii perirenale; la aproximativ 50% din pacieni nu poate evalua spaiul retroperitoneal; acurateea general a metodei este de 50-70%.

267

SARCOMUL RENAL AP - deriv din elementele mezenchimatoase ale capsulei i sinusului renal Clinic - hematurie - rar, semne de mas intraabdominal Radioimagistic - greu de difereniat de carcinomul renal; poate prezenta calcificri masive, este o tumor mai slab vascularizat; avnd punct de plecare capsula renal va mpinge mult rinichiul; cnd punctul de plecare este sinusul renal tumora coafeaz rinichiul ca o beret; prezena esutului grsos n tumor = liposarcom (arii hiperecogene n ecografie, densiti negative n CT) diagnostic diferenial cu AML - liposarcomul este hipovascularizat TUMORI RENALE MALIGNE SECUNDARE Limfomul renal - limfomul renal primitiv este extrem de rar; mult mai frecvent rinichii sunt afectai la pacienii cu limfom generalizat - diagnostic imagistic - 5 forme: forma cu noduli multipli, mas unic , forma infiltrant extensia prin contiguitate , afectare perirenal METASTAZE RENALE n ordinea frecvenei n rinichi metastazeaz melanomul, cancerul brohic, mamar i colic leziuni multiple - distribuite bilateral; eco - leziuni izo sau hiperecogene; CT - leziuni hipodense nativ, bine delimitate ce i cresc puin densitatea post contrast; dg.diferenial - cancer renal bilateral, abcese multiple, infarcte multiple, limfom leziune solitar - puncia biopsie este util; diagnostic diferenial - cancerul renal TUMORI ALE ARBORELUI PIELOCALICIAL TUMORI PIELOCALICIALE (bazinet i calicii) TUMORI URETERALE TUMORI PIELOCALICIALE Epidemiologie: - 5-10% din totalitatea tumorilor renale i 5% din tumorile uroteliale ale tractului urinar, raport brbai / femei = 3 / 1 Anatomie patologic: - macrosopic - tumori papilare i sesile - microscopic - carcinoame cu celule tranziionale, carcinoame squamoase sau epidermoide, adenocarcinoame, sarcoame Clinic - hematurie, durere (aspect de colic), scdere ponderal, paloare, anemie Diagnostic pozitiv radioimagistic: UIV - 5 tipuri de semne - defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafa neted sau neregulat cu infiltrarea contrastului n interstiiu gravur punctat - defecte de umplere n calice dilatate secundar unei obstrucii pariale sau complete a infundibulului; nefrogram ntrziat i dens - amputaii caliciale - excreie sczut sau absent fr mrirea de volum a rinichiului (obstrucie de lung durat) - hidronefroz cu mrirea de volum a rinichiului (obstrucia jonciunii pieloureterale) Ureteropielografia retrograd i anterograd - retrograd - util cnd datele oferite de UIV sunt echivoce sau cnd rinichiul nu secret suficient; aspectul cel mai frecvent ntlnit este defectul de umplere fix cu suprafa neregulat - anterograd - indicat la pacienii la care accesul prin vezica urinar nu este posibil; permite i plasarea tuburilor de nefrostomie percutan 268

Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal; rar carcinoamele tranziionale squamoase sunt hiperecogene CT: - mas sesil intraluminal ce i crete puin densitatea post contrast - ngroare concentric sau excentric a pereilor cavitilor excretorii - mas infiltrativ n grsimea peribazinetal i/sau parenchimul adiacent fr deformarea conturului renal - foarte util n cazul rinichiului mut urografic Rezonana magnetic - utilizat la pacienii cu alergii majore la contrastul iodat; mase izointense n T1 i T2; au semnal mai slab dect cel al urinii i i cresc puin densitatea postcontrast; uro-RM Diagnostic diferenial: calculi radiotranspareni, cheaguri sanguine, bule aerice sau corpi strini, inflamaii, tumori benigne, chisturi parapelvice, anevrisme i MAV, cancer renal parenchimatos, metastaze Stadializare - folosim clasificarea TNM - ecografia - ofer date insuficiente pentru stadializare - CT - este util n aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal i a metastazelor ganglionare; poate evidenia invazia esutului peribazinetal, invazia venoas, metastazele hepatice i pulmonare; nu poate diferenia stadiul I (tumori limitate la mucoas) de stadiul II (invazia muscularei) - rezonana magnetic - nu exist avantaje semnificative fa de CT TUMORI URETERALE Aceleai tipuri histopatologice ca i n cazul tumorilor pielocaliciale metode de diagnostic radioimagistic: - UIV - imagine lacunar cu contur anfractuos (semnul Bergman); suprajacent - dilataie sau nu n funcie de caracterul obstructi total sau parial al formaiunii - ureteropielografie retrograd i anterograd - CT, uro CT - RM, uro RM diagnostic diferenial stadializare TUMORI VEZICALE TUMORI VEZICALE BENIGNE Tumori mezenchimatoase: fibrom, lipom, miom, hemangiom Papilom inversat - localizat de elecie la nivelul colului Tumora glandular benign - adenom UIV - lacun bine delimitat Ecografia - mas ecogen cu pedicul subire sau sesil cu baz ngust de implantare Cistoscopia + biopsie = diagnostic de certitudine ! Diagnostic diferenial: litiaza radiotransparent, cheagul sanguin, hiperplazia benign de prostat,lacuna marginal TUMORI VEZICALE MALIGNE n cadrul tractului genito-urinar este a doua tumor ca frecven dup cancerul de prostat macroscopic - tumori pediculate, sesile, infiltrative microscopic - tumori epiteliale 95% (carcinom tranziional, carcinom epidermoid, adenocarcinom, carcinom anaplazic) i tumori mezenchimatoase 5% (leiomiosarcom, fibrosarcom, mixosarcom, rabdomiosarcom) 269

 Clinic - hematurie
UIV - tumor vegetant - imagine lacunar sau defect de umplere cu contur neregulat - tumor infiltrativ - lacun marginal, rigiditate parietal Ecografia - tumora vegetant - mas cu ecogenitate medie ce prolabeaz n lumenul vezical; poate fi nconjurat de un halou hiperecogen ceea ce traduce sngerare - tumora infiltrant - perete vezical ngroat; invazia peretelui apare ca o zon hipoecoic parietal CT - tumora vegetant - mas de esut moale, cu limite imprecise i care i crete puin densitatea postcontrast - tumora infiltrativ - ngroare a peretelui vezical Rezonana magnetic T1 - tumora este n izosemnal cu esutul muscular T2 - tumora este n hipersemnal Diagnostic diferenial: cistite, infecii cronice (tbc, bilharzioz) Stadializare: - folosim clasificarea TNM sau Jewett Marshall - CT - nu poate diferenia T1-T2 de T3a deoarece nu poate vizualiza straturile peretelui vezical; poate decela invazia grsimii perivezicale i a organelor vecine; util pentru vizualizarea adenopatiilor - RM - apreciaz mai bine dect CT invazia peretelui vezical i a grsimii perivezicale

270

SUBIECTUL 49 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE, PROSTATEI I VEZICULELOR SEMINALE Conf. Dr. D. Negru UMF "Gr.T. Popa", Iasi AFECIUNILE URETREI Metode de explorare - uretrografia descendent (micional) - uretrografia retrograd - ecografia - transperineal, transrectal, transvaginal Anatomie radiologic Uretrografia retrograd - uretra anterioar - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul diminu progresiv pn la nivelul sfincterului extern - uretra membranoas este filiform i msoar 1 cm; uretra prostatic are 3-4 cm i prezint n partea mijlocie o lacun - veru montanum; uretra prostatic are 3 segmente - supramontanal, montanal i submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre i prostatice nu se opacifiaz Uretrografia micional - uretra prostatic apare dilatat iar veru montanum apare posterior; diametrul uretrei membranoase este variabil funcie de relaxarea sfincterului extern Malformaii: - duplicaii - total , dedublare localizat - hipospadias - meat uretral pe fa inferioar a penisului; uretrografia micional precizeaz lungimea uretrei i existena veru montanum; - diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faa inferioar a uretrei spongioase i comunic cu uretra printr-un orificiu ngust; dg.dif. cu uretrocelul (diverticul ctigat) care are comunicare larg cu uretra. - implantarea ectopic a ureterului n uretr - valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioar; nu se vizualizeaz dect prin uretrografie micional - stenoze etajate a uretrei membranoase cu dilataie suprajacent; vezic de lupt i eventual reflux vezico-ureteral. Maladia colului (disectazia cervical) - cauze - proces inflamator uretral, prostatic sau postoperator, afeciuni neurologice congenitale sau ctigate, hipertrofie a detrusorului datorit unui obstacol - Rx - vezic de lupt, anco posterioar la nivelul colului n incidena oblic (semn clasic), uretra supramontanal este filiform i angulat anterior; vezica fiind n staz, injecia contrastului se observ n jet Stenoze uretrale - sunt explorate prin uretrografie micional i se analizeaz - gradul stenozei, lungimea, numrul, staza vezical, leziunile asociate (uretrit, prostatit, reflux) Etiologie - la nivelul meatului - congenital sau dup cura fimozei; - uretra anterioar - uretrita gonococic sau origine iatrogen; - stenozele traumatice apar mai ales pe uretra membranoas Traumatisme - traumatismele uretrei posterioare sunt cel mai frecvent rupturi care apar n urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau n urma unei disjuncii a simfizei pubiene - triada - uretroragie, retenie complet vezical, hematom pelvin - uretrografia retrograd evideniaz extravazarea contrastului - complicaii - fistula perineal sau uretro rectal, prostatit i scleroza colului, stenoza uretral Uretrita cronic - Rx - stenoze uretrale i opacifierea glandelor (n mod normal acestea nu se opacifiaz) 271

Litiaza uretral - calculi migrai din vezic i se opresc la o strictur; litiaza uretrei posterioare se proiecteaz retrosimfizar median Tumori - grefe ale tumorilor vezicale; t.benigne - condilom i fibrom de meat Fistule - uretro-perineale, uretro-scrotale, uretro-rectale, uretro-vaginale AFECIUNILE VEZICII URINARE Metode de explorare: - radiografia simpl - n decubitus, AP, lateral, oblic - cistografia urografic - studiul umplerii vezicale, repleie complet, micional, post micional - cistografia retrograd - ecografia - suprapubian, transrectal - tomografia computerizat - fr i cu contrast - rezonana magnetic - fr i cu contrast - angiografie - doar pentru embolizare Afeciuni congenitale: - malformaii vezicale - disfuncionaliti vezicale de cauz congenital - reflux vezico-ureteral Extrofia vezical: - dehiscena peretelui abdominal anterior subombilical i a feei anterioare a vezicii ; diagnostic clinic - radiologia are rolul de a descoperi alte anomalii asociate i de a evalua rsunetul asupra aparatului urinar superior (UIV) - anomalii asociate - agenezia renal, rinichi n potcoav, duplicitate ureteral - aprecierea statusului scheletic - spina bifida, hemivertebre - jonciunea uretero-vezical este patologic - ureterul traverseaz detrusorul n unghi drept i exist reflux Duplicaia vezical: - complet - dou vezici cu perete normal, hemitrigon i col; fiecare are un ureter i se evacueaz prin uretra proprie - incomplet - aspect bicorn, baza , trigonul, colul i uretra sunt unice i normale - cloazonare sagital complet - cloazonare frontal complet - vezica multilocular Aplazia peretelui abdominal (sdr.Prune-Belly) - aplazia musculaturii abdominale, ectopie testicular bilateral, malformaii ap.urinar - rinichi displazici, bazinet voluminos, megadolico-uretere, vezic de mare capacitate cu perei flasci, trigon voluminos, col beant Malformaii de urac: - fistul - UIV i uretrocistografie micional - chist - eco - sinus- cavitate oarb deschis la piele - fistulografie - diverticul - UIV Diverticuli vezicali: - diverticul postero-lateral - diverticuli para ureterali Disfuncionaliti vezicale de origine congenital: - obstacole mecanice congenitale - favorizeaz staza vezical - agenezia parial de uretr, duplicaia uretral, valve uretrale - maladia colului vezical - reflux vezico - ureteral - etiologie - reflux primitiv prin anomalie a jonciunii uretero-vezicale, reflux secundar unei anomalii de implantare uretero- vezical (ureterocel, diverticul, extrofie), reflux secundar unui obstacol cervico-uretral, reflux secundar unei vezici neurologice, reflux 272

secundar unei sleroze de detrusor; complicaii - infecia renal; Rx (UIV, cistografie retrograd) + eco = evideniaz refluxul, eventualul obstacol i rsunetul asupra aparatului urinar superior Afeciuni dobndite: -Hernii vezicale: inghinale i crurale - UIV precizeaz morfologia vezicii i rsunetul asupra aparatului urinar superior - hernia este caracterizat prin prelungirea caudal a peretelui anterolateral vezical - orificiul herniar se gsete n faa arcului osos ilio-pubian; timpul cistografic este important pentru localizarea trigonului - Cistocel - hernie vezical vaginal, obinuit prolabeaz segmentul retrotrigonal; cisto retrograd + eco (poziie i forma colului) Traumatisme vezicale: explorare prin Rx, UIV, CT Tip I - contuzia vezical (ruptura incomplet a peretelui vezical) Tip II - ruptura intraperitoneal - contrast vizibil ntre ansele intestinale Tip III - ruptur disecant fr perforaie complet (peretele vezical neregulat i asimetric) Tip IV - ruptura extraperitoneal - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal, perete abdominal anterior - Tip V - ruptur intra i extraperitoneal Vezica neurologic: - cauze - sdr.extrapiramidal (leziuni nuclei centrali), sdr.cerebelos (atrofie), leziuni medulare complete (traumatism), incomplete (traumatisme, tumori, vascular, degenerativ), scleroza multipl, siringomielie, scleroza lateral amiotrofic + leziuni periferice (coada de cal, nervi periferici) - tipuri - vezica spastic (defect de neuron motor superior), vezica aton (defect de neuron motor inferior) - dg.radioimagistic - UIV + eco (aspect detrusor, hidronefroz) + dg etiologic (CT, RM) Litiaza vezical: rolul radio-imagisticii - dg de litiaz, evidenierea obstacolului subvezical, rsunetul asupra aparatului urinar - Rx, UIV, eco - dg.dif.calcul transparent (lacun) - t.vezical, ureterocel, cheag sanguin - dg.dif.calcul opac - vascular, flebolit , genital (teratom), calcificri ale peretelui vezical (tumor, infecie, parazii), litiaza prostatic, corpi strini Cistite - cistita acut - leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii , ulceraii superficiale - cistita subacut i cronic - leziuni ale submucoasei i muscularei - scleroz, retracie, orificii vezico-ureterale beante - complicaii - pielonefrita, staza vezical, litiaz, abces, gangren - metode de explorare - UIV, eco Cistit acut generalizat - hipertonie (vezic sferic, volum redus), edem mucos (perete gros) Cistita acut localizat - evoc o patologie de vecintate - abces pelvin sau abdominal, prostatit acut, tumor digestiv sau ginecologic Cistita emfizematoas - gaz n perete - eco, CT Cistita cronic - vezic mic, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral - cisto, eco Cistita tbc - iniial aspect de cistita acut cu edem al meatului ureteral, dilatarea ureterului terminal, asimetrie de umplere, n stadiul cronic - scleroz vezical i perivezical (vezic mic, contur regulat sau neregulat, asimetrie, perete gros, calcificri parietale) Bilharzioza - vezica are contur opac (ou de parazii infiltrate calcar n peretele vezical), ureter larg, neregulat cu calcificri i care n partea inferioar se termin n con Cistita radic Cistita hipertrofic - cauze - sonde intravezicale sau inflamaie de vecintate - perete gros - eco Cistita chistic - eco - imagini chistice parietale 273

Cistita glandular - eco - important depozit intravezical, mobil, asociat unei arii parietale neregulate Amiloidoza Malacoplazia Fistule vezicale: - vezico-vaginal - chirurgie, catetere, cancer, iradiere - vezico-enteric - boala diverticular, boala Crohn, cancer - vezico-cutanat - traumatism, chirurgie - vezico-uterin - chirurgie - vezico-ureteral histerectomie AFECIUNILE PROSTATEI Rapel anatomic - uretra este axa anatomic ce mparte glanda ntr-o zon anterioar fibro-muscular (30%) i o poriune posterioar glandular (70%) divizat n: 1. Zona periferic - reprezint 70% din regiunea glandular, nconjoar i cptuete suprafaa dorsal, lateral i vrful prostatei (sediul de elecie al neoplaziei prostatice) 2. Zona central - 25%din regiunea glandular, are form piramidal cu baza spre vezic i vrful spre veru montanum. n aceast zon trec canalele ejaculatorii 3. Zona de tranziie - 5% din regiunea glandular i este constituit din 2 lobi localizai pe ambele pri ale uretrei prostatice. Este sediul de elecie al HBP 4. Zona glandelor periuretrale - localizate n jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia lor determin creterea lobului median Alte 3 elemente importante - sfincterul proximal - cptuete uretra supramontanal - sfincterul distal - localizat anterior i lateral de partea distal a uretrei prostatice - capsula prostatic - band fibromuscular mai groas anterior i mai subire posterior, inexistent la nivelul apexului i confluentului veziculo-deferenial Volum = 11 cmc, greutate 12 gr. Prostatita acut: Eco - halou hipoecogen al esutului periuretral, ecogenitate diminuat a zonei periferice i fr identificarea capsulei. Abces - colecie parenchimatoas cu structur mixt CT - mrire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zon ntins hipodens cu perete iodofil RM - abces - hipersemnal T2 Prostatita cronic:complicaie a uretritei posterioare Eco - calcificri, eventual arii localizate hipoecogene CT - calcificri, mrire de volum sau atrofie RM - hiposemnal T1 i T2 Prostatita granulomatoas: - forma nodular a inflamaiei cronice; necesit biopsie - clasificare - idiopatic, infecioas (tbc, fungi, parazii, viral), iatrogen (indus de BCG, postchirurgie, postiradiere), n boli sistemice - Eco - noduli hipoecogeni, zona periferic difuz hipoecogen - RM - hiposemnal glandular n T2, fr enhancement postcontrast Hiperplazia benign de prostat Fiziopatologie: 1. Originea HBP - HBP cu origine n zona de tranziie - bilateral, nodulii situai deasupra veru montanum cu dezvoltare n fa i lateral de uretr; antreneaz creterea diametrului axial i AP - HBP cu origine n glandele periuretrale - se dezvolt posterior de uretra proximal; nodulii cresc 274

cranial i refuleaz colul vezical spre nainte - apar rapid semne clinice; greu accesibil examenului clinic 2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice, comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale, dilatarea vez.seminale 3. Efectele HBP asupra tractului urinar - compresiunea uretrei prostatice i ridicarea colului vezical - apariia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de lupt, staz, litiaz i n final ureterohidronefroza prin 3 mecanisme : compresiune direct a ureterelor, hipertrofia detrusorului cu strangularea jonciunii uretero-vezicale, hiperpresiune intravezical Imagistica HBP: UIV - amprenta planeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect n J sau hamac a ureterelor, trabeculaii vezicale, diverticuli, reziduu Ecografia - calea de abord transrectal - noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni - dac hiperplazia se dezvolt la nivelul glandelor periuretrale - lobul median apare vizibil la partea posterioar a colului vezical - pseudo capsula este o band arciform hipoecogen care separ zona periferic de zona de hiperplazie - vezica de lupt - diametru detrusor mai mare de 3 mm; diverticuli - evaluarea reziduului vezical - V= diametru dom-reces anterior x diametru AP x 0,625 CT - evideniaz o mas subvezical, cu contururi nete, cu densitate de esut moale, calcificri Distingem 3 tipuri de HBP: - adenom infravezical - bombeaz planeul vezical - adenomul intravezical - mai ales n hipertrofia lobului median - adenomul ncapsulat - separat de glanda normal printr-o pseudocapsul Examenul CT este indicat doar cnd datele ecografice sunt echivoce sau n suspiciunea de neoplasm forma hipertrofic RM - n seciunile ponderate T1 arhitectura intern a prostatei nu este vizibil - n seciunile ponderate T2 - zona periferic are hipersemnal n timp ce zona central i cea de tranziie sunt n hiposemnal - HBP cu predominan glandular = hipersemnal T2 - HBP cu predominan conjunctiv = semnal intermediar n T2 HBP - aspecte i urmrire postterapeutic - UIV - loja de adenomectomie - imagine de adiie subvezical, form triunghiular cu baza superior; baza comunic cu vezica urinar deoarece colul a disprut, limita inferioar este reprezentat de veru montanum i este vizibil ca o mic lacun - Eco - loja de adenomectomie = expansiune vezical intraprostatic median; se evalueaz cantitatea de parenchim prostatic restant; recidiva = aspect neregulat al marginilor lojei; scleroza colului = retracie a prii superioare a lojei - CT - loja de adenomectomie vizibil doar dup ce vezica urinar s-a umplut cu contrast Cancerul de prostat - 75% origine n zona periferic - diagnostic - PSA (normal 2-4 U) i tueu rectal (25-45% rezultate fals negative) - diagnostic radio-imagistic - prezena tumorii + stadiere - UIV + eco + CT + RM + Rx torace i schelet + scintigrafie UIV - amprent vezical neregulat, contur franjurat, asimetric - planeul vezical cu aspect lacunar (dg.dif cu tumor vezical) - dilataie ureteral sau uretero pielocalicial unilateral 275

- uretrografie micional - uretr rigid Uretrografie retrograd - uretr rigid, alungit, neregulat, filiform, deviat lateral - defecte de umplere marginale sau lacune centrale - invazia zonei juxtacervicale Ecografia - transrectal - cele mai multe cancere prostatice - noduli hipoecogeni - 40% - isoecogeni deci nu pot fi depistai eco -eco poate aprecia invazia capsular - ntreruperea ecourilor capsulei, asimetria veziculelor seminale cu pierderea unghiului prostato vezicular - eco este util pentru ghidarea punciei i pentru inseria surselor radioactive CT - rol minor n diagnosticul cancerului de prostat deoarece nu poate face diferenierea benign malign ntr-o prostat de mari dimensiuni - neregulariti de contur - posibil invazie periprostatic - vezicule seminale mrite de volum i obturarea planului grsos vezicule - vezic urinar poate semnifica invazie - CT poate fi util n determinarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase RM - zona periferic - hiposemnal n T2 - dac zona periferic este n hiposemnal datorit fibrozei diagnosticul este dificil - foarte util pentru invazia n grsimea periprostatic i invazia veziculelor seminale (care au hipersemnal T2) - anten endorectal - util pentru aprecierea invaziei capsulare - posibile greeli de dg. - modificri postbiopsie pot mima cancerul, HBP extins n zona periferic, artefacte, leziunile apicale greu de detectat AFECIUNILE VEZICULELOR SEMINALE Metode de explorare: - deferento-veziculografia, eco, CT, RM Deferento-veziculografia - indicaii: - tumori primitive benigne i maligne ale veziculelor seminale - tuberculoza seminal - malformaii congenitale ale cilor genitale - sterilitate masculin de tip excretor Injecia contrastului se poate face: - pe cale endoscopic - retrograd prin cateterism al canalelor ejaculatorii - pe cale funicular prin injectarea contrastului n canalul deferent - 2 tehnici - vasopuncia (cnd fertilitatea trebuie prezervat) i vasectomia (cnd bolnavul va fi operat pentru o maladie prostato-vezicular i cnd ligatura canalului deferent se impune) - puncie direct - eco sau CT ghidat Incidente i accidente: intoleran la contrast, accident mecanic prin hiperpresiune, complicaii infecioase, leziuni ale deferentului cu stenoz secundar Rapel anatomic - polimorfism extrem - greu de tipat - vezicule arborescente - vezicule tubulare - vezicule n strugure Descrierea minutioas e iluzorie de aceea considerm aspect normal cnd: - umplerea este rapid - omogenitate, contur net - poziie simetric fa de linia median 276

- nu exist stenoze sau dilataii - situate n acelai plan Opacifierea spontan a veziculelor seminale: - vizibil la UIV, cistoretrograd sau micional n cazul fistulei uretro-veziculare sau vezicoveziculare (chist seminal, bilharzioz) - refluxul poate fi observat la uretrografia retrograd la: - prostatectomizai - canale ejaculatorii beante (infecii) - comunicare anormal (congenital sau dobndit) ntre uretr i veziculele seminale Calcificri: - pariale sau totale localizate n lumen sau n perete, uni sau bilaterale; Rx - se suprapun cu arcul pubian sau sunt observabile deasupra simfizei pubiene (dg.dif: litiaza vezical, ureteral, prostatic) - Eco, CT Infecii - acute - edem al mucoasei, lumen redus - explorare cu contrast interzis !, eco - cronice - vezicule neomogene, contur flou, atrofice - eco Tuberculoza seminal - secundar celei renale i epididimare - vezicule dilatate cu contur neregulat - vezicule dilatate cu structur profund remaniat - dilataii lobulare - vezicule atrofice - calcificri Bilharzioz - hipertrofie masiv cu dilataie important simetric - forma edematoas - vezicul cu contur flou - forma atrofic - ectazie masiv prin stenoz de de canal ejaculator - complicaie - abcedarea Tumori maligne - adenocarcinoame - dg.dificil - semne clinice tardiv - pot stenoza canalul ejaculator iar n stadiu avansat invadeaz vezicula controlateral, canal deferent, vezic, prostat - deplaseaz rectul dar invazia apare tardiv - deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoz de canal ejaculator - eco, CT, RM Tumori benigne - mezenchimatoase i disembrioame - se pot dezvolta n perete - aceleai semne ca la cele maligne n deferento-veziculografie dar canalul ejaculator rmne permeabil - se pot dezvolta n lumen - imagini lacunare cu contur net, vezicul seminal cu diametru crescut, canalul deferent opacifiat ncercuiete polul superior al tumorii Chisturi: - congenitale - asociate cu alte malformaii ale tractului urinar (agenezia renal homolateral) - dobndite - stenoz de canal ejaculator - veziculografie - cavitatea chistic comunic cu cile spermatice - puncie transperineal Malformaii congenitale - hipoplazie - hiperplazie - agenezie

277

SUBIECTUL 50 Patologia reno-vascular Dr. M. Lesaru UMF "Carol Davila", Bucuresti Etiologie leziuni vasculare renale majoritatea manifeste clinic sub forma hipertensiunii 1. extrarenale ateroscleroz (stenoze, anevrisme) arterite (b. Takayasu) hiperpalzia fibromuscular traumatisme 2. intrarenale ateroscleroza boli de sistem (poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic, sclerodermie) infarctul renal traumatisme (fistule arterio-venoase, pseudoanevrisme) Modaliti de explorare imagistic a patologiei reno-vasculare 1. ecografie semne indirecte: dimensiuni reduse (diferene mai mari de 2 cm n axul longitudinal ntre cei 2 rinichi), contur neregulat cu depresiuni = ischemie cronic Doppler a. renal cu viteza sistolic max.> 100 cm/s = stenoz aa. intrarenale cu spectru de tip parvus et tardus= stenoz 2. urografie fr utilitate pentru aceast patologie n condiiile imagisticii moderne 3. tomografie computerizat (TC) spiral = angioTC mai sensibil dect ecografia Doppler n detecia stenozelor (96%) specificitate similar (89%) nu vizualizeaz artere< 2 mm sau artere intrarenale 4. imagistic prin rezonan magnetic angioRM secvene TOF, PC (phase contrast) i post contrast (gadolinium) sensibilitate 93-100% i specificitate 92-98% n detecia stenozelor nu vizualizeaz artere< 2-2,5 mm 5. scintigrafia renal util pentru screening-ul pacienilor HTA cu component renovascular semnificativ, selectnd pacienii care necesit explorare suplimentar Tc99m-DTPA scintigrafie de excreie testul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril 25 mg) produce o reducere a filtratului glomerular cu >5-10% la nivelul rinichiului afectat 6. angiografie gold standard n evaluarea morfologiei vasculare include de regul o aortografie completat eventual de arteriografie selectiv cu urmrirea timpului venos manevre intervenionale: angioplastia i plasarea de stenturi Anevrismul de arter renal incidena angiografic aprox. 9,7%, frecvent asimptomatic, uneori HTA; etiologia anevrismului extrarenal este cel mai frecvent ateromatoas risc de ruptur crescut: dimensiuni peste 1,5 cm, absena calcificrilor, sarcina

278

angioTC nativ pentru evaluarea calcificrilor, urmat de injectarea de substan de contrast i achiziie n mod spiral (numrul, dimensiunile, gradul de tromboz, leziuni aortice asociate) angiografie efectuat cnd riscul de ruptur este crescut, pentru a se decide tratamentul optim (embolizare, chirurgical cu sau fr nefrectomie)

Stenoza ateromatoas de arter renal localizare frecvent pe treimea proximal a a. renale, cu sau fr afectarea ostiumului; mai frecvent brbai >50 ani, HTA ecografie dimensiunile reduse ale rinichiului cu prezena modificrilor ramurilor intrarenale = beneficiul manevrelor intervenionale discutabil viteza max.sistolic>100 cm/s angioTC reducerea calibrului (gradul i lungimea stenozei) cu aprecierea concomitent a pereilor arteriali (calcificri) angiografia aortografia pune n eviden numrul, localizarea i ntinderea stenozei angioplastia i/sau stentarea arterei renale reducerea HTA i pstrarea funciei renale Displazia fibromuscular grup heterogen de anomalii clasificate pe baza aspectelor histologice 1. displazia mediei cea mai frecvent form arteriografie: stenoze inelare multiple, realiznd aspect moniliform, localizate de regul pe regiunea distal a arterei extinse uneori pe ramurile segmentare, de obicei bilateral aorta este de obicei neafectat, dar pot fi afectate alte artere (iliaca extern, carotide) angioplastie percutan uoar, la presiuni mici, cu rezultate bune pe termen lung 2. fibroplazia intimal - arteriografie stenoze mai frecvent unilateral, netede, 3. hipoplazia fibromuscular putnd afecta i poriunea proximal 4. fibroplazia subadventicial - angioplastia nu are totdeauna efecte satisfctoare Boala Takayasu (aortoarterit) pacieni tineri, de regul din Asia de sud-est i India, fr antecedente de boli sistemice arteriografie afectarea aortic -esenial pentru diagnostic- stenoz focal sau difuz, anevrism fuziform stenoze pe arterele abdominale, n special renale - stenoze ostiale severe Poliarterita nodoas afecteaz arterele intrarenale de calibru mediu i mic angiografie sensibilitate 89%, specificitate 90% anevrisme de 2-3 mm tromboze arteriale cu infarcte de dimensiuni mici Infarctul renal de regul subtotal, consecin a emboliei sau trombozei adugate unei patologii arteriale; clinic: durere i hematurie (poate simula o colic renal) ecografie arii de ecogenitate redus, cu evoluie ctre cicatrice Doppler: lipsa de perfuzie segmentar sau total UIV faza precoce: absena excreiei cu nefrogram absent sau incomplet

279

dup 4 sptmni apar cicatricele, cu deformarea conturului renal i/sau a sistemului pielocaliceal TC arii hipocaptante vizibile dup contrast i.v., bine delimitate, triunghiulare, cu o linie fin de captare cortical (cortical rim sign 47-90% din cazuri) n faza acut n evoluie apar retracii corticale, cu reducerea dimensiunilor renale n vasculite zonele de infarct sunt multiple, realiznd un aspect ptat IRM pierderea diferenierii cortico-medulare arii de hiposemnal T1 i T2 sau hipersemnal dac este prezent hemoragia arii de hiposemnal dup gadolinium i.v. Angiografie localizarea ocluziei, fr a putea distinge ntre embolie i tromboz

Traumatismul renal 8-10% din traumatismele abdominale implic i rinichii; clinic hematurie i/sau hipotensiune - ecografie acumulare ecogen subcapsular/perirenal = hematom - TC nativ: colecii hiperdense subcapsulare/perirenale = hematoame contrast i.v. evaluarea vaselor, parenchimului i cii excretorii (seciuni tardive) severitatea poate fi apreciat n grade grad I contuzii focale, laceraii superficiale fr atingerea calicelor, infarcte segmentare; de regul nu necesit tratament grad II laceraii cu atingerea sistemului colector, hematoame mari perirenale sau subcapsulare; tratament funcie de evoluie grad III lezarea pedicolului renal cu ocluzie de a. renal (rupere intimal cu tromboz i absena perfuziei renale), fragmentarea parenchimului renal cu hemoragie extins; necesit tratament: repermeabilizarea (recomandabil n primele 2 ore), embolizare angiografic (hemoragie extins) sau nefrectomie - angiografie embolizare n cazurile cu sngerare activ cutarea fistulelor arterio-venoase n cazul traumatismelor renale penetrante Imagistica transplantului renal aspecte normale i complicaii Aspecte de tehnic chirurgical localizare extraperitoneal, n fosa iliac anastomoza arterial termino-lateral cu a. iliac extern sau termino-terminal cu a. iliac int. anastomoza venoas termino-lateral cu v. iliac extern Metode de explorare ecografia examen cu vezica goal dimensiuni renale, dilataii sistem excretor (normal poate exista o minim dilataie, vizibil de la prima examinare postoperator), colecii perigrefon Doppler: examen artera, vena i vasele intrarenale; viteza sistolic max.<150 cm/s, IR<0,8 Angiografie aprecierea vascularizaiei i funciei cu posibilitatea efecturii de manevre intervenionale (dilatri)

280

TC explorare ce aduce n plus fa de ecografie informaii privind funcia i eventualele fistule urinare Urografia i.v. rar folosit datorit utilizrii ecografiei ca prim metod de investigare IRM T1 pentru diferenierea cortico-medular; injectare de Gd pentru aprecierea vascularizaiei (gadoliniumul poate fi utilizat fr riscuri n insuficiena renal)

Rejetul diagnosticul diferenial cu necroza tubular acut i nefrotoxicitate la ciclosporina A este imposibil pe baze imagistice nici una din metodele imagistice nu este specific, gold standardul fiind biopsia renal ecografie rejet acut: mrirea dimensiunilor renale (edem), lrgirea piramidelor renale, reducerea ecogenitii sinusului creterea indicelui de rezistivitate (IR>0,8), reducerea indicelui de pulsatilitate rejet cronic: rinichi mic, cu parenchim subire, hiperecogen i pierderea diferenierii cortico-medulare; perfuzia cortical redus la examenul Doppler IRM rejet acut: creterea dimensiunilor cortexului cu pierderea diferenierii cortico-medulare

Complicaii urologice 1. obstrucia 10% din transplantele renale; cauze: strictur ureteral, cheaguri, compresie extrinsec prin colecii, reflux vezico-ureteral ecografie dilataie de ci excretorii apreciat n dinamic (recomandabil efectuarea unei ecografii imediat postoperator) asocierea dilataiei cu deteriorarea funciei i IR>0,75 = sugestiv pentru obstrucie pielografie anterograd stabilirea sediului i etiologiei obstruciei, cu posibilitatea de drenaj urinar percutan 2. fistule urinare pn la 5% din transplantele renale, de obicei n primele 2 sptmni postoperator la nivelul ureterului distal (ischemie) ecografie scurgerile urinare nu se pot diferenia de alte colecii perigrefon urografie poate evidenia acumulri de substan de contrast (necesar funcie renal normal) pielografie anterograd mai sensibil dect urografia dificil de realizat dac dilataia de cale excretorie este mic, dar permite instalarea unei nefrostomii (favorizeaz nchiderea fistulei) TC evideniaz extravazarea urinar postcontrast tardiv 3. colecii fluide pn la 50% din pacienii cu transplant renal, majoritatea fr semnificaie clinic; hematom, abces (postoperator imediat), limfocel (4-8 sptmni postoperator) ecografie colecii transsonice, eventual cu septuri (limfocel) sau coninut ecogen (snge sau puroi) drenaj relativ uor sub ghidaj eco, cu excepia coleciilor din vecintatea anselor intestinale unde este preferabil ghidajul TC TC colecii fr priz de contrast pe seciunile tardive

281

Complicaii vasculare 1. ocluzia a. renale rar, sub 1% din transplantele renale ecografie Doppler absena fluxurilor arteriale intra i extrarenale angioIRM confirm ocluzia 2. stenoza a. renale pn la 10% din transplantele renale, de regul la nivelul anastomozei sau regiunea proximal a arterei donorului ecografia Doppler viteze max. sistolice> 180 cm/s, unde intrarenale de tip tardus et parvus (stenoza > 80%) angiografie abord pe a. femural contralateral certific diagnosticul i se poate continua cu angioplastie 3. fistule arterio-venoase i pseudoanevrisme de regul complicaii ale biopsiilor renale; hematurie, ischemie renal (fistule arterio-venoase mari) ecografia Doppler fistula arterio-venoas: vitez sistolic crescut, cu pulsatilitate arterial n venele de drenaj pseudoanevrisme: colecii chistice (mod B) cu flux n interior la examenul Doppler arteriografie confirm diagnosticul i este continuat de regul cu o manevr de embolizare ct mai intit a anomaliei 4. tromboza de v. renal ecografie Doppler: absena fluxului n vene, cu aspect ascuit al spectrului sistolic arterial i flux retrograd diastolic 5. stenoza de v. renal viteze crescute la ecografia Doppler (diagnostic diferenial cu fistula arterio-venoas); flebografia demonstreaz diagnosticul i poate fi continuat cu dilataia Referine bibliografice 1. Grainger & Allison Diagnostic Radiology 2002 a. Cap. 67 Renovascular Disease, pag 1513-1535 b. Cap. 74 Renal Failure and Transplantation, pag 1678-1691

282

SUBIECTUL 52 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnici de explorare: -radiografia segmentelor de schelet n dou incidene sau n incidene specifice Explorarea radiografic rmne metoda de prim intenie de examinare n patologia osteoarticular. -artrografia Este metoda de vizualizare a spaiilor normale articulare i eventualelor modificri ale acestora ca i consecin a unor procese patologice. Const n realizarea de imagini radiografice n incidene specifice dup injectarea de substan de contrast (de obicei pozitiv iodat) intraarticular. -CT Este considerat ca examen complementar explorrii radiografice convenionale, oferind informaii suplimentare privind existena unui proces patologic intraosos, dar mai ales extensia lui n structurile moi de vecintate, starea axului vascular, modificrile dimensiunilor spaiilor articulare i a unghiurilor normale formate ntre extremitile osoase ale unor articulaii. Posibilitatea msurtorilor exacte densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulri fluide ntre snge i alte fluide, prezena gazului i/sau a grsimii. Administrarea substanei de contrast intravenos ofer informaii complementare privind iodofilia unor structuri patologice detectate la examenul nativ. Injectarea de substan de contrast iodat intraarticular (artroscanografia) ofer informaii superioare artrografiei convenionale datorit posibilitilor de reconstrucie a imaginii. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau terapeutic. -IRM Se utilizeaz pe ct posibil bobin de suprafa. Exist instalaii dedicate explorrii osteoarticulare. Secvene de baz: - echo de spin T1 - echo de spin T2 Pentru studiul articulaiilor secvenele echo de gradient sunt de preferat ca i informaii diagnostice. Secvenele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului articular, permind i evidenierea epanamentelor lichidiene articulare. In studiul patologiei tumorale osoase i n studiul modificrilor de la nivelul medularei osoase secvena cea mai util este secvena STIR. Administrarea de substan de contrast paramagnetic permite un diagnostic mai bun n patologia tumoral a prilor moi i n evaluarea corect a eventualelor modificri a vascularizaiei regiunii. Artrografia IRM cu injectare intraarticular de Gadolinium este superpozabil explorrii artroscanografice i superioar artrografiei. - ultrasonografia Permite vizualizarea structurilor moi periosoase i articulare. Se utilizeaz cel mai frecvent transductori liniari cu frecven mare (5, 7,5MHz) de preferin cu reglaj variabil. Sondele sectoriale cu frecven 5 10MHz sunt de asemenea utilizabile, dar caracterul divergent al fascicolului constituie o limit de tehnic n vizualizarea structurilor ceea ce necesit utilizarea unor materiale de interpoziie (sculei cu gel sau ser fiziologic). Se realizeaz seciuni longitudinale, axiale i oblice. Permite efectuarea de gesturi intervenionale n scop diagnostic sau terapeutic.

289

In patologia tumoral, pentru evitarea suprapunerilor, sau pentru evaluarea unor traiecte fistuloase se mai utilizeaz tomografia plan. Metoda este deosebit de iradiant, tomografia computerizat fiind mult mai fiabil diagnostic i mult mai puin iradiant. In patologia de pri moi i n cea articular ultrasonografia are o valoare diagnostic mult mai mare dect explorarea radiografic convenional. - scintigrafia osoas Metoda pune n eviden variaia acumulrii de radiotrasor n esuturi. Se utilizeaz de obicei Tc-99 sau F-18. mai pot fi folosii Sr-85 sau Sr-87. izotopul radioactiv este fixat de anumite molecule care au tropism pe esutul osos, cum ar fi n cazul Tc-99 metildifosfonatul (MDP) sau hidroximetildifosfonatul (HDMP). Tehnica este deosebit de fiabil n diagnosticul timpuriu i diferenial al tumorilor primitive osoase, n bilanul i urmrirea metastazelor osoase, dar i n aprecierea metabolismului osos, fiind de un real folos n diagnosticul distrofiilor osoase. Aspecte normale - structura esutului osos Imaginea radiologic normal a oricrui os este definit de structura segmentului. Tesutul osos este constituit dintr-o matrice proteic, fr expresie radiologic, i sruri minerale, n care calciul este elementul chimic preponderent. - tipuri de esut osos Exist esut osos compact i esut osos spongios. Diferena structural dintre ele, respectiv sisteme hawersiene la osul compact i reea de travee la osul spongios, face diferena ntre banda opac, omogen, amorf, reprezentnd aspectul radiologic al esutului osos compact i aspectul reticular, definit de opacitile n band reprezentnd traveele care delimiteaz areole, care definete imaginea esutului osos spongios. IRM aspect normal Att n secvenele ponderate T1, ct i n cele ponderate T2 esutul osos este n asemnal. Aceasta nseamn c esutul osos compact are ca aspect imagistic o band neagr n toate secvenele, iar esutul osos spongios apare constituit din benzi n asemnal reprezentnd traveele osoase, delimitnd areole de semnal intermediar T1 la copii i tineri sau hipersemnal T1 la aduli care semnific esut medular cu un grad de ncrcare variabil adipoas. Periostul n mod normal nu este vizibil. Cartilajul avnd un coninut mare de ap (75-80%) este n hiposemnal echo de spin T1 i hipersemnal net n secvenele echo de spin T2. - clasificarea oaselor - oase lungi - oase plate - oase scurte - oase pneumatice - caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de diferite vrste Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaie al acestora. Oasele lungi prezint diafiz, care crete n lungime i grosime, i nuclei epifizari, care cresc dimensional i ajung la forma definitiv pn la vrsta de 20 de ani. Intre diafiz i viitoarele epifize exist o band transparent, cu structur cartilaginoas, care reprezint matricea de cretere n lungime a osului. Ea dispare la vrsta adult. Oasele scurte se formeaz din nuclei cartilaginoi, n cea mai mare parte invizibili radiologic la natere, aprnd radiologic la diferite vrste. (vezi subiectul 72) - morfologia segmentelor scheletului osos la adult Oasele prezint neregulariti sub form de proeminene (apofize, creste, tuberculi) i depresiuni (fovee, anuri). - morfologia unei articulaii 290

Articulaiile se clasific n: - sinartroze - amfiartroze - diartroze Oricrei articulaii i se descriu radiologic un spaiu articular i capete osoase articulare. Existena unor structuri moi, fibrocartilaginoase, n alctuirea unei articulaii este decelabil n totalitate doar prin tehnici ultrasonografice sau IRM, i parial prin tomografie computerizat. Ultrasonografia evideniaz muchii, aponevrozele, tendoanele i structurile vasculare i nervoase de vecintate. Muchii au un aspect ecografic n care fibra muscular este hipoecogen n raport cu tendoanele i hiperecogenitatea normal grsoas. Pe seciuni axiale aspectul este neomogen punctat datorit fibrilelor musculare pe un fond de hipoecogenitate. Structurile moi articulare au un aspect fibrilar, regulat, cu striuri liniare paralele i limite nete. Existena unei mici lame lichidiene fiziologice ntrete intensitatea semnalului. IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare n studiul articulaiilor i prilor moi. Contrastul elementelor constitutive ale esuturilor moi depinde de timpul lor de relaxare T1 i T2. Secvenele ponderate T1 produc un hipersemnal net al grsimii n raport cu semnalul intermediar al muchilor, contrast care se reduce n secvenele ponderate T2, grsimea rmnnd cu un semnal mai intens dect cel al muchilor. Tendoanele avnd un coninut de ap mai redus au un semnal de intensitate foarte mic n toate secvenele echo de spin. Acelai semnal l au i meniscurile, bureletele i capsula articular. 1.Modificrile radiologice elementare osoase: -modificri de esuturi moi Sunt modificri proprii structurilor de mpachetare a osului sau determinate de patologia osoas: - calcificri - modificri dimensionale - modificri de structur Ecografic existena unor subfuziuni hemoragice cu edem al prilor moi este evideniat prin creterea dimensional a acestora cu un aspect general hiperecogen n zona de impact. Existena unor soluii de continuitate la nivelul fibrelor musculare este pus n eviden ecografic prin apariia unei zone transonice cu contururi prost precizate cu ntrire posterioar. Fibrele musculare sunt nconjurate de plaja hiperecogen reprezentnd subfuziunile hemoragice. Calcificrile sunt traduse prin existena unor mici zone hiperecogene cu/fr con de umbr posterioar. Acumulrile fluide au o reprezentare ultrasonografic hipoecogenic pn la trnsonic cu ntrire posterioar n funcie de coninutul su. In IRM calcificrile apar n hiposemnal T1 i T2, edemul i hemoragiile recente apar n hiposemnal pn la izosemnal n secvenele ponderate T1 i hipersemnal n secvenele ponderate T2. Hematomul subacut este reprezentat de o plaj n hipersemnal T1 i hipersemnal T2, iar dezvoltarea unor procese tumorale n structurile moi au ca i corespondent general, dar nespecific hipoesmenalul n secvenele ponderate T1 i hipersemnalul n secvenele ponderate T2; semnalul este variabil n funcie de structura tumoral i de celularitatea procesului nlocuitor de spaiu. Secvenele STIR, supresia de grsime i densitatea de protoni sunt elemente de baz n diagnosticul diferenial. -modificri de form: -hiperostoza: -este o ngroare segmentar sau total a unei piese scheletice, determinnd modificarea formei osului 291

-exostoza: -reprezint o producie osoas, avnd aceleai elemente morfologice cu osul normal, aflndu-se n continuarea structurilor normale ale osului pe care se dezvolt. Este considerat de diveri autori ca displazie osoas, tumor osoas benign, modificare radiologic elementar. -oedostoza: -const n deformarea osului determinat de o modificare de structur cu dezvoltare lent. Este caracterizat de termenul os suflat. Corticala i compacta sunt balonizate i subiate. -scoliostoza: -reprezint ncurbarea osului datorat de obicei unor tulburri de dezvoltare sau a unui proces patologic ce afecteaz structura osoas. -modificri de dimensiuni ale osului: -aplazii: -reprezint absena uneia sau mai multor piese osoase datorat lipsei de apariie a nucleilor de formare a osului respectiv. -hipoplazii: -os cu aspect armonios, dar cu dimensiuni reduse, pstrndu-i forma i structura normale. -hiperplazii: -os cu dimensiuni crescute, pstrndu-i forma i structura normale. -displazii: -innd cont de fiziologia esutului osos termenul de displazie nu-i are locul n semiologia radiologic, grupnd de fapt un capitol de patologie care nsumeaz tulburri de dezvoltare osoas. -modificri de contur: -cauze: - traumatice - tulburri de dezvoltare - modificri de structur osoas -clasificare: -ntreruperi de contur -dedublri de contur -neregulariti de contur -modificri de poziie: -cauze: - traumatice - modificri de form - modificri de dimensiuni -clasificare: -deplasri n cele trei axe -rotaii interne sau externe -modificri de structur: -modificri distructive: -mecanisme de producere: -halistereza -osteoclazia -rezorbia periosteocitar a osteocitului -sunt reprezentate de: -demineralizare osteoporoz: -demineralizare = mas osoas joas, fr alterarea microarhitectonicii 292

-osteoporoz = mas osoas joas cu alterarea microarhitectonicii osoase -factorii de producere: -factori generali digestivi, renali, endocrini -factori locali vasculari, mecanici, prin alterarea fibrelor conjunctive -aspect radiologic reducerea intensitii osoase i diminuarea dimensional a elementelor structurale. Poate fi localizat, poliostic, generalizat. -aspect IRM examenul IRM poate oferi informaii doar n cazul osteoporozelor avansate prin aspectul corpurilor vertebrale. Osteoporoza se traduce prin existena unor zone n hiposemnal T1 n band n structura spongioasei vertebrale i cu gadofilie variabil. -osteoliz: -distrucia att a matricei proteice, ct i a componentei minerale determin apariia unei plaje transparente, astruscturate ntr-o regiune a esutului osos. Poate fi monostic monotop, monostic politop, poliostic politop. -patogenie: - procese inflamatorii - procese toxice - hemoragii - proliferri maligne -aspect IRM n funcie de structura coninutului zonei de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). -atrofia prin presiune: -este consecina dezvoltrii unor factori presionari cu evoluie lent asupra unui os, avnd ca rezultant modificarea de form a acestuia i alterri structurale cu osteoscleroz compensatorie. Dac presiunea este prea mare pot apare fracturi n os patologic. -osteonecroz: -este consecina unui stop vascular n microcirculaia osoas avnd ca rezultant moartea biologic a unui teritoriu osos, distrucia n jurul lui i nlocuirea esutului osos cu esut de granulaie. -clasificare: -osteonecroze aseptice -osteonecroze septice -aspect radiologic zon de liz cu eventuala prezen n interior a unui sau mai multor sechestre, nconjurat de un teritoriu de demineralizare circumscris. -aspect IRM - n funcie de structura coninutului zonei de liz semnalul n IRM este variabil, traducnd esut de granulaie (hipo- sau izosemnal T1 cu semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau grsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). Sechestrul osos este n asemnal n toate tipurile de secvene. -modificri constructive: -sunt reprezentate de: -osteocleroza: -reprezint hiperproducie de esut osos determinnd ngroarea compactei cu reducerea canalului medular sau ngroarea traveelor cu reducerea spaiilor areolare pn la dispariia acestora 293

-periostoza: -apariia anormal de esut osos la nivelul ariei de proiecie periostale, nafara creterii normale n grosime a osului -clasificare: - liniar - lamelar - spicular - pinteni periostotici -n explorarea IRM se poate constata edemul periosteal tradus prin vizualizarea periostului i ntrirea semnalului lui. -osificri heterotope: -dezvoltare de esut osos n teritorii extraosoase. Nu este acelai lucru cu apariia de calcificri. Se datoreaz transformrii de diferite cauze a unor structuri conjunctiv-cartilaginoase n esut osteogenic. 2.Modificrile radiologice elementare articulare: Tehnicile de explorare cele mai fiabile sunt reprezentate de ultrasonografie, tomografie computerizat i mai ales IRM. Radiologic nu se pot constata dect: -modificri ale prilor moi tumefacii, osificri heterotope -modificri ale suprafeelor articulare (vezi capitolul precedent): -distructive osoase -constructive osoase -modificri ale spaiului articular: -clasificare: -de nlime -de form -de transparen Examenul ultrasonografic poate pune n eviden existena unor acumulri fluide intraarticulare, traduse prin punerea n eviden a unei colecii transonice cu ecogenitate diferit n raport cu coninutul acesteia. In plus o instalaie ecografic performant poate pune n eviden alterri ale sinovialei i eventual ale structurilor ligamentare. Artroscanografia poate evidenia att modificrile de structur ale extremitilor osoase articulare, ct i datorit posibilitilor de reconstrucie a imaginii, modificrile de poziie ale capetelor osoase articulare. Examenul IRM reprezint tehnica de explorare cu fiabilitatea diagnostic cea mai mare n patologia articular. Apreciaz corect epanamentele lichidiene intraarticulare, putnd face diferenierea ntre hidrartroza nespecific i hemartroz utiliznd secvene specifice. Examenul IRM deine supremaia n diagnosticul patologiei burselor, evideniind acumulrile fluide la acest nivel, dar i modificrile structurilor tendinoase, ale sinovialei i capsulei articulare. Apariia unor structuri fibroase cicatriciale sunt reprezentate de creterea semnalului n teritoriul articular afectat fa de semnalul de baz. Leziunile degenerative a structurilor conjunctive i cartilaginoase se traduc prin apariia unui hipersemnal n secvenele ponderate T2 i n prezena gadofiliei.

BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1153 1159; 1201 1213; 1247 1253; 1417 1444. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg: 237 259.

294

Subiectul 54. Diagnosticul imagistic al inflamaiilor osteo-articulare Osteomielita Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Osteitele infecioase apar n urma contaminrii esutului osos cu germeni patogeni. Termenul de osteomielit a fost introdus de Nelaton n 1844. n majoritatea cazurilor agentul patogen este Stafilococul aureu, urmat de streptococi i mult mai rar de ali germeni. Contaminarea esutului osos se face pe mai multe ci, cea mai important fiind cea hematogen. Implantarea direct (accidental sau iatrogen) sau extinderea infeciei prin contiguitate de la nivelul esuturilor moi nvecinate sunt modaliti de contaminare mult mai rare. Osteomielita apare cel mai frecvent la copii i adolesceni, dar poate fi ntlnit la orice vrst. Aspectul morfopatologic i implicit cel radiologic este influenat de vrsta pacientului i de calea de implantare a germenului. Forma tipic de osteomielit este monostic i apare la copii ntre 1 i 16 ani. Localizarea sa este la nivelul metafizei oaselor lungi (zon cu circulaie bogat, de tip terminal), adiacent cartilajului de conjugare, care reprezint o barier n calea propagrii infeciei. Inflamaia de la nivelul capilarelor determin staz, hiperpresiune i ischemie. Aceste modificri cu durat de 24-48 de ore sunt urmate de necroz parcelar a esutului osos i exsudat purulent, care se extinde spre canalul medular, determinnd edem i necroz medular, iar pe de alt parte decoleaz periostul, determinnd reacie periostal i inflamaia esutulrilor din vecintate. La sugari boala este mai sever, avnd localizare frecvent la nivelul femurului. Necrozele sunt mult mai extinse, reacia periostal se extinde rapid, interesnd ntreaga diafiz. Prin existena vaselor de comunicare ntre meta i epifiz n 60 % din cazuri apare artrita septic. La aduli localizarea mai frecvent este la nivelul vertebrelor, determinnd spondilodiscit sau apare artrita septic. Metodele imagistice de examinare sunt determinate de stadiul evolutiv al osteomielitei i de localizarea acesteia. n fazele incipiente se utilizeaz o metod sensibil pentru mduva osoas, cum este IRM, scintigrafia osoas sau ecografia pentru esuturile moi. n stadiul de osteit cronic se utilizeaz radiografia standard i TC pentru a evidenia focarele active de infecie i modificrile determinate de aceasta. Radiografia standard se execut n cel puin dou incidene, pe care s fie inclus i articulaia adiacent. Acestea se pot completa cu radiografii oblice sau tangeniale. La CT se execut seciuni fine, continue, eventual cu reconstrucie sagital. Computer tomografia: - evideniaz zonele de demineralizare, apoziiile periostale; - permite studiul strcturilor prilor moi i a mdeuvei osoase; - evideniaz mai bine dect RMI sechestrele osoase i gradul distruciei osoase; - permite efectuarea unei puncii-biopsii percutane. Cea mai bun tehnic, la ora actual, pentru explorarea mduvei osoase este IRM. Seciunile sagitale i coronale n T1, axiale n T2 permit aprecierea extinderii procesului. Administrarea substanei de contrast paramagnetice, precum i utilizarea unor secvene speciale (STIR, fat sat) mbuntete sensibilitatea examinrii. Modificrile radiologice reflect procesele patologice care au loc la nivelul esutului osos i a prilor moi. n osteomielita acut modificrile radiologice apar lent, primele radiografii pot fi normale. Primele modificri pot fi observate n 24-48 de ore i constau n creterea opacitii esuturilor moi i dispariia stratului grsos din vecintatea leziunii. Modificrile mai evidente 302

apar n 7-10 zile, constnd din mici focare de osteoliz cu axul lung in axul osului, imprecis delimitate i osteoporoza regiunii. Reacia periostala devine vizibil radiologic n 2 sptmni, ca i straturi de apoziie periostal paralele cu axul osului, avnd aspect lamelar. n perioada de debut, n primele 48 de ore scintigrafia osoas cu 99mTc-difosfonai evideniaz la nivelul zonei patologice hiperfixare, a crei intensitate este n cretere continu. MRI evideniaz edemul prilor moi ca i hipersemnal flu delimitat n SE-T2, care devine mai vizibil cu sevena STIR. Dup administrarea de Gadolinium se constat o hiperfixare difuz n zona inflamat, artnd cu precizie extinderea procesului. Ecografia cu transductor de 7,5-10 MHz poate evidenia modificrile de la nivelul prilor moi, precum i neregularitatea suprafei osoase, determinat de apoziia periostal. Tratamentul corect n aceast faz conduce la vindecare complet clinic i radiologic. n caz contrar evoluia este spre cronicizare, eventualitate rar ntlnit azi. La ora actual forma cea mai frecvent de osteit cronic este cea de inoculare, care apare dup fracturi deschise i diferite acte chirurgicale (osteotomii, osteosintez, biopsii osoase). Modificrile radiologice n cazul osteomielitei cronice constau n: - osteoscleroz endostal extins; - periostit important; - focare de osteoliz; - sechestre osoase; - traiecte fistuloase. Modificrile scintigrafice sunt lipsite de specificitate, lipsa fixrii fiind un argument pentru vindecarea procesului patologic. CT are importan special n evidenierea sechestrelor care apar ca i fragmente osoase dense n canalul medular sau n caviti cu contur neregulat. Corticala osoas apare ngroat. De asemenea CT poate evidenia traiectele fistuloase, putndu-se efectua fistulografie. n cazul infeciei cu anaerobi pot fi vizualizate imagini gazoase n cavitatea medular. La nivelul prilor moi sunt constatate abcese, a cror vizualizare este mai bun dup administrarea substanei de contrast. IRM evideniaz: - focarele active ca i hipersemnal n T2, STIR; - abcesul i esutul de granulaie infectat ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2; - fibroza ca i hiposemnal T1 i T2; - sechestrele ca i hiposemnal n toate secvenele, aspect care nu se modific dup administrarea substanei de contrast; - abcesele prilor moi ca i hiposemnal T1, hipersemnal T2; - traiectele fistuloase. Forme particulare de osteomielit 1. Abcesul central osos (abcesul Brodie) cu localizare metafizar, apare radiologic ca o lacuna centro-osoas cu contur net, de 0,5-5cm, delimitat de o zon de osteoscleroz. La CT se evideniaz o zon de osteoliz bine delimitat. La IRM apare hiposemnal T1; hipersemnal T2, cu contur net, delimitat de un lizeeu de hiposemnal T1, care dup administrarea de Gadolinium are aspect de hiposemnal central, nconjurat de o zona de hipersemnal. 2. Osteomielita condensant pseudotumoral Garr are aspect radiologic de hiperostoz important prin apoziie periostal abundent i lipsa osteolizei i sechestrelor osoase. 3. Panariiul osos apare n urma extinderii procesului infecios de la nivelul prilor moi ale falangelor distale ale degetelor.

303

Tuberculoza osteoarticular Localizrile osteoarticulare repezint 5 % din ansamblul infeciilor tuberculoase. La ora actual se nregistreaz o cretere a incidenei bolii i n trile dezvoltate, n particular la imigrani i la imunodeprimai. Boala afecteaz orice grup de vrst, dar rar este ntlnit sub 1 an. Localizarea tuberculozei osteoarticulare este n 50-60 % din cazuri la nivelul coloanei vertebrale, mai frecvent dorsal inferior i lombar, determinnd spondilodiscit tuberculoas sau morbul Pott, care reprezint 40 % din spondilodiscitelor infecioase. Infecia debuteaz n 85 % din cazuri la nivelul corpului vertebral, anterior la nivelul unghiului vertebral superior sau inferior, determinat de vascularizaia arterial a corpului vertebral. n 10-15 % din cazuri procesul poate debuta la nivelul arcului vertebral posterior (mai frecvent n zona pediculului) ca zon de osteoliz cu abces perilezional, uneori disproporionat de mare. Modificrile radiologice apar n 2-5 luni de la debut i constau n: - eroziuni ale platourilor vertebrale; - rarefierea osului spongios adiacen; - ngustarea discului intervetebral; - carie central n oglind; - osteoporoz; - extinderea procesului subligamentar (rar posterior), cu eroziunea corticalei anterior i lateral a vertebrelor - abces paravertebral cu aspect fusiform, eventual calcificri (fine, cu aspect nouros sau n pictur de lacrim). n evoluie abcesul paravertebral poate s migreze epidural, s penetreze n organe sau s fistuleze. n cazul localizrii la nivelul L1L5 apare abcesul de psoas. Modificrile avansate constau n distrucii vertebrale, cifoz, scolioz i anchiloza corpilor veretebrali cu formarea blocului vertebral. Modificarile scintigrafice sunt reprezentate de hiperfixare la nivelul focarului de spondilodiscit. Aspectul CT poate fi normal n stadiul incipient, apoi pot fi evideniate eroziuni ale platourilor vertebrale, hipodensitatea discului vertebral, cu aspect anormal perivertebral. Modificrile IRM sunt: - hiposemnal n corpii vertebrali paradiscal n SE T1 i hipersemnal n T2; - hipersemnal inomogen al discului n T2; - dispariia liniei de hiposemnal a platoului vertebral cu tergerea limitei dintre disc i vertebr; - abces prevertebral cu decolarea ligamentului longitudinal anterior la nivelul discului i zonei adiacente; - abces epidural, n unele cazuri. Tuberculoza articulaiilor periferice se localizeaz n 70 % din cazuri la nivelul articulatiilor mari ale membrelor inferioare, mai frecvent la nivelul genunchilor. La nceput modificrile radiologice sunt minime, de osteoporoz i tumefacia prilor moi. Distruciile osoase apar ca i eroziuni marginale flu conturate. ngustarea spaiilor articulare apare mai trziu, prin distrucia cartilajului articular. Modificrile alctuiesc triada Phemister (osteoporoz intens, eroziuni osoase la periferia articulaiei, ngustarea treptat a spaiului articular), la care se poate aduga anchiloza fibroas-osoas. Sunt descrise i forme speciale de tuberculoz osteoarticular. La cei transplantai poate s apar o geod centrosomatic ntr-o vertebr condensat, examenul CT sau IRM evideniind deschiderea geodei la suprafaa platoului vertebral. Osteocondensarea poate fi progresiv i determin un aspect de vertebr de ivoriu, observat mai ales la rasa neagr.

304

Osteita chistic se localizeaz la nivelul oaselor late, mai rar metafizar pe oasele lungi, caz n care sunt greu de difereniat de abcesul Brodie. Spina ventosa este o form de osteit care apare la copii, la nivelul falangelor n urma dactilitei tuberculoase. Aspectul este acela al unui focar central de osteoliz, cu apoziie periostal exuberant i cu localizare unic sau multipl. Caria uscat (caria sicca) reprezint o osteoliz superficial bine delimitat, cu localizare caracteristic la nivelul capului humeral la copii. Osteita luetic Sifilisul reprezint o infecie sistemic determinat de Treponema Pallidum. Fecvena lui a sczut dup cel de-al doilea Razboi Mondial. Infecia poate fi transmis direct (sifilis ctigat) sau transplacentar (sifilis congenital). Sifilisul congenital n cazul sifilisului congenital agentul patogen invadeaz periostul, pericondrul, cartilajele articulare, mduva osoas, zona activ de cretere metafizar i inhib osteogeneza prin degenerarea osteoblastelor. Leziunile osoase precoce apar la ft, nou nscut i copilul mic. Acestea constau n osteocondrita sifilitic, osteomielita diafizar, periostita i o serie de modifcri variate. Osteocondrita sifilitic apare simetric n zona osificrii encondrale la nivel meta-epifizar, condrocostal, iar n cazuri de invazie sever i la nivelul oaselor late i scurte tubulare, precum i n focarele de osificare a sternului i vertebrelor. n zona metafizar (genunchi, umeri, radiocarp) apare o linie lat, orizontal, radiotransparent. Zona de calcifiere provizorie este lrgit, neregulat, zimat. Modificrile osoase pot determina n evoluie fragmentare osoas. Eroziunea de pe conturul medial al diafizei tibiale proximale poart denumirea de semnul Wimberger. Separarea epifizei prin esutul de granulaie, de metafiz este cunoscut sub denumirea de pseudoparalizia Parrot i apare pn la 3 luni, avnd predilecie pentru oasele lungi ale membrelor superioare. Osteomielita (osteita) diafizar apare la copii cu sifilis congenital care nu au primit tratametn corespuztor. esutul de granulaie metafizar se extinde n diafiz i determin apariia zonelor de osteoliz delimitate de osteoscleroz i periostit. De obicei sunt interesate mai multe oase, dar poate fi i monostic. Periostita poate fi difuz, larg, simetric. Se ntlnete mai frecvent la copii i se poate asocia cu osteomielita diafizar. Modificrile variate constau n: gome cu localizare la nivelul oaselor late i tubulare, i revrsat articular. Leziunile osoase tardive apar la copii i adolesceni (ntre 5 i 20 de ani) i seamn cu cele din sifilisul ctigat. Osteolmielita i periostita gomoas sau negomoas duce la apariia hiperostozei difuze, endostale, cu dispariia cavitii medulare, iar reacia periostal determin un contur osos dens, ondulat. La nivelul tibiei apare aspectul tipic de iatagan, cu ncurbarea anterioar a osului. Zonele radiotransparente din hiperostit sunt determinate de gome. Modificrile craniene includ: distrucia oaselor nazale, gome pe calot i dinii Hutchinson (care nu regreseaz posttratament). La copilul sifilitic mai apar revsate articulare nedureroase, n special la nivelul genunchilor (articulaii Clutton).

305

Sifilisul ctigat Frecvena leziunilor osoase n sifilisul ctigat este mai mic, aprnd n special n faza latent i n cea tardiv. n faza precoce durerile osoase pot fi prezente la bolnavul febril, fr modificri radiologice. n stadiul II apar tumefacii ale prilor moi, n special la nivelul celor adiacente oaselor superficiale. La acest nivel apare i periostita proliferativ, care poate fi evident la nivelul tibiei, craniului, coastelor, sternului, claviculelor, femurului, fibulei i oaselor minilor i picioarelor. Periostita determin o hiperostoz important, cu ngroarea corticalei. Reacia periostal poate fi stratificat sau solid, chiar perpendicular pe os, simulnd un osteosarcom. Osteita i osteomielita apar rar, mai ales la nivelul calotei, dei orice os lat sau tubular poate fi afectat. Radiologic apare osteoliz neregulat, eventual infiltrativ, iar scleroza i periostita sunt minime sau lipsesc. La nivelul calotei localizarea este mai ales frontal, paietal sau naso-palatin, interesnd tblia extern. n oasele lungi apar focare de osteoliz, periostit, separarea epifizar i artrita ca i o complicaie. m faza tardiv leziunile sunt legate de inflamaia gomoas sau negomoas, cu interesarea oaselor superficiale. Goma apare ca distrucie osoas, de dimensiuni variate, unice sau confluente. Se produce resorbia osului cortical i reacie periostal n jur. Radiologic se observ lezinui litice i sclerotice, eventual cu extindere important. Frecvent se ntlnete periostita adiacent. Leziunile negomoase se pot deosebi numai morfopatologic de cele gomoase. Radiologic se pot observa leziuni distructive i productive, cu periostit, care poate fi important, determinnd aspectul de tibie n iatagan (fr ncurbarea osului ca n forma congenital). Modificrile articulare pot fi prezente n sifilisul congenital (faza tardiv) i n cel ctigat (teriar). Apare hidartroza dureroas bilateral n sifilisul ctigat i nedureroas n cel congenital. Neuroartropatia asociat sifilisului este de dou tipuri: periferic i axial. Neuroartropatia periferic este localizat n 60-75 % din cazuri la nivelul membrelor inferioare. Radiologic apare osteoscleroz exuberant i fragmentare osoas. Neuroartropatia axial se localizeaza predominant la nivelul coloanei lombare. Leziunile pot fi productive sau distructive. n cazul leziunilor produtive apare ngustarea discului intervertebral, eburnare osoas, osteofitoz gigant, subluxaii la nivelul articulaiilo interapofizare, fracturi-fragmentri i cifoscolioz. Rar predomin osteoliza, care n decurs de cteva luni determin ditrucii osoase mari.

Bibliografie: 1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging Sixth Edition, Ed. Churchill Livingstone, vol. 1, pag. 55-58. 2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris, 1998.

306

SUBIECTUL 57

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL NECROZELOR OSOASE ASEPTICE SI OSTEODISTROFIILOR

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti
OSTEONECROZE ASEPTICE DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta printrun fenomen ischemic local TERMENI OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm) OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE =necroza unui nucleu epifizar ANATOMIE PATOLOGICA: moartea celulelor osoase consta din degenerescenta si apoi disparitia elementelor celulare ale corticalei si medularei osoase, ramanand doar o matrice osoasa nelocuita focarul de necroza osoasa va fi bordat de un tesut de granulatie, din care pornesc burjoni conjunctivo-vasculari ce invadeaza zona mortificata ; procesul de reparatie poate fi total sau partial datorita fragilitatii focarului de necroza apar complicatii : deformatii, artroze secundare, sechestre ce pot fi eliberate in articulatie ETIOLOGIE: cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta cauze hematologice : drepanocitoza, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie cauze trombotice/ embolice : maladia chesoanelor, arterite
Osteonecroze aseptice RADIOLOGIE, CT 1.stadiu infraradiologic 2.modificare de structura 3.modificare de forma 4.artroza secundara opacitate neregulata, de dimensiuni variabile, stabila pe examene succesive RM -zona necrozata :semnal variabil - lizereul de demarcatie : hipoT1, hipoT2 -semnal variabil al zonei necrozate -lizereu neregulat, hipoT1,T2 - asemanator osteonecrozei aseptice

Infarct osos

Osteocondrita disecanta

Debut: linie radiotransparenta cu concavitate inferioara inconjurand o zona subcondrala heterogena Sechestru : fragment necrotic individualizat, separat de restul osului prin banda radiotransparenta, ce e inconjurata de o banda osteosclerotica Sechestru eliberat: lacuna epifizara,corp strain intra-articular 1.nucleu mai opacheterogen, demineralizare in jur, largire spatiu articular 2.fractura subcondrala = coaja de ou 3.aplatizarea, fragmentarea nucleului 4.deformarea regiunii, artroza

Osteocondroze

-diagnostic in stadiu infraradiologic -extensia, perfuzia epifizara studiul cartilajului

324

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase); se enumereaza multiple cauze: origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie Gaucher) EPIDEMIOLOGIE: 85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve) respectiv intre 30 si 50 ani (maladia Chandler) uni- sau bilaterala, simultan sau succesiv CLINICA: simptomatologie saraca, nespecifica, inconstanta (jena la mers, schiopatare dureroasa) ANATOMIE PATOLOGICA: corespunzator stadiilor radiologice: Stadiul 1 : moarte celulara la debut Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive 2a = osteocondensare relativa prin scaparea de la demineralizare - ce apare prin hiperemia reactiva si diminuarea activitatii 2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante Stadiul 3 si 4 Steinberg, 3 Ficat: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului subcondral Stadiul 5 Steinberg, 4 Ficat: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei ASPECTE RADIOLOGICE: Dupa FICAT si ARLET - 4 stadii: 1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice 2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica = modificari structurale teoretic reversibile : osteocondensare sectoriala a capului femoral si/sau o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior) + forma capului femural pastrata + fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite 3. fractura subcondrala liniara la interfata os mort - os viabil realizand o pseudartroza cu pierderea sfericitatii capului femoral si prezenta unei osteocondensari ce margineste zona osteonecrozata = sechestru; uneori aspect de coaja de ou subcondral 4. caracterizat prin leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular, remanieri osoase degenerative ASPECTE IMAGISTICE: SCINTIGRAFIE cu Technetium 99 precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica specificitate scazuta TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA cupe fine si filtru dur, apoi reconstructii sagitale (pentru a stabili intinderea leziunii raportat la suprafata articulara)

325

 corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg: stadiul 1-2 - hipodensitate subcondrala (sechestrul) inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu concavitate anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei) - imagine de asterix : modificarea arhitecturii normale a traveelor osoase din cap si col prin hiperdensitate heterogena sensibilitate inferioara RM REZONANTA MAGNETICA diagnostic din stadiul precoce, mai specific si mai sensibil fata de scintigrafie antena corp intreg analizand ambele articulatii coxo-femurale secvente SE T1 si T2, DP , T1 gadolinium sau EG T2* plan coronal si sagital (apreciaza extensia si amelioreaza indicatiile de foraj ) aspect: lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza femurala viabila: hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium zona de necroza : 4 tipuri de semnal : 1. grasos hiperT1, intermediarT2 stadiul 1 sau 2 2. hemoragic hiperT1, T2 stadiul 1 sau 2 3. edematos hipoT1, hiperT2 stadiul 3, 4 sau 5 4. fibros hipoT1, hipoT2 stadiul 5 postgadolinium zonele perfuzate apar in hipersemnal prezenta de lichid intra-articular : hipoT1, hiperT2 anomalii de semnal ce intereseaza colul si regiunea intertrohanteriana : edem hipoT1 si hiperT2 OSTEODISTROFII = afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet asupra scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce intereseaza forma si structurile segmentelor scheletice afectate OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET) OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN) OSTEOPOROZA OSTEOMALACIA RAHITISM SCORBUT OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET) afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau portiuni normale in oasele afectate; oasele mici sunt afectate in intregime (ex. vertebre) afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului osos determinand aparitia unui os de tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si imatura. FAZA ANATOMO-PATOLOGIE de debut activitate osteoclastica resorptie travee RADIOLOGIE demineralizare intensa sau osteoporoza circumscrisa cu limite nete (craniu) 326

de stare

surplusul calcic din demineralizare ramane in limfaticele locale si este folosit pentru osificare anarhica remaniere haversiana intensa

avansata remanierea continua

complic.

deformarile osul mai putin structurat,rezistent degenerare sarcomatoasa

osteocondensare - cu aspect vatos in oasele plate - intereseaza si compacta si spongioasa osul compact trabecular, fibrilar dediferentiere cortico-medulara modificare de forma (hipertrofie globala, deformari) modificare de densitate ( - ) modificare de structura artroze,compresiuni(CT,RM) fracturi in pct max de deformare osteoliza cu ruperea corticalei + mase in partile moi (CT,RM)

SCINTIGRAFIA: hiperfixare inaintea semnelor radiologice CT: bilantul formelor complicate IRM: hipersemnal T2 medular DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: metastaze osteocondensante displazie fibroasa distrofie renala osteomalacie axiala fibrogeneza imperfecta sleroza tuberoasa hiperostoza frontala interna drepanocitoza, talasemie, mielofibroza hemangiom vertebral limfom. OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN) = osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin hiperparatiroidism I Radiologic: osteoporoza generalizata formatiuni chistice si pseudotumorale: lacune rotund-ovalare, unele cu lizereu osteosclerotic, expansive resorbtii sub-periostale sau endostale osteoscleroza: craniu pseudo-pagetic, vertebra sandwich fracturi, deformatii osoase manifestari articulare NU: periostoza OSTEODISTROFIA FIBROASA POLIOSTICA JAFFE = consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori sistematizata (mai ales oase lungi, metafizo-diafizar, unilateral) Radiologic: osteoporoza imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de sticla pisata) 327

deformari (os incurbat) fracturi diafizare degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!) NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori) Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple) CT: extinderea, structura IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 focare hemoragice OSTEOPOROZA =scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase restante diminuarea intensitatii stratului osos modificarea formei criterii cantitative densitometrie OSTEOMALACIA = osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit cu tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza os de sticla zone Looser fracturi deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara) RAHITISM Radiologic: la 2 4 saptamani de la debut = modificari de forma si structura: demineralizare intensa nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters largire metafizara, cu contururi flu, concave bratari rahitice cresterea spatiului metafizo-epifizar deformarea coloanei vertebrale, bazin opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere marcheaza recidivele SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului) Radiologic: initial: demineralizare perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita Vezi ref 3. REFERINTE: 1.Radiologie de lappareil locomoteur M. Runge, Imagerie Medicale Formation, Masson, 2000, pag. 80-94 2.Radiodiagnostic osteo-articular Pana, Vladareanu, pag. 238-260, 371-411

328

SUBIECTUL 58 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor esuturilor moi

Conf. Dr. Elisabeta Fazakas U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca Afeciunile netumorale ale esuturilor moi Acest grup conine entiti diverse cu caracter inflamator, infecios, degenerativ i traumatic, care intereseaz n mod definit esuturile moi (muchi, tendoane, burse, fascii) sau evolueaz n masa acestora, avnd originea n oase sau articulaii. Miozita osificant progresiv are dou forme: cea circumscris este ctigat, iar fibrodisplazia osificant progresiv are origine genetic i este rar. Miozita osificant circumscris este o afeciune netumoral, uneori asociat unui traumatism, interesnd suprafaa osoas sau esuturile moi la distan de periost. Apare ca rspuns reparator la necroza tisular cu reacie fibroblastic i metaplazie osoas i cartilaginoas. Apare mai frecvent la adolesceni i aduli tineri. Radiografic, n 2-3 sptmni de la debutul dureros, se poate observa creterea volumului i densitii esuturilor moi, cu posibil reacie periostal (lamelar sau n raz de soare). La 3-8 sptmni apare o mas calcificat cu aspect floconos, care evolueaz treptat spre osificri cu localizare n periferia masei. Zona central se osific progresiv de la periferie spre centru, dar poate s rmn i neosificat, cu aspect n coaj de ou. Fa de sarcomul periostal, se difereniaz printr-o linie radiotransparent ntre formaiune i cortexul osului adiacent, mai bine evideniabil la examenul CT. Para-osteo-artropatia neurogen (descris de Djrine n 1918) apare n caz de deficit senzitivo-motor al SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come, tetanos sau n caz de arsuri extinse, ntr-un interval de o lun, pn la un an. Intereseaz articulaia umrului, oldului, genunchiului i cotului, cu modificri asemntoare miozitei osificante circumscrise. La old apare o punte osoas n spaiul ilio-trohanterian, ntre femur i bazin. La genunchi calcificarea apare n proximitatea condilului femural intern. La nivelul cotului calcificarea se produce n muchii brahiali anteriori sau posteriori, iar la nivelul umrului calcificarea apare ori subacromial ori infero-intern subcoracoidian. Scintigrafia osoas n 3 timpi a fost propus ca modalitate de diagnostic precoce, naintea apariiei modificrilor radiografice. Calcificrile extraarticulare sunt descrise n capitolul artropatiilor cu apatit. Patologia infecioas a aparatului locomotor constituie o problem comun att la copii, ct i la aduli. Un diagnostic precoce i precis constituie o condiie important pentru tratamentul adecvat. Leziunile esuturilor moi, care nsoesc leziunile osteoarticulare (osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.) sau care apar izolat, beneficiaz de explorarea ecografic, CT, IRM i scintigrafic. Ecografia permite o bun explorare a esuturilor moi, evideniind coleciile purulente (imagini transsonice, cu celularitate crescut), precum i edemul inflamator. Examenul CT exploreaz att esuturile moi, ct i leziunile osoase ale membrelor i coloanei vertebrale. Examinarea IRM ofer o explorare multiplanar, cu diferenierea esuturilor, evideniind existena i extinderea procesului. Bursele subcutanate (prepatelar, olecranian) pot fi localizri izolate n procesele inflamatorii sau apar n cadrul bolilor generalizate (PR). Distensia bursei se deceleaz pe radiografie, dar prezena lichidului se recunoate foarte bine prin ecografie. Piomiozita se caracterizeaz prin prezena abceselor musculare, avnd localizare mai frecvent n regiunea fesier i a coapselor. Diabetul, consumul de droguri, infecia HIV sunt factori de risc pentru apariia piomiozitei. Ecografia la debut poate fi negativ, dar examinarea repetat la 24 de ore poate evidenia o colecie hipoecogen, mai mult sau mai puin heterogen. Aspectul poate fi de colecie lichidian hipoecogen cu fine septe sau un aspect dezorganizat al structurii musculare cu o cantitate redus de lichid ntre fibrele musculare, care apar de asemenea hipoecodense. Examenul CT va evidenia o zon cu centrul hipodens (20-30 UH), cu pseudocapsul periferic, iodofil. Prezena gazului, dei rar, poate fi un semn important. La examinarea prin IRM aspectul se caracterizeaz printr-o zon central de hiposemnal T1 i hipersemnal T2, iar pseudocapsula periferic fixeaz intens Gadoliniu-ul. Apare de asemenea o band cu hipersemnal n 329

T1 i hiposemnal n T2 n jurul zonei centrale, care separ zona central purulent de edemul muscular din jur. Celulita apare ca o tumefacie acut a unui segment, avnd localizare mai frecvent la nivelul membrelor. La examenul CT se evideniaz: - ngroare cutanat, localizat sau difuz; - edem subcutanat responsabil de creterea coeficientului de atenuare n esutul grsos subcutanat la 50-0 UH; - ngroarea traveelor conjuctive din esutul subcutanat i al aponevrozelor. Aspectul nefiind caracteristic, se impune diagnosticul diferenial cu limfedemul. IRM i CT permit localizarea procesului subcutanat i diferenierea celulitei de abcesele musculare. Afeciunile tumorale ale esuturilor moi Tumorile esuturilor moi reprezint un grup heterogen de tumori benigne i maligne derivate din mezoderm i neuroectoderm. n mod clasic nu sunt incluse n acest grup tumorile sistemului reticulo-endotelial, glial i al esutului conjunctiv din viscere i sarcomul Kaposi. Incidena tumorilor esuturilor moi nu este cunoscut cu exactitate; cele benigne fiind evident mai frecvente, fa de cele maligne, care reprezint 0,7 % din mbolnvirile de cancer. Toate esuturile sunt interesate, tumorile esuturilor moi avnd localizare mai frecvent la nivelul membrelor. Cele mai frecvente tumori benigne includ: lipomul cu variantele lui, histiocitomul fibros, fasciita nodular, tumorile neurogene, hemangiomul, fibromatoza, sinovita pigmentar vilonodular i tumorile cu celule gigante ale tecilor tendoanelor. Dintre tumorile maligne histiocitomul fibros/fibrosarcomul, liposarcomul, sarcomul cu celule fusiforme nespecifice, leiomiosarcomul, tumorile maligne ale tecii nervilor periferici, dermatofibrosarcomul protuberant i sarcomul sinovial au frecvena cea mai mare. Clasificarea acestor tumori se face dup tipul esutului histologic adult din care se dezvolt. Pentru simplificare sarcoamele se pot mpri n 3 categorii: 1.sarcoamele cu tipuri de celule identificabile (liposarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, sinovialosarcom i schwanom malign). Ele reprezint 50 % din sarcoamele de pri moi; 2.sarcoamele nedifereniate (histiocitofibroame maligne, fibrosarcoame i sarcoame neclasificabile), care reprezint 45 % din total; 3.sarcoamele de tip histologic particular (sarcoame alveolare i epitelioide, sarcomul Ewing i sarcomul cu celule clare) reprezentnd 5 % din sarcoamele de pri moi. Diagnosticul diferenial al tumorilor benigne de cele maligne nu este posibil clinic. Totui, leziunile superficiale sunt mai frecvent benigne, iar cele profunde cu diametrul de peste 5 cm sunt mai frecvent maligne. Metodele imagistice trebuie s identifice tumora, s i aprecieze extinderea cu precizie, dac este posibil s precizeze natura benign sau malign i eventual tipul histologic al formaiunii. n evaluarea radiologic a tumorilor de esuturi moi se ncepe cu radiografia standard. Radiografia poate aprecia relaia formaiunii cu structurile osoase adiacente (reacia periostal, distrucia corticalei cu invazia osoas) sau dac masa de pri moi este n relaie cu o formaiune osoas (exostoz, deformare posttraumatic). Prezena calcificrilor poate fi sugestiv pentru hemangioame, osteocondromatoza sinovial sau miozita osificant. Calcificri de asemenea pot fi prezente n condrosarcom, osteosarcomul extrascheletic i n sarcomul sinovial. Ecografia este frecvent utilizat n evaluarea tumorilor de esuturi moi. Ea are un real aport diagnostic n identificarea formaiunilor chistice pseudotumorale (formaiuni fr ecou, cu ntrire acustic posterioar), care includ chistele sinoviale, chistele meniscale, bursele i abcesele. Ecografia poate evidenia consistena solid cu ecouri interne ale unor tumori de pri moi, incluznd mixomul i liposarcomul mixoid, care la examenul CT i IRM pot simula un chist din cauza coninutului crescut n ap. n diagnosticul lipomului superficial specificitatea ecografiei se apropie de 100 % (formaiuni alungite, cu ecostructur frecvent omogen, hipo-, izo- sau hiperecodense, nemobilizabile cu contracia muscular). n majoritatea cazurilor ns aspectul 330

ecografic este puin specific i interpretarea se face cu pruden. Ecografia Doppler se poate utiliza pentru aprecierea vascularizaiei leziunii i rspunsului la chimio- i radioterapia preoperatorie. Unul dintre dezavantajele ecografiei l reprezint diagnosticul tumorilor cu localizare profund, avnd structur anatomic complex (pelvis), unde oasele pot acoperi (masca) zona de interes. Tomografia computerizat a pierdut din importan n diagnosticul tumorilor de esuturi moi dup introducerea n practic a IRM. Ea i pstreaz importana n aprecierea invaziei osoase tumorale i n analiza mineralizrii matricei tumorale. n general examenul CT are indicaie n cazul n care pe radiografia simpl se evideniaz calcificri ntr-o formaiune tumoral. Examinarea se face la 2-5 minute dup administrarea substanei de contrast iodate, iar n cazul tumorilor extremitilor examinarea se face comparativ. Explorarea prin IRM este indispensabil n aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale, precum i n urmrirea postterapeutic. Examinarea se execut n cel puin dou planuri perpendiculare. Planul axial este optim pentru evaluarea tumorii i se execut n secvenele SE, T1 i T2, precum i n plan secund sagital sau coronal n aceste secvene. Supresia de grsime n T2 sau STIR efectuate n planul secund aduc informaii n caracterizarea tumorii. Utilizarea gradient echoului crete susceptibilitatea magnetic n identificarea hemosiderinei i interfeei leziune-esut grsos n aprecierea interesrii neuro-musculare. esuturile patologice (inclusiv tumorale) produc o prelungire a timpului de relaxare n T1 i T2 n comparaie cu esuturile normale, determinnd hiposemnal n T1 i hipersemnal T2. Dac formaiunile au component adipoas sau hemoragic, aceste zone apar ca i hipersemnal n T1. Formaiunile cu celularitate redus, bogate n colagen sau cu depozite de hemosiderin, vor produce hiposemnal n T2. Tumorile mixoide au semnal asemntor cu cel al lichidelor. Administrarea substanei de contrast poate mbunti contrastul ntre tumori i esuturile moi din jur, administrarea este indicat n special la formaiunile necrotice, hemoragice i mixomatoase, n care zonele de esut tumoral apare fixant (important n executarea biopsiei). Informaiile furnizate de metodele imagistice sunt importante n stadializarea sarcoamelor de esuturi moi, care se bazeaz pe aprecierea extinderii procesului (trecerea de fasciile mari, interesarea mai multor compartimente) i a interesrii oaselor, articulaiilor i structurilor neurovasculare adiacente. n evaluare leziunilor un rol important l joac localizarea formaiunii, caracterele intrinseci ale imaginii i vrsta pacientului. Localizarea ntr-o zon anatomic i ntr-un compartiment anume (subcutanat, intramuscular, intra/periarticular, leziuni multiple) pot oferi cheia diagnosticului. Formaiunile cu localizare intermuscular au delimitare printr-un strat subire de grsime, iar cele intramusculare nlocuiesc semnalul normal al muchiului n examenul IRM. Masele cu localizare intra/periarticular sunt mai frecvent benigne. n cazul leziunilor multiple diagnosticul diferenial este mai restrns (lipoame, fibromatoz, angiomatoz neurofibromatoas, metastaze din melanoame i cancer mamar). Caracterele intrinseci ale masei tumorale pot sugera diagnosticul. Evidenierea unui esut adipos ntr-o mas tumoral va limita diagnosticul diferenial la: lipom, hemangiom, liposarcom. Hiposemnalul evident n T2 semnific prezena curgerii rapide a sngelui (hemangiom arteriovenos), a calcificrilor (osteosarcom extrascheletal), a hemosiderinei (sinovita vilonodular pigmentar) sau coninutului ridicat de colagen. Coninutul n ap (CT, IRM, ecografie) este sugestiv pentru leziunile chistice (chist sinovial, burs, abces, hematom lichefiat) sau tumori mixoidiene. Tumorile de esut moale benigne sau maligne sunt n general bine delimitate, cu minim edem n jur. Edem important perilezional se ntlnete n procesele reactive sau inflamatorii i nu cele tumorale. Vrsta pacientului (ca i n cazul tumorilor osoase) influeneaz diagnosticul diferenial. Unele tumori au aspect caracteristic, n special la examinarea IRM, altele sunt necaracteristice, doar natura lor benign sau malign putndu-se aprecia (formaiunile sub 5 cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu includ structuri nervoase sunt mai frecvent benigne). n majoritatea cazurilor nu se poate renuna ns la biopsie. Bibliografie 1. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie osto-articulaire, Flammarion, Paris, 1998. 331

SUBIECTUL 59. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI NERVOS CENTRAL SI A MADUVEI SPINARII. Tehnici. Apecte normale. Semiologie. Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnicile de explorare radioimagistica, in functie de bazele fizice sunt: - tehnici ce utilizeaza razele X: radiografii, mielografii, CT - tehnici imagistice ce utilizeaza alte modalitati de obiectivare a structurilor anatomice: ecografia, IRM RADIOGRAFIA STANDARD Tehnici: - rgr. craniu standard: o fata (sinusuri frontale, orbite, fante sfenoidale, calota craniana partial, planseu selar) o profil ( calota craniana, saua turceasca, jonctiunea occipito-cervicala) - rgr. craniu particulare: o incidenta Worms (fosa cerebrala mijlocie, bolta in ansamblu, stanci) o Hirtz (baza craniului) o Blondeau (masiv facial) o centrate pe saua turceasca/ CAI/ urechi medii / fante sfenoidale / canale optice / gauri rupte posterioare Semiologie: o modificari de forma, dimensiuni si structura a segmentelor osoase o modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale o modificari de forma, dimensiuni, contururi ale seii turcesti o calcificari intracraniene patologice tumorale craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom, cordom vasculare, infectioase parazitare, facomatoze, boala Fahr calcificarile fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cort cerebelos, granulatii Pacchioni, ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene) - rgr coloana vertebrala: o fata ( axul in plan coronal, conturul corpurilor vertebrale, contururile si pozitia pediculilor in incidenta ortograda, apofize transverse, lame, spinoase) o profil (axul in plan sagital, inaltimea corpurilor vertebrale si a spatiilor intervertebrale, pediculii, apofizele spinoase, articulatiile mici, dimensiunile canalului vertebral) o oblic (gauri intervertebrale, istm, pediculi, apofize articulare si articulatiile mici) Semiologie: modificari de ax ale coloanei modificari de dimensiuni si structura ale spatiilor intervertebrale modificari de forma, dimensiuni si structura a vertebrelor modificari ale dimensiunilor canalului vertebral modificari la nivelul articulatiilor coloanei vertebrale MIELOGRAFIA Tehnica 1. Premedicatie sedativa + 1/2 fiola de atropina 2. Se evita punctiile lombare cu cateva zile inaintea examinarii . 3. Pacientul asezat pe scaun, in profil. 4. Punctia lombara, de preferinta la nivelul spatiului L2-L3 sub control radioscopic. 5. Se injecteaza 5-10 ml substanta de contrast hidrosolubila nonionica dupa ce in prealabil s-a extas o cantitate echivalenta de LCR. 6. Studiul global al continutului canalului rahidian se realizeaza prin opacifierea progresiva cu substanta de contrast a spatiilor subarahnoidiene. Deplasarea produsului de contrast necesita 332

modificarea pozitiei bolnavului in decubit lateral drept, stang, decubit ventral, Trendelenburg. 7. Se efectueaza radiografii in incidenta de fata, profil, 3/4 in decubit si ortostatism. 8. In cazul unui stop total este necesara injectarea produssului de contrast inetajul cervical la nivel C1-C2 in vederea aprecierii nivelului superior al obstacolului. Aspect normal : Fata : maduva apare ca o banda clara (transparenta) ,rectilinie, delimitata de proeminente lateromedulare umplute cu produs opac ce au o margine mediala rectilinie si o margine laterala ancosata determinata de emergenta radacinilor nervoase radacinile apar ca niste transparente liniare , oblice in jos si in afara tecile radiculare sunt inconstant opacifiate de catre produsele iodate liposolubile, evidentierea lor fiind mult mai buna in cazul substantelor hidrosolubile, care realizeaza cele mai demonstrative radiculografii Profil claritatea maduvei nu se mai obtine( ca pe imaginile de fata) din cauza suprapunerii denivelarilor latero-medulare, opace prin aceasta incidenta se studiaza cel mai bine limitele spatiului subarahnoidian si raporturile acestuia cu canalul osteoligamentar se recunosc discretele amprente supraetajate ale discurilor intervertebrale, la nivelul fetei anterioare a acestui spatiu Oblice - se evidentiaza mai ales tecile si radacinile nervoase care sunt astfel disociate, vizibile pe toata lungimea lor, descriind curbe armonioase si regulate Interpretarea rezultatelor Leziuni extradurale - impingerea globala a coloanei opace - ingustarea spatiului subarahnoidian perimedular homolateral leziunii - impingerea maduvei cu ingustarea spatiului perimedular controlateral Leziuni intradurale extramedulare - Impingerea maduvei cu efilarea progresiva a spatiului perimedular controlateral leziunii - Largirea in general progresiva a spatiului perimedular leziunii - Stopul total este cu aspect de cupa Leziuni intramedulare Tip 1:armonios- maduva groasa uneori de aspect fuziform - ingustare progresiva si simetrica a spatiilor subarahnoidiene - aspect de stop total ( foarte rar ) Tip 2:disarmonic- boselura localizata sau simpla asimetrie a contururilor medulare - imagini tortuoase, serpinginoase ce corespund dilatatiilor vasculare venoase Leziuni radiculare asociate - amputatia unei radacini, a carui teaca nu este opacifiata - refluarea substantei de contrast in jurul unei ancose circumscrise antero-lateral, radacina respectiva descriind o curba strinsa dirijata antero-extern - imagine de dilatare: mici imagini diverticulare si largirea in 333

ansamblu a tecilor sunt interpretate ca malformatii chistice - imagini pseudodiverticulare, extradurale in caz de amputare radiculara ( pediculul lor corespunzand bazei de implantare a radacinii respective ) Alte imagini atipice ale coloanei opace - neregularitati ale conturului, agatari, fragmentari, toate cu tranzit incetinit frecvent intilnite in arahnoiditele spinale TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA Tehnici de examinare: a. Tehnica standard: - planuri de referinta: o Planul dus prin marginea supraorbitala si conductul auditiv extern: are o inclinare de 20-25 fata de linia de baza Reid grosimea sectiunii era de obicei de in jur de 10 mm acest plan nu mai este folosit o Planul paralel cu linia Reid: permite studierea mai buna a cerebelului permite o vizualizare mai completa a bazei craniului, a sinusurilor paranazale si a orbitei aceasta angulare este mai avantajoasa pentru a studia lobul temporal uneori o angulare negativa de 5-10 fata de marginea infraorbitala ne permite o vizulalizare mai buna a cornului temporal si a structurilor invecinate o uneori se mai recomanda planul dus prin marginea superioara a dorsum-ului selar si 3 mm inferior de tuberculul selar - Pregtirea pacientului -n general nu este necesar; -n cazul utilizrii substanelor de contrast iodate la pacieni cu risc, se vor lua msuri corespunztoare - Cupe axiale -poziia pacientului: decubit dorsal cu membrele superioare pe lng corp; capul fixat pe tetiera standard, brbia n poziie indiferent; -centrarea luminoas pe linia interpupilar, n axul de simetrie al regiunii; -alegerea planului de referin: -cel mai frecvent planul orbito-meatal (OM) -nclinarea planului de referin n sens cranial (cu 15-30) pentru studiul fosei posterioare i structurilor bazei craniului -nclinarea planului de referin n sens caudal (cu 15-20)-pentru studierea cilor optice -imaginea digital a capului lateral: stabilete limitele anatomice ale examenului -alegerea seciunilor CT- grosime, interval: Pas: se recomanda pas= grosime sectiune (sectiuni contigue) Grosimea sectiunilor - de obicei se recomanda: - 3 mm grosime pentru fosa posterioara - 5mm grosime pentru spatiul supratentorial - acest protocol: - reduce posibilitatea de a pierde procesele patologice mici - ne permite sa facem reconstructii mai bune in plan sagital sau coronal, daca este necesar - sectiunile de 3 mm grosime pot fi facute in orice caz am considera ca este necesar - sectiuni de 1-1,5 mm grosime sunt indicate in examinarea regiunii pituitare 334

b. cupe frontale (coronale) Se utilizeaz n continuarea examenului axial, rar de la nceput. Indicat n explorarea leziunilor cu topografie particular: -leziuni ale bazei craniului i vertexului -leziuni situate n apropierea bazei craniului i vertexului: lobul temporal, regiunea occipitochiasmatic, ventriculul III -explorarea hipofizei Pregtirea pacientului: se nltur protezele dentare metalice, dac sunt mobile Date tehnice: -poziia pacientului: -procubit cu capul n hiperextensie, sprijinit pe brbie sau -decubit dorsal cu capul n hiperextensie, fixat pe o tetier destinat studiului coronal al capului -nclinarea corespunztoare a stativului aparatului este definit pe imaginea digital de profil (n general 80 n raport cu linia OM) -imaginea digital a capului profil: permite corecia nclinrii stativului n aa fel nct s se evite scanarea protezelor dentare metalice -pentru rezultate mai bune sunt necesare seciuni de 1,0 , 1,5 , de 2,0 mm; n scopul de a reduce timpul i expunerea pacientului se vizualizeaz n detaliu numai aria de interes c. cupe sagitale Se poate practica cu un aparat al crul stativ poate fi nclinat corespunztor Pot fi obinute prin reconstrucie sau transformare dac seciunile originale au fost suficient de subiri Este rar indicat (atunci cnd IRM nu este posibil) Pacientul este poziionat n decubit lateral; incidena solicit foarte mult pacientul, iar de multe ori nici nu poate fi obinut. ARTEFACTE IN CT Artefactele rezulta din factori ce cauzeaza ca un voxel sa aiba un coeficient de absorbtie diferit atunci cand sunt vizualizate dintr-un unghi opus. Marea majoritate a CT scanerelor din ziua de azi utilizeaza o rotatie de 360o. Coeficientul de atenuare a unui voxel dat masurat prin atenuarea fasciculului ce pleaca de la 1 la 180o trebuie sa fie identic cu cel de la 180 la 360o daca nu este asa atunci rezulta artefactele (benzi drepte hiperdense = albe sau hipodense = negre) 1.ARTEFACT DE MISCARE - miscarea este una dintre cele mai comune cauze ale producerii unui artefact si poate cel mai simplu de evaluat imagini in banda si degradarea rezolutiei de detaliu - cele mai noi scanere folosesc un timp de expunere de 1-3 secunde ceea ce reduce incidenta artefactelor de miscare. 2.EFECTUL DE DURIZARE A FASCICULULUI - fasciculul X este policromatic, alcatuit din fotoni cu diferite lungimi de unda ; cu cat lungimea de unda a unui fascicul de fotoni este mai mare cu atat este absorbit intr-un procent mai mare cu cat raza penetreaza mai adanc se durizeaza. De exemplu, la nivelul cutiei craniene, cortexul cerebral de pe partea stanga a pacientului este redat de o raza moale cand fasciculul intra dinspre stanga spre dreapta spre deosebire de situatia in care intra dinspre dreapta spre stanga (obisnuit). 3.ARTEFACTE STELATE - sunt produse de obiecte metalice sau intens calcificate. - constau in benzi dense ce iradiaza de la nivelul obiectului respectiv 4.ARTEFACTE DE FOSA POSTERIOARA (INTERPIETROASE) - constau in benzi hipodense neregulate intre cele doua stanci - determina vizualizarea incompleta a puntii 335

- se poate reduce prin folosirea unor cupe fine pentru aceasta regiune 5.ARTEFACTE DE OS SI AER - intalnite frecvent cand sinusurile paranasale (mai ales sinusul frontal) si osul cortical au o configuratie neobisnuita ce determina un coeficient de atenuare inegal al voxelilor adiacenti - acest coeficient este modificat exagerat la minime miscari ale pacientului CONTRASTUL IN CT se urmareste cresterea diferentelor de contrast prin folosirea substantelor de contrast iodate. se prefera o examinare anterioara nativa mai ales cand se suspicioneaza sangerari endocraniene traumatice sau netraumatice. contraindicatii absolute: creatininemie > 2mg%; alergie la iod. contraindicatii relative: creatininemie 1,5-2mg%; deshidratare; diabet zaharat; mielom multiplu; feocromocitom; alergii medicamentoase sau teren atopic. cantitatea utilizata: 50-100 ml, concentratie 30-60% pentru angioCT: 50-100 ml viteza de injectare 3-6 ml/sec. indicatii: patologie tumorala, malformatii vasculare, tumori hipofizare, diferentierea intre fibroza si recidiva herniara. ANALIZA UNUI CT VERTEBRAL 1. gaura intervertebral: -se ntinde de la pediculul superior la cel inferior -poate fi mprit arbitrar n 3 zone: -superioar: -e cea mai mare -conine rdcina nervului -delimitare: -anterior: corpul vertebral -superior: pediculul -posterior: lamela -feele articulare nu sunt vizibile la acest nivel -mijlocie: -corespunde spaiului discal -se afl sub nervul respectiv -feele articulare superioare se pot vizualiza i devin din ce n ce mai mari pe msur ce seciunile sunt mai jos -inferioar: -e foarte mic -e situat deasupra pediculului inferior -delimitare: 2. discul intervertebral: -e mai dens dect LCR -se pot observa modificri de structur (vacum discal), form, dimensiuni, localizare 3. rdcinile nervoase: Cele care ies trec pe sub pediculul respectiv i prin partea superioar a gurii intervertebrale, deasupra nivelului discului Cele de traversare i au originea n sacul dural. nainte de a iei din sacul dural se orienteaz antero-lateral i apar ca formaiuni hiperdense n sac, la nivelul discului. La L5-S1 ele pot fi complet separate de sac. La nivelul gurilor intervertebrale inferioare ele se vizualizeaz la nivelul recesului lateral. Dup ce au ieit din gaura intervertebral rdcinile se mresc i formeaz ganglonul posterior. 336 -inferior: feele articulare superioare -anterior: corpul vertebral

Chiar dac sunt nconjurate de LCR de densitate mic, rdcinile individuale din interiorul sacului dural nu pot fi vizualizate fr metrizamid intratecal 4. grsimea epidural: -nconjoar i delimiteaz structurile din interiorul canalului medular i a gurilor intervertebrale -ea poate fi mascat n cazul unor hernii, a unor modificri degenerative, sau a unei operaii anterioare 5. Venele vertebrale anterioare sunt de multe ori vizibile i nu trbuie confundate cu rdcinile nervoase Plexul venos intravertebral sau venele vertebrobazilare comunic cu vv. epidurale i apar ca un defect pe linia median n spatele corpului vertebral. Dac spaiul epidural anterior conine un plex vv. epidural proeminent el poate aprea ca o zon de densitate crescut, neomogen situat anterior de sacul dural i n acestcaz poate fi confundat cu o hernie de disc. Un bolus rapid de contrast i.v. poate amplifica aceste structuri venoase epidurale. 6. lig. flava -apare ca o band tisular subire situat ntre faetele articulare, n partea postero-lateral a canalului medular -ele pot fi uneori carcificate 7. feele articulare -ncep s apar la nivelul poriunii mijlocii a gurilor intervertebrale -faa articular superioar a vertebrei de inferioare e situat anterior i lateral fa de faa articular inferioar a vertebrei superioare Pe msur ce naintm cu seciunile faa articular inferioar se micoreaz iar cea superioar se mrete. La extremitatea inferioar a gurii intervertebrale faa articular superioar devine continu cu pediculul de dedesupt. Faa articular superioar formeaz extremitatea posterioar a recesului lateral. ANALIZA UNUI CT CEREBRAL Sistematic, se urmareste: depistarea anomaliilor de densitate (hipo/ hiper) intraparenchimatoase o hiperdensitate: sange, calcificari o hipodensitate: edem, chist, cavitate porencefalica... o mixte: procese expansive neomogena cu calcificari / necroza intratumorala, /sangerari /componente chistice, edem perilezional anomalii de densitate si dimensiuni ale spatiilor extracerebrale o colectii subdurale, epidurale : hematice, seroase, mixte + rasunetul asupra structurilor nervoase efect de masa / tractiune o compresia unui ventricul o devierea structurilor liniei mediane (coasa creierului, ventriculIII, apeduct Sylvius) cautarea senmnelor de angajare cerebrala = angajare subfalciforma, temporala, diencefalica, a amigdalelor cerebeloase in gaura mare occipitala analiza spatiilor intergirale (reduse / dilatate) INDICATII: - in ansamblu, toata patologia neurologica s neurochirurgicala poate beneficia de examinare CT

337

LIMITE: - sensibilitate redusa in depistarea unor leziuni functie de natura acestora(placa de demielinizare, astrocitom de grad mic) - dimensiuni mici ale leziunii - localizarea in fosa posterioara REZONANTA MAGNETICA TEHNICA: - sectiunile axiale sunt cele mai importante si cele mai folosite; totusi, sectiunile sagitale si in particular cele coronale sunt importante pentru o intelegere completa a morfologiei leziunilor si pentru vizulalizarea relatiilor cu structurile din vecinatate - examinarea de rutina: o T1 sagital o T2 axial: Primul echou: densitate de protoni Al doilea echou: adevaratul T2 - Secvente SE: o FSE = avantaje: mai ales pentru examinarea pediatrica ( reduce artefactele de miscare si are durata scurta) recomandata in special pentru ca reduce artefactele metalice = dezavantaje: este inferior secventelor spin echo in vizualizarea leziunilor mici in hiposemnal ( dar este la fel de indicat ca acestea pentru leziunile in hipersemnal) are sensibilitate redusa la fenomenul de susceptibilitate magnetica => pot fi pierdute leziunile hemoragice vechi => indicata o secventa echo de gradient
o CIRCUMSTANTE CE DETERMINA MODIFICARI ALE SECVENTELOR

Nou nascut: - protocol: o T1 axial si sagital (ofera imagini anatomice clare) o T2 o T1- IR: este cea mai buna secventa (detalii anatomice) dar timpul de examinare este lung Imaginile de rutina sunt suficiente dupa varsta de 1 am pentru evaluarea mielinizarii Pacienti cu convulsii: o copii secvente de rutina + coronal + T2 (pentru regiunea mediala a lobului temporal, bilateral) daca nu se vizualizeaza nici o anomalie: poate fi necesara examinarea cu contrast (este discutabil) o adult o secventa postcontrast (axial si coronal) pentru a exclude un proces vascular care s-ar putea sa nu fie vizualizat fara contrast T2: pentru procese neoplazice; contrastul caracterizeaza mai bine leziunea Tumori: secvente de rutina + contrast Conditii posttraumatice: o stadiul acut: CT suficient o stadiile subacut si cronic: secvente de rutina + studiile de susceptibilitate GRE Stroke - secvente in echo de gradient daca este suspectat un infarct hemoragic (recent sau vechi) - ARM: pentru vizualizarea portiunii cervicale si intracraniene a carotidelor si sistemului vertebrobazilar

338

daca CT este negativ in stadiul acut => se recomanda IRM (vizualizeaza mai bine semnele precoce de ischemie) - examinarea cu contrast in leziunile hemoragice sau ischemice este neobisnuita (doar in circumstante speciale) Conditii inflamatorii: - protocol: imagini de rutina + examinare postcontrast - daca se suspicioneaza diagnosticul de meningita, abcese sau alte procese inflamatorii CONTRASTUL IN RM = este asigurat de diferenta de densitate a protonilor, T1 si T2. - in structurile cerebral, exista o mica diferenta de densitate intre substanta alba si substanta cenusie (discret mai mare in substanta cenusie) dar o densitate mai mare de protoni in LCR. - T1 si T2 ai LCR-ului sunt mai lungi decat ai substantei cenusii/ substantei albe. - T2 s.c. > T2 s.a. Apa intracelulara interactioneaza cu macromoleculele modificand timpii de relaxare, explicand diferentele de semnal intre diferitele tesuturi si LCR (unde avem protoni mobili, ceea ce determina timpi lungi de relaxare pentru lichide si timpi scurti de relaxare pentru protonii din macromolecule). = cresterea diferentei de semnal a structurilor anatomice sau patologice prin folosirea de substanta de contrast paramagnetica ce scade timpii de relaxare ai tesuturilor normale si patologice Interpretarea imaginilor n IRM nu exist o scal de densitate, iar interpretarea imaginilor presupune o analiz a semnalului unui esut normal sau patologic comparat cu un esut de referin. Vom vorbi de izosemnal, hipo- sau hipersemnal n raport cu acest esut de referin. analiza semnalului este diferit n funcie de ponderaia T1 sau T2 n care s-a facut achiziia: 1. Secvene ponderate T1 Zonele de absen a semnalului (negre) corespund urmtoarelor structuri: aer os compact i calcificri LCR zone de necroz vase cu flux rapid (exceptnd secvenele n echo de gradient) artefacte legate de structuri metalice Substana alb are un semnal puin mai intens dect substaa cenuie. Zonele de hipersemnal (albe) corespund urmtoarelor structuri: grsime hematoame n stadiu subacut (methemoglobin) melanin vase (pentru secvenele de imagerie rapid n echo de gradient) structuri lund contrast dup injectarea de contrast intravenos (sinus cavernos, hipofiz, meninge, procese patologice implicnd ruptura barierei hemato-encefalice). Este util realizarea de serii comparative nainte i dup injectarea de produs de contrast pentru a evita erorile de interpretare (semnal identic al grsimii, sngelui i al prizei de contrast). 2. Secvene ponderate T2 Zonele de absen a semnalului (negre) corespund urmtoarelor structuri: aer os compact compact i calcificri vase cu flux rapid micrile fluxului LCR n spaiul dural, sau la nivelul apeductului lui Syilvius (doar pentru secvenele non refocalizate)

339

snge n stadiu cronic (hemosiderin), la periferia hematoamelor, dnd o imagine n inel de absen a semnalului, sau n cavernoame. artefacte legate de structuri metalice Substana alb apare relativ ntunecat, iar cea cenuie se traduce printr-un semnal intermediar. Zonele de hipersemnal (albe) corespund urmtoarelor structuri: snge n stadiu subacut sau cronic LCR i diverse lichide edem majoritatea proceselor patologice (ischemie, tumori, demielinizare, glioz) Este important de analizat evoluia semnalului pe echo-uri succesive, din ce n ce mai mult ponderate n T2: plcile de demielinizare, esutul tumoral, se traduc adesea printr-un hipersemnal precoce (ncepnd de la primul echou), n timp ce un proces lichidian nu apare n hipersemnal dect pe echo-urile mai tardive. grsimea apare cu semnal relativ crescut la primele echo-uri, dar cu semnal mai slab pe echo-urile urmtoare. Aspecte normale cerebral Secventa scurta T1 contrast anatomic (s.a. alba, s.c. gri, LCR negru) leziune = hiposemnal grasime, metHb, melanina: hipersemnal

Secventa lunga T2, DP contrast invers (LCR > s.c .> s.a.) leziune = hipersemnal lichide = hipersemnal

vertebro-medular ELEMENT ANATOMIC GRASIMEA s.c.,epidurala,foraminala VERTEBRE - OS SPONGIOS SEMNAL T1 SE Hiper SEMNAL COMENTARII T2 SE Hipo (hiper FSE) h

in

__ Hipersemnalul intens in T1 e datorat conversiei grasoase fiziologice a maduvei hematogene cu varsta. __ -mai bine vizibil lombar -dispus in plan centrosomatic posterior

H Rel. omogen h (marcat) h

-OS CORTICAL HILUL VENOS

h H orizontal

340

CORDONUL MEDULAR

Izo Omogen de ob

RADACINILE NERVOASE

-T1:poate fi prezent uneori o band hipointens central sau posterioar, care se regsete pe seciunile axiale si care se pare c reprezint substana alb a coloanelor posterioare - T2: poate fi prezenta n interior n plan sagital o imagine liniara hiperintens verticala la jonciunea 1/3anterioar2/3posterioare,reprezentnd substana cenuie periependimar; n plan axial substana cenuie centro-medular are forma literei H i apare discret hiperintens fa de substana alb periferic; - examinate de electie in plan axial + parasagital ptr.radacinile cozii de cal - aspectul e legat de calibrul vascular ( mai dezvoltate la nivel lombar ) si de viteza de flux

PLEXURI VENOASE C: H epidurale si foraminale L: h DISCURILE INTERVERTEBRALE COLOANELE LCR Izo, omogen h marcat

LIGAMENTELE PARAVERTEBRALE MUSCULATURA PARAVERTEBRALA

h marcat Izo/discret h

H: nucleul pulpos / __ h:periferic H -cu ct ponderaia T2 este mai mare, cu att efectul "mielografic " sporete, putndu-se obine secvene mielo-IRM pure H __ h relativ __

ARTEFACTE IN RM 1. ARTEFACTE METALICE cauza : material feromagnetic ce distorsioneaza campul magnetic aspect: zona de vid de semnal cu intarire periferica, mult mai intinsa decat dimensiunea obiectului metalic consecinte : explorarea dificila a coloanei vertebrale dupa interventii chirurgicale cu prezenta de material de osteosinteza la acest nivel remediere : inlaturarea obiectelor metalice nu se foloseste secvente in echo de gradient 2. ARTEFACTE DE MISCARE Cauza : eroare de codificare spatiala datorita miscarii structurilor (inclusiv miscarile respiratorii) Aspect : o contururi flu ale structurilor o Imagini fantoma in sensul codajului de faza Remediere : sedarea pacientului, sincronizare respiratorie, secvente rapide, contentie abdominala prin chinga, presaturare, crester Nex, pozitionarea codajului de faza in directia celei mai mici dimensiuni a matricei, inversarea fazei cu frecventa 341

3. ARTEFACTE DE TRUNCHIERE ( TRONCATURA ) Cauza : zona de tranzitie brusca a semnalului, ce nu poate fi descrisa corect Aspect : benzi de hipo si hipersemnal paralele cu zona de variatie brusca de semnal (ex. LCRmaduva), aparand un aspect pseudosiringomielic la nivelul maduvei spinarii Remediere : cresterea rezolutiei spatiale, cunoasterea aspectului pentru a nu fi confundat cu patologic 4. ALIASING Cauza : obiect mai mare decat campul de vedere (FOV) Aspect : replierea structurilor din afara campului de cealalta parte a imaginii (in directia codajului de faza si frecventa) simuland procese p[atologice Remediu : largire FOV, folosirea corecta a axelor de codaj ARTEFACTE DE DEPLASARE CHIMICA Cauze : diferenta intre frecventele de rezonanta ale apei si grasimii la nivelul interfetei in lungul codajului de frecventa (utilizat ptr. localizarea spatiala) apare o decalare a pozitiei protonilor din tesuturile grasoase, Aspect : se suprapune semnalul grasimii cu al apei (= banda alba) si apare o banda de absenta de semnal la interfata (= banda neagra) Remediere : secvente fatsat, STIR Exemplu : la interfata disc-corp vertebral (corticala unui platou vertebral este mai groasa fata de cealalta) 5. ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITATE MAGNETICA Cauze : gradient de camp magnetic la interfata a doua structuri cu susceptibilitati magnetice foarte diferite (aer-apa) Aspect : zone largi de hiposemnal (cavitati aerice ale craniului) Remediere : secvente echo de spin, cresterea rezolutiei spatiale AVANTAJE posibilitatea vizualizarii leziunilor in planuri diferite ale spatiului (mai bine precizata extensia) sensibilitate crescuta in depistarea leziunilor de fosa posterioara sensibilitate excelenta pentru patologia medulara posibilitatea studierii vaselor intracraniene, neinvaziv, prin angiorRM CONTRAINDICATII. PRECAUTII clipuri feromagnetice, corpi straini metalici, stimulator cardiac, valve de derivatie ventriculara, valve cardiace metalice pacient agitat claustrofob ECOGRAFIE DOPPLER CERVICALA SI TRANSCRANIANA PRINCIPIU efectul Doppler permite masurarea nesangeranda a vitezelor circulatorii din vase consta in masurarea frecventei de reflexie a ultrasunetelor emise cu o frecventa incidenta cunoscuta diferenta dintre frecventa incidenta si ea reflectata este proportionala cu viteza de circulatie sangvina ; aceasta se poate transcrie grafic sub forma unei curbe ce permite determinarea de exemplu a consecintelor hemodinamice ale unei stenoze arteriale se completeaza la nivelul arterelor cervicale cu o ecografie in mod B pentru studiul peretilor informatii morfologice si hemodinamice INDICATII - trunchiuri supraaortice : esentiala si de prima intentie in bilantul etiologic AVC ischemice tranzitorii sau constituite - transcraniana : supravegherea spasmului in cursul HSA 342

LIMITE - unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost vizualizate ( arterevertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul intratransversar) - dependenta de experienta examinatorului - disectia arteriala poate fi nevizualizata ARTERIOGRAFIA ARTERIOGRAFIA CEREBRALA = medoda imagistica de referinta (gold standard) in investigarea afectiuniilor vasculare de la nivelul capului si gatului. Ea este efectuata de catre medicul radiolog si necesita un echipament radiologic special conceput plasat intr-o sala sterila. Este o metoda invaziva care presupune o punctie arteriala (obisnuit artera femurala comuna dreapta, secundar artera brahiala stanga) folosind tehnica Seldinger. Pe la nivelul locului de punctie se introduce intraarterial un cateter ce este condus apoi pana in vasele de la baza gatului (artere carotide si vertebrale). Obisnuit vasele de sange nu sunt vizibile nativ la un examen Rx. Pentru a le pune in evidenta este necesara uplerea lor cu substanta de contrast injectata prin acest cateter, cu inregistrarea simultana a imaginilor radiologice (modern in format digital, cu o frecventa de 3 cadre/sec.). Se urmaresc cei trei timpi ai injectarii: timpul arterial, timpul capilar si timpul venos. Angiografia cerebrala mai este numita si angiografie 4 vase si presupune cateterizarea selectiva si injectarea de contrast in ambele artere carotide interne dr. si stg. precum si in arterele vertebrale (obisnuit intr-o singura artera vertebrala, in cea dominanta). Inregistrarea imaginilor se face in doua incidente: de fata si de profil. Metoda permite descrierea exacta a anatomiei vasculare cranio-cerebrale si face posibila detectarea unor afectiuni vasculare cerebrale cum ar fi: - stenoze arteriale (obisnuit la nivelul bifurcatiei arterei carotide comune, mai rar la originea arterelor vertebrale sau intracerebral) - ocluzii vasculare (obisnuit a. carotida interna prin ateromatoza locala sau vase mici intracerebrale, ramuri din a. cerebrala medie prin embolism cerebral AVC ischemic) - anevrisme cerebrale (situate cel mai frecvent la nivelul arterei comunicanta anterioara, la bifurcatia / trifurcatia arterei cerebrale medii sau la bifurcatia arterei bazilare) - malformatii arterio-venoase intracerebrale (ghemuri vasculare cu efect de masa si risc crescurt de hemoragie), sunturi carotido-cavernoase sau alte malformatii complexe care pot cuprinde ramuri atat intracerebrale cat si ramuri din carotida externa. - malformatii vasculare extracraniene (hemangioame cranio-cervicale) - malformatii venoase (sunt rare, angiome venoase, pachete varicoase cervico-faciale) Principalele indicatii: - prezenta de AIT-uri repetate in teritoriul carotidian sau vertebral, la care examenul Dopller (efectuat in prealabil) descrie prezenta unor stenoze vasculare. Examenul angiografic permite descrierea exacta a acestor stenoze, precum si a pemeabilitatii poligonului Willis, date esentiale chirurgiei carotidiene. - Cazurile de hemoragii intracerebrale la care se suspicioneaza existenta unor anevrisme cerebrala sau a unor malformatii arterio-venoase. Contraindicatiile investigatiei sunt in general cele comune oricarei angiografii: - prezenta alergiei la substanta de contrast - prezenta tulburarilor de coagulare sau a insuficientei renale - infectie activa. - particular pentru angiografia cerebrala este spasmul arterial intracerebral maxim la ~ o saptamana dupa un AVC hemoragic si care contraindica la momentul respectiv angiografia. Fiind o metoda invaziva sunt posibile unele complicatii: - cea mai frecventa (si mai putin periculoasa) este formarea unui hematom la locul de punctie. - reactia alergica la substanta de contrast (foarte rara atunci cand se folosesc substante nonionice, normo-osmolare).

343

cea mai periculoasa complicatie este embolizarea intracerebrala a unor fragmente ateromatoase desprinse din crosa aortica sau din vasele mari de la baza gatului. Investigatie trebuie indicata numai daca celelalte metode diagnostice (eco-Dopller, CT, MRI) nu au oferit informatii suficiente In ultimii ani investigatia angiografica cerebrala s-a inbogatit, capatand si valente terapeutice. Astfel astazi sunt posibile: terapia endovasculara a stenozelor carotidiene (stenting carotidian cu stenturi autoexpandabile) si a altor stenoze de la baza gatului (a. subclavie, trunchi comun, a. vertebrala) stentingul intracerebral terapia endovasculara a anevrismelor cerebrale (cu ajutorul spiralelor, elimina necesitatea interventiei neuro-vasculare), a sunturilor carotido-cavernoase sau a altor malformatii arterio-venoase intracerebrale. embolizarea meningioamelor cerebrale (metoda preoperatorie de devascularizare a structurilor patologice, cu sangerare intraoperatorie minima) terapia prin embolizare a hemangioamelor cervico-faciale si a altor malformatii vasculare tromboliza locala intracerebrala intra-arteriala sau intra-venoasa in cazuri selectionate de AVC ischemic

ARTERIOGRAFIA MEDULARA Tehnica: La nivel dorso-lombar : - se realizeaza prin cateterizarea selectiva a arterelor intercostale bilateral. - maduva spinarii prezinta un ax longitudinal median anterior ce vascularizeaza portiunea motorie anterioara si doua axe posterioare longitudinale paramediane. Este necesar reperajul exact al locului unde ia nastere artera Adamkiewici pentru evitarea lezarii sale in timpul interventiei chirurgicale .Aceasta artera mai poarta numele si de artera radiculo-medulara a segmentului dorso-lombar, ea formand un ax continuu pe toata lungimea fetei anterioare a maduvei . La nivel cervical : -este necesara cateterizarea selectiva de fiecare parte a arterelor vertebrale si a arterei cervicala profunde Aspect normal = vizualizarea axului longitudinal median anterior si a celor doua axe posterioare longitudinale paramediane.

SPECTROSCOPIA RM RM DE DIFUZIE RM DE PERFUZIE Tratate la subiectele 60, 65.

344

SUBIECTUL 60. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASCULARE CEREBRALE CONGENITALE SI DOBANDITE

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti Patologia vasculara cerebrala include: accidente vasculare cerebrale malformatii vasculare cerebrale hemoragia subarahnoidiana hematomul intracerebral secundar efecte vasculare cerebrale secundare posttraumatice I. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Definitia unui AVC este simpla - vorbim de un deficit neurologic care are drept origine presupusa o cauza vasculara. Un AVC implica o leziune la nivelul parenchimului cu caracter temporar sau permanent si o leziune vasculara cel mai frecvent arteriala ( 90%). AVC pot fi ischemice ( 80%) sau hemoragice ( 20%). Diagnosticul trebuie sa fie rapid pentru a permite o conduita terapeutica imediata in vederea reducerii deficitului neurologic. Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine urmatoarelor probleme: tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos) teritoriul vascular interesat evantual mecanismul responsabil in cazul ischemiei ( trombotic sau hemodinamic) Pentru o mai buna intelegere a substratului lezional cu etiologie vasculara este necesara o minima cunoastere a distributiei vasculare cerebrale arteriale si venoase. Vascularizatia arteriala cerebrala este asigurata de sistemul carotidian intern si vertebro-bazilar. Cele doua sisteme prezinta constant elemente de conexiune la nivelul poligonului Willis, prin aa. Comunicante anterioare si posterioare, ceea ce face posibila suplinirea circulatiei intr-unul dintre teritorii cand una din surse isi reduce sau pierde functionalitatea. Sistemul carotidian intern are ca ramuri de distributie: - a. cerebrala anterioara - a. cerebrala medie - a. cerebrala posterioara Din punct devedere al explorarii imagistice sunt de urmarit doua aspecte: studiul structurilor nervoase, pentru a pune in evidenta rasunetul asupra parenchimului al leziunilor vasculare; studiul vascular care sa analizeze fluxul si morfologia vasculara. Explorarea structurilor nervoase cerebrale se face de prima intentie prin computer tomografie: - explorarea fosei posterioare prin cupe de 3-5mm grosime cu pas de 5mm. - explorare supra-tentoriala prin cupe de 5-10mm grosime si pas de 10mm. Modificarile elementare sunt diferite in functie de: - tipul de accident ischemic sau hemoragic - de timpul scurs de la momentul producerii accidentului. Examinarea vasculara in AVC Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesita o completare a investigatiilor in vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun, in functie de tipul accidentului si localizare, investigarea axelor vasculare supraaortice, si distributiei intracraniene a acestora. Ca tehnici curente sunt utilizate: - echografia Doppler a trunchiurilor supraaortice - angiografie conventionala - angioRM Scopul explorarilor vasculare este de a pune in evidenta existenta unei eventuale stenoze, gradul stenozei si pe cat este posibil mecanismul stenozei (tromboza, disectie). 1. Echografia Doppler poate furniza clinicianului sau chirurgului raspunsul l aurmatoarele intrebari: Exista de-a lungul axului vascular incriminat o leziune care poate explica patologia ischemica? Astfel. Se pot evidentia: - o tromboza arteriala (prin confirmarea absentei de fux) - inversarea sensului circulator intr-un vas (de exemplu in sindromul de furt subclavicular) - o stenoza arteriala (prin descrierea tomografica a placii de aterom, precum si analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei, pre- si poststenotic) - fistule arterio-venoase - disectia arteriala - afectiuni congenitale sau vasculite neinfectioase. Care este starea celorlalte vase destinate irigarii encefalului? Care este starea retelei de supleere?

345

2.

Angiografia conventionala - Oricare ar fi tehnica utilizat, angiografie convenional sau numerizat, cateterism selectiv, aortografie global sau puncie retrograd, ea trebuie s permit precizarea unei ocluzii n caz de nesiguran diagnostic, s precizeze circulaia cerebral n ansamblul su i s gseasc leziunea responsabil de accidentul ischemic.

3. Angiografia prin IRM monitorizeaz n special fiziologia, nu anatomia. Cele dou metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF i cea a modificrii de faz (spin-phase-phenomena). Angiografia prin IRM este neinvaziv i nu utilizeaz substane de contrast cu potenial toxic, dar nu ofer nc o rezoluie anatomic mai bun dect a arteriografiei cu raze X, nu asigur date secveniale asupra ratei de umplere a circulaiei cerebrale i poate prezenta un numr mare de artefacte care pot duce la confuzii majore n interpretarea imaginilor. A. Accidentele ischemice de origine arteriala parcurg mai multe etape: Aspectul CT 1. Primele ore fara semne CT rar sunt descrise semne precoce CT o Stergerea discreta a giratiei o Stergerea diferentierii sunstanta alba-substanta cenusie in teritoriul afectat o Contrast spontan al a. Crebrale medii atunci cand ocluzia intereseaza distl cerebrala medie. 2. Faza acuta edematoasa in care aspectul dominant este edem vasogenic = hipodensitate difuza care poate asocia efect de masa, in functie de intinderea teritoriului afectat. 3. Dupa cateva zile, teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de hipodensitate ce respecta un teritoriu vascular, cu limite nete, fara efect de masa. 4. Stadiul sechelar hipodensitatea are aspect lichidian si devine retractila. Administrarea de produs de contrast iodat nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate. devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral. In AIT examenul CT este de cele mai multe ori normal. B. AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos) presupune o infarctizare a unui teritoriu parenchimatos in cazul trombozelor sinusurilor durei mater. Aspectul CT - hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu arterial - de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic inalt. - frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu contrast cu sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului = absenta incarcarii lumenului venos - trombusul ramane hipodens in comparatie cu continutul sinusului opacifiat care este intens hiperdens - semnul delta vid) Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de rutina in urgentele vasculare din doua motive: 1. accesibilitate redusa 2. valoare informativa mai mica decat a examenului CT. Cand poate fi facut axamenul IRM: examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize endarteriale existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa existe leziuni evidentiate la examen CT. in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia lipsa de flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T1 si T2 intrasinusal, in sinusul trombozat Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T1, hipersemnal T2. C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase spontane) : aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului:

346

Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect de masa si edem perihematic; b. Hematomul in rezolutie trece printr-o faza izodensa (resorbtia hemoglobinei) si apoi spre hipodensitate sechelara uneori retractila. Examenul IRM nu este un examen de prima intentie. Evolutia semnalului unei hemoragii in T1 siT2 este variabila, in functie de varsta hemoragiei: a. Stadiul acut hematomul este in izosemnal T1 si hipersemnal T2; b. Stadiul subacut hematomul este in hipersemnal T1 si T2; c. Stadiul cronic methemoblobina trece in hemosiderina => apare in hiposemnal T1 si T2, cu centru in hipersemnal T2; d. In stadiul sechelar inelul de hemosiderina persista timp nelimitat. II. MALFORMATII VASCULARE

a.

Sub genericul de MALFORMATII VASCULARE sunt reunite anevrismele, malformatiile arterio-venoase (MAV). Acest termen de malformatie vasculara nu exclude si leziunile vasculare care au alta etiologie decat cele congenitale. 1. Anevrismele: ca o definitie simpla, presupun o pierdere a paraleleismului peretilor unor artere. cea mai frecventa localizare este poligonul lui Willis etiologie: 90% congenitale

Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in cazul anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior. Examenul de prima intentie este examenul CT nativ: - evidentiaza o formatiune izodensa, uneori cu calcificari, cu contur net, atasata cel mai frecvent poligonului Willis. Uneori poate fi pusa in evidenta prezenta unei sangerari in spatiul subarahnoidian. Examenul CT cu contrast intravenos este obligatoriu, si acolo unde este posibil este indicat efectuarea unui angioCT. Se observa incarcarea intensa, de tip vascular in faza arteriala. Prin reconstructii MIP si 3D se pot face aprecieri asupra apartenentei tipului si dimensiunilor anevrismului. Examenul IRM - in conditiile absentei sangerarii ca zone de hiposemnal T2 si incarcare intensa la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus vascular; - In prezenta sangerarii aspectul este tipic hipersemnal T1, hipersemnal T2. Angiografia prin RM este deosebit de utila in special pentru diagnosticul anevrismelor de dimensiuni mai mici si a celor din teritoriul posterior. In toate situatiile, chiar daca angioCT si angioRM sunt negative la o persoana cu hemoragie meningee, de varsta tanara, este obligatoriu examenul angiografic selectiv., 4 vase, prin metoda Seldinger.

Acest algoritm de diagnostic este util in toate cazurile in care se suspecteaza o malformatie vasculara. In cazul punerii in evidenta a leziunii nu mai este necesara continuarea explorarilor imagistice decat in situatia in care se piune problema conduitei terapeutice.

2.

Malformatiile arterio-venoase Divizarea Malformatiilor Vasculare Cerebrale in functie de curgerea sangelui: Prezenta suntului arteriovenos Fara sunt arteriovenos Angiom venos Angiom cavernos Telangectazie capilara Hemangiom cu flux scazut Malformatie vasculara partial trombozata Postembolizare Postiradiere Postchirurgie Tromboza spontana

Malformatie arteriovenoasa Fistula arteriovenoasa Hemangiom cu flux inalt

Malformatie arteriovenoasa propriu-zisa = comunicare primitiva intre artere si vene prin intermediul unui ghem capilar. - varsta > 40 ani

347

pot fi solitare sau multiple (sdr. Osler-Weber-Rendu , sdr. Wyburn-Mason) MAV se numesc piale primesc ramuri din ACI hemoragia este comuna risc crescut de sangerare: - cand drenajul venos e central - cand e prezent anevrismul intranidal - in hipertensiunea venoasa

Diagnostic imagistic: CT -formatiune hiperdensa -frecvent prezinta calcificari -atrofie corticala adiacenta -relativ bine delimitate, cu varful indreptat spre ventricul -cele mici prezinta cateva artere aferente -iodofilie marcata IRM -mai specific decat CT-ul -angioRM in contrast de faza: identifica componentele MAV Angiografie -diagnostic de aur (gold atandard) -vizualizare: vasele aferente, vene de drenaj, stabileste prezenta anevrismului asociat -diagnostic de sunt: cand se vizualizeaza simultam fazele arteriala, venoasa si capilara. -aspectul central al MAV = nidus. -bine ratate prin embolizare +/- RxT stereotactica

Fistula arteriovenoasa = conexiune arterio-venoasa intre ramurile ACE sau ACI (presiune sistemica crescuta) si structurile venoase (presiune sistemica scazuta) etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos - majoritatea sunt de tip dural - localizare: mai frecvent sinusul transvers, sinusul cavernos - clasificare: FAV directe (prin interesarea ACI) FAV indirecte (prin ramuri ACE) - important pentru conduita terapeutica Diagnostic imagistic CT IRM Angio -largirea venei oftalmice superioare -majoritatea -examen de referinta -sinus cavernos largit (si cel controlateral poate sa studiilor sunt -identifica pediculii vasculari, talia fie mai mare) negative suntului -largirea canalelor transcavernoase si a plexului bazilar -vizualizarea venelor corticale (=HT venoasa => prognostic prost) Angiom venos = anomalia venelor medulare profunde ce dreneaza intr-o vena transcerebrala care se goleste apoi intr-o vena corticala, sinus venos, vena ependimara sau intr-o vena cerebrala profunda larga - cea mai frecventa MV cerebrala - adesea descoperita intamplator - localizare: mai frecvent lobii frontali;dar poate apare oriunde (inclusiv in trunchiul cerebral) Diagnostic imagistic: CI - normal in majoritatea cazurilor - uneori: o arie rotunda hiperdensa - administrarea de K: arie iodofila rotunda, lineara sau stelata, fara efect de masa sau edem inconjurator

IRM - formatiune stelata in hiposemnal T1 si T2, datorita fluxului venos crescut, ce converge care un canal tubular ce traverseaza parenchimul cerebral fie catre sistemul ventricular, fie catre cortex

Angiografie - faza arteriala si capilara normala cu multiple venule ce dreneaza in aspect de umbrela sau stelat catre o vena , care este adesea perpendiculara pe cortex sau ventricul

Angiom cavernos = canale vasculare dilatate cu presiune si flux scazute, fara implicarea tesutului cerebral - a II-a malformatie vasculara ca frecventa - varsta: tineri si adulti de varsta medie - localizare: supratentorial (~ 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul cerebral si maduva)

348

Diagnostic imagistic CT -formatiune usor hiperdensa -iodofilie slaba +/- calcificari

IRM -halou periferic de hemosiderina +/- calcificari ( = hiposemnal constant T1 si T2) -semnal central heterogen (methemoglobina HT1 si HT2) -priza de contast scazuta/ absenta -tehnica echo de gradient: diferentiaza calcificarile sau hemosiderina (hiposemnal marcat) de fluxul vascular rapid.

Angiografia - este invariabil normala

Telangectazia capilara = vase capilare dilatate, cu calibru foarte variat - localizare: in punte ( dar pot fi observate si in cortexul cerebral si in substanta alba subcorticala) - este putin probabil sa asocieze hemoragii Diagnostic imagistic CT - pe examenul nativ este putin probabil sa fie descoperit - dupa administrarea de K: mica arie iodofila

IRM - leziune in hiposemnal T1 si usor hipersemnal T2 - priza de K

Angiografie - cel mai negativa

adesea

este

III. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA = prezenta sangelui necoagulabil in spatiul subarahnoidian - etiologie: malformatii vasculare cerebrale, afectiuni sistemice (boli infecto-contagioase, maladii cardio-vasculare, afectiuni hematologice, afectiuni imunoalergice cu afectare vasculara difuza, intoxicatii, tumori cerebrale) si de cauza nedeterminata Diagnostic imagistic: CT - nativ: localizarea malformatiei decelarea hidrocefaliei, vasospasmului, a revarsatelor sangvine intraparenchimatoase - angioCT: evalueaza malformatiile vasculare, depisteaza tromboza intraanevrismala Schema de diagnostic: Examen CT nativ la internare IRM - secventa TOF, 3D utila in cazul hemoragiei subarahnoidiene vechi Angiografia - identificarea sursei sangerarii, a coletului anevrismal, etc.

Diagnostic confirmat

CT normal

Angiografie 4 vase pentru identificarea Unei malformatii vasculare Normala IRM spasm vascular evidentiaza malformatia

punctie lombara

lichid hemoragic

normal

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni) - evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie IV. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SECUNDAR = revarsatul sanghin intracerebral cu etiologie distincta: traumatica, secundar sangerarii unei malformatii vasculare cerebrale, a unei tumori sau a unei metastaze Diagnostic imagistic: CT, IRM: - precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul asociat - pot identifica malformatii oculte, mici tumori

349

pot decela complicatii posibile: inundatia ventriculara, hematomul subdural prin efractia cortexului pot identifica etiologia posibila: tumora, malformatie vasculara, traumatism V. EFECTE VASCULARE CEREBRALE SECUNDARE POST-TRAUMATICE

1. HEMATOMUL EPIDURAL CEREBRAL = revarsat sanghin intracranian, traumatic sau netraumatic, care se dezvolta intre dura mater si endocraniu, are caracter evolutiv, poate fi incapsulat sau neincapsulat - topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai des in regiunea temporala - sursa sangerarii: arteriala -85% (artera meningee medie sau rr ei), venoasa (sinusurile durale sau venele lor emisare, vena meningee medie), osoasa (sistemul de lacune diploice) - cele netraumatice apar prin decolarea durei prin decompresiunea brusca a unei hidrocefalii sau prin neglijarea suspendarii durale inainte de extirparea unei tumori supratentoriale, dupa evacuarea unui hematom subdural Diagnostic imagistic: CT - fereastra osoasa: indica fractura - hematomul epidural: colectie biconvexa adiacenta tabliei interne, obisnuit omogen, cu margini bine definite - (+) efect de masa - leziunile cerebrale asociate - in functie de stadiul cinic: hiperdensitate in stadiul acut si supraacut izo-, hipodensitate in stadiul cronic

IRM - util in fazele subacute si cronice - hipo-/ izosemnal T1 - hipersemnal T2

Angiografie - semne directe: arie avasculara lenticulara biconvexa margine interna neregulata centrata pe o linie de fractura decolarea arterei meningee mijlocii extravazarea substantei de contrast din artera meningee - semne indirecte deplasarea axului vascular median de partea opusa

2. HEMATOMUL SUBDURAL = revarsatul sanghin intracranian, incapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauza traumatica si netraumatica, uni- sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater - topografie: emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital - cele netraumatice apar la bolnavii invarsta (reducerea masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR; tratament anticoagulant Diagnostic imagistic: CT - colectie concava fata de suprafata creierului sau cu aspect lenticular - rar asocierea unei fracturi - marcat efect de masa - dispus frecvent pe convexitate (dar poate fi si interemisferic, de-a lungul tentoriului, in fosa cerebrala post) - in functie de stadiul clinic: colectie hiperdensa (ziua 1-3) colectie izodensa ( din ziua 4-3 saptamani) colectie hipodensa (~LCR, 3 saptamani -3-4 luni)

IRM 5 stadii evolutive: - hiperacut: hipointens fata de parenchimul cerebral in T1 (oxihemoglobina) - subacut precuce: hiperT1 (prin transformarea deoxihemoglobinei in methemoglobina) - acut: izoT1, discret hiperT2 - subacut tardiv: hiperT1 si T2 - cronic: semnal hiperintens fata de LCR, (transformarea oxidativa a methemoglobinei in compusi ferici neparamagnetici)

Angiografie - zona avasculara biconvexa, plan convexa, in forma de semiluna, cu deplasarea axului vascular median al creierului

3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL POSTTRAUMATIC = revarsatul sanghin intraparenchimatos secundar unui traumatism craniocerebral Diagnostic imagistic: -CR,IRM: - precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul asociat - diagnosticul diferential cu hematomul asociat unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o tumora REFERINTE: P. Taourel- Imagerie des urgences:p158-179 Mauricio Castillo Neuroradiology: p248-252

350

SUBIECTUL 61 DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL TUMORILOR CEREBRALE

Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti

Care este rolul imagisticii in diagnosticarea tumorilor cerebrale? Ce trebuie precizat? Semne generale ce trebuiesc urmarite: Diagnostic de natura Caracter benign/ malign Localizare Este tumora? Dg. diferential cu alte lez. expansive (infectii, parazitoze, AVC pseudotumoral, hematom, MAV). BENIGN MALIGN -datorita cresterii lente: -edem efect de masa mic -efect de masa important -priza de contrast INTRANEVRAXIALE ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE SUPRATENTORIALE INFRATENTORIALE SUPRATENTORIALE INFRATENTORIALE -astrocitom -hemangioblastom -meningiom -neurinom -oligodendogliom -meduloblastom -craniofaringiom -meningioame -glioblastom -astrocitom -chist epidermoid -chist epidermoid/ -limfom -ependimom -adenom hipofizar dermoid -metastaze -metastaze -lipom - papiloame de plexuri - papiloame de plexuri -chordom coroide coroide -tumora de glomus - chiste coloide jugular -tumorile glandei -metastazele. pineale T. INTRAVENTRICULARE: ependimom, meningiom, papilom. Localizari particulare T. DE LINIE MEDIANA: chist coloid, lipom, teratom. T. ALE BAZEI CRANIULUI: chordom, condrom, metastaze. Unice/ multiple -bine circumscrise/ slab delimitate, regulate/ neregulate, dimensiuni, densitate/ semnal, priza de contrast ... -cu structurile vasculare (angiografie, angioCT, angioRM) -cu ariile motorii (IRM functional) - subfalciforma, descendent transtentorial, ascendent transtentorial, tonsilara -in special ghidarea biopsiei Prudenta!

Numar Caracteristici imagistice Raporturi de vecinatate Hernierea cerebrala Diagnostic histologic

Particularitati dupa localizare: localizare Intranevraxial localizare - profund sau superficial Priza de contrast - variabila, mica, nodulara sau larga - de obicei densa si uniforma, cand este prezenta margini - pot fi infiltrative, dificil de separat de parenchimul inconjurator - margini netede, adesea bine delimitate morfologie -variabila, substanta cenusie este rareori implicata - limitare durala Efect de masa - efect intrinsec - parenchim/ giri mariti - efect extrinsec cu deplasarea, turtirea girilor si a cortexului

Extranevraxial

- de obicei superficiale

351

A. TUMORILE SUPRATENTORIALE 1. EXTRANEVRAXIALE MENINGIOM cea mai frecvent tumor primitiv intracranian, nonglial poate apare la orice vrst (frecvent: 45 ani); 60% la femei 1% - multiplu : n neurofibromatoz localizri comune: regiunea parasagital, convexitile, aripile sfenoidale, corpul sfenoidal, regiunea periselar CT - leziune hipodens fa de cortexul cerebral - iodofilie omogen - 20% - arii de calcificri - rar: componente chistice, necrotice sau grsoase IRM - T1 n izosemnal fa de cortex - n hiposemnal fata de s.a. - T2: hiper-izosemnal - ncrcare marcat cu Gd. - tail sign Angiografie -evideniaz tipul i gradul de vascularizatie -posibil embolizarea preoperatorie

Rx - modificri hiperostozice focale ale craniului - calcificri - +/- eroziuni ale podelei eii turceti

CRANIOFARINGIOM = tumor chistic cu componente solide, format din epiteliu scoamos stratificat; prezint frecvent calcificri; poate fi complet solid - localizare: la jonciunea dintre glanda pituitar i infundibul - frecvent aderent de structurile adiacente Rx CT IRM + calcificari supraselare -leziune chistic HT1, HT2 +/-calcificari - calcificrile pot fi vizibile n T2 +/- hidrocefalie TUMORA EPIDERMOIDA = mas extraaxial format din celule epiteliale i produsele lor descuamate - localizare: unghiul ponto-cerebelos, regiunea paraselar, calvarie Rx. CT IRM - nespecific; poate apare o -leziune hipodens, - HT2, hT1(solid),HT1(chistic) lacuna la nivelul calvariei, cu omogen (~ LCR) - aspect heterogen osteoscleroza marginala - neiodofil - nu se ncarc cu Gd. 2. INTRANEVRAXIALE GLIOAMELE Astrocitomul - localizare: oriunde n emisferele cerebrale CT IRM - arii omogene, hipodense, relativ - h T1, H T2 bine delimitate; 20% calcificri - leziune omogen, bine delimitat - edem perilezional pp cu gradul T. -ncrcarea cu Gd: sub form - iodofilie pp cu gradul T. nodular sau difuz Glioblastomul i astrocitomul anaplastic = tumori nediferentiate, foarte agresive CT IRM -aspect variabil (functie componente) -aspect heterogen: hemoragie, necroz, - frecvent: leziune neomogen pre si componente solide postK, cu arii hipo- hiperdense, bine - h T1, H T2 modificri hemoragice delimitat + edem nconjurtor - ncrcare Gd marcat,neomogen

Angiografie - evideniaz natura avascular a tumorii

Angiografie - tumor avascular -deplasarea vaselor de snge datorit efectului de mas

Angiografie -neovascularizaie cu patologice - drenare venoasa precoce

vase

Oligodendrogliomul = tumori infiltrative, relativ bine delimitate Rx. CT- IRM - calcificri - nespecifice (asemntor altor tumori gliale) - inciden a calcificrilor: hiperdense in CT, asemnal in RM

352

LIMFOMUL cel mai frecvent: limfomul cu celule B 60%: mase solitare n momentul descoperirii au cretere rapid i rspuns iniial rapid (dar temporar) la steroizi i radioterapie localizare: tipic periventricular si adesea implic corpul calos, afectand si emisferul controlateral CT IRM -leziune hiperdens,omogena, iodofil, bine/difuz delimitata; efect de masa redus - ncrcare cu Gd. -la pacieni cu SIDA: leziuni cu inel periferic ce ia contrast

METASTAZELE - apar frecvent n neoplasmele pulmonare i de sn - localizare: frecvent la nivelul jonciunii sa-sc - frecvent nconjurate de vasogenic....... - leziuni unice/ multiple CT - leziuni hipodense, majoritatea iodofile +/- edem nconjurtor, cel mai frecvent important Metastaze hemoragice (ex. n melanoame) CT - leziuni hiperdense, iodofile

IRM - h T1, izoT2, incarcare cu Gd - edemul bine vizualizat n T2 i densitate de protoni

IRM - H T1, h T2, se ncarc dup administrarea de Gd.

Metastaze solitare chistice: diagnostic # cu astrocitomul chistic (metastazele prezint edem important) Metastaze cu calcificri: n tumorile pulmonare i gastro-intestinale

Alte tumori rare: papiloame de plexuri coroide, chiste coloide, gangliomul ,tumorile glandei pineale. B. TUMORILE INFRATENTORIALE ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE

1.

MENINGIOMUL - Localizare:stnca temporal, clivus, gaura occipital mare, tentorium / foarte rar: ventriculul IV - CT, IRM: asemntor leziunilor supratentoriale NEURINOAME - cel mai frecvent nervul VIIIi mai rar n. VII - multiple - neurofibromatoz tip II: nn. XII, IX, X Rx. CT T. de n. VIII: - leziuni izodense,intens iodofile lrgirea i eroziunea - T de n. VIII: lrgirea canalului acustic canalului acustic ce apare ocupat de masa tumoral TUMORI EPIDERMOIDE I DERMOIDE = tumori congenitale benigne CT - leziuni izodense cu LCR-ul, neiodofile - nu invadeaz structurile nvecinate LIPOAMELE = tumori benigne - localizare: cisternele cvadrigeminal i perimezencefalic CT Leziune hipodens, cu densitate grsoas; uneori: calcificri

IRM - h T1; HT1+ Gd + Gd ptr decelarea mici neurinoame acustic nainte modificrilor osoase sau a unghiului pontocerebelos

IRM -semnal ~ LCR-ului

IRM hiper T1, izo- hiposemnalT2

353

 CHORDOMUL - localizare:frecvent pe clivus (la nivelul suturii sfeno-occipitale); rar pe stnca temporal producand distrucie osoas CT IRM leziuni hipodense cu incluzii hiperdense (fragmente de os), osteoliza h T1, H T2; se ncarc cu Gd Alte tumori rare: papilomul de plexuri coroide, tumora de glomus jugular, metastazele .

2. - pot prezenta:

INTRANEVRAXIALE

- semne focale datorit implicrii structurilor nervoase din fosa posterioar, cerebel ,trunchi cerebral - semne datorate hidrocefaliei supratentoriale - tumori:- primare: copii (glioame de trunchi cerebral, meduloblastom cerebelos sau astrocitom) - secundare: adult (metastaze ale tumorilor pulmonare brbai sau de sn femei) ASTROCITOMUL = cea mai frecvent tumor infratentorial la copii = e o tumor slab infiltrativ, bine delimitat, cu component chistic (60%) - localizare: emisferele cerebeloase CT -componenta -solid: izodens -20% prezint calcificri -chistic: hipodens -iodofilie marcat a componentei solide capsulei chistului MEDULOBLASTOMUL -localizare: vermis (cu dezvoltare spre anterior n ventriculul IV) CT - densitate tisular, omogen, izo/uor hiperdens, intens iodofila - rar: calcificri, chiste IRM -izosemnal T1 i T2 -ncrcare crescut dup administrarea de Gd IRM -componenta - nodular: izoT1, uor H T2 - chistic: izoT1, H T2 - ncrcare cu Gd la nivelul componentei solide

EPENDIMOMUL -de obicei tumor solid, ataat de podeaua ventriculului VI; frecvent prezint calcificri, rar chiste -tumora tinde s creasc i s se extind spre orificiile lui Luschka i Magendie -CT, IRM: nu sunt specifice; diagnostic # cu meduloblastomul i papilomul de plexuri coroide HEMANGIOBLASTOMUL = tumor chistic cu un mic nodul intramural vascular -localizare: emisferele cerebeloase -10% - tumori multiple (boala Hippel-Lindau) CT -nu specific IRM -poate demonstra prezena fluxului sangvin prin vasele suficient de largi Angiografie -flux capilar marcat n interiorul nodulului -vizualizarea aa. aferente i a vv. de drenaj

TUMORI DE TRUNCHI CEREBRAL -cea mai frecventa: astrocitomul -localizare: punte -sunt tumori cu cretere lent => - lrgirea progresiv a trunchiului cerebral - compresia ventriculului IV => n stadiile avansate: hidrocefalie CT -leziune hipodens, slab delimitat -slab iodofil/ neiodofil; uneori ncrcare nodular IRM -h T1, H T2 -ncrcare cu Gd doar n forma nodular

354

SUBIECTUL 62. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR TUMORALE SI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti TUMORI MEDULARE Similare celor intalnite endocranian, cu variatii (frecventa diferita, 50% extramedulare, 10% glioame; metastazele spinale sunt extradurale fata de cele endocraniene care sunt intracerebrale). Canalul vertebral are mai multe componente concentrice, dinspre exterior spre interior: - cel mai extern: intre structurile spatiul compartiment epidurita carcinomatoasa secundara osoase si dura mater epidural extra(epi)dural alte extensii epidurale de cauze tumorale - contine: ligamentele vertebrale, (extradural) rare: neurinom, meningiom, lipom plexuri venoase epidurale, grasime epidurala... - intre dura mater si arahnoida spatiul compartiment neurinom - spatiu virtual subdural intradural meningiom extramedular lipom, teratom, chist dermoid, chist epidermoid contine LCR spatiul metastaze subarahnoidian contine maduva spinarii; pia mater maduva compartiment astrocitom, oligodendroglioame adera intim la suprafata ei spinarii intramedular ependimom meduloblastom metastaze melanom TUMORI INTRAMEDULARE o ASTROCITOM 30-60ani cervico-toracal, de-a lungul a 5-6vertebre, excentric malignitate mai scazuta: grad I sau II o EPENDINOM 70 % 30-60ani mai ales la nivelul filum terminale,de-a lungul a 3-6 v. tumora benigna din celule ependimare ale canalului central sau reziduuri ependimare din filum terminale -portiune tisulara chiste +++chiste satelite tumorale mai rare - h/izoT1, T1> LCR semnal ~ H/izoT2 hiperT2 LCR - bine delimitata priza K + priza K periferic intensa, omogena maduva dimensiuni -poate fi normal -modificari osoase -uneori se vizualizeaza chist tumoral:hipodens +priza K a nodulului (slaba de ob.) -sensibilitate fata de RM -aceleasi informatii

VARSTA DE APARITIE LOCALIZARE ANATOMOPATOLOGIC

-portiune tisulara IRM

CT

- h/izoT1,T2 semnal ~ LCR - heterogena + priza K ( astrocitom cerebral grad ) maduva dimensiuni -poate fi normal -modificari osoase -uneori se vizualizeaza chist tumoral:hipodens

+chiste intratumorale T1> LCR hiperT2 priza K periferic

+chiste netumorale: satelite,siringomielie

MIELOCT RX

-sensibilitate fata de RM -maduva dimensiuni cu efilare treptata/stop al col.LCRK la nivelul siringomieliei (tardiv) -poate fi normal modificari osoase: scaloping vertebral, cresterea distantei interpediculare, largirea canalului rahidian

355

o HEMANGIOBLASTOM - simptomatice catre 30 de ani - pot fi localizate la orice etaj medular IRM - chiste tumorale + noduli murali cu priza intensa si omogena de contrast + chiste netumorale+ vase patologice dilatate, hematomielie o -

CT, MieloCT, Rx aceleasi informatii pentru toate tumorile intramedulare

METASTAZE INTRAMEDULARE rare (diseminare prin LCR de la tumori cerebrale sau cerebeloase/hematogen- melanoame, cancer pulmonar, san...) maduva are dimensiuni crescute, dar metastazele au talie mica; in schimb prezinta edem perilezional foarte intins. IRM: metastaza in hiperT1Gd, edem in hipoT1,hiperT2; se rec. CT ptr. cautarea leziunii primara Aspecte particulare: componenta chistica tumorala / melanom HT1 si hT2 datorita melaninei /hemoragice

Alte tumori: oligodendroglioame, glioblastom multiform, angioblastom, melanom. Diagnostic #: scleroza multipla, sarcoidoza, tuberculom /abces intramedular, ischemie medulara acuta, siringomielia TUMORI INTRADURALE, EXTRAMEDULARE Majoritatea benigne. o MENINGIOM 40% - cel mai frecvent toracice, la femei, 40-50 ani - comprima maduva si radacinile fara sa le invadeze IRM - ovalara, izoT1si T2 fata de maduva+ priza K intensa, - efectul mielografic: pol superior si inferior al tumorii - refuleaza maduva +racord in unghi ascutit

CT - inferior RM - izodensa cu maduva, iodofila intens si omogen calcificari (uneori si pe Rx) modificari osoase : scaloping - mieloCT: ca si mieloRM; utila daca RM imposibil

o NEURINOM.NEUROFIBROM 50% - in toate regiunile, cu aceeasi frecventa; multiple=neurofibromatoza+astrocitom, ependimom, schwanom intramedular IRM CT - inferior RM ~ meningiom, dar cu priza de contrast intensa mai tardiva - izodensa, iodofila intens, dar mai tardiv - frecvent: componenta chistica (hipoT1, hiperT2) # - baza de implantare: antero-laterala + extensie in foramen meningiom + atrofie osoasa prin presiune : scaloping, largirea gaurii - extensie in foramen: aspect in clepsidra de conjugare ( si pe Rx) NEURINOM Diagnostic diferential Baza de implantare Structura Modificari osoase Priza de contrast antero-laterala chiste largirea gaurii de conjugare mai intarziata MENINGIOM posterioara calcificari +/- scaloping vertebral precoce

o LIPOM -mai frecvente la nivel lombosacrat - asociaza de obicei malformatii rahidiene: maduva atasata, agenezie sacrata, meningocel - la nivel cervical pot prezenta extensie intramedulara IRM CT - hiperT1, semnalul descreste in T2 izo/hipoT2 - densitate negativa - se pot studia si malformatiile medulare asociate - anomalii osoase asociate LOCALIZARE cervical in regiunea lombo-sacrata, + leziuni malformative IRM semnal heterogen T1 si T2 semnal variabil; uneori hiperT1 ~ LCR CT heterogen densitati grasoase, calcificari, zone izodense

o o o

TERATOM TUMORI DERMOIDE T. EPIDERMOIDE

356

o -

LEZIUNI MALIGNE: METASTAZE propagare pe calea LCR din: meduloblastom, carcinom de plexuri coroide, ependimoblastom, glioblastom, retinoblastom, germinom pineal, pinealoblastom, limfom, tumori ORL extinse intracranian dar si melanom, cancer pulmonar sau mamar leziuni mici, multiple, evidentiabile prin RM post Gd (hipersemnal T1Gd) +/- mieloCT.

Diagnostic #: MAV, arahnoidita, formatiuni epidurale TUMORI EXTRADURALE Majoritatea: tumori maligne, in special secundare. o EPIDURITE CARCINOMATOASE SECUNDARE - cel mai frecvent in cadrul cancerului de san, pulmon, prostata - extensie prin contiguitate de la o leziune secundara vertebrala / invadare pe cale hematogena IRM CT T1: hiposemnal al vertebrei afectate + disparitia semnalului grasimii - analizeaza leziunile osoase epidurale si a spatiilor subarahnoidiene, inlocuite de o masa tisulara in - uneori evidentiaza priza de contrast anormala izosemnal cu maduva intracanalara T1Gd: priza contrast la nivelul tesutului neoplazic vertebral si epidural (dar - mieloCT: defect in col. LCR / ingustarea sau e suficient RM fara Gd ptr. precizarea compresiei medulare, priza de K impingerea coloanei homolat. / deplasarea maduvei nu e importanta ptr. tratament) o ALTE EXTENSII EPIDURALE DE ORIGINE TUMORALA in cadrul tumorilor vertebrale (tumora cu celule gigante, osteosarcom, chist anevrismal, cordom, osteocondrom) / limfom (si fara distructie vertebrala), neuroblastom, sarcom Rx, CT: analizeaza leziunile osoase; mieloCT: da relatii asupra compresiei medulare

Alte tumori extradurale: meningiom, neurinom, fibrom, lipom Diagnostic #: hernii discale, chist sinovial, abces, hematom, paragangliom, patologie degenerativa discovertebralaTUMORI OSOASE 1. 2. 3. TUMORI OSOASE BENIGNE intalnite: hemangiom vertebral, osteom osteoid, osteoblastom, osteocondromul, tumora cu celule gigante, chistul anevrismal, cordomul, granulomul eozinofil TUMORI OSOASE MALIGNE PRIMITIVE condrosarcomul, osteosarcom, sarcom Ewing TUMORI OSOASE SECUNDARE - metastaze, limfom AFECTIUNI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE I. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE MADUVEI SPINARII MIELITE = diagnostic de excludere (in special clinic, IRM contribuind la diagnostic) MIELITE IN GENERAL MIELITE INFECTIOASE cu piogeni (STF, STR) IRM HT2 si DP localizat sau difuz de obicei pe mai multe segmente incarcare Gd -presupurativ: maduva in h/izoT1, HT2, incarcare postGd difuz maduva largita -abces medular: arii rotunde cu priza periferica neregulata si centru lichidian; incarcare a s.c. periependimare; maduva largita; edem perilezional important -largire localizata a maduvei -leziunea in H/hT2 sau doar centru HT2(cazeum) incarcare Gd periferica/ globala semne de meningita, abcese, infarct medular HT2 in coarnele anterioare (sect.ax./sag.) ce au dim. in std. ac./atrofiate-sechelar Cisticercoza:leziuni chistice cu perete gros ce se incarca postGd

Tbc (tuberculom)

fungice virale (poliomielita) parazitare

357

neurosifilis

in cursul SIDA ENCEFALOMIELITA AC. DISEM. MIE LOP ATI A DIN SIDA mielop. vacuolara mielita HIV mieloradiculita cu CMV

tbc abcese medul. cu piogeni toxoplasmoza intramed. MIELITA POSTIRADIERE de ob.C-T SARCOIDOZA- Mielopatie progres.

semne de meningo-mielita ischemie/ infarct medular maduva atrofica cu demielinizare a coarnelor posterioare si radacinilor dorsale vezi mai jos ~SM +incarcareGd, necroza lezionala; modificarile dispar prompt normalizare marire moderata in dim. a maduvei, discret HT2 in s.a.normalizare/atrofie focala arie HT2 mai localizata, afectand s.a si s.c. , heterogena incarcare leptomeningeala postGd in regiunea conului si radacinilor nervoase vezi mai sus vezi mai sus leziune focala HT2+ largirea maduvei + incarcare cu Gd >1-2 anilargire a maduvei, HT2 HT1Gdfaza cr.: atrofie/ modif. postrad. vert. incarcare postGd multifocala medulara + meningeala

MENINGITA SPINALA - diagnosticul se pune prin punctie LCR, dar IRM cu Gd poate fi util. INDICATIILE IMAGISTICII IRM - cand nu se depisteaza - discret HT1 al sp. perimedulare/maduva hT1 microorganisme in LCR - Gd: incarcare meningeala liniara/ nodulara - ptr.excluderea infectiei extra- utile secventele in plan sagital sau coronal arahnoidiene sau extradurale

CT -exceptional: poate evidentia o priza de K meningeala, circulara

ADEZIUNILE ARAHNOIDIENE - episod iritativ (traumatic, chimic, hemoragie) inflamatie saptamani, luni... adeziuni intre pia si arahnoida nu inseamna un proces inflamator activ incorect termenul de arahnoidita cronica adeziva utilizat pana acum = sechele de meningite acute, traumatisme, interventii chirurgicale, administrarii intratecale de anestezice/antibiotice/substante de contrast, rar asociat afectiunilor degenerative sau tumorale spinale - localizate de obicei in regiunea cervicala inferioara si toracala - forme particulare: INFECTIE PARAZITARA :cisticercoza (localizare in plexurile coroide de unde pot infesta LCR) sau hidatidoza adeziuni arahnoidiene groase la baza craniului si a cozii de cal ARAHNOIDITA OSIFIANTA: rar, ~ adeziunilor arahnoidiene nespecifice dar + calcificari/osificari meningeale Mielografia - obstructie completa sau partiala a pasajului K intratecal, in mai multe puncte, de-a lungul a mai multor segmente vertebrale ( intarziere a pasajului, aspect neregulat, deviat al coloanei de K, retinerea K sub forme liniare, rotunde -in mici pungute) - aspectul difera total de imaginile intalnite in tumori. - anormalitati ale tecilor radiculare, ingrosari ale radacinilor (prin adeziunea mai multor radacini) - util in dgn. adeziunilor arahnoidiene posttraumatice - vizualizarea chistelor arahnoidiene cu semnal LCR - vizualizarea cavitatii siringomielice secundare -semne ale adeziunilor dintre radacinile nervoase/dintre radacini si periferia sacului tecal: - aglutinarea radacinilor in centrul sacului - aspect ingrosat al durei prin aderarea radacinii la sacul tecal - hipersemnal T1 al continutului sacului tecal

IRM IRM mieloCT

PAHIMENINGITA - inflamare a durei ingrosare a durei constrictia sacului tecal - cauze: sifilis, mucopolizaharidoze, b. Whipple ingrosarea membranei in afara spatiului subarahnoidian IRM cresterea spatiului intre canalul vertebral si sacul tecal Mielografie

358

ABCES SUBDURAL - rar: iatrogen (punctii), diseminare hematogena (STF) pun diagnosticul (IRM superior CT) nu-l pot diferentia de un abces epidural CT (dar circumstantele de aparitie ajuta la dgn.) IRM ABCES EPIDURAL - diseminare hematogena de obicei IRM: T1: cresterea spatiului epidural, ingustarea spatiului subarahnoidian; T1Gd: incarcare in banda a peretelui abcesului ; extinderea in plan sagital: incarcarea Gd poate persista postoperator pana la stingerea procesului inflamator CT+K: incarcare cu K a peretelui abcesului; injectarea K intratecal trebuie evitata SPONDILODISCITE. DISCITE : tbc, STF aureus, gram(-) - Rx: dorso-lombar pensare discala demineralizare; platouri vertebrale cu contur sters, cu geode / caverne in oglinda tasare vertebrala formare de bloc vertebral abcese reci - CT: prezenta de sechestre osoase abcese reci - IRM: detecteaza precoce modificari hipersemnal T2 la nivelul platourilor vertebrale sechestru osos in hiposemnal anomalii de semnal discal (hiperT2, incarcare cu contrast) -pot asocia: - abces epidural: - uneori fara modificari vertebro-discale - intins, spiroid in canal IRM: - izoT1, HT2 (<semnalLCR), incarcare postGd periferic (aspect de dublu canal) - abces epidural posterior: hT1, HT2 in interliniul articular posterior - flegmon epidural - masa epidurala ce se incarca cu K nu numai periferic - refuleaza ligamentul longitudinal posterior (poate fi si transfixiant in infectiile cu piogeni)

II. AFECTIUNI DEGENERATIVE MEDULARE SCLEROZA MULTIPLA SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA (SLA) DEGENERESCENTA WALLERIANA MIELOPATIA CERVICARTROZICA - frecvent la nivel C4-C6 = suferinta medulara cr. prin spondilartrozei stenoza canalara constitutionala SINDROAME PARANEOPLAZICE AVITAMINOZE B2, B12 ex. cerebro-medulara leziuni unice/multiple in HT2 HT1Gd;modificarile persista in timp HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie (gir precentraltracturi spinale antero-laterale ~ degen. walleriana) IRM: tractul piramidal in hT1, HT2 dat. AVC sechelare IRM: deformarea cordonului medular + semnal patologic la niv. compresiei = HT2, izoT1(glioza) / lichidian(necroza sau siringomielie) Rx, CT: analiza modificarilor osoase

mielomalacie multifocala degenerare a coloanelor posterioare, cu HT2

359

III. AFECTIUNI DEGENERATIVE VERTEBRALE

1. HERNIA DE DISC

expresie a procesului de degenerare nucleara asociat exteriorizarii de material discal in canalul spinal, hernia de disc apare in contextul unor factori constitutionali, cat si a unor factori determinanti protruzia in canalul spinal= proeminenta in canalul vertebral a portiunii posterioara a inelului discal fibros, ca expresie a maririiacestuia prin imbibitie sau deshidratare hernia in canalul vertebral, in foramen, anterior sau lateral= exteriorizarea unui fragment discal constituit din nucleul pulpos, inel fibros, fragmente de cartilaj din placile terminale hernia intraspongioasa (nodulul Schmorl)= hernia discului in corpul vertebral

A. Hernia de disc cervicala Rx. - Modificare de curbura fiziologica a coloanei cervicale - Diminuarea gaurii de conjugare - Pensarea spatiului intervertebral (nu constituie un element radiologicde certitudine: hernia poate apare si la nivelul unui disc normal) - Stenoze congenitale sau dobandite ale canalului vertebral - Modificari degenerative: condensari ale platourilor, osteofitoza marginala (in special posterioara ->ingusteaza diametrul ant-post), hipertrofia proceselor uncinate Mielografia: pentru evidetierea unei compresiuni medulare, respectiv medulo-radiculare CT - Protocol: cupe fine de 1-2 mm grosime; se exploreaza 3 nivele (si nivelele supra si subiacente nivelului incriminat); +/- injectare i.v. de K (opacifierea structurilor epidurale, delimitand mai bine dura, discul, teaca radiculara) - Semne directe: Densitate discala extinsa in canalul rahidian Refularea radacinii homolaterale - Semne indirecte: absenta vizualizarii grasimii epidurale asimetrie de calibru a radacinilor nervoase staza venoasa - masurarea diametrului sagital median pt evaluarea unei interesari medulare in caz de stenoza asociata MieloCT : releva cu precizie natura compresiunilor sacului dural, a tecilor radiculare, dimensiunile canalului, atrofia maduvei IRM: de prima intentie - Protocol: sectiuni sagitale T1 si T2, cu grosimi fine de 3-4 mm, si sectiuni axiale T1 - precizeaza topografia herniei in raport cu lig longitudinal post (hipointens in T2) - vizualizeaza direct maduva (secvente ponderateT2) cu eventuale leziuni medulare - apreciaza stergerea spatiilor subarahnoidiene, deformarea conturului medular - identifica semne de suferinta medulara (hipersemnal intramedular) - ! nu diferentiaza herniile de disc de osteofite

B. Hernia de disc lombara Rx Semne directe - la debut: largirea spatiului intervertebral, globala sau partiala (1/2 post) - cel mai frecvent: pensari discale globale sau partiale

Semne de insotire - scolioza, stergerea lordozei lombare (+ pensarea= triada Barr) - scleroza marginala - osteofitoza - nodulii Schmorl - leziunile articulatiilor mici - alunecari vertebrale

Semne rare - calcificarile intradiscale - vizualizarea imaginii posterioare a discului

360

Sacoradiculografia: utila cand semnele clinice sunt atipice si imaginile CT, RM sunt imprecise; evidentiaza: - stop total la nivelul discului, avand aspectul unei compresiuni extradurale in baioneta, in pieptene - stop partial - imagini lacunare - amputatii radiculare CT: - Protocol: sectiuni axiale de 3 mm grosime, in planul discului, fereastra de parti moi, fereastra osoasa, reconstructii +/- contrast i.v. sau intratecal - Topograma: stabilirea planului de sectiune - Aspect: modificare focalizata a conturului discului deplasarea sacului dural o radacina poate fi impinsa sau etalata stergerea tesutului grasos epidural in caz de discartroza: discul e tasat, depasind regulat, concentric platoul vertebral, +/- vacum discal fereastra osoasa: osteofite, stenoze canalare centrale si a recesurilor laterale administrarea de K: pentru # dintre o recidiva herniara si o cicatrice epidurala (ia K) criterii CT: - clasificarea herniilor in functie de topografia lor pe sectiunea axiala: mediana postero-laterala foraminala extraforaminala - aprecierea diametrului antero-posterior al herniei : se imparte in 3 diametrul antero-posterior al canalului, notandu-se cu 1,2,3 dimensiunea antero-posterioara a herniei - evaluarea migrarii eventuale craniale sau caudale: se imparte in 3 inaltimea unui corp vertebral, notandu-se cu +1 daca hernia migreaza superior si -1 daca migreaza inferior - aprecierea degenerescentei discale: +50 discul de grosime normala, -50 discul degenerat IRM - Protocol: sectiuni sagitale si axiale T1, T2, +/- Gd; axiale pe zona de interes - T1: hernia apare cu un semnal identic sau usor inferior celui din partea centrala a discului sectiunile axiale: indica compresiunea radiculara - T2: semnalul discului patologic este inferior celui normal (deshidratare); uneori semnal usor crescut fenomene inflamatorii aprecierea compresiunii sacului dural, ruptura lig longitudinal post - injectarea de Gd: nu modifica semnalul herniei (exceptie: hernia cu fragmente libere) pentru diferentierea dintre o recidiva herniala si o cicatrice epidurala

2. CANALUL LOMBAR INGUST congenital stenoza degenerativa: intalnita la persoane invarsta expresie a hipertrofiei proceselor articulare, a protuziilor discale, osteofite compresive, varice epidurale lombare compresive, hipertrofiei, calcificarii sau osoficarii ligamentului galben Rx: profil fata Oblic - se urmareste interlinia - identificarea micsorarea diametrului antero-posterior articularelor (orientare mai modificarilor osoase pediculi vertebrali scurti sagitala) hipertrofia articularelor ingustarea gaurilor de conjugare spondilolistezis

Sacoradiculografia stenoza are un aspect neregulat, moniliform

361

in cazuri grave: blocajul total al spatiului subarahnoidian - elongarea si aplatizarea radacinilor

CT: precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului precizeaza amploarea diferitelor componente ce genereaza stenoza frecvent: - ingustare concentrica prin ingrosarea lig galbene si protruzie discala - aspect in trifoi prin stenoza recesurilor laterale mieloCT: util in analiza diversilor constituenti ai stenozei efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat IRM: - evaluarea extensiei pe inaltime a bolii - compresiunea duro-radiculara - sectiunile prin gaurile de conjugare: aprecierea stenozelor laterale evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos periradicular in T1 - hipertrofia osoasa: hiposemnalT1 si T2 - lig galben hipertrofiat: semnal intermediar - administrarea de Gd: priza de contrast intratecala la nivelul stenozei (staza venoasa) TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare: a. dupa mecanismele lezionale incriminate: injurii de flexie, injurii de extensie, injurii determinate de forte verticale, altele b. dupa semnele de potentiala instabilitate: - la nivel cervical se descriu: o o coloana anterioara: corp vertebral, disc, inel fibros, ligg. longitudinal ant. si post. o O coloana posterioara: arcurile posterioare, articulatiile si ligamentele respective instabilitatea este prezenta cand ambele coloane sunt afectate - la nivel toraco-lombar se descriu: o o coloana anterioara: ligament longitudinal anterior, corp vertebral anterior o o coloana medie: lig longitudinal post, corp vertebral post, inel fibros o o coloana posterioara: lame vertebrale, articulatii, procese spinoase, complexul ligamentar post stabilitatea fracturii este conditionata de integritatea coloanei medii A. .Afectarea coloanei cervicale I. Injurii de flexie: Subluxaia : -mai frecvent la nivel cervical inferior unde se produce o ruptura a lig. post. => alunecarea ant. a vertebrei supraiacente - in cazuri incerte: examinarea in flexie si extensie Dislocaia bilateral interfaetar: - determinat de o for mai puternic dect n subluxaia anterioar, dar sub celelalte aspecte este de acelai tip - este instabil deoarece apare o ruptur a tuturor ligamentelor i a discului Fractura cu deplasare - n regiunea cervicala inferioara; este stabil RX (+/- CT) - alunecarea ant. a vertebrei supraiacente ce determina o amgulare - distanta crescuta intre procesele spinoase - dislocare de diferite grade intre articulatiile intervertebrale in situaiile grave: blocare ntre suprafeele articulare uneori: fractura procesului articular muli pacieni sunt tetraplegici dac au un canal ngust

tasare a platoului superior al vertebrei, cu pstrarea marginii superioare # cu fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un fragment osos intracanalar in cazurile incerte: indicat s se efectueze CT

362

Fracturi ale proceselor spinoase - este stabil Fractura prin flexie sub form de lacrim - coloana este total instabil

fractura izolat de proces spinos fora acioneaz vertical, pe coloana aflat n flexie=> smulgerea unui fragment triunghiular de la nivelul marginii inferioare a vertebrei (este de fapt singura parte a vertebrei care rmne n poziie normal); partea posterioar este mpins napoi => gibus sever i o afectare important a mduvei (1/2 din pacienti au tetraplegie)

II.

Injurii prin extensie Rx (+/- CT) marirea spatiului intervertebral ant. dislocaia este pronunat => compresiune medular sever (tetraplegie) fracturi la baza pedicului => rotaie anterioar a suprafeti articulare => poziionare orizontal a acesteia (radiografie de fata) contralateral: fr fractur; apare o subluxaie la nivelul articulaiei intervertebrale fracturi ale proceselor articulare C2 ocazional: fracturi n masa lateral ( spre partea posterioar a lamelei) fracturile afecteaz ambele pri, dar nu obligatoriu simetric fractura cu smulgerea unui mic fragment osos triunghiular la nivelul prii antero-inferioare a corpului C2

Hiperextensia fr fractur - ruptura ligamentului longitudinal anterior - este instabil n extensie tipic asocierea unui traumatism facial. Fractura prin hiperextensie - hiperextensie + o component vertical - apare si o injurie la nivelul ligamentului longitudinal anterior i un hematom prevertebral - este instabil. Fractura spnzuratului - gradul instabilitii variaz - de obicei fr deficit neurologic(in functie de lungimea segmentului cervical afectat) Fractura prin extensie sub form de lacrim - este instabil n extensie (ligamentul longitudinal anterior este rupt), dat stabil n flexie (ligamentul posterior este intact, la fel ca i procesele articulare) - frecvent se formeaz un hematom prevertebral - de obicei nu apar simptome neurologice Fractura izolat a arcului posterior al atlasului - in hiperextensie C1 este uneori comprimat ntre C2 i osul occipital => fractura izolat a arcului posterior - este stabil fr simptome neurologice III.

fractura izolat a arcului posterior # cu fractura Jefferson ( prin CT)

Injurii determinate de fore verticale Rx (+/- CT) fracturi cu fragmente n corpurile vertebrale cervicale inferioare; unul sau mai multe dintre acestea pot fi mpinse posterior n canal jonciunile intervertebrale sunt de obicei intacte fracturi ale arcurilor, anterior i posterior deplasarea laterala a maselor laterale n ambele pri uneori este descoperit un fragment mic, indicnd ruptura ligamentului transvers

Fractura cu fragmente - este stabil (jonciunile intervertebrale i ligamentele sunt de obicei intacte) - CT- necesar pentru a arta gradul de afectare al canalului medular Fractura Jefferson - fractura cu fragmente a atlasului, cauzat de o for orientat n jos, dispre condilii occipitali spre atlas - CT-ul este modalitatea cea mai bun pentru evaluarea tuturor fracturilor.

IV. Diverse Fracturile odontoidei - cauzate i prin flexie i prin extensie - dou tipuri principale

363

fractura afecteaz procesul odontoid e mai instabila i are o mai mare tendin spre pseudartroz adesea pacientul prezint simptome moderate => fractura descoperit la o sptmn dup traumatism, cnd pacientul este examinat datorit persistenei durerii fractura se extinde prin baza procesului odontoid spre corpul vertebrei C2 B. Afeciunile traumatice ale coloanei toracale i lombare Rx (+/- CT) determinat de o hiperflexie pur => fractura prin tasare a prii anterioare a corpului vertebral - elementele posterioare ale vertebrei nu sunt afectate i fractura este astfel stabil - uneori apare o ruptur de ligamente => alunecare anterioar a vertebrei deasupra nivelului tasrii cnd fora acioneaz axial => fractur cu fragmente - un fragment este uneori mpins ctre canalul medular => compresiuni ale conului medular sau cozii de cal (indicatie CT) Fracturile prin pediculi, lame si procesele articulare sunt neobinuite ca fracturi izolate; apar uneori n asociere cu fracturi ale corpului vertebral Fracturile proceselor transverse sunt ceva mai comune ca fracturi izolate, dar sunt de obicei asociate cu fore focale directe. fractur orizontal prin corpul vertebral, pediculi i lame

Fracturile corpurilor vertebrale -

Fracturi ale elementelor posterioare i ale proceselor transverse Leziuni prin forfecare transversal. Fractura Chance - neobinuite; de obicei la nivel lombar superior - ntlnit n accidentele rutiere n cazul centurilor de siguran numai la bru Fracturi cu dislocare - determinate printr-o combinare a flexiei cu fore de rotaie - mai des ntlnite la nivel lombar

fracturi cu tasare + fracturi prin elementele posterioare

LEZIUNI POSTTRAUMATICE INTRACANALARE LEZIUNI EPIDURALE -hematom epidural = colectie cu contur convex,net pana in ziua a5a: hipo-izoT1, hipoT2 faza subacuta: hiperT1,T2 - hernie discala posttraumatica = disparitia spatiului epidural anterior conflict radicular LEZIUNI MENINGEALE - Bresa durala prin fragmente osoase, radacini nervoase incarcerate, comprimate, lezate) - Avulsii radiculare datorate tractiunii complete radacina se retracta lasand o cavitate (pseudomeningocel in teaca nervoasa ce se umple cu LCR) - mieloCT: o umplerea meningocelului o extravazarea contrastului in afara spatiului subarahnoidian - IRM: aceleasi date, darmai putin performanta LEZIUNI MEDULARE - Edem o largirea mai mult sau mai putin focalizata a maduvei spinarii o discret hipoT1, hiperT2 centromedular - Hematomielia o faza acuta: heterogen hipoT1, T2 o faza subacuta (3-4 zile): hipoT1, hiperT2 inconjurat de hiperT1

364

SUBIECTUL 63. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR INFLAMATORII, INFECTIOASE SI DEGENERATIVE ALE SNC Conf. Dr. G. Iana UMF "Carol Davila", Bucuresti
INFECIILE CEREBRALE - infecia i inflamaia cerebral poate fi cauzat de toi agenii patologici cunoscui: bacterii, virui, fungi, parazii etc. - clinic: semne neurologice specifice (n funcie de localizarea leziunii) / semne de infecie (febr, semne meningeale)

A. INFECII BACTERIENE 1. ENCEFALITA

CT -zona hipodensa prost delimitat, heterogena (mici hemoragii petesiale), cu priza de K giriforma + edem un. -indicatii:cautarea portii de intrare / complicatiilor-tromboflebita IRM mai sensibil -din primele ore: HT2; incarcare postGd giriforma -petesii hemoragice: HT1 -HT2 al sinusurilor venoase si cortului (inflam.periven.)

2. ABCESUL CEREBRAL
ANATOMOPATOLOGIE iniial: cerebrita tardiv: abcesul cerebral (aria central din leziunea cerebral se necrozeaz i e nconjurat de o capsul de colagen) CT -leziune hipodens, prost delimitat -leziune rotund-ovalar hipodens, la jonct. s.a.-s.c.,cu capsul izodens ce ia contrast -important edem nconjurtor -important in supravegherea evolutiei IRM -h T1, H T2 -capsula hemoragica HT1/nehemor.-hT1 - centrul abcesului h/izoT1,HT2 -capsula ia contrast dup injectarea de Gd

3. MENINGITA
-precoce: CT, IRM: normale -in evolutie: CT - uoar cretere a densitii la nivelul cisternelor bazale, fisurii interemisferice, plexurilor coroide (simuleaza ncrcarea cu K) -edem cerebral difuz, congestie corticala => ventriculii laterali i ventriculul III sunt simetric amprentai i foarte mici; tergerea spaiilor subarahnoidiene / arii focale hipodense de edem -congestie vascular, distrugerea BHE => priza giriforma / nodulara de K in spaiul leptomeningeal, zonele corticale, pereti ventriculari -evolutia lunga dilatatie ventriculara prin blocarea circul.LCR IRM- mai sensibil-T1:dilatatie a spatiilor subarahnoidiene +hsemnal - T2: Hsemnal difuz al parenchimului -post Gd. incrcarea leptomeningeal poate fi: periferic i difuz, nconjurnd ntregul creier periferic i focal localizat de ex. n cisternele bazale sau doar la nivelul unui singur lob nodular cnd agentul infecios este localizat n spaiul subarahnoidian - incetinirea fluxului in sinusurile venoase

4. EMPIEMUL

= prezena de material purulent n spaiul epidural sau subdural - de obicei reprezint extensia unui proces infecios din cavitile paranazale - CT, IRM: colecie epi- subdural cu densitate i semnal asemntoare unui hematom cronic epidural

5. TROMBOFLEBITE SEPTICE

- cauze:infecia sinusurilor paranazale si orofaringiene, mastoidite;asociate cu abcesul epidural sau subdural, meningita IRM, CT (+K): arat tromboza vv.

6. EPENDIMITELE

- cauze:leptomeningite (prin extensia retrograd a infeciei) sau ruptura spontan/ iatrogen a unui abces n ventriculi CT IRM - ncrcare difuz/ local cu contrast a - de-a lungul peretelui ventricular: h T1 neregulat, H T2 peretelui ventricular - in cazurile severe:- hidrocefalie; septarea i compartimentarea ventriculilor - hidrocefalie - semnalul periventricular este mai mult nodular

B. INFECII VIRALE
Encefalita cu Herpes Simplex = encefalit necrozant fulminant cu hemoragii peteiale - implicarea precoce a regiunilor frontale i temporale (insula) CT - arie hipodens prost delimitat, la 5-6 zile de la debutul clinic, uni/bilateral+efect masa pp. - priza de K neomogen si precoce in periferia leziunilor hipodense:

IRM -precoce: leziune n HT2 + priza Gd,efect de mas -subacut: hT1, fara incarcare cu Gd

365

giral /peteial

- sechelar: porencefalie

Panencefalita sclerozanta subacuta =complicatie encefalitica a rujeolei cu demielinizare + afectare a s.c. corticale si din nucleii bazali CT IRM - hipodensitate difuza a nucleilor bazali si a s.a. periventriculare - precoce: HT2 al ncl. bazali - in faza acuta poate exista priza de contrast afectare difuza cortico-subcorticala - in evolutie: dilatare ventriculara pe atrofie cortico-subcorticala - tardiv: necroza in hT1 Leucoencefalopatia progresiva multifocala (infectie cu virusul papova) - la imunodeprimati - localizare: parieto-occipital, fosa posterioara cel mai frecvent CT IRM - hipodensitate in s.a. posterioara, bilateral, - plaje HT2 in s.a. cu aspect digitiform (nu intereseaza cortexul) asimetric, focalizata - intr-un stadiu evoluat acestea au hsemnal T1(necroza) - de obicei fara prize anormale de K (exceptie (-) priza de K forma inflamatorie) (-) efect de masa important

C. INFECII FUNGICE
CRIPTOCOCOZA ANATOMOPATOLOGIC Meningita + Hidrocefalie comunicanta + Pseudochiste + largirea sp.V-R Granuloame + (criptococom) Calcificari + Meningita + Granuloame (histoplasmom) Meningita purulenta Granuloame + (blastomicom) IMAGISTICA - obligatoriu administrarea de contrast

IRM : hiperT2 (T2 mai sensibil ca T1) CT : hipo/izodens, priza nodulara/inelara IRM :mai sensibil, hipo/izo T1, hiperT2, priza nodulara

HISTOPLASMOZA BLASTOMICOZA

CT : hiperdens, priza nodulara CT :deseori unice, voluminoase,hipodense,priza in coroana, neregulata (~glioblastom) IRM :T2-continut heterogen CT : incarcare a cisternelor bazale

ASPERGILOZA

Meningita (prin contiguitate) Hidrocefalie comunicanta + Granuloame + (aspergilom) - unice, voluminoase

CT :hipodense priza nodulara/inelara edem perilezional important se poate calcifica, dar tot are priza de contrast IRM : hipoT1, hiperT2 heterogen ~ pseudochistelor,multilobate sau policloazonate

CANDIDOZA

Calcificari + Abcese + Infarcte + + Anevrisme micotice + + Meningite + Abcese + Afectare osoasa +

hemoragice si multiple abcese ce incarca in coroana hemoragie intracraniana priza de K anormala cisternala multiple, mici, in teritoriu ACM CT :hipodense, priza in coroana +edem perilezional granuloame extradurale de origine osoasa

D. INFECII PARAZITARE
PARAZITOZA CISTICERCOZA -de ob. leziuni mixte, in diferite stadii de evol. CT 1.stadiul vezicular (larva vie) - f. parenchimatoasa: vezicula hipodensa neiodofila,cativa milimetrii / 1cm , perete fin , net delimitata, , unica/multiple, (-)edem perilez - f. intraventriculara :deformeaz ventriculul - f.meningeala ~ dilatatii de sp. subarahnoidiene 2. stadiul de granulom - periferia leziunii ia contrast - edem perilezional IRM 1. chist in hipo T1, hiperT2 heterogen cu un nodul in hipersemnal parietal (scolexul) -poate evidentia si chistele subarahnoidiene / intraventriculare - vizualizeaza mai bine peretele 2.ca in CT +edemul parenchimatos sau ependimita

366

HIDATIDOZA

3. stadiu sechelar- nodul / inel calcificat -fara priza de contrast - n sc, jonc. sa-sc, ggl. bazali - complicatii: hidrocefalie, HIC -chist voluminos, sferic,izodens cu LCR,perete fin,neiodofil sau f. putin iodofil + efect de mas, hidrocefalie -f. rar multiple sau multiloculare/semisolide (Ech. Multilocularis) + edem perifocal+ calcif. + priza K la nivelul reaciei inflamatorii perilez.

3.dupa moartea parazitului si calcificare CT este superior IRM - poate evidentia obstructia ce det. hidrocefalie acelasi aspect ca in CT (izosemnal cu LCR)

E. INFECII GRANULOMATOASE
1. TUBERCULOZA - afectare leptomeningeal (meningite) / parenchimatoas (granuloame, abcese, cerebrite) CT IRM -arie hipo/izodens -necroz central: H T2 si discret H in DP central / h T2 periferic/ hT1 TUBERCULOM -iodofilie periferic sau -incarcare cu Gd ~ prizei de K in CT nodulara - leziunile mai organizate: h T2 (esut de granulaie) +edem+/- calcificari - edem perilezional:hT1, HT2 -T1: normal TBC MILIAR - rara - T2: multiple zone n hipersemnal, localizate n special la jonc. sa-sc - injectarea de Gd: ncrcarea leziunilor (+ evidentierea de leziuni noi) -dilatatie tri/panventric. - mai sensibil fata de CT in: MENINGITA -priza intensa de K la niv. -detectarea focarelor de encefalita (HT2) TBC meningelui bazal, plexuri - evidentierea precoce a resorbtiei transependimare coroide, pereti ventriculari 2. SARCOIDOZA - poate determina afectare meningeal / ependimala/ parenchimatoas (granulomatoasa): CT IRM - arie hiperdens cu iodofilie omogen - leziune n hipo- izosemnal T1, hipersemnal T2 - ncrcare omogen la administrarea de Gd

F. SIDA
Toxoplasmoza - cea mai frecvent infecie a parenchimului cerebral la pacienii cu SIDA - afecteaza frecvent: jonciunea cortico-medular; cerebelul, trunchiul cerebral - caracteristic: lipsa de afectare a corpului calos, leptomeningelui i ependimului CT IRM - multiple leziuni intraparenchimatoase hipodense cu - arii n h T1, H T2 ncrcare periferic sau nodular - ocazional: leziuni n h T2 nconjurate de edem (H T2) - formarea de abcese cu dezvoltarea capsulei fibroase: - ncrcare periferic sau nodular la administrarea de Gd apare necroza central dar e n general slab definit => ncrcarea cu contrast poate s fie heterogen sau absent Criptococoza, Leucoencefalopatia difuza progresiva, Tuberculoza

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE SNC

I. ATROFIA CEREBRALA DIFUZA

1. Atrofia legata de varsta: este frecvent descrisa in decada a sasea pierderile neuronale implica mai frecvent: girii frontal superior, temporal, precentral, hipocampul, corpii amigdalieni, talamusul, trunchiul cerebral (asociaza de obicei boli neurodegenerative ce afecteaza sistemul extrapiramidal) procesul de atrofie este accelerat in prezenta bolilor neurodegenerative CT largirea santurilor dilatarea ventriculilor IRM semne CT + T2: hipersemnal al s.a. periventriculare si subcorticale

367

2. Dilatarea spatiilor perivasculare cu varsta si in bolile degenerative, spatiile perivasculare devin proeminente CT regiuni focale hipodense sunt vizibile doar daca sunt mari sau confluente IRM izosemnal cu LCR-ul pe secventele puls fara efect de masa pe sectiunile axiale sunt adiacente: o comisurii anterioare o fisurii coroidiene o in s.a. subcorticala si profunda ( in centrul semioval) cu infarctul lacunar -

3.

Leukoaraioza CT scaderea densitatii s.a., de obicei periventriculara, uniforma, dar poate fi mai pronuntata in ariile periventriculare frontale si occipitale. la unii pacienti modificarile sunt mai pronuntate si se intind uniform in jurul ventriculilor, extinzindu-se mai departe in centrul semioval poate fi si focala IRM - leziunile nu sunt vizibile in T1 - T2: leziuni hiperintense in s.a.

4. Angiopatia amiloida cerebrala = depozite de amiloid la nivelul peretilor vasculari => vasele devin friabile si se rup in traumatisme minore, HTA, in tratamentele cu anticoagulante => hemoragii, de obicei superficiale, in regiunile corticale si subcorticale, mai frecvent in lobii temporali si occipitali - mai frevent dupa decada sase sau sapte; - la varste normale: la pacientii cu boala Alzheimer - CT/IRM: arii focale hiperdense/hiperintense, localizate in regiunile corticale si subcorticale, adesea in lobii temporal si occipital 5. Dementa si atrofia cerebrala CT - atrofie, predominent F si T; adancirea santurilor, dilatatia ventriculului III si a cisternei mezencefalice IRM - similar cu CT; -T2: cresterea semnalului in partea mediala a lobul T, s.a. subcorticala, ggl. bazali; benzi hipointense in s.c. P (depozite de feritina) - similar cu CT

boala Maladia Alzheimer

Boala Pick

Multi-infarct dementia

- similar cu b. Alzheimer, dar atrofie marcata a nucleilor caudati, a girilor frontal si temporal inferior - atrofie cu adancirea generalizata a santurilor si dilatatia ventriculilor laterali; - hipodensitati difuze periventriculare si subcorticale reducerea atenuarii in s.a. profunda (tiparul centrului semioval) - ventriculi (in special corpul ventriculilor laterali) largiti simetric - mici infarcte in ganglionii bazali / talamus / centru semioval - corpul calos si cortexul cerebral nu sunt afectate - similar cu maladia Alzheimer

Boala Binswanger

- similar cu CT - focare hiperintense in s.a., ggl. bazali, talamul, punte - hemoragii reziduale mici datorita angiopatiei amiloide - corespunzator modificarilor CT apare hipersemnal T2 periventricular

Sdr. Parkinson

Sdr. Jacob-Creutzfeldt

- atrofia s.c.; dilatatie ventriculara

- similar cu maladia Alzheimer + - leziuni izo-/ hiperintense in putamen, s.c., nucleul rosu - similar CT +

368

- dementa rapid progresiva, la varste tinere Dementa in SIDA - la varste tinere

Atrofia cerebrala posttraumatica -dementa la varste tinere

- predominent sunt afectati lobii T si O - rar: modificari ale s.a. - atrofie cerebrala difuza rapid progresiva, dilatatie ventriculara - focare hipodense intinse in s.a., ggl. bazali, punte, cerebel; priza de K (exclude limfomul, toxoplasmoza) - atrofie cerebrala difuza, mai accentuata F si T; fisura interemisferica larga - dilatatie ventriculara - subtierea corpului calos - chiste ale septului pellucid

- focare in hipersemnal T2 in corpul striat, talamus, cortexul cerebral, nucleul caudat - arii intinse, confluente in hipersemnal T2 si hiposemnal T1 in s.a. -priza de K (exclude limfomul, toxoplasmoza) - similar cu CT

6.

Bolile metabolice si tumorale Sindromul paraneoplazic Etiologie: - infectii virale la pacienti cu boli autoimune sau cu supresia medicamentoasa a sistemului imun (pacienti cu cancer pulmonar, neuroblastom, boala Hodgkin, tumori ovariene)

Boli metabolice Etiologie: - cauze nutritionale - anorexia nervoasa - tratament cronic cu ACTH - alcoolismul cronic - insuficienta renala cronica ce necesita dializa CT/IRM: atrofie cerebrala difuza (reversibila dupa echilibrarea nutritionala sau electrolitica)

CT - obisnuit normal - rar: hipodensitati focale in portiunea mediala a lobului T (=posibil encefalita herpetica)

IRM 1. - arii focale hiperintense la nivelul portiunii mediale a lobului T; (-) priza de K 2. atrofie focala la nivelul cerebelului si maduvei (~ degenerarii spinocelulare) 3.- hiperintensitati difuze corticale si subcorticale (~ infarctului), ce mascheaza leziunile + priza durala de K

7. Atrofia secundara anoxiei (Leucomacia): IRM- de electie Cazuri moderate ca severitate - hiperT2 al s.a. periventriculare, in regiunea de intersectii - importanta diminuare a grosimii s.a. periventriculare la nivelul intersectiilor - nu afectata s.a. a centrilor semiovali

Cazuri severe - afectarea s.a. a centrilor semiovali - cvasidisparitia s.a. in jurul intersectiilor - dilatatie verntriculara - santurile corticale vin in contact cu peretii ventriculari

8. Porencefalia =cavitate lichidiana, de obicei secundara unui infarct cerebral, aparand de obicei in timpul perioadei de gestatie; poate comunica cu ventriculul (= dilatatie porencefalica a ventriculului) CT IRM - chistul are densitate ~ cu a LCR-ului - chistul are semnal ~cu al LCR-ului - cele periferice pot determina atrofia tabliei interne a - hipersemnal perichistic = edem/ reactie gliala calvariei # chistul arahnoidian, gliomul de grad mic( tumora neuroectodermala disembriogenica) 9. Hidrancefalia = e o forma severa de porencefalie ce apare datorita ocluziei sau atreziei bilaterale a circulatiei carotidiene CT/IRM: absenta totala a parenchimului cerebral cu pastrarea unui fin inel cortical ARM: ramurile ACM si ACA pot sa nu fie prezente (ne ajuta la # cu hidrocefalia) II. ATROFIA FOCALA

posttraumatica: - apare dupa contuzii cerebrale sau dupa evacuarea chirurgicala a hematomului cerebral - localizare: lobii F sau T postinflamatorie: urmeaza abceselor cerebrale, encefalitei herpetice secundara anomaliilor vasculare: urmeaza dupa accidente hemoragice sau ischemice; se suprapun pe un teritoriu vascular de distributie

369

CT/IRM (tardiv): adancirea focala a santurilor corticale si/sau dilatarea ventriculului ipsilateral III. HEMIATROFIA CEREBRALA CT - atrofie cerebrala focala ce intereseaza un intreg emisfer cerebral - adancirea santurilor de partea afectata (adesea sunt inlocuite de tesut gliotic) - deplasarea ipsilaterala a ventriculului - subtierea calvariei -largirea sinusurilor aerice - acoperisul orbitei este ridicat CT - atrofie focala sau hemisferica - vv. si aa. Dilatate sub suprafata cortexului - calcificari girale in banda pe suprafata cortexului - dilatarea plexurilor coroide de partea afectata -priza de K - pe suprafata cortexului - incarcarea vaselor ce traverseaza parenchimul IRM - semne CT ( +) - arii de glioza in hipersemnalT2, in s.a. si s.c., cu un fin inel de s.c. corticala

Sindr. Dyke-Davidoff-Masson = atrofie cerebrala focala ce intereseaza un emisfer cerebral - etiologie: ocluzia vasculara neonatala sau gestationala, implicand primar ACM accesle febrile prelungite ale copilariei Boala Sturge-Weber - asociaza: atrofie focala sau hemisferica+ nev facial+anomalii vasculare - leziunea patologica intracraniana: angiom leptomeningeal cu drenaj vv. anormal afectand foitele meningeale IV.

IRM - ideal pentru a demonstra: incarcarea leptomeningeala, girala si a plexurilor coroide largirea vv. medulare profunde

ATROFIA REGIONALA

1. Leziuni implicand predominent ganglionii bazali Etiologie: 1. Sindroame hipoxice si ischemice 5. Boli congenitale si de dezvoltare 2. Agenti citotoxici: CO, toluen*, methotexat*, sindromul Cockaine* radioterapia* neurofibromatoza* 3. Boli metabolice methemoglobinopatii* Boala Leigh* scleroza tuberoasa* MELAS 6. Boli inflamatorii Deficiente enzimatice toxoplasmoza* Boala Wilson citomegalovirus* Degenerescenta hepatolenticulara 7. Boli demielinizante Boala Fahr* boala Canavan 4. Boli degenerative leucodistrofia metacromatica Boala Huntington Boala Hallervorden-Spatz (*) asociaza calcificari ale ganglionilor bazali Imagistica: CT hipodensitati focale sau calcificari la nivelul ganglionilor bazali leziunile sunt adesea simetrice leziunea acuta: o hipodensitati simetrice in globus pallidus stadii tardive: o atrofie difuza 2. Scleroza temporala meziala IRM hio-/hipersemnal T2 la nivelul ganglionilor bazali o glioza in centrul putamen-ului o glioza se poate extinde la alti nuclei extrapiramidali hemoragii in antecedente depozite minerale anormale

se asociaza cu atacuri partiale complexe ce nu raspund la terapia medicamentoasa; mai frecvent la adultul tanar IRM (T2, FLAIR): o glioza focala la nivelul hipocampului (ocazional si a amigdalei adiacente) o atrofie focala a hipocampului o diminuare s.a. sau s.c. o asimetria fornixului si a corpilor mamilari o dilatarea cornului temporal

370

V.

ATROFIA SI BOLILE MOTORII CT -atrofie severa hipodensitati focale in ganglionii bazali -calcificari in ganglionii bazali (=>raspuns slab la tratamentul cu L-dopa) -aspect CT normal: la pacientii tineri, tipici parkinsonieni, care nu prezinta un sindrom mental organic si care nu pot fi diferentiati CT de pacientii normali IRM (T2) hiposemnal in pars compacta (pierdere de neuromelanina din celule si depozite de Fe); hipersemnal linear adiacent acestor leziuni (glioza) - usor hiposemnal in globus pallidus; hipersemnal al s.c. (glioza sau pierdere neuronala); putamenul are semnal normal - sindromul Shy-Drager si degenerescenta striatonigrala: putamenul apare marcat hipointens (cresterea depozitelor de Fe) - nucleul caudat si putamenul apar in hiposemnal T2 (depozite de Fe) -

Boala Boala Parkinson - cea mai comuna afectiune degenerativa subcorticala ce implica ganglionii bazali si este raspunzatoare de cele mai multe sindroame extrapiramidale. - debut: de obicei dupa decada a cincea - clinic: tremor, rigiditate, akinezie

Boala Huntington -debut: dupa decada a patra -clinic: choreoatetoza, dementa Boala Wilson (degenerescenta hepatolenticulara) - boala metabolica autozomal recesiva caracterizata prin: deficit deceruloplasmina, deficienta secretiei biliare de Cu, depozite de Cu excesive la nivel hepatic si cerebral - debut: intre decadele 1-5 - clinic: tremor, rigiditate, distonie, disartrie Boala Leigh (encefalomielita sclerozanta subacuta) - boala ereditata autozomal recesiva ce debuteaza la nivelul encefalului si are o evolutie fatala in cativa ani - debut: intre decadele 1-2 - clinic: ataxie, distonie,, regresie psihomotorie, nistagmus Paralizia supranucleara progresiva Steele Richardson - debut: dupa decada 5 - clinic: rigiditate, paralizie pseudobulbara, oftalmoplegie

- atrofia nucleului caudat => pierderea convexitatii peretelui lateral al cornului frontal al ventriculului lateral (apare plan sau concav) - hipodensitati putaminale bilaterale - - atrofie corticala

hipersemnal T2 bilateral, simetric in putamen si talamus (poate aparea si afectarea asimetrica sau unilaterala) pot fi implicati si nucleul caudat, nucleul rosu si s.c. hipoT1 si T2 in globus pallidus -neobisnuit: afectarea s.a. subcorticale si periventriculare

- hipodensitati bilaterale, simetrice, la nivelul partii externe a nucleilor lenticulari

leziuni in hipoT1 si hiperT2, bilaterale, simetrice localizate la nivelul nucleului caudat, putamenului si in s.c. periapeductala

- nespecific; poate fi observata atrofia

atrofia mezencefalului si a tectum-ului => dilatarea cisternelor perimezencefalica si cvadrigeminala, a apeductului si venriculului III

VI.

ATROFIA TRUNCHIULUI CEREBRAL SI A EMISFERELOR CEREBELOASE

Aspecte CT si IRM Boala Atrofia oligopontocerebeloasa Atrofia cerebeloasa Ataxia Friedreich Alcoolismul cronic

Trunchiul cerebral 4

Ventriculul IV 4

Vermis 4

Cerebel 4

Modificari IRM -usor hipersemnal in pedunculul cerebelos mijlociu si punte Atrofie medulara + atrofie cerebrala

0 0 0

0-2 0 0

Intoxicatia cu fenitoina

0-2

2-3 0 2-4 (afectarea prtiunii superioare a vermisului) 0-2

3-4 0-2 0-2

1-3

371

Neoplasmul metabolic ocult

0-2

1-2

0-2

+atrofie cerebrala

0= normal, 1= ambiguu, 2= usor, 3= moderat,4= sever

SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA (SLA) - Debut: dupa decada 5 - Clinic: hiperreflexie generalizata - Procesul degenerativ se intinde intre girul precentral si partea inferioara a trunchiului cerebral si maduva DEGENERESCENTA WALLERIANA - Degenerare anteroretrograda , ce apare la luni sau ani dupa injuria initiala - Afecteaza: tracturile corticospinale, corticobulbare si corticopontine - Implicarea tracturilor corticospinale: in atrofia asimetrica a pedunculilor cerebrali, puntii si a piramidelor medulare

IRM: - hipoT1: atrofia partii inferioare a trunchiului cerebral si a portiunii anterioare si laterale a maduvei - HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinaleatrofie (gir precentraltracturi spinale antero-laterale ~ degen. walleriana) IRM: - HT2 asimetric (atrofie asimetrica) - tractul piramidal in hT1, HT2

LEZIUNI INFLAMATORII ALE SNC

1. Scleroza multipl (SM)

CT
-

Diagnostic imagistic: b nativ a

pozitiv la aproximativ 50% din pacienii cu SM. mai puin sensibil i specific dect IRM-ul nu exist o modalitate de a distinge plcile recente de cele vechi atunci cnd ele coexist la acelai pacient modalitatea neuroimagistic preferat pentru evaluarea SM diagnosticul pozitiv IRM este n jur de 90%; procentul ajunge la 100% n cazurile de SM definit -localizarea cea mai comun este profund n substana alb a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau cerebeloi, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial i corpul calos form ovalar cu o distribuie radial de-a lungul venelor medualare, i au axul mare orientat perpendicular la peretele lateral al ventriculului (degetele lui Dawson) nu este posibil sa difereniem plcile noi de cele vech efectul de mas nu este prezent n mod obinuit, dar

CT cu K

focare hipodense, n special n substana alb periventricular supratentorial plcile mici < 7 mm localizate n mod particular n corpul calos, n aria subcortical i n fosa posterioar i cele periventriculare nu sunt de obicei detectate ncrcare variabil daca e (+) => plci active contrastul cu doz dubl crete sensibilitatea CT pentru leziunile active

IRM
-

T1 -plcile sunt n izo- sau hiposemnal T2:-leziunile apar n hipersemnal -deoarece leziunile i LCR-ul au semnale simiare, plcile periventriculare pot fi mascate -o plac n orice stadiu poate fi n hipersemnal T2 -intensitatea semnalului poate fi cauzat de: -edemul far demielinizare -demielinizarea activ -demielinizarea cronic cu glioz FLAIR - leziunile apar n hipersemnal - secvena este sensibil pentru detectarea leziunilor din corpul calos (n plan sagital) i a celor situate subcortical sau intramedular T1 postGd-DPA (3D T1) - crete sigurana i sensibilitatea deteciei leziunilor active - corelare radiologico-patologic: ncarcarea leziunii corespunde unei placi acute - priza de contrast este variabil: inelar, omogen sau heterogen - ntinderea i intensitatea ncarcarii este corelat cu gradul infiltratului cu macrofage transferul magnetizrii (MT) - permite detectarea schimbrilor de la nivelul mielinei (structura sa molecular rigid formnd baza fizic a MT) poate ajuta la detectarea plcilor ncrcate cu contrast, oferind astfel noi avantaje.

372

poate fi vzut n cazul leziunilor acute ntinse

-edemul far demielinizare poate scdea MT ntr-un grad mic dar semnificativ difuzia -este o apreciere cantitativ i/sau calitativ a mobilitii moleculelor de ap n spaiul inerstiial sau intracelular -informeaz indirect asupra modificrilor structurale ale esuturilor

perfuzia - este o apreciere cantitativ i /sau calitativ a hemodinamcii SNC - exploreaz compartimenul vascular, mai ales n cursul primului pasaj al Gd spectroscopia poate oferi o hart metabolic temporal i spaial a evoluiei plcilor - reduceri persistente de NAA se coreleaz cu pierderea axonal - n leziunile acute: nivelul NAA este considerabil redus, cu un punct culminant la 2-3luni, dup care crete; nivelul cholinei este crescut - n leziunile cronice: nielul NAA este redus persistent

Criterii IRM pentru diagnosticul SM - ntrunirea a cel puin 3 dintre urmtoarele 4 condiii: 1. 2. 3. 4. O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni T2 hiperintense dac nu este prezent ncrcarea cu Gd. Cel puin o leziune infratentorial Cel puin o leziune juxta-cortical (afectnd fibrele U subcorticale). Cel puin 3 leziuni periventriculare

Not: o leziune medular poate substitui o leziune cerebral CRITERII DE DIAGNOSTIC Aspectul clinic dou sau mai multe atacuri; dovezi clinice obiective pentru dou sau mai multe leziuni Dou sau mai multe atacuri; dovezi clinice evidente pentru o leziune Date adiionale necesare pentru diagnosticul de SM Diseminarea n spaiu demonstrat prin: IRM sau dou sau mai multe leziuni evideniate IRM n concordan cu LCR pozitiv caracteristic SM. sau ateapt urmtorul atac clinic implicnd o alt localizare. Diseminarea n timp demonstrat prin: IRM sau Al doilea atac clinic Diseminarea n spaiu demonstrat prin: IRM sau dou sau mai multe leziuni evideniate IRM n concordan cu LCR pozitiv caracteristic SM. i Diseminarea n timp demonstrat prin: IRM sau Al doilea atac clinic LCR pozitiv i Diseminarea n spaiu demonstrat prin: 1. Nou sau mai multe leziuni T2 cerebrale, sau 2. Dou sau mai multe leziuni medulare, sau 3. 4-8 leziuni cerebrale plus o leziune medular sau VEP anormal asociat cu 4-8 leziuni cerebrale, sau mai puin de 4 leziuni cerebrale plus o leziune medular evideniate prin IRM.

Un atac; dovezi clinice obiective pentru dou sau mai multe leziuni

Un atac; dovezi clinice obiective pentru o leziune (prezentare monosimptomatic; sindrom clinic izolat)

Aspect neurologic insidios sugestiv pt SM

373

G. i Diseminarea n timp demonstrat prin IRM sau Progresie continu de-a lungul unui an.
Diagnosticul diferenial imagistic al SM se face cu: Encefalomielita acut diseminat (postinfecioas sau postvaccinal): -multiple focare asimetrice, n substana alb, n hipersemnal T2; polimorfism al leziunilor ca numr i talie Leucoencefalopatia acut hemoragic Leucoencefalopatia multifocal progresiva: -leziuni unice sau multiple n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, izolate sau confluente i cu o distribuie asimetric; localizarea iniial cea mai frecvent este n substana alb parietal subcortical Maladia Marchiafava-Bignami: -focare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 la nivelul corpului calos Mielinoza osmotic, pontin i/sau extrapontin: -puntea este n hiposemnal T1 i hipersemnal T2; epicentrul leziunii este n puntea central, cu pstrarea intact a regiunii adiacente i a tegmentului pontin Leziunile substanei albe legate de vrst: -pete confluente, periventriculare, m izo- pn la hiposemnal T1 i hipersemnal T2 i PDWI; obinuit nu este afectat suprafaa septului calos Efectele chimioterapiei si radioterapiei: -leziuni n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 i PDWI; leziunile prezint ncrcare periferic sau multifocal (n funcie de forma injuriei); efectul de mas este uneori prezent Gliomatosis cerebri: -tumori gliale difuze, infiltrative, afectnd mai muli lobi; leziunile sunt frecvent bilaterale i adesea se extind la structurile infratentoriale i chiar la mduva spinrii -ariile cele mai comun afectate sunt: cerebelul, mezencefalul, puntea i talamusul; cnd leziunile implic emisferele cerebrale, centrul semioval este ntotdeauna afectat n timp ce cortexul este infiltrat doar n 19% din cazuri Patologia degenerativ vascular: -la CT se observ diminuarea difuz a densitii substanei albe periventriculare, mai accentuat n ariile periventriculare frontale i occipitale; la IRM leziunile descrise apar n hipersemnal T2 2. Encefalomielita acut diseminat (ADEM) DIAGNOSTIC IMAGISTIC: IRM -multiple focare asimetrice, n substana alb, n hipersemnal T2, fr efect de mas sau hemoragie. -polimorfism al leziunilor ca numr i talie -de obicei leziunile sunt localizate n substana alb subcortical, centrum semiovale si corona radiata; pot aprea leziuni periventriculare, n fosa posterioar i ale nervului optic. Este destul de comun afectarea substanei cenuii. -n 30% din cazuri a fost evideniat atingerea ganglionilor bazali -afectarea medular este posibil -priza de contrast este variabil n T1 postGd -rezoluia clinic poate precede pe cea imagistic, unele leziuni mai putnd fi evideniate pe IRM pn la 18 luni. CT

-hipodensiti localizate n substana alb, tipic n regiunile parieto-occipitale

REFERINTE: 1. J. TAVERAS Neuroradiology 16. Spine and spinal canal, p 859-871 2. VIGNAUD 8.4. Infections , p 217-229 3. BUTHIAU 9. Pathologie infectieuse intra-cranienne , 25. Pathologie medullaire, p 129-158 4. I. MIHAITA I.R.M. vertebro-medular 5. G. IANA Diagnosticul imagistic in patologia mielinei centrale 6. H.LEE Cranial MRI and CT p454-491, 494-508 7. H. PETTERSSON A global textbook of Radiology p 211-214

374