Sunteți pe pagina 1din 47

Monoartrita Acuta

DR. SIMON SIAO-PIN

CLINICA REUMATOLOGIE

Artrita Acuta

Inflamatie acuta (instalata brusc) a unei articulatii durere severa, tumefiere si roseata

Durata 2-4 saptamani

Leziuni structurale articulare persistenta inflamatiei

Semne de Inflamatie

Tumefiere Caldura

Eritem/roseata
Sensibilitate (dureroasa) functiei articulare

Puncte-cheie

Diferentiem artrita de sindroamele (non)periarticulare Diferentiem afectarea monorticulara de cea poli(oligo)-articulara

Diferentiem o boala inflamatorie de una non-inflamatorie


Avem in vedere intotdeauna artrita septica !

Articular vs Periarticular

Trasatura clinica

Articular

Periarticular

Structura anatomica
Localizarea durerii Durerea la miscare/mobilizare Tumefierea

sinovie, cartilaj, capsula, (os)


difuza/profunda activa/pasiva, in toate planurile comuna

tendon, bursa, ligament, muschi, (os)


focala/punctiforma activa/in cateva planuri rara

Inflamatorie vs Noninflamatorie

Caracteristica Durere (cand ?)

Inflamatorie da (AM)

Noninflamatorie da (PM)

Tumefiere
Eritem Caldura Redoare matinala Fenomene sistemice VSH/CRP

tesuturi moi
cateodata prezenta accentuata/de durata cateodata frecvent

osoasa
absent absenta minora (< 30 ) absente absenta (rareori +)

Leucocite in LS
Ex.

L > 2000
septica, guta, PR, LES, etc.

L < 2000
artroza, osteonecroza (ON) etc.

Monoartrita Acuta - Etiologie

Cea mai grava situatie de luat in considerare: INFECTIA ! Septica Microcristalina (guta, pseudoguta) Alte: hemartroza, ON, traumatisme (fractura, deranjament intern) etc. Ocazional, bolile poliarticulare pot avea un debut monoarticular

PR (vezi cursul: poliartrita reumatoida) SpA: AR, AE, APs (vezi cursul: spondilartrite) Artrita din sarcoidoza, virale etc.

Anamneza - intrebari utile (pentru diagnosticul etiologic/diferential)

Durerea a aparut brusc, in minute ? fractura In decurs de ore sau 1-2 zile ? artrita septica/cristalina/inflamatorie Istoric: abuz droguri i.v., infectie recenta artrita septica Atacuri/episoade anterioare similare (recurente) artrita cristalina Cura prelungita corticosteroizi infectie/ON etc.

ALGORITM DIAGNOSTIC

istoric & examen obiectiv

cauze extra/ periarticulare

traumatism/durere osoasa focala

radiografie conventionala

artroza, condrocalcinoza

HLG, VSH/CRP, acid uric

fractura inflamatie/revarsat revarsat/simptome severe

ortopedie ARTROCENTEZA US, CT sau RM (punctie/dgs)

Artrocenteza - Indicatii

Cel mai important demers diagnostic in evaluarea initiala a unei monoartrite acute: ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL !

1. 2. 3. 4. 5.

in suspiciunea de infectie/artrita septica in suspiciunea de artrita microcristalina pentru diferentierea artropatiei inflamatorii de cea non-inflamatorie in suspiciunea de hematroza scop terapeutic (evacuare colectii mari/hematroza, instilare

corticosteroizi/anestezice locale)

Tehnica
1. 2. 3.

Abord medial sau lateral G in extensie sau flexie 15-20 grade Ac: la 1 cm medial/lateral fata de 1/3 superioara a patelei, directia: spatiu intercondilar

4.

eco-ghidata

Contraindicatii
Celulita (la locul punctiei)
Suspiciunea de bacteriemie CI relativa (daca suspicionam artrita septica facem artrocenteza !) Siguranta artrocentezei la pacientii cu coagulopatii/tratatment anticoagulant incerta

1. 2.

3.

apreciere de la caz la caz avem la indemana: plasma proaspata congelata, concentrate plachetare etc.

Analiza Lichidului Sinovial (LS)

Coloratie Gram, culturi


Infectii nongonococice - sensibilitate 50-75% coloratie, 75-90% culturi Infectii gonococice - sensibilitate < 10% coloratie, 10-50% culturi

+ hemoculturi, secretie uretrala/rectala/orofaringiana

riscului de contaminare: LS trimis la laborator in seringa de artrocenteza

Numar total de leucocite/proportie PMN: diferentiaza LS inflamator de cel noninflamator

Valoare prag: 2000 L/mm3, 75% PMN (orientativ !)

Microscopie in lumina polarizata: identifica cristalele (MSU, CPPD)

Prezenta cristalelor nu exclude posibilitatea artritei septice !

Artrita Septica

Majoritatea infectiilor monoarticulare 15-20% - poliarticulare

Cel mai adesea: genunchi, sold, umar


Durerea articulara moderata/severa Obiectiv tumefiere , caldura , roseata adeseori

Comorbiditati: DZ, PR, LES, cancer etc.

Artrita Septica 1. infectii nongonococice


80-90% monoarticulare Majoritatea hematogene

Cel mai frecvent

Aerobi Gram +

Majoritatea Staph aureus

Gram , 18%

Artrita Septica 2. infectii gonococice


Cea mai frecventa cauza de artrita septica Precedata adesea de gonococemie sistemica/diseminata

Scenariu: indivizi sexual activi 5-7 zile febra, frison + leziuni tegumentare +
artralgii/tenosinovite migratorii monoartrita persistenta

In cazul femeilor - in perioada menstruala sau sarcina Boala genitourinara adesea asimptomatica

Pustule necrotico-hemoragice pe fond eritematos

SUSPICIUNE CLINICA ARTRITA SEPTICA

artrocenteza/LS

hemoculturi

nr. leucocite cristale coloratie Gram

Procalcitonina

L, VSH, CRP

teste hepato-renale

culturi

culturi +

radiografie

scintigrafie/CT

RM

biopsie sinoviala

Guta Definitie

= Manifestari clinice heterogene = Depunere tisulara a cristalelor de urat monosodic (MSU) = Hiperuricemie (suprasaturare a lichidelor extracelulare) Distributia in functie de varsta si sex

Rara la barbatii < 30 de ani si la femeile in premenopauza Varful aparitiei bolii


B: intre 40 si 50 ani F: dupa 60 ani

Cel mai frecvent tip de monoartrita inflamatorie Tipic: art. MTF I, glezna, tars, genunchi

Poate mima infectia (febra +)


Eritemul cutanat poate depasi articulatia (poate mima celulita)

Manifestari Clinice

Osteoarticulare

Renale

Artrita gutoasa = atacuri inflamatorii recurente


Articulare Periarticulare

Nefrolitiaza urica = calculi de acid uric in tractul urinar

Tofi = acumulare tisulara de cristale MSU


Articulara Osoasa In tesuturile moi Cartilaginoasa

Tofi + artrita/artrite acute

Hiperuricemia

Dereglarea metabolica ce reprezinta substratul bolii Definitie: nivelul acidului uric 2 DS valoarea medie

7.0 mg/dl pentru barbati 6.0 mg/dl pentru femei

Excretie renala deficitara a acidului uric majoritatea cazurilor Hiperproductie de acid uric minoritate Hiperuricemia asimptomatica

NU reprezinta o boala Prezenta la 5% din populatie Mai putin de 1 din 4 vor dezvolta depozite tisulare de urat

Factori de Risc

Guta primara asociata cu:


Obezitate Hiperlipemie Diabet zaharat Hipertensiune arteriala Ateroscleroza Alcoolism Medicamente (diuretice, citotoxice) Boli mieloproliferative Insuficienta renala cronica

Guta secundara:

Etape de Evolutie

Hiperuricemie asimptomatica (> 6.8 mg/dl)

Fara: artrita, tofi sau nefrolitiaza

Guta acuta intermitenta


Guta intercritica

Interval asimptomatic intre atacurile acute


Cristale MSU identificabile in LS


Lichidul cu cristale MSU: celularitate Reflecta inflamatia persistenta, subclinica

Guta cronica tofacee

2. Guta Acuta Intermitenta


Episodul initial precedat de ani (decada) de hiperuricemie asimptomatica

Debut brusc (noaptea sau dimineata devreme), cu aparitia/dezvoltarea rapida a


semnelor de inflamatie (caldura, tumefiere, roseate, durere)

Durerea atinge paroxismul in 8-12 ore

85% debutul este monoarticular

MTF I (podagra) 90% in evolutie

Alte articulatii afectate (ordine descrescatoare): tars, glezne, genunchi, gatul mainii, degete, coate etc.

Sedii non-articulare: bursa olecraniana, prepatelara, tendonul Ahile

In mod caracteristic durere foarte severa (hiperestezie cutanata) Simptome sistemice: febra, frison Eritemul poate fi confundat cu celulita Atacul se rezolva in cateva ore 1-2 saptamani

In fazele initiale:

Atacuri rare (intervale libere de ani)

In evolutie:

Atacuri mai frecvente Cu durata mai mare Cu afectarea mai multor articulatii

Atacurile sunt precipitate de orice sau rapida a nivelului de urat seric destabilizarea microtofilor si varsarea in lichidul sinovial

Guta Cronica Tofacee

Apare dupa 10 ani de guta intermitenta acuta Perioade intercritice:


Articulatia afectata - durere/tumefiere persistenta


+ atacuri acute frecvente (la cateva saptamani)

Afectare poliarticulara

Cel mai adesea


Uneori simetrica Tendinta de afectare a membrelor superioare Confundata cu PR (guta reumatoida)

Localizarea Tofilor

Frecvent

Rar

Degete maini/picioare Gatul mainii Ureche (antehelix)

Noduli Heberden Piramide renale Valve cardiace

Genunchi
Bursa olecraniana Zone de presiune - antebrat, fata ulnara

Sclerotica

Tendon Ahile
Sinovie Os subcondral

Tofii ulcerati material alb, cretos , cu concentratie mare de cristale MSU

Guta co-morbiditati

Boli metabolice si cv

Hipertensiune arteriala

Prezenta la 25-50% din pacientii cu guta 2-14% dintre hipertensivi au guta Se coreleaza puternic cu hiperuricemia/guta Atat la B cat si F Pacientii cu guta sunt indeobste obezi 80% dintre cei cu guta au trigliceride si HDL

Obezitate

Hiperlipemie

Aspecte Radiologice

Guta

PR
Necaracteristic (tumefiere de parti moi) la distanta overhanging edge punched out

In stadiile initiale

Eroziuni marginale (in imediata proximitate a suprafetei articulare)

Eroziuni

Ingustare simetrica a spatiului articular Osteopenie juxtaarticulara constanta

Prezervarea indelungata a spatiului articular Osteopenie juxtaarticulara minima sau absenta Tofii articulari densificari neregulate de tesuturi moi , calcificate ocazinal, adesea asimetrice (picioare, maini, gatul mainii, coate, genunchi)

Date de laborator

Hiperuricemie

Considerata mult timp ca piatra de temelie a diagnosticului cu toate ca:

Vasta majoritatea a persoanelor cu hiperuricemie nu vor dezvolta


niciodata guta !

Nivelul uricemiei poate fi normal in cursul atacului de guta !

VSH, leucocitoza (neutrofilie) usoasa, trombocitoza reactiva

Diagnostic de Certitudine

Evidentierea cristalelor de MSU in LS (sau in materialul tofilor)


Forma aciculara

Birefringenta negativa intensa (galben stralucitor cand sunt paralele cu axul de referinta )
Intracelulare (in cursul unui atac) Inflamator (moderat/sever)

LS

Numar de leucocite intre 15.000 si 20.000 cu predominanta neutrofilelor

Infectiile bacteriene pot coexista cu cristalele de MSU

Tratament 1. Guta acuta

Controlul simptomelor/durerii

AINS

Doza maxima de la primele semne Continuam 48 ore dupa disparitia durerii/inflamatiei

Colchicina

In primele minute/ore ale atacului eficienta Amelioreaza durerea in decurs de 24 ore (90%)

0.5 mg/1 h ameliorarea simptomelor Doza cumulative maxima = 6.0 mg !

Corticosteroizi intraarticular (si sistemic)

Terapia hipouricemianta

Nu initiem terapia hipouricemianta in cursul unui atac acut Pacientii care sunt deja pe tratament cu allopurinol continua tratamentul

2. Terapia Hipouricemianta

Mentinerea uratului seric < 0.6 mg/dl = OT Alcool , tiazide , alimente cu continut crescut in purine

Inhibitori de xantin oxidaza (allopurinol)

Nu initiem in cursul atac acut !

Orice modificare a nivelului uratului seric poate

exacerba/prelungi atacul

Profilaxie cu colchicina (0.5 1 mg)/AINS doza mica: 3 6 luni

Folosim cea mai mica doza eficienta (in general, 100-300 mg/zi)

3. Guta Cronica Tofacee

Reducerea nivelului de acid uric permite disolutia tofilor (allopurinol)

Mentinem nivelul cu cel putin 1.0 mg/dl sub pragul de supraraturatie de 7.0 mg/dl

Allopurinol (doze uzuale 100-300 mg/zi)

Boala prin depunere de cristale de pirofosfat dihidrat de calciu CPPD

Terminologie
1. 2. 3.

Pseodoguta = atacuri inflamatorii acute guta-like


Condrocalcinoza = termen radiologic: opacitati in cartilajul hialin si/sau fibrocartilaj Artropatia prin pirofosfat = alterari structurale articulare asociate depozitelor de

CPPD (cu sau fara condrocalcinoza)


4.

Boala prin depunere de cristale de CPPD = 1+2+3

Cauze

Prevalenta inalta

Prevalenta joasa

Idiopatica in asociere cu imbatranirea (cea mai frecventa)

Familiala Asociata cu boli metabolice sistemice:


Complicatie a artrozei

Hiperparatiroidism
Hemocromatoza Hipomagneziemie

Hipotiroidism (mixedem)
Ocronoza

Forme de manifestare clinica

Pattern de pseudoguta Pattern pseudoreumatoid (vezi cursul: poliartrita reumatoida)

Forma pseudoartrozica (vezi cursul: artroza)

1. Pattern de pseudoguta
25% Inflamatie in una sau mai multe articulatii Debut brusc Clinic guta Distributie anatomica

localizate la genunchi De obicei monoarticulare

Spontan sau traumatism, chirugie, IMA etc. Asimptomatic intre crize Simuleaza infectia: eritem suprajacent + manifestari sistemice (febra, leucocitoza, proteinelor de faza acuta)

2. Pattern pseudoreumatoid

CPPD

Poliartrita reumatoida

5% Afecteaza mai multe articulatii (genunchi, gatul mainii, coate)

FR in titru mare Sinovita difuza cu afectarea mainilor si picioarelor

Distributie simetrica
Inflamatie mai putin evidenta (lowgrade): ingrosare sinoviala, + contracturi in flexie Redoare matinala, astenie

Eroziuni

CPPD si PR seropozitiva pot coexista Excludem CPPD inainte de a stabili diagnosticul de PR seronegativa !

3. Forma pseudoartrozica

CPPD
1/2 asociaza un proces degenerativ progresiv articular artroza secundara

Artroza

Genunchi: compartiment medial (varus) IFD, IFP, CMC I

Genunchiul cel mai des afectat


Compartiment lateral (valgus) Artroza izolata femuropatelara

NU sunt afectate: IFD, IFP, CMC I

Pana la 50% + atacuri recurente de


pseudoguta acuta

Rx: condrocalcinoza, osteofite exuberante

Caracteristici radiologice

Opacitati punctiforme/liniare in cartilajul hialin si/sau fibrocartilaj Sedii caracteristice:

Cartilaj hialin genunchi si sold


Menisc medial/lateral Fibrocartilajul simfizei pubiene

Ligamentul triunghiular al carpului (fibrocartilaj)

Screening radiologic: genunchi, pelvis (simfiza pubiana), mana/gatul mainii

Criterii de diagnostic
Paraclinic

Demonstrarea prezentei cristalelor CPPD (romboidale, birefringenta pozitiva slaba) in LS

Demonstrarea radiologica a calcifierilor tipice

Tratament

Atac acut/1 articulatie mare:


Artrocenteza (indepartarea LS poate intrerupe un atac indepartarea cristalelor)


Injectarea locala de corticosteroizi cu durata lunga de actiune Colchicina AINS AINS Corticoterapie sistemica Colchicina Colchicina

Atac poliarticular

Atacuri frecvente

Nu exista modalitati terapeutice pentru indepartarea cristalelor CPPD din articulatie sau pentru prevenirea depozitarii lor

Tendinita calcifica

Definitie

Boala autolimitata Afecteaza in mod caracteristic pacienti de varsta mijlocie (30 60 ani), predominant F Datorata depunerii cristalelor de hidroxiapatita (HA) la nivelul tendoanelor (indeosebi tendoanele calotei rotatorilor)

4 stadii

Faza pre-calcifica

Asimptomatica (hipoxie metaplazie fibrocartilaginoasa mineralizare secundara)

Faza calcifica/formativa

Simptome variabile: durere la miscare

Faza rezorbtiva

Cea mai simptomatica: durere +++ eliberarea cristalelor de HA in tesuturile din jur (SASD) Durata ~ 2 saptamani

Faza post-calcifica

Simptome /restrictie a miscarilor (durata: luni)

Tendinita calcifica
Localizare

Supraspinos 80%

Infraspinos 15%
Subscapular 5% + tesuturi moi periarticulare, ligamente, capsula,

bursa/SASD

Tendinita calcifica

Radiologic

Opacitati hiperdense, forma/dimensiuni variabile Hiperecogenitati (arcuate, punctate, nodul etc.), con posterior de umbra

US

RM

Semnal hipodens, intens, omogen (T1)

Tratament
Antialgice/AINS Injectii locale anestezic local/corticosteroid local (indeosebi in bursa SASD)

Aspiratie/lavaj (control ecografic) Chirurgie

SUSPICIUNE CLINICA ARTRITA INFLAMATORIE

artrita reactiva

uretrita/balanita , conjunctivita, diaree, KB psoriazis cutanat/unghial

artrita psoriazica

spondilita anchilozanta

lombalgie inflamatorie, uveita

sarcoidoza

EN, adenopatie hilara

LES

rash malar, serozita, ulceratii bucale