Suport Curs Diabet

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice
CURS PENTRU STUDENI
COLECTIVUL DE AUTORI (n ordine alfabetic) Cornelia Bala - ef lucrri Adriana Fodor - Asistent universitar Nicolae Hncu - Profesor Cristina Ni - Asistent universitar Gabriela Roman - Confereniar Ioan A. Vereiu - Confereniar
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Catedra de Diabet, Nutriie, Boli metabolice
CORNELIA BALA, ADRIANA FODOR, NICOLAE HNCU, CRISTINA NI, GABRIELA ROMAN, IOAN A. VEREIU

CURS PENTRU STUDENI
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2009
EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HA IEGANU CLUJ-NAPOCA
Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hncu Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice : curs pentru studeni
ISBN 978-973-693-334-9
Toate drepturile acestei ediii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu. Tiprit n Romnia. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o form, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul prealabil, n scris, al editurii.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice : curs pentru studeni Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hncu, .... - Cluj-Napoca : Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2009 Bibliogr. Index ISBN 978-973-693-334-9 I. Bala, Cornelia II. Fodor, Adriana III. Hncu, Nicolae 616.379(075.8)
PRINTED IN ROMANIA
Prefa
Schimbrile dramatice din patologia uman sunt impresionante, epidemia mondial de diabet zaharat, obezitate i dislipidemii fiind doar un exemplu. Reflectarea n curricula universitar este fireasc, deoarece nvmntul medical modern trebuie s fie adaptat permanent, att la patologia din viaa real, ct i la analizele predictive. Acesta este contextul n care Diabetul zaharat, nutriia i bolile metabolice a fost recunoscut de muli ani ca specialitate primar n nomenclatorul Ministerului Sntii, avnd echivalentul curricular universitar corespunztor. Din complexul bolilor bolilor metabolice, cursul nostru cuprinde n etapa actual diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile, sindromul metabolic, care se mai numesc boli metabolice populaionale, la care se adaug principiile de baz ale nutriiei. Sub aceast form le predm studenilor. Lipsesc unele afeciuni metabolice care pe plan didactic s-a convenit s aparin medicinei interne i pediatriei. Cursul este destinat exclusiv studenilor, fiind primul redactat n acest scop. Extinderea lui s-a fcut n funcie de orele alocate, care acum snt doar simbolice. Amplificarea lor este stringent, fiind impus de extraordinara importan a nutriiei i bolilor metabolice populaionale. Avem n pregtire i un Ghid pentru stagii clinice, care va completa Cursul cu multe aspecte practice. Ambele vor contribui la iniierea studenilor n aceast provocatoare patologie care amenin sntatea populaional.
Cluj-Napoca, iunie 2009
Profesor Nicolae Hncu ef Catedr Diabet, Nutriie, Boli Metabolice Membru al Academiei de tiine Medicale din Romnia
CUPRINS I. Introducere
I.1 Definirea termenilor. Impactul bolilor metabolice populaionale ........................... 9 I.2 Patogeneza general a bolilor metabolice populaionale ...................................... 10 I.3 Particularitile bolilor metabolice populaionale ................................................. 12 I.4 Abordarea n practic a bolilor metabolice populaionale .................................... 13 I.5 Profilaxia BMP ...................................................................................................... 14 Bibliografie selectiv .................................................................................................. 14
II. Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

II.1 Definirea termenilor ............................................................................................. 15 II.2 Importana nutriiei/alimentaiei .......................................................................... 17 II.3 Alimentaia sntoas: definiie, generaliti ........................................................ 17 II.4 Necesarul energetic. Aportul caloric ................................................................... 18 II.5 Componentele alimentaiei .................................................................................. 20 II.6 Principii de alimentaie sntoas ........................................................................ 23 II.7 Dietoterapia .......................................................................................................... 25 II.8 Tulburrile comportamentului alimentar ............................................................. 25 Bibliografie selectiv .................................................................................................. 27
III. Diabetul Zaharat

III.1 Definiia i clasificarea diabetului zaharat. Impactul diabetului ....................... III.2 Epidemiologia diabetului zaharat ....................................................................... III.3 Patogeneza i istoria natural a diabetului zaharat ............................................. III.4 Screeningul i diagnosticul diabetului zaharat ................................................... III.5 Forme clinice de diabet zaharat .......................................................................... III.6 Complicaiile diabetului zaharat ......................................................................... III.7 Comorbiditile diabetului zaharat (factorii de risc cardiovascular). Riscul cardiovascular i cardiometabolic n diabetul zaharat ............................. III.8 Abordarea n practic a diabetului zaharat. Principiile managementului clinic ...................................................................... III.9 Managementul clinic al diabetului zaharat ......................................................... III.10 Suportul psihosocial ......................................................................................... III.11 Prevenia diabetului zaharat ............................................................................. III.12 Principalele trialuri clinice din diabetul zaharat ............................................... Bibliografie selectiv .................................................................................................. 28 29 30 37 39 42 56 59 62 87 87 88 90
IV. Obezitatea
IV.1 Introducere: definiie, clasificare, impactul obezitii ........................................ 91 IV.2 Epidemiologia obezitii .................................................................................... 92 IV.3 Etiopatogeneza, fiziopatologia i morfopatologia obezitii .............................. 92 IV.4 Tablou clinic. Forme clinice de obezitate .......................................................... 95 IV.5 Screeningul, diagnosticul i evaluarea obezitii ............................................... 97 IV.6 Abordarea n practic a supraponderii/obezitii ............................................... 99 IV.7 Managementul clinic al controlului ponderal ................................................... 101 IV.8 Managementul complicaiilor i comorbiditilor ............................................ 106 IV.9 Suportul psihologic i ambiental ...................................................................... 106 IV.10 Eficien i bariere n managementul ponderal .............................................. 106 IV.11 Prevenia obezitii/supraponderii .................................................................. 108 Bibliografie selectiv ................................................................................................ 108 7
V. Dislipidemiile
V.1 Introducere. Clasificarea dislipidemiilor ............................................................ 109 V.2 Epidemiologia i importana dislipidemiilor ...................................................... 110 V.3 Etiologie, fiziopatologie, morfopatologie .......................................................... 111 V.4 Tablou clinic. Forme clinice ale dislipidemiilor ................................................ 117 V.5 Screening, diagnostic, evaluare .......................................................................... 118 V.6 Abordarea n practic a persoanei cu dislipidemie ............................................ 119 V.7 Managementul clinic al dislipidemiilor .............................................................. 120 V.8 Dislipidemiile i cardiologia preventiv ............................................................ 128 V.9 Prevenia dislipidemiilor .................................................................................... 128 Bibliografie selectiv ................................................................................................ 129
VI. Sindromul metabolic

VI.1 Introducere. Definiie ........................................................................................ 130 VI.2 Epidemiologia i riscurile sindromului metabolic ............................................ 130 VI.3 Etiopatogeneza i fiziopatologia sindromului metabolic. Riscul cardiometabolic ...................................................................................... 131 VI.4 Tablou clinic ..................................................................................................... 132 VI.5 Screening, diagnostic, evaluare ......................................................................... 133 VI.6 Abordarea practic a sindromului metabolic - triada ngrijirii ......................... 134 VI.7 Managementul clinic al sindromului metabolic ................................................ 135 VI.8 Sindromul metabolic i medicina preventiv .................................................... 137 VI.9 Prevenia sindromului metabolic ...................................................................... 137 Bibliografie selectiv ................................................................................................ 137
VII. Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic

VII.1 Introducere. Definiie, nomenclatur ............................................................... 138 VII.2 Epidemiologia riscului cardiovascular ............................................................ 140 VII.3 Fiziopatologie. Patogeneza aterosclerozei ....................................................... 140 VII.4 Tablou clinic .................................................................................................... 142 VII.5 Screening i diagnostic .................................................................................... 142 VII.6 Abordarea practic a riscului cardiovascular: triada ngrijirii .......................... 144 VII.7 Managementul clinic al riscului cardiovascular .............................................. 145 VII.8 Riscul cardiovascular i medicina preventiv ................................................. 146 VII.9 Prevenia riscului cardiovascular ..................................................................... 147 Bibliografie selectiv ................................................................................................ 147 ANEXE 1-6 .......................................................................................................................... 148 INDEX TEMATIC .............................................................................................................. 154
Introducere
I. INTRODUCERE
I.1 DEFINIREA TERMENILOR. IMPACTUL BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile i sindromul metabolic sunt definite ca boli metabolice populaionale (BMP), ele reprezentnd o problem major de sntate, att n Romnia, ct i n rile dezvoltate sau n curs de dezvoltare. BMP sunt parte integrant a bolilor cronice populaionale, care au cel mai mare impact asupra sntii populaionale. Bolile cronice populaionale reprezentau, n anul 2001, 46% din patologia global mondial, fiind rspunztoare de 60% din mortalitatea global. Frecvena lor va crete la 57% pn n anul 2020, genernd 75% din mortalitatea general, 71% din cea prin cardiopatie ischemic, 75% din cea produs prin accidente vasculare cerebrale i 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat; 60% din aceast cretere va avea loc n rile n curs de dezvoltare. Riscul cardiovascular convenional (tradiional) este reprezentat de factorii de risc tradiionali (vrsta, sexul masculin, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul) care sunt asociai cu aterogeneza, ateroscleroza i consecinele clinice ale acestora: boal coronarian, boal cerebrovascular, boal arterial periferic, anevrism aortic. Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezint asocierea riscului convenional i a celui rezultat din prezena sindromului metabolic i identific persoanele la risc crescut pentru boli cardiovasculare (BCV) i diabet zaharat tip 2. BMP au un impact triplu: individual, epidemiologic i socio-economic (Triada impactului).
IMPACT ASUPRA INDIVIDULUI
BMP
OBEZITATE DISLIPIDEMII DIABET ZAHARAT SINDROM METABOLIC
IMPACT EPIDEMIOLOGIC
IMPACT SOCIO-ECONOMIC
Fig. I.1 Triada impactului BMP. 1. Impactul individual vizeaz: scderea dramatic a speranei de sntate reducerea/alterarea calitii vieii diminuarea speranei de via 9
2. Impactul epidemiologic Epidemia mondial de diabet zaharat este o realitate alarmant i extrem de periculoas. Se estimeaz c n anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane persoane cu diabet zaharat (DZ), imensa majoritate (peste 90%) fiind de tip 2. n 1995 prevalena diabetului era de 135 milioane, predicia pentru anul 2025 fiind de 380 milioane. Bolile cardiovasculare (BCV): cardiopatia ischemic, accidentele vasculare cerebrale i arteriopatia periferic, reprezint principala cauz de mortalitate i morbiditate n rndul persoanelor cu diabet, unde prevalena lor ajunge pn la 55%. n Romnia n anul 2005 existau aproximativ 450.000 persoane nregistrate cu diabet zaharat iar n anul 2008, conform datelor provenite de la Casa Naional de Asigurri de Sntate au beneficiat de tratament antihiperglicemiant 538.648 persoane, din care 154.443 au urmat tratament cu insulin, n combinaie sau nu cu antihiperglicemiante orale, restul de 384.205 fiind tratate cu terapie oral. Epidemia de diabet este corelat cu epidemia de obezitate i suprapondere care sunt prezente la 1.7 miliarde de persoane adulte, la care se adaug cel puin 155 milioane de copii obezi sau supraponderali. n general s-a constatat c n rile n curs de dezvoltare rata obezitii s-a triplat. Fenomenul este ngrijortor, pentru c aproximativ 90% din diabetul zaharat tip 2 este atribuit excesului ponderal. Prediabetul exprimat doar prin scderea toleranei la glucoz este prezent la 197 milioane persoane, fiind asociat cu obezitatea i sindromul metabolic. Predicia lui pentru anul 2025 este de 420 milioane. Obezitatea i supraponderea sunt asociate i cu epidemia mondial de hipertensiune arterial, care n anul 2000 afecta aproximativ 1 miliard de persoane i care va crete la 1.56 miliarde n 2025. 3. Impactul economic, organizatoric i social Acesta rezult din primele dou. Astfel, dac la nivel individual consecinele sunt reducerea speranei de sntate, de via i a calitii vieii, la nivel populaional acestea se convertesc n multiple probleme de sntate public. Explicaia rezid din extraordinara complexitate i costul foarte crescut al ngrijirii. Exemplul cel mai ilustrativ este cel al persoanei cu diabet care este supus unor solicitri multiple de adaptare familial, profesional i social din mai multe motive: 1. afectarea posibilitilor financiare, 2. disconfortul produs de participarea la ngrijire, 3. particularitile culturale, educaionale i de atitudine, 4. discriminarea la care este supus pe plan profesional i social.
I.2 PATOGENEZA GENERAL A BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE BMP snt produse prin interaciunea a trei categorii de factori: genetici, stilul de via nesntos i ali factori ctigai (ambientali). n figura I.2 este redat Triada patogenetic a BMP. Factorii genetici sunt predominat poligenici. Genotipurile produc o predispoziie pentru BMP, iar expresia fenotipic este rezultatul interaciunii cu alimentaia nesntoas, sedentarism, fumat, adic stil de via nesntos. Alimentaia nesntoas se caracterizeaz prin aport caloric crescut, n special prin exces de grsimi saturate i glucide simple, la care se adaug consumul crescut de grsimi nesaturate forma trans, sare, alcool i uneori proteine. Alimentaia nesntoas este asociat de regul cu sedentarism i fumat, rezultnd Triada stilului de via nesntos (figura I.3).
10
Introducere
FACTORI GENETICI
BMP
FACTORI AMBIENTALI STRES PSIHO-SOCIAL
STIL DE VIA NESNTOS
Fig. I.2 Triada patogenetic a BMP.
ALIMENTAIE NESNTOAS
BMP
SEDENTARISM
FUMAT
Fig. I.3 Triada stilului de via nesntos.
Aceast triad este important deoarece reprezint un risc nu doar pentru BMP, ci i pentru riscul cardiovascular i riscul cardiometabolic sub forma Triadei riscului ctigat (figura I.4).
STIL DE VIA NESNTOS
RISC CARDIOVASCULAR BOLI CARDIOVASCULARE
BOLI METABOLICE POPULAIONALE
Fig. I.4 Triada riscului ctigat. 11
Factorii genetici sunt i ei asociai cu risc pentru BMP, dar i pentru boli cardiovasculare, rezultnd Triada riscului genetic (figura I.5).
FACTORI GENETICI
RISC CARDIOVASCULAR BOLI CARDIOVASCULARE
BOLI METABOLICE POPULAIONALE
Fig. I.5 Triada riscului genetic. La acest determinism complex particip i ali factori ctigai, de regul ambientali, dintre care stresul psiho-social este un factor important, care contribuie att la riscul pentru BMP, ct i pentru bolile cardiovasculare.
I.3 PARTICULARITILE BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE BMP au un polimorfism clinico-metabolic ale crui caracteristici principale sunt: Evoluie cronic i mult timp asimptomatic; Adeseori, boala metabolic este depistat cu ocazia apariiei complicaiilor; Frecvent BMP sunt asociate ntre ele, exemplul clasic fiind cuplul diabet/obezitate. Mai recent a fost descris sindromul metabolic, care reprezint o asociere de factori de risc avnd n centru obezitatea abdominal, la care se adaug valori crescute ale tensiunii arteriale, dislipidemii, prediabet sau diabet zaharat tip 2; Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovascular foarte frecvent, constituind un obiectiv major al managementului clinic; Anomaliile metabolice sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleran la glucoz), fie moderate i mai rar severe, marcnd de regul etapele istoriei naturale ale bolii; BMP sunt asociate i cu patologie osteoarticular, hepatic, gastrointestinal, psihiatric.
Bolile cronice populaionale pot fi prevenite prin modificarea stilului de via, adic prin optimizarea nutriiei, combaterea sedentarismului i a fumatului. Prin aceste metode a fost posibil att reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% i a riscului pentru cardiopatie ischemic cu 80%, ct i prevenirea a 30% din cancere.
12
Introducere
I.4 ABORDAREA N PRACTIC A BOLILOR METABOLICE POPULAIONALE Abordarea n practic a BMP se suprapune practic cu ngrijirea persoanei cu BMP (diabet zaharat, displipidemie, obezitate i/sau sindrom metabolic). ngrijirea persoanelor cu BMP se refer la totalitatea aciunilor ntreprinse pentru starea de bine a persoanei afectate, avnd ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor, complicaiilor i problemelor psihosociale menionate. Aceste aciuni se grupeaz n trei categorii sub forma triadei ngrijirii (figura I.6): 1. Diagnosticul i evaluarea complet a persoanei cu BMP, n scopul stabilirii obiectivelor medicale i psihosociale. Diagnosticul urmeaz principiile generale ale actului medical. El trebuie completat cu evaluarea: 1) componentelor stilului de via; 2) stresului psihosocial i 3) condiiilor economico-organizatorice, care se vor converti n obiective ale ngrijirii. 2. Managementul clinic, format din patru metode care se regsesc n acronimul TEME: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea. 3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic i legislativ este necesar pentru buna realizare a ngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis, care este format din primele dou componente ale triadei.
Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor
Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare
Triada ngrijirii pentru BMP
Suportul psihosocial organizatoric economic legislativ
Fig. I.6 Triada ngrijirii persoanei cu BMP. Termenul ngrijire (engl. care) se folosete n BMP deoarece el exprim un coninut mai adecvat dect termenii clasici de diagnostic i tratament. Astfel, diagnosticul trebuie completat ntotdeauna cu evaluarea stilului de via i a altor factori ambientali, iar terapia este doar una din cele 4 metode ale managementului clinic.
13
I.5 PROFILAXIA BMP Profilaxia BMP este o metod sigur prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandat cu insisten de ctre Experii OMS n raportul de specialitate i se bazeaz n special pe promovarea unui stil de via sntos, n care nutriia, alturi de activitatea fizic i starea de nefumtor, are un rol important. Prin aceste metode se poate obine att reducerea riscului pentru diabet tip 2 cu 58% i a riscului pentru cardiopatie ischemic cu 80%, ct i prevenirea a 30% din cancere.
Bibliografie selectiv 1. Hncu N. Abordarea persoanei cu diabet n practica medical. n Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, sub redacia N. Hncu, I.A. Vereiu, Editura Naional, Bucureti 1999: 310-326 2. Hncu N, Ni C. Particularitile ngrijirii diabetului zaharat. n: Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hncu, G. Roman, I.A. Vereiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009, Diabetes Care, 2009, 32 (Suppl 1): S12-S54 4. Hncu N, Cerghizan Anca. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons In N. Hncu (editor) Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes Mellitus, Springer Verlag, 2003: 240-275 5. International Diabetes Federation 2005. Clinical Guidelines Task ForceGlobal Guidelines for Type 2 Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
14
Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei
II. PRINCIPIILE DE BAZ ALE NUTRIIEI I DIETOTERAPIEI
II.1 DEFINIREA TERMENILOR Din punct de vedere biologic, nutriia definete procesele fiziologice prin care organismul metabolizeaz i asimileaz hrana pentru cretere, meninere, repararea uzurilor i dezvoltare. Metabolismul reprezint schimbul permanent de substane i energie dintre organism i mediu i reprezint funcia fundamental a vieii. Procesele prin care se realizeaz nutriia sunt: ingestia, digestia, absorbia, transportul, asimilarea excreia. n sens general, termenul de nutriie este similar cu alimentaia. Nutrientul este substana chimic sau biologic activ de care organismul are nevoie pentru supravieuire i cretere. Nutrienii sunt inclui n proporii i cantiti variate n diferitele alimente i rezult din metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin care se realizeaz legtura dintre mediul exterior i organism. Nutrienii sunt reprezentai de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, ap i oxigen, toate realiznd nutriia organismului. n practic ns, termenul de nutriie i nutrieni se refer la substanele aduse organismului prin alimente i buturi, reprezentate de primele cinci categorii enumerate mai sus, fiecare exercitnd diferite funcii n organism. Nutriia clinic este componenta practic prin care rezultatele cercetrii i evidenele sunt aplicate la nivel individual, n condiiile existenei unei patologii induse de alimentaie sau a unui risc crescut pentru aceasta. Termenul de diet provine din latinescul diaeta, sau mod de via i definete modul de alimentaie a unei persoane, a unei colectiviti sau a unei populaii. n ultimii ani, n mod eronat i datorat unor preocupri i concepte la mod, termenul de diet este utilizat doar n contextul alimentaiei hipocalorice pentru prevenia sau tratamentul obezitii, sau uneori n sens mai larg, n contextul unei alimentaii modificate specific pentru tratamentul unei boli (de exemplu diabet zaharat). n realitate, termenul de diet este similar cu cel de alimentaie sau cel de nutriie. Terapia medical nutriional, sau dietoterapia, face parte din practica medical alopat curent i este o metod de tratament a diverselor boli, prin modificri specifice n alimentaie. Este o component esenial a managementului clinic al bolilor, att al celor acute, ct mai ales al celor cronice: n multe situaii poate fi singura metod de tratament, n alte situaii este asociat farmacoterapiei sau chirurgiei. Dietoterapia presupune intervenii n alimentaia persoanelor cu diverse boli, prin modificri temporare sau definitive n sens:
15
cantitativ: global caloric la nivel de grup alimentar la nivel de nutrient sau calitativ: coninut n nutrieni proporii ntre diferiii nutrieni i grupe alimentare gastrotehnie orar de mese n scopul tratrii sau controlrii simptomatologiei i/sau bolii. Kilocalorie (kcal) = unitatea de msur a energiei, utilizat n nutriie. Reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a ridica temperatura unui litru de ap cu 1 grad Celsius, de la 15 grade C la 16 grade Celsius. Kilojoule (kJ) = unitatea de msur a energiei. Reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distana de 1 metru cu o for de 1 Newton. Factorii de conversie kcal-kJ sunt: 1 kcal = 4,185 kJ IMC (indicele de mas corporal) este cel mai utilizat parametru pentru caracterizarea greutii corporale i cel mai important determinant al necesarului caloric. Se calculeaz cu formula: IMC = Greutatea corporal (kg) / nlime (m). Interpretarea valorilor IMC se face astfel: IMC (kg/m) Condiie < 18,5 Subgreutate 18,5 24,9 Greutate optim 25,0 29,9 Supragreutate 30,0 34,9 Obezitate gradul I 35,0 39,9 Obezitate gradul II 40 Obezitate gradul III Stilul de via Stilul de via reprezint totalitatea concepiilor, atitudinilor, comportamentului unei persoane care determin starea de sntate. Stilul sntos de via presupune: Alimentaie adaptat caloric i nutritiv, orar regulat de mese Activitate fizic zilnic Stare de nefumtor Consum moderat de alcool Repaus nocturn (7-8 ore de somn) Coabitarea cu stresul Comportamentul alimentar Prin comportament alimentar se nelege ansamblul reaciilor de rspuns fa de stimulii interni sau externi, manifestat prin aportul de alimente, refuzul lor sau ntreruperea actului alimentaiei. 16
Comportamentul alimentar este influenat de: obiceiuri i preferine alimentare elemente psihosenzoriale condiii etnice, sociale, culturale i religioase eventualii factori de stres i de programul profesional
II.2 IMPORTANA NUTRIIEI / ALIMENTAIEI Alimentaia este cel mai important factor de mediu extern care influeneaz starea de sntate a organismului, iar alimentaia sntoas este una din componentele cele mai importante ale meninerii strii de sntate i ale calitii vieii. Alimentaia bogat n calorii, grsimi, dulciuri, la care se adaug consumul de alcool, obiceiul de a fuma i de a fi sedentar, reprezint factori de risc pentru sntate, ce determin apariia aa-ziselor boli moderne: obezitatea, diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arterial, ateroscleroza cu manifestrile sale clinice: infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale, arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare. Alimentaia deficitar, n anumite circumstane economice particulare, reprezint o problem de sntate populaional. S-au dovedit tiinific beneficiile date de o alimentaie sntoas, dar i consecinele nefaste ale nerespectrii ei.
II.3 ALIMENTAIA SNTOAS: DEFINIIE, GENERALITI Alimentaia sntoas este alimentaia adaptat i echilibrat din punct de vedere energetic i nutriional. Aceasta presupune acoperirea nevoilor energetice concomitent cu a celor nutriionale pentru meninerea propriilor structuri, repararea uzurilor, ntreinerea proceselor fiziologice, a creterii i dezvoltrii. Aceste obiective se realizeaz prin includerea tuturor nutrienilor (macro- i micronutrieni) n limite considerate normale pentru fiecare persoan, dar i respectarea anumitor proporii ntre acetia. Prezena sau absena unui nutrient esenial poate s afecteze disponibilitatea, absorbia, metabolismul sau nevoile organismului pentru alte nutriente. Alimentaia sntoas nutritiv trebuie s ndeplineasc 5 criterii: 1. Trebuie s fie adecvat (potrivit), astfel nct alimentele consumate s aduc nutrieni eseniali, fibre i energie n cantiti suficiente pentru meninerea sntii i a greutii corpului. 2. Trebuie s fie echilibrat prin respectarea unei anumite proporii ntre nutrieni. 3. O alimentaie sntoas trebuie s fie controlat caloric, pentru a asigura controlul greutii corporale. 4. Moderaia n alimentaie se refer la evitarea unui posibil exces de sare, grsimi, zahr sau alt component nedorit peste anumite limite. Alimente ca sarea, zahrul, grsimile saturate sau colesterolul, consumate n cantiti excesive pot fi duntoare sntii. 5. Alimentaia trebuie s fie variat. Varietatea dietei presupune evitarea consumului unui anumit aliment, chiar cu caliti nutritive corespunztoare, zi dup zi, pentru perioade lungi de timp.
17
II.4 NECESARUL ENERGETIC. APORTUL CALORIC Energia necesar organismului rezult din metabolizarea alimentelor. Balana energetic reprezint raportul ntre aportul energetic i cheltuielile energetice, fiind determinant n meninerea greutii corporale constante. n cadrul alimentaiei sntoase balana energetic trebuie s fie echilibrat. Practic, este vorba despre un echilibru ntre aporturile i cheltuielile de energie. Cnd aporturile energetice depesc cheltuielile apare supraponderea i obezitatea. Dac alimentaia aduce energie mai puin dect nevoile sau pierderile sunt mai mari dect aportul se pot instala tulburrile de nutriie. Furnizorii de energie sunt trofinele calorigene. Prin metabolizare, ele ofer urmtoarea cantitate de energie: 1 g glucide = 4,1 kcal 1 g proteine = 4,1 kcal 1 g lipide = 9,3 kcal O poziie special o ocup alcoolul, care nu este considerat aliment, dar care furnizeaz i el energie. Un gram de alcool pur elibereaz 7,1 kcal. Necesarul energetic total zilnic trebuie s acopere cheltuielile: metabolismului bazal (MB) metabolizrii alimentelor (aciunea dinamic specific - ADS) i activitii fizice (AF) termoreglrii (mai puin important, avnd n vedere alte posibiliti de asigurare a confortului termic) 1. Cheltuielile metabolismului bazal acoper aproximativ 2/3 din necesarul caloric zilnic. Un termen mai adecvat pentru cheltuielile metabolismului bazal este cheltuiala energetic de repaus, deoarece niciodat nu se pot realiza condiii reale i perfecte de repaus total. 2. Aciunea dinamic specific acoper cheltuiala energetic din momentul masticaiei, a efortului secretor, osmotic i chimic de digestie. n alimentaia mixt ea reprezint aproximativ 10% din necesarul energetic. 3. Energia necesar acoperirii activitii fizice se exprim n multipli de metabolism bazal, n funcie de intensitatea efortului depus. Calculul necesarului energetic presupune nsumarea necesarului energetic n repaus i pentru activitatea fizic. Metode de calcul ale necesarului energetic 1. Ecuaia lui Harris-Benedict, folosit pentru calcularea metabolismului bazal (MB) (kcal/zi), ia n considerare greutatea (w-kg), nlimea (h-cm) i vrsta (a-ani): MB (femei)= 655+(9,5 X w)+(1,8 X h)-(4,7 X a) MB (brbai)= 66+(13,7 X w)+(5 X h)-(6,8 X a) La aceste cheltuieli bazale se adaug 30%, 50% sau 100% din MB, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare). 2. Calculul metabolismului bazal (MB - n kJ/zi) se poate realiza prin aplicarea formulelor elaborate de OMS (1985): 18 - 30 ani 31 - 60 ani Peste 60 ani Brbai 0,063 x G (kg) + 2,8957 0,0484 x G (kg) + 3,6534 0,0491 x G (kg) + 2,4587 Femei 0,0621 x G (kg) + 2,0357 0,0342 x G (kg) + 3,5377 0,0377 x G (kg) + 2,7545 18
Pentru transformarea n kcal/zi se va nmuli cu 240. Corecia pentru activitatea fizic se va face prin nmulirea rezultatului obinut (cu meninerea numrului de zecimale) cu indicele de activitate fizic de 1,3 pentru sedentari, 1,5 pentru moderat activi i cu 2 la cei cu activitate intens. Meniune! Prin aceste metode de calcul, se estimeaz necesarul caloric pentru meninerea greutii respective. n cazul n care se dorete o corectare a greutii corporale, calculul se bazeaz pe greutatea ideal i pe IMC, la care se adaug un necesar caloric prin care s se tind spre greutatea dorit (metoda 3). 3. Calculul n funcie de greutatea ideal i de IMC Dac IMC=22-25 kg/m2: - subiect activ: 31-35 kcal/kg greutate ideal; - subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg greutate ideal; - subiect sedentar: 22-26 kcal/kg greutate ideal. 2 Dac IMC>25kg/m necesarul caloric este <22kcal/kg greutate ideal. Dac IMC <22kg/m2 necesarul caloric este >35kcal/kg greutate ideal. La o vrst mai tnr, necesarul caloric este mai mare, comparativ cu o vrst mai avansat. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20 de ani, necesarul caloric este de 31 kcal/kg greutate ideal, dar dac vrsta este de 60 de ani, necesarul scade la 26 kcal/kg greutate ideal. Formula de calcul pentru greutatea ideal este difereniat pe sexe: V - 20 G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + -----------4 V - 20 G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 4 n care: Gi = greutatea ideal I = nlimea n cm V = vrsta (pentru sexul masculin)
(pentru sexul feminin)
Necesarul energetic n anumite situaii speciale - sarcin, alptare Cheltuielile energetice sunt mai mari la femei n perioadele fiziologice de sarcin i alptare. Astfel, n primul trimestru de sarcin necesarul energetic crete cu 150 kcal/zi, iar n trimestrele II i III cu 350 kcal/zi. n perioada de lactaie surplusul energetic este de 480-550 kcal.
19
II.5 COMPONENTELE ALIMENTAIEI Macronutrieni (trofine calorigene) - glucide - proteine surse de energie - lipide Micronutrieni (trofine necalorigene) - vitamine - liposolubile - hidrosolubile - minerale - macroelemente - microelemente Apa (hidratare) II.5.1 Macronutrienii Macronutrienii sunt trofine calorigene aduse prin alimente i au o calitate comun: sunt furnizorii de energie ai organismului. Macronutrienii sunt reprezentai prin: glucide, lipide i proteine. Glucidele Glucidele sunt compui organici ternari, care conin carbon, oxigen i hidrogen n aceleai proporii ca i apa, de unde denumirea improprie de hidrai de carbon. Ele constituie din punct de vedere cantitativ baza raiei, asigurnd mai mult de jumtate din necesarul caloric. O clasificare general mparte glucidele n monozaharide, oligozaharide i polizaharide. Monozaharidele sunt rar ntlnite n stare natural. Ele sunt glucidele cele mai simple. Dintre monozaharidele prezente n alimente i importante pentru om amintim glucoza, fructoza i galactoza. Oligozaharidele sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz i lactoz. Zaharoza este oligozaharidul cel mai rspndit n natur, fiind componentul principal al zahrului. Lactoza este singurul glucid de origine animal i unica surs glucidic pentru nou-nscut. Polizaharidele provin prin condensarea unui numr variabil de monozaharide. Unele sunt digerabile (amidonul, dextrinele, glicogenul), altele puin digerabile sau chiar nedigerabile sub aciunea sucurilor digestive ale tubului digestiv (celuloza, hemiceluloza, pectinele etc.). Fibrele alimentare sunt polizaharide de structur (amestec de celuloz, polizaharide necelulozice i lignin), importante i necesare n alimentaia omului sntos. Recomandri pentru consumul de glucide Glucidele trebuie s acopere 50-55% din nivelul caloric al raiei. Glucidele simple, rafinate, prezente n dulciurile concentrate nu trebuie s depeasc 10% din raia caloric. Cea mai mare pondere n alimentaie trebuie s o aib glucidele complexe, precum i monozaharidele din fructe i lapte. Se consider c 27-40 grame de fibre alimentare, din care minimum 6 grame solubile, sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor zilnice. Aceast cantitate de fibre poate fi asigurat prin urmtorul consum: 6 sau mai multe porii de cereale i leguminoase uscate i 6 sau mai multe porii de legume i fructe. Surse alimentare de glucide. Cele mai bogate surse de glucide sunt dulciurile concentrate, apoi cerealierele i leguminoasele uscate, precum i fructele, laptele (4,9 g lactoz/100 ml) i legumele, cu coninut glucidic mai modest. 20
Lipidele Lipidele sau grsimile sunt substane organice insolubile n ap i care se prezint difereniat ca stare de agregare la temperatura camerei (lichide vscoase, semisolide sau solide). Grsimile sunt cele mai "energogene" trofine, elibernd prin metabolizare 9,3 kcal/gram. Ele sunt implicate n aportul i metabolizarea vitaminelor liposolubile. Lipidele rezult prin esterificarea acizilor grai cu diferii alcooli. Clasificare: lipide simple i complexe grsimi animale i vegetale Principalii constituieni ai lipidelor sunt acizii grai. Clasificarea cu semnificaie nutriional mparte acizii grai n saturai i nesaturai (mono- i polinesaturai). Acizii grai particip la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante i din depozitele de esut adipos. Ei pot circula legai de albumin, cnd se numesc acizi grai liberi. Principalii acizi grai:
Denumirea PALMITIC OLEIC LINOLEIC EICOSAPENTAENOIC Familia Saturat Mononesaturat Omega-9 Polinesaturat Omega-6 Polinesaturat Omega-3 Nomenclatura 16:0 18:1 18:2 20:5 Sursa Grsimi animale Ulei de msline, rapi Rolul Aterogen Antiaterogen
Ulei de soia, porumb, Antiaterogen floarea soarelui Ulei de pete Antiaterogen
NOT. Acizii grai polinesaturai se gsesc n forma "cis" (forma antiaterogen) n stare natural n uleiuri vegetale sau forma "trans" (aterogen) n grsimi hidrogenate, solidificate (de tipul margarinelor). Recomandri pentru consumul de lipide n scopul prevenirii aterosclerozei, se recomand ca lipidele s acopere maxim 30% din nivelul caloric al raiei. Acizii grai saturai trebuie s reprezinte cel mult 1/3 din raia lipidic. Se recomand ca acizii grai mono- i polinesaturai s acopere fiecare aproximativ 1/3 din aceeai raie lipidic. O poziie special n raia lipidic o ocup colesterolul alimentar, al crui consum trebuie s fie mai mic de 300 mg/zi. Sursele alimentare de lipide sunt reprezentate de grsimile animale (unt, untur de porc, ulei de pete, grsime de gin, smntn, brnzeturi grase - telemea, burduf, cacaval etc.) i cele vegetale (uleiuri de diferite proveniene, nuci, arahide, alune), precum i de aa numitele "lipide ascunse" n carne, mezeluri, brnzeturi, lapte, ou i produse de cofetrie. Margarina, care se obine, n principal, prin hidrogenarea uleiurilor vegetale are un coninut variabil de acizi grai forma "trans", care au un afect hipercolesterolemiant i sunt implicai n carcinogenez. Coninutul n grsime al margarinelor din comer variaz, n funcie de sortiment, n limite largi (20-80%). Margarina "uoar" sau light este cea cu un coninut de grsime mai mic de 40% i/sau mai puini acizi grai form "trans" i este implicit mai hipocaloric. Proteinele Proteinele sunt substane organice cuaternare i reprezint cea mai important surs alimentar de azot pentru organism. Proteinele sunt secvene diversificate ale celor 20-22 de amonoacizi, dintre care 8 sunt eseniali i doi semieseniali. 21
Clasificarea nutriional mparte proteinele, n funcie de efectul lor biologic, n proteine complete (care conin toi aminoacizii eseniali i i aduc n proporii adecvate), proteine parial complete (din care lipsesc 1-3 aminoacizi eseniali) i proteine incomplete (din care lipsesec civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii dezechilibrate). Recomandri pentru consumul de proteine Se recomand ca proteinele s acopere aproximativ 10-15% din raia caloric global. Necesarul zilnic de proteine depinde de valoarea lor biologic. Ea are urmtoarea secven: produse animale> legume> cereale> zarzavaturi. Se recomand ca raia de proteine cu valoare biologic mare, pentru adultul sntos, s fie de 0,6 g/kg corp. Cu ct scade valoarea biologic, cu att nevoia de proteine crete (0,75-0,80 g/kg corp/zi). Calitativ, cel puin 35% trebuie s fie proteine de origine animal. Surse alimentare de proteine. Nevoia zilnic de proteine este acoperit prin consumul echilibrat al proteinelor animale (lapte, ou, brnzeturi, pete, carne i preparate din carne), precum i a celor vegetale (cerealiere, leguminoase uscate, fructe oleaginoase). II.5.2 Micronutrieni Micronutrienii sunt nutrieni eseniali adui prin alimente n cantiti zilnice mici, fr a fi furnizori de energie pentru organism. Ei sunt reprezentai prin vitamine i minerale. Vitaminele Vitaminele sunt de 2 tipuri: liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (vitaminele din complexul B, vitamina C, PP, P etc.). Toate vitaminele ndeplinesc roluri biologice importante. Att carenele, ct i supradozrile sunt periculoase pentru organism i au manifestri specifice. Vitaminele liposolubile sunt mai rezistente la factorii de mediu, inclusiv la manoperele culinare. Ele se depoziteaz n organism, motiv pentru care carenele apar mai tardiv, dar exist i pericolul toxicitii. Vitaminele hidrosolubile sunt mai labile la factorii de mediu, se pierd mai mult n procesele gastrotehnice, surplusul se elimin prompt prin urin, iar carenele se instaleaz destul de rapid la un aport inadecvat. O abordare modern a vitaminelor vizeaz rolul lor antioxidant, antiaterosclerotic i anticancerigen (vitaminele A, C i E). IMPORTANT! Se consider c o raie alimentar echilibrat caloric i nutritiv acoper necesarul de vitamine, nefiind necesare suplimentri. Mineralele Mineralele se mpart n : - macroelemente (calciu, fosfor, magneziu, natriu, potasiu, clor i sulf), care se gsesc n organism n concentraie > 0,005%/g; - microelemente (fier, zinc, iod, seleniu, cupru etc.), care se gsesc n concentraii mult mai mici. Mineralele ndeplinesc n organism roluri structurale i funcionale. Att excesele, ct i carenele fac obiectul patologiei. Clorura de sodiu ocup o poziie privilegiat, beneficiind de o recomandare special din partea experilor OMS. Se propune ca limit superioar a aportului zilnic de sare cantitatea de 6 g.
22
II.5.3 Necesarul hidric Necesarul hidric este asigurat prin consumul de ap, ap mineral, ceai, lapte, sucuri dulci din comer, sucuri de fructe, supe, cafea, alcool, precum i alimente bogate n ap. Nevoia de lichide a organismului este controlat de senzaia de sete adaptat la consumul alimentar, pierderile fiziologice de lichide i cele adiionale influenate de o multitudine de factori interni i externi. Practic, se recomand 1 ml de ap/kcal de energie consumat, n cazul adulilor n repaus. Creterea necesarului de lichide pn la 1,5 ml de ap/kcal de energie consumat se impune o dat cu modificarea nivelului activitii fizice. La anumite categorii populaionale (vrstnici, femei gravide i n special cele care alpteaz) exist o nevoie suplimentar de lichide de aproximativ 1000 ml/zi. Consumul de alcool are un impact important att asupra individului, ct i a comunitii, demonstrat prin interesul general care se manifest n aceast privin. Din pcate, exist o serie de factori de risc pentru alcoolism, motiv pentru care se impune o abordare medical responsabil a consumului de alcool. Se accept ideea c un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului, legate de aciunea asupra sistemului nervos i nu numai. La nivel metabolic, consumul prudent de alcool poate s aib unele efecte pozitive. Dar n prezena unor factori de risc pentru alcoolism sau a unor anumite patologii se recomand reducerea pn la abstinen a consumului de alcool. Consecinele consumului cronic de alcool se manifest la nivelul sistemului nervos, ficatului, aparatului cardiovascular, metabolismului i n sfera psihic. Consumul moderat de alcool este apreciat ca echivalentul a 10-30 g alcool pur (etanol) pe zi sau 190 g pentru brbai i 130 g pentru femei pe sptmn. Cunoscndu-se coninutul n alcool al diverselor buturi (40-50% uic, 40% vodc, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantitile "prudente" de alcool ce pot fi consumate. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur):
CANTITATEA - 50 ml (un pahar mic) - 200 ml (un pahar obinuit) - 500 ml (o sticl) TIPUL DE BUTUR ALCOOLIC "trie" (butur alcoolic concentrat): uic, whisky, coniac etc. vin bere
Din punct de vedere nutriional, consumul de alcool trebuie analizat concomitent cu consumul de alimente, din cel puin dou motive: influena negativ pe care o poate avea asupra comportamentului alimentar (dezinhibiie) i din cauza aportului energetic suplimentar de multe ori neglijat (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, elibereaz 7,1 kcal.) n contextul stilului de via sntos se accept (a nu se confunda cu se recomand) un consum moderat, prudent de alcool.
II.6 PRINCIPII DE ALIMENTAIE SNTOAS se consum alimente variate, n cantiti diferite; se servesc 3 mese principale pe zi i 2-3 gustri (micul-dejun este obligatoriu); alimentaia se adapteaz caloric n funcie de intensitatea efortului fizic i valoarea metabolismului bazal, astfel nct s menin greutatea normal sau s creeze premize de mbuntire a ei; se alege o diet bogat n produse cerealiere, legume i fructe; se alege o diet srac n grsimi, n general i n special grsimi saturate i colesterol; se alege o diet moderat n dulciuri concentrate; 23
se alege o diet cu coninut moderat de sare i sodiu; dac se consum buturi alcoolice, este bine s se fac cu moderaie. Piramida alimentaiei sntoase Recomandrile alimentare au fost structurate n ultimii ani n aa numitele piramide alimentare, construite n funcie de ponderea n structura raiei alimentare i de frecvena utilizrii anumitor grupe alimentare. Dintre cele mai cunoscute piramide alimentare sunt: piramida recomandat de Departamentul de Agricultur al SUA n 1992 i 2005 My piramid (http://www.mypyramid.gov/), piramida bazat pe alimentaia de tip mediteranean (http://www. stanford.edu/group/hopes/treatmts/lifestyleandhd/md2.html), piramida de la Harvard, n 2001, 2005 i 2008 Redm mai jos cea mai recent piramida alimentar Healthy Eating Pyramid, elaborat de coala de Sntate Public Harvard, n 2008 (http://www.hsph.harvard.edu/ nutritionsource/what-should-you-eat/pyramid/). La baza piramidei se afl exerciiul fizic zilnic i supravegherea greutii corporale. O alimentaie sntoas trebuie s includ ct mai multe alimente de la baza piramidei i ct mai puine de la vrful ei. Astfel este recomandat consumul de legume, fructe, cereale integrale i uleiurile vegetale (uleiul de msline, de floarea soarelui i alte uleiuri vegetale) la toate mesele. Se recomand evitarea crnii roii i consumul zilnic de carne de pasre, pete i chiar un ou/zi. Se recomand alegerea preparatelor slabe de lapte i brnzeturi. Pinea alb, cartofii, orezul, pastele, untul, dulciurile ar trebui consumate n cantiti mici. Pentru anumite persoane se recomand suplimente de vitamine, n fiecare zi. Consumul a 1-2 pahare de vin pe zi, preferabil rou, poate fi benefic pentru reducerea riscului cardiovascular.
24
Gastrotehnie pentru o alimentaie sntoas Prin gastrotehnie se nelege totalitatea modalitilor de prelucrare a alimentelor. Tehnicile de gastrotehnie utilizate ntr-o alimentaie sntoas trebuie s respecte urmtoarele principii: - s fie simple, n scopul protejrii n grad ct mai nalt a calitilor nutritive ale alimentelor, - s nu aib un impact negativ asupra strii de sntate, - s contribuie la controlul ponderal, - s aduc satisfacie gustativ (proprietate definit prin termenul de palatabilitate). La prepararea alimentelor se va prefera fierberea, coacerea i nbuirea. Prjirea n ulei, unt sau untur duce la mbogairea nivelului caloric, hipersaturarea grsimilor i apariia produilor cu potenial toxic. n general, sosurile i maioneza adugate alimentelor le fac hipercalorice i implicit obezogene. La felurile de mncare care reclam sosuri, este bine ca acestea s nu fie pregtite n mod clasic (prin prjirea finii n grsime), ci prin adugarea amestecului de fin i ap sau lapte ca atare, n timpul fierberii. Cea mai sntoas modalitate de conservare pentru legume n sezonul rece este congelarea; conservele apertizate ar trebui s fie o soluie extrem. Deserturile cele mai "uoare" i n acelai timp gustoase presupun un aluat ct mai simplu i fructe din belug.
II.7 DIETOTERAPIA Aspectele dietoterapiei n diabet, obezitate, dislipidemii i ale dietei antirisc vor fi prezentate n capitolele urmtoare, mpreun cu celelalte elemente ale managementului clinic.
II.8 TULBURRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR Tulburrile comportamentului alimentar sunt determinate de o combinaie complex de factori emoionali, psihologici, interpersonali i sociali. Persoanele cu tulburri de comportament alimentar adeseori recurg la alimentaie sau la controlul acesteia pentru a compensa diverse stri emoionale, sentimente, care altfel ar fi resimite mult prea intens. Dezvoltarea tulburrilor de comportament alimentar poate fi determinat de: Factori psihologici: Respect de sine redus Sentiment de neputin sau lipsa de control n via Depresie, anxietate, furie, singurtate Stress, emoii negative Factori interpersonali: Probleme familiale sau n relaiile personale Dificulti de exprimare a sentimentelor, emoiilor Experiene negative cu prerea altora despre aspectul fizic, greutate Factori sociali: Mediatizarea i promovarea conceptului i imaginii de corp perfect Promovarea imaginii de frumusee pentru anumite dimensiuni corporale Norme sociale care consider valoarea individului dup aspectul fizic i nu dup calitile intrinseci 25
Ali factori: Dereglri ale neurotransmitorilor implicai n producerea senzaiei de foame, saietate i n digestie. Cel mai frecvent, persoanele predispuse la apariia tulburrilor de comportament alimentar sunt adolescenii i femeile. Se consider c o persoan sufer de o tulburare de comportament alimentar atunci cnd ndeplinete criteriile de mai jos: ANOREXIA NERVOAS (minim 4 simptome necesare pentru diagnostic): - Refuzul de a-i menine greutatea corporal la un nivel normal pentru nlime i vrst; - Frica intens de a crete n greutate i de a deveni gras, cu toate c persoana este subponderal; - Tulburri n felul n care greutatea i forma corporal sunt percepute; influena direct a formei i greutii corporale asupra auto-evalurii, sau negarea gravitii subponderii; - Amenoreea (absena a cel puin 3 menstruaii consecutive). BULIMIA NERVOAS (minim 4 simptome necesare pentru diagnostic): - Episoade recurente de binge-eating (episod de consum alimentar excesiv, n timp scurt); - Comportamente compensatorii nepotrivite, recurente, menite s previn creterea n greutate, cum ar fi auto-producerea de vrsturi, folosirea excesiv a laxativelor, diureticelor sau a altor substane, nfometarea, exerciiu fizic excesiv; Binge-eatingul i comportamentele compensatorii apar, n medie, cel puin de 2 ori/sptmn n decurs de 3 luni. Auto-evaluarea este direct influenat de forma i greutatea corporal. SINDROMUL DE ALIMENTARE NOCTURN (NIGHT-EATING) se diagnosticheaz atunci cnd mai mult de jumtate din cantitatea de alimente este ingerat dup ora 19. Este asociat cu insomnie, lipsa apetitului n timpul dimineii. CRAVINGUL, o tulburare caracterizat prin dorina compulsiv i incontrolabil de a consuma un anumit tip de alimente. Aceast dorin este att de incontrolabil, nct persoana o resimte ca o for care scap propriei voine. Cel mai cunoscut tip de craving este cravingul pentru dulciuri. BINGE EATING, sau ingestie compulsiv, reprezint episodul de consum alimentar excesiv, hipercaloric, necontrolat, realizat n timp scurt (de obicei 2 ore). Episodul este de obicei urmat de sentimente de vinovie, jen i provocarea de vrsturi, activitate fizic intens, consum de laxative. Episoadele sunt influenate de stri emoionale: singurtate, depresie, insatisfacii. Consecinele negative sunt reprezentate n principal de apariia obezitii i altor boli metabolice. ALTE TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR: Toate criteriile pentru anorexia nervoas, exceptnd amenoreea, sau Toate criteriile pentru anorexia nervoas, exceptnd faptul c subiectul nu se autoevalueaz exclusiv n funcie de forma i greutatea corporal, sau Toate criteriile pentru bulimia nervoas, exceptnd faptul c binge-eatingul i comportamentele compensatorii apar cel puin o dat/sptmn n ultimele 3 luni, sau de 2 ori/ sptmn n ultimele 4 sptmni, sau Comportamente compensatorii regulate n absena binge-eatingului, de exemplu, autoinducerea recurent a vrsturilor, cel puin o dat/ sptmn, n ultimele 3 luni sau de 2 ori/ sptmn n ultimele 4 sptmni, sau 26
Episoade recurente de binge-eating (cel puin o dat/ sptmn, n ultimele 3 luni sau de 2 ori/ sptmn n ultimele 4 sptmni). TULBURRI SUBCLINICE: - Binge-eating sau comportamente compensatorii ce apar ocazional (min 3 episoade) n ultimele 3 luni, sau - Episoade recurente de mestecare urmat de eliminarea din gur a alimentelor pentru a preveni ngrarea (cel puin o dat/ sptmn, n ultimele 3 luni sau de 2 ori/ sptmn n ultimele 4 sptmni), sau - Reinere alimentar regulat i extrem (< 500 kcal/zi) sau exerciiu fizic excesiv (>120 min, 5 X/ sptmn) cu scopul de a scdea n greutate, n ultimele 4 sptmni, n absena binge-eatingului. Dat fiind c aceste tulburri de comportament alimentar pot interfera cu managementul bolilor cronice, sau chiar s fie implicate n etiopatogenia acestora, este important s le identificm i s adresm persoanele respective spre tratament de specialitate (terapie comportamental i/sau tratament psihiatric).
Bibliografie selectiv 1. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump (editori). Krause's Food & Nutrition Therapy, 12th Edition. Saunders, USA, 2007 2. Gabriela Roman. Manual de nutriie. 2009 (n curs de publicare) 3. Dana Simu, Gabriela Roman, I.Szilagyi. Ghidul nutriiei i alimentaiei optime. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2001
27
III. DIABETUL ZAHARAT
II1.1 DEFINIIA DIABETULUI
CLASIFICAREA
DIABETULUI
ZAHARAT.
IMPACTUL
Definiia Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic indus de defecte n secreia i/sau aciunea insulinei. Acestea se nsoesc i de modificri n metabolismul lipidic i proteic, toate avnd drept consecine pe termen lung apariia complicaiilor cronice, din care cele mai importante sunt: Complicaiile microvasculare: o Retinopatia o Nefropatia o Neuropatia Complicaiile macrovasculare: o Cardiopatia ischemic o Arteriopatia periferic o Boala cerebrovascular Aceste complicaii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv i instituit precoce. Clasificarea diabetului zaharat i a altor categorii de hiperglicemie propus de Organizaia Mondial a Sntii n anul 1998 (reconfirmate n 2006) i de ctre American Diabetes Asociation (ADA) n 2003 se bazeaz pe criterii etiopatogenetice i cuprinde urmtoarele tipuri: DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulin, ca urmare a distruciei celulelor beta pancreatice. Are etiologie multifactorial i se descriu dou subtipuri: autoimun i idiopatic. DZ tip 2: reprezint 90-95% din cazuri i este consecina asocierii a dou mecanisme care se influeneaz reciproc: scderea secreiei de insulin i insulinorezistena. Ambele mecanisme sunt influenate de factori genetici i factori ctigai. Dintre factorii ctigai o importan deosebit o are stilul de via nesntos (alimentaia hipercaloric, bogat n grsimi saturate i glucide rafinate, sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) i obezitatea abdominal. Tipuri specifice de diabet produse prin: Defecte genetice ale celulelor beta Defecte genetice ale aciunii insulinei Pancreatopatii exocrine : pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoz Endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom Medicamente sau substane chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, agoniti alfa i beta adrenergici, tiazide, dilantin, pentamidin, vacor, alfa interferon. Infecii: rubeola congenital, virusul citomegalic Forme rare autoimune Sindroame genetice rare 28
Diabetul zaharat
DZ gestaional: este diabetul care apare n timpul sarcinii i este produs prin mecanismele tipului 1 sau 2 (a nu se confunda cu sarcina care apare la o persoan cu diabet). Glicemie bazal modificat: prezena unei glicemii bazale ntre normal i limita de diagnostic a diabetului zaharat. Scderea toleranei la glucoz: prezena unei glicemii la 2 ore dup 75 g glucoz ntre normal i limita de diagnostic a diabetului zaharat. Prediabet (ADA): definit ca prezena GBM i/sau STG. Impactul diabetului zaharat Impactul biologic al diabetului este considerabil. El este evaluat prin reducerea speranei de via (creterea mortalitii), scderea speranei de sntate prin afectarea calitii vieii, datorit complicaiilor acute, dar mai ales a celor cronice. Mortalitatea specific diabetului este subevaluat, datorit incorectitudinii completrii certificatelor de deces. Prima estimare global a mortalitii datorate diabetului a fost publicat n anul 2005 i a demonstrat c diabetul reprezint a 5-a cauz de mortalitate la nivel mondial, fiind responsabil pentru 5.2% din totalul deceselor. Prevalena complicaiilor cronice i a condiiilor asociate n diabet este impresionant. Cele mai comune sunt retinopatia, neuropatia i nefropatia ntlnite la 1/3 din populaia afectat de diabet. Bolile cardiovasculare reprezint complicaia major a DZ tip 2, fiind responsabile pentru 50-80% din cauzele de deces la persoanele cu diabet i determinnd reducerea substanial a calitii vieii. Impactul social, profesional, familial este cert demonstrat. Persoanele cu diabet nu rareori sunt stigmatizate pe plan social i profesional (angajare, absenteism, calitatea prestaiilor). Trebuie s recunoatem c existena ntr-o familie a unui diabetic este i ea o problem serioas. Din aceste considerente persoana cu diabet este cel mai des privit ca fiind dezinserat pe cele trei planuri, ceea ce accentueaz scderea calitii vieii. Impactul economic. Exist diferite metode de a evalua i raporta costul diabetului, care este unul impresionant. Astfel, n SUA n anul 2007, costurile estimate pentru diabet au fost de 174 miliarde dolari (116 miliarde dolari pentru cheltuieli medicale directe i 58 miliarde rezultai din scderea productivitii datorit complicaiilor diabetului). n alte ri dezvoltate costurile pentru ngrijirea diabetului reprezint 5-10% din totalul bugetului pentru sntate. El crete aproximativ de 2-4 ori dac apar complicaii cronice sau n cazul pacienilor spitalizai. Impactul politic. n faa unei boli cu attea implicaii i cu consecine economice att de mari, impactul politic este cert i necesar deoarece fr participarea guvernelor nu se pot lua msuri corespunztoare. Pe plan mondial, n 20 decembrie 2006, Consiliul General al Naiunilor Unite a lansat o Rezoluie fundamental prin care se recunoate c diabetul este indubitabil o boal cronic, debilitant i costisitoare, asociat cu complicaii majore care implic riscuri severe nu doar pentru persoanele cu diabet, dar i pentru familiile lor, pentru rile lor i pentru ntregul mapamond .
III.2 EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT Epidemia mondial de diabet zaharat este o realitate alarmant i extrem de periculoas. Se estimeaz c n anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane persoane cu diabet zaharat (DZ), imensa majoritate (peste 90%) fiind de tip 2. n 1995 prevalena diabetului era de 135 milioane, predicia pentru anul 2025 fiind de 380 milioane.
29
n Romnia n anul 2005 existau aproximativ 450.000 persoane nregistrate cu aceast boal. ncepnd din vara anului 2007, prin iniierea i derularea Programului Naional de Evaluare a Strii de Sntate a Populaiei, numrul persoanelor cu diabet zaharat tip 2 i cu glicemie bazal modificat a crescut de 2-3 ori, comparativ cu aceeai perioad a anului precedent. Astfel, n judeul Cluj numrul persoanelor nou depistate cu diabet zaharat a crescut de la 1.650 cazuri noi n anul 2006, la 3.950 cazuri noi n anul 2008. Din datele care au fost puse la dispoziie de Casa Naional de Asigurri de Sntate rezult c n anul 2008 n Romnia au beneficiat de tratament antihiperglicemiant 538.648 persoane, din care 154.443 au urmat tratament cu insulin, n combinaie sau nu cu antihiperglicemiante orale, restul de 384.205 fiind tratate cu terapie oral. Nu doar numrul mare de persoane cu diabet zaharat este ngrijortor, ci i prevalena crescut a glicemiei bazale modificate care la nivel mondial se estimeaz a fi n jur de 8,2%, estimndu-se o cretere la 9,0% pn n 2025. Se poate deci considera c diabetul zaharat a devenit o boal epidemic, evolund n paralel cu epidemia de suprapondere/obezitate.
III.3 PATOGENEZA I ISTORIA NATURAL A DIABETULUI ZAHARAT III.3.1 Biosinteza, secreia i efectele biologice ale insulinei Biosinteza insulinei Insulina este un polipeptid secretat de celulele beta (sau B) ale pancreasului endocrin. Cei 51 de aminoacizi ai insulinei formeaz dou lanuri (lanul A cu 21 de aminoacizi i lanul B cu 30 de aminoacizi), care sunt legate prin dou puni disulfidice. Structura primar a insulinei umane este foarte apropiat de cea a altor animale (un singur aminoacid diferit fa de insulina porcin i doi aminoacizi diferii fa de insulina bovin). La nivelul celulei beta pancreatice, insulina se sintetizeaz sub forma unui precursor format dintr-un singur lan de 86 aminoacizi - preproinsulina din care, dup ndeprtarea peptidului aminoterminal, se formeaz proinsulina. Proinsulina este format din cele dou lanuri A i B care sunt legate printr-un polipeptid de legtur (connecting polipeptide sau peptidul C). n momentul secreiei, insulina este activat prin desprinderea peptidului C, a crui importan clinic const n faptul c dozarea lui este un indicator al secreiei endogene de insulin (deoarece se secret n cantiti echimolare cu insulina i are un clearence mai redus dect al insulinei). n figura III.1 este redat structura primar a proinsulinei. Secreia insulinei Reglarea secreiei de insulin din celulele beta pancreatice se face n principal prin nivelul glucozei sangvine, dar exist i ali factori care influeneaz secreia de insulin (aminoacizii, corpii cetonici, nutrienii, peptizii gastrointestinali i unii neurotransmitori). Nivelele glicemice > 70 mg/dl stimuleaz secreia de insulin prin creterea translatrii de proteine. Primul pas n stimularea secreiei de insulin este reprezentat de transportul glucozei n celulele pancreatice prin transportorii de glucoz GLUT2, urmat de fosforilarea glucozei i formarea de glucoz-6-fosfat, care sufer un proces de glicoliz cu formare de ATP, care inhib activitatea canalelor de K+ ATP-dependente. Inhibarea canalelor de K+ ATP-dependente induce depolarizarea membranei, cu deschiderea canalelor de calciu, care permit influxul intracelular al ionilor de Ca ++, urmat de stimularea secreiei de insulin. Incretinele sunt compui secretai din celulele neuroendocrine ale tractului digestiv ca rspuns la ingestia alimentar i au ca efecte stimularea secreiei de insulin printr-un mecanism 30
Diabetul zaharat
dependent de nivelul glicemiei, precum i inhibarea secreiei de glucagon. Cel mai potent hormon incretinic este glucagon-like peptidul 1 (GLP-1), iar analogii de sintez ai acestuia (cum este exenatida) sunt utilizai ca tratament farmacologic n diabetul zaharat tip 2, avnd ca efect stimularea secreiei endogene de insulin.
Lantul A
A. Peptidul C Lantul B
Fig.III.1 Structura primar a proinsulinei (insulina + peptid C). Efectele biologice ale insulinei Insulina secretat n sistemul venos portal ajunge la ficat unde este degradat n proporie de aproximativ 50%; restul ajunge n circulaia sistemic i se leag de receptori la nivelul celulelor-int. Receptorii pentru insulin sunt structuri polipeptidice complexe, care se gsesc practic n toate esuturile vertebratelor, numrul lor pe suprafaa unei celule variind ntre 40 n cazul eritrocitelor circulante i 200,000 n cazul adipocitelor i a hepatocitelor. Efectul major al legrii insulinei de receptorii specifici const n facilitarea transportului transmembranar al glucozei. Acest efect este prezent ns numai n musculatura scheletic, n adipocite i la nivelul miocardului. n celulele endoteliale transportul de glucoz nu este dependent de insulin. Insulina stimuleaz sinteza proteic n toate celulele, acionnd la nivelul genelor specifice i favoriznd preluarea aminoacizilor i sinteza lipidelor n esutul adipos, ficat i musculatura scheletic i inhib lipoproteinlipaza hormonosensibil. Insulina inhib gluconeogeneza la nivelul ficatului i rinichilor i stimuleaz transportul transmembranar al ionilor i sinteza de ADN practic n toate esuturile (fig. III.2). Funcia major a insulinei, aceea de a facilita transportul transmembranar i intracelular de glucoz, se exercit prin intermediul unor proteine complexe ataate membranelor celulare i membranelor organitelor celulare, numite transportori de glucoz (GLUT). 31
Insulina Receptorul de insulin
Fosforilarea substratului Eliberarea insulinei Antilipoliz Sinteza de acizi grai Preluarea glucozei Oxidarea glucozei Sinteza glicogenului Sinteza proteinelor Antiapoptoz
Transportul ionilor Preluarea aminoacizilor
Sinteza ADN
Expresia genelor
Fig III.2 Efectele insulinei.
III.3.2 Patogeneza i fiziopatologia diabetului zaharat Aplicnd mecanismele generale de producere ale bolilor metabolice populaionale la diabetul zaharat, rezult c deficitul de insulin este cauzat prin: interaciunea factorilor genetici, a stilului de via nesntos i a altor factori ctigai (figura III.3). Rezultatul este inducerea mecanismelor diabetogene fundamentale: distrucia celulelor beta, aa cum se ntmpl n tipul 1, defectul n secreia i/sau aciunea insulinei, ceea ce caracterizeaz tipul 2 sau combinarea acestora, care se ntlnete n tipurile specifice i n diabetul gestaional.
Factori genetici poligenici
A. Distrucia celulelor beta: DZ tip1 B. Deficit n secreia insulinei Insulinorezisten DZ tip2
C. A+B = tipuri specifice i DZ gestaional
Factori ctigai: boli, medicamente, etc.
Stil de via nesntos: alimentaie, sedentarism, alcool, stres, etc.
Fig III.3 Mecanismele generale de producere a diabetului zaharat.
32
Diabetul zaharat
Istoria natural a diabetului zaharat n cele mai multe tipuri ale diabetului zaharat, istoria natural parcurge mai multe faze, ncepnd cu faza de toleran normal la glucoz, urmat de faza de prediabet (glicemie bazal modificat i/sau scderea toleranei la glucoz), iar n final se ajunge la diabetul zaharat. Parcurgerea acestor faze se poate face n unele cazuri i n sens invers. De exemplu n diabetul zaharat tip 2, prin scderea n greutate, se poate reveni n faza de scdere a toleranei la glucoz. Femeile cu diabet gestaional, dup natere, pot reveni la faza de scdere a toleranei la glucoz sau chiar la normoglicemie. O alt caracteristic este faptul c unele tipuri de diabet pot necesita insulinoterapie vital (pentru supravieuire) - diabetul tip 1, iar altele necesit insulinoterapie pentru control sau nu necesit insulinoterapie - diabetul tip 2, diabetul gestaional, tipurile specifice.
STADIILE DZ
NORMOGLICEMIE (< 100 mg/dl) PREDIABET (GBM sau STG) DIABET ZAHARAT HIPERGLICEMIE ( 126 mg/dl) F r necesar de IT IT pentru control IT vital
TIPURILE DZ TIPUL 1 TIPUL 2 TIPURI SPECIFICE DZ GESTAIONAL
GBM - glicemie bazal modificat; STG - scderea toleranei la glucoz; IT - insulinoterapie Fig. III.4 Istoria natural general a diabetului zaharat. III.3.3 Patogeneza diabetului zaharat tip 1 Diabetul zaharat tip 1 este considerat la ora actual ca o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial, produs de o interaciune complex a mai multor factori genetici i de mediu, a cror consecin este distrucia progresiv a celulelor beta-pancreatice (cele care sintetizeaz insulina) i, n final, deficitul absolut de insulin endogen. Aceast afirmaie este valabil pentru majoritatea cazurilor de diabet zaharat tip 1 (peste 90%), ns exist cazuri (mai ales la populaia neagr din Africa) cu tabloul tipic al acestui tip de diabet (deficit absolut de insulin), dar la care nu se poate evidenia nici unul dintre markerii procesului autoimun (clasificat ca diabet tip 1 idiopatic). De menionat faptul c, n unele cazuri, distrucia celulelor beta i deficitul absolut de insulin pot fi de cauz exclusiv toxic (intoxicaia cu pesticidul Vacor), infecioas (rubeola congenital) sau chirurgical (pancreatectomii totale), aceste cazuri fiind clasificate ca tipuri specifice de diabet zaharat. Istoria natural a procesului diabetogen n diabetul zaharat tip 1 este prezentat n figura III.5 i parcurge mai multe etape. Iniial exist o perioad preclinic lung de normoglicemie care este o perioad activ imunologic. n evoluia perioadei preclinice, se poate constata la un moment dat alterarea secreiei de insulin prin testul de toleran la glucoz intravenos (dispariia primei faze, rapide, a secreiei de insulin). Dezvoltarea tabloului clinic i diagnosticul diabetului zaharat tip 1 pot fi precedate de evenimente precipitante care pot fi 33
identificate numai uneori (stres, infecii intercurente). Dup diagnostic i iniierea tratamentului cu insulin poate fi prezent o perioad de remisiune (luna de miere), care poate s dureze luni i, rar, mai mult de un an, cnd necesarul de insulin exogen scade foarte mult. Avnd n vedere c ulterior acesta crete inevitabil, pacientul trebuie s-i menin deprinderile nutriionale i de administrare a insulinei.
Fig. III.5 Istoria natural a procesului diabetogen n diabetul zaharat tip 1. Susceptibilitatea genetic n diabetul zaharat tip 1 implic multiple gene, dintre care cele mai importante sunt genele complexului major de histocompatibilitate (HLA-MCH) clasa II localizate pe braul scurt al cromozomului 6. Polimorfismul complexului HLA contribuie n proporie de 40-50% la riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 1. Peste 95% din subiecii caucazieni cu DZ tip 1 prezint antigeni de tip HLA-DR3 i/sau HLA-DR4 (haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201), comparativ cu doar 50% din persoanele fr diabet. Pe lng complexul MCH clasa II au fost identificai ali peste 10 loci genetici care contribuie la susceptibilitatea genetic din diabetul tip 1. Exist de asemenea i haplotipuri care sunt extrem de rare (<1%) la pacienii cu DZ tip 1DQA1*0102, DQB1*0602 - motiv pentru care se consider c ar oferi protecie mpotriva apariiei diabetului tip 1. Factorii de mediu cel mai frecvent implicai n apariia DZ tip 1 sunt unele virusuri (virusul parotiditei, rubeolei sau Coxsakie B), unii factori legai de diet (introducerea precoce a laptelui de vac n alimentaia sugarului, proteinele din gru, compuii de tip N-nitrozamin), stresul, expunerea redus la soare i/sau deficitul de vitamina D. Trebuie menionat c datele care implic aceti factori n apariia diabetului tip 1 sunt de ordin circumstanial, bazate pe analize epidemiologice i pe studii pe animale. Din acest motiv nu putem susine cu certitudine implicarea lor n procesul patogenetic din diabetul zaharat tip 1. Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 este marcat de infiltrarea celulelor beta cu limfocite (proces numit insulit). Dup ce distrucia celulelor beta este complet, procesul inflamator dispare, celulele devin atrofice i majoritatea markerilor imunologici dispar. Cele mai frecvente anomalii imunologice celulare i umorale identificate n diabetul tip 1 sunt: (a) apariia autoanticorpilor anticelul insular, (b) prezena de limfocite activate la nivel insular, n nodulii limfatici peripancreatici i n circulaia sistemic, 34
Diabetul zaharat
(c) limfocite T care prolifereaz cnd sunt stimulate cu proteine de origine insular, (d) eliberarea de citokine n cadrul procesului de insulit - TNF , interferon , interleukina 1 (IL-1). Moleculele pancreatice care reprezint inta procesului autoimun sunt insulina, decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (omoloage cu tirozin-fosfataza) i phogrina (proteina din granulele secretoare ale insulinei). Markerii procesului autoimun sunt reprezentai de un complex de anticorpi insulari care cuprind anticorpii anti-insulin (IAA), anticorpi IA-2/ICA-512 i anticorpi anti-GAD, dintre care cei mai accesibili pentru dozare sunt anti-GAD. Identificarea markerilor autoimuni este util n clasificarea diabetului ca diabet tip 1 (>75% din pacienii cu DZ tip 1 la debut au unul/mai muli markeri prezeni, fa de 5-10% n diabetul tip 2 i <5% n diabetul gestaional). PATOGENEZA DIABETULUI ZAHARAT TIP 2 Diabetogeneza este un proces continuu i progresiv care precede cu muli ani diagnosticul diabetului zaharat de tip 2. Se caracterizeaz n esen prin insulinorezisten i disfuncie beta-celular. Insulinorezistena se definete ca reducerea sensibilitii sau rspunsului la aciunile metabolice ale insulinei (preluarea periferic a glucozei i inhibarea produciei hepatice de glucoz). Disfuncia betacelular se poate defini ca o secreie redus de insulin, inadecvat pentru meninerea euglicemiei. Cele dou mecanisme duc treptat creterea glicemiei, la nceput sub form de prediabet (glicemie bazal modificat i/sau scderea toleranei la glucoz), care se convertete n 25% din cazuri n diabet zaharat tip 2. Dinamica modificrilor patogenetice, dei foarte complex este redat schematic n figura III.6. Factori genetici poligenici Factori ctigai: stil de via nesntos - alimentaie hipercaloric - sedentarism Scderea Insulinosecreiei Insulinorezisten
Hiperglicemie: 100-125 mg/dl PREDIABET Agravarea Scderea Insulinosecreiei Insulinorezisten
Hiperglicemie manifest 126 mg/dl DIABET ZAHARAT Fig. III.6 Dinamica principalelor secvene patogenetice din diabetul zaharat tip 2. 35
Pe fondul unei predispoziii genetice poligenice, apar factori ctigai cum sunt alimentaia hipercaloric i sedentarismul. Se produce o acumulare de esut adipos ectopic i disfuncional, n special intra-abdominal (obezitate visceral), dar i n alte regiuni (ficat, muchi, pancreas). Disfuncionalitatea esutului adipos se refer la capacitatea sa de a produce un exces de adipokine proinflamatorii i acizi grai liberi, concomitent cu scderea produciei de adiponectin. Apare astfel inflamaia cronic subclinic i stresul oxidativ, ambele fiind prodiabetogene i proaterogene. Tot n acest sens acioneaz i sistemul endocanabinoid hiperactivat prin acumulrile iniiale de esut adipos. Consecinele sunt inducerea insulinorezistenei i disfuncia beta celular, apariia dislipidemiei aterogene, a modificrilor protrombotice i a hipertensiunii arteriale. Disfuncia -celular se refer la faptul c iniial celula caut s compenseze insulinorezistena secretnd mai mult insulin, ceea ce explic hiperinsulinismul. Ulterior survine epuizarea secreiei celulare i deci apariia hipoinsulinismului. Ca urmare a insulinorezistenei i a deficitului -celular cu scderea secreiei de insulin, apar hiperglicemia moderat i hiperAGL-mia care accentueaz att deficitul secreiei de insulin din celulele , ct i insulinorezistena, n special n muchi i ficat. n felul acesta hiperglicemia se agraveaz sub forma unui cerc vicios n care hiperglicemia induce hiperglicemie. Fenomenele sunt denumite glucotoxicitate i lipotoxicitate. Prin persistena modificrilor iniiale i a gluco-lipotoxicitii, hiperglicemia devine sever i se nsoete de accentuarea tuturor modificrilor metabolice descrise. Istoria natural a diabetului zaharat tip 2 Diabetogeneza ncepe cu muli ani naintea diagnosticului DZ tip 2, apariia diabetului (glicemia bazal 126 mg/dl) fiind precedat de o lung perioad de prediabet, definit ca: Glicemie bazal modificat (glicemia bazal: 100-125 mg/dl) Scderea toleranei la glucoz (glicemia la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz: 140-199 mg/dl) Glicemie bazal modificat i scderea toleranei la glucoz
Evoluia prediabetului spre diabet este variabil: 25% din cazuri progreseaz spre DZ tip 2, 50% rmn n stadiul de prediabet, iar 25% revin la toleran normal la glucoz. Aceast evoluie este influenat de: Factori genetici Stilul de via caracterizat n special prin alimentaie hipercaloric i sedentarism Obezitatea abdominal Gluco- i lipotoxicitate Hipertrigliceridemie i hipoHDL-mie Iniial, diabetogeneza opereaz concomitent sau chiar este precedat de factorii de risc cardiovascular: dislipidemia aterogen (valori crescute ale trigliceridelor, HDL colesterol sczut, particule de LDL colesterol mici i dense), starea protrombotic i proinflamatorie care n prezena obezitii abdominale i a hipertensiunii arteriale contureaz sindromul metabolic i, n sens mai larg, riscul cardiometabolic. Aceste modificri explic de ce n momentul diagnosticului DZ tip 2 sunt deja prezente complicaii micro- i macrovasculare la aproximativ 50% din pacieni. Riscul pentru complicaii micro- i macrovasculare continu i dup diagnosticul DZ tip 2 (figura III.7), deoarece factorii de risc prezentai anterior se accentueaz. Aa se explic frecvena deosebit de crescut a acestei patologii n DZ tip 2. O dat constituite complicaiile, ele pot evolua spre handicap sub influena acelorai factori de risc, la care se adaug vrsta pacientului i vechimea bolii.
36
Diabetul zaharat
Ani de la diagnostic: -10 Factori de risc: - Alimentaie hipercaloric - Sedentarism - Obezitate -5 Debut Diagnostic 0
DISGLICEMIE Prediabet GBM (GB: 100-125 mg/dl) i/sau STG (GPP: 140-199 mg/dl) Insulinorezistena/Hiperinsulinism Deficiena celulelor insulare Dislipidemia aterogen Starea protrombotic-proinflamatorie Hipertensiunea arterial Stresul oxidativ Complicaii microvasculare Complicaii macrovasculare Handicap Diabet zaharat GB126 mg/dl
Glicemie normal
Deces
Susceptibilitatea genetic
Sindrom metabolic Risc cardiometabolic
Fig. III.7 Istoria natural a diabetului zaharat tip 2.
III.4 SCREENING-UL I DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT Screening-ul diabetului zaharat tip 2 se justific prin faptul c boala este asimptomatic o lung perioad de timp, astfel nct o proporie important a persoanelor cu diabet (aproximativ o treime) este depistat fie tardiv, fie niciodat. Se recomand ca screeningul pentru DZ tip 2 i prediabet s fie efectuat: la intervale de 3 ani pentru persoanele cu vrsta peste 45 de ani din populaia general mai frecvent i mai precoce la persoanele care prezint unul sau mai muli din factorii de risc prezentai n tabelul III.1. la intervale de 2 ani, ncepnd de la vrsta de 10 ani sau de la debutul pubertii, la tinerii supraponderali care prezint nc 2 dintre factorii de risc din tabelul III.1 Tabelul III.1 Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2. Rude de gradul I cu diabet zaharat Suprapondere/obezitate (IMC 25 kg/m2) Activitate fizic redus Istoric de glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz Hipertensiune arterial HDL colesterol 35 mg/dl i/sau trigliceride serice 250 mg/dl Istorie personal de diabet gestaional sau femei care au nscut copii cu greutatea peste 4.5 kg Femeile cu ovar polichistic Boli cardiovasculare aterosclerotice Alte condiii asociate cu insulinorezistena (de exemplu acantosis nigricans) 37
Testul recomandat pentru screening este glicemia bazal (sinonim glicemia jeun - dup minim 8 ore de repaus alimentar) din snge venos (preferabil) sau din snge capilar. Testul de toleran la glucoz oral (TTGO) poate fi utilizat la persoanele cu glicemie bazal modificat (GBM: glicemia bazal 100 mg/dl i <126 mg/dl), n special dac sunt prezeni i ali factori de risc cardiovascular. Depistarea unei glicemii bazale 126 mg/dl reprezint o indicaie pentru retestare, n scopul confirmrii diagnosticului.
Screeningul diabetului gestaional La gravidele cu risc crescut, se recomand s se efectueze un TTGO cu 75 g glucoz n primul trimestru de sarcin, iar la cele care au rezultate normale la prima testare (glicemie bazal < 100 mg/dl, glicemie la 2 ore dup glucoz < 140 mg/dl), se va repeta testul ntre sptmnile 24 i 28. Gravidele care ndeplinesc unul sau mai multe dintre urmtoarele criterii sunt considerate cu risc crescut: vrsta 25 ani greutatea ftului mai mare dect cea considerat normal (lund n considerare vrsta sarcinii) grupuri etnice cu risc crescut rude de gradul I cu diabet Diagnosticul diabetului zaharat/prediabetului se realizeaz conform criteriilor din tabelul III.2. Tabelul III.2 Criteriile de diagnostic pentru DZ i pentru alte categorii de hiperglicemie (conform American Diabetes Asssociation - ADA 2003). Categorie Valoarea glicemiei mg/dl (mmol/l) DIABET ZAHARAT - Glicemia bazal (a jeun)* 126 (7,0) sau - TTGO la 2 ore 200 (11,1) sau - prezena simptomelor specifice (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) i glicemie n orice moment al zilei 200 mg/dl PREDIABET: GBM i/sau STG Scderea toleranei la glucoz (STG) - Glicemie bazal - TTGO la 2 ore Glicemie bazal modificat (GBM) - Glicemie bazal DIABET GESTAIONAL - Glicemia bazal sau - TTGO la 2 ore 38 < 126 (7,0) i 140-200 (7,8-11,1) 100-125 (5,6-6,9) 100 (5,6) 140 (7,8)
Diabetul zaharat
* n absena simptomelor specifice, necesit confirmare prin a a doua dozare la interval de 2-3 zile. OBSERVAIE. Limita glicemiei bazale normale < 100 mg/dl este stabilit de ctre Asociaia American de Diabet. Criteriile Organizaiei Mondiale a Sntii stabilesc aceast limit la < 110 mg/dl. n consecin, criteriile de diagnostic ale glicemiei bazale modificate sunt diferite, ns criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat sunt identice. Metodologia testului de toleran la glucoz oral (TTGO) testul se efectueaz dimineaa (ntre orele 7:30 i 10) repausul nocturn i alimentar trebuie s fie de cel puin 8 ore (se poate consuma ap) n cele 3 zile precedente testului trebuie meninut dieta anterioar nerestrictiv se recomand abinerea de la fumat nainte i n timpul testului se administreaz 75 g glucoz dizolvat n 200 ml ap, care trebuie consumat n cel mult 3-5 minute. se fac recoltrile de snge venos naintea administrrii glucozei i la 2 ore dup ingestia glucozei. Interpretarea valorilor glicemiei se face conform tabelului III.2. Hemoglobina glicat A1c (HbA1c, A1c) Sub termenul hemoglobin glicat sunt cuprinse o serie de fraciuni minore ale hemoglobinei care sufer un proces lent, non-enzimatic, de legare a glucozei la lanurile sale peptidice. ntr-o prim etap, glucoza reacioneaz cu grupul amino- al lanului peptidic, formnd baza Schiff sau aldimina. Reacia este rapid i reversibil. n condiiile meninerii unor concentraii crescute de glucoz, aldimina sufer un proces de rearanjare, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamin. Procesul decurge lent i este ireversibil. Fraciunea glicozilat este cunoscut sub denumirea de hemoglobin glicat A1 sau hemoglobin glicat total. La rndul ei, aceasta cuprinde alte trei subfraciuni: A1a, A1b i A1c. n practic se dozeaz n mod obinuit HbA1c. HbA1c este considerat standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei. Se exprim ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%) i reflect o medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioar de 2-3 luni. Hemoglobina glicat A1c nu este utilizat pentru diagnosticarea diabetului zaharat. Glicozuria, cetonuria Prezena glucozei i/sau a corpilor cetonici n urin nu reprezint un criteriu de diagnostic pentru diabetul zaharat, iar constatarea lor la examenul de urin impune efectuarea unei glicemii pentru confirmarea diabetului zaharat.
III.5 FORME CLINICE DE DIABET ZAHARAT DIABETUL ZAHARAT TIP 1 Cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 debuteaz sub vrsta de 30-40 ani, cu un vrf de inciden la pubertate. S-a constatat ns c aproape 1 din 10 pacieni, la care diabetul debuteaz dup 65 de ani, au tot diabet zaharat tip 1 i aproape 1 din 5 persoane cu diabet care prezint caracterele clinice ale diabetului zaharat tip 2 au markerii imunologici ai diabetului 39
zaharat tip 1, procesul autoimun de distrucie celular fiind ns mai lent (diabet zaharat autoimun latent - LADA). Vrsta nu poate fi dect un criteriu cel mult orientativ pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Cele mai frecvente manifestri clinice de debut ale diabetului zaharat tip 1, simptome determinate de prezena hiperglicemiei, sunt: - poliuria, polidipsia, polifagia - scderea marcat i rapid n greutate - astenia Poliuria, setea i polidipsia se accentueaz progresiv pe parcursul a 2-3 sptmni (mai rar luni), iar la copii pot duce la enuresis nocturn. Scderea n greutate se produce cel mai frecvent n condiiile pstrrii apetitului (sau chiar polifagie). Apariia greurilor, vrsturilor, a inapetenei i a durerilor abdominale indic instalarea cetoacidozei (implic un caracter de urgen a interveniei). Din simptomatologia de debut a diabetului zaharat tip 1 mai pot face parte crampele musculare, constipaia, tulburrile de vedere, precum i candidozele cutanomucoase i piodermitele. Glicemia i glicozuria au, de obicei, valori indubitabil crescute, iar prezena cetonuriei evidente confirm, de cele mai multe ori, diagnosticul de tip 1 de diabet. Manifestrile de mai sus pot reaprea oricnd pe parcursul evoluiei diabetului zaharat tip 1, n cazul dezechilibrelor (decompensrilor) metabolice. Din fericire, n ultimii ani am asistat la o reducere continu a debuturilor prin coma acido-cetozic, datorit creterii accesibilitii la servicii medicale competente, dar i ateniei generale a populaiei (numrul comelor diabetice este un indicator general destul de fidel al calitii serviciilor medicale). DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Deosebirea clinic important fa de diabetul zaharat tip 1 este caracterul lent, insidios al debutului, care se produce, de obicei, dup 30 de ani. La aproape o treime din cazuri, diabetul zaharat tip 2 este o descoperire ntmpltoare, cu ocazia examinrilor medicale efectuate pentru alte scopuri. n ultimii ani, se nregistreaz pe plan mondial creterea numrului de cazuri de diabet zaharat tip 2 la copil i adolescent, o categorie de vrst la care pn recent acest tip de diabet practic nu exista. Cauza este creterea prevalenei obezitii la aceste grupe de vrst, un fenomen extrem de ngrijortor. Manifestrile clasice (poliuria i polidipsia, scderea n greutate) sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni la debut i constituie motivul solicitrii controlului. Infeciile cutanate i genitourinare trenante, precum i prezena deja a complicaiilor cronice ale diabetului (tulburrile de vedere, leziuni ale picioarelor, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), pot constitui modalitatea de debut a diabetului tip 2, la aproape 20% din cazuri. Evalurile retrospective au dus la concluzia c hiperglicemia poate fi prezent cu 5-7 ani naintea diagnosticrii diabetului. Obezitatea (mai ales cu distribuie abdominal) este prezent la debut la majoritatea pacienilor, iar peste 40% dintre pacieni au istorie familial de diabet. Prevalena crescut a obezitii n rndul copiilor i al adolescenilor a determinat n ultimii ani creterea alarmant a cazurilor de DZ tip 2 la aceast categorie de vrst. Nu rareori, glicemia este doar uor crescut, ceea ce impune repetarea dozrii sau efectuarea testului de toleran la glucoz oral. Cetonuria este rar prezent, este discret i datorat unor afeciuni acute intercurente. Uneori, pacienii se prezint la consultul medical dup cteva zile de la emiterea suspiciunii de diabet, timp n care i autoimpun o restricie alimentar sever i poate s apar cetonuria de foame. 40
Diabetul zaharat
O sistematizare a principalelor caracteristici ale DZ tip 1 i tip 2 este redat n tabelul III.3. Tabelul III.3 Criterii orientative de diagnostic diferenial DZ tip 1 - DZ tip 2. DZ tip 1 DZ tip 2 Majoritatea < 30 ani Majoritatea > 30 ani Vrsta la diagnostic De obicei normoponderali, Suprapondere/obezitate Greutatea scdere recent n greutate Poate s apar spontan Foarte rar apare spontan, Cetoacidoza exist factori precipitani Dependen de insulin pentru Nu necesit insuinoterapie Necesitatea IT supravieuire pentru supravieuire Negativ Pozitiv Peptid C Pozitivi Negativi Auto-anticorpi (IAA, IA-2, anti-GAD) Nu Frecvent Asocierea cu HTA, dislipidemii Nu Posibil (la 20% din cazuri) Prezena complicaiilor cronice la diagnostic
TIPURILE SPECIFICE DE DIABET Tabloul clinic este cel al bolii de baz. Spre exemplu, n cazul afeciunilor pancreatice, n tabloul clinic de identific simptomele i semnele unei pancreatite cronice (diaree/steatoree, meteorism, scdere din greutate, semne de malabsorbie) sau hemocromatozei (tegumente hiperpigmentate, hepatomegalie, creterea sideremiei). Unele afeciuni endocrine pot fi asociate cu diabet zaharat, cel mai frecvent sindromul Cushing, n care tabloul clinic este dominat de obezitate abdominal, vergeturi de culoare roieviolacee, hipertensiune arterial, nivele crescute de cortizol seric. Implicarea unor medicamente este sugerat de tratamente ndelungate cu corticosteroizi (n astm bronic, afeciuni autoimune, unele afeciuni dermatologice), administrare de interferon pentru hepatite cronice virale etc. DIABETUL GESTAIONAL Depistarea diabetului gestaional se face n cele mai multe situaii cu ocazia screeningului, gravida fiind de cele mai multe ori asimptomatic. Rareori diabetul gestaional este nsoit de simptome specifice (poliurie, polidipsie, scdere n greutate), n aceste cazuri fiind vorba de fapt de un diabet anterior sarcinii n care diagnosticul este unul mult ntrziat. La cel puin 6 sptmni dup natere se face reevaluarea toleranei la glucoz i eventual rencadrarea diabetului. De menionat c i n situaia n care la aceast evaluare se constat revenirea la o toleran normal la glucoz, femeia va fi ncadrat ntr-un grup cu risc crescut i va intra ntr-un program sistematic de screening pentru diabetul zaharat tip 2.
41
III.6 COMPLICAIILE DIABETULUI ZAHARAT III.6.1 COMPLICAIILE ACUTE Complicaiile acute ale diabetului zaharat sunt reprezentate de hiper- i hipoglicemie, hipoglicemia fiind de fapt o complicaie a tratamentului i nu a bolii. A. Complicaiile hiperglicemice acute Dou dintre cele mai importante complicaii metabolice acute ale diabetului sunt cetoacidoza diabetic (CAD) i sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic (SHHN). Ele se caracterizeaz printr-o insulinodeficien absolut (CAD) sau relativ (SHHN) i o alterare profund a metabolismului glucidic, proteic i lipidic precum i diurez osmotic. Aceasta din urm duce la deshidratare, dezechilibru electrolitic, precum i diferite grade de cetonemie i acidoz. O alt complicaie acut, dar foarte rar, este acidoza lactic. CETOACIDOZA DIABETIC (CAD) Coma diabetic acidocetozic este cea mai grav complicaie acut a diabetului zaharat, reprezentnd expresia insuficienei absolute sau relative de insulin. CAD este specific DZ tip 1, dar se poate ntlni i n DZ tip 2, mai ales n prezena unor factori precipitani. Cauzele declanatoare cele mai frecvente n CAD sunt : boli acute (infecioase, infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale) erori de tratament (oprirea intempestiv a administrrii insulinei) debutul diabetului zaharat tip 1 (mai ales la copii i tineri) n aproximativ 40% din cazuri, nu se poate identifica cauza precipitant. Mecanismele fiziopatologice din CAD Deficitul de insulin este principala anomalie ce caracterizeaz cetoacidoza metabolic, avnd consecine profunde asupra metabolismului glucidic, lipidic i proteic, care la rndul lor explic tabloul clinic al CAD. Aceste mecanisme sunt sumarizate n tabelul III.4. Tabelul III.4 Consecinele deficitului de insulin.
Metabolismul afectat Glucidic Consecine fiziopatologice Hiperglicemie prin: imposibilitatea glucozei de a ptrunde n adipocit i celula muscular creterea glicogenolizei i a neoglucogenezei la nivel hepatic creterea glicogenolizei la nivel muscular n adipocit se exacerbeaz lipoliza trigliceridelor cu eliberare crescut de acizi grai liberi - AGL o parte vor fi utilizai de ctre muchi n scop energetic o parte vor fi transformai n ficat n corpi cetonici. La nivelul esutului muscular - exacerbarea proteolizei, cu hiperaminoacidemie. Aminoacizii se ndreapt spre ficat unde particip la gluconeogenez i la ureogenez. Consecine clinice Poliurie osmotic, ce va determina deperdiie hidric i electrolitic, cu apariia senzaiei de sete i polidipsie.
Lipidic
Proteic
Cetogeneza hepatic, necompensat de cetonuria pronunat, va determina apariia unei stri de acidoz. Corpii cetonici se pot elimina i prin plmni, inducnd o halen caracteristic. Hipercatabolismul produce o depleie tisular de potasiu, ceea ce explic astenia pronunat a pacientului.
42
Diabetul zaharat
n faza de acidoz diabetic se ajunge i la hipersecreia unor hormoni antagoniti ai insulinei cum sunt: glucagonul, cortizolul, catecolaminele, hormonul de cretere, care vor accentua efectele deficitului de insulin. Efectul cel mai nefast al tulburrilor metabolice din diabet este reprezentat de pierderea treptat a contienei i instalarea comei, ca o consecin a cetoacidozei i hiperosmolaritii plasmei (hiperosmolaritate produs de hiperglicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie, hiperlactacidemie). Tabloul clinic al cetoacidozei diabetice (CAD). Simptome Semne poliurie progresiv i sete intens deshidratare moderat pn la sever (tegumente i mucoase uscate, globi oculari nfundai) dispnee hipotensiune arterial inapeten, greuri, vrsturi i dureri abdominale (pot pune tahicardie problema unui abdomen acut, mai dispnee cu bradipnee (respiraia Kussmaul) ales la copii) mirosul de aceton al respiraiei (halen astenie, somnolen, com cetonemic) hipotermie Investigaii paraclinice specifice CAD hiperglicemie (glucoz plasmatic >250 mg/dl), acidoz metabolic (pH <7.3, bicarbonat <15 mEq/l) cetonemie cu cetonurie Cele mai frecvente complicaii ale CAD sunt: edemul cerebral, decompensarea pulmonar acut, hipoglicemia, hipokaliemia, hipovolemia i accidentele tromboembolice. SINDROMUL HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMIC NONCETOZIC (SHHN) Reprezint ntre 11 i 30% dintre urgenele hiperglicemice, aprnd mai ales la aduli i vrstnici cu diabet zaharat tip 2. Mortalitatea produs de aceast complicaie este de peste 30%. Tabloul clinic se dezvolt pe parcursul a ctorva zile sau sptmni. Cauzele SHHN: infeciile infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale unele medicamente (diuretice, betablocante, cortizonice, .a.) consumul necontrolat de buturi cu glucoz poate fi o modalitate de debut a diabetului zaharat tip 2 Tabloul clinic al SHHN Simptome Semne poliurie masiv deshidratarea sever (hipotensiune arterial, tahicardie, tegumente i mucoase uscate, pierdere n greutate) sete intens tabloul clinic poate fi dominat de semnele bolii precipitante alterarea progresiv a strii (infarct miocardic, accident vascular cerebral, stare septic) de contien pn la com Investigaii paraclinice specifice SHHN hiperglicemii importante (600 - 1000 mg/dl) osmolaritatea plasmatic 330mOsm/ml* absena cetonuriei * osmolaritatea = (Na+K)x2 + glicemie (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2,8 43
ACIDOZA LACTIC Acidoza lactic este o form de acidoz metabolic determinat de acumularea n exces de acid lactic i care apare la pacieni cu sau fr diabet zaharat n prezena infeciilor severe, bolilor neoplazice, insuficienei hepatice sau renale, fiind aproape ntotdeauna o stare care precede decesul n cazul n care afeciunea de baz nu poate fi tratat. La pacienii cu diabet, acidoza lactic a fost asociat cu tratamentul cu fenformin, o biguanid de prim generaie retras de muli ani din uz. n schimb, frecvena acidozei lactice este similar la pacienii cu diabet, indiferent dac iau sau nu tratament cu metformin, acest medicament nefiind direct implicat n producerea acidozei lactice n absena cauzelor generale ale acidozei lactice. B. Hipoglicemiile Hipoglicemiile la persoanele cu diabet sunt un efect secundar al tratamentului cu insulin sau, mai rar, cu sulfonilureice/meglitinide. Constatarea lor la un pacient tratat numai cu diet sau cu biguanide impune, n primul rnd, un diagnostic diferenial atent al manifestrilor i, n al doilea rnd, excluderea altor cauze care pot explica apariia hipoglicemiei. Factorii precipitani i predispozani ai hipoglicemiilor sunt prezentai n tabelul III.5. Tabelul III.5 Factorii precipitani i predispozani pentru hipoglicemii. La pacienii tratai cu insulin greeli de administrare a insulinei: doze prea mari de insulin, nerespectarea intervalului de timp ntre administrarea insulinei i mas, supradozaj voluntar (hipoglicemia factitia) biodisponibilitate crescut a insulinei: absorbie accelerat n cursul exerciiului fizic intens, insuficiena hepatic i renal (clearance sczut al insulinei) sensibilitate crescut la insulin: deficiena hormonilor de contrareglare (boala Addison, insuficiena hipofizar, afeciuni tiroidiene), scderea n greutate, exerciiul fizic, sarcina, postpartum, variaii n cursul ciclului menstrual aport glucidic inadecvat: mese absente, ntrziate sau prea reduse cantitativ, cure de slbire, anorexia nervosa, vrsturile (inclusiv cele datorate gastroparezei), alptarea, aport glucidic necorelat cu intensitatea i durata exerciiului fizic (hipoglicemie precoce sau tardiv) consumul de alcool (inhib producia hepatic de glucoz) La pacienii tratai cu sulfonilureice/meglitinide insuficien hepatic i/ sau renal aport glucidic inadecvat: mese absente, ntrziate sau prea reduse cantitativ, cure de slbire, anorexia nervosa, vrsturile (inclusiv datorate gastroparezei), alptarea, aport glucidic necorelat cu intensitatea i durata exerciiului fizic (hipoglicemie precoce sau tardiv) consumul de alcool, de regul combinat cu aport insuficient de glucide Diagnosticul de hipoglicemie se bazeaz pe triada lui Whipple: 1) simptome de hipoglicemie 2) o valoare sczut a glicemiei plasmatice (n general < 70 mg/dl) 3) dispariia simptomelor dup administrarea de glucoz sau de hidrai de carbon Nivelul glicemiei folosit n definiia hipoglicemiei este controversat, fapt datorat n mare parte nivelurilor diferite de apariie a simptomelor neuroglicopenice i de declanare a rspunsului fiziologic de contrareglare, dar o valoare a glicemiei de < 70 mg/dl pentru definirea unei hipoglicemii este larg acceptat. 44
Diabetul zaharat
Din acest motiv, clasificarea hipoglicemiilor se face n funcie de urmtoarele criterii: uoare, cu simptome autonome moderate, pentru care pacientul poate face coreciile necesare, iar manifestrile dispar n 10-15 min moderate, cu manifestri autonome i neuroglicopenice, pentru corectarea crora pacientul are de cele mai multe ori nevoie de ajutor severe, cu pierderea cunotinei, convulsii i com, pentru care este necesar administrarea de glucagon sau glucoz intravenos n cazul scderii glicemiei sub limite fiziologice, organismul dispune de un sistem de alarmare (sistemul nervos vegetativ, n primul rnd simpato-adrenergic) i de un mecanism de contracarare (hormonii de contrareglare: catecolaminele, glucagonul, corticosteroizii care produc, n primul rnd, inhibiia secreiei endogene de insulin i apoi, creterea produciei hepatice de glucoz prin glicogenoliz i gluconeogenez). Un element fundamental este, ns, dependena foarte strict a neuronilor de glucoza circulant, ceea ce face ca disfuncia acestora s se produc relativ repede la scderea acesteia (neuroglicopenia). Modalitatea neuronilor de a se apra la scderea glicemiei este creterea extraciei glucozei din snge. Aceast adaptare fiind durabil (uneori mai multe zile dup un singur episod de hipoglicemie), face ca neuronii s nu mai iniieze la timp sistemul de alarmare i mecanismele de contrareglare, ceea ce explic incapacitatea unor persoane cu diabet de a percepe hipoglicemiile (hypoglycemia unawareness). Tabelul III.6 red sistematizarea simptomelor hipoglicemiilor. Tabelul III.6 Clasificarea simptomelor hipoglicemiilor. Simptomele neuroglicopeniei Simptome vegetative (de alarmare) prin eliberare de catecolamine transpiraii ameeli tremor somnolen palpitaii confuzie grea modificri comportamentale tulburri de vorbire astenie cefalee convulsii com Alte simptome foame tulburri de vedere frisoane
Dat fiind faptul c simptomatologia hipoglicemiei este i ea foarte variabil (i nespecific) este necesar confirmarea ei prin msurarea glicemiei ori de cte ori este posibil. Diagnosticul diferenial ntre coma hiper- i hipoglicemic n cazul unui pacient cu diabet aflat n stare de incontien (com) la domiciliu sau n alte locuri dinafara unui serviciu medical, este necesar un diagnostic diferenial rapid ntre coma hiper- i hipoglicemic. Cea mai simpl modalitate este, desigur, determinarea glicemiei cu ajutorul unui glucometru, dar care nu ntotdeauna este disponibil. n tabelul III.7 sunt prezentate principalele criterii clinice de diagnostic diferenial.
45
Tabelul III.7 Diagnosticul diferenial ntre coma hiper- i hipoglicemic. Coma hiperglicemic Coma hipoglicemic Anamneza Instalare lent (zile) Instalare rapid (minute) (obinut de la anturaj) Precedat de poliurie Precedat (eventual) de polidipsie simptome autonome sau de neuroglicopenie Examen obiectiv Tegumente uscate Tegumente umede Hipotensiune arterial Tahicardie Dispnee (respiraie Kussmaul) Hipertensiune arterial Halen de aceton sistolic Com profund, linitit Convulsii Com agitat n cazul n care diagnosticul diferenial nu este clar pe baza tabloului clinic, se recomand administrarea n scop diagnostic a 4-7 fiole de glucoz 33% intravenos sau a unei fiole de glucagon subcutanat. La aceast cantitate de glucoz, dac este vorba de o com hipoglicemic pacientul i poate recpta starea de contien, iar dac este de fapt o com hiperglicemic atunci aceasta nu se agraveaz semnificativ. Oricare din situaii impune trimiterea de urgen a pacientului ntr-un serviciu medical n care sunt accesibile mijloace de diagnostic i tratament, cu aplicarea msurilor de siguran n timpul transportului a unui pacient comatos.
III.6.2 COMPLICAIILE CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT Justificarea screeningului pentru complicaiile cronice este reprezentat nu doar de consecinele dramatice pe care acestea le implic, dar i de faptul c frecvent au o lung evoluie subclinic, iar metodele de screening sunt accesibile i, mpreun cu interveniile terapeutice n fazele incipiente, sunt mai puin costisitoare dect tratamentul complicaiilor n faze avansate. Mecanismele patogenetice ale micro- i macroangiopatiei sunt extrem de complexe, cu multiple interaciuni, de la nivel moleculo-celular, pn la nivel vasculo-organic. n figura III.8 prezentm doar secvenele principale. Principalii factori de risc operani sunt hiperglicemia, inclusiv hiperglicemia postprandial, hipercolesterolemia, hiperLDL-colesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoHDLmia, hipertensiunea arterial, fumatul. Obezitatea/supraponderea agreg o serie de factori de risc sub forma sindromului metabolic. Toi acetia induc un complex patogenetic caracterizat prin: Hiperproducie de acizi grai liberi care contribuie la creterea insulinorezistenei i hiperinsulinism Stres oxidativ Activarea proteinkinazei C Acumulare de produi finali de glicozilare avansat Acest complex produce disfuncie endotelial caracterizat n special prin: Scderea oxidului nitric Creterea angiotensinei II Hiperactivarea factorului nuclear B Creterea inhibitorului activatorului plachetar PAI-1 Scderea prostaciclinei
46
Diabetul zaharat
Colesterol TG LDL colesterol HDL colesterol Suprapondere/obezitate HTA Hiperglicemie bazal/postprandial Fumat
Factori genetici pro-risc Vrst Istorie personal
AGL Insulinorezisten/hiperinsulinism Stres oxidativ Activarea proteinkinazei C Produi finali de glicozilare avansat
Alimentaie pro-risc cardiometabolic Sedentarism Stres psihosocial
Oxid nitric
NFB
DISFUNCIE ENDOTELIAL PAI-1 Angiotensina II Inflamaie, vasoconstricie, tromboz MACRO-/MICROANGIOPATIE
Prostaciclina
Cardiopatie ischemic Arteriopatie periferic Boal cerebrovascular
Retinopatie, Nefropatie Neuropatie somatic/autonom, Picior diabetic
Legend: TG - trigliceride, NFB - factorul nuclear B, PAI-1 - inhibitorul activatorului plachetar, PFG - produi finali de glicozilare, AGL - acizi grai liberi.
Figura III.8. Principalele ci de producere a micro- i macroangiopatiei diabetice. Consecutiv disfunciei endoteliale apar: vasoconstricia, inflamaia i tromboza, elemente patogenetice eseniale n producerea aterogenezei/macroangiopatiei i a microangiopatiei care sunt progresive i ubicuitare, cu urmtoarele manifestri clinice: Boala cardiovascular aterosclerotic (cardiopatia ischemic, arteriopatia periferic, boala cerebrovascular); Manifestrile clinice ale microangiopatiei: retinopatia, nefropatia, neuropatia somatic i autonom, piciorul diabetic (care au un determinism multifactorial). Precizm c ntotdeauna complexul patogenetic este influenat de factori genetici, vrst, istoria personal a persoanei sau de anumite componente ale stilului de via: Alimentaie pro-risc: aterogen, obezogen, bogat n sare i produi avansai de glicozilare Sedentarism i scderea capacitii de antrenament fizic Stres psihosocial i depresie O parte din acest angrenaj patogenetic activeaz predominant n producerea macroangiopatiei, o alt parte intervenind n inducerea microangiopatiei. O serie de factori de risc sunt oarecum specifici pentru manifestrile clinice ale micro- sau macroangiopatiei. Corelaia ntre hiperglicemia cronic (evaluat prin hemoglobina glicat A1c) i riscul de complicaii cronice, n special cele microvasculare, este clar demonstrat de mari trialuri clinice att n diabetul zaharat tip 1 (DCCT - Diabetes Control and Complication Trial), ct i n diabetul zaharat tip 2 (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study), n care riscul de apariie i agravare pentru retinopatie, nefropatie, neuropatie au fost semnificativ corelate cu nivelele hemoglobinei glicate A1c. 47
COMPLICAIILE CRONICE MACROVASCULARE Patologia cardiovascular n diabet este foarte frecvent, avnd severe consecine medicale i economice. Manifestrile clinice majore sunt date de cardiopatie, boala cerebrovascular i arteriopatia periferic a membrelor. Principalele cauze ale acestor organopatii sunt: Macroangiopatia (avnd ca substrat ateroscleroza), care se constituie n leziunea cea mai frecvent i cu cele mai serioase consecine. Severitatea aterosclerozei n diabet este dat de apariia mai rapid, evoluia mai accelerat i distribuia mai extensiv i mai distal. Microangiopatia, care este prezent i ea constant, agravnd de regul consecinele macroangiopatiei. Leziunea direct a miocardului Neuropatia cardiac autonom Aceste tipuri lezionale sunt n mare parte asociate, de unde rezult unele particulariti clinice: Tablouri clinice atipice, cu evoluie mai sever, exemplul cel mai cunoscut fiind infarctul miocardic fr durere, dar cu risc de deces mult mai mare dect la pacienii fr diabet. Intricarea manifestrilor clinice, aa cum se ntmpl la pacienii cu boal cerebrovascular la care se evideniaz suferina cardiac sau n cazul piciorului diabetic, unde arteriopatia este doar o component, alturi de microangiopatie, neuropatie i infecie. BOLILE CARDIACE Afectarea cardiac n diabet cuprinde: 1) cardiopatia ischemic, 2) cardiomiopatia i 3) neuropatia cardiac autonom. Adesea ele sunt asociate, rezultnd tablouri clinice particulare. Cardiopatia ischemic Se manifest prin angin pectoral, infarct miocardic i insuficien cardiac. Frecvena lor e mult mai mare n tipul 2, unde se depisteaz deja chiar n momentul diagnosticrii diabetului. n tipul 1 pot s apar dup 15 ani de evoluie a diabetului, mai ales dac este prezent nefropatia. Angina Poate fi atipic, motiv pentru care orice disconfort toracic va fi interpretat iniial i investigat ca o posibil cardiopatie ischemic. Infarctul miocardic Debuteaz i el adesea atipic, cum ar fi: absena durerii, astenie, stare de ru, dispnee sau cretere inexplicabil a glicemiei, uneori chiar cu cetoacidoz. Apariia acut a acestor simptome nespecifice ofer un grad crescut de suspiciune pentru infarctul miocardic. Evoluia infarctului n diabet este i ea mai sever, fiind nsoit de o mortalitate imediat, la 6 luni sau la 2 ani, cel puin de dou ori mai mare dect la populaia general. Un indicator specific de prognostic rezervat este hiperglicemia acut care nsoete infarctul miocardic. Ea este foarte frecvent i la nediabetici. Dac se acompaniaz de creterea hemoglobinei glicate, nseamn c este vorba de diabet zaharat. Dac nu, se interpreteaz ca o hiperglicemie de stres. Ambele condiii reprezint situaii de risc, care cresc mortalitatea. n unele situaii, infarctul miocardic acut reprezint momentul n care se diagnosticheaz i un diabet zaharat anterior necunoscut. 48
Diabetul zaharat
Insuficiena cardiac Este o form major a patologiei cardiace n diabet. Etiologia sa este dominat de cardiopatia ischemic cu sau fr infarct miocardic, la care se poate aduga: 1) hipertensiunea arterial cu hipertrofie ventricular, 2) lezarea direct a miocardului (cardiomiopatia), prin perturbrile metabolice specifice diabetului i microangiopatiei. Pe plan clinic, insuficiena cardiac se poate prezenta sub forma tabloului clinic clasic, dar adeseori formele atipice ntrzie recunoaterea mai ales n forma iniial. Este vorba n special de dispneea la eforturi obinuite, alturi de semnele fizice mai greu de recunoscut. Insuficiena ventricular stng acut este urmarea cea mai obinuit a infarctului miocardic n diabet, evolund de regul mai repede dect la persoanele fr diabet. Explorrile paraclinice sunt cele cunoscute. Ecocardiografia este explorarea de elecie care atest existena att a insuficienei cardiace, ct i a tipului ei (sistolic i diastolic). Ultima precizare este necesar avnd n vedere c tratamentul este diferit n cele dou forme. n ultimii ani, n algoritmul de screening i diagnostic al insuficienei cardiace este recomandat determinarea peptizilor natriuretici atriali (BNP, proBNP, NT-proBNP). Factorii de agravare a insuficienei cardiace n diabet sunt: hiperglicemia cronic, hipertensiunea arterial, obezitatea i nefropatia. Alte aspecte ale cardiopatiei ischemice n diabet sunt date de frecvena mai mare a ischemiei silenioase i evoluia mai puin favorabil a strilor postrevascularizare, n special la persoanele cu multipli factori de risc. Cardiomiopatia diabetic Reprezint suferina primar a miocardului datorit modificrilor metabolice i a microangiopatiei din diabet, necesitnd excluderea factorului ischemic produs de ateroscleroz. Manifestrile clinice sunt nespecifice, de regul insuficiena cardiac care apare n afara oricrui semn de ischemie ne sugereaz diagnosticul de cardiomiopatie. Explorrile paraclinice care evideniaz disfuncia ventricular sistolic sau diastolic sunt decisive pentru diagnostic, care n cele din urm este unul de excludere. Neuropatia autonom cardiac Este consecina afectrii fibrelor sistemului nervos vegetativ de la nivelul inimii. Se produce o veritabil denervare, iniial parasimpatic, ulterior simpatic a cordului, care perturb reflexele sale de adaptare: sindromul denervrii cardiace. Expresia clinic sever este tahicardia fix de 80 90 bti pe minut, neinfluenat de stress, efortul fizic moderat sau modificrile posturale. Hipotensiunea ortostatic este o alt manifestare cardiovascular sever a neuropatiei autonome. Ambele depind de durata i controlul diabetului. Medicul practician trebuie s fie informat asupra consecinelor neuropatiei autonome cardiace care sunt: 1) creterea incidenei morii subite, 2) creterea frecvenei aritmiilor cardiace, a ischemiei silenioase i a infarctului miocardic, 3) prognostic rezervat dup infarct miocardic, 4) adaptare limitat la efort, 5) labilitate cardiovascular n timpul anesteziei i 6) rspuns imprevizibil la agonitii simpatici, care se recomand a fi evitai.
SCREENING-UL I DIAGNOSTICUL AFECTRII CARDIACE DIN DIABETUL ZAHARAT
Screeningul bolii cardiace se face la : Toate persoanele cu diabet tip 2, n momentul depistrii bolii. Toate persoanele cu diabet tip 1, care evolueaz de cel puin 5 ani. De fiecare dat cnd apar simptome sau semne de suferin cardiac, n special dac sunt prezeni multipli factori de risc. 49
Metodele screeningului sunt decise mpreun cu specialistul cardiolog. Evident, cele noninvazive (ECG de repaus i ecocardiografia) sunt de uz curent. Diagnosticul formelor de cardiopatie este de competena specialistului cardiolog, care va opta pentru ECG de efort, scintigrafie sau explorarea invaziv (coronarografie, cateterism cardiac). Interpretarea diagnosticului se va face n contextul altor suferine vasculare (cerebrale, periferice) i a prezenei factorilor de risc, a vechimii i gradului controlului glicemic. BOALA CEREBROVASCULAR Datele epidemiologice arat c: 1) diabetul este un factor de risc independent pentru accidentele vasculare cerebrale ischemice, 2) acestea sunt rspunztoare de aproximativ 25% din mortalitatea prin aceast boal, 3) evoluia accidentelor vasculare este mai grav n diabet, dect la restul populaiei i 4) atacurile ischemice tranzitorii sunt mai frecvente, nu numai n diabet dar chiar i la cei cu prediabet. Bolile cerebrovasculare n diabet se produc prin: Afectarea vaselor intracerebrale penetrante de calibru redus; Tromboembolismul cu punct de plecare n carotid i cord. Asocierea bolii cerebrovasculare cu cardiopatia ischemic este frecvent, iar stenozele carotidiene semnificative (> 50%) sunt de 8 ori mai frecvente n diabet, dect la populaia nediabetic. Tabloul clinic se caracterizeaz prin: Accidentele ischemice, care au o evoluie sever, nsoite de un grad mare de invaliditate sau mortalitate. Atacurile ischemice tranzitorii, ca expresie mai frecvent a bolii carotidiene simptomatice. Debut insidios, cu tulburri de memorie i comportament, care sfresc prin demena aterosclerotic. Acestea sunt consecina repetatelor infarcte lacunare de dimensiuni reduse, care prin cumulare produc zone extinse de ischemie. Screening i diagnostic Evident, accidentele ischemice i atacurile ischemice tranzitorii oblig la colaborarea cu neurologul i cardiologul. Eco-dopplerul carotidian, tomografia computerizat i angiografia carotidian sunt explorri obligatorii pentru diagnostic. O problem special de interpretare este dat de hiperglicemia ce acompaniaz un accident vascular cerebral i care apare n 25% din cazuri. n 8% din cazuri este vorba de diabet necunoscut i n rest, de aa zisa hiperglicemie de stres. Doar prima se nsoete de creterea hemoglobinei glicate, dar ambele agraveaz prognosticul. ARTERIOPATIA PERIFERIC Particulariti clinice Morfopatologia leziunilor n arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACO) la pacienii cu diabet zaharat are multe trsturi comune cu cea a pacienilor fr diabet zaharat, substratul comun fiind leziunea aterosclerotic. Particularitile importante ale ACO la persoanele cu diabet sunt: o Leziunile ocluzive sunt mai precoce i n general, evolueaz mai repede; o Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adic arterele tibial i peronier. De obicei, arterele piciorului, mai ales artera pedioas, sunt protejate; 50
Diabetul zaharat
o Suferina microcirculaiei (microangiopatia) exist numai din punct de vedere funcional i nu obstructiv; o Sexotropismul net masculin al ACO la nediabetici, este mult mai puin evident la pacienii cu diabet zaharat; o O form particular de afectare a arterelor membrelor inferioare la diabetici este aa numita mediocalcinoz arterial (scleroza Mnckeberg), consecin a depunerilor de calciu n media pereilor arteriali. Prevalena ei este de 30 40 % la pacienii cu o vechime de peste 20 de ani a diabetului zaharat. Tabloul clinic i diagnostic Claudicaia intermitent este simptomul caracteristic al ACO i la pacienii cu diabet zaharat. Dat fiind ns asocierea frecvent la pacienii cu diabet a ACO cu neuropatia diabetic, claudicaia poate fi absent uneori sau descris atipic de ctre unii pacieni. Diminuarea amplitudinii pulsului sau absena acestuia poate fi un semn important, dei s-a descris o destul de mare variabilitate ntre diveri observatori. Suflurile arteriale, mai ales la nivelul coapsei sau n zona poplitee, pot fi un indicator preios. Explorarea prin metode ultrasonice (Doppler) a circulaiei membrelor inferioare este considerat ca fiind cea mai util metod paraclinic neinvaziv. Aplicaia cea mai simpl a acestei metode este msurarea presiunii la arterele pedioas i tibial posterioar i compararea ei cu presiunea la artera brahial (indicele gamb/bra). Un indice gamb/bra mai mic de 0,9 este considerat ca foarte sugestiv pentru o obstrucie semnificativ n amonte, iar o valoare peste 1,3 sugereaz prezena mediocalcinozei. Ischemia critic semnific un stadiu avansat al ACO i reprezint o intens suferin a pacientului i un real risc pentru amputaii i impune consult de urgen n serviciile de chirurgie cardiovascular. Definiia ei implic deseori dureri recurente la decubit care necesit administrarea repetat de antialgice timp de dou sptmni, cu un indice de presiune arterial gamb/ bra sub 0,5. De cele mai multe ori ea se asociaz cu tulburri trofice avansate ale membrelor inferioare (ulceraii, necroze). Arteriografia este cea mai sensibil i specific metod de diagnostic a ACO (gold standard). Ea permite stabilirea locului i dimensiunilor obstruciilor, informaii indispensabile pentru strategia reconstruciei vasculare. COMPLICAIILE CRONICE MICROVASCULARE Retinopatia diabetic (RD) este cea mai frecvent complicaie cronic microvascular a DZ, prevalena sa fiind estimat la 25-35%. Este important de reinut faptul c leziuni chiar importante de RD nu produc ntotdeauna alterri ale acuitii vizuale, ceea ce face absolut necesar screening-ul periodic al RD la toate persoanele cu DZ. Cea mai eficient metod de screening pentru RD din punct de vedere al raportului cost/ accesibilitate/ beneficiu este oftalmoscopia direct, care poate fi efectuat i de ctre medicul de familie sau diabetolog dup o instruire corespunztoare. O alt metod de screening pentru RD este retinofotografia, care are avantajul de a permite stocarea i prelucrarea imaginilor, conferind astfel mai mult precizie n identificarea modificrilor incipiente. Screening-ul pentru retinopatia diabetic va fi efectuat la toate persoanele cu DZ tip 2 n momentul depistrii diabetului i ulterior anual n cazul absenei RD. n diabetul zaharat tip 1 screening-ul pentru retinopatie ncepe la 3-5 ani de la diagnostic. n cazul diagnosticrii RD ritmul examinrilor va crete. Diagnosticul RD se bazeaz pe constatarea (i, dac este necesar, confirmarea de ctre un specialist) prezenei leziunilor caracteristice care sunt redate n tabelul III.8.
51
Tabelul III.8 Stadializarea / Clasificarea retinopatiei diabetice. Nivel de severitate a bolii Semne la oftalmoscopia direct Fr RD Fr anomalii RD neproliferativ Microanevrisme, hemoragii, exudate dure/moi RD proliferativ Neovase Hemoragie preretinian sau n vitros Edem macular ngroare retinian sau exudate dure la polul posterior Constatarea unor leziuni de fond perimacular, a maculopatiei sau a RD proliferative impun efectuarea de urgen a consultului de specialitate. Orice modificare a acuitii vizuale la o persoan cu DZ este o indicaie pentru oftalmoscopie. Nefropatia diabetic (ND) reprezint o cauz important de mortalitate, att datorit insuficienei renale cronice, ct i prin creterea riscului pentru boli cardiovasculare. Aproximativ 1/3 din pacienii cu diabet tip 1 i 1/6 din pacienii cu diabet zaharat tip 2 dezvolt nefropatie diabetic clinic manifest i n general trec ntre 4-10 ani pn la instalarea bolii renale terminale. Elementul fundamental pentru screening-ul i diagnosticul ND este microalbuminuria care trebuie msurat anual din momentul diagnosticrii DZ. Diagnosticul i clasificarea ND sunt sumarizate n tabelul III.9. Tabelul III.9 Diagnosticul i clasificarea ND. Stadiul Diagnosticul Caracteristica clinic I i II Subclinic Nedecelabil clinic, cu excreie normal de albumin (sub 30 mg/24h sau sub 20 mg/l); se caracterizeaz prin hiperperfuzie glomerular i hipertrofie renal III ND incipient Microalbuminurie (albuminurie de 30-300 mg/24h sau 20-200 mg/l) IV ND clinic manifest Macroalbuminurie (albuminurie>300 mg/24h sau >200 mg/l)) V ND cu IRC Deteriorarea progresiv a funciei renale De asemenea, indiferent de valoarea albuminuriei, creatinina seric trebuie determinat cel puin o dat pe an pentru a estima rata filtrrii glomerulare (RFG). n funcie de aceasta se clasific stadiul bolii renale cronice (tabelul III.10). Tabelul III.10 Stadializarea bolii renale cronice (KDOQI). Stadiul Descriere RFG (ml/min/1.73 m2 suprafa corporal) I Afectare renal cu RFG normal sau 90 crescut II Afectare renal cu RFG uor sczut 60-89 III Reducerea moderat a RFG 30-59 IV Reducerea sever a RFG 15-29 V Insuficien renal < 15 sau dializ Confirmarea ND atrage dup sine o evaluare clinic (anamnez, examen obiectiv, examen oftalmoscopic i de picior) i paraclinic (echilibru glicemic, profil lipidic, ECG) detaliat, precum i reevaluarea periodic bianual sau n funcie de indicaiile specialistului
52
Diabetul zaharat
nefrolog. Trebuie reinut faptul c persoanele cu nefropatie diabetic prezint aproape ntotdeauna i modificri de retinopatie. Neuropatia diabetic reprezint o complicaie foarte frecvent a DZ, prevalena sa fiind estimat la aproximativ 30%, dar poate depi 75% dup 20 de ani de evoluie a bolii. Screening-ul pentru neuropatie este justificat de consecinele dramatice ale acestei complicaii: ulceraii, amputaii, creterea riscului cardiovascular. Cea mai frecvent form de neuropatie diabetic este polineuropatia periferic al crei screening se face: ncepnd cu momentul diagnosticrii DZ tip 2 i anual ulterior, n absena neuropatiei, mai frecvent, n funcie de indicaii, dac aceasta este prezent. Testele pentru screening-ul i diagnosticul neuropatiei sunt simple i constau n: Evaluarea sensibilitii algice (testare cu acul) Evaluarea sensibilitii tactile (cu un tampon de vat) Evaluarea sensibilitii vibratorii (cu diapazonul calibrat) Evaluarea sensibilitii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g) Evaluarea reflexelor osteotendinoase (achilean i rotulian) Subliniem ns faptul c diagnosticul neuropatiei diabetice este unul de excludere, stabilindu-se numai dup excluderea altor cauze de neuropatie (alcool, neoplazii, deficite vitaminice, alte afeciuni neurologice). n funcie de rezultatul testrilor descrise anterior i de simptomatologie, se descriu 3 stadii ale neuropatiei diabetice (tabelul III.11). Tabelul III.11 Stadializarea neuropatiei diabetice n ambulator. Stadiul Caracteristici Stadiul 0/1 : Lipsa semnelor i simptomelor Fr neuropatie clinic Stadiul 2: Neuropatia cronic dureroas Dureri cu caracter de arsur/neptur; reducerea/absena sensibilitii; reducerea/absena reflexelor osteotendinoase Difuz (inclusiv la nivelul trunchiului), hiperestezie, semne Neuropatia acut dureroas minore sau chiar absente la examenul sistemului nervos periferic Absena simptomelor sau amoreli, leziuni nedureroase, Neuropatia nedureroas cu reducerea/absena sensibilitii i a reflexelor reducerea/absena sensibilitii Stadiul 3: Complicaii tardive ale neuropatiei clinice Ulceraii ale picioarelor, deformri neuropate (osteoartropatia Charcot), amputaii netraumatice ale membrelor inferioare
Chiar dac neuropatia periferic este cea mai frecvent form, nu trebuie neglijat nici neuropatia autonom, care se asociaz cu creterea marcat a riscului de boal cardiovascular. Simptomele neuropatiei autonome pot fi: hipotensiunea ortostatic, diareea nocturn, vrsturi, balonri, constipaie, incontinena urinar, transpiraia postprandial. Testele simple pentru evaluarea neuropatiei diabetice autonome sunt determinarea variabilitii frecvenei cardiace n inspir i expirul profund i msurarea TA n clino- i ortostatism (scderea TA cu peste 30 mmHg este considerat patologic). Piciorul diabetic Piciorul diabetic (PD) este un sindrom care reunete diverse modificri al cror element comun este riscul pentru leziuni (ulceraii) ale picioarelor i, apoi, pentru amputaii ale 53
membrelor inferioare. Reunirea mai multor condiii sub numele de picior diabetic a fost impus de necesitatea unui management unitar n faa unei patologii aparent diverse (neurologic, vascular, ortopedic, infecioas). Reducerea problematicii picioarelor la gangrena diabetic s-a dovedit a fi anacronic i demobilizant. Aceasta este o etap avansat a unui lung lan patogenetic n care, pe lng factori recunoscui cum sunt arteriopatia, neuropatia i infecia, intervin i cauze frecvent neglijate ca trauma minor, micozele cutanate i unghiale i netratarea la timp a unei leziuni. Prevalena general a ulceraiilor picioarelor la persoanele cu diabet este de 3%. Experiena acumulat arat c amputaiile la diabetici reprezint 40-50% din totalul amputaiilor netraumatice, dar i faptul c un screening eficient i interveniile terapeutice corecte pot reduce frecvena lor cel puin la jumtate. Screening-ul anual are drept scop identificarea pacienilor cu risc pentru leziuni ale picioarelor (i, implicit, pentru amputaii), care apoi vor fi inclui ntr-un program individualizat de urmrire. Protocolul de screening este relativ simplu i se bazeaz pe cteva ntrebri i pe examinarea clinic a picioarelor. Factorii de risc care trebuie identificai sunt: a. ulceraii ale picioarelor n antecedente; b. simptome de neuropatie i/sau arteriopatie (claudicaie intermitent); c. semne de neuropatie (picior cald, picior uscat, atrofie muscular, deformri ale picioarelor, hiperkeratoz, btturi) i/sau de arteriopatie (picior rece, atrofie tegumentar, absena pilozitii i a pulsului); d. alte complicaii cronice ale diabetului zaharat (nefropatie n stadii avansate, retinopatie semnificativ); e. deformri evidente ale picioarelor (chiar cu neuropatie sau arteriopatie minim). Deformrile picioarelor care se vor lua n considerare sunt: degetele n ciocan, halucele valg, piciorul plat, piciorul hiperexcavat; f. ali factori de risc (scderea acuitii vizuale, probleme ortopedice, artroze ale membrelor inferioare, nclminte nepotrivit); g. factori individuali (stare social precar, vrstnici, izolai social, atitudine negativist). Prezena neuropatiei mrete riscul de amputaii de 1,7 ori, prezena concomitent a neuropatiei i a deformrilor picioarelor cresc riscul de amputaii de 12,1 ori i, atunci cnd se asociaz i istoricul de ulceraii, riscul crete de 36 de ori. Ulceraiile sunt produse de mai muli factori: factori care predispun la leziuni (neuropatia, prin pierderea sensibilitii protective sau crearea unor puncte de presiune plantar exagerat, deformri ale picioarelor); factori care produc soluii de continuitate ale tegumentului (traume minime, dermato-micoze, pielea uscat); factori care ntrzie vindecarea (infecia, ischemia, dezechilibrul metabolic).
Disfuncia erectil Disfuncia erectil (DE) apare la 50-75% dintre brbaii cu diabet zaharat. Ea este prezent la vrste mai tinere dect n populaia general, prevalena ei la pacienii cu diabet zaharat fiind de 9% n decada 20-29 ani i de 95% la vrsta de 70 de ani. De cele mai multe ori, DE la pacienii cu diabet zaharat are o etiologie multifactorial, implicnd: neuropatia diabetic somatic i vegetativ, cauze vasculare, cauze hormonale, cauze psihologice. Ea se poate depista prin anamnez dirijat, dar i prin chestionare specifice. Evaluarea DE se face n centre specializate, dup algoritmuri care parcurg toate cauzele posibile de mai sus.
54
Diabetul zaharat
Alte complicaii ale diabetului zaharat Dei de-a lungul timpului a fost descris o asociere mai frecvent a unor afeciuni cu diabetul zaharat, o relaie direct de tipul cauz-efect nu a fost ntotdeauna demonstrat, dezechilibrul metabolic putnd ns aciona ca un factor favorizant. Leziunile cutanate: stafilocociile cutanate (furuncule, carbuncule) sunt mai frecvente la cei cu diabet zaharat dezechilibrat micoze cutaneo-mucoase (stomatite, cheilite angulare, vulvo-vaginite, balanite) xantoamele eruptive - datorit asocierii frecvente a hipertrigliceridemiei necrobioza lipoidic - localizat mai ales la nivelul gambelor. Diabetul zaharat este prezent n 2/3 din cazuri. granuloamele anulare - plci rotunde, cu evoluie benign, situate mai ales pe extremiti dermopatia diabetic, pete circumscrise maronii, de derm atrofiat, mai ales pe gambe dermatita buloas - apariia de bule fr cauz aparent, mai ales la nivelul extremitilor, cu evoluie benign acantosis nigricans - veruci catifelate, brune, mai ales la nivelul gtului. Se asociaz cu insulinorezistena. Afeciuni bucale : parodontopatiile (periodontite, parodontoza) xerostomia (disfuncii ale glandelor salivare) Afeciuni digestive steatoza/ steatohepatita non-alcoolic (se asociaz cu obezitatea n diabetul zaharat tip 2 n cadrul sindromului metabolic i cu dezechilibrul prelungit n diabetul zaharat tip 1) tulburri de motilitate esofagian (de cele mai multe ori subclinice) gastrita atrofic i infecia cu Heliobacter pilori sunt mai frecvente la diabetici boala celiac (aprox. 4,6% dintre copiii i adolescenii cu aceast afeciune au i diabet) hipotonia veziculei biliare i litiaza biliar Asocierea diabetului cu depresia sau alte probleme psihologice datele epidemiologice arat c la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i 2 frecvena depresiei sau altor tulburri psihice (anxietate) este mai mare dect la persoanele fr diabet i c prezena acestora are un efect negativ asupra echilibrului glicemic screeningul depresiei este indicat la toate persoanele cu diabet, iar dac screeningul este pozitiv, se va recomanda un consult de specialitate psihiatric. n concluzie, toate complicaiile cronice ale DZ au o lung perioad asimptomatic, dar pot fi depistate printr-un screening activ i permanent. Screening-ul pentru complicaiile cronice se va efectua cel puin anual, din momentul depistrii DZ tip 2. Protocolul de screening este relativ simplu, puin costisitor i nu consum timp, aducnd n schimb avantajul imens al depistrii precoce a complicaiilor i posibilitatea iniierii tratamentului n stadii incipiente.
55
III.7 COMORBIDITILE DIABETULUI ZAHARAT (FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR). RISCUL CARDIOVASCULAR I CARDIOMETABOLIC N DIABETUL ZAHARAT Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de mortalitate i morbiditate la persoanele cu DZ tip 2. Mari trialuri clinice au demostrat c riscul cardiovascular (RCV) al persoanelor cu DZ tip 2 este echivalent cu cel al persoanelor fr diabet, dar cu BCV cunoscut. Diabetul zaharat este cel mai mare rezervor de factori de risc din patologie, aceast afirmaie fiind susinut de argumente epidemiologice (frecvena mare a asocierii cu hipertensiunea arterial, dislipidemii, obezitate abdominal), precum i de argumente legate de evoluia mai puin favorabil a evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascular) la persoanele cu diabet. Din aceast cauz, identificarea, evaluarea i managementul agresiv al factorilor de risc cardiovascular reprezint obiective majore n ngrijirea persoanei cu diabet. Exist mai multe clasificri ale factorilor de risc cardiovascular, ns considerm c o sistematizare util este cea care se bazeaz pe realitatea practic (tabelul III.12). Tabelul III.12. Factori de risc cardiovascular din diabetul zaharat. 1. Stilul de via pro-risc cardiometabolic Alimentaie pro-risc: hipercaloric, bogat n lipide saturate Sedentarism Consum crescut de alcool Fumat 2. Hipertensiunea arterial 3. Dislipidemia colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride 4. Status glicemic necontrolat A1c > 7%, glicemia bazal > 110 mg/dl, glicemia postprandial > 140 mg/dl 5. Obezitatea abdominal IMC, circumferina abdominal 6. Sindromul metabolic, insulinorezistena/hiperinsulinismul importante n selectarea farmacoterapiei, pot fi uor estimate prin scorul Reaven (TG/HDL3) 7. Microalbuminuria 8. Fibrilaia atrial TG - trigliceride; HDL - HDL-colesterol La persoanele cu diabet zaharat, fr boal cardiovascular clinic manifest se va efectua screening-ul/diagnosticul sistematic al factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune arterial, profil lipidic, obezitate). Screeningul i diagnosticul hipertensiunii arteriale (HTA) Recomandrile pentru screening-ul HTA sunt: Tensiunea arterial (TA) va fi msurat cu ocazia fiecrui control glicemic, mai frecvent la persoanele cu boal cardiovascular cunoscut sau nefropatie; TA se va msura la ambele brae, n poziie eznd, dup 5 minute de repaus; La persoanele la care se depisteaz valori ale TAS 130 mmHg sau ale TAD 80 mmHg msurarea TA se va relua n cursul zilelor urmtoare. 56
Diabetul zaharat
Diagnosticul HTA la persoanele cu DZ, conform Recomandrilor Asociaiei Americane de Diabet din anul 2008, se realizeaz pe baza msurrii a cel puin 2 valori tensionale 130/80 mmHg, n zile diferite. n ceea ce privete severitatea hipertensiunii arteriale, exist n acest moment mai multe clasificri internaionale care difer att n ceea ce privete stadializarea TA, ct i n definirea TA normale. Cea mai util ni se pare clasificarea Societii Europene de Hipertensiune i Societii Europene de Cardiologie (ESH-ESC 2007), care ia n considerare asocierea cu ali factori de risc cardiovascular. Observm c n prezena diabetului zaharat sau a sindromului metabolic, chiar i valorile tensionale normal-nalte sau HTA gradul 1 se asociaz cu un risc adiional crescut pentru evenimente cardiovasculare.
Tensiunea arterial
Ali factori de risc, AOT sau boal
Normal TAS 120-129 sau TAD 80-84
Normal nalt TAS 130-139 sau TAD 85-89
HTA gradul 1 TAS 140-159 sau TAD 90-99
HTA gradul 2 TAS 160-179 sau TAD 100-109
HTA gradul 3 TAS 180 sau TAD 110
Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc Diabet, AOT, sau 3 factori de risc: SM Boal cardiovascular sau renal manifest
Risc mediu Risc adiional sczut Risc adiional moderat

Risc adiional foarte crescut
Risc mediu Risc adiional sczut Risc adiional crescut

Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional crescut

Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional crescut

Risc adiional crescut Risc adiional foarte crescut Risc adiional foarte crescut
Legenda: AOT afectarea organelor int; SM sindrom metabolic; TAS tensiune arterial sistolic; TAD tensiune arterial diastolic; HTA hipertensiune arterial. Figura III.9. Stratificarea riscului cardiovascular determinat de hipertensiunea arterial, n funcie de asocierea cu ali factori de risc (Ghidul Societii Europene de Hipertensiune i Societii Europene de Cardiologie ESH-ESC 2007). Screening-ul i diagnosticul dislipidemiei Screening-ul pentru dislipidemie se va efectua: Cel puin anual pentru majoritatea persoanelor cu diabet O dat la 2 ani la persoanele cu risc sczut (LDL<100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, trigliceride<150 mg/dl) Diagnosticul dislipidemiei la o persoan cu DZ se va efectua cnd, la dou determinri consecutive, este prezent cel puin una din urmtoarele modificri: Colesterol total 175 mg/dl LDL colesterol 100 mg/dl TG 150 mg/dl HDL colesterol 40 mg/dl 57
Este de asemenea necesar excluderea formelor secundare (a se vedea i capitolul V Dislipidemiile). Screening-ul i diagnosticul supraponderii/obezitii Screening-ul pentru suprapondere/obezitate: Se va face la toate persoanele cu DZ, cu ocazia fiecrui control medical Se vor msura greutatea (G), nlimea () i circumferina abdominal (CA) Se va calcula indicele de mas corporal (IMC) cu ajutorul formulei: IMC=G (kg)/2 Diagnosticul supraponderii/ obezitii se face prin conform valorilor din tabelul III.13. Tabelul III.13 Diagnosticul antropometric al supragreutii/obezitii (European Association for the Study of Obesity-EASO 2008). Diagnosticul supragreutii i obezitii Diagnosticul obezitii abdominale IMC (kg/m) Condiie Circumferina taliei (cm) < 18,5 Subgreutate Femei Brbai 18,5 24,9 Greutate optim 80 94 25,0 29,9 Supragreutate 30,0 34,9 Obezitate gradul I 35,0 - 39,9 Obezitate gradul II 40 Obezitate gradul III
EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR PERSOANELE CU DIABET
CARDIOMETABOLIC
LA
Riscul cardiovascular convenional (tradiional) este reprezentat de unii factori de risc asociai cu aterogeneza, ateroscleroza i consecinele clinice ale acestora: boal coronarian, boal cerebrovascular, boal arterial periferic, anevrism aortic. Cuantificarea RCV este un element important pentru managementul clinic, deoarece metodele lui vor fi aplicate n funcie de clasa clinic de risc. Diagrama de calcul al RCV recomandat pentru persoanele cu DZ este softul UKPDS, redat n figura III.10 (detalii n capitolul VII - Riscul cardiovascular).
Fig. III.10 Model de calcul al RCV prin utilizarea softului UKPDS. Diagrama de risc/softul UKPDS a fost elaborat pe baza rezultatelor United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) i utilizeaz pentru calcularea RCV o serie de parametri 58
Diabetul zaharat
clinici i antropometrici utilizai i n populaia general (vrst, sex, prezena fibrilaiei atriale, etnia, starea de fumtor, TAS, colesterol total i HDL colesterol), dar i doi parametri specifici diabetului (valoarea A1c i vechimea DZ). Cu ajutorul acestui soft se obine riscul la 10 ani pentru evenimente coronariene i respectiv accident vascular cerebral, fatale i non-fatale. Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezint asocierea riscului convenional i a celui rezultat din prezena sindromului metabolic (capitolul VII) i identific persoanele la risc crescut pentru BCV i DZ tip 2. Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic i riscul cardiovascular convenional. Conceptul subliniaz importana evalurii complete i a intirii obiectivelor specifice pentru toi factorii de risc cardiovascular prezeni la o persoan.
III.8 ABORDAREA N PRACTIC A DIABETULUI ZAHARAT. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI CLINIC ngrijirea persoanelor cu diabet zaharat se refer la totalitatea aciunilor ntreprinse pentru starea de bine a persoanei afectate, avnd ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor, complicaiilor i problemelor psihosociale menionate. Aceste aciuni se grupeaz n trei categorii sub forma triadei ngrijirii (figura III.11): 1. diagnosticul i evaluarea complet a persoanei cu diabet zaharat, n scopul stabilirii obiectivelor medicale i psihosociale; 2. managementul clinic, format din patru metode principale care se regsesc n acronimul TEME: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea; 3. suportul psihosocial, organizatoric, economic i legislativ este necesar pentru buna realizare a ngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis.
Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor
Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare
Triada ngrijirii pentru diabet
Suportul psihosocial organizatoric economic legislativ
Figura III.11 Triada ngrijirii persoanei cu diabet. Aplicarea n practic a triadei ngrijirii se face n dou mari etape: abordarea iniial i abordarea continu Aceste etape sunt parte integrant a aceluiai proces complex al ngrijirii. Diferenierea o facem tocmai pentru a sublinia caracterul dinamic, evolutiv i flexibil care, evident, se refer i la un coninut adaptat specific fiecrei etape de ngrijire. De fapt, abordarea iniial i cea 59
continu nu pot fi delimitate net, dei este evident c abordarea unei persoane n primele zile, sptmni sau luni de la diagnosticarea diabetului este semnificativ diferit de cea care se practic la 10 ani de la diagnostic, chiar dac structura triadei se pstreaz. Triada ngrijirii n abordarea iniial Abordarea iniial se refer la primele contacte ale diabetologului i ale echipei multidisciplinare de ngrijire cu persoana creia i s-a depistat diabetul zaharat, prin aplicarea triadei ngrijirii. Componentele acesteia sunt redate n tabelele III.14-15. Tabelul III.14 Diagnosticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor n abordarea iniial. EVALUAREA COMPREHENSIV 1. Istoricul medical detaliat, inclusiv evaluarea stilului de via 2. Examenul obiectiv (inclusiv antropometrie, examen de picior) 3. Explorri paraclinice A1C Profil lipidic: LDL colesterol, HDL colesterol, TG Teste funcionale hepatice Microalbuminuria Creatinina seric i calcularea ratei de filtrare glomerular TSH Screeningul bolii celiace n DZ tip 1 i, n funcie de indicaii, n DZ tip 2 Colaborri cu ali specialiti, dac exist indicaii, pentru: Examen oftalmologic, neurologic, nefrologic, cardiologic, obstetrical etc. Planificare familial Terapie nutriional 4. Evaluare psihosocial DIAGNOSTICUL CLINIC COMPLET I CONCLUZIILE EVALURII 1. Diagnosticul de boal 2. Diagnosticul complicaiilor micro- i macrovasculare 3. Diagnosticul riscului cardiovascular: a. Factori de risc cardiovascular b. Sindrom metabolic c. Riscul cardiometabolic d. Stratificarea riscului 4. Diagnosticul comorbiditilor (ex. steatohepatita nonalcoolic) 5. Alte evaluri: stil de via, aspecte psihosociale, economice OBIECTIVELE MULTIFACTORIALE ALE NGRIJIRII 1. Pe termen scurt/mediu: optimizarea stilului de via, absena simptomatologiei Controlul glicemic Controlul tensional Controlul lipidic Controlul ponderal Controlul plachetar: Aspirina Optimizarea psihosocial 2. Pe termen lung: Prevenirea/controlul complicaiilor acute i cronice (micro- i macrovasculare) i a comorbiditilor Optimizarea psihologic i social de durat Optimizarea calitii vieii 60
Diabetul zaharat
Tabelul III.15 Managementul clinic n abordarea iniial (metodele Terapie, Educaie, Monitorizare, Evaluare - TEME). Terapia Optimizarea stilului de via Farmacoterapia cu adresabilitate multifactorial Terapia comportamental Cuprinde informaii de baz, care permit pacientului acomodarea cu noua situaie din punct de vedere al modificrii stilului de via, farmacoterapiei, automonitorizrii, etc. Asigur fluena i structura controalelor specifice periodice, precum i o bun comunicare cu persoana Reflect rezultatele primelor trei programe, care vor fi modificate corespunztor n funcie de rezultatele evalurii globale
Educaia terapeutic
Monitorizarea eficienei terapeutice i a evoluiei clinice Evaluarea realizrii obiectivelor
Triada ngrijirii n abordarea continu ngrijirea continu se refer la continuitatea managementului clinic pe termen lung. Monitorizarea eficienei terapeutice i a evoluiei clinice i evaluarea periodic pot aduga noi elemente la diagnostic (de exemplu, apariia unei complicaii sau diagnosticarea unei comorbiditi) sau pot evidenia noi aspecte psihosociale care trebuie rezolvate. Astfel, terapia i educaia vor fi adaptate corespunztor, iar managementul clinic n totalitate va fi permanent planificat, modificat i integrat pentru a corespunde noilor situaii impuse de caracterul evolutiv al DZ tip 2. Strategia general a managementului clinic n cadrul triadei ngrijirii, managementul clinic ocup un loc deosebit. Complexitatea sa rezult din necesitatea aplicrii metodelor Terapie, Educaie, Monitorizare, Evaluare TEME, pentru fiecare din obiectivele multifactoriale care trebuie realizate n scopul obinerii unei ngrijiri optime. Astfel, pentru fiecare obiectiv terapeutic sau factor de risc asociat, se vor aplica concomitent cele patru elemente ale managementului clinic, toate avnd o importan deosebit pentru abordarea global a persoanei cu diabet i obinerea unui control adecvat al tuturor factorilor de risc cardiovascular. Aplicarea metodelor managementului clinic trebuie s fie: Precoce Intensiv Multifactorial Individualizat n funcie de profilul clinico-metabolic al fiecrei persoane cu diabet.
61
III.9 MANAGEMENTUL CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT III.9.1 Stabilirea obiectivelor managementului clinic Obiectivele controlului multifactorial din diabetul zaharat sunt redate n tabelul III.16, dar vor fi ntotdeauna individualizate n funcie de prezena i severitatea complicaiilor micro- i macrovasculare, a comorbiditilor i a speranei de via. Tabelul III.16 Obiectivele managementului clinic din diabetul zaharat. Controlul glicemic A1c* < 7,0% (rezonabil), < 6,5% (optim) Glicemia preprandial din snge capilar 70-130 mg/dl Glicemia postprandial din snge capilar < 180 mg/dl Controlul tensional TA < 130-80 mmHg Controlul lipidic LDL colesterol < 100 (<70) mg/dl Trigliceride < 150 mg/dl HDL colesterol 40 mg/dl la brbai, 50 mg/dl la femei Controlul ponderal La normoponderali Meninerea greutii La supraponderali i obezi Reducerea greutii cu minim 10% i apoi meninerea ei Terapie antiplachetar Statusul protrombotic Optimizarea stilului de via Abandonarea fumatului/meninerea strii de nefumtor, dieta anti-risc, exerciiu fizic
* Hemoglobina glicat (A1c) este considerat standardul de aur pentru monitorizarea glicemiei. Se exprim ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%). Reflect o medie a valorilor glicemiei pre- i postprandiale pe o perioad anterioar de 2-3 luni.
III.9.2 Optimizarea stilului de via Elementele principale ale modificrii stilului de via la pacienii cu diabet sunt: dieta, exerciiul fizic, statusul de nefumtor. Principiile dietei n diabetul zaharat: Necesarul caloric Compoziia dietei Necesarul caloric bazal (metabolismul bazal - Hidrai de carbon (compleci) MB): 20-25 kcal/kg corp/zi 50-55% din raia caloric Suplimentarea caloric n funcie de fibre 40 g/zi activitatea fizic: Proteine 15-20% (0,8-1g/kg corp/zi) - n caz de sedentarism + 30% din MB Lipide < 30% - activitate fizic moderat + 50% din MB Lipide saturate (trans) < 7% - activitate fizic intens + 100% din MB Colesterol < 300mg/zi Circumstane speciale: Sodiu 3-4 g/zi - Pentru a obine o scdere din greutate se ndulcitorii necalorigeni (aspartam, zaharin, reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat ciclamat) pot fi consumai n cantiti moderate - Pentru a obine o cretere n greutate se Consum de alcool 1 unitate/zi la femei, 2 adaug 500 kcal/zi uniti/zi la brbai 62
Diabetul zaharat
Recomandrile generale pentru exerciiul fizic la pacienii cu diabet sunt minim 150 min / sptmn sub form de: Exerciiu aerobic moderat (mers pe jos) Exerciiu de rezisten (n absena retinopatiei) Precauiile sunt reprezentate de prezena neuropatiei, hipoglicemiile i bolile cardiovasculare. Aceste situaii nu contraindic exerciiul fizic, ci doar necesit o bun educaie pentru prevenirea eventualelor complicaii (ulceraii la cei cu neuropatie i absena sensibilitii protective, adaptarea ingestiei de glucide i/sau a dozelor de medicaie la cei cu risc de hipoglicemie, colaborarea cu cardiologul pentru cei cu boli cardiovasculare). Starea de nefumtor este obligatorie. Pacienii care fumeaz vor fi ncurajai s abandoneze acest obicei, ei putnd fi inclui n programe speciale (intervenie comportamental, eventual medicaie). III.9.3 Managementul clinic al hiperglicemiei Managementul hiperglicemiei n diabetul zaharat se realizeaz prin tratament cu insulin (ntotdeauna n diabetul zaharat tip 1 i n multe din cazurile de diabet tip 2 i gestaional) i/sau terapie oral (n diabetul zaharat tip 2, unele forme specifice de diabet). La acestea se adaug o clas nou de preparate cu administrare subcutanat, dar care nu fac parte din grupa insulinei analogii de GLP-1 care se utilizeaz n diabetul zaharat tip 2. Vom prezenta pentru nceput principalele clase ale tratamentului antihiperglicemiant, urmnd ca n finalul capitolului s includem principiile terapiei antihiperglicemiante n funcie de tipul de diabet. INSULINOTERAPIA Tratamentul cu insulin, considerat ca fiind cel mai important progres realizat n medicin (prin faptul c a schimbat radical prognosticul vital al unei categorii nu neimportante de pacieni, marea majoritate copii i tineri), este poate caracteristica cea mai specific a diabetologiei ca specialitate ncepnd din ianuarie 1922 i reprezint nc piatra de ncercare a practicii de zi cu zi a diabetologului i nu numai a lui. Cei peste 85 de ani parcuri de la prima injecie cu insulin au nsemnat milioane de viei salvate, o munc nentrerupt n perfecionarea farmacocineticii i a farmacodinamicii preparatelor de insulin i, nu n ultimul rnd, trei premii Nobel (J.J.R. Macleod i F.G. Banting n 1923, F. Sanger n 1958, D.C. Hodgkin n 1964), ns i o dureroas injustiie tiinific pentru compatriotul nostru Prof. Nicolae C. Paulescu, recunoscut de ctre cei mai muli ca avnd poate cea mai important i decisiv contribuie la descoperirea insulinei. Greutatea molecular a insulinei este de aprox. 6.000 daltoni, iar raza moleculei este de aprox. 1,2 nm (1,2 x 10 -6 mm). Aceste caracteristici o situeaz n categoria polipeptidelor mari, avnd o difuzibilitate dificil n esuturi. Aceasta este ngreunat i de tendina la dimerizare i hexamerizare a insulinei n preparatele comerciale, ceea ce ntrzie i mai mult absorbia ei n esuturi. Insulina este solubil la pH sub 4,0 i peste 7,0, iar ionii de Zn2+ i accentueaz solubilitatea (pe aceast caracteristic se bazeaz fabricarea insulinelor hiperconcentrate de 500 u/ml). Timp de mai muli ani dup introducerea n terapie, insulinele comerciale au fost obinute din pancreas animal, printr-un proces laborios de cristalizri succesive n soluii acide, puritatea maxim pe care o asigur acest procedeu fiind de 90%. Preparatele de insulin folosite la ora actual sunt neutre (pH 7,4) i izotone (deci neiritante pentru esuturi) i au un miros specific datorit conservantului folosit n scop antiseptic (fenolul sau m-crezonolul). De asemenea, prin
63
folosirea filtrrii n gel i a cromatografiei cu schimbtori de ioni, insulinele actuale au o puritate de 1/1.000.000 (insuline nalt purificate sau monocomponent - MC). Eforturile pentru realizarea unor preparate de insulin ct mai pure i, implicit, ct mai puin antigenice (anticorpii circulani antiinsulin au fost pui n eviden pentru prima dat n 1956 de ctre Berson i col.), au dus la nceputul anilor '80 la sinteza insulinei umane, iniial prin nlocuirea alaninei din poziia 30 a lanului B a insulinei porcine cu treonina (insulina uman semisintetic), iar apoi, prin inginerie genetic (iniial implantarea genelor productoare a lanurilor A i B la Escherichia coli, lanuri care apoi erau unite i ulterior, folosind gena de proinsulin, implantate n ciuperci i clivarea ulterioar a peptidului C). Tehnica de fabricare a insulinei prin inginerie genetic a permis, mai apoi i sinteza analogilor (vezi mai jos), adic a moleculelor de insulin cu secvene aminoacidice modificate. Sistematizarea preparatelor de insulin O sistematizare simpl i practic a preparatelor de insulin, care ine cont de tipul de aciune al acestora i de tipul de insulinizare, este redat n Tabelul III.17. Tabel III.17. Clasificarea preparatelor de insulin i analogi de insulin, raportat la nivelul de aciune i semnificaia funcional (tipul de insulinizare realizat). Preparate de insulin sau analogi de Tipul de aciune Semnificaie funcional insulin Bazale (B) Absorbie lent i Insulinizarea bazal - cu aciune intermediar (NPH) aciune lung - analogi leni (glargina, detemir) Prandiale (P) Absorbie rapid Insulinizarea prandial - cu durat scurt de aciune Durat scurt de (regular) aciune - analogi rapizi (lispro, aspart, glulizina) Combinate Rapid/scurt (P) Insulinizarea combinat: (Premixate : B+P) Lung (B) prandial i bazal Insulinele prandiale Sunt cele cu durat scurt de aciune (sinonime: regular, solubile, cristaline) i cele cu aciune rapid (analogi de insulin uman). Ambele se prezint sub form de soluii clare. Aceste insuline se injecteaz naintea meselor (sau chiar n timpul mesei/imediat dup mas, n cazul analogilor rapizi), cu excepia aa ziselor doze "de corecie" (care se administreaz ntre mese). Sunt singurele care se folosesc n tratamentul crizelor hiperglicemice i pentru pompele de insulin. Locul recomandat pentru administrarea lor este regiunea abdominal, locul n care absorbia este cea mai rapid. Insulinele rapide umane se pot injecta i intramuscular sau intravenos, n urgene. Insulinele bazale Insulinele bazale umane (cu durat de aciune intermediar) Insulinele bazale au o absorbie mai lent i prin aceasta o durat mai mare a aciunii, comparativ cu insulinele prandiale. ntrzierea absorbiei i prelungirea aciunii s-a realizat prin mai multe modificri: reducerea solubilitii lor la pH-ul fiziologic, prin adaosul protaminei, prin adaosul de Zn, prin adaosul unor alte molecule. Insulinele cu aciune intermediar sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendina la precipitare. Aceste precipitat trebuie resuspendat prin agitare uoar, nainte de administrare. Locul de administrare pentru insulinele intermediare este coapsa (cadranul medial), zona din care absorbia lor este cea mai lent. 64
Diabetul zaharat
Profilul farmacocinetic al insulinelor intermediare (concentraia lor plasmatic parcurge o curb ascendent i apoi descendent) are un dezavantaj pentru substituia bazal. Acest profil de aciune explic, cel puin n parte, hipoglicemiile nocturne i hiperglicemiile matinale, mai ales atunci cnd ele sunt administrate nainte de cin. Analogii bazali de insulin (cu durat lung de aciune) ncercrile de a uniformiza i a prelungi profilul de aciune al insulinelor bazale s-au concretizat n apariia analogilor bazali de insulin: insulina glargin i insulina detemir. Ambele se prezint sub form de soluii clare, ceea ce reduce variabilitatea de absorbie a acestor preparate. De asemenea absorbia lor nu este influenat de locul administrrii. Amestecurile de insulin (insulinele premixate) reprezint preparate farmaceutice care conin un amestec de insulin prandial (uman sau analogi) i insulin bazal uman, n proporii variabile. Sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendina la precipitare, motiv pentru care trebuie resuspendate prin agitare uoar, nainte de administrare. Locul de administrare pentru insulinele premixate este de obicei coapsa, dar se pot administra i n abdomen. Preparate comerciale de insulin n tabelul III.18 sunt redate caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor nregistrate la noi n ar (umane i analogi). Concentraia tuturor preparatelor de insulin disponibile n Romnia este de 100 UI/ml. Tabelul III.18 Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor nregistrate n Romnia. Tipul de insulin Aciunea ncepe la Aciunea este Durata aciunii (ore) maxim la (ore) efective (ore) 0,5 - 1,5 3-4 Insuline cu aciune rapid < 0,25 - Humalog (L) - NovoRapid (N) - Apidra (SA) 0,5 - 1 2-3 3-6 Insuline cu aciune scurt - Actrapid (N) - Humulin R (L) - Insuman Rapid (SA) 2-4 6 -10 10 - 16 Insuline cu aciune intermediar (NPH) - Humulin N (L) - Insulatard (N) - Insuman Bazal (SA) 2 - 4* 24 Insuline cu aciune lung - Lantus (SA) 2-4 20 - 24 - Levemir (N) 0,5 - 1 2 - 3/6 - 10 10 - 16 Insuline bifazice (preamestecate) - Humulin M2, M3 (L) - Insuman Comb 25, 50 (SA) - Mixtard 20, 30, 40, 50 (N) 0,5 -1,5/6 - 10 10 - 16 Analogi premixai < 0,25 - HumalogMix 25 (L) - HumalogMix 50 (L) - NovoMix 30 (N)
SA Sanofi-Aventis Pharma, L - Eli Lilly &Co, N - Novo-Nordisk A/S. * - timpul pn la atingerea concentraiei de platou.
65
Reprezentarea grafic a profilului de aciune a insulinelor este redat n figura III.12.

Lispro, Aspart, Glulizina
Regular
NPH
Ore
Fig. III.12 Reprezentarea grafic a profilului de aciune a insulinelor. Tehnica i mijloacele administrrii insulinelor Administrarea subcutanat continu s fie cea mai folosit, dei caracterul ei nefiziologic (absorbie ntrziat i variabil, n circulaia sistemic i nu portal) este demult recunoscut. Zonele de administrare a insulinei sunt abdomenul i partea antero-lateral a coapselor. Rotaia locului de injecie diminueaz riscul reaciilor locale i se va face n interiorul acelorai regiuni, ceea ce atenueaz variabilitatea absorbiei. Alte ci de administrare: Administrarea intravenoas este calea de elecie n tratamentul cetoacidozelor, a strilor hiperglicemice hiperosmolare i a altor stri critice (ex. infarctul miocardic acut, alimentaia parenteral). Ea se face prin perfuzie continu sau prin injecii repetate la intervale de o or (avnd n vedere T 1/2 scurt al insulinei plasmatice). Intravenos se administreaz exclusiv insuline umane cu durat scurt de aciune. Administrarea intramuscular poate fi o alternativ n tratamentul cetoacidozelor, atunci cnd calea intravenoas nu este abordabil. Administrarea intraperitoneal este singura care asigur absorbia insulinelor exogene n circulaia portal. Ea se face cu ajutorul pompelor implantabile, printr-un cateter flotant n spaiul peritoneal, dar n acest moment nu este utilizat n practica clinic. Profilele farmacodinamice pot fi foarte apropiate de cele fiziologice. Problemele nc nu ntrutotul depite ale acestei ci de administrare sunt riscul infeciei, ntreinerea cateterului i costurile. Dispozitive de administrare a insulinei Siringile de plastic de unic folosin au devenit mijlocul standard pentru administrarea insulinelor. Recomandarea actual este ca, indiferent de lungimea acului, injectarea s se fac numai dup efectuarea unui pliu cutanat, n direcie vertical sau uor oblic. Gradaiile n uniti de pe siringi sunt diferite, n funcie de concentraia insulinelor folosite. Acest lucru se 66
Diabetul zaharat
marcheaz pe siringi cu U-100 pentru preparatele de insulin cu concentraia de 100 UI/ml (cum sunt cele folosite n Romnia). Pen-urile sunt dispozitive pentru administrarea insulinei, avnd forma unui stilou, de unde i denumirea, n care se introduc flacoane speciale de insulin (cartue, penfill), nemaifiind necesar aspirarea insulinei la fiecare injecie. O variant a acestora sunt dispozitivele preumplute (acestea se folosesc doar pn la epuizarea cantitii de insulin cu care sunt prevzute). Pompele de insulin sunt dispozitive cu ajutorul crora injectarea insulinei - numai insuline cu durat scurt de aciune sau analogi cu aciune rapid - se face continuu, subcutanat (pompe externe). Pompele implantabile, cu cateterul plasat intraperitoneal, continu s aib un uz foarte restrns. Pompele sunt reglabile pentru un anumit debit de insulin bazal, iar bolusurile prandiale sunt reglate de ctre pacient n funcie de glicemii i de aportul de hidrai de carbon. INSULINOTERAPIA: INDICAII, CONTRAINDICAII, EFECTE SECUNDARE Indicaiile tratamentului cu insulin: DZ tip 1 (indicaie absolut) DZ tip 2: Eec n atingerea controlului glicemic prin doze maxime de ageni antihiperglicemiani orali Decompensarea generat de evenimente intercurente: infecii, traumatisme acute Perioperator Sarcina i lactaia Insuficiena hepatic Insuficiena renal Alergii sau reacii adverse la medicaia oral Infarctul miocardic acut Diabetul gestaional Unele tipuri specifice de diabet Contraindicaiile tratamentului cu insulin: NU EXIST, atunci cnd exist indicaia La cei cu alergii la insulin se aplic desensibilizarea Complicaiile tratamentului cu insulin: 1. Frecvente Hipoglicemia (cel mai frecvent i mai redutabil) Creterea n greutate 2. Alte complicaii (rare): lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia), alergia la insulin (localizat, generalizat), rezistena la insulin (prin mecanisme imunologice), edemul insulinic, tulburrile de refracie. Regimurile insulinice Cele mai utilizate regimuri insulinice sunt: regimul bazal - administrarea unei insuline bazale (seara sau dimineaa), de obicei asociat la terapia oral regimul bazal-plus: const n asocierea la insulina bazal a 1 sau 2 administrri de insulin prandial regimul bazal-bolus: insulin bazal plus minim 3 administrri de insulin prandial regimul cu insulin premixat: 2 sau 3 administrri de insulin premixat nainte de mesele principale. 67
n figura III.13 sunt prezentate grafic spre exemplificare regimurile de insulin bazal (cu o injecie de analog bazal dimineaa), regimul bazal-bolus i regimul cu 2 injecii de insulin premixat. A. Regimul bazal (cu o injecie de analog bazal dimineaa)
B. Regimul bazal-bolus
C. Regimul cu 2 injecii de insulin premixat
Legend: Insulin prandial
Insulin bazal
Fig. III.13 Reprezentarea grafic a regimurilor de insulin. 68
Diabetul zaharat
Selectarea regimului de insulin se va face n funcie de tipul de diabet i de judecata clinic (lundu-se n considerare o multitudine de aspecte - caracteristicile profilului glicemic, posibilitile/preferinele pacientului, accesul la automonitorizare etc). TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANT ORAL n momentul de fa dispunem de o mare varietate terapeutic n ceea ce privete controlul hiperglicemiei. Principalele clase de ageni farmacologici antihiperglicemiani sunt descrise n tabelul III.19. Tabelul III.19. Caracteristicile principale ale terapiei antihiperglicemiante orale.
Clasa terapeutic Biguanide (Metformin) Sulfonilureice Tiazolidindione Reducere estimat a A1c (%) 1-2 1-2 0.5-1.4 Mecanism de aciune Reduce producia hepatic de glucoz Stimuleaz secreia de insulin Amelioreaz sensibilitatea la insulin Avantaje Neutru ponderal, ieftin Ieftine Amelioreaz profilul lipidic (pioglitazona) Posibil reduc riscul de infarct miocardic (pioglitazona) Neutralitate ponderal Dezavantaje Reacii adverse gastrointestinale, rar acidoz lactic Risc de hipoglicemie, cretere n greutate Retenie lichidian, risc de insuficien cardiac, cretere n greutate, potenial risc de infarct miocardic (rosiglitazona), profil lipidic aterogen (rosiglitazona), scumpe Reacii gastrointestinale, prize multiple, scumpe
ntrzie absorbia intestinal a glucozei Scdere n greutate Necesit injecii multiple, Analogi de 0.5-1.0 Stimuleaz reacii gastrointestinale, GLP-1 secreia de scump, experiena limitat (Exenatida) insulin, supresia glucagonului, ntrzie golirea gastric i reduce aportul caloric Meglitinide 1-1.5 Stimuleaz Durata scurt de Doze multiple, scumpe, risc secreia de aciune de hipoglicemii insulin Inhibitorii de 0.5-0.8 Stimuleaz Neutralitate Experien limitat, scump DPPIV secreia de ponderal (Sitagliptin) insulin GLP-1: Glucagon-like peptid 1; DPPIV - dipeptidil-peptidaza IV (enzima implicat n degradarea GLP-1)
Inhibitori de glucozidaz
0.5-0.8
Alegerea clasei de terapie oral se va face n funcie de: 1. particularitile etiopatogenetice, vechimea DZ i vrsta persoanei la debutul DZ 2. principalele mecanisme de aciune i efectele clasei terapeutice 3. posibilitatea inducerii creterii n greutate, a hipoglicemiilor sau a altor efecte secundare 4. capacitatea de a preveni complicaiile micro- i macrovasculare 5. existena nefropatiei sau a hepatopatiilor severe care contraindic utilizarea TO 69
Metforminul, singura biguanid disponibil (este o metil-etil-biguanid), este unanim acceptat ca fcnd parte din prima linie terapeutic, alturi de optimizarea stilului de via. Excepie fac doar cazurile unde exist contraindicaii sau intoleran la metformin. Efectul su major const n reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie reduce HbA1c cu 1,5% i nu produce hipoglicemie. n general este bine tolerat, cele mai frecvente reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al metforminului este faptul c nu produce cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin o reducere ponderal. Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la metformin vor utiliza ca prim linie terapeutic sulfonilureicele, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice. Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal de aproximativ 2 kg. Glinidele (repaglinida, nateglinida) aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele, o frecven mai redus a episoadelor de hipoglicemie, iar eficiena terapeutic este comparabil cu cea a metforminului i sulfonilureicelor. Inhibitorii de -glucozidaz (acarboza) reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei postprandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de glucozidaz sunt cele gastrointestinale, de o intensitate destul de mare, determinnd abandonarea terapiei n 25-45% din cazuri. Un avantaj deosebit al inhibitorilor de - glucozidaz este utilizarea lor n prevenia diabetului zaharat i a complicaiilor cardiovasculare asociate cu hiperglicemia intermediar (prediabet). Tiazolidindionele (pioglitazona, rosiglitazona) cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal i retenia hidric. Tiazolidindionele produc creterea esutului adipos subcutanat, dar cu reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic (care este una din cele importante cauze de insulinorezisten la persoanele cu DZ tip 2). Retenia hidric se poate manifesta prin apariia edemelor periferice sau chiar dezvoltarea/agravarea insuficienei cardiace, motiv pentru care pacienii vor fi atent selectionai i monitorizai. Exist unele date c rosiglitazona ar crete riscul de infarct miocardic acut, ea nefiind indicat la pacienii cu afectare cardiac confirmat. Analogii de GLP-1 sunt o clas nou de ageni antihiperglicemiani, experiena clinic n utilizarea lor fiind din aceast cauz destul de limitat. Determin o reducere a HbA1c de 0,51%, n special prin scderea hiperglicemiei postprandiale. Se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de reacii gastrointestinale (30-45% din cazuri). Reduc greutatea corporal cu 2-3 kg n 6 luni. Inhibitorii DPP IV (gliptinele) inhib degradarea hormonilor incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei pancreatice. Sunt, la fel ca analogii de GLP1, o clas terapeutic nou 70
Diabetul zaharat
utilizat n tratamentul diabetului zaharat, experiena fiind redus. Se administreaz oral. Reduc HbA1c cu 0,5-1,0% . Lista celor mai frecvent utilizate preparate antihiperglicemiante din tratamentul DZ tip 2 este redat n tabelul III.20. Tabelul III.20 Lista preparatelor utilizate n controlul glicemic.
PRODUS Sulfonilureice Amaryl 1mg, 2mg, 3mg Glibenclamid 5mg Maninil 1,75 mg; 3,5 mg Diaprel MR 30 mg Glucotrol XL 5mg, 10mg Biguanide Siofor 500mg, 850 mg,1000mg Metfogamma 500 mg, 850 mg Meguan 500 mg Tiazolidindione Actos 15mg, 30mg, 45mg Avandia 4mg Meglitinide NovoNorm 0,5 mg NovoNorm 1 mg NovoNorm 2 mg Inhibitori de alfa glucozidaz Glucobay 50 mg Glucobay 100 mg Combinaii Glibomet Avandamet Competact Inhibitori de DPPIV Januvia 100mg Analogi de GLP-1 Byetta SUBSTANA ACTIV (DCI) DOZ
Glimepiridum Glibenclamidum Glibenclamid micronizat Gliclazidum cu eliberare modificat Glipizidum GITS Metforminum clorhidrat (dimetil biguanid) Metforminum clorhidrat Metforminum clorhidrat (dimetil biguanid) Pioglitazonum clorhidrat Rosiglitazonum maleat Repaglinidum
1-4 mg priz unic 5-15 mg n 2-3 prize 1,75-10,5 mg n 2 prize 30-90 mg n priz unic 5-10 mg n priz unic 500-2500 mg n 2-3 prize 500-2500 mg n 2-3 prize 500-2500 mg n 3 prize 15-45 mg n priz unic 4-8 mg n priz unic 3x0,5 mg - 3x2 mg
Acarbosum Metformin clorhidrat 400mg + glibenclamid 2,5mg Rosiglitazon maleat 2mg+metformin 500 mg Pioglitazon clorhidrat 15 mg+metformin 850 mg Sitagliptin Exenatida
3x50 mg - 3x100 mg 1-5 cp/zi 1-2 cp/zi 1-3 cp/zi 1 cp n priz unic 5-10 microg de 2 ori pe zi, administrate subcutanat
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI N DIABETUL ZAHARAT TIP 1 Alegerea i iniierea regimului de insulinoterapie se va face innd cont de principiile generale ale tratamentului cu insulin i const, n primul rnd, n alegerea ntre regimurile convenionale i cele intensive de tratament. Aceast alegere se va face pe baza unei evaluri detaliate a nevoilor pacientului (a stilului su de via) i a disponibilitii acestuia (sau a familiei, n cazul copiilor) de implicare. n general, regimurile convenionale (cu injecii mai puine i doze fixe) l oblig pe pacient s-i adapteze stilul de via la situaia nou creat, n timp ce regimurile intensive (cu injecii multiple i doze variabile) se adapteaz stilului de via al pacientului.
71
Din aceste considerente este de preferat ca n DZ tip 1 s fie folosit regimul de insulinoterapie bazal bolus. Acesta presupune, pe lng administrarea de injecii multiple, ajustarea de pacient a dozelor de insulin n funcie de: o valorile glicemice pre- i postprandiale, obinute prin automonitorizare o ingestia de hidrai de carbon de la fiecare mas o exerciiul fizic efectuat o prezena hipoglicemiilor Pentru ca acest regim s aib rezultate optime, este necesar o bun educaie terapeutic a pacientului, precum i un contact strns al pacientului cu echipa de ngrijire. Folosirea insulinelor premixate la iniierea tratamentului n DZ tip 1 nu este recomandat, pentru c ele nu permit ajustarea individual a insulinelor prandiale i bazale, ceea ce devine necesar, destul de repede, dup iniierea tratamentului. Chiar i n prezena analogilor de insulin, exist situaii n care insulinoterapia n prize multiple nu reuete s realizeze echilibrul glicemic optim. Pompa de insulin poate depi aceste limite, fiind considerat n prezent cea mai sofisticat i precis metod de administrare subcutanat a insulinei disponibil practicii curente i utilizat pe scar larg, fiind i cea mai fiziologic. Termenul de fiziologic se refer la posibilitatea pe care o au pompele de a administra insulina n mod continuu i n doze reglabile, n funcie de necesitile organismului i variaiile diurne i nocturne ale sensibilitii la insulin, reproducnd cel mai fidel secreia fiziologic de insulin. Acest mod de administrare a insulinei reprezint de fapt un nou concept de insulinoterapie, a crui nsuire i practicare necesit un program educaional complex, adresat ntregii echipe implicate. Pentru pompa de insulin se utilizeaz doar insuline cu aciune scurt, sau analogii de insulin cu aciune rapid. Prin pompa de insulin se realizeaz o eliberare continu a insulinei, n anumite cantiti ce se programeaz pentru fiecare or, constituind rata bazal, adaptat necesarului fiecrei persoane. Suplimentar, insulina este eliberat n bolus la fiecare mas sau gustri, n doze calculate n funcie de glicemie, coninutul n hidrai de carbon i activitatea fizic, sau pentru corecia hiperglicemiei. MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI N DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Obiectiv: HbA1c<7% Diagnostic
Optimizareastiluluidevia + METFORMIN
+INSULINABAZAL
+SULFONILUREIC
+ALTEMEDICAMENTE: TIAZOLIDINDIONE,INCRETINE
HbA1c7%
INTENSIFICAREAINSULINOTERAPIEI TERAPIEORAL
Fig. III.14 Algoritmul ADA/EASD 2008 pentru managementul hiperglicemiei n diabetul zaharat tip 2.
72
Diabetul zaharat
n ceea ce privete etapele care ar trebui urmate n alegerea clasei de terapie antihiperglicemiant n diabetul zaharat tip 2, acestea sunt recomandate n Consensul Asociaiei Americane de Diabet / Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului (ADA/EASD), care ine cont de fiecare intervenie, de efectul sinergic i de costuri. Obiectivul este atingerea i meninerea controlului glicemic (A1c<7%) prin modificarea i titrarea ct mai rapid a tratamentului. n acest scop, a fost propus un algoritm simplu n trei etape, care ne poate ghida n practic: Treapta 1: consensul recomand ca terapia cu metformin s fie iniiat concomitent cu optimizarea stilului de via (OSV), nc de la diagnostic, n absena contraindicaiilor, datorit efectului su asupra glicemiei, neutralitii ponderale, lipsei hipoglicemiilor, complianei crescute i costului redus al tratamentului. Metforminul va fi titrat la doza maxim eficient n 12 luni, n funcie de toleran. Adugarea rapid a altor ageni farmacologici va fi luat n considerare n cazul persistenei hiperglicemiei. Treapta 2: dac OSV i doza maxim tolerat de metformin nu reuesc s ating/menin obiectivul A1c, se va asocia alt medicaie antihiperglicemiant (insulina bazal, sulfonilureice pentru majoritatea pacienilor sau tiazolidindione, analogi GLP-1 n anumite cazuri) dup 2-3 luni de la iniierea primei trepte sau atunci cnd nu mai este meninut obiectivul A1c.
Iniiere: insulin cu aciune intermediar seara sau insulin cu aciune lung: dimineaa sau seara 10 UI sau 0.2 UI/kg
Titrarea dozelor pn la atingerea obiectivelor (GB: 70-130 mg/dl)
Hipoglicemie?
A1c 7% dup 2-3 luni ?
Reducerea dozei de insulin bazal
Glicemie bazal n obiective? Verific glicemiile preprandiale
Glicemie nainte de prnz peste obiective? Adaug insulina rapid la micul dejun
Glicemie nainte de cin peste obiective? Crete insulina NPH la micul dejun sau adaug insulina rapid la prnz A1c 7% dup 3 luni ?
Glicemie nainte de culcare peste obiective? Adaug insulina rapid la cin
Continu regimul; Verific A1C la 3 luni
Glicemii preprandiale n afara obiectivelor? Poate fi necesar nc o injecie de insulin rapid
Glicemiile la 2 ore postprandial n afara obiectivelor? Ajusteaz doza de insulin rapid GB - glicemia bazal; A1c - hemoglobina glicat A1c.
Fig. III.15 Algoritmul insulinoterapiei progresive. Regimurile insulinice trebuie adaptate stilului de via i orarului meselor. Algoritmul poate s aduc doar recomandri de baz pentru iniierea i ajustarea terapiei. 73
Treapta 3: const n iniierea sau intensificarea insulinoterapiei dac OSV, metforminul i al doilea medicament asociat nu duc la obinerea obiectivelor. Cnd A1c este < 8.0% poate fi luat n considerare adugarea celui de al treilea agent oral, ns aceast abordare este mai costisitoare i nu la fel de eficient n scderea glicemiei, comparativ cu adugarea sau intensificarea insulinoterapiei. Detalii asupra regimurilor de insulinoterapie i ajustrii dozelor sunt prezentate n figura III.15. Meniune. Celelalte clase de preparate orale neincluse n algoritm se vor indica n anumite cazuri speciale, n funcie de judecata clinic. Conform algoritmului din figura III.15, insulinoterapia se iniiaz n general cu insulin intermediar (seara) sau cu analogi cu aciune prelungit (dimineaa sau seara), doza de iniiere recomandat fiind de 10 UI sau de 0.2 UI/kg corp. Titrarea se va face n funcie de valorile glicemiei bazale obinute prin automonitorizare zilnic. n cazul n care A1c 7% la 2-3 luni de la iniierea insulinoterapiei, iar glicemiile bazale sunt n obiective, se vor verifica glicemiile preprandiale: Dac glicemia nainte de prnz nu este n obiective, se va aduga insulina rapid la micul dejun; Dac glicemia nainte de cin nu este n obiective, se va aduga insulin intermediar la micul dejun, sau insulin rapid la masa de prnz; Dac glicemia nainte de culcare nu este n obiective, se va aduga insulin rapid la cin. Cea de a doua injecie se va iniia cu o doz de 4UI, care se crete cu 2 UI la 3 zile, pn la atingerea obiectivelor glicemice (automonitorizare). n cazul n care A1c 7% la 2-3 luni de la iniierea celei de a doua prize de insulin, se vor verifica glicemiile preprandiale. Dac acestea nu sunt n obiectiv, se va aduga nc o injecie de insulin rapid, iar dac n continuare A1c este 7%, se vor verifica glicemiile postprandiale i se vor ajusta dozele de insulin rapid. MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI N DIABETUL GESTAIONAL Obiectivele glicemice n diabetul gestaional sunt mai stricte dect n cazul diabetului n general (tip 1, tip 2), iar modificrile de tratament se fac mult mai rapid astfel nct obinerea normoglicemiei s se produc n cel mai scurt timp. Prima treapt este optimizarea stilului de via prin diet adaptat vrstei sarcinii i exerciiu fizic moderat, iar dac aceste msuri nu permit atingerea obiectivelor se va trece la insulinoterapie. Terapia oral este contraindicat pe parcursul sarcinii i alptrii. MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI N FORMELE SECUNDARE DE DIABET Tratamentul hiperglicemiei va fi aplicat n funcie de particularitile cazului, unele pot fi controlate prin terapie oral, altele necesit iniierea insulinoterapiei pentru atingerea/meninerea controlului glicemic. MANAGEMENTUL GLICEMIEI N SITUAII SPECIALE A. Diabetul zaharat pre-gestaional (situaia n care sarcina apare la o persoan deja diagnosticat cu diabet) 74
Diabetul zaharat
n cazul diabetului zaharat (tip 1 sau tip 2), planificarea sarcinii (planing familial) reprezint o condiie esenial pentru asigurarea unei sarcini normale. Controlul glicemic strict este obligatoriu, att n faza de preconcepie, ct i n cea postconcepie i pe toat durata gestaional. Astfel se asigur o dezvoltare normal a ftului i reducerea semnificativ a riscului de complicaii. Extrem de importante pentru organogenez i evitarea malformaiilor congenitale, sunt primele 9 sptmni de sarcin, perioad n care controlul glicemic este crucial. Diabetul zaharat tip 1 i sarcina Obinerea controlului glicemic presupune intensificarea terapiei att din punct de vedere al optimizrii stilului de via, ct i din punct de vedere al regimului de insulinoterapie i automonitorizare. Intensificarea insulinoterapiei presupune introducerea de prize multiple de insulin, n regim bazal-bolus i autoajustarea acestora pe baza automonitorizrii frecvente, sau iniierea insulinoterapiei prin pompa de insulin. Diabetul zaharat tip 2 controlat prin terapie oral Decizia unei sarcini va fi urmat de ntreruperea medicaiei orale i iniierea insulinoterapiei n faza de preconcepie. n timpul sarcinii insulinoterapia este sigur i eficient. Regimul de insulin va fi astfel ales nct s asigure controlul glicemic. Insulinoterapia prin pompa de insulin poate fi luat n considerare. B. Managementul diabetului n cazul interveniilor chirurgicale Persoanele cu diabet zaharat care urmeaz a fi supuse unei intervenii chirurgicale necesit un management perioperator complex, care s previn dezechilibrul metabolic i complicaiile acute i s reduc riscul de mortalitate. Preoperator Controlul metabolic perioperator este extrem de important: atunci cnd intervenia chirurgical poate fi programat, preoperator se va mbunti controlul glicemic, la nevoie prin internare cu o zi preoperator; dac nu este o urgen, interveniile mari se vor amna dac HbA1c > 9.0 % sau glicemia bazal > 180 mg/dl sau cea postprandial > 230 mg/dl; n cazul urgenelor chirurgicale, prezena hiperglicemiei severe, a cetoacidozei sau a strii hiperosmolare severe impune temporizarea interveniei 6-8 ore i terapie intensiv pentru ameliorarea controlului glicemic. Intraoperator Se definesc urmtoarele situaii: DZ tip 2 bine controlat prin diet sau terapie oral i intervenii chirurgicale minore: o se ntrerupe administrarea terapiei n dimineaa interveniei i o se reia odat cu reluarea alimentaiei normale; o nu este necesar administrarea insulinei. DZ tip 1 sau DZ tip 2 insulinotratat, necontrolat, sau intervenii chirurgicale majore i anestezie general: o terapia oral (dac este asociat) se suprim cu 24-48 ore anterior interveniei; o controlul glicemic i aportul energetic se asigur prin administrarea de soluie perfuzabil de glucoz i insulin, iniiat anterior interveniei chirurgicale i ntrerupt la reluarea alimentaiei normale; o administrarea insulinei se face de preferin intravenos, n doz de 0,5 1 unitate/or, administrarea subcutan putnd fi asociat cu variaii mari de absorbie i, consecutiv, cu dezechilibre glicemice (se accept doar n cazul unor intervenii chirurgicale minore); o monitorizare glicemic pre-, intra- i postoperator. 75
Soluia clasic utilizat este cea de glucoz-insulin-potasiu (GIK), iar regimul de utilizare a acesteia este urmtorul: o glucoz10 %, 500 ml, la care se adaug o insulin regular - 16 uniti o clorur de potasiu - 10 mmol o ritmul de perfuzie este n general de 80 ml/or, se ntrerupe la 30-60 minute dup prima mas o n funcie de valorile glicemice, se vor ajusta dozele de insulin din soluia GIK. Monitorizarea glicemic se face prin determinarea glicemiei capilare, la fiecare or, cu ajustarea consecutiv a dozei de insulin sau a soluiei de glucoz, obiectivele glicemice fiind 110 - 180 mg/dl (6-10 mmol/l). n cazul unor intervenii chirurgicale minore, sau a unor proceduri investigaionale (ex. endoscopice), dac glicemiile sunt controlate, este suficient s se menin insulina n doza matinal uzual, cu monitorizarea glicemiei la 2-4 ore. Pentru corecia glicemiei pot fi administrate subcutan doze suplimentare de insulin cu aciune rapid. Postoperator Soluia GIK se administreaz i postoperator, pn la reluarea alimentaiei i stabilizarea glicemic i se ntrerupe dup administrarea subcutan de insulin cu aciune scurt. Monitorizarea glicemic se va face preprandial, la culcare i la ora 03. n primele 24-48 ore dup reluarea alimentaiei, administrarea de insulin se va face subcutan, n regim bazal-bolus. Ulterior, n funcie de controlul glicemic i evoluia postoperatorie, se poate reveni la tratamentul anterior. Administrarea soluiei GIK se recomand i n alte situaii n care pacienii cu diabet nu se pot alimenta (de exemplu n afeciuni nsoite de vrsturi, pn la remiterea afeciunii declanatoare). C. Tratamentul cu corticosteriozi la pacienii cu diabet zaharat Este binecunoscut efectul hiperglicemiant al preparatelor de corticosteroizi (hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazon, prednison etc). Tratamentul cu aceste preparate nu este contraindicat la persoanele cu diabet, dar trebuie s fie aplicat cu precauii: nainte de inierea acestor tratamente se va evalua obligatoriu gradul controlului glicemic, iar dac acesta este nesatisfctor se vor aplica msuri urgente de echilibrare glicemic (dac este necesar, iniierea sau intensificarea insulinoterapiei); La un pacient anterior bine echilibrat, se anticipeaz c n cursul trtamentului cu corticosteroizi se vor produce creteri, uneori importante, ale valorilor glicemice. Din acest motiv, monitorizarea glicemic este absolut obligatorie iar intensificarea tratamentului antihiperglicemiant se va face cu caracter de urgen. Meniune: n cazul iniierii unui tratament cu corticosteroizi la persoane necunoscute cu diabet, este absolut obligatorie determinarea glicemiei nainte de nceperea terapiei, cu scopul de a identifica un eventual diabet zaharat care evolueaz asimptomatic i care poate fi sever influenat de tratamentul cu cortizon. MONITORIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC Controlul glicemic reprezint obiectivul major al managementului diabetului zaharat. Acest lucru presupune obinerea i meninerea n limite ct mai apropiate de normal a valorilor glicemice, pre- i postprandiale. Monitorizarea controlului glicemic se realizeaz prin: 76
Diabetul zaharat
o Automonitorizare (determinarea glicemiei capilare cu ajutorul glucometrelor). Ghidurile internaionale recomand ca n cazul persoanelor cu diabet zaharat insulinotratat automonitorizarea glicemic s se efectueze de minim trei ori pe zi, preprandial, iar n cazul celor non-insulinotratai, ritmul automonitorizrii s se individualizeze n funcie de regimul de tratament i de nivelul de control. o Determinarea hemoglobinei A1c - ideal de 4 ori pe an. o Monitorizarea continu a glucozei (CGM) se realizeaz prin sisteme de nregistrare continu a valorilor glucozei din spaiul interstiial, la nivel abdominal, cu posibilitatea ulterioar de descrcare a datelor pe computer i vizualizare grafic. Aceastea sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat n regiunea abdominal i un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor i un soft propriu, prin care datele sunt descrcate pe calculator, sub form de grafic (Figura III.16). Senzorul se poate menine pe parcursul a 72 ore, graficele obinute artnd traseele pentru cele 3 zile. Avantajele acestei metode sunt faptul c permite vizualizarea tuturor variaiilor glicemice, att perioadele de hiperglicemie, ct i identificarea hipoglicemiilor asimptomatice; permite de asemenea calcularea mai multor indicatori ai variabilitii glicemice.
Fig. III.16 nregistrarea traseelor de monitorizare continu a glucozei.
III.9.3. MANAGEMENTUL CLINIC AL FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR Farmacoterapia controlului tensional Ghidurile actuale de management al hipertensiunii consider urmtoarele recomandri ca fiind bazate pe evidene de cel mai nalt grad: La pacienii cu diabet i hipertensiune obiectivul terapeutic recomandat este o tensiune arterial < 130/80 mm Hg. Pacienii cu diabet necesit de obicei o combinaie de mai multe hipotensoare pentru controlul satisfctor al presiunii arteriale. Iniierea terapiei antihipertensive se va face cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocani ai receptorului II al angiotensinei. 77
Pentru asociere vor fi luate n considerare doze mici de diuretice sau blocante ale canalelor de calciu. n ceea ce privete utilizarea diureticelor: - n cazul n care rata filtrrii glomerulare este 50 ml/min/1.73 m2 se poate utiliza un tiazidic (de tip hidroclorotiazid); - dac rata filtrrii glomerulare este < 50 ml/min/1.73 m2 se recomand utilizarea unui diuretic de ans (furosemid). Screening-ul pentru microalbuminurie i terapia hipotensoare adecvat, care s includ IECA sau sartani, pot ameliora morbiditatea micro- i macrovascular n diabetul zaharat tip 1 i 2. Consensul Societilor Europene de Hipertensiune i de Cardiologie (ESH i ESC) din 2007 sugereaz un posibil algoritm pentru asocierea diferitelor clase de ageni hipotensori (Figura III.17). Este subliniat rolul central al blocanilor sistemului renin-angiotensin.
Diuretice tiazidice
Blocante ale canalelor de calciu
Blocani RAS (IECA, sartani)
Alfa blocante
Beta blocante
RAS - sistem renin-angiotensin-aldosteron; IECA - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Sgeile pline sugereaz combinaiile cu efecte benefice dovedite n controlul hipertensiunii arteriale, iar cele punctate combinaiile nerecomandate curent n practic.
Fig. III.17 Posibile asocieri ntre diferitele clase de antihipertensive. Una din afirmaiile asupra crora revin ghidurile este c scderea valorilor presiunii arteriale, atingerea i meninerea obiectivelor terapeutice este chiar mai important dect clasa de antihipertensive prin care se realizeaz controlul tensional. Farmacoterapia controlului lipidic Controlul strict al componentelor profilului lipidic, este o condiie obligatorie a managementului clinic al DZ. Clasele de ageni antihiperlipidemiani cuprind: Statinele Fibraii Acidul nicotinic Inhibitorii absorbiei colesterolului (ezetimibe) Rezinele Acizii grai omega-3 Detalii asupra farmacoterapiei controlului lipidic sunt redate n capitolul V - Dislipidemiile. Farmacoterapia controlului ponderal Scdere ponderal moderat, de aproximativ 5 - 10 % din greutate, se asociaz cu: o reducerea cu 30-40 % a mortalitii generale 78
Diabetul zaharat
o reducerea glicemiei o reducerea tensiunii arteriale o ameliorarea profilului lipidic o ameliorarea strii proinflamatorii i pro-trombotice o ameliorarea sensibilitii la insulin i a funciei endoteliale Pentru fiecare kilogram sczut, mai ales n primul an de la debutul diabetului zaharat, sperana de via crete cu 3-4 luni. Recomandrile ghidurilor internaionale referitoare la controlul ponderal sunt: scderea ponderal reprezint un obiectiv terapeutic major la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 i supragreutate sau obezitate principala intervenie este optimizarea stilului de via farmacoterapia (sibutramina sau orlistat) va fi asociat n cazul persoanelor cu risc foarte crescut: o la cei cu IMC de peste 30 kg/m, fr ali factori de risc cardiovascular o la cei cu IMC de peste 27 kg/m i o co-morbiditate prezent, cum este diabetul zaharat tip 2 chirurgia bariatric Detaliile managementului ponderal sunt prezentate n capitolul IV - Obezitatea. Farmacoterapia controlului plachetar Ameliorarea statusului protrombotic la pacienii cu DZ reprezint un important obiectiv terapeutic n prevenia primar i secundar a complicaiilor cardiovasculare. Ghidurile internaionale de management al riscului cardiovascular din diabetul zaharat recomand ca statusul protrombotic s fie controlat prin: Utilizarea terapiei cu aspirin (75-162 mg/zi) ca metod de profilaxie secundar la persoanele cu diabet i istorie personal de boal cardiovascular; Utilizarea terapiei cu aspirin (75-162 mg/zi) ca metod de profilaxie primar la: Persoanele cu DZ tip 2 i risc cardiovascular crescut, inclusiv vrsta peste 40 ani sau factori de risc asociai (istorie familial de boal cardiovascular, fumat, hipertensiune arterial, dislipidemie, albuminurie) Persoane cu vrsta cuprins ntre 30-40 ani, n prezena altor factori de risc cardiovascular; Asocierea aspirinei cu clopidogrel la persoanele cu diabet i boal cardiovascular sever i progresiv.
III.9.4. MANAGEMENTUL CLINIC AL COMPLICAIILOR ACUTE A. Cetoacidoza diabetic (CAD) i strile hiperglicemice hiperosmolare (SHH) Scopul tratamentului vizeaz: 1. rehidratarea 2. terapia cu insulin 3. corecia deficitului electrolitic i lichidian 4. tratamentul bolii precipitante 5. prevenia recurenei Criterii de internare: Pacienii cu CAD moderat care sunt vigili i tolereaz tratament oral pot fi tratai n camera de urgen i externai dup stabilizare. 79
Pacienii cu CAD moderat care sunt vigili, dar nu tolereaz rehidratarea oral trebuie spitalizai i inui sub observaie de ctre personal calificat care s asigure o monitorizare strict a glicemiei i a semnelor vitale i administrare de insulin din or n or. Tratamentul ntr-o unitate specializat de diabet este necesar n urmtoarele condiii: n caz de CAD moderat sau sever, n cazul n care este necesar administrarea intravenoas de insulin, este prezent hipotensiunea, oliguria refractar la hidratare, toi pacienii peste 65 de ani, gravide sau comorbiditi severe (infarct miocardic, pancreatit, insuficien renal etc.) sau pacieni cu SHH. Recomandri generale: glicemia trebuie msurat la fiecare or iniial, apoi la 2 ore pn la stabilizare, analiza gazelor sanguine i electroliii trebuie msurate la 2-6 ore, tensiunea monitorizat la fiecare 30 minute n primele 4 ore apoi la 1-2 ore. Balana lichidian (aport/excreie) trebuie monitorizat ct mai exact. Rehidratarea: n primele ore ser fiziologic 0,9% (n caz de hipo/normonatremie) sau soluie de NaCl 0,45% (n caz de hipernatremie). De ndat ce valoarea glicemiei scade sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH), trebuie adugat glucoz (5%, n cazuri rare 10%) n aa fel nct s constituie jumtate din substituia lichidian. Terapia cu insulin: Trebuie administrat intravenos (i.v.) sau subcutanat (s.c.) n CAD i doar i.v. n SHH. Se administreaz un bolus iniial de 0.15 U/kg sau 10 U de insulin uman urmat de o infuzie de 0.1 U/kg/h, sau administrare s.c. sau intramuscular de 710 U/h (mult mai rar i numai pn la realizarea abordului venos). Dac valorile glicemiei nu scad cu 5070 mg/dl/h, volumul lichidian substituit trebuie crescut i doza de insulin poate fi dublat la fiecare or. De ndat ce glicemia a sczut sub 250 mg/dl (CAD) sau 300 mg/dl (SHH), rata de administrare a insulinei poate fi sczut la 0.05 0.1 U/kg/h i trebuie adaugat glucoz 5% (vezi mai sus). Substituia electrolitic: Potasiu: Iniierea substituiei cu potasiu este recomandat la nivele serice de < 5.5 mEq/l, n caz contrar se ncepe terapia cu insulin i nivelul seric de K+ se monitorizeaz la fiecare or. Dozele medii sunt de 20-30 mEq K/h pentru a menine nivele serice ntre 4 i 5 mEq/l. Dac nivelul seric de potasiu scade sub 3.3 mEq/l, terapia cu insulin trebuie oprit temporar. Terapia cu bicarbonat nu numai c are diferite efecte secundare (acidoz intracelular i la nivel nervos central, potenarea hipokaliemiei etc.), dar nu exist evidene clinice n ceea ce privete mbuntirea mortalitii i morbiditii. Pentru un pH ntre 6.9 i 7, pot fi administrai i.v. 50 mmol de bicarbonat (1 fiol 7.5% NaHCO3 diluat n 250 ml ser fiziologic). Dac pH < 6.9, doza de bicarbonat poate fi crescut la 100 mmol. Fosfatul. Substituia de fosfat se recomand la niveluri serice <1.0 mg/dl sau dac pacientul este hipoxic, anemic sau compromis cardio-respirator, dozele fiind de 20-30 mEq/l fosfat de potasiu administrate n cteva ore. Este necesar monitorizarea nivelelor serice de fosfat i calciu deoarece substituia primului poate induce hipocalcemie. Complicaii ale terapiei Hipoglicemia i hipopotasemia sunt evitabile dac se aplic protocoalele de terapie i monitorizare. Edemul cerebral este foarte rar la aduli, apare cu o frecven ceva mai ridicat la copii, mai ales cnd CAD sever este modalitatea de debut a diabetului. La aceti pacieni se recomand o rehidratare mai prudent (< 50 ml/kg n primele 4 h) cu soluii izotonice. Sindromul de distress respirator al adultului este foarte rar, dar reprezint o complicaie redutabil. Normalizarea hemodinamic i a presiunii coloid-osmotice poate induce edem 80
Diabetul zaharat
pulmonar. Pacieni cu un gradient alveolo-arteriolar (AaO2) crescut i cei cu raluri pulmonare la admiterea n spital au un risc crescut de a dezvolta ARDS. La aceti pacieni se recomand o rehidratare precaut i monitorizarea presiunii pariale a oxigenului (pulsoximetrie), precum i a gradientului AaO2. Acidoza metabolic hipercloremic cu gaur anionic mare apare frecvent n CAD, dar are semnificaie clinic redus. Este probabil agravat de aportul crescut de Cl (1 l de NaCl 0.9% conine 154 mmol/l Cl, deci un exces de 54 mmol comparativ cu serul) i este limitat de clearance-ul renal i de folosirea unor fluide cu un coninut redus de Cl. Tratamentul bolii care a precipitat acest episod se face n mod specific fiecreia (infecii, evenimente coronariene sau cerebrovasculare acute etc). Prevenia recurenei necesit: a) mbuntirea suportului medical i psihologic n special pentru copii i pacieni cu episoade frecvente, b) individualizarea obiectivelor tratamentului i optimizarea automontorizrii glicemiei (SMBG) i c) tratamentul precoce al oricrei boli care poate duce la apariia CAD sau SHH. B. Tratamentul hipoglicemiilor Tratamentul hipoglicemiilor se face prin ingerarea a 10-15 g de hidrai de carbon rapid absorbabili (zahr - dou/trei lingurie dizolvat n ap, sucuri cu zahr, bomboane cu zahr), pentru hipoglicemiile uoare, iar n cazul hipoglicemiilor moderate se continu cu o gustare de 20-30 g hidrai de carbon. Este de menionat faptul c dulciurile comerciale conin i lipide care pot ntrzia absorbia zaharozei i folosite prea frecvent pot produce probleme n controlul greutii. De asemenea, ncercarea de a corecta de la nceput o hipoglicemie, chiar dac pare uoar, numai cu hidrai de carbon compleci - pine, biscuii, fructe - poate duce la agravarea simptomelor, tot datorit absorbiei ntrziate. Pacienii, mai ales cei cu hipoglicemii "neanunate", trebuie s-i verifice glicemia la 15 min dup ingestia a 15 g de glucoz i s repete ingestia, pn cnd glicemia depete 100 mg/dl (regula "15/15" pentru tratamentul hipoglicemiilor). Hipoglicemiile severe se trateaz prin administrarea a 1 mg glucagon intramuscular sau subcutanat, sau a 50-100 ml glucoz 20%, intravenos. Anturajul pacientului (familie, colegi) trebuie instruit n ceea ce privete administrarea glucagonului. Repetarea episoadelor de hipoglicemie, mai ales la aceleai ore, impune ajustarea dozelor de insulin/secretagoge sau schimbarea regimului de insulinoterapie.
III.9.5 TRATAMENTUL ZAHARAT A. Retinopatia diabetic
COMPLICAIILOR
CRONICE
ALE
DIABETULUI
Controlul glicemic strict i controlul tensiunii arteriale reprezint fundamentul prevenirii primare a retinopatiei diabetice. Dovezile de pn acum sunt relative n ceea ce privete eficacitatea i sigurana terapiei medicale cu diverse preparate, cum ar fi terapia cu hipolipidemiante, antagoniti ai factorilor de cretere endotelial cu aciune antivascular, vitamine etc. Fotocoagularea LASER i tratamentul chirurgical reprezint intervenia de elecie n tratamentul retinopatiei diabetice. Indicaiile sunt: n cazul edemului macular care afecteaz centrul maculei i determin scderea acuitii vizuale, se indic fotocoagularea laser focal, sub ghidaj angiofluorografic. 81
La pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu hemoragii severe n vitros i retinopatie diabetic proliferativ semnificativ se indic panretino-fotocoagulare. Dac acest tratament este insuficient, se recurge la vitrectomie. B. Nefropatia diabetic Abordarea farmacologic presupune o terapie intensiv, agresiv a factorilor de risc, avnd ca obiectiv normalizarea parametrilor glicemici, hemodinamici i urinari. Strategia de tratament a nefropatiei diabetice trebuie s asigure o maxim renoprotecie i s duc la reducerea ratei de progresie a nefropatiei sau chiar oprirea n evoluie a bolii. Recomandri: tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale, avnd ca obiectiv presiuni mai mici de 130/80 mmHg. Iniierea tramentului se va face cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) sau blocani de receptori de angiotensin (BRA), la care se pot asocia diuretice de ans i/sau blocante de calciu i/sau beta-blocante reducerea aportului de proteine sub 0,8 g/kgcorp/zi i al celui de sodiu optimizarea controlului glicemic tratamentul agresiv al dislipidemiei, avnd n vedere riscul cardiovascular crescut al acestor pacieni, att pentru cei cu DZ tip 1 ct, mai ales, pentru cei cu DZ tip 2 n faza de insuficien renal cronic, colaborarea cu specialistul nefrolog trebuie s fie permanent, pentru stabilirea momentului optim de iniiere a dializei extrarenale (hemodializa sau dializa peritoneal) i/sau a transplantului renal. Pacienii cu diabet zaharat nu trebuie, sub nici un motiv, exclui de la aceste programe. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IECA i blocanii receptorului angiotensinei BRA ntrerup sistemul renin angiotensin la nivele diferite i combinaia acestor clase de medicamente are un efect aditiv n privina renoproteciei. Datorit rolului central al sistemului renin angiotensin n iniierea i progresia nefropatiei diabetice, blocada sistemului este recomandat ca terapie de prim intenie la pacienii cu excreie crescut de albumine urinare, indiferent de prezena sau absena hipertensiunii arteriale. C. Neuropatia diabetic (ND) Terapia ND vizeaz obiective terapeutice multiple (ex. ameliorarea unor simptome i semne, reducerea riscului pentru ulceraii i amputaii, reducerea riscului de moarte subit) i recurge att la mijloace farmacologice, ct i nefarmacologice (ex. electrostimularea, educaia terapeutic, terapia comportamental, acupunctura). Exist un relativ consens privind optimizarea durabil a echilibrului glicemic i tratamentul factorilor de risc cardiovascular (HTA i dislipidemiile) ca i intervenii "de fond" n prevenia instalrii i a progresiei ND. Tratamente bazate pe concepte patogenetice Identificarea, cel puin n parte, a mecanismelor care intervin n patogeneza ND a constituit i constituie baza raional pentru experimentarea mai multor tratamente care s ntrerup aceste mecanisme, a cror eficien ns nu a fost ntotdeauna confirmat de studiile clinice. Dou preparate din aceast categorie se afl n uz clinic curent: Activatorii transketolazei. Mai multe studii clinice au demonstrat efecte pozitive ale benfotiaminei (MilgammaR), care este un cofactor al transketolazei, asupra simptomatologiei ND, asupra unor deficite neuropatice (pragul de percepie a vibraiilor), dar i asupra disfunciei endoteliale indus de aportul alimentar de produi de glicare avansat. 82
Diabetul zaharat
Reducerea stress-ului oxidativ. Acidul alfa-lipoic (acid tioctic) este un antioxidant natural aparinnd complexului enzimatic al piruvat- i alfa-ketoacid-dehidrogenazei. Efectele sale demonstrate experimental sunt: ameliorarea fluxului sanguin endoneural prin inhibarea NO-sintetazei, normalizarea nivelului de glutation i prevenirea activrii factorului de transcripie NF-kB prin stress oxidativ. Tratamentului parenteral (600 mg/zi n perfuzie) i/ sau oral (600 1200 mg/zi) cu acid alfa-lipoic are efecte favorabile asupra scorului simptomelor, precum i asupra unor manifestri neuropatice. Tratamentul simptomatic al neuropatiei dureroase Durerea (de la cea spontan, neuropat, la allodinie) i paresteziile asociate cu neuropatia diabetic au un impact substanial asupra calitii vieii, n mod particular prin interferena considerabil cu somnul i activitile cotidiene. Medicamentele folosite pentru tratamentul durerii neuropate la pacienii cu ND aparin unor clase diferite (tabelul III.21). Tabelul III.21 Clasele de medicamente folosite n tratamentul durerii neuropate.
Clasa / medicamentul Antidepresivele Triciclice - Amitriptilin - Nortriptilin Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei - Citalopram - Paroxetin Inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei - Venlafaxin - Duloxetin Anticonvulsivante - Gabapentin - Pregabalin - Carbamazepin Opioide - Tramadol - Oxicodon Antiaritmice - mexiletin - lidocaina Aplicaii locale - capsaicina - isosorbid-dinitrat - lidocaina Doza/zi 25-150 mg 25-150 mg 40 mg 40 mg 150-220 mg 60-120 mg 900-3600 mg 300-600 mg 200-600 mg 100-200 mg 10-100 mg Pn la 600 mg
Strategia terapeutic n neuropatia diabetic autonom Dintre tratamentele bazate pe concepte patogenetice, singurele intervenii care au demonstrat unele efecte pozitive asupra neuropatiei autonome cardiovasculare au fost cele cu acidul alfa-lipoic (Thiogamma). Recomandrile pentru tratamentul simptomatic al diverselor forme de neuropatie diabetic autonom (NDA), stabilite prin consens, sunt redate mai jos: NDA cardiovascular - n general nu sunt necesare tratamente specifice (n cazul tahicardiilor simptomatice se pot administra doze mici de beta-blocante cardioselective). - pentru hipotensiunea ortostatic se recomand n primul rnd msuri non-farmacologice (creterea aportului de sare, activitate fizic, trunchiul mai ridicat n pat, bandaje elastice la nivelul membrelor inferioare). n formele intens simptomatice se poate administra fludrocortizon sau vasoconstrictoare cu durat scurt de aciune. 83
NDA gastro-intestinal - pentru gastropareza diabetic se pot administra metoclopramid, eritromicina (aciunea lor pozitiv iniial se poate diminua n timp) sau domperidon. n cazuri extreme se poate recurge la electrostimulare gastric sau chiar jejunostomie. - pentru diareea diabetic se recomand ncercri terapeutice cu opiozi (loperamid), clonidin, antibiotice (doxiciclin, ampicilin, metronidazol), enzime pancreatice, octreotid. - constipaia se trateaz cu creterea aportului alimentar de fibre, exerciiu fizic, laxative osmotice (lactuloza), prokinetice (biscodil, metoclopramid, domperidon). NDA uro-genital - cistopatia diabetic autocateterism, parasimpaticomimetice (carbacol, distigmin) - disfuncia erectil: - evitarea medicamentelor care pot avea ca efect secundar disfuncia erectil (unele hipotensoare, antidepresivele, tranchilizantele) - inhibitorii de fosfo-diesteraz-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) - substituia cu preparate de testosteron n cazul hipoandrogenismului - dispozitive de stimulare a ereciei cu vacuum - injeciile intracavernoase - administrarea intrauretral de alprostadil - protezele peniene D. Managementul complicaiilor piciorului la pacienii cu diabet zaharat Tratamentul manifestrilor incluse n ceea ce se numete "picior diabetic" este prin definiie complex, multidisciplinar i implic o multitudine de mijloace, cum sunt educaia terapeutic, nclmintea profilactic i terapeutic, intervenii chirurgicale locale i intervenii angiologice i numeroase tratamente farmacologice. Din managementul complex al piciorului diabetic fac parte: Tratamentul neuropatiei diabetice (discutat anterior) Tratamentul arteriopatiei cronice obliterante - Terapia antiplachetar este recomandat tuturor pacienilor, datorit eficienei acesteia n profilaxia evenimentelor cardio-vasculare. La cei cu intoleran la aspirin, clopidogrelul poate fi o alternativ. - Terapia de reducere a LDL-colesterolului - Mult vreme a existat (i mai exist nc!) o reinere pentru administrarea de -blocante la pacienii cu ACO. Meta-analiza mai multor studii a demonstrat ns c aceast categorie de medicamente pot fi (i trebuie!) folosite n tratamentul HTA i al cardiopatiei ischemice, la acei pacieni care au aceast indicaie, indiferent de prezena sau nu a ACO. Se recomand pruden n folosirea -blocantelor doar la pacienii cu ischemie critic a membrelor inferioare. - Ceea ce se poate obine prin folosirea unor medicamente specifice (pentoxifilinul) este, cel mult, creterea indicelui de claudicaie (distana la care apare durerea). n cteva ri europene i n ara noastr exist o oarecare experien pozitiv n folosirea sulodexid-ului (Vessel Due F) i a actovegin-ului la aceast categorie de pacieni. Tratamentul micozelor picioarelor Faptul c onicomicozele sunt o infecie este mult prea frecvent trecut cu vederea. Infecia fungic a unghiilor i a patului unghial deranjeaz practic pe toi pacienii i cu toate acestea exist o inexplicabil reinere n a face tratamentul necesar. Obiectivul principal al tratamentului este eradicarea infeciei, demonstrabil microscopic i prin cultur. Tratamentul pe cale general este aproape ntotdeauna mai eficient dect tratamentul local (cu excepia unor cazuri rare de 84
Diabetul zaharat
micoze superficiale albe). Nu se recomand nceperea tratamentului nainte de confirmarea micologic. Tratamentul infeciei Dou dintre principiile majore n tratamentului antibiotic al infeciile piciorului diabetic sunt precocitatea i utilizarea raional a unor criterii clinice (simptome i semne, durata lor, tratamente anterioare, tolerana individual, afeciuni asociate raport cost/eficien etc.) i abia apoi bacteriologice, n luarea deciziilor. n cazul unor infeciilor uoare i chiar medii (fr manifestri sistemice) tratamentul se poate face n ambulator. Practic, toate infeciile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele antibiotice anterioare, recente, selecteaz germenii gram-negativi i anaerobi ( flor colonic ). Germenii gram-pozitivi sunt cauza cea mai frecvent a infeciilor superficiale, la pacieni fr tratamente antibiotice recente i cu o perfuzie sanguin periferic suficient. Nu trebuie uitat ns faptul c tot mai multe infecii au ca i cauz stafilococul meticilino-rezistent. n tabelul III.22 sunt redate cteva sugestii de antibioterapie. Tabelul III.22 Recomandri privind tratamentul antibiotic n infeciile piciorului diabetic.
Severitatea infeciei Recomandat1 Cefalexin Uoare/moderate (oral) Amoxicilin/clavulanat Ampicilin/sulbactam Moderate/severe (i.v. pn la obinerea unui efect clinic, apoi Clindamicin oral) Ciprofloxacin Amenintoare de via (i.v. n cure Imipenem/cilastin prelungite) Clindamicin +Tobramicin4 +Ampicilin Alternative3 Ofloxacin Cotrimoxazol Trovafloxacin Metronidazol Ceftazidin Vancomicin Aztreonam Metronidazol
1 2
Pe baza unor consideraii teoretice i trialuri existente Funcia renal i masa corporal sunt criterii pe baza crora dozele pot fi modificate 3 n circumstane speciale: alergie, tratament recent i ineficient cu un antibiotic recomandat, complian, cost 4 Poate fi folosit i un alt antibiotic din aceeai clas (aminoglicozide)
Tratamentul chirurgical Se va face n servicii de chirurgie sau n secii de diabetologie care colaboreaz nemijlocit cu un medic chirurg experimentat n tratamentul leziunilor la pacienii cu diabet.
E. Managementul complicaiilor cardiovasculare Complicaiile cardiace, cerebrovasculare sau la nivelul arterelor periferice vor fi abordate cu aceleai mijloace terapeutice ca i n cazul pacienilor fr diabet zaharat. n iunie 2007, Societatea European de Cardiologie (ESC) i Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat un ghid comun referitor la diabet i bolile cardiovasculare (prevenie i tratament). Recomandrile terapeutice referitoare la bolile cardiovasculare la pacienii cu DZ sunt preluate din acest ghid.
85
Cardiopatia ischemic Recomandri Obiectivele terapeutice glicemice, lipidice, tensionale, ponderale trebuie urmrite la toi pacienii care au suferit un SCA (sindrom coronarian acut) Indicaiile trombolizei n IMA (infarctul miocardic acut) sunt identice la pacienii cu i fr DZ Coronaoangiografia i revascularizaia precoce trebuie efectuate la toi pacienii cu SCA dac exist posibilitatea Beta-blocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu DZ i SCA Aspirina trebuie administrat pentru aceleasi indicaii i n aceleasi doze ca i la pacienii fr DZ Clopidogrelul poate fi asociat cu aspirina la pacienii cu SCA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reduc riscul de evenimente cardiovasculare la pacienii cu DZ i boal cardiovascular cunoscut Pacienii cu DZ i IMA beneficiaz de pe urma unui bun control metabolic, care poate fi atins prin multiple strategii terapeutice Insuficiena cardiac Recomandri IECA sunt terapia de prim linie n caz de disfuncie ventricular stng, cu sau fr simptome de insuficien cardiac BRA (blocanii receptorilor de angiotensin) au efecte similare cu IECA i pot fi utilzai ca alternativ sau n combinaie cu acetia Beta-blocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) sunt terapia de prim linie la pacienii cu DZ i insuficien cardiac Diureticele, n special cele de ans, sunt importante n terapia pacienilor cu simptome datorate reteniei lichidiene Antagonitii aldosteronului pot fi asociai la IECA, beta-blocante i diuretice la pacienii cu insuficien cardiac sever Arteriopatia cronic obliterant Recomandri Aspirina n doz redus este recomandat pentru toi pacienii cu DZ i afeciuni cardiovasculare La pacienii cu DZ i ACO, tratamentul cu clopidogrel i heparine cu greutate molecular mic poate fi luat n considerare n anumite cazuri Revascularizarea ar trebui efectuat la toi pacienii cu ischemie critic Tratamentul alternativ al ischemiei critice, n cazul imposibilitii revascularizrii, este perfuzia intravenoas de prostacicline Boala cerebrovascular Recomandri n prevenia AVC, reducerea tensiunii arteriale este mai important dect medicamentele utilizate n acest scop; inhibiia sistemului renin-angiotensinaldosteron poate aduce beneficii suplimentare Pacienii cu DZ i AVC acut ar trebui tratai dup aceleai principii ca i pacienii fr DZ
86
Diabetul zaharat
III.10 SUPORTUL PSIHOSOCIAL Suportul psihosocial este parte integrant a ngrijirii persoanelor cu diabet. Controlul factorilor psihosociali este un aspect important, dar, din pcate, adesea neglijat. El se refer la depistarea precoce a depresiei, la dezinseria familial, profesional, social. Problemele pe care le pune depistarea diabetului zaharat i apoi managementul acestuia asupra pacientului, familiei i anturajului sunt dintre cele mai complexe. Managementul DZ poate impune multe indicaii cu importante consecine psihologice: Schimbarea unor obiceiuri alimentare Deprinderea unor abiliti noi cum ar fi administrarea insulinei Prevenirea, recunoaterea i tratamentul hipoglicemiilor Screening-ul pentru depistarea complicaiilor cronice edinele de educaie terapeutic, bine structurate i efectuate n echip, pot oferi pacienilor modalitatea de a face fa eficient problemelor psihologice i unei eventuale dezinserii sociale datorate bolii.
III.11 PREVENIA DIABETULUI ZAHARAT Prevenia diabetului zaharat se desfoar pe 3 nivele: (1) prevenia apariiei diabetului la persoanele cu risc (prevenie primar), (2) prevenirea apariiei complicaiilor cronice (prevenie secundar) i (3) prevenia consecinelor complicaiilor cronice (handicapurilor/dizabilitilor) cum sunt orbirea, amputaiile i complicaiile sarcinii la persoanele cu diabet (prevenie teriar). Prevenia apariiei diabetului zaharat (prevenia primar) n ceea ce privete prevenia diabetului tip 1, nu exist n acest moment intervenii farmacologice sau non-farmacologice care s beneficieze de evidene din studii clinice, problema preveniei n acest tip de diabet fiind un subiect practic neelucidat. Strategia general de prevenie a diabetului zaharat tip 2 Consensul International Diabetes Federation (IDF) asupra preveniei diabetului tip 2 recomand o abordare pe dou planuri: Populaia la risc pentru diabetul zaharat tip 2 Populaia general A. Prevenia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu risc crescut 1. Intervenia asupra stilului de via - prin diet hipocaloric i exerciiu fizic, avnd ca obiectiv scderea ponderal i meninerea noii greuti (detalii n capitolul II - Principiile de baz ale nutriiei). Criteriile pentru evaluarea eficienei intervenei asupra stilului de via sunt: Reducere ponderal cu 2 kg la o lun sau cu 5% din greutatea iniial la 6 luni Reducerea semnificativ a nivelelor glicemiei plasmatice (cu atingerea nivelelor de normoglicemie) 2. Intervenia farmacologic este recomandat ca a doua treapt, dup intervenia asupra stilului de via la persoanele care nu au atins obiectivele ponderale i/sau de ameliorare a toleranei la glucoz, aa cum au fost stabilite de ctre echipa de ngrijire. 87
Recomandrile interveniei farmacologice conform Consensului IDF sunt prezentate n Tabelul III.23. Tabelul III.23 Recomandrile interveniei farmacologice n prevenia diabetului tip 2 Consensul International Diabetes Federation (IDF). Metformin 2x 250-850 mg/zi (n funcie de toleran), mai ales la cei cu: Vrsta< 60 ani i Indice de mas corporal (IMC)> 30 kg/m i Glicemia bazal> 110 mg/dl i Fr contraindicaii pentru metformin Acarboza poate fi luat n considerare la persoanele care o tolereaz. B. Prevenia diabetului zaharat tip 2 n populaia general n prezent, nu exist recomandri de intervenie farmacologic pentru prevenia diabetului zaharat la nivel populaional, ci doar cele legate de optimizarea stilului de via. Prevenia secundar i teriar Prevenia secundar i cea teriar se suprapun n mare msur din punct de vedere al mijloacelor prin care se pot realiza i care au n centru obinerea unui control strict al echilibrului glicemic, dar i al celorlali factori de risc cardiovascular. n cazul preveniei teriare, care se refer la prevenirea evoluiei spre complicaii cronice avansate, exist i unele mijloace specifice cum este terapia LASER pentru prevenirea complicaiilor retiniene avansate sau beneficiile inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron n cazul nefropatiei diabetice. Beneficiile i mijloacele prin care se pot obine controlul glicemic, tensional, lipidic, ponderal i antiplachetar n scopul preveniei complicaiilor cronice macro- i microvasculare ale diabetului zaharat au fost descrise pe larg n alte subcapitole. Reamintim conceptul de control precoce, intensiv i multifactorial - conceptul EMI (Early, Multifactorial, Intensive) care se refer la necesitatea abordrii concomitente a tuturor factorilor de risc pentru complicaiile cronice, nc de la diagnosticul diabetului zaharat i avnd ca obiectiv imperativ atingerea intelor terapeutice.
III.12 PRINCIPALELE TRIALURI CLINICE DIN DIABETUL ZAHARAT CONTROLUL GLICEMIC Studiul Concluzii DCCT Regimul intensiv de insulinoterapie ntrzie apariia i progresia retinopatiei, nefropatiei i neuropatiei diabetice la pacienii cu diabet zaharat tip 1. EDIC Beneficiile unui control glicemic intensiv n diabetul zaharat tip 1 se extind pe termen lung asupra riscului de complicaii micro- i macrovasculare. Controlul intensiv trebuie nceput ct mai devreme dup diagnostic, avnd ca obiectiv atingerea i meninerea unui nivel optim al A1c. UKPDS Controlul glicemic intensiv obinut cu sulfonilureice sau insulin a redus riscul de UKPDS complicaii microvasculare, dar nu i pe cel de complicaii macrovasculare la Followpacienii cu diabet zaharat tip 2. up Metforminul reduce riscul pentru orice eveniment legat de diabet la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i suprapondere i este asociat cu o cretere ponderal mai redus i mai puine hipoglicemii dect insulina i sulfonilureicele. Beneficiile controlului glicemic se menin pe termen lung (memorie metabolic) 88
Diabetul zaharat
CONTROLUL GLICEMIC (continuare) Studiul Concluzii ADOPT Tratamentul iniial al DZ de tip 2 cu rosiglitazona ntrzie progresia hiperglicemiei, comparativ cu metforminul sau cu glibenclamidul. PROactive Adugarea pioglitazonei n medicaia a 100 de pacieni cu DZ tip 2 i antecedente de infarct miocardic previne 22 de episoade de infarct miocardic recurent i 23 de evenimente de sindrom coronarian acut n decurs de 3 ani. ADVANCE Tratamentul cu gliclazid MR conduce la 10% reducerea riscului relativ de apariie a evenimentelor macro- i microvasculare, n special datorit unei reduceri de 21% a riscului de apariie a nefropatiei.
CONTROLUL LIPIDIC Studiul Prevenie primar AFCAPS/TexCAPS CARDS Preventie primar + secundar ALLHAT ASCOT-LLA HPS FIELD Prevenie secundar 4S LIPID GISSI-Prevenzione VA-HIT TNT DAIS
Medicaie
Obiectiv CVD
Reducerea riscului relativ (%) 36 48 68 11 16 27 11 55 19 31 24 25 42
Pravastatina Atorvastatina
Evenimente coronariene majore Sindroame coronariene acute, AVC Evenimente CV majore Evenimente CV majore Evenimente CV majore Evenimente CV totale Evenimente CV majore Progresia leziunilor ATS Evenimente CV majore Mortalitatea coronarian Evenimente CV majore Progresia angiografic a plcilor de aterom
Pravastatina Atorvastatina Simvastatina Fenofibrat Simvastatina Pravastatina Omacor Gemfibrozil Atorvastatina Fenofibrat
CONTROLUL TENSIONAL Studiul Concluzii ABCD ADVANCE HOPE UKPDS Pacienii tratai cu nisoldipin au avut o inciden semnificativ mai mare a IM fatal i nonfatal fa de grupul cu enalapril. Prin tratamentul timp de 5 ani cu perindopril/indapamid se poate preveni un deces la fiecare 79 de pacieni tratai. Ramipril a avut efecte favorabile asupra evenimentelor cardiovasculare i nefropatiei clinice la pacienii cu diabet. Controlul tensional strict la pacienii cu hipertensiune i diabet zaharat tip 2 produce o scdere semnificativ a riscului de decese legate de diabet, a complicaiilor legate de diabet, progresiei retinopatiei i deteriorrii acuitii vizuale.
89
REZULTATELE STUDIULUI STENO-2: CONTROLUL MULTIFACTORIAL Obiective Rezultate Evaluarea efectelor asupra complicaiilor Abordarea multifactorial reduce semnificativ cronice micro- i macrovasculare a unei riscul de decese i evenimente intervenii intensive multifactoriale vs. cardiovasculare (cu aproximativ 50%), tratamentul convenional la pacieni cu diabet precum i riscul de complicaii zaharat tip 2 i microalbuminurie microvasculare, la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i microalbuminurie, avnd totodat un raport cost-eficien superior
Bibliografie selectiv 1. Hncu N., Roman G., Vereiu I.A. (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj Napoca, Editura Echinox, 2008 2. Hncu N., Vereiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura Naional, Bucureti 1999 3. Vereiu I.A., Hncu N., Roman G. Insulina i tratamentul cu insulin. Editura Echinox, ClujNapoca, 2004 4. Powers AC. Diabetes mellitus In Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition 2008, 2275-2304 5. DeFronzo RA, Mandarino L, Ferrannini E. Metabolic and Molecular Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, P Zimmet, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. 4rd ed. Chichester: John Wiley; 2009 6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2009. Diabetes Care 2009;32:S14-S56. 7. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. 2006. http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabetes.pdf. 8. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88 - 136. 9. International Diabetes Federation. Guideline for the management of post-meal blood glucose. 2007; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. 10. The International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005; available at: http://www.idf.org/home. 11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009, 32(1): 193-203
90
Obezitatea
IV. OBEZITATEA
IV.1 INTRODUCERE: DEFINIIE, CLASIFICARE, IMPACTUL OBEZITII Conform experilor OMS, obezitatea este o boal caracterizat prin acumulare n exces de esut adipos, ntr-o proporie care este periculoas pentru starea de sntate. Elementul clinic caracteristic este creterea ponderal, care poate fi cuantificat prin doi parametri antropometrici: indicele de mas corporal (IMC) i circumferina abdominal (talia). IMC = Greutatea corporal (kg) / nlime(m). Circumferina abdominal (CA) se msoar cu centimetrul la jumtatea distanei dintre rebordul costal i creasta iliac i reflect dispoziia abdominal a esutului adipos. Interpretarea valorilor IMC i CA este redat n tabelul IV.1. Tabelul IV.1 Diagnosticul antropometric al supragreutii/obezitii (Ghidul Asociaiei Europene pentru Studiul Obezitii - EASO 2008). Diagnosticul supragreutii i obezitii Diagnosticul obezitii abdominale IMC (kg/m) Condiie Circumferina abdominal (cm) < 18,5 Subgreutate Femei Brbai 18,5 24,9 Greutate optim 80 94 25,0 29,9 Supragreutate 30,0 34,9 Obezitate gradul I 35,0 - 39,9 Obezitate gradul II 40 Obezitate gradul III Impactul obezitii Impactul obezitii se refer la trei aspecte majore: impactul individual, impactul populaional i impactul economic, socio-cultural i organizatoric. Impactul individual const n: scderea speranei de sntate, mai ales prin comorbiditile pentru care obezitatea este factor de risc major (diabet zaharat tip 2, HTA, boal coronarian, unele forme de neoplazii) consecine negative asupra vieii personale (reacii emoionale negative, discriminare social, afectarea relaiilor interpersonale) scderea calitii vieii reducerea speranei de via Impactul populaional este extrem de complex, fiind datorat: epidemiei obezitii i a ambientului obezogen, ambele explodnd ca amploare n ultimele decenii, att la aduli ct i la copii i tineri transferului impactului individual la nivel populaional lipsei de pregtire a societii pentru acceptarea i integrarea persoanei cu obezitate Impactul economic, socio-cultural i organizatoric se manifest prin necesitatea alocrii unor fonduri importante din bugetele de sntate pentru tratamentul obezitii i mai ales 91
comorbiditilor acesteia, prin dificultile de acceptare de ctre societate a persoanelor cu obezitate i a problemelor specifice pe care acestea le au, iar la nivel organizatoric exist deficiene n ceea ce privete abordarea sistematic a obezitii. Trebuie menionat i faptul c nivelul culturii nutriionale n rndul populaiei este unul precar, explicnd cel puin parial de ce percepia obezitii este necorespunztoare, profilaxia dificil, iar epidemia de obezitate este n continu cretere.
IV.2 EPIDEMIOLOGIA OBEZITII Obezitatea a atins cote pandemice, fiind considerat n prezent o problem major de sntate public, datorit agresivitii i costului. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, n anul 2002, globezitatea a depit ca prevalen subnutriia. n anul 2005 se estima un numr de aproximativ 1,6 miliarde de aduli cu supragreutate i 400 milioane cu obezitate. Proiecia pentru urmtorii 10 ani este de 2,3 miliarde aduli cu supragreutate i peste 700 milioane cu obezitate. La aceast cretere alarmant a prevalenei obezitii contribuie att rile dezvoltate, ct i cele n curs de dezvoltare, n principal prin populaia din zonele urbane. n Europa, prevalena obezitii se situeaz ntre 1025% la brbai i 1030% la femei. n ultimii 10 ani prevalena obezitii a crescut cu 1040% n majoritatea rilor europene; n cele mai multe dintre acestea, peste 50% din populaie este supraponderal sau obez. Date epidemiologice loco-regionale disponibile n Romnia estimeaz prevalena supragreutii la 3036 % din populaia adult i a obezitii la 2025 %.
IV.3 ETIOPATOGENEZA, FIZIOPATOLOGIA I MORFOPATOLOGIA OBEZITII Obezitatea i supraponderea rezult din dezechilibrul energetic n care energia ingerat este mai mare dect cea consumat, avnd drept consecin acumularea trigliceridelor (grsimi) n adipocite, cu exprimarea esutului adipos n diferite regiuni ale corpului i creterea greutii corpului. Ingestia energetic este asigurat de de aportul alimentar, iar consumul de energie se face n principal prin activitatea fizic, la care se adaug metabolismul bazal, termogeneza, energia pentru metabolizarea alimentelor i alte mecanisme. Aportul alimentar este controlat printr-un mecanism neuro-hormonal foarte complex. Factorii de risc obezogen produc dezechilibrul energetic, fie prin creterea aportului alimentar (chiar creteri moderate, 50200 kcal, dar constante), fie prin reducerea consumului energetic (sedentarism). Pentru fiecare 10 kg ctigate corespund 70.000 kcal depozitate. Acumulrile de grsime odat produse devin persistente, iar scderi ponderale spontane nu apar. Controlul foamei i saietii (i n consecin aportul caloric) se face la nivelul sistemului nervos central, rolul cel mai important avndu-l nucleii de la nivelul hipotalamusului, care sunt influenai de semnale neuronale aferente, hormoni i unii metabolii. Semnalele vagale transmit informaii de la nivelul sistemului digestiv, cum sunt semnalele de distensie intestinal. Hormonii implicai n controlul saietii sunt leptina, insulina, cortizolul i hormonii intestinali. Dintre acetia din urm, menionm ghrelina, care este secretat de ctre stomac i stimuleaz ingestia caloric, peptidul YY i colecistokinina, secretai de ctre intestinul subire. Unii metabolii, inclusiv glucoza, pot influena saietatea, dar rolul lor n reglarea apetitului nu este unul major. 92
Obezitatea
Diversele semnale neuronale, hormonale sau metabolice influeneaz expresia i eliberarea unor peptizi hipotalamici, cum sunt neuropeptidul Y (NPY), -melanocytestimulating-hormone (-MSH), melanine-concentrating hormone (MCH). Neuropeptizii interacioneaz cu sistemul serotoninergic, catecolaminic, endocanabinoid i opioid care n final regleaz foamea i saietatea. Factorii psihologici i culturali au de asemenea un rol n reglarea acestor mecanisme. Mecanismele care contribuie la apariia obezitii sunt complexe, fiind reprezentate de interaciunea ntre factorii genetici i factorii de mediu. Principalii factori de risc obezogen sunt prezentai n tabelul IV.2. Tabelul IV.2. Principalii factori de risc obezogen. Factorii genetici: sugerai de istoria familial de obezitate Stilul de via nesntos: o alimentaia hipercaloric, bogat n grsimi i dulciuri concentrate o consum de alcool o sedentarism o stres (psihosocial, profesional) Factori psihologici, sociali i culturali: o depresia, anxietatea - prin inducerea de tulburri de comportament alimentar o urbanizarea - reducerea activitii fizice o anotimpul rece prelungit i reducerea ofertei de fructe, legume o preparate alimentare cu coninut caloric crescut o obiceiuri alimentare nesntoase o lipsa unor aciuni de educaie i prevenie la nivel populaional Tulburri de comportament alimentar: o gustri interprandiale cu densitate caloric mare o binge eating o bulimie Factori fiziologici: sarcina, lactaia, menopauza Factori endocrini i hipotalamici (rar): hipotiroidism, Boala Cushing, tumori hipotalamice, ovar polichistic Medicamente (ocazional): anticoncepionale, antidepresive triciclice, corticoterapie, insulina, sulfonilureicele Sindroame genetice (extrem de rare): Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, Alstrom, Cohen, Carpenter Ali factori: ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare Factori determinani ai obezitii abdominale (acumulare de esut adipos intraabdominal): o factori genetici o alcoolul o fumatul o factori hormonali (cortizol)
Factorii genetici implicai n etiopatogeneza obezitii sunt sugerai de agregarea familial a acestei afeciuni. Gemenii monozigoi au de obicei un IMC foarte apropiat, indiferent dac triesc sau nu n acelai mediu. Factorii genetici influeneaz att aportul, ct i cheltuielile energetice i influeneaz susceptibilitatea de a dezvolta obezitate ca rspuns la anumite tipuri de diete. Au fost identificate mai multe mutaii genetice care determin apariia unor obeziti severe, dar aceste cazuri sunt extrem de rare (de exemplu mutaii ale genei Lep(ob) care 93
controleaz sinteza leptinei, gena LepR(db) care codific sinteza receptorului de leptin, gena POMC care controleaz sinteza de proopiomelanocortin, precursor al mai multor neuropeptizi i hormoni). Factorii de mediu sunt extrem de importani n patogeneza obezitii, cei mai clar implicai fiind factorii alimentari (alimentaia hiperlipidic, asociat i cu un consum crescut de glucide simple) i sedentarismul, la care se adaug i ali factori cum este deprivarea de somn. Adipocitul i esutul adipos La subiecii cu obezitate, masa de esut adipos crete prin creterea volumului adipocitelor datorit infiltrrii cu lipide (hipertrofie), dar i prin creterea numrului de adipocite (hiperplazie). De asemenea, la nivelul esutului adipos apare o infiltrare cu macrofage. Mecanismul de difereniere a adipocitului din celule mezenchimale preadipocitare se face sub influena unor factori de transcripie, dintre care cel mai important este PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor). Dei adipocitul a fost mult timp descris ca o celul cu rol exclusiv n depozitarea lipidelor, studii mai recente au demonstrat c adipocitul are de fapt i rol de celul endocrin care secret leptin (cu rol n apariia senzaiei de saietate), citokine (interferon IFN-, interleukina IL-6), factori protrombotici (activatorul inhibitorului plasminogenului PAI-1), angiotensin. Rolul leptinei a fost demonstrat prin identificarea unor mutaii genetice care determin apariia unor forme severe de obezitate prin defecte ale genei ce controleaz sinteze leptinei sau ale genei ce codific receptorul de leptin (leptina fiind unul din principalii mediatori ai saietii). Studiile ulterioare au artat c n majoritatea cazurilor de obezitate nivelul leptinei este crescut, fr a exista mutaii ale genei leptinei sau receptorilor acesteia, fenomenul fiind descris ca rezisten la leptin (similar insulinorezistenei din sindromul metabolic i diabetul zaharat tip 2). Adiponectina este de asemenea o protein sintetizat de adipocit, cu rol n creterea insulinosensibilitii i oxidarea lipidelor, avnd efect de protecie vascular. Nivelul adiponectinei este sczut la persoanele cu obezitate, pe cnd nivelul rezistinei, care are efect de inducere a insulinorezistenei, este crescut n obezitate. Secreia tuturor acestor molecule cu diverse roluri biologice este implicat n apariia diferitelor patologii asociate cu prezena obezitii. Riscurile obezitii Obezitatea se nsoete de multe riscuri. Aproape toate aparatele i sistemele organismului sunt afectate n diferite grade n obezitate. Cele mai importante riscuri sunt redate n tabelul IV.3. Tabelul IV.3 Principalele riscuri care nsoesc obezitatea.
Mecanice - lumbago - accidente profesionale sau rutiere - intertrigo - incontinen urinar - edem i celulit - dehiscena plgilor - constipaie, disconfort abdominal (balonri) - reflux esofagian Metabolice - insulinorezisten - diabet zaharat tip 2, scderea toleranei la glucoz, glicemie bazal modificat - dislipidemie - boli cardiovasculare atero-sclerotice - litiaz biliar - hirsutism - cancer de sn, uter, prostat - sterilitate - dismenoree - gut Mecanice i metabolice - hipertensiune arterial - dispnee - varice, hemoroizi - artroze - transpiraii - insuficien respiratorie - apnee n somn - risc anestezic - disgravidie, eclampsie, natere prematur
94
Obezitatea
Distribuia abdominal a esutului adipos este asociat cu o patologie specific (tabelul IV.4) Tabelul IV.4 Condiii asociate cu distribuia abdominal a esutului adipos. La brbai La femei - cardiopatie ischemic - infarct miocardic i angin pectoral - diabet zaharat tip 2 - diabet zaharat tip 2 - dislipidemie - accidente vasculare cerebrale - accidente vasculare cerebrale - cancer uterin - hipertensiune arterial - hirsutism, dismenoree - artroze - ovar polichistic - ulcer gastro-duodenal - litiaz biliar (renal ?) - apnee n somn - gut (?) - probleme psihosociale Trebuie precizate urmtoarele: Cele mai semnificative riscuri le induce obezitatea abdominal, corelat cu valorile IMC i durata obezitii. Riscul cardiovascular apare deja la supraponderali (IMC: 25 29,9 kg/m), dac valorile taliei sunt crescute ( 80 cm la femei, 94 cm la brbai). Mortalitatea general este net corelat cu IMC. Astfel la valori > 32 kg/m, ea este de dou ori mai mare fa de normoponderali. Calitatea vieii este i ea perturbat la obezi, n strns corelaie cu valorile IMC. La valori mari ale acestuia (> 3540 kg/m), persoanele sunt realmente stigmatizate social i profesional.
IV.4 TABLOU CLINIC. FORME CLINICE DE OBEZITATE Obezitatea comun, poligenic Este cea mai frecvent form de obezitate n care, pe fondul unei predispoziii genetice, datorit unei alimentaii hipercalorice i/sau diminurii activitii fizice, apare un exces ponderal care, n absena interveniei terapeutice, se accentueaz progresiv. Este deseori asociat cu prezena unor ali factori de risc n cadrul sindromului metabolic, conferindu-i astfel rolul de factor de risc important pentru boli cardiovasculare i alte patologii frecvent asociate cu obezitatea (detalii n capitolul VI). Obezitatea reactiv Este rezultatul tulburrilor de comportament alimentar induse de: perioade de stres (familial, profesional); schimbri ale modului de via (ex.cstorie), ale obiceiurilor alimentare; sevraj tabagic; sarcin, menopauz, tratament hormonal, avort, histerectomie; tulburri afective sezoniere, ce apar n general la femei n sezoanele reci, cu dispariie primvara, constnd n tulburri de comportament alimentar, manifestate prin exacerbarea apetitului pentru hidrai de carbon, mai ales ntre mese; 95
sindromul premenstrual, manifestat printre altele prin creterea apetitului i consumului de hidrai de carbon i / sau de grsimi.
O anamnez avizat poate decela aceste forme, managementul clinic bazndu-se pe ndeprtarea factorilor cauzali (acolo unde este posibil), educaia specific fiind extrem de important. Renunarea la fumat trebuie ncurajat. Obezitatea ciclic Este reprezentat de succesiunea de episoade scdere/cretere n greutate, determinat de cure de slbire incorect sau insuficient conduse, care n final determin tulburri de comportament alimentar i, de obicei, creteri ponderale la fiecare episod. Obezitatea rezistent la tratament n sens strict, obezitatea refractar este definit atunci cnd nu se obine scdere ponderal nici n condiiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de cteva sptmni. Explicaia ar consta n egalizarea la nivel foarte sczut a aportului caloric cu cheltuielile energetice (rezisten adaptativ), astfel nct balana energetic nu se negativeaz. n sens mai larg, obezitatea rezistent se refer la incapacitatea de scdere n greutate sau de meninere a noii greuti, n ciuda repetatelor intervenii terapeutice. Cauzele implicate ar fi: reducerea metabolismului bazal ca urmare a unor diete sever hipocalorice repetate, lipsa de complian, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare negative, repetate cure de slbire greit conduse. Obezitatea endocrin i hipotalamic Obezitatea poate fi prezent n patologia endocrin i hipotalamic. Determinismul, evoluia i managementul clinic al acestor forme sunt n legtur cu boala de baz. Mai frecvent, cauzele sunt urmtoarele: tumori hipotalamice; sindroame hipotalamo-hipofizare; sindromul ovarului polichistic; hipotiroidism; sindrom Cushing. Tratamentul bolii de baz (excizia tumorii, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni) are de obicei efecte favorabile asupra statusului ponderal. Obezitatea din sindroame genetice Exist o serie de sindroame determinate genetic prin transmitere autosomal recesiv, care includ i obezitatea n tabloul lor clinic: sindromul Prader-Willi: cretere rapid n greutate de la 2-3 ani, hiperfagie, statur mic, hipogonadism, mini i picioare mici; sindromul Bardet-Biedl: obezitate, retardare mintal, displazie renal, retinit pigmentar, polidactilie, sindactilie, hipogonadism; sindromul Laurence-Moon: obezitate, degenerescen retinian, retardare mintal, polidactilie, hipogonadism; sindromul Alstrom. Sindroamele genetice sunt foarte rare i sunt diagnosticate nc din copilrie. 96
Obezitatea
IV.5 SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL I EVALUAREA OBEZITII Screeningul obezitii, respectiv identificarea persoanelor cu supragreutate i obezitate, trebuie s porneasc de la cabinetele medicale, indiferent de specialitate. n acest sens asistena medical primar are un rol deosebit. Aciunile structurate de screening al obezitii trebuie iniiate la nivel de comuniti, instituii i grupe de vrst, copiii i adolescenii fiind o categorie vizat n ultima perioad. Metodele screeningului sunt larg accesibile, fiind necesar doar msurarea greutaii, nlimii, circumferinei abdominale i calcularea IMC. Diagnosticul complet i evaluarea global a obezitii presupun aplicarea unui algoritm de investigaii (Tabelul IV.5). Tabelul IV.5 Diagnosticul i evaluarea global a obezitii. IDENTIFICAREA Cu ocazia controalelor periodice de sntate, a consultaiilor I indiferent de specialitate; DIAGNOSTICUL Greutatea, nlimea, circumferina abdominal n populaia ANTROPOMETRIC general DIAGNOSTIC Investigaii pentru diagnosticarea comorbiditii i a patologiei COMPLET asociate EVALUARE Aspecte medicale Aspecte personale Aspecte psihoGLOBAL sociale Tulburri de Riscul Istorial familial comportament cardiovascular Istoria personal alimentar Riscul de diabet Evoluia creterii zaharat tip 2 Gradul de ponderale inserie familial, Factori favorizani profesional, Stil de via, comporsocial tament alimentar Posibiliti Contientizarea bolii, motivaie Prima etap const n stabilirea diagnosticului antropometric prin calcularea indicelui de mas corporal [IMC = Greutatea corporal (kg) / nlime (m)] i msurarea circumferinei abdominale, ce definete distribuia abdominal a esutului adipos. n funcie de aceti parametri, supragreutatea i obezitatea se diagnosticheaz la valori ale IMC 25 kg/m, respectiv 30 kg/m, iar obezitatea abdominal la valori ale circumferinei taliei 94 cm la brbai i 80 cm la femei (Tabelul IV.1). Dei indicele de mas corporal este extrem de util pentru diagnosticarea obezitii la nivel populaional, nu este parametrul ideal pentru definirea acesteia, dat fiind c nu n toate situaiile reflect gradul de esut adipos la nivel individual. Circumferina abdominal reflect dispoziia abdominal a esutului adipos, fiind un parametru important de evaluare a riscului cardiometabolic. Date suplimentare referitoare la distribuia esutului adipos se pot obine prin metoda bioimpedanei, care ns nu este o metod de rutin. Diagnosticul antropometric trebuie completat cu investigaii pentru diagnosticarea comorbiditii i a condiiilor asociate: hipertensiunea arterial, patologia cardiovascular, metabolic (diabet zaharat tip 2, dislipidemii, sindrom metabolic), patologie osteo-articular, endocrin, respiratorie obstructiv, digestiv, dermatologic, afeciuni psihologice. (Tabelul IV.6). 97
Tabelul IV.6 Diagnosticul comorbiditii i al condiiilor asociate obezitii.

Domeniul investigat Patologie cardiovascular Investigaii i parametrii evaluai - tensiunea arterial - ECG de rutin - radioscopie toracic, ecocardiografie, alte testri, n funcie de simptomatologie - explorarea circulaiei periferice venoase - glicemie bazal, testul oral de toleran la glucoz TTGO cu 75g glucoz - profil lipidic: colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, calcularea LDL-colesterol - acid uric - Obezitate abdominal (talie femei 80 cm; talie brbai 94 cm) plus minim 2 condiii: Tensiune arterial 130/85 mm Hg sau tratament hipotensor Trigliceride 150 mg/dl HDL colesterol < 40 mg/dl (brbai) < 50 mg/dl (femei) Glicemie bazal ( jeun) 100 mg/dl - anamnez - explorarea funciei respiratorii (inclusiv polisomnografie pentru diagnosticul apneei n somn) - explorri osteoarticulare, n funcie de simptomatologie - explorri hormonale (TSH, cortizol) - ovar polichistic (ecografic) - enzimele hepatice (pentru evidenierea ficatului gras nonalcoolic sau a steatozei hepatice) - gamma-glutamil transpeptidaza gammaGT (pentru infirmarea consumului crescut de alcool) - alte explorri n funcie de simptomatologie (litiaz biliar, hernie hiatal, constipaie) - depresie, anxietate, - tulburri de comportament alimentar: binge-eating, hiperfagie de stres, consum alimentar nocturn, consum excesiv de dulciuri
Patologie metabolic: - diabet zaharat tip 2 - dislipidemii - hiperuricemie, gut Sindromul metabolic (criteriile IDF 2005)
Patologie respiratorie obstructiv Patologie osteo-articular Patologie endocrin Patologie digestiv
Afeciuni psiho-afective
Evaluarea global Evaluarea global este necesar pentru individualizarea i adaptarea interveniei terapeutice. Aceasta vizeaz aspecte medicale, psiho-sociale i personale (Tabelul IV.7). Aspectele medicale se refer la estimarea riscului cardio-metabolic, reprezentat de riscul de dezvoltare a patologiei cardiovasculare i riscul de apariie a diabetului zaharat tip 2. O metod simpl pentru practica medical este estimarea riscului cardiovascular n funcie de IMC i circumferina taliei: n cazul supragreutii, circumferina taliei ntre 94 i 102 cm la brbai i ntre 80 i 88 cm la femei este asociat cu creterea riscului, iar valori peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei sunt asociate cu un risc crescut. n cazul obezitii, circumferina taliei ntre 94 i 102 cm la brbai i ntre 80 i 88 cm la femei este asociat cu un risc crescut, iar valori peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei sunt asociate cu un risc foarte crescut. 98
Obezitatea
Pentru populaia general, fr diabet zaharat, o alt modalitate de calculare a riscului de boal cardiovascular fatal pe o perioad de 10 ani, este reprezentat de diagrama SCORE (vezi capitolul VII). Estimarea riscului de apariie a diabetului zaharat tip 2 se face nsumnd factorii de risc reprezentai de naintarea n vrst, IMC, circumferina taliei, nivelul de activitate fizic, consumul redus de fructe i vegetale, prezena tensiunii arteriale, rude cu diabet zaharat i istorie personal de disglicemie (ex. diabet gestaional). Aspectele personale se refer la investigarea istoriei familiale i personale, a istoricului i evoluiei creterii ponderale, a stilului de via i a factorilor de risc sau predispozani. Aspectele psiho-sociale vizeaz prezena eventualelor tulburri de comportament alimentar, situaia familial, profesional, financiar, aspecte ce se pot constitui n factori predispozani ai creterii ponderale sau bariere n aderena la managementul clinic. Tabelul IV.7 Evaluarea persoanelor cu suprapondere i obezitate.
Domeniul investigat Estimarea riscului cardiovascular Estimarea riscului de diabet zaharat tip 2 Istoria familial Investigaii i parametrii evaluai - n funcie de IMC, circumferina abdominal, ali factori de risc cardiovascular
- prezena n familie a altor persoane cu obezitate - existena n familie a unui stil de via nesntos (sedentarism, obiceiuri, preferine alimentare) Istoria personal - a obezitii: debutul, evoluia i tratamentele anterioare pentru obezitate, oscilaiile ponderale - co-morbiditatea prezent - simptomatologie - comportament alimentar: cantitate, ritm, situaii asociate cu Stilul de via hiperfagie, alimente consumate preferenial - activitate fizic - fumat - consum de alcool - situaii stresante, conflictuale Investigarea condiiilor psiho-sociale - depresie, anxietate, stres i economice: - gradul de contientizare a prezenei obezitii i riscului acesteia - tulburri de comportament alimentar - gradul de inserie familial, profesional, social - dorina i motivaia scderii ponderale - posibilitile ("ce vrea" i "ce poate") Investigarea factorilor de risc i - Medicaie (unele antidepresive, anticoncepionale, favorizani antipsihotice, antiepileptice, tratamente hormonale) - factori de stres sociali, profesionali, familiali - factori ambientali, economici - patologie asociat ce poate reduce capacitatea de activitate fizic
IV.6 ABORDAREA N PRACTIC A SUPRAPONDERII / OBEZITII Abordarea n practic a supraponderii/obezitii se bazeaz pe aplicarea triadei ngrijirii: 1. diagnosticul i evaluarea complet a persoanei cu BMP, n scopul stabilirii obiectivelor medicale i psihosociale; 99
2. managementul clinic, format din patru elemente care se regsesc n acronimul TEME (Terapie, Educaie, Monitorizare, Evaluare); 3. suportul psihosocial, organizatoric, economic i legislativ, cu importan deosebit n cazul persoanelor cu suprapondere/obezitate, deoarece poate contribui decisiv la succesul managementului clinic. n abordarea n practic a persoanei cu obezitate/suprapondere se descriu dou perioade succesive: Abordarea iniial (primul an), format din: Identificarea, evaluarea i selectarea persoanelor cu obezitate n clase de risc Stabilirea obiectivelor pe termen scurt, adic Scdere ponderal moderat de 510 % n timp de 36 luni, urmat n mod obligatoriu de Meninerea ponderal 69 luni Abordarea de lung durat, care const n Stabilirea obiectivelor pe termen lung adic: Meninerea greutii obinut anterior, nc un an, dup care se apreciaz posibilitatea unui Nou ciclu "scdere meninere ponderal" (13) n timp de 46 ani Greutatea final, care ar trebui s se menin toat viaa, poate s fie cea obinut dup asemenea trepte. Aceasta depinde n special de posibilitile i dorina pacientului, dar ea ar trebui s se nsoeasc de beneficii maxime posibile. Beneficiile scderii ponderale Scderea ponderal moderat, de aproximativ 510 % din greutate, se asociaz cu multiple efecte benefice asupra strii de sntate: o reducerea cu 30-40 % a mortalitii generale o reducerea glicemiei o reducerea tensiunii arteriale o ameliorarea profilului lipidic o ameliorarea strii proinflamatorii i pro-trombotice o ameliorarea sensibilitii la insulin i a funciei endoteliale. o Pentru fiecare kilogram sczut, mai ales n primul an de la debutul diabetului zaharat, sperana de via crete cu 3-4 luni. Obiectivele managementului ponderal (tabelul IV.8) trebuie s fie realiste i adaptate particularitilor fiecrei persoane. Tabelul IV.8 Obiectivele ponderale ale managementului clinic. Obiectivele ponderale Scdere ponderal de 5-15 % din greutatea iniial n 6 luni (este un obiectiv realist i cu beneficii demonstrate asupra strii de sntate) Scdere ponderal 20 % sau chiar mai mult n cazul IMC 35 kg/m Meninerea noii greuti i prevenia sau controlul comorbitilor sunt cele dou criterii ale eficienei n cazul supraponderii (IMC 25-29,9 kg/m), prevenia ctigului ponderal este un obiectiv mai realist dect scderea ponderal 100
Obezitatea
Indicaii; prioriti; contraindicaii ale scderii ponderale Indicaii de scdere ponderal: - IMC 30 kg/m, mai ales n prezena complicaiilor - distribuia abdominal a esutului adipos Prioriti: - preoperator - diabet zaharat tip 2 Contraindicaii: 1. temporare: gravidele, perioada de lactaie, instabilitate psihic; 2. posibile: colestaza, sindromul de malabsorbie cronic, osteoporoza, prezena unei morbiditi speciale (tuberculoz, hepatit cronic, nefropatii cronice, ulcer gastro-duodenal n faz dureroas); 3. permanente: - supraponderalii (IMC 25-29 kg/m2) cu depozitare a esutului adipos n regiunea gluteofemural (talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei), asociat cu risc cardiovascular i comorbiditate reduse sau absente; - greutate ciclic - rezultat al diferitelor cure de slbire greit conduse, urmate de creteri ponderale, ce depesc greutatea iniial; n aceste cazuri se prefer stabilizarea greutii, chiar la un IMC mai crescut, oscilaiile ponderale fiind mult mai periculoase dect o greutate stabil; - anorexia nervoas; - normoponderalii cu dispoziie abdominal a grsimii (talie cuprins ntre 80 - 88 cm la femei i 94 -102 cm la brbai), fr ali factori de risc; la acetia se aplic optimizarea stilului de via ca metod de prevenie a creterii ponderale i controlul factorilor de risc; - asocierea gutei impune un program de scdere ponderal moderat i de monitorizare a uricemiei, pentru a evita crizele de gut.
IV.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL CONTROLULUI PONDERAL Metodele terapeutice sunt incluse n programul Terapie, Educaie, Monitorizare, Evaluare - TEME: Terapia propriu-zis: cuprinde optimizarea stilului de via, terapie comportamental, medicaie, metode chirurgicale, metode alternative controlate (acupunctura); Educaie specific; Monitorizare; Evaluare. Recomandrile ghidurilor internaionale referitoare la metodele controlului ponderal sunt redate n tabelul IV.9. Tabelul. IV.9 Metodele managementului ponderal (conform Ghidului European de Management al Obezitii EASO 2008).
Circumferina abdominal <94 cm brbai 94 cm brbai <80 cm femei 80 cm femei OSV OSV 25-29,9 kg/m OSV OSVM 30-34,9 kg/m OSVM OSVM 35-39,9 kg/m OSVMC OSVMC 40 kg/m OSV - optimzarea stilului de via; M - medicaie; C - chirurgie. IMC Prezena comorbiditilor OSVM OSVM OSVMC OSVMC
101
Interveniile pentru controlul ponderal vizeaz att reducerea greutii, ct i meninerea pe termen lung a acesteia, care nu se poate realiza dect prin cicluri consecutive de scderemeninere (Figura IV.1).
Abordare iniial n funcie de evaluarea global a riscului
Obiective pe termen scurt Primul ciclu scdere ponderal 3-6-9 luni & meninere 6-9 luni
Abordare pe termen lung
Obiective pe termen lung meninere / limitare cretere ponderal noi cicluri de scdere ponderalmeninere
Greutate rezonabil/optim
Fig. IV.1. Strategia managementului ponderal.
TERAPIA OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA: cuprinde dieta hipocaloric, exerciiul fizic, controlul consumului de alcool i al fumatului. 1. Dietele hipocalorice - Principii: cantitile anumitor alimente trebuie controlate, meninndu-se totui echilibrul nutritiv se vor evita la maximum alimentele cu densitate caloric mare (bogate n glucide, lipide) se va interzice consumul de alcool mesele vor fi fracionate (5-6/zi) Tipul de diet va fi ales n funcie de obiectivele terapeutice, de posibilitile i aderena individului, de patologia asociat. a. Dieta cu deficit de (-) 500 kcal/zi fa de alimentaia anterioar. Aceasta presupune un consum zilnic cu 500 kcal mai puin dect anterior. Efect: scdere ponderal de 0,5 - 1 kg/sptmn, 5 - 10 kg n 3 luni (aproximativ 5-10% din greutatea iniial). Indicaii: scdere ponderal la pacienii cu supragreutate (IMC 25 29,9 kg/m), risc moderat i distribuie abdominal a esutului adipos. b. Dieta cu deficit de (-) 1000 kcal/zi Efect: scdere ponderal de 1 - 2 kg/ sptmn (aproximativ 20% din greutatea iniial) Indicaii: scdere ponderal la pacienii cu risc crescut i foarte crescut. 2. Exerciiul fizic Reprezint principala modalitate de consum energetic. Pentru a-i atinge obiectivele, trebuie practicat constant. 102
Obezitatea
Prescrierea exerciiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, n urma negocierii cu pacientul, n funcie de: - dorin / voin (ce vrea pacientul) - posibilitile concrete de practicare a exerciiului fizic (ce poate pacientul) Tipuri de exerciiu fizic recomandate n managementul ponderal: beneficii maxime asupra aparatului cardiovascular i a reducerii mortalitii cardiovasculare se obin prin practicarea zilnic a unei activiti fizice cu intensitate moderat: mers pe jos, lucru n grdin, dans; exerciiile fizice aerobice, dinamice, ce cuprind largi grupe musculare (jogging, gimnastic, tenis, not), efectuate n mod constant (zilnic sau de 3-6 ori/sptmn) i de intensitate moderat, determin o reducere a greutii i masei adipoase, mbuntesc condiia fizic general i cardiovascular; sunt indicate n programele de control a greutii (scdere i meninere poderal); pentru reducerea insulinorezistenei poate fi nevoie i de perioade de efort fizic intens. Consumul caloric n cadrul acestor activiti fizice este redat n Tabelul IV.10. Tabelul IV.10 Tipuri de activitate fizic i consumul caloric. ACTIVITATE FIZIC Cumprturi Dans Menajul casei (curat, aspirat, clcatul rufelor) Mers pe jos (4 - 6 km/or) Volei, aerobic, tenis de mas Patinaj, lucrri manuale n silvicultur, activitate sexual Ciclism, schi, tenis de cmp, not Jogging, atletism, baschet, hochei, ascensiuni montane CONSUM CALORIC (kcal) / or 150 250 227 300-400 250-400 400-500 500-600 500-700
Dat fiind faptul c practicarea regulat a unui sport (jogging, not, tenis, gimnastic aerobic, ciclism etc.) nu este aplicabil la marea majoritate a persoanelor, se recomand mersul pe jos, n ritm rapid, zilnic, 30 60 minute, cu efecte foarte bune i aderen maxim. Beneficiile activitii fizice sunt multiple: - faciliteaz reducerea esutului adipos cu meninerea musculaturii, - reduce obezitatea abdominal i esutul adipos visceral, - reduce riscul de apariie a diabetului zaharat tip 2 i a bolilor cardiovasculare prin reducerea insulinorezistenei, - reduce valorile tensionale n cazul hipertensiunii arteriale, - favorizeaz controlul glicemic i al lipidelor serice, - previne complicaiile osteo-articulare (fracturile de old), - crete tonusul psihic, contribuind la ameliorarea calitii vieii i la reducerea efectelor stresului. 3. Alcoolul Consumul de alcool trebuie evitat, acesta fiind un obstacol n reducerea ponderal i n normalizarea comportamentului alimentar, prin: - aport caloric suplimentar (1g alcool = 7 kcal), - dezinhibiie ce favorizeaz ingestia caloric crescut. 4. Fumatul Renunarea la fumat este un alt obiectiv al optimizrii stilului de via. Este recunoscut c 103
n aceste condiii poate apare o cretere n greutate (4-6 kg), care ns poate fi evitat sau redus prin indicaii dietetice adecvate i prin practicarea exerciiului fizic. Prin educaie specific i o monitorizare atent este posibil abordarea concomitent att a scderii ponderale, ct i a renunrii la fumat. FARMACOTERAPIA OBEZITII Sibutramina (Reductil, Lindaxa) Aciunea sibutraminei const n inhibarea selectiv a recaptrii serotoninei i noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici, avnd ca efecte: (1) reducerea ingestiei alimentare, prin creterea saietii precoce i (2) creterea consumului energetic, prin accelerarea metabolismului bazal. Reducerea ponderal este dependent de doz, dozele utilizate fiind de 10 mg iniial, care se pot crete la 15 mg/zi n caz de reducere ponderal insuficient. Pe perioada tratamentului cu sibutramin, monitorizarea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace este important: Efectul sibutraminei asupra tensiunii arteriale este dual. La persoanele normotensive, pot apare creteri minime de tensiune arterial, dar la cei cu hipertensiune arterial controlat i reducere ponderal de peste 5 %, valorile tensiunii arteriale scad. Beneficii maxime ponderale i metabolice, precum i control tensional optim asociate tratamentului cu sibutramin sunt obinute prin utilizarea terapiei combinate de IECA i blocani ai canalelor de calciu. Orlistatul (Xenical) Este un inhibitor non-sistemic, puternic i selectiv al lipazei gastrointestinale, enzima cheie implicat n digestia grsimilor alimentare. Blocarea lipazei gastrointestinale mpiedic hidroliza grsimilor alimentare, determinnd astfel eliminarea a aproximativ 30 % din aceste grsimi, sub form nedigerat. Cantitatea de grsimi eliminate prin scaun depinde de cantitatea de grsimi ingerate. Nu are efect inhibitor pe celelalte enzime intestinale, neafectnd hidroliza i absorbia carbohidrailor, proteinelor i fosfolipidelor. Doza recomandat este de 3 x 120 mg/zi. Recent a fost aprobat pentru uz clinic preparatul Alli care conine orlistat n doza de 50 mg/capsul i care poate fi eliberat fr prescripie medical. TERAPIA COMPORTAMENTAL Este asociat educaiei terapeutice, avnd ca scop creterea motivaiei i aderenei la recomandrile medicale (diet, creterea activitii fizice, terapie medicamentoas) i asigurarea suportului pentru aplicarea n practic a acestor recomandri. Este necesar colaborarea cu psihologul sau psihiatrul avnd experien adecvat. INTERVENIILE CHIRURGICALE Interveniile chirurgicale pentru controlul ponderal (chirurgia bariatric) s-au dovedit de asemenea extrem de eficiente, existnd evidene care au demonstrat c aceste metode pot ameliora durabil obezitatea, dar i DZ tip 2, hipertensiunea arterial i dislipidemia aterogen. Se aplic n situaii extreme, avnd urmtoarele indicaii: 1. IMC 40 kg/m, acolo unde acumularea de grsime este handicapant, sau produce deformri majore, inestetice; 104
Obezitatea
2. IMC 35-40 kg/m asociat cu comorbiditi metabolice, cardiorespiratorii, articulare, dac acestea permit intervenia chirurgical. Metode: - intervenii de reducere a volumului gastric (gastric banding, bypass gastric proximal) - intervenii de limitare a absorbiei de macronutrieni (derivaii biliopancreatice) - intervenii combinate (derivaii biliopancreatice cu switch duodenal, bypass gastric distal). Aceste tipuri de intervenii chirurgicale se pot realiza fie pe cale clasic, fie laparoscopic, aceast ultim tehnic fiind de preferat ori de cte ori este posibil. Lipoaspiraia, dermolipectomia, excizia cutanat simpl sunt metode ale chirurgiei plastice i constau n ndeprtarea unei cantiti de esut adipos, dar nu sunt eficiente n managementul ponderal pe termen lung. Ele pot fi folosite mpreun sau dup chirurgia bariatric pentru corectarea unor defecte de tip estetic. Colaborarea cu specialistul nutriionist este necesar att nainte, ct i dup interveniile bariatrice, pentru asigurarea unei bune evoluii pe termen lung. METODE ALTERNATIVE Metodele alternative, dintre care cea mai cunoscut este acupunctura, pot avea beneficii atunci cnd sunt folosite n cadrul unui management sistematic, alturi de celelalte metode (optimizarea stilului de via, farmacoterapia, chirurgia) printr-o abordare n echip a persoanei cu obezitate.
EDUCAIA SPECIFIC Educaia specific reprezint totalitatea activitilor efectuate de medic sau asistenta medical cu scopul de a instrui persoana cu obezitate asupra bolii, riscului pe care l presupune i modalitilor de terapie. De fapt, educaia specific este parte integrant a tratamentului. Implicarea activ a pacientului este obligatorie, managementul clinic al obezitii presupunnd modificri de durat ale stilului de via. Optimizarea stilului de via, inducerea de cunotine, de noi atitudini i deprinderi, determinarea i meninerea motivaiei, se pot face doar prin educaie specific, sistematic i continu.
MONITORIZAREA Monitorizarea cuprinde totalitatea aciunilor n vederea controlului managementului clinic, ea asigurnd continuitatea i calitatea acestuia. Obiectivele monitorizrii sunt: Controlul evoluiei parametrilor antropometrici (greutate, talie) Verificarea aderenei la diet, exerciiu fizic, la stilul de via sntos Controlul celorlali factori de risc i ai comorbiditii Conducerea educaiei specifice n continuare Ajustarea, adaptarea, completarea prescripiilor 105
IV.8 MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR I COMORBIDITILOR Managementul ponderal trebuie obligatoriu completat prin managementul factorilor de risc asociai, complicaiilor i comorbiditilor, conform particularitilor fiecrui pacient. O sumarizare a acestor intervenii este redat n Tabelul IV.11. Tabelul IV.11 Managementul factorilor de risc asociai, complicaiilor i comorbiditilor obezitii. Obiectiv Metode Controlul factorilor de risc - controlul tensiunii arteriale cardiovascular asociai - controlul glicemic (DZ tip 2) - controlul dislipidemiei - controlul hiperuricemie Patologie cardiovascular - tratamentul cardiopatiei ischemice, bolii cerebrovasculare, arteriopatiei periferice, bolii venoase periferice Patologie respiratorie obstructiv - tratamentul apneei de somn Patologie osteo-articular - n funcie de simptomatologie Patologie endocrin - tratamentul hipotiroidismului, sindromului Cushing etc Patologie digestiv - n funcie de localizare, simptomatologie Afeciuni psiho-afective - tratamentul depresiei, anxietii - tratamentul tulburrilor de comportament alimentar
IV.9 SUPORTUL PSIHOLOGIC I AMBIENTAL Suportul psihologic este o component important a abordrii complexe a obezitii. Accesul la terapie comportamental este o condiie prin care eficiena managementului ponderal poate fi semnificativ mbuntit. Suportul ambiental se refer la totalitatea condiiilor prin care mediul nconjurtor poate contribui la un management eficient al obezitii. Spre exemplu, suportul ambiental include accesul la alimente sntoase (legume, fructe proaspete) pe tot parcursul anului i la preuri rezonabile, existena unor faciliti de practicare a exerciiului fizic (parcuri, sli de sport n proximitatea domiciliului), lipsa de discriminare la nivelul societii a persoanelor cu obezitate, grupuri de suport etc.
IV.10 EFICIEN I BARIERE N MANAGEMENTUL PONDERAL Eficiena managementului n controlul ponderal se definete prin urmtorii indicatori: Reducerea ponderal: 5-10% din greutatea iniial; Meninerea ponderal cel puin 2 ani, sau o cretere de cel mult 3 kg n aceast perioad; Meninerea reducerii taliei cu > 4 cm (corespunztoare unei scderi cu > 5 kg); 106
Obezitatea
Reducerea co-morbiditii: - tensiune arterial sistolic i diastolic - colesterol total, col-LDL, trigliceride, creterea col-HDL - glicemia bazal i hemoglobina glicat; Meninerea optimizrii stilului de via; Asigurarea calitii vieii. Elementele prediciei pozitive pentru obinerea succesului n managementul ponderal sunt: Motivaie pentru modificarea stilului de via i scdere n greutate; nelegerea de ctre pacient a obiectivelor terapeutice i a metodelor; Stabilirea de obiective realiste (greutate i timp); Aderarea la activitate fizic; Absena unor bariere fizice sau emoionale.
Insuccesele sunt reprezentate de toate situaiile care nu ndeplinesc criteriile prezentate mai sus i care pot fi atribuite mai multor cauze: datorate medicului: - indicaie greit a curei de slbire (distribuie gluteo-femural, evoluie ciclic); - neindividualizarea dietei i exerciiului fizic (diete intens hipocalorice care reduc i masa slab i determin tulburri de comportament alimentar); - educaie i monitorizare insuficient; - lipsa evalurii periodice. datorate pacientului: - lipsa cunotinelor referitor la stilul de via sntos; - neaderen la managementul clinic (ambele corectabile prin educaie specific). datorate societii: - accesul redus la alimente cu coninut caloric mic (fructe, legume) n sezonul rece; - nemarcarea produselor alimentare cu coninutul lor caloric; - lipsa programelor de promovare la nivel populaional a "stilului de via sntos", insuficienta implicare a mass-media. Greeli: Scderea ponderal rapid i intens, prin diete intens hipocalorice, necontrolate, nu este recomandat datorit reducerii masei musculare i inducerii tulburrilor de comportament alimentar (hiperingestie caloric), ce duc ulterior la accentuarea ctigului ponderal prin creterea masei grase. Dietele intens hipocalorice determin: malnutriie, cderea prului, friabilitatea unghiilor, hipocalcemie, crampe musculare, fatigabilitate extrem, insomnii, irascibilitate, anxietate, depresie, intoleran la frig, aritmii, vertij, hipotensiune arterial, deficit de vitamine, anemie; Lipsa individualizrii, stabilirea de obiective nerealiste, alegerea unor metode neadecvate, nenegociate cu pacientul; Cura de "0" calorii, regimurile comerciale (tip Mayo, care se adreseaz doar etapei de scdere ponderal nu i celei de meninere), metode inutile i chiar duntoare (consum de diuretice care realizeaz doar o deshidratare masiv i pierderi electrolitice, cure de oet, de lmie, care produc tulburri digestive), nerespectarea indicaiilor scderii ponderale; Utilizarea diverselor preparate existente n comer (ceaiuri, suplimente alimentare, tratamente naturiste), a cror eficien nu a fost demonstrat pe termen lung i care ntrzie aplicarea de metode terapeutice adecvate; Nerespectarea programului integral de "slbire-meninere", ca durat, succesiune (prelungirea perioadei de slbire, reducerea celei de meninere, succesiunea prea rapid); 107
Acceptarea dietelor hipocalorice la normoponderali, n special la femei, din motive estetice nefondate; Neincluderea n program a terapiei comportamentale, a educaiei specifice; Monitorizare i evaluare neadecvat, fr stabilire de obiective precise, Utilizarea unor metode ineficiente, dar mai comode (masajul) n locul celor eficiente (diet, exerciiu fizic).
IV.11 PREVENIA OBEZITII / SUPRAPONDERII Prevenirea obezitii este o aciune de o mare complexitate, n care ar trebui s intervin : Factorii de decizie politico-economic Medicii implicai n administraie Industria alimentar colile, universitile Medicii practicieni Msurile preconizate vizeaz multe aspecte ale vieii cotidiene, n special stilul de via (promovarea unei alimentaii sntoase, a activitii fizice zilnice, evitarea consumului excesiv de alcool) prin aplicarea unor strategii populaionale sau individuale, avnd ca int persoanele aflate la risc crescut, din care menionm pe cei care au obezitate la rudele de gradul I, persoane cu ali factori de risc cardiovascular cunoscui sau cei care au deja o patologie cardiovascular. De asemenea, o grup ce ar trebui vizat sunt copiii i adolescenii care trebuie s deprind un stil de via sntos nc din primii ani de via. Un prim pas n acest sens n Romnia o constituie aplicarea Legii alimentaiei sntoase n coli, care interzice comercializarea n incinta colilor a alimentelor nesntoase (hipercalorice, bogate n grsimi saturate sau dulciuri concentrate).
Bibliografie selectiv 1. Hncu N. i colab. Recomandri pentru Managementul obezitii i supraponderii la aduli. Jurnalul Romn de Diabet, Nutriie, Boli metabolice, 2001, vol. 2, supliment 1 2. Roman G., Formiguera X., Hncu N. Obesity, Type 2 Diabetes Mellitus and Cardiovascular Risk. Suggested recommendations for the clinical management of obesity in Type 2 Diabetes Mellitus. n N. Hncu (ed) Cardiovascular risk in Type 2 diabetes. Assessment and control, Editura Springer, 2003:98-118 3. Roman Gabriela, Hncu N., Ni Cristina. Farmacoterapia controlului ponderal i a comportamentului alimentar n Farmacoterapia diabetului zaharat, N. Hancu, G.Roman, I.A Veresiu (coordonatori), Editura Echinox, Cluj Napoca, 2008 4. NICE clinical guideline. Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. 2006 5. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106116 6. Flier J.S., Maratos-Flier E. Biology of obesity n Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, McGraw Hill Medical, 2008: 462-468 108
Dislipidemiile
V. DISLIPIDEMIILE
V.1. INTRODUCERE. CLASIFICAREA DISLIPIDEMIILOR Principalele lipide care au semnificaie clinic sunt colesterolul i trigliceridele. Ele sunt transportate n snge prin lipoproteine: LDL i HDL predominant pentru colesterol, VLDL, chilomicronii i IDL pentru trigliceride. Dislipidemiile sunt anomalii metabolice caracterizate prin creteri (hiperlipidemii) sau scderi (hipolipidemii) ale lipidelor plasmatice. n practic, termenul se refer la hipercolesterolemii i/sau hipertrigliceridemii, cu/sau fr scderea HDL (exprimat ca HDLcolesterol). Importana acestora deriv din asocierea cu creterea riscului cardiovascular. Din acest motiv, dislipidemiile reprezint o parte nsemnat a lipidologiei clinice. Hipolipidemiile sunt foarte rare i au o importan clinic redus. Definiia complet a dislipidemiilor implic raportarea lor la valorile de referin ale colesterolului, trigliceridelor i HDL: Colesterol seric total < 190 mg/dl (<5 mmol/l)* Trigliceride serice < 180 mg/dl (<2mmol/l)* Colesterol-HDL > 40 mg/dl (>1 mmol/) la brbai i > 50 mg/dl (1,2 mmol/l) la femei Valorile normale reprezint o medie statistic populaional care corespunde la cea mai sczut mortalitate i morbiditate cardiovascular.
* Factorul de conversie pentru colesterol este 1mmol = 38,6 mg * Factorul de conversie pentru trigliceride este 1mmol = 88,6 mg
Obiectivele terapeutice lipidice sunt valorile pe care trebuie s le obinem prin tratament; ele sunt strict individualizate n funcie de riscul cardiovascular global. n abordarea modern a dislipidemiilor, noiunea de obiectiv terapeutic depete ca importan i practic nlocuiete noiunea de valori normale ale lipidelor serice (sau, cu alte cuvinte, fiecare categorie de pacieni are anumite valori normale strict individualizate n funcie de riscul cardiovascular). Clasificarea hiperlipidemiilor Exist mai multe sisteme de clasificare a hiperlipidemiilor, dar din raiuni practice sugerm utilizarea clasificrii propuse de Asociaia European de Ateroscleroz, modificat conform unor recomandri recente (tabel V.1). Tabelul V.1 Clasificarea hiperlipidemiilor. Forma de hiperlipidemie Hipercolesterolemie Hipertrigliceridemie Hiperlipidemie mixt sau combinat Hipo HDL-emie (izolat sau asociat cu o form de hiperlipidemie) 109
Fiecare form de hiperlipidemie poate fi: Primar, de regul genetic; Secundar, cauzele fiind redate n tabelul V.3; Sporadic, cnd nu se ntrunesc primele dou. Exist i o clasificare bazat pe fenotipizarea lipoproteinelor (lipidograma n gel de agaroz) - clasificarea lui Frederickson din 1967, completat de comitetul de experi OMS n 1970 i care este prezentat n tabelul V.2. Tabelul V.2. Clasificarea hiperlipoproteinemiilor. Tipul hiperlipoproteinemiei Afectarea lipoproteic I CHILOMICRONI II A LDL II B LDL + VLDL III IDL IV VLDL V VLDL + CHILOMICRONI Clasificarea actual Hipertrigliceridemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie mixt Hiperlipidemie mixt Hipertrigliceridemie Hipertrigliceridemie
V.2 EPIDEMIOLOGIA I IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR Importana dislipidemiilor rezult din impactul lor epidemiologic, biologic i economic. Impactul epidemiologic Dislipidemiile au o prevalen foarte mare n populaia general. Se estimeaz c n Romnia aproximativ 55% din populaia de 20-60 ani are: (1) valori crescute (peste 200 mg/dl) ale colesterolului i/sau trigliceridelor i (2) nivele reduse ale colesterolului HDL (<40 mg/dl). Din acest motiv sunt considerate ca boli populaionale. Cea mai mare parte din dislipidemii sunt reprezentate de hipercolesterolemii (38,5%), urmate de hiperlipidemii mixte (11,3%) i hipertrigliceridemii (1,4%). Scderea izolat a HDL colesterolului se ntlnete n 4,1% din cazuri. Datele se refer la o populaie urban din Transilvania, de aceea extrapolarea lor se va face cu precauie. Impactul biologic - riscul cardiovascular Riscul cardiovascular indus de cea mai mare parte a dislipidemiilor a fcut ca importana lor s devin extraordinar n ultimele decenii. Hipercolesterolemia este un factor de risc major i independent pentru cardiopatia ischemic. Riscul este continuu, neexistnd un prag limit de protecie; ncepe la valori peste 150 mg/dl, crete moderat pn la aproximativ 250 mg/dl, dup care se accentueaz foarte mult. Scderea colesterolului-HDL este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice la valorile < 35mg/dl , dar i nivelul < 40mg/dl la brbai i < 50 mg/dl la femei reprezint un risc cardiovascular. Hipertrigliceridemia moderat (180-400 mg/dl) are putere predictiv n determinarea riscului coronarian; ea crete n cazul asocierii cu scderea colesterolului-HDL, mai ales n cadrul sindromului metabolic (a se vedea Capitolul VI). Hipertrigliceridemia sever, > 400 mg/dl i n special > 1000 mg/dl, reprezint un risc pentru pancreatita acut. 110
Dislipidemiile
Impactul economic Costul dislipidemiilor este impresionant, fiind cuprins de regul n cheltuielile legate de cardiopatia ischemic, la care se adaug costul screeningului i al tratamentului persoanelor aflate la risc.
V.3 ETIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE, MORFOPATOLOGIE V.3.1. Elemente de biochimie clinic Colesterolemia (Col): reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat i liber) coninut n toate clasele lipoproteice. Colesterolul HDL (Col-HDL): reprezint colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat, avnd astfel rol antiaterogen. Colesterolul LDL (Col-LDL): definete colesterolul (n cea mai mare parte esterificat) transportat de LDL spre esuturi, inclusiv artere, avnd rol aterogen. Poate fi calculat utiliznd formula Friedewald: col-LDL = Col total - col-HDL - TG / 5 (mg/dl) sau col-LDL = Col total - col-HDL - TG / 2,1 (mmol/l). Formula este valabil la valori ale TG < 400 mg/dl. Trigliceridemia (TG): definete nivelul sanguin al trigliceridelor coninute n toate clasele lipoproteice. CLASE MAJORE LIPOPROTEINICE (LP) Chilomicronii (chilo): sunt forma major de transport a trigliceridelor i colesterolului exogen din intestin n snge. VLDL (very low density lipoproteins) transport lipide endogene, n special trigliceride spre esuturi. IDL (intermediate density lipoproteins) care transport att trigliceride, ct i esterii de colesterol; are rol aterogen. LDL (low density lipoproteins) reprezint forma major de transport a esterilor de colesterol. Exist trei tipuri: cu densitate mic i volum mare - fenotip A cu densitate mare i volum mic - fenotip B, care este cel mai aterogen fenotip intermediar. HDL (high density lipoproteins) transport colesterolul de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat. Forme intermediare ale lipoproteinelor: - restul chilo i restul VLDL, reprezentnd faze ale catabolismului chilomicronilor i VLDL; - HDL 2 i 3, etape n metabolismul HDL. Apoproteinele (Apo): reprezint componenta proteic a lipoproteinelor cu important rol structural (asigur stabilitatea macromoleculei lipoproteice) i funcional (influeneaz legarea de receptori i activitatea enzimatic). Apo B (din LDL) este principala Apo aterogen, iar Apo A (din HDL) este antiaterogen. Apoproteinele se gsesc sub diferite variante (A I, II; C I, II, III), fiecare avnd funcii diferite. Apoproteina E are un polimorfism genetic exprimat sub trei 111
izoforme E2, E3, E4, determinate de alelele respective. Prin combinarea lor rezult trei genotipuri homozigote i trei heterozigote, fiecare avnd un rol diferit n hiperlipidemii i n aterogenez. Din acest punct de vedere cel mai nociv este homozigotul E2. Lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit n aterogenez i trombogenez (inhib fibrinoliza, intrnd n competiie cu plasminogenul pentru legarea de fibrin). Difer de LDL, prin prezena apoproteinei (a). Acizii grai (AG): particip la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor i VLDL n ficat i n depozitele de esut adipos; pot circula legai de albumin, cnd se numesc acizi grai liberi (AGL). V.3.2 Cile metabolice ale lipoproteinelor i perturbarea lor SURSELE de lipide n organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol esenial fiind reprezentat de ficat. TRANSPORTUL n snge al lipidelor se face sub form de lipoproteine, n cadrul a trei sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen i retransportul colesterolului. Pentru nelegerea acestor sisteme sunt necesare explicaii referitoare la: (1) metabolismul intracelular al colesterolului, (2) metabolismul acizilor grai, (3) receptorii lipoproteinici, (4) enzimele specifice, (5) sistemul de transport exogen, (6) transportul endogen, (7) transportul colesterolului de la periferie spre ficat. Metabolismul intracelular al colesterolului Sinteza colesterolului are loc n ficat, pornindu-se de la acetat, enzima de control fiind beta-hidroxi- beta-metilglutaril (HMG) CoA reductaz i care este inhibat de produsul final. Catabolizarea colesterolului are loc exclusiv n ficat prin formarea acizilor biliari. Eliminarea colesterolului i acizilor biliari n intestin este urmat de reabsorbia lor n proporie de 50% pentru colesterol, respectiv 97% pentru acizii biliari, rentoarcerea la ficat prin sistemul port, n cadrul circuitului enterohepatic. Metabolismul acizilor grai La solicitri energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate cu ajutorul lipazei hormonosensibile (LHS) rezultnd acizi grai care, legai de albumin sunt transportai n snge. n muchi sunt oxidai preferenial fa de glucoz. La nivelul ficatului pot fi utilizai la sinteza colesterolului, trigliceridelor i corpilor cetonici. Trigliceridele din chilomicroni i VLDL sunt hidrolizate sub influena lipoproteinlipazei (LPL). AG astfel formai ptrund n adipocite. Principalii factori lipolitici (de mobilizare a AG) sunt catecolaminele, care stimuleaz lipaza hormonosensibil (LHS). Insulina induce sinteza i activarea LPL. Receptorii lipoproteinici Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leag lipoproteinele, ulterior metabolizate intracelular. Legarea se realizeaz prin recunoaterea unor apoproteine din structura lipoproteinelor. Principalii receptori sunt: receptorii LDL, care recunosc Apo B100 din LDL i Apo E din IDL, cu rol important n reglarea metabolismului colesterolului; prin legarea LDL i introducerea n celul are loc hidroliza lizozomal n urma creia se elibereaz colesterolul. Acesta are trei aciuni reglatoare: 1) prin stimularea LCAT formeaz esterii de colesterol care se depoziteaz; 2) 112
Dislipidemiile
inhib HMG-CoA reductaza i deci sinteza de colesterol; 3) inhib sinteza receptorilor LDL n celul. n total 70% din LDL urmeaz calea receptorilor LDL i este metabolizat n ficat; restul este metabolizat pe alte ci. Pentru descoperirea receptorilor LDL Brown i Goldstein au primit premiul Nobel n 1985; receptorii pentru restul chilo, care recunosc Apo E, facilitnd ulterior metabolizarea lor n ficat; receptorii HDL, care recunosc Apo A I, captnd HDL n ficat unde sunt metabolizate.
Enzimele specifice lipaza hepatic (LH) care hidrolizeaz trigliceridele i fosfolipidele din restul chilo, LDL i HDL; lecitin-colesterol-acil-transferaza (LCAT), sintetizat n ficat, care catalizeaz transformarea HDL 3 n HDL 2, esterificnd colesterolul liber; proteina de transfer a esterilor de colesterol (PTEC) catalizeaz transferul de esteri de colesterol de pe HDL i LDL pe lipoproteinele bogate n trigliceride. Sistemul de transport exogen lipidele alimentare se absorb n intestin; dup o prealabil digestie i reesterificare formeaz chilomicroni, care prin ductul toracic ajung n circulaia sistemic unde primesc Apo C i E de la HDL, fiind apoi hidrolizai de LPL care acioneaz asupra trigliceridelor. Rezult acizi grai care ptrund n adipocite, artere i alte esuturi; prin hidroliza trigliceridelor, chilomicronii devin rest chilo, care particip la schimbul de esteri de colesterol i n continuare sunt catabolizai prin recunoaterea lor de receptorii specifici din ficat. Sistemul de transport endogen VLDL sunt sintetizate n ficat pornindu-se de la acizi grai i apoproteine; secretate n plasm, VLDL primesc Apo E i C de la HDL, fiind apoi hidrolizate de lipoproteinlipaza ce atac trigliceridele; intermediar se formeaz IDL, apoi cu ajutorul LPL i a LH se formeaz LDL; LDL ncrcate de esteri de colesterol urmeaz calea catabolic prin receptorii LDL n ficat i n mic msur (30%) n esuturile extrahepatice. Sistemul de retransport al colesterolului de la periferie spre ficat HDL native secretate de ficat i intestin extrag colesterolul liber din esuturile extrahepatice, inclusiv artere i n prezena LCAT l esterific, formndu-se HDL3 apoi HDL2 bogat n esteri de colesterol, acetia fiind principalii transportori ai esterilor de colesterol spre ficat; n acest proces are loc un permanent schimb de esteri de colesterol i trigliceride cu IDL, VLDL, chilomicroni i restul chilo, catalizat de PTEC; concomitent, prin hidroliza trigliceridelor i fosfolipidelor din lipoproteinele bogate n trigliceride, sub aciunea LPL i LH, este facilitat transferul trigliceridelor pe HDL2 al crui nivel crete n timp ce nivelul VLDL scade; rezult c orice cretere a HDL este corelat cu scderea trigliceridemiei; la nivelul ficatului HDL2 cedeaz esterii de colesterol redevenind HDL3 i reintrnd n sistemul de retransport. Principalele ci reglatoare ale metabolismului lipidic Alimentaia este unul dintre cei mai importani factori reglatori ai metabolismului lipidic, influennd lipidele serice astfel: 113
Lipidele alimentare - Lipidele saturate produc creterea colesterolului i trigliceridelor. Primul efect este explicat prin inhibiia receptorilor LDL n ficat, cel de al doilea prin creterea sintezei lor tot la acest nivel. Concomitent scade col-HDL; - Grsimile polinesaturate trans, au acelai efect ca lipidele saturate; - Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis reduc nivelul colesterolemiei; Colesterolul alimentar inhib receptorii LDL, inducnd creterea colesterolemiei. Aportul crescut de calorii alimentare produce obezitatea, care: - Stimuleaz lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, crete fluxul AGL n plasm, deci sinteza trigliceridelor i a VLDL n ficat; - Inhib LPL, ceea ce reduce clearance-ul VLDL, chilomicronilor i IDL, contribuind la creterea trigliceridemiei i a scderii col-HDL. Alcoolul: produce creterea sintezei i secreiei VLDL TG. Cafeaua turceasc crete nivelul colesterolului seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii care n cazul preparrii prin filtru nu apar n produsul final. Ceaiul nu influeneaz lipidele serice. Se pare c are aciune antiaterogen, datorit efectului antioxidant al flavonoizilor pe care i conine. Dietele hipocalorice cu un coninut redus de colesterol (< 300 mg/zi), grsimi saturate sau polinesaturate forma cis reduc nivelul colesterolemiei i al trigliceridemiei, crescnd nivelul col-HDL. n acelai sens acioneaz i fibrele alimentare. Consumul de alcool < 30g/zi produce creterea col-HDL, dar acest efect nu justific prescrierea consumului su n scop terapeutic!! Exerciiul fizic este un alt element reglator al metabolismului lipidic - lipoproteinic. Principalele sale efecte constau n influenarea balanei energetice i stimularea activitii lipoproteinlipazei determinnd: - Scderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) i creterea col-HDL; - Reducerea moderat a colesterolemiei (LDL). Homeostazia colesterolului n organism Deoarece colesterolul are un rol important, demonstrat n dislipidemii i aterogenez, prezentm sintetic principalele aspecte ale homeostaziei lui n organism: Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, din care 8 g este n plasm n special n LDL; Aproximativ 1 g de colesterol intr n organism zilnic, 400 mg din intestin (aport alimentar) i 600 mg din biosintez. Turnover - ul zilnic este de 5 g: - Colesterolul intr n plasm prin chilomicroni i VLDL sau n esuturile periferice sub form de HDL; - Colesterolul prsete plasma sub forma restului chilo, IDL, VLDL, LDL, HDL. Turnover-ul n cadrul circuitului hepatic este important. Pool-ul total al acizilor biliari este de 2,5 g, existnd o reciclare de dou ori la fiecare mas. Turnover-ul este rapid: 18 g/zi colesterol este eliminat prin bil i 90% este reabsorbit. V.3.3 Factorii de risc ai dislipidemiilor Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicai att factori genetici, ct i factori dobndii, n cazul unui stil de via nesntos. Stilul de via nesntos caracterizat prin: (1) alimentaie hipercaloric, hiperlipidic, (2) sedentarism, (3) consum de alcool, (4) fumat i (5) stres psihosocial, se nsoete frecvent de dislipidemii. 114
Dislipidemiile
Factorii genetici pot fi luai n considerare n cazul agregrii familiale a dislipidemiilor. Defectele genetice pure sunt foarte rare. Mai frecvent, anomaliile poligenice se combin cu un stil de via nesntos. O sintez a tuturor acestor factori de risc este redat n tabelul V.3. Tabelul V.3 Factorii de risc ai dislipidemiilor.
1. STILUL DE VIA NESNTOS: Alimentaie hipercaloric, bogat n colesterol, lipide animale (forme saturate), acizi grai trans i glucide rafinate; Consum crescut de alcool > 30gr/zi; Fumat; Sedentarism; Stres psiho-social; 2. FACTORI GENETICI (AGREGARE FAMILIAL A DISLIPIDEMIILOR) 3. SINDROMUL METABOLIC 4. HIPERLIPIDEMII SECUNDARE: Hipercolesterolemii: - Hipotiroidism - Colestaz - Sindrom nefrotic - Porfirie - Sarcin - Medicaie cu tiazide i progesteron - Stare post transplant renal Hiperlipidemie mixt: - Diabet zaharat necontrolat - Sindrom nefrotic - Insuficien renal cronic - Medicaie cu tiazide, corticosteroizi, retinoizi, progestageni Hipertrigliceridemie: - Diabet zaharat necontrolat - Sindrom nefrotic - Insuficien renal cronic - Paraproteinemie - Medicaie cu tiazide, corticosteroizi, ciclosporine, retinoizi, progestageni, estrogeni 5. FACTORII DE RISC AI SCDERII COLESTEROLULUI-HDL: Obezitatea abdominal sau n cadrul sindromului metabolic Diabet zaharat necontrolat Insuficiena renal cronic Medicaia cu beta-blocante neselective, tiazidice, progestageni Factori genetici
Mecanismele patogenetice hiperlipidemiante sunt reprezentate de: A. CRETEREA SINTEZEI SAU PRODUCIEI LIPOPROTEICE Aceasta apare ca urmare a: dietei hipercalorice, hiperlipidice, hipercolesterolice, bogat n glucide simple, care determin creterea fluxului de acizi grai liberi spre ficat, cu creterea VLDL i consecutiv a IDL sau LDL. B. DIMINUAREA CATABOLISMULUI LIPOPROTEIC Diminuarea catabolismului se produce n urmtoarele situaii: 115
scderea activitii LPL, ctigat sau dobndit, ce duce la hiperchilomicronemie i/ sau creterea VLDL absena receptorilor LDL, sau scderea activitii lor, genetic sau ctigat, ceea ce duce la creterea LDL i hipercolesterolemie pur anomalii ale ApoE datorit crora IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL i apare hiperlipidemia mixt sever
C. COMBINAREA MAI MULTOR FACTORI I MECANISME DE PRODUCERE D. PRODUCEREA DISLIPIDEMIILOR ATEROGENE Dislipidemiile aterogene asociate n principal Sindromului metabolic reprezint o condiie special care are la baz insulinorezistena. Hipertrigliceridemia amplific schimbul lipidic ntre VLDL, IDL, pe de o parte i LDL, HDL pe de alt parte. Rezult n final: VLDL, IDL i restul chilo mbogite cu esteri de colesterol, rapid captate de macrofage; LDL mici i dense (bogate n trigliceride) care sunt rapid oxidate n perete i captate de macrofage; HDL mici i dense care au funcii reduse n transportul colesterolului. Morfopatologia leziunilor specifice din dislipidemii Xantomul este definit ca o mic tumor benign format din macrofage (celule mari avnd proprietatea de a ingera i a distruge particule mari) bogate n depuneri lipidice. Xantoamele formeaz pete sau noduli subcutanai, adesea de culoare galben, uneori roie sau brun. Se descriu mai multe tipuri de xantom: - Xantomul eruptiv este o pat proeminent de unul pn la patru milimetri n diametru, nconjurat de un halou rou. El apare brusc pe fese, abdomen sau pe spate. Este asociat cu hipertrigliceridemie sever. - Xantomul papulonodular diseminat este o leziune foarte proeminent, glbuie sau roietic, apoi brun-nchis. Este amplasat pe zonele de flexie, pe mucoasele gurii i laringelui, nervi i oase. Afecteaz ndeosebi adultul tnr i se asociaz adesea cu o atingere a mucoasei cilor aerodigestive superioare (esofag, trahee), cu leziuni oculare (depuneri glbui pe pleoape, cornee, conjunctive) i cu un diabet insipid. - Xantomul plan este o leziune plan, galben sau galben portocalie, de dimensiuni variabile; el exist n mai multe varieti: xantomul plan al pleoapelor sau xantelasma debuteaz la unghiul intern al pleoapelor superioare i se asociaz frecvent cu hipercolesterolemia; xantomul striat palmar este o pat glbuie linear care se localizeaz n pliurile de flexie a minii; este ntotdeauna asociat cu tulburri ale metabolismului lipidelor; xantomul plan difuz, mult mai rar, ia forma unei pete glbui care este amplasat de cele mai multe ori pe fa, gt i torace. - Xantomul tendinos este o tumefacie subcutanat, tare, aderent la tendoane, mobil sub piele, el afecteaz mai ales tendoanele extensoare ale degetelor, cele ale ncheieturii minii i tendonul lui Ahile. Este asociat ntotdeauna cu tulburri ale metabolismului lipidelor. - Xantomul tuberos este un nodul glbui sau roietic care atinge mai ales coatele, genunchii, fesele i palma minilor. El este ntotdeauna asociat cu o hipercolesterolemie sau cu o hipertrigliceridemie. Arcul corneean sau gerontoxonul ia forma unei pete cenuii sau glbui care nconjoar irisul i apare frecvent asociat cu hipercolesterolemiile severe. 116
Dislipidemiile
Lipaemia retinalis este definit ca un aspect cremos al vaselor retiniene care apare atunci cnd nivelul sangvin al lipidelor serice este foarte crescut. Morfopatologia leziunilor de tip aterosclerotic va fi prezentat la capitolul VII Riscul cardiovascular.
V.4 TABLOU CLINIC. FORME CLINICE ALE DISLIPIDEMIILOR HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENIC Reprezint cauza cea mai frecvent de cretere a colesterolemiei (1:250 persoane), fiind rezultatul interaciunii dintre multiple gene (inclusiv cele de codificare a Apo E i B) i factori ce in de stilul de via. Variaiile n prevalena acestor forme de hipercolesterolemie determin i diferenele dintre unele ri sau regiuni n ceea ce privete prevalena bolilor cardiovasculare. Diagnosticarea acestei forme presupune excluderea altor cauze de hipercolesterolemie. Caracterizare: - de obicei creterea colesterolului este moderat; - nu este nsoit de xantoame; - se ntlnete n general la persoanele cu: (1) antecedente familiale de boli cardiovasculare, (2) arc cornean, (3) xantelasm, (4) obezitate. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAL Este determinat genetic prin transmitere autosomal dominant. Defectul vizeaz receptorii LDL i determin un risc cardiovascular crescut, chiar i n absena altor factori de risc. Formele heterozigote, relativ comune (1:500) se caracterizeaz prin: - hipercolesterolemie sever la aduli; - apariia prematur a bolilor cardiovasculare; - risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic sau mori subite la brbai; - dezvoltarea de ateroame coronariene la vrste tinere (17 ani); - risc cardiovascular crescut de 6 ori la femei; - prezena de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasm, inclusiv la rudele de gradul l. Formele homozigote sunt mult mai rare (1:1.000.000) i se nsoesc de un risc cardiovascular foarte mare. Patologia cardiovascular sever este prezent de la vrste sub 20 ani. Caracterizare: - hipercolesterolemie sever, peste 500 mg/dl; - prezena de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasm; - istorie familial de boli cardiovasculare precoce; - prezena hipercolesterolemiei (> 300 mg/dl) la rudele de gradul l. HIPERLIPIDEMIA MIXT Hiperlipidemia tip III conform clasificrii Frederickson, rezult din acumularea de chilomocroni i resturi VLDL. Reprezint o cauz mai puin comun, dar sever pentru bolile cardiovasculare precoce, arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroz carotidian. Formele primare sunt poligenice i autosomal dominante, cele secundare apar frecvent asociate cu obezitate i sindrom metabolic, hipotiroidism, diabet. Caracterizare: - hipercolesterolemie > 300 mg/dl (8-12 mmol/l); 117
- hipertrigliceridemie > 500 mg/dl (8-12 mmol/l); - xantoame palmare i la nivelul coatelor; - diagnosticul de certitudine presupune fenotipizarea apoproteinei E 2/2 i/sau determinarea lipoproteinlipazei n cazul formelor familiale. HIPERTRIGLICERIDEMIA MODERAT I SEVER Formele primare cu determinism genetic sunt autosomal dominante (1:600). Se caracterizeaz prin: - hipertrigliceridemie sever > 500 mg/dl; - lipaemia retinalis, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie; - risc pancreatic crescut. Formele secundare apar n condiii de: (1) consum crescut de alcool, (2) diabet zaharat; (3) insuficien renal. SINDROMUL CHILOMICRONEMIEI Se caracterizeaz prin valori ale trigliceridelor > 1000 mg/dl (n condiii bazale), produs de creterea chilomicronilor n snge. Cauza ar fi deficitul ereditar sau ctigat de lipoproteinlipaz. n ultima eventualitate se recunoate rolul alcoolului sau deficitul de insulin. Diagnosticul se bazeaz pe efectuarea testului chilomicronilor, care este pozitiv. Metodologia testului chilomicronilor. Plasma pstrat timp de 24 H la +4C capt un aspect particular n funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride. Modificarea turbiditii plasmei este dat doar de creterea trigliceridemiei datorate creterii VLDL, IDL sau chilomicronilor: Plasma clar indic valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl; Plasma difuz opalescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl; Plasma difuz lactescent indic valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl. Ultimele dou situaii sunt determinate de prezena VLDL i/sau IDL crescute. Plasma clar i supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indic un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl (testul chilomicronic fiind pozitiv). Tabloul clinic al sindromului chilomicronemiei este caracterizat de: - dureri abdominale recurente datorate episodelor de pancreatit acut; - xantoame eruptive, lipaemia retinalis; - hepatosplenomegalie. SCDEREA IZOLAT A COL-HDL. Se ntlnete foarte rar. Este asociat cu risc cardiovascular crescut. HIPERLIPIDEMII SECUNDARE. Apar n contextul altor boli, care tratate vor conduce la corectarea alterrii lipidice. n tabelul V.3 sunt expuse condiiile ce determin hiperlipidemii secundare.
V.5 SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE Screening-ul dislipidemiilor se va efectua la toi adulii peste vrsta de 20 de ani, prin determinarea n condiii bazale a colesterolului total, HDL-colesterolului i trigliceridelor serice, urmate de calcularea LDL-colesterolului (prin formula Friedwald). Diagnosticul va cuprinde: Completarea investigaiilor lipidologice (inclusiv testul chilomicronilor), cu confirmarea la 23 dozri a valorilor anormale; 118
Dislipidemiile
ncadrarea n formele clinice de hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii, hiperlipidemii mixte cu /fr scderea HDL-colesterolului; Evaluarea stilului de via; Screeningul familial pentru diagnosticul formelor familiale; Explorri complexe pentru excluderea unor cauze secundare; Identificarea altori factori de risc cardiovascular (obezitate, HTA, diabet); Explorri cardiovasculare pentru depistarea afectrii vasculare aterosclerotice. Evaluarea dislipidemiilor se refer n special la cuantificarea riscului cardiovascular (Scorul Framingham, sistemul SCORE - detalii n capitolul VII). ncadrarea ntr-o categorie de risc n funcie de riscul cardiovascular este extrem de important pentru stabilirea obiectivelor terapeutice i a metodelor managementului clinic (detalii n subcapitolul V.7).
V.6 ABORDAREA N PRACTIC A PERSOANEI CU DISLIPIDEMIE Abordarea practic a dislipidemiilor se supune regulilor generale de abordare a bolilor metabolice populaionale. Aceste aciuni se grupeaz n trei categorii sub forma triadei ngrijirii: 1. Diagnosticul i evaluarea complet a persoanei cu dislipidemie, urmat de stabilirea obiectivelor ngrijirii 2. Managementul clinic, format din patru metode care se regsesc n acronimul TEME: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea 3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic este necesar pentru buna realizare a ngrijirii, fiind vorba despre o condiie cronic, ce necesit tratamente farmacologice pe termen lung pentru obinerea beneficiilor de scdere a riscului pentru evenimente cardiovasculare. Stabilirea obiectivelor Obiectivele managementului clinic vor fi stabilite n funcie de riscul cardiovascular i se refer att la controlul dislipidemiilor, ct i al celorlali factori de risc sau a bolilor cardiovasculare. Principiul de baz este cel de individualizare a interveniei terapeutice. Obiectivele lipidice sunt diferite n funcie de situaia clinic i de riscul cardiovascular. Exist mai multe seturi de recomandri pentru managementul dislipidemiilor. n tabelul V.5 sunt prezentate intele lipidice conform Ghidului de Prevenie Cardiovascular a Societii Europene de Cardiologie (ESC) 2007. Tabel V.5 Obiectivele lipidice conform ESC 2007.
Obiectiv lipidic Colesterol total LDL-colesterol (principala int terapeutic) HDL-colesterol Trigliceride Risc sczut-moderat (n prevenia primar) < 190 mg/dl < 115 mg/dl > 60 mg/dl < 150 mg/dl Risc crescut (boli cardiovasculare confirmate, diabet zaharat, hiperlipidemii severe) < 175 mg/dl < 100 mg/dl (opional < 80 mg/dl)
119
V.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL DISLIPIDEMIILOR Managementul clinic al dislipidemiilor cuprinde totalitatea metodelor prin care se controleaz: Spectrul lipidic seric; Ceilali factori de risc prezeni; Bolile cardiovasculare existente. Managementul clinic: (1) este o aciune complex, (2) se va face pe timp nelimitat, (3) se bazeaz pe desfurarea structurat a mai multor etape. Prima etap este cea de stabilire a obiectivelor. Managementul clinic al dislipidemiilor se bazeaz pe aplicarea metodelor Terapie, Educaie, Monitorizare, Evaluare - TEME. TERAPIA cuprinde: - Optimizarea stilului de via (diet, exerciiu fizic, renunarea la fumat, alcool etc.); - Medicaie hipolipidemiant; - Medicaia comorbiditii. EDUCAIA SPECIFIC, esenial pentru aderena la stilul de via i medicaie, va fi adaptat la fiecare pacient. MONITORIZAREA, ca metod de comunicare i control. EVALUAREA GLOBAL ANUAL - cu referire n special la riscul cardiovascular.
TERAPIA DISLIPIDEMIILOR A. Optimizarea stilului de via Dieta hipolipidic Este o metod fundamental, ce va fi indicat ntotdeauna i la toi pacienii, chiar i n cazul asocierii medicaiei. Principii: Adaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporal; Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%; Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor; Lipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3); Scderea aportului de colesterol < 300 mg/zi; Creterea aportului de glucide complexe; Fibrele alimentare s reprezinte 20 30 g/zi; Glucidele simple se vor restrnge la 10% din totalul caloric; n caz de hipertrigliceridemii, pe lng adaptarea caloric se recomand evitarea excesului de glucide i a alcoolului; n cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricia lipidic va fi sever (< 10% din totalul caloric), pe durate scurte; Ceaiul are efect antiaterogen datorit efectelor antioxidante; Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat; efectul su de cretere a col-HDL nu justific recomandarea sa. 120
Dislipidemiile
Eficiena dietei: - Scade colesterolul cu 10-20 %; - Are aciune antioxidant, ceea ce i confer o valoare terapeutic deosebit; - Cele mai sensibile sunt trigliceridele, scderea lor fiind mai exprimat dac nivelul lor iniial a fost mai crescut. Exerciiul fizic Are efect benefic n special asupra scderii trigliceridelor i creterii col-HDL. Efectul benefic se valideaz n condiiile unui program continuu de activitate fizic, de aceea este necesar negocierea cu pacientul a formei i duratei, fiind alese modalitile cele mai practice. Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluie pentru marea majoritate. Alte elemente ale stilului de via Se recomand optimizarea tuturor componentelor stilului de via: - Evitarea consumului excesiv de alcool i ntreruperea lui n caz de hipertrigliceridemii; - Evitarea fumatului; - Coabitarea cu stressul, facilitat prin exerciiu fizic.
B. Farmacoterapia dislipidemiilor Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor cuprinde urmtoarele clase de ageni antihiperlipidemiani: Statinele Fibraii Acidul nicotinic Inhibitorii absorbiei colesterolului (ezetimibe) Rezinele Acizii grai omega-3 STATINELE Sunt agenii hipocolesterolemiani cei mai eficieni disponibili n prezent i reprezint prima opiune terapeutic n toate cazurile cnd LDL colesterolul este crescut. Mecanisme de aciune: La nivel hepatic, statinele inhib specific, competitiv i reversibil HMG-CoA reductaza, enzima care catalizeaz conversia HMG-CoA (hidroximetilglutaril coenzima A) la acid mevalonic, etapa limitant n formarea colesterolului; Prin scderea sintezei de colesterol, statinele reduc de asemenea formarea de lipoproteine, n special LDL i VLDL; Inhibiia sintezei de colesterol determin o cretere compensatorie a exprimrii receptorilor LDL la nivel hepatic, care leag particulele LDL circulante i pe cele VLDLremanente, nlturndu-le din circulaie; Aceste efecte determin reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului i a trigliceridelor serice; determin o uoar cretere a HDL-colesterolului, prin mecanisme incomplet elucidate. Efecte lipidice Datorit mecanismelor complexe de aciune, statinele au o serie de efecte asupra metabolismului lipidic, care se convertesc n reducerea cu 30-40% a riscului de boal coronarian aterosclerotic: 121
Reducerea cu 25-60% a LDL colesterolului plasmatic i scderea concentraiei particulelor LDL mici i dense; Creterea cu 3-15% a HDL colesterolului; Scderea cu 20-45% a colesterolului total; Reducerea cu 5-30% a TG serice. Efecte non-lipidice n plus fa de aceste efecte lipidice, statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte nonlipidice, aa-numitele efecte pleiotropice: inhibarea proliferrii musculaturii netede vasculare prevenirea oxidrii LDL-colesterolului efecte de stabilizare a plcii de aterom efecte asupra macrofagelor ameliorarea funciei endoteliale efecte antitrombotice, antiinflamatorii i imunomodulatoare Alegerea uneia dintre statine se va face n funcie de: o potena hipolipidemiant - un studiu retrospectiv publicat n iunie 2008 a confirmat faptul c rosuvastatina este cea mai potent statin, demonstrnd o rat semnificativ redus a eecului n atingerea obiectivelor prin tratamentul cu rosuvastatin, comparativ cu atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina sau lovastatina. o comorbiditi - atorvastatina i fluvastatina nu necesit ajustarea dozei n cazul insuficienei renale; o cost. Mod de administrare: Toate statinele disponibile la ora actual au form de prezentare oral. Dozele de iniiere, titrarea i dozele de meninere sunt sumarizate n tabelul V.6. Tabelul V.6 Statinele: doze i mod de administrare.
Atorvastatin: Doza de iniiere: 10 sau 20 mg/zi, n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL colesterolului cu > 45% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz de 40 mg/zi Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20 mg pn la obinerea valorii int Administrare: n orice moment al zilei Doza de ntreinere: 10-80 mg/zi Fluvastatin: Doza de iniiere: 20 mg/zi n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL colesterolului cu > 25% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz unic de 40 mg/zi, sau cu dou prize a cte 40 mg sau cu 80 mg/zi, priz unic, seara (formula cu eliberare prelungit) Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 20-40 mg pn la obinerea valorii int Administrare: seara la culcare sau n dou prize: dimineaa i seara Doza de ntreinere: 20-80 mg/zi Lovastatin: Doza de iniiere: 20 mg/zi, n priz unic Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20 mg pn la obinerea valorii int Administrare: la cin sau la culcare Doza de ntreinere: 10-80 mg/zi
122
Dislipidemiile
Tabelul V.6 Statinele: doze i mod de administrare (continuare).

Pravastatin:
Doza de iniiere: 40 mg/zi Titrarea*: n cazul neatingerii
obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20 mg pn la obinerea valorii int Administrare: n orice moment al zilei Doza de ntreinere: 10-80 mg/zi Rosuvastatin: Doza de iniiere: 10 mg/zi, n priz unic Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10 mg pn la obinerea valorii int Administrare: n orice moment al zilei Doza de ntreinere: 10-40 mg/zi Simvastatin: Doza de iniiere: 20 mg/zi, n priz unic. Pentru pacienii care necesit reducerea LDL colesterolului cu >45% din valoarea actual, iniierea se poate face cu o doz de 40 mg/zi Titrarea*: n cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniial se va crete cu 10-20 mg pn la obinerea valorii int Administrare: seara Doza de ntreinere: 5-80 mg/zi
* - titrarea dozelor de statine se va face cu precauiile impuse de controlul transaminazelor serice i de riscul apariiei miopatiei (apariia durerilor musculare i a urinilor hipercrome impune determinarea creatin-fosfo-kinazei - CPK). FIBRAII Exist controverse n ceea ce privete focalizarea terapiei antihiperlipidemiante exclusiv asupra reducerii LDL colesterolului, anumii experi considernd c reducerea trigliceridelor serice i creterea HDL colesterolului sunt obiective terapeutice la fel de importante, n special la persoanele cu dislipidemie aterogen. Indicaii: o asocierea cu statine pentru controlul dislipidemiei mixte, inclusiv a celei din diabetul zaharat o ca prim opiune doar n cazurile cu hipertrigliceridemie sever Mecanisme de aciune: o stimularea receptorilor nucleari (PPAR- receptorul de activare a proliferrii peroxizomilor), prin care activeaz exprimarea mai multor gene cu rol n aterogenez o scderea produciei i accelerarea ndeprtrii din circulaie a lipoproteinelor bogate n trigliceride o stimuleaz catabolismul LDL i VLDL o cresc expresia genelor Apo A I i Apo A II i stimuleaz transportul revers al colesterolului Efecte lipidice: Scderea nivelului TG serice cu 30-50% Scderea LDL colesterolului cu 10-25% Scderea concentraiei particulelor LDL mici i dense Creterea HDL colesterolului cu 10-15% Reducerea hiperlipidemiei postprandiale Efectele non-lipidice constau n special n reducerea markerilor inflamatori: proteina C reactiv PAI-1 fibrinogen 123
factori de adeziune celular citokine inflamatorii Mod de administrare Fibraii sunt condiionai sub form de tablete, recomandarea fiind de a se administra mpreun cu mesele principale (tabelul V.7).

Tabelul V.7 Fibraii: doze, mod de administrare.

Bezafibrat: 200 mg de 2-3 ori zilnic, sau 400 mg (forma cu eliberare prelungit) o dat/zi Fenofibrat: 160 mg (micronizat) o dat/zi sau 200 mg o dat/zi Gemfibrozil: 600 mg de dou ori pe zi
ACIDUL NICOTINIC (NIACIN) Indicaii: alternativ terapeutic la persoanele cu diabet zaharat care nu tolereaz statinele sau fibraii sau la care aceste dou clase nu sunt suficient de eficiente n reducerea TG sau n creterea nivelului HDL colesterolului. Mecanism de aciune: inhib mobilizarea acizilor grai liberi din depozitele periferice spre ficat reduce sinteza hepatic de trigliceride i VLDL inhib conversia VLDL n LDL colesterol inhib captarea i distrugerea Apo A I Efecte lipidice: Creterea HDL colesterolului cu 15-35%, efect care apare i la doze mici de niacin Reducerea TG cu 20-50% Reducerea LDL colesterolului cu 5-25%, n special prin administrarea unor doze mari de niacin Reducerea colesterolului total cu aproximativ 25% Din pcate utilizarea acidului nicotinic este limitat de efectele adverse: congestia feei, senzaie de cldur, tahicardie, tremor, urticarie, prurit, disconfort abdominal. Aceste efecte sunt mult diminuate prin utilizarea acidului nicotinic cu eliberare prelungit (Niaspan) Mod de administrare Acidul nicotinic are mai multe forme de prezentare, modul de administrare fiind diferit n funcie de acestea (tabelul V.8). Tabelul V.8 Acidul nicotinic: forme de prezentare, mod de administrare.
Forma cristalin (cu eliberare imediat): 1.5-4,5 g/zi n mai multe prize, preferabil la micul dejun i cin Forma cu eliberare prelungit (Niaspan): 500-2000 mg la culcare Forma cu eliberare intermediar: 1-2g/zi la micul dejun i cin
INHIBITORII ABSORBIEI COLESTEROLULUI (EZETIMIBE) Indicaii: n asociere cu o statin, n cazul neobinerii obiectivului LDL prin monoterapie cu statine n monoterapie la pacieni cu hipercolesterolemie i contraindicaii la statine Mecanisme de aciune: inhibarea selectiv a absorbiei colesterolului alimentar i biliar la nivelul intestinului subire 124
Dislipidemiile
scade aportul hepatic de colesterol crete clearance-ul colesterolului plasmatic Efecte lipidice: scderea nivelelor de colesterol total i LDL colesterol Mod de administrare Este condiionat sub form de tablete, doza zilnic este de 10 mg, administrat indiferent de orarul meselor.
REZINELE (colestiramina, colestipol) Indicaii: n hipercolesterolemii, n condiiile intoleranei la statine (rar utilizate datorit efectelor adverse) Mecanisme de aciune: leag nespecific acizii biliari bogai n colesterol la nivelul intestinului subire cresc eliminarea fecal a srurilor biliare, ntrerupnd astfel circuitul entero-hepatic al acizilor biliari Efecte lipidice: determin reducerea nivelului de LDL colesterol cu 15-30%, ntr-o manier dependent de doz au un uor efect de cretere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu se recomand la persoanele cu TG > 250 mg/dl Mod de administrare Colestiramina i Colestipolul sunt condiionate sub form de pulbere hidrosolubil sau sub form de tablete Se administreaz de 1-2 ori/zi, la mese, cu mult ap.
ACIZII GRAI OMEGA-3 Indicaii: n prevenia secundar postinfarct miocardic tratamentul hipertrigliceridemiei severe Mecanisme de aciune: reduc agregabilitatea plachetar inhib expresia celular/endotelial a moleculelor de adeziune reduc stresul oxidativ i producia de citokine inflamatorii Efecte clinice lipidice i non-lipidice: Reduc nivelul trigliceridelor serice n asociere cu statine, determin reducerea suplimentar a LDL colesterolului i cresc dimensiunea particulelor LDL Reduc riscul de tromboz i ritmul de cretere al plcii aterosclerotice Amelioreaz funcia endotelial Reduc rspunsul inflamator Au proprieti antiaritmice Mod de administrare Omacor este condiionat sub form de capsule moi care conin esteri etilici ai acidului omega-3 (1000 mg/capsul) Doza zilnic este difereniat n funcie de scopul tratamentului: 125
Postinfarct miocardic: 1000 mg/zi Hipertrigliceridemie: iniial 2000mg/zi, se poate crete la 4000 mg/zi. Terapia antihiperlipidemiant combinat Asocierea diferitelor clase de ageni antihiperlipidemiani poate fi necesar n anumite situaii, n special n cazul hiperlipidemiilor mixte, oferind, prin diversitatea mecanismelor de aciune, posibilitatea abordrii simultane a mai multor dereglri ale metabolismului lipoproteinelor. Astfel, terapia antihiperlipidemiant combinat reprezint pentru muli pacieni singura posibilitate prin care obiectivele lipidice i, implicit, reducerea riscului cardiovascular, pot fi atinse. n funcie de tipul dislipidemiei, terapia antihiperlipidemiant combinat ofer o serie de avantaje terapeutice, cum sunt: 1) reducerea suplimentar a LDL colesterolului prin asocierea statinelor cu ezetimibe 2) reducerea hipertrigliceridemiei severe pentru care se pot utiliza combinaiile terapeutice care includ fibrat, niacin i Omacor 3) controlul dislipidemiei mixte (HDL colesterol , trigliceride , LDL mici i dense) prin administrarea concomitent de: Statine + niacin sau fibrat Statine + ezetimibe + fibrat sau niacin n scopul diminurii efectelor adverse, se prefer utilizarea a dou sau mai multe medicamente n doze mici dect a unui singur medicament n doz maxim. n plus, terapia combinat este susinut de utilizarea unor doze reduse de ageni din clase diferite, fapt care determin o scdere a frecvenei i/sau severitii efectelor adverse, comparativ cu utilizarea monoterapiei n doze crescute/maxime. Astfel, dei statinoterapia reprezint prima opiune terapeutic n scopul reducerii LDL colesterolului i a riscului cardiovascular, terapia combinat prezint o serie de avantaje n cazul persoanelor cu hipercolesterolemie sever, dislipidemie mixt sau hipertrigliceridemie. Selectarea medicaiei antihiperlipidemiante se va face n funcie de prioritile obiectivelor lipidice i adaptat formei de dislipidemie. Tabelul V.8 Ordinea prioritilor n controlul lipidic.
Obiectiv Metode I. LDL-colesterol (principala Optimizarea stilului de via + statine ezetimibe int n controlul DLP) Dac exist contraindicaii pentru statine tratamentul se va baza pe fibrai sau rezine Recomandri de optimizare a stilului de via, urmate eventual de II. HDL-colesterol farmacoterapie cu acid nicotinic sau fibrai Prioritar este obinerea unui bun control glicemic (n cazul prezenei III. Trigliceride diabetului zaharat), combinat cu administrare de fibrat sau statine EXCEPIE: n cazul hipertrigliceridemiei severe (trigliceride400 mg/dl) care este asociat cu risc de pancreatit acut, principala int terapeutic este reducerea nivelelor de trigliceride pn la valori sub 400 mg/dl. Metodele sunt dieta sever hipolipidic, interzicerea consumului de alcool, controlul glicemic (n cazul prezenei diabetului zaharat) - de obicei prin insulinoterapie i tratament cu fibrai.
126
Dislipidemiile
Deoarece LDL-colesterolul este principala int terapeutic n controlul dislipidemiilor, vom prezenta n continuare Recomandrile Ghidului de Prevenie Cardiovascular a Societii Europene de Cardiologie (ESC) 2007 referitoare la atingerea obiectivului LDL-colesterolului n funcie de nivelul riscului cardiovascular.
Cst - colesterol; Cst T- colesterol total Fig. V.1 Recomandrile Ghidului de Prevenie Cardiovascular a Societii Europene de Cardiologie (ESC) 2007 pentru controlul LDL-colesterolului. EDUCAIA TERAPEUTIC N DISLIPIDEMII Educaia terapeutic este important n cadrul managementului clinic al dislipidemiilor deoarece prin aceast metod se poate obine: - creterea aderenei la optimizarea stilului de via (dieta hipolipidic, exerciiu fizic zilnic, abstinena la alcool - n caz de hipertrigliceridemii severe); - creterea aderenei la tratamentul farmacologic, innd cont c pentru obinerea beneficiilor clinice de reducere a evenimentelor cardiovasculare este necesar un tratament pe termen lung, practic pe tot parcursul vieii. MONITORIZAREA - profilul lipidic se monitorizeaz la 6 sptmni pn la atingerea obiectivelor terapeutice lipidice, cu aceast ocazie efectundu-se titrarea dozelor de medicaie; - dup obinerea obiectivelor, monitorizarea se va face la 3-6 luni; - monitorizarea va cuprinde i depistarea eventualelor efecte adverse ale medicaiei antihiperlipidemiante (mai ales hepatocitoliza, mioliza); - cu ocazia monitorizrii, se va urmri i controlul celorlai factori de risc cardiovascular. 127
EVALUAREA GLOBAL ANUAL Reprezint modalitatea de urmrire a eficienei managementului clinic la persoanele cu dislipidemii, n special prin calcularea riscului cardiovascular corespunztor parametrilor obinui prin tratament. Reducerea scorului de risc cardiovascular n raport cu valoarea dinainte de aplicarea terapiei reprezint cel mai fidel indicator al corectitudinii managementului clinic.
V.8 DISLIPIDEMIILE I CARDIOLOGIA PREVENTIV Controlul dislipidemiilor este recunoscut ca una din cele mai eficiente metode de prevenie cardiovascular, att n prevenia primar (prevenirea apariiei de evenimente CV la persoane indemne de BCV), ct i n prevenia secundar (prevenirea apariiei unor noi evenimente CV la persoane care au avut deja n istoricul personal un eveniment CV). Beneficiile controlului lipidic n prevenia cardiovascular au fost demonstrate n numeroase studii clinice. O meta-analiz a celor mai importante trialuri clinice randomizate de prevenie primar i secundar cu statine a demonstrat c reducerea LDL colesterolului determin nu doar reducerea riscului de evenimente coronariene, dar i de revascularizare i accidente vasculare ischemice, beneficiile tratamentului fiind comparabile la persoanele cu sau fr DZ i accentundu-se pe msura continurii tratamentului. O alt meta-analiz a 14 trialuri clinice, care au inclus mai mult de 18.000 de persoane cu DZ tip 1 i 2 tratate cu statine, a demonstrat c reducerea LDL colesterolului cu 1 mmol/l determin scderea cu 21% a riscului pentru evenimente vasculare majore i cu 9% a mortalitii de orice cauz. Dup 5 ani de statinoterapie, evenimentele cardiovasculare majore au fost reduse cu 42 de cazuri la 1000 de pacieni tratai.
V.9 PREVENIA DISLIPIDEMIILOR Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primar, const n aciuni complexe i obligatorii ale medicinii preventive. Acestea se nscriu alturi de prevenia celorlali factori de risc cardiovascular: stil de via nesntos, obezitate, diabet zaharat. Profilaxia primar se aplic att la nivel populaional, ct i la nivel individual la persoanele aflate la risc. Metodele preventive sunt multiple. Ele implic mai multe domenii. n cadrul msurilor ce revin asistenei medicale, medicul practician are un rol important n: (1) optimizarea stilului de via, (2) n depistarea persoanelor la risc, (3) n educarea lor, (4) n intervenia terapeutic i (5) n monitorizare. Profilaxia secundar are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Aceasta se realizeaz prin colaborarea medicilor de familie cu specialitii cardiologi, lipidologi.
128
Dislipidemiile
Bibliografie selectiv 1. Hncu N., Vereiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura Naional, Bucureti 1999 2. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabet. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008 3. Ni Cristina, Hncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat n Hncu N., Roman Gabriela, Vereiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, ClujNapoca, 2008: 322-351 4. Poirier P, Desprs JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC, Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.154.21 5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care 2009; 31: S14- S54 6. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder Arnold Publication, 2007 7. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:2486- 2497 8. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28:88 - 136 9. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice: Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid Information Bureau, 2003
129
VI. SINDROMUL METABOLIC
VI.1. INTRODUCERE. DEFINIIE Sindromul metabolic reprezint o asociere de anomalii metabolice care confer un risc crescut de apariie a bolilor cardiovasculare (BCV) i a fost descris n literatura medical nc de acum 80 de ani. n ultimii ani, sindromul metabolic a fost definit de o serie de organisme tiinifice. Cele mai utilizate n practic sunt definiia i criteriile de diagnostic propuse de National Education Cholesterol Program (NCEP-ATP III) n 2001 i revizuite n 2004 i cele propuse de International Diabetes Federation (IDF) n 2005. Conform definiiei NCEP-ATP III, sindromul metabolic reprezint un factor de risc cardiovascular multiplex care cuprinde: dislipidemia aterogen, caracterizat prin nivel crescut al trigliceridelor, prezena particulelor de LDL colesterol mici i dense i HDL colesterol sczut hipertensiunea arterial hiperglicemia intermediar sau DZ tip 2 (n stadiile avansate) statusul protrombotic statusul proinflamator Deosebit de important este faptul c acest combinaie de factori de risc determin un risc cardiovascular (RCV) mai crescut dect prezena izolat a factorilor de risc tradiionali (fumat, hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, diabet zaharat). IDF a propus n 2005 o nou definiie i noi criterii de diagnostic ale sindromului metabolic, cu scopul de a uura munca medicului practician n identificarea persoanelor cu risc crescut pentru BCV i/sau DZ tip 2. Astfel, principalele anomalii care definesc sindromul metabolic sunt: distribuia anormal a esutului adipos insulinorezistena dislipidemia aterogen hipertensiunea arterial statusul protrombotic statusul proinflamator
VI.2 EPIDEMIOLOGIA I RISCURILE SINDROMULUI METABOLIC Date recente publicate de IDF, pe baza unor studii epidemiologice de mare amploare, indic o prevalen a sindromului metabolic n populaia general, cuprins ntre 16% i 37%, n funcie de criteriile de diagnostic utilizate i de populaia n care aceste criterii sunt aplicate. Conform definiiei ATP III, peste 20% din populaia adult a Statelor Unite i aproximativ 4.2% dintre adolesceni prezint sindrom metabolic. Indiferent ns de criteriile aplicate, este cert faptul c prevalena sindromului metabolic crete cu vrsta. 130
Sindromul metabolic
Date epidemiologice recente din Romnia situeaz prevalena sindromului metabolic n populaia adult la 45%. Importana sindromulului metabolic deriv din faptul c este asociat cu risc de boal cardiovascular i de diabet zaharat, afirmaie confirmat de numeroase cercetri epidemiologice. Riscul de boal cardiovascular. Sindromul metabolic este considerat astzi ca fiind una din cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate cardiovascular n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare, determinnd o cretere cu 27-37% a riscului de mortalitate total i cu 65-93% a riscului de boal cardiovascular. Riscul diabetogen este unul din cele mai importante riscuri pe care le implic prezena sindromului metabolic, mai mare chiar dect riscul de BCV, boal coronarian sau accident vascular. Astfel, un studiu n care au fost aplicate trei din cele mai frecvent utilizate criterii de diagnostic ale sindromului metabolic (OMS, NCEP-ATP III i IDF) a demonstrat c riscul de apariie a DZ tip 2 la persoanele cu sindrom metabolic este de 3-4 ori mai crescut dect la persoanele fr sindrom metabolic. Prin riscurile pe care le implic i prin complicaiile lor, sindromul metabolic determin reducerea speranei de via i afectarea semnificativ a calitii vieii.
VI.3 ETIOPATOGENEZA I FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC. RISCUL CARDIOMETABOLIC Cauzele sindromului metabolic sunt complexe, implicnd o serie de interaciuni ntre factori metabolici, genetici, hormonali i de mediu, care duc n final la apariia tuturor factorilor de risc ce caracterizeaz sindromul metabolic. O reprezentare schematic a patogenezei sindromului metabolic este redat n figura VI.1. Factorii genetici. Evidene provenite din studii prospective i de agregare familial au demonstrat implicarea factorilor genetici n apariia sindromului metabolic i a componentelor sale. Aceleai studii sugereaz faptul c cel mai mare impact al factorilor genetici asupra componentelor sindromului metabolic se manifest prin nivelul HDL colesterolului, cel mai puin fiind influenat tensiunea arterial. Din pcate ns, n pofida progreselor uriae fcute n ultimii ani n domeniul cercetrii genetice, nu au fost identificate pn n acest moment genele implicate n patogeneza sindromului metabolic. Ceea ce a fost ns demonstrat este faptul c defectele genetice pot doar s creeze un cadru de susceptibilitate metabolic, apariia bolii fiind ns determinat de aciunea factorilor ambientali. Factorii ambientali se refer n cazul sindromului metabolic i al DZ tip 2 n special la stilul de via nesntos. Astfel, exist studii care au demonstrat c sedentarismul are o putere predictiv pentru apariia sindromului metabolic egal cu cea a factorilor de risc tradiionali i c exerciiul fizic exercit un rol protector asupra riscului de mortalitate la persoanele cu sindrom metabolic. Alimentaia nesntoas, hipercaloric, ce caracterizeaz societatea modern, s-a dovedit a fi profund implicat n patogeneza sindromului metabolic i a DZ tip 2. Efectele nocive se manifest nc din perioada de dezvoltare intrauterin, cnd nutriia incorect a gravidei poate produce alterarea expresiei unor gene, modificri n diferenierea tisular i dezechilibre homeostatice. Toate aceste procese pot determina n cursul vieii adulte acumularea excesiv de esut adipos, defecte glomerulare ce pot determina apariia hipertensiunii arteriale, apoptoza celulelor beta pancreatice sau afectarea metabolismului lipidic. 131
Ambient
Obezitate abdominal
Gene
Insulinorezisten Hiperinsulinism
Disfuncia endotelial Status proinflamator i protrombotic Disfuncia PPAR Disfuncia sistemului endocanabinoid Stres oxidativ Activarea sistemului imunologic
Dislipidemia Disglicemia Hipertensiunea arterial
Aterotromboza Evenimente cardiovasculare PPAR - receptorii activai de proliferare a peroxizomului
Fig. VI.1. Patogeneza sindromului metabolic. Vrsta i factorii hormonali. Riscul de apariie a sindromului metabolic crete o dat cu naintarea n vrst, fapt explicat n parte de modificrile survenite n nivelul i funcia hormonilor steroidieni. n ultimii ani au fost descrii ns i ali factori hormonali implicai n patogeneza acestor boli cum sunt leptina, adiponectina i rezistina, hormoni care sunt secretai de esutul adipos i joac un rol important n reglarea metabolismului energetic. Interaciunea factorilor genetici i ambientali determin att acumulare excesiv de esut adipos visceral, ct i insulinorezisten i o alterare a balanei energetice care, printr-o cascad de procese metabolice, duc n final la apariia diabetului zaharat, dislipidemiei, obezitii, hipertensiunii arteriale i a sindromului metabolic. Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezint asocierea riscului convenional i a celui rezultat din prezena sindromului metabolic i identific persoanele la risc crescut pentru BCV i DZ tip 2 (detalii n capitolul VII).
VI.4 TABLOU CLINIC Din punct de vedere al manifestrilor clinice, sindromul metabolic se caracterizeaz prin prezena obezitii abdominale (circumferina abdominal 80 cm la femei, 94 cm la brbai), la care se adaug n multe cazuri prezena valorilor tensionale crescute 130/85 mmHg. Celelalte elemente care definesc sindromul metabolic sunt anomalii lipidice i/sau glucidice, care se identific prin analize de laborator. 132
Sindromul metabolic
Frecvent, sindromul metabolic este diagnosticat doar cu ocazia apariiei manifestrilor clinice ale bolilor cardiovasculare (cu localizare coronarian, cerebral sau periferic), respectiv n momentul diagnosticului diabetului zaharat de tip 2. Aceste caracteristici ale evoluiei sindromului metabolic impun necesitatea pentru un screening activ i diagnostic precoce, care s se efectueze nainte de apariia BCV sau diabetului zaharat tip 2.
VI.5 SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE Screeningul sindromului metabolic se va adresa n special persoanelor cu risc cardiovascular crescut, respectiv celor cu istoric personal de: diabet zaharat hipertensiune arterial boal cardiovascular obezitate dislipidemie O metod simpl pentru screeningul sindromului metabolic n practica medical este identificarea taliei hipertensive. Aceasta definete prezena concomitent a circumferinei abdominale crescute i a hipertensiunii arteriale, utilizarea sa ca prim etap de screening al sindromului metabolic bazndu-se pe uurina msurrii celor doi parametri. Depistarea taliei hipertensive este urmat de determinarea glicemiei bazale, a trigliceridelor serice i a HDL colesterolului, pentru evaluarea tuturor criteriilor de diagnostic al sindromului metabolic (figura VI.2).
Prescreening
Circumferina abdominal 80cm la femei, 94cm la brbai Tensiunea arterial 130/85 mmHg
TALIA HIPERTENSIV
Screening
HDL trigliceride glicemia
SINDROM METABOLIC Fig. VI.2. Screening-ul sindromului metabolic prin identificarea taliei hipertensive.
133
Diagnosticul sindromului metabolic se realizeaz conform criteriilor recomandate de IDF prezentate n tabelelul VI.1. Exist i alte seturi de criterii de diagnostic, care nu sunt ns prezentate aici. Tabelul VI.1. Criteriile de diagnostic al sindromului metabolic recomandate de IDF 2005. Obezitate abdominal (condiie sine qua non) Circumferina abdominal: etnic - specific caucazieni: 80 cm la femei, 94 cm la brbai Plus oricare dou din urmtoarele: Hipertrigliceridemie Hipo HDL-mie Hipertensiune arterial Hiperglicemie 150 mg/dl sau tratament hipolipemiant < 40 mg/dl (la brbai) / < 50 mg/dl (la femei) sau tratament hipolipemiant 130/85 mm Hg sau tratament hipotensor 100 mg/dl sau DZ tip 2
Evaluarea riscului cardiovascular Evaluarea RCV la persoanele cu sindrom metabolic este deosebit de important, deoarece ncadrarea n una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenie i a obiectivelor terapeutice pentru fiecare din factorii de risc identificai. Cuantificarea RCV se va face cu ajutorul diagramelor de risc prezentate n capitolul VII.
VI.6 ABORDAREA PRACTIC A SINDROMULUI METABOLIC - TRIADA NGRIJIRII Abordarea practic a sindromului metabolic se supune regulilor generale de abordare a bolilor metabolice populaionale. Aceste aciuni se grupeaz n trei categorii sub forma triadei ngrijirii: 1. Diagnosticul i evaluarea complet a persoanei cu sindrom metabolic, urmat de stabilirea obiectivelor ngrijirii 2. Managementul clinic, format din patru metode care se regsesc n acronimul TEME: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea 3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic este necesar pentru buna realizare a ngrijirii, fiind vorba despre o condiie cronic, ce necesit intervenii terapeutice multifactoriale i pe termen lung, pentru obinerea beneficiilor de scdere a riscului pentru evenimente cardiovasculare, respectiv diabet zaharat tip 2. Stabilirea obiectivelor terapeutice Obiectivele terapeutice se vor stabili n funcie de clasa de risc, conform tabelului VI.2.
134
Sindromul metabolic
Tabelul VI.2 Obiectivele principale ale terapiei sindromului metabolic. Factor de risc Obiective Obezitatea Reducerea cu 10% a greutii Dieta aterogen Diet antiaterogen Inactivitatea fizic Exerciiu zilnic 3060 min Fumat Abandonarea fumatului Dislipidemia aterogen LDL-colesterol < 115 mg/dl cnd RCV este sczut-moderat < 100 (80) mg/dl cnd RCV este crescut Creterea HDL-colesterolului > 60 mg/dl Trigliceride < 150 mg/dl Tensiunea arterial TA < 130/80 mmHg Glicemie Glicemie bazal < 100mg/dl HbA1c 6-7% n caz de diabet RCV - risc cardiovascular
VI.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL SINDROMULUI METABOLIC TERAPIA Optimizarea stilului de via vizeaz dieta anti-aterogen i exerciiul fizic. Avnd n vedere rolul nutriiei n geneza componentelor sindromului metabolic, obiectivele dietei sunt: scderea ponderal, ameliorarea insulinorezistenei i a hiperinsulinismului compensator, controlul dislipidemiei aterogene, prevenirea/controlul diabetului zaharat, controlul tensional, normalizarea uricemiei. Recomandrile se vor face n funcie de istoria nutriional personal i vizeaz att reducerea aportului caloric, ct i modificarea compoziiei dietei. Nu exist un consens referitor la un anumit tip de alimentaie n sindromul metabolic, dar rezultatele studiilor sugereaz c dieta mediteranean, mai ales atunci cnd este hipocaloric, ar aduce cele mai mari beneficii. Pentru dislipidemia aterogen din sindromul metabolic se fac urmtoarele meniuni: o Substituia proteinelor animale cu cele vegetale, cu deosebire tip soia, produce reducerea LDL colesterolului i a trigliceridelor. o Substituirea glucidelor, cu deosebire a celor simple, cu proteine animale scade colLDL, TG i crete HDL-colesterolul. Sursele recomand pentru proteine: soia, pete, carne de pui sau curcan (cu deosebire carnea alb), nuci, fasole, ciuperci. o Sursele recomandate pentru glucidele complexe: legume, fructe, cereale integrale. Glucidele simple vor fi limitate la < 1% din totalul caloric. o Se va limita aportul de alimente cu "indice glicemic" crescut o Aportul de pete cu coninut crescut de acizi grai omega-3 (tip somon de 2x/sptmn) reduce trigliceridele, dar i procentul particulelor LDL mici i dense. Efectul de scdere al TG prin acizii grai omega-3 apare la un consum de 2-4 g/zi. Exerciiul fizic de intensitate moderat, 30-60 minute zilnic, este o component obligatorie a optimizrii stilului de via. Farmacoterapia Controlul obezitii. Scderea n greutate s-a dovedit a fi benefic n reducerea tuturor factorilor de risc metabolic, precum i n prevenia sindromului metabolic i a DZ tip 2. Obiectivul primar al managementului obezitii este reducerea cu 10% a greutii corporale la 135
toate persoanele obeze/supraponderale cu sindrom metabolic. Obiectivul secundar este obinerea i meninerea unui IMC sub 25 kg/m2. Exist patru metode care i-au dovedit eficiena n acest sens: restricia caloric (minus 500 kcal/zi) exerciiul fizic zilnic de intensitate moderat (30-60 minute/zi) terapia comportamental farmacoterapia obezitii (sibutramina, orlistat), n cazul pacienilor cu risc foarte crescut Controlul dislipidemiei aterogene n cazul persoanelor cu sindrom metabolic i risc cardiovascular moderat i crescut, farmacoterapia dislipidemiei aterogene va cuprinde statine sau fibrai sau asocierea celor dou clase de antihiperlipidemiante (capitolul III). Controlul tensiunii arteriale are ca obiectiv terapeutic obinerea i meninerea unei TA < 130/80 mmHg. Realizarea acestui obiectiv necesit n cele mai multe cazuri asocierea mai multor clase de ageni hipotensori. Se recomand iniierea terapiei cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), sartani, beta-blocante, diuretice sau blocante ale canalelor de calciu. Controlul glicemic vizeaz n principal valori ale hemoglobinei glicozilate (A1c) sub 7%, sau, n cazuri individuale chiar sub 6%, atunci cnd acest obiectiv poate fi obinut fr hipoglicemii semnificative. Exist n momentul de fa numeroase clase de ageni hipoglicemiani care permit realizarea unui bun control glicemic, ns trei dintre acestea i-au dovedit eficiena n reducerea insulinorezistenei caracteristice sindromului metabolic: metforminul, tiazolidindionele i insulina. Controlul statusului protrombotic la persoanele cu sindrom metabolic i risc cardiovascular crescut se realizeaz prin terapia cu aspirin (75-162 mg/zi). Controlul statusului prinflamator vizeaz optimizarea stilului de via (dieta antiaterogen i exerciiu fizic), abandonarea fumatului, utilizarea aspirinei i obinerea obiectivelor lipidice. EDUCAIA TERAPEUTIC va cuprinde elemente de cretere a aderenei/complianei la programul de management, innd cont de faptul c atingerea obiectivelor la o persoan cu diabet zaharat i sindrom metabolic necesit administrarea unui numr mare de medicamente. n acest scop persoana trebuie motivat i responsabilizat pentru o aderen maxim la tratamentul medicamentos i la elementele de optimizare a stilului de via. MONITORIZAREA eficienei terapeutice i a evoluiei clinice, se va face periodic, pentru toate componentele sindromului metabolic, dar i pentru factorii de risc tradiionali, n funcie de rspunsul la tratament. EVALUAREA GLOBAL se refer n special la reevaluarea periodic a riscului cardiovascular i a riscului cardiometabolic.
136
Sindromul metabolic
VI.8 SINDROMUL METABOLIC I MEDICINA PREVENTIV Sindromul metabolic reprezint prin excelen un exemplu al medicinei preventive, deoarece prin controlul tuturor factorilor de risc inclui n acest sindrom se pot obine beneficii n reducerea riscului de evenimente cardiovasculare i a riscului de apariie al diabetului zaharat tip 2. Condiia esenial pentru obinerea beneficiilor este aplicarea unui management multifactorial (adresat tuturor factorilor de risc prezeni n cadrul sindromului metabolic) i care s conduc la atingerea tuturor obiectivelor stabilite, pentru ca n final s se obin reducerea riscului cardiometabolic.
VI.9 PREVENIA SINDROMULUI METABOLIC Prevenia sindromului metabolic se suprapune practic cu prevenia obezitii abdominale, care este elementul central n patogeneza sindromului metabolic. Mijloacele de prevenie trebuie aplicate att la nivelul populaiei la risc, ct i la nivelul populaiei generale, principalele metode fiind promovarea unei alimentaii sntoase i combaterea sedentarismului prin promovarea activitii fizice zilnice, avnd ca scop final meninerea greutii corporale n limite ct mai apropiate de normal.
Bibliografie selectiv 1. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabetul zaharat Editura Echinox, ClujNapoca, 2008 2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19: 2486- 2497 3. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;109 :4338. 4. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2005; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition 5. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136 137
VII. RISCUL CARDIOVASCULAR. RISCUL CARDIOMETABOLIC
VII.1 INTRODUCERE. DEFINIIE, NOMENCLATUR Riscul cardiovascular (RCV) este un concept clinic de o importan major n profilaxia i controlul bolilor cardiovasculare i bolilor metabolice populaionale. RCV nu este o entitate ci un complex multifactorial n care factori genetici poligenici i factori ambientali (n special stilul de via nesntos - alimentaie, exerciiu fizic, fumat), alturi de entiti cunoscute (HTA, diabet zaharat, obezitate, dislipidemii), n cadrul unor interaciuni foarte complexe, determin apariia sau progresia bolilor cardiovasculare aterosclerotice. La baza conceptului de risc cardiovascular stau factorii de risc, care reprezint variabile asociate cu un risc crescut de boal. O anumit variabil este catalogat ca fiind factor de risc prin compararea riscului la cei expui i la cei ne-expui la potenialul factor de risc. Termenul de factor de risc a fost folosit pentru prima dat de T.R. Dawber n 1961, n cadrul primului raport al studiului Framingham. A fost utilizat pentru atribuirea riscului de boal cardiovascular prezenei unor condiii asociate (hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, fumat). Riscul cardiovascular convenional (tradiional) este reprezentat de factorii de risc tradiionali asociai cu aterogeneza, ateroscleroza i consecinele clinice ale acestora: boal coronarian, boal cerebrovascular, boal arterial periferic, anevrism aortic. Factorii de risc tradiionali sunt: 1. Diabetul zaharat 2. Hipertensiunea arterial 3. LDL colesterol crescut i HDL colesterol sczut 4. Fumatul
5. 6. 7.
Factori de risc modificabili
Vrsta Sexul masculin Istoricul familial de boal cardiovascular
Factori de risc nemodificabili
Semnificaia riscului independent sau major a acestor factori este diferit, ceea ce are implicaii profilactico-terapeutice. n ultimii ani, s-a constatat c aceti factori nu explic n ntregime patologia cardiovascular. Lipsea un factor care s-a dovedit ulterior a fi sindromul metabolic (vezi capitolul VI). Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezint asocierea riscului convenional i a celui rezultat din prezena sindromului metabolic i identific persoanele la risc crescut pentru BCV i DZ tip 2. Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic i riscul cardiovascular convenional. Conceptul subliniaz importana evalurii complete i a intirii obiectivelor specifice pentru toi factorii de risc cardiovascular prezeni la o persoan. n cadrul riscului cardiometabolic global, sindromul metabolic reprezint un factor de risc modificabil. 138
Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic
Sindromul metabolic
LDL Hipertensiune arterial Vrst HDL Diabet zaharat Sex masculin Factori genetici
+
Un nou factor de risc cardiovascular
Fumat
Riscul cardiovascular
global determinat de factorii de risc tradiionali
Sindrom metabolic Hipertensiune arterial Vrst Fumat
LDL HDL Diabet zaharat Sex masculin Factori genetici
Riscul cardiometabolic global
Fig. VII.1 Riscul cardiometabolic global alctuit din sindromul metabolic i riscul cardiovascular convenional. Riscul rezidual Rezultatele marilor trialuri randomizate i controlate au demonstrat c nici o intervenie farmacoterapic nu reuete s suprime n totalitate riscul cardiovascular global. ntotdeuna rmne un procentaj de risc necontrolat (peste 50%), care a fost denumit risc rezidual. Semnificaia lui profilactic este deosebit, ntruct semnaleaz fie existena unor factori de risc nc necunoscui, fie faptul c interveniile asupra unui numr limitat de factori, aa cum s-a procedat n trialurile de pn acum, nu sunt suficiente. Stilul de via pro-risc (care cuprinde alimentaia pro-risc, fumatul, sedentarismul i consumul crescut de alcool) include o asociere de factori de risc controlabili, cu participare semnificativ la riscul cardiovascular/cardiometabolic i care amplific expresia clinic a celorlali factori de risc. Fumatul este un factor de risc major independent, att pentru macro-, ct i pentru microangiopatie (n cazul diabetului zaharat). Alimentaia pro-risc are urmtoarele caracteristici: o Proaterogen: bogat n lipide saturate i forma trans-, bogat n colesterol, glucide simple i produi finali avansai de glicozilare o Hiperglicemiant: alimente cu index glicemic crescut o Obezogen: hipercaloric o Hipertensinogen: hipersodat o Hiperuricemiant: bogat n carne roie, viscere, glucoz, fructoz o Trombogen: bogat n lipide saturate i forma transo Determin creterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaie descrise anterior 139
Stilul de via anti-risc este definit prin: Alimentaia anti-risc cu toate componentele sale (detalii n cap VII.7) Activitatea fizic moderat zilnic Starea de nefumtor Igiena somnului Consumul rezonabil de alcool, cafea i ceai Coabitarea cu stresul psihosocial Prevenia primar i secundar Prevenia primar se definete ca totalitatea aciunilor desfurate n scopul prevenirii apariiei bolilor cardiovasculare la persoanele indemne de patologie cardiovascular. Prevenia secundar se definete ca totalitatea aciunilor desfurate n scopul prevenirii unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovascular constituit. n aceast categorie se includ i alte categorii de pacieni cu risc cardiovascular crescut, cum sunt i cei cu diabet zaharat sau cei cu factori de risc multipli.
VII.2 EPIDEMIOLOGIA RISCULUI CARDIOVASCULAR Epidemiologia riscului cardiovascular se suprapune practic peste epidemiologia bolilor cardiovasculare, care reprezint principala cauz de mortalitate la nivel mondial. Anual se nregistreaz la nivelul Globului aproximativ 17 milioane de decese datorate acestei patologii, iar n rile industrializate bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru 36% din decese. n Europa, bolile cardiovasculare produc peste 4 milioane de decese anual, 43% din brbai i 55% din femei au ca i cauz de deces o boal cardiovascular. ntr-un important studiu epidemiologic asupra factorilor de risc (Multiple Risk Factor Intervention Trial - MRFIT), care a inclus 356.222 persoane urmrite timp de 6 ani, s-a constatat c doar 2% din subiecii investigai aveau un risc sczut pentru cardiopatie ischemic, definit prin valori optime ale colesterolului, tensiunii arteriale sistolice i diastolice, starea de nefumtor i absena diabetului zaharat. Analiza mortalitii cardiovasculare la populaia nondiabetic relev scderea sa n ultimele decenii n mai multe ri, n timp ce la persoanele cu diabet mortalitatea nu s-a modificat. Fenomenul este denumit paradoxul diabet - risc cardiovascular. Riscul pe termen lung (lifetime risk) pentru cardiopatia ischemic este de 67.1% la femeile cu diabet zaharat, fa de 38.0% la cele fr diabet. La brbai datele sunt asemntoare: 78.0% la cei cu diabet, fa de 54.8% la cei fr diabet. Acest risc variaz corelat cu indicele de mas corporal, fiind mai crescut la persoanele cu diabet i obezitate: 80% la femei i la 90% la brbai.
VII.3 FIZIOPATOLOGIE. PATOGENEZA ATEROSCLEROZEI Ateroscleroza este o disfuncie arterial sistemic, cu evoluie lent, progresiv i cu manifestri patologice focale. Ea afecteaz mai ales arterele de tip elastic (aorta i carotidele), dar i o parte din arterele de tip muscular (arterele coronare). Din punct de vedere al manifestrilor clinice ale aterosclerozei, se poate vorbi despre triada BCV: sindroamele coronariene, boala cerebrovascular i boala arterial periferic. 140
Procesele patogenetice care conduc la apariia aterosclerozei se desfoar pe parcursul mai multor ani (decenii), fiind descrise mai multe etape n formarea plcilor de aterom: 1. Formarea centrului lipidic, prin ptrunderea lipoproteinelor aterogene (LDL colesterol oxidat) n spaiul subendotelial, fie prin difuziune (hiperlipidemii), fie prin aciunea unor factori mecanici (fumatul activ i pasiv, alimentaia nesntoas, hiperglicemie, hipertensiune, infecii, procese imune) i nglobarea LDL colesterolului oxidat n celulele spumoase rezultate din activarea macrofagelor. 2. Constituirea capului fibros, prin proliferarea celulelor musculare netede vasculare, creterea sintezei de colagen i fibrin. 3. Complicarea plcilor, prin intervenia factorilor trombogeni asupra elementelor de baz ale plcii (centrul lipidic i capul fibros). Din punct de vedere histologic sunt descrise 6 tipuri de plci aterosclerotice, corespunztoare gradului de progresie al aterosclerozei: tipul I i II (leziuni timpurii), tipul III (leziuni intermediare), tipul IV i V (leziuni avansate) i tipul VI (leziuni complicate). Practic, leziunile timpurii i cele intermediare sunt asimptomatice, n timp ce restul leziunilor se traduc prin apariia evenimentelor clinice. n 1991, V. Dzau i E. Braunwald lansau un concept nou fiziopatologic: conceptul de cardiovascular continuum. n viziunea celor doi, ateroscleroza presupune o cascad de evenimente biologice progresive ce leag factorii de risc de manifestrile clinice cardiovasculare, iar elementul fiziopatologic central l reprezint disfuncia endotelial. Acest concept a lansat endoteliul arterial ca principal actor n evoluia aterosclerozei. Prin alterarea funciilor sale fiziologice, endoteliul particip la toate etapele de progresie ale aterosclerozei, fapt dovedit prin prezena markerilor disfunciei endoteliale: citokine (factorul de necroz tumoral/TNF, interleukina 1/IL1, interleukina 6/IL6, interleukina 18/IL18, transforming growth factor/TGF, proteina C reactiv cu nalt specificitate/hsPCR, endotelina1/ET-1, metaloproteinaze i 8 izo prostaglandina F 2/8-isoPGF 2) i molecule de adeziune (molecula solubil de adeziune intercelular/ICAM-1, molecula de adeziune a celulelor vasculare/ VCAM-1, E i P-selectina i proteina membranar CD40 i ligandul ei solubil sCD40L). n concluzie, disfuncia endotelial, definit standard ca i pierderea proprietilor vasodilatatoare mediate prin oxidul nitric NO, reprezint un sindrom complex care se regsete n toate manifestrile clinice ale aterosclerozei. De asemenea, muli dintre factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei: hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul sunt asociai cu disfuncia endotelial. Etiopatogenie Dei morfologic bine descris, cauzele i mecanismele exacte de producere ale aterosclerozei rmn o controvers n literatura de specialitate. Cert este c ea este rezultatul aciunii sinergice a unor factori exogeni i endogeni asupra organismului. De-a lungul timpului, au fost emise mai multe ipoteze etiologice: 1. ipoteza lipidic, n care rolul principal l are LDL colesterolul oxidat, cu apolipoproteina B modificat structural, astfel nct s fie recunoscut de receptorii scavenger. 2. ipoteza mecanic, conform creia factorii mecanici care acioneaz asupra endoteliului vascular (fumatul, hipertensiunea arterial etc.) genereaz aterotromboza. 3. ipoteza infecioas, n care erau incriminate n geneza plcilor aterosclerotice infecii virale cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori sau Cytomegalovirusuri, dar n studiile clinice antibioterapia nu a adus beneficii cardiovasculare.
141
4. ipoteza inflamatorie, cea mai recent. Conform datelor recente din literatur, inflamaia endoteliu-mediat (prin activarea factorului de transcripie nuclear kB / NFkB) stimuleaz i ntreine aterogeneza, iar biomarkerul cel mai sensibil este hsPCR (proteina C reactiv high sensitivity cu nalt specificitate). Nici una din aceste ipoteze nu explic pe deplin progresia i modul de manifestare al plcilor, dar este cert c toate aceste mecanisme particip la evoluia i exprimarea clinic a aterosclerozei, ponderea exact a fiecruia fiind probabil influenat individualizat de factorii genetici i exogeni prezentai mai sus. Etiopatogenia aterosclerozei rmne astfel un subiect de dezbatere complex.
VII.4 TABLOU CLINIC Conceptul de risc cardiovascular este o noiune care parcurge att fazele asimptomatice ale aterosclerozei (n cadrul preveniei primare), ct i fazele n care manifestrile clinice sunt prezente, moment n care vorbim despre prevenia secundar (prevenirea unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovascular constituit). Principalele manifestri clinice ale aterosclezei n funcie de teritoriul vascular afectat sunt prezentate n tabelul VII.1. Tabelul VII.1 Manifestrile clinice ale aterosclezei.
Teritoriul vascular Coronarian Manifestare clinic Angin pectoral Infarct miocardic Moarte subit Insuficien cardiac Atac ischemic tranzitor Accident vascular cerebral Demen Arteriopatia obliterant periferic Infarctul mezenteric Anevrism aortic
Cerebral
Periferic
VII.5 SCREENING I DIAGNOSTIC Screeningul i diagnosticul persoanelor aflate la risc cardiovascular/cardiometabolic cuprinde dou aciuni importante i trebuie aplicate sistematic la nivelul populaiei generale. 1. Identificarea i diagnosticul factorilor de risc se va realiza printr-un screening activ al tuturor componentelor riscului cardiometabolic, urmat, atunci cnd este cazul, de retestare n scop diagnostic. n cazul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al obezitii testele utilizate pentru screening reprezint i teste diagnostice. 2. Evaluarea/ cuantificarea riscului cardiovascular Cuantificarea riscului cardiovascular este un element important pentru managementul clinic, deoarece metodele acestuia vor fi aplicate n funcie de clasa clinic de risc. ncadrarea n 142
una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenie i a obiectivelor terapeutice pentru fiecare din factorii de risc identificai. Exist n acest moment 4 metode validate i recomandate de ghidurile internaionale pentru calcului riscului cardiovascular: scorul Framingham, diagrama SCORE, scorul UKPDS. La acestea se adaug i modelul Archimedes care poate fi accesat la adresa http://www.diabetes.org/diabetesPHD. Fiind foarte recent nu este deocamdat menionat n ghiduri. Primele trei metode evalueaz riscul de boal cardiovascular pe termen scurt (10 ani), n timp ce ultima estimeaz att riscul pe termen scurt, ct i riscul pe termen lung (lifetime risk sau riscul la 30 de ani). Redm n continuare caracteristicile principalelor metode de cuantificare a riscului cardiovascular. Scorul Framingham (anexa 3) Utilizeaz 6 factori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterolul total, HDLcolesterolul, tensiunea arterial sistolic. Stratificarea n clase de risc: o < 10% risc sczut o 10-20% risc moderat o 20% risc crescut Avantaje: uor de folosit, ine cont de terapia antihipertensiv Dezavantaje: o se bazeaz doar pe o populaie american (cea inclus n studiul Framingham) o subevalueaz riscul la persoanele cu mai muli factori de risc exprimai moderat sau un singur factor exprimat agresiv o nu ofer predicie pentru teritoriul cerebrovascular Diagramele SCORE (anexa 4) sunt metode de predicie europene oferite n dou variante: o pentru regiunile cu risc sczut o pentru regiunile cu risc crescut. Deoarece Romnia se ncadreaz n ceea de-a doua grup, n continuare vom vorbi numai despre aceast variant a diagramelor SCORE Ofer predicie la 10 ani asupra mortalitii cardiovasculare Utilizeaz 5 factori majori de risc: sex, vrst, starea de fumtor, colesterol total, tensiune arterial sistolic Stratificarea n clase de risc: o < 1% risc sczut, o 1-5% risc moderat o 5% risc crescut Avantaje: o se bazeaz pe populaia european o este uor de folosit o prin utilizarea variantei electronice (www.escardio.org) se poate alege perioada de predicie, ofer imagini ale ponderii factorilor de risc n determinarea RCV, ofer automat pe baza RCV calculat obiectivele terapeutice corespunztoare Dezavantaj: subevalueaz riscul la anumite categorii (de exemplu diabet, sindrom metabolic, rude ale persoanelor cu boal cardiovascular prematur). Softul UKPDS (anexa 5) Se adreseaz specific persoanelor cu diabet zaharat tip 2 ofer predicie pentru patru categorii de obiective clinice: 143
o morbiditate coronarian o morbiditate cerebrovascular o mortalitate coronarian o mortalitate cerebrovascular utilizeaz 10 factori de risc: vrsta, durata diabetului, sexul, etnicitatea, prezena fibrilaiei atriale, starea de fumtor, Hb A1c, colesterol total, HDL-colesterol i tensiune arterial sistolic stratificarea n clase de risc: o < 15% risc sczut o 15-30% risc moderat o 30% risc crescut Avantaj: este metoda cea mai potrivit pentru persoanele cu DZ tip 2, deoarece folosete att factori specifici diabetului (durat, echilibru glicemic), ct i prezena fibrilaiei atriale Dezavantaj: utilizarea sa necesit existena unui computer.
Modelul Archimedes (anexa 6) A fost creat prin combinarea rezultatelor din mai multe studii clinice randomizate efectuate la persoane cu disglicemie Poate fi folosit pentru calcularea riscului individual de apariie a: o Bolii cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) o Diabetului zaharat o Complicaiilor microvasculare ale DZ Este un model matematic complex care utilizeaz peste 20 de variabile, inclusiv medicaia concomitent Poate fi folosit de ctre medic n scop educativ, dar i direct de ctre pacient care, prin vizualizarea grafic a reducerii riscului, se poate convinge singur de importana controlului factorilor de risc Varianta cea mai accesibil a modelului este disponibil la http://www.diabetes.org/diabetesPHD.
VII.6 ABORDAREA PRACTIC A RISCULUI CARDIOVASCULAR: TRIADA NGRIJIRII Abordarea practic a riscului cardiovascular cuprinde (figura VII.2): 1. Identificarea i diagnosticul factorilor de risc cardiovascular 2. Evaluarea complet a persoanei, cuantificarea riscului cardiovascular i stratificarea lui, n scopul stabilirii obiectivelor medicale i psihosociale 3. Managementul clinic, alctuit din: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite - n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea. Aceste patru elemente ale managementului clinic se regsesc n acronimul TEME.
144
Persoana evaluat
Identificarea i diagnosticul factorilor de risc cardiovascular Evaluarea riscului cardiovascular i stabilirea obiectivelor terapeutice Managementul clinic multifactorial, intensiv, precoce
Fig. VII.2. Abordarea practic a riscului cardiovascular. Stabilirea obiectivelor terapeutice Exist n momentul actual mai multe seturi de recomandri referitoare la obiectivele controlului multifactorial, n funcie de prezena sau absena bolii cardiovasculare, respectiv prezena sau absena diabetului zaharat. Principalele obiective sunt prezentate n tabelul VII.2.
VII.7 MANAGEMENTUL CLINIC AL RISCULUI CARDIOVASCULAR Un management clinic optim al riscului cardiovascular trebuie s fie multifactorial, intensiv i precoce (MIP). Acesta se realizeaz prin metode multiple, fiind vizate obiective multiple. Principalele etape ale managementului clinic n abordarea riscului cardiovascular sunt redate n tabelul VII.2. Optimizarea stilului de via prin dieta anti-risc, exerciiu fizic moderat zilnic i abandonarea fumatului/meninerea statusului de nefumtor este obligatorie pentru controlul tuturor factorilor de risc vizai de managementul clinic: hiperglicemie, hipertensiune arterial, obezitate, dislipidemie, control plachetar. Dieta anti-risc se definete prin urmtoarele elemente: n scopul scderii n greutate sunt necesare: o reducerea consumului zilnic de grsimi la < 30% din aportul energetic o creterea timpului alocat exerciiului fizic o ajustarea aportului energetic zilnic, n funcie de greutatea iniial o aceste modificri, nsoite de un contact regulat medic-pacient pot determina o scdere ponderal cu 5-7% din greutatea iniial, dar i reducerea valorilor tensiunii arteriale n scopul reducerii LDL colesterolului: o se va reduce consumul de grsimi saturate la < 7% din totalul caloric 145
o aportul de colesterol va fi limitat la < 200 mg/zi o consumul de acizii grai trans va fi < 1% din totalul caloric zilnic Se va ncuraja consumul zilnic de fibre alimentare (minim 14 g fibre la 1000 kcal) Att la persoanele normotensive, ct i la hipertensivi se recomand limitarea aportului de sodiu la 1200-2300 mg/zi (echivalent cu < 4 grame sare/zi). Tabelul VII.2 Managementul clinic multifactorial, intensiv, precoce.
OBIECTIVE MULTIPLE Glicemia bazal postprandial A1c (n caz de DZ) METODE MULTIPLE Optimizarea stilului de via Dieta anti-risc Exerciiu fizic moderat, zilnic Abandonarea fumatului/meninerea statusului de nefumtor Farmacoterapie Educaie terapeutic Monitorizare multifactorial, curent Automonitorizare Monitorizare convenional Evaluarea riscului cardiovascular global la 3-6 luni IMC CA TA Col TG HDL LDL Control plachetar
Farmacoterapia reprezint de asemenea o metod obligatorie pentru controlul glicemic, tensional, lipidic i plachetar, fiind adesea necesar i pentru controlul ponderal. Educaia terapeutic va cuprinde noiuni specifice pentru fiecare factor de risc i se va desfura permanent prin abordarea la fiecare ntlnire cu medicul a unei teme noi sau reluarea unora discutate anterior. Monitorizarea multifactorial curent se refer la dou aspecte: Automonitorizarea care trebuie efectuat n scopul atingerii obiectivelor glicemice, tensionale i ponderale; Monitorizarea convenional care se va efectua periodic pentru toi factorii de risc, cu excepia controlului plachetar, care pn n acest moment nu poate fi monitorizat n practica curent. Evaluarea riscului cardiovascular global implic evaluarea tuturor componentelor sale la intervale de 3-6 luni.
VII.8 RISCUL CARDIOVASCULAR I MEDICINA PREVENTIV Riscul cardiovascular, respectiv riscul cardiometabolic, este poate cel mai valoros concept din medicina preventiv cardiovascular, deoarece, aa cum reiese din subcapitolele 146
anterioare, ia n considerare efectul combinat al diferiilor factori de risc asupra dezvoltrii aterosclerozei i apariiei manifestrilor sale clinice. Metodele de cuantificare ale riscului cardiovascular, puse la dispoziia practicianului, permit obiectivarea riscului asociat cu diferitele nivele ale factorilor de risc, fiind o excelent metod de evaluare a eficienei mamagementului clinic multifactorial, dar i de educare a persoanelor la risc n scopul creterii aderenei la msurile terapeutice necesar a fi aplicate pe termen practic nelimitat.
VII.9 PREVENIA RISCULUI CARDIOVASCULAR Prevenirea strii de risc cardiovascular se refer, la nivelul populaiei generale, la existena unui procent ct mai redus de persoane care s fie incluse n categorii de risc moderat sau crescut. Acest obiectiv poate fi atins prin prevenirea apariiei factorilor de risc convenionali modificabili (HTA, diabet, LDL colesterol crescut i HDL colesterol sczut), ct i prin prevenirea sindromului metabolic. Metodele de prevenie au fosr expuse n capitolele anterioare. Se remarc faptul c n toate cazurile prevenia are n centru intervenia asupra stilului de via, prin promovarea unui stil de via anti-risc. Aceasta este metoda cea mai eficient de a preveni att factorii de risc cardiovascular individuali, ct i efectul lor cumulativ asupra riscului de apariie al patologiei cardiovasculare.
Bibliografie selectiv 1. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabetul zaharat. Editura Echinox, ClujNapoca, 2008 2. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19: 2486-2497 3. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al; National Heart Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart, Association. Implications of recent clinical trials fot the NCEP ATP III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39. 4. Third Joint European Societes Task Force on Cardiovascular Prevention In Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovascular Prevention. Eur J Of Cardiovasc Prev And Rehab 2003;10: S1-S78. 5. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;101:6719. 6. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28:88 136 7. Stern M, Williams K, Eddy D, Kahn R. Validation of prediction of diabetes by the Archimedes model and comparison with other predicting models. Diabetes Care 2008;31:1670-1. 147
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice
ANEXA 1. TABEL DE CONVERSIE A VALORILOR GLICEMIEI DIN MMOL/L N MG/DL
148
Anexe
ANEXA 2. DIAGRAMA PENTRU DETERMINAREA CORPORAL (IMC kg/m2)
RAPID
INDICELUI
DE
MAS
149
ANEXA 3. Scorul Framingham pentru calculul riscului cardiovascular http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk_tbl.htm)

Estimarea riscului pe 10 ani la brbai Punctele scorului Framingham Vrst 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol total Vrst < 160 160-199 200-239 240-279 280 Puncte -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Puncte 20-39 0 4 7 9 11 Puncte Vrst Nefumtor Fumtor HDL (mg/ dl) 60 50-59 40-49 < 40 TA sistolic (mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puncte <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20-39 0 8 40-49 0 5 50-59 0 3 60-69 0 1 70-79 0 1 Vrst Nefumtor Fumtor HDL (mg/ dl) 60 50-59 40-49 < 40 Tratat 0 1 2 2 3 TA sistolic (mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 160 Total puncte <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 40-49 0 3 5 6 8 50-59 0 2 3 4 5 60-69 0 1 1 2 3 70-79 0 0 0 1 1 Estimarea riscului pe 10 ani la femei Punctele scorului Framingham Vrst 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol total Vrst < 160 160-199 200-239 240-279 280 Puncte -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 Puncte 20-39 0 4 8 11 13 Puncte 20-39 0 9 40-49 0 7 Puncte -1 0 1 2 Netratat 0 1 2 3 4 Risc la 10 ani (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30 50-59 0 4 40-49 0 3 6 8 10 50-59 0 2 4 5 7
(disponibil
la:
60-69 0 1 2 3 4
70-79 0 1 1 2 2
60-69 0 2
70-79 0 1
Puncte -1 0 1 2 Netratat 0 0 1 1 2 Risc la 10 ani (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30
Tratat 0 3 4 5 6
Risc la 10 ani ___%
Risc la 10 ani __%
150
Anexe
ANEXA 4. Diagrama SCORE pentru evaluare riscului cardiovascular la populaiile cu risc crescut [disponibil la: http://www.escardio.org/Policy/prevention/initiatives/Documents/SCORE_high_risk_chart. pdf]
Riscul la 10 ani pentru BCV fatal in regiunile cu risc crescut ale Europei, n funcie de sex, vrst, tensiunea arterial sistolic, colesterolul total i fumat
T E N S I U N E A R T E R I A L S I S T O L I C
Femei
Nefumtor Fumtor Vrst
Brbai
Nefumtor Fumtor
Colesterol mmol
15% i peste 10% - 14% 5% 9% 3% - 4% 2% 1% < 1%
Riscul la 10 ani pentru BCV fatal in populaii cu risc CV crescut
151
ANEXA 5. Model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea softului UKPDS (disponibil la http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/)
A1c TAS Colesterol total HDL colesterol
Riscul la 10 ani
Calculator
152
Anexe
ANEXA 6. Interfaa unui model de calcul al riscului cardiovascular prin utilizarea programului Archimedes - Personal Health Decisions (disponibil la : http://www.diabetes.org/diabetesPHD)
153
INDEX TEMATIC
A Abordarea multifactorial n diabetul zaharat - 60, 61, 62, 88, 90, 137, 146 Acarboza 70, 88 Acid alfalipoic 83 Acid nicotinic 78, 121, 124, 126 Acidoza lactic 42, 44, 69 Acizi grai omega-3 21, 78, 121, 125, 135 Actos 71 Actrapid - 65 Alergia la insulin 67 Amaryl 71 Amitriptilin 83 Analogi de insulin 64 Antibioterapia 141 -n infeciile piciorului diabetic - 85 Apidra 65 Arteropatie cronic obliterant a membrelor inferioare 17, 50, 86, 117 Aspart insulin 64, 66 Aspirin 79, 136 Ateroscleroza 9, 17, 48, 58, 138, 140, 141 Atorvastatin 89, 122 Automonitorizare 69, 72, 74, 75, 77, 146 Avandia 71 Avandamet 71 B Benfotiamin 82 Bezafibrat 124 Biguanide 44, 69, 70, 71 Byetta 71 C Carbamazepin 83 Cardiopatie ischemic 9, 12, 14, 48, 95, 140 Cetoacidoza diabetic 40, 41, 42, 43, 48, 66, 75, 79 Colesterol HDL 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133135, 138, 143-144, 146-147, 150 Colesterol LDL 36, 46, 56-57, 60, 62, 84, 98, 107, 109-119, 121-128, 130, 135, 138, 141, 145-147 Colestiramina 125 Colestipol 125 Concept EMI 88 D Detemir 64, 65 Diabet zaharat gestaional 29, 32-33, 35, 37-38, 41, 63, 67, 74-75, 99 Diabet zaharat tip LADA 40 Diaprel 71 Disfuncia endotelial 141 Disfuncia erectil 54, 84
154
Index tematic E Edeme insulinice 67 Educaie specific 101, 104, 105, 107, 120 Exenatida 31, 69, 71 Ezetimibe 78, 121, 124, 126 F Factori de risc cardiovascular 38, 56-57, 60, 79, 88, 99, 108, 119, 127, 128 Factori trombogeni 112, 139, 141 Fibrai 78, 121, 123, 124, 126, 136 - bezafibrat - 124 - fenofibrat - 89, 124 Fluvastatin 122 G Glargina 64, 65 Gemfibrozil 89, 124 Glibenclamid 71, 89 Glibomet 71 Glicemie bazal modificat 29-30, 33, 35-38, 94 Gliclazid 71, 89 Glimepirid 71 Glucotrol 71 Glulizin insulina 64 H HDL-colesterol 36-37, 46, 56-57, 59-60, 62, 98, 107, 109-111, 113-116, 118-124, 126, 130-131, 133135, 138, 143-144, 146-147, 150 Hemoglobina glicat 39, 47-48, 50, 62, 73, 107 Hipertensiune arterial 10, 37, 41, 46, 56, 57, 79, 94, 95, 104, 130, 133, 134, 138, 145 Hipertrigliceridemie 36, 46, 55, 109-110, 115-116, 118-121, 123, 125-127, 134 Hipoglicemia 42-46, 63, 65, 67, 69-70, 72, 73, 77, 80-81, 87-88, 136 Humalog 65 I Incretine 30, 31, 70 Indice de mas corporal, IMC 16, 19, 37, 56, 58, 79, 88, 91, 93, 95, 97-102, 104-105, 136, 140, 146, 149 Infarct miocardic 40, 43, 48, 49, 56, 69, 80, 89, 95, 117, 125, 126, 142, 144 Infarct miocardic acut 70 Inhibitori de enzim de conversie 77, 78, 82, 86, 136 Inhibitori ai receptorului de angiotensin 82, 88 Inhibitori de alfa glucozidaz 69, 70, 71 Insulatard 65 Insuline bazale 67, 73 Insuline bifazice 65 Insuline prandiale 64, 65, 67, 68, 72 Insulinorezistena 28, 35-37, 46, 55, 56, 70, 94, 103, 116, 130, 132, 135, 136 Insulinoterapie 33, 63, 67, 71-76, 81, 88, 126 - monoterapie - 70, 124, 126 - terapie combinat - 64, 104, 105, 126 - regimuri de administrare - 67-77, 81, 88 - efecte secundare - 44, 67, 69, 80, 84 - beneficii - 51, 70, 86, 88, 100, 103-105, 119, 127, 128, 134-135, 137, 141
155
Diabetul zaharat, Nutriia, Boli metabolice J Januvia 71 L Lantus 65 Levemir 65 Lispro insulina 64 Lipodistrofia 67 Lipoproteina (a) 112 Lipoproteinlipaza 31, 112-114, 118 Lovastatin 122 M Maninil 71 Meguan 71 Metformin 44, 69-71, 73-74, 88-89, 136 Metfogamma 71 Microalbuminurie 52, 56, 60, 78, 90 Milgamma 82 Monitorizarea continu a glucozei 77 N Niacin 124, 126 Niaspan 124 NovoNorm 71 Novorapid 65 O Omacor 89, 125, 126 Orlistat 79, 104, 136 P Peptidul C 30, 31, 41, 64 Perfuzia subcutanat continu a insulinei 67, 74 Picior diabetic 54, 84 Pioglitazona 69-71, 89 Pompe de insulin 64, 66-67, 72 Pravastatin 89, 122-123 PPAR receptori 94, 123, 132 R Ramipril 89 Reductil 104 Regim bazal-bolus 67-68, 75-76 Regim bazal-plus 67 Repaglinida 70, 71 Rezine 78, 121, 125, 126 Risc cardiometabolic 56 Rosiglitazona 69-71, 89 Rosuvastatina 122-123 S Scderea toleranei la glucoz 10, 29, 33, 35-38, 94 Sibutramina 79, 104, 136 Sildenafil 84 Sindromul metabolic 5, 9, 10, 12, 36, 56, 59, 94, 98, 115, 130-133, 135, 137-139 - criterii de diagnostic 134
156
Index tematic Sindromul hiperosmolar hiperglicemic 43 Siofor 71 Sitagliptina 69, 71 Statine 78, 89, 121-126, 128, 136 Sulfonilureice 44, 69-71, 73, 88, 93 T Tadalafil 84 Talia hipertensiva 133 Thiogamma 83 Tiazolidindione 69-71, 73, 136 Triada lui Whipple 44 Trigliceride 21, 36-37, 42, 47, 55-57, 62, 92, 98, 107, 109-116, 118-121, 123-127, 130, 134-135 U Ulceraii 51, 53, 54, 63, 82 UKPDS Risk Engine 47, 58, 88, 89, 143, 147, 152 V Vardenafil 84 VLDL- colesterol 109-118, 121, 123-124 X Xenical 104
157

Suport Curs Diabet

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Suport Curs Diabet

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

CURS PENTRU STUDENI

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2009

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HA IEGANU CLUJ-NAPOCA

Cluj-Napoca, iunie 2009

II. Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

III. Diabetul Zaharat

VI. Sindromul metabolic

VII. Riscul cardiovascular. Riscul cardiometabolic

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

FACTORI AMBIENTALI STRES PSIHO-SOCIAL

STIL DE VIA NESNTOS

Fig. I.2 Triada patogenetic a BMP.

Fig. I.3 Triada stilului de via nesntos.

RISC CARDIOVASCULAR BOLI CARDIOVASCULARE

BOLI METABOLICE POPULAIONALE

Fig. I.4 Triada riscului ctigat. 11

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

RISC CARDIOVASCULAR BOLI CARDIOVASCULARE

BOLI METABOLICE POPULAIONALE

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor

Management clinic Metodele TEME Terapie Educaie Monitorizare Evaluare

Triada ngrijirii pentru BMP

Suportul psihosocial organizatoric economic legislativ

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

II. PRINCIPIILE DE BAZ ALE NUTRIIEI I DIETOTERAPIEI

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

(pentru sexul feminin)

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

Ulei de soia, porumb, Antiaterogen floarea soarelui Ulei de pete Antiaterogen

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Principiile de baz ale nutriiei i dietoterapiei

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

III. DIABETUL ZAHARAT

II1.1 DEFINIIA DIABETULUI

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Insulina Receptorul de insulin

Transportul ionilor Preluarea aminoacizilor

Fig III.2 Efectele insulinei.

A. Distrucia celulelor beta: DZ tip1 B. Deficit n secreia insulinei Insulinorezisten DZ tip2

C. A+B = tipuri specifice i DZ gestaional

Factori ctigai: boli, medicamente, etc.

Stil de via nesntos: alimentaie, sedentarism, alcool, stres, etc.

Fig III.3 Mecanismele generale de producere a diabetului zaharat.

TIPURILE DZ TIPUL 1 TIPUL 2 TIPURI SPECIFICE DZ GESTAIONAL

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Hiperglicemie: 100-125 mg/dl PREDIABET Agravarea Scderea Insulinosecreiei Insulinorezisten

Diabetul zaharat, Nutriia, Bolile Metabolice

Sindrom metabolic Risc cardiometabolic

Fig. III.7 Istoria natural a diabetului zaharat tip 2.