Sunteți pe pagina 1din 74

Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian

Structura hormonilor tiroidieni

Etapele sintezei hormonilor tiroidieni


1. Captarea activa a iodului

2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu formarea tirozinelor

4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a hormonilor tiroidieni

Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni

Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni

(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizotiroidian(TSH)


Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC) Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)

Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal 2. Lobectomie stanga 3. Captare crescuta 4. Captare scazuta

5. Nodul cald
6. Nodul rece

Investigatii imagistice
Ecografia tiroidiana

Punctia cu ac fin

Gusa
Cauze
Fiziologice pubertate, sarcina
Autoimune Boala Graves Boala Hashimoto

Stadializarea gusii
-

Inflamatorii tiroidita acuta


Deficitul de iod (gusa endemica) Dishormonogenezii Gusogene

(OMS) Gradul 0 fara gusa Gradul 1 gusa palpabila (1A, 1B) Gradul 2 gusa vizibila Gradul 3 gusa mare

Gusa endemica - definitie


Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 12ani) au gusa (volum tiroidian peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui) Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologice Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.

Impact epidemiologic- World Health Organization Data


1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni prin deficit de iod (IDD) 655 milioane prezinta gusa

50 milioane copii sufera de grade variate IDD


43 milioane au afectare SNC si retard mental dependente de IDD 11 milioane cretini - cea mai severa forma IDD

Patogenia gusei endemice

Clinica

Manifestari clinice
Semne de compresie - esofagiana: disfagie - cai respiratorii: dispnee - neurologica: sd Claude Bernard Horner - vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton Semne de disfunctie tiroidiana (hipo/hiperfunctie)

Evaluare
Dozari hormonale (T4, T3, TSH) Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice) - >50 g/g creatinina normal RIC (crescuta in gusa endemica) Scintigrama tiroidiana Investigatii imagistice ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), TC sau RMN in gusi plonjante

Evaluare imagistica

Diagnostic pozitiv al gusei endemice


Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva) Complicatii - Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod) - Fenomene de compresiune

Hipertiroidismul

Clasificare
-

Cu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta) Boala Basedow Adenomul toxic Gusa polinodulara hipertiroidizata TSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii) Cu RIC scazut Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta, subacuta) Hipertiroidism iod-indus Tireotoxicoza factitia Struma ovarii

Boala Basedow - patogenie

Manifestari clinice

Semnele si simptomele de hipertiroidism Gusa Oftalmopatie Mixedem pretibial Acropatie tiroidiana Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves
Factori de risc: -Fumatul -Sexul feminin -Radioiodterapia

Clasificarea modificarilor oculare din boala Graves


Clasa 1 Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa) Clasa 2 Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala) Clasa 3 Exoftalmie Clasa 4 Afectarea muschilor extraoculari (diplopie, asinergisme oculo-palpebrale) Clasa 5 Leziuni corneene Clasa 6 Afectarea nevului optic

Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves


1. Medicamentos
a.

a.
b.

Antitiroidiene de sinteza derivati de tiouree (MTU, PTU) derivati de imidazol Beta-blocante Anxiolitice, hipnotice

2. Radioiodterapie 3. Chirurgical

Radioterapie cu I131 forma preferata de tratament in SUA interzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatie Interventie chirurgicala tiroidectomie totala sausubtotala Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent

Adenomul toxic (sindromul Plummer)

Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonoma Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism! De obicei > 3 cm Mecanism patogenic mutatie activatoare a receptorului de TSH

Scintigrama nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuata


Tratament radioiodterapie chirurgical

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante Posibil factor precipitant: aportul de iod Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)

Criza tireotoxica

Definitie: Thyroid Storm (Accelerated Hyperthyroidism)

Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansator Este o boala sistemica 1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie

Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati

Fiziopatologie

Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolic Eliberare de citokine Tulburari acute imunologice Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4 Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3 In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel incat inima si tesutul nervos au o sensibilitate crescuta la catecolamine

Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesiv

Debut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incomplet Se poate manifesta ca un sindrom de disfunctie organica multipla

Clinica

Febra severa 38-41 C, cu flush si transpiratii profuze

Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTA Insuficienta cardiaca/ edem pulmonar Tremor Agitatie , convulsii, stroke Delir/ psihoza Apatie, stupor, coma cu hipotensiune

Greata, Varsaturi, Dureri abdominale Rar: disfunctie hepatica, acidoza lactica, rabdomioliza

Icter- semn de prognostic prost

Tratament unitate ATI

Oxigenoterapie Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremiei Administrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritional Digoxin Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea nivelului de hormoni liberi) ATS IOD Betablocante Glucocorticoizi Barbiturice pt. sedare

Tratamentul chirurgical - indicatii


Indicatii absolute: - nodulii cancerosi sau suspecti la biopsie - simptome compresive locale - refuzul (rezistenta) la trat cu iod radioactiv - teama recurentei dupa trat cu iod radioactiv

Tratamentul chirurgical - indicatii


Indicatii relative: - controlul rapid al bolii - pacienti putin complianti - oftalmopatie severa - gusi foarte mari - rezultate slabe la trat cu iod radioactiv

Tipuri de interventii chirurgicale


Tiroidectomie totala (TT) Tiroidectomie subtotala (TS) Lobectomie tiroidiana (LT) Extirpare nodul tiroidian (ENT) - radicalitate - functionalitate - hormonoterapie - risc lezional - oncologie

Principii de evaluare:

Tipuri de interventii chirurgicale


TT radicalitate functionalitate hormonoterapie risc lezional oncologie +++ +++ + +++ TS ++ + LT +++ ++ + +++ ENT ++ +++ -

Adenomul toxic (sindromul Plummer) - Tratament chirurgical : lobectomie Gusa multinodulara hipertiroidizata - Tratament chirurgical: tiroidectomie totala B. Graves - Tratament chirurgical: tiroidectomie totala

Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent

Holy plane

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Imagini intraoperatorii

Tiroiditele

Tratament chirurgical - indicatii


Indicatii: - Noduli tiroidieni suspectati clinic sau citologic pozitiv - Simptome compresive locale - Persistenta infectiei

Tratament chirurgical
Interventia: - Incizie, drenaj - Tiroidectomie totala

Nodulul si cancerul tiroidian

Evaluarea nodulului tiroidian

Anamneza, examen fizic atent Evaluare functionala (TSH) Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili > 1 cm

Carecteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni:

antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2


- varsta sub 20 sau peste 70 ani, sex masculin

- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta

- crestere recenta - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde

- disfonie, disfagie de data recenta


- adenopatie laterocervicala homolaterala Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex. Doppler

Evaluarea diagnostica a nodulilor tiroidieni(Consens European 2006)

Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:
-

<1% din cauzele de malignitate Cel mai frecvent cancer endocrin (90%) 5% din nodulii tiroidieni

Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/100000


Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie) SUA: 190000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic

Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene


1.Carcinoame primare:

Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct de plecare = tireocitele C. papilar ( cca 70 - 80 % ) C. folicular (15%) C. slab diferentiat Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 % Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni. limfocitele intratirodiene.

2. Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare =

3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori

Tratamentul primar carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Tiroidectomia cvasitotala/totala: terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si


foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomie
-

Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC) Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc si pe rata recurentei la pac. Cu risc

- Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Terapia cu I radioactiv
Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)

Managementul postoperator:

Algoritmul nu este rigid Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinicopatologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parte Conventional 3 categorii de grup de risc: Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara, <45 ani Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1), >45 ani Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de regula cu 100mCi Ablatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta prin determinarea Tg si I131WBS Creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)

Terapia cu radioiod

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi


(activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa administrare

Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu doza de 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 10% cazuri mai putin

LT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I

Obiectivele terapiei supresive cu LT4:


Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie Inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependentTSH<

0,1mU/L la pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)

La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de recurenta (<1%) terapia supresiva poate fi inlocuita in orice moment cu terapia de substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)

La pacientii cu risc crescut care au ajuns la remisiune aparenta dupa tratament, terapia supresiva trebuie mentinuta pentru inca 3-5 ani

Metode de monitorizare a DTC postterapie

Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate crescuta

pt. detectarea persistentei sau recurentei tumorale la nivel cervical


(tiroida, ganglioni locoregionali) -adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate FNAC cu ex. citologic si determinarea

Tg din aspirat

546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, Eco a detectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off >1ng/ml, iar 7 cu Tg<1ng/ml), in timp ce 131I WBS a localizat MTS doar la 13 pacienti

Tiroglobulina-marker tumoral

Tg-glicoproteina (produsa de cel foliculare normale si neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul Tg marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC - factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si ablatie cu radioiod

Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta) 21% pacienti cu Tg-on <1ng/ml Tg-off detectabila, 36% din acestia avand metastaze Tg-on nedetectabila (valoare de referinta:<1ng/ml) nu reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie primara

Criterii de suspiciune in cancerul tiroidian

Varsta tanara Sex masculin Nodul solitar Nodul necaptant pe scintigrama Cresterea recenta sau rapida a nodulului Consistenta ferma/dura Calcificari fine (corpi psamomma cancer papilar) sau omogene, dense (medular) Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentia Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionale Metastazeaza pe cale sangvina Este foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!

Carcinomul medular tiroidian


Originea in celulele parafoliculare tiroidiene Forma sporadica (80%) sau familiala (20%) Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine (2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism (3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple Histologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina) Markeri tumorali: ACE, calcitonina

Carcinomul anaplazic

Apare la varstnici Evolutie extrem de agresiva Rezistent la tratament