Sunteți pe pagina 1din 8

PREZENTARE DE CAZ

A. Identificare personal Nume i prenume: Sex: F/M Data naterii: Naionalitate: Romn Adresa: Data internrii: B. Identificare social Religie: C. Situaie administrati : D. Descrierea pacientului: - pacienta normo-ponderala !"#$%& cm '"(& )g Dia!nostic la internare" Dia!nostic la #$ %" Dia!nosticul la e&ternare " 'oti ele internrii" A(C " APP" Condiii de ia )i mediu" Comportamente" Preferine alimentare" Acti iti preferate" Istoricul *olii" E&amen clinic !eneral" Stare !eneral" Stare de nutriie" Stare de con)tien" Te!umente )i mucoase" +esut con,uncti -adipos" Sistem !an!lionar" Sistem muscular" Sistem osteo-articular" Aparat respirator" Aparat cardio ascular" *A"#+,/%, mm-g A. " (, //min Aparat di!esti " Aparat uro-!enital" Sistem ner os"

E.A'ENE PARAC/INICE

Anali3e -* -4 :ritrocite .:M -:M 6-:M :u2ino;ile 7eucocite Neutro;ile 7im;ocite Monocite *rom/ocite 'licemie 5ree 6reatinina *'3 *'= .SSN: -6? 7D-

Re3ultat

0niti de msur 8 'r/dl Mgr/l ;7 pg gr/d7 8 7 8 8 8 ul mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l mm/> 5/l 5/l

4alori normale 0%-9% #+-#& 0$(-&$# 1,-<1 +(-00 0+-00$& + 9$1-#,,,, 9&-(+ +&-9, +-< #&,-9&,,,, %&-##, +,-&, ,$%,-#$+ #0-9, #,-0( 1-#& &&-#(, 0#0-%#1

S0'AR 0RIN1 Densitate p'luco2 Acid ascor/ic 3roteine 4iliru/in 5ro/ilinogen 6orpi cetonici 6elule epiteliale plate 7eucocite Flor /acterian Radio!rafie SA2" Radio!rafie coloana cer ical" Radio!rafie coloana dorsal" Radio!rafie coloana lom*ar" + #,,&-#,0, &-1 a/sent a/sent a/sent a/sent normal a/sent

Eco!rafie a*dominal" Tratament 'edicamente Clasa Do3a5orar Cale administrare

3:."per;u2ie endo@enoas Anali3a )i interpretarea datelor"

A$M$"intramuscular

3$=$"per oral

APRECIEREA INI+IA/1 PE CE/E 67 NE48I 20NDA'ENTA/E NE48IA A e@ita pericole A mnca a /ea A respira a a@ea o /un circulaie A dormi a se odi>ni A elimina A ;i curat a pstra tegumente mucoase integre A se mica A comunica A aciona con;orm propriilor @alori i a-i practica religia A ;i util a se reali2a A se recrea A Cn@a DEPENDENT 0/9 +/0 #/0 0/9 +/0 INDEPENDENT B #/0 9/9 +/0 B 9/9 #/0 9/9 9/9 9/9 9/9 9/9

Cule!erea datelor Date o*iecti e: Nume )i prenume" 3M 9"#$%&cm :"(&?g TA"#+,/%, mm-g A4"(, //min Mai departe treci toate pro/lemele care i s-au depistatD :x: Flor /acterian pre2ent 6reatinina #$+& mg/dl 6olecist mrit de @olum glo/ulos cu diametru de <, mm cu sediment a/undent ;r calculi$ RD cu ecta2ii caliceale i microlitia2$ 0

RS cu ecta2ii caliceale i microlitia2 de dimensiuni normale$ Radiogra;ie SAF: Cngrori mari de mucoas sinusuri maxilare Radiogra;ie coloan cer@ical: pensarea spaiilor i@ 69-6& 6&-6% i osteo;ite mari$ Radiogra;ie coloan dorsal: mici osteo;ite$ Radiogra;ie coloan lom/ar: pensarea spatiilor i@ 70-79 7&-SE mici osteo;ite$ Date su*iecti e" - dureri Cn etaFul a/dominal superior - dureri la ni@elul coloanei 6D7 - ce;alee ;rontal intens - pola)idisurie - durere Cn epigastru - inapeten - astenie ;i2ic D& 6: Durere datorit proceselor in;lamatorii la ni@elul coloanei @erte/rale 6D7 datorit in;lamaiei la ni@elul sinusurilor maxilare mani;estat prin durere la ni@elul coloanei @erte/rale 6D7 ce;alee ;rontal intens$ Durere datorit A*5 mani;estat prin disurie$ Durere datorit colecistitei mani;estat prin durere Cn epigastru$ D& $" Alimentaie insu;icient Cn cantitate i calitatea datorit colecistitei mani;estat prin inapeten$ D& ;: A;ectarea mo/ilitii ;i2ice datorit durerii i discon;ortului cau2at de spondilo2a 6D7 mani;estat prin impoten ;uncional$ Anapeten D& 7: Antoleran la acti@itate datorit o/oselii secundare a;eciunii renale mani;estat prin astenie per;ormane sc2ute perceperea ne@oii de energie suplimentar pentru a Cndeplini sarcini de rutin$ D& <" Ansomnie datorit anxietii legate de e@oluie i pronostic D& 6: Durere datorit proceselor in;lamatorii la ni@elul coloanei @erte/rale 6D7 datorit in;lamaiei la ni@elul sinusurilor maxilare mani;estat prin durere la ni@elul coloanei @erte/rale 6D7 ce;alee ;rontal intens$ Durere datorit A*5 mani;estat prin disurie$ Durere datorit colecistitei mani;estat prin durere Cn epigastru$ Scop: - Asigurarea con;ortului ;i2ic pe perioada spitali2rii 8*iecti e" - calmarea durerii 2ilnic - pacienta sa nu mai acu2e dureri a/dominale pana la externare - pacienta sa descrie durerea si ;actorii care o intensi;ica - pacienta sa pre2inte F.G3 *A RH 2ilnice in limite normale Inter entii" - identi;ic tipul intensitatea si locali2area durerii precum si ;actorii care exacer/ea2a durerea iradierea in >ipogastru disurie - o/ser@ urina pentru aspect cantitate daca este urat mirositoare - o/ser@ o/isnuintele 2ilnice ale pacientei Gconsum de sare aport lic>idian consum de alimente conser@ateH 9

recolte2 urina urocultura -7 monitori2e2 si note2 2ilnic F. cantaresc pacienta 2ilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora administre2 antispasticeGNo-spa #;/2i A./AMH antialgice GAlgocalmin +;/2iH aplic /uiota in 2ona pu/iana pentru con;ort educ pacienta sa se odi>neasca cat mai mult si sa isi plani;ice perioadele de acti@itate dupa administrarea medicamentelor in@at pacienta si ;amilia in @ederea a/aterii atentiei de la durere prin concentrarea asupra altor acti@itati Gcitit relationare cu alti pacienti din salon etc$H

E aluare" IA5A A: Durere in etaF a/dominal superior care cedea2a dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate AAE disurie dureri la ni@elul coloanei 6D7 ce;alee ;rontala intensa *A: #+,/1, mm-g A." (, //min IA5A AA: Durere in etaF a/dominal superior care cedea2a dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate AAE ;ara disurie *A: ##,/(, mm-g A." (# //min=ce;alee ;rontala intensa IA5A AAA : Durere in etaF a/dominal in;erior si >ipogastru care cedea2a dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate AAE ;ara disurie *A: ##,/%, mm-g A." %, //min IA5A A. : Durere in etaF a/dominal in;erior si >ipogastru care cedea2a dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate AE ;ara disurie *A: ##,/%% mm-g A." (, //min IA5A . : Stare generala usor ameliorataE *A: ##,/%, mm-g A." (, //min DX2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente cauzata de inapetenta, greata; MD: inapetenta, greata, SCOP: -asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii - restabilirea apetitului pana la externare OB: -pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice -pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris -pacientul se va hidrata corespunzator zilnic -cantarirea zilnica a pacientului IN: -observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei -apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal -apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate -observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani -apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate -cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora -administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 2f/zi, Arnetin- 2f/zi in P ! cu "er fiziologic #,$%, Aspatofort 2f/zi& -ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei -fractionez necesarul caloric in ' mese si 2 gustari -asigur un mediu linistit in timpul meselor -educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci, cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente pra)ite sau rantasuri* -educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai buna a +,l -invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare &

-educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad secretia gastrica -educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica -invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza digestia datorita diluarii sucurilor gastrice -pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia vitamine hidrosolubile - evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul -educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate EVALUARE: -./A .: inapetenta; 0123 4g& & 5especta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi& -./A ..: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic& 6ranzit intestinal fiziologic ;0123 4g& -./A ...: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic& 6ranzit intestinal fiziologic ;0123 4g& -./A .!: stare generala ameliorata, abdomen suplu, 0123 4g, tolereaza medicatia& -./A !: stare generala ameliorata, abdomen suplu, 0123 4g; a inteles educatia sanitara& Dx3:Afectarea mobilitatii fizice datorita durerii si disconfortuluii cauzat de spondiloza ,78 manifestata prin impotenta functionala "cop :.mbunatatirea mobilitatii pana la externare& 9:: -calmarea durerii zilnic & -imbunatatirea zilnica a mobilitatii .;: -apreciez capacitatea de a participa la activitatile zilnice ,oboseala ,postura contracture ,redoare -incura)ez mobilizare si activitati progresive pentru mentinerea unui concept de sine pozitiv si a preveni statutul de bolnav -educ pacientul si familia in legatura cu o bna mecanica a corpului pentru pozitia seand ortostatism, plimbat ,ridicare de greutati pentru a preveni exacerbarea durerii & -sa doarma pe pat tare cu genunchii usor flectati -sa faca exercitii <= minute dimineata si seara pentru a imbunatati tonusul muscular& -sa raportaze exacerbarea durerii valuare: Pacienta prezinta la ni@elul coloanei @erte/rale 6D7 cu limitarea miscarilor @ertiF $ Mo/ilitatea se im/unatateste treptat$ Dx4: .ntoleranta la activitate datorita manifestata prim astenie fizica marcata SCOP: Absenta complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare& OB: -monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor -pacienta sa aiba +8 in limite normale -pacienta sa nu prezinte dureri abdominale, distensie, 0/! -imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice -pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia IN: -observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament, scaderea diurezei, hematemeza, melena& -auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal si durerea, cresterea temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia* -observ pacienta pentru 0/!, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica -monitorizez functiile vitale, :+, recoltez +8 %

-a)ut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii -pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie -a)ut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice -intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni suprasolicitarea si oboseala& -educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa expire cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata& -educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia -educ pacienta si familia sa raporteze durerea persistent, 0/!, anorexie, prezenta hematemezei si melenei -educ pacienta sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei EVALUARE: -./A .: pacientul prezinta verti);6A1<2#/># mm/+g -./A ..: pacientul este obosita din cauza investigatiilor, astenie fizica -./A ...: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei -./A .!: stare generala ameliirata, astenie fizica medie, 6A1<2=/3# mm/+g DX6: .nsomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stare de veghe prelungita pana la instalarea somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare& SCOP: a)utarea pacientului sa doarma linistit si indepartarea starii de iritabilitate& OB: -pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ -pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei -pacientul sa fie activ, cooperant -pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic IN: -observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre starea de veghe si somn -observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei somnului -identific activitatile agreate de pacient -discut cu pacientul despre cauzele insomniei -administrez medicatia prescrisa: 7iazepam < tb seara -facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii& -invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare -ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare -il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera -sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara -invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva minute, sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou -intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului -creez un climat de incredere, incura)ez si linistesc pacientul pentru recapatarea echilibrului psihic -favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea EVALUARE: -./A .: -pacientul doarme cca& 2 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta -pacientul vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele recomandate -./A ..: pacientul doarme cca& 2 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta&Pacientul a dormit </2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine& -./A ...: desi a dormit > ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit& Pacientul include remedii (

pentru a indeparta sresul emotional& -./A .!: pacientul a dormit > ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit& -./A !: pacientul a reusit sa doarma 3 ore , se simte energizat&