Sunteți pe pagina 1din 54

Clinica sarcinii normale

Prof. Dr. D. Pelinescu-Onciul


Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Facultatea de Medicin Dentar

Introducere

n mod normal, sarcina dureaz n medie 280 de zile de la fecundaie, pn la natere, adic 40 de sptmni de la ultima menstruaie. Apariia sarcinii determin o serie de modificri ale organismului matern: - dispariia menstruaiei - modificri fiziologice generale materne antrenate de prezena oului - modificri locale ale uterului i snilor

Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

n primul trimestru de sarcin exist numai semne clinice de probabilitate ale sarcinii. Acestea sunt: - semne funcionale generale - semne clinice locale

Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

Semne funcionale generale: - dispariia amenstruaiei ( amenoree ) - temperatura bazal n platou, peste 37C - semne digestive :greuri, vrsturi, sialoree, pervertirea gustului - emotivitate crescut - somnolen

Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

Semne clinice locale: a) Modificri ale snilor: - creterea de volum - apariia unei reele venoase subcutanate evidente ( reeaua Haller ) - pigmentarea areolei mamare - proeminea tuberculilor lui Montgomery

Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

Semne clinice locale: b) Modificri ale pigmentaiei generale: - pete pigmentare pe fa ( cloasma gravidic ) - pigmentarea liniei albe abdominale - pigmentarea vulvei

Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

Semne clinice locale: b) Modificri uterine ( relevate de examinarea genital ) - col uterin nmuiat, catifelat - corp uterin mrit de volum, globulos, de consisten diminuat, pstoas Modificrile de volum ale uterului sunt semnul esenial i pot servi la determinarea vrstei sarcinii ( la 3 luni de sarcin fundul uterului ajunge s depeasc simfiza pubian ).

Diagnosticul sarcinii n al doilea trimestru

Este perioada cnd apar semnele de certitudine de sarcin. Semne funcionale: - marea majoritate a semnelor funcionale din I trimestru dispar - perceperea MAF n jurul sptmnii a 20-a de gestaie ( 4 luni i jumtate la primipare i 4 luni la multipare ) Este un semn de certitudine de sarcin.

Diagnosticul sarcinii n al doilea trimestru

Semne locale: - abdomenul crete de volum prin creterea uterului. Astfel fundul uterului depete simfiza la 3 luni, ajunge la 20 cm de simfiz la 5 luni i la 24 cm de la simfiza la 6 luni.

Diagnosticul sarcinii n al treilea trimestru

Semne locale: - pigmentaia se accentueaz - pot apare vergeturi pe flancuri - pot apare sau se pot accentua varicele membrelor inferioare sau vulvare - uterul crete ( 27 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 33 cm la 9 luni ) - se palpeaz ftul, care baloteaz n lichidul amniotic - se ascult BCF ( semn de certitudine )

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul paraclinic al sarcinii mici se face prin: - identificarea gonadotrofinei corionice ( hCG ) - examinarea ecografic

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Identificarea hCG se face prin: - metode biologice evidenierea efectelor biologice asupra unui animal de laborator - metode imunologice care identific lanul specific, ntr-un lichid biologic ( urin sau snge ), metode de mare precizie utilizate astzi

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Examinarea ecografic permite: - evidenierea i msurarea sacului ovular de la 5 sptmni - ecoul embrionar i btile cardiace embrionare la 8 sptmni - capul fetal, trunchiul i membrele de la 13 sptmni Examinarea ecografic permite stabilirea vrstei gestaionale prin msurarea diametrelor scului ovular, a lungimii embrionului i de la 13 sptmni prin msurarea DBP.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Examinarea ecografic permite de asemenea evidenierea semnelor de viabilitate fetal, se pot diagnostica unele malformaii fetale i se pot obine relaii privind morfologia i localizarea placentar. Prin examinare Doppler se poate asculta cordul fetal i se pot obine date despre fluxurile sanghine prin cord i unele vase importante fetale ( arterele i vena ombilical, MCA, aorta ), date care permit o apreciere asupra strii ftului.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Modificri adaptative ale organismului matern n sarcin

Perioada de sarcina este caracterizat prin importante modificri morfo-funcionale ale tuturor aparatelor i sistemelor organismului matern, menite : - s asigure adaptarea organismului la necesitaile speciale impuse de dezvoltarea produsului de concepie - s permit evoluia sarcinii - s pregteasc actul naterii

Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine

Datorit ridicrii diafragmului, consecin a creterii uterului, cordul sufer modificri de poziie, fiind mpins n sus i rotat nainte, pe EKG axa electric fiind deviat la stnga. Debitul cardiac crete n primele 10 sptmni i rmne crescut pn la termen, cnd ajunge la 8 l/ minut. Creterea se face pe seama creterii debitului btaie i secundar pe seama creterii frecvenei cardiace, care crete cu 15 20 de bti / minut.

Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine

Presiunea arterial, sistolic i diastolic scad cu 5 10 mmHg n prima jumtate a sarcinii, pentru ca spre termen s se apropie de valorile din afara sarcinii. Rezistena periferic scade n sarcin, iar presiunea venoasa periferic crete, datorit presiunii exercitate de uterul gravid asupra marilor trunchiuri venoase.

Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine

Modificri importante sufer sngele, volumul sanghi crescnd cu 50%, creterea fcndu-se continuu pn la termen. Ea se face n special pe seama creterii volumului plasmatic, volumul globular crescnd la rndul lui, dar mult mai puin. De aceea se produce o scdere a Ht, care ajunge la 33% i o scdere relativ prin diluie a concentraiei de Hb, care ajunge la valori de 75% fa de cele din afara sarcinii.

Modificri adaptative cardio-vasculare i sanghine

Se produce creterea celor mai muli factori de coagulare: - fibrinogen - factor VII - factor VIII - factor IX - factor X La aceasta se adaug o scdere a capacitii fibrinolitice, ceee ce determin o stare de hiper coagulabilitate n sarcin.

Modificri adaptative respiratorii

Modificrile anatomice induse de creterea uterului cu ridicarea diafragmului i evazarea bazei toracelui, nu produc modificri funcionale respiratorii marcate: - frecvena respiratorie nu se modific; - capacitatea vital nu se modific; - volumul curent respirator crete progresiv; - volumul rezidual scade cu 20%; - debitul ventilator crete cu aproximativ 40%. Datorit intensificrii ventilaiei, crete consumul de oxigen i scade concentraia de dioxid de carbon.

Modificri adaptative digestive

n sarcin se produce o cretere a apetitului, cu creterea consumului alimentar i modificarea gusturilor, uneori cu pervertirea lor i apariia de bizarerii. Funcia gastric este ncetinit, activitatea secretorie gastric fiind sczut. Sub influen hormonal, se produce o hipotonie digestiv generalizat (gastric, intestinal, colecistic).

Modificri adaptative digestive

Mucoasa bucal sufer sub aciunea hormonal specific sarcinii o serie de modificri caracteristice: - hipervascularizaie; - edem; - descuamare intens.

Modificri adaptative digestive

Gingia se coloreaz rou-viu, se edemaiaz, marginea ei dentar capt un aspect lobular, sngereaz uor la contact, dar nu este dureroas. Acest aspect de gingivit atinge maximum n luna a V-a de sarcin, dup care diminu i dispare brusc dup natere. Zonele interdentare ale gingiei, n special pe maxilarul superior, pot suferi o hiperplazie localizat (epulis gravidarum), putnd lua un aspect pediculat, roz, de consisten ferm, indolor, cu dimensiuni pn la 1,5 cm diametru, sngernd uor la contact.

Modificri adaptative digestive

Alterrile patologice gingivale sunt foarte frecvente n sarcin, numai 15% din gravide avnd gingii nemodificate. Sunt rezistente la tratament, dar dup natere dispar n marea lor majoritate.

Modificri adaptative digestive

Contrar afirmaiilor mai vechi, nu s-a demonstrat c s-ar produce o decalcifiere a dinilor n cursul sarcinii. Asupra glandelor salivare, aciunea sarcinii se manifest prin scderea ph-ului salivar i a puterii de tamponare a salivei. n saliv se elimin n timpul sarcinii estrogeni i progesteron n cantiti echivalente celor plasmatice.

Modificri adaptative renale

Din punct de vedere morfologic, se produce o dilataie a bazinului i, ureterelor, care se datorete n special impregnaiei hormonale de sarcin i, n secundar compresiunii exercitate de uterul gravid.

Modificri adaptative renale

Din punct de vedere funcional se produc importante modificri n cursul sarcinii: - debitul sanguin renal crete; - filtrarea glomerular crete cu 50% (i ca o consecin scad creatinina .i ureea sanguin); - funcia tubular este mai puin modificat, avnd uneori perioade de insuficien, ceea ce poate explica unele glicozurii tranzitorii. n sarcin se realizeaz o retenie de sodiu, care antreneaz o cretere important a volumului hidric general, care crete cu 6-8 litri.

Statusul hormonal n sarcin

Echilibrul hormonal al sarcinii se realizeaz prin persistena corpului galben ovarian, care se hipertrofiaz i devine corp galben de sarcin, fiind stimulat de un hormon produs de trofoblast hCG i prin apariia apoi a unei glande tranzitorii, placenta Placenta secret o mare varietate de hormoni, att steroizi, ct i proteici.

Statusul hormonal n sarcin

ntruct fiecare are evoluie limitat n timp, sarcina se poate mpri din punct de vedere al echilibrului hormonal, n dou perioade: - perioada ovariano-placentar se ntinde pe durata primului trimestru de sarcin, fiind caracterizat de o producie marcat de gonadotrofin corionic i prin producia de steroizi a corpului galben; - perioada placentar se ntinde pe durata ultimelor dou trimestre de sarcin, fiind caracterizat de scderea produciei de gonadotrofine, de ncetarea funciei corpului galben i de producia progresiv de steroizi sexuali de ctre placent.

Statusul hormonal n sarcin


Hormonii steroizi

Hormonii steroizi sexuali sunt produi n cantiti progresiv mai mari, dup primele dou luni de ctre placent. Dei placenta poate fi considerat o gland endocrin, care poate secreta mari cantiti de hormoni sexuali, echipamentul ei enzimatic este incomplet, fapt ce face necesar utilizarea de precursori hormonali, avnd originea n compartimentul fetal sau matern. Aceast aciune complementar ntre echipamentul enzimatic placentar i cel al ftului, realizeaz ceea ce a fost numit unitatea feto-placentar.

Statusul hormonal n sarcin


Hormonii steroizi

Estrogenii exist trei estrogeni secretai de ctre placent: estrona, estradiolul i estriolul. Placenta folosete colesterolul matern, pe care-l transform n pregnenolon, acesta trece n compartimentul fetal, unde este sulfatat i n suprarenal este transformat n sulfat de dehidroepiandrosteron (S DHEA), iar acesta n ficatul fetal este hidroxilat n 16-hidroxiepiandrosteron sulfat (16--OH DHEA). Acest precursor estrogenic trece n placent, unde este aromatizat i transformat n estron, care apoi este transformat n estriol.

Statusul hormonal n sarcin Hormonii steroizi

O parte a sulfatului de dehidroepiandrosteron trece direct de la suprarenala fetal n placent i este aromatizat n estron, trecnd apoi n estradiol. O parte a estradiolului trece la ft, unde n ficat este transformat n estriol. Aceast adevrat colaborare ft-placent reprezint unitatea feto-placentar i valorile estriolului n sarcin sunt un indicator al bunei funcionaliti a unitii i deci a bunei stri fetale.

Statusul hormonal n sarcin


Hormonii steroizi

Progesteronul este sintetizat n placent pornind tot de la pregnenolonul sintetizat din colesterolul de origine matern. El este hormonul esenial pentru meninerea i evoluia normal a sarcinii la specia uman.

Statusul hormonal n sarcin


Hormonii proteici

Principalii hormoni proteici secretai de placent sunt: - gonadotrofina corionic (hCG) hormon glicoproteic, care are dou lanuri peptidice i , acesta din urm fiind specific. Este hormonul pe care se bazeaz diagnosticul imunologic sau biologic al sarcinii. Rolul su principal este de a menine n funciune corpul galben de sarcin; - somatotropina corionic mai este numit i hormon lactogen placentar. Are o aciune de potenare a somatotropului hipofizar, lactogenetic i mamotrop.

Modificri morfo-funcionale uterine

Uterul sufer n sarcin modificri importante pe plan morfologic i fiziologic, menite s permit primirea i contenia oului, s asigure condiiile de dezvoltare a acestuia i s-l expulzeze n momentul naterii. Din punct de vedere anatomic, uterul gravid are trei pri: - corpul uterin; - colul; - segmentul inferior este o poriune care se dezvolt n ultimele luni de sarcin, ntre corp i col, el fiind o formaiune specific sarcinii.

Modificri morfo-funcionale uterine

Corpul uterin n sarcin se produce o cretere progresiv a dimensiunilor sale, care se face pe seama hipertrofiei elementelor musculare i prin distensia pereilor uterini. Hipertrofia elementelor musculare se produce prin hiperplazia celor existente i prin metaplazie, pornind de la histocite. Creterea corpului uterin se face n dou faze, trecerea de la una la alta numindu-se conversiune.

Modificri morfo-funcionale uterine

Aceste dou faze sunt: - faza de ngroare a pereilor predomin procesele de hipertrofie muscular, uterul cptnd o form sferoidal. - faza de distensie predomin distensia cavitii uterine, uterul modificndu-i forma, devenind ovoid. Conversiunea se produce de obicei n cursul sptmnii a 20-a de sarcin. Prin procesele de cretere din cursul sarcinii, uterul i crete greutatea de la 50 g la 900-1200 g, adic de 18-24 de ori, iar volumul de la 2-3 ml la 4-5 litri la termen, adic de peste 2000 ori.

Modificri morfo-funcionale uterine

i din punct de vedere al situaiei sale topografice sufer modificri importante, astfel pn n luna a treia este un organ pelvian, apoi devine abdominal. La termen, este n raport anterior direct cu peretele abdominal, numai poriunea inferioar intrnd n raport cu vezica urinar, dac este plin.

Modificri morfo-funcionale uterine

Posterior este n raport cu coloana vertebral, flancat n dreapta de vena cav inferioar, iar la stnga de artera aort i cu planul muchilor psoas, care sunt ncruciai de uretere. Superior este n raport cu colonul transvers, stomacul, marginea inferioar a ficatului i vezicula biliar. Marginea dreapt este n raport cu cecul i colonul ascendent, iar marginea stng cu ansele subiri i colonul descendent.

Modificri morfo-funcionale uterine

Structura uterului sufer importante modificri n sarcin. Seroasa peritoneal se hipertrofiaz, ea adernd intim la nivelul corpului, dar fiind decolabil la nivelul segmentului inferior.

Modificri morfo-funcionale uterine

Musculatura uterului este format din trei straturi de fibre musculare netede, un strat extern, unul intern i ntre ele, un strat plexiform. n acest strat plexiform se afl numeroase vase sanguine: artere (care sunt cuprinse n adevrate inele musculare) i vene (reduse doar la epiteliu, aderente la inelele musculare). Fibra muscular uterin se hipertrofiaz, astfel c la termen ajunge la 250 lungime, n timp ce n afara sarcinii nu are dect 50 lungime.

Modificri morfo-funcionale uterine

Mucoasa uterin, imediat dup implantare, se transform n caduc (decidu). Oul, crescnd i proeminnd n cavitatea uterin, mparte mucoasa transformat decidual n trei caduci: - caduca bazal (inter utero-placentar) situat ntre polul profund al oului i peretele muscular uterin; - caduca reflectat (ovular) acoper poriunea superficial a oului i l separ de cavitatea uterin; - caduca parietal (caduca verra) acoper restul cavitii uterine. La sfritul lunii a IV-a, prin creterea oului, se produce acolarea caducii reflectate la caduca parietal.

Anatomia uterului gravid la nceputul sarcinii

Anatomia uterului gravid la sfritul sarcinii

Modificri morfo-funcionale uterine

Colul uterin sufer modificri mai puin importante n timpul sarcinii. Pn la sfritul sarcinii nu i modific forma i dimensiunile, ci doar consistena, care se ramolete, cptnd o consisten caracteristic, semn clinic important pentru diagnosticul sarcinii. Orificiile intern i extern rmn pn la debutul travaliului nchise, doar la multipare orificiul extern poate s se ntredeschid.

Modificri morfo-funcionale uterine

Mucoasa colului nu sufer transformare decidual, iar glandele sale secret un mucus abundent, de consisten crescut, care formeaz n canalul cervical un conglomerat mucos, dopul gelatinos al colului, cu rol protector al cavitii uterine fa de flora microbian vaginal. Sub influen hormonal, se produc transformri marcate n esutul conjunctiv cervical, n special n substana fundamental, transfomri care permit sub influena contraciilor uterine, tergerea i dilatarea colului n timpul naterii.

Modificri morfo-funcionale uterine

Segmentul inferior reprezint partea inferioar a uterului, subire, n form de cup, deschis n sus, situat ntre corp i col. Este o formaiune care nu exist dect n sarcin i care se formeaz numai n ultimele trei luni de sarcin. Limita sa inferioar corespunde orificiului intern al colului, iar limita superioar zonei unde peretele uterin se ngroa brusc ( inelul Bandl ), aceast limit superioar fiind semnalizat din punct de vedere chirurgical de limita decolabilitii peritoneului uterin.

Modificri morfo-funcionale uterine

n timpul travaliului se confund cu colul dilatat, formnd canalul cervico-segmentar. Raporturile sale anterioare sunt cu: peritoneul visceral uterin, care se reflect pe faa posterioar a vezicii urinare formnd fundul de sac vezico-uterin, prin intermediul lui venind n raport cu vezica urinar. Lateral este n raport cu teaca hipograstric, n care se afl artera i venele uterine, care la acest nivel sunt ncruciate de ureter. Posterior este n raport cu fundul de sac peritoneal Douglas, care l separ de rect i promontoriu.

Modificri morfo-funcionale uterine

n structura sa predomin fibrele conjunctive i elastice, stratul muscular fiind foarte subire. Prin structura sa predominant muscular, corpul uterin reprezint segmentul de propulsie n timpul naterii, iar segmentul inferior i colul, poriunea care se dilat, ca rezultat al forei contraciilor uterine i favorizat de transformrile suferite de esutul conjunctiv din componena lor.