Sunteți pe pagina 1din 7

Palpitaii

La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examenelecomplementare pertinente. Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact subform de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii. Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri de ritm : ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne. In afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului ritmic se vor baza pe: anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice maligne.

I. Etiologie Tahicardie sinusal:


ta icardie regulat caracterizat printr!o frecven cardiac variabil de la un moment la altul" atriogram de morfologie normal" toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat" etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, ipoxemie, anemie, ipertiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie #simpatomimetice, vasodilatatoare, ormoni tiroidieni$.

Tulburri de ritm atrial:


Extrasistole atriale: % atriogram prematur in raport cu ciclurile && precedente i urmtoare, % atriogram de morfologie diferit a undei & sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia '(A foarte precoce" Fibrilaia atrial (a se vedea pagra ul !"#$: % multiple microreintrri in cele dou atrii, % tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat, % Q ! inguste, cu excepia blocului de ramur funcional #dependent de ta icardie$ sau organic, % fr activitate atrial organizat sau regulat #oscilaia liniei de baz$"

Flutterul atrial: % macroreintrare in cadrul atriului drept, % ta icardie regulat, % Q ! fine cu excepia blocului de ramur funcional #dependent de ta icardie$ sau organic, % activitate atrial organi"at i regulat, aspect *de acoperi de uzin,+sau *de dini de fierstru,,global negativ in -II,-III av., cu o frecven de /00+min, % transmitere la ventriculi 1+), /+), 2+)... uneori in mod variabil" Tahicardie atrial (% tahisistolie$: % focar de automatism intra!atrial, % ta icardie cel mai adesea regulat, % Q ! inguste, cu excepia blocului de ramur funcional #dependent de ta icardie$ sau organic, % activitate atrial organi"at i regulat, intoarcere la linia izoelectric intre dou atriograme, destul de asemntoare cu aspectul unui flutter, % transmitere la ventricule in 1+), /+), 2+)... uneori in mod variabil" Etiologia tulburrilor de ritm atrial: % cau"e cardiace# cardiopatii valvulare, dilatative, ipertrofice, restrictive, isc emice, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei c irurgii cardiace, cord pulmonar #postembolic, pe insuficien respiratorie$, % stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, % cau"e metabolice: ipertiroidism, feocromocitom, etilism acut, $ iatrogene: simpatomimetice, ormoni tiroidieni, %. % frecvent idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm &oncional (tahicardia 'ouveret$:


tahicardie &oncional prin reintrare intra(nodal: % tahicardie regulat datorat unei reintrri in nodul atrioventricular, % 34( inguste, % atriograme in general invizibile, deoarece retrograde #negative in -II, -III av.$ in 34( sau in 50 ms urmtoare" tahicardie &oncional prin reintrare pe un ascicul )ent: % ta icardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul 6is pe de o parte#cale descendent$ i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul 7ent #cale ascendent$, a 34( inguste, % atriograme retrograde (negative in *II, *II,avF$ la distan de 34("

etiologii ale tulburrilor de ritm &oncional: in general idiopatice, pe cord sntos.

Tulburri de ritm ventricular:


Extrasistole ventriculare (E+,$: % ventriculogram precoce, larg, % neprecedat de unda &, % izolate, repetate #dublete, triplete, salve, bi! sau trigeminate$, peste % &!V consecutive se vorbete de tahicardie ventricular' Tahicardie ventricular% ta icardie cu 34( largi #8 )10 msec$ i regulat, % intre )00 i 190+min, #: )00+min: 4I;A, 8 190+min: flutter ventricular$, % nesusinut sau susinut #<,!,/0 secunde$, % prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune" .': ibrilaia ventricular nu este cau/ de palpitaii, ci de stop cardiacEtiologii ale extrasistolelor 0i tahicardiilor ventriculare: % cau/e cardiace: cardiopatii isc emice, dilatative, valvulare, ipertrofice, restrictive, congenitale, 4evrsat pericardic, postoperator unei c irurgii cardiace, 1 stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, % iatrogene: simpatomimetice, digitalice, 2neori idiopatice, pe cord sntos , de reinut doar dup ce s!au eliminat urmtoarele afeciuni #rare$:

3 ectiuni rare
*ispla/ie aritmogena de ventricul drept displa"ie grsoas a V( cu prezena de zone dis=inetice vizibile la ecografie, angiografie, scintigrafie sau 4>? &)* % bloc de ramur drept, '(; cu aspect de bloc de ramur stang, und epsilon #poteniale tardive$ risc % @; susinut, fibrilaie ventricular, moarte subit,insuficien cardiac dreapt cau" necunoscut, forme familiale

+indrom 'rugada

cord morfologic sntos E45 % bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident a segmentului (@ in ;)!;1!;/

risc % fibrilaie ventricular, moarte subit mutaie identi icat pe canalul de sodiu, forme familiale
+indrom 6T lung

cord morfologic sntos E45 % 3@ lung #3@ corectat fa de frecvena cardiac 8290 ms$, dismorfic risc % torsada varfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subit cau/a % mutaie pe canalul de potasiu pentru ormele congenitale #(indrom 4omano!Aard i BerCel! Lange!?ielsen$, orme dobandite #medicamente ce prelungesc 3t$

II. 3titudinea diagnostic


7biectivele anamne/ei: eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor: 1 eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic, 1 variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic" *i erenierea extrasistolelor 0i a tahicardiei: % in caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena #luarea pulsului, traseu percritic$, caracterul neregulat evoc, in primul rand, o fibrilaie atrial 3precierea modalitilor de debut 0i de oprire: % brutal, sau progresiv, % actori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia cazului cand crizele sunt caricaturale precum ta icardiile joncionale #debut i final brusc, pacientul putand opri criza el insui prin manevre vagale$" Estimarea toleranei: lipotimie, sincop, stop cardiac, dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic" 4utarea argumentelor in favoarea unei cardiopatii subiacente #antecedente, simptome$ sau antecedentefamiliale suspecte #moarte subit, cardiopatie...$" 8e/ultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor incercate. Examen clinic: ?on!contributiv in cele mai multe cazuri. Trebuie s ne asigurm de absena semnelor# de cardiopatie subiacent" de distiroidie" de embolie #anomalii la examenul neurologic sau vascular$.

Examinri complementare:

-e prim intenie, se va efectua doar o 'DE. Aceasta poate permite: evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz" Estimarea naturii palpitaiilor in a ara perioadei de cri/ inand seama de pre/ena: anomaliilor minore tip '(A, '(; care suspicioneaz o .iA, respectiv salve de @;, semnelor de cardiopatie ischemic #unde 3, sub! sau supradenivelare de segment (@$, ipertrofic sau dilatat #indicele (o=olov 8 /9 mm, bloc stang$, semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea 3@, prezena unei preexcitaii ventriculare#sindrom Aolff!&ar=inson!A ite$, bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra! denivelri a segmentului (@ in dom #sindrom Frugada$, bloc de ramur dreapt cu &!V cu bloc de ramur stang #displazie aritmogen a ventriculului drept$" *ar ea este adeseori normal sau a&ut puin, mai ales la subiectul tanr, r a ectare cardiac. Inregistrarea 6olter!'DE, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Dontribuia ei la diagnosticeste cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie diagnosticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign. In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii: +alpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentruo cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardiopatiei printr-o ecografie cardiac 0i s veri icm normalitatea unciei tiroidiene. in paralel, se obinuiete realizarea uneia sau mai multor inregistrri 6olter, c iar dac ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului,exceptand perioadele de palpitaii. -e reamintit regulile igieno!dietetice eficiente in diminuarea frecvenei simptomelor #evitarea excitantelor ! ceai, cafea, alcool, tutun...$. ?atura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri #'DE, 6olter$, etapa urmtoare a managementului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului dac acesta se dovedete a fi necesar. in ca/ de tulburri de ritm atrial ( lutter sau ibrilaie$, diagnosticul este relativ uor #crize frecvente i susinute permiand obinerea unei inregistrri in criz$, iar conduita terapeutic este simpl inand seama de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii" la pacienii care pre/int accese de tahicardie &oncional, in general cu prognostic foarte bun, este esenials se estimeze raportul risc+beneficiu al unui tratament anti!aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu radiofrecven #tratament radical$" in ca/ de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran,de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru a monitoriza i explora pacientul. 9

Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist: tulburri de ritm ventricular #'(;, salve de @;$" argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign" o proast toleran sau simptome invalidante" un mediu familial, profesional sau sportiv de risc. (trategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utili/abile: ecogra ia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuantifica funcia sistolic #prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ$. (ecundar, se va realize un bilan etiologic al cardiopatiei #inclusiv o coronarografie$" E45 de e ort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus" explorarea electro i/iologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci cand declaneaz o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. 'a poate fi asociat unui test armacologic #a&malina, lecainida$ pentru a elimina un sindrom Frugada" angiogra ia ventricular dreapt sau 89. sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea unei displazii aritmogene a ;-. La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este urmtoarea: in pre/ena unei T, sau a unei aritmii maligne ('rugada, 6T lung, displa/ie a ,*: se va discuta, in funcie de caz, administrarea unui tratament medical #amiodaron, betablocante$ sau implantarea unui de ibrilator,tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale" in pre/ena E+, i/olate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de argumente:
E+, benigne

.r cardiopatie subiacent, funcie ;( normal .r lipotimie sau sincop .r aritmie malign sau moarte subit familial (timulare ventricular negativ 'xplorarea potenialelor tardive negative in proporie mai mic : '(; care dispar la efort 'DE normal in afara prezenei '(;

:olter: puine E+,, E+, monomor e, fr fenomene susinute #dublete, triplete, salve$ sau repetitive #bi! sau trigeminism$, cuplaj tardiv #fr fenomen 4+@$
E+, maligne

Dardiopatie de fond, disfuncie sistolic ;( Lipotimie, sincop, moarte subit

.r aritmie malign sau moarte subit familial (timulare ventricular pozitiv 'xplorarea potenialelor tardive pozitiv in proporie mai mic : '(; care se agraveaz la efort 'DE anormal in afara prezenei '(; #sec ele de infarct miocardic, ipertrofie ventricular, 3@ lung, aspect de Frugada sau de displazie a ;-$ :olter: E+, numeroase, E+, polimor e,fenomene susinute #dublete, triplete, salve$ sau repetitive #bi! sau trigeminism$, cuplaj scurt #fenomen 4+@$ In pre/ena E+, cu caracter malign , strategia terapeutic va i similar celei ce prive0te o T, 0i va impune tratamentul ulterior.