PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiolog !

Del e"!men # si$o segment!%io& E"!men neu%ol'gi$o

O()eti*os: 1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.

Con$eptos de !n!tom ! + #isiolog !,

En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el enc falo y la m dula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales !que dan origen a los nervios perif ricos". Sistem! ne%*ioso $ent%!l, El enc falo tiene cuatro regiones: cerebro# dienc falo# troncoenc falo y cerebelo. $os %emisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales# parietales# temporales y occipitales. $as c lulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores. $a agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se locali&a especialmente en la corte&a del cerebro y el cerebelo# los ganglios basales# el tlamo y el hipotlamo !estos dos 'ltimos forman parte del dienc falo". $a materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso via(e ms rpido. Por la cpsula interna pasan fibras mielini&adas procedentes de distintas regiones de la corte&a cerebral en direccin al troncoencfalo# el cual est formado por el mesenc falo# la protuberancia y el bulbo raqudeo. En el lbulo frontal est la corte&a motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras !rea de Broca". En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles !dolor# tacto# presin# temperatura# discriminacin entre dos puntos". En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lengua(e %ablado y escrito !rea de Wernicke". El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada %emisferio recibe informacin de la mitad temporal

de la retina del o(o ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del o(o contralateral !la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico". )anto en el lbulo frontal como en el parietal# adyacentes a la cisura central !de *olando" se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura %umana en una forma invertida# quedando las piernas %asta las rodillas# en el lado del surco inter%emisf rico y el resto del cuerpo en la superficie cortical# %acia la cisura lateral !de +ilvio". $a memoria# especialmente la de corto pla&o y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. )iene una funcin importante en el tono muscular# la coordinacin de los movimientos y# (unto con el sistema vestibular# en el equilibrio. El enc falo y la m dula espinal estn cubiertos por las meninges. $a inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo !$,*" fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro# %acia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo# en dnde se reabsorbe. ,ualquier dificultad que se presente en el fluir del $,* puede llevar a una %idrocefalia !dilatacin de los ventrculos". El enc falo se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. -na hipertensin endocraneana se puede producir por tumores# sangramientos# edema o %idrocefalia obstructiva. $a mdula espinal es una formacin cilndrica de te(ido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical# torcica !o dorsal"# lumbar# sacra y coxgea. +u extremo inferior llega %asta las v rtebras $1.$/ desde dnde se contin'an las races lumbares y sacras formando la cauda equina !o cola de caballo". $os n'cleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la m dula espinal distribuidos en forma de una letra 010 o como alas de mariposa# con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el enc falo con el sistema nervioso perif rico. El sistem! ne%*ioso pe%i#-%i$o. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son: N. 2 22 222 24 42 4 Ne%*io $%!ne!no 3lfatorio 3ptico 3culomotor )roclear Abducente )rig mino Fun$i'n 3lfato 4isin ,onstriccin pupilar# apertura de los o(os y la mayora de los movimientos extraoculares 5irada %acia aba(o en direccin nasal 6esviacin lateral de los o(os Moto%: m'sculos temporales y maseteros

!masticacin y movimientos laterales de la mandbula" Senso%i!l: sensibilidad de la cara !rama oftlmica# maxilar y mandibular" 422 7acial Moto%: movimientos de la cara !frente# orbiculares# peribucales" Senso%i!l: sensibilidad gustativa de los /89 anteriores de la lengua !sabor salado# dulce# amargo y cido" 4222 2: Auditivo ;losofarngeo Audicin !rama coclear" y equilibrio !rama vestibular" Moto%: faringe Senso%i!l: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua !sabor salado# dulce# amargo y cido"# sensibilidad de la faringe# de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo : :2 :22 4ago Accesorio espinal 1ipogloso Moto%: velo del paladar# faringe y laringe Senso%i!l: faringe y laringe Moto%: m'sculo esternocleidomastodeo y porcin superior del m'sculo trapecio. Moto%: lengua

Los nervios perifricos: de la m dula espinal salen treinta y un pares de nervios: < cervicales# 1/ dorsales# = lumbares# = sacros y 1 coxgeo. ,ada nervio tiene una ra& anterior !ventral" que lleva las fibras motoras y una ra& posterior !dorsal" que lleva las fibras sensitivas. $as races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos !de menos de = mm" los que a su ve& se unen a otros similares para formar los nervios perif ricos. $as fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel# mucosas# m'sculos# tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y %acen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos %acen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a refle(os espinales como son los refle(os tendneos. $as fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corte&a cerebral> estas ba(an por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la m dula espinal %acen sinapsis con neuronas motoras inferiores. $os axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la m dula# se integran a nervios perif ricos y llegan a la unin neuromuscular !placa motora". Al llegar el impulso nervioso a este sitio# se estimula el m'sculo.

Re#le)os espin!les,

$os refle(os tendneos profundos son refle(os involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente !sensorial" y una eferente !motora"# con una sinapsis entre ellas. Para provocar el refle(o se da un golpe en el tendn del m'sculo !que previamente se %a estirado un poco"# y se genera un impulso sensorial aferente que %ace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo m'sculo y que se ubican en el asta anterior de la m dula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores# nervio perif rico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el m'sculo. Estos refle(os se locali&an en distintos niveles de la m dula espinal !p.e(.: refle(o del bceps en el bra&o: ,=.,?> refle(o rotuliano: $/.$@". 3tros refle(os son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. L!s * !s moto%!s. +e distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las c lulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales# sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales !piramidales". $os movimientos voluntarios se generan en la corte&a motora del cerebro. $as fibras motoras de los tractos corticoespinales via(an %asta la regin ms ba(a del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cru&an %acia el lado contralateral y contin'an %acia aba(o por los tractos corticoespinales laterales %asta %acer sinapsis con c lulas del asta anterior o con neuronas intermedias. ;racias a los impulsos que via(an por estas vas se generan los movimientos voluntarios# incluyendo aquellos ms comple(os# delicados# y que implican destre&a. Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e in%ibiendo a otros. )ambi n existen impulsos que in%iben el tono muscular# que es una tensin leve que se mantiene sobre los m'sculos normales# incluso cuando estn rela(ados !es importante tener esto presenta ya que cuando se daAan las vas piramidales aparece %ipertona despu s de un tiempo". $as fibras de la corte&a motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares !o corticonucleares". l sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy comple(o que incluye vas motoras entre la corte&a cerebral# los ganglios basales# el troncoenc falo y la m dula espinal# y que act'a separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo# especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.

l sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular# mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a trav s de las neuronas motoras inferiores# la llamada 0va final com'n0. ,ualquier movimiento# ya sea que se inicie voluntariamente en la corte&a# 0automticamente0 en ganglios basales# en forma refle(a en receptores sensoriales# deben 'ltimamente traducirse en accin por la va de las c lulas de las astas anteriores. ,uando se daAa un tracto corticoespinal# sus funciones se reducen o se pierden por deba(o del nivel de la in(uria. -na extremidad afectada se debilita o se parali&a# y movimientos complicados o delicados se efect'an en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los refle(os tendneos profundos se exageran. +i el tracto se daAa por deba(o de la decusacin en el bulbo raqudeo el d ficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo !ipsilateral". +i el daAo ocurre por arriba de la decusacin# el d ficit motor ocurre en el lado opuesto !contralateral". +i la lesin es en el troncoenc falo y afecta tractos corticoespinales y n'cleos de nervios craneales# como el facial# puede aparecer una parlisis alterna !p.e(.: parlisis facial ipsilateral y %emiple(a contralateral". El daAo de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral# pero en estos casos el tono muscular y los refle(os estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones !movimientos irregulares y finos de pequeAos grupos de fibras musculares". $as enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis# pero son invalidantes. El daAo al sistema extrapiramidal !especficamente los ganglios basales" produce cambios en el tono muscular !%abitualmente aumentndolo"# alteraciones de la posicin y la marc%a# un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos !bradiquinesia o bradicinesia"# y diversos movimientos involuntarios. El daAo del cerebelo altera la coordinacin# la marc%a# el equilibrio y disminuye el tono muscular. L!s * !s senso%i!les, $os impulsos sensoriales participan en los refle(os espinales como ya se vio# pero tambi n participan en las sensaciones conscientes. -n comple(o sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos# la posicin del cuerpo# procesos internos como la presin arterial. 7ibras sensitivas registran sensaciones como dolor# temperatura# posicin# tacto. 4ia(an por los nervios perif ricos y entran a la m dula espinal por las races posteriores. $os impulsos llegan a la corte&a sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. $as fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y %acen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cru&an al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos.

$as fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la m dula y suben %asta el bulbo raqudeo en dnde %acen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cru&an %acia el lado opuesto y se dirigen al tlamo. $as fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras conducen tacto fino !que permite locali&ar y discriminar en forma precisa". Estas fibras via(an por las columnas posteriores (unto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. -n segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso !que permite sentir el estmulo tctil pero sin una locali&acin exacta". Estas fibras %acen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cru&an al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos %asta el tlamo. ,omo los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la m dula espinal# la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un daAo parcial de la m dula. A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe !p.e(.: dolor# fro# algo agradable o desagradable"# pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa# un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo %asta la corte!a cerebral en el cerebro. En este sitio se efect'a la locali&acin y discriminacin fina. $esiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de p rdida de la sensibilidad. -na lesin en la corte&a sensorial puede no alterar la percepcin del dolor# el tacto y las posiciones# pero impide la discriminacin fina !por e(emplo no puede identificar un ob(eto usando el tacto solamente". -n daAo en las columnas posteriores produce una p rdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. -na lesin transversal y completa de la m dula espinal lleva a la p rdida de todas las sensaciones desde el cuello# o la cintura# %acia aba(o# (unto con parlisis en las extremidades. $os dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la ra& sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibu(an los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pe&ones 6@ ombligo 61B regiones inguinales $1

3tros dermtomos: n manos: pulgar e ndice anular y meAique n piernas: ,? rodilla ,< orte(os 1# / y 9 orte(os @# = y taln

$9 $= +1

El e"!men neu%ol'gi$o.
"ntroduccin.

En esta seccin se revisa el examen neurolgico en t rminos generales# sin pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas. Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico# es normal que se integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lengua(e se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista# aunque posteriormente se desee profundi&ar en algunos aspectos. $os pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabe&a y el cuello# y el examen neurolgico de las extremidades se efect'a concomitantemente con el de los pulsos perif ricos y el sistema musculoesquel tico. 6e todas maneras# al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo# se debe tener un esquema que permita seguir un orden. squema general: El examen neurolgico se divide en las siguientes partes: 2. Con$ien$i! + e"!men ment!l, 22. Ne%*ios $%!ne!nos, 222. 24. 4. El sistem! moto%, El sistem! senso%i!l, Signos de i%%it!$i'n men nge!,

I, Con$ien$i! + E"!men Ment!l, *ecomendamos revisar el captulo sobre 0,onciencia y Examen 5ental0 que se presenta en el Examen 7sico ;eneral. II, Ne%*ios $%!ne!les, -n esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin !se recomienda complementar con lo dic%o en la seccin sobre anatoma y fisiologa": N. 2 22 22# 222 222# 24# 42 Fun$iones 3lfato Agude&a visual# campos visuales y fondo de o(o *efle(os pupilares 5ovimientos extraoculares *efle(os corneales# sensibilidad de la cara y movimientos 4 de la mandbula 422 5ovimientos de la cara 4222 Audicin 6eglucin# elevacin del velo del paladar y refle(o 2:# : farngeo 4# 422# :# 4o& y lengua(e

:22 :22

2nspeccin de la lengua #rimer nervio craneano u olfativo $" par%& 1abitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. +e le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero %ay que asegurarse que las fosas nasales est n permeables. $uego se le pide al paciente que cierre los o(os. +e le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf # tabaco# naran(a# menta# (abn# pasta dental# etc.> se repite posteriormente en la otra fosa nasal. $a persona debe ser capa& de sentir e identificar el aroma. $a p rdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muc%as causas: congestin nasal# traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa# el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato# tambi n se siente menos el sabor de los alimentos.

'egundo nervio craneano o nervio ptico $"" par%& En relacin a este nervio se explora: !a" Agude&a visual> !b" ,ampo visual> !c" 7ondo de o(o. Estos aspectos ya %an sido presentado en la seccin de los o(os en el Examen de la ,abe&a.

Tercer nervio craneano u oculomotor $""" par%& (uarto nervio craneano) troclear o pattico $"* par%& 'exto nervio craneano o abducente $*" par%& +on los responsables de los movimientos de los o(os. *evise el examen de los o(os en el captulo Examen de la ,abe&a. -na ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal# en el sndrome de 1orner y en la miastenia gravis. -na pequeAa diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.

+uinto nervio craneano o nervio trigmino $* par%& 2nerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas# maxilar superior y maxilar inferior. +e investiga la sensacin al dolor con un ob(eto pun&ante# el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo# y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.

Para buscar el refle,o corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. 6epende de la rama oftlmica del nervio trig mino !va sensorial" y del nervio facial !va motora". $a respuesta normal es una contraccin refle(a del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral !refle,o consensual". Aseg'rese que el paciente no est usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros# pidi ndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula %acia los lados contra resistencia.

'ptimo nervio craneano o facial $*"" par%& Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los /89 anteriores de la mitad de la lengua. 2nerva las musculatura de la frente# el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. ,uando se explora# se le solicita al paciente que eleve las ce(as# que cierre los o(os con fuer&a y que muestre los dientes o las encas# en orden sucesivo. 6ebe recordarse que el m'sculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. ,uando el afectado es el s ptimo par# el o(o permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. ,uando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo !parlisis facial perifrica" todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las ce(as# ni cerrar el o(o# ni mostrar los dientes del lado comprometido !la comisura bucal se desva %acia el lado sano". Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corte&a cerebral y el n'cleo del s ptimo par en la protuberancia# dando origen a una parlisis facial central !por la ubicacin de la lesin# %abitualmente se acompaAa de una parlisis de la extremidad superior e inferior". En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. 6e este modo# el paciente puede levantar las ce(as# cerrar los o(os# pero la comisura bucal se desva %acia el lado sano.

-ctavo nervio craneano o nervio auditivo $*""" par%&

)iene una rama coclear y otra vestibular. $a primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la ,abe&a en la que se presenta la prueba de Ceber y de *inne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. -n &umbido permanente que escuc%an algunas personas !tinitus" puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del 4222 par. El equilibrio depende del sistema vestibular# pero tambi n del cerebelo# la sensibilidad postural !que va por los cordones posteriores de la m dula espinal" y la visin. ,uando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo# se produce inestabilidad# v rtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer %acia el lado afectado. $a alteracin del equilibrio se evidencia pidi ndole a la persona que trate de caminar normal# o que camine poniendo un pie (usto delante del otro como los equilibristas !marcha en Tandem". 3tra forma de explorar el equilibrio es pidi ndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies (untos y que cierre los o(os. +i tiende a caer# se considera que tiene un signo de .omberg positivo !el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre". Puede ocurrir en trastornos vestibulares# del cerebelo o de los cordones posteriores. El vrtigo es una ilusin de movimiento# generalmente rotatorio# que produce muc%o malestar# y que puede acompaAarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. +e diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como 0sensacin de inestabilidad0# 0andar en el aire0# 0no sentir el piso firme0# etc.# y que se presenta en distintas circunstancias. Dunto con el v rtigo# se presenta nistagmo# que es una oscilacin rtmica# involuntaria# de ambos o(os# con un despla&amiento lento %acia un lado# que depende del lado contralateral sano# y un despla&amiento rpido de retorno# en base al cual se define la direccin del nistagmo. $a direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido %ori&ontal# vertical# rotatorio o mixto. En una lesin

vestibular perif rica# por e(emplo# el nistagmo tiende a ser %ori&ontal# con su fase rpida %acia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer %acia el lado de la lesin.

/oveno nervio craneano o glosofar0ngeo $"1 par%& Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

2cimo nervio craneano o nervio vago $1 par%& Participa en muc%as funciones# especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: cora&n# tubo digestivo# vsceras abdominales# etc. -na falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar !disfagia" y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nari&. +i se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce vo& bitonal o disfona. 1abitualmente se examina el noveno y el d cimo par en con(unto. +e le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un ba(alenguas. +e le pide que diga 0a%0 y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. +i existe debilidad de un lado# al elevarse el otro# la 'vula se tiende a desviar %acia el lado sano. )ambi n es posible investigar el refle(o farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

3ndcimo nervio craneano o espinal accesorio $1" par%& Este nervio inerva el m'sculo esternocleidomastodeo y permite que la cabe&a gire %acia el lado opuesto. )ambi n inerva la parte alta del m'sculo trapecio y permite la elevacin de los %ombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. +e le solicita al paciente que gire su cabe&a %acia uno y otro lado# mientras se le opone resistencia. $uego que levante sus %ombros# tambi n contra resistencia. En ambos casos se eval'an y comparan las fuer&as de uno y otro lado.

2uodcimo nervio craneano o nervio hipogloso $1"" par%& Participa en la protrusin de la lengua. ,uando ocurre una parlisis de este nervio# la lengua sale de la boca desvindose %acia el mismo lado de la lesin> esto se debe a las inserciones que presenta el m'sculo en su base.

6espu s de un tiempo# se puede apreciar una atrofia de la %emilengua afectada. +i se investiga la fuer&a que puede e(ercer la lengua al empu(ar las me(illas por su lado interno# al existir un d ficit del nervio se siente una mayor fuer&a en el lado comprometido !por la misma ra&n que la lengua protruye desviada %acia el lado enfermo". III, El sistem! moto%, Para evaluar el sistema motor conviene fi(arse en los movimientos# las fuer&as# el tono muscular# los refle(os# las masas musculares# la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. +i se encuentran alteraciones conviene identificar los m'sculos y nervios involucrados# y si el origen del defecto es central o perif rico. Fue%/! mus$ul!%. +e examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. +e le pide al paciente que efect'e determinados movimientos mientras se le opone resistencia. )ambi n# que mantenga una posicin contra la fuer&a de gravedad o mientras se le aplica una fuer&a externa. Algunos de los movimientos y fuer&as que se examinan son los siguientes:

flexin del codo !,=# ,? m'sculo bceps braquial". extensin del codo !,?# ,E# ,< m'sculo trceps". pre%ensin de manos !,E# ,<# 61": el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cru&adas. abduccin de los dedos !,<# 61 m'sculos interseos": el paciente mantiene sus manos con la palma %acia aba(o y los dedos extendidos y separados> se e(erce una presin externa tratando de (untarle los dedos y el paciente debe resistir. oposicin del pulgar !,<# 61 nervio mediano": el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meAique y se le opone resistencia". flexin de la cadera !$/# $9# $@ m'sculo ileopsoas". extensin de la cadera !+1 m'sculo gl'teo mayor".

aduccin de las caderas !$/# $9# $@ m'sculos aductores": las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abduccin de las caderas !$@# $=# +1 m'sculos gl'teos mediano y menor": se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexin de la rodilla !$@# $=# +1# +/ gastronemios". extensin de la rodilla !$/# $9# $@ cudriceps". flexin dorsal del pie !principalmente $@# $=". +e puede investigar parndose en los talones. flexin plantar del pie !principalmente +1". +e puede investigar parndose en la punta de los pies.

-na debilidad sim trica de la musculatura proximal sugiere una miopat0a !alteracin de los m'sculos" y una debilidad sim trica distal sugiere una polineuropat0a !alteracin de nervios perif ricos". +i un m'sculo est d bil y no es capa& de superar la resistencia externa que se le opone# se ve si puede vencer o compensar la fuer&a de la gravedad. Por e(emplo# que levante ambas extremidades superiores !estando en la cama# en ngulo de @=F y sentado o de pie# en GBF"# con la palma de las manos %acia arriba y con los o(os cerrados> se observa si uno o ambos bra&os tienden a caer. $o mismo puede %acerse en las extremidades inferiores estando el paciente en dec'bito dorsal y pidi ndole que levante las dos piernas !no todas las personas lo puede %acer". +i el paciente no es capa& de mover el segmento examinado# se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular d bil. +e llama paresia a la disminucin de fuer&as> la falta completa de ellas se llama parlisis o ple,0a. +i se compromete una extremidad# monoparesia o monople,0a. +i se afecta la extremidad superior e inferior de un lado# hemiparesia o hemiple,0a. +i se comprometen ambas extremidades inferiores# paraparesia o paraple,0a> si son las cuatro extremidades# cuadriparesia o cuadriple,0a. $a %emiple(a puede ser armnica# si el compromiso pl (ico es igual en ambas extremidades# o disarmnica# si en una extremidad es ms acentuado que en la otra. -na extremidad parali&ada tiende a caer ms rpido# al de(arla caer# que una que tiene algo de fuer&a. +i se levantan ambos bra&os o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en dec'bito dorsal# y se sueltan# la extremidad par tica o parali&ada tiene a caer primero# como 0peso muerto0. $a fuer&a muscular se puede expresar seg'n la siguiente escala:

B 1 / 9 @ =

no se detectan contracciones musculares. se detecta una contraccin muy d bil. se produce movimiento en posiciones en que la fuer&a de gravedad no influye !p.e(.: flexin de la muAeca cuando el bra&o est %ori&ontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin". movimiento activo que es capa& de vencer la fuer&a de la gravedad. movimiento activo que vence la fuer&a de la gravedad y algo de resistencia externa. movimiento activo que vence o resiste una fuer&a externa sin evidencia de fatiga !esta es la condicin normal".

-na situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteri&a por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos !p.e(.: al solicitar al paciente que pestaAee en forma repetida# el prpado superior va cayendo y cuesta# cada ve& ms# abrir los o(os". Tono mus$ul!%. +e explora la resistencia muscular ofrecida al despla&amiento articular. ;eneralmente se busca en los codos# muAecas# rodillas y tobillos# %aciendo movimientos de flexo. extensin. En condiciones normales# los m'sculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. ,on la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capa& de rela(ar los m'sculos del segmento que se est examinando. -na resistencia disminuida corresponde a una hipoton0a. +e observa en lesiones del cerebelo y de sus vas# de nervios perif ricos y de motoneuronas del asta anterior de la m dula espinal> tambi n se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un bra&o o una pierna %ipotnica# los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. -n aumento de la resistencia corresponde a una hiperton0a. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:

.igide! espstica o 4en nava,a4: se caracteri&a por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. .igide! plstica !o 0en tubo de plomo0": el aumento del tono muscular es pare(o a lo largo de todo el movimiento !p.e(.: se puede encontrar en la enfermedad de ParHinson". .igide! en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeAas sacudidas sucesivas# como si la articulacin estuviera reempla&ada por una rueda dentada

!p.e(.: tambi n se puede encontrar en la enfermedad de ParHinson". Re#le)os tend neos p%o#undos, Para desencadenar estos refle(os el paciente debe estar rela(ado. El estmulo se aplica con un martillos de refle(os. $a extremidad se pone en una posicin en la cual el m'sculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fi(ar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular# en la relacin entre la fuer&a del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. )ambi n conviene fi(arse en la velocidad de rela(acin del m'sculo despu s de %aberse contrado. +iempre se debe comparar un lado con el otro. $a intensidad de los refle(os se puede expresar seg'n la siguiente escala: B Io %ay respuesta J *espuesta d bil JJ *espuesta normal. JJJ 1iperreflexia JJJJ 1iperreflexia y clonus Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el refle(o y que el rea reflexgena est aumentada !rea en la que se puede desencadenar el refle(o con el golpe del martillo". $os refle(os ms estudiados son los siguientes !con las races que los integran":

refle,o bicipital !,=# ,?": el bra&o del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar !o ndice" sobre el tendn del bceps y con el martillo de refle(os se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. refle,o tricipital !,?# ,E": se flecta el bra&o del paciente en el codo y se tracciona el bra&o ligeramente %acia el pec%o. +e golpea el tendn por encima del codo. +e observa la contraccin muscular y la extensin del codo. refle,o braquioradial o supinador !,=# ,?": el antebra&o debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 9 a = cm por encima de la muAeca. +e observa la flexin y supinacin del antebra&o. refle,o rotuliano !$/# $9# $@": el paciente debe estar sentado con las piernas colgando# o si est en dec'bito# el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. +e observa la contraccin del cudriceps.

refle,o aquiliano !fundamentalmente +1": estando el paciente en dec'bito dorsal# la extremidad se gira en rotacin externa# la rodilla se flecta# y el pie se %iperextiende un poco para estirar los m'sculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. +e observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En %ipotiroidismo se observa una rela(acin lenta del m'sculo. -na forma de observar me(or esta etapa de rela(acin es sacando el refle(o con el paciente %incado al borde de la camilla# mientras el examinador le flecta el pie %acia dorsal.

Ot%os %e#le)os,

cutneos abdominales: corresponde a un refle(o de tipo polisinptico que se estimula en la piel. +obre el ombligo corresponde a los dermtomos 6< a 61B y ba(o el ombligo# 61B a 61/. El estmulo se aplica con un ob(eto romo desde el borde lateral %acia el centro. $o normal es que en el lado estimulado los m'sculos abdominales se contraigan. Estos refle(os se integran a nivel del enc falo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas# o con grandes cicatrices abdominales# o que son mayores# pierden significado. refle,o plantar !$=# +1": el estmulo se aplica con un ob(eto romo por el borde lateral de la planta del pie# desde el taln %acia arriba# tomando una curva %acia medial a nivel de la cabe&a de los metatarsianos. $o normal es que los dedos se flecten. ,uando existe una lesin de la va piramidal el refle(o se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo# pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambi n ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alco%ol# o despu s de una convulsin epil ptica. clonus: se presenta en estados de %iperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del m'sculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. +e encuentra de preferencia a nivel del refle(o aquiliano y el rotuliano.

Fo%m! de p%esent!$i'n de l!s lesiones de l! * ! pi%!mid!l. ,uando ocurre una lesin de la va piramidal en el enc falo !a nivel de la corte&a cerebral o de la cpsula interna"# se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes seg'n la etapa de evolucin y la altura de la lesin. +i la lesin es brusca# como ocurre en oclusiones vasculares# puede ocurrir una %emiple(a contralateral que al principio ser %ipotnica e %iporefl ctica. Posteriormente evolucionar %acia la %ipertona !0en nava(a0" y la %iperreflexia# incluyendo el signo de KabinsHi y la presencia de clonus. +i la lesin es predominantemente de la corte&a# la %emiple(a ser disarmnica# pero si la

lesin es en la cpsula interna# la %emiple(a ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los m'sculos de la frente y los orbiculares se conservan !o se afectan poco"# pero %acia aba(o %ay parlisis y desviacin de la comisura bucal %acia el lado sano. )ambi n en un comien&o se puede observar una desviacin con(ugada de la mirada %acia el lado de la lesin por el efecto predominante del %emisferio sano !0los o(os miran %acia la lesin del cerebro0 o 0evitan mirar la %emiple(a0". A veces# la cabe&a tambi n se desva en forma similar. 6esde un principio se afectan los refle(os abdominales. $as lesiones de la va piramidal a nivel del troncoenc falo pueden producir hemiple,0as alternas# en las que se producen d ficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral# y d ficit motor de las extremidades del %emicuerpo contralateral. *especto al d ficit de nervios craneanos# si la lesin es en el mesenc falo# se puede ver una parlisis del tercer par !con lo que el o(o se ve desviado %acia el lado externo"> si es en la protuberancia# se afectan los nervios abducente y facial !o(o desviado %acia medial y parlisis facial de tipo perif rico"> si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el %ipogloso !la lengua se desva %acia el lado de la lesin". ,uando la lesin es en la m dula espinal# frecuentemente el compromiso es bilateral y# dependiendo de la altura de la lesin# se presenta una cuadriple(a o una paraple(a. +i la lesin se instala bruscamente !p.e(.: una oclusin vascular"# ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis %ipotnica e %iporrefl ctica# (unto con un nivel sensitivo !nivel desde el cual se pierde la sensibilidad %acia aba(o". Posteriormente# al cabo de semanas o meses# y en la medida que la parlisis no se %aya recuperado# se pasa a la fase %ipertnica e %iperrefl ctica. *especto a la miccin y la defecacin# en un comien&o se presenta retencin urinaria !globo vesical por ve,iga neurognica" y constipacin. Posteriormente la ve(iga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente# sin control por parte del paciente !ve,iga automtica". Coo%din!$i'n de los mo*imientos, $a coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor# para la fuer&a muscular. el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. el sistema vestibular# para el equilibrio y la coordinacin de los o(os# la cabe&a y los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial# para captar las posiciones. Entre las pruebas que se efect'an para evaluar estas reas# destacan las siguientes. #rueba 0ndice5nari! 6 taln5rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nari&. ,on las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla !o desli&ar el taln por la regin pretibial de la pierna# %acia el tobillo"# efectuando

esto varias veces. ,uando existe una lesin en el cerebelo# el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al ob(etivo se ven a(ustes en la trayectoria pudiendo finalmente c%ocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetr0a. $a prueba se efect'a con las extremidades de un lado y del otro. fectuar movimientos alternantes rpidos: por e(emplo# tocarse el muslo con una mano con la palma %acia aba(o y luego con la palma %acia arriba en forma sucesiva y alternada. 6espu s se repite con la otra mano. 3tra alternativa es mover las manos como 0atornillando0 una ampolleta. $a falta de coordinacin se llama adiadococinesia. +e ve en lesiones del cerebelo. -bservacin de la marcha: se observa la posicin# el equilibrio# el movimiento de las piernas# si %ay braceo. Por e(emplo# personas con lesiones cerebelosas presentan una marc%a &ig&agueante> pacientes con ParHinson tienen una marc%a rgica# con pasos cortos# etc.

M!s!s mus$ul!%es, As como se eval'an las fuer&as# el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen fsico. 7enmenos de denervacin# por afeccin de nervios perif ricos o neuronas de las astas anteriores# pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. 6ebe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del m'sculo mismo !miopat0as" y atrofias por desuso o por desnutricin. P%esen$i! de mo*imientos in*olunt!%ios. 6iversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores# tics# fasciculaciones# movimientos atetsicos# corea# distonas# etc. 5uc%os de ellos dependen de lesiones de los n'cleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. $os de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva# y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento !p.e(.: en el temblor el ParHinson". $os temblores posturales se presentan al mantener una posicin !p.e(.: el temblor fino del %ipertiroidismo# estados de ansiedad# de tipo esencial o familiar". El temblor intencional aparece mientras se efect'a un movimiento# especialmente al acercarse al ob(etivo !p.e(.: en lesiones cerebelosas". Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa# el temblor aumenta. $a atetosis es un trastorno caracteri&ado por movimientos continuos# involuntarios# lentos y extravagantes# principalmente de manos y dedos# frecuentemente de tipo reptante !como 0serpientes0"# que se observan por lo com'n en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos# breves# rpidos# irregulares y desordenados# que afectan uno o varios segmentos del cuerpo# sin ritmo ni propagacin determinada# que %abitualmente se locali&an en la cara# lengua y parte distal de las extremidades !el corea de '6denham se acompaAa de signos de fiebre reumtica". $os

tics son movimientos breves# repetitivos# estereotipados# que se presentan a intervalos irregulares !p.e(.: pestaAear guiAando# muecas# encogida de %ombros# etc.". $as disquinesias !o discinesia" son movimientos repetitivos# bi&arros# algo rtmicos# que frecuentemente afectan la cara# boca# lengua# mandbula> se producen gestos# movimientos de labios# protrusin de la lengua# apertura y cierre de los o(os# desviaciones de la mandbula. $as ms frecuentes son las discinesias oro5faciales !discinesias tardivas". $as diston0as son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV, Sistem! senso%i!l, Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

6olor y temperatura !tractos espinotalmicos" Posicin y vibracin !columnas posteriores" )acto superficial !tractos espinotalmicos y columnas posteriores" 6iscriminacin de distintos estmulos !depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corte&a cerebral"

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus o(os. $os estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. $a informacin que se obtiene debe integrarse con los otros %alla&gos del examen como d ficit motores y de los refle(os. $os est0mulos dolorosos se investigan con un ob(eto pun&ante. +e recomienda usar agu(as est riles. Io se deben usar instrumentos pun&antes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. )ambi n conviene alternar entre un ob(eto pun&ante y otro que no lo sea# y que el paciente discrimine. 7nalgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor# sin p rdida de los restantes modos de sensibilidad> es equivalente a anodinia. 8ipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor> es equivalente a una hipoestesia dolorosa. 8iperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor> es equivalente a hiperestesia dolorosa. 2isestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo# como ro&ar con un algodn. #arestesias son sensaciones espontneas en la forma de %ormigueos# adormecimiento# 0agu(as que pinc%an0# etc. +i la sensibilidad al dolor est normal# no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda# se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente# o un diapasn que se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpe(o de un dedo. El paciente debe estar con sus o(os cerrados o impedido de ver las &onas que son estimuladas interponiendo una almo%ada. ,onviene pedirle que diga cundo siente y

cundo no. El examinador va tocando distintos sitios# alterna entre un lado y otro# y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. $a sensacin vibratoria se examina con un diapasn de ba(a frecuencia# entre 1/< 1& y /=? 1& que se aplica vibrando sobre prominencias seas !articulaciones interfalngicas# metatarsofalngica del primer dedo# mal olos de los tobillos# la muAeca# el codo# etc.". +i existe duda# el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no# ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perif ricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde> ocurre en diabetes mellitus# alco%olismo y enfermedades de las columnas posteriores !d ficit de vitamina K1/# neurosfilis". 2nvestigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. $a sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los o(os y se le toma un dedo cogi ndolo por ambos lados. $uego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin !previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder 0%acia arriba0 y 0%acia aba(o0". $a ra&n de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que recono&ca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben e(ercer para lograr el movimiento. $o mismo se podra %acer a nivel de toda la mano o el pie. ,uando esta sensibilidad est alterada# al igual que con las vibraciones# sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores# nervios perif ricos o races. $a capacidad para discriminar algunos est0mulos depende de la corte&a cerebral en sus reas sensoriales. $a estereognosis es la capacidad para identificar un ob(eto por el tacto# teniendo los o(os cerrados !p.e(.: un lpi&# una llave# y %asta el lado de una moneda# seg'n sea 0cara0 o 0sello0". ,uando esta %abilidad se pierde se %abla de astereognosis !o astereognosia". $a grafestesia es la capacidad de reconocer# estando con los o(os cerrados# un n'mero que el examinador escribe con un ob(eto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. 3tra capacidad que depende de la corte&a sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos ob(etos de punta aguda se toca una &ona de la piel# como el pulpe(o de un dedo# variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capa& de reconocer !normalmente menos de = mm en el dedo". 3tra capacidad es reconocer dnde se aplic un est0mulo determinado# estando con los o(os cerrados. Por 'ltimo# est el fenmeno de extincin seg'n el cual cuando se aplican dos estmulos en &onas correspondiente de ambos lados del cuerpo# si existe un d ficit# el paciente reconoce el estmulo del lado que siente me(or. ,uando existe una lesin de la corte!a sensorial# las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos# falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin. V, Signos men ngeos,

,uando existe una irritacin de las meninges por una infeccin !meningitis" o un sangramiento subaracnodeo# pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigide! de nuca# el signo de Brud!inski y el de 9ernig. Para buscar si existe rigide! de nuca el paciente debe estar en dec'bito dorsal# rela(ado# y sin almo%ada. ,onviene explicarle lo que se va a %acer para que se rela(e bien y no est con temor. +e toma su cabe&a por la nuca. Primero se movili&a %acia los lados para comprobar que el paciente est rela(ado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. 6escartadas estas condiciones se flecta la cabe&a poniendo muc%a atencin en la resistencia que existe para lograrlo. +e repite esto una y otra ve& %asta formarse una impresin. 2ndudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigide& de nuca. ,uando existe una irritacin menngea# la resistencia es al flectar la cabe&a y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabe&a o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brud!inski se flecta la cabe&a con un poco de mayor energa# pero sin exagerar# y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de 9ernig existen dos alternativas. $a primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. $a segunda# es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. 6espu s se repite con la otra extremidad. ,uando el fenmeno es bilateral# sugiere una irritacin menngea. ,uando es unilateral# puede corresponder a una lumbocitica. Ot%os e"0menes 1ue se de(en e#e$tu!% en p!$iente $on $omp%omiso p%o#undo de $on$ien$i!, En un paciente con un compromiso profundo de conciencia !en sopor profundo o en coma"# es muy importante fi(arse que tenga su va a rea despe(ada# que est respirando y que no est en s%ocH o en paro cardaco. $os antecedentes puedan obtenerse de familiares# conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. +e eval'a el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando d ficit focales y asimetras. En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de o(o. )ampoco se debe flectar la cabe&a si no %ay seguridad que la columna est estable. En el crneo se buscan signos de traumatismos. $a salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nari& o los odos# o una equmosis detrs de una ore(a# plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo. El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica# encefalopata portal !ftor heptico" o insuficiencia renal !ftor urmico".

$a presencia de %eridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epil pticas. $a observacin de las pupilas es muy importante. Por e(emplo# una anisocoria puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por %ipertensin endocraneana. ,uando la funcin del troncoenc falo est indemne# se tienden a mantener los refle,os oculoceflicos !o,os de mu:eca". Estos consisten en que cuando el examinador %ace girar la cabe&a del paciente %acia uno y otro lado# manteni ndole sus o(os abiertos# stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro# como los o(os de una muAeca. Estos refle(os se pierden cuando existe una lesin en el mesenc falo# en la protuberancia o el coma es muy profundo. )ambi n pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos# como las siguientes:

.igide! de descerebracin: se caracteri&a por una rigide& general# con bra&os pegados al tronco# codos extendidos# antebra&os pronados# muAecas y dedos flectados# piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. +e observa en lesiones del dienc falo# mesenc falo o protuberancia# pero tambi n en trastornos metablicos como %ipoxia e %ipoglicemia severa. .igide! de decorticacin: se caracteri&a por una rigide& general# con bra&os pegados a los costados# con los codos# muAecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. +e observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los %emisferios cerebrales.

Cu!d%o %esumen de *!%i!s lesiones neu%ol'gi$!s !se mencionan posibles alteraciones# pero no significa que necesariamente est n presentes". U(i$!$i'n de l! lesi'n ,orte&a cerebral o cpsula interna !p.e(.: oclusin arterial por embola o trombosis" Moto% Sensi(ilid!d Re#le)os tend neos p%o#undos Aumentados !fase tarda"> signo de KabinsHi> abdominales abolidos. En la fase aguda# los refle(os tendneos Tono mus$ul!%, Aumentado 0en nava(a0. En la fase aguda: disminuido.

1emiple(a 1emianestesia disarmnica contralateral contralateral# si es en corte&a# y armnica# si es la cpsula interna. Posible desviacin con(ugada de la mirada !0mira la

lesin0". )roncoenc falo !p.e(.: oclusin arterial por embola o trombosis" 5 dula espinal !p.e(.: trauma# tumores# isquemia" 1emiple(as alternas> diplopia> disartria ,uadriple(a o paraple(a !el daAo %abitualmente es bilateral" 4ariable

pueden estar disminuidos. Aumentados Aumentado !fase tarda" 0en nava(a0. En la fase aguda: disminuido. Aumentados !fase tarda". En fase aguda: s%ocH espinal. !refle(os ausentes". Aumentado !fase tarda". En fase aguda: disminuido.

Iivel sensitivo !d ficit sensitivo en el dermtomo correspondiente"> d ficit sensitivo por deba(o del nivel Io afectada

;anglios basales !p.e(.: enfermedad de ParHinson"

bradiquinesia !movimientos lentos"# temblores

Iormales o Aumentado disminuidos !en 0tubo de plomo0# en 0rueda dentada0" Iormales o 1ipotona disminuidos

,erebelo !p.e(.: Ataxia# Io afectada isquemia# dismetra# tumor" adiadococinesia# marc%a atxica o cerebelosa# nistagmo# movimientos anormales Ieuronas motoras inferiores !astas anteriores de la m dula" !p.e(.: polio" Paresia y atrofia Io afectada muscular en determinados segmentos> fasciculaciones Sensi(ilid!d

6isminuidos Posiblemente disminuido

U(i$!$i'n de l! Moto% lesi'n Iervios espinales y races !p.e(. disco intervertebral %erniado a nivel cervical o lumbar"

Re#le)os tend neos p%o#undos

Tono mus$ul!%,

Paresia y atrofia 6 ficit seg'n el 6isminuidos Posiblemente muscular seg'n dermtomo disminuido races correspondiente comprometidas> a veces# fasciculaciones

5ononeuropata Paresia y atrofia 6 ficit

6isminuidos Posiblemente

!un nervio muscular seg'n sensorial seg'n perif rico" !p.e(.: distribucin del distribucin de trauma" nervio ese nervio perif rico> a veces# fasciculaciones Polineuropata !varios nervios perif ricos" !p.e(.: alco%olismo# diabetes" Paresia y atrofia muscular de predominio distal> a veces# fasciculaciones

disminuido

6 ficit 6isminuidos Posiblemente sensorial distal# disminuido como 0calcetn0 o 0guante0> parestesias Iormal Iormal

-nin 7atigabilidad# Io afectada neuromuscular ms que paresia !p.e(.: miastenia gravis" 5'sculo !p.e(.: distrofia muscular" Paresia proximal# ms que distal Io afectada

Iormal o disminuido

Iormal o disminuido