Sunteți pe pagina 1din 18

Depirea limitelor: Crearea conturului cervical ideal pentru nchiderea spaiului interdentar

Naoki Aiba, Tehnician dentar certificat, Science Art/Oral Design, Carbondale, Illinois
De cnd am sosit n S.U.A. acum 10 ani, am nceput s lucrez ca tehnician dentar ntrun mediu de lucru foarte diferit i conform unui concept de tratament complet diferit fa de cel din Japonia natal. n S.U.A. am abordat numeroase cazuri clinice n calitate de membru al unei echipe. Echipa const n specialiti (tehnician protezist, ortodontist, parodontist, chirurg dentar, igienist dentar), ct i n pacieni i tehnicieni dentari. De ce are nevoie echipa de ali specialiti n afara tehnicianului protezist i a celui dentar? Motivul principal este interesul i cererea crescnd a pacienilor vizavi de stomatologie, n special de cea estetic. De-a lungul anilor, lucrnd la cazuri clinice complexe, am ntlnit n laboratorul meu unele probleme care se repet. De exemplu, restaurrile finalizate par frumoase pe modelul de lucru, dar, cnd sunt amplasate n gura pacientului, spaiul ntunecat din zona ambrazurii cervicale (aa-numitul triunghi negru) devine deodat vizibil. Imediat, pacientul solicit eliminarea spaiului ntunecat, dar procedura de nchidere a acestuia imprim restaurrilor un aspect nenatural. n alte cazuri, coroanele cimentate nu se armonizeaz cu esutul gingival; acestea par a fi izolate, iar contururile cervicale nu se integreaz n esut conform unui profil emergent natural. Restaurrile nu necesit doar o potrivire exact, o funcionare adecvat i un aspect natural, ci trebuie, de asemenea, s se armonizeze estetic cu mediul gingival i cu mediul oral nconjurtor. Lucrnd la scar mai larg, ca parte a unei echipe de specialiti, este necesar extinderea ateniei ctre esutul gingival i cel parodontal. n procesul de atingere a acestui scop, cu ce poate contribui tehnicianul dentar ca membru al unei echipe? n acest articol este folosit o prezentare de caz pentru a descrie i a ilustra concepia mea actual privind nchiderea spaiului interdentar prin crearea conturului cervical ideal, n armonie cu esuturile parodontale nconjurtoare. Concepia mea s-a perfectat de-a lungul timpului, n special prin metoda aproximrilor succesive. De asemenea, acest articol face referire i la comunicarea i munca n echip cu dentitii i pacienii. Pacienii vin rareori personal n cabinetul meu, care este situat ntr-un orel din Midwest (iar majoritatea clienilor mei dentiti sunt n orae mari precum New York, Chicago, Boston etc.). Totui, dup cum v voi explica n cele ce urmeaz, abordarea n echip poate fi realizat chiar i atunci cnd membrii echipei lucreaz n locaii ndeprtate.

Fig. 1

Starea oral preoperatorie a pacientei: restaurrile preexistente i starea esuturilor este inadecvat i inestetic.
1

Fig. 2 Fig. 3

Amplasarea restaurrilor provizorii n cavitatea oral. Modelul de studiu al restaurrii temporare, perspectiv labial.

Analiza cazurilor nainte de tratament


De regul, naintea tratrii unui caz complex, dentitii furnizeaz informaii precum istoricul anterior de tratament, designul protezei, starea oral actual, ateptrile pacientului i o scurt descriere a personalitii acestuia/acesteia. Cerinele pentru construcia restaurrilor sunt: amprenta dentar, modelul arcadei antagoniste, modele de studiu pentru pre-tratament i pentru restaurrile provizorii, nregistrarea ocluzal i fotografiile. Fotografiile cu relaia dintre linia sursului pacientului i restaurrile provizorii, ct i fotografiile cu zmbetul pacientului din perspectiv facial complet avnd restaurrile montate trebuie trimise mpreun cu modelul de studiu aferent acelorai restaurri provizorii. n cazurile de reconstrucie major, aceste elemente sunt extrem de importante, ntruct ele transmit informaii eseniale privind linia median, nclinaia axial a dinilor, poziia vertical a marginilor incizale (linia sursului) i poziia facial a suprafeei labiale. n cazul clinic exemplificat de prezentul articol (Fig. 1 i 2), dentistul a furnizat dou amprente, modelul arcadei antagoniste, modele de studiu pentru pre-tratament i pentru restaurri provizorii, nregistrarea ocluzal, ct i fotografii. ntruct nu au fost furnizate fotografiile eseniale, ce ilustreaz relaia dintre restaurrile provizorii i linia sursului, ct i cele imortaliznd ntreaga fa, restaurrile au fost construite prin examinarea exclusiv a modelului de studiu aferent restaurrilor provizorii. Din cauza nesiguranei acestei metode, s-a solicitat examinarea atent a criteriilor estetice de ctre dentist n cadrul sesiunii de prob de biscuit (detalii furnizate ntr-o seciune urmtoare a textului, referitoare la prob). Examinarea atent a modelului de studiu aferent restaurrilor provizorii a evideniat faptul c incisivii centrali nu au fost comparai suficient de atent cu lungimea caninilor, pentru a se armoniza cu linia sursului (Fig. 2 i 3). n restaurrile finale, incisivii centrali au fost extini cu circa 1,00 mm mai mult dect n restaurrile provizorii. De asemenea, s-a observat c restaurrile provizorii nu asigurau o convexitate labial adecvat. Pentru a se obine susinerea corespunztoare a buzelor n cadrul restaurrilor finale, a fost mrit conturul labial.

Fig. de la 4 la 6

Perspectiv labial a preparaiilor pe modelul de esut (descris mai trziu n prezentul text).

Discuia cu dentistul i cu pacientul


Dup examinarea factorilor ante-menionai utiliznd fotografii i modele de studiu, sa trecut la discuii telefonice cu dentistul, pentru a planifica cazul n detaliu. Dac un pacient a beneficiat de tratament dentar nainte de etapa restaurativ (chirurgie dentar major, tratament ortodontic etc.), trebuie examinat i necesitatea consultrii specialitilor care au efectuat acest tratament. Dac exist oportunitatea de a vedea pacienii n persoan, tehnicianul trebuie s i consulte n privina ateptrilor i preteniilor acestora, s deseneze
2

schie privind designul estetic, s determine culoarea dentar i s fac fotografii intraorale. Aceste informaii sunt foarte preioase. Pe durata conversaiilor personale cu pacienii, pot fi examinate expresiile orofaciale i aspecte ale personalitii acestora, care vor furniza inspiraie n fabricarea restaurrilor. Informaii similare pot fi comunicate prin fotografii i/sau explicaii furnizate de dentist. Avnd permisiunea pacientului, pe lng fotografiile intraorale pot fi trimise i fotografii ale ntregii fee. Unii pacieni m apeleaz telefonic pentru a-i exprima direct dorinele, alii chiar i fac timpul necesar pentru a m vizita personal. ntruct restaurarea urmeaz s fie amplasat n gura pacienilor, este foarte logic participarea acestora n procesul de tratament. Pacienii sunt mulumii de discuiile telefonice i de ntlnirea n persoan, atunci cnd este posibil; ei simt c beneficiaz de atenie special. De asemenea, ei devin interesai de tratament i de progresul acestuia. Acest tip de relaie cu pacienii este foarte valoros.

Fig. 7 Fig. 8

Perspectiv incizal de aproape a preparaiilor. Perspectiv incizal/ocluzal a preparaiilor.

Diagnosticarea cazului
Pacientul era o femeie de tip caucazian cu vrsta puin peste 40 de ani. Planul cazului consta n restaurarea arcadei maxilare cu restaurri metalo-ceramice i repetarea procedurii pentru arcada mandibular la o dat ulterioar din viitor. Nu am ntlnit personal pacienta pn la sesiunea de fotografie post-operatorie. Acest caz clinic a coninut trei provocri principale: 1. Pacienta beneficiase de numeroase tratamente restaurative i operaii chirurgicale orale nainte de a vizita dentistul. Nu era mulumit de tratamentele anterioare (Fig. 1). Din cauza bogatului su istoric de tratament i a fumatului excesiv, esutul ei parodontal nu era sntos; nu avea o nuan adecvat a esutului i nici o morfologie estetic a papilei (Fig. de la 4 la 6). 2. Distana dintre pivoturile radiculare ale celor doi incisivi maxilari centrali era destul de mare. Distana dintre pivotul radicular al incisivului maxilar central stng i pivotul radicular al incisivului maxilar lateral stng era destul de mare, existnd un canal n gingia interdentar (Fig. 7). Pentru a depi aceste probleme, s-a utilizat tehnica semi-pontic (corp de punte avnd contact tangenial liniar), n scopul dozrii spaiului interdentar, ct i pentru a crea o integrare cervical natural, conform unui profil emergent. 3. Incisivul maxilar lateral drept fusese extras nainte de tratamentul restaurativ anterior i rmsese un tatuaj de amalgam. n consecin, restaurrile aferente incisivului central drept i caninului drept au fost efectuate sub forma unei proteze pariale, iar cele aferente incisivului central stng i caninului stng au fost efectuate sub form de restaurri individuale. Din
3

cauza spaiului mezio-distal din zona corpului de punte, generat de distana excesiv dintre pivotul radicular al incisivului maxilar central drept i pivotul radicular al caninului drept, realizarea unui echilibru armonios ntre mrimea fiecrei uniti de pe proteza temporar, dar i ntre unitile individuale de pe partea contra-lateral, a reprezentat un element extrem de dificil, totui esenial pentru obinerea unui rezultat final estetic. Acest articol ilustreaz i descrie modul n care au fost depite respectivele obstacole. Dei acest caz a reprezentat o restaurare a ntregii arcade maxilare, prezentul articol se axeaz pe procedurile pas-cu-pas de fabricare a restaurrilor frontale, unde au fost ntlnite cele mai multe dificulti. Reinei faptul c restaurrile ilustrate aici au fost fabricate n scopurile demonstrative ale prezentului articol; ele nu au fost introduse n cavitatea bucal.

Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14

Trebuie avut grij ca ceara s nu se scurg pe pereii interni ai pivoturilor radiculare. Amprent dentar cu protecie din cear. Morfologia esutului cervical ce nconjoar pivoturile radiculare nu este reconstruit, deoarece s-a aplicat cear n amprenta dentar. Machet secional finalizat. Lucrnd exclusiv cu acest tip de machet, tehnicienii ceramiti nu pot construi corespunztor conturul cervical i contactul tangenial liniar (semi-ponticul). ntruct exist spaii mari ntre pivoturile radiculare, este dificil conceperea morfologiei complete de restaurare pe baza acestei machete, n special aspectul interdentar cervical. Macheta esutului ofer informaii vitale n crearea conturului cervical i a contactului tangenial liniar (semi-pontic). Reinei faptul c amplasarea liniei marginale pare a fi supra-gingival pe modelul de esut, dar, de fapt, este sub-gingival n gur.

Modele de lucru
Trei seturi de modele se prepar pentru fiecare caz: (1) modelul original, (2) modelul suplimentar i (3) modelul de esut.

Modelul original Pe baza amprentei finale se face un model de lucru. Pentru a evita deteriorarea poriunii gingivale, se adaug pe suprafa cear de parafin (Fig. 9 i 10). Avnd aceast protecie, se poate turna gipsul extra-dur n amprent. Cnd gipsul s-a ntrit, ct timp acesta nc mai conine ceva umezeal, ceara trebuie ndeprtat. Dac umezeala este eliminat complet din gips, ceara nu se va separa cu uurin. Pe baza acestui model (Fig. de la 7 la 11) s-a fcut o machet finit convenional (Fig. 12 i 13). Pe acest model se fabric scheletul metalic, se modeleaz suportul din porelan, iar zonele de contact interdentar i ocluzal se ajusteaz. Acest model, mpreun cu modelul de esut, se monteaz n articulator. Modelul suplimentar Pe baza amprentei finale se face un model suplimentar, utiliznd, din nou, cear pentru protecia zonei de susinere. Acest model se utilizeaz n cazul deteriorrii modelului original pe durata fabricrii restaurrilor. Modelul de esut Al treilea model se poate fabrica fr a proteja cu cear suportul (Fig. 14). Acest model este denumit de esut deoarece prezint morfologia esutului gingival la momentul amprentrii. Modelul de esut poate fi neles greit ca fiind un aa-zis model de gingie, dar el se fabric doar din gips, fr a utiliza materiale siliconice flexibile. (Cnd se utilizeaz materiale moi la modele, mi este greu s evaluez i s ajustez contactul la interfaa esut moale/contur cervical). Modelul de esut este utilizat pentru finisarea scheletului metalic i pentru construcia porelanului, conturarea final i ajustarea conturului cervical. Acest model este rectificat cu un instrument ascuit, pentru a-i asigura un contur gingival mai estetic, producnd modelul modificat de esut. Crearea unui contur cervical de restaurare adecvat la modelul de esut duce la manipularea esutului moale nconjurtor, pentru a contura o morfologie mai reuit dup introducerea restaurrilor n cavitatea bucal. Zona unde corpul de punte realizeaz contactul trebuie lefuit circa 1,0 mm (Fig. de la 15 la 18). Prin aceast procedur, interfaa corpului de punte cu esutul gingival se va exercita la o oarecare presiune. Drept rezultat, corpul de punte va prea c rsare n acelai mod ca un dinte natural i va redesena conturul esutului gingival. n cadrul sesiunii de prob i cimentare trebuie efectuate ultimele ajustri. Dac presiunea la interfa este prea mare, gingia va prezenta o stare anemic, ducnd, pe termen lung, la inflamare. Dac presiunea nu este suficient de mare, sub corpul de punte vor fi vizibile unele umbre nenaturale. De reinut: conturul gingival nconjurtor de pe modelul de esut nu reprezint ntotdeauna cu exactitate conturul gingival n condiii normale. Adesea, acesta este deformat de materialele de amprentare i de nurul de retracie gingival. Solicitndu-i dentistului s examineze cu atenie interfaa dintre restaurri i esuturile parodontale nconjurtoare, aceast discrepan poate fi gestionat. Modelul de esut nu are blocaj i distanier de ciment, precum modelul original, n consecin potrivirea restaurrilor difer n cazul su. Modelul de esut nu este adecvat pentru contactul final i pentru ajustrile ocluzale. Aceste proceduri trebuie executate pe modelul original.

Fig. de la 15 la 17

Papilele interdentare aplatizate au fost rectificate, pentru a crea o morfologie mai reuit a papilei pe model. n cazul acestui model modificat de esut, poate fi creat un profil emergent al contactului tangenial liniar (semi-pontic) i al conturului cervical, pentru a manipula papilele, astfel nct, la amplasarea restaurrilor n cavitatea bucal, s par c acestea rsar n mod natural din esutul gingival nconjurtor. Comparaia cu Fig. de la 4 la 6 evideniaz modificarea.

Fig. 18 Fig. 19

Liniile trasate cu creionul indic suprafaa rectificat. Schelet metalic pe model de esut. Coroanele individuale sunt fabricate prin tehnica galvanic. Se aplic agent de mbinare din aur pe scheletul metalic al protezei pariale fixe.

Scheletul metalic
n cazul prezentat a fost folosit un design de schelet metalic redus vertical, cunoscut drept designul Geller, pentru a asigura o cantitate maxim de lumin esutului sub-gingival i celui parodontal. n preparaia pragului, reducerea vertical fa de unghiul intern al liniei este determinat de relaia dintre poziia apical a marginii preparate i nlimea esutului cervical. Aceast procedur trebuie efectuat pe modelul de esut. Diminuarea trebuie s fie cu aproximativ 2,0 mm mai sus dect linia gingival (Fig. 19).

Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22

Construcia pragului de porelan din dou straturi; se adaug un strat de porelan transparent dup aplicarea celui de porelan opac. Rmn mici intervale n unele zone. Totui, se efectueaz prima construcie a porelanului, deoarece aceste intervale vor fi corectate n etapa final. S-au utilizat OD-32 i OD-43.

Stratul opac i pragul


Dup aplicarea opacului convenional, se construiete suportul porelanului. Pentru obinerea celor mai bune rezultate n designul supra-pragului, suportul porelanului este compus din dou straturi. n calitate de prim strat al pragului, materialul opac este construit cu precizie deasupra liniei terminale a scheletului metalic. Acest strat mpiedic ntrezrirea liniei terminale a scheletului metalic i prezena umbrelor, care au un efect negativ asupra nuanei cervicale a restaurrilor, ct i asupra aspectului esutului nconjurtor. Construcia este continuat cu materialul transparent al pragului pn la conturarea deplin (Fig. 20). Dup arderea primului prag, trebuie construit cel de-al doilea, pentru a rafina compatibilitatea suportului de porelan cu materialul transparent folosit la prima construcie a pragului. Figura 21 arat scheletul dup arderea celui de-al doilea prag de porelan.

Prima construcie a porelanului


Construcia porelanului pe modelul de esut ajut la vizualizarea configuraiei orale i inspir creativitatea. ntr-un caz precum cel prezentat, unde se aplic tehnica semi-pontic (corp de punte avnd contact tangenial liniar) pentru a nchide spaiile interdentare mari dintre pivoturile radiculare, este deosebit de util conceperea conturului cervical-interdentar i a contactului tangenial liniar (semi-pontic) pe modelul de esut, n scopul armonizrii cu esutul gingival nconjurtor. Un alt beneficiu este acela c, n timpul construciei porelanului aferent regiunii de contact tangenial liniar (semi-pontic), gradul de contracie este anticipat cu mult mai mult precizie. n prezentul articol, procesul de construcie a porelanului va fi descris mai ales prin ilustraii; totui, n textul acestora sunt furnizate informaii eseniale. Materialul de porelan utilizat n acest caz este Creation and Surprise Ceramic System, pe care eu l folosesc zilnic n activitatea clinic. Dentina opac Construcia porelanului este nceput cu dentina opac (OD) (Fig. 22). Acest material este folosit ca strat de baz, asigurnd controlul asupra luminozitii i saturaiei cromatice a restaurrilor. Este necesar utilizarea acestui material ndeosebi n regiunea cervical i de susinere a corpului de punte, pentru a stabiliza luminozitatea, deoarece aceast regiune tinde s aib o luminozitate sczut din cauza efectelor de umbrire ale scheletului metalic i ale masei mari de material porelanat. Porelanul dentin n continuare se construiete aspectul labial al restaurrii, prin intermediul dentinei pulbere. n regiunea ambrazurii, trebuie adugat porelan pentru a umple modelul modificat de esut (Fig. 23). n aceast etap, trebuie luat n considerare lungimea incizo-gingival a fiecrei uniti mpreun cu echilibrul armonios estetic al ntregii restaurri, prin analiza modelelor de studiu i prin ndeplinirea cerinelor pacientului. ntruct adesea este dificil obinerea unui aspect natural n cazurile ce implic tehnica semi-pontic (corp de punte avnd contact tangenial liniar), n scopul eliminrii triunghiurilor negre, este esenial designul atent al conturului final prin construcia dentinei. Procedurile urmtoare, ce presupun construcia aspectului lingual i crearea micro-fisurilor tridimensionale, sunt ilustrate n Fig. de la 25 la 32.

Construcia aspectului de contact i a celui proximal Pulberea de porelan care s-a depus n regiunea cervical-proximal trebuie s fie ndeprtat prin formarea unei depresiuni triunghiulare, care s expun stratul opac i pragul. Apoi se umple depresiunea triunghiular cu pulbere de porelan interdentar (AD-2). n cazurile cnd contactul tangenial liniar (semi-ponticul) este foarte proeminent, trebuie luat n calcul supra-acumularea cu material, pentru a compensa gradul ridicat de contracie (Fig. 33). Nu este necesar adugarea de porelan sub corpul de punte pentru a compensa contracia din prima etap de construcie; n consecin, dup ce este ars proteza parial fix, acesta se poate potrivi pe model fr nicio lefuire. Aspectele proximale ale pivoturilor radiculare se rafineaz n acelai mod ca i n cazul restaurrilor aferente dinilor individuali (n acest caz, aspectul mezial-proximal al incisivului maxilar central drept i aspectul distal-

proximal al caninului maxilar drept) (Fig. 34). Zona de conectare trebuie separat prin

intermediul scheletului (Fig. 35; utilizare cu Naoki Aiba, CDT Artist Series, NPi-#1).

Fig. 23 i 24 S-a aplicat D-A1, A2 pentru incisivii centrali, D-A2, A3 pentru incisivii laterali i D-A3, A3.5 pentru canini. Figura 23 arat rezultatul ncercrii de a elimina spaiile interdentare (triunghiul negru) din construcie. Figura 24 prezint construcia cu acele spaii lsate deschise. Cnd distana ambrazurii cervicale nu este dozat prin construcie, spaiul ambrazurii incizale trebuie deschis, la rndul su, pentru a contrabalansa forma restaurrilor. Majoritatea pacienilor nu accept aceste triunghiuri negre. Fig. 25 Dup diminuarea dentinei, se utilizeaz Tehnica pulberii de tranziie (N. Aiba), pentru a imita structura intern a dintelui natural. Fig. 26 Dup construcia pulberii de tranziie, se aplic IN-1 i IN-3 deasupra enamelului i un cadru din pulbere transparent, pentru a exprima la interior culoarea. Fig. 27 Au fost aplicate mai multe tipuri de enamel i pulbere transparent. S-a aplicat pulbere intens colorat asupra poriunii strat-unghi pentru a accentua forma i a amplifica aspectul tridimensional. Fig. 28 S-a aplicat dentin opac (OD-41) pentru primul strat, pentru a obine culoarea foarte saturat a fundaiilor i a controla transmiterea luminii. Fig. 29 Construcia porelanului dentin (D-A3.5). Fig. 30 Construcia enamelului i pulberii transparente (S-57, S-59, HT-52 etc.). Fig. 31 Stratul transparent a fost deschis cu un instrument (preparaie pentru o micro-fisur tridimensional). Fig. 32 Se aplic machiaj (CR-L), pentru a imita o micro-fisur tridimensional. Fig. 33 Se recomand supra-acumularea de porelan la contactul tangenial liniar (semi-pontic), pentru a compensa proporiile contraciei. Fig. 34 Construcia proximal a pulberii de porelan dentin (AD-2). Zonele cervical-proximale pot fi construite pn la conturarea deplin folosind doar aceast pulbere. Fig. 35 Cele trei uniti ale protezei pariale fixe sunt separate i arse individual; n consecin, contracia are loc individual, fapt benefic pentru evitarea distorsiunii scheletului. Fig. 36 Restaurri pe modelul de esut dup prima ardere. Fig. 37 A doua construcie este efectuat, de asemenea, pe modelul de esut, pentru a obine contactul adecvat dintre conturul cervical i esutul moale. Fig. 38 Dentina opac trebuie aplicat n zona de conectare pentru a menine valoarea adecvat.

A doua construcie
Dup prima ardere a porelanului (Fig. 36), stratul de suprafa al restaurrii se lefuiete n vederea celei de-a doua construcii. A doua construcie se efectueaz i pe modelul de esut, astfel nct contactul dintre restaurri i esutul gingival s poat fi rafinat (Fig. 37). Se adaug porelan n zona unde trebuie obinut contactul dintre restaurri i modelul de esut. Aceasta reprezint cheia manipulrii esutului moale nconjurtor prin intermediul conturului cervical al restaurrilor. ntruct modelul de esut se monteaz i pe articulator, exist un avantaj n posibilitatea de a rafina contactul ocluzal acolo unde este necesar, dup prima ardere a porelanului. Unitile se scot din model i, pentru a compensa contracia, se aplic porelan asupra regiunii cervical-proximale unde nu se realizeaz contactul tangenial liniar cu modelul modificat de esut i/sau unde nc mai exist un triunghi negru. n cursul celei de-a doua construcii a porelanului, aplicarea pulberii de porelan strlucitor asupra zonei unghiului
9

liniei creeaz un efect deosebit, datorit contrastului cromatic. Drept rezultat, restaurrile par mai tridimensionale i mai naturale. Asupra conectorilor protezei pariale fixe din trei uniti se aplic mai nti dentin opac (OD-32), apoi se aplic de mn dentin pulbere (D-A 3, D-A 3.5), n afara modelului (Fig. 38). n continuare, proteza parial fix se amplaseaz napoi pe modelul de esut i se continu a doua construcie. Pentru a mbrca din nou spaiul dintre partea de susinere a contactului tangenial liniar i esutul replicat n model, construcia se realizeaz conform succesiunii urmtoare: dentin pulbere, apoi pulbere transparent (HT) sau enamel pulbere intens colorat (SI). Pulberile de porelan aplicate n a doua construcie a porelanului sunt selectate dup evaluarea culorii i transparenei obinute n urma primei construcii de porelan. Aceasta din cauz c a doua construcie este considerat un proces de corecie, destinat remedierii oricrei discrepane dintre nuana final/transparena dorit i nuana propriu-zis obinut prin prima construcie i ardere.

Conturarea brut pentru prob


Obinerea configuraiei aproximative finale prin controlarea contraciei nc din faza de construcie a porelanului ajut la minimizarea conturrii. Pe modelul original s-au ajustat contactele interproximale i ocluzale, ca pregtire pentru prob. Ajustarea aspectului contactului proximal se efectueaz selectiv, folosind hrtie de articulaie, pentru a forma un contact lung pe direcia gingivo-incizal (Fig. 39 i 40). Poziia labio-lingual a extremitii gingivale a contactului lung se poziioneaz la papila interdentar conceput pentru instalare pe modelul modificat de esut. Unghiul protuberant al contactului tangenial liniar (semi-pontic) care realizeaz interfaa cu papila modificat de pe modelul de esut este creat, de asemenea, prin lefuire selectiv cu ajutorul hrtiei de articulaie (Fig. de la 41 la 43). Crearea triunghiurilor negre este evitat prin utilizarea procedurii prezentate mai sus. n aceast etap, contactul ocluzal este ajustat n msura n care bolul de ghidare a incisivilor este ridicat cu circa 0,5 mm fa de ocluzia centrat. Pentru a evita pierderea contactului ocluzal, ajustarea final a ocluziei centrate se efectueaz dup ajustarea micrilor funcionale, crend anatomia lingual pe unitile frontale i conturnd anatomia ocluzal pe unitile din spate atunci cnd restaurrile sunt finalizate. Dac este necesar, se ajusteaz i poziia marginii incisive i a conturului labial. n cazul prezentat, s-au efectuat doar modificri minore nainte de prob asupra contactelor proximale, conturului cervical i contactelor ocluzale (Fig. 44).

10

Fig. 39 Fig. 40 Fig. 41 Fig. 42 Fig. 43 Fig. 44

Contactul trebuie verificat cu ambele uniti introduse n acelai timp pe pivoturile radiculare. Contactul trebuie ajustat pentru a crea o form similar cu cea a liniei de creion albastru. Se amplaseaz hrtie de nregistrare ocluzal ntre contactul tangenial liniar (semi-pontic) i papila interdentar conceput, pentru a verifica suprafaa de contact. Ajustrile se fac doar asupra zonei de contact, drept urmare se creeaz conturul contactului tangenial liniar (semi-pontic). Zona de contact proximal lung i contactul tangenial liniar (semi-ponticul) nainte de prob. n cadrul acestei etape, spaiul larg este meninut fr a contura zonele linie-unghi. Restaurri asupra modelului de esut dup ajustarea contactelor proximale i a conturului cervical.

Proba: funcie, estetic i psihologie


n cadrul sesiunii de prob, dentistul examineaz cu atenie restaurarea n ceea ce privete funcia i estetica, fiind martor la reacia pacientului vizavi de acestea. Pentru a evalua funcia, se inspecteaz mai nti exactitatea potrivirii, iar apoi ocluzia. n privina esteticii, dei morfologia i nuana final nu sunt nc obinute n aceast etap a restaurrii, trebuie evaluate cu atenie lungimea incisiv, conturul facial, conturul cervical i adaptarea corpului de punte la esutul gingival. Aceste elemente sunt dificil de apreciat cu exactitate pe modele. De aceea, dac tehnicienii ceramiti nu pot participa la sesiunea de prob, fotografiile efectuate n cadrul acesteia pot furniza informaii valoroase n stabilirea modificrilor necesare pentru finalizarea restaurrilor. Cel mai important factor n aceast etap este cunoaterea opiniei oneste a pacientului n privina restaurrilor, cci aceasta deschide calea ctre finalizarea lor. Restaurrile sunt efectuate pentru pacieni, iar implicarea lor reprezint cea mai bun strategie.

11

n acest caz, dentistul a observat c exist triunghiuri negre ntre incisivii maxilari centrali i ntre incisivii centrali laterali (Fig. 45 i 46) i a evideniat convexitatea prea mare a conturului facial (Fig. 47). n consecin, suprafaa labial a restaurrilor a fost uor redus n timpul conturrii finale. Pe lng observaiile dentistului, examinarea fotografiilor efectuate n sesiunea de prob a reliefat o deschidere n suportul de porelan, din cauza contraciei porelanului (aceasta s-a regsit i pe modelul original). Deschiderea era vizibil deoarece poziia liniei marginale de preparaie nu era adnc sub-gingival n sens apical. S-a stabilit c acest aspect va fi retuat n cadrul coreciei finale a suportului. Adaptarea corpului de punte la

esutul gingival a fost obinut cu presiunea adecvat i cu aspectul natural de tranziie (Fig. 48), iar lungimea marginii incisive a rezultat corect n raport cu linia sursului. Fig. 45 i 46 Triunghiurile negre sunt suficient de mici pentru a fi eliminate la momentul rafinrii suportului de porelan, aa c nu se mai efectueaz i o a treia construcie. Fig. 47 Dentistul a sugerat c exist prea mult convexitate pe suprafaa facial. Fig. 48 S-a obinut linia ideal a sursului.

Modificarea formei, finalizarea i aplicarea stratului de finisare (glanz)

Dac linia marginal de preparaie este amplasat puin adnc apical n sulcusul gingival, suprafaa protuberant de contact tangenial liniar (semi-pontic) aflat n interfa cu papilele interdentare rsare ca i cum ar fi aezat deasupra acestora cu presiunea adecvat. Dac linia marginal de preparaie este amplasat adnc apical n sulcus, suprafaa protuberant de contact tangenial liniar (semi-pontic) rsare ca i cum ar mpinge orizontal papilele interdentare cu presiunea adecvat (Fig. de la 49 la 52). Prin observarea direciei incizo-gingivale a modelului de esut, amplasarea labio-lingual a contactului lung trebuie determinat cu vrful papilei create artificial, pe direcia crerii conturului cervical (Fig. 53 i 54). Pentru a elimina triunghiurile negre fr a produce restaurri cu aspect artificial, trebuie
12

avut grij la trasarea conturului n jurul unghiului liniei de tranziie labio-interdentar (Fig. 55 i 56). Zona de conectare a protezei pariale fixe necesit atenie special. Este preferabil s nu se efectueze o diminuare profund, n scopul individualizrii fiecrei uniti din proteza parial fix; dimpotriv, aceasta duce adesea la un rezultat artificial. Dac n acest caz clinic s-ar fi folosit tehnici restaurative convenionale, corpul de punte al protezei pariale fixe ar fi devenit nenatural de mare, din cauza spaiului excesiv de larg dintre incisivul lateral stng i pivoturile radiculare ale incisivului central stng. Pentru a remedia aceast problem, s-a utilizat tehnica semi-pontic (corp de punte avnd contact tangenial liniar) asupra regiunii proximal-distale a incisivului central stng, deplasnd n sens distal suprafaa distal-proximal, astfel nct corpul de punte aferent incisivului lateral stng s nu fie prea mare, iar proteza parial fix s se armonizeze i cu restaurrile individuale de pe partea contra-lateral (Fig. 51, 58, 64 i 72). n cazurile de restaurri cu uniti multiple, este preferabil coordonarea per ansamblu a restaurrilor n locul gestionrii individuale a acestora. Dup obinerea unei texturi adecvate a suprafeei, restaurrile se lefuiesc cu band abraziv de granulaie 400 (Fig. de la 57 la 60). Apoi se aplic stratul de finisare natural (glanz) ntr-un cuptor de porelan, fr a coace excesiv suprafaa.

13

14

Fig. de la 49 la 52

Fig. 53 i 54 Fig. 55 i 56 Fig. de la 57 la 60 Fig. 61 i 62 Fig. de la 63 la 66

Exist suporturi sub-gingivale puin adnci apical pe regiunea distal a incisivilor centrali, ct i a incisivului lateral stng, n timp ce pe regiunea mezial a caninului drept i a incisivului lateral stng apar suporturi sub-gingivale adnci apical. Perspectiv proximal a modelului de esut. Zonele de contact lung se formeaz natural de la vrful papilei interdentare recreate ctre marginea incisiv. Conturarea trebuie efectuat fr a lefui zona de contact lung (culoare roie) i contactul tangenial liniar (semi-ponticul) (culoare galben-portocalie). Restaurri pe modelul de esut dup lefuirea cu band abraziv, pregtite pentru procesul de finisare natural (glanz) ntr-un cuptor de porelan. Pentru a evita apariia crpturilor din cauza supranclzirii brute, trebuie efectuat ntotdeauna o lefuire la strung, la vitez redus, meninnd un nivel adecvat de umiditate. Restaurri metalo-ceramice demonstrative fabricate n scopul prezentului articol (nu sunt restaurri propriu-zise cimentate n cavitatea bucal).

Rafinarea suportului de porelan Pentru a rafina adaptarea suportului de porelan, se adaug 10% pn 15% din pulberea de finisare (glanz) (GL) ntr-un amestec cu pri egale de dentin pulbere (D-A3) i pulbere transparent (HT-53) (amestec avnd funcie de material corector). Folosind un instrument non-metalic, acest material corector se amestec temeinic cu lichidul porelan de prag (SPL), rezultnd o pulbere mai fin. Dup arderea coreciei suportului, se efectueaz inspectarea potrivirii acestuia i lefuirea zonei rafinate cu piatra din cauciuc.

lefuirea la strung dup arderea glazurii


Utiliznd piatra ponce, se lefuiesc mai nti canalele de suprafa i zonele de conectare ale protezei pariale fixe cu o perie aspr la strung (Fig. 61). Apoi se lefuiete ntreaga suprafa cu un disc de psl (Fig. 62). Granulaia pietrei ponce trebuie selectat n funcie de luciul dorit al suprafeei (Fig. de la 63 la 68). Fig. 67 Fig. 68 Fig. 69 Restaurri finalizate care au fost cimentate n cavitatea bucal pe macheta secional. Ar fi fost imposibil obinerea acestui contur cervical lucrnd doar cu machete rectificate. Restaurri finalizate care au fost cimentate n cavitatea bucal pe modelul de esut. Lucrul cu modelul de esut a fcut posibil fabricarea de restaurri armonizate cu esuturile gingivale. La o lun dup cimentare. Restaurrile sunt bine armonizate cu esuturile gingivale nconjurtoare.

15

Cimentarea i rezultatele Restaurrile au fost cimentate prin ciment armat cu rin. Problemele descoperite n timpul sesiunii de prob au fost remediate complet. Dei starea parodontal nc nu este una perfect, aceasta s-a mbuntit considerabil n raport cu starea pre-operatorie (Fig. 69). ntruct cazul a fost destul de complex, pacienta a ateptat un timp ndelungat cimentarea final a restaurrilor. Cnd ne-am ntlnit pentru a face poze post-operatorii, ea ia exprimat mulumirea i a spus c perioada dificil pe care a traversat-o merit din plin. De asemenea, a declarat c soul i copiii sunt mulumii de rezultatul tratamentului (Fig. 71).

16

Fig. 70 Fig. 71

Modelul de studiu post-operator prezint o morfologie gingival plcut din punct de vedere estetic. Zmbet fermector al pacientei, obinut prin eforturile echipei noastre.

Concluzie
Se consider c nchiderea ct mai complet a spaiului interdentar pe modelul de esut reprezint metoda cea mai practic pentru desenarea conturului cervical. Aceasta deoarece, n munca de zi cu zi, informaiile privind amplasarea precis a osului n raport cu linia marginal de preparaie sau cu radiografiile acesteia nu sunt furnizate de ctre dentiti. Cnd linia marginal de preparaie este amplasat puin adnc apical n sulcus, suprafaa protuberant de contact tangenial liniar (semi-pontic) aflat n interfa cu papila interdentar rsare ca i cum ar fi aezat deasupra papilei cu presiunea adecvat. Pe de alt parte, cnd linia marginal de preparaie este amplasat adnc apical n sulcus, suprafaa protuberant de contact tangenial liniar (semi-pontic) aflat n interfa cu papila interdentar rsare ca i cum ar mpinge orizontal esutul gingival. Aceast procedur reuete eliminarea triunghiurilor negre, ct i manipularea conturului esutului gingival nconjurtor, pentru a recrea o morfologie a esutului plcut din punct de vedere estetic. Pentru a fabrica restaurri utiliznd metoda prezentat mai sus, marginile preparate trebuie amplasate sub-gingival. Preparaia trebuie efectuat asupra esutului parodontal sntos i fr a-l vtma. Nerespectarea acestor reguli duce adesea la schimbarea relaiei apicale dintre nlimea esutului i linia marginal preparat. n consecin, n unele cazuri este important trecerea unei perioade dup protezarea provizorie, pentru ca starea esutului s se stabilizeze nainte de a lua amprenta/amprentele final(e). Pentru tehnicieni, este dificil controlarea strii gingivale. De aceea, este indispensabil lucrul n echip, avnd o deplin nelegere a rolului fiecrui membru. Este foarte dificil fabricarea de restaurri cu aspect natural n cazurile cnd exist diasteme deschise mari sau cnd trebuie eliminate spaii interdentare cervicale largi (triunghiuri negre). n asemenea cazuri, simpla recreere a morfologiei naturale a dinilor nu poate rezolva aceste probleme. Pentru astfel de cazuri, tehnicianul trebuie s fabrice restaurri ncorpornd abilitile artistice cu cunoaterea fundamental i stpnirea morfologiei dentare naturale, avnd totui viziune dincolo de limitele acesteia din urm. n calitate de tehnicieni dentari, reprezint responsabilitatea noastr auto-instruirea n direcia cunoaterii i abilitii de a atinge scopurile sus-menionate. Acestea se obin doar prin depirea limitelor percepiei creatoare. Mulumiri Autorul i mulumete sincer d-lui Dr. Brian S. Vence, cu care a mprtit tratarea i ngrijirea pacientei. D-lui Willi Geller, Master Oral Design, mentor i prieten din 1988, primete mulumiri sincere pentru ndrumare i suport. Mulumiri d-rei Sumiko Seki pentru ajutorul acordat n pregtirea acestui articol.

17

Bibliografie Aoshima H. Bichacho N.

Exemple ceramice. Tokyo: Ed. Quintessence, 1991. Concepte de conturare cervical: mbogirea complexului dento-gingival. Revista Pract Periodontics Aesthet Pent 1996;8:241-254. Cornell DF. Interfaa ceramic-esut moale [n japonez]. QDT 1997.22(6)20-33. Getter W. Zwolf zentrale Aussagen zum Generalthema. In: Suchert R. (ed.). Funktionelle Frontzahn-Asthetik. Munchen: Vertag Neuer Merkur, 1990:84-114. Kataoka S., Nishimura Y. Morfologia naturii [n japonez]. Tokyo: Ed. Quintessence, 1993. Namsu Y., Qdanaka Y. Cum se elimin triunghiurile negre [n japonez]. QDT 1996;21(9):61-70. Sieber C. Cltorie: Viziuni de culoare i form. Chicago: Ed. Quintessence, 1994. Spear F., Winter R. Rafinamentul estetic. Prezentare n cadrul celui de-al 15-lea simpozion internaional al ceramicii, Orlando, Florida, iulie 1996.

18