MANAGEMENTUL PRECOCE AL PACIENILOR TRAUMATIZAI

SCOPURILE CURSULUI DE ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Folosirea unor procedee standard de pretagtire a personalului pentru mamagement n cazurile de traum Identificarea nevoilor pacienilor cu traum minor i major mbuntirea ratei morbiditii i mortalitii n traum

SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL TRAUMATIZAILOR

Examinarea primar rapid nceperea manevrelor de resuscitare Examinarea secundar complet Se va aprecia dac victimele cu traumatisme necesit transport la UPU

MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene i ventilaia Intubaia orotraheal i nazotraheal Instalarea unor linii intravenoase: perifierice i centrale Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale Instalarea unei linii intraosoase Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, drenajul toracic etc.

CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM

Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor recuperate dup traum Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei deoarece reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru decade de via

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism: - Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari - Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai - Cel mai bun tratament este prevenirea

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism

- Datorit: hematoamelor subdurale sau epidurale hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni - Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL

Pentru pacienii stabili medical secvena standard in prespital este:

anamneza, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare stabilirea diagnosticului prezumtiv diagnosticul diferenial

Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII STAU LA BAZA ASISTENEI MEDICALE DE URGEN A TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata n primul aceea care pune viaa n pericol imediat Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (redate n ordine descresctoare a severitii): Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid

Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini,

compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii,

aritmii

Procese expansive intracraniene posttraumatice Aceste leziuni se pun in evidenta in timpul examinarii primare

''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI

Se va urmri ntotdeauna urmtoarea secven

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana

cervical) B - respiraie C - circulaie (atenie la coloana cervical) D - status neurologic E - expunere la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

OBIECTIVELE EVALUARII INIIALE

i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
Identificarea

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu examinarea primar nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv

SECVENA CORECT IN ASISTENA MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare Examinarea secundar detaliat Imobilizare, transport Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital i prespital Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR

Alertarea unui personal special instruit Eliberarea unui pat pentru victim Aranjarea: echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0 negativ Alertarea personalului de la: radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz

EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

La locul solicitarii se va efectua o evaluare rapida a scenei urmata de evaluarea pacientului:
respir ? vorbete ? ce culoare are tegumentul ? sngereaz ? este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.)

Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient

Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii pulsoximetrie ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie se va imobliza gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia se va monta guler cervical rigid se va bloca capul bilateral se va imobiliza fruntea

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Daca mecansimul leziunii este:
cdere accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Daca este stare de incontien Daca sunt prezente dureri la nivelul gtului Daca se pun in evidenta crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului Daca este alterata starea de contien (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? (CONT.) Circulaia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale temperatura, dac se poate msura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene dac este incontient cale orofaringian

Respiraia:
frecventa respiratiilor ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN

IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai indicat Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:

se exclud fracturile nazale i faciale se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas

(preferabil 16-14G) se administreaz de preferin Ringer Lactat sau Ser Fiziologic soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv extern:

presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a

unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus garoul nu este aproape niciodat indicat

MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE (CONT.)

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant -

toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat)

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia - acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient Examinarea secundara in prespital se va face in celula sanitara pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Examinare complet din cap pn n picioare Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)

EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl: alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea

anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului se aplic din nou gulerul cervical

Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor

EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i timp) Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea micrilor

EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII ADIIONALE

Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII FINALE

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice) Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE

Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii

severe n asemenea cazuri se introduce sond orogastric

Sonda urinar
suspiciunea leziunilor uretrale anterioare -

snge n meatul urinar, prostat nepalpabil, hematom perineal

REZUMATUL EXAMINRII INIIALE

I.Examinarea primar/resuscitare A, B, C, D, E II.Examinarea secundar radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar III.Reevaluare diagnostic final opiuni: lsare la domiciliu, transport UPU

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt,

personalul i echipamentul cel mai puin

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:

se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei

cu multiple leziuni

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL

Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:

se vor anuna organele de poliie i judiciare se vor pstra toat mbrcmintea i obicetele

aparinnd victimei hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane, etc. se vor separa presupusul agresor de victim