Capitol DIAGNOSTICUL ABDOMENULUI ACUT

Obiective educaionale o Ce trebuie s tii S prezentai etapele diagnosticului abdomenului acut S prezentai caracteristicile durerii n abdomenul acut S prezentai caracteristicile vrsturilor n abdomenul acut S cunoatei modificrile de tranzit intestinal caracteristice abdomenului acut S prezentai importana antecedentelor personale n diagnosticul abdomenului acut S cunoatei etapele examenului obiectiv la un pacient cu abdomen acut S elaborai un plan de investigaii complementare pentru pacientul cu abdomen acut S stabilii diagnosticul clinic de abdomen acut chirurgical o Ce trebuie s facei S efectuai anamneza n cazul unui pacient cu abdomen acut chirurgical S efectuai examenul clinic general i local n cazul unui pacient cu abdomen acut chirurgical S urmrii pe perioada internrii un pacient cu abdomen acut chirurgical o Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) - Cursul Abdomenul acut - Examenul clinic al abdomenului

DIAGNOSTICUL ABDOMENULUI ACUT Diagnosticul abdomenului acut parcurge anamneza, examenul obiectiv i examinrile complementare. ANAMNEZA Abdomenul acut include prin definiie durerea abdominal ca simtom dominant. Analiza semiologic a durerii, corelarea acesteia cu celelalte simptome, evaluarea atent a fiecrui simptom, analiza cronologiei apariiei i evoluiei simptomelor sunt eseniale pentru stabilirea eficient a diagnosticului, n condiiile n care instituirea tratamentului adecvat trebuie s fie ct mai rapid. Analiza durerii Analiza semiologic a durerii se face dup criteriile obinuite: localizare, intensitate, migrare, iradiere, caracter, circumstane de apariie, circumstane n care durerea se amelioreaz sau se intensific, simptome nsoitoare etc. n cele ce urmeaz vom prezenta cteva particulariti ale durerii care apar n abdomenul acut. Exist cteva situaii n care apariia durerii este brusc i de mare intensitate i localizat ntr-o regiune a abdomenului (de ex. perforaia unui ulcer, ruptura unei sarcini extrauterine sau ruptura unui pioslapinx n marea cavitate peritoneal). Precizarea localizrii durerii maxime la debut este n corelaie cu celelalte date clinice util n diagnosticarea bolii. Astfel, localizarea iniial a durerii maximale la nivelul abdomenului superior sugereaz o perforaie ulceroas; ulterior durerea migreaz spre lomba dreapt i fosa iliac dreapt datorit scurgerii lichidului gastric iritant spre partea dreapt a abdomenului (de-a lungul spaiului dintre colonul ascendent i peretele abdominal). Pentru ruptura unei sarcini extrauterine sau a unui piosalpinx, localizarea durerii maxime iniiale este n abdomenul inferior.

Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat n ETAJUL ABDOMINAL SUPERIOR sugereaz o perforaie ulceroas.

Durerea iniial BRUSC, VIOLENT, localizat n ETAJUL ABDOMINAL INFERIOR sugereaz o sarcin extrauterin rupt sau un pioslapinx rupt.

Durerea provenit din intestinul subire i apendicele cecal este resimit la debut n epigastru i i zona ombilical (corespunztoare zonei de distribuie a nervilor toracali IX, X, XI, care inerveaz intestinul subire prin intermediul mezenterului comun). Atunci cnd intestinul subire este ns aderent la peretele abdominal, durerea generat de

micrile peristaltice va fi simit tocmai n acele poriuni ale peretelui abdominal de care este aderent intestinul. Durerea din afeciunile intestinului gros este perceput la debut n hipogastru. Circumstanele apariiei durerii pot fi i ele semnificative. Destul de des pacientul este n stare s precizeze momentul exact al apariiei durerii. Durerea din abdomenul acut care trezete bolnavul din somn este uneori att de puternic, nct nu poate fi uitat uor, ceea ce constituie ntotdeauna un semn cu mare semnificaie diagnostic (apendicita acut i ulcerul gastric sau duodenal perforat debuteaz, de obicei, n acest fel). O serie de afeciuni abdominale acute par a fi declanate de un efort fizic sau de ctre efectul energic al unui purgativ. Creterea temporar a presiunii intraabdominale n cursul unui efort fizic poate da cale liber de manifestare unui ulcer gastric sau s declaneze o ruptur de sarcin extrauterin. Este important, de asemenea, s se precizeze dac starea acut a survenit imediat dup un traumatism oarecare. Un traumatism abdominal, n aparen minor, poate fi nsoit sau urmat de leziuni foarte serioase de exemplu o ruptur de splin consecutiv unei contuzii n hipocondrul stng sau la baza toracelui stng. Un acces violent de tuse poate s provoace o durere vie la nivelul abdomenului superior, secundar fracturrii unui cartilaj costal. Este foarte util ntrebarea recomandat de W. Silen: Ce fceai n momentul apariiei durerii? Modul brusc de instalare a simptomatologiei ofer unele indicii despre severitatea i natura leziunii. Bolnavul trebuie ntrebat dac la debut durerea s-a nsoit sau nu de senzaia de lipotimie, dac a leinat, pierzndu-i contienta. Ulcerul gastroduodenal perforat, pancreatita acut, ruptura anevrismului aortic sau ruputura unei sarcini extrauterine sunt singurele situaii abdominale care pot induce brusc o lipotimie. n ocluzia intestinal durerea se instaleaz treptat, cu excepia ocluziei prin strangularea unei hernii intestinale (n acest ultim caz simptomatologia e acut, sever nc de la nceput). Modificarea sediului iniial al durerii este adesea semnificativ. Durerea n lovitur de pumnal, migrat n abdomenul drept (lomba i fosa iliac dreapt) i apoi generalizat n ntreg abdomenul sugereaz perforaia ulceroas. Localizarea durerii la nivelul fosei iliace drepte la cteva ore dup debutul acesteia n epigastru este ntlnit de obicei n cadrul apendicitei; trebuie avut n vedere ns i posibilitatea unui ulcer perforat sau a unei pancreatite acute. Durerea foarte puternic aprut iniial la nivelul toracelui i care apoi se face simit cu aceeai intensitate la nivelul abdomenului ridic suspiciunea unui anevrism aortic disecant. Caracterul durerii e determinat de cauza i gravitii afeciunii; n ulcerul gastroduodenal perforat durerea are caracter arsur; n pancreatita acut durerea e chinuitoare, agonic; n anevrismul disecant al aortei abdominale durerea e descris de pacient ca o senzaie de sfiere; n ocluzia intestinal durerea e colicativ, repetndu-se sincron cu contraciile de lupt ale intestinului; n pionefroz durerea e fix, surd. Caracterul durerii poate fi dificil de apreciat n practic; pacientul poate descrie durerea n variate moduri i numai o anamneza atent poate releva astfel de detalii de finee. Iradierea durerii poate uneori sugera diagnosticul (durerea iradiaz n teritoriul de distribuie a nervilor spinali ce inevreaz organul afectat). n colica biliar durerea este

recvent simit n regiunea subscapular dreapt, imediat sub vrful omoplatului, n timp ce n colica renal este resimit la nivelul testiculului homolateral. ntr-o serie de afeciuni ale abdomenului superior i ale toracelui inferior (abces subfrenic, pleurizie diafragmatic, pancreatit acut, ruptur de splin, peritonit de diferite cauze), durerea este perceput la nivelul umrului. Explicaia acestui tip de iradiere este c nervii frenici (care ineveaz diafragmul) conin fibre senzitive din nevii C4; iritaia diafragmului determin durere n teritoriul de distribuie a nervului C4.

Iritaia frenic determinat de afeciuni ale Iradierea durerii la nivelul suprafeei abdomenului superior sau toracelui inferior posterioare a corpului n cteva afeciuni se poate manifesta cu durere iradiat n abdominale acute umr. Iradierea durerii abdominale la nivelul testiculului drept apare de obicei n colica renala, dar poate aprea i n apendicita acut. Un alt element semiologic care trebuie investigat n cursul anamnezei este influena respiraiei asupra durerii. Durerea pleural, dar i durerea din unele afeciuni abdominale care care evolueaz cu iritaie frenic (abces subfrenic, colecistit acut, peritonit) e accentuat de inspirul profund. Disuria, ca form particular de durere abdominal, este apare de obicei n afeciunile urologice (infecii, litiaz); poate fi cauzat ns i de afeciuni abdominale n vecintatea vezicii urinare sau ureterului, cum ar fi un abces pelvin sau o apendicit acut. Analiza vrsturilor Vrsturile care apar n abdomenul acut se produc prin cel puin unul din urmtoarele mecanisme: mecanismul reflex i mecanismul obstructiv. Vrsturile reflexe se produc prin iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici. De ex. perforaia unui viscer cavitar irit terminaiile nervoase de la nivelul peritoneului; diluarea agentului agresor (n urma reaciei secretorii a peritoneului) duce la scderea acestei iritaii i diminuarea vrsturilor. Torsiunea unui organ (volvulus de sigm, torsiunea pediculului unui chist ovarian) irit terminaiile sensitive de la acel nivel.

Pancreasul este n contact intim cu plexul celiac, astfel c iritaia acestuia n cursul pancreatitei acute duce la vrsturi incoercibile i persistente. Mecanismul reflex explic i apariia vrsturilor n afeciunile medicale care mimeaz abdomenul acut (aa-zisul abdomen acut medical). De exemplu n colica renal sau biliar durerea intens determin i vrsturi; n aceste situaii vrstura apare n momentul paroxismului dureros. Vrsturile obstructive apar n ocluzia intestinal. ntr-o prim faz se intensific micrile peristaltice; pe msur ce se produce distensia intestitunului aceste micari scad n frecven i intensitate; distensia i staza digestiv determin la un moment evolutiv apariia vrsturilor prin micrile antiperistaltice ale intestinului. Vrsturile apar precoce (cteva ore) n ocluzia nalt i tardiv n ocluzia joas (peste 24 de ore). n realitate n ocluzia intestinal vrsturile se produc prin ambele mecanisme: iniial vrsturile se produc prin mecanism reflex (determinate de stimularea dureroas), ulterior prin mecanism obstructiv. Relaia dintre durere i vrstur e important s fie investigat anamnestic (momentul n care a aprut vrstura, n relaie cu apariia durerii). n caz de iritaie brusc i sever a peritoneului prin perforaia unui viscer cavitar, vrstura reflex este precoce, curnd dup apariia durerii. n ocluzia intestinal, aprecierea duratei intervalului de timp ntre apariia durerii i cea a vrsturii ne orienteaz asupra nivelului obstruciei. Dac un calcul obstrueaz duodenul sau prima poriune a jejunului vrstura survine sincron cu durerea sau rapid dup aceasta. Dac poriunea terminal a ileonului e obstruat (exceptnd strangularea care duce la vrstur precoce), vrstura nu va aprea nainte de patru ore. n ocluzia colonului vrstura este tardiv i uneori poate s nu apar deloc. n apendicit durerea precede vrstura cu 3-4 (uneori cu 12-24 de ore). Frecvena vrsturii variaz n funcie de afeciune i de gravitatea acesteia. Cnd apendicita acut ncepe cu vrsturi frecvente apendicele este dilatat, ceea ce semnaleaz un pericol de perforaie. n pancreatita acut vrsturile sunt frecvente, dar reduse cantitativ. Exist totui multe afeciuni abdominale severe n care vrsturile lipsesc sau sunt rare. Un prim exemplu este hemoragia intern dup o ruptur de sarcin extrauterin. n ocluzia intestinului gros vrsturile apar tardiv i sunt rare. n ocluzia nalt (la nivelul poriunii superioare a intestinului subire) vrsturile sunt frecvente i abundente, ducnd la deshidratare rapid. Coninutul vrsturii poate fi alimentar, bilios, poraceu sau fecaloid. n majoritatea situaiilor vrstura conine resturi alimentare sau suc gastric. n ocluzia intestinal, caracterul materialului vomitat variaz. La nceput se elimin coninut gastric, dup care material bilios, iniial de culoare galben-verzuie, apoi galben i n final se elimin un lichid portocaliu sau brun, cu sediment i miros fecaloid. Vrstura cu caracter fecaloid este patognomonic pentru ocluzia intestinal, dar arat o ocluzie veche (suficient de veche pentru a se produce hiperproliferearea bacterian, care duce la aspectul fecaloid) n care i tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice sunt mai severe. Senzaia de grea i pierderea apetitului sunt prezente la muli pacieni la care vrsturile nu apar. Pierderea brusc a apetitului este totdeauna semnificativ. n special la copil o repulsie pentru alimente instalat brusc, concomitent cu o durere abdominal

ridic suspiciunea de apendicit (copilul i prinii vor fi ntrebai cnd a fost ultima mas mncat cu plcere i cnd prima mas refuzat). Modificrile tranzitului intestinal Modificrile tranzitului intestinal trebuie evaluate n context clinic, n strns concordan cu restul simptomatologiei. Pentru o persoan obinuit, cu un tranzit intestinal regulat, instalarea unei constipaii nsoit i de durere abdominal sau flatulen nu trebuie neglijat; totui trebuie s inem seama ca limitele fiziologice n ce privete tranzitul intestinal sunt foarte largi (1 scaun la 3 zile 2 scaune/zi). Prezena unor scaune moi i mai frecvente la debutul unei apendicite este o caracteristic a copiiilor. Cnd durerea hipogastric i diareea sunt urmate de o sensibilitate la palparea hipogastrului, de constipaie, tenesme (uneori) i febr se ridic suspiciunea unui abces pelvin. Anamneza trebuie s precizeze, de asemenea, eventuala prezen a sngelui i mucusului n scaun. Prezena acestora n rect este o caracteristic a invaginaiei intestinale. Importana antecedentelor pesonale n diagnosticul abdomenului acut Referitor la menstruaie anamneza trebuie s releve: -regularitatea sau neregularitatea menstruaiei -data exact a ultimei menstruaii; cu cte zile a ntrziat sau a venit mai devreme dect normal (dac e cazul) -fluxul de snge (dac din punct de vedere cantitativ a fost/este mai abundent sau nu) La o pacient cu sarcin extrauterin o sngerare uterin patologic care coincide cu momentul n care ar trebui n mod normal s survin menstruaia poate s duc uor la o eroare de diagnostic. Totui, printr-o anamnez minuioas se poate diferenia o hemoragie anormal de una normal urmnd recomandrile obinuite ale anamnezei: menstruia a survenit la momentul ateptat?; fluxul sanguin a fost/este obinuit? durata a fost/este cea obinuit?; aspectul sngeui a fost/este cel obinuit? a fost/este nsoit de durere? menstruaia este de obicei nsoit de durere? durerea la ultima menstruaie a avut/are ceva particular comparativ cu durerea la menstruaiile anterioare? etc. Apariia unei dureri mari ce nsoete menstruaia, la o femeie care n mod obinuit nu prezenta dismenoree, poate ridica suspiciunea unui avort precoce, a unei sarcini tubare sau a unei alte stri patologice neasociate cu sarcina. Aprecierea ovulaiei (criza intermenstrual) poate fi important pentru diagnosticul unei rupturi foliculare sau a unui chist de corp galben. Anamneza mai trebuie s consemneze toate bolile anterioare (operaii, peritonit, apendicit, pneumonie, afeciuni cardiace etc.). Una dintre cele mai importante ntrebri de pus pacienilor este: Ai mai avut vreodat o durere de acest tip? Numeroase dureri abdominale de intensitate mic spre medie sunt denumite n general indigestii"; anamneza trebuie s consemneze orice durere legat de ingestia de alimente. O legtur ntre ingestia de alimente i apariia (sau ameliorarea) durerii se ntlnete n ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric, litiaza biliar toate putnd avea la un moment evolutiv complicaii chirurgicale acute; n pancreatita acut durerea apare aproape constant dup o mas bogat n lipide i alcool.

Pacientul trebuie ntrebat dac a avut n antecedente: icter, melen, hematemez i hematurie i dac exist o scdere ponderal marcat.

EXAMENUL OBIECTIV Aspectul general Expresia facial a pacientului poate furniza uneori date importante asupra severitii afeciunii abdominale. Atunci cnd bolnavul nu poate preciza caracterele durerii, examinatorul observnd c faciesul acestuia prezint grimase intermitente, poate trage concluzia asupra caracterului colicativ al durerii. Pacienii anxioi relateaz uneori o durere de intensitate mare, dar printr-o printr-o inspecie atent putem constata c relatarea e fals. Un facies palid, livid, cu transpiraii profuze la un pacient cu ulcer gastric perforat, pancreatit acut sau ocluzie intestinal prin strangulare reprezint un tablou destul de caracteristic; la o femeie cu hemoperitoneu secundar rupturii sarcinii extrauterine vom constata paloarea intens nsoit de tahipnee. Evident absent unui facies caracteristic nu exclude ns o afeciune chirurgical grav; aparena unui facies nesuferind poate fi neltoare. Pe de alt parte observarea unui facies hipocratic (aspect teros, cearcne accentuate, ochii nfundai n orbite) nu reprezint un semn de diagnostic pentru o ocluzie sau peritonit, ci un semn evolutiv de gravitate (denot operitonit sau ocluzie avansat). Dac se observ c aripile nazale se zbat n mod vizibil, atenia trebuie ndreptat spre torace, spre o afeciune pulmonar, de obicei pneumonie, mai ales dac exist i febr. Totui, trebuie amintit c acest semn poate fi prezent n oricare din afeciunile abdominale ce afecteaz ntr-un fel sau altul micrile diafragmului. Este important de notat atitudinea bolnavului. Agitaia caracteristic unei colici severe contrasteaz cu imobilitatea i aversiunea fa de orice micare a bolnavilor cu peritonit. Astfel, dac cerem unui bolnav suferind de ulcer gastric perforat s se ntoarc pe o parte se observ imediat circumspecia i dificultatea cu care se realizeaz aceast micare lateral, precum i durerea pe care o provoac. n peritonit difuz se observ flexia coapselor pe bazin n scopul relaxrii tensiunii peretelui abdominal, n timp ce n cazul oricrui focar inflamator n contact cu muchiul psoas se produce flexia unilateral a coapsei de partea afectat. Bolnavii cu durere de origine pancreatic sau retroperitoneal evit clinostatismul i prefer poziia eznd. Totui n stadiile precoce ale diferitelor afeciuni abdominale, observarea atitudinii bolnavului nu este de mare ajutor pentru diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale este de mare ajutor pentru diagnosticul formelor de abdomen acut care evolueaz cu hemoragie intern i/sau oc. n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute, pulsul nu reprezint un indicator de ncredere pentru diagnostic i prognostic. Un puls normal nu reflect neaprat o stare normal a abdomenului. Pe de alt parte, tahicardia este un semn constant n stadiile avansate ale ale hemoragiei intraabdominale sau peritonitei.

Aprecierea frecvenei respiratorii are importan n diferenierea unei afeciuni abdominale de una toracic; creterea la o valoare dubl fa de normal a frecvenei respiratorii de la debutul bolii nclin balana spre afeciunea toracic. Totui, peritonita ocluzia intestinal cu distensie accentuat i hemoragia intraabdominal masiv determin i ele tahipnee. Uneori, chiar persoanele normale cu un anume grad de nervozitate pot prezenta o respiraie superficial i rapid. Bolile abdomenului acut pot evolua cu temperatur sczut, normal sau crescut. Toate cele trei eventualiti pot aprea la acelai bolnav n diferite faze ale afeciunii. n orice oc abdominal sever sau n toxemia sever, temperatura poate s scad pn la 3535,5C. Aa se ntmpl de obicei la debutul ocului din pancreatita acut, n strangularea intestinal acut, ulcerul gastric perforat sau hemoragia peritoneal sever. Apendicita acut evolueaz la debut cu temperatur normal, care crete apoi la 37,8-38,3C, ajungnd la valori puin mai mari n caz de perforaie; de menionat ns c pentru apendicit este caracteristic subferilitatea, nu febra. Valori mari ale temperaturii (40-40,5C) care nsoesc nc de la debut o durere abdominal trebuie s orienteze clinicianul spre o afeciune toracic sau renal, deoarece febra mare este de obicei neobinuit n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale acute. Examenul local Inainte de examenul propriu-zis al abdomenului e important s ntrebm bolnavul asupra locului unde resimte durerea sau unde durerea are intensitatea maxim spontan, ct i n cursul tusei. Inspecia poate gsi -o distensie abdominal (localizat sau generalizat) -cicatrici dup intervenii chirurgicale anterioare (pot fi cauza unei ocluzii intestinale pe brid) -prezena unei tumori ce modific relieful peretelui abdominal -participarea abdomenului la micrile respiratorii -prezena unor hernii; toate orificiile herniare trebuie inspectate, dar o atenie special trebuie avut pentru o eventual hernie femural, care la un pacient obez e dificil de observat; din acest motiv se va cuta prin palpare i o eventiula impulsiune la tuse la acest nivel Participarea abdomenului la micrile de respiraie trebuie observat foarte atent, deoarece orice limitare ar indica o oarecare rigiditate a muchilor abdominali. n ulcerul perforat peretele abdominal este aproape n totalitate imobil, n timp ce n apendicita cu peritonit localizat imobilitatea peretelui este limitat la fosa iliac dreapt i hipogastru. Imobilitatea parial a abdomenului prezent la nivelul epigastrului i n poriunea inferioar a peretelui abdominal poate fi ntlnit n unele cazuri de pancreatit acut. Limitarea antialgic a micrilor diafragmului e posibil n colecistita acut, iar n ocluzia intestinal micrile pot fi limitate de distensia abdominal. ntruct limitatrea micrilor respiratorii e posibil i n unele afeciuni toracice e necesar completarea examenului abdomenului cu examinarea toracelui pentru a descoperi un sindrom de revrsat pleural bazal sau de condensare pulmonar bazal. Unii pacieni mai temtori au dificulti n relaxarea muchilor lor abdominali i prefer s fac uz de respiraie costal, chiar atunci cnd nu exist o cauz de rigiditate

muscular abdominal. n acest caz n afara de flectarea coapselor i distragerea ateniei bolnavului de la examinare se mai poate folosi un artificiu de examinare: palparea se face cu mna dreapt, iar cu mna stng examinatorul apas moderat dar continuu pe regiunea sternal pentru a bloca respiraia costal, impunnd bolnavului folosirea diafragmului i a muchilor abdominali pentru respiraie; n caz c manevra eueaz, se poate conchide asupra unei leziuni abdominale severe. Palparea abdomenului se ncepe din partea opus durerii spontane. Blndeea plaprii e esenial; o palpare brutal este dureroas, dar neinformativ; chiar i la o nou palpare bolnavul speriat ncordeaz musculatura abdominal, ceea ce poate sugera n mod eronat aprarea muscular. Relaxarea muscular e de asemenea esenial; se obine pe de o parte prin poziia pacientului (decubit dorsal, cu coapsele flectate), dar i prin punerea unor ntrebri n paralel care vor ndrepta atenia pacientului spre rspunsul cerut. n tot acest timp examinatorul va fi atent la orice grimas a pacientului, care traduce o durere provocat de palpare. Chiar nainte de palpare e bine s facem o palpare unimanual blnd a ntregului abdomen; n acest fel ne putem orienta asupra zonei de maxim sensibilitate abdominal (focar inflamator la acest nivel). Palparea -determin gradul i extensia aprrii musculare sau a contracturii musculare -localizeaz orice zon sensibil sau cu hiperestezie -relev prezena oricrei modificri de relief a peretelui abdominal Prezena unui focar inflamator e relevat adesea prin manevra Blumberg: compresiunea blnd, treptat la nivelul focarului, urmat de decompresiune brusc produce durere. Contractura musculaturii abdominale poate fi ferm, continu, de lemn", ca n majoritatea peritonitelor generalizate prin ulcer perforat sau poate deveni manifest doar la stimularea prin palpare a unor zone musculare supraiacente unor focare inflamatorii (aprare muscular). Absen abdomenului rigid, de lemn", nu poate exclude peritonita; pe de alt parte afeciunile toracice pot determina durere i rigiditate muscular localizat abdominal. Dac, printr-o presiune palpatorie blnd i continu, durerea nu se intensific se poate presupune c originea afeciunii este toracic; dac ns durerea se intensific pe msur ce palparea continu i nvinge rezistena muscular, afeciunea este abdominal (probabil o arie inflamat subiacent). Trebuie notat c n anumite circumstane de peritonit sever, aprarea sau contractura sunt nensemnate sau foarte reduse: -un perete abdominal bogat infiltrat adipos i cu musculatur slab -n cazul unui oc toxico-septic sever, cu diminuarea reflexelor -n cazul btrnilor i pacienilor caectici Hiperestezia cutanat poate fi testat prin atingerea uoar a tegumentului (cu degetele sau cu un tifon) sau prin ciupire uoar. Pentru a ne convinge de o eventual hiperestezie cutanat ntr-o zon a abdomenului vom repeta comparativ manevra la nivelul coapsei sau toracelui. Hiperestezia cutanat apare n cazul unui focar inflamator peritoneal; hiperestezia n fosa iliac dreapt apare n apendicita acut, dar semnul este inconstant i de aceea valoarea sa diagnostic e limitat. Pe de alt parte prezena hiperesteziei poate fi determinat i de o iritaie a rdcinilor nervilor spinali (de ex.

compresia radicular prin protruzia unui disc intervertebral sau tumor a mduvei spinrii). Palparea lombelor este important pentru evidenierea unei mriri de volum a rinichiului, a unei formaiuni tumorale lombare sau a unei contracturi a muchilor regiunii lombar. O formaiune tumoral lombar poate fi o tumor propriu-zis, o hidronefroz, dar i pionefroz sau abces lombar. O contractur poate fi dat de un proces inflamator de vecintate (abces perirenal, o inflamaie renal, o colic renal sau apendicit retrocecal). n cazul oricrui focar inflamator aflat n contact direct cu psoasul se observ adesea poziia de flexie a coapsei homolaterale n scopul diminurii durerii. Un grad mai redus de contracie (i de iritaie) a psoasului poate fi evideniat prin efectuarea urmtorului test: cu pacientul n decubit dorsal se aplic o compresiune blnd, progresiv n fosa iliac dreapt (stng); apoi se solicit pacientului s ridice membrul inferior ntins; iritaia psoasului este indicat de apariia durerii. Msurarea circumferinei abdomenului poate arta creterea n timp a distensiei abdominale. Panglica centimetric de msurat trebuie plasat n jurul abdomenului de fiecare dat la acelai nivel i de aceea se recomand folosirea unui reper anatomic constant de de obicei ombilicul. Totui, distensia abdominal, chiar foarte mare, nu produce dect modificri minore la msurtori repetate, astfel nct procedeul are valoare sczut. Percuia abdomenului trebuie efectuat cu aceeai blndee ca i palparea. Ea permite aprecierea gradului distensiei intestinale, a prezenei zonelor de matitate, a extensiei anormale a stomacului i a prezenei sau absenei globului vezical. n plus prin paercuie evideniem sensibilitatea deasupra unui focar inflamator prin compresiunea i decompresiunea acestuia. Aprecierea matitii hepatice poate fi util uneori. Dispariia matitii hepatice i nlocuirea ei cu timpanism indic prezena aerului liber n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneu) secundar unei perforaii digestive. Distensia abdominal accentuat prin interpunerea de anse intestinale naintea ficatului face neinterpretabil prezena unei creteri a sonoritii la percuia ariei prehepatice. Determinarea prezenei unui lichid liber n cavitatea abdominal (revrsat peritoneal seros, seropurulent, purulent, hemoragic, bilios sau chiar cu urinar), prin evidenierea unei matiti deplasabile, are mai puin importan n diagnosticarea abdomenului acut; cnd acest lichid e n cantitate n cantitate suficient pentru a putea fi gsit prin semnul matitii deplasabile, exist ntotdeauna i alte simptome / semne relevante pentru diagnostic. Auscultaia abdomenului ofer informaii asupra tranzitului intestinal. Un abdomen linitit (absena zgomotelor hidro-aerice intestinale) nseamn peritonit, iar borborismele sonore (zgomotele de lupt ale intestinului) indic ocluzie intestinal. Acest aforism este adevrat pentru cazurile tipice, dar exist att de multe excepii nct auscultaia nu are rol decisiv n diagnostic. Tueul rectal exploreaz lumenul i pereii canalului anal i al poriunii inferioare a ampulei rectale, dar i organele pelvine nvecinate. Explorarea trebuie s fie complet: anterior, posterior, n sus i lateral, ca s cuprind ntreg spaiul pelvin inferior. Uneori lumenul ampulei rectale e ocupat de un fecalom; o astfel de formaiune poate determina obstrucia cronic a intestinului, provocnd simptome acute de ocluzie

intestinal. Alteori se poate gsi o tumor rectal, care poate fi de asemenea cauza unei ocluzii. De foarte mare importan este testarea sensibilitii la palpare a peritoneului pelvin. Acumularea decliv de puroi n fundul de sac Douglas determin o iritaia peritoneului pelvin, iar palparea transrectal a fundului de sac Douglas produce durere (iptul Douglas-ului).

Palparea fundului de sac Douglas ntr-o peritonit sau abces al fundului de sac Douglas permite constatarea a 2 semne: -bombarea fundului de sac -iptul Douglasului

Durerea cauzat de presiunea asupra fundului de sac Douglas iritat nu trebuie confundat cu jena inerent produs de tueu. Pentru a fi sigur c durerea e cauzat de presiunea degetului explorator asupra peritoneului pelvin bolnavului i se va cere s precizeze comparativ cnd durerea e maxim, palpnd comparativ fundul de sac i prostata sau colul uterin. Prezena unui abces pelvin este uor detectat prin constatarea unei bombri a peretelui rectal anterior. Palparea n poriunea anterioar permite evidenierea unor implantri carcinomatoase la nivelul fundului de sac Douglas; ntruct carcinomatoza peritoneal are originea ntr-o tumor primar abdominal, tabloul clinic de abdomen acut ar putea fi dat de o complicaie a acestei neoplazii sau de complicaia ocluziv a altor metastaze peritoneale. Palparea peretelui lateral poate releva sensibilitatea dureroas dat de un apendice inflamat sau de un abces pelvin. Palparea peretelui posterior poate evidenia orice formaiune sau mas inflamatorie ori tumoral la nivelul scobiturii sacrului. La retragerea degetelui explorator trebuie notat eventuala prezen de snge, mucus sau puroi. Examinarea bimanual rectoabdominal sau vaginoabdominal (tueu rectal/ vaginal combinat cu palparea abdominal) poate preciza prezena i caracterele unei tumori pelvine (care ar putea fi ntre altele o sarcin tubar, un abces tuboovarian, o tumor ovarian sau un abces apendicular). La pacienii cu colostomie sau ileostomie explorarea digital a stomei nlocuiete tueul rectal i permite evaluarea organelor nvecinate stomei. Examenul toracelui

Toracele trebuie s fie minuios examinat prin metodele obinuite de inspecie, palpare, percuie i, mai ales, auscultaie pentru a diagnostica o eventual pneumonie sau pleurezie. Auscultaia cardiac este de asemenea obligatorie.

DIAGNOSTICUL CLINIC Prin anamez i examen obiectiv se culeg date clinice care permit deja o supoziie diagnostic (diagnosticul clinic). Diagnosticul clinic este n mod evident imprecis dar acest prim diagnostic este de prim important pentru c: 1) n baza lui se stabilete indicaia unei intervenii chirurgicale n cazurile care au indicaie operatorie imediat (de ex. intervenia pentru hemostaz ntr-o hemoragie) i 2) n funcie de suspiciunea clinic se vor stabili investigaiile complementare considerate utile. Toate urgenele abdominale se pot manifesta printr-unul sau mai multe din urmtoarele cinci principale simptome sau semne: durere, oc, vrsturi, rigiditate muscular sau distensie abdominal. Uneori durerea poate fi unicul simptom, dar leziunile grave se pot manifesta prin dou sau mai multe din aceste semne clinice. Gruparea acestor semne i simptome n cteva tablouri clinice corespunztoare n general unor cauze comune este cheia diagnosticului clinic. Principalele tablouri clinice n abdomenul acut sunt: -durerea abdominal izolat -durere abdominal nsoit de oc -durere nsoit de unul sau mai multe dintre urmtoarele: vrsturi, distensie abdominal i oprirea tranzitului intestinal -durere i contractur muscular generalizat -durere i semne locale de ieritaie peritoneal Durerea abdominal este singurul simptom n stadiile precoce ale numeroase afeciuni abdominale. Dac durerea este unilateral i iradiaz caudal spre regiunea inghinal i testiculul de aceeai parte, se poate sus-piciona colica renal i se cere un sumar de urin pentru a confirma hematuria. Dac durerea este resimit pe ntreaga arie epigastric, dar prezint maximum de intensitate n hipocondrul drept i iradiaz spre regiunea scapular se poate suspiciona colica biliar. Durerea iniial n apendicit este de obicei simit n epigastru. Durerea datorat ocluziei colonului transvers este simit n hipogastru. Durerea epigastric sau centroabdominal poate fi datorat unei simple colici intestinale sau poate aprea n stadiul iniial al apendicitei acute, al ocluziei intestinale, al pancreatitei acute i chiar al trombozei mezenterice. Afeciuni extraabdominale (tabesul dorsal, zona zoster, afeciuni pleuro-pulmonare i chiar glaucomul acut) pot cauza dureri neltoare in abdomen. Regula de aur n aceste cazuri este repetarea examenului dup dou sau trei ore. n toate cazurile de leziune sever vor aprea i alte acuze: vrsturi, febr sau sensibilitate local la palpare, care ajut la tranarea diagnosticului. De exemplu n cazul apendicitei, dup cteva ore vor aprea grea sau vrsturi, urmate de sensibilitate n fosa iliac dreapt i subfebrilitate; totui, n cazul unui apendice pelvin, durerea din fosa iliac dreapt poate s apar ceva mai tardiv, dar tueul rectal va revela sensibilitate local.

Cnd o durere centroabdominal este nsoit de oc, dar fr rigiditate muscular abdominal, foarte probabil cauza este dintre urmtoarele: pancreatita acut, tromboza mezenteric, hemoragia intern, ruptura de anevrism aortic, anevrismul disecant, infarctul miocardic acut sau sarcina ectopic. Pancreatita acut debuteaz cu durere epigastric violent; pot aprea i eructaii, vrsturi i aprare muscular epigastric. Antecedentele biliare sau de alcoolism orienteaz diagnosticul, dar pentru confirmare e necesar determinarea amilazemiei. Starea de oc poate aprea n prima or, dar de obicei apare dup 68 ore, mai rar chiar dup 24 de ore de la debutul durerii. Ruptura anevrismului aortic debuteaz adesea cu durere dorsal ce iradiaz spre regiunile inghinale, perineu sau scrot. Pulsul distal este prezent i poate fi constatat o mas pulsatil. Anevrismul disecant debuteaz cu durere toracic care uneori iradiaz la nivelul membrului superior stang. Durerea abdominal apare ceva mai trziu i poate duce la dispariia pulsului femural uni- sau bilateral. Tromboz mezenteric este foarte greu de diagnosticat n stadiul precoce, dar antecendentele de claudicaie intermitent, angor abdominal sau alte manifestri arteriale pot orienta diagnosticul. Tromboz coronarian, care se manifest adesea prin dureri violente n epigastru, poate pune probleme dificile de diagnostic diferenial cu o afeciune intraabdominal. Examenul clinic cardiologic i electrocardiograma sunt eseniale. Durerea abdominal nsoit de distensia progresiv a abdomenului, dar fr aprare muscular, corespunde de obicei ocluziei intestinale. O vrstur iniial apare n aproape toate urgenele abdominale, dar repetarea i persistena acesteia este un indiciu de ocluzie a intestinului subire sau al unei peritonite difuze; n a doua eventualitate apare i aprarea muscular abdominal. n ambele circumstane, distensia abdominal este prezent. Durerea abdominal sever cu vrsturi repetate i fr distensie poate fi determinat de gastrita acut, dar acest diagnostic poate fi numai dup ce se exclude ocluzia intestinal nalt (se vor cuta eventuale cicatrici postoperatorii; se vor cerceta punctele herniare; se va observa n dinamic aspectul vrsturii pentru a observa modificarea acestuiaspre aspectul murdar sau chiar fecaloid). Dac vrsturile sunt rare i distensia abdominal s-a instalat progresiv, se poate presupune c ocluzia este joas, obstrucia fiind pe ileonul terminal. n caz de dubiu se recomand repetarea examinrii dup 1-2 ore i efectuarea n acest timp a unor radiografii abdominale simple. De notat c n ocluziile pe intestinul subire tranzitul intestinal poate fi prezent cteva ore dup debutul durerii (se evacueaz intestinul subiacent obstruciei). Asocierea durerii cu oprirea tranzitului intestinal i distensie progresiv vrsturi caracterizeaz de obicei ocluzia intestinului gros. O radiografie abdominal simpl poate furniza date preioase pentru diagnostic. n cazul oricrei ocluzii intestinale este obligatorie efectuarea preoperatorie a examenului de urin i determinarea probelor serice renale; ecografia este de asemenea de dorit. Insuficiena renal de orice etiologie poate determina o distensie abdominal i vrsturi.

Tabloul clinic al ocluziei intestinale variaz n funcie de sediul obstruciei Durerea abdominal sever nsoit de contractur muscular semnific aproape ntotdeauna o peritonit generalizat secundar unei perforaii viscerale. Cea mai frecvent cauz e perforaia duoadenal sau gastric ulceroas; cauze mai rare sunt perforaia apendicular, perforaia colecistului sau perforaia unui cancer colic. Una din bolile extraabdominale care produce uneori durere sever i rigiditate a abdomenului este pneumonia bilateral; dac rezistena muscular este nvins (printr-o palpare bnd, progresiv) se constat c exist nici sensibilitate profund, iar diagnosticul va fi revelat prin examinarea toracelui. Simptomele unui ulcer perforat sunt caracteristice. Astfel, ntr-o prim faz, apare brusc durerea sever (lovitur de pumnal), adesea acompaniat de un colaps iniial i totdeauna asociat cu o rigiditate ,,lemnoas" a peretelui abdominal. Dup una sau dou ore de la debut, urmeaz o a doua faz, n care bolnavul se simte mai bine, pare ameliorat, dar semnele obiective (mai ales rigiditatea lemnoas" abdominal) persist. n fine, urmeaz o a treia faz, dup circa 12 ore, cnd peritonita a evoluat i apar vrsturile, distensia abdominal i tahicardia. Deseori, durerea este resimit la nivelul vrfului umrului drept, iar matitatea hepatic poate fi diminuat. Radiografia abdominal simpl evideniaz pneumoperitoneul sub forma unei imagini semilunare transparente ntre ficat i diafragm. Durerea la nivelul hipocondrului drept i aprarea muscular la acest nivel se poate datora - n absena unei afeciuni pulmonare - unei colecistite acute, unui ulcer duodenal perforat acoperit, inflamaia unui apendice subhepatic sau unei complicaii a unui chist hidatic. Durerea n fosa iliac dreapt nsoit de aprare muscular local e determinat cel mai frecvent de apendicita acut, dar mai exist aici o serie de capcane diagnostice (colica renal dreapt, pionefroza dreapt, ulcerul duodenal perforat, boala Crohn, adenita

nespecific a ganglionilor ileo-cecali, diverticulita Meckel, dismenoreea, sarcina tubar dreapt, chistul ovarian drept, abcesul tubo-ovarian drept, endometrita ovarian .a.). Combinaia format din durere n fosa iliac stng, sensibilitate i semne locale de aparare muscular e determinat cel mai frecvent de diverticulit a colonului stng (de obicei sigmoidian). Durerea i sensibilitatea n fosa iliac stng mai pot fi cauzate i de un cancer de colon cu abces peritumoral, de o boal Crohn, de o afeciune a rinichiului stng sau de pleurezia sng. Durerea hipogastric nsoit de iritaie peritoneal semnific fie o apendicit, fie o diverticulit sigmoidian perforat, fie o afeciune acut ginecologic. EXAMINRILE COMPLEMENTARE Ecografia abdominal este n practic prima investigaie imagistic la care se apeleaz. Dac e efectuat de un examinator experimentat poate oferi informaii despre toate viscerele abdominale. n situaiile de abdomen acut poate informa asupra: -revrsatelor peritoneale -peristalticii tubului digestiv i coninutului tubului digestiv -modificrilor de structur i dimensiuni ale organelor digestive -proceselor patologice ale organelor abdominale non-digestive Radiografia abdominal simpl nu e indispensabil la toi pacienii cu durere abdominal acut. E rar constatarea unor calculi sau coprolii radioopaci, prezena unei anse santinel sau a altor semne radiologice caracteristice, iar diagnosticul e oricum confirmat prin alte investigaii. Radiografia abdominal simpl poate descoperi ns 2 semne importante: pneumoperitoneul (n peritonita generalizat) i nivelele hidroaoerice (n ocluzia intestinal). Trebuie amintit ns c aerul liber nu apare dect n 20% din cazuri de ulcer perforat; pentru a permite acumularea aerului sub diafragm pacientul trebuie s stea n ortostatism sau n poziie eznd timp de 5-10 minute naintea examinrii. Nivelele hidroaerice sunt evidente la aprox. jumtate din pacienii cu ocluzie intestinal.

n ocluzia intestinal ansele intestinale au un coninut hidro-aeric.

Pneumoperitoneul semn patognomonic al peritonitei prin perforaia unui organ cavitar se evideniaz prin transparena semilunar a aerului din spaiul interhepatodiafragmatic.

n ansele intestinale lichidele sechestrate se acumuleaz decliv, iar aerul deasupra. Ansele surprinse orto-roentgenograd apar radiografic ca o zon radiotransparent superioar (aer) i o zon radioopac inferioar (lichid),mrginite de o linie orizontal dreapt nivele hidroaerice.

Radiografiile cu substn de contrast oral sunt rareori necesare. Totui atunci cnd decidem efectuarea unui examen radiologic cu substan de contrast al tubului digestiv superior (de ex. n cazul suspiciunii unei perforaii ulceroase) trebuie s folosim o substan de contrast hidrosolubil; ieirea substanei radioopace din tubul digestiv confirm perforaia. Substanele de contrast hidrosolubile pot fi resorbite din cavitatea peritoneal n cazul n care perforaia exist. Dac anamneza, examenul clinic i radiografia abdominal simpl indic prezena unei obstrucii colonice, se poate face o irigografie, care va preciza locul i cauza obstruciei i poate servi la reducerea unei eventuale invaginaii sau a unui volvulus. Examenul radiologic al toracelui poate fi necesar pentru excluderea unor afeciuni pleuro-pulmonare. De menionat c revrsatul pleural poate apare reacional i la pacienii cu afeciuni abdominale. Nu e neobinuit ca ntr-o pancreatit s apar un revrsat plaeural stng, ntr-un ulcer duodenal perforat un ravrsat pleural drept, sau revarsat bilateral n peritonita generalizat. Aceste revrsate sunt reduse sau mederate cantitativ, sterile, se resorb spontan i nu necesit evacuare prin puncie. Electrocardiograma trebuie efectuat n toate cazurile n care exist cea mai mic suspiciune de infarct miocardic acut. Tomografia computerizat (CT) poate aduce multe informaii util, dar n practic are indicaie limitat n explorarea bolnavilor cu durere abdominal acut n primul rnd pentru c timpul necesar pentru obinerea examinrii este excesiv de mare, ceea ce reprezint un inconvenient deosebit mai ales pentru bolnavii n stare de oc. Laparoscopia diagnostic poate fi foarte util dac e efectuat de un chirurg experimentat. Necesit anestezie general i ca urmare trebuie privit ca un ultim moment diagnostic i prim moment operator; unele situaii abdominale acute pot fi rezolvate pe cale laparoscopic, altele necesit laparotomia i rezolvarea chirurgical deschis. Testele standard de snge i urin sunt: -hemoleucograma -coagulograma (pacientul ar putea avea nevoie de o operaie!) -probele renale -examenul sumar de urin -amilazemia -glicemia -gonadotrofina corionic uman se recolteaz pentru diagnosticul sarcinii ectopice, daca tabloul clinic nu impune o intervenie chirurgical n urgen imediat -parametrii acido-bazici, ionograma, proteinemia n toate formele de abdomen acut care evolueaz cu oc ncrederea excesiv n aceste teste l poate ncurca pe clinician. Astfel la muli pacieni cu apendicit, chiar dup apariia perforaiei, leucocitele se menin n limite normale. n stadiul precoce al unei hemoragii acute intraabdominale ateptarea apariiei semnelor de anemie acut consum inutil un timp preios. Totui, n cazul unui pacient cu ulcer perforat sau cu ocluzie intestinal, aprecierea hemoconcentraiei, a modificrilor electrolitice i ale ureei din ser poate oferi date preioase n conducerea tratamentului preoperator de reechilibrare. La bolnavii cu suspiciune de diabet zaharat, determinarea glicemiei este obligatorie.

CONCLUZIE n cazul unui pacient cu durere abdominal acut e esenial s se stabileasc indicaia terapeutic: chirurgical sau medical. Evident indicaia terapeutic se bazeaz pe un diagnostic. Acest diagnostic rmne uneori la o oarecare imprecizie (de ex. ocluzie intestinal joas, peritonit generalizat sau numai abdomen acut), dar e suficient pentru a conduce la o anumit strategie terapeutic. Un examen clinic riguros dublat de un raionament clinic este cheia stabilirii unui diagnostic ct mai precis i a indicaiei terapeutice juste. ________________________________________________________________________

Activiti: Efectuai anamneza, examenul clinic general i local n cazul unui pacient cu abdomen acut chirurgical. Prezentai elementele clinice care pledeaz pentru diagnosticul de abdomen acut chirurgical n cazul pacientului examinat. Propunei un plan de examinri complementare n cazul pacientului cu abdomen acut i prezentai importana fiecarei examinri pentru diagnosticul diferenial. Intrebri recapitulative: Prezentai importana anamnezei n cazul pacientului cu abdomen acut chirurgical. Prezentai importana antecedentelor personale n stabilirea diagnosticului de abdomen acut. Prezentai etapele examenului obiectiv general la pacientul cu abdomen acut chirurgical. Prezentai etapele examenului obiectiv local la pacientul cu abdomen acut chirurgical. Care este importana efecturii tueului rectal la un pacient cu abdomen acut? Dintre examinrile complementare obligatorii n cazul unui pacient cu abdomen acut fac parte: a. ecografia abdominal b. radiografia abdominal cu substan de contrast oral c. electrocardiograma d. tomografia computerizat e. examenul sumar de urin