Sunteți pe pagina 1din 72

Intoxicaiile acute

Intoxicaiile acute

Natura nu ne poate face rul pe care ni-l facem singuri.

Managementul general al intoxicaiilor

Prioriti 1. Cile aeriene: IOT com 2. Cocktail pt comatos:


Naloxon Glicemia rapid 100mg tiamin (B1) Flumazenil CI flumazenil: antidepresoare triciclice!
3

Managementul general al intoxicaiilor

Diagnostic Anamnez Examen fizic: CV, SNC Identificarea toxidroamelor

Managementul general al intoxicaiilor

Tratament I. Msuri generale de suport II. Antidoturi specifice- puine toxice Antidot, gr: anti + didonai

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice (Toxicology Secrets, Ling, Clarck, Erickson, Trestrail,
Henley &Belfus, Inc./Philadelphia)

Toxina acetaminofen anticolinergice

Antidotul N acetil-cisteina fizostigmina

As i Hg
benzodiazepine

dimercaprol, D-penicilamina
flumazenil

betablocante

glucagon
6

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice


Toxina
Vduva neagr botulism

Antidotul
Antivenin lactrodectus Antitoxina botulinic

Pianjenul vioar
Blocani ai canalelor de Ca Cl gazos

Antivenin loxosceles
Ca, glucagon NaHCO3
7

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice


Toxina
coral snake cianuri

Antidotul
Antivenin elapid Nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat
(Fragment, antigen-binding of immunoglobulins)

Glicozizi digitalici FAB specifici pt digoxin

Etilen glicol heparin

Etanol, fomepizol, piridoxin protamin


8

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice


Toxina
Sulfid de H

Antidotul
Nitrit de Na

Ageni hipoglicemiani, insulina glucoza Fe Izoniazida,monometilhidrazida deferoxamina piridoxina

Pb

(DMSA = acid dimercaptosuccinic)

EDTA calcic, dimercaprol, DMSA


9

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice


Toxina
metanol

Antidotul

Etanol, fomepizol, folat, leucovorina methemoglobinemie Albastru de metilen methotrexat opiacee Folat, leucovorina Naloxon, nalmefen

Organofosforice i carbamai

Atropina, pralidoxim

10

Managementul general al intoxicaiilor Antidoturi specifice


Toxina
Muctura de crotal

Antidotul
Antivenin de crotalidae

Muctura de scorpion antivenin (Centruroides spp) Sindromul serotoninergic ciproheptadine triciclice Anticoagulante warfarinice NaHCO3 Vitamina K
11

Managementul general al intoxicaiilor

III. Metode de reducere a absorbiei toxicelor


1. C activat 10:1 C: toxic n greutate pt efect maxim 1 doz C la 1h postigestie absoarbe 50% din toxic Mod de aciune:
1gC activat = 1000-2000m2 Pori pt absorbie, fore van den Waal pt meninere (desorbie n timp)

12

Managementul general al intoxicaiilor C activat ineficient pentru: Ioni mici: Li, K Acizi Baze Unele metale: Fe, Pb hidrocarburi

13

Managementul general al intoxicaiilor 2. Acceleratoare de tranzit (catartice) Mec: accelereaz tranzitul C activat, ca acesta s ajung din urm toxicul (pilule) din intestin Odat cu nceputul desorbiei se elimin i C Eficacitate nedovedit. O doz de MgSO4 sau sorbitol nu duneaz.

14

Managementul general al intoxicaiilor


IV. Metode de splare: 1. Lavajul gastric:
elimin 40% din toxic la 1h de la ingestie Nu modific evoluia clinic Riscuri, complicaii Inconfortabil Toxic ineficient absorbit de C, mai ales imediat dup supradozaj Calibru mare al sondei orale: 36-40Fr
15

Eficient dac:

Managementul general al intoxicaiilor IV. Metode de splare 2. Emetizantele siropul de ipeca


Ineficient n spital: vom la 20-30min postingestie Amn ilogic administrarea C activat ! La domiciliu, la sfatul centrului de toxicologie, pt c poate fi adm imediat postingestie!

16

Managementul general al intoxicaiilor


IV. Metode de splare a toxicului Irigarea intestinului subire
Polietilen glicol ColyetilR, ColyteR F util pt
toxicele neadsorbite de C: Fe, Li ndeprtarea preparatelor cu eliminare lent Eliminarea pacheelelor de droguri de strad: cocain, heroin

Dozaj: 2l/h ncetinit pn pts a vomat sau a eliminat pe cale rectal toxicul Durata adecvat: 5h (empiric) sau pn la emisii intestinale clare
17

Managementul general al intoxicaiilor Dosarul C activat


1 doz / doze multiple? Teoria dializei gastrointestinale Substanele chimice i medicamentele din snge pot fi dirijate spre intestin, unde C n cantiti mari exercit un efect de sifon (chiuvet) IMP! Majoritatea substanelor toxice probabil c nu beneficiaz de dozele multiple de C activat!

18

Managementul general al intoxicaiilor Dosarul C activat Eficiena dovedit prima dat pt fenobarbital (teofilin, ac valproic). Indicat pt:
Compui legai avid de C activat Vol mic de distribuie cu legare minim de proteinele pl Difuzie transmembranar prin epiteliul intestinal

19

Managementul general al intoxicaiilor Dosarul C activat Riscuri:


Ocluzie intestinal la adm MDAC (multiple dose activated charcoal) + catarctic (sorbitol) Diaree, depleieee de ap, Na+

20

Managementul general al intoxicaiilor Tehnici asupra crora exist consens


Goldfrank' s Toxicologic Emergencies, 2002, 7th Ed. McGraw Hill

Alcalinizarea urinei : salicilai Hemodializa pentru metanol, etilenglicol, Li, salicilai Hemoperfuzia: teofilin

21

Managementul general al intoxicaiilor Substanele cele mai toxice n practica curent: Substane pentru curenie Analgezice Cosmetice Produse de uz personal: copii, accidental

22

Cele mai frecvente cauze de deces prin toxice (USA)


Suicidul, aduli Analgezice Antidepresante Stimulente Drogurile de strad

23

Toxidroamele
Toxicon, gr = arc Dromos = curs Toxidrom = drumul pe care-l parcurge toxicul

Toxidrom : sindrom cauzat de o toxin specific


Util pt dg n anamneze incerte sau lips Confirm sau ridic suspiciuni n anamneze suspecte Intoxicaii multiple: tablou mixt, identificare dificil

24

Toxidroame 5

1. 2. 3. 4. 5.

Anticolinergic Simpatomimetic Colinergic Opioid benzodiazepinic

25

Toxidroame

Anticolinergic Membrane, mucoase uscate Tegumente eritematoase Retenie urinar sunetelor abdominale Alterarea contienei: delir Midriaz Cicloplegie (lipsa acomodrii de aproape)
26

Toxidroamele

Toxidromul anticolinergic: Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, rou ca sfecla, uscat ca iasca, nebun ca un plrier!

27

Toxidroamele
Toxidromul anticolinergic Etiologie: Antihistaminice Antidepresoare triciclice Antipsihotice Relaxante ale mm scheletice antipsihotice

Antiparkinsoniene Alacaloizi de belladonna Amantadina: Amanita muscaria Jimson weed= ciumfaie (datura stramonium) Efecte: blocarea receptorilor muscarinici

28

Toxidromul simpatomometic
Agitaie psihomotorie HTA Tahicardie Hiperpirexie Diaforez Midriaz tremor Cazuri severe: Convulsii hTA Disritmii Semnele clinice depind de predominana receptorilor stimulai: Slab , , pur agoniti

29

Toxidromul simpatomometic

Cele mai frecvente simpatomimetice:


Cocaina Teofilina Amfetaminele Cafeina Fenciclidinele Decongestionantele eliberate fr reet: fenilpropanolamina, efedrina, pseudoefedrina
30

Toxidromul simpatomometic

Mecanism de aciune: eliberarea de catecolamine = amfetaminele Inhib repreluarea catecolaminelor= cocaina Interferene cu metabolismul: IMAO Stimularea direct a locului receptor: epinefrina

31

Toxidromul simpatomometic
Diagnostic diferenial: Toxidromul anticolinergic unde
exist tendina inhibrii complete a motiliti gastrice Tegumente uscate

Pt toxidromul simpatomimetic pledeaz: Diaforeza Zgomotele intestinale hiperactive Pupilele reactive Lipsa reteniei urinare
32

Toxidromul colinergic: sdr SLUDGE+ BBBC


Sialoree Lcrimare Urinare Diaforez Golirea stomacului /intestinelor: diaree Emesis: vom Bradicardie Bronhoree (edem pulmonar) Bronhospasm Convulsii
33

Toxidromul colinergic

Mecanism: Activitate excesiv anticolinergic Variai receptori stimulai dominant


Muscarinici Nicotinici Colinergici centrali

34

Toxidromul colinergic
Spt muscarinice Mioz Bradicardie Bronhoree Bronhospasm Vom, diaree Spt nicotinice Midriaz Tahicardie HTA Diaforez Spt centrale Agitaie Confuzie Com Convulsii

Bronhodilatare Somnolen

Sialoree, lcrimare Incontinen urinar

Slbiciune

Moarte
35

Toxidromul colinergic
Etiologie Organofosforice Carbamai: fizostigmina, carbaryl Ciuperci: clitocibi, inocibi Nicotina Profesii: Agicultori militari, grupuri antiteroriste: sarin Pts: miastenici, alte boli neuromusculare
36

Toxidromul colinergic

Cele mai periculoase simptome: Astenia muscular apnee BBB Convulsii intractabile

37

Toxidromul opioid

Tablou clinic: Depresia SNC Mioz Depresie respiratorie + efecte periferice Bradicardie hTA motilitii gastrice
38

Toxidromul opioid

Mec: legarea de receptorii opioizi centrali Antidot: naloxon Dg diferenial: intoxic cu imidazoline- clonidina, tetrahidrozolina, oximetazolina
Somnolen Depresie respiratorie Bradicardie hTA Efectele SNC : reversate cu naloxon
39

Toxidromul serotoninergic
Stimulare excesiv 5OH triptamina Spt: Alterarea strii metale (agitaie, delir, com) Disfuncia autonom: midriaz, diaforez, hipertermie, tahicardie, fluctuaia TA Activitate anormal n-m: tremor, rigiditate, convulsii

40

Toxidromul serotoninergic
Etiologie:
inhibitori ai prelurii serotoninei (SSRI serotonin reuptake inhibitors- fluoxetine), mai ales n asociere cu medic cu propriet serotoninergice Izoniazida Meperidina Clomipramina

41

Pachetdromul toxidroame mixte Ingestii de droguri diverse, mai frecvent antigripale:


Antihistaminice Analgezice Antipiretice decongestionante

42

Ceele mai frecvente intoxicaii tratate n compartimentul de TI


Intoxicaiile cu medicamente eliberate fr reet Acetaminofen Salicilai Cafein Vitamine Intoxicaii ce medicamente prescrise Anticolinergice Hipoglicemiante orale Anticonvulsivante Anticoagulante Antihipertensive Digitalice Betablocante Blocante ale canalelor de Ca

43

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
> 100 preparate UK: cauza nr 1 de transplant hepatic USA cauza nr 2 90-93% conjugat n ficat (glucuronid, sulfat), eliberat n urin 2% eliminat nemodificat urinar 5% metabolizare oxidativ prin sist citocromoxidazei P450NAPQI (N-acetil parabenzochinoneinina) leg rapid de glutation= detoxifiere Cnd nivelul glutationului < 30% din normal, NAPQI e liber s se lege de membranele hepatocitare moartea celulei, necroza hepatic

44

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Supradozarea saturarea conjugrii i sulfatrii calea P450 metabolizeaz mai mult acetaminofen NAPQI toxic D toxic 150mg/kgc copil 7,5g adult D terapeutic: adult 4g/24h Copil 90mg/kgc/24h

45

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Simptomatologie: La 12h postingestie transaminazele La 24h semne clinice > 24h: mpstarea hipogastrului, greuri, vom, ictercoagulopatie, encefalopatie, edem cerebral, exit

46

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
(Ling, Clark, Erickson, Trestrail)

Etapa

Timpul

Caracteristici

Faza 1
Faza 2 Faza 3

24h
24-72h 72-96h

Anorexie, greuri, vom, transaminazele


Dureri hipoc dr, vf transaminaze, Bi, TP Necroz hepatic: icter, coagulopatie, encefalopatie, IRA, deces

Faza 4

96h-14zile Rezoluie, vindecarea leziunii

hepatice

47

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Antidot: NAC N-acetilcisteina Mec de aciune:


Precursor de cistein glutation donor de sulfhidril, de care se poate lega NAPQI = detoxifiere Poteneaz sulfatarea resturilor de acetaminofen cantit de NAPQI produs Chelator de radicali liberi amelioreaz utilizarea O2 n esuturi periferice, creier, microcirculaie

48

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Momentul administrrii Protecie 100% n primele 8h postingestie Benefic i > 24h Posologie:
ncrcare 140mg/kgc, la 4h 70mg/kgc 1330mg/kgc n primele 72h Recent: n intox cr, ficat indemn ant, se trat numai 24-36h

49

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Adm NAC p.o.: dil 20% 5% n suc + antiemetic, sond n-g C activat concomitent, dei inconstant biodisponibilitatea NAC Dac pts se prezint la 8h- adm numai NAC NAC iv: 2 protocoale Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi 50mg/kgc n 4h, apoi 100mg/kgc n 16h D de ncrcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a 70mg/kgc la 4h

50

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Efecte adverse ale trat:
R anafilactoide 15min Status epilepticus, hTA, deces prin supradozare NAC

Risc de intox:
Inducie enz compl enz P450; tr cr anticonvulsivant, rifampicin, etanol. depozitelor de glutation: etilism cr, post, malnutriie, infecii HIV

51

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
!!! APAP TRAVERSEAZ PLACENTA: hepato, cardiotoxicitate fetal. Fiecare gravid intox cu APAP va primi NAC imediat, naintea confirmrii lab. Monitorizarea ftuluicezarian de urg (risc de deces fetal!) Copii: mai protejai, capacitate mai mare de sulfare a ficatului

52

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Copii: 2 atitudini Nu se trateaz la ingestii sub 200mg/kgc APAP 150g/kgc NAC Determinarea niv toxice la 2h potingestie de APAP lichidValoare prognostic Ingestie cr: Nu se aplic nomograma Doze multiple suprater: AST; ALT; IP; INR; prez acetaminofen nemetabolizat: NAC dac acetaminofenul este nc msurabil, fen de hepatotoxicitate, NAC timp de 24h dup ultima doz de APAP sau pn la ameliorare.

53

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP
Prognostic - Kings College Londra pH < 7,3 corectat postresuscitaremortalit 52% pH N, TP > 100s, creat >3,4mg%, encefalopatie III-IV: mortalitate 81%
Factori predictivi ai encefalopatiei hep: ntrzierea adm NAC, coagulopatia.

pH < 7,3 refractar postresuscitare: mortalitate 90%

54

Intoxicaia cu acetaminofen
ParacetamolR, para-aminofenol, APAP

Alte efecte ale intoxicaiei cu acetaminofen:


AM + com Rar: NTA n lipsa hepatotoxicitii

55

Intoxicaia cu salicilai

18 000/an n SUA
150-200mg/kgc = - 1tb de 325mg/kgc spt uoare 300-400mg/kgc intox grav Intox cr: 100mg/kgc/zi > 2 zile

56

Intoxicaia cu salicilai
> 200 produse: antihistaminice, decongestionante, preparate pt catar, tuse, artrit, prod Ben Gay 530mg/ml acetil salicilat 8ml Ben Gay = 13tb a 325mg aspirin 4ml Ben Gay decesul unui copil Topical- cheratolitic Pt diarrea cltorului: pepto-bismol (subsalicilat de Bi): 8,8 mg/ml: doza de 240ml (terapeutic) = 8tb a 325mg

57

Intoxicaia cu salicilai
Mecanismul toxicitii: Stimulare central a respir hiperventilaie respalcaloz respAM comp, deshidratare AM direct, prop cu absorbia
Mec hiperpirexiei: Decuplarea fosforilrii oxidative cons O2utilizarea G, Temp febr, tahipnee, tahicardie, hipoG

58

Intoxicaia cu salicilai
Efectele n snge: Alterarea funciei plachetare TS Hipoprotrombinemie
Gravitatea intox 3-6h postingestie Niv seric de salicilat

moderat sever potenial letal

50mg% 75mg% 100mg% - corel cu convulsiile

59

Intoxicaia cu salicilai
Decizia terapeutic:
spt clinice laborator Nu nomograma! (E Done)

Dif ntre intoxicaia ac/cr:


Apt Farmacocinetic: T1/2 de eliminare, leg de prot tratament
60

Intoxicaia cu salicilai
Intox acut:
Vom Iritaie GI, hemoragie Hiperpnee Tinnitus Somnolen Alcaloz resp Acidoz metab

Sever:
Agitaie Iritabilitate Convulsii Com Hipertermie Hipoglicemie Edem pulm Deces: colaps CV, insuf resp, insuf SNC

61

Intoxicaia cu salicilai forma cronic


Spt nespecific: Somnolen Confuzie Halucinaii AM Deshidratare Voma: f moderate Deces: edem pulm, edem cerebral mai frecvent dect n forma ac, la nivele serice < n intox ac Forma cr mai periculoas la nivele serice mai mici! Justificare: Ac acetil salicilic este polar Traverseaz ncet BHE Niv cerebrale cresc mai lent pt a se echilibra cu cele serice

62

Intoxicaia cu salicilai
Corelaia cu nivelele serice

n formele severe, spt se coreleaz mai bine cu nivelele cerebrale de salicilat. Decizia terapeutic
Spt clinice Anomalii de laborator Mai puin nivelele serice

63

Intoxicaia cu salicilai Evoluie


Debut: 1-2h postingestie ac 4-6h abs mai lent, prep enterice sau cu elib lent (concreiuni gastrice) 12-24h = vf de severitate Eliminare T1/2 dup d terapeutice: 3-4h T1/2 dup doze mari > 24h T1/2 postingestie cr >24h Pentru nivele serice ridicate se trece de la r 1 r 0
64

Intoxicaia cu salicilai Laborator, paraclinic


Lab Nivele serice Proba + niv serice la 3-4h, pn la cu 10% din niv ant ! n intox severe, corelaie mai bun simptomatologic cu nivelele din SNC dect cu cele serice (adevrat i pt intox cr) ABG, EAB, electrolii, hemoleucogram, G, BUN, creat, Teste hep, TP HA pH urinar, densitate urinar Rx abd Neg: irelevant +: concreiuni, capsule enterice

65

Intoxicaia cu salicilai
Dg dif AM + HA Alcool Metanol Uremie Diabet acidocet Paraldehid Izoniazid Lactic acid Etilenglicol Salicilat, poSt
66

Intoxicaia cu salicilai Tatament


Nu exist antidot! Terapia de suport Coma, convulsiile, EP, hipertermia AM: NaHCO3 (AM severniv de salicilat din SNC)monitorizare Bilanuri: hidric C activat repetat (pt preparatele cu eliminare susinut). Salicilatul se poate desorbireabsorbie. ! Eliminarea complexului C-salicilat din G-I imp!

67

Intoxicaia cu salicilai
Tratament

Hemodializa- Indicaii: Stri critice: eliminare rapid, corectarea DHE, DAB Niv serice de salicilat > 100mg% AM sever postingestie acut Indiferent de nivelul seric: convusii, com

68

Intoxicaia cu salicilai Exit

USA 35/an Colaps CV Suprastimularea SNC:


convusii, hipertemie, edem pulmonar

69

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)
Da

Dispnee

Nu

Controlul cilor aeriene

Evaluarea/stabiliz coloanei la nevoie

Evaluarea semnelor vitale tulburri periclitante?


Da

Monitor ECG 12 deriv ABG, O2 Linie IV Eantion de snge + G, electrolii

Nu

1.

Empiric G hiperton tiamin naloxon

2. 3.

70

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)

Stare critic

Semne vitale prezente

Trat urg Convulsii Agitaia psiho-motorie Disritmii severe Anomalii metab severe

Examen fizic rapid Identificarea toxidromului Trateaz toxidromul

Nu
71

Algoritm terapeutic n intoxicaii


(dup Goldman, 2002)

Anamnez detaliat Reevaluare, completarea ex fizic Snge: electrolii, G, CBC, ABG, acetaminofen ECG

Evacuarea stomacului 1. Ipeca 2. Lavaj gastric

Blocarea absorbiei 1. C activat 2. Catarctic 3. Irigarea intestinului

Potenarea eliminrii 1. C multidoz 2. Capcan de ioni 3. Elim extracorporal

Evaluare: Internare TI Serv urg continu trat Starea psihic, serv sociale nainte de externare
72