NUTRIIA

Toate procesele vitale ce au loc n organismul uman, necesit consum energetic. Principalul mecanism pentru eliberarea energiei este oxidarea gradat a substratului metabolic. Sursa fundamental de substrat metabolic este ingestia alimentelor. Aport alimentar excesiv fa de consumul energetic --- surplusul se depoziteaz n organism sub form de glicogen i trigliceride ! apare obezitatea ". Aport alimentar insuficient fa de comsumul energetic --- deficitul energetic va fi compensat prin utilizarea rezervelor metabolice preexistente # glicogen, trigliceride i, n final, proteinele tisulare. $a un adult sntos, cu greutate corporal constant , exist un ec%ilibru ntre procesele implicate n anabolism i catabolism, astfel nc&t nu exist nici pierdere nici c& tig n greutate. 'up ingestie, alimentele sunt digerate la o form n care pot fi absorbite i transporatate ctre celulele organismului.(elulele utilizeaz nutrienii ca materie prim, at&t pentru producerea energiei ! necesar contraciei musculare, conducerii impulsului nervos, transportului transmembranar, secreiei glandulare ", c&t i pentru sintez de proteine i alte elemente structurale, necesare meninerii structurii celulare normale. )n perioada postprandial, predomin procesele anabolice, cu stocarea substratului energetic # glicogen n ficat i mu c%i ! excesul de glucoz " trigliceride n esutul adipos ! din acizi gra i ingerai i din sinteza de novo din glucoz", proteine ! necesare funcionrii normale a tuturor esuturilor ". )ntre pr&nzuri i n condiii patologice ! inaniie, sepsis, traumatism" organismul consum aceste stocuri de energie.(atabolismul rezultat este un rspuns normal n perioada n care aportul alimentar este absent *compromis, dar dac nu se intervine corect, apar complicaii grave. Principalii constituieni ai dietei sunt # glucid , lipide, proteine,vitamine,minerale i oligoelemente.(ompoziia dietei variaz n funcie de obiceiurile culturale, regionale i individuale. (apacitatea energetic a celor trei surse de energie # + gram glucide , -cal + gram lipide . -cal + gram proteine , -cal + gram alcool pur / -cal.

0ezervele energetice ale organismului # grsimile - reprezint aproximativ 123 din greutatea corporal. - individ norma , 4 5 /6 -g ----- +/ -g de grsimi ----- +76666 -cal. - exist 8 acizi eseniali # linolei , linolenic, ara%idonic. - n timpul postului alimentar, grsimile sunt mobilizate i metabolizate n acizi gra i liberi i glicerol !care este folosit n procesele de gluconeogenez, ce va furniza energia necesar celulelor nervoase i altor esuturi glucozo 9 dependente". - depozitele de grsimi a:ung aproximativ ,6 zile de inaniie. carbo%idraii - sunt prezeni n organism sub mai multe forme # glucoza circulant 9 ;6 -cal. glicogen %epatic 9 866 -cal< este eliberat n circulaie sub form de glucoz !prin glicognoliz". glicogenul muscular 9 766 -cal < este c%eltuit n timpul contraciei musculare. cantitatea total de carbo%idrai , aproximativ ,66 g i este epuizat n mai puin de 1, %. proteinele - aproximativ +1 -g pentru un adult de /6-g ----- ,;666-cal. Ar reprezenta o surs important de energie , dar fiecare molecul de protein are un rol specific n organism 9 enzimatic, structural, contractil. Astfel, orice pierdere de proteine determin pierderea unei funcii eseniale pentru organism. 'e aceea, ele nu sunt accesibile ca surs de energie, cu excepia perioadelor de inaniie i catabolism prelungit. =n individ normal se alimenteaz pentru a- i face rezervele energeetice i pentru a- i menine starea de bine i de sntate. )n condiii fiziologice, rspunsul endocrin ce apare dup ingestia alimentelor , menine un ec%ilibru ntre anabolism i catabolism. )n condiii de stress ! inaniie , intervenii c%irurgicale , traumatism , sepsis" se produc o serie de modificri la nivelul relaiei principii nutritive de baz 9 rspuns endocrin. >umai cunoa terea acestor modificri ne permite realizarea unui suport nutriional adecvat. INANIIA 5 absena aportului alimentar. - rezultatul imediat 9 lipsa aportului de glucoz ! esenial pentru supravieuire< anumite celule# eritrocit, globul al , neuron , celulele din medulara renal , fibroblastul - au nevoie de glucoz 9 +;6 g*zi ". 'ar n ciuda scderii aportului de glucoz, glicemia prezint doar variaii mici, datorit mecanismelor de adaptare care intr n aciune pentru a menine concentraia plasmatic a glucozei # utilizarea unui combustibil alternativ glucozei , prin mobilizarea acizilor gra i din trigliceridele depozitate n esutul adipos, ctre acele esuturi care pot 1

oxida grsimile. Prin utilizarea acestora scade necesarul de glucoz. modificri adaptative ale metabolismului intracelular al glucozei, n sensul in%ibrii cilor de utilizare i de stimulare a cilor de producere a glucozei. - n primele zile de inaniie complet , necesarul caloric este acoperit de grsimile i proteinele organismului . exist o pierdere obligatorie de azot prin urin 5 +6 9 +2 g*zi, ceea ce corespunde la 76 9 .6 g proteine *zi !7,12g proteine 9 +g azot "< aceast pierdere de azot reflect utiltzarea aminoacizilor derivai din proteinele musculare, necesari n procesul de gluconeogenez ! administrarea a minim +66g glucoz va evita acest fenomen , reduc&nd pierderea uirnar de azot la ? 5 efectul de cruare al proteinelor < acesta este reglat de insulin , care se elibereaz c&nd se perfuzeaz glucoz exogen ". - dac inaniia complet continu mai mult dec&t c&teva zile, pierderea obliga torie de azot urinar se reduce progresiv, creierul ncep&nd s utilizeze grsimi ca surs de energie. 'ar creierul nu poate utiliza acizi gra i liberi ! nu trec bariera %emato-encefalic ". 'up inaniia prelungit efectul net al acestei adaptri este cruarea proteinelo , cu reducerea escreiei de azot urinar. Aceste procese adaptative se afl sub control %ormonal , pentru meninerea constant a glicemiei. @ntervin dou categorii de %ormoni # anabolizani ! insulina, STA" i catabolizani ! glucagon , cortizol , catecolamine". INTERVENII CHIRURGICALE , TRAUMATISME , SEPSIS - rspunsul normal la stress este caracterizat printr 9o reacie simpatic neuro%ormonal care duce la cre terea adrenalinei,noradrenalinei , glucagonului , cortizolului. Aemodinamic 9 cre te fora de contracie a inimii, contractilitatea ,indexul cardiac , consumul de oxigen. Betabolic - n primele zile se altereaz ec%ilibrul dintre anabolism i catabolism cu cre terea catabolismului ! mediat de %ormoni catabolizani". - turnover 9 ul glucozei cre te de cel puin dou ori. - n c&teva zile acest rspuns simpatic la stress diminu , iar masa esutului slab este restabilit. 'e fapt, rspunsul metabolic i endocrin n aceste situaii poate fi divizat n mai multe faze, a cror magnitudine i durat variaz considerabil i sunt n raport direct cu severitatea in:uriei. Caza catabolic ! faza adrenergic- corticoid" - necesarul metabolic cre te. - excreia urinar de azot 9 peste valorile din inaniia simpl ! catabolism proteic crescut ". - administrarea unor cantiti mici de glucoz produce modificri minore sau nu produce modificri n catabolismul priteic , de i studii recente arat c administrarea unor cantiti suficiente de calorii nonproteice ar reduce rata catabolismului proteic. - lipoliza este deasemenea stimulat. 8

Caza anabolic precoce - metabolismul revine la anabolism n 8-; zile dup c%irurgia electiv necom plicat sau n sptm&ni n caz de sepsis , arsuri negrefate ,etc. - dureaz obi nuit +-1 zil , dar poate dura c&teva sptm&ni sau luni, dependent de capacitatea de ingestie*de administrarea unei nutriii adecvate i de msura n care rezervele proteice au fost distruse. - se reduce excreia de azot. - balana de azot este pozitiv ! indic&nd sintez proteic"< ,g*zi 9 12g proteine, ceea ce duce la formarea a aproximativ +66g mas muscular pe zi. - cantitatea de azot c& tigat n aceast faz va fi egal n final cu cantitatea pierdut n faza precedent. Caza anabolic tardiv - dureaz c&teva sptm&ni- luni ! n caz de leziuni severe". - se refac depozitele adipoase. - se ec%ilibreaz balana azotat. MALNUTRIIA cauzele malnutriiei la pacientul c%irurgical sunt variate i cel mai adesea exist o combinaie de cauze # +. cre terea catabolismului, cu aport insuficient de nutrieni. 1. pierdere de nutrieni ! ex. ciroza %epatic 9 albumina". 8. scderea aportului alimentar ! neoplazii". ,. scdrea absorbiei ! sdr. de malabsorbie , afeciuni ale intestinului subire , fistule intestinale". 2. cauze asociate ! ex. pacient cu cancer de pancreas # scade apetitul D steatoree D cre terea necesarului nutriional datorit interveniei c%irurgicale. EVALUAREA STRII DE NUTRIIE

1. anamnez i e amen !izi" a. istoric de pierdere n greutate, modificri de apetit, simptome gastro 9 intestinale, obiceiuri alimentare care pot influena cantitativ i calitativ aportul alimentar, medicaie, boli cronice, mediul social. b. ex. general - pierdere de mas muscular, esut adipos, edeme. - modificri ale fanerelor ! pr , ung%ii ". - funcia neuromuscular. - disfuncii de organe. c. date antropometrice # 4c, T, grosimea pliului cutanat, circumferina braului. #. $a%e $e &a'()a%() - nivelul albuminei serice. - capacitatea total de legare a fierului. - nivelul transferinei serice. - nivelul proteinei de legare a retinolului. - creatinina urinar. - nr. de limfocite !mai mic de +266*mm8 ".

%ipersensibilitate nt&rziat la teste cutanate cu antigeni. NECESARUL NUTRII*NAL

- sunt dou componente care trebuie calculate # necesarul de calorii. raportul ntre principiile alimentar # 4, $, P. +. consumul energetic bazal 9 calculat cu formula ! ecuaia" Aarris 9Eenedict # - brbai (FE 5 77 D +8,/ x 4c D 2x T 9 7,; x G. - femei (FE 5 722 D .,7 x 4c D +,/ x T 9 ,,/ x G. unde , 4c 5 greutatea n -g , T 5 talia n cm , G 5 v&rsta n ani. - necesarul energetic actual poate fi calculat prin multiplicarea (FE cu un factor de stress # stress minim - +,8 x (FE ! c%irurgie electiv " stress moderat - +,2 x (FE ! traumatism " stress sever - 1 x (FE ! sepsis " ! ex. cancer - +,7 x (FE ". 1. estimarea necesarului energetic - necesarul enrgetic zilnic 5 0BE x factor de stress x +,12. ! 0BE 5 rata metabolic bazal, se gse te n nomograme i este de obicei cuprins ntre +266 9 +;66 -cal * zi ". 8. calorimetria indirect 9 se refer la consumul de oxigen n condiii metabolice bazale, de repaus fizic i psi%ic comple , pe nem&ncate i la o temperatur c&t mai apropiat de punctul de comfort termic ! 1+ - 11( ". a. BE 5 consumul de oxigen x coeficient izocaloric al oxigenului ! ,,;12 9 ,,;86 ". Erbai 5 +766 -cal* zi !+-cal *-g *zi " Cemei 5 +866 -cal* zi ! 6,.2 -cal *-g * zi " b. coeficientul respirator ! d informaii asupra substratului energe 9 tic utilizat " 5 raportul dintre volumul de (H1 produs i volumul de H1 consumat< alimentaie mixt 5 6,;2 , predominant glucidic 5+ predominant lipidic 5 6,/< predominant proteic 5 6,; . ,. pierderi urinare de azot azotul ureic urinar 5 ;63 din azotul excretat . +,2 9 8 se mai pierd prin piele i materii fecale. >ivel de stress 6 ! inaniie" + ! c%ir. electiv " 1 ! politraum. " 8 ! sepsis " Pierdere urinar de azot sub 2 g * zi 2 9+6 g * zi +6 9 +2 g * zi peste +2 g * zi >ecesar caloric 1; -cal * -g * zi 81 -cal * -g * zi ,6 -cal * -g * zi 26 -cal * -g * zi 0aport P#4 #$ +2 # 76 # 12 16 # 26 # 86 12 # ,6 # 82 86 # /6

CI

DE ADMINISTRARE

(A$FA F>TF0A$I - preferat ori de c&te ori este posibil , pentru c # +. este calea fiziologic de administrare a alimentelor. 1. nutrienii administrai enteral a:ung nt&i la ficat, unde sunt metabolizai corespunztor i apoi circul ctre esuturi . 8. menine structura i funcia mucoasei enterale, mpiedic&nd translocaia bacterian i apariia ulcerului de stress. @ndicaii # +. alimentaia oral este inadecvat sau contraindicat ! com , pacient intubat ". 1. sond intestinal plasat corespunztor i motilitatea tractului intestinal prezent. - contraindicaii absolute sau relative : +. vrsturi i risc de aspiraie ! ex. alimentaia pe :e:unostomie". 1. obstrucii intestinale. 8. ileus de intestin subire. ,. fistule entero 9 enterale sau entero 9 cutanate ! n caz de fistul esofagian, gastric , duodenal se poate administra pe :e:unostom". 2. diaree incoercibil. 7. %emoragii gastro 9 intestinale ! ex. varice ". /. inexistena suprafeei de absorbie ! enterectomie total ". - avanta:e fa de calea i.v. # +. evit riscul canulrii venoase periferice * centrale. 1. nu necesit sterilizare ! nici sonda , nici soluia ". 8. pstreaz funcia i integritatea mucoasei intestinale. ,. relativ ieftin. - ci de administrare # - nazogastric. - nazoduodenal. - nazo:e:unal. - gastrostomie. - :e:unostomie. - soluii # - o diet complet conine toate cele 7 component# 4, $ ,P ,vitamine , minerale, oligoelemente . - pot fi complete ! conin toi nutrienii " sau modulare ! au coninut specific ". - exist formule specifice pentru anumite condiii clinice ! ciroz, insuficien renal ". - cantitatea administrat este n funcie de necesarul caloric total. - ritm de administrare # dac se administreaz n stomac, administrarea este intermitent la 7 ore, ! +-1 ore administrarea, ,-2 ore pauz ".

 dac se administreaz n intestin, administrarea este continu. - complicaii # a. mecanice !iritaie faringian, eroziuni mucoase, otit medie, obstrucia sondei de alimentaie, reflux gastroesofagian cu aspiraie, deplasarea sondei de alimentaie ". b. gastro 9 intestinale ! crampe, distensie, flatulen, greuri, vrsturi , diaree ". c. metabolice ! %ipo- * %iper >a , %ipo- * %iper J , %iperosmolaritate , etc." - mai rar ca n nutriia parenteral. (A$FA PA0F>TF0A$I - indicaii 9 ori de c&te ori este necesar suport nutriional i calea enteral nu este disponibil, este inadecvat sau contraindicat. - contraindicaii absolute sau relative : +. tract gastro 9 intestinal funcional. 1. lipsa unui acces venos adecvat ! abord central, linie pentru >PT ". - avanta:e fa de calea enteral # +. toat cantitatea administrat a:unge la celule. 1. scurteaz intervalul n care se ncepe suportul nutriional. 8. evit problemele alimentaiei enterale ! aspiraie, diaree ". ,. asigur suport nutriional complet. - dezavanta:e fa de calea enteral # +. necesit sterilizarea soluiilor i a dispozitivelor de administrat. 1. risc crescut de complicaii septice. 8. risc crescut de complicaii metabolice. ,. risc de atrofie a mucoasei intestinale dac este complet ndeprat calea enteral. - soluii # K emulsii de grsimi pentru uz intravenos # conin T4 cu acizi gra i cu lan lung ! unele au i acizi gra i cu lan mediu ". asigur aport de acizi gra i eseniali n suportul nutriional pe termen lung . se administreaz de cel puin 1 ori * sptm&n. trebuie s asigure 16 9 ,63 din caloriile neproteice. +g lipide * -g * zi. soluiile izoosmolare pot fi administrate pe ven periferic. ritm de administrare 5 26 ml * or. $@PHGF>HS +63, 16 3 < $@PHC=>'@> +63 , 163 etc. Ksoluii de aminoacizi asigur aminoacizii necesari sintezei proteice. trebuie administrate concomitent cu soluiile de.... $ ! pentru a crua proteinele ". se administreaz n acord cu sarea catabolic a pacientului ! pierderea urinar de azot poate fi uitilizat pentru calcularea necesa/

rului caloric i de aminoacizi ". obi nuit se administreaz 6,2 9 +,2 g * -g * zi. fiecare soluie are un raport specific ntre aa. eseniali i aa. totali ! anumite condiii cer soluii cu raport crescut ". AB@>HSTF0@$ JF 23, +63 , AB@>HSTF0@$ >FPA0H, AB@>HSTF0@$ AFPA, AB@>HC=S@> 2 9 +63, SA$G@AB@> 73, ;3, +63 FT(. Ksoluii de glucoz administrate pentru furnizarea energiei< 76 9 ;6 3 din caloriile neproteice. au concentraii diferite 23,+63, +23, 163, 883, ,63, 263. soluiile p&n la +23 se pot administra pe ven periferic. supra&ncrcarea trebuie evitat ! se depoziteaz %epatic insuficien %epatic". - complicaii # a. intoleran la substrat ! formulele trebuie adaptate la condiiile i necesitile specifice pacientului ". b. tulburri %idro 9 electrolitice i acido- bazice ! %ipo-* %ipervolemie, %ipo-*%iper>a, %ipo-*%iperJ, %ipo-*%iperfosfatemie, alcaloz *acidoz metabolic ". c. septice. d. trombocitopenie, tromboflebite, etc.