Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Facultatea de Medicin

UC!"!# $# IC#N%& In'lamaia alergic( i anti)istaminicele H*

+ndrumtor tiini'ic ,e' lucr- $r- C.!IN" /.C,"N "0solvent 1C2N3#I# 3I/#!IU

45*6
CUPRINS

CUPRINS-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4 LISTA ABREVIERILOR--------------------------------------------------------------------------------------------------------6 INTRODUCERE-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7

PARTEA GENERAL------------------------------------------------------------------------------------------------------8
IINF "M"%I" " #!9IC:---------------------------------------------------------------------------------------------8 I-*$e'iniie---------------------------------------------------------------------------------------------8 I-4- Factori de risc -------------------------------------------------------------------------------------------------; I-6- "lergenii--------------------------------------------------------------------------------------------------------*5 I-7- #tapele in'lamaiei alergice---------------------------------------------------------------------------*4 I-8Celule i mediatori <n in'lamaia alergic(------------------------------------------------------*6 I-=- !inita alergic(------------------------------------------------------------------------------------------------*> II"N3IHI13"MINIC# H*-------------------------------------------------------------------------------------------------44 II-*- $e'iniie i clasi'icare------------------------------------------------------------------------------------44 II-4- Mecanism de aciune-------------------------------------------------------------------------------------46 II-6- #'ecte 'armacologice-------------------------------------------------------------------------------------47 II-7!epre?entani-------------------------------------------------------------------------------------------------48 "lergia-

PARTEA SPECIAL-------------------------------------------------------------------------------------------------------4@
IIIIN3!.$UC#!#-------------------------------------------------------------------------------------------------------------4@ A"CI#N%I ,I M#3.$#--------------------------------------------------------------------------------------------------4> III- !#BU 3"3#--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------64 IC- $I1CU%II-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------84

C-

C.NC UBII--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8@

/I/ I.9!"FI#----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8>

LISTA ABREVIERILOR

"AC D celula pre?entatoare de antigen $1 D deviaia standard FcE!I D 'ragment Fc de receptori de mare a'initate IFNF D inter'eron gama Ig" D imunoglo0uline " Ig# D imunoglo0uline # Ig9 D imunoglo0uline 9 I D interleuGine / D lim'ocit / 3 D leucotriene 3)* D lim'ocit 3 )elper tip * 3)4 D lim'ocit 3 )elper tip 4 M"C D molecule de )istocompati0ilitate ng D nanograme N. D oHid nitric pg D picograme 1NC D sistem nervos central 131 D scor total al simptomelor 3 I - timp de <njum(t(ire 3NFJ D 'actor de necro?( tumoral( J 6

INTRODUCERE
"lergia este o a'eciune 'recvent <nt(lnit( <n epoca modern( cu o istorie relativ scurt( dar <n acelai timp 0ogat( <n descoperiri ale mecanismelor 'i?iopatologie implicate i a opiunilor terapeutice posi0ile- C)iar dac( unele condiii cliniceK precum astmul alergic i ec?ema au 'ost cunoscute din antic)itateK iar rinita alergic( a 'ost descris( eHtensiv su0 denumirea de 'e0ra 'Lnului de la <nceputul secolului al MIM - leaK noiunea care <nglo0ea?( aceste a'eciuni corniceK cu o cau?( comun( i patologie asem(n(toare a 'ost iniial propus( la <nceputul anilor *>55 su0 termenul de alergieK ca un re?ultat al de?volt(rii rapide a tiinelor 0iomedicale i a practicii clinice- "lergia a cLtigat repede un interes real <n medicina modern(- +n cursul secolului al MM D leaK termenul alergie a 'ost utili?at de medici dar i de c(tre pacieni din <ntreaga lume pentru a de'ine o arie larg( de simptome somatice i psi)ice N*O!inita alergic( repre?int( la ora actual( cea mai 'recvent( mani'estare a atopieiK <n special <n (rile de?voltateK a'ectLnd 45P din populaia general- 1e estimea?( c( 48P din populaie <n 4545 va su'eri de cel puin o mani'estare a alergiei N4K6O-

PARTEA GENERAL
I. INFLAMAIA ALERGIC
I.1 Alergia. Definiie
"lergia este de'init( ca o reacie de )ipersensi0ilitate iniiat( printr-un mecanism imunologic i anume prin )ipersensi0ilitatea de tip I reaginic(K indus( de Ig# speci'ice"ntigenul reintrodus <n organism nu produce o reacie normal( antigen-anticorpK ci un verita0il con'lict antigen-anticorpK iar antigenele care pot provoca o asemenea reacie au 'ost denumite alergene N7OHipersensi0ilitatea de tip IK denumit( i imediat(K alergic(K atopic(K reaginic( sau ana'ilactic(K cuprinde totalitatea reaciilor locale sau generale provocate de legarea antigenului de moleculele speci'ice de Ig#K 'iHate pe supra'aa mem0ranei mastocitelor i 0a?o'ilelor- +n urma acestei leg(ri se produce eli0erarea 0rusc( de mediatoriK din granulele citoplasmatice ale acestor celuleK mediatori cu activit(i 0iologice multipleK ce provoac( simptomatologia clinic( a ana'ilaHiei i a 0olilor alergice- !eacia este imediat( Qapare <n decurs de cLteva minuteK sau oreK dup( eHpunerea la un antigenRK iar antigenele sunt solu0ileK sau cu un grad mare de solu0ilitateK mai ales cele de natur( proteic(K cu greutate molecular( mic(K sta0ile- "cestea conin peptide capa0ile s( se lege de moleculele de )istocompti0ilitate QMHCR de clasa II ale su0iectului N8O3oate 0olile alergice sunt caracteri?ate printr-un model speci'ic de in'lamaieK care este <n mare m(sur( determinat( prin mecanisme dependente de Ig#- Factorii genetici au o important( in'luen( asupra modului <n care se de?volt( atopia i cLteva gene au 'ost deja identi'icate N=OAro0a0ilitatea ca un su0iect s( de?volte un r(spuns Ig# puternic depinde de com0inarea dintre 'actorii genetici i 'actorii de mediu- !(spunsul alergic apare dup( un prim contact Qsensi0ili?areR asimptomatic cu un antigenK de o0icei ino'ensivK denumit alergenK 'a( de care organismul produce anticorpiK majoritari sau eHclusivK din clasa Ig#- "ceti anticorpi se caracteri?ea?( prin cito'ilie Q)omocitotropieRK adic( se leag( prin 'ragmentul lor Fc de receptorii de mare a'initate QFc!IRK receptori pre?eni pe mem0rana mastocitelor i

0a?o'ilelorK care a0sor0 ast'el Ig# din sLngeK motiv pentru care concentraia lor seric( este 'oarte mic( N8OCaracterul de 0oal( in'lamatorie a alergiei a 'ost demonstrat <n numeroase studiiFenomenul care iniia?( Scascada in'lamaiei este repre?entat de activarea 3)4 prin pre?entarea alergenului de c(tre "AC- +n urma interaciunii cu "ACK 3) QC$7TR naiv se trans'orm( <n 3)* sau 3)4- 1u0setul de lim'ocite 3)* duce la un r(spuns imun celular prin activarea macro'agului i secreia de IFNF- 1u0setul U)4 activea?( / i producia de Ig#K mecanismul )ipersensi0ilit(ii de tip I- Mecanismul le?ional este declanat de activarea mastocitelorV 0a?o'ilelorK prin intermediul leg(rii "g de minimum 4 molecule de Ig# al(turateK cu eli0erarea unor mediatori cu multiple aciuni 0iologiceK care sunt <n 'ond responsa0ili de iniierea 'a?ei acute a in'lamaiei alergice N;O"ceti mediatori a'ectea?( celulele nervoase provocLnd pruritK celulele musculare netede cau?Lnd contracie Qconduce la <ngustarea c(ilor aeriene <n astmul 0ronic alergicRK celulele calici'orme crescLnd producia de mucusK i celulele endoteliale reali?Lnd vasodilataie si edem N@O-

I.2 Factori de risc

=

1istemul Ig#-mastocite-eo?ino'ile deine un rol important <n ap(rarea antipara?itar( Qtripanosomia?(K sc)istosomia?(RK dar aceti para?ii au disp(rut sau sunt pe cale de dispariie <n lumea ocidental( modern(- "st'el s-a redus <n mod considera0il cantitatea de Ig# para?itspeci'ic( i treptat receptorii mastocitari Fc!I au 'ost ocupai de Ig# dirijate <mpotriva unor antigene nepatogene care apar <n cantit(i mari <n mediul <nconjur(tor speci'ic lumii moderne+nmulirea acarienilor este <nlesnit( de <nc(l?irea locuinelorK polenurile provin din agricultur(K alergenii de origine animal( din cretera animalelor domestice sau de apartament3oate acestea cau?ea?( o eHpunere masiv( la alergeniK <ns( apariia alergice necesit( i pre?ena unei serii de 'actori 'avori?ani N8OFactorii de risc pentru alergie pot 'i plasai <n dou( categoriiK i anume 'actori dependeni de ga?d( i 'actori de mediu- +n prima categorie sunt incluseW ereditatea K seHulK rasa i vLrstaK ereditatea 'iind cel mai important dintre acetia- Cu toate acesteaK au eHistat creteri recente ale incidenei a'eciunilor alergice care nu pot 'i eHplicate doar prin prisma 'actorilor genetici- "u 'ost ast'el identi'icai patru mari candidai din categoria 'actorilor de mediuK cum ar 'i modi'ic(rile <n eHpunerea la 0oli in'ecioase <n timpul copil(rieiK poluarea mediuluiK nivelurile crescute de alergeni i sc)im0(rile de diet( N>OFactori genetici /olile alergice pre?int( agregare 'amilial( 'amilialeW gemenii identici sunt suscepti0ili de a avea aceleai 0oli alergice <n proporie de ;5PX acelai tip de alergie apare la gemenii non-identici <n proporie de 75P N*5O- A(rinii alergici sunt mai predispui de a avea copii cu mani'est(ri alergiceK i simele pre?ente la acetia sunt de multe ori mai severe decLt ale copiilor cu p(rini '(r( 0oli alergice- Cu toate acesteaK unele alergii nu sunt consecvente de-a lungul ar0orelui genealogicX p(rinii care sunt alergici la alune pot avea copii alergici la am0ro?ie- 1e pare c( pro0a0ilitatea de a de?volta alergii este ereditar( i legat( de o neregul( a sistemului imunitarK dar nu este alergen speci'ic( N**O- !iscul de sensi0ili?are alergic( i de de?voltare a alergiilor varia?( cu vLrstaK copiii mici 'iind cei mai eHpui riscului- Mai multe studii au ar(tat c( cele mai mari niveluri de Ig# se reg(sesc <n copil(rie i scad rapid <ntre ?ece i trei?eci de ani N*4O- CLr'ul prevalenei 'e0rei 'Lnului este <ntLlnit la copii i la adulii tineri iar incidena astmului este mai mare la copiii mai mici de *5 ani - +n generalK 0(ieii au un risc mai mare de a de?volta alergii decLt 'eteleK dei pentru unele 0oliK i anume astmul 0ronic la adulii tineriK 'emeile sunt mai suscepti0ile de a 'i a'ectate- $i'erenele de seH tind ;

s( scad( <n perioada de maturitate - #tnia poate juca un rol <n unele alergiiX cu toate acestea 'actorii rasiali au 'ost di'icil de separat de in'luenele mediului i de sc)im0(rile cau?ate de migraie N**O$ac( am0ii p(rini pre?int( mani'est(ri alergiceK 85P din copii vor de?volta alergii <n cursul vieiiX dac( doar un p(rinte este a'ectat pro0a0ilitatea scade la 65P iar <n ca?ul <n care nici unul dintre p(rini nu este a'ectat aceasta va 'i de doar *8P- 1tudiile genetice e'ectuate pe 'amilii cu atopieK au evideniat diverse modi'ic(ri ale genelor situate pe 0raul lung al cromo?omilor **Y i 8Y- $eoarece modi'ic(rile nu sunt identice la toate persoanele atopiceK se conclu?ionea?( c( atopia este o tr(s(tur( poligenic( cu transmitere autosomal-dominant(K a c(rei mani'estare clinic( este in'luenat( de eHpunerea la 'actorii de mediu din prima copil(rie N8OFactori predispozani externi Creterea 'recvenei 0olilor alergice este 'avori?at( de 'actori de mediuK caW poluarea cu pul0eriK 0ioHid de sul'K oHid i dioHid de a?otK o?onK ga?e de eapamentK care prin creterea permea0ilit(ii mucoaselorK 'acilitea?( penetratrea alergenilorK stimulLnd r(spunsul mediat de Ig# N*6OFactori predispozani interni 1tarea de nutriie i pre?ena in'eciilor 0acteriene sau virale in'luenea?( <n mod considera0il instalarea 0olii-Cirusurile viiK ca i cele inactivateK eHacer0ea?( simptomatologia prin creterea eli0er(rii de )istamin(K via inter'eron- "u 'ost descoperite o serie de anomalii immune i nonimune la persoanele predispuseK cum ar 'iW Aroducerea eHcesiv( de Ig# <n cursul reaciilor imune $e'icitul de Ig" secretor $egranularea intempestiv( a mastocitelorCariaiile calitative i cantitative ale mediatorilor mastocitari$e'icitul in)i0itorilor 'a( de mediatorii proin'lamatori i sc(derea capacit(ii )istaminopeHice a seruluiAre?ena titrurilor tratament alergen-speci'ic de desensi0ili?are N8OTeoria igienei @

/olile alergice sunt cau?ate de r(spunsuri imunologice inadecvate 'a( de antigenele ino'ensive determinate de un r(spuns imun 3)4-mediat- Multe 0acterii i virusuri provoac( un r(spuns imun 3)*-mediatK care reduce r(spunsul 3)4-mediat- Arimul mecanism de aciune propus de ipote?a igienei a 'ost c( stimularea insu'icient( a 0raului 3)* al sistemului imun conduce la o )iperactivitate a 0raului 3)4K careK la rLndul s(uK determin( apariia 0olilor alergice N*7O- Aersoanele care tr(iesc <ntr-un mediu prea steril nu sunt eHpuse la su'icieni ageni patogeni pentru a menine sistemul imun ocupat- $in moment ce organismul nostru s-a de?voltat <ntr-o sim0io?( cu un anumit nivel de ageni patogeniK cLnd nu este eHpus acestui nivelK sistemul imun va ataca antigene ino'ensive iK ast'elK particule 0enigne <n mod normal D cum ar 'i polenul D vor declana un r(spuns imun N*8O- $atele epidemiologice susin ipote?a igienei- 1tudiile au ar(tat c( diverse 0oli imunologice i autoimune sunt mult mai puin 'recvente <n (rile <n curs de de?voltare decLt <n (rile industriali?ate i c( imigranii din (rile de?voltate care provin din regiuni <n curs de de?voltare vor su'eri de a'eciuni alergice <n relaie cu durata de timp scurs de la sosirea lor <n lumea industriali?at( - "l i 'actori pentrru care s-a dovedit relaia de cau?alitate cu a'eciunile alergice suntW utili?area anti0ioticelor <n primul an de via(X utili?area de produse de cur(are anti0acterieneK naterea prin ce?arian( N*=O-

I.3 Alergenii
+n majoritatea ca?urilor alergenii sunt ageni nein'ecioiK nevia0ili i nepatogeni!eacia imun( nu are un rol de'ensiv ciK din contraK este d(un(toare i poate periclita viaa su0iectului- C)imic i structural alergenii sunt 'oarte diversi'icaiK o mare parte sunt de natur( proteic(K en?imatic( Qprotea?eRK caracterul comun 'iind repre?entat de capacitatea acestora de >

a declana un r(spuns imun- $up( origineK alergenii pot 'i naturali sau sinteticiK iar dup( natura i poarta de intrare au 'ost identi'icate mai multe categoriiW pneumoalergeniK alergeni alimentariK medicamentoiK produse c)imiceK metale N8O- Aotenialii alergeni intr( <n organism pe c(i di'eriteK cum ar 'i tractul respirator i digestivK dar ele pot 'i de asemenea i injectateK deiK ruta respiratorie este cea mai important( din punct de vedere clinic- Calea de eHpunere va in'luena tipul simptomelor alergice care apar ulteriorK ast'el eHpunerea la aeroalergeni va da natere simptomelor respiratorii spre deose0ire de alergenii ingerai sau in)alai care dau natere la simptome gastro-intestinale sau cutanate locali?ateK sau simptome sistemice generali?ate- +n plusK indivi?ii pot 'i eHpui la alergeni care re?ult( din in'eciile gastrointestinale sau respiratorii datorate 'ungilorK 0acteriilor sau )elmiilor intestinali- "numite proteine ga?d( pot 'iK de asemeneaK alergene QautoalergeneR N*;OAeroalergeni "eroalergenii sunt considerai cea mai 'recvent( cau?( a 0olilor alergice i deriv( dintr-o compleH varietate de surseK de o0iceiK particule pre?ente <n mediul <nconjur(tor"cetia includ polenuriK spori de 'ungiK 'ecale de insecte i acarieniK 'ire de p(r de origine animal( i pra'K iar eHpunerea poate 'i peren( sau se?onier(- #Hpunerea la polenuri va 'i dependent( de tipurile de plante care cresc <ntr-o anumit( regiuneK precum i de caracteristicile speci'ic polenuluiK cum ar 'i densitateaK uurina de dispersieK i a0undena acestuia- 9ranulele de polen varia?( <n dimensiuni de la 8 pLn( la 455 microniK <n timp ce particulele su0micronice varia?( <ntre 5-8 pLn( la 4 microni- 1tudiile sugerea?( c( aproHimativ 45-*55 granule de polenV sunt su'iciente pentru a provoca 0oala N*@O1porii mai multor specii de 'ungi s-au dovedit a 'i surse importante de alergeni de interior i eHteriorK i pot 'i g(sii i <n staiile spaiale- $intre numeroasele specii de 'ungiK cele mai importante din punct de vedere clinic sunt cele derivate din "scomZcota Qde eHempluK "spergillus 'umigatusK Cladosporium )er0arumK Aenicillium c)rZsogenumK "lternaria alternataK 3ric)op)Zton ru0rumK i Candida al0icansRK i /asidiomZcota Qde eHempluK Malasse?ia 'ur'urK AsilocZ0e cu0ensisK i Coprinus conatusR-Ca i <n ca?ul altor surse de alergeni majoritatea sunt proteine sau glicoproteine N*>Oista aeroalergenilor este 'oarte lung( i include pe lLng( alergenii enumerai mai sus i produse animaliereW p(rK peneK scuame Qde cLineK calRK saliv( QpisiciR sau urin( Qro?(toareR i pra'ul de cas( care este un amestec neomogen de scuameK 'i0reK m(trea(K i mai ales 'ecale de acarieniK insecte 'oarte mici din specia $ermatop)agoidesK care se <nmulesc rapid <n *5

atmos'er( cald( i umed(K )r(nindu-se cu scuame cutanate umane- . alt( surs( important( de pneumoalergeni o constituie produsele gLndacilor negri de 0uc(t(rieK ca i cele ale unor insecte care in'ectea?( cerealele N45OTrofoalergenii (alergenii alimentari) 3ro'oalergenii pot 'i naturali sau sintetici- $intre numeroasele alimente care pot provoca reacii alergiceK cele mai 'recvent incriminate suntW carnea de peteK crustaceele i moluteleK ce pot da reacii ana'ilactice sau ana'ilactoide- "lergenii din carne de mami'ere ingerai includ al0umin( seric(K imunoglo0uline i trans'erin(K <n timp ce <n laptele de vac( principalii alergeni sunt J-lactal0uminaK [-lactoglo0ulina i ca?einaK aceasta din urm( 'iind deose0it de important(- +n carnea de pete alergenii principali sunt parval0uminele care leag( calciulK <n timp ce <n crustacee i moluteK creveiK cra0i i melci alergenii majori sunt repre?entai de tropomio?ine sau de actin-Gina?e arginin-asociate N4*OAli alergeni +nep(turile de insecteK cele de al0ine i viespi <n specialK pot produce reacii alergice grave care pot periclita viaa persoanei a'ectate- "numite medicamente caW penicilinaK novocainaK aspirinaK sul'amideK )ormoni pot de asemenea declana reacii alergice sistemiceMajoritatea medicamentelor i produilor c)imici nu sunt imunogene deoarece au greutate molecular( mic(K <ns( au 'uncie de )apten(- Unele produse c)imice sau metaleW insecticideK cosmeticK colorani i 'iHative pentru p(rK cromK nic)elK co0alt pot constitui surse alergenice i pot declana reacii de tip Ig# mediate sau reacii tardive N8O-

I.4 tapele inflamaiei alergice

!eacia alergic( se des'(oar( <n trei 'a?eW 'a?a de sensi0ili?areK 'a?a de activarea precoce a celulelor mastocitare i r(spunsul in'lamator al 'a?ei tardive- +n timpul etapei de sensi0ili?are care este repre?entat( de primul contact dintre alergen i sistemul imunK nu are loc o reacie alergic(K dar se reali?ea?( preg(tirea sistemului imun pentru o <ntLlnire ulterioar( cu alergenul- Macro'agele 'agocitea?( i scindea?( alergenulK 'ragmentele re?ultate le aranjea?( pe supra'a( i le pre?int( lim'ocitului 3 care va secreta I -7K 'actor de activare al

**

lim'ocitului /- $up( activare acesta va produce anticorpi speci'ici pentru alergenK Ig#K care se leag( de mastocitele tisulare ce dein receptori Fc!I N8OFa?a acut( are loc cLnd se reali?ea?( o eHpunere secundar( la acelai alegenK alergenul se poate lega de moleculele de Ig# de pe supra'aa mastocitelor sau 0a?o'ilelor- !eacia <ncruciat( dintre Ig# i receptorii Fc apare atunci cLnd mai mult de un compleH Ig#-receptor interacionea?( cu aceeai molecul( alergen( i activea?( celula sensi0ili?at(- Mastocitele i 0a?o'ilele activate sunt supuse unui proces de degranulareK <n timpul c(reia eli0erea?( )istamin( i ali mediatori ai in'lamaiei QcitoGineK interleuGineK leucotriene i prostaglandineR din granulele lor <n esuturile din jurK provocLnd mai multe e'ecte sistemiceK cum ar 'i vasodilataiaK secreia de mucusK stimularea nervoas( i contracia musculaturii netede"cestea duc la rinoreeK pruritK dispnee i ana'ilaHie- +n 'uncie de condiiile individualeK de alergenK precum i de modul de intrare a alergenului simptomele pot 'i sistemice sau locali?ate la anumite sisteme ale organismului N>OFa?a tardiv( apare dup( ce mediatorii 'a?ei acute dispar i se poate mani'esta repetat"cest lucru se datorea?( migraiei altor leucociteK cum ar 'i neutro'ileK lim'ociteK eo?ino'ile i macro'age la locul iniial- !eacia de 'a?( tardiv( se o0serv( la 4-47 ore dup( reacia iniial( CitoGinele din mastocite pot juca un <n persistena e'ectelor pe termen lung- +n timpul reaciei tardive congestia i celelalte simptome pot 'i mai severe decLt cele o0servate <n timpul 'a?ei acute N44O-

I.! "el#le si mediatori $n inflamaia alergic% "el#le

Multe i di'erite celule in'lamatorii sunt implicate <n in'lamaia alergic(K dei <nc( nu este sigur rolul precis al 'iec(reia- #ste evident c( 'i?iopatologia compleH( a in'lamaiei alergice nu poate 'i eHplicat( doar de celulele in'lamatoriiK dar unele dintre celule predomin( <n mecanismul 'i?iopatologic al 0olilor alergice N46O-

*4

&astocitele Mastocitele joac( un rol-c)eie <n procesul in'lamator- CLnd este activatK mastocitul eli0erea?( rapid granulele sale caracteristice i di'erii mediatori )ormonali <n interstiiu$egranularea mastocitelor poate 'i stimulat( prin traumatism direct de natur( 'i?ic( sau c)imic(K <ncruciarea cu receptorii Ig# sau prin proteinele activate ale complementului Mastocitele eHprim( receptori de mare a'initate pentru regiunea Fc a Ig#- "'initatea acestor receptori este aa de mare <ncLt legarea de moleculele de Ig# este <n esen( ireversi0il(- Ca re?ultatK mastocitele sunt acoperite cu Ig#K care sunt produse de celulele plasmaticeMoleculele de Ig#K la 'el ca toi anticorpii sunt speci'ic pentru un anumit antigen - +n reaciile alergice mastocitele r(mLn inactive pLn( cLnd un alergen se leag( de Ig# a'lat deja <n asociere cu mastocitul- "lergenul se leag( de locurile de legare care sunt situate pe di'erite regiuni ale moleculelor de Ig# a'late pe supra'aa mastocitelor- "re loc o secven( compleH( de reacii <n interiorul mastocitelor care conduce la activarea acestora N47O&acrofagele Macro'ageleK care sunt derivate din monocitele sanguine pot 'i activate de c(tre alergen prin intermediul receptorilor Ig# QFc!IIR cu a'initate sc(?ut( - eucotrienele Q 3R $7 stimulea?(K de asemeneaK macro'agele s( eli0ere?e produi in'lamatoriK cum ar 'i 3NF-J i oHidul nitric QN.R- Macro'agele au capacitatea de a iniia un tip de r(spuns in'lamator prin eli0erarea unei anumite categorii de citoGine- "ceste celule pot s( creasc( sau s( scad( r(spunsul in'lamator <n 'uncie de stimulul care le a'ectea?( N48O'azofilele /a?o'ilele apar <n mai multe tipuri speci'ice de reacii in'lamatoriiK <n special <n cele care cau?ea?( simptome alergice- /a?o'ilele conin )eparin( care previne coagularea prea rapid( a sLngelui- #le coninK de asemeneaK )istamin( care prin aciunea sa vasodilatatoare <nlesnete 'luHul sanguin la nivelul esuturilor- /a?o'ilele se g(sesc <n esuturile unde se produc reacii alergice i pro0a0il contri0uie la severitatea acestora- CLnd sunt activate 0a?o'ilele su'er( procesul degranul(rii <n care se eli0erea?( )istamin(K proteoglicani Q)eparin(K condroitin(RK i en?ime proteolitice Qelasta?(K liso'os'olipa?(R- #le secret(K de asemeneaK mediatori lipidiciK cum ar 'i leucotrienele i mai multe citoGine- $ate recente sugerea?( c( 0a?o'ilele sunt o surs( important( de citoGineKcum ar 'i I -7K poate mai important( decL celulele 3- InterleuGina-7 este considerate una dintre citoGinele critice <n de?voltarea de alergii i producerea de anticorpi Ig# de c(tre sistemul imunitar N@O*6

ozinofilele Arincipalele celule atrase de c(tre 'actorii c)emotactici mastocitari i reinute la locul reaciei alergice sunt eo?ino'ilele- Intervin <n limitarea reaciei alergice deoarece posed( unele en?ime i 'actori de in)i0iie a mediatorilor implicai <n alergii- #o?ino'ilele au o durat( lung( de via(K la stimualre speci'ic( su'er( procesul de degranulareK au receptori de mic( a'initate pentru Ig# Qdar i pentru Ig9RK i sunt pre?ente <n num(r mai mare <n esuturi decLt <n sLnge"ceste celule sunt mo0ile i sunt atrase de di'erite c)emoGineK <n mod particular de eotaHine Qproduse de celule activate endotelialeK celule 3K monociteRK care atrag eo?ino'ilele spre esuturiK le activea?(K induc eHprimarea receptorilor Fc!I i le provoac( degranulareaK c)iar <n a0sena antigenului N8O(imfocitele T im'ocitele 3 joac( un rol 'oarte important <n coordonarea r(spunsului in'lamator <n 0olile alergice prin eli0erarea de citoGine speci'iceK care re?ult( din recrutarea i supravieuirea eo?ino'ilelor i <n meninerea mastocitelor la locul producerii reaciei alergiceim'ocitele 3 sunt codi'icate s( eHprime un model distinct de citoGineK care sunt asem(n(toare cu cele descrise <n su0setul 3)4 al lim'ocitelor 3 de oareciK care eHprim( caracteristic I -7K I -8K i I -*6 N4=O- /alana dintre celulele 3)* i celulele 3)4 se consider( a 'i determinat( de citoGinele eli0erate localK cum ar 'i I -*4 care <nclin( 0alana <n 'avoarea celulelor 3)*K sau I -7 i I -*6K care 'avori?ea?( apariia celulelor 3)4- #Hist( dove?i care sugerea?( c( tratamentul cu corticosteroi?i poate a'ecta di'ereniat ec)ili0rul eHprim(rii dintre I -*4 i I -*6 N4;O- im'ocitele 3 activate produc 'actorul )istamino-eli0erator i controlea?( reaciile alergice prin mediatorii proin'lamatori i citotoHici Qlim'ocitele 3)*R i prin mediatorii direct implicai <n sinte?a Ig i <n proli'erarea mastocitelor i eo?ino'ilelor Qlim'ocitele 3)4R N8O(imfocitele ' +n 0olile alergice lim'ocitele / secret( Ig# su0 in'luena 'actorilor care reglementea?( aceast( secreie care acum sunt mult mai 0ine cunoscui- I -7 este crucial <n trecerea lim'ocitului / <n celul( produc(toare de Ig#K iar C$75 de pe lim'ocitele 3 este un marGer de supra'a( care semnali?ea?( prin interaciunea cu ligandul C$75 de pe lim'ocitele /- #Hist(

*7

tot mai multe dove?i pentru producia local( de Ig#K c)iar i la pacienii cu astm 0ronic intrinsec care au teste cutanate negative la alergeni N4@O-

&ediatori
$egranularea mastocitelor i 0a?o'ilelor duce la eli0eraea a trei surse de mediatoriW molecule pre'ormate solu0ileK care se a'l( <n interiorul granulaiilorK molecule produse de novo care sunt rapid sinteti?ate <n cursul degranul(rii i macromolecule derivate din matricea granulelor- Mediatorii produc e'ecte imediate i tardive N8OMediatorii pre or!a"i# )istamina Mastocitele umane conin *-*5 pg )istamin( per celul(K <n 'uncie de m(rimea i amplasarea lor- Histamina este sinteti?at( <n aparatul 9olgi prin decar0oHilarea )istidinei de c(tre en?ima )istidin-decar0oHila?(- Histamina are o sarcin( po?itiv( i se asocia?( cu grup(rile car0oHil ale proteoglicanilor din granulele mastocitelor- $up( eHocito?( )istamina se disocia?( de proteoglicanii din granulelor mastocitare la un pH neutru N4>O- .dat( eli0erat( <n mediul eHtracelular )istamina este meta0oli?at( rapid prin metilare sau oHidare- $ei m(surarea eli0er(rii de )istamin( <n plasma este o provocare datorit( meta0oli?(rii 'oarte rapideK )istamina i meta0oliii s(i se pot m(sura <n urin( N65OHistamina acionea?( prin intermediul a patru receptoriK H* D H7K pentru a-i media e'ectele care includ vasodilataieK creterea permea0ilit(ii vasculareK contracia 'i0relor musculare netede de la nivel gastrointestinal i 0ronicK secreia acidului gastric i inducerea pruritului - Majoritatea e'ectelor asociate cu )istamina <n r(spunsurile alergice sunt mediate de receptorii H*K eHplicLnd ast'el e'icacitatea antagonitilor H* pentru tratamentul simptomatic <n 0olile alergice N6*O)eparina

*8

Heparina 'ormea?( un compleH cu )istaminaK avLnd e'ecte anticoagulante- "m0ele acionea?( <n sensul creterii permea0ilit(ii vasculareK i sunt su0stane toHice pentru para?ii N8O*erotonina 1erotonina este un neuro-transmi(tor pre?ent <n granulaiile 0a?o'ilelor dar a0sent <n granulaiile mastocitelorN8Onzime 9ranulele mastocitare sunt 0ogate <n protea?e serice neutre care se <mpart <n dou( mari 'amiliiW tripta?e Qnumite aa deoarece au o activitate asem(n(toare tripsineiR i c)ima?e Qcare au o activitate asem(n(toare c)imiotripsineiR- #Hist( i alte dou( en?ime adiionaleK repre?entate de car0oHipeptida?( i catepsina 9- " 'ost propus( eHistena i a altor protea?e mastocitare cu activitate asem(n(toare elasta?ei i Galicreinei dar pre?ena acestora nu a 'ost con'irmat( N*;OTripta$a este protea(a seric( derivat( din granulele secretorii mastocitare care se gasete <n cantitate mare <n aceste celule- " 'ost 'olosit( ca marGer al activit(ii mastocitelor"ceast( en?im( catali?ea?( clivajul pre'erenial al argininei i al lZsinei dar cu speci'icitate mai restrLns( decLt tripsina- Nivelurile serice sunt mai mici de **-8 ngVml- Creterea nivelului seric al tripta?ei apare atLt <n reaciile ana'ilactice cLt i <n cele ana'ilactoideK dar un test negativ nu eHclude ana'ilaHia- #ste puin pro0a0il ca tripta?a s( 'ie crescut( <n reaciile alergice la alimenteK spre deose0ire de celelalte cau?e de alergie N64OC%i!a$a aparine unei 'amilii de proteine serice care se g(sesc <n principal <n mastociteK dar i <n granulaiile 0a?o'ilelor- C)ima?ele de?volt( o larg( activitate peptidolitic( i sunt implicate <ntr-o varietate de 'uncii- CLnd sunt eli0erate de c(tre mastocitele mucoasei provocate de para?ii i antigeni para?itari de?volt( un r(spuns in'lamator N66OArotea?ele reali?ea?( scindarea componentelor complementului re?ultLnd ast'el producerea de ana'ilatoHine- "cestea pot induce prin mecanism direct Q'(r( a se lega de Ig#Fc!IR degranularea mastocitelor i a 0a?o'ilelorK ampli'icLnd reacia ana'ilactic( i r(spunsul alergic local- "ciunea acestora asupra Gininogenului produce GinineK peptide cu e'ecte asem(n(toare )istamine N8OMediatorii &o' or!a"i *=

"ito+inele sunt proteine secretate de anumite celuleK cu rol de cretereK di'ereniere i 'uncii de activare care reglementea?( i determin( natura r(spunsurilor imune- CitoGinele sunt implicate aproape <n 'iecare aspect al in'lamaiei i imunit(iiK inclu?Lnd imunitatea <nn(scut(K pre?entarea antigenuluiK di'erenierea m(duvei osoaseK recrutarea i activarea celular(K i eHprimarea moleculelor de ade?iune N*;OCitoGinele sunt mediatori solu0ili care pot avea aciune de tip autocrinK paracrin sau endocrin- I -7K I -*6 stimulea?( i augmentea?( aciunea 3)4X I -6K I -8K 9M-C1F promovea?( producia i activarea eo?ino'ilelor- 3NF-J activea?( endoteliulK stimulea?( producerea de citoGine <n di'erite celule i <ntreine in'lamaia N8O",emo+inele sunt citoGine c)emoatractante care dirijea?( micarea celulelor prin legarea i activarea receptorilor cuplai cu proteina 9- "proHimativ 85 de c)emoGine interacionea?( cu aproHimativ 45 receptori pentru a o'eri indicii de navigareK care s( reali?e?e un reglaj 'in al migr(rii leucocitelor <n organism <n proceselor )omeostatice i in'lamatoriiC)emoGinele importante <n in'lamaia alergic( suntW I -7-13"3=-c)emoGine inducti0ileK CC *; i CC 44 care activea?( CC!7 de pe celulele 3)4K i CC ** i CC 4= care activea?( CC!6 de pe eo?ino'ile i 0a?o'ile N*;O&ediatorii lipidici se 'ormea?( din acidul ara)idonic care este eli0erat din 'os'olipidele mem0ranare <n urma aciunii 'os'olipa?ei "4- Aosed( e'ecte similare cu cele ale )istaminei avLndK <ns(K o aciune mai lent( i eHtins( pe o durat( mai lung( de timp N8OLeucotrienele sunt o 'amilie de mediatori eicosanoi?i ai in'lamaieiK sunt produse <n leucocite prin oHidarea acidului ara)idonic de c(tre en?ima 8-lipooHigena?(- Aroducerea leucotrienelor esteK de o0iceiK <nsoit( de producerea de )istamin( i prostaglandine careK de asemeneaK acionea?( ca mediatori ai in'lamaiei- Unul din rolurile lor Qal 3 $7K <n specialR este acela de a declana contracia musculaturii netede a 0roniolelor- Cele mai active sunt 3C7K 3$7K 3#7 i 3F7 care sunt adesea numite cisteinil-leucotriene datorit( pre?enei aminoacidului cistein( <n structura lor- "cestea 'ormea?( <mpreun( su0stana ana'ilactic( cu reacie lent(- #'ectele lor sunt similare cu ale )istaminei dar cu o poten( de *55-*555 de ori mai mare N8OProstaglandinele. Arostaglandinele i trom0oHanul "4K <n general denumite prostanoi?iK se 'ormea?( din acidul ara)idonic prin aciunea ciclooHigena?elor- #Hist( patru prostaglandine 0ioactive principale generate in vivoW prostaglandina #4K prostaciclina I4K prostaglandina $4K i prostaglandina F4J- #le sunt produse u0iYuitarK de o0icei 'iecare celul( generea?( una sau dou( prostaglandine dominante care acionea?( ca i mediatori lipidici *;

autocrini i paracrini pentru a menine )omeosta?ia local( a organismului- +n timpul r(spunsului in'lamator se sc)im0( <n mod dramatic atLt nivelul cLt i pro'ilul produciei de prostaglamdine- Aroducia de prostaglandine este sc(?ut( <n esuturile nein'lamate dar crete repede i 'oarte mult <n in'lamaia acut( <nainte de recrutarea leucocitelor i de in'iltrarea celulelor imune N67OFactorul de activare plachetar. #ste un 'os'olipid potent mediator i activator al multor 'uncii leucocitare inclu?Lnd agregarea plac)etar( i degranulareaK in'lamaia i ana'ilaHia- $e asemenea este implicat <n modi'icarea permea0ilit(ii vasculareK <n reaciile oHidativeK c)emotactismul leucocitelorK precum i <n ampli'icarea meta0olismului acidului ara)idonic <n 'agocite- #ste produs <n cantit(i mari de celulele in'lamatorii ca r(spuns la stimuli speci'ici N68O-

I.- .inita alergic%

!inita alergic( este o in'lamaie alergic( a c(ilor respiratorii na?ale- "ceasta se produce atunci cLnd un alergenK cum ar 'i polenulK pra'ul de cas( sau p(rul de animale este in)alat de o persoan( cu un sistem imun sensi0ili?ata ast'el de persoane alergenul declanea?( producerea de anticorpi de tip Ig#K care se leag( de mastocite i 0a?o'ile <n interiorul c(rora se g(sete )istamin( - "nticorpii Ig# legai de mastocite sunt stimulai de alergeni determinLnd eli0erarea de mediatori in'lamatori de tipul )istaminei- "ceastaK de o0iceiK produce str(nutK prurit ocular i )iperlacrimaieK edemaierea i in'lamaia c(ilor aeriene na?aleK i creterea producerii de mucus N6=O!inita alergic( poate 'iK clasi'icat( ca 'orm( uoar( intermitent(K moderat-sever( intermitent(K uoar( persistent(K moderat-sever( persistent(- #ste considerat( intermitent( cLnd simptomele apar mai puin de patru ?ile pe s(pt(mLn( sau mai puin de patru s(pt(mLni consecutive- !inita este considerat( persistent( cLnd simptomele apar mai mult de patru ?ile pe s(pt(mLn( i mai mult de patru s(pt(mLni consecutive- 1imptomele sunt considerate uoare cLnd nu a'ectea?( somnulK activit(ile ?ilniceK munca sau procesul educaional i nu sunt sup(r(toare- 1unt considerate severe simptomele care a'ectea?( somnul i toate celelalte activit(i enumerate mai sus N6;O*@

1imptomele caracteristice rinitei alergice suntW rinoreeaK pruritulK congestia na?al(#lementele caracteristice care pot 'i constatate la eHamenul o0iectiv suntW edemul i eritemul conjunctivalK edemul palpe0ralK sta?( venoas( a pleoapelor in'erioareK edemul cornetelor na?aleK i e'u?iunea urec)ii medii N6@O- 1e pot constataK de asemeneaK semne provocate de un anumit comportament declanat de siptomele acu?ate de c(tre pacientX <n scopul reducerii iritaiei sau a drenajului secreiei na?ale pacienii pot terge sau 'reca nasul cu palma printr-o micare cu sens ascendentK aciune cunoscut( su0 numele de salut na?al sau salut alergic"cestea pot produce cute na?ale transeversale i pot duce la o de'ormare 'i?ic( permanent( dac( se repet( aciunea traumati?ant( destul de mult N6>O- a aceti pacieniK de asemeneaK se pot decela reacii <ncruciate - $e eHempluK un pacient alergic la polen de mesteac(n poate 'iK de asemeneaK alergic la coaja de mere i carto'i -Un semn cert al acestui 'apt este apariia pruritului 'aringian dup( ingerarea unui m(r sau a str(nutul <n timpul cur((rii carto'ilor i merelor de coaj(- "cest 'enomen are loc datorit( similitudinilor dintre proteinele polenului i cele alimentare N75O3estarea alergic( poate descoperi alergenii speci'ici la care un individ este sensi0il3estarea cutanat( este cea mai comun( metod( de testare alergic(- "ceasta poate include testarea intradermic(K pricG-testulK patc)-testulK sau alte teste cutanate- a unele persoane care nu pot 'i supuse testelor cutanate se e'ectuea?( determinarea Ig# speci'ic prin metoda !"13 din sLnge- #o?ino'ilia peri'eric( poate 'i detectat( la num(rarea di'erenial( a leucocitelor3estarea alergic( poate descoperi alergii care nu provoac( simptomeK sau poate omite alergii care declanea?( o simptomatologie divers(- 3estarea intradermic( este mai sensi0il( decLt testul cutanat pricGK dar esteK de cele mai multe oriK po?itiv( la persoanele care de?volt( simptome la respectivul alergen N7*O- C)iar dac( are teste cutanateK intradermiceK i sanguine negative pentru alergiiK o persoan( poate avea rinit( alergic( datorit( unei producii locale de anticorpi- "ceasta este numit( rinit( alergic( local( N74OManagement-ul ca?urilor de rinit( alergic( include 6 categorii de m(suri terapeuticeK controlul mediului am0ient i m(suri de evitare a alergenuluiK tratament 'armacologicK i imunoterapie- M(surile de control al mediului i de evitare a alergenului implic( atLt evitarea alergenilor cunoscui Qsu0stane la care pacientul are sensi0ilitate mediat( Ig#R cLt i a declanatorilor nespeci'ici sau iritani- M(surile de control al mediului se iau <n considerareK practicK <n toate ca?urile de rinit( alergic( N76OCele mai multe ca?uri de rinit( alergic( r(spund la tratamentul 'armacologic- Aacienii cu sipmtomatologie intermitent( sunt adesea tratai cu anti)istaminice oraleK *>

decongestionanteK sau am0ele dac( este necesar- Folosirea regulat( a unui spraZ cu steroid intrana?al este indicat( pacienilor cu siptomatologie cronic(Imunoterapia tre0uie luat( <n considerare la pacienii cu 'orm( moderat( sau sever( i persistent( de rinit( alergic( i care nu r(spunde la tratamentul o0inuit- "ceasta const( <n administrarea unei mici cantit(i de alergen su0lingual sau su0cutanat pe o perioad( de trei pLn( la cinci ani N77O!inita alergic( local( este o reacie alergic( intrana?al( la un alergenK '(r( reacie sistemic(- 3estele cutanate i cele din sLnge sunt negative dar eHist( Ig# produse la nivelul mucoasei na?ale care reacionea?( la un anumit alergen- 1iptomatologia din rinita alergic( local( este asem(n(toare celei din rinita alergic( cu mani'est(ri sistemice- 1teroi?ii intrana?ali i anti)istaminicele orale s-au dovedit e'iciente pentru tratamentul rinitei alergice locale N78O-

45

II. ANTI(ISTAMINICE ()

II.1. Definiie /i clasificare

"nti)istaminicele H*K primele descoperiteK se utili?ea?( <n tratamentul unor reacii alergice de tip IK producLnd un e'ect de reducere sau a0olire a aciunii )istaminei- "ntagonitii H* sunt 0a?e a?otate care conin o caten( ali'atic( lateral( care se aseam(n( cu )istamina printr-o structur( central( comun( de etilamin( su0stituit(K esenial( pentru antagonismul H*a gruparea etilamin( sunt ataate unul sau dou( inele ciclice sau )eterociclice care pot 'iW piridin(K piperidin(K pirolidin(K pipera?in(K 'enotia?in(K sau c)iar imida?ol-"ceste inele sunt conectate prin intermediul unui atom M care poate 'i a?otK car0onK sau oHigen la gruparea etilamin(- Natura leg(turii prin atomul M <mparte antagonitii H* <n ase clase mariW etilendiamine QM\NRK etanolamine QM\.RK alc)ilamine QM\CRK 'enotia?ineK pipera?ineK piperidine N7=O"nti)istaminicele sunt clasi'icate <n vec)iK sau de generaia <ntLiK i mai noi sau anti)istaminice de generaia a doua- Arincipala di'eren( dintre cele dou( generaii de anti)istaminice H* este dat( de posi0ilitatea de a provoca e'ecte secundare asupra sistemului nervos central Q1NCR- 1tructura <nalt lipo'ilic( a anti)istaminicelor din prima generaie le permite s( p(trund( 0ine <n 1NC unde induc sedare- +n plusK multe dintre aceste medicamente auK de asemenea aciuni care re'lect( selectivitatea sc(?ut( pentru receptorul H*K inclu?Lnd e'ecte anticolinergice i muscarinice- 3a)i'ilaHia esteK de asemeneaK o pro0lem( ce apare <n utili?area anti)istaminicelor din prima generaie- "nti)istaminicele din a doua generaie provoac( o sedare mult mai uoar( 'iind considerate practic lipsite de acest e'ect la do?ele recomandate pentru tratamentul 0olilor alergice- Nu pre?int( e'ecte anticolinergice i unele dintre ele dein propriet(i antiin'lamatorii i antialergice care contri0uie la e'ectul lor 0ene'ic <n terapia antialergic( N7;O-

II.2. &ecanism de aci#ne

4*

"nti)istaminicele H* nu sunt antagoniti de receptor cum s-a cre?ut anteriorK ci sunt agoniti inveri N7@O- +n condiii normaleK <n a0sena ligandului statusul activ i inactiv al receptorilor H* se a'l( <ntr-o stare de ec)ili0ru- Histamina se com0in( pre'erenial cu 'orma activ( a receptorului pentru a-l sta0ili?a i a sc)im0a ec)ili0rul spre statusul activ i pentru a stimula celula N7>O-"nti)istaminicele sta0ili?ea?( 'orma inactiv( i sc)im0( ec)ili0rul <n direcia opus(- "st'elK nivelul de stimulare indus de c(tre )istamin( asupra celulei depinde de ec)ili0rul dintre )istamin( i anti)istaminicele H*-

II.3. fecte farmacologice

44

#'ectele )istaminei re?ultate prin stimularea receptorilor H* includ pruritK durereK vasodilataieK modi'icarea permea0ilit(ii vasculareK )ipotensiuneK ce'aleeK ta)icardieK 0ron)oconstricieK i stimularea nervilor a'ereni vagali ai c(ilor respiratorii i a receptorilor tuseiK precum i sc(derea conducerii prin nodulul atrio-ventricular N85O"nti)istaminicele H* scad in'lamaia alergic( prin intermediul receptorilor H*K 'ie directK 'ie indirect prin intermediul 'actorului nuclear ]/K un 'actor de transcripie omnipre?ent prin care se scade nivelul de pre?entare a antigenuluiK eHpresia citoGinelor proin'lamatorii i a moleculelor de ade?iune celular(K i c)emotactismul- +n plusK prin e'ectele lor asupra activit(ii canalelor de ioni de calciuK anti)istaminicele H* reduc eli0erarea de mediatoriX totui acest e'ect se o0serv( doar la concentraii mari de anti)istaminice H* N8*O"nti)istaminicele H* o'er( o protecie parial( <n reaciile alergice de tip IK <mpiedic( permea0ili?area capilarelor i 'ormarea edemului i suprim( pruritul N7=OA*"i'&i a&ti*o+i&er,i*e Multe anti)istaminice H* 0loc)ea?( receptorii muscarinici colinergici dependent de do?(- Cele mai 'recvente e'ecte anticolinergice constau <n HerostomieK uscarea mucoaselor na?aleK 'aringiene- Aoate cau?a retenia de urin( i tul0ur(ri de vedereE e*t a&e-te$i* +o*a+ Unele anti)istaminice H* au e'ect aneste?ic localK producLnd sta0ili?area mem0ranelor eHcita0ile prin 0locarea canalelor de sodiu ca i procaina sau lidocaina- 1unt i analge?iceK demonstrLnd ast'el implicarea c(ilor central )istaminergice <n nocicepieSedarea 1edarea este e'ectul advers cu cea mai mare inciden( la anti)istaminicele H* de prim( generaieK dar nu este pre?ent( la cele din a doua generaieA*"i'&ea a&ti.o!iti./ Unele anti)istaminice H* previn r(ul de micareK dar sunt mai e'iciente <n pro'ilaHia acestor mani'est(ri decLt <n tratamentul curativ N7;O-

II.4. .eprezentani
A&ti%i-ta!i&i*e () di& pri!a ,e&era"ie 46

"nti)istaminicele clasice sunt medicamente lipo'ile clasi'icate <n di'erite grupuri con'orm structurii lor c)imice-3oate sunt meta0oli?ate de citocromul A785 <n 'icat i nu servesc ca su0strat al AgA- $ei nu toate c(ile meta0olice sunt complet cunoscuteK cele mai multe anti)istaminice H* din prima generaie sunt meta0oli?ate de C^A 4$=K i cLteva dintre ele de C^A 6"7 N84OClorfeniramina i dextroclorfeniramina sunt prototipurile alc)ilaminelor i sunt utili?ate <n prepararea medicamentelor anticatarale '(r( prescripie medical( <n asociere cu vasoconstrictoareK eHpectorante i analge?ice N7=ODifenhidramina este un anti)istaminic H* din prima generaie utili?at <n tratamentul di'eritelor a'eciuni cum ar 'i simptomele alergice i pruritulK r(ceala comun(K insomniaK Gineto?eleK i simptomele eHtrapiramidaleN86OClemastina este prototipul etanolaminelorK aceeai 'amilie c)imic( din care 'ace parte i di'en)idramina- 3impul de <njum(t(ire plasmatic este de ;-*4 ore cu o perioad( de supresie a testului cutanat de *4-47 ore- #'ectele anticolinergiceK antidopaminergice i antiserotoninergice sunt similare cu ale celorlalte anti)istaminice H* de prim( generaie N87OCiproheptadina i azatadin sunt dou( piperidine clasiceK strLns legate ca i structura c)imic(K caracteri?ate de e'ecte antiserotoninergiceK anticolinergice i sedative- #'ectul antiserotoninergic a 'ost socotit un avantaj <n prescrierea acestor medicamente <n sindromul carcinoid i migrena vascular( N87OHidroxizina are un 3*V4 de *7-45 ore la adult i se concentrea?( rapid <n piele ast'el <ncLt nivele mari de medicament <n tegument pot 'i o0servate dup( administrarea unei singure do?e sau dup( administrarea de do?e multiple- Aoate in)i0a r(spunsul la )istamin( timp de 6= de ore dup( o singur( do?( la adultul s(n(tos- #ste considerat cel mai e'icient anti)istaminic pentru gestionarea prurituluiK e'ect ce este <n parte atri0ui0il i potentei aciuni sedative N88OCinarizina i flunarizina sunt pipera?ine clasice care sunt structural di'erite de )idroHi?in( i cetiri?in(- "u 'ost 'olositeK mai alesK pentru e'ectul lor 0ene'ic <n Gineto?eFlunari?ina este derivat 0i'luorurat de cinari?in( i areK de asemeneaK aciune de 0locare a canalelor de calciu- #ste utli?at( pentru pro'ilaHia migrenei i a vertijului i <n gestionarea a'eciunilor vasculare cere0rale i peri'erice N8=OPrometazina este un derivat etilaminic de 'enotia?in(- "cest compus are aceleai e'ecte sedative caracteristice altor medicamente 'enotia?inice i pre?int( i e'ecte anti)istaminice puternice i antivertij- Aoate provoca tul0ur(ri )ematologiceK neurologice i

47

)epatotoHicitateK i diverse reacii cutanate cum ar 'i urticariaK dermatit( i reacii 'ototoHice i 'otoalergice N8;OA&ti%i-ta!i&i*e () di& ,e&era"ia a do'a " doua generaie de anti)istaminice H* este repre?entat( de su0stane sinteti?ate <n ultimii 48 de ani- Unele sunt derivate al anti)istaminicelor H* clasice dar o'er( mari avantaje <n terapie deoarece au e'ecte anticolinergice i sedative semni'icativ reduse <n comparaie cu cele din prima generaie- Cu toate acestea posed( i ele e'ecte secundare i unele interacionea?( cu alte medicamente- Interaciunile meta0olice ale anti)istaminicelor H* din generaia a doua cum ar 'i cele ale ter'enadineiK astemi?oluluiK loratadineiK desloratadineiK e0astineiK cetiri?ineiK levocetiri?ineiK mi?olastinei au 'ost intens studiate de cLnd s-au raportat pentru prima dat( aritmii cardiace severe asociate cu administrarea de ter'enadin(- +n generalK putem a'irma c( anti)istaminicele H* din generaia a doua acionea?( ca i su0straturi pentru glicoproteina A- Meta0olismul anti)istaminicelor via C^A6"7 a devenit relevant ca urmare a o0servaiilor asupra interaciunilor dintre ter'enadin(K eritromicin( i Getocona?ol N84OMe uitazina este un derivat de 'enotia?in( similar prometa?inei dar '(r( e'ecte sedative la do?ele terapeutice- "ceast( caracteristic( a 'ost atri0uit( a'init(ii mai mari a medicamentului pentru receptorii H* peri'erici decLt pentru cei centrali N8@O!stemizolul este meta0oli?at de citocromul A-785 )epatic <n dimetilastemi?ol care are o puternic( activitate anti)istaminic(- .dat( <nceput( administrarea oral( concentraiile plasmatice sta0ile sunt atinse dup( o s(pt(mLn(K iar concentraiile plasmatice ale astemi?olului i ale meta0oliilor s(i persist( mai mult de patru s(pt(mLni dup( <ntreruperea tratamentului- "stemi?olul are 3*V4 de o ?i iar meta0olitul dimetilastemi?ol are 3*V4 de nou( ?ile- #'ectele supresive asupra r(spunsului tegumentar la )istamin( i a 0ron)oconstriciei indus( de )istamin( pot persista patru pLn( la ase s(pt(mLni-"stemi?olul nu a 'ost asociat cu somnolena dar a 'ost asociat cu luarea <n greutate N8>OCetirizina este un meta0olit acid al )idroHi?inei- +ntre 75P-=5P din cantitatea administrat( este eHcretat( nesc)im0at( <n urin( iar eliminarea sa este redus( <n insu'iciena renal(- "ciunea sa de0utea?( la o or( dup( administrare iar e'ectul maHim este o0servat la 7@ ore $eoarece nu este meta0oli?at( de C^AK nu are interaciuni cu alte medicamente- Nu prelungete intervalul _3c la do?e mai mari de ase ori do?a terapeutic(- #Hperiena clinic( a demonstrat c( poate provoca somnolen(K acesta 'iind un de?avantaj major N=5O-

48

Levocetirizina este un enantiomer ! activ al compusului racemic cetiri?in( care nu su'er( meta0oli?are )epatic(K nu are e'ecte adverse cardiace i nu are interaciuni medicamentoase documentateevocetiri?ina este un sla0 su0strat gAK prin urmare interaciunea cu alte medicamente este puin pro0a0il( <n acest sistem de transport N=*OLoratadina este o piperidin( cu o structur( similar( cu cea a a?atadinei de care di'er( prin pre?ena unui radical car0oHietil care <i limitea?( distri0uia <n 1NC- oratadina este un precursor care este meta0oli?at <n mare m(sur( de sistemul C^A6"7 <n meta0olitul s(u activ decar0oetoHiloratadina- 3*V4 al loratadinei este de @-** ore iar al meta0olituli s(u de *;-46 de ore- a do?ele terapeutice nu provoac( sedare i nu are e'ecte cardiovasculare N=4ODesloratadina este meta0olitul 0iologic activ major al loratadinei- Are?int( cea mai mare a'initate pentru receptorii H*K comparativ cu levocetiri?ina i 'eHo'enadina- #ste indicat( pentru tratamentul rinitelor alergice se?oniere i perene peste vLrsta de = luni QsiropR sau *4 ani QcomprimateR <n 1U"K <n timp ce <n #uropa este apro0at( pentru tratamentul rinitei alergice intermitente i persistente peste * an QsiropR sau *4 ani QcomprimatR N=6O-

4=

PARTEA SPECIAL
I. INTRODUCERE
+n ultimii ani se constat( o cretere a prevalenei 0olilor alergiceK <n special a alergiilor respiratorii- 1u0 aceast( denumire sunt incluse 4 entit(i cliniceW rinita alergic( i astmul 0ronicK care repre?int( la ora actual( cele mai 'recvente mani'est(ri clinice ale statusului atopic+n lucrarea de 'a( ne-am propus 6 o0iectiveW urm(rirea clinic( a pacienilor cu rinit( alergic(K a marGerilor de in'lamaieK precum i urm(rirea e'icienei tratamentului cu anti)istaminice H* asupra in'lamaiei alergice la aceti pacieni#valuarea clinic( a pacienilor cu rinit( alergic( a inclus o anamne?( am(nunit( <n vederea sta0ilirii gradului de severitate a 0oliiK asocierea rinitei alergice cu alte 'orme de mani'estare a atopieiK pre?ena antecedentelor 'amiliale de alergie respiratorieK precum i pre?ena altor antecedente alergice#valuarea statusului atopic a constat <n demonstrarea pre?enei sensi0ili?(rii cutanate la alergenii in)alatori- 1-a considerat util( o evaluare a tipului de sensi0ili?are cutanat( pre?ent( <n ?ona noastr( geogra'ic( i posi0ilele asocieri ale sensi0ili?(rilor alergice+ntrucLt rinita alergic( este o 0oal( in'lamatorie cronic( care implic( numeroase celule i mediatori s-a considerat util( evaluarea acestor parametrii speci'ici in'lamaiei alergice la pacienii care pre?int( rinit( alergic( persistent(+n continuare s-a evaluat e'iciena tratamentului cu anti)istaminice H* la pacienii cu rinit( persistent(- Ae lLng( evaluarea clinic( s-a luat <n considerare i evaluarea unor parametrii 0ioc)imici speci'ici pentru in'lamaia alergic(- +ntrucLt <n momentul de 'a( eHist( peste 75 de compui cu e'ect anti)istaminicK <n lucrarea de 'a( s-au utili?at comparativ 4 medicamenteW evocetiri?ina i $esloratadinaK medicamente de generaie nou( care pre?int( i alte e'ecte adiionale celui anti)istaminic1tudiul de 'a( are un du0lu caracter- +n primul rLnd este un studiu prospectiv privind selectarea pacienilorK investigarea i urm(rirea lor su0 tratament i <n acelai timp este un studiu retrospectiv prin anali?a datelor re'eritoare la rinita alergic(-

II. PACIENI 0I METODE

4;

"u 'ost inclui <n studiu 8@ pacieni cu rinit( alergic(K cu sensi0ili?are la acarienii din pra'ul de cas(K diagnosticai <n ca0inetul am0ulator de alergologie- $iagnosticul de rinit( alergic( s-a reali?at pe 0a?a anamne?ei i a testelor cutanate alergologiceK con'orm g)idurilor internaionaleA&a!&e$a Ae 0a?a anamne?ei am(nunite s-au o0inut datele re'eritoare la ta0loul clinic al rinitei alergice- 1-au <nregistrat antecedentele personale patologice de natur( alergic(K pre?ena antecedentelor )eredo-colaterale de alergie respiratorieK pre?ena altor mani'est(ri ale atopiei QrespiratoriiKRK de0utul simptomelor de rinit( alergic(!inita a 'ost considerat( alergic( dac( este pre?ent( sensi0ili?area la cel puin * alergen de mediu$in punct de vedere clinic s-a evaluat pre?ena simptomelor de rinit( alergic( i severitatea acestora- Cele 8 simptome speci'ice D str(nutK rinoreeK o0strucie na?al(K prurit na?al i ocular D au 'ost evaluate pe o scal( de la 5 la 6K ast'elW ` 5 \ a0sena simptomului ` * \ uor Qsimptomul este pre?ent dar nu este sup(r(tor pentru pacientR ` 4 \ moderat Qsimptomul pre?ent este sup(r(torK dar nu inter'er( cu activitatea ?ilnic( a pacientuluiR ` 6 \ sever Qsimptomul este sup(r(tor i inter'er( cu activitatea ?ilnic( sau cu somnul pacientuluiR Ae 0a?a scorului celor 8 simptomeK prin <nsumare s-a o0inut scorul total al simptomelor Q131R!inita alergic( a 'ost clasi'icat( pe 0a?a criteriilor internaionale Qg)idul "!I"RK <n 'uncie de durata simptomelor i de severitatea acestora- Are?ena simptomelor mai mult de 7 ?ile pe s(pt(mLn( sau mai mult de 7 s(pt(mLni indic( o rinit( alergic( persistent(K iar pre?ena acestora mai puin de 7 ?ileVs(pt(mLn( sau su0 7 s(pt(mLni semni'ic( o rinit( intermitent(- $e asemenea un scor total al simptomelor a = <nseamn( o 'orm( uoar( de rinit(K <n timp ce un scor al simptomelor b= semni'ic( o 'orm( moderat sever( de rinit( alergic(- Arin com0inarea de situaii privind persistena simptomelor i severitatea acestora re?ult( 7 'orme de rinit( alergic(W intermitent( uoar( i moderatVsever( i rinit( persistent uoar(K respectiv moderatVsever(4@

Te-te *'ta&ate a+er,o+o,i*e 3estele cutanate alergologice pricG au 'ost reali?ate con'orm recomand(rilor europene de diagnostic al 0olilor alergice- Aanelul de testare a inclus cei mai 'recveni alergeni <n ?ona noastr( geogra'ic( responsa0ili de producerea mani'est(rilor respiratoriiW acarienii din pra'ul de cas( Q$ermatop)agoides pteronZssimus i $ermatop)agoides 'arinaeR3estarea cutanat( s-a '(cut comparativ cu un martor po?itiv QeHtract de )istamin(R i un martor negativ- 3estarea cutanat( s-a reali?at pe 'aa anterioar( a ante0rauluiK 'iind plasat( o pic(tur( din 'iecare eHtract alergenic utili?at- Aic(turile sunt plasate la 6 cm distan(- 1upra'aa pielii este puncionat( cu o lanet( pricG prin pic(tura respectiv(- !e?ultatul test(rii este interpretat dup( un interval de timp de *8-65 minute- 1e consider( re?ultat po?itiv pre?ena papulei peste 6 mm diametru- 3estarea cutanat( s-a reali?at dup( <ntreruperea tratamentului cu anti)istaminice H* cel puin o s(pt(mLn( anterior test(riiK pentru e eHclude eventualele re?ultate 'als negative- Nu s-au interpretat testele unde a 'ost pre?ent( reacie po?itiv( la controlul negativ i reacie negativ( la cel po?itivE.a+'are 1io+o,i*/ #valuarea 0iologic( a pacienilor su0 tratament cu anti)istaminice H* a inclus determinarea eo?ino'iliei sangvineK prin determinarea ta0loului sanguin peri'eric i a imunoglo0ulinelor # QIg#R totale- Aentru evaluarea in'lamaiei alergice s-au determinat din ser nivelul plasmatic al unor citoGine proin'lamatoriiW I -*K I -= i 3NF- "ceste determin(ri s-au '(cut anterior includerii <n studiu i dup( 7 s(pt(mLni de tratamentPre+'*rare -tati-ti*/ "nali?a statistic( a 'ost reali?at( 'olosind Microso't #Hcel 45*5 i 1A11 *;-5 pentru cindods- 1tatistica descriptiv( a inclus <n lucrarea de 'a( calculul indicilor de dispersie i centralitateW medieK median(K deviaie standardK eroare standardK etcK atLt pentru varia0ilele numericeK cLt i prin calculul ta0elelor de 'recven( pentru varia0ilele de tip calitativ- 1-a utili?at calculul ta0elelor de contingen( pentru eHprimarea diverselor aspecte implicate <n urm(rirea pe termen lung al 0olnavilor- "cestor ta0ele le corespund valori de semni'icaie statistic(- "sociat diverselor anali?e propuse pentru statistica in'erenial(K lucrarea de 'a( pre?int( datele detaliate pe su0loturiK repre?entLnd mediile valorilor diverselor varia0ile

4>

numerice- 1tatistica in'erenial( a 'ost repre?entat( de anali?a univariat(- "sociat ta0elelor de contingen( descrise mai sus am aplicat teste de semni'icaie statistic( dup( cum urmea?(W - testul e4 a 'ost pre'erat pentru ca?urile <n care niciunul dintre valorile ta0elului de contingen( nu a 'ost a 8- Aentru acest test valoarea prag de semni'icaie statistic( a 'ost de 5K58- utili?area testului Fis)er a 'ost pre'erat( pentru acele ca?uri <n care ta0elul de contingen( nu se preta la aplicarea testului e4 Qcondiii discutate anteriorR- ,i pentru acest test valoarea prag a 'ost de 5K58- - <n ca?ul studierii relaiei dintre o varia0il( calitativ( cu dou( categorii i o varia0il( cantitativ( s-a 'olosit testul 1tudentK 0a?at pe calculul mediilorK considerLnd ca valoare prag acelai p\5K58- pentru ca?urile <n care varia0ila calitativ( are 6 sau mai multe categorii s-a optat pentru testul "N.C" cu alegerea aceluiai prag pentru p value- pentru anali?a aceluiai parametru <n dou( momente di'erite s-a utili?at testul Aaired t 3est i testul cilcoHon !anG testK cu o semni'icaie statistic( la valoarea p de 5-58- pentru a compara evoluia unui parametru <ntre dou( momente di'erite <n cadrul mai multor loturi s-a utili?at testul Mann cit)neZK cu alegerea aceluiai prag pentru p. alt( relaie studiat( a 'ost cea dintre dou( varia0ile cantitative- 1-a 'olosit <n acest scop metoda regresiilorK cu calculul coe'icientului lui AearsonV1pearman du0lat de calculul semni'icaiei statistice+n interpretarea valorii coe'icientului de corelaie s-au utili?at atLt regulile lui Colton Qcorelaie sla0( sau nul( -5K48a!a5K48X corelaie de grad accepta0il -5K8a!f-5K48 sau 5K48f!f5K8X corelaie moderat( sau 0un( - 5K;8f!f-5K8 sau 5K8f!f5K;8X corelaie 'oarte 0un( -*a!f-5K;8 sau 5K;8f!a*RK cLt i valoarea de semni'icaie statistic(-

III. RE2ULTATE
!e?ultatele acestui studiu sunt urm(toareleW

65

n 'igura nr- * este repre?entat( gra'ic pre?ena sau a0sena antecedentelor )eredocolaterale Q"HCR de alergie respiratorie la pacienii cu rinit( alergic( Q!"R- "st'elK din lotul de 8@ de pacieni inclui <n studiu 68 dintre acetia Q=5K6PR nu au pre?entat antecedente 'amiliale de alergie respiratorieK *; dintre pacieni Q4>K6PR au pre?entat "HC de alergie respiratorie la rude de gradul *K iar = dintre pacieni Q*5K6PR au pre?entat antecedente 'amiliale de alergie respiratorie la rude de grad 4-6-

Fig- nr- *- "HC de alergie respiratorie la pacienii cu !"

n 'igura nr- 4 se o0serv( proporia de pacieni care au de?voltat sau nu au de?voltat astm 0ronic <n evoluie- 4* dintre pacieni Q6=K4PR au de?voltat astm 0ronicK iar 6; dintre pacieni Q=6K@PR nu au de?voltat astm 0ronic-

6*

Fig- nr- 4- $e?voltarea astmului 0ronic la pacienii cu rinnit( alergic( $istri0uia pacienilor pe medii de provenien( indic( 'aptul c( majoritatea acestora Q@4K@PR sunt din mediul ur0anK doar Q*;K4PR provin din mediul rural aa cum se o0serv( <n 'igura nr- 6-

Fig- nr- 6- $istri0uia pacienilor pe medii de provenien( $istri0uia pe seHe este repre?entat( <n 'igura nr- 7- $in lotul de 8@ de pacieni cu rinit( alergic( 65 Q8*K;PR au 'ost de seH masculinK iar 4@ dintre pacieni Q7@K6PR au 'ost de seH 'eminin-

64

Fig- nr- 7- $istri0uia pacienilor pe seHe $in lotul total de 8@ de pacieni 66 dintre acetia Q8=K>PR au 'ost tratai cu desloratadin(K iar 48 Q76K*PR au 'ost tratai cu levocetiri?in(K aa cum se o0serv( <n 'igura nr8-

Fig- nr- 8- $istri0uia pacienilor <n 'uncie de tratament 3a0elul nr- I evidenia?( durata simptomelor de rinit( alergic(K aceasta avLnd o medie de 6K=4g7K8> aniK i vLrsta pacienilor inclui <n studiu cu o vLrst( medie de 65K*4g*5-5; ani3a0el nr- IW $urata simptomelor i v(rsta pacienilor

66

Mi&i! D'rata -i!pto!e+or V5r-ta pa*ie&"i+or *8 5K*

Ma3i! 45 ;*

Media4DS 6K=4g7K8> 65K*4g*5K5;

n 'igura nr-= este repre?entat scorul total al simptomelor Q131R iniial <n 'uncie de tratamentul administrat pacienilor- Aacienii tratai cu desloratadin( au avut un 131 iniial de @K87g6K5> iar pacienii tratai cu levocetiri?in( au pre?entat un scor total al simptomelor iniial de @K;=g6K>@-

Fig- nr-=- 131 iniial <n 'uncie de tratament 1corul total al simptomelor 'inal <n 'uncie de tratament este pre?entat <n 'igura nr- ; atLt la pacienii tratai cu desloratadin( cLt i la cei tratai cu levocetiri?in(- Aacienii tratai cu desloratadin( au avut un 131 'inal de 4K*@g4K64 iar pacienii tratai cu levocetiri?in( au pre?entat un scor total al simptomelor 'inal de 4K45g4K7*-

67

Fig- nr- ;- 131 'inal <n 'uncie de tratament n 'igura nr- @ se evidenia?( evoluia descendent( a 131 de la de0utul tratamentului pLn( la valorile 131 'inal- 3rendul marcat descendent al valorilor 131 se o0serv( atLt <n ca?ul pacienilor tratai cu desloratadin( cLt i <n ca?ul celor tatai cu levocetiri?in(-

Fig- nr- @- #voluia 131 <n 'uncie de tratament #voluia scorului total al simptomelor la <ntregul lot de pacieni a <nregistrat o sc(dere marcat( i semni'icativ( statitstic Qpa5K555*R de la valoarea iniial( de @K=6g6K7; la o valoare 'inal( de 4K*@g4K67 aa cum se poate o0serva <n 'igura nr- >-

68

Fig- nr- >- #voluia scorului total al simptomelor n 'igura nr- *5 este repre?entat( asocierea dintre durata simptomelor de rinit( alergic( i pre?ena sau a0sena astmului 0ronic- 1e o0serv( 'aptul c( la o durat( medie de 4K@6g6K;4 ani a simptomelor pacienii nu pre?int( astm 0ronicK iar la o durata medie a simptomelor de 8g8K=8 ani pacienii pre?int( astm 0ronic-

Fig- nr- *5- "socierea dintre durata simptomelor de !" i pre?ena astmului 0ronic n 'uncie de severitatea rinitei alergice cei 8@ de pacienii pot 'i grupai <n dou( su0loturi- *; Q4>K6PR pacieni din lotul de 8@ pre?int( o 'orm( uoar( de rinit( alergic(K dintre acetia > Q84K>PR au 'ost tratai cu desloratadin( iar @ Q7;K*PR au 'ost tratai cu levocetiri?in("l doilea su0lot este 'ormat din 7* Q;5K;PR de pacieni din lotul de 8@K acetia pre?entLnd

6=

rinit( alergic( moderat-sever(K dintre acetia 47 de pacieni Q8@K8PR au urmat tratament cu desloratadin( iar *; Q7*K8R au 'ost tratai cu levocetiri?in( Q'igura nr- **R-

Fig- nr- **- 1everitatea rinitei alergice

3ipul de sensi0ili?are repre?int( un alt criteriu <n 'uncie de care se poate <mp(ri lotul de 8@ de pacieni <n dou( su0grupuri- "st'elK *4 Q45K;PR dintre cei 8@ de pacieni sunt monosensi0ili?ai iar ceilali 7= Q;>K6PR sunt polisensi0ili?ai- $intre cei *4 pacieni monosensi0ili?ai ; Q8@K6PR au 'ost tratai cu desloratadin( iar 8 Q7*K;PR au 'ost tratai cu levocetiri?in(- $in grupul celor 7= de pacieni polisensi0ili?ai 4= Q8=K8PR au primit desloratadin( iar ceilali 45 Q76K8PR au primit levocetiri?in(- Q'igura nr-*4R6;

Fig- nr- *4- 3ipul de sensi0ili?are

ntre tipul de sensi0ili?are i severitatea rinitei alergice se sta0ilete o corelaie semni'icativ( statistic Qp\5K556R- "st'elK dintre cei *4 pacieni monosensi0ili?ai @ Q==K;PR pre?int( o 'orm( uoar( de rinit( alergic(K iar ceilali 7 Q66K6PR su'er( de rinit( alergic( moderat-sever(- $in cei 7= de pacieni polisensi0ili?ai 6; Q@5-7PR au rinit( alergic( moderatsever(K iar > au rinit( alergic( uoar(- Q'igura nr- *6R-

6@

Fig- nr- *6- !elaia dintre tipul de sensi0ili?are i severitatea rinitei alergice

#voluia Ig# totale <n 'uncie de tratamentul cu desloratadin( sau levocetiri?in( este repre?entat( <n 'igura nr- *=a pacienii tratai cu desloratadin( se o0serv( o sc(dere a nivelului Ig# totale de la 46@K67 valoarea iniial( la *;;K5> valoarea de la 'inalul tratamentuin ca?ul pacienilor tratai cu levocetiri?in( Ig# totale scad de la valoarea iniial( de 4*>K5* la o valoare 'ianal de 457K*6- Q'igura nr- *7R-

6>

Fig- nr- *7- #voluia Ig# totale <n 'uncie de tratament n 'igura nr- *8 este redat( evoluia Ig# totale su0 tratament- Aanta descendent( a valorilor Ig# totale este semni'icativa statistic Qp\5K55>R i pornete de la valoarea iniial( de 465K*4 ajungLnd <n 'inal la valoarea de *@@K;7-

Fig- nr- *8- #voluia Ig# totale su0 tratament #voluia citoGinelor I -*K I -= i 3NF-J este redat( gra'ic <n 'igura nr-*=- 1c(derea nivelului I -* de la valoarea iniial( de 5K*7 la valoarea 'inal( de 5K55= este semni'icativ( statistic Qp\5K556RK de asemneaK semni'icative statistic sunt i evoluiile celorlalte dou( cZtoGineK I -= care iniial avea valoarea de *K78 iar la 'inalul tratamentului *K47 Qp\5K55;R i 3NF-J cu o valoare iniial( de *K>4 i o valoare 'inal( de *K; Qp\5K554R-

75

Fig- nr- *=- #voluia citoGinelor su0 tratament

n 'igura nr- *; este repre?entat( evoluia citoGinelor <n 'uncie de tratament- 1u0 tratamentul cu desloratadin( valoare 'inal( a I -* este de 5K55@ iar su0 tratamentul cu levocetiri?in( este de 5K557- Caloarea 'inal( a I -= este *K74 su0 tratamentul cu desloratadin( i * su0 tratamentul cu levocetiri?in(- n ca?ul 3NF-J valoarea 'inal( su0 tratamentul cu desloratadin( este *K86 i su0 tratamentul cu levocetiri?in( *K>6- Nu se o0serv( semni'icaie statistic( <n nici unul dintre cele trei moduri de evoluie a citoGinelor <n 'uncie de tratament-

7*

Fig- nr- *;- #voluia citoGinelor <n 'uncie de tratament

#voluia citoGinelor <n 'uncie de tipul de sensi0ili?are este repre?entat( <n 'igura nr*@- 1e o0serv( un nivel 'inal al citoGinelor mai crescut la pacienii polisensi0ili?ai decLt la cei monosensi0ila?ai '(r( ca aceast( di'eren( s( pre?inte semni'icaie statistic(-

74

Fig- nr- *@- #voluia citoGinelor <n 'uncie de tipul de sensi0ili?are

+n 'igura nr- *> este eHempli'icat( relaia dinter valorile I -* iniial i I -= iniial- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K re?ultLnd o corelaie statistic semni'icativ( Qp\5K5*;RK ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -*K cu atLt crete valoare I -=- 9radul asocierii liniare <ntre cei doi parametric este accepta0ilK cu un scor Aearson \ 5K6*476

1.2

1.0
p6787)9

.8

.6

.4

.2

0.0

IL1IN

-.2 6 0

IL6IN
Fig- nr- *>- Corelaie <ntre I -* iniial i I -= iniial

+n 'igura nr- 45 este eHempli'icat( relaia dinter valorile I -= iniial i 3NF iniial- 1e 2 poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K re?ultLnd o corelaie statistic semni'icativ( Qp\5K58RK ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -=K cu atLt crete 1 valoare 3NF- 9radul asocierii liniare <ntre cei doi parametric este accepta0ilK cu un scor Aearson \ 5K485-

IL6IN

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

77

TNFIN

p6787:

3000

Fig- nr- 45- Corelaie <ntre I -= iniial i 3NF iniial

2000

+n 'igura nr- 4* este eHempli'icat( relaia dintre valorile Ig# 'inal i I -= 'inal- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K 1000 re?ultLnd o corelaie statistic semni'icativ( Qp\5K58RK ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea Ig#K cu atLt crete valoare I -=- 9radul asocierii liniare <ntre cei doi parametri este accepta0ilK cu un scor Aearson \ 5K48>0

IGETFIN

-1000 0 1 2 3 4 5

78

IL6FIN

p6787:

Fig- nr- 4*- Corelaie <ntre Ig # 'inal i I -= 'inal

+n 'igura nr- 44 este eHempli'icat( relaia dintre valorile I -* 'inal i I -= 'inal- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K re?ultLnd o corelaie statistic semni'icativ( Qp\5K558RK ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -*K cu atLt crete valoare I -=- 9radul asocierii liniare <ntre cei doi parametric este accepta0ilK cu un scor Aearson \ 5K6=7-

7=

.8

.6

.4

.2

0.0

IL1FIN

-.2 0 1 2 3 4 5

IL6FIN

Fig- nr- 44- Corelaie <ntre I -* 'inal i I -= 'inal

+n 'igura nr- 46 este eHempli'icat( relaia dintre valorile I -* 'inal i 3NF 'inal- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -*K cu atLt crete valoare 3NF- Corelaia <ntre ace-ti doi parametric nu are semni'icaie statistic( Qp\5K46*R- 9radul asocierii liniare <ntre acetia este sla0K cu un scor Aearson \ 5K*=*-

7;

.8

.6

.4

.2

0.0

IL1FIN

-.2 0 2 4 6 8 10

TNFFIN
Fig- nr- 46- Corelaie <ntre I -* 'inal i 3NF 'inal

+n 'igura nr- 47 este eHempli'icat( relaia dintre valorile I -= 'inal i 3NF 'inal- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -=K cu atLt crete valoare 3NF- Corelaia <ntre ace-ti doi parametric nu are semni'icaie statistic( Qp\5K5=R- 9radul asocierii liniare <ntre acetia este sla0K cu un scor Aearson \ 5K47*-

7@

IL6FIN

0 0 2 4 6 8 10

TNFFIN
Fig- nr- 47- Corelaie <ntre I -= 'inal i 3NF 'inal

+n 'igura nr- 48 este eHempli'icat( relaia dintre valorile Ig# 'inal i 3NF 'inal- 1e poate o0serva c( dreapta de regresie are tendin( cresc(toareK de proporionalitate direct(K ast'el <ncLtK cu cLt crete valoarea I -*K cu atLt crete valoare 3NF- Corelaia <ntre ace-ti doi parametric nu are semni'icaie statistic( Qp\5K476R- 9radul asocierii liniare <ntre acetia este sla0K cu un scor Aearson \ 5K*8=-

7>

3000

2000

1000

IGETFIN

-1000 0 2 4 6 8 10

TNFFIN
Fig- nr- 48- Corelaie <ntre Ig# 'inal i 3NF 'inal

IV. DISCUII
$in anali?a datelor clinice reiese 'aptul c( vLrsta medie a pacienilor inclui <n studiu a variat <n limite 'oarte largiK <ntre 45 i ;* de aniK cu o medie de vLrst( de 65K*4g*5-5; aniAutem a'irma ast'el c( rinita alergic( este o 0oal( a adultului tLn(rK 'apt ce poate 'i o0servat i <n alte studii- CLrste similare au 'ost menionate i <n studiul AetraK Qmedie 4;K*g*4K= aniR N=7O

85

sau <n studiul lui "nastassaGis i cola0- din 9recia N=8OK unde media de vLrst( a 'ost uor mai mare decLt cea o0servat( <n studiul de 'a( Q67 de aniR+n studiul nostru se o0serv( o uoar( predominan( a rinitei alergice la seHul masculin Q8*K;PRK 'apt remarcat i <n studiile menionate anterior N=7K=8O- Cu toate acestea di'erena nu este semni'icativ( statisticK dei la copii s-a o0servat o predominan( a rinitei alergice la seHul masculin N==OMajoritatea pacienilor inclui <n studiu provin din mediul ur0an Q@4K@PRK 'apt dovedit i de alte studii e'ectuate <n #uropa N=;K=@O- a ora actual( 0olile alergiceK i implicit rinita alergic( sunt considerate a'eciuni cu predominan( <n (rile de?voltateK unde este mai 'recvent <ntLlnit( <n mediul ur0an decLt <n cel rural N=>OK pro0a0il datorit( polu(rii mai mari <n aceste ?one- +n ara noastr(K prin adoptarea unui stil de via( vestic se remarc( aceeai prevalen( a 0olii <n mediul ur0an ca i <n alte (ri vestice+n studiul de 'a( se remarc( <ns( o prevalen( mare a antecedentelor alergice <n special la rudele de gradul I Q4>K6PR- $atele pre?ente <n studiul nostru sunt c)iar mai mari decLt cele <nregistrate <n studiul lui lui "nastassaGis i cola0- din 9recia Q4=K;PR N=8O dar mai mici decLt cele raporate <n studiul lui om0ardi Q78PR N;5O- $ac( se iau <ns( i antecedentele pre?ente la rude mai <ndep(rtate Q*5K6PR ci'rele se apropie de cele din ultimul studiu menionat- "ceste di'erene ar putea 'i eHplicate prin datele epidemiologice relativ a0sente <n ara noastr(K prin 'aptul c( 0olile alergice sunt su0diagnosticateK i mai pro0a0il nu se cunosc toate rudele care pre?int( mani'est(ri alergice <n 'amilia unui pacient"stmul 0ronic apare <n evoluia pacienilor cu rinit( alergic(K 'apt susinut de conceptul 'i?iopatologic So singur( caleK o singur( 0oal( N;*O- +n studiul nostru astmul 0ronic a ap(rut <n evoluie la 6=K4P dintre pacieni- $e?voltarea astmului 0ronic la pacienii cu rinit( este raporat( di'erit <n studii- "st'el asocierea astmului la pacienii cu rinit( este menionat( <n 47P
-

4=P N;4O dintre pacienii evaluai de medicul specialistK <n timp ce

"nastassaGis a o0servat o prevalen( mult mai mare a acestei asocieri Q78K6PR N=8O$i'erenele atLt de mari pot 'i determinate i de tipul de sensi0ili?are <ntLlnit la 'iecare pacient- 1ensi0ili?area la alergenii de interiorK cum sunt acarienii i p(rul de- animale se asocia?( cu de?voltarea astmului N=>K;*OK 'apt menionat i <n studiul de 'a(K deoarece toi pacienii inclui au pre?entat sensi0ili?are la acarienii din pra'ul de cas(- Corelaia sensi0ili?are acarieni i asociere astm - rinit( este mai evident( <n populaia pediatric(K decLt <n cea adult(K ast'el <ncLt se poate a'irma c( sensi0ili?area la acarieni crete riscul de apariie a astmului la copii N=8K==O- "socierea astmului 0ronic apare la pacienii cu rinit( alergic( care 8*

pre?int( simptome speci'ice de mai muli ani comparativ cu cei cu o durat( mai scurt( a simptomatologiei Q4K@6 vs 8 aniK p\5K5@R- "ceast( di'eren( atinge aproape nivelul de semni'icaie statistic(- #ste cunoscut 'aptul c( aproHimativ 65P dintre pacienii cu rinit( alergic( de?volt( <n timp i astm 0ronic N=>O- Cu cLt durata de evoluie a simptomelor este mai mare cu atLt riscul de apariie a astmului 0ronic creteK 'apt demonstrat i <n alte studii N=7K=>K;*O1corul total al simptomelor Q131R la includerea <n studiu relev( pre?ena unei rinite alergice moderat severe Q@K=6g6K7;R- !inita moderat sever( a 'ost semnalat( la ;5P din pacienii inclui <n studiu- 1everitatea simptomelor de rinit( alergic( <nregistrate <n studiul de 'a( a 'ost semnalat( la 'el i <n alte studii des'(urate <n ultimii *5 aniK <n care s-a aplicat noua clasi'icare recomandat( de g)idul "!I" N=>O- +n studiul $!#"M1 c)iar 'ormele moderat severe de rinit( alergic( au 'ost mai 'recvent <ntLlnite Q;=PR comparativ cu studiul nostru N;6O- +n alte studii menionate <n literatura de specialitate 'ormele moderat severe sunt pre?ente <n proporie de peste @5P N;4OK <ns( <n acestea evaluarea s-a reali?at pe 0a?( de c)estionare tele'onice i nu de c(tre medicul alergolog- $ate mai apropiate de re?ultatele noastre au 'ost raportate <n studiul lui "nastassaGis i cola0- din 9recia Q==K6PR N=8OK evaluarea pacienilor 'iind reali?at( tot de medicul alergolog"ceste di'erene <ntre studii pot 'i eHplicate prin anali?a mai multor 'actori -momentul includerii pacienilor <n studiu tipul de evaluare Qpe 0a?( de c)estionarK evaluare <n sistemul de asisten( primar( sau secundar(R- Are?ena 'ormelor severe de 0oal( <n studiul nostru se eHplic( prin 'aptul c( evaluarea s-a reali?at <n ca0inetul medical de specialitateK pacienii 'iind <ndrumai spre acest serviciu dac( nu au putut 'i controlai de c(tre medciul generalist- "cest lucru ar putea eHplica i durata simptomelor de rinit( de 6K=4g7K8> ani care a 'ost <nregistrat( la aceti pacieniAre?ena polisensi0ili?(rii se corelea?( po?itiv cu pre?ena 'ormelor persistente de rinit( alergic( i cu severitatea acesteia Qp\5K556RK @5P din pacienii cu rinit( moderat sever( 'iind polisensi0ili?ai- Num(rul alergenilor la care pacientul este sensi0ili?at poate determina di'erene ale r(spunsului imun N;6O- Majoritatea studiilor remarc( pre?ena polisensi0ili?(rii N=8K;6OK <ns( nu eHist( studii care s( arate o leg(tur( direct( <ntre num(rul de sensi0ili?(ri i severitatea rinitei- Aolisensi0ili?area se asocia?( <ns( cu rat( mai mare de apariie a astmului 0ronic N;7K;8O- Are?ena unui num(r mai mare de alergeni crete durata i cantitatea de alergeni la care pacientul este eHpusK ast'el <ncLt poate crete durata i severitatea simptomelor84

131 este repre?int( o metod( uoar( de evaluare a rinitei alergice pe care o reali?ea?( mediculK deoarece include cele 7 simptome speci'iceK uneori 'iind incluse i simptomele oculareK aa cum s-a procedat i <n studiul de 'a(- 131 este util medicului specialist <n vederea stadiali?(rii rinitei alergice pentru a alerge ast'el treapta terapeutic( corespun?(toare- 9)idurile terapeutice recomand( utili?area 131 pentru evaluarea r(spunsului la tratament N=>K;=OK dar tre0uie avute <n vedere i scorurile 'iec(rui simptom <n parteK pentru a avea o imagine de ansam0lu asupra mecanismelor 'i?iopatologice asociate"nti)istaminicele H* sunt medicamente cu larg( utili?are <n tratamentul a'eciunilor alergiceK pLn( <n pre?ent 'iind <nregistrate pe pia( mai mult de 75 de repre?entani N;;OK 0ilastina i rupatadina 'iind cei mai noi compui utili?ai- #le repre?int( prima linie de tratament <n toate 'ormele de rinit( alergic(K <n monoterapie sau asociate cu alte clase 'armacologice N=>OK con'orm recomand(rilor de tratament din g)idurile terapeutice internaionale- "ceast( recomandare este dat( <n primul rLnd de e'ectul simptomatic al anti)istaminicelor H*K ele controlLnd <n principal simptome ca i str(nutulK rinoreeaK pruritul na?alK cu in'luen( mai redus( asupra congestiei na?ale- +ns( compuii noi de generaia a doua pot in'luena i congestia na?al(K pro0a0il printr-un e'ect antiin'lamator asociat N;@K;>O3ratamentul continuu timp de 7 s(pt(mLni cu anti)istaminice de generaia a doua ameliorea?( toate simptomele speci'ice de rinit( alergic(K inclusiv simptomele oculare asociateK 'apt relevat de sc(derea semni'icativ( statistic a 131- Q@K=6g6K7; vs 4K*@g4K67K p\5K555R- Majoritatea studiilor au relevat o reducere a scorului total al simptomelor la pacienii cu rinit( alergic( <n 'ormele persistente moderat severe de 0oal( N@5K@*OK atLt <n populaia adult( cLt i <n cea pediatric( N@4O- +ns( nu se constat( di'erene <ntre cele dou( anti)istaminice investigate <n ceea ce privete e'ectul acestora de reducere a simptomelor de rinit( alergic(- Unele studii relev( di'erene <ntre anumii compui cu e'ect anti)istaminic Qrupatadin( vs levocetiri?in( N@6OK levocetiri?in( vs loratadin( N@7OK levocetiri?in( vs cetiri?in( N@8ORK mai ales <n 'ormele se?oniere de 0oal(- #Hist( <ns( studii care au comparat c)iar cei doi compui administrai i <n studiul de 'a( i au raportat 'aptul c( evocetiri?ina determin( o sc(dere mai accentuat( a simptomelor la pacienii cu rinit( se?onier(K comparativ cu $esloratadina N;;K@=K@;O- $ar aceste di'erene nu se menin semni'icativ statistic la pacienii cu rinit( persistent(K la 'el ca i <n studiul nostru N;@O Q$esloratadina 4K*@ vs evocetiri?in( 4K4R- 1e poate a'irma ast'el c( toate anti)istaminicele de generaia a doua reduc semni'icativ statistic simptomele de rinit( alergic( comparativ cu place0o <n 'ormele persistente de 0oal(-

86

"nti)istaminicele H* reduc nivelul plasmatic al Ig# totale N@6K@@O 'apt relevat i <n studiul de 'a(- "tLt $esloratadina cLt i evocetiri?ina reduc <ntr-o manier( similar( nivelul seric al Ig# totale la pacienii cu rinit( alergic( persistent( dup( 7 s(pt(mLni de tratament1c(derea Ig# totale este mai accentuat( <n grupul tratat cu desloratadin( Q46@ vs *;;R comparativ cu pacienii tratai cu levocetiri?in( Q4*> vs 457RK <ns( di'erenele <ntre cei doi compui nu sunt semni'icative statistic- 1c(derea Ig# totale a 'ost remarcat( i de Maiti and cola0 N@6OK la pacienii cu rinit( alergic( se?onier( dup( 4 s(pt(mLni de tratament cu levocetiri?in( 8 mgV?iK <ns( acest e'ect desloratadinei+ntre citoGinele studiate doar 3NF- a pre?entat valori mai mari decLt cele <ntLlnite la pacenii '(r( rinit( alergic( Q*K>4 vs *K45=K p\5K55*RK 'apt o0servat i <n alte studii- Nivelul seric al I -*[ a 'ost similar la atopici i non-atopici N@>O- Mastocitul dup( activareK prin citoGinele eli0erate I -*-[ sau 3NF-JK poate in'luena r(spunsul in'lamator alergicMajoritatea studiilor e'ectuate pLn( <n pre?ent au urm(rit evoluia acestor citoGine proin'lamatorii la nivelul mucoasei na?ale dup( stimulare antigen speci'ic(- #Hist( puine date legate de nivelul lor seric <n condiii de eHpunere natural( la alergeni 3NF- este o citoGin( implicat( <n 'a?a precoce a in'lamaiei alergiceK <n stimularea sinte?ei i eli0er(rii altor citoGine proin'lamatorii i <n migrarea celulelor la locul in'lamaieiK respectiv <n mucoasa na?al( N>5O- Mastocitul eli0erea?( 3NF- <n 0olile alergice printr-un mecanism Ig# mediatK dar <n studiul nostru nu s-a decelat o corelaie strLns( <ntre nivelul seric al Ig# totale i cel al 3NF- anterior tratamentului- "a cum am menionat 3NF- este o citoGin( care intervine precoce <n in'lamaia alergic(K iar pacienii inclui au avut un nvel seric relativ constat al Ig# totaleK 'iind cu rini( persistent(- $oar o eHpunere la concentraii mai mari de alergen ar putea modi'ica aceast( relaie <ntre Ig# totale i citoGinele proin'lamatoriiCelelalte citoGine studiate nu au pre?entat valori mai mari decLt media <nregistrat( la voluntarii s(n(toi- $atele din literatur( au ar(tat creteri ale citoGinelor menionate la nivelul mucoasei na?ale N>*K>4OK <ns( dup( stimulare antigen speci'ic(- Nivele de citoGine s-au meninut crescute atLt <n 'a?a iniial( la 7-= ore de la stimularea antigenic(K cLt i tardiv la 47 de oreK sugerLnd implicarea lor <n generarea i meninerea procesului in'lamator alergic- $oar /ac)ert i cola0 au raportat nivele crescute ale I -* K I -= i 3NF-J <n condiii de eHpunere natural( la alergeni N>6OK <ns( nu la nivel seric ci <n mucoasa na?al(- cang i cola0 au ar(tat <ns( creterea 3NF-J i <n serul pacienilor cu rinit( alergic( N>7O87 nu a 'ost o0servat pLn( <n pre?ent i <n ca?ul

3oate citoGinele studiate au pre?entat valori mai mari <n serul pacienilor cu polisensi0ili?areK <ns( di'erenele nu sunt semni'icative statisticK mai pro0a0il datorit( 'aptului c( lotul de pacieni este redusK iar pacienii nu au 'ost inclui toi <n momentele de eHacer0areK cLnd mai pro0a0il nivelele de citoGine proin'lamatorii erau mai mari- $e alt'el s-a dovedit c( eHpunerea la polen determin( o eli0erare mai mare a mediatorilor in'lamatori decLt <n ca?ul eHpunerii la ali alergeni N>4O- #Hist( o corelaie po?itiv( <ntre nivelele serice 0a?ale ale I -* K I -= i 3NF-J <n studiul nostruK ceea ce sugerea?( implicarea celor 6 citoGine <n procesul in'lamator alergic3ratamentul cu anti)istaminice timp de * lun( reduce nivelul plasmatic al citoGinelor proin'lamatorii la pacienii cu rinit( alergic( la acarieni- "tLt $esloratadina 8 mgV?i cLt i evocetiri?ina 8 mgV?i reduc nivelul plasmatic al I -*[K i 3NF-J '(r( s( eHiste di'erene semni'icative <ntre cei doi compui- +ns( <n ceea ce privete reducerea I -=K evocetiri?ina are un e'ect antiin'lamator semni'icativ mai mare comparativ cu $esloratadina- $atele o0inute sunt similare cu cele raportate de Ciprandi i cola0 N;>OK dup( 4 s(pt(mLni de tratament cu anti)istaminice1tudiile in vitro au demonstrat o in'luen( a anti)istaminicelor H* asupra citoGinelor proin'lamatorii- "rnold i cola0 au demonstrat in)i0area eli0er(rii de I -@ i 3NF-J din neutro'ile su0 aciunea Cetiri?inei i evocetiri?inei N>8OK dup( administarea unei singure evocetiri?n( <n do?e- $erua? i cola0 N@;O nu au decelat di'erene <ntre $esloratadin( i

reducerea nivelului de citoGineK <ns( autorii ridic( posi0ilitatea unui e'ect mai 0un dup( administrarea de durat(- 1tudiul de 'a( a urm(rit parametrii in'lamatori dup( 7 s(pt(mLni de tratament i s-a putut o0serva sc(derea acestora su0 tratament anti)istaminicK con'irmLnd posi0ila supo?iie a studiului menionat anterior-

88

V. CONCLU2II

*4678=;@>*5***4-

!inita alergic( este o a'eciune speci'ic( adultului tLn(r Nu eHist( di'erene <ntre seHe privind prevalena rinitei alergice !inita alergic( este o a'eciune predominant <ntLlnit( <n mediul ur0an "stmul 0ronic este asociat rinitei alergice la peste o treime dintre pacieni+n rinita alergic( predomin( 'ormele persistente i moderat severe de 0oal(Are?ena astmului se corelea?( cu severitatea rinitei alergice Aolisensi0ili?area este corelat( cu severitatea rinitei alergice1ensi0ili?area la acarieni predispune la asocierea astm rinit( alergic( 131 repre?int( indicatori clinici utili <n evaluarea pacientului cu rinit( alergic(Nivelul seric al Ig# totale este crescute la pacienii cu rinit( persistent(3NF- seric este crescut la pacienii cu rinit( alergic( persistent(I -* i I -= pre?int( valori serice normale la pacienii cu rinit( alergic(8=

*6*7*8*=-

#Hist( o corelaie cert( <ntre nivelele serice ale I -* K I -= i 3NF- la pacienii cu "nti)istaminicele H* reduc simptomele na?ale i oculare la pacienii cu rinit( alergic( "nti)istaminicele H* reduc in'lamaia Ig# mediat(#'ectul antiin'lamator al anti)istaminicelor H* este pre?ent in vivo i validat prin

rinit( alergic(persistent( la acarieni-

reducerea I -*K I -= i 3NF- *;#'ectul antiin'lamator al evocetiri?inei este mai accentuat demonstrat prin reducerea marcat( a I -= comparativ cu $esloratadina-

BIBLIOGRAFIE
N*O hacGson M- "llergZW t)e )istorZ o' a modern maladZ- !eaGtion /ooGs ltdW ondonX 455=N4O $umitracu $- !inita alergic(+nW $umitracu $iana- /olile atopice#d Medical(-Universitar( Iuliu HaieganuW Cluj NapocaX 4554N6O /ousYuet hK i)altaev NK Cru? ""- "llergic r)initis and its impact on ast)ma- "llergZ 455@X=6W;-*=5N7O Cornean C- "lergia- Fi?iopatologia alergiei- ConeHiuni medicale 455;X7Q6RW64-6>N8O Cristea CK Crian MK Miariu M- Imunologie general( i oro-'acial(- #ditura Medical( Univesritar( Iuliu HaieganuW Cluj-NapocaX 45**N=O CooGson c- 3)e immunogenetics o' ast)ma and ec?emaW a ned 'ocus on t)e epit)eliumNat !ev Immunol 4557X7W>;@->@@N;O /ujor "K Cristea CK $umitracu $- Moleculele de ade?iune i in'lamaia alergic(- Clujul medical 455;X@5Q7RW;88-;=8N@O 3rocme 1$K 1ra ii - j1pectrum o' ocular allergZj- Curr .pin "llergZ Clin Immunol 4554X4Q8RW746D;8;

N>O hanedaZ CK 3ravers AK calport MK 1)lomc)iG M- Immuno0iologZ- 9arland Au0lis)ingW Ned ^orGX 455*N*5O 9alli 1h- "llergZ- Curr-/iol 4555X*5Q6RW>6D>8N**O $e 1dert F- !isG 'actors 'or allergZ- #ur- h- Aediatr *>>>X*8@Q4RW@>D>7N*4O Croner 1- Arediction and detection o' allergZ developmentW in'luence o' genetic and environmental 'actors- h- Aediatr *>>4X*4Q8RW8@D=6N*6O Male $K /rosto'' hK 1cadding i9K !oitt Mh- ImmunologZ- ; t) ed- #lsevierW "msterdamX 455=N*7O FolGerts 9K cal?l 9K .pens)ad Ah- $o common c)ild)ood in'ections kteac)k t)e immune sZstem not to 0e allergicl- Immunol- 3odaZ 4555X4*Q6RW**@D45N*8O #ddard cillett- 3)e )Zgiene )Zpot)esis- N.nlineO- 45*6 N45*6 maZ 65OX "vaila0le 'romW U! W )ttpWVVeddarddillett-com N*=O 3)avagnanam 1K Fleming hK /romleZ "K 1)ields M$K Carddell C!- " meta-analZsis o' t)e association 0etdeen Caesarean section and c)ild)ood ast)ma- Clin- "nd #Hper- "llergZ 455;X6@Q7RW=4>N*;O "dGinson F- Middletonks "llergZW Arinciples and Aractice- ; t) ed- #lsevierW "msterdamX 455@N*@O Crtala 1K Fisc)er 1K 9rote M- MolecularK immunologicalK and structural c)aracteri?ation o' A)l p =K a major allergen and A-particle-associated protein 'rom 3imot)Z grass QA)leum pratenseR pollen- h Immunol *>>>X*=6Q4RW87@>-87>=N*>O MaGimura iK Hana?ada !K 3aGatori i- Fungal 'lora on 0oard t)e Mir-1pace 1tationK identi'ication 0Z morp)ological 'eatures and ri0osomal $N" seYuences- Micro0iol Immunol 455*X78Q*RW68;-6=6N45O 1)ee)an C- Clinical ImmunologZ- 4nd ed- ippincott-!avenW A)iladelp)iaX *>>;N4*O Aascual C^K Crespo hFK 1an Martin 1- Cross-reactivitZ 0etdeen Ig#-0inding proteins 'rom "nisaGisK 9erman cocGroac)K and c)ironomids- "llergZ )ttpWVVddd-aa'a-org N46O /oguniedic? MK 1c)mid-9rendelmeier AK eung $^- "topic dermatitis- h "llergZ Clin Immunol 455=X**@Q*RW75-76N47O Marie0 #NK Hoe)n i- Human "natomZ and A)ZsiologZ- ; t) ed- Aearson /enjamin CummingsW 1an FranciscoX 455;*>>;X84Q*RW8*7-845N44O Ig#ms role in allergic ast)ma- N.nlineO- 4557 Ncited 45*6 hul 58OX "vaila0le 'romW U! W

8@

N48O 1piteri M"K inig)t !"K heremZ h^- "lveolar macrop)age-induced suppression o' perip)eral 0lood mononuclear cell responsiveness is reversed 0Z in vitro allergen eHposure in 0ronc)ial ast)ma- #ur !esp h *>>7X;Q*RW*76*-*76@N7=O iaZ "/- 3)e role o' 3 lZmp)ocZtes in ast)ma- C)em Immunol "llergZ 455=X>*Q*RW8>;8N4;O Naseer 3K Mins)all #MK eung $- #Hpression o' I -*4 and I -*6 m!N" in ast)ma and t)eir modulation in response to steroids- "m h !esp Crit Care Med *>>;X*88Q*RW@78-@8*N4@O Hum0ert MK Men? 9K ^ing 1- 3)e immunopat)ologZ o' eHtrinsic QatopicR and intrinsic Qnon-atopicR ast)maW more similarities t)an di''erences- Immunol 3odaZ *>>>X45Q*RW84@-866N4>O .)tsu HK 3anaGa 1K 3erui 3- Mice lacGing )istidine decar0oHZlase eH)i0it a0normal mast cells- F#/1 ett 455*X854Q*RW86-8=N65O ieZ?er hhK de Monc)Z h9K van $oormaal hh- Improved diagnosis o' mastocZtosis 0Z measurement o' urinarZ )istamine meta0olites- N #ngl h Med *>@6X65>Q*RW*=56-*=58N6*O /rZce AhK Mat)ias C/K Harrison i - 3)e H* )istamine receptor regulates allergic lung responses- h Clin Invest 455=X**=Q*RW*=47-*=64N64O 1eldood 3K ha''e #i- $Znamic dissociating )omo-oligomers and t)e control o' protein 'unction- "rc)- /ioc)em- /iop)Zs 45**X8*> Q4RW*6*D76N66O Caug)eZ 9H- Mast cell trZptases and c)Zmases in in'lammation and )ost de'ense- Immu !evs 455;X4*;Q*RW*7*-*87N67O 1mit) c K $ecitt $ K 9aravito !M- CZclooHZgenasesW structuralK cellularK and molecular 0iologZ- "nnu !ev /ioc)em 4555X=>Q*RW*78D*@4N68O Bimmerman 9"K McIntZre 3MK Arescott 1MK 1ta''orini $M- 3)e platelet-activating 'actor signaling sZstem and its regulators in sZndromes o' in'lammation and t)rom0osis- CritCare Med 4554X65Q8RW4>7D65*N6=O MZgind NK "nggard "K $ruce H- $e'initionK classi'icationK and terminologZ- InW MZgind NK ceeGe /K editors- "llergic and vasomotor r)initis- Copen)agenW MuunGsgaardX *>@8- p*8N6;O /ousYuet hK !eid hK van ceel C- "llergic r)initis management pocGet re'erence 455@"llergZ 455@X=6Q@RW >>5D=N6@O Calet !1K Fa)ren)ol? hM- "llergic r)initisW update on diagnosis- Consultant 455>X7>W=*5D6N6>O AraZ c1- Nonprescription Aroduct 3)erapeutics- 4nd ed- ippincott cilliams n cilGinsW /altimoreX 45588>

N75O Malandain H- "llergies associated dit) 0ot) 'ood and pollen- "llerg Immunol 4556X68Q;RW486D=N7*O "llergZ testsN.nlineO45** N 45** jun 65OX "vaila0le 'romW U! W )ttpWVVddd-de0md-com N74O !ondon CK Canto 9K /lanca M- ocal allergic r)initisW " ned entitZK c)aracteri?ation and 'urt)er studies- Current .pinion in "llergZ and Clinical ImmunologZ 45*5X*5Q*RW*D;N76O Alatts-Mills 3"- "llergen avoidance- h "llergZ Clin Immunol 4557X**6Q6RW6@@->*N77O Calderon M"K "lves /K haco0son MK Hurdit? /K 1)eiG) "K $ur)am 1- "llergen injection immunot)erapZ 'or seasonal allergic r)initis- Coc)rane $ata0ase 1Zst !ev 455;X Q*RW*>65-6=N78O !ondon CK Fernande? hK Canto 9K /lanca M- ocal allergic r)initisW ConceptK clinical mani'estationsK and diagnostic approac)- hournal o' investigational allergologZ n clinical immunologZ 45*5X45Q8RW6=7D;*N7=O Cristea N- 3ratat de 'armacologie- #ditra Medical(W /ucuretiX 45*4N7;O "ssanasen AK Naclerio !M- "nti-allergicK anti-in'lammatorZ e''ects o' H* anti)istamines in )umans- InW 1imons F#!K editor- Histamine and H* "nti)istamines in "llergic $isease- 4 nd ed- Ned ^orGW Marcel $eGGerX 4554- p- *5*N7@O /aGGer !"K cieland iK 3immerman H- Constitutive activitZ o' t)e )istamine HQ*R receptor reveals inverse agonism o' )istamine HQ*Rreceptor antagonists- #ur h A)armacol 4555X6@;Q*RW8-;N7>O N85O eurs !K C)urc) MiK 3aglialatela M- H* anti)istaminesW inverse agonismK antioren? cK $uda $K $icG c- Incidence and clinical importance o' perioperative in'lammatorZ actions and cardiac e''ects- Clin #Hp "llergZ 4554X64Q*RW7@>-7>@)istamine releaseW randomised studZ o' volume loading and anti)istamines a'ter induction o' anaest)esia ancet *>>7X676Q*RW>66->75N8*O 1imons F#!- "dvances in H*-anti)istamines- N #ngl h Med 4557X68*Q*RW4456-44*;N84O /artra hK Celero " K del Curvillo "K $pvila IK hpuregui IK Montoro hK et al- Interactions o' t)e H* anti)istamines- h Investig "llergol Clin Immunol 455=X*=Q*RW4>-6=N86O 1imons ihK catson c3K Martin 3hK C)en M^K 1imons F#- $ip)en)ZdramineW p)armacoGinetics and p)armacodZnamics in elderlZ adultsK Zoung adultsK and c)ildren- hClin- A)armacol *>>5X65Q;RW==8D;*-

=5

N87O - Mc#voZ 9i- "merican Hospital FormularZ 1ervice Q"HF1R $rug In'ormation- ed *>>=- "F1W /et)esdaX *>>=N88O Miranda Ae? "- 3ipos de anti)istamnicos- Mesa redonda j"nti)istamnicosj- III !eunin Conjunta 1ocietat Catalana dm"l-lrgiaV"lerglogos e Inmu- nlogos del 1ur- /arcelonaK *>@;N8=O !eZnolds h#F- Cinnari?ine- InW MartindaleK editor- 3)e #Htra A)armacopoeia- 6* st ed- 3)e !oZal A)armaceutic 1ocietZW ondonX *>>=- p- 685-684N8;O !ietsc)el ! K Fodler hF- Contact A)otodermatitis- InW Fisc)er Contact $ermatitis- 7 t) edcilliams and cilGinsW /altimoreX *>>8- p- 4@5-@7N8@O 3r?eciaGodsGi hAK Mendelso)n NK evi !- "nti)istamnicos- InW Middleton #K editorW "lergiaW Arincipios Z Arctica- 1alvat #ditoresW /arcelonaX *>>4- cap- 6*N8>O 1imons F#!- "nti)istamines- #nW iaplan "AK 4nd ed- "llergZ- c/ 1aunders CoW Filadel'iaX *>>;N=5O $esager hAK Horsmans ^- A)armacoGinetic-p)armacodZnamic relations)ips o' H*anti)istamines- Clin A)armacoGinet *>>8X4@W7*>-764N=*O AasYuali MK /aiardini IK !ogGaGou "K !iccio "MK 9amalero CK $escal?i $K et allevocetiri?ine in persistent allergic r)initis and ast)maW e''ects on sZmptomsK YualitZ o' li'e and in'lammatorZ parameters- Clinical n #Hperimental "llergZ 455>X6=Q>RW**7*D=;N=4O Haria MK Fitton "K Aeters $Horatadine- " reappraisal o' its p)armacological properties and t)erapeutic use in allergic disorders- $rugs *>>7X7@W=*;-=6;N=6O /ocan IC- Aro'ilul citoGinic la pacienii atopici i r(spunsul la tratament- #ditura Medical( Univesritar( Iuliu HaieganuW Cluj-NapocaX 45**N=7O Calero "K husticia h K "nton #- #pidemiologZ o' allergic r)initis caused 0Z grass pollen or )ouse-dust mites in 1pain- "m h !)inol "llergZ 45**X48Q7RW*46-*4@N=8O "nastassaGis iiK C)at?imic)ail "K "ndroulaGis IK et al- 1Gin pricG test reactivitZ to common aeroallergens and "!I" classi'ication o' allergic r)initis in patients o' Central 9reece- #ur "rc) .tor)inolarZngol 45*5X4=;Q*RW;;-@8N==O I0ero MK husticia h K "lvaro MK et al- $iagnosis and treatment o' allergic r)initis in c)ildrenW !esults o' t)e A#3!" studZ- "llergol Immunopat)ol 45**N=;O C)arpin $K 1i00ald /K ceeGe #K cut)ric) /- #pidemiologic identi'ication o' allergic r)initis- "llergZ *>>=X8*W4>6D4>@N=@O von-Mutius #K Martine? F$K Frit?sc) CK et al- Arevalence o' ast)ma and atopZ in tdo areas o' cest and #ast 9ermanZ- "m h !espir Crit Care Med *>>7X*7>W68@D6=7-

=*

N=>O /ousYuet hK i)altaev NK Cru? ""K et al- "llergic r)initis and its impact on ast)ma"llergZ 455@X=6W;-*=5N;5O om0ardi CK Canonica 9cK AassalacYua 9 and I9!"MK Italian 9roup on !espiratorZ "llergZ in Migrants 3)e possi0le in'luence o' t)e environment on respiratorZ allergZW a surveZ on immigrants to ItalZ- "nn "llergZ "st)ma Immunol N;*O /ousYuet hK Cignola "MK $emolZ A4556X86W=>*-;5=N;4O ilosseG hMK "nnesi-Maesano IK Ari0il CK $idier "- NIN13"N3W national surveZ o' allergic r)initis in a Frenc) adult population 0ased-sampleO- Aresse Med 455>X6@Q>RW*445*44>N;6O /ousYuet hK "nnesi-Maesano IK Carat FK et al- C)aracteristics o' intermittent and persistent allergic r)initisW $!#"M1 studZ group- Clin #Hp "llergZ- 4558X68Q=RW;4@-64N;7O $e ovin'osse 1K C)arpin $FK Magnan "K Cervloet $- 3)e relation 0etdeen r)initis and allergic ast)ma- 3)e action o' anti)istaminics on 0ronc)ial )ZperreactivitZ- !ev Mal !espir *>>8X*4Q4RW;>-@8N;8O "gac)e IK Cio0anu C-!isG 'actors and ast)ma p)enotZpes in c)ildren and adults dit) seasonal allergic r)initis- A)Zs 1portsmed 45*5X6@Q7RW@*-=N;=O inder "- 1Zmptom scores as measures o' t)e severitZ o' r)initis- Clin "llergZ *>@@X*@Q*RW4>-6;N;;O #stelle FK 1imons !K "Gdis C"- Histamine and H*-"nti)istamines- In "dGinson NFK ^unginger hcK /usse ccK et al- Middletonms "llergZ Arinciples and AracticeK ;t) edK vol- 4K ed- Mos0ZK 455@W*8*;-*876N;@O C)urc)M- H*-anti)istamines and in'lammation- Clin #Hp "llergZ 455*X6*W67*D676N;>O Ciprandi 9K Cirillo IK Ci??accaro "K 3osca M"studZ- Clin #Hp "llergZ 4557X67W>8@->=7N@5O Ciprandi 9K Cirillo IK Ci??accaro "K Civardi #K /ar0eri 1K "llen MK Marseglia 9 $esloratadine and levocetiri?ine improve nasal sZmptomsK air'lodK and allergic in'lammation in patients dit) perennial allergic r)initisW a pilot studZ- Int Immunop)armacol 4558X8W*@55*@5@N@*O /ousYuet hK /ac)ert CK Canonica 9cK Mullol hK Can Cauden0erge AK hensen C/K et all"CC#A3-4 1tudZ 9roup- #''icacZ o' desloratadine in persistent allergic r)initis - a 9" #N studZ- Int "rc) "llergZ Immunol 45*5X*86Q7RW6>8-754=4 evocetiri?ine improves nasal o0struction and modulates cZtoGines pattern in patients dit) seasonal allergic r)initisW a pilot 45**X*5=W75;D 7**inG 0etdeen r)initis and ast)ma- "llergZ

N@4O ee CFK 1un H K u iHK iu M1K ue iH- 3)e comparison o' cetiri?ineK levocetiri?ine and place0o 'or t)e treatment o' c)ild)ood perennial allergic r)initis- Aediatr "llergZ Immunol 455> "ugX45Q8RW7>6->- #pu0 455@ .ct =N@6O Maiti !K !a)man hK haida hK "llala UK Aalani "- !upatadine and levocetiri?ine 'or seasonal allergic r)initisW a comparative studZ o' e''icacZ and sa'etZ- "rc) .tolarZngol Head NecG 1urg 45*5 "ugX*6=Q@RW;>=-@55N@7O Mqsges !K iqnig CK iq0erlein h- 3)e #''ectiveness o' evocetiri?ine in Comparison dit) oratadine in 3reatment o' "llergic !)initis -" Meta-"nalZsis- "llergol Int 45** 1ep 48N@8O ee CFK 1un H K u iHK iu M1K ue iH- 3)e comparison o' cetiri?ineK levocetiri?ine and place0o 'or t)e treatment o' c)ild)ood perennial allergic r)initis- Aediatr "llergZ Immunol 455> "ugX45Q8RW7@5->N@=O $aZ hHK /riscoe MAK !a'eiro #K !at? h$- Comparative clinical e''icacZK onset and duration o' action o' levocetiri?ine and desloratadine 'or sZmptoms o' seasonal allergic r)initis in su0jects evaluated in t)e #nvironmental #Hposure Unit Q##UR- Inth Clin Aratt 4557X8@W*5>-**@N@;O $erua? CK =;=N@@O C)en 13K u iHK 1un H K C)ang c3K ue iHK C)ou MC- !andomi?ed place0ocontrolled trial comparing monteluGast and cetiri?ine 'or treating perennial allergic r)initis in c)ildren aged 4-= Zr- Aediatr "llergZ Immunol 455= Fe0X*;Q*RW7>-87N@>O Urus)i0ata 3K Uesugi iK ^os)ino iK iu0ota NK 3aGeZama I- Aollinosis etiologic relations)ip 0etdeen eHcessive I -7 production and dodn-regulation o' t)e in'lammationsuppressive sZstem- "cta .tolarZngol 1uppl *>>=X844W=@-;6N>5O Co)n K Homer !hK Marinov "K !anGin hK /ottomlZ i- Induction o' airdaZ mucus production /Z 3 )elper 4 Q3)4R cellsW a critical role 'or interleuGin 7 in cell recruitment 0ut not mucus production- h #Hp Med *>>;X*@=W*;6;D*;7;N>*O 9osset AK MalaYuin FK $elneste ^K callaert /K Capron "K hosep) MK 3onnel "/InterleuGin-= and interleuGin-* alp)a production is associated dit) antigen-induced late nasal response- h "llergZ Clin Immunol *>>6X>4Q=RW@;@->5N>4O Calderon M"K $evalia h K Arior "hK 1aps'ord !hK $avies !h- " comparison o' cZtoGine release 'rom epit)elial cells cultured 'rom nasal 0iopsZ specimens o' atopic patients dit) and =6 eimgru0er "K /erneZ MK et alevocetiri?ine 0etter protects t)an desloratadine in a nasal provocation dit) allergen- h "llergZ Clin Immunol 4557X**6W==>-

dit)out r)initis and nonatopic su0jects dit)out r)initis- h "llergZ Clin Immunol *>>;X>>Q*RW=8-;=N>6O /ac)ert CK cagenmann MK Hauser U- Aroin'lammatorZ cZtoGinesW measurement in nasal secretion and induction o' ad)esion receptor eHpression- Int "rc) "llergZ Immunol *>>8X*5;Q*-6RW*5=-@N>7O cang B- 3)e e''ect o' 3NF-alp)a n I -@ in t)e pat)ogenesis o' allergic r)initisO- in C)uang #r /i ^an Hou ie Ba B)i 455=X45Q46RW*5=5-*N>8O "rnold !K ionig /K Camp0ell "K FreZtag CCK ionig cvirus- "llergZ 4554X8;W*7=evocetiri?ine modulates in'lammatorZ responses o' )uman neutrop)ils in t)e presence o' t)e respiratorZ sZncZtial

=7