I. EXAMEN PRIMAR IN CLINICA 1. Acuzele: 2. Istoricul afectiunii actuale: 3. Tratamente efectuate anterior: . Antece!ente: fiziolo"ice #atolo"ice $in or!

ine cronolo"ica% &ere!o'colaterale $ar(orele "enealo"ic% ). Anamneza e#i!emiolo"ica: *. +(isnuinte noci,e: -. Con!itii !e me!iu: locuinta: locul !e munca: .. Rezultatele in,esti"atiilor efectuate anterior: /. Alte mentiuni: II. EXAMEN 0+MAT+'1I0CERAL +2IECTI1 1. 0TAREA 3ENERALA: Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica; inaltimea ____ cm, greutate ____ kg, T ____ C 0tare !e nutritie: Te"umente si mucoase: Pal#atia "an"lionilor limfatici: Musc&ii si sistemul osteo'articular: 2. APARAT4L RE0PIRAT+R: Frecventa respiratiei ____ r/min Respiratie: Auscultati,: 3. APARAT4L CAR5I+'1A0C4LAR: TA ____ mm Hg; Ps ____ /min 6"omotele car!iace: !"amenul mem relor in#erioare: Caracteristica pulsatiei areterelor peri#erice$ artera ra%iala, caroti%a, temporala, #emurala, poplitee, ti iala posterioara, pe%ioasa&: Auscultatia vaselor $caroti%e, verte rale&: . APARAT4L 5I3E0TI1 A %omenul: Ficatul: 'plina: ). APARAT4L 4R+'3ENITAL '()PT*)!: PA+PAR!: Functiile organelor pelviene: *. 5IA3N+0TIC4L 0I MENTI4NI 0PECIALE IN EXAMEN4L 0+MAT+'1I0CERAL : III. EXAMEN4L NE4R+L+3IC 1. 0cari si "ra!ari !e e,aluare: ,C' *__ )__ -__ .__ p/ 'tarea %e constiinta: clara/ 2. NER1II CRANIENI: N. +L7ACTI1: intact/

N. +PTIC: !"amenul $comentariul me%icului curant&: -isus *0__*'__ cori1a il necori1a il/ C2mp vi3ual $normal, hemianopsie ina3ala, itemporala, tip ca%ran 0 ', scotom, ingustare concentrica&/ -e%ere cromatica: o isnuita, tul urata F/*: normal, e%em papilar, congestie venoasa, sta3a papilara, atro#ie $primara, secun%ara& *0 *'/ NN. +C4L+M+T+RI $III8 I18 1I%: #ante palpe rale: egale, pupile: egale, *0 4 __mm *' 4 __ mm; #otoreactie: %irecta prompta, asociata prompta; po3itia glo ilor oculari: pe linia me%ie; %evieri ori3ontale, e"o#talm, eno#talm; %iplopie: a s/; pare3a va3ului: a s/ Conclu3ie: a senta su#erintei %e nerv (((, (-, -(/ N. TRI3EMEN: 'ensitiv: normal, palpatia punctelor %e emergenta 5allei": inci3ura supraor itala, #oramen in#raor italis, #oramen mentalis o isnuita/ )otor $mm/ masticatori&: relie#, putere o isnuita/ Re#le" cornean si con1unctival: 0 . ' normal/ N. 7ACIAL: !"presia ri%urilor #lrontale normala/ Pto3a palpe rala in#erioara a senta/ 'emnul 6ell: a s/ Plica na3o7la iala normala/ Coltul gurii nivel egal/ Hiperlacrimatie, epi#ora, "ero#talmie a s/ 8ormogeu3ie/ 8ormoacu3ie/ Conclu3ie: a senta pare3ei mimice N. AC40TIC+'1E0TI24LAR: acuitate au%itiva normala, nistagmus a sent,%eviatia posturala $Rom erg&: a senta/ NN. 3L+0+7ARIN3IAN8 1A38 9IP+3L+0: valul palatin $uvula& in stare %e repaus pe linia me%iana, la contractie pe linia me%iana, %eglutitia pentru soli%e, lichi%e normala; lim a in stare %e repaus pe linia me%iana, la protru3ie pe linia me%iana, aspect normal / Articulatie: normala/ Fonatie: normala/ Re#le"e: #aringian, al valului palatin, vomitiv: normal/ 'emnele automatismului oral: palmo7mentonier )arinescu7Ra%ovici, la ial, al sugarului, na3o7la ial, %istans7oral, plins, ris spasmo%ic a sente/ Functia salivara: normala/ Conclu3ie: sin%rom ul ar, pseu%o ul ar a sent/ N. ACCE0+R: po3itia capului in stare %e repaus pe linia me%iana/ )/ sternoclei%omastoi%ian: normotonus/ )/ trape3oi%: relie# normal, normotonus/ Rotatia $inclinatia& capului: inainte, inapoi la %reapta, la st2nga in volum %eplin/ Ri%icarea umarului: in volum %eplin/ Ri%icarea m2inii mai sus %e nivelul umarului: in volum %eplin/ 3. 0EN0I2ILITATEA: 8ormala/ Tul urata/ Fel %e %ereglare: hipoeste3ie, aneste3ie, %i3este3ie, hipereste3ie, hiperpatie, aloheirie, pareste3ie/ Tip %e %ereglare: peri#eric, segmentar, con%uctiv, cortical, #unctional/ . M+TILITATEA Atitu%ine %e mers: normal/ Atitu%ini particulare al e"tremitatilor: m2na 9in g2t %e le a%a9 $su#erinta nervului ra%ial& 0 ', m2na 9in ghiara9 sau 9gri#a cu itala9 $su#erinta nervului ulnar& 0 ', m2na 9simiana9 $su#erinta nervului me%ian& 0 ', umar 9in epolet9 $su#erinta nervului circum#le"& 0 ', mem rul superior in 9lim a %e clopot9 $ple"opatie rahiala totala& 0 ', picior in po3itia 9var7ecvina9 $su#erinta nervului sciatic popliteu e"tern& 0 '/ +rtostatiune: normala, scolio3a 0 ', ci#o3a, lor%o3a stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lom ara a coloanei vertre rale, aplatisare lom ara, asimetrii/ Hiperchine3e: a s/ Cri3e epileptice: a s/ Fasciculatii patologice: a s/ Forta musculara $: 7 ; puncte& miini 0__ '__; picioare 0__ '__/ Tonus muscular: e"tremitatile superioare normotonus, e"tremitatile in#erioare normotonus/ Reflecti,itate $normal 7 n, re%us 7 r, a sent 7 a, inviorat7 in, e"agerat7 e"& $., <, =& humeroscapular 0 n ' n 0.' icipital 0 n ' n 0.' tricipital 0 n ' n 0.' stilo7ra%ial 0 n ' n 0.' a %ominal 0 n ' n 0.'

cremaster $la necesitate& 0 ' 0 ' s#incter anal e"tern $la necesitate& 0 ' 0 ' rotulian 0 n ' n 0.' achilian 0 n ' n 0.' plantar 0 n ' n 0.' Re#le"e patologice: a sente/ ). 74NCTII CERE2EL+A0E pro a in%ice7nas: normala; pro a nas7ciocanas: normala; pro a calcii7genunchi: normala; Rom erg: sta il/ *. MANE1RE 5E EL+N3ATIE negative/ -. 0EMNE MENIN3IENE negative/ .. 0I0TEM4L NER1+0 1E3ETATI1 Cri3e vegetative suprasegmentare cu atac %e panica: neaga/ 0ermogra#ism: a s/ 'emnul Chvostek negativ/ )ani#estari vasomotorii a s/ Tul urari secretorii si tro#ice: a s/ /. 74NCTII 07INCTERIENE: normale/ 1:. 74NCTII C+RTICALE CERE2RALE: 8ealterate/ Tul urari ale vor irii: a sente/ Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii echili rate/ 'omnul: normal/ I1. EXAMEN4L L+CAL: 1. 5IA3N+0TIC4L T+PIC $argumentare&: 1I. 5IA3N+0TIC4L CLINIC PRE1ENTI1 $argumentare&: 1II. 5IA3N+0TIC4L 5I7ERENTIAL cu: 1III. PLAN4L 5E IN1E0TI3ATII: IX. PLAN4L 5E TRATAMENT: me!ic curant sef sectie TESTUL SCREENING
PENTRU DETERMINAREA PREZENTEI SI GRADULUI DE AFAZIE

Fiti ama il$a& si notati o servatiile 0v/ in #iecare categorie/ Aceasta in#ormatie tre uie sa #ie utili3ata pentru in#ormarea mem rilor echipei %espre pre3entarea pacientului, in calitate %e un element %e %ocumentatie me%icala, pentru inregistrarea starii actuale a pacientului cu scopul %e utili3are ulterioara ca un etalon pentru evaluarea o iectiva a %inamicii in ca3ul stu%iat/ __________________________________________________________ _________________________________________>_(nternare_>_!"ternar(ntelegerea vorbirii: > _________________________________________>_______________ Instructiuni de1 pas: > _________________________________________>_______________ Instructiuni de 2 pasi: >

_________________________________________>_______________ Instructiuni de 3 pasi: > _________________________________________>_______________ Intrebari cu raspuns de tipul Da/Nu: > _________________________________________>_______________ Citirea cuvintelor izolate: > _________________________________________>_______________ Citirea frazelor scurte: > _________________________________________> _______________ Citirea materialului mai complicat: | _________________________________________> _______________ E primare: > _________________________________________>_______________ !tilizarea constructiilor verbale de tipul Da/Nu: > _________________________________________>_______________ Numire: > _________________________________________>_______________ "e ica obisnuita #utilizat frecvent$: > _________________________________________>_______________ "e ica neobisnuita #utilizat rar$: > _________________________________________>_______________ Descrierea unui desen: > _________________________________________>_______________ %ranscriere/copiere: > _________________________________________>_______________ &bservatii in timpul conversatiei: > _________________________________________>_______________
TESTAREA SCREENING A DEGLUTITIEI

Se completeaza in primele 24 ore dupa internarea in clinica. 1' (acientul este in stare de veg)e sau poate fi trezit* +eactioneaza la adresare* D, N! 2' (acientul poate fi asezat* (oate controla pozitia capului* D, N! Daca un raspuns este NU - stopati testarea Efectuati evaluari repetate fiecare 24 ore. Conveniti asupra alimentarii si hidratatiei cu medicul. 3' (acientul poate tusi daca este rugat* D, N! -' (acientul poate controla saliva #la timp sa o ing)ita. si sa nu permita scurgerea din gura$* D, N! /' (acientul poate linge buzele* D, N! 0' (acientul poate respira liber* D, N! Daca raspunsurile la intrebarile 310 sunt pozitive 1 testati in continuare Daca un raspuns este negativ 1 cereti consultatia specialistului'

2' Cum este vocea pacientului 1 umeda sau ragusita* Da 1 cereti consultatia specialistului Nu 1 continuati testarea , completat: Data %impul min